REZISTENŢA VĂZUTĂ CA ALIAT ÎN PSIHOTERAPIE

Pentru psihoterapeutul epuizat care se luptă pentru a învinge rezistenta

pacientului, ideea că aceasta ar putea fi un aliat terapeutic ce poate deveni util în grăbirea
progresului ar părea absurdă. Adesea frustrat şi obstrucţionat de aceasta, este de înţeles
faptul că psihoterapeutul vede rezistenta ca un inamic ce trebuie provocat şi învins.
Această noţiune a fost canonizată timp de mai mult de un secol de cugetare psihologică,
începând cu Morton Prince (1903), care a încercat să o învingă prin hipnoză şi Sigmund
Freud (1933) care a văzut în procesul psihanalitic prelungit dezvoltat minuţios, drept o
soluţie. Indiferent de metoda terapeutului, rezistenta este privită ca un lucru ce trebuie
învins într-un fel sau altul, behavioriştii radicali care nu au descoperit-o încă sau
postmoderniştii care consideră că rezistena este soluţia. Poziţia adoptată în acest capitol
este aceea centrată pe pacient, în care rezistenţa este privita in acelasi timp ca fiind usor
de înţeles şi un posibil aliat.

DEFINIŢIE: PACIENŢII AU DREPTUL LA PROPRIA LOR REZISTENŢĂ

Pacienţii tin la comportamentele lor nedorite şi indezirabile deoarece, necunoscând

nicio altă metodă, sunt îngroziţi să renunţe la ele. Deşi modul lor de viaţă le-a adus
probleme sentimentale, aceştia îşi imaginează că orice schimbare constituie este ceva
necunoscut care poate fi şi mai rău. Imaginaţi-vă pe cinveva agăţându-se de o marginea
unei prăpăstii şi modul în care înfruntă prăpastia. Salvatorii îl impulsionează să sară pe
cealaltă margine, unde ar fi accesibilă o scară de frânghie ce atârnă dintr-un elicopter.
Nefiind sigur de capacitatea sa de a face o săritură reuşită, persoana respectiva blocată
va vedea numai căderea sa în abis. El stă înfricoşat pe margine si este îngrozit de
săritură. Este neajutorat şi paralizat din punct de vedere emoţional. Această analogie
simplă nu este diferită de pacienţii noştrii. Ca terapeuţi, nu putem cere pacientului să facă
ceva îngrozitor pentru el pîna ce nu demonstram că acea “săritură” (adică schimbarea)
este sigură şi merită făcută. Acest lucru defineşte rezistenţa ca teroare şi sarcina de a
învinge rezistenţa reprezintă de fapt învingerea temerii.
În definiţia dată de noi, rezistenţa nu include exemplele nenumărate în care
psihoterapeutul judecă greşit nevoia actuală de schimbare a pacientului, din care rezultă
eforturile pacientului şi terapeutului in atingerea unor scopuri incompatibile. Din păcate, în
asemenea situaţii, terapeutul atribuie în mod eronat acest efort rezistentei pacientului la
schimbare, şi nu interpretării sale greşite asupra pacientului. Câteodată rezistenţa va

1
părea manipulativă sau chiar prefăcătorie, mai ales la pacienţii cu tulburări de tip
borderline sau alte tulburări de personalitate. Doar dacă pacientul este fals în mod
deliberat, după cum este cazul sociopaţilor, în majoritatea cazurilor, chiar şi cea mai
artificială/ forţată rezistenţa este oferită de pacient cu încredere şi sinceritate. Terapeutul
nu trebuie să privească aceste manifestări cu uşurinţă, ci mai degrabă să înţeleagă frica
pacientului de schimbare, considerând rezistenta drept un aliat.

CINE SE PREZINTĂ LA PSIHOTERAPIE ŞI DE CE?

Oamenii au caracteristici, calităţi şi personalităţi distincte, lăsând la o parte

problemele lor psihologice, iar aceste stiluri nu sunt infinite. Acestea pot fi indentificate
drept grupuri distincte, cu intersectări considerabile, desigur. Pentru a înţelege
caracteristicile unui grup, psihoterapeutul trebuie să fie atent în ceea ce priveşte tipul de
rezistenţă la care ne putem aştepta de la un membru al acelui grup.
La începutul şi mijlocul secolului 20, încercarea de a înţelege pacientul a fost
psihanalitica, subliniindu-se patologia psihologică. Totul trebuia înţeles în termenii
dezvoltării psihosexuale din copilărie, o abordare care din fericire şi-a urmat cursul. Apoi,
a urmat revoluţia cognitivă care a ignorat caracteristicile persoanei, dar a făcut apel la
condiţiile exterioare, propunând intervenţii de tipul formării abilitaţilor şi restructurării
cognitive. În final, sunt deconstructiviştii, cu acccentul pus pe normalizarea tuturor
comportamentelor, indiferent cât de aberante erau. În toate aceste abordări, am pierdut
caracterul unic al persoanei care se prezintă. Trecând de la teoria lui Freud de subliniere
a patologiei psihologice a unei persoane, am renunţat atât la părţile bune cât şi la părţile
rele. Probabilitatea ca un program de renunţare la fumat va avea acelaşi răspuns
indiferent dacă fumătorul este un sociopat, o personalitate obsesivă, o personalitate de tip
borderline sau un alcoolic, este o naivitate. Acelaşi lucru îl putem spune despre toate
tipurile de intervenţie. Prin urmare, dacă pura informaţie sau educare ar fi fost suficiente,
am fi renunţat la fumat imediat când a fost pus primul avertisment pe pachetele de ţigări,
venit din partea unui medic, că fumatul daunează sănătăţii.
Un exemplu convingător, dacă nu amuzant va ilustra acest lucru. Acum aproape
50 de ani, o persoană care lucra în domeniul administraţiei sociale pe care o aveam sub
tratament, a conceput un plan prin care, dacă prostituatele ar fi instruite din punct de
vedere al abilitaţilor ocupaţionale, acestea ar avea un mod mai bun de a-şi câştiga
existenţa şi ar renunţa la prostituţie. Pacienta a convins statul California să finanţeze un
asemenea proiect în San Francisco, un oraş care la momentul respectiv era plin de

2
pietoni. Aceste femei erau luate şi li se oferea să aleagă între închisoare sau skill training
(instruirea abilităţilor). Este de înţeles că majoritatea au acceptat instruirea, ceea ce în
acest caz a condus la transformarea lor în maseuze profesioniste. Acestea au absolvit
cursurile şi în câteva luni Strada O’Farrell nu a mai avut pietoni, ci doar câteva saloane
ieftine de masaj. Instruirea le-a dat o şansă de a muta prostituţia în interior şi de a o
masca sub forma unei afaceri legale. Noua industrie s-a răspândit de pe Coasta de Vest
în toată America, astfel încât acum fiecare oraş are astfel de saloane de masaj ieftine.
Cam atât despre instruirea din punct de vedere al abilitaţilor care nu ia în considerare
caracteristicile personalităţilor celor instruiţi.
Înţelegând cine se prezintă pentru tratament, apoi discernând ce este aşteptat de
la tratament, şi în final de ce pacientul se prezintă acum, psihoterapeutul poate anticipa
rezistenţa şi o poate face benefică, accelerându-i forţa în psihoterapie.

STRATEGII INIŢIALE ÎN LUCRUL CU REZISTENŢA

Toate strategiile de înţelegere şi de confruntare cu rezistenţa au legătură cu

intensitatea procesului terapeutic, dar pentru scopurile avantajoase, acestea pot fi
împărţite în strategii iniţiale şi continue, cu precizarea că strategiile iniţiale pot fi folosite
oricând şi astfel pot deveni continue.

NU TRATAŢI CU VIOLENŢĂ REZISTENŢA: INTRODUCERE ÎN PSIHOJUDO

Indiferent cât de blând şi nonagresiv sau cât de acurat tratează terapeutul

rezistenţa, pacientul înfricoşat o va fi privi mereu ca fiind o manieră violentă. Următorul
caz ilustrează această problemă comună, complicată de răspunsul obişnuit al
terapeutului.
Peggy era o femeie tânără ce trăia cu un bărbat care nu contribuia cu nimic la
relaţia lor. Aceasta muncea pentru a-l întreţine şi pe el, şi tot ea era singura care gătea şi
se ocupa de curăţenie în casă. El îşi petrecea zilele fumând marijuana şi prefăcându-se
că scria poezii. Aceasta a venit la tratament sub pretextul de a fi ajutată să-l părăsească
pe Earl. În trei încercări anterioare, pacienta a abandonat în a doua şedinţă terapia, cu
terapeuţii care au încercat să o ajute să se elibereze de acest om. In sedinta mea, şi-a
repetat pledoaria că ar putea să facă eforturi ca acest bărbat să o iubească îndeajuns,
astfel încât să-şi schimbe comportamentul. I-am dat ca tema pentru acasă faptul că

3
aceasta ar trebui să facă trei lucruri din dragoste pe care nu le-a mai făcut înainte, care l-
ar putea determina pe partenerul ei să o iubească. S-a întors următoarea săptămâna cu
tema făcută, dar s-a plâns că nu s-a schimbat nimic. Am fost de neînduplecat, susţinând
că nu a făcut încă suficiente lucruri, şi i-am dat încă o temă: să mai facă alte trei lucruri
din dragoste pe care nu le-a mai făcut niciodată. S-a întors la a treia şedinţă plângându-
se că dragostea ei încă nu dă rezultate. Încăpăţânându-mă, am insistat pe faptul că
trebuie să fie ceva ce aceasta a omis şi i-am dat aceeaşi temă din nou. În ceea de-a
patra sesiune, s-a întors anunţând că l-a părăsit pe Earl deoarece nu e bun de nimic şi
este fără speranţă, şi niciodată nu a fost vina ei. În tot acest timp, Peggy era îngrozită de
faptul că Earl era cel mai bun lucru pe care l-ar fi meritat vreodata, şi că fără el nu va mai
putea să aibă pe nimeni. Acum că rezistenţa a fost lăsată deoparte, terapia se putea axa
pe imaginea de sine scăzută a pacientei. Terapeuţii anteriori au încercat în prima instanţă
să-i acorde încredere în sine pentru a-l putea părăsi pe Earl, şi această abordare a avut
drept efect o creştere a rezistenţei (fricii) ei la schimbare.
Nefolosirea violenţei în rezistenţă a fost denumită psihojudo, făcând referire la
modalitatea însănătoşirii pacientului, impulsul acestuia constituind un avantaj. Peggy a
fost ajutată să-l părăsească pe Earl numai după ce terapeutul a utilizat in mod corect
impulsul pacientei, respectiv, a face din ce în ce mai mult prin iubire. Rezultatul a fost
faptul că aceasta a realizat că nu ea, ci Earl era de vină. Gândiţi-vă la acest lucru în
comparaţie cu întoarcerea unei nave pe ocean, un vas care nu poate face o întoarcere
abruptă asemenea unui automobil. Pilotul trebuie să meargă în direcţia în care merge
nava şi să o întoarcă uşor, până ce aceasta va merge în direcţia opusă. În ceea ce
priveşte pacienţii noştri, psihojudo necesită timp, abilităţi şi răbdare. Manifestând
rezistenţă, pacientul îşi schimbă direcţia într-un final, iar terapia va continua, fără frică de
schimbare.
Intenţia paradoxală este o tehnică utilă în psihojudo (vezi capitolul 14 din Zeig
despre intervenţiile din acest volum). Este indicată o oarecare precauţie. Majoritatea
psihoterapeuţilor încep o intervenţie paradoxală potrivită, dar o finalizează prematur,
astfel anulându-i beneficiile. În cazul lui Peggy, finalizarea paradoxului în ceea de-a doua
sau a treia şedinţă, atunci când se plângea că şi-a epuizat toate modurile de a-şi arăta
iubirea, ar fi rezultat în întărirea rezistenţei ei la schimbare.

4
 PRESCRIEREA REZISTENŢEI

Recomandarea rezistentei este o variaţie de psihojudo. Îndrumând pacientul să-şi

continue comportamentul care pare antiterapeutic, terapeutul ia prin surprindere modul de
apărare al pacientului, implicându-l într-o relaţie pozitivă de colaborare, şi forţează
pacienţii ce se împotrivesc să adopte poziţia terapeutului. Să luăm în considerare cazul
Patriciei, co-terapeutul excesiv de grijuliu.
Billy în vârstă de 10 ani a fost îndrumat la psihoterapie de către sistemul şcolar
foarte strict, fiind descris ca un copil care agresează alţi elevi, chiar profesori şi fuga de la
şcoală. Terapeutul a găsit rădăcina problemei ca fiind mama sa hiperprotectivă, iar
tratându-l pe Billy fără a o trata şi pe mama lui ar fi fost un efort inutil. Patricia, mama lui
Billy, a refuzat să urmeze terapia şi nu a acordat permisiunea asistentului social să-l vadă
pe Billy, fără ca aceasta să fie prezentă. Terapia s-a aflat în impas. Supervizorul
terapeutului s-a întâlnit cu mama acestuia, împreună cu terapeutul. Acesta a citit o
prezentare a cazului lui Billy realizata de către mama sa şi care era în mod surprinzător
completă şi fără greşeli. Acesta a felicitat-o pe Patricia afirmând că ştie mai multe despre
Billy decât oricine altcineva, şi i-a lansat invitaţia ca aceasta să devină co-terapeut în
tratamentul lui Billy. Patricia a acceptat, şi peste noapte a devenit optimistă, a participat la
şedinţe şi a învinuit în mod onest şi fără teamă atât comportamentul lui Billy, cât şi
comportamentul ei prea grijuliu. Ca rezultat, aceasta a fost rugată să participe la şedinţe
individuale pentru ea, iar tratamentul atât pentru mama cât şi pentru fiu a progresat rapid
şi cu succes.
Exemple mai simple de recomandare a rezistenţei ar include şi recomandarea
făcută unui pacient cu disfuncţie erectilă să nu aibă erecţie în timp ce face dragoste.
Eliberat de teama performanţei sale, şi dacă paradoxul este continuat suficient, bărbatul
începe să aibă erecţii.

UMORUL ŞI REZISTENŢA

Deşi este de obicei util în stabilirea raportului terapeutic şi în dezarmarea

rezistenţei, umorul este util în mod special la personalităţile de tip borderline şi la alţi
pacienţi aflaţi pe axa II. Poate fi de asemenea folosit ca o variantă în psihojudo. Acesta
trebuie folosit cu abilitate, astfel încât pacientul să nu se simtă batjocorit sau ridiculizat şi
procesul să rezulte într-un scop terapeutic. Este mai folositor la adolescenţi şi la adulţii
care încă se comporta ca nişte adolescenţi întârziaţi.

5
 Brooke era o tânără de 19 ani din New Jersey care studia la un colegiu din San
Francisco, un aranjament posibil din punct de vedere financiar cu ajutorul bunicii sale
bogate. Bunica se temea că o femeie atât de tânără într-un oraş atât de mare şi departe
ar putea avea probleme, şi a cerut, iar Brooke a acceptat, să meargă la şedinţe
săptămânale de psihoterapie ca o condiţie de a-şi primi cecul lunar. Pacienta m-a anunţat
că va veni la şedinţele săptămânale stabilite, dar nu intenţionează să participe la
psihoterapie. Această dezvăluire a rezultat dintr-un refuz al unui psiholog anterior de a
colabora cu ea doar dacă aceasta devine pacientă. Un al doilea terapeut a acceptat să o
vadă aşa cum aceasta ceruse, dar ea a trebuit să promită că trebuie să fie deschisă către
posibilitatea de a participa la terapie în viitor. Ambii psihologi au utilizat forţa în
combaterea rezistenţei ei şi tocmai din această cauză, pacienta nu s-a mai întors. Brooke
a venit apoi la mine şi am fost de acord să-i continui planul, cu o singură condiţie. Nu
vroiam să par ridicol la un anumit moment dat, deoarece Brooke nu participa la şedinţe –
un lucru ce ar fi putut fi dezvăluit când sau dacă ar fi avut probleme. Prin urmare, i-am
cerut să-i scrie o scrisoare în fiecare săptămână bunicii ei, detaliind şedinţa anterioară.
Prima oară trebuia să citească scrisoarea terapeutului, care trebuia să asculte
eventualele contradicţii sau discrepanţe, şi în final scrisoarea să fie cât mai plauzibilă şi
credibilă. Pacienta a crezut că acest plan era unul minunat, şi chiar a râs si s-a bucurat
de el cu toată inima. În încercarea de a face scrisorile cât mai plauzibile, Brooke (fără să
realizeze) se confrunta cu problemele ei reale, şi în încercarea de a o ajuta să îşi facă
scrisorile consistente, terapeutul o ghida către soluţiile reale. În timpul celei de-a şasea
şedinţe, Brooke a realizat râzând ca aceasta chiar se afla sub tratament, pe care îl găsea
extrem de util şi intenţiona să-l continue, astfel încât şarada să ia sfârşit. Ca în toate
interventiile paradoxale soldate cu succes, pacienta nu s-a supărat pe psihoterapeut, ci,
din contră, l-a felicitat pentru că a ajutat-o să facă lucrurile să funcţioneze în cazul ei.

NEGAREA TRATAMENTULUI

Pentru o persoană care este determinată să fie prezentă la terapie având alte
scopuri decât cele terapeutice, cel mai bun lucru pe care îl poate face un terapeut este să
refuze tratamentul. Dacă această negare este făcută abil, pacientul care se prezintă fără
nicio intenţie/ fără niciun motiv, se poate întoarce peste ceva timp cu scopuri specifice.
Un asemenea pacient a spus “Ei bine, un singur gând mi-a trecut prin minte: ‘Daca mă
aflu aici doar pentru a râde de tine, ar fi mai bine să nu mai vin deloc’.” Plantând o
sămânţă care va înflori mai târziu într-o motivaţie nou găsită, negarea tratamentului poate

6
fi o formă utilă a psihojudo. Există mai multe scopuri în negarea tratamentului, fiecare cu
tehnicile sale.

Negarea tratamentului pentru creşterea motivaţiei de schimbare a clientului

Căutarea tratamentului de către pacient poate fi o metodă ciudată de a continua un

comportament inacceptabil, şi în unele cazuri poate fi direcţionat către un motiv onest,
negând tratamentul. Un bărbat cu o istorie de mai mult de zece ani de infidelitate în
mariaj, s-a prezentat având remuşcări nesincere, şi cu o dorinţă falsă de a fi ajutat. Era
evident că voia să-şi convingă soţia că ar trebui să-l ierte, făcând-o să creadă că era
sincer şi că nu va mai avea niciodată vreo aventură. Terapeutul a felicitat bărbatul pentru
abilitatea sa ieşită din comun de a-şi păcăli soţia cu multe aventuri în ultimii zece ani.
Învăţând din ultima sa greseală, ar putea să-şi păcălească în continuare soţia pentru
următorii zece ani. Situaţia nou creată nu era decât una temporară, sugerându-i-se
pacientului ca nu avea nevoie de psihoterapeut. Între timp, comportamentul bărbatului s-a
schimbat radical. Acesta a realizat că soţia sa (care l-a dat afară din casă) chiar
intenţiona acest lucru de data aceasta şi că trebuie să-şi vină în fire. A cerut să fie
examinat. Terapeutul a fost de acord cu condiţia ca pacientul să se reţină de la legături
extraconjugale şi chiar de la flirtul cu alte femei, pe toată durata tratamentului. Cea mai
mică încălcare ar rezulta în încheierea terapiei. Pacientul a fost de acord şi s-a angrenat
într-o terapie surprinzător de intensă şi productivă.

Negarea tratamentului cu scopul de a aduce înapoi pacientul după o perioadă

de timp

În cazul unor clienţi, deşi afirmă sus şi tare contrariul, aceştia sunt categorici în
refuzarea tratamentului şi orice încercare de a-i motiva, conduce la un joc fără sfârşit şi
fără niciun rezultat terapeutic. Lucrul terapeutic care trebuie făcut este acela de a refuza
tratamentul, de a susţine cu tărie de ce şi de a oferi referinţe către colegi ce ar putea fi
păcăliţi că ar avea intenţii serioase. O pacientă de vârstă mijlocie, cleptomană, a fost
îndrumată către psihoterapie după ce a fost prinsă încercând să fure o cantitate
surprinzător de mare de haine scumpe. Acesta a fost cel de-al optulea arest şi a şaptea
îndrumare către psihoterapie de către un sistem judiciar indulgent care a acceptat
diagnosticul ei de cleptomană. A mai participat la şedinţe de terapie numai pe perioada
de probă, după care şi-a reluat comportamentul de hoaţă. Nu va dura mai mult de două

7
sau trei zile până va fi prinsă din nou. Am refuzat să o tratez, am descris cu sinceritate
comportamentul ei manipulativ anterior, şi apoi am descris caracteristicile unui hoţ cu
care aş fi bucuros să lucrez. I-am urat numai bine în jocul ei continuu cu tribunalul
indulgent, şi am sperat ca ea să se sature de această şaradă, înainte că justiţia să o
trimită într-un final la puşcărie. A plecat nervoasă, a început şedinţe regulate cu alt
psiholog al tribunalului, cu care a lucrat timp de câteva luni şi după ce şi-a finalizat
şedinţele cu acesta, s-a reîntors la Cummings, de data aceasta cu intenţii serioase.

Refuzarea tratamentului cu persoanele dependente

Refuzarea tratamentului este eficientă în mod special când avem de a face cu un

dependent care se afla în faza de negare. Dependenţii care vin cu o aşa-zisă determinare
de a se lăsa de băutură sau de droguri, în special dacă se află în conflicte serioase cu
poliţia, tribunalul, un angajator, soţia, sau alte instituţii şi persoane importante în viaţa lor.
Fiecare dependent nutreşte, de fapt, o convingere secretă că ar putea, cu un minim
ajutor, trecând peste criza curentă din viaţa lui, să devină un consumator controlat. Există
multe cazuri de terapeuţi cognitivişti care cred cu sinceritate ca este posibila controlarea
folosirii drogurilor sau consumării alcoolului de catre un dependent, chiar daca pacientul
deja a urmat deja una, două sau trei etape ale unui tratament sau, mai grav, a fost în unul
sau mai multe centre de reabilitare. Nu trebuie să luaţi parte la acest circuit închis.
Un terapeut bun poate afirma cu sinceritate că pacientul nu este pregătit pentru
abstinenţă sau ca pacientul nu este chiar un dependent şi apoi va descrie atitudinea,
comportamentul şi înşelătoriile la care se dedă un dependent adevărat. De fapt, pacientul
se afla deja acolo, iar descrierea i se potriveşte ca o mănuşă. Această provocare este
complicată şi necesită abilităţi considerabile. Cummings and Cummings (2000b) au scris
o carte despre anumite abilităţi ale terapeutului, cu cercetări care demonstrează cum se
întoarce un pacient dependent la terapeutul care l-a înţeles, menţionând un motiv serios
de data aceasta.

STRATEGII IMPERATIVE ÎN LUCRUL CU REZISTENŢA

Incluse/ sădite/ încorporate în rezistenţă sunt motivele reale pentru care pacientul
vine la cabinet, precum şi în aşteptările sale reale cu privire la psihoterapie. Pacienţii
doresc să fie pacienţi buni, spunând ceea ce îi pune în cea mai bună lumină. Aceasta
include faptul de a spune ceea ceea ce ei consideră că terapeutul doreşte să audă.

8
Majoritatea pot fi sinceri în ceea ce oferă, în timp ce alţii sunt mai mult sau mai puţin
conştienţi de manipulările lor. Aceste motive manifeste pentru care se prezintă la
psihoterapie, nu trebuie sa fie niciodata acceptate ca atare. Mai degrabă, psihoterapeutul
trebuie să facă tot posibilul să pună diagnosticul operaţional (de ce acum) şi să reuşească
să obţină acordul implicit (pentru ce).

STABILIREA UNUI DIAGNOSTIC OPERAŢIONAL : DE CE ESTE PACIENTUL ACUM

AICI?

Diagnosticul operaţional (D Op notat în listele următoare) dezvăluie faptul de ce un

pacient este aici chiar acum, în loc de anul trecut, săptămâna trecută sau luna viitoare.
Aceasta este imperativ în înţelegerea cazului şi are legătură cu rezistenţa, deoarece
recuce la zero intenţia şi motivaţia actuală a pacientului. A spune "Sunt un alcoolic" nu
răspunde la întrebare, deoarece a fost un alcoolic timp de mai mult de zece ani şi nu a
venit până astăzi. Diagnosticul operaţional nu este foarte vizibil şi adesea pare forţat, însă
este o fereastră spre rezistenţă. În cazul lui Peggy şi Earl, motivul de suprafaţă pentru
care ea se afla acolo (pentru a o ajuta să îl părăsească pe nedescurcăreţul de Earl) a
ascuns faptul că ea era terifiată că el ar fi urmat să o părăsească. Earl a arătat un interes
temporar pentru o altă femeie, iar stima de sine scăzută a lui Peggy i-a confirmat că va
rămâne singură. Prin stabilirea diagnosticului operaţional, am ignorat motivul verbalizat
pentru care ea se afla acolo şi s-a axat pe reducerea fricii sale de abandon ca un preludiu
de adresare a sa în relaţia cu Earl.
Până ce psihoterapeutul nu este sigur de diagnosticul operaţional, terapeutul se
miscă pe un teren neclar. Peggy a mai fost la alţi doi terapeuţi bine intenţionaţi, însă fără
succes, care au întreprins intervenţii bazate pe credinţa eronată că ea era acolo pentru a
o ajuta să îşi părăsească prietenul, şi, astfel, au îndepărtat-o de terapie. Diagnosticul
operaţional este evaziv, deoarece pacientul nu doreşte să se confrunte cu adevărata
problemă sau speră la un alt rezultat decât cel dorit de terapeut. Diagnosticul operaţional
şi motivul prezentat de pacient pot fi uşor sau chiar foarte îndepărtate de problema
clientului. Iată câteva exemple:

Pacientul 1 : Sunt dependent de sex.

[Link]. : Soţia sa l-a prins înşelând-o pentru a treia oară.
Pacientul 2 : Sunt un cleptoman care are nevoie de ajutor.
D. Op. : Aceasta este a treia arestare a sa pentru furt din magazine.

9
Pacientul 3 : Sunt un alcoolic şi doresc să renunţ la băutură.
D. Op. : Şeful tocmai l-a dat afară pentru că a lipsit prea multe zile de la muncă.
Pacientul 4: Sunt dependent de cocaină şi trebuie să mă las.
D. Op.: A fost prins prizând cocaină la serviciu.
Pacientul 5: Am atacuri de panică.
D. Op. : Este însărcinată şi religia îi interzice să facă un avort.
Pacientul 6: Tocmai am devenit o persoană care refuză să satisfacă serviciul militar din
cauza propriilor convingeri.
[Link].: Rezerva sa a fost chemata la dislocarea de forţe în Iraq.
Pacientul 7: Soţul meu spune că nu mă mai iubeşte.
D. Op.: Aceasta s-a întâmplat după ce s-a îngrăşat cu 20 de kilograme.
Pacientul 8: Copiii mei îşi neglijează tatăl mai în vârstă şi nu pot dormi noaptea.
D. Op.: Acum 20 de ani şi-a abandonat familia şi acum o vrea înapoi.
Pacientul 9: Copiii mă înnebunesc şi am mereu dureri de cap.
D. Op.: Este prea axată pe creşterea copiilor.
Pacientul 10: Sunt în profundă depresie după moartea soţului meu. Avea doar 52 de ani.
[Link].: Depresia sa este furie reprimată pentru că acesta nu a avut asigurare de viaţă.

Aşa cum se observă din cele menţionate mai sus, terapeutul nu poate fi mulţumit
că prezentele plângeri se aseamănă cu diagnosticul operaţional. Poate să fie doar neclar
sau să mascheze total rezistenţa şi astfel, mesajul clientului să ducă la evitarea
confruntării cu adevărata problemă. Dacă diagnosticul operaţional a venit prea rapid,
terapeutul ar trebui să fie sceptic şi să caute mai adânc, deoarece dacă este o eroare,
până şi cele mai calificate intervenţii terapeutice pot da greş.

DESCOPERIREA ÎNŢELEGERII IMPLICITE:

CE DOREŞTE DE FAPT PACIENTUL?

Determinarea a ceea ce doreşte de fapt pacientul de la psihoterapie reprezintă

cealaltă jumătate a ecuaţiei rezistenţei. Atuncă când este cuplată cu diagnosticul
operaţional, terapeutul îşi dă seama de ce pacientul se prezintă şi pentru ce. Pacientul va
prezenta mereu o cerere explicită care cuprinde în mod aparent (superficial), ceea ce isi
doreşte de la psihoterapie. Terapeutul trebuie să asculte, insă să nu aibă încredere în
aceasta cerere explicită. Undeva într-o parte iniţială din prima şedintă de terapie, fiecare
pacient va dezvălui cererea implicită - ceea ce se doreşte de fapt de la tratament.

10
Aceasta cerere este considerată de multe ori drept rezervă sau chiar tangentă.
Psihoterapeuţii au tendinţa să asculte cu mare atenţie punctele principale menţionate de
pacient şi nu sunt obişnuiţi să asculte ceva care este în mod clar fără importanţă. În ceea
ce priveşte diagnosticul operaţional, când cererea implicită este găsită, trebuie să se
discute în mod deschis cu pacientul şi să fie stabilit un obiectiv terapeutic legitim. Acest
lucru va fi facut cu înţelegere şi empatie, deoarece în cele mai multe cazuri pacientul nu
este în mod conştient manipulator, fiind sincer în rezistenţa sa.
Aşa a fost cazul în care Don a venit la tratament pentru consiliere de cuplu pentru
"salvarea căsătoriei mele" (cerere explicită). Şi-a descris soţia, pe care pretindea că o
iubeşte adânc, şi iubita sa de mai mulţi ani de care nu se putea despărţi, deşi ştia că ar fi
trebuit. El vroia tratament psihologic pentru a-l ajuta sa-şi rezolve dilema. Ca o remarcă, a
menţionat că atât el, cât şi cele două femei din viaţa lui, au realizat că rezolvarea unei
asemenea situatii necesita timp. Psihoterapeutul a urmat această direcţie şi concluzia a
fost că iubita lui s-a săturat să îl aştepte pe Don să îşi părăsească soţia, prin urmare, a
sunat-o pe aceasta, i-a spus de aventura sa ce durează de mult şi acest lucru a precipitat
criza. Don se găsea în pericolul de a pierde ambele femei. A conceput un plan strălucit:
psihoterapia pe termen lung în timp ce ambele femei vor fi de acord să aştepte cu
răbdare procesul psihoterapeutic care să rezolve problema lui Don. Acesta a fost cererea
(contractul) implicit: psihoterapia va permite lui Don să continue la infinit relaţia atât cu
soţia, cât şi cu amanta. Dupa ce înţelegerea implicită a fost discutată în mod deschis şi
recunoscută de către pacient, Don a fost extrem de sincer, spunând că s-a gândit că
aceasta ar fi cea mai bună soluţie. Fără să judece, terapeutul i-a cerut lui Don să facă o
alegere între căsnicie şi amantă, în vederea conturării unui scop bine definit care ar putea
fi folosit în tratament. Când a fost confruntat cu realitatea, rezistenţa a dispărut şi Don a
ales să îşi salveze căsnicia. În locul unei terapii false de lungă durată, scopul terapeutic a
fost atins în numai cinci şedinţe.
Terapeutul trebuie să înveţe să asculte şi să audă cererea implicită a clientului său.
Fiecare pacient, încă de la prima şedinţă, va scoate la iveală această cerere implicită,
asigurându-l pe client că în acest fel, terapeutul a fost informat şi a acceptat această
cerere implicită ca scop al tratamentului. Nu este de mirare că sunt atâtea situaţii în care
pacientul şi terapeutul lucrează în vederea atingerii unor scopuri incongruente. Pacientul
nu induce terapeutul in eroare in mod conştient: astfel este natura rezistenţei.
Privind diagnosticul operaţional al celor 10 pacienţi menţionaţi mai devreme,
haideţi să ne uităm la cererile explicite şi implicite pentru fiecare. După prima remarcă
făcută mai în şoaptă de client, va fi conturată cererea lui implicită.

11
Pacientul 1: Doresc să mă vindec de dependenţa mea sexuală.
Remarcă: Cu ajutorul tău, soţia mea va realiza că sunt dependent şi nu mă pot abţine.
Implicit: Ea va ierta aceasta, precum şi imprudenţele viitoare.
Pacientul 2: Vă rog să mă vindecaţi de cleptomanie.
Remarcă: Instanţele judecătoreşti recunosc că aceasta este o boală.
Implicit: Vă rog să convingeţi judecătorul să nu mă pedepsească pentru a patra oară.
Pacientul 3: Diagnosticaţi-mă şi vindecaţi-mă de alcoolism.
Remarcă: Şeful are nevoie de asigurarea că ma voi face bine.
Implicit: Convingeţi-mi şeful să mă reangajeze şi apoi ajutaţi-mă să devin un băutor
social.
Pacientul 4: Ajutaţi-mă să scap de dependenţă; sunt disperat.
Remarcă: Vând cocaină doar pentru a-mi întreţine viciul.
Implicit: Convingeţi poliţia că sunt o victimă şi nu un dealer important de cocaină.
Pacientul 5: Ajutaţi-mă, nu pot munci, dormi sau face nimic altceva din cauza
atacurilor de panică.
Remarcă: Un avort poate fi necesar din punct de vedere medical.
Implicit: Prescrieţi-mi un avort, pentru a nu fi obligat să îmi încalc religia.
Pacientul 6: Ajutaţi-mă să-mi apăr drepturile ca o persoană care refuză să satisfacă
serviciul militar din cauza convingerilor.
Remarcă: Nu am devenit o persoană contestatară pentru a evita să merg în Irac.
Implicit: Convingeţi armata de veridicitatea mea pentru a nu fi nevoit să merg la
închisoare.
Pacientul 7: Ajutaţi-mă să slăbesc pentru a îmi recâştiga soţul.
Remarcă: Dacă soţul meu m-ar iubi într-adevăr, greutatea nu ar conta.
Implicit: Convingeţi-l că este egoist, pentru a putea mânca şi eu şi el peste medie.
Pacientul 8: Preveniţi irosirea mea din cauza nervozităţii şi a lipsei de somn.
Remarcă: Să uităm ce a fost.
Implicit: Învăţaţi-i ce înseamnă iertarea după un abandon; rămân totuşi tatăl lor.
Pacientul 9: Am nevoie de ajutor privind responsabilitatea de a-mi creşte copiii.
Remarcă: Copiii sunt mereu neastâmpăraţi.
Implicit: Justificaţi lăsarea copiilor mei în grija serviciilor sociale.
Pacientul 10: Depresia mea este atât de gravă că nu mă pot deplasa şi aceasta
poate fi termen lung.
Remarcă: Soţul meu nu a planificat niciodată viitorul şi nu a lăsat nici o asigurare de viaţă.

12
Implicit: Puneţi-mi diagnosticul de depresie, pentru a nu mai fi obligată să merg la serviciu
(pentru a ma pensiona).

Prin stabilirea diagnosticului operaţional împreună cu cererea implicită pentru

aceşti zece pacienţi, terapeutul şi pacientul vor fi scutiţi de inutilitatea de a mai lucra
atunci cand se îndreaptă spre necongruente. Sunt aduse la vedere şi discutate, iar
rezistenţa va fi provocată în mod corespunzător. Fără teamă, pacientul are oportunitatea
să adopte obiective de tratament legitime. Pacientul 1 nu este dependent de sex şi prin
asumarea responsabilităţii faţă de infidelităţile sale, va putea să adopte un stil de viaţă
diferit. Pacientul 2 nu a luat în serios terapiile solicitate de instanţele de judecată şi va fi
primit la tratament numai după ce îşi asumă obligaţia că nu va mai fura din magazine.
Pacientul 3 trebuie să se confrunte cu jocul său de alcoolic, să accepte că este un
alcoolic şi să facă tot posibilul pentru a rămâne abstinent. Pacientul 4 poate fi dependent,
însă este un furnizor important de cocaină care câştigă mai mult de un milion de dolari pe
an. Poate să facă închisoare. Pacientul 5 este o femeie celibatară care se foloseşte de
atacurile de panică pentru a face un avort. Trebuie să se confrunte atât cu sarcina sa
nedorită, cât şi cu ipocrizia sa religioasă. Pacientul 6 nu este în pericol de închisoare,
insă i s-ar putea cere să returneze suma de bani pentru care a primit beneficii monetare,
educaţionale şi altele, pentru faptul că a fost în rezerva militară. Este timpul de a recupera
şi are noroc că cei din armată nu îl acuză de dezertare. Obezitatea pacientului 7 îi
alungă soţul. Trebuie să aleagă între căsnicie şi plăcerea de a mânca. Este timpul ca
pacientul 8 să îşi asume responsabilitatea de a-şi abandona copiii. Dacă le va cere
iertare, copiii săi adulţi vor dori o împăcare cu el. Pacientul 9 are nevoie de un tratament
serios de tratare a tulburării de personalitate de tip narcisist. Pacientul 10 este furios pe
soţul său care a murit fără să îi lase mijloace financiare. Acesta este un caz nefericit,
deoarece are doar 48 de ani şi are nevoie să îşi refacă viaţa. Niciunul dintre aceşti
pacienţi nu s-ar fi înrolat în terapie dacă nu şi-ar fi străpuns rezistenţa la schimbare,
terapeutul utilizând instrumentele terapeutice ale diagnosticului operaţional şi ale
înţelegerii implicite.

IDEI DIFERITE PENTRU OAMENI DIFERIŢI:

CINE LE PREZINĂ?

Cele menţionate au conţinut aspecte unice ale prezentării fiecărui pacient, interviul
iniţial, de ce şi pentru ce se prezintă la terapie, pe care l-am numit diagnosticul

13
operaţional şi înţelegerea implicită. Nu există o tipologie perfectă sau chiar aproape de
perfecţiune, însă stilurile de personalitate tind să se adune în moduri previzibile şi să
pună în acţiune rezistenţe anticipate. Prin cunoaşterea caracteristicile generale ale
personalităţii pacientului, progresul în tratament este marcat într-un mod accelerat.
Există două categorii cuprinzătoare care pot diferenţia pacienţii în mod folositor,
conform implicaţiilor în tratament. Mecanismele de apărare pot fi împărţite în două
categorii: ceapă şi usturoi. După mâncarea usturoiului, rămînem cu gustul de după, pe
care fie îl scoatem afară, sau îl inghiţim. Pe de altă parte, după mâncarea usturoiului, nu
mai suntem conştienţi de mirosul de usturoi, însă toţi din jurul nostru suferă de miros. În
mod similar sunt pacienţii care care suferă (ceapă) şi pacienţii care îi fac pe ceilalţi să
sufere. Ca o axiomă generală terapeutică: Întotdeauna să trataţi usturoiul înainte de
ceapă. Negarea stă la baza comportamentului cu usturoi şi nu poate să fie ameliorat prin
terapie cu ceapă, care reprezintă o reducere a vinovăţiei. Reducerea vinei în cazul unui
pacient cu usturoi este asemănătoare cu turnarea benzinei pe foc, însă psihoterapeuţii o
fac deoarece formarea în psihoterapie a fost în principal terapie cu ceapă. Pacienţii cu
usturoi pot simula vinovăţia, însă ceea ce uneori apare ca vină este de fapt supărare din
cauza problemelor cu care se confruntă. În momentul în care un terapeut reduce
anxietatea pacienţilor cu usturoi, ei îşi pierd motivaţia pentru tratament şi pleacă spunând
"La revedere, Doctore, nu am avut de fapt nevoie de tine de la bun început". Cu pacienţii
cu ceapă, totuşi este important să eliberăm din suferinţa lor cât mai repede posibil.
Aceasta oferă pacienţilor cu ceapă speranţa de a continua, în timp ce o asemenea
speranţă pentru pacienţii cu usturoi reduce astfel anxietatea, încât el întrerupe
tratamentul.
Dacă vă amintiţi să trataţi usturoiul înainte de ceapă puteţi reduce eşecurile în mod
semnificativ. Din cauza că atâtea usturoaie au ceapă dedesubt, vă vor simţi
vulnerabilitatea, ca fiind o persoană înţelegătoare, empatica şi vă ispitesc cu ceapă direct
in faţa dumneavoastră (suferinţa). La aceşti pacienţi trebuie să lucraţi cu propriile lor
defense, înainte de a face terapia cu ceapă. Aceasta va dura ceva timp, în timp ce
pacientul ademeneşte terapeutul susceptibil cu răspunsuri false de ceapă, adesea
cauzând o reducere prematură a terapiei usturoiului. Problema a devenit chiar şi mai
complicată din cauza accentului curent victimologic care a aruncat în prăpastie o mare
parte a psihoterapiei.

14
 PIERDEREA GREA ŞI BOGATĂ A LUI BEN

Fratele mai mic al lui Ben a pierit în atacul terorist de la 11 septembrie de la

turnurile gemene World Trade Center. Pentru toată lumea, Ben a fost plin de suferinţă.
Nu a fost capabil să întreprindă o conversaţie mai mult de câteva minute fără să îşi
amintească de moartea fratelui său şi imediat izbucnea în lacrimi. A fost atât de înnebunit
de durere încât nu a mai putut munci de la acel eveniment. A fost furios pe guvern pentru
că nu a prevăzut atacul terorist, şi pentru că era ruda cea mai apropiată a fratelui său, a
refuzat să beneficieze de compensaţia care a fost stabilită pentru rudele victimelor de la
11 septembrie. De fapt, a angajat avocaţi proprii care au întocmit plângeri împotriva
guvernului, companiile de zbor şi urmărind o mulţime de alte compensaţii enorme
financiare. Nu a lăsat în pace presia şi adesea a apărut la televizor vărsându-şi furia. A
început psihoterapia numai pentru a concedia psihologul, după o serie de şedinţe,
deoarece nu era ajutat. La insistenţele avocaţilor săi, a intrat la psihoterapie de două ori,
numai pentru a repeta secvenţa iniţială. Toţi cei trei psihoterapeuţi ai lui Ben au fost
profund mişcaţi de suferinţa aparentă a lui Ben, l-au văzut ca o victimă, şi, pe scurt, l-au
tratat ca şi cum ar fi fost ceapă. De fiecare dată îi părăsea, acuzându-i că nu îl ajută.
După o absenţă de mai multe luni, avocaţii săi au insistat să prezinte o concluzioare a
rezultatelor terapiei, pentru a fi susţinut cazul său în faţa curţii. A fost trimis unui psiholog
din New York care s-a consultat cu N. Cummings, şi care, cu ani înainte, acesta l-a format
şi supervizat. Amândoi l-am suspectat pe Ben ca o persoana de tip usturoi care îi
manipulează pe toţi din jurul său. Deşi pretinde suferinţă extremă, îi face pe toţi ceilalţi să
sufere, fiindu-le milă de el. Terapia de tip usturoi a fost instituită. Un psiholog sceptic care
s-a îndoit de sinceritatea lui Ben, l-a convins în mod paradoxal să-şi sporească suferinţa,
pentru a o face mai credibilă. A fost avertizat că nu a fost destul de sever cu autorităţile şi
probabil va primi câştiguri derizorii. Ca răspuns, el şi-a sporit suferinţa pentru ca
manipularea să devină vizibilă pentru toată lumea, chiar şi lui însuşi. Treptat, plângerile lui
Ben s-au micşorat. S-a întors la muncă şi s-a oprit din sâcâirea presei. Personalitatea sa
principală a rămas usturoiul, însă mirosul a rămas mut, iar cei din jurul său puteau să se
oprească din a mai suferi.

15
 Armistiţiul lui Bruce

In schimb, o personalitate adevărată de tip ceapă poate fi determinată să se

comporte ca usturoiul. Terapeutul trebuie să amintească axioma terapiei usturoiului
înaintea terapiei cepei, să suspende terapia cepei şi să o adopte pe cea a usturoiului,
indiferent câtă suferinţă de bază există.
Un bărbat de 42 de ani era divorţat de nevasta sa, care a obţinut custodia celor 3
copii şi i-a refuzat privilegiul de a-i vizita. Lui Bruce ii lipseau cu adevarat copiii săi si a
cazut intr-o depresie profundă, cu pierderea apetitului, a somnului şi incapacitatea de a
munci in slujba sa de contabil. Era un om submisiv, care a lasat lumea să profite de el.
Când era rănit, se refugia în munca sa şi comportamentul său in afara biroului a devenit
chiar şi mai servil. A spune că era obsesiv, ar fi un adevăr spus doar pe jumatate, intrucât
se tortura la orice decizie. Bruce era rezumatul cepei. Plictisită de acest “mini-barbat” cum
îl numea sotia lui, ea s-a indrăgostit de alt barbat si n-a mai vrut sa mai faca nimic cu
Bruce. In terapie, Bruce se invinovăţea. S-a simţit vinovat pentru ca şi-a neglijat nevasta
si copiii, isi amplifica şi denunţa fiecare greşeală si depresia sa a devenit şi mai profundă.
Psihiatrul i-a prescris antidepresive, care nu aveau niciun efect sau efecte abia vizibile.
Mare parte din depresia lui Bruce era mânie interiorizată pentru soţia sa, dar deviate în
sine, in modul tipic al cepei. Alarmat, deoarece depresia indemna la ideaţie suicidară,
terapeutul a folosit interventii menite sa exteriorizeze rapid aceasta manie. S-a lucrat
chiar prea bine în acest sens şi, dintr-o dată, depresia s-a redus, mânia faţă de nevasta
sa a izbucnit, iar Bruce îşi ameninţa nevasta cu bătaia. Acest bărbat submisiv şi umil umil
devenise un sot bataus in stil usturoi. Terapia cepei a fost suspendată odată cu tehnicile
de reducere a culpabilităţii si Bruce a fost stabilizat. Ca parte a terapiei usturoiului, a fost
ajutat in acceptarea hotărârii Curţii de a nu se apropia de nevasta sa şi copiii lui. Depresia
lui Bruce s-a accentuat, s-a ajuns la un armistiţiu în ceea ce o priveşte pe soţia sa şi s-a
stabilit drept obiectiv terapeutic tratarea tulburării sale obsesive.

Rezumat

La cei mai multi pacienti, se manifestă o frică de schimbare, drept urmare, vor
pune în acţiune propria rezistenţă la schimbare. Este vorba despre o frică asemănătoare
cu cea de necunoscut. Din păcate, rezistenţa şi incapacitatea terapeutului de a se folosi
de ea, întârzie mult tratamentul şi poate aduce terapia într-un impas. Terapia poate fi în
mod inutil amânată sau poate fi in mod prematur întreruptă de pacient. Până când

16
psihoterapeutul nu va reuşi să-şi convingă pacientul că există o cale mai bună în
soluţionarea problemelor sale, acesta din urmă are un fel de dreptate în propria sa
rezistenţă la schimbare. Chiar si cele mai bine intentionate eforturi ale terapeutului de a
aborda rezistenţa pacientului în mod direct sunt văzute ca o înarmare puternică, rezultând
un joc inutil între cei doi parteneri de relaţie şi în încăpăţânarea pacientului de a stărui în
comportamentul nedorit.
Pacienţii vor încearca întotdeauna să fie pacienţi buni. A accepta fricile verbalizate
ale lor, dorinţele şi intenţiile lor ca atare poate determina terapeutul să adopte metoda de
tratament greşita şi să se opună rezistenţei într-o manieră necorespunzătoare. Multe din
opunerea la rezistenţă se datorează incongruenţei scopurilor pacientului si terapeutului
stabilite în psihoterapie.
Terapeutul trebuie să trateze rezistenţa pieziş, oblic, indirect, folosind rezistenţa
pacientului ca impuls în a-l întoarce încet. Numita “psychojudo”, dezarmarea rezistenţei
necesită folosirea îndemânată a acestor tehnici ca prescrierea rezistenţei, utilizarea
umorului, chiar negarea tratamentului. Pentru a face aceasta, psihoterapeutul trebuie să
înţeleagă diagnosticul operaţional şi contractul (cererea, acordul) implicit, care dezvăluie
de ce pacientul este aici acum şi ce asteaptă să derive din tratament. În sfârşit,
psihoterapeutul are un mod de a anticipa natura rezistenţei, prin înţelegerea stilului
personalităţii de bază a persoanei, descris ca un comportament de tip ceapă sau unul de
tip usturoi.

17