RADIOIMAGISTICA APARATULUI OSTEOARTICULAR

CATEDRA DE RADIOLOGIE SI IMAGISTICA MEDICALA A S.U.U.B.

Aspecte radioimagistice ale osului normal si ale componentelor sale

Scheletul este alcatuit din oase lungi, oase late si oase scurte. Macroscopic toate oasele au: - o portiune centrala constituita din os spongios cu spatii medulare - o portiune periferica densa si dura din os compact, inconjurata de periost Histologic, osul adult prezinta doua componente principale: substanta osoasa dura organizata in lamele / trabecule opace la raze X spatiile osoase ocupate de tesuturi conjunctive moi = spatii medulare, transparente la razele X
1. Substanta osoasa dura este constituita din matricea colagena proteica (fibrile+subst glico-proteica) care este suportul in care se depun sarurile minerale. 2. Spatiile osului = lumenele sistemelor Havers si ale canalelor anastomotice pe acestea (canale Volkmann), ochiurile spongioasei (ocupate de tesut conjunctival moale si vase sanguine nutritive) canalul medular, ocupat de maduva tesut conjunctival fibros tesut adipos (maduva galbena) tesut hematopoetic (maduva rosie)

+ Periostul = membrana conjunctivala transparenta la razele X, care inveleste osul si care, la extremitatile articulare se continua cu capsula articulara.

1.

Diafiza are forma de cilindru si este constituita din tesut osos compact care inconjoara canalul medular.

La osul lung se disting trei parti: diafiza, metafiza si epifizele

Epifiza Os spongios

Compacta - grosime si diametru in raport cu importanta osului

Tesutul osos compact este format din: sisteme tubulare Havers dispuse paralel cu axul osului (lamele dispuse in sisteme cilindrice concentrice) lamele complementare una care inconjoara diafiza in manson, sub periost alta situata spre canalul medular = endost; canalele Volkmann pe elementele precedente

Rgr: doua benzi opace paralele care delimiteaza canalul medular CT: inel cu densitate mult crescuta, omogen IRM: asemnal in toate secventele

Canalul medular
Rgr. banda radiotransparenta CT: densitate tisulara, predominant grasoasa IRM: la adulti semnal de tip grasos (HT1, izo-hT2) Diafiza Diafiza Canalul medular

Periost
Rgr, CT: nevizibil IRM: asemnal

Os compact

2.

Epifiza = tesut spongios,inconjurat de corticala epifizara

La osul lung se disting trei parti: diafiza, metafiza si epifizele

Epifiza Os spongios

Tesutul spongios este constituit din:

-

lamele ce nu sunt dispuse concentric ca in compacta, ci in trabecule mai rare,formand o retea trabeculele spongioasei sunt orientate in sensul liniilor de forta, in raport cu functiile osului

Rgr.: travee opace, fine, ce formeaza o retea cu ochiuri radiotransparente CT: travee dense ce se intersecteaza in retea IRM: semnal grasos dar < grasimii subcutanate

Corticala acelasi aspect ca si compacta diafizara, dar foarte subtire

Osul lat se compune din corticale paralele (tablii) intre care este o spongioasa (diploe) exemplu: oasele craniului (unite prin suturi denumite sinostoze). Oasele scurte sunt alcatuite dintr-o masa spongioasa invelita intr-un manson periostic (vertebrele) sau intr-o corticala foarte subtire (oasele carpiene).

Diafiza

Diafiza Canalul medular

Os compact

CRESTEREA SI DEZVOLTAREA SCHELETULUI

La nastere, toate oasele lungi, in afara de epifize, sunt osificate; diafizele sunt constituite din tesut osos primitiv in care trabeculele sunt dispuse intr-o retea neregulata. Pe radiografii oasele lungi apar constituite numai din diafiza tubulara, delimitata la extremitati de linia de calcificare provizorie a cartilajului de crestere. Cartilajul de crestere este radiotrasparent = banda transparenta de cativa mm, marginit de linia de calcificare provizorie. El este invadat de tesut conjunctiv, care se va transforma in os. Astfel este asigurata cresterea in lungime a diafizei. Cresterea osului in grosime se datoreaza periostului si rezulta din activitatea osteogena a stratului conjunctival subperiostal ce ingroasa diafiza si se substituie treptat osului vechi. Dezvoltarea oaselor de membrana (bolta craniana) la acestea, tesutul osos apare direct in macheta conjunctiva si se extinde treptat, excentric, fiind modelat cu timpul in tesut lamelar.

METODE DE EXPLORARE

Radioscopia Radiografia

- 4 conditii: 1. regim de raze corect

2. efectuarea a minim 2 incidente 3. incadrare si pozitionare corecta a regiunilor de interes, cu prinderea in campul radiografic cel putin a unei articulatii 4. explorare bilaterala a regiunilor simetrice

METODE DE EXPLORARE

Tomografia computerizata:
date suplimentare si de mai mare finete asupra leziunilor osoase vizibile pe rgr. caracterizeaza partile moi prelucrarea imaginilor - reconstructia 3D cu aprecierea corecta a volumului leziunilor - reconstructii 2D pentru aprecierea leziunilor si in alt plan decat cel axial

fereastra os

cupa axiala

fereastra parti moi

recon 3D

METODE DE EXPLORARE

1.

ANGIOGRAFIA :
2 situatii

Scop diagnostic pentru tumorile incerte ca punct de plecare si structura histologica identificarea pediculilor vasculari si a tipului de vascularizatie Scop terapeutic embolizare (prechirurgicala) chemoembolizare (aplicare directa a citostaticelor si chimioterapiei antitumorale, intratumoral)

2.

METODE DE EXPLORARE
All body

SCINTIGRAFIA
sensibila, dar nespecifica all body

Osteom osteoid

Fractura de stress

METODE DE EXPLORARE

Artrografia (a) Artro-CT (b) :

presupun explorarea unei articulatii dupa injectare directa intraarticulara a unui produs de contrast Utile in patologia

tumorala sinoviala traumatica articulara

METODE DE EXPLORARE
+ Metode imagistice neradiologice:

A. Ecografia

date suplimentare privind aparatul musculo-ligamentar periarticular

B. Rezonanta Magnetica

investigatie de finete a partilor moi date asupra maduvei osoase

MODIFICARI ELEMENTARE OSOASE

3 grupe: 1. modificari de forma : exostoza hiperostoza oedostoza scoliostoza 2. modificari de numar 3. modificari de structura distructive constructive mixte
exostoza

hiperostoza

Os suflat scoliostoza Displazie de numar

LEZIUNI DE STRUCTURA DISTRUCTIVE

1.Demineralizare

= diminuarea sarurilor fosfocalcice la nivelul matricei proteice osoase, cu pastrarea integritatii acesteia (reversibila) Evidenta RADIOLOGIC la o pierdere mai mare de 30% din continutul normal de saruri PCa. Radiologic: in spongioasa: scaderea grosimii traveelor cu cresterea spatiilor dintre travee si accentuarea transparentei afectarea compactei poate merge de la discreta diminuare a opacitatii pana la aspect de spongiozare

Distributie: difuza generalizata dezechilibru metabolic general, cu rezultat activarea mecanismelor de mobilizare a calciului din schelet. localizata cauzata de factori locali producatori de hipo-/ hiperperfuzie inflamatori infectiosi tumorali parazitari mecanici Exemple:

Artrita hiperperfuzie locala ca raspuns inflamator metabolizarea sarurilor PCa scaderea concentratiei in segmentele vecine articulatiei demineralizare Fractura : demineralizare prin efecte locale + demineralizare prin imobilizare

Os normal

Demineralizare

Demineralizare

Os normal

LEZIUNI DE STRUCTURA DISTRUCTIVE

2. Osteoliza
presupune lipsa de structura osoasa prin activarea osteoclastelor cu distructie a matricei proteice si mobilizare a sarurilor PCa

activarea osteoclastelor poate fi rezultatul a 2 mecanisme: modificari tip metabolic local (inflamatie) dislocarea elementelor osoase normale (ex. proliferare tumorala) + combinate (osteomielita)

Diagnosticul poate fi sugerat in functie de Sediu: diafizar, metafizar, epifizar cortical, spongios, canal medular

Forma si dimensiuni (mai mult variatia lor in timp) + modificare de forma a osului asociata Contururi: nete cu scleroza periferica (tip IA) nete fara scleroza periferica (tipIB) sterse, multiple = aspect mancat de molii
(tip II)
-

IA

IB

IC

II

III

microgeode, punctiforme, flu = aspect permeativ (tip III)

Matrice: omogena / septata / calcificata

Eroziune

Geoda

Lacuna +Sechestru osos

LEZIUNI DE STRUCTURA DISTRUCTIVE

3. Osteonecroza
= leziune secundara hipoperfuziei sau lipsei de perfuzie intr-un teritoriu osos septica aseptica

Infarct osos

la nivelul epifizelor = osteonecroza aseptica la nivelul diafizelor, metafizelor = infarct osos la copil, osteonecroza ncl. epifizari = osteocondroza
Osteonecroza aseptica

LEZIUNI DE STRUCTURA DISTRUCTIVE

4. Atrofia prin presiune
= caracterizata prin lipsa de substanta osoasa, generata de actiunea prelungita a unui element compresiv de vecinatate (adeseori vascular)

din interior spre exterior (ex. chist osos) dinspre exterior spre interior (ex. sa turceasca balonizata in adenomul hipofizar)

LEZIUNI ELEMENTARE CONSTRUCTIVE

1. La nivelul structurilor ce produc os = osteoscleroza si periostoza

A. OSTEOSCLEROZA
In functie de componenta osoasa interesata, deosebim:

Endostoze formare de os la nivelul endostului compactei Radiologic: ingrosarea compactei ingustarea canalului medular Spongioscleroza intereseaza componenta spongioasa Radiologic: ingrosarea traveelor preexistente cresterea numarului traveelor scaderea numarului areolelor scaderea transparentei specifice osului spongios evolutia pana la aspectul de compactizare

LEZIUNI ELEMENTARE CONSTRUCTIVE

B. PERIOSTOZA
= formare de os nou la nivelul periostului

In functie de aspectul radiologic:

1.

unilamelara (specifica proceselor inflamatorii)

2.

plurilamelara a.inflamatie

3.

spiculata (t. maligne)

4.

b.sarcom Ewing

apozitii periostale (triunghi malign Codman)

Periostoza lamelara

Triunghi malign Codman

LEZIUNI ELEMENTARE CONSTRUCTIVE

2. La nivelul unor structuri ce normal nu produc os = OSIFICARI HETEROTOPE

osteofite

sindesmofite

osificari posttraumatice

1.

patologie de cauza traumatica osteodisplazii

2.

3.

osteodistrofii
patologie infectios - inflamatorie patologie tumorala altele (osteonecroze, patologie metabolica etc)

4.

5.

6.

PATOLOGIA TRAUMATICA OSTEOARTICULARA

Interesarea osteoarticulara este de trei feluri:

Entorsa (neevidenta in conventional) Luxatie (lipsa de contact/ continuitate normala a 2 suprafete articulare, in aceeasi articulatie) Fractura

(fiecare presupune leziuni fie ale aparatului capsuloligamentar fie ale componentelor scheletice) Informatii suplimentare sunt aduse de ecografie si IRM metode invazive: artroscanner/ artroCT (necesita injectare de produsi de contrast)

Ruptura ligamentara

Fara tractiune

Cu tractiune

luxatie

fractura

Fracturile
= solutia de continuitate la nivelul pieselor scheletice Clasificare: 1. dupa aspectul traiectului de fractura Complete presupun interesarea tuturor componentelor unui os
- simple sau difragmentare (traiectul de fractura separa in doua componentele osoase) - cominutive (apar traiecte secundare de fractura cu piese multiple) - tasare ( corp vertebral)

Incomplete solutia de continuitate este partiala (compacta/ tablia anterioara/ compacta + spongioasa) 2. dupa mecanismul de producere

Tasare

Fractura completa

Fractura incompleta

Fractura intruziva

Diagnostic

Radiografia:

CT :
evaluarea si pozitionarea 3D a fragmentelor in focarul de fractura fracturile cominutive traiect intraarticular fracturile ce necesita protezare evaluarea interesarii partilor moi adiacente evaluarea complicatiilor (anchiloza, pseudoartroza, osteita)

= examen de prima intentie: simplu, ieftin, informativ = utilizare in diagnosticul precoce, cat si in evaluarea postterapeutica si stabilirea vindecarii. Radiografia corect interpretata: Aspect rx.: banda radiotransp / radioopaca sediul fracturii aspectul fracturii (completa, incompleta, traiecte, grad de deplasare) precizarea raportului cu structurile invecinate precizarea pozitiei fragmentelor la distanta de os dar in ax angulate telescopate, incalecate, angrenate cresterea distantei dintre fragmente prin interpunere de parti moi torsionare frecvent la nivel tibial stabilirea contextului (os normal/ patologic) traiect intraarticular ( modificare la nivelul sinovialei si spatiului articular anchiloza) leziuni asociate: hemartroza

Scintigrafia

sensibila, dar nespecifica

IRM:
leziunile articulare cazuri incerte, fr. oculte compresia medulara prin fractura vertebrala complicatii: osteonecroza, algodistrofie

Tipuri particulare de fractura

la copii:

fractura in lemn verde intrerupere unilaterala a compactei

fractura subperiostala fractura intereseaza si spongioasa si medulara dar periostul ramane indemn.

decolarea epifizara

Tipuri particulare de fractura

a. Fractura de oboseala/ stress
dupa solicitarea repetata asupra unui os Ex: fractura cosasului = sub insertia bicepsului pe ulna fractura maratonistului = fractura de metatarsian spondiloliza

a.

a.

a.

a. Spondiloliza
a. Fractura maratonistului

Tipuri particulare de fractura

b. Fractura luxatie
se produce o deplasare a fragmentului fracturat in apropierea unei suprafete articulare
de

regula apare la jonctiunea diafizoepifizara, in apropierea articulatiilor cu mobilitate mare

b. Fractura boxerului

Vindecarea
ANATOMOPATOLOGIC:
1. formarea calusului fibroproteic organizarea hematomului intre fragmentele de fractura sub forma de coagul, apoi retea de fibrina hiperemie importanta mobilizarea sarurilor PCa din fragmentele implicate in focarul de fractura

RADIOLOGIC: dupa 7-10 zile: cresterea transparentei extremitatii osoase din focarul fracturat = demineralizare locala largirea solutiei de continuitate, contururile osoase adiacente apar sterse

2. formarea calusului conjunctiv

calusul e invadat de fibroblasti ce produc fibre de colagen + existenta de saruri minerale se creeaza conditiile osteogenezei are loc o contractare a componentei moi, cu apropierea segmentelor osoase implicate

dupa 2 saptamani: demineralizare importanta linia de fractura apare mai putin clara (fum de tigara)

Vindecarea
ANATOMOPATOLOGIC: 3. Etapa de calus osos primitiv la nivelul matricei conjunctive sunt depuse saruri PCa, realizand o structura osoasa relativ anarhica in care sunt prinse cele 2 extremitati 4. Calus osos definitiv incepe procesul de modelare sub activitate osteoclastica

RADIOLOGIC:
dupa 3 saptamani opacifiere neomogena la nivelul focarului de fractura care depaseste limita traiectului treptat, dispare solutia de continuitate fiind inlocuita de structura osoasa

dureaza cateva luni, cel putin o luna calusul capata aspect trabecular stabilirea continuitatii compactei si reducerea volumului calusului

Tulburari de consolidare

Calus vicios: consolidare in pozitie anormala Calus exuberant: calus voluminos cu interesare de parti moi Pseudartroza: lipsa de stabilire a continuitatii intre fragmente la 6 luni de la producerea fracturii Mecanisme: distanta mare dintre fragmente hipervascularizatia teritoriului interpunere de parti moi si distrugere de periost rezulta osificare si depunere de os nou pe fiecare dintre fragmente, cu aparitia de corticala noua spre focarul de fractura Radiologic: lipsa de calus in jurul elementelor din focarului de fractura aparitia de os nou compact la nivelul versantilor fracturii

PSEUDARTROZA

imediate / tardive Infectia in cazul fracturilor deschise Radiologic: osteoliza neomogena ce intereseaza ambele piese osoase Clinic - semne de infectie acuta Prognostic prost si vindecare dificila.

Complicatii

Osteonecroza aseptica complicatia fracturilor ce intereseaza colul femural, scafoidul sau a luxatiilor congenitale de sold (intreruperea vascularizatiei)
Rgr: tardiv = osteocondensarea, fragmentarea sau diminuarea in dimensiuni a fragmentului necrozat IRM: faza incipienta = modificare de semnal a fragmentului respectiv

Osteoporoza algica posttraumatica = sindrom algodistrofic posttraumatic mana si picior (tulburari vasomotorii locale) Rgr: demineralizare patata localizata in teritoriul invecinat focarului de F IRM: edem osos Secundar, fenomene de atrofie musculara si cutanata Se remite prin reglarea circulatiei locale. Anchiloza complicatie a fracturilor cu interesare articulara, incorect tratate. Rgr: diminuarea inaltimii sp. articular cu scleroza neregulata a corticalei

Osificari in partile moi - secundare hematomului din partilor moi Rgr: aparitia de osificari heterotope in jurul focarului de fractura

ANCHILOZA OSIFICARI IN PARTILE MOI

OSTEONECROZA POSTTRAUMATICA

Control postoperator radiologic

PATOLOGIE OSOASA INFECTIOASA

1. OSTEOMIELITA

Afectiune inflamatorie osoasa , determinata de agenti patogeni diferiti, ce realizeaza entitati clinice cu evolutie si tablou radiologic bine definite. Leziunea primara a afectiunii este produsa pe cale hematogena si are sediul in maduva osoasa, urmata de modificari in tella ossea OSTEITA - inflamatia osoasa prin inocularea agentilor patogeni direct din afara sau din vecinatate, nu pe cale hematogena.

ETIOLOGIE: cei mai frecventi agenti patogeni sunt de natura microbiana. cel mai frecvent stafilococul auriu 80-90 %

PUNCT DE PLECARE: focar patologic cu sediu cutanat / sinuzal / otic/...

CONDITII FAVORIZANTE: traumatisme, frig, rezistanta scazuta a organismului VARSTA: afecteaza mai ales copiii si adolescentii.

OSTEOMIELITA-localizare
Cel mai frecvent - oase lungi (femur, tibie,humerus)

mai rar - oase plate foarte rar oase scurte monoostic / poliostic focar unic/ duble pe os lung cel mai frecvent: de la metafiza la epifiza

Cartilajul de crestere poate fi depasit de infectie, ceea ce duce la extindere in epifiza in articulatie = OSTEOARTRITA

OSTEOMIELITA- forme
1. acuta 2. cronica 3. cronica de la inceput : - forma condensata - forma pseudotumorala - abcesul central osos Brodie 4. dupa varsta (diferente copil adult) 5. dupa localizare (os plat, os lung)

ABCES BRODIE

FAZA DE CONGESTIE-HIPEREMIE

Aspect anatomo-patologic

Aspect radiologic

proces inflamator domina fenomenul conj.-vascular afectarea secundara a tesutului osos hiperemie demineralizarea mai ales in spongioasa , dar si in compacta

10-14 zile os : aspect normal parti moi: creste densitatea partilor moi in vecinatatea metafizei interesate dupa 10-14 zile os: demineralizare difuza(spongioasa si compacta), ce se extinde rapid 15-20 zile + reactie periostala unilamelara sau plurilamelara

+ inflamatia si a periostului

PREDOMINA FENOMENELE DISTRUCTIVE

FAZA DE ABCEDARE (SUPURATIE)

-

Aspect anatomo-patologic abcesul format difuzeaza in toate directiile se produc necroze, datorita emboliei microbiene, compresiei vaselor (in compacta mai usor, datorita vascularizatiei sarace si lipsei anastomozelor)

Aspect radiologic

- inflamatia periostului este intretinuta de prezenta sechestrelor

- aspect patat al demineralizarii, cu aparitia de mici zone de osteoliza - apar sechestre in spongioasa- dimensiuni mici in compacta dimensiuni mari Rx vizibil dupa mai multe luni (2) - portiuni de os izolate de tesutul din jur prin zone de osteoliza - delimitarea de tesutul din jur: 4-6 luni - se pot resorbi, se pot elimina (fistule) - reactii periostale din ce in ce mai bogate

PREDOMINA FENOMENELE DISTRUCTIVE

FAZA DE REMANIERE

Aspect anatomo-patologic

Aspect radiologic

- dupa indepartarea sechestrelor (eventual chirurgical) se regenereaza osul, de obicei neomogen , unde nu a fost distrus (abces, sechestre);

- apozitiile subperiostale isi reduc dimensiunile structura se reface, putind persista zone cu structura mai condensata sau mai rarefiata
-

- lipsa de substanta osoasa se completeaza partial sau total

pot persista cavitati ( zone de osteoliza )

PREDOMINA FENOMENELE CONSTRUCTIVE

FAZA DE CRONICIZARE:
pusee repetate, evolutie prelungita
Aspect anatomo-patologic - prezenta sechestrelor intretine infectia (congestia si staza locala conditii pt. osteoscleroza) circulatie locala lenta cu staza limfatica favorizeaza formarea de os

Aspect radiologic - reactii periostale abundente ingrosare neregulata a osului - osteocondensare - ingustare a canalului medular - compactizarea spongioasei

prezenta de abcese cu sechestre

- in interiorul acestor condensari apar zone de osteoliza bine conturate ce pot contine imagini de sechestre - prezenta de fistule

PREDOMINA FENOMENELE CONSTRUCTIVE

Forma condesanta

In curs de vindecare

Aspecte postoperatorii

COMPLICATII:
1. fracturi 2. artrita

reactie de vecinatate supurata: la mai mult de 2-3 saptamani de la debutul radiologic al bolii, apar semnele radiologice de artrita

largirea disparitia spatiului articular diminuarea transparentei spatiului articular neregularitatea conturului

3. afectarea cartilajului de crestere - iritare se stimuleaza cresterea - afectare incetinire pina la oprirea cresterii - distrugere partiala devieri, deformatii, dezaxari - decolari epifizare 4. pseudoartroze dupa sechestrectomii largi 5. complicatii generalizate (diseminari)

2. OSTEOARTRITA STAFILOCOCICA

3.OSTEITE

sechestre

4.OSTEOARTRITE TBC
VARSTA: adult tinar PUNCT DE PLECARE : de obicei , infectii pulmonare CALE : sanghina de obicei contiguitate ( pleura coaste de exemplu ) LOCALIZARE: cele mai frecvente : coloana vertebrala, articulatia coxo-femurala, articulatia genunchiului, etc ANATOMO-PATOLOGIC : localizarea b.K. in tesutul osos epifize, diafize, in orice os

Dezvoltarea tbc osos se produce dupa luni / ani de la ajungerea b.K. in os (functie de virulenta , imunitate) Doua tipuri de leziuni: - Focare proliferative (granulare foliculi tbc) - se cazeifica - Leziuni exudativ-necrotice cazeificare

Macroscopic: leziuni circumscrise caverne in interiorul osului prin distrugerea tesutului osos ce este inlocuit de masa cazeoasa in care se pot gasi sechestre ; caverna este inconjurata de tesut de granulatie la periferie leziuni difuze eroziune fara limite precise , fara reactia tesuturilor din jur + modificari de structura difuze : osteoporoza generalizata + procese reparatorii declansarea de necroze ischemice locale condensari osoase Niciodata vindecare Linia de doliu perifocala = stabilizare Radiologic: leziunile apar vizibile dupa luni/ ani de la aparitia semnelor clinice

ASPECT RADIOLOGIC

1. Modificari de pozitie si forma ale oaselor Datorita durerilor / modificarilor din articulatie + ale extremitatilor osoase rezulta atitudini vicioase pentru coloana vertebrala modificari de ax: cifoze angulare
2. Modificarea structurii osoase a. osteoporoza: - prima manifestare radiologica (accentuata, omogena, difuza) b. osteoliza: - subtiere a corticalei = mici lacune marginale - distrugeri osoase intinse (in leziuni difuze ) - lacune in interiorul osului = caverne c. osteonecroza: - mici sechestre de intensitate scazuta in interiorul lacunelor

ASPECT RADIOLOGIC

3. Modificari ale spatiilor articulare a. tbc sinoviale cu lichid intraarticular spatiul poate fi usor largit + stergerea contururilor extremitatilor b. distrugeri cartilaginoase ingustarea spatiului pina la disparitia completa pierderea transparentei spatiului lichid , cazeum;
4. Modificarea tesuturilor moi a. leziunile capsulei articulare ingrosare opacitate mai intensa decit a partilor moi vecine b. abcese reci = opacitati ovalare, bine conturate aflate in vecinatatea leziunilor/ la distanta

TBC VERTEBRAL
LOCALIZARE :
-

la nivelul corpului vertebral de obicei in jumatatea anterioara a corpului vertebral in apropierea discului coloana toracala, lombara (T10-T11 cel mai frecvent ) Procesul se extinde de la un corp vertebral , la disc pe care il distruge, apoi se extinde la platoul corpului vertebral vecin.

Radiologic :
- leziunile apar dupa 1-2 ani de la aparitia semnelor clinice In ordine apar: Afectari discale: - Pensarea spatiului intervertebral anterior sau lateral: cifoza, scolioza in intregime, cu aspect estompat, sters Leziuni vertebrale a. de structura
-

platouri vertebrale cu contur sters osteoporoza de vecinatate lacune

- marginale, in oglinda - centrale, cu contururi sterse

sechestre demineralizate

b. de forma si dimensiuni - diminuarea in inaltime a corpurilor vertebrale prin leziuni distructive cifoze , scolioze, retrolistezis

PERIOADA DE STARE
Se accentueaza modificarile spatiilor si corpurilor vertebrale corpurile vertebrale isi reduc inaltimea in mod evident suprafetele discale vin in contact datorita distructiei complete a disculului = blocuri cifoze angulare aparitia abcesului rece opacitati uni-/ bilaterale ce bombeaza mai mult/ mai putin lateral, limite nete, omogene, depasind apofizele transverse apar si procese reactionale = linii de demarcatie scleroza ce delimiteaza leziunile si reface contururile osoase

STABILIZARE

disparitia sechestrelor regresia abcesului rece delimitarea neta a focarelor instalarea sudurii intervertebrale

OSTEONECROZA ASEPTICA
DEFINITIE = moartea componentelor celulare din corticala si spongioasa osoasa ce rezulta printr-un fenomen ischemic local TERMENI 1. OSTEONECROZA ASEPTICA = necroza epifizara la adult 2. INFARCT OSOS = necroza metafizara si diafizara la adult 3. OSTEOCONDRITA DISECANTA = necroza epifizara subcondrala de talie mica (<1cm) 4. OSTEOCONDROZA, OSTEOCONDRITE de CRESTERE=necroza unui nucleu epifizar

2.

3.

3.

4.

OSTEONECROZA ASEPTICA DE CAP FEMURAL

DEFINITIE: moartea componentelor celulare din corticala si spongioasa osoasa ce rezulta din reducerea / obstructia / intreruperea vascularizatiei (arteriale, capilare, sinusoidale,venoase); se enumereaza multiple cauze:

origine macrovasculara: traumatism cu fractura sau luxatie de cap femoral origine microvasculara: embolii grasoase (hipercorticism, alcoolism, hiperlipidemie), embolii gazoase (maladia chesoanelor, plonjori), citotoxicitate (radioterapie, chimioterapie, maladie Gaucher)

EPIDEMIOLOGIE: 85% la sexul masculin, intre 4 si 10 ani (maladia Legg- CalvePerthes) respectiv intre 30 si 50 ani (maladia Chandler)

OSTEONECROZA ASEPTICA DE CAP FEMURAL

ANATOMIE PATOLOGICA:

Stadiul 1 : moarte celulara la debut Stadiul 2: aparitia unei interfete periferice reactive 2a = osteocondensare relativa prin scaparea de la demineralizare - ce apare prin hiperemia reactiva si diminuarea activitatii 2b = osteocondensare reala survenind la nivelul suprafetei portante Stadiul 3 si 4: resorbtia traveelor necrozate, fractura si stergerea osului subcondral Stadiul 5: distructia cartilajului de acoperire si aparitia coxartrozei

Std. 4

ASPECTE RADIOLOGICE: Dupa STEINBERG - 5 stadii: 1. infra-radiologic: anomalii hemodinamice, histologice si izotopice 2. la 5 saptamani de la debutul clinic: prima manifestare radiologica consta din modificari structurale teoretic reversibile : osteocondensare sectoriala a capului femoral o plaja de demineralizare heterogena subcondrala inconjurata la periferie de osteocondensare arciforma (situata de obicei in cadranul supero-extern si anterior) forma capului femural pastrata fara modificari ale spatiului articular, fara osteofite 3. fractura subcondrala coaja de ou spatiul articular in continuare normal 4. modificare de forma a capului femural spatiul articular normal 5. leziuni articulare degenerative secundare: ingustarea spatiului articular remanieri osoase degenerative

OSTEONECROZA ASEPTICA DE CAP FEMURAL

ASPECTE IMAGISTICE: SCINTIGRAFIE cu Tc 99

precoce: hiperfixatie sau hipofixatie inconjurata de o hiperfixatie periferica specificitate scazuta

TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA

corespunzator stadiilor radiologice dupa Steinberg: stadiul 2 - hipodensitate subcondrala inconjurata de lizereu curbiliniu hiperdens cu concavitate anterioara ce pleaca din traveele centrale (periferia necrozei) stadiul 3 - fractura subcondrala stadiul 4 - pierderea sfericitatii capului femoral stadiul 5 semne de coxartroza adaugate sensibilitate inferioara RM

OSTEONECROZA ASEPTICA DE CAP FEMURAL

REZONANTA MAGNETICA diagnostic din stadiul precoce neaparat in plan coronal si sagital aspect:

lizereul de demarcatie (interfata reactiva) intre sectorul cefalic necrozat si epifiza femurala viabila, intinzandu-se dintr-o parte in alta in suprafata subcondrala :
hipoT1, hiper T2, hiper T1gadolinium

zona de necroza : 4 tipuri de semnal : 1. grasos hiperT1, intermediarT2 stadiul 1 sau 2 2. hemoragic hiperT1, T2 stadiul 1 / 2 3. edematos hipoT1, hiperT2 stadiul 3, 4 sau 5 4. fibros hipoT1, hipoT2 stadiul 5 postgadolinium zonele perfuzate apar in hipersemnal

OSTEONECROZA ASEPTICA DE CAP FEMURAL

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: COXARTROZA

SEMNE RADIOLOGICE: Pensarea spatiului articular

Condensare subcondrala
Osteofitoza a versantilor articulari (ca in orice proces artrozic)

In faze avansate: geode (tulburari de vascularizatie) osteonecroza aseptica, in care pensarea spatiului articular apare tardiv, capul femural fiind deformat

PATOLOGIA TUMORALA OSOASA

Tumori benigne Tumori maligne primitive secundare In functie de tipul de structura tumorala, aceasta poate fi: osoasa cartilaginoasa vasculara fibroconjunctiva Leziunile pseudotumorale la granita tumora-distrofie: Chist osos esential Tumora cu mieloplaxe t. cu celule gigante Chist osos anevrismal

Criterii de benignitate

Criterii de malignitate
monooste / polioste, politope rata de crestere rapida (limite imprecise) Exceptie: mielom multiplu rata lenta dimensiuni mari intrerup corticala determina reactie periostala (spiculata, triunghiulara) evolutie rapida pot recidiva

tumori monooste (1 os), monotope (1 localizare) rata de crestere lenta (da posibilitate osului sanatos de a de delimita de leziunea tumorala) = contur in harta geografica,eventual scleroza marginala, atrofie prin presiune nu distrug corticala nu determina reactie periostala (rar, de tip benign) nu invadeaza partile moi

TUMORI BENIGNE 1. osoase

OSTEOM aspect de condensare

omogena (osteom compact) neomogena (spongios)

contur neregulat/ regulat (in functie piesa scheletica) intereseaza oasele fetei (sinusuri) Exceptional intereseaza oasele lungi.

Radiologic: osteocondensare net delimitata fara reactie periostala fara invazie in partile moi

TUMORI BENIGNE 1. osoase

OSTEOM OSTEOID = OO relativ frecventa dezvoltata la tineri (8-12 ani) comportament pseudoinflamator: tumefactie + durere (cedeaza la AINS) Radiologic: zona de osteoscleroza + periostoza centrata de zona osteolitica = nidus (dimensiuni reduse) tumora + nidus ~ 2cm.
Recidiveaza la ablatie incompleta.

TUMORI BENIGNE 1. osoase

OSTEOBLASTOM tumora rara, comparabila ca aspect si structura cu osteomul osteoid (OO gigant) > 2cm intereseaza arcurile vertebrale, cu evolutie spre compresie medulara si interesare radiculara poate afecta oasele lungi, cand evolueaza asimptomatic Radiologic: osteoscleroza compacta, fusiforma, > 2cm fara reactie periostala (exceptional) fara extensie in partile moi

TUMORI BENIGNE 1. mezenchimale

FIBROM OSOS tumora aparent osteolitica intereseaza in special metafizele oasele lungi (maxim de incidenta tibia) poate stagna (non-evolutie) o perioada de timp sau cu evolutie brutala, cu recidiva postoperatorie. Radiologic: leziune osteolitica, rotund ovalara, contur geografic condensare marginala, septuri in aria tumorii nu determina reactie periostala nu invadeaza partile moi

TUMORI BENIGNE 1. natura vasculara

HEMANGIOM

30-60 ani localizare 90% coloana vertebrala : T-L calota craniana mai rar : metafize oase lungi hiperplazie capilare sau arteriole

Radiologic:
in localizarile vertebrale osteoliza delimitata de septuri ce dau un aspect tigrat prin ingrosarea trabeculelor verticale extensie in arc deformarea corpului : bombarea conturului posterior, latire, tasare asimptomatic, stabil / agresiv in localizarile pe oase plate (frontal, parietal, omoplat) orientare radiala a traveelor

TUMORI BENIGNE 1. cartilaginoase

CONDROM histologic tumora ce rezulta prin proliferarea cartilaginoasa de tip hialin localizare predilecta falange descoperita accidental (traumatism minor) aparitia fracturilor pe os patologic Radiologic: lacuna bine delimitata, cu scleroza marginala, pastrarea integritatii corticalei (chiar daca este uneori subtiata) fara reactie periostala dimensiuni in functie de piesa scheletica afectata
Condromul poate degenera malign!

TUMORI BENIGNE 1. cartilaginoase

OSTEOCONDROM evolutie benigna de regula, proliferarea inceteaza odata cu incetarea cresterii se poate maligniza: clinica zgomotoasa, efect de masa (durere si tumefactie), crestere rapida in dimensiuni, aspect radiologic modificat Radiologic: exostoza atasata unei piese scheletice, pediculata, cu structura asemanatoare osului (corticala + spongioasa) nu determina reactie periostala nu intrerupe corticala

Osteocondromul poate degenera malign!

TUMORI MALIGNE 1. osoase

OSTEOSARCOM osteocondensant, osteolitic, mixt in functie de locul de dezvoltare: OS propriu-zis, parosteal, periostal decada 2-3 de viata localizare metafizara evolutie rapida = una din tumorile cele mai agresive Radiologic: variabil ca aspect, in functie de forma histologica osteocondensare intinsa, neomogena / osteoliza maligna limite imprecise, fara scleroza marginala, corticala distrusa reactie periostala importanta, fie lamelara (rar), spiculata (frecvent) intotdeauna monoosta, monotopa

TUMORI MALIGNE 1. cartilaginoase

CONDROSARCOM tumora maligna primitiva sau secundara unui chondrom varste inaintate agresivitate medie, evolutie lenta. simptomatologie moderata nespecifica primul semn este tumefactia regiunii. Radiologic: osteoliza cu contururi sterse, de obicei burata prin microcalcificari de tip condroid fara scleroza marginala reactia periostala poate lipsi datorita cresterii lente tumorale

TUMORI MALIGNE 1. hemopatii

Reticulosarcom Ewing
maxim de incidenta la copii invadeaza partile moi agresiva - diseminari la distanta Radiologic: zona intinsa de osteoliza > 5cm (toata diafiza) imprecis delimitata, fara zone de tranzitie fara scleroza marginala absenta completa a matricei osoase tumorale corticala intrerupta reactie periostala specifica tip plurilamelar = in bulb de ceapa Particular: in localizarea vertebrala aspect tip osteocondensant

MIELOM MULTIPLU / PLASMOCITOM poliosta-politopa / rar solitara proliferare anarhica de celule plasmocitara, in maduva osoasa se localizeaza la nivelul pieselor scheletice cu maduva hematogena 40 - 70 ani Radiologic: a. zone multiple de osteoliza, rotundovalare, talie relativ mica, contur relativ bine delimitat, fara reactie periostala, situate in os complet sanatos b. plasmocitom: peste 5 cm

TUMORI MALIGNE 1. hemopatii

a.

b.

TUMORI OSOASE SECUNDARE

- METASTAZE OSOASE

1.

2.

3.

dupa tipul histologic de origine se pot manifesta diferit la nivel osos dupa expresia radiologica a leziunilor osoase determinari secundare osteolitice: comportament distructiv determinari secundare osteocondensante: determina o proliferare osoasa cu aspect compact, lipsit de structura regiunii afectate. mixte

TIP OSTEOLITIC specifice punctelor de plecare digestiv sau pulmonar, rar urogenital

orice localizare Rx, CT: osteoliza importanta, neomogena, distruge corticala in stadiul tardiv, fara rc periostala scinti: hiperfixare RM: hipoT1, hiperT2

TIP OSTEOCONDENSANT specifice punctelor de plecare prostatice, vezicale, dar si primitiv gastrice sau pancreatice

localizare predilecta pe oasele late bazin, coloana vertebrala

sunt infiltrativ-invazive, dand aspect intens opac heterogen au simptomatologie stearsa, evolutie lenta in general evolueaza spre ocuparea zonei hematogene a oaselor late mieloscleroza cu pancitopenie (punctie sternala diagnostica) RM: hiposemnal T1, T2

Metastaze mixte

LEZIUNI PSEUDOTUMORALE
Chist osos esential / solitar
dezvoltat la copil, cu maxim de incidenta 5-10 ani localizat de regula in metafiza osului lung evolutie asimptomatica, descoperire accidentala rar are expresie clinica Radiologic: zona de osteoliza intinsa (> 5cm), bine delimitata, ce subtiaza corticala si prezinta inferior o zona de scleroza marginala in semiluna (pahar de ou) uneori are contur policiclic / septuri nu interupe corticala nu determina reactie periostala (exceptie fractura pe os patologic)

LEZIUNI PSEUDOTUMORALE
Chist osos anevrismal
se comporta ca formatiunile osteolitice formand multiple cavitati chistice localizare predilecta in metafiza oaselor lungi sau arcurile vertebrale simptomatologie stearsa, nespecifica. Radiologic: zona de osteoliza, rotund ovalara, uneori septata; crestere importanta in timp, subtiere marcata a corticalei. fara reactie periostala. cand ritmul de crestere este rapid poate apare si o minima reactie periostala lamelara CT: corticala subtire, nivele lichid-lichid (si in RM)

LEZIUNI PSEUDOTUMORALE
Tumora cu mieloplaxe
= t cu celule gigante/ distrofia cu celule gigante la granita dintre tumora si distrofie poate avea orice aspect in functie de stadiul de evolutie - benign sau malign tineri, dupa inchiderea cartilajului de crestere localizare epifizara, vertebre Radiologic: osteoliza intinsa, de obicei poliseptata, policiclica fara scleroza periferica sufla osul subtiere importanta a corticalei, care isi pastreaza continuitatea intreruperea corticalei este primul semn de virare spre maligniatte apare reactie periostala, extensie in partile moi

DISPLAZIILE OSOASE

Rezulta din desfasurarea defectuoasa a osificarii oaselor

1. DISPLAZII ENCONDRALE 2. DISPLAZII PERIOSTALE 3. DISPLAZII ALE STRUCTURII OSOASE 4. DISPLAZII PRIN TULBURAREA MECANISMELOR DE MODELARE SI TUBULATIE 5. DISPLAZII MEMBRANOASE

1.

DISPLAZII ENCONDRALE = condrodisplazii

Tulburarea de crestere se manifesta la nivelul modelului cartilaginos activitate deficitara a cartilajelor de crestere hipo/aplazia tiparelor de crestere din care se dezvolta epifizele si oasele scurte osificarea periostala se desfasoara normal

Anomalii dimensionale: oase lungi subdezvoltate oase scurte latite si diminuate in inaltime
Modificari calitative de structura a epifizelor: epifizele turtite, structura neomogena Incongruente articulare

1.

DISPLAZII ENCONDRALE = condrodisplazii

ACONDROPLAZIA: nanism disproportionat craniu normal dezvoltat, cutia toracica de largime normala vertebre turtite, distanta interpediculara , pediculi scurti bazin : diametre reduse, bascula sacru oasele membrelor scurtate, deformate prin diafize scurte, late, incurbate latirea epifizelor in ciuperca, metafize evazate brusc coxa vara genu valgum peroneul - participa la articulatia genunchiului cubitusul luxatia extremitatii inferioare DISPLAZIA EPIFIZELOR PUNCTATE DISPLAZIA MORQUIO MALADA HUNTER-HURLER DISPLAZII POLIEPIFIZARE

DISPLAZII CARTILAGINOASE DIRECTIONALE = activitatea cartilajelor de crestere normala cantitativ, dar in directii aberante BOALA EXOSTOZANTA OMBREDANNE oase lungi M-D, plate BOALA BESSELHAGEN CONDROMATOZA OSOASA encondroame eccondroame BOALA OLLIER

BOALA OMBREDANNE

BOALA BESSEL-HAGEN

CHONDROMATOZA. BOALA OLLIER

CHONDROMATOZA INTRAARTICULARA

2. DISPLAZII PERIOSTALE
prin tulburarea mecanismului de crestere periostala cresterea encondrala nu e afectata oase de lungime normala dar subtiri, mai putin mineralizate la nivelul diafizei epifizele pastreaza un aspect aproape normal scoliostoza fracturi multiple

OSTEOPSATIROZA

Prin hipoosteogeneza OSTEOPSATIROZA (boala Lobstein) OSTEOGENEZA IMPERFECTA CONGENITALA Prin hiperosteogeneza BOALA CAMURATI-ENGELMAN (+ gigantism localizat) HIPERFOSFATAZIE

3. DISPLAZII ALE STRUCTURII OSOASE

DISPLAZII DE NUMAR DISPLAZII DE DIMENSIUNI

DISPLAZII DE FORMA
DISPLAZII DE STRUCTURA

3 a.DISPLAZII DE NUMAR

Aplazia / agenezia / hipoplazia amelie, hemimelie, ectromelia, focomelie, micromelie brahidactilie, brahifalangie, brahimetacarpie oligodactilie, hipodactilie, ectrodactilie agenezii/hipogenezii articulare

Poligenezii

3 b. DISPLAZII DE DIMENSIUNI

GIGANTISM

Proportionat Disproportionat

Sindromul Marfan Gigantismul partial congenital ( degete)

NANISM

Proportionat disproportionat

Acromegalie

3 c. DISPLAZII DE FORMA

SINOSTOZE

degete, tibie+peroneu, radius+cubitus, vertebre, coaste scafoid bipartit, rotula bipartita, spondiloschisis, somatoschisis, rahischisis, spondiloliza

DEHISCENTE

Aparitia cu intarziere / Hipoplazia nucleului capului femural Pozitia ncl cap = cadran extern Intreruperea liniei cervicoobturatoare Hipoplazia hemibazin Intarziere in inchiderea sincondrozei ischio-pubiene

ANOMALII TRANZITIONALE ANOMALII ARTICULARE

Luxatia congenitala de sold, coxa vara, coxa valga, genu varum, genu valgum

3 d. DISPLAZII DE STRUCTURA

OSTEOPETROZA

defect de resorbtie osteoclastica cresterea difuza, generalizata a opacitatii osoase absenta resorbtiei modelante a metafizei, cu largirea zonei metafizo-epifizare Aspecte tipice: brad, os de pui, os in os varsta osoasa normala bilant fosfo-calcic normal

OSTEOPOIKILIA MELOREOSTOZA PICNODISOSTOZA

Osteocondensare generalizata cu ingrosarea corticalelor, fara largirea metafizelor

HIPEROSTOZA CORTICALA INFANTILA

4. DISPLAZII PRIN TULBURAREA MODELATIEI SAU A TUBULATIEI

A. OSTEOPETROZA prin lipsa modelarii
B. BOALA CAMURATI ENGELMAN prin lipsa tubulatiei + periostoza anarhica, exuberanta

5. DISPLAZII MEMBRANOASE

Se manifesta prin inchiderea prematura a suturilor craniostenoze DISOSTOZA CRANIOFACIALA

craniu mic, maxilar hipoplazic

DISOSTOZA CLEIDOCRANIANA

craniu mare, boselat aplazia claviculei

DISOSTOZA MANDIBULOFACIALA

Hipoplazie mandibula

OSTEODISTROFII
= afectiuni caracterizate prin tulburari de origine nutritiva / sanguina / toxica cu rasunet asupra scheletului, unde determina modificari (mai mult sau mai putin importante) ce intereseaza forma si structurile segmentelor scheletice afectate

OSTEITA DEFORMANTA PROGRESIVA (PAGET) OSTEITA FIBROCHISTICA PARATIROIDIANA (RECKLINGHAUSEN) OSTEOPOROZA OSTEOMALACIA RAHITISM SCORBUT

OSTEITA DEFORMANTA PROGRESIVA (PAGET)

afecteaza mai ales sexul masculin, peste 50 de ani este de obicei generalizata, dar raman oase indemne sau portiuni normale in oasele afectate; oasele mici sunt afectate in intregime (ex. vertebre)

afecteaza frecvent: bazin, vertebre, femur, tibia, craniu

consta dintr-o remaniere excesiva si anarhica a tesutului osos determinand aparitia unui os de tip nou, hipertrofiat, cu structura anarhica si imatura.

OSTEITA DEFORMANTA PROGRESIVA (PAGET)

FAZA ANATOMO-PATOLOGIE RADIOLOGIE
demineralizare intensa sau osteoporoza circumscrisa cu limite nete (craniu) osteocondensare - cu aspect vatos in oasele plate - intereseaza si compacta si spongioasa osul compact trabecular, fibrilar dediferentiere cortico-medulara modificare de forma (hipertrofie globala, deformari) modificare de densitate ( ) modificare de structura
artroze,compresiuni(CT,RM)

de debut activitate osteoclastica resorptie travee de stare surplusul calcic din demineralizare ramane in limfaticele locale si este folosit pentru osificare anarhica remaniere haversiana intensa

avansata remanierea continua

complic. deformarile osul mai putin structurat,rezistent degenerare sarcomatoasa

fracturi in pct max de deformare osteoliza cu ruperea corticalei + mase in partile moi (CT,RM)

+ degenerare sarcomatoasa

OSTEITA FIBROCHISTICA PARATIROIDIANA (RECKLINGHAUSEN)

= osteita fibroasa generalizata a scheletului cu evolutie cronica produsa prin hiperparatiroidism I Radiologic: osteoporoza generalizata formatiuni chistice si pseudotumorale : lacune rotundovalare, unele cu lizereu osteosclerotic, expansive resorbtii sub-periostale sau endostale osteoscleroza: craniu pseudopagetic, vertebra sandwich fracturi, deformatii osoase manifestari articulare

NU: periostoza

= consta in inlocuirea medularei osoase cu tesut fibros, de cele mai multe ori sistematizata (mai ales oase lungi, metafizodiafizar, unilateral) Radiologic: osteoporoza imagini pseudochistice (lacune in spongioasa, cu ingustarea corticalei, aspect de sticla pisata) deformari (os incurbat) fracturi diafizare degenerescenta sarcomatoasa (Nu radioterapie!) NU: reactie periostala, osteoscleroza (cu exceptia unui fin lizereu uneori) Scintigrafie: hiperfixatie (important ptr leziuni multiple) CT: extinderea, structura IRM: hipo-izoT1, hipo-hiperT2 focare hemoragice

OSTEODISTROFIA FIBROASA POLIOSTICA JAFFE

OSTEODISTROFII CARENTIALE ALE ADULTULUI

OSTEOPOROZA =scaderea masei osoase cu pastrarea mineralizarii normale la nivelul matricei osoase restante diminuarea intensitatii stratului osos modificarea formei criterii cantitative densitometrie

OSTEOMALACIA = osteodistrofie prin carenta fosfocalcica intalnita la adult in care tesutul osos e inlocuit cu tesut osteoid care nu se mai mineralizeaza os de sticla zone Looser fracturi deformari osoase (vertebre biconcave, cifoscolioza, protruzie acetabulara, coxa vara)

OSTEODISTROFII CARENTIALE ALE COPILULUI

RAHITISM Radiologic: la 2 4 saptamani de la debut = modificari de forma si structura:

demineralizare intensa nucleul de osificare apare tardiv, opacitate slaba, contur sters largire metafizara, cu contururi flu, concave bratari rahitice cresterea spatiului metafizo-epifizar deformarea coloanei vertebrale, bazin

opacitati liniare paralele cu cartilajul de crestere marcheaza recidivele

SCORBUT - lipsa vit. C (rol in sinteza colagenului) Radiologic: initial: demineralizare perioada de stare: afectarea zonei de crestere - metafiza largita