HIDRONEFROZA

DEFINITIE Termenul de hidronefroza a fost creat de RAYER pentru

adesemna retentia urinii in cavitatile pielo-renale. Cu vremea a devenit
indiscutabil ca retentia pielo-caliceala este secundara unui obstacol situat la
nivelul jonctiunii pielo-ureterale si ca ar trebui folositi alti termeni
:sindromul sau obstacolul jonctiunii pielo-ureterale[Kelalis] saumaladia
colului ureteral sau retentia inalta cronica.
De fapt termenul de hidronefroza ramine utilizat pentru retentiile si
distensiile pielo-caliceale dezvoltate in amonte de un obstacol situat la
jonctiunea pielo-ureterala,obstacol congenital,anatomic sau functional dar
independent de o alta afectiune cunoscuta a cailor urinare.
EMBRIOLOGIE SI HISTOLOGIE Jonctiunea pielo-ureterala se formeaza
in a 5a saptamina de embriogeneza. Capatul proximal al mugurelui ureteral
migreaza dorsal si intilneste mezenchimul crestei nefrogenice .
Apoi mugurele ureteral se divide in calice majore si minore formind sisteme
colectoare ce vor induce formarea nefronilor.Intre a-10-a si a12-a saptamina
de gestatie urina poate trece din glomeruli spre vezica.
Histologic pelvisul renal are trei straturi un strat de tranzitie si alre doua
straturi de musculatura neteda care se itrpatrund.
Straturile de musculatura neteda si-au pierdut caracterul de strat circular si
strat longitudinal.
FIZIOLGIE SI FIZIOPTOLOGE Urina produsa in glomeruli trece in
pelvisul renal via calice. In conditiile fiziolgice de producere a urinii,
calicele si musculatura pelvisului renal se contracta si imping urina in
ureter.Acest lucru continua pina presiunea in bazinet depaseste presinea din
ureterul proximal.O contractie ureterala ce impinge bolusul urinar si
inchiderea in amonte ajonctiunii pielo-ureterale impiedica fluxul urinii
inapoi.Obstructia pielo-ureterala poate fi rezultatul unor anomalii anatomice
sau unor conditii anormal ale peristalticii.Aceste obstructii sunt caracterizate
ca :intrinseci si extrinseci.
Obstructiile extrinseci si intrinseci produc tipuri diferite de obstructie pieloureterala cu modele diferite de evacuare.
KOFF descrie un model dependent de presiune ce se intilneste in
obstructiile intrinseci si care se caracterizeaza prin cresterea fluxului urinar
din bazinet si un model de flux dependent de volum intilnit in obstacolele
extrinseci si in care ,desi initial fluxul urinar a crescut paralel cu cresterea
presiunn la un moment dat presiunea scade prin cresterea angulatiei
jonctiunii pielo-ureterale intrind in rol volumul mare de urina adunat in

pelvis,care din nou creste presiunea Cu cit volumul pelvisului creste cu atit
creste presiunea si in acelasi timp creste rezistenta,determinind o obstructie
severa. Cu cat volumul pelvisului creste cu atat creste presiunea si in acelasi
timp creste rezistenta si apare obstructia severa .Fluxul ramine costant sau se
reduce.Capacitatea pelvisului extra-renal de a se dilata si a mentine o
presiune fiziologica normala conserva nefronii si explica de ce multi rinichi
hidronefrotici ramin fuctional stabili o lunga perioada de timp.
OLSEN si KOFF au imaginat pelvimetria renala, tehnisa ce evidentiaz
complianta pelvisului renal.Este o tehnica analoaga cistomanometriei care
masoara capacitatea si complianta vezicii.Prin inchiderea temporara a J.P.U.
se umple pelvisul renal si analog cu dinamica vezicii exista un punct in care
musculatura neteda elastina si tesutul conjunctiv devin destinse la
maximum.Peste acest volum presiunea din pelvis poate creste spectacular
rezultind hidronefroza progresiva .Pelvimetria, arata cu alte cuvinte, ca un
rinichi mare hidronefrotic necesita proportional un volum mai mare de urina
sa destinda decomprime si mai mult pelvisul.Odata pelvisul destins la
maximum, presiunea din el creste cu o rata mai mica decit cea cu care creste
presiunea intr-un rinichi cu pelvis mic.Astfel pelvimetria poate explica de ce
colectiile caliceale intra-renale sunt mai periculoase si afecteaza mai grav
parenchimul intr-o nefropatie obstructiva si sa explice de ce unii rinichi
mari,voluminosi cu dilatatii hidronefrotice extreme nu deterioreaza atit de
grav parenchimul renal.
DIAGNOSTICUL HIDRONEFROZEI
Depistare antenatala Incidenta uropatiilor diagnosticate in utero prin
ecografie obstetricala a crescut in mod considerabil in ultimii 15 ani
.Descoperirea unei dilatatii pielice sau pielo-caliceale,uni-sau bilaterale fara
dilatatia asociata a ureterului,orienteaza ecografistul spre diagnosticul de
hidronefroza prin viciu de jonctiune pielo-ureterala,dar nu elimina cu
certitudine si alte uropatii.Un uretr dilatat corespunzator unui megaureter
primitiv sau unor valve de uretra posterioarA,o dilatatie localizata a unei
duplicitati hidronefrotice pot trece neobservate.Mai usor este de pus
diagnosticul de displazie multichistica renala.Gradul de dilatatie acavitatii
pielice la examenul ecografic antenatal a facut obiectul unei clasificari in 4
grade-KLETSCHER-permitind ocomparatie cu evolutia postnatala.Masurarea bazinetului pe o sectiune antero-posterioara permite sa se
distinga 2 grupe:dilatatii urinare intre 5 si 10 mm,corespunzand mai ales
refluxului si dilatatii superioare,de 10-15mm corespunzind mai ales
sindromului de jonctiune.

Diagnosticul dupa nastere La noi,ades,diagnosticul hidronefrozei se

pune la virsta copilariei descoperindu-se stari variabile.Imediat dupa
nastere,hidronefroza se poate pune in evidenta prin ecografia realizata in
cadrul unui bilant clinic general pentru depistarea unor eventuale
malformatii[ano-rectale,de exemplu]. Cel mai frecvent semn revelator pentru
familie este prezenta unei mase tumorale abdominale,uni-sau bilaterala.In
orice etapa a copilariei o hidronefroza orin viciu de jonctiune se releva prin
unul din urmatoarele semne:
-o criza dureroasa abdominala ades mai putin caracteristica la copilul
mic,localizata fiind in flanc sau peri-ombilical,mimind frecvent colica
apendiculara.La cpoilul mare poate lua aspectul evocator al unei colici
nefretice
-o infectie urinara;frecventa acestei complicatii este diferit apreciata,iar
prezenta ei justifica examenele ce conduc usor la stabilirea diagnosticului.
-o hematurie poate fi de asemeni primul semn.Ea poate fi explicata de un
traumatism minim trecut neobservat sau prin prezenta unei litiaze
asociate.Exceptinal,un traumatism renal pe un vechi rinichi hidronefrotic se
poate solda cu un revarsat al urinii in peritoneu si sa determine abdomen
acut.
-o hipertensiune arteriala care ea singura nu explica hidronefroza,dar poate fi
datorata unei stenoze de artera renala asociata.
-semne de insuficienta renala in caz de atingere severa bilaterala sau de
rinichi controlateral absent,multichistic sau displazic.
Examene complementare au evoluat in complexitate si in acelasi timp, siau modificat importanta: urografia este chiar contestata in privinta
diagnosticului si aprecierea evolutiei unei hidronefroze la sugar.
-Ecografia este primul examen care se practica dupa nastere oricare ar
efi virsta copilului si ea permite;

-analiza dilatatiei pielice sau pielo-caliceale uni- sai bilateral.

-studiul parenchimului renal cu masurarea ingrosarii corticale
si aprecierea ecogenitatii diferentierii cortico-medulare.Lipsa de
invazivitate a ecografiei confera acestui examen un loc aparte pentru
supravegherea hidrnefrozelor , operate sau nu.
-urografia intra-venoasa; in ciuda faptului ca nu ofera date despre
grosimea cortexului renal si despre ureterul subjacent, ramine un
examen foarte util. Totusi nu se utilizeaza prea devreme dupa
nastere;virsta de trei saptamini pare un interval rezonabil pentru a
obtine imagini interpretabile.Uneori e necesar a se obtine clisee tardive
sau foarte tardive inainte de a vorbi de un rinuchi mut urografic.
-Cistografia [uretro-cistografia retrograda] trebue facuta caci
evidentiaza prezenta eventuala a unui reflux pe aceiasi parte cu
obstacolul sau contro-lateral.Produsul de contrast ocupa ureterul inainte
de a invada intr-o cavitate pielo-caliceala dilatata.Acest aspect trebue
diferentiat de pseudo-jonctiunile obstructive prin reflux.In acest cazuri
jonctiunea pelo-ureterala,in ciuda aspectului sau de sifon,nu este
obstuctiva.
-Pielografia retrograda necesita o cistoscopie prealabila si prezinta
risc infectios real,de aceea nu are decit indicatii mult restrinse.
Examenele izotopice au cistigat progresiv un loc important in bilantul
si supravegherea dilatatiilor aparatului urinar superior.Permit aprecierea
functiilor renale globale si separat a fiecarui rinichi.Permite sa fie
studiata excretia.Nefrograma izotopica cu diureza provocata este
examenul adaptat cel mai bine studiului hidronefrozei.De fapt ea
permite sa se evalueze semnificatia unei dilatatii a cailor urinare
superioare ceea ce nu este sinonim cu obstacolul.Daca exista un
obstacol I se poate masura gradul.De asemeni permite sa fie
cuantificata functia renala relativa,un cistig pentru indicatia
terapeutica,cu atit mai mult cu cit celalalt rinichi este normal.Cel mai
utilizat trasor este MAG-3-TECHNETIU-99-care este actualmente
preferat altui trasor DTPA-TECHNETIU-99-pentru ca are un coeficient
de extractie care amelioreza fixatia [in particular la cei cu insuficienta
renala sau la cei cu imaturitate renala.La copilul sub virsta de o luna
nefrograma izotopica cu hiper-diureza n-a fost folosita din cauza ratei
mari de rezultate fals pozitive.Scintigrafia renala cu DMSA
TECHNETIU 99 permite studiul morfologiei si evaluiaza fixarea renala
globala a fiecarui rinichi.

-Testul lui Whitaker-este o pielomanometrie sub perfuzie cu debit

constant de 10 ml\min si este un mijloc disponibil pentru a evidentia
obstructiile clare cu presiunea superioara la 22cm apa si presiunea
inferioara la 15 cm apa care releva absenta obstacolului.Exista o
multime de cazuri cu presinea intre 15 si 22 cm de apa si numeroasele
cauze de erori fac acest examen putin utilizat El este de altfel invaziv
caci necesita punctia rinichiului.Se asociaza de obicei o pielografie
descendenta.Pielomanometria nu are iteres practic.
FORME PARTICULARE DE HIDRONEFROZA
HIDRONEFROZA TRANZITORIE:s-a dovedit ca 1/3 din cazurile de
hidronefroza depistate antenatal,la primul examen postnatal constind
intr-o ecografie si o scintigrama cu DTPA-lasix nu prezinta decit o
obstructie partiala sau numai o dilatatie a bazinetului fara obstructie.A
doua evaluare la 3-6 luni virsta a aratat ca aproape jumatate din cazuri
se amelioreaza spontan.Este un argument important interventiilor
chirurgicale precoce in formele moderat obstructive.
HIDRONEFROZA INTERMITENTA:Se intilneste mai tirziu in perioada
copilariei si se manifesta prin crize dureroase periodice inainte de a se
ajunge la o obstructie ireversibila.Urografia cu hiperhidratare sau cu
diuretic poate reproduce criza dureroasa si sa pu na in evidenta o
dilatare invizibila pe examenul standard.HOMSY a descris un nou tip
de nefrograma izotopica cu DTPA-lasix,aspect caracteristic cu
dublacocoasasau dublupic.
HIDRONEFROZA ACUTA:aceasta forma ca si precedenta determina un
sindro dureros abdominal acut ,putind determina chiar o interventia
chirurgicala in urgenta.La urografi rinichiuln este mut sau opacifiaza
tardiv iar la ecografie se constata grosimea normala a coricalei.Cauza
cea mai frecventa este un vas polar inferior,ce constitue elementul
obstructiv.Exceptional,poate apare ca o complicatie a hidronefrozei
acute
,ruptura cailor excretorii.
FORMELE BILATERALE-mai frecvente la sugar,aceste forme sunt ades
asimetrice,punind in mod exceptional problema unei intreventii de
ambele parti in acelasi timp.Uneori in aceste forme de hidronefroza se
pot intilni
semnele unei insuficiente renale.
MEGACALICOZA-este o afectiune rara in general
unilaterala,caracterizata printr-ohipoplazie a piramidelor Malpighi, cu o

hipoplazie marcata a medularei,astfel incat cortexul renal este

normal.Calicele sunt mai numeroase, poligonale si par articulate ca piesele
unui mozaic,dar bazinetul este normal,la fel ca si jonctiunea pielo-ureterala.
FORME DE HIDRONEFROZA ASOCIAE:
-unui reflux-frecventa asocierii unui reflux subjacent sau controlateral unui
sindrom de jonctiune pielo-ureterala impun efectuarea sitematica a unei
uretro-cistograafii mctionale.Acest reflux justifica tratamentul cu antibiotice
si va dispare cu tratament ulterior.
-unui mega-ureter primitiv necunoscut prin urografie dar evidentiat
ecografic.Aceasta asociere pune probleme terapeutice constind in stabilirea
ordinii de corectie a celor doua obstacole concomitente.
-unui rinichi in potcoava-obstacolul,uni-sau bilateral nu este legat
obligatoriu de prezenta istmului,dar in momentul interventiei chirurgicale
trebuie tinut cont de acest aspect.
-unei litiaze-prezenta unor calculi in bazinet,in amonte de un sindrom de
jonctiune pielo-ureterala tipica,pune dignosticul de litiaza de organ.Din
contra,intru-n caz de litiaza pielica,caracterul obstructiv al jonctiunii nu este
evident si pune probleme delicate constind in adaugarea la pielo-litotomia de
ablatie calculilor si opieloplastie a jonctiunii.

TRATAMENTUL
MEDICAL: simpla supraveghere este eficienta in anumite conditiihidronefroza tranzitorie.Dilatatia bazinetului,chiar importanta ,nu este
ea insasi un argument suficient pentru efectuarea unei interventii
chirurgicale de la inceput.Repetarea examenelor de baza-ecografia si
scintigrama renala cu MAG-3 cu diureza provocata-la 3-6 luni
interval,permite espectativa fara nici un risc excesiv.In hidronefrozele
mici nu e necesar un tratament preventiv al infectiei urinare.Din
contra,tratamentul preventiv al infectiei urinare devine sistematic in
dilatatiile importante si in caz de reflux asociat.
CHIRURGICAL:
-Tehnicile percutanate-nefrostomia percutanata,plasata sub control
ecografic,permite evaluarea potentialului de recuperare,lucru esntial
daca rinichiul e mut urografic.Se mai foloseste in urgenta in fata
complicatiilor infectioase grave in formele bilaterale,cu anurie sau in
cazurile cu rinichi unic sau cu stenoza postoperatorie.
-endopielotomia percutana ar putea fi aplicata
adolescentilor(se lasa pe loc sondadouble jdupa sectiunea stenozei pe
cale nefroscopica)Acualmente,nu exista o tehnica pusa la
punct,utilizabila la copilul mic.
-Tehnicile chirurgicale:
nefrectomia-este,binenteles,rezervata rinichilor a caror recuperare este
imposibila.
Tehnicile conservatorii: rezectia si plastia jonctiunii pielo-ureterale tip
HYNES-ANDERSON este tehnica de baza.
Alte tipuri de plastii au indicatii mai putine:-plastie Y-V
(FOLEY),lambou spiralatCULP siDe VEERD,lambou vertical tip
SCARDINO si PRINCE(aceasta din urma ar fi eficienta in cazurile cu
segment ureteral anormal foarte intins),sau lambou pielic tubulizat procedeu
VEREANU-COBAN.
COMPLICATII POSTOPERATORII:
Aparitia unei fistule sau al unui urinom dupa ablatia sondei de drenaj al
lombei.sau aparitia unei stenoze care se traduce prin semne infectioase si
agravarea dilatatiei. O stenoza strinsa poate genera esecul interventiei si sa
impuna reinterventia.

REZULTATELE: vor fi evaluate pe plan clinic (disparitia simptomelor

eventuale-dureri, febra), pe plan morfologic (ecografie, urografie) si pe plan
functional (scintigrafie MAG 3 sau DTPA cu furosemid, DMSA).
Prognosticul hidronefrozei este bun. In clinica spitalului
GR.ALEXANDRESCUdin Bucuresti au fost operati in 10 ani 178 copii.
S-a inregistrat un deces si datorita diagnosticului tardiv, au fost necesare 54
nefrectomii. In clinica din Iasi, intre 1992 si 1997, au fost operati 26 copii cu
hidronefroza (24 cu viciu de jonctiune pielo ureterala si 2 cu obstacol prin
vas polar) cu rezultate postoperatorii favorabile.