Telemedicin

Capitolul 2 Scopul, beneficiile si limitrile telemedicinii

sl.dr.ing.erbanOPRIESCU

Categorii de Telemedicina
Pe msura dezvoltrii tehnologice s-au evideniat patru tipuri de telemedicina si tele-asistenta: Tele-consultatie Tele-educatie Tele-monitorizare Tele-chirurgie

1. Tele-consultatia Consultaia medicala sta la baza practicii clinice. Tele-consultatia este cea mai frecvent folosita procedura tele-medicala, aprox. 35% din utilizarea reelelor telemedicale, restul reprezentnd tele-educatia si administrarea. O teleconsultatie poate fi intre doi sau mai muli medici, sau intre unul sau mai multi medici si un pacient. Cel mai simplu: doi doctori discuta la telefon despre un caz. Cel mai frecvent: un pacient comunica cu medicul sau printr-o legatura de videoconferinta, in timp real.

Categorii de Telemedicina
1. Tele-consultatia Alta posibilitate: tele-radiologia = transferul de radiografii Tachakra si Haig (1999) identificau urmtoarele cerine pentru desfurarea unei tele-consultatii: Stabilirea scopului consultaiei. De exemplu: diagnosticul unei stri, monitorizarea progresului tratamentului, dezvoltarea de noi practici pentru medici etc. Stabilirea coninutului. Consultaia trebuie sa se limiteze la aspectele medicale relevante si evitarea ntreruperilor. Cunoaterea echipamentelor. Cei implicai trebuie sa cunoasc funcionarea echipamentelor de tele-consultatie folosite. Formalizarea delegrii responsabilitatii clinice. Medicul sa se poat baza pe asistentul medical care poate acompania pacientul. Efectuarea documentarii. Procedurile efectuate trebuie clar nregistrate si documentate in dosarele specifice.

Categorii de Telemedicina
2. Tele-educatia Accesul la Internet are un cost redus si ofer excelente resurse educaionale. Tipuri de tele-educatie: Educaie clinica din teleconsultatie Educaie clinica prin Internet Studiu academic prin Internet Educaie publica prin Internet a) Educatia clinica prin teleconsultatie Se refera la tele-consultatia intre un expert si unul sau mai muli asisteni medicali (ne-experti) sau medici generaliti. Asistentul se afla in aceeai camera cu pacientul, iar expertul e la distanta. Non-expertul / medicul generalist poate ajuta pacientul sa-si exprime simptomele si le poate interpreta. De asemenea, generalistul poate explica pacientului diagnosticul si recomandrile specialistului. Generalistul va beneficia si el de consultaie avnd rol activ (comparativ cu asistarea pasiva la un curs sau citirea unor carti de specialitate)

Categorii de Telemedicina
b) Educaia clinica prin Internet WWW-ul e accesibil si convenabil, iar aplicatiile pot fi: teleconsultatii intre specialisti, training in medicina pentru comunitati rurale, video-conferinte, formarea medicala continua etc. Clinicienii au acces la resurse web excelente, baze de date medicale online precum: PubMed, National Electronic Library for Health (NELH din UK), National Library of Medicine (NLM din SUA), Medline etc. Aceste baze de date contin motoare de cautare puternice care vin in ajutor la stabilirea diagnosticului, posibilitati moderne de tratament, asocieri cu alte medicamente, practici medicale etc.

Categorii de Telemedicina
c) Studiu academic prin Internet Invatamantul la distanta este tot mai utilizat de universitati, mai ales in domeniul formarii continue. Programe educationale inovative sunt dezvoltate prin colaborari intre universitati si clinicieni din spitale. Exemple: EuroTransMed (ETM), proiectul Advanced Informatics in Medicine (AIM), IT-EDUCTRA etc. Invatamantul la distanta este inca la inceputuri, si dezvoltarea acestuia este in expansiune, fiind foarte potrivit pentru publicarea de informatii multimedia medicale, si ofera posibilitati de cautare dupa continut etc.

Categorii de Telemedicina
d) Educaia publica prin Telemedicina Se refera la educaia comunitatii in ansamblu privind sntatea publica. Exemple: probleme de nutriie, dieta, exerciiu fizic si igiena, informaii despre anumite boli precum cancerul. Informatia poate fi tintita prin mijloace de promovare (de exemplu intr-un mall), sau descoperita prin navigare pe internet. Ar trebui ca autorii materialelor sa cunoasca publicul tinta, sa adapteze informatia dupa consultari publice sau sondaje. Stilul si continutul trebuie adaptate cunostintelor publicului tinta. Paginile web pot oferi FAQ sau Forum-uri pentru discuii intre pacienti cu probleme similare. Se prefera accesarea informaiilor furnizate de organisme oficiale, si nu a oricror postri pe Internet, care pot fi chiar periculoase datorita: informaiilor alterate sau incomplete, neprecizarea efectelor negative, fraude gen terapii miraculoase etc. Fa de Internet, radioul si TV sunt surse de informaie mai credibile, si deocamdat cu impact mai mare.

Categorii de Telemedicina
3. Tele-monitorizarea Telemonitorizarea reprezint utilizarea unei legturi de telecomunicaii pentru a prelua in mod repetat date despre starea pacientului. Achiziie: manuala (telefon, fax, PC) sau automata (in timp real sau in mod stocheaz si trimite). Pacientul poate fi: acas, in spital, in avion, sau poate purta un dispozitiv medical mobil. Scopul monitorizrii: eventuale ajustri ale tratamentului. S-a dovedit utila mai ales la hipertensivi si diabetici. Mai ales persoane in varsta, cu dizabilitati, dar si calatori (in avion etc.) Alta opiune: a reaminti momentul lurii tratamentului. In general nu se aplica la situaii critice, dar sunt si excepii: tele-cardiologie (trimitere de ECG, echografii cardiace etc.)

Categorii de Telemedicina
4. Tele-chirurgia Telechirurgia cuprinde doua abordri: a) Asistena data de specialiti (la distanta) unor chirurgi din sala de operaie, prin intermediul telecomunicaiilor, PC etc. Poate fi considerata o ramura a tele-educatiei. b) Tele-chirurgia propriu-zisa: un chirurg aflat la distanta opereaza un pacient prin comandarea unui robot. Operaia Lindbergh Jacques Marescaux a realizat la 7 septembrie 2001, de la New York, o premier mondial n telechirurgie, opernd de litiaz biliar o pacient aflat la Strasbourg; (operaia Lindbergh, dup numele celui care a traversat primul cu avionul Oceanul Atlantic).

Categorii de Telemedicina
4. Tele-chirurgia Operaia Lindbergh ablaia unei vezicule biliaire unei paciente de 68 de ani aflat la Strasbourg, de ctre un chirurg aflat la New York (7500km distanta). Mai mult precizie pentru chirurg? Da, prin diferite scri de demultiplicare a gestului chirurgical, printr-o navigare n stereo-viziune mrit (3D), prin debreiajul braelor robotului i prin eliminarea finelor tremurturi parazitate de computerul care se interpune ntre minile practicianului i instrumentele articulate. Operatorul, aezat confortabil, ntr-o poziie ergonomic n faa unei console, la distan de pacientul su, total imers n cmpul operator, manipuleaz manete...asta i permite s efectueze o chirurgie complex, rmnnd n acelai timp miniinvaziv, evitnd largi incizii traumatice pentru bolnav.

Film YouTube

Pacieni si cadre medicale

Care sunt diferenele intre consultaia clasica si tele-consultatie si cum afecteaz telemedicina pe pacieni / medici. 1. Percepia pacienilor fa de Telemedicina Pacienii sunt preocupai in general de confidenialitatea tele-consultatiei, adic: ascultare/vizionare de terte persoane, inregistrari, folosirea in scopuri educative etc. Confidentialitea trebuie asigurata, iar, in cazuri excepionale (ex. Medici rezidenti), trebuie cerut acceptul pacientului. Alte ngrijorri: capacitatea monitorului, si a transmisiei in general, de a reda fidel starea pacientului (imagine clara, sunet de calitate etc.); teama de malpraxis datorat tehnologiei. Tele-asistenta la domiciliu necesita instruirea pacientului cu tehnologia, pentru a se putea concentra asupra descrierii starii sale (tele-educatie). Dar, persoanele in varsta pot fi pasive, ca si cum ar privi la TV, in loc de a interaciona cu medicul (chiar daca e doar o imagine).

Pacieni si cadre medicale

2. Cadre medicale si tratamente efectuate Percepia pacientului e strns legata de tratamentul primit. Prezenta unui cadru medical (asistent, generalist etc.) alturi de pacient, in timpul sau dup discuia online cu specialistul este benefica. De asemenea, cadrul medical poate antrena pacientul cu tehnologia. Tachakra si Haig (1999) au stabilit urmtorii pai: Explicarea procedurii pentru pacient (scop, desfurare etc.) Stabilirea conexiunii Introducerea participanilor Rezumarea strii pacientului, scopul legturii, istoricul pacientului Efectuarea tele-examinarii (interviu) Trimiterea rezultatelor analizelor sau alte date Discutarea diagnosticului Discutarea pronosticului, stabilirea tratamentului, alte lmuriri nchiderea conexiunii

Pacieni si cadre medicale

2. Cadre medicale si tratamente efectuate Alt aspect: video-conferinte intre specialisti, in absenta pacienilor: rol de training, dezvoltarea metodelor de tele-diagnostic, lucru de echipa, consultri pentru dezvoltarea de noi programe de telemedicina etc. 3. Schimbarea nivelului de cunotine Percepie invechita: medicul e expertul, iar pacientul e nespecialist, nu poate nelege problemele medicale, chiar daca i se explica. Studii recente au artat ca pacienii doresc nu doar o informare asupra strii lor, ci si o implicare directa in tratament. Pacienii devin tot mai informai de avansul tehnologic, opiunile lor etc. Frecvent un pacient este mai informat despre starea lui dect medicul de familie, care nu are timp sa navigheze pe Internet.

Beneficiile si Limitrile Telemedicinii

1. Beneficiile Telemedicinii Acces mai bun la servicii medicale Asisten medical de calitate Imbunatatirea comunicrii intre cadrele medicale Formare continua mai facila si mai buna Acces mai bun la informaii Utilizare mai buna a resurselor Reducerea costurilor a) Acces mai bun la servicii medicale Extinderea accesului la servicii medicale pentru zonele rurale sau defavorizate, persoane cu dizabilitati etc. Ar trebui sa fie un aspect strategic, inclus in programele guvernamentale. Creterea confortului pacienilor prin reducerea deplasrilor si castig de timp, att pentru pacient cat si pentru medic. Exemplu: tele-asistenta.

Beneficiile si Limitrile Telemedicinii

1. Beneficiile Telemedicinii b) Asisten medical de calitate Accesul la un medic specialist cand nu este disponibil local. Intervenie rapida, in faza incipienta. Intervenie fara ntreruperi si monitorizarea progresului tratamentului. c) Imbunatatirea comunicrii intre cadrele medicale Trimiterea rapida de fiiere (ex: prin email) cu antecedentele pacientului, radiografii, analize, diverse note etc. Comunicaiile digitale ofer: transmisie de calitate, posibilitatea transmiterii unui volum mare de date (nregistrri video etc.) intr-un timp scurt. d) Formare continua mai facila si mai buna Tele-educatie, oferirea de cursuri medicale online pentru public. Multe tari promoveaz accesul la IT si Internet pentru familii cu buget redus, elevi sau studeni etc. Internetul poate fi utilizat pentru promovarea programelor de sntate, a centrelor nou aprute etc.

Beneficiile si Limitrile Telemedicinii

1. Beneficiile Telemedicinii e) Acces mai bun la informaii Se refera la efortul individual de a prelua informaii de pe Internet si/sau alte surse pentru a rezolva probleme specifice. Ex: medicul caut informaii despre un caz intr-o biblioteca online. Sau pacientul caut informaii despre starea lui. f) Utilizare mai buna a resurselor Este legata de punctul e). Se prefera partajarea resurselor in mod public, fa de replicarea lor (ne-economica, utilizare rara). Pot fi partajate si resurse hard (RMN etc.) pentru mai muli specialiti. g) Reducerea costurilor Este greu de demonstrat pe scara larga deocamdat. Dar a fost dovedita pentru: tele-radiologie, tele-asistena persoanelor in nchisoare, persoanelor vrstnice, diabetici, hipertensivi.

Beneficiile si Limitrile Telemedicinii (C3)

2. Limitrile Telemedicinii Slaba relaie medic-pacient Insuficienta relaionare intre specialitii din sntate Tehnologie impersonala Dezorganizare Nevoia de pregtire suplimentara Dezvoltare dificila a protocoalelor Nesigurana calitatii informaiei medicale Rate sczute de utilizare a) Slaba relaie medic-pacient Interpunerea tehnologiei intre medic si pacient este sursa de dispute, mai ales daca dispozitivele necesita ajustari repetate sau daca se strica. Relatia medic-pacient poate fi imbunatatita prin prezenta, alaturi de pacient, a unui cadru medical. Probleme legate de confidenialitate si aspecte legale au mai fost mentionate.

Beneficiile si Limitrile Telemedicinii

2. Limitrile Telemedicinii b) Insuficienta relaionare intre specialitii din sntate Telemedicina poate fi o ameninare la practicile consacrate (preferate). De exemplu un medic entuziast ncearc sa-si conving colegii sa foloseasca legaturi (de telemedicina) fara discutii sau pregatiri prealabile. Specialistii ar trebui sa fie constienti de beneficiile clinice. c) Tehnologie impersonala Reiteram problemele care pot aprea mai ales la persoanele non-tehnice, de exemplu persoanele in varsta, care pot fi derutati sau neincrezatori. O pregatire tehnica prealabila si mentenanta echipamentelor pot minimiza aceste dificultati. d) Dezorganizare Introducerea noilor tehnologii determina perturbari si ingrijorari, de exemplu: teama de ore de munca suplimentare, teama ca telemedicina cauta doar profit economic, lipsa de training, standarde deficitare etc. Acestea reprezint riscuri ce trebuie prevazute din faza de proiect.

Beneficiile si Limitrile Telemedicinii

2. Limitrile Telemedicinii e) Nevoia de pregtire suplimentara Educaia si trainingul sunt elemente cheie, dar au costuri considerabile. Nevoia educationala e directionata pe promovarea potentialului telemedicinii intre clinicieni, convingerea scepticilor etc. Trebuie subliniat ce castiga fiecare. Trainingul acoper: instalarea si utilizarea echipamentelor, procesul teleconsultatiei, producerea de documentaie, nregistrri, rezultate etc. f) Dezvoltare dificila a protocoalelor Dezvoltarea protocoalelor (pentru caile de comunicatii) este cel mai important aspect si cel mai consumator de timp. Este un efort multi-disciplinar, de lucru de echipa (cu pregatiri diverse, ex: medici, asisteni medicali). Trebuie identificate resursele tehnice necesare -> costurile necesare.

Beneficiile si Limitrile Telemedicinii

2. Limitrile Telemedicinii g) Nesigurana calitatii informaiei medicale Un exemplu a fost menionat anterior: informaia nesigura de pe Internet. h) Rate sczute de utilizare Exista riscul ca un sistem de telemedicina sa fie instalat cu entuziasm, iar apoi sa ramana nefolosit. Din fericire majoritatea echipamentelor sunt ieftine si suficient de flexibile pentru a fi mutate / refolosite in alta parte (de exemplu la un studiu pilot).

Bariere in calea progresului

Ne vom concentra aici asupra factorilor externi care pot inhiba dezvoltarea, daca nu sunt eliminai sau clarificai. Putem identifica urmtoarele categorii de bariere: Standardele si infrastructura de telecomunicaii Eficienta economica Politicile si strategiile naionale Aspectele legale si etice a) Standardele si infrastructura de telecomunicaii Legtura de comunicatii poate sa fie cu fir sau fara fir (wireless). Majoritatea legaturilor sunt ne-dedicate, si au fost instalate in cladiri pentru scopuri generale (telefonie, fax, Internet etc.). Aplicatiile de telemedicina partajeaza aceste legaturi cu alte aplicatii, iar largimea de banda (bandwidth) este limitata. Rezulta o limitare a cantitatii de informatie care poate fi transferata, si a vitezei de transfer. Exemplu: video-conferinta necesita o viteza de transfer mare (ex. 1Mbps). Pot aprea incompatibilitati, nepotriviri de standarde si protocoale.

Bariere in calea progresului

b) Eficienta economica Este un important subiect de dezbateri intre specialiti. Majoritatea proiectelor pilot au fost finantate de guverne / granturi de cercetare, si se pune problema auto-finantarii. Progresul tehnologic implica mereu costuri suplimentare. c) Politicile si strategiile naionale E vorba de absenta politicilor si strategiilor naionale. Multe tari au elaborat legi si directive care incurajeaza dezvoltarea domeniului (ex: SUA, UK, Australia, Malaysia etc.) d) Aspectele legale si etice Pot fi: confidenialitate si securitate, dreptul de acces al pacienilor, protecia datelor, standarde in sntate, malpraxis, fiabilitatea echipamentelor, acreditarea specialitilor, salarizarea lor, drepturi de proprietate intelectuala etc. Ex: un medic are licenta intr-o tara; poate practica telemedicina in alta? Sau: cum este pltit un medic care nu face parte dintr-o organizaie?