P. 1
Insuficienta renala cronica

Insuficienta renala cronica

|Views: 3,288|Likes:
Published by Cristina Senesan

More info:

Published by: Cristina Senesan on Jun 29, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/28/2013

pdf

text

original

Insuficienta renala cronica

Definitii:
‡ Nefropatie cronica= boala renala cronica de rinichi=CKD=proces fiziopatologic cu multe etiologii, ce conduc catre diminuarea numarului de nefroni morfofunctionali normali, si, in final,la insuficienta renala cronica terminala; ‡ ESDR=insuficienta renala cronica terminala=starea clinica si biologica

Insuficienta renala cronica
‡ care grupeaza suferinta aparatelor si sistemelor organismului, datorate lipsei/deficitului functiilor renale:de filtrare glomerulara, secretie/reabsorbtie tubulara,endocrinometabolice; ‡ Functiile de epurare pot fi suplinite prin dializahemodializa si dializa peritoneala, cele endocrine prin aport de eritopoetina, rocartrol,etc,in totalitate prin transplant renal

Insuficienta renala cronica
‡ Uremia=sindromul clinico biologic care afecteaza toate aparatele si sistemele, datorat insuficientei renale ‡ Epurarea extrarenala sau transplantul renal evita efectele ireversibile ce conduc la sindromul uremic.

Insuficienta renala cronica
‡ Etiologie: ‡ -diabet zaharat-33,9% -hipertensiune arterialanefroangioscleroza-24% -glomerulonefrite-14% -boli chistice-2,2% -altele

Insuficienta renala cronica
‡ Patogenie: ‡ -indiferent de etiologia nefropatiei de baza,variabilitatea evolutiva catre insuficienta renala ±argument pentru mecanisme poligenice implicate; ‡ -polimorfismul genetic al enzimelor de conversie a angiotensinei si a receptorilor pentru angiotensina

Insuficienta renala cronica
‡ Patogenie: ‡ Nefropatia de baza si factorii de progresie conduc in timp la reducerea numarului de nefroni(de la aproximativ 1milion/rinichi), urmata de hipertrofia compensatorie a nefronilor restanti ; ‡ Hipertrofia structurala si functionala este mediata de moleculele vasoactive, citokine, factori de crestere,care produc cresterea fluxului si presiunii de filtrare la nivelului capilarului glomerular

Insuficienta renala cronica
‡ Cresterea presiunii de filtrare si a fluxului sanguin glomerular conduc la scleroza glomerulara; ‡ Stadiile: ‡ -pierderea rezervei renale ±rata filtrarii glomerulare nu poate fi augmentata cu 20-30% in caz de incarcare cu proteine;RFG poate fi normala sau crescuta-hiperfiltrare glomerulara;determinarea este plurigenica

Insuficienta renala cronica
‡ Clasificare NFK/DOQI: ‡ Traducere- Kidney Disease Outcomes Quality Initiative: ‡ Evolutia bolilor de rinichi catre IRC sau complicatii(cardiovasculare), ambele implicate in prognosticul nefast,q.a.v. poate fi modulat prin diagnosticul precoce si tratamentul factorilor de risc ‡ Clasificarea se conjuga cu ghidurile practice de actiune terapeutica ,necesare pentru reducerea morbiditatii si mortalitatii;

Insuficienta renala cronica
‡ Definitia bolii cronice de rinichi: ‡ -afectare renala, diagnosticata >3 luni,cu, sau fara reducerea ratei de filtrare glomerulara(clearance creatininic-) ‡ -rata de filtrare glomerulara < 60ml/min, cu sau fara alte semne de afectare renala ‡ Poate fi orice nefropatie cu diagnostic ± clinico anatomo-histopatologic,etiologic, patogenetic , complet, sau inclasificabila;

Insuficienta renala cronica
‡ Stadiile bolii cronice de rinichi: ‡ 1.afectare renala cronica (nefropatie), mai veche de 3 luni cu sau fara modificarea ratei de filtrare glomerulara (calculata prin formule care implica, pe linga creatinina serica, virsta, sexul, greutatea corporeala) -cu clearance creatininic >90ml/min/m2 suprafata corporeala, sau mai mare hiperfiltrare glomerulara

Insuficienta renala cronica
‡ 2.afectare renala cu rata de filtrare glomerulara usor scazuta:clearance creatininic intre 6089ml/min/m2; insuficienta renala cronica incipienta; ‡ 3.rata de filtrare glomerulara scazuta moderatclearance creatininic intre 30-59ml/mininsuficienta renala cronica usoara; ‡ 4.rata de filtrare glomerulara scazuta severclearance creatininic intre 15-29ml/mininsuficienta renala cronica severa;

Insuficienta renala cronica
‡ 5.insuficienta renala- clearance creatininic sub 15 ml/min- insuficienta renala cronica terminala, cu necesar de dializa; ‡ In functie de aceste stadii- medicii, asigurarile si pacientii trebuie sa urmeze diferite actiuni terapeutice: ‡ -1.diagnosticul si terapia bolii renale de baza,a co-morbiditatilor,incetinirea progresiei,reducerea factorilor de risc cardiovascular;

Insuficienta renala cronica
‡ -2.actiunile terapeutice din stadiul 1 + evaluarea si estimarea progresiei catre IRC terminala; ‡ -3.-evaluarea si tratamentul complicatiilor( vezi tratament conservativ al IRC;) ‡ -4.pregatirea pentru suplinirea functiei renalehemodializa, dializa peritoneala, sau transplant renal-( pregatire clinica, psihologica) ‡ -5.substitutia functiei renale , daca sint prezente indicatiile;

Alterari metabolice si clinice in insuficienta renala cronica

Insuficienta renala cronica
‡ Echilibrul hidroelectrolitic si acidobazic: ‡ hiperhidratare-crestere ponderala, HTA, edeme, ascita , insuficienta cardiaca,hiponatremie; ‡ hipohidratare-uscaciunea gurii (mucoaselor), ameteli, sincope, tahicardie, hTA ortostatica/de fond, reducerea acuta a functiei renale reziduale;

Insuficienta renala cronica
‡ hiperpotasemie -parestezii, slabiciune musculara,,
paralizii flasce ale muschilor striati(extremitati,respiratori); hTA, bradicardie, (bloc atrioventricular), tahicardii, extrasistole ventriculare; EKG-cresterea amplitudinii undei T, simetrica si ascutita, cresterea PR, largirea QRS;-

‡ Hipopotasemia -slabiciune, crampe musculare,,
mialgii, rabdomioliza, EKG-aplatizarea undei T, subdenivelarea ST, unda U, disparitia undei T, fibrilatie ventriculara; paralizie musculara scheletica si viscerala, ileus, insuficienta respiratorie;

Insuficienta renala cronica
‡ Metabolisme: proteic-bilant azotat negativ, scadere in greutate, hipoalbuminemie; glucidic-scade toleranta la glucoza, necesarul si utilizarea insulinei; lipidichipetrigliceridemie, hiperLDL colesterolemie, hipoHDL colesterolemie; ‡ Aparat cardiovascular -HTA, cardiomiopatie uremica, ATS accelerata, pericardite; ‡ Aparat respirator -plamin uremic, edem pulmonar acut, pneumopatii frecvente, apneea de somn; ‡ Aparat gastrointestinal -foedor uremic, gust metalic, anorexie, dispepsie, constipatie, hemoragii oculte, pancreatite, hepatite;

Insuficienta renala cronica
‡ Functia renala = filtrarea glomerulara + secretia si reabsorbtia tubulara+ functiile endocrine ± conduc la homeostazia organismului ‡ Scaderea functiei glomerulare -monitorizat prin raportul 1/clearance-ul creatininei serice/ timp; ‡ Cind clearance creatininic <10ml/min la non diabetici sau , 15ml/min la diabetici, este necesara epurarea extrarenala ‡ Scaderea acuta a filtrarii glomerulare in urmatoarele situatii:

Insuficienta renala cronica
‡ Factori de acutizare ai insuficientei renale cronice: ‡ A.-scaderea fluxului de perfuzie renala prin: ‡ -depletie volemica -disparitia discretelor edeme pedale, semn de normo/hiperhidratere; ‡ -reducerea debitului cardiac

Insuficenta renala cronica
‡ B. ±modificari ale tensiunii arterialehipertensiune sau hipotensiune, inclusiv cea indusa terapeutic ‡ C.-infectii si obstructii ale tractului urinar ‡ D.-nefrotoxice-directe- aminoglicozide; prin mecanism imunalergic ±allopurinol; prin reducerea perfuziei renale-AINS; ‡ E.-mecanisme vasculare- tromboza de vena renala, progresiunea stenozei de artera renala emboli de colesterol

Insuficienta renala cronica
‡ Tratamentul conservativ al IRC ‡ =masuri menite sa previna si sa corecteze alterarile metabolice din cadrul insuficientei renale; ‡ =reducerea importantei si efectelor factorilor de progresiune a insuficientei renale,pentru pastrarea functiei renale restante;

Insuficienta renala cronica
‡ Regimul alimentar: ‡ Restrictia proteica -reduce acumularea produsilor de catabolism ±si, poate incetini progresia insuficientei renale; ‡ aportul limitat la o,7-o,6g proteine /kg corp/zi (cu valoare biologica mare), in prezenta unui aport caloric de 3550kcal/kg/zi, cind RFG<30ml/min;

Insuficienta renala cronica
‡ Restrictie de potasiu -cind RFG<20ml/ min la 40mEq/zi ‡ Restrictie de sodiu si apa: - individualizat- in functie de starea de hidratare si statusul cardiovascular -subiectii euhidratati-aport de Na=8g/zi, lichide=diureza +500ml (pierderi insesizabile); -restrictie de fluide- in hiponatremia dilutionala -restricitie de Na si apa, in insuficienta cardiaca sau HTA

Insuficienta renala cronica
‡ Fosforul si calciul -IRC- retentie de fosfati, hipocalcemie; productie scazuta de 1,25, (OH)colecalciferol (vitD3 activa) si rezistenta crescuta a scheletului la PTH, hipersecretie de parathormon; hiperparatiroisidmul secundar din IRCosteodistrofie renala; hiperfosfatemiaprogresie a insuficientei renale;

Insuficienta renala cronica
‡ Fosforul si calciul: ‡ -aportul de fosfor alimentar- restrins la 800-1000mg/zi cind RFG<50ml/min;la scaderea cl creatininic sub 50, restrictia in continuare, necesita administrarea de chelatori de fosfor -carbonat de calciu,2g po, postprandial;fosfatemie serica >7mg%, adm. de hidroxid de aluminiu po,pentru perioade limitate;(produsul fosfocalcic<60); ‡ -renagel- sevelamer, ‡ -vit D3 activa, daca hipocalcemia (corectata la albuminemie) persista, in prezenta fosfatemiei normale; ‡ Magneziul- in IRC ± tendinta la acumulare; interzisa suplimentarea cu saruri de Mg!!!

Insuficienta renala cronica
‡ Hipertensiunea arteriala: -accelereaza rata de declin a functiei renale, este factor de progresie al IRC -in tratament ± valorile tinta sint 125/75mmHg -IECA -indicati in toate nefropatiile (stenoza bilaterala de artera renala-NU!), datorita efectului renoprotector; idem blocantii receptorilor de angiotensina; -diureticele- de ansa ±efect si la cl creatininic <25ml/min;precautie pentru evitarea depletiei volemice;

Insuficienta renala cronica
‡ Acidoza metabolica: -daca RA<18-20mEq/l, aport de bicarbonat de sodiu - 325-650mg po de 2 ori/zi; aportul de sodiu necesita restrictie in plus sau administrare de diureticce; -citratul de sodiu- !contraindicat!augmenteaza absorbtia de aluminiu gastrointestinal;

Insuficienta renala cronica
‡ Anemia: -etiopatogenie: ‡ eritropoeza redusa datorita: -sintezei reduse de eritropoetina la nivel renal; -toxicitatii datorate toxinelor uremice (poliaminele)inhiba efectul epo la nivelul maduvei osoase; -insuficienta maduvei osoase prin efectul direct al PTH-ului si al fibrozei medulare, in osteodistrofia renala hiperparatiroidiana; -deficit de acid folic, vitamina B12, fier (consumat in procese inflamatorii cronice)

Insuficienta renala cronica
‡ Anemia: etiopatogenie: -hemoliza- durata de viata a hematiilor scade la 60-90 zile; -singerari -gastrointestinale oculte, venoase, mai importante la hemodializati, datorita heparinei; -hemodilutia de hiperhidratare -intoxicatia cu aluminiu; -hiperparatiroisidmul secundar; -malnutritia;

Insuficienta renala cronica
‡ Clinic si biologic :implicata in majoritatea simptomelor de uremie: astenie, fatigabilitate, dispnee de efort, anorexie, intoleranta la frig, modificari SNC, hipertrofie ventriculara, tahicardie, aritmii, cardiopatie ischemica, insuficienta cardiaca; ‡ Anemia: normocitara , normocroma, in deficitul de eritropoetina, microcitara, hipocroma, in deficitul de fier, macrocitara, normo/hipercroma, in deficit de acid folic sau vit.B12;

Insuficienta renala cronica
‡ Anemia:-tratament: ‡ - este corectata cu eritropoetina ‡ -initierea terapiei , cand hematocritul <30% cu hematocrit tinta de 31-36%; ‡ -dozele: 50-100ui/kg/ sc de doua ori /saptamina, sub monitorizarea hemoglobinei; conditi necesare pentru terapie eficienta -saturatia transferinei de 20%, sideremie si feritina serica normale;

Insuficienta renala cronica
‡ Osteodistrofia renala: ‡ cu turn over osos crescut -hiperparatiroidism secundar hiperparatiroidism hiperfosfatemiei,hipocalcemie, deficit de productie a calcitriolului,rezistenta crescuta la PTH-osteita fibroasamanifestata prindureri osoase,fracturi patologice, deformari ale scheletului,miopatie,prurit, calcificari extraosoase;PTH crescut>400pg/ml; ‡ cu turn over osos scazut -osteomalacia si boala osteomalacia adinamica osoasa- PTH normal (200picog/ml) sau scazut (valori68-80pg/ml), pseudofracturi, calcificari vasculare si tisulare, hipercalcemie, aluminiu seric crescut;

Insuficienta renala cronica
‡ Osteodistrofia renala-tratament renala-tratament: ‡ obiective -mentinerea in limite normale a fosfatemiei si calcemiei; supresia hipeparatiroidismului secundar; prevenirea calcificarilor extraosoase; normalizarea histologiei osului; prevenirea si tratamentul intoxicatiei cu aluminiu; ‡ mijloace: -corectia hiperfosfatemiei- restrictie si chelatori pt. fosfat seric de 4,5mg%; -calcitriol- pentru supresia hiperparatiroidismului- pentru mentinerea calcemiei la 10,5- 11mg%(0,25-1microgram po); hipercalcemiealuminiu seric, doze iv1-2,5micrograme de 3 ori/sapt;paratiroidectomie- hipercalcemie severe parsistenta, prurit rebel, calcificari extraosoase ,calcifilaxie, fracturi patologice; -toxicitatea aluminiului-desferoxamina;

Insuficienta renala cronica
‡ Terapia de suplinire a functiei renale renale: ‡ Indicatii : tulburarile metabolice nu mai pot fi controlate pin tratamentul conservativ sau apar simptome si semne de uremie; ‡ -hemodializa,dializa peritoneala, transplant renal;

Insuficienta renala cronica
‡ Hemodializa Hemodializa: ‡ principiu- difuzia substantelor cu greutate moleculara mica, ultrafiltrarea apei si solutiilor si convectia substantelor cu greutate moleculara medie printr-o suprafata semipermeabila ; ‡ accesul vascular ±permanent fistula permanentarteriovenoasa sau proteza; temporar de scurta temporarsau lunga durata cateter venos central (jugulara interna, in extremis, subclavie sau femurala);

Insuficienta renala cronica
‡ Hemodializa: ‡ indicatii absolute: hiperpotasemie(K>7mEq/l), hiperhidratare, acidoza metabolica, ce nu pot fi corectate prin masuri conservative; ‡ indicatii: ‡ semne si simptome de uremie cronicacronicaclearance creatininic <10ml/min (non diabetici) sau <15ml/min (diabetici), pericardita uremica, neuropatie uremica, letargie, convulsii, mioclonii;

Insuficienta renala cronica
‡ Hemodializa Hemodializa: ‡ complicatii complicatii: ‡ sindromul de dezechilibru - la pacientii cu azotemie ridicata, dupa un exces de epurare, datorita edemului nervos central, urmare a schimburilor osmolare accelerate ‡ hipotensiunea intradialitica ±dat. depletiei de volum, rar, medicatiei antihipertensive, nitratilor, alergiei la capilar, insuficientei ventriculare stangi, infarct miocardic, tamponada cardiaca, sepsa, hemoragie;

Insuficienta renala cronica
‡ Hemodializa: ‡ sepsa- datorata accesului vascular ‡ hemoragiile si coaguloatiile- heparina folosita la dializa ‡ Pericardita -intensificarea regimului de dializa, heparinizare minima sau fara pericardiocenteza; ‡ tromboza accesului vascular -embolectomie sau tromboliza; ‡ dementa de dializa -datorata acumularii de aluminiu

Insuficienta renala cronica
‡ Dializa peritoneala:
‡ Indicatii: ‡ -este mai bine tolerata de pacientii cu cardiomiopatii dilatative, datorita ultrafiltrarii continue, cu modificari mai lente ale presiunii arteriale si valorilor electrolitice; ‡ -ofera pacientilor o independenta mai mare; ‡ Principiu: ‡ -membrana semipermeabila este membrana peritoneala, substantele cu greutate moleculara mica/medie o traverseaza prin difuziune, fluidele in exces, ultrafiltreaza prin diferentele de presiune osmotica intre cele doua compartimente;

Insuficienta renala cronica
‡ Dializa peritoneala: ‡ Complicatiile: ‡ -infectiile :peritonitele, infectiile tunelului cateterului, infectiile sitului de intrare a cateterului peritoneal; beneficiaza de terapie antibiotica; peritonitele- se datoreaza momentelor infectante care pot sa apara la 1500 schimburi/an; ‡ -complicatiile metabolice- malnutritia protein calorica sau obezitatea cu hiperglicemie, hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie;

Insuficienta renala cronica
‡ Transplantul renal: ‡ -ofera pacientilor un mod de viata mai apropiat de normal; supravietuirea la 1an este de 80% in TX de la cadavru si de 90% de la donator viu inrudit; ‡ -evaluarea pretransplant- pe linga tipizarea HBLA, statusul cardiovascular, anormalitatile tractului urinar, posibilele surse de infectie, evaluarea antigenilor circulanti; contraindicatiineoplazii, infectii active, patologie cardiaca sau pulmonara severa;

Insuficienta renala cronica
‡ Transplantul renal: ‡ imunosupresia: ‡ -post transplant este obligatorie, pentru prvenirea rejetului acut sau cronic; poate cuprinde- prednison, ciclosporina, azatioprina, in diferite regime; ciclosporina si anticalcineurinicele au nefrotoxicitate; ‡ -rejetul ±poate fi acut sau cronic; ‡ -infectiile-

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->