Capitolul 25 (Aggressive Behavior Disorders) TULBURARI DE COM ORTAME!

T A"RE#I$

Daniel S. Shaw Miles Gilliom Joyce Giovannelli

nsui titlul acestui capitol ridic semne de ntrebare dac este potrivit s se utilizeze termenul de "tulburare" pentru a descrie copiii cu nivele semnificative de agresivitate cu vrstele cuprinse ntre 1 i 3 ani. Cei care au ndoieli cu privire la stabilirea tulburrii agresive a copilriei, s puncteze (in cont urmtoarele aspecte! " #nten$ionalitatea, un factor important al agresiunii, este dificil s se deduc printre sugari. " %a&oritatea copiilor nu au capacitatea cognitiv de a nelege pe deplin agresiunea pn la al 3 lea sau al ' lea an. (%accob(, 1)*+ . " ,entru ma&oritatea copiilor care arat comportament agresiv nainte de vrsta de 3 ani, este foarte probabil s fie tranzitoriu (provizoriu-trector . " .rsta de doi ani reprezint vrful ratei de agresivitate din timpul vie$ii (/rembla(, 1))* , ceea ce nseamn c rata fals 0 pozitiv pentru prevenirea agresivitii este crescut (ridicate . 1lternativ, urmtoarele aspecte susin stabilirea tulburarii de comportament agresiv n timpul copilriei! " Copiii care nu sunt agresivi n timpul copilariei sunt mai puini predispui s dezvolte un nivel elevat de agresivitate mai trziu n copilrie sau la maturitate 2 rata fals0 negativ fiind probabil sczuta3 (probabilitatea fiind sczut " Copiii au capacitatea de a provoca daune fra$ilor, prin$ilor, animalelor de companie 4i obiectelor. " 1nticiparea problemelor de comportament din timpul copilariei sunt similare cu cele referitoare la problemele de comportament din timpul adolescenei (56a7 et al., 1))'3 /rembla(, 1))* " Cercetarea de baz pe probleme de comportament la copii mici a crescut recent (8agot 9 :#., 1))*3 Celia, 1))'3 ;ebster05tratton 9 <erbert, 1))' , iar interven$iile care vizeaz copiii mai mici s0au dovedit a fi mai eficiente (=eid , 1))3.

1cest capitol analizeaz aspectele legate de probleme de comportament agresiv n timpul copilriei. ,entru a n$elege pe deplin comple>itatea acestui subiect, vom e>amina cum a fost definit termenul "agresiune", dezvoltarea 4i stabilitatea n timpul copilriei timpurii, factorii care influen$eaz debutul 4i meninerea precum i abordarile tratamentului actual. n cele din urm, un caz clinic este prezentat pentru a demonstra te6nicile 4i provocrile implicate n aplicarea tratamentului.

DEFINIREA AGRESIUNII ?efiniiile recente date agresiunii au n centru intenionalitatea. @ste, probabil,principalul motiv pentru care nu se folosete termenul agresiune pentru a descrie comportamentul agresiv n timpul copilriei. ,rimele defini$ii ale agresiunii au variat. Anii investigatori s0au a>at e>clusiv pe rezultat (Buss, 1)C1 3 alii au stabilit inten$ia de a rni alt persoan ca fiind criteriu principal (?ollard et al., 1)3) . %ai multe interpretari recente definesc agresiunea ca fiind cel putin inten$ia de a ameninta pe altcineva 4i intelegerea c comportamentul este privit la fel de agresiv de catre agresor, victima, 4i societate (Bandura, 1)D) . n scopul discuiei prezente, comportamentul agresiv este definit ca un act ndreptat spre o anumita persoan sau obiect cu inten$ia de a rni sau a intimida, pentru care e>ist un consens despre intentia agresiva a unei actiuni (Erusec 9 F(tton, 1)**3 %accob(, 1)*+ . 1ciunile agresive fa$ de al$ii sunt de obicei mprite n dou categorii! agresiune ostil 4i instrumental. 1gresiunea ostil se refer la cazurile n care scopul ma&or este provocarea unui pre&udiciu, ntruct agresiune instrumentale implic utilizarea for$ei sau amenin$area cu for$a pentru a atinge un scop non agresiv (de e>emplu, ob$inerea unui obiect sau castigarea unui teritoriu (Erusec 9 F(tton, 1)** . =e$ine$i c, n ambele tipuri de agresiune, inten$ionalitatea este considerata importanta n a determina dac un comportament este agresiv. 1ceasta prezint o provocare n a &udeca dac un copil a ac$ionat agresiv din cauza capacitatii sale cognitiva limitat 4i incapacitatea unui observator de a interpreta sensul comportamentului. G problema n deducerea inten$iei agresive a copilului este starea de dezvoltare a acestuia. ,otrivit lui %accob( (1)*+ , un copil trebuie s n$eleaga urmtoarele principii pentru a efectua intentionat o actiune dureroasa! 1. C victima poate a&uta sau mpiedica scopurile copilulu, stie ce vrea copilul ca victima sa faca, 4i 4tie c victima poate fi in prime&die3 H.1c$iunile copilului pot genera suferinta3 3.1c$iunile specifice pot cauza suferinta la anumite persoane3 '. Copilul poate realiza ac$iuni care provoaca suferinta3 I. 5uferin$a poate provoca victima sa ac$ioneze dupa dorintele copilului3 C. 1c$iunile victimei pot servi nevoilor copilului.

%accob( subliniaza faptul ca,copilul nu trebuie sa fie constient de aceste principii pentru a actiona agresiv dar trebuie sa aiba o intelegere rudimentara(neevoluata pentru a actiona intr0un mod pe deplin agresiv. Fa un nivel cognitiv mai larg,copilul trebuie sa fie capabil sa inteleaga natura celuilalt,inclusiv scopurile si planurile.(Bo7lb(,1)C) .?e obicei un copil dezvolta capacitatea de a intelege pe deplin punctul de vedere a altor persoane incepand cu varsta prescolara (,iaget,1)IH 3 ns, ?unn i JendricK (1)*H au gsit nite copii mai mici de 3 ani capabili sa demonstreze capacitatile lor cand interactioneaza cu fratii mai mici.1vand in vedere ca ar fi neobisnuit pentru varsta de H ani sa inteleaga bazele teoretice ale comportamentului agresiv,conservatorismul se &ustifica in interpretarea sensului comportamentului agresiv,in special la varsta de 10H ani.1sa cum cei de 1+0 11 ani care comit crime cu arme de foc sunt tratati ca niste copii din cauza capacitatii lor limitata de a intelege consecintele pe termen lung ale actiunilor lor,copii care provoaca rani fratilor,parintilor sau animalelor de companie trebuie sa fie vazuti in lumina propriilor limitari cognitive. n ciuda i datorit acestor limitri cognitive, durata de vrsta ntre 1 si H ani reprezint o perioad de cotitur n dezvoltarea comportamentului agresiv. ,entru copiii mai mici de un an, imobilitatea fizic limiteaz frecvena comportamentului agresiv. ?ei copiii mai mici de * luni sunt n mod clar capabili s utilizeze fora fizic pentru a obine un obiect (a se vedea ,iaget, 1)IH , accesibilitatea lor este limitat de incapacitatea lor de a merge i n cele mai multe cazuri,se trasc. G data cu inceperea mersului de la 1H luni i creterea treptat n coordonare pe parcursul celui de0al doilea an, problema accesibilitii devine discutabila. Creterea mobilitii fizice este de mare interes pentru prini,deoarece copilul are acum capacitatea de a e>plora teritoriul nee>plorat, fr o baza de cunotine necesara. n unele privine, este comparabil pentru parinti c in interactionarea cu comportamentul adolescenilor. n ambele cazuri, copilul are nevoie de"ec6ipamentul" necesar pentru a se anga&a n comportamente care pot duna pe sine sau pe altii, fr suficiente competene de luare a deciziilor. ?ou e>emple discutate de %accob( (1)*+ surprind tranzitia dezvoltarii copiilor i prinilor cuprinse ntre vrsta de 1 si H ani.,rimul este de la un studiu de unu la doi ani de la Bronson (1)DI , care a observat grupuri de trei0patru copii ntr0o activitate de &oc gratuit. 1tt cel de 1 an cat i cel de doi ani au artat un numr comparabil de dezacorduri asupra &ucriilor, cu toate acestea, intensitatea emoional a copiilor incadrand reacii la conflict a crescut cu varsta. Copii de doi ani au fost mult mai tulburati i suprati atunci cnd o &ucrie a fost luata de la ei.,ierderea &ucariei a afectat calitatea &ocului copilului dup incident, dar, de asemenea, prea s ofenseze stima de sine a copilului. 1cest studiu arat cum copilul a&unge s neleag termenul de "al meu". ,recum scrie %accob( "la varstele cuprinse intre unu si doi ani, se nregistreaz o cretere n intensitate a implicrii cu obiecte, o miza de creane, precum i o reacie emotionala din ce n ce mai intensa la ntlnirile de peste posesie" (pag. 11) . Ca Eoodenoug6 (1)31 documentat cu mai bine de I+ de ani n urm, izbucniri de furie de vrf n mi&locul doilea an att pentru biei i fete. /rembla( (1))* a confirmat recent aceste constatari cu privire la un comportament agresiv, spunand ca la varsta de 1D de luni, D+L dintre copii iau &ucriile altor copii, 'CL i mping pe alii pentru a obine ceea ce0si doresc, iar H10HDL se anga&eze ntr0una

sau mai multe dintre urmtoarele comportamente cu colegii! mu4c, lovesc, lupta, sau ataca fizic. /rembla(, de asemenea, spune c agresiunea se produce mai frecvent la sugarii cu frati, in special pentru fete (de e>emplu, lovirea, lovind, musca , oferind oportuniti de zi cu zi pentru conflicte asupra posesiei. 1l doilea e>emplu indica provocarea prinilor de a face fa unui copil mai mobil fizic i potenial distructiv incepand cu al doilea an. 1usubel (1)I* caracterizeaz procesul prin care prinii stabilesc reguli ca o criz de devalorizare a propriei persoane pentru sugari. 1cest tip de printe difer de la primul an, cnd ma&oritatea prinilor indeplinesc dorintele neconditionate ale sugarului. n al doilea an, prinii sunt, de asemenea, mai predispusi sa interpreteze comportamentul neadecvat al copilului ca fiind mai intenionat, i, ca atare disciplina care o merita. ?evalorizarea ego0ului(propriei persoane este ocul cu care un copil trebuie s se confrunte pentru a rspunde parintelui slu&itor din trecut. Copiii ncep s realizeze c prinii le satisfac nevoile, deoarece ei doresc asta si nu pentru trebuie.#deea este c copiii incep s accepte rolul lor n familie ca fiinte relativ neputinciose, care n cele din urm trebuie s cedeze autoritatatii parintesti. 1stfel, nu este surprinztor faptul c varsta de H i 3 ani sunt marcate de creterea negativitii din partea copilului,ca el - ea testeaza limitele de autoritatea a adultului, ca rspuns la ncercrile prinilor de a accelera socializare. ?esigur, ziua copilului de luarea n considerare nu este o concluzie dinainte. @ste foarte posibil ca, n cazurile n care copiii dezvolta mai devreme probleme de comportament, o lecie foarte diferit este nvata3 i anume, dac a rezista mult timp , eu pot continua pentru a obine n felul meu. 5uport empiric pentru un astfel de proces de constrngere este discutat mai trziu n acest capitol.

STABILITATEA AGRESIUNII TIMPURII Capacitatea limitata a copiilor de a intelege impactul comportamentului lor agresiv , alaturi de tranzitia dezvoltarii care are loc de0a lungul anului celui de0al Hlea si al3lea an , fac foarte importanta e>aminarea stabilitatii. ,e masura ce copiii sunt instruiti sa se abtina de la utilizarea unor strategii agresive in rezolvarea conflictelor , rata comportamentului agresiv scade treptat de la varsta de H pana la I ani.5caderea agresiunii este sustinuta de datele din studiul nostru longitudinal de 3++ de baieti cu venituri reduse. 8olosind aceleai cinci elemente ale comportamentului agresiv comune vrstelor de H03 ani i '01C versiuni ale CBCF 1c6enbac6, rapoartele materne ale comportamentului agresiv la biat (mi&loace scad de la H,C , H,I , 1,C, i 1,3 la H', 'H, C+ , i DH de luni, respectiv. ?iferenele semnificative in ratele de agresiune s0au gsit ntre H' i 'H de luni i C+ i DH de luni (pentru toate cele patru comparaii, p0valori M.++1 . din pacate , sunt relativ putine studii despre stabilitatea comportamentelor agresive care incep in copilaria timpurie. 5tudii asupra copiilor putin mai mari sugereaza ca continuitatea este moderata incepand cu perioada prescolara pana in

cea scolara. #n unul din primele studii mai recente , Nersild si %arKe( (1)3I au aflat ca printre copii de H pana la ' ani , agresiunea constatata avea o stabilitate de +,D pe o perioada de ) luni. %ai recent , =ic6man ,5tevenson si Ero6am (1)*H au identificat un top de 1'L a copiilor de 3 ani cu probleme de comportament printr0un c6estionar parental si i0au urmarit in comparatie cu un grup controlat de copii din medii similare .,roblemele au persistat la C3L dintre acesti copiii la varsta de ' ani in comparatie cu 11L in cazul grupului controlat si CHL la varsta de * ani in comparatie cu HHL. #n mod similar Cambell si colegii lui au urmarit doua co6orte de copii greu de manuit din perioada prescolara pana in cea scolara. #n primul grup , copii identificati la 3 ani au aratat o continuitate moderata a problemelor de comportament la varsta de C ,) si 13 ani. I+ si '* L dintre cei cu probleme la varsta de 3 ani au aratat probleme clinice semnificative la varsta de C si ) ani. Campbelle (1))' a urmat un al doilea grup de copii 6iperactivi si neatenti si a obtinut rate ale continuitatii comparabile de la perioada prescolara la cea scolara. Cele cateva studii longitudinale iniiate nainte de vrsta de 3 ani intaresc n mare msur aceste rezultate. =ose si colegii sai (1)*) a gsit o corelaie de +.D3 pe factorul 1c6enbac6 @>ternalizarea cu vrste cuprinse ntre doi i cinci ani. ntr0un studiu specific a>at pe comportamentul agresiv realizat de Cummings si colegii (1)*) , stabilitatea de agresiune fizic de la vrsta de doi la cinci a fost la fel de mare ca r O +.DC pentru brbai n rndul unui eantion de '3 de subieci (HH biei . 1cest studiu este notabil, deoarece este una dintre puinele n care datele de observatie au fost obinute la ambele puncte de evaluare pentru a evalua agresiune, i pentru c a fost obinut stabilitatea n timp ce copiii care au interacionat cu aceeai vrst0 colegii. n propria noastr lucrare, care s0a bazat att pe msuri observaionale i raportul printeasc, Jeenan i 56a7 (1))' a constatat corelaii variind +.H3 0 +.'I ntre 1,I i H ani pentru obiect0i persoan legate de agresiuni ntre *) copii mici. ,entru baieti numai, agresiunea observat a fost, de asemenea, referitoare la raportul matern a CBCF @>ternalizarea de la vrsta de 3 ani, r O +.3' (56a7 et al, 1))'. , ,recum i simptome de tulburri de comportament disruptive ?5% la varsta de I ani folosind J051?5, r O +.3+ (Jeenan et al., n pres . n cele din urm, din analiza datelor din co6orta noastr mai recent de venituri mici biei, am gsit n rndul bieilor identificate la sau peste percentila )+ pe factorul de CBCF @>ternalizarea de la varsta de H ani, C3L au rmas de mai sus percentila )+, la vrsta de I ani, i )DL a rmas peste medie. Fa vrsta de C ani, CHL au rmas n intervalul clinic i 1++L (toate 1* a rmas de mai sus mediana. =atele de rezultate fals negative sunt relativ reduse pentru aceiai factori. ?oar 13 i 1CL din biei sub percentila I+ pe @>ternalizarea de la varsta de doi ani sa mutat n intervalul clinic la varste cinci i ase, respectiv, 1lte studii in acest sens au fost facute de =ose si 8eldman 1)*) , cummings , #amotti si Palm0 ;eber 1)*) Juman si 56a7.1))'. Fuate impreuna , rezultatele acestor studii sugereaza ca agresivitatea arata o continuitate moderata pana la puternica in perioada copilariei. 1r trebui luat in considerare si faptul ca aceste nivele de stabilitate ar putea fi limitate si la alte esantioane cu risc ridicat. #n final , cum precizeaza =utter 1))D , in ciuda stabilitatii ridicate a comportamentului agresiv din copilaria timpurie , ramane de stabilit daca acesti "starteri" vor continua sa demonstreze un

comportament antisocial sever pe timpul perioadei scolare si adolescenta. Corelaii de agresiune pe timpul opilariei timpurii Civa factori au fost teoretizai ca fiind o surs de influen asupra cursului agresivitii la copii mici. ?in pcate sunt puine studii care au fost fcute pentru a valida aceste ipoteze legate de copii. %ai departe vom vorbi despre studiile care au abordat problemele de comportament, despre temperamentul la copii mici, atributele, suportul parinilor i modul de cretere al copiilor.

Temperamentul opiilor mi i %a&oritatea studiilor s0au concentrat pe emotivitate negativ la copii mici, dei cercetri recente au nceput s e>ploreze diferenele individuale de atenie i e>presie a furiei. @motivitatea negativ este considerat ca fiind legat n mod direct de comportamentele agresive i indirecte prin defectele pe care le are asupra modului de cretere a copilului. Cteva studii fcute de Bates n 1)*I indic faptul c asocierea din temperamentul copiilor mici i mai trziu problemele de e>teriorizare ar putea fi cel puin partial datorate percepiei stabile a prinilor asupra copilului dect asupra comportamentului acestuia. #nteresul pentru e>plorarea diferenelor individuale n e>presiile de furie la copii mici rezultat din munca asupra bazelor afective ale agresivitaii au crescut. 1 fost ipotetizat faptul c acei copii care raspund la frustrarile obiectivelor cu furie intens i prelungit ar putea fi sub un mare risc de probleme comportamentale agresive. ,entru a susine aceasta idee caiva cercettori au e>aminat relaiile dintre agresivitatea copiilor la vrsta de doi ani i problemele ulterioare de comportament la urmaii unor mame sntoase din punct de vedere emoional i a unor mame aflate n stare de depresie. 1mbele forme normative i neregulate de agresivitate au fost identificate. ?oar agresiunile neregulate au prezis problemele e>teriorizate raportate de ctre mame la copii de cinci ani i raporturile copiilor asupra problemelor comportamentale la vrste de ase ani.

Atri!utele i suportul parental Fa nivelul mediului ncon&urtor neadaptarea parental i suportul social sczut, ar putea compromite creterea copilului. ,rinii care au tulburari de comportament sunt un model greit pentru copii, aici incluznd att conflictele ntre prini ct i folosirea forelor fizice pentru a rezolva nentelegerile. /ulburrile de comportament ale prinilor au fost e>aminate ca fiind factori de risc pentru problemele de comportament la copii mici. #nvestigatorii au fost identificat surse ale stresului i suportului n cadrul i n afara sistemului familial ce au legatur cu problemele comportamentale ale copilului. Anul din factorii care este asociat cu problemele de e>teriorizare sunt conflictele matrimoniale, n special dac conflictele implica nentelegeri asupra modului de cretere al copilului.

Creterea opilului An copil care primete mai puin atenie, ar putea declana un comportament perturbator pentru a obine atenia parental. 1stfel sensibilitatea maternal sczut ar putea declana iniierea unor modele coercitive de interacionare i dezvoltarea a mai multor probleme de comportament la copii care au a&uns la vrsta colar. Fegat de sigurana ataamentului, o asociere consistent a aprut ntre categoria dezorganizat, nesigur i problemele de e>teriorizare de mai trziu, n special probleme de agresivitate la baiei. ?in teoria dezvoltrii, responsabilitatea matern ar trebui studiat ca i corelaie a comportamentului distrugtor din primul an de via a copilului, practicile disciplinare ar trebui sa fie mai remarcabile n dezvoltarea comportamentului distructiv n anul doi i trei de via. n timp ce i menin o relaie pozitiv, parinii ncep s transmit pozitivismul, voina lor i ctre ceilali membri ai familiei3 drept urmare prinii ncep s se atepte la controlul auto0 reglator mai mare. ?in perspectiva nvrii sociale, prinii respingtori pot rentri n mod neintenionat comportamentul distructiv infantil ateptndu0se doar la comportament negativ din partea acestuia. Copilul poate nva c cea mai bun cale de a determina comportamentul respingator al printelui este printr0un comportament grav, agresiv n concluzie copilul respins poate eua n a0i e>terioriza valorile morale neinnd cont de drepturile i bunstarea altora.

Ad"ersitatea roni # $n %amilie 50a demonstrat faptul c acumularea factorilor de risc poate duce la numeroase tipuri de probleme de comportament la copii. 50au fcut dou studii la copii cu vrstele ntre doi i trei ani &umtate, referitoare la faptul c! relaia dintre e>teriorizarea i interiorizarea problemelor era robust3 familiile cu factori de stres ridicat, din patru domenii diferite, aveau un puncta& mai mare cu 1IL n ceea ce priveau simptomele, dect familiile fr stres3 familiile stresate includeau adaptarea maternal, climatul familial, agresivitatea parental, riscurile socio0demografice.

Tratament :u trebuie s fie neaparat pe baza de medicamente, deoarece se poate rezolva totul prin terapie. 1tta timp ct prinii se pot controla, s0i controleze aceste tulburari pot a&uta copii s aiba un comportament non0agresiv. n primul an copilul ar trebui s simt protecia din partea prinilor, nu trebuie s i se rspund cu agresivitate. n al ## 0 lea an de tratament, factorii de stres trebuie nlturai n totalitate, pentru a se lsa tratamentul terapeutic s i fac efectul. #ar n cel de al ### 0 lea an dac agresivitatea nu dispare intervin tratamentele prin medicamente.

Responsa!ilitatea parental# =esponsabilitatea prinilor este considerat ca fiind determinat n stabilirea calitii relaiei de ataament i n tendinele comportamentale ale copilului. Copii cu prini iresponsabili pot dezvolta agresivitate pentru a atrage atenia, nu se tem att de mult dac ar pierde un printe. Ca intervenie iniial terapeuii ncearc s aduc responsabilitatea parental la parametri normali, punndu0i pe parini s aib gri& de un copil care de&a i0a provocat c6iar i pe cei mai rbdtori dintre ei. Conflictele unui printe cu un copil agresiv pot include temeri ale agresiunii, cum ar fi abuzurile, violena domestic, rezultnd sentimente de furie, respingeri ale copilului. /ratamentul const n a&utorarea parinilor s neleag relaia dintre e>perienele trite n copilarie i n comportamentul actual ca i ngri&itor. 1ceste sc6imbri permit prinilor s rspund mai afectiv nevoilor i emoiilor copilului su. Pra ti i dis iplinare ,racticile disciplinare devin tot mai importante in formarea comportamentului copilului in anul H si 3 de viata. @>ista o ipoteza care sustine ca maniera in care parintii impun si pun in aplicare limite, are importante implicatii in dezvoltarea agresiunii (,atterson, 1)*H3 ;ebster0 5tratton 9 <erbert, 1))' . /rainingurile de management ale parintilor cauta sa sc6imbe practicile disciplinare care pot favoriza si mentine tendinta agresivitatii la copiii mici. @ste important sa se faca o evaluare a relatiei parinte0copil, de preferat in mediul de acasa. 8ocusarea centrala in trainingurile de management se face pe a&utarea ingri&itorilor sa evite o dezvoltare coercitiva a interactiunilor parinte0copil. ,arintii invata sa observe comportamentul copiilor lor intr0o maniera obiectiva, fara sa se implice emotional, si sa aplice metodele potrivite in cazul unui comportament agresit. /ime0out este o te6nica folositoare de disciplinare deoarece stopeaza interactiunile negative parinte0copil, in timp ce comportamentul negative este nerasplatit. 1ceasta te6nica poate fi folosita cu copii de 1* luni si poate fi implementata in aceeasi maniera si cu copii mai mari, dar pentru durate mai scurte. ,arintii ar trebui sa0si avertizeze copiii in privinta consecintelor unui comportament agresiv. Cand apare agresivitatea, copilul este mutat imediat intr0un spatiu in care stimularea alternativa nu este disponibila. /ime0out trebuie folosita &udicios. /erapeutii pot discuta cu parintii si pot decide impreuna ce comportament merita time0out si care trebuie ignorat. #n final, parintii ar trebui sa invete sa identifice importanta aplicarii acestor criterii constant si sa identifice comportamentele care pot duce mai tarziu la agresivitate (e>emplu! semne fizice de furie sau frustrare . @ste posibil sa se intervina si inaintea aparitiei agresivitatii. 1sa cum trainingurile de management ale parintilor arata ingri&itorilor cum sa faca comportamentul agresiv mai putin present in copilaria lor, parintii invata de asemenea sa creasca intensitatea comportamentului prosocial (;ebster05tratton 9 <erbert, 1))' . /erapeutii pot a&uta parintii in identificarea si monitorizarea comportamentelor dorite, alegand recompense potrivite.

Ad"ersitatea %amiliei Clinicienii in pot gasi pe parinti ca fiind incapabili sa urmeze recomandarile tratamentului. ?aca aceasta problema apare, este posibil ca resursele sociale ale familiei sa nu permita terminarea tratamentului. ?e e>emplu, familia este prea numeroasa, iar parintele nu reuseste sa0i ofere atentia necesara copilului. 5au cartierul este atat de periculos, incat mama nu reuseste sa0i ofere copilului libertatea de care are nevoie. 8actorii care pot interfera cu acest tratament ar trebui sa fie e>aminati cu atentie in timpul perioadei de evaluare. .izitele la domiciliu sunt folositoare, deoarece ofera terapeutului sansa sa observe cauzele comportamentului agresiv. /erapia multisistemica (%5/ a fost dezvoltata de catre <enggeler si Bourdin (1)*+ . @a dovedeste importanta mediului in care traieste copilul. Griginal aceasta metoda a fost folosita la adolescenti cu dereglari de conduita, dar cu un efort preliminar acum se aplica si copii si la familiile acestora. 1ceasta metoda constra intr0o varietate de modalitati de tratament. ?e e>emplu, o terapie %5/ poate include! interventii bazate pe familie (terapii de familie 2 pentru a creste coeziunea si a diminua ostilitatea, a&utarea familiei in gasirea unei locuinte potrivite.

Inter"entii in a%ara terapiei Copiii de H03 ani pot fi agresivi in diferite circumstante cum ar fi! grupul de &oaca, in parc. Copilul poate intra in contact cu persoane care sa0i provoace un comportament agresiv, de aceea este necesar ca terapeutul sa comunice cu parintii si cu oamenii cu care intra in contact copilul. Copilul poate deveni agresiv si din cauza mediului, iar in acest caz parintii au un rol important, ei fiind cei care ar trebui sa dea comenzi stricte si pedepse care ar putea duce la un comportament agresiv.

Ilustrarea unui a& @>emplul urmator este bazat pe un amestec de mai multe cazuri clinice. @ste prezentat pentru a ilustra provocarile inerente in cunoasterea nevoilor copiilor agresivi si familiilor lor. ?oamna 1m( ;illiams a sunat la o clinica de sanatate mentala plangandu0se de comportamentul distructiv al fiului sau de H ani, /omm(. ?oamna si domnul ;illiams traiau intr0 un apartament cu doua camere cu cei trei copii ail or! %elissa, C ani3 /omm(3 si Noan, D luni. ?oamna ;illiams parea foarte ingri&orata la telefon in legatura cu interactiunea dintre /omm(, ea, %elissa si Noan. @a a spus ca /omm( a fost intotdeauna un copil care devenea usor agresiv si isi e>prima frustrarile fizic. 1cest lucru nu a fost o problema pana cand acesta a inceput sa fie mai mobil din punct de vedere fizic in ultimul an. ?upa venirea pe lume a lui Noan, agresivitatea lui /omm( a devenit mai puternica, ceea ce a rezultat din atentia mai scazuta din partea ambilor parinti. @l a inceput sa strice lucruri valoroase din casa, &ucarii si a zgariat masa si podeaua, ba

c6iar a fost surprins tragand0o pe Noan de maini si de picioare. 1m( nu l0a mai lasat nesupraveg6eat pe /omm( in prezenta lui Noan. #n consecinta, el a inceput sa vorbeasca vulgar si a apelat la forta fizica. #nainte ca Noan si /omm( sa se nasca, parintii aveau H03 prieteni apropiati, cu care au diminuat contactul. 1m( avea o slu&ba part0time inainte de nasterea lui /omm(. ?e atunci a fost o mama cu norma intreaga. G sedinta de acomodare a fost aran&ata pentru a intelege mai bine comportamentul problematic al lui /omm(, calitatea relatiilor dintre acesta si restul membrilor familiei, si gradul de cooperare al familiei. ?omnul ;illiams a putut participa la o sedinta seara devreme, insa si0a e>primat ingri&orarea in legatura cu posibilitatea de a participa la intruniri in mod regulat. Cu incura&area terapeutului, doamna ;illiams a rugat0o pe mama domnului ;illiams sa aiba gri&a de Noan in timpul vizitei. @ste notabil faptul ca pana si pregatirea pentru a merge la prima sedinta a testat abilitatea familiei de cooperare. #n timpul primei parti a interviului, /omm( si %elissa au avut voie sa se &oace in camera cu un set de &ucarii pentru a observa comportamentul lui /omm( alaturi de sora sa. ,entru a evalua relatia dintre cei doi frati, a fost folosita aceasta te6nica de a0i lasa singuri sa se &oace, deoarece aceasta a oferit si posibilitatea terapeutului sa observe modul in care parintii vor reactiona in cazul imminent al unei certuri intre cei doi frati. ?upa zece minute, timp in care copiii s0au implicat in &ocul lor cu figurinele, /omm( s0a suparat din cauza unor cuvinte spuse de sora sa. 1cesta i0a smuls &ucaria din mana, a trantit0o de perete, supa care a lovit mana %elissei. ,arintii s0au uitat simultan unul la celalalt, apoi la terapeut, dupa care domnul ;illiams l0a luat in mod fortat pe /omm( si l0a asezat pe fotoliu langa ei, timp in care copilul raspundea prin tipete. ?upa cateva minute, lui /omm( i s0a permisa sa mearga din nou sa se &oace. /otusi, aceasta scena s0a mai repetat de doua ori in urmatoarele H+ de minute, iar lui i s0a spus sa se &oace intr0o parte diferita a camerei. Cand nu aveau tangenta cu comportamentul interuptiv a lui /omm( acestia discutau problemele pe care le intampinau cu acesta. /omm( si0a catalogat parintii in mod emotional si punitiv drept raspuns. /iparul a fost asemanator celui al lui ,atterson (1)*H , in care parintii si copiii isi intaresc reciproc comportamentul adversative conducand la adancirea problemei. /erapeutul a e>aminat de asemenea si istoria atasamentului lui /omm( fata de parinti, mai ales inainte de nasterea lui Noan. #n comparatie cu %elissa, /omm( a fost descries de catre mama drept un copil cu care era mai greu sa comunici, un tipar care a persistat in primul sau an de viata. #nca de cand avea apro>imativ 1I luni, se surprindea mereu do&enindu0l pe acesta pentru comportamentul sau agresiv si periculos. @a a declarat ca se simte vinovata, deoarece nu putea sa petreaca destul timp cu familia din cauza &ob0ului, domnul ;illiams nu era dispus sa0si scurteze programul pentru a rezolva aceasta problema. 1mbii soti au fost de accord ca problema cu /omm( le0a afectat relatia de cuplu, in special de a se sustine unul pe celalalt.

E"aluarea pro!lemelor gasite ,rintre problemele tipice cu care se confrunta familiile cu copii agresivi, in familia ;illiams se numarau tendintele copilului de a se enerva repede, strategii disciplinare care neintentionat tensionau si mai tare relatia cu copilul, relatia de cuplu care era pusa in pericol si foarte putin support din partea rudelor si a prietenilor. #n plus, cand familia a intampinat sosirea lui Noan, atentia parintilor s0a mutat pe nasterea noului membru al familiei, negli&andu0i pe ceilalti.

Sele tia tratamentului 50a realizat un tratament care incorpora elemente din diverse modalitati. /ratamentul includea componente din modul in care ;ebster05tratton si ,atterson abordau idea de crestere a copiilor, psi6oterapia copil0parinte sustinuta de Fieberman si ,a7l si terapia structurala a familiei a lui %inuc6in. #nainte ca terapeutul sa poata implementa sc6imbarea, s0a depus un real efort pentru a plasa problemele familiei intr0un conte>t al dezvoltarii normative. 8ara a minimiza seriozitatea problemei lui /omm( si distragerea parintilor, familia a fost informata despre cat de tipica era problema unui asemenea comportament pentru fratii mai mari ai nou0nascutilor. 1poi, inainte de a aplica orice te6nica diciplinara, s0a depus efort pentru a imbunatati relatia lui /omm( cu parintii acestuia. ,atterson a sugerat ca prin incura&area parintilor a fie mai apropiati de copii, acestia prind incredere in oc6ii lor. 5unt numeroase motive pentru care parintii se abtin de la a fi afectuosi cu copiii lor. #n unele cazuri, parintii pot fi nee>perimentati in citirea si-sau in raspunsul la indiciile copilului. #n cazurile ca cel prezentat mai sus, in care copilul a a&uns sa fie vazut drept de necontrolat, parintii s0ar putea simti blocati in a interactiona intr0un mod afectuos datorita ranilor lasate in urma certurilor cu acesta. #n acest caz, a fost necesar ca terapeutul sa &oace un rol activ in modelarea comportamentului afectuos si cooperant pentru a arata parintilor ca /omm( era mai capabil sa raspunda intr0un mod pozitiv. Gdata ce au depasit ezitarea initiala, ambii parinti l0au abordat pe /omm( intr0o maniera prietenoasa. Cea de0a doua sedinta a fost facilitate de prezenta soacrei lui 1m(, care a avut gri&a de %elissa si Noan, dand ocazia parintilor sa0si canalizeze atentia doar asupra lui /omm(. ?e asemenea, parintii au fost instruiti sa intervina in educarea lui /omm( si intr0un mod mai obiectiv, unul mai putin emotional si sa foloseasca te6nici disciplinare care sa scada valentele emotionale ale interactiunii. ,arintii trebuie sa arate simultan faptul ca comportamentul agresiv nu va fi acceptat si sa0l modeleze prin administrarea pedepselor. Fa sfarsitul sedintei, parintii au fost lasati singuri cu terapeutul si au discutat cu acesta despre comportamentul pe care il adopta /omm( inainte de a avea o rabufnire agresiva pentru ca in viitor sa poata intervene mai prompt. 1tat problemele relationale car si cele disciplinare au fost aduse in discutie in fiecare saptamana. ,entru a imbunatati relatia dintre sotii ;illiams s0au tinut sedinte de cuplu o data la patru saptamani pentru a discuta probleme legate de cresterea copiilor si probleme de cuplu. %ama domnului ;illiams a continuat sa aiba gri&a de copii pe parcursul sedintelor si in timpul

serilor de 7eeK0end, astfel incat cei doi sa poata sa petreaca ceva timp singuri. ?omnul ;illiams si0a aran&at programul astfel incat sa poata face trei sedinte din patru pe luna. %ama domnului ;illiams a participat de asemenea la doua sedinte pentru a nu se crea discrepante in modul de administrare al disciplinei. ?e asemenea, domnul ;illiams a renuntat la unele din multele ore pe care le avea la service pentru a petrece mai mult timp cu familia, fara sa le afecteze prea mult situatia financiara. #ntr0un final ambii parintii au fost incura&ati sa petreaca timp cu prietenii lor individual o data la 3 saptamani pentru a asigura spri&in e>tern. /ratamentul a evoluat in maniera doi pasi inainte si unul inapoi. ?upa ce a raspuns initial la atentia pozitiva crescanda si disciplina mai putin emotionala si mult mai consistenta intr0un mod pozitiv, comportamentul lui /omm( s0a imbunatatit. /otusi, dupa doua saptamani comportamentul lui /omm( s0a inrautatit. ,arintii au fost incura&ati sa ramana fideli planului initial, in mod particular sa continue sa0l abordeze pe /omm( intr0o maniera afectiva si protectoare si mentinerea calmului atunci cand ii sunt administrate pedepsele. #n urmatoarele saptamani, comportamentul lui /omm( a aratat o imbunatatire graduala, cu mai putine, ca frecventa si intensitate rabufniri agresive. ?upa 1' saptamani de tratament comportamentul sau s0 a imbunatatit intr0atat incat au redus sedintele doar la verificari lunare. /ratamentul a fost inc6eiat cu success dupa C luni.