VIRUSURI HEPATITICE Sub aceast denumire sunt grupate virusuri care dei aparin unor familii distincte, cu caracteristici

diferite (genom, replicare, evoluie a infeciei, ci de transmitere), au n comun tropismul principal pentru hepatocite. Ca urmare, toate aceste virusuri determin hepatite cu manifestri clinice variabile : - infecii asimptomatice - simptome clinice acute : fatigabilitate, greuri, vrsturi, febr, icter - forme clinice anicterice cu simptomatologie atipic (pseudogripal, pseudo-reumatismal, manifestri cutanate eruptive) - hepatopatii cronice (simptomatice sau asimptomatice). Dup simptomatologia clinic, diferitele tipuri de ageni infectani nu pot fi difereniai. Pn n prezent au fost identificate i caracterizate 7 virusuri hepatitice desemnate cu literele A-G, ns se pare c lista agenilor ncadrabili n acest grup generic rmne deschis (Tabel X).

VIRUSUL HEPATITIC A (HAV) Aparine genului Heparnavirus din familia Picornaviridae. Anterior HAV a fost clasificat ca aparinnd genului Enterovirus (desemnat ca enterovirus 72) ns deosebirile constatate ntre HAV i enterovirusuri privind rezistena n mediul extern, la ageni fizici i chimici, au determinat actuala ncadrare. Morfologie i structur Virionul are form sferic, avnd diametrul de 27 nm. Nu prezint anvelop. Capsida are simetrie icosaedric iar genomul este ARN monocatenar, cu polaritate pozitiv. n compoziia capsidei intr 4 proteine virale structurale (VP1-VP4) i 7 proteine nestructurale asociate cu mecanismele de replicare. Proteinele structurale ce formeaz subunitile nucleocapsidei sunt situate la captul NH2-terminal, iar replicaza viral specific se gsete la captul COOH-terminal al proteinei precursoare. Replicare Virusul hepatitic A (HAV) are tropism hepatocitar datorit existenei unor receptori specifici pe suprafaa hepatocitelor. Mecanismul de replicare nu este nc pe deplin elucidat, el desfurndu-se probabil similar cu cel al enterovirusurilor.

Patogenez Calea de ptrundere a HAV n organism este cea fecal-oral. Infecia este favorizat de faptul c HAV are capacitatea de a rezista perioade ndelungate n mediu umed. Sursa de infecie este omul bolnav care, mai ales n perioada preicteric, este un intens excretor de virus. Contaminarea fecal a surselor de ap, n zone cu standard igienico-sanitar sczut, constituie modalitatea principal de infectare. Datorit dificultilor n izolarea HAV i imposibilitii de cretere n culturi celulare, etapele mecanismului patogenic nu sunt complet elucidate. n orice caz, sediul iniial de replicare al HAV este intestinul. Urmeaz apoi o perioad scurt de viremie dup care virusul ajunge la nivelul ficatului. Replicarea viral n hepatocite determin necroza acestora, nsoit de reacia inflamatorie local. HAV nu produce efect citopatic direct. Modificrile hepatocitare (liza, necroza) sunt conscina rspunsului imun al gazdei. Aspecte clinice Perioada de incubaie este de 20-50 zile. Frecvena infeciilor asimptomatice este crescut, mai ales la copii. Formele manifeste clinic debuteaz de obicei cu fenomene digestive (greuri, vrsturi) urmate de icter la nivelul tegumentelor i mucoaselor. Faza icteric se remite n decurs de o lun. Vindecarea este regula (complicaiile sunt extrem de rare, mortalitatea sczut - vezi Tabel X) i este urmat de o imunitate durabil (anticorpi protectori ).

Tabel X. Virusuri hepatitice identificate pn n prezent Viru Familie Transmitere Debut Incubai s Genom e A B Picornaviridae ARN Hepadnavirid ae ADN Flaviviridae ? ARN viroid-like ARN Caliciviridae ? ARN nencadrat ADN Flaviviridae ? ARN fecal-oral -parenteral -sexual - vertical intrafamilial -parenteral -sexual -vertical -parenteral -sexual fecal-oral nonparenteral parenteral acut acut sau insidio s variabi l variabi l acut acut ? 20-50 zile 45-160 zile

Severitate Mortalita n infecia te acut medie sub 0,5% uneori ridicat 1-2%

Cronicizare NU DA

C D E F G (GB)

14-180 zile 15-60 zile 15-50 zile ? ?

de obicei 05-1% forme subclinice variabil ridicat medie sau sever (la gravide) ? ?

DA DA

1-2% NU Gravide : 20% ? ? ? posibil ?

Diagnostic de laborator A. Diagnostic direct - este dificil de realizat deoarece perioada de excreie fecal a virionilor este scurt i se ncheie de regul la debutul perioadei icterice. De aceea izolarea i identificarea virusului (posibil teoretic din snge i fecale - vezi "Patogenez") nu se realizeaz n mod curent. De asemenea HAV nu este cultivabil n culturi de celule. Metodele de evideniere a HAV n fecale sunt : - Imunomicroscopia electronic - Detectarea antigenelor virale prin teste imunoenzimatice sau radioimune - Hibridizarea cu sond ADN sau ARN - PCR - amplificarea genic B. Serologia - Diagnosticul de certitudine al unei hepatite virale A se bazeaz pe evidenierea anticorpilor serici specifici IgM anti-HAV prin tehnica imunoenzimatic (ELISA) sau prin test radioimun (RIA). Testul este pozitiv ncepnd de la debutul fazei icterice, urmnd ca titrul IgM anti-HAV s scad n cteva sptmni pn la cteva luni, fiind nlocuii de anticorpii IgG anti-HAV care persist timp ndelungat (practic toat viaa). Testarea IgG anti-HAV este util pentru detectarea unei infecii cu HAV n antecedente. Testul pozitiv denot imunitate durabil. Profilaxie Profilaxia nespecific se refer la msuri cu caracter igienicosanitar, caracteristice pentru prevenirea infeciilor cu transmitere fecal-oral. Profilaxia specific Imunizarea pasiv cu gama-globuline polivalente este eficace mai ales naintea expunerii sau cel mult n decurs de 15 zile de la aceasta. Durata proteciei este de 4-6 luni. Imunizarea activ (vaccinarea) se realizeaz cu vaccin viral inactivat, cu administrare intramuscular. Virusul hepatitic B (HBV) HBV aparine familiei Hepadnaviridae (virusuri ADN care infecteaz ficatul). Alturi de HBV, implicat n patologia uman, familia mai include virusuri similare care infecteaz unele animale (marmota, raa, veveria).

Morfologie i structur Virionul complet (particula Dane) are diametrul de 42 nm. Alturi de virioni complei, n sngele pacienilor infectai se mai observ formaiuni sferice sau tubulare cu diametrul de 22 nm care reprezint de fapt antigen de suprafa (AgHBs) produs n exces. Structura unui virion complet include : anvelopa, capsida i genomul. HBV (Fig. ?) este un virus ADN circular, parial dublu catenar. Virionul este constituit dintr-un "miez" ("core") i un nveli exterior lipoproteic coninnd antigenul de suprafa al HBV (AgHBs). Cu ajutorul microscopiei electronice s-au depistat 3 feluri de particule cu nveli n serul pacienilor infectai cu HBV. Aa-numitele particule Dane reprezint virionul intact, infecios . Particulele sferice i filamentoase (tubulare), fr miez, sunt constituite din AgHBs i din lipide provenite de la celula gazd. Acestea nu sunt infecioase i sunt produse n timpul infeciei n cantitate foarte mare. Ele reprezint primul marker serologic al infeciei HBV. Numrul lor este de 100-1000 de ori mai mare dect al particulelor Dane. ADN-ul viral este strns legat de ADN-polimeraz, enzima necesar replicrii virale. Ambele sunt nconjurate de un nveli intern constituit din proteine care reprezint antigenul "core" (al miezului) al HBV (AgHBc). AgHBc este prezent n hepatocite la pacienii infectai. Este puternic imunogen i aproape toi pacienii infectai dezvolt anticorpi anti-HBc (AcHBc). Probabil se produce i o reacie n limfocite T. Reacia imun mpotriva AgHBc joac probabil un rol hotrtor n eliminarea virusului. AgHBc nu este secretat n ser. O parte component solubil a AgHBc este ns secretat i apare n ser : antigenul "e" (AgHBe). AgHBe n ser denot o replicare activ a virusului. Anticorpii anti-HBe (AcHBe) se dezvolt n cazul infeciei acute la sptmni sau chiar luni dup apariia AcHBc i marcheaz de regul sfritul replicrii virale. Genomul HBV. ADN-HBV are o structur deosebit, caracteristic (Fig. ?). Este cel mai mic genom ADN viral cunoscut dintre cele care infecteaz omul i animalele. Structura sa este asimetric i const dintr-un lan lung circular, cu polaritate negativ (L) care este legat de un lan scurt, cu polaritate pozitiv i cu lungime variabil (S). Aceast asimetrie este hotrtoare pentru replicarea viral. Genomul HBV conine 4 cadre libere de citire sau "open reading frames" (ORF) la nivelul lanului lung (L-). Genele (ORF) core (pre-C i C) codific pentru genele P (Pol) i S (Surface). In afar de acestea, exist o gen (ORF) X, denumit astfel deoarece la momentul evidenierii acestei gene produsul su i funcia acestuia erau necunoscute. De altfel, i n prezent funciile genei X

sunt neclare. AgHBx poate fi decelat n ficatul multor pacieni infectai cu HBV. Se pare c AgHBx amplific replicarea viral prin activarea transcripiei i, n unele condiii, particip la hepatocarcinogenez. Despre ADN-polimeraz se cunosc puine aspecte dar este demonstrat c ea este sintetizat independent de produsele genice core (ale miezului). Replicare Virusurile ADN sunt mai rezistente i mai stabile dect cele ARN i folosesc pentru replicare mecanismul revers-transcripiei. ADN-HBV se poate integra n genomul celulei gazd. Hepatocitele care conin ADN-HBV integrat nu mai exprim proteine nucleocapsidare HBV i sunt astfel "protejate" de liza imunologic. Supraproducia de antigene virale (AgHBs, AgHBe) duce la imunotoleran. De ndat ce genomul unui hepadnavirus a ptruns ntr-o celul, el ajunge n nucleu, unde polimerazele celulare l transcriu ntr-o molecul lung de ARN. Aceast molecul de ARN (pregenomul) este apoi introdus ntr-o capsid nou-format, mpreun cu o molecul de ADN-polimeraz viral, acest complex reintrnd n citoplasma celulei. Aici, polimeraza viral realizeaz revers-transcripia pregenomului ntr-un nou lan de ADN negativ i, pe msur ce acesta este sintetizat, pregenomul este distrus de enzimele virale. Apoi, ADN-polimerazele pot sintetiza lanul pozitiv folosind ca model lanul negativ. In momentul cnd virusul prsete celula, capsida i ADN-ul viral sunt introduse ntr-o anvelop extern, moment n care sinteza lanului pozitiv nceteaz. Deoarece ieirea particulelor virale se realizeaz dup un timp variabil n funcie de celule i de statusul lor fiziologic, lungimea lanului pozitiv este i ea variabil. Acest mecanism surprinztor de replicare al hepadnavirusurilor l amintete pe cel al retrovirusurilor, cum ar fi HIV, care au un genom ARN i care utilizeaz o molecul ADN drept intermediar. Hepadnavirusurile au i alte trsturi comune cu retrovirusurile : cele dou tipuri de virusuri pot infecta latent celulele, fr a le distruge, aranjarea i funcionarea genelor retrovirale gag, pol i env sunt comparabile cu cele ale genelor C, P i S ale hepadnavirusurilor (gena gag codific proteina capsidei retrovirale, pol codific o enzim de transcripie i env codific proteinele anvelopei). De asemenea, cele dou familii de virusuri pot produce neoplazii. Antigene i anticorpi (markeri serologici) Trei sisteme majore antigen-anticorp sunt operante n cursul infeciei HBV (acute sau cronice). Acestea sunt : - antigenul de suprafa (AgHBs) i anticorpii fa de acesta (AcHBs) - antigenul miezului ("core") (AgHBc) i anticorpii fa de acesta (AcHBc de tip IgM i IgG)

- antigenul "e" (AgHBe) i anticorpii fa de acesta (AcHBe). AgHBs se gsete att n ser ct i intrahepatocitar, sub form liber (sfere, tubuli) sau ncorporat n particulele Dane. AgHBc se gsete doar n nucleul hepatocitelor infectate (nu apare n ser), ns o poriune solubil a sa este eliberat prin proteoliz la nivelul membranei hepatocitare ajungnd astfel n snge sub forma AgHBe. Cu alte cuvinte, prezena AgHBe n ser denot prezena AgHBc n hepatocit i replicarea viral activ. (Tabel X)

Tabel X. Markerii serologici n infecia HBV Marker Semnificaie Pozitiv n : ANTIGENE AgHBs antigen de suprafa infecii acute i cronice (neinfecios per se) AgHBe - component a miezului infecii acute i cronice viral - prezena seric denot infectivitate ADNidem idem polimeraza ANTICORPI AcHBs - infecie vindecat - convalescen - imunitate persistent - dup vaccinare AcHBe replicare viral - convalescen diminuat infecii cronice cu - infectivitate sczut sau replicare viral redus absent infecii cronice cu mutante virale AcHBc IgM - infecie recent primul anticorp care se pozitiveaz n infecia acut * se poate pozitiva n pusee de reactivare ale unor infecii cronice AcHBc IgG infecie n - markerul cu persistena antecedente cea mai ndelungat

Patogenez Hepatocitele nu sunt singurele celule ce pot fi infectate de HBV. Astfel, celulele epiteliale ale cilor biliare, celulele endoteliale hepatice, pancreatice, renale, tegumentare,leucocitele pot fi de asemenea infectate i ele joac probabil un rol n transmiterea virusului sau n persistena sa n organism. Infecia cu HBV se realizeaz total diferit de cea cu HAV. HBV se transmite prin : expunere perinatal, contact sexual, contact cu snge i produse de snge, transplant de organe i esuturi, manopere percutane cu instrumente contaminate. n urma replicrii active a HBV intrahepatocitar, un mare numr de virioni complei (particule Dane) precum i particule incomplete sferice i tubulare (AgHBs) sunt eliberai n snge. Viremia HBV este extrem de ridicat (pn la 1010 virioni / ml.) ceea ce explic contagiozitatea extrem de mare a subiecilor infectai. n timpul infeciei acute, modificrile hepatice sunt similare cu cele din infecia cu HAV, cu deosebirea c o parte din hepatocite prezint aglomerri extrem de importante de AgHBs produs n exces. n cazurile de infecii cronice HBV, aspectele histologice

hepatice variaz de la modificri minimale pn la noduli cirotici ce constituie la o parte din cazuri stadii precoce ale dezvoltrii carcinomului hepatocelular primar. Sindroame clinice Tipurile de infecie HBV sunt mult mai variate dect n cazul HAV, evoluiile fiind influenate de o serie de factori legai de organismul infectat (vrsta la care survine infecia, sex, starea sistemului imun). 1. Hepatita acut - inaparent - simptomatic (tipic sau atipic) 2. Hepatopatii cronice - status de purttor asimptomatic - hepatite cronice - ciroza hepatic - carcinom hepatocelular primar 1. Hepatita acut inaparent sau asimptomatic poate fi decelat doar accidental prin teste biochimice denotnd citoliz hepatic moderat. Se apreciaz c aproximativ o treime din infeciile acute HBV sunt asimptomatice. Hepatita acut simptomatic poate evolua tipic, cu fenomene digestive, fatigabilitate i icter sau atipic (anicteric, cu fenomene pseudo-reumatismale, pseudo-dermatologice, etc). Se pare c doar o treime dintre infeciile acute HBV evolueaz simptomatic tipic. 2. Hepatopatii cronice a ) Statusul de purttor asimptomatic - prezena n snge a AgHBs asociat sau nu cu AcHBc de tip IgG (restul markerilor - negativi). La nivel hepatic nu se constat modificri. b ) Hepatitele cronice i ciroza hepatic - serologic : AgHBs asociat sau nu cu markeri de replicare viral - histologia hepatic denot grade diferite de afectare (de la modificri minimale la fragmentarea parenchimului n noduli cirotici) c) Carcinomul hepatocelular primar - apare prin malignizarea unei ciroze induse de HBV sau poate surveni fr ciroz premergtoare. Se pare c n carcinogeneza indus de HBV un rol important l are integrarea ADN-HBV n genomul hepatocitar. La adult, n aproximativ 90% din cazuri infeciile HBV evolueaz spre vindecare, cu eliminarea virusului din organism, refacerea leziunilor hepatice i imunitate durabil (AcHBs persist n general toat viaa). Doar 10% dintre aduli nu pot elimina virusul (cauzele nu sunt pe deplin elucidate) devenind astfel purttori cronici HBV. n cazul copiilor, infecia HBV are un prognostic cu mult mai rezervat, n sensul c rata cronicizrilor este cu mult mai mare. De fapt probabilitatea de cronicizare a unei infecii HBV crete invers

proporional cu vrsta subiectului infectat. Astfel, la nou-nscuii din mame infectate (transmitere perinatal) rata cronicizrii poate ajunge la 90%. Diagnostic de laborator A. Teste specifice 1. Metodele imunoenzimatice .Prin ELISA se deceleaz prezena markerilor serologici ai HBV care sunt reprezentai de cele 3 sisteme majore antigen-anticorp care opereaz n cursul infeciei, i anume : antigenul de suprafa al HBV (AgHBs) i anticorpii fa de acesta (AcHBs), antigenul miezului ("core") (AgHBc) i anticorpii fa de acesta (AcHBc) i antigenul "e" (AgHBe) i anticorpii corespunztori (AcHBe). Deci serologia hepatitei B este astzi foarte complet. Tabelul V prezint principalele asocieri de markeri HBV iar Tabelul VI indic markerii serologici ce trebuie testai n funcie de diferite circumstane clinice. Tabel V.Principalele asocieri de markeri n hepatita B Antigene HBs HBe + + + + + Anticorpi antiComentarii HBc HBe HBs -faz acut foarte precoce -bolnav foarte infecios -faz acut precoce -bolnav foarte infecios + -faz acut peste 14 zile dup instalarea viremiei -bolnav foarte infecios -acelai profil n hepatita viral B cronic + + -faz acut (la finele evoluiei) -bolnav infecios,prognostic bun -purttor cronic n general asimptomatic + + -faza de convalescen -bolnavul poate fi nc infecios (ADN HBV detectabil uneori n seruri AgHBe negative) -purttor cronic sau subiect imunizat (AgHBs sau AcHBs nedecelabili serologic) + + -vindecare + -bolnav neinfecios,subiect imunizat -contaminare pasiv(transfuzie) + + -vindecare, antecedente ndeprtate de hepatit viral B

+ +

-contaminare veche sau pasiv (transfuzie) -subiect vaccinat cu vaccin anti-HBV -seroprotecie prin IgG-HBs

Tabel VI.Utilizarea markerilor serologici ai hepatitelor virale Situaii clinice 1.Hepatit e acute 2.Hepatit B Markeri de cercetat AgHBs IgM-HBc IgM-HAV AcHCV* A. AgHBs/AcHB c IgM-HBc B. ADN viral AgHBe/Ac HBe C. AcDelta Scop -diagnosticarea hepatitelor A,B acute * diagnosticarea hepatitei C A.confirmarea hepatitei B cronice (AgHBs/AcHBc poz), IgM-HBc fiind negativ B.cercetarea sistemului HBe I msura cantitativ (pg/ml) a ADN viral permite aprecierea importanei contagiozitii si msurarea eficienei tratamentului antiviral adoptat C.diagnosticarea unei infecii duble HBV-HDV A.conduita depinde de rezultatele markerilor: -markeri HBV-negativi ; subiectul se vaccineaz ; -numai AgHBs pozitiv (vezi AcHBc) ;subiectul este infectat cu HBV si o vaccinare este ineficace -AcHBs si AcHBc pozitivi ;subiectul deja n contact cu HBV, a dezvoltat AcHBs (nivel protector minim recomandat:10 mUI/ml) B.controlarea imunitii dup vaccinare (nivel minim recomADNat:10 mUI/ml) -dac AcHBc este pozitiv se determin AgHBs,AcHBs si HIV -dac AgHBs este pozitiv se determin AcDelta A.depistarea gravidelor care pot transmite HBV copiilor lor B.dac AgHBs este pozitiv se vor determina ali markeri si se verfic anturajul familial

3.Status A. AcHBc imunitar AgHBs A.preva AcHBs ccinal cantitativ HBV B. AcHBs cantitativ B.postva ccinal HBV 4.Grupe de risc A.AcHBc AgHBs/AcH Bs AcDelta 5.Depista A.AgHBs re B.AgHBe/AcH prenatal Be ADN viral

6.Urmrir AgHBs/AcHB ea nou- s nscutul cantitativ ui

-de varificat serovaccinarea copiilor nscui din mame AgHBs pozitive

2. Hemaglutinarea pasiv invers . Dei nu este metoda de elecie, poate fi folosit n cazurile n care este necesar un diagnostic rapid. AgHBs este detectat prin tratarea serului de cercetat cu eritrocite acoperite cu AcHBs. n cazul prezenei AgHBs n ser, se produce aglutinarea eritrocitelor. Testul este rapid ns confirmarea prin ELISA este ntotdeauna necesar. 3. Microscopia electronic. Vizualizarea particulelor Dane i a particulelor sferice i tubulare AgHBs n ser este facilitat de densitatea crescut a acestora, ns aceast tehnic nu este de uz curent. 4. Tehnici de biologie molecular - Hibridizarea cu sonde ADN B. Teste nespecifice Sunt utile pentru a stabili gradul de afectare hepatic, fr a putea da o orientare etiologic. Astfel, n infecia acut i n puseele de reactivare ale infeciilor cronice se constat : - creterea alanin-aminotransferazei i a altor enzime hepatice - scderea protrombinemiei - creterea bilirubinemiei. Profilaxie Msuri nespecifice. Acestea se refer la msurile generale de protecie mpotriva infeciilor cu transmitere parenteral (testarea corect a sngelui transfuzat, sterilizarea corect a instrumenatrului utilizat n manoperele parentarele, etc.) i sexual (contact sexual protejat). Msuri specifice Profilaxia pasiv. Eficacitatea imunoglobulinelor specifice antiHBs n prevenirea infeciilor HBV a fost demonstrat. Imunizarea pasiv a fost utilizat fie ca protecie dup expunerea la riscul de infectare, ca de exemplu n cazul unei nepturi accidentale, fie ca tratament preventiv administrat regulat personalului din uniti de hemodializ cronic, nainte de era vaccinurilor anti-HBV. Profilaxia activ. Vaccinurile utilizate iniial au fost derivate din plasma purttorilor HBV. Ulterior, au aprut vaccinuri produse prin inginerie genetic (vaccinuri recombinante). Incepnd cu 1985, au fost elaborate dou tipuri de vaccinuri : cele produse n celule de levuri i cele produse n celule de mamifere. Aceste vaccinuri recombinante se caracterizeaz prin faptul c nu conin virus integral ci doar AgHBs.

Virusul hepatitic D (HDV, agentul delta) Agentul cunoscut ca HDV (virus hepatitic D) a fost decelat sub forma unui nou antigen nuclear care aprea n hepatocitele unor pacieni infectai cu HBV. Acesta a fost denumit antigen delta (AgHD) i este frecvent asociat cu forme mai severe de hepatit. Sa demonstrat ulterior c AgHD intr n compoziia unor particule virale defective de 35-37 nm. care apar n titru ridicat comparativ cu cel al particulelor HBV "helper". Morfologie i structur Particulele HDV (Fig. ?) sunt constituite dintr-o anvelop extern lipidic ce conine AgHBs, care ncapsideaz AgHD i o molecul mic de ARN monocatenar, circular, covalent nchis. Aceste proprieti neobinuite se aseamn cu cele ale ARN-urilor unor particule viroid-like, satelii ai unor virusuri ai plantelor care influeneaz dramatic evoluia bolii iniiate de virusul helper. HDV este un viroid de 35 nm, cu dubl anvelop. Sinteza anvelopei externe, constituit din AgHBs, depinde de HBV, deoarece HDV este un virus defectiv. In schimb, sinteza anvelopei interne, format de antigenul delta (AgHD), depinde de genomul HDV. Dei exist un numr de cadre libere de decodare (ORF), s-a demonstrat c doar un singur ORF codific proteina viral. Replicare Dup ptrunderea ntr-o celul, ARN-HDV se replic eficient fr a necesita nici o intervenie a HBV, sugernd c funcia "helper" HBV (poate singura) este de a asigura intrarea n celul prin interaciunea suprafeei celulare cu anvelopa viral coninnd AgHBs. Ca i viroizii sau virusurile satelite ale plantelor, ARN-HDV se replic circular i posed activiti de autoclivaj i de ligare. Totui, HDV este mai complex deoarece genomul su codific dou proteine virale specifice : antigenul mare i cel mic al HDV. AgHD mic este esenial pentru replicarea viral n timp ce AgHD mare este esenial pentru asamblarea particulei virale. Patogenez Infecia HDV nu se poate produce n absena HBV, deci transmiterea HDV se produce de obicei pe cale parenteral, n mod similar cu transmiterea HBV. De menionat c transmiterea pe cale sexual este mai puin eficace dect n cazul HBV.

Principalele grupe de risc pentru infecia HDV sunt toxicomanii care folosesc droguri cu administrare intravenoas (prin folosirea n comun a acelor i seringilor), pacienii cu tratamente injectabile multiple cu fraciuni plasmatice, imigranii din zonele delta-endemice i purttorii HBV supui riscului infeciei cu HDV. Incubaia hepatitei delta este cuprins ntre 21-60 de zile, debutul este de obicei acut, iar prezena icterului este foarte variabil . Portajul cronic face parte din evoluie i st la originea a peste 30% din decesele raportate n formele cronice. Exist dou forme de infecie acut : co-infecia i suprainfecia. In cazul co-infeciei, subiectul este simultan infectat cu HBV i HDV. Evoluia spre cronicizare este rar (5% din cazuri). Detectarea ARN-HDV n ser i a AgHD n ficat sunt posibile n cursul incubaiei, ulterior apariiei AgHBs n ser. Creterea valorilor transaminazelor, adesea difazic, acompaniaz icterul i simptomele subiective, rapid urmate de apariia anticorpilor anti-HDV. Dup dispariia AgHBs, replicarea HDV i boala diminu. De semnalat c doar serologia permite supoziia de co-infecie HBV-HDV. In cazul suprainfeciei cu HDV a unui purttor cronic de HBV, evoluia spre cronicizare se produce n peste 80% din cazuri, cu persistena AgHD n ficat. Mortalitatea formelor acute este de 220% i este determinat de evoluiile fulminante. Deci, formele cronice rezult cel mai des prin suprainfecia unui purttor cronic HBV. Aceast form se caracterizeaz prin creterea nivelurilor transaminazelor cu caracter persistent, nsoit de apariia anticorpilor anti-HDV care sunt prezeni n titruri mari, durabile. ARN-HDV persist n ser i 70-80% din formele cronice evolueaz spre ciroz. Aceast evoluie se produce adesea n mai puin de 2 ani (15% din cazuri). Diagnostic de laborator A. Serologia Serodiagnosticul infeciei HDV se bazeaz n principal pe teste pentru evidenierea AcHD, avnd n vedere c AgHD are o perioad foarte scurt de prezen n ser. Exist teste disponibile att pentru IgM-HD ct i pentru IgG-HD (Tabel X).

Tabel X. Diagnosticul serologic al infeciei cu HDV. Markeri AgHBs IgM-HBc Ac-HD HDV n ficat Coinfecie acut + + +,titruri slabe,tranzitorii1 + Suprainfecie acut + Hepatit cronic + D

+,titruri n +,titruri cretere,durabile2 ridicate ,durabile3 + ++

1, 2 i 3 : se efectueaz minimum 2 testri succesive (n faza acut i n convalescen), deoarece Ac-HD pot fi tranzitorii, n titruri sczute i cu apariie tardiv n timpul fazei acute. B. Tehnici de biologie molecular - Decelarea ARN-HDV prin PCR Virusul hepatitic C (HCV) Virusul hepatitic C este principalul agent al hepatitelor desemnate anterior drept "non-A-non-B". n prezent HCV este ncadrat n familia Flaviviridae, care a fost recent subdivizat n 3 genuri : - genul Flavivirus - include foste arbovirisuri (v. febrei galbene, v. febrei Dengue) - genul Pestivirus - virusuri implicate n patologia animal - genul Hepacavirus - nume propus pentru diferitele variante de HCV Morfologie i structur Virionii de form sferic au diametrul cuprins ntre 55-65nm. Structura virionului include : - anvelopa - de natur lipo-proteic (strat lipidic n care sunt inserate 2 proteine organizate n complexe dimerice : E1 i E2) - capsida - cu simetrie icosaedric - genomul - ARN monocatenar cu polaritate pozitiv. Genomul HCV codific o poliprotein ce este ulterior clivat rezultnd proteinele virale funcionale : - proteine structurale - C - capsidal i E1, E2/NS1 - de anvelop, codate de genele de la captul 5' al genomului - proteine nestructurale - 6 proteine reglatoare codate de genele de la captul 3' al genomului (NS2, NS3, NS4a, NS4b, NS5a, NS5b). La nivelul captului 3' al genomului se gsete o regiune cu dimensiuni i secven variabile.

Replicare Mecanismele sunt nc incomplet elucidate din cauza absenei, pn n prezent, a unor sisteme de cultivare eficace. S-ar prea c hepatocitele umane n cultur primar sau liniile celulare hepatice imortalizate pot fi infectate. Un alt aspect interesant este tropismul HCV pentru polimorfonucleare. Variabilitate genetic. Este importanta (ca i n cazul altor virusuri ARN), avnd la baz incapacitatea ARN-polimerazei virale de a corecta erorile survenite n cursul replicrii. Aceste erori se traduc prin mutaii. Unele dintre aceste erori sunt tolerate n timp ce altele pot aboli sau modifica profund funcionalitatea ARN viral. Prin acest mecanism de "eroare i selecie" apar variante multiple genomice. La aceast selecie de mutante se adaug i presiunea exercitat de sistemul imun al gazdei, ceea ce duce la variabilitatea genic extrem de ridicat a ARN-HCV. Clasificare (tipuri i subtipuri HCV). Ca urmare a hipervariabilitii genetice constatate n cazul HCV s-a ajuns la identificarea de tipuri i subtipuri de molecule ARN-HCV (10 tipuri i 52 subtipuri), ntre care, pn n prezent nu s-a putut demonstra recombinarea. Patogenez Infecia HCV se poate transmite prin mai multe ci (vezi Tabel X), conturndu-se astfel grupe de populaie cu risc crescut de infectare : receptorii de transfuzii de snge, toxicomanii (folosirea n comun a seringilor), partenerii sexuali ai persoanelor infectate, nou-nscuii mamelor infectate. a ) Manifestri hepatice Indiferent de calea de infectare, dup o incubaie de pn la 180 de zile, survine un episod de hepatit acut simptomatic sau asimptomatic. Formele icterice sunt extrem de rare. De cele mai multe ori, simptomatologia hepatic poate trece neobservat, ea fiind acompaniat de simptome atipice (90% din cazuri). Testele de hepatocitoliz sunt elevate n cursul fazei acute. Formele fulminante sunt o excepie. n 60-80% din cazuri, virusul nu poate fi eliminat i infecia se cronicizeaz. Mecanismele cronicizrii nu sunt perfect elucidate, dar este probabil c hipervariabilitatea genetic a HCV joac un rol important (mutante care scap recunoaterii de ctre sistemul imun al gazdei). De asemenea, mecanisme reglatoare complexe permit ca nivelul replicrii HCV s fie sczut, compatibil cu "supravieiurea" hepatocitului. n unele cazuri se discut implicarea mecanismelor autoimune. Infecia cronic HCV este de asemenea pauci- sau asimptomatic, cu hepatocitoliz moderat sau chiar absent (fluctuaii ale valorilor transaminazelor). Histologia hepatic este oarecum caracteristic (evocatoare) pentru infecia HCV : aspecte

de inflamaie portal i lobular asociate cu necroz periportal, la care se adaug leziuni de steatoz hepatic. Riscul de dezvoltare a unei ciroze hepatice i / sau a carcinomului hepatocelular primar exist i este augmentat n cazul asocierii altor factori de agresiune hepatic (alcool, infecie HBV cronic). b ) Manifestri extrahepatice Sunt urmarea faptului c HCV nu posed numai tropism hepatocitar. Patologia extra-hepatic indus de HCV cuprinde o serie de afeciuni cu mecanisme patogenetice mai mult sau mai puin elucidate : 1 - Anomalii imunologice Mecanisme : - formare de complexe imune circulante (crioglobulinemiile mixte anterior considerate "eseniale") - mecanisme autoimune Manifestri clinice : cutanate (purpur), articulare (artrite), nervoase (neuropatii senzitive periferice), renale (glomerulonefrita membrano-proliferativ), tiroidiene (tiroidite autoimune) 2 - Porphiria cutanea tarda (forma sporadic) - deficiena enzimei hepatice uroporfirinogen-decarboxilaza Mecanism : incomplet elucidat (probabil HCV joac rol de declanare a maladiei pe un fond genetic predispus) 3 - Lichenul plan - legtur incomplet elucidat cu infecia HCV 4 - Sindromul Gougerot-Sjogren - (sialadenita limfocitar) - idem Diagnostic de laborator A. Metode indirecte - Serologia Clonarea genomului HCV a permis producerea n cantiti mari de proteine recombinante i peptide de sintez codate de genele structurale i nestructurale ale virusului. Aceste antigene virale sunt utilizate n testele serologice, permind detectarea specific a anticorpilor anti-HCV. Diagnosticul presupune utilizarea a dou tipuri de teste : 1. de depistare i 2. de validare (de confirmare). 1. Teste de depistare - ELISA - proteinele recombinante (antigenele) virale sunt fixate pe suportul solid (polistiren, nitroceluloz), iar detectarea anticorpilor specifici se realizeaz prin imunocaptur. 2. Teste de validare - utilizeaz tehnici de imuno-blotting - RIBA (Radio-immunoblot- assay)

B. Metode directe - Tehnici de biologie molecular - PCR (Polymerase Chain Reaction) - NASBA (Nucleic Acid Sequence Base Amplification) Profilaxie Msurile profilactice nespecifice sunt similare cu cele mpotriva infeciei HBV. Profilaxia specific activ (vaccinarea) este nc n studiu. Datorit extrem de ridicatei variabiliti genetice, prepararea unui vaccin anti-HCV nu a putut fi nc realizat. Virusul hepatitic E Este provizoriu ncadrat n familia Caliciviridae. Morfologie i structur Virionul este lipsit de anvelop, avnd form sferic i diametrul cuprins ntre 27-34 nm. Genomul este ARN monocatenar cu polaritate pozitiv, cuprinznd 3 ORF : - ORF1- codific proteinele nestructurale - ORF 2 i ORF3 - codific proteine structurale. Replicare Se produce n hepatocit, neelucidat. dar mecanismul este momentan

Patogenez Infecia HEV are multe puncte comune cu infecia HAV (calea de transmitere fecal-oral, replicarea intrahepatocitar). i n cazul infeciei HEV se parccurg etape similare : sediul iniial de replicare este intestinul (excreie intens de virioni), urmeaz apoi o viremie de scurt durat i infectarea hepatocitului cu hepatocitoliz i inflamaie local (nu prin efect citopatic direct, ci prin rspunsul imun al gazdei). Nu se cunosc date care s ateste evoluia cronic. Anticorpii de tip IgM apar concomitent cu creterea transaminazelor i apoi titrul lor scade treptat (n decurs de 3 luni) fiind nlocuii cu IgG-HEV. Persistena n ser a anticorpilor de tip IgG este mai redus dect n infecia cu HAV. IgG-HEV se negativeaz n civa ani. n peste jumtate din cazuri infecia HEV este asimptomatic, formele manifeste clinic fiind mai frecvente la adolesceni i aduli tineri. Evoluia infeciei este benign, cu excepia situaiilor cnd ea

survine la gravide. Infectarea gravidelor evolueaz sever, cu forme fulminante urmate de deces n pn la 20% din cazuri. Diagnostic de laborator A. Diagnostic direct Evidenierea HEV n scaun prin microscopie electronic este relativ dificil, din aceleai motive ca n infecia HAV. HEV poate fi detectat prin imunomicroscopie electronic, iar genomul viral poate fi pus n eviden prin tehnici de biologie molecular (PCR). B. Diagnostic indirect Const n decelarea anticorpilor anti-HEV n ser. Se utilizeaz tehnici ELISA i Western blot. Diagnosticul ar necesita (ca i n cazul hepatitei A) detectarea IgM-HEV, care nc nu este de uz curent. Virusul hepatitic F A fost identificat n cazuri de hepatite cu transmitere nonparenteral non-A non-E (i non-B, non-C, non-D), semnalate n mai multe ri. Virusul a fost denumit HFV (Hepatitis French Virus). Este un virus ADN dublu catenar, cu dimensiuni cuprinse ntre 27-37 nm. Grupul virusurilor hepatitice GB Mai multe cazuri de hepatite acute cu transmitere parenteral au fost considerate ca fiind produse de 2 ageni virali nou evideniai, cu structur asemntoare flavivirusurilor dar totui diferit de cea a HCV. Aceste 2 virusuri au fost desemnate drept virusul hepatitic GB-A i GB-B (GBV-A i, respectiv GBV-B) (GB fiind iniialele unui chirurg care a dezvoltat o hepatit acut i n serul cruia a fost identificat pentru prima dat un agent viral de acest tip). Un al treilea virus GB (GBV-C) a fost recent identificat, discutndu-se posibila sa implicare n hepatite cronice.