GHIDUL DE STUDIU

Catedra Semiologie Medicala- Clinica Medicala II

Titlul cursului: Semiologie Medicala

Introducere
Tipul cursului: obligatoriu
Cui ii este adresat cursul: studentilor Facultatii Medicina Generala, anul III
Pot participa: studenti din ani mai mari, rezindenti
Importanta cursului; probleme abordate In cadrul acestui curs studentii vor
invata notiuni de baza in ceea ce priveste modul de abordare a pacientului
(culegerea datelor din anamneza, efectuarea examenului obiectiv general si pe
aparate si sisteme), integrarea acestor date in cadrul sindroamelor clinice,
formularea interpretarii clinice a patologiei prezentate. De asemenea vor
invata sa faca corelatiile intre examenul clinic si necesitatea examinarilor
paraclinice pentru confirmarea/diagnosticul diferential a diferitelor boli.
Plecand de notiunea de sindrom se va ajunge la notiunea de boala. Reprezinta
punctul de plecare a activitatii medicale pentru oricare dintre specialitatile
medicale sau chirurgicale fiind prin aceasta indispensabila pregatirii unui
clinician.
Locul pe care il ocupa cursul in programa analitica si corelatiile acestuia cu
alte discipline si notiuni studiate anterior. Semiologia Medicala face apel la
toate cunostiintele acumulate la materiile preclinice studiate in anii anteriori.
Fiecare semn sau simptom discutat in cadrul cursul sau al stagiilor clinice va
fi explicat de notiunile dobindite anterior la anatomie, fiziologie, histologie,
microbiologie, biochimie etc. Este de asemenea legata strans de materiile pe
care studentul le parcurge in anul III- fiziopatologie, morfopatologie etc.
Incadrarea in practica clinica a notiunilor teoretice predate la celelalte materii
va face ca studentul sa priveasca organismul, pacientul, boala ca un intreg, sa
integreze intr-un sistem coerent de gandire si abordare problemele ce pot
aparea in patologie. Prin aceasta Semiologia Medicala ocupa un rol de baza in
programa analitica. Este materia in care cunostiintele teoretice sunt aplicate la
patul bonavului.

Cunostinte si abilitati anterioare: este obligator ca studentul sa fi promovat toate

examenele din anii de pregatire preclinica. La inceputul cursului nu este necesara
testarea studentilor.
Resurse bibliografice utile pentru reactualizarea cunostintelor: deoarece notiunile
invatate in cadrul acestui curs sunt noi, nu se poate face o reactualizare propriu-zisa a
cunostintelor.

Perioada de desfasurare a cursului si programul diferitelor actvitati

Curs:
- pe parcursul intregului an scolar (semestrul I si semestrul II)
- locul de desfasurare: amfiteatrul Clinicii Medicale II
- saptaminal, pe serii, conform orarului stabilit de Decanatul Facultatii

- programul de consultatii va fi afisat anual la sediul catedrei pentru fiecare

dintre cadrele de predare
Stagii clinice
- pe parcursul intregului an scolar (semestrul I si semestrul II)
- locul de desfasurare: saloanele din Clinica Medicala II; impartirea grupelor
pe saloane se va face la inceputul anului scolar si va fi anuntata la primul stagiu
clinic, fiind de asemena afisat la sediul catedrei
-orar: de doua ori pe saptamina conform orarului stabilit de Decanatul
Facultatii
-programul de consultatii oferit de cadrele de predare va fi afisat anual la
sediul catedrei.
In cadrul orelor de stagii clinice se vor organiza periodic, in functie de
necesitati, dupa o planificarea stabilita anterior, seminarii pentru verificarea
cunostiintelor si ateliere de lucru (pregatire pe fantom, scenarii clinice etc).
Primul stagiu clinic va avea semnificatia de Instructaj asupra modului de
functionare a unei Clinici Medicale, a indatorilor ce revin studentilor in timpul
stagiului, a modului de comportament in prezenta pacientilor si a cadrelor medicale.
Se va atrage atentia asupra necesitatii unui comportament civilizat, a respectarii
intimitatii pacientilor si a bolilor acestora, a modului in care studentul trebuie sa se
prezinte la stagiu (echipament de protectie, caiete, stetoscop etc), etc.
Prima ora a fiecarui stagiu clinic va avea semnificatia de Prezentari de
caz/demonstratii practice si se va desfasura in amfiteatru Clinicii Medicale II, cu
intreaga serie.
Incepand cu luna noiembrie se va desfasura lunar cate o intilnire a Cercului
de Semiologie Medicala, in Biblioteca Clinicii Medicala II sau in amfiteatrul
Clinicii Medicala II, in functie de numarul de participanti. Datele pentru aceste
intilniri si programul intilnirilor vor fi anuntate in timp util la sediul catedrei.

Tabla de materii:
Semestrul I
Obiectul semiologie medicale
Anamneza
Examenul obiectiv general
Semiologia aparatului respirator
Semiologia aparatului renal (urinar)
Semestrul II
Semiologia aparatului cardiovascular
Semiologia aparatului digestiv
Semiologa bolilor de nutritie si metabolism
Semiologia sistemului hematoformator

Evaluarea cunostintelor si a abilitatilor practice

Conditii pentru acceptarea la examen:
- frecventarea a 70% dintre cursurile predate/semestru,
- 0 absente nemotivate
- 0 absente nerecuperate
- sustinerea celor 2 teste de verificare a cunostiintelor din cursul
semenstrului, promovarea a cel putin unuia dintre ele
Conditii pentru promovare:
-nota 5 la examenul scris
-nota 5 la examenul practic (format din doua componente: examenul
de scenarii clinice, eliminator si examenul practic la patul bolanvului)
Calendarul evaluarilor pe parcurs, al examenului final:
-test din partea generala (anamneza si examen obectiv)- saptamina 7
de scoala, semestrul I
-test din Semiologia aparatului respirator si a aparatului renalsaptamana 14 de scoala, semestrul I
-test din Semiologia aparatului cardiovascular- saptamana 8 de scoala,
semestrul II
-test din Semiologia aparatului digestiv/hematoformator/boli de
nutritie si metabolism- saptamana 14 de scoala, semenstrul II
-datele examenelor finale pentru semestru I si semestrul II va fi stabilit
la sfarsitul fiecarui semestru dupa consultarea studentilor si a programului
acestora pentru sesiunea respectiva
Calendarul examenelor ulterioare in caz de nepromovare: va fi stabilit la
momentul respectiv in acord cu programul stabilit de Decanatul Facultatii de
Medicina Generala
Modul de desfasurare a evaluarilor:
Testele pe parcursul semestrelor:
1.
test scris, intrebari cu complement simplu/multiplu, asocieri si 3
subiecte redactionale din temele predate la curs. Durata testului
60 minute. Subiect comun pentru toata seria. Locul desfasurariiamfiteatrul Clinicii Medicale II. Responsabil- cadrul de predare
a cursului
2.
evalurea abilitatilor practice. Locul desfasurarii: saloanele de
stagii. Responsabil- asistentul de grupa
Nota finala va fi media aritmetica a celor doua probe.
Notele vor fi afisate dupa finalizarea acestora la sediul catedrei.
Examenele de sfarsit de semestru
1. examenul teoretic- test scris, intrebari cu complement
simplu/multiplu, asocieri si 3 subiecte redactionale din temele
predate la curs. Durata testului 60 minute. Subiect comun pentru
toata seria. Locul desfasurarii- amfiteatrul Clinicii Medicale II.
Nota minima de promovare- 5
2. examneul practic- format din 2 componente:
a) scenarii clinice- analiza unui scenariu clinic construit dupa materia
predata in cursul semestrului, dupa modelele celor prezentate la
stagii si cursuri in cursul semestrului. Vor fi 5 intrebari, notate
fiecare cu 2 puncte. Nota minima pentru promovare- 5
3

b) examenul practic la patul bolanvului, cu efectuarea sub

supravegherea unui cadru didactic de manevre, manopere, examen
clinic, anamneza etc. Nota minima de promovare- 5
Nota finala a examenul practic reprezinta media celor doua probe.
In caz de nepromovare in sesiunea urmatoare se va repeta proba la care
nu s-a obtinut promovarea- examenul toeretic sau examenul practic
(ambele componente)
Modul de notare:
Nota finala va fi compusa din:
20% media testelor din cursul semestrului
40% nota la examenul teoretic
40% nota la examenul practic

Cadrele didactice de predare:

La sectia de predare in limba romana cadre didactice permanente sunt:

Prof Dr Miahai Lucian Rusu
Prof Dr Dan Dumitrascu
Conf Dr Ioan Parasca
Conf Dr Daniela Fodor
Sef Lc Dr Lionel Dobre
Sef Lc Laura Poana
Asist univ Dr Flaviu Rusu
Assist univ Dr Simona Costin
Asist univ Dr Mihai Porojan
La acestia se adauga cadre didactice asociate ce vor efectua o parte din stagiile clinice. Pentru
anul scolar 2009-2010 vor participa la desfasurarea activitatii didactice:
Dr Milas Dorin
Dr Lupu Dragos
Dr Mada Laura
Dr Szanto Ioana
Dr Olariu Raluca
Dr Grad Cosmin
Dr Simpetrean Aura
Dr Kovacs Renata
Dr Nadia Chita
Dr Simori Gabor
Dr Horvat Anamaria

Programul bibliotecilor, cabinetelor, laboratoarelor sau salilor de studiu / alte facilitati

de invatare si practica (cercuri stiintifice, granturi, conferinte, ateliere de lucru, etc)
Programul lunar al Cercului de Semiologie Medicala va fi anuntat in timp
util la sediul cateadrei (lunar, in Biblioteca Clinicii Medicala II sau in amfiteatrul
Clinicii Medicala II, in functie de numarul de participanti).
Conferinta Nationala de Semiologie medicala va avea loc 23-24 octombrie
2009
Celelate simpozioane si intaniri stiintifice ce se vor oragniza in cursul anul
scolar vor fi aduse la cunostiita studentilor prin anunturi corespunzatoare.
Particiaprea studentilor la activitatea stintifica, granturi va fi solicitata prin
anunturi la sediul catedrei.

CURSUL DE SEMIOLOGIE MEDICALA

Abrevieri
AB- astm bronic
ACO- arteriopatii cronice obilterante
ACTH- hormonul adenocorticotrop
AD- autosomal dominant
AH- antecedente heredocolaterale
APP- antecedente personale patologice
AR- autosomal recesiv
BPCO- bronhopneumopatia cronic obstructiv
CA- coarctaie de aort
CH- ciroza hepatic
CMD- caardiomiopatia dialtativ
CMV- condiii de munc i via
CPC- cord pulmonar cronic
CPT- capacitate pulmonar total
DSA- defect de sept atrial
CT- tomografia computerizat
CV- capacitatea vital
EPA- edem pulmonar acut
GNAD- glomerulonefrita acut difuz
GNC- glomerulonefrita cronic
Hg- hemoglobin
hTA- hipotensiune arterial
HTA- hipertensiunea arterial
HTAP-hipertensiunea arterial pulmonar
HTP- hipertensiune portal
IA- insuficien aortic
ICC- insuficient cardiac congestiv
ICSR- insuficiena corticosuprarenal
IRA- insuficiena renal acut
IRC- insuficiena renal cronic
IMA- infarct miocardic acut
IVD- insuficiena ventricular dreapt
IVS- insuficiena ventricular stng
MSH- hormonul melanostimulator
MV- murmur vezicular
LES- lupus eritematos sistemic
LLC- leucemia limfatic cronic
PNA- pilonefrita acut
PNC- pielonefrita cronic
PR- poliartrita reuamtoid
RAA- reumatism articual acut
SAPL- sindrom antifosfolipidic primar
SD- sclerodermie

SM stenoza mitrala
SN- sindrom nefrotic
ST- stenoza tricuspidian
STH hormon somatotrop
TBC- tuberculoz
UD- ulcer duodenal
UG- ulcer gastric
VCI- vena cav inferioar
VCS- vena cav superioar
VEMS- volumul expirator maxim pe secund
VR- volum rezidual

Semenstrul I
Curs 1:
Titlu capitolului: Obiectul semiologie medicale
-definitia semiologiei, a semnului, simptomului, sindromului, diagnosticului clinic

Plan curs capitolul Obiectul semiologie medicale

Obiective pedagogice
Cunoasterea importantei semiologiei medicale
Familiarizarea cu termenii: semiologie, semn, simptom, sindrom, diagnostic clinic

Semiologia medicala- disciplina a carui domeniu de preocupari il constituie evidentierea si

interpretarea diferitelor forme de manifestare a bolilor cu scopul de a stabili diagnosticul
Simptom- manifestare a bolii care se exprima exclusiv sau in primul rand in sfera de
perceptie a bolnavului
Semn- orce manifestare patologica care este pusa in evidenta de catre medic utilizand
simturile proprii
Sindrom-ansamblu coerent si sistematizat de manifestari care corespund unei unitati clinice,
morfologice si functionale cu caracter de generalizare, sintetizand trsaturile mai multor
individualitati nozologice
Diagnostic clinic- activitatea de analiza si sinteza a simptomelor si semnelor de boala, cu
formularea unei concluzii

Titlu capitolului: Anamneza

Subcapitole:
-principii si metodologie
-importanta anamnezei
-etapele tehnice ale anamnezei: varsta, sex, motivele internarii, istoricul bolii actuale

Curs 2:
Titlu capitolului: Anamneza
Subcapitole:
-antecedente heredocolaterale
-antecedente personale patologice
-antecedente personale fiziologice
-conditii de munca si viata
-consumul de toxice
-manifestari generale

Plan curs capitolul Anamneza

Obiective pedagogice
Cunoasterea principiilor si metodologiei anamnezei
Cunoasterea importantei anamnezei in demersul diagnostic
Implementarea modului corect de efectuare a unei anamneze
Cunoasterea etapelor ce trebuie parcurse in cadrul unei anamneze
Familiarizarea cu diferitele tipuri particulare de pacient/anamneza

I.Definitie: toate informaiile pe care pacientul i le amintete n legtur cu boala (din

greaca: anamnesis- aducere aminte)
II.Principii si metodologie
Conversaia
Abordarea pacientului (interes, ngduin, cldur i simpatie, politee i flexibilitate,
optimism)
Tipuri de relatare
-bolnavul inteligent
-bolnavul confuz
-bolnavul logoreic
-bolnavul reinut
-bolnavul informat
-bolnavul nesincer
-btrnii
Interogatoriul medical
Inregistrarea datelor
Anamneza
-convenional
-comprehensiv

III.Etapele tehnice ale anamnezei

1.Vrsta
-particulariti ale patologiei n funcie de vrst
Nou nscut-(0-30z) : traumatismul obstretical, infecii ombilicale, malformaii
Sugar (30z-1 an): tulburri digestive
Copil: boli infecto-contagioase, infecii acute, reumatismul articular acut
(colectivitate)
Adolescent: tulburri hormonale, psihice; toxicomanii, tuberculoz, angine
streptococice
Adult: boli cardiovasculare, HTA, sechele RAA; boli digestive- ulcerul
gastroduodenal, litiaza biliar, colecistite; diabetul zaharat, hipertiroidism
Vrstnici: ATS (infarct miocardic, accidente vasculare cerebrale), emfizem pulmonar,
artroze, insuficienta cardiaca, senilitate, tumori maligne
-evolutie boli in funcie de virst (tuberculoza, streptocociile, parotidita epidemica)

2.Sexul
Boli

Femei

Exclusiv legate de sex

Mai frecvente
in funcie de
sex

Cardiovasc.

Respirator
Digestiv
Renal
Endocrin

Reuma.

Tumori

Brbai
Orhiepididimit, adenom
prostat, cancer testicular
Insuficiena aortica,
insuficienta mitrala, cordul
pulmonar cronic, trombangeita
obliteranta
BPOC, broniectazie
Ulcerul duodenal
Glomerulonefrita acuta, litiaza
renal
Insuficienta
crorticosuprarenala,
acomegalie
Sindrom Reiter, gut

Neoplasm bronhopulmonar,
gastric

Metroanexit, cancer uterin,

patologie obstretical
Stenoza mitrala, tromboflebite

Astmul bronic
Ulcerul gastric, litiaz biliar,
colecistite
Infecii ci urinare
Hipertiroidism

Poliartrita reumatoida, lupusul

eritematos sistemic,
sclerodermia
Neoplasm mamar

10

protecia conferit de hormonii estrogeni sexului feminin

3. Locul naterii, domiciliul

Patologia geografic, geomedicina
distrofia endemic tireopat- sol, ap cu coninut sczut de iod (munii Apuseni,
Maramure); lipsete pe litoral
malaria
nefrita tubulointerstiial endemic (nefropatia balcanic)
lepra, holera, filarioza

4.Motivele internrii
semne, simptome ce aduc nemijlocit pacientul la medic
grupate, ierarhizate
nu se admit diagnostice
Exemple:
-generale: astenie, fatigabilitate, febr, frison, scdere pondral
-respirator:tuse, expectoraie, junghi toracic, dispnee, wheezing
-cardiovascular- dureri precordiale, palpitaii, dispnee, cefalee, ameeli, tulburri de
vedere, acufene
-digestiv: dureri abdominale, diaree, constipaie, greuri, vrsturi, flatulen, eructaii,
pirozis
-renal-dureri lomb, disurie, polakiurie, hematurie
-osteoarticular: dureri articulare, impoten funcionale, crepitaii articulare, tumefieri
articulare
-sistem nervos: deficit motor, tulb de sensibilitate, dureri nevralgice
5.Istoricul bolii actuale
-debut
-atitudinea bolnavului fa de boal
-cum au evoluat manifestrile
-ce anume l-a determinat s se prezinte la medic
-toate motivele internrii se regsesc n istoric!! Sunt descrise n amnunt!!
-nu se stabilesc diagnostice!!
DUREREA-criterii de analiz semiologic
1-localizare
2-caracter
3-intensitate
4-iradiere
5-durat
6-condiii de apariie
7-condiii de dispariie
8-simptome de acompaniament
6.Antecedente familiale (heredocolaterale)
Agregare familial (prevalena bolii printre membrii unei familii este mai mare dect n
rndul populaiei generale) Penrose: k=prevalena familial/pervalena poplulaional>1
Ereditatea
-transmiterea mendelian

11

1.autozomal dominant unul din doi ex: microsferocitoza ereditar, rinichi polichistici,
porfirii, sindrom Marfan, osteogeneza imperfecta
2.autozomal recesiv unul din patru ex. albinism, fenicetonurie, talasemie, siclemie, boala
Wilson
3.dominant legat de sex ex. diabetul insipid nefrogen
4.recesiv legat de sex ex: hemofilie, distrofia muscular Duchenne
-ereditatea multifactorial (ereditate poligenic+factori endogeni sau de mediu); gravitate
in funcie de sex, frecven mai mare printre colaterali dect descendeni
ex: HTA, ulcer duodenal, litiaza, obezitatea, diabet zaharat tip 2, epilepsie, schizofrenie
Coabitare: rahitism, tuberculoza, parazitozecontagiune intrafamilial
boli congenitale-boli ale dezvoltrii intrauterine

7.Antecedente personale patologice

Inregistrare cronologic
-bolile infecioase acute: scarlatin, hepatita acut, angine streptococice n repetiie
-boli infecioase cronice: tbc, sifilis, infecii de focar
-boli venerice: gonoree, ancru moale, trichomoniaza
-boli organice respiratorii, digstive, cardiovasculare, renale etc
-evenimente patologice semnificative: intervenii chirurgicale, traumatisme, transfuzii,
intoxicaii, hemoragii
-tratamente medicamentoase (efecte adverse ficat, stomac, mduva, rinichi), calea de
administrare

8.Antecedente personale fiziologice

-debutul menstruaiei-menarha (precoce endocrin; ntrziat constuional, sindrom Turner,
tumori hipofiz, diabet zaharat, fibroz chistic)
-succesiunea ciclurilor menstruale (28 zile, amenoree, bradimenoree, tahimenoree)
-durata fluxului menstrual (5 zile, polimenoree, oligomenoree, menoragie, metroragie)
-cantitatea de snge menstrual (150 ml, hipermenoree, hipomenoree)
-sarcini, nateri, avorturi, greutate copii (gigantism fetal peste 4000g)
-climacteriu (premenopauza) 42-45 ani
-menopauz 45-50 ani (normal, precoce, artificial)
9.Condiii de munc i via
Locuina
-factori alergici, contagiune intrafamilial, zoonoze
Alimentaia- ancheta alimentar
-regim alimentar
-igiena alimentaiei
Condiii de munc- boli profesionale
-profesia,
-tipul de efort fizic depus
-orarul de munc
-microclimat
-toxice
-relaiile la locul de munc
Consumul de toxice
Alcool

12

-ritmul consumului, cantitate, preferine

-dezechilibru nutriional- obezitate ( apetit, aport caloric); sindrom policarenial
(alimentaie deficitar, deficit de buget, blocaje enzimatice)
-boli -hepatice (steatoza, ciroza)
-cardiace- cardomiopatia dilatativ
-neurologice-polinevrite,
-psihoze, demena alcoolic
-digestive-gastrite, pancreatite
-dependena
Fumatul
-durata, cantitate, preferine
Mecanisme de aciune:
-aciune direct ci respiratorii
-efect carcinogenetic
-vasoconstricie prin eliberare de CA
-favorizarea aterogenezei
-efect excitosecretor
-dependena
Fumtorul pasiv!
Cafea
-efecte vasoconstrictoare i excitosecretoare
-favorizeaz aterogeneza
-manifestri neuropsihice, cardiovasculare
Droguri
10.Manifestri generale
-apetit
-curba ponderal
-somn
-scaun
-miciuni, volum urinar

Curs 3
Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea I
Subcapitole:
-starea psihica (tulburari de sensibilitate, perceptie, memorie, gandire, afectivitate, constiintainclusiv sincopa si coma)
-tipul constitutional
-dezvoltarea staturala (tipuri de nanism, gigantism)
-modificari statice si dinamice (atitudinea activa, pasiva si fortata, tulburari dinamice- pareza,
paralizia, modificari ale tonusului muscular si ale reflexelor, miscari involuntare, tulburari de
echilibru si ale mersului)

Curs 4
Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea II
Subcapitole:
-fata si extremitatea cefalica (facies, modificari segmentare ale extremitatii cefalice- craniu,
urechi, ochi si nas, tiroida)

13

Curs 5
Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea III
Subcapitole:
-tegumentul si mucoasele
-culoare: paloare, roseata, cianoza, tulburari de pigmentare, icter
-umiditate, elasticitate si mobilitate
-leziuni cutanate primare (macula, papula, placa, nodulul, vezicula, chistul) si
secunadare (scuame, cruste, lichen, cicatrice, fisuri, eroziuni, ulceratia, gangrena, atrofia)
-leziuni vasculare: hemoragii (petesii, echimoze, sufuziuni, vibice) si dilatari
(teleangectazii)

Curs 6
Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea IV
Subcapitole:
-fanere: parul si unghiile
-tesut celular subcutanat
-starea de nutritie: supaponderea, obezitatea, emacierea si casexia
-edemul subcutanat: edeme generalizate (cardiac, renal, hepatic, endocrin) ;i edeme
localizate (venos, limfatic, inflamator, alergic)
-circulatia colaterala (ateriala si venoasa)
-ganglioni limfatici (adenopatii localizate satelite infectioase/metastatice si
poliadenopatii)

Curs 7
Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea V
Subcapitole:
-sistemul muscular: modificari de volum (hipertrofie, hipotrofie, atrofie), de tonus
(hipertonie, hipotonie), alterarea contractilitatii (miastenia, miotonia)
-sistemul osteoarticular: factura, deformarile osoase, artrita, artroza,mobilitatea articulara,
nodulii subcutanati
-temperatura corporala: subfebrilitatea, febra, curba termica, hipotemia
Scenarii clinice din cazuri legate de anamneza si examenul obiectiv general

Plan curs capitol Examenul obiectiv general

Obiective pedagogice
Cunoaterea importanei examenului obiectiv general n demersul diagnostic
Efectuarea sistematic a examinrii (topografic i comparativ)
Corelarea constatrilor examenului obiectiv cu simptomele i celelalte date
obinute n cadrul anamnezei n scopul formulrii unei interpretri clinice
Utilizarea eficienta a metodelor clasice de exmenen obiectiv (inspecie, palpare,
percuie, auscultaie) precum i a celor instrumentare simple
Cunoaterea etapelor tehnice ale examenului obiectiv general

14

I.STAREA PSIHICA
1. Tulburari de sensibilitate i perceptie
-hiperestezia, hipoestezia, anestezia
-iluziile
-halucinaiile
2.Tulburri de memorie
-hipomnezia, amnezia, hipermnezia
3.Tulburri de gndire
-de form: fuga de idei, bradipshihia, barajul psihic
-de fond: ideile prevalente, obsesia, fobia, delirul
4.Tuburrile afectivitii
-hipertimia
-anxietatea, angoasa
-hipotimia
5.Tulburri de contiin
-somnolena
-obnubilarea
-stupoarea
-pierderea cunotiinei: sincopa si coma
II.TIPUL CONSTITUIONAL
Constituie- aspectul psihosomatic i metabolic al individului
Habitus- legat de trsturile fizice, antropometrice
Clasificarea Sheldon- tipuri
1. endomorf: dezvoltarea predominant a esuturilor provenite din endoderm (tipul
picnic, extrovertit)
2. ectomorf- aspectul fizic al letptosomului astenic i cu trsturi psihice de introvertit
3. mezomorf- cu nfiare de om musculos, stenic, intermediar

III.DEZVOLTAREA STATURAL
Statura determinat de factori
-ereditari
-endocrini (hipofizari, tiroidieni, gonadali)
-distrofiani" (mediul geoclimatic, alimentaie, boli intercurente etc.) care interfereaz cu
creterea osoas
Nanismul hipofizar (armonios, cu infantilism hipofizar)
-produs prin secreia insuficient a STH n copilarie
-subiecii cu nlime sub 120-150 cm, greutate corespunztoare taliei
Nanismul dismorfic
-mixedem congenital: cap mare, cu partea anterioar mai puin dezvoltat
-rahitism: dismorfii craniene, anomalii dentare, toracice, vertebrale
Nanismul acondroplazic
-n osteocondrodisplazii
-trunchi normal, membre scurte, groase i ncurbate
Gigantismul hipofizar
-secreie n exces a STH n copilrie

15

-talie peste 2 m, pstrarea psoporiilor

Eunucoidismul
-n insuficienele gonadale survenite nainte sau cu ocazia pubertii- nenchiderea cartilajelor
de cretere
-sexualizare deficitar, hipertrofie statural disarmonic

IV. MODIFICARI STATICE SI DINAMICE

Atitudinea
Def: poziie pe care pacientul tinde s o adopte n pat sau n cabinetul de consultaie, n
legtur cu boala sa
1. activ- in bolile mai puin grave; posibiliate de deplasare, micare n pat, acte
elementare de igien
2. pasiv- bolnavul este intuit la pat, zace inert, fr tonus muscular
3. forat
a) antalgic (reducerea intensitii durerii)
-pleurit- decubit contralateral
-UG, UD- ghemuit, cu pumnul n epigastru
-arteriopatii cronice obliterante- picioarele atrnnd la marginea patului
-iritaie peritoneal- decubit dorsal cu coapsele n semiflexie
-IMA, colica renal- instabilitate poziional
-pancreatita acut- de ou
b) antidispneizant (diminu dispneea)
-ortopneea- poziia ridicat a toracelui
-pleurzia exudativ- decubit ipsilateral
-pericardita exudativ- toracele aplecat nainte
-angiocardiopatii congenitale- ghemuit
c) antitusigen- decubit ipsilateral in broniectazie
d) prin contracturi musculare
-tetanus: opistotonus, emprostotonus, pleurostotonus
-hernia discal lombar: scolioz limitat, spate n baionet
-torticolis: rsucirea capului i gtului datorit contracturii
sternocleidomestoidianului i trapezului
-sindroame meningiene: n coco de puc
-tetania acut: miospasm, botul de tiuc, mna de mamo
Tulburri dinamice
1. paralizia/pareza- pierdere complet/scdere a forei musculare
a) n leziuni motoneuron central:
-hemiplegie, monoplegie, paraplegie, teraplegie
-afazie
-paralizie spastic
-modificri ale reflexelor- semnul lui Babinski
b) n leziunile motoneuronului periferic
-paralizie flasc
-hipotrofie muscualr
-abolirea reflexelor

16

2. micrile involuntare
a) fibrilaii, fasciculaii: contracii rapide la suprafaa muchiului
b) tremurturi
-de repaus
-de atitudine
-de aciune
Exemple:
-tremurturile din emoii, consum exagerat de cafea, surmenaj
-tremuratura parkinsonian
-tremurtura cerebeloas
-tremurtura striat
c) asterixis- flapping tremor
d) micrile coreice i atetozice
e) convulsiile
-tonice
-clonice
-tonicoclonice
3. tulburrile mersului
-mersul hipodinamic
-claudicaia intermitent
-mersul ebrios
-mersul ataxic
-mersul spastic
-mersul stepat
-mersul parkinsonian

V. FAA I EXTREMITATEA CEFALICA

A. Faciesul
Fizionomia- n funcie de factorii constituionali i ereditari
Modificri fa determinate de muchii mimicii, modificrile structurale sau de culoare
Facies- aspectul general al feei ce evoc o anumit boal
1. Alterri ale scheletului facial

Acromegalia- hipersecreie STH la vrsta adultului

-proeminarea arcadelor orbitare i zigomatice
-creterea n volum a pavilioanelor urechilor, nas in picior de marmita
-buze ngroate, menton mpins nainte (prognatism), dinti in evantai
-mini, picioare, unghii bombate, striate

Faciesul adenoidian- copii cu vegetaii adenoide

-ngustare nas, narine
-proeminare buz, arcada superioar
-bolta palatin nalt
-hipoacuzie, aspect de stupiditate

17

Lues congenital
-frunte nalt
-nas n a
-dini Hutchinson

Facies mongoloid, oriental- sferocitoza, beta talasemie, sindrom Down

-diametrul longitudinal al craniu predomin
-bombarea frunii
-nas n a
-hipertelorism
-ochi migdalai, epicant
-bolt palatin nalt

Facies zigomatic- n UD complicat cu stenoz piloric

2.Modificrile prilor moi ale feei

Mixedemul- n hipotiroidism
-faa rotund
-pleoape tumefiate
-nas aplatizat
-buze umflate, limba groas
-semn Hertoghe
-aer adormit

Sindromul, boala Cushing- hipersecreie de glucocorticoizi

-faa de lun plin
-gur de pete
-obezitate android
-ceafa de bizon
-vergeturi roii

Sclerodermie sistemic
-fa de masc, icoan bizantin
-buze subiri
-semnul pungii de tutun
-nas n cioc
-microstomie
-pasre de prad
-sindromul CREST: Calcinoz cutanat, S. Raynaud, modif. Esofagiene,
Sclerodermie, Teleangectazii

Facies hipocratic, preagonal- n peritonite, ocluzii, gangrene

-pmntiu
-fose temporale scobite, ochii nfundai n orbite
-nas ascuit

Sindr Sjogren
- facies de hrciog, Mikulicz

18

Policondrita recidivant
- urechi in conopida

Lepra, LLC- facies leonine

3.Modificri de culoare

faa de ppu tbc

facies mitral- SM
faciesul lui Corvisart- ICC
faciesul negroid-angiocardiopat cong. cianogene
facies vultuos
rinofima
Rubeoza diabetic
Lupus
-eritematos systemic- vespertillio
-discoid- hiperkeratoz solzoas
Dermatomiozita
-ochelarii dermatomiozitici
-pleoape de porelan
-papulele Gottron

4. Modificri oculare
Hipertiroidism (boala Basedow)
-exoflalmie
-retracia pleoapei superioare
-mimic de teroare
5.Modificri ale mimicii faciale
Masca tetanic (rsul sardonic)
Miastenia (om adormit)
B. Modificari segmentare ale extremitatii cefalice
Craniu
-microcefalie
-macrocefalie
Urechi
-pavilionul urechii- malformaii, culoarea pielii, noduli auriculari
-modificri ale conductului auditiv extern, utilizarea speculului auricular
-testarea acuitii auditive- proba lui Rinne i proba lui Weber
-surditi
-de percepie
-de conducere
Ochii
-edemul palpebral
-blefarita,

19

-xantelasma,
-alaziom,
-inspecia mucoasei conjunctivale
-exoftalmia, enoftalmia,
-xeroftalmia,
-gerontoxon,
-inelul Kayser-Fleischer
-mioza, midriaza
-cataracta
-anizocoria
Nasul
-examenul priamidei nazale
-examnarea palpatoric a sinusurilor nazale
Tiroida
-examinarea tiroidei- insecie, palpare
-descrierea guei
-cervical, cervicotoracic, mediastinal
-mic, mijlocie, mare, gigant
-elastic, dur-elastic, dur

VI.TEGUMENTE SI MUCOASE
Repere de interes semiologic:
Culoare
Elasticitate
Umiditate
Leziuni cutanate

A. CULOAREA
n funcie de:
-sex, vrst, ras, stare fiziologic
-expunere la soare
-grosimea epidermului
4 factori permaneni:
oxihemoglobina
hemoglobina redus
melanin
pigmeni galbeni (bilirubina, urocrom, caroten)
+vasomotricitatea
PALOAREA
Culoarea deschis a tegumentelor prin:
-scderea cantitii de oxihemoglobin din snge
-scderea circulaiei superficiale

20

1.Paloarea generalizat
anemii,
vasoconstricii
-apreciere palme; cute palmare palide- Hg sub 7 g%
-anemii, nuana:
- ca varul- posthemoragic acut
-verzuie- cloroza tinerelor fete
-glbuie (paloare+icter)- anemia Biermer
-teroas- neoplazii, supuraii cronice, boli renale
-cafea cu late (paloare+cianoz)-endocardita bacterian subacut
-vasoconstricie periferic: mixedem, sindrom nefrotic, SD, IA, oc, sincop
2.Paloarea localizat
-ischemic: sindromul Raynaud, embolii arteriale, ACO
-edem subcutanat masiv (golire pat capilar dermic)- Phlegmatia alba dolens
ROSEAA
Prin:
-vasodilataie
- oxihemoglobina
1. Trectoare: secunde, zile
-n efort fizic, eritem actinic, eritem de pudoare, boli febrile, intoxicaie cu CO (
carboxiHg), procese inflamatorii (congestie)
-dermografism-dungile lui Trousseau (normali, hipereactivitate vasomotorie, urticaria
mecanic)
-sindrom carcinoid
2.Persistent
- poligobulii primare, secundare
-facies cushigoid, diabetic, etilic
-eritroza palmar- vasodilataie, teleangiectazii, debit cardiac - hepatita cronic, CH (liver
palms), PR
-LLC- oamenii roii
CIANOZA
culoarea albastruie prin cresterea Hb reduse>5g%
depinde de:
-volumul capilarelor
-grosimea, transparena nveliului cutaneomucos
-pigmentaia pielii
-asocierea icterului
-hemoglobin
identificare: inspecie, palpare
1.Cianoza central generalizat
Prin:
perturbarea hematozei pulmonare
-altitudine
-tulburare ventilaie alveolar: AB

21

- suprafaa de schimb: pneumonie, EPA

- difuziunea gazelor: fibroze interstiiale
amestec snge arterial cu snge venos: angiocardiopatii congenitale
Caracteristici:
-cianoza CALD!!!
-dup adm de oxigen
-digitopresiune fr culoare intermediar
2.Cianoza central localizat- n
-persistena canalului arterial- n 1/2 inferioar a corpului
-fistule artriovenoase- distal de fistul
3.Cianoza periferic generalizat- n
-vasoconstricie: frig, IVD
-staz venoas generalizat: pericardita constrictiv, ST
Caracteristici:
-rece
-numai pielea nu i mucoasele
-scade dup frecarea zonei tegumentare
-digitopresiune- recolorarea cu nuan intermediar de rou
4.Cianoza periferic localizat- n
-obstacole VCS: n pelerin
-obstacol VCI
-obstacol trunchiuri venoase mijlocii: tromboflebite
-embolia arterial (paloare+cianoz)
-fenomenul Raynaud
TULBURRI DE PIGMENTARE
Melanina: asigur culoare i protecie mpotriva radiaiei solare
1.Hipomelanoze
Albinismul
-boal AR
-piele, pr alb
-iris transparent
Fenilcetonuria
-hipomelanoz cutanat i pilar
-retardare
Vitiligo (idiopatic AD; dobndit: hipertiroidism, Addison, Biermer)
Leucodermie: arsuri, dermatoze
2.Hipermelanoze
Boala Addison (ICSR)
-crete MSH i ACTH
-hiperpigmentri
-pete de ardezie
-astenie, greutate, diaree, hTA
Boala Basedow:
-hiperpigmentare n jurul orbitelor, mini dorsal, interfalangian, gambe
Efelidele (pistruii)
Melasma, cloasma (masca gravidic)
Hemocromatoza idiopatic (diabetul bronzat)
- boal AR

22

-hemosiderina+melanina culoare metalic

-depuneri: tegument, ficat, pancreas, cord, sistem endocrin
-tratament
Porfiria cutanat tardiv
-boal AD
-mini, faa
-fotosensibilitate
Alcaptonuria
-boal AR
-alcaptonul
-ocronoza
-ardezie
+artropatie degenerativ
+urin nchis la culoare

ICTERUL
Bilirubinemia total 1mg%
1-2 mg%- subicter- sclere, mucoas bucal+urin coluric
peste 2mg% - icter franc
Icter:
-prehepatic (hemolitic)- crete bilurubina neconjugat; n sferocitoza, hemoglobinopatii,
malarie, anemii hemolitice autoimune
-hepatic- cresc ambele tipuri de bilirubin; n hepatitele acute i cronice, CH, intoxicatii
-posthepatic (obstructiv)- crete bilirubina conjugat; n litiaza coledocian, neoplasm de cap
de pancreas
Nuana:
Icter flavin (icter+paloare)- hemolize
Icter rubin- hepatita viral acut
Icter verdin (BC oxidat la biliverdin)- ictere posthepatice
Icter melas (negru)
Pseudoictere- bilirubina normal
-carotenismul- xantodermie palmoplantar
-IRC- urocromogeni+anemie- zone cutanate expuse
-mepacrina- sclere doar n zona fantei palpebrale

B. UMIDITATEA TEGUMENTE, MUCOASE

Hiperhidroza- transpiraie excesiv: temperature crescute, efort, emoii,
hipervagotonie, febr, hipertiroidism
Hipohidroza : deshidratare, hipotiroidism
Mucoase uscate: limba prjit, sindromul sicca
C. ELASTICITATE, MOBILITATE
plica cutanat
hipelaxitate: Ehlers-Danlos, Marfan
rigiditate: SD
turgor
D.LEZIUNI CUTANATE

23

1.Primare
Macula
-sub 1 cm
-in planul cutanat
-poate fi dat de tulburri de pigmentare, hemoragii cutanate sau zone de vasodilataie
paralitic- dispar la digitopresiune
Rugeola
-maculopapuloas, roz
-ncepe cefalic
-confluare
-piele catifelat
-semnul Koplik
Rubeola
-macule roze
-apar cefalic
-prurigioase
-fugace
-micropoliadenopatie
Febra tifoida
-macule puine- rozeole tifice
-abd, torace
Papula
-proeminent
-sub 0,5 cm
Scarlatina
-micropapuloas, respect faa
-rac fiert
-rugoas
-masca lui Filatov
-semnul Pastia-Grozovici
-descuamare
-limba de zmeur
Urticaria
-paule, plci alb-glbui, halouri roietice
-pruriginoase
Placa
-elevat, circumscris
-peste 1cm
Erizipel
-plac roie aprins
-burelet
-sensibil, cald
Dermatomiozita- semnul lui Gottron
Nodul
-palpabil, dermic sau hipodermic
-semimobil
Eritem nodos
-noduli mici, gambe
-roz-glbui apoi violacei
-sensibili

24

-cu febr, dureri articulare

-n RAA, TBC, sarciodoz
Xantoame
Noduli gutoi
Vezicula
-elevat, bine circumscris
-sub 1 cm
-lichid clar sau opalescent
Varicela
-generalizat
-macule-papule-vezicule clare-vezicule tulburi-cruste-eroziuni-cicatrici
-polimorfism lezional
Herpes
-maculopapul, plac, vezicule, eroziune, crust
Zona zoster
-grupate unilateral in teritoriul cutanat al unui nerv senzitiv
Bula
-vezicul peste 1 cm
Chist
-colecie ncapsulat
2.Secundare
Scuama
-acumulare de celule cheratinizate ce se pot descuama uor (furfuraceu, solzos, n
lambouri)
-n dermatita exfoliativa, psoriazis
Cruste
-depozite din exudate solidificate prin coagulare sau uscare
-herpes, zoster, pe ulceraii, eroziuni
Lichenificarea
-ngroare a dermului, cute, aspr
-coate, genunchi, dermatoze
Cicatrice
-esut fibros de vindecare
-cheloidul
Fisuri- ating dermul
-liniare, cu lizereu inflamator
-n plicile cutanate, comisuri
Eroziune- doar epidermul
Ulcer
-intereseaz i dermul
-irigare deficitar (obstrucie, staz, compresiune)
-ulcer varicos
-ulcer perforant plantar
Gangrena
-necroz coagulativ
-fr sensibilitate
-nu sngereaz
-uscat/umed/gazoas
Escara

25

-gangren umed, circumscris, profund (pn la os)

-n zonele supuse presiunii externe (gangren de presiune)
Atrofia
-tegumente subiri
-n anemii, SD, ischemii
Vergeturi
-prin ruperea fibrelor elastice din derm
-albe sau roii
Necrobioza lipoidic
-papule dure-atrofie cu centrul ceros, halou eritematos

3. Vasculare
a) hemoragiile
Hemoragii focale tegumentare = purpur
Hemoragii tegumentare+mucoase = purpur hemoragic
-epistaxis
-gingivoragie, stomatoragie
-hematoemez, melen, hematochezie
-hemoptizie
-menoragie, metroragie
-hematurie
-hemotorace, hemoperitoneu, hemartroz
-hematom
Nu dispar la digitopresiune

Peteii
- sub 1 cm
-n sindr hemoragipare trombocitare i vasculare
Echimoze
-peste 1 cm,
-dermohipodermice
Sufuziuni- regiuni ntinse
Vibice- la plicile cutanate
Diateza hemoragic
b) dialtri vase mici = teleangectazii
teleangectazia arahnoid (angiom stelat, stelua vascular)
boala Rendu-Osler

VII. FANERE
1. Prul
Modificri:
-hipotricoz- hipotroidism, boala lui Addison, insuficiene gonadale
-claviie- pierderea pilozitii ntr-o arie delimitat
-alopecie- pierderea rdcinii parului (frontoparietal, central, areat)
-hipertricoz- creterea densitii pilare cu respectarea arealului normal
-hirsutism- hipertricoz cu areal depit: sindrom Cushing, tratament cu hormoni androgeni
-modificri calitative

26

2. Unghiile
Modificri:
-onicogripoza- degetele hipocratice (aspect, cauze)
-coilonichia
VIII. TESUTUL CELULAR SUBCUTANAT
A. STAREA DE NUTRITIE
Definiie: raportul ntre aportul alimentar, cheltuieli energetice i dezvoltarea corpului, diferit
n funcie de vrst i sex.
Indicele de masa corporala
1.Supaponderea, obezitatea
Suprapondere- creteri ale greutii ntre 10-20% fa de greutatea corporal ideal
Obezitate- creteri ale greutii peste 20% fa de greutatea corporal ideal
Cauze
Tipuri
-android
-ginoid
-mixt
2.Emacierea si casexia
Emaciere- deficit ponderal ntre 15-30% din greutatea corporal ideal
Caexie- deficit poderal peste 30% din greutatea corporal ideal
Cauze
B.EDEMUL SUBCUTANAT
EDEM- tumefierea esuturilor prin creterea lichidului interstiial (visceral, n caviti
seroase, subcutanat)
inspecie: modificare contur regiune anatomic
piele ntins, lucioas, palid, cu semne lsate de lenjerie
palpare- godeu, scderea elasticitii pliului cutanat,
edeme moi i dure
preedem, edem
cauze:
-presiunii hidrostatice capilare (hipervolemie, staz venoas)
-presiunii coloidosmotice plasm
-obstrucie limfatic
-permeabilitatea capilar
1.Edeme generalizate
Anasarc: edem subcutanat+edem visceral+edem n seroase
-hidrotorace
-ascita
-hidropericard
-hidrartroz
-hidrocel
EDEMUL CARDIAC

27

 debit renal, presiune hidrostatic, permeabilitate capilar

IVS (EPA), IVD- edem subcutanat
vizibil iniial n zonele declive (gravitaie)
accentuare progresiv spre anasarc
iniial vesperal apoi permanent
moale, albastru, rece
EDEMUL RENAL
GNAD, SN
filtrrii glomerulare, pierderi de proteine
evident n zonele cu esut lax
evoluie spre anasarc
matinal
alb, moale
EDEMUL PRIN HIPOPROTENIEMIE
hepatita acut, CH (hipoalbuminemie+ HTP): moale, alb, ascita
caren alimentare
maldigestii, malabsoii
pierderi de proteine
EDEMUL ENDOCRIN
mixedemul: fa, alb, piele uscat, fr godeu
hiperfoliculinismul- ziua 14-15 ciclu menstrual, alb, moale, pleoape, sni
hiperaldosteronismul secundar
2.Edeme localizate
EDEMUL VENOS
compresiuni extrinseci, tromboflebite, insuficien venoas,
absena pompei musculare
localizat, albastru, rece
obstrucia VCS, VCI, tromboza vena port
EDEMUL LIMFATIC
hipoplazia, obstrucia, distrugerea vaselor limfatice
localizat
progresiv accentuat, voluminos, persistent, dur, modificri tegumentare
elefantiaz
EDEMUL INFLAMATOR
n vecintatea unor procese inflamatorii
localizat, moale, cald, dureros
edemul revelator alb i nedureros
EDEMUL ALERGIC (Quincke)
extremitatea cefalic, fugace
voluminos, indolor, pruriginos, moale, alb sau roz
+urticarie, limb, epiglota, laringe
C. CIRCULATIA COLATERALA
Definiie: dilatarea unor traiecte vasculare la nivelul trunchiului )n condiiile obstruciei
pariale sau totale a unui vas sanguin de calibru important) care devin astfel vizibile.
1. Arterial-n coarctaia de aort
2. Venoas

28

Tipuri:
-cavo-cav superior- n obstrucia VCS
-cavo-cav inferior- n obstrucia VCI
-porto-cav- obstacol pe vena port
D.GANGLIONII LIMFATICI
Adenopatie, adenomegalie- creterea n volum a ganglionlor limfatici
-superficiali
-profunzi
ex. obiectiv:
-inspecie
-palpare: localizare, numr, volum,
-consisten, sensibilitatea, mobilitatea,
-starea tegumentului supraiacent
1.Adenopatii localizate
Adenopatii satelite infecioase (adenite satelite)
inflamaii acute piele i esut cellular subcutant (furuncul, abces,erizipel, zona zoster,
panariiu) angine, otite, infecii dentare
-ganglioni mrii n volum, sensibili, moi, edem tegumentar; pot abceda, supura
lues primar (ancru dur)- inghinal, mandibular
- ganglioni duri, indolori, mobili, cloca cu pui
TBC ganglionar- ganglioni multipli, volum inegal, consisten variabli, sensibili, mobili sau adereni,
fistulizare (modificri tegum), cicatrici- scrofuloz
Adenopatii carcinomatoase metastatice
mici, duri, insensibilimari, duri, adereni
cancer mamar- ganglioni axilari
cancer gastric- fosa supraclavicular stg- ganglionul Virchow-Troisier
2.Poliadenopatii
Popliadenopatii infecioase
mononucleoza infecioas (virusul Epstein-Barr): mici, uor sensibili,
elastici, mobili
rubeola-micropoliadenopatie cervical simetric
lues secundar- ganglioni insensibili, mobili
TBC ganglionar generalizat (micropoliadenopatie)
infecia HIV- limfadenopatie generalizat persistent peste 3 luni
Poliadenopatii n tezaurismoze
generalizat, splenomegalie, agregare familial
In:
-boala lui Gaucher- cerebrozide
-boala Niman Pick- lecitin
-boala Hans Schuller Christian-colesterol, acizi grai
Boli de sistem
Boala Hodgkin (limfom malign)
-ganglioni moderai, inegali,elastici, nedureroi,
-mobilizabili iniial (prurit, dureri postalcool)
limfomul limfocitic- i alte structuri limfatice, ganglioni mari, duri, adereni
leucemia limfatic cronic (limfoleucoza cronic): ganglioni mari, elastici,
mobili iniial, nedureroi
sarcoidoza- ggl mici, duri, insensibili, prescalenic, epitrohleeni, mediastinali

29

IX. SISTEMUL MUSCULAR

1. modificri de volum
-hipertrofie muscualr generalizat- sportivi, hiperandrgenism
-hipertrofia selectiv a unor grupe muscualre- sportivi
-hipotrofia/amiotrofia generalizat- caexie
-hipotrofia/amiotrofia selectiv a unor anumite grupuri muscualre- leziuni motoneuron
periferic, miozite, miopatii
2.modificri de tonus muscular
-hipertonie generalizat/localizat
-hipotonie
3.alterarea contractilitii musculare
-miastenia
-miotonia
X. SISTEMUL OSTEOARTICULAR
Oasele:
- factura
-deformrile osoase
Articualiile:
-artrita
-artroza
-mobilitatea articular (anchiloz, hipermobilitate, crepitaii)
-nodulii subcutanati
XI.TEMPERATURA CORPORALA:
-subfebrilitatea,
-febra,
-curba termica (febra continu, remitent, intermitent, recurent, ondulant)
-hipotemia

30

Curs 8
Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea I
Subcapitole:
-anamneza in bolile apartaului respirator
-simptome ale aparatului respirator
-durerea toracica
-dispneea
-tusea
-expectoratia, hemoptizia
-examenul obiectiv general in bolile aparatului respirator
-examenul obiectiv al aparatului respirator (inspectie, palpare, percutie, auscultatie)

Curs 9
Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea II
Subcapitole:
Sindroame ale cilor respiratorii
1. sindromul traheal: traheite acute, cronice
2. sindromul bronic: -bronita acut, cronic
-broniectazia
-astmul bronic
-obstrucia bronic (atelectazia)

Curs 10
Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea III
Subcapitole:
Sindroame pulmonare
1.condensare pulmonar:

-pneumonia franc lobar

-bronhopneumonia
-infarctul pulmonar
-supuraii pulmonare (abces, gangren)
-fibroze pulmonare
-tumori

Curs 11
Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea IV
Subcapitole:
Sindroame pulmonare
1.hiperinflaie pulmonar: -emfizemul pulmonar/BPOC
2.cavitar
Sindroame pleurale:
1. pleurita; pleurezia

31

2. pneumotoracele
3. pahipleurita

Curs 12
Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea V
Subcapitole
Sindromul mediastinal
Sindromul insuficienei respiratorii
Scenarii clinice din patologia legata de aparatul respirator

Plan curs capitol Semiologia aparatului respirator

Obiective pedagogice

Cunoaterea principalelor etape ale examenului obiectiv a aparatului respirator

Recunoaterea originii respiratorii a durerii, dispneei, tusei i expectoraiei.
Cunosterea semnelor generale n afeciunile respiratorii
Cunosterea semnelor specifice ale afectiunilor respiratorii
Cunosterea principiilor de explorare paraclinic: biologice, radiologice, funcionale
Cunoasterea principalelor sindroame cardiovsculare
Integrarea modificrilor patologice ale aparatului respirator n tabloul global de boal
Cunoaterea interdependenei ntre modificrile aparatului respirator, modificrile
decelate la examenul obiectiv general i datele din anamnez

32

I. ANAMNEZA IN BOLILE APARTAULUI RESPIRATOR

Vrsta
-noi nscuii prematuri- sindromul detresei respiratorii
-copilul mic- infecii ale cilor aeriene superioare
-adolescenii, tinerii- TBC
-aduli, vrstnici- bronita cronic, broniectazia, emfizem pulmonar, tumori
Sexul
-brbai: bronita cronic, broniectazia, emfizem pulmonary, neoplasm bronhopulmonar
-femei: astm bronic, emboila pulmonar
Locul naterii i domiciliul
-Ab mai frecvent n rile dezvoltate
-patologia respiratorie legat de poluarea atmosferic
Antecedente heredocolaterale
-determinismul ereditar n fibroza chstic
-predispoziia atopic n AB
-agregarea familial n bronita cronic
-posibilitatea contagiunii intrafamiliale
Antecedente personale fiziologice
-hemoptizii n endometrioz
Antecedente personale patologice
-cronicizarea bolilor infecioase acute
-TBC
-leziunle valvulare cardiace
-diabetul zaharat
-alergiile
Condiii de via i munc
-locuina necorespunztoare
-alimentaia
-fumatul
-pneumoconiozele
Motivele internrii- simptomele n bolile aparatului respirator:
Durerea toracic
Dispneea
Tusea
Expectoraia
Hemoptizia

33

II.SIMPTOME ALE APARATULUI RESPIRATOR

A.DUREREA TORACIC
1.Durerea retrosternal
-traheit:precoce, nalt, se accentueaz la tusea seac, scade cu expectoraia
-mediastinal (mediastinit,emfizem, tumori): difuz, intensitate redus, constrictiv, iradiere
gt, brae, independent de efort
2.Opresiunea toracic
-datorit efortului de tuse- traciune inserii muchi- surd, bilateral, la baza toracelui sau
anterior, accentuat de tuse, micri
3.Junghiul
-durere pleural- intens, pongitiv, unilateral, accentuat de respir, tuse, efort, mobilizare
( presiunea intratoracic, mobilizare pleur)
a) n bolile pleurale
-pleurita: intens, extins, lateral sau posterolateral, atitudine antalgic, diminu cu colecia
Forme:
pleurita diafragmatic: bazal cu iradiere n umr sau cervical (nervul frenic)
pleurita mediastinal: retrosternal
pleurita interlobar: n earf
-empiem pleural: tenace, persistent
-pneumotorace: brusc, anterior, constrictiv, iradiere
-infecia cu Coxsackie B (pleurodinie epidemic): bilateral, foarte intens +durere muscular
b)n boli pulmonare
-pneumonia lobar: mamelonar, iradiere n spate, de la debut, 2-3 zile
-abces, gangren- moderat, cu accentuare progresiv, cedeaz dup evacuare
-embolie pulmonar: intens, brusc, tranzitor
-neoplasm pulmonar- n invazie: durere mixt, tenace progresiv
-HTAP- pseudoanginos, cedeaz la repaus i oxigen
4.Durerea parietotoracic
- mai puin accentuat, se intensific la micri, sensibilitate la palpare
B.DISPNEEA
= dificultate n respiraie, sete de aer
criterii de analiz:
-mod de instalare: acut, cronic
-evoluie: continu- stabil, progresiv, paroxistic
-factori declanatori: efort, poziie, alergeni, inhalare
-intensitate
-tipul: inspiratorie/expiratorie, respiraii
-atitudini antidispneizante
-simptome de acompaniament
scala analog vizual
Dispneea obstructiv
-obstrucia parial a cilor aeriene scderea ventilaiei necesiti tensiunea
muchi
In:
-obstrucii ci respiratorii mari (laringe, trahee, bronii mari) de cauze extrinseci, intrinseci,
funcionale: dispnee inspiratorie (cu stridor, cornaj, tiraj)

34

-obstrucia difuz a cilor respiratorii mici: AB, bronita cronica, broniolit: dispnee
expiratorie, wheezing, respiraie pufit (exemplul tipic: criza de AB)
Dispneea restrictiv
- expansiunii plmnului capacitatea pulmonar total efortul de ventilaie
Cauze:
- parietale (funcia mecanic, mobilitate),
- complianei pulmonare datorit bolilor pulmonare sau extrapulmonare
Diagnostic diferenial cu
-dispneea extrarespiratorie
-dispneea psihogen

C.TUSEA
Act reflex
analiz: frecven, caracter, simptome de acompaniament, orar, circumstane de
declanare
1.n boli aparat respirator:
LARINGIAN:
-laringite acute: aspr, rguit, dureroas
-tuse convulsiv: accese repetate de tuse cnttoare, expectoraie mucoas,
emetizant
-pareza corzilor vocale: caracter bitonal, afon
TRAHEAL
-traheite acute: sonor, aspr, uscat, dureroas
-tumori: seac, accese persistent, sever
-fistule traheoesofagiene: intraparandial
BRONIC
-bronita acut: seac, opresiune productiv
-bronita cronic: sezonier, seara sau dimineaa, factori declanatori
dispneizant, uiertoare, ineficient
-astm bronic: seac productiv, uiertoare
-broniectazia: productiv, poziional
PLEUROPLUMONAR
-pneumonie, abces, infarct pulmonar: uscat umed, reinut
-procese interstiiale- seac
-pneumotorace- tuse metalic
-pleurezie: poziional
2.extrapulmonar
-cardiac (staz): nocturn, uneori bifazic, la efort
-faringian: persistent
-esofagian
-psihogen
Semnificaii
util (tusea umed)
inutil (tusea uscat)
duntoare (incidente, accidente)
35

D.EXPECTORAIA
=totalitatea materialului eliminat prin tuse
totdeauna patologic: secreie, exudat inflamator, transudat alveoloar, snge, produse
drenate bronic
recoltare sput
Examen macroscopic
cantitatea
-abundent n broniectazie, abces, gangrena pulmonar, EPA, pertusis
Broniectazie: 3-500 ml/zi, matinal- pseudovomic
Vomica- eliminare pe cale bronic masiv a unei colecii de material patologic (100-1000
ml): abces, TBC, chist hidatic, empiem, abces subfrenic
-spontan sau dup tuse; durere toracic intens, tuse asfixiant
aspect, culoare, miros
-seroas, clar sau tulbure, aerat, rozacee- EPA
-mucoas, vscoas- traheite, bronite acute, astm bronic (perlat Laennec, spirale
Curschmann)
-purulent- abces, empiem
-mucopurulent- opac, dens, galben verzuie: bronita acut, cronic, broniectazie
-seromucopurulent- broniestazie, gangrena pulmonar
-sanguinolent (hemoptoic):
-striat-bronita cronic, neoplasm pulmonar
-rubiginoas-pneumonia pneumococic,
-negr, vscoas, aderent- infarctul pulmonar
-ca pelteaua de coacze-neoplasm bronhopulmonar
Microscopic, Bacteriologic
E.HEMOPTIZIA
=eliminare snge aerat de sub etajul subglotic (cel puin 2 ml)
dgiagnostic diferenial de:
-hemoragii supraglotice
-hematemez
cauze:
boli respiratorii
-broniectazia (repetat, periodic)
-bronita cronic
-neoplasm bronhopulmonar (moderat, persistent, capricioas)
-TBC
boli cardiovasculare
-SM, IVS, HTA, anevrism aortic rupt, boala Rendu-Osler
diateze hemoragice

III.EXAMENUL OBIECTIV GENERAL IN BOLILE APARATULUI RESPIRATOR

-starea psihic (febr, encefalopatia hipercapnic)
-atitudinea (antidispneizant, antalgic, antitusigen)
-facies (vultous, teros, de fluture, buhit)

36

-tegumente, mucoase (cianoza, paloare, roie-violacee, herpes, eritem nodos, degete

hipocratice)
-circulaie venoas colateral
-edem (in CPC, n pelerina, Quincke, revelator)
-adenopatii
-temperatura

IV.EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR

1. Inspecia
-conformaia toracelui: simetric; eliptic
-tipul respirator: superior femei, inferior brbai
-frecvena respiraiilor-16-20/min
-micri respiratorii anormale:
-asincronism, asimetrie
-forarea inspiraiei (contracie muchi sternocleidonmastoidieni, dilatare narine, gur
ntredeschis, tiraj)
-forarea expiraiei (tiraj intercostal, supraclavicular, foseta jugular; bombare
expiratorie a prilor moi torace; contracie m. abdominali, repiraie pufit)
2. Palparea
-perete toracic
-micri repiratorii
-puncte sensibile (Valleix)
-freamtul pectoral
-frectur pleural
3. Percuia
-sonoritate pulmonar
-mobilitatea activ pulmonar
-patologic: matitate, timpanism, hipersonoritate
4. Auscultaia
-respiraia fundamental: murmur vezicular, suflu tubar
-zgomote supraadugate:
- raluri:
-bronhoalveolare-crepitante
-bronice uscate: sibilante i ronflante
umede: buloase: mari, mijlocii, mici (subcrepitante)
-frectura pleural
Explorri paraclinice ale aparatului respirator
- Probe biochimice, hemoleucograma, Astrup
- Examenul sputei
- Puncie pleural
- Probe funcionale ventilaorii
- Radioscopie, radiografie toracic
- CT toracic
- Bronhoscopie, lavaj bronhoalveolar
- Scintigrafia pulmonar

37

V.SINDROAME RESPIRATORII
Clasificare:
A.Sindroame ale cilor respiratorii
1.sindromul traheal: traheite acute, cronice
2.sindromul bronic: -bronita acut, cronic
-broniectazia
-astmul bronic
-obstrucia bronic (atelectazia)
B.Sindroame pulmonare
1.condensare pulmonar:
-pneumonia franc lobar
-bronhopneumonia
-infarctul pulmonar
-supuraii pulmonare (abces, gangren)
-fibroze pulmonare
-tumori
2.hiperinflaie pulmonar:
-emfizemul pulmonar/BPOC
3.cavitar
C:Sindroame pleurale:
-pleurita; pleurezia
-pneumotoracele
-pahipleurita
D. Sindromul mediastinal

A. SINDROAME ALE CILOR RESPIRATORII

1.SINDROMUL TRAHEAL
Cauze:
-inflamatorii: traheita acut (viral, bacterian) rar cronic;
-autoimun (policondrita recidivant- traheomalacie)
-alergice
-obstrucie extrinsec (ganglioni, tumori mediastin, esofag, timus, gu), intrinsec (corp
strin, tumori)
Simptome
-durere retrosternal nalt
-tuse
-expectoraie (+/-hemoptizie)
-dispnee obstructiv inspiratorie
-cornaj
-voce rguit
-disfagie
Semne (examen obiectiv)
-palpare traheea 4-5 cm n foseta jugular
-zgomote respiratorii: stridor sau cornaj traheal- intens, muzical, n ambele faze ale
respiraiei, accentuat n inspir i tuse
-semne de forare ale inspirului: tiraj intercostal, supraclavicular, jugular (gradient de
presiune)
Explorri paraclinice

38

-brohnoscopie- lumen
-radiologie
-CT
2. SINDROAME BRONICE
Definiie: simptome, semne datorate modificrilor calibrului bronic (edem, inflamaie,
spasm, obstrucii etc)
BRONITA ACUT
Cauze: -infecioase: virale, bacteriene
-boli infecioase generale: tusea convulsiv, rugeola
-toxice: amoniac, acizi, sulfai, nitrai
Anamneza
-debut: nfecii acute ale cilor respiratorii superioare
-vrsta: copii, tineri- colectiviti
-locul naterii, domiciliul- zone poluate
-AH- contagiune intrafamilial
-APP- boli pulmonare, cardiace, generale ce determin staz sau scad rezistena
-CMV: expunere la noxe, intemperii, locuin necorespuzatoare
Simptome generale: astenie, cefalee, subfebriti, mialgii, curbatur
Simptome locale:
faza de cruditate (debut) 2-3 zile: tuse uscat, durere retrosternal, opresiune toracic
faza de cociune 5-6 zile: tuse productiv, expectoraie moderat, mucoas,
mucopurulent
Examen obiectiv
general: herpes, temperatur
inspecie: ronchus traheobronic
palpare- freamtul ronchal sau bronic
percuie- normal
auscultaie:
-raluri umede (buloase) mari, mijlocii, mici- caracter umed, ambele faze ale
respiraiei, se modific la tuse
-raluri uscate: ronflante, sibilante
Explorri paraclinice
-laborator
-radiologia
-examen citologic, bacteriologic sput
-explorri funcionale respiratorii- eventual obstrucie minim
BRONITA CRONIC
Definiie: inflamaie cronic, nespecific a peretelui bronic, cu acutizri repetate, evoluie
progresiv
Cauze:
-bronite acute repetate
-agresiune direct cronic: fumat, noxe
Anamneza
-debut: insidios
-vrsta: aduli, vrstnici
-sex: brbai
-locul naterii, domiciliul: zone poluate
-AH: ereditate multifactorial (hipereactivitate bronic)

39

mucoviscidoza: AD, mucus vscos

deficite imune; IgA, hipogamaglobulinemia esenial
-APP: bronite acute repetate
procese inflamatorii nasofaringiene
-toxice: fumatul
-CMV: profesii cu expunere la noxe (mineri, oelari, forjori etc); intemperii
(agricultori, constructori); poluare atmosferic SO2, CO, NO2, hidrocarburi
Simptome generale- doar n puseele de acutizare
Simptome locale: tuse, expectoraia (mucoas, mucopurulent, purulent), hemoptizia,
dispnee- la nceput absent, se instaleaz odat cu emfizemul
Examen obiectiv general:
-stare psihic: apatie, somnolen, sincopa tusigen
-atitudine antitusigen;
-facies blue bloater
-cianoz central, poliglobulie
-hipocratism digital
Examen obiectiv local:
-inspecie: ronchus
-palpare: fremt ronchal, freamt vocal
-percuie- normal
-auscultaie: MV , expir prelungit, raluri bronice uscate, n acutizri buloase
Paraclinic
-biologic
-radiologic
-examen sput,
-explorri funcionale resp (CV normal; VEMS )
BRONIECTAZIA
Definiie: anatomic: dilatare segmentar a broniilor (distrugerea componentelor musculare
i elastice); clinic: expectoraie abundent
Cauze:
-congenitale
-dobndite: infecii bronice trenante, pertusis complicat, retracii scleroase, stenoze
TBC, inflamatorii
Simptome:
-debut insidios
-AH mucoviscidoza; ereditate multifactorial;
Simptome generale- n puseele de acutizare
Simptome locale:
-tusea
-expectoraia
-hemoptizia,
-dispneea
Examen obiectiv general: atitudine antitusigen, hipocrat dig
Examen obiectiv aparat respirator:
4 sindroame:
1. sindrom bronic (stenoz cu dilatare retrograd)
2. sindrom de condensare pulmonar (fibroz, atelectazie)
3. sindrom pleural
4. sindrom cavitar

40

Auscultaie: MV+ raluri bronice umede grupate n buchet

Paraclinic:
-biologic,
-examen sput,
-examen radiologic,
-bronhoscopia
ASTMUL BRONIC
Definiie: obstrucie generalizat a cilor aeriene, reversibil (spasm, edem, hipersecreie)
Cauze:
-AB extrinsec, exogen, alergic: antigene specifice, mecanism alergic Ig E
-AB intrinsec, endogen, infecios (idiosincrazic)
Simptomatologie
-vrsta: copii, btrni- infecios
-sex feminin- alergic, pn la pubertate B:F=3:1
-domiciliu: zone temperate, nordice, poluare
-AH: ereditate multifactorial- hiperreactivitatea bronic; HLA B35 debut precoce,
alergic; HLA A3- tardiv, nealergic; alergii diverse
-APP: alergii
bronite ac repetate
polipi nazali(+intoleran la aspirin)
personaliti nevrotice
-toxice: alergii med, fumat+ CMV poluare, noxe
-debut brusc uneori cu prodrom
-dispnee-criza de astm bronic: dispnee paroxistic expiratorie, cu wheezing +
opresiune toracic, cianoza central, anxietate, minute, ore; peste 24 ore- status de ru
asmatic- urgen !!
-tusea
-expectoraia
Examen obiectiv general:
-stare psihic- anxioi n criz; de fond nevrotici
-atitudine- antidispneizant-ortopnee
-cianoza n criz
Examen obiectiv ap respirator- in criz:
-inspecie: respiraii superficiale, bradipnee (<14/min), wheezing
-palpare: freamt vocal
-percuie: hipersonoritate
-auscultaie: MV , expir prelungit, raluri bronice uscate, n special sibilante
zgomot de porumbar
Explorri paraclinice
-biologic:eozinofilie; IgE
-radiologic
-ex sput: extrinsec- eozinofile, cristale Charcot Leyden, corpi Creola; intrinsecPMN, neutrofile, bacterii
-explorri funcionale respiratorii- disfuncie ventilatorie obstructiv- VEMS
-teste cutanate
-teste de provocare bronic

B. SINDROAME PULMONARE

41

1. SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONAR

Definiie: totalitatea simptomelor, semnelor, datelor de laborator date de suprimarea
coninutului aeric a unei regiuni a parenchimului pulmonar (exudat fibrinoleucocitar, proces
tumoral, proliferare conjunctiv):
PNEUMONIA FRANC LOBAR
Definiie: inflamaia fr supuraie a parechimului pulmonar evideniabil clinic (sindrom de
condensare pulmonar) i/sau radiologic (opacitate)
Cauze:
-bacteriene 70%: pneumococ (90%), streptococ, stafilococ, klebsiella pneumoniae,
Haemophylus influenzae etc
-virale, mycoplasma, chlamydia 25%
-micotice- candida, aspergilus etc
-protozoare- pneumocystis carinii
-alergice
Simptomatologie
debut- brusc, n plin sntate:
-frison- unic, solemn, prelungit 10-30 min
-febra- 40C
-junghi submamelonar
perioada de stare
-junghi 3-4 zile, se reduce (persistena- evoluie spre abcedare!!!)
-dispnee cu polipnee
-tuse seac iniial apoi umed, reinut
-expectoraia- dup 2-3 zile- ruginie, vscoas, aerat, aderent
Semne generale
-febra continu, scade n criz
-tahicardie
-facies vultuos, herpes labial
-cefalee, astenie, mialgii, somnolen, confuzie
Semne locale- sindromul de condensare pulmonar cu bronie permeabil
Debut faza de congestie pulmonar:
- inspecie - normal;
- palpare - accentuare discret a freamtului vocal;
- percuie - submatitate;
- auscultaie - respiraie suflant, raluri crepitante de inducere;
Radiologic - opacitate slab, lobar sau segmentar
Perioada de stare - bloc pneumonic
- inspecie - asincronism, asimetrie respiratorie
- palpare - accentuarea freamtului vocal (condensare peste 10-12 cm). Modificarea
lipsete n pneumonia masiv (Grancher) cu bronia aferenta obstruat sau n cea
central, profund.
- percuie - matitate net corespunzatoare topografic lobului afectat;
- auscultaie - suflu tubar patologic, corespunzator ariei de proiecie a lobului respectiv.
La periferia acestuia exist o coroan de raluri crepitante. Ulterior, odat cu resorbia
procesului pneumonic apar raluri crepitante de ntoarcere + raluri buloase mici
(subcrepitante);
Laborator: L, VSH, fibrinogen; examen sput
Forme clinice:

42

-dup simptomatologie: forme abortive (congestie pulmonar); forme prelungite, hipertoxice

-dup localizare:
central- fr junghi, ex ob srac;
masiv Grancher (exudat i n bronii)- silenium respirator
-dup teren: copii, btrni, alcoolici
Complicaii:
pleurezia para-, metapneumonic;
abces,
mediastinita
BRONHOPNEUMONIA
Definiie: pneumonie acut grav, focare multiple de condensare pulmonar
lobular+inflamaie bronie, n general la vrste extreme i organisme debilitate
Cauze:
-primitive
-secundare- complicaii grip, rujeol, imunodeprimai
Simptomatologie:
-frisoane
-febr 40C
-stare generala profund alterat
-durere toracic atipic
-dispnea!!, cianoza
-tuse
-expectoraie
Semne generale- mult mai exprimate!!
Examen obiectiv local- discordant cu starea general profund alterat
Inspecie: respiratii superficiale
Palpare: freamt vocal (dac focarele sunt mari, confluente, >10-12 cm)
Percuie: submatitate, matitate zone afectate
Auscultaie: ST patologic sau respiraie suflant, raluri bronice uscate i umede,
crepitante n focare
Radiologic: opaciti nodulare intense, diseminate uni sau bilateral

PNEUMONIA INTERSTIIAL (ATIPIC)

Definiie: procese inflamatorii n pereii alveolari, ariile interlobulare, pereii bronilor mici,
alveole cu exudat redus
Cauze: virale, Mycoplasma, Chlamydia,
Clinic:
-debut insidios
-predomina simptomele generale: febr, frisonete, astenie, cefalee, mialgii, artralgii
-simptome respiratorii: tuse uscat, uneori expectoraie mucoas, dispnee uoar
Examen obiectiv: submatitate, MV diminuat, izolate i rare raluri crepitante
Radiologic: desen interstiial accentuat
INFARCTUL PULMONAR
Definiie: obliterarea acut a unei ramuri a arterei pulmonare, cu apariia unui sindrom de
condensare pulmonar (necroz, permeabilitii vasculare, extravazare snge-infarct rou)

43

Cauze: embolie (tromboflebite);tromboz in situ (SM, IVS, SAPL)

Simptomatologie
-brusc: junghi toracic submamaelonar
-dispnee, polipnee
-tuse seac iniial
-expectoraie hemoptoic redus, vscoas, aderent
Semne generale:
-alterarea strii generale,
-anxietate,
-febr/subfebriliti,
-tahicardie
Semne locale: sindrom de condensare pulmonar cu bronia permeabil
Paraclinic
-radiologic-opacitate omogen triunghiular
-EKG: deviere axial dreapta, modificri de repolarizare n derivaiile toracice drepte,
tulburri de ritm, S1Q3
-scintigrafia de perfuzie- zona neperfuzat
-angiografia- precizeaz vasul
SUPURAII PULMONARE
Definiie: inflamaia supurativ (purulent) a parenchimului pulmonar
Cauze:
-primitive:
abcesul pulmonar- colecie localizat (bacterii piogene aerobe, anaerobe, fungi,
protozoare);
gangrena pulmonar- supuraie pulmonar difuz (microbi foarte viruleni, gravitate
crescut)
-secundare- caviti preformate, evoluie nefavorabil procese patol pulmonare
ABCESUL PULMONAR
Simptomatologie:
1. faza de constituire
-ca i o pneumonie acut, dar junghiul este rezistent, dispnee sever, alterarea stare
general
-paloare teroas, cianoz
-febr neregulat
-VSH, L, fibrinogen crescute
2.faza de deschidere dup 8-10 zile
-expectoraie abundent, purulent, vomic
3.faza de supuraie deschis- perioade de activare i de acalmie
-febr neregulat, frisoane, transpiraii, anorexie, scdere n greutate
-tuse cu expectoraie purulent, fetid, abundent 2-300 ml/zi, stratificat
Semne fizice- posibiliti:
minime, necaracteristice +/- fremt vocal acc, submatitate/matitate suspendat, MV,
raluri crepitante
sindr de condesare
sindrom cavitar
nimic
Paraclinic
-ex sput, sindrom inflamator

44

-radiografie
-bronhoscopie
TUMORI PULMONARE
Benigne: adenoame, fibroame, condroame- rare
Maligne- primitive; secundare (metastaze cancer ovar, sn, intestin, testicul etc.)
CANCERUL PULMONAR PRIMITIV
Simptomatologie
-debut insidios rar brusc cu hemoptizie, junghi
-simptome generale: greutate, inapeten, subfebriliti, astenie, modificarea plcerii de a
fuma
-tusea: frecvent, precoce, rezistent la tratament
-expectoraia hemoptoic, sanguinolent, jeleu de coacze, uneori buci de tumor
-hemoptizia (mare, mic)
-junghi toracic- tardiv, localizat,persistent, progresiv, rezistent la trat
-dispneea- progresiv, intens
-sindroame paraneoplazice (OAHP, hipocratism digital, polimiozita/dermatomiozita,
polinevrite, hipercorticism, ginecomastie, anemii, tromboflebite recidivante etc)
Semne locale- posibiliti:
-sindrom de condensare
-sindrom de atelectazie
-sindrom mediastinal
-sindrom pleural
-sindrom cavitar
In neoplasmele apicale: sindromul Pancoast-Tobias:
-bombarea fosei supraclaviculare,
-dureri n umr, bra (compresie plex brahial),
- degete hipocratice unilaterale (compresie arter sbclavicular)
-sindrom Claude-Bernard-Horner (mioz, ptoz palpabral, enoftalmie, anhidroz
facial) prin compresia nervilor simpatici cervicali i toracici
Paraclinic
radiologic:
cancer centrohilar- atelectazie progresiv
cancer periferic- nodul, cu fine prelungiri
bronhoscopia
bronhografia
examen citologic sput
scintigrafia
pucia transparietal
toracotomia exploratory

FIBROZELE PULMONARE
Definiie: afectarea difuz a interstiiului pulmonar cu tendin la fibroz parietoalveolar i
evoluie spre plmn n fagure de miere
Cauze:
- cunoscute: infecii virale, inhalare de gaze, vapori toxici, medicamente
(Cciclofosfamida, metotrexat, hidralazina, nitrofurantoin), radiaii ionizante, pulberi
anorganice (azbest, siliciu, cobalt), colagenoze (PR, LES,SD, DM etc)
- necunoscute, idiopatic- sindromul Hamman-Rich
Simptomatologie- apare tardiv

45

-general: apetit sczut, scdere n greutate, subfebriliti, mialgii, artralgii, transpiraii

-dispneea!!- progresiv
-tuse uscat, slab productiv
-dureri toracice vagi
-cianoza
-hipocratism digital
Semne
-necaracteristice (+/-submatitate, MVdim)
-scade mobilitatea activ pulmonar
-raluri crepitante fine bazale
Paraclinic
-radiologic: aspect granular, reticulonodular
-probe funcionale respiratorii:CV, VR, CPT
-gaze sanguine
ATELECTAZIA PULMONAR
Definiie: defect de ventilaie a unui teritoriu pulmonar, cu pstrarea perfuziei
Cauze:
-compresie: pleurezii masive, pneumotorace, pericardita exudativ masiv, tumori
cutie toracic
-obstrucii bronice- corpi strini, tumori bronice, stenoze severe,
-hipoventilaie- decubit dorsal prelungit, toracotomie
-alterarea surfactantului (boala membranelor hialine)
Simptomatologie
-legat de boala de baz
-dispnee (intens n instalarea brusc)
Examen obiectiv general
-hipocratism digital, cianoz
Examen obiectiv aparat respirator
-inspecie: asimetrie, asincronism respirator, retracie hemitorace cu ngustare spaii
intercostale.
-palpare:freamt vocal sau abolit
-percuie: submatitate, matitate mai redus dect proiecia lobului afectat (precedat
de hipersonoritate i skodism)
-auscultaie: silenium respirator
Paraclinic
-radiologic- opacitate zonal, deplasarea trahee, mediastin spre partea afectat
-bronhografie
-bronhoscopie
-CT

2.SINDROMUL HIPERINFLAIEI PULMONARE:

EMFIZEMUL PULMONAR
Definiie: dilatarea ireversibil a cilor aeriene terminale (broniole, ducturi alveolare,
alveole)
Cauze
-atrofic, primar- iniial la periferie apoi se extinde n tot lobulul- panlobular

46

-secundar obstruciei bronice- iniial centrolobular

Factori etiologici
-peste 50 ani
-factori genetici- deficitul de alfa1AT
-bronita cronic, fumat, poluare, infecii respiratorii
Simptome- n general intricate: BPCO
Tip A
- predominant emfizematoi (pink-puffer, fighter)
-dispnee de efort progresiv, permnent
-tuse tardiv, uscat, iritativ
Tip B
- predominant bronitici (blue-bloater, non-fighter)
-tuse+expectoraie
-dispnee tardiv, variabil
Examen obiectiv:
-hipocratism digital
-inspecie: torace n butoi, diametru anteroposterior , baza larg, spaii
supraclaviculare mrite
-palparea:freamt vocal
-percuie: hipersonoritate pulmonar, coborrea limitei inf, mobilit active pulm
matitate cardiac i hepatic
-auscultaie: MV , raluri bronice uscate
Paraclinic
radiologic: hipertransparen pulmonar, coaste orizontalizate, diafragm cobort,
aplatizat
probe funcionale VR, CPT
gaze sanguine mult timp normale, decompensare final ireversibil

3. SINDROMUL CAVITAR
Definiie: formarea de caviti circumscrise n parenchimul pulmonar- caverna (dup
eliminarea coninutului prin expectoraie sau vomic)
Cauze:
-abces pulmonar
-broniectazie
-TBC pulmonar
-neoplasm brpulm
-chistul hidatic
Simptome
-ale bolii de baz
-tease seac iniial
-expectoraie
-vomica (uneori fracionat)
-hemoptizia
Semne generale
-TBC: paloare, frumuseea ftizic, adenopatie
-neoplasm- paloare teroas,emaciere, hipocratism
-chist hidatic-urticarie, prurit, febr neregulat
Semne aparat respirator
-inspecie: amplitudinii micrilor resp
47

-palpare: freamt vocal (aproape de perete, 6-8 cm, comunicare cu bronia de

drenaj)
-percuie: timpanism- clasic (4 cm, superficiale); metalic (>6 cm, perei regulai); oal
spart- comunicare cu exteriorul
-auscultaie: ST patologic, raluri cavitare (n ambele faze, se modific dup tuse,
intense)
Paraclinic
Radiologic- zon clar rotund, ovalar, inel opac extern, nivel lichidian; CH: membrana
plutete
CT

C:Sindroame pleurale:
1.PLEURITA (PLEUREZIA USCAT)
Definiie: inflamaia acut a pleurei (edem, congestie, depunere de fibrin)
Cauze: TBC, infecioase, asociat unei pneumonii, infarct pulmonar
Simptomatologie:
-junghi- intens, lateral, posterolateral, n semicentur, n earf, accentuare la inspir,
micri, tuse,
-tuse seac
-dispnee
Semne generale
-atitudine
-febra, transpiraii, paloare
Examen obiectiv aparat respirator
-inspecie: asincronism respirator
-palpare: frectura pleural
-percuie: sonoritate pulmonar
-auscultaie: frectura pleural
2. REVRSATELE PLEURALE
Diferenierea dintre exudat (exist un proces patologic pleural-pleurezie) i transudat (pleur
neafectat- hidrotorace)
Caracteristica
Aspect
Densitate
Proteine (prot pleura/ser)
Reacia Rivalta
LDH pleural/LDH seric
Citologie

Exudat
serocitrin
>1018
>3g% (>0,5)
Pozitiva
>0,6
Bogat

Transudat
palid, incolor
<1015
<3 g% (<0,5)
Negativa
<0,6
Srac

PLEUREZII
Cauze

TBC

48

-anamnez- contact infectant

-sindrom de impregnare bacilar (subfebriliti, transpiraii, G, inapeten)
-80% tineri
-circumstane: surmenaj, malnutriie etc
-viraj tuberculinic recent
infecioase para-, metapneumonice
neoplazice (primare, secundare)
ccolagenoze LES, PR
altele: pancreatita acut, abces subfrenic
Simptome
-junghi toracic
-tuse iritativ
-dispnee
Semne aparat respirator
-inspecie: bombarea hemitoracelui, asincronism respirator
-palpare: freamt pectoral sau abolit
-percuie:matitate lemnoas
colecie mic: bazal 3-5 cm
colecie mijlocie
-n funcie de poziia pacientului
-limita superioar: linia Damoisseau-Ellis
-mobilitate activ
Oragne din jur:
-submatitate triunghiul lui Garland (atelectazie)
-matitate coloan i juxtavertebral- semnul Signorelli, triunghiul GroccoRauchfuss
colecie mare
-limita superioar orizontal
-deplasare mediastin (Rx)
-atelectazie
colecie intelobar: suspendat ntre 2 zone de sonoritate
-auscultaie: MV sau abolit (silenium respirator), suflu tubar patologic- suflu pleuretic
condensare+lichid n cantitate mic
Paraclinic
examen radiologic, CT
analiza lichid pleural
biopsie pleural
pleuroscopie
Elemente specifice etiologiei
TBC: lichid pleural cu limfocitoz>80%, glucoza sub70% valoare din snge
neoplazic: hemoragic, refacere rapid dup evacuare, citologie cu celule maligne
PR: lichid pleural cu glucoz , LDH, colesterol
pancreatita acut: lichid cu amilaze
Empiemul pleural- pleurezia purulent (nespecific, bacterian sau specifc, tuberculoas)
REVRSATE PLEURALE NEINFLAMTORII
hidrotorace (ICC, CH, nefropatii)
hemotorace (traumatism, diateze hemoragice, manevre terapeutice, tratament
anticoagulant
chilotorace (ruptura, obstrucia canalului toracic)-lichid lptos cu proteine, grsimi
49


3.PNEUMOTORACELE
Definiie: ptrunderea aerului n cavitatea pleural cu colabarea plmnului spre hil
Cauze
spontan intern (TBC, neopl, emfizem bulos)
spontan extern (fracturi costale, plgi perforante)
terapeutic
Simptomatologie
-junghi toracic violent, constrictiv, iradiat spre gt i brae
-dispnee extrem, progresiv
-tuse seac
-anxietate
Semne aparat respirator
-inspecie bombare hemitorace, spaii intercostale. lrgite, asimetrie, asincronism
respirator
-palpare: freamt pectoral sau abolit
-percuie: timpanism cu rsunet metalic sau oal spart (comunicare cu bronia);
matitate (presiune mare)
-auscultaie: MV diminuat sau abolit (sileniun respirator); suflu amforic
Hidropneumotorace
Paraclinic
-radiologic: hipertransparen fr desen pulmonar, plmn mpins spre hil
-puncia pleural
4.SECHELELE PLEURALE (PAHIPLEURITA)
Definiie ngroarea i simfizare foielor pleurale, secundar unor procese inflamatorii
Cauze- pleurezia exudativ
Simptomatologie
-asimptomatice
-dureri toracice inconstante
-tuse iritativ
-dispnee
Semne aparat respirator
-inspecie: retracie hemitorace, scolioz cu concavitatea spre partea afectat,
amplitudinii micrilor respiratorii, asincronism respirator, spaii intercostale
-palpare: freamt pectoral ,+/- frectur pleural
-percuie: submatitate
-auscultaie: MV , +/-frectur pleural
Paraclinic
-radiologic: opacitate, retracii n vecintate

D. SINDROMUL MEDIASTINAL
Topografic mediastinul se mparte n :
-superior: timus, esut adipos, prelungiri ale tiroidei
-anterior: timus, esut adipos, ggl

50

-mijlociu- superior: aort ascendent, cros, vena cav superioar i inferioar, nervi frenici,
nervul vag, trahee, bronii principale, ganglioni, artera i venele pulmonare; inferiorpericard, cord.
-posterior: esofag, nerv vag, lan simpatic, aorta descendent, vene azygos, ductul toracic
limfatic, ganglioni limfatici
Patologie:
tumori primitive ale organelor mediastinale
adenopatii (sarcoidoz, tbc, limfoame)
diverse: boli inflamatorii (mediastinita), boli esofag (diverticuli, megaesofag),
anevrism aortic, emfizem mediastinal
Manifestri clinice:
Sindrom de compresiune vascular
arterial: trunchi
brahiocefalic i subclavie (insuficien circulatorie
cerebral; diferene de TA i puls la nivelul membrului superior); artera
pulmonar (cianoz, suflu sistolic la pulmonar)
venoas: vena cav superioar (edem i cianoz n pelerin, circulaie cavocav, cefalee, ameeli, somnolen etc.); vena cav inferioar (cianoz i edem
n pantaloni, ascit, circulaie colateral); vena azygos (circulaie colaterale
vene intercostale dilatate, hidrotorax drept); vene pulmonare (hemoptizii,
congestii pulmonare)
Sindrom de compresiune traheobronic
tuse uscat, iritativ, rebel; uneori spasmodic, ltrtoare; dispnee
inspiratorie; tiraj, cornaj; sindrom de atelectazie segmentar sau lobar;
Sindrom de compresiune nervoas
n. recurent stng: disfonie, afonie; voce bitonal, spasm glotic;
n. frenic: sughi, paralizia diafragmului, durere n umr;
n. intercostali: nevralgie intercostal, scderea amplitudinii micrilor
respiratorii
lan simpatic: tahicardie, paloare hemifacial, sindrom Claude BernardHorner
compresiuni medulare
Sindrom de compresiune esofagian
disfagie, regurgitri, vrsturi;
Sindrom de compresiune pe canalul toracic
edeme limfatice (torace, mbembre superior); revrsat chilos pleural sau
peritoneal;
MEDIASTINITA ACUT
Definiie: Infecie acut ale spaiului celular mediastinal
Etiologie: complicaii posttraumatice, perforaii esofag, bronii (corpi strini, substane
caustice), postoperator
Clinic:
-stare grav, oc, febr, frisoane
-dispnee marcat
-cianoz intens
-dureri retrosternale iradiate spre gt
-tulburri esofag, nervi etc.
Examen obiectiv
-emfizem mediastinal: palpare supraclavicular, suprasternal- crepitaii; ausculataiecrepitaii fine, superficiale

51

Radiologic: lrgire mediastin, limite estompate, benzi clare ce contureaz cordul i limitele
mediastinului

V.SINDROMUL INSUFICIENEI RESPIRATORII

Definiie: Incapacitatea plmnilor de a face fa schimburilor normale de gaze respiratorii la
nivelul membranei alveolocapilare. Aceasta duce la presiunii pariale arteriale a
oxigenului- PaO2 sub 60 mmHg (hipoxie) i la PaCO2 peste 50 mmHg (hipercapnie).
PaO2 normal 100-96 mmHg (scade la 80 mmHg la vrste peste70 ani)
-hipoxemie important < 60 mmHg;
-hipoxemie sever < 45 mmHg;
-hipoxemie cu risc letal < 35 mmHg;
PaCO2 normal 35-45 mmHg
-hipercapnie uoar 45 - 70 mmHg;
-hipercapnie grav > 70 mmHg ! Risc encefalopatie respiratorie;
Etiologie : orice boal respiratorie
Clasificare insuficien respiratorie
parial: PaO2; normal s PaCO2
global: PaO2; PaCO2;
latent: PaO2 numai n cursul efortului fizic direct proporional cu gradul
efortului;
patent: PaO2 n repaus
Mecanisme:
Hipoventilaia alveolar:
-distribuie neuniform a aerului inspirat (bronita cronic, astm bronic)
-reducerea esutului pulmonar (emfizem pulmonary, fibroze pulmonare, atelectazie, colecii
pleurale masive)
-scderea sensibilitii centrului respirator la CO2 (bronit cronic, com barbituric)
-afeciuni neuromusculare i ale scheletului care afecteaz toracele (deformri toracice,
miastenia gravis)
Alterarea raportului ventilaie-perfuzie- normal 0,8
-distrucii parenchim pulmonar,
Scderea capacitii de difuziune (puterea de difuziune a CO2 este de 30 de ori mai
mare ca i a O2)
-edem pulmonar acut, tromboembolism pulmonar, fibroze pulmonare
Scurtcircuitul anatomic dreapta-stnga (unt)- angiocardiopatii congenitale
Tablou clinic
-hipoxia ( PaO2) efecte:
-cianoza - < 50mmHg; deci tardiv; testul administrrii de O2 cianoza se reduce i
dispare
-sistem nervos central: tulb de vedere,disartrie, iritabilitate, confuzie, delir, com
-cardiovascular: insuficiene miocardice, tulburri de ritm sau conducere, debit
cardiac, vasodilataie
-circulaia pulmonar: vasoconstricie arterial, rezistena vascular
-mduva hematogen: poliglobulie ( vscozitatea)
-ficat: necroz
-hipercapnia ( PaCO2) efecte:

52

-semne neuropsihice - encefalopatia respiratorie - > 70mmHg: cefalee matinal,

agitaie, insomnie, inversarea ritmului nictemeral (insomnie nocturn,
hipersomnolen diurn), tremurturi, mioclonii, convulsii, com
-rinichi: retenie de ap i sodiu - crete reabsoria bicarbonailor (compensator)
-circulaia pulmonar: vasoconstricie
-cardiovascular: vasodilataie, hipotensiune arterial
-simptomele bolii de baz
-dispneea: PaO2 hiperventilaie respiraie CheyneStokes; PaCO2
deprim centrii respiratori;
Explorri paraclinice
Astrup permite determinarea PaO2, PaCO2 I a parametrilor echilibrului
acidobazic (acidoz sau alcaloz)

Curs 13
Titlu capitolului: Semiologia aparatului renal- partea I
Subcapitole:
Semiologie generala:
-ananmeza in bolile aparatului renal
-semne si simptome in bolile aparatului renal
-examenul obiectiv general in bolile aparatului renal
-examenul obiectiv al aparatului urinar
Sindroame aparat renal
Sindroame glomerulare:
-Sindromul nefrotic

Curs 14
Titlu capitolului: Semiologia aparatului renal- partea II
Subcapitole
Sindroame aparat renal:
Sindroame glomerulare
Sindromul nefritic
-glomerulonefrita acut difuz poststreptococic
-glomerulonefrita rapid progresiv
-sindromul hematuriei macroscopice recidivante
-glomerulonefrita cronic
Sindroame tubulointerstiiale
1. pielonefrita acut
2. pielonefrita cronic
Nefropatii vasculare
1. stenoza de arter renal
2. tromboza de ven renal
3. consecinele renale ale HTA
Sindromul insuficienei renale acute
Sindromul insuficienei renale cronice

53

Scenarii clinice din patologia aparatului urinar

Plan curs capitol Semiologia aparatului urinar

Obiective pedagogice

Cunoaterea principalelor etape ale examenului obiectiv ale aparatului renal (urinar)
Recunoaterea originii renale/urinare a durerii lombare i tulburrilor de miciune.
Cunosterea semnelor generale in afectiunile renale
Cunosterea semnelor specifice ale afectiunilor renale
Cunosterea principiilor de explorare paraclinica
Cunoasterea principalelor sindroame renale
Evaluarea corespunzatoare a implicrii afectrii renale n economia organismului

I. ANAMNEZA N BOLILE APARATULUI RENAL/URINAR

Vrsta
-nou nscut, copil mic: malformaii, tubulopatii ereditare
-copil, adolescent- GNAD poststreptococic
-adult- litiaza urinar, TBC renal, GNC, uropatii obstructive
-vrstnici- adenom de prostat, scleroza renal
Sexul
-brbai: GNAD, litiaza urinar
-femei- infecii urinare ascendente
Locul naterii
-nefropatia tubuointerstiial endemic
Antecedente familiale
-boli ereditare: agenezia/hipoplazia renal, rinichiul polichistic, sindromul Fanconi etc
-contagiunea familial- GNAD poststreptococic
Antecedente personale fiziologice
-avorturile provocate
-sarcina patologic
Antecedente personale patologice
-bolile infecioase acute
-infeciile cronice
-bolile aparatului cardiovascualr
-coalgenozele
-bolile metabolice (diabet zaharat, guta)
-medicamente
Condiii de via i de munc
-locuina necorespunztoare
-alimentaia
-munca la temperaturi nalte

II SIMPTOME BOLI APARAT RENAL/URINAR

54

A. DUREREA
1. Durerea lombar difuz
-prin afectarea sau distensia capsulei renale sau a bazinetului
-presiune, distensie, durere difuz n loja renal; iradiere spre flancuri, accent la ortostatism,
trepidaii, diminu n poziia culcat
Origine
-renal:
-unilateral: hidronefrz, pionefroz, tbc, tumori, litiaz, abces
(nefropatiichirurgicale)
-bilateral: GNAD, GNC, PNA, PNC, rinichi polichistic (nefropatii
medicale)
-extrarenal: coloan vertebral, boli pancreatice, biliare etc
2.Colica renoureteral
-distensia brusc i important a bazinetului i calicelor prin obstrucia acut a ureterului
(litiaz, coagul, sfacel, dop caseum)+spasm musculatura parietal
-durere violent, debut brusc, loja renal, unilateral, iradiere, continu, ore, zile, cedeaz la
antispastice, cldur, eliminare calcul, nsoit de greuri, vrsturi, meteorism
3.Durerea hipogastric
-n patologia vezicii urinare: cistita acut, cronic, litiaza vezical etc
-continu, nsoit de tulburri micionale
-n retenia aut de urin (glob vezical): accentuare progresiv, caracter de distensie, cedeaz
la sondajul vezical
4.Durerea pelviperineal
-n patologia ureterului terminal, prostatite acute/cronic, adenom de prostat, uretrit
-neptur, tensiune,iradiere spre gland, cu tulb de miciune
B.TULBURRILE MICIUNII
1.Polakiuria
-frecvena miciunilor (normal 3-5/zi)
Datorit:
-poliuriei
- capacitii vezicii urinare
-hiprereflexia muchiului detrusor
Polakiuria nocturn- adenom prostat
Pseudopolakiuria -desectazia colului vezical
2.Durerea la miciune
-iniial- adenom prostat, uretrita posterioar
-terminal-cistit
-total-uretrit
-postmicional-pericistit
Tenesm vezical: durere+necesitate imperioas de de a urina+ polakiurie+senzaia c vezica
urianr nu e goal
3.Disuria
-senzaia de eliminare dificil a urinii+/-durere
-total, iniial sau final
-n boli ale vezicii urinare, uretr posterioar, prostat
4.Retenia urinar
-imposibilitatea de golire a vezicii urinare (diagnostic diferenial cu oligoanuria)
glob vezical (urgen-sondaj)

55

-datorit: obstruciei uretrale, tulburarea reflexului micional

5.Incontinena urinar (enurezis)
=pierderea controlului voluntar asupra actului micional
-contient, incontient; permanent, ocazional
Cauze
-vezicale- sfincter insuficient
-neurologice-leziuni SNC, n. ruinos intern
-psihiatrice
miciunea automat, prin supraplin
enurezis nocturn

III. EXAMENUL OBIECTIV GENERAL IN BOLILE APARATULUI RENAL

Atitudinea i starea psihic
-instabilitatea poziional n colica renoureteral
-astenia i atitudinea pasiv n IRC
-coma uremic
-sincopa micional
Modificrile pielii
-paloarea glbuie (vasoconstricie, anemie, reteie de urocomogen)
-uremie: chiciura uremic, tegumente usate, purpur
esutul celular subcutanat
-edemul renal
-emaciere- IRC, neoplasm renal
Sistem osteoarticular
-fracturi patologice- IRC, hemodializ
Temperatura corporal
-febra- infecii

IV.EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI URINAR

Inspecia
-regiunea lombar
-globul vezical
-meatul urinar
Palpare
-rinichi- tehnic; patologic n hidronefroze, ptoze renal, rinichi polichistic, tumori
maligne
-vezica urinar- globul vezical
-prostata- palpare endorectal
-uretra anterioar
Percuia
-n globul vezical
Auscultaia
-stenoza sau anevrismul arterei renale

Explorri paraclinice ale aparatului renal

56

Probe de laborator, examen sumar de urin, urocultur

Explorri funcionale renale (clearence cu formula)
Ecografia renal
Puncia biopsie renal
Scintigrafia renal
Urografia, pielografia
Endoscopia

V.SINDROAME APARAT RENAL

Clasificare
A.Sindroame glomerulare
1.sindromul nefrotic
2.sindromul nefritic
B.Sindroame tubulointerstiiale
1. Pielonefrita acut
2. Pielonefrita cronic
C.Nefropatii vasculare
1. Stenoza de arter renal
2. Tromboza de ven renal
3. Consecinele renale ale HTA
D.Sindromul insuficienei renale acute
E.Sindromul insuficienei renale cronice

A.SINDROAME GLOMERULARE
1. SINDROMUL NEFROTIC
Definiie: SN se caracterizeaz prin prezena unei proteinurii abundente, de peste 3,5 g/24
(selectiv sau neselectiv) care determin hipoproteinemie<6 g% cu hipoabuminemie sub 3
g%, edeme i hipercolesterolemie de peste 300 mg%
SN
-pur
-impur: +HTA, hematurie, IR
Cauze:
SN primar prin:
-leziuni minime (depunere de complexe imune la nivelul membranei bazale
glomerulare)
-glomerulite membranoase, proliferative
SN secundar din:
-boli metabolice: diabet zaharat, amiloidoz
-boli imune: lupus eritematos sistemic, poliarterita nodoas, sclerodermie,
dermatomiozit
-boli renale: glomerulonefrita acut difuz poststreprococic, nefropatia gravidic
-infecii: tbc, lues, stafilococii
-neolazii: boala Hodgkin
-toxice: Au, Bi, Hg, insecticide,
Clinic
-debut cu:

57

- angin febril, edeme palpebrale matinale (sugereaz glomerulonefrita acut)

- episod febril neelucidat
- edeme neexplicate
- tromboze venoase
-reducerea diurezei
-vagi lombalgii
-simptome generale: oboseal, cefalee, nelinite, inapeten,
-cefalee, ameeli, scotoame i acufene dac exist HTA
Semne:
- Edem renal.
- Xantelasm
Explorri paraclinice:
Sindromul urinar :
- Examenul sumar de urin:
proteinurie important : +++ sau ++++
hematurie cu hematii deformate (n SN impure)
cilindri hematici, granuloi, hialini, grsoi
leucocituria cu bacteriurie- n infecii urinare supraadugate
leucociturie steril- n SN din lupusul eritematos sistemis
- Proteinuria cantitativ pe 24 ore > 3,5 g/24 ore
- Electroforeza proteinelor urinare pe acetat de celuloz - pentru a determina
caracterul selectiv sau neselectiv al proteinuriei:
- Hematuria micro- sau macroscopic
Modificri serologice:
- Proteine serice sczute hipoproteinemie<6g% cu

albumine<3 g%

scderea moderat a -globulinelor

-globuline normale sau sczute

2 globuline crescute
- Hiperlipidemie chiar peste 1000 mg%, dislipidemie tip IIa, IIb sau IV

colesterol >300 mg%

trigliceride crescute n formele vechi, severe

cresc lipoproteinele, scad lipoproteinele

- Creterea ureei i creatininei serice (prin mecanism extrarenal), n contextul
insuficienei renale funcionale
Puncia biopsie renal: exte explorarea capital n SN att din punct de vedere diagnostic ct
i prognostic..
Explorri imagistice: radiografia renal simpl, urografia intravenoas, ecografia, inclusiv
Doppler, etc- n funcie de necesiti.

2. SINDROMUL NEFRITIC
Se caracterizeaz prin prezena unei proteinurii moderate <3,5 g/24 ore, asociat uneori cu
hematurie. Sub aspect clinic bolnavii pot prezenta HTA, edeme i uneori semne de
insuficien renal.
Clasificare:
- acute: difuze/focale i segmentare
- rapid progresiv
- cronice
58

Cauze:
-infecioase: streptococ, virus Ebstein-Barr, pneumococ, leptospiroza, virusul hepatitic B,
virusul mononucleozei infecioase, virusul rujeolei, malarie, toxoplasmoz, tifos exantematic
-boli de sistem: LES, vasculite, purpura Schnlein-Henoch, poliarterita nodoas
Glomerulonefrita acut difuz post streptococic
Definiie: apariia brusc sau rapid progresiv a edemelor i a HTA la 1-4 sptmni dup o
infecie cu streptococ hemolitic grup A (faringian, dentar, sinusal, sau cutanat)
Etiologie: streptococul hemolitic grup A
Simptome:
-subfebriliti, astenie
-dureri lombare difuze, surde
-cefalee, ameeli, scotoame, acufene determinate de HTA
-simptome i semne de edem pulmonar acut dac apare aceast complicaie
-simptome i semne de insuficien renal dac survine alterarea funciei renale
Semne:
-edem renal (retenie hiperosmomolar de Na/Cl)
-HTA
Sindromul urinar:
-oligurie -urin cu densitate mare
-hematurie macroscopic (urina este rosie, spumoas) sau microscopic, cu hematii crenelate
-proteinurie1-3 g/zi, neselectiv
-cilindri hialini, granuloi, hematici
-sodiul urinar sczut
Determinri biologice:
-examen bacteriologic de la nivelul porii de intrare (faringe cel mai frecvent) care, n
momentul apariiei nefropatiei, poate fi negativ
-markeri serologice ai infeciei streptococice: titrul ASLO, dozarea antiribonuclezei B i a
antihialuronidazei.
-creterea produilor de retenie azotat dac se asociaz o IRA
-VSH , anemie, leucocitoz, complement i mai ales fraciunea C3 sczute
Complicaii:
1. edem pulmonar acut
2. edem cerebal
3. evoluie progresiv spre insuficien renal cronic
Glomerulonefrita difuz rapid progresiv (malign)

-debut brutal
Simptome i semne:
-Acuze vasculo-cerebrale determinate de creterea valorilor tensionale.
-Edeme
-Oligurie, chiar anurie
Examinri paraclinice
Determinri urinare:
- proteinurie 2-3 g/24 ore, constant, neselectiv, cu produi de degradare a fibrinei
- hematurie constant, des macroscopic
Determinri biologice:
- creterea n timp scurt a creatininei serice
Biopsia renal se inidic de urgen pentru precizarea diagnosticului

59

Glomerulonefrita cronic
Etiologie:
-primitiv
-secundar:
-poststreptococic
-boli generale (DZ, amiloidoz, vasculite, LES, panarterit nodoas, Wegener)
-ereditare etc
Simptome determinate de HTA care se asociaz uneori, sau de IRC n stadiile finale.
Semne: edem renal
Sindromul urinar:
-proteinurie persistent, n general peste 1 g/24 ore.
-hematurie, de obicei, microscopic.
Alte explorri paraclinice:
Ecografia renal i urografia evideniaz ambii rinichi de aspect normal, n stadiile
iniiale ale bolii i ulterior redui simetric n dimensiuni o dat cu apariia IRC.
Biopsia renal este indicat n cazurile n care rinichii sunt nc de dimensiuni
normale, cu scopul de a determina morfologia glomerulonefritei.
B.SINDROAME TUBULOINTERSTIIALE
NEFROPATII TUBULOINTERSIIALE
Definiie: Sindroamele tubulo-interstiiale cuprind totalitatea manifestrilor clinicoparaclinice determinate de afectarea tubilor renali i a interstiiului (spaiul care separ tubii
i glomerulii renali).
Etiologie:
-Factori infecioi: bacterieni (E. Coli, Proteus, Klebsiella, bacilul Koch); virali: virusul
citomegalic, virusul Febrei hemoragice); fungici: candida
-Factori neinfecioi: metabolici (hiperuricemia, hipokaliemia, hipercalcemia, diabetul
zahara)t; toxici: (medicamente-analgetice, AINS, sulfonamide, metale grele); factori
imunalergici
Clinic:
-evoluie tcut, atipic n multe cazuri:
-astenie, inapeten, cefalee, transpiraii
-edem rar, discret
-HTA moderat, tardiv
Paraclinic
Sindromul urinar:
-proteinurie sub 2 g/zi, neselectiv, tubular
-leucociturie, piurie, cilindrii leucocitari, bacteriurie
-hematurie redus
Sindrom de IR
-debut prin capacitii de concentrare
-tulburare de acidifiere a urinii (pH peste 5)
-ratei filtrrii glomerulare
1. PIELONEFRITA ACUT
Definiie: afeciune bacterian acut a esutului intertiial renal i a bazinetului
Etiologie:
-oricare agent microbian, frecvent bacili Gram negativi (E. Coli!!-90%)
-ascendent sau descendent

60

Manifestrile clinice, indiferent de forma de pielonefrit, sunt similare:

- debut rapid
- frisoane (de obicei repetate)
- febr (39-40C)
- dureri lombare intense, uni- sau bilaterale cu iradiere anterioar abdominal, spre
hipogastru
- tulburri urinare: disurie, polakiurie (sindrom cistitic incostant, uneori precede
debutul pielonefritei acute)
- alterarea strii generale, vertij, cefalee, vrsturi, transpiraii, artralgii
Examenul de urin:
volum urinar normal, oligurie sau oligoanurie doar n cazurile severe
piurie
proteinurie - redus <1g/24h
sediment urinar: leucociturie (leucocite intacte sau degradate frecvent aglomerate)
cilindri leucocitari,
hematii, n numr redus sau absente
urocultura este edificatoare pentru diagnostic, preciznd agentul etiologic al infeciei
Modificri serologice:
- sindrom inflamator nespecific: accelerare VSH, cretere proteina C reactiv,
hiperleucocitoz
- hemocultur pozitiv n cazurile cu propagare hematogen a infeciei
- retenie produi azotai (uree, creatinin, acid uric) n cazurile grave ce evolueaz
cu IRA
Examinri imagistice:
Ecografia
-rinichi de dimensiuni uor crescute datorit edemului i infiltratului inflamator,
contur renal regulat, aparat pielocaliceal dilatat n caz de obstacol distal
-eventualii calculi
Radiografia renal (dimensiuni, contur rinichi, prezena calculilor radioopaci)
Urografia intravenoas cu substan de contrast: pe lng aspectele anatomice aduce
informaii cu privire la funcia renal.
2.PIELONEFRITA CRONIC
Consecina infeciilor urinare repetate-rinichi mici, asimetricicontur neregulat
Manifestri clinice:
Simptomele sunt uneori discrete (sau chiar absente) alteori polimorfe, n funcie de
modificrile hidroelectrolitice i metabolice asociate :
- poliurie i nicturie ca expresie a deficitului de concentrare urinar
- simptome de HTA n situaiile n care aceasta se asociaz (rar)
- simptome i semne de insuficien renal cronic n stadiile avansate
Semne:
-

de deshidratare: limb uscat, pliu cutanat persistent

respiraie acidotic, dac se asociaz una din formele de acidoz tubular
semne de IRC, etc.

Examinri paraclinice:
Examenul de urin:
-scderea capacitii de concentrare a urinii- osmolaritate urinar redus
61

-proteinurie moderat, sub 1 g/24 ore; electroforeza evideniaz proteinuria de tip

tubular (alfa 2-globuline, beta 2-microglobuline, lizozim, lanuri uoare de imunoglobuline)
-piurie n nefropatiile infecioase,
-glicozurie dac glucoza se elimin urinar
-sodiul i potasiul urinar pot fi crescute n nefrita cu pierdere de sare
-sedimentul urinar: leucocite n numr mare, deformate, cilindri leucocitari i celule
tubulare descuamate.
-urocultura poate fi pozitiv n episoadele de acutizare
Modificri serologice:
- uree, creatinin normale naintea apariiei deficitului funcional renal
- sodiul i potasiul sanguin normale sau sczute
- acidoz hipercloremic
Examinri imagistice
Ecografia renal:
- dimensiuni renale sczute asimetric
- contur renal neregulat
- dimensiunile parenchimului renal reduse
- dezorganizarea structurii aparatului pieocaliceal
Urografia intravenoas completeaz datele obinute ecografic cu anumite aspecte legate de
modificri ale funciei renale.

C.NEFROPATII VASCULARE
1. STENOZA DE ARTER RENAL
Etiologie:
-ATS peste 60 ani
-displazia fibromuscular la tineri
Simptome i semne:
- manifestri vasculo-cerebrale comune oricrei HTA
- valori tensionale de obicei foarte mari,
- HTA de tip sistolo-diastolic, rezistent la tratament
- suflu sistolic la auscultaia regiunilor lombare cu are mare valoare diagnostic
Examinri paraclinice:
Modificri urinare:
- proteinurie inconstant i mai mic de 1 g/24 ore
- creterea activitii reninei plasmatice
Examinarea Eco-Doppler a arterelor renale .
- Urografia intravenoas- asimetria morfologic i funcional a celor doi rinichi.
Scintigrafia renal arat asimetria morfologic i funcional a celor doi rinichi.
Arteriografia permite vizualizarea leziunii (localizare, aspect, ntindere).
2. TROMBOZA DE VEN RENAL
Cauze:
1. tromboza primar :
-asociat sindromului nefrotic
-asociat sarcinii sau consumului de anticoncepionale orale
-la copii cu deshidratare sau infecii

62

-n prezena unor stri de hipercoagulabilitate

2. tromboza renal prin afectarea fluxului sanguin renal
-cauze extrinseci: anevrism de aort, adenopatii retroperitoneale
-cauze intrinseci: invazia venei prin carcinom renal
Manifestri clinice:
- dureri lombare
- hematurie
-proteinurie (care poate poate fi important lund aspectul evolutiv al unui sindrom
nefrotic)
Examinri paraclinice:
-Examenul eco-Doppler.
-Urografia intravenoas
-Cavografia.
3. CONSECINELE RENALE ALE HTA
a) Nefroangioscleroza benign
Manifestrile clinice sunt cele ale hipertensiunii arteriale. Afectarea renal evolueaz
silenios i lent spre IRC
Examinri paraclinice
Determinri urinare: examinrile renale pot fi normale sau evideniaz o proteinurie
discret.
Determinri biologice: nu exist modificri specifice nefroangiosclerozei renale.
Apariia IRC determin modificrile caracteristice acesteia.
Examenul fundului de ochi: aspect de retinopatie hipertensiv
Ecografia abdominal dimensiunile rinichilor i conturul acestora sunt normale
iniial, ulterior se constat reducerea n dimensiuni a rinichilor, conturul lor rmnnd
normal.
b) Nefroangioscleroza malign = Hipertensiunea arterial malign
Hipertensiunea arterial malign poate fi complicaia att a HTA eseniale ct i a
celei secundare. Evolueaz cu valori tensionale foarte mari i cu complicaii renale severe.
Manifestri clinice
- cefalee intens
- uneori se asociaz vrsturi
- tulburri vizuale
- simptome i semne de insuficien ventricular stng acut
- oligurie
Examinri paraclinice:
- proteinurie
- creterea marcat i rapid a ureei i creatininei
- hipopotasemie
D.SINDROMUL DE INSUFICIEN RENAL ACUT
Definiie: alterarea sau pierderea brusc a funciilor renale, reversibil n general. Reducerea
rapid a debitului filtrrii glomerulare se produce n cteva ore-zile, avnd ca i consecin
imediat retenia de potasiu, deeuri azotate i ioni de hidrogen
Cauze:
-IRA prerenal (funcional): hipovolemie, hipotensiune arterial, oc, ICC
-IRA parenchimatoas (intrisec)

63

-cauze specifice: GNAD, PNA, nefrite interstiiale acute, necroza papilar,

cortical, ocluzii artere, vene renale
-cauze nespecifice: necroza tubular acut prin toxice (antibiotice, citostatice,
mercur), ischemie, precipitare Hb, miglobin (postrasfuzional, hemolize,
traumatisme), oc septic
-IRA postrenal
-obstrucie ci urinare (uropatia obstructiv)
-extravazare
Stadii
1.Faza preanuric, de instalare
-clinic: simpt det de cauz
-zile
-oligurie progresiv
-simptome incipiente de uremie
-urina: cilindri, hematii, proteine, Hb, miglobina, densitatea-1010
-uree, creatinin n cretere
2. Faza oligoanuric (leziuni constituite)- sindromul uremic
-2-3 sptmni
-oliguria-anurie
-creatinina cu 2-3 mg/zi
-ureea cu 20-30 mg%/zi
-ac uric
-electrolii: Na, Cl, Ca , K
-acidoza metabolic
Clinic
-starea de hidratare
-respirator: foetor uremic, respiraie Cheyne-Stockes, Kussmaul, complicaii
infecioase
-cardiovascular: modificri ale tensiunii arteriale, tulburri de ritm, EPA, pericardita
-digestiv: anorexie, gruri, vrsturi, diaree, HDS
-neuropsihic: astenie, somnolen, agitaie psihomotorie, convulsii, com
III. Faza de reluare a diurezei
-2-3 sptmni
-poliurie 2-4000 ml, urini subizostenurice
-tulburri hidroelectrolitice!!!
-scdere progresiv subst azotate
IV.Faza de restituie, convalescen
- luni, ani
-filtrarea glomerular se reia naintea capacitii de concentrare

E. SINDROMUL DE INSUFICIEN RENAL CRONIC

Definiie reducerea progresiv i definitiv a filtrrii glomerulare determinat de distrugerea
treptat a nefronilor.
Cauze
1.nefropatii glomerulare
-GNC primitive
-GNC secundare -amiloidoz
-DZ
-LED, PAN, Wegener
64

2.nefropatii interstiiale
-PNC bacterian
-nefropatii cu obstrucie pe cile urinare
-secundare DZ, guta, oxaloza, toxice etc
3.nefropatii vasculare
-nefroscleroza
-tromboza, obstrucie arter, ven renal
-DZ
4.nefropatii ereditare
-rinichi polichistic
STADIALIZARE
FUNCIA
FG
RENALA
STADIU
I. PERFECT
COMPENSARE
II. RETENIE
COMPENSAT
III. RETENIE
DECOMPENSAT
IV. UREMIE

Cr
UREE
mg% mg%

CAPACITATEA DIUREZA
DE
CONCENTRARE

SEMNE
CLINICE DE
AZOTEMIE

<1,3

<40

< 1022 (hipostenurie)

Normala

FR

50-25% 1,4-3

40-80

<1018

Poliurie

MODERATE

25-10% 3-10

80-300

<1014

Poliurie/oligurie EVIDENTE

SUB
10%

>300

1009-1011
izostenurie)

Oligurie

50%

>10

IMPORTANTE

Manifestri clinice:
Manifestri cardiovasculare:
-Cefalee, ameeli, scotoame, acufene legate de creterea valorilor tensionale prezent
la majoritatea bolnavilor aflai n IRC
-Angin pectoral, semne i simptome de insuficien cardiac legate de accelerarea
aterosclerozei, asocierea cardiomiopatiei uremice.
-Dureri precordiale i frectur pericardic stetacustic n pericardita uremic.
Manifestri hematologice
-Manifestri caracteristice asociate anemiei
-Manifestri hemoragipare prin alterarea funcional plachetar
Manifestri osteoarticulare.
-Dureri osoase
-Fracturi patologice
-Depozite de calciu n prile moi (conjunctive, piele cu apariia pruritului, articulaii).
Manifestri neurologice
-Manifestri neurologice centrale: accidente vasculare cerebrale la hipertensivi,
tulburri de contien, crize convulsive n hiponatremie.
-Parestezii i dureri la nivelul extremitilor apoi deficit motor datorit polineuropatiei
uremice
Manifestri digestive
-Greuri, vrsturi matinale
-Anorexie
-Halen amoniacal
-Anorexie
-Hemoragii digestive
Manifestri endocrine
-Tulburri de cretere la copii nanismul renal.
-Galactoree i tulburri sexuale la brbai

65

-Sterilitate la femei
-Distiroidie
Modificri biologice
1. Produii metabolismului azotat
a) Creatinina
- reprezint parametrul biologic esenial pentru aprecierea deficitului funcional renal.
- iniial scderea clearence-ului la creatinin
- ulterior creterea progresiv a creatininei plasmatice
b) Ureea crete, dar valoarea sa n reflectarea funciei renale este redus.
c) Acidul uric crete
2. Electroliii:
a) Sodiu
- crete numai n stadiul tardiv al IRC
- scade n nefropatiile interstiiale cu pierdere de sodiu
b) Potasiu
- crete n stadiul tardiv, asociat acidozei metabolice
c) Calciu
- hipocalcemia este constant asociat deficitului de calcitriol
d) Fosfor
- hiperfosforemie secundar hiperparatiroidismului secundar
3. Echilibrul acidobazic
a) acidoz metabolic prin deficitul eliminrii renale a acizilor
Alte explorri paraclinice:
1. Electrocardiograma pentru depistarea tulburrilor de ritm i conducere, a
cardiopatie ischemice, a modificrilor de hiperpotasemie
2. Ecografia cardiac
3. Ecografia abdominal se msoar dimensiunile rinichilor, se pot face aprecieri n
privina etiologiei
4. Radioscopia toracic aspectul cordului, staza pulmonar
5. Radiografii osoase aprecierea modificrilor determinate de hiperparatiroidismul
secundar i de osteomalacie
6. Gastroscopia pentru a evidenia substratul manifestrilor digestive.

66

Semestrul II
Curs 1
Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea I
Subcapitole
-anamneza in bolile cardiovasculare
-simptome in bolile apartaului cardiovascular
-durerea precordiala
-dispneea
-palpitatiile
-examenul obiectiv general in bolile apartaului cardiovascular
-examenul obiectiv al inimii si vaselor periferice (inspectie, palpare, percutie, ausculatie)

Curs 2
Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea II
Subcapitole
Metode paraclinice de investigare a aparatului cardiovascular:
-electrocardiograma
-ecografia
-angiografia
Curs 3
Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea III
Subcapitole
1. Reumatismul articular acut
2. Sindroame valvulare
1.Stenoza mitral
2.Insuficiena mitral
3.Stenoza aortic
4.Insuficiena aortic
Curs 4
Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea IV
Subcapitole
1. Sindromul endocardic
2. Sindromul miocardic
1. Miocardita
2. Cardiomiopatiile
3 Sindromul pericardic
4. Sindroame coronariene
1. Angina pectoral
2. Infarctul miocardic acut
Curs 5
Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea V
Subcapitole
1. Semiologia aritmiilor coronariene
1. Aritmii supraventriculare
2. Aritmii ventriculare

67

3. Tulburri n conducerea impulsurilor

4. Sindroame de preexcitaie
5. Ritm de pacemaker
2. Sindromul insuficienei cardiace
1. Insuficiena cardiac stng
2. Insuficienaa cardiac dreapt
3. Insuficiena cardiac global
Curs 6
Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea VI
Subcapitole
1. Sindromul hipertensiunii arteriale
2. Sindromele de ischemie arterial
1. Sindromul de ischemie arterial acut
2. Sindromul de ischemie arterial cronic
3.Sindroame de tromboz venoas
1. Tromboflebita profund a membrelor inferioare
2. Tromboflebita superficial
3. Alte tromboze
Scenarii clinice din patologia aparatului cardiovascular

68

Plan curs, capitol Semiologia aparatului cardiovascular

Obiective pedagogice

Cunoaterea principalelor etape ale examenului cardiovascular

Recunoaterea originii cardio-vasculare a durerii, dispneei, palpitaiilor i sincopei.
Recunoaterea simptomelor funcionale i diferenierea lor de cele organice
cardiovasculare.
Cunoaterea semnelor generale in afectiunile cardio-vasculare
Cunoaterea semnelor specifice ale afectiunilor cardio-vasculare
Cunoasterea principiilor de explorare paraclinica: biologice, electrocardiografice,
radiologice, ecocardiografie, explorarile imagistice non-invazive, explorarile
imagistice invazive.
Cunoasterea principalelor sindroame cardiovsculare
Corelarea datelor obinute din examenul obiectiv al aparatului cardiovascular cu cele
de la examenul obiectiv general, ale celorlalte aparate i sisteme precum i din
anamneza

69

I. ANAMNEZA IN BOLILE CARDIOVASCULARE

Vrsta
-nou nscut, copil mic- angiocardiopatii congenitale cianogene sau non-cianogene
-precolar, colar- cardita reumatismal
-adult tnr - sechele cardit reumatismal
-adult, vrstnic- cardiopatia ischemic, cardiopatia hipertensiv, cordul pulmonar,
cardiomiopatii toxice, metabolice sau din bolile de colagen
Sexul
- brbaii: angiocardiopatii congenitale (coarctaia de aort, cordul pulmonar,
cardiopatia ischemic, valvulopatii aortice
- femeile: DSA, valvulopatii mitrale, cardiotitreoz, determinri cardiace ale
colagenozelor
Locul naterii i domiciliul
-rile cu standard economic redus: cardiomiopatii careniale, infecioase i parazitare
-rile dezvoltate: cardiopatia ischemic
Antecedente familiale
Agregarea familial a unor boli cardiace poate recunoate cauze:
- genetice (unele angiocardiopatii congenitale)
- peristatice (miocardite virale, hipovitaminoze)
Antecedente personale fiziologice
- pletora foliculinic poate ocazional decompensa o cardiopatie subcompensat
- sarcina, naterea, alptarea pot revela o cardiopatie sau ICC
- menopauza: promoveaz tulburrile funcionale, debutul sau agravarea HTA, ATS
Antecedente personale patologice
- bolile infecioase acutemiocardite (n special RAA, febra tifoid, difteria)
- bolile infecioase cornice cu tropism cardiac (lues, TBc, supuraii cornice)
- cauze de bacteriemiienbocardit infecioas
- bolile cronice ale aparatului respirator i ale cutiei toraciceIVD, CPC
Conditii de munc i via
- locuina aglomeratcontagiune intrafamilialamiocardita infecioas (viral),
cardita reumatismal (streptococ)
- suprasoliciatrea profesionalATS, IMA
- factorii alimentari i nutriionali ATS
- consumul de toxiceATS, CMD

II. SIMPTOME IN BOLILE APARTAULUI CARDIOVASCULAR

A. DISPNEEA
In bolile cardivascualre dispneea este inspiratorie i se nsoete de tahipnee.
Poate mbrca urmtoarele aspecte:
1. de efort, progresiv (IVS cronic di cardiopatia hipertensiv, leziuni valvulare mitroaotrice, cardiopatia ischemic)
2. de repaus
a. cu ortopnee- prin evoluia progersiv a dispneei de efort

70

b. paroxistic n IVS acut )pusee hipertensive, IMA, tahicardii paroxistice etc). Are
trei forme de manifestare care sunt de fapt etape de gravitate cresctoare a strii patologice
care o determin:
-Dispneea paroxistic nocturn
-Astmul cardiac (diagnostic diferenial de astm bronic)
-Edemul pulmonar acut (hemodinamic)
Cardiacii pot prezenta respiraie de tip Cheyne-Stockes nsoit sau nu de dispnee.
B. DUREREA PRECORDIAL

Diagnostic diferenial durerea extracardiac- durerea cardiovascular

Datorit
ischemiei coronariene
suferinelor pericardice
bolilor aortei
HTP

Analiza
Angina
Angina pectoral Infarctul miocardic acut
semiologic a pectoral stabil instabil
durerii
Localizare
Precordial/
Precordial/
Precordial / retrosternal
retrosternal
retrosternal
pe o suprafa mare
Iradiere
Umr, membru Aceeai,
Extins,
diferit
de
superior
stng, sau ntr-un loc iradierile
anterioare,
pn n ultimele nou
iradiere n ambele brae
dou degete
sau suplimentar
Caracter

Constrictiv

Intensitate

Medie sau mare Mare

Durat
Condiii
apariie
Condiii
dispariie

Maxim
minute
de Efort

Constictiv

15 15-30 minute

Constrictiv
exprimat,
sfietor
Foarte mare, atroce
Peste 30 de minute

Prag
anginos Repaus
redus, repaus
de Repaus sau dup Nitroglicerin
Antialgice majore-opiacee
nitroglicerin
sublingual doze
sublingual,
crescute, rspuns
rspuns complet incomplet
n 1-3 minute
Simptome de Anxietate,
Transpiraii,
Dispnee, angoas, agitaie
acompaniament dispnee
grea, palpitaii psihomotorie, transpiraii,
greuri, vrsturi, paloare,
hipotensiune arterial

71

C. PALPITAIILE
-au origine cardiac dac:
-survin frecvent i persist n timp
-se asociaz cu alte simptome cardiovasculare
-se datoreaz unor tulburri de ritm dovedite
-apar la un cardiac cunoscut
D. ALTE SIMPTOME
-oboseala
-tuse, hemptizie
-greuri, vom, balonare, hepatalgii
-oligurie, nicturie
-cefalee, ameeli

III. EXAMENUL OBIECTIV

CARDIOVASCULAR

GENERAL

IN

BOLILE

APARTAULUI

1. Starea psihica
-sincopa cardiogena (obstructiv sau disritmic): postural, de effort, n tahicardii, n
bradiacardii (sincopa Adam-Stockes)
2. Tipul constitutional, aspectul somatic general
-

tipul endomorfATS, tipul ectomorfastenie neurocirculatorie

nanism (infantilism) cardiac- copii cu SM, angiocardiopatii congenitale
boli ereditare asociate cu defecte cardiace: sindromul Marfan- PVM, IM/IA,disectie
de aort; sindromul Klinefelter- DSA, angiocardiopatii congenitale; sindromul
Turner- CA, tricuspidie aortic, stenoza pulmonar, CM dilatativa/hipertrofica

3. Atitudinea
- antalgic
- criza de AP- imobilizati, fata crispata de durere
- infarctul miocardic acut- agitati, nu-si gasesc locul
- pericardita acuta uscata- corpul aplecat inainte
- disectia de aorta- toracele apasat pe spatarul scaunului
- antidispneizanta : ortopnee/semiortopnee
- IVS acuta sau cronica agravata
- pericardita exudativa -ruga mahomedana
- angiocardiopatii cangenitale- in timpul efortului ghemuire (squatting)
4. Faciesul
- stenoza mitrala- facies mitral (cianoza buzelor, pometilor, nasului i vrful brbiei)
- cord pulmonar cronic cu insuficien respiratorie sever : cianoza intens a pomeilor,
tumefierea pleoapelor, conjunctiva bulbar injectat i edemaiata, venectazii la nivelul
obrajilor

72

- insuficiena cardiac congestiv: facies buhait Corvisart (cianoza, edeme, anxietate)

- angiocardiopatii congenitale: facies negroid (cianoza exprimat, creterea n volum a
buzelor)
5. Examenul ochilor
-exoftalmia: ICC grav, cardiotireoza,,
-sclerotice albastre: sindrom Marfan, osteogeneza imperfecta
-semnul Argyll-Robertson- lues+/- IA
-iridodoneza-subluxatie de cristalin- sindrom Marfan
-hipus pupilar intermittent: IA
-xantelasma
6. Tegumente
- cianoza -tip central: angiocardiopatii congenitale cu unt dreapta-stnga
-tip periferic: IVD cronic, pericardita contrictiv, stenoza tricuspidian
-tip mixt: IVS, CPC, SM
- paloare
- persistent: ICC
- ocazional: tulburari de ritm cu tahicardii, IMA, angina pectoral, IA, SM,
endocaardita infecioas
- icterul- staza hepatica ndelungat- ICC cronic, pericardita constrictiv
- cardiomiopatie hemocromatozica
- eruptii si hemoragii cutanate
-RAA: eritem marginat, nodulii lui Meynet
-endocardita infectioas: noduli Osler (embolii septice), hemoragii subunghiale in
aschie
- tulburari trofice
-degete hipocratice: angiocardiopatii congenitale (tardiv), andocardita infectioas
(precoce) CPC cu hipoxie sever
-starea de nutriie: caexie (marasmul cardiac) n cardiopatii decompensate, n faze
avansate
- edemul cardiac

IV. EXAMEN OBIECTIV APARAT CARDIOVASCULAR

CORD
1.Inspecie:
-bombri, retracii regiunea precordial
-pulsaii vizibile (precordial, epigastru- semnul Harzer)
2. Palpare
-impulsul apical
-clacmentele
-freamtul cardiac
-frectura pericardic
3.Percuia
-aria matitii cardiace
4. Auscultaia
-focar, zon

73

-zgomote cardiace (I,II) ritm, intensitate, dedublare

-zgomote supraadugate (III,IV,clicuri)
-sufluri:
-situarea n ciclul cardiac
-sediu (intensitate maxim)
-iradiere
-durata
-intensitatea (I-VI)
-tonalitate
-timbru
-condiii ce modific intensitatea
ARTERE
Inspecie
-pulsaii, pulsaii anevrismale
-senele periferice ale IA
Palpare
-pulsul arterial
-examinare
-modificarea peretelui arterial n ATS (rigid, indurat), arterita Horton (indurat,
sensibil, neopiulsatil)
-dispariia undei pulsului- asfigmie: emboile, tromboz, ACO, arterita TakayashuOnishi
-simetria i sincronismul
-ritmicitatea
-frecvena
-calitatea pulsului (amplitudine, tensiune, celeritate)
-freamtul arterial (tril)
Auscultaie
Msurarea tensiunii arteriale
SISTEMUL VENOS
Inspecie
-circulaia venoas colateral
-varicele
-cordoanel flebitice superficiale
-turgescena venelor jugulare
-pulsul jugular
Palpare
-manevrele de provocare a durerii n tromboflebite (palparea direct, percuia crestei
tibiale,presiunea masei musculare, comprimarea cu manonul tensiomentrului, manevra
Homans)
-pulsul jugular
-refluxul hepatojugular, abdominojugular
Auscultaie- valoare redus

74

Explorri paraclinice ale aparatului cardiovascular

- Probe biochimice (ex enzimele de necroz miocardic)
- Electrocardiograma de repaus, testul de efort, nregistrarea ECG pe 24 de ore
(Holter)
- Radiografie toracic
- Ecocardiografie
- Scintografie miocardic
- CT, RM
- Coronarografie, cateterism cardiac

V. SINDROAME APARAT CARDIOVASCULAR

CLASIFICARE:
1. Reumatismul articular acut
2. Sindroame valvulare
-Stenoza mitral
-Insuficiena mitral
-Stenoza aortic
-Insuficiena aortic
3. Sindromul endocardic
4. Sindromul miocardic
-Miocardita
-Cardiomiopatiile
5. Sindromul pericardic
6. Sindroame coronariene
- Angina pectoral
- Infarctul miocardic acut
7. Semiologia aritmiilor cardiace
- Aritmii supraventriculare
- Aritmii ventriculare
- Tulburri n conducerea impulsurilor
- Sindroame de preexcitaie
- Ritm de pacemaker
8. Sindromul insuficienei cardiace
- Insuficiena cardiac stng
- Insuficienaa cardiac dreapt
- Insuficiena cardiac global
9. Sindromul hipertensiunii arteriale
10. Sindromele de ischemie arterial
- Sindromul de ischemie arterial acut
- Sindromul de ischemie arterial cronic
11. Sindroame de tromboz venoas
- Tromboflebita profund a membrelor inferioare
- Tromboflebita superficial
- Alte tromboze

75

1. REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

Definiie
Reumatismul articular acut (RAA) reprezint o complicaie tardiv, nesupurativ a infeciei
cu streptococ beta hemolitic grup A, produs prin mecanism imunologic i afectnd multiple
esuturi de origine mezenchimal, n special articulaiile i aparatul cardiovascular
Manifestri clinice
Prodromal- infecie streptococic: angin, rinofaringit, scarlatin (nu infecii cutante)
Debut: aproximativ la 2 sptmni, brusc sau insidios, poliarticular (poliartralgii,
poliartrite, febr), cardiac (paplitaii, dur precord, IC), abdominal (dureri)
Perioada de stare
1. manifestri generale: febr neregulat, astenie, transpiraii
2. sindromul articular: articulaii mari mb (genunchi, glezne, cot), artrite, artralgii 2-3 zile, cu
caracter migrator, durere, tumefacie, impoten funcional, vindecare fr sechele!!!!
3.sindromul cardiac:
-miocardita: palpitaii, tahicardie discordant cu temp, tulburri de ritm (Ex, FiA), de
conducere (BAV gr I), cardiomegalie, IC
-endocardita: valvulita: zg cardiace asurzite, apariia de sufluri organice (regurgitare mitral,
mezodiastolic apexian Carey-Coombs, sistolice aortice) sau modificarea celor anterioare
-pericardita: dureri precordiale, frectura pericardic, ST supradenivelat
-pancardita, 3-6 luni, valvulopatiile reumatismale cronice apar la 30% dintre pacienii cu
RAA
4. sindromul neurologic
-coreea Sydenham, dup luni de zile -micri involuntare, dezordonate membre, cap, trunchi
(incapacitate de coordonare micri), dislalie, tulburri sfincteriene. Remisiune complet
5. sindromul cutanat: eritem marginat maculo-papulos, rou violaceu, centru clar, migrator,
nodulii cutani Meynet la nivelul: genunchi, coate, craniu; duri, nedureroi
Paraclinic

sindrom inflamator
ASLO- indic infecia anterioar cu streptococ, nu RAA. Crescut pn la
6 luni
ECG: BAV I, tahicardie sau bradicardie
Rx toracic
ecocardiografia
Criteriile Jones
Minore
Majore
Cardita
Febr
Poliartrita
Aartralgii
Coree
APP de RAA
Eritem marginat
VSH, PCR crescute
Noduli SC
interval PR prelungit
+evidene de infecie streptococic: scarlatin, streptococ n cultura faringian,
ASLO crescut
Dg pozitiv: 2M sau 1M+2m / ntrit de evidene

76

2. SINDROAME VALVULARE
STENOZA MITRAL
Definiie: ingustarea orificiului valvular mitral cu cresterea consecutiva a gradientului
transvalvular si o serie de efecte hemodinamice secundare.
Etiologie: RAA; congenital; extravalvular; mai frecvent la femei;
Morfopatologie: fibroz, calcifiere; valve rigide, ngrosate, sudate; cordaje sudate; AS
crete, VS este normal sau mai mic; HTP;
Fiziopatologie: crete AS, crete retrograd presiunea n capilarele pulmonare, HTP, cresc
cavitile drepte, fenomene de IVD, scade debitul cardiac sistemic, nanismul (dac apare la
copii)
Clinic
Simptomatologie:
dispnee - prin staza pulmonar; hemoptizii prin staz pulmonar i
dilatri bronice
durere interscapulovertebral prin creterea AS
angin pectoral prin scderea debitului coronarian
palpitaii prin tulburri de ritm
accidente trombembolice
disfagie, disfonie prin compresiunea exercitat de AS
Examen obiectiv:
Inspectie general - facies mitral; palpare: oc apexian - deplasat
lateral; freamt diastolic; eventual CDM; pulsatii epigastrice VD
(Harzer); percutia: mrire transversal a AMC;
Auscultaie: zgomot I accentuat; zgomot II dedublat numai dac apare
HTP; CDM; uruitura diastolic, se accentueaz n decubit stg i dup
efort; suflu presistolic (dispare n Fia)
Paraclinic
Rx: bombarea arcului mijlociu stg; Vs este normal sau redus, AS bombat
ECG: HAS
Fonocardiograma: CDM, uruitura, suflu presistolic, zg II dedublat;
Ecografia: aspectul caracteristic al VM, remanierea valvular, aria orificiului
mitral, cavitile.
INSUFICIENA MITRAL
Definiie: trecerea unei cantitati de sange din ventricului stang in atriul stang in cursul
sistolei, ca urmare a unor anomalii organice sau functionale valvulare.
Etiologie: RAA; endocardita bacterian, degenerativ, congenital, ischemie- necroz
Morfopatologie: perforaii, rupturi de cordaje sau pilieri, calcifieri ale inelului mitral
Fiziopatologie: sngele regurgitat determin creterea presiunilor retrograd, creterea AS,
HTP, n final IVD; VS crete ca urmare a volumului suplimentar de snge, n timp ICC.
Clinic
Simptomatologie:
asimptomatic; descoperire stetacustic sau doar n momentul IVS;
dispnee;
palpitaii prin tulburri de ritm
semne de IVD
Examen obiectiv:

77

inspecie - facies mitral; palpare oc apexian - deplasat lateral i n

jos; freamt sistolic; percuia - mrire n ambele sensuri (n jos i
lateral) a AMC;
auscultaie: zgomot I normal sau diminuat, zgomot II accentuat n
HTP, suflu sistolic intens, holosistolic, tonalitate ridicat, timbru
muzical, n platou, intensitate maxim la vrf; iradiere axil;

Paraclinic

Rx: AS mrit; dilatare AP; dilatare VS; semne HT pulmonar linii Kerley;
ECG: FiA; HVS; HAS
Fonocardiograma: suflu holosistolic n platou
Ecografia: evideniaz jetul regurgitat, evaluarea cavitilor, HTP

Prolapusl de valv mitral

Definiie: Prolapsul valvei mitrale este un sindrom realizat de ptrunderea valvei mitrale n
atriul stng, n cursul sistolei. Se poate asocia cu insuficiena mitral.
Etio-patologie: Boala poate fi primar, cnd leziunea principal este degenerescena
mixomatoas a valvelor, sau secundar, asociat cu numeroase afeciuni: defect de sept atrial,
cardiopatia ischemic, boala Ebstein, sindromul Ehlers-Danlos, sindromul Marfan.
Clinic: asimptomatic de cele mai multe ori, sau fenomene vegetative, la femei tinere:
palpitaii (prin diverse tulburri de ritm), lipotimie, tahicardie de repaus, dureri toracice
necaracteristice.
Examen obiectiv: inspecie necaracterictic, palpare, eventual clic mezosistolic, percuie
necaracteristic, ausculataie clic mezosistolic accentuat n ortostatism i la aplecarea
trunchiului nainte, eventual urmat de susflu sistolic de ejecie mezo-telesistolic.
Paraclinic: ecocardiografia pune diagnosticul.

STENOZA AORTIC
Definiie: ingustarea orificiului valvular aortic, cu cresterea gradientului transvalvular si
hipertrofierea ventricului stang.
Etiologie: congenital (bicuspidie); RAA; degenerativ, endocardita bacterian;
Morfopatologie: valve remaniate, ngustarea orificiului aortic; HVS cocentric;
Fiziopatologie: HVS determin disfuncie diastolic, creterea presiunilor retrograde, HTP;
n timp, apare ICC; anterograd, sindrom de debit cardiac sczut
Clinic
Simptomatologie:
asimptomatic
dispnee de efort;
angina pectoral de efort;
sincopa de efort
moartea subit
Examen obiectiv:

78

 semne periferice: puls tardus et parvus; TA - N sau sczut;

palpare: oc apexian deplasat n jos; freamt sistolic; percuia: mrire
longitudinal a AMC;
auscultaie: zgomot II - dedublat (ntrzie componenta Ao); dedublare
paradoxal n stenozele severe; clic de ejecie; suflu sistolic de
intensitate maxim la aort, iradiere ctre clavicul i vasele gtului,
intensitate mare i foarte mare, mezo-tele sistolic, tonalitate joas,
timbru aspru, rztor, rugos.
-

Paraclinic
Rx: HVS, calcifieri sigmoidiene aortice i dilatarea butonului aortic;
ECG: normal (SA larg), sau semne de HVS
Fonocardiograma: suflu mezo-tele sistolic cresctor - descresctor , romboidal
Ecografia: aspectul valvelor, deschiderea, gradientul, HVS

INSUFICIENA AORTIC
Definiie: trecerea unei cantitati de sange din aorta in ventriculul stang pe parcursul diastolei.
Etiologie: RAA; sifilis; Marfan, endocardita infectioas, congenitale (bicuspidia aortic);
Morfopatologie: valve deformate, VS - dilatat
Fiziopatologie: n timpul diastolei, sngele reflueaz din marea circulaie, VS este
suprancrcat, n sistola urmtoare trimite un volum crescut de snge; semne periferice:
transmiterea variatiilor de presiune la periferie;
Clinic
Simptomatologie:
asimptomatic, uneori muli ani;
angina pectoral de efort;
pulsaii n gt, cefalee pulsatil, zgomote ritmice n urechi;
HTA
Examen obiectiv:
semne periferice: puls Corrigan - sltre (celer et altus); formul
tensional divergent; dansul arterial la carotide; semn Musset
(capul); puls capilar (unghii); pulsul luetei, hipus pupilar, puls
amigdalian; dublu suflu sistolic arterial Durrozier; palpare oc
apexian amplu, ntins ca suprafa (en dome); percuia - mrire
longitudinal a AMC;
auscultaie: suflu diastolic de intensitate maxim marginea stg. stern
spaiul III ic stg sau la aort; iradiere n jos pe marginea sternului si
ctre vrf , holodiastolic, intensitate variabil, descresctoar, tonalitate
nalt, timbru dulce, aspirativ, muzical (iptul de pescru);
accentuat ridicat, trunchi aplecat nainte i brae sus sau n apnee dup
expiraie forat; suflu protodiastolic de SM relativ (Austin Flint)
Paraclinic
Rx: VS dilatat, expansiunea ampl sistolic a aortei, n bascul;
Fonocardiograma: suflu diastolic, descresctor
Ecografia: flutter diastolic al foiei anterioare a valvei mitrale; regurgitarea
aortic, VS dilatat

79

3. SINDROMUL ENDOCARDIC

Definiie: boal inflamatorie a endocardului, cu debut brusc sau insidios, ce

determin sau agraveaz leziuni cardiace preexistente, determinri sistemice;
Clasificare: dup sediu; dup etiologie: bacterian, fungic, inflamatorie
neinfecioas, paraneoplazica sau marantic
Categorii: Endocardita pe valve native (acut sau subacut); Endocardita pe valve
protetice (precoce sau tardiv); Endocardita utilizatorilor de droguri iv
ENDOCARDITA BACTERIAN ACUT
etiologie: Stafilococ, Pneumo, Strepto grup A, Gono, Histoplasma etc;
frecvent la utilizatorii de droguri IV
anatomopatologie: valve indemne, vegetaii friabile, detaabile, embolii;
distrucie, perforare, rupere de valvule sau cordaje;
Clinic: semne proces infecios septic: alterare stare general, febr, frison,
anemie,paloare caf au lait; semne de embolie la distan: viscerale
(abcese splenice, hepatice, renale, etc) , cerebrale, periferice: noduli Osler pulpa degetelor, palme, plante; mici, eritematoi, sensibili; pete hemoragice
Janeway; hemoragii n achie; semne de afectare cardiac: sufluri
cardiace la diferite orificii, caractere variabile, mobile de la o zi la alta cu
evoluia procesului i/sau cu tratamentul
Paraclinic: VSH, anemie, sindrom renal - hematurie, albuminurie,
cilindrurie; hemoculturi criteriu de diagnostic; ECOCARDIOGRAFIA,
mai ales cea transesofagian criteriu diagnostic
ENDOCARDITA BACTERIAN SUBACUT (LENT)
etiologie: Streptococ viridans, Enterococul, Gram negativi, micoze Candida;
factori favorizani:
endocard anterior lezat - valvulopatii reumatismale, boli congenitale,
boli degenerative
reactivitatea organismului;
poarta intrare: extracii dentare; intervenii ORL; etc;
anatomopatologie: valve anterior lezate - aceleai modificri, se instaleaz
mai lent;
Clinic (evoluie lent, pn la un an)
APP: - cardiac cunoscut - manevre cauzatoare de bacteriemie;
semne proces infecios : mai puin evidente; febra la un cardiac
cunoscut!
semne de afectare cardiac: valvulopatia preexistent + sufluri
cardiace determinate de leziunea endocardic recent - schimbarea
caracterului unui suflu sau apariia de sufluri noi criteriu de
diagnostic pozitiv
semne extracardiace: aceleai + hipocratism digital;

4. SINDROMUL MIOCARDIC
definiie: afectarea inflamatorie sau infiltrativ a muchiului cardiac;
etiologie: miocardite - infecioase (bacteriene; virale, fungi); imune (RAA, LES);
cardiomiopatii - hipertrofic, dilatat, restrictiv;

80

clinic: modificri de zgomote cardiace:

intensitate (redus); frecven
(tahicardie); ritm ( palpitaii + aritmii diverse); modificri de contur cardiac.
paraclinic: Rx (contur cardiac dilatat); Echocardio (dilatri, hipertrofii globale sau
parcelare, disfuncii localizate sau generalizate)
+/- semne de ICC

CARDIOMIOPATIA DILATATIV
anatomopatol: dilatarea cavitilor ventriculare; grosimea pereilor este
normal; trombi intracardiaci;
etiologie: idiopatic; alcoolic, postpartum, infecioas (postviral),
citostatice;
clinic : ICC cu evoluie sever
paraclinic:
Rx - ICT mrit, cord miopatic, staz pulmonar;
Echocardiografie VS dilatat, fracie de ejecie mult sczut,
hipocontractilitate global;

CARDIOMIOPATIA RESTRICTIV
anatomopatol: infiltrarea pereilor musculari uniform, cavitilor
ventriculare;
etiologie : idiopatic; secundar: amiloidoz, hemocromatoz, sarcoidoz,
sclerodermia;
clinic : ICC hipodiastolic, tulburri de ritm
paraclinic:
Rx - cord normal, staz pulmonar;
Echocardiografie: disfuncie diastolic fr HVS
RMN

CARDIOMIOPATIA HIPERTROFIC
anatomopatol: hipertrofia miocardului, mai ales VS; simetric sau asimetric
(n funcie de afectarea septal); +/- obstrucie dinamic;
etiologie : idiopatic (factor ereditar)
clinic : ICC + suflu dinamic de stenoz aortic, sincopa, moarte subit la
vrste tinere
paraclinic:
Ecocardiografia - sept ngroat, raport sept/perete posterior > 1.3;
cavitate ventricular mic; valva mitral cu miscare anterioar (SAM)
obstrucie dinamic, IM
cateterism cardiac
MIOCARDITELE
Definiie
Etiologie: viral, imun, postiradiere
Clinic: nespecific, tahicardie, semne de ICC, durere precordial
Paraclinic:
ecocardiografia: FE sczut, cord
hiperecogen
scintigrafia miocardic

global hipokinetic,

81

5. SINDROMUL PERICARDIC

Definiie: inflamaia pericardului cu sau fr colecie seroas;

Clasificare:
dup prezena coleciei: uscat sau exsudativ
dup evoluia clinic: acut sau cronic (constrictiv sau neconstrictiv);
dup etiologie: infecioas (virale, TBC, bacteriene); inflamatorie (RAA,
LES, colagenoze); alte cauze;
PERCARDITA ACUT USCAT
etiologie: TBC, RAA, idiopatic, uremic, lupica; bacterian; neoplazic;
anatomopatologie: inflamaie cu depozite fibrinoase a foielor pericardului;
clinic: semne proces infecios septic: febr, frison; semne de afectare
cardiac: durere precordial cu iradiere spre gt, fose supraclaviculare, brae;
se accentueaz la respiraie, tuse, deglutiie, micri toracice; frectura
pericardic - superficial (sub stetoscop), sistolodiastolic, creste la presiunea
stetoscopului; se i palpeaz;

82

PERICARDITA ACUT EXSUDATIV

etiologie: aceeai
anatomopatologie: inflamaie cu depozite fibrinoase a foielor pericardului +
cantitate variabil de lichid ;
simptome:
dispnee - depinde de cantitatea de lichid;
durere
precordial + atitudine genupectoral, rugciune
mahomedan;
semne de compresiune - disfagie, disfonie, tuse, sughi, etc;
examen obiectiv: palpare oc apexian slab sau absent, n interiorul matitii
cardiace; percuia - lrgirea ariei matitii cardiace; auscultaie diminuarea intensitii zgomotelor cardiace; frectura pericardic
Paraclinic:
Rx toracic - cardiomegalie global, simetric, n caraf, fr
pulsaii;
Echo prezena lichidului, cantitatea de lichid, vechimea;
ECG - supradenivelare segment ST cu convexitatea n jos, decalare
concordodant; QRS hipovoltat;
puncie pericardic - diagnostic sau terapeutic;
PERCARDITA
CRONIC
CONSTRICTIV
CONCRETIUS
CORDIS,
PANZERHERZ
definiie: ingroarea fibroas i dens a pericardului cu producerea de
aderene intra i extrapericardice, care comprim cordul i nu permite
umplerea diastolic;
etiologie: TBC; rar postiradiere;
anatomopatologie: modificri fibroase, adezive, fibrocalcare;
fiziopatologie: umplere diastolic defectuoas; insuficien cardiac
hipodiastolic;
clinic: ICC global, predomin staza n marea circulaie, discreia
semnelor cardiace: hepatalgie de efort, dispnee de efort; examen obiectiv
cord: +/- zgomot supraadugat protodiastolic - clic pericardic -zona VS,
iradiaz pe toat aria precordial, creste n inspir semne extracardiace:
hepatomegalie de staz + reflux hepatojugular; turgescen jugular; puls
paradoxal Kussmaul
paraclinic
Rx: cord dimensiuni normale; calcifieri pericardice - inima blindat
sau n cuiras
Echocardiografie: aspectul pericardului, disfuncia diastolic;
Cateterism cardiac presiune intraatrial dreapt crescut

PERICARDITA CRONIC NECONSTRICTIV - acretio cordis

etiologie: RAA, TBC, pericardita idiopatic benign;
anatomopatologie: aderene ntre pericard i esuturile din jur;
simptome : durere precordial - se intensific la micri i poziii; +/semne de ICC
examen obiectiv: palpare - retracia permanent sau sistolic a regiunii
precordiale; percuie - modificri variabile ale ariei matitii cardiace;
auscultaie - clic pericardic - telediastolic;
Paraclinic

83

Rx - contur cardiac ters

Echocardiografie - aspectul pericardului;

TAMPONADA CARDIAC
Etiologie: toate cauzele de pericardit exudativ, dac lichidul este n cantitate suficient de
mare, IMA cu ruptur de miocard, traumatisme
Clinic: sindrom de debit cardiac sczut, IVD important prin afectarea umplerii
Paraclinic:
Rx
ecocardiografie: lichidul pericardic, colaps diastolic al cavitilor drepte i/sau stg
Este o urgen medical major, risc de stop cardiac prin disociaie electromecanic!!

6. SINDROAMELE CORONARIENE
Definiie: afectarea vascular coronarian cu dezechilibrul ntre aportul sanguin la miocard i
necesarul de oxigen pentru un metabolism normal
Cauze: cardiopatia ischemic, stenoza aortic, cardiomiopatia hipertrofic, vasculite
coronariene, tulburri de ritm - tahicardii severe, bradicardii severe, anemie sever;
Clasificare:
Cardiopatia ischemic nedureroas ( moartea subit, insuficiena cardiac,
tulburrile de ritm, ischemia miocardic "silenioas)
Cardiopatia ischemic dureroas (angina pectoral stabil, angina pectoral
instabil, infarctul miocardic acut)
Clasificarea sindroamelor coronariene acute:
1. Cu supradenivelare de ST: infarctul miocardic acut cu und Q
2. Fr supradenivelare de ST: angina pectoral instabil; infarctul non Q
(subendocardic)
Factorii de risc: familiali (hipercolesterolemie familial, hipertrigliceridemie,
hiperlipoproteina A); catigai (fumat, dislipidemie, sedentarism, obezitate, HTA, DZ, alte
boli)
ANGINA PECTORAL DE EFORT STABIL
Anamneza durerea: CARACTRELE DURERII: localizare, iradiere, caracter,
intensitate, durat, condiii de apariie, condiii de dispariie
Examen obiectiv general & cord: normal, +/- elemente de teren - !!!
ECG
normal la 1/3 din cazuri;
ishemie-leziune: subdenivelare segment ST, und T simetric, inversat
Test de efort
n scop diagnostic: dureri atipice + ECG normal
n scop funcional (msoar rezerva coronarian): durere tipic + ECG
normal
Post IMA!
Explorri izotopice
Coronarografia: nu este necesar n angina pectoral stabil, este necesar n formele
severe, angina instabil, SA sever;

84

Probe biologice - ; sau factorii de risc

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
Definiie: obstrucia complet i subit a unei ramuri coronare cu necroza ischemic a unei
pri din miocard;
Cauze frecvente : ATS (placa instabil)
Cauze excepionale : arterite infecioase (ricketsia), vasculite
Anamneza durerea: localizare, iradiere, caracter, intensitate, durat, condiii de apariie,
condiii de dispariie
Examen obiectiv general & cord: TA normal, crescut, sau sczut n oc; puls normal,
tahicardic, bradicardic, i/sau neregulat (tulb de ritm); auscultaie N, sau zgomote de
galop; tulburri de ritm; suflu sistolic apical (IM); frectur pleural;
Paraclinic:
Sindromul umoral: eliberarea enzimelor miocardice:
CPK (izoenzima CK MB): primele ore; max. 12; scade 24-48 ore;
TGO: 12 ore; max 48 ore; dispare n 3-4 zile
LDH (izoenzima 1): primele 24-48 ore;dispare n zile;
troponina
nespecific: VSH; L; glicemie; fibrinogen; etc.
ECG: faza supraacut: unda T ampl, pozitiv, simetric, eventual nglobnd segmentul ST
- rar surprins; faza lezional: supradenivelarea convexitate superioar a segmentului ST
cu nglobarea undei T; faza de necroz: unda Q patologic; revenirea seg. ST; unda T
ishemic, invers, simetric, ascuit; faza sechelear: unda Q persistent, patologic;
aspectul de imagine ngheat.
Explorri izotopice: scintigrafia miocardic
Ecocardiografia: tulburri de cinetic regional, nu e diagnostic
Coronarografia: evideniaz sediul leziunii (scop diagnotic i terapeutic)
ANGINA PECTORAL INSTABIL
form de sindrom coronarian cu durere persistent, durata mai mare dect AP
stabil, dar fr semne de necroz miocardic
Forme clinice:
- Angina pectoral de efort agravat: crize mai frecvente, mai prelungite (30
minute), la eforturi din ce n ce mai mici, nu mai rspund la nitroglicerin la
fel de prompt; Nu este IMA - deoarece nu are modificri ECG i umorale
tipice
- Angina Prinzmetal (angina cu orar fix): spontan, uneori nocturn sau la aceeai
or din zi, intens, prelungit, parial influenat de nitrii, fenomene
nsoitoare: lipotimii, sincope; bolnavi cu migren; risc moarte subit ! ECG supradenivelare de segment ST; coronarografia - leziuni ATS + spasm;
- Angina pectoral de repaus: caractere tipice, dar apare n repaus- noaptea, dar
i ziua ; activitatea zilnic n general nealterat; suferin miocardic mai
sever !
- Angina pectoral restant, postinfarct
- Angina pectoral de novo (debut sub 30 de zile)

85

7. SEMIOLOGIA ARITMIILOR CARDIACE

a) Extrasistole atriale - stimuli ectopici care modific regularitatea ritmului cardiac - focar
ectopic atrial;
Cauze: pe cord normal: emoii, alcool, cafea, fumat; boli cardiace: congenitale, valvulare,
cardiomiopatii;
Clinic: negativ sau palpitaii sau fenomene vegetative;
Ex obiectiv: puls - ritm de baz regulat ntrerupt de bti precoce;
ECG: unda P diferit, precoce; urmat de compex QRS normal; pauz decalant; izolate sau
sistematizate; monomorfe sau polimorfe
b) Flutter atrial- activitate atrial regulat, 250-350/ min, transmiterea AV se face prin bloc
(2/1; 3/1)
Cauze: cardiopatie ischemic, valvulopatii mitrale, hipertiroidism, alcoolism;
Clinic: palpitaii; auscultaie: zgomote regulate, tahicardice;
ECG: unde P absent, nlocuit cu undele F de flutter; segment ST i unda T greu de apreciat
din cauza tahicardiei;
Manevra vagal - crete gradul blocului, rrind frevena ventricular n trepte; revenirea
tot n trepte;
c) Fibrilaia atrial - activitate atrial neregulat, (350-600/min), transmiterea AV este
neregulat; poate fi paroxistic, persistent sau permanent (cronic)
Cauze: aceleai ca i Fl atrial;
Clinic: mai ru tolerat - mai ales cea paroxistc i cu AV rapid: palpitaii i/sau angin,
risc de edem pulmonar acut; auscultaie: zgomote neregulate, aritmie complet, tahiaritmie
sau bradiaritmie, inegale ca intensitate, deficit de puls;
ECG: unda P absent, nlocuit de undele f de fibrilaie; complexe QRS neregulate;
Manevre vagale - fr efect;
d) Tahicardia paroxistic supraventricular - activitate regulat, rapid 150-250/min;
Clinic: palpitaii, dispnee, dureri precordiale, ameeli, cefalee sau lipotimii; ncepe i se
termin brusc (poliurie postcritic); puls regulat, tahicardic; TA - tendin la scdere n
accesele prelungite;
ECG: frecven crescut; unde P diferite dar greu de vizualizat; complex QRS normal sau
lrgit, rspuns ventricular 1: 1, modificri ST-T reversibile.
Manevrele vagale - opresc criza !, sau nici un efect
e) Extrasistolele ventriculare stimuli ectopici care tulbur regularitatea ritmului cardiac focar ectopic ventricular;
Cauze: boli cardiace CI, intoxicaia digitalic, fumat, cafea, emoii, etc;
Clinic: nimic sau palpitaii, ameeli, lipotimii, angin, IVS; puls: ritm de baz regulat
ntrerupt de extrasistole;
ECG: complex precoce - fr unde P, compex QRS lrgit, deformat, opoziie de faz
terminal; pauz compensatoare, izolate sau sistematizate; monomorfe sau polimorfe.
f) Flutter i fibrilaie ventricular (activitate neregulat, rapid > 300-400/min),
dezordonat i ineficient ;
Clinic: stare foarte grav; stop cardiac!, TA zero, puls nemsurabil

86

ECG: ondulaii mari, complet nergulate, form, durat i amplitudine diferit, frecven de
300 - 350/min, se rresc progresiv pn la ncetarea activitii electrice; exist FiV cu unde
mari i FiV cu unde mici (greu de difereniat de asistol)
g) Tahicardia ventricular (activitate regulat, rapid > 150-220/min)
Clinic: palpitaii, anxietate, agitaie, angor, AV rapid, neinfluenat de efort sau manevre
vagale; puls rapid, regulat, mic, concordant cu AV; TA tendin la scdere; poate evolua cu
stop cardiac!
ECG: succesiune complexe QRS largi;
BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE
-

Bloc AV grd I - alungirea intervalului PR > 0.20s cu transmiterea tuturor

impulsurilor la ventriculi
- Bloc AV grd II - tip Mobitz I, cu perioade Wenckebach - alungirea
progresiv a intervalului PR pn la pierderea unui complex, tip Mobitz II intervalul PR se menine constant, dar intermitent se blocheaz o und P;
blocul 2:1 tot a doua und P nu se transmite, este o urgen!!
- Bloc AV grd III - blocarea tuturor impulsurilor de la atrii la ventriculi,
disociaie atrioventricular
Cauze: normali; congenital; vrstnici (ATS, procese degenerative sist conducere); IMA;
RAA; boli sistemice - PAR, LES, DM, SD, sarcoidoza; boli infecioase acute- difteria,
scarlatin, virusuri ; supradozaj digitalic; dezechilibre electrolitice (K, Mg, Ca, etc)
Tablou clinic (mai ales pentru BAV complet ): bradicardie < 40/min, auscultaie: zgomote
asurzite (sistole in ecou); zgomote ntrite (zgomot de tun); sincopa Adam Stockes!
Fenomene de ICC.

8. SINDROMUL INSUFICIENEI CARDIACE

Definiie: starea patologic n care inima nu este capabil s preia si/sau s trimit anterograd
cantitatea de snge necesar nevoilor metabolice tisulare
Clinic: semne de debit mic si/sau semne de congestie venoas pulmonar sau sistemic;
Fiziopatologie: cresterea frecvenei cardiace, dilatarea si hipertrofia cavitilor; scade
eficiena i fora contractiei; crete consumul miocardic de oxigen; scade debitul sistolic i
crete presiunea telediastolic VS i VD; fenomenele apar iniial doar la efort, ulterior ele
sunt depsite chiar si n repaus;
Clasificare
Momentul ciclului cardiac predominat afectat:
- insuficiena funciei sistolice
- insuficiena funciei diastolice
Patogenetic
- insuficien cardiac retrograd
- insuficien cardiac anterograd
Evolutiv
- insuficiena cardiac cronic
- insuficiena cardiac acut
Anatomo-clinic
- insuficiena cardiac stng: dispnee plus staz pulmonar;

87

insuficiena cardiac dreapt: edeme + hepatomeglie + staz jugular;

insuficiena cardiac global

INSUFICIENA CARDIAC STNG

Cauze: HTA esential sau secundar, valvulopatii aortice i mitrale, cardiopatia ischemic
acut sau cronic, cardiomiopatiile primare sau secundare
Simptomatologie: Dispneea cronic: de efort, de repaus cu ortopnee, paroxistic: dispnee
paroxistic nocturn, astm cardiac, edem pulmonar acut; alte simptome: tuse, hemoptizie,
astenie, fatigabilitate tulburri cerebrale: cefalee, ameeli, somnolen diurn, confuzie,
obnubilare; oligurie, nicturia.
Clasificarea NYHA
I. Lipsa simptomelor n repaus i la eforturi uzuale
II. Simptome la eforturi obinuite
III. Simptome la eforturi mici
IV. Simptome n repaus
Ex obiectiv: ortopnee, cianoz, semnele bolii de baz
Ex cardiovascular: palpare - deplasarea impulsului apical n jos (dilatare VS); auscultaie:
tahicardie sinusal; galop protodiastolic; suflu de regurgitare mitral; puls mic, alternat ,
tahicardic; TA variabil, pn la oc
Ex respirator: raluri crepitante pe cmpii pulmonari bilateral
INSUFICIENA CARDIAC DREAPT
Cauze: boli pulmonare cronice (BPCO, fibroze pulmonare, etc); boli pulmonare acute;
valvulopatii tricuspidiene, pulmonare, mitrale, cardiopatii congenitale cu unt; sdr Pickwick,
deformri toracice; secundar IVS ;
Clinic: Simptome de staz: hepatalgia de efort, dureri epigastrice sau hipocondru drept,
dispnee - faze terminale ale IVD pure; se poate datora i bolii pulmonare de baz precede
IVD, se accenturaz dup apariia ei; ameteal, sincope - n obstruciile severe, mai ales la
efort; SP strns; oliguria - n perioada de formare a edemelor
Examen obiectiv general: cianoza - periferic i/ sau central; icter; caexia cardiac;
edemul cardiac; semnele bolii de baz
Ex cardiovascular: deplasarea impulsului apical (dilatare VD); pulsatii epigastrice;
auscultaie: galop protodiastolic; suflu de regurgitare tricuspidian; distensia venelor
sistemice + caracterul pulsului venos: turgescena venelor jugulare, pulsatile; reflux
abdomino/ hepatojugular;
Ex alte aparate i sisteme: hepatomegalia; expansiunea sistolic (IT); reflux hepatojugular;
splenomegalia; ascita anasarc; hidrotoracele uni sau bilateral - anasarc ;

INSUFICIENA CARDIAC GLOBAL

Simptomatologie: simptome si semne de IVS + IVD - cu predominaa dreapt sau stng;
dispneea; DR > STG: toate semnele de staz pulmonar pulmonar diminu, rmne
neinfluenat doar dispneea de efort); STG > DR: dispneea bolii de baz pulmonare se va
agrava la apariia semnelor de IVS, greu de difereniat; cianoza - central + periferic;
hidrotorace bilateral, dar mai exprimat n dreapta; va accentua dispneea;

88

INSUFICIENA CARDIAC ACUT

Edemul pulmonar acut

Dispneea paroxistica nocturna
Astmul cardiac

Cauze: ICC severa, infract miocardic acut, aritmii severe, tamponada, puseu hipertensiv,
iatrogen
Explorri paraclinice n ICC:
Radiografie toracic: mrimea inimii, configuraia inimii, circulaia pulmonar, ncrcare
vascular: linii Kerley A i B; aripi de fluture, acut n EPA; hidrotorace; aspect normal
nu exclude diagnosticul de ICC, mai ales acut!
Echocardiografie: evaluarea funciei ventriculare, fracia de ejecie (FE); aspectul
cavitilor, hipertrofia, dilataia, regurgitrile valvulare;
ECG: modificrile bolii de baz sau semnele de HVS, HVD;
Test de efort: pentru evaluarea clasei funcionale i a echivalentelor metabolice (METS)
Ventriculografia izotopic pentru fracia de ejecie ventricular; zone de hipomotilitate sau
dismotilitate miocardic;
Cateterism cardiac: identific anomaliile hemodinamice - evalueaz presiunile cavitare;

9. SINDROMUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Definiie: cresterea constanta a valorilor tensionale peste limita stabilita de ghiduri (140/90
mmHg) avand ca si urmare o serie de leziuni la nivelor tesuturilor si organelor.
Clasificare: HTA primar esenial; HTA secundar: vascular: coartctaie de aort,
insuficien aortic; endocrin: acromegalie, feocromocitom, sindrom Cushing, sindrom
Conn, hipertiroidism; Renal: GNA i GNC; pielonefrite, tubulopatii, stenoz de artera
renal, microangiopatie renal, rinichi polichistic; medicamentoas: corticosteroizi,
contraceptive orale, AINS, cyclosporina.
Clinic: asimptomatic, cefalee (asociat doar cu valorile mari ale TA), acufene, scotoame,
ameeli, complicaii (ex AVC); auscultaie: accentuarea zg II la focarul aortic
Paraclinic:
Evaluarea afectrii organelor int!
- ECG: HVS
- Ecocardiografie: cavitati, FE, HVS, disfuncie diastolic
- Doppler carotidian (evaluarea afectrii vasculare)
- Fund de ochi: modificri specifice vasculare i retiniene
- Rx toracic: HVS
- Examen sumar de urin (pentru albuminurie)
- Evaluarea factorilor de risc asociai (ex hipercolesterolemie, diabet zaharat)

89

10. SINDROAMELE DE ISCHEMIE ARTERIAL

ARTERIOPATIA CRONIC OBLITERANT A MEMBRELOR INFERIOARE

(SINDROMUL ISCHEMIEI ARTERIALE CRONICE)
Cauza: ATS
Factori de risc: fumat, HTA, hipercolesterolemie, DZ.
Simptome: durere - claudicaia intermitent: localizarea depinde de sediul obstruciei;
caracter constrictiv; durata - minute; apare la efort - indice de claudicaie; cedeaz la repaus;
privitorii de vitrine. Alte sedii: membru superior, masticatorie, abdominal; durere
persistent: tardiv, accentuat de frig, efort, nocturn; atitudine antalgic - decliv (picioare
atrnate); necesit antialgice majore; stadiu pregangrenos durere atroce; nu se amelioreaz
poziional; alte simptome: parestezii; astenia muscular distal - intermitente sau persistente;
Durerea este localizata distal de sediul obstructiei:
1. Durere in picior obstructia a. pedioase
2. Durere in molet obstructia a. poplitee
3. Durere in coapsa a. iliaca
4. Bilateral = sindrom Leriche
Semne: lipsa pulsului distal de leziune; sufluri arteriale; tulburri trofice: scderea
pilozitii (picior chel), tulburri trofice unghiale; tegumente subiri, lucioase; reci; palide;
ulceraii gangrena. TA membre inferioare mai redus fa de mb. superioare
Explorri paraclinice
Doppler arterial - analizeaz semnalul Doppler pe regiunea afectat, sediul
obstruciei;
Raportul glezna/brat = indice de tensiune
Arteriografie! sediul, numrul i extensia obstruciei;

Trombangeita obliternat
Cauza: boal inflamatoate ocluziv a arterelor medii i mici,la brbai tineri fumtori; HLAB5, A9;
Simptome: claudicaia intermitent - mai ales distal, sindrom Raynaud, tromboflebite
superficiale, modificri trofice exprimate - gangen
Explorri paraclinice: arteriografie; circulaie colateral;

ISCHEMIA ARTERIAL ACUT

Definiie: ntreruperea brusc a fluxului arterial ntr-un membru; viabilitatea depinde de
sediul, extensia i durata obstruciei;
Cauza: embolie: surs cardiac, ateroembolism - blue toe syndrome etc; embolie paradoxal
- tromb venos, dac exist unturi; condiii favorizante: efort, diuretice, deshidratare,
schimbri de ritm cardiac; tromb in situ: ATS, by-pass, gref;
Clinic:
Simptome i semne - cei 5 P

90

1. Pain durere: violent, caracter sfietor, se intensific progresiv, nu se amelioreaz

dup imobilizare, dup antialgice;
2. Palor paloare cu rcirea tegumentelor
3. Pulseless - dispariia pulsului la un nivel = obstacol;
4. Paraesthesias - parestezii, anestezie > 15-20 min caracter de gravitate
5. Paralysis - paralizia segmentului distal - impoten funcional - parial sau total;
ROT diminuate - disprute;
Explorri paraclinice
Echo Doppler
Arteriografia: sediul obstruciei, dac este embol sau tromboz, starea axului
principal, starea circulaiei colaterale; permite chiar dilatri sau embolectomii;
ALTE BOLI ARTERIALE

Sindromul Raynaud
Boala Takayasu - boala fr puls, afecteaz crosa aortei ; clinic: claudicaie mb
superior, masticatorie, ameeli, vertij, tulburri oculare, auz, AVC etc;
Anevrisme: dilataie patologic a unui segment arterial; cauze: ATS, necroz chistic
a mediei etc; clinic: nimic sau compresiune, embolizri; durerea = ruptura
Disecia aort: dehiscen circumferenial sau transversal a intimei n aorta
ascendent, descendent sau ambele; clinic: durere de intensitate foarte mare care
necesit diagnostic diferenial cu IMA , variaii ale pulsului, care este asimetric;

11. SINDROAMELE DE TROMBOZ VENOAS

TROMBOZA VENOAS PROFUND (tromboflebita profunda)

Definiie: tromb + proces inflamator al peretelui adiacent; membrele inferioare sunt mai
frecvent afectate
Factori precipitani: staz, hipercoagulabilitate, leziune vascular. Exemple: intervenii
chirurgicale, neoplasme (pancreas: semnul Trousseau), imobilizare prelungit, sarcin, alte
situaii (anticoncepionale, LES etc).
Simptome i semen: durere, edem, cianoz, paloare, febra Mikaelis - moderat, fr
frison, nu rspunde la AB, rspunde la anticoagulante; tahicardie relativ, adenopatie
satelit; semn Homans ; semn Lisker (creasta tibial); manon tensiometru; palparea
venei interesate;
Doua forme clinice: Phlegmatia alba dolens si Phlegmatia cerulea dolens
Explorri paraclinice: Echo Doppler - sediul obstruciei, flebografia; scintigrafia
venoas - TC99; fibrinogen marcat I125- vizualizeaz trombul in constituire; biochmic: Ddimerii, fibrinogenul seric. Complicaii: trombembolia pulmonar!!

TROMBOFLEBITA SUPERFICIAL
Definiie: tromb + proces inflamator peretelui venos superficial tromboflebit;

91

 mb inferioare > mb superioare (catetere centrale subclavie)

Cauze: catetere venoase, injecii intravenoase; varice, asociat celor profunde; neoplasme
migratorii (mai ales pulmonar, pancreatic); vasculite;
Clinic: cordon flebitic superficial, NU determin embolie
VARICE
Definiie: vene superficiale dilatate, sinuoase, tortuoase, culoare albastr, vizibile prin
transparena pielii;
Cauze: primare : femei, AH pozitive, secundare:
Clinic: durere surd , senzaie de greutate sau presiune, > ortostatism; scade la ridicarea
picioarelor; discrete edeme; ulcer varicose; rupturi - hemoragii subcutanate sau
exteriorizate; esutul nvecinat dermatita de staz;
INSUFICIENA VENOAS CRONIC
Clinic: durere + varice superficiale; edem, cianoz; tulburri trofice cutanate;

92

Curs 7
Titlu capitolului: Semiologia aparatului digestiv- partea I
Subcapitole

Sindromul esofagian
-anamneza in bolile esofagului
-simptome in bolile esofagului
-durerea esofagiana
-disfagia
-pirozisul
-regurgitarile
-examenul obiectiv general in bolile esofagului
-examenul obiectiv in bolile esofagului (inspectie, palpare, percutie, ausculatie)
-explorari paraclinice in bolile esofagului
Curs 8
Titlu capitolului: Semiologia aparatului digestiv- partea II
Subcapitole
Sindromul durerii abdominale
1. Abordarea durerii abdominale
2. Posibiliti clinico-evolutive n durerea adbominal
3. Particularitati ale durerii abdominale in:
-ulcerul gastroduodenal
-colica biliara
-patologia pancreatica
-abdomenul acut chirurgical (apendicita acuta, ocluzia intestinala, infarctul
intestino-mezenteric, peritonita)
Curs 9
Titlu capitolului: Semiologia aparatului digestiv- partea III
Subcapitole
Sindromul de insuficien evacuatorie gastric
Sindromul hemoragiei digestive
1. Hemoragia digestiv superioar
2. Hemoragia digestiv inferioar
Sindromul diareic
Sindromul constipatiei
Sindromul de malabsortie
Curs 10
Titlu capitolului: Semiologia aparatului digestiv- partea IV
Subcapitole
Ficatul:
-anamneza, semne si simptome in patologia hepatica
-examenul obisectiv general in bolile hepatice
-examenul obiectiv al ficatului

93

Sindroame in bolile hepatice:

Sindromul ascitic
Sindromul hipertensiunii portale
Sindromul encefalopatiei portosistemica
Curs 11
Titlu capitolului: Semiologia aparatului digestiv- partea V
Subcapitole
Sindromul icteric
Sindromul colestatic
Sindroame clinice din ciroza hepatic
Scenarii clinice din patologia aparatului digestiv

94

Plan curs, capitol Semiologia aparatului digestiv

Obiective pedagogice

Cunoaterea principalelor etape ale examenului obiectiv al aparatului digestiv

Cunoaterea principalelor simptome de natur digestiv: durere, disfagie, grea,
vrsturi, inapeten.
Recunoaterea simptomelor funcionale i diferenierea lor de cele organice digestive.
Cunoaterea semnelor generale in afectiunile digestive.
Cunoaterea semnelor specifice ale afectiunilor digestive.
Cunoasterea principiilor de explorare paraclinica: biologice, radiologice, ecografice,
explorarile imagistice non-invazive, explorarile imagistice invazive.
Cunoasterea principalelor sindroame.
Corelarea datelor obinute din examenul obiectiv al aparatului digestiv cu cele de la
examenul obiectiv general, ale celorlalte aparate i sisteme precum i din anamnez

95

I.

ANAMNEZA N BOLILE APARATULUI DIGESTIV

Vrsta
-nou nscut, copil mic- boli congenitale (ex stenoza piloric congenital)
-precolar, colar gastroenterocolite acute, toxiinfecii alimentare
-adult tnr ulcer, hepatite virale, intolerana la gluten
-adult, vrstnic - ulcer, hepatite virale, ciroza hepatic de diverse etiologii, neoplazii, intestin
iritabil.
Sexul
- brbaii: ciroza alcoolic, pancreatita acut i cronic
- femeile: litiaza biliar, hepatitele autoimune
Locul naterii i domiciliul
-rile cu standard economic redus: boli infecioase i parazitare
-rile dezvoltate: cancerul colorectal
Antecedente familiale
Agregarea familial a unor boli digestive poate fi de natur:
- genetic
- multifactorial (litiaza biliar, ulcerul gastroduodenal)
Antecedente personale fiziologice
- menopauza: promoveaz tulburrile funcionale
Antecedente personale patologice
- transfuzii de snge pentru hepatitele virale
Conditii de munc i via
- suprasoliciatrea profesionalulcerul gastroduodenal
- factorii alimentari cancerul colorectal (discutabil)
- consumul de toxiceciroza hepatic

96

II.

SIMPTOME N BOLILE APARATULUI DIGESTIV

DUREREA
Criterii de analiz:
localizare
iradiere
caracter - colic, cramp, arsur, sfiere, traciune, distensie etc.
durat - minute, ore
constant sau intermitent
debut - brusc sau insidios
factori de apariie i/sau agravare - corelaie cu mesele, defecaia, miciunea,
tranzitul, somnul
factori de dispariie - mesele, defecaia, somnul; atitudini antalgice; medicaia;
simptome de acompaniament - greuri, vrsturi, tulburri de tranzit, curb
ponderal, apetit;
alte date anamnestice valoroase - medicamente; alimentaie;
modificri de examen obiectiv
CLASIFICARE:
1. Visceral
peretele organelor cavitare (stomac, intestin, vezicul biliar, coledoc, ureter,
uter etc)
capsula organelor parenchimatoase
vasele sanguine
peritoneul visceral
2. Parietal sau somatic
peritoneul parietal inervat cu fibre senzitive
3. Iradiat - extraabdominal
torace superior
coloan vertebral
pelvis
4. Metabolic - intoxicaii
endogene: uremie, cetoacidoz diabetic, porfirie acut, etc.
exogene: Hg, venin, etc.
5. Neurogen
6. Psihogen
Abordarea pacientului cu durere abdominal

urgen: - hemoragia masiv cu prbuire tensional anamnez detailat: durere, debut, cronologie
examen obiectiv
abdomen: inspecie hernie; auscultaie peristaltismul; palpare - palpare
superficial - mpstare, aprare muscular - abdomen de lemn; durere
provocat hiperestezie cutanat; puncte (zone sensibile); manevra
Blumberg; palpare profund - mpstare; tumori abdominale; percuie;
examinare rectal/vaginal
laborator: L, Hb, Ht; electrolii, azot, creatinin; amilaze, transaminaze, bilirubina;
radiografie abdominal pe gol - aer ; nivele hidroaerice

97

DISFAGIA

La ce nivel se oprete bolul alimentar ?

Simptomul s-a dezvoltat n sptmni, luni sau ani ?
Este intermitent sau progresiv ?
Este diferit pentru solide i/sau lichide ?
Exist simptome asociate ?

Tipuri de disfagie:
Bucofaringian odinofagie, cause: locale: angine, abces sau flegmon amigdalian,
glosite; de vecintate: laringite, tumori laringiene, adenopatie laterocervical; generale :
tetanos, spasmofilie, anemii sideropenice;
Preesofagian - sfincter striat - boli musculare (distrofii musculare, miastenia gravis)
sau neurologice;
Esofagian: obstructiv mecanic: acelai nivel al obstruciei, indolor, progresiv,
intervale variabile. Exemple: neoplasm, esofagit cu stricturi postcaustice sau
postreflux, compresiune extern. Funcional: capricioas, intermitent, paradoxal:
solide = lichide sau lichide >> solide, poziii de apariie i ameliorare. Exemple:
neoplasm, achalazie. Mixt
GREAA I VRSTURILE

Centrale: debut brusc, fr grea, fr efort sau cu efort minim - n jet. Exemple:
intoxicaii, HT intracranian, kinetoze, sarcin - hiperemesis gravidarum
Periferice reflexe, cu grea, cu efort de vrstur, cu alte semne vegetative.
Exemple: boli digestive, IMA, insuficiena renal.

Criterii de analiz semiologic a vrsturilor

Frecvena
ocazionale
repetate - stenoza piloric
incoercibile, de nestpnit - hiperemez gravidic, intoxicaii
Orar i ritm
matinale - sarcin, etilism
postprandiale tardive - stenoz piloric
nocturne

Volum: mici, repetate sau abundente, masive - stenoz piloric

Miros
Coninut: alimentare - stenoz piloric, apoase, bilioase, fecaloide
ALTE SIMPTOME DIGESTIVE SUPERIOARE

Hematemeza
cauze: HDS
Pirozis
hernia hiatal
reflux gastroesofagian
ulcer gastric sau duodenal
Eructaia

98

Aerogastrie, aerofagie
Regurgitarea
esofagian;
gastric - fr efort, fr grea sau vom; acide, coninut alimentar;
Apetitul
anorexie - total sau selectiv; simptom nespecific
boli digestive
insuficiene de organ - renal, hepatic, cardaic, respiratorie
boli debilitante - TBC, neoplazii;
intoxicaii exogene - alcoolism , droguri, medicamente
anorexia nervosa
hiperorexie sau bulimie
sarcin, DZ, insulinoame, hipertiroidism;
parorexia
psihoze
Curba ponderal
crestere sau scdere ?
ct i n ct timp ?
de ce ? - alte simptome digestive - apetit, diaree, etc
alte semne ? - febr, toleran la frig etc.
Dispepsia i indigestia
simptome subiective abdominale; Se descriu: caracter, orar, factori de
agravare i ameliorare
tulburri funcionale - reflux, dispepsie, diskinezii biliare, etc.

99

III.

EXAMENUL
DIGESTIV

OBIECTIV

GENERAL

IN

BOLILE

APARTAULUI

1. Starea psihica
Encefalopatia porto-sistemic: agitaie, somnolen, obnubilare, com
2. Tipul constitutional, aspectul somatic general
-

tipul endomorf: steatoza hepatic

tipul ectomorf: ulcerul gastroduodenal

3. Atitudinea
- antalgic
- pancreatita acut: poziia de ou
- ulcerul gastric, gastritele acute: membrele inferioare flectate, mna apsat pe
abdomen
4. Faciesul
- zigomatic in ulcer
- hipocratic in bolile consumptive, cancer pancreatic
5. Examenul ochilor
- inelul kaiser Fleischer: boala Wilson,
- sclerotice galbene: sindrom icteric
6. Tegumente
- icter: hepatite acute, cronice, ciroza hepatic, litiaz coledocian
- paloare: HDS
- erupii i hemoragii cutanate: ciroza hepatic, boala Crohn (eritem nodos)
- tulburari trofice: degete hipocratice: ciroza hepatic, boala Crohn; starea de nutriie:
caexie n neoplasme
- edemul din ciroza hepatic
- circulaia colateral: ciroza hepatic

100

IV.

EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI DIGESTIV

Inspectia: culoarea tegumentelor, caracteristicile de suprafata, circulatia colaterala, distensia

abdominala (ascita, obezitate, sarcina). Miscarile respiratorii.
Auscultatia: sunetele intestinale, borborismele, silentiu auscultatoric in ocluzia intestinala,
suflurile vasculare in stenoze.
Palparea: palparea superficiala, palparea moderata, palparea profunda, tinand cont de
topografie. Palparea maselor abdominale, palparea ficatului (tehnica bimanuala, tehnica
acrosajului); palparea splinei; palparea vezicii biliare; palparea vaselor mari; palparea vezicii
urinare si a globului vezical. Punctele dureroase abdominale.
Percutia: percutia abdomenului paote determina mai multe tipuri de zgomote:
-

Timpanism: muzical, tonalitate inalta, este sunetul normal

Hipersonoritate: intre timpanism si sonoritate. La baza plamanului stang

Sonoritate: tonalitate moderata, apare in mod normal la nivelul toracelui,

uneori si pe abdomen

Matitate: pe organele solide, ex ficat, splina

Semne abdominale asociate cu anomalii mai frecvente:

- Aaron durere ]n regiunea epigastrica aparuta la palparea punctului
McBarney
- Blumberg durere de rebound
- Cullen echimoze periombilicale
- Grey Turner echimoze in flancuri
- Kehr durere abdominala iradiata in umarul stang
- McBurney durere ascutita si fen de rebound la palparea pct McBurney
- Murphy oprirea brusca a inspirului la plaparea pct cistic
- Rovsing durere in cadranul inferior drept accentuata la palparea cardanului
inferior stg

Explorri paraclinice ale aparatului digestiv

- Probe biochimice, examne de scaun
- Paracenteza
- Ecografie abdominal, ecoendoscopie
- Tranzit baritat, irigoscopie, radiografie abdominal pe gol
- Pucie biopsie hepatic
- Scintigrafie hepatosplenic
- Endoscopie digestiv superioar i inferioar, colangiografie endoscopic
retrograd
- Explorri funcionale (manometrie, tranzit orocecal, pH metrie)
- CT, videocapsula

101

SINDROAMELE APARATULUI DIGESTIV

1. Sindromul esofagian
2. Sindroamele stomacului i duodenului: ulcerul gastric, ulcerul duodenal,
cancerul gastric
3. Sindromul din HDS
4. Sindromul din insuficiena evacuatorie gastric
5. Sindromul diareic
6. Constipatia
7. Sindromul icteric: icterul prehepatic, icterul posthepatic, icterul hepatic
8. Sindromul hipertensiunii portale
9. Sindromul colestatic
10. Sindromul ascitic
11. Sindromul marii insuficiene hepatice
12. Sindromul EPS
13. Hepatitele cronice i ciroza hepatic
14. Sindroamele pancreasului: pancreatita acut, pancreatita cronic, cancerul
pancreatic
15. Diabetul zaharat (pancreasul endocrin)
16. Sindromul ocluziei intestinale
17. Sindromul peritonitic
18. Vezica si caile biliare

102

1. Sindromul esofagian
Cauze: Afeciuni esofagiene: achalazia cardiei, hernia hiatal, esofagite de reflux sau
postcaustice, tumori benigne sau maligne, Afeciuni de vecintate care determin
compresiuni extrinseci sdr mediastinal, Afeciuni generale: sclerodermie, diabet zaharat,
anemie feripriv
Simptome: Disfagia, odinofagia; durerea esofagian - retrosternal, iradiere posterioar, la
baza gtului, mandibul i membre superioare; spontan sau la deglutiie; pirozis - arsur
epigastric i retrosternal; regurgitare esofagian; sialoree
Semne: examen general; examen local: inspecia - diverticuli esofagieni superiori,
auscultaia
Explorri complementare
- Esofag baritat
- Esofagoscopia: aspectul mucoasei, biopsii, extragere de corpi strini
- Manometria esofagian, pH metria esofagian

2. Sindromul din ulcerul gastroduodenal

Morfopatologie: ulceraia circumscris a mucoasei gastrice; discontinuitate a mucoasei inclusiv a muscularis mucosa; infiltrat inflamator celular n jurul craterului;
Patogenez - dezechilibru ntre factorii de protecie ai mucoasei i factorii agresivi; factori
agresori: endogeni - producia HCl i pepsin, exogeni - aspirin, alte AINS, steroizi,
fumat, cofein, alcool, Helicobacter pylori
Clinic
durerea caracterul durerii; ritmicitatea (cu mesele, zi/noapte, sezonier),
localizarea, condiii de apariie i de dispariie, simptome de acompaniament.
ali factori anamnestici
sexul; antecedentele familiale, factorii alimentari
examen obiectiv
atitudine antalgic; sensibilitate epigastric; mpstarea regiunii;
Paraclinic
explorarea funciei secretorii - hiperclorhidrie
radiologie - bariu pasaj - nia benign, regulat, afar din contur, colet, cu
peristaltism n jur, pliuri converg spre ni;
endoscopie ulceraia: aspectul regulat, stelar, liniar, ptatsalami;
benign/malign; biopsie, Helicobacter pilorii; starea mucoasei din jur;

3. Sindromul din HDS

Definiie: hemoragie din esofag, stomac i duoden; ligamentul Treitz
Clinica HDS. Hematemez - snge rou proaspt sau za de cafea; diagnostic
diferenial cu hemoptizia, sau false hematemeze (gingivoragii, epistaxis). Melen;
hematemez + melen - cel mai frecvent
Clinica depinde de cantitatea de snge evacuat i de timpul de remanen gastric naintea
expulzrii.
Gravitatea HDS- instabilitatea hemodinamic
uoare: < 1000 ml; TA scade cu 10-20 mmHg
medii: < 1500 ml; TAs-100 mmHg;
grave: > 2000 ml; TAs<100mmHg; puls tahicardic
103

Etiologia HDS
ulcer gastric
ulcer duodenal
gastrite erozive - medicamentoase (aspirin, AINS, steroizi) sau toxice
(alcool)
cancer gastric sau esofagian
varice esofagiene
sindrom Mallory-Weiss
hernia hiatal
esofagita de reflux
Activitatea HDS: puls, TA; sond de aspiraie; endoscopia;
Prognosticul HDS
vrsta > 60 ani
istoric de ciroz - starea funcional a ficatului - factorii coagulrii
numrul recidivelor
etiologia cirozei - postviral

4. Sindromul din insuficiena evacuatorie gastric

Etiologie
obstacol piloric funcional - spasm
obstacol organic - stenoza piloric benign sau malign
Fiziopatologie
obstacolul piloric duce la dilatarea stomacului + hipertrofia muscularei +
accelerarea peristaltismului; ulterior, apare epuizarea rezervelor functionale
ale muscularei, alimentele stagneaz, apare fermentaia, putrefacia, contracii
tonice antiperistaltice, vrsturi
tulburri de digestie + absorbie
dezechilibre hidroelectrolitice
Simptome
durere postalimentar, devine cvasipermanent, intensitate crescut,
ameliorat de vrstur;
vrsturi postalimentare tardive, abundente, coninut alimentar, miros
penetrant, acid (hiperclorhidria), rnced (procese fermentative) ;
greuri, eructaii, pirozis
Semne

facies zigomatic;
inspecie
semn Kussmaul;
semn Bouveret (tensiunea epigastric intermitent
micri antiperistaltice
palpare
sensibilitate epigastric difuz;
clapotajul gastric - dimineaa sau > 8 ore de la mas
Investigaii complementare
sondaj gastric - volum rezidual gastric a jeun crescut;
examen baritat
gastroscopie
104

 biologie: alcaloz metabolic ; azotemie extrarenal; hipokalemie

5. Sindromul diareic
Definiie: Complex de simptome i semne clinice asociat emiterii de scaune frecvente (peste
3/zi) de consisten sczut (lichide sau semilichide), peste 200g/zi, cu resturi alimentare
nedigerate
1 .Diareea osmotic
Cele mai frecvente cauze de diaree osmotic sunt:
-carenele dizaharidazice (ex. deficitul de lactaz)
-ingestia de ioni bivaleni greu absorbabili utilizai ca i laxative sau antiacide (sulfat
de Mg, hidroxid de Mg, etc.)
-administrarea unor cantitati mari de polialcooli (manitol, sorbitol, lactuloz) utilizai
ca i substitueni glucidici sau n scop terapeutic (n acest caz se asociaz i stimularea
motilitii intestinale).
2.Diareea secretorie
Cauzele diareei secretorii sunt:
-exogene: laxative (bisacodil); medicamente (colchicina, cofeina), n cazul toxiinfectiilor
alimentare.
-endogene: congenitale de transport; enterotoxine (vibrion holeric, E coli, Yersinia); tumori
productoare de hormoni (vipom, gastrinom, sindrom carcinoid, adenom vilos)
3.Diareea exudativ (prin inflamaie i alterare/distrucie enterocitar)
Cele mai frecvente cauze de diaree exudativa sunt reprezentate de:
-bacterii: Shigella, Salmonela, E coli
-virusuri: rotavirusuri, HIV
-parazii: Giardia, Ascarizi
-hipresensibilitate: enteropatie glutenic, alergii alimentare, colite medicamentoase (Au)
-autoimune: colita ulceroas, boala Crohn, limfoame
4.Diareea prin tulburari de motilitate
a. prin hipermotilitate asincronism ntre pasajul coninutului intestinal i secretiile
digestive sau o scurtare a perioadei de contact ntre acesta i suprafaa absorbtiv intestinal.
b. prin hipomotilitate- presupune existena hipoperistaltismului intestinal segmentar
sau difuz (neuropatie autonom diabetic) cu suprapopulare bacterian consecutiva.
In acest caz diareea are la baz mecanisme complexe: component osmotic,
component secretorie, component de steatoree.
Clasificare clinic
A. diareea acut - durata sub 1-2 sptmni, aproape ntotdeauna cu etiologie infectioas, cu
tablou clinic de: gastroenterit viral, enterocolit bacterian, toxiinfectiile alimentare,
infestaii parazitare, diaree postmedicamentoasa.
Complicaiile sindromului diareic acut: deshidratare, pierderi electrolitice: K, Na, Mg, Cl,
acidoz metabolic, tetanie (prin hipomagneziemie), iritatie (peri)anal
B. diareea cronic- are durat peste 2 sptmni
Particulariti clinice difera n funcie de etiologie:
1. diareea cronica apoas
-prin caren dizaharidazic (intoleranta la lactoza, fructoza, sorbitol etc.)
-condiionat de ingestie (postprandial)
105

-precedat sau nsoit de borborisme, balonare, flatulen

-tumori neuroendocrine
-tumora pancreatica secretanta de VIP (vasoactive intestinal polypeptide)
diaree si hipokaliemie
-tumori carcinoide secretante de bradikinin, serotonin, histamin i
prostaglandine. Tumorile digestive pot produce sindrom (sub)ocluziv. Tumorile
extradigestive i metastazele produc mai frecvent sindrom carcinoid: diaree,
rash cu debut brusc, la fa i gt, nsoit de senzaie de caldur i prurit,
precipitat de stress, alcool, efort sau consum de brnz i wheezing.
-sindromul intestinului (colonului) iritabil varianta cu predominana diareei
2. diareea cronica cu snge n:
-boli inflamatorii intestinale (boala Crohn i colita ulceroas)
- colita ischemica, cancerul colorectal, polipii intestinali- sunt cauze mai rare.
3. diareea cronica grsoas (cu steatoree)
-pancreatit cronic, cancer pancreatic, fibroz chistic, rezecie pancreatic prin
deficit enzimatic pancreatic (lipaza)
-sindromul Zollinger-Ellison prin inactivarea enzimelor pancreatice de ctre secreia
gastric acid excesiv.
- colestaza intra- si extrahepatic
-alterri ale mucoasei intestinului subire (leziuni enterocitare) - enteropatia glutenic,
rezectii intestinale, etc.
-interferarea drenajului limfatic intestinal - limfangiectazia primar, limfoame, boala
Whipple, etc.
Investigatii paraclinice
A. diareea acut - necesit investigaii paraclinice (coprocultur, examen parazitologic,
evaluarea echilibrului hidro-electrolitic i acido-bazic) numai n situaia n care se nsoete
de simptome generale importante (febr), este sever sau cu snge
B. diareea cronica - presupune investigatii paraclinice direcionate de aspectul scaunului:
1. diareea cronica apoas:
-test de toleran la lactoz, trazit baritat,
-determinari hormonale (acid 5-hidroxiindolacetic, VIP, histamina, PG etc.)
2. diaree cronic cu sange:
-colonoscopie i biopsie
3. diareea cronica cu steatoree:
-evaluarea cantitativ a steatoreei
-biopsie mucoas intestin subire
-evaluarea pancreasului (secreia enzimelor pancreatice, pancreatografie etc.)

6. Constipatia
Definiie: Totalitatea manifestrilor clinice determinate de scderea frecvenei de evacuare a
scaunului (mai puin de 3/sptmn), n cantitate redus i de consisten crescut.
Modificrile calitative i cantitative ale scaunului sunt nsoite de senzaia de pasaj dificil,
prelungirea duratei actului de defecaie i senzaia evacurii incomplete.
Clasificare si cauze
1. constipaia primar, idiopatic, funcional:
sindromul intestinului iritabil (SII)

106

constipaia simpl (constipaia boal sau constipaia habitual)

-cu tranzit intestinal ncetinit (slow transit)
-prin dissinergia actului de defecaie
2. constipaia secundar (simptomatic) din:
boli endocrine i metabolice: hipotiroidism, diabet zaharat, feocromocitom,
hipopotasemie, hipercalcemie, hipomagneziemie
sarcin
boli neurologice: neuropatia autonom, boala Parkinson, scleroza multipl,
leziuni medulare
medicamente: opioide, anticolinergice, antidepresive, psihotrope, blocante de
calciu
anomalii structurale/organice ale regiunii ano-recto-sigmoido-colonice:
-leziuni anale (fisuri, abcese, hemoroizi trombozai, tumori, stenoze)
-leziuni rectale (rectit, prolaps, cancer )
-leziuni colonice (stenoze inflamatorii, ischemice sau tumorale)
-compresiuni extrinseci (tumorale, inflamatorii)
Tablou clinic
Tabel.Criterii de diagnostic n SII i constipaia habitual

SINDROMUL INTESTINULUI
(COLONULUI) IRITABIL

CONSTIPATIA CRONICA SIMPLA

(HABITUALA)

Durere abdominal: cu durata de>12

sptmni n ultimele 12 luni, nu n mod
necesar consecutive, cu 2 din urmtoarele
caracteristici:
1.ameliorat de defecaie
2.debutul asociat modificrii frecvenei
scaunelor (>3/zi sau <3/sptmn)
3.debutul asociat modificrii aspectului
scaunului (tare/fragmentat sau moale/apos)
Simptome asociate:
emisie de mucus
balonri (senzaia de distensie
abdominal)

Alterari ale emisiei, frecvenei i aspectului

scaunului: cu durata de>12 sptmni n
ultimele 12 luni, nu n mod necesar
consecutive, cu 2 din urmatoarele
caracteristici:
1.defecaie cu efort>25% din timp
2.scaune tari sau fragmentate>25% din emisii
3.senzaia evacurii incomplete>25% din
emisii
4.mai puin de 3 scaune/sptmn
Asociat:
absena scaunelor moi
absena criteriilor suficiente pentru
bolile inflamatorii intestinale

1.

2.
3.
4.

Cea de-a doua etap de diagnostic implic identificarea co-morbiditilor:

excluderea patologiei benigne ano-rectale (stricturi, fistule perianale fisuri anale,
hemoroizi, prolaps etc.) prin examinarea regiunii perianale, tueu rectal i
rectosigmoidoscopie.
excluderea bolilor inflamatorii intestinale (boala Crohn, colita ulceroas)
excluderea cancerului colorectal prin colonoscopie.
excluderea altor cauze de constipaie organic acut: clism baritat cu aspect
caracteristic- ngustare progresiv, uniform, a coloanei de bariu (volvulus), ngustare
cu aspect dinat a colonului (diverticulit).

107

7. Sindromul Icteric
Icter prehepatic
Cauze: anemii hemolitice; hemoliz prin cauze extraeritrocitare: anemii hemolitice
autoimune; defect de protein transportoare membranar - sindrom Gilbert
Fiziopatologie: exces de BR neconjugat prin supraproducie sau lips de preluare
Simptome i semen: icter flavin - icter + paloare - grade variabile; alte semne: ameeli,
hTA, sufluri cardiace, tahicardie, splenomegalie, etc;
Laborator: crete BR indirect; sindrom anemic, sideremie normal sau crescut,
reticulocitoz; leucocitoz; trombocitoz; urin decolorat (UBG nu coloreaz urina);
scaune hipecolurice - stercobilinogen;
Icter posthepatic obstructiv
Cauze: obstrucii intrahepatice: postmicrosomiale ereditare- Dubin Johnson, Rotor,
colestaz intrahepatic - medicamentoas, de sarcin; obstrucii intrinseci : litiaza cii
biliare - coledocian, angiocolit, stricturi postinflamatorii, ampulom vaterian; obstrucii
extrinseci : neoplasm de cap de pancreas, pancreatit cronic hipertrofic;
Fiziopatologie: creterea presiunii n sistemul biliar cu inversarea polului hepatocitar i
vrsarea bilei n snge;
Simptome i semne: icter verdin; sindrom colalemic (retenie sruri biliare) - prurit,
bradicardie, hTA
Laborator : crete BR direct - conjugat; urin coluric; scaun decolorat; enzime colestaz
Icter hepatic
Cauze: ereditare; premicrosomiale - deficit de preluare - sindrom Gilbert microsomiale deficit de conjugare - sindrom Crigler Najjar - deficit de UDPT (enzima de conjugare);
postmicrosomiale - deficit de excreie - sindrom Dubin Johnson, sindrom Rotor - defect a
mecanismului de transport postmicrosomal; alte cause: hepatite acute virale; hepatite
cornice; ciroze hepatice; hepatite toxice sau medicamentoase
Fiziopatologie: defect de preluare, conjugare sau excreie hepatocitar a BR;
Simptome i semne: icter rubin, hepatomegalie, alte semne: astenie, hepatalgie,
splenomegalie, etc;
Laborator: cresc BR indirect i BR direct; urin coluric - pigmenii (Lugol); UBG
(Erlich); scaune culoare normal; probe hepatice alterate - hepatocitoliz, hepatopriv,
inflamator; explorri morfologice: ecografie, scintigrafie, laparoscopie, PBH;

108

8. Sindromul hipertensiunii portale

Definiie - ansamblu de simptome i semne determinat de existena unui obstacol n
circulaia sngelui portal;
Cauze: HT presinusoidal extrahepatic (tromboza venei porte); HT presinusoidal
intrahepatic (HAV virale, boli mieloproliferative); HT bloc sinusoidal intrahepatic
(ciroza hepatic); HT bloc postsinusoidal intrahepatic (policitemie, boli mieloproliferative,
contraceptive orale); HT postsinusoidal extrahepatic (tromboza vene suprahepatice)
Fiziopatologie: crete presiunea portal cu inversarea circulaiei i deschiderea
anastomozelor porto-cave; substane de provenien intestinal ocolesc ficatul, care este i
depit funcional - encefalopatia hepatoportal; crete presiunea i staza n capilarele
mezenterice - maldigestie, malabsorbie; determin ieirea lichidului n spaiul peritonel ascita;
Simptome i semne:
boala de baz
repercursiuni asupra tubului digestiv: meteorism, flatulen,
tulburri tranzit - diaree;
repercursiuni generale - mai ales SNC: astenie, contien
(somnolen, confuzie, com), afectivitate (apatie, euforie, iritabilitate,
anxietate, indiferen), personalitate, intelectuale (confund noiuni,
dezorientare, agnozie, etc); asterixis (flapping tremor); tulburri
mers, vorbire, clonus, hiperexcitabilitate;
circulaie colateral porto-cav- cap de meduz (recanalizare v.
ombilical) +/- cavo-cav inferior
hepatomegalie; splenomegalie, hemoroizi ;
ascit
Laborator
presiunea portal - splenoportografie > 15 cm H2O;
Bariu, gastroscopie - varice esofagiene
amoniemia NH3 ;

9. Sindromul colestatic
Definiie
Termenul de colestaz desemneaz reducerea fluxului biliar prin alterarea formrii, excreiei
sau drenajului bilei de-a lungul arborelui biliar (ncepnd cu canaliculele biliare pn la
nivelul sfincterului lui Oddi).
Cauze si clasificare
A. colestaza intrahepatic: ciroza biliar primitiv (CBP), colangita sclerozant primar,
colangiocarcinom, colangit bacterian, medicamente i toxice, hepatite.
B. colestaza extrahepatic: litiaz, cancer, colangit sclerozant primitiv, cancer
pancreatic, pancreatit cronic (cu localizare cefalic), ampulom vaterian.

109

Manifestri clinice
Pruritul, simptom dominant, poate fi primul simptom, precednd instalarea icterului,
predominant nocturn, inial localizat (palme i tlpi), apoi difuz, nsoit de leziuni de grataj
Icterul nu este obligatoriu, precedat de prurit, de tip obstructiv (asociat cu urini colurice i
scaune hipo-, acolice)
combinaia icter + durere sugereaz o obstrucie subacut a sistemului ductal
biliar
icterul fr durere sugereaz obstrucia malign a arborelui biliar (mai ales
dac este progresiv i se asociaz cu anorexie i scdere ponderal
semnificativ) !
Xantelasma i xantoamele
Asociat: astenie, fatigabilitate, scdere ponderal etc.
Malabsorbie lipidic - steatoree (vezi sindromul diareic), deficit vitamina A, K, D, E
Investigaii paraclinice
Biochimie, ecografia abdominal, colangiopancreatografie retrograd endoscopic (CPRE)de elecie pentru litiaza coledocian i cancerul pancreatic, tomografia computerizat

10. Sindromul ascitic

Definiie: Totalitatea simptomelor i semnelor determinate de acumulare patologic de
lichid n cavitatea peritoneal.
Fiziopatologie: teoria umplerii vasculare deficitare, teoria umplerii vasculare excesive,
teoria vasodilaiei
Cauze: ascita cu peritoneu normal (de cauza neinflamatorie): hipertensiune portal,
hiopalbuminemie, alte cauze: ascita chiloas, pancreatic, boli ovariene. Ascita din bolile
peritoneului (prin cresterea permeabilitii capilarelor subperitoneale i seroase): cauze
infecioase, cauze maligne, cauze rare
Clinic: anorexie, grea, saietate precoce, pirozis (prin favorizarea refluxului gastroesofagian), durere abdominal (caracteristic ascitelor maligne) , dispnee (prin ridicarea
diafragmului i/sau colecie pleural concomitent) (in cazul cantitatilor mari de lichid)
Examen obiectiv
Cantitati mici: Timpanism, matitate periombilical (n poziia genu-pectoral), suprapubian
(n ortostatism, dup miciune), n flancuri (n decubit lateral)
Cantiti mari de lichid ascitic (> 1000 ml): abdomen destins cu bombarea flancurilor
(batracian), cicatrice ombilical tears, proeminent sau herniat, matitate decliv
deplasabil, hipersonoritate sau timpanism deasupra zonei de matitate, semnul valului
Asocierea ascitei cu alte modificri obiective generale sau din partea altor aparate i
sisteme ofer poteniale orientri etiologice.
1. ascit + splenomegalie: orientare spre ciroza hepatic, tromboza de vena port sau
tromboza de ven splenic
2. ascit + revarsat pleural: orientare spre insuficiena cardianc congestiv, ciroza
hepatic, serozita din colagenoze (LES), sindrom Demon-Meigs
3. ascit + edeme periferice: orientare spre insuficiena cardiac congestiv,
hipoalbuminemie (sindrom nefrotic, ciroz hepatic etc.)

110

Examinri paraclinice
Analiza lichidului de ascit defereniaz ascitele cu peritoneu normal (transudat) de
cele cu peritoneu patologic (exudat) sau cele neoplazice
Tabel. Caracteristicile lichidului de ascit n funcie de etiologie
Lichidul de ascit

Transudat
(peritoneu normal)

Aspect macroscopic
Reacia Rivalta
Coninut proteic
Fibrina
Numrul de celule
Tip celular

Clar, serocitrin
Negativ
Redus
Absent
Redus
Celule epiteliale

Examen
bacteriologic

Negativ

Exudat
(peritoneu
patologic)
Oplescent, tulbure
Pozitiv
Crescut
Prezent
Mare
Leucocite+celule
epiteliale
Pozitiv

Neoplazic

Tulbure, hemoragic
Pozitiv
Crescut
Absent
Mare
Hematii,
PMN,
celule tumorale
Negativ

Alte examinri paraclinice folosite n evaluarea cantitativ/calitativ sau etiologic a

sindromului ascitic sunt reprezentate de: examenul radiologic al abdomenului, ecografie
abdominal, CT, biopsia peritoneal, alte examinri de laborator (probe hepatice,
determinarea amilazelor etc.), examinare endoscopic (vizualizarea varicelor esofagiene
etc.).

11. Sindromul insuficienei hepatice

Cauze
hepatite acute virale fulminante
hepatite toxice - tetraclorur de carbon, fosfor, ciuperci etc.;
ciroze hepatice avansate
tumori hepatice primare sau secundare invazive
Patogenez: acute - necroza i distrofie hepatic extins - coma hepatic; cronice modificri metabolice complexe n condiiile untrii circulaiei hepatice - encefalopatia
hepatoportal
Manifestri clinice

SNC - astenie, contien (somnolen, confuzie, com), afectivitate

(apatie, euforie, iritabilitate, anxietate, indiferen), personalitate,
intelectuale (confund noiuni, dezorientare, agnozie, etc); asterixis;
tulburri mers, vorbire, clonus, hiperexcitabilitate;
Cutanat: icter, stelue vasculare, liver palms, pupur, peteii,
circulaie colateral
respirator - respiraie Kussmaul, complicaii bronho-pneumonice
digestiv - dureri abdominale, tulburri tranzit, meteorism, flatulen,
ascit, hepatomegalie (scderea n volum a ficatului e semn de
gravitate), splenomegalie;
cardiovascular - tahicardie, HTA, tulburri de ritm;

111

Manifestri paraclinice: sindrom hepatopriv; sindom hepatocitoliz; sindrom bilioexcretor;

tulburri electrolitice; ECG diselectrolitemie

12. Sindromul EPS

Definiie
Reprezint un complex de manifestri neuro-psihice datorate suferinei cerebrale
metabolice la pacienii hepatici, fr leziuni cerebrale semnificative, potenial reversibil, n
prezena unor factori precipitani i cu tendin la recdere.
Fiziopatologie: Mecanismul principal implicat n apariia EPS este reprezentat de devierea
sngelui portal, prin circulaia colateral, n circulaia sistemic. Este important identificarea
factorilor precipitani ai EPS: HDS, aport proteic excesiv, constipaia, insuficiena renal,
infeciile, administrarea de sedative, tranchilizante
Tabloul clinic se caracterizeaz prin variabilitate, reversibilitate, recidivare
modificri de comportament, agitaie, nelinite, euforie, depresie, neglijarea igienei
personale, modificri ale afectivitii
tulburri somn- inversarea ritmului veghe-somn
scderea performanelor intelectuale
Examen obiectiv: semne ale bolii de baz, alterarea strii de contien: dezorientare,
confuzie, somnolen, com, scderea ateniei, a capacitii de concentrare, memorizare,
asterixis (flapping tremor), foetor hepatic (datorat prezenei mercaptanilor n aerul expirat),
spasticitate, hipereflexie, semnul Babinski bilateral, reflexe osteotendinoase diminuate sau
absente, pierderea tonusului motor, deviere conjugat globi oculari, n EPS cronic: dizartrie,
tremor, rigiditate, micri involuntare
Stadializare EPS:
Stadiul I- astenie, apatie sau euforie, tulburri de somn
Stadiul II- se mai adaug modificri de personalitate, flapping tremor, somnolen, apar
tulburri pe EEG
Stadiul III- n plus confuzie, dezorientare, somnolen marcat, rigiditate, hiperreflexie,
foetor hepatic discret
Stadiul IV- com, foetor hepatic, areflexie
Examinri paraclinice: creterea amoniemiei, electroencefalografia (EEG), CT, RMN sunt
folosite pentru excluderea altor leziuni intracraniene.

112

13. Hepatitele cronice

Definiie: proces necroinflamator cu reacie fibroas, care intereseaz ficatul n ntregime sau
parcelar;
Cauze: virusuri - B, C, D, alcool, autoimun, toxice: solveni organici (tetraclorur C),
chimicale, medicamente: hidrazid, halotan, azathioprin, methotrexat, metabolice:
hemocromatoz (Fe), boal Wilson (Cu), deficit de 1 antitripsin
Morfopatologic: hepatit lobular, hepatit cronic persistent, hepatit cronic
moderat activ, hepatit cronic intens activ sau agresiv, ciroz
Clinica
Anamneza: hepatalgia - HD i epigastru, intensitate redus - moderat,jen dureroas ,
apsare, iradiere posterioar i subscapular; dispepsia hepatic - inapeten, intoleran
alimentar, balonare, flatulen, tulburri de tranzit; astenia, simptome SNC - encefalopatia
hepatosistemic - grade variabile
Examen obiectiv general: tegumente, mucoase: (sub) icter ; angioame stelate; liver palms;
fotosensibilitate; purpur - echimoze, peteii, sufuziuni; hipocratism digital; esut celular
subcutanat: edem hepatic; emaciere, caexie;
Examen obiectiv al ficatului
hepatita cronic - hepatomegalie global de grade variabile, margine
anterioar rotunjit, suprafa anterioar neted, regulat, consisten ferm,
insensibil sau sensibilitate minim, mobil;
ciroza hepatic - hepatomegalie global (n formele hipertrofice), margine
anterioar ascuit, suprafa anterioar neregulat (fin sau grosier),
consisten dur, insensibil, mobil;
Examen obiectiv al abdomenului
ascita - bombare difuz, semnul valului, matitate decliv i mobil cu
poziia;
splenomegalia - mijlocie, consisten ferm, margine anterioar palpabil cu
incizur, suprafa neted, insensibil, mobil;
Laborator
explorare funcional
sindrom hepatocitoliz
sindrom hepatopriv
sindrom bilioexcretor
sindrom inflamator
explorare morfologic
radiologie
scintigrafie
hepatomegalie cu hiperfixare omogen sau neomogen
echografie
puncia biopsie hepatic
singurul diagnostic morfologic cert - inclusiv de activitate sau
elemente etiologice
explorare etiologic
virusuri - markeri virali - B (Ag Hbs, e, c), C (anticorpi anti C), D
113

alcool - anamnez, fr hepatomegalie (ciroza atrofic Laennec), GT,

IgA;
autoimun - femei tinere, icter febril, prurit, manifestri extrahepatice
autoimune;
medicamente sau toxice - APT sau CVM
alte cauze metabolice AH

14. Sindromul din pancreatitele acute i cronice

Pancreatita acut
Date generale: aduli, brbai;
APP: Alcool, Biliopatii cronice - reflux duodenocoledocian - litiaz, diskinezii biliare,
colecistite, angiocolite; Alte cauze - boli stomac, intervenii chirurgicale, boli infecioase febr tifoid, parotidit epidemic, hiperlipemii - TG, medicamente - sterozi,
imunosupresoare AZA, intoxicaii - Pb, Hg etc;
Simptome: durerea n bar- distensie + iritare chimic + plex solar; grea, vrsturi
(alimentare bilioase mucoase poracee), meteorism, ileus paralitic, oc - TA , febr,
tahicardie; triada: durere + vrsturi + oc = marea dram abdominal Dieulafoy
Semne: general - atitudine antalgic supraghemuit de ou, facies hipocratic,

inspecie - echimoze - semn Cullen (periombilicale), semn Turner (n

flancuri, mai ales drept)
palpare - hiperestezia cutanat n semicentur, sensibilitate
pancreatico-coledocian, pct. costomuscular stng, mpstare
epigastric i HS, manvera Grott

Investigaii complementare
enzimele pancreatice: amilaza seric i urinar, leucocitoz, hipocalcemie
radiografia pe gol: anse santinel jejunale, pareza hemidiafragm stng;
lrgirea cadrului duodenal, deplasarea stomacului
echografia: cresterea dimensiunilor (edem), hiperecogenitate (inflamaie),
colectii intraabdominale
CT abdominal
colangiopancreatografia retrograd;
Complicaii
pseudochiste / chiste, abcese, pancreatit cronic
Pancreatita cronic
APP: aceleai ca la pancreatita acut - alcool (adulti), mucoviscidoza (copii) + pancreatite
acute
Simptome: , dispepsia pancreatic - jen dureroas, anorexie selectiv, sialoree matinal,
grea, eructaii; durere - persistent/intermitent, abdomen superior - iradiere evantai sau
bar; diaree - steatoree

114

Semne: generale: pierdere ponderal - emaciere, caexie; paloare +/- malabsorbie

Investigaii complementare
triada: calcificri pancreatice + steatoree + diabet zaharat (1/3 pacieni)
enzimele pancreatice - amilaza, lipaza - minime sau deloc; colestaz BR, FA
examen scaun - scaun voluminos, pstos, decolorat lutos, strlucitor =
steatoree, creatoree, se corecteaz la adaosul de enzime pancreatice
radiografia pe gol , echografia, ERCP - calcificri, dilatri canaliculare
teste funcionale pancreatice
stimulare direct cu secretin + colecistokinin
stimulare indirect cu AA, acizi grai, peptide sintetice
studii de digestie intraluminal
msurarea enzimelor pancreatice fecale
Complicaii: malabsorbia pancreatic ; diabetul secundar / scderea toleranei la glucoz
Cancer pancreatic
Simptome i semne: durerea - surd, epigastric, iradiere lombar, nopatea, decubit dorsal;
senzaie de obstacol persistent; sindrom impregnare malign; icter negru, tromboflebite
superficiale migratorii (semn Trousseau), HDS, splenomegalie; palpare - sensibilitate
epigastric; semn Curvoisier - Terrier - colecist
palpabil; tumora - greu accesibil profund, fixitatea cu respiraia sau elementele din jur
Investigaii complementare
imagistice - ecografie, CT, ERCP, etc
markeri tumorali - ACE, CA 19-9

16. Sindromul ocluziei intestinale

Definiie: Complex de manifestri clinice i bioumorale asociat ntreruperii totale sau
pariale a pasajului coninutului intestinal
Clasificare
1. ocluzie mecanic (ileus mecanic) - oprire (cvasi)complet a pasajului coninutului
intestinal datorat unui obstacol structural, mecanic
2. ocluzie dinamic (ileus dinamic, paralitc) - paralizie a musculaturii parietale cu
alterarea consecutiv (temporar) a peristalticii intestinale
Ocluzia mecanica, cauze: duodenale (cancer pancreatic cu localizare cefalic, cancer
duodenal), intestin subire (jejun-ileon) (hernie ncarcerat i aderene postoperatorii),
intestin gros: tumori, diverticulit (mai ales n localizarea sigmoidian), volvulus
Simptome:
Ocluzia nalt (intestin subire): durere abdominal colicativ, cu caracter progresiv (n
intensitate i frecven) ,centrat n jurul ombilicului sau n epigastru; durerea sever i cu
caracter continuu nc de la nceput; durere cu caracter peritonitic, n caz de perforaie

115

intestinal; vrsturi precoce, cu coninut alimentar, biliar sau intestinal ; oprirea tranzitului
pentru materii fecale i gaze
Ocluzia joas (intestin gros): durere abdominal colicativ, localizat n abdomenul
inferior, nsoit de distensie abdominal i constipaie progresiv; vrsturi; oprirea
tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze
Examen obiectiv general
Deshidratare, hipotensiune arterial, tahicardie, oc mai ales n ocluziile nalte
Examen obiectiv al abdomenului
Inspecie: distensie abdominal
Palpare: mas tumoral palpabil corespunztoare sediului obstacolului.
Palpare endorectal: ampula rectal goal
Percuie: timpanism
Auscultaie: iniial, zgomote intestinale hiperactive, n evoluie, odat cu epuizarea
musculaturii parietale i/sau apariia peritonitei, zgomotele intestinale se estompeaz i
dispar.
Investigaii paraclinice
-radiografia abdominal pe gol: nivele hidro-aerice, ecografia abdominal, tomografia
computerizat
Ocluzia dinamica: Definiie: Paralizia (temporar) a motilitii intestinale, Cauze :
traumatisme, chirurgie abdominal, tulburri hidroelectrolitice, peritonit pancreatit acut,
ischemia mezenteric
Simptome: durere abdominal, grea i vrsturi, tranzitul pentru materii fecale i
gaze: ntrerupt
Examen obiectiv: distensie abdominal, silenium abdominal sau peristaltic intestinal
minimal
Examinari paraclinice: radiografia abdominal pe gol

17. Sindromul peritonitic

Definiie: Complex de simptome i semne caracteristic inflamaiei acute a seroasei
peritoneale.
Clasificare i cauze
1. peritonita acut primar (prin inocularea pe cale hematogen): peritonita pneumococic,
peritonita bacterian spontan, peritonita tuberculoas
2. peritonita acut secundar (prin inocularea direct a caviii peritoneale): prin perforaia
(sau necroza parietal) unui organ cavitar intraabdominal i inoculare bacterian
consecutiv, peritonita chimic, peritonita localizat pelvian
Simptome: durere abdominal surd, imprecis localizat i mai puin intens; ulterior
intens, persistent i mai bine localizat, n general n regiunea organului perforat. In
evoluie devine difuz; greuri, vrsturi; tulburri de tranzit intestinal: diaree sau oprirea
tranzitului; alterarea strii generale, febr, frisoane, transpiraii, agitaie.

116

Examen obiectiv general: facies peritoneal n caz de evoluie severa, ndelungat, febra,
tegumente i mucoase uscate, sughi rebel, tahicardie, n cazurile severe hipotensiune
arterial, oligurie, sau chiar oc septic.
Examenul obiectiv al abdomenului: Inspecie: abdomen rigid (n faza iniial), apoi destins
din cauza meteorismului (ileus paralitic secundar), atitudine antalgic: decubit dorsal cu
flexia oldurilor i genunchilor; palpare: rigiditate (aprare muscular); decomprimarea
brusc a peretelui abdominal determin o durere vie (semnul lui Bloomberg), la fel i
percuia uoara (semnul clopoelului al lui Mandel); hiperestezie cutanat i abolirea
reflexelor cutanate abdominale; percutie: inlocuirea matitii hepatice cu timpanism,
matitatea flancurilor; auscultaie: zgomote hidroaerice estompate niial apoi absente
Investigaii paraclinice
Examenul radiologic pe gol al abdomenului ; ecografia abdominal- are importan major
n decelar coleciilor peritoneale, generalizate sau localizate, biochimie, paracenteza
diagnostic, laparatomia exploratorie.

18. Vezica si caile biliare

Boala

Anamneza

Simptome

Semne generale

Litiaza biliar
vezicular

vrst medie
femei
contraceptive orale,
sarcina
AH - agregare
familial
multifactoral
APP anemii
hemolitice, obeitate,
DZ, pancreatit,
ciroze, mixedem
CVM alimentaie
hipercaloric,
sedentarismul
! colecistokinetice,
emoii, trepidaii

colica biliar

agitaie
psihomotorie n
cutarea poziiei
icter
hepatocelular
hepatita
satelit > 2-3
zile
+/ - febr

Semne locale

Investigaii
complementare

Inspecia

hidrocolecist
/piocolecist

Palparea
- hiperestezia
cutanat
- pct colecistic
- zona
pancreaticocoledocian
- pct toracice
posterioare
D7-D11
- manevra
Murphy
(rebord,

inspiraie)

!!! Echografia
prezena calculilor, nr,
localizarea cistic,
coledoc, aspectul
cilor biliare, a
organelor invecinate
Sondajul duodenal
- prezena/absena/intar
zierea bilei
- ex bilei M & m
Ex radiologic
- Rx simpl gol
- colecistografia oral
- colangiografia iv

! Colangiografia
endoscopic
retrograd /
transcutan
-

semn
Abrahams
vezicula
palpabil

imaginea arborelui
biliar
terapie litotripsie,
papilotomie, drenaj

calcul
voluminos/
hidrocolecist

Litiaza coledocian

idem

repetate colici biliare

icter obstructiv,
verzui

+ semn
Curvoisier
Terrier
vezicul
nepalpabil
(ngrosarea,

Echografia
Colangiografia
endoscopic permite
extragerea calcului

sclerozarea
colecistului,
rigid, nu se
destinde )

117

Boala

Diskinezie biliar
hipokinetic
hiperkinetic

Colecistit acut

Colecistit cronic
Tumori veziculare

Anamneza

Simptome

- adult tnr
- femei
- ciclul menstrual
APP neurore, boli
abdominale ulcer,
metroanexit,
intervenii
chirurgicale
abdominale;
- APP litiaz biliar

- APP litiaz biliar,

diskinezii biliare
- vrstnici

dispepsia biliar

sindrom impregnare
malign
fr colic

dispepsie biliar
durere, jen, greuri,
gust amar, eructaii,
flatulen,,
postalimentar >
colecistokinetice
- scaun jejunal,
prurit, migren,
etc.
- colic biliar / durere
hipocondru drept durere
abdominal difuz !
perforaie

ampulom vaterian

Semne generale

Semne locale

Investigaii
complementare

pct colecistic
semn
Abrahams
(brusc!

Echografia
-

dg excludere

Sondaj duodenal

ombilic-coasta
IX)

- febra , frison

hiperestezie
cutanat
- aprare
muscular
- semn
Blumberg +
- platronul
colecistic
- pct colecistic

Biologic sdr
inflamator,
leucocitoz,
hemoculturi +, etc.

Echografie
Colangiografia
endoscopic

icter melas

semn
Curvoisier
Terrier + obstrucia
vezicul
palpabil,
elastic,
insensibil,,
mobil

118

Curs 12
Titlu capitolului: Semiologia bolilor de nutritie si metabolism
Subcapitole
Diabetul zaharat
Guta
Prorfiriile
Tezaurismozele
Scenarii clinice din patologia legata de bolile de nutritie si metabolism

15. Pancreasul endocrin

Diabetul zaharat tip 1 insulinodependent, autoimun (Ac anticelule beta pancreatice)
AH - rude gradul I - predispoziie HLA DR3, DR4
APP - viroze (parotidit, Coxsackie B, rubeol)
Simptome: poliurie + polidipsie + polifagie + scdere ponderal; acidocetoz / com
inaugural
Investigaii complementare: glicemia a jeun > 120 mg%;

Diabetul zaharat tip 2 - al adultului, insulinoindependent / cu necesar de insulin cantiti variabile de insulin
AH tip 2 nonobez (autosomal dominant cu transmitere incomplet) tip 2 obez (poligenic
multifactorial - HADOU sau sindrom X metabolic)
APF - sarcina - diabet gestaional - macrosomie fetal, nasteri premature, mortalitate
perinatal
APP: diabet secundar - pancreatit cronic, tumori pancreatice; Cushing, feocromocitom,
acromegalie; boli asociate; medicamente - steroizi, diuretice tiazide
CVM: urban, alimentaie hipercaloric, hiperglucidic, profesii suprasolicitante
Investigaii complementare
glicemia a jeun
glicemia postprandial > 200 mg% la 2 ore
test toleran la glucoz - TTGO
corpi cetonici - reacia Legal; acid lactic
alte teste pentru DZ secundar sau boli asociate
Complicaiile diabetului zaharat

Acute
Coma hiperglicemic, acidocetoza
Coma hiperglicemic hiperosmolar
Coma hipoglicemic
Cronice
Retinopatia, cataracta, glaucomul
119

Neuropatia periferic, neuropatia vegetativ

Nefropatia diabetic
Macroangiopatia - ATS
alte complicaii - infecii

Curs 13
Titlu capitolului: Semiologia sistemului hematoformator- partea I
Subcapitole
Sindromul splenomegalic
Sindromul adenomegalic
Sindromul anemic
Curs 14
Titlu capitolului: Semiologia sistemului hematoformator- partea II
Subcapitole
Sindroame leucocitare
Sindroame hemoragipare
Scenarii clinice din semiologia sistemului hematoformator

Plan curs, capitol Semiologia sistemului hematoformator

Obiective pedagogice

Cunoaterea principalelor etape ale examenului obiectiv

Cunoaterea principalelor simptome si semne
Cunoaterea semnelor generale in afectiunile hematologice.
Cunoaterea semnelor specifice ale afectiunilor hematologice.
Cunoasterea principiilor de explorare paraclinica: biologice, imagistice,
histopatologice.
Cunoasterea principalelor sindroame.
Corelarea datelor obinute din examenul obiectiv al aparatului hematoformator cu cele
de la examenul obiectiv general, ale celorlalte aparate i sisteme precum i din
anamnez

120

V.

ANAMNEZA N BOLILE APARATULUI HEMATOFORMATOR

Vrsta
-nou nscut, copil mic- boli congenitale (talasemia)
-precolar, colar infectii, sindroame hemoragipare, leucemii
-adult tnr limfoame, leucemii, anemii secundare unor boli cronice
-adult, vrstnic leucemii, anemii careniale
Sexul
- brbaii: deficit de acid folic, limfoame (Hodgkin)
- femeile: anemiile autoimune, anemia Biermer,
Locul naterii i domiciliul
Zone endemice pentru anumite boli, expunerea la radiatii (leucemii)
Antecedente familiale
Hemofilia, unele anemii hemolitice (talasemia)
Antecedente personale fiziologice
Anemia feripriva la femeile cu menstre abundente
Antecedente personale patologice
Gastrectomia: anemie feripriva sau megaloblastica
Boli cronice: anemia cronica simpla
Conditii de munc i via
Vegetarienii: anemii megaloblastice

121

SINDROAMELE SISTEMULUI HEMATOFORMATOR

1.
2.
3.
4.
5.

Sindromul splenomegalic
Sindromul ganglionar
Sindromul anemic
Sindroame leucocitare
Sindromul hemoragipar

SINDROMUL SPLENOMEGALIC
Definiie: Sindrom clinic complex n care elementul central este creterea n volum a splinei
(splenomegalia).
Cauze: hiperplazia sistemului imun n caz de infecii i inflamaii: septicemie, endocardit
bacterian, malarie, sarcoidoz etc., hiperplazia sistemului monocito-macrofagic: anemii
hemolitice, trombocitemii immune, LES etc., congestia, prin alterarea fluxului sanguine:
ciroz hepatic, tromboz de ven port, procesele infiltrative: tezaurismoze, leucemii,
limfoame, tumori primitive ale splinei, hematopoieza extramedulara: metaplazie mieloid cu
mieloscleroz, anemii hemolitice congenitale
Hipersplenismul- definete situaiile n care splenomegalia este nsoit de citopenie
sanguin periferic i hiperplazie medular iar prin splenectomie se poate obine corectarea
acestor tulburri. Se datoreaz sechestrrii patologice i distrugerii exagerate a elementelor
figurate la nivelul splinei fie printr-un mecanism imun fie prin modificri hemodinamice
intrasplenice.
Hiposplenismul sau asplenia- indic dimunuarea sau absena funciilor splinei. Apare
postsplenectomie, n absena congenital a splinei sau dup infarcte splenice multiple (de
exemplu n siclemie)
Manifestri clinice
-simptome, semne boala de baz
-durere n hipocondrul stng: redus, constant (spelnomegalii congestive); intens, iradiat
n torace, umr stng (abces, infarct, hematom postraumatic)
Examen obiectiv
-splenomegalie determinat prin percuie sau palpare
-deformarea abdomenului i saietate precoce prin compresiunea
splenomegaliile mari
-frectura splenic- n infarctul splenic, perisplenit
-sufluri la nivelul splinei mrite

stomacului n

Clinic se descriu trei grade de splenomegalie asociate cu diverse afeciuni: gadul I (uoar)palparea polului inferior al splinei n inspir profund; gradul II (moderat)- splina depete
rebordul costal cu 6-12 cm; gradul III (gigant)- splina atinge creasta iliac

122

Splenomegalia poate fi:

-izolat: tumori primitive, chist hidatic, tromboz ven splenic
-asociat cu alte simptome i semne:
-febr, alterarea strii generale: infecii acute, cronice (septicemii, endocardita
bacterian, mononucleoza infecioas, tuberculoza, malaria)
-icter: ciroz hepaic, anemii hemolitice
-adenopatii: leucemia limfocitar cronic, leucemia granulocitar cronic, sarcoidoza,
tezeurismoze
-paloare: anemii
-sindrom hemoragipar: purpura trombocitopenic idiopatic
-hepatomegalie: hepatita acut i cronic, ciroza hepatic, hemocromatoza, tromboza
sistemului port
Examinri paraclinice
Ecografia, tomografia computerizat
Scintigrafia splinei cu 99mTc sau eritrocite marcate cu 51Cr
Splenoportografia cu substab de contrast- are azi indicaii limitate.
Examinri pentru boala de baz: exmenul sngelui periferic, a mduvei osoase, probe
funcionale hepatice, esogastroscopia etc.
SINDROMUL GANGLIONAR
Funciile sistemului limfatic
dreneaz spaiul interstiial
prezentarea antigenului i activare limfocitar
producerea anticorpilor i fagocitoza
implicarea n absorbia i transportul chilomicronilor de la nivel enterocitar
Definiie: complex de simptome i semne locale i generale determinate de o multitudine de
boli n care elementul central l reprezint creterea n volum a ganglionilor limfatici
Cauze:
Boli infecioase

infecii bacteriene Salmonella, Brucella, Listeria monocytogenes, Pasteurella

pestis; piogeni (Strepto, Staphilo) ; ancrul moale Haemophyllus ducrey; limfogranulomatoza inghinal benign Miyagavanella lymphogranulomatosis ;
infecii spirochetice - sifilis, leptospiroz, boal Lyme
infecii mycobacteriene - TBC ganglionar - bacil Koch
infecii chlamydiene - boala ghearelor de pisic limforeticuloza
benign de inoculare
infecii virale
mononcleoza infecioas ; rubeola; AIDS
infecii fungice - coccidiomycosis, histoplasmoz
infecii parazitare - toxoplasmoz, tripanosomiaz, microfilarioz;

Boli metabolice

123

tezaurismoze - cerebrozide (boala Gaucher), lecitin (boala NiemannPick), colesterol i acizi grai (boala Hand Schuller Christian)

adenocarcinoame , sarcoame, blastoame, melanoame etc.

Metastaze

Boli limfoproliferative
boala Hodgkin
limfoame nonhodgkiniene
leucemii
mielom multiplu, macroglobulinemie
Alte boli
boli sau reacii imunologice - PAR, LES, DM, reacii medicamentoase,
limfadenopatie angioimunoblastic
sarcoidoza
Evaluarea unui pacient cu adenopatie
Anamneza
- vrsta;
- sexul;
- expunere profesional;
- alte simptome sau semne asociate;
- semne de adenopatie profund;
Examen obiectiv
- inspecie
- palpare: pozitie
- grupuri topografice accesibile palparii superficiale !!!
Caractere semiologice:
- localizare - localizat / generalizat
- Adenopatii - localizate
- infecioase satelite
- carcinomatoase
- Adenopatii - generalizate
- infecioas
- metabolice
- boli limfoproliferative
-

numr:
- unic/multipl; volum
consisten
sensibilitate
mobilitate ntre ei, intre ei i planuri profunde, intre ei i tegumente
starea tegumentului suprajacent

Principal problem diagnostic benign - malign

Malign:
- volum > 5 cm,

124

dur,
aderen fa de piele si/sau straturi profunde,
compresiune pe organele vecine,
absena fenomenelor inflamatoare locale

Boli infecioase - proliferare celule inflamatoare LT i Mf ca rspuns la stimularea

antigenic i infiltrrii cu celule inflamatorii
Bacteriene
inflamaii acute ale pielii sau esutului celular subcutanat, dentare,
amigdaliene, bucale, otice
ancrul moale, limfogranulomatoza inghinal benign ,
Spirochete - sifilis - Treponema
TBC ganglionar - bacil Koch -Localizat sau generalizata
Chlamydia
boala ghearelor de pisic limforeticuloza benign de inoculare Virale
mononcleoza infecioas - virus Ebstein Barr
rubeola
AIDS Boli metabolice - infiltrare cu Mf ncrcate cu lipide
tezaurismoze cerebrozide (boala Gaucher),
lecitin (boala Niemann-Pick),
colesterol i acizi grai (boala Hand Schuller Christian)
Invadare metastatic - invadare cu celule carcinomatoase
Adenocarcinoame plmn, sn, prostat, rinichi, tract gastrointestinal;
melanoame, sarcoame, neuroblastoame, seminom, etc
cc mamar - ggl axilari
cc gastric - supraclavicular drept - Virchow Troisier; ggl
prerectali - Strauss - Blumer
Boli limfoproliferative - populate cu celule leucemice sau transformate leucemoid
boala Hodgkin
limfoame nonhodgkiniene
leucoze acute leucoze cronice - mielocitar (splenomegalie gigant, adenopatie
moderat);
limfocitar (splenomegalie moderat, adenomegalie
important) mielom multiplu, macroglobulinemie
Alte boli
Sarcoidoza Boli imunologice Explorri paraclinice
- Examen bacteriologic al leziunilor primare sau materialului din fistul
- Examen serologic pentru alte infecii - sifilis, mononucleoz (Paul Bunell)
- IDR - TBC, atg Frei (boala Nicolas Favre)
- Hemoleucogram - mai ales seria alb
- Medulogram - leucoze, limfom, mielom

125

Puncie - biopsie ganglionar

SINDROMUL ANEMIC
Definiie: grup de simptome i semne determinate de scderea hemoglobinei circulante
totale; limitele: brbai < 13 g/dl, femei < 12 g/dl, vrstnici < 11g/dl
Clasificarea etiopatogenetic a anemiilor
1. Pierdere de snge ( hemoragie )
A. Acut
B. Cronic
2. Distrugere crescut a hematiilor (hemoliz)
A. Corpusculare (eritrocitare): congenitale: defect membranar: sferocitoza, ovalocitoza;
defect enzimatic - deficit de Glu6PDH; anomalii ale Hb - talasemii; siclemie; ctigate:
defect de membran - hemoglobinuria paroxistic nocturn
B. Extracorpusculare (extraeritrocitare): imune: anemie hemolitic autoimun,
medicamente, transfuzii incompatibile; neimune: distrucii mecanice, anemie hemolitic
microangiopat - CID, purpur trombotic trombocitopenic, sindrom hemolitic uremic;
infecii malarie
3. Producie insuficient de hematii
A. Deficit nutriional: fier - anemie feripriv, anemia cronic simpl (din boli cronice);
vitamine B12 - anemie Biermer, anemie megaloblastic prin defect de B12; acid folic anemie megaloblastic prin defect de acid folic
B. Reducere de precursori eritroizi: anemie aplastic; infiltrarea/ nlocuirea mduvei osoase carcinoame, limfoame, mielom multiplu, mielofibroz;
C. Eritropoez ineficient: boli cronice inflamatoare, insuficiene endocrine - tiroidian,
hipofizar, insuficiena renal cronic
Clinica anemiilor
AH: anemii hemolitice congenitale; anemia Biermer, teleangiectazia ereditar, polipoza
familial;
APP: gastrectomie, enterectomie, boli inflamatoare cronice; boli autoimune
APT - alcool, medicamente sau toxice chimice sau fizice, hemoragii - AINS, steroizi, alcool,
hemoliz - penicilin, chinidin, antifolice - methotrexat, biseptol, antiepileptice, aplazie
medular - solveni organici, radiaii, citostatice
CVM - obiceiuri alimentare - diet vegetarian, malnutriie, alcool
IBA: durata simptomelor vechi/recente, hemograme anterioare

126

Simptome nervoase: cefalee, ameeli, zgomote auriculare - acufene, tulburri de vedere scotoame, astenie, adinamie, somnolen, irascibilitate, confuzie, sete
Simptome digestive: glosodinie (Biermer - glosita Hunter), odinofagie (sdr Plummer
Vinson), dureri epigastrice, greuri, vrsturi;
Simptome cardiovasculare: dispnee de efort i/sau repaus, angina pectoral, palpitaii,
tahicardie;
Clinica anemiilor - examenul obiectiv
Semne cutanate i mucoase: paloarea tegumentelor, starea patului vascular al dermului,
grosimea i pigmentaia pielii, generalizat - < 7gr/dl;
Nuan

alb, pur, nealterat, ca varul

galben, ca paiul de gru copt, ca lmia - paloare + icter
verzuie - cloroza
teroas - paloare + impregnare, emaciere
cafea cu lapte anemie - paloare + cianoz

Alte semne cutanate i mucoase

tegumente - elasticitii, uscciune, descuamare;
unghii - fr luciu, friabile, striaiuni verticale/orizontale; coilonichie n lingur;
pr - subire, mat, alopecie, depigmentat;
Semne digestive
stomatit, odinofagie - sindrom Plummer Vinson - anemie feripriv cr.
glosita Hunter - limb roie, lcuit, neted, lucioas, glosodinie; ! precoce
anemie Biermer
gastrita atrofic - anemie Biermer
Semne cardiovasculare
tahicardie, sufluri accidentale, hipotensiune arterial (lipotimii, sincope)
oc
Alte semne

splenomegalie
semne neurologice: parestezii, scderea forei musculare, pareze, tulburri ale
sensibilitii profunde - mieloza funicular - anemia Biermer

Investigaii de laborator
Hematii - H - 4,5 mil femei (5 mil brbai)
Hemoglobina - Hb - 11,5 - 15g/dl femei ( 13,5 - 17 g/dl brbai)
Hematocritul - Ht = volum mas hematii/ volum plasm - 40%femei (45%
brbai)
indicatori eritrocitari
volum eritrocitar mediu - VEM = Ht/ H * 10; v.n = 77- 99fl
hemoglobina eritrocitara medie - HEM = Hb/Ht; v.n.= 30-32 pg

127

concentraia medie hemoglobinei eritrocitare- CHEM = Hb/Ht;

v.n.=32-34 g%;

Clasificare
anemie hipocrom microcitar - anemia feripriv, anemia cronic simpl inflamatoare,
sideroblastice, anomalii ale Hb;
anemie hipercrom macrocitar - anemia megaloblastic (vitamina B12, acid folic),
alcoolism, hipotiroidism;
anemie normocrom normocitar - anemie aplastic, posthemoragic, hemoliz;
Frotiu sanguin
- culoare: hipocrome ( anulocite), hipercrome, normocrome, volum:
normocite, macrocite, microcite; anizocitoz; form: sferocitoza, ovalocitoza,
echinocitoza, acantocitoza, schizocitoza, drepanocitoza, n int, n
pictur; poikilocitoza; structur: incluziuni (siderocite), granulaii bazofile,
corpusculi Howell Jolly; reticulocitele - v.n. 5-15%0; - hematii tinere
policromazie sau bazofilie punctat; leucocite; trombocite

POLICITEMIA VERA
Definiie: policitemia vera este o afectiune sanguina cronica, caracterizata prin cresterea
numarului de celule sanguine produse de maduva osoasa: eritrocite, leucocite si trombocite.
Este o afectiune mieloproliferativa, ceea ce inseamna ca maduva osoasa produce un numar
crescut de celule intr-un interval de timp scurt.
Clinic: majoritatea simptomelor pacientului sunt datorate cresterii volumului sangelui si
vascozitatii acestuia. cefalee, acufene, oboseala, ameteala, dispnee, hipertensiune arteriala,
furnicaturi sau senzatie de arsura la nivelul mainilor si picioarelor, hemoragii, ulcer gastric
sau durere osoasa, tromboza, hiperuricemie.
Examen obiectiv: tegumente roii, hepatosplenomegalie.
Paraclinic: policitemie, hematocrit crescut, hemoglobina peste limita normal, saturaia
normal n O2 a sngelui (pentru a o diferenia de poliglobulia secundar hipoxiei cronice),
puncie sternal cu mduva hiperplazic i hipertrofie a seriei roii n special, dar i a seriilor
trombocitar i leucocitar.

SINDROAME LEUCOCITARE

Modificri leucocitare asociate cu stri patologice benigne

Numr sczut de leucocite= leucopenia

128

a) neutropenia- sub 3000 neutrofile /mm3 se poate observa n: infecii bacteriene,

infecii virale, boli imune: LES, sindrom Felty, consumul unor medicamente, boli ale
mduvei osoase. Scderea numrului de neutrofile sub 1000/mm3 este denumit
agranulocitoz.
b) limfopenia- scderea numrului de limfocite sub 1000/mm3, este pezent n:
sindroamele de imunodeficien congenitale sau ctigat (infecie HIV), tratamentul
cu corticosteroizi, citotoxice
Numr crescut de leucocite=leucocitoza (peste 10 000/mm3), realizat prin:
a) neutrofilie. Apare n: condiii fiziologice: stres, sarcin, lactaie, infecii acute
bacteriene (piogene n special), boli inflamatorii acute, tulburri metabolice, tireotoxicoz,
posthemoragic sau posthemolitic, necroze (infarct miocardic sau n alt viscer, gangrene) etc.
b) eozinofilie apare n: infestri parazitare, boli alergice, dermatite, colagenoze.
c) limfocitoza: infecii virale, infecii bacteriene
Modificri leucocitare asociate cu malignitate
Leucemiile- boli neoplazice ce rezult din transformarea malign a celulelor precursoare
hematopoietice. Sunt boli clonale, aprnd prin proliferarea unei singure celule.
a) acute: mieloid i limfoid (leucemia mieloblastic acut- LMA i limfoblastic
acut- LLA).
Manifestri clinice:
-semne directe leucemice:
-infiltraia esuturilor, organelor cu celule leucemice: adenopatii, hepatosplenomegalie, leziuni tegumentare (leucemide), dureri osoase, sindrom menigeal cu paralizii
de nervi cranieni, infiltraia gonadelor, a glandelor salivare i lacrimale (sindrom Mickulicz)
-sindromul de leucostaz i hipervscozitate (somnolen, com, edem papilar,
insuficien respiratorie, leziuni la nivelul vaselor mici cu hemoragii locale, gangrene etc.)
-semne indirecte leucemice:
-hematologice proliferarea malign suprim hematopoieza normal. Consecine:
anemie; granulocitopenie cu tendin la infecii; trombocitopenie cu manifestri de sindrom
hemoragipar
-metabolice: hiperuricemie, hiperfosfatemie, hipocalcemie etc.
Investigaii de laborator:
-numrul leucocitelor: crescut (n general moderat-50 000/mm3), normal sau sczut (mai rar)
-frotiu periferic: celule blastice peste 30% n periferie; hiatus leucemic- prezena pe frotiu
doar a celulelor leucemice i a celor mature cu absena formelor intermediare
-anemie, trombocitopenie
b) cronice: granulocitar i limfocitar (leucemia granulocitar cronic- LGC i
limfocitar cronic- LLC)
Leucemia granulocitar cronic- se caracterizeaz prin:
-debut insidios cu simptome generale: astenie, transpiraii, scdere ponderal, paloare, jen n
hipocondrul stng
-splenomegalie important- domin tabloul clinic
-hepatomegalie, dureri osoase, polimicroadenopatie
-sindrom de leucostaz i hipervscozitate
-date paraclinice: leucocitoz peste 100.000/mm3 cu devierea la stnga a formulei leucocitare
pn la mieloblast

129

Leucemia limfatic cronic- este forma cea mai comun a tuturor leucemiilor, aprnd mai
frecvent la pacieni n vrst. Manifestri clinice:
-adenopatii generalizate
-spenomegalie, hepatomegalie
-infiltraie limfocitar la nivelul amigdalelor, a glandelor salivare, conjunctiv, tegumente,
sistem nervos central etc
2. Limfoamele- tumori maligne ale celulelor sistemului imun (limfocitul B i T),
localizate n diferite esuturi. n general proliferarea ncepe de la nivelul celulelor din
structura organelor limfoide (ganglioni, splin, inel Waldeyer etc) cu generalizare n evoluie.
Exist 2 forme majore de limfoame
a) Boala Hodgkin- debutul este frecvent cu adenopatie laterocervical i
supraclavicular (ganglioni grupai, de consisten crescut, nedureroi, de dimensiuni mari
sau medii, deformnd regiunea respectiv).
b) Limfoame nonhodgkiniene cu debut ganglionar sau extraganglionar (limfoame
gastro-intestinale, hepatice, splenice, osoase etc.
Date paraclinice:
-creterea moderat a numrului de leucocite prin limfocitoz absolut
-anemie, trombocitopenie
-biopsia ganglionar- stabilete tipul limfomului i gradul su de agresivitate

130

SINDROAME HEMORAGIPARE
Definiie - varietate de manifestri clinice a cror numitor comun este reprezentat de
hemoragii manifestate la nivelul tegumentelor, mucoaselor i/sau a organelor interne
Fiziologia hemostazei
Hemostaza primar: perete vascular, trombocite, factor von Willebrand, fibrinogen
Coagularea: factorii coagulrii
Fibrinoliza: plasminogenul, activatorii plasminogenului, inhibitorii fibrinolizei
Explorarea hemostazei
Teste de hemostaz[ primar
TS
rezistena capilar - testul manetei > 5 peteii
Teste peretele vascular -
Teste trombocite
cantitativ - numr Tr - 150 000 - 400 000/mm3
calitativ - agregarea trombocitar, retracia cheagului;
durata de via a Tr - radioactiv
Teste factori plasmatici ai hemostazei primare
factor von Willebrand
fibrinogenul
Teste de coagulare
TQ, TH, INR
Teste fibrinoliz
explorare global
explorare specific

Sindroame hemoragipare prin anomalii vasculare

Purpura Schnlein-Henoch (reumatoid)
Manifestri clinice:
purpur palpabil localizat n special la nivelul membrelor inferioare, cu apariie n
puseuri, febr, artrite (glezne, coate), dureri abdominale difuze, diaree sanguinolent,
hemoragie digestiv superioar, nefropatie (glomerulonefrit cu depozite de IgA- boala
Berger)
Date de laborator:
teste de inflamaie pozitive VSH, proteina C reactiv, fibrinogen
leucocitoz
timp de sngerare, de coagulare i numrul trombocitelor- normal, fragilitate capilar (proba
garoului) uneori pozitiv
Sindroame hemoragipare de cauz trombocitar
Sunt determinate de:

131

a) trombocitopenii prin:
-distrugere exagerat: autoimun, postmedicamentoas, coagulare intravascular diseminat,
anemie hemolitic microangiopatic
-anomalii de distribuie: sechestrare splenic (hipersplenism)
-deficit de producie: aplazie medularr, deficit de vitamina B12, acid folic, citostatice,
iradiere etc.
b) trombopatii: tulburri de adezivitate, agregabilitate a trombocitelor
Purpura trombocitopenic idiopatic (PTI)-boala Werlhof
Manifestri clinice: debut frecvent brusc, rapid progresiv, purpur hemoragic nepalpabil
cu extindere pe ntreaga suprafa a corpului, epistaxis, gingivoragii i bule hemoragice n
cavitatea bucal;
Date de laborator: numrul trombocitelor- foarte sczut, putnd atinge 5000/mm3, timp de
sngerare mult prelungit, timp de coagulare- normal
Sindroame hemoragipare prin coagulopatii
Dobndite, ca urmare a produciei deficitare a factorilor de coagulare, consumului crescut:
coagulare intravascular diseminat, fibrinolizei primare, prezenei anticoagulanilor
circulani
Congenitale, intereseaz de obicei un singur factor al coagulrii i pot cauza hemoragii ce
apar din prima parte a copilriei. Deficitele n inhibitori ai coagulrii (antitrombina III,
proteina C sau S pot duce la apariia de accidente tromboembolice.
Hemofila este o boal ereditar cu transmitere autozomal recesiv legat de sex, caracterizat
prin deficitul de factor VIII (hemofilia A) sau mai rar factor IX (hemofilia B). Bieii
prezint boala clinic, iar fetele sunt doar purttoare. Starea de homozigot este excepional.
Manifestri clinice:
-hemartroze (genunchi, coate, glenohumeral sau n oricare alt articulaie). Fiind
repetitive n timp vor duce la apariia unei artropatii hemofilic cu anchiloze, atrofii
musculare.
-hematoame- musculare, retroperitoneale, intraperiotneale
-hemoragii grave postraumatice
Date de laborator
-timpul de sngerare i timpul de coagulare- prelungite
-dozarea factorilor VIII i IX
-numr trombocite- normal

132

STAGIILE CLINICE DE SEMIOLOGIE MEDICALA

Principii:
-materia predata la curs va constitui tema principala a fiecarui stagiu. Se vor revedea la
inceputul stagiului principalele notiuni teoretice predate la curs (5-10 minute) prin intrebari
adresate pe rand studentilor. Se vor corecta eventualele greseli de intelegere si se vor discuta
eventualele nelamuriri.
-stagiile se desfasoara in saloane pentru a putea exemplifica in mod practic notiunile teoretice
Obiective educationale generale
Ce trebuie sa stie studentul
-Esential: sa recunoasca in practica notiunile teoretice predate si sa poata
efectua corect examenul obiectiv al aparatelor si sistemelor studiate
-Important: sa integreze intr-un sistem unitar de gandire elementele de
anamneza cu cele de examen obiectiv pentru a putea formula o interpretare clinica
-Util: sa coroboreze datele de examen clinic cu cele de fiziopatologie,
anatompatologie; sa inteleaga utilitatea solicitarii explorarilor paraclinice in functie
de datele obtinute in urma examenului clinic; sa se adapteze fiecarei situatii clinice in
parte
-Facultativ: sa cunoasca elementele de baza ale tratamentului medicamentos
si chirurgical indicate in fiecare caz studiat
Ce trebuie sa faca studentul
-Sa observe: modul in care indrumatorul de grup efectueaza anumite
manopere, manevre; modul de abordare a pacientului de catre personalul medical
calificat;
-Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza la pacientii care i-au
fost repartizati; examenul obiectiv general, pe aparate si sisteme, in functie de etapa
de pregatire si de cerintele pe care indrumatorul de grup le are; diversele manevre,
manopere care i-au fost anterior explicate.

Desfasurarea activitatii pe capitole:

I. Titlu capitolului:

Anamneza
Subcapitole:
-principii si metodologie
-importanta anamnezei
-etapele tehnice ale anamnezei: varsta, sex, motivele internarii, istoricul bolii actuale
-antecedente heredocolaterale
-antecedente personale patologice
-antecedente personale fiziologice
-conditii de munca si viata
-consumul de toxice
-manifestari generale
133

Obiective educationale
Ce trebuie sa stie
Esential: modul de abordare a pacientului, etapele tehnice ale anamnezei,
importanta elementelor reiesite din conversatia cu pacientul pentru stabilirea
diagnosticului tratamentului si prognosticului
Important: modul de colectare si inregistrare a datelor obtinute de la pacient,
efectuarea unei anamneze complete si corect conduse, analiza detaliata a simptomelor
sub aspectul particularitatilor, asocierii si relatiilor reciproce
Util: manifestarea in cursul anamnezei a interesului, ingaduintei, caldurii si
simpatiei fata de suferinta bolnavului, in conditile utilizarii unui comportament
politicos, flexibil si incurajator; adaptarea studentului la nivelul intelectual al
pacientului si la tipul de personalitate a acestuia.
Facultativ: colectarea datelor de anamneza de la apartinatori, in conditiile unor
pacienti necooperanti (comatosi, cu tulburari psihice grave etc).
Ce trebuie sa faca
Sa observe: modul in care indrumatorul de grup interfereaza cu pacientul si
efectueaza anamneza; modul in care pacientul este afectat de expunerea problemelor
sale de sanatate si se incerece sa-si corecteze comportamentul sau abordarea daca
acestea nu sunt corecte; felul in care fiecare categorie de pacienti isi expune istoricul
bolii
Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza la diferite categorii de
pacienti (pacienti inteligenti, confuzi, logoreici, retinuti etc) pentru a se familiariza cu
toate dificultatile ce pot interveni in cursul unei discutii cu pacientul; sa inregistreze
in scris datele obtinute pentru a putea fi discutate mai tirziu.

II.Titlu capitolului:

Examenul obiectiv general

Subcapitole:
-starea psihica (tulburari de sensibilitate, perceptie, memorie, gandire, afectivitate, constiintainclusiv sincopa si coma)
-tipul constitutional
-dezvoltarea staturala (tipuri de nanism, gigantism)
-modificari statice si dinamice (atitudinea activa, pasiva si fortata, tulburari dinamice- pareza,
paralizia, modificari ale tonusului muscular si ale reflexelor, miscari involuntare, tulburari de
echilibru si ale mersului)
-fata si extremitatea cefalica (facies, modificari segmentare ale extremitatii cefalice- craniu,
urechi, ochi si nas, tiroida)
-tegumentul si mucoasele
-culoare: paloare, roseata, cianoza, tulburari de pigmentare, icter
-umiditate, elasticitate si mobilitate
-leziuni cutanate primare (macula, papula, placa, nodulul, vezicula, chistul) si
secunadare (scuame, cruste, lichen, cicatrice, fisuri, eroziuni, ulceratia, gangrena, atrofia)
-leziuni vasculare: hemoragii (petesii, echimoze, sufuziuni, vibice) si dilatari
(teleangectazii)
-fanere: parul si unghiile

134

-tesut celular subcutanat

-starea de nutritie: supaponderea, obezitatea, emacierea si casexia
-edemul subcutanat: edeme generalizate (cardiac, renal, hepatic, endocrin) si edeme
localizate (venos, limfatic, inflamator, alergic)
-circulatia colaterala (ateriala si venoasa)
-ganglioni limfatici (adenopatii localizate satelite infectioase/metastatice si
poliadenopatii)
-sistemul muscular: modificari de volum (hipertrofie, hipotrofie, atrofie), de tonus
(hipertonie, hipotonie), alterarea contractilitatii (miastenia, miotonia)
-sistemul osteoarticular: factura, deformarile osoase, artrita, artroza,mobilitatea articulara,
nodulii subcutanati
-temperatura corporala: subfebrilitatea, febra, curba termica, hipotemia

Obiective educationale
Ce trebuie sa stie
Esential: recunoasterea leziunilor, modificarilor semiologie de baza proprii
fiecarui subcapitol amintit mai sus
Important: asocierea unei leziuni sau modificari patologice cu o boala sau
sindrom; integrarea datelor obtinute in cursul examenului obiectiv general intr-un
tablou unitar
Util: cunoasterea mecanismelor patologice care au dus la aparitia leziunii si a
interdependentei dintre diversele modificari patologice
Facultativ: notiuni de terapie
Ce trebuie sa faca
Sa observe: modul de examinare corect demonstrat de indrumatorul de grupa;
modul de reactie al pacientului in cursul efectuarii unor manevre (grimase, reactie de
retragere etc)
Sa faca personal, individual sau in echipa: insepctia, palarea si percutia
leziunilor: sa exectute diverse manevre diagnostice.
La sfarsitul acestui capitol studentul trebuie sa aiba cunostiintele necesare (teoretice
si practice) pentru a aprecia:
-starea psihica a pacientului- se bazeaza in primul rand pe discutia purtata in timpul
anamnezei. In cadrul acesteia, pentru pacientii comatosi- sa evalueze gravitatea comei
(precoma, vigila, deanimata) si sa calculaze scara Glasgow pentru cuantificarea gradului de
pierdere a cunostiintei
-tipul constitutional dupa clasificarea Sheldon: endomorf, ectomorf, mezomorf
-dezvoltarea statural: normal si armonioas, nanism armonios sau dismorfic,
gigantism
-atitudinea: activa, fortata (antialgica, antidispneizanta, antitusigena, prin contracturi
musculare) si pasiva.
-tulburarile dinamice: paralizia, miscarile involuntare (fibrilatii, fascicualtii,
tremuraturi, asterixis, coree, convulsii) si, tulburarile de mers
-faciesul: necaracteristic, prin alterari ale scheletului facial (acomegalic, adenoidian,
mongoloid), prin alterari ale partilor moi ale fetei (mixedematos, Cushingoidian,
sclerodermic, hipocratic), prin modificari de culoare (mitral, Corvisart, negroid, vultuos,
rubeotic, lupic, dermatomiozitic), prin modificari oculare (Basedowian) si prin modificari ale
mimicii faciale (masca tetenica, miasteniform)

135

-modificari ale craniului (microcefalia, macrocefalia)

-modificarile urechilor (malformati pavilion, surditati)
-ochi- edem palpebral, blefarita, xantelasma, salaziom, mucoasa conjunctivala,
exoftalmia, enoftalmia, xeroftalmia, gerontoxon, inelul Kayser-Fleischer, mioza, midriaza,
cataracta, anizocoria
-nas: in sa, rinofima
-tiroida: prezenta gusii
-tegumente:
-culoare
-paloare generalizata sau localizata,
-roseata trecatoare sau permanenta,
-cianoza generalizata sau localizata, centrala sau peferica
-tulburari de pigmentare- albinism, vitiliga, boala Addison, efelide,
melasma
-icter- prehepatic, hepatic, obstructiv
-leziuni cutanate primare- macula, papula, placa, nodulul, vezicula, chistul
-leziuni cutanate secundare (scuame, cruste, lichen, cicatrice, fisuri, eroziuni,
ulceratia, gangrena, atrofia)
-leziuni vasculare: hemoragii (petesii, echimoze, sufuziuni, vibice) si dilatari
(teleangectazii)
-fanere: parul (hipotricoza, hiperticoza, hirsutismul, canitia) si unghiile (onicogripoza
degete hipocratice, coilonichia)
-tesut celular subcutanat
-starea de nutritie: supaponderea, obezitatea, emacierea si casexia
-edemul subcutanat: edeme generalizate (cardiac, renal, hepatic, endocrin) si
edeme localizate (venos, limfatic, inflamator, alergic)
-circulatia colaterala (arteriala si venoasa cavo-cav si porto-cav)
-ganglioni limfatici (adenopatii localizate satelite infectioase/metastatice si
poliadenopatii infectioase, in hemopatii maligne)
-sistemul muscular: modificari de volum (hipertrofie, hipotrofie, atrofie), de tonus
(hipertonie, hipotonie), alterarea contractilitatii (miastenia, miotonia)
-sistemul osteoarticular: fractura, deformarile osoase, artrita, artroza, mobilitatea
articulara, nodulii subcutanati
-temperatura corporala: subfebrilitatea, febra, curba termica, hipotemia

De asemenea studentul trebuie sa execute/provoace/evalueze singur urmatoarele:

-semnul lui Trousseau (mana de mamos)
-semnul lui Chvostek
-forta musculara: semnul pronatiei, proba lui Barre, proba lui Mingazzini
-tonusul muscular: paralizie flasca sau spastica, hipotonie, hipertonie
-reflexe: semnul lui Babinski
-proba lui Rinne si proba lui Weber
-reflexul pupilar fotomotor, reflexul de acomodare
-motilitatea oculara
-nistagmus
-examnarea palpatoirc a sinusurilor nazale
-palparea tiroidei: apreciere dimensiuni, consistenta, sensibilitate, grad de mobilizare,
suprafata

136

-testul digiopresiunii pentru aprecierea cianozei

-provocarea fenomenului Raynaud
-diferentierea icter-pseudoicter
-diferentierea prin digitopresiune a leziunilor cutanate
-diferentierea prin palpare a maculei de papula
-testul digitopresiuni pentru dilatarile vasculare
-degetele hipocratice
-calcularea indicelul de masa corporala
-testul godeului
-aprecierea sensului de curgere a sangelui in circulatia colaterala
-palparea ganglionilor (cervical, supra si subclavicular, axilar, inghinal)
-socul rotulian
-mobilitatea articulara, crepitatiile articulare
-nodulii Heberden, Bouchard, Meynet, reumatoizii, tofii
-masurarea temperaturii corporale

Scenarii clinice:
Caz 1
Un pacient de 40 de ani, fr APP, prezint brusc dupa un efort fizic important durere
n lomba dreapt care a iradiat pe partea posterioar a coapsei i anterolateral a gambei.
Obiectiv: spate in "baionet", pareza musculaturii anterolaterale a gambei, manevre de
elongatie a sciaticului pozitive.
1.Care este cauza tabloului clinic descris?
2.Care este topografia afectrii nervoase i la ce nivel este aceasta?
3.Ce tip de micare nu poate efectua pacientul?
4.Cum se va modifica fora i tonusul muscular in zona afectat?
5.Cum va fi reflexul cutanat plantar?
Raspunsuri:
1.hernie discal
2.leziune motoneuron periferic-radicular-L5
3.mersul pe clcie
4.parez sau paralizie flasc
5.normal
Caz 2
O pacienta de 30 de ani descrie de 3 luni creterea in volum a regiunii cervicale
anterioare. Obiectiv se constata o gusa mijlocie, elastica, bine conturata,insensibila si
mobila.In ultima luna a aparut in regiunea pretibiala o zona de infiltrare dura, eritematoasa
initial apoi bruna,pruriginoasa precum si exoftalmie bilaterala.
1.Stabiliti diagnosticul de boala
2.Cum se numeste modificarea regiunii pretibiale?
3.Care este mecanismul exoftalmiei?
4.In ce conditii ar scadea consistenta gusii?
5.Care este rolul concentratiei de iod din mediul inconjurator in declansarea acestei boli?
Raspunsuri:
1.boala Basedow

137

2.mixedem pretibial
3.acumularea MPZ in spatiul retrorbitar sub actiunea LATS
4.tratamentul antitiroidian
5.nici unul
Caz 3
Pianist de 17 ani, longilin, cu numeroase luxatii si entorse la nivelul gleznelor,
prezint dup un traumatism facial minor o scdere a acuittii vizuale a ochiului drept.
1.Care este diagnosticul de boal cel mai probabil?
2.Care este cauza scderii acuitii vizuale?
3.Ce modificri vei gsi la examenul obiectiv al globilor oculari?
4.Va fi afectat reflexul fotomotor direct?
5.Prinii pianistului vor fi afectai?
Rspunsuri:
1. sindrom Marfan
2.luxaia cristalinului
3.iridodoneza
4.Nu
5.Transmitere autozomal dominant- cel puin unul dintre prini este afectat
Caz 4:
Femeie de 43 de ani se interneaza pentru astenie, scadere in greutate, diaree, subfebrilitati
si tuse persistenta. Obiectiv se constat hiperpigmentare la nivelul liniei albe abdominale si a
plicilor palmare.
1. Ce boala sugereaza acest tablou clinic?
2. Cum va fi mersul acestei bolnave?
3. Cum va fi TA?
4. Ce etiologie ar putea avea tusea persistenta si subfebrilitatile?
5. Unde mai cautati zone hiperpigmentate?
Raspunsuri:
1. Boala Addison
2. Hipodinamic
3. hTA
4. TBC
5. Areole mamare, mucoasa bucal etc.
Intrebri cu complement simplu/multiplu:
Precizai cere dintre urmtoarele modificri patologice ale ochilor pot fi ntlnite n
sindromul Marfan:
1. scerotice albastre
2. hipopion
3. gerontoxon
4. iridodoneza
5. entropion
Edemul localizat cu precdere la nivelul extremitii cefalice, voluminos, indolor, moale, alb
sau roz poate s apar n:

138

1.
2.
3.
4.
5.

hiperfoliculinism
mixedem
neptur de albin
sindrom nefrotic
compresie vena cav superioar

La un pacient care are o infecie faringian cu streptococ beta hemolitic s-ar putea decela la
examenul obiectiv urmtoarele modificri:
1. erupie tegumentar micropapuloas cu aaspect rugos la palpare
2. plac de culoare roie-aprins cu burelet marginal
3. noduli gambieri de 0,5-1 cm violacei, sensibili
4. papule sau plci alb-glbui cu halouri roiatice
5. erupie maculopapuloas roz, catifelat la palpare
In care dintre urmtoarele situaii sceroticele sunt colorate n ntregime n galben?
1. insuficiena renal cronic
2. intoxicaii cu ciuperci
3. tratament cu mepacrin
4. carotinemie
5. malarie
Paloarea generalizat se ntlnete n:
1. mixedem
2. sindrom nefrotic
3. insuficien aortic
4. embolii arteriale
5. scelodermie

III.Titlu capitolului:

Semiologia aparatului respirator

Subcapitole:
Anamneza in bolile aparatului respirator
Simptome ale aparatului respirator
-durerea toracica
-dispneea
-tusea
-expectoratia, hemoptizia
Examenul obiectiv general in bolile aparatului respirator
Examenul obiectiv al aparatului respirator (inspectie, palpare, percutie, auscultatie)
Sindroame ale cilor respiratorii
1. sindromul traheal: traheite acute, cronice
2. sindromul bronic: -bronita acut, cronic
-broniectazia
-astmul bronic

139

-obstrucia bronic (atelectazia)

Sindroame pulmonare
1.condensare pulmonar:

-pneumonia franc lobar

-bronhopneumonia
-infarctul pulmonar
-supuraii pulmonare (abces, gangren)
-fibroze pulmonare
-tumori

2.hiperinflaie pulmonar: -emfizemul pulmonar/BPOC

3.cavitar
Sindroame pleurale:
1. pleurita; pleurezia
2. pneumotoracele
3. pahipleurita
Sindromul mediastinal
Sindromul insuficienei respiratorii
Obiective educationale
Ce trebuie sa stie
Esential: anamneza in bolile aparatului respirator; examenul obiectiv al
aparatului respirator; integrarea datelor din anamnez-examne obiectiv ntr-unul
dintre sindroamele aparatului respirator
Important: asocierea constatrilor de la examenul obiectiv general cu bolile
aparatului respirator; corelarea manifestrilor din anamnez-examen obiectiv aparat
respirator cu patologia celolalte aparate si sisteme; explorrile paraclinice de baz n
patologia aparatului respirator (radiologia, tomografia computerizat, probe
funcionale respiratorii, etc)
Util: cunoasterea mecanismelor patologice care au dus la aparitia
sindroamelor respiratorii si a interdependentei dintre diversele modificari patologice
Facultativ: notiuni de terapie
Ce trebuie sa faca
Sa observe: modul de examinare corect demonstrat de indrumatorul de grupa;
modul de reactie al pacientului in cursul efectuarii unor manevre (accentuarea
dispneei, wheezing, tuse, expectoraie, grimase, reactie de retragere etc); aspectul
macroscopic al sputei, lichidului pleural sau a altor produse patologice
Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza n bolile aparatului
respirator, examenul obiectiv complet al aparatului resapirator (inspecie, palapre,
percuie, auscultaie), reacia Rivalta, analiza macroscopic a sputei.

Scenarii clinice:
Caz 1
Bolnav n vrst de 52 de ani, mare fumtor prezint de mai multe luni tuse iritativ,
continu, persistent i rezistent la tratamentul antitusiv, cu expectoraie n cantitate mic,
hemoptoic cu aspect de peltea de coacze, inapeten, scdere ponderal de 10 kg n 3

140

luni.
1. Care este diagnosticul cel mai probabil ?
2. Dac radiografia pulmonar evideniaz opacitate hilar neregulat, cu bronhogram
aerian, care va fi respiraia fundamental ce se va asculta pe zona procesului patologic ?
3. Dac procesul patologic amintit ar fi localizat apical ce v-ai atepta s gsii la examenul
obiectiv general ?
4. Dac procesul patologic ar da i colecie pleural de vecintate ce caractere
macroscopice, fizicochimice i citologice, v ateptai s aib lichidul?
5. Pacientul descrie apariie unor modificri la nivelul mnilor. Care credei c sunt acestea?
Rspunsuri:
1. Neoplasm bronhopulmonar
2. Suflu tubar
3. Sindrom Pancoast- Tobias (bombarea fosei supraclaviculare, matitate, dureri n umr i
brae, amiotrofie, hipocratism unilateral, sindrom Claude Bernard Horner)
4. Lichid hemoragic, exsudat (Rivalta pozitiv), celule neoplazice n sediment
5. Degete hipocratice
Caz 2
Bolnav de 35 de ani se interneaz de urgen pentru criz de dispnee paroxistic,
predominant expiratorie cu wheezing, instalat la cteva ore dup ce fcuse curenie mare
la domiciliu ?
1. Care este boala cea mai probabila i care forma a ei?
2. Ce modificri auscultatorice va avea care s v confirme diagnosticul ?
3. Ce anume v intereseaz din antecedentele personale patologice, din condiiile de via i
munc i care sunt factorii receni care au precipitat-o ?
4. La ncheierea crizei prezint tuse umed. Ce fel de expectoraie va avea (inclusiv aspectul
pe preparatul native) ?
5. Ce vor evidenia probele funcionale respiratorii ?
Rspunsuri:
1. Astm bronic extrinsec
2. Murmur vezicular cu expir prelungit, raluri sibilante (si ronflante) diseminate
3. Alte forme de alergii (urticarie, alergii alimentare, rinita sau conjunctivita alergic, edem
Quincke), profesie (chimicale, pulberi, praf, pr, pene), recent: praful de cas i
detergenii
4. Expectoraie mucoas, cantitate redus, gelatinoas, translucid, alb, perlat (Laennec)
sau spirale Curschmann; cristale Charcot-Leyden
5. Capacitate vital (CV) normal i VEMS sczut insuficien ventilatorie obstructiv

Caz 3
Femeie n vrst de 28 de ani se interneaz la 6 sptmni dup natere pentru tuse
seac, junghi toracic drept, dispnee, subfebriliti. La examenul obiectiv general prezint
atitudine n decubit drept, erupie facial eritematoas care intereseaz piramida nazal i cei
doi pomei, cu discret edem i fotosensibilitate.
1. Cum se numete acest tip de erupie i ce diagnostic v sugereaz ?
2. Care vor fi cele mai probabile modificri palpatorice la nivelul toracelui ?
3. Care vor fi cele mai probabile modificri percutorice la nivelul toracelui ?

141

4. Care vor fi caracteristicile fizicochimice ale lichidului evacuat ?

5. Numii alte dou organe ce pot fi interesate n aceast boal ?
6.
Rspunsuri:
1. Vespertilio (fluture sau liliac), lupus eritematos sistemic
2. Diminuarea / abolirea freamtului vocal pe dreapta
3. Matitate hemitorace drept, dur, lemnoas, limita superioar curb ascendent spre
unghiul omoplatului, poriune descendent spre linia axilar mijlocie i stern (linia lui
Damoisseau-Ellis), se modific lent cu poziia bolnavului, modificri percutorice ale
organelor nvecinate (hipersonoritate plmn opus, submatitate ntre poriunea ascendent
a liniei i coloana vertebral - triunghiul lui Garland - atelectazia plmnului comprimat),
matitate la percuia coloanei vertebrale (semnul Signorrelli), matitate triunghiular
juxtavertebral partea opus deplasarea mediastinului (triunghiul Grocco- Rauchfuss),
matitatea spaiului Traube - umplerea fundului de sac costodiafragmatic, deplasarea
contralateral ariei matitii cardiace.
4. Exsudat - densitate > 1018, proteine > 3 %, reacia Rivalta pozitiv,
proteinemie/proteinopleurie > 0.5, glicopleurie < 60 mg%, LDH > 200 UI, LDH
pleur/LDH ser > 0.6
5. Rinichi, cord, SNC
Caz 4
Bolnav n vrst de 25 de ani, fumtor, alcoolic, fr domiciliu, cu tuse, subfebriliti,
transpiraii noctune i scdere ponderal mic (3 kg n 6 luni), prezint brusc opresiune
toracic i senzaia de cldur retrosternal i elimin cu un efort de tuse, o cantitate
moderat de snge rou deschis, aerat, necoagulabil. Radiografia toracic n urgen, prezint
cavern de 6 cm n lobul superior drept.
1. Care este cea mai probabil cauz a acestui fenomen ?
2. Menionai 5 cauze de hemoptizie (pulmonare i extrapulmonare) ?
3. Care sunt elementele de difereniere de hematemez ?
4. Ce vei gsi la examenul obiectiv al toracelui ?
5. Ce vei gsi la examenul citologic i bacteriologic al sputei ?
Rspunsuri:
1. Tuberculoza pulmonar (diferentiere de neoplasm bronhopulmonar - moderat, matinal,
persistent, capricioas; broniectazie- repetat, periodic, snge pur neamestecat cu
sputa caracteristc; bronita cronic - alcoolici i hipertensivi)
2. Neoplasm bronhopulmonar, broniectazie, stenoza mitral, IVSA, HTA, anevrism aortic,
3. Balonare, grea, n efort de vrstur, rou nchis, negru, neaerat, cheaguri, resturi
alimentare;
4. Accentuarea freamtului vocal ( aproape de peretele toracic, > 6 cm, comunicare larg cu
bronia de drenaj, nconjurat de esut densificat)
5. Coloraia May Grnwald Giemsa: limfocite; coloraia Ziehl Nielsen: bacil Koch; culturi
mediul Lwenstein, inoculare la cobai;

Caz 5
O femeie in varsta de 45 de ani, a fost recent internat pentru o operaie de hernie, cu
anestezie general. A fost externat bine n ziua urmatoare interveniei, dar la 3 zile de la

142

externare este adus de Salvare de urgen. Din momentul externrii a simit c este rcit
i a avut o tuse seac. S-a simit totui bine pn n dimineaa zilei internrii, cnd a nceput
s prezinte durere la baza hemitoracelui stng, ascuti, violent, parc m mpunge ceva,
accentuat puternic la inspir. Ea crede c exist o zon sensibil pe torace acolo unde are
durerea, deoarece a observat c nu poate sta culcat pe partea respectiv. A i tuit i a
expectorat o cantitate mic de sput galbuie, cu cteva striaiuni de snge. Nu crede ca ar
avea dispnee, dar recunoate c nu a fcut nici un fel de efort de la operaie.
APF: bradi/tahimenoree preclimax;
APP: nimic semnificativ; fr tromboze;
AH: fr tromboze;
APT: fumat 20 igarete/zi; fr medicamente cu excepia tratamentului substitutiv
hormonal de premenopauz;
Examenul obiectiv evideniaz o pacient anxioas, tahipneic (20/min), temperatura
37,8 0C, TA 110/60 mmHg, exemen cardiovascular normal. Respirator nu prezint zon de
durere provocat sau sensibilitate la nivelul toracelui, percuia cu sonoritate pulmonar, dar
cu submatitate baza stng, iar auscultaia murmur vezicular normal cu raluri crepitante i
frecatur pleural baza stng. Examenul membrelor inferioare este normal. Are cicatrice
postoperatorie pe abdomen fr supuraie.
1. Care sunt cele 3 diagnostice ce intr n discuie n acest moment i de ce ?
2. Cum v-a ajutat examenul obiectiv s v clarificai diagnosticul ?
3. Ce investigaii credei c ar fi necesare ?
Rspunsuri:
1. Trombembolism pulmonar (intervenia chirurgical ca factor de risc), pneumonie cu
pleurezie parapneumonic i durere perete toracic (fractur costal postanestezie, ruptur
muscular, etc.
2. Examenul obiectiv exclude afeciunea de perete toracic i mentine suspiciunea de
trombembolism i pneumonie. Sindromul de condensare cu reacie pleural pledeaza att
pentru pneumonie, ct i pentru trombembolie, ca i tahipneea i subfebrilitatea. Pentru
diagnosticul de tromembolism pulmonar lipsesc ncarcarea cardiac dreapt (jugulare
turgescente, hepatomegalie, zgomot 3 cardiac) i semnele de tromboz profund a
membrelor inferioare
3. Paraclinic: radiografie toracic, Astrup, scintigrafie pulmonara de perfuzie, arteriografie
pulmonar, EKG, cultur sput, hemocultur, probe biologice de inflamaie,
hemoleucograma.

Intrebri cu complement simplu/multiplu:

Care din urmtoarele boli prezint manifestri algice retrosternale?
a) pneumonia lobar
b) emfizemul mediastinal
c) infecia cu virus Coxackie B
d) pleurita interlobar
e) pleurita mediastinal
Tusea nocturn apare n urmtoarele boli
a) paralizia corzilor vocale
b) stenoza mitral
c) pneumotoracele spontan

143

d) faringita acut
e) hernia hiatal
Ce semnificatie are toracele in butoi:
a) rahitism
b) modificare datorita vrstei avansate
c) emfizem pulmonar
d) cifoz rotund
e) TBC pulmonar diseminat (miliar)
Insuficiena ventilatorie obstructiv apare n
a) colecii pleurale
b) fibrotorace
c) broniolita acuta
d) lexiuni ale nervului frenic
e) pneumonie
Hemoptizia poate s apar n:
a) bronita cronic
b) angioamele bronice
c) boala Mallory Wiess
d) chist hidatic pulmonar
e) supradozarea anticoagulantelor

IV.Titlu capitolului
Semiologia aparatului renal
Subcapitole:
Semiologie generala:
-ananmeza in bolile aparatului renal
-semne si simptome in bolile aparatului renal
-examenul obiectiv general in bolile aparatului renal
-examenul obiectiv al aparatului urinar
Sindroame aparat renal
Sindroame glomerulare:
-Sindromul nefrotic
-Sindromul nefritic
-glomerulonefrita acut difuz poststreptococic
-glomerulonefrita rapid progresiv
-sindromul hematuriei macroscopice recidivante
-glomerulonefrita cronic
Sindroame tubulointerstiiale
1. pielonefrita acut
2. pielonefrita cronic
Nefropatii vasculare
1. stenoza de arter renal
2. tromboza de ven renal
3. consecinele renale ale HTA
Sindromul insuficienei renale acute
144

Sindromul insuficienei renale cronice

Obiective educationale
Ce trebuie sa stie
Esential: anamneza in bolile aparatului renal; examenul obiectiv al aparatului
renal; integrarea datelor din anamnez-examne obiectiv ntr-unul dintre sindroamele
aparatului renal, examneul de urin.
Important: asocierea constatrilor de la examenul obiectiv general cu bolile
aparatului renal; corelarea manifestrilor din anamnez-examen obiectiv aparat renal
cu patologia celolalte aparate si sisteme; explorrile paraclinice de baz n patologia
aparatului (ecografia, radiologia, tomografia computerizat, probe funcionale renale,
examenul de urin si modificrile parametrilor sanguini specifici)
Util: cunoasterea mecanismelor patologice care au dus la aparitia
sindroamelor renale si a interdependentei dintre diversele modificari patologice
Facultativ: notiuni de terapie
Ce trebuie sa faca
Sa observe: modul de examinare corect demonstrat de ndrumatorul de grup;
modul de reacie al pacientului n cursul efectuarii unor manevre (Giordano, palparea
lojei renale, a punctelor ureterale, a vezicii urinare, prostatei); aspectul macroscopic al
urinii.
Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza n bolile aparatului renal,
examenul obiectiv al aparatului renal, examenul urinii cu bandelete.

Scenarii clinice
CAZ 1
Pacient n vrst de 58 de ani, cunoscut din tineree cu broniectazie bazal bilateral
cu repetate episoade de suprainfecie bronic, se prezint pentru apariia unor edeme
palpebrale i gambiere. Aceste edeme sunt albe, moi predominnd dimineaa la nivel
palpebral. Bolnavul a fcut ambulator cteva examinri de laborator din care menionm:
proteinuria de 4 g/24 ore, hipoproteinemie (proteine totale=5g/100dl).
a) Ce diagnostic de sindrom putei formula innd cont de modificrile aprute n
evoluia bolnavului?
b) Care credei c ar putea fi mai probabil cauza acestei asocieri morbide?
c) Cunoatei o complicaie cardiac posibil n acest context ?
d) Ce alt tip de edem ar mai putea prezenta acest bolnav ? Pornind de la boala de
baz gsii dou posibile cauze ale acestui tip de edem.
Rspunsuri:
a) Sindrom nefrotic
b) Amiloidoza (renal)
c) Cardiomiopatia restrictiv asociat amiloidozei
d) Edem cardiac n contextul nuni cord pulmonar cronic decompensat sau al insuficienei
cardiace prin decompensarea cardiomiopatiei restrictive.

145

CAZ 2
Pacient n vrst de 13 ani se prezint la consultaie pentru acuze vasculo-cerebrale
importante i edeme palpebrale aprute brusc n cursul zilei precedente. Din antecedentele
bolnavului reinem c a avut odinofagie i subfebriliti n urm cu trei sptmni pentru care
mama i-a administrat cteva tablete de paracetamol. La examenul obiectiv pe lng edemele
palpebrale se constat valori tensionale de 180/100 mmHg.
a) Ce diagnostic clinic de sindrom ai formula n aceast situaie?
b) Ce examinri ai solicita pentru confirmarea suspiciunii clinice i cum ar trebui s
fie modificate acestea ?
c) Ce examinri ai solicita pentru stabilirea etiologiei ?
d) Ce complicaie v sugereaz accentuarea cefaleei i apariia convulsiilor la acest
pacient?
Rspunsuri:
a) Sindrom nefritic
b) Examen sumar de urin : proteinurie i hematurie; cilindri hematici; proteinurie
cantitativ pe 24 ore ntre 1-3 g/24 ore
c) Examen al secreiei faringiene pentru confirmarea infeciei streptococice, markerii
infeciei streptococice: titrul ASLO, dozarea antihialuronidazei i antiribonucleazei.
d) apariia posibil a edemului cerebral

CAZ 3
Pacient n vrst de 42 de ani cunoscut cu diabet zaharat insulinodependent de la
vrsta de 18 ani i nefropatie diabetic de 9 ani prezint de cteva luni o serie de acuze
clinice care s-au instalat progresiv: astenie, scderea poftei de mncare, nicturie. La
examenul obiectiv se constat paloare generalizat. A efectuat ambulator cteva explorri
paraclinice dintre care menionm : proteinurie (1,5g/24 ore), Hgb=9,5 g%, Ht=32%, uree
110 mg%, creatinin 4,5g%, glicemia=130 mg%
a) Ce complicaie a survenit n evoluia acestui bolnav ?
b) Cum v explicai anemia ?
c) Cum v explicai nicturia ?
d) Ce complicaii osoase ar putea prezenta acest bolnav ?
Rspunsuri:
a) Bolnavul prezint insuficien renal cronic, avnd foarte probabil ca substrat nefropatia
diabetic
b) Prin deficit de sintez a eritropoietinei.
c) Prin scderea capacitii renale de concentrare a urinei.
d) Complicaiile osoase legate direct de insuficiena renal cronic sunt determinate de
hiperparatiroidismul secundar i de osteomalacie.

CAZ 4
La o pacient de 30 de ani, la 3 zile dupa un avort septic volumul urinar scade rapid si
progresiv sub 50 ml/zi, urinile eliminate devin roietice dar rmn limpezi i apare icter
flavin.
a) Ce sindrom s-a constituit?
b) In ce stadiu se afla acesta?
146

c) Precizati mecanismul de aparitie al acestuia.

d) Cum se va modifica creatinina serica?
e) Ce a colorat urina rosietic?
Rspunsuri:
a) IRA
b) stadiul de oligoanurie
c) precipitarea hemoglobinei cu obstructia tubilor renali.
d) cretere cu 2-3 mg/zi
e) hemoglobina
CAZ 5
Un pacient de 40 de ani prezint in ultimii ani episoade repetate de artrite la mai
multe articulaii, cel mai frecvent la articulaia metatarsofalangian a halucelui drept.
Obiectiv se palpeaza noduli rotunzi, uor sensibili, la nivelul articulaiilor interesate i la
pavilionul urechii stingi.
a) Precizati diagnosticul de boal.
b) Ce reprezint nodulii?
c) Ce analiz de laborator este necesar i suficient pentru diagnostic? Precizati
limitele normale.
De 3 luni are o diurez n medie de 3 l/zi, cu valori ale densitii ce nu depaesc la
proba de concentrare 1018. Microscopic sunt prezente multiple cristale de culoare glbuie n
"butoi" sau n "halter" iar prin pstrarea urinii apare un sediment roietic.
d) Care este modificarea diurezei si tipul ei?
e) Ce a determinat aparitia ei?
Rspunsuri:
a) guta
b)depozite de urat de sodiu
c) acidul uric, normal 4-6 mg%
d) poliurie cu hipostenurie
e) afectarea renala din gut (nefropatia interstiial)

CAZ 6
O feti de 10 ani prezint de o sptamn dureri lombare difuze, constante,
subfebriliti, edeme palpebrale matinale i un volum urinar de 400 ml/zi. Obiectiv-paloare
cu nuan glbuie, temperatura 37,5C, manevra Giordano pozitiv bilateral. Examenul de
urin indic densitate 1034, proteinurie 2 g/24 ore cu albumine 85%, hematurie
microscopica, cilindrii granulosi.
a) Care este afeciunea cea mai probabil a pacientei?
b) Denumii modificarea diurezei i tipul ei.
c) Cum va fi urocultura?
d) Ce tip de proteinurie este prezent n acest caz?
e) Cum se explic paloarea?
Rspunsuri:
a) glomerulonefrit acut
b) oligurie hiperton
c) steril
d) proteinurie glomerular selectiv
e) vasoconstricie
147

CAZ 7
Pacient n vrst de 12 ani, prezint o angin acut eritematoas i o erupie
micropapuloas generalizat. Dup 2 sptmni de la vindecarea acestei afectiuni acuz
dureri lombare, oligurie, edeme.
a) Precizai numele bolii eruptive i etiologia ei.
b) Ce aspect are erupia cutanat la nivelul plicilor de flexiune?
c) Care este afeciunea ulterior aprut?
d) Ce v ateptai s gsii la examenul chimic al urinei?
e) Ce localizare au edemele n cea de-a doua afeciune?
Rspunsuri:
a) scarlatin, streptococ beta hemolitic nefritigen
b) erupie mai marcat, aspect hemoragic liniar- semnul Pastia Grozovici
c) GNDAPS
d) proteinurie
e) pleoape, fa, organe genitale externe, membre inferioare
IV. O diurez de 500ml/zi cu proteinurie 3,5g/l format din proteine cu greutate molecular
ntre 65.000-150.000 d poate avea semnificaia de:
1.
2.
3.
4.
5.

sindrom nefrotic
proteinurie trectoare
proteinurie tubular
glomerulonefrit acut
pielonefrit acut

Intrebri cu complement multiplu:

O valoare a clearance-ului creatininic de 40 ml/min semnific
1. IRA faza de instalare
2. Valoare normal la un pacient de 75 ani
3. IRC faza compensat
4. Diabet insipid diencefalohipofizar
5. Diabet insipid renal
Care dintre urmtoarele posibiliti evolutive sunt adevrate?
1. scarlatin pielonefrit acut IRC
2. uretrit gonococic glomerulonefit acutIRA
3. rinichi polichisticglomerulonefirt subacutsindrom nefrotic
4. diabet zaharatpielonefrita cronicIRC
5. gutlitiaz renalIRC postrenal

O diurez de 500ml/zi cu proteinurie 3,5g/l format din proteine cu greutate molecular ntre
65.000-150.000 d poate avea semnificaia de:
1.sindrom nefrotic
2.proteinurie trectoare
3.proteinurie tubular
4.glomerulonefrit acut
148

5.pielonefrit acut
Care dintre urmtoarele investigaii sunt utile n diagnosticul glomerulonefritei acute
poststreptococice?
1. Examenul sumar de urin.
2. Proba Esbach.
3. Titrul ASLO.
4. Radiografia abdominal simpl.
5. Ecografia abdominal.

V. Titlul capitolului
Semiologia aparatului cardiovascular
Subcapitole:
Anamneza in bolile aparatului cardiovascular
Simptome ale aparatului cardiovascular
-durerea toracica
-dispneea
-palpitatiile
-sincopa
Examenul obiectiv general in bolile aparatului cardiovascular
Examenul obiectiv al aparatului cardiovascular (inspectie, palpare, percutie,
auscultatie)
Sindroame :
Reumatismul articular acut
Sindroame valvulare
-Stenoza mitral
-Insuficiena mitral
-Stenoza aortic
-Insuficiena aortic
Sindromul endocardic
Sindromul miocardic
-Miocardita
-Cardiomiopatiile
Sindromul pericardic
Sindroame coronariene
- Angina pectoral
- Infarctul miocardic acut
Semiologia aritmiilor cardiace
- Aritmii supraventriculare
- Aritmii ventriculare
- Tulburri n conducerea impulsurilor
- Sindroame de preexcitaie
- Ritm de pacemaker
Sindromul insuficienei cardiace
- Insuficiena cardiac stng
- Insuficienaa cardiac dreapt
- Insuficiena cardiac global
Sindromul hipertensiunii arteriale
149

Sindromele de ischemie arterial

- Sindromul de ischemie arterial acut
- Sindromul de ischemie arterial cronic
Sindroame de tromboz venoas
- Tromboflebita profund a membrelor inferioare
- Tromboflebita superficial
- Alte tromboze
Obiective educationale
Ce trebuie sa stie
Esential: anamneza in bolile aparatului cardiovascular; examenul obiectiv al
aparatului cardiovascular; integrarea datelor din anamnez-examen obiectiv ntr-unul
dintre sindroamele aparatului cardiovascular.
Important: asocierea constatrilor de la examenul obiectiv general cu bolile
aparatului cardiovascular; corelarea manifestrilor din anamnez-examen obiectiv
aparat respirator cu patologia celolalte aparate si sisteme; explorrile paraclinice de
baz n patologia aparatului cardiovascular (ECG, Rx toracic, ecocardiografie, test de
efort)
Util: cunoasterea mecanismelor patologice care au dus la aparitia
sindroamelor cardiovasculare si a interdependentei dintre diversele modificari
patologice
Facultativ: notiuni de terapie
Ce trebuie sa faca
Sa observe: modul de examinare corect demonstrat de indrumatorul de grupa;
modul de reactie al pacientului in cursul efectuarii unor manevre (accentuarea
dispneei, grimase, reactie de retragere etc) ; palparea corecta a pulsurilor.
Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza n bolile aparatului
cardiovascular, examenul obiectiv complet al aparatului cardiovascular (inspecie,
palapre, percuie, auscultaie), interpretarea unei electrocardiograme.
Caz 1
O pacient de 40 de ani, diagnosticat anterior cu stenoz mitral reumatismal se prezint la
urgen pentru apariia brusc de palpitaii, dispnee, anxietate. Obiectiv se constat frecven cardiac
de 150/min, zgomote cardiace ritmice, clic de deschidere a mitralei, uruitur diastolic. La
compresiunea sinusului carotidian frecvena cardiac se reduce n trepte pna la 75/min, cu revenire la
valoarea iniial n momentul ncetrii compresiunii.
1. Denumiti aritmia.
2. Ce modificri EKG vor fi n acest caz?
Brusc, la 10 minute dupa debutul tulburrii de ritm tonusul i fora muscular la nivelul
membrului inferior stng scad.
3. La ce nivel de control al motricitii voluntare este leziunea?
4. Care este cauza apariiei acesteia?
5. Cum va fi reflexul cutanat plantar?
Raspunsuri
1. Flutter atrial
2. Vezi subcapitolol Semiologia artimiilor
3. Motoneuron central
4. Embolie arterial la o pacient cu atriul stng mare, favorizat de tulburarea paroxistic de
ritm
5. Semnul lui Babinski

150

CAZ 2
O pacienta de 37 de ani, diagnosticat de 5 ani cu o valvulopatie reumatismal, are la
auscultaia cordului clic dupa zgomotul II, suflu diastolic cu caracter de uruitur, accentuat
presistolic, la apex, fr iradiere.
1. Precizai care este valvulopatia pacientei.
2. Ce reprezint clicul menionat?
La 3 zile dup o extracie dentar apare febr remitent, palpitaii, starea general se altereaz
i apar noduli mici, eritematoi, sensibili, la nivelul pulpei degetelor. La apex a aparut un nou suflu
sistolic.
3. Care este cauza tabloului clinic descris?
4. Cum se numesc nodulii i explicai apariia lor.
5. Ce alte modificri obiective se mai pot ntlni?
6. Propunei o soluie pentru evitarea unor astfel de episoade.
Raspunsuri
1. Stenoz mitral
2. Clic de deschidere a mitralei stenozate
3. Endocardit bacterian
4. Noduli Osler
5. Vezi examen obiectiv Sindromul endocardic
6. Antibioterapie profilactic

CAZ 3
Un pacient de 45 de ani prezint de 10 zile simptomatologia unei infecii respiratorii
intercurente. Se prezint n clinic cu durere iniial retrosternal cu caracter pongitiv, ulterior difuz
precordial, surd, accentuat de hiperpnee, deglutiie, tuse i micrile toracelui, dispnee, astenie,
subfebriliti. Obiectiv: zgomote cardiace ritmice, de intensitate diminuat, AMC mrit n toate
direciile, impuls apical n spatiul V i.c. stng pe l.m.c.
1. Din ce sindrom face parte simptomatologia bolnavului?
2. De ce impulsul apical nu mai este la extremitatea lateral stnga i inferioar a AMC?
In evoluie dispneea pacientului se accentueaz iar amplitudinea pulsului scade mult n inspir.
3. Denumii modificarea pulsului.
4. Precizai cauza acestei modificri.
5. Ce atitudine va adopta bolnavul?
Raspunsuri
1. Sindrom pericardic
2. Vrful rmne pe loc, matitatea fiind realizat prin colecia pericardic
3. Puls paradoxal
4. Tamponada cardiaca
5. Cu toracele aplecat nainte sau genupectoral
CAZ 4
Un pacient de 60 de ani se prezint la urgen cu durere precordial aparut n urma cu dou
ore, intens, iradiat la baza gtului, care nu a cedat la nitroglicerin sublingual. Pe EKG se constat
aspectul din imagine. La dozarea creatinfosfokinazei s-au obinut valori de 2 ori mai mari dect
normalul.

151

1. Care este diagnosticul cel mai probabil?

2. Precizati modificarea EKG
3. Unde este localizat leziunea cardiac?
Familia relateaz c pacientul a avut la scurt timp dupa apariia durerii un episod de pierdere
a cunotiinei cu durat de aproximativ 5 min cu cdere, paloare apoi cianoz i convulsii tonico
clonice de scurt durat.
4.Denumii episodul prezentat de pacient.
5.Ce msur este necesar pentru evitarea repetrii acestui tip de episoade?
Raspunsuri
1. Infarct miocardic acut
2. BAV gr. III
3. Septal
4. Sincopa Adam-Stokes
5. Stimulare cardiac artificial (pace-maker)

CAZ 5
Un pacient de 50 de ani diagnosticat n urm cu 2 ani cu angin pectoral de efort se
interneaz de urgen la o or de la apariia unei dureri precordiale intense, cu iradiere n ambele
membre superioare pe care pacientul o descrie ca i o "ghear", survenit dup o situaie stresant
intrafamilial. i-a adminstrat 3 tablete de nitroglicerin sublingual, fr efect. A devenit palid, cu
transpiraii, dispneic.
1.Ce diagnostic v sugeraz tabloul clinic?
2.Cum poate fi acesta confirmat?
3.Ce trebuie administrat pentru ca durerile s cedeze?
La internare se constat la examenul obiectiv frecven cardiaca 110/min, zgomote cardiace
ritmice, zgomot III n zona ventricular stng, raluri crepitante bazale, bilateral.
4.Ce ritm realizeaz prezena zgomotului III n zona VS?
5.Cum explicai modificrile constatate la examenul obiectiv?
Raspunsuri
1. IMA
2. EKG, enzime miocardice
3. Analgezice majore
4. Galop protodiastolic
5. Insuficiena ventricular stng acut
CAZ 6
Pacient de 67 ani descrie apariia n urm cu 30 min, n timpul plimbrii de sear a unei dureri
precordiale constrictive cu iradiere n ambii umeri i care a cedat n cteva minute dup repaus.
Relateaz c, cu o sear nainte a prezentat un episod cu simptome asemntoare. Are HTA i
colesterol crescut i urmeaz tratament cu Enalapril 2x10 mg i Zocor 10 mg. Obiectiv: pacient
anxios, TA 170/100 mmHg, 90/min, ritmic iar pe EKG se observ traseul din imagine :

I. Care dintre urmtoarele diagnostice este cel mai probabil?

152

1. IMA
2. AP instabil
3. AP stabil
4. Pleurit
5. Durere parietotoracic
II. Care dintre urmtoarele caracteristici ale durerii a avut pentru dumneavoastr cea mai mare
importan pentru stabilirea tipului de afeciune?
1. Iradierea n ambele brae
2. Durata
3. Caracterul constrictiv
4. Apariia la efort
5. Repetarea simptomatologiei
III. Care dintre urmtoarele aspecte din anamnez are cea mai mare importan n etichetarea
durerii ca fiind coronarian?
1. Fumatul
2. HTA
3. Hipercolesterolemia
4. Vrsta
5. Sexul
IV. Care determinare de laborator este indicat n momentul prezentrii n urgen?
1. Numrarea leucocitelor
2 .CPK
3. ASAT
4. LDH
5. ALAT
V. Ce investigaii ai face acestui pacient? Argumentai!
1. Radioscopia toracic
2. Probe funcionale respiratorii
3. Hg, Ht
4. Electrolii
5. Explorarea funciei renale
VI. Care dintre modificrile EKG au importan n prognosticul AP?
1. Undele T negative
2. Segmentul ST subdenivelat
3. EKG anterior normal
4. EKG anterior modificat
5. Modificri suplimentare fa de nregistrarea anterioar
Raspunsuri
I.
AP instabil
II.
Toate caracteristicile menionate sunt importante. Pacientul este practic la a doua criz
anginoas (2 episoade n ultimele 2 zile), ceea ce determin ncadrarea acestuia n
categoria angin pectoral de novo, angin ce face parte din AP instabil.
III.
Dei toate elementele menionate pot fi puse n legtur cu apariia unei dureri
coronariene, hipercolesterolemia se leag direct de apariia aterosclerozei coronariene
IV.
Nici una dintre probele enumerate nu se modific semnificativ n prima jumtate de or
de durere anginoas
V.
Radioscopia toracic- pentru diagnosticul diferenial al durerii toracice; Hg, Ht- pentru a
exclude o eventual anemie ca i factor precipitant al anginei pectorale; explorarea
funciei renal i electroliii pentru evaluarea rsunetului HTA i a tratamentului acesteia
asupra rinichilor.
VI.
Modificrile suplimentare fa de nregistrarea anterioar confirm caracterul evolutiv al
anginei pectorale.

153

VI. Titlul capitolului

Semiologia aparatului digestiv
Subcapitole:
Anamneza in bolile aparatului digestiv
Simptome ale aparatului digestiv
-disfagia
-greata
-varsaturile, inapetenta
Examenul obiectiv general in bolile aparatului digestiv
Examenul obiectiv al aparatului digestiv (inspectie, auscultatie, palpare, percutie)
Sindroame ale ap digestiv
Sindromul esofagian
Sindromul durerii abdominale
Particularitati ale durerii abdominale in:
-ulcerul gastroduodenal
-colica biliara
-patologia pancreatica
-abdomenul acut chirurgical (apendicita acuta, ocluzia intestinala, infarctul
intestino-mezenteric, peritonita)
Sindromul de insuficien evacuatorie gastric
Sindromul hemoragiei digestive
1. Hemoragia digestiv superioar
2. Hemoragia digestiv inferioar
Sindromul diareic
Sindromul constipatiei
Sindromul de malabsortie
Sindroame in bolile hepatice:
Sindromul ascitic
Sindromul hipertensiunii portale
Sindromul encefalopatiei portosistemica
Sindromul icteric
Sindromul colestatic
Sindroame clinice din ciroza hepatic
Obiective educationale
Ce trebuie sa stie
Esential: anamneza in bolile aparatului digestiv; examenul obiectiv al aparatului digestiv;
integrarea datelor din anamnez-examne obiectiv ntr-unul dintre sindroamele aparatului
digestiv.
Important: asocierea constatrilor de la examenul obiectiv general cu bolile aparatului
digestiv; corelarea manifestrilor din anamnez-examen obiectiv aparat digestiv cu patologia
celolalte aparate si sisteme; explorrile paraclinice de baz n patologia aparatului digestiv
(bariu pasaj, endoscopie digestiva, ecografie abdominala etc).
Util: cunoasterea mecanismelor patologice care au dus la aparitia sindroamelor digestive si a
interdependentei dintre diversele modificari patologice.
Facultativ: notiuni de terapie
Ce trebuie sa faca

154

Sa observe: modul de examinare corect demonstrat de indrumatorul de grupa; modul de

reactie al pacientului in cursul efectuarii unor manevre (accentuarea durerii, grimase, reactie
de retragere etc); aspectul macroscopic al lichidului de ascita.
Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza n bolile aparatului digestiv,
examenul obiectiv complet al aparatului digestiv (inspecie, palpare, percuie, auscultaie).
CAZ 1
Bolnav n vrst de 54 de ani se prezint pentru deglutiie dificil (senzaia de oprire a
bolului alimentar n regiunea retrosternal, undeva sub regiunea manubriului sternal), intermitent,
variabil, uneori paradoxal, precipitat de emoii sau stress, de aproximativ 5 ani. Asociat: episoade
de durere retrosternal (cu caracter constrictiv, cu iradiere n gt i la nivelul umerilor, fr legtur
evident cu efortul fizic, cu apariie inclusiv nocturn) - frecvente la debutul bolii, mult mai rare n
ultimul an; n ultimele 10-12 luni - regurgitaii nocturne i accese de tuse spastic, nsoite de
wheezing, n cursul dimineii.
1. Desemnai simptomul dominant i suspiciunea clinic de diagnostic.
2. Ce semnificaie are simptomatologia respiratorie descris ?
3. Dar durerea retrosternal ?
4. Care este prima investigaie paraclinic pe care o solicitai n acest caz i din ce motiv ?
5. Ce elemente diagnostice ofer n acest caz examinarea radiologic cu substan de contrast a
tractului digestiv superior ?
Raspunsuri
a. Disfagia. Achalazia.
b. Aspiraia, predominant nocturn, n cile respiratorii a coninului regurgitat din
esofagul proximal dilatat cu declanarea reflexului de tuse respectiv
bronhoconstrictiv.
c. Contracii aperistaltice, repetitive, ale musculaturii corporeale esofagiene (cu
ischemie muscular consecutiv), caracteristice fazei iniiale, de achalazie
viguroas.
d. Electrocardiograma; pentru excluderea originii coronariene a durerii retrosternale
respectiv a anginei pectorale.
e. Esofag mult dilatat, cu segmentul distal ngustat simetric i regulat - n cioc de
pasre.

CAZ 2
Bolnav n vrst de 60 de ani, se prezint la medic pentru apariia, de aproximativ 6-8 luni, a
urinilor nchise la culoare, a scaunelor decolorate i a pruritului (predominat nocturn, insomniant). De
aproximativ 4 luni sesizeaz apariia icterului (precizind ca acesta este de intensitate variabil!).
Asociat: anorexie, scdere ponderal semnificativ (aproximativ 7 kg de la debutul
simptomatologiei), senzaia de plenitudine epigastric i saietate precoce, vrsturi postalimentare
(unele coninnd alimente nedigerate, ingerate n zilele precedente, fr coninut biliar). De o
sptmn descrie apariia de ascensiuni febrile vesperale, precedate de frison, durere la nivelul
hipocondrului drept, accentuarea icterului i alterarea progresiv a strii generale. Obiectiv: emaciere,
deshidratare, icter, paloare, leziuni de grataj, hepatomegalie sensibil, clapotaj gastric.
1. Precizai tipul de icter prezent n acest caz.
2. Ce sindrom v este sugerat de prezena vrsturilor (cu caracteristicile menionate), a
senzaiei de plenitudine epigastric/saietate precoce i a clapotajului gastric?
3. Dar prezenta triadei Charcot (icter, heptomegalie dureroas, febr )?
4. Ce modificri v ateptai s gsii la tueul rectal, n intervalele de remisiune pariala a
icterului?
5. Menionai suspiciunea diagnostic a bolii de baz i a complicaiilor acesteia.
Raspunsuri
a. Icter obstructiv, posthepatic, colestatic

155

b.
c.
d.
e.

Sindromul de insuficien evacuatorie gastric

Angiocolita
Scaun cu aspect melenic.
Ampulom vaterian; icter obstructiv, insuficien evacuatorie gastric malign,
angiocolit, hemoragie digestiva superioar exteriorizat prin melen.

CAZ 3.
Pacient n vrst de 68 de ani, alcoolic, se prezint pentru un istoric de 4-5 ani de durere
abdominal (intermitent, localizat medioepigastric, cu iradiere n mijlocul spatelui, uneori cu
accentuare postprandial) i scdere ponderal semnificativ n ultimii ani .
1. Precizai cele mai frecvente dou cauze de durere abdominal cronic intermitent (cu
caracteristicile menionate) i scdere ponderal la un pacient vrstnic.
2. Absena crui element auscultatoric (la auscultaia abdomenului !) restrnge (parial)
interpretarea clinic ?
Asociat, n ultimul an: modificarea aspectului scaunului (moale, uleios/grsos, urt mirositor,
care plutete n vasul de toalet) i valori glicemice crescute (160 mg/dl i 180 mg/dl) la doua
determinri efectuate cu ocazia unor controale medicale de rutin.
3. Precizati tipul de diaree (cronic) prezent la acest bolnav
4. Care credei c este cauza (cauzele) scderii ponderale n cazul prezentat ?
5. Care este investigaia paraclinica de prim intenie la care apelai n acest caz i ce modificri
anticipai ?
Raspunsuri
1. Pancreatita cronic i ischemia mezenteric cronic, angorul intestinal.
2. Absena sufluri arteriale la nivelul aortei abdominale
3. Diaree cronica grsoasa - steatoree
4. Sitofobia i sindromul de malabsorbie secundar insuficienei pancreatice exocrine
5. Radiografia abdominal; calcifieri pancreatice - patognomonice pentru pancreatita cronic
CAZ 4.
Pacient n vrst de 55 ani, diabetic, obez, cu repetate colici biliare n antecedentele
recente (n ultimele 3-4 sptmni) se prezint pentru: dureri abdominale, oprirea tranzitului pentru
materii fecale i gaze, grea, vrsturi, balonare, febr i alterarea strii generale. La examenul
obiectiv: absena halenei de aceton i a respiraiei Kussmaul; absena pneumoperitoneului i a
sindromului de iritaie peritoneal generalizat; absena icterului i a hepatomegaliei.
1. Pentru care dintre urmtoarele variante diagnostice opiniai ?
a. colic biliar (litiaza biliara vezicular) + cetoacidoz diabetic
b. colic biliar obstrucie a canalului cistic cu colecistit acut (gangrenoas)
perforaie liber a vezicii biliare (cu peritonit biliar secundar)
c. colic biliar obstrucie coledocian cu angiocolit
d. colic biliar pancreatit acut
e. colic biliar colecistita acut (gangrenoas) fistul bilio-enteric ileus
biliar
2. n aceast etap a demersului diagnostic care dintre urmtoarele date de laborator are cea mai
mare valoare discriminativ ?
a. prezena leucocitozei
b. prezena sindromului de retenie azotat (creterea ureei i creatininei serice)
c. valoarea normal a amilazelor serice i urinare [c]
d. prezenta valorilor glicemice (moderat) crescute
e. valoarea normal a bilirubinei serice
3. Care dintre investigaiile menionate o considerai de prim intenie i care sunt modificrile cu
valoare diagnostic pe care le ofer ?
a. radiografia abdominal pe gol
b. examenul radiologic cu substan de contrast (tranzit baritat sau clisma baritat)

156

c. esofagogastroduodenoscopia
d. sigmoidoscopia, colonoscopia
e. colangiopancreatografia endoscopic retrograd
Raspunsuri
1. d, e.
2. c.
3. a. Prezena anselor intestinale destinse i a nivelelor hidroaerice; evidenierea aerobiliei i a
calcului biliar - de obicei la nivelul ileonului terminal
CAZ 5.
Bolnav n vrst de 50 de ani, alcoolic, tarat, fr domiciliu, fr loc de munc, diagnosticat
cu ciroza hepatic n urm cu 5 ani, se prezint pentru creterea n volum a abdomenului, dureri
abdominale difuze, subfebrilitti, anorexie, greaa, vrsturi, astenie i alterarea starii generale. La
examenul obiectiv general: icter sclero-tegumentar, paloare, eritroza palmar, stelue vasculare,
contractur Dupuytren, ginecomastie, topirea masei musculare. La examenul obiectiv al
abdomenului: circulaie colateral evident, sensibilitate dureroasa difuz la palparea abdomenului,
hepato-splenomegalie, hernie ombilical.
1. Care ar putea fi explicaia durerilor abdominale i a subfebrilitilor n acest caz ?
a. tromboza de vena port (asociat carcinomului hepatocelular, complicaie a
cirozei hepatice)
b. hepatita acut alcoolic
c. peritonita bacterian spontan
d. peritonita tuberculoasa
e. pancreatita acut
2. Stabilii corelaiile corecte dintre cele de mai sus (a, b, c, d, e) i urmtoarele:
1. lichid ascitic cu predominana polimorfonuclearelor neutrofile
2. lichid ascitic cu predominana limfocitelor
3. creterea concentraiei amilazelor n lichidul ascitic
4. suflu sistolic perceput la nivelul ariei hepatice.
5. creterea enzimelor de citoliz hepatic (ASAT, ALAT) i un raport de Rittis mai
mare de 2.
Raspunsuri
1. a, b, c, d, e,
2. a 4; b 5; c 1; d 2; 6 3

157

VII. Titlul capitolului

Semiologia aparataului hematoformator
Subcapitole:
Anamneza in bolile aparatului hematoformator
Simptome ale aparatului hematoformator
-astenia, fatigabilitatea, durerea maselor ganglionare
Examenul obiectiv general in bolile aparatului hematoformator
Examenul obiectiv al sistemului ganglionar si splinei
Sindromul splenomegalic
Sindromul adenomegalic
Sindromul anemic
Sindroame leucocitare
Sindroame hemoragipare

Obiective educationale
Ce trebuie sa stie
Esential: anamneza in bolile sist hematoformator; examenul obiectiv al
sistemului hematoformator; integrarea datelor din anamnez-examne obiectiv ntrunul dintre sindroamele sistemului hematoformator
Important: asocierea constatrilor de la examenul obiectiv general cu bolile
sist hematoformator; corelarea manifestrilor din anamnez-examen obiectiv aparat
respirator cu patologia celolalte aparate si sisteme; explorrile paraclinice de baz n
patologia sist hematoformator (tomografia computerizat, punctia medulara, etc)
Util: cunoasterea mecanismelor patologice care au dus la aparitia
sindroamelor hematologice si a interdependentei dintre diversele modificari
patologice
Facultativ: notiuni de terapie
Ce trebuie sa faca
Sa observe: modul de examinare corect demonstrat de indrumatorul de grupa;
modul de reactie al pacientului in cursul efectuarii unor manevre (accentuarea durerii,
grimase, reactie de retragere etc);
Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza n bolile hematologice,
examenul obiectiv complet al sistemului hematoformator (inspecie, palapre, percuie,
auscultaie ganglioni,splina).
CAZ 1
1. Pacient n vrst de 18 ani, se prezint pentru artralgii la articulaiile mari ale membrelor,
dureri abdominale, vrsturi n za de cafea. La examenul obiectiv, la nivelul membrelor inferioare
se constat apariia unor leziuni purpurice maculopeteiale care predomin la gambe. Erupia nu
dispare la digitopresiune i este uor elevat. Menioneaz c n urm cu dou sptmni a avut o
infecie respiratorie, care s-a remis cu tratament simptomatic.
1. Ce fel de purpur prezint pacientul ?
2. Ce boal intr n discuie cu cea mai mare probabilitate ?
3. Ce alt afectare organic important se poate asocia ?
Raspunsuri
1. Purpur vascular

158

2. Purpura reumatoid (Schonlein-Henoch)

3. Afectare renal

CAZ 2
Pacient n vrst de 65 ani se prezint pentru inapeten, scdere ponderal, astenie, cefalee,
ameeli, acufene, dureri osoase, mai accentuate la nivelul coloanei vertebrale. La examenul obiectiv
se constat paloare generalizat. Examinrile de laborator evideniaz: anemie moderat (Hg=9%,
Ht=29%), VSH=110-135, iar pe radiografia cranian i pe cea lombar se observ multiple zone de
liz osoas, bine delimitate.
1. Ce afeciune intr n discuie cu cea mai mare probabilitate ?
2. Care sunt principalele examinri paraclinice care v ajut s confirmai diagnosticul?
3. Cum v explicai acuzele vasculocerebrale la acest bolnav ?
Raspunsuri
1. Mielomul multiplu
2. Electroforeza proteinelor serice, proteinuria Bence-Jones, imunelectroforeza proteinelor
serice i urinare, puncia sternal
3. Cauza cea mai probabil este sindromul de hipervscozitate

CAZ 3
Pacient n vrst de 63 ani, fr antecedente patologice semnificative, se prezint pentru
cefalee, ameeli, acufene, scotoame. La examenul obiectiv se constat cianoz exprimat la nivelul
pomeilor, buzelor, nasului i urechilor. Examinarea abdomenului evideniaz hepatosplenomegalie,
iar TA este de 180/80 mmHg.
1. Ce boal, care ar putea s explice toate manifestrile bolnavului, intr n discuie cu cea
mai mare probabilitate?
2. Ce examinari ai solicita pentru confirmarea diagnosticului?
3. n timpul spitalizrii bolnavul a prezentat brusc durere n flancul stng, splina fiind
sensibil la palpare. Pe zona dureroas s-a decelat stetacustic frectur. Ce complicaie credei c a
dezvoltat acest pacient?
Raspunsuri
1. Policitemia vera
2.Hemoleucograma care evuideniaz poliglobiulie, eventual leucocitoz i trombocitoz,
Hematocrirul, puncia sternal evideniaz hiperplazie eritrocitar de obicei asociat hiperplazie
megacariocitar i granulocitar
3. Infarct splenic
CAZ 4
Bolnav n vrst de 66 de ani se prezint pentru astenie, cefalee, ameeli, parestezii la nivelul
extremitilor. La examenul obiectiv se constat paloare generalizat, cu tent icteric, limba
depapilat, splenomegalie moderat. Dintre examinrile de laborator menionm: hematii = 2,4
milioane, Hgb=7,2%, leucocite=3200/mmc, trombocite=90 000/mmc.
1. Ce anemie prezint, mai probabil, aceast bolnav?
2. Cum se numete modificarea de la nivelul limbii?
3. Cum sunt reticulocitele?
4. Ce modificare putei gsi la gastroscopie?
5. Cum este fierul seric?
Raspunsuri
1. Anemie Biermer
2. Glosita Hunter
3. Sczute
4. Atrofie gastric
5. Normal sau crescut.

159

CAZ 5
Pacient n vrst de 26 ani, se prezint pentru astenie, inapeten, scdere ponderal, febr,
transpiraii profuze nocturne. La examenul obiectiv se constat paloare iar palparea ganglionilor
evideniaz adenopatie laterocervical i axilar. Ganglionii palpabili sunt mobili i insensibili. Curba
febril a acestui bolnav este de tip recurent. Pe radiografia pulmonar se observ adenopatie
mediastinal unilateral.
1.
Ce boal intr n discuie cu cea mai mare probabilitate ?
2.
Ce examinare v stabilete diagnosticul cu certitudine ?
3.
Ce organe reacioneaz concomitent cu sistemul ganglionar?
Raspunsuri
1. Limfomul Hodgkin
2. Biopsia ganglionar
3. Organele bogate n esut limfoid, de exemplu, splina, amigdalele, inelul Waldeyer

160