Ghid Preventie Tromboza Venoasa - Anexa 1 - 8818 - 6813

Anexa 1
Ghid de prevenie a tromboembolismului venos

Ediia a II-a
Prof. Dr. Leonida Gherasim, Prof. Dr. Dinu Antonescu, Prof. Dr. Dan Tulbure
ACPP=Americal College of Chest Physicians, AVC=accident vascular cerebral,
AVK=antivitamine K, BID=de 2 ori/zi, CABG=coronary artery bypass graft, CE=ciorapi
elastici,
CPI=compresie
pneumatic
intermitent,
EP=embolie
venoas,
HGMM=heparin cu greutate molecular mic, HIT=heparin-induced trombocytopenia,
HNF=heparin nefracionat, IC=interval de confiden, IMC=indice de mas corporal,
INR = International normalized Ratio, IUA=International Union of Angiology,
PVP=pomp venoas de picior, RR=risc relativ, RRR=reducerea riscului relativ, TEV =
tromboembolism venos, TID=de 3 ori/zi, TMA=traumatisme medulare acute, TVP=
tromboz venoas profund
1.Introducere
1.1 Date epidemiologice
Tromboembolismul venos (TEV), manifestat ca tromboz venoas profund (TVP)
sau embolie pulmonar (EP), reprezint cea mai frecvent cauz prevenibil de
deces la pacienii spitalizai. Astfel, fr profilaxie, incidena TVP survenite n
spital, confirmate prin metode obiective, este de aproximativ 10-40% la pacienii
cu afeciuni medicale sau supui unor intervenii de chirurgie general i de 4060% dup interveniile chirurgicale ortopedice majore (Tabelul 1). Un sfert pn la
o treime dintre trombii venoi afecteaz venele profunde proximale, iar trombii cu
aceast localizare produc mai frecvent simptome i EP.
Grupa de pacieni
Prevalena TVP (%)
Pacieni cu afeciuni medicale
10-20
Chirurgie general
15-40
Intervenii chirurgicale ginecologice majore
15-40
Intervenii chirurgicale urologice majore
15-40
Neurochirurgie
15-40
Accidente vasculare cerebrale
20-50
Artroplastie de old sau genunchi, chirurgia oldului
40-60
Traumatisme majore
40-80
Leziuni ale mduvei spinrii
60-80
Pacieni critici
10-80
Tabelul 1. Riscul absolut de TVP la pacienii spitalizai*
*Rate bazate pe teste diagnostice obiective pentru TVP la pacieni care nu primesc
tromboprofilaxie.
Sindromul post-trombotic reprezint o complicaie frecvent a TVP, avnd o frecven
de 20-50% dup TVP simptomatic, iar formele sale severe pot fi intlnite la 5-10%
dintre pacienii cu TVP. Hipertensiunea pulmonar este o alt complicaie redutabil ce
apare dup 2 ani la 3,8% dintre pacienii cu EP.
1
1.2 Motivaia tromboprofilaxiei

Prevalena crescut a TEV la pacienii spitalizai, din servicii medicale, chirugicale sau
de terapie intensiv, mpreun cu rata crescut a complicaiilor fatale i non-fatale ale
TEV, au condus la necesitatea preveniei instalrii bolii tromboembolice venoase.
Un numr mare de studii a confirmat eficiena msurilor de tromboprofilaxie, att n
prevenia TVP distale sau proximale, ct i a EP fatal i non-fatal, cu un raport costeficien favorabil. Este, de asemenea, dovedit c abordarea bazat pe screening
urmat de tratament a cazurilor de TEV depistate este scump, cu sensibilitate sczut
i raport nefavorabil cost-eficien. Dovezile pentru beneficiile tromboprofilaxiei la
pacienii medicali sau chirurgicali au fost aduse de numeroase studii clinice controlate.
Eficiena preveniei TVP, apreciat prin scintigrafia cu fibrinogen, n chirurgia general
este consemnat n Tabelul 2.
Regim terapeutic
Nr.studii
Nr.pacieni
Aspirina
5
372
HNF
47
10339
HGMM
21
9364
Tabelul 2. Prevenia TVP n chirurgia general
Prevalena TVP
(%)
20
8
6
RRR (%)
20
68
76
n studii recente (Tabelul 3), reducerea riscului relativ (RRR) a fost reconfirmat pentru
HGMM.
Studiu
MEDENOX
RRR (%)
Tratament
63
Placebo
Enoxaparin
PREVENT
49
Placebo
Dalteparin
ARTEMIS
47
Placebo
Fondaparinux
Tabelul 3. Beneficiile tromboprofilaxiei versus placebo
Pacieni cu
TEV(%)
14.9
5.5
5.0
2.8
10.5
5.6
p
<0.001
0.0015
0.029
Cu toate acestea, n pofida dovezilor acumulate pentru eficiena i importana sa,

tromboprofilaxia este subutilizat att n Europa ct i n Statele Unite ale Americii,
datorit insuficientei cunoateri a indicaiilor i metodelor de aplicare.
1.3 Stratificarea riscului de tromboembolism venos
Stratificarea riscului pentru TEV reprezint o etap esenial pentru stabilirea strategiei
i a metodelor de tromboprofilaxie (farmacologice i nefarmacologice), precum i
pentru estimarea prognosticului pacienilor. Stratificarea trebuie efectuat la pacienii
internai pentru intervenii chirugicale de orice tip, pacienii din serviciile de ortopedie
(cu fracturi sau intervenii chirurgicale), pacienii cu traumatisme majore, cei internai n
serviciile de terapie intensiv, precum i pacienii internai pentru afeciuni medicale
acute sau cei oncologici.
2
Evaluarea riscului individual al pacienilor ncepe cu identificarea factorilor de risc

prezeni la fiecare pacient. Acetia sunt fie factori de risc preexisteni, prezeni la
pacieni nainte de condiia patologic actual, fie factori de risc precipitani determinai
de boala actual (medical, chirurgical, ortopedic, etc.). La majoritatea pacienilor
coexist mai muli factori de risc, astfel nct apare un risc global cumulat care permite
ncadrarea pacientului ntr-un nivel de risc (mic, moderat, mare).
Principalii factori de risc pentru TEV i pe baza crora se stabilesc nivelele de risc sunt
sintetizai n Tabelul 4.
Interveniile chirurgicale sau ortopedice
Traumatismele (majore sau ale membrelor inferioare)
Imobilizarea (>3 zile)
Accidentul vascular cerebral (n special asociat cu deficit motor)
Neoplaziile
Tratamentul antineoplazic (hormono-, chimio-, sau radioterapie)
Antecedentele de TEV
Vrsta peste 40 ani
Sarcina i perioada postpartum
Tratamentele hormonale
Contraceptivele orale sau terapia de substituie hormonal pe baz de
estrogeni
Modulatorii selectivi de receptori estrogenici (raloxifen, tamoxifen etc)
Afeciunile medicale acute (inclusiv acutizarea unor afeciuni medicale cronice)
Insuficiena cardiac sau respiratorie
Infarctul miocardic acut
Bolile inflamatorii intestinale
Sindromul nefrotic
Infecii acute severe
Sepsisul
Trombofilia ereditar sau dobndit
Anticorpii antifosfolipidici
Deficitul de proteina C, S, antitrombin III
Rezistena la proteina C activat (factor V Leiden)
Afeciunile mieloproliferative
Hemoglobinuria paroxistic nocturn
Obezitatea
Fumatul
Varicele la membrele inferioare
Cateterizarea venoas central
Tabelul 4. Factori de risc pentru tromboembolismul venos
n practic se folosesc 3 niveluri de risc, pe baza factorilor de risc prezeni, fiecare nivel
de risc avnd modaliti difereniate de tromboprofilaxie.
Exist i o alt abordare a riscului, evaluarea riscului individual care ia n considerare
factorii de risc prezeni i ponderea sau ierarhizarea acestora ntr-o scar de risc. Se
construiete astfel un scor de risc individual, iar profilaxia se stabilete pe baza acestui
3
scor. Un model de stratificare a riscului individual, aplicabil pentru pacienii medicali i

chirurgicali, este redat n anexa 1.
n stratificarea riscului i n stabilirea metodelor de tromboprofilaxie este necesar s fie
identificai i factorii de risc hemoragic, pe care tromboprofilaxia i poate amplifica.
Principalii factori asociai cu un risc hemoragic crescut sunt: existena unei sngerri
active, coagulopatia cunoscut, trombocitopenia (inclusiv cea indus de heparin),
tratamentul antiagregant, prezena insuficienei renale.
1.4 Metode de screening a tromboembolismului venos
Metodele de screening pe baza crora s-a stabilit incidena TEV sunt scintigrafia cu
fibrinogen radiomarcat, pletismografia de impedan, venografia de contrast i ecografia
duplex. n practica medical curent aceste metode sunt metode de diagnostic ale TVP.
Dintre acestea, venografia de contrast, metod de referin, este relevant clinic, cu
excepia prezenei trombilor mici sau distali; ea asociaz inconvenientele unei metode
invazive cu substan de contrast.
n prezent, metoda de diagnostic cea mai utilizat este ultrasonografia Doppler
venoas, deoarece are o mare acuratee n TVP simptomatic i asimptomatic, este
disponibil pe scar larg, este neinvaziv i repetabil. Ghidul ACCP menioneaz c
TVP proximal depistat ecografic este cea care prezint relevan clinic, datorit
asocierii cunoscute ntre TVP proximal i EP. O limit a metodei o reprezint
sensibilitatea mai mic n detectarea TVP distale, mici i/sau neocluzive. O problem
important pentru acurateea rezultatelor investigaiei ultrasonografice o reprezint
standardizarea tehnicii i pregtirea unui numr mai mare de specialiti n domeniul
ultrasonografiei vasculare.
Indicaiile i metodele de tromboprofilaxie nu se stabilesc pe baza rezultatelor
screeningului, ci pe baza stratificrii riscului i a datelor clinice prezente la pacientul
medical sau chirurgical.
2. Metode de profilaxie a TEV
Decizia de folosire a profilaxiei TEV pentru fiecare pacient n parte trebuie fcut prin
combinarea datelor furnizate de recomandrile bazate pe evidene (care se refer n
special la un grup de pacieni) cu evaluarea individualizat a factorilor de risc i a
efectelor secundare ale tromboprofilaxiei, innd cont i de metodele de profilaxie
disponibile.
Metodele de profilaxie ale TEV sunt metodele mecanice, cu eficien limitat, i metodele
farmacologice. Ele se aplic n raport cu nivelul de risc al pacientului i cu beneficiul
maxim ateptat. Metodele de profilaxie se aplic concomitent cu msurile generale
valabile la toi pacienii cu risc, precum i cu msurile specifice bolii care predispune la
TEV.
2.1 Metode generale
Este demonstrat c imobilizarea este un factor de risc important pentru TEV, i poate
crete incidena acestuia de pn la 10 ori. Astfel, mobilizarea precoce i susinut sau la
pacienii la care acest lucru nu este posibil, mobilizarea activ i pasiv a membrelor
inferioare, are un rol important n tromboprofilaxie.
4
Hemoconcentraia crete i ea riscul de TEV, ca urmare, n special, la pacienii

imobilizai trebuie asigurat o hidratare adecvat.
2.2 Metode mecanice
Metodele mecanice de profilaxie includ ciorapii elastici (CE) i utilizarea dispozitivelor
de compresie pneumatic intermitent (CPI) sau a pompelor venoase de picior (PVP).
Aceste metode cresc ntoarcerea venoas i/sau reduc staza n venele membrelor
inferioare. Exist puine studii privind eficiena acestor metode i chiar dac aceste
metode pot preveni apariia de TVP la pacienii imobilizai, nu s-a dovedit eficiena lor n
reducerea riscului de deces sau de EP. Cu toate acestea prin absena potenialului
hemoragic pot fi utilizate singure la pacienii cu risc crescut de sngerare. La pacienii
fr risc de sngerare eficiena lor crete prin asocierea cu tromboprofilaxia
farmacologic.
Dintre metodele mecanice de profilaxie a TEV, cea mai utilizat este reprezentat de
ciorapii elastici externi. Acetia sunt contraindicai la pacienii cu arteriopatie periferic
sever, neuropatie periferic sever, dermatit sau alte afeciuni dermatologice
localizate la membrele inferioare.
Din punct de vedere practic, este necesar s se aleag dispozitive mecanice de
dimensiuni adecvate, care s nu mpiedice mobilizarea membrelor i s se efectueze
scurte pauze ale utilizrii acestora n decurs de 24 ore.
Se recomand ca metodele mecanice de profilaxie s fie utilizate n principal la
pacienii cu risc crescut de sngerare - grad 1A, sau ca metode asociate la profilaxia
cu anticoagulante - grad 2A.
Se recomand acordarea unei atenii deosebite utilizrii corecte i complianei optime
la dispozitivele mecanice - grad 1A.
2.3 Metode farmacologice
2.3.1.Agenii antiplachetari (aspirina)
Aspirina nu i-a dovedit utilitatea n profilaxia TEV. n plus s-a identificat i o cretere
mic, dar semnificativ, a riscului de hemoragii majore, n special n cazul asocierii cu
ali ageni antitrombotici.
Nu se recomand utilizarea aspirinei n monoterapie pentru profilaxia TEV la toate
grupele de pacieni - grad 1A.
2.3.2.Heparinele
Heparinele sunt ageni anticoagulani care inactiveaz trombina i factorul X activat (Xa)
prin antitrombina III (ATIII).
n Romnia au n acest moment (ianuarie 2009) aprobarea Ageniei Naionale a
Medicamentului pentru profilaxia TEV: heparina nefracionat, enoxaparina, dalteparina,
nadroparina, reviparina i tinzaparina , cu anumite indicaii specifice pentru fiecare
HGMM.
Fa de heparina nefracionat (HNF), heparinele cu greutate molecular mic (HGMM)
au o activitate anti-Xa mai mare, o farmacocinetic mai previzibil, sunt uor de
administrat, nu necesit monitorizare de laborator i, n plus, produc mai rar
trombocitopenie la heparin.
5
2.3.2.1.Heparina nefracionat
Pentru profilaxia TEV, HNF se administreaz subcutanat, doza fiind de 5000 UI la 8-12
ore. Nu necesit monitorizare de laborator.
Contraindicaiile administrrii HNF sunt reprezentate de afeciunile hemoragipare
(hemofilie, trombocitopenii etc) i afeciunile cu risc crescut de sngerare (ulcer
gastroduodenal activ, hemoragii recente digestive sau n alte sfere). Traumatismele
majore, hipertensiunea arterial necontrolat i insuficiena hepatic sever reprezint
situaii n care administrarea de heparin trebuie fcut cu precauie.
Riscul de trombocitopenie indus de heparin, care poate aprea la orice doz de HNF,
n special n administrare prelungit (>5 zile), impune numrtoarea trombocitelor
nainte de tratament i apoi periodic.
2.3.2.2.Heparinele cu greutate molecular mic.
Sunt n prezent larg utilizate n profilaxia TEV. Dozele i ritmul lor de administrare
sunt sintetizate n Tabelul 5 i Anexa 3.
Tipul HGMM
Enoxaparina (Clexane)
Dalteparina (Fragmin)
Nadroparina (Fraxiparine)
Doza i ritm de administrare

4000 UI (40 mg - 0,4 mL) /zi s.c.
5000 UI (0,4 mL) /zi s.c.
2850 5700 UI (0.3-0.6 mL/zi s.c.
(n funcie de gradul de risc i de greutatea pacientului)
Tinzaparina (Innohep)
3500 UI (0,35 mL) /zi s.c. pacieni cu risc moderat
4500 UI (0,45 mL) /zi s.c. pacieni cu risc mare sau
foarte mare
Reviparina (Clivarin)
4200 UI (0.6 mL) /zi s.c. pacieni cu risc mare sau
foarte mare
1432 UI (0.25 mL) /zi s.c. pacieni cu risc mic-moderat
Tabelul 5. Modul de administrare a HGMM n profilaxia tromboembolismului venos
(a se ine seama i de recomandrile productorului)
HGMM sunt preferate fa de HNF pentru c:
la aceeai eficacitate, asigur o securitate superioar;
scad mortalitatea, n special la pacienii cu cancer concomitent;
au risc redus de trombocitopenie indus de heparin;
nu necesit monitorizare de laborator;
ofer posibilitatea de a trata pacienii, parial sau integral, la domiciliu.
Fiecare HGMM are o farmacocinetic unic i de aceea nu se recomand schimbarea
lor n timpul tromboprofilaxiei.
Principala cale de eliminare pentru HGMM este cea renal. n cazul disfunciei renale
severe (clearance creatinin <30 mL/min), efectul acestor medicamente se poate
acumula crescnd riscul de sngerare. Pentru prevenirea acestor situaii, n ghidul
ACCP VIII (2008), se recomand evaluarea funciei renale naintea prescrierii
antitromboticelor care se elimin pe cale renal, n special la vrstnici, persoane cu
diabet zaharat i cele cu risc nalt de sngerare (grad 1A). n raport cu circumstanele
este recomandat una din opiuni: neprescrierea sau oprirea medicamentului care se
acumuleaz n disfuncia renal, folosirea de doze mai mici sau monitorizarea nivelului
medicamentului sau al efectului anticoagulant (grad 1B).
6
2.3.3.Anticoagulantele orale
Anticoagulantele orale (acenocumarolul, warfarina) sunt rar utilizate n profilaxia TEV, n
special n profilaxia pe termen lung, de ex. n chirurgia ortopedic major sau la
pacienii la care persist nedefinit factorii de risc (imobilizare, trombofilii etc).
Dezavantajele profilaxiei cu AVK constau n instalarea tardiv a efectului, necesitatea
de monitorizare frecvent prin INR (International Normalized Ratio), precum i un risc
crescut de sngerare n special la pacienii chirurgicali, cu traumatisme sau anestezie
de tip rahianestezie sau epidural. Ea este nlocuit n practic prin administrarea de
HGMM. n Romnia, singurul anticoagulant oral nregistrat la ora actual este
acenocumarolul.
2.3.4.Pentazaharidele
Fondaparina este un inhibitor sintetic, nalt selectiv al factorului Xa. Se administreaz
subcutanat, are rspuns rapid i timp de njumtire prelungit. Fondaparina este
recomandat n profilaxia TEV din cadrul chirurgiei fracturilor de old i de protezare
old i genunchi, existnd dovezi privind superioritatea sa fa de enoxaparin n aceste
situaii. Indicaiile sale sunt n extensie i fondaparina este o altenativ acceptat la
HNF i HGMM. Doza de fondaparin folosit n tromboprofilaxie este de 2,5 mg sc, o
dat pe zi.
2.4. Strategia profilaxiei TEV
Metoda de profilaxie aleas depinde de nivelul de risc stabilit pentru pacient (conform
tabelelor 4-6). Aceste metode se aplic difereniat n funcie de recomandrile de la
fiecare capitol privind populaiile speciale. Gradul de recomandare a tromboprofilaxiei conform ACCP VIII se regsete n anexa 2.
2.5 Durata profilaxiei TEV
Ca regul general, profilaxia tromboembolismului venos se efectueaz pn n
momentul n care riscul embolic se reduce (devine mic) sau dispare (de exemplu, pn
la mobilizarea pacienilor). De obicei, durata profilaxiei este n medie de 7-10 zile sau
pn cnd a disprut factorul care a declanat evenimentul trombotic. n situaii
speciale, cnd riscul se menine pe o perioad mai lung, pacienii necesit continuarea
profilaxiei i n ambulator. Profilaxia prelungit se face cu HGMM, iar n cazuri selectate
cu AVK (n special atunci cnd durata profilaxiei este nedefinit).
Particularitile tromboprofilaxiei prelungite sunt detaliate la capitolele respective
ale ghidului.
3. Profilaxia TEV la pacienii cu afeciuni medicale
3.1. Riscul i factorii de risc specifici
Afeciunile medicale, extrem de diverse ca severite i durat au risc de TEV, n special
n condiii de spitalizare. Dup unele studii, 70% din evenimentele tromboembolice
simptomatice i 70-80% din EP fatale, survin la pacieni nechirurgicali. Prevalena TVP
la pacienii medicali este relativ mic, de 5-6%, dar este mult crescut (20-33%) n
serviciile de terapie intensiv medicale. Prevalena este variat, n raport cu boala de
baz i metoda de diagnostic a TVP. La pacienii internai, marea majoritate a trombilor
venoi sunt localizai la venele gambei i rmn asimptomatici; tromboza venoas se
poate extinde proximal la aproximativ 25% din cazuri devenind simptomatic i
producnd EP masive i fatale.
7
Afeciunile medicale recunoscute a avea risc semnificativ de TEV sunt numeroase

(Tabelul 6). Muli pacieni din seciile medicale au factori de risc multipli i riscul global
de TEV este mult mai mare dect cel estimat pentru boala de baz.
Insuficien cardiac congestiv
Insuficien respiratorie (sever)
Cancer
Infarct miocardic acut
Boli neurologice cu deficit motor (membre inferioare)
Boli inflamatorii intestinale
Boli acute severe
Mieloproliferri
Colagenoze cu anticorpi antifosfolipidici
Trombofilii congenitale
Sindrom nefrotic
Pacieni medicali n stare critic
Tabelul 6. Afeciuni medicale cu risc de TEV
Trombofiliile congenitale i sindromul antifosfolipidic primar sau secundar, sunt condiii
patologice din ce n ce mai mult cercetate, la pacienii cu TEV asa numit idiopatic i la
cei cu antecedente familiale de evenimente trombotice. Prevalena factorilor de risc
trombofilici n populaia general i incidena TVP sunt consemnate n Tabelul 7.
Factor de risc
Prevalena(%) Bolnavi TVP ( %)
RR(%)
Deficit de protein C
0,2-0,4
4
15
Deficit de protein S
necunoscut
1
necunoscut
Deficit de ATIII
0,01
1
50
Factorul V Leiden
5
20
3
Protrombina 20210A
2
6
3
Factorul VIII (conc > 1500
11
25
2,3
UI/L)
Tabelul 7. Prevalena factorilor de risc trombofilici i incidena TVP n populaia
general *RR=risc relativ
Stratificarea riscului de TEV la pacienii medicali se face tot n trei grade de risc: mic,
moderat, mare. ncadrarea ntr-un grad de risc este necesar s se fac individualizat.
Vrsta avansat (>75 ani), reducerea prelungit a mobilitii, neoplazia prezent, TEV
n antecedente sau istoric familial de TEV sau prezena factorilor de trombofilie
ncadreaz pacientul, de la nceput, la un grad de risc mare sau foarte mare.
3.2. Mijloace de profilaxie
Mijloacele de profilaxie la pacienii medicali sunt comune cu cele folosite la pacienii
chirurgicali; cele mecanice au o utilizare limitat i o eficien nedovedit n studii clinice
randomizate. HGMM i HNF au fost cercetate n studii clinice controlate i i-au dovedit
eficiena inclusiv pe mortalitate i siguran. Concluziile studiilor de tromboprofilaxie
folosind HGMM, HFN sau fondaparin i consemnate n ACCP VIII sunt:
8
profilaxia TEV cu HGMM, HNF sau fondaparin scade cu cel puin 50% riscul de
TEV simptomatic sau asimptomatic (la pacienii medicali) versus absena
profilaxiei;
n studii clinice largi, s-a demonstrat eficacitatea enoxaparinei 40 mg o dat/zi, a
dalteparinei 5000 UI/zi i fondaparinei 2,5 mg/zi n comparaie cu placebo;
profilaxia cu HGMM se asociaz cu o incidena mai mic a sngerrilor majore
(HNF 1,2% vs HGMM 0,4%);
trombocitopenia la administrarea de HNF pentru o perioad mai mare de o
sptmn apare la 1,4% dintre pacieni.
Dei exist probe evidente de eficien i siguran a profilaxiei cu HGMM, HNF sau
fondaparin a TVP, profilaxia este subutilizat la pacienii medicali, comparativ cu cei
chirurgicali.
Durata optim a tromboprofilaxiei la pacienii medicali trebuie stabilit individual, n
raport cu persistena factorilor de risc la care este expus pacientul (boala actual) i
prezena sau absena factorilor de risc preexisteni bolii, n general nemodificabili (ex.
vrst, antecedente de TEV etc). Unele grupe de pacieni necesit tromboprofilaxie
extins (10-14 zile, ambulator)
3.3. Recomandri
1. La pacienii cu afeciuni medicale acute, internai n spital cu insuficien cardiac

congestiv sau cu afeciuni respiratorii severe, sau care sunt imobilizai la pat sau care
au unul sau mai muli factori de risc suplimentari, care includ neoplazii active,
antecedente de TEV, sepsis, afeciuni neurologice acute sau boli inflamatorii intestinale,
se recomand profilaxia cu HGMM sau HNF (de ex. enoxaparin 40 mg sc/zi sau HNF
5000 UI/sc de 2-3 ori/zi) sau fondaparin 2,5 mg/zi grad 1A.
2. La pacienii cu afeciuni medicale care au factori de risc pentru TEV i la care exist o
contraindicaie pentru profilaxie farmacologic, se recomand utilizarea profilaxiei
mecanice cu CE sau CPI grad 1A.
3.4. Profilaxia TEV la pacienii neurologici
3.4.1. Riscul i factorii de risc specifici

Bolile neurologice care asociaz paralizii la membrele inferioare sau imobilizare cu
durat prelungit reprezint o condiie medical cu risc nalt de TEV (inciden 20-60%).
Accidentul vascular ischemic acut este principala afeciune neurologic care produce
deficite motorii prelungite i care se asociaz cu risc major de TEV. n absena
tromboprofilaxiei, aproximativ 5% din decesele precoce din AVC se produc prin EP.
3.4.2. Mijloace de profilaxie
n AVC acut ischemic, HGMM i HNF reduc TVP asimptomatic n comparaie cu
absena profilaxiei (reducerea RR:0,6; IC:95% ;0,490,77). Reducerea semnificativ a
TVP i EP cu heparine se nsoete de creterea minim a riscului de complicaii
hemoragice. Studiul PREVAIL (2007) a artat c enoxaparina a fost superioar HNF n
profilaxia TEV la pacienii cu accident vascular ischemic acut.
Folosirea CE i CPI s-a dovedit util, n puine studii, n tromboprofilaxie la pacienii cu
AVC acut hemoragic.
3.4.3. Recomandri
1. La pacienii cu stroke ischemic i mobilitate restricionat se recomand doze
profilactice de HGMM sau HNF grad 1A.
2. La pacienii cu contraindicaii pentru tromboprofilaxie farmacologic se recomand
CPI sau CE - grad 1B.
3. La pacienii cu hematom intracerebral acut, se recomand folosirea, iniial, de CPI grad 1B. La pacienii stabili, se sugereaz doze mici sc de HNF, nu mai devreme de a
doua zi de la debutul hemoragiei - grad 2C.
4. Profilaxia TEV la pacienii oncologici
Pacienii oncologici au un risc de TEV de 6 ori mai mare dect populaia general. TEV
odat dezvoltat are o rat mai mare de recuren chiar sub anticoagulare cu AVK.
Riscul este variabil n funcie de tipul neoplaziei, stadiul su evolutiv i tipul de tratament
(chimioterapie, intervenie chirurgical, radioterapie). Tumorile maligne cerebrale,
adenocarcinomul de ovar, pancreas, plmn, prostat i rinichi, neoplaziile
hematologice reprezint neoplaziile cu riscul cel mai mare de TEV.
Pacienii neoplazici supui interveniilor chirurgicale au un risc dublu de TVP i cel puin
triplu de EP fatal, comparativ cu pacienii fr cancer i intervenii similare. Rata EP
fatale este ntre 1% i 5%, iar rata TVP asimptomatice este de 30-50%. Cancerul este,
de asemenea, un predictor al eecului tromboprofilaxiei, dei n majoritatea cazurilor
este eficace.
Pacienii neoplazici care primesc chimioterapie sau radioterapie au o rat crescut de
TEV; o astfel de situaie se ntlnete la pacientele cu cancer de sn tratate profilactic
cu tamoxifen. Unele tratamente aplicate la neoplazii cresc riscul de TEV: medicaia de
manipulare hormonal, inhibitorii de aromataz, talidomida i lenalidomida,
eritropoietina sau darbepoietina, inhibitorii de angiogenez. Cateterul venos central
demeure pentru tratamente specifice, produce un risc suplimentar de TEV.
Cancerul, prin factorii biologici pe care i promoveaz este i un factor predictiv
independent pentru lipsa de rspuns la tromboprofilaxie sau la tratamentul TEV.
4.2. Mijloace de profilaxie
Profilaxia TEV la pacienii neoplazici se face pe baza evalurii individuale a gradului de
risc, innd seama de tipul de tratament aplicat pacientului. Prevenia TEV n cancer
este important sub multiple aspecte: boala are prin ea nsi risc foarte nalt,
tratamentul TEV este mai puin eficace i se asociaz relativ frecvent cu complicaii
hemoragice.
Pacienii oncologici imobilizai la pat sau cu mobilitate limitat, cu afeciuni acute,
trebuie s primeasc profilaxie conform recomandrilor pentru pacienii cu afeciuni
medicale.
La pacienii chirurgicali cu cancer, tromboprofilaxia se face corespunztor nivelului
actual de risc (mare).
4.3. Recomandri
10
ACCP VIII (2008) i Societatea American de Oncologie (2007)

au elaborat
recomandri specifice pentru tromboprofilaxia i tratamentul TEV n cazul pacienilor
neoplazici. Recomandrile cele mai importante privind indicaiile, metodele i durata
profilaxiei pot fi altfel sintetizate:
1. Pacienii spitalizai cu cancer trebuie considerai candidai pentru profilaxia TEV cu
anticoagulante (HGMM, HNF sau fondaparin), n absena sngerrii sau a altor
contraindicaii pentru anticoagulare.
2. Pacienii oncologici supui interveniilor chirugicale au recomandare de profilaxie cu
HGMM, HNF sau fondaparin, corespunztor gradului de risc, stabilit individual - grad
1A. Profilaxia se ncepe cu 8 ore preoperator. Profilaxia ar trebui continuat cel puin 710 zile postoperator.
La pacienii cu risc foarte nalt (de ex. volum rezidual malign mare, istoric de
tromboembolism), tromboprofilaxia cu HGMM se poate prelungi pn la 40 de zile dup
operaie (nc 28 zile dup externare) grad 2A..
3. Pacienii care vor fi supui unei laparatomii, laparoscopii sau toracotomii cu o durat
mai mare de 30 minute trebuie s primeasc tromboprofilaxie farmacologic cu HNF sc
sau HGMM, cu excepia contraindicaiilor pentru risc mare de sngerare sau sngerri
active.
4. Pacienii oncologici spitalizai cu o boal acut: tromboprofilaxia cu HGMM sau HNF
trebuie s se bazeze pe riscul de TEV determinat de comorbiditatea acut medical grad 1A..
5.
Pacienii care primesc talidomid sau lenalidomid + chimioterapie sau
dexametazon au risc crescut de tromboz i necesit tromboprofilaxie (HGMM sau
AVK - INR 1,5).
6. La pacienii cu cancer i cateter venos central nu se recomand tromboprofilaxia cu
HGMM sau minidoz de warfarin pentru prevenia trombozei cateterului - grad 1B.
7. Asocierea de metode farmacologice i mecanice de tromboprofilaxie poate fi mai
eficace, mai ales la pacienii oncologici cu risc trombotic crescut.
8. La pacienii cu cancer care sunt tratai cu chimioterapie sau terapie hormonal nu se
recomand tromboprofilaxia pentru prevenia primar a TEV - grad 1C.
5. La pacienii cu cancer nu se recomand tromboprofilaxie primar de rutin cu scopul
de a prelungi supravieuirea - grad 1B.
5. Profilaxia TEV la pacienii chirurgicali
Prevenirea TEV la pacientul chirurgical este mult mai uor de efectuat i mult mai puin
costisitoare dect diagnosticul i tratamentul TEV. Pacienii chirurgicali reprezint o
categorie heterogen de pacieni care au factori de risc tromboembolic multipli,
reprezentai, pe de o parte de tipul i durata interveniei chirurgicale n sine, iar pe de
alt parte de factorii adiionali de risc, frecvent asociai (boala canceroas, TEV n
antecedente, obezitatea, venele varicoase, utilizarea de estrogeni, vrsta, anestezia).
Incidena TEV este diferit n funcie de combinarea acestor factori.
Abordul clasic de stratificare a riscului recomand mprirea pacienilor chirurgicali n
una din cele 3 grupe de risc (mic, mediu, mare). Prescrierea profilaxiei se va face n
acord cu nivelul de risc. Aceast abordare permite ca metodele de profilaxie adecvate
s fie aplicate n mod operativ unui anumit pacient prin simpla sa ncadrare n grupa de
11
risc corespunztoare; acest punct de vedere este larg acceptat pentru pacienii cu risc
mic, mediu si mare.
Pentru unii dintre pacienii cu risc tromboembolic mare, precum i pentru pacienii cu
risc mare de sngerare, indiferent de grupa de risc, decizia de folosire a profilaxiei TEV
trebuie luat individual pe baza combinrii datelor furnizate de recomandri cu
evaluarea factorilor de risc i a efectelor secundare ale profilaxiei, specifici fiecrui
pacient, innd cont i de metodele de profilaxie disponibile local.
Factorii de risc n chirurgie:
1. Intervenia chirurgical reprezint un factor de risc tromboembolic specific pentru
fiecare tip de chirurgie;
2. Factorii adiionali de risc decid, mpreun cu intervenia chirurgical stratificarea
riscului i ncadrarea pacientului chirurgical ntr-una din categoriile de risc.
Pentru pacienii chirurgicali au fost stabilite trei nivele de risc: mic, moderat, mare, pe
baza crora se decide apoi tipul optim de tromboprofilaxie. Nivelele de risc iau n
considerare vrsta pacienilor, tipul de intervenie chirurgical i factorii de risc adiionali
prezeni. Strategia de tromboprofilaxie ia n considerare, n principal, grupa de risc n
care se gsete un pacient.
Nivel de risc
Riscul
Opiuni de
aproximativ de
tromboprofilaxie
TVP n absena
tromboprofilaxiei
,%
Risc mic
Chirurgie minor la pacient mobilizat
< 10
Fr
tromboprofilaxie
Pacieni nechirurgicali cu mobilitate
specific
pstrat
Mobilizare
precoce
i
agresiv
Risc moderat
Chirurgie general, chirurgie deschis
HGMM
(doze
ginecologic sau urologic
10 - 40
recomandate),
Pacieni nechirurgicali imobilizai la pat
HNF
bid
sau
tid,
Risc moderat de TEV+risc mare de
fondaparin
sngerare
Tromboprofilaxie mecanic
Risc mare
Artroplastie old sau genunchi, fractur
HGMM (doze
de old
40 - 80
recomandate), fondaparin,
Traumatisme majore, leziunea mduvei
AVK (INR 2-3)
spinrii
Tromboprofilaxie mecanic
Risc mare de TEV+risc mare de
sngerare
Tabelul 8. Stratificarea riscului de tromboembolism venos la pacienii chirurgicali
Anestezia neuraxial (anestezia subarahnoidian i anestezia peridural) este
frecvent utilizat n chirurgie. Relaia anesteziei neuraxiale cu riscul tromboembolic
trebuie definit separat.
Terapia intensiv grupeaz bolnavi critici cu factori specifici de risc tromboembolic i
risc de sngerare mare, prezent frecvent.
12
5.2. Mijloacele de profilaxie

5.2.1.Mijloace non-farmacologice
Mobilizarea precoce rmne cea mai important msura non-farmacologic n
prevenirea TEV la pacientul chirurgical.
Mijloacele mecanice cresc ntoarcerea venoas i reduc staza la nivelul venelor
membrelor inferioare: CE, reprezint cea mai simpl metod mecanic, dispozitivele de
CPI i PVP sunt mijloace mecanice mai evoluate care pot fi utile la pacienii care
necesit imobilizare prelungit.
Recomandri:
1. Mijloacele mecanice, utilizate singure, au eficien limitat.
2. CE sunt indicai mpreun cu mobilizarea precoce la pacienii cu risc mic.
3. Dispozitivele de CPI si PVP sunt indicate la pacienii cu risc mare de sngerare grad 1A..
4. Eficiena mijloacelor mecanice este crescut de asocierea cu heparinele. - grad
2A.
5. n situaia folosirii mijloacelor mecanice se recomand atenie sporit la utilizarea
lor (alegerea dimensiunii adecvate, ntreruperi scurte n 24 ore, evitarea limitrii
mobilitii) - grad 1A.
5.2.2.Mijloace farmacologice
5.2.2.1.Aspirina
Nu se recomand utilizarea aspirinei n profilaxia tromboembolismului venos la nici o
categorie de pacieni - grad 1A.
5.2.2.2.Heparinele, heparinele cu greutate molecular mic i heparina nefracionat
reprezint principalele metode farmacologice utilizate n prezent n profilaxia TEV.
Recomandri generale de utilizare i dozaj n perioda perioperatorie:
HNF - se folosesc dou regimuri de doze mici i fixe:
I - 5000 UI sc cu 1-2 ore naintea operaiei, continuat cu 5000 UI sc la 12 ore; durata
medie 7 10 zile;
II - 5000 UI sc cu 1-2 ore naintea operaiei, apoi 5000 UI sc la 8 ore postoperator, n
continuare 5000 UI la 8 ore pentru 7 -10 zile;
HGMM - pentru HGMM trebuie consultate recomandrile de dozaj ale fiecrui
productor (vezi i Tabelul 9). Dozele trebuie reduse n prezena disfunciei renale i la
vrstnici (> 75 ani):
Doza
administrat
Chirurgie
general (risc
moderat)
Chirurgia
general (risc
mare)
Enoxaparin
(100 UI = 1mg)
2000 UI sc 1-2 h
preoperator apoi 2000 UI
sc o dat pe zi
postoperator
4000 UI sc 1-2 h
preoperator apoi 4000 UI
sc o dat la 24 de ore
Dalteparin
2500 UI sc, 1-2 h
preoperator, apoi 2500 UI
sc o dat/zi la 24 de ore
postoperator
5000 UI sc la 8-12 h
preoperator, apoi 5000 UI o
dat la 24 de ore
postoperator
13
Nadroparin
2850 UI sc 2-4 h
preoperator, apoi
2850 UI sc o dat
pe zi postoperator
Tabelul 9 . Dozele profilactice recomandate pentru unele HGMM:

5.2.2.3. Pentazaharide
Fondaparina doz unic zilnic 2,5 mg (indiferent de greutatea pacientului), la 6-8 ore
postoperator. Administrat preoperator crete riscul de sngerare.
5.2.2.4 .Antagonistii de vitamina K (AVK)
AVK au indicaii limitate n perioda perioperatorie, n special pentru anumite categorii de
pacieni chirurgicali care necesit o profilaxie de durat.
5.3. Chirurgia general
Tipul i durata interveniei chirurgicale reprezint determinante incontestabile ale
riscului de TVP. Interveniile chirurgicale majore sunt considerate interveniile
abdominale sau toracice cu durat mai mare de 45 de minute desfurate sub
anestezie general.
Factori adiionali de risc:
factorii de risc tradiionali: cancer, tromboembolism n antecedente, obezitate,
varice, utilizarea de estrogeni, etc.
vrsta reprezint un factor independent de risc;
tipul anesteziei: n absena profilaxiei riscul tromboembolic este mai mic dup
anestezia subarahnoidiana/peridural dect dup anestezia general;
ngrijirea perioperatorie general: mobilizarea, echilibrul fluidic, practicile
transfuzionale.
5.3.2.Recomandri la pacientul cu chirurgie general
1. La pacienii chirurgicali cu risc sczut, care sunt supui unei intervenii
minore, au <40 ani i nu prezint factori adiionali de risc nu se recomand
msuri specifice de profilaxie (farmacologice sau mecanice). Se
recomand mobilizarea precoce i persistent - grad 1A.
2. La pacienii chirurgicali cu risc mediu pacienii cu vrsta ntre 40-60 de
ani, cu factori de risc adiionali care nu sunt supui unei intervenii
chirurgicale majore sau pacienii cu <40 de ani, fr factori adiionali de
risc supui unei intervenii chirurgicale majore pentru o afeciune benign se recomand utilizarea HGMM o dat pe zi sau HNF (5000 UI x 2) sau
fondaparin - grad 1A.
3. La pacienii chirurgicali cu risc mare pacienii care sunt supui unei
intervenii chirurgicale majore i care au >60 ani sau pacienii supui unei
intervenii chirurgicale majore, care au > 40 de ani i factori de risc
adiionali - se recomand tromboprofilaxie cu HGMM sau HNF (5000 UI x
3/24 ore) sau fondaparin - grad 1A.
4. La pacienii chirurgicali cu risc mare i factori adiionali de risc multipli se
recomand ca metodele farmacologice s fie asociate cu metodele
mecanice de profilaxie grad 1C.
5. La pacienii chirurgicali cu risc foarte mare de sngerare se recomand
utilizarea metodelor mecanice de profilaxie cel puin pn la reducerea
riscului de sngerare - grad 1A.
14
6. La pacienii supui unei intervenii chrurgicale majore se recomand

continuarea tromboprofilaxiei pn la externare grad 1A. La pacienii cu
risc mare chirurgie major pentru cancer, istoric de TEV - se sugerez
continuarea tromboprofilaxiei pn la 28 zile, dup externare, cu HGMM
grad 2A .
5.4.Chirurgia vascular
Majoritatea pacienilor supui unei intervenii de chirurgie vascular primesc unul sau
mai multi ageni antitrombotici pentru prevenirea ocluziei vasculare (aspirin,
clopidogrel) i heparina sau dextran intraoperator naintea clamprii vasculare.
Administrarea postoperatorie de heparin, AVK sau heparine cu greutate molecular
mic sunt frecvent folosite.
Factori poteniali de risc tromboembolic specifici chirurgiei vasculare sunt: vrsta
naintat, prezena ischemiei, durata interveniei chirurgicale, trauma local
intraoperatorie, inclusiv trauma venoas, ateroscleroza.
5.4.2. Recomandri
1. La pacienii supui unei intervenii chirurgicale vasculare, care nu au factori de risc
adiionali nu se recomand utilizarea de rutin a profilaxiei tromboembolice - grad
2B.
2. La pacienii cu intervenii majore de chirurgie vascular i factori adiionali de risc
tromboembolic se recomand profilaxia cu HGMM, HNF doze mici sau
fondaparin - grad 1C.
5.5. Chirugia ginecologic
5.5.1.Riscul i factorii de risc specifici
Chirurgia ginecologic major are un risc tromboembolic comparabil cu chirurgia
general major.
Factori de risc specifici: malignitatea, vrst naintat, TEV n antecedente, radioterapia
pelvin n antecedente, chimioterapia, abordul abdominal.
5.5.2.Recomandri
1. n chirurgia ginecologic cu durata <30 de minute pentru afeciuni benigne nu se
recomand msuri specifice de profilaxie. Se recomand mobilizarea precoce i
susinut grad 1A.
2. Pentru intervenii chirurgicale ginecologice laparoscopice, la paciente cu factori
adiionali de risc se recomand tromboprofilaxia cu HGMM, HNF sau mijloace
mecanice - grad 1C.
3. n chirurgia ginecologic major se recomand tromboprofilaxia de rutin - grad
1 A.
4. Pentru pacientele cu intervenie chirurgical ginecologic major pentru
afeciune benign, care nu au factori de risc adiionali se recomand HGMM
(priz unic) sau HNF 5000 UI x2/zi sc - grad 1A. Alternativ: CPI nceput
imediat naintea interveniei chirurgicale i continuat pn cnd pacienta se
mobilizeaz - grad 1B.
15
5. Pentru pacientele care sunt supuse unei intervenii chirurgicale ginecologice

extensive pentru o afeciune neoplazic i pacientele cu factori de risc adiionali
se recomand tromboprofilaxie de rutin cu HGMM sau HNF 5000 UI x 3 / zi sc grad 1A . Alternative: CPI pn la externarea din spital - grad 1A - sau
combinarea heparinei sau fondaparinei cu mijloacele mecanice - grad 1C.
6. Pentru pacientele cu intervenii chirurgicale ginecologice majore se recomand
continuarea profilaxiei pn la externare - grad 1A*. Pentru pacientele cu risc
foarte mare tromboembolic: chirurgie oncologic i vrst >60 ani sau TEV n
antecedente se sugereaz continuarea profilaxiei dup externare, pn la 28
zile grad 2C.
5.6. Chirurgia urologic
5.6.1.Riscul i factorii de risc specifici
Tromboembolismul este considerat cea mai important complicaie nonchirurgical ce
apare dup chirurgia urologic major.
Factori de risc specifici: vrst naintat, malignitatea, poziia de litotomie pe masa de
operaie, chirurgia pelvin cu sau fr evidare ganglionar, chirurgia deschis, durata
interveniei.
5.6.2.Recomandri
1. La pacienii supui unei intervenii transuretrale sau alte proceduri cu risc sczut
nu se recomand msuri specifice de profilaxie. Se recomand mobilizarea
precoce grad 1A.
2. Pentru interveniile chirurgicale urologice majore deschise se recomand
utilizarea de rutin a mijloacelor de tromboprofilaxie - grad 1A, cu HNF de 2 sau
3 ori pe zi - grad 1B. Alternative: HGMM - grad 1C sau fondaparin grad 1C
sau combinarea metodelor farmacologice cu metodele mecanice - grad 1C .
3. Pentru chirurgia urologic cu risc foarte mare de sngerare sau pacieni cu
sngerare activ se recomand mijloacele mecanice de tromboprofilaxie, cel
puin pn la reducerea riscului de sngerare grad 1A.
5.7. Chirurgia laparoscopic
n ultimele dou decenii procedurile diagnostice i/sau terapeutice laparoscopice s-au
diversificat i sunt folosite pe scara extins. Trauma chirurgical este n general mai
mic n interveniile laparoscopice dect n chirurgia abdominal deschis. Dei durata
interveniilor chirurgicale laparoscopice este mai mare, iar pneumoperitoneul i poziia
anti-Trendelenburg reduc ntoarcerea venoas realiznd staz la nivelul membrelor
inferioare, totui studiile controlate atest un risc tromboembolic mic. De ex. n
colecistectomia laparoscopic, pe un numr de peste 100 000 de intervenii rata medie
a TVP clinice a fost de 0,03%, a EP de 0,06% i a EP fatale de 0,02%.
Unele societi sau asociaii de chirurgie gastrointestinal endoscopic recomand
tromboprofilaxie n procedurile laparoscopice similar celei aplicate n procedurile
echivalente cu chirurgie deschis.
5.7.2 Recomandri
16
n ACCP VIII, recomandrile sunt nuanate, n raport cu nivelul de risc:

1. La pacienii la care se efectueaz proceduri laparoscopice i nu au factori de risc
tromboembolic adiionali nu se recomand - de rutin folosirea
tromboprofilaxiei, n afara mobilizrii precoce - grad 1B .
2. Pentru pacienii cu factori de risc adiionali se recomand tromboprofilaxia
farmacologic (HGMM, HNF, fondaparin) sau mecanic (CE sau CPI) - grad
1C.
5.8. Chirurgia bariatric
n ultimii 15 ani, chirurgia bariatric pentru obezitatea morbid, ocup un loc din ce n ce
mai mare n chirurgia abdominal. Procedurile chirurgicale sau laparoscopice la nivel
gastric se efectueaz n condiii poteniale de risc trombotic prin obezitate sau ali factori
de risc cumulai. Datele raportate privind incidena TEV n chirurgia bariatric n timpul
spitalizrii i n urmrirea la 3 luni, arat cifre relativ inferioare comparativ cu alte
intervenii chirurgicale. Cu toate acestea, Societatea American de Chirurgie Bariatric
consider chirurgia bariatric a fi cu risc nalt, necesitnd tromboprofilaxie.
5.8.2. Recomandri. n ACCP VIII, se fac urmtoarele recomandri:
1. Pentru pacienii spitalizai cu chirurgie bariatric, se recomand tromboprofilaxie de
rutin cu HGMM, HNF (de 3 ori/zi), fondaparin sau combinarea unei metode
farmacologice cu CPI grad 1C.
2. Pentru pacienii cu chirurgie bariatric se sugereaz folosirea de doze mai mari de
HGMM sau HNF dect dozele pentru pacienii non-obezi grad 2C.
Observaie: la persoanele obeze, tromboprofilaxia pentru diverse condiii medicale sau
chirurgicale, se efectueaz cu doze de heparin adaptate la greutatea corporal.
5.9. Chirurgia toracic
Chirurgia toracic se efectueaz n prezent n majoritatea cazurilor pentru neoplasme
toracice, la persoane vrstnice cu perioade postoperatorii mai lungi de imobilizare la pat
i recuperare. Incidena TVP i a EP este raportat diferit n puinele studii riguroase, i
variaz ntre 7-14% pentru TVP i 1,3-5% pentru EP. Astfel chirurgia toracic apare ca
avnd risc de TEV similar celui ntlnit dup chirurgia general major.
5.9.2. Recomandri
1. La pacienii la care se efectueaz o intervenie de chirurgie toracic major, se
recomand tromboprofilaxie de rutin cu HGMM, HNF sau fondaparin grad 1C.
2. Pentru pacienii cu chirurgie toracic i risc nalt de sngerare se recomand
folosirea optim a tromboprofilaxiei mecanice grad 1C.
5.10. Chirurgia de bypass coronarian
Necesarul de tromboprofilaxie n chirurgia cardiac este controversat. Chirurgia
valvular, n general, necesit anticoagulare terapeutic postoperatorie, iar chirurgia
17
coronar de departe cea mai frecvent se efectueaz sub anticoagulare sistemic

cu heparin. Totui, pacienii coronarieni operai sunt cel mai adesea vrstnici, au
multipli factori de risc asociai pentru TEV sau au evoluie postoperatorie cu spitalizare
mai prelungit sau mobilitate limitat.
Datele raportate privind incidena TEV sunt disparate i limitate. Mai multe studii
cumulate semnaleaz o inciden sczut a TEV simptomatic: 0,53,9% pentru TEV,
0,30,5% pentru TVP, 0,23,9% pentru EP fatal. Diversitatea cifrelor este explicat de
perioadele n care s-au efectuat cercetrile (nainte sau dup anul 2000), criteriile de
selecie a pacienilor pentru bypass, metodele de tromboprofilaxie folosite, durata
urmririi etc.
5.10.2. Recomandrile ACCP VIII pentru chirurgia de bypass coronarian sunt:
1. Pentru pacienii la care se efectueaz CABG, se recomand folosirea
tromboprofilaxiei cu HGMM, HNF sau profilaxie mecanic bilateral (CE sau CPI)
grad 1C.
2. Pentru pacienii cu CABG, se sugereaz folosirea HGMM n loc de HNF (pentru a
evita HIT) grad 2B.
3. Pentru pacienii cu CABG i risc mare de sngerare se recomand folosirea optim
a tromboprofilaxiei mecanice grad 1C.
6. Chirurgia ortopedic
n chirurgia ortopedic major, care include artroplastiile de old i de genunchi,
chirurgia fracturilor oldului, chirurgia coloanei vertebrale, chirurgia tumoral, etc,
profilaxia complicaiilor tromboembolice postoperatorii este obligatorie, dat fiind riscul
ridicat de apariie a acestora.
6.1.Artroplastii
6.1.1. Recomandri
n artroplastia oldului este indicat profilaxia cu :
1. HGMM n doza obinuit pentru pacienii cu risc nalt - grad 1A.
2. Fondaparin n doz de 2,5 mg, nceput la 6-24 ore dup intervenia
chirurgical grad 1A.
3. AVK n doze ajustate n funcie de INR - grad 1A.
4. Este contraindicat utilizarea, ca unic metod profilactic, a aspirinei,
dextranului, HNF, CE, CPI sau PVP nefiind eficiente- grad 1A.
5. Pentru pacienii cu un risc important de sngerare se recomand utilizarea
optimal a profilaxiei mecanice (CPI sau PVP) grad 1A. Cnd riscul de
sngerare diminu se recomand utilizarea tromboprofilaxiei farmacologice
singur sau asociat cu cea mecanic grad 1C*
n artroplastia genunchiului este indicat profilaxia cu:
1. HGMM n doza obinuit pentru pacienii cu risc nalt - grad 1A.
3. AVK n doze ajustate n funcie de INR - grad 1A.
4. O opiune profilactic alternativ este utilizarea CPI - grad 1B.
5. Este contraindicat utilizarea, ca unic metod profilactic, a aspirinei, HNF grad 1A sau a PVP grad 1B.
18
6.
Pentru pacienii cu un risc important de sngerare se recomand utilizarea

optimal a mijloacelor mecanice de profilaxie: CPI grad 1A sau PVP grad
1B. Cnd riscul de sngerare diminu se recomand utilizarea tromboprofilaxiei
farmacologice singur sau asociat cu cea mecanic grad 1C.
Comentarii
Pentru tromboprofilaxie este preferabil utilizarea HGMM imediat postoperator,
dat fiind riscul mai mic de sngerare i controlul mai uor al eficacitii antitrombotice.
Fondaparina se va utiliza numai la 6-24 ore postoperator; dat fiind riscul crescut de
sngerare n cazul utilizrii preoperatorii. Utilizarea AVK se poate face la sfritul
spitalizrii, conversia de la HGMM la AVK sub controlul repetat al INR-ului, se poate
recomanda doar n cazurile n care pacientul nu-i poate procura HGMM pentru
perioada ambulatorie sau cnd perioada de profilaxie prelungit este nedefinit (datorit
persistenei riscului tromboembolic), cu condiia existenei posibilitii controlului
periodic (la 10 14 zile) al INR.
6.2. Chirurgia fracturilor de old
6.2.1. Recomandri
2. HGMM n dozele uzuale pentru pacieni cu risc nalt - grad 1B.
3. AVK n doze ajustate n funcie de INR - grad 1B.
4. HNF n doze uzuale pentru pacienii cu risc nalt - grad 1B.
5. Este contraindicat utilizarea profilactic unic a aspirinei - grad 1A.
6. Dac este necesar temporizarea interveniei chirugicale se impune nceperea
profilaxiei, imediat la internarea n spital, cu HGMM sau HNF- grad 1C .
7. Pentru pacienii cu un risc important de sngerare se recomand utilizarea
optimal a mijloacelor mecanice de profilaxie - grad 1A. Cnd riscul de
sngerare diminu se recomand utilizarea tromboprofilaxiei farmacologice
singur sau asociat cu cea mecanic grad 1C.
Comentarii
n tromboprofilaxia fracturilor de old este recomandabil utilizarea HGMM ; HNF
este din ce n ce mai puin utilizat din cauza nesiguranei sau inconsistenei
rezultatelor. Profilaxia cu AVK are limite majore.
n chirurgia fracturilor de old, pertrohanteriene sau de col femural,
recomandarea de grad 1 A pentru tromboprofilaxie se adreseaz fondaparinei.
Utilizarea HGMM, s-a dovedit eficace, n lumina experienei internaionale,
inclusiv a Clinicii de Ortopedie a Spitalului Foior Bucureti.
6.3.Chirurgia spinal
6.3.1. Recomandri
1. n cazurile utilizrii abordului anterior sau a coexistenei altor factori de risc
(vrst, neoplazii, deficite neurologice, TEV n antecedente) este indicat
utilizarea HGMM; alternativ se pot utiliza CPI - grad 1B sau CE grad 2B.
2. La pacienii cu multipli factori de risc se recomand asocierea metodelor de
profilaxie farmacologic (HGMM sau HNF) cu utilizarea optimal a metodelor
mecanice (CE sau/i CPI) - grad 2C.
19
3. La pacienii fr factori de risc suplimentari nu este indicat nici o metod

profilactic, cu excepia mobilizrii precoce - grad 2C.
6.4. Leziunile traumatice izolate ale membrelor inferioare
6.4.1. Recomandri
Tromboprofilaxia de rutin nu este indicat - grad 2A*.
Comentarii
Utilizarea profilaxiei farmacologice este indicat numai dac exist factori de risc
suplimentari (evaluare individual).
6.5. Chirurgia artroscopic
6.5.1. Recomandri
n chirurgia artroscopic a genunchiului:
1. La pacienii cu factori de risc suplimentari sau dup intervenii prelungite sau
complicate este indicat tromboprofilaxia cu HGMM - grad 1B .
2. La pacienii fr factori de risc suplimentari nu este indicat nici o metod
profilactic, cu excepia mobilizrii precoce - grad 2B.
Comentarii
Utilizarea profilaxiei farmacologice este indicat n funcie de evaluarea individual - la
pacienii cu factori de risc suplimentari, la cei la care maneta pneumatic hemostatic
a fost meninut un timp mai ndelungat (peste 45 minute) sau la cei la care artroscopia
a fost mai laborioas sau complicat (durat peste o or).
6.6.
Momentul iniierii profilaxiei farmacologice
Se bazeaz pe raportul eficacitate/risc hemoragic al fiecrui agent farmacologic n parte
1.Pentru pacienii care primesc tromboprofilaxie cu HGMM se recomand nceperea
administrrii fie preoperator, fie postoperator. Diferenele ntre iniierea preoperatorie i
cea postoperatorie nu sunt semnificative, ambele opiuni fiind posibile - grad 1A.
2. Pentru pacienii care primesc tromboprofilaxie cu fondaparin, se recomand
nceperea administrrii la 6-24 ore dup intervenie grad 1A.
Comentarii
n chirurgia spinal, n special cea endocanalar, apariia unei hemoragii fiind de
o gravitate foarte mare, se recomand nceperea tromboprofilaxiei farmacologice
postoperator.
Artroplastiile de old i de genunchi, ca i chirurgia fracturilor de old, se execut
frecvent sub anestezie spinal (rahianestezie/anestezie peridural) ceea ce
reduce incidena complicaiilor tromboembolice. Exist ns riscul, dac
anestezia spinal se execut sub influena efectului anticoagulantelor, s apar
un hematom intrarahidian, ce poate determina paralizii ireversibile. Acelai risc,
apariia hematomului peridural i a paraliziilor ireversibile, exist i n cazul
montrii unui cateter peridural. Anestezia spinal i aplicarea cateterului peridural
vor fi efectuate la 1012 ore dup ultima administrare de HGMM, iar urmtoarea
doz de HGMM nu va fi administrat mai curnd de 2 ore. Aceleai reguli trebuie
respectate la ndeprtarea cateterului peridural (vezi i capitolul tromboprofilaxia
pacientului chirurgical).
6.7. Durata profilaxiei
20
1. Pentru pacienii care au suferit o artroplastie total de old, se recomand extinderea

profilaxiei pn la 35 de zile dup intervenie grad 1A. Opiunile pentru prelungirea
profilaxiei includ HGMM grad 1A, AVK grad 1B sau fondaparin grad 1C.
2. Pentru pacienii care au suferit o artroplastie total de genunchi, se recomand
extinderea profilaxiei pn la 35 de zile dup intervenie grad 2B. Opiunile pentru
prelungirea profilaxiei includ HGMM grad 1A, AVK grad 1B sau fondaparin grad
1C*
3. Pentru pacienii care au suferit o intervenie pentru fractur de old, se recomand
extinderea profilaxiei pn la 35 de zile dup intervenie grad 1A. Opiunile pentru
prelungirea profilaxiei includ fondaparin grad 1A, HGMM grad 1C sau AVK grad
1C.
Comentarii
n special n chirurgia ortopedic sunt subliniate avantajele HGMM (uurin n
administrare, risc hemoragic mic, rezultate constante) i mai recent a fondaparinei.
Conversia tromboprofilaxiei de la heparine la AVK se efectueaz n cazuri speciale
(durata nedefinit a tromboprofilaxiei, imposibilitate de procurare a HGMM).
Dintre cele 5 HGMM existente pe piaa romneasc (Clexane, Clivarin, Fragmine,
Fraxiparine, Innohep) numai Clexane, Fraxiparine i Fragmine sunt nregistrate pentru
profilaxie de lung durat (35 zile).
7. Neurochirurgia
Pacienii supui unor intervenii neurochirurgicale majore sunt considerai cu risc
moderat de tromboembolism. Pacienii neurochirurgicali au n acelai timp ns factori
de risc tromboembolic i factori de risc de sngerare intracranian postoperatorie.
Chirurgia intracranian sau spinal, tumorile maligne, interveniile prelungite, paraliziile
membrelor inferioare i vrsta cresc rata TEV la aceti pacieni. Hemoragia
intracranian n primele zile dup intervenie se produce la aproximativ 1,1% din
pacienii fr tromboprofilaxie.
Tromboprofilaxia mecanic este larg recomandat ca metod comun dup interveniile
de neurochirurgie major. Alte opiuni acceptabile sunt HNF perioperator sau HGMM
postoperator sau combinarea tromboprofilaxiei mecanice cu cea farmacologic. n
unele centre specializate tromboprofilaxia mecanic se ncepe n timpul interveniei
chirurgicale; dac n primele zile postoperator examenul CT nu indic sngerare, se
adaug tromboprofilaxie farmacologic.
7.2. Recomandri
1. Pentru pacienii cu neurochirurgie major, se recomand ca tromboprofilaxia s fie
folosit de rutin - grad 1A.
2. Se recomand CPI (cu sau fr CE) pentru neurochirurgia intracranian - grad
1A.
3. Alternative acceptabile la CPI sunt postoperator HGMM - grad 2A sau HNF - grad
2B.
4. La bolnavii cu risc tromboembolic mare, se recomand combinarea mijloacelor
mecanice cu cele farmacologice - grad 2B*.
8. Profilaxia TEV la pacienii politraumatizai
21

Pacienii cu politraum au cel mai mare risc de tromboembolism venos ntre pacienii
spitalizai. Tromboza venoas profund apare la peste 50% din pacieni, iar embolia
pulmonar reprezint a treia cauz de deces la pacienii care supravieuiesc primelor 24
de ore.
Factorii independeni de risc specifici pacienilor cu politrauma sunt: traumatismul
medular, fracturile de membru inferior sau bazin, necesitatea unei intervenii
chirurgicale, vrsta, cateterul venos femural sau sutura de vena major, imobilizarea
prelungit, durata mare de spitalizare.
8.2.Recomandri
1.
Se recomand profilaxia TEV la toi pacienii traumatizati care au factori de
risc - grad 1A.
2.
n absena contraindicaiilor majore se recomand nceperea profilaxiei cu
HGMM ct mai precoce posibil - grad 1A.
3.
Se recomand ca mijloacele mecanice singure s fie utilizate numai n
situaia n care profilaxia cu HGMM este amnat sau contraindicat datorit
sngerrii active sau riscului hemoragic mare grad 1B.
4.
Se recomand screeningul cu echografie Doppler la pacienii cu risc crescut
de TEV (traumatism medular, fractur de membru inferior sau bazin, traumatism
cranian major, cateter venos femural) care nu au avut profilaxie sau aceasta a fost
suboptimal - grad 1C.
5.
Nu se recomand utilizarea filtrelor de vena cav ca profilaxie primar la
pacienii cu traum -grad 1C.
6.
Se recomand continuarea profilaxiei pe toate durata spitalizrii, inclusiv
perioada de recuperare grad 1C. La pacienii cu afectarea major a mobilitii se
sugereaz prelungirea profilaxiei cu HGMM sau AVK (INR = 2,0 -3,0) i dup
externare - grad 2C.
8.3. Traumatisme medulare acute (TMA)
La pacienii cu politraum prezena TMA reprezint factorul de risc cel mai mare
pentru TVP. Fr profilaxie pacienii cu TMA au cel mai mare risc de TVP ntre pacienii
spitalizai, EP reprezint a treia cauza de deces la pacienii cu TMA.
Factori de risc particulari la pacienii cu TMA:
Concomitena cu fracturi ale membrelor inferioare;
ntrziarea tromboprofilaxiei.
Tromboembolismul venos dup TMA este caracterizat prin: prelungirea timpului
de recuperare datorit ritmului sczut de recanalizare venoas i frecvena
complicaiilor hemoragice asociate profilaxiei cu anticoagulante.
8.3.2. Recomandri
1. Se recomand profilaxia tromboembolismului venos la toi pacienii cu traumatim
medular acut - grad 1A .
2. Se recomand profilaxia cu HGMM imediat dup ce hemostaza primar este
evident - grad 1B.
22
3. Se recomand utilizarea mijloacelor mecanice (CPI) doar n perioda precoce

posttraum spinal cnd profilaxia cu anticoagulante este contraindicat - grad 1A .
4. n timpul fazei de recuperare dup traumatismele medulare acute se recomand
profilaxie prelungit cu HGMM sau conversia pe AVK (INR = 2,0 -3,0) - grad 1C.
9. Profilaxia TEV la pacienii cu arsuri
Pacienii cu arsuri au un risc cresut tromboembolic prin prezena unei stri
hipercoagulante sistemice, repaus la pat prelungit, proceduri chirurgicale repetate,
asocierea cu sepsis recurent.
Factorii de risc specifici: vrsta naintat, obezitatea, concomitena cu traumatisme ale
membrelor inferioare, utilizarea cateterelor venoase centrale (cateter venos femural),
prezena infeciei, imobilizarea prelungit.
9.2. Recomandri
1. n absena contraindicaiilor se recomand nceperea profilaxiei cu heparine ct mai
precoce posibil - grad 1C.
2. Se recomand profilaxia TEV la pacienii cu arsuri care au factori de risc asociai
(vrst naintat, obezitate morbid, arsuri extinse, arsuri ale membrelor inferioare,
cateter venos femural, imobilizare prelungit) - grad 1A..
10. Anestezia / analgezia neuraxial i profilaxia TEV
10.1. Recomandri:
1.Pentru evitarea riscului de apariie a hematomului peridural, se recomand atenie la
utilizarea profilaxiei TEV concomitent cu anestezia/analgezia spinal - grad 1A.
1.1. Anestezia/analgezia neuraxial este contraindicat la pacienii cu tulburri
cunoscute de hemostaz.
1.2. Anestezia/analgezia neuraxial i medicamentele antitrombotice:
a. Clopidogrelul i ticlopidina trebuie ntrerupte cu aproximativ 5 zile naintea
procedurii;
b. Dac riscul ntreruperii clopidogrelului este mare (ex. stent coronarian recent)
se va efectua alt tip de anestezie;
c. Aspirina i antiinflamatoarele nonsteroidiene nu cresc riscul de hematom
perispinal.
1.3. La pacienii sub tratament cu anticoagulante, puncia spinal sau inseria
cateterului peridural vor fi efectuate cnd efectul anticoagulant este minim:
8-12 ore dup HGMM utilizat de 2 ori pe zi subcutanat;
cel puin 18 ore dup HGMM utilizat subcutanat o dat pe zi.
1.4. Profilaxia cu anticoagulante este amnat dac aspiratul la puncia spinal este
hemoragic.
1.5. Suprimarea unui cateter peridural se va efectua cnd efectul anticoagulant este
minim (n mod obinuit imediat nainte de administrarea urmtoarei doze planificate).
1.6. Profilaxia cu heparine va fi amnat cu cel puin 2 ore dup puncia spinal sau
suprimarea cateterului peridural.
1.7. Dac profilaxia este efectuat cu AVK analgezia peridural continu va fi efectuat
la 24 48 de ore dup ultima administrare. Dac profilaxia cu AVK este folosit
23
concomitent cu analgezia peridural, INR trebuie s fie < 1,5 n momentul suprimrii
cateterului.
1.8. Analgezia peridural nu va fi folosit concomitent cu administrarea de fondaparin.
1.9. Utilizarea concomitent a analgeziei peridurale cu profilaxia TEV cu anticoagulante
impune urmrirea atent a semnelor de compresiune medular. n caz de suspiciune
clinic se recomand evaluarea imagistic i dac este cazul aplicarea rapid a
tratamentului chirurgical de decompresiune pentru evitarea producerii unor leziuni
nervoase definitive.
2. Dei riscul de sngerare asociat cu blocajele de nerv periferic sau plex (cu sau fr
anticoagulant) este necunoscut se recomand aceleai precauiuni ca la anestezia
neuraxial, n special dac se folosesc tehnici de analgezie continu grad 1C.
3. Se recomand ca fiecare spital care utilizeaz tehnici de anestezie/analgezie
neuraxial, anestezie/analgezie de nerv periferic sau plex s adopte protocoale scrise
despre utilizarea acestora concomitent cu drogurile anticoagulante i/sau
antitrombotice.
11. Terapia intensiv ( TI ) i profilaxia TEV
Pacienii de terapie intensiv reprezint o categorie heterogen la care se ntlnesc
numeroi factori de risc anteriori internrii n TI, precum i numeroi factori de risc
dobndii pe parcursul ngrijirii n TI.
Factori de risc anteriori internrii n TI: intervenii chirurgicale recente, traum, sepsis,
malignitate, imobilizare, stroke, vrst naintat, insuficien cardiac sau respiratorie,
TEV n antecedente, sarcin.
Factori de risc dobndii n timpul internrii in TI: imobilizarea , utilizarea sedrii sau
paraliziei farmacologice, catetere venoase centrale, intervenii chirurgicale, sepsis,
ventilaie mecanic, utilizarea de vasopresoare, insuficien cardiac, utilizarea
mijloacelor de epurare extrarenal, depleia de factori anticoagulani endogeni.
Selecia metodelor de profilaxie n aceste condiii trebuie fcut prin evaluarea repetat
a riscului de TEV i a riscului de sngerare pentru fiecare pacient n parte.
11.2. Recomandri
1. Se recomand ca toi pacienii s fie evaluai pentru riscul TEV la internarea n TI
- grad 1A
2. Pentru pacienii cu risc mare de sngerare se recomand utilizarea mijloacelor
mecanice (CE / CPI) - grad 1A.
3. La pacienii cu risc moderat (pacieni medicali sau pacieni n postoperator) se
recomand utilizarea dozelor mici de heparine - grad 1A.
4. La pacienii cu risc mai mare (politraum, intervenii chirurgicale ortopedice
majore) se recomand utilizarea HGMM - grad 1A .
12.Tromboprofilaxia n sarcin, travaliu i postpartum
12.1.Riscul i factorii de risc
Sarcina este un factor de risc important pentru TEV; ea crete riscul
tromboembolic de 10 ori, comparativ cu femeile fr sarcin. Puerperium reprezint
perioada de risc maxim, explicabil prin traumatismele vasculare din timpul travaliului, n
special dup naterea vaginal instrumentat sau operaia cezarian.
24
Factorii de risc pentru TEV, n afar celor convenionali, i care cresc cel mai mult riscul
n sarcin i puerperium sunt:
- existena unui episod de TEV n antecedentele personale;
- trombofiliile manifeste sau recent identificate;
- prezena protezelor valvulare cardiace.
Se pot aduga, n plus: vrsta peste 35 ani, obezitatea, operaia cezarian i procedurile
chirurgicale efectuate n timpul sarcinii i puerperium.
Femeile cu TEV n antecedente sau cu istoric familial de TEV cnd acesta se produce
la o vrst tnr, trebuie s fie evaluate pentru trombofilie naintea sarcinii. Consilierea
preconcepional este recomandat n aceste situaii. Ideal, ar trebui ca toate femeile s
fie supuse unui screening pentru factorii de risc de TEV, precoce n sarcin sau chiar
preconcepional.
Riscul de TEV n sarcin la femeile trombofilice variaz cu tipul de trombofilie congenital
sau ctigat. Riscul de TEV este major n sindromul antifosfolipidic (prezena
anticoagulantului lupic sau anticorpilor anticardiolipinici) din LES i n unele trombofilii
congenitale (Tabelul 13).
Recurena TVP n timpul sarcinii este relativ frecvent (2-3%) i este mai mare (6%) n
condiiile unei anomalii trombofilice sau a unei TVP idiopatice.
n obstetric se folosesc 3 grupe de risc, importante pentru tactica tromboprofilaxiei
(Tabelul 11).
Risc mic
Risc moderat
Vrst sub 35 de ani, fr nici un factor de risc

Vrst peste 35 de ani
Obezitate
Operaie cezarian
Risc mare
Istoric personal TVP/EP
Trombofilii
Tabelul 11. Grupele de risc n obstetric
Studiile retrospective i datele actuale subliniaz unanim c HGMM constituie tratamentul
de elecie n sarcin, n comparaie cu HNF; eficacitatea i sigurana tratamentului sunt
mai mari. n acest sens a fost elaborat un ghid pentru dozele profilactice antenatale i
terapeutice de HGMM (Tabelul 12).
Doza administrat
Enoxaparin
(100 UI/1 mg)
Dalteparin
Profilactic
GC normal
40 mg/zi
5000 UI/zi
GC < 50 Kg
20 mg/zi
2500 UI/zi
GC > 90 Kg
40 mg la 12 ore
5000 UI la 12 ore
Tabelul 12. Ghid pentru doze profilactice de HGMM
GC greutate corporal
Tinzaparin
4500 UI/zi
3500 UI/zi
4500 UI la 12 ore
12.2.Recomandri de tromboprofilaxie n sarcin

12.2.1. Tromboprofilaxia dup operaia cezarian
1. Evaluarea riscului de tromboembolism este recomandat la toate sarcinile care
urmeaz s sufere operaie cezarian. n absena unui risc adiional, nu se recomand
tromboprofilaxie specific, alta dect mobilizarea precoce - grad 1B.
25
2. La prezena a cel puin un factor de risc adiional, la sarcin sau intervenie cezarian,
se sugereaz tromboprofilaxia farmacologic (HGMM sau HNF) sau profilaxia mecanic
(CE sau CPI) grad 2C.
3. La femeia cu multipli factori de risc adiionali pentru tromboembolism i la care se
apreciaz un risc foarte nalt de TEV, se sugereaz ca profilaxia farmacologic s fie
combinat cu profilaxia mecanic grad 2C.
4. Pentru pacientele cu risc foarte mare i la care factorii de risc persist dup natere,
se sugereaz extinderea profilaxiei (pn la 4-6 sptmni) i dup spitalizare - grad 2C.
12.2.2. Istoric personal de boal tromboembolic, fr trombofilie cunoscut
1. Episod anterior de TEV, n asociere cu factor de risc temporar, care nu mai persist:
se recomand supraveghere clinic antepartum i profilaxie anticoagulant postpartum
(4-6 sptmni) grad 1C.
2. Episod anterior de TEV idiopatic i care nu a primit anticoagulare pe termen lung, se
recomand una din urmtoarele: tromboprofilaxie cu HGMM/HNF sau supraveghere
clinic plus anticoagulare postpartum (4-6 sptmni) grad 1C.
3. Mai multe episoade de TEV (2), fr terapie anticoagulant pe termen lung:
tromboprofilaxie antepartum cu HGMM, urmat de terapie anticoagulant postpartum (46 sptmni) grad 2C.
4. Gravida care primete anticoagulare pe termen lung pentru TEV anterior, se
recomand HGMM sau HNF n timpul sarcinii, urmat postpartum de reintroducerea
anticoagulrii pe termen lung - grad 1C.
5. Pentru toate gravidele cu istoric de TVP,se sugereaz folosirea de CE antepartum i
postpartum grad 2C.
12.2.3. Istoric personal de TEV la paciente cu trombofilie
1. La gravida cu trombofilie (confirmare prin laborator), cu un singur episod anterior de
TEV i care nu a primit anticoagulare pe termen lung, se recomand una din urmtoarele:
tromboprofilaxie antepartum cu HGMM/HNF sau supraveghere n timpul sarcinii, plus
anticogulare postpartum grad 1C.
2. La gravida cu trombofilie cu risc mare (vezi tabelul 13) i care a avut un singur episod
de TEV i nu a primit anticoagulare prelungit, se sugereaz profilaxie antepartum (doze
profilactice sau doze intermediare de HGMM sau HNF) plus profilaxie postpartum grad
2C.
3. La gravida cu risc trombotic foarte mare (ex. TEV repetitiv) i cu tratament pe termen
lung cu anticoagulante orale, se recomand trecerea pe HGMM n doze terapeutice
grad 1C.
12.2.4. Trombofilie congenital fr episod de TEV n istoric
1. Gravid cu deficit de antitrombin, se sugereaz tromboprofilaxie antepartum, extins
postpartum grad 2C.
2. Gravid cu alte tipuri de trombofilie congenital, se sugereaz antepartum fie
supraveghere clinic, fie tromboprofilaxie plus anticoagulare postpartum grad 2C.
ntr-un Consens Internaional privind trombofilia i TEV (IUA), recomandrile de
tromboprofilaxie sunt difereniate n raport cu gradul de risc al trombofiliei congenitale i
istoricul de TEV (Tabelul 13).
26
Riscul de TEV
Foarte mare
Deficit de AT
Fr istoric de TEV
HGMM pe toat durata
sarcinii (4000 5000
UI/zi)
Cu istoric de TEV
HGMM pe toat durata
sarcinii (4000 5000 UI X
2/zi)
Mare
Deficit de protein C
HGMM pe toat durata
HGMM pe toat durata
Deficit de protein S
sarcinii (4000 5000
sarcinii (4000 5000
Factor V Leiden homozigot
UI/zi)
UI/zi)
Mutaia factorului II
homozigot
Deficit combinat al factorilor
V i II
Moderat
HGMM pe toat durata
Factor V Leiden heterozigot
Supraveghere clinic
sarcinii sau o parte a sa
Mutaia factorului II
(4000 5000 UI/zi)
heterozigot
Tabelul 13. Tromboprofilaxia n sarcin, n prezena trombofiliei
Necesitatea tromboprofilaxiei postpartum se stabilete n raport cu naterea pe cale
vaginal sau prin intervenie cezarian i cu evaluarea riscului global de TEV. De
regul, se adopt urmtoarele reguli de conduit:
a) naterea pe cale vaginal: dac sunt prezeni 2 sau mai muli factori de risc adiionali,
se recomand tromboprofilaxie farmacologic (HGMM sau HNF), cu sau fr CPI, cel
puin pn la externarea din spital;
b) natere cu operaie cezarian: n prezena a cel puin un factor de risc adiional, se
sugereaz tromboprofilaxie farmacologic (HGMM sau HNF) sau profilaxie mecanic.
HGMM se va administra la 3 ore dup operaie, respectiv la 4 ore dup ndeprtarea
cateterului peridural;
c) paciente cu factori de risc majori pentru TEV (episod de TEV n istoric, trombofilie etc):
HGMM la 3-4 ore postpartum. Tromboprofilaxie farmacologic 6 sptmni postpartum;
d) paciente cu ali factori de risc (dect cei menionai anterior), luze care nu se
mobilizeaz: HGMM n doz profilactic la 3-4 ore postpartum i continuat pentru 2-5
zile.
Observaie: Pentru evaluarea riscului de TEV n puerperium, se iau n considerare, pe
lng istoricul de TEV i trombofilie, ali factori: vrsta peste 35 ani, obezitatea, varicele
mari, voluminoase, preeclampsia i imobilizarea.
13. Tromboprofilaxia n cazul cltoriilor pe distane lungi
13.1. Riscul i factorii de risc
Cltoriile pe distane lungi, n special cu avionul, par a fi un factor de risc pentru TEV,
dei riscul este mic. Tipul i durata cltoriei peste 8-10 ore, imobilitatea n timpul zborului
cu avionul i factorii de risc individual pentru tromboz, ar putea constitui elemente
posibile n favoarea tromboprofilaxiei.
Datele raportate n diverse studii sunt n majoritate negative, att pentru riscul imediat de
tromboz, ct i n primele sptmni dup cltorie. n studii prospective la persoanele
evaluate prin US Doppler, toate trombozele venoase identificate au fost asimptomatice i
localizate la gambe. TEV simptomatic la 30 zile dup cltoria cu avionul pe lung
distan a fost de aprox 1 la 2 milioane pasageri. Se apreciaz astfel n ACCP VIII (2008)
27
c exist insuficiente probe pentru a susine necesitatea msurilor de tromboprofilaxie

activ.
13.2. Recomandri
1. Pentru cltorii cu avionul > 8 ore, se recomand msuri generale: evitarea ciorapilor
cu efect constrictiv, hidratarea adecvat i efectuarea de contracii musculare frecvente,
la gambe grad 1C.
2. Dac exist factori de risc nalt pentru TEV, pe lng msurile generale se sugereaz
folosirea CE grad 2C sau o singur doz profilactic de HGMM nainte de cltorie
grad 2C.
3. Nu se recomand folosirea aspirinei pentru prevenia TEV grad 1B.
ANEXA 1
Ierarhizarea factorilor de risc
Fiecare factor de risc = 1 punct
Vrsta 41-60 ani
Intervenie chirurgical minor planificat
Intervenie chirurgical major n antecedente (<1 lun)
Varice venoase
Boal inflamatorie intestinal
Edeme ale membrelor inferioare (frecvent)
Obezitate (IMC>25 kg/m2)
Infarct miocardic acut
Insuficien cardiac congestiv (< 1 lun)
Sepsis (<1 lun)
Boal pulmonar sever, inclusiv pneumonie (<1 lun)
Disfuncie ventilatorie (BPOC)
Pacient cu afeciune medical aflat n repaus, la pat
Fiecare factor de risc = 2 puncte
Vrsta 60-74 ani
Intervenie chirugical artroscopic
Afeciune malign (n prezent sau n antecedente)
Intervenie chirurgical major (>45 minute)
Intervenie laparoscopic (>45 minute)
Imobilizare la pat (>72 ore)
Aparat gipsat de imobilizare (<1 lun)
Cateter venos central
Vrsta peste 75 ani
TVP / EP n antecedente
Tromboz n antecedentele heredocolaterale
Factor V Leiden prezent
Tip 20210 de protrombin prezent
Hiperhomocisteinemie
Anticoagulant lupic prezent
Nivel crescut al anticorpilor anticardiolipinici
Trombocitopenie indus de heparin
28
Alte tipuri congenitale sau dobndite de trombofilie

Artroplastie major electiv la nivelul unui membru inferior
Fractur de old, pelvin sau de membru inferior (<1 lun)
Accident vascular cerebral (<1 lun)
Traumatism multiplu (< 1 lun)
Leziune medular acut (paralizie) (<1 lun)
Fiecare factor de risc = 1 punct (doar pentru femei)
Contraceptive orale sau terapie hormonal de substituie
Sarcin sau luzie (<1 lun)
n antecedente: natere de ft mort de cauz inexplicabil, avorturi spontane
repetate (3), natere prematur nsoit de toxemie sau ft cu restricie de
cretere
Scor de risc bazat pe factorii din tabelul de mai sus
Scor total al factorilor de risc
Incidena TVP (%)
0-1
< 10
2
10-20
3-4 / 5
20-40/40-80
Nivel de risc
Mic
Moderat
Mare/ foarte mare
ANEXA 2. Gradarea recomandrilor

Gradarea recomandrilor pentru profilaxia tromboembolismului venos este adaptata
dup cele din a 8-a Conferin a American College of Chest Physicians (ACCP) din
2008:
Grad
Risc /
Calitatea
Implicaii
recomandare
beneficiu i
metodologic
importan
a dovezilor
Recomandare
Efectele
Evidene consistente din Recomandrle pot fi aplicate la
puternic, evidene benefice clar > SCR fr limitri
majoritatea pacienilor i n cele
de calitate inalt
efectele
importante sau,
mai multe dintre situaii; este
1A
nedorite
excepional, evidene
foarte puin probabil ca viitoarele
puternice din studii
rezultate
s
ne
schimbe
observaionale
ncrederea n efectul deja evaluat
Recomandare
Efectele
SCR cu limitri
Recomandrle pot fi aplicate la
puternic, evidene benefice clar > importante (rezultate
de calitate medie
efectele
inconsistente, probleme mai
multe
dintre
situaii;
1B
nedorite
metodologice, rezultate
rezultatele studiilor de calitate
indirecte sau imprecise) nalt ar putea avea avea un
sau evidene foarte
impact
important
asupra
ncrederii noastre n efectul deja
observaionale
evaluat i pot schimba aceast
estimare
Recomandare
Efectele
Dovezi din studii
Recomandrle pot fi aplicate la
puternic, evidene benefice clar > observaionale, n care
de calitate redus
efectele
exist cel puin un
mai
multe
dintre
situaii;
sau foarte redus
nedorite
obiectiv primar critic
29
1C
sau din SCR cu

probleme serioase sau
evidene indirecte
Recomandare
slab, evidene de
calitate nalt
2A
Efectele
benefice aprox
egale cu cele
nedorite
Evidente consistente din

SCR fr limitri
importante sau
excepional evidente
observaionale
Recomandare
slab, evidene de
calitate medie
2B
Efectele
benefice aprox
egale cu cele
nedorite
SCR cu limitri
importante (rezultate
inconsistente, probleme
metodologice, rezultate
indirecte sau imprecise)
sau evidene foarte
observaionale
Recomandare
slab, evidene de
calitate redus sau
foarte redus
2C
Efectele
benefice aprox
egale cu cele
nedorite
Dovezi din studii

observaionale, n care
exist cel puin un
obiectiv primar critic
sau din SCR cu
probleme serioase sau
evidene indirecte
nalt este probabil s aib un

impact
important
asupra
evaluat i pot foarte bine s
schimbe aceast estimare
Opiunea cea mai bun poate
diferi n funcie de circumstane
sau pacient sau recomandrile
companiei; este foarte puin
probabil ca viitoarele rezultate s
ne schimbe ncrederea n efectul
deja evaluat
Opiunea bun poate diferi n
funcie de circumstane sau
pacient sau valori sociale;
nalt ar putea avea avea un
impact
important
asupra
evaluat i pot schimba aceast
estimare
Alte alternative pot fi la fel de
rezonabile, rezultatele studiilor
de calitate nalt ar putea avea
avea un impact important asupra
evaluat i pot foarte bine s
schimbe aceast estimare
ANEXA 3
Tip HGMM
dalteparine
(Fragmin)
Indicatii autorizate in
trombo-profilaxie
Profilaxia bolii tromboembolice venoase n
chirurgia general
chirurgia ortopedic.
Doze
recomandate
2500 UI/zi - risc
moderat; 5000 UI/zi
- risc mare
5000 UI/zi
30
Durata
Durata medie e de 5 - 7
zile; pn cnd pacientul
se poate mobiliza
zile; (durata total a
profilaxiei TVP fiind de 45 sptmni).
enoxaparine
(Clexane)
nadroparine
(Fraxiparine)
Profilaxia trombozelor la
pacienii constrni la
limitarea mobilizrii
datorit unor afeciuni
medicale acute.
chirurgia general
5000 UI/zi
12 pn la 14 zile sau
chiar mai mult n cazul
pacienilor cu mobilitate
restricionat
20 mg/zi - risc
moderat; 40 mg/zi risc mare

40 mg/zi
Profilaxia tromboembolismului venos la

pacienii imobilizai la pat
datorit unor afeciuni
medicale acute, inclusiv
insuficien cardiac,
insuficien respiratorie,
infeciile severe i bolile
reumatismale.
chirurgia general
40 mg/zi
Durata medie e de 7 -10

zile; Tratamentul trebuie
continuat atta timp ct
persist riscul de TEV
i/sau pn la
mobilizarea complet a
pacientului.
zile; Tratamentul nc 3
sptmni, dup terapia
antitrombotic initial, s-a
dovedit eficient n
prevenirea TVP dup
chirurgia ortopedic
(durata total a profilaxiei
TVP fiind de 4- 5
sptmni).
Minimum 6 zile i va fi
continuat pn la
pacientului

0,3 ml/zi
i/sau pn la
pacientului.
0,3 ml si/sau 0,4 ml Durata medie e de 7 - 10
si/sau 0,6 ml/zi n
zile; Tratamentul nc 3
funcie de greutatea sptmni, dup terapia
pacientului i de
antitrombotic iniial, s-a
momentul operator dovedit eficient n
prevenirea TVP dup
chirurgia ortopedic
(durata total a profilaxiei
TVP fiind de 4- 5
sptmni).
31
reviparine
(Clivarine)
tinzaparine
(Innohep)
fondaparinux(Arix
tra)

chirurgia general
0,25 ml/zi - risc

moderat;

0,6 ml/zi

chirurgia general
Prevenia evenimentelor
tromboembolice venoase
(ETV) la pacienii supui
unei intervenii chirurgicale
abdominale considerai a
avea un risc crescut de
complicaii
tromboembolice, cum sunt
pacienii cu intervenii
chirurgicale pentru cancer
abdominal
(ETV) la pacienii supui
unei intervenii chirurgicale
ortopedice majore la
nivelul membrului inferior,
cum sunt chirurgia pentru
fractura de old, chirurgia
major de genunchi sau
protezarea chirurgical a
oldului. .
(ETV) la pacienii medicali
3500 UI/zi

i/sau pn la
pacientului.
zile; O prelungire a
duratei profilaxiei pn la
o lun a artat o scdere
a incidenei
tromboembolismului
venos
zile
4500 UI/zi

zile;
2,5 mg o dat pe zi.

Prima doz trebuie
administrat la 6
ore dup
nchiderea plgii
chirurgicale, cu
condiia s fi fost
efectuat
hemostaza
eficient.
Tratamentul trebuie
continuat pn cnd
riscul de tromboembolism
venos scade, de obicei
pn cnd pacientul
ncepe s se deplaseze,
cel puin 5 pn la 9 zile
de la operaie. Din
experiena clinic, la
pacienii la care s-a
practicat o intervenie
chirurgical pentru
fractur de old, riscul de
ETV persist mai mult de
9 zile dup operaie. La
aceti pacieni, folosirea
profilaxiei prelungite cu
fondaparinux trebuie
luat n considerare
pentru o perioad
suplimentar de pn la
24 de zile
A fost studiat clinic o
durat de administrare de
6-14 zile la pacienii cu
afeciuni medicale
2,5 mg o dat pe zi
32
Bibliografie
1. Alikhan R,Cohen AT, Combe S et al - Risk factors for venous thromboembolism
in hospitalized patients with acute medical illness: analysis of the MEDENOX
study. Arch Intern Med 2004;164:963-968
2. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts) - Prevention of
deep vein thrombosis and pulmonary embolism. ACOG practice bulletin. Obstet
Gynecol 2000; 96S:1-10
3. Bates SM, Greer IA, Hirsh J et al - Use of antithrombotic agents during
pregnancy; the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy. Chest 2004;126:627S-644S
4. Bates SM, Greer IA et al - Venous Thromboembolism, Thrombophilia,
Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:
381S-453S
5. Bergqvist D Risk of venous thromboembolism in patients undergoing cancer
surgery and option for thromboprophylaxis, J Surg Oncol 2007; 95:167-174
6. Chopard P, Drffler-Melly J, Hess N et al - Venous thromboembolism prophylaxis
in acutely ill patients: definite need for improvement. J Intern Med 2005;257:352357
7. DeMaria EJ - Bariatric surgery for morbid obesity. N Engl J Med 2007; 356:
2176-2183
8. Gates S et al - Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy
and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD001689
9. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA et al - Prevention of venous thromboembolism
Chest 2004; 126:338S-400S
10. Geerts WH, Bergquist D, Pineo GF et al. Prevention on venous
thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008,133, 381S-453S
11. Goldhaber SZ, Hirsch DR, MacDougall RC et al Prevention of venous
thrombosis after coronary bypass surgery (a randomized trial comparing
mechanical prophylaxis strategy) Am J Cardiol 1995;76:993-996
12. Goldhaber SZ, Turpie AG Prevention of venous thromboembolism among
hospitalized medical patients. Circulation 2005; 111:1-3
13. Greer IA, Nelson-Piercy C. - Low-molecular-weight heparins for
thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a
systematic review of safety and efficacy Blood 2005; 106: 401-407
14. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, et al - Risk factors for deep vein thrombosis
and pulmonary embolism: a population-based case-control study. Arch Intern Med
2000; 160: 809-815
15. Heit JA, Silverstein JD, Mohr DN et al - The epidemiology of venous
thromboembolism in the community. Thromb Haemost 2001; 86:452-463
16. Iorio A, Agneli S Low- molecular- weight and unfractioned heparin for
prevention of venous thromboembolism in neurosurgery: a meta-analysis. Arch
Intern Med 2000;160:2327-2332
17. Krger K, Weiland D, Ose C et al: Risk factors for venous thromboembolic
events in cancer patients, Ann Oncol 2006;17:297-309
33
18. Kucher N, Koo S, Quiroz R et al - Electronic Alerts to Prevent Venous

Thromboembolism among Hospitalized Patients, N Engl J Med 2005;352:969977
19. Leizerovicz A, Cohen AT, Turpie AG et al - PREVENT Medical
Thromboprophylaxis Study Group randomized, placebo-controlled trial of
dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical
patients. Circulation 2004;110:874-879
20. Lymann GH et al, American Society of Clinical Oncology Guideline:
Recommendations for Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in
Patients With Cancer, J Clin Oncol 2007, 25:
21. Mason DP, Quador MA, Blackstone EH et a l- Thromboembolism after
pneumectomy for malignancy: an independent marker of poor outcome. J
Thorac Cardiovasc Surg 2006;135:710-718
22. Mosen D, Elliott CG, Egger MJ et al - The effect of a computerized remainder
system on the prevention of postoperative venous thromboembolism Chest
2004;125:1635-1641
23. Nicolaides AN. Thrombophilia and venous thromboembolism. International
Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol
2005; 24:1-26
24. Nicolaides AN et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism.
International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence.
Int Angiol 2006; 25:101-161
25. Oger E, Bressolette L, Nonent M et al.High prevalence of asymptomatic deep
vein thrombosis on admission in a medical unit among elderly patients.Thromb
Haemost 2002;88:592-597
26. Rasmussen NS- Is there a need for antithrombotic prophylaxis during
laparoscopic surgery? J Thromb Haemost 2005;3:210-211
27. Samama MM, Dahl VE, Mismetti P et al. An electronic tool venous
thromboembolism prevention in medical and surgical patients. Haematologica
2006; 91:64-70
28. Samama MM, Cohen AT, Darmon JY et al.A comparision of enoxaparin with
placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill
patients.Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. N Engl J
Med 1999;341:793-800
29. Samama CM, Albaladejo P, Benhamov D et al. Venous thromboembolism
prevention in surgery and obstetrics:clinical practice guidelines. Eur J
Anaestesiology 2006;23:95-116
30. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Prophylaxis of venous
thromboemolism. A National Clinical Guideline. Edinburgh SIGN 2002
31. Sherman DG et al The effi cacy and safety of enoxaparin versus unfractionated
heparin for the prevention of venous thromboembolism after acute ischaemic
stroke (PREVAIL Study): an open-label randomised comparison, Lancet 2007;
369: 134755
32. Smith MP, Norris LA, Steer PJ et al. Tinzaparin sodium for thrombosis treatment
and prevention during pregnancy.Am J Obstet Gynecol 2004;190:495-501
33. Stein PD, Beemath A, Meyers FA et al: Incidence of venous thromboembolism in
patients hospitalized with cancer- Am J Med 2006, 119:60-68
34
34. TooherR, Middleton P, Pham C et al.A systematic review of strategies to improve

prophylaxis for venous thromboembolism in hospitals. Ann Surgery
2005<240>397-415
35. White RH, Zhou H, Romano PS. Incidence of symptomatic venous
thromboembolism after different elective or urgent surgical procedures.
Thromb Haemost 2003; 90:446-455
35

Ghid Preventie Tromboza Venoasa - Anexa 1 - 8818 - 6813

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghid Preventie Tromboza Venoasa - Anexa 1 - 8818 - 6813

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Anexa 1

Ghid de prevenie a tromboembolismului venos

1.2 Motivaia tromboprofilaxiei

Cu toate acestea, n pofida dovezilor acumulate pentru eficiena i importana sa,

Evaluarea riscului individual al pacienilor ncepe cu identificarea factorilor de risc

scor. Un model de stratificare a riscului individual, aplicabil pentru pacienii medicali i

Hemoconcentraia crete i ea riscul de TEV, ca urmare, n special, la pacienii

Doza i ritm de administrare

Afeciunile medicale recunoscute a avea risc semnificativ de TEV sunt numeroase

1. La pacienii cu afeciuni medicale acute, internai n spital cu insuficien cardiac

3.4.1. Riscul i factorii de risc specifici

ACCP VIII (2008) i Societatea American de Oncologie (2007)

5.2. Mijloacele de profilaxie

Tabelul 9 . Dozele profilactice recomandate pentru unele HGMM:

6. La pacienii supui unei intervenii chrurgicale majore se recomand

5. Pentru pacientele care sunt supuse unei intervenii chirurgicale ginecologice

n ACCP VIII, recomandrile sunt nuanate, n raport cu nivelul de risc:

coronar de departe cea mai frecvent se efectueaz sub anticoagulare sistemic

Pentru pacienii cu un risc important de sngerare se recomand utilizarea

3. La pacienii fr factori de risc suplimentari nu este indicat nici o metod

1. Pentru pacienii care au suferit o artroplastie total de old, se recomand extinderea

8.1. Riscul i factorii de risc specifici

3. Se recomand utilizarea mijloacelor mecanice (CPI) doar n perioda precoce

Vrst sub 35 de ani, fr nici un factor de risc

12.2.Recomandri de tromboprofilaxie n sarcin

c exist insuficiente probe pentru a susine necesitatea msurilor de tromboprofilaxie

Alte tipuri congenitale sau dobndite de trombofilie

ANEXA 2. Gradarea recomandrilor

sau din SCR cu

Evidente consistente din

Dovezi din studii

nalt este probabil s aib un

Profilaxia bolii tromboembolice venoase n

Profilaxia tromboembolismului venos la

Durata medie e de 7 -10

Profilaxia bolii tromboembolice venoase n

Profilaxia bolii tromboembolice venoase n

0,25 ml/zi - risc

Profilaxia bolii tromboembolice venoase n

Profilaxia bolii tromboembolice venoase n

Durata medie e de 7 -14

Durata medie e de 7 -10

2,5 mg o dat pe zi.

18. Kucher N, Koo S, Quiroz R et al - Electronic Alerts to Prevent Venous

34. TooherR, Middleton P, Pham C et al.A systematic review of strategies to improve

S-ar putea să vă placă și