Sifilisul

Generalitati
Sifilisul este o boala/infectie cu transmitere sexuala, care netratata poate produce complicatii majore. Infectia are perioade alternative de activitate si inactivitate (perioade de latenta). Simptomele apar in timpul perioadelor de activitate; in perioadele de latenta nu exista nici un simptom, dar pacientul este infectat in continuare. Oricine vine in contact cu o persoana infectata cu sifilis se poate imbolnavi. Nu este necesar contactul sexual pentru a fi transmisa infectia, aceasta se poate realiza si prin simplul contact cu gura, rectul sau organele genitale ale unei persoane infectate.

Cauze
Sifilisul este o infectie produsa de bacteria numita Treponema pallidum

Mod de transmitere
Transmiterea bacteriei se realizeaza de obicei in timpul contactului sexual vaginal, anal sau oral. Bacteria care determina sifilisul este transmisa de la o persoana la alta prin contactul direct cu:
- leziunea deschisa (sancru) care apare in timpul stadiului primar - membrane mucoase sau alte tipuri de leziuni, care apar in timpul stadiului secundar si uneori in cadrul sifilisului latent. Leziunile apar de obicei la nivelul organelor genitale externe, vaginului, anusului sau rectului. Leziunile pot uneori apare pe buze sau in jurul buzelor. Bacteria patrunde in organism, de obicei prin membranele mucoase, cel mai frecvent prin cele din jurul organelor genitale si cailor urinare. Rareori bacteria patrunde in organism prin solutii de continuitate ale tegumentelor, cum sunt de exemplu taieturile, sau prin sarut, daca persoana infectata are o leziune la nivelul gurii sau buzelor. Sifilisul se mai poate transmite si prin folosirea unui ac anterior folosit pentru/de o persoana infectata. O alta cale de transmitere este prin transfuziile de sange, dar aceasta cale este foarte rar intalnita, deoarece sangele recoltat pentru transfuzii este testat pentru bolile cu transmitere sexuala si bacteria care produce sifilisul nu rezista mai mult de 24-48 de ore in conditiile in care este stocat sangele pentru transfuzii. In cazul femeilor gravide si infectate cu sifilis, bacteria poate traversa placenta si infecta fatul in orice moment al sarcinii sau al nasterii (sifilis congenital). Sifilisul nu se transmite prin contactul intamplator cu scaunele de toaleta, clantele usilor, prin apa din piscine, cazi de baie, prin haine sau prin vesela. O infectie cu Treponema pallidum in trecut, nu ofera protectie individului pentru o noua infectie, desi, in rare cazuri, poate apare o rezistenta fata de boala care protejeaza individul fata de o noua infectie. Perioada de incubatie Perioada de incubatie este perioada dintre expunerea la infectie si momentul in care apar simptomele. O leziune a pielii numita sancru, este primul simptom al sifilisului cu transmitere sexuala. Sancrul apare intr-un interval de 10-90 de zile de la momentul infectiei, de obicei intervalul este de 21 de zile. Perioada de contagiozitate O persoana cu sifilis poate transmite boala (este contagios) partenerilor, atunci cand sunt prezente leziunile primare sau

secundare. Persoana infectata poate sa fie contagioasa intermitent ani de zile si este intotdeauna contagioasa cand sunt prezente leziuni deschise sau eruptii cauzate de sifilis.

Simptome
Sifilisul are o evolutie in patru stadii, fiecare stadiu avand simptome aparte. Sifilisul primar In cadrul stadiului primar un sancru, de obicei nedureros, apare la locul de patrundere al bacteriei in corp. Acesta apare de obicei in 3 saptamani de la expunere (limitele intervalului sunt de 10-90 zile). Persoana infectata este foarte contagioasa in timpul stadiului primar. La barbati sancrul apare frecvent in regiunea genitala, de obicei dar nu intotdeauna, pe penis. Aceste leziuni sunt de obicei nedureroase. La femei sancrul poate apare la nivelul organelor genitale externe sau interne. Sancrul poate trece neobservat atunci cand apare la nivelul vaginului sau a partii inferioare a uterului (cervix) deoarece sunt nedureroase si greu de vizualizat. Cresterea in volum a limfo-ganglionilor (adenopatia) apare de obicei in apropierea zonei unde se gaseste sancrul. Sancrul poate apare si alte parti ale corpului. Cand se intampla acest lucru, sancrul este de obicei inflamat si produce puroi. Sancrul dureaza 28-42 de zile, dupa care se vindeca fara tratament, lasand o cicatrice subtire. Vindecarea sancrului nu inseamna ca persoana respectiva s-a vindecat sau ca nu mai este contagioasa. Sifilisul secundar Sifilisul secundar este caracterizat de o eruptie, care apare la 4-10 saptamani dupa aparitia sancrului, uneori inainte ca acesta sa se fi vindecat. Pot apare si alte simptome care arata ca infectia s-a raspandit in organism. Persoana respectiva este foarte contagioasa in stadiul al doilea al sifilisului. Eruptia apare pe intreg corpul si include palmele si plantele. Leziunile au o culoare rosu-maroniu, sunt mici, elevate sau nu, si au mai putin de 2 cm. Acestea pot fi confundate cu alte leziuni tegumentare. Leziuni deschise, mici, pot fi prezente la nivelul mucoaselor. Aceste leziuni pot contine puroi. Leziunile umede au un aspect aparte, fiind numite "condiloma lata". La persoanele cu pielea inchisa la culoare, leziunile pot avea o culoare mai deschisa decat pielea din jur. Eruptia se videca fara tratament si fara a lasa cicatrici in 2 pana la 12 saptamani. Dupa vindecare pielea poate ramane usor decolorata. Vindecarea eruptiei nu inseamna ca persoana respectiva s-a vindecat sau ca nu mai este contagioasa. Sifilisul latent (ascuns) In lipsa tratamentului, o persoana infectata cu sifilis va ajunge in stadiul latent (ascuns) al bolii. Stadiul latent apare la un an dupa debutul infectiei. Dupa ce eruptia din stadiul doi dispare, persoana infectata va fi asimptomatica pentru un timp (perioada latenta). Perioada latenta poate fi de un an, dar se poate intinde intre 5 si 40 de ani. De obicei, in acest stadiu, un diagnostic corect poate fi pus numai pe baza analizelor de sange, istoricului bolii sau nasterii unui copil cusifilis congenital. O persoana este contagioasa in prima parte a stadiului latent si poate fi contagioasa in a doua parte a acestui interval. Recaderile. Aproximativ 20-30% din cei infectati cu sifilis prezinta recaderi ale bolii in stadiul latent. Recaderea inseamna ca o persoana care era asimptomatica, incepe sa prezinte din nou simptome. Recaderile pot apare de mai multe ori. Cand recaderile nu mai apar, bolnavul nu mai transmite boala prin contact. O femeie insarcinata care se gaseste in stadiul latent, poate transmite boala fatului (sifilis congenital), poate avea un avort sau poate naste un copil mort.

Sifilisul tertiar (stadiul tarziu) Acesta este cel mai distructiv stadiu al bolii. El poate debuta la un an dupa infectie sau in orice moment al vietii unei persoane infectate cu sifilis si care nu este tratata. O persoana infectata cu sifilis, poate sa nu ajunga niciodata in stadiul tertiar. In cadrul acestui stadiu, boala poate produce afectiuni grave ale vaselor de sange si inimii, tulburarimentale, orbire, afectiuni ale sistemului nervos si chiar moartea. Simptomele sifilisului tertiar depind de complicatiile care apar. Complicatiile din acest stadiu includ: - gomele sifilitice, care sunt leziuni mari, situate pe piele sau in interiorul corpului - sifilisul cardio-vascular, care afecteaza inima si vasele de sange - neuro-sifilisul, care afecteaza creierul si meningele.

Sifilisul congenital
Sifilisul congenital se refera la boala transmisa de catre mama copilului, in timpul sarcinii sau nasterii. Se recomanda ca fiecare femeie insarcinata sa fie testata pentru sifilis, din cauza consecintelor severe ale bolii asupra fatului. Testarea se va realiza: - la prima vizita prenatala a femeii insarcinate - la inceputul trimestrului trei de sarcina si din nou la nastere, pentru femeile care au risc crescut de a fi infectate. Sifilisul congenital creste riscul mortii fetale si al complicatiilor aparute la nou-nascut. Bacteria patrunde in sistemul sanguin al fatului prin intermediul placentei, determinand infectia nou-nascutului sau moartea fatului. Simptomele sifilisului congenital includ: - rinoree (scurgeri de secretii din cavitatea nazala) apoasa, inalt contagioasa - inflamatie dureroasa a periostului (stratul extern al osului) - eruptie contagioasa, ce apare frecvent la nivelul plantelor si palmelor - anemie (scaderea numarului de hematii) - cresterea in volum a ficatului si splinei (hepato-splenomegalie) - cresterea in volum a ganglionilor limfatici (adenopatii) - retard in crestere si dezvoltare. Pentru ca exista si alte boli cu simptome asemanatoare, diagnosticul corect este important in tratament.

Mecanism fiziopatogenetic
La circa trei saptamani (desi intervalul se intinde intre 10 si 90 de zile) dupa infectie, apare o leziune (sancru) care este de obicei nedureroasa, la nivelul organelor genitale. De obicei, sancrul se vindeca fara tratament in 28-42 de zile. Acest stadiu poarta denumirea de sifilis primar. Daca nu este tratat se ajunge la stadiul al doilea (sifilis secundar). In acest stadiu apare o eruptie la aproximativ 2 luni dupa aparitia sancrului, care dispare fara tratament in 1-2 saptamani. Dupa disparitia eruptiei, persoana infectata poate avea o perioada asimptomatica. Aceasta poarta denumirea de sifilis latent. Desi simptomele dispar, bacteria ce produce sifilisul ramane in organism si ataca organele interne. Perioada latenta poate fi de un an, intervalul mediu fiind de 5 pana la 20 de ani. Persoana infectata este contagioasa in timpul sifilisului primar, secundar si a primei parti a stadiului latent. In acest timp, simptomele caracteristice sifilisului secundar pot reapare de mai multe ori (recaderi). Daca nu este diagnosticat si tratat, se poate ajunge in stadiu de sifilis tertiar, care este cel mai distructiv stadiu al bolii. In cadrul acestui stadiu, boala poate produce afectiuni ale vaselor de sange si inimii, boli mentale (inclusiv dementa), orbire, afectiuni ale sistemului nervos si chiar moartea. Sifilisul tertiar poate debuta la un an dupa infectie sau in orice moment al vietii unei persoane infectate cu sifilis si care nu este tratata. Aproximativ o treime din persoanele infectate dezvolta complicatiile sifilisului tertiar.

Factori de risc
Factorii de risc pentru infectia cu treponema pallidum sunt: - contact sexual neprotejat (sexul fara prezervativ sau folosirea incorecta a prezervativului), mai ales in randul homosexualilor - parteneri sexuali multipli, mai ales in zonele in care boala este foarte raspandita - contact sexual cu o persoana infectata - contactul sexual cu o persoana care are parteneri sexuali multipli - prostitutia - infectia cu virusul HIV. O persoana este contagioasa daca are leziuni deschise sau eruptii in cazul bolii. Riscul de a fi infectat cu sifilis in urma unui singur contact sexual, cu un partener infectat, este de aproximativ 3-10%. Infectia cu sifilis creste riscul unei persoane de a fi infectata cu HIV. Sifilisul produce leziuni deschise pe organele genitale, care permit virusului HIV sa intre in organism. Sifilisul este mai frecvent printre persoanele care sunt infectate cu HIV.

Consultul de specialitate
Un consult de specialitate este necesar atunci cand: - apar leziuni, eruptii, vezicule sau umflaturi in jurul organelor genitale, in zona anala sau in orice parte a corpului, daca exista suspiciunea de boala cu transmitere sexuala - exista posibilitatea ca persoana sa fie expusa unei boli cu transmitere sexuala.

Expectativa vigilenta
Perioada de expectativa vigilenta, care reprezinta o atitudine de urmarire, nu este recomandata in cazul expunerii la bacteria care provoaca sifilisul sau in cadrul altor boli cu transmitere sexuala. Orice simptom sau modificare care sugereaza sifilisul sau alta boala cu transmitere sexuala, trebuie evaluata de un medic specialist. Tratamentul precoce reduce complicatiile bolii si previne infectarea altor persoane. Daca exista suspiciunea unei boli cu transmitere sexuala, trebuie evitat contactul sexual pana la consultul medicului specialist. Daca o persoana este diagnosticata cu sifilis, va trebui tratat si partenerul sau.

Medici specialisti recomandati

De obicei, medicul de familie poate diagnostica si trata sifilisul. Alti medici care pot face acest lucru sunt: -medicul internist -medicul ginecolog-obstetrician -medicul dermatolog. Complicatiile sifilisului tertiar sunt tratate de catre medicul specialist in boli infectioase.

Investigatii
Primul pas in diagnosticul sifilisului este un istoric amanuntit al simptomelor si al activitatii sexuale si examenul obiectiv. Diagnosticul de sifilis este confirmat prin teste de sange. Acestea sunt necesare mai ales daca nu sunt prezente leziunile caracteristice. Daca leziunile sunt prezente, lichidul din una din ele este examinat la microscop, pentru a evidentia bacteriile care produc boala (examinare pe camp intunecat). O examinare atenta a pielii si cavitatii bucale, este realizata pentru a cauta existenta unei eruptii sau a altor modificari. In cazul femeilor, este necesar un examen ginecologic pentru a cauta semne de sifilis. Sunt cautate leziuni anormale ale vaginului, vulvei, labiilor, ariei genitale. Aceste leziuni apar in cadrul sifilisului primar. Pentru femeile insarcinate sunt recomandate investigatii de screening pentru sifilis, datorita riscului infectiei fatului. Screening-ul se realizeaza: - la prima vizita prenatala a femeii insarcinate - la inceputul trimestrului trei de sarcina si din nou la nastere, pentru femeile care au risc crescut de a fi infectate.

Un examen genital se realizeaza si la barbati, cu scopul de a decela semne ale sifilisului. In cazul nou-nascutilor, evaluarea initiala pentru sifilis congenital incepe cu o evaluare a starii de sanatate a mamei si testarea acesteia pentru sifilis. Medicul specialist va examina atat mama cat si nou-nascutul. In diagnosticul sifilisului primar si secundar este uneori necesara o punctie lombara. Aceasta este necesara la adulti atunci cand: - exista semne ale sifilisului tertiar (anevrismul (dilatarea) de aorta, gomele, irita (inflamatie a structurii anatomice oculare denumita iris) sau neuro-sifilis - penicilina sau alte antibiotice recomandate nu pot fi folosite in tratamentul sifilisului latent; in aceasta situatie este necesar sa se determine daca lichidul din coloana vertebrala si creier (lichidul cefalorahidian - LCR) este infectat, deoarece sunt necesare metode specifice de tratament ale infectiei LCR - persoana este infectata cu HIV - este necesara verificarea vindecarii neuro-sifilisului. La nou-nascut si copil, punctia lombara se efectueaza atunci cand: - exista semne de sifilis congenital - mama copilului a avut sifilis si nu a fost tratata sau a fost tratata dupa saptamana 20 de sarcina - mama copilului a fost tratata cu un alt antibiotic decat penicilina. Trebuie efectuate alte teste pentru a determina daca sunt prezente si alte boli cu transmitere sexuala, in special infectie cu chlamydia, gonoree sau infectie HIV; persoanele infectate cu sifilis au risc mai mare dobandi infectia cu virusul HIV. Diagnosticul sifilisului poate fi intarziat sau complicat, pentru ca simptomele sale sunt asemanatoare cu a multor altor boli. Sifilisul este cunoscut si sub denumirea de marele imitator.

Diagnostic precoce
Sceening-ul sifilisului este recomandat pentru femeile gravide si pentru persoanele cu risc crescut de infectie. Persoanele cu risc mare de a fi infectate sunt cele care: - au contacte sexuale neprotejate (sexul fara prezervativ sau folosirea incorecta a prezervativului), mai ales in randul homosexualilor - au parteneri sexuali multipli, mai ales in zonele in care boala este foarte raspandita - au contact sexual cu o persoana infectata - au contactul sexual cu o persoana care are parteneri sexuali multipli - practica prostitutia - care au infectie cu virusul HIV. Pentru femeile insarcinate sunt recomandate investigatii de screening pentru sifilis, datorita riscului infectiei fatului. Screening-ul se realizeaza: - la prima vizita prenatala a femeii insarcinate - la inceputul trimestrului trei de sarcina si din nou la nastere, pentru femeile care au risc crescut de a fi infectate. De retinut! Diagnosticul sifilisului poate fi intarziat sau complicat, pentru ca simptomele sale sunt asemanatoare cu a multor altor boli. Sifilisul este cunoscut si sub denumirea de marele imitator.

Tratament - Generalitati
Tratamentul prompt al sifilisului este necesar pentru a vindeca infectia, a preveni complicatiile si transmiterea la alte persoane. Antibioticele sunt tratamentul eficient in orice stadiu. Tratamentul antibiotic nu poate vindeca complicatiile

deja aparute, insa poate preveni instalarea unor noi complicatii. Dupa tratament sunt necesare teste in dinamica, pentru a fi sigur ca tratamentul a avut succes. Partenerii de viata expusi, trebuie sa fie examinati, testati si tratati. Penicilina este antibioticul preferat pentru tratamentul sifilisului. Desi penicilina este tratamentul standard pentru neuro-sifilis, sifilis congenital sau pentru sifilisul dobandit sau detectat in timpul sarcinii, alte antibiotice cum ar ficeftriaxona, pot fi luate in considerare. Daca pacientul este alergic la penicilina, tratamentul este posibil, dar medicul specialist trebuie sa aleaga cea mai buna optiune de tratament. De retinut! Antibioticele pot vindeca sifilisul si preveni complicatiile. Complicatiile aparute in sifilisul tertiar si in cel congenital pot fi ireversibile, dar poate fi oprita evolutia bolii. Penicilina este antibioticul preferat in tratamentul sifilisului. Desi penicilina reprezinta tratamentul standard in neuro-sifilis, sifilis congenital si sifilisul femei gravide, alte antibiotice (de exemplu ceftriaxona) pot fi luate in considerare. Penicilina este singurul antibiotic cu efect sigur in tratamentul neuro-sifilisului, sifilisului congenital si sifilisul femeii gravide. Cand sunt folosite alte antibiotice, este necesara o urmarire foarte atenta dupa tratament. Penicilina administrata mamei ajunge in cantitati mici si in lapte. Dar aceste cantitati nu sunt nocive pentru copilul alaptat. In schimb doxicilina si tetraciclina, care de asemenea trec in laptele matern, pot afecta dezvoltarea dintilor si oaselor copilului. In timpul alaptarii este interzisa automedicatia de orice fel. Pentru oricare medicament trebuie ceruta parerea unui medic specialist. Dupa tratament, examinari si teste sanguine se vor efectua la 6 si 12 luni, si la 24 de luni in cazul sifilisului latent pentru a confirma vindecarea. Daca este prezenta o infectie concomitenta cu virusul HIV, examinarile si testele ulterioare vor fi efectuate la 3, 6, 9, 12 si 24 de luni. Aceste teste sunt necesare pentru ca uneori primul tratament nu vindeca boala si sunt necesare doze suplimentare.

Profilaxie
Evitarea expunerii la factori de risc previne eficient infectia sau reinfectia cu bacteria care produce sifilis. Profilaxia cuprinde: - contacte sexuale protejate: este recomandat ca numarul de parteneri sexuali sa nu fie mare si atunci cand partenerul este implicat in comportamente sexuale cu risc, sa se foloseasca prezervativul - folosirea corecta a prezervativului: trebuie verificata data expirarii prezervativului inaintea folosirii; prezervativul se aplica pe penisul in erectie inainte de inceperea contactului sexual si se indeparteaza apasand la baza prezervativului (langa linia de insertie a parului pubian); prezervativul trebuie indepartat la sfarsitul contactului sexual, cand penisul se afla inca in erectie - cumpararea de prezervative care intrunesc standardele de siguranta: acestea trebuie pastrate in ambalaj pana in momentul folosirii - folosirea diafragmei (prezervativul pentru femei): aceasta este un tub de plastic, moale, inchis la un capat, care poate fi inserat in vagin cu maxim 8 ore inainte de contactul sexual; nu se foloseste simultan cu prezervativul obisnuit.

Tratament ambulatoriu
Este important ca persoanele bolnave de sifilis sa beneficieze de tratament de specialitate. Nu este recomandat tratamentul empiric. Sifilisul trebuie diagnosticat cu exactitate si tratat medicamentos, cu antibiotice prescrise de medicul specialist. Odata pus diagnosticul si prescris tratamentul, profilaxia poate preveni reinfectia sau dobandirea unei alte boli cu transmitere sexuala.

Tratament medicamentos
Tratamentul sifilisului si al altor boli cu transmitere sexuala este complex. Tratamentul cu penicilina, vindeca sifilisul in cele mai multe cazuri daca este efectuat conform indicatiilor medicului specialist. Daca boala a ajuns in stadiul de sifilis secundar, tratamentul antibiotic va preveni complicatiile ulterioare, insa nu va vindeca leziunile care au aparut deja. Tratamentul antibiotic prompt, scade rata aparitiei complicatiilor si previne raspandirea infectiei. Partenerii sexuali expusi infectiei trebuie tratati. Pentru ca sancrul sifilitic poate facilita infectia cu virusul HIV, se recomanda testarea simultana pentru sifilis si pentru HIV. Optiuni de medicamente Antibioticele sunt folosite intotdeauna in tratamentul sifilisului. Penicilina este antibioticul cel mai frecvent folosit in tratamentul sifilisului. De obicei se administreaza injectabil. Daca pacientul este alergic la penicilina, medicul poate prescrie alt antibiotic, cum este doxiciclina, tetraciclina, ceftriaxona sau azitromicina. Aceste antibiotice sunt prescrise mai ales in stadiile precoce ale bolii. In stadiile mai avansate ale bolii, este necesar tratamentul cu penicilina.Penicilina este unicul antibiotic folosit in timpul sarcinii. Femeile insarcinate alergice la penicilina au nevoie de un consult medical de specialitate. Antibioticele distrug bacteria care produce sifilisul. Antibioticele sunt indicate atunci cand sifilisul este decelat prin analize de rutina sau cand apar simptome sugestive pentru sifilis. Partenerii sexuali ai unei persoane infectate si nou-nascutii din mame infectate, necesita de asemenea tratament. Cantitatea de antibiotic folosita si intervalul de administrare sunt determinate de stadiul bolii. De exemplu daca este prezent neuro-sifilisul se recomanda administrarea de antibiotice 10-14 zile. Tratamentul cu penicilina vindeca sifilisul in cele mai multe cazuri, daca este efectuat conform indicatiilor medicului specialist. Daca boala a ajuns in stadiul de sifilis secundar, tratamentul antibiotic va preveni complicatiile ulterioare insa nu va vindeca leziunile care au aparut deja. Dupa tratament, examinari si teste sanguine se vor efectua la 6 luni si la 12 luni, iar in cazul sifilisului latent si la 24 de luni, pentru a confirma vindecarea. Daca este prezenta o infectie concomitenta cu virusul HIV, examinarile si testele ulterioare vor fi efectuate la 3, 6, 9, 12 si 24 de luni. Sifilisul congenital poate fi prevenit daca gravidele infectate sunt tratate inainte de saptamanile 16-18 de sarcina. Dupa aceasta perioada, tratamentul va vindeca infectia si opri evolutia leziunilor, dar leziunile deja aparute nu vor involua.

Efecte adverse
Reactia JarischHerxheimer apare in urma tratamentul antibiotic al sifilisului si include febra si cefalee (durere de cap). Poate apare intr-un interval de pana la 8 ore dupa initierea tratamentului stadiilor initiale ale sifilisului. Pentru a preveni aceasta reactie, inainte de tratamentul antibiotic se administreaza corticosteroizi orali, cum este prednisonul, sau antiinflamatoare nonsteroidiene. Multi specialisti nu recomanda aceasta metoda, deoarece reactia JarischHerxheimer este de durata mica sau usoara. Reactia JarischHerxheimer apare la aproximativ 50-75 % din pacientii cu sifilis primar tratati cu antibiotice. Cauza aparitiei acestei reactii nu este cunoscuta, dar se presupune ca este produsa de toxinele eliberate din bacteriile distruse in cursul tratamentului cu antibiotice. Reactia JarischHerxheimer nu este o reactie alergica la penicilina. Femeile insarcinate in trimestrul al doilea, care prezinta reactia JarischHerxheimer au un risc crescut pentru nasterea prematura si stres fetal. In ciuda acestui fapt ele trebuie tratate, pentru ca sifilisul congenital se asociaza mai frecvent cu moartea fatului.