Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr.T.

Popa Iai Facultatea de Medicin Dentar SPECIALIZAREA TEHNIC DENTAR

VARIANTE TEHNOLOGICE DE PROTEZARE A ARCULUI ANTERIOR AL ARCADEI

Coordonator tiinific: Prof.univ.dr.Tatarciuc Monica

Absolvent:

IAI 2012

PLANUL LUCRRII INTRODUCERE CAPITOLUL I - ALGORITM CLINICO-TEHNOLOGIC DE PROTEZARE FIX N ZONA FRONTAL

CAPITOLUL II- POSIBILITI TEHNOLOGICE DE REALIZARE A COMPONENTEI DE PLACARE CAPITOLUL III. PARTEA PERSONAL

CONCLUZII BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE Asemntor altor specialiti medicale interdisciplinare stomatologia restaurativ trece printr-o continu transformare datorit avalanei permanente de informaii noi. Reabilitarea oral necesar n situaii particulare de edentaie ncepe cu elaborarea acestui plan, de ordin stragetic, cu scop curativ, n cadrul cruia fazele clinice i cele din laboratorul de tehnic dentar, prezint o strns corelaie Corelarea datelor obinute prin examenul clinic oro-facial, cu o serie de informaii de ordin loco-regional i general, impune practicianului conceperea unei strategii complexe i etapizate. Refacerea morfo-funcional a aparatului dento-maxilar este i rmne un act medical responsabil. Indiferent c este vorba de o simpl leziune odontal sau de un dinte ce prezint o distrucie ntins, de afectarea parial sau total a unei arcade sau a altor componente ale aparatului dento-maxilar, n toate etapele clinice sau clinico-tehnice conservative sau restaurative, medicul stomatolog folosete o diversitate mare de biomateriale minerale, organice, metalice sau mixte, cu titlu provizoriu sau de durat. Tehnicianul dentar trebuie s dovedeasc un anumit volum de cunotine profesionale, s aib capacitatea de a elabora rapid raionamente logice i s aleag din posibilitile multiple, soluiile optime, de foarte multe ori fiind necesar s completeze raionamentul medicului i ntodeauna s l secondeze. n societatea de azi, sub influena mass mediei, individul se preocup, mai mult ca oricnd, de estetica sa, fiind deja un fapt confirmat c motivarea esenial care aduce un pacient la practician este mai mult de ordin estetic dect funcional. De fapt evaluarea esteticii faciale a constituit ntodeauna una din procuprile majore al reabilitrii orale, exigenele terapeutice de reconstrucie dincolo de restabilirea unei ocluzii stabile i funcionale au impus i ameliorarea global a esteticii faciale. Noiunea de fizionomie sau estetic facial evoc n acelai timp armonia, echilibrul i frumuseea. Viaa n societate a ajutat omul s descopere calitile fizice, psihice i morale ale semenilor si, s le observe i s -i fixeze criterii de apreciere n legtur cu ce este bine i cu ce este ru, ce este frumos i ce este neplcut n modul de prezentare a celor cu care vine n contact. Unul d intre aceste criterii l constituie i armonia trsturilor i frumuseea figurii omului. Aceste caracteristici reprezint deci rezultatul condiiilor geografice, sociale, economice i politice specifice ,n care oamenii de diferite rase au trit i au luptat ca s-i asigure existena, al etapelor de evoluie prin care a trit societatea omeneasc din
3

diferitele zone ale globului i al gradului de civilizaie atins n cursul acestor etape de dezvoltare. Fiecare din aceti factori i-a imprimat nota sa pe configuraia facial a omului, contribuind asfel la formarea caracteristicilor fizionomice care deosebesc populaia dintr-o anumit zon de cea dintr-o alt zon. Aa se explic de ce, n aceeai epoc de evoluie a vieii pe pmnt, au aprut oameni cu ca racteristici morfologice diferite. Din varietatea de situaii clinice particulare cu care practicianul se confrunt ne vom opri asupra edentaiilor frontale prezentnd variantele tehnologice la care se poate face apel n ideea soluionrii dezideratelor de ordin fizionomic i biomecanic.n zilele noastre, paleta posibilitilor restaurrii protetice este divers, fiecare are menirea ca n msur ct mai aproape de superlativ s restaureze sau s reechilibreze Aparatul Dento-Maxilar, s slujeasc omul n ansamlu, nelegnd prin crearea i meninerea confortului psihic, prin excluderea sau diminuarea pe ct posibil a stresurilor nefizionomice. n acest context deci, este de dorit o restaurare dentar care mpiedic dezechilibrarea Aparatului Dento-Maxilar. Materialele i tehnicile de restaurare moderne ne permit s restaurm funcia i aspectul estetic al cavitii orale cu pierderi minime de esut dur dentar. Dac manoperele clinice sunt urmate corect i dac sunt implicate n execuie tehnici de laborator meticuloase i riguros corecte, atunci marginile restaurrii pot fi situate supragingival. Acest lucru este benefic pentru sntatea esuturilor moi, iar pe termen lung contribuie la succesul de durat al restaurrii. La succesul tratamentului contribuie mai muli factori cum sunt elaborarea unui plan de tratament corect care s integreze realitatea clinic a cazului respectiv, realizarea tehnic minuioas precum i atitudinea pacientului fa de igien i controalele periodice, n aceste condiii pacientul poate beneficia de tratament pentru o lung perioad care uneori poate depi 10 ani.

CAPITOLUL I ALGORITM CLINICO-TEHNOLOGIC DE PROTEZARE FIX N ZONA FRONTAL Pacienii cu afeciuni stomatologice ale arcului anterior al arcadei se prezint pentru probleme funcionale i estetice severe. Ei doresc ca nuana iniial a dinilor lor s fie ajustat sau refcut la o nuan care s corespund vrstei prezente. De asemenea un alt deziderat este legat de refacerea vizibilitii dinilor n timpul zmbetului. n plus, pacienii nu doresc s se vad nici un pic de metal n poriunea cervical sau ocluzal. Din punct de vedere al posibilitilor de protezare se poate opta ntre variantele de protezare integral ceramice, metalo-ceramice sau metalo- compozite in funcie de particularitatea cazului clinic, disponibilitile materiale i inseria social a pacientului. Algoritmul de realizare al unei protezri fixe metalo- ceramice sau metalocompozite presupune parcurgerea etapelor comune i specifice fiecrei tehnologii. Dinii vor fi preparai n conformitate cu principile tehnicilor minim invazive. Marginile restaurrii vor fi preparate la 0,5 mm supragingival. Stratul de smal se va ndeprta n conformitate cu cele enunate mai sus. Preparaia va fi fcut fr unghiuri ascuite. Se vor nregistra amprente cu silicon de adiie, n care se vor turna modelele pe care se va lucra n laboratorul de tehnic dentar. Una dintre problemele practice destul de contraversate n cadrul protezrii fixe este protezarea temporar. Aceast protezare temporar nu numai c nu se face ntodeauna, dar, n general se face greit. Ceea ce trebuie neles de la nceput este c aceste lucrri provizorii trebuie s beneficieze de o adaptare cervical i ocluzal la fel de bun ca i lucrrile definitive pentru a proteja esuturile moi i sistemul parodontal. Protezarea temporar nu este specific pentru lucrrile ceramice sau metalo ceramice, ci este la fel de necesar pentru orice tip de protezare fix, iar n cazul lefuirii cu prag, are funcii specifice. n continuare, voi prezenta motivele imperioase pentru care aceast protezare provizorie trebuie fcut, urmrind a le detalia pe fiecare n parte. Regula de baz este c dup pregtirea dinilor n vederea unei protezri fixe este necesar i obligatorie protezarea provizorie. Motivele sunt urmtoarele: n zona frotal pentru necesiti fizionomice;
5

 n toate zonele, pentru stoparea tendinelor de deplasare a dinilor dup ce au pierdut contactul cu vecinii i antagonitii n urma lefuirii; n oricare dintre zone pentru protejarea dinilor vitali; n oricare dintre zone pentru protejarea suprafeelor lefuite, pn la inseria lucrrii permanente; n oricare dintre zone pentru meninerea deschis a poriuni cervicale i mai ales, a anului gingival i al pragurilor; n oricare dintre zone pentru a favoriza vindecarea marginii gingivale dup lefuire sau dup practicarea de gingivectomii, iar prin restaurarea anatomiei dentare specifice se i protejeaz treimea cercival mpotriva traumei masticatorii; Tatonri n vederea traramentului final (fizionomice sau ocluzale). Modalitile de protezare provizorie sunt urmtoarele: 1. Confecionarea de lucrri provizorii din acrilat prin tehnica artizanal direct sau indirect. Tehnica direct presupune confecionarea chiar n cabinet, fr a fi necesar laboratorul. De obicei, este necesar o amprent luat nainte de lefuire, mai comod fiind folosirea amprentei, timpul unu de la tehnica de splare n doi timpi. Metoda este util n cazul coroanelor solo, dar poate fi folosit i n cazul punilor scurte, de un intermediar. n acest caz, amprenta trebuie decupat la nivelul intermediarului, ntre impresiunile diniilor stlpi, avnd un volum egal sau mai mare cu dintele de nlocuit, urmnd ca prin frezare s i se dea forma anatomic necesar. Dup lefuirea dinilor pentru coroane sau a celor implicai n punte, se pregtesc o cantitate adecvat de acrilat autopolimerizabil cu o culoare asemntoare cu cea a dinilor pacientului. Pasta de acrilat se toarn n stare fluid n impresiunile dentare ale dinilor lefuii i amprenta este plasat n gur cu o presiune ferm pentru a nu avea modificri verticale (mrirea lungimii n zona frontal sau nlare de ocluzie n zona lateral). Dup polimerizare, se ndeprteaz din gur, se ficxeaz, mai ales la nivelul marginilor i al contactelor ocluzale, se lustruiete i, dup finalizarea timpului doi de amprentare, se fixeaz, de preferin cu past provizorie fr eugenol. Metoda este foarte bun atunci cnd laboratorul nu este aproape, dar implic dotarea cu un motor de lustru i alte accesorii necesare. Aceasta nu este o problem pentru c n mod normal existena unui motor de lucru ntr-o camer anex a cabinetului reprezint o dotare obligatorie i necesar.
6

Metoda indirect se bazeaz pe livrarea amprentelor unui laborator de tehnic dentar. Pentru aceast tehnic exist i materiale compozite autopolimerizabile care sunt mai scumpe, dar n acelai timp sunt superioare din punct de vedere al tolerabilitii biologice, al rezistenei mecanice i al aspectului. De obicei, acestea se prezint sub form de cartue duble folosite n pistol de dispersare, fiind foarte uoar aplicarea lor n amprent. dentar, care va confeciona lucrarea provizorie folosind tehnologiile specifice pentru rini acrilice. i n aceast situaie exist dou modaliti, legate de acesul la laborator. - Dac avem un laborator adiacent cabinetului sau anul foarte aproape, se poate lua o amprent dup lefuire, pacientul revenind dup cteva ore pentru fixarea lucrrii provizorii. - Dac laboratorul este mai greu accesibil este indicat s se ia o amprent anterioar cu cel puin o zi naintea lefuirii; pe modelul rezultat, te hnicianul va proceda la o lefuire mai redus dect cea necesar, dup care va confeciona lucrarea provizorie. Aceasta va necesita adaptarea n gur prin cptuirea coroanelor cu acrilat autopolimerizabil, prelucrarea marginilor i lustruirea. Este indicat ca aceast lucrare provizorie s fie livrat cabinetului nelustruit pentru a favoriza aderena acrilatului de cptuire, dup care se va proceda la lustruirea ei. 2. Utilizarea de cape anatoforme de celuloid pentru confecionarea de coroane provizorii n zona frontal i a premolarilor. Tehnica este deosebit de simpl. Se alege capa cea mai potrivit ca form i dimensiune, se scurteaz cervical cu ajutorul unei forfecue, n limitele coletului dintelui lefuit, se prepar past de acrilat autopolimerizabil de culoare dorit i se umple capa aleas, dup care aceasta se poziioneaz pe dintele lefuit; pacientul fiind invitat s nchid n intercuspidare maxim i se aeaz polimerizarea acrilatului. Dup polimerizare, se ndeprteaz coroana din gur, se separ capa de pe exteriorul coroanei, i se prelucreaz marginile i se lustruiesc. Astfel coroana este gata pentru a fi fixat cu cimenturi provizorii. 3. Utilizarea de coroane prefabricate de policarbonat pentru zona frontal i a polimerilor. Se alege din set coroana cea mai potrivit ca form i dimensiune, se ajusteaz zona cervical prin frezare, ct mai apropriat de conturul cervical al dintelui lefuit, apoi se cptuete cu acrilat autopolimerizabil, urmnd finisarea i lustruirea cervical nainte de cimentarea provizorie.
7

4. Utilizarea de cape anatoforme din aluminiu pentru molari i premolari. Se alege capa potrivit ca dimensiune i anatomie, se scurteaz prin tiere cu o forfecu de metal i se adapteaz transversal marginea cervical cu ajutorul cletilor pesso i cu trei capete i se netezete aceast margine cu gume, pentru a fi neted i lucioas. Pentru o mai bun stabilitate, este necesar cptuirea cu acrilat autopolimerizabil, n ocluzie, dup care este gata pentru cimentare provizorie. 5. Utilizarea de cape de aluminiu neanatoforme pentru premolari i molari. Tehnica este similar cu cea pentru capele anatorforme, dar este mai laborioas pentru a reface contactele proximale cu ajutorul cletelui cioc de papagal i al celui pentru bombeuri, cuprinse n cletele cu trei capete. 6. Utilizarea de inele de cupru care vor fi adaptate ntr-un model similar cu inelul, la coroana din dou buci, urmnd completarea interiorului cu acrilat autopolimerizabil, n ocluzie, prelucrarea i lustruirea. Aceast tehnic este indicat numai cnd alte posibiliti lipsesc, pentru o perioad foarte scurt, din cauza cuprului care reacioneaz cu mediul bucal. Protezarea provizorie n zona frontal n aceast zon prevaleaz necesitile de fizionomie care sunt afectate de lefuirea dinilor sau de poriunile de bree edentate. Pentru acest motiv, ntodeauna apare necesitatea confecionrii unor lucrri protetice provizorii din acrilat. n funcie de situaia clinic i de dotare sau de accesul la un laborator de tehnic dentar, se poate utiliza oricare dintre tehnicile enumerate anterior. Una dintre indicaiile mai speciale este tatonarea i reevaluarea aspectului fizionomic, atunci cnd se dorete schimbarea poziiei diniilor frontali, gradului de supraocluzie sau corectarea unei incongruene cu spaiere sau cu nghesuire. n astfel de situaii se pot confeciona dou sau mai multe lucrri provizorii, astfel nct pacientul s poat beneficia de obiunea personal asupra formei, dimensiunii sau arajamentului dinilor frontali i a concordanei cu aspectul su facial i chiar cu firea sa care dicteaz mimica i ntregul aspect de ansamblu. Stoparea tendinelor de deplasare a diniilor dup lefuire Este un faptcunoscut c dinii au tendina de a nchide spaiile dintre ei att pe vertical ct i pe orizontal. Aceast tendin se evideniaz precoce, o dat cu apariia proceselor carioase care distrug zonele de stopuri ocluzale sau de contact
8

proximal, cum ar fi cele care afecteaz creasta marginal sau suprafaa ocluzal. Aceste deplasri devin i mai evidente o dat cu apariia primelor edentaii. Un fenomen similar se produce i n urma desfiinrii contactelor proximale i ocluzale prin lefuirea diniilor n scopul acoperirii cu coroane sau a tratamentului edentaiilor prin puni. Aceste deplasri ale diniilor sunt cu att mai rapide cu ct pacientul este mai tnr, dar nu exist reguli pentru c variaiile individuale sunt mari. Singura modalitate de a contracara aceste modificri care pot conduce chiar la compromiterea tratamentului este protezarea provizorie, chiar i pentru cteva zile, folosind metoda cea mai adcvat situaiei clinice, dotrii cabinetului sau colaborrii cu laboratorul de tehnic dentar. Ceea ce trebuie menionat n mod special este c n situaia pregtirilor pentru puni nu este suficient acoperirea diniilor stlpi cu coroane provizorii ci trebuie folosite puni provizorii care se opun inclusiv deplasrilor orizontale. Protejarea dinilor vitali Este cunoscut faptul c prin pregtitea unui dinte n vederea acoperirii cu o coroan, se ndeprteaz stratul de smal, singurul esut al dintelui lipit de sensibilitate dureroas. De asemenea, de cele mai multe ori se ndeprteaz i un strat din dentin, care prezint o inervaie foarte bogat datorat pulpei dentare. Aceasta face ca dup expirarea efectului anesteziei, dinii vitali s devin deosebit de sensibili la injurile termice i chimice, stare care pe lng fenomenul dureros ca manifestare predominant, poate duce chiar la nbolnvirea (inflamarea) pulpei dentare i la necesitatea devitalizrii dintelui, chiar n situaia cnd nu este absolut necesar. Pentru acest motiv, dinii vitali lefuii necesit protejarea prin coroane provizorii individuale sau componente ale unor puni provizorii, n funcie de situaia clinic. Deosebit de important este materialul de cimentare provizorie, care nu trebuie s fie iritant pentru pulpa dentar, ct timp canaliculele dentare sunt deschise, sau cnd avem de-a face cu diverticuli pulpari deschii la suprafa. Din acest motiv, se vor folosi pentru cimentarea provizorie, n cazul dinilor vitali, numai cimenturi provizorii fr eugenat; poate fi benefic i cimentarea provizorie cu cimenturi pe baz de hidroxid de calciu de tip Dycal. Un adjutant deosebit de folositor este i sigilarea canaliculelor denitare cu ajutorul laserului, dar aceasta nu exclude protezarea provizorie i toate cellalte precauii enumerate.
9

Protejarea suprafeelor lefuite Dinii lefuii trebuie s fie protejai prin acoperirea cu coroane provizorii, indiferent dac sunt dini vitali sau devitali. Unele dintre motivaii le -am discutat deja; stoparea deplasrilor altele sunt legate de nsi protejarea suprafeelor care au fost lefuie, chiar i n cazul dinilor devitali. Suprafeele de dentin descoperite prin lefuire se impregneaz foarte repede din mediul bucal cu substane organice i mai ales bacterii. Aceast impregnare va avea dou efecte negative, ambele putnd conduce la un eec precoce al tratamentului protetic. n primul rnd, aceast impregnare, care nu poate fi ndeprtat prin curirea suprafeei nainte de cimentare, poate conduce la declanerea procesului carios sub lucrare i n final, chiar la distrugerea dintelui, acesta fiind lipsit de sensibilitate . n al doilea rnd, aceast impregnare va determina scderea aderenei cimenturilor de cimentare definitiv, producnd decimentri la care aparent nu li poate gsi o explicaie. Un alt rezultat al lipsei de protecie este aciunea prilor moi n micare asupra suprafeei de dentin, care are o duritate mult inferioar smalului dentar. Rezultatul este o suprafa aproape lustruit, la numai cteva zile de la lefuire, suprafa total neadecvat unei cimentri rezistente n timp. Meninerea deschis a anului gingival i a pragurilor Dup lefuirea unui dinte pentru acoperire, margina gingival are tendina de a nchide sacul gingival i n acest fel, de a proteja jonciunea dentogingival. Astfel, ntru-un timp foarte scurt, spaiul creat prin ndeprtarea esuturilor dentare va disprea complet. n cazul lefuirii pierdute, care, dei nu este indicat pentru lucrrile ceramice, nc se practic destul de mult, rezultatul este urmtorul: - Dac amprentarea s-a fcut imediat dup lefuire, la aplicarea coroanei apare o albire a marginii gingivale, produs de tensionarea ei i staza sanguin adiacent, nsoit de senzaie de disconfort pentru pacient. Acest fenomen este tranzitoriu i se poate presupune c nu afecteaz prea mult calitatea tratamentului. Cee a ce poate fi o problem este faptul c nu se mai poate aprecia corect adaptarea cervical a coroanei, ceea ce poate determina retracia ulterioar a marginii gingivale i compromiterea precoce a tratamentului.
10

- Dac amprenta nu s-a fcut imediat dup lefuire, cauza cea mai fregvent fiind sngerarea, o amprentare ulterioar nu va mai reda cu exactitate i n totalitate limita de lefuire i nici spaiul real pentru grosimea marginii coroanei. Rezultatul va fi o margine scurt sau o margine care va reprezenta o spin iritativ pentru esuturile moi pierdute. n cazul lefuirilor cu prag subgingival, situaia devine deosebit de proast, pentru c marginea gingival va acoperi complet pragul, mpiedicnd o amprentare ulterioar sau chiar plasarea coroanei n poziie corect. Aceast situaie nu poate fi corectat dect prin gingivectomie, ducnd la o ntrziere nedorit a tratamentului, iar n zona frontal, chiar la alterarea efectului fizionomic, deci la un eec total. Favorizarea i dirijarea vindecrii marginii gingivale Acest deziderat se aplic n urmtoarele situaii: - Margine gingival inflamat anterior lefuirii, care afecteaz exactitatea tratamentului prin factorul sngerare i prin aspectul edemaiat care mascheaz conturul real al marginii gingivale. Aceast situaie trebuie evitat prin tratamentul inflamaiei gingivale nintea nceperii tratamentului protetic, dar uneori exist nprejurri care ne oblig, aa cum este necesitatea unei protezri frontale de urgen, chiar dac este vorba de o protezare provizorie. Aplicarea unei lucrri provizorii bine adaptate i aplicarea unui tratament antiiflamator eficient ne poate ajuta ca n cteva zile s putem finaliza o lefuire corect i o amprent exact. - Dup gingivectomii practicate n scopul mririi coroanei clinice a unui dinte stlp de punte sau n scopul regulalizrii festonului gingival pentru mbuntirea fizionomiei, aplicarea unei coroane provizorii va dirija vindecarea i va menine efectul dorit prin intervenia chirurgical. Instrument de tatonare O alt indicaie major este pentru cazurile cu disfuncii ocluzo -articulare majore, incluznd prbuirea dimensiunii verticale. n aceste situaii este recomandat confecionarea de puni i coroane provizorii, care s cuprind poriuni ct mai ntinse ale arcadelor dentare, lucrri confecionate n articulator i bazate pe determinri ct se poate de exacte. Aceste lucrri vor fi cimentate provizoriu i ajustate pn la obinerea unei stri de confort a pacientului i, mai ales, pn la dispariia, cel puin parial a semnelor disfuncionale.
11

Dup restabilirea unei stri de exilibru se practic amprentarea pentru lucrrile definitive, iar lucrrile provizorii vor servi la transferul pe articulator al rezultatelor obinute. ECHILIBRAREA MODELELOR DE LUCRU n practica zilnic, constatm adesea c lucrarea protetic realizat n laborator i montat n articulator cu o ocluzie perfect reglat, va fi n supraocluzie, respectiv nalt, atunci cnd este pus n cavitatea bucal a pacientului. Nimic nu este mai frustant pentru tehnicianul dentar dect s refac o suprafa ocluzal creia i -a consacrat deja un timp de lucru, pentru realizarea formei anatomice i a funcionalitii sale. Este, de asemenea dezeagreabil pentru medicul stomatolog s retueze foarte mult din lucrarea respectiv, n loc s fac doar cteva returi dinstincte. Diverse motive stau la baza acestor neplceri, dar acestea pot fi uor evitate lundu-se cteva precauiuni sau fcnd cteva operaiuni. Calitatea nregistrrii anatomiei dentare Se supune mai multor criterii: Depinde de alegerea i de stpnirea tehnicii de luare a amprentei de ctre medic i , totodat, de calitatea produselor de amprent i buna lor utilizare; O port-amprent la care nu ader materialul de amprent, poate favoriza o dezlipire parial a acesteia, fapt care va duce la o replic inexact a situaiei reale. Aderena materialului la post-amprent, permite stoparea variaiilor dimensionale de natur chimic i termic ce acioneaz ambele n sensul contraciei. Acest lucru este valabil i pentru amprentele n alginat, utilizate ndeosebi pentru nregistrarea antagonitilor, care trebuie s fie la fel de precise ca i modelul de lucru; O curare a amprentei (eliminarea salivei i a resturilor de snge) este la fel de important pentru a obine o replic de calitate n gips; Alegerea materialului de reproducere a arcadelor (gips sau rin de calitate) contribuie la exactitatea modelelor de lucru, prin variaiile dimensionale sczute; n funcie de materialul folosit, amprenta trebuie s fie turnat ct mai repede posibil dup scoaterea ai din cavitatea bucal, pentru a limita variaiile dimensionale.
12

Corectitudinea nregistrrii ocluziei i reproducerea sa Este n funcie de: Stpnirea tehnici de nregistrare adoptat de ctre medic i de materialele folosite (cear dur, cear moale, silicon etc.); Alegerea unui bun articulator; Grij la montarea n articulator.

Fig.1 Fixarea modelelor n articulator Pregtirea bonturilor Pregtirea cu grij a bonturilor pe modelul de lucru contribuie la o bun inserare a lucrrii protetice realizate: Delimitarea precis a limitei de preparaie cervical precis; Corectarea rententivitilor cu cear sau rin adecvate; Aplicarea de spacer ntr-un strat suficient pentru a pstra loc necesar cimentului dentar (40-50 m); Acesta corespunde la dou straturi de spacer i un strat de ntritor de gips. Pentru a compensa inevitabilele erori inerente materialelor i operaiilor succesive, echilibrarea modelelor de lucru se dorete a fi un procedeu necesar i eficace. Dup punerea sa n practic, am constatat o scdere cu 80 -90% a corecturilor majore de ocluzie aduse lucrrilor n cavitatea bucal de ctre medic. Timpul ctigat i sadisfacia sunt rezultatele aplicrii acestui procedeu. Punerea n practic a procedeului de echilibrare a modelelor Prima etap const n eliminarea tuturor buclelor sau defectelor de amprent aprute pe feele ocluzale, apoi transferarea maxilarului pe articulator prin

13

intermediul unui arc facial sau a unei nregistrri ocluzale. Modelul mandibular este, n continuare, poziionat n relaie centric sau n ocluzie funcional. A doua etap const n echilibrarea modelelor de lucru. Cu modele puse n articulator, echilibrarea const n a repara primele contacte dento-dentare cu o hrtie de ocluzie. n general, nu vom observa dect dou-trei contacte. Ele sunt ,,terse uor doar pe modelul de lucru, cu ajutorul unei freze sau al unui scalpel. Operaia va fi repetat de dou-trei ori, pn cnd vom obine contacte regulate de-a lungul ntregii arcade. Aceast operaiune ne ajut s ctigm cteva zeci de microni n dimensiune vertical. Lsarea intact a modelului antagonist permite repetarea echilibrrii n cazul n care va fi nevoie de un nou model de lucru. Realizarea unei reabilitri estetice face apel la modelarea i aplicarea n straturi a componentei estetice.Dac se urmrete o schimbare marcant a nuanei dinilor n conjuncie cu un spaiu redus, faa faetei va fi fcut din nuane intensive. Finisarea, lustruirea i cimentarea Dup ce s-a ajuns la forma final a restaurrii protetice, se realizeaz textura suprafeei vestibulare cu ajutorul unor instrumente de lustru variate. Dup terminare etapelor de laborator, piesele protetice sunt fixate adeziv n cabinet utiliznd un ciment rinic cu dublu mecanism de priz (chimic i fotoiniiat) sub izola re cu cmp de diga. Adaptarea lucrrii se poate face prin lefuiri selective, ajungndu -se la o situaie de intercuspidare maxim n care va fi integrat lucrarea protetic. Cele cteva zeci de microni ctigate permit conpensarea diferitelor erori acumulate, responsabile de supraocluzii, att de ntlnite n practica cotidian. Pentru ca aceste dispozitive s fie eficace este necesar s se utilizeze tehnici care s permit obinerea unei precizii maxime n realizarea lor .

14

CAPITOLUL II POSIBILITI TEHNOLOGICE DE REALIZARE A COMPONENTEI DE PLACARE n cazul lucrrilor protetice mixte realizarea componentei fizionomice se face n mod diferit n funcie de natura materialului de placare, acesta impunnd i anumite particulariti ale infrastructurii subiacente n scopul optimizrii legturii dintre cele dou elemente structurale.

Tehnologia clasic de placare utilizeaz o rin acrilic termopolimerizabil fixat doar prin retenii de tip macromecanic de componenta metalic. n cadrul acestei tehnici se parcurg urmtoarele etape: - pe scheletul metalic se macheteaz din cear alb sau ivoire componenta fizionomic ( ceara machetei nu trebuie s conin colorani care ar putea influena negativ cromatica viitoarei componente fizionomice ); - ambalarea machetei mpreun cu scheletul metalic prin una din cele dou tehnici: orizontal sau vertical; - tiparul obinut este izolat pentru a se asigura ndeprtarea cu uurin a viitoarei piese protetice din tipar; - prepararea, introducerea i polimerizarea rinii acrilice se va face conform metodologiei aplicate pentru obinerea coroanelor fizionomice din acrilat; - dezambalarea se realizeaz prin deschiderea chiuvetei i secionarea pereilor tiparului; - prelucrarea mecanic se realizeaz prin lefuire cu piatra flacr de dimensiuni mici, lustruirea obinndu-se prin aciunea periei i a pastelor abrazive reprezentate de pulbere de feldspat cu ap i piatr ponce, urmat de aciunea pufului de bumbac. n tehnologiile moderne de placare se utilizeaz rini diacrilo compozite i rini fotopolimerizabile sau mase ceramice.
15

Placarea cu Sistemul SR Adoro Noul sistem de placare SR Adoro este bazat pe microumplutur i are o dubl polimerizare att foto ct i termo. Sistemul compozit SR Adoro este compus dintr-un kit de baz care conine mase de material corespunztoare zonelor de colet, dentin, incizal, transparent, alturi de kituri speciale care conin mase compozite speciale: Deep Dentin, Impulse, Gingiva precum i trusa cu pigmeni speciali-Stains kit. Trusa de pornire i cea de Deep Dentin sunt disponibile n dou n dou variante cromatice.

Fig.2 Kit trusa SR Adoro Structura sistemului SR Adoro i gama de nuane coloristice au fost realizate utiliznd ca punct de plecare sistemul ceramicii sintetice cu cristale de fluor apatit i de leucit tip IPS d.SIGN. Materialele sunt livrate n seringi de 3 grame pentru cele cu vscozitate crescut i de 1 sau 2 ml pentru cele mai fluide. Seringile prezint vrfuri aplicatoare ataabile care pot fi sigilate cu ajutorul unui capac care este livrat mpreun cu seringile. Placarea se realizeaz prin tehnica stratificrii. Dup aplicarea opaquerului care are consistena unei paste fiecare strat se va depune individualizat. Zona incizal se edific prin tehnica sandwish. La pacienii n vrst se poate folosi puin orange pentru a crea un aspect coloristic concordant cu vrsta. Gama de mase cu
16

cromatic special permite obinerea de restaurri cu aspect natural. Masele compozite SR Adoro au o consisten nelipicioas, fin, ceea ce le face uor de aplicat i modelat. Dup etapa de fotopolimerizare intermediar cu lampa Quick, materialul este termopolimerizat n cuptoare de tip Lumamat 100 sau n cuptoare de tip Targis Power cu un program special adaptat prin upgradarea sistemului. Aceste dou aparate combin fotopolimerizarea cu termopolimerizarea la 104 C, ambele procedee fiind controlate electronic. Prelucrarea final permite obinerea unei suprafee perfect lustruite, care va mpiedica aderena plcii bacteriene.

Fig.3 Punte mixt metalo-compozit

Tehnica Belleglass ( SDS Belle ) Pentru a creea condiiile realizrii unei refaceri estetice este necesar o grosime suficient a preparaiei astfel nct materialul de tip Belle Glass s poat fi aplicat n mai multe straturi. Alegerea culorii viitoarei reconstituiri se va realiza dup umectarea dintelui. Tehnica folosete o mas de dentin care conine rin BisGMA i particule de sticl de bariu, cu dimensiuni de 0,6 um. Masa de smal este reprezentat de un amestec de dimetacrilat alifatic i uretan dimetacrilat arjat cu scticl de Pyrex. Materialul este armat cu un sistem de fibre dispuse n reea constnd dintr -un polimer cristalin pe baz de polietilen. Fibra sufer o condiionare cu plasm pentru realizarea legturilor chimice dintre masa de rin i matricea de BisGMA. n momentul utilizrii materialului, fibra este silanizat, ceea ce determin o
17

cretere a rezistenei la traciune i tensiunii n interiorul matricei, absobnd i dispersnd ocurile. Structura reelei de fibre fiind dens, procesul de propagare a microfracturilor aprute la suprafaa materialului este extrem de redus.

Fig.4 Kit trusa Belleglass

Polimerizarea masei de dentin se face cu lampa de fotopolimerizare Teklite, care prezint un bec halogen cu o intesitate iradiant de 900 mW/cm . Polimerizarea masei de smal se face la o temperatur de 135 C, la o presiune de 4 bari. Absena oxigenului determin formarea unei structuri fr microporoziti prezente n mod obinuit, restaurarea avnd astfel o mare transparen, similar smalului natural. Primul strat de polisticl este opac dentina, care are cel mai mare coninut de microumplutur, deci duritatea cea mai mare dup priz. Fotopolimerizarea se realizeaz timp de 10 secunde. Ulterior se realizeaz depunerea straturilor de dentin. Verificnd permanent rapoartele de ocluzie se adug sub forma unor mici bile condensate stratul de dentin translucid care va fi fotopolimerizat timp de 10 secunde. n acest fel se asigur o startificare a dentinei asemntoare cu cea prezent la dinii naturali. Dac dintele natural prezint eventuale pigmentaii acestea pot fi nregistrate cu ajutorul unei camere intraorale i pentru individualizarea restaurrii pot fi reproduse la nivelul acestei. Dup aplicarea
18

compozitelor pigmeni se aplic un strat transparent, care va asigura o longivitate mai mare a efectului cromatic i un aspect de mai mare naturalee. Aplicarea maselor de Belle Glass strat cu strat permite o modelare corect, cu reproducerea individualizat a fiecrui element de relief, precum i o corect fotopolimerizare a grosimii fiecrui strat. Proteza fix se ndeprteaz de pe modelul de lucru i se mai fotopolimerizeaz 10 secunde. Modelarea materialului se realizeaz cu instrumente cu partea activ din silicon. Acestea prezint partea activ de diferite forme, nefiind aderente fa de material. Nu se indic folosirea de instrumentar metalic ntruct acesta este aderent fa de compozit, mai ales fa de cel transparent i pentru a mpiedica acest lucru se impune folosirea unui lichid special, care ar influena negativ calitile fizice i chimice ale compozitului prin impregnarea n strucura acestuia. Polimerizarea se realizeaz prin introducerea pieselor protetice ntr-o instalaie de polimerizare la 140 C, la o presiune de 5 atmosfere, n atmosfera de azot. Intervalul de polimerizare este de 20 de minute dup care materialul este polimerizat n proporie de 98,5%. Prezena celor trei factori n procesul de polimerizare asigur obinerea unei piese protetice de mare calitate. Azotul mpiedic legarea oxigenului de suprafaa compozitului, blocnd formarea unui strat superficial, aderent, insuficient polimerizat. La suprafaa piesei se formeaz o pelicul cu aspect albicios care dispare prin splare sau tratarea cu aburi sub presiune sau prin prelucrarea mecanic. Finisarea se realizeaz cu ajutorul frezelor metalice extradure i cu polipani de silicon. Obinerea unor puncte de contact strnse ntre elementele de agregare i dinii vecini este posibil prin folosirea unor matrie performante de tip Kiefer sau Langner care redau o morfologie apropiat de a dinilor naturali. Lustruirea se realizeaz cu perii, polipanturi de silicon i filuri, cu past cu pulberi de diamant. Placarea cu mase ceramice Placarea infrastructurilor metalice a punilor dentare cu mase ceramice debuteaz cu etapa alegerii viitoarelor nuane. n alegerea culorii trebuie s avem n vedere cteva particulariti anatomo structurale ale dinilor care condiioneaz perceperea i nregistrarea culorii. Dinii sunt structuri policrome. Structura multistrat ( pulp, ciment, dentin, smal ) duce la descompunerea luminii pe mai multe cmpuri. Reflexia are caracter
19

selectiv, diafan i corespunde comportamentului luminii pe medii transparente. Prin ptrunderea diferit a luminii prin diferitele straturi ale dintelui, rezult unde luminoase ce se traduc printr-o scal complex de culori. De asemenea exist i variaii individuale ale culorii dinilor. Jocul discret de culori ce se nate n zona pulpei, strbate straturile dentare, concretizndu-se la nivelul smalului transparent printr-o scal fascinant de tonuri coloristice. Culoarea, ca modalitate estetic de exprimare presupune respectarea structurii dentare multistrat i multicromatice. n seciune transversal dimensiunea unui dinte frontal n regiunea coronar este de 3-5 mm. La lucrrile metalo ceramice stratul de porelan cu aceeai topografie este de 0,7 1 mm. Cheia redrii culorilor naturale, sistematic alese a dinilor din lucrrile metalo ceramice const n crearea iluziei unei profunzimi luminoase plin de vitalitate. Astfel se ncepe prin aplicarea grund -ului, a dentinei, a stratului transparent pentru a obine sistematic efectul natural dorit. Pentru a facilita fuziunea maselor ceramice la suprafata aliajului,scheletul metalic necesita a fi supus unei reactii de oxidare, ce se va desfasura n cuptorul de sinterizare a maselor ceramice, n conditii atmosferice normale (n prezentaaerului). Regimul de oxidare variaza n functie de aliajul utilizat, fiind n general de 8-10 minute la o temperatur de 960-980C n cazul aliajelor nobile i de 30 secunde la o temperatur de 1035C n cazul aliajelor nenobile. Rolul oxidarii consta n: o Realizarea unui strat superficial de oxizi metalici (In, Fe,Zn, Sn) ce vor interactiona si vor lega fizico-chimic masaceramica o Eliminarea gazelor din structura aliajelor prin omogenizarea acestora; o Anularea tensiunilor interne; o Evidentierea impuritatilor n aliaj ce migreaza la suprafata , putnd fi usor ndepartate n aceasta faza . Stratul oxidic se evidentiaza printr-o suprafata mata a piesei turnate, de culoare gri-deschis sau gri-deschis-galbui, n functie de aliaj. Dupa oxidare piesa metalica poate fi placata cu masa ceramica, contraindicndu-se cu strictete atingerea ei manual. Sistemul INZOMA P (Ivoclar). n acela i timp, s-a constatat experimental ca stratul oxidic al aliajelor Co-Cr este deficient calitativ. pentru aceasta situatie se pot utiliza sisteme de tip bonding (INZOMA NP Ivoclar, CHROM -KOBALT BONDING Bredent).
20

PLACAJUL CERAMIC. Masele ceramice sinterizabile au diferite forme de prezentare. n trusele de mase ceramice sinterizabile pe structuri metalice exist trei componente de baz : grundul, opacul, ceramica pentru dentin i ceramica pentru smal. Recent, au fost introduse i masele ceramice cervicale schulter masse. Acestea, dup cum le sugereaz i numele sunt destinate regiunii cervicale, avnd o rezisten relativ crescut fa de solicitrile mecanice care se exercita la acest nivel. De exemplu, trusa IPS CLASSIC (Ivoclar) conine: 1pulbere opaquer20g; 20 seringi pasta opaqueraa.3g; 5 seringi modificanti pasta opaque aa.3g; 20 flacoane masa dentin aa.20g; 11 seringi modificanti dentinari aa.10g; 5 flacoane mase incizale aa.20g; 4 flacoane mase transparente aa.20g; 1 seringa pasta de glazura 3g; 1 flacon lichid de glazura 15ml; 1 flacon separator de model 50ml; 3 flacoane lichid de modelaj N, S i L 60ml; Alaturi de substantele active trusa mai contine cheia de culori specific (CHROMASCOP) si instrumentarul de lucru necesar aplicarii masei ceramice (pensule, spatule, separatoare, godeuri ceramice, etc.). Conditii de lucru n etapa tehnica de placare Depunerea masei ceramice trebuie sa se faca ntr-o ncapere curata, luminoasa, cu mobilier de culoare deschis si izolata fonic. Instrumentarul de mna : pense, spatule, pensule, creuzete, godeuri, placute de sticla , trebuie sa fie foarte fine si bine lustruite. nainte de depunerea masei ceramice se curata modelul, dupa care se izoleaza cu o solutie scherlac ai alcool sau cu o solutie saponata pentru a evita efectul tampon al gipsului asupra umiditatii masei ceramice. Cnd se depun straturile de masa ceramica , ntre componenta metalica si modelul de gips, sau ntre compnenta metalica si degetele tehnicianului se interpune hrtie de filtru sau sugativa cu rol n absorbtia excesului de lichid diluant. Instrumentarul i aparatura necesar placarii componentelor metalice cu mase ceramic. n vederea modelarii componentelor ceramice este necesar obtinerea unei paste, rezultat din amestecul pulberii ceramice cu un lichid. Mediul lichid este indicat de producator. Poate fi comercializat odata cu pulberea ceramic, sau se
21

poate utiliza apa bidistilat sau alcoolul. Unele produse sunt livrate n seringi sub forma de past predozat (ceramica IVOCLAR).Instrumentele indispensabile aplicrii, modelrii si sinterizarii pastei de ceramic sunt: o pensula fin din pr de jder, marimea 0-2, necesara aplicarii primelor straturi de ceramica ; o pensul mai aspra si de marimea 12-14 pentru condensarea pastei din ceramica prin metoda biciuirii; o spatula speciala cu mner zimat, cu care se va efectua modelarea si vibrarea n vederea eliminarii surplusului de apa la suprafata , care se ndeparteaza ulterior prinsugativare; cteva suporturi refractare; un micromotor de tehnica dentara , cu piesa de mna si pietre diamantate, pentru unele retusuri, ce trebuiescefectuate pn la arderea finala ; cuptorul de sinterizare a maselor ceramice dentare. Etapele tehnice de placare a componentelor metalice cu mase ceramice sinterizabile Masa ceramic se aplic pe infrastructura metalic, dup prealabila conditionare a acesteia, sub forma unei paste, format din amestecul pudrei cu un lichid special sau cu un lichid obtinut extemporaneu din ap distilat (20ml), la care se adaug cteva picturi de acid acetic (aproximativ 10 picaturi). Din trus se aleg cele trei flacoane cu opac, dentin i smalt ce corespund culorii alese. Depunerea i arderea grundului Prima mas depus este masa ceramic opaca, sub o vibrare energica. Stratul de opac trebuie aplicat n strat subtire, fara satranspare culoarea metalului. Dupa aceasta, piesa protetic se introduce n camera cuptorului de sinterizare, pe un suport refractar, n care temperatura este de 800C. Apoi se actioneaz capacul de nchidere si se pornete functionarea pompei de vacuum. Se regleaz temperatura de arderela 960C, iar vacuum-ul la 4,5mmHg. Regimul termic se programeaz cu odurata de 6 minute. Astfel scheletul metalic se acoper uniform cu un stratde cca. 0,25mm de opaquer aderent. Dac este nevoie se repeta arderea de grund pna la disparitia completa a suprafetelor de transparenta a componentei metalice. Rcirea se face gradat pna la temperatura camerei.

22

Fig.5 Aspectul lucrrii protetice dup glazurare Peste stratul de opaquer se depune masa de dentin cu ajutorul unei spatule sau pensule, n cantitati mari, sub vibrare. Excesul de lichid se ndeparteaz cu ajutorul hrtiei de filtru. Modelarea se face n exces deoarece, n timpul arderii, exista o contractie a masei ceramice de aproximativ25% n toate sensurile. Dupa aplicarea masei de dentina i modelarea corespunzatoare a morfologiei dentare supradimensionate, se aplic masa de smalt pentru a obtine transparenta incizala. Masade dentin, la nivelul muchiei incizale, se taie n bizou cu ajutorul unui instrument bine ascutit (lama ). Apoi, pe versantul vestibular se aplic masa de smalt , iar pe versantul palatinal masa de transparent (de tip VITAGLASSKLAR,IVOCLAR-TRANSPARENT). Depunerea masei de smalt trebuie realizata cu o atentie deosebita, pentru a nu apare o linie net de demarcatie ntre cele dou mase (dentina smalt). n latimea marginii incizale trebuie s fie cu 1-1,5mm mai nalt dect cea a dintelui omolog, pentru a echilibra constructia din pudra ceramica. Dupa aplicarea masei de smalt , suprafata trebuie netezita cu o pensula uscata din par moale (decamila ). Dupa ndepartarea lucrarii de pe model se mai adaug masa de dentin pe fetele meziala i distala ale dintelui, obtinnd un exces de 0,5-1mm necesar punctelor de contact. Cu o pensula curate i umed se perie interiorul coroanelor, ndepartnduse eventualele granule de masa ceramica. De asemenea se corecteaza marginile prin eventuale adaosuri de masa ceramica . Pentru stratificarea la nivelul poriunii incizale care reprezint finisarea construciei ceramice se poate obine, dup cum se dorete mai mult sau mai puin transluciditate i transparen. Tehnica de lucru presupune folosirea unui instrument ascuit tip Greenstein nr.3 cu care se traseaz anurile meziale i distale n dentin i n marginea

23

incizal. Toate acestea se colereaz n funcie de efectul estetic dorit. Toate efectele trebuie s se ncadreze n impresia estetic general. TEHNOLOGII COMPUTERIZATE DE REALIZARE A CONSTRUCIILOR PROTETICE FIXE FRONTALE Dei ceramica a fost descoperit n timpul secolului al XVIII -lea, a fost necesar trecerea unui secol pentru a realiza primele restaurri integral ceramice. Primele restaurari integral ceramice au fost realizate din ceramica feldspatic. Dei aveau avantaje estetice, acestea nu au fost populare datorit probabilitii crescute de a se fractura, rezistenei sczute i nchiderii marginale defectoase. Zirconia a fost descoperita n anul 1789 de ctre chimistul german Martin Heinrich Klaproth i a fost folosit pentru mult timp n combinaie cu ali oxizi rari pentru a pigmenta ceramica. Prima utilizare biomedical a zirconiei a fost realizat n anul 1969. Dup civa ani a nceput s fie folosit i n stomatologie oferind alternative estetice mbuntite. Termenul CAD/CAM, adic "Computer-Aided - Design / Computer - Aided-Manufacturing" (,,Modelare asistat de cal-culator/Fabricare asistat de calculator"), denumete planificarea tridimensional a unei piese pe ecranul calculatorului cu producerea ulterioar de ctre o main unealt controlat de un calculator (Tinschert et al, 2004). n 1971, Francois Duret a introdus tehnologia CAD-CAM n domeniul stomatologiei (Duret et al, 1988). Sistemele contemporane CAD/CAM au 3 componente (Luthardt, 2001): 1. Scanerul Scaneaz preparaia dentar furnizat de ctre doctorul stomatolog att intraoral cat i extraoral cu referin la modelele de dini. Pentru inlay-uri i scheletul unei singure coroane trebuie digitalizate doar datele despre suprafaa dintelui preparat . Pentru scheletele protezelor pariale fixe sunt necesare corecii ocluzale adiionale, cu date suplimentare despre dinii vecini i antagoniti, ct i relaiile spaiale dintre dinii preparai. 2. Sistemul CAD Este compus dintr-o unitate de calculator folosit pentru planificarea i modelarea restaurrilor pe calculator. Programele software disponibile astzi ofer
24

posibilitatea unui nivel nalt de intervenie i permit modelarea i producerea unei restaurri individualizate. Sistemele care nu ofer o component complet CAD nu sunt considerate sisteme CAD/CAM ci doar sisteme CAM sau sisteme (CAD-)/CAM (Witkowski, 2005). 3. Sistemul CAM Acoper diferite tehnologii de producie pentru a converti o restauraie virtual dintr-o informaie numeric ntr-o proteza dentara real. In prezent este utilizat mai ales frezarea controlat de calculator. Acestea prelucreaz restauraiile din blocul din material plin alctuit din metal sau ceramic prefabricat. Dup activarea sistemului CAM, este necesar i corectarea manual i finisarea sau individualizarea restaurrii cu culori de personalizare sau materiale de placaj de catre tehnicianul dentar (Luthardt, 2001). Majoritatea sistemelor CAD-CAM n tehnica dentar opereaz ca un sistem de date nchis, adic toate componentele (scaner, unitatea CAD i cea CAM) fac legatura dintre un format de date specifice i utilizator. Materialele folosite pentru producerea restaurrilor sunt pri ale acestui ntreg n sensul c sunt utilizate sisteme codate. Pe de alt parte, din ce n ce mai multe sisteme CAD-CAM care opereaz printr-un schimb deschis de date, sunt introduse pe piaa dentar. n acest caz modelul 3 -D este transferal de la CAD la CAM ntrun format de date neutru. Acest limbaj permite alegerea liber printre diversele centre de producie si sisteme CAM (Witkowski, 2005). Etapele de realizare a protezei pariale fixe din zirconiu prin frezare CADCAM. Modelul de este realizat din gips cls. a IV-a (extradur) Hera Moldastone CN de la Heraeus Kulzer, iar soclul este realizat dintr-un gips de cls. a III-a Moldano de la Heraeus Kulzer. Dup preparea gipsului de cls. a IV-a, urmnd indicaiile producatorului, se realizeaz modelul unitar . Dup priza gipsului se demuleaz modelul unitar i se socleaz astfel nct baza modelului s fie plan. Cu ajutorul aparatului Sirio model Woody SR 200 se foreaz puurile n care sunt introduse pinuri Dowel care se fixeaz cu ciano-acrilati.

25

Dup ce pinurile sunt fixate, baza modelului este izolat i apoi se prepar gipsul de clasa a III-a dup indicaiile producatorului. ntr -un conformator pentru soclu se toarn gipsul de clasa a III-a n care se introduce modelul propriu-zis pe care a fost aplicat n prealabil gips pentru a se evita formarea incluziunilor de aer. Dup priza gipsului se demuleaz conformatorul pentru soclu, se secioneaz i se mobilizeaz bonturile, iar apoi se prepar cervical bonturile. Dup introducerea modelului de lucru n scaner si fixarea acestuia pe msua existent, se trece la scanarea modelului de lucru. Scanarea 2D a modelului de lucru precizeaz zonele de interes pentru realizarea viitoare proteze pariale fixe din Zirconia.

Fig.6Scanarea cadranului cu preparaii, realizat cu imagini individuale unite automat pentru a produce o imagine 3D.

Cu ajutorul software-ului de scanare 3D-Scanner versiunea 2.05, se realizeaz o poz 2D a modelului de lucru pe care s-a selectat zona unde urmeaz a se realiza viitoarea protez parial fix din Zirconia i anume: punctul de contact situat mezial de bonturile preparate, cele dou bonturi preparate i creasta edentat pe care se va realiza intermediarul. Apoi se trece la scanarea separat a punctului de contact i a celor dou bonturi. Dup scanarea tuturor zonelor de interes, software ul calculeaz poziia fiecrui element n parte, urmnd verificarea modelului virtual. n cazul n care dup scanarea iniial exist poriuni care nu sunt vizibile pe modelul virtual se scaneaz din nou respectiva zon. Acest procedeu se repet pan la obinerea unui model virtual integru. n acest moment se pot elimina poriunile din modelul virtual pe care le considerm n plus. Urmtoarea etap ar fi scanarea ocluziei care se poziioneaz deasupra modelului de lucru a crui soclu se afl n continuare fixat pe masua mobil a scanerului. Apoi se salveaz pe hard
26

disk datele preluate de la scaner. Dup scanarea modelului de lucru s -a trecut la proiectarea viitoarei piese protetice. n software-ul de design Zeno Cad Client versiunea 2.0.1 se creeaz o nou situaie clinic care se ncrc pe hard disk. La crearea noii situaii se specific care este arcada cu bonturile preparate si care sunt acetia, care va fi intermediarul i din ce material vor fi realizate. De asemenea, tot n acest moment a fost ales i materialul din care vor fi realizate i anume Zirconia. Apoi, se alege axul de inserie a viitoarei proteze pariale fixe i se delimiteaz care este zona vestibular i cea oral a modelului. Software-ul ne permite alegerea modalitii de trasare a limitei coletului. n cazul n care software-ul nu delimiteaz corect linia coletului, ni se permite corectarea manual a acesteia. Apoi se stabileste spaiul necesar pentru cimentul de fixare. Dup delimitarea coletului i specificarea spaiului pentru ciment, se trece la realizarea propriu-zis a viitoarei proteze pariale fixe: se stabilete dimensiunea capelor - 0,5 mm n cazul de fa, se alege tipul intermediarului - cu sau far morfologie, i se proiecteaz conectorii. Software-ul detecteaz dac conectorii nu au o dimensiune potrivit i ne atrage atentia asupra zonelor n care exist risc crescut de fracturare. La terminarea proiectrii protezei pariale fixe se salveaz pe hard disk.

Fig. 7 Tehnologia CAD/CAM permite un design virtual al unitilor de cofrare simple sau multiple (programulNobelProcera, NobelBlocare). Software-ul White Cam versiunea 3.0 permite poziionarea viitoarei puni n discul de zirconia Copran cu dimensiunile 98x14 mm. Dup stabilirea poziiei pe discul de zirconia se stabilete poziia tijelor de susinere a punii - pentru fiecare dinte se ataeaz 3 tije de susinere. Apoi aceste date sunt transmise mainii de frezat de la Wieland model Zeno 4030 Ml.
27

Iniial se fixeaz discul de zirconia n dispozitivul de susinere a acestuia. Frezarea dureaz 40 minute, timp n care iniial puntea de 3 elemente este frezat cu o frez cu diametrul de 2,5 mm pentru schiarea viitoarei puni n discul de zirconia, apoi finisrile sunt realizate cu o frez de diametrul 1 mm. Prin micarea vertical i lateral a braului mobil a mainii de frezat se realizeaz freazarea in planul X i Z, iar prin micarea n plan orizontal a discului se realizeaz frezarea n planul Y. Dup finalizarea frezrii i taierea tijelor de susinere de pe discul de zirconia, se trece la determinarea culorii viitoarei proteze pariale fixe. Sinterizarea are loc la temperatura de 1.450 C timp de 120 min. Programul de sinterizare dureaz n jur de 9 h.. Dup sinterizare, dac este necesar, se mai prelucreaz scheletul ceramic. Apoi se spal de impuriti cu vaporizatorul i se pregatete ceramica pentru placarea scheletului integral ceramic din zirconia. Se folosete ceramica pentru zirconia Vision Zirkon (Wohlwend, Lichtenstein). Iniial se acoper scheletul cu un strat uniform de opac dentin. Apoi se depune dentina i enamel -ul astfel ncat s existe o supradimensionare de 10% pentru contracia care are loc la sinterizare.

Fig.8 Ceramic de placaj Vision Zirkon. Dup arderea de sinterizare piesa protetic se prelucreaz dup indicaiile producatorului. Se spl de impuriti i se introduce prin vibrare ceramica pentru dentin astfel nct s se evite formarea de incluziuni de aer n masa ceramic. Urmatoarea etap const n realizarea arderii de corectare. La final se realizeaz arderea de glazurare a protezei pariale fixe. Cimentarea s-a realizat cu Dyract Cem de la Dentsply (Konstanz, Germania). Din testele realizate de mai muli cercettori rezult c protezele pariale fixe din Y-TZP au potenialul de a face fa forelor ocluzale din regiunea lateral, i par a fi o alternativ viabil pentru nlocuirea protezelor pariale fixe convenionale.
28

Mai sunt necesare optimizri n ceea ce privete dimensiunea i forma conectorului, ceramica de placare, comportamentul la uzur i performanele clinice ale protezelor pariale fixe integral ceramice cu scheletul realizat din zirconia.

29

CAPITOLUL III PARTEA PERSONAL TEHNOLOGII DE PROTEZARE MIXT METALO-CERAMIC IN ZONA FRONTAL Pacientul I.S. n vrst de 46 ani s-a prezentat la medic pentru tulburri funcionale masticatorii i fizionomice cauzate de leziuni odontale coronare extinse n suprafa i profunzime la nivelul dinilor frontali ct i n zona lateral . Restabilirea funiei masticatorii implic i meninerea sa, refacerea funciei de incizie, la care concur situarea, orientarea i dimensiunile marginei incizale i ale feelor orale ale dinilor frontali, care pe lng ghidarea anterioar, prin elementele de relief particip i la refacerea funciei fonetice. Totodat se reface i funcia fizionomic care este dependent de refacerea feelor vestibulare cu redarea caracteristicilor individuale pentru dinii frontali: fisuri, pete de culoare. In urma examenului clinic s-a stabilit ca soluie terapeutica pentru pacientul nostru s se confecioneze un aparat conjunct mixt metalo-compozit. Dup stabilirea soluiei terapeutice a urmat etapa clinic de amprentare a cmpului protetic care a presupus nregistrarea tuturor elementelor cmpului protetic: arcada cu substructurile organice preparate, arcada antagonist i raportul de ocluzie centric. Amprentarea nu difer cu nimic de procedeele utilizate la celelalte construcii protetice mixte. Se pot utiliza cu bune rezultate materiale elastice de tipul elastomerilor, tiocauciucuri, etc.

Fig.9 Amprentele globale nainte de amprentare a fost necesar punerea n eviden a preparaiilor la nivel cervical prin dilatarea sulcusului gingivo-parodontal. Acest lucru se poate obine cu ajutorul firelor de dilatare R.1 i 2. Amprenta se realizeaz de obicei n trei timpi. Dup amprent se obine modelul cu bonturi mobile i se face montarea n simulator.
30

Dup analiza detaliilor amprentei am realizat modelele de lucru care reprezint suportul necesar modelrii viitoarei machete. Modelele se realizeaz din gips extradur de tip Moldano iar soclul din gips obinuit.

Fig.10 Turnarea modelelor cu bonturi mobilizabile B. DALE indic c secionarea bonturilor mobile i poziionarea lor la nivelul modelului s fie fcut de medic deci de clinician i nu de tehnicianul dentar. Modelele de lucru vor fi montate in simulator.Atunci cnd se constat greeli la montarea modelelor n simulator, la prob se vor desprinde modelele i vor fi remontate n poziie corect.

Fig.11 Montarea modelelor de lucru n articulator Realizarea scheletului metalic Obinerea capelor metalice pentru restaurrile metalo-compozite nu se deosebete cu nimic de procedeul de realizare al coroanelor turnate sau oricare alt lucrare metalic. Unul din timpii importani l reprezint proiectarea machetei scheletului metalic.Scheletul metalic este reprezentat de cape obinute prin turnare, cu o adptare corespunztoare preparaiei clinice a dintilor pe care se aplic.
31

n fia de laborator se vor specifica amplasarea i nlimea suporturilor interproximale, prezena contactelor metalice ocluzale sau punctele de contact metalice dac este cazul.

Fig.12 Aplicarea stratului distanator La dinii frontali se va specifica dac este necesar sau nu prezena metalului n aria de contact lingual n functie de ghidajul anterior individual.

Fig.13 Realizarea machetei infrastructurii metalice Grosimea capelor va fi de 0,30-0,40 mm. Dup prepararea masei de ambalat din pulbere i lichid, macheta se aeaz n mijlocul mufei. Apoi se toarn masa de ambalat n mufl, acoperind machetele i tijele de turnare. Se realizeaz cu mas de ambalat specific aliajului, ce se caracterizeaz prin faptul c se dilat cu acelai coeficient cu care se va contracta aliajul dup turnare, n scopul obinerii unei piese protetice exacte. Macheta se poziioneaz n chiuvet astfel nct s ocupe o poziie periferic, iar rezervorul de aliaj fluid s ocupe o poziie central. n felul acesta, rezervorul se va rci mai greu i va asigura o curgere continu a aliajului topit n

32

tipar. Conul de turnare se taie la 45, cu vrful la nivelul tijei de turnare (pentru a dirija aliajul topit ctre canalul de turnare).

Fig.14 Pregatirea pentru ambalare a machete infrastructurii metalice Dup turnare scheletul metalic este adus pentru verificare n cabinet. Clinicianul va urmri: - adaptarea capelor pe bonturilor preparate; - verificarea adaptrii cervicale; - verificarea rapoartelor ocluzale; - contactul cu dinii vecini. Dac capele sunt corespunztoare se va stabili culoarea n vederea aplicrii maselor ceramice pe aceste cape.

Fig.15 Verificarea i prelucrarea infrastructurilor metalice Obinerea unui efect estetic optim a presupus ecranarea componentei metalice prin aplicarea unui strat subire de opaquer. Pe lng legarea maselor ceramice de
33

scheletul metalic prin intermediul stratului de oxizi, au fost testate i utilizate unele produse numite ageni de cuplare ,,CERAMIC BONDING AGENTS". Aplicarea acestora elimin etapa de oxidare a metalului. Aceti ageni sunt utilizai n special pentru aliajele nobile unde au dat rezultate bune. Aceti produi sunt comercializai de diverse firme sub diferite denumiri Aplicarea masei ceramice pe suportul metalic Ceramica este aplicat n straturi succesive pe suportul metalic pregtit n prealabil. Primul strat se aplic cu scopul de a masca metalul i a realiza legtura cu acesta. Acest strat este opaqerul i trebuie s aib o grosime de 100. Aplicarea celui de al doilea strat care este dentina se realizeaz obinuit cu ajutorul instrumentarului pentru ceramic. Acest strat va fi de culoarea indicat n fia de laborator. Se va aplica n exces i se modeleaz morfologia dintelui respective. n vederea placrii se va face condiionarea infrastructurii metalice care, n cazul nostru se va face prin sablare. Realizarea componentei fizionomice a presupus aplicarea strat cu strat a fiecrei mase specifice fiecrui esut dentar, cu utilizarea nuanelor cromatice prestabilite clinic, urmat de sinterizare.Pentru individualizarea cromatic se folosesc nuanele specifice celor trei zone, cervical, mediu i incizal cu respectarea determinrilor clinice de culoare specificate n fia de laborator.

Fig.16Aspectul reabilitrii dup aplicarea maselor ceramice dentinare Dup sinterizarea stratului de dentin, lucrarea va fi verificat n cavitatea bucal.

34

Fig.17 Componenta estetic dup sinterizarea stratului dentinar La verificare se urmrete: - refacerea punctelor de contact interproximale, controlul acestora executnduse cu fir de mtase dentar; - redarea unor detalii morfologice n concordan cu cele existente la dinii omologi; -rapoartele ocluzale sunt controlate i se realizeaz adaptarea micilor neconcordane; - se va verifica lucrarea i n micrile mandibulei aa nct s se ncadreze n parametrii ocluziei funcionale; - se verific culoarea i se noteaz modificrile care sunt necesare n ce privete nuanarea lucrrii respective. Tehnicianul are posibilitatea s verifice i s efectueze modificrile necesare.

Fig.18 Verificarea refacerii morfologice Placarea se realizeaz prin tehnica stratificrii. Dup aplicarea opaquerului care are consistena unei paste fiecare strat se va depune individualizat. Zona incizal se edific prin tehnica sandwish. La pacienii n vrst se poate folosi puin orange pentru a crea un aspect coloristic concordant cu vrsta. Gama de mase cu cromatic special permite obinerea de restaurri cu aspect natural. Cazul prezentat a necesitat un material alb-opac intensiv ca baz, care a fost amestecat cu un Liner translucent n raport de 1:1.

35

Acest material alb-opac, care creaz un efect de profunzime, marcheaz culoarea natural a dintelui subiacent. Datorit proprietilor sale optice specifice de mascare, poate afecta advers proprietile de foto-polimerizare ale cimentului de fixare n cazul n care acesta este doar fotoiniiat. De aceea, este recomandat pentru fixarea piesei protetice unui ciment rinic cu dublu mecanism de priz pentru bonding solid al faetei respective. n cazul de fa s-au folosit masele de efect ale materialului utilizat, mase ce au fost extrem de utile deoarece au reprodus n detaliu caracteristicile individuale ale dinilor naturali. Mare atenie trebuie acordat reproducerii culorii, dac ea nu corespunde cu cea solicitat iniial se va alege din nou culoarea, lucrarea fiind refacut n aa fel nct culoarea s redea aspectul estetic natural al dintelui. Dup prob lucrarea va fi returnat laboratorului cu indicaiile necesare pentru modificrile care trebuie aduse. n ultima etap, se va face aplicarea stratului de glazura prin aplicarea unui strat, sinterizarea fcndu-se n atmosfer normal i la o temperatur mai sczut dect a stratului de dentin. Cimentarea provizorie i cimentarea final Atunci cnd am realizat mai multe coroane sau puni aceastea vor fi cimentate provizoriu cu un ciment adecvat. Nu se vor folosi produi pe baz de eugenol. Cimentarea provizorie a acestor lucrri are drept scop o evaluare final a esteticii, verificarea ocluziei statice i dinamice, precum i apariia altor erori poteniale de realizare. Cimentarea final poate fi realizat prin: Metode tradiionale n acest scop sunt utilizate cimenturile pe baz de fosfat de zinc i ionomerii de sticl. Ele sunt simplu de preparat i utilizat, au fost frecvent folosite pn n anii '80. Cu toate acestea, odat cu apariia cimenturilor compozite, ele au pierdut din utilizare. Cimentarea prin utilizarea unui ciemnt compozit cu polimerizare chimic Se utilizeaz n special raini 4-meta-MMA + TBB. n aceast metod, cimentul acioneaz att ca si adeziv smal-dentin ct si ca umplutur ntre preparaie i coroan. Dup cum a fost descris de catre Nakabayashi (1992) acesta mpreun cu dentina condiionat formeaz un strat hibrid care se leag colereta smalului cervical gravat. Acest ciment nu este produs ntr-o variant mare de nuane, nu este uor de curat la nivelul marginilor cervicale. Are ns excelente proprieti de deformare la presiune i s-a dovedit a fi bun pe parcursul a 10 ani de experien n Europa.
36

Defecte ce pot surveni, cauze i posibiliti de remediere 1. O restaurare metalo-ceramic dup scoaterea din cuptorul de sinterizare poate prezenta fisuri n masa ceramic. Cauzele care pot determina aceste defecte pot fi reprezentate de : alegerea necorespunzatoare a aliajului i a masei ceramice, cu expansiune termic diferit; supraglazurarea masei ceramice; cnd restaurarea metalo-ceramic dup sinterizare este lsat s se rceasc n cuptor; atunci cnd masa ceramic fierbinte este atins cu un instrument rece. Soluiile de remediere pot consta in: utilizarea aliajelor metalice i maselor ceramice concordante aa cum sunt ele indicate de productor; nainte de glazurare, neregularitile de pe suprafaa masei ceramice s fie finisate pentru a evita supraglazurarea; ceramica dup sinterizare s nu fie rcit n cuptor; s nu fie atins ceramica fierbinte cu un instrument rece pentru a evita socurile termice. Dup terminarea unei construcii metalo-ceramice, nuanele apar prea gri. Cauze: stratul de opaqer este prea subire sau acoperirea scheletului metalic este incomplet; sinterizarea stratului de opac se face necorespunztor; dup a treia sau a patra ardere, opaqul i pierde din calitile opacifiante i metalul devine vizibil; utilizarea unor creuzete, la turnarea metalului, folosite pentru alte aliaje dect cel pentru aliajele metalo-ceramice; cuptor contaminat cu constituieni ale unor aliaje nepreioase; Remedieri: ndeprtarea stratului de opaq i reaplicarea lui, sunt indicate dou aplicri de material opaq cu sinterizri separate; se vor urma strict indicaiile productorului pentru sinterizarea stratului de opaq; utilizarea la turnare de creuzete curate, fr fisuri i mai ales fr reparaii cu mase ceramice sau alte materiale; cuptoarele pentru ceramic trebuie periodic s fie curate i degazate. 2.
37

3. Ceramica unei construcii metalo-ceramice care a fost amplasat n cavitatea oral, s-a fracturat la nivelul structurii metalice. Cauze: contaminarea suprafeei metalului cu praf organic de la nivelul pietrelor de prelucrare, grsime de pe degetele tehnicianului. Toate acestea duc la apariia bulelor de aer la nivelul interfeei metal-ceramic cu afectarea legturii ntre cele dou componente; stratul de opaq nu a fost adus la punctul de topire i nu s -a realizat topirea complet pe suprafaa metalului; grosimea necorespunztoare a capei metalice, grosime neuniform sau mai mic de 0,3-0,4 mm; aliaj refolosit care conine o cantitate sczut de zinc, cositor, indiu n compoziie ca urmare a arderii acestor elemente la prima utilizare. Posibiliti de remediere: verificarea pietrelor de prelucrare, eliminarea resturilor de prelucrare de pe suprafaa metalului i neatingerea acestor suprafee cu degetele n timpul manoperelor; respectarea metodologiei de sinterizare a stratului de opaq; realizarea unor substructuri metalice uniforme i de grosime corespunztoare; se recomand utilizarea de aliaje noi care nu au mai fost utilizate, se poate utiliza o combinaie de 75% aliaj nou i 25% aliaj utilizat. 4. Dup cimentare n cavitatea bucal a restaurrii metalo-ceramice se constat exfolierea sau achierea masei ceramice. Cauz: arderea masei ceramice pe o substructure subire sau flexibil, deformarea metalului sub presiune poate duce la deformarea ceramicii peste limita admis i vor apare exfolieri ale acestuia. Remedieri: realizarea unui suport metalic suficient de rigid pentru a rezista la presiunile masticatorii, far o deformare excesiv. Desigur c sunt multe alte defecte ce pot surveni att la nivelul suportului metalic ct i a masei ceramice aplicate pe acesta. n final piesa protetic se va lustrui cu paste speciale i cu ajutorul instrumentarului rotativ i se va trimite ctre cabinetul stomatologic unde urmeaz a fi adaptat i cimentat n cavitatea oral a pacientului.

38

TEHNOLOGII DE PROTEZARE METALO-COMPOZIT IN ZONA FRONTAL Pacientul A.M. n vrst de 39 ani s-a prezentat la medic pentru tulburri funcionale masticatorii i fizionomice cauzate de leziuni odontale coronare extinse la nivelul ntregului grup frontal maxilar si mandibular. Dup examenul clinic s-a ales ca soluie terapeutic confecionarea unui aparat conjunct metalo-compozit care se adreseaza arcadei superioare. Dupa prepararea substructurilor organice care a avut ca scop asigurarea spaiului pentru elementele structurale ale piesei protetice, s-a nregistrat amprenta ntregului cmp protetic prin metoda dublului amestec dup care mpreun cu fia de laborator acestea au fost trimise n laboratorul de tehnic dentar Amprentele au fost verificate, igienizate si trimise n laboratorul de tehnic dentar.

Fig.19 Verificarea amprentei Urmeaz etapa tehnologic de turnare si montare a modelelor de lucru n simulator i executarea machetei viitoarei piese protetice.

39

Fig.20 Realizarea i montarea modelelor Macheta a fost pregtit pentru ambalare prin confecionarea tijelor de turnare,a canalelor de evacuare a gazelor, detensionare si degresare. Dup aceast etap am ambalat macheta i astfel am realizat tiparul care servete la obinerea infrastructurii punii prin turnarea aliajului dentar topit n tipar. Dup ce s-a obinut tiparul se topete aliajul metalic i astfel se obine infrastructura metalic. Pentru ptrunderea aliajului topit n toate detaliile tiparulu i se va folosi dispozitivul Rotax care genereaz o for centrifug. Dup dezambalare, cu ajutorul instrumentarului corespunztor se vor tia tijele de turnare i plusurile infrastructurii metalice i se va ndeprta resturile de mas de ambalat cu ajutorul sablatorului. Astfel se va condiiona n vederea placrii cu material fizionomic.

Fig.21 Ambalarea machete infrastructurii metalice

40

Trusa de baz a sistemului compozit conine masele pentru smal, dentin, zona cervical. Pentru zona incizal exist nuante de diferite culori care permit individualizarea piesei protetice. Fotopolimerizarea se va face cu ajutorul cuptorului specific cu sistem de control al programului specific, in acord cu parametrii proprii de temperatura si presiune.Pentru realizarea legturii metalocompozite, scheletul metalic este supus unor tratamente speciale. Aceste tratamente se realizeaz cu scopul condiionrii suprafeei capei i formrii oxizilor de suprafa. Suprafaa capei devine rugoas prin sablare cu granule de oxid de aluminiu de 25-50. n cele mai multe cazuri capele din metal sunt tratate termic n aer sau n vacuum parial cu scopul de a produce oxizi de suprafa care s faciliteze legarea masei compozite.

Fig.22Condiionarea infrastructurii metalice n cazul unor aliaje de paladiu tratamentul termic duce la formarea nu numai a oxizilor de suprafa ci i a oxizilor interni care ptrund n metal i care amelioreaz foarte mult legarea masei de placare. Unele aliaje din metal nepreios tind s formeze la nivelul interfeei straturi groase de oxizi care au rol n scderea rezistenei legturii metalo-compozite. .

Fig.23 Aspectul reabilitarii protetice

41

Atat tehnicianul cat si medicul pot sa verifice pe model refacerea tuturor reperelor morfologice, inscrierea lucrarii protetice in curbura arcadei, cu respectarea nivelului si orientarii planului incizal, refacerea corecta si integrala a elementelor corespunzatoare zonelor de articulare fonetica, asigurarea spatiului minim de vorbire.De asemenea se va verifica respectarea principiului igienicoprofilactic prin modelarea corecta a reliefului fetelor proximale si refacerea punctelor de contact si a ambrazurilor cervical. Un alt aspect important este reprezentat de pozitionarea corecta a nivelului marginilor cervicale, astfel incat sa se poata reface un aspect cat mai fizionomic si in concordanta cu situatia existenta la nivelul dintilor omologi.

PROTEZARE FIX FRONTAL PRIN TEHNOLOGII INTEGRAL CERAMICE ADITIVE Am hotart s utilizm pentru reconstituirile frontale mase ceramice pe baz de disilicat de litiu (LS2) IPS e.max Press. Acest material ofer avantaje eseniale n creerea substructurii restaurarii. n ciuda rezistenei ridicate, ofer o transluciditate impresionant, simulnd calitile de transluciditate ale structurilor dentare naturale. IPS e.max Press ne ofer posibilitatea s alegem ntre diverse grade de translucidiate sau opacitate n relaie direct cu preparaia i cu nuana coloristic a bontului obinut dup preparare. Astfel, putem profita de avantajul oferit prin posibilitile extinse puse la dispoziie pentru a obine foarte uor rezultatul estetic dorit. Referitor la proprietile fizice i rezistena la flexiune n particular, aceast ceramic de disilicat de litiu a dovedit c d rezultate de ncredere n laborator n multe situaii n decursul timpului. Factorii fundamentali decisivi care pledeaz n favoarea acestei ceramici sunt: - tehnica de lucru simpl, cunoscut (tehnic de presare); - adeziune optim ntre materialul de cap i ceramica de acoperire IPS e.max Ceram; - posibilitatea de a cimenta adeziv lucrarile protetice dupa gravaj acid i silanizare, legnd astfel chimic piesa protetic de structurile dentare subiacente.
42

Dup ce am clarificat ateptrile de ordin estetic ale pacientului i am specificat paii tratamentului, am hotarat s utilizm pentru reconstituire pastile de IPS e.max Press LT (low translucency - transluciditate sczut). Dac se iau n considerare situaia iniial (nuana coloristic a dinilor nainte de preparare) i nuana coloristic a bonturilor obinute, aceste pastile confer nivelul optim de transluciditate pentru acest caz.

Fig.24Amprenta cmpului protetic

Fig.25Modelele de lucru montate n articulator

Pe modelul de lucru a fost realizat wax-upul diagnostic pentru a putea contientiza pacientul privitor la forma, dimensiunile, ncadrarea viitoarei restaurri n armonia arcadei dentare.nainte de ambalare i presare, wax -upul diagnostic a fost redus cu aproape 0,6 mm pe faa vestibular (nu a fost necesar o
43

reducere mai substanial datorit saturaiei de culoare a pastilei LT). Pentru a crete transluciditatea zonei incizale, am redus marginea incizal crendu -mi astfel loc pentru a reconstitui treimea incizal cu masa ceramic de acoperire IPS e.max Ceram, n maniera individualizat. n principiu, wax-up-ul diagnostic trebuie modificat (redus) astfel nct s corespund ntinderii dentinei din structura dentar natural i consecutiv, s reprezinte aproximativ 80% din volumul total al restaurrii. Acoperirea individualizat a conturului incizal.

Fig.26Cilindrul de injecie

Fig.27Capele realizate prin injecie

44

Fig.28 Verificarea capelor pe modelul de lucru Poriunile de dentin ale capei confectionate din IPS e.max Press LTau fost individualizate nainte de aplicarea maselor de incizal. Aceast tehnic permite saturarea din interior a zonelor eseniale ale reconstituirii cu mase de Shade i Essence i s obinem o culoare individualizat odat cu prima ardere (foundation firing). Deoarece culoarea de baz a capei presate era deja obinut, nu a mai fost necesar aplicarea aditional de mase de dentin. n cazul folosirii acestui sistem se recomand aplicarea unui strat fin de mas de dentin n zona de tranziie dintre poriunile incizal i cea de colet. Aspectul, textura si felul cum lumina se reflect n capa presat difer uor fata de masa ceramic de acoperire IPS e.max Ceram (ceramica de acoperire este mai translucent).

Fig.29 Placarea cu mase ceramice a nucleului ceramic Pentru a introduce efecte aditionale de culoare, innd cont de caracteristicile de nuan coloristic ale dinilor naturali, n acelai pas se pot utiliza mase adecvate de efect (masele IPS e.max Ceram Impulse). O combinaie echilibrat de materiale ce difer ca i opalescena, transluciditate i pigmentare pot fi utilizate pentru a obine efectul tranziional de nuan coloristic ce este caracteristic dinilor naturali. nainte de finisarea restaurrii pot
45

fi fcute modificri minore de form i culoare dac se poate face o verificare a refacerii estetice.

Fig.30 Sinterizarea materialului de placare

Fig.31Programul sinterizare

de

Fig.32 Capele individualizate prin aplicarea maselor IPS

Arderea final de glazurare i lustruirea mecanic selectiv a zonelor specifice au determinat apariia unei texturi de suprafa ce se aseaman ndeaproape cu cea a dinilor naturali remaneni. Asemenea tuturor cazurilor n care am utilizat disilicat de litiu (LS2), esuturile gingivale i-au recptat rapid condiia optim i aspectul sntos la foarte puine zile dup cimentarea restaurrii. Se confecioneaz o restaurare mimnd dinii naturali rapid, cu ajutorul unei tehnici necomplicate i previzibile, selectnd pastilele potrivite de IPS e.max Press si combinandu-le cu IPS e.max Ceram.

46

Unul dintre motivele majore de insatisfacie n cazul restaurrilor ceramice multiple pe zona frontal este reprezentat de integrarea restaurrilor n termeni de nuan coloristic. Situaia cu care ne ntlnim frecvent la pacieni este o combinaie de dini preparai modificai de culoare, dispozitive corono-radiculare metalice i dini fr modificri cromatice. n ziua de astzi, utilizarea ceramicilor integrale, ca materialul IPS e.max Press disilicat de litiu (LS2), reprezint modali tatea de a lucra dup litera crii n termeni de integrare estetic, din dou motive principale: Aceste materiale ofer posibilitatea crerii unor restaurri unice, translucide, care mimeaz smalul dentar Posibilitile de cimentare vaste faciliteaz crearea de rezultate izbitor de naturale. n trecut, modificrile intense de culoare reprezentau o cauz frecvent a imposibilitii utilizrii ceramicilor de sticl n fabricarea restaurrilor. Dezvoltrile actuale tehnologice au permis mbuntirea materialelor i dezvoltarea unui sistem integral ceramic complex: IPS e.max. Acest sistem ofer avantajele ceramicii presate - adic acurateea adaptrii i estetic - n timp ce a eliminat dezavantajele ce au existat pn la el - de ex. restricionarea indicaiilor n cazul n care nuana coloristic a preparaiei subiacente era prea intens modificat de culoare. Faptul c avem la dispoziie materiale ceramice pe baz de sticl n grade variabile de opacitate i translucen ne deschide un ntreg orizont de posibiliti. Cu ceramica presat putem acoperi acum ntregul spectru: de larestaurri coronare unidentare, la puni de mic ntindere, indifeent de structurile subiacente. Dinii intens modificaide culoare, precum i dispozitivele coronoradiculare metalice, nu mai reprezint astzi un motiv de a evita restaurrile pro tetice integral ceramice din disilicat de litiu. V prezentm aici un studiu de caz multidisciplinar la baza cruia stau utilizarea scheletelor i restaurrilor n diverse nivele de transluciditate. Obiectivul acestui caz a constat n recrearea esteticii dinilor frontali ai pacientului pe un bont dentar natural i pe o reconstituire corono-radicular metalic. Pacientul i-a exprimat dorina de a-i mbunti aspectul dinilor si frontali. Examenul iniial a relevat faptul c esutul parodontal era inflamat, iar condiia general era precar. Dup tratament, condiia esutului parodontal s-a mbuntit suficient nct s permit ca procedura restaurativ s fie condus spre cimentare adeziv
47

Fig.33 Preparaii pe dinii naturali i reconstituirea corono-radiculare

O analiz a situaiei pacientului din punct de vedere estetic a relevat faptul c responsabile de crearea aspectului dizarmonic general erau restaurri ceramice vechi i numeroase restaurri coro-no-radiculare prin pivoi din compozit. Ca urmare, au fost efectuate preparaiile necesare .Au fost fabricate restaurri protetice integral ceramice din IPS e.max Press (faete i coroane).Indiferent de nivelul lor de transluciditate, capele presate din IPS e.max Press au fost acoperite cu aceeai mas ceramic (IPS e.max Ceram). De aceea, rezultatul obinut a fost acela al unui aspect estetic echilibrat. Designul restaurrii a fost dictat de sub-structura dentar. Pentru coroane plasate pe substrate metalice au fost presate pastile cu capacitate mare de mascare (HO = opacitate ridicat), n plus, grosimea capei a fost mrit spre a putea masca metalul i pentru a putea crea o stratificare natural.

Fig.34Opaciti variabile n funcie de pastila selectat.

Fig.35Cape translucide i opace dup presare.

48

Fig.37 IPS e.max Press LT Fig.36 IPS e.max Press HO (transluciditate sczut). (opacitate ridicat). Faetele au fost considerabil mai subiri i au fost utilizate spre presarea capei pastile LT - transluciditate sczut - care au o transluciditate mai mare dect cea a pastilelor MO sau HO. Ca s crem efectul de cameleon o grosime de aprox. 0,5 mm a fost suficient spre a permite nuanei coloristice a dentinei s transpar prin capa translucid. Comunicarea clar dintre cabinet i laborator este indispensabil spre a putea asigura c att medicul, ct i tehnicianul au aceleai informaii despre preparaii n cazul clinic aflat n lucru.

Fig. 38 Rezultatul final Aspectul capelor presate opace i translucide ilustreaz versatilitatea sistemului IPSe.max. Proprietile optice sunt armonizate utiliznd IPS e.max Ceram spre a acoperi capele presate. Am acordat o atenie deosebit tratamentului suprafeelor, designului macro i micro texturii spre a putea obine jocul natural al luminii pe suprafeele artificiale create de noi. Dup prob i ajustri, restaurrile au fost cimentate cu Variolink II transparent sub izolare cu cmp de dig spre a asigura izolarea fiecrei restaurri n parte. Prin utilizarea unui sistem versatil ceramic i de cimentare i prin imitarea efectelorde lumin, am putut fabrica restaurri cu aspect natural n ciuda situaiei iniiale suboptime.
49

CONCLUZII Principiile generale de refacere a arcadei frontale sunt dominate de raiuni fizionomice i fonetice. Modelarea morfologiei dinilor frontali superiori i inferiori necesit un veritabil sim estetic i ofer nobleea artistic a meseriei de tehnic dentar. Elementele fizionomice prezint o valoare practic deosebit. Cunoaterea i mai ales aplicarea lor se impune n toate cazurile n care pacientul este edentat frontal. Prin refacerea dinilor frontali de forma i culoarea corespunztoare i aezarea lor n anumite poziii se pot obine rezultate excelente pentru restabilirea fizionomiei pacientului. Se reuete n acest fel s se redea caracteristici care s reflecte vrsta, starea afectiv, ntr-un cuvnt personalitatea dorit de pacient sau pe care medicul stomatolog a considerat-o potrivit ca s avantajeze fizionomia pacientului. Refacerea arcadei frontale afectate prin leziuni carioase sau edentatie presupune evaluarea corecta a parametrilor morfologici specifici cazului clinic si refacerea acestora in armonie perfecta cu unitatile odonto-parodontale prezente in scopul reabilitarii functionale i a asigurrii integrrii i longevitii clinice a piesei protetice. Prin redarea elementelor de morfologie individual n zona frontal se creeaz condiiile refacerii unui aspect estetic optim prin restabilirea suportului corespunztor prilor moi, refacerea curburii arcadei, restabilirea nivelului planului incizal, refacerea ambrazurilor vestibulare cu rol n individualizarea fiecrei uniti odontale. Un alt deziderat important care se realizeaz prin refacerea elementelor de morfologie coronar specifice feei orale l reprezint reabilitarea pantelor de ghidaj anterior, n acest fel refcndu-se premizele pentru o dinamic mandibular corect i n acelai timp se asigur nchiderea rezonatorului bucal i refacerea funciei fonetice. Un alt aspect cu impact practic se refer la cunoaterea detaliilor morfologice legate de structura intern a dinilor frontali, element care condiioneaz alegerea nuanelor materialelor fizionomice compozite sau ceramice, aplicarea i individualizarea cromatic n scopul obinerii unei piese protetice ct mai aproape de natural. n medicina dentar modern reconstituirile cu estetic deosebit de bun pot fi obinute uor cunoscnd ateptrile pacientului, comunicnd bine cu medicul dentist i selectnd materialele i tehnicile adecvate. n acest proces, nivelul de satisfacie al pacientului este extrem de ridicat.
50

Managementul clinic al dorinelor pacientului privind aspectul estetic, reabilitarea paradontal funcional complex reprezint o provocare clinic. Realizarea unei combinaii de restaurri integral ceramice i restaurri metalo ceramice cu substane ceramice mbuntete rezultatul estetic, ca i predictibilitatea funcionalitii. Bio-estetica aduce estetica i stomatologia restaurativ la un nou nivel; unul care poate fi descris ca i designul comprehensiv i conservativ al zmbetului. De ceva timp, realizarea restaurrilor indirecte perfecte a reprezentat un obiectiv clar datorit proprietilor optice a rinilor compozite i a tehnicilor clinice i tehnologice perfectibile. ncercarea de a mima culorile i tehnicile de stratificare a restaurrilor ceramice au condus la metode complicate de aplicare, controlabile numai de ctre medici foarte experimentai.

51

BIBLIOGRAFIE

1. Andrei O.C. Restaurri protetice cu caracter fizionomic n edentaiile pariale ntinse, Editura Cartea Universitar, Bucureti, 2005, ISBN 973 -731214-7. 2. Borzea D. Ceramica n stomatologie Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 2000 3. D.Bratu, M.Fabricky, Sisteme integral ceramice, Ed.Helicon, TIMIOARA 1998; 4. Chiche G, Pinault A, Esthetics of Anterior Fixed Prosthodontics s.Chicago Quintessence 1994:75-113. 5. Daniel X., Apport du systeme Cerec In-Lab a la realisation de protheses fixees unitaires et plurales, Strategie prothetique, 2003,5:373-392; 6. Diaconu D., Tatarciuc M. Tehnologia protezelor mixte metalo-ceramice Ed. Junimea, Iai, 2006 7. Fasbinder DJ. Clinical performance of chairside CAD/CAM restorations. J Am Dent Assoc. 2006 Sep;137 Suppl:22S-31S. 8. Ferrari J.L., Sadoun M. Classification de ceramiques dentaires Les Chaiers des protheses, pp. 17-25, 89, mars, 1995 9. Forna Norina-Protetic dentar,Editura Enciclopedic,Bucureti.2011 10.Giordano R, Kanchanatawewat K, Asvanund P, Nathanson D: Flexural strength evaluation of ceramics for Celay restorations. J Dent Res Special Issue 75:125, 1996 11.Haase Erich (VITA Zahnfabrik) Protezele dentare cu materiale ceramice n plin dezvoltare pe plan mondial Revista Tehnica dentar, nr.9, 12.B. Gobert, La polivalence du sistem Wol-Ceram, Strategie prothetique fevier 2004 vol.4; 13.Guazzato M., Albakry M., MV., Ironside J., Mecahanical Properties of InCeram and In-Ceram Zirconia, Int J Prosthodont, 2002: 15(4) 339-46; 14.Ifteni Gabriela, Burlui V. Terapia protetic conjunct - Editura Gana, 2002 15.1. MAGNE, PASCAL, PD, DR MED DENT & BELSER, URS, PROF., DR. MED. DENT., Retauraciones de porcelana adherida en los dientes anteriores, Metodo Biomimetico, Ed. Quintessence, S.L, Barcelona, 2004 16.McLaren, E., Abuzenada, B,Pober, R, Giordano, R; Material Testing and Layering Techniques of a New Two-Phase All-Glass Veneering Porcelain for Bonded Porcelain and High-Alumina Frameworks QDT 2003 (Vol 26).

52

17.McLaren EA, White SN.: Survival of In-Ceram crowns in a private practice: a prospective clinical trial J Prosthet Dent. 2000 Feb;83(2):216-22. 18.Mc Lean JW. The Science and Art of Dental Ceramics, Vol 1. Chicago: Quintessence,1979:55 19.Leinfelder K.F. Porcelain esthetics for the 21 century Journal of American Dental Association, 131 Suppl.: 475-515, June, 2000 20.Leretter M. Bazele tehnologiei protezelor fixe Ed. Lito U.M.F. Timioara, 2002 21.Martignoni M., Schnenberger A., Precision Fixed Prosthodontics Clinical and Laboratory Aspects, Ed. Quintessence Publishing Co Inc, Chicago, 1993, 383-411 22.Mrmann WH, Bindl A - The new creativity in ceramic restorations Quintessence Int 27: 821, 1997 23.Prestipira V, Ingher A. Esthetic high-strength implant abutements. Part 2. J Esthet Dent 1993;5:63-68 24.Schillinburg et colab., Fundamentals of fixed prosthodontics, Quintessence Publishing Co., Inc., 1997 25.Schmidseder J., Astetische Zahnmedizin, Farbatlanten der Zahnmedizin 15 Thieme, Stuttgart, 1998 26.Seghi RR, Sorensen JA: Relative flexural strength of six new ceramic materials. Int J Prosth 8:239-246, 1995. 27.Tatarciuc Monica, t. Panaite, Tehnologia protezelor fixe plurale, Casa de Editur Venus Iai, 2004 28.Tonati N.M. Esthetic Dentistry and ceramic restorations Ed. Martin Dunitz, 1997 29.Smith G.N.B., Planing and making crowns and bridges, Martin Dunitz, London, 1986 30.Wulfes H. Precision milling and parial denture construcion, Ed. Academia dental, 2004, ISBN 3-9809-111-1-X. 31.Unger F., Lemaitre Ph., Prothse fixe et parodonte, Ed.Cl.P., Paris, 1997 32.*** - tehnica dentar Revista Asociaiei Naionale a Tehnicienilor Dentari, nr. 1, septembrie-octombrie 2002 33.*** - Heraeus-Kultzer Catalogue 2006/2007, DeguDent GmbH, Hanau, Germania 34.*** - Ivoclar-Vivadent Technical Information Ivoclar Vivadent Ag, Schaan, Liechtenstein, 2007

53