SEMIOLOGIA AFECIUNILOR CHIRURGICALE ALE INTESTINULUI SUBIRE I GROS ef lucrri doctor Gica Rumina Chebac

BOALA CROHN DIVERTICULOZA TUBERCULOZA INTESTINAL APENDICITA TUMORILE BENIGNE I MALIGNE SUPURAIILE PERIANO-RECTALE

BOALA CROHN
afeciune inflamatorie cronic de etiologie necunoscut care poate atinge toate segmentele tubului digestiv (cel mai frecvent ileonul terminal i colonul); distribuie egal pe sexe, inciden maxim decada a doua i a patra de via; frecven mare la populaiile din regiunile temperate nordice; inciden mare la rasa alb i la populaia urban;

 boal cronic cu evoluie lent progresiv cu pusee evolutive; manifestri digestive: - dureri abdominale, sindrom dispeptic, vrsturi, diaree, sindrom subocluziv (ocluziv); manifestri generale: - astenie, fatigabilitate, anorexie, febr de durat, ntrzieri de cretere la copii, edeme ale membrelor inferioare cu hipoproteinemie;

 manifestri extradigestive: - eritem nodos, ulceraii bucale, artralgii sau artrite, spondilit achilopoetic, disurie, lombalgii; complicaii: - perforaii cu peritonite sau fistule (piostercorale la peretele abdominal anterior, perianale, ileoileale, ileovezicale, ileorectale, ileovaginale); - alterarea strii generale; - amiloidoza;

EXAMENUL RADIOLOGIC
cu substan de contrast: - leziuni segmentare i discontinue (cu zone ntre ele de esut aparent sntos); - modificri de calibru unice sau multiple neregulate sau separate prin segmente destinse; - pierderea total sau parial a haustraiei; - modificri ale reliefului mucoasei: - tergerea reliefului mucos cu estomparea marginilor mucoasei intestinale; - imagini de eroziuni i ulceraii ale mucoasei (spicul profund, perpendicular pe perete); - imagine de pesmet datorate unor pseudopolipi de mrimi variabile;

- imagini indirecte: - ngroarea peretelui, sclerolipomatoz, adenopatiile mrirea de volum a anselor, rigiditatea ansei la nivelul marginii mezostenice, compresia la nivelul peretelui intern al cecului prin ultima ans ileal; COLONOSCOPIA - permite biopsia mucoasei diagnostic;

DIVERTICULOZA
pungi de dimensiuni variabile, formate prin hernieri sau protruzii scciforme ale mucoasei colonice n afara lumenului; adevrai (congenitali): - implic toate straturile peretelui colonic normal; unici, rari ntlnii, localizai pe cec sau colon ascendent; fali (dobndii): - hernierea mucoasei printre fibrele musculare ale peretelui intestinal, n punctele slabe, unde vasele perforante strbat stratul circular muscular;

FORMELE CLINICE
DIVERTICULOZA COLONIC asimptomatic sau dureri difuze, constipaie, meteorism, senzaie de grea; DIVERTICULITA dureri moderate de obicei n fosa iliac dreapt, nsoite de tulburri temporare de tranzit intestinal (accentuarea unei constipaii mai vechi sau false diarei cu mucoziti); febr, tahicardie, iritaie peritoneal, distensie abdominal prin ileus, prezena unei mase tumorale palpabile i palparea corzii colice n amonte de tumor; anorexie, grea, polakiurie, disurie;

HEMORAGIA DIVERTICULAR 30-50% din HDI; rectoragie abundent cu snge rou sau scaune cu aspect melenic, repetitive, la intervale de la 2 zile la 4 luni; poate fi primul simptom al unei diverticuloze necunoscute; DIVERTICULITA COMPLICAT abcesul pericolic prin perforaie (mezenteric, pelvin, retroperitoneal care poate migra n perineu, scrot, inghinal sau lombar); *** tahicardie, febr oscilant, mas tumoral palpabil;

 peritonita prin perforaia n doi timpi secundar ruperii unui abces pericolic sau a unei perforaii libere a unui diverticul peritonita purulent sau fecaloid; fistula prin deschiderea unui abces preexistent ntrun organ vecin sau la exterior; *** fistula extern indirect prin intermediul organelor vecine cavitare (vagin, uter, vezic) sau direct (fistula colo-cutanat); *** fistula colo-enteric sau colo-colic debaclu diareic cu puroi; *** fistula colo-ureteral infecie urinar grav;

*** fistula colo-vaginal fecale eliminate prin vagin; strictura colonic (vindecarea prin fibroz); *** tumor de tip inflamator n fosa iliac stng, meteorism abdominal, oprirea tranzitului intestinal, vrsturi; *** radiologic imaginea unei stricturi;

PARACLINICA
investigaiile de laborator: *** hemoleucograma (anemie, leucocitoz); *** sumarul de urin; *** urocultura (germeni cu habitat intestinal); radiografia abdominal simpl: *** prezena de gaz n lumenul colonic sau nivele lichidiene n ansele subiri adiacente zonei inflamate; *** distensia colonului proximal de segmentul afectat; *** pneumoperitoneu (n caz de perforaie);

 irigorafia: *** imagini diverse n funcie de stadiul bolii (bile sau balonae suspendate de peretele intestinal); *** imagini sugestive: lumen ngustat, defecte de umplere, contracii neuniforme ale hasutrelor, aspect de roat dinat); colonoscopia: *** arat orificiile de ptrundere n diverticul, gradul de atrofie a mucoasei, permite efectuarea biopsiilor;

 fistulografia: *** evideniaz traiectul unei fistule enterocutanate; cistografia i cistoscopia: *** diagnosticul fistulei colo-vezicale; pielografia ascendent: *** fistula colo-ureteral; tomografia computerizat: *** identific, localizeaz coleciile intraabdominale i asigur ghidarea punciilor aspirative (administrarea substanei de contrast pe cale oral sau rectal);

 ecografia: *** confirm prezena, caracteristicile tumorilor diverticulare i poate stabili consistena tumorii (solid sau chistic); proctoscopia: *** exclude rectul ca surs; scintigrafia radioizotopic: *** cu coloid sulfuric sau hematii marcate 99mTc; arteriografia selectiv mezenteric;

APENDICITA ACUT
apendicita (inflamaie nespecific a apendicelului vermicular) reprezint cauza cea mai frecvent de suferin abdominal chirurgical, manifestat clinic sub dou aspecte: apendicita acut i apendicita cronic; apendicita acut determin cel mai mare numr de intervenii chirurgicale n urgen, n timp ce apendicita cronic cauzeaz multe din sindroamele dispeptice atribuite altor organe;

 tabloul clinic al apendicitei acute depinde de vrsta bolnavului (copil mic, adult, btrn), de poziia anatomic a apendicelui (retrocecal, subhepatic, mezoceliac, pelvin) i de forma anatomoclinic (plastron, abces constituit, peritonit difuz, purulent sau septic, forma pseudotumoral); apendicita acut se instaleaz de obicei brutal, n plin sntate aparent, cu durere la nivelul fosei iliace drepte, nsoit de greuri i vrsturi, constipaie, foarte rar diaree;

 extinderea procesului inflamator apendicular determin apariia semnelor de iritaie peritoneal care alctuiesc triada simptomatic considerat de Dieulafoy caracteristic pentru apendicita acut: - durere n fosa iliac dreapt; - hiperestezie cutanat; - aprare muscular n fosa iliac dreapt; forma acut tipic de apendicit acut, cea mai frecvent ntlnit este caracterizat prin dou categorii de semne clinice: subiective (funcionale) constatate prin anamnez i obiective pe care le gsim la examenul fizic al bolnavului;

 durerea este variabil ca intensitate i localizare; survine n plin sntate aparent i este localizat de obicei n fosa iliac dreapt; sediul acesteia poate fi periombilical, epigastric, lombar sau n pelvis (dup poziia anatomic a apendicelui), de unde i dificultile de diagnostic, frecvente n apendicita acut; caracterul durerii este polimorf; uneori o durere brusc, violent, ce oblig bolnavul la poziii antalgice, alteori difuz, intermitent care apoi, dup 6-12 ore, se localizeaz n fosa iliac dreapt i este accentuat de tuse sau de schimbrile de poziie;

 greaa i vrsturile nsoesc de obicei sindromul dureros i sunt frecvent ntlnite n primele ore ale debutului; vrstura este la nceput alimentar apoi bilioas; tulburrile de tranzit intestinal sunt caracterizate obinuit prin constipaie, urmate adesea de un sindrom diareic, cnd confuzia cu enterocolita acut este posibil; n aceste situaii se administreaz, n mod cu totul contraindicat, un purgativ care precipit evoluia puseului acut apendicular; febra este constant 38-390 C; uneori apare i frisonul care n evoluia simptomatologic semnific agravarea i difuziunea procesului inflamator;

 durerea provocat prin palparea fosei iliace drepte are o mare valoare diagnostic; Iacobovici descrie un triunghi ca zon dureroas n apendicita acut corespunztor ariei de proiecie parietal a regiunii ceco-apendiculare, delimitat astfel: linia bispinoas, linia spinoombilical intern i marginea lateral a muchiului drept abdominal extern; n cadrul acestei suprafee s-au descris mai multe puncte dureroase n apendicita acut: - punctul Mac Burney: la unirea 1/3 externe cu 2/3 interne pe linia care unete spina iliac antero-superioar cu ombilicul; - punctul Moris: la 4-5 cm. de ombilic pe linia care unete spina iliac antero-superioar cu ombilicul;

- punctul Lantz: la unirea 1/3 externe cu 1/3 medie pe linia bispinoas; - punctul Sonnenburg: la intersecia marginii externe a muchiului drept abdominal din dreapta cu linia care unete cele dou spine iliace antero-superioare; durerea poate fi provocat i printr-o serie de manevre care ne pot da indicaii i asupra localizrii sau a stadiului evolutiv avansat al procesului inflamator apendicular: - manevra Jaworski-Lapinschi sau semnul psoasului: accentuarea durerii la presiunea fosei iliace drepte (regiunea ceco-apendicular este comprimat) prin contracia muchiul iliopsoas la ridicarea membrului pelvin drept al bolnavului, n extensie;

- manevra Rowsing: palparea retrograd a cadrului colic provoac durere prin distensia regiunii ceco-apendiculare; - durere la rotaia intern a coapsei = semnul obturatorului, n apendicita acut pelvin situat n vecintatea pachetului vasculo-nervos obturator; - durere la palparea regiunii lombare drepte, deasupra crestei iliace, n apendicita retrocecal. prezena semnelor de iritaie peritoneal certific participarea peritoneal la procesul acut apendicular i sunt de mare utilitate n stabilirea diagnosticului: - semnul Blumberg: durere la decompresiunea brusc la nivelul fosei iliace drepte; - semnul Kusnirenko: accentuarea durerii din fosa iliac dreapt prin tuse; - semnul Mandel (a clopoelului): sensibilitate la percuia fosei iliace drepte;

 contractura muscular (de fapt aprarea muscular este cel mai frecvent semn), se caut prin palparea profund; nu este specific apendicitei acute, ci este un semn de iritaie peritoneal, de aceea prezena acestui semn impune intervenia chirurgical de urgen, chiar n afara unui diagnostic precis stabilit; nu are intensitatea maxim de la nceput (ca n ulcerul perforat) ci crete progresiv odat cu extinderea procesului inflamator de la o uoar rezisten parietal pn la contractura net (abdomenul de lemn); poate fi redus sau poate lipsi la btrni, n formele toxice sau cnd se administreaz inoportun opiacee pentru sedarea durerii;

 hiperestezia cutanat (ciupirea uoar, atingerea tegumentelor, alunecarea degetelor pe tegumente sunt dureroase) reprezint alturi de durere i contractur trepiedul clasic al lui Dieulafoy n stabilirea diagnosticului de apendicit acut cu interesare peritoneal; tueul rectal sau tactul vaginal pot decela durere pe faa lateral dreapt a rectului sau a fundului de sac vaginal lateral drept sau pot constata colecii lichidiene n fundul de sac Douglas; pulsul este crescut n concordan cu febra; meninerea unui puls frecvent chiar dup ameliorarea semnelor clinice ne permite recunoaterea unei apendicite acute;

 leucocitoza n jur de 10.000/mmc. cu sau fr neutrofilie (80-90%) i VSH-ul mrit sunt caracteristice pentru apendicita acut; leucocitoza peste 12.000 i tablou clinic de apendicit acut sugereaz diagnosticul; leucocitoza pn la 20.000 se ntlnete n perforaia apendicelui; n 20-30% din cazuri leucocitele sunt normale; testul leucocitelor marcate cu 99mTc ar evidenia apendicita acut; examenul sumar de urin este normal n apendicita acut (un sediment patologic cu hematii, leucocite i puroi poate fi prezent n prezena unui apendice inflamat n contact cu ureterul sau vezica urinar) dar este util pentru un diagnostic diferenial cu o afeciune a tractului urinar;

PARACLINICA

 radiografia abdominal sau renal simpl i urografia sunt utile pentru diagnosticul diferenial cu colica renal; pneumoperitoneul consecutiv perforaiei apendicelui poate fi prezent n 0-7%; uneori se poate observa coprolitul responsabil de obstrucia intraluminal iar n apendicitele acute cu ocluzii mecano-inflamatorii se pot descoperi nivele hidroaerice la nivelul cecului i ultimelor anse ileale; clisma baritat (irigografia) poate fi util la pacienii cu diagnostic incert (mai ales la copil i btrn); n apendicita acut se constat neumplerea apendicelui cu bariu i defect de mas prezent n zona medial i inferioar a cecului (defect de umplere); radiografia toraco-pulmonar util pentru excluderea unei suferine de cmp pulmonar drept inferior;

 ultrasonografia abdominal permite diagnosticul litiazei reno-ureterale dar i vizualizarea n 86% din cazuri a apendicelui inflamat (structur nedeformabil la compresiunea gradat, extremitatea distal nchis, structur tubular multistratificat cu un diametru mai mare de 6 mm.); ecografia scade rata apendicectomiilor necesare la 7% i reduce temporizarea interveniei sub 6 ore la 98% din cazuri; de cele mai multe ori este dificil de efectuat datorit posibilei pneumatizri intestinale; computertomografia stabilete diagnosticul de apendicit acut flegmonoas cu certitudine n 98% din cazuri; laparoscopia util pentru diferenierea unei afeciuni ginecologice de una apendicular; n cazul descoperirii unui apendice inflamat, se realizeaz apendicectomia laparoscopic; testul de sarcin pentru femeile tinere care pot prezinta o sarcin intrauterin n evoluie sau o sarcin extrauterin;

COMPLICAIILE APENDICITEI ACUTE

PLASTRONUL APENDICULAR plastronul apendicular reprezint reacia peritoneal plastic periapendicular de aglutinare a marelui epiploon i a anselor ileale, ca urmare a perforaiei apendicelui; plastronul apendicular apare n eventualitatea n care propagarea infeciei pn la seroas se face treptat; germenii au o virulen moderat iar reactivitatea organismului este integr i poate produce limitarea procesului inflamator printrun proces de reacie cu focare de exudat bogat n fibrin care determin aderene ale cecului, ileonului terminal i epiploonului n jurul focarului lezional;

 tabloul clinic reprezint n mod schematic evoluia unui proces infecios apendicular n dou etape: prima etap este tabloul clinic al unei apendicite acute obinuite; de regul bolnavii sunt supui unui tratament medicamentos din care nu lipsesc antibioticele; sub tratament medical, tabloul clinic se remite sau diminu foarte mult dup 24-48 de ore de la debut; urmeaz o perioad de 3-4 zile de sntate aparent; exist i cazuri n care remisiunea tabloului clinic de debut se face spontan, numai la repaus fizic i alimentar; etapa a doua ncepe la 5-7 zile de la debutul apendicitei acute, cu durere n fosa iliac dreapt, nsoit de febr, constipaie i alterarea strii generale, care marcheaz perforaia apendicelui i constituirea plastronului apendicular;

 la examenul obiectiv plastronul apendicular apare ca o formaiune tumoral n fosa iliac dreapt, ovoid, cu axul mare oblic de sus n jos, de mrimea unui pumn de adult, cu marginile nedelimitabile, suprafaa neregulat, consisten ferm, extrem de dureroas la palpare, dnd senzaia c se gsete imediat sub tegumente (prinde i peretele muscular); tueul rectal este obligatoriu i percepe uneori polul inferior al formaiunii tumorale; leucocitoza este totdeauna crescut; plastronul apendicular beneficiaz de un tratament conservator: repaus, antibiotice, pung cu ghea, regim alimentar care poate duce la remiterea acestuia. Intervenia chirurgical este indicat numai n evoluia nefavorabil a plastronului cu apariia abcesului apendicular sau a peritonitei generalizate (n doi sau trei timpi);

elementele semiologice de evoluie favorabil: ameliorarea strii generale; curba febril n scdere, pn la afebrilitate; normalizarea tranzitului intestinal; semnele locale n regresiune, pn la dispariia tumorii; normalizarea curbei leucocitozei; normalizarea parametrilor semiologici ai plastronului apendicular necesit un tratament medical corect condus, timp de 10-12 zile, intervenia chirurgical este indicat dup 6-8 sptamni de la dispariia plastronului.

elementele semiologice de evoluie nefavorabil: alterarea progresiv a strii generale; curba termic ridicat, cu oscilaii de tip supurativ; semnele locale se accentueaz: creterea de volum a tumorii, exacerbarea durerii, apariia fluctuenei, aprare muscular i chiar contractur; curba leucocitozei ascendent.

ABCESUL APENDICULAR abcesul apendicular este o peritonit localizat, complicaie a unei apendicite acute perforate; constituirea abcesului apendicular se face n dou stadii: - presupurativ (cu tabloul clinic al apendicitei acute) i - supurativ (n care tabloul clinic este dominat de semnele unei colecii purulente profunde: curba termic oscilant, frisoane, starea general alterat, curba leucocitozei ascendent); stadiul presupurativ urmeaz perforaiei apendicelui n timp ce stadiul supurativ reprezint colecia purulent strict delimitat de organele vecine; constituirea unui abces apendicular este favorizat de urmtorii factori: - aderenele secundare puseelor inflamatorii repetate ale apendicelui; - caracterul subacut al infeciei; - topografia retrocecal sau pelvin a apendicelui;

 la examenul local se percepe n fosa iliac dreapt o tumor de mrimea unui pumn de adult, bine delimitat, de consisten moale (fluctuena poate fi perceput mai bine deasupra crestei iliace = locul de elecie al punciei exploratorii), extrem de dureroas; puncia se efectueaz cu un ac gros, care ptrunde razant cu spina iliac, n spaiul retroperitoneal i de aici n abces; abcesul apendicular cu localizare n fosa iliac dreapt se ntlnete rar, comparativ cu localizrile retrocecale, mezoceliace, pelvine sau subhepatice;

PERITONITELE APENDICULARE peritonita apendicular poate fi acut generalizat de la nceput sau acut generalizat secundar, n 2 sau 3 timpi; peritonita acut generalizat de la nceput: debutul peritonitei apendiculare este brutal, cu dureri vii n fosa iliac dreapt, care se generalizeaz rapid n tot abdomenul; debutul este precedat uneori, cu cteva zile nainte, de dureri colicative n fosa iliac dreapt;

 examenul obiectiv deceleaz la inspecie o stare general alterat, faciesul peritoneal i imobilitatea peretelui abdominal; palparea nregistreaz o contractur muscular generalizat, cu maximum de intensitate n fosa iliac dreapt; tueul rectal constat durere vie la nivelul fundului de sac Douglas i uneori bombare i fluctuen; radiografia abdominal pe gol evideniaz distensia gazoas a intestinului (fr pneumoperitoneu sau nivele hidroaerice); leucocitoza este ntotdeauna crescut, cu valori care depesc 15.000/mmc;

peritonita apendicular n doi timpi: peritonita apendicular n doi timpi reprezint o complicaie a unei apendicite acute nediagnosticat n timp util; se instaleaz tabloul clinic al unei apendicite acute care nu este recunoscut sau bolnavul nu se prezint la consultaie (primul timp); urmeaz un interval de cteva zile de linite aparent cu ameliorarea simptomatologiei dup care se instaleaz perforaia apendicelui, n peritoneul liber, adesea declanat de o terapie intempestiv, o clism sau un purgativ (al doilea timp);

 debutul perforaiei este brutal, cu dureri n fosa iliac dreapt, care se generalizeaz rapid n tot abdomenul; alterarea strii generale este rapid i dominat de apariia faciesului de tip peritoneal; examenul obiectiv constat o contractur generalizat a peretelui abdominal, mai intens n fosa iliac dreapt (zona n care i durerea este accentuat);

peritonita apendicular n trei timpi: primul timp este tabloul clinic al unei colici apendiculare sau chiar al unei apendicite acute, care se remite aparent sub tratament medical, sau spontan; al doilea timp este instalarea unui tablou clinic de plastron, sau abces apendicular; al treilea timp este tabloul clinic al unei peritonite generalizate, datorit perforaiei, plastronului sau abcesului cu difuziunea puroiului n peritoneul liber; intervalul de timp scurs ntre etape este variabil (de cteva zile) i peritonita n trei timpi este o complicaie foarte grav a apendicitei acute, att prin evoluia local intraperitoneal, ct i prin alterarea profund a strii generale, care poate mbrca tabloul ocului toxico-septic;

TUBERCULOZA INTESTINAL
orice regiune a tractului intestinal; frecvent n regiunile unde tuberculoza prezint o problem comun de sntate; afectai vrstnicii, alcoolicii, femeile; concomitent cu o leziune primitiv pulmonar; riscul afectrii intestinale crete n raport cu severitatea leziunilor pulmonare; important n formele cavitare cu sputa BK +; frecvent ntre 20-50 ani;

 TBC primitiv infectare cu bacilul Koch bovin (mycobacterium bovis); absena leziunilor pulmonare; consumul de lapte, carne contaminate; TBC secundar mycobacterium tuberculosis de la o leziune pulmonar ajunge n intestin cu sputa nghiit penetreaz mucoasa n zonele bogate n organe limfoide, releuri ganglionare i staz n circulaia sanguin; 50% localizat n segmentul ileocecal;

 propagare pe cale sanguin n cursul unei bacteriemii; propagare pe cale limfatic, secundar unei localizri de vecintate: genital, mezenteric, peritoneal; CLINICA n funcie de localizare i forma anatomo-patologic (ulcerativ, hipertrofic, sclerolipomatoas, ulcerohipertrofic); debut insidios i de lung durat;

 impregnare bacilar: paloare, subfrebilitate, transpiraii nocturne, scdere ponderal, scderea poftei de mncare, chiar anorexie; stare dispeptic: grea, vrsturi intermitente, stare de plenitudine, eructaii, diaree; durere cronic, surd, jenant sau de aspect colicativ supraombilical, fosa iliac dreapt sau hipogastru; poate fi sub form de crize care cresc n intensitate i care cedeaz brusc;

 crizele dureroase au aspect paroxistic i se instaleaz dup mese, la 2-3 ore sau mai mult; cu ct obstacolul este mai nalt cu att fenomenele descrise apar mai precoce, sunt mai intense i se nsoesc de vrsturi; apar borborisme urmate de o emisie de gaze i materii fecale n cantitate mare; diaree rebel la tratament cu caracter periodic, alternnd cu perioade de constipaie sau poate deveni permanent cu scaune de aspect lichid, dizenteriform;

 denutriie progresiv, emaciere, stare febril, alterarea strii generale; hemoragie n scaun; palparea: - mpstare paraombilical sau n fosa iliac dreapt; - plastron fix cu contur greu de delimitat, de consisten inegal, de volum variabil mai ales n fosa iliac dreapt (tuberculoza enteroperitoneal); - tumor alungit vertical, mobil mult timp (tuberculoz hipertrofic).

PARACLINIC identificarea agentului patogen n esuturi (prin vizualizare direct = coloraia Ziehl-Nilsen sau prin culturi din esuturile excizate); testul la tuberculin (pozitiv nu nseamn neaparat TBC activ; negativ chiar n TBC intestinal activ, la pacienii n vrst cu scdere n greutate marcat, cu SIDA); leucocitoz moderat cu limfocitoz; creterea VSH i a proteinei C reactive sunt nespecifice;

 examenul radiologic cu dublu contrast: - iniial retenia substanei de contrast n segmentul interesat datorit iritabilitii formarea unei coloane; - evolutiv determinri anatomice: ngroarea mucoasei cu distorsiunea pliurilor, apar ulceraii, stricturi ale intestinului, pseudopolipi; tomografia computerizat arat ngroarea peretelui intestinal i adenopatie regional; cecul contractat;

 colonoscopia confirm leziunile; examenul histologic: - granuloame tuberculoase mari cazeificate; Complicaii: ocluzia intestinal; hemoragiile; perforaiile; fistulele n organele de vecintate; abcesele, peritonitele.

SUPURAIILE PERIANALE
abcesele i fistulele perianale sunt cele mai frecvente supuraii; origine strict anal sunt stadii evolutive ale aceleiai afeciuni; ABCESELE urgen chirurgical; sindrom dureros anal neritmat de scaun, cu iradiere spre organele genitale, care poate provoca reflex retenie acut de urin;

 stare febril sau subfebril cu alterarea strii generale; tumefacie vizibil i palpabil cu caractere inflamatorii; TR dureros, palpeaz o tumefacie intracanalar prin spargerea creia se poate elimina o colecie sanguinolent-purulent care diminueaz temporar durerea; anuscopia i sigmoidoscopia poate preciza orificiul intern primar, orificiul secundar rectal sau anal i prezena sau nu a unei asocieri de boal Crohn sau rectocolit;

 formele clinice din punct de vedere topografic: - abcese intersfincteriene joase (fuzate spre marginea anal); - abcese intersfincteriene superioare, nalte; - abcese pelvi-rectale (pelvisubperitoneale); - abcese submucoase; - celulite necrozante perianale sau perirectale;

FISTULELE
simptomatologie mai puin zgomotoas; tumefacie perianal uor sensibil sau pruriginoas; printrun orificiu centrat de tumefacie poate s apar o scurgere mai mult sau mai puin important; inspecia descoper orificiul secundar sau extern unic, dublu sau triplu acoperit sau nu de un pliu cutanat sau este obstruat complet;

 palparea repereaz un traiect fistulos sub forma unui cordon indurat ce se deprteaz spre canalul anal; TR localizeaz la nivelul unei cripte o mic depresiune mrginit de un esut de granulaie.

Clasificare
2 criterii: - nlimea traiectului fistulos n aparatul sfincterian; - complexitatea fistulei; - intersfincteriene; - transsfincteriene; - suprasfincteriene; - extrasfincteriene; - combinate; - n potcoav.

Principiile generale de tratament chirurgical:

ABCESELE
intervenie chirurgical precoce; deschidere larg i corect; descoperirea orificiului primar, a criptei incriminate i distrugerea ei; locul i direcia inciziei variaz dup forma anatomo-clinic a abcesului;

FISTULELE deschiderea i excizia traiectelor fistuloase pentru asigurarea unui drenaj corect i progresiv al fistulei; respectarea integritii funcionale a sfincterului i arhitecturii canalului anal (prin segmentarea timpului operator sau prin seciune elastic lent i progresiv); descoperirea i deschiderea orificiului primar prin injectare de colorant.

TUMORILE BENIGNE I MALIGNE INTESTINUL SUBIRE

tumorile sunt mai rare; tabloul clinic necaracteristic diagnostic tardiv; rezisten remarcabil a intestinului subire pentru a nu face tumori benigne sau maligne;

 factorii de protecie a intestinului subire: - descuamarea i nlocuirea rapid a celulelor mucoasei intestinale (mpiedic dezvoltarea tumorilor); - contactul scurt al mucoasei cu substanele cancerigene sau cu unele produse de degradare bacterian (splarea de ctre chimul intestinal al acestor produse); - dezvoltarea local a unui bun sistem imun indus de Ig.A; - pH-ul alcalin al intestinului subire;

- transportul rapid i splarea criptelor intestinale de ctre chim (mpiedic contactul prelungit cu substanele cancerigene sau cu produii de degradare bacterian); tumorile se pot dezvolta din toate straturile componente ale intestinului; tumorile maligne 1-5% din totalul neoplaziilor tubului digestiv; ileonul este locul de elecie; 85% din pacieni au peste 40 ani; semnele clinice sunt prezente n 10%;

 tumorile benigne sunt de 10 ori mai frecvente dect cele maligne; sunt asimptomatice dar cnd devin manifeste att tumorile benigne ct i cele maligne au aceeai expresie clinic; nici un simptom nu este revelator pentru natura benign sau malign a tumorii; n general semnele clinice sunt ignorate i de multe ori atribuite altor afeciuni gastrointestinale sau colice;

 trebuie renunat la terapia empiric a unor simptome funcionale (durere, grea, vrsturi); necesar o strategie mai agresiv de diagnostic care presupune monitorizarea pacienilor i cooperarea dintre chirurg, endoscopist i radiolog.

TUMORILE BENIGNE
adenomul: - polipoid: - tubular (polipul adenomatos); - vilos (polipul vilos); - adenomul glandelor Brnner; - adenomul insular; leiomiomul (stratul muscular); fibromul (esutul conjunctiv); lipomul; hamartomul;

 tumorile neurogene: - schwanoame; - ganglioneurinoame; - neurofibroame; tumorile vasculare: - hemangioamele capilare; - teleangiectaziile; - hemangioamele cavernoase; tumorile chistice: - pmeumatoza chistic intestinal;

 pseudotumorile: - endometrioza; - amiloidoza; - pseudotumorile helmintice.

Clinica
semnele clinice sunt moderate i intermitente; clinica depinde de localizarea tumorii, de volumul su i de raportul cu lumenul intestinal; colici abdominale dureroase cu intensitate i frecven care cresc progresiv odat cu progresia obstruciei; obstrucia prin tumor sau invaginaie; hemoragiile (oculte sau melena); sindrom subocluziv sau Kning.

Diagnostic clinic
tulburri dispeptice necaracteristice precedate i nsoite de dureri abdominale colicative situate n abdomenul mijlociu; palparea constat o distensie abdominal intermitent, cu unele anse palpabile mai ales n locul unde se produc durerile; poate exista un sindrom Kning; hemoragie digestiv.

Paraclinic
examenul radiologic standard cu substan administrat fracionat i urmrirea cu perseveren a progresiei ei n intestin; duodenografia hipoton (glucagon paralizia temporar a duodenului); intubaia i infuzia intestinului subire cu substan de contrast = enteroclazis; tomografia comuterizat; push endoscopia (endoscopia mpins, sonda enteroscopic, endoscopia percutan); arteriografia; ecografia i RMN; laparotomia; examenul histologic.

TUMORILE MALIGNE
tumori epiteliale: - adenocarcinoame; - carcinoame coloide; - carcinoame nedifereniate; sarcoame; tumori vasculare maligne: - hemangioendoteliomul; - hemangiomul benign metastazant; - angiosarcomul; - limfomul malign; - sarcomul Kaposi (limfomul multiplu); - hemangiopericitomul;

 tumori primitive; tumori secundare: - cea mai frecvent tumor metastatic este melanomul malign; carcinoidul intestinului subire: - tumor endocrin dezvoltat din celule cromatofine ale tubului digestiv aparinnd sistemului A.P.U.D. (Amino Precursor Uptake and Decarboxilation); - sindromul carcinoid: hepatomegalie, flush (coloraie rou-aprins a feei, gtului i extremitii superioare a toracelui) determinat de serotonin, substana P, bradikinina, prostaglandinele E i F, neuropeptida K, neurokina, catecolaminele, gastrina).

COLONUL
TUMORILE BENIGNE polipii = orice leziune care proiemin n lumenul unui organ cavitar; pot fi: sesili sau pediculai; variaz ca mrime, form i comportament; sunt congenitali sau dobndii; simptomatici sau asimptomatici; singulari sau rspndii pe toat aria colonului;

Clinica simptome rare care include: - hemoragia, anemia; - diareea i pierderile de mucus; - colicele abdominale date de invaginaie sau de ngustarea lumenului intestinal de masa tumoral; colonoscopia.

SINDROAMELE POLIPOASE
POLIPOZA ADENOMATOAS FAMILIAL SINDROMUL GARDNER: *** chisturi cutanate, osteoame, fibroame + polipoz colic; SINDROMUL TURCOT: *** tumori maligne ale sistemului nervos central + polipoz colic; SINDROMUL PEUTZ-JEGHERS: *** polipi gastrointestinali + pigmentaia gurii i n alte pri din organism.

TUMORILE MALIGNE
exist date certe care implic factorul ereditar n etiopatogenia cancerului de colon; investigaiile efectuate au relevat prezena tumorilor de colon la 21% din membrii unei familii comparativ cu 9% n cazul lotului de control; frecvena tumorilor maligne ale colonului este de 3,4% din totalul neoplaziilor; n ara noastr boala ocup locul al 3-lea printre cancerele cu localizare digestiv, dup cele ale stomacului i rectului;

 cancerul colic poate aprea pe un intestin indemn; exist ns afeciuni ale colonului care reprezint condiii favorizante dezvoltrii neoplasmului (considerate leziuni precanceroase): - polipoza colic (10-20%); - rectocolita ulcerohemoragic (20-30%); - colitele cronice (1-3%); - megacolonul (3-5%); riscul malignizrii crete proporional cu vechimea bolii predispozante;

 aceste stri precanceroase se localizeaz mai frecvent pe colonul stng i de aceea cancerul se va dezvolta cu predilecie pe sigmoid, descendent i 1/3 stng a transversului; frecvena cancerului colic crete astfel de la dreapta spre stnga (70% din neoplasmele colice sunt localizate pe colonul stng); sigmoidul i jonciunea rectosigmoidian dein locul nti printre segmentele afectate (50%); 30% colonul drept;

 n 1-5% din cazuri, boala este multipl, simultan sau succesiv; cancerul colonului afecteaz ambele sexe n proporii semnificativ egale, ncepnd din a 5-a decad de via; factorii de mediu implicai n etiopatogenia neoplasmului de colon sunt furnizai de diet; s-a dovedit c alimentaia bogat n grsimi, glucide i carne favorizeaz apariia bolii;

 produii provenii din oxidarea grsimilor animale stimuleaz n colon proliferarea celulelor epiteliale de la acest nivel fiind o important surs nutritiv pentru acestea; cel mai important efect al grsimilor alimentare este aciunea coleretic crescnd astfel nivelul acizilor biliari n lumenul intestinal; acetia sunt metabolizai de flora colonic n acid litocolic i chenodezoxicolic care sunt stimulatori puternici ai proliferrii tumorale;

 sunt descrise dou enzime bacteriene n carcinogenez: - beta-dehidroxilaza care metabolizeaz acizii biliari n acid litocolic i acid chenodezoxicolic; - 4-5 nucleodehidrogenaza care desatureaz acizii biliari producnd substane care stimuleaz proliferarea tumoral; ali factori provenii din diet sunt proteinele; unii produi de degradare a proteinelor sunt metabolizai de flora colonic n nitrozamine care sunt ageni carcinogeni puternici; o diet srac n fibre vegetale se coreleaz cu un risc crescut de neoplasm de colon;

 consumul de fibre determin creterea volumului scaunului i accelereaz tranzitul intestinal, evitnd contactul prelungit al mucoasei colonice cu produi avnd potenial carcinogen; de asemenea fibrele absorb o parte din toxinele din colon; combinarea acestor efecte determin reducerea efectului carcinogen al coninutului colic; o serie de constituieni ai dietei au un efect de inhibare a carcinogenezei (aspirina pare s joace un rol important n protecia fa de aciunea diverilor ageni carcinogeni).

ASPECTE MACROSCOPICE
cancerul vegetant (conopidiform) tumora se dezvolt endoluminal, anarhic, este voluminoas i friabil, cu zone de ramolire i hemoragie intratumoral (evolueaz spre obstrucia colonului); cancerul ulcerant - se dezvolt prin necroza ischemic a tumorii cu eliminarea de sfaceluri i realizarea unui crater sngernd (reprezint una dintre modalitile de evoluie a formei vegetante; mai frecvent ntlnim combinaia ulcerovegetant);

 cancerul infiltrativ (schiros) - este mai frecvent la vrstele naintate, evoluia sa fiind lent, dar conduce la stenoze ntinse (peretele colic este indurat, cartonat, rigid); cancerul ulcero-vegetant - este localizat frecvent pe colonul drept i transvers, iar sigmoidul i descendentul sunt sediul formelor infiltrativ-schiroase.

ASPECTELE HISTOLOGICE
adenocarcinomul (epiteliom granduliform) caracterizat prin dezvoltarea anarhic i atipic a glandelor submucoase, cu ruperea membranei bazale i invazia n toate straturile peretelui; carcinomul simplu (epiteliom malpighian) celulele atipice respect aparent dispoziia pavimentoas a epiteliilor malpighiene; carcinomul coloid (adenocarcinom mucipar) caracterizat prin distrofie mucocoloid a tumorii n care predomin celulele mucipare atipice, hipersecretante; este o form foarte malign; schirul - n aceast form histologic predomin dezvoltarea elementului stromal, n detrimentul elemetelor epiteliale atipice.

CLINICA
semnele generale sunt revelatoare ale toxemiei neoplazice i realizeaz sindromul paraneoplazic, ntlnit n toate cancerele organismului: - inapeten, scdere ponderal; - oboseal; - subfrebilitate; - anemie; - flebit superficial migratoare, cu periflebit; - sindrom infecios care rezult n urma suprainfectrii tumorii: frison, febr i hiperleucocitoz;

 manifestrile clinice locale legate de prezena tumorii nu sunt patognomonice i nici mcar specifice; simptomele depind de sediul anatomic al leziunii, stadiul evolutiv al bolii i prezena complicaiilor (hemoragie, ocluzie, infectare, perforaie); tulburrile de tranzit intestinal pot mbrca n ansamblu toate manifestrile: constipaie, diaree, alternan constipaie-diaree; ele nu sunt nici precoce, nici constante; foarte multe persoane prezint tranzit intestinal neregulat fr a suferi de cancer de colon; n special la persoanele vrstnice aceste tulburri pot fi fiziologice sau se datoreaz unor tulburri de motilitate colonic;

 la un pacient al crui tranzit intestinal era normal, apariia tulburrilor de tranzit cu anumite caractere pledeaz pentru diagnosticul de cancer de colon; constipaia instalat recent cu evoluie progresiv care oblig pacientul la folosirea laxativelor i a purgativelor; alternana constipaiei cu diareea considerat foarte sugestiv pentru cancerul de colon presupune existena unui obstacol evident care realizeaz o acumulare de materii fecale supratumoral, diareea fiind consecina evacurii intermitente a materiilor fecale;

 diareea mai frecvent n localizarea cancerului de colon drept poate apare de la nceput sub forma unei diarei persistente, avnd uneori caracter dizenteriform; n general tulburrile de tranzit sunt mai expresive pentru cancerul de colon stng iar n anumite cazuri creeaz aspecte particulare: - sindrom rectosigmoidian caracterizat prin tenesme, modificri ale ritmului de evacuare intestinal, diminuarea calibrului materiilor fecale;

 durerile apar n stadiile tardive i au un substrat morfopatologic foarte diferit de obstrucie iniial parial a lumenului colic: invadarea seroasei sau a peritoneului adiacente procesului tumoral, invazia organelor vecine colonului sau a peretelui abdominal; topografia durerii este variat fiind uneori n zona tumoral, alteori la distan de tumor dar urmnd cadrul colic; caracterul i intensitatea durerii sunt diferite n funcie de suportul morfopatologic i fiziologic al durerii; crizele dureroase se asociaz cu borborisme i meteorism abdominal;

 durerea i schimb sediul n raport cu progresiunea peristalticii; durerile ca i balonarea cedeaz ndat ce peristaltica reuete s evacueze dincolo de obstacol o parte din coninutul intestinului stagnat; n localizrile joase ale cancerului durerile i distensia abdominal cedeaz dup ce bolnavul are scaun sau elimin gaze; indiferent de topografia, caracterul i intensitatea durerilor acestea sugereaz de obicei un proces tumoral avansat;

 sngerrile de la nivelul tumorii colonice sunt cel mai frecvent reduse cantitativ i nesesizate de bolnav dar repetarea sau prelungirea hemoragiilor oculte duce la instalarea anemiei care constituie deseori singura manifestare clinic timp de luni de zile a unui cancer de colon drept; rareori sngerarea din tumora ulcerat este abundent i se exteriorizeaz sub form de melen sau rectoragie; n topografia sigmoidian i rectosigmoidian sngerrile se produc deseori n cantiti mici cu snge rou, proaspt asemntor cu sngerrile de origine hemoroidal;

SEMNE PARTICULARE N FUNCIE DE TOPOGRAFIE

COLON DREPT colonul drept are un calibru de dou ori mai mare ca al celui stng; este intestinul proceselor de fermentaie, coninutul su fiind lichid; din aceste motive, obstrucia este rar i tardiv, atunci cnd tumora nu intereseaz i valvula ileocecal;

 la debut, tumora este asimptomatic n cele mai multe cazuri; unele simptome generale pot ns domina tabloul clinic: inapeten, scdere ponderal i mai ales anemie; micile semne de suferin colic nu sunt patognomonice dar pot sugera neoplazia: - dispepsia colic: flatulena, discomfortul digestiv, greaa; - durerea minim sau jena n hemiabdomenul drept; - senzaia de balonare i plenitudine; - modificrile minore de tranzit: episoade diareice (1-2 scaune/zi) care ntrerup ritmul normal al scaunului;

 n perioada de stare apar scaune diareice frecvente; uneori n scaun se observ striuri de snge, alteori apare o veritabil melen; tumora devine palpabil n fosa iliac dreapt, flanc sau hipocondrul drept; masa tumoral este relativ fix i imprecis delimitat;

 perioada complicaiilor: - sindrom de ocluzie intestinal acut sau cronic; - sindrom de peritonit; - sindrom de hemoragie digestiv inferioar (rectoragie); - sindrom septic.

COLON STNG
colonul stng are lumenul mai mic; este colonul proceselor de putrefacie, coninutul su fiind consistent i foarte septic; poziia profund a unghiului splenic i a descendentului nu permite palparea tumorii n stadiile incipiente; localizrile tumorale pe transvers evolueaz cu simptomatologie pseudogastric, iar n cancerul sigmoidian se poate palpa tumora n tot abdomenul inferior datorit mobilitii ansei;

 tumorile colonului stng sunt de obicei infiltrative, schiroase, ngustnd progresiv lumenul colic; tumora nu este voluminoas, aa nct palparea nu o descoper ntotdeauna; datorit caracterului stenozant al tumorii, primul semn este ocluzia subacut sau acut; semnele, pe lng cele generale, care permit prezumia de neoplasm al colunului stng sunt: - scaune diareice mici, cu snge i mucoziti, care survin brusc, n debaclu; - alternana de episoade diareeice cu perioade de constipaie ntrerupte de un nou debaclu diareic;

- durere n hemiabdomenul drept prin distensie aeric retrograd (semnul Bouveret); - rectoragii i tenesme rectale (senzaie imperioas de scaun) n cancerele rectosigmoidiene;

 se poate afirma c: neoplaziile colonului drept se caracterizeaz prin semne generale mai accentuate (anemie) i tumor palpabil precoce, iar tulburrile de tranzit sunt reduse; cancerul colonului stng se exprim prin tulburri precoce i accentuate de tranzit, durere diastazic de cecoascendent i tumor tardiv palpabil.

COLON TRANSVERS
particulariti legate de evoluia tumorii n imediata vecintate a marii curburi gastrice, care poate fi interesat fie printrun proces inflamator peritoneal, fie printro invazie tumoral direct; tumora ca expresie clinic are cteva particulariti: - tumorile sunt frecvent palpabile; - topografia tumorii este ns perceput diferit n funcie de lungimea colonului transvers i desigur n funcie de faza evolutiv a tumorii;

 tumora poate fi palpat la nivelul epigastrului, mezogastrului i uneori la bolnavii emaciai; iniial, mobil i nedureroas tumora prin procesul inflamator peritumoral poate deveni sensibil i relativ fix; plasarea tumorii n apropierea stomacului face s creasc frecvena sindromului dispeptic postprandial, aa numitul disconfort postprandial care poate aparine deopotriv unei gastroduodenite, colite sau dischinezii biliare; aceste elemente fac ca diagnosticul clinic s fie adesea ntrziat n fazele avansate, prin alterarea strii generale la care se adaug tumora epigastric (confuzia cu cancerul gastric este posibil i frecvent).

PARACLINICA N CANCERUL DE COLON

IRIGOGRAFIA examinare esenial n explorarea colonului (efectuarea ei este obligatorie); este o etap intermediar de investigaie, datele obinute necesitnd completarea cu examinri endoscopice i/sau bioptice; nu se va practica examinarea la bolnavii cu suspiciunea de perforaie colic sau la cei la care s-a stabilit diagnosticul de ocluzie n urma examenului clinic i a radiografiei abdominale pe gol;

 pentru practicarea irigoscopiei, bolnavul este supus, timp de 48 ore, unei alimentaii fr rezidii, nefermentabil; cu 72 ore nainte de examinare se suprim tratamentele medicamentoase, pentru a nu produce modificri ale tonusului sau a opacitii colice; n seara dinaintea examinrii bolnavului i se practic o clism evacuatoare, uleioas; examinarea se face jeun;

IMAGINI RADIOLOGICE
LACUNA: - contur neregulat, neomogen care poate prezenta o ulceraie central i se situeaz pe un perete intestinal rigid; STENOZA: - aspect inelar sau de cordon; - lumenul colonului poate fi excentric, neregulat, asemntor unui cotor de mr sau pantalon de golf ; STOPUL: - contur emisferic ce delimiteaz o tumor vegetant voluminoas; - un defileu ngustat care nu permite progresiunea bariului.

COLONOSCOPIA
componenta cea mai performant dintre explorrile paraclinice n diagnosticul pozitiv al cancerului de colon; practic, colonoscopia, cu excepia unei stenoze care nu permite trecerea colonoscopului nu are contraindicaii majore; pe lng vizualizarea direct a proceselor patologice permite n special n cazul formaiunilor benigne i nlturarea acesteia prin electrorezecie;

 n cazul tumorilor cu localizare distal, colonoscopia asociat cu ecografia endoscopic completeaz dezavantajul colonoscopiei de a nu putea preciza extinderea intraparietal a tumorii; prezena unei ngustri segmentare sau o stenoz a lumenului pe o ntindere mai mare; prezena unei ulceraii cu caracter profund, complet neregulat cu margini rigide;

 prezena leziunilor de mucoas cu aspect plat, supradenivelat sau subdenivelat; fiecare examen colonoscopic este completat de biopsii n scopul precizrii structurii histologice i gradului de difereniere.

ECOGRAFIA
evideniaz tumora, gradul ei de extensie, metastazele hepatice, ascita carcinomatoas; TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT deceleaz tumora, ganglionii mrii de volum, metastazele hepatice; REZONANA MAGNETIC evideneaz tumora i metastazele; RADIOGRAFIILE PULMONARE, SCHELETICE I SCINTOGRAMA OSOAS bilanul general stadial.

RADIOGRAFIA ABDOMINAL PE GOL

indicat n urgenele abdominale de tip ocluziv sau peritonitic; n caz de perforaie traumatic, ischemic, diastatic se poate evidenia existena unui pneumoperitoneu; n ocluziile intestinale joase se poate gsi aerocolie marcat i/sau nivele hidroaerice de colon caracteristice.

EXPLORRILE DE LABORATOR
dozarea antigenului carcioembrionar; determinarea sngerrilor oculte n materiile fecale; HLG: - anemie hipocrom microcitar de tip feripriv; - leucocitoz (cnd apare reacia inflamatorie peritumoral evolueaz spre supuraie); VSH crescut; fosfataza alcalin i gammaglutaniltranspeptidaza crescute (posibil metastaze hepatice).

LAPAROSCOPIA LAPAROTOMIA EXAMENUL HISTOPATOLOGIC

EVOLUIA I COMPLICAIILE
EXTINDEREA (DISEMINAREA) direct prin submucoas, progresiv n sens longitudinal sau transversal, n profunzime sau suprafa; limfatic, modul de extindere obinuit; venoas meta n rinichi, glande suprarenale, ovar, oase; intraluminal; perineural; peritoneal.

COMPLICAII
LOCALE: infecia peritumoral cu reacie sclerolipomatoas, hipertrofic sau cu abcese peritumorale; peritonita generalizat (prin deschiderea abceselor peritumorale sau prin perforaii tumorale sau diastatice); fistulele colonice interne sau externe; subocluziile sau ocluziile intestinale;

 hemoragiile digestive inferioare; trombozele n teritoriul portal sau ale axului venos iliofemural; compresiile pe organele vecine; GENERALE: anemie cronic (sngerri reduse i repetate din tumor); extensie regional i la distan; abcese: hepatice, pulmonare; septicemie.

STADIALIZARE
DUKES: 1. STADIUL FR ADENOPATII: A. - leziune limitat la mucoas; B1. - leziune extins pn la musculara mucoasei; B2. - leziune extins dincolo de musculara mucoasei; 2. STADIUL CU ADENOPATII NEOPLAZICE: C1. - leziune neoplazic care nu depete seroasa; C2. - leziune care a strbtut toate straturile peretelui colic.

TNM
T0 Ti.s. T1 T2 T3 T - tumor primar - tumor neevideniabil; - carcinom preinvaziv (in situ); - tumor limitat la mucoas, submucoas; - tumor invadnd musculara, seroasa; - tumor cu estensie dincolo de peretele colic la esuturile imadiat vecine fr fistul; - tumor cu fistul evident; - T3 sau T4 cu extensie la alte organe sau esuturi dincolo de structurile imediat vecine; - adncimea penetrrii nu poate fi specificat;

T4 T5 Tx

N - limfonodulii N0 - fr metastaze n ganglionii limfatici regionali; - metastaze n 1-3 limfonoduli pericolici; - metastaze n 4 sau mai muli limfonoduli pericolici; - metastaze n orice limfonoduli pericolici de-a lungul unui trunchi vascular; - nu se cunoate starea nodulilor.

N1 N2
N3

Nx

M - metastaze la distan Mx - prezena metastazelor la distan nu pot fi evaluate; M0 - fr metastaze la distan; M1 - cu metastaze la distan.

Stadiul Ia Stadiul Ib Stadiul II Stadiul III Stadiul IV

Ti.s.T0 T1 N0 T2 N0 T3 - 5 N0 orice T N1 orice T orice N

M0 M0 M0 M0 M1