GHID DE PRACTICA

IN PROTETICA DENTARA
-2010-

COORDONATORI:
Prof.Univ. Dr. Norina Consuela Forna, UMF Gr.T.Popa Iasi
Prof.Univ. Dr.Teodor Traistaru, UMFCarol Davila Bucuresti

Prof. Univ. Dr. Dorin Bratu, UMF Victor Babes Timisoara

Prof. Univ. Dr. Alexandru Petre, UMF Carol Davila Bucuresti
Prof. Univ. Dr. Alexandru Bucur, UMF Carol Davila Bucuresti
Prof. Univ. Dr. Sorin Popsor, UMF Tg. Mures
Dr. Constantin Radauceanu, Presedinte CMD Iasi
Prof. Univ. Dr. Veronica Mercut, UMF Craiova
Prof. Univ. Dr.Train Augustin Mihai, UMF Carol Davila Bucuresti
Prof. Univ. Dr. Liana Lascu, UMF Iuliu Hateganu Cluj-Napoca
Prof. Univ. Dr. Mihaela Pauna, UMF Carol Davila Bucuresti
-20101

INTRODUCERE

Ghidurile clinice sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical n adoptarea

deciziei terapeutice la pacienii cu afeciuni specifice patologiei orale solutionate prin terapie
protetica. Aceste ghiduri prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe
dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii dentiti i de viitorii specialiti
n protetic dentar.
Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai
recente dovezi tiinifice disponibile, nu trebuie considerat c aceste recomandri includ toate
interveniile potrivite sau exclud pe toate cele nepotrivite pentru situaia n cauz. Ghidurile nu
intenioneaz s nlocuiasc raionamentul medical la fiecare caz n parte. Decizia medical
trebuie s ia n considerare particularitile individuale i opiunea pacientului, precum i
resursele, caracteristicile

specifice i limitrile tratamentelor avind ca finalitate tipurile de

proteze abordate . Fiecare medic care aplic recomandrile n scopul stabilirii unui plan
terapeutic trebuie s utilizeze propriul raionament medical independent, n funcie de fiecare caz
n parte i n funcie de experiena personal n corelaie cu dotarea i experiena
clinicii/cabinetului de medicina dentara n care acesta i desfoar activitatea si a colaborarilor
cu laboratoarele aflate la diferite standarde de dotare.
Instituiile, specialitii si practicienii care au colaborat la elaborarea acestui ghid au depus
eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de
dovezi. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe consensul autorilor privitor la
abordrile terapeutice acceptate n momentul elaborrii materialului si recunoscute la nivel
academic national, european sau la nivel de colegiul medicilor din Europa.
Acest material, ca de altfel toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de
revizuire i actualizare continu.

DECLARAIE DE INTERESE
Autorii declar pe proprie rspundere c nu au beneficiat de sprijin logistic sau financiar,
nu au fost utilizate fonduri, donaii, sponsorizri sau alte instrumente de finanare din fondul
2

Casei Naionale de Asigurri de Sntate sau din fonduri private n elaborarea i redactarea
acestor ghiduri de practic medical.
Autorii declar att n nume personal ct i din punctul de vedere al instituiilor unde-i
desfoar activitatea c nu au interese personale sau financiare, nu sunt n competiie academic
i nu au opinii care au influen nepotrivit asupra aciunilor lor.
Autorii declar c orice referire n cadrul ghidurilor de practic la produse comerciale,
procese sau servicii specifice prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului,
nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea coordonatorului i
autorilor ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o
recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui
produs.
DEFINIREA GRADELOR UTILIZATE N GHIDURILE DE PRACTIC
MEDICAL
Grad A

Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de

studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri. (nivele de dovezi Ia
sau Ib)

Grad B

Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate,

publicate pe tema acestei recomandri. (nivele de dovezi IIa, IIb sau III)

Grad C

Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi
sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu.
(nivele de dovezi IV)

Grad D

Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei
recomandri.

Grad E

Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului care a

elaborat acest ghid.

CUPRINS

FACTORII CE INFLUENEAZ ALEGEREA TIPULUI DE PROTEZARE

Decizia de realizarea a unei proteze este influenat de numeroi factori, printre care:
- starea de sntate general a pacientului;
- ntreinerea igienei orale
- statusul odonto-parodonatal si starea tesutului osos, a fibromucoasei;
- complicaiile locale si loco-regionale ce limiteaz probabilitatea de succes clinic
- ocluzia dentara i relatiile mandibulo-craniene
- o analiz a avantajelor, dezavantajelor i consecinelor pe termen lung a viabilitatii
protezei
- motivaiile i aspiraiile pacientului
- costurile
Tipurile de proteze ce pot fi realizate sunt urmtoarele:
1. COROANE TOTALE I PARTIALE
- pentru restaurarea i/sau mbuntirea formei, funcionalitii i esteticii unitatilor
odonto-parodontale afectate de diferite tipuri de leziuni odontale coronare, n caz de contraindicaie sau insucces clinic al formelor de restaurare prin obturatii plastice.
- pentru reducerea riscului de fracturare al dinilor restaurai, inclusiv a dinilor
posteriori tratati endodontic
- pentru modificarea formei, culorii, dimensiunii i orientarii dinilor pentru scopuri
estetice sau funcionale +/- deficiente ale integritatii lor coronare.
2. RESTAURARI FIXE -pentru nlocuirea unuia sau mai multor dini cu obiectivul de
integrare a funciei i/sau esteticii;
- pentru evitarea deplasrii dinilor i mbuntirea stabilitii ocluzale;
- pentru mbuntirea confortului funcional, inclusiv psihic.
3. PROTEZE PARIALE MOBILIZABILE
Alegerea unei proteze pariale mobilizabile depinde n cea mai mare msur de numrul,
poziia, structura dintilor stilpi pe de o parte si a caracteristicilor crestei edentate pe de alta parte
precum si de parametri ce caracterizeaza spatiul edentat.

4. PROTEZE TOTALE I OVERDENTURE

Protezele totale presupun substituirea dintilor absenti i a structurilor asociate pentru acei
pacieni care au pierdut deja toi dinii lor naturali sau ce sunt la un pas de a-i pierde.
Overdenture presupune realizarea unei proteze totale in contextul conservarii rdcinilor
naturale la sfrit pentru a asigura mcar temporar un suport i o stabilitate mai favorabil pentru
proteza ce urmeaz s fie construit, admind pe lng aceasta conservarea osului alveolar,
inclusiv si refacerea functiilor pierdute. Din moment ce proteza total reprezint opiunea
terapeutic extrem, trebuie s fie proiectat i construit ntr-un mod n care s se consimt cel
mai mult posibil prezervarea structurilor orale existente prevenind avansarea complicatiilor.
5. PROTEZA MOBILIZABILA UTILIZIND ATTACHEMENTURILE
Este o alternativa mobilizabila definitiva, prin conexiunea intre solutia fixa si
mobilizabila, ofera conditii estetice si biomecanice mult mai favorabile, precum si un confort
mai bun pacientului(gratie elementelor componente)
6. PROTEZAREA PE IMPLANTURI
Solutiile protetice difera in functie de numarul implanturilor si topografia lor precum si
de spatiul interarcadic diferentiindu-se de la protezarea fixa, fixa plus mobilizabila utilizind
attachementuri sau overdenture cu scopul restabilirii mai eficiente a functiilor pierdute.
PLANUL DE TRATAMENT I PLANIFICAREA ACESTUIA
Planificarea tratamentului, avind anterior consimtamintul informat al pacientului,
constituie un punct fundamental pentru reusita unui tratament stomatologic.
Planificarea trebuie s se bazeze pe un examen clinic complet, pe rezultatele examenelor
complementare generale, loco-regionale si locale, pe o valorificare obiectiv a dorinelor i
ateptrilor pacientului. Dei o apropiere centrat asupra pacientului ar fi ideal, contribuia
pacientului este invariabil subiectiv; dificultatea planificrii unui tratament consta, prin urmare,
n satisfacerea concomitent a subiectivitii pacientului i a standardelor profesionale ce trebuie
sa fie respectate pe fiecare tratament aplicat, inndu-se seam n acelai timp c motivaia
pacientului este condiie esenial pentru eficacitatea tratamentului. O strategie corecta pentru
atingerea standardelor de sanogenitate orala trebuie s stea la baza unui plan de tratament corect
dirijat. Planul trebuie s fie realist, in acord cu dotarea, specializarea si experiena medicului
dentist, racordat la principiile terapeutice actuale, fara a eluda rolul rspunsului biologic al
tesuturilor si al organismului pacientului in acord cu varsta pacientului, a alegerii biomaterialelor
si procedurilor corecte. Acesta trebuie s cuprind diverse variante terapeutice , precum si solutia
terapeutica de electie, determinata pe baza factorilor primordiali care guverneaza aceasta

conduita:starea generala a pacientului,starea loco-regionala sau locala, conditia sociala si

posibilitatile materiale ale pacientilor si conditiile de desfaurare a tratamentelor.
Prin urmare, un plan de tratament trebuie:
- s constituie o informare complet privind etapele tratamentului protetic
- s includ toate opiunile de tratament posibil i, dup ce au fost analizate, trebuie s
se aleag solutia terapeutica de electie in acord cu particularitatea cazului clinic si cu
posibilitatea de aplicare a lui.
- s rezolve problema actual a pacientului;
- s ofere un maxim de probitate a beneficiului pe termen lung
- s includariscul i s cuprind eventualele efecte secundare i complicaii;
- s reduc la minim riscul de nelegere greit i a posibilelor erori de realizare
- s faciliteze terapia programat, ntreinerea i controalele regulate;
- s fie eficace i facil de realizat si urmat
- s satisfac exigenele i ateptrile pacientului, cu condiia s fie realiste dar si
adaptate exigentelor europene.
O bun igien oral, controlul plcii, controalele periodice i o terapie de ntreinere
influeneaz pozitiv dentiia natural , longevitatea restauraiei si o evaluare a dinamicii
involutiei tesuturilor pacientului sau a mentinerii pe termen lung aconstantului raport intre
tesuturi-restaurari realizate.
Rezultate pe termen lung:
- Biologice
- Funcionale
- Mecanice
- Estetice
Recomandri
nainte de orice tratament protetic este indispensabil un diagnostic i o planificare
riguroasa a tratamentului (Nivelul A).
Planificarea etapelor terapeutice permite determinarea secvenelor interveniilor conform
obiectivelor planului aprobate de pacient i pe baza motivaiei sale, prioritilor i ateptrilor
sale (Nivelul A).
Diagnosticarea i planificarea trebuie s se bazeze pe o anamnez corect, pe evaluarea
atent a antecedentelor medicale generale i stomatologice, personale i heredo-colaterale, pe
executarea cu acuratee a unui examen obiectiv oral i cervico-facial realizat conform unei
proceduri ct se poate de standardizat pentru a garanta integritatea analizei, sugerarea necesitii
unor eventuale aprofundri, consimirea uniformitii rationamentului clinic.(Nivelul A)
7

EXAMENUL CLINIC AL PACIENTULUI EDENTAT

n raport cu investigaiile pacientului, examinarea atent i complet a edentatului parial
sau total are o importan deosebit pentru stabilirea planului de tratament pre- i proprotetic
precum i pentru conceperea unei restaurri protetica n cazul respectiv.
Examinarea cuprinde 2 etape:
1. Etapa preliminar, de contact, informaie i examinare general a ADM.
Se realizeaz n prima edin de tratament.
2. Etapa secundar (final):
- de stabilire a diagnosticului;
- de elaborare a planului de tratament pre- i proprotetic;
- de concepere a proiectului viitoarei proteze.
Se realizeaz n a 2-a edin de prezentare a pacientului, fiind necesare modele i
radiografii, precum i alte investigaii adaptate patologiei fiecrui pacient.
EXAMINAREA PRELIMINAR
Examinarea preliminar cuprinde anamneza i examinarea general a ADM.
Comportamentul pacientului, aspectul general, sunt aspecte care trebuie luate n
considerare. Medicul, de la primul contact cu pacientul, trebuie s ctige ncrederea acestuia.
1. Anamneza
Istoricul medical reprezint o informaie foarte util, care poate influena tipul de
tratament protetic (incluznd etapele) i profilaxia esuturilor de sprijin pentru restaurarea
protetic aplicat.
Vrsta i sexul pacientului
Pot indica anumite particulariti privind starea fiziologic a organismului.
Sarcina, senilitatea influeneaz conduita terapeutic.
Starea general
Intereseaz n special bolile generale trecute sau prezente, aflate sau nu sub tratament,
care pot influena tratamentul protetic. Dintre acestea se pot aminti: anemiile, diabetul,
hiperparatiroidismul, hipertiroidismul, tulburrile de metabolism, avitaminozele.
Profesiunea pacientului
Explic cauza pierderii dinilor sau impune exigene estetice deosebite.
Istoricul dentar
Indic cauza care a dus la pierderea dinilor.

Dac dinii au fost pierdui prin parodontopatie, prognosticul pentru dinii restani i
crestele edentate este nefavorabil. Se impune un tratament preprotetic parodontal pentru dinii
restani.
Dac dinii au fost pierdui prin carie se impun msuri de protecie a dinilor stlpi prin
acoperirea acestora cu microproteze n cadrul tratamentului proprotetic. Parodoniul dinilor
stlpi i crestele edentate au un prognostic mai favorabil.
Pierderea dinilor poate avea i o cauz mixt - carie i parodontopatie.
De asemenea, se mai ntlnesc i alte cauze ale pierderii dinilor i anume: trauma
ocluzal, traumatismele dentare, faciale, eventuale tumori, iatrogenii, etc.
Experiena protetic anterioar a pacientului
Ne intereseaz n mod deosebit atitudinea pacientului fa de proteza anterioar (dac a
avut) purtat sau nepurtat, precum i motivele care l determin s o schimbe sau s solicite
tratament protetic.
Este necesar de tiut ce ateapt pacientul de la acest tratament protetic i dac cerinele
lui nu sunt exagerate i se pot concretiza ntr-o lucrare protetic care-l va mulumi, restabilind
echilibrul funcional afectat.
Se va examina proteza veche din toate punctele de vedere.
- elemente de meninere, sprijin i stabilizare;
- baza protezei - ntindere, material;
- dinii artificiali dac refac fizionomia;
- meninerea;
- stabilitatea;
- relaiile mandibulo-craniene: de ocluzie, centric, de postur.
Atitudinea pacientului
Unii pacieni nu bnuiesc c vor trebui s poarte o lucrare mobil. De aceea li se va
explica pe baza modelelor documentare, a unor proteze vechi i a unor prezentri pe computer,
conduita terapeutic ce va urma astfel nct riscul de eec s fie minim.
2. Examinarea general a ADM
Cuprinde: examenul cervico-facial i examenul oral.
Examenul CERVICO-FACIAL
ncepe cu inspecia de fa i profil.
Se vor urmri:
- aspectul tegumentelor;
- simetria facial;
- proporionalitatea etajelor;
9

eventualele ticuri ale pacientului;

respiraia oral;
anurile labionazale i labiomentonier;
treapta labial;
profilul facial (convex sau concav);
amplitudinea de deschidere a gurii (normal 4 cm). Se constat dac deschiderea este
rectilinie, deviat sau dureroas.
Prin palpare se cerceteaz:
- zonele de emergen ale nervilor cranieni, supraorbitari, infraorbitari i mentonieri;
- contururile osoase;
- punctele sinusale (frontale, etmoidale, maxilare);
- zona mastoid;
- muchii mobilizatori ai mandibulei i muchii orofaciali. Eventualele puncte
dureroase pot fi semne ale unei disfuncii ocluzale (inserii i mase musculare).
Articulaia temporo-mandibular:
Prin introducerea indexului n conductul auditiv extern i policele pretragian se poate
percepe condilul articular care n mod normal nu se percepe n repaus i IM.
Auscultaia poate evidenia zgomote sub form de crepitaii, cracmente sau frecturi n
ATM n timpul deschiderii i nchiderii gurii, ce pot trda o disfuncie ocluzal sau fenomene
degenerative ale ATM.
La nchiderea gurii n IM un sunet clar i net evideniaz contacte dento-dentare normale,
iar un sunet n 2 timpi trdeaz anormalul.
Percuia n cadrul examenului cervico-facial evideniaz hipocalcemiile severe (semnul
Schvostek).
Examenul endobucal
Urmeaz examenului facial i precede orice tratament.
Dup examenul regiunii labiale se va examina vestibulul bucal, consemnndu-se
aspectele patologice (abcese, formaiuni tumorale, fistule, cicatrici), inseria frenurilor i plicilor
alveolo-jugale n raport cu festonul gingival. n cazul n care sunt prezente edentaii pariale
ntinse, care apeleaz la o protezare mobilizabil, este absolut obligatorie descrierea zonelor
funcionale periferice adiacente spaiului protetic potenial.
Zonele funcionale
- Se vor examina att din punct de vedere dimensional ct i din punct de vedere al
coninutului i al calitii suportului muco-osos.
10

- Se apreciaz limitele anatomice, amplitudinea, nlimea, limea, zona de mucoas

pasiv-mobil, prezena unor eventuale formaiuni patologice (bride, cicatrici, etc).
- Spre deosebire de edentaia total n care zonele funcionale periferice se succed ntr-o
ordine clar, n edentaia parial ntins ntlnim una, dou zone funcionale n acord cu
topografia edentaiei, acestea fiind de multe ori scurtate sau ntrerupte prin prezenta unitilor
odonto-parodontale.
La edentatul total, examinarea zonelor periferice se face prin inspecie i palpare de la
dreapta la stnga, att static, ct i dinamic prin mobilizarea esuturilor de la periferia cmpului
protetic
1) Zone funcionale periferice maxilare:
Punga Einsering
Se va examina cu atenie prin inspecie, ndeprtndu-se cu oglinda esuturile moi i prin
palpare cu degetul sau fuloarul, apreciindu-se corect dimensiunile.
Aprecierea nlimii corecte a zonei se face prin bascularea mandibulei spre zona
examinat, iar aprecierea limii prin bascularea mandibulei de partea opus examinrii.
Zona de mucoas pasiv-mobil se va aprecia prin inspecie i prin palpare cu fuloarul din
aproape n aproape. La nceptori este indicat s se traseze cu creionul dermatograf linia
ghirlandat.
Urmrind aceleai caracteristici se examineaz foarte atent zona vestibular lateral
dreapt, zon cu importan fizionomic i fonetic, folosind teste de mimic i traciune spre
posterior ale buzei superioare ce ne evideniaz nivelul inseriei plicii alveolo-jugale
Examinarea zonei frontale
- Situat ntre cele dou plici alveolo-jugale, se va efectua tracionnd spre n afar uor
buza superioar.
- Este necesar o apreciere corect a limii acestei zone din considerente fizionomice, a
inseriei frenului labial, a retentivitii versantului vestibular, ca i o delimitare corect a
mucoasei pasiv-mobile.
- Uneori caracteristicile acestei zone (bogia esutului submucos) ne fac s remarcm greu
trecerea spre mucoas pasiv-mobil i s aproximm aceast zon.

11

Examinarea zonelor funcionale se continu cu descrierea zonei vestibulare laterale stngi

i a pungii Eisenring stng.
Zona Ah
- Este o zon cheie periferic de nchidere marginal cu rol n realizarea succiunii. Se
examineaz prin inspecie, apreciindu-se diferena de culoare ntre palatul dur i palatul moale.
Palparea se face cu fuloarul dinspre anterior spre posterior i de la dreapta spre stnga.
- Examinarea dinamic a zonei Ah se va face prin punerea n tensiune a vlului palatin,
prin manevra Valsalva, prin tuse uoar i prin emisia vocalei A. Limea i valoarea clinic a
zonei variaz n funcie de poziia vlului palatin, care poate fi: vertical, oblic sau orizontal.
Poziia oblic este considerat cea mai favorabil, permind o realizare a succiunii interne.
2) Zonele funcionale periferice mandibulare se examineaz prin aceeai metodologie
ca i la maxilar
Zona vestibular lateral sau punga lui Fisch
- Este dominat de inseria muchiului buccinator.
- Se va examina cu gura ntredeschis, ndeprtnd uor cu oglinda esuturile moi.
- Aceast zon permite ngrori ale marginilor protezei pentru ameliorarea meninerii i
stabilitii acesteia
Zona vestibular frontal mandibular
- Se evideniaz prin eversarea uoar a buzei inferioare.
- Prezena muchilor cu inserie perpendicular la periferia cmpului protetic determin
modificri importante ale acestei zone.
Zonele funcionale periferice linguale mandibulare cu caracteristicile fiecreia i cu
posibilitile de utilizare sau extindere ale marginilor protezei, se vor examina static prin
inspecie i palpare i dinamic prin mobilizarea limbii. Cu ct mobilizrile linguale sunt mai
ample, cu att modificrile zonelor periferice sunt mai importante.
Examinarea zonei linguale retromolare Ney i Bowenn se face prin inspecie i palpare,
ndeprtnd baza limbii cu oglinda. Posibilitile de extindere n aceast zon se vor aprecia n
funcie de retentivitatea ei dat de nclinarea ramului ascendent al mandibulei (unghiul goniac) n
funcie de ramul orizontal.

12

Zona lingual lateral se examineaz indicnd pacientului micri de ridicare i balansare

a limbii spre dreapta i stnga. Palparea digital poate aprecia corect profunzimea, aspectul liniei
oblice interne i inseria muchiului milohioidian.
Prezena unei linii oblice interne retentive limiteaz extinderea marginii protezei. n zona
premolar se palpeaz uneori pe versantul intern al crestei ramului orizontal torusul mandibular
ce pune problema coreciei chirurgicale sau numai a folierii.
Zona lingual central, zon cheie de nchidere marginal similar zonei Ah de la
maxilar, este dominat de inseria muchiului genioglos. Poziia limbii impune caracteristicile
anatomo-clinice ale zonei, astfel inseria anterioar micoreaz dimensiunile zonei i crete
gradul de mobilitate prin traciunile exercitate de frenul lingual. Inseria posterioar mrete mult
dimensiunile zonei.
Se continu cu examenul arcadei dento-alveolare maxilare, apreciindu-se forma
general i mrimea arcadei dentare, fapt ce va determina alegerea corespunztoare a unei linguri
standard n vederea amprentei preliminare.
Topografia zonelor edentate permite s se fac un diagnostic preliminar al integritii
arcadelor.
Diagnosticul final al edentaiei se va face numai dup efectuarea tratamentului preprotetic
constnd n extracii care vor modifica situaia clinic iniial.
Dinii restani
La inspecia dinilor restani intereseaz n primul rnd numrul i repartiia topografic a
acestora.
Se examineaz forma i nlimea dinilor stlpi pentru a determina o alegere corect a
mijloacelor de meninere, sau pentru edentaiile reduse elementele de agregare.
Se evalueaz apoi rezistena mecanic a dinilor restani i mai ales a dinilor stlpi.
Dinii care prezint carii ntinse n suprafa i n profunzime, obturaii mari sau pierderi
de substan dentar necesit acoperirea acestora cu microproteze sau nlocuirea coroanei
naturale cu un dispozitiv corono-radicular acoperit de o microprotez.
Dac se observ o tendin la carie precum i o igien deficitar a cavitii bucale se
impune acoperirea dinilor stlpi cu microproteze.
Resturile radiculare se vor recupera printr-un tratament endodontic corect, fiind supuse n
prealabil unui examen radiologic,.

13

Tot prin inspecie se pot evidenia modificri de culoare ale unor dini, distrofii, prezena
leziunilor cuneiforme (semn patognomonic de traum ocluzal), abraziuni ce trdeaz eventuale
obiceiuri vicioase (bruxism), precum i uzura generalizat normal a dinilor (atriia).
Se examineaz punctele de contact interdentare care frecvent dispar ca urmare a
migrrilor orizontale i verticale ale dinilor. Lipsa punctelor de contact proximale duce la
apariia cariilor i a parodontopatiei marginale prin tasarea resturilor alimentare ntre dini i
acumularea lor la acest nivel datorit lipsei de autocurire i curire artificial
Punctele de contact se vor reface prin mijloace ortodontice sau protetice pentru a asigura
o distribuie a forelor orizontale pe un numr ct mai mare de dini, pentru a proteja papilele
interdentare i pentru a asigura protezei condiii de stabilitate sagital.
Se observ, de asemenea, migrrile dinilor restani: migrri care pot fi orizontale
(nclinri, translaii, rotaii) i verticale (extruzii sau/i egresiuni) precum i gradul de expunere al
furcaiei radiculare.
Radiologic se va aprecia raportul coroan clinic/rdcin.
Cnd acest raport este n favoarea coroanei, dintele respectiv nu mai are valoare protetic.
Se vor examina i lucrrile protetice vechi, dac acestea sunt prezente (puni, coroane)
din punct de vedere al adaptrii lor axiale i transversale, a corectitudinii refacerii reliefului
ocluzal, al raportului corpului de punte cu creasta, a poziiei fa de planul de ocluzie precum i
din punct de vedere al satisfacerii preteniilor fizionomice pe lng cele masticatorii i fonetice.
De multe ori aceste lucrri trebuie ndeprtate din cavitatea oral datorit gradului de
uzur, fiind examinai dinii stlpi pe care au fost agregate acestea din punct de vedere radiologic
i refcute corespunztor situaiei prezente.
Examinarea parodontal a dinilor restani i mai ales a dinilor stlpi este foarte
important deoarece afectarea parodontal este foarte frecvent la pacienii edentai parial, iar
aplicarea unei proteze pe un teren parodontopatic netratat duce sigur la agravarea mbolnvirii
parodontale. Se va examina parodoniul marginal i papila interdentar evideniindu-se
inflamaia i ntinderea ei, atrofiile, ulceraiile, infeciile, depozitele moi, placa bacterian, tartrul
supra- i subgingival, gradul de retracie gingival, hipertrofiile i hiperplaziile.
Palparea urmeaz inspeciei i se face cu sonda pentru explorarea cavitilor carioase,
aprecierea adaptrii marginale a obturaiilor, depistarea cariilor secundare, cercetarea pungilor
parodontale, evidenierea depozitelor moi, examinarea adaptrii microprotezelor sau punilor.
Sonda parodontal se va folosi pentru msurarea pungilor care apar de obicei la dinii
stlpi pe feele proximale vecine edentaiei. O adncime mai mare de 3 mm necesit obligatoriu
tratament.
Mobilitatea dinilor se va aprecia cu mnerul unui instrument i nu cu pulpa degetului.
Mobilitatea fiziologic, numit i rezilien parodontal, se apreciaz a fi 0,1 mm n sens
orizontal (V-O) i n sens axial mult mai mic - 0,01 mm.
14

Exist 3 grade de apreciere a mobilitii patologice a dinilor:

- gradul I - mobilitate V-O;
- gradul II - mobilitate V-O si M-D;
- gradul III - mobilitate V-O, M-D i axial.
Mobilitatea de gradul III impune extracia dintelui acesta pierznd valoarea protetic.
Percuia dinilor se face cu mnerul sondei i poate evidenia la uoare loviri n axul
dinilor dureri date de inflamaii acute apicale sau sensibilitate datorat unei traume ocluzale.
Percuia n ax sau V-O nsoit de un zgomot cristalin arat c parodoniul dintelui este
sntos, iar zgomotul dogit, mat arat afectarea parodontal a dintelui respectiv sau mortificri
pulpare.
Crestele alveolare
Crestele alveolare reprezint zona de sprijin mucoosos al eilor protetice.
Zona coamei crestelor, numit i zona de sarcin primar, suport presiunile de
masticaie (fore verticale), iar versantele laterale ale crestelor considerate zona de sarcin
secundar primesc mai mult presiuni oblice i orizontale.
Pentru crestele alveolare se vor aprecia:
- nlimea lor - crestele atrofiate nu ofer un sprijin mucoosos pentru ei i sunt
improprii stabilizrii orizontale;
- forma - neted sau neregulat. Eventualele proeminene ale crestelor vor crea leziuni de
decubit sub protez. De aceea este necesar regularizarea chirurgical a acestora sau
folierea modelului n vederea despovrrii zonei respective;
- gradul de retentivitate al crestelor. Exist creste retentive, neutre i neretentive;
- direcia crestelor - nclinrile crestelor alveolare meziale sau distale favorizeaz
deplasrile n sens sagital, solicitnd nefiziologic dinii restani;
- aspectul mucoasei fixe - eroziuni, hiperemii, hiperplazii. Hiperemia mucoasei indic o
afeciune care poate avea diverse cauze care vor trebui depistate. Vechii purttori de
proteze instabile pot prezenta att hiperemie ct i eroziuni sau hiperplazii (stomatopatii
protetice).
Tuberozitile maxilare
Pot fi retentive, neutre sau neretentive n plan transversal.
Dac tuberozitile sunt retentive vestibular bilateral, atunci este necesar modelarea
chirurgical a uneia dintre ele sau realizarea protezei cu margini mai scurte pe partea unde
retentivitatea este mai mare.

15

Tuberozitatea voluminoas n plan vertical (tuberozitate procident), care ocup ntreg

spaiul intermaxilar la DVO se va corecta chirurgical.
Bolta palatin
Poate fi adnc, medie, plat, fr (de obicei) sau cu (mai rar) torus maxilar.
Cea mai favorabil situaie este o bolt plat, fr torus.
Torusul maxilar
Poate fi depistat la inspecie numai cnd depete o anumit mrime. Dac este de
dimensiuni reduse se depisteaz prin palpare. El poate avea diferite localizri pe bolta palatin.
Un torus proeminent va necesita intervenia chirurgical, iar un torus mic spre mediu va
putea fi foliat n funcie de reziliena mucoasei din jur, astfel nct la presiunile din timpul
masticaiei s nu apar basculri ale protezei care vor determina n timp fractura acesteia.
Fundul de sac vestibular superior
Se examineaz privind adncimea, limea, prezena i locul de inserie a bridelor laterale
i a frenului buzei superioare.
Pentru un sprijin eficient mucoosos ca i pentru stabilizarea protezei, fundul de sac
trebuie s fie ct mai adnc i s asigure o grosime suficient marginilor eilor.
Uneori inseria bridelor laterale sau/i a frenului buzei superioare este mai aproape de
muchia crestei alveolare acest lucru ducnd la scderea rezistenei PPA deoarece la aceste nivele
bridele i frenul vor trebui ocolite de marginile protezei, recomandndu-se secionarea
chirurgical a acestor formaiuni.
Inspecia dinilor restani mandibulari este asemntoare cu cea de la maxilar.
i la mandibul caninii i molarii reprezint cei mai puternici dini stlpi pentru
meninerea, sprijinul i stabilizarea PP.
Retentivitile cele mai favorabile la nivelul caninilor i premolarilor se gsesc pe feele
vestibulare, iar la nivelul molarilor pe feele linguale, datorit axului de implantare al acestor
dini.
Interesez gradul de lingualizare al dinilor restani, deoarece o lingualizare accentuat a
acestora va pune probleme la inseria protezei.
La mandibul zona de sprijin mucoosos este diminuat fa de maxilar, deoarece la
maxilar se adaug i bolta palatin.
Atrofia mandibulei este mai accelerat dect a maxilarului edentat.
Pentru resturile radiculare mandibulare este de preferat ca acestea, dac nu prezint
complicaii, s fie obturate corect i s se realizeze dispozitive radiculare la nivelul festonului
16

gingival care vor acoperite de eile protezelor, mrind astfel sprijinul parodontal al PP i
amnnd procesul de atrofie a mandibulei la nivelul lor.
Tuberculul piriform
Poate fi orizontal, oblic sau vertical.
Tuberculul piriform oblic mpiedic distalizarea protezei.
Tuberculii piriformi, alturi de tuberozitile maxilare, reprezint zone biostatice
deoarece la nivelul lor atrofia se produce mult mai lent dect n alte zone.
Inspecia va urmri de asemenea i nlimea procesului alveolar n zona lingual central
care se va msura ntre planeul bucal n poziia cea mai nalt (pacientul ridic limba nspre
bolt) i marginea liber a gingiei.
Aceast msurare este mai corect dac se face n cavitatea oral i nu pe modelul de
studiu. Aceast nlime a procesului alveolar va determina mrimea conectorului principal la
nivelul zonei linguale centrale. O nlime mare va permite obinerea unor versante linguale
nalte i astfel o rezisten mecanic foarte bun a PPA.
Intereseaz, de asemenea, forma i poziia inseriei frenului limbii precum i forma i
orientarea procesului alveolar n regiunea lingual central.
Frenul limbii inserat aproape de parodoniul marginal reduce mult din nlimea
conectorului principal, reducnd astfel i rezistena mecanic a PPA. Se impune secionarea
chirurgical a acestuia.
Un proces alveolar vertical este cel mai favorabil deoarece nu va afecta modul de inserie
a protezei.
Torusul mandibular
Apare n procent de 7% din cazuri, situat pe faa lingual a procesului alveolar ntre cei 2
premolari.
Poate fi unic sau n buchet, unilateral sau bilateral.
Un torus mandibular de dimensiuni mici poate scpa inspeciei, n schimb va fi perceput
la palpare.
Un torus mic va necesita folierea lui pentru viitoarea protez, astfel nct aceasta s nu
creeze presiuni pe mucosa sensibil care l acoper, iar un torus mare va necesita ndeprtarea
chirurgical. Dezavantajul const n faptul c acesta se reface dup intervenie.
Palparea urmeaz inspeciei i se va realiza cu pulpa degetului pentru a depista eventuale
exostoze la nivelul crestelor edentate care vor trebui ndeprtate chirurgical.
Torusul mandibular mic se depisteaz prin palpare.

17

Se palpeaz linia milohioidian care poate fi ca o creast ascuit, acoperit mucoas

sensibil la palpare. Ea va limita extinderea versantului lingual al protezei.
O linie milohioidian groas, rotunjit, acoperit de mucoas groas va permite
extinderea versantului lingual al protezei dincolo de ea.
Se vor depista prin palpare spasmele dureroase la nivelul muchilor pterigoidieni, al
planeului bucal i limbii.
Vor fi depistate prin palpare eventuale tumori ale prilor moi, calculi salivari, mpstri
ale muchilor.
Reziliena mucoasei (comprimabilitatea mucoasei n plan vertical) se palpeaz cu
ajutorul unui instrument rotunjit la un capt (captul mnerului unui instrument sau, cel mai
bine, cu ajutorul unui fuloar sferic de ciment silicat).
Reziliena mucoasei se msoar la nivelul crestelor alveolare, bolii palatine, tuberculului
piriform.
Valoarea rezilienei difer n funcie de zone: la nivelul bolii palatine (cu excepia
zonelor grsoase ale lui Schroeder) este n general mai puin rezilient dect la nivelul crestelor
edentate. Mucoasa crestelor alveolare mandibulare are o rezilien ceva mai mare dect a celor
de la maxilar.
O mucoas cu rezilien mic este cea optim deoarece o mucoas foarte rezilient ,
gelatinoas, depresibil n toate planurile, este deformat la manevre de amprentare
compresive.
esuturile moi inspectate vor cuprinde mucoasa obrajilor, buzele, planeul bucal i vor fi
semnalate eventuale tumefacii, inflamaii, hiperplazii, leucoplazii, lichen plan i necesitnd
tratament nainte etapa protetic.
Cu aceast ocazie medicul va realiza i un control oncologic.
Limba
n edentaiile terminale vechi limba se lete ocupnd spaiul edentat i pune probleme la
amprentare i apoi la adaptarea la protez pe care o mobilizeaz.
Starea igienei bucale
Se depisteaz, de asemenea, cu ocazia inspeciei cmpului protetic. O igien defectuoas
va compromite n timp tratamentul protetic accelernd pierderea dinilor. Pacientul va fi instruit
asupra igienei bucale i va fi verificat la fiecare edin de tratament, sau postprotetic n etapele
de dispensarizare.
18

Cantitatea de saliv
Lipsa salivei (xerostomia) sau o cantitate mic fac dificil adaptarea la protez.
O cantitate abundent face ca amprentarea s fie dificil.
Calitatea salivei intereseaz i ea deoarece o saliv groas i vscoas va face
amprentarea imprecis i va favoriza deplasrile protezei.
Reflexele exagerate ale pacienilor vor face tratamentul mai anevoios. Unii pacieni pot
prezenta reflex exagerat de vom la atingerea cu instrumentele de examinare, fcnd dificil
amprentarea i adaptarea la protez. La pacienii anxioi orice zgomot sau atingere va declana
micri brute din partea lor care pot provoca neparea sau tierea prilor moi n timpul
tratamentului.

Examinarea ocluziei
Exist 2 situaii clinice privind rapoartele intermaxilare n edentaia parial i anume:
- exist ocluzie, deci exist contacte dento-dentare corecte sau incorecte;
- nu exist ocluzie, dei exist dini restani dar care nu vin n contact unii cu alii (ex:
edentaia de hemiarcad dreapt maxilar i edentaia de hemiarcad stng mandibular sau
situaia n care dinii restani se ntreptrund).
Examenul ocluziei este foarte important deoarece frecvent n edentaia parial sunt
prezente tulburri funcionale la nivelul dinilor, muchilor i ATM care se ncadreaz n
sindromul de disfuncie ocluzal.
Examinarea ocluziei mai cuprinde, n afar de studiul contactelor dento- dentare, nc 2
aspecte i anume:
- nivelul i aspectul planului de ocluzie care n edentaia parial este frecvent modificat ca
urmare a migrrilor dinilor, n special al celor verticale, dar i celor orizontale;
- dimensiunea vertical de ocluzie care poate fi micorat sau mrit prin prezena unor
lucrri protetice necorespunztoare, sau migrri dentare n plan vertical sau prexistena unor
anomalii scheletale.
DVO poate fi micorat i n mod natural numai n situaia cnd exist edentaii terminoterminale foarte vechi neprotezate i grupul de stopuri ocluzale de gradul II nu poate pstra DVO
i astfel se produce vestibularizarea dinilor frontali superiori i retrudarea celor inferiori.
n caz de abraziune generalizat (atriie) DVO nu se micoreaz deoarece concomitent cu
uzura dinilor se produce i egresarea lor (migrarea vertical cu tot cu proces alveolar).
Exist situaii, dup cum s-a menionat anterior, de pacieni care prezint dini restani
fr ca acetia s realizeze contacte dento-dentare n ocluzie. n astfel de cazuri pentru studiul
19

rapoartelor intermaxilare sunt necesare abloane de ocluzie realizate pe modele de studiu cu

ajutorul crora se stabilete poziia mandibulei fa de maxilar n RC pentru DVO optim gsit,
algoritm asemntor cu al edentatului total.
Dup examinarea clinic a pacientului i se vor recomanda acestuia examene
complementare:
- analize medicale generale individualizate rezultatul lor ar putea temporiza
tratamentul;
- radiografii dentare pentru stabilirea unui diagnostic precis i pentru efectuarea
corect a tratamentului pre- i proprotetic.
Se vor indica radiografii pentru:
- procesul alveolar la nivelul dinilor stlpi;
- dinii stlpi (rdcin, spatiul parodontal, coroan);
- crestele edentate;
- dinii restani care ridic probleme (distrucie coronar masiv, microproteze,
modificri de culoare, mobilitate, dureri, resturi radiculare dar au importan pentru
proiectul protezei).
Radiografiile simple retroalveolare sunt cele mai bune deoarece arat n detaliu situaia
local. Se pot realiza i radiografii panoramice pentru vizualizarea n ansamblu a ambelor
maxilare. Radiografiile care intereseaz ATM sunt necesare atunci cnd sunt semne clinice de
afectare a articulaiei.
Fotografia
n cazurile grave n care sunt realizate modele documentare sunt necesare i
diapozitive/fotografii pentru a ilustra gravitatea situaiei i complexitatea tratamentului.
Este bine ca fotografia, filmele sau nregistrarea video s se fac nainte de amprentare
pentru a demonstra exact starea clinic cu care se prezint pacientul.
Amprentarea
Se va realiza n prima sedin de prezentare a pacientului la medic i va viza ambele
maxilare nainte de efectuarea vreunui tratament preprotetic n afara unui detartraj supragingival.
Dup aceast amprent se va realiza modelul documentar.
n cazurile n care nu sunt necesare extracii dentare care s schimbe situaia clinic
aceast amprent preliminar va folosi la realizarea modelului de studiu.
Modelele vor fi realizate din gips dur.

20

n funcie de situaiile individuale examinate, mai pot fi recomandate i alte examene

paraclinice ca: kineziomandibulografia, electromiografia, iar pentru articulaia temporomandibular axografia computerizat.

EXAMINAREA SECUNDAR (FINAL)

Are ca obiective stabilirea diagnosticului i elaborarea planului de tratament.
nainte de prezentarea pacientului la cea de a 2-a sedin medicul va examina
radiografiile, modelele documentare i de studiu i alte investigaii specifice, iar n funcie de
aspectele clinice gsite la examinarea pacientului, se va orienta asupra planului de tratament pre-,
proprotetic i protetic propriu-zis.
Succesiunea etapelor i interveniilor va fi cunoscut i de pacient i trecut n fia
pacientului.
I se va explica pacientului c n final va fi restaurat protetic i c pe parcursul
tratamentului este posibil ca planul stabilit iniial s sufere modificri.
1. Examenul radiografic i interpretarea acestuia
Se vor examina din punct de vedere radiologic toate formaiunile cu care restaurarea
protetic va veni n contact.

Imaginea radiografic a procesului alveolar la nivelul dinilor stlpi. Se va examina

aceast regiune deoarece dinii stlpi vor suporta prin aplicarea protezei mai multe sarcini
dect n mod obinuit, att verticale ct i orizontale.

Imaginea radiografic a dinilor restani. Examenul radiologic va interesa numrul,

lungimea, morfologia rdcinilor, tratamentele endodontice i reaciile apicale.

Imaginea radiografic a crestelor edentate (dac exist).

2. Analiza modelelor documentare i de studiu

Modelul documentar i mai ales cel de studiu sunt eseniale pentru stabilirea
diagnosticului i a fazelor de tratament n edentaia parial. Ele permit examinri n incidene
care nu sunt accesibile examinrii clinice.
Modelul documentar
Reproduce starea cavitii orale a unui pacient nainte de efectuarea oricrui tratament,
exceptnd tratamentul de urgen (privind durerea i infecia) i a unui sumar detartraj
supragingival.
Este necesar mai ales n cazuri dificile cu complicaii avansate ale edentaiei pariale.
21

Este confecionat din gips dur, dup o amprent preliminar cu material elastic (de
preferat alginat) ntr-o lingur universal.
Diagnosticul care se va stabili dup examenul unor astfel de modele este un diagnostic
preliminar care va suferi modificri pn la amprentarea din cadrul tratamentului protetic
propriu-zis.
Modelul documentar folosete la:
- precizarea diagnosticului clinic i stabilirea planului de tratament preprotetic care va fi
explicat i pacientului;
- n scop didactico-pedagogic, putnd fi prezentate medicilor i studenilor diferite cazuri
clinice complexe, alturi de imagini computerizate, precum i etapele de tratament,
soluii protetice, prognosticul tratamentului;
- explicarea i demonstrarea complicaiilor edentaiei pariale acelor pacieni care nu
accept tratamentul protetic adjunct, modelele documentare avnd i rol educativ;
- cercetri asupra diferitelor aspecte clinice ale edentaiilor pariale modelul documentar
avnd i rol tiinific.
- demonstrarea din punct de vedere medico-legal a situaiei clinice cu care s-a prezentat
pacientul i care poate justifica oricnd atitudinea terapeutic a medicului;
Modelul de studiu i diagnostic
Se realizeaz dup efectuarea tratamentului preprotetic i mai ales dup efectuarea
extraciilor dinilor considerai irecuperabili.
Se vor realiza modele ale ambelor maxilare confecionate din gips dur, dup amprente
preliminare cu material elastic (de preferat alginat) n linguri universale.
Fa de modelul documentar, n urma extraciilor, situaia topografic a dinilor restani
se modific fcnd necesar un nou diagnostic al edentaiei care, de aceast dat, va fi
definitiv. Astfel, modelul de studiu se mai numete i de diagnostic.
n situaii clinice uoare, cnd pacientul se prezint deja asanat sau fr complicaii mari
ale edentaiei pariale care s necesite extracii se trece direct la confecionarea modelului de
studiu.
Modelul de studiu i de diagnostic este utilizat pentru:
A. Precizarea diagnosticului clinic al edentaiei
Pe modelul de studiu numrul, topografia i ntinderea spaiilor edentate sunt mai uor de
stabilit i uureaz stabilirea diagnosticului de edentaie.
Modelul de studiu mai servete la analiza dinilor restani i a crestelor alveolare cu
descrierea spaiilor edentate. Se vor studia mai uor dect n cavitatea bucal:
- forma arcadelor;
22

- numrul i topografia dinilor restani;

- morfologia coronar privind nlimea i relieful feelor laterale;
- punctele de contact;
- migrrile verticale i orizontale;
- paralelismul dinilor vecini breelor edentate;
- faetele de abraziune;
- leziunile cuneiforme.
Se va aprecia nlimea, forma, limea, direcia i gradul de atrofie a crestelor alveolare;
Dac pe modelele de studio se va face i analiza rapoartelor intermaxilare de ocluzie. este
necesar determinarea acestora i fixarea modelelor ntr-un ocluzor sau articulator.
nregistrarea RIM se face, de obicei, cu ajutorul abloanelor de ocluzie confecionate pe
modelul de studiu.
n plan vertical, se analizeaz rapoartele dintre dinii vecini restani, dintre creste sau
dintre creste i dinii restani n funcie de tipul edentaiilor.
n zona frontal se apreciaz modul de angrenare al dinilor frontali n sens sagital,
vertical i transversal (overjet, overbite) precum i potenialul lor traumatic.
Pot fi evideniate migrri verticale (egresiuni sau extruzii) ale dinilor restani care uneori
ajung n contact cu creasta antagonist, mpiedicnd montarea dinilor artificiali. n funcie de
gradul acestor migrri verticale se stabilesc i interveniile preprotetice adecvate.
n plan sagital se analizeaz cheia lui Angle i raportul de circumscriere al arcadelor, linia
planului de ocluzie care nu trebuie s fie ondulat datorit migrrilor verticale sau orizontale,
curba Spee dac este normal, accentuat sau inversat datorit migrrilor dentare i gradul de
inocluzie sagital (dac exist) n regiunea frontal. n funcie de gradul acestor migrri verticale
se stabilesc i interveniile preprotetice adecvate, care se adreseaz coroanei dintelui:
decuspidri, amputaii coronare sau chiar extracii dentare.
n plan orizontal, se vor aprecia migrrile laterale ale dinilor, rapoartele dintre dini i
creste n regiunea lateral cu importan n montarea corect a dinilor artificiali.
Examinarea dinamic a ocluziei se face numai cu modelele montate n articulator, la
pacienii cu contacte dento-dentare putndu-se evidenia:
- IM la care pot participa toi dinii restani sau numai un grup de dini;
- corelaia dintre IM i RC, care poate determina point-centric, long-centric, freedom-centric,
wide-centric;
- ghidajul anterior;
- ghidajul antero-lateral;
- planul de ocluzie corelat cu ghidajele precum i cu spaiul necesar realizrii protezei.

23

La pacienii cu dini restani dar fr contacte dento-dentare (fr ocluzie) este necesar s
se determine RC pentru DVO optim cu ajutorul abloanelor de ocluzie, asemntor edentatului
total.
Modelul de studiu folosete i la:
B. Realizarea portamprentei individuale (lingura individuala)
C. Confecionarea abloanelor de ocluzie necesare pentru determinarea RIM: - cnd nu mai
exist ocluzie sau poate fi instabil, exist ocluzie numai n zona frontal sau ocluzie pstrat
de un numr mic de dini;
- cnd se confecioneaz proteze acrilice tranzitorii, proteze acrilice de diagnostic sau proteze
imediate;
- cnd se dorete montarea modelelor n ocluzor sau n articulator n vederea analizrii
rapoartelor dento-dentare.
n urma examinrii clinice a modelelor i a investigaiilor complementare se stabilete
diagnosticul complet precum i interveniile necesare n cadrul tratamentului pre-, proprotetic i
protetic proriu-zis. Toate se vor trece n fia pacientului.
Diagnosticul complet trebuie s cuprind:
- diagnosticul de urgen;
- diagnosticul odontal;
- diagnosticul parodontal;
- diagnosticul de edentaie (dup Kennedy i dup Costa), menionnd i cauza edentaiei
precum i dac aceasta este protezat sau nu, corect sau incorect;
- diagnosticul tulburrilor funcionale (funciile afectate pot fi masticaia, fizionomia,
fonaia);
- diagnosticul de integritate a ocluziei (ocluzie stabil sau instabil, pstrat sau nu,
planul de ocluzie normal sau denivelat, DVO pstrat sau micorat;
- diagnosticul ortodontic, dac exist;
- diagnosticul chirurgical;
- diagnosticul ATM, muchilor, limbii, mucoasei, glandelor salivare;
- diagnosticul evolutiv;
- diagnosticul afeciunilor generale ale pacientului.

24

FIA MEDICAL
Informaiile adunate n timpul interviului, analizele i investigaiile derulate trebuie
nregistrate; eventualele modele documentare, radiografiile trebuie pastrate. Trebuie pastrata, de
asemenea, i documentaia privind tratamentul propus, n conformitate recomandrile oferite, pe
lng consimtamintul informat.
O fi stomatologic ideal :
- trebuie sa nregistreze istoricul medical/dentare/social pertinent;
- s semnaleze eventuale reacii adverse la produse i/sau materiale utilizabile n
mediul stomatologic;
- trebuie nregistrat statusul dentar, parodontal, ocluzal i de igien oral a pacientului;
- trebuie nregistrat motivul vizitei din partea pacientului;
- trebuie nregistrate tratamentele efectuate;
- trebuie s include radiografiile i orice alt investigaie recomandat n acord cu
patologia general, locoregional i local;
- trebuie s conin o not detaliat a eventualelor plngeri i msurile luate;
- s pun la dispoziie detaliile interviurilor avute cu pacientul, incluznd tratamentele
pe care pacientul le refuz sau nu colaboreaz;
- s pun la dispoziie o modalitate de identificare a pacientului;
- s indice rechemrile periodice a pacienilor.
Prezentarea planului de tratament pentru pacient
Diversele opiuni de tratament pot fi prezentate pacientului, punndu-se la dispoziie
toate explicaiile necesare. n cazurile complexe i dificile se face prezentarea unui plan, eventual
sub forma unei scrisori (Anexa I), cu o expunere clar a costurilor ce servete la evitarea
posibilelor nenelegeri. O copie a planului trebuie pstrat mpreun cu fia pacientului. Planul
de tratament poate include recomandarile pentru ntreinere, rezultatele i riscurilor prevzute,
diversele opiuni de urmrire ulterioar (follow-up), numrul i frecvena controalelor. Mai
mult chiar, planul poate pune la dispoziie un prognostic i o estimare a duratei aproximative a
tipului de restaurare ce va fi realizat n acord cu involuia esuturilor, respectiv cu alterarea strii
generale sau cu posibilele riscuri legate de etapele tehnologice (de laborator). Un plan al
tratamentului trebuie, printre altele, s pun la dispoziie o estimare exact a costurilor imediate
i de lung durat, nu numai scadena i modalitatea de plat. Pe document trebuie raportat i
durata valabilitii (tratamentului). Un plan de tratament scris este particularizat pentru
tratamentele lungi sau complexe, sau mult simplificat pentru interveniile simple i de ntreinere.

25

ANEXA 1
Datele sugerate s fie introduse n scrisoarea ctre pacient:
- numele i adresa stomatologului, numele pacientului;
- data consultrii;
- rezumatul problemei principale expus pacientului
- rezumatul analizelor investigaiilor radiografice i a altor examenelor realizate
- opiunile de tratament discutate
- descrierea avantajelor i a dezavantajelor tratamentului relativ
- tratamentul propus divizat n faze, cu costul fiecrei etape;
- descrierea termenelor czute de acord
- descrierea ntreinerii i a etapelor de dispensarizare;
- prognosticuri;
- cererea de semnare a unei copii a scrisorii dac pacientul dorete s se continue
(tratamentul)

CONSIMTAMANTUL INFORMAT
nainte de nceperea tratamentului, este necesar obinerea unui consens valid. Pentru ca
acest consens s fie valid se expune pacientului scopul, natura i posibilele efecte colaterale,
riscurile i probabilitatea succesului tratamentului, neuitndu-se s se propun toate alternativele
posibile (Nivelul A).
Cnd un pacient accept nceperea planului de tratament, trebuie realizat un acord clar cu
medicul dentist, care s defineasc scopurile i natura tratamentului, responsabilitatea
pacientului, costurile i nivelul de implicare cerut pentru garantarea reuitei. Dei acordul poate
fi verbal sau implicit, este oricum prudent s se obin un consens scris pentru beneficiul unei
clariti majore pentru ambele pri.
Pacientul trebuie s fie atenionat de cele ce trebuie acceptate (semnate), iar consensul
trebuie dat n deplin libertate. Consensul poate fi dat de un adult cu o vrst de cel puin 18 ani
n depline faculti mentale, n timp ce, n cazul minorilor, este necesar acceptul prinilor.
Acceptul este legat de capacitatea de nelegere i elaborarea unui rationament clar i echilibrat.
Dac planul tratamentului urmeaz s fie modificat, modificrile i implicaiile relative pot fi
explicate n mod clar pacientului, de la care urmeaz s se obin consensul nainte de efectuarea
tratamentului nsui.
Recomandri

26

Informaiile adunate n cadrul interviului, examinrile i investigaiile derulate trebuie

nregistrate ntr-o fi clinic. Pacientul trebuie s fie la curent cu faptul c toate informaiile
adunate vor fi considerate confidentiale (Nivelul A).
n cazurile complexe este recomandat prezentarea unui plan de tratament pacientului.
(Nivelul B)
Etapele planului de tratament
Planul poate fi subdivizat n diverse etape, unde fiecare etap clinic deriv din cea
precedent. La sfritul fiecrei faze se va efectua o reevaluare documentat ce poate determina
o revizuire i/sau modificare n planul general al tratamentului precedent stabilit. Planul poate fi
divizat n etape i din considerente socio-economice.
Pot exista i cazuri n care prognosticul anumitor aspecte ale tratamentului este incert,
caz n care este ideea de a ntrerupe tratamentul i de-a analiza progresele dup un anumit timp.
n general, se poate afirma c o verificare sistematic a progreselor realizate este dorit n oricare
etap a tratamentului, n acest mod este posibil verificarea succesului i insuccesului planului de
tratament i a eficacitii tratamentului, relevnd lipsurile, individualizndu-ne motivele i
adoptarea msurilor de corecie.
Comunicarea cu laboratorul
Se subliniaz importana unei corecte comunicri cu laboratorul de tehnica dentara n
timpul tuturor etapelor tratamentului. La baza comunicrii se afl solutia terapeutica protetica de
electie aleasa, nregistrarea ocluzal, diversele observaii clinice, funcionale, biologice, estetice
i cererile specifice ale pacientului.
O analiz a modelelor de studiu montate corect, a machetelor diagnostice, precum i
iconografia disponibila eventual, pot facilita enorm comunicarea. Se sugereaz, n cazurile
complexe, s se fac o copie la modelele de studiu i s se aib un model duplicat al cerii.
Caracteristicile protezei
Proteza trebuie:
- s imbunatateasca funcionalitatea i rapoartele ocluzale;
- s promoveze un rspuns optim al esuturilor subjacente i o ntreinere a igienei
orale.
Elaborarea designului clinic trebuie sa fie in acord cu :
- structurile anatomice interesate
- tipul de protez
- materialele ce urmeaz a fi utilizare
- cerinele funcionale
27

cerinele estetice ale pacientului

eventuale exigene ale pacientului

Materialele pentru realizarea protezelor

Alegerea materialelor necesare :
- s satisfac aspectele estetice ale pacientului, fr s necesite pregtiri ce comport o
eliminare excesiv a esutului dentar sntos:
- sa faciliteze un rspuns optim ai esuturilor.
Gama materialelor trebuie s cuprind toate alternativele realistic posibile, dar trebuie s
fie limitat la materiale de conformitate cu standarde precise.
Alegerea culorii
Alegerea culorii trebuie s cuprind o analiz a protezelor n termeni de tent, nuan, i
tranparen. Procedura adoptat pentru alegerea culorii trebuie s cuprind:
- utilizarea unui mediu de culoare neutr;
- consultarea unui ghid cromatic (cheie de culori)pentru materialele dentare utilizate;
- analizarea culorilor n diverse condiii de iluminare;
- un rapid examen iniial al ghidului cromatic n relaie cu dinii pentru restaurare,
urmat de analizarea de scurt durat ( 5 s) a eligibilitii culorii propuse;
- o pauz de scurt durat (15-30 s) ntre diversele analize, cu observarea unui fundal
albastru pentru a reduce la minim influena imaginilor negative reziduale.
Alegerea culorii va fi efectuat preferabil n faza pre-operatorie pentru a reduce la minim
eventualele erori derivate din oboseala ocular, deshidratarea dinilor i aparentelor devieri de
culoare ca urmare a armonizarii esuturilor dentare.
Detaliile privind caracteristicile ariei de opacitate i transparen, fisurile i eventualele
efecte de machiaj specific, trebuie adnotate n faza de alegere a culorii.
La alegerea culorii trebuie s participe pacientul i, dac este posibil, tehnicianul dentar

PROTEZAREA FIXA UNIDENTARA / PUNTI DENTARE

INDICAII:
- exigene estetice
- carie sau fractur coronar
- restauraii pre-existente
- sensibilitate dentar
28

OBIECTIVELE PREPARAIILOR
- conservarea esutului dentar
- reducerea suficient de substan amelo-dentinar, realizndu-se un sacrificiu minim
- reducerea suprafeei ocluzale, urmrind anatomia existent, asigurnd spaiul
corespunztor
- reducerea axio-ocluzat, inndu-se cont de nlimea coroanei clinice i de
raporturile dintre retenie i conicitate
- asigurarea formei de rezisten i de retenie al produsului optim
- necesitatea marginilor nete i de geometrie aproximativ, dac este posibil deasupra
marginilor gingivale i n prezena unui parodoniu sntos
- s determine o minim traum pentru pulp
Toate pregtirile trebuie realizate innd cont de acces, cu trimiterea corespunztoare la
radiografii i la modelele de studiu. Instrumentarul utilizat pentru pregtirea dintelui ar trebui s
se prezinte ntr-o stare bun i s cuprind o gam corespunztoare de ntrebuinri, cuprinznd
i instrumente rotative i de finisare.
MIJLOACE PROTETICE :
1. INLAY-URILE: sunt proteze fixe unidentare realizate n laborator i cimentate ulterior
n caviti special preparate n prealabil, reconstituind astfel morfologia afectat de unele
leziuni ale coroanelor dentare, n special carii, n condiii superioare obturaiilor.
Avantajele inlay-urilor din aliaje metalice:
- refac corect morfologia ocluzal
- refac corect proximal: punctul de contact, ambrazura ocluzal i cea parodontal
- protejeaz smalul prin acoperirea zonelor bizotate superficiale
- pot proteja unii cuspizi periclitai, prin acoperirea acestora (= inlay onlay)
- sunt rezistente, fiabile
- sunt neutre chimic i biologic
Dezavantaje:
- sunt exigente din punct de vedere al execuiei clinice i tehnice
- au un anumit grad de periclitare al dintelui respectiv, mai ales la premolarii cu perei
restani subiri

29

Indicaii:
- reconstituire morfo-funcional a dinilor afectai de carii mai puin extinse sau puin
profunde
- elemente de agregare pentru puni de ntindere mic, n caviti ocluzo proximale,
fie clasic, ca inlay n inlay, fie prin fixarea modern cu tehnica adeziv
- imobilizarea dinilor parodontotici (ina de inlay-uri sau inlay-uri n in complex,
care are i alte elemente de agregare)
- sprijin pentru proteze scheletate (lca n inlay pentru pintenul ocluzal al croetelor
turnate )
- refacerea ocluziei funcionale sau prevenirea disfunciilor ocluzale: oprirea abraziei,
prevenirea plonjrii unui cuspid antagonist n carie sau a migrrii orizontale a
dintelui adiacent cariei proximale
Contraindicaiile relative ale inlay-urilor:
- procese carioase prea extinse sau profunde
- predispoziie marcant la carii
- pe dini depulpai, care sunt mai friabili
- igien bucal deficitar
- elemente de agregare pe stlpi terminali sau intermediari n edentaii intercalate
ntinse
- tineri sub 18 ani , cnd prepararea poate periclita camera pulpar (mare)
- ocluzii nefavorabile

2. COROANELE DE NVELI: sunt proteze fixe unidentare care se agreg extracoronar

prin cimentare la suprafeele lefuite ale coroanei dentare, deci se ncadreaz n metoda
acoperirii. Sunt utilizate att ca elemente unitare, n terapia unor afeciuni coronare, dar
mai ales ca elemente de agregarepentru puni sau pentru ancorarea unor proteze pariale
mobilizabile.
Dup aspect pot fi
- nefizionomice
- fizionomice
- semifizionomice (mixte)
Dup materialul din care sunt confecionate pot fi
- metalice
30

- nemetalice : - polimerice
- compozite
- ceramice, ceramic pe zirconiu
- mixte : - metalo - acrilice
- metalo- compozite
- metalo- ceramice
Obiectivele urmrite prin aplicarea coroanelor de nveli:
- s consolideze coroana dintelui respectiv
- s reproduc morfologia, proporiile i funciile dintelui, refacerea punctelor de
contact
- s se ncadreze n ocluzia funcional
- s realizeze raporturi netraumatice cu parodoniul marginal
- s aib o bun retenie i stabilitate ( cele unitare)
- s ofere retenia i stabilitatea necesar pentru puni sau proteze.
Indicaii:
Indicaia coroanei de nveli i alegerea unui anumit tip, se face n urma unui examen
clinic atent (la nevoie i examen complementar, de obicei radiologic). Se coroboreaz topografia
n arcad, starea odontal, pulpar i parodontal, cu scopul urmrit ( consolidarea unui dinte
afectat, agregarea unei puni sau cu scop dublu) i cu condiiile clinico-tehnice.
Pe dini cu afeciuni coronare:
- carii extinse
- obturaii mari sau multiple
- fracturi dentare (margini incizale, unghiuri, cuspizi, perei)
- abrazii patologice
- anomalii de form, volum, poziie, culoare
- pentru refacerea punctelor de contact
Pe dini integri, fr afeciuni coronare, pentru:
- agregarea protezelor fixe pariale
- ancorarea i sprijinul protezelor pariale mobilizabile, prin modificarea
corespunztoare a morfologiei coronare, pentru a oferi sprijin, meninere , retenie i
stabilitate acestora, i pentru a preveni eroziunile prin croete.
- imobilizarea dinilor n parodontopatii prin solidarizri ( ine de imobilizare)

31

solidarizarea cu o punte sau cu o alt protez fix unidentar a unui dinte fr

antagonist, pentru a preveni migrarea lui vertical.

Contraindicaii:
- leziuni odontale reduse, care pot beneficia de metoda reconstituirii (obturaii, inlay,
faetare)
- leziuni odontale prea extinse, unde este mai indicat metoda substituirii coronare
- procese patologice apicale netratate sau tratate incorect
- parodontite marginale netratate (inflamaii, pungi parodontale)
- implantare deficitar : rdcina scurt (atrofie alveolar pn n treimea apical)
- dini cu mobilitate avansat
- dini cu nclinare mare (peste 30)
- dini fr antagoniti ( excepie cnd i cuprindem ntr-o punte)
- coroane dentare prea scurte (necesit alungire chirurgical)
- tineri sub 16 ani ( pulpa mare, canalicule dentinare largi, risc crescut de cointeresare a
pulpei)
- caviti orale neigienizate
- unele afeciuni generale
Avantajele coroanelor de nveli
- consolideaz coroana unui dinte afectat
- au o bun retenie
- pstreaz vitalitatea dintelui
- sunt carioprofilactice
- beneficiaz de materiale i tehnici variate
Dezavantaje
- necesit exerez accentuat
- ablaie dificil, mai ales pentru coroanele cu grosime crescut i cele realizate din
aliaje dure (Cr -Co, Au - Pt)
- cele metalice sunt nefizionomice
- cele fizionomice au rezisten redus.
1. COROANE DE NVELI METALICE - Se indic de obicei n zona molar a
arcadelor dentare, unde mai important este rezistena dect estetica, dar se mai aplic uneori i
pe premolari, sau chiar pe canini, cnd condiiile clinico-tehnice nu permit realizarea unor
coroane mixte, cnd pacientul le accept sau chiar le solicit n mod expres.
32

2. COROANE DE NVELI NEMETALICE

(COROANE ESTETICE) - Sunt proteze fixe unidentare ce refac att morfologia, ct i
estetica, deoarece sunt realizate n ntregime din materiale nemetalice, (ceramice, polimeri i
rini compozite) de culoare identic, sau foarte apropiat cu a dinilor adiaceni. Se mai numesc
i coroane fizionomice.
Obiective:
- reabilitarea fizionomiei
- asigurarea rezistenei bontului (consolidarea lui) i a protezei fixe unidentare
- adaptarea perfect pe dinte
- rapoarte interdentare corecte cu dinii adiaceni i antagoniti.
Indicaii:
Coroana estetic se recomand aproape exclusiv ca element unitar, n unele afeciuni
coronare din zona frontal:
- discromii, distrofii, displazii
- nanism dentar sau alte dismorfii
- obturaii inestetice sau neretentive
- unele malpoziii (ex. oropoziie)
- fracturi dentare n 1/3 incizal
- carii clasa a IV-a Black
Contraindicaii:
- pe molari, premolari i canini
- pe dini scuri (bonturi neretentive)
- n ocluzii adnci traumatizante
- n ocluzii cap- la -cap (cele ceramice)
- n abrazii avansate
- la tineri sub 17 ani (camer pulpar mare)
- carii profunde i extinse, sau obturaii mari nearmate (cu perei dentari subiri)
Referitor la prima contraindicaie, coroanele din ceramic realizate pe canini sau
premolari se fractureaz (sunt casante). Cele din acrilat rezist un anumit timp, dar se subiaz
treptat i se perforeaz, apoi se fractureaz i ele, deci nu pot fi considerate dect coroane
provizorii.

33

3. FAETAREA DINILOR: Faetarea este o tehnic recent n stomatologie, prin care

se trateaz unele afeciuni coronare ale dinilor naturali vizibili. Ea const n fixarea cu
tehnici adezive, pe feele vestibulare preparate, a unor faete fizionomice realizate de
medicul stomatolog sau de ctre tehnicianul dentar.
Prin unele similitudini cu onlay-ul (acoperire parial), aceste faete le putem considera ca
fiind coroane fizionomice pariale (1/4) (partial coverage esthetic restorations).
Avantajele faetrii:
- estetice: reabiliteaz fizionomia
- biologice:
- mai conservative, mai puin invazive, datorit preparrii mai reduse i contactului mai
redus cu parodoniul
- pericol mai mic pentru pulp
- funcional: nu modific ghidajul anterior
- mecanic: pericol mai mic de a reduce rezistena dintelui
- ergonomic: timp mai redus de lucru
- economic: mai ieftine pentru pacient
Dezavantajele faetrii:
- cer o bun manualitate (modelare, mbinarea culorilor)
- finisarea e imperfect
- deteriorarea posibil: alterarea culorii, desprinderea
- vizibilitatea jonciunii dento-protetice
- pot produce gingivite
Majoritatea acestor dezavantaje sunt ns proprii metodei directe de realizare a faetrii
(prima aprut, inspirat din tehnica obturaiilor cu compozite), care este din ce n ce mai mult
nlocuit cu metoda indirect, mult superioar.
Indicaiile faetrii:
- discromii: - dup tratamente cu tetraciclin
- fluoroza
- prin cauze alimentare
- vrsta
- dinii depulpai
- fisuri n smal, fracturi mici (achieri ale smalului)
- eroziuni dentare superficiale
- malpoziii (oropoziii, dini rotai)
34

corectarea diastemei
refacerea morfologiei incisivilor nanici (de obicei incisivii laterali superiori)
dinii hipoplazici sau decalcifiai

Contraindicaiile faetrii:
- igien bucal precar
- respiraie bucal, care favorizeaz depunerea de saliv uscat pe coletul dinilor,
producnd i ntreinnd gingivite
- dentina liber pe o suprafa mare (adezivitate redus, toxicitatea gravrii i fixrii,
dac nu este corect protejat)
- vestibulo-poziii: ele necesit o lefuire accentuat, pn la dentin
- leziuni coronare medii i extinse (prin carii, fracturi, eroziune etc.)
- ocluzii nefavorabile (cap - la - cap, adnc,) bruxism
Substanele adezive recente, de excelent calitate i unele restricii respectate de pacient,
pot elimina aceste ultime contraindicaii.

4. COROANELE DE SUBSTITUIE: Sunt proteze fixe unidentare care se agreg prin

cimentare n rdcina unui dinte tratat endodontic i reprezint ultima soluie de a reface
morfologia i funciile acestuia, nainte de protezarea postextracional.
Indicaiile coroanei de substituie:
n general se indic n toate cazurile de afeciuni coronare care nu mai pot beneficia de
metoda acoperirii, cci coroana de nveli, prin lefuirile impuse, nu i-ar mai atinge obiectivul
de a consolida coroana dentar respectiv, ci dimpotriv ar periclita-o, reducndu-i i mai mult
rezistena deja precar:
- leziuni carioase extinse n suprafa i profunzime
- dini depulpai (devitalizai), cu discromie i obturaii mari nearmate
- fracturi coronare n 1/3 mijlocie sau cervical
- malpoziii care nu pot fi corectate ortodontic sau chirurgical
- dini cu abrazie de gr.III-IV, cnd spaiul interocluzal de repaus permite realizarea
coroanei de substituie
- displazii, distrofii, asociate cu fragilitatea i friabilitatea esuturilor dentare
- ca element unitar, dar i ca element component al unor construcii protetice plurale
(elemente de agregare, n vederea ancorrii unei proteze mobilizabile)
- se indic numai pe rdcini tratate endodontic, mai comod de realizat pe
monoradiculari
35

Contraindicaii:
- canale radiculare netratate sau obturate incorect
- dini cu infecii cronice periapicale
- canale radiculare curbe, inaccesibile, cu ace rupte
- rdcini prea scurte
- perei radiculari prea subiri
- mobilitate patologic a dintelui (ca element unitar)
- fracturi radiculare
n primele dou situaii clinice, contraindicaia este temporar. Dup tratarea corect a
canalului sau dup efectuarea rezeciei apicale (cnd aceasta se impune), se poate efectua
coroana de substituie.
n cazul existenei unui focar periapical la o rdcin cu obturaie corect, pn la apex,
se poate executa i cimenta coroana de substituie, tratamentul chirurgical efectundu-se ulterior.

Recomandri:
n general este indicat prepararea cu prag, plasata la nivel juxta-gingival sau 0,5-1mm
subgingival (Nivelul B)
Alegerea tipului de preparare, va fi efectuat raportndu-ne la diveri factori printre care
tipul de protezare, consideraiile biologice, funcionale i estetice (Nivelul B).
Oricare tip de preparare, ales i urmat corect, va fi considerat valid deoarece va avea o
adaptare clinic acceptabil i o precizie marginal a restauraiei protetice (Nivelul B).
Pentru obinerea unei amprente exacte, cu dimensiuni stabile, nedeformat, care
nregistreaz esuturile dentare pregtite i esuturile moi limitrofe este necesara respectarea
particularitatilor anatomice si functionale ale cazului clinic.
Condiiile eseniale pentru o bun amprentare:
- esute parodontale sntoase
- pregtiri dentare adecvate
- cunoaterea materialelor de amprentare

1.
2.
3.
4.
36

ETAPE TERAPEUTICE:
Examen clinic si paraclinic
Prepararea dintilor
Amprentarea
Inregistrarea relatiilor mandibulo-craniene

5.
6.
7.
8.

Proba scheletului metalic sau a suportului de zirconiu

Adaptarea coroanei unidentare/a puntii dentare
Cimentarea provizorie
Cimentarea definitiva

2. PREPARAREA DINTILOR
Fiecare tip de protez fix are indicaii i contraindicaii proprii, impune o anumit
tehnic de preparare a bonturilor sau a cavitilor, prezentnd particulariti legate de situaia
clinic.
Exist ns nite principii care sunt comune tuturor preparaiilor i care influeneaz
prognosticul n timp al protezrii. Ele sunt:

BIOMECANICE
Conservarea esuturilor dentare restante
Asigurarea formei de retenie i stabilitate
Rezistena structural
Integritate marginal

BIOLOGICE
Integrarea sistemului stomatognat n contextul organismului
Protecia psihicului pacientului
Integrarea ocluzal a restaurrii
Protecia pulpar
Protecia parodoniului marginal

ESTETICE
Vizibilitatea minim a metalului (cnd acesta exist)
Suprafee ocluzale din ceramic
Grosime maxim a materialului de placare
Margini subgingivale

3. AMPRENTAREA IN PROTEZAREA FIXA

Reproducerea fidel a zonei terminale a bontului, se impune pregtirea prealabil a
anului gingival, urmrind obiective precise:

ndeprtarea temporar a tesuturilor gingivale de pe suprafetele dentare pentru a

evidenia zona cervical i o parte din suprafaa subiacent; se asigur astfel acces n
plan vertical pentru elastomerul fluid.

37

crearea unui spaiu n plan orizontal care s asigure grosime suficient marginilor
amprentei, evitndu-se astfel distorsionrile, condiie prealabil a acurateei;
distanarea gingiei trebuie meninut pe toat durata prizei amprentei;

spaiul creat pentru materialul de amprentare trebuie s fie uscat, far saliv, secreii
sulculare sau hemoragice i trebuie s se menin uscat n perioada polimerizrii
intrabucale, pentru a nu influena negativ calitile mecanice ale elastomerului.

Exist la ora actual o multitudine de metode pentru evidenierea gingival: mecanice,

mecano-chimice, electrochirurgicale, chiuretajul gingival rotativ.

1. Amprente ntr-un singur timp (monofazice)

Amprentele monofazice (ntr-un singur timp) sunt utilizate frecvent n protetica
fix: amprentarea arcadelor antagoniste, amprentele preliminare n vederea realizrii
modelelor pe care se confecioneaz portamprentele individuale i nu n ultimul rnd
amprentele (finale) cu elastomeri de sintez n linguri individuale.
Amprente ntr-un singur timp (monofazice) cu unul sau dou componente.
Tipul de
amprent

Amprente
monofazice
globale
(ntr-un
singur
timp)

Materiale utilizate

Indicaii, observaii

cu hidrocoloizi ireversibili
(alginate) cu linguri standard

arcade antagoniste
modele de studiu i documentare
modele pentru realizarea portamprentelor
coroane i puni (doar alginat clasa A)

cu hidrocoloizi reversibili n
una sau dou consistene

modele de lucru pentru incrustaii, coroane

i protezele pariale fixe (excepi preparaiile
n muchie de cuit)

hidro-alginic (cu alginate i

hidrocoloizi reversibili)

modele de lucru pentru preparaii cavitare,

coroane i proteze.
n duplicarea modelelor

cu elastomeri de sintez (n
una sau dou consistene) n
lingur individual

cele mai frecvent utilizate

indicaii (aproape) universale n protetica
fix (modele de lucru pentru preparaii unice
sau multiple, proteze fixe.)
nregistrarea ocluziei

Amprentele monofazice se pot nregistra cu o gam variat de materiale de

amprent, n portamprente standard (hidrocoloizi ireversibili), n portamprente
individuale (elastomeri de sintez) sau n portamprente speciale (hidrocoloizi reversibili)
38

2. Amprentarea cu polisulfuri
Acest tip de amprent global i monofazic, cu un material n dou consistente prezint
o serie de particulariti, datorit n special materialului de amprentare, care este hidrofob i
radioopac.
Necesar de instrumentar i materiale:
portamprent din acrilat sau alte materiale;
material de amprentare polisulfidic cu vscozitate medie (regular) baz i
accelerator;
material de amprentare polisulfidic cu vscozitate mic;
adeziv pentru lingur;
o plac sau bloc de hrtie pentru amestec;
o spatul;
fire de retracie.
Dup verificarea lingurii alese pe cmpul protetic se prepar materialul de amprent de
consisten medie, conform indicaiilor din prospect, dup care pasta se depune n lingur.
Aceast manoper se face de ctre asistent si debuteaz cu aproximativ 30 de secunde nainte de
prepararea materialului fluid care se va ncrca n sering
Materialul fluid din sering poate fi ncrcat n aceasta prin trei tehnici:
a) preparare pe bloc de hrtie a materialului si ncrcarea seringii cu spatula
b) mpingerea materialului n sering dintr-un con de hrtie confecionat anterior
c) aspirarea materialului n sering dup ndeprtarea n prealabil a conului de injectare
Dup ndeprtarea firelor de retracie, materialul fluid este depus imediat n anurile
gingivale i pe preparaii cu un jet de aer (fr presiune exagerat) ndreptat pe depunerile de
material fluid ce asigur ptrunderea acestuia n cele mai fine detalii ale cmpului i n anul
gingival. Lingura individual cu materialul de consisten medie se aplic pe cmp (peste
materialul fluid), printr-o manevr uoar pn cnd unul din cele trei stopuri ale lingurii iau
contact cu dinii i o poziioneaz.
Lingura se menine pe cmp timp de 1012 minute, priza materialului putnd fi testat
cu un instrument bont. Dup polimerizarea materialului amprenta se ndeprteaz de preferat
prin executarea unei traciuni pe aripioarele lingurii n sens vertical.
3. Amprenta cu siliconi cu reacie de condensare se poate realiza n dou variante:
a) cu o lingur standard cnd se utilizeaz un silicon chitos (putty) i unul cu
vscozitate medie (regular) sau redus (light bodied) i
39

b) cu o lingur individual cu un silicon de vscozitate medie. Prima variant este

cunoscut i sub numele de: amprent de splare (wash tehnique) lavis sau amprent de
corecie
Necesar de instrumentar i materiale:
portamprent;
silicon cu reacie de condensare vscozitate medie (baz i catalizator);
adeziv pentru portamprent pe baz de polimetilsiloxan i etil silicat;
plac sau bloc de hrtie cerat pentru amestecul componentelor;
spatul;
sering de ncrcare cu canul detaabil.
Se usuc preparaiile cu grij, pentru a nu provoca eventuale hemoragii din an i se
ndeprteaz firele de retracie, dup caz se aplic materialul din sering ncepnd din zona
sulcular pn cnd preparaiile sunt acoperite n totalitate. Ulterior se aplic pe cmpul protetic
portamprenta ncrcat cu restul de material siliconic, meninndu-se o presiune uoar timp de
8 minute. O presiune prea mare asupra portamprentei poate antrena zone de stress cu deformri
consecutive ale amprentei.
Dup polimerizarea materialului se ndeprteaz amprenta de pe cmpul protetic printr-o
micare rapid n ax vertical. Amprenta se spal la jet de ap curent, pentru a ndeprta urmele
de snge i saliv, se usuc i se verific, dup care se dezinfecteaz. Se ia amprenta
antagonitilor cu o lingur standard i alginat i se nregistreaz ocluzia. Se trimit n laborator cu
meniunea de a se turna ct de repede (intervalul de turnare a amprentei s nu depeasc
maximum 6h).
4. Amprentarea cu siliconi de adiie:
Necesar de instrumentar i materiale:
portamprent individual;
adeziv pentru portamprent;
silicon de adiie (n diverse moduri de prezentare);
o plac sau bloc de hrtie pentru amestec;
spatul sau diferite tipuri de dispozitive de omogenizare, n funcie de produs;
sering cu con demontabil.
Portamprenta se pensuleaz cu adeziv cu cel puin 15 minute nainte de nregistrarea
amprentei. Se armeaz cilindrul de malaxare la pistol cu cele dou cartue de material cu
vscozitate medie sau crescut n poziie. n alt pistol se procedeaz identic cu materialul de
consisten redus, care este introdus ntr-o sering.

40

Firele de retracie se ndeprteaz din zonele sulculare. Polivinilsiloxanul de consisten

redus se injecteaz n anuri i pe preparaii ncepnd din zonele interproximale.
Concomitent cu aceste manopere ajutorul ncarc portamprenta cu materialul siliconic de
consisten medie sau crescut. medicul preia portamprenta cu materialul i o inser pe cmpul
protetic, meninnd-o cteva minute (timpul total de la debutul preparrii materialului pn la
dezinserarea amprentei este de 7 minute). Amprenta se dezinser ntr-un singur ax (vertical)
printr-o manoper ferm cu degetele pe aripioarele portamprentei. Amprenta se spal la un jet de
ap curent, se usuc i se inspecteaz, apoi se dezinfecteaz
5. Amprentarea cu polieteri:
Amprentele cu polieteri au stabilitate dimensional excelent, acurateea detaliilor
pstrndu-se chiar dup o sptmn de la amprentare. Polieterii sunt hidrofili de aceea
amprentele vor evita contactul cu apa. Aceste materiale pot determina la contacte prelungite cu
mucoasele sau tegumentele diverse stri alergice la anumite persoane care se datoreaz cu
predilecie catalizatorului aromatic sulfonat.
Necesar de instrumentar i materiale:
polieteri (baz i accelerator); diferite consistene n funcie de particularitile
cmpului protetic;
portamprent individual;
adeziv pentru polieteri;
plac sau bloc de hrtie pentru amestec;
spatul;
prezena unui dispozitiv Pentamix elimin dotarea cu spatul i bloc de hrtie;
sering cu vrf (canul) demontabil.
Tehnica de amprentare cu polieter n lingur individual se poate face att cu un singur
material (consisten medie regular) ct i cu polieteri n dou consistene (vscozitate medie
sau crescut i cu vscozitate redus light body). Datorit faptului c timpul de priz al acestor
materiale este mai rapid, practicianul trebuie s se organizeze mai bine dect la amprentele cu
siliconi utiliznd sistemul PENTA.
6. Amprentarea prin tehnica dublului amestec:
Tehnica de amprentare denumit a dublului amestec este o amprent global ntr-un
singur timp (monofazic), care utilizeaz elastomeri (un singur material) n consistene diferite.
Tehnica dublului amestec vizeaz n majoritatea cazurilor amprentarea unei arcade
ntregi. n principiu dup ndeprtarea firelor de retracie ntr-o portamprent standard se inser

41

un elastomer chitos (putty) peste care se depune acelai elastomer de consisten medie sau
fluid (varianta sandwich).
Necesar de instrumentar i materiale:
portamprent standard;
adeziv pentru portamprent;
elastomer chitos (putty);
elastomer de consisten medie sau fluid;
bloc de hrtie, spatul, eventual dispozitive electromecanice de omogenizare i dozare;
spatul;
sering cu canul demontabil.
Tehnica de lucru cu siliconi de condensare pensularea portamprentei standard cu adezivi
(universal), dup care se las la uscat timp de 2 minute;
ndeprtarea firelor de retracie, uoare splturi cu jet de la sonda de ap-aer i uscare
ulterioar;
prepararea siliconului chitos conform indicaiilor productorului (minile vor fi
protejate cu mnui pentru conformarea materialului n portamprent);
exprimarea unei cantiti de silicon fluid din cartuele montate n pistol, n anul
gingival i pe preparaie, precum i pe materialul chitos (Putty) dispus n portamprent;
aplicarea portamprentei ncrcate pe cmpul protetic unde va rmne cinci minute;
ndeprtarea portamprentei i examinarea acesteia;
splarea amprentei cu jet de ap curent i dezinfecia ei cu soluie de hipoclorit de
sodiu (NaOCl 10.000 ppm clor activ). Aceasta presupune n general o diluie de 1:5/1:10
corespunztoare unei soluii de 510% nlbitori casnici cu clor;
amprentarea cu alginat a arcadei antagoniste nregistrarea raporturilor ocluzale cu
silicon de condensare sau abloane de ocluzie (n instabilitatea mandibulo-cranian).
7. Amprenta de corectare, splare:
Amprenta de corectare este o tehnic n doi timpi care apeleaz la materiale n consistene
diferite (cauciucuri siliconate sau polieterice): unul cu vscozitate mare chit (Putty) i altul cu
vscozitate mic fluid (Light body). De menionat c atunci cnd amprenta se ia cu polieteri se
folosete n primul timp un polieter cu vscozitate crescut (Heavy body) deoarece aceast categorie de
materiale nu se prezint sub form de chit. Ambele materiale trebuie s aparin aceleiai specii
chimice.
Necesar de instrumentar i materiale:
portamprent standard
adeziv pentru portamprent
42

 elastomer chitos sau polieter cu vscozitate crescut

elastomer sau polieter fluid
bloc de hrtie, spatula, eventual dispozitive electromecanice de omogenizare i dozare
mnui de protecie din latex.
Amprenta de corectare se deruleaz astfel:
portamprenta standard se alege msurnd distana ectomolar (Ekm) stng i drept cu
un compas, la care se adaug 46 mm (23mm n stnga i 23 mm n dreapta) i niciodat prin
ncercri succesive endobucale a portamprentelor;
portamprenta aleas se verific prin inserarea pe arcada cu preparaii, dup care ea se
dezinser
portamprenta se pensuleaz cu un adeziv specific pentru specia de material care se
folosete;
se inser firele de retracie n anurile gingivale ale preparaiilor;
urmeaz prepararea materialului chitos (baz + catalizator) de obicei manual n cazul
elastomerilor chitoi (putty) i prin mijloace electromecanice de omogenizare i dozare
(Pentamix).
Amprenta optic elimin de asemenea modelul clasic (tradiional) cu unul virtual, ce
poate fi analizat pe monitorul unui computer sau vizualizat ca hologram.
Amprenta optic (rezultat al cercetrilor demarate de Francois Duret nc din 1972),
reprezint o alternativ la tehnicile de amprentare menionate anterior (chimico-manual i
mecano-electronic) fiind folosit n practic la realizarea pieselor protetice prin tehnici
CAD/CAM 1.
Aplicabilitatea clinic a tehnicilor CAD/CAM intereseaz preponderent restaurrile
protetice fixe, n acest caz existnd deja sisteme care au mai multe variante comerciale (ex.
sistemul CAD/CIM Cerec I, II i III).

4. NREGISTRAREA OCLUZIEI
n protetica fix o etap important este determinarea i nregistrarea ocluziei, a crei
finalizare permite montarea modelelor ntr-un simulator al ADM
Amprenta ocluziei poate reprezenta o etap separat sau poate fi inclus n faza de
amprentare propriu-zis.
CAD/CAM - Computer Aided Design/Computer Aided Machining (engl.) = proiectare i realizare asistat de calculator (n cazul acesta de
proteze dentare). Mai este folosit i termenul de CAD/CIM = Computer Aided Design/Computer Induced Machining.
n literatura de specialitate de limb francez exist termenul echivalent de CFAO - Conception et Fabrication Assist par Ordinateur.

43

Atunci cnd ocluzia pacientului este stabil (c este vorba de ORC sau de OH), PIM se
nregistreaz i se transfer pe modele cu ajutorul unor amprente sau chei de ocluzie din cear,
elastomeri de sintez (polieteri, siliconi cu reacie de adiie), mas termoplastic etc., materiale care
trebuie s prezinte iniial o stare plastic, permind realizarea nregistrrii i care, ulterior s nu se
deformeze n condiiile prezente n cavitatea bucal sau n mediul ambiant.
n general, n protetica fix, grosimea materialului care nregistreaz ocluzia trebuie s
permit imprimarea reliefurilor dentare pe o adncime de 1,52 mm. Dac grosimea materialului
este prea mare sau acesta are o vscozitate crescut, pot apare ghidaje forate, care s
compromit nregistrarea.
Ocluzia se nregistreaz cu un material special, care prezint n faza iniial o plasticitate
mare, i ulterior n condiiile cavitii bucale devine rigid sau pstreaz n timp raporturile
interdentare nregistrate. n general, n practic pentru nregistrarea ocluziei se utilizeaz mai
multe materiale: cear special de tip Beautypink i/sau cear cu adaos de pulberi metalice,
ca de exemplu Cuprowax, elastomeri de sintez speciali, pe baz de polieteri
Atunci cnd se dorete montarea modelelor n articulator n scop diagnostic sau dac IM,
respectiv OH existent a provocat modificri patologice la nivelul vreunui segment al ADM,
este necesar nregistrarea i reproducerea ORC. n acest caz exist trei situaii:
toi dinii de pe o arcad sunt preparai, n vederea realizrii unei puni totale, iar
arcada antagonist este integr se confecioneaz un singur ablon, pe arcada cu preparaii;
pe ambele arcade exist dini preparai n scopul realizrii unor proteze fixe, dar nu
exist perechi de dini antagoniti care s pstreze dimensiunea vertical se confecioneaz
abloane pentru ambele arcade;
arcada antagonist este edentat total se confecioneaz unul sau dou abloane, n
funcie de ntinderea edentaiilor de pe arcada cu preparaii.

7. SISTEMUL DE CIMENTARE
Trebuie ales inndu-se cont de:
- natura i condiiile esuturilor
- adaptarea la linia de nchidere a restauraiei
- necesitatea curirii, izolrii, tratrii suprafeelor dentare pentru sistemul de cimentare
ales;
- necesitatea de curare i tratare a suprafeelor interne a restaurrii pentru sistemul de
cimentare ales;

44

- sistemul de cimentare ar trebuie dozat, combinat i aplicat n strict conformitate cu

instruciune productorului;
- proteza fix trebuie plasat n totalitate n regiune n timpul de manipulare permis,
avndu-se grij s se stabileasc dac materialul de cimentare a umplut complet interfaa dintre
suprafaa dentar i restaurare. De asemenea este indicat s se ntrein un uor surplus de ciment
ce poate fi eliminat ulterior.
Protezele fixe cimentate trebuie supuse unui control atent menit s determine:
- adaptarea marginal;
- contactele i raporturile cu dinii adiaceni i antagoniti i cu esuturile parodontale;
- funcia ocluzal

Recomandri:
- poate fi indicat cimentarea provizorie pentru o protez n cazurile n care se dorete
analizarea ulterioar a rspunsului pacientului i a esuturilor (Nivelul C)
- trebuie utilizat sistemul de cimentare definitiv cel mai indicat pentru cazul individual
(Nivelul B)
- imediat dup cimentare este n mod rutinat indicat un control menit s determine
adaptarea marginal, contactele i raporturile cu dinii adiaceni/antagoniti i cu esuturile
parodontale i cu funcia ocluzal. n cazul indicat este sftuit s se procedeze la corectrile
necesare i la re-finisarea i lustruirea suprafeelor (Nivelul B)
- nainte de finalizarea pacienilor este util furnizarea instruciilor necesare cu privire
la atenionrile din primele orele, la msurile n cazul n care exist dureri sau turbulene postoperatorii i la eventuale modificri de mbuntit propriile obiceiuri pentru o igien oral
adecvat (Nivelul B).

Controlul iniial dup cimentare:

Scop:
Pentru individualizarea eventualelor probleme i analizarea durerilor sau disfunciilor
post-operatorii ce pot apare n primele cteva sptmni de la cimentare.
Procedur:
n timpul controlului iniial, este util s se acorde atenie eventualelor simptome i
consideraiilor exprimate spontan de pacient.
Este util s se acorde atenie:
45

- adaptrii marginale;
- contactelor i raporturilor cu dinii adiaceni i antagoniti i cu esuturile
parodontale;
- funciei ocluzale.
O atenie particular este rezervat, printre altele, la examinarea rspunsurilor iniiale ale
esuturilor i la eficacitatea igienei orale ntreinute de pacient n relaie cu proteza fix.
Controalele periodice:
Controalele periodice post-implementare trebuie s fie o parte esenial n terapia cu
proteze fixe. Un diagnostic precoce a potenialelor probleme poate mpiedica euarea
restauraiei. Astfel de controale ar trebuie, n timp, s prezinte executarea examenelor
radiografice de tip bite- pe lng evaluarea parodontala.
Pentru monitorizarea prestaiilor clinice i stabilirea eventualelor modificri n
acceptabilitatea protezelor, este util stocarea unei documentaii detaliate ca i observaiile
clinice culese n timpul evalurilor pe termen lung a protezei fixe.

Recomandri:
- este indicat ndeplinirea/realizarea unui control iniial n timpul primelor 4
sptmni de la cimentare (Nivelul B)
- controalele periodice post-protetice (implementare) ar trebuie s fie o parte esenial a
terapiei cu protezele fixe (Nivelul B)

PUNILE DENTARE
Designul unei proteze fixe este un factor esenial n reuita sau eecul unei terapii de
restaurare protetic fix. Exigenele funcionale ale restaurrilor fixe sunt dublate constant de
posibilitile de meninere a unei stri de igien bucodentar optim n zona crestei
edentate.
Dup material protezele fixe pot fi confecionate dintrun singur material sau din
dou materiale (ultimele fiind cunoscute i sub numele de mixte):

dintrun singur material:

integral

metalice
ceramice
polimerice

46

din dou materiale:

mixte

metalo polimericee

 metalo compozite
metalo ceramice

din mai multe materiale: n cadrul protezelor mixte din dou buci, cnd pe lng aliajele
din care este confecionat scheletul i materialele de placare, apare un al treialea material
folosit la solidarizarea elementelor de agregare cu intermediarii cunoscut sub numele de lot
sau lipitur.
Dup raportul intermediarilor cu creasta:

suspendate,
punctiforme,
tangeniale,
n semia
n a
Dup tehnologia de elaborare ele pot fi obinute prin:

turnare (puni exclusiv metalice, schelete metalice ale protezelor mixte)

frezare

computerizat
prin copiere

polimerizare (proteze fixe exclusiv polimerice i/sau din materiale compozite)

turnare i coacere (proteze mixte metaloceramice)

turnare i polimerizare (proteze mixte metalopolimerice i/sau metalocompozite)

electroeroziune
Nu exist reguli precise dup care s se contureze intermediarii. Exist totui dou

reguli de baz:
a. Contactul cu esuturile moi trebuie s fie minim;
b. Trebuie asigurat un acces maxim pentru igienizare.
Spre deosebire de restaurrile protetice unidentare, cum ar fi o coroan de nveli,
protezele fixe au o influen cu mult mai mare asupra esuturilor nconjurtoare. Nu este vorba
doar de solicitrile care se exercit asupra parodoniului de susinere al dinilor stlpi. Trebuiesc
avute n vedere toate structurile care acompaniaz zona edentat: limb, obraji i creast
rezidual. Intermediarii trebuiesc s restabileasc funcia dintelui pierdut, pe carel nlocuiesc, s
fie confortabili, s aib aspect estetic i din punct de vedere biologic s fie tolerai de esuturile
47

din jur.
Intermediarii, sunt unitile unei proteze fixe care nlocuiesc dinii naturali abseni. Ei
trebuie s satisfac condiii multiple. Trebuie s restaureze toate funciile i s corespund din
punct de vedere igienic i biologic.
Pentru ndeplinirea acestor criterii trebuiesc avui n vedere urmtorii factori:
1. Materialele dentare din care sunt confecionai;
2. Designul intermediarilor;
3. Raportul cu creasta edentat.
Este esenial ca proteza fix s aib o anumit rigiditate, deoarece asupra ei se exercit
multiple solicitri. Aceast cerin este condiionat de scheletul metalic, care trebuie s aib un
volum corespunztor. Condiia este foarte evident la restaurrile metaloceramice. Uneori se
fac concesii la grosimea scheletului metalic pentru a satisface cerinele estetice.
Proteza fix trebuie s asigure ambrazuri interproximale largi, att pe faa oral ct i pe
cea vestibular. Ele vor asigura lcaul necesar pentru papila interdentar. n acelai timp
ambrazurile asigur condiii de igienizare adecvate, fr de care esuturile se vor inflama
inevitabil. Chiar n condiiile unor ambrazuri de form adecvat i igien foarte bun se pot
produce hiperplazii ale papilelor interdentare.
n zona frontal imperativele estetice sunt pe prim plan. Ca urmare accesul pentru
igienizare poate fi sacrificat. Trebuie s fie reprodus forma dinilor naturali. Exist totui
sperana c n aceast zon accesul pentru igienizare este mai bun i placa bacterian poate fi
ndeprtat.
n zonele laterale este posibil s se devieze de la forma natural a dinilor i
intermediarii s fie astfel conformai nct s permit o bun igienizare.
Pentru a putea nelege designul intermediarilor dintro protez fix trebuie avute n
vedere urmtoarele variabile:
1. Lungimea, limea i nlimea spaiului edentat;
2. Forma crestei edentate;
3. Starea esuturilor moi ce acoper creasta edentat;
4. Preteniile estetice ale pacientului (doleanele).
n cadrul acestor variabile se nscriu cerinele formulate mai sus: asigurarea confortului, a
sprijinului, esteticii i accesului pentru igienizare.
48

n ceea ce privete posibilitile de meninere corespunztoare a igienei, alegerea

designului corpului de punte este mult mai importan dect materialul din care el va fi realizat.
Pentru ca proteza fix s asigure condiiile de igien i neutralitate fa de esuturile moi este
necesar crearea unei anumite morfologii a intermediarilor, deosebit de cea a dinilor naturali.
Irving Glicman, nc din 1974 a enunat condiiile pe care trebuie s le ndeplineasc
intermediarii n general, condiii valabile i astzi:

s fie estetici;

s pstreze raporturi ocluzale favorabile cu antagonitii;

s nlocuiasc funciile dinilor pe carei nlocuiesc;

s fie concepui i elaborai pentru a nu reine resturi alimentare i plac dentar;

s permit un acces maxim pentru asigurarea unei igiene corespunztoare;

s respecte ambrazurile crevicale;

s dea impresia c dintele iese din gingie;

s respecte aliniamentul coletelor dinilor adiaceni.

Cu alte cuvinte respectarea acestor condiii conduc la realizarea unei proteze estetice i
comfortabile.
Forma i modalitile de contact a intermediarilor protezelor fixe cu crestele alveolare sunt
foarte importante. Presiunile excesive asupra mucoasei crestei alveolare duc la apariia unor
leziuni consecutive i dureri nevralgiforme, constituind tot attea eecuri ale terapiei de
restaurare cu proteze fixe. Exist un acord asupra formei corpurilor de punte n vecintatea
crestelor ct i a faptului c ntre acestea i creste este de dorit existena unei pelicule (film) de
saliv.
n general, intermediarii ar trebui s fie conveci n toate sensurile, similar suprafeelor
axiale ale dinilor naturali.
Suprafeele convexe ofer o posibilitate de igienizare foarte bun, deoarece la nivelul
lor nu se depune plac bacterian, i datorit faptului c pot fi lustruite foarte bine. Contrar
acestora, suprafeele concave pot prezenta defecte de lustruire, fiind greu accesibile n anumite
zone i, deci, dificil de igienizat.
Un rol deosebit de important in succesul terapeutic este asigurat de conceperea designului
puntii dentare in acord cu principiul biomecanic, respectiv legea polinomului.

49

Totalitatea forelor care cad pe suprafaa ocluzal a dinilor va genera fora activ (Fa). n
protezare, fora activ se manifest asupra dinilor artificiali, iar fora de rezisten se manifest
la nivelul dinilor naturali restani i a osului suport. Pentru a asigura stabilitatea dinamic a
sistemului, legea polinomului cere ca suma coeficienilor de masticaie ai dinilor de sprijin s fie
mai mare sau cel mult egal cu suma coeficienilor dinilor nlocuii, le care se aplic o corecie
S'/S ce ine de raportul: suprafaa dinilor artificiali faa de cei nlocuii
Fora activ care se va exercita asupra suprafeelor oculzale ale protezei va trebui s fie
neutralizat de fora de rezisten opus de dinii suport, iar uneori de o creast alveolar (Fr).
Proteza trebuie s aib din punct de vedere funcional un echilibru dinamic optim, asigurat n
primul rnd prin respectarea relaiei Fr Fa. Pentru ca sistemul s fie n echilibru este necesar
ca centrul de presiune i centrul de rezistent s coincid sau s fie foarte apropiate i aa cum
am artat mai sus, Fr Fa
.

50

PROTEZE PARIALE MOBILE

Mijloace protetice:
1. Proteza partial acrilica mobilizabila
2. Proteza partial acrilica flexibil
3. Proteza mobilizabil flexibila
4. Proteza scheletata
1. Proteza partial acrilica mobilizabila
Structura protezei acrilice
Proteza acrilic este compus din urmtoarele elemente
1. eile protezei
2. Arcada dentar artificial
3. Conectorul principal
4. Elementele de meninere, sprijin i stabilizare
INDICAII I CRITERII DIAGNOSTICE
Scopul unei PPA este de a restaura integritatea anatomic i funcional a arcadei i
de a preveni deteriorarea ulterioar a cmpului protetic edentat parial (pierderea dinilor i a
osului alveolar restant).
O PPA poate avea rol de protez provizorie, cnd se preconizeaz c durata de
via a protezei va fi relativ scurt sau cnd sunt preconizate modificri ale protezei:
adugri de dini artificiali, realinieri ale dinilor naturali, cptuiri. n aceste condiii nu se
justific utilizarea unei PPS din cauza costurilor ridicate pe care le presupune
realizarea structurii metalice.
PPA provizorii pot fi:
Proteze imediate De ex: atunci cnd proteza va fi aplicat imediat dup extracia
dinilor anteriori; fiind purtat n faza de rezorbie accelerat a osului sunt necesare

51

cptuiri, urmate de nlocuirea la scurt timp a protezei.

Page

51

Proteze de tranziie De ex: atunci cnd dinii restani nu prezint garanii prea mari i
este de ateptat s fie extrai dup un interval scurt de timp i s fie nlocuii pe
protez. n aceste condiii se utilizeaz o protez de tranziie pentru ca cei civa dini
rmai s contribuie la meninerea protezei pe perioada n care pacientul i formeaz
reflexele necesare, n vederea realizrii unei PT.

Proteze de diagnostic (proteza interimar) pot fi utilizate n urmtoarele scopuri:

1. pentru determinarea raporturilor intermaxilare corecte, a tolerrii unei eventuale
DVO mrite
2. pentru determinarea exigenelor estetice i fonetice
3. pentru stabilirea abilitii pacienilor de a coopera
4. pentru stabilirea abilitii pacienilor de a tolera protezele.
PPA ca soluie definitiv (de lung durat): poate fi folosit ca soluie de tratament

n edentaia subtotal, n edentaia parial ntins i la pacieni cu condiii economice

modeste, care nu pot suporta costul unei PPS. Atunci cnd PPA este gndit ca soluie pe
termen lung, trebuie ca efectele ei negative s fie reduse la maxim, printr-un design conceput
cu grij.
CRITERIILE

DE

SELECIONARE

DINILOR-STLPI

PENTRU

PROTEZ PARIAL MOBIL INCLUD:

-

numrul i repartiia topografic a dinilor restani.

forma i nlimea dinilor stlpi pentru a determina o alegere corect a

mijloacelor de meninere.
-

valoarea suportului parodontal: raportul coroan-rdcin.

numrul, forma i angulaia rdcinilor.

rezistena mecanic a dinilor restani i mai ales a dinilor stlpi.

nclinaia dinilor (poziia lor n arcad).

mobilitatea ca indice al sntii parodontale.

analiza cariilor ocluzale: dinii care prezint carii ntinse n suprafa i n

profunzime, obturaii mari sau pierderi de substan dentar necesit acoperirea acestora cu

52

previziunile rspunsului la carii.

posibilitatea de restaurare a dintelui.

Page

microprotez cu o coroan de substituie.

52

microproteze sau nlocuirea coroanei naturale cu un dispozitiv corono-radicular acoperit de o

raporturile ocluzale.

conturul coroanei.

controlul plcii: dac se observ o tendin la carie precum i o igien deficitar a

cavitii bucale se impune acoperirea dinilor stlpi cu microproteze.

-

exigenele estetice.

modificri de culoare ale unor dini, distrofii, prezena abfraciei (semn

patognomonic de traum ocluzal), abraziuni ce trdeaz eventuale obiceiuri vicioase

(bruxism), precum i uzura generalizat normal a dinilor (atriia).
-

punctele de contact interdentare care frecvent dispar ca urmare a migrrilor

orizontale i verticale ale dinilor. Lipsa punctelor de contact proximale duce la apariia
cariilor i a parodontopatiei marginale prin tasarea resturilor alimentare ntre dini i
acumularea lor la acest nivel datorit lipsei de autocurire i curire artificial. Punctele de
contact se vor reface prin mijloace ortodontice sau protetice pentru a asigura o distribuie a
forelor orizontale pe un numr ct mai mare de dini, pentru a proteja papilele interdentare i
pentru a asigura protezei condiii de stabilitate sagital.
-

migrrile dinilor restani care pot fi orizontale (nclinri, translaii, rotaii) i

verticale (extruzii sau/i egresiuni) precum i gradul de expunere al furcaiei radiculare.

-

radiologic se va aprecia raportul coroan clinic/rdcin. Cnd acest raport este

n favoarea coroanei, dintele respectiv nu mai are valoare protetic.

-

lucrrile protetice vechi prezente (puni, coroane) se vor evalua din punct de

vedere al adaptrii lor axiale i transversale, al corectitudinii refacerii reliefului ocluzal, al

raportului corpului de punte cu creasta, al poziiei fa de planul de ocluzie precum i din
punct de vedere al satisfacerii preteniilor fizionomice pe lng cele masticatorii i fonetice.
De multe ori aceste lucrri trebuie ndeprtate din cavitatea bucal din cauza vechimii lor;
dinii stlpi pe care au fost realizate acestea trebuie controlai din punct de vedere radiologic
iar lucrrile trebuie refcute corespunztor situaiei prezente.
-

examinarea parodontal a dinilor restani i mai ales a dinilor stlpi este foarte

important deoarece afectarea parodontal este foarte frecvent la pacienii edentai parial,
iar aplicarea unei proteze pe un teren parodontopatic netratat duce sigur la agravarea
mbolnvirii parodontale. Se va examina parodoniul marginal i papila interdentar
placa bacterian, tartrul supra- i subgingival, gradul de retracie gingival, hipertrofiile i

Page

hiperplaziile.

53

evideniindu-se inflamaia i ntinderea ei, atrofiile, ulceraiile, infeciile, depozitele moi,

53

DESIGNUL I CERINELE TEHNICE

Planul de tratament, proiectarea PPA i pregtirea cavitii orale sunt responsabilitatea
profesional a dentistului. Tehnicianul poate asista medicul dentist n realizarea proiectului
viitoarei piese protetice dar medicul este responsabil pentru proiectul (designul) i validarea
corectitudinii unei lucrri. Tehnicianul este responsabil de execuia corect a proiectului i
pentru crearea unei PPA conforme cu modelul funcional (ca replic a cmpului protetic).
Pentru a planifica pregtirile cmpului protetic i modificrile dinilor restani este necesar
analiza modelului de studiu. n cazurile dificile pregtirea dinilor poate fi simulat pe
model nainte de pregtirea realizat n cavitatea bucal a pacientului i poate servi ca ghid
pentru procedura intra-oral ulterioar. Un paralelometru dentar este util pentru localizarea
retentivitilor i a zonelor de interferen dentar i muco-osoas. n cazurile dificile analiza
la paralelometru este util pentru a determina axul de inserie i pregtirea suprafeelor de
ghidaj.

PRINCIPII GENERALE
Prin prile ei componente o PPA trebuie:
1.

s realizeze ct mai funcional sprijinul dento-parodontal prin componente care

trec peste zona dentat (ex: croete de tip Stahl) i sprijinul muco-osos prin componentele din
zona edentat a cmpului protetic (ei extinse n limite funcionale);
2.

s realizeze meninerea direct prin croete cel puin n faza de aplicare;

3.

s transmit forele masticatorii n mod difereniat asupra cmpului protetic n

funcie de condiiile anatomice existente.

Cnd o protez parial mobil se sprijin i pe dini naturali i pe una sau mai multe
creste edentate reziduale, proiectul ei trebuie s utilizeze potenialul maxim al ambelor uniti
de sprijin.
La o PPA care protezeaz edentaii terminale sau frontale ntinse forma bazei protezei
trebuie s fie asemntoare cu cea necesar pentru o protez total. Eventuale modificri pot
fi necesare la inseria protezei. Extinderea bazei plcii pn la linia de nchidere palatinal
posterioar poate contribui la meninerea protezei. Designul, conturul i finisarea unei PPA

cmpului protetic, de designul protezei i de acurateea realizrii tehnice.

54

Page

protezelor pariale mobile n timpul utilizrii sunt influenate de structura de sprijin a

54

trebuie s minimalizeze retenia sau stagnarea alimentelor. Micrile inerente ale majoritii

CONECTORII PRINCIPALI (PLCILE)

-

conectorii principali unesc diversele componente ale PPA i ajut la distribuirea

forelor funcionale;
-

conectorii principali trebuie s fie rigizi pentru ca distribuirea forelor s se realizeze

echilibrat n cadrul ntregii arcade;

-

conectorul principal trebuie poziionat astfel nct contactul su cu mucoasa i

parodoniul s evite lezarea esuturilor moi;

-

la mandibul trebuie s se in seama de poziia funcional a planeului bucal.

CROETELE (ELEMENTELE DE MENINERE DIRECT)

- pentru ca un croet s fie eficace el trebuie s aib contact cu dintele-stlp pe cel puin
jumtate din circumferina dintelui.
- orice croet (de srm, modelat n laborator sau prefabricat) are nevoie de un
contracroet care s asigure reciprocitatea pentru reducerea micrii dintelui-stlp n timpul
inseriei, dezinseriei i funcionrii PPA. n cazul PPA contracroetul este reprezentat de o
zon corespondent din placa acrilic.
- croetul trebuie s fie pasiv atunci cnd proteza PPA este aplicat n poziie corect i
este n repaus.
- elasticitatea croetului (conferit de grosimea, profilul i lungimea srmei i de forma
croetului) trebuie corelat cu valoarea parodontal a dintelui stlp i cu retentivitatea peste
care croetul trebuie s treac n timpul manevrelor de inserie-dezinserie.
SPRIJINUL
- PPA au de regul sprijin predominant muco-osos;
-

croetele ocluzale de tip Stahl care traverseaz nia masticatorie pot furniza un sprijin

dento-parodontal precum i o distribuire a forelor mai avantajoas pentru mucoasa i dinii

naturali existeni n cazul n care condiiile anatomice permit utilizarea lor.
RECOMANDRI
- planul de tratament, proiectarea protezelor pariale mobile i prepararea cavitii orale

de ordin tehnic i e responsabil de executarea corect a proiectului i de crearea unei proteze

care respect perfect amprenta funcional (Nivelul C).
55

Page

- tehnicianul dentar poate asista stomatologul n proiectarea protezei pariale cu informaii

55

sunt responsabilitatea profesional a stomatologului (Nivelul C).

- utilizarea unui paralelometru dentar este indicat pentru localizarea retentivitilor i

pentru ghidarea suprafeelor protezei n axa de inserie stabilit (Nivelul B).
- forma, conturul i finisarea unei proteze parial mobile trebuie s minimalizeze retenia
i stagnarea alimentelor (Nivelul C).
- avertizarea pacientului c proteza parial acrilic are uoare micri n timpul utilizrii
(Nivelul C).
PREGTIREA DINILOR I TRATAMENTUL ESUTURILOR MOI
Dinii ce urmeaz s fie folosii ca dini stlpi pentru o protez parial acrilic trebuie
s aib contururi i retentiviti favorabile sau s fie modificai sau restaurai conform
necesitilor de meninere a protezei nainte de a se lua amprenta funcional. Anumite
modificri ale dinilor sunt necesare, de obicei, n cazul pacienilor aflai la prima protezare.
Suprafeele dinilor naturali ce au fost modificate trebuie s fie lustruite intens i trebuie
supuse tratamentului cu fluor.

PLANURILE DE GHIDARE
Planurile de ghidare trebuie realizate pe dinii stlpi care nu vor fi acoperii nainte de
realizarea coroanelor pe dinii care necesit coroane de acoperire. n acest mod, pot servi ca
ghid pentru conturul acestor coroane.
Planurile de ghidare trebuie s fie:
-

realizate n axa de inserie;

executate la o ax de inserie care s respecte forma dinilor pentru a pstra pe ct

posibil lefuirea numai la nivelul smalului;

-

distribuite ct mai uniform posibil n cadrul arcadei.

MODIFICRILE DE CONTUR
Contururile dinilor stlpi trebuie uneori modificate n tratamentul cu PPA pentru

crearea planurilor de ghidare ce favorizeaz meninerea i stabilizarea protezelor.

nainte de obinerea amprentelor pentru o nou protez parial, esuturile moi ce au
fost distorsionate sau deplasate de o protez anterioar trebuie recondiionate iar aspectul lor

Page

RECOMANDRI

56

normal trebuie restabilit.

56

- nainte de realizarea amprentei funcionale este necesar pregtirea dinilor stlpi

modificnd contururile nefavorabile i crend eventual planuri de ghidare i zone de sprijin
dento-parodontal prin modificarea minim a nielor masticatorii dac este cazul (Nivelul B).
- restaurrile fixe fabricate pentru dinii stlpi ai PPA trebuie s includ obligatoriu
retentiviti pentru croetele din srm i eventual planuri de ghidare i zone de sprijin dentoparodontal prin modificarea minim a nielor masticatorii (Nivelul B)
AMPRENTELE FUNCIONALE (FINALE)
Atunci cnd dinii posteriori lipsesc, amprenta definitiv a arcadei parial edentate
trebuie s fie extins n limitele maxim funcionale ale cmpului protetic i cu contururi clar
modelate.
Portamprenta trebuie poziionat cu atenie n aceeai poziie n care au fost fcute
adaptrile i inut ferm n timpul modelajului pn la priza complet a materialului de
amprent. Pentru a realiza aceste obiective portamprentele funcionale trebuie prevzute cu
stopuri ocluzale pe dinii restani i butoni de presiune.
Amprentele finale trebuie studiate cu atenie pentru a se verifica urmtoarele:
-

toate zonele de esuturi moi i dure care ajung n contact cu proteza sunt

nregistrate cu acuratee;
-

nu sunt prezente bule n zonele de sprijin;

materialul pentru amprentare nu se desprinde de port-amprent.

MODELELE
Modelele trebuie turnate dintr-un gips dentar compatibil cu materialul folosit pentru
obinerea amprentei.
Este util utilizarea unei fie de laborator care s descrie detaliat proiectul protezei pe
lng desenul realizat direct pe model ntr-un mod ce permite transmiterea acestor informaii
tehnicianului.
Dup stabilirea relaiilor intermaxilare de ocluzie corecte poate fi necesar montarea
modelelor n articulator.

Page

57

NREGISTRAREA RELAIILOR INTERMAXILARE

57

Dimensiunea vertical de ocluzie stabilit pentru PPA trebuie s coincid n majoritatea

cazurilor cu aceea a dentiiei naturale rmase. Exist i excepii, n cazul n care se planific o
nlare a dimensiunii verticale.
Decizia de a utiliza poziia de intercuspidare maxim i relaia centric existente n
prealabil la dentiia restant depinde de muli factori, printre care:
- numrul i poziia dinilor restani;
- integritatea dinilor restani;
- gradul de stabilitate ocluzal;
- prezena patologiei articulare simptomatice;
- prezena unei afectri musculare;
- parafuncii.
OCLUZIA
Pentru o ocluzie static echilibrat, ocluzia unei PPA trebuie corelat cu cea a dinilor
naturali restani (ocluzie conformativ). Pentru optimizarea funciei masticatorii n prezena
unei PPA suprafeele ocluzale ale dinilor naturali pot avea nevoie de o remodelare pentru
realizarea unui plan ocluzal corect n cazul extruziilor cu/fr corectarea dimensiunii verticale
a ocluziei (ocluzie reorganizat).
Contactele pe partea nelucrtoare sunt, n general, nedorite pentru PPA antagoniste
dinilor naturali. n general, nici o parte a PPA nu trebuie s interfere cu intercuspidarea
maxim sau cu micrile excentrice de lateralitate ale dentiiei naturale restante.
Rapoartele ocluzale sunt controlate la proba machetei i dac se constat neconcordane
dinii artificiali sunt remontai. Aceast procedur restabilete i verific contactele ocluzale
i dimensiunea vertical ocluzal prestabilit. Rapoartele ocluzale statice i dinamice vor fi
perfectate obligatoriu n edina de aplicare a PPA n cavitatea bucal a pacientului.
O PPA va avea o eficien masticatorie mai redus dect dentiia natural cu arii de
contact similare.
RECOMANDRI

Contactele cu partea nelucrtoare sunt, n general, nedorite pentru PPA antagoniste

dinilor naturali (Nivelul C).
58

Page

antagoniti n ocluzie (Nivelul C).

58

Croetele care traverseaz nia masticatorie nu trebuie s mpiedice contactul dinilor

PROBA MACHETEI
Proba machetei este o etap necesar n tratamentul cu PPA. Dinii artificiali trebuie
lipii suficient de rezistent de ceara de baza machetei.
n timpul probei se verific acurateea montrii dinilor artificiali. Se verific
corectitudinea DVO i IM n funcie de prescripia ocluzal stabilit (conformativ sau
reorganizat).
Dinii artificiali anteriori trebuie probai n cavitatea bucal pentru a se verifica
dimensiunea, culoarea, poziionarea, fonetica i acceptarea din partea pacientului. Aspectul
protezei pariale mobile trebuie s fie satisfctor att pentru pacient ct i pentru medic.
Atunci cnd estetica este exigena primar, poate fi util prezena unui membru al familiei
sau a unui prieten al pacientului n timpul edinei de prob a machetei.
INSERIA INIIAL A PROTEZEI (EDINA DE APLICARE)
Baza protezei trebuie controlat cu o past revelatoare (silicon fluid de o culoare
contrastant) pentru identificarea zonelor de suprapresiune nedorite. Proteza trebuie s fie
complet i corect inserat nainte de verificarea ocluziei.
n edina de aplicare a protezei ocluzia necesit de ajustri pentru obinerea contactelor
planificate de intercuspidare maxim i eliminarea contactelor dento-dentare statice i
dinamice nedorite.
Sunt recomandate instruciuni verbale sau scrise pentru utilizarea, ntreinerea i
igienizarea protezelor acas, mpreun cu demonstraii de inserare i dezinserare corect n
prezena medicului sau a asistentei.
RECOMANDRI
Dup amprentarea funcional, nregistrarea corect a ocluziei i verificare acurateei
montrii dinilor artificiali selecionai sunt faze clinice obligatorii (Nivelul C).
n inserarea protezei la gata, medicul trebuie s se asigure c structurile componente ale
PPA sunt n ntregime i corect plasate pe structurile de sprijin nainte de a verifica ocluzia
(Nivelul C).
n momentul predrii lucrrii se recomand s se dea pacientului instruciuni verbale

59

sau scrise i s se demonstreze procedura pentru inseria i scoaterea corect a protezei i

Page

efectuarea igienizrii (Nivelul C).

59

EDINELE DE RETU I MONITORIZAREA PPA

Majoritatea PPA necesit una sau mai multe edine de retu secundar aplicrii n
cavitatea bucal.
Majoritatea pacienilor purttori de PPA trebuie reanalizai mcar odat la fiecare 6 luni
i chiar i mai frecvent, dac este necesar. Aceasta este mai ales valabil pentru protezele
realizate n edentaii terminale ce trebuie examinate periodic pentru analizarea resorbiei
crestelor, stabilitii, ocluziei i micrilor de basculare prin nfundare n timpul masticaiei.
Orice modificare a status-ului optim trebuie s fie corectat.
Instruciunile pentru igienizarea cavitii bucale i a protezei sunt eseniale. Pentru a
ajuta pacienii s curee protezele i dinii trebuie recomandate perii cu form special, paste
de dini corespunztoare afectrii prin carie i/sau parodopatie, substane destinate igienizrii
i instruciuni adecvate de utilizare a acestora.
Fluorizarea dinilor naturali stlpi i restani poate fi indicat.

Page

A. ETAPELE CLINICE
DIAGNOSTICUL I PLANUL DE TRATAMENT
n scopul de a dezvolta un plan de tratament trebuie luate n considerare antecedentele
medicale i dentare mpreun cu investigaiile adecvate. Indicaia de radiografie trebuie
fcute numai cnd exist semne clinice clare. Protezele anterioare trebuie examinate lunduse n considerare orice nemulumire a pacientului. Orice modificare patologic trebuie
investigat i tratamentul adecvat trebuie asigurat cu scopul de a reda sntatea esuturilor
cavitii bucale nainte de amprentarea funcional. Tratamentele chirurgicale trebuiesc
efectuate ntr-o etap specific.
Planul de tratament, rezultatul scontat precum i preul tratamentului trebuie expus
clar pacientului, n mod ideal n scris, pentru a obine consimmntul informat a acestuia.

60

REALIZAREA PROTEZEI TOTALE

Proteza total trebuie s restabileasc funciile sistemului orofacial. Acestea trebuie s
aib un aspect plcut s fie confortabile s nu afecteze starea de sntate a esuturilor de
susinere. Ne se poate garanta ndeplinirea tuturor criteriilor pentru pacienii care nu sunt
motivai. ndeplinirea acestor criterii ine n mare msur de capacitatea pacienilor de a
accepta piesele protetice i de motivaia acestora.
Pregtirea cmpului protetic i proiectul protezei totale este responsabilitatea
practicianului.

60

AMPRENTA PRELIMINAR
Amprenta preliminar trebuie s nregistreze cu acuratee limitele cmpului protetic
cu deformare minim a esuturilor. Se realizeaz cu ajutorul lingurilor universale modificate,
dac este necesar, pentru a se adapta cmpului protetic.
La nivelul amprentei maxilare trebuie s se evidenieze urmtoarele:

Creasta alveolar, tuberozitile maxilare, anul pterigomaxilar

anul vestibular lateral i frontal i frenurile

Palatul dur i jonciunea acestuia cu palatul moale

La nivelul amprentei mandibulare trebuie s se evidenieze urmtoarele:

creasta alveolar i tuberculul piriform

anul vestibular lateral i frontal, frenurile, creasta oblic extern

anul lingual, frenul lingual, creasta milohioidian, zona retromilohioidian

n timpul amprentrii funcionale trebuie s se funcionalizeze marginile acesteia.
Dac amprenta prezint margini supraextinse trebuie s existe specificaii clare la

nivelul amprentei sau a modelului.

Pentru laborator vor fi specificate zonele care necesit foliere precum i materialul din
care s se realizeze lingura individual (n funcie de materialul cu care se realizeaz
amprentarea funcional, tehnica utilizat i anatomia cmpului protetic edentat total).
AMPRENTA FUNCIONAL
Trebuie s nregistreze n totalitate cmpul protetic pentru a asigura un maxim sprijin,
retenie i stabilitate piesei protetice finite. Fiecare lingur individual trebuie examinat n

61

Page

Determinarea relaiilor intermaxilare

Baza ablonului de ocluzie trebuie s fie rigid i stabil. Bordura superioar n zona
frontal trebuie s fie modificat astfel nct s confere buzei plenitudinea corespunztoare,

61

cavitatea bucal i ajustat pentru a satisface criteriile menionate mai sus.

Pentru a asigura un suport adecvat a buzei i obrajilor la nivelul marginii amprentei
maxilare trebuie s se evidenieze clar convex fr ntrerupere zona vestibular lateral,
spaiul pterigomaxilar, zona vestibulal frontal mpreun cu frenurile bucal i labial
superior. Amprenta maxilar superioar trebuie s se extind posterior pn la nivelul
anului pterigomaxilar i uor peste limita dinte palatul dur i cel moale.
Amprenta mandibular trebuie s evidenieze clar fr ntrerupere zona vestibular
lateral, frontal precum i frenurile. Acesta trebuie s se extind posterior acoperind zona
retromolar.
Pentru o redare ct mai exact a nlimii i limii anurilor vestibulare amprenta
trebuie cofrat nainte de ambalare iar limitele cmpului protetic trebuiesc se fie bine
evideniate.

62

62
Page

variabil de la pacient la pacient. Papila interincisiv poate fi considerat un ghid biometric

corespunztor, aceasta n (n dentiia primar) se afl la 8-10 cm palatinal de suprafaa
vestibular a incisivului central superior. Uneori acest reper nu poate fi utilizat din cauza
dorinelor pacientului.
nlimea bordurii superioare trebuie ajustat pentru a evidenia nivelul planului
ocluzal superior care trebuie s fie paralel n zona frontal cu linia bipupilar i n zona
lateral cu planul Frankfurt (ala nasi tragus) (excepie fac cazurile cu asimetrii faciale). La
nivelul bordurii superioare se traseaz linia median (corespunde cu mediana feei), liniile
caninilor i linia sursului.
Dimensiunea vertical de ocluzie trebuie s asigure pentru muli pacieni un spaiu
minim interocluzal de 2 4mm n regiunea premolar. Se stabilete prin ajustarea bordurii
inferioare i se verific prin utilizarea unor diverse tehnici clinice.
Neasigurarea unui spaiu minim interocluzal poate avea ca rezultat disconfort
muscular, leziuni de decubit creterea resorbiei osoase. Un spaiu mrit pate duce la
traumatizarea obrajilor prin mucare, aspect estetic neplcut, cheilit angular. Adugarea
progresiv de acrilat la nivelul protezei existente sau realizarea unei protezri diagnostice
poate fi necesar pentru a putea stabili o dimensiune vertical de ocluzie optim. Este
obligatoriu s obinem aprobarea pacientului daca se pune problema modificrii vechii
proteze.
n plan orizontal relaia intermaxilar, la dimensiunea vertical determinat, se
realizeaz cu mandibula n relaie centric. Odat ce poziia de relaie centric poate fi
reprodus se face ajustarea limii vestibulo-orale a bordurii ablonului de ocluzie pentru
asigurarea zonei neutre. Acest lucru este important n asigurarea spaiului pentru limb,
suport esuturilor moi faciale i stabilitate protezei.
Solidarizarea abloanelor de ocluzie se realizeaz n cavitatea bucal n relaie
centric. nainte de utilizarea materialelor de nregistrate pe suprafaa bordurilor, bilateral se
fac mici crestturi n form de V. Pentru acest tip de nregistrare ceara nu se recomand.
Pasta pe baz de oxid de zinc este mediul de nregistrare preferat, un avantaj al acestui
material este acela c n cazul n care se produce o detaare acelor dou abloane acestea pot
fi repuse cu destul uurin n poziia iniial. Utilizarea articulatorului este de dorit dar n
majoritatea cazurilor este suficient utilizarea ocluzorului. n cazul utilizrii ocluzorului orice
modificare adus DVO necesit o nou nregistrare.
Ctre tehnician pe lng abloanele de ocluzie mai sunt trimise i detalii despre forma,
culoarea, materialul dinilor alei. O schem poate fi de ajutor pentru montare. Forma
cuspizilor, materialul i mrimea dinilor din zona lateral trebuie specificat. Numrul de
dini utilizat precum i forma lor anatomic trebuiesc transmise ctre laborator.
Montarea dinilor inferiori trebuie efectuat doar pe parte orizontal a crestei pentru a
evita plasarea acestora pa panta nclinat a ramului ascendent mandibular. Cnd pacientul are

o resorbie avansat i a avut probleme cu protezele anterioare utilizarea premolarilor n loc

de molari este indicat.
O amprent a protezelor anterioare poate fi de ajutor n cazul montrii dinilor
anteriori.
Fotografii ale pacientului n care acesta are dantura complet poate fi de asemenea de
ajutor.

63

Page

INSERAREA PROTEZELOR
Baza protezei trebuie examinat i orice pat prezent sau defect de suprafa trebuie
eliminat. Fiecare protez trebuie introdus n cavitatea bucal i exanimat din punct de
vedere al extinderii, stabilitii i aspectului. Elementele urmrite la proba machetelor cum ar
fi asigurarea suportului pentru obraji i buze, vorbirea relaiile intermaxilare trebuiesc
reconfirmate ca fiind corecte. Hrtia de articulare poate fi utilizat pentru examinarea
ocluziei.
Cu ajutorul unui material de nregistrare plasat la nivelul feei mucozale se verific
deplasrile excesive a esuturilor.
O verificare a nregistrrilor este o metod util de reechilibrare ocluzal, protezele
vor fi remontate n articulator i vor fi efectuate ajustrile pentru obinerea unor contacte
ocluzale adecvate.
Ajustrile ocluzale pot s nu fie necesare n aceast etap dar pot fi efectuate ntr-o
urmtoare edin dup ce protezele au fost purtate o vereme i esuturile de sprijin s-au
acomodat cu piesele protetice.
Instructajul pacientului pentru utilizarea protezelor i igienizare trebuie fcut att
verbal ct i n scris. Urmtoarea edin fiind stabilit la un interval de o sptmn.

63

PROBA MACHETELOR
Trebuiesc verificate: planul de ocluzie, dimensiunea vertical de ocluzie i relaia
centric. Montarea dinilor trebuie s asigure un suport adecvat obrajilor i buzelor, un spaiu
optim pentru limb, s permit o pronunie clar a cuvintelor i s dea un aspect plcut
pacientului. Cnd trebuie efectuate modificri n cadrul relaiilor intermaxilare este necesar
o nou nregistrare a acestora cu refacerea machetelor.
Se verific extinderea distal a bazei machetei superioare, pn la zona Ah foveolele
palatine sunt un reper important, acestea aflndu-se la 2 3 mm dincolo de marginea
palatului dur. Este de datoria practicianului s marcheze pe modelul funcional limita
posterioar viitoarei proteze, n cazul n care aceasta nu a reieit clar din amprenta
funcional. Pacientului trebuie s i se permit s se vad cu machetele n cavitatea bucal.
Este de dorit ca acesta s i exprime acordul (verbal sau n scris) pentru aspectul oferit de
machete.
Extinderea n zona tubercului piriform trebuie clar specificat de practician pe model.

CONTROLUL
n aceast etap orice modificare adus protezelor se face innd cont de opiniile i
reclamaiile pacientului. Zonele de sprijin trebuiesct examinate pentru depistarea eventualelor
leziuni chiar dac pacientul nu se plnge. Se examineaz i relaiile intermaxilare.
Pacientului i se va explica importane controalelor periodice.
ANEX
Acest ghid este menit s acopere tehnica realizrii protezei totale, totui pot exista
variaii:
- copierea/duplicarea vechilor proteze este extrem de avantajoas pentru cei mai
muli pacieni, n special pentru btrni, aceast tehnic fcndu-se n cazul unor
proteze satisfctoare i implic edinte mai puine
- utilizarea vechii proteze pentru amprentarea funcional elimin deasemenea
sedine i este o metod care poate fi relizat cu succes
- n unele situaii utilizarea unor materiale de amprentare adecvate precum i
utilizarea unor linguri universale modificate pot duce la eliminarea lingurii
individuale

PROTEZE PE IMPLANTURI

64

Page

TEHNICI DE AMPRENTARE IN CADRUL REABILITARII IMPLANTOPROTETICE

Aproape toate sistemele moderne de implante ofer dispozitive de amprentare i
transfer. n funcie de sistemul utilizat difer i tehnica de amprentare respectiv posibilitile
de transfer a situaiei clinice pe modelul de lucru. n protetica implantologic au devenit
uzuale urmtoarele tehnici de amprentare:

64

INFORMAII DIAGNOSTICE
Analiza clinic a pacientului ce are nevoie de un tratament implantologic trebuie
inclus n trecutul su dentar, medical i chirurgical. Vrsta nu pare s fie un factor de luat n
considerare pentru succesul implanturilor dentare.
Examenul radiografic
-tehnice intra-orale, panoramice i tomografice,
Algoritm terapeutic specific

amprenta direct, cnd pe model este redat direct situaia implantului sau a
marginii supragingivale a extensiei permucozale prin intermediul unui dispozitiv de transfer
nurubat, fix care dup amprentare se ndeprteaz odat cu amprenta;
amprenta indirect, cnd modelul red situaia stlpului protetic al implantului sau
situaia implantului prin demontarea de pe model a dispozitivului de transfer indirect tip cap
sau stlp de amprentare fixat n prealabil pe implant;
amprenta convenional a stlpului protetic definitiv.
Tehnica indirect
Tehnica de amprentare indirect necesit dispozitive de transfer indirecte (DTI) de
tipul capelor metalice sau plastice care se ataeaz pe stlpul implantului (de exemplu urub
Bauer, urub Bicortical). Alte sisteme de implant ofer un stlp de amprentare i transfer care
se nurubeaz.

Caracteristicile metodei indirecte :

dispozitivul de amprentare nurubat n implant rmne la locul lui, pe cmpul
protetic n momentul ndeprtrii amprentei
Cnd se folosete o cap de transfer, aceasta rmne n amprent. Dup ndeprtarea
amprentei din cavitatea bucal se deurubeaz dispozitivul de amprentare de pe
implant, se ataeaz la stlpul analog i se repune n amprent. n cazul folosirii unei
cape care a rmas fixat n amprent se introduce stlpul analog n cap.
se poate inregistra cu o portamprenta standard sau cu o portamprenta individual

realizata pe modelul de studiu sau preliminar.

- materialul de amprent trebuie s fie obligatoriu elastic: silicon, polieter sau
hidrocoloizi (reversibili sau ireversibili)
Manipularea ansamblului stlp-dispozitiv se va face cu precauie pentru evitarea
eventualelor deformri. Dezinfectarea amprentei se efectueaz obligatoriu naintea
repozitionrii ansamblului stlp analog-dispozitiv de transfer n portamprenta. Turnarea
modelului este de asemenea dictat de clasa materialului de amprentare, iar materialele
utilizate n acest scop sunt identice cu cele utilizate n tehnica direct.

65

Dezavantajele tehnicii indirecte sunt:

tehnica nu se aplic n cazul implantelor cu diferente de paralelism mari;

Page

Avantajele tehnicii indirecte sunt:

este asemntoare tehnicilor de amprentare clasice (deoarece stlpul implantului cnd se folosesc cape - i dispozitivul de transfer rmn pe loc);
prezint posibilitatea verificrii la vedere a repozitionrii ansamblului DTI-stlp
analog(47,72,106).

65

poate apare posibilitatea deformrii materialului de amprent la dezinseria

portamprentei de pe cmpul protetic;
- exist dificulti la repoziionarea ansamblului DTI - stlp analog;
O tehnica indirect mbuntit presupune utilizarea unor cape de transfer din
material plastic. Acestea prezint retentii, se adapteaz perfect pe stlpii de transfer indirect
putnd fi inserate ntr-o singur poziie. Stlpii de transfer se monteaz pe implante in
cavitatea bucal a pacientului si pe acetia se poziioneaz capele de transfer avnd grij ca
acestea s fie inserate pn n poziie final. Amprenta se ia cu preferabil cu lingur
individual si polieter sau silicon cu reacie de adiie. Capele vor rmne n materialul de
amprent datorit reteniilor. Stlpii de transfer sefixeaz in implante analog i se
repoziioneaz n amprent.
Aceast tehnic este mai precis dect metoda clasica datorita faptului c stlpii de
transfer se pot repozitiona ntr-o singur poziie in capele de transfer nepermind erori.
Capele se pot refolosi de maxim 5 ori.
Pozitionarea capelor pe stilpii de transfer si imaginea capelor de transfer in materialul
de amprenta
-

Tehnica direct
Tehnica direct de amprentare se utilizeaz la ora actual numai pentru amprentarea
final. Necesit dispozitive de transfer directe (DTD). Forma unanim acceptat a acestor
dispozitive la ora actual este paralelipipedic, ele fiind prevzute cu uruburi lungi care le
permite ataarea la stlpul implantului.
Amprentarea se face cu ajutorul portamprentei individuale confecionate n prealabil
pe modelul preliminar.
Realizarea portamprentei individuale
Montarea dispozitivului de transfer direct in cavitatea orala a pacientului
Amprentarea cu polieter sau silicon cu reacie de aditie

Page

Etapele amprentrii cu portamprenta deschis

Portamprenta va fi perforat la nivelul uruburilor de fixare a dispozitivului.
Materialele folosite n amprentare trebuie s fie de tipul siliconilor de consisten chitoas (cu
reacie de adiie sau de policondensare) sau a polieterilor.

66

Amprenta finala impreuna cu dispozitivul de transfer

66

Dup priza materialului de amprentare se deurubeaz uruburile de fixare a

dispozitivelor. Astfel dezinseria amprentei se va face simultan cu dispozitivele de transfer
direct.
Pe aceste dispozitive fixate n amprent se fixeaz stlpii analogi prin intermediul
uruburilor de fixare. Aceast manoper se va executa cu mare grij pentru a nu mica
dispozitivul de transfer n materialul de amprent i pentru a nu provoca deformri ale
amprentei. Ulterior ntregul ansamblu este trimis n laborator n vederea turnrii modelului de
lucru din gipsuri de clasa a IV-a (extradure). Utilizarea materialelor din rini epoxi nu se mai
recomand astzi datorit contraciei de priz a acestora .
Momentul turnrii modelului este dictat de clasa materialului de amprent. n situaia
cnd amprenta se dezinfecteaz, aceast operaiune se va face nainte de introducerea
stlpului analog. Se recomand atenie la compatibilitatea materialului de confecionare a
capei fa de substanele antiseptice utilizate la dezinfecia amprentei.
Avantajele tehnicii directe sunt:
- risc sczut de deformare a amprentei dup ndeprtarea din cavitatea bucal;
- tehnica se poate aplica i n cazul implantelor cu diferene de paralelism;
- obinerea unui model de lucru mai fidel;
Dezavantajele tehnicii directe sunt:
- posibilitatea de deformare a amprentei la montarea stlpilor analogi;
- procedeul este greu de executat n regiunile laterale, mai ales dac pacientul

67

67

Recomandri:
Tratamentul protezic trebuie planificat nainte de chirurgia implantar pentru
determinarea locaiei, numrului i poziiei implanturilor de introdus (Nivelul C)
Implantul de introdus la un pacient trebuie selecionat n relaie cu calitatea i
cantitatea esutului osos reziduu i a documentaiei tiinifice disponibile ce ne convalideaz
lucrarea n acea situaie determinat clinic (Nivelul C).
Dinii nlocuitori nu trebuie sistematizai din motive estetice ntr-o poziie ce ar putea
cauza o distribuie nefavorabil a forelor asupra implanturilor i/sau o compromitere a
igienei orale (Nivelul B).
Toate restauraiile pe implanturi trebuie s fie adaptate pasiv la pilatri implantari
(Nivelul B).

Page

prezint o amplitudine de deschidere mic a cavitii bucale;

n cazul existenei mai multor implante, n zonele laterale necesit timp ndelungat
pentru ndeprtarea uruburilor de fixare naintea dezinseriei amprentei.

Ocluzia trebuie evoluat ntr-un mod ce consider suportul osos disponibil, numrul i
distribuia implanturilor i a forelor exercitate de pacient. (Nivelul B)
Pacientul trebuie informat asupra necesitii unei ntreineri profesionale regulate i
continuat i a unei ngrijiri diligente acas. (Nivelul C)

OCLUZOLOGIE
(aceste concepte sunt valide pentru toate tipurile de proteze)
n raportul dintre elementele arcadei dentare contactele ocluzale pot fi divizate n:
1. contactele ocluzale statice
2. contactele ocluzale dinamice
ntr-o ocluzie normal ideal, contactele dento-dentare ar trebui s corespund din
punct de vedere al calitii unor parametri:
-

punctiforme;

de tip:
margine incizal suprafa palatinal;
cuspid foset;
cuspid ambrazur;

s se realizeze ntre suprafee netede i convexe;

s fie multiple;

s fie stabile;

s fie uniform i armonios distribuite pe arcad, pe toi dinii cuspidai;

cu localizare precis.
Calitatea contactelor dento-dentare va fi examinat clinic la pacient prin inspecie, dar

de un real folos este i examenul paraclinic, al modelului de studiu care poate aduce
informaii suplimentare, dat fiind posibilitatea vizualizrii directe a contactelor i a
morfologiei cuspidiene (convexiti, nclinri ale pantelor, caracteristicile curbelor etc.).
Marcarea i nregistrarea contactelor dento-dentare se realizeaz n relaie centric i
intercuspidare maxim, cu precizarea corelaiei dintre IM i RC (point-centric, wide centric,

Page

68

long-centric), iar contactele nregistrate se transfer pe fiele de analiz ocluzal.

68

Ocluzia dinamic
Dinamica mandibular este modificat la edentatul parial ntins i n momentul
examinrii micrilor mandibulare acestea pot aprea dezordonate, haotice, ciclurile
masticatorii devenind modificate.
Descrierea ocluziei statice separat de ocluzia dinamic i gsete raiunea ntr-o
sistematizare didactic, din dorina de a clarifica un domeniu n continu prefacere i
suficient de controversat.
De fapt, ocluzia static reprezint doar momente, staii ale dinamicii ocluzale
funcionale, mai precis etape finale pe traseul unor traiectorii de dinamic mandibular. Din
multitudinea traiectoriilor mandibulare din micarea de nchidere, doar dou prezint
semnificaie funcional (ocluzia terminal):
1. traiectoria de nchidere n relaie centric (denumit impropriu i ligamentar)
2. traiectoria de nchidere postural (denumit i traiectorie muscular)
Traiectoria centric descrie faza final a micrii de nchidere mandibulare, mandibula
efectund o micare de rotaie pur. Faza final a acestei micri este caracterizat prin
realizarea contactelor ocluzale n relaie centric, rezultnd ocluzia terminal centric.
Ocluzia terminal centric face trecerea de la relaia mandibulo-cranian dinamic de
nchidere fr contact ocluzal la relaia mandibular cu contact ocluzal.
Importana acestui tip de ocluzie rezid din faptul c toat drama ocluzal, toate
evenimentele ocluzale au loc n aceste momente ale nchiderii i ca urmare este necesar o
examinare minuioas i o interpretare corespunztoare a datelor.
Pe traiectoria de nchidere postural mandibula parcurge segmentul dintre relaia de
postur i intercuspidare maxim (n cazul unui Long Centric) sau relaia centric (n cazul
unui Point Centric).
Ocluzia terminal postural face trecerea de la relaia mandibulo-cranian dinamic pe
traiectoria menionat la relaia mandibulo-cranian de intercuspidare maxim.
n cazul unei ocluzii echilibrate, n urma parcurgerii celor dou traiectorii, care trebuie
s fie libere, fr interferene ocluzale, rezult contacte ocluzale multiple, stabile,
netraumatizante.
O alt etap de importan deosebit este verificarea i nregistrarea micrilor i
revenire) sau fr contact dentar (deschidere i nchidere), precizndu-se amplitudinea,

Page

simetria i traiectoria de micare.

69

poziiilor test, cu contact dentar (din IM n RC, lateralitate dreapt i stng, protruzie i

69

n fiele de analiz ocluzal se consemneaz suprafeele pe care se realizeaz micarea

test i apoi contactele dento-dentare din poziia test. n mod normal, n micarea de
lateralitate, pe partea inactiv, se produce dezocluzia dinilor laterali, micarea fiind preluat
de caninul sau grupul lateral de partea activ (fenomen Christensen lateral).
n protruzie, normal se produce dezocluzia n zona lateral, cu preluarea micrii de
ctre panta retroincisiv, pe care se pot evidenia suprafeele de alunecare (fenomen
Christensen sagital).
Patologic, prin pstrarea contactelor pe partea inactiv, are loc o solicitare excesiv a
articulaiei temporo-mandibulare, cu consecine asupra funcionalitii ntregului sistem
stomatognat, precum i suprancrcarea dintelui cauzal, cu epuizarea parodoniului.
n cadrul rapoartelor normale de ocluzie ( 78 %) corespondenele de angrenare ale
acestor elemente morfologice dentare sunt urmtoarele:

a) Pentru stopurile de clasa I-a:

-

cuspizii premolarilor i cei meziali ai molarilor realizeaz puncte de sprijin

cu creasta marginal mezial ale omologului i cea distal a dintelui situat
mezial de acesta;
cuspizii distali ai molarilor secunzi i ai celor de minte i cuspidul centrovestibular al molarului prim inferior contacteaz tripodic cu foseta central
antagonist.

b) Pentru stopurile de clasa a II-a:

marginile libere ale frontalilor inferiori se sprijin pe feele palatinale ale
grupului frontal superior, infracingular. Este un raport esenial pentru
stabilitatea ocluziei i pentru asigurarea rolului funcional al acestor dini
n micarea de propulsie i lateralitate cu contact dento-dentar. Rapoartele
variate ale grupului frontal n intercuspidare recunosc mai multe situaii
clinice:
- ocluzia psalidodont;
- labiodonia ( ocluzia cap la cap);
- protruzia bimaxilar fiziologic.
Gradul de supraacoperire incisiv n plan vertical poart denumirea de overbite, n
timp ce decalajul sagital ntre feele palatinale ale frontalilor superiori i cele vestibulare ale
frontalilor inferiori poart denumirea generic de overjet.

70

Page

c) Pentru stopurile de clasa a III-a:

70

cuspizii palatinali ai premolarilor i molarilor contacteaz fosetele distale

ale dinilor omologi inferiori, exceptnd cuspizii mezio-palatinali ai
molarilor superiori, care contacteaz fosetele centrale antagoniste.

n anomaliile dento-maxilare de clasa a II-a i a III-a Angle, se modific i rapoartele

de contactare dento-dentar
De partea opus cuspizilor activi se situeaz cei inactivi, respectiv cei vestibulari la
maxilar i cei linguali mandibulari, fiecare fcnd contact numai cu cte un singur versant de
cuspid antagonist. Rolul acestora este dublu:

a) anuleaz componentele orizontale ale forelor ocluzale, fiind denumii din

acest motiv cuspizi de echilibru;

b) prin versanii lor de ghidaj asigur conducerea mandibulei n micrile de

lateralitate.
-

Evaluare paraclinica specifica

Analiza computerizat a ocluziei statice i dinamice dispozitivul T-SCAN III
Electromiografie BioEMG
TENS ( stimularea electric transcutanat)
Ultrasonografie
Posturometrie

71

Page

Definiie
Bruxismul reprezint activitatea contient sau nu, de scrnire, frecare sau ncletare
a dinilor celor dou arcade n timpul zilei sau n timpul nopii.
De-a lungul timpului a existat o preocupare permanent pentru stabilirea unei definiii
complete i cuprinztoare care s se refere la manifestrile clinice ale bruxismului i s
explice n acelai timp mecanismele etiopatogenice implicate n producerea i ntreinerea
bruxismului. Bruxismul este asimilat unei probleme de comportament, unor tulburri de
contracie ale muchilor masticatori i chiar unei tulburri de somn. Astfel, bruxismul nocturn
este considerat o parasomnie i o activitate oral parafuncional caracterizat pe de o parte
de ncordarea maxilarelor (activitate tonic) i/sau de o activitate fazic a muchilor
masticatori, repetitiv, care se traduce prin scrnitul dinilor.
Bruxismul nocturn este una dintre cele mai frecvente parasomnii, fiind situat pe locul
3 dup sforit i vorbitul n somn. Din punctul de vedere al tulburrilor de somn, se consider
c bruxismul nocturn nu apare niciodat singur fiind asociat cu sindromul de apnee
obstructiv (OSA), perioade de microtrezire n timpul somnului i somnolen excesiv n
timpul zilei.

71

GHID CLINIC PENTRU BRUXISM

Clasificarea bruxismului
n funcie de perioada cnd se manifest episodul de bruxism, exist dou tipuri de
bruxism:
- bruxism nocturn
- bruxism diurn
n funcie de poziia n care se situeaz mandibula fa de maxilar n timpul
desfurrii episodului de bruxism, exist dou tipuri de bruxism:
- bruxism centric ntlnit atunci cnd frecarea dinilor celor dou arcade se produce
ntr-o poziie centric;
- bruxism excentric ntlnit atunci cnd frecarea dinilor celor dou arcade se
produce ntr-o poziie excentric .
n funcie de etiologie, bruxismul este clasificat astfel:
- bruxism primar idiopatic;
- bruxism secundar de origine iatrogen.
Bruxismul primar idiopatic cuprinde bruxismul nocturn, n afara unor cauze medicale
i bruxismul diurn datorat tensiunii nervoase i psihice din timpul zilei;
Bruxismul secundar cuprinde formele de bruxism legate de patologia neurologic i
psihiatric, bruxismul asociat tulburrilor de somn sau abuzului de medicamente.
Prevalen
Cele mai multe studii referitoare la prevalena bruxismului dau un procent ntre 6% i
20% din populaia adult.
Etiologia bruxismului
n momentul actual, n etiologia bruxismului sunt luai n consideraie urmtorii

72

Page

- Factorii ocluzali
Afimaia referitoare la rolul interferenelor ocluzale n bruxism, se bazeaz pe faptul
c eliminarea interferenelor ocluzale la aceti pacienii produce o ameliorare a
simptomatologiei clinice a bruxismului.
- Factorii musculari
Asocierile ntre patologia contraciilor musculare i bruxism se datoreaz faptului c
forele musculare care se exercit n timpul bruxismului depesc n intensitate forele care se
exercit n timpul masticaiei i se consider de asemenea c mrirea tonusului muchilor
masticatori n timpul episoadelor de bruxism se asociaz cu modificarea poziiei de postur a
mandibulei i diminuarea spaiului de inocluzie fiziologic.
- Factorii psiho-comportamentali

72

factori:

73

Page

Manifestri clinice n bruxism

- Scrnitul dinilor
Zgomotul caracteristic de scrnit al dinilor reprezint primul semn de bruxism care
poate alerta pacientul sau pe apropiaii acestuia.
- Uzura dentar
Uzura dentar reprezint semnul major al bruxismului.
Din punct de vedere clinic, semnele uzurii dentare incipiente nu atrag atenia. Se
remarc totui o cretere a translucenei suprafeelor smalului, urmat mai trziu de
modificarea culorii dinilor spre galben datorit vizibilitii dentinei. n acest stadiu, lipsa
esuturilor dure, dei nu este sesizat de ctre pacient, poate fi depistat de medic n cadrul
unui examen clinic de rutin. Hipersensibilitatea i hiperestezia dentinar apar dup ce
pierderea de esuturi dentare a ajuns n dentin, n mod special n zona cervical. n bruxism
uzura dentar se prezint sub urmtoarele forme:
-Atriia dentar este termenul utilizat pentru uzura de origine parafuncional pe care
o ntlnim n bruxism. Atriia apare pe suprafeele ocluzale sau pe cele proximale la nivelul
punctelor de contact i este reflexia suprasarcinilor aprute n timpul unor micri repetitive
sau n timpul funciilor. Uzura din atriie se prezint sub form de suprafee ocluzale plane
sau sub form de creste palatinale la dinii frontali maxilari, provocate de impactul cu dinii
mandibulari antagoniti. Pierderea de esuturi dentare se produce n oglind, obturaiile
coronare i restaurrile protetice sunt abrazate sau fracturate, iar feele vestibulare sunt mai
mult sau mai puin indemne. Progresia atriiei dentare este foarte lent.
-Abfracia dentar cunoscut i ca miloliz,se prezint ca o pierdere de esuturi
dentare n zona cervical vestibular, fr dentin ramolit, cu margini bine exprimate. In

73

Factorii psiho-comportamentali a cror influen n etiopatogenia bruxismului este

acceptat de majoritatea specialitilor sunt: stresul, suprarea, frica i agresiunea reprimat.
- Bruxismul - tulburare de somn
Bruxismul se produce n timpul somnului paradoxal, dar se pare c exist i n stadiile
1 i 2 ale somnului fr micri rapide ale globilor oculari(NREM) i este asociat cu episoade
de microtrezire, micri ale corpului i accelerarea pasager a ritmului cardiac.
- Rolul neuro-mediatorilor chimici n bruxism
Serotonina i dopamina au rol n reglarea somnului, n controlul micrilor
stereotipice i a problemelor motrice din timpul somnului
- Ipoteza transmiterii genetice
A fost avansat aceast ipotez, dar nu a putut fi demonstrat mecanismul de
transmitere al bruxismului.
- Exist corelaii ntre bruxism i consumul de alcool, tutun, unele droguri i
medicamente, traumatisme cerebrale, unele maladi psihiatrice i neurologice.

74

74
Page

bruxism abfracia este localizat de obicei la nivelul caninilor superiori, primilor premolari
superiori i inferiori.
n funcie de poziia n care se face frecarea dinilor, uzura dentar n bruxism poate fi:
-Uzur generalizat care duce la tergerea reliefului ocluzal, la reducerea nlimii
coronare cu mrirea i lrgirea suprafeelor ocluzale ale dinilor laterali.
-Uzur excentric care reprezint o form particular de uzur localizat, faetele de
uzur interesnd 2-3 perechi de dini antagoniti. Aceste faete de uzur ale dinilor
antagoniti nu se potrivesc ntre ele n poziiile de intercuspidare maxim sau de relaie
centric, ci numai n poziiile excentrice ale mandibulei cu contact interdentar. Atunci cnd
mandibula ocup o poziie n care faetele se suprapun, pot aprea dureri ale muchii
masticatori sau ale articulaia temporo-mandibular tipice pentru bruxism. Uzura excentric
poate mbrca urmtoarele aspecte: uzura ad palatum, uzura n cup i uzura polimorf.
Uzura ad palatum, de forfecare, descris de Parma, intereseaz faa palatinal a
dinilor frontali superiori cu tergerea reliefului acestei fee i subierea vestibulo-oral. ntr-o
prim faz, lungimea dinilor nu este afectat, se vede doar o uoar transparen a marginilor
incizale, dar ntr-o faz mai avansat se poate produce reducerea nlimii coronare.
Uzura n cup este o form particular de uzur excentric. Marginile incizale ale
dinilor frontali superiori sunt indemne, rezultnd un aspect caracteristic excavat al feelor
palatinale.
Uzura polimorf reprezint o form de uzur care remodeleaz suprafaa ocluzal a
molarilor n reliefuri bizare, concaviti situate adesea acolo unde anterior erau cuspizi. Faa
ocluzal a dinilor antagoniti prezint adesea un relief asemntor, dar n oglind.
Tot la nivelul dinilor pot apare fisuri i fracturi dentare fr legtur cu vreun
traumatism n antecedente. Linia de fractur urmrete de obicei un traseu vertical, dar se
observ i fracturi ale unghiurilor incizale n uzura ad palatum. Fracturile dentare apar de
regul la dinii devitali, dar pot aprea i la dinii vitali, n mod special la premolarii superiori,
asociate cu dureri foarte puternice. Fracturile dinilor devitali din zona lateral, pstrez
fragmentul coronar fracturat mobil, ataat la parodoniu marginal. n unele situaii pot apare
fracturi care intereseaz zone reduse de smal, ce pot merge pn la un aspect de decorticare a
coroanei dentare.
Pulpita i necroza pulpar se produc prin deschiderea camerei pulpare sau prin
comprimarea vaselor de snge periapicale cu modificarea condiiilor de nutriie ale pulpei
dentare.
Sensibilitatea dentar se datoreaz punerii n contact direct a fibrelor nervoase din
canaliculele dentinare cu mediul oral. Sensibilitatea apare la stimuli termici, chimici i chiar
la atingerea dintelui n zona respectiv.
- Modificri parodontale
Modificrile patologice de la nivelul parodoniului marginal se observ destul de
frecvent la pacienii cu bruxism, fiind corelate cu capacitatea de rezisten a acestor esuturi.

75

75
Page

Clinic modificrile parodontale din bruxism se prezint sub form de retracie

gingival asociat cu atrofie alveolar i mobilitate dentar. Bruxismul nu determin apariia
pungilor gingivale, dar poate agrava o parodontit cronic marginal preexistent. Atunci
cnd parodoniul este rezistent, la nivelul dinilor se observ o uzur generalizat progresiv.
- Semne musculare ale bruxismului
Bruxismul nocturn reprezint o manifestere extrem a activitii musculaturii
masticatorii ce are loc n timpul somnului. Activitatea musculaturii masticatorii din bruxism
poate fi de trei feluri: activitate muscular ritmic, denumit i fazic ce reprezint
succesiunea a trei sau mai multe contracii musculare cu o frecven de 1Hz; activitate
muscular susinut, denumit i tonic, atunci cnd o contracie dureaz mai mult de 2
secunde; sau asociera celor dou tipuri. La mai mult de 88% din episoadele de bruxism
nocturn contraciile musculare analizate prin nregistrri electromiografice (EMG) sunt de
tipul fazic sau o combinaie ntre tipul fazic i tonic.
Clinic, hiperactivitatea muchilor masticatori se traduce prin hipertrofie i hipertonie
n special a muchilor maseteri, fapt uor de evideniat prin inspecie i palpare i prin
durerea muscular care apare n special dimineaa.
- Leziuni ale buzelor, obrajilor i ale marginilor laterale ale limbii
La pacienii cu bruxism se pot produce leziuni ale prilor moi prin mucare, datorit
mai ales prezenei de muchii ascuite la nivelul marginilor incizale i suprafeelor ocluzale.
- Fracturi i decimentri ale restaurrilor protetice
Decimentarea restaurrilor protetice fixe constituie cel mai frecvent accident care
poate apare la pacienii cu bruxism ce au beneficiat de tratament protetic fix.
Alte accidente ale restaurrilor protetice fixe sunt reprezentate de fractura materialului
de placare n mod special ceramica, uzura ocluzal a elementelor de agregare i chiar de
fractura scheletului metalic al corpurilor de punte. n cazul protezrilor mobilizabile la
pacienii cu bruxism pot surveni fracturi ale croetelor dentare, ale conectorilor secundari, ale
dinilor arcadelor artificiale i chiar ale bazelor protezelor la pacienii cu protez total.
- Modificri ale oaselor maxilare
La pacienii cu bruxism vechi se produce o remodelare a oaselor maxilare datorat
hiperfunciei muchilor masticatori. Aceast remodelare osoas se manifest prin prezena de
exostoze pe versanii vestibulari ai proceselor alveolare. Uneori se poate constata radiologic
prezena unor concaviti la nivelulul unghiului mandibular, pe marginea bazilar la locul de
inserie al muchilor maseteri i pterigoidieni interni.
- Disfuncia temporomandibular i bruxismul
n prezent nu este clar nc legtura dintre bruxism i disfuncia temporomandibular. Nu se tie cu siguran dac disfuncia temporo-mandibular determin
bruxismul sau bruxismul ca form de parafuncie a aparatului dento-maxilar determin
disfuncia temporo-mandibular, dar este sigur c de cele mai multe ori ele coexist.

Diagnosticul bruxismului
n 2005, American Academy of Sleep Medicine a publicat mpreun cu European
Sleep Research Society, Japonese Society Sleep Research i cu Latin American Sleep Society
a doua ediie a International Classification of Sleep Disorders(ICSD2), Diagnostic and
Coding Manual, n care sunt prevzute criteriile minime pentru diagnosticul clinic al
bruxismului nocturn. Pentru stabilirea diagnosticului de bruxism pacientul trebuie s prezinte
cel puin dou semne clinice:
- Prezena scrnitului i ncletrii dinilor n timpul somnului;
- Existena a minim unuia dintre urmtoarele semne: uzura patologic a dinilor,
sunete asociate cu scrnitul dinilor, disconfortul muchilor obrajilor.
Celelalte semne clinice pe care le-am enumerat n clinica bruxismului, nu fac
dect s confirme diagnosticul.
Examenele complementare care pot asigura confirmarea diagnosticului i stabilirea
formei de bruxism sunt:
- nregistrrile electromiografice
- nregistrrile polisomnografice asociate cu nregistrri audio-video.

76

Page

1. Contientizarea de ctre pacient a afeciunii, reperarea activitilor pe parcursul

crora bruxismul se manifest, realizarea unor conexiuni ntre eventuale stri emoionale i
obiceiul de a scrni din dini. Sfaturile privind igiena alimentaiei, precum i limitarea
consumului de excitani(cafea, alcool, tutun), sunt benefice. Inocularea unei atitudini
terapeutice cognitivo-comportamental, prin tehnici de relaxare sunt adesea eficiente i pot fi
propuse pacientului. Dup reperarea activitilor, pe parcursul crora pacientul prezint
contacte ocluzale, se impune o schimbare a comportamentului cotidian, de comun acord cu
pacientul. Pacientul poate s propun propriile sale soluii sau s le discute pe cele propuse de
ctre medic. Este necesar pstrarea acestei atitudini cognitivo-comportamentale pe tot
parcursul tratamentului. Complementar acestor probleme comportamentale, este indicat s se
orienteze pacienii ctre un psiholog.

76

Tratamentul bruxismului
La ora actual nu exist o schem de tratament universal valabil pentru toate formele
de bruxism, care s permit remedierea consecinelor bruximului la nivelul aparatului dentomaxilar i s opreasc n acelai timp evoluia afeciunii. Etiologia plurifactorial a
bruxismului n care factorii psiho-sociali i psiho-neurologici sunt privilegiai ne orienteaz
spre un tratament cauzal care s vizeze toi factorii posibil implicai n etiologia bruxismului
n locul unui tratament simptomatic. Pentru asigurarea unui prognostic favorabil i pentru a
limita eecurile terapeutice, tratamentul pacientului cu bruxism va parcurge urmtoarele
etape:

77

Page

2.b. Echilibrarea ocluzal prin intermediul gutierei ocluzale:

Gutiera este un dispozitiv ce acoper o parte sau ntreaga suprafa ocluzal a dinilor
arcadei maxilare sau mandibulare. Gutiera trebuie s realizeze contacte ocluzale simultane cu
ntreaga arcad antagonist n poziiile centrice i s prezinte un ghidaj anterior care s
realizeze dezocluzia imediat a dinilor cuspidai.

77

2. Echilibrarea ocluzal. Un pacient cu activitate parafuncional ar trebui ca n

intercuspidare maxim s aib ct mai multe contacte pe dinii posteriori, astfel nct forele
parafuncionale s fie distribuite pe un numr ct mai mare de dini i n axul lung al acestora.
Pentu a reduce potenialul nociv al forelor orizontale ce apar n parafunciile aparatului
dento-maxilar i care sunt transmise prin intermediul interferenelor ocluzale la nivelul
dinilor posteriori, este de dorit ca pacientul s aib un ghidaj anterior adecvat. n micrile de
lateralitate ghidajul va fi de tip canin, iar n micarea de protruzie ghidajul va fi asigurat de
incisivii centrali cu antagoniti lor i va scoate din ocluzie dinii posteriori pe msur ce
mandibula se deplaseaz din poziia de relaie centric. Acest schem ocluzal are meritul de
a scdea numrul de contacte ocluzale n afara poziiei de relaie centric i intercuspidare
maxim.
Pentru meninerea echilibrului ocluzal toate reabilitrile orale este bine s respecte
poziia de intercuspidare maxim existent. Restaurrile protetice vor fi modelate astfel nct
s refac morfologia ocluzal i s reproduc n acelai timp ct mai corect contactele
ocluzale. Echilibrarea ocluzal se poate realiza prin dou procedee: lefuire selectiv i
aplicarea gutierelor.
Toat aceast echilibrare ocluzal determin scderea hiperactivitii muchilor
masticatori i obinerea unui numr ct mai mare de contacte ocluzale de intensitate egal
atunci cnd mandibula este n intercuspidare maxim. Niciunul din aceste procedee nu are un
efect sigur, de aceea medicul trebuie s cunoasc avantajele i dezavantajele fiecrui
procedeu pentru a alege cea mai potrivit soluie terapeutic.
2.a. lefuirea selectiv este indicat n cazurile incipiente ale bruxismului cnd
morfologia ocluzal nu este nc alterat i are drept scop armonizarea contactelor ocluzale i
omogenizarea lor n poziiile statice ale mandibulei fa de maxilar i n dinamica
mandibular. naintea efecturii lefuirilor selective relaiile intermaxilare vor fi examinate
dup montarea celor dou modele ntr-un articulator total programabil.
lefuire selectiv este recomandat atunci cnd se poate realiza fr mutilarea
suprafeelor de smal. Dac totui se va recurge la o reabilitare oral cu ajutorul restaurrilor
protetice, echilibrarea ocluzal trebuie fcut naintea tratamentului protetic. n urma
echilibrrii ocluzale prin lefuire selectiv, care de multe ori necesit multe edine
terapeutice, trebuie s rezulte o ocluzie ale crei stopuri ocluzale n intercuspidare maxim i
relaie centric vor fi multiple, de intensitate egal i stabile.

n scopul obinerii relaxrii musculare i a repoziionrii mandibulei, suprafeele

ocluzale ale gutierei trebuie s fie plane, fr indentaii, astfel nct s nu ghideze mandibula
ntr-o poziie predeterminat. Singura excepie o constituie zona frontal(canin, incisivi), care
este uor nclinat pentru realizarea ghidajului anterior.Este indicat s fie purtat att noaptea
ct i ziua,dar o purtare continu a gutierei nu este compatibil cu activitile zilnice ale
pacientului. Purtarea acesteia numai noaptea sau i seara va duce la acelai rezultat dar pe
termen mai lung. Gutiera ocluzal n bruxism are mai multe obiective:
- prevenire pierderilor de esuturi dure dentare
- echilibrarea prerestaurativ
- crearea spaiului pentru restaurarea dinilor anteriori abrazai
- protejarea noilor restaurri protetice de parafuncii
- tratamentul disfunciei temporo-mandibulare.
Orice gutier ocluzal trebuie s respecte principiile unei ocluzii habituale:
- Augmentarea minim a dimensiunii verticale de ocluzie. Pentru a se realiza o gutier
suficient de rezistent, n general se admite un spaiu convenabil de 1 1,5 mm ntre primii
molari.
- Contacte simultane pe toi dinii n intercuspidare maxim. Minimum, se admite
contactul tuturor cuspizilor mandibulari vestibulari cu gutiera. Se va ncerca realizarea
contactelor i pe cuspizii linguali, acestea ameliornd stabilitatea gutierei. Contactele
ocluzale trebuie s fie fine i de aceeai intensitate la nivelul tuturor dinilor.
- Dezocluzia posterioar realizat printr-un ghidaj anterior electiv. Se obine uor
atunci cnd gutiera este plan. Este recomandat s se realizeze un ghidaj anterior (incisivocanin) mai puin abrupt dect cel natural al pacientului, pentru a se menaja un spaiu
funcional adecvat.

78

Page

4. Reabilitarea protetic n bruxism

Reabilitarea protetic n bruxism are urmtoarele obiective:
- Realizarea de contacte ocluzale cu o presiune egal pe toi dinii n relaie centric;

78

3. Tratamentul medicamentos. Se pot prescrie:

- Miorelaxante cum sunt methocarbamolul, ciclobenzaprina i diazepamul. Iniial ar
trebui administrat doza cea mai mic i trebuie avut n vedere c pot apare efecte adverse ca
sedarea, depresia i dependena.
- Antiinflamatoare nesteroidiene: ibuprofenul i naproxenul sunt cele mai utilizate, la
doze obinuite, o perioad de 2-4 sptmni i apoi reduse treptat.
- Antidepresivele triciclice n doze reduse pot fi utilizate o perioad ndelungat de
timp n afeciunile cronice dureroase. Ele acioneaz prin inhibarea transmiterii durerii la
nivelul centrilor nervoi. Amitriptilina i nortriptilina n doze mici, sunt cele mai utilizate
antidepresive triciclice n tratamentul afeciunilor cronice.

- Obinerea unui ghidaj anterior n armonie cu micrile funcionale ale mandibulei;

- Dezocluzia imediat a tuturor dinilor laterali n momentul n care mandibula se
mic din relaie centric;
- Restaurarea tuturor suprafeelor ocluzale care au uzuri totale ale smalului;
- Consilierea pacientului de a menine o distan ntre arcade n stare de veghe;
- Recomandarea unei gutiere ocluzale n cazul persistenei bruxismului nocturn.
n stadiile avansate ale bruxismului asociate cu uzuri dentare evidente i nsoite de
modificarea relaiilor intermaxilare este necesar un tratament protetic pentru corectarea
uzurilor dentare ce afecteaz estetica i funcionalitatea aparatului dento-maxilar. Nu va fi
nceput acest tratament pn cnd nu sunt explicate i precizate pacientului contraindicaiile
i limitele pe care le implic, precum i prognosticul tratamentului, obinndu-se astfel
acordul pacientului asupra protocolului de lucru.

79

Page

b. Dimensiunea vertical de ocluzie este un reper important n funcionalitatea

aparatului dentomaxilar. n funcie de afectarea dimensiunii verticale de ocluzie pot apare
dou situaii:
- dimensiunea vertical de ocluzie este pstat n ciuda uzurii dentare, aceast situaie
fiind favorabil pentru prognosticul reabilitrii protetice.
- dimensiunea vertical de ocluzie este modificat fiind nsoit de o adaptare efectiv
a esuturilor musculare, i a articulaiei temporomandibulare. Dac este necesar creterea
dimensiunii verticale de ocluzie, obligatoriu se va trece prin faza de protezare provizorie.
Este vorba despre o protezare provizorie de lung durat, de pn la 6 luni. Puntea provizorie
va avea suprafaa ocluzal metalic i cel mai important rol al ei este de a testa noile rapoarte
de ocluzie. Augmentarea dimensiunii verticale de ocluzie se va realiza o singur dat cu
ajutorul protezei provizorii, iar aceasta se va realiza dup montarea modelelor de lucru ntr-un
articulator cel puin semiadaptabil, astfel nct, n creterea etajului inferior al feei,
mandibula s realizeze o rotaie al crui centru se va afla la nivelul axei balama terminale.
Mrirea dimensiunii verticale de ocluzie realizat n acest mod, este bine acceptat de

79

Planul de tratament va fi stabilit ntr-o ordine logic, respectnd componentele

eseniale ale relaiilor intermaxilare: poziia mandibular de referin, dimensiunea vertical
de ocluzie i relaiile ocluzale interdentare.
a. Poziia mandibulo-cranian de referin pentru viitoarea reabilitare protetic este
poziia de intercuspidare maxim. Dac este funcional, poate fi luat ca poziie de referin,
iar viitoarea restaurare protetic se va integra n schema ocluzal a pacientului. Atunci cnd
din examenul clinic reiese faptul c poziia de intercuspidare maxim nu este funcional, se
va cuta o alt poziie de referin pentru ocluzia dentar i anume o relaie articular(ocluzia
de relaie centric). Este cazul cel mai frecvent ntlnit la pacienii cu bruxism, iar reabilitarea
protetic trebuie s fie global cuprinznd cel puin o arcad n ntregime.

structurile articulare i neuromusculare. Pentru mrirea dimensiunii verticale de ocluzie

printr-o restaurare protetic, trebuie s se actioneze cu mare grij. Pacientul ce i scrsnete
dinii i prezint uzur dentar este obinuit cu o poziie mandibular de repaus dobndit cu
timpul. Aceast poziie de repaus mandibular este nregistrat de diferii receptori. Dac din
partea pacientului nu exist o cerere de tratament estetic i funcional, decizia terapeutic a
practicianului poate fi adesea contradictorie cu judecata clinic, deoarece nimeni nu poate ti
dac pacientul se va adapta sau nu cu noua dimensiune vertical de ocluzie protetic i dac
bruxismul se va diminua, sau va disprea. Prudena ar trebui s fie regula cea mai important.

Page

80

c. Relaiile ocluzale interdentare vor fi uniform repartizate pe ct se poate de tip vrf

cuspid fund foset, n nici un caz nu vor fi pstrate contacte ocluzale n suprafa, acestea
ducnd la instabilitate ocluzal.
n ceea ce privete materialele de reconstrucie protetic la pacienii cu bruxism se
recomand realizarea suprefeelor ocluzale din aliaje metalice, comportamentul cel mai bun
se pare c l au aliajele inoxidabile. n condiii de exigen fizionomic crescut se poate
realiza suprafaa ocluzal a restaurrii protetice mandibulare din ceramic.
Riscul major al tratamentului protetic n bruxism este ca pacientul prin intermediul
gutierei sau al tratamentului protetic s fac un transfer psihologic ntre tratamentul global al
bruxismului i tratamentele fizice realizate, riscnd s renune la alte deziderate, cum ar fi
voina comportamental. Protecia n timp a restaurrilor protetice este asigurat prin:
purtarea unei gutiere de eliberare ocluzal pentru protecia restaurrilor;
vigilen comportamental;
utilizarea unui aparat de decondiionare a bruxismului care acioneaz prin feedback;
controale periodice.

80