Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Tuberculoza PDF
Tuberculoza PDF
DE CONTROL AL TUBERCULOZEI
N ROMNIA
TUBERCULOZA
CURS
PENTRU STUDENI
ROMNIA, 2005
1
Lucrare aprut n cadrul programului Combaterea tuberculozei: un rspuns cuprinztor, coordonat, multisectorial n Romnia finanat din fonduri nerambursabile acordate
Romniei de ctre Fondul Global de Combatere a SIDA, Tuberculozei i Malariei, prin
acordul bilateral dintre Guvernul Romniei i aceast instituie de finanare.
CUPRINS
I. ELEMENTE GENERALE ........................................................................................................... 5
1. Definiie ............................................................................................................................... 5
2. Scurt istoric ........................................................................................................................ 5
3. Etiologie .............................................................................................................................. 5
4. Transmiterea infeciei tuberculoase ................................................................................. 6
a. Surse de infecie ............................................................................................................ 6
b. Transmiterea infeciei ..................................................................................................... 6
5. Istoria natural a infeciei tuberculoase .......................................................................... 7
a. Primoinfecia .................................................................................................................. 7
b. Tuberculoza boal .......................................................................................................... 8
c. Istoria natural a tuberculozei n populaie .................................................................... 8
6. Leziuni morfologice n tuberculoz .................................................................................. 9
a. Leziuni microscopice ...................................................................................................... 9
b. Leziuni macroscopice ................................................................................................... 10
II. METODE N DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI ...................................................................
1. Examenul bacteriologic ...................................................................................................
a. Probe clinice .................................................................................................................
b. Examenul microscopic .................................................................................................
c. Cultura micobacteriilor .................................................................................................
d. Testarea sensibilitii la medicamente antituberculoase .............................................
e. Metode moleculare de detecie a MTB ........................................................................
2. Examenul histopatologic .................................................................................................
3. Testarea cutanat tuberculinic .....................................................................................
a. Tehnic .........................................................................................................................
b. Citire .............................................................................................................................
c. Interpretare ...................................................................................................................
d. Limitele interpretrii ......................................................................................................
11
11
11
11
13
13
13
13
14
14
14
14
15
16
16
16
17
17
17
18
18
18
18
19
20
20
20
22
22
22
23
23
24
24
24
25
25
27
3
28
28
28
29
29
29
29
29
30
30
30
30
31
31
31
31
32
32
VII.
TRATAMENTUL TUBERCULOZEI ...................................................................................
1. Principii de tratament n tuberculoz .............................................................................
a. Populaii micobacteriene ..............................................................................................
b. Medicamente antituberculoase ....................................................................................
c. Regimuri antituberculoase ...........................................................................................
2. Managementul tratamentului pacientului ......................................................................
a. Evaluarea iniial ..........................................................................................................
b. Prescrierea chimioterapiei antituberculoase ................................................................
c. Monitorizarea tratamentului antituberculos ..................................................................
d. Tratamente adjuvante ..................................................................................................
3. Concluzii ...........................................................................................................................
33
33
33
34
34
35
35
36
36
37
37
38
38
38
38
38
38
38
38
38
39
39
41
41
41
41
41
42
45
45
46
46
46
47
47
48
I. ELEMENTE GENERALE
1. DEFINIIE
Tuberculoza (TB) este boala infecto-contagioas, cu caracter endemic produs de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch), caracterizat prin formarea de granuloame, cu inflamaie i distrucie
tisular importante, localizare obinuit pulmonar i evoluie natural (adic n absena unui tratament
corect) cronic, consumptiv i deseori fatal.
n acelai timp tuberculoza este o problem de sntate public ntruct intereseaz comunitatea
n ansamblu (vezi capitolul X).
2. SCURT ISTORIC
Cele mai vechi dovezi ale prezenei tuberculozei la om sunt cele legate de mumiile egiptene,
avnd deci o vechime de cel puin 3000 de ani.
Boala a fost bine caracterizat n secolul al XIX-lea cu trei momente importante: individualizarea
clinic a bolii de ctre Laennec, demonstrarea naturii transmisibile de ctre Villemin i n fine identificarea
Mycobacterium tuberculosis de ctre Robert Koch, care pune bazele diagnosticului bacteriologic al
tuberculozei.
Secolul al XX-lea aduce o revoluie terapeutic n tuberculoz cu apariia vaccinrii BCG, urmat
de descoperirea secvenial a antituberculoaselor de prim linie: streptomicina, izoniazida, etambutolul,
rifampicina i pirazinamida; ulterior au fost descoperite i alte medicamente antituberculoase, ultima
grup fiind cea a fluorochinolonelor. Sfritul secolului XX a fost marcat de ideea integrrii chimioterapiei
antituberculoase ntr-un context de msuri socio-economice, ceea ce a condus la constituirea unor
strategii cuprinse n Programe Naionale de Control al Tuberculozei.
3. ETIOLOGIE
Micobacteriile (ce constituie genul Mycobacterium) sunt bacili mici, aerobi, imobili i nesporulai.
Mycobacterium tuberculosis (MTB) sau bacilul Koch (bK) constituie agentul etiologic al tuberculozei
la om. Complexul Mycobacterium tuberculosis cuprinde Mycobacterium tuberculosis i alte specii strns
nrudite bacteriologic: M. bovis, M. africanum i M. microti. M. tuberculosis, M. bovis i M. africanum
determin o boal clinic similar, dar au importan epidemiologic inegal. Raritatea M. bovis (prin
controlul TB bovinelor i pasteurizarea laptelui) i a M. africanum (restrns la arealul Africii Centrale i
Occidentale) contrasteaz cu rspndirea mondial a M. tuberculosis.
Peretele celular micobacterian este gros i bogat n lipide i, ca urmare, relativ impermeabil
pentru moleculele polare (colorani hidrosolubili, acizi, alcooli). Drept consecin micobacteriile sunt
rezistente la colorarea obinuit (colorarea cu fuxin poate fi realizat prin nclzire) i la decolorarea
cu acid-alcool (i.e. sunt bacili acid-alcoolo-rezisteni = BAAR). Aceste dou proprieti stau la baza
metodelor de colorare specific prin care sunt puse n eviden micobacteriile n microscopie (vezi
examenul bacteriologic).
M. tuberculosis (ca i majoritatea micobacteriilor) crete lent, avnd un timp de generaie n jur
de 24 ore; astfel sunt necesare minim 3 sptmni pentru apariia coloniilor vizibile pe mediile solide de
cultur cum este mediul Lwenstein-Jensen.
M. tuberculosis este un germen obligatoriu aerob, esuturile bogate n oxigen fiind cele mai
susceptibile de a fi invadate. Este un parazit intracelular facultativ, virulena lui fiind n mare msur
5
Transmiterea tuberculozei se face aproape exclusiv pe cale aerian i este interuman. Sursa de infecie este reprezentat aproape exclusiv de bolnavii cu tuberculoz pulmonar, i n special de cei cu microscopie pozitiv a sputei. Densitatea
surselor de infecie, precum i durata i gradul de intimitate al contactului cu acestea
sunt factorii determinani ai riscului de infecie pentru persoanele sntoase.
unei eventuale reactivri endogene ulterioare. Sechelele infeciei sunt minime, de obicei hipersensibilitate
tuberculinic izolat, uneori i anomalii radiologice: calcificri parenhimatoase pulmonare (focar primar
calcificat) i/sau hilare (adenopatie satelit calcificat), fibronoduli apicali.
B. TUBERCULOZA BOAL
Tuberculoza ca boal se dezvolt n cursul vieii la 5-10% din indivizii imunocompeteni infectai.
Constituirea bolii se poate produce prin unul din urmtoarele mecanisme:
l progresia afectului primar n cursul primoinfeciei (rareori)
l reactivare endogen a bacililor dormani dup infecia primar; n absena tratamentului infeciei
latente riscul este de 5-10%, majoritatea cazurilor survenind n primii 2 ani; acest mecanism
este dominant n rile cu endemie tuberculoas joas.
l reinfecie exogen la o persoan anterior infectat; este dominant n rile cu endemie tuberculoas nalt (i.e. cu densitate mare a surselor de infecie).
Indiferent de mecanismul implicat, imunitatea dobndit n cursul primoinfeciei este insuficient pentru a preveni multiplicarea bacilar ce conduce la constituirea leziunilor caracteristice
tuberculozei.
C. ISTORIA NATURAL A TUBERCULOZEI N POPULAIE
Istoria natural a tuberculozei la nivelul comunitii (vezi fig.1) este spre meninerea bolii n populaie
(caracterul endemic) prin nchiderea ciclului de transmitere a bolii. Tuberculoza pulmonar pozitiv
n microscopie constituie veriga esenial n transmiterea tuberculozei i nchiderea acestui ciclu.
Istoria natural a tuberculozei pulmonare n absena tratamentului presupune vindecarea spontan a
unei minoriti i pentru majoritate o evoluie ndelungat (ani) cu deces uneori dup muli ani, i eliminarea
constant de bacili n sput, constituind surse de infecie. Tuberculoza extrapulmonar evolueaz n
mod natural spre deces sau vindecare spontan, uneori cu sechele invalidante, dar nu constituie o
verig important n ciclul de transmitere a tuberculozei.
Reducerea numrului de surse de infecie din comunitate. Tratamentul precoce (i.e. diagnosticul precoce), corect i complet al surselor de infecie (TBP/M+) constituie cea mai
eficient metod de scdere a riscului de infecie n comunitate
Prevenirea riscului de boal se poate realiza prin vaccinarea BCG la natere i mai ales prin
tratamentul infeciei tuberculoase latente.
delimitat. Liza bacililor cu eliberarea fosfolipidelor din perete determin apariia leziunilor foliculare
(granulomatoase) caracteristice tuberculozei (leziuni proliferative), fr a fi ns specifice (apar i n
alte granulomatoze: sarcoidoz, berilioz, lepr tuberculoas, sifilis, micoze endemice, boli de colagen,
unele vasculite etc.).
Granulomul giganto-epitelioid. Leziunea are form rotund (sferic) i conine n interior
numeroase celule epitelioide i celule gigante Langhans (celule multinucleate, cu citoplasm eozinofilic
bogat i margini neprecizate) iar la periferie o coroan de limfocite. Celulele epitelioide i cele gigante
provin din monocite sub influena limfokinelor eliberate de LT.
Granulomul necrozant. Apariia necrozei cazeoase (necroz eozinofilic omogen, fin granular)
n centrul foliculului epitelioid confer specificitate pentru tuberculoz leziunii granulomatoase.
n evoluie granulomul tuberculos prezint fibroz la periferie i ulterior complet, iar n final
poate deveni complet calcificat.
B. LEZIUNI MACROSCOPICE
Macroscopic este caracteristic aspectul cazeumului (material necrotic). Cazeum-ul recent are
aspect alb-glbui cu consisten brnzoas; ulterior devine cenuiu i cu consisten de cret. Confluarea
zonelor de necroz cazeoas i eliminarea materialului necrotic (prin bronii la nivel pulmonar) conduce la apariia cavitilor, leziuni caracteristice pentru tuberculoz.
Vindecarea spontan a leziunilor tuberculoase este posibil doar pentru cele minime (condensri
mici, izolate) i este de obicei incomplet, persistnd riscul unei reactivri ulterioare. Evoluia sub tratament
eficient este favorabil cu resorbia infiltratelor, reducerea n dimensiuni a cavitilor i nchiderea lor,
cu fibroz limitat. Mai rar se produce persistena cavitii cu perei subiri i epitelizai, fr inflamaie n
jur. Leziunile distructive extinse se vindec cu fibroz extensiv ce se nsoete n timp de disfuncie
ventilatorie important cu insuficien respiratorie cronic i hipertensiune pulmonar.
10
elemente paraclinice, deseori imagistice; radiografia toracic ocup un rol central n suspiciunea
de tuberculoz pulmonar
Indiferent ct de sugestive pot fi aceste elemente, ele singure nu pot stabili diagnosticul de
tuberculoz.
Confirmarea diagnosticului de tuberculoz se face prin izolarea MTB n culturi din probe clinice
specifice localizrii tuberculozei. Evidenierea BAAR la examenul microscopic pe frotiuri de sput sau
mai rar din alte probe clinice crete foarte mult probabilitatea diagnosticului de tuberculoz fr a fi
absolut. Examenul microscopic al sputei are un rol important epidemiologic, ntruct identific pacienii
cei mai contagioi (TB pulmonar BAAR+).
Evidenierea leziunilor histopatologice caracteristice tuberculozei n esuturile afectate poate
constitui un surogat de confirmare diagnostic n absena izolrii MTB n culturi, dar cu o precizie mai
mic.
Testarea cutanat tuberculinic permite diagnosticul infeciei tuberculoase latente cu o precizie
relativ; n schimb nu permite inferene asupra diagnosticului de tuberculoz boal.
1. EXAMENUL BACTERIOLOGIC
Examenul bacteriologic este metoda de referin pentru diagnosticul tuberculozei.
A. PROBE CLINICE
Tuberculoza pulmonar
Sputa spontan sau indus (cu aerosoli de soluie salin izo- sau hiperton) este produsul de
elecie. Colectarea se realizeaz n flacoane de sput curate (nu obligatoriu sterile) ntruct secreiile
respiratorii sunt deja contaminate cu bacterii din orofaringe. Recoltarea sputei trebuie efectuat n spaii
special amenajate, depozitarea la frigider (4oC) i transportul trebuie s fie ct mai rapid.
Tuberculoza extrapulmonar
Se preleveaz lichid din seroase, lichid cefalorahidian, urin, punctat ganglionar sau articular,
fragmente bioptice. Recoltarea se face n condiii sterile stricte pentru a evita contaminarea produselor
i a permite efectuarea culturilor fr decontaminare prealabil. Fragmentele bioptice nu trebuie puse
n formol (care omoar bacilii) dect dup nsmnarea culturilor pentru bK.
B. EXAMENUL MICROSCOPIC
Examenul microscopic se practic pe frotiu din proba clinic respectiv i identific micobacteriile
punnd n eviden proprietatea de acid-alcoolo-rezisten. Frotiul se prepar steril (ans bacteriologic),
se usuc la aer i se fixeaz prin nclzire.
Coloraia Ziehl-Nielsen este standardul de referin i const din mai multe etape:
l
Colorarea cu fuxin la cald pentru a permite ptrunderea colorantului prin peretele micobacterian; astfel micobacteriile se coloreaz n rou
11
C. CULTURA MICOBACTERIILOR
Este metoda de referin pentru diagnosticul tuberculozei, avnd sensibilitatea i specificitatea
cea mai mare. In plus permite identificarea tulpinii de micobacterie i ulterior testarea sensibilitii acesteia
la medicamentele antituberculoase.
Probele clinice contaminate (n special sputa) trebuie decontaminate cu antiseptice obinuite i
omogenizate. Ulterior se centrifugheaz i respectiv neutralizeaz cu un acid slab. Produsul astfel
preparat, sau direct n cazul probelor clinice sterile, se inoculeaz pe mediile de cultur.
Cultura pe medii solide (de ex Lwenstein-Jensen) constituie standardul de referin pentru izolarea
MTB. Perioada necesar pentru identificarea creterii micobacteriilor pe aceste medii este de 4-6
sptmni. Cultura pe medii lichide cu detecie radioactiv / fluorescent a creterii micobacteriilor
permite detectarea creterii micobacteriilor dup 1-2 sptmni, dar este mai scump i mai puin
disponibil.
Coloniile de MTB pe medii solide sunt rotunde, galben palid, conopidiforme, cu suprafa rugoas,
izolate sau confluente n funcie de densitatea bacililor din inoculul iniial. Exprimarea rezultatelor se
face semicantitativ n funcie de densitatea coloniilor. Identificarea speciei se realizeaz prin teste
biochimice.
D. TESTAREA SENSIBILITII LA MEDICAMENTE ANTITUBERCULOASE
Ofer informaii asupra sensibilitii/rezistenei tulpinii izolate de la pacientul respectiv la
medicamente antituberculoase. Este dificil, poate fi grevat de erori i relativ scump.
Rezistena unei tulpini de MTB la un antituberculos este definit cantitativ, atunci cnd exist o
proporie semnificativ de mutani rezisteni n populaia micobacterian respectiv. Testarea sensibilitii
este obligatorie la pacienii aflai la retratament la care este posibil instalarea unei rezistene dobndite,
precum i la pacienii contaci cu cazuri de tuberculoz chimiorezistent la care este posibil o rezisten
iniial. Se face cel puin pentru HIN i RMP. n plus este util n supravegherea la nivel naional a
rezistenei tulpinilor de MTB la antituberculoase.
Efectuarea culturilor i a testelor de sensibilitate la medicamente antituberculoase trebuie efectuat
numai de ctre laboratoare cu expertiza n acest domeniu i care fac parte dintr-un sistem de control de
calitate al diagnosticului bacteriologic.
E. METODE MOLECULARE DE DETECIE A MTB
Exist o serie de metode moleculare ce permit identificarea unor secvene specifice de acizi
nucleici ntr-o prob clinic, cea mai folosit fiind PCR (reacia n lan a polimerazei). Ele pot identifica
cu precizie specia de micobacterie sau anumite caracteristici ale acesteia, inclusiv rezistena la
antituberculoase. Aceste metode sunt scumpe i, de aceea, destul de puin folosite in practica
curent.
2. EXAMENUL HISTOPATOLOGIC
Leziunile histologice ntlnite n tuberculoz pot constitui un mijloc adjuvant n diagnosticul pozitiv,
atunci cnd examenul bacteriologic este neconcludent (i.e. n produse paucibacilare). Izolarea MTB
dintr-o prob clinic este metoda ideal de diagnostic; de aceea orice prob clinic, inclusiv fragmente
tisulare, trebuie cultivate pentru izolarea MTB. Aceast cerin are prioritate n faa examenului
histopatologic, fiind necesar evitarea plasrii fragmentului n formol (care omoar bacilii) naintea
nsmnrii pentru cultura MTB.
Probele clinice recoltate depind de localizarea bolii; cel mai frecvent utilizate i modalitatea de
recoltare sunt:
n pleur (puncie-biopsie oarb pe ac, mai rar toracoscopie)
n ganglion (biopsie chirurgical)
n pericard sau peritoneu (biopsie chirurgical)
n os / membran sinovial (tratament chirurgical)
13
n
n
rar perete bronic, laringian (biopsie endoscopic) sau plmn (biopsie chirurgical)
foarte rar alte localizri
Prezena granulomului necrozant este relativ specific pentru tuberculoz, fiind ns mai puin
specific dect cultura MTB. Prezena granuloamelor giganto-epitelioide fr necroz este ns mai
puin specific, ntruct acestea pot aprea i n alte boli granulomatoase: sarcoidoz, berilioz, lepr
tuberculoas, sifilis, micoze endemice, boli de colagen, unele vasculite etc.
Sering de 1 ml gradat din 0,01 sau 0,02 ml cu un ac intradermic subire (5/10) i scurt
(1 cm)
PPD standardizat n concentraie de 20 U / ml (2 U / 0,1 ml)
Injectarea trebuie fcut pe faa anterioar a antebraului, la unirea 1/3 superioare cu 2/3
inferioare, la distan de leziuni cutanate sau cicatrici
Dezinfecia pielii n zona respectiv cu alcool sanitar
Injectarea strict intradermic de 0,1 ml din soluia de 20 U/ml
Injectarea corect este urmat de apariia unei papule albe n coaj de portocal; lipsa
papulei indic injectarea subcutanat i impune reluarea manevrei n alt zon (la antebraul
opus).
B. CITIRE
La 72 de ore de la injectare
Identificarea marginilor laterale ale INDURATIEI prin palpare, eventual prin trecerea unui pix
/ creion peste margini cu presiune foarte uoar
l Msurarea cu precizie (cu rigla transparent) a diametrului transversal al INDURAIEI i
exprimarea n mm
l Nu msurai diametrul longitudinal i Nu msurai eritemul!!
l
l
C. INTERPRETARE
n populaiile vaccinate BCG testarea tuberculinic este dificil de interpretat.
n funcie de diametrul reaciei:
Reacie tuberculinic 10 mm este considerat pozitiv; diagnosticul este de infecie tuberculoas prezent
l Reacie tuberculinic < 10 mm este considerat negativ; diagnosticul este de infecie tuberculoas absent
l Reacie tuberculinic 5 mm este considerat pozitiv la cei cu risc mare de progresie spre
boal prin imunodepresie: infectai HIV, transplant de organe, tratament imunosupresor (minim
15 mg/zi de prednison timp de minim o lun)
14
D. LIMITELE INTERPRETRII
Reacii fals pozitive
Erori de injectare sau citire
Vaccinarea BCG este principala cauz de reacii fals pozitive i limiteaz semnificativ aportul
informaional al testrii cutanate tuberculinice n diagnosticul infeciei tuberculoase. Limita nu
este absolut ntruct reacia de hipersensibilitate ntrziat indus de BCG este mai puin
intens dect cea indus de MTB (reacia fiind deseori < 10 mm) i diminu n timp disprnd
n civa ani.
l Contactul cu micobacterii atipice, ubicuitare n mediul ambiant n anumite zone geografice.
Reacia este de obicei < 10 mm.
15
Tuberculoza primar
Tuberculoza pulmonar
1. TUBERCULOZA PRIMAR
Primoinfecia tuberculoas este asimptomatic n majoritatea cazurilor i trece neobservat.
Aceasta trebuie deosebit de boal, denumit tuberculoz primar.
A. MANIFESTRI
Tuberculoza primar se caracterizeaz prin manifestri clinice i radiologice ce apar n cursul
primoinfeciei; ea apare la 10% din cazurile de primoinfecie i este mai frecvent sub vrsta de 5 ani,
dar poate aprea i la aduli tineri n rile cu endemie joas.
m Simptomele generale sunt adesea insidioase si nespecifice: febr uoar, scdere n greutate,
apatie i indiferen, transpiraii nocturne, inapeten; uneori pot fi mai intense: febr nalt
(39-400C), letargie. Rareori, se pot asocia poliartralgii difuze fr semne de artrit.
m Manifestrile cutaneomucoase, dei relativ rare, sunt foarte caracteristice:
Eritemul nodos apare sub form de noduli dureroi la nivelul pielii din regiunea dorsal a
braelor sau pe faa anterioar a gambelor, mai rar cu alte localizri, n 2-3 valuri explozive. Ei
sunt dureroi, roii i pot devenii purpurii i lua aspect de echimoz. Prezena eritemului
nodos impune un diagnostic diferenial cu cel de etiologie streptococic i respectiv din reaciile
medicamentoase.
Conjunctivita flictenular ncepe cu o durere generalizat i iritaie a unui ochi nsoit de
lcrimare i fotofobie. La examenul clinic se evideniaz leziuni gri sau glbui la jonciunea
corneei cu sclera, leziuni n care intr vase de snge, dnd un aspect de dilataie vascular a
conjunctivei. Fiecare leziune persist n jur de o sptmn, dup care dispare i este nlocuit
cu altele. n cazuri severe corneea se poate ulcera.
m Semnele radiologice ale tuberculozei primare sunt caracteristice. Ele pot aprea i n absena
semnelor clinice (descoperire ntmpltoare). Pe radiografia toracic posteroanterioar i
lateral pot fi observate:
complexul primar tipic este cea mai frecvent anomalie; const n apariia unei mici
condensri acinare (opacitate alveolar cu dimensiuni de 3-10 mm) cu orice localizare
la nivelul parenchimului pulmonar (afectul primar), nsoit de o adenopatie hilar i/sau
paratraheal homolateral. Uneori, aceast opacitate nodular este nconjurat de o
opacitate mai puin dens, cu margini neregulate. Pe incidena de profil, adenopatia
poate aprea ca o opacitate rotund sau ovalar latero-traheal sau hilar.
16
2. TUBERCULOZA PULMONAR
Tuberculoza pulmonar este apanajul adultului, dar poate aprea la copilul mare sau adolescent, n special n condiii de malnutriie. Manifestrile clinice i radiologice sunt similare cu cele de la
adult, iar diagnosticul este confirmat prin examenul bacteriologic pentru MTB (microscopie i cultur)
din sput. n cazul n care sputa spontan nu poate fi obinut, se recolteaz sput indus sau se
practic aspiraie gastric (prin tubaj) sau bronic (prin endoscopie). Cazurile cu microscopie negativ
vor fi abordate similar cu cele de la adult, n funcie de context, lund n considerare:
17
18
n cele mai multe cazuri, tuberculoza la copil este o boal uoar i se poate vindeca singur fr
tratament. Exist, cu toate acestea, un risc substanial de dezvoltare a bolii ulterior n cursul vieii. ntro minoritate din cazuri, copiii pot prezenta tuberculoz diseminat, care este adesea fatal sau poate
determina complicaii grave, dac tratamentul nu este administrat rapid.
19
1. MANIFESTRILE CLINICE
Debutul este cel mai frecvent insidios, dominat de simptome i semne generale. Deseori ns
este acut, cu hemoptizie sau cu aspect pseudogripal sau pseudopneumonic. Uneori, depistarea este
radiologic la indivizi asimptomatici. Tabloul clinic este nespecific.
Manifestrile generale sunt deseori pe primul plan: astenie fizic, anorexie, scdere ponderal
(semnificativ la > 10% din masa iniial), transpiraii predominant nocturne i senzaie de febrilitate cu
temperatur variabil. La femei poate aprea amenoreea recent nejustificat.
Simptomele respiratorii sunt dominate de obicei de tusea persistent; tusea ce persist peste
3 sptmni impune o investigaie radiologic i/sau bacteriologic pentru TBP. Expectoraia este de
obicei mucopurulent, n cantitate mic, dar poate fi absent, n special la femei. Hemoptizia este
relativ frecvent, uneori inaugural (i motiv de consult medical). De obicei este mic (chiar doar spute
hemoptoice), dar poate fi i masiv, ameninnd viaa pacientului.
Examenul fizic toracic este relativ srac (n special n formele incipiente sau localizate) i este
nespecific. Pot fi prezente raluri crepitante localizate, n special dup tuse, localizate supraclavicular,
suprascapular sau interscapulovertebral; n formele cu afectare endobronic pot aprea raluri sibilante
sau ronflante localizate. Rareori este prezent sindromul complet de condensare i, excepional, suflu
amforic (cavern mare, situat superficial).
2. SEMNE RADIOLOGICE
Radiografia toracic este elementul central al demersului diagnostic n tusea persistent i un
element important n demersul diagnostic n majoritatea bolilor respiratorii. Ea nu permite ns stabilirea
diagnosticului pozitiv n tuberculoza pulmonar (ca i n multe alte boli pulmonare), fiind un element mai
degrab de orientare dect de certitudine diagnostic. Radiografia toracic trebuie s ndeplineasc o
serie de criterii de calitate pentru a permite un diagnostic corect.
Leziunile radiologice ce pot fi prezente n tuberculoza pulmonar sunt numeroase i foarte
diferite:
m Noduli cu mrimi diferite:
l micronoduli (< 3mm) cu margine bine definit, presupui a rezulta prin diseminare hematogen; prezena diseminat n ambele cmpuri pulmonare definesc imaginea miliar,
caracteristic tuberculozei diseminate;
l noduli acinari (dimensiuni de 4-10 mm sau mai mari dac rezult prin confluena mai
multor acini) ce constituie condensarea unuia sau mai multor acini vecini; au marginea
relativ imprecis, contur relativ neregulat i structur uor neomogen (bronhiologram
aeric); sunt presupui a rezulta prin diseminare bronhogen.
l macronodul (> 10 mm, deseori cu diametrul de civa centimetri), de obicei unic, bine
delimitat, uneori cu calcificri vizibile.
20
Figura 3
Imagine cavitar la nivelul cmpului pulmonar superior drept, situat n lobul superior drept;
tuberculoz pulmonar confirmat bacteriologic
21
22
l
l
l
i administrarea de inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei. Tuberculoza pulmonar se asociaz foarte rar cu radiografie pulmonar normal.
Broniectazii de obicei cu bronhoree mucopurulent cronic (> 50 mL/zi), cu episoade
repetate de exacerbri infecioase; examenul bacteriologic este repetat negativ pentru MTB;
examenul CT pune n evident dilataiile bronice.
Bronita cronic sau Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) istoric de mare
fumtor, dispnee progresiv la efort, episoade de exacerbare, spirometrie cu sindrom obstructiv
ireversibil. Examenul bacteriologic pentru MTB nu este necesar n majoritatea cazurilor.
Cancer pulmonar istoric de mare fumtor, hemoptizii mici, simptome generale, opacitate
sugestiv pe radiografia toracic, necesit explorare endoscopic bronic i examen CT.
Pneumoconioz
Stenoz mitral, insuficien cardiac stng
B. IMAGINE CAVITAR
Prezena unei imagini cavitare pe radiografia toracic impune un demers diagnostic diferenial
cu:
Abcesul pulmonar (de obicei cu germeni anaerobi) debut insidios, cu simptome generale
importante, tuse i expectoraie cronic, eventual vomic unic sau fracionat, dar prezint
fetiditatea sputei, localizare frecvent n piramidele bazale, imagine hidroaeric;
l Cancerul pulmonar excavat istoric de mare fumtor, cavitate cu perete gros, anfractuos,
asociat frecvent cu adenopatii hilare i mediastinale.
l Chistul hidatic evacuat istoric de vomic cu lichid clar, cavitate cu perete subire, prezena
unei opaciti neregulate la interfaa aer-lichid (membrana proliger).
23
1. TUBERCULOZA DISEMINAT
Este produs prin diseminarea hematogen n cursul primoinfeciei sau plecnd de la un focar
reactivat, mai frecvent extrapulmonar dect pulmonar. Este o form grav, cu mortalitate ridicat. IDR
la tuberculin este frecvent negativ, probabil datorit infeciei recente sau depresiei imunitare ce permite
dezvoltarea bolii; ca urmare o reacie tuberculinic negativ nu constituie un argument mpotriva
tuberculozei. Reacia se pozitiveaz n cursul tratamentului n cazul unei evoluii favorabile (argument
retrospectiv).
A. TUBERCULOZA MILIAR
Este forma clasic i de departe cea mai frecvent de tuberculoz diseminat i este caracterizat
prin prezena a numeroase leziuni tuberculoase active mici (sub 3 mm) rspndite n ntregul organism,
cel mai frecvent la nivelul plmnilor, ficatului i splinei, uneori la nivelul mduvei osoase, seroaselor
(inclusiv meninge), rinichilor, sistemului nervos central, suprarenalelor. In cazul n care afectarea este
difuz (i nu predominant pulmonar) se mai folosete termenul de granulie. Clinic se prezint sub o
form acut sau cronic.
Tuberculoza miliar acut
Este rapid progresiv i invariabil fatal n absena tratamentului eficient; mortalitatea rmne
ridicat (pn la 28%) i n ciuda tratamentului eficient. Este frecvent la copil i adult tnr, dar poate
fi prezent la orice vrst.
Simptomele generale sunt intense, domin tabloul clinic i sunt nespecifice: febr mare (3840o), frisoane, astenie fizic intens, anorexie, scdere ponderal important i relativ rapid. Se asociaz
tusea neproductiv i ulterior dispnee progresiv pn la insuficien respiratorie sever, uneori cu
tablou de sindrom de detres respiratorie acut ce necesit suport ventilator. Simptome ale altor localizri
pot fi prezente. Examenul fizic arat tahicardie, hepatomegalie i mai rar splenomegalie. Radiografia
toracic, efectuat de preferin cu raze de intensitate mai mic, arat aspectul tipic de miliar: opaciti
micronodulare diseminate bilateral, difuz (vezi figura 4); poate fi normal la debutul bolii.
24
Figura 4.
Imagine miliar la un pacient febril, cu evoluie favorabil i viraj tuberculinic
sub tratament antituberculos
Diagnosticul este dificil de confirmat ntruct sputa i prelevrile din cursul bronhoscopiei (inclusiv
lavajul bronhoalveolar) sunt paucibacilare (i deci negative la examenul microscopic). Biopsia pulmonar
transbronic este diagnostic dar dificil de efectuat. Biopsia hepatic arat deseori granuloame gigantoepitelioide, dar este nespecific. Biopsia de mduv osoas poate fi diagnostic. Din cauza gravitii
bolii i importanei vitale a precocitii tratamentului, pragul de suspiciune diagnostic trebuie s fie
foarte mic, iar tratamentul antituberculos nceput rapid. Diagnosticul diferenial este cel al miliarei i
cuprinde alte cauze infecioase (citomegalovirus, Pn. carinii), carcinomatoza miliar, pneumonita de
hipersensibilitate i sarcoidoza.
Tuberculoza miliar cronic
Este o form clinic insidioas, ce apare mai frecvent la vrstnici i se manifest ca febr de
origine neprecizat asociat cu sindrom consumptiv. Radiografia toracic arat imaginea miliar.
Diagnosticul este dificil, confuzia este frecvent cu pneumopatii interstiiale difuze sau carcinomatoz
pulmonar i de multe ori este stabilit postmortem.
B. TUBERCULOZA DISEMINAT AREACTIV
Este o form rar de tuberculoz diseminat, care apare mai frecvent n cadrul infeciei HIV sau
n alt context de imunodepresie. Histologic se observ arii ntinse de necroz foarte bogate n MTB,
nconjurate de esut normal, cu semne minime de inflamaie i fr formare de granuloame. Tabloul
clinic poate fi acut fulminant sau cronic, cu evoluie de cteva luni. Prognosticul este foarte rezervat
chiar cu tratament antituberculos eficient.
2. MENINGITA TUBERCULOAS
Este produs plecnd de la focarele de diseminare hematogen din cursul primoinfeciei, prin
evoluie direct spre boal sau mai rar prin reactivare endogen ulterioar. Este frecvent la copilul mic
i deseori apare n cadrul unei tuberculoze diseminate miliare.
25
Manifestrile clinice sunt adeseori insidioase, fiind cel puin iniial nespecifice. Rareori debutul
este subacut i excepional acut. Febra i alterarea strii generale se nsoesc iniial de iritabilitate sau
astenie, cefalee, eventual vrsturi. Ulterior, se completeaz tabloul sindromului meningian prin alterarea
strii de contien, redoare a cefei, semne de paralizie a nervilor cranieni (ex. strabism). Tardiv pacientul
prezint fotofobie, poziie antalgic n coco de puc, apoi com i rigiditate extrem.
Radiografia toracic poate fi normal sau poate arta o imagine miliar sau un aspect caracteristic
bolii primare. IDR la tuberculin este frecvent negativ iniial dar se pozitiveaz ulterior. Examenul
fundului de ochi (dificil la copii) poate arta prezena de tuberculi coroizi (zone supradenivelate, rotunde,
alb-glbui, cu diametrul de 1-3 mm, la nivelul retinei) ce rezult prin diseminare hematogen.
Examenul lichidului cefalorahidian (LCR) obinut prin puncie lombar este principalul mijloc
diagnostic. LCR este clar sau uor opalescent, cu presiune crescut, cu glucoz sczut (< 40 mg/dL),
cloruri crescute, proteine crescute (0,6-2 g/dL), numr de celule moderat crescut, cu predominana
limfocitelor (iniial pot predomina neutrofilele). Examenul microscopic al LCR pentru BAAR este frecvent
negativ, dar culturile pentru MTB sunt deseori pozitive. Sensibilitatea examenului bacteriologic este cu
att mai mare cu ct cantitatea de lichid recoltat este mai mare. Metodele noi de detecie a ADN
micobacterian cresc foarte mult sensibilitatea diagnostic.
Diagnosticul meningitei TB este unul de probabilitate avnd n vedere necesitatea insitituirii ct
mai rapide a unui tratament antituberculos eficient. Astfel, prezena unei meningite limfocitare cu lichid
clar i proteine crescute trebuie considerat de origine TB n absena altei etiologii demonstrate
(bacteriene) i urmat de instituirea tratamentului antiTB, n special n contextul unei evoluii insidioase,
i mai ales la copii sub 5 ani nevaccinai BCG i/sau cu contact cu o persoan cu tuberculoz pulmonar
activ.
Diagnosticul diferenial se face cu meningitele bacteriene insuficient tratate (lichid clar i predominena neutrofilelor), meningite virale (evoluie acut n context de boal viral, lichid clar cu
numeroase limfocite, proteine normale), meningism n cadrul unei infecii (celule i proteine normale n
lichid) i mai rar cu meningita criptococic la pacieni infectai HIV. Examenul LCR este important n
diferenierea acestor entiti (vezi tabelul 3).
26
3. PLEUREZIA TUBERCULOAS
Este cea mai frecvent form de tuberculoz extrapulmonar. Apare n special la adolesceni i
aduli tineri (n continuarea unei infecii recente) i mai rar la vrstnici (prin reactivare). Este mai probabil
secundar ruperii unui nodul pulmonar subpleural dect unei diseminri hematogene. Infectarea pleurei
este urmat de declanarea unui fenomen de hipersensibilitate cu reacie inflamatorie granulomatoas
intens, n mare msur responsabil de manifestrile clinice. Pleurezia tuberculoas poate nsoi TBP
(pleurezie tuberculoas secundar, uneori empiem tuberculos) ca o complicaie a acesteia din urm. In
cele ce urmeaz vom descrie pleurezia TB izolat.
Manifestrile clinice prezint de obicei un debut acut cu durere intens cu caracter pleural
(junghi), febr, tuse neproductiv, uneori dispnee cu polipnee (secundar acumulrii lichidului pleural).
Anamneza atent poate identifica simptome generale ce au precedat debutul acut: astenie fizic,
fatigabilitate, scdere ponderal. Uneori, i n special la aduli sau vrstnici, debutul este insidios, cu
durere toracic, fatigabilitate, inapeten, scdere ponderal, tuse seac. Examenul obiectiv evideniaz
un sindrom lichidian pleural unilateral (rar bilateral) liber n marea cavitate cu matitate intens, deplasabil
cu schimbarea poziiei, asociat cu abolirea murmurului vezicular i a vibraiilor vocale, eventual suflu
pleuretic n partea superioar a matitii. n pleureziile mici se constat absena sonorizrii primului
spaiu mat n inspirul profund (semnul Hirtz pozitiv).
Radiografia toracic posteroanterioar evideniaz opacitatea de tip lichidian. In pleureziile mici
se observ obturarea sinusului costodiafragmatic. n pleureziile n cantitate medie se observ aspectul
tipic de opacitate de intensitate mediastinal, omogen, ntins, ce ocup 1/3-2/3 inferioare din cmpul
pulmonar, cu marginea superioar concav spre medial i superior, i eventual deplasarea mediastinului
spre partea opus (vezi figura 5). n pleureziile masive se observ o opacitate intens omogen ce
ocup (aproape) ntreg hemitoracele respectiv, cu mpingerea important a mediastinului de partea
opus.
IDR la tuberculin poate fi negativ, dar se pozitiveaz ulterior n cursul tratamentului (argument diagnostic retrospectiv).
Examenul lichidului pleural extras prin puncie pleural arat un lichid serocitrin, cu caractere
de exsudat (proteine > 3g/L i > 1/2 din proteinele plasmatice, LDH pleural > 2/3 LDH plasmatic),
glicopleurie variabil, citologie dominat de limfocite (> 90%) dei n stadiile iniiale pot predomina
neutrofilele; examenul bacteriologic pentru MTB este excepional pozitiv n microscopie i rareori n
cultur. Adenozin-dezaminaza (ADA) este crescut n lichidul pleural. Aceste modificri sunt frecvente
n pleurezia tuberculoas, fr a fi specifice.
Examenul fragmentului pleural, obinut prin biopsie pleural oarb pe ac sau uneori prin toracoscopie, este diagnostic n 70-80% din cazuri, randamentul diagnostic fiind i mai mare atunci cnd se
combin cultura pe medii specifice pentru MTB cu examen histopatologic.
Diagnosticul diferenial presupune diferenierea pleureziei tuberculoase de alte cauze de pleurezie izolat. Dei exist criterii de probabilitate pentru diferenierea de pleurezii neoplazice primitive
sau secundare, pleurezii infecioase i alte etiologii, confirmarea diagnosticului prin biopsie pleural
este recomandat n toate cazurile.
Evoluia natural a pleureziei TB este de obicei favorabil, cu rezorbie spontan i vindecare cu
sau fr sechele (pahipleurit, de obicei limitat), dar exist riscul apariiei unei TBP n urmtorii 5 ani.
Tratamentul antituberculos previne acest risc i vindec pleurezia n toate cazurile. Corticosteroizii nu
aduc beneficii n tratamentul pleureziei TB. Tratamentul chirurgical al sechelelor este rareori necesar.
4. TUBERCULOZA GANGLIONAR
Este o form frecvent de TBEP, n special la copii i aduli tineri de sex feminin. Apare de obicei
prin diseminare limfohematogen i se localizeaz cel mai frecvent la nivelul ganglionilor laterocervicali
i supraclaviculari (2/3), mai rar la nivelul altor grupe ganglionare periferice i mult mai rar la nivel
mediastinal sau abdominal.
Clinic apare ca o adenopatie nedureroas localizat, de consisten elastic sau ferm, cu
tegumente supraiacente nemodificate, de obicei neaderent de esuturile adiacente, rareori nsoite de
manifestri generale. Evoluia este nedureroas, cu apariia fluctuenei i ulterior fistulizare cu eliminare
cronic de cazeum.
IDR la tuberculin este frecvent pozitiv. Examenul bacteriologic pentru MTB din cazeum-ul
exteriorizat, punctatul ganglionar sau fragment ganglionar (obinut prin biopsie chirurgical) certific
diagnosticul. Examenul histologic al ganglionului excizat completeaz diagnosticul.
Diagnosticul diferenial se face cu adenopatiile abcedate (n cazul adenopatiilor fluctuente sau
fistulizate) i cu cele din sarcoidoz, neoplasme i limfoame maligne.
Evoluia este favorabil sub tratament antituberculos, uneori fiind necesar tratamentul chirurgical.
Alte micobacterii (M. scrofulaceum i M. Intracelullare) pot produce limfadenit la copii mici, cu
aspect identic cu cel al limfadenitei TB. Identificarea tulpinei de micobacterie n cultur semneaz
diagnosticul. Aceste micobacterii sunt rezistente la antituberculoasele obinuite. Evoluia este progresiv
dar cu rezoluie spontan la pubertate, tratamentul chirurgical fiind rareori necesar.
5. TUBERCULOZA OSTEOARTICULAR
Se poate localiza la orice nivel al sistemului osteoarticular, cu frecven mai ridicat la nivelul
coloanei vertebrale (1/2 din cazuri).
A. SPONDILITA TUBERCULOAS (MORBUL LUI POTT)
Se ntlnete att la copii ct i la aduli. Apare prin diseminare hematogen n cursul primoinfeciei
la nivelul corpilor vertebrali sau mai rar prin diseminare limfatic de la cavitatea pleural n ganglionii
limfatici paravertebrali. Se localizeaz de obicei n regiunea toracic inferioar sau lombar, uneori
alternnd cu vertebre normale. Iniial apare eroziunea anterioar a corpilor vertebrali afectai, urmat
28
de tasare vertebral anterioar (vertebre cuneiforme) i cifoz angular (gibozitate). Ruptura leziunilor
n esuturile moi paravertebrale este relativ frecvent i conduce la apariia abceselor reci paravertebrale,
uneori fuzate de-a lungul fasciilor i exprimate la distan (de ex. inghinal).
Manifestrile clinice depind de localizarea bolii, cu durere localizat la nivelul afectat agravat
de palpare i de solicitrile mecanice, rareori manifestri generale. Ulterior apare gibozitatea i eventual abcese reci palpabile. Semnele de compresie medular i/sau radicular sunt semne de gravitate.
Radiografia lateral arat eroziunea anterioar a corpurilor vertebrale i eventual tasarea acestora
cu aspect cuneiform. Abcesele reci paravertebrale creeaz o opacitate fuziform suprapus pe coloana
vertebral pe radiografia posteroanterioar, sau ce mpinge anterior esofagul pe radiografia cervical
de profil. Tomografia computerizat i rezonana magnetic furnizeaz informaii mai precise asupra
leziunilor.
Diagnosticul se pune pe examenul bacteriologic pentru MTB din cazeum-ul exteriorizat, punctat
sau biopsia prin chiuretarea osului afectat. Diagnostic diferenial se face cu spondiloza, alte spondilite
infecioase (bacteriene sau fungice), metastaze osoase.
Tratamentul const din antituberculoase asociat cu imobilizarea i osteosinteza coloanei
vertebrale afectate n cazul n care semnele neurologice sugereaz instabilitatea coloanei vertebrale.
B. TUBERCULOZA ARTICULAR
Este de obicei monoarticular, afectnd n special articulaiile mari. Sinovita TB izolat este
paucisimptomatic (limitarea micrii) fiind diagnosticat tardiv. Artrita TB se asociaz cu un grad de
osteit i se manifest prin tumefacie nedureroas, fr semne inflamatorii evidente. Ulterior apar
amiotrofie progresiv a grupelor musculare adiacente i distrucie ireversibil a articulaiei i chiar
fistulizare la piele. Radiografia arat leziunile epifizare i mrirea spaiului articular. Diagnosticul este
pus pe examenul bacteriologic pentru MTB din lichidul sinovial sau examenul histopatologic din biopsia
sinovial asociate cu IDR pozitiv la tuberculin. Evoluia este favorabil sub tratament antituberculos
asociat cu imobilizarea articulaiei.
6. TUBERCULOZA UROGENITAL
Este relativ frecvent, n special la vrstnici.
A. TUBERCULOZA RENAL
Este rar la copii i se produce prin reactivarea focarelor de diseminare hematogen din corticala
renal din cursul primoinfeciei. Afectarea ulterioar a ureterelor i vezicii urinare este secundar
diseminrii tubulare a MTB. Manifestrile sunt locale: durere lombar pn la colic ureteral, disurie,
tumefacie (abces rece), leucociturie cu urini sterile, hematurie. Manifestrile generale sunt rare.
Complicaiile sunt stricturile ureterale i insuficiena renal cronic. IDR la tuberculin este de obicei
pozitiv. Diagnosticul se pune prin identificarea MTB n cultur din urin, rareori n microscopie.
Chimioterapia antituberculoas este eficient, rareori fiind necesar nefrectomia sau dezobstrucia
ureteral chirurgical.
B. TUBERCULOZA GENITAL
Are evoluie insidioas i se poate complica cu sterilitate prin salpingit la femei i epididimit la
brbai. Diagnosticul este bacteriologic (urin sau snge menstrual) sau histologic.
7. PERICARDITA TUBERCULOAS
Este rar, fiind mai frecvent n cursul infeciei HIV, i apare probabil prin reactivarea focarelor
de diseminare hematogen din cursul primoinfeciei. Manifestrile clinice sunt febra, durerea toracic,
frectura pericardic i dispneea progresiv. Apar frecvent semne de revrsat lichidian pericardic:
diminuarea zgomotelor cardiace, lrgirea siluetei cardiace pe radiografie cu tergerea arcurilor cardiace
i uneori contur dublu, hipovoltaj i modificri difuze de faz terminal pe ECG. Uneori apare tablou de
29
tamponad cardiac cu semne de insuficien cardiac dreapt. Pericardita cronic constrictiv este o
complicaie tardiv a bolii. Diagnosticul este dificil, necesitnd deseori biopsie pericardic. Asocierea
unei pleurezii TB, de obicei stng, uureaz diagnosticul. Tratamentul antituberculos standard este
eficient, asocierea corticoterapiei fiind probabil benefic pentru prevenirea constriciei tardive.
Pericardiotomia este indicat n tamponada cardiac i are indicaie discutabil n alte situaii.
8. ALTE LOCALIZRI
A. TUBERCULOZA PERITONEAL
Are evoluie insidioas i se manifest prin ascit fr hepatosplenomegalie; uneori se prezint
cu un tablou de abdomen acut. Diagnosticul este deseori pus prin laparotomie exploratorie cu examen
histologic i eventual bacteriologic al fragmentelor peritoneale prelevate.
B. TUBERCULOZA LARINGIAN
Este o form rar, ce apare de obicei asociat cu tuberculoza pulmonar extins, prin expunere
cronic a laringelui la o cantitate mare de bacili. Se manifest prin disfonie i este intens contagioas.
Evoluia este favorabil sub tratament antituberculos. Rareori produce obstrucie laringian cu necesitatea
unei traheostomii temporare.
C. LOCALIZRI FOARTE RARE
30
tuberculoame cerebrale
cutanat
intestinal
hepatosplenic
auricular
ocular
tiroidian
1. DIAGNOSTIC
A. CIRCUMSTANE DE DIAGNOSTIC
Pacient cunoscut cu infecie HIV
Infecia este cunoscut, fie pentru c exist un test HIV pozitiv, fie pentru c anumite semne
clinice sunt prezente i sunt nalt sugestive pentru prezena SIDA:
l Caexie sau pierdere n greutate mai mult de 10kg;
l Diaree cronic, cu sau fr stare febril prelungit, ce dureaza de cel puin o lun;
l Tuse de mai mult de o lun;
l Dermatit pruriginoas generalizat;
l Depozite pe mucoasa oral sau esofagian producnd odinofagie;
l Infecie cu herpes simplex cronic-progresiv sau diseminat;
l Istoric de herpes-zoster;
l Adenopatii generalizate cu durat de minim 3 luni;
l Senzaie de arsur la nivelul picioarelor, sugernd neuropatie periferic;
l Tulburri neurologice severe fr asociere cunoscut cu o alt condiie, alta dect SIDA.
l Alte semne caracteristice SIDA precum sarcom Kaposi sau meningit criptococic.
Tusea persistent mai mult de o lun i pneumoniile recurente pot fi asociate i cu alte complicaii
ale infeciei HIV. Cu toate acestea, dac o persoan care prezint semne sugestive pentru SIDA sau
este seropozitiv HIV i care asociaz tuse persistent trebuie sistematic investigat pentru eventualitatea
prezenei unei tuberculoze pulmonare.
Tuberculoza ca prim semn al infeciei HIV
Tuberculoza pulmonar sau extrapulmonar poate fi evenimentul revelator al unei infecii HIV. n
rile cu prevalen nalt, infectia HIV poate fi suspectata n urmtoarele situaii:
l Indivizi cu risc (toxicomani, transfuzai cu snge netestat, pacieni tratai pentru boli cu transmisie
sexual);
l Pacieni sub tratament antituberculos care prezint scdere n greutate sau dezvolt semne
clinice de SIDA.
B. ASPECTE CLINICE
Caracteristicile clinice ale tuberculozei sunt stns legate de gradul deficitului imun al pacientului
infectat HIV. Pe msur ce scade nivelul limfocitelor CD4+, aspectele tuberculozei se modific de la
forme tipice, localizate la forme atipice, diseminate.
Tuberculoza pulmonar
ntr-un stadiu precoce al deficitului imun, cnd numrul de limfocite CD4+ este mai mare de
200/mm3, semnele clinice i radiologice ale tuberculozei pulmonare sunt similare cu cele ale pacienilor
fr infecie HIV, predominnd cazurile cu frotiu pozitiv (75-80%). n rile cu endemie nalt, tuberculoza
este adesea o complicaie foarte precoce a infeciei HIV i apare frecvent cnd nivelul imunitii celulare
este relativ mare. Ea are astfel acelai aspect ca n cazul indivizilor HIV-negativi.
ntr-un stadiu avansat al deficitului imun, cnd numrul de limfocite CD4+ este mai mic de
200/mm3, apar alte simptome i tuberculoza pulmonar prezint forme atipice, precum tuberculoza
miliar, fr leziuni cavitare, asociat unei adenopatii mediastinale i/sau pleurezii.
31
ntruct pacienii HIV pozitiv prezint frecvent pneumonii recurente cu ali germeni patogeni,
trebuie s se aib ntotdeuna n vedere c la aceti pacieni prezena simptomelor respiratorii asociate
cu anomalii radiologice nu presupune obligatoriu exstena unei tuberculoze pulmonare. Diagnosticul de
tuberculoza pulmonar trebuie s se pun i n aceste cazuri pe criterii la fel de riguroase ca i n cazul
pacienilor seronegativi.
Tuberculoza extrapulmonar
Tuberculoza extrapulmonar este mai frecvent la indivizii HIV pozitivi, mai ales n stadiile avansate
de imunodepresie:
Tuberculoza ganglionar
Etiologia tuberculoas a acestei boli trebuie precis stabilit i nu trebuie confundat cu adenopatiile
generalizate prezente n stadiul SIDA.
Tuberculoza seroaselor
Toate exudatele (pleurezie, ascit, pericardit) trebuie tratate ca fiind de etiologie tuberculoas
atunci cnd apar la indivizii HIV pozitivi.
Meningita tuberculoas
Meningita cu LCR clar care apare la indivizii HIV pozitivi trebuie suspectat imediat ca fiind de
etiologie tuberculoas, dup excluderea etiologiei criptococice.
2. EVOLUIA TUBERCULOZEI
Evoluia tuberculozei sub tratament antituberculos standardizat de scurt durat la indivizii HIV
pozitivi este similar cu cea observat n cazul pacienilor seronegativi. Efectele adverse sunt ns mult
mai frecvente.
Thioacetazona nu trebuie administrat niciodat, din cauza riscului mare de intoleran sever
manifestat prin toxicitate cutanat generalizat.
De asemenea, datorit interaciunilor medicamentoase cu inhibitorii de proteaz, trebuie evitat
administrarea rifampicinei, aceasta putnd fi nlocuit cu rifabutin.
Succesul tratamentului este afectat de rata mare a mortalitii prin complicaii legate de prezena SIDA.
3. CONCLUZII
Tuberculoza este o complicaie frecvent a infeciei HIV. Ea poate fi primul semn al infeciei sau poate
aprea la indivizi cunoscui ca fiind infectai HIV. Pacienii cu HIV sau SIDA care prezint semne compatibile
cu tuberculoza trebuie investigai i diagnosticai la fel de riguros ca i n cazul pacienilor HIV negativi.
Regimurile standardizate folosite n tratamentul tuberculozei sunt la fel de eficiente n cazul
pacienilor HIV pozitivi ca i n cazul pacienilor HIV negativi; cu toate acestea rata mortalitii este mai
mare printre pacienii HIV pozitivi, din cauza complicaiilor legate de prezena SIDA.
32
Efectul bactericid intens asupra populaiilor cu multiplicare rapid este important pentru rapiditatea
diminurii populaiilor micobacteriene (i dispariia contagiozitii) i astfel scurtarea duratei tratamentului.
Medicamentele intens bactericide stimuleaz trecerea micobacteriilor n faza de multiplicare lent sau
dormani (mai puin vulnerabili). Efectul bactericid asupra populaiilor cu multiplicare lent sau dormani
poart numele de efect sterilizant i este important n prevenia recidivelor. Medicamentele cu efect
sterilizant trebuie administrate de la nceput pentru a preveni trecerea micobacteriilor n faza de
multiplicare lent. Medicamentele cu efect sterilizant de asemenea pot contribui la scurtarea duratei
tratamentului.
Indiferent de tipul de populaie, dinamica creterii micobacteriene este suficient de lent, astfel
nct combinat cu postefectul antibiotic al medicamentelor antituberculoase, permite administrarea
acestora n priz unic zilnic i chiar de 2-3 ori pe sptmn.
Chimiorezistena MTB la medicamente antituberculoase apare prin mutaie genic spontan
n populaiile slbatice, cu o frecven variabil ntre 1 la 105 i 1 la 108 diviziuni. Mecanismele de
rezisten la diferite antituberculoase sunt distincte genetic i se produc independent unul de cellalt,
astfel nct ansa de apariie a unui mutant rezistent la dou antituberculoase ntr-o populaie slbatic
este egal cu produsul anselor apariiei rezistenei la fiecare medicament n parte (ntre 1 la 1010 i 1 la
1013 diviziuni). Cele mai numeroase populaii micobacteriene sunt prezente n leziunile pulmonare cavitare
(108-109); ele sunt suficient de numeroase pentru a permite apariia mutanilor monorezisteni, dar nu
suficient pentru a permite n mod spontan apariia celor multirezisteni. Administrarea n monoterapie a
unui antibiotic antituberculos, n special n leziunile cu populaii micobacteriene numeroase, determin
selecia i multiplicarea mutanilor rezisteni la antibioticul respectiv i apariia chimiorezistenei dobndite
(dup administrarea de medicamente antituberculoase n monoterapie pentru cel puin cteva
sptmni).
Chimiorezistena iniial (naintea administrrii unui tratament antituberculos) apare prin infectare
cu o tulpin deja rezistent.
Ca urmare a acestor caracteristici, tratamentul antituberculos trebuie s conin initial asocierea
de minim trei antibiotice antituberculoase eficiente (pentru prevenirea apariiei rezistenei) care s
combine efectul bactericid i sterilizant, asupra populaiilor extracelulare i intracelulare, pe o durat
suficient care s asigure sterilizarea organismului i astfel prevenirea recidivelor. n cazul prevalenei mari a chimiorezistenei (fie tratamente antituberculoase anterioare, fie prevalen mare a chimiorezistenei iniiale) se asociaz mai multe antituberculoase, pentru evitarea monoterapiei mascate
(i.e. administrarea unei combinaii de antituberculoase dintre care doar unul este activ).
33
B. MEDICAMENTE ANTITUBERCULOASE
Medicamentele antituberculoase se mpart n cele de prim linie i de rezerv. Cele de prim
linie sunt cele mai eficiente i mai puin toxice i de aceea sunt incluse n regimurile antituberculoase
standard. Medicamentele de rezerv sunt mai puin eficiente i mai toxice i se folosesc doar n
tratamentul individualizat al tuberculozei chimiorezistente.
Izoniazida (sau hidrazida acidului izonicotinic) (INH,H) are activitatea bactericid cea mai intens,
n special pe populaiile cu multiplicare rapid i extracelulare. Rifampicina (RMP,R) este de asemenea
intens bactericid dar prezint i un efect sterilizant potent i este activ pe toate populaiile micobacteriene. Asocierea celor dou medicamente denumite majore pe durata a 9 luni permite vindecarea
tuberculozei cu germeni sensibili, prevenind apariia chimiorezistenei i a recidivelor.
Pirazinamida (PZM,Z) este modest bactericid dar are efect sterilizant potent, n special pe
germeni intracelulari la pH acid. Asocierea pirazinamidei n primele dou luni de tratament permite
reducerea duratei de tratament la 6 luni.
Streptomicina (SM,S) i etambutolul (EMB,E) au efecte bactericid i respectiv bacteriostatic
modeste i nu au efect sterilizant. Asocierea unuia sau ambelor la combinaia HRZ n tratamentul
tuberculozei cu germeni sensibili nu aduce beneficii suplimentare n sensul creterii ratei de vindecare
sau scurtrii duratei tratamentului. Asocierea lor se face doar n cazul riscului existenei chimiorezistenei
la nceputul tratamentului (secundar sau iniial) pentru prevenirea instalrii chimiorezistenei la al
doilea antituberculos major.
Dozele pentru medicamentele antituberculoase de prim linie folosite n tratamentul tuberculozei
sunt prezentate n tabelul 5.
Tabelul 5. Dozele medicamentelor antituberculoase de prim linie
n funcie de ritmul de administrare
C. REGIMURI ANTITUBERCULOASE
Plecnd de la caracteristicile populaiilor micobacteriene din leziunile tuberculoase i ale
medicamentelor antituberculoase de prim linie, au fost construite mai multe regimuri antituberculoase,
confirmate prin studii randomizate controlate.
Principiile de tratament antituberculos sunt:
34
Durata tratamentului trebuie s fie suficient de lung pentru a permite sterilizarea organismului
i, astfel, prevenirea recidivelor
Tratamentul tuberculozei a constituit unul din primele domenii clinice importante n care s-au
realizat studii randomizate controlate ce au comparat diferite regimuri terapeutice. Acest lucru a permis
dovedirea eficienei unor regimuri terapeutice i n acelai timp a impus standardizarea tratamentului,
adic administrarea unor regimuri standard la marea majoritate a pacienilor.
Administrarea de HIN + RMP pe durata a 6 luni asociat cu PZM n primele dou luni (2HRZ+4HR)
este suficient pentru a vindeca > 95% din cazurile de tuberculoz cu germeni chimiosensibili. Ca
urmare, acest regim terapeutic constituie baza construciei regimurilor de tratament antituberculos.
Asocierea SM i/sau EMB protejeaz fa de monorezistena iniial.
Regimurile antituberculoase aplicate n Romnia se bazeaz pe aceste principii i sunt figurate
n tabelul 6.
Tabelul 6.
Regimuri terapeutice folosite n tratamentul tuberculozei n Romnia
35
dozele de contraceptive, anticoagulante orale, etc. trebuie ajustate (crescute) datorit efectului
inductor hepatic al rifampicinei
doza i ritmul de administrare trebuie adaptate pentru SM i EMB n insuficiena renal cronic
36
3. CONCLUZII
Tratamentul tuberculozei const din administrarea unui regim standard de medicamente
antituberculoase, n functie de tipul i categoria de pacieni, pe durata necesar, asigurnd
aderena la tratament, monitorizarea eficienei i a efectelor adverse.
37
1. GRUPELE DE RISC
Grupele de risc sunt acele grupuri la care fie riscul de a contracta infecia tuberculoas este mai
mare dect n populaia general, fie probabilitatea de a evolua spre boal odat infectai este mai
mare..
A. PERSOANE EXPUSE SURSELOR DE INFECIE
l
Cercul familial al cazurilor index. Riscul cel mai mare l au contacii pacienilor cu tuberculoz
activ (mai ales a celor cu M+), n special cei care triesc n aceeai locuin.
B. PERSOANE IMUNODEPRIMATE
Persoane infectate HIV sau care au SIDA
Pacieni cu alte boli: silicoz, limfoame, diabet zaharat
l Persoane imunodeprimate, mai ales cei cu transplant de organ.
l
l
Persoane fr locuine
Persoane ce triesc n penitenciare sau aziluri
2. MSURI DE PREVENIE
A. DEPISTAREA I TRATAREA SURSELOR DE INFECIE
Depistarea i tratarea surselor de infecie, adic a cazurilor de tuberculoz pulmonar activ
(mai ales a celor cu M+) reprezint cea mai eficient metod de prevenie. Aceasta reprezint obiectivul
principal al controlului TB ntr-un anumit teritoriu i se poate realiza prin mbuntirea accesului la
asistena sanitar a ntregii populaii.
B. TRATAREA INFECIEI TUBERCULOASE LATENTE (CHIMIOPROFILAXIA)
Depistarea infeciei tuberculoase latente se face prin testul tuberculinic i este dificil n rile n
care vaccinarea BCG este obligatorie.
Tratamentul infeciei tuberculoase latente (asimptomatice) este efectuat cu intenia de a preveni
evoluia spre tuberculoz activ a persoanelor infectate.
38
Este cu att mai indicat cu ct riscul de a face boala este mai mare:
contaci ai unui bolnav de tuberculoz care au fost (sau pot fi) infectai recent i la care sa infirmat boala tuberculoas. Se recomand n primul rnd chimioprofilaxia tuturor copiilor
sub 5 ani, aparent sntoi, ce triesc n aceeai cas cu un bolnav recent diagnosticat cu
tuberculoz M+.
persoanele infectate HIV. Studii clinice controlate au demonstrat eficiena chimioprofilaxiei
n diminuarea riscului de tuberculoz la indivizii infectai HIV.
n funcie de situaie, chimioprofilaxia se poate extinde i la alte grupe de risc n funcie de
resursele disponibile.
Chimioprofilaxia standard const din administrarea izoniazidei n doz de 5 mg/kgc/zi (maxim
300 mg/zi) zilnic timp de 6 luni. Regimuri alternative pot fi folosite n cazurile de suspiciune de
infecie cu germeni chimiorezisteni.
C. MSURI DE REDUCERE A TRANSMITERII NOSOCOMIALE A INFECIEI
TUBERCULOASE
Aceste msuri se aplic n funcie de resursele disponibile. Ele trebuie s se bazeze pe urmtoarele
principii:
l
camerele unde sunt spitalizai pacienii cu tuberculoz trebuie s fie nsorite i s aibe o
ventilaie eficient;
n general, dup dou sptmni de tratament, bolnavii cu tuberculoz activ M+ nu mai sunt
contagioi, dac MTB ce a determinat boala este sensibil la antituberculoasele administrate. Dac
pacienii au MDR-TB exist riscul de infecie cu germeni rezisteni, de aceea trebuie luate msuri de
izolare a acestora.
D. VACCINAREA BCG
Vaccinul BCG (bacilul Calmette-Guerin) este un vaccin viu, o su atenuat de M. bovis. Injectarea
vaccinului produce aceleai reacii imune ca i infecia primar cu MTB, dar nu determin boala
tuberculoas. Fiind un vaccin viu, efectul lui depinde de imunitatea celular a fiecrui individ.
Studii controlate au evideniat c vaccinarea BCG confer o protecie parial, care variaz ntre
20% i 60%. Efectul principal al vaccinului este prevenirea formelor severe de tuberculoz (miliar sau
meningit) la sugar i copilul mic.
Indicaii. n rile cu inciden mare a tuberculozei (i deci prevalen mare a surselor de infecie),
vaccinarea BCG trebuie efectuat imediat dup natere deoarece aceti copii au risc mare de infecie
la vrst mic. Dac aceasta nu este posibil, sugarii trebuie vaccinai n primul an de via. Revaccinrile
ulterioare nu au eficien dovedit.
Vaccinul BCG se injecteaz strict intradermic la nivelul regiunii deltoide a braului stng. Dac
injectarea este corect, la locul acesteia apare o papul cu aspect de coaj de portocal. Papula
dispare n aproximativ o jumtate de or. Dup 3-4 sptmni apare o mic induraie de culoare roie,
cu diametru de 6-8mm, ce persist 1-2 luni. Poate ulcera, eliminnd un lichid purulent (cazeum). Dup
2-8 sptmni se formeaz o crust care, dup ce se desprinde, las o cicatrice rotund, uor depresibil,
cu un diametru de circa 5mm. Prinii trebuie informai c aceast evoluie este normal, iar locul
vaccinrii nu trebuie dezinfectat.
39
Complicaiile vaccinrii sunt foarte rare n cazul unei vaccinri corecte. Excepional de rar pot
aprea adenopatii axilare sau epicondiliene, care pot fistuliza. Tratamentul const n incizia i drenajul
ganglionului i aplicarea de pansamente uscate pn la vindecare. Cu totul excepional bacilul CalmetteGuerin poate disemina hematogen, determinnd BCG-ita, care are aspect de tuberculoz miliar la
examenul radiologic.
Contraindicaiile vaccinrii BCG
l
Nou-nscui cu SIDA. Cei care sunt doar HIV pozitivi trebuie vaccinai BCG, deoarece riscul
de a face tuberculoz este mai mare dect riscul de complicaii ale vaccinrii. Nou-nscui din
mame HIV pozitive trebuie de asemenea vaccinai.
40
1. DEFINIII
Infecia tuberculoas
41
Figura 6.
Mortalitatea prin tuberculoz n Romnia ntre anii 1950 i 1995
B. MORBIDITATEA
Amploarea mbolnvirilor prin tuberculoz este exprimat prin doi indicatori majori: prevalena i
incidena.
Incidena
Este definit ca numrul de cazuri de tuberculoz nou diagnosticat n decurs de un an raportat
la 100.000 de locuitori.
OMS estimeaz c n anul 2003 erau 8,8 milioane de cazuri noi de tuberculoz n lume, ceea ce
reprezinta o rata de notificare de 140/100 000 locuitori. Dintre acestia, 4 milioane au fost cazuri de
tuberculoz pulmonar pozitiv la examenul microscopic.
Incidena tuberculozei n lume n anul 2003 este evideniat n figura 7. Incidena tuberculozei
variaz de la o ar la alta, n funcie de densitatea populaiei, distribuia geografic, calitatea i extensia
Programului Naional de Tuberculoz.
Marea majoritate a cazurilor de tuberculoz activ (95%) i a deceselor prin tuberculoz (98%)
se nregistreaz n rile n curs de dezvoltare. Incidena tuberculozei n rile industrializate este, n
medie, 30/100 000 locuitori. Majoritatea acestora au o inciden mai mic de 20/100 000 locuitori.
Incidena tuberculozei a sczut treptat n aceste ri ncepnd din a doua jumtate a secolului XX, mai
accentuat dup introducerea chimioterapiei antituberculoase, cu un minim n jurul anului 1980. Astzi
se nregistreaz creteri n special la nivelul minoritilor, imigranilor i persoanelor infectate HIV.
42
43
n rile cu cretere populaional mare tuberculoza afecteaz n special adulii tineri, economic activi n timp ce n cele cu cretere populaional mic grupele de vrst cele mai afectate sunt
adulii de peste 55 ani, deoarece tuberculoza era o boal frecvent n aceste ri atunci cnd aceste
persoane erau tinere. Sexul feminin predomin la vrsta sub 20 de ani n timp ce brbaii predomin la
restul categoriilor de vrst i n general. n Romnia, incidena este mai mare la brbai i la grupele de
vrst 25-29 ani pn la 60-64 ani.
44
Prevalena
Este definit ca numrul de cazuri de tuberculoz existente n comunitate la un moment dat
raportate la 100.000 de locuitori. Prevalena poate fi determinat doar prin studii costisitoare i dificile,
efectuate pe eantioane reprezentative din populaia general. Prevalena surselor de infecie (tuberculoz pulmonar M+) constituie un indicator important al gravitii endemiei tuberculoase ntr-un teritoriu.
C. INFECIA TUBERCULOAS
Prevalena infeciei
Este procentul din populaie infectat cu tuberculoz la un moment dat. Este greu de stabilit ntro zon n care se practic vaccinarea BCG (reacie tuberculinic fals pozitiv). Persoanele infectate n
orice moment al vieii lor cu bacilul tuberculos rmn infectai toat viaa, chiar dac nu manifest nici
un semn sau simptom de boal. n 2003 OMS estima c o treime din populaia globului este infectata
cu M. tuberculosis. Proporia persoanelor infectate n populaie, la toate categoriile de vrst, variaz
de la o ar la alta.
Incidena infeciei
Denumit i riscul anual de infecie, este procentul din populaie nou infectat n decursul unui
an. Este expresia cea mai precis a tendinei evolutive a endemiei tuberculoase ntr-un teritoriu, dar
este imposibil de calculat n populaiile vaccinate BCG.
45
Tratamentul trebuie evaluat n cazul fiecrui pacient care trebuie s fie ncadrat n una din
categoriile:
Vindecat:
Tratament ncheiat: pacienii cu tratament corect efectuat, dar care nu au toate controalele
bacteriologice ale sputei.
Eec terapeutic:
Deces:
Abandon:
Pierdut:
3. ORGANIZAREA DEPISTRII
Organizarea depistrii trebuie s permit identificarea surselor de infecie din comunitate, adic
a formelor de tuberculoz pulmonar. Cea mai eficient metod este cea pasiv i anume identificarea
formelor de tuberculoz pulmonar printre simptomaticii ce se pezint n unitile sanitare din proprie
iniiativ. n grupele populaionale cu risc crescut (penitenciare, persoane instituionalizate, toxicomani)
este recomandat i depistarea activ.
Obiectivul principal l reprezint identificarea cazurilor de tuberculoz pulmonar M+ cele mai
importante surse de infecie printre adulii peste 15 ani (copiii au de regul forme negative n microscopie).
Suspiciunea de tuberculoz pulmonar trebuie ntotdeauna avut n vedere atunci cnd un pacient
prezint simptome mai mult de 3 sptmni, dup ce a fost exclus o boal respiratorie cronic. n
cazul suspecilor, trebuie realizat un examen bacteriologic al sputei (minim 3 produse), aceasta fiind
singura metod care identific sursele de infecie.
Examenul radiologic nu constituie un examen esenial n stabilirea surselor de infecie. El este
utilizat n cazurile cu simptome sugestive pentru tuberculoz pulmonar i examen microscopic negativ,
pentru luarea deciziei de instituire a tratamentului.
47
5. CONCLUZII
a) Tuberculoza trebuie s constituie unul din domeniile prioritare de sntate public,
ntruct afecteaz potenial ntreaga comunitate i are implicaii economice majore.
b) Controlul tuberculozei trebuie efectuat pe baza unui program naional de control, care s
cuprind inte i obiective clare precum i un plan de aciune i un buget articulat pe acest
plan.
c) La ndeplinirea obiectivelor din program trebuie sa fie implicat personal din multe departamente
ale sistemului de sntate
48