Comisia de Ortopedie

TUBERCULOZA O S T E O A R T I C UL A R | ( T O A )
G h i d d e d i a g n o s t i c [ i t ra t a m e n t
P ro f . d r. N . G e o rg e s c u ( I a [ i ) , C o n f . d r. V . L u p e s c u ( Co n s t a n ] a )

1. INTRODUCERE
TOA reprezint cea mai frecvent localizare a tuberculozei extrarespiratorii (TEP) - 25-30%, alturi de tuberculoza ganglionilor periferici (30-32%). Mortalitatea prin TOA este sczut, dar depistat tardiv las sechele funcionale importante: la copil - distrucii articulare cu poziii vicioase, deformaii ale coloanei vertebrale (cifoze), tulburri de cretere, redori articulare; la adult: redori articulare, artroze. Tratamentul este ndelungat i costisitor, impunnd ntreruperea activitii colare pentru copil i a pensionrii (cel puin temporare) pentru adult.

2. CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC I PARACLINIC

Clasa I
A) Examenele bacteriologice l Examenul direct pe lam, din produsele patologice, al bacililor acid-alcoolo-rezisteni (BAAR), este pozitiv n 25-30% din cazuri. Necesit manevre i tehnici speciale pentru recoltarea produselor patologice: puncia articular, puncia abcesului rece, biopsie sinovial sau ganglionar, abord al focarului, care impun internarea n spital i pregtirea prealabil prin chimioterapie. l Cultura pe medii specifice, evideniaz bacilul Koch dup 60-90 de zile, la 90% din cazuri. l Tehnica BACTEC permite diagnosticul n cteva sptmni. l Inocularea la animal. B) Examenul histopatologic Evideniaz granulomul tuberculos. Este o explorare invaziv care presupune biopsia mduvei osoase, a esutului osos, a structurilor intra- i periarticulare, a ganglionilor satelii. Ea se face n spital, dup pregtire prealabil. 355

Clasa a II-a
A) Examenele biologice 1. Intradermoreacia la tuberculin - 2 u PPD (Tabel I). Tabel I. Semnificaia IDR la tuberculin Dimensiuni (diametru maxim) < 5 mm 5-9 mm Semnificaie [Tipuri de induraie (Palmer I-IV)] NEGATIV = organism neinfectat NEGATIV n general; dar POZITIV: subieci HIV pozitivi NDOIELNIC: contaci receni 10-17 mm POZITIV NDOIELNIC n general dar POZITIV dac este un factor de risc > 18 mm POZITIV = atest prezena unei infecii tuberculoase 2. Examenul hematologic: VSH crescut moderat, limfocitoz n formula leucocitar. B) Criterii imagistice 1. Scintigrafia are valoare predictiv n 70% din cazuri. 2. Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear evideniaz leziuni anatomice minime. 3. Radiografia standard. Deceleaz semnele iniiale la 6-8 sptmni de la debutul leziunii osoase. C) Examenul clinico-epidemiologic 1. Ancheta epidemiologic indic suferina pulmonar n antecedente sau contact TBC. 2. Semne clinice generale: astenie, inapeten, scdere n greutate, subfebrilitate, transpiraii profuze, instalate progresiv. 3. Semne clinice locale: tumefacie articular, edem periarticular, mpstarea esuturilor moi, cldur local, impoten funcional, ganglioni regionali hipertrofiai, atrofie muscular, poziii vicioase. 356

D) Criteriul probei terapeutice Proba terapeutic este considerat pozitiv cnd simptomatologia subiectiv i obiectiv se amelioreaz dup 40-60 zile de tratament specific. Se instituie cnd exist suspiciune de TOA.

SISTEMATIZAREA I PUNCTAJUL PENTRU DIAGNOSTIC (Tabelul II)

Tabelul II. Criterii de punctaj (TBC osteoarticular) 1. Bacili alcoolo-rezisteni evideniai n lichidul articular, puroi, triturat de esuturi 2. Biopsia a) Folicul tuberculos b) Leziuni nespecifice 3. IDR pozitiv la PPD 4. Conversie IDR n ultimii 2 ani pozitiv 5. Radiografia articular cu semne sugestive 6. Examenul clinic sugestiv 7. Contact TBC 8. Radiografia articular cu semne nesugestive 9. Semne clinice generale sugestive 10. Examenul lichidului articular (Rivalta +, limfocite etc.) 1 Reacia de focar pozitiv 1. 3 puncte

3 puncte 1 punct 3 puncte 2 puncte 2 puncte 2 puncte 2 puncte 1 punct 1 punct 1 punct 1 punct

Evaluarea punctajului: 1-2 puncte = artropatie de alt natur dect TBC 3-4 puncte = artropatie posibil TBC. Necesit internarea pentru precizarea diagnosticului. 5-6 puncte = artropatie probabil TBC. Necesit investigaii suplimentare. 7 puncte i mai mult = TBC sigur. Etiologia odat precizat, este necesar a stabili stadiul evolutiv: boala activ, faza de remisie, faza de vindecare, faza de sechele, deoarece tratamentul este n funcie de acestea. Evidenierea bacilului tuberculos sau a foliculului tuberculos constituie criteriul de certitudine al diagnosticului. 357

3. CRITERII DE INTERNARE I SECIA N CARE ESTE INDICAT INTERNAREA

Etapizarea diagnosticului
Prima etap - primul filtru - este reprezentat de orice medic, dar n special medicul de familie, care, pe baza criteriilor menionate, formuleaz un diagnostic de probabilitate i ndrum bolnavul la medicul specialist ortoped. Etapa a doua - este asigurat de medicul specialist ortoped din spital care, pe baza criteriilor majore, stabilete diagnosticul pozitiv i indic tratamentul. Internarea pacienilor se face n secia de ortopedie, unde diagnosticul poate fi precizat i se ncepe tratamentul antituberculos i ortopedic. Tratamentul fiind de lung durat i complex, se recomand internarea bolnavului n sanatorii de tuberculoz sau secii specializate.

4. TRATAMENTUL N SPITAL
Scopul tratamentului
l Sterilizarea focarului infecios l Limitarea proceselor distructive l Cicatrizarea leziunilor, astfel ca organul afectat s funcioneze la parametri ct mai apropiai de normal. Obiectivul final este integrarea psiho-socio-profesional, restitutio ad integrum fiind posibil n cazurile depistate i tratate precoce. Planul terapeutic este complex i cuprinde: A) Tratamentul de fond 1. medicamentos 2. metode ortopedice 3. procedee chirurgicale B) Tratamentul adjuvant 1. msuri igieno-dietetice 2. msuri psiho-educaionale C) Msuri de recuperare funcional A1. Tratamentul medicamentos Scopul tratamentului: a) sterilizarea focarului i vindecarea bolnavului; b) prevenirea complicaiilor i a recidivelor; c) prevenirea selectrii bacililor rezisteni n urma tratamentului; d) prevenirea transmiterii bolii. Principiile tratamentului antituberculos: asociat, continuu, supravegheat, administrare general i local, adaptat fazei evolutive. 358

Grupele de medicamente antituberculoase au fost prezentate n capitolul Tuberculoza pulmonar.

REGIMURILE STANDARD DE TRATAMENT (tabelele III i IV) l Cazul nou

n faza iniial de atac, pe durata primelor 4 luni se utilizeaz astfel: n primele 3 luni se aleg 3 medicamente din urmtoarele: HIN, Rifampicin, Etambutol, Pirazinamid sau Streptomicin, n luna a 4-a se adaug i al patrulea. Se administreaz zilnic 7/7 sau 3/7. n faza de ntreinere, pe durata lunilor 5-9 se administreaz HIN, Rifampicin n regim 7/7 sau 3/7. n faza de consolidare, pe durata lunilor a 9-a pn la a 12-a se administreaz HIN i Rifampicin n regim 2/7.

l Retratamentul la pacienii cu chimiorezisten (tabelele III i IV)

n faza iniial se administreaz 5 medicamente i n faza de ntreinere - consolidare 3 medicamente. Durata total a tratamentului: - 6-9 luni cnd este nceput n stadiu precoce i evoluia este favorabil. - 9-12 luni n formele avansate i cele cu evoluie nefavorabil. Tabelul III. Regimuri terapeutice dup categoria de gravitate Categoria Grupa de boli de gravitate I. Caz nou - activ, form grav, localizri multiple, TBC vertebral cu manifestri neurologice Faza de atac Faza de Faza de 7/7 sau 5/7 ntreinere consolidare 7/7 sau 3/7 2/7 3 HRZ + 1 E 3 HRZ 3 - 6 HR

II.

Cronici - cu eec, 6 HRZ sau 3 HR rezisteni, trenani, antibiotice din tratament incorect luna a II-a Sechelar - abcese reinstalate, pseudartroze pentru reintervenii, endoproteze 1 HRZ 7/7 preoperator 3 HRE

3 HR

III.

3 HR

359

Tabelul IV. Dozele terapeutice Medicamentul Doza zilnic/kgc i maximal n regim 7/7 sau 6/7 5 mg/kgc (4-6 mg/kgc) 300 mg/zi 10 mg/kgc (8-12 mg/kgc) 600 mg/zi 30 mg/kgc (25-35 mg/kgc) 2 g/zi 25 mg/kgc (20-30 mg/kgc) 1,5 g/zi 20 mg/kgc 1 g/zi Doza pe kgc i maximal n regimul 2/7 15 mg/kgc (13-17 mg/kgc) 600 mg/priz 10 mg/kgc (8-12 mg/kgc) 600 mg/priz 50 mg/kgc (40-60 mg/kgc) 2,5 g/priz 45 mg/kgc (40-50 mg/kgc) 2 g/priz 20 mg/kgc 1 g/priz Doza pe kgc i maximal n regimul 3/7 10 mg/kgc (8-12 mg/kgc) 600 mg/priz 10 mg/kgc (8-12 mg/kgc) 600 mg/priz 40 mg/kgc (35-45 mg/kgc) 2,5 g/priz 30 mg/kgc (25-35 mg/kgc) 2 g/priz 20 mg/kgc 1 g/priz

Isoniazida (H)**

Rifampicina (R)

Pirazinamida (Z)

Etambutolul (E)

Streptomicina (S)

**La inactivatorii rapizi, doza se dubleaz.

Regimurile de tratament n cazuri speciale: 1. Femeia gravid: se exclude streptomicina din cauza efectului ototoxic pentru mam i ft. 2. Pacienii cu hepatit acut: se administreaz streptomicin i etambutol 3-6 luni; n faza de stabilizare se pot administra HR timp de 6 luni. 3. Pacienii cu insuficien renal: 2 HRZ + 6 HR. 4. Pacienii cu infecii HIV: ca i pentru cei neinfectai; nu se folosete thioacetazona care are riscuri mari (chiar fatale). 5. Hepatitele cronice stabilizate 2 SHE+ 10 HE. Stimularea mijloacelor de rezisten a organismului se realizeaz prin crearea condiiilor psiho-sociale favorabile, utilizarea de complexe vitaminice, cur heliomarin, alimentaie echilibrat. A.II. Mijloacele ortopedice folosite constau n: l Repaus la pat prelungit, 3-4 luni, nentrerupt, folosind atele adaptate regiunii bolnave; l Extensia continu transosoas sau cutanat pentru a combate spasmul, a preveni colapsul osos i a menine suprafeele inflamate la distan; l Imobilizarea n aparat gipsat n formele hiperalgice. 360

n general durata imobilizrii gipsate trebuie s fie ct mai scurt: 30-45 zile la adult, 45-60 zile la copil, urmat de repaus n atele sau extensie continu. A.III. Mijloacele chirurgicale folosite: l Abordarea precoce a geodelor paraarticulare, de obicei dup 3 sptmni de chimioterapie, efectundu-se chiuretaj-plombaj cu os spongios; l Sinovectomie n formele sinoviale care nu rspund la tratamentul chimioterapic general i local, efectuat 2-3 luni; l Extirparea abceselor reci care nu reacioneaz la tratamentul general i local; l Declaustrarea focarului, urmat de plombaj n formele vechi cu scleroz important; l Tratamentul sechelelor i poziiilor vicioase prin osteotomie, artrodez, endoprotez. Indicaiile terapeutice sunt n funcie de stadiul evolutiv, localizare, vrst, profesie i afeciune asociat. n leziunile osteitice se face tratament chimioterapic general, asociat cu repaus la pat 3 sptmni i abordul chirurgical al leziunii: chiuretaj + plombaj. Recuperarea articular ncepe precoce, dup 2-3 sptmni. Mersul se face cu sprijin total dup integrarea plombajului osos. Durata total a tratamentului este de 6 luni: primele 3 luni zilnic, 3 chimioterapice, apoi 3 luni HIN + Rifampicin 2/7. n leziunile articulare evoluia procesului are trei faze: 1. Faza de debut: l La nceput BK poate fi localizat n sinovial sau n os, paraarticular, cartilagiul articular rmnnd intact. Tratamentul cuprinde chimioterapie (2-3 HRZ7 + 4-6 RH2), imobilizarea articulaiei pentru 30-60 zile, eventual sinovectomie sau abordarea leziunilor osoase paraarticulare cu chiuretarea i plombarea lor; la nevoie sechestrectomia. Recuperarea micrilor articulare se face cu pruden, micarea se reia treptat, protejnd articulaia de stres. l Pentru membrul inferior se prescrie repaus la pat fr atel sau traciune pe perioade scurte i apoi acestea se prelungesc treptat. Dac nu reapar dureri sau fenomene inflamatorii, se permite mersul cu crje fr sprijin i treptat cu sprijin, cnd imaginea radiologic arat reconstrucia (cu remanierea leziunilor); l Pentru articulaiile membrului superior se suprim atela pe perioade crescnde i se observ articulaia, relund treptat anumite manevre. 2. Faza de vindecare Dac boala este n stadiul de artrit, cu distrugerea cartilagiului hialin, se sper ntr-o vindecare prin fibroz sau anchiloz n poziie corect. Se aplic gips cu care se permite mersul, pn la vindecare; chimioterapia folosete regimul 3 HRZ3 + 4-6 HR2. Interveniile chirurgicale practicate sunt: necrectomie, rezecie, artrodez, osteotomie. 361

3. Faza de sechele O articulaie care a suferit o artrit se vindec prin fibroz sau anchiloz. O articulaie cu fibroz este nesigur deoarece permite accentuarea deformaiei sau fibroza se poate rupe, dup stres, elibernd bacili i provoca reute. Tratamentul general chimioterapic este folosit numai n caz de reute; sau se efectueaz artrodez sub chimioterapice i uneori nlocuire protetic dup ani de linite. Chimioterapia preoperatorie dureaz 3-4 sptmni i 6-8 sptmni postoperator. Dac examenul histologic evideniaz leziuni active, chimioterapia postoperatorie este de 3 luni. Ca regul general: l n formele de tuberculoz diagnosticate precoce i formele sinoviale i osteite paraarticulare se folosete 2 HRZ7 + 4 HR2. l n formele diagnosticate tardiv cu leziuni osoase avansate sau cu abces rece n prile moi se folosete 3 HRZ7 + 3 HR7 + 3 HR2 n funcie de rspunsul clinic i evoluia radiologic. n TBC vertebral diagnosticat precoce, cu leziuni minime, de spondilodiscit, chimioterapia 2 HRZ7 + 4 HR2 asociat cu imobilizarea vindec leziunile. Rahisinteza posterioar este folosit pentru a stabiliza coloana. n formele de TBC vertebral diagnosticate tardiv chimioterapia de 9 -12 luni - 3 HRZ7 + 3 HR7 + 3 HR2, este asociat cu tratamentul chirurgical - abordul larg al focarului. Indicaiile chirurgiei: 1. n morbul Pott cu abces rece; 2. n morbul Pott complicat cu tulburri neurologice: - cnd paraplegia nu regreseaz dup 3 luni de tratament; - cnd paraplegia apare sub tratament chimioterapic i imobilizare, intervenia este precoce; - cnd paraplegia este de cauz mecanic, intervenia este precoce; - cnd exist tulburri de deglutiie sau respiraie, intervenia este precoce; 3. n morbul Pott cu cifoz: - prevenirea cifozei la copil se face prin imobilizarea n aparat gipsat n lordoz, apoi osteosinteza anterioar i posterioar; - pentru cifozele evolutive recente la copil se face testul de reductibilitate prin halou - traciune, apoi se practic timpul anterior: chiuretaj focar, reducere parial sau total a cifozei, gref de focar; timpul posterior se face secundar sau n acelai timp; - pentru cifozele sechelare ireductibile abordul cu redresare este periculos, procentajul mortalitii fiind mare.

5. DURATA MEDIE A SPITALIZRII I CRITERIILE DE EXTERNARE

Criterii generale de apreciere a evoluiei: l Retrocedarea fenomenelor clinice generale i locale 362

l Normalizarea probelor biologice l Sterilizare bacteriologic a focarului l Restructurarea radiologic a leziunilor osoase, cu dispariia geodelor, integrarea sechestrelor i refacerea spaiului articular pentru leziunile depistate precoce, sau anchiloza n poziie funcional pentru cazurile depistate tardiv l Reluarea funciei segmentului afectat: fie cu recuperare a mobilitii articulare nedureroas, fie cu anchiloz funcional. Durata medie a spitalizrii este lung, dar variabil n funcie de localizare, stadiu evolutiv i vrst. Pentru localizrile la articulaiile membrului superior: l Cazurile depistate precoce se pot externa dup nceperea tratamentului i aprecierea tolerabilitii medicamentelor, la 10-14 zile; se continu tratamentul ambulator, efectundu-se controale periodice: la 45, 90,120,180 de zile. l Cazurile care necesit tratament chirurgical se externeaz la 18-21 de zile dup operaie. Pentru localizrile la articulaiile membrului inferior: l Punerea n repaus a articulaiei: repaus simplu la pat, imobilizarea n extensie sau n aparat gipsat; se impune internarea n secie sau sanatoriu de TBC, pe perioada necesar imobilizrii pentru supravegherea evoluiei (variabil 30-90 zile). l Tratamentul chirurgical individualizat impune o pregtire preoperatorie cu medicaie antituberculoas de 30-40 zile i supravegherea evoluiei postoperatorii nc 20-30 zile n spital. n localizrile pe coloana vertebral imobilizarea la pat preoperatorie este de 30-40 zile i postoperator nc 90 de zile. La copil durata imobilizrii este mai lung. De asemenea, n formele complicate cu tulburri neurologice durata de internare este mai lung.

6. URMRIREA PE TERMEN LUNG

Se face folosind fia de urmrire tip, se ncadreaz n grupa III. Bilanul clinic, biologic i radiologic se face la 3, 6, 9 i 12 luni. Criterii de apreciere a stabilizrii: l Clinice: semnele clinice generale i locale de boal infecioas se amendeaz: apetitul revine, crete n greutate, crete fora fizic i intelectual. Local durerile, tumefacia dispar iar funcia se amelioreaz. l Radiologice: conturul oaselor i al treveelor se reface, sechestrele se integreaz, transplantele sunt integrate, articulaia ia aspect de artroz sau sinostoz. l Laborator: VSH i leucograma normale. l Biologice: reducerea hiperergiei tuberculinice este un indiciu de evoluie favorabil, dei nu se produce obligatoriu n toate cazurile. 363

Urmrirea acestor criterii se face timp de trei ani, consecutiv, i dac se menin "stabile", se poate considera c boala s-a vindecat. n perioada de urmrire, se pot aplica diverse proceduri de recuperare medical, dar cu mare pruden i numai n centre specializate i sub indicaiile specialitilor n domeniu.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Campbells Orthopedics, vol. II, Ed. Mosby, 1992. 2. Lupescu V. Tratamentul modern al tuberculozei osteoarticulare. Simpozion privind TBC osteoarticular, mai 1998. 3. Tusek. Orthopedics, Ed. Mosby 1989.

364