Bronsiolita acuta

IOMC A. Rusescu

 Dezvoltarea plamanului continua si dupa nastere. Nr. alveolelor de la adult se noteaza abia la varsta de 7-8 ani. Procesul de crestere al arborelui bronsic este paralel cu cresterea si dezvoltarea copilului.

Aparatul respirator
- Capul mare, mandibula mica,gatul scurt. - Limba plasata posterior, mare -Deschiderea glotica mare -Caile aeriene mici -Prezenta amigdalelor,

Aparatul respirator
Dezvoltarea muschilor accesorii este slaba Cusca toracica este mai putin rigida Coastele orizontalizate, respiratie de tip diafragmatic Rata metabolica crescuta, consum crescut de oxigen.

Aparatul respirator

REZERVE RESPIRATORII SCAZUTE + CERINTE CRESCUTE DE OXIGEN = RISC CRESCUT PENTRU INSUFICIENTA RESPIRATORIE.

Adaptarea respiratorie postnatala

1. Producerea de surfactant: compus fosfoproteic, tapeteaza peretii alveolari si are rol tensio-activ reduce tensiunea de suprafata la interfata aer- lichid. 2.Plamanul fetal organ secretor se transforma in organ care sa asigure schimburile gazoase. 3. Separarea circulatiei sanguine pulmonare, cu ocazia primei respiratii se trece la o rezistenta mica ceea ce permite un flux sanguin normal

Dezvoltarea postnatala
Procesul postnatal de dezvoltare are loc pana la varsta de 8 ani. La nastere sunt prezente numai 1/8 din totalul alveolelor de la adult Caracteristic =in faza postnatala precoce asistam la formarea de noi alveole si mai putin la cresterea in volum, ceea ce apare in etapa a doua, crestere care este paralel cu cresterea generala.

Varsta <1an 1-2 2-5 6-12 >12

Nr.Resp 30-60 24-40 22-34 18-30 12-16

Ritm AV 100-160 90-150 80-140 70-120 60-100

 Sugarul si copilul de varsta mica fac foarte usor insuficienta respiratorie acuta: Particularitati anatomice Frecventa foarte mare a infectiilor respiratorii (de cele mai multe ori virale), care predispun la obstructie bronsica mai mult sau mai putin intensa

Introducere
Bronsiolita= infectie obisnuita a tractului respirator inferior la varsta 2 luni-2ani. Tabloul clinic este in stransa corelatie cu varsta, fiind mult mai sever in primul an de viata. Factori de risc -particularitati anatomice: caile aeriene au calibru mic si se obstrueaza foarte usor.

Definitie
Bronsiolita acuta = inflamatia bronsiolelor Criterii definitorii: -prezenta semnelor de infectie virala rinoree sau tuse +/- febra -afectarii tractului respirator inferior (polipnee, tiraj, hiperinflatie).

 Infectie virala

Inflamatie nespecifica a bronsiolelor

Epidemiologie
Incidenta= 11% <1an, 6% la 1-2 ani Prevalenta este mai mare in urban, mai ales in perioadele anotimpului rece. Mortalitatea = 1-2% pentru cazurile internate. Infectia se propaga prin contact direct cu secretiile respiratorii. Infectiile anterioare nu confera imunitate.

Anatomie patologica

Etiologie

VSR cel mai important agent etiologic, poate atinge 80% in anotimpul rece.

INFLAMATIA IN BRONSIOLITA CU VSR

Bronsiolita cu VSR

IL-8 LTB4 GM-CSF

APOPTOZA NEUTROFILELOR NEUTROFILE

DURATA DE VIATA A NEUTROFILELOR ESTE REGLATA DE APOPTOZA

ELASTAZA NEUTROFILICA (EN):ROL IN GENEZA SIMPTOMELOR RECURENTE,HRB SI HIPERPLAZIE GLANDULARA

CELULE INFLAMATORII PREDOMINANTE IN INFLAMATIA DIN INFECTIA CU VSR

M. Laan et al. Eur Respir J 2003; 21: 387-393

PRELUNGIREA DURATEI DE VIATA A NEUTROFILELOR LA SUGARII CU BRONSIOLITA CU VSR

NeutrofileViabile (V), Apoptotice(A), Necrotice(N)

NEUTROFILE IZOLATE: a)DUPA 3 ORE INTR-O CULTURA FARA LICHID DE SPALATURA NAZALA(LSN) b)DUPA 24 DE ORE IN MEDIUL DE CULTURA FARA LSN c)DUPA 24 DE ORE IN MEDIUL CU DILUTIE 50:50 CU LSN OBTINUT DE LA SUGARII CU BRONSIOLITA CU VSR. Scala: 25 microM.

Jones A et al. Eur. Resp. J 2002;20: 651-657.

DURATA DE VIATA A NEUTROFILELOR ESTE PRELUNGITA IN CAILE AERIENE ATAT LA SUGARII SANATOSI CAT SI LA CEI CU BRONSIOLITA CU VSR.
INCUBAREA NEUTROFILELOR NUMAI IN MEDIU (n=13) LSN OBTINUT DE LA SUGARII CU BRONSIOLITA CU VSR (n=25)

LSN DE LA SUGARII CONTROL (n=19)

LSN ADULTI CONTROL (n=18)

Krawiek M et. al Am.J.Respir.Crit.Care Med. Vol 163,2001

 LICHIDUL DE LAVAJ NAZAL OBTINUT DE LA SUGARI,INCLUSIV DE LA CEI CU BRONSIOLITA CU VSR INTARZIE APOPTOZA NEUTROFILELOR

PRELUNGIREA DURATEI DE VIATA A NEUTROFILELOR AR PUTEA ACTIONA CA UN MECANISM DE APARARE NESPECIFIC CONTRA INFECTIILOR RESPIRATORII FRECVENTE CARE APAR LA SUGAR

Istoric si examen fizic

Debut nespecific cu simptome de IACRS: rinoree, +/- febra.

Daca progreseaza catre TRI apar: tusea si dispneea in cca 1-2 zile.

 Simptome care atesta obstructia bronsiolra

Semne fizice pulmonare sugestive pentru hiperinflatie pulmonare

Diagnostic
a) elemente de infectie virala respiratorie: rinoree (asociate sau nu cu tuse, febra), contact recent cu un subiect cu infectie respiratorie virala, epidemie cu VRS; b) semne de obstructie bronsica: expir prelungit, wheezing, sibilante, hiperinflatie;
c) primul episod bronho-obstructiv( D-iV).

Criteria for office guidance on severity of bronchiolitis

Mild(filfills criteria below) Minimal respiratory distress only Oxygen saturation>95% in air Feeding well No risk factors At least 3 month ages Respiratory rate <50 No social concerns

Criteria for office guidance on severity of bronchiolitis

Moderate Mild to moderate respiratory distress Oxygen saturation 92-95% in air Respiratory rate 50-70 No risk factors

Criteria for office guidance on severity of bronchiolitis

Severe Moderate to severe respiratory distress Oxygen saturation<92% Known risk factors RR>70 Poor feeding Looks ill/toxic Apnea Social concerns

Factori de risc
1) varsta mica (<3 luni); 2) prematuritatea; 3) alte comorbiditati (displazia bronhopulmonara, fibroza chistica, cardiopatiile congenitale, imunodeficientele); 4) starea toxica; 5) cianoza; 6) polipneea si 7) hipoxemia(C-III).

Dg. Diferential
Astmul Corp strain Pneumonia FC RGE Arcuri vasculare

Astm - bronsiolita
Recurenta bronsiolitei Wheezing recurent Prezenta atopiei si a manifestarilor alergice Raspuns bun la medicatia beta 2 adrenergica si CSI Varsta

 Rgrafia nu se indica de rutina.

 Puls-oximetria este indicata la toti pacientii cu bronsiolita acuta si detresa respiratorie(B-ii). Se considera hipoxemie valori ale saturatiei in oxigen de <92% determinate prin pulsoximetrie(D-iV). Gazele sangvine (arteriale sau capilare) sunt indicate doar la cazurile severe de boala pentru diagnosticarea acidozei si hipercapniei( D-iV).

Valorile IgE serice in bronsiolita acuta. IOMC 2000

80 70 60 50 40 30 20 10 0 IgE N IgE ++ IgE N IgE ++

RSV detection
Antigen tests of nasal washing provide rapid and accurate detection of RSV Nasal washing should be obtained from children required hospitalisation and with severe disease.

Culture of RSV are considerably less sensitive(60%) but are 100% specific.

Criterii de internare
- varsta < 6 luni; -prematuritate (gestatie < 5 saptamani); -patologie subiacenta (pneumopatie, cardiopatie, imunodeficienta); -stare generala alterata; -detresa respiratorie care impiedica aportul de lichide; -apnee; -hipoxemie (SpO2 <92%) si -lipsa posibilitatii urmaririi atente(24, 44).

Monitorizarea pacientului cu bronsiolita

Cardio-respiratorie Hidro electrolitica Pulsoximetria Febra- poate accentua deshidratarea Antibioterapia este discutabila

1. PREVENIREA DESHIDRATARII
La bolnavii cu bronsiolita acuta la care aportul de lichide p.o. este insuficient, hidratarea si alimentatia se vor realiza pe sonda nazogastrica sau pe cale i.v.(D-IV). Daca introducerea sondei nazogastrice amplifica detresa respiratorie, se va utiliza calea i.v pentru hidratare(D-IV).

2.Oxigenoterapia
Oxigenoterapia este indicata la pacientii cu hipoxemie (SpO2 <92%) sau cu detresa respiratorie. Oxigenul se administreaza cu izoleta, cortul, masca sau canula nazala. Debitul si concentratia oxigenului se regleaza astfel incat saturatia in oxigen sa fie =/>90%.

Bronhodilatatoare
Adrenalina in nebulizari 0.3-0.5 mg/kg, fara a depasi 5mg/doza. Beta 2 adrenergice: salbutamol 0.15mg/kg in aerosoli INDICATII : MAI ALES IN SITUATIILE DE BRONSIOLITA RECURENTA

 BMJ. 2011 Apr 6;342:d1714. doi: 10.1136/bmj.d1714. Steroids and bronchodilators for acute bronchiolitis in the first two years of life: systematic review and metaanalysis.

 CONCLUSIONS: Evidence shows the effectiveness and superiority of adrenaline for outcomes of most clinical relevance among outpatients with acute bronchiolitis, and evidence from a single precise trial for combined adrenaline and dexamethasone.

Medicamente cu potentiala eficacitate in bronsiolita.

NaCl 3% rezervat formelor moderate si severe de boala in nebulizari de 3-4 doze/zi, in primele 48-72 de ore de la internare, INTOTDEAUNA DUPA BRONHODILATATOARE. Se obtine prin dilutie in parti egale a NaCl 5.85% cu apa distilata.

The Journal of Pediatrics

Volume 157, Issue 4 , Pages 630-634.e1, October 2010 Nebulized 5% or 3% Hypertonic or 0.9% Saline for Treating Acute Bronchiolitis in Infants Khalid Al-Ansari, MD, FRCPC, FAAP(PEM) Objective To compare the efficacy and safety of 5%, 3%, and 0.9% saline solution for treating acute bronchiolitis in the prehospital setting. Study design This was a double-blind trial including consecutive infants aged <18 months treated in an urban urgent care setting. A total of 165 patients were randomized to receive nebulized 5%, 3%, or 0.9% (normal) saline with epinephrine every 4 hours. The primary efficacy outcome was bronchiolitis severity score improvement at 48 hours (2 analysis). Scores and oxygen saturation immediately before and after each treatment were recorded to assess safety. Results A total of 187 previously healthy infants (median age, 3.1 months) diagnosed with bronchiolitis were enrolled. Positivity for respiratory syncytial virus was similar in the 3 treatment groups (mean, 56%). At 48 hours, the mean severity score for the 5% saline group was 3.69 1.09, and that for the 0.9% saline group was 4.12 1.11 (P = .04; difference, 0.43, 95% confidence interval for the difference, 0.02-0.88). The mean severity score for the 3% saline group was intermediate at 4.00 1.22. Revisit rates after discharge were similar in the 3 treatment groups. No adverse reactions or other safety concerns were identified. Conclusions Nebulization with 5% hypertonic saline is safe, can be widely generalizable, and may be superior to current treatment for early outpatient treatment of bronchiolitis.

 Glucocorticoizii (GCS) administrati pe cale sistemica nu se recomanda de rutina in terapia bronsiolitei acute(A-ia). Totusi, formele severe de boala ar putea beneficia de aceasta terapie(A-ib)

Antibioterapia
Reprezinta indicatii relative de antibioticoterapie: reaparitia febrei, agravarea brusca, manifestarile atipice de boala, leucocitoza (>15.000/mm3), devierea la stanga a formulei leucocitare, proteina C-reactiva crescuta, prezenta de opacitati extinse pe radiografia toracica(D-iV). in situatiile de mai sus se pot folosi cefuroxima, amoxicilina- clavulanat sau alte antibiotice, asociate sau nu cu un macrolid (eritromicina, azitromicina, claritromicina)(D-iV).

Ribavirina
Singurul medicament antiviral cu actiune pe VRS. Se administreaza sub forma de aerosoli continuu cateva ore pe zi(54). Studiile initiale cu ribavirina au fost extrem de incurajatoare, indicand ameliorarea clinica mai rapida la copii anterior sanatosi(164-168), la sugari cu boli cardiopulmonare subiacente(169, 170) si la sugari care au necesitat ventilatie mecanica( 171). Costurile extrem de mari limiteaza folosirea ei numai la grupele cu risc Reactii secundare frecvente (toxicitate mare)

Immunization
Passive immunization to prevent RSVcaused bronchiolitis in high-risk infants. Palivizumab(Synagis) is the standard of care for certain infants. This preparation is a humanized monoclonal antibody that bind to F antigen of RSV Recommendations: patients with significant cardiac diseases, prematurity.

Prognostic
Majoritatea cazurilor de bronsiolita se vindeca duoa 7-10 zile, desi la unii simptomele pot persista (wheezing-ul postbronsiolitic) Bronsiolita cu VSR poate fi un factor de risc pentru astmul de mai tarziu, VSR fiind potential responsabil de obstructia bronsica.

Concluzii
Bronsiolita acuta= cea mai frecventa pneumonie virala la copilul <2ani Tratamentul are in vedere hidratarea adecvata, oxigenoterapia si eventual bronhodilatatoare. Relatia bronsiolita recuranta astm trebuie avuta in vedere.

Insuficienta respiratorie acuta

Cum poate fi definita IRA?

In mod obisnuit: Pa O2 < 60 mmHg si PCO2> 50 mmHg. Dar Daca pacientul are o leziune cardiaca cianogena? Daca IRA se instaleaza acut sau in cateva zile? Simptomele/severitatea depind de gradul de insuficienta respiratorie.

Continuarea definitiei
Definitia istorica include Tipul 1 vs Tipul 2 de insuficinta respiratorie acuta. Definitia de baza = Insuficienta respiratorie Hipoxica vs Hipercarbica Calea de producere: insuficienta de Oxigenare vs Ventilatie.

Copil vs Adult
Exista diferente semnificative privind anatomia si dezvoltarea cailor aeriene. La copil predomina cauzele congenitale si infectioase. La adult BPOC si procesele infectioase. Exista diferente in frecventa respiratorie, rata cardiaca etc

Fiziopatologia IRAc
1. Curba disociatiei oxihemoglobinei

2. Ecuatia gazului alveolar

Curba disocierii oxihemoglobinei

Doua puncte cheie ale curbei: 1. PaO2 100 mmHg = SpO2 de 97%. 2. PaO2 40 mmHg = SpO2 de 75% (amestec cu sange venos) PaO2 > 60 mmHg saturatia este plata PaO2 < 60 mmHg produce o scadere dramatica a saturatiei.

Curba disocierii oxihemoglobinei

Este importanta deosebirea intre presiunea partiala si continutul in O2 a sangelui. Hb este aproape in intregime saturata la PaO2 de 60, iar desaturarea masiva apara atunci cand PaO2< 40mmHg.

Ecuatie gazului alveolar

PAO2 = FIO2(PB-PH20) - PACO2 [ FIO2 + ----------------] Demonstreaza relatia intre FI02 si PAO2, cresterea FIO2 se insoteste de o crestere a PAO2, iar in caz de hipoventilatie FIO2 scade si va antrena hipoxemie. Demonstreaza relatia dintre producerea de CO2 (VCO2), daca ventilatia scade PACO2 creste linear.

Insuficienta oxigenarii
Cea mai comuna cauza de insuficienta respiratorie. Apare intr-o mare varietate de afectiuni. 3 mecanisme fiziopatologice : I. Alterarea raportului V/Q II. Sunt III.Hipoventilatie

Alterarea raportului V/Q

Majoritatea proceselor patologice respiratorii sunt distribuite neuniform in plamani si nu influenteaza in mod egal V siQ. Plamanii cu afectarea raportului V/Q nu pot sustine aceleasi nivele de PaO2 si PaCO2 Astmul, BPOC, pneumonia , bolile interstitiale si SDRAc.

Alterarea raportului V/Q

Alerarea ventilatie/perfuzie in diferite zone pulmonare. Cea mai frecventa cauza de hipoxemie. Unitatile pulmonare cu rata V/Q scazuta produc hipoxemie. Unitatile cu rata V/Q crescute nu pot compensa aceste zone cu hipoxemie din cauza curbei de disociere a oxihemoglobinei. Suplimentul de O2 corecteaza hipoxemia prin cresterea PaO2 in sangele provenit din zonele cu V/Q scazut

Care este importanta clinica?

In cazul unui defect de oxigenare se analizeaza gradientul alveolo-arterial = PAO2-PaO2 Acest gradient este de obicei < 15 mmHg la subiectii cu varsta <30 ani si creste cu aprox. 3mmHg la fiecare 10 ani >30ani.

Investigatii de laborator
Gazele sanguine ofera informatii despre starea oxigenarii Nr. leucocite sugestiva pentru o posibila infectie Interpretarea gazelor sanguine: are valoare PaO2 arterial, PCO2 venos este mai mare in sangele venos. Interpretarea dezechilibrului acido-bazic.

Optiuni terapeutice
Suplimentarea O2 Pasul urmator presiunea pozitiva noninvaziva sau invaziva daca parametrii biochimici nu se amelioreaza (ventilatia asistata sau mecanica)

De ce este importanta monitorizarea hipoxiei/hipercarbiei?

Hipoxemia: - hipoxemia semnificativa poate conduce la hipoxie tisulara si la metabolism anaerob - SNC si inima nu tolereaza hipoxia prelungita - PaO2 este numai o componenta a eliberarii 02, alti factori: nivelul Hb si debitul cardiac. - Cresterea lactatului seric este un indicator important al hipoxiei tisulare.

 Hipercarbia: - sunt controverse in ceea ce priveste urgenta corectarii hipercarbiei in ALI/SDRA - efecete pe SNC: narcoza, tulb. mentale - efecte adverse ale acidozei metabolice - efectul protectiv al ventilatiei mecanice poate induce deteriorare pulmonara.

SDRS la adult
Termen descriptiv aplicat multor leziuni pulmonare acute, difuz infiltrative, de diverse etiologii, acompaniate de hipoxemie arteriala severa. Fiziopatolgic : edem pulmonar, permeabilitate vasculara crescuta, colaps alveolar, aparita membranei hialine Simptomele respiratorii evolueaza rapid catre insuficienta respiratorie, insuficienta multiorganica, mortalitate foarte ridicata.

Sindromul acut respirator sever (SARS) la copil

SARS este o bolala pulmonara infectioasa produsa de coronavirus. Boala este mai rara la copil Criterii de diagnostic: sporadic sau epidemii Clinic: febra, tuse, tahipnee cu instalarea sindromului de detresa respiartorie acuta Semnele de condensare pot fi prezente Nr. leucocite normal Radiologic Antibioterapia este ineficace

Tratament
CPAP- Presiune pozitiva continua PEEP presiune pozitiva la sfarsitul expirului ECMO oxigenare extracorporeala transmembranoasa.

In concluzie
Gandeste in termenii de oxigenare si ventilatie. De ce pacientul este hipoxic/hipercarbic (fiziopatologie) Tine minte ca pacientul se poate deteriora rapid.