Particularitile diagnosticului

i tratamentului n medicina de familie.

Sinteza diagnostic i terapeutic

Planul prelegerii

Tipuri de diagnostic
Factorii ce determin particularitile diagnosticului n MF
Diagnosticul de sntate: criterii de stabilire
Dificulti de diagnostic
Strategii paraclinice: necesitatea, posibilitatea, specificitatea
Sinteza diagnostic n medicina de familie
Criteriile de ierarhizare a bolii
Principalele activiti terapeutice
Factori ce determin particularitile tratamentului n MF
Decizia terapeutic n Medicina de Familie
Supravegherea tratamentului
Medicina defensiv
Sinteza terapeutic

Generaliti

Diagnosticul este ansamblul de investigaii clinice i

paraclinice care au ca obiectiv definirea strii
patologice unui pacient.
Cert este c diagnosticul prezumptiv este prima
etap a oricrui diagnostic.
Diagnosticul diferenial este etapa de diagnostic n
care diagnosticul prezumtiv este comparat cu
tablourile clinice i paraclinice ale altor afeciuni cu
simptomatologie asemntoare.
Diagnosticul clinic este bazat pe simptomatologia
subiectiv (ceea ce descrie pacientul) sau obiectiv
(constatrile fcute de examinator)

Tipuri de diagnostic
Medicul de familie

Ali specialiti

Diagnosticul de sindrom

Diagnostic etiologic

Diagnosticul precoce

Diagnostic patogenetic

Diagnosticul diferenial

Diagnostic de laborator

Diagnostic clinic

Diagnostic morfo-patologic

Diagnosticul de sntate

Diagnostic radiologic

Diagnosticul evolutiv

Diagnostic intraoperativ

Formularea diagnosticului

Diagnosticul anatomoclinic
Diagnosticul formei clinice i stadial
Diagnosticul etiologic sau
etiopatogenetic
Diagnosticul funcional
Diagnosticul evolutiv
Diagnostic de asociere morbid

Diagnosticul de sntate
principii de stabilire

Vigurozitatea i adaptabilitate crescut

Rezisten crescut la factorii patogeni
Performane fizice i psihice sporite
Absena oricror semne de boal
Dezvoltarea fizic armonioas
Absena bolilor cu evoluie asimptomatic
Funcionarea organic normal
Investigaiile paraclinice n limitele normei
Comportament social adecvat
Absena factorilor de risc
Un stil de via activ i sntos

Factorii care determin

particularitile diagnosticului

Primul contact
Asistena continu
Dotarea tehnic
Asistena persoanei
Asistena familiei

Primul contact

Diversitatea pacienilor, necesitatea de a lua

n considerare ntreaga patologie
Necesitatea de a cunoate formele de debut,
debuturile atipice, depistarea factorilor de risc
pentru a stabili un diagnostic precoce
Necesitatea de a cunoate toate urgenele
medico-chirurgicale

Asistena continu
Supravegherea bolnavilor cronici,
Depistarea eventualelor complicaii,
Stadializarea diagnosticului n funcie
de evoluia bolii,
Apariia unor boli asociate /
concomitente

Dotarea tehnic
Dotare tehnic limitat,
dificultatea investigaiilor
paraclinice,
predominarea diagnosticului clinic,
colaborarea cu ceilali specialiti

Asistena persoanei

Considerarea organismului n toat integritatea lui,

diagnosticul tuturor bolilor - diagnosticul global,
considerarea tuturor bolilor de care sufer bolnavul,
considerarea factorilor psihici, familiali, sociali i
profesionali
necesitatea unei sinteze diagnostice,
ierarhizarea bolilor,
diagnosticul de sntate
diagnostic bio-psiho-social

Asistena familiei
1.

2.
3.

Diagnosticul bolilor cu agregare familiar,

Importana factorilor genetici,
Sesizarea factorilor familiali care pot influena starea
de sntate:
- obiceiuri familiale
- boli cu agregare familial
- factori de risc din familie
- nivelul economic
- condiiile de via
- relaiile interpersonale din familie
- nivelul de cultur, etc.

DIFICULTI DE DIAGNOSTIC
Erorile de diagnostic condiionate de boal

Evoluie asimptomatic
Manifestri clinice terse
Debuturi atipice
Evoluii atipice
Simptomatologie nespecific
Boli, grave cu evoluie infraclinic, latent,
mascate

DIFICULTI DE DIAGNOSTIC

Erorile de diagnostic condiionate de bolnav:

Imposibilitatea bolnavului de a-i expune

simptomele
Pacieni necomunicativi
Particulariti individuale
Bolnavi psihici
Nivelul de cultur redus
Simulani

DIFICULTI DE DIAGNOSTIC

Greeli comise de medic:

Din cauza grabei
Datorit ignoranei
Datorit superficialitii (incompetenei)
Evaluare greit a semnelor i simptomelor
Fobia de decizie
Excesul de zel
Alte cauze
Dotarea tehnic insuficient

Greelile n efectuarea diagnosticului difereniat

(dup Fiessinger i Hegglin)

Ignorana examinatorului, cu lacune n

informaiile teoretice i superficialitate n
corelarea lor, pregtire medical insuficient
Examenul incomplet printr-o deprindere
incorect, tehnici defectuoase, grab, lips
de timp, bolnavi necooperani, condiii
necorespunztoare (miros, zgomot, lumin
slab), lipsa de instrumentariu necesar

Greelile n efectuarea diagnosticului difereniat

(dup Fiessinger i Hegglin)

Greeli n raionament: prejudecat, idei

preconcepute, inducie insuficient, orgoliu de
a nu recunoate netiina, concluzii ilogice
Erori de ordin psihologic tendina de
elabora un diagnostic spectaculos, preios,
rar ntlnit, sofisticat; caracterul complicat al
medicului, cu accent de pesimism sau
optimism

Greelile n efectuarea diagnosticului difereniat

(dup Fiessinger i Hegglin)

Erori de natur tehnic rezultate fals

pozitive sau negative, dotare cu tehnici
defectate (poli inversai ECG), artefact n
imagistic, investigaii nereuit alese, n numr
mic, etc.
Erori de ordin statistic probabilistic,
nerespectarea corelaiei cu vrsta, cu sezonul,
anotimpul, (pentru boli infecioase).
Erori de neconsiderare a ambelor valori ale
diagnosticului diagnosticul pozitiv,
confirmativ i negativ, infirmativ

Principalele greeli n formularea

unui diagnostic pozitiv snt:
Diagnostice lungi lipsite de logic, compuse dintr-un ir
de semne i simptome
Diagnostic formulat prin termeni generali grup de
suferine (pneumopatie, gastropatie, colopatie)
Diagnostice ce cuprind sinonime sau pleonasme
(cronic-persistent)
Diagnostice ce cuprind antonime (insuficien ...
compensat)
Diagnostice ce constau din acronime - este uzual
prescurtarea n texte de specialitate i n limbajul
medical, dar folosirea lor trebuie s fie limitat, n
context (HTA, CIC, IMA, IRC)
exemplu: CI. AP cf II. HTA gr. II, risc f. inalt. FA. IC II
(NYHA)

Gsii greeala

Criterii de stabilire a strategiei

investigaiilor paraclinice n ambulator

Pentru efectuarea investigaiilor paraclinice mai nti

este nevoie de diagnostic prezumptiv
Se solicit acele investigaii care pot confirma sau
infirma diagnosticul clinic
Dac se cunosc criteriile de diagnostic se vor solicita
respectivele (conform OMS, protocoalelor clinice naionale)
Nu se recurge la investigaii paraclinice pn nu se
epuizeaz toate resursele clinice
Se solicit numai investigaii care aduc informaie util
pentru diagnostic
Dac exist un algoritm de diagnostic se recurge la
algoritm
Dintre investigaiile utile se aleg cele mai uor de
efectuat

Criterii de stabilire a strategiei

investigaiilor paraclinice n ambulator
Dac rezultatele infirm suspiciunea, se revede
diagnosticul clinic
n cadrul revizuirii se recurge la alte investigaii
ntre dou investigaii se alege cea mai simpl i mai
puin riscant
Se ine cont de posibilitile pacientului (fizice,
financiare)
MF trebuie s ntrein legturi funcionale i s ia
legtura cu serviciile specializate (planificarea,
programare conform Programului Unic)
n cadrul strilor de urgen sau grave, se evit
tergiversarea investigaiilor

Sinteza diagnostic n MF presupune:

inventarierea tuturor semnelor

stabilirea legturilor dintre simptome
gruparea semnelor i simptomelor n sindroame
gruparea sindroamelor n boli
stabilirea legturilor ntre boli
diagnosticul tuturor bolilor
stabilirea legturilor cu condiiile de via
ierarhizarea bolilor
elaborarea unui diagnostic integral

CRITERIILE DE IERARHIZARE A BOLII

Trecerea pe primul plan a bolilor care pun in

pericol iminent funciile vitale ale organismului
Trecerea bolilor acute naintea bolilor cronice
Trecerea bolilor cu evoluie mai rapid
naintea bolilor cu evoluie mai lent
Trecerea bolilor cu evoluie nefavorabila
naintea bolilor cu evoluie favorabil

CRITERIILE DE IERARHIZARE A BOLII

Trecerea bolilor cu evoluie imprevizibil

naintea bolilor cu evoluie previzibil
Trecerea bolilor care produc o suferin mai
puternic naintea celor care produc o
suferin mai mic
Trecerea bolilor care au un tratament
eficace naintea celor care nu au tratament
eficace
Revizuirea ierarhiei ori de cate ori apar
modificri n starea bolnavului

12 FACTORI CARE DETERMIN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

10.
11.
12.

PARTICULARITILE TRATAMENTULUI
Posibilitile limitate ale medicului de familie
Particulariti condiionate de natura bolii
Particulariti determinate de bolnavi
Necesitatea de a interveni n urgene
Necesitatea colaborrii cu ali specialiti
Tratamentul integral al bolnavului
Supravegherea continu a bolnavului
Dificultatea respectrii recomandrilor igienodietetice
Cointeresarea pacientului
Cointeresarea familiei
Consilierea pacientului
Necesitatea ngrijirilor terminale

1. Posibilitile limitate
ale medicului de familie

confruntarea cu cazurile ce depesc posibilitile

terapeutice ale MF (existena unor boli grave)
existena unor bolnavi care necesit internarea n spital,
posibiliti tehnice, cunotine i deprinderi limitate ale
medicului de familie,
necesitatea de acorda ajutor medical n diferite afeciuni,
obligaia de a efectua tratamentul continuu n boli cronice,
dependena de cooperarea bolnavului,
obligaia de a trata familia,
dependena tratamentului de membrii familiei
ngrijirea unor bolnavi care nu au condiii minime necesare
de ngrijire

2 Particulariti
condiionate de natura bolii

Boli care pun n pericol iminent viaa bolnavului

Boli care afecteaz grav funciile vitale
Boli care necesit o intervenie chirurgical iminent
Boli care necesit o monitorizare permanent
Boli grave pentru care nu avem un diagnostic cu
certitudine
Boli care presupun o evoluie nefavorabil
Boli n care pot interveni complicaii grave
Boli care necesit investigaii deosebite
Boli care necesit tratamente deosebite
Boli psihice grave
Unele boli infecioase

3 Particulariti
determinate de bolnavi

Bolnavi care necesit spitalizare n

staionare,
Condiiile socio-economice vulnerabile
Aprecierea posibilitilor bolnavului de a
aplica tratamentul

Bolnavi care necesit internare

Bolnavi cu o stare general alterat

Bolnavi cu o reactivitate deosebit
Unii bolnavi alergici
Bolnavi care nu coopereaz
Unii bolnavi psihici
Bolnavi care nu au condiii minime de
ngrijire la domiciliu
Bolnavi din familii dezorganizate
Bolnavi singuri, prsii

4 Necesitatea de a interveni n
urgene

Obligaia medicului de familie de a

acorda primul ajutor n toate urgenele,
ntreinerea funciilor vitale,
Prevenirea complicaiilor fatale,
Obligaia de a face tot posibilul n
urgene

5 Necesitatea colaborrii cu ali

specialiti

Existena unor cazuri mai complicate,

care impun colaborarea cu specialitii de
profil,
ntreinerea unor legturi funcionale cu
seciile respective,
Colaborare n timp util

6 Tratamentul integrat al bolnavului

Considerarea tuturor bolilor i stabilirea
patogeniei ntre ele,
Ierarhizarea tuturor bolilor din punct de
vedere terapeutic, condiiilor familiale, socioeconomice, i a personalitii bolnavului,
Elaborarea sintezei terapeutice i conduitei
terapeutice optime,
Evitarea interaciunilor i adversitilor
medicamentoase

7 Supravegherea continu a bolnavului

Obligaia de a supraveghea n timp

rezultatele tratamentului i adaptarea
lui n funcie de evoluia bolii,
prevenirea complicaiilor i recidivelor

8 Dificultatea respectrii
recomandrilor igieno-dietetice

n tratamentul ambulator este cel mai dificil

de a nltura factorii de risc i de respectat
recomandrile igieno-dietetice
corespunztoare bolii;
Combaterea deprinderilor
necorespunztoare;
Adaptarea la condiiile social-economice

9 Cointeresarea pacientului

Este necesar pentru atragerea bolnavului

pentru respectarea recomandrilor i
nlturarea factorilor de risc;
Informarea corect a pacientului,
Adaptarea deciziei la posibilitile bolnavului,
Necesitatea tratamentului psihoterapeutic.

10 Cointeresarea familiei

Deoarece tratamentul se desfoar n

familie este necesar cointeresarea ei
pentru respectarea recomandrilor i
crearea unui climat favorabil vindecrii
bolnavului.

11 Consilierea pacientului

Medicul de familie trebuie s-l consilieze

pe pacient, deoarece el este interfaa
dintre pacient, sistemul medical, familie
i societate, aprnd interesele i
drepturile bolnavului = avocatul
pacientului

12 Necesitatea ngrijirilor
terminale

Asigurarea calitii vieii i unei mori

demne fr durere, escare,
deshidratare, alte semne i prinicpalul
fr FRIC
Susinerea psihologic a bolnavului i
membrilor familiei

Principalele activiti terapeutice

pe care le efectueaz MF

Recomandri de regim i de alimentaie

Consiliere pentru modificarea stilului de via
Aplic o metod de prevenie (face o vaccinare)
Prescrie un medicament
Aplic o metod alternativ de tratament
Practic mica chirurgie
Recomand spitalizarea i spitalizeaz
Recomand cura balneo-sanatorial
Recomand fizioterapia
Efectueaz recomandri pentru reorientarea profesional
sau de pensionare
Precum i planul de dispensarizare, care cuprinde
specificul controalelor periodice de bilan ale bolii de baz

Supraveghere ordinar
Particulariti

Factori

Compliana

Tolerana

Nencrederea n medic
Preparate greu de administrat
Soluii, supozitoare
Gust neplcut,
Scheme complicate
Adversiti
Refuzul i abandonarea tratamentului
Insuficiene enzimatice
Insuficien de organ
Boli asociate care influeneaz absorbia,
metabolismul i eliminarea
Intolerane

Supraveghere ordinar
Factori

Particulariti

Diminuarea sau dispariia semnelor

Eficacitatea clinice
Ameliorarea modificrilor umorale,
ECG, PEF-metriei, etc.

Supraveghere special
Factori

Particulariti

Bolnavi
cu risc

Nou-nscuii, copii, btrni, femei

gravide, boli cronice, insuficiene renal,
i/sau hepatic

Anumite
medicamente

Diferena dintre doza toxic i cea

terapeutic eficace

Medicina defensiv

Prezint compromisul, deviaia, abaterea de la ceea ce

crede medicul c are de fcut n cadrul practicii corecte, la
ceea ce crede pacientul c trebuie de fcut.
Solicitarea pacientului ce contravine cu prerea tiinific a
medicului
Nu este o medicin mai util, poate fi chiar mai duntoare
Depinde de limita pn unde medicul accept s cedeze
Crete cheltuielile pentru serviciile de sntate i poate
expune pacientul la riscuri inutile.
Practic MD nu pentru a ajuta pacientul, ci mai degrab
pentru a preveni o aciune n justiie dac apare o problem.

Cauzele medicinei defensive

evitarea unor discuii inutile
evitarea unor conflicte cu bolnavul
evitarea reclamaiilor
Fact
teama de a pierde bolnavul
diferene de opinii
insuficiena pregtirii bolnavului

Cauzele medicinei defensive

criza de timp
lipsa de nelegere a pacientului
comunicare dificil cu pacientul
evitarea stresului
bolnav necooperant
bolnav cu personalitate accentuat
neinformarea pacientului

SINTEZA TERAPEUTIC

Inventarierea tuturor bolilor pacientului

Stabilirea legturilor dintre bolile respective
Ierarhizarea bolilor respective
Elaborarea conduitei terapeutice n funcie de tabloul
clinic general al bolnavului
Evitarea efectelor adverse asupra celorlalte boli
Elaborarea unor strategii terapeutice n funcie de
ierarhizarea bolilor
Schimbarea conduitei terapeutice n funcie de evoluia
bolilor respective
Schimbarea strategiei terapeutice n funcie de
modificarea ierarhiei bolilor respective

Concluzii

Pregtirea clinic a specialistului este

primordial
Accent pe posibilitile teoretice, practice, logice
ale lucrtorului medical
MF asigur continuitatea asistenei medicale
MF se ocup nu numai de omul bolnav, ci i de
omul sntos, de familie i de comunitatea
Medicul de familie este unicul specialist care
efectueaz sinteza diagnostic i terapeutic

Bibliografie selectiv:
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Enchescu V., Prvulescu V., Bezn S., Florea L., Puiu I. Medicina de
familie. Curs universitar pentru studenii anului VI. Editura Medical
universitar, Craiova, 2006, pag. 34-43
Restian A. Bazele Medicinii de Familie, Bucureti, vol. 1, 2001, pag.
315-431
Restian, A Diagnosticul medical, Editura Athena, Bucureti, 1998
Rakel R.E. Essentials of family practice. Philadelphia, 1996, pag.
143-151.
McGee, M Evidenced-based physical diagnosis Saunders Comp.
New York, 2001
Adrian Restian. Importana clinicii n medicina modern, PRACTICA
MEDICAL VOL. 4, NR. 4(16), AN 2009
Harry L. Green, Clinical Medicine, second edition, Mosby-Year book,
1996 pp. 13-78
Collins RD., Differential diagnosis in primare care, ed. 2, Philadelphia,
1987
Hegglin, R Diagnosticul diferenial al bolilor interne, Editura Medical
1964

V mulumesc
pentru receptivitate i atenie!