Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Neuropatia Diabetica PDF
Neuropatia Diabetica PDF
C.D.Popescu
Definiie
Frecven
Epidemiologie
Patogenez
Controlul glicemic
Glucoz
Glucoz 6P
Sorbitol
Fructoz
(calea poliol)
Fructoz 6P
Glicoliz
anaerob
Hiper
osmolaritate
IP3
Activitatea
proteinkinazei C
Scderea capacitii
oxidoreductoare a
celulei
Scderea produciei
de NO
Scderea
mioinozitolului
intracelular
DAG
Ciclul
Krebs
Consum
de NADPH
Scderea
activitii
Na/K ATPazei
Afectarea depolarizrii
Afectarea transportului de Na
Hipergicemie
glucoz + fructoz
+ proteine
Baz Schiff
Glicozilarea
neenzimatic
CAG au fost evideniai
n endonerv, n special n
axoni, n capilarele
endoneuriale i
perinervul diabeticilor cu
neuropatie.
Produs Amadori
Patogenez
macrofag
colagen
fibr
nemielinizat
fibr
mielinizat
elastin
limfocit
mastocit
fibroblast
capilar
neutrofil
substan
de baz
Microanatomia
nervului periferic
Biopsia nervoas
Aspecte patologice
Aspecte anatomopatologice
Fibra mielinizat
Corelaia cu severitatea
neuropatiei
Clinic
Neuropatia difuz
Neuropatia focal
Vibratorie / tactil
Termal cald/rece
Altele;
1. Neuropatia difuz
1A. Polineuropatie senzorial i motorie
simetric distal
Neuropatia autonom
gastrointestinal
atonie gastric
atonia vezicii biliare
diareea diabetic
Lipsa reaciei la
hipoglicemie (neuropatia
medularei adrenale)
Hipoglicemia
necontientizat
Mononeuropatii
Mononeuropatia multiplex
Plexopatie
Radiculopatie
Neuropatia cranian
Neuropatia difuz
Polineuropatia
senzorial i motorie
simetric distal
Neuropatia autonom
Neuropatia focal
Polineuropatia senzitivomotorie
simetric distal
Polineuropatia senzitivomotorie
simetric distal
Polineuropatia senzitivomotorie
simetric distal
Amiotrofii distale
Neuropatia difuz
Neuropatia focal
Neuropatii focale
Au o evoluie monofazic.
Oftalmoplegia diabetic
Oftalmoplegia
diabetic
Neuropatii somatice
Neuropatii somatice
Poliradiculopatia diabetic
Bruns, 1890
mielopatie diabetic (sd. Bruhn-Garland),
neuropatie diabetic proximal asimetric,
plexopatie lombosacrat, neuropatie diabetic
femural, neuropatie femurosciatic
Debut acut sau subacut, unilateral. Ulterior se
poate extinde i la cellalt membru.
Evoluia este progresiv timp de cteva sptmni
sau luni, pentru ca apoi s se stabilizeze. Ulterior
durerea diminu.
Neuropatia toracoabdominal
Neuropatia toracoabdominal
Neuropatia
toracoabdominal
Diagnostic diferenial
Ofer valori
cuantificate, care pot
fi utilizate la urmrirea
n timp.
Pragul sensibilitii
vibratorii
Pragul termal variana este foarte
mare, i, n
consecin, relevana
clinic destul de mic.
Electrofiziologie
Electrofiziologie
Tratament
Prevenirea/ameliorarea simptomatologiei
pozitive: analgezice, antidepresive, tranchilizante,
antiepileptice, sedative, opiacee
Tratament patogenic
Antidepresive triciclice
Anticonvulsivante
Anticonvulsivante
Analgetice
Alte substane
Alte abordri
Neuropatia autonom
Neuropatia difuz
Neuropatia
Neuropatia focal
autonom
Criterii de stadializare
Simptomatologie clinic
Examen clinic
Studii electrodiagnostice
Testare senzitiv cantitativ
Testerea funciilor autonome
Cardiovasculare
Tahicardie, intoleran
pentru efort
Denervare cardiac
Hipotensiune ortostatic
Gastrointestinale
Disfuncie esofagian
Gastroparez diabetic
Diaree
Constipaie
Incontinen fecal
Urogenitale
Disfuncie erectil
Ejaculare retrograd
Cistopatie
Vezic neurologic
Neurovasculare
Intoleran pentru cldur
Transpiraie gustativ
Tegumente uscate
Afectarea circulaiei sanguine a
pielii
Metabolice i hipotalamice
Nesesizarea hipoglicemiei
Absena rspunsului umoral la
hipoglicemie
Disfuncie autonom asociat
cu hipoglicemia
Pupilare
Scderea diametrului pupilei
adaptate la ntuneric
Pupil de tip Argyll-Robertson
Hipotensiune ortostatic
idiopatic
Sindrom Shy-Drager
Panhipopituitarism
Feocromocitom
Hipovolemie datorat
controlului glicemic inadecvat
sau diureticelor
Medicaie (insulin,
vasodilatatoare, blocante
simpatice) Hipotensiune
ortostatic datorat
neuropatiei alcooloce
Insuficien cardiac
congestiv
Alte cauze de diaree,
constipaie i disfuncii
gastrointestinale
Alte cauze de edem al
piciorului
Necontientizarea i lipsa
rspunsului la hipoglicemie n
timpul tratamentului intensiv
cu insulin
Pupila tip Argyll-Robertson n
cadrul luesului
Neuropatia autonom
gastrointestinal
Gastropatia diabetic
Gastropareza diabetic
Simptome i semne:
Saietate precoce;
Grea;
Vom;
Balonare abdominal;
Anorexie.
Hiperglicemie
Golire
gastric
ntrziat
Desincronizare
insulin/glucoz
Eliberarea neregulat
a nutrienilor/
medicamentelor
Ineficiena
tratamentului,
efecte
secundare
Excluderea tulburrilor
funcionale (datorate
hiperglicemiei, cetoacidozei,
dezechilibrului hidroelectrolitic)
sau endocrine (hipo- i
hipertiroidia, Addison)
antidepresive triciclice,
anticolinergice, levodopa,
antagoniti de Ca,
octreotid)
Anormal
Regim igienodietetic
Prokinetice
Managementul crizei
(fluide i electrolii i.v.,
diet bazat pe lichide,
prokinetice i.v.
Jejunostomie de
alimentare pn
la recuperare
Evaluare
nutriional i
psihiatric, evtl
trat. tulburrilor
de alimentare
(bulimie, anorexie
nervoas)
Normal
Tratament
psihiatric/
comportamental
Doza
Efecte secundare
Metoclopramid
antagonist D2
10mg, cu 30-60
minute nainte de
mese i culcare
Galactoree,
simptome
extrapiramidale
Domperidon
antagonist D2
Eritromicin
antagonist pe
receptorii motilinei
Crampe
abdominale, grea,
diaree, rash
Levosulpide
antagonist D2
25 mg, de 3 ori/zi
Galactoree
Multiplicare
bacterian
exagerat
Acizi biliari
Lipsa
insulinei
Neuropatie
vagal
Disfuncia
pancreasului
exocrin
Diaree
Malabsorbie
Diminuarea secreiei
pancreatice exocrine
Pseudoobstrucie
intestinal
(hipomotilitate).
Nivele hidroaerice n
intestinul subire
(sgei negre) i gros
(sgeat alb)
Doza
Metronidazol
Antibiotic cu
spectru larg
250mg, de 3 ori/zi,
minim 3 sptmni
Colestiramina
Chelator al acizilor
biliari
4 g, de 1-6 ori/zi
Clonidina
Agonist 2
adrenergic
Hipotensiune
ortostatic
50g, de 3 ori/zi
Agraveaz
malabsorbia
nutrienilor (la doze
mari)
Octreotid
Analog de
somatostatin
Efecte secundare
Constipaia
Tratamentul constipaiei
Disfuncia erectil
Disfuncia erectil
Betablocante
Diuretice tiazidice
Spironolacton
Metildopa
Rezerpin
Medicaie cu aciune la
nivelul SNC
Fenotiazine
Haloperidol
Antidepresive triciclice
Medicaie cu aiune la
nivelul sistemului
endocrin
Estrogeni, Antiandrogeni,
antagoniti de gonadotropin,
Spironolacton, Cimetidin,
Metoclopramid, derivai de Acid
fibric, alcool, marijuana
Tratamentul DE
Prima linie
Linia a doua
Linia a treia
Proteze peniene
Tratamentul DE cu Sildenafil
(Viagra)
Contraindicaiile tratamentului cu
Sildenafil (Viagra)
Proteze peniene
Ejacularea retrograd
Cistopatia
Simptome i semne:
Tratamentul cistopatiei
Tratament medicamentos
Medicament
Doza
Betanechol
Agonist
acetilcolinic
10mg, de 4 ori/zi,
minim 3
sptmni
Doxazosin
Antagonist 1
adrenergic
1-2mg, de 2-3
ori/zi
Efecte
secundare
Hipotensiune,
cefalee, palpitaii
Disfuncia neurovascular
tegumentar
Disfuncia neurovascular
tegumentar teste clinice
Anomalii pupilare
Epidemiologie
Puine studii
Studiul Oxford Community Diabetes au avut
rezultate anormale la mai mult de 1 din 3 testri
ale sistemului autonom 20,9% dintre diabeticii
tip I i 5,8% dintre cei cu tip II.
Eurodiab IDDM 19,3% au avut VFC
anormal, 5,9% hipotensiune ortostatic.
Clinic
Paraclinic
Slbiciune
Senzaie de lein
Ameeal
Tulburri de
vedere
Sincop
Pot fi confundate cu
hipoglicemia
Sunt agravate de
vasodilatatoare, diuretice,
fenotiazine, antidepresive
triciclice, insulin
Majoritatea au rspuns
adrenergic sczut la
ortostaiune (hipotensiune
ortostatic hipoadrenergic),
fiind prezent neuropatia
autonom vascular.
Teste de diagnostic
Scad VFC
Nu influeneaz
Antiaritmicele de
clasa I
Betablocante cu ASI
Clonidina
Antidepresive
triciclice
Nifedipin
Diltiazem
Amiodarona
Inhibitorii selectivi
de recaptare ai
serotoninei
Substana
Mecanism de aciune
Doza zilnic
Midodrina
2,5-10 mg
Fludrocortizon
0,1-0,3 mg
p.o.
Eritropoetin
50 UI/kg de 3
ori/spt. s.c.
Piciorul diabetic
Piciorul diabetic
Fiziopatologie
Neuropatie
motorie
- Modificri de form
- Suprancrcarea punctelor
de presiune
- Microtraumatisme repetate
Neuropatie
senzitiv
- Absena durerii
- Nu sunt folosite
mecanismele de aprare
Neuropatie
autonom
-Alterarea reactivitii
tegumentului
-Alterarea microcirculaiei
Ulceraii
Proeminene osoase
Deformri articulare
Alterarea proprietilor tisulare
Articulaii neuro-osteoartropatice
Mobilitate articular redus
Calus
Intervenii chirurgicale anterioare
Piciorul diabetic
Osteoartropatie Charcot
Osteoartropatie Charcot
Evaluare diagnostic
Risc
Absena neuropatiei
Control anual
Control la ase
luni
Piciorul diabetic
nclminte potrivit:
Repartizarea greutii pe toat suprafaa;
Form individualizat; talpa cu un strat moale interior,
un strat mijlociu elastic i unul extern rigid, pentru a
controla funcional piciorul n mers.
Partea de sus trebuie s aib anterior o adncime de
cel puin 4 cm; nu trebuie s fie prea larg.
La pacienii cu ulceraii presiunea asupra punctelor
respective trebuie nlturat fie prin redistribuirea
greutii, fie prin supori (pern de aer)
Aterosclerotic
Mai frecvent
Mai rar
Vrst
Precoce
Apariie
Rapid
Lent
Fr diferene
B>F
Plurisegmental
Monosegmental
Afectate
Neafectate
Vase colaterale
Afectate
De obicei normale
Mebre afectare
Ambele
Posibil unilateral
Tibiale/peroneale
Iliace/femurale
Caracteristici
B/F
Obstrucie
Vase afectate
Examinare Doppler
Calcularea indicelui picior/bra (indice Windsor)
Valoare normal =1, boal vascular periferic
sub 0,85, ischemie critic sub 0,45
Angiografia (simpl, cu substracie digital sau prin
RM)
Indicaii precise n vederea chirurgiei de
revascularizaie sau angioplastiei percutane
Oximetria transcutanat
Medicaia antiplachetar
Aspirin, Ticlopidin, Clopidogrel;
Utile n prevenirea evenimentelor cardiovasculare. Pot
munti patena grefelor vasculare periferice
Ticlopidina ar putea crete distana de mers i indicele
Windsor la pacienii cu claudicaie;
Heparinele cu greutate mic
ar putea fi utile n vindecarea ulcerelor ischemice
Anticoagulantele orale
n tratamentul complementar n cadrul trombolizei
locale, angioplastiei cu balon, tratamentul ischemiei
critice a membrului inferior.
Previn progresia leziunilor vasculare i ocluzia circulaiei
colaterale;
Pentoxifilin
Efect pozitiv asupra distanei de mers i durerii n repaus
la pacienii cu claudicaie.
Prostanoizi
Prostanoizi sintetici, analogi sintetici de PGE1 i n primul
rnd Iloprost (analog stabil al PG12);
Efect de vasodilataie arteriolar, asupra agregrii
plachetare, proprieti citoprotective;
Infuzia cu iloprost crete distana de mers i contribuie
la vindecarea ulcerelor i durerii de repaus.
Revascularizarea tratament de elecie atunci cnd sunt
prezente claudicaia, durerea n repaus i ulceraiile;
Bypass-ul
Angioplastia percutan - pentru stenoze localizate,
unice i concentrice (sub 6 cm)
Aterectomia mecanic (rotablatorul)
Osteomielita
Atitudine terapeutic
Evaluare diagnostic
Microbiologie
Tratamentul antibiotic
Oral
Parenteral
Cefalexin
Ampicilin+
Sulbactam
Cefuroxime
Amoxicilin+
Acid clavulanic
Dicloxacilin
Clindamicin
Amoxicilin+
Acid clavulanic
Cefaloxim
Clindamicin
Ceftazidim
Ciprofloxacin
Oxacilin
Ofloxacin
Nafcilin
Parenteral
Ampicilin+Sulbactam+
Aztreonam
Ticarcilin+Acid
clavulanic+Vancomicin
Vancomicin+
Metronidazol+Ceftazidim
Imipenem+Cilastin