ATACUL DE PANICA Studiu de caz

Istoricul cazului L.S. are 45 ani, este inginer, tatl unui copil, locuiete mpreun cu acesta i soia i lucreaz n cadrul armatei, ca inginer informatician. A. Acuze principale i istoricul tulburrii L. a primit tratament psihologic pentru atacuri de panic i anxietate generalizat n anul 2006 (15 edine). Pn atunci avusese foarte multe atacuri de panic majore i se temea de producerea nc a unuia. De anul trecut m simt anxios referitor la serviciul meu. Am colegi care m sap, iar starea sntii mele nu-mi permite s fiu ntotdeauna pe faz i m pune n situaia de a putea fi concediat. n 2005, L. a avansat n cadrul serviciului i tot atunci a absolvit i facultatea de electrotehnic, ceea ce i-a adus un grad superior. De atunci a nceput s se simt anxios i s aib atacuri de panic. Aveam senzaia c inima mi btea foarte puternic, o auzeam n tot capul, am nceput s m ngrijorez aproape n legtur cu orice, m simeam slbit, obosit i nu dormeam bine. Am bnuit o problem cardiologic i am fost s mi fac investigaii, dar nu s-a descoperit din fericire nimic. A primit un tratament cu Xanax pe care nu l-a suportat m fcea s m simt de parc eram drogat. Dup un timp au aprut senzaii de nod n gt i n stomac, dureri de stomac, balonri, ceea ce l-a dus ctre gastroenterologie, unde a fcut inclusiv o endoscopie fr vreun rezultat negativ.

Au nceput s apar i atacurile de panic nocturne, cu transpiraii puternice, sufocri, palpitaii, senzaie iminent c va muri i nu o dat a apelat la salvare. Din nefericire, nimeni nu i-a pus diagnostcul de atac de panic. Se simea adeseori neajutorat i avea o stim de sine sczut, dezvoltnd i o depresie secundar, aa cum reiese din testarea psihologic. Simptomele de panic au inclus simptome emoionale (teama de a nu-i pierde controlul, neajutorare, disconfort), simptome cognitive (convingerea c va muri, convingerea c are probleme cu inima, c va leina i i va pierde cunotina), simptome comportamentale (evitarea efortului fizic, cldurii petrecea mult timp n faa aparatului de aer condiionat), simptome fiziologice (palpitaii, sufocri, tremurturi, ameeli, senzaie de cap greu, dureri precordiale etc.). Stresorii majori din viaa lui L. erau mai ales pe linie de serviciu. Avea un coleg binevoitor care i nregistra i cea mai mic greeal, se nscrisese i la un master pentru care fcea naveta de cteva ori pe sptmn, pacientul locuind n Giurgiu. L. s-a simit copleit de responsbilitile de la serviciu, amabilitile colegului i sracinile tot mai numeroase i mai dure la serviciu i solicitrile masteratului pentru care numai drumul Giurgiu- Bucureti i n sens invers reprezintun stres. ntmplarea a fcut c un bun coleg al su i prieten s se interneze pentru o problem neurologic n spitalul nostru i astfel L. a fost pus n legtur cu mine. L. era foarte anxios n conversaia telefonic, descriind cu lux de amnunte strile pe care le experimenteaz. S-a stabilit o zi n care s ne vedem la cabinet pentru a ncepe psihoterapia. n paralel cu intervenia terapeutic, l-am reomandat pe L. unui psihiatru care i-a prescris Seroxat.

B. Istoric medical

L. nu avea nici un fel de probleme medicale care s-i influeneze funcionarea psihic, problemele psihice curente sau tratamentul. Antecedente personale patologice: ruptur de menisc la vrsta de 17 ani. apendicectomie la vrsta de 37 ani.

Antecedente heredo-colaterale: C. Status mental Pacientul are un coeficient de inteligen peste medie, este foarte bine orientat temporo-spaial, auto- i allopsihic, dar prezint o dispoziie anxioas. D. Relaii famililiale: provine familie cu multe probleme de sntate, cu o mam cardiac, care trebuia n permanen protejat, cu un tat depresiv, care nu a fost prea prezent la creterea i la educarea copiilor, dar care avea mari pretenii de la acetia s nu ajungei ca mine. mai are un frate i o sor, alturi de care a dus povara gospodriei, menajndu prinii i mpreun cu care i-au ngrijit tatl dup accidentul vascular suferit i pn n clipa morii. nu tie s fie asertiv, avnd mai ales un comportament submisiv, att acas, ct i la serviciu, pigmentat de mici tente de agresivitate. tatl a suferit de tulburare depresiv. mama a suferit un infarct. tatl decedat n urma unui accident vascular cerebral.

a fost mai apropiat sufletete de mam dect de tat, deoarece acesta, cu rceala caracteristic bolnavului depresiv, i meninea copiii la distan, copii care nu au avut prea multe de nvat din partea lui.

E. Parcursul colar: elev silitor, cu note ntre mediocru i bune, n ultimii doi ani de coal se ambiioneaz pentru obinerea unor rezultste colare ct mai bune, dar nu reuete s intre la facultate din prima, motiv pentru care abandoneaz pentru un timp i se angajeaz. n 1999, intr la Facultatea de Electrotehnic din cadrul Politehnicii, pe care o absolv n 2005, an n care ncepe i un master n domeniul informaticii. F. Relaii, prietenii: Are muli prieteni, dar de cnd cu istoria tulburrilor de panic, s-a ndeprtat de ei, nutrind sentimente de ruine, de inadecvare i de team de a nu se face de rs n cazul n care ar avea loc un atac de panic. Dintre colegi are puini prieteni, dar acetia sunt foarte buni, i cunosc problemele i caut s-l protejeze n cazul n care ceva s-ar ntmpla. G. Diagnostic DSM IV Axa 1 (tulburri clinice) tulburare de panic fr agorafobie, anxietate generalizat. Axa 2 (tulburri de personalitate) nimic semnifiicativ clinic. Axa 3 (boli somatice sau alte condiii medicale) nimic semnificativ clinic. Axa 4 (stresori psihosociali) suport social inadecvat din partea colegilor, este copleit de mprejurrile vieii (probleme la serviciu, condiii de munc solicitatnte, solicitri academice).

Axa 5 (evaluarea global a funcionrii) indicele GAF = 55. Conceptualizarea cazului o abordare din perspectiva psihoterapiei cognitivcomportamentale A. Factori etiologici Dintre factorii etiologici, se pare c motenirea genetic legat de tulburarea depresiv a tatlui, moartea acestuia n 2005 n urma accidentului vascular i hiperprotecia mamei (s nu cumva s se ntmple ceva cu unul din voi, c eu pot muri n orice clip...), stresul i presiunea de la serviciu, precum i firea sa impresionabil au declanat tulburarea de panic i anxietatea generalizat. De asemenea, L. nu a primit un suport emoional nici din partea soiei, care de multe ori i fcea reprouri, nenelegnd boala lui. B. Evaluarea cogniiilor i comportamentelor actuale. Primul atac de panic al lui L. a aprut n 2005, odat cu vansarea la serviciu, a venit pe fondul unei emoii foarte puternice i datorit dobndirii unei mari responsabiliti: postul de ef de birou. naintea atacului de panic a avut un gnd automat de genul Nu m voi ridica la nlimea expectaiilor, nu voi face fa cu succes. S-a simit foarte anxioas, s-a ridicat de la birou, apoi a simit o senzaie de sufocare, palpitaii i tremurturi de necontrolat. n acel moment, a aprut un alt gnd automat, de fapt o catastrofizare: Voi muri i ce se va ntmpla cu biatul meu. Simptomele s-au intensificat, iar L. a dat telefon la salvare. n atacurile de panic urmtoare, apreau gnduri negative de genul voi muri i nu am demonstrat nc ce pot, voi muri i mai am nc un copil de crescut de ndat ce angoasa se instala. La orice mic palpitaie aprea gndul Sufr de o boal de inim i automat atacul de panic de declana.

Un alt gnd care declana atacurile de panic era Nu voi face fa cerinelor postului meu . C. Aspecte pozitive i puncte tari ale clientei L. este o persoan plcut, spiritual, inteligent, cu care i face plcere s vorbeti, sntoas din punct de vedere fizic. A trit cu tulburarea de panic i anxietatea timp de 2 ani. Mecanismele de coping folosite au fost: evitarea problemelor, evitarea efortului fizic i condiiilor meteo extreme i tendina de a fi mereu n gard n eventualitatea apariiei unui alt atac de panic. D. Ipoteza de lucru L. a dezvoltat atacurile de panic i anxietatea generalizat deoarece credinele sale centrale (factorii predispozani) l-au fcut s interpreteze o gam larg de situaii (factorii declanatori) ca fiind amenintoare. Astfel, la serviciu, concepia sa c dac nu face totul perfect nu este bine, conducea la gnduri negative automate: sunt un ratat i nu merit locul sta de munc. Aceste gnduri iraionale duceau la apariia atacurilor de panic. Intervenia psihoterapeutic edina 1 1. Se realizeaz lista de probleme: atacurile de panic ale D. anxietatea generalizat. depresia secundar asociat atacurilor de panic. lipsa de suport social familial (decesul tatlui).

 2.

lipsa de suport din partea familiei lipsa de suport social la locul de munc. stima de sine sczut i lipsa de asertivitate, abiliti sociale deficitare.

Pacientul se prezint cu acuze de tipul: nelinite permanent, senzaii de sufocare, ritm cardiac crescut, senzaie de nod n gt, ameeli, tremor generalizat i gnduri automate de genul voi muri, voi suferi un atac de cord.

3.

I se explic pacientului modul n care se va desfura terapia: 1 edin pe sptmn a 60 minute edina (deoarece pacientul vine special duminica din Giurgiu pentru terapie) i se stabilete numrul total de edine la 14 cu o edin de control.

4.

I se explic pacientului diagnosticul i i se prezint modelul cognitiv al atacului de panic.

5.

I se explic pacientului pentru nceput o serie de tehnici menite s reduc amplitudinea atacului de panic: s respire ntr-o pung de hrtie pentru a evita hiperventilaia, precum i o alt tehnic: masarea globilor oculari (reflexul oculocardiac, prin care frecarea globilor oculari conduce la reducerea ritmului cardiac) , urmate de expiraii ct mai puternice (pentru a nu se hiperventila, s existe o concentraie mai sczut de oxigen n creier), ncheind cu frecarea muchilor gtului (pentru relaxare, pacientul fiind ntr-o permanent stare de ncordare n timpul atacului de panic i n afara lui).

6.

I se explic de asemenea pacientului c un adult tnr poate suporta un puls de pn la 240 bti/ minut fr a i se ntmpla nimic.

7.

Se realizeaz aliana terapeutic, ncercnd s obinem o relaie de ncredere cu pacientul, artndu-i acestuia c nu este singurul care trece prin aa ceva i prezentndu-i date statistice cu succese terapeutice n cazuri similare.

8.

Se realizeaz interviul clinic structurat , mpreun cu terapeutul i se identific problema int prin ntrebri de genul: Ce te supr cel mai tare n prezent?, Cnd au aprut prima dat aceste simptome? care continu n edina 2.

9.

Se stabilesc scopurile terapeutice: reducerea atacurilor de panic, reducerea gndirii distorsionate negative, cu impact asupra anxietii generalizate i depresiei secundare, stimularea asertivitii i dezvoltarea abilitilor de rezolvare de probleme n vederea mbuntirii relaiei cu familia, colegii i a capacitii de soluionare a problemelor practice.

10.

Planul de tratament presupune deci: o o o o reducerea atacurilor de panic. diminuarea anxietii generalizate i a depresiei secundare asociate. training asertiv, lucrul asupra stimei de sine i a abilitilor sociale. spre finalul terapiei ne propunem un program de prevenire a recderilor.

11.

edina se ncheie cu tehnici de relaxare dup metoda Jacobson i trainingul autogen al lui Schultz, n care s-a introdus i o relaxare profund, cu sugestii adresate direct simptomelor atacurilor de panic.

12.

La sfritul edinei, L. completeaz dou chestionare Scala de anx Hamilton (H.A.S.) i Scala de depresie Zung. Chestionarul de anxietate Lehrer Woolfolck ASQ

edina 2 1. I se explic pacientului interpretarea chestionarelor completate n ultimele edine i se discut simptomele la care a obinut scoruri mari.

2.

Clientul relateaz alte atacuri de panic i gndurile automate asociate acestora, anume c va face un atac de cord i va muri. Lui L. i se cere s evalueze problema pe o scala de la 0 la 100. El susine c crede n gndul respectiv n proporie de 75%.

3.

I se explic clientului iraionalitatea acestei convingeri i se ncearc mpreun cu acesta gsirea unei soluii alternative.

4.

Clientul este ntrebat cum ar arta viaa lui fr aceste atacuri de panic. El rspunde: A fi din nou eu cel dinainte i m-a bucura de via i a tii s fiu altfel i la serviciu.

5.

Clientul este solicitat s gseasc argumente care s arate c viaa lui nu este chiar att de rea n momentul de fa.

6.

Se face un exerciiu de relaxare identic celui din edina 1. Lui L. i se d un CD cu exerciiul de relaxare pe care s l practice de dou ori pe zi ntre edine.

7.

L. primete ca tem pentru acas s ntocmeac un jurnal al atacurilor de panic.

Modelul jurnalului. JURNALUL ATACURILOR DE PANIC

Data

Situatia

Principalele senzaii fiziologice

Gnduri negative

Rspunsuri raionale alternative

Numrul atacurilor de panic

Luni

Mari Miercuri Joi Vineri Smbt Duminic Nr. Total atacuri de panic pe sptmn

edinta 3 1. 2. Se verific tema pentru acas. L. susine c aceasta i-a fost de un real ajutor i c nici nu tie cum a ajuns el n aceast situaie: Acum neleg ce se ntmpl cu mine. Parc ncep s mi revin 3. Se aplic modelul ABC:

A: Eveniment declanator T: n momentul de fa ce crezi c a declanat aceste probleme? D: Nu mai am nici un pic de ncredere n mine. Toi ateapt prea mult de la mine de cnd am preluat postul de ef de birou i exist multe expectaii n ceea ce m privete. i masterul sta m mpovreaz. Cred c i moartea tatlui meu a contribuit la aceasta B: Gnduri i convingeri iraionale D: Eu am dat tot ce aveam mai bun, nu trebuiau s se poarte aa cu mine. Dar ei mau fcut s nu m mai simt bun de nimic, un incapabil, un ratat C: Sentimente i comportamente nedorite D: Nu mai ies n ora, nu mi pot controla nelinitea, nu m mai vd cu prietenii. Acum de cnd am nceput s fac tratamentul medicamentos am nceput s am ncredere n mine. Consider c sunt puini oameni n care s pot avea ncredere 4. I se explic pacientului c problema este generat de convingerile iraionale i de distana dintre ceea ce este i ce ar trebui s fie. 5. 6. edina se ncheie cu o tehnic de relaxare. Pacientul primete ca tem pentru acas s fac o list cu situaiile generatoare de anxietate. edina 4 1. Se verific tema pentru acas, discutndu-se pe rnd toate situaiile generatoare de anxietate.

2.

Dintre acestea, cea care i produce n mod constant anxietate pacientei este Cnd intr eful n birou i ntreab cum merg lucrurile. Eu m fstcesc i nu tiu ce s mai spun.

3.

Este clar c trebuie intervenit cu un training de asertivitate n edinele urmtoare.

4.

Am explorat mpreun cu pacientul startegii de a controla simptomele anxietii pentru a preveni escaladarea lor cum ar fi distragerea gndurilor.

5.

Clientul este rugat s evalueze aceast temere pe o scal de la 0 la 100, iar el spune 95%.

6.

Sunt combtute pe rnd toate gndurile negative care creeaz clientului sentimentele de ngrijorare i este nvat s le nlocuiasc cu alte gnduri raionale.

7.

Se practic o relaxare profund, n care clienta este solicitat s retriasc scena n care eful intr n birou i l ntreab cum mai merg lucrurile. Pentru nceput, apar evident sentimente de panic, dar sub controlul terapeutului pacientul se linitete i reuete s termine sarcina plasat.

8.

Pacientul este ntrebat ct i mai este acum team de aceast situaie i spune 60%.

9.

Clientul nva respiraia abdominal n patru pai pe care s o foloseasc alternativ cu respiraia normal n momentul apariiei unui atac de panic.

10.

edina se ncheie cu un exerciiu de relaxare.

edinele 5- 6- 7- 8 Training de asertivitate

1. 2.

Se definete conceptul de asertivitate I se cere pacientului s alctuiasc o list cu situaii non-asertive i asertive, pe care le comenteaz mpreun cu terapeutul i ideinftific ce i se potrivete mai bine sieii. L. descoper c are un grad nalt de submisivitate, dar i momente de agresivitate mai ales n familie, unde se simte mai n siguran.

3.

I se d ca tem pacientului s scrie o scrisoare persoanei cu care a fost cel mai puin asertiv n ultima perioad i L. alege s i scrie o scrisoare efului lui.

4.

Scrisoarea va fi pus n scen la urmtoarea edin de terapie sub forma jocului de rol, terapeutul jucnd rolul efului. Dup terminarea jocului de rol, fiecare spune cum s-a simit n postura respectiv.

5.

De asemenea, ntr-o edin viitoare, L. trebuie s identifice situaii n care nu a fost complet asertiv sau deloc asertiv i s remedieze situaia devenind ct mai asertiv.

6. 7. 8.

Acest demers s-a extins pe dou edine. Fiecare edin s-a finalizat cu o scurt repriz de relaxare. n a patra edin, L. primete tema de a fi ct mai asertiv cu eful lui

edina 9

1. 2.

Se verific tema pentru acas. L. a ateptat intrarea n birou a efului lui i momentul cnd acesta l-a ntrebat cum mai merg lucrurile Prost, ca de obicei, nu?. La simirea apariiei semnaleor de panic, a folosit tehnicile nvate n edina 1. I-a explicat ct mai asertiv efului c treburile nu merg deloc prost i c poate raporta o situaie bun a lucrrilor, dup care s-au cufundat n analiza planurilor. L. spune c eful s-a artat cam mirat la nceput i crede despre sine c a fost totui puin agresiv.

3.

Spune c tie acum c palpitaiile, sufocarea i senzaia de nod n gt nu au o cauz fiziologic.

4. 5.

Este mirat c i fcea attea griji degeaba ntrebat acum cum se simte n situaia respectiv, el spune c anxietatea sa se situeaz pe la 15-20%.

6. 7.

edina se ncheie cu un exerciie de relaxare. Jurnalul atacurilor de panic rmne ca tem pentru data viitoare.

edinele 10 - 11 1. 2. Clientul vine n terapie mai ncreztor n sine. i-a schimbat vestimentaia, a renuna la hainele de culoare nchis, figura lui nu mai este crispat. 3. 4. Clientul i manifest ncrederea n tehnica terapeutic. L. anun c peste dou zile va avea un examen pentru masterat, dar nu se simte deloc angoasat n legtur cu aceasta. 5. Pacientul este pregtit psihologic pentru situaia de examen.

6.

Se termin edinele cu cte o tehnic de relaxare.

edinele 12 -13-14 1. Senzaia de nelinite a sczut foarte mut odat cu scderea n numr i intensitate a atacurilor de panic (acest lucru se poate observa din jurnalul atacurilor de panic). 2. L. a trecut examenul cu nota 8 i este foarte muumit. tie c poate mai mult, dar cea mai mare realizare a fost c a reuit s-i controleze nelinitea, 3. Susine c au trecut foarte muli ani de cnd nu s-a mai simit aa de bine, fr anxietate. 4. n urma reevalurii problemei pe o scal de la 0 la 100, problema se situeaz la nivelul 12. 5. S-a pus accentul pe atitudinea pozitiv fa de viitor i pe implicarea activ n viaa social, precum i pe contraargumentarea gndurilor negative automate i nlocuirea acestora cu altele mai raionale. 6. 7. edinele se ncheie cu o tehnic de relexare. n ultimele edine, accentul a fost pus pe evaluarea rezultatelor terapiei, att de client, ct i de terapeut. 8. T: Ce s-a schimbat n comportmanetul tu? L: M-am schimbat mult, acum pot s rd linitit fr s m gndesc c dup rs vine plnsul.Pot s ies n ora cnd vreau, i pot s m simt bine fr s am sentimente de nelinite. Acum pot avea ncredere n mine.

T: Am ncredere n tine c de acum ncolo vei reui ceea ce i-ai propus i c vei tii s depeti nemulumirile i nelinitile. 9. Demersul terapeutic se ncheie cu asumarea responsabilitii pentru client pentru meninerea ctigurilor obinute de pe urma procesului terapeutic i cu programarea unei a 15-a edine de evaluare peste o lun. 10. edinele se ncheie cu cte o tehnic de relaxare.

*Identitatea clientului este fictiva, tehnicile si citatele corespund realitatii.

Articol de Nicole Nedea