SEMIOLOGIA FICATULUI

MANIFESTRI CLINICE

Durerea (hepatalgia)
sediul hipocondrul drept
iradiere epigastric, hemitorace drept posterior,
umr drept.
intensitatea

redus,

(HC, ICC),
puternic (abcesul i C.H.).

MANIFESTRI CLINICE

Manifestri nervoase:
astenie - frecvent
somnolen;

agitaie;
delir;
com;

n stadii evolutive avansate

MANIFESTRI CLINICE

Sindrom hemoragipar semnificaie clinic

gingivoragii;
epistaxis;
hematemez i/sau melen;
rectoragii;
Echimoze, peteii, purpur;

Simptome cutanate:

prurit;

MANIFESTRI CLINICE

Tulburrile dispeptice frecvente dar nespecifice !

inapeten
intoleran la alimente grase;
gust amar matinal;
greuri, vrsturi;
eructaii, pirozis;
balonri postprandiale, flatulen;
tulburri de tranzit

MANIFESTRI CLINICE

Simptome cardio-vasculare:
dureri precordiale;
tulburri de ritm;

Simptome respiratorii:
dureri toracice;
tuse cu expectoraie;

EXAMENUL OBIECTIV
examenul general
Starea de nutriie - emaciere, caexie
pianjen , om desenat de copii.

EXAMENUL OBIECTIV
examenul local

EXAMENUL LOCAL
INSPECIA
decubit dorsal,
ortostatism.
descriere topografic

EXAMENUL LOCAL
INSPECIA

EXAMENUL LOCAL

PALPAREA
Volum (, )
sensibilitate
consisten
suprafa
margine anterioar

EXAMENUL LOCAL

PALPAREA FICATULUI - tehnici

Procedeul prin acroare

Procedeul monomanual

Procedeul policelui

EXAMENUL LOCAL

PALPAREA FICATULUI - tehnici

Procedeul prin lovire

Procedeul bimanual simplu

EXAMENUL LOCAL

PALPAREA FICATULUI - tehnici

. Procedeul Gilbert

Procedeul Mathieu

Procedeul prin balotare

EXAMENUL LOCAL

PALPAREA FICATULUI tehnici uzuale

EXAMENUL LOCAL
PERCUIA

FICATULUI tehnic

-determinarea marginii superioare

-spaiul V - linia parasternal i mamelonar
-spaiul VII - linia axilar ant
-spaiul X - linia scapular.

EXAMENUL LOCAL
PERCUIA FICATULUI

mrirea matitii hepatice

hepatomegalie
pleurezie dreapt

diminuarea sau dispariia matitii hepatice

atrofia ficatului,
emfizem
sindrom Chilaiditi;

deplasarea ariei matitii hepatice

ascit, tumori abdominale voluminoase, meteorism

hepatoptoz, emfizem pulmonar.

EXAMENUL LOCAL

ASCULTAIA rarisim sufluri - Ca.H

EXAMENUL OBIECTIV
examen local remember!

Examenul ficatului

limita superioar - percuie,

limita inferioar,- palpare;
marginea inferioar: regulat?, ascuit?
faa anterioar: regulat?, consisten?
durere ?

Limite

marii obezi, meteorism,

tonicitatea crescut a peretelui abdominal
ascit masiv.

EXPLORAREA PARACLINIC

Diagnostic funcional

Diagnostic morfologic

Diagnostic etiologic

EXPLORAREA PARACLINIC
Diagnostic funcional

SINDROMUL BILIO-EXCRETOR :

pigmeni biliari: bilirubina, ac biliari, urobilinogen, stercobilinogen

enzime de colestaz: FA, GGT, 5-nucleotidaza, leucinaminopeptidaza

SINDROMUL DE CITOLIZ:

TGP,TGO, LDH, Ornitin-carbamil-transferaza, Fe, vit B12

SDR. DE ACTIVITATE MEZENCHIMAL

Electroforeza proteinelor,
Testele de labilitate seric (timol, Gross, Takata-Ara, sulfat de zinc)

Imunoglobulinele serice

EXPLORAREA PARACLINIC
Diagnostic funcional

SINDROMUL HEPATOPRIV

tulburrile metabolismului protidic:

tulburrile metabolismului lipidic

colesterolul, raportul de esterificare

lipidele totale
trigliceridele
fosfolipidele

tulburrile metabolismului glucidic

serumalbuminele
factorii de coagulare
fibrinogenul.
timpului de protrombin (TP);
pseudocolinesteraza

Glicemia

SINDROMUL DE TRAVERSARE

testul cu bromsulftalein (BSP). Proba galactozuriei provocate,

Probele cu rozbengal, azorubin i verde de indocianin

EXPLORAREA PARACLINIC
Diagnostic morfologic - metode neinvazive

Rx abd pe gol sensibilitate i specificitate

Calcificri,

hepatomegalie, bule de gaz

Rx baritat de importan istoric

varice

EXPLORAREA PARACLINIC
Diagnostic morfologic - metode neinvazive
Ecografia:
Structura

hepatic,
leziuni circumscrise
CBIH, CBP
Semne de HTP:

VP, VS
Ascita
Splenomegalie

Accesibil, neinvaziv, sensibil

EXPLORAREA PARACLINIC
Diagnostic morfologic - metode neinvazive

CT

RMN

scintigrafia (Tc99).

EXPLORAREA PARACLINIC
Diagnostic morfologic - metode invazive
Laparoscopia

Puncia
PBH

aspiraie cu ac fin (leziuni circumscrise)

EXPLORAREA PARACLINIC
Diagnostic morfologic - metode invazive
RADIOLOGICE

Arteriografia hepatic

Splenoportografia

CRE

EXPLORAREA PARACLINIC

Alte explorri
EDS

paracenteza

EXPLORAREA PARACLINIC
Diagnostic etiologic
Markerii virali (VHA,VHB, VHC, VHD)
Markeri ai consumului de etanol
Teste imunologice

autoanticorpi,

crioglobuline, imunograma

Teste specifice
ceruloplasmina,

feritina, etc
serologie leptospira,CMV, echinococoza, etc
FP

CIRCUMSTANE DE

SUSPECTARE A UNEI
PATOLOGII HEPATICE

1. SINDROMUL ICTERIC

Definiie
Icterul = coloraia galben a tegumentelor
i mucoaselor
hiperbilirubinemie
evident clinic - bilirub > 2,5 mg%,
subicter = hiperbilirubinemie > 1,8 mg%,
icter scleral
simptom nu boal
se asociaz sau nu cu colestaz.

Metabolismul bilirubinei

Clasificare etiologic
TIPUL ICTERULUI

CAUZE

Prehepatic

hemoliz
sindrom Gilbert
sindrom Crigler-Najjar

Hepatic

infecii virale (hepatit A, B, C, E)

boli autoimune
toxice
ciroz
boala Wilson
sindrom Dubin-Johnson
sindrom Rotor

Posthepatic

ciroz biliar primitiv

toxice
litiaz biliar
cancer de cap de pancreas i a cii biliare

Icterul prehepatic

Icterul prehepatic
distrugere excesiv a eritrocitelor
creterea bilirubinei neconjugate
creterea ciclului enterohepatic al
urobilinogenului (urobilinurie).

Simptomatologie

icter uor sau moderat

fr prurit,
scaun hipercrom
urini normale sau hipercrome
paloare
splenomegalie moderat.

Investigaiile paraclinice
hiperbilirubinemie neconjugat
stercobilinogen
urobilinogenurie
teste hepatice normale,
reticulocitoz,
anemie normocrom,
Scderea duratei de via a
hematiilor (marcate cu Cr51)

Icterul hepatocelular

Icterul hepatocelular
Clasificare
premicrosomal - boala Gilbert
microsomal
hepatite acute i cronice, C.H.
icterul fiziologic al nou-nscutului,
sindromul Crigler-Najjar,

postmicrosomal
sindromul Dubin-Johnson
sindromul Rotor

Simptomatologie

Laborator

icter de intensitate variabil

Bilirubin conjugat i neconjugat

semnele afeciunii hepatice

Sindrom de citoliz

emonctorii culoare variabil

Hipocolesterolemia, hipoalbuminemia ,
hipergamaglobulinemia

Icterul posthepatic

Icterul posthepatic

obstacol pe cile biliare

intrahepatice

Laborator

CBP, Hep.cr. colestatice

extrahepatice

hiperbilirubinemie conjugat,
hipercolesterolemie,

fosfataza alcalin , GGT

probele hepatice iniial normale

TP -poate fi corectat cu vit K1

Benigne
maligne

!!!

Ecografie

Tablou clinic

Colangio-MRI

CRE
icter intens,
prurit,
scaune acolice (absena stercobilinogenului)
urini hipercrome (bilirubinurie)
diaree (steatoree);
tulburri n absorbia vitaminelor liposolubile

ICTER
HEMOLITIC

ICTER OBSTRUCTIV

ICTER
PARENCHIMATOS

abs

Frecv. abs

abs

FA

normal

ALT / AST

normal

normal

corectabil cu vit K

necorectabil cu vit K

Scaune hipocrome

Scaune hipo sau

hipercrome

bilirubinemie
Bilirubina urinar
urobilinogen

IP
Stercobilinogen/
scaune

Scaune
hipercrome

Nuantele icterului
Nuana i intensitatea icterului pot sugera tipul de icter:

icter puin intens, FLAVIN = icter hemolitic: icter puin intens (palid
ca lmia)

icter cu nuan rocat, roie-portocalie RUBIN = icter hepatitic

icter intens cu nuan verzuie, VERDIN = icter colestatic (obstructiv)

icter cu nuan teroas, (verzui pmntie) MELAS = neo de cap de

pancreas

Abordare practic a unui icter

Prezenta
Intensitatea
Nuanta
Culoarea urinii
Culoarea scaunului
Caracterul pruriginos
Hepatomegalia
Splenomegalia
Colecistul palpabil

SINDROMUL ICTERIC
reinei !

Importan practic deosebit:

vrsta
semnele de anemie
splenomegalia izolat
emonctoriile
tipul bilirubinei
Ecografia

Este esenial de difereniat icterul obstructiv de

celelalte entiti !

2. HEPATOMEGALIA

mrirea de volum a ficatului,

marginea inferioar LD > 2 cm r.c.,

matitatea hepatic > 14 cm pe lmc,

ecografic diam longitudinal al ficatului > 15 cm.

Examenul clinic

hepatomegalie regulat

hepatomegalie neregulat

- ficat cardiac.

suflul sistolic hepatic

cancer
abces.

refluxul hepato-jugular

ciroza.

durerea

ciroz,
cancer, metastaze
chist hidatic,
abces.

consisten dur, +ascitei+ semne de insuficien hepato-celular

steatoz,
ficatul cardiac,
staz biliar

hepatom.

sindrom infecios sever

abces hepatic.

Cauzele hepatomegaliei

Boli inflamatorii hepatice:

virale, bacteriene, parazitare, autoimune
Boli hepatice cronice
Boli metabolice
Afeciuni biliare
Boli vasculare hepatice
Tumori

Ficatul polichistic
Boli congenitale

tumori hepatice benigne

tumori hepatice maligne primitive
metastaze hepatice

boli hepatice ereditare de depozitare (hemocro-matoza, boala Wilson,

amiloidoza, glicogenoze)
malformaii ale ficatului i cilor biliare9

Boli sistemice hematologice

Boli sistemice imunologice

HEPATOMEGALIA
volum

Hepatomegalia regulat

STEATOZA
STAZA BILIAR

STAZA CARDIAC

Hepatomegalia
ciroze

CIROZA
MICRONODULAR
FICAT
POLICHISTIC

CIROZA
MACRONODULAR

Hepatomegalia tumoral
tumori benigne

CHIST HIDATIC
ABCES

Hepatomegalia tumoral
tumori maligne

HEPATOM

METASTAZE

Hepatomegalia depozitar

Explorri paraclinice

Examene umoral-biochimice
Examen radiologic
Ecografia
Scintigrafia hepatic
Tomografia computerizat
Laparoscopia
Rezonana magnetic
Puncia biopsie hepatic
Arteriografia selectiv

3. SINDROMUL ASCITIC
(grec. ascos=burduf)
= totalitatea simptomelor i semnelor,
consecin a acumulrii de lichid n
cavitatea peritoneal;

evident clinic > 500 ml.

origini diferite: CH, cancere (MTS

peritoneale), anasarca, TB

Tabloul clinic
variaz n funcie de:
-modalitatea de debut (acut, insidios),
-substratul etiopatogenetic
- cantitatea de lichid (volumul ascitei) :
-cantitile mici pot trece neobservate;
-cantitile medii distensie abdominal,
senzaie de plenitudine i disconfort;
-cantitile importante (ascit voluminoas)
anorexie, greuri, vrsturi, saietate precoce,
pirozis, durere abdominal, dispnee (necesit
evacuare !);

Examen clinic

INSPECIA
abdomen mrit de volum, difuz, simetric
aspect de batracian (n clinostatism)
de desag (n ortostatism);
circulaie venoas colateral
hernie ombilical

Examen clinic
PALPARE + PERCUIE
Percuia n evantai
semnul valului
semnul ghetarului

Examen clinic - percuia

matitate decliva si deplasabila pe flancuri

Examen clinic - percuia

Percuie

Semnele percutorice depind de cantitatea de

lichid din cavitatea peritoneal.
-Iniial ascita se va acumula n zonele declive ale
abdomenului:

matitate n hipogastru (bolnav n ortostatism),

deplasabil pe flancuri (bolnav n decubit lateral:
unul din flancuri devine sonor, cellalt mat),
matitate n zona ombilical dac bolnavul adopt
poziia genu-cubital.

Tehnica efecturii paracentezei

Indicaii:

-scop explorator (se extrag numai 50 - 100 ml)

- scop terapeutic (evacuarea unei ascite sub tensiune).
Contraindicaii

-bolnavi febrili
-stare general alterat
-tulburri de craz important

-hemoragie digestiv superioar recent

-refuzul pacientului.

Examenul lichidului
de ascit

Confirmare ecografic
Paracentez diagnostic

aspect

serocitrin,

purulent, hemoragic, lactescent, chilos

coninutul n proteine:

transsudat /exudat

lichid serocitrin;
coninut n albumine < 2,5 g;
Rivalta negativ;
coninut celular redus (25-200 cel/mm3);
bacteriologic lipsa germenilor i culturi negative;

4. SINDROMUL DE HTP

MANIFESTRI:
Varice esofagiene si gastrice
Splenomegalie
Ascita
Hemoroizi
Circulatie venoasa colaterala abdominala

Cauze pre-, intra- sau posthepatice

Varice esofagiene: endoscopie i pasaj

baritat

Explorri convenionale pentru

evidentierea HTP
Ecografia abdominal combinat cu Eco Doppler permite:

evidenierea venei porte i aprecierea dimensiunilor

acesteia (N sub 12 mm),

recanalizarea venei ombilicale,

cuantificarea splenomegaliei

vena splenic n hil (N sub 8 mm)

prezena ascitei.

Ultrasonografia Doppler permite analiza anatomic a

patului vascular i vizualizarea direciei de curgere a
sngelui n sistemul portal (untul hepatofug).

5. INSUFICIENA HEPATIC ACUT

(FULMINANT)

Definiie: sindrom clinic dramatic, sever, cu

mortalitate crescut consecin a afectrii
brutale a funciei hepatice, la persoane cu ficat
anterior indemn.

Consecina necrozei masive hepatocitare

Cauze frecvente
Infecioase:
virusurile hepatitice: A, B, C, D, E, G.
virus citomegalic
mononucleoza infecioas
virusul herpetic
Intoxicaii
anestezice: halotan, cloroform
ciuperci otrvitoare
produi industriali: tetraclorura de carbon, solveni
organici, pesticide
medicamente: paracetamol, tuberculostatice (hidrazida,
rifampicina), antidepresiv
etanol

Cauze
Tulburri circulatorii

ischemia hepatic din ocul toxicoinfecios,

chirurgical i traumatic

sindromul Budd-Chiari acut.

Tulburri metabolice

steatoza acut (gravidic, intoxicaie cu etanol)

sindromul Reye

boala Wilson
Boli neoplazice: infiltraia malign masiv

Tablou clinic

semne de encefalopatie hepatic

tulburri metabolice severe i complexe:

metabolism protidic, glucidic, dezechilibru hidroelectrolitic i

acido-bazic;

sindrom de insuficien plurivisceral (MOFS):

cu debut brusc, prodrom scurt i com rapid instalat, ce

precede icterul (uneori fcndu-se confuzii cu bolile
psihiatrice);

insuficien cardio-respiratorie, insuficien renal, CIVD,

sindrom infecios stare oc, frecvent ireversibil.

Mortalitate crescut (> 80 %);

6. INSUFICIENA HEPATIC CRONIC

Definiie: sindrom clinic funcional, ce se

constituie n etapa final a bolilor cronice de
ficat, fiind caracteristic cirozei hepatice

se datoreaz pe de-o parte insuficienei

hepatocelulare i, pe de alt parte, sindromului
HTP, unturi porto-sistemice (EPS).

Clinic
modificarea strii generale consecutiv
sintezei proteice:
astenia;
randamentului intelectual i profesional;
ponderal pn la casexie

Clinic
modificri cutanate specifice CH:
angioamele stelate -valoare prognostic
(apariia "exploziv" sugereaz agravarea
insuficienei hepatice)
eritemul palmoplantar
icterul sclerotegumentar cu valoare
prognostic nefavorabil

Clinic
modificri endocrine: hipogonadismul :

modificri mai pregnante la sexul masculin

(diminuarea libidoului, potenei), atrofie
testicular cu infertilitate, hipopilozitate,
ginecomastie).

La femei: amenoree, insuficiena ovarian i

infertilitate.

Clinic
modificri circulatorii sistemice i portale:
vasodilataie periferic cu hipo TA;
hipertensiunea pulmonar: sindromul
hepatopulmonar consecutiv anastomozelor
pulmonare i hipertensiune arterial
pulmonar.
HTP unturi porto-sistemice;

Clinic

sindromul infecios:

febr sau subfebriliti datorit endotoxinemiei cronice

cu punct de plecare tubul digestiv;
frecvent apar septicemii cu diverse puncte de plecare
mortalitate crescut.

foetorul hepatic

apare n formele severe

apariia lui precede instalarea comei hepatice.

Tablou biologic
tulburri metabolice:

-afectarea metabolismului protidic:

- produciei de uree, NH3;

- sintezei AA ( AA aromai);
- sintezei albumin, factori ai coagulrii;

-afectarea metabolismului glucidic:

-hipoglicemii uneori severe,cu risc vital;
-scderea toleranei la glucoz DZ hepatogen;

-afectarea metabolismului lipidic: colesterolului

total (prin fraciei esterificate endogene a
colesterolului);