Pentru informaţii

suplimentare vizitaţi
site-urile de mai jos
– secţiunea studenţi
(aveţi posibilitatea
de a descărca
manualul de
ortopedie în format
pdf)

www.artroplastie.ro
www.paulbotez.ro
IMAGISTICA
ÎN
ORTOPEDIE
Paul Botez
1. Examenul radiografic standard

 Examenul radiologic standard datează de

aproape 100 ani.
 Deşi nu se ridică la nivelul de
spectaculozitate şi performanţă al
tehnicilor avansate din ultimele decenii,
explorarea radiologică rămâne una dintre
cele mai utile şi la îndemână metode de
diagnostic imagistic.
 In timp ce, alte metode pot defini cu
acurateţe o structură anatomică greu
accesibilă, sau pot releva modificări
tisulare localizate, radiografia simplă
oferă informaţii simultane asupra
mărimii, formei, „densităţii" tisulare şi
arhitecturii osoase, caracteristici care,
interpretate în contextul clinic specific, pot
sugera, de regulă, un diagnostic sau cel
puţin un grup posibil de diagnostice.
Citirea şi interpretarea radiografiei
 Procesul interpretării clişeelor radiografice
trebuie efectuat la fel de metodic ca şi examenul
clinic, studiul sistematic fiind unica modalitate de
prevenţie şi evitare a greşelilor de interpretare.
 Secvenţa logică a examinării este: ţesuturi
moi - os - articulaţie - asociere diagnostică.
Ne vom asigura mai întâi de faptul că numele de
pe film este cel al pacientului în cauză; erorile de
identificare constituie o sursă potenţială de
confuzie privind diagnosticul final şi indicaţia
terapeutică.
 Ţesuturile moi
 Exceptând situaţiile în care sunt examinate
precoce, examinarea lor este adesea omisă.
Examenul va observa modificările de formă şi
variaţiile de densitate.
 Forma - planurile musculare pot fi adesea
vizibile şi pot releva hipotrofii sau hipertrofii.
Contururile pomelate, neregulate în jurul şoldului
sugerează un revărsat articular. O tumefacţie a
părţilor moi din jurul articulaţiilor interfalangiene
ale mâinii poate fi primul semn radiologie al unei
poliartrite reumatoide.
 Densitatea - creşterea densităţii în ţesuturile moi
poate fi consecutivă proceselor de calcificare
dintr-un tendon, un vas sanguin şi sugerează un
hematom sau un abces. Adesea, forma şi sediul
acestora indică elementul implicat. De exemplu,
densitatea radiologică a unui corp străin metalic
în părţile moi este evidentă, iar lemnul sau sticla
pot fi evidenţiate pe clişeele de calitate.
Localizarea precisă a corpilor străini necesită
incidenţe multiple. Scăderea densităţii ţesuturilor
moi se datorează fie grăsimii (cel mai
radiotransparent ţesut), fie gazului.
Recunoaşterea bulelor de gaz poate fi asociată
cu diagnosticul precoce al gangrenei gazoase.
 Oasele
 In studiul oaselor şi articulaţiilor se va stabili un
model de investigaţie bazat pe anatomia locală.
 Pentru coloana vertebrală, se va evalua
aliniamentul general al vertebrelor, apoi spaţiile
discale şi fiecare vertebră separat, pornind de la
cap către pediculi, articulaţii interapofizare şi
apofizele spinoase.
 Pentru bazin, se va verifica: dacă forma oaselor
este simetrică şi poziţia lor este normală,
aspectul şi poziţia ramurilor pubiene şi a
tuberozităţilor ischiatice, iar în final, se va evalua
aspectul capului femural, bilateral, şi a
extremităţilor superioare ale femurului,
comparând, întotdeauna, bilateral.
 Pe parcursul acestei evaluări se vor nota:
 Anomaliile de formă, densitate şi arhitectură.
 Osul, ca întreg, poate fi angulat, deformat, cu canalul
medular lărgit, ca în boala Paget; o deformaţie localizată
a osului sau îngroşare se poate datora unui proces de
osteoformare excesiv de tip neoosteogenetic, posibil
tumoral.
 O atenţie deosebită trebuie acordată examinării
periostului, deoarece, apoziţia periostală este
caracteristică în procesele infecţioase, în fracturi în curs
de consolidare sau în tumori maligne, când au un
caracter particular.
 Se va examina, de asemenea, corticala osului, pentru a
evidenţia distrucţiile şi întreruperile în continuitatea sa ca
în cazul tumorilor maligne, şi se va nota creşterea de
densitate osoasă (osteoscleroza) sau diminuarea
densităţii osului (osteoporoza).
 Articulaţiile
 Din punct de vedere radiologic, articulaţia
se compune din oasele care se
articulează şi „spaţiile" dintre ele.
 „Spaţiul articular" este o noţiune care nu
este conformă strict cu realitatea,
deoarece ea este corespunzătoare unui
spaţiu virtual ocupat de un film de lichid
sinovial şi cartilajul articular
radiotransparent, care variază în grosime
de la 1 mm la 6-8 mm.
 Se va evalua orientarea generală a
articulaţiei şi congruenţa extremităţilor
osoase, iar dacă este necesar, se va face
un examen comparativ între partea
afectată şi cea controlaterală, normală.
 Se vor identifica îngustările sau asimetriile
de spaţiu articular, care semnifică
diminuarea de grosime a cartilajului
articular, semn clasic de artroză.
 Stadiile evolutive ulterioare ale distrucţiei
articulare se evidenţiază prin întreruperea
corticalelor osoase subjacente şi apariţia în
os a unor zone chistice radiotransparente,
eroziuni periarticulare, osteoscleroza „în
oglindă", osteofitoză marginală.
 Liniile cu densitate crescută prezente în
interiorul spaţiului articular se pot datora
calcificărilor cartilajului (condrocalcinoză) sau
meniscurilor.
 Corpii liberi intraarticulari, în cazul în care
sunt radioopaci, apar ca nişte pete rotunde
sau neregulate care se suprapun peste
structurile normale.
2. Imagistică specială
 Explorarea radiologică folosind
substanţe de contrast
 Substanţele de contrast folosite în
ortopedie sunt lichide pe bază de iod
care pot fi injectate în sinusuri, cavităţi
articulare sau intrarahidian.
 De asemenea, în articulaţii se poate
injecta aer sau gaz pentru a produce o
„imagine negativă” care să sublinieze şi
să delimiteze suprafaţa articulară şi
cavitatea articulară.
 Derivaţii lipiodolici nu sunt absorbiţi şi îşi
menţin concentraţia maximă după injectare.
Totuşi, datorită lipsei lor de miscibilitate,
aceştia nu pot penetra eficient toate lacunele
şi iregularităţile. De asemenea, aceştia sunt
iritanţi tisulari, îndeosebi dacă sunt utilizaţi
intratecal.
 Compuşii ioduraţi hidrosolubili permit o
evaluare imagistică mult mai detaliată şi, deşi
sunt în oarecare măsură iritanţi şi neurotoxici,
ei sunt totuşi rapid absorbiţi şi excretaţi. Dintre
aceşti compuşi, metrizamida, un compus
iodurat anionic, este cel mai puţin toxic şi
iritant.
 Sinografia
 Sinografia reprezintă cea mai simplă
formă de radiografie de contrast.
 Substanţa de contrast (de obicei un
compus ionic hidrosolubil) este injectată
într-un sinus deschis, filmul relevă urmele
acestei substanţe chiar dacă aceasta
conduce sau nu la osul sau articulaţia
subjacentă.
 Artrografia
 Reprezintă o formă particulară şi foarte utilă
de radiografie cu substanţă de contrast.
 Corpii liberi intraarticulari produc defecte de
umplere cu substanţă de contrast opacă.
 La nivelul genunchiului, leziunile meniscale,
fisurile ligamentare şi rupturile capsulare se
pot astfel evidenţia cu uşurinţă.
 La copii, artrografia şoldului poate fi o metodă
eficientă de evidenţiere a capului femural,
cartilaginos, radiotransparent.
 La adulţi cu necroză aseptică de cap femural,
artrografia poate evidenţia zone detaşate sau
torsionate din cartilajul articular.
 In artroplastia protetică de şold, decimentarea
aseptică a protezei se poate evidenţia prin insinuarea
substanţei de contrast la nivelul interfeţei os-ciment.
 La nivelul gleznei, pumnului sau umărului, extruzia
substanţei de contrast injectate relevă rupturi ale
structurilor capsulare.
 Discografia, adică radiografia cu substanţă de contrast
la nivelul măduvei spinării, poate decela degenerarea
discului intervertebral sau diagnosticarea anomaliilor
de la nivelul articulaţiilor mici (faţeto-grafia).
 Mielografia
 Această metodă a fost folosită în trecut pe scară
largă pentru diagnosticarea prolapsului discal şi
a altor leziuni ale canalului medular.
 Mielografia a fost înlocuită, în mare măsură, de
computertomografie (CT) şi rezonanţa
magnetică nucleară (RMN).
 Totuşi, această tehnică este indicată în
investigarea leziunilor care interesează
rădăcinile nervilor spinali cervicali sau ca şi
metodă auxiliară pentru pacienţii cu dureri la
nivelul coloanei.
 Substanţele liposolubile nu mai sunt
indicate şi chiar substanţele ionice
iodurate hidrosolubile produc efecte sau
chiar complicaţii secundare, precum
cefalee (datorită hipopresiunii medulare
postpuncţie), spasm muscular sau
convulsii (datorită neurotoxicităţii, în
special dacă produsul este vehiculat
deasupra regiunii medio-dorsale) şi
arahnoidită (atribuită osmolarităţii crescute
în raport cu lichidul cefalo­rahidian).
 Prin această metodă pot fi, totuşi,
evidenţiate foarte bine, rădăcinile
nervoase (radiculografie).
 Un disc modificat, voluminos, o tumoră
intratecală sau o îngustare a canalului
osos medular, pot produce distorsiuni
caracteristice ale coloanei opace care se
evidenţiază pe mielogramă.
 Xeroradiografia (serigrafia)

 Această metodă utilizează expunerea

radiologică clasică, dar placa de
înregistrare evidenţiază activitatea sub
forma unui model electric al densităţii care
este transferat pe o hârtie plasticată ca şi
„imagine pozitivă”.
 Avantajele sale faţă de negativele radiografiilor
convenţionale sunt legate de faptul că procesul
fotoelectric este, în principal, sensibil la
modificările densităţii tisulare („efectul de
graniţă");
 Contururile fluu, scămoşate, pot fi mai uşor
evidenţiate, cum ar fi, spre exemplu, eroziunile
subperiostale sau calcificările în părţile moi;
 In unele cazuri, se pot evidenţia stadii iniţiale ale
calcificărilor cartilaginoase, precum în
condrocalcinoză, care apar înainte ca acestea
să fie vizibile pe radiografiile standard.
 Tomografia
 Este un examen care oferă o imagine
„concentrată” asupra unui anumit plan,
selectat.
 Prin manevrarea şi mişcarea tubului şi
filmului radiologie în direcţii opuse faţă de
un pivot imaginar, în timpul expunerii,
imaginile din acelaşi plan cu cel pivotant
sunt intenţionat voalate.
 Când se studiază „secţiunile” succesive,
pot fi relevate leziuni care, în mod normal,
scapă sau sunt obscure, pe radiografiile
standard.
 Metoda este utilă în diagnosticul necrozei
osoase segmentare şi a fracturilor cu
tasare ale osului spongios (fracturile
corpurilor vertebrale sau ale platourilor
tibiale). De asemenea, leziuni mici,
radiotransparente, cum ar fi, osteoamele
osteoide şi abcesele osoase, se pot
evidenţia cu uşurinţă.
 Foarte reputată în trecut, tomografia
convenţională a fost, actualmente,
înlocuită cu succes de tomografia
computerizată.
Tomografia computerizată (CT, scanner)
 La fel ca şi tomografia simplă,
computertomografia produce imagini
„secţionate" prin anumite planuri tisulare
selectate, dar cu o putere rezolutivă mult
crescută.
 Avantajele asupra tomografiei convenţionale
sunt reprezentate de faptul că imaginile sunt
transaxiale (similare secţiunilor anatomice
transverse), expunând, astfel, planurile
anatomice, niciodată vizualizate pe radiografia
standard. Se obţine, astfel, o imagine generală
sau „localizată".
 Secţiunile efectuate pe articulaţiile mari
sau pe ţesuturile moi sunt spaţiate la
intervale de 5-10 mm.
 La articulaţiile mici sau discurile
intervertebrale aceste intervale sunt mai
mici. Datorită excelentei rezoluţii de
contrast, tomografia computerizată este în
măsură să evidenţieze mărimea şi
aspectul osului şi a ţesuturilor moi, în
planuri transverse succesive.
 Aceasta o face deosebit de utilă în
evaluarea dimensiunilor tumorale precum
şi în vizualizarea diseminărilor tumorale,
chiar dacă nu poate preciza tipul tumoral.
 Ea este, de asemenea, utilă în
diagnosticarea afecţiunilor vertebrale
(prolaps discal intervertebral, tumori), a
modificărilor articulare şi a leziunilor zonei
pelvine.
 Este indispensabilă în evaluarea fracturilor
complexe sau a unor fracturi cu localizare,
adesea, dificil accesibilă radiografiilor
standard (corpi vertebrali, condili tibiali,
oasele tarsiene sau carpiene, articulaţiile
sacroiliace), precum şi în reperarea
corpilor liberi intraarticulari sau a
fragmentelor osoase intraarticulare.
 Fiabilitatea computertomografiei poate fi extinsă
în diferite moduri.
 Substanţele de contrast intravasculare,
intraarticulare sau intratecale se pot utiliza
pentru a pune în evidenţă vasele sanguine, sau
pentru a delimita cavităţi.
 Cu ajutorul unor tehnici adecvate, imaginile
transaxiale pot fi convertite în imagini sagitale
sau frontale, sau, chiar şi în imagini
tridimensionale, de aspect complicat, ca în
cazul vertebrelor.
 Computertomografia este, de asemenea,
utilizată în evaluarea densităţii şi structurii
osoase în localizări specifice.
 Rezonanţa magnetică nucleară
(RMN)
 Spre deosebire de explorarea imagistică
convenţională, RMN se bazează pe emisiile de
radiofrecvenţa ale atomilor şi moleculelor din ţesuturile
expuse acţiunii unui câmp magnetic static.
 Imaginile produse de aceste semnale sunt similare
celor ale scanărilor CT, dar prezintă o calitate
rezolutivă superioară şi o diferenţiere tisulară mai
rafinată.
 Mai mult, imaginile selecţionate pot fi obţinute în
aproape orice plan şi pot fi reconstituite pentru a da o
imagine tridimensională, care să completeze
informaţiile deja existente.
 Toţi nucleii atomici cu număr variabil de protoni
posedă proprietăţi de rezonanţă magnetică, dar,
datorită abundenţei nucleului de hidrogen în
organismul uman şi posibilităţii de a fi detectat uşor,
acesta se utilizează cel mai frecvent în tehnica
RMN.
 Intensitatea semnalului de rezonanţă magnetică
depinde, pe de o parte de densitatea tisulară a
nucleilor de hidrogen din regiunea scanată, iar, pe
de altă parte, de caracteristicile de spin şi
perioadele de relaxare, consecutive excitării
protonice. Acest fenomen de relaxare este definit
de două constante de timp independente, T1 şi T2,
dând, astfel, naştere la două semnale simultane.
 Ţesuturile bogate în hidrogen (grăsime, os spongios
şi măduvă osoasă) emit semnale de intensitate
crescută şi produc imaginile cele mai luminoase.
 Ţesuturile cu un conţinut redus în hidrogen (os
cortical, ligamente, tendoane, aer) apar întunecate.
 Diferitele nuanţe de gri sunt date de structura
cartilajului, canalul medular şi muşchi.
 In producerea imaginilor, ambele caracteristici
tisulare, T1 şi T2, pot fi amplificate sau „cântărite",
pentru a oferi informaţii suplimentare. Imaginile T 1
conferă o definiţie superioară şi produc aspecte
aproape „anatomice". Aceleaşi imagini T2 relevă
aspecte suplimentare privind caracteristicile
fiziologice ale ţesuturilor.
 Prin selectarea optimă a: planului anatomic,
grosimii secţiunilor, magnitudinii şi secvenţei
pulsatorii, pot fi relevate, cu o claritate
extraordinară, organele şi ţesuturile explorate.
 De exemplu, tumorile osoase se pot evidenţia în
extensia lor completă în plan transversal sau
longitudinal, iar diseminarea extraosoasă poate
fi evaluată cu acurateţe. Mai mult, această
explorare prezintă potenţialul examinării tisulare,
permiţând evaluarea diagnostică histologică la
fel de bine ca şi cea anatomică.
 Principalele indicaţii ale acestei investigaţii
imagistice sunt în:
 diagnosticul precoce al ischemiei şi
necrozei osoase,
 diagnosticul durerilor la nivelul coloanei
şi a patologiei spinale precum şi în
evidenţierea mecanismelor traumatice
care produc leziuni în ţesuturile moi şi
cartilagii.
 Datorită fiabilităţii sale, a caracterului său
neinvaziv şi ecologic (absenţa riscului de
iradiere), asistăm în prezent la o tendinţă
de utilizare excesivă sau abuzivă a acestei
metode.
 De aceea, este bine de reamintit că, deşi
este o metodă de investigaţie imagistică
performantă, ea nu este, totuşi, decât una
din numeroasele metode de investigaţie şi
diagnostic, pe care le are, în prezent, la
dispoziţie medicul.
 Ecografia
 Ultrasunetele generate de un traductor
pot penetra o porţiune de câţiva centimetri
în profunzimea ţesuturilor moi; pe măsura
traversării interfeţelor tisulare, unele dintre
aceste unde sunt reflectate retrograd
(similar ecoului), către traductor unde sunt
înregistrate ca şi semnale electrice şi
afişate ca şi imagini pe un ecran sau pe o
placă.
 Cu ajutorul echipamentelor moderne,
ţesuturile având densităţi variabile pot fi
reprezentate sub formă de imagini în diferite
nuanţe de gri, permiţând o definire anatomică
rezonabilă.
 Afişarea simultană pe ecran oferă o imagine
dinamică, mult mai utilă decât cea obişnuită,
statică, de pe plăcile transparente.
 Marele avantaj al acestei tehnici este că
echipamentul din care este compus este
simplu şi uşor de transportat, chiar portabil,
putând fi folosit aproape oriunde, neinvaziv şi
fără efecte secundare nocive.
 In funcţie de structură, diferitele ţesuturi sunt
caracterizate ca fiind: hiperecogene,
medioecogene, hipoecogene sau non-
ecogene. Chisturile lichidiene sunt non-
ecogene sau hipoecogene; organele
semisolide prezintă grade diferite de
ecogenitate, fapt care permite identificarea lor
spaţială.
 Datorită contrastului marcant ecogenic dintre
formaţiunile chistice şi cele solide,
ultrasonografia este folosită în special pentru
identificarea leziunilor profunde, „chistice",
cum ar fi: hematoamele, abcesele, chisturile
poplitee şi anevrismele arteriale.
 Pot fi detectate şi fluide intraarticulare,
efuziuni sinoviale sau pot fi monitorizate
aspectele evolutive ale „şoldului iritabil”.
 Recent, ultrasonografia a fost introdusă ca
metodă curentă, de screening, în evaluarea
nou-născuţilor pentru depistarea precoce a
displaziei congenitale a şoldului.
 Examenul ecografic este, de asemenea,
curent utilizat actualmente în diagnosticarea
rupturilor de muşchi ai coifului rotatorilor la
umăr.
 Scintigrafia
 Emisia fotonică de către radionuclizi, captată de
ţesuturile specifice, poate fi înregistrată atât de
către un scanner liniar simplu, cât şi de către o
cameră gamma, pentru a produce o imagine
care reflectă activitatea curentă în acel ţesut sau
organ.
 In aceste sens, izotopul ideal este 99Te, care
prezintă caracteristicile energetice optime pentru
imaginile cu camera gamma. Timpul său de
înjumătăţire este relativ scurt (6 ore), iar
eliminarea sa din organism este rapidă.
 Un nivel de activitate scăzut evidenţiază
rapid zonele de captare intensă din
respectivul ţesut.
 Dacă Te este combinat cu un complex
fosfat cu tropism osos, substanţa se
concentrează selectiv, în practica curentă
se utilizează hidroximetil-difosfonat
marcat cu tecneţiu radioactiv
(99Te-HDP), iar activitatea sa este
înregistrată în două etape.
 Imediat după injectare, când substanţa se află
încă în torentul circulator sau în
spaţiile perivasculare, interstiţiale (faza de
perfuzie);
 Faza osoasă, care survine trei ore mai târziu,
când izotopul a fost captat de os.
 In mod normal, în faza precoce, de perfuzie,
ţesuturile moi, vascularizate, periarticulare,
produc cea mai întunecată (adică cea mai
activă) imagine; trei ore mai târziu, această
activitate se estompează şi contururile osoase
devin mai clare, cea mai intensă activitate fiind
prezentă în ţesutul spongios din epifizele oaselor
lungi.
 Modificările de radioactivitate sunt
semnificative când sunt distinct localizate
sau asimetrice.
 Se descriu următoarele patru tipuri de
modificări:
 activitatea crescută în timpul fazei de
perfuzie, datorată perfuzării intense a
ţesuturilor moi, este unul din semnele
cardinale ale inflamaţiei (sinovita acută
sau cronică);
 activitatea scăzută în faza de perfuzie, mai
puţin întâlnită, semnifică insuficienţă
vasculară locală;
 activitatea crescută în faza osoasă se poate
datora, fie captării izotopice excesive în
fluidul osos extracelular sau încorporării
avide din ţesuturile neo-osteogenice, fie
existenţei unei fracturi, infecţii, tumoră
locală sau necroză aseptică în curs de
vindecare;
 activitatea scăzută în fază osoasă se
datorează absenţei de aport sanguin, cum
este cazul capului femural după fractură de
col femural, sau prin înlocuirea ţesutului
osos cu ţesut patologic.
 Indicaţiile acestei metode de investigaţie
imagistică sunt numeroase şi diverse:
 în diagnosticarea fracturilor de oboseală sau
a altor fracturi fără deplasare, care nu sunt
evidenţiate de radiografiile simple;
 în detectarea unui mic abces osos sau a unui
osteom osteoid;
 în investigarea şi diagnosticarea decimentării
aseptice şi septice a protezelor implantate;
 în diagnosticarea ischemiei capului femural
din boala Legg Calve Perthes la copil sau
necroza aseptică a capului femural la adult;
 detectarea precoce a metastazelor osoase.
 Pentru informaţii
suplimentare vizitaţi
site-urile de mai jos
– secţiunea studenţi
(aveţi posibilitatea
de a descărca
manualul de
ortopedie în format
pdf)

www.artroplastie.ro
www.paulbotez.ro