Sunteți pe pagina 1din 72

LECT.DR.

MIHAELA BOZA

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

CUPRINS
I. FACTORI ETIOLOGICI II. TULBURRI PERVAZIVE DE DEZVOLTARE 1. Autismul infantil 2. Sindromul Asperger 3. Tulburarea Rett 4. Tulburarea dezintegrativ a copilriei III. TULBURAREA HIPERKINETIC CU DEFICIT DE ATENIE IV. TULBURRILE DE CONDUIT I OPOZIIE 1.Tulburarea de opoziie 2. Tulburarea de conduit V. TULBURRI ALE FUNCIEI SOCIALE 1. Mutismul selectiv 2. Tulburarea reactiv de ataament 3. Ticurile i sindromul Tourette VI. TULBURRI DE ELIMINARE 1. Enurezis-ul 2. Encoprezis-ul VII. TULBURRI DE ALIMENTAIE 1. Pica. Ruminaia. Tulburarea de hrnire n perioada de sugar i copil mic 2. Anorexia nervoas bulimia nervoas VIII. TULBURRI LEGATE DE STRES IX. TULBURRI SOMATOFORME 1. Tulburarea de somatizare 2. Tulburarea de conversie 3. Alte tulburri de somatoforme 4. Tulburarea disociativ X. SCHIZOFRENIA

SCOPUL UNITII DE CURS s ofere cursanilor noiuni, explicaii i aplicaii pentru a nelege i opera eficient cu informaii din domeniul patologiei psihice a copilului i adolescentului OBIECTIVE OPERAIONALE n urma studierii acestei uniti de curs, studenii ar trebui s fie capabili s: S precizeze sarcinile i specificul psihopatologiei infantile n raport cu alte ramuri ale psihologiei S defineasc i s exemplifice conceptele cheie ale fiecrui capitol S compare tulburrile prezentate i diferitele caracteristici de diagnostic S aplice datele teoretice n rezolvarea unor exerciii.

EVALUARE criterii 1) calitatea receptrii i nelegerii textului propus 2) corectitudinea transferului aplicativ al cunotinelor modaliti de evaluare 1) tema pentru acas alctuirea unui glosar de termeni care nu au fost nelei din text i gsirea definiiilor acestora. Termen de predare: la examen 2) examen scris. Acesta va consta dintr-un set de ntrebri (6-8). n nota final la aceast disciplin ponderea va fi de 1/5 pentru nota obinut la tema pentru acas i de 4/5 pentru cea de la examen.

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

I. FACTORI ETIOLOGICI
Particulariti ale etiologiei tulburrilor psihice la copil i adolescent Sunt numeroase asemnrile, dar i deosebirile n domeniul etiopatogeniei tulburrilor psihice ale adultului pe de o parte i cele ale copilului i adolescentului pe de alt parte. n ceea ce privete asemnrile, nu vom meniona dect c foarte multe din manifestrile psihopatologice ale adultului i au originea sau chiar debutul n perioada infanto-juvenil. De asemenea, patologia psihic a copilului, ca i cea a adultului, cunoate o cauzalitate predilect multifactorial n cadrul creia are loc o inepuizabil gam de asocieri interactive patogene. Factori etiologici i de risc specifici tulburrilor psihice ale copilului i adolescentului Factorul etiologic este un complex cauzal antagonic constituit din factori patogeni i protectivi. Din perspectiva nelegerii tulburrilor psihice ca procese dinamice interactive, sub numele de factori etiologici sunt cuprinse asociaiile de circumstane (complexe etiologice) care particip la apariia i evoluia fenomenelor patologice etiologie multifactorial. Un complex etiologic este reprezentat de factori cu aciune nociv, patogeni sau etiopatogeni (psihopatogeni n cazul tulburrilor psihice) pe de o parte, i din factorii protectivi care confer rezisten individului, pe de alt parte. Complex psihopatogen Un complex psihopatogen este constituit din doi sau mai muli factori care acioneaz simultan sau succesiv, uneori la lungi intervale de timp care interacioneaz sumndu-i, stimulndu-i sau potenndu-i efectul, au roluri i semnificaii diferite, care se pot schimba n timp, de la un individ la altul, de la o tulburare psihic la alta sau de la un complex psihopatogen la altul. Factori de risc Prin factori de risc se neleg acele variabile interne i externe care au demonstrat o prezen statistic semnificativ la persoanele care ulterior dezvolt un anumit proces patologic. Ei indic doar probabilitatea de a se produce o tulburare i c ea este mai mare dect n mod normal. Aceasta nu nseamn nici c persoana respectiv va prezenta n viitor tulburarea pe care o vizeaz i nici c subiecii la care factorul de risc este absent vor rmne sigur neafectai. Pot fi reprezentai de factori singulari sau asociai, caz n care au loc interaciuni complexe, sau unul i acelai factor de risc poate anticipa apariia mai multor tulburri. Tipologia factorilor de risc 1. Rolul determinant pentru apariia unei tulburri este jucat de factorul etiologic sau de asociaia obligatorie de factori patogeni fr de care boala nu ar putea aprea. Numele acestora confer n mod obinuit identitate afeciunii pe care o determin: microbii i viruii patogeni, mutaii genetice, traume psihice majore, substane toxice etc. 2. Factori cu rol favorizant, agravant sau de ntreinere. Ex.: alimentaie insuficient, condiii de via precare, veti proaste, atitudine lipsit de nelegere, conflicte etc.
77

MIHAELA BOZA

3. Factori cu rol precipitant sau declanant. Aa cum o subliniaz denumirea, n apariia tulburrilor psihice ei au rolul picturii care umple paharul. Identificarea lor are o importan practic deosebit deoarece mai ales aparintorii (familia) i prezint adesea, n mod eronat, drept factori cauzali principali. 4. Factorii predispozani i vulnerabilizani. Sunt reprezentai de tot ceea ce determin predispoziie i vulnerabilitate. Predispoziia i vulnerabilitatea nu sunt n msur s duc singure la apariia tulburrilor la geneza crora se fac prtae. Ele definesc fiecare n felul lor doar existena unei rezistene sczute a capacitii de aprare a organismului n fa unei agresiuni. Predispoziia se refer la substratul (terenul) biologic sau psihologic, cu caracter specific i origine de regul genetic, care st la baza riscului crescut al unui individ de a face o afeciune bine definit predispoziie pentru schizofrenie, depresie, boal bipolar, hipertensiune, diabet etc. Vulnerabilitatea definete o stare de sensibilitate crescut, de rezisten redus sau de capacitate de aprare sczut, faa de anumii factori sau grupe de factori bine definii, crora n mod normal individul ar trebui s le fac fa vulnerabilitate la frustrare, caren afectiv sau de alt natur, frig, solicitare fizic sau psihic etc. n timp ce predispoziia face trimitere spre o anume afeciune, care-i confer identitate (predispoziie pentru boala bipolar spre exemplu), vulnerabilitatea are n vedere doar factori a cror aciune o favorizeaz i al cror nume i-l nsuete vulnerabil la stres, suprasolicitare sau singurtate etc. n timp ce n cazul predispoziiei tim ce afeciune urmeaz s apar, n cazul vulnerabilitii, tulburrile, dintre cele mai diferite, nu pot fi anticipate ca form de manifestare dect n cazul recidivelor, sau uneori, a existenei unor antecedente la rude apropiate. 5. Rolul patoplastic subliniaz importana terenului, a particularitilor biologice i psihologice ale individului care fac ca aceeai agresiune s determine la indivizi diferii, forme clinice diferite ale aceleiai afeciuni. Exemplu, diversitatea formelor clinice ale tulburrilor care apar la indivizi supui aceleiai situaii de stres psihic, manifestrilor psihopatologice clinice individuale, prezente la indivizi supui aceleiai agresiuni. 6. Factori cu rol protectiv i reziliena (rezistena). Factorii protectivi grupeaz toate circumstanele de origine intern i extern care confer individului capacitatea de a se opune agresiunii, indiferent de natura sa. Reziliena exprim rezistena crescut a individului n faa unor agresiuni psihologice, biologice sau fizice, capacitatea de a se reconstrui i a relua apoi o dezvoltare normal i, uneori, de a-i crete competenele pornind de la o confruntare cu situaii excepionale. Sunt aici patru componente constitutive complementare: a ine sub control, a reface, a continua i chiar a consolida. a. Factori protectivi individuali: calitatea relaiei de ataament i gradul securitii psihologice interne; un temperament sau o personalitate echilibrat, activ, independent stenic, perspicace, creativ, cu simul umorului, orientat pozitiv; aptitudini cognitive, capacitatea de a se sprijini pe suportul extern sau pe exemplele reuitei altora; stima de sine crescut i identificarea cu modele i roluri de succes; reuite colare profesionale sau sociale;
78

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

competene sociale, capacitate de adaptare relaional i de empatie; capacitatea de seducie; prezena sau nsuirea unor mijloace i strategii de aprare, de adaptare, sau ajustare, experien, antrenament n domeniu, clire fizic i psihic; o sntate somatic i o condiie fizic bun; sexul feminin este mai rezilient nainte de pubertate dect cel masculin; prezena de anticorpi specifici; o alimentaie echilibrat sau specific adaptat;. b. Factori protectivi familiali: prini i frai apropiai, cu bune relaii de comunicare; o familie armonioas, sau un substitut valabil al acesteia, o familie lrgit cu persoane de suport activ implicate bunici, unchi, mtui; suportul matern este mai eficient dect cel patern. c. Factori protectivi sociali: un sistem de servicii de psihoprofilaxie primar activ bine pus la punct; prieteni i anturaj suportivi; un educator, o persoan de ngrijire sau lucrtor social apropiat; sistem de servicii sociale capabile s ofere suport psihologic; un mediu colar sau profesional care s valorizeze reuitele. 7. Rol de semnal. Este rolul jucat de acei factorii de risc care nu au sau nu este cunoscut contribuia lor la apariia tulburrilor.

79

MIHAELA BOZA

II. TULBURRI PERVAZIVE DE DEZVOLTARE


Acest grup de tulburri a fost introdus n clasificarea DSM III n 1980 sub numele de Pervazive developmental disorders i reflect efortul de a delimita o patologie pedopsihiatric specific precum: Autismul infantil, Tulburarea Asperger, Tulburarea Rett i Tulburarea dezintegrativ a copilriei (Demena Heller). Definiie Tulburrile pervazive de dezvoltare reprezint un grup de tulburri neuropsihiatrice, caracterizate prin anomalii i deviane n dezvoltarea social, de comunicare i cognitiv, cu debut n primii 5 ani de viaa. Aceste tulburri difer de alte tulburri ale dezvoltrii i prin trsturile specifice de comportament. Exist modificri n trei arii distincte care caracterizeaz aceste tulburri: disfuncie social; tulburare deviant de comunicare; un numr de comportamente neobinuite, bizare. Rata pe sexe este de 2,6 la 1 pentru biei fa de fete. Alte studii raporteaz 4/1. Incidena autismului este mai mare la biei dect la fete, ns fetele sunt mult mai sever afectate i au un scor de inteligen mai mic. n ceea ce privete statutul socio-ecomonic, se pare c nu exist diferene. Etiologie Teorii psihosociale influenele psihogenice: prini reci emoional, detaai, obsesionali, care i-au crescut copiii ntr-o atmosfera rigid, fr cldur afectiv, ducnd, n final, la nghearea emoional a copiilor autiti. Ali autori au concluzionat c autismul este rezultatul unei traume afective, mame negative, ostile, care nu-i doreau copilul cu adevrat. Bruno Bettelheim consider c originea schizofreniei copilriei se gsete n atitudinile materne i n reacia copilului care triete o ameninare permanent. Autorul a comparat viaa grea a acestor copii cu cea a prizonierilor din lagrele de concentrare. Teorii biologice. Exist multe studii care aduc argumente c autismul este un sindrom cauzat de multiple condiii care afecteaz SNC. Argumente n acest sens sunt: asocierea cu ntrzierea mintal ntr-o rat mare; incidena crescut a epilepsiei, ct i existena rubeolei congenitale sau a fenilcetonuriei, care se pot asocia cu Sindromul autist. Totui, anomaliile biologice care nsoesc tulburarea autist rmn de cele mai multe ori necunoscute. Teoriile genetice. Studiile familiale i pe gemeni au artat c exist posibilitatea existenei unor factorii genetici care s influeneze apariia comportamentului autist. n asociere cu autismul, n familiile cu copii autiti se pot agrega deficite cognitive i tulburri de personalitate. Ali autori raporteaz o rat mare a schizofreniei la prinii copiilor autiti. Rata nalt a concordanei pentru autism la gemenii monozigoi, rata semnificativ crescut a autismului la frai i agregarea familial stabilete importana factorilor genetici n etiologia autismului.

80

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

II.1. AUTISMUL INFANTIL Autismul infantil a fost descris pentru prima data de Loe Kanner n 1943, n lucrarea Tulburri autiste ale contactului afectiv. Autorul a descris 11 copii ale cror caracteristici erau: incapacitatea de a relaiona n mod obinuit cu ceilali oameni nc din primii ani ai vieii; alt caracteristic era incapacitatea de a utiliza limbajul n scopul comunicrii; aceti copii aveau o dorin obsesiv de a menine lucrurile n acelai loc i acelai fel; aveau o fascinaie ciudat fa de unele obiecte i desene (n contrast cu marea lor incapacitate de relaionare cu ceilali); aveau un bun potenial cognitiv. Muli dintre aceti copii erau diagnosticai ca fiind schizofreni sau ntrziai mintal. Dei iniial a considerat ca e o tulburare nnscut a contactului afectiv, ulterior a conceput autismul ca o problem emoional, rezultat al influenelor parentale patogenice. n anii '40-50, mamele distante, lipsite de afeciune, obsesive, care asigurau o ngrijire artificial, lipsit de cldur afectiv erau vzute ca fiind cauz a autismului copiilor lor. Totui, Kanner nu a putut explica de ce existau i familii normale, cu mame afectuoase care aveau totui copii autiti. Astfel s-a schimbat punctul de vedere asupra etiologiei autismului infantil trecndu-se de la punctul de vedere psihogenic la cel neurobiologic i genetic dar care necesit nc dovezi tiinifice. n anii 70, au nceput s apar i alte cercetri care fceau diferenierea Autism infantil Schizofrenie cu debut n copilrie. DSM I i II au reflectat punctul de vedere c autismul este o variant sau o expresie timpurie a schizofreniei adultului. Pentru prima dat, n 1980, Autismul a fost recunoscut ca distinct de Schizofrenie i inclus n DSM III la capitolul Tulburri pervazive de dezvoltare. Criterii de diagnostic DSM IV A. Pentru diagnostic este nevoie de prezena unui total de 6 sau mai muli itemi din categoriile (1), (2) i (3), cu cel puin 2 itemi din (1) i cte unul din (2) i (3) (1) Afectarea calitativ a interaciunii sociale manifestate prin cel puin dou din urmtoarele simptome: incapacitatea de a folosi adecvat comportamentele non-verbale precum: privirea ochi n ochi, expresia facial a emoiilor, postura corpului i gesturile care exprim interaciunea social; incapacitatea de a iniia i dezvolta relaii cu cei de aceeai vrst; lipsa nevoii de a cuta motive de bucurie n relaia cu alte persoane (exprimate prin incapacitatea de a se bucura artnd, cutnd sau aducnd un obiect de interes comun); absena reciprocitii emoionale i sociale. (2) Afectarea calitativ a comunicrii manifestate prin cel puin unul din urmtoarele simptome: ntrzierea sau absena total a dezvoltrii limbajului vorbit (neacompaniat de ncercri de a compensa prin moduri alternative gesturile, mimico-pantomimice); Ia copiii cu un limbaj adecvat este prezentat o inabilitate profund de a iniia i susine o conversaie cu alte persoane; folosirea unui limbaj stereotip i repetitiv sau idiosincrazic; absena unui joc elaborat, spontan, credibil sau a jocului social imitativ potrivit nivelului de dezvoltare. (3) Modele specifice de comportament cu interese i activiti restrictiv repetitive i stereotipe
81

MIHAELA BOZA

manifestate prin cel puin unul din urmtoarele simptome: preocupare anormal ca interes i intensitate pentru un comportament stereotip i repetitiv; inflexibilitate la schimbare, aderen nefuncional ia ritualuri specifice sau la rutin; manierisme motorii stereotipe i repetitive (rsuciri ale degetelor, minilor, fluturri ale minilor, micri complexe ale ntregului corp); preocuparea permanent pentru o anumit parte a unui obiect. B. Funcionare anormal sau ntrziere n dezvoltare a cel puin uneia dintre urmtoarele arii, cu debut nainte de 3 ani: 1. interaciune social; 2. limbaj folosit n relaie cu comunicarea social; 3. jocul simbolic i imaginativ. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de tulburarea Rett sau de tulburarea dezintegrativ a copilriei. Simptomatologia nu poate fi atribuit altor Tulburri pervazive sau ntrzierii mintale cu tulburri asociate emoionale sau de comportament; i nici tulburrilor de limbaj cu probleme socio-emoionale asociate i nici tulburrilor reactive de ataament. Caracteristici clinice A. PARTICULARITI DE COMPORTAMENT a. Modaliti de debut i specificul relaiilor sociale: n jurul vrstei de 3 ani, prinii ncep s se alarmeze c fiul sau fiica lor pare a fi surd(), c nu rspunde cnd i se vorbete, c nu ntoarce capul, c nu pare interesat de ce se ntmpl n jur; ca sugar era foarte cuminte, se juca singur ore ntregi fr s plng, fr s cear companie. Se evideniaz astfel, precoce, deficitul n exprimarea afeciunii n iniierea interaciunii sociale: copilul se poart de parc n-ar vedea intrarea sau ieirea mamei din camer; au o atitudine indiferenta, detaat; de fapt nu i exprim dorina unui contact interpersonal chiar cu persoanele cele mai apropiate; nu sunt interesai de discuia cu ceilali, nu arat preocupare pentru a-i exprima sentimentele sau emoiile, nu-i exteriorizeaz dorinele; nu simt nevoia s fie mngiai, ludai; nu privesc interlocutorul n ochi, dnd impresia c se uita n gol; nu plng dac se lovesc, par neateni la obiectele din jur; nu li se poate capta atenia sau interesul, foarte rar privesc adultul n ochi; pot avea contact vizual doar pentru foarte puin timp i pot fi atrai numai de obiectul care l preocup n mod special; nu se joac cu ali copii; (acest comportament este repede observat de prini i care i ngrijoreaz obligndu-i s se adreseze medicului.) Copilul autist prefer jocurile solitare stereotipe, srace, neelaborate; copiii autiti au aceast incapacitate profund de a relaiona empatic cu propria mam sau cu alte persoane. Cnd mama pleac din camer, copilul nu se ngrijoreaz, poate chiar s mimeze srutul n fug, convenional, i ia rmas bun, dar parc tot nu o vede. Alii pot fi anxioi, agitai la separarea de mam, sunt dependeni de ea, dar tot ca fa de un obiect, de fapt n ciuda

82

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

eforturilor acesteia, nu comunic nici cu ea, dei unele mame ajung s descifreze nevoile copilului n acest amestec particular i bizar de exprimare. Modul de interaciune al copilului autist a fost divizat in trei grupuri: distant, pasiv i activ dar bizar: copilul autist distant este retras, indiferent, poate exprima un minim de ataament; este deranjat de orice gest de apropiere i afeciune; copilul autist pasiv accept apropierea, se poate juca cu ceilali copii dar ntr-o manier proprie i doar dac jocul a fost structurat i adaptat pentru el; copilul autist activ are o manier activ dar bizar de interaciune, nepotrivit i unilateral. b. Tulburrile particulare de limbaj Copilul cu autism prezint o afectare calitativ a comunicrii verbale i non-verbale ct i a jocului (maniera cea mai comun de interaciune ia copii). Aceast tulburare se poate manifesta n dou moduri: fie limbajul este absent, fie exist, dar are cteva particulariti specifice autismului. Cnd limbajul nu a fost achiziionat (se pare c pn la 50% din copiii autiti rmn fr limbaj), copilul pare c nu nelege ce i se spune sau nelege dar nu rspunde sau rspunsul este relativ rareori utilizeaz limbajul non verbal, artnd cu degetul obiectul pe care-l dorete sau ia mna mamei pentru a arta obiectul dorit; Cnd limbajul a fost achiziionat exist cteva caracteristici: limbajul parc i-a pierdut funcia de comunicare; copiii au dificulti semantice (de a nelege sensul cuvintelor sau frazelor); au dificulti pragmatice (uzul limbajului n context adecvat); au dificulti de a nelege unele cuvinte, iar eventuala utilizare a cuvntului nou nvat nu se poate face dect n contextul i cu asocierea n care el a fost nvat; nu poate nva cuvinte noi dect bazndu-se pe similariti perceptuale mai mult dect pe atribute funcionale; pot avea dificulti n a nelege cuvintele cu mai multe sensuri; neleg greu verbele a da i a lua ct i utilizarea pronumelui personal la persoana l-a; utilizeaz pronumele personal la persoana a ll-a i a lll-a. Cnd li se pune o ntrebare ei o repet, astfel c pronumele este inversat i ei nva aa pronumele pe care l vor utiliza numai n acest fel. Ei vorbesc despre ei nii la persoana a ll-a sau a lll-a (ex: la ntrebarea Vrei ap? copilul rspunde D-i biatului ap sau Marina vrea ap). copiii autiti repet uneori cuvintele imediat ce le aud sau dup un interval de timp: ecolalie imediat sau ecolalie ntrziat; exist, de asemenea, o prozodie, o melodicitate particular, adic intonaia cu care sunt pronunate cuvintele este deosebit, ei rspund la ntrebri meninnd caracteristicile interogaiei. Nu-i pot exprima emoiile prin tonul vocii. Vorbirea are o not de pedanterie accentuat; pot folosi aprecieri sau un limbaj cvasi-metaforic sau idiosincrazic (ex: un ursule de plu care nu-i plcea de fapt i cu care nu se juca era denumit animalul mpiat); copiii autiti au o mare dificultate de a purta o conversaie pentru c nu tiu cum s schimbe un subiect sau cum s menin conversaia. Ei nu-i privesc interlocutorul n ochi, nu pot anticipa sensul conversaiei de fapt nu sunt interesai s o fac. Rspund numai la ntrebri sau pot repeta
83

MIHAELA BOZA

la nesfrit ntrebrile n band de magnetofon ntr-un joc parc numai de ei tiut; comunicarea non-verbal este de asemenea afectat, ei nu folosesc gesturile pentru a comunica doar dac au fost nvai pot mica mna sub form de la revedere altfel nu tiu s fac nici un gest. c. Comportamentul motor, marcat de stereotipii i manierisme cei mai muli copii autiti prezint frecvent micri stereotipe precum flfitul minilor, opit, mers pe vrfuri, legnat cei mai muli dintre ei au un grad crescut de hiperactivitate motorie; copilul autist poate avea gesturi, atitudini, micri faciale sau posturi stereotipe pe care le poate menine un timp ndelungat; examineaz obiectele strine mirosindu-le sau atingndu-le cu limba, pipindu-le structura, ascultnd zgomotul pe care-l fac, pare uneori fascinat de ceea ce descoper; poate repeta n mod stereotip diferite sunete fr valoare de comunicare, sunete pe care le poate nlocui cu altele dup ctva timp. d. Rezisten la schimbare i repertoriu restrns de interese Legat de aceast permanentizare a comportamentului este i rezistena la schimbare: orice modificare n mediul lor i n stereotipul lor de via poate declana o stare emoional accentuat, cu ipete i agitaie bizar; insist s mnnce din aceeai farfurie sau s fie mbrcat cu aceleai hinue (o mam povestea ce greu i-a fost s-i nlocuiasc osetele care se uzaser sau rochia care se rupsese deja). Refuz s se mbrace cu orice alt hain. Ateapt s fie splat i uscat rochia ei; uneori mncarea trebuie preparat n acelai mod i aezat pe mas ntotdeauna la fel; copilul insist s fie respectat acelai drum spre magazin (ex. cnd mama a ales alt drum pe care nu se afla o reclam pe care el o prefera i n fa creia se oprea de fiecare dat, copilul a avut o stare de agitaie bizar i nu s-a putut liniti dect dup ce au refcut drumul n maniera lui stereotip preferat); modificarea aranjamentului mobilei n camera copilului, schimbarea perdelelor sau a culorii aternutului poate declana, la fel, reacii catastrofice. e. Ataamentul particular pentru obiecte spre deosebire de copiii normali, copilul autist prefer s se joace cu obiecte, nu cu jucrii; dezvolt uneori un ataament bizar fa de un ciob, o cheie, o sfoara, o cutiu, o bucat de material (ex: o pacient se ataase de un mosor de a pe care ntr-o zi I-a rtcit i tot personalul s-a grbit s-l caute pentru c fetia nu se mai putea calma); alteori prezint aceeai atitudine bizar, stereotip, fa de sunetul apei care curge, fa de fonetul hrtiei, pot nvrti sau atinge la nesfrit un obiect numai pentru sunetul pe care-l produce (un bieel prefer s trag apa la baie i ascult zgomotul, ore n ir); orice ncercare de a-i despri de obiectul preferat, de a-i ndeprta de sursa de zgomot care le place, declaneaz reacii intense, de nepotolit.

84

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

f. Reaciile acute emoionale Am prezentat deja condiiile n care ele se declaneaz. Orice modificare n stereotip i ritual duce la anxietate i agitaie extrem. Se pot trage de pr, se pot lovi n piept, i pot muca degetul, se pot lovi peste faa pn se nvineesc. Parc nu simt durerea, nici a lor dar nici a altora. g. Particularitile jocului la copilul autist: Jocul este stereotip i repetitiv, nu este elaborat, creativ; n loc s creeze, s imagineze, copilul autist mimeaz repetitiv atitudini sau gesturi; Copilul autist are un deficit n activitatea imaginativ la diferite niveluri ale simbolismului; Natura simbolic a jucriilor le este strin, nu o pot nelege; Este afectat i abilitatea de a substitui un obiect cu altul n jocul simbolic,jocuri cu roluri. De altfel, nici nu particip i nici nu neleg astfel de jocuri; Copilul autist se joac cu propriile lui stereotipii, el se distreaz rsucind obiectele, nvrtindu-le sau privind obiecte care se mic repetitiv (ex: privesc ndelung maini rotative, evantaie).

B. Dezvoltarea intelectual a. Dezvoltarea intelectual general Copiii autiti sunt ntr-un procent de 75-80% cu deficit cognitiv. Aproximativ 70 % din ei au un Ql non verbal sub 70 iar 50% sub 50.Numai 5% au un Ql peste 100. b. Deficite specifice de nelegere a limbajului: Copiii autiti au un pattern distinct la testele de inteligen, datorat dificultilor de secveniere verbal i abstractizare. Gndirea simbolic nu este dezvoltat, de aceea nu pot nelege ce simt i cum gndesc ceilali. O alt particularitate a inteligenei copiilor autiti este existena, la unii dintre ei, a unei memorii de fixare excelent (de exemplu pot memora cifre, date, pot reproduce melodii auzite cndva, i pot aminti fapte i gesturi, amnunte pe care ceilali le-au uitat deja). Au fost denumii idioi savani dar nu toi cei cu astfel de manifestri sunt autiti. Exist, de asemenea, probleme de organizare a informaiei i n a trece de la o idee la alta sau de la o aciune la alta. C. Dezvoltarea somatic Majoritatea copiilor autiti sunt dezvoltai armonios, eutrofici, fr anomalii fizice. Totui, 15% dintre copiii autiti dezvolt epilepsie n copilrie sau la adolescen, forma parial. Crizele nu sunt severe i rspund la anticonvulsive. Copiii autiti cu vrste cuprinse ntre 2 i 7 ani sunt mai scunzi dect cei normali de aceeai vrst. Pot prezenta, uneori, tulburri ale somnului precum inversarea ritmului somn/veghe. Pot prezenta aversiune fa de unele alimente i pot avea obiceiuri alimentare foarte dificil de satisfcut. Unii copii autiti pot prezenta rspunsuri anormale la stimuli senzoriali: hipersensibilitate la sunete, se pot speria la sunete obinuite precum soneria telefonului, ltratul cinilor, sirena poliiei; hipersensibilitate la lumin (nu pot suporta o lumin mai puternic, dei sunt fascinai de ea); pot fi sensibili la atingere nu suport anumite texturi (ln sau haine cu etichete) totui, unii dintre ei, paradoxal, pot deveni cooperani i chiar s doreasc s fie atini (o feti ncepea s zmbeasc sau chiar s rd cnd era gdilat, avnd, astfel, o schi de interaciune).
85

MIHAELA BOZA

Diagnostic diferenial Sunt mai multe etape de diagnostic diferenial: A) prima etap vizeaz tulburri organice care pot avea o simptomatologie asemntoare: paralizii cerebrale (encefalopatii cronice infantile), hidrocefalii ce pot fi att de severe nct s determine apariia comportamentului autist. B) a doua etap cuprinde toate tulburrile psihice ale copilului cu simptome asemntoare: Diagnosticul diferenial se poate face cu ntrzierile mintale Tulburrile de dezvoltare a limbajului necesit diagnostic diferenial n primii ani Tulburrile senzoriale (surditatea, cecitatea) se pot nsoi, uneori, de o scdere a capacitii de relaionare datorat anxietii, fricii de necunoscut, contientizrii deficitului. Tulburarea reactiv de ataament cu sociabilitate nediscriminativ i eec social impune diagnostic diferenial cu Tulburare Autist, dar evoluia favorabil odat cu acordarea de ngrijiri i suport emoional infirm diagnosticul; Diagnosticul diferenial cu Schizofrenia Infantil. Autismul Infantil nu se poate confunda cu Schizofrenia Infantil, prezena halucinaiilor i iluziilor, ct i a tulburrilor formale de gndire la copilul de 6 sau 9 ani, o difereniaz uor de autism. Este rar Schizofrenia cu debut la pubertate, dar exist. C) ultima etap de diagnostic diferenial se face, n cadrul categoriei diagnosticului Tulburrilor pervazive de dezvoltare, cu celelalte tulburri: Tulburarea Dezintegrativ a Copilriei; Sindromui Rett; Tulburarea Asperger Evoluie i prognostic Dei copiii cu tulburare autist pot prezenta, uneori, o mbuntire a relaionrii sociale i o adecvare a limbajului, totui, aceti copii nu ating niciodat un nivel optim de funcionare, rmnnd toat viaa dependeni social, necesitnd supraveghere permanent din partea familiei sau chiar instituionalizarea. Studiile longitudinale au artat c aproximativ 2/3 dintre copii autiti rmn dependeni social i doar 1/3 pot avea o evoluie satisfctoare, cu obinerea unui progres educaional care s le ofere un grad de independen. Sunt totui comunicate i cazuri care pot ajunge la o bun funcionare social i familial dar care nu se pot autontreine ca aduli i nu se pot cstori. La copiii autiti pot aprea n timp: epilepsie, simptome obsesiv compulsive severe, pot debuta tulburri depresive majore sau tulburare bipolar. Sunt studii care raporteaz o agravare a simptomatologiei la adolescen n aproximativ 50% din cazuri. Factorii predictivi ai evoluiei pozitive sunt: Ql-ul mai mare de 70; folosirea limbajului ca funcie de comunicare de la 5 ani; existena de timpuriu a abilitii de joc constructiv; relaie familial armonioas i empatic. II.2. SINDROMUL ASPERGER n 1944, Hans Asperger, medic austriac, a descris pentru prima dat copiii cu dificulti de ncadrare social i a cror tulburare a denumit-o psihopatie autist, pentru a meniona caracterul
86

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

stabil al bolii. Asperger a constatat ca pacienii cu psihopatie autist erau diferii de cei cu autism infantil. Tulburarea Asperger este considerat de unii autori ca fiind expresie a unei forme mai puin severe de autism, la copiii cu dezvoltare cognitiv bun. Definiie Tulburarea Asperger este o tulburare pervaziv de dezvoltare care se caracterizeaz printr-o afectare a comportamentului social, a interaciunii sociale, prin existena unor preocupri i interese restrictive, stereotipe, specifice autismului; aceti copii au o bun funcionare cognitiv i de limbaj, cu caracteristici specifice vrstei, dar au o mare incapacitate de rezonare afectiv, de exprimare a reciprocitii emoionale, de comunicare empatic. Aceti copii pot acumula foarte multe informaii ntr-un anume domeniu, dar ntr-o manier mecanic, fr utilitate uneori. Limbajul acestor copii este corect gramatical, dar cu o intonaie i prozodie particular, marcat de aceeai stereotipie i pedanterie. Aceast tulburare a fost descris uneori ca personalitate schizoid sau ca o psihopatie autist. Tulburarea Asperger este considerat a fi extrem de rar, cu o prevalent raportat de unele studii de 3-4/10.000 de copii. Incidena se pare c este mai mare la biei dect la fete. n majoritatea cazurilor, debutul se situeaz ntre 3 i 4 ani. Etiopatogenie Ca i n autismul infantil, cauza tulburrii Asperger rmne nc necunoscut, dei factorii genetici sunt considerai din ce n ce mai importani; similaritatea celor dou tulburri sugereaz posibilitatea existenei unei etiologii comune. Exist n literatura de specialitate rapoarte privind existena celor dou entiti clinice chiar n aceeai familie (ceea ce confirm ipoteza genetic). Diagnosticul Tulburarea Asperger necesit demonstrarea afectrii calitative a interaciunii sociale i existena comportamentului restrictiv, repetitiv, cu stereotipii i incapacitatea de a rezona afectiv i de a avea triri empatice toate aceste modificri aprnd la copiii fr afectare cognitiv i de limbaj. Putem spune c, acest copil, care nu este un autist vera, are totui dificulti n relaionarea social, are un limbaj bine dezvoltat, dar care eueaz n adaptarea la contextul social. Limbajul lor este corect gramatical, are o intonaie particular i o prozodie bizar, este marcat de preiozitate i pedanterie; dei ncearc s fie comunicativi i sociabili ei nu reuesc s fie acceptai de cei de o vrst. Ql-ul verbal este net superior Ql-ului de performan. Aceti copii sunt nendemnatici, stngaci, nepricepui, fr abiliti sportive, dar pot avea interese i performane ntr-un anumit domeniu. Pot memora date, cifre, nume proprii cu o mare uurin dar numai dac se ncadreaz n sfera lor de interes (astronomie, chimie, muzic etc.). Pot desena cu mare uurin i talent personaje din desene animate sau pot reda schema imaginar a unei maini hidraulice pe care vor s o inventeze. Totul este marcat totui de bizar i stereotipie. Uneori dialogheaz cu personaje imaginare, crora le dau nume proprii ciudate, pot folosi neologisme dar pot i inventa neologisme n aceste jocuri imaginative, bogate, interesante chiar, dar de care nu se pot bucura dect ei singuri (ex. un bieel care dialoga cu Manatinu i Manatina personaje pe care numai el le vedea i crora ei le dduse aceste nume).

87

MIHAELA BOZA

Criterii de diagnostic DSM IV A. Existena afectrii calitative a interaciunii sociale manifestate prin cel puin dou din urmtoarele criterii: 1. Afectare marcat a comportamentelor non-verbale precum: absena contactului vizual direct, lipsa mobilitii i expresivitii faciale, inexistena gesturilor, i posturilor corporale cu scop de comunicare interpersonal; 2. incapacitate i eec n iniierea relaiilor cu cei de o vrst; 3. Lipsa spontaneitii n exprimarea bucuriei sau plcerii la ntlnirea unei persoane agreate i incapacitatea de a mprti bucuria cu ceilali; 4. Lipsa reciprocitii emoionale i sociale. B. Existena unui pattern de comportament cu interes i activiti restrictive, repetitive i stereotipe, manifestate prin cel puin unul din urmtoarele criterii: 1. Existena unei preocupri anormale ca intensitate i interes i care sunt caracterizate prin acelai pattern restrictiv i stereotip; 2. Aderena inflexibil la rutin i ritualuri proprii, nonfuncionale; 3. Manierisme motorii stereotipe i repetitive (ex: fluturarea sau rsucirea minilor sau degetelor sau micri complexe de rsucire ale ntregului corp); 4. Joc persistent cu preocupare intens pentru anumite pri ale obiectelor; C. Prezena acestor simptome determin o afectare social, ocupaionala sau n alte arii de funcionare; D. Nu exist ntrziere n dezvoltarea psihomotorie sau de limbaj (copilul a folosit cuvinte singulare pn la 2 ani i a nceput s comunice prin fraze de la 3 ani); E. Nu exist nici un semn de afectare clinic generala sau a dezvoltrii cognitive sau a abilitilor specifice vrstei (cu excepia interaciunii sociale); F. Nu sunt ndeplinite criteriile pentru alte tulburri pervazive de dezvoltare. Diagnostic diferenial Dat fiind polimorfismul i particularitile acestei tulburri, diagnosticul diferenial se impune a fi fcut cu urmtoarele mari grupe de tulburri: 1. cu toate celelalte tulburri i sindroame incluse n Tulburrile pervazive de dezvoltare; 2. cu tulburrile de nvare; 3. cu tulburrile de limbaj i comunicare; 4. cu bolile genetice i de metabolism care pot prezenta tablou autist; 5. cu tulburrile de personalitate de tip schizoid i schizotipal. Astfel, n primul rnd, se va diferenia tulburarea Asperger de Autismul infantil, iar principalul criteriu de difereniere este limbajul i dezvoltarea cognitiv. Copilul cu tulburare Asperger are un limbaj bine dezvoltat, cu exprimare gramatical corect (n timp ce copilul autist vorbete la persoana a ll-a sau a lll-a). Funcia de comunicare eueaz cteodat, dar nu n totalitate, aa cum se ntmpl n autism. Funciile cognitive sunt superioare celor prezente la copilul cu autism. Adaptarea social i nivelul interaciunii sociale este mult mai eficace, cu posibilitatea de educare i dezvoltare a acestor abiliti. Se poate educa i crete capacitatea de relaionare empatic, n timp ce la copiii autiti, cu toate eforturile noastre, ei rmn n lumea lor. Copilul cu tulburare Asperger poate prea n ochii celorlali timid i ruinos, n timp ce copilul cu autism este considerat bizar sau ciudat.
88

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

Diagnosticul diferenial cu Sindromul Rett este mai uor de fcut, pentru c afectarea neurologic, cu ataxia trunchiului, dar, n principal cu pierderea achiziiilor motorii ale membrelor superioare, ajut mult la diagnostic. Copilul cu tulburare Asperger nu are tulburri n sfera motorie, poate avea un joc stereotip cu propriile mini sau degete, dar nu a pierdut abilitatea de a-i utiliza minile. Prehensiunea nu este afectat; acesta fiind simptomul principal care caracterizeaz Sindromul Rett. Evoluia celor dou tulburri este foarte diferit, ceea ce ajut i mai mult la diagnosticul diferenial. Copilul cu tulburare Asperger face progrese n sfera social i motorie, n timp ce copilul cu Sindromul Rett se degradeaz treptat, afectarea neurologic lund amploare; Diferenierea tulburrii Asperger de tulburarea dezintegrativ a copilriei (fosta demen Heller) este uor de fcut, criteriul fiind progresul acesteia din urm. In timp ce copilul cu tulburare Asperger evolueaz pozitiv, n tulburarea dezintegrativ procesul este cu evoluie nefavorabil. De altfel, n spatele acestei entiti, se pot afla tulburri de metabolism nc neevideniate. Dei copiii cu sindrom Asperger pot prezenta comportament cu note autiste, cu dificulti de relaionare, cu unele tulburri de limbaj, prezena malformaiilor faciale, ntrzierea mintal, care uneori este moderat sau sever, ajut la diagnosticul diferenial. Copilul cu tulburare Asperger este armonios, eutrofic, plcut la nfiare, fr ntrziere mintal. Investigaiile genetice cromozomiale i metabolice elucideaz n final diagnosticul. Tulburarea de personalitate schizoid i schizotipal nu se poate diagnostica ca atare dect dup 18 ani, dar n practic am ntlnit adesea dezvoltare dizarmonic a personalitii evident clinic de la o vrst mic: 5-7 ani, ceea ce impune diagnostic diferenial cu tulburarea Asperger. Acest diagnostic diferenial este considerat foarte dificil, pentru c pot exista multe similitudini ntre aceste dou entiti clinice, recunoscute de manualele de diagnostic. Jocul solitar, incapacitatea de a-i face prieteni cu uurin, lipsa reciprocitii emoionale cu existena unui nivel sczut de empatie, gndirea magic, limbajul particular supraelaborat sau cu metafore, marcat de stereotipii i pedanterie, toate aceste trsturi pot fi comune i tulburrii Asperger i copilului de 5-7 ani care va dezvolta ca adult o tulburare de personalitate. De aceea, este destul de dificil acest diagnostic diferenial i numai evoluia n timp ne poate ajuta la diagnostic. Exist, totui, autori care vorbesc despre un continuum n tulburrile psihice. S-ar putea ca tulburarea Asperger care debuteaz n primii ani de via s fie considerat n viitor ca fiind o alt form de tulburare de personalitate. Diagnosticul diferenial cu tulburrile de nvare i cu tulburrile de limbaj i comunicare sunt necesare uneori cnd se asociaz stereotipii i dificulti de relaionare datorate deficitului cognitiv. Existena ntrzierii mintale asociate acestor tulburri uureaz diagnosticul, deoarece copilul cu tulburare Asperger nu are ntrziere mintal, iar limbajul lui este elaborat i corect gramatical. Kaplan i col. consider c se impune acest diagnostic mai ales pentru cei cu tulburri de nvare datorate emisferei drepte. Evoluie i prognostic Trebuie s remarcm absena studiilor longitudinale n cazul copiilor diagnosticai ca avnd tulburare Asperger. Unii copii sunt capabili s urmeze cursurile colilor normale, unde sunt considerai excentrici, n timp ce alii pot necesita program de educaie special pentru a-i modela comportamentul, care uneori poate prezenta i raptusuri de agitaie. Ca i n autism, se consider c
89

MIHAELA BOZA

tulburarea Asperger este o condiie psihopatologic ce afecteaz pe termen lung funcionarea social i profesional. n perioada adult se pare c exist o frecven mare a tulburrii depresive sau obsesivo-fobice la cei diagnosticai cu tulburare Asperger. Urmrirea pe termen lung a unui grup de copii cu personalitate schizoid a artat persistena tulburrilor cu o cretere a comportamentului antisocial.

II.3. TULBURAREA RETT n1966, dup ani de observare i cercetare a 6000 de copii cu suferin a sistemului nervos central, Andreas Rett a izolat i demonstrat la 22 de fetie de 3-13 ani existena sindromului care-i poart numele. Toate fetiele au avut un istoric de dezvoltare psihomotorie normal n primele luni de via, urmat apoi de pierderea unor funcii i achiziii deja dobndite. Treptat, la aceti copii s-a observat pierderea funciilor de prehensiune a minii, nlocuirea cu micri stereotipe, nefuncionale; apariia unei pseudomicrocefalii, prin ncetinirea creterii perimetrului cranian; instalarea ataxiei i apraxiei trunchiului i mersului. La muli copii s-au observat i modificri ale tonusului muscular, anomalii i modificri ale traseelor electroencefalografice, tulburri respiratorii i apariia, uneori, a convulsiilor. Definiie Andreas Rett, medicul austriac care a descris prima dat aceast tulburare, a definit-o ca fiind o encefalopatie progresiv, care se dezvolt n principal la fete, dup o perioad de 5 luni de via aparent normal (dezvoltare pre i perinatal normal, dezvoltare psihomotorie normal n primele 5 luni de via, perimetrul cranian normal la natere). Dup 5-45 luni de via se observ, treptat, ncetinirea creterii perimetrului cranian, tulburri ale mersului, pierderea unor achiziii i ndemnri, inclusiv a limbajului i relaionrii sociale. O caracteristic important este pierderea ndemnrilor motorii, a prehensiunii (a deprinderilor de utilizare a minilor) i apariia unor micri stereotipe, nefuncionale, precum rsucirea i frecarea minilor n apropierea gurii, imitnd gestul de splare. Evoluia acestor copii este grav, cu deteriorarea treptat a mersului, cu regres psihomotor i exitus, care poate surveni n civa ani. Epidemiologie Prevalenta estimat a SR este de 1/10000-1/15000 de fete, tulburarea a fost raportat numai la sexul feminin,Sindromul Rett este considerat a doua cauz de ntrziere mintal la fete, dup sindromul Down. Diagnostic 1. Primul stadiu are ca principal manifestare ncetinirea creterii capului; acest indicator este greu de observat i se instaleaz dup primele 2-4 luni de via i dup o perioad de dezvoltare normal. 2. n cel de-al doilea stadiu, manifestrile pot fi acute sau insidioase, uneori asemntoare cu cele dintr-o boal neurodegenerativ. Lipsa contactului psihic, restrngerea relaiilor sociale de tip autist, tulburrile de atenie, de auz i de afectivitate pot fi considerate ca fiind tulburri specifice autismului infantil. Tulburrile de comunicare din sindromul Rett devin complexe n acest stadiu. Concomitent, copilul poate prezenta hipotrofie staturo-ponderal cauzat de malabsorbie, de
90

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

inapeten i care poate atinge forme severe. n acest stadiu pot aprea manifestri paroxistice, convulsive sau neconvulsive la 30-50% din subiecii cu sindrom Rett. Anomaliile EEG sunt prezente n toate cazurile. 3. n stadiul trei apar anomaliile respiratorii la 75% dintre copii, cu aspect de joc stereotip cu propria respiraie joc care apare n stare de veghe i dispare n somn. Este de fapt o hiperventilaie, care se poate asocia cu apnee, extremiti cianotice, aerofagie i distensie abdominal. Hiperventilaia este un eveniment primar, iar perioadele de apnee sunt acompaniate de manevre Valsalva efectuate incontient de copil: expir forat cu gura nchis. Aceste anomalii respiratorii se datoreaz unor disfuncii corticale care au conexiuni cu cile respiratorii. Micrile stereotipe, de splare a minilor de frecare a lor, de mucare a minilor sunt indicatori patologici, ca i pierderea funciei principale a minilor, prehensiunea; aceti copii care iniial puteau s apuce un obiect, treptat nu mai pot face acest gest, mna devenind nefuncional, avnd numai jocul stereotip menionat. Limitarea funciilor minii, care se instaleaz n stadiul doi, reprezint acum manifestarea principal, mai ales dac este nsoit de: ncetinirea creterii perimetrului cranian, de anomalii respiratorii i modificri EEG. O problem important este i constipaia sever, ca fenomen digestiv secundar. 4. n stadiul patru, boala atinge un nivel pe care l poate menine mult timp. n acest stadiu, la majoritatea pacienilor, convulsiile i tulburrile respiratorii fie dispar, fie se amelioreaz. Ulterior, dat fiind tulburrile de mers, se instaleaz scolioza (la aproximativ dintre cazuri), fiind uneori necesar intervenia chirurgical. Hipotonia difuz se transform treptat n rigiditate i distonie la majoritatea subiecilor. Deteriorarea cognitiv, care se instaleaz treptat, se poate opri n stadii diferite. Nivelul cognitiv rmne nemodificat fa de stadiul trei. Copilul care a reuit n primele 5-48 de luni sa achiziioneze limbajul i s fac progrese psihice, treptat, odat cu instalarea bolii, poate pierde aceste abiliti, instalndu-se deficitul cognitiv cu grade diferite de severitate. Nu se poate considera ca fiind ntrziere mintal. Vrsta de deces este variabil (boala poate dura ntre 2 i 10-15 ani). Sub 15 ani decesul survine de obicei n somn, o cauz posibila fiind prezena anomaliilor de conducere cardiac. Criterii de diagnostic DSM IV A. Sunt necesare urmtoarele criterii: Dezvoltarea pre- i perinatal aparent normal; Dezvoltarea psihomotorie aparent normal n primele cinci luni de via; Circumferina cranian normal la natere. B. Apariia, dup o perioad aparent normal de dezvoltare, a urmtoarelor simptome: ncetinirea creterii perimetrului cranian ntre lunile 5-48 de via; Pierderea abilitilor motorii din sfera prehensiunii dobndite anterior, n lunile 5-30 de via, cu apariia micrilor stereotipe i nefuncionale ale minilor (splarea minilor, frecarea minilor); Pierderea precoce a abilitilor sociale (adesea interaciunea social se dezvolt mai trziu); Coordonarea dificil a micrilor trunchiului i a mersului; Alterarea sever a limbajului expresiv i receptiv, cu regres psihomotor sever. SR a fost diagnosticat pn n prezent doar la fete. Se accept c este vorba de o boal
91

1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5.

MIHAELA BOZA

genetic, a crei transmitere nu este clar. Rareori SR este familial, cele mai multe cazuri fiind sporadice. Diagnostic diferenial O prim etap a diagnosticului diferenial vizeaz toate bolile organice cerebrale i somatice ce se pot nsoi de o pierdere semnificativ a achiziiilor psihice i/ sau motorii: encefalite i encefalomielite, intoxicaii severe cu afectare cerebral, tumori cerebrale, boli neuro-degenerative de etiologie metabolic, epilepsii grave, etc. A doua etap de diagnostic vizeaz celelalte boli psihice ce se pot nsoi de deficit cognitiv: ntrzieri mintale, tulburri de nvare, de limbaj, dar aceste entiti clinice sunt stabile, permanente, nu au caracterul SR. A treia etap de diagnostic diferenial se va face n cadrul tulburrilor pervazive de dezvoltare. Evoluie i prognostic Evoluia acestor copii este, din pcate, spre exitus, ntr-un interval variind intre 2-15 ani, pacientele cu SR neputnd beneficia dect de un tratament suportiv i simptomatic.

II.4 TULBURAREA DEZINTEGRATIV A COPILRIEI Aceast tulburare a fost descris prima dat de Theodore Heller, n 1908. Autorul a descris 6 copii care, dup 3-4 ani de evoluie aparent normal, prezentau o important regresie n mai multe arii de funcionare. Afeciunea a fost denumit Demena Infantil, cunoscut i sub numele de Demena Heller sau Psihoza dezintegrativ. Dup primul raport al lui Heller au urmat aproximativ 77 de alte cazuri prezentate, pn n anul 1995. Definiie Aceast entitate este descris n DSM IV,dar este posibil ca n curnd s nu mai figureze n manualul de diagnostic, pentru c se consider a fi cauzat de tulburri metabolice nc neevideniate. Tulburarea dezintegrativ a copilriei se caracterizeaz printr-un regres motor i psihic, aprnd dup primii 2-3 ani de dezvoltare aparent normal. A fost considerat ca fiind un proces demenial. Este o tulburare rar, cu o evoluie mai sever dect autismul infantil. Criteriile DSM IV Pentru Tulburarea dezintegrativ a copilriei aceste criterii sunt: A. Dezvoltarea aparent normal n cel puin primii 2 ani de via, manifestat printr-un comportament verbal i non-verbal adecvat vrstei, comportamentul adaptativ, jocul i relaionarea social fiind corespunztoare vrstei. B. Pierderea semnificativ a ndemnrilor i abilitilor dobndite anterior n cel puin 2 arii de funcionare din urmtoarele (nainte de vrsta de 10 ani): 1. pierderea limbajului expresiv i receptiv; 2. afectarea treptat a comportamentului adaptativ-social; 3. pierderea controlului sfincterian; 4. modificarea jocului; 5. pierderea ndemnrii motorii;
92

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

C. Apariia unor anomalii de funcionare n cel puin dou dintre urmtoarele arii: 1. afectarea calitativ a interaciunii sociale (a comportamentului non verbal, a reciprocitii emoionale); 2. afectare calitativ a comunicrii (ntrzierea apariiei sau lipsa limbajului vorbit, pierderea capacitii de comunicare non-verbal, limbaj cu stereotipii i repetiii) 3. comportament restrictiv, repetitiv, stereotip, interese i activiti motorii stereotipe; D. Tulburarea nu aparine altei tulburri pervazive de dezvoltare sau Schizofreniei. Diagnostic diferenial Se va face cu: 1. toate celelalte tulburri pervazive de dezvoltare, fa de care se difereniaz prin aceast pierdere a achiziiilor anterioare. 2. se impune diagnostic diferenial i cu Sindromul Landau-Kleffner (Afazie cu epilepsie) copii care au achiziionat limbajul dar treptat l pierd ns copiii cu tulburare dezintegrativ nu au crize epileptice. 3. diagnosticul diferenial trebuie efectuat cu toate bolile metabolice care pot prezenta acest sindrom deteriorativ. Tratament Din nefericire, nu exist nc tratament pentru aceast tulburare. Se pot utiliza neurotrofice asociate sau nu cu antipsihotice i, la nevoie, sedative.

93

MIHAELA BOZA

III. TULBURAREA HIPERKINETIC CU DEFICIT DE ATENIE (THDA)


Aceast tulburare este foarte frecvent n populaia infantil, n ultimul timp a crescut incidena acestei manifestri i s-a constatat c este parial rezistent la tratament. Termenii de hiperkinezie hiperactivitate se suprapun, fiind aproape sinonimi cu simptomele: exces de activitate, lips de odihn, nervozitate, alergare, crare. Definiie i clasificare Copilul hiperactiv are o capacitate de concentrare a ateniei sczut, dificulti de control a ateniei, manifestat prin impulsivitate comportamental i cognitiv, precum i nelinite i nerbdare neadecvate. Aceti copii nu au rbdare, nu stau pe loc, au dificulti n relaionarea cu ceilali. Aceste particulariti i fac s fie permanent n dezacord cu adulii i s nu fie acceptai de cei de aceeai vrst. Au dificulti colare care se datoreaz lipsei de atenie, dezorganizrii comportamentului i stilului impulsiv. THDA este caracterizat printr-un debut precoce, nainte de vrsta de 7 ani, i printr-o combinaie ntre hiperactivitate, comportament dezordonat i lips de atenie, incapacitate de utilizare corect a deprinderilor, nelinite, impulsivitate i un mare grad de distractibilitate. Aceste particulariti sunt pervazive i persistente n timp. Formularea diagnosticului, conform DSM IV, necesit prezena fie a 6 simptome din grupul (1) (inatenie), fie 6 criterii din grupul (2) (hiperactivitate/impulsivitate) DSM IV grupeaz 18 semne clinice n dou liste distincte. Una pentru caracterizarea deficitului de atenie (inateniei), a doua pentru caracterizarea hiperactivitii/impulsivitii. A. Fie 6 simptome cel puin din prima list (Inatenia), fie 6 simptome cel puin din cea de-a doua list (Hiperactivitate/lmpulsivitate). 1. Inatenia a) adesea face greeli din neatenie la coal sau n alt parte; nu d atenie detaliilor; b) are dificulti n a-i menine atenia n cursul jocului sau n timpul orelor de coal; c) adesea pare a nu fi atent la ce i se spune sau la ce i se cere s fac; d) nu are rbdarea cuvenit s dea atenie instruciunilor i astfel nu reuete s-i termine leciile (nu pentru c nu poate s neleag sau pentru c se opune) e) nu reuete s dea atenia cuvenit sarcinilor i activitilor; f) i displace, evit sau devine agresiv cnd este obligat s depun un efort de atenie i mental susinut; g) adesea pierde din neatenie lucruri sau obiecte care-i sunt necesare (cri, caiete, creioane, jucrii); h) este foarte uor de distras de ctre orice stimul exterior; i) este foarte uituc n ceea ce privete orarul i activitile zilnice.

94

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

2. Hiperactivitate/impulsivitate Hiperactivitatea a) se foiete ntr-una pe scaun d din mini i din picioare cnd trebuie s stea pe scaun; b) de multe ori se ridic din banca n clas sau de pe scaun cnd este nevoit s stea aezat mai mult timp; c) cnd ar trebui s stea cuminte el nu reuete i ncepe s alerge sau s se caere; d) i este foarte greu s se joace n linite; e) este tot timpul n micare, parc ar fi condus de un motor; f) vorbete mult, nentrebat. Impulsivitatea g) rspunde nentrebat sau nainte ca ntrebarea s fi fost formulat; h) este foarte nerbdtor, are mari dificulti n a-i atepta rndul la jocul cu reguli; i) de multe ori i ntrerupe sau i deranjeaz pe ceilali. B. Simptomele de hiperactivitate, inatenie sau impulsivitate sunt prezente nainte de 7 ani; C. Prezena simptomelor determin disfuncionalitate fie acas fie la coal; D. Dovada clar a afectrii clinice semnificative: social, colar, ocupaional; E. Simptomatologia nu aparine unei alte tulburri precum Tulburri pervazive de dezvoltare, Tulburri afective, Tulburri anxioase, Tulburri disociative. Sunt prezente urmtoarele tipuri de THDA: - tipul combinat: deficit de atenie i hiperactivitate; - tipul predominant cu neatenie; - tipul predominant impulsiv hiperactiv. Etiopatogenie Genetica Caracterul familial i n mare parte genetic n THDA este din ce n ce mai sigur. Multe studii familiale confirm riscul crescut pentru THDA la rudele de gradul I. Fraii buni ai celor cu THDA au un risc de boal de 5 ori mai mare dect fraii vitregi; bieii au un risc mai mare dect fetele. Concluzia studiilor genetice este c THDA este o tulburare eterogen din punct de vedere genetic i c sunt necesare studii pe loturi mari i care s confirme prin replicare cercetrile anterioare Factorii genetici opereaz prin efectul tor asupra temperamentului i asupra proceselor neurochimice. Studiul factorilor dobndii Muli factori etiologici dobndii fac obiectul studiilor fiziopatologice n THDA. Enumerm cauzele cele mai frecvent ntlnite i care s-au dovedit a se corela semnificativ cu THDA. 1) Cauze intra, perinatale i postnatale: toxemia gravidic distres-ul fetal, infeciile neonatale: cu virusul rubeolei, toxoplasmei sau citomegalovirusul: complicaiile la natere s-au corelat semnificativ cu hiperactivitatea i comportamentul impulsiv/disruptiv. greutatea mic la natere, encefalitele, meningitele n primul an de via, pot fi considerate factori de risc pentru comportamentul disruptiv i THDA; traumatismul cranian reprezint tot un factor de risc pentru THDA. Severitatea traumei, localizarea i vrsta la care a avut loc definesc relaia ntre traumatism i apariia ulterioar a modificrilor de comportament;
95

MIHAELA BOZA

expunerea intrauterin la substane toxice precum: nicotin, alcoolul sau plumbul s-a asociat semnificativ cu simptomatologia hiperkinetic/impulsiv/disruptiv.

Factori psihosociali Copiii hiperactivi, care triesc n condiii neadecvate, pot dezvolta mai frecvent tulburri comportamentale. Variabilele socio-economice i ali factori de mediu (condiii sociale precare, familii dezorganizate, familii cu numr mare de membrii, criminalitatea patern, boli mintale materne) reprezint pentru majoritatea copiilor cu THDA importante cauze etiologice. Studii longitudinale efectuate pe copiii cu THDA care au trit pierderi sau separri timpurii, dovedesc importana deprivrii materne. Substanele chimice prezente n dieta alimentar precum: salicilaii, aditivii alimentari, coloranii alimentari, conservanii, aromele artificiale ct i zahrul rafinat au fost incriminai ca fiind factori etiologici n THDA. Vitaminele i fierul, implicate n producia de catecolamine, au fost de asemenea studiate, considerndu-se c ar constitui un factor etiologic, dei dozele de vitamine sau creterea aportului de fier nu au adus mbuntiri semnificative. Mediul complex n care triesc copiii, plin de stimuli vizuali i auditivi (jocuri video, tv, calculator, internet), cu modificri frecvente ale personalului de ngrijire, cu prini grbii i foarte ocupai, a fost studiat, considerndu-se c ar avea un rol important n cazul celor cu THDA. Deficitul de atenie este considerat ca fiind rezultatul acestei suprasolicitri; atraciile perturbatoare scot mai mult la iveal inatenia; se pare c acum un secol instrucia individualizat n comunitatea foarte strns controlat fcea ca aceti copii s exprime mai puine evenimente comportamentale. Comportamentul parental Se consider c mamele acestor copii nu sunt foarte atente i receptive la cerinele lor, ceea ce reflect mari probleme de ataament mam-copil. Prinii copilului hiperkinetic se dovedesc uneori inabili n a-i controla copilul sunt pasivi sau accept foarte multe, sunt foarte tolerani. Dup tratamentul cu psihostimulante, comportamentul prinilor devine mai adecvat i acetia ncep s i accepte copilul. Experiena timpurie Copiii separai de prini n primii ani de viaa i instituionalizai pentru 2-3 ani i apoi adoptai de familii corespunztoare pot continua s aib probleme de tip hiperkinetic. Profilul clinic psihiatric al copilului cu THDA Copilul hiperkinetic, cu deficit de atenie, este un copil la care familia sau educatorii au observat nc de la 3-6 ani: agitaie continu, o fire neobosit care toat ziua ar opi, d din mini i din picioare cnd st pe scaun, copil neasculttor, neatent, care trece rapid de la o activitate la alta, care pare a nu te asculta cnd vorbeti, copil care nu are stare, copil care vorbete uneori ntr-una, care ntrerupe adultul dorind s-i fie satisfcute imediat cerinele, copil nerbdtor, care nu poate s-i atepte rndul la joac, care ntrerupe i deranjeaz jocul celorlali copii. copilul hiperkinetic poate prezenta sau nu tulburri de limbaj, de nvare i/sau ntrziere mintal; prezint sau nu epilepsie i/sau tulburri neurologice minore; uneori anamnez poate arta c hiperkinezia observat la 3-5 ani s-a agravat i s-a complicat prin asocierea treptat a comportamentului opoziionist/sfidtor a refuzului colar, a actelor delictuale; furt, minciun, comportament agresiv, consum de alcool i droguri; copilul cu THDA poate avea asociat uneori i tulburri anxioase, frici, tulburri de somn sau apetit. Nelinitea motorie este adesea dublat de team, de ntrebri anxioase repetate; nu are stare, se agit nelinitit ateptnd evenimentul pe care-l consider neplcut, dei mama ncearc s-l
96

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

liniteasc. Hiperkinezia i lipsa de atenie se accentueaz n condiii de stres emoional; anxietatea anticipatorie este adesea dublat de TH. Diagnosticul diferenial Pentru a delimita aceast entitate diagnostic, att de eterogen i cu cea mai mare rat de comorbiditate, diagnosticul diferenial va cuprinde mai multe etape: A. O prim etap de diagnostic diferenial va fi aceea cu toate tulburrile organice somatice, senzoriale sau neurologice care pot mbrca aspectul hiperkineziei sau ai inateniei i care sunt determinate de factorii toxici, infecioi, traumatici, tumorali, alergici; 1. Intoxicaiile acute pot avea un aspect de tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie, datorat unor substane ca: alcoolului, drogurile, medicaia psihostimulent, 2. Tulburri ale sistemului nervos central provocate de traumatisme craniene, infecii acute de tip meningoencefalit bacterian sau viral ct i procesele expansive intracraniene, n principal cele cu localizare frontal, care pot determina agitaie psihomotorie cu hiperactivitate, impulsivitate cu sau fr deficit de atenie; 3. Tulburri senzoriale cu deficit de auz sau vz care determin inatenie i nelinite motorie; 4. Lipsa de atenie datorat unor scurte manifestri paroxistice de tip absen. Copilul cu epilepsie i crize tip absen este considerat adesea ca fiind neatent la ore; 5. Afeciuni somatice pediatrice acute sau cronice precum: parazitoze intestinale, malnutriie, debutul unor afeciuni hematologice, afeciunile alergice acute sau cronice pot modifica comportamentul copilului, lund aspectul hiperkineziei cu impulsivitate. B. O alt categorie de diagnostice care trebuie difereniate de THDA sunt acele entiti psihopatologice care pot interfera cu atenia i/sau activitatea i care sunt considerate comorbide de ctre unii autori. Evoluie i prognostic Studiile longitudinale n THDA sunt destul de puine, dar observaiile clinice ct i existena acestei tulburri i la adult aduc argumente privind prognosticul rezervat chiar dac copiii au fost tratai. n ultimii ani se vorbete din ce n ce mai des de THDA a adultului. Dei hiperactivitatea se atenueaz cu trecerea anilor, ea se poate transforma ntr-un sentiment de nelinite, problemele atenionale i de control al impulsurilor continu, scderea performanelor este destul de frecvent iar agravarea modificrilor comportamentale se asociaz adesea. ntr-un studiu longitudinal pe 10 ani, efectuat asupra unor copii cu THDA, a considerat c n stadiul de adult acetia prezentau o prevalent crescut fa de lotul de control pentru: tulburarea de personalitate de tip antisocial (12%) i consum de substane (12%). Alte studii efectuate pe adulii cu THDA, la care debutul este n copilrie, arat la acetia nivele nalte ale: impulsivitii, consumului de substane, acte antisociale. Ali autori arat c aproximativ 1/2 din copiii cu diagnostic THDA continu ca adult s aib probleme psihice de alt tip: tulburri anxioase, tulburri depresive, chiar schizofrenie. Studiul factorilor predictivi n evoluia THDA arat c existena tulburrilor comorbide (de tip tulburri de conduit sau tulburare opoziional), nivelul socio-economic, dezorganizarea familial pot fi considerai ca factori de prognostic nefavorabil. Comorbiditatea cu deficitul cognitiv crete rata tulburrilor emoionale i de conduit ce pot apare n adolescen.

97

MIHAELA BOZA

IV.TULBURARILE DE CONDUIT SI OPOZITIE


Comportament = modalitate de a aciona n anumite situaii, mprejurri; conduit, comportare, purtare. Conduita (din fr. conduite) = fel de a se purta, comportare, manier de a fi; comportament, purtare. Aceste noiuni par similare, dar, din punct de vedere psihologic, comportamentul este ceea ce o persoan exprim incontient, n timp ce conduita este o atitudine deliberat fa de ceilali; toate manualele de psihologie fac aceast difereniere. n literatura de specialitate se vorbete de copilul i adolescentul care poate prezenta emotional and behavioral disorders dar i modificri de tip conduct disorders. Categoria diagnostic: Tulburri de opoziie se refer la grupa de vrst 2-9 ani, de aceea unii autori recomand ca preferabil la nceput aceste deficite s fie privite ca nite greeli de educaie, rezultnd din interaciunea copil/printe. Seciunea urmtoare, cea a Tulburrilor de conduit (TC), se adreseaz mai mult copiilor mai mari i adolescenilor i aceasta este mai apropiat de consideraiile medicale psihiatrice. Valena de antisocial a simptomelor n TC fac ca aceast entitate s fie extrem de controversat i cu multe modificri n ceea ce privete criteriile, de la o ediie la alta a manualelor de diagnostic.

IV.1. TULBURAREA DE OPOZIIE Epidemiologie Datele de epidemiologie trebuie revzute din noul punct de vedere diagnostic. Prevalenta variaz ntre 1,7-9,9% cu o medie de 5,5%. Vrsta de debut se consider a fi de 6 ani. n DSM IV apare o prevalent de 2-16%. Etiologie Cercetrile sunt de obicei fcute n contextul Tulburrilor de conduit, fr a face diferenierea de tulburrile de opoziie. Se presupune c etiologia este multifactorial, cu origini n ncrctura genetic i n factorii dezvoltrii. Hans Steiner enumer: Factorii biologici Muli autori sunt de acord c factorii genetici, de temperament i factorii constituionali aflai n interaciune cu factorii sociali adveri pot duce la apariia Tulburrilor de opoziie i de conduit. n aceasta categorie pot fi incluse i Tulburarea hiperkinetic, Tulburarea afectiv i Consumul de substane tulburri care se pot ntlni frecvent fa membrii familiilor copiilor cu Tulburri de opoziie. Factorii psihologici Puine lucruri se cunosc despre mecanismele psihologice implicate n aceast tulburare. Teoria ataamentului gsete similitudini ntre TC, insecuritatea i nedezvoltarea ataamentului n primele perioade ale copilriei. Tulburarea de opoziie este explicat prin existena unor
98

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

antecedente defavorabile i a dezvoltrii unui ataament de tip anxios-evitant. Insecuritatea ataamentului prezice agresivitatea bieilor n primele clase i multiple probleme de conduit la coal. K. Dodge, a studiat copiii agresivi raportndu-i la stimulii sociali. Copiii au manifestat urmtoarele deficite: incapacitate de utilizare corect a resurselor sociale; mecanisme ostile de atribuire; ofereau puine soluii problemelor puse; se ateptau s fie pedepsii pentru rspunsul lor agresiv. Factorii sociali Factorii sociali/ecologici precum: srcia, proasta funcionare familial i parental, criminalitatea, se considera c au un rol n apariia acestor manifestri. Tulburarea de opoziie pare a fi destul de clar i bine conturat dar de fapt ea se dovedete de cele mai multe ori a fi un continuum cu tulburrile de conduit i tulburarea de personalitate antisocial. Pe de alt parte, 90% dintre bieii care au tulburri de conduit ntrunesc i criterii pentru tulburarea de opoziie. Este o problem deschis ci dintre copiii cu tulburri de opoziie care nu dezvolt tulburri de conduit rmn s mearg pe calea normalitii sau ctre o alt tulburare psihopatologic. Caracteristicile clinice Trsturile clinice ale unui copil cu Tulburare de opoziie pot fi grupate astfel: copilul pare adesea a fi greu de controlat i de dirijat. La vrsta de 4 ani nu respect ora de somn sau de mas, trebuie s-l chemi mereu pentru c nu vrea s vin cnd i spui. Refuz s mnnce i are frecvente crize de ncpnare. Tolereaz cu greutate frustrarea cnd este refuzat adesea se nfurie i plnge sau ip; prinii spun adesea c refuz s-l ia la cumprturi, pentru c, dac nu i se cumpr ce vrea, el ip. Mai trziu, pe la 6 ani, conflictele se centreaz pe refuzul de a se pregti pentru coal, la fel i venitul la mas sau mersul la culcare. agresivitatea este nesesizat n primii ani de via, dei copilul pare mai nervos, uneori chiar lovete, zgrie sau bate. Cnd este certat ridic mna la mama sa dar rareori face asta cu alte persoane. Aceste manifestri apar, de obicei, n aceleai condiii, cnd refuz s mearg la culcare sau s vin la mas. Acte deliberate de distrugere a obiectelor apar adesea cnd se nfurie: lovete cu piciorul n mobil, zgrie tapetul sau trntete uile. Cnd se afl n afara casei, astfel de stri apar cnd dorete o jucrie de la un alt copil sau cnd i se ia o jucrie. Suprarea este urmat imediat de atac. Acest comportament este inacceptabil i sancionat de ceilali copii. activitatea copilului este particular nu are rbdare, este mereu nelinitit. n acest context, concentrarea ateniei acestui copil este deficitar. Nivelul activitii ns pare rezonabil cnd vine prima oar la consultaie. Inconstant, copiii pot prezenta: anxietate copilul poate prea rejectant i incapabil de a respecta regulile jocului pentru c nu se simte n siguran. Nu dorete s plece de lng mam sau nu o las s plece pentru c are o reacie de panic; spasm al hohotului de plns este considerat ca un rspuns la frustrare i care apare ntre 1 i 4 ani. Alteori poate aprea ca rspuns imediat la prima experien de anxietate. Uneori, oprirea respiraiei este prelungit i urmat de pierderea contientei sau scurte convulsii; comportamentul prinilor fa de aceti copii poate face parte din aspectul clinic al bolii. Prinii pot avea sau pot dezvolta, ca o reacie secundar la acest copil dificil un comportament critic, de respingere, srac n cldur afectiv, pasiv i nestimulativ. Mamele pot prea depresive, anxioase
99

MIHAELA BOZA

iar atmosfera n familie se poate modifica serios. Ali prini reacioneaz altfel la aceti mici ncpnai i devin iritai, exagerat de intolerani. Cnd un copil cu aceste particulariti de temperament i comportament se nate ntr-o familie, care din motive sociale sau personale, nu este pregtit s accepte i s educe un astfel de copil, atunci apare un cerc vicios ntre acetia i cel mic, care se simte respins i nesecurizat, devenind i mai dificil de stpnit. Pentru a stabili diagnosticul pozitiv trebuie s obinem informaii despre copil de la aparintori, educatori, profesori, psiholog; datele de istoric, examenul clinic i paraclinic vor ajuta acest demers i astfel se vor meniona: antecedentele personale fiziologice i patologice ale acestor copii: eventualele probleme intra- i perinatale, traumatisme, convulsii, boli somatice severe care au afectat dezvoltarea; antecedentele heredo-colaterale ne intereseaz pentru a putea stabili dac exist o ereditate n familie n acest sens; descrierea manifestrilor, fcut de prini sau aplicarea interviurilor. Ne intereseaz: natura i severitatea manifestrilor de care se plng prinii i stabilirea situaiilor specifice i a dificultilor pe care le ntmpin acetia: Cnd se nfurie cel mai des? Care sunt persoanele pe care nu le prefer i n prezena crora se declaneaz cel mai des conflicte? se va evalua gradul de perturbare a personalitii prinilor, capacitatea lor de a se descurca cu propriul lor copil, cu crizele lui de mnie, ct de mult se mai pot schimba sau ct de permeabili mai sunt pentru a accepta modificrile educaionale propuse de terapeut. vor fi observai mpreun prinii i copilul pentru a putea stabili care sunt defectele n relaionare i care menin cercul vicios ntre copilul negativist i prinii si; evaluarea i observarea copilului este important pentru a putea stabili nivelul de dezvoltare al copilului i dac nu exist i alte condiii psihopatologice asociate precum Sindromul hiperkinetic sau Autismul; examenul clinic este obligatoriu pentru a putea face diagnosticul diferenial cu alte tulburri somatice ce pot declana iritabilitatea i opoziia. Criterii de diagnostic DSM IV A. Copilul are un pattern de comportament negativist, ostil i sfidtor, care dureaz de cei puin 6 luni. Din urmtoarele 8 simptome sunt necesare cei puin 4 pentru a putea pune diagnosticul: 1) adesea i iese din fire; 2) adesea se ceart cu adulii; 3) adesea refuz sau sfideaz regulile stabilite de prini; 4) adesea i scie pe ceilali; 5) adesea i nvinovete pe ceilali pentru propriile lui greeli; 6) se supr i se nfurie cu uurin pe ceilali; 7) este furios i nelinitit aproape tot timpul; 8) este nemulumit tot timpul; Se va lua n consideraie acest comportament numai dac apare mai frecvent i este mai grav dect la ceilali copii de aceeai vrst cu el.

100

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

B. Tulburrile sunt suficient de severe nct produc o sever afectare a funcionrii sociale i ocupaionale; C. Criterii de diagnostic diferenial cu tulburrile psihotice sau tulburrile de dispoziie; D. Tulburrile nu aparin tulburrii de conduit i copilul nu a mplinit 18 ani. Nu sunt ndeplinite criteriile pentru Personalitate antisocial. Diagnosticul diferenial Prima etap vizeaz toate bolile somatice i organice cerebrale ce se pot nsoi de agitaie i iritabilitate: boli hematologice, parazitare; boli cerebrale de etiologie toxic, traumatic, tumoral, inflamatorie, epilepsie. Anamnez care evideniaz debutul relativ brusc al simptomatologiei, i investigaiile de laborator ajut rapid la diagnostic. A doua etap de diagnostic pare mai dificil i necesit mai mult experien pentru c manifestrile sunt diferite n funcie de vrst: n perioada 2-5 ani diferena se va face n principal cu criza de opoziie perioada lui ba nu, aa vreau eu. Tot n perioada 2-5 ani se va face diagnostic diferenial cu tulburarea reactiv de ataament n care copilul prezint un comportament contradictoriu, caracterizat printr-o mixtur i ambivalen afectiv, cu apropriere i respingere rezisten la deciziile familiei. Un alt diagnostic diferenial se face cu ntrzierea mintal, care poate prezenta comorbid tulburri de opoziie, dar efectuarea examenului psihometric relev deficitul cognitiv. Copiii cu dificulti de nvare pot prezenta i ei manifestri ostile i semne de nesupunere, cu protest i sfidarea regulilor, dar manifestrile nu sunt persistente, ci apar n condiiile n care presiunile externe sunt prea mari. Diagnosticul diferenial cu tulburrile de comportament este facil, dac se cunosc criteriile pentru acest diagnostic: furt, minciuni, acte antisociale, cu violarea drepturilor altor persoane. Copiii cu tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie, nclca regulile i nesocotesc ndatoririle pentru coal de aceea necesit diagnostic diferenial cu TO, dei, ca i n celelalte tulburri menionate, TO poate fi comorbid n 25-60% din cazuri. Se mai impune diagnosticul diferenial cu Tulburrile pervazive de dezvoltare, Tulburrile cu internalizare: Depresie major, Tulburri anxioase, Tulburri distimice, debutul tulburrii bipolare. Evoluie. Prognostic Nu sunt efectuate studii pe termen lung privind TO dar observaiile clinice concord:tulburarea care apare n perioada precolar are o evoluie foarte bun (de altfel nu este bine precizat dac nu cumva a fost confundat Criza de opoziie cu Tulburarea de opoziie de la precolari). 2/3 din copiii cu tulburri bine definite n perioada de precolar continu s prezinte acelai comportament cel puin i n primii ani de coal; muli dintre ei vor dezvolta tulburri de conduit. Ameliorarea condiiilor familiale nu concord ntotdeauna cu mbuntirea simptomatologiei.

101

MIHAELA BOZA

IV.2. TULBURAREA DE CONDUITA n literatur se fac multe comentarii privind comportamentul normal i anormal: TC este definit ca o conduit antisocial persistent la copil i adolescent. Putem spune c muli copiii sunt la un moment dat autorii unor acte care contravin normelor sociale i ncalc drepturile personale sau de proprietate. De asemenea, muli dintre copii au avut n dezvoltarea lor evenimente izolate de tip furt sau minciun i chiar la copilul normal pot aprea, accidental i destul de rar, gesturi agresive, cu lovire intenionat. Copilul considerat a avea o tulburare de conduit difer de toi ceilali prin intensitatea, extinderea i severitatea comportamentelor antisociale. Din pcate, nu exist o linie net de demarcaie ntre comportamentul social normal i cel anormal. Normele sociale sunt norme culturale specifice fiecrui grup social. Exist importante diferene n judecata social privind conduita antisocial. Acelai comportament poate determina reacii diferite. Un biat linitit dar, umilit i batjocorit de multe ori de civa colegi ajunge la disperare i se apr folosind un obiect contondent care rnete grav un coleg. Inevitabil, poliia, specialitii psihologi, psihiatrii, medicul de familie, pediatrul, toi cei care sunt implicai n evaluarea i ajutarea copilului vor fi influenai n judecarea faptelor antisociale, de valorile promovate n societatea lor. Epidemiologie Diferena ntre adolescentul rebel i tulburarea de conduit este arbitrar.Diferenele n ratele de prevalent difer de la ar la ar: prevalenta n SUA a fost estimat la adolesceni: la biei 6-10%; la fete 2-9%; la prepuberi: 1,9-8% la biei, 0-1,9% la fete. n UK, rata de prevalent a comportamentului antisocial pe 1 an a fost determinat ca fiind 3% pn la 9% la Londra. n Canada 5% la biei i 2% la fete. Diferenele de sex sunt considerabile, bieii sunt de 7-8 ori mai implicai n acte antisociale dect fetele. Actele cele mai violente, criminale, descresc cu vrsta vrful este situat ntre 13 i 15 ani Etiologie Modelul Risk-Resilience n Tulburrile de conduit, gndit de Rolf LOEBER, stabilete existena unei balane ntre factorii de risc i factorii protectivi; Dezechilibrarea balanei ntre factorii protectivi i factorii de risc prin acumularea acestora din urm, n timp, duce la apariia TC. Autorul ia n considerare urmtorii factori de risc: risc ecologic srcia; risc constituional temperamentul dificil; risc educaional rspuns slab la atitudinea coercitiv (pedeapsa). Toate acestea duc la un proces slab de auto-reglare i care se manifest de obicei n perioada colar. Factorii biologici Studiile de agregare familial, comparaiile ntre gemenii mono- i dizigoi arat o concordan mare a delincventei i criminalitii, ceea ce indic factorii genetici ca fiind factori de risc n TC. Activitatea neurotransmitorilor este legat de favorizarea comportamentelor excitatorii n defavoarea celor inhibitorii. Acetia sunt copiii neastmprai, neasculttori care au avut de mici hiperactivitate, impulsivitate, agresivitate; Faptul c fetele sunt mai puin implicate n acte antisociale ridic problema etiologiei hormonale.

102

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

Teoria rspunsului androgenic este destul de inconsistent, pentru c acest rspuns depinde tot de factori biologici, de mediu i de context; Alte ipoteze se refer la temperament, la bolile cronice sau la agresivitatea exprimat fa de copii n primii ani de via. Factorii psihologici Originile acestor tulburri psihologice ale copilului cu TC sunt neclare. Opinia comun este c n TC exist un mecanism de reinere i internalizare a fiecrui eveniment specific; Tulburrile de nvare, lipsa achiziiilor colare, problemele de concentrare a ateniei i hiperactivitatea sunt adesea asociate cu TC; Lateralitatea i performanele de limbaj sunt de asemenea modificate; Exist dovezi c funcionalitatea personalitii copiilor cu TC este modificat n situaii complexe; aceti copii au puine rspunsuri adecvate, au puine abiliti de negociere a conflictului i i pierd repede capacitatea de a-i controla emoiile. Factorii sociali i familiali Se asociaz cu tulburrile de conduit: proasta funcionare n ceea ce privete comunicarea i n stabilirea relaiei cu copilul; agregarea familial a unor tulburri precum: consum de drog, alcool, probleme psihiatrice, dezacord marital; tulburri de personalitate antisocial la unul din prini; copilul maltratat, neglijat, abuzat, are un risc crescut pentru a face TC; exist pattern-uri de comportament ale prinilor, care contribuie la apariia TC precum: inconsistena n aplicarea regulilor, pedepse uoare, non-compliana copilului la atitudinea coercitiv i renunarea prinilor n faa acestuia, care, astfel, rmne nepedepsit; mediatizarea violenei i programele TV contribuie la dezvoltarea problemelor de comportament; de altfel aceti copii au predispoziie pentru vizionarea excesiva a acestor programe de TV; dezavantajele socio-economice au, de asemenea, o influen negativ: TC apare mai frecvent n clasele defavorizate, n familiile cu muli copii, cu relaii dizarmonice, cu o slab comunicare i lips de respect pentru sentimentele celorlali.

Factorii protectivi Factorii protectivi i care asigur reziliena au fost bine studiai, iar schema lui Loeber arat importana acestora din punct de vedere terapeutic i prognostic: un temperament mai puin puternic; activitate crescut a sistemului nervos autonom; abilitatea de a relaiona cu ceilali; arii de competen n afara colii; eficacitatea colar; inteligena bine dezvoltat; bun relaionare cu cel puin unul dintre prini; prieteni cu activitate pro-social; responsabilitate i capacitate de autodisciplin;
103

MIHAELA BOZA

capacitatea de a seleciona, de a face alegeri bune; rspuns bun la pedeapsa.

Criterii de diagnostic DSM IV pentru Tulburrile de conduit A. Exist un pattern persistent de comportament, care ncalc drepturile i normele sociale i care se manifest de cel puin 12 luni (3 sau mai multe criterii). Cel puin un criteriu a fost prezent n ultimele 6 luni: Agresivitatea fa de persoane sau animale: 1. terorizeaz, amenin i intimideaz pe ceilali; 2. iniiaz frecvent lupte fizice; 3. a folosit o arm care poate cauza o afectare serioas altei persoane (b, piatr, cuit, sticl spart, arm de foc); 4. a fost nemilos, crud cu alte persoane; 5. a fost crud i nemilos cu animalele; 6. a furat, n timp ce se confrunta cu victima (jaf armat, extorsiune); 7. a violat sau forat pe cineva la un act sexual. Distrugerea proprietii: 8. a dat foc cu intenie i a cauzat o afectare serioas a proprietii altei persoane; 9. a distrus cu intenie proprietatea altor persoane, a spart casa, maina unei persoane; Fraud sau furt: 10. a intrat prin efracie n casa, dependinele sau autoturismul cuiva; 11. minte pentru obinerea unor bunuri sau favoruri sau pentru a evita obligaiile; 12. a furat lucruri de valoare fr a se confrunta cu victima (a furat din magazine dar fr a sparge sau a falsifica). nclcri grave ale normelor sociale: 13. adesea st afar noaptea, nc de la 13 ani, fr acordul prinilor i n ciuda interzicerii repetate; 14. a fugit de acas noaptea, de cel puin dou ori; 15. deseori chiulete de la coal ncepnd nc de la 13 ani; B. Tulburrile de conduit afecteaz semnificativ funcionarea colar i familial. C. Este exclus cel care a depit 18 ani. Diagnosticul diferenial a) Prima etap de diagnostic diferenial va cuprinde toate afeciunile somatice i neurologice, sau cu afectare senzorial care pot determina modificri ale comportamentului. Epilepsia simptomatic sau idiopatic poate prezenta crize disforice sau crize coleroase, dar aspectul paroxistic, recurent cu semne de modificare a contientei, urmate uneori de somn postcritic sau amnezie lacunar, ridic suspiciunea etiologiei epileptice. b) A doua etap de diagnostic diferenial se face n cadrul celorlalte boli psihice astfel: Debutul psihotic poate prezenta manifestri antisociale dar cu note de bizar: fur de acas obiecte fr sens, fuga se face fr un motiv bine precizat, copilul pleac descul, deseori n pijama, dezorientat, i este gsit dormind undeva n apropierea casei. Alteori, debutul episodului maniacal poate fi cu agitaie psihomotorie, acte exagerate (de exemplu a organizat o petrecere cnd nu erau prinii acas i a invitat 90 de persoane, unele cunoscute, altele necunoscute); poate participa la furturi
104

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

organizate de alii doar ca spectator i din dorina de a fi cu ceilali. Tot ntr-o astfel de manier poate consuma i droguri sau alcool. Evoluia bolii i mbogirea simptomatologiei cu tulburri formale de gndire, cu apariia maniei, a tulburrilor de percepie, orienteaz diagnosticul spre episod psihotic-maniacal sau halucinatordelirant, posibil schizofrenie sau tulburare bipolar la debut. Episoadele depresive, cu sau fr elemente psihotice, se pot nsoi la copii i adolesceni de acte antisociale, precum abuz de substane, de alcool, plecri de la domiciliu. De altfel, tulburrile depresive pot fi uneori comorbide cu TC. Condiiile defavorabile de via i lipsa unor perspective de viitor, contientizarea handicapului social poate determina la unii dintre adolescenii cu TC i triri depresive autentice, care cresc rata suicidului i a abuzului de substane. Sindromul hiperkinetic cu deficit de atenie necesit diagnostic diferenial cu TC prin existena hiperactivitii i impulsivitii; ntr-un context nefavorabil i copilul hiperkinetic poate comite acte antisociale n grupul cu cei de o vrst. Gestul poate fi singular sau poate fi debutul TC. Comorbiditatea THDA i TC este frecvent i trebuie menionat pentru ca astfel crete riscul de evoluie nefavorabil. Tulburarea de opoziie este comorbid cu TC ntr-un procent de 45% dintre copii. Consideraii despre aceast tulburare i comorbiditatea ei sau continuitatea cu TC s-au mai fcut. Diagnosticul este facilitat de criteriul vrst sub 9 ani i absena gesturilor antisociale (furt, minciuni, agresivitate) care nu sunt prezente n tulburarea opoziional-sfidtoare. Tulburarea de personalitate antisocial. Este un diagnostic important, dar facilitat de criteriul vrst: 18 ani. Totui, este important s spunem c aceast dizarmonie de personalitate este observat nc din primii ani de coal, cnd se vede c aceti copii sunt altfel dect ceilali. Conceptul de personalitate nu poate fi folosit sub vrsta de 18 ani, i atunci se utilizeaz pentru a marca totui nceputul dizarmoniei, noiunea de temperament (component a personalitii). n ultimii ani au aprut multe date n literatura de specialitate despre studiul particularitilor de temperament la copil; amprenta biologica i genetic care-l difereniaz de ceilali i care anticipeaz dezvoltarea n sens psihopatie a personalitii. Diagnosticul diferenial cu ntrzierea mintal este necesar mai ales cnd actele antisociale au intrat sub incidena legii i trebuie stabilit discernmntul. Muli dintre copiii cu ntrziere mintal, dac triesc n medii nefavorabile, dac au abandonat coala i nu mai sunt cuprini n nici un program educaional, pot ajunge s fie racolai i folosii de ali adolesceni delincveni pentru comiterea actelor antisociale. Deficitul cognitiv i va face s nu poat realiza impactul social al gestului lor, ei fiind uor manipulai de ceilali. ntrzierea mintal poate fi comorbid cu TC. Tratament Din pcate, nu exist formule de tratament eficace n TC la copii i adolesceni. Consensul unanim este c intervenia precoce este eficace, Ia fel i prevenia; programe de prevenie desfurate n mediul de via al acestor copii sunt preferate dect celor intensive dar desfurate n alt parte. Interveniile agresive nu sunt ntotdeauna acceptate i pot avea uneori urmri negative.

105

MIHAELA BOZA

Evoluie. Prognostic O serie de studii atest c majoritatea adolescenilor cu TC au o evoluie ctre acte antisociale, chiar criminalitate, n perioada de adult tnr, dup care se pare c exist o descretere n virulen. Studiile pe termen lung confirm c 40% din cei cu TC vor dezvolta cea mai pernicioas variant a tulburrilor de personalitate Tulburarea Antisocial. Ceilali vor continua s aib probleme n multe domenii (social, familial, profesional). Evoluia poate fi explicat prin acumularea continu a factorilor de risc i potenarea lor prin interaciunile tot mai mari dintre vechii factori de risc i cei noi, n condiiile n care realitatea cere abiliti tot mai sofisticate pentru o via mplinit. Majoritatea copiilor i adolescenilor cu TC continu s duc o via n care multe domenii sunt afectate (relaiile interpersonale, abilitatea de a menine un stil de via sntos, capacitatea de a se ntreine financiar). Consecinele Tulburrilor de personalitate antisociale descresc i ele brusc dup 30 de ani, la fel i cariera infracional.

106

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

V. TULBURRI ALE FUNCIEI SOCIALE


V.1. MUTISMUL SELECTIV Mutismul electiv/selectiv reprezint o categorie diagnostic rar, specific copilului ntre ase i nou ani. Aceast tulburare, descris nc din 1880 a cptat numele de Mutism Electiv n 1930, considerndu-se c aceti copii aleg (se hotrsc) s nu mai vorbeasc. Este forma lor major de opoziie i protest. Aceti copii refuz s vorbeasc n anumite situaii, dei au achiziionat limbajul. Ei par a seleciona situaiile sociale n care vor s vorbeasc. n literatura german a anilor 1880, a aprut prima descriere a mutismului voluntar la persoane sntoase psihic. Acest comportament a fost denumit n mai multe moduri: mutism funcional, vorbire ovielnic, mutism electiv, mutism selectiv, fobie de vorbire, afazie voluntar, mutismul auzului, negativism verbal, evitarea vorbirii. Tulburarea nu este datorat unor cauze organice sau altor boli psihice. DSM IV consider c acesta tulburare este o tulburare anxioas i este descris n capitolul Tulburri anxioase la copil. Autorii au considerat c termenul de selectiv este mai corect fiind explicat de ipoteza etiologic a acestei boli precum c trsturile de temperament, anxietatea i timiditatea l fac pe copil s selecteze situaiile sociale n care s refuze s vorbeasc. Se mai consider c aceti copii i exprim timiditatea, anxietatea sau ostilitatea n acesta manier particular i care implic limbajul vorbit, achiziie att de preioas n procesul dezvoltrii. Definiia OMS din 1993 caracterizeaz astfel Mutismul selectiv: ca fiind o sever selectivitate n vorbire, determinat emoional, dei copilul a demonstrat abiliti clare n achiziionarea limbajului i continund s-l foloseasc n anumite situaii, dar refuznd s vorbeasc n altele. ntr-adevr, aceti copii au dobndit i dezvoltat capacitatea de comunicare prin limbajul expresiv i, deodat sau treptat, n jurul vrstei de 5-6 ani ncep s vorbeasc numai n anumite condiii sau numai cu anumite persoane. Se poate ajunge la situaii n care refuzul este total sau comunic doar prin silabe disparate; aceast atitudine se manifest numai n anumite situaii (la coal sau la grdini), n timp ce acas cu prinii continu s vorbeasc. n formele severe, copilul refuz s mai vorbeasc i cu acetia, mutismul devenind aproape total. Durata manifestrii este variabil: de la cteva luni la 1 an. Epidemiologie Timiditatea exagerat la nceperea primului an colar este un fapt relativ comun. Aproximativ 1% dintre copiii aflai n aceast situaie nu folosesc mai mult de cteva cuvinte n primele 8 sptmni de coal. Prevalenta Mutismului electiv se situeaz n jur de 1/1000 (257). Mutismul tranzitor a fost raportat de un alt studiu ca avnd o rat de prevalent de 0,69 % i care dispare dup 56 de sptmni, rmnnd doar la 0,02%. Toi autorii sunt de acord c este mai frecvent la fete dect la biei i c nu exist nici o legtur cu situaia social a copilului.
107

MIHAELA BOZA

Etiologie Teoriile psihodinamice explic Mutismul electiv ca fiind rspunsul copilului la nevroza familiei, la hiperprotecie, la atitudinea dominatoare a mamei i afectivitatea rece a tatlui; Teoria temperamentului inhibat/comportamentului inhibat; muli dintre autori consider c aceti copii au anumite trsturi de temperament. Sunt excesiv de timizi, ruinoi, inhibai n prezena strinilor. Prezint un real disconfort n situaii sociale necunoscute, pe care le evit apoi amintindu-i stinghereala n care s-au aflat. Sunt deosebit de selectivi n aspectele relaionale, evit cu obstinaie stabilirea unor noi relaii sociale. Ei motenesc aceste trsturi de temperament de la unul din prini. Teoria anxietii. Mare parte din autori sunt de acord c Mutismul electiv este o form a tulburrilor anxioase la copil sau un simptom al anxietii sociale sau al fobiei sociale. Copilul cu un comportament inhibat i un pattern de internalizare a conflictului i poate exprima prin Mutismul electiv anxietatea social. Rolul familiei i al schimbrii sociale prin imigrare au fost analizate considerndu-se c: unii copii care au imigrat ntr-un nou mediu lingvistic au prezentat mutism electiv; copiii care provin din familiile bilingve pot prezenta i ei mutism electiv la nceperea anului colar dac acolo se folosete limbajul lui nedominant. Criterii de diagnostic Manualul DSM IV precizeaz urmtoarele criterii pentru Mutismul electiv: A. n situaii specifice (n care ar trebui s vorbeasc, ca de exemplu la coala) copilul nu reuete s vorbeasc dei n alte condiii poate; B. datorit acestei tulburri apar modificri n aspectele ocupaionale sau de comunicare social; C. durata tulburrii este de cel puin o lun (nu este vorba de prima lun de coal); D. incapacitatea (eecul) copilului de a vorbi nu se datoreaz necunoaterii limbajului vorbit n situaia respectiv; E. tulburarea nu se datoreaz altei incapaciti de comunicare (precum balbismul) i nici nu apare n contextul tulburrii pervazive de dezvoltare, schizofreniei sau altei boli psihice. Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv Copiii cu Mutism electiv sunt capabili, prin definiie, s neleag i s foloseasc limbajul vorbit, dar n anumite situaii ei nu pot face acest lucru. Cea mai frecvent manifestare a Mutismului electiv este la coala sau cu adulii strini, pe care copilul nu i-a mai ntlnit. n prezena membrilor familiei, copilul vorbete, totui exist cazuri n care, datorit unei situaii conflictuale n familie, copilul ncepe s manifeste acest comportament n primul rnd cu unul din membrii familiei iar, treptat, numrul crete instalndu-se un mutism total. Dei copiii sunt mui, ei totui comunic prin gesturi, priviri, desene, uneori chiar prin sunete nearticulate. Par chiar vorbrei n mutismul lor. n antecedentele lor exist uneori o perioad de ntrziere uoar n dezvoltarea limbajului. Intrarea n colectivitate poate scoate la iveal trsturile lor de temperament de tip inhibat. Refuzul persistent de a vorbi poate aprea prima oar la grdini. Uneori, n anumite condiii, copilul refuz s vorbeasc dar familia nu se ngrijoreaz, considerndu-l timid sau ruinos; dar repetarea acestei atitudini i persistena ei, crete ngrijorarea familiei, n ciuda faptului c el tie s vorbeasc,
108

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

i nelege tot, ba spune chiar i poezii. Aceti copii prezint urmtoarele trsturi asociate: trsturi de personalitate specifice: timiditate exagerat, frici sociale, chiar fobii, tendine de izolare i retracie, evitarea persoanelor sau a condiiilor stresante pentru el; n acelai timp, aceti copii pot fi agresivi, ostili, extrem de ncpnai, manipulativi i foarte rezisteni la schimbare uneori aceste atitudini se manifest mai frecvent acas; uoar ntrziere n dezvoltarea psihic, predominant de limbaj; imaturitatea afectiv i motivaional; ocazional pot exista i tulburri de comunicare asociate, tulburri fono-articulatorii sau afeciuni somatice pediatrice; tulburri comorbide frecvente n mutismul electiv sunt: enurezisul, encoprezisul, tulburrile obsesivcompulsive, fobiile specifice copilului, tulburrile depresive, refuz colar, tulburrile de nvare; caracteristicile familiei sunt important de evaluat pentru c ne ofer informaii privind antecedentele heredocolaterale (istoric de boli psihice la prinii acestor copii este destul de frecvent, particulariti temperamentale similare); maniera educaional hiperprotectoare este frecvent observat n aceste familii, ceea ce impune o ajustare terapeutic. Diagnostic diferenial Dei diagnosticul acestei entiti pare destul de simplu trebuie s spunem c n acest proces continuu al neurodezvoltrii, uneori, Mutismul electiv de la ase ani poate fi debutul unei alte tulburri psihice care se va exprima n perioada adultului, precum Fobia sociala sau al unei Tulburri de personalitate de tip evitant sau chiar borderline. n primul rnd, diagnosticul diferenial se va face cu toate tulburrile organice, neurologice, senzoriale, care se pot manifesta prin pierderea limbajului. afazie dobndit cu epilepsie (sindromul Landau-Kleffner). Copiii, de obicei bieii, pierd treptat limbajul dar prezint i manifestri paroxistice epileptice i modificri EEG specifice; afazie recent instalat, dar n care exist i alte simptome precum: cefaleea paroxistic, fotofobie, vrsturile n jet, eventual febr i deficit motor cu sau fr stare general alterat; Etiologie toxic, traumatic, infecioas, vascular sau tumoral; deficitul de auz instalat insidios, prin infecii auriculare repetate, poate determina o restricie treptat a limbajului receptiv i expresiv. tulburri n sfera aparatului logo-fonator de origine infecioas, dar copilul acuz dureri i prezint i alte simptome, ceea ce orienteaz rapid diagnosticul. O a Il-a etap de diagnostic diferenial se va face cu alte tulburri psihice ale copilului n care mutismul este doar simptom; tulburrile pervazive de dezvoltare precum Autismul i Sindromul Asperger necesit diagnostic diferenial cu mutismul electiv. Copilul autist prezint nc din primii ani de via un comportament bizar, cu relaionri sociale pervertite, cu o profund incapacitate de a crea legturi empatice, cu stereotipii gestuale i de micare. Limbajul copilului autist sau al celui cu Sindromul Asperger este marcat de ecolalie, vorbire la persoana a III-a, vorbire n band de magnetofon. Acest copil i imit bizara comunicare pn la mutism, cnd este nspimntat sau cnd s-a schimbat ceva n
109

MIHAELA BOZA

aspectul cunoscut al mediului n care triete de obicei; tulburrile anxioase la copil, ca i cele depresive i de adaptare, necesit diagnostic diferenial cu mutismul electiv mai ales cnd.pentru o perioad nedefinit (dar nu mai mare de o lun), copilul refuz s vorbeasc i se izoleaz. copilul cu tulburri anxioase poate dezvolta o fobie social n care mutismul s fie simptom n perioada copilriei, pentru ca n perioada de adult tulburarea s aib caracteristicile specifice. la fel i tulburarea depresiv la copil poate s prezinte n tot acel cortegiu de simptome i pe cel de mutism dar care nu are persistena i caracteristicile entitii ME.

Tratament Au fost ncercate numeroase variante de abordare dar n prezent se consider c, tratamentul psihofarmacologic, asociat cu terapia comportamental i psihoterapia familiei, poate fi benefic. Evoluie. Prognostic Mare parte dintre copii cu Mutism electiv dup ctva timp, 6-12 lunii i revin, iar unii chiar mai devreme. Studii longitudinale nu prea exist.

V.2. TULBURAREA REACTIV DE ATAAMENT Conceptul de ataament i implicit tulburrile sale nu pot fi nelese dect cunoscnd mecanismul prin care acesta apare i se dezvolt. n relaiile primare de ngrijire, att mama ct i copilul sunt parteneri activi n formarea ataamentului, astfel apare i se dezvolt relaia afectiv copil-mam i mam-copil; copil-familie i familie-copil. n ultimii ani se vorbete despre contextul intergeneraional al relaiilor mam-copil, despre aceast transmitere a modelelor de comportament parental de-a lungul generaiilor. Modelele de interaciune i rspuns afectiv se repet de-a lungul timpului. Copiii construiesc reprezentri mentale ale relaiilor de ataament; observndu-i prinii, i nsuesc i construiesc aceleai modele de comportament, pe care le vor aplica propriilor lor copii. Aceste modele de lucru ale Eului tind s se perpetueze, n ciuda influenelor specifice pentru schimbare i devin tendine stabile interpersonale, care rezist n timp. Epidemiologie Date despre prevalenta TRA sunt limitate, probabil datorit modificrilor n definiia tulburrii datorit lipsei de criterii i relativei nouti a conceptului. Studiile realizate pe sugari sugereaz relaiile dintre aceast tulburare i statutul socio-economic sczut, dezorganizarea familial i srcia. Etiologie Din definiie i criteriile de diagnostic reiese c ngrijirea neadecvat a copilului sau lipsa total de ngrijire este considerat factor etiopatogenic, iar TRA apare ca urmare a acestei deprivri, care poate mbrca forme diferite de severitate: de la simpla neglijare a copilului pn la abuzul fizic. Uneori, deprivarea afectiv interacioneaz cu unele caracteristici ale copilului precum: ntrzierea n dezvoltarea psihomotorie, trsturi de temperament i personalitate accentuate, astfel c rspunsul
110

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

copilului la neglijare este diferit. Aspecte care privesc caracteristicile ngrijitorului ngrijitorul poate avea el nsui tulburri psihice precum: ntrziere mintal, tulburare depresiv sau chiar psihoz, care-l fac incapabil s ofere o ngrijire corespunztoare; vrsta ngrijitorului poate fi o cauz de instalare a deprivrii afective i a lipsei de ngrijire. Printele poate i foarte tnr i fr experien sau ruda care ngrijete copilul este foarte n vrst i cu probleme de sntate; toate acestea fac s apar acea situaie de ngrijire defectuoas a copilului, cu apariia secundar a TRA; situaia socio-economic n care triete copilul reprezint o condiie important, astfel c n familiile dezavantajate, extrem de srace (ceretori, familii fr nici un venit) ngrijirea corect a copilului este aproape imposibil; este deviant, defectuoas; schimbarea i nlocuirea frecvent a persoanei de ngrijire n instituii poate duce la confuzie, dezorientare i la imposibilitatea formrii figurii de ataament. Factori care aparin copilului: ntrzierea mintal severa sau profund poate fi un obstacol n formarea ataamentului, dei unii dintre aceti copii pot dezvolta o astfel de relaie la un nivel inferior; Trsturi de temperament ale copilului, care-l fac nesuferit i permanent respins, certat sau dimpotriv copilul este prea cuminte i nici nu este observat, toate aceste pot determina distorsiuni n formarea ataamentului; Bolile psihice ale copilului pot mpiedic formarea ataamentului: Autism infantil; Schizofrenie infantil. Aspecte etiologice care induc tulburarea de ataament i care provin din condiiile economicosociale precare: instituii de ocrotire a copilului, dar care sunt foarte prost gospodrite, cu resurse materiale insuficiente, cu prea puin personal de ngrijire, cu hran necorespunztoare; resurse materiale puine sau chiar absente n familiile srace cu foarte muli copii; copiii sunt n principal neglijai fizic, nu primesc hran corespunztoare, i mbrcminte adecvat, ambiana n care triesc este srccioas, insalubr. DSM IV definete astfel Tulburare Reactiv de Ataament: Elementul esenial l constituie relaionarea social inadecvat din punct de vedere evolutiv i perturbat n cele mai multe contexte i care ncepe nainte de 5 ani i este asociat cu o ngrijire flagrant patologic. Copilul cu TRA poate avea un comportament social ce poate mbrac mai multe aspecte; el poate fi: excesiv de inhibat hipervigilent; ambivalent, contradictoriu; poate exprima o sociabilitate nediscriminatorie, cu eec emoionat i incapacitatea de a avea un ataament selectiv, eficace; copilul poate avea o incapacitate de alegere a figurilor de ataament.

111

MIHAELA BOZA

Criterii de diagnostic. Diagnostic pozitiv A. Relaionarea social este sever perturbat i nepotrivit nivelului de dezvoltare al copilului. Debutul este observat de la 5 ani prin 1) sau 2): 1) Incapacitatea de a iniia sau de a rspunde n mod adecvat contactelor sociale; copilul rspunde solicitrilor celorlali, fie excesiv de reticent, inhibat sau ambivalent, contradictoriu (n prezena persoanelor care-l ngrijesc copilul poate exprima afeciune sau evitare, rezisten la supunere sau atenie anxioas); 2) Ataament nediscriminat, exprimat printr-o sociabilitate neselectiv, incapabil de a avea un ataament potrivit (copilul are o familiaritate excesiv fa de strini). B. Tulburarea nu este datorat doar ntrzierii n dezvoltare (ntrziere mintal) i nu ntrunete criteriile pentru tulburarea pervaziv de dezvoltare. C. Deficitul educaional i de ngrijire este evideniat prin: 1. permanent lips de interes i atenie pentru copil i nevoile sale emoionale; 2. permanent lips de interes i atenie fa de nevoile de hran i ngrijire ale copilului; 3. schimbri repetate ale persoanei principale care ngrijete copilul, mpiedicnd astfel formarea unui ataament stabil. D. Se consider c deficitul de ngrijire este responsabil pentru apariia modificrilor de comportament. Sunt specificate 2 tipuri: tip INHIBAT i tip DEZINHIBAT. Trsturile clinice n TRA tipul inhibat sunt urmtoarele: copilul pare nspimntat, nefericit i hipervigilent; poate prezenta frecvent comportament autoagresiv; uneori refuz s mnnce i crete greu n greutate; face greu progrese psihice; nu arat interes n a-i face prieteni de aceeai vrst sau pentru a se ataa de adulii care-l ngrijesc; rspunsul copilului la interaciunea social este excesiv de inhibat, hipervigilent, ambivalent sau contradictoriu; n relaie cu persoana care-l ngrijete exist un amestec de evitare i agresiune, rezisten i team excesiv. Trsturile clinice n TRA tipul dezinhibat sunt urmtoarele: Copilul este nediscriminativ n relaiile de ataament; uneori nu-i pas de cel care-i ngrijete dar se ataeaz de persoane strine; Relaiile de prietenie sunt superficiale, copilul nu se ngrijoreaz i nici nu se ntristeaz dac se schimb persoana care-l ngrijete; Aceti copii sunt adesea foarte populari printre personalul de ngrijire dintr-un spital; se mprietenesc cu infirmierele, cu asistentele. Se descurc cu uurin i se adapteaz cu uurin schimbrilor. De fapt, tocmai aceast superficialitate n relaionare i ajut s par descurcrei dei sunt incapabili de a dezvolta ataamente selective i durabile; Pot prezenta frecvent hiperactivitate, deficit de atenie, labilitate emoional, toleran sczut la frustrare sau comportament agresiv.

112

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

Diagnosticul diferenial O prim etap de diagnostic va fi aceea cu toate posibilele boli organice cerebrale, care pot avea o simptomatologie similar. A doua etap de diagnostic vizeaz toate tulburrile psihice ale copilului, care pot avea o simptomatologie asemntoare. Se va diferenia TRA de: Tulburrile Pervazive de Dezvoltare (Autismul infantil i Sindromul Rett). O alt tulburare cu care trebuie fcut diagnostic diferenial este ntrzierea mintal, n care dezvoltarea ataamentului se poate face cu greutate, dat fiind ntrzierea maturizrii cognitive i afective. Pe de alt parte, copiii cu ntrziere mintal sunt mult mat susceptibili la schimbrile de mediu; Afectarea senzorial grav (surditate, cecitate) se poate nsoi de TRA, dat fiind dificultatea de exprimare a ataamentului; teama de persoane necunoscute duce la perturbarea relaiilor interpersonale. Cu timpul totui, i aceti copii, dac triesc n medii protejate, cu programe de educaie special i stimulare alternativ adecvat, i mbuntesc interesul social; Reacia la separare asociat cu depresie reactiv poate fi considerat uneori TRA, dar este o interpretare greit a tririlor copilului cnd acesta este separat de persoana principal de ataament. Bowlby a identificat urmtoarea secven a rspunsurilor copilului la separare: protest-furie, nepsare-detaare. Diagnosticul de reacie depresiv este justificat n astfel de cazuri. Tulburri ale apetitului n perioada de sugar este dificil de fcut diagnostic diferenial ntre Tulburarea de apetit datorat unei TRA sau altor probleme nemedicale (sunt eliminate toate cauzele medicale posibile). Tulburarea de stress posttraumatic i Tulburarea de adaptare, de asemenea, pot pune probleme de diagnostic diferenial cu TRA. Evoluie. Prognostic n TRA, evoluia depinde de mai muli factori: severitatea condiiilor psihosociale n care triete copilul; durata de timp n care este obligat s triasc astfel; natura condiiilor psihotraumatizante (abuz fizic, psihic, sechele datorate altor boli); extinderea factorilor declanatori i predispozani care duc la apariia TRA; evoluia posibil este de la normalitate relativ la moarte prin carene nutriionale, boli organice severe sau urmri ale abuzului fizic sever; prognosticul este grav dac perioada de deprivare psihosocial a fost sever i prelungit. Este posibil un anumit grad de recuperare, dac copilul este rapid inserat ntr-un mediu adecvat. n alte situaii se instaleaz un eec fundamental n a forma relaii interpersonale stabile, i treptat se dezvolt o dizarmonie de personalitate, ca adult avnd o constant lips de afeciune i de ncredere.

V.3. TICURILE Ticurile (T) i forma lor sever, Sindromul Tourette (ST) sunt un grup de tulburri neuropsihiatrice, care debuteaz n copilrie i adolescen i pot avea grade diferite de severitate, iar simptomul principal l reprezint persistena ticurilor.
113

MIHAELA BOZA

Sindromul Tourette sau Tulburarea Gilles de la Tourette este recunoscut ca fiind cea mai sever forma a ticurilor. Aceste tulburri sunt deja cunoscute ca avnd caracter familial, cu modificri n circuitele frontale i subcorticale; sunt considerate din ce n ce mai mult ca avnd o component neurologic important. Ticurile sunt definite ca fiind micri sau vocalizri (sunete) brute, rapide, recurente, neritmice, adesea controlate voluntar i care reproduc un act motor sau vocal normal. Ticurile pot fi tranzitorii sau persistente, avnd o component voluntar ct i una involuntar (pot fi reproduse de copil sau pot fi controlate de acesta). Sunt accentuate n condiii de emotivitate crescut. n copilrie sunt frecvente ticurile tranzitorii i formele uoare ale ticurilor, fr a avea o semnificaie clinic major spre deosebire de ticurile motorii i vocale multiple, care au de obicei un prognostic rezervat. Dup forma clinic (motorii, vocale), dup frecven i severitate pot fi definite urmtoarele tipuri: ticuri simple motorii n care sunt implicate un numr mic de grupe musculare (clipitul, grimase faciale, micri ale umrului, gtului) pot fi subdivizate n: ticuri clonice, ticuri tonice, ticuri distonice, dup forma contracturii musculare (cele distonice apar n ST); ticuri complexe motorii: n care micarea este mai complex, reproduce un gest, o micare, care implic mai multe grupe musculare (gestul de aranjare a hainelor, de ridicare a braelor i scuturare a lor etc.); rareori n ST pot apare i gesturi obscene i copropraxie; ticurile vocale pot fi i ele simple sau complexe: - ticurile vocale simple: suflat, fluierat; - ticurile vocale complexe: repetarea unor silabe inteligibile, pn la repetarea unor propoziii sau expresii uzuale; n ST apar expresii obscene definite prin termenul de coprolalie. Epidemiologie ticurile simple tranzitorii apar la aproximativ 5-15% dintre copii, mai frecvent la biei dect la fete: 1,5 la 9%; fr diferene de grup rasial sau de nivel social, dar mai frecvent n mediul urban dect n cel rural; ticurile cronice au o prevalent de 1,8-1,6%, iar comorbiditatea cu TH a fost raportat la 7-34% dintre copii; sindromul Tourette afecteaz 0.05-5.2/10.000 de indivizi, fiind de 3-4 ori mai frecvent ia biei dect la fete. Manualul asociaiei Americane de Psihiatrie, DSM IV, menioneaz urmtoarele forme: Tulburarea ticurilor tranzitorii, ale crei criterii de diagnostic sunt: A. Prezena ticurilor motorii i/sau vocale simple sau multiple (micri sau vocalizri brute, rapide, recurente, neritmice i stereotipe); B. Aceste micri apar de mai multe ori pe zi, aproape n fiecare zi, cel puin patru sptmni, dar nu mai mult de 12 luni consecutiv; C. Tulburarea produce disconfort marcat sau o important afectare social sau ocupaional; D. Debutul se situeaz nainte de 18 ani. Tulburarea nu se datoreaz aciunii directe a unei substane toxice sau unei boli organice cerebrale (encefalit, boala Huntington). Nu au fost niciodat satisfcute criteriile pentru Tulburarea Tourette sau tic motor sau vocal cronic.
114

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

Tulburarea ticurilor cronice motorii sau vocale este caracterizat astfel n DSM IV: A. Ticuri multiple motorii sau vocale unice sau multiple, dar nu amndou, au fost prezente la un moment dat pe parcursul bolii; B. Ticurile apar de mai multe ori pe zi, aproape n fiecare zi sau intermitent pe o perioad de timp mai lung de 1 an; n acest timp nu exist o perioad liber mai mare de trei luni; C. Tulburarea produce un sever disconfort i o afectare serioas socio-profesional; D. Debutul se situeaz naintea vrstei de 18 ani; E. Tulburarea nu se datoreaz unei substane toxice sau unei boli organice cerebrale. Nu sunt ndeplinite criteriile pentru tulburarea Tourette. Tulburarea Tourette Manualul DSM IV prefer termenul de tulburare, n timp ce autorii englezi utilizeaz noiunea de sindrom, dat fiind marea eterogenitate a bolii. DSM IV menioneaz c: A. Tulburarea Tourette se caracterizeaz prin prezena in cursul maladiei att a ticurilor motorii ct i vocale, dei nu in mod necesar concomitent mai multe ticuri motorii i unul sau mai multe ticuri vocale sunt prezente de-a lungul bolii; B. Ticurile apar de mai multe ori pe zi, n fiecare zi sau intermitent pe o perioad mai mare de timp de 1 an; n acest timp, nu exist interval liber mai mare de trei luni consecutiv. C. Tulburarea produce un sever disconfort i o afectare serioas socio-profesional. D. Debutul are loc nainte de 18 ani. E. Tulburarea nu se datoreaz unei substane toxice sau unei boli organice cerebrale. Am putea spune c nu exist diferene majore ntre cele dou clasificri, amndou taxonomiile menioneaz aceleai categorii diagnostice, iar criteriul timp este acelai. Frecvent sunt prezente i tulburri comorbide: cu Tulburarea obsesiv-compulsiv comorbiditatea poate avea o rat de 20-40%. Copiii prezint agresivitate, obsesii sexuale, compulsii sexuale, de atingere. Coprolalia se asociaz cu idei obsesive i gnduri recurente cu caracter obscen. cu Tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie comorbiditatea este raportat n 40-60% din cazurile cu ST. Nelinitea motorie a hiperkineticului face ca micrile sindromului Tourette s fie explozive, ample, chiar convulsive. cu Tulburrile de nvare comorbiditatea este variabil, fie prin inatenie, fie prin demoralizarea copilului, dat fiind caracteristicile bolii. Se pare c mai frecvent apare Tulburarea de calcul matematic dect celelalte forme ale tulburrilor de nvare. Diagnostic diferenial Pe baza datelor de anamnez, a examenului clinic i a datelor paraclinice, se pot diferenia ticurile de alte micri involuntare sau parial voluntare de etiologie: metabolic, infecioas, toxic, traumatic, epileptic sau psihic (ritualuri, manierisme, stereotipii). Copiii cu ticuri sunt de obicei fr ntrziere mintal, somatic sunt armonioi i nu prezint modificri EEG sau CT, iar evoluia nu este progredient, ca n unele boli neurologice n care apar micri involuntare ce pot obliga la diagnostic diferenial. 1. O prim etapa de diagnostic vizeaz alte micri involuntare, i care pot aparine unor posibile tulburri neurologice astfel. De obicei acestea nu sunt repetitive, nu pot fi controlate voluntar, unele
115

MIHAELA BOZA

nu dispar n somn, sunt localizate sau cuprind mai multe grupe musculare. Apar ntr-un anume context clinic i paraclinic uor de difereniat n urma rezultatelor de laborator, iar copiii pot prezenta asociat i alte tulburri neurologice. 2. A doua etap de diagnostic vizeaz alte tulburri psihice n care sunt prezente micrile involuntare sau parial voluntare i care pot preta la confuzii de diagnostic. Astfel, ticurile se vor diferenia de stereotipii, manierisme, ritualuri, micri ce pot aprea n Schizofrenie, tulburri obsesive, depresii majore dar aspectul clinic al simptomelor asociate ajuta la difereniere. 3. A treia etap de diagnostic vizeaz chiar ticurile, dar care apar n cadrul altei boli i unde micrile sunt rare i reprezint o tulburare asociat n tulburarea de baz (copii hiperkinetici care pot avea ticuri, sau cu tulburri de conduit). 4. Ultima etap vizeaz tulburrile din cadrul categoriei: se va face diagnostic diferenial ntre: ticurile tranzitorii reactive, ticurile simple, ticurile cronice i sindromul Tourette; criteriile clinice i evolutive ajut diagnosticul. Tratament Abordarea terapeutic a ticurilor i sindromului Tourette este complex i difer n funcie de forma clinic. n formele uoare, tranzitorii, simpla sftuire a familiei poate rezolva ticurile, n timp ce n ST se asociaz la consiliere i diferite formule terapeutice, ajungndu-se n formele extreme pn ia administrarea anti-psihoticelor de ultim generaie. Evoluie i prognostic Evoluia i prognosticul difer n funcie de forma i de severitatea bolii; formele simple au de obicei o evoluie autolimitat, disprnd la pubertate, n timp ce formele cronice motorii i vocale au o evoluie fluctuant, cu perioade de ameliorare i de agravare, n funcie de evenimentele de via. Tulburarea Tourette are ns o evoluie i un prognostic sever, cu att mai sever cu ct sunt mai frecvente tulburrile comorbide; aceti copii pot dezvolta n timp triri depresive severe.

116

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

VI. TULBURRI DE ELIMINARE


VI.1 ENUREZIS Enurezis-ul a fost descris n mai multe scrieri de-a lungul timpului, cea mai veche descriere datnd din 1550 .C. descriere aflat pe papirusul lui Ebers. Istoria acestei tulburri subliniaz suprarea i nemulumirea prinilor fa de simptomul copilului i incapacitatea lor de a nelege c aceste manifestri nu erau aciuni voluntare. Enurezis deriv din cuvntul grecesc enourein care nseamn a elimina urina. Enurezis-ul este definit n acelai mod n DSM-IV i ICD 10, ca fiind o eliminare involuntar de urin n absena unei cauze organice, i care survine Ia un copil mai mare de 5 ani. Enurezis-ul poate fi nocturn sau diurn, primar sau secundar. Epidemiologie La 3 ani, 26% din copii continu s prezinte miciuni involuntare n timpul zilei;34% dintre copii prezint miciuni involuntare nocturne. La 5 ani, aproximativ 3% dintre copiii autiti continu s aib miciuni involuntare n timpul zilei; 10% au miciuni involuntare n cursul nopii. La 8 ani, 2% dintre copii mai au miciuni involuntare n timpul zilei i 4% dintre copii mai au miciuni involuntare n timpul nopii (180). Un studiu din Noua Zeeland arat o prevalent de 7,4%, iar un studiu din Peninsulele Scandinave una de 9,8%. La 14 ani, 1% dintre copii continu s aib miciuni involuntare n timpul zilei. DSM IV citeaz urmtoarele date de prevalent a enurezisului: pentru 5 ani 7% la biei; 3% la fete; pentru 10 ani 3% la biei; 2% la fete; pentru 18 ani 1% dintre biei mai prezint nc enurezis. Etiopatogenia Conform opiniei mai multor autori factorii etiologici ai Enurezis-ului pot fi grupai n: Factorii cauzali fiziologici: ntrziere n maturizarea structurilor sistemului nervos responsabil de instalarea controlului sfincterian; ntrziere n maturizarea morfo-funcional a vezicii urinare (capacitate vezical redusa). Factorii cauzali psihologici maniera educaional rigid, cu pedepsirea copilului i obligarea lui de a avea control sfincterian; teama i anxietatea copilului la introducerea forat ntr-o colectivitate; schimbarea domiciliului, teama de noile condiii de locuit; insuccese sau frustrri (la coal, acas); gelozie n fratrie; existena unor conflicte n familie. Factorii cauzali genetici a. componenta genetic este de necontestat n Enurezis.
117

MIHAELA BOZA

Existena unui istoric familial de Enurezis la 70% din familiile cu un copii enuretic dovedete agregarea familial n aceast tulburare. b. situaii sociale dezavantajoase, cu un grad mare de stres psihosocial, cu un nivel social net sczut c. existena tulburrilor comorbide n Enurezis este relevat de muli autori: 19,5 % din copiii enuretici au tulburri comorbide. Sunt citate ca fiind asociate comorbid; tulburri hiperkinetice cu deficit de atenie; tulburri emoionale i de conduit apar dup 10 ani; tulburri anxioase apar dup vrsta de 15 ani la enureticii rezisteni la tratament. Factori favorizani: somnul profund, condiii somatice, ingestie exagerat de apa. Criterii de diagnostic i caracteristici clinice n DSM IV, Enurezis-ul este introdus n capitolul tulburri de eliminare, cu meniunea c nu se datoreaz unei boli organice i prezint urmtoarele criterii de diagnostic: A. Repetate emisii de urin n pat n timpul somnului sau n haine n timpul zilei (fie c sunt involuntare sau voluntare); B. Comportamentul devine semnificativ clinic cu o frecven de 2 ori/sptmn, pentru cel puin 3 luni consecutiv, putnd fi declanat i de factori stresani (sociali, colari, ocupaionali); C. Copilul trebuie s aib mai mult de 5 ani vrst cronologic sau vrst mintal n jur de 5 ani; D. Comportamentul nu se datoreaz unor boli organice (diabet, spina bifida, epilepsie) sau substane. Clasificare DSM IV: Enurezis nocturn; Enurezis diurn; Enurezis nocturn i diurn. Diagnosticul de Enurezis nu se pune unui copil mai mic de 5 ani, considerndu-se c abia dup aceast vrst se obine controlul sfincterian i maturizarea funcional total la majoritatea copiilor. n general se consider c de la 3 ani copilul reuete s fie curat tot timpul zilei, rareori avnd o miciune involuntar spre diminea. Enuretic este deci considerat copilul care continu s aib miciuni involuntare nocturne cel puin 3 ori pe sptmn i care are deja 5 ani. Copilul care ntre 2 i 3 ani a dobndit control sfincterian i apoi nu a mai prezentat enurezis ani de zile dar la un moment dat ncepe din nou, se consider Enurezis secundar i de obicei este declanat de factori stresani ambientali. Diagnostic diferenial Prima etap de diagnostic diferenial vizeaz toate bolile organice reno-ureterale, neurologice sau endocrine care se pot nsoi de pierderi de urin nocturne sau diurne, la un copil mai mare de 5 ani; fcndu-se astfel diagnostic difereniat ntre: incontinena urinar i evenimentele sporadice de enurezis. Un alt diagnostic diferenial ce trebuie fcut este cu Diabetul insipid, miciunile involuntare nocturne datorndu-se ingestiei foarte mare de lichide i care sunt urmate de poliurie; Spina bifida este o malformaie congenital, caracterizat prin lipsa de nchidere total a canalului medular i afectarea arcului reflex al miciunii.
118

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

Epilepsia cu manifestri paroxistice nocturne este un diagnostic diferenial important. Unele manifestri comiiale pot trece neobservate de familie, dac nu s-ar nsoi de emisie involuntar de urin, motiv pentru care se adreseaz medicului. A doua etap de diagnostic vizeaz toate tulburrile psihice care se pot nsoi de enurezis, dar manifestarea este izolat sau comorbid, astfel: ntrzierea mintal; tulburrile de nvare; tulburrile de adaptare; tulburarea de sress post traumatic; sindromul hiperkinetic. A treia etap de diagnostic diferenial se face ntre cele dou forme de Enurezis: forma primar, monosimptomatic, n care copilul nu a dobndit niciodat controlul sfincterian i forma secundar, simptomatic, n care copilul, dup o perioad de civa ani de control sfincterian n condiii de stress, de schimbare major pentru el, reapare miciunea nocturn sau diurn (comportament regresiv de etiologie psihogen). Tratament Majoritatea autorilor sunt de acord c trebuie nceput cu tehnici de tip comportamental i, n al doilea rnd, se vor utiliza i tehnici farmacologice. Evoluie. Prognostic Istoria Enurezis-ului este cunoscut ca fiind autolimitat. La un moment dat, tulburarea se remite spontan. Prevalenta Enurezis-ului este relativ ridicat ntre 5 i 7 ani apoi scade substanial. La vrsta de 14 ani doar 1% dintre biei mai prezint enurezis.

VI.2. ENCOPREZIS Din capitolul tulburri de eliminare, alturi de Enurezis, este descris i Encoprezis-ul. De altfel, conceptul de Psihopatologia Dezvoltrii ne oblig a prezenta Tulburrile de Alimentaie, Tulburrile de eliminare, Tulburrile de somn i Tulburrile emoionale din aceast perspectiv. Evaluarea, nelegerea mecanismelor i tratamentul n encoprezis sunt mai dificile dect n Enurezis. Este necesar nelegerea procesului de apariie i a mecanismelor de control sfincterian ct i a etapelor nvrii acestui proces de eliminare. Prima descriere a fost fcut de ctre Fowler, n 1882. Wissenberg, 1926, introduce termenul de Encoprezis, definindu-l ca pe o defecaie involuntar, care survine la un copil mai mare de doi ani i care nu prezint nici un semn de afectare organic. O rat nalt de Encoprezis i Enurezis a fost gsit n perioada celui de-al doilea Rzboi Mondial la copiii care erau separai de prinii lor, dovedind astfel rolul factorilor de mediu n etiopatogenia acestei tulburri. Deprinderea controlului sfincterian Pentru a preveni eliminarea de materii fecale, copilul nva s controleze contracia acestui muchi dup ce are experiena senzaiei de rect plin. La un an i jumtate, copilul ajunge s aib o inervaie eficient a zonei rectale i astfel poate exprima prin cuvinte sau gesturi nevoia de defecaie. Mama ajunge treptat s neleag si s anticipeze dorina copilului, ajutndu-l sa fie curat, acest succes comun fiind n acelai timp cadou i rsplat.

119

MIHAELA BOZA

Epidemiologie Datele de epidemiologie sunt restrnse. DSM IV citeaz o prevalent de 1% la copiii sub 5 ani cu o afectare mai mare a bieilor dect a fetelor. Etiopatogenie Mikkelsen, 1995 raporteaz c un numr mare de biei cu encoprezis au anomalii ale dimensiunii sfincterului anal uneori este nsoit de constipaie. Graham, 1999 grupeaz factorii psihologici astfel: Factorii parentali Se consider c prinii acestor copii sunt agresivi i punitivi (tatl distant i rece, iar mama nevrotic). Aceasta este aseriunea din punct de vedere psihanalitic. Totui, se pare c exist n familia copilului encopretic o atmosfer educaional rigid, cu un standard de curenie ridicat, iar ateptrile fa de copilul care murdrete sunt foarte mari. nvarea controlului sfincterian nu se desfoar n atmosfera cald i receptiv a familiei normale, ci ntr-o manier coercitiv, anxiogen, care determin apariia sentimentului de eec i refuz al copilului. Factori ce in de copil Ajuriaguerra, 1971 vorbete despre personalitatea copilului cu Encoprezis: - dependen de mam, pasivitate; - utilizeaz agresivitatea ntr-o manier imatur, infantil; - slab afirmare de sine; - toleran sczut la frustrare; - tendin la reacii anxioase; - agresivitate inhibat; - slab contact i implicare mutual n activitile familiale sau colare. Copilul encopretic poate avea o ntrziere general n dezvoltare, cu inabiliti motorii i dificulti n dobndirea controlului sfincterian. Maturitatea general se asociaz i cu lipsa de maturizare a dinamicii sfincteriene. La copilul normal pot exista fantasme iraionale legate de procesul de defecaie; acestea constau n teama fa de oli i fa de vasul de toalet. Encoprezis-ul este o manifestare comuna, asociat cu tulburri de conduit i Tulburri emoionale. Copilul encopretic poate deveni obraznic, neasculttor, poate sfida autoritatea; acetia sunt mai predispui la manifestri heteroagresive, exprimate prin murdrirea cu materii fecale a uilor, ferestrelor. Mai rar pot exista asociate triri depresive, cu anxietate i inhibiie. Factori familiali Relaiile familiale pot fi uneori foarte bune, cu toleran fa de copilul bolnav sau pot fi relaii tensionate-dizarmonice. n acest caz, comunicarea i suportul afectiv sunt deficitare. Frecvent, copilul este privit ca un ap ispitor, i exist n aceste familii o btlie permanent pentru obinerea cureniei. Evenimente de via Uneori, la un fost encopretic, un eveniment de via stresant poate duce la reapariia episoadelor. Astfel, o emoie puternic, teama, o boal acut sau o experien neplcut la coal, poate declana encoprezisul.
120

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

Definiie. Criterii diagnostice. Caracteristici clinice Encoprezis-ul este definit ca fiind eliminarea de materii fecale cu consisten normal sau aproape normal, la o vrsta la care controlul ar fi trebuit s fie dobndit, eliminarea avnd loc n locuri neadecvate (inclusiv lenjerie). Pn la 3 ani, aproape 16% dintre copii pot avea nc de 2 sau 3 ori pe sptmn encoprezis (nu au reuit s anune n timp util nevoia de defecaie). Dup 4 ani, doar 3% dintre copii mai au astfel de manifestri. Dup 7 ani, doar 1,5% nu au dobndit controlul. Criteriile DSM IV menioneaz 4 caracteristici ale Encoprezisului, astfel: A. Eliminri de materii fecale repetate, voluntare sau involuntare, n locuri nepotrivite B. Acest eveniment se repet cel puin o dat pe lun pe timp de cel puin trei luni consecutiv; C. Vrsta cronologic la care se poate considera Encoprezis este de 4 ani (sau echivalentul nivelului de dezvoltare intelectual); D. Acest comportament nedorit nu este provocat de folosirea laxativelor sau unei condiii organice (malformaii rectale, anomalii sfincteriene) sau unei condiii medicale. Exist, aadar, i alte probleme psihologice sau psihiatrice, dar acestea sunt fie deja existente fie sunt amplificate de rejetul manifestat de cei din jur. Mare parte din aceti copii, dei beneficiaz de condiii educaionale adecvate, dovedesc mari inabiliti emoionale i de conduit. Se consider dou forme de Encoprezis: Encoprezis cu constipaie i incontinena surplusului; Encoprezis fr constipaie i incontinen. Aceast clasificare face distincia ntre formele considerate anterior: Encoprezis retensiv; Encoprezis neretensiv. Ali clinicieni au identificat: Encoprezis primar (n care copilul nu a avut niciodat control sfincterian); Encoprezis secundar (n care perturbarea se dezvolt dup o perioad de stabilire a continenei). Criteriile de baz pentru Encoprezis rmn: caracterul voluntar i/sau involuntar al emisiei de materii fecale; exprimarea n locuri i momente neadecvate n cantitate mic i cantitate normal; caracterul uneori deliberat al acestei manifestri; absena unei cauze organice digestive sau neurologice care s determine incontinena; debutul dup 4 ani (dup o perioad de control sfincterian sau o persisten a incontinenei fiziologice); existena unor tulburri emoionale sau de conduit asociate. Forme clinice n literatura de specialitate sunt descrise urmtoarele forme de encoprezis, aceste clasificri avnd la baz diferite criterii: 1. Encoprezis: primar funcional (n care copilul nu a avut niciodat control sfincterian, apare ca o persisten a incontinenei fiziologice i care se va remite n timp); secundar sau psihogen (care apare dup o perioad de control sfincterian, este de obicei un act
121

MIHAELA BOZA

voluntar, deliberat, datorat unei traume puternice suferite de copil, care apeleaz astfel la un mecanism regresiv de protecie). 2. Encoprezis: retensiv (corespunde formei actuale de Encoprezis cu constipaie i incontinena surplusului); neretensiv (corespunde actualei forme de Encoprezis fr constipaie i incontinen). O alt clasificare care are la baz criteriul actului voluntar sau involuntar este urmtoarea: I. Encoprezis intenionat apare la copiii care au control sfincterian, dar care elimin intenionat fecale n locuri nepotrivite; II. Encoprezis involuntar prin incapacitate dat de incapacitatea de a avea un control adecvat al sfincterului anal sau de lipsa de contientizare a procesului; III. Encoprezis involuntar prin exces care apare datorit fluidului excesiv, care este produs prin retenie i care este eliminat. Diagnostic diferenial O prim etap de diagnostic vizeaz tulburri organice. A doua etap vizeaz alte tulburri psihice ale copilului n care encoprezisul poate fi un simptom izolat: ntrzierile mintale, n care uneori n formele profunde exist chiar incontinena sfincterian; sindromul hiperkinetic cu deficit de atenie, n care pot exista astfel de evenimente encopretice prin lipsa de atenie i interes fa de murdrire; tulburri de conduit cu lipsa de control a impulsurilor; tulburarea de opoziie, n care episodul de murdrire se bazeaz pe mecanisme intenionat sfidtoare dar este foarte rar i are un caracter clar de frond fa de autoritate; condiii extreme de stres (abuzul fizic sau sexual) poate declana episoade encopretice; n condiii socio-economice precare cu igien defectuoas, cu neglijare afectiv, se poate instala un dezinteres fa de murdrie, cu defecaie total n locuri neadecvate; tulburarea reactiv de ataament se poate nsoi de episoade encopretice ca protest fa de mam. A treia etap de diagnostic diferenial se face n cadrul bolii, ncercnd s se precizeze forma de encoprezis: primar sau secundar funcional sau psihogen. Evoluie. Prognostic La cea mai mare parte a copiilor, encoprezisul se remite in intervale de timp variabile: de la cteva sptmni la cteva luni. Intervenia comportamental, cu componentele sale educaionale, este eficace n 78% din cazuri. Prognosticul este bun n majoritatea cazurilor, cu excepia celor n care encoprezisul se asociaz comorbid cu tulburri dizarmonice n dezvoltarea personalitii (ex: de tip histrionic, narcisic, cu tendine homosexuale autorii de formaie psihanalitic afirm c exist o plcere anormal n mecanismul de excreie autoerotism cu tendine de fixare anal). Prognosticul este foarte bun pentru copiii care au un dezvoltat locus de control intern i deci consider c sunt i ei responsabili de vindecare.

122

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

VII. TULBURRI DE ALIMENTAIE


Manifestrile cu caracter patologic, care pot aprea n perioada de sugar i n mica copilrie sunt: mestecatul unor substane nealimentare, mncatul unor cantiti de alimente anormal de mari i cu o ritmicitate nefireasc, regurgitarea bolului alimentar cu remestecarea lui. Specifice sunt: Ruminaia i Pica. Ruminaia reprezint regurgitarea repetat a bolului alimentar, cu eliminarea lui sau cu rengurgitarea lui este un fenomen frecvent n perioada de sugar i care este considerat patologic dac este frecvent i persist n timp. Pica reprezint mestecatul i nghiitul unor substane necomestibile. Manifestrile pot varia de la mestecatul gumei i al captului creionului pn la ingestia de pmnt, pr sau tencuial. Tulburrile comportamentului alimentar n perioada de sugar i de copil mic se caracterizeaz printr-o alimentare neadecvat, cu scderi n greutate; tulburrile se pot asocia de cele mai multe ori i cu alte tulburri emoionale i de conduit. La adolescent TCA pot avea dou forme: Anorexia nervos i Bulimia nervos.

VII.1. PICA. RUMINAIA. TULBURAREA DE HRNIRE N PERIOADA DE SUGAR I COPIL MIC Cele mai frecvente probleme apar n familiile: foarte tinere sau dezorganizate, cu mame singure, fr suport material, sau n familiile numeroase dar srace cu nivel socio-cultural sczut. Probleme pot aprea i n familiile normale dar cu rude foarte critice, care sancioneaz periodic comportamentul tinerei mame. n aceste situaii, nefavorabile nesuportive fie prin srcie sau abandon fie prin criticism exagerat din partea rudelor se produce: o generalizare a anxietii fireti puerperale, cu stare de iritabilitate care se exprim i n procesul alimentaiei; mama devine att de nervoas iar copilul ncepe s o simt, s plng excesiv, protestnd prin refuzul alimentaiei, restabilind astfel cercul vicios mam iritabil-copil agitat. Particulariti ale comportamentului alimentar Ia copilul de 3 luni 3 ani Muli autori consider c aproximativ 20% dintre copiii mici pot prezenta n mod firesc mici probleme n alimentaie, dar numai 2% dintre copii pot prezenta hipotrofie staturoponderal sau malnutriie. Copiii mici pot avea obiceiuri alimentare ciudate: pot mnca prea mult sau mai deloc; pot refuza alimente considerate de familie foarte hrnitoare prefernd altele mai puin calorice; copiii mici pot mesteca uneori substane non alimentare fr a fi deranjai de gustul lor ciudat; scuipatul sau regurgitarea mncrii care nu-i place este uneori un fapt firesc pentru copilul mic; exist copii care surprind uneori prin necesarul foarte mic de hran dar care pare a le ajunge, ei neprezentnd nici un simptom clinic de deshidratare sau malnutriie;
123

MIHAELA BOZA

orarul alimentar poate fi foarte divers, unii dintre cei foarte mici continund s cear de mncare i n cursul nopii; un biberon cu lapte pare a le calma somnul i le ofer satisfacie. n situaia n care copilul scade n greutate i pare a i se ncetini creterea trebuie identificate cauzele. Factorii non organici care pot determina Tulburri comportamentale de alimentaie pot fi grupai n: factori psihici care in de copil (inapeten psihogen/ anorexie, iritabilitate, disconfort emoional); factori psiho-sociali care in de mam i de calitatea ngrijirii oferite de familie mame cu tulburri psihice, care triesc n condiii materiale dezavantajoase), alimente necorespunztoare, cu valoare caloric redus, condiii igienice precare, care favorizeaz apariia infeciilor gastrointestinale i a parazitozelor. Clasificare i diagnostic n ediia a IV-a a DSM-ului, Tulburarea comportamentului alimentar n perioada de sugar i de copil mic a fost separat de Anorexia Nervoas i Bulimia Nervoas. a) Pica n prezent, criteriile de diagnostic DSM IV sunt urmtoarele: A. Cel puin timp de o lun, copilul mnnc n mod persistent substane nenutritive (pmnt, vopsea, tencuial, hrtie, cartofi cruzi, scrobeal, cerneal etc.); B. Mestecatul i mncatul substanelor nenutritive este neadecvat cu nivelul de dezvoltare al copilului; C. Mestecatul sau nghiitul substanelor neadecvate nu face parte din practicile culturale acceptate de membrii familiei; D. Diagnosticul de Pica se poate pune separat doar dac este suficient de sever pentru a justifica atenie clinic (acest comportament poate aprea i n alte tulburri precum ntrzierea mintal, schizofrenia, tulburri pervazive de dezvoltare). b) Ruminaia Ruminaia este o regurgitare permanent a bolului alimentar, urmat de o scdere semnificativ n greutate. DSM IV consider c acest comportament izolat i fr urmri clinice este acceptat n perioada de sugar, cnd motilitatea gastric i refluxul gastro-esofagian au un grad mare de imaturitate. Caracterul patologic este dat de: A. Repetate i persistente regurgitri i remestecri ale bolului alimentar, cel puin o lun copilul are aceast maniera anormal de hrnire, dup o perioad de funcionare normal; B. Regurgitarea nu se datoreaz unor boli gastrointestinale sau altor boli asociate; C. Simptomele nu apar exclusiv n cursul altor tulburri precum: anorexia nervoas, bulimia. Dac simptomele survin exclusiv n cursul ntrzierii mintale sau tulburrii pervazive de dezvoltare va fi considerat boal doar dac sunt suficient de severe pentru a justifica atenia clinic. c)Tulburarea de hrnire n perioada de sugar si copil mic Criteriile de diagnostic prezente n DSM IV sunt urmtoarele: A. De cel puin o lun copilul are incapacitate permanent de hrnire adecvat, urmat de
124

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

scderea n greutate sau de lipsa creterii; B. Tulburarea nu este datorat unor cauze organice, gastrointestinale sau de alt natur; C. Tulburarea nu este justificat de absena hranei sau de prezena altei tulburri psihice; D. Debutul simptomatologiei, nainte de 6 ani. n manualele de pediatrie i n practica clinic pediatric, pentru aceast tulburare se utilizeaz termenul de anorexie. Etiologie Pica. Mecanismele etiologice sunt explicate prin intermediul a diferite teorii: teorii culturale: exist credine i ritualuri, n care ingerarea de substane nenutritive este acceptat, dar acest fapt este specific culturii respective i nu se desfoar dect n context specific. n India, tinerele femei erau ncurajate s mnnce pmnt, pentru a le spori fertilitatea. Argila este considerat a aduce vindecarea n diferite afeciuni gastrointestinale practic frecvent printre aborigenii din Australia. teorii genetice predispoziia pentru ingerarea de substane necomestibile apare la copiii mamelor cu Pica. Un istoric de pica exist printre adulii cu aceste preferine. ntr-un studiu pe 108 copii cu pica, jumtate dintre ei aveau rude de gradul I cu pica; teorii psihologice studii comparative au gsit rate nalte de frecven a deprivrii materne, cu respingerea alimentrii la sn, n cazul acestor copiii cu pica. Autorii francezi consider c exist o corelaie semnificativ pozitiv ntre starea depresiv a mamei i jocul cu fecalele i coprofagia sugarului. Pica este considerat un tip de pulsiune n care, satisfacia instinctual deformat este angajat impulsiv, ca reacie de aprare mpotriva pierderii securitii teorii nutriionale postuleaz c n pica exist frecvent un deficit de minerale precum fier i zinc, care produc dorina de a mnca noroi. 58% din pacienii cu deficit de fier pot prezenta pica. Argila are caliti absorbante pentru unele minerale libere; ingestia de argil poate preveni aceast absorbie; consumul de substane farmacologic active la persoane instituionalizate se pare c induce consumul de substane necomestibile precum mucuri de igar, plicuri de ceai etc. Ruminaia. Sunt mai puine studii despre ruminaie: teorii fiziopatologice chiar n absena unor tulburri gastrointestinale evidente sunt autori care consider c exist totui o tulburare funcional ce faciliteaz refluxul gastrointestinal, att de facil la copiii cu ruminaie. Argumente aduc i studiile care confirm existena unor uoare afectri ale SNC la aceti copii; a fost evideniat si un deficit minor n funcionarea musculaturii orale i o relaxare sfincterian rapid; teorii psihosociale apariia acestei manifestri aberante n familii dezorganizate sau la copiii instituionalizai confirm explicaiile privind rolul relaiilor i interaciunii mam-copil. Ruminaia pare a fi un efort de meninere a satisfaciei orale din timpul hrnirii este un mod de autolinitire i autostimuiare repetitiv. Aceti copii au o tulburare de ataament cu ataament nesigur. Mamele acestor copii ofer mai puin atenie i afectivitate exprimate prin zmbet i gesturi, comparativ cu lotul martor. Exist ipoteze care consider c i copilul poate prezenta un temperament mai dificil i dezorganizat, care nu ofer suficiente semnale mamei ca rsplat pentru efortul ei mama devine
125

MIHAELA BOZA

anxioas i dezamgita, retras i neresponsiv, agravnd comportamentul copilului. Familiile acestor copii au rate nalte de dezorganizare i tensiuni intrafamiliale, cu nivel material sczut (omaj, ostilitate) Diagnostic diferenial Pica trebuie difereniat de simptomul pica ce poate aprea n Autismul infantil, Schizofrenie, Anorexie nervoas. Evoluie. Prognostic Aceste perturbri dispar n timp, iar creterea copilului i dezvoltarea lui vor fi ulterior normale. Ruminaia este de obicei autolimitat dei au fost i cazuri nefericite, n care copiii cu ntrziere mintal i ruminaie au murit asfixiai de propriul bol alimentar pe care-l regurgitau. Evoluia n Pica este foarte variabila se poate opri n timp i se poate relua la adolescen. VII.2. ANOREXIA NERVOAS I BULIMIA NERVOAS Aceste tulburri de alimentaie caracteristice adolescentelor sunt caracterizate printr-o preocupare morbid privind greutatea i forma corpului, cu perturbarea sever a comportamentului alimentar. Sunt descrise dou subtipuri: anorexia nervoas i bulimia nervoas. n ambele tulburri exist o perturbare n perceperea greutii corpului i a imaginii corporale. Anorexia nervoas (AN) se caracterizeaz prin nfometare autoimpus i refuzul de a menine o greutate la valoarea minim a normalului corespunztoare vrstei i nlimii, asociat cu o team intens de a nu lua un greutate. Bulimia nervoas (BN) const n episoade repetate de consum alimentar excesiv urmate de comportamente compensatorii precum: vrsturi autoprovocate, diete restrictive, abuz de laxative, diuretice sau exerciii fizice intense. Epidemiologie Comportament anorexie psihogen se poate ntlni din prima sptmn de via, ia sugari, dar i n mica copilrie, prevalenta n spitalele pediatrice fiind de 1-5%. Prevalenta AN n general, n populaia feminin de-a lungul vieii este estimat la 0,1-0,7%. Studiile efectuate au constatat o rat a prevalentei privind AN de 0,5-1 % la femeile din ultima parte a adolescenei i nceputul perioadei adulte. Exist puine date referitoare la sexul masculin. n privina BN prevalenta printre adolescente i femeile adulte tinere este de 1-3%. Vrsta medie la debutul AN este de 15-17 ani. Rata de mortalitate n tulburrile de alimentaie este de 10%. Cel mai frecvent decesul se produce prin inaniie, tulburri cardiace (datorate dezechilibrelor electrolitice) sau suicid. Etiopatogenie Este cunoscut faptul c tulburrile de comportament alimentar au o etiologie multifactorial. Factorii implicai n etiopatogenia acestora pot fi grupai n: genetici, socio-culturali i psihologici. Factori socio-culturali Atitudinea cultural din rile industrializate promoveaz un tip ideal de frumusee caracterizat printr-o greutate sub medie, tip manechin. Lanul cauzal relevat de studii prospective ncepe cu
126

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

faptul ca fetele tinere cresc ntr-o societate preocupat de canoane de frumusee feminin care presupun o siluet nefireasc. Incapacitatea de a recunoate i de a reaciona corect la nevoile trupului cum ar fi senzaia de foame, asociat cu nevoia de a atinge standardele de frumusee impuse de societatea contemporan i promovate permanent de mass-media sunt doar cteva din ipotezele etiopatogeni ce privind tulburrile de alimentaie. Factori biologici Factorii genetici sunt implicai n tulburrile de comportament alimentar, fapt demonstrat prin studii familiale controlate, recente care au artat o prevalent crescut de-a lungul vieii la rudele de gradul l ale pacienilor cu AN 3-12%, comparativ cu loturile martor 0-3,7%. Studii pe gemeni au artat ca exist rate de concordan la gemenii monozigoi, semnificativ mai crescute dect la gemenii dizigoi. Factori psihologici Teoriile psihanalitice explic tulburrile de comportament alimentar prin existena unei relaii seductive, dependente a adolescentei fa de figura patern pasiv, cald, dar lipsit de autoritate i a unui sentiment de vinovie ntreinut de o mam acaparatoare, ambivalen, cu care adolescenta refuz s se identifice. Teoriile cognitive consider drept cauz a AN o percepie distorsionat a imaginii corporale asociat cu negarea sentimentelor de oboseal, furie sau suprare. Perfecionismul, inflexibilitatea i lipsa de exprimare a emoiilor sunt trsturi de personalitate comune la indivizii cu AN, n special n tipul restrictiv. Ei se strduiesc permanent s fac totul perfect, fr greeal, conform standardelor autoimpuse i impuse de prini. Unele studii au demonstrat c perfecionismul este asociat la aceti pacieni cu ritualuri legate de alimentaie i cu o rezisten mai mare la schimbare privind comportamentul alimentar. n cazul comportamentul anorexic la sugar i copilul mic se pare c s-ar datora unor atitudini neadecvate ale mamei, cu perturbarea relaiei mam-copil, ceea ce declaneaz anorexia de opoziie, copilul nfruntnd astfel mama, care devine fie hiperanxioas, fie rejectant i rigid. Ali factori implicai pot fi abuzul i neglijarea copilului. Trsturile de personalitate asociate cu bulimia nervoas (BN) au fost mai puin studiate i, aparent, sunt mai eterogene dect la cei cu AN. n timp ce impulsivitatea i instabilitatea emoional sunt mai frecvente la cei cu BN, trsturi ca perfecionismul, autocontrolul diminuat, evitarea durerii, compulsivitatea i obsesionalitatea predomin la cei cu AN, chiar i dup remisia acesteia, dar pot caracteriza i pacienii cu BN. Dintre acestea se pare c elementul central este autocontrolul conceptualizat prin acceptarea responsabilitii propriilor decizii, identificarea scopurilor propuse, dezvoltarea capacitii de rezolvare a problemelor i, nu n ultimul rnd, acceptarea de sine. Controlul aparent asupra comportamentului alimentar, dietele restrictive par a oferi un fals autocontrol n viaa de zi cu zi la pacienii cu AN. Criterii de diagnostic. Diagnostic pozitiv Criterii de diagnostic DSM-IV pentru Anorexia nervoas: A. Refuzul de a menine greutatea corporal la sau deasupra unei greuti minime normale pentru vrsta i nlimea sa (de ex.: pierdere n greutate ducnd la meninerea greutii corporale la mai
127

MIHAELA BOZA

puin de 85% din cea ateptat sau incapacitatea de a lua in greutate plusul ateptat n cursul perioadei de cretere, ducnd la o greutate corporal de mai puin de 85% din cea ateptat). B. Frica intens de a nu lua n greutate sau de a deveni gras(), chiar dac este subponderal(). C. Perturbarea modului n care este experimentat greutatea sau conformaia corpului, nedatorat influenei greutii sau conformaiei corporale asupra autoevalurii sau negarea seriozitii greutii corporale sczute actuale. D. La femeile postmenarhice, apare amenoreea, adic absena a cel puin trei cicluri menstruale consecutive. De specificat tipul: Tip restrictiv: n cursul episodului actual de AN, persoana nu s-a angajat regulat ntr-un comportament de purgare (adic vrsturi autoprovocate sau abuz de laxative, diuretice sau clisme). Tip de mncat excesiv/purga re: n cursul episodului actual de AN, persoana se angajeaz n mod regulat ntr-un comportament de mncat excesiv sau de purgare Criterii de diagnostic DSM-IV pentru Bulimia nervoas: A. Episoade recurente de mncat excesiv. Un episod de mncat excesiv se caracterizeaz prin ambii itemi care urmeaz: (1) mncatul ntr-o anumit perioad de timp (de ex.: n curs de dou ore) a unei cantiti de mncare mai mare dect cea pe care cei mai muli oameni ar putea-o mnca n aceeai perioad de timp i n circumstane similare; (2) sentimentul de lips de control al mncatului n cursul episodului (de ex.: sentimentul c persoana respectiv nu poate stopa mncatul sau controla ce sau ct mnnc). B. Comportament compensator inadecvat recurent n scopul prevenirii lurii n greutate, cum ar fi vrsturile autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice, sau alte medicamente, postul sau exerciiile excesive. C. Mncatul excesiv i comportamentele compensatorii inadecvate apar ambele, n medie de cel puin dou ori pe sptmna, timp de trei luni. D. Autoevaluarea este n mod nejustificat influenat de conformaia i greutatea corpului. E. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul episoadelor de anorexie nervoas. De specificat tipul: Tip de purgare: n cursul episodului curent de BN, persoana s-a angajat regulat n auto provoca rea de vrsturi sau n abuzul de laxative, diuretice sau clisme; Tip de nonpurgare: n cursul episodului curent de BN, persoana a utilizat alte comportamente compensatorii inadecvate, cum ar fi postul sau exerciiile excesive, dar nu s-a angajat regulat n autoprovocarea de vrsturi sau n abuzul de (laxative, diuretice sau clisme). DSM-IV include i Tulburarea de comportament alimentar fr alt specificaie care este destinat tulburrilor de comportament alimentar care nu satisfac criteriile pentru AN sau BN. Astfel, pot fi satisfcute criteriile pentru AN exceptnd amenoreea sau persoana i menine o greutate n limite normale, sau sunt satisfcute criteriile pentru BN dar mncatul excesiv i mecanismele compensatorii inadecvate survin cu o frecven mai mica de dou ori pe sptmn sau au o durat sub trei luni.

128

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

Comportamentul poate consta n mncarea repetat i eliminarea din gur, dar nu nghiirea unor mari cantiti de mncare. Tulburarea de mncat excesiv const n episoade recurente de mncat excesiv, n absena uzului regulat al unor comportamente compensatorii inadecvate caracteristice BN. Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial al AN se face cu toate bolile somatice n care pot surveni scderi marcate n greutate. A doua etap a diagnosticului diferenial va viza tulburrile psihice n care pot aprea simptome asemntoare anorexiei, precum: tulburarea depresiv major, n care pacientul poate scdea n greutate ca urmare a scderii apetitului dar, spre deosebire de AN, acesta nu este preocupat de diet sau de forma corpului, nu are o team excesiv de a nu lua n greutate. Cu toate acestea n AN se poate asocia un sindrom depresiv, caracterizat prin dispoziie depresiv, stim de sine sczut, labilitate afectiv; schizofrenia, n care pacientul poate prezenta un comportament bizar legat de alimentaie, eventual cu scdere n greutate, dar fr a fi preocupat de imaginea sa corporal sau de frica de a nu lua n greutate; pacientele cu AN pot avea uneori idei legate de alimentaie sau forma corpului de intensitate delirant; tulburarea obsesivo-compulsiv pacientele cu AN pot avea obsesii i compulsii dar numai n legtur cu comportamentul alimentar ceea ce nu justific diagnosticul de TOC; tulburarea de somatizare n care pot apare ca simptome scderea n greutate, vrsturile, dar pacienii nu sunt preocupai de teama de ngrare; fobia social/specific n AN pacientele pot avea un comportament de evitare, dar acesta este legat numai de comportamentul alimentar (multe dintre acestea evit s mnnce n public); tulburarea dismorfic corporal este un diagnostic ce poate fi luat n consideraie dac pacientul este preocupat nu numai de greutatea i conformaia corpului, ci este preocupat i de alte defecte imaginare ale acestuia; bulimia nervoas dar greutatea n BN este meninut la valori normale sau peste normal. Diagnosticul diferenial al BN vizeaz toate tulburrile organice cerebrale n care poate aprea hiperfagie. A doua etap de diagnostic vizeaz tulburrile psihice n care poate aprea comportamentul bulimic: tulburarea depresiv major n care pacienii pot avea hiperfagie dar nu exist preocupri pentru imaginea sau greutatea corpului; anorexia nervoas tip mncat excesiv/purgare dar scderea sever n greutate i amenoreea sunt criterii care o disting de BN. Evoluie i prognostic Evoluia i prognosticul sunt variabile n AN: poate exista o recuperare complet : dup un singur episod, cel mai frecvent ns, evoluia este fluctuant cu exacerbri remisiuni pariale. Evoluia AN la sugar i copilul mic este n general favorabil, cu ameliorarea acestui comportament n timp. Unii pot rmne cu capricii alimentare.
129

MIHAELA BOZA

Pacienii care ajung la stadiul de caexie pot evolua spre com i, n final, moarte. Mortalitatea este de peste 10%, moartea survenind ca rezultat al dezechilibrelor hidroelectrolitice sau prin suicid. Reapariia menstruaiei n AN este un factor de prognostic favorabil. n BN evoluia poate fi cronic, cu perioade de remisie ce alterneaz cu perioade de mncat excesiv. Att n AN, ct i n BN, factorii de prognostic favorabil sunt: vrsta sub 18 ani, lipsa spitalizrilor n antecedente, absena comportamentului de purgaie. Factorii de prognostic nefavorabil sunt: stima de sine sczut, conflictele intrafamiliale, tulburrile de personalitate asociate.

130

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

VIII.TULBURARI LEGATE DE STRES


VIII.1. TULBURRILE ANXIOASE LA COPIL I ADOLESCENT Anxietatea este ceva ce are toat lumea, dar numai unii dintre noi avem ghinionul de a ne mbolnvi de ea aceasta este afirmaia unei adolescente de 16 ani, tratat pentru Atacuri de panic i care reuete aa de bine s clarifice diferena dintre trirea fireasc i boal. Grupul Tulburrilor anxioase (TA) au ca manifestare primar fenomenele de fric excesiv, evitare fobic, vigilena generalizat, anxietate anticipatorie i atacuri de panic; n TA simptomele sunt cuplate cu sentimente subiective de team excesiv. Att la copil ct t la adult, exist o similitudine a manifestrilor anxioase, observndu-se diferene n special n ceea ce privete tulburrile comorbide. Anxietatea este prezent ntre mod firesc n emoiile copilului alturi de fric i tristee. Aproape tot spectrul tririlor anxioase de la simptom (a sindrom se poate exprima n copilrie i adolescen. Anxietatea face parte din existena uman i se caracterizeaz printr-un sentiment iminent de pericol. Poate fi definit ca nelinite emoionala crescut, cu anticiparea pericolului. Se difereniaz de fric, aceasta fiind un rspuns emoional la un pericol obiectiv. Frica i anxietatea sunt trsturi intrinseci condiiei umane, cu funcie adaptativ i fac parte din procesul dezvoltrii normale. Distincia ntre fric i anxietate, este dat de calitatea de trire anticipatorie a anxietii vs. fric, care este axat pe un obiect specific. Caracterul patologic al acestor triri este dat de creterea frecvenei manifestrilor de severitatea i de persistena anormal a lor. Aspecte ale dezvoltrii afective la copil i adolescent Chiar nainte de a ncepe s vorbeasc, copilul i comunic emoiile celor din jur prin comportament, iar pe msur ce achiziioneaz limbajul verbal, copilul devine capabil s-i exprime diferitele triri. Frica i anxietatea, tristeea i depresia apar sub diferite forme de exprimare n copilrie. Pe msur ce copilul crete, acestea se modific, cptnd funcie adaptativ. Abordarea tulburrilor anxioase se face separat de depresie dei trebuie reinut c la copil de cele mai multe ori ele apar mpreun. O stare este acompaniat de cealalt. La copil, relaia anxietate/depresie i depresie/anxietate este o stare frecvent. Frica i anxietatea au aceleai manifestri psihologice. Sunt resimite ca un sentiment de team i tensiune, fiind nsoite de fenomene motorii i vegetative (transpiraii, uscciunea gurii, dureri abdominale, diaree). Sunt reacii de percepie a unui pericol iminent, frica aprnd n prezena obiectului sau evenimentului stresant, n timp ce anxietatea este mai generalizat, difuz i cu un caracter anticipatoriu. Anxietatea la copilul mic Copiilor le este fric de ntuneric, de nlime, de cderea de la nlime, de animale, de situaii neateptate precum tunete, fulgere, explozii zgomote intense. Acest comportament, programat
131

MIHAELA BOZA

genetic are o funcie adaptativ, protejnd copilul. Copiii sunt fascinai de obiecte noi dar n aceiai timp le evit i le este fric de ele. n copilrie, copiii pot avea: Team fa de strini aceasta apare la 4-5 luni i scade n intensitate la 12 luni. Sugarul, dei n primele sptmni nu reacioneaz fa de cei ce se apropie de el, treptat, pe la 4 luni ncepe s se team de figurile nefamiliare. Ei se arat reinui, crispai, putnd izbucni n plns cu uurin. Acest comportament variaz n intensitate, depinznd de: prezena sau absena mamei (la cei ce se afl n braele mamei anxietatea este mai mic, copilul i ia mama de gt i ntoarce cporul, protestnd astfel fa de necunoscut); experiena anterioar plcut sau neplcut cu persoanele strine poate modifica reacia copilului; dac persoana strin este tot copil, fa de acesta nu se exprim teama aa de uor ca fa de un adult strin; de gradul de control pe care-l are copilul fa de situaie (dac se afl n apropierea mamei i se poate ascunde dup ea sau dac este singur). Dinamica acestui pattern comportamental ncepe n primele sptmni de via, cnd sugarul este interesat de toi stimulii, inclusiv cei strini. Mai trziu apare recunoaterea persoanelor familiare i abilitatea de a diferenia figurile umane. Factorii de care depinde apariia acestor abiliti sunt dezvoltarea cognitiv i a memoriei. La opt luni apar aspecte ale achiziie permanenei obiectului., memoria copilului permindu-i s deosebeasc o figur sau un obiect cunoscut de una necunoscut. Anxietatea de separare teama de separarea de figura principal de ataament reprezint un comportament firesc, comun tuturor copiilor n primii ani de via (BOWLBY, 1975). ncepnd cu vrsta de 8-10 luni i pn la 24 luni copii plng cnd sunt luai de lng mam. Vrful manifestrii se situeaz n jur de 9-13 luni i descrete treptat ctre 30 de luni; anxietatea de separare este un fenomen universal reflectnd evoluia acestei triri att de umane de la teama celui mic de a nu-i pierde mama la teama adultului de a nu fi izolat, abandonat, teama de a nu fi singur. Tipul anxietii, durata i intensitatea depind de: vrsta copilului, de calitatea relaiei de ataament, de natura situaiei anxiogene, de experiena anterioar privind separarea i efectele ei. Separarea pe termen lung are, dup opinia lui BOWLBY(1975), 3 faze: protest, disperare apoi detaare. Anxietatea copilului i adolescentului n perioada de precolar, datorit maturizrii procesului cognitiv i experienelor dobndite ncepe s dispar anxietatea de separare. Copilul i dezvolt limbajul, capacitatea de anticipare a evenimentelor, de intuire a relaiei cauzale, ceea ce-l ajut s-i explice evenimentele necunoscute nc. Frica persist sub forma de ruine n prezena persoanelor strine. Copilul st n apropierea mamei i tatoneaz din priviri anturajul, fr a mai izbucni n plns. Se menin frica de ntuneric, de unele animale, copilul poate avea nchipuiri i fantasme de groaz cnd este singur. Ca o caracteristic a procesului dezvoltrii este apariia n aceast perioad a unei frici care nu a existat anterior: teama c prinii l-au abandonat, c au avut un accident sau nu se mai ntorc la el. Aceasta este o team central a vieii precolarului i colarului mic.
132

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

Cnd sunt bolnavi, copii pot avea un mecanism de regresie al anxietii, cu ntoarcere n etapele anterioare, cnd aveau alte frici dect acum. O dat cu nsntoirea, comportamentul anxios revine la etapa de vrst prezent. Perioada colarizrii poate determina apariia altor forme de team: anxietatea de examinare, teama de a nu grei, teama de a nu fi respins de grupul de vrst (anxietate social). Crescnd abilitile cognitive, odat cu trecerea n stadiul operaiilor formale, colarul mare devine vulnerabil la dezvoltarea altor frici: teama de viitor, de rzboi, teama de moarte, griji fa de viitoarea sa carier sau teama de eec, apar grijile i teama fa de propria sexualitate. Toi autorii sunt de acord c exist diferene de vrst i sex n apariia fricilor i anxietii. Fetele sunt mai anxioase dect bieii, iar copii mai mici au mai multe frici dect cei mai mari. Etiopatogenie Adepii teoriilor psihodinamice consider c anxietatea de separare apare cnd copilul nu reuete s treac prin faza de separare de mam. Teoreticienii comportamentali au postulat c, dificulti persistente n procesul de separare, aparin interaciunii anormale mam-copil. Mama limiteaz i nbu stresul iniial de separare al copilului i ntrete rspunsul anormal al acestuia. n ceea ce privete comportamentul fobie sau anxietatea generalizat, n ultimii ani au fost studiai factorii predictivi; a fost studiat n special construcia temperamentului inhibat. Studiile confirm, c trsturile de temperament i caracter de tip reticen, timiditate, inhibiie, caracterizeaz copilul ce poate dezvolta ulterior tulburri anxioase de tip Anxietate de separare sau fobie. Ipoteze neurobiologice. Se consider c este necesar s cunoatem substratul agresiunii neurale, care este determinat genetic dar care este supus i mecanismelor externe oferite de experien. Exist perioade critice ale dezvoltrii, sensibile ia influenele de mediu precum perioada primilor trei ani din via cnd are loc un proces masiv de sinaptogenez. Abuzul i neglijarea copilului reprezint factori externi de inhibiie a creterii. Dezvoltarea emisferei drepte n primii doi ani de via este un proces foarte important; el este implicat n funciile vitale i-i ofer individului abilitile de coping n condiii de stres. Predispoziia biologic n condiiile unor experiene negative n formarea ataamentului (dezorganizare/dezorientare) poate crea o matrice etiologic cu risc de vulnerabilitate la reacia de stres i predispoziie de dezvoltare psihopatologic a copilului. Ipoteze genetice. Exist multe studii care susin c tulburrile anxioase au caracter familial. Studii pe gemeni raporteaz o rat mare de concordan pentru TA cu semnificaie crescut ia gemeni monozigoi fa de dizigoi. Clasificri i criterii de diagnostic Criterii DSM IV a) Anxietatea de separare A. Anxietate excesiv i inadecvat evolutiv referitoare la separarea de casa sau de cei de care copilul este ataat, evideniata prin minimum trei din urmtoarele: Detres excesiv recurent, cnd survine sau este anticipat separarea de cas sau de persoanele de ataament major;
133

MIHAELA BOZA

Teama excesiv i persistent n legtur cu pierderea sau posibila vtmare a persoanelor de ataament major; Teama excesiv i persistent c un eveniment nefericit va duce la separarea de o persoan de ataament major; Opoziie sau refuz persistent de a pleca de acas, cu refuzul de a merge la coal sau n alt parte de team c va rmne singur, fr prini; Aversiune, protest i fric de a rmne singur acas sau n alt loc; Refuzul permanent i teama de a dormi singur, fr unul dintre prini sau de a dormi departe de cas; Vise terifiante, comaruri cu teme legate de separare; Acuze somatice diverse i persistente (dureri de cap, de stomac, grea, vrsturi) cnd anticipeaz desprirea sau cnd aceasta se produce de fapt. B. Durata manifestrilor este de cei puin patru sptmni; C. Debutul lor se situeaz naintea vrstei de 18 ani sau debut timpuriu, nainte de 6 ani; D. Tulburarea provoac o suferin clinic semnificativ, cu afectarea performanelor colare i familiale; E. Tulburarea nu apare n cadrul altor tulburri psihice ale copilului precum: tulburri pervazive de dezvoltare, schizofrenie. b) Anxietatea generalizat griji i anxieti exagerate pe care pacientul nu le poate controla; anxietatea i grijile sunt asociate cu urmtoarele simptome: nelinite, fatigabilitate, dificulti de concentrare a ateniei, iritabilitate, tensiune muscular, tulburri de somn. c) Fobiile frici nejustificate, exagerate, legate de o situaie specific sau un obiect (frica de animale, de injecii etc.); expunerea la situaia sau obiectul fobogen provoac imediat un rspuns anxios; evitarea situaiilor sau obiectelor care-i provoac fric; d) Tulburri de panic atacuri de panic recurente sau perioade de fric intens care se asociaz cu palpitaii, transpiraii, team, senzaie de sufocare, durere n piept, tulburri abdominale, vrsturi, grea, lein, ameeal, senzaie de ireal, senzaie c-i pierde controlul, senzaie de moarte iminent, parestezii, modificri ale culorii feei. e) Tulburri obsesiv-compulsive Obsesii precum: gnduri recurente sau imagini resimite ca neadecvate i care provoac o stare de disconfort; gnduri, idei sau imagini despre problemele vieii dar care sunt exagerat de nspimnttoare; copilul/adolescentul ncearc s le suprime, s le nlture, sau s le ignore; copilul/adolescentul le recunoate ca fiind neadevrate i ca fiind produse de mintea sa. Compulsii precum: gesturi sau gnduri repetitive, pe care copilul se simte constrns s le fac dar uneori nu le face; gesturi sau gnduri repetitive, crora simte c trebuie s le dea curs, pentru a-i reduce tensiunea i nelinitea, dei par absurde i nerealiste.
134

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

f) Tulburri de stres post traumatic (TSPT) A. Copilul/adolescentul a fost expus ia un eveniment traumatic, n care ambele din urmtoarele sunt prezente: 1) a experimentat, a fost martor sau a fost confruntat cu un eveniment care implica moartea sau vtmarea grav, efectiv sau amenintoare sau o ameninare a integritii sale sau a altora o injurie sever care-i amenin viaa; 2) triete o spaim intens, neputin sau oroare. B. Fie n timpul experimentrii fie dup prezint cel puin trei din urmtoarele simptome disociative: 1) sentimentul subiectiv de insensibilitate, de detaare sau de absen a reactivitii emoionale; 2) reducere a contiinei ambianei; 3) derealizare; 4) depersonalizare; 5) amnezia lacunar. C. Evenimentul traumatizant este retrit prin cel puin unul din urmtoarele: amintiri dureroase, rememorri ale evenimentelor (joc repetitiv, care reflect trauma suferit); vise terifiante, n care reapare evenimentul stresant; uneori simte o emoie puternic i se simte de parc evenimentul ar fi reaprut; simte un disconfort puternic cnd i reamintete trauma; amintirea traumei se nsoete de tulburri neurovegetative; D. Evit constant orice stimul care-i reamintete evenimentul tragic; E. Copilul poate prezenta urmtoarele simptome de anxietate: tulburri de somn (adoarme greu sau se trezete n timpul somnului); stri de iritabilitate i furie; hipervigilena stare permanent de alarm; tresare cu uurina; F. Tulburarea provoac o suferin clinic semnificativ, cu afectarea performanelor colare i familiale, chiar cu incapacitatea de a solicita asisten medical sau a vorbi cu membrii familiei despre experiena traumatic; G. Durata manifestrilor este de minimum 2 zile i maximum patru sptmni de la evenimentul traumatic; H. Tulburarea nu se datoreaz efectelor unei substane sau ale unei condiii medicale i nu apare n cadrul unei tulburri psihotice acute sau n cadrul unei exacerbri a unei tulburri preexistente, codificate pe axa I, II. Epidemiologie Studii din literatur privind incidena i prevalena n: Anxietatea de separare (AS): 3,5-4,1% (pentru colarii mici); la adolesceni 0,7-2% cu o rat pe sexe de 3:1 pentru fete; 2,4%, respectiv de 4,7%. Tulburarea fobic: 2,3%-14,5%-22,2%; 9,5 %: - Fobia colar: Mc Gee i colaboratorii reiau studiul lui Anderson numai pentru fobia colar, gsind o valoare a prevalentei de 1,1% (1990); - Fobia social (FS): de 9,9%. Kashani i col., 1990, raporteaz o prevalent de 1%; Tulburri hiperanxioase (DSM III): 2,9%; 4,6%; Tulburarea de stres posttraumatic (TSPT): 3,5% (3% la fete i 1% la biei) 6,3%; copii de 9-16 ani 5%; existnd un risc de 27% pentru bieii care au avut un eveniment traumatizant i un risc de 30%
135

MIHAELA BOZA

pentru cei care au avut mai multe evenimente(pacieni cu dependen). Tulburarea cu atac de panic (TAP): 0,5% 1%; Se consider c aceast tulburare apare cel mai frecvent ntre 14 i 15 ani; 40% dintre adolescenii cu tulburri de panic au avut evoluie sever. Tulburarea obsesiv compulsiv (TOC): Kaplan 2000 citeaz autori care au raportat o prevalent avnd valori cuprinse ntre 1-10%. Caracteristicile clinice ale Fobiilor la copil n comparaie cu fricile, care sunt fireti n viaa copilului, fobiile sunt fricile patologice. Fricile patologice manifest adesea o tendin de amplificare, diversificare i generalizare; devin mai intense i mai variate, perturbnd concomitent starea general a copilului. La copii, aceste frici iraionale determinate de circumstane precis delimitate i a cror prezen este cel puin iminent cel mai adesea se exprim ca: teama de ntuneric (acluofobie); teama de a fi singur (autofobie); teama de nlime (acrofobie); teama de injecii, de durere (algofobie); teama de spaii nchise (claustrofobie); teama de mulime, de oameni (antropofobie); teama de coala (fobie colar); teama de moarte (tanatofobie). Fobii specifice copilului mic Teama de a dormi singur este fireasc dar uneori poate mbrca aspectul unei frici iraionale, chiar dac comportamentul familiei este adecvat, suportiv, anxiolitic-protector. Copilului i e teama s se duc seara singur la culcare, ncepe treptat s fie nelinitit, s plng, s refuze s rmn singur n camer; daca totui reuete s stea singur n pat, nu adoarme i orice zgomot i trezete spaime i fantasme de tot felul; nspimntat, fuge n camera prinilor i se culc lng ei. Unii dintre copii pot dezvolta ulterior, dat fiind tolerana prinilor, un comportament manipulativ. Teama de animale, de insecte, de nlime sau de spaii mari poate cpta valene fobice iar confruntarea cu stimulul poate declana reacii anxioase severe. Persistena acestor spaime i la adult poate fi exprimat sub forma de agorafobie, claustrofobie sau s apar n contextul tulburrilor obsesiv compulsive. Mare parte din copiii cu fobii specifice dezvolt cel mai frecvent anxietate anticipatorie. Fobia colar Este o form specific a fobiei copilului i apare n primii ani de coal sau chiar dup primele sptmni de la nceperea cursurilor. Micul colar se trezete dimineaa ngrijorat, nelinitit, palid, ncepe s acuze dureri abdominale, merge de mai multe ori la baie; uneori tremur i transpir, privete anxios n jur, tergiverseaz mbrcarea i pregtitul ghiozdanului. Este hrnit i mbrcat mai mult mpotriva voinei sale, de ctre mama dornic s-si duc copilul la coal; n ciuda protestelor copilului i a durerilor de cap i de stomac pe care le acuz, de cele mai multe ori familia nu se las i-l duce la coal. Acolo, colarul cel mic st ca pe ghimpi, nu se simte bine, anxietatea crete i de cele mai
136

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

multe ori se ntoarce acas. Uneori, manifestrile pot fi mai puin intense i se resimt treptat n timp, alteori intensitatea, frecvena i persistena lor determin solicitarea consultului de specialitate. Fobia social Reprezint o form particular de fobie i care apare la copilul mare sau adolescent, lund forma spaimei de a nu fi umilit sau batjocorit n public. Adolescentul se simte stnjenit la gndul c va trebui s mnnce alturi de ali copii, s vorbeasc, s scrie de fa cu ceilali. Refuz s mearg la petreceri cu grupul de vrst. Cnd este confruntat cu situaia fobogen, anxietatea este dublat de palpitaii, team, transpiraii etc. nvnd tehnici de coping cognitiv, poate depi stresul fobogen, dar, de cele mai multe ori, copilul nu ajunge la aceste strategii dect prin nvare ulterioar, el apelnd iniial doar la evitare; copilul refuz sistematic invitaiile la petreceri n grup, evit s vorbeasc n faa clasei, s mnnce la cantina colii sau s mearg n tabr. Se simte stingherit dei reuete de multe ori s-i disimuleze jena; de cele mai multe ori se izoleaz, ajungnd s dezvolte un tip de personalitate de tip evitant. Caracteristicile atacului de panic la copil Atacul de panic este definit ca fiind o trire intens de team care se asociaz cu palpitaii, transpiraii, team, senzaie de sufocare, durere n piept, vrsturi, grea, senzaie de moarte iminent. Debutul se situeaz dup 12 ani, cu un vrf de inciden ntre 15 i 19 ani. Caracteristicile clinice ale tulburrilor de stres posttraumatic la copil i adolescent Mult vreme, acest diagnostic nu a fost utilizat n patologia infantil. Dei de secole se cunoate efectul traumei asupra psihismului, totui, numai din 1980 tulburarea de stres posttraumatic a fost recunoscut ca tulburare psihic n nomenclatura de specialitate. Copilul i, respectiv, adolescentul, victim a violenei fizice sau psihice poate dezvolta un sindrom de stres posttraumatic foarte sever, dat fiind fragilitatea acestei vrste. Importana tulburrii de stres posttraumatic la adolescen, ca urmare a creterii violenei n rndul acestei categorii de populaie, a dus la apariia, n unele ri, a unor asociaii care beneficiaz de programe de protecie a adolescentului victim a violenei i care stipuleaz c: majoritatea nevoilor adolescentului sunt: nevoia de independen, de separare, de emancipare, nevoia de dezvoltare a propriei identiti, nevoia de recunoatere i dezvoltare a propriilor interese. La adolescen, atacurile i violena pot destrma achiziiile n dezvoltare, fapt ce poate avea consecine dezastruoase asupra acestei fragile personaliti n formare. Tipurile de traum care au declanat TSPT: violul; violena interpersonal (atacul cu obiecte contondente sau arme de foc), violena domestic (copii btui de prini, n special de tat); dezastre naturale (cutremure, uragane, incendii); efectele rzboiului. Numrul de traume, ca i tipul de traum, este semnificativ legat de creterea riscului pentru tulburarea de stres posttraumatic. Expus la un eveniment traumatizant, copilul/adolescentul sufer o injurie sever, care-i pune viaa n pericol. Copilul triete o spaim foarte intens i se simte n mare pericol. Ulterior, el poate
137

MIHAELA BOZA

retri evenimentul prin amintirile dureroase care-i revin n minte fie spontan, fie provocate de cei din jur sau de fragmente din viaa cotidian, ce-i pot reevoca trauma. Copilul poate repeta n joc scene pe care le-a trit sau poate avea vise, comaruri cu tema factorului traumatizant. Copilul/adolescentul cu tulburare posttraumatic de stres are un disconfort puternic nsoit de tulburri neurovegetative cnd i amintete evenimentul psihotraumatizant. Mult timp dup traumatism, copilul are tulburri de somn (adoarme greu i se trezete n cursul nopii), poate prezenta frecvent stri de iritabilitate i accese de furie nejustificate; copilul tresare la cel mai mic zgomot, triete ntr-o permanent stare de alert, i caut permanent prinii, iar dac este mai mic anxietatea capt valenele anxietii de separare. Debutul TSPT n adolescen, poate avea serioase urmri asupra ctigrii abilitilor sociale i pot diminua percepia imaginii de sine i a ncrederii n propriile forte. Caracteristicile clinice ale tulburrii obsesiv-compulsive la copil i adolescent Simptomele tulburrii obsesiv compulsive (TOC) la copil i adolescent sunt aproape identice cu cele ale adultului. n mod normal, ntre 4 i 8 ani, copiii pot avea obiceiuri care persist n timp, acela de a pi ntrun anume fel pe caldarm sau de a-i aranja jucriile preferate, mai trziu i aranjeaz cu scrupulozitate crile i caietele, i face i re-face ghiozdanul. Dac aceste particulariti devin persistente, exagerat de frecvente i-i modific existena deranjndu-i i pe cei din jur, nseamn c ne confruntm cu debutul tulburrii obsesiv compulsive, care se situeaz de obicei n jur de 10-12 ani. Ideile obsesive sunt mai puin frecvente, de obicei debutul se face cu manifestri cu caracter repetitiv i de ritual. Treptat, familia observ c bieelul (de obicei tulburarea obsesiv compulsiv este mai frecventa la sexul masculin) st mai mult timp n baie i se spal de mai multe ori pe mini de frica microbilor. Seara la culcare atinge de mai multe ori patul sau face civa pai pe loc n faa patului, i aranjeaz i rearanjeaz hainele. Urcarea n pat i culcarea poate dura, astfel, minute n ir. Deschiderea sau nchiderea uii sau ntreruptorului de lumin se poate desfura cu micri repetate, cu atingeri repetate ale clanei sau tocului uii. Orice ncercare de a-i modifica comportamentul este sortit eecului, copilul reuete n schimb s modifice i comportamentul prinilor, care ajung s se aeze la mas doar n ordinea pe care o dorete copilul obsesional. Copilul cu TOC este ruinos, extrem de respectuos, perfecionist, poate avea rareori accese de furie care-i ascund neputina. ncerc s-i minimalizeze comportamentul ritual i neag cu obstinaie tristeea, explicnd originea superstiioas a manifestrilor. Cele mai comune obsesii la copii sunt: teama de murdrie, teama c cineva apropiat din familie ar putea pi ceva ru, teama de mbolnvire. Uneori, ideile obsesive sunt mai rare la copil, ele pot lua forma ideilor depresive sau ideilor cu caracter agresiv pe care nu i le poate scoate din minte. Cele mai comune compulsii la copil i adolescent sunt: ritualuri de splare, de curenie, de verificare, de ordonare i colecionare. Obsesiile fr ritualuri sunt rare la copii dei majoritatea adolescenilor prezint att obsesii ct i compulsii. Simptomele obsesive sunt frecvent prezente la copiii cu ticuri sau cu anorexie.

138

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

IX. TULBURARI SOMATOFORME


La copii, autorii francezi consider c isteria este limbajul incontientului care se exprim prin intermediul corpului n msura n care acest lucru s devin vizibil. Etiologie Factorii genetici Copiii cu tulburri disociative se pare c au o vulnerabilitate genetic n a dezvolta tulburri de identitate de tip disociativ. Conversia apare cnd un conflict emoional este transformat ntr-o dizabilitate/suferin fizic, iar disociaia apare cnd a existat n viaa copilului o traum sever (copilul abuzat sexual, maltratat sau care a asistat la moartea violent a unuia dintre prini, copiii victime ale rzboiului). Factori socio familiali Familii cu pattern de tulburri anxioase sau cu boli fizice i preocupate de boal se pare c reprezint factorii de risc pentru apariia tulburrilor conversive i de somatizare ia copii. Durerile abdominale recurente au rdcinile ntr-un anume model familial de boal. Climatul emoional care exprim foarte accentuat distresul somatic se asociaz cu rate crescute de anxietate i depresie la copii. Tulburrile de conversie sunt frecvent declanate de un stresor psihologic familial (conflict n familie, pierdere grea, traume diverse,dar cu mare valoare pentru copil). Tulburrile disociative apar frecvent n familiile haotice, cu rat mare de tulburri de personalitate sau tulburri psihice grave care genereaz violena; copiii abuzai fizic, psihic i sexual care nu au putut dezvolta relaii stabile de ataament n aceast atmosfer dezordonat, inconsecvent, insecurizant, n care agresorul ar trebui s fie figura primordial de ataament; aa se explic apariia disocierii Eului la aceti copii care triesc o dinamic particular a conflictului, n care cel de care el depinde este n acelai timp i sursa terorii. Dezvoltarea unei identiti integrate este blocat de anxietatea traumatic. Studiile de neurobiologie asupra efectelor traumei indic apariia de modificri n funcionarea neurofiziologic a memoriei, n modul n care este stocat i refolosit informaia; comportamentul disociativ poate avea valoare protectiv, n faa unui stimul posttraumatic disociaia previne panica anxioas disfuncional, dar poate cauza i ali stimuli traumatici pentru a menine acest potenial peste timp.

IX.1. TULBURAREA DE SOMATIZARE Nu de puine ori, n serviciile de pediatrie se ntlnesc cazuri n care copiii reclam diverse acuze pentru ca, n urma examinrii clinice i paraclinice, s se constate c nu au nici un suport organic clar, care ar putea explica simptomatologia. De multe ori ei pleac acas cu un diagnostic umbrel: tulburri neurovegetative la pubertate sau adolescen, uneori cu indicaia unui consult psihiatric.
139

MIHAELA BOZA

Aceti copii acuza de obicei: dureri de cap, oboseala, dureri musculare, dureri abdominale, dureri de spate sau tulburri de vedere. Toate aceste acuze au cteva caracteristici: sunt mobile, polimorfe, reversibile, expresivitatea i dramatismul demonstrativ al tabloului clinic nu respect sau nu ntrunesc condiiile definitorii pentru afeciunea organic pe care o sugereaz. Diagnosticul pozitiv de Tulburare de somatizare la pubertate sau adolescen: este vorba de obicei de un copil mai mare de 7 ani; cu acuze somatice multiple, mobile, variabile, nesistematizate; fr a fi confirmate clinic sau paraclinic ca aparinnd unor boli organice bine circumscrise datele de istoric obinute prin interviul familiei i al pacientului atest existena unor situaii recente posihotraumatizante (n mediul familial sau colar). Simptomatologia este: condiionat psihogen; cu caracter atipic; evident dependen de anturaj; poate fi influenat prin atitudinea anturajului; pot exista asociate trsturi de vulnerabilitate precum: caracteristici comportamental-emoionale n sens anxios sau depresiv, care favorizeaz apariia i meninerea simptomatologiei; pattern familial cu manier educaional nefavorabil sau cu antecedente heredocolaterale ncrcate (unul dintre prini cu tulburri psihice); tulburri comorbide care trebuie diagnosticate i incluse n protocolul terapeutic.

IX.2. TULBURAREA DE CONVERSIE n acest mecanism de conversie a unei suferine psihice ntr-o tulburare somatic, simptomul nu este suficient pentru a defini boala, care trebuie neleas n contextul factorilor traumatici declanatori, ai predispoziiei genetice cu anomaliile neuro-biologice secundare i care se exprim att de diferit i de polimorf. Conversia a mai fost denumit i Tulburare isteric sau Criz isteric. Muli clinicieni consider c acest refugiu n boal are o cauz important n procesele mentale incontiente. Aceast tulburare survine de obicei ia adolescen dei am ntlnit i copii de 7-10-14 ani cu aceast simptomatologie. Clinic, ei pot prezenta: hemipareze dar fr semnele neurologice patognomonice; hipoestezii, parestezii n mnu sau alte tulburri senzitive care nu respecta traiectoria inervaiei specifice; micri anormale, dezordonate, care pot imita micarea coreo-atetozic, sindromul ataxic, torticolisul spasmodic; dar caracterul variabil i inconstant al micrilor, uneori grotescul i ridicolul ajut rapid la diagnostic; tulburrile senzoriale de auz, de vedere, afazia, afonia, tulburrile fonologice, de modificare a tonalitii i intensitii vocii. Apariia simptomatologiei este declanat de factori psihogeni uneori facilitat i de infecii virale sau bacteriene minore. Ocazional, reacia isteric urmeaz unei boli organice dei simptomele acesteia au disprut de mult. Simptomele conversive pot interaciona cu variate manifestri psihosomatice precum: palpitaii, crize de astm, diaree, vrsturi, legate uneori de modificrile evidente neurovegetative. Epidemiile isterice sunt cteva date de literatur care confirm existena acestora (persistena
140

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

lor peste timp) cu alte forme de manifestare. n grupuri de adolesceni (n special de fete) pot aprea simptome similare cu dureri de cap, tremor, lein care pot mima o toxiinfecie sau encefalit dar, intervenia rapid, cu separarea pacientelor i sugestia sunt suficiente pentru ca simptomele s dispar. Diagnosticul pozitiv se face folosind criteriile ICD i DSM pentru tulburrile de conversie, care sunt mai superpozabile la copil dect cele de somatizare. Caracteristici: caracterul atipic al manifestrilor; dependena de anturaj (crizele nu apar cnd bolnavul este singur); caracteristic este i influenarea lor prin mijloace persuasive; ct i existena unui beneficiu secundar, ajut la formularea diagnosticului.

IX. 3. ALTE TULBURRI SOMATOFORME NTLNITE LA COPII I ADOLESCENI Cele mai frecvente manifestri somatoforme la copil sunt: Durerea abdominal recurent i Disfuncia corzilor vocale. a) Disfuncia corzilor vocale este datorat spasmului corzilor vocale, induce ngustarea glotei, rezultnd simptome care mimeaz astmul acut. Exista adesea un istoric de astm dar n prezent copilul nu are simptome nocturne, localizarea wheezing-ului este n toracele superior i gt, valorile gazelor sangvine sunt normale iar laringoscopic nu exist nici o modificare care s explice comportamentul. Adesea, acest comportament sperie familia, care face nenumrate consulturi i investigaii, unele chiar invadante, iar copilul, n ciuda tuturor eforturilor, continu s aib crize de sufocare; consultul psihiatric evideniaz trauma i mecanismul de ntreinere al simptomatologiei; intervenia psihoterapic este adesea salutar uneori chiar din primele edine o dat cu evidenierea zonelor de conflict. b) Durerea abdominal recurent Durerea este o experien universal, care s-a dovedit a fi surprinztor de greu de definit. Din perspectiva dezvoltrii durerea are cteva caracteristici: copiii mai mici de 3 luni rspund la nivelul reflexelor; dup 3 luni rspund prin tristee sau mnie. Frica pentru evitarea durerii este comun la copiii de 6-18 luni; dup 18 luni pot localiza partea dureroas i pot folosi cuvntul doare i s recunoasc acest cuvnt i durerea la alte persoane opinii de vrst colar au adoptat strategii pentru evitarea sau ameliorarea durerii. Pot specifica intensitatea durerii i pot asocia sentimente psihologice durerii. Diferene culturale n exprimarea durerii au fost semnalate n trecut dar studii recente au observat rspunsuri similare la copiii englezi i hispanici. Adolescenii pot ascunde sau exagera durerea n prezena prinilor. Sindroamele dureroase la adolescent pot beneficia de absenteism colar, de ncurajare matern sau de alte beneficii. Au fost concepute scale de observaie a durerii i a perceperii distressului la copiii mici. i n cazul sindroamelor dureroase diagnosticul va fi pus pe diferenierea durerii reale de durerea psihogen, care se va face confirmnd:
141

MIHAELA BOZA

etiologia psihogen debutul durerii dup o traum specific sau stress; reacie exagerata la durere amplificarea psihogen; beneficiul secundar; rspunsul pozitiv la placebo sau la persuasiune; amplificarea simptomatologiei n prezena anturajului. Specific copilului este durerea abdominal recurent, care apare la 10-30% dintre copii i adolesceni chiar de la 5 ani i poate fi nsoit i de alte dureri. Cea mai ntlnit cauz este cea funcional. Se pot evidenia: reflux gastroesofagian; tulburri de motilitate ale intestinului; malabsorbia hidrailor de carbon; hipersensibilitatea nnscut. Fiind foarte frecvent n cazuistica pediatric, durerea abdominal recurenta la copii a fost mai mult studiat, aflndu-se c: aceti copii au simptome crescute de anxietate, depresie la fel ca i mamele lor aceti copii au avut semnificativ mai multe cauze emoiona! somatice comparativ cu lotul de control, iar familiile acestora au un modei de comportament fa de boal care se exprim foarte puternic.

IX.4. TULBURAREA DISOCIATIV LA COPIL I ADOLESCENT Tulburarea disociativ are caracteristicile fostei Reacii isterice cu trsturi psihotice sau Psihozei isterice. Manifestrile apar dup o traum extrem, aprut n viaa copilului (abuz sexual, maltratare, pedepse severe sau copiii victime de rzboi care i-au vzut prinii omori) i sunt caracterizate prin: perioade de amnezie, perplexitate i confuzie, cu senzaia c triete pe alt lume; fluctuaii emoionale i de comportament majore; stare de confuzie ntre realitate i fantezie, cu prieteni imaginri cu care dialogheaz; amnezia lor se manifest fa de evenimente aparent minore de la coal, uit ce s-a ntmplat la coal, c unii copii s-au btut, pedepsele, certurile... cnd sunt ntrebai i spun c au uitat nu sunt crezui, de aceea, de team, uneori fabuleaz sau mint; amnezia este legat i de rememorarea trecutului, care este extrem de dureroas i prefer s nu o fac; dup evenimente deosebit de severe precum moartea prinilor, poate aprea un sindrom disociativ acut, o stare de trans, episoade de regresie i de amintire traumatic; se pare c aceti copii au o capacitate nnscut de a disocia i care rezult din funcionarea anormal, neunitar a unor procese psihice precum memoria i percepia, iar mai trziu apare aceast separare a Eu-lui i a identitii ca senzaie, el triete parc n dou lumi. Clinic, un astfel de set de criterii d aspectul unui copil capricios, confuz, uneori incapabil s rememoreze evenimente recente, care dialogheaz cu personaje imaginare, pe care le aude vorbind n capul lui. Copilul pare tot timpul nemulumit, cu crize de furie nejustificate, n care i poate strica jucriile sau produce stricciuni n cas. Notele la coal sunt ba foarte bune, ba foarte slabe sau refuz s mai mearg la coal. Uneori este trist fr motiv, refuz prietenii pe care de altfel i-i face cu
142

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

greutate; copiii neacceptndu-l aa capricios i bizar. Alteori, poate fi i mai ciudat: vorbete cu voce piigiat i se poart ca un bebelu (puerilism isteric). La copiii mai mari pot apare i false recunoateri, par c nu-i mai recunosc mama sau tatl dei dup cteva minute vorbesc cu ei; rspunsurile sunt alturea, absurde, intensitatea acestor manifestri atinge nivelul psihotic Diagnosticul pozitiv al Tulburrilor disociative la copil i adolescent se va formula: pe baza datelor de istoric, a antecedentelor personale i pe baza datelor obinute n urma evalurilor copilului i familiei, datelor de anamnez, clinice i de laborator se poate contura diagnosticul pozitiv efectuat concomitent cu un riguros diagnostic diferenial. Din antecedentele acestor copii reinem existena unor traume, a unui conflict major (pe care familia uneori l cunoate dar alteori l bnuiete numai precum abuzul sexual). Aceti copii au avut o dezvoltare psihomotorie normal fr antecedente personale deosebite, au fost ns nite copii mai dificili, deosebii fa de ceilali. Examenul clinic i paraclinic nu surprinde nimic patologic. Examenul psihic evideniaz comportamentul particular cu labilitate emoional, perplexitate, rspunsuri neadecvate cu tulburri de memorie copiii parc plutesc i triesc n alt lume, din cnd n cnd devin violeni i agresivi fr motiv. Cu greu se va afla n edinele urmtoare existena unei traume severe pe care copilul o ascunde, disimulnd-o cu acest comportament disociat. Evoluie. Prognostic Datele din literatura ultimilor ani, care vorbesc din ce n ce mai mult de comorbiditate arat c asocierea tulburrilor de somatizare cu tulburrile anxioase sau depresive face ca evoluia i prognosticul s fie mai rezervat.

143

MIHAELA BOZA

X. SCHIZOFRENIA
Schizofrenia diagnosticat la copil sau la adolescent are aceeai definiie DSM ca la adult. Este caracterizat prin prezena simptomelor pozitive i negative. Simptomele pozitive constau n: halucinaii, delir sau comportament i gndire bizar i dezorganizat. Simptomele negative constau n srcirea vorbirii, a coninutului gndirii, apatie, abulie i siderarea afectului. Prezenei acestor simptome li se asociaz o deteriorare important a funcionrii sociale. Pentru a putea vorbi de Schizofrenie infantil este necesar ca aceste tulburri s apar dup o perioad de dezvoltare normal sau aparent normal, altfel este vorba despre o Tulburare pervaziv de dezvoltare, care are o evoluie particular spre Schizofrenie. Muli dintre copiii care dezvolt nainte de pubertate simptome pozitive i negative au avut un istoric de alte tulburri de dezvoltare precum tulburri motorii i de coordonare, hipotonie muscular, dificulti n procesarea informaiei, deficit de atenie, labilitate emoional, dificulti de relaionare social. Epidemiologie Exist puine date epidemiologice n literatur, fapt datorat neconsiderrii Schizofreniei infantile ca o entitate aparte, separat de Autismul infantil. Debutul nainte de 12 ani este foarte rar. Totui, unii autori au raportat cazuri cu vrst mai mic de debut: ntre 3 i 5-7 ani. Numrul cazurilor crete cu vrsta, ajungnd la adolesceni la o inciden de 0.1% (cazuri noi). Apare predominant ta biei, cu un raport ntre sexe de aproximativ 2:1. Cu ct vrsta crete, cu att acest raport tinde s devin egal cu 1. Studiile efectuate la aduli sugereaz c vrsta de debut la brbai este semnificativ mai mic dect ia femei. Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv Pentru diagnosticul pozitiv de schizofrenie, conform DSM IV sunt necesare: simptome psihotice caracteristice pe o perioad de cel puin o lun trebuie s fie prezente: halucinaii, stri delirante, vorbire dezorganizat, comportament bizar sau catatonic i/sau simptome negative. disfuncie social/ocupaional pe o perioad de timp semnificativ, de la debutul bolii este afectat activitatea colar, cu insuficient capacitate de achiziionare a cunotinelor adecvate vrstei. Relaiile cu ceilali copii pot fi modificate. durata tulburrii trebuie s fie prezent pe o perioad de cel puin 6 luni. Aceasta include faza activ, de simptome pozitive i/sau negative i cea rezidual. excluderea tulburrilor schizo-afective i de dispoziie este un criteriu important menionat de DSM IV dar acest diagnostic diferenial este dificil de fcut la copil i adolescent. Primul episod psihotic prezint de multe ori o mixtur de simptomatologie halucinatorie, delirant i exaltare afectiv, care mpiedic formularea corecta a diagnosticului. Acest criteriu va fi evaluat sistematic pentru c, n timp, se va putea face diferenierea celor doua tulburri de schizofrenie. criteriul de excludere a abuzului de substane sau altor boli medicale este important la copil i adolescent, fiind deja tiut c n aceast perioad ncep primele experiene de folosire a drogurilor.

144

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE

Unii dintre pacieni sunt la prima utilizare, iar efectele pot fi uneori exagerate. Se va analiza posibila legtur cu Tulburrile pervazive de dezvoltare. Diagnostic pozitiv Formularea diagnosticului pozitiv se face concomitent cu un riguros diagnostic diferenial, care, n patologia infantil are alte conotaii dect ia adultului cu Schizofrenie. Sunt necesare: date de istoric, despre comportamentul premorbid, dezvoltarea psihomotorie, antecedentele personale i mai ales cele heredocolaterale; istoricul familial de tulburri psihotice; examen clinic obiectiv; date de laborator paraclinice; evaluarea simptomelor pozitive i/sau negative; observarea direct a comportamentului copilului i adolescentului; eventual, aplicarea de interviuri i chestionare de diagnostic. Diagnosticul de Schizofrenie este un diagnostic sever, de aceea trebuie formulat cu mare grij, prefernd diagnostice de ateptare. Diagnosticul diferenial este diferit n funcie de vrst: la vrste mici se va diferenia de: Autismul infantil; Tulburarea Asperger, diagnostice dificile, care necesit experien i ntrunirea criteriului timp, pentru a putea spune c nu este o decompensare psihotic a unui copil cu TPDD; la aceti copii nu exist halucinaii i idei delirante.Anamnez foarte complet poate evidenia existena comportamentului bizar nc din primii ani de via, orientnd astfel diagnosticul, pentru c SDFP debuteaz dup 6-8 ani i nu n primele 30 de luni de via, precum TPDD. ntrzierea Mintal poate prezenta n evoluie momente n care comportamentul s se modifice i s apar agitaie psihomotorie bizar, dar anamnestic se poate afla ce schimbare a aprut n viaa acestui copil i-a modificat starea. Tulburarea reactiv de ataament poate avea ca simptom ngustarea de contient, copilul prnd pierdut, bizar n momentul crizei de separare, dar anamnez edific diagnosticul. la adolescent, unde simptomatologia SDP este mai caracteristic, gndirea diagnostic urmeaz cteva etape: O prim etap de diagnostic diferenial va cuprinde toate tulburrile psihotice cu etiologie: toxic, infecioas, tumoral, traumatic, epileptic, neurodegenerativ i n care pot fi prezente simptome schizofrenia like dar aspectul organic i investigaiile paraclinice orienteaz diagnosticul. A doua etap de diagnostic vizeaz tulburrile psihice n care pot apare simptome din spectrul schizofren cu agitaie psihomotorie si comportament bizar astfel: - Episoadele maniacale sau depresive cu elemente psihotice sunt dificil de difereniat de debutul Schizofreniei, numai criteriu! timp ajut la diagnostic, pentru c, la adolescen, cele mai multe episoade de debut prezint o mixtur de simptome afective i tulburare formal de gndire. - Tulburarea hiperkinetic prin agitaia psihomotorie cu crize de manie se poate confunda cu S. dar absena caracterului bizar i lipsa halucinaiilor orienteaz diagnosticul. - Tulburarea de conduit n care pacientul pleac de acas, lipsind zile n ir oblig la diagnostic
145

MIHAELA BOZA

diferenial, dar coerena pacientului i motivaia lui, ct i absena simptomelor pozitive, ajut ia diagnostic. - Tulburarea disociativ ridic probleme de diagnostic, mai ales n situaia fetelor care pot avea o simptomatologie polimorf, cu iluzii i halucinaii, dar disocierea psihic nu este cea caracteristic schizofreniei, iar prezena traumelor n antecedente ajut la diagnostic. - Tulburarea de stres post traumatic poate avea la debut agitaie psihomotorie sever, i modificri de comportament bizare, dar anamnez elucideaz diagnosticul. - Manifestrile Tulburrii obsesiv-compulsive, uneori, pot aprea la debutul schizofreniei, iar la preadolescent este destul de dificil de fcut diferena ntre ideea obsesiv, ideea prevalent i, respectiv, ideea delirant sau, manierisme, ritualuri, stereotipii; uneori TOC se poate complica cu apariia halucinaiilor i pseudo-halucinaiilor iar apariia incoerenei i comportamentului bizar anun, astfel, transformarea n S. - Decompensarea psihotic la adolescen a copiilor cu TPD necesit diagnostic diferenial cu S. dar anamnez, care relev debutul bolii n primi 3 ani de viaa, ajut la diagnostic. - Personalitatea dizarmonic de tip schizoid, schizotipal, la adolescen, se poate decompensa, sub influena factorilor de mediu, ducnd la apariia simptomelor din spectrul schizofren, i, astfel, oblig la diagnostic diferenial cu Schizofrenia. Tratament Tratamentul Schizofreniei la copii i adolesceni necesit un program multimodal care include: terapii specifice psihofarmacologice care vizeaz simptomatologia caracteristic, pozitiv i negativ n perioada acut i n faza de remisie; astfel, exist un tratament de atac i unul de ntreinere; tratament general, care vizeaz att copilul ct i familia acestuia, cu nevoile sociale, psihologice, educaionale. Este vizat i tratamentul tulburrilor comorbide precum abuzul de substane, stressorilor biopsihosociali, efectelor psihologice i sociale inevitabile acestei tulburri. Terapiile psihosociale au un rol important n reducerea morbiditii i scderea ratei recderilor;

Evoluie i prognostic Consensul clinic afirm c Schizofrenia cu debut n copilrie are un prognostic defavorabil. Schizofrenia cu debut n adolescen poate avea aceeai proporie de remisie ca i la adult, dei majoritatea pacienilor au diferite grade de deficit. Cazurile cu evoluie sever sunt n principal acelea n care funcionarea premorbid a fost deficitar i cnd exist i ntrziere mintal asociat. O observaie empiric a ultimilor ani arat c introducerea noilor antipsihotice a modificat mult aspectul de debut, mbuntind rapid simptomatologia.

BIBLIOGRAFIE
Adler, A., 1995, Psihologia colarului greu educabil, Ed. IRI. Dobrescu, I., 2003, Psihiatria copilului si adolescentului, Ed Medical, Bucureti DSM IV Kaplan, Saddock, 1997, Comprehensive textbook, ed. a 5a, Lippincott Wiliams & Wilkins, Baltimore (selectiv) Mircea, T., 1999, Psihologia si psihopatologia dezvoltrii copilului mic, Ed. Augusta Mitrofan, I., 2003, Cursa cu obstacole a dezvoltrii umane, Polirom, Iai Predescu, V., 1998, Psihiatrie vol. 1-2, Ed. Medical, Bucureti (selectiv)

146