4.

8 INCIZIA SI DRENAJUL ABCESELOR

CUTANATE
SI ALE TESUTURILOR MOI
Obiective educationale

Ce trebuie sa stiti
Sa enumerati timpii care se succed in efectuarea unei incizii-drenaj a unui abces
Sa enumerati principalele tipuri de abcese intalnite in practica chirurgicala
generala
Sa precizati ce tip de abces nu beneficiaza de incizare-drenaj

Ce trebuie sa faceti
Sa recunoasteti abcesele in iminenta de fistulizare
Sa stabiliti oportunitatea incizarii unui abces
Sa trasati linia viitoarei incizii a unui abces
Sa pozitionati pacientul pe masa de operatie expunand optim zona inciziei
Sa efectuati anestezia locala pentru incizia unui abces
Sa incizati un abces sub supravegherea asistentului, sa-l evacuati si sa-l explorati
prin digitoclazie
Sa urmariti un pacient cu abces perianal pe tot parcursul internatii

Ce trebuie sa revedeti (Cunostinte si abilitati clinice anterioare, necesare parcurgerii

capitolului)
Anatomia topografica a glandei mamare
Antaomia perineului
Principalele antiseptice locale si farmacologia lor
Anatomia patologica a unui abces cald si a unui abces rece (tuberculos)
Microbiologie: dinamica populatiilor bacteriene in procesul de vindecare a unui
abces incizat, evacuat si drenat

Prin abces se intelege o colectie de puroi bine delimitata si circumscrisa de tesuturile in

care s-a dezvoltat. [abcessus (lat.)=colectie de puroi]
Obiectivul incizarii unui abces este de a asigura evacuarea completa a continutului
necropurulent si de a asigura drenarea cavitatii. [drainage (fr.) = actiunea prin care se
asigura evacuarea continutului lichid al unei cavitati]
Pregatirea pacientului
- pacientul nu mananca cu cel putin 4 ore anterior interventiei
- castigarea increderii pacientului
- sedare usoara sau preanestezie (mialgin-diazepam)
- pacientul urineaza si i se masoara tensiunea arteriala
Pregatirea campului operator
- plasarea unui camp impermeabil (musama) sub pacient
- pacientul asezat pe masa de operatie intr-o pozitie care sa expuna regiunea
anatomica cu abcesul (a. Perianal, a glandelor Bartolin- pozitie ginecologica,
a. Fesier decubit ventral etc.)
- se indeparteaza pilozitatea prin raderea unei suprafete care sa depaseazca
limitele campului operator
- aseptizarea tegumentelor badijonare repetata de 3 ori cu solutie de Betadina
a campului operator
- in functie de situatie se poate recurge la izolarea cu campuri textile a
campului operator
Anestezia locala
- se utilizeaza diverse anestezice locale la care se va cunoaste latenta instalarii
si durata anesteziei pentru concentratia data (uzual Xilina 0,5-1%)
- se verifica anamnestic toleranta la anestezicele locale
- se stabileste linia inciziei: in axul mare al colectiei, de la o extremitate la
cealalta a acesteia, si pe cat posibil in lungul liniilor de tensiune elastica ale
tegumentului
- se incepe cu un punct intradermic la unul din capetele liniei de incizie
proiectate, si se avanseaza de-a lungul acesteia, depasind-o cu 2-3 cm intrucat
frecvent este necesara largirea inciziei in vederea unui drenaj cat mai bun
- acul va progresa in grosimea tegumentului aproape paralel cu suprafata
acestuia, pentru a se evita patrunderea in cavitatea abcesului, mai ales in
cazul abceselor in iminenta de fistulizare cu tegumentul bombat si foarte
subtiat.
- se infiltreaza in profunzime hipodermul; daca se patrunde in cavitatea
abcesului (puroi la aspiratie), se retrage acul si se continua infiltrarea mai
superficial
- injectarea se face lent, cu presiune mica, pentru a nu accentua durerea
- se asteapta instalarea anesteziei aprox. 5 minute

Incizia
-

chirurgul se plaseaza de partea abcesului

se repeta badijonarea cu antiseptic (Betadina)
se plaseaza tavita renala lipita de piele in directia in care se preconizeaza
scurgerea puroiului
in abcesele superficiale, cu tegumente subtiate, se punctioneaza cu bisturiul
centrul zonei de abcedare si prin aceasta butoniera, cu foarfeele sau bisturiul
cu lama in sus (eventual pe o soda canelata), se largeste incizia in cele 2
directii

in abcesele profunde la care zona de maxima fluctuenta este greu de

evidentiat, indexul si policele stang pun tegumentul in tensiune iar cu
bisturiul, tinut ca un arcus (nu ca un creion), imprimand varfului bisturiului o
miscare in arc, prin flexiunea gatului
mainii, se sectioneaza dintr-o
miscare toate planurile suprajacente
abcesului. Daca nu s-a obtinut
deschiderea abcesului, se patrunde
in profunzimea plagii cu o pensa
hemostatica inchisa sau sonda
canelata pana la aparitia puroiului si
apoi bresa se largeste cu bisturiul ,
foarfeca sau degetul

lungimea deschiderii trebuie sa fie

cel putin egala cu profunzimea
abcesului
se lasa sa se scurga si se evacueaza
puroiul cu comprese

Explorarea cavitatii
- are ca si scop evidentierea diverticulilor (prelungiri ale abcesului prin spatiile
conjunctive), reperarea comunicarii cu un eventual al doilea abces mai

profund (abcesul in buton de camasa) sau recunoasterea abceselor

multiloculare
se efectueaza cu degetul (indexul), este proscrisa explorarea instrumentala
care poate crea cai false si diseminarea puroiului in structurile indemne
adiacente
desfiintarea septelor cavitatii abcesului si dintre diverticulii acesteia cu
degetul (=digitoclazie) este facila si nu este hemoragica
identificarea unei comunicari cu abcesul in buton de camasa se face dupa
punctul din profunzime prin care reapare puroiul in cavitatea initiala, complet
evacuata

abcesele multiloculare sunt consecinta unor hematoame voluminoase

disecante care se infecteaza sau a infectiei postinjectionale (abcesul
postinjectional); frecvent necesita efectuarea unei contraincizii

Contraincizia
- este necesara in conditiile
existentei unei prelungiri
diverticulare, a unui fund de sac
situat departe de incizia initiala
care nu se dreneaza eficient prin
aceasta
- se repereaza cu o pensa
hemostatica introdusa prin
incizie punctul cel mai periferic
al cavitatii; pe aceasta se va
practica contraincizia
tegumentului care se largeste
apoi la cativa centimetri; pensa
exteriorizata prin contraincizie
prinde si trage in cavitate un tub
de dren

Aseptizarea cavitatii abcesului

- spalarea abundenta cu apa oxigenata
- urmata de spalarea cu cloramina, rivanol, betadina diluata
Controlul sangerarilor
- doar rareori exista o sangerare semnificativa din arteriolele sectionate pe
versantii inciziei; hemostaza se obtine prin ligatura sau electrocoagulare
- si mai rar exista o hemoragie semnificativa din cavitatea abcesului; acesata se
controleaza prin mesare si compresiune locala
Drenajul
- este obligatoriu sa fie facut corect, adica pe cat posibil decliv si printr-o
incizie suficient de larga
- se asigura cu tuburi de cauciuc sau politen, mese de tifon, drenuri Penrose din
cauciuc sau silicon
- mesele pot fi imbibate cu solutie de rivanol si/sau pulbere de iodoform sau
acid boric etc.
Pansamentul
- trebuie sa fie absorbant, din comprese de tifon, eventual cu surplus de vata in
portiunile distale
- fixat cu benzi adezive sau prin bandaj
Incidente perioperatorii
- Reactii adverse la anestezicul local care merg de la greata si lipotimie la soc
nafilactic
- Hemoragie alarmanta care nu poate fi controlata prin compresiunea locala,
hemostatice locale (alginat de calciu, tahocomb) sau sistemice (adrenostazin,
venostat, etamsilat). Este necesara reechilibrarea volemica sub monitorizare
hemodinamica si hemostaza prin interventie chirurgicala de mai mare
amploare
Tratament medicamentos
- antialgice (paracetamol, algocalmin, ketoprofen etc
- antibiotice cu spectru larg (beta-lactamice cu acid clavulanic sau sulbactam,
chinolone, macrolide etc)
- autovaccinuri, gamaglobuline de uz i.v., imunostimulatoare etc dupa caz
Urmarire postoperatorie
- zilnic se urmareste febra, starea generala si evolutia locala
- febra: de obicei cedeaza in 12-24 ore; daca nu cedeaza sau reapare trebuie
verificate: celulita difuza sau erizipel in jurul plagii operatorii, incizie
insuficienta cu retentie de puroi, abces in buton de camasa nediagnosticat si
nedrenat
- schimbarea initial zilnica a pansamentului, ulterior in ritmul in care este
strapuns de secretia purulenta

Conducerea vindecarii cavitatii abcesului

- se suprima progresiv mesele/drenurile in primele 4-5 zile
- se meseaza din nou cavitatea si se largeste din nou incizia (se impiedica astfel
tendinta spontana de apropiere si cicatrizare a planurilor superficiale care ar
intrerupe comunicarea cavitatii subjacente cu exteriorul)

stimularea cresterii tesutului de granulatie se face prin mesare umeda (ser

fiziologic, rivanol, acid boric) iar cand acesta devine excedentar inhibarea
granulatiei se face cu mese/pansamente uscate

Particularitatile diferitelor localizari ale abceselor

Abcesele sanului
- survin in general la femeile care alapteaza
- trebuie incercat initial un tratament conservator al inflamatiei (suspendarea
compresiva a sanului, golirea de lapte sistematica, punga cu gheata,
antibiotic); daca evolueaza totusi spre abcedare, aceasta se grabeste cu
pansamente umede-calde cu ceai de musetel/Romazulan pe tegumentul uns in
prealabil cu vaselina/Jecolan si apoi se incizeaza
- abcesele superficiale se incizeaza direct asupra zonei de fluctuenta, dar radiar
fata de mamelon; exista posibilitatea drenarii printr-o contraincizie in santul
submamar cu sutura inciziei pentru un rezultat cosmetic mai bun.
- Abcesele profunde dezvoltate spre spatiul retromamar se deschid prin incize
in santul submamar si decolare in planul retromamar; nu este suficienta
golirea de lapte a sanului ci trebuie oprita lactatia (bromocriptina, Dostinex)

Abcesul glandelor Bartolin

- pacienta plasata in pozitie ginecologica
- incizie verticala de 2-4 cm pe zona de
bombare maxima in plica dintre labia mare si
cea mica
- risc de hemoragie datorita proximitatii
bulbilor cavernosi ai vestibulului

Abcesul perianal
- pacientul plasat in pozitie ginecologica
- pacientii anxiosi/ necooperanti pot fi sedati (Diazepam/Mialgin)
- anestezie locala conform fig.
- incizie radiara fata de anus, centrata pe tumefactie, larga
- vindecarea se face in majoritatea cazurilor cu constituirea unei fistule
perianale ce necesita ulterior alte interventii chirurgicale

Abcesul pilonidal
-

abcesul pilonidal reprezinta faza supurativa a bolii pilonidale si beneficiaza

de drenaj simplu sau incizie cu drenaj. In fazele mai incipiente precum chistul
sau sinusul pilonidal neinfectat, nesupurat, precum si dupa incizarea si
aseptizarea unui abces pilonidal, interventia chirurgicala cu potential de
vindecare a bolii este extirparea larga a traiectelor fistuloase (excizia in
bloc a chistului pilonidal impreuna cu intreaga retea de traiecte fistuloase,
tegumentul suprajacent cu orificiile fistuloase si hipodermul adiacent in tesut
sanatos pana la fascia sacrata, cu vindecare per secundam sau cu tentativa de
vindecare per primam prin sutura, frecvent esuata)

pacientul este asezat in decubit ventral, in

pozitie de briceag, cu santul interfesier
expus, deplisat prin departarea feselor cu ajutorul benzilor adezive
drenajul simplu prin orificiul fistulos: se introduce un tub de dren sau o lama
taiata dintr-un tub de dren prin orificiul fistulos existent dupa o usoara largire
a acestuia; este doar o masura temporara si cu eficienta redusa de
decompresiune a puroiului
incizia abcesului pilonidal, cu o eventuala excizie linitata a marginilor plagii,
se efectueaza asupra zonei de maxima fluctuenta, longitudinal in axul
fluctuentei, care frecvent este vertical (cranio-caudal)

Abcesul subpectoral
- se dezvolta sub fata profunda a muschiului pectoral mare
- incizia este paralela cu marginea externa a muschiului pectoral mare, apoi se
executa digitoclazia in spatiul retropectoral
- este necesara imobilizarea postoperatorie a bratului
Abcesul postinjectional
- reprezinta dezvoltarea unei colectii in regiunea in care s-a injectat
un medicament, cel mai frecvent la nivelul fesei
- sunt profunde, frecvent voluminoase, multiloculate, cu diverticoli si funduri
de sac dispuse la distanta de incizie, inconjurate de procese intensive de
celulita sau chiar flegmonoase si de aceea necesita si contraincizii

Abcesul tuberculos (NU se incizeaza !!!)

- cea mai frecventa localizare este cea ganglionara (cervical, axilar si eventual
inghinal); exista si localizare subcutanata ca unica manifestare a bolii dar
frecvent aceasta nu reprezinta decat manifestarea superficiala a unei leziuni
profunde, articulare, osoase, perinefretica etc
- dintre toate caracteristicile unui abces exista doar fluctuenta, caci fenomenele
inflamatorii sunt absente in
lipsa fistulizarii si
suprainfectiei cu germeni
piogeni; din acest motiv este
denumit si abces rece
- deoarece peretele acestuia
este reprezentat de membrana
tuberculigena, care este o
leziune tuberculoasa activa,
cavitatea se va extinde
centrifug indiferent daca se
practica incizia si evacuarea
acesteia; incizia nu duce
decat la formarea unei fistule
active; cel mult, pentru a
evita o fistulizare spontana
care pare iminenta, se va
efectua o punctie evacuatorie
prin introducerea acului oblic
prin tesuturi sanatoase, de la
2-3 cm cranial de abces, dupa
evacuare se instileaza un
tuberculostatic si se panseaza
compresiv traiectul
- tratamentul abcesului tuberculos consta in excizia in bloc a leziunii si
tesuturilor adiacente care elimina in totalitate membrana tuberculigena

De asemenea beneficiaza de incizie, evacuare si eventual drenaj si alte colectii

purulente, (abcese sau nu) sau procese septice precum: bursita supurata, tenosinovita
supurata, abcesul ganglionar (adenita supurata), panaritiile, furunculul si carbunculul,
particularitatile acestora fiind tratate in parte la capitolele respective de patologie.

Aspecte / puncte cheie

o Incizia si drenajul abceselor respecta o succesiune riguroasa de gesturi chirurgicale
o Viteza proliferarii tesutului de granulatie prin care se desfiinteaza cavitatea abcesului
poate fi influentata prin mijloace farmacologice locale
o Exista particularitati de tehnica pentru diferitele localizari ale abceselor
o Drenajul abceselor mamare se poate face cu conservarea aspectului cosmetic
o Incizia abcesului bartolinian poate avea un risc hemoragic
o Abcesul perianal se vindeca cu formarea unei fistule perianale
o Boala pilonidala abcedata are indicatie doar de drenaj sau incizie-drenaj, la rece se
efectueaza excxizia in bloc a sinusurilor pilonidale
o Abcesul postinjectional este profund si multiloculat, necesitand contraincizie
o Abcesul rece nu se incizeaza

Activitati
Examinati un pacient cu abces, evaluand oportunitatea incizarii acestuia
Pregatiti pacientul pentru intervetia chirurgicala (castigarea increderii, linistirea pacientului,masa
de operatie, pozitionarea pacientului)
Efectuati incizia, evacuarea, explorarea unui abces
Participati la schimbarea meselor si pansamentului unui abces incizat
Asistati la incizarea unui abces perianal si urmariti-i evolutia pe tot parcursul internarii
Examinati un pacient cu fistula perianala si reconstituiti anamnestic etapele tratamentului
abcesului perianal initial
Vizitati siteul educational Vesalius la
http://www.vesalius.com/graphics/archive/archtn.asp?VID=490&nrVID=107

Intrebari recapitulative

Enumerati cele mai frecvente localizari de abcese

Preziazti care este succesiunea manoperelor de incizie drenaj a unui abces
Incizarea si drenajul sunt indicate
a. in abcesele reci
b. In abcesele retromamare
c. In chistul pilonidal
d. In abcesul pilonidal
e. In abcesul glandelor Bartolin
Contraincizia este necesara
a. La orice abces care se incizeaza
b. La abcesele perianale
c. La abcesele postinjectionale
d. La abcesele tuberculoase
e. La abcesele cu prelungiri diverticulare si funduri de sac extinse departe de incizie