Fungii umani (ciuperci parazite i micete) cuprind vreo 50 de specii patogene i condiionat patogene incluse n genurile Candida, Nocardia,

Aspergillus i Actinomyces, a cror putere infecioas nu se exprim prin patogenitate, ci mai degrab prin capacitatea lor de multiplicare local n diverse organe interne ale omului. Infeciile astfel rezultate (micoze) pot fi produse fie de fungi endogeni (care fac parte din microflora normal a organismului), de tipul celor din genul Candida sau Actinomyces, fie de fungi exogeni (care se gsesc n natur), cum sunt genurile Histoplasma sauNocardia.

*FUNGII constituie obiectul de studiu al micologiei, fac parte din regnul Myceta si au ca reprezentanti: Candida Aspergillus Criptococcus neoformans Dermatofiti

Fungi
Grup de microrganisme foarte raspanditi in natura, dintre care o parte formeaza flora normala a organismului. Sunt descrise peste 100.000 de specii de fungi dar mai putin de 100 sunt implicate in diverse infectii umane. infectiile fungice se numesc micoze si apar mai frecvent la pacienti aflati sub tratament antibiotic sau la cei cu sistem imunitarimunocompromis.

Clasificare - Fungii se clasifica in trei mari grupe, care la randul lor cuprind numeroase specii: - dermatofiti, grup de fungi cu capacitate de invazie in profunzimea stratului cornean al epidermului si tesutului keratinizat (par, unghii); principalele genuri: tricophyton, microsporum, epidermophyton levuri: candida, cryptococcus, histoplasma, malassezia - mucegaiuri: aspergilus, coccidioides, penicilinum, fusarium.

Aspergiloza
boala infectioasa Diferite cauzata de dezvoltarea unei ciuperci microscopice, tipuri de Alpergillus fumigatus. asperglioza

Aspergilozele doua

imunoalergice ore

traduc dupa

o alergie la contactul

aspergillus. cu

Ele

grupeaza astmul ciuperca-alergen) suprafata bronhiilor)

bronsic aspergilar, aspergilozabronhopulmonara si alveolita alergica intrinseca (pneumopatia care apare la numai acopera - Aspergilozele pulmonare localizate sunt aspergilomul, aspergiloza pleurala, bronsita aspergilara (ciuperca -Aspergilozele difuze sunt aspergiloza invaziva (importanta la subiectul imunodeprimat), semiinvaziva (importanta la subiectii diabetici sau sub tratament de lunga durata cu cortizon) si diseminata, atingand cel putin doua organe.

Contaminare - Contaminarea se face pe cale respiratorie sau, mult mai rar, prin inoculare (intepatura de insecta). Sporii de aspergillus sunt prezenti in suspensie in aer: inhalarea lor este deci inevitabila. Agent patogen accidental, aspergillus nu se dezvolta decat atunci cand intalneste conditii favorabile pentru implantarea sa (alergie, imunodepresie etc,).

Simptome si semne - Se observa o tuse, insotita uneori de manifestari astmatice (respiratie suieratoare si dificultatirespiratorii). Tratament - Consta in administrarea de antifungice, in principal amfotericina b, pe cale intravenoasa.
AGENTI ETIOLOGICI Aspergillusfumigatus este cea mai frecnta cauza a aspergilozei, dar Aspergillus flavus, Aspergillus niger si cateva alte specii pot, de asemenea, produce imbolnaviri. Aspergillus este un mucegai cu hife septate de aproximativ 2-4 [im in diametru. Fungul este identificat dupa aspectul sau macroscopic si microscopic in cultura. PATOGENIE SI ANATOMOPATOLOGIE Toate speciile comune de Aspergillus care produc imbolnaviri la om sunt ubicuitare in mediu, dezvoltandu-se pe frunze moarte, cereale depozitate, gramezi de balegar, fan si alte getale in descompunere. Inhalarea de spori de Aspergillus trebuie sa fie extrem de frecnta, dar boala este rara. Invazia tesutului pulmonar este aproape intotdeauna limitata la pacientii imuno-deprimati. Aproximativ 90% vor prezenta doua dintre urmatoarele trei constatari: mai putin de 500 granulocite/^l de sange periferic, doze suprafiziologice de corticosteroizi suprarenalieni si cu antecedente de administrare de medicamente citotoxice, cum ar fi ciclosporina. Aspergiloza invaziva reprezinta o complicatie ocazionala a SIDA. Infectia cu Aspergillus se caracterizeaza prin invazia vaselor de sange de catre hife, tromboze, necroze si infarcte hemoragice. Bolile granulomatoase cronice ale copilariei predispun, de asemenea, la aspergiloza pulmonara invaziva, dar in acest caz raspunsul inflamator este de tip granulomatos, iar invazia vaselor sanguine este rara. Inhalarea masiva de spori de Aspergillus de catre persoanele sanatoase poate conduce la o pneumonita acuta, difuza, autoli-mitata. Pot fi intalnite granuloame epiteloide cu celule gigante si zone centrale piogenice continand hife. Boala evolueaza in general spre vindecare spontana dupa mai multe saptamani. Aspergillus poate coloniza arborele bronsic lezat, chisturile sau cavitatile pulmonare ale pacientilor cu boli pulmonare subiacente. Aglomerarile de hife din interiorul chisturilor sau cavitatilor (aspergiloame), aflate de obicei in lobul superior, pot atinge mai multi centimetri in diametru si pot fi vizibile la radiografia toracica. Nu se produce si invazia tisulara. Termenul de aspergiloza bronhopulmonara alergica desemneaza afectiunea pacientilor cu astm bronsic preexistent care prezinta eozinofilie, anticorpi de tip IgE anti-Aspergillus, precum si infiltrate pulmonare fugace datorate dopurilor bronsice ( modulul 253).

MANIFESTARI CLINICE
Aspergiloza pulmonara sa-profita endobronsica se manifesta cu tuse cronica productiva, adesea cu hemoptizie la pacientii cu afectiuni pulmonare cronice anterioare, cum ar fi tuberculoza, sarcoidoza, bronsiectazii sau histoplasmoza. Aspergillus se poate extinde de la localizarea sa endocavitara sau endobronsica pana la pleura in timpul evolutiei unui abces pulmonar bacterian sau al unei interntii chirurgicale. Pacientii raportati cu pneumonienecrotizanta cronica cu Aspergillus, in cele mai multe cazuri, se pare ca au avut o colonizare endobronsica saprofita si un proces patologic pus pe seama unei alte boli, cu sau fara infectii bacteriene suprapuse. Pacientii cu pneumonie cronica si Aspergillus in sputa ar trebui suspectati fie de o pneumonie cu o alta etiologie (de ex., histoplasmoza), fie de pneumonie cu Aspergillus suprapusa pe o boala de fond imunodeprimanta [de ex., boala granulomatoasa cronica sau infectie cu virusul imunodeficientei umane (HIV)]. Aspergiloza invaziva la gazdele imunocompromise se manifesta ca un infiltrat pulmonar consolidat dens, acut, rapid progresiv si este cel mai frecnt in randul pacientilor cu leucemieacuta si la primitorii de transte tisulare. Infectia progreseaza prin invazie directa peste urile tisulare si prin diseminare hematogena in plaman, creier si alte organe. Tomografia computerizata (TC) a fost utila pentru identificarea infiltratelor pulmonare precoce si, odata cu cresterea numarului de neutrofile, pentru descrierea zonelor centrale de cavitatie. Aspergillus poate invada pacientii imunodeprimati prin tegumente, in zona unui traumatism urinar sau prin mucoasa cailor aeriene superioare. Leziunile precoce la nilul mucoasei nazale ar trebui cautate la pacientii neutropenici cu febra si epistaxis minim. Petele rosii-orange de pe mucoasa devin rapid necrotice si albe, apoi negre. Extensia rapida in sinusul paranazal adiacent, orbita sau fata este obisnuita, cu sau fara aparitia leziunilor pulmonare. Sinuzita cu Aspergillus la pacientii imunodeprimati poate aa doua forme. intr-un sinusparanazal cronic obstruat se poate forma un bulgare de hife, fara invazie tisulara. Mult mai putin frecnt, in sinus poate aa punctul de plecare o inflamatie tisulara granulomatoasa cronica fibrozanta cu hife de Aspergillus, care se poate extinde lent catre orbita si encefal. Aspergillus este o cauza a sinuzitei alergice fungice, fungii cu pereti negriciosi (de ex., Cladosporium, Alternaria) fiind mai frecnti in acest cadru. Pacientii au de obicei antecedente de rinita alergica cronica, uneori cu polipi nazali, dar altfel sunt sanatosi, prezentandu-se pentru exoftalmie nedureroasa, obstructie nazala sau durere surda continua. La TC sau rezonanta magnetica nucleara poate fi detectata o masa densa de tesut moale, care impinge peretele lateral al sinusului etmoid sau peretele medial al sinusului maxilar. La examinarea sinusurilor se constata o mucoasa ingrosata si inflamata, dar intacta. In cavitatea sinusului pot fi gasite secretii mucopurulente aderente cu benzi de neutrofile, eozinofile, cristale Charcot-Leyden si uneori hife. Aspergiloza la pacientii infectati cu HIV cel mai adesea implica plamanul, manifestandu-se cu febra, tuse si dispnee. in mod caracteristic, numarul de celule CD4+ este < 50/liL Aproximativ jumatate din acesti pacienti au neutropenie sau au fost tratati recent cu glucocorticoizi. Infiltratele pulmonare difuze, bilaterale sau focale, cu o tendinta spre cavitatie, constituie cea mai comuna manifestare radiologica. Pseudo-membrane bine localizate, albe, necrotice, pline de hife sau ulcere se pot dezvolta in trahee sau in bronhiile principale. Progresia bronsitei spre pneumonie este frecnta, dar diseminarea hematogena este neobisnuita. Atat sinuzita alergica, cat si cea invaziva cu Aspergillus se pot produce la pacientii infectati cu HIV; forma alergica poate sa apara chiar la un numar de celule CD4+ peste 50/liL Dezvoltarea agentului pe cerumenul si detritusul din canalul auditiv extern este denumita otomicoza. Traumatizarea corneei poate produce keratita cu Aspergillus. Endoftalmita urmeaza introducerii de Aspergillus in globul ocular prin traumatism sau interntie chirurgicala. Aspergillus poate infecta si protezele intracardiace sau intravasculare. DIAGNOSTIC Izolarea repetata de Aspergillus din sputa sau demonstrarea existentei de hife in sputa ori in lichidul de lavaj bronhoalolar sugereaza colonizarea endobronsica sau infectia. Chiar si o singura izolare de Aspergillus din sputa unui pacient neutropenie cu pneumonie, in special in cazul unui copil sau nefumator, sugereaza diagnosticul de aspergiloza invaziva. La pacientii cu SIDA aflati intr-un stadiu avansat, febra si tuse, izolarea fungilor Aspergillus din secretiile respiratorii ridica suspiciunea

de aspergiloza si astfel ar trebui sa urgenteze bronhoscopia. Bulgarii fungici din plamani sunt de obicei detecili prin radiografie toracica. Anticorpii din clasa IgG impotriva antigenelor de Aspergillus pot fi pusi in evidenta in serul multor pacienti colonizati si virtual la toti pacientii cu bulgari fungici. Biopsia este de obicei necesara pentru a diagnostica aspergiloza invaziva a plamanului, nasului, sinusurilor paranazale, bronsiilor sau a zonelor de diseminare. Hemoculturile sunt rareori poziti, chiar si la pacientii cu val cardiace (nati sau protetice) infectate. Hifele de Aspergillus pot fi identificate in mod prezumtiv prin histologie dar, pentru confirmare si pentru determinarea speciei, este necesara cultura. Numai cultura poate deosebi cu certitudine aspergiloza de pseudoalle-scheriaza; tratamentul pentru aceste doua boli este diferit. TRATAMENT Pacientii cu hemoptizii sere datorate unor bulgari fungici in pulmon pot beneficia de lobectemie. Rezectia poate fi complicata de o functionare pulmonara redusa a plamanului rezidual, precum si de existenta unor adeziuni pleurale dense in jurul leziunii. Chimioterapia sistemica este lipsita de valoare in aspergiloza endobronsica sau endocavitara. Amfotericina B administrata intranos (1,0-l,5 mg/kg zilnic) produce oprirea sau vindecarea aspergilozei invazi, atunci cand imunodepresia nu este sera. Itraconazolul (200 mg de 2 ori pe zi) este util in cazul unor pacienti mai putin imunodeprimati, cu aspergiloza invaziva asimptomatica sau lent progresiva. Interntia chirurgicala ramane singurul tratament pentru bulgarii fungici situati in sinusuri sau pentru sinuzita alergica fungica. Terapia antifungica are un efect slab in oricare entitate clinica descrisa daca este folosita singura, dar terapia supresiva cronica a inceput sa fie folosita postoperator pentru recaderile sinuzitei alergice fungice. Prognosticul pentru vindecarea aspergilozei invazi in sinusul paranazal este foarte slab atunci cand pacientul are neutropenie sera si nerersibila. Prognosticul este mai bun la pacientii mai putin imunodeprimati.

Aspergiloza reprezinta o infectie fungica ce cuprinde mai multe localizari, cele mai frecvente fiind: aspergiloza bronhopulmonara alergica, aspergilomul pulmonar si aspergiloza invaziva. Aspergiloza se dezvolta mai frecvent la indivizii imunocompromisi. Exista mai multe forme ale infectiei, acestea fiind favorizate de unele afectiuni preexistente: - Aspergiloza pulmonara - tipul bronhopulmonar alergic, reprezinta o reactie alergica fungica ce apare la indivizii cu afectiuni pulmonare(astm, fibroza chistica); unele antigene de Aspergillus sunt alergeni fungici si determina reactii alergice bronhopulmonare, n special la gazdele atopice. n astm sau fibroza chistica, producerea excesiva a mucusului la nivelul cailor aeriene asociata alterarii functiei cililor face imposibila eliminarea sporilor de Aspergillus. - Aspergilomul - reprezinta o formatiune rotunda dezvoltata ntr-o arie pulmonara afectata de boala (TBC, abces pulmonar, sarcoidoza,bronsiectazii, pneumoconioza); aspergilomul se poate dezvolta si n alte cavitati, aparute n contextul neoplasmelor sau spondilitei anchilopoetice - Aspergiloza pulmonara - tipul invaziv, reprezinta o infectie severa, o pneumonie extinsa la alte tesuturi ale organismului; aceasta forma de infectie apare la persoanele imunodeprimate (cancer, SIDA, leucemie, transplante de organe, chimioterapie, alte conditii ce presupun scaderea numarului globulelor albe) - Pentru pneumonia cronica necrotizanta exita o serie de afectiuni predispozante: BPOC, boli pulmonare interstitiale, status imun alterat, alcoolism cronic, boli vasculare de colagen, boala

granulomatoasa cronica. Principalele simptome: Simptomele depind de forma infectiei. La nivel pulmonar, Aspergillus determina 4 tipuri de sindroame: 1) Aspergiloza bronhopulmonara alergica - Este o reactie de hipersensibilitate a organismului la colonizarea arborelui traheobronsic de catre A. fumigatus. n contextul reactiei pulmonare alergice poate aparea si sinuzita alergica. Granulomatoza bronhocentrica si plamnul de fermier reprezinta reactii de hipersensibilitate la Aspergillus, observate mai putin frecvent. Simptomele cuprind: febra si infilitrate pulmonare ce nu raspund la tratamentul antibiotic, tuse, wheezing, sputa mucoasa, hemoptizie, drenaj purulent al sinusurilor n cazul asocierii cu sinuzita cronica. Alte manifestari ale sinuzitei sunt: sensibilitate locala, ulceratii nazale sau orale, necroza septului nazal. Precipitarea anticorpilor va determina aparitia unei reactii de hipersensibilitate de tipul I, cu eliberarea consecutiva de IgE si IgG. Complexele imune si celulele inflamatorii se depun n mucoasa bronsica. Depozitele produc necroza tisulara si infiltrat eozinofilic cu aparitia reactiei de hipersensibilitate de tipul III, afectarea peretilor bonsici si constituirea bronsiectaziilor. 2) Pneumonia cronica necrotizanta cu Aspergillus (aspergiloza pulmonara cronica necrotizanta) - Este un proces subacut caracteristic persoanelor imunocompromise, aparut pe fondul unei patologii pulmonare preexistente, alcoolismului sau terapiei corticosteroide de lunga durata. Fiind rar ntlnita, aceasta forma de pneumonie poate ramne nediagnosticata o perioada mare de timp (pna la luni), cu aparitia unui infiltrat pulmonar cavitar progresiv. Simptomele includ: pneumonie subacuta neresponsiva la tratament antibiotic, febra, tuse, trasnpiratii nocturne, scadere n greutate. 3) Aspergilomul (aspergiloza saprofitica) - Aspergilomul este un ghem fungic (micetom) ce se dezvolta n cavitati pulmonare preexistente. Peretii cavitatii nu sunt invadati, dar poate evolua cu hemoptizie, tuse si febra. Pacientii cu fibroza chistica pot dezvolta hipocratism digital si unghial. La pacientii HIV pozitivi, aspergilomul se poate dezvolta n ariile chistice aparute n urma unei pneumonii cu Pneumocystis carinii. 4) Aspergiloza invaziva - Este o infectie rapid progresiva, uneori fatala, aparuta pe fondul imunosupresiei (neutropenie severa, transplant de maduva, transplante de organ, SIDA n stadii avansate, boala granulomatoasa cronica). Procesul infectios este caracterizat de invazia vaselor sanguine, cu aparitia unor infilitrate multifocale. Poate aparea diseminarea la nivelul altor organe, chiar si la nivelul SNC-ului.

Simptomele cuprind: febra, tuse, dispnee, durere pleuretica, hemoptizie (la pacientii cu neutropenie severa sau imunosupresati). n transplantul de maduva, aspergiloza invaziva are o distributie bimodala, aparnd precoce concomitent cu neutropenia prelungita naintea grefarii si tardiv n contextul terapiei cu doze mari de corticosteroizi necesare pentru profilaxia rejetului de grefa. La pacientii cu leucemii sau limfoame, aspergiloza poate aparea postchimioterapic n contextul neutropeniei, manifestndu-se cu febra si infiltrate pulmonare, n ciuda tratamentului antibiotic administrat. Alte simptome observate n aspergiloza invaziva sunt: dureri osoase, hematurie, dureri toracice, frisoane, oligurie, cefalee, sputa n cantitate crescuta posibil hemoptoica, tulburari de respiratie, tulburari de vedere. n cazul afectarii cerebrale, pot fi observate: alterarea starii generale, convulsii, hemipareze, paralizii de nervi cranieni, edem papilar, semne de meningita.

Dermatofitii
Sunt ciuperci (fungi) keratinofilice responsabile pentru infectii comune, cum ar fi tinea pedis, tinea capitis si unguium tinea. Prevalenta lor pe scara larga se datoreaza in principal existentei unor surse vaste atat umane cat si animale la care se adauga transmiterea facila de la o gazda la alta si rezistenta mostenita la conditiile dure de mediu. Desi nu este invaziva, in mod normal, infectia cu dermatofiti se poate raspandi in special la gazde imunocompromise. In ciuda optiunilor diverse, pentru diagnosticarea si tratamentul infectiei dematofitice (cum ar fi cazul tipului tinea unguium), boala este mentinuta cu dificultate sub control. Dermatofitii reprezinta un grup de fungi cu capacitate de invazie in profunzimea stratului corneean epidermic si al tesutului keratinizat (par, unghii). Sunt incadrati in trei genuri anamorfe:Trichophyton, Microsporum si Epidermophyton. Genul Trichophyton cuprinde speciile: T. equinum, T. mentagrophytes (var mentagrophytes, var. interdigitale etc), T. rubrum, T. schoenleinii, T. soudanense, T. verrucosum, T. violaceum, etc. In genul Microsporum sunt cuprinse speciile: M. audouinii var. langeroni, M. canis, M. cookei, M. equinum, M. gypseum, M. persicolor, M. praecox, etc. Genul Epidermophyton cuprinde doar doua specii: E. floccosum, E. stockdaleae.

Semnificatia clinica. Infectiile produse - dermatofitii se pot imparti astfel: cele transmise de la om la om sunt antropofile, cele transmise de la animal la om sunt zoofile iar cele transmise la om de la nivelul solului sunt infectii geofile.

Dermatofitiile piciorului (tinea pedis) sunt caracterizate prin multiple descuamari pruriginoase intre degete, in special la nivelului celui de-al treilea si al patrulea spatiu interdigital; adesea descuamarile se pot intinde si pe fata plantara a degetelor.

Dermatofitii ale mainii (tinea manum) afectiuni in care palma si degetele sunt acoperite de scuame, pruritul este nesemnificativ; atingerea poate fi bilaterala.

Onicomicozele - dermatofitii unghiale sunt mai frecvente la nivelul degetelor de la picior, unghiile fiind ingrosate, casate si decolorate.

Dermatofitiile inghino-crurale - intertrigo inghino-crural se caracterizeaza prin multiple scuame localizate la nivelul partii superioare a coapsei si in jurul perineului; in general infectia este bilaterala si pruriginoasa. Toate aceste dermatofitii enumerate mai sus sunt produse de fungi antropofili ca Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale si mai rar deEpidermophyton floccosum (epidermofitii).

Dermatofitiile pielii glabre sunt provocate mai frecvent de fungii zoofili (Microsporum canis, T. verrucosum, T. mentagrophytes var. mentagrophytes, M. persicolor), antropofili (Trichophyton rubrum) si mai rar de cei geofili (M. gypseum). Leziunile sunt inelare, adesea neregulate, multiple, inflamatorii si foarte pruriginoase. Marginile leziunii sunt nete si foliculii pilosi sunt proeminenti.

Dermatofitiile pielii paroase a capului sunt produse de fungii zofili (Microsporum canis, T. verrucosum), antropofili (T. tonsurans) si se caracterizeaza prin supuratii si cruste aparute pe un fond eritematos, severitatea pruritului fiind variabila. Favusul (produs de T. schoenleinii) este o dermatofitie a pielii paroase a capului, caracterizata prin numeroase cruste. Este o dermatofitie mai frecventa la femei si copii, fiind responsabila de alopecia cicatriceala.

Dermatofitia fetei sau herpesul cincinat al fetei este o afectiune mai putin frecventa, uneori dificil de recunoscut caracterizata prin eritem, scuame si durere locala.

Sicozisul barbii este o dermatofitie produsa de fungii zoofili (T. verrucosum) si se caracterizeaza prin multiple pustule si scuame localizate la nivelul barbii si gatului.

Tinea imbricata este o dermatofitie exotica, produsa de T. concentricum, se manifesta prin aparitia a numeroase leziuni inelare concentrice, extinse pe toata suprafata pielii.