EXAMENUL CLINIC AL APARATULUI RESPIRATOR

Examenul clinic al toracelui poate furniza o bogăţie de informaţii folositoare la

diagnostic şi tratament în spital, terapie intensivă sau dispensar. Dezvoltarea completă a
abilităţilor în examinarea toracelui permite ca examinatorul să fie un bun observator,
atent la micile detalii.
Primul pas este de a asculta respiraţia pacientului şi, dacă este posibil, tusea.
Sunetul tusei poate spune multe lucruri. O tuse viguroasă indică faptul că individul îşi
poate păstra căile aeriene superioare libere de secreţii, iar dacă există secreţii în căile
superioare, tusea va produce spută. Sunetul produs de tuse poate oferi unei urechi
antrenate o estimare asupra capacităţii vitale şi a debitului fluxului expirator. De multe ori
tusea evidenţiază wheezing audibil care nu a fost auzit în timpul respiraţiei liniştite. O
tuse slabă poate evidenţia zgomotul gâlgâitor, făcut de secreţiile din căile aeriene
superioare şi trahee chiar dacă nu se produce spută datorită forţei scăzute a tusei.
În final, este notabil că inspirări profunde repetate produc tuse la pacienţii care au căi
aeriene inflamate, ca în astm şi bronşită. În consecinţă, tusea poate fi la fel de
individualizată şi de caracteristică ca şi suflurile cardiace.
În timpul observării respiraţiei unui pacient, se notează frecvenţa respiratorie.
Majoritatea adulţilor respiră cu frecvenţe <18/min, prin expansiunea simetrică a cutiei
toracice şi a abdomenului (datorată mişcării de coborâre a diafragmului). Pe măsură ce
efortul respirator creşte, pacientul începe să-şi folosească muşchii intercostali şi
diafragmul mai intens, iar dacă este necesar un efort şi mai mare, poate fi recrutat grupul
muscular scalen. Examinatorul nu poate observa contracţia muşchilor scaleni. Pentru a o
face, examinatorul ar trebui să-şi aşeze vârfurile degetelor II, III şi IV în fosa
supraclaviculară şi să apese în jos. Ţinând mâna în această poziţie câteva cicluri
respiratorii permit sesizarea contracţiei acestor muşchi care devin fermi la fiecare
inspiraţie. Aceşti muşchi sunt utilizaţi aproape în continuu de pacienţii cu boală
pulmonară obstructivă avansată, şi sunt folosiţi de majoritatea pacienţilor în cursul
episoadelor de dispnee medie şi severă. Ultimul muşchi recrutat pentru activitate intensă
este sternocleidomastoidianul. Când acest muşchi se contractă la fiecare inspir (se
observă mai bine prin palpare decât prin inspecţie), pacientul face un efort aproape
maximal de a respira. Astfel de pacienţi nu pot continua aceste eforturi maximale de a
respira pentru perioade îndelungate, ceea ce poate duce la insuficienţă respiratorie.
Pacienţii cu boală pulmonară obstructivă datorată emfizemului pot folosi respiraţia cu
gura-pungă pentru a uşura dispneea.
Mişcările anormale ale peretelui toracic pot oferi indicii importante asupra
diagnosticului. Atunci când cutia toracică şi abdomenul nu se mişcă sincron, poate fi
vorba de paralizie intercostală şi/sau diafragmatică. Pacienţii cu boală pulmonară
obstructivă avansată sau astm sever pot avea diafragmul orizontal. Pe măsură ce
diafragmul se orizontalizează, partea inferioară a cutiei toracice este trasă în interior în
inspir – un semn care poate fi observat doar când este extrem. Mai frecvent este detectat
atunci când examinatorul îşi aşează mâinile pe baza toracelui anterior şi observă dacă
mâinile se mişcă împreună sau separat în inspir. Atunci când mâinile se mişcă împreună,
diafragmul este orizontalizat, ceea ce indică că toracele este hiperinflat.
Traheea poate fi deviată de pe linia mediană atunci când există o deplasare a
mediastinului, aşa cum se întâmplă într-un pneumotorax mare sau colecţie lichidiană
pleurală masivă.
Freamătul vocal este vibraţia palpabilă asociată cu vorbirea, detectată prin
aşezarea mâinilor pe peretele toracic în timp ce pacientul repetă un cuvânt sau un număr.
Prezenţa de lichid în cavitatea pleurală sau colapsul pulmonar într-un pneumotorax reduc
marcat aceste vibraţii. Percuţia peretelui toracic este de ajutor atunci când aerul
pulmonar este înlocuit de lichid sau o structură solidă. Un freamăt crescut, aşa cum apare
în condensările pulmonare, este mai greu de observat şi este rareori de ajutor.
În cursul auscultaţiei, examinatorul trebuie să compare cele două jumătăţi
toracice în puncte echidistante faţă de linia mediană. Zgomotele respiratorii sunt primele
evaluate. Toate persoanele sănătoase au trei tipuri de zgomote respiratorii: ascultaţia
traheei relevă un zgomot respirator bronşic, auscultaţia chiar lateral de linia mediană,
lângă bifurcaţia bronşică, relevă zgomote respiratorii bronhoveziculare, iar auscultaţia în
zona pulmonară periferică, unde nu există decât căi aeriene mici şi alveole, relevă
zgomote respiratorii veziculare. În bolile pulmonare murmurul vezicular este, de obicei,
înlocuit cu zgomot bronhovezicular şi, mai rar, de zgomot respirator bronşic. Tipul de
zgomot respirator auzit este determinat în timp ce examinatorul ascultă pacientul care stă
la marginea patului, respirând cu gura deschisă, cu respiraţii relativ profunde. Un zgomot
bronşic este caracterizat prin durata mai mare a zgomotului expirator decât a celui
inspirator, în contrast marcat cu zgomotul vezicular, unde durata timpului inspirator este
de trei până la cinci ori mai lungă decât sunetul expirator. Un zgomot respirator
bronhovezicular este acela în care duratele inspirului şi expirului sunt aproximativ egale.
Un zgomot respirator vezicular de intensitate normală auzit pe tot câmpul pulmonar este
semn de valoare pentru un ţesut pulmonar normal. Zgomotele bronhoveziculare auzite în
periferie sunt anormale, dar nespecifice: aproape toate anomaliile pulmonare produc acest
efect. Atunci când zgomotele respiratorii bronşice înlocuiesc zgomotele veziculare, se
poate să fie o condensare pulmonară (nu există aer în spaţiile alveolare).
Zgomotele bronşice se ascultă de asemenea la limita superioare a unei colecţii
lichidiene.
Atunci când există condensare, examinatorul ar putea observa că vibraţiile vocale
sunt bine transmise la perete. În mod normal, atunci când unui pacient i se cere să numere
cu voce şoptită, cuvintele nu pot fi înţelese în timp ce se ascultă prin stetoscop, cu
diafragma lipită bine de peretele toracic. În dreptul zonelor de condensare, aceste cuvinte
sau numere şoptite se aud clar (pectorilocvie şoptită). Micile zone de condensare se
identifică optim cerând pacientului să repete litera “I”. În dreptul zonelor de condensare,
sunetul pronunţiei unui”I” lung este auzit ca un “EI” lung, cu ţintă nazonată marcată
(egofonie).
După evaluarea sunetelor respiratorii, următorul pas este de a asculta eventualele
zgomote suplimentare care nu sunt prezente în mod normal. Acestea pot fi crepitante
(raluri), wheezing sau zgomote pleurale.
Wheezingul poate avea tonalitate înaltă sau joasă şi poate apare în inspir sau în
expir sau în ambele. Wheezingul cu tonalitate înaltă este un sunet muzical, iar când este
localizat sugerează obstrucţie bronşică parţială, aşa cum se întâmplă în caz de stenoză
prin compresie, strictură sau corp străin.
Wheezingul difuz apare în astm, boli pulmonare obstructive cronice, bronşita
cronică şi, uneori, în edemul pulmonar. Wheezingul care nu se aude în cursul respiraţiei
normale poate fi decelat atunci când se cere pacientului să facă un expir forţat, ca atunci
când se măsoară capacitatea vitală, sau când este rugat să inspire şi să expire rapid, cu
respiraţie superficială (gâfâit).
Crepitantele sunt secvenţe scurte de sunete discontinue care sunt aproape
întotdeauna auzite în inspir şi, rareori în expir. Atunci când secreţiile stagnează în trahee,
se produce un sunet gâlgâitor care poate fi auzit de lângă pat fără utilizarea unui
stetoscop. Crepitanţele ce se pot auzi numai cu stescopul sunt produse în general atunci
când căile aeriene mici se deschid brusc în inspir. Deşi se folosesc termeni de “coarse
crackles” (subcrepitante) şi “fine crackles” (crepitante) pentru descrierea acestor sunete,
aceşti termeni nu sunt specifici şi nu aduc informaţii utile pe care să te poţi baza. Abordul
recomandat este descrierea momentului respirator în care se aud crepitantele.
Crepitantele care se aud numai la sfârşitul inspirului se ascultă în bazele plămânului la
majoritatea indivizilor normali când ajung la 50-60 ani. Obezitatea produce crepitante ce
se aud la sfârşitul inspirului, ca şi edemul pulmonar, pneumonia şi atelectazia. Afecţiunile
pulmonare care scad complianţa pulmonară produc crepitante cel mai frecvent la sfârşitul
inspirului. Crepitantele ce se aud la mijlocul inspirului, care se termină înaintea sfârşitului
inspirului apar în bronşită şi boli pulmonare obstructive cronice.
Sunetele pleurale apar atunci când pleura viscerală şi cea parietală sunt
inflamate. În timp ce aceste suprafeţe alunecă una peste cealaltă în cursul ciclului
respirator, se aude un sunet scârţâitor. Zgomotul este comparat cu cel produs de mersul
prin zăpadă proaspătă, Uneori sunetul se aude fie numai în inspir, fie numai în expir.
Când este implicată pleura mediastenală, mişcarea cardiacă poate produce acelaşi sunet,
aşa cum apare în pneumomediastin.

Abordul sistematic al examenului clinic al toracelui

I. Inspecţie
Impresii iniţiale – agitaţie, şuierat, malnutriţie,etc.
Frecvenţă respiratorie, amplitudine şi tip de respiraţie
Mişcări nesincrone ale cuştii toracice şi abdomenului
Tiraj costal, supraclavicular sau suprasternal
Tracţiune traheală
Cianoză
Hipocratism digital sau pete de nicotină
Utilizarea musculaturii respiratorii accesorii
Respiraţii cu buzele strânse
Forma peretelui toracic şi eventualele deformaţii

II Palpare
Deviaţie traheală
Ampliaţii respiratorii (globale/local)
Freamătul vocal
 Frecătură pleurală
Limfadenopatii
Emfizem subcutanat

III. Percuţie
Normal, mat sau hipersonor

IV. Auscultaţie
Sunete respiratorii (prin căile aeriene mici)- se aude murmur vezicular
Sunete respiratorii bronşice asociate cu pectorilocvie şoptită şi egofonie
indică condensare pulmonară
Sunete supraadăugate – pot fi absente, sibilante, crepitante sau frecături
pleurale.

Semne clinice în bolile pulmonare frecvente

Boala Deplasa Mişcare Freamă- Sonori- Zgomot Zgomot Sunete

re a tul vocal tate e esupra- vocale
medias- peretelu respira- adăugat
tin i toracic torii e
Pleure- Deplasa- Micşora- Absent Mat Absente, Absente, Absente,
zie rea tă în sau mult suflu frecătură crescute
cordului zona scăzut bronşic pleurală cu
de partea afectată la margi- egofonie
opusă nea la limita
superi- superioar
oară a ă
matităţii
Conden- Fără Micşora- Crescut Mat Bronhial Crepitan Crescut
sare tă sau te cu
normal egofonie
şi
pectori-
locvie
şoptită
Pneumo Deviaţie Micşora- Absent Hiper- Absente Absente Absente
-torax traheală tă sonor sau
de partea scăzute
opusă,
dacă este
sub
tensiune
Atelecta Tracţiu- Micşora- Variabil Mat Absente Pot fi Absente
zie ne de tă sau auzite
aceeaşi scăzute crepitan-
parte te
Bronho- Fără Scăzută Normal Normal Bronho- Whee- Normale
spasm simetric sau sau vezicular zing sau
scăzut scăzut scăzute
Fibroză Fără Scăzută Normal Normal Bronho- la Normale
intersti- simetric sau vezicular sfârşitul
ţială scăzut inspiru-
lui
neafecta-
te de
tuse sau
postură

Afecţiunea Simptome şi Inspecţie Palpare Percuţie Auscultaţie

semne gen.
Bronşită acută -tuse iritativă - - - -murmur
iniţial, apoi vezicular
productivă; înăsprit
-afebrilitate, -raluri bronşice
stare generală difuze uscate la
bună început,
ulterior umede
Bronşita -istoric de tuse - - - -murmur
cronică productivă de vezicular
mai mulţi ani, înăsprit difuz
iniţial apărută sau normal
în anotimpul -raluri ronflante
rece, apoi şi sibilante
devenită difuze, raluri
perenă subcrepitante în
perioadele de
acutizare
Astm bronşic accese de -un grad de -vibraţii vocale hipersonoritate -murmur
în criză dispnee hiperinflaţie diminuate difuză vezicular
intensă, globală a difuz -diafragm diminuat
separate de toracelui -ampliaţii coborât -expir prelungit
perioade de respiratorii -wheezing
linişte diminuate -raluri
sibilante,
ronflante şi
subcrepitante
-zgomot de
porumbar
Pneumonie -frison unic, -posibilă -vibraţii vocale -submatitate -murmur
lobară solemn diminuare a accentuate sau matitate vezicular
pneumococică -febră în platou miscărilor limitată accentuat
-tuse, spută respiratorii de oarecum lobar -la început,
ruginie partea lezată raluri crepitante
-facies vultuos in focar, apoi
-herpes labial (în 1-2 zile)
apare suflul
tubar înconjurat
 de raluri
crepitante
-bronhofonie
-pectorilogvie
Pneumonie -astenie fizică - - - -murmur
virală -febră vezicular
-cefalee, înăsprit
curbatură -rare raluri
-tuse iritativă bronşice
-discrepanţă diseminate din
între simptome loc în loc sau
şi datele absente
examenului
fizic
Bronhopneumo -stare generală - - -zone mici de -respiraţie
nie alterată matitate suflantă
-febră diseminate -“buchete” de
-tuse cu raluri
expectoraţie subcrepitante
-dispnee
intensă
-cianoză
Pneumotorax -debut brutal uneori -absenţa hipersonoritate -murmur
spontan -junghi toracic bombarea vibraţiilor sau timpanism vezicular abolit
-tuse +/- spute hemitoracelui vocale unilateral sau suflu
hemoptoice interesat amforic
-dispnee
-afebrilitate
Pleurită acută -dureri - - - -frecături
toracice+/- pleurale
tuse+/-febră
Pleurezie -tuse iritativă -ampliaţii -vibraţii vocale -matitate cu -murmur
serofibrinoasă +/-jenă toracică respiratorii diminuate sau limita vezicular abolit
-febră reduse pe abolite superioară -la limita
-stare generală partea afectată elipsoidală, superioară a
alterată variabilă cu matităţii, suflu
poziţia pleuretic,
bolnavului egofonie,
pectorilocvie
afonă
Pleurezie -tuse iritativă -uneori, uşor --vibraţii -matitate -murmur
purulentă -durere edem de perete vocale abolita bazală cu vezicular abolit
toracică -eventual limita -nu se percepe
-febră înaltă de durere la superioară vag suflu pleuretic,
tip septic palpare elipsoidală, egofonie etc
-alterarea stării puţin variabilă
generale cu poziţia
Emfizem -dispnee la -torace -vibraţii vocale hipersonoritate -murmur
pulmonar efort apoi şi în emfizematos diminuate difuză bilateral vezicular
repaus difuz diminuat difuz
-ampliaţii -egalizarea
respiratorii raportului
reduse bilateral inspir/expir
Atelectazie -simptome care -retracţia -diminuarea -matitate sau -diminuarea
(prin obstrucţia ţin de boala de spaţiilor sau absenţa submatitate sau absenţa
unei bronhii fond intercostale în vibraţiilor murmurului
lobare) regiunea vocale (după vezicular
afectată cum bronhia (obstrucţie
-diminuarea este parţial sau bronşică
mişcărilor total obstruată) parţială sau
respiratorii de totală)
partea bolnavă