Confuzia mental a persoanei n vrst

Starea confuzional sau delirul corespunde unei dereglri temporare i

reversibile a funciei cerebrale. Disfuncia cerebral este secundar unei cauze
organice, metabolice, toxice, psihologice. Dispariia cauzei amelioreaz situaia i
permite cel mai des rentoarcerea la starea anterioar. Apariia unei stri
confuzionale nu este specific persoanei n vrst. Indiferent de vrst un puseu de
febr, o impregnare etilic, o dehidratare pot antrena perturbri cerebrale. Cu toate
acestea, datorit faptului mbtrnirii cerebrale, persoana n vrst este mai fragil
i mai sensibil la agresiunile fizice sau psihice. Starea confuzional sau delirul
corespunde unei dereglri temporare i reversibile a funciei cerebrale. Disfuncia
cerebral este secundar unei cauze organice, metabolice, toxice, psihologice.
Dispariia cauzei amelioreaz situaia i permite cel mai des rentoarcerea la starea
anterioar. Apariia unei stri confuzionale nu este specific persoanei n vrst.
Indiferent de vrst un puseu de febr, o impregnare etilic, o dehidratare pot
antrena perturbri cerebrale. Cu toate acestea, datorit faptului mbtrnirii
cerebrale, persoana n vrst este mai fragil i mai sensibil la agresiunile fizice
sau psihice.
Modul de apariie
Se caracterizeaz printr-o instalare rapid n cteva ore sau cel mult cteva zile.
Cu ct survenirea este mai rapid, cu att diagnosticul strii confuzionale este mai
veridic i invers n ceea ce privete demena care apare progresiv timp de cteva
luni. Modul de apariie Se caracterizeaz printr-o instalare rapid n cteva ore sau
cel mult cteva zile. Cu ct survenirea este mai rapid, cu att diagnosticul strii
confuzionale este mai veridic i invers n ceea ce privete demena care apare
progresiv timp de cteva luni.
Tabloul clinic
Variaz de la un bolnav la altul i fluctueaz rapid la acelai bolnav. Vigilena
este alterat i variaz n cursul zilei: stupor, hebetudine, agitaie psihomotoric,
perioade de stare psihic lucid. Este frecvent inversia ciclului nictemeral.
Dispoziia se caracterizeaz printr-o perplexitate, anxietate, nenelegere a celor
ntmplate. Limbajul este dereglat: cutarea cuvintelor, fuga ideilor. Onirismul se
manifest prin halucinaii vizuale i auditive, ce se reflect asupra
comportamentului bolnavului. O stare confuzional poate surveni la un bolnav
dement la care creierul este mai vulnerabil dect la un vrstnic non dement.
Diferena dintre confuzie i psihoza halucinatorie cronic const n cunoaterea
antecedentelor. Tabloul clinic Variaz de la un bolnav la altul i fluctueaz rapid la
acelai bolnav. Vigilena este alterat i variaz n cursul zilei: stupor, hebetudine,
agitaie psihomotoric, perioade de stare psihic lucid. Este frecvent inversia
ciclului nictemeral. Dispoziia se caracterizeaz printr-o perplexitate, anxietate,
nenelegere a celor ntmplate. Limbajul este dereglat: cutarea cuvintelor, fuga
ideilor. Onirismul se manifest prin halucinaii vizuale i auditive, ce se reflect
asupra comportamentului bolnavului. O stare confuzional poate surveni la un
bolnav dement la care creierul este mai vulnerabil dect la un vrstnic non dement.
Diferena dintre confuzie i psihoza halucinatorie cronic const n cunoaterea
antecedentelor.

Criteriile difereniale ale strii confuzionale i ale sindromului demenial

Criterii
Demen

Confuzie

Debut
(> 6 luni)

Spontan (n cteva zile)

Antecedente
Variabile

Preponderent medicale

Insidios

mai multe medicamente

Evoluia diurn
pe parcursul zilei,

Variabil, perioade lucide,

Stabila

agravri nocturne, somn perturbat

somnul

in general normal
Vigilena, contiina
Simptom cardinal, totdeauna perturbate
Intacte n
afar de faze avansate Halucinaii
Frecvente, preponderent vizuale,
Preponderent rare
experiene onirice complexe
Orientarea n timp i spaiu
probabil
Actvitate psihomotric
normala

Aproape tot timpul afectat

Afectare

Deseori majorat (agresivitate

Deseori

dezordonat) sau din contra diminuat

(apatie, somnolen)
Discursuri
Deseori dezoragnizate, incoerente
Normale la
debut, parafazii, disnomii Dispoziie
Deseori speriat, ostil
Deseori normal
Delire
absente

Stri de ru sistematizate, prin pasaje

n general

Semne de afectare
neurologic difuz
Deseori prezente
afar de strile avansate

Conduita este simpl prin principiile sale:

Interogatoriul

Deseori absente n

Cutarea informaiei cu privire la starea anterioar. n faa unui bolnav cu o

dezorganizare cerebral complet se cere de aflat de la apropiaii si starea
anterioar: starea cognitiv normal sau dereglri de memorie i de orientare timp
de cteva sptmni sau luni. Precutarea unei cauze medicamentoase sau toxice
trebuie s fie sistematic: benzodiazepinele, anticolinergicele, diureticele,
hipoglicemiantele, alcoolul, CO... restabilind prescrierile, analiznd cutiile de
medicamente gsite n dulapul farmaceutic, observnd unele condiii particulare
(nclzire defectuoas). Un eveniment socio-familial poate avea un efect
declanator: demenajarea, admiterea ntr-o instituie specializat, admiterea la
spital, doliu recent. Deseori cauzele sunt multiple. - un doliu urmat de o
administrare de calmante... - o fractur de membru urmat de spitalizare, de
durere, de o anestezie...

Cauzele posibile ale unei stri confuzionale

- Infectii - Pneumonii (inclusiv cu un efect hipoxemiant), infecie urinar,
septicemie, diverticulit, erizipel...
- Cardiopatie - Insuficien cardiac decompensat, infarctul, dereglri de ritm i
de conducere, embolie pulmonar...
- Maladii cerebrale- Accident cerebral vascular, hematom subdural, tumoare
cerebral, stare postcritic, stare de ru comiial infraclinic, ictus amnezic
- Dereglri metabolice - Hipoxie (anemie, insuficien respiratorie sau cardiac),
hiper- sau hipoglicemie, hiponatriemie, hipokaliemie, uremie, insuficien
hepatocelular, hiper- sau hipocalciemie, hiper- sau hipotiroidie, dehidratare
- Traumatisme - Toate fracturile mai ales de col femural, contuzia cerebral
- Stri post-chirurgicale - Anestezie, oc operator, imobilizare dureroas...
- Afeciuni somatice diverse - Fecalom, retenie de urin, ischemie de membru sau
mezenteric i toat durerea
- Evenimente - Demenajare, spitalizare, agresie, doliu...
- Medicamente Narcotice, Sedativ-hipnotice (preponderent benzodiazepinele),
Anticolinergicele: triciclice, neurolepticele sedative, antiparkinsonienele, atropina,
scopolamina, antihistaminicele Antiulceroasele: cimetidina, ranitidina; AINS;
Corticosteroizii ;Antiparkinsonienele: levodopa, amantadina ;Diverse: derivaii
teofilinei, antiepilepticele, digitalicele

Examenul clinic trebuie s fie sistematic i complet n cutarea unei

patologii declanante: dehidratare, infecie respiratorie, infarct miocardic, dereglare
de ritm, insuficiena cardiac, glob vezical, fecalom, ischemie acut, deficit
neurologic, AVC.

Examenele complementare
- Examenele biologice pot pune n eviden o anemie, o dereglare
hidroelectrolitic, o hipoglicemie, o distiroidie, o hipercalciemei, o hipoxie.

- EEG arat o ncetinire difuz i simetric a ritmurilor de fond. Ea permite mai

ales de a elimina o epilepsie fronto-temporal i o leziune focal intracranian.
- Examenul computerizat uneori e greu de realizat. Cel puin de el e nevoie pentru
a exclude un hematom subdural sau o hemoragie cerebral.

Abordarea terapeutic
Se bazeaz pe principii simple:
- Calmarea i reasigurarea: - comportamentul verbal i non verbal al celui ce
ngrijete (tabelul 3). Anturajul trebuie s fie informat despre diagnosticul i
pronosticul reversibilitii probabile.
- Tratarea cauzei: - corecia unei dehidratri, supresia unui medicament potenial
responsabil.

Pronosticul strii confuzionale depinde de pronosticul afeciunii cauzale. n

sfrit, dac starea confuzional este legat de evenimente traumatizante (fracturspitalizare-anestezie, furtul-anxioliticele), recuperarea va fi mai ndelungat. Trebuie
de avut rbdare pn cnd problemele emoionale se vor calma. Atitudinea
nelegtoare a celor ce ngrijesc i a anturajului constituie cea mai principal ans
pentru bolnav.
- Tratamentul simptomelor caracteristice propriu-zise ale strii confuzionale
n cazul unei agitaii psihomotrice i/sau a onirismului ru tolerat prin efectele sale
anxiogene e binevenit de a calma bolnavul. Se recurge la neurolepticele de tip
Haloperidol, Tiapride sau Risperdone innd cont de reducerea dozei apoi
suspendarea lor ndat ce e posibil.

Maladia Alzheimer
Maladia Alzheimer (MA) reprezint 60 % din cauzele demenelor n Europa. Ea
a fost descris n plan clinic i histologic de Alos Alzheimer n 1906. Se
caracterizeaz printr-o pierdere neuronal predominant n cortexul temporal i
hipocamp, degenerescene neurofibrilare i plci senile ntr-un numr mare. Unele
sunt formate preponderent de proteine anormal fosforilate altele de proteine
amiloid insolubile. Acetilcolina este neuromediatorul ce cele mai sczute nivele n
MA. Medicamentele recent disponibile vizeaz meninerea nivelelor acetilcolinei
reziduale inhibnd enzima de degradare acetilcholinesteraza. Din contra,
medicamentele cu efect anticolinergic, agraveaz sau relev sub forma unei stri
confuzionale, simptomatologia MA.
Factorii de risc
Mecanismele intime ale MA sunt deocamdat necunoscute. Printre factorii de risc
cel mai important este vrsta. Cel de-al doilea factor este existena antecedentelor
familiale ale maladiei. Dou mecnisme induc o frecven mai mare a MA n anumite
familii:

 pe de o parte mutaiile n cadrul genelor preseniline 1, preseniline 2 i,

pe de alt parte mutaiile n cadrul genei APP (amyloid protein precursor).
Prezena genotipului 4 al apoproteinei E reprezint un factor de risc important la
nivelul unei populaii dar el nu poate fi considerat drept un argument diagnostic
individual.
Exist i factori biografici i ai mediului. Ali factori de risc pot fi un nivel slab
sociocultural, antecedente psihiatrice mai ales cele depresive, un traumatism
cranian, aluminiul. Din contra, au fost descrii anumii factori protectori aa ca
tratamentul cu AINS, cu antioxidani, cu estrogeni. ntr-un studiu de-al lui Paquid un
consum moderat de vin a fost asociat cu o inciden mai slab a MA. Persoanele
predispuse maladiei i familiile lor pot cdea sub influiena acestor informaii
publicate n mijloacele informaiei publice. Medicul trebuie s fac comentariile i
explicaiile necesare n aceast.
Tactica de diagnostic n stadiul de debut sau moderat
La stadiile de debut i moderat, MA se caracterizeaz prin instalarea dereglrilor
intelectuale ce in de memorie, funciile executive, cognitive, limbaj, deprinderi.
Diferite semne trebuie s alarmeze atenia medicului i s permit suspectarea unei
MA. Manifestrile cele mai precoce i cele mai frecvente sunt dereglri de memorie
ce in de evenimente recente (detalii din viaa cotidian, amplasarea obiectelor,
numele persoanelor puin cunoscute), apoi evenimente vechi (persoane cunoscute,
date istorice, datele aniversrilor copiilor, cstoriei, naterii) i modificri de
comportament (pierderea iniiativei, apatie, simptomele depresive) care sunt
nsoite de o ncetinire a activitilor vieii cotidiene.
Treptat mai apar:
- o dezorientare temporo-spaial, primul semn care d de gndit la MA este
dezorientarea n timp. Aceasta se manifest prin dificultatea de a reine data i ziua.
Dezorientarea n spaiu de obicei este mai tardiv, dar la fel mai specific. La
etapele iniiale ea se manifest prin dificulatatea de a reine denumirea locurilor
unde se afl pacientul, fiind pentru el neobinuite. La un stadiu mai avansat,
interogatoriul ce ine de anturaj poate induce dificulti de orientare ntr-un loc non
familiar pentru pacient (de exemplu, pe o suprafa mare, sau pe parcursul unei
rute noi cu maina).
- dreglrile funciei executive apeleaz la capacitatea pacientului de a organiza i de
a realiza o sarcin cognitiv mai mult sau mai puin complex ce necesit un plan
de lucru. n viaa de toate zilele aceste dereglri executive se traduc, de exemplu,
prin dificulti de completare corect a declaraiei de impozite sau de planificare a
rutei ce necesit schimbarea mai multor transporturi.
- dereglrile limbajului sunt caracterizate pentru nceput prin uitarea unui cuvnt
sau afazie amnestic.
- dereglrile praxice ( dificulti n utilizarea aparatelor de menaj).
- dereglrile gnozice marcate iniial prin recunoaterea simbolurilor abstracte aa ca
logosurile sau panourile rutiere, apoi persoanele sau obiectele mai puin cunoscute

Diagnosticul
- O anamnez -colectat din spusele pacientului i a anturajului lui. La fel este
important de a cunoate medicamentele administrate de pacient. Chestionarele
sunt completate de pacient i de cei ce-l nsoesc pentru a preciza intensitatea
repercursiunilor dereglrilor de memorie. Pe lng aceasta familia completeaz un
chestionar ce evalueaz ncetinirea activitilor vieii de toate zilele n ceea ce
privete pe de o parte activitile de baz (toaleta, mncarea...), pe de alt parte
activitile mai complexe (luarea medicamentelor, transporturile n comun, controlul
finanelor proprii, etc...).
- Un examen somatic mai ales cel neurologic care nu va arta nimic n afar de
semnele ce in de alte patologii.
- O interpretare psihologic sau psihiatric este ineviatbil pentru a preciza
personalitatea pacientului, contextul familial i anturajul. Aceasta permite de a
aprecia existena patologiilor psihiatrice anterioare eventuale, la fel i eventualele
semne psihiatrice actuale.
- Evaluarea psihometric permite de a confirma i de a califica dereglrile. Ea
dureaz 1 or i 30 min 2 ore i este realizat de medici sau de psihologi
experimentai. Exist o cantiatate mare de teste care permit de a explora ntr-o
manier aprofundat memoria, limbajul, cunoaterea, deprinedrile gestuale i
constructive. Evaluarea va conine teste ale memoriei verbale (testul Grober i
Buschke tabelul 4), ale memoriei vizuale (reproducerea figurii lui Rey, testul lui
Benton), ale memoriei asociative (testele cuvintelor cuplate ale lui Weschler), ale
memoriei logice (testul de recitare al lui Weschler), la fel i testele ce apreciaz
funciile executive (Trail Making Test, testul barajului, testul lui Stroop, testul
cuburilor WAIS).
-Examenele biologice (Hemoleucograma, PCR, ionograma sanguin, glicemia a
jeun, bilanul hepatic, dozarea TSH, a calciemiei, a vitaminei B12, a folailor, gazele
sanguine dup necesitate) vezific absena factorilor somatici, n particular a
distiroidiei, anemiei semnificative, a sindromului apneii n timpul somnului, a
hiperparatiroidismului care sunt susceptibili n dereglrile cpgnitive.
-Un examen tomodensitometric cerebral, rezonana magnetic nuclear n cazul
suspeciei leziunilor vascular permite de a elimina cauzele demenei curabile
(hematom subdural, hidrocefalie cu o presiune normal, tumoare cerebral).
- n funcie de context, pot fi indicate unele examinri: RW i depistarea HIV,
puncia lombar ce ar permite o analiz a LCR n cazul suspectrii unei afeciuni
sistemice inflamatorii i/sau disimunitare, EEG cnd tabloul este atipic

Tratamentul
Tratamentul medicamentos actual al MA este esenial substitutiv. Se
administreaz anticolinesterazicele, care inhib enzima de degradare a acetilcolinei
i permite prin aceste efecte meninerea nivelelor acetilcolinei deficitare. Sunt
disponibile 3 molecule: tacrina (Cognex), donepezil (Aricept) i rivastigmina
(Exelon). Prescrierea lor se face prin dispensarizarea i supravegherea riguroas.
Medicamentele trebuie s fie prescrise la debut de un specialist n MA (geriatru,

neurolog sau psihiatru). Acest specialist trebuie s cunoasc alte medicamente

administrate de pacientul dat cu scopul evitrii unor asocieri periculoase. Medicul
generalist, ulterior poate rennoi prescrierile. O evaluare de ctre specialist trebuie
s fie refcut o dat la fiecare 6 sau 12 luni n dependen de medicament. Aceste
medicamente se indic n gradele uor, moderat i moderat sever ale maladiei. Ele
sunt eficace doar la un anumit numr de pacieni. Nimic nu poate prezice din timp
eficacitatea lor. Dac tratamentul este eficace, declinul poate fi stabilizat pentru o
perioad anumit sau degradarea va fi ncetinit i nu spontan. Aceasta va
permite meninerea unei autonomii compatibile cu meninerea la domiciliu timp mai
ndelungat.