Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs Psihiatrie
Curs Psihiatrie
Curs
Prof.univ.dr.George Talau
TULBURRILE AFECTIVE
Tulburarile afective cuprind un grup de afectiuni psihiatrice al caror tablou clinic este reprezentat de
tulburari dispozitionale, psihomotorii, cognitive si vegetative.
Aceste tulburari sunt reprezentate de :
1. Tulburari depresive
- tulburarea depresiva majora ;
- tulburarea distimica ;
- tulburarea depresiva fara alta specificatie (tulburarea disforica premenstruala, depresia
postschizofrenica, etc).
2. Tulburarile bipolare
- tulburarea bipolara I ;
- tulburarea bipolara II ;
- ciclotimia ;
- tulburarile bipolare fara alta specificatie.
3. Alte tulburari afective
a) tulburarea afectiva datorata unei conditii medicale generale (cu elemente depresive, cu elemente
manicale, cu elemente mixte) :
- AVC ;
- boala Parkinson
- maladia Huntington
- hiper/hipotiroidismul ;
- hiper/hipoparatiroidismul
- hiper/hipoadrenocorticismul;
- neoplasm de pancreas
- hepatita cronica;
- infectia HIV;
- lupus eriotematos.
a) Tulburarea afectiva indusa de o substanta (cu elemente depresive, cu elemente manicale, cu
elemente mixte):
- cu debut in cursul intoxicatiei: alcool, amfetamina, cocaina, halucinogene, inhalante, opiacee,
phencyclidina, sedative, hipnotice sau anxiolitice;
- cu debut in cursul abstinentei: alcool, amfetamina, cocaina, sedative, hipnotice si anxiolitice.
Istoric
Inca din antichitate s-a facut distinctia intre tristete, un sentiment uman ce coloreaza deseori viata
noastra afectiva si depresia - boala, un sindrom clinic complex ce trebuie sa beneficieze de tratament
specific.
Hippocrate a preluat termenul de la egipteni si l-a explicat printr-o stare de dezamagire, iritabilitate,
inapetenta, insomnie ce ar deriva din temperamentul cu acelasi nume produs de secretia in exces de
bila neagra ce influenteaza creierul.
Avicenna a identificat un tip de melancolie in care bila neagra se amesteca cu flegma, ambele aflate in
1
Modelul etiopatogenetic din zilele noastre consta intr-o mixtura de factori biologici, genetici si
psihosociali, in sensul ca un stresor psihosocial poate produce diferite dezechilibre ale
neurotransmitatorilor cerebrali, iar modul de manifestare a episodului depresiv sau maniacal isi ia forma
dupa caracteristicile psihologice genetice sau dobandite ale fiecarui individ.
Aspecte psihodinamice
Modelul psihanalitic clasic
Freud a facut legatura intre anumite tulburari ale relatiei maternale in timpul fazei orale si
predispozitia pentru depresie. In dezvoltarea ulterioara a acesteia intervine sentimentul de ostilitate
2
indreptat impotriva propriei persoane. In cazul pierderii unui obiect iubit (real sau imaginar) intervine un
mecanism de aparare - introiectia, prin care acel obiect este internalizat. Vis a vis de acest obiect exista un
sentiment de ambivalenta (dragoste si ura - pentru faptul ca l-a abandonat). Ca urmare, subiectul va
dezvolta un sentiment de ura si impotriva propriei persoane, in care se afla obiectul internalizat.
Karl Abraham, un tanar coleg al lui Freud a mai facut asertiunea ca, acest obiect internalizat poate avea rol
si de supra-eu, ceea ce explica criticismul vehement asupra persoanei proprii la acesti pacienti
Atitudinea depresiva
Melanie Klein a dezvoltat tot o teorie de dezvoltare, dar diferita de cea a lui Freud. Conform acestei
teorii, copilul, in primii ani de viata proiecteaza diverse fantasme persecutorii asupra mamei sale. Astfel,
el ajunge sa separe imaginea mamei bune, care il hraneste de cea a mamei rele care il persecuta. Mai
tarziu, cele doua pozitii vor fuziona si copilul va dezvolta sentimentul de ambivalenta. In momentul in
care isi va da seama de agresiunea psihologica pe care a realizat-o impotriva obiectului iubit, va dezvolta
depresia.
Teoria cognitiv-comportamentala
Aaron Beck a dezvoltat o teorie prin care depresia este vazuta ca rezultat al unor scheme cognitive
depresogene, ca urmare a experientelor dureroase din copilarie. Aceste scheme se asociaza cu unele erori
logice cum ar fi: generalizare extinsa, exagerarea evenimentelor negative si minimizarea celor pozitive,
deductii arbitrare, abstractizari selective.
Personalitatea premorbida
Au fost nominalizate anumite tipuri de personalitate care prezinta o susceptibilitate mai mare de a
dezvolta depresie . Astfel, tulburarea de personalitate obsesiv compulsiva, prin trasaturile sale de
perfectionism si expectatii exagerate cu privire la propria persoana, poate dezvolta depresie. Alte tulburari
de personalitate de tipul tulburarii dependente, histrionice, borderline de asemenea sunt vulnerabile, insa
prin alte mecanisme.
Aspecte neurobiologice
Factori genetici
In urma multiplelor studii intreprinse de numerosi cercetatori, stabilirea modului exact de transmitere
nu a fost validat. S-a ajuns la concluzia ca exista o transmitere complexa heterogena in care sunt implicate
mai multe gene cu multiple modalitati de transmitere. Asadar, se presupune ca in cele mai multe tulburari
afective este vorba de transmiterea prin anumite gene a predispozitiei de a dezvolta boala..
Componenta genetica reprezinta de fapt vulnerabilitatea ca o persoana sa dezvolte nu numai o
tulburare afectiva, dar si o alta afectiune de spectru (alcoolismul si sociopatia la barbati sau tulburarea
anxioasa la femei).
Ipoteza neurochimica
Prin studii farmacologice care au testat anumite efecte iatrogene ale anumitor medicamente (rezerpina
care a indus depresie) sau efectele efectele tinta ale antidepresivelor triciclice sau ale inhibitorilor de
monoaminoxidaza s-a demonstrat validitatea ipotezei neurochimice in tulburarile afective.
Odata cu dezvoltarea tehnicilor moderne de investigatie s-au pus in evidenta si s-au cuantificat
nivelele aminelor cerebrale, a enzimelor care actioneaza asupra lor si a metabolitilor in lichidele biologice
si in tesutul nervos.
Noradrenalina este un neurotransmitator implicat cu siguranta in perturbarile biochimice ce au
loc in aceste afectiuni. Neuronii noradrenergici au functii importante in dispozitie, raspunsul la
stres, dorinte, recompensa. Activitatea noradrenergica se poate masura prin dozarea tirozinei
(precursor), activitatea MAO, DBH, nivelul de MHPG.
Serotonina are de asemenea un rol foarte important in tulburarile afective, sistemul
serotoninergic intervenind in multe activitati, printre care si in reglarea afectului, agresivitate,
somn, apetit. Evaluarea activitatii serotoninergice se face prin dozari ale triptofanului
(precursor), a enzimei triptofan hidroxilaza, MAO, a metabolitului 5-HIAA.
Dopamina are si ea un rol bine stabilit, mai ales in anumite tipuri de depresie. Neuronii
dopaminergici sunt implicati in activitatea psihomotoie, placere, sex. Activitatea sa se poate
evidentia prin dozarea tirozinei (precursor), a enzimei tirozin hidroxilaza, MAO, a
metabolitului HVA.
Alti mediatori implicati sunt : acetilcolina, GABA, glutamat.
Conceptia initiala a fost cea monoaminergica, in care fie noradrenalina, fie serotonina prin deficit
aveau un rol in depresie. Astazi se considera ca, de fapt exista disfunctionalitati multiple, complexe,
3
incluzand mai multe sisteme de transmisie, aflate si ele, la randul lor, in multiple interdependente si, mai
mult decat atat, trebuie vizate si alte componente biochimice cum ar fi receptorii pre si post sinaptici,
mesagerii secundari, sistemele de transport celular, etc.
Corelatii neuroendocrine
Cresterea activitatii glucocorticoizilor ca urmare a activarii axului hipotalamo-hipofizo-adrenal
duce la scaderea noradrenalinei si serotononei. Testul princeps pentru detectarea acestei
anomalii este testul cu dexametazona : nonsupresia secretiei de cortizol pentru 24 h de la
administrarea dexametazonei, este un marker pozitiv pentru depresie. Deci, hipercortizolemia
se asociaza cu depresia rezistenta la antidepresive.
O alta conditie medicala asociata cu depresia, este disfunctia tiroidiana, in care un
hipotiroidism clinic sau subclinic poate afecta transmisia noradrenergic. Scaderea hormonilor
tiroidieni este asociata cu scaderea numarului si sensibilitatii receptorilor adrenergici. Testul
care evidentiaza cel mai fidel tulburarea endocrina este scaderea raspunsului TSH la
administrarea de TRH. Si acest tip de depresie prezinta rezistenta terapeutica la medicatia
antidepresiva.
Alti hormoni implicati pot fi : hormonul de crestere, somatostatina
Alterarea somnului
Indivizii predispusi la depresie prezinta o serie de anormalitati ale somnului care se presupun a avea
origine genetica : debut intarziat al somnului, scaderea latentei instalarii REM, somn delta.
Leziuni structurale
Tehnicile imagistice au pus in evidenta mai ales la indivizii in varsta, cu tulburare afectiva bipolara,
intensitati crescute ale unor regiuni subcorticale, cum ar fi aria periventriculara, ganglionii bazali,
talamusul ce reprezinta probabil leziuni neurodegenerative produse de multiplele episoade acute de
boala. S-au mai gasit de asemenea si atrofie corticala, ventriculomegalie.
Alterari ale metabolismului cerebral
Studiile PET au aratat o scadere a metabolismului cerebral anterior si o crestere a metabolismului
glucozei in regiunile limbice.
Psihopatologie
Sindromul depresiv :
Tulburari ale afectivitatii :
- dispozitia depresiva, nemodificata de factori externi si neputand fi controlata de bolnav ;
- foarte frecvent exista o stare de anxietate, in care pacientii anticipeaza iminenta unui pericol major,
acompaniata sau nu de diverse simptome somatice ;
- disforie ;
- la pacientii in varsta starea deepresiva poate lua forma suferintelor somatice, mai frecvent intalninduse durerea de cap, epigastralgiile, durerile precordiale in absenta oricaror semne clinice de boala.
- Anhedonia - reprezinta inabilitatea de a experimenta diferite emotii insotita de pierderea interesului
pentru orice activitate, dar si pentru oricare aspect al existentei umane (relatii intrafamiliale, pasiuni,
viata sexuala, ingrijire personala). Se deosebeste de afectul plat din schizofrenie prin trairea dureroasa
a acestei inabilitati.
Tulburari psihomotorii :
1) retardarea psihomotorie
- scaderea miscarilor spontane ;
- postura flasca cu privire insistenta ;
- oboseala chiar in cadrul miscarilor simple.
Incetinirea functiilor mentale poate duce, la persoanele in varsta, la o pseudodementiere cu
tulburari de memorie, confuzie, dezorientare.
Lentoarea psihomotorie poate merge pana la starea extrema de stupor, cand bolnavul nu poate
efectua nici cele mai simple miscari.
2) agitatia psihomotorie este mai rar intalnita in depresie
Tulburari cognitive
- concentrare redusa si dificultati de memorie ;
- ruminatie dureroasa gandire insistenta asupra subiectelor dureroase ;
- inabilitate de a lua chiar decizii simple :
4
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se stabileste tinand cont de urmatoarele elemente :
anamneza (antecedente heredocolaterale si personale patologice insistandu-se asupra existentei
tulburarilor psihice, istoric) ;
examen fizic (coexistenta unor afectiuni medicale - AVC, neoplasm, hipotiroidism, infarct de miocard,
etc) ;
examen psihiatric (tulburari ale afectivitatii, cognitive, psihomotorii, vegetative, psihotice) ;
aplicarea unor scale de evaluare pentru stabilirea gradului de severitate a depresiei : HAM-D,
MADRS, BDI, etc ;
investigatii de laborator : masurarea concentratiei metabolitilor serotoninei (5-HIAA), noradrenalinei
(MHPG) in LCR, sange.
Diagnostic diferential
Tulburarea distimica - simptome depresive cronice mai putin severe, care au fost prezente multi ani.
Dementa - exista un istoric premorbid de declin al functiei cognitive (dificultate in concentrare,
pierderea memoriei, dezorientare).
Tulburarea bipolara - dispozitia iritabila poate exista si in cadrul episoadelor maniacale si mixte.
Tulburarea de adaptare cu dispozitie depresiva - nu sunt satisfacute complet criteriile pentru un episod
depresiv major.
Doliul normal - nu sunt indeplinite criteriile pentru episodul depresiv major.
Tulburarea schizoafectiva - trebuie sa existe cel putin 2 saptamani de idei delirante sau halucinatii,
survenind in absenta unor simptome afective notabile.
Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale - perturbarea de dispozitie este considerata
a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale (scleroza multipla, ictusul,
hipotiroidismul).
Tulburare afectiva indusa de o substanta - o substanta (drog, medicament) este considerata a fi
etiologic in relatie cu perturbarea afectiva.
Evolutie si prognostic
6
In 50% din cazuri depresia majora este recurenta. Unii bolnavi prezinta episoade izolate, separate prin
multi ani fara nici un fel de simptome depresive, in timp ce altii au agregari de episoade, evolutia
cronica fiind mai rara.
In evolutia sa, tulburarea depresiva majora se poate asocia cu o serie de conditii de natura psihiatrica,
cum ar fi tulburarile anxioase, toxicomaniile, cel mai frecvent alcoolismul sau cu tulburarile somatice.
Complicatia cea mai de temut este suicidul care survine in circa 15% din cazuri. Acesta apare ca
urmare a ideatiei depresive cu scaderea marcata a stimei de sine, lipsa totala de perspectiva, ganduri
recurente de moarte. Trebuie mentionat faptul ca o data cu inceperea tratamentului si activarea
survenita ca urmare a acestuia, poate avea loc comiterea suicidului.
Factori de prognostic pozitiv :
- raspunsul bun la tratament al episoadelor ;
- suport familial si social adecvat ;
- personalitate premorbida echilibrata ;
- absenta antecedentelor pozitive pentru o tulburare psihica;
- sexul feminin;
- absenta bolilor somatice concomitente;
- absenta oricarei toxicomanii;
- frecventa scazuta a episoadelor.
Tratament
Tratamentul farmacologic este indicat in tulburararea depresiva majora - episod moderat sau sever, cu
elemente melancolice sau atipice, depresia cronica, depresia asociata cu alte conditii psihiatrice (anxietate,
tulburare de personalitate). In episodul sever cu simptome psihotice este necesar sa se administreze in
asociere cu tratamentul antidepresiv si un antipsihotic (de preferinta, olanzapina).
Tratamentul psihoterapeutic poate fi aplicat singur, fara a fi asociat cu cel farmacologic numai in
depresiile usoare, iar in cazul in care nu se observa rezultate, se initiaza tratamentul farmacologic.
Combinarea intre cele doua tipuri de terapie se face numai in cazul persistentei unor dificultati de
relationare si de integrare sociala si familiala a bolnavului depresiv.
Farmacologic
I. Faza acuta
In aceasta faza obiectivul terapeutic consta in amendarea simptomelor depresive si in restabilirea
functionarii socioprofesionale la un nivel cat mai bun.
Alegerea medicamentului antidepresiv se face tinand cont de mai multe criterii :
Adecvanta terapeutica
Complianta bolnavului
Efecte adverse
Responsivitatea anterioara
Raportul cost/ eficienta pe termen mediu si lung
Adecvanta terapeutica este un termen din ce in ce mai folosit in ultima vreme, aceasta insemnand ca
trebuie sa existe o concordanta intre tipul de depresie si caracteristicile farmacodinamice ale
medicamentului.
Astfel, au fost descrise cateva tipuri de depresie pe considerente clinice si paraclinice, aspectele clinice
fiind cele mai usor de stabilit si in plus contribuie la instituirea mai precoce a tratamentului.
Depresia prin deficit de NA - aspectul clinic dominat de inhibitia psihomotorie, insotita de
slabire in greutate, deficit cognitiv ;
Raspunde la antidepresivele cu actiune noradrenergica specifica (SSRI) sau nespecifica (amoxapina,
maprotilina)
Depresia prin deficit de 5 - HT
Depresia anxioasa cu neliniste psihomotorie marcata, insomnie de adormire, hiperfagie bulimie ;
Depresia ostila, cu tendinta la acte antisociale, comportament suicidar recurent, interferente alcoolice ;
Raspunde la antidepresive serotoninergice (clomipramina), SSRi, IMAO, antidepresive duale.
Depresia prin deficit de dopamina se manifesta clinic ca si o depresie inhibata, cu somn agitat,
semne extrapiramidale de mica amplitudine.
Raspunde numai la antidepresivele dopaminergice (amineptina, nomifensina) si la cele specifice
(bupropionul).
Depresia prin deficit de Ach prezinta un aspect polimorf, dar este insotit intotdeauna de deficit
7
cognitiv.
Raspunde la SSRI, IMAO, antidepresive duale si se vor evita antidepresivele cu actiune
anticolinergica.
Depresiile mixte
Depresia prin deficit 5 HT/ NA se caracterizeaza prin polimorfism simptomatologic, predominand
ostilitatea si comportamentul suicidar.
Raspunde la antidepresive mixte (amitriptilina, doxepina), duale (mirtazapina, venlafaxina)
Depresia prin deficit 5 HT/ si /sau NA asociata cu hiperactivitatea DA ce se prezinta sub forma unei
depresii delirante.
Raspunde la antipsihotice atipice (olanzapina, clozapina)
TEC - are eficienta ridicata in depresiile rezistente la tratamentul farmacologic, insa utilizarea
sa este mult limitata de producerea deficitului cognitiv.
II.Distimia
Definitie
8
Distimia este o tulburare afectiva caracterizata printr-o stare depresiva cronica, ce dateaza de foarte
multi ani, timp in care nu au fost niciodata criteriile de diagnostic ale episodului depresiv major.
Epidemiologie
Rata de prevalenta a distimiei este de 2-5%.
Cel mai adesea, debutul afectiunii are loc in adolescenta sau chiar in copilarie, debutul la varsta
mijlocie sau mai tarziu, la batranete este mai neobisnuit.
In distimie se inregistreaza rate de prevalenta mai mare la sexul feminin decat la sexul masculin.
Etiopatogenie
Factori psihologici:
- trasaturi de personalitate ce predispun la dezvoltarea distimiei: dependenta, pasivitate, tendinta
de ruminatie excesiva, de a se invinovati, etc;
- dezvoltarea inadecvata a mecanismelor de adaptare in fata diferitelor situatii de viata.
Diagnostic pozitiv
Se stabileste pe baza informatiilor furnizate de:
- anamneza;
- examen fizic: semne si simptome ale unor afectiuni medicale (de cele mai multe ori severe);
- simptomelor psihice (dispozitie depresiva, anxietate, disforie, tulburari de memorie si
concentrare, idei depresive, oboseala, tulburari de somn, tulburari ale alimentatiei);
- scale de evaluare: CDRS( Cornell Dysthymia Rating Scale).
- investigatii de laborator: polisomnografia indica cresterea somnului REM; reducerea somnului
cu unde lente).
Criteriile de diagnostic ale distimiei (DSM IV):
A. Dispozitie depresiva cea mai mare parte a zilei, mai multe zile decat nu, dupa cum este indicat, fie de
relatarea subiectiva, fie de observatiile facute de altii, timp de cel putin 2 ani.
B. Prezenta in timp ce este depresiv a doua sau mai multe din urmatoarele :
1) Apetit redus sau mancat excesiv ;
2) Insomnie sau hipersomnie ;
3) Energie scazuta sau fatigagilitate ;
4) Stima de sine scazuta ;
5) Capacitate de concentrare redusa sau dificultate in a lua decizii ;
6) Sentimente de disperare.
C. In cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolescenti), persoana nu a fost niciodata fara
simptomele de la criteriile A si B timp de mei mult de 2 luni, odata.
D. Nici in episod depresiv major nu a fost prezent in cursul primilor 2 ani ai tulburarii, adica perturbarea
nu este explicata mai bine de tulburare adepresiva majora cronica sau de tulburarea depresiva in
remisiune partiala.
E. Nu a existat niciodata in episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal si nu au fost
satisfacute niciodata criteriile pentru tulburarea ciclotimica.
F. Perturbarea nu survine exclusiv in cursul unei tulburari psihotice cronice, cum ar fi schizofrenia ori
tulburarea deliranta.
G. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, drog, medicament)
ori ale unei conditii medicale generale (de ex, hipotiroidismul).
H. Simptomele cauzeaza o deteresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional,
sau in lte domenii importante de functionare.
Diagnostic diferential
Tulburarea depresiva majora - consta dintr-unul sau mai multe episoade depresive majore separate
care pot fi distinse de modul uzual de functionare a persoanei. Se diferentiaza de cea tulburarea
depresiva majora cronica prin faptul ca la aceasta criteriile pentru un episod depresiv major sunt
satisfacute complet si de tulburarea depresiva majora in remisiune partiala daca criteriile nu mai sunt
complet satisfacute.
Schizofrenia, tulburarea schizoafectiva, tulburarea deliranta - exista simptome psihotice.
Dementa - exista un istoric premorbid de declin al functiei cognitive.
Tulburari de personalitate - exista trasaturi de personalitate anterior imbolnavirii.
Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale - perturbarea de dispozitie este considerata
a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale (scleroza multipla, ictusul,
hipotiroidismul).
9
Tulburarile bipolare
Definitie
Tulburarile bipolare sunt tulburari afective ce constau din succesiunea, de-a lungul evolutiei sale, a
episoadelor depresive majore, episoadelor maniacale, hipomaniacale si mixte, in functie de alaturarea
acestor episoade distingandu-se mai multe forme :
- tulburarea bipolara I este caracterizata prin aparitia unuia sau a mai multor episoade maniacale
sau mixte, la care se adauga sau nu, episoade depresive majore, hipomaniacale.
- tulburarea bipolara II consta in aparitia unuia sau a a mai multor episoade depresive majore si
cel putin a unui episod hipomaniacal.
Istoric
Aretaeus of Cappadocia a descris episodul maniacal intr-un mod foarte asemanator cu ceea ce stim
noi astazi si a sesizat legatura intre simptomele melancolice si maniacale ce survin ciclic
Jean Falret (1851) a descris tulburarea afectiva sub denumirea de "folie circulaire", iar Jules Baillarger
(1854) a denumit-o "folie a double forme".
Emil Kraepelin in 1921 a incadrat toate formele de tulburari afective pe care le-a descris pana atunci
(mania, melancolia, depresia recurenta, s.a) intr-o singura entitate clinica, cu acelasi substrat
etiopatogenic (genetic) denumita "psihoza maniaco- depresiva". Pe langa aceasta tulburare de natura
endogena, el a mai identificat si alte tulburari afective de origine exogena ce pot surveni cu ocazia
unor evenimente de viata neplacute.
Epidemiologie
Ratele de prevalenta pentru tulburarile bipolare sunt :
- tulburarea bipolara I - 0,4-1,6% ;
- tulburarea bipolara II <1%.
Media de varsta la care are loc debutul tulburarilor bipolare este intre 20-30 ani.
Factorii genetici au un rol stabilit, dar neelucidat in totalitate in transmiterea tulburarilor bipolare.
Astfel :
- riscul de transmitere a tulburarii afective bipolare intr-o familie in care un membru prezinta boala
este de 3-8%, in timp ce la depresie este de 2-3%
- rata de concordanta pentru gemenii monozigoti in tulburarea afectiva bipolara este 2-4 ori mai mare
decat la gemenii dizigoti
- studiile la copii adoptati proveniti din familii in care un membru prezinta boala, au aratat o crestere
de 3 ori a incidentei pentru tulburarea afectiva bipolara si de 2 ori pentru cea monopolara
Etiopatogenie
Aspecte psihodinamice ale episodului maniacal
Karl Abraham a interpretat starea maniacala ca fiind o reactie la depresia cauzata de pierderea
obiectului pierdut si ca urmare, are loc o impacare intre eu si supraeu ; astfel, criticismul asupra
10
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul tulburarii bipolare I si II se stabileste urmarind :
- anamneza (antecedente, istoric - episoade maniacale, mixte, depresive, hipomaniacale) ;
- examenul fizic nu prezinta modificari specifice tulburarii bipolare I sau II;
- examen psihiatric (episodul actual - episod maniacal, mixt, depresiv, hipomaniacal) ;
- scale de evaluare a episodului cel mai recent (depresiv, maniacal) - YMRS (manie), HAM-D,
MADRS (depresie) ;
- investigatii de laborator nu arata modificari specifice.
schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta
specificatie.
A.
B.
C.
D.
Tulburarea bipolara II
Criterii de diagnostic tulburarea bipolara II (DSM IV) :
A. Prezenta (sau istoricul) unuia sau a mai multe episoade depresive majore.
B. Prezenta (sau istoricul) a cel putin un episod hipomaniacal.
C. Nu a existat niciodata un episod maniacal ori un episod mixt.
D. Simptomele afective de la criteriile A sau B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectivasi
13
nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma sau tulburarea psihotica fara alta
specificatie.
E. Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificative clinic in domeniul social, profesional sau
in alte domenii de functionare.
Tipuri
Hipomaniacal actualmante este in episod hipomaniacal
Depresiv actualmente este in episod depresiv
Diagnostic diferential
I. Tulburarea bipolara I
Tulburarea depresiva majora si tulburarea distimica - nu exista in antecedente vreun episod maniacal
sau mixt.
Tulburarea bipolara II - nu exista in istoric episoade maniacale sau mixte.
Tulburarea ciclotimica - exista numeroase perioade de simptome maniacale care nu satisfac criteriile
pentru un episod maniacal si perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un
episod depresiv major.
Schizofrenie, tulburarea schizoafectiva, tulburarea deliranta - sunt caracterizate prin perioade de
simptome psihotice survenind in absenta unor unor simptome afective notabile, care nu indeplinesc
criteriile pentru un episod maniacal sau episod depresiv major.
Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale - perturbarea de dispozitie este considerata
a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale (scleroza multipla, ictusul,
hipotiroidismul).
Tulburare afectiva indusa de o substanta - o substanta (drog, medicament) este considerata a fi
etiologic in relatie cu perturbarea afectiva.
II. Tulburarea bipolara II
Tulburarea depresiva si tulburarea distimica - nu exista nici un episod hipomaniacal in evolutia
acestora.
Tulburarea bipolara I - prezenta unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte.
Tulburarea ciclotimica - exista numeroase perioade de simptome maniacale care nu satisfac criteriile
pentru un episod maniacal si perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un
episod depresiv major.
Schizofrenie, tulburarea schizoafectiva, tulburarea deliranta - sunt caracterizate prin perioade de
simptome psihotice survenind in absenta unor unor simptome affective notabile, care nu indeplinesc
criteriile pentru un episod maniacal sau episod depresiv major.
Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale - perturbarea de dispozitie este considerata
a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale (scleroza multipla, ictusul,
hipotiroidismul).
Tulburare afectiva indusa de o substanta - o substanta (drog, medicament) este considerata a fi
etiologic in relatie cu perturbarea afectiva.
Evolutie si prognostic
I. Tulburarea bipolara I
Tulburarea bipolara I este o tulburare recurenta (mai mult de 90% dintre indivizii care au un singur
episod maniacal vor ajunge sa aiba si alte episoade in viitor). Numarul episoadelor (atat maniacale, cat
si depresive) pe toata durata vietii tinde sa fie mai mare pentru tulburarea bipolara I in comparatie cu
tulburarea depresiva majora recurenta.
Tulburarea bipolara I se poate complica cu abuzul de substante, sau poate conduce la exitus prin suicid
sau parasuicid.
Desi majoritatea indivizilor cu tulburare bipolara I revin la nivelul anterior de functionare intre
episoade, totusi, un procent de 20-30% prezinta dificultati sociale si interpersonale importante.
Prognosticul este nefavorabil in conditiile existentei unei ciclari rapide a episoadelor sau a episoadelor
cu simptome psihotice incongruente cu dispozitia.
II. Tulburarea bipolara II
Evolutia bolii este recurenta, numarul episoadelor depresive sau hipomaniacale fiind mai mare decat in
cazul tulburarii depresive majore.
Patternul de tulburare bipolara II cu "ciclare rapida" asociat cu un prognostic rau.
De obicei, functionarea socioprofesionala intre episoade este buna, in 15% din cazuri se intalnesc
14
Ciclotimia
Definitie
Ciclotimia este o tulburare afectiva caracterizata prin perioade de simptome depresive care nu
indeplinesc criteriile unui episod depresiv major si perioade cu simptome afective ce constituie episodul
hipomaniacal.
Epidemiologie
15
A.
B.
C.
D.
E.
F.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tulburarea schizoafectiva;
Tulburarea schizofreniforma;
Tulburarea psihotica scurta;
Tulburarea deliranta;
Tulburarea psihotica indusa;
Tulburarea psihotica datorata unei conditii medicale generale:
- bolile cerebrovasculare;
- tumorile cerebrale;
- infectiile SNC;
- epilepsia;
- surditatea;
- hiper/hipotiroidismul;
- hiper/hipoparatiroidismul;
- hiper/hipoadrenocorticismul;
- hipoglicemia;
- hipoxia;
- hipercapnia;
- dezechilibre hidroelectrolitice;
- encefalopatia hepatica;
- insuficienta renala;
- lupus eritematos.
7. Tulburarea indusa de o substanta
- cu debut in cursul intoxicatiei : alcool, amfetamina, cannabis, cocaina, halucinogene, inhalante,
opiacee, phencyclidina, sedative, hipnotice si anxiolitice ;
- cu debut in cursul abstinentei : alcool, sedative, hipnotice si anxiolitice.
7. Tulburarea psihotica fara alta specificatie (psihoza postpartum, etc)
Schizofrenia
Definitie
Schizofrenia este o tulburare psihica caracterizata prin prezenta unui polimorfism simptomatic, grupat
in mai multe entitati nosologice, simptome ce se incadreaza in principal in tulburarile de perceptie,
gandire, afectivitate si de comportament. Simptomele variaza in cursul vietii pacientului, sunt diferite de la
pacient la pacient, efectele bolii fiind pe termen lung iar evolutia - severa.
Istoric
Inca din antichitate (mai ales cea greaca) au fost descrise simptome de psihice de tipul delirului de
grandoare si de persecutie, tulburarilor de comportament si tulburarilor de personalitate.
Morel (1856) are meritul de a introduce termenul de "dementia precox", denumind astfel ansamblul
simptomelor , cunoscute astazi ca apartinand schizofreniei.
Hecker (1871) descrie hebefrenia.
Kahlbaum (1876) descrie catatonia.
Emil Kraepelin (1855-1926) reuneste dementia paranoida, catatonia si hebefrenia intr-o singura
afectiune numita dementia precox (1896), termen preluat de la Morel, dar avand o semnificatie diferita
sub aspectul delimitarii conceptului.
Dementia precox era caracterizata, in acceptiunea sa, in primul rand prin pierderea unitatii proceselor
mentale si prin scaderea vointei si, in mod aditional prin halucinatii, delir, scaderea afectului, lipsa
interesului, etc. Aceste simptome ar apare devreme in viata pacientului si ar avea o evolutie sigura spre
deteriorare intelectuala si saracire emotionala.
Eugen Bleuler (1857-1939) a denumit aceasta boala dupa criteriul etiologic, dandu-i numele de
schizofrenie (1911) ceea ce ilustreaza fenomenul de scindare a vietii psihice (schizein = scindare,
phrenos = minte). Pentru a diagnostica aceasta maladie, Bleuler a introdus 2 categorii de simptome:
a) simptome fundamentale: tulburari de asociere a ideilor, autism, ambivalenta si aplatizare afectiva;
b) simptome accesorii: halucinatii si delir.
El era de parere ca simptomatologia se poate imbunatati in timp, chiar daca o insanatosire completa nu
este posibila. In timp el revine asupra conceptului, dandu-si seama ca este vorba de fapt de mai multe
tulburari, introducand conceptul de grupul schizofreniilor. Din acest grup facea parte si o alta forma de
17
ceea ce implica existenta evenimentelor stresante de viata, contactul cu diversi agenti infectiosi,
asistenta prenatala necorespunzatoare, sprijin moral redus in intampinarea evenimentelor de viata
negative. Un alt aspect al statutului social este faptul ca el ar putea fi, de fapt, rezultatul dizabilitatilor
produse de aceasta boala.
Statutul marital este si el un factor de vulnerabilizare, ratele crescute de schizofrenie intalnindu-se la
persoanele singure, necasatorite sau divortate. Si in aceasta analiza se poate presupune ca statutul de
necasatorit rezulta in urma instalarii bolii si a dificultatilor de relationare care succed.
Studiile ce arata concordanta schizofreniei si a gradului de urbanism releva faptul ca in zonele urbane
creste rata de aparitie a bolii, ca urmare a stresului si a schimbarilor multiple ce au loc in aceste zone,
spre deosebire de zonele rurale unde exista o mai mare stabilitate sociala si o integrare mai buna a
locuitorilor.
Evenimentele de viata stresante s-au dovedit a avea rol de trigger in declansarea schizofreniei, numai
daca exista un teren vulnerabilizat biologic sau biochimic.
Infectiile virale au fost si ele incriminate in dezvoltarea schizofreniei, prin contractarea infectiei
intrapartum, in trimestrul al doilea de sarcina, sau postpartum (virusul gripal).
Mortalitatea in schizofrenie are ca principal mijloc - suicidul. Rata de suicid in schizofrenie este de
10% si el apare mai ales daca sunt prezenti urmatorii factori de risc: rasa alba, sex masculin, izolare
sociala. El apare cu frecventa mai mare la pacientii cu simptome depresive, la cei care realizeaza
starea deteriorata in care se afla si posibilitatile reduse de revenire a starii de sanatate.
Etiopatogenie
Schizofrenia, aceasta boala bizara prin manifestare si extrem de debilIitanta prin consecinte, a suscitat
de-a lungul timpului numeroase supozitii in legatura cu determinismul sau. Pana la Galileo, explicatiile au
constat in diferite motive religioase. Apoi, a urmat o perioada in care se incrimineaza exclusiv factorii
organici-neurologici si boala este considerata a fi de natura deteriorativa-idiotie. Inclusiv marii corifei ai
psihiatriei, Kraepelin si Bleuler au considerat factorii organici ca fiind determinanti in etiologia
schizofreniei. La inceputul secolului XX se naste teoria psihanalitica si prin aceasta, ipoteza functionala a
aparitiei schozofreniei. La sfarsitul secolului, isi fac aparitia teoriile neurodinamice care iau in considerare
atat factorii costitutionali-organici, cat si factorii de mediu ce actioneaza asupra subiectului.
TEORII PSIHODINAMICE
1. Modelul psihanalitic
Freud a fost primul care a creat un model psihodinamic al schizofreniei, desi nu a avut experienta
clinica cu aceasta boala. Conform teoriei structurale elaborate chiar de el insusi, si la schizofrenici
exista un conflict intre dorinte si pulsiuni reprezentate de id si instanta eu-lui care incearca tot timpul
sa adapteze subiectul la realitate. Se nasc astfel mecanisme de aparare (defense), care in cazul
schizofreniei sunt in principal de negare si proiectie, mecanisme care duc la o rupere a contactului cu
realitatea.
Deci, in cazul schizofreniei apar aceleasi mecanisme ca si in cazul nevrozei, diferenta fiind numai de
intensitate si, in plus, are loc o regresiune a bolnavului pana la cele mai primitive stadii de dezvoltare
(perioada pre-oedipiana) si o fixatie a acestuia in momentul in care a intervenit psihotrauma.
Paul Federn, contemporan cu Freud, a fost primul clinician al schizofreniei pe model psihodinamic. El
a fost mai optimist decat Freud, considerand ca si schizofrenia poate beneficia de tratament
psihanalitic. Federn a nuantat conceptul de eu, descriindu-I granite. Exista o granita externa care se
afla la interfata eu-lui cu lumea exterioara si care opune fenomenele mentale celor reale si o granita
interna care desparte eul de lumea interioare ce intermediaza lumea constienta de cea inconstienta.
Deci, schizofrenia ar fi o boala a eu-lui. Atenuarea limitei interne ar duce la o depresiune a
fenomenelor inconstiente, in timp ce slabirea limitei externe duce la disparitia distinctiei intre real si
propriu mental.
2. Modelul interpersonal
Harry Stack Sullivan a dezvoltat o teorie ce are la baza sentimentul eu-lui, concept descris prima
data de Federn, dar utilizat ca fenomen central in psihopatologie de catre Sullivan. Conform acesteia,
omul este vazut ca fiinta sociala, care inca de la inceput relationeaza cu lumea inconjuratoare in scopul
indeplinirii nevoilor sale. Procesul incepe devreme, inca din primii ani, cand interactiunea cu o mama
extrem de anxiogena poate submina dezvoltarea armoniasa a eu-lui prin crearea unei stari anxiogene
19
intense. Mai tarziu, celelalte relatii ce survin pe acest edificiu slab construit induc chiar starea de
panica, traita intens negativ, fapt ce duce la dezvoltarea mecanismelor de aparare (disociatia, proiectia,
sublimarea). Deci schizofrenia este vazuta ca o strategie de adaptare in fata terorii prin reconstructia cu
milloace proprii (mecanisme de aparare) a identitatii de sine, chiar daca aceasta se face la un nivel
caricatural.
3. Dinamica familiala si modelul tranzactional
Acest model are la baza observatia ca pacientul cu schizofrenie provine dintr-o familie cu interactiuni
relationale aberante, iar psihopatologia lui este determinata de experienta a ceea ce este vazut si trait in
cadrul familiei.
Gregory Bateson si Donald Jackson au pus in evidenta dubla legatura intre pacientul schizofrenic si un
parinte in care, acesta din urma impune o anumita atitudine, dar in acelasi timp solicita copilului o
anumita conduita care nu poate sa existe in prezenta atitudinii manifestate (conceptul "double bind").
Ruth si Theodore Lidz au descris diferite moduri de relationare intrafamiliala care influenteaza
psihologia copilului in perioada de formare:
- scindarea relatiei maritale in ciuda pastrarii oficiale a statului de cuplu ;
- controverse puternice intre parteneri, desi aparenta arata un climat de intelegere ;
- conferirea unui rol parental copilului.
Lyman Wynne si Margaret Singer incrimineaza alte doua moduri de comunicare intrafamiliala:
- comunicarea vaga, neexplicita, deseori intrerupta ;
- atmosfera tensionata, ostila ce ascunde conflicte majore.
Alti cercetatori au pus in discutie expresia emotionala:
- expresie emotionala crescuta;
- climat afectiv negativ ce consta in: criticism, inducerea viei, intrusivitate, lipsa de support.
TEORII NEURODINAMICE
1. Modelul vulnerabilitate - stress
Acest prim model neurodinamic, aparut in anii 80 considera schizofrenia ca avand o etiopatogenie ce
rezulta din interactiunea factorilor biologici (genetici sau castigati prin complicatii perinatale) cu factorii
psihologici.
In acest fel, factorii biologici (genetici) ar determina genotipul bolii, in timp ce factorii psihologici ar
constitui fenotipul si ar determina modul ei de manifestare. Deci forma finala de expresie a schizofreniei
este determinata de natura vulnerabilitatii si a stressului versus resurselor interioare individuale si a
suportului ambiental.
Vulnerabilitatea este constituita de:
- factori genetici (constitutionali);
- factori biologici rezultati din complicatii postnatale;
Expresia vulnerabilitatii consta in mai multe categorii de factori:
- deficite cognitive;
- sindromul deficit de atentie/hiperactivitate;
- contact vizual sarac;
- capacitate de relationare redusa.
Stressul:
- mediu social neprielnic marcat de saracie, lipsa de educatie, ignoranta;
- retea sociala redusa, relatii de dependenta, non interactive;
- evenimente de viata negative,
Tipuri de stress:
- stressori cronici: conditii materiale reduse, dizabilitati fizice sau mentale, dificultati
profesionale;
- acute: deces, imbolnavire, pierdere, mutare.
2. Modelul de neurodezvoltare
Acest model aparut la mijlocul anilor 80 are meritul de a intensifica cercetarile in ceea ce priveste
substatul neurobiologic al schizofreniei. Pe scurt, este vorba de aparitia unor anomalii in anumite teritorii
cerebrale (datorita unor factori genetici sau dobanditi la nastere) care antreneaza si alte modificari,
responsabile de expresia clinica a schizofreniei. De exemplu, lezionalitatea la nivelul cortexului prefrontal
20
poate duce, in adolescenta, atunci cand el se maturizeaza la deficite comportamentale si cognitive. In plan
biochimic, hipofrantalizarea antreneaza importante modificari ale mediatorilor din etajele subcorticale, cu
cresterea dopaminei si glutamatului responsabile de aparitia simptomelor psihotice.
Au fost deschise mai multe directii de cercetare a componentelor cerebrale- structurale, metabolice si
biochimice, ultima dintre acestea avand cea mai mare dinamica si implicatii terapeutice.
a. Factorii genetici
Multa vreme s-a crezut ca aparitia schizofreniei este legata de o singura gena si numeroase studii de
linkage au fost facute in scopul descoperirii acesteia. La un moment dat s-a crezut ca gena responsabila se
afla pe bratul lung al cromozomului 5, dar studii ulterioare au infirmat acest lucru. Ipoteza actuala este
aceea ca schizofrenia nu se transmite printr-o singura gena dominanta, ci mai multe gene cu penetranta
incompleta din anumite regiuni ale cromozomilor 6, 8 22 sunt implicate in transmiterea bolii.
In prezent este valabila asertiunea ca se transmite genetic spectrul schizofreniei, adica un anumit teren
genetic, din care se vor recruta apoi, in anumite conditii, cazurile de schizofrenie. Din acest spectru fac
parte mai multe afectiuni (tulburari de personalitate, alte maladii psihice si chiar anumite trasaturi cum ar
fi creativitatea).
La unele cazuri de schizofrenie se intalneste, ca stare premorbida, tulburarea de personalitate schizoida
care are un pattern de timiditate, implicare in activitati solitare, preocupare indeosebi pentru filozofie si
psihologie, tendinta la retragere sociala.
b. Factorii de mediu
complicatii intrauterine: infectii virale (virusul gripei, influenza, retrovirusuri), deficite nutritionale,
eclamsia, toxemia ;
complicatii la nastere: travaliu prelungit, hipoxie, traumatisme, prematuritate ;
complicatii postpartum: infectii virale.
Dintre toate acestea, cel mai important rol il joaca hipoxia care se pare ca este implicata in
lezionalitatea sistemului limbic si anume a hipocampului, recunoscut a fi sediul celor mai importante
leziuni in schizofrenie.
c. Modificari structurale
Prezenta acestor anomalii a fost corelata cu functionare premorbida defectuoasa, simptomele negative,
deficite cognitive, raspuns slab la tratamentul antipsihotic. Cea mai moderna metoda de neuroimagerie
(rezonanta magnetica) a pus in evidenta:
scaderea globala in volum a cortexului frontal (zona afectata preferential este cortexul dorso- lateral
prefrontal);
scaderea in volum a lobului temporal (amigdala, girusul hipocampal, girusul entorinal, girusul
temporal superior);
ventriculomegalia;
cresterea in volum a ganglionilor bazali.
d. Modificari ale metabolismului cerebral:
Aceste anomalii au fost evidentiate prin studii de PET si SPECT care au aratat:
scaderea fluxului cerebral la nivelul lobului frontal (hipofrontalizarea) ce este corelata, de asemenea
cu simptomele negative;
scaderea fluxului cerebral la nivelul lobului temporal;
scaderea metabolismului la nivelul ganglionilor bazali, normalizarea acestuia dupa tratamentul
antipsihotic a fost considerat ca factor de responsivitate.
e. Modificari neurochimice
Ipoteza neurochimica a fost mult discutata , existand si numeroase studii in aceasta directie, toate
aceste eforturi avand ca scop gasirea de noi substante indreptate impotriva schizofreniei.
Ipoteza dopaminica a fost prima lansata, ca urmare a observatiei ca substantele care blocau receptorii
D2 aveau efect antipsihotic si, in plus, amfetamina, o substanta agonist dopaminergica inducea
simptome psihotice. In sprijinul acestei ipoteze au stat masurarea nivelului metabolitilor dopaminei
(acid homovanilic) in lichidele biologice (plasma, LCR). S-a recomandat ca masurarea sa se faca in
dinamica, gasindu-se valori relative ridicate inainte de inceperea tratamentului, valori foarte mult
crescute imediat dupa inceperea tratamentului si scaderea acestora dupa mai multe saptamani de
tratament. Alte cercetari ce au stat la baza acestei ipoteze s-au realizat prin intermediul studiilor de
binding, PET sau SPECT si ele au vizat receptorii dopaminici.Unele studii au aratat cresterea
numarului de receptori, mai ales la nivel striatal si limbic.
Ipoteza serotoninergica s-a constituit ca urmare a aparitiei simptomelor psihotice dupa administrarea
21
acidului lisergic (LSD). Esecul antagonistilor D2 asupra simptomelor negative, deficitelor cognitive si
rezultatele mai bune obtinute de substantele antagoniste pe ambele mediatii (dopaminergica si
serotoninergica) au promovat de asemenea aceasta ipoteza. Ca si indicatori biochimici s-au folosit
masurarea nivelului de HIAA care este crescut mai ales la schizofrenii cu comportament suicidar si
studiile de binding pentru receptorii serotoninergici, care la fel au aratat, la fel o densitate crescuta la
schizofrenicii sinucigasi.
Ipoteza noradrenergica explica agitatia psihomotorie din schizofrenie ca urmare a hiperfunctionalitatii
sistemului noradrenergic, dar si anhedonia, apatia in cazul scaderii transmiterii noradrenergice.
Asadar, uneori este crescut nivelul de MHPG, iar dupa tratament se inregistreaza scaderea
metabolitului, studiile receptorale semnaland modificari ale acestora (cresterea numarului de receptori
A1) numai in agitatia psihomotorie.
Ipoteze ce implica si alti mediatori (glutamat, GABA, alte neuropeptide)
Actual se considera ca in etiopatogenia schizofreniei exista o disfunctionalitate in reglarea balantelor
functionale ce se stabilesc intre diferite sisteme de neurotransmisie.
3. Modelul bio-psiho-social
Acest curent creat de George Engels considera ca fiecare individ contine, dar in acelesi timp este continut
intr-o multime de sisteme ce se afla in relatie unele cu altele .Asadar, exista o relatie de interdependenta intre
biologic si psihologic, fiecare dintre ele modelandu-l pe celalalt, dar nu trebuie uitat faptul ca omul este o
fiinta sociala, iar aceasta dimensiune trebuie sa fie acordata mereu celorlalte doua, realizandu-se astfel
echilibrul.
Psihopatologie
Descrierea acestora a variat in timp in functie de modelul etiopatogenic ales si in functie de criteriile
de diagnostic valabile la acea data. Trebuie spus ca nu exista manifestari clinice patognomonice pentru
aceasta boala, fiecare simptom putand apartine altei entitati clinice psihiatrice.
Tulburari de gandire:
1. de forma
- relaxarea asociatiilor - pierderea legaturii intre idei;
- incoerenta - pierderea asociatiilor in cadrul fiecarei idei;
- tangentialitatea - digresiunea ideativa, fara intoarcere la punctul initial al discutiei;
- circumstantialitate - intoarcerea permanenta la o anumita idee;
- saracirea continutului verbal;
- oprirea fluxului ideativ - progresiv (fading) sau brusc (baraj);
- tulburari de limbaj:
- neologisme - cuvinte noi create in scopul de a ilustra mai bine continutul ideatic propriu ;
- verbigeratia - repetitia persistente de cuvinte si fraze ;
- ecolalia - repetitia de cuvinte si fraze ale interlocutorului ;
- mutismul - scaderea pana la disparitie a activitatii verbale ;
- salata de cuvinte - forma extrema de incoerenta ;
2. de continut
- idei delirante de persecutie - ideea ca altii il urmaresc, vor sa-l omoare, sa-l otraveasca, sa-l
umileasca ;
- de referinta - credinta ca evenimentele care au loc in jurul sau au o semnificatie aparte pentru el (la
radio sau la televizor se vorbeste despre el, oamenii de pe strada il privesc intr-un anumit fel ;
-de control al gandurilor, miscarilor, senzatiilor (de catre forte mistice, de extraterestri, de alti
oameni) ;
-de grandoare (de obicei exista ideea ca el are o legatura speciala cu o figura importanta din viata
publica sau cu Dumnezeu) ;
- somatice - ideea ca anumite forte ii manipuleaza corpul ;
- erotomaniace (are o legatura amoroasa, de obicei cu o figura publica);
Tulburari de perceptie:
1. halucinatii
- auditive: acestea pot fi cunoscute sau nu, sunt mai clar sau mai slab auzite. Din punct de vedere al
continutului, pot fi mai multe voci care discuta intre ele despre comportamentul bolnavului, sau i se
22
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Forme clinice
1. Tipul paranoid
Criterii de diagnostic pentru tipul paranoid de schizofrenie (DSM IV):
A. Preocupare pentru una sau mai multe idei delirante sau halucinatii auditive frecvente
B. Nici unul din urmatoarele simptome nu este notabil: limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau
24
Diagnostic diferential
Tulburarea afectiva cu elemente psihotice - simptomele psihotice survin exclusiv in cursul perioadelor
de perturbare afectiva.
Tulburarea schizoafectiva - exista un episod afectiv care este concomitent cu simptomele fazei active a
schizofreniei, simptomele afective sunt prezente o portiune considerabila din durata totala a
perturbarii, iar ideile si halucinatiile sunt prezente cel putin 2 saptamani, in absenta unor simptome
afective notabile.
Tulburarea schizofreniforma - durata totala a simptomelor este de cel putin o luna si cel mult 6 luni.
Tulburarea psihotica scurta - simptomele prezente la criteriul A la schizofrenie dureaza cel putin o zi,
dar mai putin de 1 luna.
Tulburarea deliranta - sunt prezente idei delirante nonbizare si lipsesc simptomele caracteristice
schizofreniei.
Tulburarile de dezvoltare pervaziva (autismul) - manifestarile apar inainte de varsta de 3 ani si sunt
absenta ideile delirante si halucinatiile notabile, in schimb sunt prezente simptome afective, iar
limbajul este absent sau minim.
Tulburarile de personalitate (paranoida, schizoida, schizotipala, borderline, evitanta) - nu exista faza
activa a schizofreniei.
Tulburarea psihotica datorita unei conditii medicale generale, delirul sau dementa- anamneza,
examenul somatic si testele de laborator indica faptul ca ideile delirante sau halucinatiile se datoreaza
unei conditii medicale generale.
25
Tulburarea psihotica indusa de o substanta, delirul indus de o substanta si dementa persistenta indusa
de o substanta - o substanta (drog, medicament) determina aparitia simptomelor psihotice.
Evolutie
Schizofrenia are o evolutie variabila, dar, in marea majoritate a cazurilor aceasta este marcata de
importante dizabilitati pe plan psihic, social, profesional. Tipuri de evolutii :
- remisiune completa - este citata a fi posibila, insa in rare cazuri si numai in conditiile unei terapii
de intretinere bine conduse si strict urmate de bolnav.
- remisiune marcata de recaderi - se considera ca dupa a doua recadere, creste riscul de deteriorare
a personalitatii ce se caracterizeaza prin scaderea ambitiei, a interesului, a energiei, a emotivitatii
cu tendinta la izolare sociala. De asemenea mai pot exista simptome pozitive, dar fara a avea
intensitatea celor din faza activa si anumite actiuni comportamentale bizare. In plan social
trebuie sa se tina seama de aceste defectualitati ale bolnavului si, in cazul in care este reintegrat
in campul muncii trebuie sa se incredinteze munci de rutina, fara responsabilitate, sa-i solicite
mai putin creativitatea si pe care poate sa le presteze oarecum independent.
- stadiul cronic- in aceasta situatie bolnavii prezinta neintrerupt simptome ale fazei active, si, daca
simptomele sunt severe este recomandata institutionalizarea
- stadiul deteriorativ terminal- bolnavul este incapabil de o minima ingrijire, asocializat, deteriorat
intelectual. In zilele noastre nu se mai intalnesc asemenea cazuri.
Factori de prognostic
Prognostic favorabil
Debut tardiv
Factori precipitanti
Debut acut
Functionare premorbida sociala,
profesionala, sexuala buna
Simptome afective (in special
depresive)
Casatorit
Istoric familial de tulburari
afective
Sistem suportiv bun
Simptome pozitive
Prognostic nefavorabil
Debut precoce
Fara factori precipitanti
Debut insidios
Functionare premorbida sociala, profesionala, sexuala
necorespunzatoare
Retragere sociala
Necasatorit, divortat, sau vaduv
Istoric familial de schizofrenie
Sistem suportiv slab
Simptome negative
Semne si simptome neurologice
Istoric de complicatii perintale
Nici o remisie in 3 ani
Multe recaderi
Istoric de manifestari agresive
Complicatii
Suicidul reprezinta o modalitate de exitus de aproximativ 10% dintre cele 40% tentative de suicid ce
survin la bolnavii de schizofrenie, in primii 10 ani de boala. Rata de suicid este mai mare in
schizofrenie decat in tulburarea bipolara I, desi aceasta din urma are un risc de suicid mai mare, ceea
ce sugereaza impredictibilitatea acestui act in schizofrenie.Totusi, se stie ca suicidul se asociaza cu
simptomele depresive, cu perioadele in care constiinta bolii este prezenta, cu halucinatiile auditive
imperative care ii comanda acest lucru, sau pur si simplu survine in timpul unui raptus.
Factorii de risc pentru suicid sunt:
- sexul masculin ;
- izolare sociala ;
- celibatul ;
- lipsa suportului social ;
- statut economic deficitar.
Agresiunile fizice si homicidul au, de asemenea caracteristica de impredictibilitate si apartin, cel mai
adesea bolnavilor cu schizofrenie paranoida care si-au pastrat functiile cognitive si sunt capabili sa
elaboreze un plan de atac. Aceste atacuri au ca si cauza, hipersensibilitatea patologica pe care o au
acesti bolnavi si care se manifesta mai ales ca urmare a perceptiei de rejectare pe care o simt din partea
26
membrilor familiei. Alte cauze sunt reprezentate de continutul ideilor delirante si a halucinatiilor si de
impulsiile agresive care survin la un moment dat.
Tratament
Schizofrenia beneficiaza de un tratament complex ce vizeaza multiplele sale posibilitati
etiopatogenice, fiecare dintre terapii avand o pondere mai mare sau mai mica in functie de modalitatea de
expresie a bolii si de posibilitatile socio- economice pe care le avem la dispozitie.
Farmacologic
Medicatia de electie in schizofrenie este reprezentata de substantele antipsihotice, care in ultimul
deceniu, au cunoscut o dezvoltare importanta, asa incat astazi putem vorbi de o schimbare in dinamica
acestei boli. Chiar daca se mentine prognosticul agravant al bolii, totusi, se inregistreaza o imbunatatire a
conditiilor de existenta a acestor bolnavi.
Aparitia antipsihoticelor atipice, care au o paleta de actiuni mai diversificata si mai putine efecte
adverse au adus sperante indreptatite in randul bolnavilor de schizofrenie, dar si a medicilor carora li se
ofera posibilitati mai mari de a stapani boala. Un aspect contradictoriu il reprezinta pretul acestor
medicamente care este destul de ridicat, insa majoritatea studiilor raporteaza preturi finale mai mici
datorita scaderii cheltuielilor de spitalizare in cazul folosirii acestor medicamente.
Inainte de a administra tratamentul specific, este necesara o evaluare somatica ce trebuie sa includa un
examen clinic, examen neurologic, teste de laborator pentru a depista eventualele suferinte somatice sau
substante straine organismului si o verificare cardiologica (EKG).
a) Faza acuta
Aceasta faza ce are o durata de aproximativ 2-4 saptamani este caracterizata prin simptome psihotice
floride care necesita o sanctionare cat mai rapida si radicala. Poate fi un prim episod psihotic, sau poate fi
o recadere la un bolnav cu multiple episoade psihotice.
Se alege antipsihoticul cel mai potrivit ce tine seama de particularitatile bolnavului si a bolii sale.
Factori
Consideratii
Raspunsul subiectiv al bolnavului
Medicamentul folosit anterior
Sensibilitate extrapiramidala
Serotonin-dopamin antagonist (SDA)
Diskinezie tardiva
Clozapina sau un alt SDA
Complianta scazuta a bolnavului
Haloperidol- forma injectabila
Graviditate
Haloperidol
Simptome negative/cognitive
SDA
Doze:
300-600 mg clorpromazina (mai putin folosita azi)
2-5 mg haloperidol
200-300 mg clozapina
4-6 mg risperidona
10-20 mg olanzapina
b) Faza de consolidare
In aceasta faza care poate dura pana la 6 luni, simptomele psihotice sunt controlate, insa se mentine
riscul recaderii daca se intrerupe tratamentul sau daca evolutia este marcata de aparitia unui stressor.
Se continua tratamentul in dozele stabilite in faza precedenta.
c) Faza de intretinere
Tratamentul in aceasta faza se face cu scopul de a preveni o eventuala recadere a bolii si de a ridica
standardul de viata al bolnavului la in nivel cat mai bun. Acum, boala se afla intr-o remisiune partiala si
tratamentul se face cu cele mai mici doze capabile sa controleze boala si sa nu induca efecte adverse.
Reactiile extrapiramidale induse de medicamentele antipsihotice merita o atentie deosebita prin
frecventa cu care apar si prin scaderea compliantei bolnavilor.
Astfel, distonia si sindromul extrapiramidal sunt sanctionate terapeutic prin anticolinergiceantiparkinsoniene, in timp ce akatisia cedeaza prin administrarea B blocantelor adrenergice. Diskinezia
tardiva nu numai ca nu este ameliorata de medicatia antiparkinsoniana, dar poate fi si agravata de aceasta.
In acest sens, sunt indicate antipsihoticele atipice si in special clozapina si olanzapina.
27
Tratamentul psihoterapeutic
Daca la inceputul secolului XX se punea problema tratamentului psihologic in schizofrenie, iar
numeroasele tentativele aveau o finalitate modesta, astazi, cand se recunoaste ca factorii biologici au o
contributie marcanta la geneza bolii, psihoterapiei ii revine un rol secundar in managementul
tratamentului. In acelasi timp a scazut expectanta in ceea ce priveste obiectivele de atins in cazul acestei
metode de tratament. In zilele noastre se urmareste ca acest tratament sa duca la o mai buna functionare in
cadrul familial, social si chiar profesional al bolnavului, la o mai buna organizare a vietii personale.
Deci bolnavii de schizofrenie beneficiaza de terapie individuala (suportiva), de grup si familiala iar
rezultatele sunt incurajatoare pe palierul pregatirii unei compliante a bolnavului ce priveste acceptarea
tratamentului medicamentos si o mai buna tolerabilitate a bolii si a efectelor sale.
Un alt punct important in terapia bolnavului de schizofrenie este ingrijirea acestuia, in cazul in care
conditiile de acasa nu permit, in centre medicale psihiatrice, cu numar redus de bolnavi, care sa dispuna de
personat medical specializat (nurse si medici), psihologi, asistente sociale si alte categorii profesionale cu
rol bine determinat. Se evita astfel institutionalizarea, care prin specificul sau nu poate contribui la
instrumentarea bolnavului pentru a avea o viata relativ independenta.
La noi in tara acest sistem de organizare este mai putin reprezentat, cel mult sporadic, insa reprezinta o
directie certa de viitor.
TULBURRILE SOMATOFORME
Tulburarile somatoforme au la baza procesul de somatizare ce consta in folosirea, de catre individ, in
mod inconstient, a corpului si a simptomelor somatice, in vederea atingerii scopurilor sale de natura
psihologica.
Tulburarile somatoforme sunt caracterizate prin simptome fizice ce nu dispun de un substrat organic
demonstrabil, in schimb exista importanti factori psihologici cu rol in initierea, mentinerea sau
exacerbarea afectiunii.
Din cadrul tulburarilor somatoforme fac parte:
1. Tulburarea de conversie
2. Tulburarea de somatizare
3. Tulburarea somatoforma nediferentiata
4. Tulburarea algica
5. Hipocondria
6. Tulburarea dismorfica corporala
Tulburarea de conversie
Definitie
Tulburarea de conversie reprezinta o perturbare sau o pierdere a functionarii organismului, sugerand o
boala somatica, neconforma cu conceptele anatomice, fiziologice si fiziopatologice cunoscute, ce apare in
conditii diverse (stres, grupuri socio-economice paupere, sau dimpotriva, conflicte de interese, etc) si
produce importante dizabilitati functionale.
Istoric
Tulburarea de conversie impreuna cu tulburarea de somatizare au fost cunoscute de multa vreme sub
denumirea de histerie, cuvant ce provine din timpul Egiptului antic si deriva de la cuvantul histera =
uter. Pe vremea aceea se credea ca multiplele simptome organice erau consecinta migrarii uterului prin
corp.
La mijlocul secolului al XIX lea, Pierre Briquet a lansat conceptul de tulburare conversiva ce
exprima disfunctii ale sistemului nervos.
Jean Martin Charcot a stabilit o legatura intre momentul aparitiei bolii si confruntarea cu un eveniment
traumatic si a sugerat posibilitatea inducerii ei prin procedeul de hipnoza.
Sigmund Freud, descriind cazul Annei O. a considerat ca simtomul somatic reprezinta, de fapt
conversia unui conflict psihic inconstient. Ca terapie a acestei tulburari el a folosit catarsisul sau
hipnoza prin care se urmarea exprimarea si constientizarea sentimentului represat.
Pierre Janet a legat conceptual de conversie cu cel de disociere a constiintei.
Termenul de conversie a cunoscut si in cea de - a doua jumatate a secolului XX multiple delimitari si
apartenente, cert este ca in prezent acesta nu mai este legat in mod necesar de histerie, DSM IV
28
exacerbarea simptomului sau deficitului este precedata de conflicte sau de alti stresori.
C. Simptomul sau deficitul nu este produs intentional sau simulat (ca in tulburarile factice sau in
simulare).
D. Dupa o investigatie corespunzatoare, simptomul sau deficitul nu poate fi explicat complet de o
conditie medicala generala sau de efectele directe ale unei substante, ori un comportament sau
experienta sanctionata cultural.
E. Simptomul sau deficitul cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social,
profesional sau in alte domenii importante de functionare, ori justifica evaluarea medicala.
F. Simptomul sau deficitul nu este limitat la durre sau la o disfunctie sexuala, nu survine exclusiv in
cursul tulburarii de somatizare si nu este explicat mai bine de alta tulburare mentala.
Tipuri
Cu simptom sau deficit motor : paralizii, miscari involuntare, ticuri, blefarospasm, torticolis,
opistotonus, astazie-abazie, mers anormal, afonia, dificultatea de deglutitie, retentia de urina.
Toate aceste simptome nu pot fi "obiectivate" prin examene clinice sau paraclinice si sunt declansate
de o trauma psihica puternica. De exemplu, in cazul paraliziilor, acestea nu se conformeaza de regula
cailor anatomice cunoscute, pot fi afectate unul sau mai multe membre, nu sunt constante, iar
examenul clinic arata reflexe, tonus muscular si electromiograma normale.
Cu simptom sau deficit senzorial : anestezie, hiperestezie, parestezii, cecitate, diplopie, surditate,
halucinatii.
Cele mai comune simptome senzoriale sunt anesteziile extremitatilor, ce nu respecta dispozitia
dermatoamelor, sunt de cele mai multe ori "in soseta" sau "in manusa" si afecteaza toate modalitatile
de sensibilitate (tact, temperatura, durere).
Cu crize epileptice sau convulsii
Crizele convulsive apar numai in prezenta altor persoane, prezinta variabilitate de la o criza la alta, nu
exista somnul sau starea de confuzie postcritic, iar EEG in criza nu este specifica crizelor de epilepsie
adevarate.
Cu tablou clinic mixt
Diagnostic diferential
Afectiuni neurologice (miastenia gravis, scleroza multipla, etc) - istoricul bolii, examenul clinic
neurologic si examenele paraclinice confirma diagnosticul.
Tulburare indusa de o substanta (drog, medicament) - anamneza, examenul clinic si examenele de
laborator stabilesc cu certitudine uzul unei anumite substante.
Tulburarea algica - simptomele sunt strict limitate la durere.
Disfunctia sexuala - simptomele sunt limitate la aceasta deficienta.
Tulburarea de somatizare - simptomele conversive apar exclusiv in cursul tulburarii de somatizare ;
Schizofrenia, tulburarea depresiva majora - simptomele catatonice sau ideile delirante somatice sunt
mai bine explicate de aceste tulburari ;
Alte tulburari psihotice - halucinatiile nu au simt critic, implica de regula o singura modalitate
senzoriala.
Atac de panica - de exemplu, dificultatea in inghitire este explicata mai bine in contextul acestei
tulburari.
Hipocondrie - individul este preocupat de "maladia severa" ce se afla in spatele simptomelor, pe cand
in tulburarea de conversie grija este focalizata pe simptomul prezentat.
Tulburarea dismorfica corporala - atentia este indreptata asupra unui defect imaginat sau minor.
Tulburari disociative - exista multiple elemente comune.
Tulburari factice - motivatia simptomelor este aceea de asumare a rolului de pacient pentru a beneficia
de tratament.
Simulare - scopul prezentarii simptomelor este financiar, evitatea unei indatoriri, etc.
Evolutie si prognostic
Simptomele conversive se remit, obisnuit, in cateva saptamani, insa recurenta este frecventa ;
Afectiunile cu care se afla in comorbiditate sunt cele de natura medicala si neurologica dar si cele
psihiatrice de tipul tulburarii depresive majore, tulburarile anxioase, tulburarea de somatizare,
tulburarea disociativa, tulburararea de personalitate histrionica, antisociala, dependenta.
Factorii asociati cu un prognostic bun sunt : debut acut, identificarea unui factor de stres ce
ocazioneaza debutul, inexistenta unei afectiuni neurologice, medicala, psihiatrice comorbide si
30
Tulburarea de somatizare
Definitie
Tulburarea de somatizare este o tulburare caracterizata printr-o multitudine de simptome somatice ce
sunt relationate in mod simbolic cu diferite conflicte psihologice.
Istoric
Tulburarea de somatizare a fost relationata multa vreme cu histeria si anume cu latura
polisimptomatica a ei, in timp ce tulburarea de conversie era considerata forma monosimptomatica ;
In 1859 Briquet a facut o descriere mai amanuntita a ei, ceea ce a dus la denumirea bolii sindromul lui
Briquet ;
DSM III ii stabileste denumirea de tulburare de somatizare, lucru recunoscut si astazi de sistemele
DSM IV si ICD10, criteriile sale cunoscand insa modificari importante de la un sistem la altul.
Epidemiologie
Prevalenta tulburarii este de 0,13% in populatia generala, intre 0,2 -2% la sexul feminin si mai putin
de 0,2% la sexul masculin.
La rudele de sex feminin ale persoanelor cu tulburare de somatizare exista un risc crescut de
dezvoltare a acestei tulburari, iar la rudele de sex masculin exista risc crescut pentru tulburarea de
personalitate antisociala sau tulburarea in legatura cu o substanta.
Tulburarea de personalitate se intalneste mai des in mediul rural, la persoane necasatorite, de culoare,
mai putin educate.
Debutul este de obicei intre 20-30 de ani, dar destul de des se intalneste debutul precoce in adolescenta
medie sau tardiva.
Etiopatogenie
Factori psihosociali
Simptomele somatice sunt vazute in primul rand ca o modalitate de comunicare a emotiilor ce nu pot fi
exprimate verbal, ca un comportament inconstient de manipulare a celorlalti astfel incat sa raspunda
in modul dorit la dorintele si asteptarile sale, ca o descarcare energetica a impulsurilor neaceptabile la
nivelul corpului fizic.
Factori neurobiologici
Ca si in tulburarea de conversie s-au pus in evidenta disfunctionalitati ale hemisferelor cerebrale si in
primul rand a hemisferei drepte non-dominante. In plus, aceste persoane prezinta anormalitati ale
potentialelor evocate, exprimate prin disfunctionalitati ale atentiei selective, stimulii relevanti si
irelevanti fiind perceputi la fel.
O viziune integralista a etiopatogeniei acestei tulburari ia in considerare si factorii genetici, existand,
se pare, un spectru genetic comun tulburarii de somatizare, tulburarii antisociale, tulburarii in legatura cu
o substanta, dar si factorii psihologici indusi de anumite evenimente traumatice in copilarie, (abuz fizic
sau sexual), de trasaturile de personalitate ale acestor persoane (depresive, anxioase) si de afectiunile
medicale existente in mediul familial.
Diagnostic pozitiv
Manifestari psihice :
- durere la diferite niveluri ;
- simptome gastrointestinale ;
- simptome de natura sexuala ;
- simptome pseudoneurologice.
Anamneza, examenul clinic completat cu examenul neurologic (multiplele simptome somatice si/sau
31
neurologice), examenul psihiatric si investigatiile de laborator (cu rezultate negative asupra demonstrarii
organicitatii simptomelor prezentate) sustin diagnosticul.
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de somatizare (DSM IV) :
A. Un istoric de multe acuze somatice incepand inainte de etatea de 30 de ani care survin o perioada de
multi ani si care au drept rezultat solicitarea tratamentului sau o deteriorare semnificativa in domeniul
social, profesional, sau in alte domenii importante de functionare.
B. Fiecare din urmatoarele criterii trebuie sa fie satisfacute, cu simptome individuale survenind oricand in
cursul perturbarii :
1) patru simptome algice : un istoric de durere cu cel putin patru sedii sau functiuni (de ex, cap,
abdomen, spate, articulatii, extremitati, piept, rect, in cursul menstruatiei, raportului sexual sau
mictiunii) ;
2) doua simptome gastrointestinale : un istoric de cel putin doua simptome gastrointestinale,
altele decat durerea (de ex, greata, flatulenta, varsaturi, altele decat in cursul sarcinii, diaree sau
intoleranta la diferite alimente) ;
3) un simptom sexual : un istoric de cel putin un simptom sexual sau de reproducere, altul decat
durerea (de ex, indiferenta sexuala, disfunctie erectila sau ejaculatorie, menstruatii neregulate,
sangerare menstruala excesiva, varsaturi pe toata durata sarcinii) ;
4) un simptom pseudoneurologic : un istoric de cel putin un simptom sau deficit sugerand o
conditie neurologica nelimitata la durere (simptome de conversie, cum ar fi deteriorarea
coordonarii sau echilibrului, paralizie sau scadere localizata a fortei musculare, dificultate in
deglutitie sau senzatia de nod ingat, afonie, retentie de urina, halucinatii, pierderea sanzatiei
tactile sau de durere, diplopie, cecitate, crize epileptice, simptome disociative, cum ar fi
amnezia sau o pierdere a cunostintei, alta decat lesinul).
C. Fie 1), fie 2) :
1) dupa o interventie corespunzatoare, nici unul din simptomele de la criteriul B nu poate fi
explicat complet de o conditie medicala generala cunoscuta ori de efectele directe ale unei
substante (de ex, un drog, medicament) ;
2) cand exista o conditie medicala generala asemanatoare, acuzele somatice ori deteriorarea
sociala sau profesionala rezultata sunt in exces fata de ceea ce ar fi de expectat din istoric,
examenul somatic sau datele de laborator.
D. Simptomele nu sunt produse sau simulate intentional (ca in tulburarile factice sau simulare.
Diagnostic diferential
Conditii medicale generale - nu sunt implicate atat de multe sisteme de organe, debutul este mai tardiv,
si nu exista semne clinice sau date de laborator caracteristice. Este necesara o atentie deosebita la
conditiile medicale generale caracterizate prin simptome somatice vagi, multiple (hiprtiroidism,
porfiria intermitenta acute, scleroza multipla, lupusul eritematos sistemic).
Schizofrenia - trebuie sa se faca distinctia intre ideile delirante somatice si halucinatiile tipice
schizofreniei si ideile nondelirante somatice si pseudohalucinatiile din tulburarea de somatizare.
Tulburari anxioase - focarul anxietatii este centrat nu numai asupra simptomelor somatice ;
Tulburari depresive - acuzele somatice sunt limitate la episoadele de dispozitie depresiva.
Tulburare algica, tulburare de disfunctie sexuala, tulburare de conversie, tulburare disociativa simptomele sunt limitate la domeniul respectiv de simptome ;
Hipocondria - persoanele respective se tem de boala care ar putea fi si se concentreaza mai putin
asupra simptomelor.
Tulburarea somatoforma nediferentiata - durata sindromului este de 6 luni sau mai mult.
Tulburarile factice, simulare simptomele sunt produse intentionat cu scopul de a dispune de ingrijire
medicala sa de a beneficia de anumite avantaje materiale.
Evolutie
Evolutia este cronica, dar fuctuanta, de regula episoadele de boala au o durata cuprinsa intre 6 9 luni,
sunt declansate de ele mai multe ori de situatii stresante, iar perioadele de liniste simptomatica sunt de
9 luni-1 an. Acesti pacienti isi descriu simptomele in mod exagerat, fara a avea insa o cursivitate a
relatarii istoricului. Repetatele investigatii si tratamentele medicale uneoti hazardate pot crea uneori
probleme reale de sanatate.
Afectiunea este asociata cu functionare socioprofesionala scazuta, probleme maritale, etc ;
Afectiunile comorbide sunt tulburarea depresiva majora, panica, tulburarea in legatura cu o substanta,
32
Evolutie
Evolutia tulburarii este cronica, cu episoade acute, de obicei precedate de situatii stresante si
ameliorari.
Disfunctia in principalele domenii de functionare este mai putin severa ca in tulburarea de somatizare.
Afectiunile comorbide sunt : tulburarea depresiva majora, tulburari anxioase, tulburare de personalitate
histrionica, borderline, antisociala.
Tratament
Trebuie organizat un protocol de examinare care trebuie sa acopere toate ariile de simptome.
Tratamentul psihoterapeutic consta in tehnici comportamentale, cognitive, interpersonale, de grup.
Tulburarea algica
Definitie
Tulburarea algica se caracterizeaza prin prezenta durerii in mai multe sedii ale organismului, ce se afla
in relatie cu factorii psihologici proprii acelei persoane.
Istoric
Aceasta tulburare a cunoscut mai multe denumiri, cum ar fi durerea atipica, durerea cronica, durerea
psihogena, tullburarea algica somatoforma.
DSM IV introduce in plus, in criteriile sale, o mai mare preocupare pentru diferentierea de o conditie
medicala generala.
Epidemiologie
Se estimeaza o rata de prevalenta inalta, de aproximativ 15% din pacientii aflati in clinicile de
medicina interna.
La sexul feminin prevalenta este mai mare.
Debutul afectiunii are loc de obicei in a treia sau a patra decada de viata;
Etiopatogenie
Factori intrapersonali
- experiente dureroase traite in copilarie (maltratare corporala, abuz sexual) urmate de
auto-blamare si pedepsite ulterior prin dezvoltarea acestei tulburari ;
- trasaturi de personalitate masochista, narcisistica, dependenta.
Factori interpersonali
- comportament de cautare a atentiei celor dragi, ce contribuie si ei, astfel la intarirea
acestui comportament prin raspunsul pozitiv in cazul proclamarii durerii de persoana ce
prezinta tulburarea algica ;
- comportament de manipulare pentru obtinerea de avantaje materiale, de evitarea unor
activitati neplacute, etc.
Factori etno-culturali
- influenteaza modul de resimtire a durerii, exprimarea ei si emotionalitatea ce o
insoteste, ceea ce reflecta caracteristicile emotionale si mecanismele de coping formate
intr-o anumita cultura.
Factori neurobiologici
- diferite injurii la nivel cerebral, la nivelul neuronilor din cornul posterior al maduvei,
sistemului nervos periferic, produse de evenimente stresante pot duce la cresterea
pragului de sensibilitate si la eliberarea de endorfine si serotonina, responsabile, de
asemenea de amplificarea durerii.
Diagnostic pozitiv
Manifestari psihice :
- durere in regiunea lombara ;
- durere sciatica ;
- durere pelvina ;
- durere articulara ;
- durere osoasa ;
- durere toracica ;
- durere abdominala ;
- durere urinara ;
34
- durere oculara ;
- durere orofaringiana ;
- durere auriculara ;
- durere dentara, etc.
Diagnosticul pozitiv se pune prin coroborarea datelor obtinute prin intermediul anamnezei,
examenului fizic (pot exista numeroase afectiuni - mai ales afectiuni musculoscheletale, neuropatii,
afectiuni tumorale), examenului psihiatric si investigatiile de laborator (anomalii detectate in cazul
tulburarii algice asociate, atat cu factori psihologici, cat si cu o conditie medicala generala).
Criterii de diagnostic pentru tulburarea algica (DSM IV) :
A. Durerea intr-unul sau mai multe sedii antomice este elementul predominant al tabloului clinic si este
suficient de severa pentru a justifica atentie clinica.
B. Durerea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional sau in
alte domenii de functionare.
C. Factorii psihologici sunt considerati a avea un rol important in debutul, severitatea, exacerbarea sau
persistenta durerii.
D. Simptomul sau deficitul nu este produs intentional sau simulat (ca in tulburarile factice sau in
simulare).
E. Durerea nu este explicata mai bine de o tulburarea afectiva, anxioasa sau psihotica si nu satisface
criteriile pentru dispareunie.
Tipuri
Tulburara algica asociata factori psihologici : factorii psihologici au rol major in debutul, severitatea,
exacerbare sau persistenta durerii. Cele mai frecvente sedii ale durerii sunt : cefalee, durere lombara,
durere pelvina, etc.
Acuta - daca durata este mai putin de 6 luni ;
Cronica - durata este de 6 luni sau mai mult
Tulburarea algica asociata, atat cu factori psihologici, cat si cu o conditie medicala generala : atat
factorii psihologici cat si o conditie medicala generala au rol major in debutul, severitatea, exacerbare
sau persistenta durerii. Cele mai frecvante conditii medicale asociate cu durerea sunt : afectiunile
musculo-scheletale, neuropatiile si tumorile maligne.
Acuta - daca durata este mai putin de 6 luni ;
Cronica - durata este de 6 luni sau mai mult.
Diagnostic diferential
Tulburarea de somatizare, tulburarea de conversie - nu sunt limitate numai la simptome algice.
Tulburarea depresiva majora, tulburari anxioase, tulburari psihotice - sunt prezente si alte semne
specifice tulburarilor respective.
Tulburari factice, simulare - simptomele algice au scopul de a beneficia de tratament medical sau se au
in vedere compensatii materiale, evitarea unor obligatii, etc.
Tulburarea algica asociata cu o conditie medicala generala - durerea este rezultatul unei conditii
medicale generale, iar factorii psihologici nu joaca un rol in debutul, mentinerea si exacerbarrea
durerii.
Evolutie
Evolutia durerii acute este mai favorabila decat cea cronica, aceasta persistand multi ani de zile.
Durerea interfera sever cu functionarea socioprofesionala, iar in cazul in care este asociata cu depresie
severa sau este in legatura cu o maladie terminala, poate duce la suicid.
Se asociaza frecvent cu tulburarea depresiva majora, tulburari anxioase, tulburarea in legatura cu o
substanta, tulburarea de personalitate histrionica, dependenta.
Tratament
tratament medicamentos cu antidepresive (triciclice, SSRI);
stimulare electrica localizata ;
psihoterapeutic : terapie suportiva, cognitiv - comportamentala, hipnoza, terapii de relaxare.
Hipocondria
Definitie
Hipocondria consta in preocuparea excesiva in legatura cu faptul de a avea o maladie grava si
asocierea diferitelor senzatii somatice cu boala respectiva.
Istoric
35
Tulburarea a fost recunoscuta de foarte multa vreme, iar denumirea ei vine de la cuvantul
hipocondrium ce inseamna abdomen, hipocondria fiind astfel tulburarea ale carei simptome sunt legate
de abdomen.
Epidemiologie
Prevalenta tulburarii este de aproximativ 4-6 procente din populatia generala.
Debutul tulburarii este de regula intre 20-30 de ani, dar s-au intalnit debuturi la orice varsta.
Etiopatogenie
Amplificare
- Pacientii hipocondrici prezinta o augmentare a senzatiilor somatice normale pe care le
asociaza cu existenta unor boli grave.
Factori psihodinamici
- pulsiunile agresive sunt reprimate si deplasate sub forma simptomelor fizice, aceste
mecanisme de aparare fiind urmarea sentimentului de vina consecutiv furiei impotriva
celorlalti.
Teoria invatarii
- se refera la factorii psihosociali care intaresc pozitiv rolul de bolnav pe care si l
atribuie individul, prin atentia acordata si evntuale gratificatii.
Alte teorii
- se considera ca hipocondria ar fi a varianta modificata a tulburarilor depresive, anxioase
(panica, tulburarea obsesiv-compulsiva) sau a tulburarii de personalitate obsesivcompulsive.
Diagnostic pozitiv
Manifestari psihice :
- idei hipocondriace prin care se pun in legatura diferitele senzatii somatice augmentate
(durere, tuse, batai cardiace, etc) cu maladia ce provoaca temerile si preocuparile
excesive ;
- simptome depresive ;
- anxietate.
Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza anamnezei, examenului somatic (cu insistarea asupra
aparatelor si sistemelor la nivelul carora exista susceptibilitatea de a fi afectate), examenul psihiatric si
investigatiile de laborator (cu accent asupra aparatelor si sistemelor presupus implicate). Examinarea
fizica si paraclinica nu deceleaza modificari care sa explice temerile bolnavului, remarcandu-se, insa
bogatia neobisnuita a vizitelor la medic si a examenelor paraclinice.
Criterii de diagnostic pentru hipocondrie (DSM IV) :
A. Preocuparea subiectului in legatura cu faptul ca ar avea sau chiar convingerea ca are o maladie severa,
bazata pe interpretarea eronata de catre acesta a simptomelor corporale.
B. Preocuparea persista in ciuda evaluarii medicale corespunzatoare si a asigurarii de contrariu.
C. Convingerea de la criteriul A nu este de intensitate deliranta (ca in tulburarea deliranta de tip somatic)
si nu este limitata la preocuparea circumscrisa la aspect (ca in tulburarea dismorfica corporala).
D. Preocuparea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa in domeniul social, profesional sau in
alte domenii de functionare.
E. Durata perturbarii este de cel putin 6 luni.
F. Preocuparea nu este explicata mai bine de de anxietatea generalizata, tulburarea obsesiv-compulsiva,
panica, un episod depresiv major, anxietatea de separare sau alta tulburare somatoforma.
Diagnostic diferential
Afectiunile medicale (scleroza multipla, miastenia gravis, maladii tiroidiene sau paratiroidiene, lupus
eritematus, tumori maligne) - datele examenului clinic si investigatiile paraclinice sustin diagnosticul.
Anxietatea generalizata, tulburarea obsesiv-compulsiva, panica, episodul depresiv major, alta tulburare
somatoforma - exista si alte simptome adiacente specifice bolii respective.
Fobie specifica (de maladie) - individul se teme sa nu fie expus unei maladii si nu are preocuparea
pentru faptul ca are deja maladia ;
Schizofrenie, tulburarea deliranta, tipul somatic, tulburarea depresiva majora cu elemente psihotice convingrea referitoare la maladie atinge proportii delirante.
Preocupari pentru sanatate la o varsta avansata - nu determina o deteriorare in functionare.
Evolutie si prognostic
Evolutia este cronica, cu episoade de lunga durata, de luni sau chiar ani de zile si perioade de
36
ameliorare a simptomatologiei. Pacientii frecventeaza multiple servicii medicale si, uneori pot
beneficia de controale medicale mai superficiale ca urmare a insistentei acestora.
Functionarea familiala este afectata, in schimb cea profesionala este afectata numai in cazuri severe.
Se poate asocia cu tulburarea depresiva majora, tulburari anxioase.
Indicatorii de prognostic favorabili sunt debutul acut, comorbiditatea medicala generala, absenta unei
tulburari de personalitate si absenta beneficiului secundar.
Tratament
S - a incercat tratamentul farmacologic cu SSRI, cu rezultate contradictorii.
Tratamentul psihoterapeutic consta in tehnici cognitiv-comportamentale individuale si de grup.
Preocupari normale pentru aspect - nu este asociata cu detresa in principalele domenii de functionare si
nu este consimatoare de timp excesiv.
Evolutie
Evolutia este continua, cu perioade scurte fara simptome, intensitatea simptomelor putand insa varia in
timp. Indivizii cu aceasta tulburare pot avea un comportament de verificare, prin privirea deseori in
oglinda, sau dimpotriva, acopera oglinzile, se pot machia excesiv, pot incerca numeroase procedee de
acoperire a presupusului defect.
Functionarea este sever perturbata, putandu-se ajunge chiar si la izolare sociala totala si intreruperea
serviciului. Pot solicita interventii chirurgicale de indreptare a defectului, dar fara o ameliorare a
simptomelor. Deseori se ajunge la suicid.
Afectiunile cu care se asociaza sunt tulburare depresiva majora, tulburarea obsesiv-compulsiva, fobia
sociala.
Tratament
Se recomanda asocierea tramentului farmacologic cu antidepresive (triciclice, MAO, dar mai ales
SSRI) si terapia cognitiv-comportamentala.
Dependenta de o substanta
Definitie
Dependenta este o tulburare a uzului de o substanta caracterizata prin tulburari de comportament,
modificari fiziologice si deteriorari cognitive ce determina in consumarea in continuare a substantei, in
ciuda problemelor importante de sanatate cauzate de acea substanta (tulburari somatice, psihiatrice).
Criterii de diagnostic pentru dependenta de o substanta (DSM IV):
Un pattern dezadaptativ de uz de o substanta, ducand la deteriorare sau detresa semnificativa clinic,
manifestata prin trei (sau mai multe) din urmatoarele, survenind oricand in aceeasi perioada de 12 luni.
1) Toleranta, definite prin oricare din urmatoarele:
a) Necesitatea cresterii considerabile a cantitatilor de substanta pentru a ajunge la intoxicatie
38
Abuzul de o substanta
Definitie
Abuzul este o tulburare a uzului de o substanta reprezentata de prezenta unor dificultati majore
intampinate in plan social, familial, profesional.
Criterii de diagnostic pentru abuzul de o substanta (DSM IV):
A. Un pattern dezadaptativ de uz de o substanta ducand la deteriorare sau detresa semnificativa clinic,
manifestata printr-una (sau mai multe) din urmatoarele, survenind in decursul unei perioade de 12 luni:
1) Uz repetat de o substanta ducand la incapacitatea de a indeplini obligatiile majore ale rolului de
serviciu, la scoala sau acasa (de ex, absente repetate sau eficienta redusa in munca in legatura cu
uzuil de o substanta, absente, eliminari sau exmatriculari din scoala in legatura cu o substanta,
neglijarea copiilor sau a casei);
2) Uz repetat de o substanta in situatii in care acesta este periculos fizic (de ex, conducerea unui
automobil sau manipularea unui utilaj in timp ce este deteriorat de uzul de o substanta);
3) Probleme legate repetate in legatura cu o substanta (de ex, arestari pentru conduita scandaloasa in
legatura cu o substanta);
4) Uz continuu de o substanta in ciuda faptului ca are probleme sociale sau interpersonale persistente
sau recurente cauzate sau exacerbate de efectele substantei (de ex, certuri cu sotia (sotul)
referitoare la consecintele intoxicatiei, batai).
39
B. Simptomele nu au satisfacut niciodata criteriile pentru dependenta de o substanta, pentru aceasta clasa
de substanta.
Intoxicatia cu o substanta
Definitie
Intoxicatia este o tulburare indusa de o substanta caracterizata prin debutul acut a unor simptome
psihice importante, ca urmare a unui consum exagerat.
Criterii de diagnostic pentru intoxicatia cu o substanta (DSM IV):
A. Aparitia unui sindrom reversibil specific substantei datorat ingestiei unei substante (sau expunerii la o
substanta)
Substante diferite pot produce sindroame similare sau identice.
B. Modificarile psihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic sunt datorate
efectului substantei asupra sistemului nervos central (de ex, beligeranta, labilitate afectiva, deteriorare
cognitiva, deteriorarea judecatii, deteriorarea functionarii sociale sau profesionale) si apar in cursul
uzului de substanta sau scurt timp dupa aceea.
C. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de o alta
tulburare mentala.
Abstinenta de o substanta
Definitie
Abstinenta este o tulburare indusa de o substanta caracterizata prin dezvoltarea unor simptome psihice
importante, ca urmare a incetarii bruste a consumului.
Criterii de diagnostic pentru abstinenta de o substanta (DSM IV):
A. Dezvoltarea unui sindrom specific unei substante, datorat incetarii (sau reducerii) uzului de substanta
care a fost excesiv si prelungit.
B. Sindromul specific substantei cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social,
profesional ori in alte domenii importante de functionare.
C. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta
tulburare mentala.
teoria psihanalitica clasica explica alcoolismul prin fixarea individului in stadiul oral al dezvoltarii
psihosexuale si eliberarea de frustrarile ce au intervenit in acea perioada prin stimularea orala cu
ajutorul ingestiei de alcool;
- o alta teorie psihanalitica postuleaza ideea ca, alcoolul ar reduce nivelul inconstient al stresului,
rezultat ca urmare a unui superego extrem de punitiv.
Teoria comportamentala: contributia reintaririi (prin dobandirea unei recompense) la continuarea
comportamentului adictiv.
Teoria socioculturala: se bazeaza pe rate de prevalenta scazute sau crescute in randul anumitor grupuri
sociale, entice, etc., ce se caracterizeaza prin diferite stereotipuri legate de acest obicei.
Se presupune ca factorii psihologici contribuie la initierea acestui comportament si nu reprezinta
cauza de baza a declansarii alcoolismului.
Factori biologici:
Teoria genetica: se presupune ca in etiopatogenia alcoolismului sunt implicate mai multe gene cu
penetranta incompleta. In favoarea acestei teorii stau rezultatele studiilor ce au vizat cercetarea
genetica a acestei tulburari:
- indivizii care au o ruda cu alcoolism au un risc de patru ori mai mare de a dezvolta aceasta
tulburare;
- gemenii monozigoti au o rata de concordanta a alcoolismului foarte crescuta fata de gemenii
dizigoti;
- copiii care au o ruda cu alcoholism si care au fost adoptati prezinta un risc de patru ori mai mare de
a dezvolta alcoolism.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se stabileste pe bata anamnezei, examenului clinic, examenului neurologic,
examenului psihiatric si examenelor toxicologice.
Efecte psihiatrice
- tulburari ale perceptiei: iluzii, halucinatii;
- tulburari cognitive: deficite de memorie, blackout-uri, sindromul WernickeKorsakoff;
scaderea capacitatii de conceptualizare;
reducerea capacitatii prosexice;
- tulburari de dispozitie: depresie, anxietate, iritabilitate, irascibilitate;
- tulburari de somn: insomnii, cosmaruri.
Efecte somatice
neurologice:
- degenerare cerebeloasa: nesiguranta mersului, nistagmus;
- neuropatie periferica: amorteli, intepaturi, durere, parestezii la nivelul mainilor si picioarelor.
digestive:
- esofagita;
- gastrita;
- ciroza;
- pancreatita.
cardiovasculare:
- cardiomiopatie;
- infarct miocardic.
sangvine:
- leucopenie;
- macrocitoza;
- disfunctii plachetare.
favorizarea dezvoltarii bolii neoplazice: esofag, stomac, plaman, colon.
fetale:
- sindromul alcoolic fetal;
- avort spontan;
- moarte intrauterina.
41
A.
B.
C.
D.
Investigatii de laborator
glutamil transferaza (GGT) > 35 U/l;
volum eritrocitar mediu (VEM) > 90 3;
transaminaza glutam-oxalica (GOT) > 45 UI/l;
transaminaza glutam-piruvica (GPT) > 45 UI/l;
acid uric >6,5 mg/dl.
Dependenta de alcool
Conceptul de dependenta prezinta doua fatete:
1. dependenta fizica presupune existenta a doua tulburari: toleranta si abstinenta (sevrajul).
a) Toleranta este fenomenul care marcheaza necesitatea cresterii dozelor de alcool pentru
realizarea aceluiasi efect.
Se descriu mai multe tipuri de toleranta:
- toleranta farmacokinetica reflecta capacitatea crescuta de metabolizare;
- toleranta farmacodinamica reprezinta adaptarea SNC de a functiona bine in conditiile
unor concentratii crescute de alcool;
- cross-toleranta este toleranta care apara si la alte substante din aceeasi clasa cu
alcoolul (de ex, benzodiazepine);
- toleranta reversa (sensibilizare): unii indivizi care prezinta unele
probleme de
metabolizare sau leziuni cerebrale dezvolta simptome de intoxicatie la cantitati mai
mici de alcool, odata cu inaintarea in varsta.
b) Sindromul de sevraj (dezvoltarea unei simptomatologii neplacute ce apare in cel mult
24 de ore de la suprimarea consumului de alcool) semnifica hiperactivitatea SNC, ca
urmare a deferentarii acestuia de sub actiunea inhibitorie a alcoolului.
2. dependenta psihologica implica necesitatea imperioasa de a consuma alcool, in vederea
reducerii tensiunii psihice si prin aceasta, realizarea unei stari de confort.
Abuzul de alcool - dificultati interpersonale, sociale, ocupationale, legale, etc.
Intoxicatia cu alcool
Criterii de diagnostic pentru intoxicatia cu alcool (DSM IV):
Ingestie recenta de alcool.
Modificari comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic (de ex, comportament
sexual sau agresiv inadecvat, labilitate afectiva, deteriorarea judecatii, functionarea sociala sau
profesionala inadecvata) care apar in cursul sau la scurt timp dupa ingestia de alcool.
Unul (sau mai multe) din urmatoarele semne, aparand in cursul sau la scurt timp dupa uzul de alcool:
1) Dizartrie;
2) Incoordonare;
3) Mers nesigur;
4) Nistagmus;
5) Deteriorarea atentiei sau memorie;
6) Stupor sau coma.
Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta
tulburare mentala.
Abstinenta alcoolica
Criterii de diagnostic pentru abstinenta de alcool (DSM IV):
A. Incetarea (sau reducerea) uzului de alcool, care a fost excesiv si prelungit.
B. Doua (sau mai multe) di urmatoarele simptome, care survin in decurs de cateva ore sau zile dupa
criteriul A:
1) Hiperactivitate vegetative (de ex, transpiratii sau puls mai mare de 100);
2) Tremor marcat al mainilor;
3) Insomnie;
4) Greata sau voma;
5) Halucinatii sau iluzii vizuale, tactile sau auditive;
6) Agitatie psihomotorie;
7) Anxietate;
8) Crize de grand mal.
C. Simptomele de la criteriul B cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social,
42
Diagnostic diferential
Intoxicatia alcoolica:
Intoxicatia cu sedative, hipnotice, anxiolitice - nu exista in istoricul recent consumul de alcool si
halena alcoolica;
Tulburarea mentala datorata unei conditii medicale generale - disfunctia este consecinta directa a unei
conditii medicale daca istoricul, datele de laborator sau examenul de laborator sprijina acest
diagnostic.
- acidoza diabetica;
- ataxia cerebeloasa;
- scleroza multipla, etc.
Abstinenta alcoolica
Abstinenta de sedative, hipnotice si anxiolitice - nu exista istoricul consumului si intreruperii
consumului de alcool;
Tulburarea mentala datorata unei conditii medicale generale - disfunctia este consecinta directa a unei
conditii medicale daca istoricul, datele de laborator sau examenul de laborator sprijina acest
diagnostic.
- hipoglicemia;
- cetoacidoza diabetica, etc.
Tulburari induse de alcool
Tulburari mentale primare (tulburarea de personalitate antisociala, schizofrenia, tulburarea bipolara,
tulburarea depresiva majora, tulburari anxioase, disfunctii sexuale, tulburari de somn) - exista si alte
simptome care indeplinesc criteriile fiecarei tulburari in parte.
Delirul, dementa, tulburarea amnestica datorate unei conditii medicale generale - se pun in evidenta
modificarile clinice si paraclinice.
43
Evolutie si prognostic
Primul episod de intoxicatie alcoolica intervine, de obicei, in anii adolescentei, iar dependenta se
instaleaza intre 25-40 de ani.
Intoxicatia cu alcool cuprinde mai multe faze:
- in prima faza, de crestere a concentratiei de alcool, individul prezinta o dispozitie euforica, logoree
sau dimpotriva, iritabilitate, izolare;
- cand concentratia de alcool este la un nivel destul de mare (200-300 mg/dl), este posibil ca
bolnavul sa intre intr-un somn profund (faza de anestezie);
- atunci cand concentratia de alcool in sange este foarte ridicata (300-400 mg/dl), se poate produce
inhibarea respiratiei si a pulsului si intrarea in coma.
In linii mari, evolutia tulburarii de dependenta si a abuzului de alcool se caracterizeaza prin perioade
de abstinenta, urmate de perioade de baut controlat, din nou abuz de alcool si problemele legate de
acesta.
Alcoolismul induce o serie de conditii medicale (neurologice, digestive, cardiovasculare, s.a) si
psihiatrice (delir, dementa, tulburare amnestica, tulburare psihotica, tulburare afectiva, tulburare
anxioasa, tulburare sexuala, tulburare de somn).
Tulburarile mentale primare aflate pe axa I ce se intalnesc adeseori in comorbiditate cu dependenta sau
abuzul de alcool sunt: tulburarea de personalitate antisociala, schizofrenia, tulburarea bipolara,
tulburarea depresiva majora, tulburarile anxioase.
Se inregistreaza un prognostic favorabil al persistentei perioadei de abstinenta daca:
- exista o alta tulburare mentala primara (tulburarea de personalitate antisociala);
- se mentine locul de munca;
- se mentin relatiilor sociale;
- se depasesc 2-4 saptamani de abstinenta.
Complicatiile majore ale alcoolismului sunt reprezentate de:
- diferite accidente;
- suicid;
- infarct miocardic.
Tratament
Se aplica masuri de urgenta, daca:
- in cazul existentei unor afectiuni medicale importante (ciroza si complicatiile ei, cardiomiopatie)
se impune interventia medicala de urgenta;
- daca exista o ideatie suicidara, se retine pacientul si se aplica tratament antidepresiv corespunzator;
- daca bolnavul se afla in delirium tremens, se aplica un tratament de urgenta care consta in
hidratare, vitaminoterapie, etc;
Se recurge la incercari repetate de penetrare a constientizarii problemei de care sufera subiectul si se
pun in discutie dificultatile sociale, maritale, profesionale, financiare care se datoreaza consumului de
alcool.
Se practica detoxifierea:
- masuri igieno-dietetice: odihna, hranire adecvata, vitamine (B1, B6);
- timp de 5-6 zile se administreaza de regula o benzodiazepina, cu timp de actiune mai lung
(Diazepam - 1 tb x 2,3 ori/zi)) datorita efectului sau de depresare a SNC (se face o trecere mai lina
de la starea de inhibitie a SNC datorita consumului de alcool, la starea obisnuita, neinfluentata de
alte conditii si astfel se evita un sindrom de abstinenta cu simptome mai severe ).
- daca apare un sindrom de abstinenta sever, cu agitatie, confuzie, sau se instaleaza deliurumul
tremens, la medicatia benzodiazepinica (de aceasta data se administreza doze mai mari), se
asociaza si antipsihotice (haloperidol);
- se pot administra si unele medicamente pentru a facilita instalarea si mentinerea abstinentei:
- Disulfiram, un medicament care, in combinatie cu alcoolul, conduce la o reactie fizica
neplacuta cu: greata, voma, dureri abdominale, tahicardie, rosirea fetei;
- Naltrexona, un agent antagonist al receptorilor opioizi este implicata in scaderea placerii
obtinuta prin ingerarea de alcool si astfel, contribuie la diminuarea acestui comportament
de intarire.
Se incearca mentinerea starii de abstinenta prin psihoterapie individuala sau de grup (cel mai adesea),
timp de 3-6 luni si se recomanda inscrierea si participarea la sedintele Alcoolicilor Anonimi.
44
TULBURRI DE PERSONALITATE
Tulburarile de personalitate sunt pattern-uri deformate de comportament, care deviaza de la perceptul
de normalitate in cultura din care individul face parte, si, in plus, sunt stabile, inflexibile si conduc la multiple
dificultati in viata personala si profesionala.
Tulburarile de personalitate sunt:
A. Tulburari de personalitate din grupa A (bizar-excentrice):
1. Tulburarea de personalitate paranoida
2. Tulburarea de personalitate schizoida
3. Tulburarea de personalitate schizotipala
B. Tulburari de personalitate din grupa B (dramatic-emotionale):
1. Tulburarea de personalitate antisociala
2. Tulburarea de personalitate borderline
3. Tulburarea de personalitate histrionica
4. Tulburarea de personalitate narcisistica
C. Tulburari de personalitate din grupul B (anxios-tematoare):
1. Tulburarea de personalitate evitanta
2. Tulburarea de personalitate dependenta
3. Tulburarea obsesiv-compulsiva
4. Tulburarea de personalitate fara alta specificatie (tulburarea de personalitate depresiva, pasivagresiva, mixta, etc)
Istoric
Cu mai mult de doua mii de ani in urma, Hippocrate a identificat existenta a patru temperamente :
coleric ce corespunde excesului de bila galbena, melancolic, in legatura cu bila neagra, sanguinic, dat
de predominenta sangelui si flegmatic, asociat cu flegma .
Galen a asociat aceste temperamente astfel : temperamentul coleric cu irascibilitatea, cel melancolic cu
tristetea, sanguinicul cu optimismul, flegmaticul cu apatia.
Kretschmer (1922) a stabilit o corelatie intre tipul morfologic al individului si predispozitia catre o
anumita boala psihica. Astfel, picnicul este susceptibil de a dezvolta psihoza maniaco-depresiva, in
timp ce astenicul, leptosomul este predispus sa dezvolte schizofrenie.
Psihiatru englez Pritchard in 1935, a accentuat tulburarile din sfera etico-sociala a acestor indivizi si
le-a atribuit temenul de "nebunie morala".
Freud si-a adus contributia prin teoria asupra dezvoltarii personalitatii si prin descrierea personalitatii
histrionice.
Kraepelin a creat termenul de psihopatie si a observat legatura dintre tulburarile de personalitate si
anumite boli psihice.
Scheineider a descris zece tipuri de personalitati patologice, multe dintre ele regasindu-se printre
tulburarile de personalitate descrise astazi (depresiva, hipertima, senzitiva, isterica, fanatica, exploziva,
labila, fara afectiune, nesigura, anankasta).
In decursul timpului si chiar in zilele noastre se fac numeroase confuzii intre temperament, caracter si
personalitate, termeni care pe alocuri au elemente comune, iar unele caracteristici ale lor se completeaza
sau se integreaza in cadrul unor caracteristici mai complexe.
Temperamentul
Temperamentul se refera la caracteristicile umane, in mare parte innascute, de ordin emotional primar
si comportamental inconstient, automat. Trasaturile de temperament se definitiveaza in al treilea an de
viata si raman relativ stabile pe parcursul vietii. Cu alte cuvinte, temperamentul reprezinta nucleul
emotional al personalitatii. Exista patru tipuri de temperament ale caror trasaturi se gasesc in grade
diferite la fiecare persoana. Atunci cand la o persoana se gasesc extremele unui anumit tip de
comportament si acestea nu sunt completate cu elemente caracteriale corectoare apare tulburarea de
personalitate.
Evitant, in care sentimentul principal este de teama, se caracterizeaza prin inhibitie sociala,
timiditate in relatiile cu semenii, fatigabilitate, anxietate de anticipare a unor situatii neplacute.
Acest tip de temperament se coreleaza in plan cerebral, in principal cu modificari biochimice ale
GABA si serotoninei.
45
parinte, abuz fizic sau mental, neglijare) ce actioneaza devreme in dezvoltare, copilul reactioneaza
prin mecanisme de aparare imature (de exemplu, disocierea, scindarea) care vor conduce la
tulburarile de personalitate. Asadar, exista un nucleu de trasaturi de personalitate prezent in toate
tulburarile de personalitate, fiecare entitate nosologica formandu-si tabloul clinic specific, in functie
de factori interni (teama extrema duce la comportamente evitante) sau de factori externi (clasa sociala
precara induce comportamente antisociale).
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Principii de tratament
Ca urmare a multiplelor fatete clinice ale fiecarei tulburari de personalitate si a afectiunilor comorbide
este dificil a se trasa un protocol de tratament specific fiecarei tulburari de personalitate.
Se recomanda asocierea tratamentului psihoterapeutic cu cel farmacologic.
Tratament psihoterapeutic
Are ca obiectiv optimizarea adaptarii trasaturilor temperamentale extreme la conditiile de mediu, prin
maturizarea trasaturilor de caracter.
Terapiile psihodinamice se adreseaza lumii interioare a pacientului, a conflictelor intrapsihice care
conduc la manifestarile exterioare, observabile.
Terapia comportamentala se concentreaza asupra manifestarilor externe si urmareste fie schimbarea
comportamentului, fie controlul mai eficient al acestuia.
Terapia cognitiva are drept scop indreptarea distorsiunilor cognitive ce stau la baza diferitelor
comportamente.
Terapiile umaniste urmareasc maturizarea caracteriala.
Terapia eclectica promoveaza desfiintarea barierelor ideologice dintre diferitele terapii si utilizarea
unei metode sintetice ale tututor acestor tehnici.
Tratament farmacologic
Se adreseaza trasaturilor de temperament ce traduc modificari neurobiologice ale principalelor sisteme
de neurotransmitatori.
Este indicat mai ales in scop simptomatic, ca urmare a heterogenitatii simptomelor tulburarilor de
personalitate si a asocierii acestora cu alte entitati clinice.
1. Agresivitatea
Agresivitatea persoanelelor impulsive provocata de diferite amenintari sau frustari, este cea mai
frecventa forma de agresivitate si se coreleaza cu o transmisie serotoninergica deficitara. Raspunde la :
- Li ;
- anticonvulsivante (carbamazepina, valproat) ;
- SSRI ;
- antipsihotice (tioridazin, haloperidol).
Agresivitatea cruda, implicand razbunare violenta si placere in victimizarea altora, ce se intalneste
indeosebi in tulburarea de personalitate antisociala si borderline, raspunde la :
- antipsihotice (tioridazin, haloperidol) ;
47
- Li ;
- blocante.
2. Tulburarile afective
Instabilitatea emotionala ce se regaseste in clusterul B de tulburari de personalitate are un raspuns bun
la :
- Li ;
- anticonvulsivante (carbamazepina, valproat) ;
- antipsihotice (haloperidol).
Depresia, prezenta in numeroase tulburari de personalitate raspunde la :
- SSRI ;
- antidepresive ciclice ;
- antidepresive atipice.
Depresia atipica si disforia, des intalnite in tulburarea de personalitate borderline raspund la :
- SSRI ;
- antipsihotice (tipice si atipice).
Detasarea emotionala, specifica tulburarilor de personalitate schizoida si schizotipala este sanctionata
de :
- antipsihotice serotononin-dopamin antagoniste (risperidona, olanzapina, quetiapina) ;
3. Anxietatea
Anxietatea cognitiva (anticipatorie) necesita :
- SSRI ;
- benzodiazepine.
Anxietatea somatica (cu predilectia simptomelor focalizate asupra reactiilor organismului ) este cupata
de :
- antagonisti adrenergici.
Anxietatea severa raspunde numai la :
- antipsihotice atipice.
4. Distorsiuni cognitiv-perceptuale
Acestea sunt reprezentate de tulburari ale gandirii (idei de referinta, suspiciozitate, gandire magica),
tulburari perceptuale (iluzii, derealizare, depersonalizare) si sunt caracteristice mai ales tulburarilor de
personalitate schizotipala si borderline. Se recomanda :
- antipsihotice tipice si atipice.
5) poarta pica tot timpul, adica este implacabil(a) fata de insulte, injurii sau ofense ;
6) percepe atacuri la persoana sau la reputatia sa, care nu sunt evidente altora si este promt in a
actiona coleros sau a contraataca ; are suspiciuni recurente, fara nici o justificare, referitoare la
fidelitate sotiei (sotului) ori partenerei (partenerului).
B. Nu survine exclusiv in cursul schizofreniei, al unei tulburari afective cu elemente psoihotice ori al altei
tulburari psihotice si nu se datoreaza efectelor fizilogice directe ale unei conditii medicale generale.
Elemente asociate
Sunt "reci" in relatiile cu anturajul si chiar in relatiile intime pot fi lipsiti de tandrete.
Pot fi implicati frecvent in diferite litigii penale.
Prezinta adesea idei de grandoare despre propria persoana, isi acordeaza ideile si comportamentul
persoanelor cu autoritate si blameaza persoanele aflate in grupuri distincte din punct de vedere social
sau profesional fata de grupul in care se afla ei.
Diagnostic diferential
Tulburarea deliranta de tip de persecutie, schizofrenia paranoida, tulburarea afectiva cu elemente
psihotice - simptome psihotice persistente.
Tulburarea de personalitate schizotipala - aceasta include pe langa trasaturile de suspiciozitate,
distantare interpersonala si ideatie paranoida si simptome, cum ar fi, gandirea magica, experiente
peceptuale insolite si bizareriile de gandire si limbaj.
Tulburarea de personalitate schizoida - nu exista o ideatie paranoida notabila.
Tulburarea de personalitate borderline si histrionica - tendinta lor este de a reactiona coleros la stimuli
minori, dar nu exista o suspiciozitate marcata si persistenta.
Tulburarea de personalitate evitanta - detasarea sociala se datoreaza fricii de reject si nu suspiciozitatii
si neincrederii in persoanele din jur.
Tulburarea de personalitate antisociala - in aceasta tulburare comportamentul antisocial se manifesta in
vederea obtinerii unor avantaje, iar in tulburarea de personalitate paranoida se face in scop de
razbunare.
Tulburarea de personalitate narcisistica - pot prezenta ocazional suspiciozitate, izolare sociala, dar
aceasta deriva in primul rand din fricile de a nu fi relevate deficientele lor.
Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza
efectelor unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos central.
Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite examene
clinice si de laborator uzul unei substante toxice pentru organism.
Trasaturi paranoide asociate cu prezenta unui handicap fizic (deteriorarea auzului) sau cu alte conditii
sociale (imigratie) - nu sunt indeplinite criteriile complete pentru tulburarea de personalitate paranoida
Evolutie
Evolutia este cronica, progresiva.
In perioadele de stres, pot apare complicatii psihotice.
Pacientii cu aceasta tulburare au un risc crescut de a dezvolta tulburarea depresiva majora, tulburarea
obsesiv-compulsiva, abuzul de o anumita substanta, sau tulburarea psihotica scurta.
Cele mai fercvente tulburari de personalitate concomitente sunt cea schizotipala, schizoida,
narcisistica, evitanta si borderline.
Se pot izola social ca urmare a neincrederii in ceilalti, dar si datorita semnalelor negative venite din
partea celor cu care se afla in disputa.
Tratament
Psihoterapie suportiva ;
Tratamentul complicatiilor : antipsihotice (decompensari psihotice).
Etiopatogenie
S-a gasit in proportie oarecum semnificativa la rudele bolnavilor cu schizofrenie sau cu tulburare de
personalitate schizotipala.
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate schizoida (DSM IV) :
Un pattern pervasiv de detasare de relatiile sociale si o gama restransa de exprimare a emotiilor in
situatii interpersonale, incepand precoce in perioada adulta si prezente intr-o varietate de contexte, dupa
cum este indicat de patru (sau mai multe) din urmatoarele :
1) nici nu doreste si nici nu se bucura de relatii stranse, inclusiv de faptul de a fi membru al unei
familii ;
2) alege aproape intotdeauna activitati solitare ;
3) are putin sau nu are nici un interes in avea experiente sexuale cu alta persoana ;
4) ii plac putine ori nu-i plac nici un fel de activitati ;
5) lipsa amicilor sau confidentilor apropiati, altii decat rude de gradul I;
6) pare a fi indiferent(a) la criticile sau laudele altora;
7) prezinta raceala emotionala, detasare sau afectivitate plata.
B. Nu survine exclusiv in cursul schizofreniei, al unei tulburari afective cu elemente psihotice, al unei
tulburari psihotice ori ale unei tulburari de dezvoltare pervasiva si nu se datoreaza efectelor fiziologice
directe ale unei conditii medicale generale.
Elemente asociate
Par "rupti de realitate" datorita faptului ca nu sunt implicati, angajati in activitati practice, sunt
indiferenti chiar si fata de propriile interese.
Ca urmare a vietii interioare sarace in sentimente, acesti indivizi, de obicei nu se casatoresc.
Prefera lecturile filozofice, psihologice, stiintifice.
Functionarea este afectata in masura in care implica relatii interpersonale, activitatile pe care le poate
efectua in solitudine sunt indeplinite in mod corespunzator.
Au o conduita neconventionala, ca urmare a izolarii si contactului redus cu ceilalti.
Diagnostic diferential
Tulburarea deliranta de tip de persecutie, schizofrenia paranoida, tulburarea afectiva cu elemente
psihotice - simptomele psihotice sunt persistente.
Tulburare autista si tulburarea Asperger - interactiunea sociala este mai deteriorata si sunt prezente in
mai mare masura comportamentele stereotipe.
Tulburarea de personalitate schizotipala - existenta distorsinilor cognitive si de perceptie.
Tulburarea de personalitate paranoida nu exista suspiciozitate si ideatie paranoida.
Tulburarea de personalitate evitanta - izolarea sociala se datoreaza fricii de a nu fi pus in dificultate si
anticiparii excesive a rejectiei.
Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva - detasarea sociala provine din constiinciozitatea
extrema la locul de munca si disconfortul la emotii.
Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza
efectelor directe ale unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos central.
Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite examene
clinice si de laborator uzul unei substante toxice pentru organism.
Singuratatea - aceste trasaturi nu sunt inflexibile si dezadaptative si nu cauzeaza o deteriorare
semnificativa .
Evolutie
Evolutia este cronica, progredienta.
Individul se izoleaza de societate.
Poate apare ca stare premorbida a altor tulburari psihiatrice: tulburarea deliranta, schizofrenia, sau
poate precipita instalarea tulburarii psihotice scurte ca urmare a unui stress.
De multe ori se gaseste concomitent cu alte tulburari de personalitate: schizotipala, paranoida,
evitanta.
Tratament
Psihoterapeutic : terapie comportamentala, de grup ;
Terapia afectiunilor comorbide : depresie, schizofrenie.
50
A.
B.
C.
D.
Epidemiologie
Prevalenta tulburarii de personalitate in populatia generala este de 3% la sexul masculin si de 1% la
sexul feminin.
In randul populatiei cu tulburari psihiatrice, prevalenta se situeaza intre 3-30%.
Rate de prevalenta mai mari se gasesc in mediul urban, in familii cu statut socio- economic scazut.
Etiologie
Studile genetice au relevat transmiterea acestei afectiuni, asa incat rudele probanzilor de sex masculin
prezinta predispozitie pentru tulburarea de personaliatate antisociala si pentru tulburarea in legatura cu
o substanta, in timp ce la sexul feminin se transmite predispozitia mai ales, pentru tulburarea de
somatizare.
Tulburarea de personalitate antisociala are adeseori, un istoric de tulburare de conduita, care in
anumite conditii familiale (neglijare din partea parintilor, inexistenta unei autoritati parentale) se
transforma in aceasta tulburare de personalitate.
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate antisociala (DSM IV) :
Exista un pattern pervasiv de desconsiderare si violare a drepturilor altora aparand de la etatea de 15
ani, ca indicat de trei (sau mai multe) din urmatoarele :
1) incapacitate de a se conforma normelor sociale in legatura cu comportamente legale, indicata
de comiterea repetata de acte care constituie motive de arest ;
2) incorectitudine, indicata de mintitul repetat, uzul de alibiuri, manipularea altora pentru profit
sau placere personala ;
3) impulsivitate sau incapacitate de a planui dinainte ;
4) iritabilitate si agresivitate, indicata de luptele sau atacurile corporale repetate ;
5) neglijenta nesabuita pentru siguranta sa sau a altora ;
6) iresponsabilitate considerabila, indicata prin incapacitatea repetata de a avea un comportament
consecvent in munca de a-si onora obligatiile financiare ;
7) lipsa de remuscare, indicata prin a fi indiferent ori a ajustifica de ce a facut sa sufere ori a
maltratat sau a furat de la altul.
Individul are cel putin 18 ani.
Exista proba unei tulburari de conduita cu debut unainte de 15 ani.
Comportamentul antisocial nu survine exclusiv in cursul schizofreniei ori al uni episod maniacal.
Elemente asociate
Sunt frecvent lipsiti de empatie si sunt insensibili si chiar dispretuitori fata de suferintele altora.
Sunt aroganti si au o stima de sine exagerata.
Pot prezenta un farmec superficial prin volubilitate, expresivitatea limbajului, aspect exterior.
Sunt capabili de a initia cu usurinta relatii intime, dar nu au capacitatea de a le mentine.
Sunt iresponsabili in toate actiunile pe care le intreprind si de obicei sfarsesc in pauperitate.
Diagnostic diferential
Tulburarea in legatura cu o substanta - comportamentul antisocial nu este prezent inca din copilarie si
continuat in adolescenta.
Schizofrenia, tulburarea bipolara (episod maniacal) - exista si alte simptome caracteristice, pe langa
52
comportamentul antisocial.
Tulburarea de personalitate narcisistica - chiar daca exista unele elemente comune, cum ar fi
comportament manipulativ, reactiile coleroase, totusi, in cazul tulburarii de personalitate narcisistica
nu este prezenta impulsivitatea si agresivitatea marcate, comportamentul antisocial si un istoric de
actiuni antisociale inca din copilarie.
Tulburarea de personalitate histrionica - in ambele tulburari este prezent comportamentul manipulativ,
dar in tulburarea de personalitate antisociala acesta se face in scopuri materiale, iar in tulburarea de
personalitate histrionica se face pentru captarea atentiei.
Tulburarea de personalitate borderline - sunt mai instabili emotional si mai putin agresivi.
Tulburarea de personalitate paranoida - comportamentul antisocial, daca exista este datorat dorintei de
a se razbuna.
Comportamentul infractional - nu este insotit de elementele caracteristice tulburarii de personalitate.
Evolutie
Tulburarea tinde sa se atenueze dupa varsta de 30 de ani.
Se poate complica cu o tulburare de control a impulsului, tulburare in legatura cu o substanta, jocul de
sansa patologic, tulburare anxioasa, tulburare de somatizare, tulburarea depresiva majora.
Se asociaza deseori cu tulburarea de personalitate narcisistic, histrionica, borderline.
Tratament
Psihoterapeutic : cognitiv-comportamental, etc ;
Terapie psihoterapeutica si farmacologica a complicatiilor (antidepresive, bentodiazepine).
empatie, incepand precoce in perioada adulta si prezent intr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat
de cinci (sau mai multe) din urmatoarele :
1) are un sentiment grandios de autoimportanta (de ex, isi exagereaza realizarile si talentele,
asteapta sa fie recunoscut ca superior fara realizari corespunzatoare) ;
2) este preocupat de fantezii de succes nelimitat, de putere, stralucire, frumusete sau amor ideal ;
3) crede ca este "aparte" si unic si poate fi inteles numai de, ori trebuie sa se asocieze numai cu
oameni (sau institutii) speciali ori cu status inalt ;
4) necesita admirati excesiva ;
5) are un sentiment de indreptatire, adica pretentii exagerate de tratament favorabil special ori de
supunere automata in dorintele sale ;
6) este exploatator interpersonal, adica profita de altii spre a-si atinge propriile scopuri ;
7) este lipsit de empatie : este incapabil sa cunoasca sau sa se identifice cu sentimentele si
necesitatile altora ;
8) este adesea invidios pe altii sau crede ca altii sunt invidiosi pe el;
9) prezinta comportamente si atitudini arogante, sfidatoare.
Elemente asociate
Sunt foarte sensibili la critica fata de care reactioneaza prin sfidare sau prin furie.
Relatiile interpersonale sunt de regula deteriorate din cauza necesitatii permanente de admiratie si a
desconsiderarii celor din jur.
Activitatea profesionala poate fi compromisa in momentul in care prevede esecul unei actiuni si, ca
urmare nu se implica in acea activitate.
Diagnostic diferential
Tulburarea de personalitate borderline - exista tendinta spre autodistructivitate, preocupari intense in
ceea ce priveste abandonul .
Tulburarea de personalitate histrionica - nu sunt exprimate cu aceeasi intensitate aroganta, lipsa de
empatie.
Tulburarea de personalitate antisociala - sunt prezente in mod necesar impulsivitatea, agresivitatea si
comportament antisocial.
Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva - indivizii cu aceasta tulburare tintesc atingerea
perfectionismului, pe cand cei cu tulburare obssiv-compulsiva se cred perfecti,
Tulburarea de personalitate schizotipala si paranoida - detasarea sociala are loc fie din cauza
suspiciozitatii, fie ca o restrangere a gamei afectelor, pe cand in tulburarea de personalitate
narcisistica, ea provine din frica de a nu se observa defectele lor.
Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza
efectelor unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos central.
Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite examene
clinice si de laborator uzul unei substante toxice pentru organism
Evolutie
Dupa varstra de 40 de ani, stima de sine exagerata se diminueaza, odata cu aparitia sentimentelor de
umilinta, rusine si poate apare izolarea sociala.
Are un risc crescut de a se complica cu tulburarea depresiva majora, tulburarea distimica sau cu
tulburarea in legatura cu o substanta, in cazul confruntarii cu esecul sau critica din partea celorlalti.
Poate fi comorbida cu tulburarea de personalitate borderline, histrionica, antisociala, paranoida.
Tratament
Psihoterapeutic (este greu de realizat datorat orgoliului crescut) : terapie psihanalitica, etc ;
Farmacologic : in cazul comorbiditatii cu tulburarea depresiva - tetraciclice, SSRI, duale.
Diagnostic diferential
Fobia sociala de tip generalizat - sunt multiple asemanari si cateodata se suprapun in totalitate.
Panica cu agorafobie - evitarea in aceasta tulburare incepe de regula dupa debutul atacurilor de panica.
Tulburarea de personalitate schizoida si schizotipala - relatiile sunt sarace ca urmare a saraciei
sentimentelor, in tulburarea de personalitate evitanta, relatiile restranse reprezinta un motiv de
suferinta.
Tulburarea de personalitate dependenta - preocuparea de baza este aceea de a fi sub protectia cuiva, in
timp ce in tulburarea de personalitate evitanta preocuparea are ca punct central evitarea umilirii si
rejectiei.
Tulburarea de personalitate paranoida - restrangerea relatiilor sociale se datoreaza neincrederii,
suspiciunii, in tulburarea de personalitate evitanta exista teama de a nu face fata solicitarilor.
Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza
efectelor unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos central.
Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite examene
clinice si de laborator uzul unei substante toxice pentru organism.
Evolutie
Odata cu inaintarea in varsta, inhibitia si evitarea scad in intensitate.
Indivizii cu tulburare de personalitate evitanta au risc crescut de a dezvolta o tulburare afectiva sau o
tulburare anxioasa (mai ales fobia sociala generalizata).
Se asociaza deseori cu tulburarea de personalitate dependenta, orderline, schizoida, schizotipala,
paranoida.
Tratament
Psihoterapeutic : terapie psihanalitica, cognitiv-comportamentala, suportiva, de grup ;
Farmacologic : tratamentul complicatiilor (depresie, anxietate).
Epidemiologie
Tulburarea de personalitate dependenta reprezinta cea mai frecventa tulburare de personalitate.
Este distribuita in mod aproximativ egal la sexul masculin si cel feminin.
Etiologie
O tulburare anxioasa sau o afectiune somatica cronica poate predispune la dezvoltarea acestei tulburari
de personalitate.
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate dependenta (DSM IV) :
O necesitate excesiva si pervasiva de a fi supervizat, care duce la un comportament submisiv si adeziv
si la frica de separare si care incepe precoce in perioada adulta si este prezent intr-o varietate de contexte,
dupa cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urmatoarele :
1) are dificultati in a lua decizii comune fara o cantitate excesiv de consilii si reasigurari din
partea altora ;
2) necesita ca altii sa-si asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii ale vietii
lui ;
3) are dificultati in a-si exprima dezacordul fata de altii din cauza fricii de a nu pierde suportul
sau aprobarea ;
4) are dificultati in a initia proiecte ori de a face ceva singur (din cauza lipsei de incredere in
judecata sau capacitatile sale, mai curand decat din cauza lipsei de motivatie sau de energie) ;
5) merge foarte departe de spre a obtine solicitudine si suport de la altii, pana la punctul de a se
oferi voluntar sa faca lucruri care sunt neplacute ;
6) se simte incomodat sau lipsit de ajutor cand ramane singur din cauza fricii exagerate de a nu fi
in stare sa aiba grija de sine ;
7) cauta urgent alta relatie drept sursa de supervizare si suport cand o relatie stransa se termina ;
8) este preocupat in mod exagerat de frica de a nu fi lasat sa aiba grija de sine.
Elemente asociate
Sunt pesimisti si tind sa-si subestimeze calitatile si disponibilitatile.
Critica reprezinta pentru ei proba lipsei lor de valoare.
Functionarea poate fi deteriorata daca munca lor implica necesitatea de a lua decizii, de a avea
initiative, in aceste situatii ei devin anxiosi nu-si mai pot duce la indeplinire sarcina.
Relatiile sociale sunt reduse la persoana fata de care manifesta dependenta.
Diagnostic diferential
Tulburarile afective, panica cu agorafobia, conditii medicale generale - dependenta care apare in cursul
acestor tulburari nu respecta criteriile complete ale tulburarii de personalitate.
Tulburarea de personalitate borderline - reactia la abandon consta in sentimente de furie, de
revendicare, nu este tacuta, docila ca in tulburarea de personalitate dependenta.
Tulburarea de personalitate histrionica - in aceasta tulburare, solicitarea atentiei se face intr-un mod
mai zgomotos, mai agresiv.
Tulburarea de personalitate evitanta - evitarea relatiilor se datoreaza temerii de a fi respins, pe cand
indivizii cu tulburare de personalitate dependenta, cauta cu obstinatie relatiile cu oameni puternici,
importanti.
Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza
efectelor directe ale unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos central.
Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite examene
clinice si de laborator uzul unei substante toxice pentru organism
Evolutie
Tulburarea de personalitate dependenta are o evolutie cronica.
Se complica uneori cu tulburarea depresiva majora, o tulburare anxioasa, tulburarea de adaptare.
Tulburarile de personalitate frecvent asociate sunt tulburarea de personalitate borderline, evitanta,
histrionica.
raceala emotionala, rigiditate si manifesta in permanenta tendinta de se simti ca detine controlul situatilor
de viata, a celorlalti si a propriei persoane.
Epidemiologie
Prevalenta acestei tulburari de personalitate in populatia generala este de 1% si de 3-10% la pacientii
psihiatrici din ambulator.
Rata de prevalanta la sexul masculin este de doua ori mai mare decat la sexul feminin.
Etiologie
Obsesiile si compulsiile reprezinta din punct de vedere psihologic mecanisme indreptate impotriva
anxietatii si sunt asociate cu modificari ale sistemului serotoninergic.
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea obsesiv-compulsiva (DSM IV) :
Un patter pervasiv de preocupare pentru ordine, perfectionism si control mental si interpersonal in
detrimentul flexibilitatii, deschiderii si eficientei, incepand precoce in perioada adulta si prezent intr-o
varietate de contexte, dupa cum este indicat de cel putin patru (sau mai multe) din urmatoarele :
1) este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, oganizare sau planuri in asa masura ca obiectul
major al activitatii este pierdut ;
2) prezinta perfectionism care interfereaza cu indeplinirea sarcinilor (de ex, este incapabil sa
realizeze un proiect, deoarece nu sunt satisfacute standardele sale extrem de stricte) ;
3) este excesiv de devotat muncii si productivitatii, mergand pana la excluderea activitatilor
recreative si a amicitiilor (nejustificata la o necesitate economica evidenta) ;
4) este hiperconstiincios, scrupulos si inflexibil in probleme de moralitate, etica sau valori (fapt
nejustificat prin identificare culturala sau religioasa) ;
5) este incapabil sa se debaraseze de obiect uzuale sau inutile, chiar cand acestea nu au nici o
valoare sentimentala ;
6) refuza sa delege sarcini sau sa lucreze cu altii in afara de cazul cand acestia se supun exact
modului lui de a face lucrurile ;
7) adopta un stil avar de a cheltui, atat fata de sine, cat si fata de altii ; banii sunt vazuti ca ceva ce
trebuie strans pentru eventuale catastrofe ;
8) manifesta rigiditate si obstinatie.
Elemente asociate
Intampina dificultati in luarea deciziilor ceea ce poate compromite realizarea sarcinilor.
Isi exprima afectiunea intr-un mod foarte rezervat si pot fi deranjati de exprimarea mai directa a
sentimentelor a persoanelor din preajma lor.
Sunt preocupati de latura intelectuala a oricarei situatii.
Pot manifesta un respect excesiv fata de autoritate si o rezistenta pentru cei care nu respecta
autoritatea.
Functionarea profesionala poate fi amenintata atunci cand apar situatii ce reclama flexibilitate, inovatie
si compromis.
Diagnostic diferential
Tulburarea de personalitate schizoida - restrangerea relatiilor sociale in aceasta tulburare se datoreaza
saraciei emotionale, pe cand in tulburarea obsesiv-compulsiva, aceasta este urmarea limitarii timpului
liber datorita activitatii intense si, in plus, dificultatii de exprimare a sentimentelor.
Tulburarea de personalitate antisociala se aseamana cu aceasta tulburare in planul cheltuiriirii
banilor, dar, spre deosebire de indivizii cu tulburare de personalitate antisociala care nu manifesta
generozitate fata de altii, cei cu tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva sunt avari si cu altii,
dar si fata de ei insisi.
Tulburarea de personalitate narcisistica - acesti indivizi considera ca au atins perfectionismul, in timp
ce indivizii cu tulburare ade personalitate obsesiv-compulsiva vizeaza atingerea perfectionismului.
Tulburarea obsesiv-compulsiva - sunt prezente obsesii si compulsii.
Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza
efectelor directe ale unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos central.
Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite examene
clinice si de laborator uzul unei substante toxice pentru organism.
Evolutie
Evolutia este cronica.
Se complica uneori cu tulburarea depresiva majora, o tulburare anxioasa, tulburarea de adaptare.
59
RETARDAREA MENTAL
Definiie
Retardarea mental este o tulburare caracterizat printr-o funcionare intelectual submedie i prin
afectarea capacitilor adaptative n plan conceptual, practic i social nainte de vrsta de 18 ani.
Aceast stare defectual are caracter permanent i apare datorit aciunii unui complex de factori
etiopatogenici n perioada timpurie a dezvoltrii ontogenetice a individului.
Istoric
Primele informaii despre persoanele cu retardare mental provin din perioada Egiptulului antic, nc
din anul 1500 AC. n acea perioad se considera c aceste persoane sunt inferioare i, ca urmare, erau
separate de restul societii si chiar li se lua viaa dac prezentau anomalii severe pe plan fizic i
intelectual. n antichitatea greco-roman s-a meninut aceeai situaie n care aceste persoane nu
participau la viaa public i erau victimele abuzurilor i cruzimii celorlali.
La nceputul Evului Mediu, biserica a luat sub protecia sa pe acei deficieni mentali care nu erau
ngrijii de familie i nu aveau posibilitatea s se ntrein singuri. Mai trziu, Martin Luther i
consider pe aceti indivizi rezultatul pcatului i, astfel, i asociaz pe ei i mamele lor, cu forele
rului, fapt care duce la o atitudine general de incriminare i pedepsire a lor.
Perioada iluminismului, marcat de dezvoltarea tiinelor medicale, a psihologiei i filozofiei ofer o
nou perspectiv de nelegere i de cercetare tiinific a retardului mental.
n secolul al XIX-lea, ntrzierile mentale ncep s fie vzute ca i entiti clinice de sine stttoare ; n
1838, Jean Esquirol pune bazele unei noi perspective nosologice ce difereniaz idioiile congenitale
(ntrzierile mentale) de cele dobndite (demenele) i chiar propune recunoaterea a mai multor grade
a retardului mental. n concepia sa, deficitul mental era considerat mai degrab consecina unui proces
patogenic cerebral dect o boal n sine.
Din punct de vedere administrativ, n epoca modern, la jumtatea secolului al XX-lea, s-au pus bazele
educrii si recuperrii deficitelor mentale de care sufer aceti bolnavi. Au luat fiin centre
rezidentiale cu un efectiv sczut de copii cu retard mental n scopul dezvoltrii funciilor cognitive si
socializrii acestor bolnavi. Treptat, aceste centre s-au extins, iar scopurile iniiale au fost deturnate in
favoarea izolrii acestor bolnavi fa de societate. La jumtatea secolului al XX-lea, s-a fcut
dezinstituionalizarea acestor persoane i ncadrarea lor, n funcie de gradul de severitate al
deficitului, n diferite instituii de nvmnt la care se adaug i alte servicii sociale comunitare.
n prezent, AAMR (Asociaia American pentru Retardare Mental) are rolul de promotor n educarea
publicului asupra retardrii mentale i de stabilire a unor servicii i a unei legislaii conforme cu
nevoile acestor persoane. n acelai timp, vechiul concept de evaluare static, descriptiv a limitelor
acestor pacieni nu mai este de actualitate. Se urmrete o interaciune activ, dinamic ntre individul
care prezint aceast suferin i mediul din care face parte, n planul comunicrii, ngrijirii, orientrii
personale i profesionale, deprinderii anumitor abiliti i oferirea de servicii de sntate i de
modaliti de petrecere a timpului liber.
Epidemiologie
Se estimeaz o rat a prevalenei cuprins ntre 1-3 % ; acest procent s-a meninut constant de-a lungul
unei perioade mari de timp (circa 60 de ani) ca urmare, pe de o parte, a dezvoltrii serviciilor de
ngrijire medical, iar, de cealalt parte, apariiei de factori etiologici noi. De exemplu, scderea
afeciunilor metabolice a contrabalansat cu creterea expunerii prenatale la diferite droguri i cu
creterea ratei de supravieuire a copiilor nscui prematur.
Rata de prevalen este mai ridicat n jurul vrstei de 9-10 ani i atinge un peak la adolescen, fapt
care se datoreaz cerinelor intelectuale crescute la aceast vrst in discordan cu posibilitile de
rspuns ale acestor persoane.
Sexul masculin este mai afectat de aceast tulburare dect cel feminin, multe studii consider acest
raport ca fiind de 1,5 / 1.
Debutul tulburrii are loc naintea vrstei de 18 ani ; el este identificat mai precoce n cazul retardrii
60
mentale severe sau profunde i atunci cnd exist cauze genetice asociate cu un fenotip specific (de
exemplu, sindromul Down) i mai trziu n retardarea mental uoar, fr o cauz identificabil.
Etiopatogenie
Etiopatogenia retardrii mentale este extrem de diversificat, fiind implicai numeroi factori cauzali
de natur genetic, lezional i psihosocial, ce acioneaz singuri sau n asociere.
S-a observat c retardarea mental profund sau sever se datoreaz unui proces patologic cerebral, n
timp ce formele mai uoare de retard mental se asociaz unor factori cultural-familiali reprezentai de o
zestre ereditar deficitar, unui nivel cultural sczut i a carenelor nutriionale.
A. Cauze prenatale
1. genetice
a) anomalii ale cromozomilor autozomali i cromozomilor de sex prin pierderi sau adiii de
material genetic (sindromul Down, sindromul cromozomului X fragil, etc).
b) mutaii la nivelul unei singure gene majore (scleroza tuberoasa, fenilcetonuria, etc)
c) prin mecanism poligenic (retardare mentala familiala)
2. alte cauze ce interfereaz cu procesul normal de neurodezvoltare (infectii prenatale, agenti
teratogeni, afectiuni dismetabolice, radiatii, carente alimentare matern, etc)
B. Cauze perinatale (traumatisme la nastere)
C. Cauze postnatale (infectii, traumatisme, afectiuni somatice grave, tumori, etc)
Forme clinice
n funcie de gradul de severitate, ce reflect nivelul de deteriorare intelectual, retardarea mental se
clasific astfel :
Retardare mental uoar (QI cuprins ntre 50 55 i 70 75) ;
Retardare mental moderat (QI cuprins ntre 35 40 i 50 55) ;
Retardare mental sever (QI cuprins ntre 20 25 i 35 40) ;
Retardare mental profund (QI sub 20 sau 25).
o Retardarea mental uoar (QI = 55 - 70)
constituie aproximativ 85% din totalul cazurilor de retardare mental.
cauzele acestui tip de retardare mental sunt cel mai adesea reprezentate de condiiile psihociale,
economice si culturale n care se dezvolt individul i mai puin de cele genetice (sindromul Prader
Willi, sindromul cromozomului X fragil).
vrsta mental se situeaz ntre 9 i 12 ani, aa nct se poate realiza o instrucie corespunztoare
clasei a VI -a, iar prin eforturi susinute se poate absolvi chiar i liceul.
procesele cognitive sunt afectate n grade diferite, n funcie de etiologia retardului mental ; atenia
poate fi deficitar din punct de vedere al concentrrii, memoria poate fi afectat, dar se pot ntlni
i cazuri cu memoria nemodificat si chiar dezvoltat compensator, n timp ce procesele gndirii
sunt caracterizate n general prin lentoare i inerie. Operaiile gndirii se realizeaz cu dificultate,
sunt incomplete, iar unele mai complexe cum sunt generalizarea se realizeaz la un nivel mult
inferior normalului, abstractizarea este absent. Noiunile au caracter concret i se denumesc prin
62
nsuirile lor de culoare, mrime, utilizare. Judecile i raionamentele sunt lente i opereaz cu
noiuni concrete; vorbirea reflect dificultile de gndire remarcndu-se printr-un coninut srac,
cu folosirea nepotrivit a unor cuvinte nvate.
indivizii cu retard mental prezint adesea irascibilitate, impulsivitate, reacii de afect, labilitate
psiho-emoional, toleran sczut la frustrare.
ca urmare a deficitului mental i a caracteristicilor afective, sunt frecvente implicarea acestor
persoane n diferite acte delictuale de furt, crime, viol, etc.
n retardarea mental uoar se ntlnesc mai rar aspectele dismorfice, malformaiile congenitale
ntlnite la celelalte categorii de deficieni mentali, fiind prezente ns cu o oarecare frecven o
hiperreflectivitate osteotendinoas, o insuficient coordonare a micrilor voluntare, imprecizie
gestual, sinkinezii.
adaptarea socio-profesional depinde de trsturile caracteriale nvate n mediul n care s-a
format, de gradul de tolerabilitate al anturajului, de situaiile cu care se confrunt ; n general se
consider c acest tip de retardare mental se caracterizeaz printr-o capacitate adaptativ relativ
bun, aa nct indivizii pot avea familii, pot susine o activitate simpl care s nu-i solicite
intelectual, dei exist numeroase eecuri in viaa familial i profesional.
grupul de indivizi cu acest tip de retardare mental este cel mai restrns, reprezentnd aproximativ
1 2% din totalul de cazuri.
vrsta mental se situeaz n jurul vrstei de 2 ani.
substratul bolii este n mod cert de natur organic, cauza acionnd n perioada de organogenez.
existena este aproape vegetativ, din punct de vedere cognitiv nu se depete stadiul
senzoriomotor, indivizii nu dispun n mod obinuit de limbaj, limitndu-se la sunete nearticulate
prin care i exteriorizeaz emoia sau disconfortul. Unii reuesc s-i nsueasc unele cuvinte pe
care nu le neleg i le pronun n mod incorect.
emoiile sunt fie absente, fie sunt puternice manifestate ntr-o manier auto sau heteroagresiv.
motricitatea este imprecis, prezint tremurturi, activitatea este dezordonat, fr scop, const din
micri stereotipe i comportament agresiv ;
nu prezint instinct de aprare, unele instincte sunt exagerate (de alimentare, sexual), de obicei nu
dobndesc control sfincterian.
se asociaz cu multiple malformaii congenitale craniofaciale (microcefalie, oxicefalia,
meningocel, cheilopalatoschizis, bolt palatin ogival, anomalii dentare), anomalii ale coloanei
vertebrale, ale degetelor, tulburri endocrine, etc.
prezint multiple tulburri neurologice : paralizii, hemiplegii, diplegii spastice, epilepsie,
sindroame extrapiramidale, .a.
necesit antrenament susinut din partea personalului de ngrijire pentru a nva deprinderile
elementare de ngrijire.
n cele mai multe cazuri, este nevoie de ngrijire i supraveghere de-a lungul ntregii viei.
Diagnosticul pozitiv
Stabilirea diagnosticului de etap presupune urmtoarele etape:
- anamneza trebuie s fie amnunit, s ofere relaii despre evoluia sarcinii, travaliu, natere,
evoluia ulterioar a dezvoltrii copilului sub aspect senzorio-motor, personal, social i adaptativ,
aceste informaii obinndu-se de la cea mai apropiat persoan din anturajul subiectului (de
obicei, mama). De asemenea o mare importan o au antecedentele personale patologice ale
pacientului (traumatisme, infecii), antecedentele heredocolaterale cu accent asupra bolilor
ereditare, capacitatea intelectual a prinilor i climatul psiho-afectiv din familie.
- se efectueaz apoi un examen clinic somatic i neurologic complet pentru a descoperi eventualele
malformaii somatice i viscerale i semne neurologice ce arat suferine ale sistemului nervos mai
mult sau mai puin evidente.
- examenul psihiatric urmrete n principal funciile cognitive, afective i comportamentul, dar i
celelalte procese psihice pot fi modificate n raport cu gradul de retard mental i n funcie de
comorbiditatea cu alte afeciuni psihice (afectivitate, motricitate).
Investigatii paraclinice:
- determinarea cariotipului;
- EEG este indicat atunci cnd exist convulsii;
- Radiografia de cutie cranian vizualizeaz craniosinostozele, hidrocefalia i calcificrile
intracraniene ce se pot forma n cadrul anumitor boli (toxoplasmoza, scleroza tuberoas,
angiomatoza cerebral);
- CT este utilizat mai ales atunci cnd se urmrete prezena hidrocefaliei interne, atrofiei corticale,
porencefaliei;
- RMN vizualizeaz anomalii anatomice subtile, greu de depistat prin alte metode cu rezoluie mai
slab.
- teste specializate de evaluare a vorbirii, auzului, vederii, etc.
- teste psihologice (teste de inteligenta, teste de evaluare a capacitatilor adaptative).
Criteriile de diagnostic pentru retardarea mental (conform DSM IV) sunt :
A. Funcionare intelectual semnificativ submedie : un QI de aproximativ 70 sau sub, la un test
administrat individual (pentru sugari, judecata clinic de funcionare intelectual semnificativ
submedie).
B. Deteriorri sau deficite concomitente n funcionarea adaptativ prezent (adic, eficacitatea persoanei
n satisfacerea standardelor expectate la etatea sa de ctre grupul su cultural) n cel puin dou din
urmtoarele domenii : comunicare, autongrijire, via de familie, aptitudini sociale/interpersonale, uz
de resursele comunitii, autoconducere, aptitudini colare funcionale, munc, timp liber, sntate i
64
siguran.
C. Debut nainte de etatea de 18 ani.
Diagnostic diferenial
Tulburri de nvare (dislexia, discalculia, disgrafia) i tulburri de comunicare (tulburarea de limbaj
expresiv, tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv) - este deteriorat dezvoltarea ntr-un anumit
domeniu, nu exist o deteriorare generalizat n dezvoltarea intelectual i n funcionarea adaptativ ;
Tulburare de dezvoltare pervasiv (autism, tulburarea Rett, tulburarea Asperger) - exist o deteriorare
calitativ n privina dezvoltrii comunicrii sociale verbale i nonverbale;
Demena - n aceast tulburare exist un declin semnificativ al funciilor cognitive de la un nivel
funcional bun atins anterior, acest diagnostic putnd fi stabilit numai dup vrsta de 4-6 ani ;
Intelectul de limit - se nregistreaz un QI situat ntre 71-75, deci o eroare de 5 puncte, datorate fie
stipulrii n testul respectiv a unor caracteristici de fond ale acelui individ, fie examinatorul este un
cunoscutor al fondului etnic i cultural al individului respectiv;
ntrzierea psihomotorie - poate fi normal, proprie ritmului de dezvoltare a fiecrui copil, sau
patologic, ca urmare a unor leziuni ale sistemului nervos, dat de boli grave generale (infecioase,
respiratorii, digestive), sau de carene afective ; poate fi diagnosticat numai n primii 2-3 ani de via.
Tulburri afective, anxioase - dezvoltarea intelectual normal este influenat de simptomele
specifice acestor tulburri : sentimentul de descurajare, pierderea apetitului pentru studiu, inhibiia
proceselor cognitive, frica de anticipare a eecului, etc ;
Tulburri senzoriale (hipoacuzie, surditate, vicii de refracie) i neurologice (afazia senzorial sau
motorie, alalia) - aceste tulburri sunt responsabile de deficiena mental i necesit investigaii
laborioase pentru a fi puse n eviden.
Evoluie i prognostic
Evoluia tulburrii este influenat n primul rnd de condiiile medicale asociate i de afeciunile
psihiatrice comorbide.
De asemenea, evoluia afeciunii mai depinde i de condiiile ambientale n care crete i se dezvolt
individul. Astfel, o importan deosebit rezid n gradul de tolerabilitate al mediului familial fa de
problemele specifice ale persoanei retardate, modul n care se implic n antrenarea diferitelor
aptitudini, ajutorul material, educaional i profesional primit de la reeaua de suport social.
Comorbiditate : tulburarea deficit de atenie-hiperactivitate, tulburarea de control a impulsului,
tulburri anxioase, tulburri de alimentare, psihoze.
Prognosticul retardrii mentale uoare i chiar moderate este relativ bun dac exist resurse
intelectuale, senzoriale, motorii de calitate bun, dac se ofer antrenament i oportuniti adecvate din
partea mediului ambiental, cu posibilitatea ngrijirii proprie, susinerii unei activiti simple,
necalificate sau semicalificate i ntreinerii unei familii.
Retardarea mental sever sau profund are un prognostic mai prost, dat fiind gradul mare de
deteriorare intelectual i adaptativ i condiiile medicale asociate. n acest caz se urmrete
realizarea de ctre pacient a activitilor zilnice de autongrijire i dezvoltarea unor aptitudini de
comunicare, pacientul necesitnd ns n permanen supraveghere strict.
Tratament
o Farmacologic
n retardarea mental necomplicat se urmrete :
corectarea reaciilor emoionale exagerate i a instabilitii psihomotorii cu : benzodiazepine
(diazepam) sau neuroleptice sedative (clordelazin, levomepromazin, neuleptil) ;
creterea randamentului intelectual printr-o medicaie neurotrofic : piracetam, nootropil, piritinol,
encefabol, cerebrolizin.
S-au fcut puine studii care s ateste eficiena diferitelor tipuri de terapii n retardarea mental
asociat cu diferite condiii psihiatrice, de aceea cercettorii n acest domeniu au preluat datele obinute
prin terapia acestor afeciuni la copii i adulii cu dezvoltare normal.
n trecut, terapia n retardarea mental punea accent pe tulburrile de comportament i anume hetero
sau autoagresivitatea, frecvente n aceast tulburare, n prezent, ns, se ncearc identificarea exact a
tulburrilor psihice ce determin aceste simptome i tratarea lor cu medicaia corespunztoare.
In cazul existentei tulburarilor comorbide:
- tulburarea deficit de atenie-hiperactivitate : medicaia psihostimulant (metilfenidat,
dextroamfetamina);
65
66