OTORINOLARINGOLOGIE

REZULTATELE TIMPANOSTOMIEI MODIFICATE LA COPII

Ion Ababii, Svetlana Diacova, Lucian Danilov, Polina Ababii
Catedra de Otorinolaringologie, USMF "N. Testemianu"
Summary
Results of modified tympanostomy in children
The aim of our study was to analyze the results of modified tympanostomy. Dynamics of
hearing and pathological changes in tympanic cavity were assessed in children with chronic otitis
media with effusion and recurrent otitis media who underwent surgery. Different clinical forms
of otitis media were characterized by similar pathological changes in tympanic cavity. The
proposed variant of tympanostomy is effective surgical method of prevention of further otitis
media progression.
Rezumat
Scopul prezentei lucrri este evaluarea rezultatelor timpanostomiei modificate. Dinamica
auzului i schimbrile patologice n cavitatea timpanic au fost analizate la copiii cu otita medie
exsudativ i recidivant care au suportat intervenie chirurgical. Diferite forme clinice ale otitei
medii au fost caracterizate prin schimbri patologice similare din cavitatea timpanic. Varianta
propus a timpanostomiei este o metoda chirurgical efectiv n prevenirea progresrii otitei
medii.
Introducere
Timpanostomia, sau miringotomia cu inseria tubului timpanostomic este cea mai
frecvent operaie din lume. Aceast intervenie se utilizeaz pentru tratamentul chirurgical al
otitelor medii exsudative, recidivante i adezive la copii. [1]. Timpanostomia are riscul
dezvoltrii complicaiilor n 11 32 % dintre cazuri. Unele dintre complicaiile timpanostomiei
care se descriu sunt: otoreea (precoce i tardiv), formarea granulaiilor, colesteatomei, perforaia
permanent i pungile de retracie [5].
Scopul
Analiza rezultatelor timpanostomiei efectuate dup varianta optimizat.
Materiale i metode
Sub supravegherea noastr n Clinica Pediatric s-au aflat copii cu otit medie
exsudativ cronic (OMEC) i otit medie recidivant (OMR). Diagnosticul a fost confirmat
prin otomicroscopie, impedansmetrie i audiometrie dup tratamentul medicamentos standard
efectuat. La 234 copii s-a efectuat timpanostomia modificat.
n aspect de vrst, predominau copiii din grupa precolar (4 - 6 ani) 93 %. Copiii au
fost examinai corespunztor Schemei examinrii otologice a copilului, care include datele
anamnezei minuioase, otoscopiei optice, otoscopiei pneumatice, otomicroscopiei,
timpanometriei i ale nregistrrii reflexului stapedian, audiometriei, descoperirilor
intraoperatorii, rezultatelor funcionale dup tratamentul conservator i dup tratamentul
chirurgical. [3] Indicaiile pentru timpanostomie au fost stabilite conform algoritmului de
diagnostic i tratament [3].
Toi pacienii cu OMEC i OMR au fost operai cu anestezie general endotraheal.
Operaia s-a efectuat corespunztor algoritmului elaborat.
222

Modificatea procedurei chirurgicale a permis aspiraia minuioas a coninutului

patologic vscos din urechea medie i vizualizarea cavitii timpanice pentru aprecierea gradului
de schimbri patologice. n urma inspectrii mucoasei cavitii timpanice, s-au nregistrat
schimbri ale esutului, care prezint un factor prognostic.
Tipul tubei timpanostomice a fost selecionat corespunztor schimbrilor patologice
survenite i vrstei pacientului. Tuba timpanostomic a fost fixat n locul inciziei - cadranul
antero-inferior.
Concomitent cu timpanostomia a fost efectuat adenotomia.
Toi copiii au fost supui monitorizrii postoperatorii cu efectuarea otomicroscopiei,
audiometriei tonale sau comportamentale, n funcie de vrsta copilului. Examinrile aveau o
periodicitate de 3 luni.
Tubele timpanostomice au fost nlturate la 12-18 luni cu anestezie general. n urma
inspectrii mucoasei cavitii timpanice, s-au nregistrat schimbri ale esutului i comparaie cu
datele operaiei precedente.
Rezultate i discuii
La 234 copii (412 urechi) cu OM cronic s-a efectuat timpanostomia dup algoritmul
elaborat.
n timpul operaiei la 407 urechi cavitatea timpanic coninea exsudat cu urmtoarele
caracteristici: n 81 cazuri purulent sau mucopurulent, n 314 - mucos, n 12 - lichid seros.
Mucoasa urechii medii era patologic modificat n toate (412) cazurile, depistndu-se: edem n
349 urechi, hiperplazie moderat n 72, granulaii i polipi n 38 urechi. Membrana timpanic
a fost foarte subire cu elasticitate sczut n 45 cazuri. n 28 urechi membrana timpanic era
amplsat pe promontorium, i coninea numai un strat.
Aadar, schimbrile patologice n cavitatea timpanic sunt multilaterale i condiionate de
dezvoltarea i evoluia procesului, transformarea din forme precoce n cele tardive. Aceste
modificri corelau cu datele otomicroscopiei, pneumo-otoscopiei i impedamsmetriei, care
evideniaz micorarea mobilitii membranei timpanice, devieri de culoare i transparen, etc.
Toi copiii au fost monitorizai n timp de un an dup operaie. Ameliorarea auzului s-a
constatat (subiectiv) ncepnd de la 2-3 zile dup timpanostomie la majoritatea pacienilor. La
copiii mici au fost notate normalizarea somnului i comportrii copilului. Dup o lun la 229
copii indicii audiometriei tonale s-au normalizat, iar n 5 cazuri s-a nregistrat ameliorarea
auzului.
Otoreea precoce s-a notat n 0,3 %, otoreea tardiv - n 2 % dintre urechile operate. Toate
cazurile erau din grupa pacienilor cu otit medie recidivant, la care n timpul operaiei au fost
notate granulaii multiple, polipi, exsudat abundent vscos mucopurulent.
n timpul reviziei cavitii timpanice s-a n majoritatea cazurilor s-a produs normalizarea
sau mbuntirea strii cavitii timpanice. Numai la 2 copii (3 urechi) cavitatea timpanic
coninea un lichid mucos i proliferarea mucoasei la 18 luni dup operaie, la 2 copii (2 urechi)
am fixat aderenile i adhezii n cavitatea timpanic.
Regenerarea total a membranei timpanice s-a observat la toi copiii n decurs de o lun
dup nlturarea tubelor timpanostomice.
Aadar, timpanostomia are un rol de oprire a dezvoltrii procesului patologic n urechea
medie, prevenirea evoluiei otitei n form mai pronunat.
Varianta propus este efectiv i sigur n tratamentul otitelor medii.
Concluzii
1. Majoritatea complicaiilor timpanostomiei sunt condiionate de schimbrile patologice
produse n urechea medie afectat, legate de natura otitelor medii exsudative i recidivante.
2. Timpanostomia dup varianta elaborat este o metod efectiv i sigur n tratamentul
otitelor medii exsudative i recidivante.
223

Bibliografie
1. Lous J., Ryborg C., Thomsen J. A systematic review of the effect of tympanostomy tubes in
children with recurrent acute otitis media. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, V. 75, Iss 9, 2011,
P. 1058-1061
2. Cheng J., Javia L.
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) pediatric
tympanostomy tube otorrhea Int J Pediatr Otorhinolaryngol, V. 76, Iss 12, 2012, P. 17951798
3. Diacova S., Ababii I. Our experience in diagnosis, treatment and follow up of otitis media
with effusions in infancy. 6th International Conference on Physiology and Pathology of
Hearing. September 14-16, 1999, Poland. P. 125 - 126.
4. Diacova S., McDonald T., Beatty Ch., Wei J. Ear drops in preventing otorrhea associated
with tympanostomy tubes insertion in children. 4th European Congress of Oto-RhinoLaryngology HNS, 2000. Berlin, Germany. P. 56.
5. Diacova S., McDonald Th. A comparison of outcomes following tympanostomy tube
placement or conservative measures for management of otitis media with effusion. Ear
Nose Throat J. 2007;86 (9):552-4
6. Moon I., Kwon M., Park C., Lee J., Kim J., Hwang C., Chung M. When should retained
Paparella type I tympanostomy tubes be removed in asymptomatic children? Auris Nasus
Larynx, V. 40, Iss 2, 2013, P. 150-153
7. Rosenfeld R., Jang D., Tarashansky K. Tympanostomy tube outcomes in children at-risk
and not at-risk for developmental delays. Int J Pediatr Otorhinolaryngol,V. 75, Iss 2, 2011,
P. 190-195
8. Patel N., Sherman E., Antonelli P. Effect of tympanostomy tube surface on occlusion. Int J
Pediatr Otorhinolaryngol, V. 76, Iss 7, 2012, P. 960-962.

POSIBILITILE SCREENINGULUI OTITEI MEDII LA COPII

Ion Ababii, Svetlana Diacova, Mihail Maniuc, Victor Manic, Olga Diacova
Catedra Otorinolaringologie, USMF Nicolae Testemianu
Summary
Screening of otitis media in children with somatic pathology
Aim of the study was to analyze and compare the incidence and clinical evolution of
otitis media (OM) in children with recurrent and chronic somatic pathology and healthy
children. Children at the age between 1 and 7 years with no any evident ear problem with
recurrent and chronic somatic pathology and healthy children were accepted for screening by
Tympanometry and otoscopy every three months during 1 year. Complete audiology
assessment and otomicroscopy were carried out for children who failed the screening tests
during 6 months. Screening revealed high incidence of OM with effusion in children with
recurrent and chronic somatic pathology and it predisposition to chronic evolution. Screening
for OM in children with chronic and recurrent somatic pathology determined patients, who
need comprehensive treatment, including surgical. In healthy children OM is relatively rare,
temporary i benign condition.
Rezumat
Scopul studiului a fost analiza i comparaia incidenei i evoluiei clinice OM la copiii
cu patologie recidivant i cronic a tractului respirator, tractului gastrointestinal n raport cu
copiii sntoi. Copiii n vrst de 1 7 ani cu patologia somatic recidivant i cronic fr
patologia auricular cunoscut au fost acceptai pentru screening cu timpanometrie i otoscopie
fiecare 3 luni pe parcursul anului. Examenul audiologic complet i otomicroscopia au fost
efectuate pentru copiii care au avut rezultate positive pe parcursul a 6 luni. Screeningul a
224

evideniat prevalena nalta a OM exsudative la copiii cu patologie somatic recidivant i

cronic i predispoziia patologiei pentru evoluia cronic. Screeningul pentru OM la copiii cu
patologie somatic recidivant i cronic determin pacientii, care au nevoie de tratament
intensiv adecvat, incluznd chirurgical. La copiii sntoi OM este proces relativ rar, temporar
i benign.
Introducere
Afeciunile inflamatorii ale urechii medii constituie cele mai rspndite afeciuni n
copilria mic cu excepia infeciei virale a cilor respiratorii. Pn la 90% dintre copii sufer
de otit medie (OM) o dat n via. Dou entiti nosologice principale ale OM la copii sunt n
centul ateniei Otorinolaringologiei Pediatrice contemporane: otita medie exsudativ (OME) i
otita medie acut (OMA). [1, 2, 3].
Procesul evident infecios al urechii medii cu debut acut se definete ca OM acut
(OMA). Semnele OMA, care se dezvolt pe fundal de boli somatice sunt mascate de semne ale
patologiei organelor interne. [4, 6, 7] Recidivarea OMA predispune ctre cronicizarea
procesului purulent i dezvoltarea complicaiilor grave.
Prezena exsudatului n urechea medie n lipsa otalgiei, febrei i a altor semne sau
simptome evidente de infecie acut se definete ca OME. Semnele caracteristice acestei
patologii - scderea de auz i nfundarea urechii la copilul mic se manifest prin dereglri de
atenie a copilului, nelinite n timpul nopii, uneori prin semne neurologice. OME care persist
3 luni sau mai mult se diagnosticheaz ca form cronic sau persistent. Scderea de auz la
copilul mic pe o perioad de cteva luni provoac retard psihoemoional i retardul vorbirii.
Persistena exsudatului n cavitatea timpanic provoac schimbri n mucoas, care stau la baza
cronicizrii procesului i invaliditii copilului. Aceast forma de OM se diagnostic n
majoritatea cazurilor ntmpltor, n stadii avansate, cnd schimbrile n cavitatea timpanic
sunt ireversibile. [2]
Diagnosticul corect i precoce al OM este important pentru tratamentul adecvat i
prevenirea evoluiei OM n forme recidivante i cronice.
Sistemul de management al OM n Europa de Vest i SUA include screening-ul auzului n
instituii colare i precolare i managementul difereniat al OMA, OMR i OME. [2, 3, 4, 5,
6] Pn n prezent n republic nu este pus la punct sistemul de screening al auzului n
instituiile precolare, astfel nct mai mult de 60 la sut din pacieni se diagnosticheaz
ntmpltor n timpul examenului profilactic. Diagnosticul tardiv al acestei patologii face ca n
majoritatea cazurilor afeciunea s fie depistat n stadii avansate, atunci cnd, otita medie
exsudativ evolueaz n forme cronice.
Scopul lucrrii
Analiza i comparaia incidenei i evoluiei clinice OM la copiii cu patologie
recidivant i cronic a tractului respirator, tractului gastrointestinal n raport cu copiii sntoi.
Designul studiului
Studiu prospectiv cu analiza retrospectiv a datelor anamnestice.
Material i metode
Pe parcursul a 5 ani copiii n vrst de 1 7 ani cu patologia somatic recidivant i
cronic fr patologia auricular cunoscut au fost acceptai pentru screening i divizai n 2
Loturi: Lotul R conine 214 copii cu patologie respiratorie i Lotul G 189 copii cu patologie
gastrointestinal. Copii sntoi - 146 au fost inclui n Lotul S n calitatea de control.
Metode de examinare:
I. Metodele de screening 1.Screening impedansmetria, 2.Screening otoscopia.
II. Metodele examenului clinic 1. Examenul clinic ORL general, 2. Otomicroscopia, 3.
Impedansmetria, 4. Examenul audiologic, 5. Fiecare copil a fost investigat cu
225

metode screening de 4 ori pe parcursul anului n Clinica ORL Pediatric

Universitar.
Metodele de investigaie includ screening impedansmetria i otoscopia screening.
Aprecierea rezultatelor screeningului. Prezena tipului B sau C2 de timpanogram cu conductul
auditiv extern liber a fost apreciat ca prezena exsudatului n cavitatea timpanic. Scorul
datelor otoscopice de 4 i mai mare concomitent cu cel puin un semn de infecie acut i tipul
B de timpanogram sunt caracteristice pentru OMA. Prezena exsudatului n cavitatea
timpanic (tipul B sau C2 de timpanogram) cu lipsa semnelor locale sau generale de infecie
acut sunt caracteristice pentru OME. Persistena tipului B/C2 pe parcursul a 2 screeningexaminri (3 luni) este OME cronic. Recidivarea semnelor OMA de 3 ori pe parcursul a 6 luni
sau 4 ori pe parcursul a 12 luni sunt caracteristice pentru OMR.
n cazul cnd copilul a fost diagnosticat cu OME cronic sau OMR examenul complet
se efectueaz n Clinica ORL Pediatric (ef Profesor Mihail Maniuc) i Centrul Republican
de Audiologie i Audioprotezare (ef Confereniar Anghelina Chiaburu).
Anamnez. Prinii copiilor au primit un chestionar cu ntrebri despre posibile devieri
n starea general i comportamentul copilului. O atenie special a fost acordat prezenei
urmtoarelor semne: otalgie, febr, nelinite i iritabilitate, tulburri de somn i dereglri de
comportament i comunicare. Evaluarea patologiei concomitente a organelor somatice s-a
efectuat pe baza datelor din fia medical a copilului.
Toi copiii diagnosticai cu OM au primit tratamentul medicamentos necesar. Tratamentul
chirurgical, timpanostomia cu adenotomia, au fost efectuate dup indicaii la copiii cu
patologia otic cronic sau recidivant.
Rezultate
Majoritatea copiilor din Lotul R i Lotul G au avut semne de patologie auricular pe
parcursul anului, 89 % i 69 % corespunztor, fapt ce difer statistic semnificativ (P<0.01) de
la aceiai indicatori la copiii din Lotul S, unde numai la 31 % a fost depistat patologia. Cazuri
de OMA s-au nregistrat practic egal n toate Loturile 7%, 5%, 8% corespunztor.
Recidivarea OMA sau OMR s-a nregistrat la 16 % de pacieni din Lotul R i 18 % de pacieni
din Lotul G, cifre ce difer semnificativ de 1% nregistrat la pacieni din Lotul S. OME a fost
depistat la 66% de copii din Lotul R, la 46 % de copii din Lotul G, ceea ce difer semnificativ
de indicii copiilor din Lotul S 22% (P<0.02). Tendina spre cronicizare OME a fost
constatat la 46 % de copii din Lotul R i 30 % de copii din Lotul G, valori ce difer statistic
semnificativ de la 12 % din Lotul S.
100
80
60
40
20
0

sntoi

OMA

OME

OMR

OMEC

R - 214

23

16

42

35

98

G - 189

59

10

30

34

56

S - 146

100

12

13

19

Fig. 3. Formele OM la 3 Loturi de copii.

226

Analiza semnelor clinice a evideniat c otalgia s-a nregistrat la 13 pacieni cu OMA

(34 %) i 15 pacieni cu OMR (21 %). Nelinite, iritabilitate, dereglri de somn au fost
caracteristice mai mult pentru OMA i OMR - 84% i 97% corespunztor. Prezena
exsudatului n OME i COME a influenat comportamentul copilului n 78% de cazuri.
Reacia inadecvat la sunete a fost evident pentru prinii copiilor n vrst de 4 ani i mai
mari (32 %), dect ai copiilor mai mici (18 %).
Tratamentul medicamentos al OM s-a efectuat la copiii cu otita medie exsudativ
cronic i otita medie recidivant. Dinamica auzului la copii timp de 3 luni dup tratamentul
medicamentos a demonstrat eficacitatea cea mai mare la copiii din Lotul S. (fig. 4.). Acelai
tratament n Loturile R i G nu a avut efect semnificativ.
40
35
30
25
20
15
10
5
0
nainte

Fig. 4. Dinamica auzului la copiii cu OM dup tratamentul medicamentos.

Tratamentul chirurgical timpanostomie cu adenotomie a fost indicat la copiii cu OMR i
OMEC la care tratamentul medicamentos nu a fost efectiv. Din lotul R tratament chirurgical a
fost efectuat la 36 % din pacieni, din lotul G la 19%, din lotul S la 2 %.
Discuii
Otita medie la copiii cu patologie somatic recidivant i cronic are caracter
oligosimptomatic i tendin spre recidivare i cronicizare. Copiii inclui n studiu nu au avut
otalgie semnificativ. Nelinitea, iritabilitatea copilului, tulburrile de somn, reacia inadecvat
la sunete sunt mai constante i caracteristice pentru OM. Evaluarea rezultatelor
impedansmetriei este metoda cea mai important pentru diagnosticul OM, ns este imposibil
de a efectua diferenierea dintre OMA i OME doar pe baza datelor impedansmetriei. [3, 4, 5,
6, 7]. Copiii cu vrsta sub 7 ani de via, mai ales cei de vrst fraged, n majoritatea cazurilor
de patologie somatic recidivant i cronic sufer de otit medie n form de OME i OMA.
OM se dezvolt relativ asimptomatic, se caracterizeaz prin nelinite, iritabilitatea copilului,
tulburrile de somn, reacia inadecvat la sunete, care se menin pe o perioada de timp mai
ndelungat. [3, 6, 7]. OMA i OME se dezvolt mai des la copiii sub 3 ani. [1, 3]. Aceste
forme se transform de la una la alta pe parcursul i dup suportarea infeciei. Diagnosticul i
diagnosticul diferenial sunt posibile pe baza analizei detaliate a rezultatelor datelor
anamnestice, otoscopice, funcionale. OMA la copiii sub 5 ani are o tendin spre transformare
n OME i persistena patologiei la nivelul urechii medii.
Concluzie
Prevalena otitei medii la copiii cu patologie somatic recidivant i cronic este nalt.
Otalgia nu este semnul de referin n diagnosticul otitei medii. Complexul analizei datelor
anamnestice, otoscopice i ale timpanometriei este necesar pentru diagnostic i diagnosticul
diferenial al diferitor forme de otit medie. Copiii sub 5 ani cu patologie somatic recidivant
i cronic necesit evaluare otorinolaringologic i control audiologic dup nsntoire.
227

Screeningul a evideniat prevalena nalta a OM exsudative la copiii cu patologie

somatic recidivant i cronic i predispoziia patologiei pentru evoluia cronic. Screeningul
pentru OM la copiii cu patologie somatic recidivant i cronic determin pacientii, care au
nevoie de tratament intensiv adecvat, incluznd chirurgical. La copiii sntoi OM este proces
relativ rar, temporar i benign.
Bibliografie
1. Arguedas A., Kvaerner K., Liese J. Otitis media across nine countries: Disease burden and
management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010, v. 74, p.14191424.
2. Bluestone Ch., Klein J. Otitis media in infants and children.PMPH-USA, 2007, 462p.
3. Blomgren K, Pitkaranta A. Current challenges in diagnosis of acute otitis media. Int J
Pediatr Otorhinolaryngol 2005, vol. 69, p. 295 299.
4. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of acute otitis media
in children in Japan - Subcommittee of Clinical Practice Guideline for Diagnosis and
Management of Acute Otitis Media in Children. Auris Nasus Larynx, 2012, vol. 39,
p. 18
5. Meyer A, Webb K., Davey C., Daly K. Tympanometry of a diverse group of preschool
aged children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006, v. 70, p. 1523 1527.
6. Palmu A., Jokinena J., Kilpi T. Impact of different case denitions for acute otitis media on
the efcacy estimates of a pneumococcal conjugate vaccine. Vaccine 2008, vol. 26, p. 2466
2470
7. Shaikh N., Hoberman A., Rockette H., Kurs-Lasky M. Development of an Algorithm for
the Diagnosis of Otitis Media. Academic Pediatrics, 2012; p. 15.

REZULTATELE IMPEDANSMETRIEI I NREGISTRRII PRODUSELOR DE

DISTORSIUNE ALE OTOEMISIUNILOR ACUSTICE N DIAGNOSTICUL
TOPOGRAFIC AL SURDITII NEUROSENZORIALE
Ion Ababii1, Sergiu Parii1, Anghelina Chiaburu1,2, Svetlana Diacova1,
Diana Chirtoca2, Doina Chiaburu1
1
USMF Nicolae Testemianu, catedra Otorinolaringologie
2
IMSP SCRC Emilian Coaga, Centrul republican-funcional de audiologie,
protezare auditiv i reabilitare medico-pedagogic
Summary
The results of Impedancemetry and recording of Distortion Products of Otoacoustic
Emmissions in the topographical diagnosis of sensorineural hearing loss
This paper is based on the results of objective audiometry analysis of 111 patients,
children and adults, with sensorineural deafness. It has been shown that for daily practice it is
essential the recording of the stapedian reflex in the ipsilateral and contralateral incidence,
otoacoustic emissions for the objectivity of the diagnosis of cochlear perception.
Rezumat
Lucrarea se bazeaz pe analiza rezultatelor audiometriei obiective a 111 pacieni copii i
aduli cu surditate neurosenzorial. S-a demonstrat faptul c n practica cotidian audiologic
este indispensabil utilizarea nregistrarrii reflexului stapedian n inciden ipsilateral,
controlateral i a otoemisiunilor acustice pentru obiectivizarea diagnosticului surditii de
percepie cohleare.

228

Introducere
Impedansmetria n ultimii decenii a ocupat un rol important n examenul audiologic,
utilitatea diagnostic fiind apreciat de un numr mare de savani n studiile lor, graie acestei
investigaii audiometria a avansat considerabil, fcnd s dispar considerabile erori n
diagnostic. Numeroase surse de literatur remarc rolul decisiv n diagnosticul diferenial al unei
surditi de percepie de una de transmisie (1,3).
Percepia auditiv se poate obiectiva prin reflexe, cel mai interesant i util fiind reflexul
muchiului stapedian (RS), (2). El ndeplinete condiiile unui adevrat reflex acustic fiind
constant pentru toate stimulrile auditive i independent de voin. Pentru declanarea sa RS face
s intervin mai multe structuri: fibrele nervului cohlear, nucleii bulbari, olivari, fibrele nervului
facial. RS este larg dependent de stimul. Mrind rigiditatea mecanismului conductor, el diminu
transmiterea n urechea intern a frecvenelor joase (sub 2000 Hz), i efectul lui este raportat
invers cu frecvena: parametrii lui reflect procesul neuro-sensorial al stimulului sonor (5).
Aplicaiile clinice ale reflexului stapedian sunt foarte variate: n diagnosticul diferenial ntre
hipoacuziile de transmisie i de percepie; n diagnosticul diferenial al hipoacuziilor cu timpan
nchis; n topodiagnosticul hipoacuziilor neurosenzoriale; localizarea sediului supra- sau
substapedian ntr-o paralizie de nerv facial; evaluarea obiectiv a auzului (4).
Recunoaterea faptului c urechea intern nu are numai un rol pasiv de recepionare a
sunetelor, ci i activ, de producere de energie acustic, a fost factorul major n modificarea
recent a concepiilor privitoare la funcia cohlear. Datele privitoare la Otoemisiunile Acustice
(OEA) coroborate cu cele rezultate din experimentele recente care au demonstrat contracii i
elongaii ale celulelor ciliate externe ale organului Corti, sugereaz ideea c ele furnizeaz o
surs activ de energie mecanic care influeneaz micarea membranei bazilare.
OEA sunt semnale acustice care pot fi detectate cu ajutorul unei sonde la nivelul
conductului auditiv extern datorit faptului c vibraiile radichiate la nivelul organului lui Corti
se deplaseaz prin lichidele endocohleare spre baza cohleei, pun n micare membrana ferestrei
rotunde, genereaz o und acustic n urechea medie, produc deplasarea lanului osicular i, n
final, timpanul acioneaz ca membrana unui difuzor transmind sunetele spre urechea extern,
unde pot fi captate de un microfon suficient de sensibil.
OEA au fost presupuse teoretic de biofizicianul englez Thomas Gold (1948) i dovedite
experimental de un alt savant din Marea Britanie -David Kemp (1978).
Se disting OEA spontane (apar n afara oricrei stimulri sonore) i OEA provocate (apar
ca un ecou dup stimulare acustic), care la rndul lor se mpart n (5,6): OEA tranzitorii
(OEAT); OEA ca stimul frecven; OEA ca produs de distorsiune (PDOEA).
OEA spontane sunt prezente n lipsa unei oricrei stimulri sonore , la mai puin de
jumtate din populaia cu auz normal, din aceast cauz neputnd constitui un test pentru
certificarea unui auz normal.
OEAT pot fi evocate prin stimulare extern i nregistrate de la aproape orice ureche de
auz normal n zona frecvenelor medii (1 kHz.), ele apar peste un anumit interval de timp dup
expunerea stimulului sonor (5-6 msec). OEAT sunt absente la persoanele cu o hipoacuzie
cohlear mai nalt de 30 dB HL i retrocohlear la o surditate nu mai mare de 80 dB HL (7,8).
Sunt tipurile de otoemisii cel mai des ntrebuinate, mai ales n screeningul surditii la copii
de vrst precoce, fiind o metod obiectiv, neinvaziv, rapid (1-5 min), cu o mare sensibilitate
(7).
OEAT este lipsit de selectivitate de frecven (2). Aceast insuficien a stat la baza
cercetrii i desfurrii unei noi metode de nregistrare a OEA i anume nregistrarea produselor
de distorsiune a otoemisiei acustice (PDOEA). Produsul de distorsiune se manifest ca un al
treilea sunet care este auzit n urma stimulrii simultane cu dou tonuri pure (ale cror frecvene
sunt ntr-un anumit raport). Acest rspuns este descris ca fiind distorsionat deoarece el apare din
cohlee ca un semnal tonal care nu este prezent n stimuli tonali incideni [5].
OEA sunt folosite pentru determinarea sediului lezional, screeningul auzului,
completarea rezultatelor PEAP, monitorizarea medicaiei ototoxice, detectarea hipoacuziei
229

neorganice, confirmarea configuraiei hipoacuziei, testarea funcionalitii sistemului eferent

auditiv (9,11).
Scopul lucrrii
Majorarea eficacitii diagnosticului electroacustic la pacienii cu surditate neurosenzorial prin
utilizarea metodelor obiective.
Material i metode
Studiul are la baz o analiz complex a rezultatelor examenului audiologic (acumetria
fonic, audiometria tonal liminar i supraliminar, impedansmetria, otoemisiile acustice)
efectuat la 111 bolnavi (63 sex masculin i 48 sex feminin) cu surditate sensoroneural. Lotul
martor a constituit din 30 copii i maturi practic sntoi.
La unii bolnavi pentru concretizarea diagnosticului au fost efectuate investigaii
suplimentare: poteniale evocate de trunchi cerebral, radiografia oaselor temporale, investigaii
neurologice (reoencefalografia, echo encefalografia), oftalmologice, genetice, endocrinologice.
Pentru evaluarea strii urechii medii i a poriunii etrocochleare a nervului auditiv s-a folosit
impedansmetrul Siemens SD 30 cu tonul de frecven fix de 220 Hz. Eanteizarea sondei n
CAE a fost determinat n mod automat, prin semnalul verde al indicatorului, ceea ce permite
nceputul testrii. Mrirea presiunii se fcea n mod automat, presiunea varia de la pozitiv (+) la
negativ (-), limitele utilizate au fost de la +200 pn la- 300 daPa. Timpanograma, forma grafic
a modificrii complianei n dependen de variaia aerului n CAE, n mod automat se nregistra,
rezultatul aprea pe ecran. Rezultatele analizei calitative au fost tiprite. Pentru analiza
rezultatelor obinute a fost folosit clasificarea propus de J.Jerger (15).
Dup nregistrarea timpanogramei (timpanogram tip A cu indicii complianei
satisfctori), a fost efectuat nregistrarea reflexului muchiului stapedian. Presiunea aerului n
CAE n momentul reflexometriei corespundea valorii maximale a complianei determinate la
timpanometrie. A fost studiat RS n inciden ipsilateral i controlateral, fiind determinat cea
mai mic valoare a intensitii care permite declanarea RS. Pentru declanarea RS a fost folosit
sitmularea cu frecvenele de 500, 1000, 2000 Hz, intensitatea stimulului sonor fiind cuprins
ntre 50-100 dB SPL, pentru inciden ipsilateral i 70-120 dB SPL, pentru inciden
controlateral, modificarea intensitii se fcea cu pas de 5 dB. Rezultatele obinute au fost
incluse n Fia individual. Dup aceasta a fost efectuat testul Decay n inciden ipsilateral i
controlateral la frecvena 1000 Hz, la intensitatea de peste 10 dB SPL, superioar celei a
declanrii reflexului stapedian. A fost marcat curba reflexului la 1, 5 i 10 sec de la nceputul
declanrii stimulului sonor.
Produsele de distorsiune a otoemisiei acustice au fost nregistrate la aparatajul Rastronics
porta REM 2000 cu respectarea cerinelor i parametrilor recomandai pentru testare (3,8).
Pentru nregistrarea PDOEA a fost folosit o sond acustic, calibrat, care cuprinde dou
megafoane pentru transmiterea frecvenelor primare i un microfon, care capteaz otoemisiile
acustice reflectate n CAE. La captul sondei se mbrca o oliv din silicon aleas individual,
corespunztor dimensiunilor CAE al pacientului.
Stimulul sonor era alctuit din dou sunete pure de frecven F1 i F2 numite frecvene
primare. Au fost studiate produsele de distorsiune a otoemisiei acustice de tipul 2F1 F2, fiind
respectat raportul F1/F2 n valoare de 1,22. Investigaia a fost efectuat respectnd raportul ntre
intensitile sunetelor L1=L2 i apoi repetat la raportul L1>L2. PDOEA au fost msurate la
intensitatea stimulului sonor de 70 dB SPL. Investigaia a fost efectuat respectnd raportul ntre
intensitile sunetelor L1=L2 i apoi repetat respectnd raportul L1>L2 cu 6 dB SPL.
Prezena PDOEA a fost apreciat dup analiza spectral, prin prezena unui peak
pentru fiecare frecven care aprea de asupra zgomotului ambiental respectndu-se cerinele
pentru testare (>3 dB SPL).

230

Rezultate
Statusul otorinolaringologic la pacieni examinai din ambele loturi a fost fr schimbri
patologice. Folosind clasificarea propus de Biroul Internaional de Audiofonologie (1991), n
urma examenului audiologic complex, n lotul de baz au fost relevate patru grupuri de surditate
(comune pentru copii i maturi): grupul cu surditate uoar - 26 pacieni (23,42 %), grupul cu
surditate moderat 48 (43,24 %), grupul cu surditate sever 26 (23,42 %), grupul cu surditate
profund 11 (9,92 %).
n urma investigaiilor audiometrice la persoanele examinate din lotul de studiu s-a
constatat surditatea bilateral n toate cazurile. Reieind din aceste considerente, rezultatele
examenului audiologic au fost relatate dup numrul de urechi.
nregistrarea reflexului stapedian a fost efectuat dup obinerea tipului A de
timpanogram.
Analiza rezultatelor denot prezen diferit a RS n concordan cu frecvena stimulului
sonor la 500, 1000, 2000 Hz n inciden ipsilateral i controlateral n dependen de gradul
deficienei de auz (tabelul Nr.1). Rezultatele obinute denot prezen diferit, statistic veridic,
a RS la compararea mai ales a surditii moderate i severe (P<0,001). RS n inciden
ipsilateral (RSI) a fost absent la toi bolnavii cu surditate profund la frecvenele 1000, 2000
Hz, n inciden controlateral (RSC) a fost prezent la un numr mai mare de pacieni, fapt
lmurit n primul rnd de limita intensitii emis de sursa sonor (incidena ipsilateral-100 dB
SPL, controlateral 120 dB SPL). Aceste date sunt identice cu datele din bibliografie, unde se
menioneaz lipsa RS n cazurile surditii profunde (12, 13). La frecvena de 500 Hz RSI a fost
prezent n 3 cazuri. Astfel, analiza comparativ a incidenei declanrii RS n grupurile cu
surditate denot dependen a declanrii RS de severitatea surditii.
Analiza valorii pragale a RS relev dependen a acesteia de frecvena stimulului sonor,
i de incidena nregistrrii RS. Evaluarea comparativ a valorii pragale a RS la bolnavii
examinai remarc creterea statistic semnificativ a acesteia la pacienii cu surditate, n
comparaie cu pacienii cu auz normal.
Incidena RS denot rezultate de la 5 10 dB SPL mai nalte la prezentarea stimulilor
controlaterali n comparaie cu cei ipsilaterali (indici care nu sunt caracteristici pentru o surditate
retrocohlear). A fost calculat coeficientul de corelare a valorii pragale ale RSI i RSC n
dependen de frecvena stimulului. Se constat o corelare statistic semnificativ ntre valorile
sus numite pentru auzitorii normal, surditatea uoar, moderat, sever (tabelul Nr.2).
Sunt descrise n numeroase surse din literatur raporturile dintre valorile pragale ale
disconfortului i declanrii reflexului stapedian. Noi am efectuat compararea acestui studiu n
dependen de gradul surditii. S-a constatat c la persoanele din grupul de control pragul de
disconfort a fost n toate cazurile mai ridicat ca pragul RS, precum o mai mare coinciden a avut
RS nregistrat n inciden controlateral (P<0,05 la 1000, 2000 Hz). Invers proporionale sunt
rezultatele la pacienii cu surditate de percepie. Asemnare mai pronunat cu pragul de
disconfort se constat la stimulii sonori ipsilaterali. Veridicitate statistic s-a constatat numai la
2000 Hz (P<0,05). Obiectivarea nivelului de disconfort prin nregistrarea RS are o importan n
cadrul reglrii nivelului de saturaie a protezelor auditive (mai ales la copii).
Rezultate testului Decay (tabelul Nr. 3) nu denot scderea amplitudinii n dependen de
durata stimulului. Datele literaturii susin c patologia retrocohlear poate fi presupus dac
amplitudinea stimulului prezentat la 1000 Hz scade cu 50 % la 5 sec n comparaie cu 1 sec
[44, 48, 59, 96, 196].
Putem constata c determinarea RS n inciden ipsi-, controlateral (valoarea pragal,
testul Decay) poate fi folosit ca un test complementar n diagnosticul diferenial dintre o
surditate de percepie senzorial de retrocohlear.
Obiectivizarea nivelului de disconfort la pacienii hipoacuzici noi recomandm de a
efectua dup rezultatele valorii pragale a RSI.

231

Tabelul 1
Frecvena
stimulului
sonor

0.Lotul
control

Pragul declanrii reflexului stapedian

Pragul declanrii RS (dB SPL)
de 1.Surditate
2.Surditae 3.Surditate
uoar
moderat
sever

4.Surditate
profund

500
Hz

M
m
n

88,17
0,41
60

88,83
1,33
31

Ipsilateral
89,64
0,71
98

96,44
0,61
45

97,00
0,81
3

1000
Hz

M
m
n

85,00
0,51
60

89,52
1,29
31

89,49
0,74
90

95,45
1,03
22

2000
Hz

M
m
n

83,92
0,55
60

90,05
1,49
30

90,32
0,88
79

97,05
0,63
21

109,53
1,12
43

110,67
1,08
15

500 Hz

M
m
n

94,91
0,37
60

Controlateral
98,13
98, 76
1,41
0,93
31
98

1000
Hz

M
M
n

94,33
0,37
60

97,26
1,03
31

99,58
0,93
95

111,29
1,13
35

116,82
1,82
11

2000
Hz

M
m
n

91,75
0,51
60

97, 28
1,24
31

101,26
1,08
95

109, 63
1,13
27

113,75
2,06
8

P0-1
P1-2
P2-3
P3-4
>0,05
<0,001
<0,001
<0,001
<0,01
<0,001
<0,01
<0,001
<0,01
<0,001
<0,05
<0,001
<0,05
<0,001
Tabelul 2

Corelarea valorii pragale ale RSI i RSC

Deficiena de auz

Frecvena
stimulului
sonor

500 Hz
1000 Hz
2000 Hz

Lotul
control
R
P
R
P
R
P

<0,71
<0,001
<0,71
<0,001
<0,71
<0,001

de Surditate
uoar
<1,0
<0,001
<1,0
<0,001
<0,71
<0,01

Surditate
moderat

Surditate
sever

Surditate
profund

<1,0
<0,001
<1,0
<0,001
<1,0
<0,001

<1,0
<0,001
<0,71
<0,05
<0,31
>0,05

232

Tabelul 3
Valorile testului Decay
Frecvena
Compliana (cm3)
tonului
pur 0. Lotul de 1.Surditate
2.Surditate 3.Surditate
(1000Hz)
control
uoar
moderat
sever

1 sec
5 sec
10 sec

M
m
M
m
M
m

n
1 sec
5 sec
10 sec
n

M
m
M
m
M
m

17,65
0,32
17,64
0,22
16,95
0,24
60
14,96
0,23
14,63
0,28
14,31
0,35
60

Ipsilateral
13,27
14,47
0,57
0,29
13,07
14,71
0,27
0,27
13,10
14,27
0,29
0,29
29
86
Controlateral
13,97
13,24
0,27
0,28
12,53
12,86
0,66
0,28
12,00
12,59
0,57
0,30
30
91

4.Surditate
profund

14,00
0,64
13,98
0,49
13, 67
0,85
21

13,04
0,57
12,96
0,57
12,40
0,61
25

6,33
0,67
5,67
0,33
5,65
0,66

P 0-1
P1-2
P2-3
P3-4
1-2<0,05
0-1<0,001

0-1<0,001

0-1<0,001

0
3-4<0,001

0-1<0,001
3-4<0,001
0-1<0,001
3-4<0,01

Otoemisiunile acustice
Iniial am studiat PDOEA la pacienii lotului de control la care a fost exclus patologia
din partea urechii medii i constatat auz normal. Am studiat PDOEA care exploreaz frecvenele
500; 750; 1000; 1500; 2000; 3000; 4000; 6000 Hz pentru stimulul de intrare 70 dB SPL.
Analiza rezultatelor obinute evideniaz unele particulariti ale PDOEA n dependen
de frecvenele testate (tabelul Nr. 4).
Astfel o audiogram POEDA cu valori pozitive ale amplitudinii pe traseul frecvenelor
750-6000 Hz denot audiie normal. Predominarea zgomotului de fond asupra PDA la
frecvenele 500 i 750 Hz n cazul prezenei lor pe traseul frecvenelor 1000-6000 Hz nu prezint
un criteriu de deficien de auz. Incidena prezenei la auzitorii normali a produselor de
distorsiune OEA la 500 Hz a constituit 43,33%; la 750 Hz 76,67%.
Dup constatarea proprietilor POEDA la pacienii din grupul de control i determinarea
criteriilor de baz ale audiiei normale n baza nregistrrii audiogramei PDOEA, am recurs la
studierea PDOEA la bolnavii cu surditate de percepie. Rezultatele nregistrrii PDOEA la
persoanele din lotul de baz semnaleaz lipsa POEDA (nregistrarea la valori inferioare de 0 dB
SPL) la frecvenele 1000 Hz i mai mult. Testarea frecvenelor grave a fost posibil n unele
cazuri la copiii i maturii cu surditate (500 Hz 37,53%; 750 Hz 63,85%) explicaia acestui
moment poate fi starea mai bun a auzului la frecvenele care au PDOEA prezente. n cazurile
menionate - frecvene joase, lucru firesc pentru surditile neurosenzorial. PDOEA oglindesc
curba audiometric nregistrate n cadrul audiometriei tonale. Rezultatele sunt identice att
pentru raportul L1=L2 ct i pentru raportul L1>L2 cu 6 dB SPL. Se constat veridicitate statistic
semnificativ la majoritatea frecvenelor n raportul amplitudinii PDOEA i gradul de surditate.
Criteriul unei deficiene de auz n baza nregistrrii PDOEA este nregistrarea la valori
inferioare de 0 dB SPL. La pacienii cu surditate pragul mediu auditiv la care frecvenele 10006000 Hz au avut valori negative a constituit: 55,08 dB HL pentru raportul L1=L2 i 55,90 dB HL
la raportul L1>L2 cu 6 dB SPL.
A fost efectuat compararea amplitudinii a L1=L2, cu L1>L2 la bolnavi indiferent de
grupul de surditate. Se constat deosebire statistic veridic pentru frecvenele 500, 750, 1000,
233

1500, 6000 Hz (tabelul Nr. 5). Totui nu se poate afirma cu siguran care raport implic o
utilitate sporit.
Menionnd faptul c n cadrul formei senzoriale a surditii de percepie n studiul
efectuat PDOEA au fost nregistrate la valori negative, ele pot fi aplicate pentru diagnosticul
diferenial dintre surditatea de percepie cohlear de cea retrocohlear. La surditi profunde
aceast investigaie poate avea rezultate false pozitive. PDOEA pot fi utile i pentru diagnosticul
diferenial a diferitor grade de surditate.
Tabelul 4
Amplitudinea PDOEA la auzitorii normali i bolnavii hipoacuzici (dB SPL)
2F1-F2
Media
Lotul de referin
0.Auz
F1- F2
L1 = L2
L1 > L2 cu 6 dB
normal (Hz)
SPL
M
m
P0-1
M
m
P0-1
353
500
13, 25
0,81
<0,001
12,06
0,34
<0,001
529
750
8,80
0,52
<0,001
8,48
0,38
<0,001
1058
1000
5,12
0,32
<0,001
5,06
0,24
<0,001
1413
1500
8,05
0,41
<0,001
6,85
0,29
<0,001
1779
2000
7,75
0,46
<0,001
7,12
0,31
<0,001
2116
3000
8,28
0,47
<0,001
8,87
1,48
<0,001
2824
4000
11,05
0,56
<0,001
10,38
0,42
<0,001
4232
6000
13,32
0,60
<0,001
12,45
0,55
<0,001
1.Surdit Media
Lotul de baza
uoar
F1 F2
L1 = L2
L1 > L 2 cu 6 dB SPL
M
m
P1-P2
M
m
P1-P2
353
500
8,70
0,75
>0,05
8,68
0,74
<0,001
529
750
5,27
0,67
<0,05
4,79
0,51
<0,01
1058
1000
1,55
0,67
<0,001
0,00
0,68
<0,001
1413
1500
1,36
0,90
<0,001
-0,24
1,21
<0,001
1779
2000
1,15
0,81
<0,001
-0,18
0,86
<0,001
2116
3000
0,78
0,96
<0,001
0,19
0,91
<0,001
2824
4000
-0,46
1,03
<0,001
0,91
0,92
<0,001
4232
6000
-0,42
1,12
<0,001
2,94
0,81
<0,001
2.Surdit Media
Lotul de baz
moder. geoma
L1 = L2
L1 > L 2 cu 6 dB
F1F2 Hz
SPL
M
m
P2-P3
M
m
P2-P3
353
529
1058
1413
1779
2116
2824
4232
3.Surdit
sever

353
529

500
750
1000
1500
2000
3000
4000
6000
Media
geoma
F1F2 Hz
500
750

7,15
5,27
-8,42
-5,32
-6,67
-4,79
-4,36
-4,00

0,53
0,67
0,77
0,45
0,48
0,37
0,38
0,33

<0,05
5,19
<0,001
1,13
<0,001
-7,91
<0,001
-6,57
<0,01
-6,45
<0,001
-5,64
<0,001
-5,09
<0,001
-3,39
Lotul de baz

L1 = L2
M

4,38
-1,42

1,08
0,97

0,48
0,60
0,71
0,58
0,51
0,43
0,38
0,34
L

P3-P4
<0,001
<0,01
234

>0,05
<0,05
<0,001
<0,05
<0,05
<0,01
<0,01
<0,01

> L2 cu 6 dB

SPL
M

P3-P4

3,63
-1,88

1,02
1,17

<0,001
<0,01

1058
1413
1779
2116
2824
4232
4.Surdit
prof.

353
529
1058
1413
1779
2116
2824
4232

1000
1500
2000
3000
4000
6000
Media
geoma
F1F2 Hz
500
750
1000
1500
2000
3000
4000
6000

-15,33
-9,68
-9,02
-7,68
-7,25
-6,98

0,99
0,86
0,65
0,62
0,64
0,68

<0,01
-12,93
<0,01
-10,11
<0,001
-8,44
<0,01
-7,81
<0,01
-6,93
>0,05
-5,44
Lotul de baz

L1 = L2
M
-2,52
-6,74
-19,96
-13,48
-13,35
-11,06
-10,42
-8,97

m
1,57
1,31
1,34
1,09
0,97
1,17
1,10
1,07

P-

SPL
M
-2,87
-7,26
-18,19
-14,32
-13,0
-10,9
-9,13
-7,55

1,01
0,79
0,91
0,57
0,63
0,67

<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
>0,05
>0,05

L1 > L2

cu 6 dB

m
1,28
1,43
1,52
1,12
1,14
0,91
1,05
0,83

PTabelul 5

Diferena dintre incidenele PDOEA (dB SPL)

Media geoma F1F2 Hz Lotul de baz:diferena dintre L1=L2 i L1>L2 cu 6 dB
M
m
500
-1,176
0,436
750
-1,018
0,389
1000
0,869
0,422
1500
-1,491
0,403
2000
0,104
0,376
3000
-0,500
0,292
4000
0,126
0,303
6000
1,374
0,308
Not: semnul minus indic valoarea mai sczut a L1>L2 n raport cu L1=L2

P
<0,01
<0,01
<0,05
<0,001
>0,05
>0,05
>0,05
<0,001

La toi pacienii din lotul de baz s-a constatat surditate sensoroneural periferic
bilateral. Este cunoscut faptul c n cazul SSN retrocohleare i mai ales a celor centrale
protezarea auditiv are un efect mult mai redus dect n cadrul surditii de percepie cohleare,
unii autori recomand de a evita protezarea auditiv la astfel de pacieni (2,5,7). Din aceast
cauz moment primordial al studiului efectuat a fost excluderea patologiei retrocohleare a
analizatorului auditiv.
Concluzii
1. Valorile pragale ale reflexului stapedian (indicele de corelare de la < 0,31 pn la < 1,0 dintre
incidenele ipsilateral i controlateral), a testului Decay n inciden ipsilateral i
controlateral (diferena pn la 2 cm3) pot fi folosite pentru diagnosticul diferenial al
formelor surditii neurosenzoriale.
2. Rezultatele nregistrrii produselor de distorsiune ale otoemisiunilor acustice reprezint
amplitudine mai mic, statistic semnificativ pentru corelaia nivelului de stimulare L1 > L2
cu 6 dB SPL la frecvenele 750, 1000, 1500, 6000 Hz n comparaie cu corelaia L1 = L2.

235

3. n practica cotidian audiologic a utiliza nregistrarea reflexului stapedian n inciden

ipsilateral, controlateral i a produselor de distorsiune ale otoemisiei acustice pentru
obiectivizarea diagnosticului surditii sensoroneurale.
4. Metodele subiective (audiometria tonal, audiometria vocal) i obiective (impedansmetria,
otoemisia acustic) sunt indispensabile n diagnosticul formelor i gradului de surditate.
Bibliografie
1. Ababii I., Maniuc M., Parii S., Chiaburu A., Diacova S. Surditatea neurosenzorial:
generaliti i aspecte actuale de reabilitare auditiva electro-acustica // Curierul Medical Nr.
5. Chisinau, 2007, P 61-67.
2. Kemp D., Ryan S., Bray P. A guide to the effective use of otoacustic emissions // Ear Hear. 1990,
Vol. 11, p. 93-105.
3. Lonsbury-Martin B.L., Harris F.P., Stagner B.B. et al. Distortion-product emissions in humans I: Basic
properties in normally hearing subjects. Ann Otol Rhinol Laryngol (Suppl), 1990.- Vol.-99.- P. 3-14.
4. Pascu A., Csiki I-E. Otoemisiunile acustice tranzitorii (OEAT) n expunerea la zgomot de scurt durat.
// Congresul al XXIX. Naional de ORL. Oradia.-1998.-P.106-107.
5. Pascu A. Deflexiunea n sens opus - artefact sau test impedansmetric // Mater. Congresului al XXIX
Naional de ORL. Oradia.-1998. P.-89-90.
6. Monghisi P.V., Giardo A., Garavello W., Rossett A. The reversed ipsilateral acoustic reflex:
dynamical features ahd kinetic analysis // Acta Otolaringol.-2003 Jan.- Vol.123, N1.-P. 65-70.
7. .., ..
//
.-.-1988
8. Chiaburu A., Ababii I., Diacova S., Pruneanu E., Zambichi N. Le diagnostic des surdites chez le nourisson et
le jeune enfant // VII Congres Francophonie d ORL et de Chirurgie Cervico- Faciale.-Resume des sances.
Roumanie.-1999. P. 20
9. Herman S. Aparate de reabilitare auditiv // Bucureti.-2006.-260 p.
10. ., . : , ,
// 6
.- ..-2007.- p. 103-104.
11. Tudor A., Mazilu R., Toader M., Toader C. Diagnosticul audiologic la copil. n: Rezumatele
Primului Congres Naional de ORL Pediatrie. Timioara, Romania, 2011, p. 37-38.
12. ..
. .1 2006.. 56-60.
13. ..

// .-1999.N6.- p.24.
14. .., .. . , 2003, 360 .

TREPANOPUNCIA SINUSULUI FRONTAL N TRATAMENTUL SINUZITEI

FRONTALE CRONICE SUPURATE
Ion Ababii, Alexandru Sandul, Victor Osman, Iulia Cotelea,
Alexandru Didencu, Lucia ciurov
Clinica Otorinolaringologie, USMF ,,Nicolae Testemianu
Summary
Trepanopunction of frontal sinuse in treatment of chronical frontal sinuse affections
This work is a retrospective study for two years of the pacients hospitalized in the clinical
ORL of IMSP SCR of the Chiinu city, with inflamatory disease of the frontal sinuses, for
evaluation of prevalence of etiopathogeny and methods of surgical treatement. The authors
236

discuss the surgical technique trepanopunction of the frontal sinuse, used in patients with
affection of the frontal sinuse, without complications with ineffective medical treatement.
Rezumat
Lucrarea actual este un studiu retrospectiv pe doi ani al pacienilor internai n clinica
ORL a IMSP SCR, or. Chiinu, cu patologie inflamatorie a sinusurilor frontale, cu evaluarea
prevalenei etiopatogeniei, metodelor chirurgicale de tratament. Autorii pun n discuie tehnica
chirurgical - trepanopuncia sinusului frontal, utilizat la pacienii cu afectarea sinusului frontal,
fr complicaii i la care tratamentul medicamentos este ineficient.
Introducere
Afeciunile inflamatorii ale sinusurilor paranazale reprezin o problem actual a
otorinolaringologiei, numrul pacienilor cu aceast patologie ramne a fi nalt, n clinicile
specializate acesta este de 15-30% [9]. Cauzele non-alergice ale sinuzitelor includ perturbri
vasomotorii, disfuncii muco-ciliare, secundare, bacteriene, micotice, disfuncii imune, factori
hormonali, factori iatrogenici (rinitele medicamentoase, chirurgia agresiv). Sinuzitele rinogene
sunt secundare infeciei i inflamaiei, alergiei, anomaliilor structurale i anatomice, varietilor
anatomice rinosinuzale. Alergia prin edemul i congestia mucoasei duce la obstrucia ostiumului
meatal i inflamaiei sinuzale consecutive. Diverse anomalii de structur i dezvoltare cauzeaz
obstrucia sinuzal: chonha bulosa, bula etmoidal, largit i celula Haller, celula agger nasi,
cornet mijlociu paradoxal - contact mucos extins cu procesul uncinat sau bula etmoidal,
deviaie de sept nazal posttraumatice, vegetaii adenoide, corpi strini intranazali [2].
Germenii infecioi, frecvent implicai n sinuzite sunt reprezentai de Streptococcus
pneumonia i Haemophilus influenza, n mare parte productori de B-lactamaze. Branhamella
catarhallis este prezent, mai ales, n cazul copiilor. Stafilococul aureus apare n exudatul nazal
la aproximativ 30% din populaie, dar n sinuzite nu pare a avea un rol patogen important.
Moraxela catarrhalis apare, mai ales, n sinuzitele acute, iar Streptococul a-hemolitic,
Streptococii aurii n sinuzitele cronice. Bacteriile anaerobe care sunt greu de pus n eviden,
dac nu sunt folosite tehnici strict anaerobe (Moraxella, Peptococcus, Viellonella) joac un rol
mai semnificativ n sinuzitele cronice. Intubaia nazo-traheal poate produce sinuzite
nosocomiale (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Enterobacter, Proteus mirabilis).
Infecia fungic a sinusurilor paranazale a crei inciden a crescut n ultima vreme, datorit unor
facilitate diagnostic mult mbuntite, poate fi luat n considerare, mai ales la pacienii cu abuz
de antibiotic sau steroizi, tratamentelor radioterapice, chimioterapice, terapiei imunosupresive
sau a infeciei HIV/SIDA [2].
Una dintre cele mai frecvent ntlnite sinusite este sinuzita frontal. Dificultile
tratamentului acestei sinusite sunt determinate de topografia sinusurilor frontale - ele se afl n
imediata apropiere de cutia cranian, de orbit, iar peretele anterior reprezint un os dens al
regiunii frontale. Pentru evitarea diferitor complicaii si trecerii infeciei din limitele sinusului
frontal, tratamentul este necesar de a fi nceput in stadiile precoce ale afeciunii. Sinuzita frontal
se manifest cel mai frecvent cu durere intens n regiunea sinusului frontal i, mai rar cu
rinoree. De aceea, primordial n tratamentul sinusitelor frontale necomplicate este necesar de a
cupa ct mai precoce sindromul dolor, restabilirea funcionrii normale a ostiumului nazo-frontal,
evacuarea coninutului patologic din sinusul frontal i stimularea proceselor reparatorii a
mucoasei sinusului.
n caz de obstrucie a ostiumului nazo-frontal, tratamentul medicamentos, deseori, este
ineficient si momentele evideniate mai sus pot fi realizate cu succes cu ajutorul trepanopunciei
sinusului frontal. Trepanopuncia este una din operaiile mini-invazive n tratamentul sinuzitei
frontale necomplicate cu formarea unui orificiu mic n peretele anterior al sinusului frontal cu
drenarea ulterioar pe parcursul tratamentului a secreiilor patologice. Indicaia ctre efectuarea
237

trepanopunciei sinusului frontal o considerm sinusita frontal fr complicaii n cazul absenei

efectului terapeutic de la tratamentul conservator.
Contraindicaia absolut a acestei operaii este sinusita frontal cu complicaii, sinusita
posttraumatic, sinusurile frontale nedezvoltate, procese tumorale si polipoase a cavitii nazale.
Prin metoda trepanopunciei sinusului frontal, n timpul tratamentului are loc restabilirea
permeabilitii naturale a ostiumului nazo-frontal astfel se realizeaz scopurile tratamentului. La
majoritatea pacienilor permeabilitatea ostiumului nazo-frontal se restabilete, de obicei, la a
doua - a treia zi dup efectuarea trepanopunciei sinusului frontal. Un factor important este
perioada de tratament postoperator al pacientului care, n mediu, este de 5-6 zile, dup care
pacientul este externat i i reia activitatea profesional. Dup unii autori, complicaiile
trepanopunciei sinusului frontal sunt nu mai mari dect 0,001% din toi pacienii, ceea ce este cu
mult mai mic dect numrul complicaiilor dup diferite intervenii endo-nazale [6].
Examenul radiologic utiliznd radiografia standard clasic n incidena fa si profil, care
reprezint primul timp al oricrei explorri radiologice a sinusurilor feei, este la ora actual o
metod de diagnostic care trebuie evitat ori de cte ori exist alternativa CT-ului, deoarece
studiile efectuate demonstreaz c sensibilitatea radiografiei este de 67,7% n cazul sinusurilor
maxilare, 50% n cazul sinusurilor frontale i etmoidale i 3,0% n cazul sinusului sfenoidal [3].
Tomografia computerizat (CT) reprezint examinarea standard, ntruct permite o
vizualizare mai bun a leziunilor infundibulare i a variantelor anatomice, este o metod rapid
(se poate efectua n 18 secunde), permite reconstruciile tridimensionale (3D), este relativ
accesibil, ns este o metod iradiant.
Rezonana Magnetic Nuclear (RMN) reprezint o metod de diagnostic de rezerv i
este indicat n sinuzitele complicate, agresive (cu manifestri intraorbitale, intracraniene) i
tumori. Prezint o specificitate superioar tomografiei computerizate n diagnosticul patologiei
sinuzale (colecii, polipi, tumori), este o metod non-invaziv i neiradiant [7; 8].
Scopul studiului
Efectuarea unei analize a cazurilor de sinusite frontale, tratate prin trepanopuncia
sinusului frontal n clinica ORL a SCR n anii 2011-2012 i aprecierea locului trepanopunciei
sinusului frontal la perioada actual.
Obiective
- Evaluarea datelor clinicii ORL a SCR n tratamentul sinuzitei frontale pe parcursul a doi ani
(2011- 2012), prin analiza foilor de observaie clinic a pacienilor cu frontite supurate;
- Aprecierea rezultatelor tratamentului chirurgical dup efectuarea trepanopunciei sinusului
frontal.
Materiale si metode
n cadrul studiului, au fost analizate foile de observaie clinic a pacienilor internai i
tratai n Clinica ORL a SCR, n perioada 2011-2012. Toi pacienii erau internai cu diagnosticul
de sinuzit frontala, hemisinusita, polisinusita sau pansinusit. n total au fost analizate 55 foi de
observaie clinic. Pacienii au fost tratai chirurgical, efectundu-se trepanopuncia sinusului
frontal.
Rezultate i discuii
n scopul aprecierii particularitilor clinico-epidemiologice n patologia inflamatorie
acut i cronic rinosinuzal, am supus evalurii pacienii internai n Clinica
Otorinolaringologie a IMSP SCR pe parcursul anilor 2011-2012. n total au fost analizate 55 foi
de observaie clinic.
Rezultatele evalurii determin c din totalul de pacieni (55 pacieni) aflai la tratament,
n perioada menionat, patologia a fost prioritar stabilit la persoanele de genul masculin (39
pacieni), ce constituie 71,0%; respectiv, la persoanele de genul feminin, diagnosticul de sinuzite
238

acute i cronice frontale a fost stabilit la 16 paciente, ce constituie 29,0%, ceea ce regsim i n
datele din literatura de specialitate (barbai-71,8%; femei-28,2%) [2]. Astfel stabilim c,
sinuzitele acute i cronice prioritar sunt ntlnite la persoanele de sexul masculin. Acest aspect
poate fi explicat prin faptul c, n general brbaii se expun mai frecvent condiiilor nocive n
raport cu femeile, inclusiv tratamente ce produc congestia intens a mucoasei nazale, fumatul,
care produc congestie intens i edem accentuat al mucoasei rinosinuzale i nu n ultimul rnd la
frecvente infecii ale cilor respiratorii superioare.
Un alt indice epidemiologic care a fost evaluat n cadrul studiului nostru a fost mediul de
provenien al pacienilor cu sinusite frontale. Rezultatele au stabilit c majoritatea pacienilor
sunt din mediul rural (70,9% pacieni). n perioada inclus n studiu, la tratament n Clinica ORL
a SCR, s-au aflat doar 16 pacieni provenii din sectorul urban ce constituie 29,1%. Cota mai
nalt a persoanelor tratate cu sinusite frontale n clinica ORL a SCR se poate explica prin faptul
c IMSP SCR acord asisten medical prioritar populaiei din sectorul rural. Studii publicate n
literatura de specialitate prezint date contrar opuse, unde prioritar sunt afectate persoanele din
mediul urban, fiind explicat prin faptul c la persoanele din mediul urban se realizeaz relativ
mai uor transmiterea agenilor patogeni de la o persoan la alta. Tot aici se implic i
aglomerrile de populaie cu condiiile vulnerabile de trai care de asemenea pot duce la
rspndirea unor tulpini microbiene rezistente la aciunea factorilor de aprare local, fapt ce
favorizeaz apariia inflamaiei rinosinuzale.
Distribuia trepanopunciilor conform
vrstei pacienilor
2%

4%

20%
37%

18-30 ani

31-40 ani
41-50 ani
51-60 ani
61-70 ani

13%

71-80 ani

24%

Patologia inflamatorie a sinusurilor frontale din clinica ORL al IMSP SCR studiat n
ultimii doi ani a afectat predominant vrsta de 18-40 de ani, n celelate grupe fiind n continu
scdere, dar la cote procentuale destul de semnificative. Aceast reprezentare grafic poate fi
explicat prin faptul c urmtoarele grupe de vrst : 21-30 de ani, 31-40 ani si 41-50 ani, care
reprezint populaia adult apt de munc care este cel mai frecvent expus la intemperii, este
populaia care prin veniturile economice obinute susine copiii, restul populaiei omere,
bolnave i pensionare. De asemenea, se constat o inciden destul de mare a afectrii
inflamatorii sinusului frontal la pacienii peste 50 de ani i a vrstei a treia, cel mai probabil
datorit scderii imunitii n contextul naintrii n vrst.
Repartizarea trepanopunciilor n raport cu sinusul frontal afectat
Sinusul afectat Sinusul
Sinusul
Sinusurile
frontal
frontal
frontale
n total
stng
drept
bilaterale
Indici
absolui
22
28
5
55
extensivi (%)
40,0
50,9
9,1
100

239

Un aspect clinic apreciat n cadrul studiului nostru a fost aprecierea sinusurilor

preponderent afectate. Respectiv, n 90,9 % cazuri a fost sinusit frontal unilateral i n 9,1%
cazuri- sinusit frontal bilateral. Sinusul frontal drept a fost afectat n 50,9%, iar sinusul frontal
stng n 40,0%.
Distribuia pacienilor cu afectarea sinusului frontal si a altor sinusuri paranazale
Diagnosticul frontita cronic Hemisinusit
Pansinusit
Polisinusit
n total
supurat
Indici
Absolui
25
10
15
5
55
Extensivi (%)
45,45
18,18
27,27
9.1
100
La 16 pacieni s-au diagnosticat afectarea si a altor sinusuri paranazale. Astfel, in 29,1%
din cazuri s-a efectuat puncia sinusurilor maxilare. In 11,1% din cazuri durata afeciunii acute a
fost de la 2 zile pina la 1,5 luni; acutizarea frontitei supurate cronice 6 luni- 10 ani, fiind
diagnosticat n 52,7% cazuri, cu ultima acutizare de la 2 zile pna la 2 luni. La 25 bolnavi
(45,45%) frontita a fosat izolat, la 10 bolnavi s-a stabilit diagnosticul de hemisinusit (18,18%),
polisinusita a survenit la 15 bolnavi (27,27 cazuri), si la 5 pacieni (9,1% din cazuri) s-a constatat
pansinusit cu afectarea i a sinusului sfenoidal.
In clinica ORL a IMSP SCR, la ora actual, tratamentul sinusitelor frontale necomplicate
care nu rspund la tratamentul medicamentos sunt tratate cu succes efectundu-se trepanopuncia
sinusului frontal cu drenarea coninutului patologic i introducerea de antibiotice si
corticosteroizi intrasinusal.
O metod de tratament important a pacienilor cu sinusite frontale este sondarea
endonazal a sinusului frontal, dar nectnd la valoarea sa practic nu ntotdeauna se reuete
drenarea coninutului sinusal prin ostiumul natural i, frecvent, are loc traumatizarea mucoasei
ostiumului cu dezvoltarea cicatricelor ulterioare moment negativ n patogenia sinusitei frontale
de aceea, aceast metod nu se practic n clinica noastr.
Dilatarea cu balona a ostiumului sinusului frontal se utilizeaz cu succes n unele clinici
ale lumii, dar metoda este foarte costisitoare, balonaul gonflabil este de unic folosin i costul
acestuia este foarte ridicat.
Clasic, cura chirurgical a sinusitei frontale cronice se realizeaz prin procedee externe.
n ultima vreme, ns, muli autori, printre care Stammberger, Kennedy s.a. susin c procedeele
endoscopice (FESS- Functional Endoscopic Sinus Surgery) sunt de prim intenie n sinusita
frontal cronic necomplicat [1].
In clinica noastr, pe parcursul al ultimului an (2012), s-au practicat 6 frontotomii
endoscopice endonazale, cu rezultate bune, dar nu avem datele la distan.
Concluzii
1. Indicaia trepanopunciei sinusului frontal este sinuzita frontal fr complicaii n cazul
absenei efectului terapeutic de la tratamentul conservator cu prezena obstrurii ostiumului
rino-sinuzal.
2. Trepanopuncia sinusului frontal rmne a fi o metod mini-invaziv n tratamentul sinusitei
frontale, frecvent utilizat n clinicile ORL.
3. Indicaia precoce a trepanopunciei, alegerea tratamentului medicamentos adecvat evit
frontotomia clasic metod chirurgical traumatizant.
Bibliografie
1. Ataman T. - Tehnici chirurgicale otorinolaringologice/ Editura SITECH/Craiova 2005/
pag.153
240

2. Rolul endoscopiei i imagisticii n diagnosticul i tratamentul afeciunilor

rinosinuzale//Revista Romana de ORL/ Vol.24, Nr.4. Bucureti, 2002. pag.261-262).
3. Sinuzita maxilar supurata odontogen//Revista Romana de ORL, Nr.3. Bucureti, 2007.
pag.254-255).
4. .. : .
. . . . / .. .-., 1962.-18 .
5. .. . -- 2000; 512 .
6. .. . , :
. / .. .-., 1986.-12 .
7.
..., . .. Long-term experience with the
use of a device for trepanopuncture of original design A.G. VOLKOV
8. .. :
. / .. , .. , .. -.-:
-, 2003.-40 .
9. .. / .. //
., , . .-., 1997.-. 2325.

CARACTERISTICA GENERAL A PACIENILOR CU OTOSCLEROZ OPERAI

N CLINICA ORL A SPITALULUI CLINIC REPUBLICAN
Andrei Antohi, Sergiu Vetricean, Alexandru Sandul, Lucia ciurov, Alexandru Didencu
Catedra Otorinolaringologie, USMF "Nicolae Testemianu"
Summary
General characteristic of patients with otosclerosis operated
in otorhinolaryngological clinic of Central Hospital
Otosclerosis is an autosomal dominant disease, more common in white people, about
0,25% - 1% of the population suffers from this condition namely the clinical one. It is called
otospongiosis because affects otic capsule and osicular chain through an abnormal deposition of
bone in the labyrinth capsule and middle ear. The etiology is varied and presents diverse clinical
picture, which complicates early diagnosis and treatment. This study will allow more detailed
knowledge of this specific disease.
Rezumat
Otoscleroza este o boal autosomal dominant, ntlnit mai frecvent la rasa alb i
aproximativ 0,25% - 1% din populaie sufer de forma clinic a acestei afeciuni. Denumit i
otospongioz, ea afecteaz capsula otic i lanul osicular, printr-o depunere anormal de esut
osos n capsula labirintului i urechea medie. Etiologia este variat i tabloul clinic divers, fapt ce
complic diagnosticarea precoce i tratamentul adecvat. Acest studiu ne va permite cunoaterea
mai detaliat a acestei patologii specifice.
Actualitatea temei
Otoscleroza (OTS) este o afeciune a urechii medii, caracterizat printr-o surditate
cronic, progresiv bi- sau unilateral. Apare n urma unui proces distrofic al capsulei osoase
labirintice, anchilozei (imobilizrii) scriei n fereastra oval, din care cauz se mpiedic
transmiterea undelor sonore spre urechea intern.
Tabloul clinic deseori nu se caracterizeaz prin anumite semne clinice strict specifice acestei
patologii, fiind o problem destul de complicat att pentru medicii de familie ct i ORL-iti. n
aa mod este necesar precizarea anumitor date generale, clinice i instrumentale pentru a facilita
241

stabilirea acestui diagnostic clinic, care avnd o evoluie lent, invalidizeaz pacienii notri. Un
tratament adecvat i efectuat la timp este cheia succesului n lupta cu otoscleroza.
Scopul lucrrii
Concretizarea caracteristicii generale a OTS n rndul bolnavilor internai n Clinica ORL
a Spitalului Clinic Republican din municipiul Chiinu pe parcursul anilor 2008-2012.
Sarcinile lucrrii
1. Stabilirea incidenei OTS n cadrul patologiilor otologice tratate n Clinica ORL a Spitalului
Clinic Republican pe parcursul perioadei de studiu 2008-2012.
2. Aprecierea raportului femei/brbai n cadrul pacienilor internai cu diagnosticul clinic de
OTS.
3. Stabilirea grupelor de vrste predominant afectate de OTS.
4. Studierea caracteristicii generale a acestei afeciuni cu stabilirea formelor clinice
predominante, datele clinice coroborate cu investigaiile instrumentale specifice, diagnostic i
metodele de tratament aplicate.
Materiale i metode
Studiul a fost efectuat n baza documentaiei medicale oferite de arhiva Spitalului Clinic
Republican pe parcursul anilor 2008-2012 i a literaturii ORL disponibile.
Rezultatele obinute
n urma analizei documentaiei medicale a clinicii ORL din arhiva SCR pe parcursul
anilor 2008-2012 s-au obinut 96 de foi de observaie clinic cu diagnosticul patologiei studiate.
Efectund un studiu statistic s-a dovedit c incidena OTS n cadrul patologiilor
otorinolaringologice tratate n clinica ORL a SCR este de 0,830,2%.
Pentru a demonstra numrul pacienilor cu OTS tratai n clinica ORL pe parcursul
perioadei de studiu vom anexa urmtorul tabel (Tabelul 1).
Tabelul 1
Numrul de pacieni cu OTS tratai n clinica ORL a SCR
Ani
2008
2009
2010
2011
2012
Luni
Asig Plat Asig Plat Asig Plat Asig Plat Asig Plat
Ianuarie
Februarie
Martie
Aprilie
Mai
Iunie
Iulie
August
Septembrie
Octombrie
Noiembrie
Decembrie
Total

4
2
3

1
3

1
1

1
1

2
1

1
2

5
1
3
4
1

1
2

1
1
1

1
32

1
1
3

1
7

1
1
2
3
5
2
23

1
1
2

2
3
1
1

5
1
1

1
2
1
2

25

Studiind datele sus-menionate putem confirma c aceast patologie nu este sezonier i

nu depinde de modificrile climaterice prezentnd o distribuie neuniform pe parcursul anilor.
O caracteristic important a OTS este predominana acesteia la sexul femenin. Pentru a
concretiza acest fapt am analizat n studiul dat raportul femei/brbai i, de asemenea, grupele de
vrste predominant afectate, informaie decelat n urmtoarele figuri (Figura 1 i 2).
242

25
20
15
Femei
10

Barbati

5
0

2008

2009

2010

2011

2012

Figura 1. Raportul femei/brbai n lotul de studiu (n=96)

Studiind lotul de studiu dat putem observa pe parcursul anilor 2008-2012 o predominan
manifest a sexului femenin cu un raport de 3,8:1. Mai detaliat, n anul 2008, 2,2:1; 2009; 6:1;
2010, 3,5:1; 2011, 6,6:1 i 2012, 5,25:1. Deci putem confirma datele literaturii care ne indic o
predispoziie din partea genului femenin ctre OTS.
20
18

16
14
12
10
Total

8
6
4
2
0
18-23

24-29

30-35

36-41

42-47

48-53

54-59

60-65

Figura 2. Repartizarea pacienilor cu OTS dup grupe de vrst

Analiznd figura respectiv putem stabili incidena OTS n dependen de grupele de
vrst, cu o prevalen de 84,37% a pacienilor ntre vrstele 24-53 ani, fapt care ne permite s
atragem atenia asupra lotului de persoane cu vrsta corespunztoare, suferind de hipoacuzie i
fr o diagnosticarea corect a OTS, dar o stabilire necorespunztoare a altor diagnosticuri.
n urmtorul tabel vom specifica formele clinice ale OTS internate i tratate n clinica ORL pe
parcursul anilor de studiu.
Tabelul 2
Repartizarea bolnavilor n dependen de formele clinice ale OTS
Otoscleroza bilateral
forma timpanal
Otoscleroza pe dreapta
Otoscleroza pe stnga

2008
26

2009
5

2010
8

2011
20

2012
20

6
2

1
1

1
0

2
1

2
3

243

Putem observa predominarea OTS bilaterale ca diagnostic clinic, mai ales a formei
timpanale, cu o inciden de 82,29% din totalitatea cazurilor tratate, ceea ce ne confirm
implicarea bilateral a urechii medii. Conform datelor din literatur, indiferent de ras i de
momentul afeciunii, OTS afecteaz ambele urechi, dar suferina este perceput la o singur
ureche, dei n peste 82% din cazuri urechea contralateral este i ea afectat, numai c
simptomatica clinic este inegal, aceasta putnd fi sesizat mult mai trziu [14]. n studiul
nostru, urechea predominant iniial afectat i decelat n 62% cazuri este urechea stng, cu
afectarea treptat ulterior a urechii contralaterale.
La capitolul factori etiologici sau predispozani majoritatea pacienilor nu au putut stabili
cauza concret sau momentul iniierii procesului, deoarece OTS a prezentat o evoluie treptat,
dar unii din factori predispozani observai n studiul nostru au fost: sarcina i naterea,
dereglrile hormonale, traume n copilrie ale urechii, procese infecioase otice, antecedente
heredocolaterale de OTS din partea genului femenin.
Tabloul clinic prezentat n majoritatea cazurilor studiate implic: hipoacuzia care se
agraveaz progresiv fiind simptomul dominant, acufenele sau tinnitus-ul care sunt prezente n
aproximativ 65-70% cazuri, paracuzia Willis, autofonia, uneori vertije, senzaie de plenitudine
auricular.
Privind evoluia bolii n cazul pacienilor studiai am putut observa c anamneza n peste
90% cazuri implic hipoacuzia care se instaleaz fr o simptomatologie alarmant, cu o evoluie
treptat.
Otoscopia, de cele mai multe ori, prezenta o ureche normal, semnul Schwartze
ntlnindu-se n aproximativ 30% cazuri. Hipoacuzie de transmisie a fost decelat cu
diapazoanele de 256 Hz, 512 Hz i 1024 Hz care au demonstrat:
- Weber lateralizat spre urechea predominant hipoacuzic sau bilateral
- Rinne negativ la urechea afectat
- Schwabach prelungit la urechea afectat
- Gelle negativ la urechea hipoacuzic
- Testul Lewis Federici indic conducerea sunetului mai bun pe apofiza mastoidei dect
tragus ceea ce demonstreaz anchiloza scriei.
Investigaia paraclinic cea mai important n diagnosticul OTS este audiograma,
investigaie care este efectuat n toate cazurile de hipoacuzie. Audiogramele efectuate la
pacienii cu OTS din lotul studiat confirm hipoacuzia de transmisie, de asemenea, diferena
ntre curba osoas i cea aerian mai evident n zona sunetelor grave. n unele cazuri s-a
observat participarea componentei neurosenzoriale de hipoacuzie. Absena reflexului stapedian
este la fel o caracteristic a pacienilor cu OTS.
Metoda de tratament aplicat n clinica ORL a SCR n cazul pacienilor internai cu OTS
a fost cea chirurgical cu efectuarea stapedoplastiei i fixarea protezei de tip piston-teflon.
Rezultatele postoperatorii n 89% cazuri au fost pozitive cu ameliorarea auzului la urechea
operat. n 11% cazuri nu s-au depistat rezultate. Complicaii intraoperatorii nu s-au decelat n
lotul de studiu.
Discuii
OTS este cel mai frecvent intlnit la caucazieni cu o inciden de pn la 10% forma
histologic i, respectiv, pn la 1% prezentnd forma clinic a OTS, urmat de asiatici cu o
inciden de 0,5%. n Africa este foarte puin ntlnit. Dup Davenport, Nager, Cawthorne OTS
este mai des ntlnit ntre 15-30 ani; dup datele lui Wullstein, 8,5% sub 16 ani i 9,4% peste 40
ani; dup Hall, 57% peste 50 de ani i 1,5% sub 20 ani; iar dup Gapany-Gapanavicius, n 90%
ntre 16 i 50 ani. Este mai frecvent la sexul femenin (de 1,5 ori Pearson i col., 1974) aprnd
de regul, dup sarcini. Frecvena OTS n populaie prin studiu necroptic: 1% Guild, 1944; prin
studiu clinic 0,14%, Perason i col., 1974. Unilateral (1-3%) sau cu debut unilateral, dar de
regul, este bilateral. n aproape jumtate de cazuri (40%) este observabil o predispunere
244

genetic. Teoretic se transmite autozomal dominant, n mod mendelian, deci riscul de

mbolnvire este de 50% pentru descendenii direci (fii, fiice), de 25% n cazul nepoilor i de
12,5% pentru veri de gradul I. Dar formele sporadice 40-50% din cazuri sunt totui inexplicabile
prin mutaii sau erori informale n arborele genealogic. Alt cauz implic dezechilibrul
hormonal al femeilor n timpul perioadei de sarcin [1, 2, 8, 14].
Factorii de risc implicai n dezvoltarea OTS sunt urmtorii: antecedentele heredocolaterale de hipoacuzie; graviditatea, alptarea i menopauza; rasa caucazian sau asiatic;
femeile de vrst medie; infeciile virale (ex. parotidita epidemic); ingerarea apei nefluorate:
exist studii care afirm c apa nefluorat poate face o persoan susceptibil la dezvoltarea OTS
[5].
Anatomopatologic procesul de otoscleroz este mprit n 2 faze histologice:
1. Prima faz histologic se caracterizeaz prin resorbie osoas i congestie vascular
(otospongioza). Aceast congestie vascular (chiar hiperemie) cnd este prezent aproape
de periostul urechii medii poart denumirea de semnul lui Schwartze.
2. A doua faz este reprezentat de neoformaia osoas (OTS) [6, 7].
Tabloul clinic al pacienilor cu OTS variaz n dependen de forma clinic prezentat:
forma timpanal sau fenestral Politzer-Siebenmann: hipoacuzie de transmisie pur, dobndit,
insidios instalat, lent progresiv, evolund n circa 5-10 ani pn la maturare, blocarea complet
stapedovestibular, hiperacuzie (mbuntirea auzului n condiii de zgomot, de ex., n autobuz,
avion, tren) paracuzia lui Willis; forma cohlear P. Manasse: hipoacuzie de tip percepie,
acufene intense (uneori dominnd tabloul clinic), senzaie de plenitudine auricular, autofonie;
forma vestibular: sindrom vestibular lent progresiv n ani de zile, ameeli, pierderea ehilibrului,
vertij rotator sever [10, 16].
Pentru un diagnostic corect al OTS este necesar ndeplinirea unui algoritm respectiv:
examinarea organelor ORL dup scheme tradiionale, cu utilizarea metodelor disponibile n
condiiile instituiei medicale date.
Otoscopia, n mod special, poate prezenta urmtoarele date: de obicei urechea extern,
canalul auditiv i membrana timpanic nu prezint semne post-inflamatorii. n cazul OTS
cu evoluie florid (otospongioza) mucoasa urechii medii este ngoat i hiperemic i
poate fi vzut prin transparena timpanului n aria ferestrei ovale, semn cunoscut ca
aparinnd lui Schwartze [7].
Examenul funciei auditive, cu voce optit, conversat i strigat care ar indica
diminuarea acesteia, de obicei, bilateral.
Testele cu diapazoane (Rinne, Weber, Gelle, Bonnier, Lewis-Federici) indic hipoacuzie
de transmisie specific OTS. Proba Gelle este caracteristic OTS. Compresiunea aerului
n conductul auditiv extern scade percepia unui diapazon poziionat pe vertex la un
subiect normal (Gelle pozitiv). n OTS, compresiunea este fr efect datorit imobilitii
scriei (Gelle negativ). Testul Lewis-Federici este de asemenea o metod de diagnostic
pentru stabilirea fixaiei bazei scriei n fereastra oval (anchiloza scriei) comparnd
durata recepionrii sunetului diapazonului la fixarea lui pe apofiza mastoid sau tragus;
n anchiloza scriei conducerea sunetului este mai bun pe apofiza mastoidei dect
tragus [1, 2].
Audiometria tonal, n cazul OTS, ne-ar prezenta o hipoacuzie de transmisie, de regul
pur. Diferena ntre curba osoas i cea aerian mai evident n zona sunetelor grave
cunoscut drept air-bone gap este semnul caracteristic n OTS. Aceast diferen nu
este mai mare de 50 dB. Participarea neurosenzorial este aleatorie i ea poate fi ntlnit
n cazurile n care osificarea a cuprins i cohleea n ntregime. Semnul lui Cahart
reprezint o cdere a conducerii osoase la frecvena de 2000 Hz, deseori pn la 30-40
dB i se consider un semn audiologic patognomonic pentru OTS. Aceasta se datoreaz
probabil imobilizrii scriei n fereastra oval.
Impedansmetria va arta reflexul stapedian absent sau redus n funcie de gradul de fixare
al scriei n fereastra oval.
245

Determinarea otoemisiunilor acustice (OAE) poate fi util n diagnosticul hipoacuzie de

transmisie din cadrul OTS, deoarece acestea nu sunt prezente n caz de OTS.
Tomografia computerizat cu rezoluie nalt va demonstra o demielinizare a cohleei,
localizat preponderent la nivelul ferestrei ovale, semn caracteristic acestei afeciuni. De
asemenea, poate demonstra prezena lanului osicular, leziuni de scleroz la nivelul
ferestrei ovale i la nivelul cohleei [16].

Diagnosticul diferenial se poate efectua cu toate patologiile care prezint timpan intact,
dar pacientul prezint surditate de transmisie: osteogeneza imperfect, boala Paget,
traumatismele urechii medii, fixaia congenital a capului ciocanului, timpanoscleroza, otita
seroas, neoplasmul urechii medii, supuraiile urechii medii cu sau fr colesteatom [4, 6].
Metoda de tratament efectiv ar fi cea chirurgical care are ca scop refacerea transmisiei
sunetului spre fereastra oval, prin intermediul unei proteze. Se folosete i tratament
nechirurgical care ar implica protezarea auditiv extern intra- sau extracanalar. Aceast
alternativ este o soluie pentru acei pacieni care nu pot fi intervenii chirurgicali. De asemenea,
li se poate prescrie tratament cu fluorat de calciu, care ar stimula nlocuirea ionilor de hidroxil
cu flor, formndu-se n loc de cristale de hidroxiapatit, complexe de fluoroapatit. Acest
complex s-a dovedit a fi mult mai stabil i reyistent la aciunea osteoclastelor, favoriznd
depunerea calciului n oase [5, 14, 15].
Prima intervenie n care s-a practicat stapedectomia dup care columelizarea s-a realizat
cu un tub de polietilen, dup ce fereastra oval a fost acoperit cu o gref de ven a fost
efectuat de Shea n 1950. De atunci procedeul a fost ameliorat progresiv, att n privina
protezelor, care acum se ancoreaz de nicoval i care sunt confecionate din diverse materiale:
aur, teflon, titan [1, 9].
Stapedectomia este indicat atunci cnd scria este ferm fixat n fereastra oval, dup
cum o demonstreaz un air-bone gap de 30 dB pentru frecvenele grave i un Rinne negative
[18, 19].
Etapele chirurgicale sunt urmtoarele: confecionarea lamboului timpanomeatal,
ptrunderea n casa timpanului, respectnd ligamenul Gerlach i coarda timpanului care se
detaeaz de pe nicoval. Se ridic peretele osos postero-superior pn la vizualizarea
ligamentului scriei dup care se msoar distana dintre nicoval i talpa scriei, aceasta fiind
necesar pentru stabilirea lungimii protezei. Ulterior se perforeaz talpa scriei, necesar
prevenirii vidului i n consecin a scurgerii lichidului perilimfatic care se poate produce prin
extracia scriei. Pentru a lucra pe talpa scriei este necesar secionarea ligamentului scriei,
dezarticularea incudostapedian la nivelul apofizei lenticulare i fracturarea braelor scriei.
Dup crearea orificiului pistonul se fixeaz de nicoval, iar captul liber se introduce n spaiul
creat. Dup montarea pistonului se verific auzul pacientului. Apoi se reaeaz lamboul
timpanomeatal i se practic pansamentul conductului auditiv extern, care se menine fr
mobilizare timp de cel puin 10 zile [3, 11, 12, 17].
Audiograma de control trebuie efectuat peste 3 luni de la intervenia chirurgical. Dup
intervenie pacientul trebuie s evite micrile brute ale capului, sporturile extreme, acceleraiile
i ascensiunile brute, zgomotele puternice, RMN (dac proteza este metalic) [13, 14, 18].
Concluzii
1. OTS este o afeciune cu tent genetic care implic mai multe mecanisme etiologice i
patogenetice. Incidena OTS n cadrul patologiilor otorinolaringologice tratate n clinica ORL
a SCR este de 0,830,2%. Raportul femei/brbai este de 3,8:1. Incidena OTS n dependen
de grupele de vrst este de 84,37% a pacienilor ntre vrstele 24-53 ani, considerndu-se
bolnavii cu o vrst apt de munc.
2. Predomin OTS bilateral ca diagnostic clinic, mai ales forma timpanal, cu o inciden de
82,29% din totalitatea cazurilor tratate, ceea ce ne confirm implicarea bilateral a urechii
medii. Tabloul clinic implic hipoacuzia care se agraveaz progresiv fiind simptomul
246

dominant, acufenele sau tinnitus-ul care sunt prezente n aproximativ 65-70% cazuri,
paracuzia Willis, autofonia, uneori vertije, senzaie de plenitudine auricular.
3. Elemente necesare stabilirii unui diagnostic pozitiv sunt:
- Anamnez concludent pentru OTS
- Hipoacuzie perceput de pacient ca fiind iniial unilateral, ulterior cu evoluie bilateral
n majoritatea cazurilor
- Otoscopic: semnul lui Schwartze
- Testele cu diapazoane: Weber lateralizat spre urechea mai hipoacuzic sau bilateral,
Rinne negativ la urechea hipoacuzic, Schwabach prelungit, Gelle negativ, LewisFederici pozitiv.
- Audiometria tonal: Rinne audiometric negativ la urechea otosclerotic i semnul lui
Carhart
- Reflex stapedian absent sau diminuat.
4. Ulterior stabilirii diagnosticului de OTS se poate decide asupra tacticii de tratament optimale
pentru fiecare pacient, considernd starea pacientului, forma clinic, patologiile asociate,
profesia, condiiile de munc i altele. Pacienii trebuie s cunoasc patologia dat i riscurile
interveniei chirurgicale, ct i neefectuarea acesteia, ignornd tactica medical. n aa mod,
este necesar conlucrarea medicilor de familie, medicilor audiologi i medicilor
otorinolaringologi pentru a diagnostica i trata corect pacienii cu OTS.
Bibliografie
1. Arnold W., Hausler R. Otosclerosis and stapes surgery. Advances in Oto-RhinoLaryngology. Vol. 65.
2. Ataman T. Otologie. Editura Tehnic S.A. Bucureti. 2002.
3. Bernardo M.T., Dias J., Ribeiro D., Helena D., Cond A. Long term outcome
of otosclerosis surgery. Braz J Otorhinolaryngol. 2012 Aug;78(4):115-119.
4. Biswas D, Mal RK. Absent stapedial reflex: otosclerosis or middle ear tumor? Ear Nose
Throat J. 2013 Feb;92(2):E1-2.
5. Derks W., De Groot J.A., Raymakers J.A., Veldman J.E.. Fluoride therapy for cochlear
otosclerosis? An audiometric and computerized tomography evaluation. Acta Otolaryngol
2001; 121 (2): 174-7.
6. Goddard J. C., Fayad J. N. Otoscopic findings in otosclerosis. From the House Ear Clinic,
Los Angeles. Ear Nose Throat J. 2012 April;91(4):E30.
7. Gros A., Vatovec J., Sereg-Bahar M. Histologic changes on stapedial footplate in
otosclerosis. Correlations between histologic activity and clinical findings. Otol Neurotol
2003;24(1):43-7.
8. House J.W., Cunningham C.D. III. Otosclerosis. In: Cummings CW, Flint PW, Haughey
B.H., Niparko J.K., et al, eds. Cummings OtolaryngologyHead and Neck Surgery. 5th ed.
Philadelphia: Elsevier Mosby; 2010:2028-35.
9. Linthicum F. Jr. Post-stapedectomy cochlear otosclerosis. From the House Ear Clinic, Los
Angeles. Ear Nose Throat J. 2009 April;88(4):872.
10. Lippy W.H., Berenholz L.P. Pearls on the presentation and diagnosis of otosclerosis. The
Lippy Group for Ear, Nose and Throat, Warren, Ohio. Ear Nose Throat J. 2008 February.
11. Lippy WH, Berenholz LP. Primary stapedectomy: The surgery. Ear Nose Throat J. 2008
December;87(12):678-680.
12. Li-Ser Khoo. Traumatic perilymphatic fistula secondary to stapes luxation into the vestibule:
A case report. Ear Nose Throat J. 2011 May;90(5):E28.
13. Ohbucin T., Suzuki H., Hohchi N., Ohkubo J., Hashida K. Recovery of bone conduction
hearing level after stapes surgery in otosclerosis. J UOEH. 2012 Sep 1;34(3):231-5.
14. Popescu I., Ciuce C., Sarafoleanu C. Tratat de chirurgie. Otorinolaringologie i chirurgie
cervico-facial. Ediia a II-a. Vol.I. Editura Academiei Romne, Bucureti, 2012.
247

15. Quesnel A.M., Seton M., Merchant S.N., Halpin C., McKenna M.J. Third-generation
bisphosphonates for treatment of sensorineural hearing loss in otosclerosis. Otol Neurotol.
2012 Oct;33(8):1308-14.
16. Redfors Y.D., Grndahl H.G., Hellgren J., Lindfors N., Nilsson I., Mller C. Otosclerosis:
anatomy and pathology in the temporal bone assessed by multi-slice and cone-beam CT.
Otol Neurotol. 2012 Aug;33(6):922-7.
17. Shambaugh G. E., Glasscock M. E. Surgery of the ear. Third Edition. W. B. Saunders
Company. Philadelphia, London, Toronto.
18. Shiao AS, Kuo CL, Cheng HL, Wang MC, Chu CH. Controversial issues of optimal surgical
timing and patient selection in the treatment planning of otosclerosis. Eur Arch
Otorhinolaryngol. 2013 Apr 30.
19. Silverstein H., Jackson L.E., Conlon W.S., et al. Laser stapedotomy minus prosthesis (laser
STAMP): Absence of refixation. Otol Neurotol 2002;23:152-7.

COMBUSTIA ESOFAGIAN
Victoria Boan, Nadejda Teu, Lucia ciurov, Nadejda Culea, Vasile Gavrilua
(Conducator tinific Mihail Maniuc, dr. hab., prof. univ.)
Catedra Otorinolaringologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
Esophageal combustion
The etiology of esophageal combustion is multiple which dominates the ingestion of
corrosive substances with accidental or suicidal purposes, and in few cases of congenital lesions
and gastroesophageal reflux disease. After treatment of acute lesions with corticosteroids,
antibiotics and nutritional supports have progressed to oesophageal stenosis (diagnostic scopes).
Rezumat
Etiologia combustiei esofagiene este multipl, dominnd ingestia de substane corozive n
scop accidental sau suicidar, iar ntr-un numr mai mic, leziunile congenitale i boala de reflux
gastro-esofagian. Dup tratamentul leziunilor acute cu corticoterapie, antibioticoterapie i
susinere nutriional au evoluat spre stenoz esofagian (diagnostic fibroscopic).
Actualitatea temei
Leziunile la nivelul esofagului snt determinate de cantitatea ingerat, precum i de
concentraia substanei active. Leziunile se ntlnesc pe tot traiectul digestiv, parcurs de substana
toxic, adic:cavitatea bucal, faringe, stomac, dar sunt maxime la nivelul esofagului, datorit
contactului prelungit. Stricturile fiziologice (gura esofagului, strmtoarea bronhoaortic i
diafragmatic) reprezint sediul de elecie a arsurilor. Bazele determin leziuni profunde datorit
lichefierii proteinelor, pe cnd acizii coaguleaz proteinele, determinnd leziuni de suprafat.
Problema combustiilor (arsurilor) este relevant pentru grupul de vrsta 0-4 ani i mai ales pentru
copiii ce provin din medii socioeconomice defavorizante. Majoritatea arsurilor la copii se produc
n condiii casnice: (37 la sut la buctrie).
Scopul
Studierea literaturii de specialitate cu scopul stabilirii cauzelor i simptomelor principale
ale Combustiei Esofagiene la copii.
Material i metode
Studiul a fost efectuat n baza literaturii disponibile, tratatelor publicate referitor la
aceast afeciune, ct i a materialelor oferite de serviciul Internet-MedLine.

248

Rezultate i discuii
Marchand n 1955 a propus o clasificare clinic a stadiilor evolutive a arsurilor chimice
ale esofagului, care a fost adoptat la Duke University Medical Center n S.U.A.
Aceasta const n:
I. Stadiul acut:
a. forma uoar;
b. forma medie;
c. forma sever.
II. Perioada de laten
III. Stadiul de obstrucie datorit stenozei:
a. forma uoar i partial;
b. forma localizat.
1. unica sau multipl;
2. parial sau complet
c. forma extensiv:
- elastic;
- rigid.
Aceste forme clinice corespund cu formele anatomopatologice care au fost descrise de
Cardona i Daly (1971). Aceti autori au delimitat aceste forme de leziuni anatomopatologice pe
baza unei experiene personale de 239 de cazuri n tratamentul esofagitei postcaustice. Exist o
coresponden ntre formele clinice i cele anatomopatologice. Astfel, forma uoar corespunde
cu esofagita uoar neulcerat descris de Cardona i Daly; forma moderat cu leziunile
ulcerative uoare i moderate care pot evolua spre formarea unei stenoze esofagiene; forma
sever este expresia clinic a esofagitei ulcerative severe necomplicat sau complicat; ntre
complicaii au fost citate perforaii n mediastin, cavitatea pleural sau arborele traheobronic.
Leziunile la nivelul faringelui i esofagului snt de grade diferite difereniindu-se n:
- stadiul I caracterizat prin eritem i edem;
- stadiul II caracterizat prin eritem, edem i flictene;
- stadiul III caracterizat prin prezena ulceraiilor;
- stadiul IV caracterizat prin prezena ulcerailor i a necrozei.
Ingestia de alcaline determin leziuni tisulare prin necroz i lichefiere, un proces ce
implic saponificarea grsimilor i solubilizarea proteinelor. Moartea celulelor rezult prin
emulsificare i ruperea membranei celulare. Ionul hidroxid din substanele alcaline reacioneaz
cu colagenul tisular i determin edemul lor. Vasele mici de snge se vor tromboza i astfel va
crete producia local de cldur.
Ingestia sever apare imediat de la ingestia alcalinilor, la cteva minute de la contact.
esuturile cele mai afectate snt cele care i-au primele contact cu substana, straturile epiteliale
scuamoase ale orofaringelui, hipofaringelui i esofagului. Esofagul este organul cel mai frecvent
implicat. Edemul tisular se dezvolt imediat, persist 48 de ore i poate progresa suficient de
mult pentru a crea insuficien respiratorie.
n timpul urmtoarelor 2-4 sptamni, cicatricile formate iniial se strng i remodeleaz
producnd stenoze i stricturi. Arsurile superficiale determin stricturi mai puin de 1% din
cazuri, n timp ce cele profunde n 100%, chiar perforaia esofagian.
Ingestia de acizi produce leziuni tisulare prin necroz de coagulare, cu desicarea i
denaturarea proteinelor esuturilor superficiale cu formarea de escar sau coagulum. Aceast
escar protejeaz esuturile subiacente. Fa de ingestia de alcaline, stomacul este cel mai afectat
organ n ingestia de acizi. Expunerea intestinului subire apare n 20% din cazuri. Vomele snt
induse de spasmul piloric i antral. Escarele se desprind n 3-4 zile iar esutul de granulaie
modeleaz defectul. Perforaia se poate produce n timpul zilei 3 sau 4. Obstrucia gastric se
poate instala pe masur ce escara se contract pe o perioad de 2-4 sptmni. Complicaiile
acute constau n perforaia gastric i intestinal i hemoragia digestiv superioar.
249

Semne i simptome.
Pacienii care inger substane caustice se pot prezenta n variate condiii clinice, de la
simptomatic la toxicitate mrit cu perforaie visceral. Poate fi prezent insuficiena respiratorie
sever cu necesitatea traheostomiei de urgent.
- durere la nivelul cavitii bucale-hematemez, imposibilitatea sau refuzul de a nghii;
- dispneea sugereaz edem laringean sau lezarea epiglotei;
- durere retrosternal sau epigastric;
- disfagia, greaa i vome;
- salivaie excesiv, paloare i febr;
- stridor, disfonie, afonie, detres respiratorie;
- tahipnee, hiperpnee, tuse;
- tahicardie, leziuni orofaringiene, emfizem subcutanat;
- peritonit acut: aprare abdominal, sensibilitate, zgomote abdominale diminuate.
Cea mai frecvent complicaie a arsurilor de gradul doi sau trei este strictura esofagian
care se formeaz la 3-8 sptmni dup ingestie. Unele leziuni sunt minore i rspund la dilataie
far recurene. Alte complicaii includ:
- fistula traheoesofagian, hernia hiatal;
- perforaia n mediastin, n cile respiratorii, n cavitatea peritoneal, abcesul pulmonar,
edemul pulmonar acut, caexia prin disfagie,carcinom esofagian, coagulare intravascular
diseminat.
Substanele cu zinc, mercur, clor i fenol pot determina toxicitate sistemic. Stopul
cardiac prin hipocalcemie se poate declansa la pacienii care au ingerat substane ce conin
florurat de hidrogen. Riscul pe termen lung include dezvoltarea carcimonului scuamos esofagian
la 1-4% din cazuri la 40 de ani de la expunere.
Diagnostic
Studii de laborator:
- testarea pH-ului substanei ingerate, un pH mai mic de 2 sau mai mare de 1,25 indic un
risc crescut de leziuni tisulare; un pH care nu se ncadreaz ntre aceste limite nu este duntor
organismului;
- testarea pH-ului salivar pentru cazurile n care nu se cunoate substana.
Studii imagistice
Endoscopia:
n principiu endoscopia trebuie evitat ntre ziua 5 i 14 de la ingestia substanei, cnd
leziunile esofagiene snt n stadiul de granulaie i peretele esofagian este mult subiat;
Radiografia toracic poate evidenia mediastinita, pleurezii, pneumoperitoneu,
pneumonita de aspiraie. Radiografia baritat la 4-6 sptmni evideniaz stenozele esofagiene.
Concluzii
Intoxicaiile cu corozive continu s reprezinte o problem de sntate public, att la
nivel mondial, ct i n ara noastr. Patologia rezultat reprezint o adevrat provocare pentru
practicieni, indiferent de specializare (pediatrie, chirurgie, terapie intensiv, radiologie,
psihiatrie). Tratamentul asociat antibiotic, corticoterapie, protector gastric are efecte relativ
limitate, leziunile de esofagit gr. I-II fiind prezente la 76% din totalul bolnavilor. n aceste
condiii, devine deosebit de important meninerea bolnavilor sub tratament nutriional (oral,
parenteral-oral, gastrostomie) i dilataii esofagiene pe o perioad medie de 6 luni. Cea mai
frecvent complicaie e reprezentat de stenoza esofagian.
Marchand n 1955 a propus clasificarea stenozelor esofagiene postcaustice pe baza
extensiunii longitudinale a stenozei i pe densitatea sau profunzimea esutului de fibroz n patru
grade:
Gradul I. Stenoza este limitat la mai puin de ntreaga circumferint a esofagului, fiind
localizat la un segment liniar, scurt i neprezentnd disfagie.

250

Gradul II. Strictura este inelar, fibroza este extins la mucoas i stratul submucos, fiind
n general elastic i nu produce disfagie, dar uneori pot aparea episoade de impactare alimentar
a esofagului.
Gradul III. Strictura i-a n general o form de halter, n care mnerul reprezint zona de
maxim stenoz. Lungimea stricturii este silit n mod arbitrar la mai puin de 0,5 inch (1,25
cm).
Gradul IV. Reprezint o strictur care depaseste 0,5 inch n lungime, fiind mprit la
rndul ei n dou tipuri: gradul IV A, superficial i uor dilatabil i IV B, strictur cu perei
fibroi i ngustare important a lumenului, cu tendin la restenozare rapid dup dilataie.
Complicaii precoce, snt complicaiile care apar imediat dup perforaia caustic i snt
urmatoarele: perforaia esofagian, care poate fi complicat cu mediastinita, empiem pleural sau
peritonit generalizat; perforaia gastric; necroza total esogastric; hemoragia digestiv
superioar; fistula eso-aortic [descris de Ritter- 1971, Martel = 1972]; fistula eso-traheala [caz
citat de Besson- 1983]; Stumboff (1950) pe 1221 de cazuri arsuri eso-gastrice acute a gsit
mediastinita n 20% dintre complicaii; perforaia esofagian n 15%, perforaia gastric n 10%,
peritonita n 15%, edem laringian 6%, pneumonie de aspiraie n 14%, ulceraia aortei i a traheei
n 20%. Complicaiile tardive
Pot fi grupate dup cum urmeaz: abcesul cronic mediastinal; fistula esobronsic; hernia
hiatal prin retracia cicatricial a esofagului i esofagita de reflux consecutiv (complicaie rar
descris de Imre i Koop n -1972); stenoza prepiloric [statistici mai importante relatate de
Balasegaram -1975, Loygue -1957, Gavriliu -1966, Popovici -1977 i alii]; carcinomul dezvoltat
pe fondalul unei vechi leziuni gastrice caustice, denumit i carcinomul coroziv al esofagului
Kiviranta n -1952 relateaz 9 cazuri la -381 de esofagite postcaustice; alte cazuri au mai fost
citate de Paine -1951, Parkinson - 1970; cancerul gastric dezvoltat pe o gastrit coroziv este
destul de rar complicaiile pulmonare rezultate dup aspiraie; impactarea unui corp strin sau a
bolului alimentar ducnd la obstrucie esofagian total; casexia. Ingestia de sod caustic n
timpul copilriei poate determina tulburri de cretere i dezvoltare, ceea ce duce la nanismul
esofagian.
Bibliografie
1. Cotru M, Popa Lidia, Stan T, Preda N. Toxicologia, ed Medical, Bucureti, 1991
2. Gaudabault P et al. Predictibility of esophageal injury from signs and symptoms:
astudy of caustic ingestion in 378 children. Pediatrics 1983;
3. Hawkins DB, Demeter MJ, Barnett TE. Caustic ingestion: controversies in
management a review of 214 cases. Laryngoscope. 1980;
4. Howell JM, Dolsey WC, Hortsell FW. Steroids for the treatment of
corrosiveesophageal injury: a statistical analysis of past studies. Am J Emerg Med 1995;
5. Loeb PM, Nunez MJ. Caustic injury to the upper gastrointestinal tract. In: Feldman
M, Friedman LS, Sleisenger MH, editors. Sleisenger&Fordtrans Gastrointestinal and Liver
Disease, 7th edition. Philadelphia: Elsevier Science, Saunders; 2002.
6. Ravich MM. Esophageal stenosis and stricture in Mustart WT, Ravich MM.
Pediatricsurgery, 2n edition, Year Book Medical Publishers, vol 1; 1969.
7. Ray JF 3rd, Myers WO, Lawton BR, Lee FY, Wenzel FJ, Sautter RD. The natural
history of liquid lye ingestion. Arch Surg. 1974;
8. Soprano JV, Mandl KD. Four strategies for the management of esophageal coins in
children. Pediatrics 2000;
9. Ti TK. Oesophageal carcinoma associated with corrosive injury: presentation and
treatment with oesophageal resection. Br J Surg. 1983;
10. urcanu L. Bolile digestive la copil, ed Medical, Bucureti, 1988
11. Ullman I, Mutaf O. Application of systemic steroids in the management of
causticesophageal burns in children. Eur J Pediatr Surg 1998;
12. Wason S. The emergency management of caustic ingestionJEmerg Med 1985;
251

13. Zangar SA, Kachar R, Mehta S et al. The role of fiberoptic endoscopy in the
management of corrozive ingestion and modified endoscopic classification ofburns. Gastrintest
Endosc 1991;

ROLUL REFLUXULUI GASTRO-ESOFAGIAN IN ETIOLOGIA AFECTIUNILOR

BUCOFARINGIENE
Victoria Boan, Nadejda Teu, Nadejda Culea,
Vasile Gavriluta, Mara Cernogal
(Conducator tiintific Mihail Maniuc, dr.hab., prof.univ.)
Catedra Otorinolaringologie USMF Nicolae Testimitanu
Summary
Role in the etiology of gastro-esophageal reflux disease buccopharyngeal
The gastro-esophageal flow may be silent in the digestive frame, the clinical frame being
dominated by atypical indications. The most frequent atypical indications may include the
pulmonary area, ORL area or cardiac area (thoracic pains, sinus irregularity).
The diagnosis of the atypical forms may be sometimes difficult, because many patients
may not show typical indications (such as heartburn, acid regurgitation) that may set the
diagnosis.
In such cases, the diagnosis tests have a high distinctiveness and it is difficult to establish
the cause-effect relationship and association between the disease of gastro-esophageal flow and
the atypical symptoms.
Rezumat
Refluxul gastroesofagian poate fi silenios pe plan digestiv, tabloul clinic fiind dominat
de manifestri atipice. Cele mai frecvente manifestri atipice pot include sfera pulmonar, sfera
ORL sau cardiac (dureri toracice, aritmia sinusal).
Diagnosticul formelor atipice poate fi uneori dificil, deoarece muli pacieni pot s nu
prezinte i manifestri tipice (precum pirozis, regurgitaie acid) care s orienteze diagnosticul.
n aceste cazuri, testele diagnostice au nalt specificitate i este dificil de stabilit relaia cauzefect i de asociere ntre boala de reflux gastroesofagian i simptomele atipice.
Actualitatea temei
Boala de reflux gastroesofagian reprezint cea mai frecvent tulburare a tractului digestiv
superior, fiind considerat de unii autori ,,boala secolului XXI. Patogeneza este multifactorial,
rolul important n roducerea bolii fiind atribuit incompetenei mecanismelor de barier antireflux
(n particular, reducerii presiunii bazale i relaxrii tranzitorii a sfincterului esofagian inferior),
prelungirii clearance-ului esofagian i ntrzierii evacurii gastrice; la aceti factori se adaug
nc muli alii (coninutul refluxului, scderea capacitii de aprare a mucoasei esofagiene etc),
o parte dintre ei nc insuficient precizai, aa cum este cazul infeciei cu Helicobacter pylori
Refluxul gastroesofagian apare ca urmare a unei tulburari functionale a esofagului care se
poate datora fie disfunctiei sfincterului esofagian inferior (prin relaxarea tranzitorie a acestuia),
fie disfunciei gastrice, prin stagnarea alimentelor mai mult timp in stomac datorit intrzierii
evacurii lor sau prin creterea presiunii abdominale.
Exist i o predispoziie genetic pentru boala de reflux gastroesofagian, astfel c este
bine de tiut dac in familie au mai existat cazuri de RGE.
Nu trebuie ignorat rguseala copilului mic si tusea uscat, insoite uneori de durere
toracica. Aceste semne pot anuna refluxul gastrointestinal. In cazul copiilor, aceasta afeciune
poate declana pneumonii. Rezolvarea presupune tratament medicamentos, dieta, iar in unele
cazuri intervenia chirurgical.
252

Scopul
Studierea literaturii de specialitate pentru stabilirea particularitilor atipice ale refluxului
gastro-esofagian la copii.
Materiale i metode
Studiul a fost efectuat in baza literaturii disponibile tratatelor publicate referitor la aceast
patologie cit i a materialelor oferite de serviciu Internet-MedLine.
Rezultate i discuii
Manifestrila atipice pot s nu se prezinte concomitent. Simptomele tipice de reflux sunt
absente la pacieni cu manifestri de tip astm bronic, pacieni cu manifestri ORL i la pacienii
cu tuse cronic la care refluxul gastroesofagian este suspectat ca etiologie. Din acest motiv un
procent important din cazuri de boal de reflux gastroesofagian nu pot fi diagnosticate corect de
la nceput.
Dou mecanisme au fost propuse pentru a explica simptomele atipice ale bolii de reflux
gastroesofagian: microaspiraia coninutului gastric i implicarea medierii vagale.
Prin microaspiraia coninutului gastric, orice perturbare a mecanismelor normale de
protecie pot permite contactul direct al coninutului gastric cu laringele sau cile aeriene,
rezultnd laringita, tusea cronic sau astmul bronic. In cursul dezvoltarii embrionare exista o
legatur comun intre esofag i bronhii i deasemenea ambele sunt inervate de nervul vag.
Astfel, acidifierea esofagului distal poate stimula receptorii acid sensibil, rezultnd dureri
toracice, noncardiace, tuse, bronhoconstricie i astm (manifestri atipice).Refluxul
gastroesofagian reprezint una dintre primele trei cauze frecvente ale tusei cronice la copil.
Urcarea continutului gastric in esofag se produce din cauza inchiderii incomplete a valvei ce
desparte esofagul inferior de stomac (sfincterul esofagian inferior).
Efectele acizilor gastrici asupra esofagului bebeluului n cazul n care coninutul gastric
ce a urcat in esofag nu este indeprtat rapid, acesta va irita mucoasa esofagian i va produce
senzaie de cldur, pirozis sau durere retrosternala, numita disfagie.
In mod normal continutul refluat este impins rapid in stomac prin contractii ale esofagului
Saliva, ce contine un antiacid natural (bicarbonat) ajut la protejarea mucoasei esofagiene i la
neutralizarea acidului. Simptomele principale ale bolii de reflux gastroesofagian includ afeciuni
ale plmnilor sau ale nasului, gatului i urechilor
gust acru sau amar.
tuse seac i respiraie urt mirositoare.
salivare excesiv, care este neplacut pentru bebelu.
senzaie de arsur persistent (pirozis).
Aceasta din urm poate aprea dup mas (apare de obicei la 2 ore dup mas), in poziie
culcat sau la aplecare inainte. In cazul unei boli severe de reflux gastroesofagian, pirozisul
poate dura o perioad indelungat.
Tusea cronic
Tusea cronic (tusea cu o durat mai mare de 3 sptmni) reprezint cauza de adresare la
medic. Tusea cronic poate fi determinat de mai mult de un factor etiologic. Similar astmului
bronic, o determinare a relaiei cauz efect ntre tusea cronic i boala de reflux gastroesofagian
este dificil de stabilit, pentru c boala de refluxul gastroesofagian poate induce tuse cronic, dar
poate i s fie cauzat de aceasta.
Boala de reflux gastroesofagian determinat de tusea cronic apare predominant n timpul
zilei i n poziie vertical. Este adesea neproductiv i de lung durat. Tusea poate fi singura
manifestare a bolii de reflux gastroesofagian n mai mult de 50% dintre cazuri care neag
prezena simptomelor tipice de tip pirozis sau regurgitaie acid. Refluxul gastroesofagian trebuie
253

suspectat la pacienii cu tuse cronic, nefumtori, la pacienii cu imagine radiologic pulmonar

normal i n cazurile n care nu exist nici o dovad de astm bronic.
n general, att la copil, ct i la adult, tusea nocturn poate s fie explicat de 3 cauze
importante: rinoree posterioar, astm bronic (tusea
echivalent astmatic), reflux
gastroesofagian.Tusea cronic asociat wheezing-ului este neproductiv, frecvent repetat, n
special nocturna.
Durerea de git
Apariia nocturn a durerii de gt nu este ntotdeauna un simptom al unei infecii
respiratorii. Refluxul gastroesofagian nocturn, n special dup mese trzii poate determina dureri
de gt prin coninutul de acid gastric ce reflueaz i care irit esofagul i faringele.
Durerea toracica
Boala de reflux gastroesofagian poate fi cea mai comun cauz a acestor dureri toracice
noncardiace. Contactul direct al mucoasei esofagiene cu coninut gastric este cel mai probabil
cauza acestor dureri toracice. Durerea toracic determinat de refluxul gastroesofagian se poate
manifesta ca senzaie de arsur, constricie toracic, localizat substernal i poate iradia n spate,
gt sau subscapular. Durerea poate fi diferit de durerea coronarian, se poate accentua dup
mas i poate trezi pacientul din somn, avnd o durat de cteva minute sau ore. Simptomele pot
ceda la tratament antiacid.
Laringita
n laringita acut, sucul gastric uneori reflueaz n esofag,la nivelul laringelui sau corzilor
vocale. Inflamarea laringelui posterior determin laringita. Acidul a fost detectat n laringe n
timpul episoadelor de reflux, prin msurarea pH-ului esofagian, iar afectarea laringelui a fost
observat prin laringoscopie.Mucoasa esofagian poate avea aspect normal la persoanele cu
pirozis, iar laringita apare pe un laringe aparent normal, fiind astfel necesar pH-metrie
esofagian.Stabilirea cauzei acestor manifestri necesit examen laringoscopic care evideniaz
modificrile locale cauzate de refluxul eso-faringo-laringian: eritem aritenoidian i al epiglotei,
edem al corzilor vocale, leziuni ale corzilor vocale cum ar fi granulomul i ulcerul, creterea
secreiilor la nivelul farigelui.Simptomele includ tuse seac persistent, sforit i necesitatea de
curire a gtului.
Pneumoniile
- Refluxul gastroesofagian - in cazul bebeluilor, odat cu refluxul gastroesofagian, exist
riscul de a inhala micile resturi de mncare. Astfel apare pneumonia de aspiraie;
- Mediul de viat - riscul de a face pneumonie este mai ridicat in mediile insalubre, unde
igiena nu este strict sau in familiile cu fumatori.
Factorii de risc
Particularitile de vrst:
- stomacul sugarilor este sferic fr evidenierea unghiului Hiss, cu volum mic, tonus micorat
i evacuare ncetinit,
- funcia de barier a sfincterului esofagian inferior este nedezvoltat.
Factorul alimentar:
- la copii mici, alimentaia lichid i semilichid favorizeaz reflurile;
- la copiii mai mari, produsele: citricele, ciocolata, cofeina, usturoiul, ceapa, roiile, menta, )
Factorul mecanic:
- la copii mici meteorismul, tusea;
- la copii mai mari ridicarea greutilor, utilizarea corsetelor.
Factorul medicamentos:
- spasmolitice (papaverina, no-pa, baralgina),
- anlagetice, sedative i somnifere, etc.
254

Patologii asociate: maladii de sistem (sclerodermie, sindromul Shoegren), pilorostenoz,hernia hiatal, duodenostaza, ulcerul stomacal i duodenal, colecistita, pancreatita.
Ali factori: tabagismul, consumul de alcool la adolesceni.
Concluzie
Este important daca copilul prezint semne sau simptome de reflux gastroesofagian,este
necesar stabilirea ct mai repede a tipului de reflux i de a se iniia tratamentul adecvat ct mai
repede, fie c este vorba de tratament conservator sau tratament medicamentos asociat in cazuri
grave cu tratamentul chirurgical,- prentmpinarea factorilorilor ce pot condiiona recidive;
- profilaxia infeciilor intercurente ale tractului gastrointestinal i respirator;
- evitarea fumatului pasiv;
- abandonarea fumatului;
- profilaxia maladiilor neuromusculare i celor pentru care refluxul gastroesofagian este
secundar.
Bibliografie
1. Behrman R.E., Kliegman R.M., Jenson H.B. Nelson Textbook of Pediatrics - 17-th edition.
Ed. Saunders, Philadelphia, 2004; 1222-1224
2. Csendes A.. Smok G., Burdiles P. Carditis an objective histological marker for pathologic
gastroesophageal reflux disease - Dis Esophagus 1998: II: 2: 101-105
3. Ciofu Eugen Esenialul n pediatrie, Editura Medical Amaltea, 2002
4. De Mas C.R.. Kramer M. Short Barrett prevalence and risk factors - Scund J Gastroenterol
1999 Nov; 34(11): 1065-1070
5. Giormneanu M. Partea II. Editura Didactic i Pedagogic, 1996
6. Gherasim L. Medicin intern, vol. II, 2004; 347-390
7. Kasper D.L., Braunwald E., et all Harrisons Principles of Internal Medicine, ediia a 16-a.
Ed. McGraw-Hill, 2004; 1743-1745
8. Richter J.E. Refractary Gastroesophageal Reflux Disease; in Practical Advice and Its
Scientific Basis, 14-15 May, 2005:101-106
9. Walker W.A. Pediatric Gastrointestinal Disease - Pathophysiology, Diagnosis, Management,
Third Edition, 2000; 289-297

MIAZ A URECHII MEDII

Vasile Cabac, Sergiu Vetricean, Nadejda Teu, Victoria Boan,
Nadejda Culea, Marina Gheorghiev
Catedra Otorinolaringologie, USMF Nicolae Testemianu
Summary
Myiasis middle ear
Myiasis is an infection caused by the larvae of flies that affect human and vertebrate
animals. Here are presented two cases of myiasis of the middle ear as a result of chronic
processes with medication and surgical conduct . In this article we have discussed some aspects
of the disease with the otorhinolaryngologist and general physician.
Rezumat
Miaza este o infecie cauzat de larvele mutelor care afecteaz oamenii i animalele
vertebrate. Se prezint dou cazuri de miaz a urechii medii (Fig.1-2.), consecin a proceselor
cronice, cu conduit medicamentos i chirugical a acestora. n prezentul articol abordm unele
aspecte ale maladiei mpreun cu medicul Otorinolaringolog i Medicul general.
255

Introducere
Miaz este un cuvnt care vine din limba greac Myia care nseamn musc (sopena);
la nceput n 1815 se denumea Scholechiasis a maladiilor cauzate de larvele insectelor, mai
trziu n anul 1840 Hope, n faa Societi Reale de Stomatologie din Londra, pentru prima dat
s-a propus termenul de Miaz pentru a denumi infeciile provocate de insecte.
Definiie
Definiia cea mai complet o abordeaz Zumpt n 1952: Infecia omului viu i a
animalelor vertebrate cu larvele diptere, care la rndul su mcar pe o scurt perioad de timp se
alimenteaz cu esuturi vii sau moarte ale gazdei; substane corporale lichide . Lund n
consideraie specia i tipul de parazitism, aceast infecie poate duce la dezvoltarea diverselor
leziuni care pot avea consecine grave, cum ar fi invazia cavitilor corporale sau rspndirea n
diverse organe.
Patogeneza
Cnd este vorba despre forma dermatologic este uor de a fi diagnosticat i nu las
cicatrici, ns este mai dificil de a pune diagnoza i tratamentul nemaivorbind de sechele cnd
este un caz n mod sistemic. Comportamentul psihologic este afectat la persoanele care au
afectate capul i gtul, ei se autoizoleaz din cauza sentimentului c sunt plini de larve,
genernd stri depresive care se manifest prin evitarea contactului cu alte persoane.

Fig. 1-2. Larve care ies din conductul auditiv extern.

Factori de risc
Infecia la om se consider accidental. Majoritatea speciilor de Calliphornia i
Sarcophagidae, depoziteaz oule ntr-un loc unde sunf factori predispozani asociai cu traume,
necroze sau contaminare bacterian. Majoritatea acestor infecii apar n esuturi (piele, orificii
naturale sau artificiale) care se manifest prin eliminri de snge sau alte tipuri de eliminri,
producerea secreiilor purulente, serohemoragice sau dezvoltarea esutului necrotic. Cteodat
pacientul acuz miros fetid sau dureri puternice, care caracterizeaz diagnoza de miaz.
Factori extrinseci de risc
n dependen de activitile practicate sau profesie se ntlnete mai des la ciobeni,
mcelari i n timpul cltoriilor n care frecvent persist condiii igienice nefavorabile.

256

Lipsa barierei de protecie local

Lipsa cerumenului este descris ca factor predispozant pentru infectarea urechii i o
posibil miaz a urechii medii. Brumpt a afirmat c cerumenul este toxic pentru larvele diptere.
Factori sistemici
Ali factori generali de predispunere sunt: vrsta naintat, perioade de diminuare a
contiinei pacienilor alcoolici i drogai, boal mental, diminuarea sensibilitii, compromis
neurologic.
Ageni etiologici
Mutele ca i pduchii i puricii fac parte din clasa insectelor Philum Arthropoda, care
constituie cel mai numeros grup de specii n lumea animal. Sunt clasificate n trei subgrupe din
grupa Diptere.
Din punct de vedere clinic ne intereseaz unele specii din trei familii din subgrupul
Cyclorrhapha. Toate mutele sufer urmtoarele faze:
a) Ou
b) 3 sau 4 stadii de larv (sau cristalid)
c) Pup (ppu)
d) Adult
n cazul C. Hominivorax se dezvolt aproximativ n 24 de zile. Femela se mperecheaz o
singur dat i la fiecare 3 zile, depoziteaz de la 200 pn la 500 ou, pe marginea plgii sau n
orificiile corporale, peste 10-24 ore ies larvele care trece prin 3 mutaii care se finalizeaz prin
dezvoltarea sa n decurs de 3-6 zile i ncep s se alimenteze din esuturile vii.
Cile de infectare
Calea direct: mutele au receptori care percep emanarea lichidelor corporale (secreii
oculare, nazale,auriculare, vaginale etc.), lsnd n plag un numr oarecare de ou, prin aa mod
ncepnd dezvoltarea infeciei. Dup cum spunea Jorge nu este esut care o poate opri .
Calea indirect: n acest caz musca utilizeaz o relaie neparazitar, utiliznd nari,
cpu pn ajunge la gazd.
Diagnosticul
n afar de clinic diagnoza se pune prin observarea direct a larvelor n ariile afectate. n
cazul afectrii urechii medii se pot observa sub microscop sau endoscop rigid de 0 i 4 mm.
Este foarte important de a identifica i investiga existena factorilor de risc i de a stabili maladia
de baz.
Tratamentul
Chirurgical
Specific i nespecific
Tratamentul trebuie sa fie ambulator sau staionar
Chimioterapia
Ivermectina a fost folosit cu succes att pe cale oral ct i pe cea topic, pentru diferii
ectoparazii.
La unii pacieni cu miaz a urechii medii s-a preparat un amestec topic de 1% de
ivermectin i soluie de propilenglicol (doza total de 400 mcg/kg), cu introducerea
medicamentului n conductul auditiv extern sub presiune, s-a pus o bucic de vat n conduct
pe dou ore dup care s-a efectuat lavajul urechii cu soluie fiziologic de 0.9% sau ap steril.
n Colombia exist un preparat cu denumirea de tab. Mectizan de 6 mg, utiliznd cte 200 mcg/kg
DU. sau 0.2 ml la fiecare 10 kg cu doza maxim de 2 ml, cu urmtoarele efecte colaterale:
cefalee, mialgii, atralgii, rash, dureri abdominale, etc.
257

Cazul clinic 1
Pacient de 30 ani, cu antecedente de drogare cu 2 luni nainte de a fi transferat din clinica
de psihiatrie a prezentat otalgii, edem al pavilionului auricular i secreii fetide din CAE-UD, cu
antecedente de otoree ocazional din copilarie care se vindeca cu tratament topic prin picturi
auriculare.
n secia de internare la otoscopie s-au depistat eliminri supurate i fetide, care s-au
aspirat. S-a indicat tratament cu antibiotice, n CAE s-a picurat ap oxigenat dup care s-a
observat ieirea larvelor n cantiti abundente. Sub microscop s-au nlturat aproximativ 12
larve. n CAE s-a ntrodus o bucat de slnin la fiecare 6 ore (Fig.3), tratament sistemic cu
antibiotice i analgezice pe 10 zile.
S-a observat aderena larvelor la slnin care a contribuit la curirea complet a CAE i
vizualizarea MT asociat cu Otit medie cronic.

Fig. 3. Slnin de porc care nchide conductul auditiv extern.

Evoluia a fost satisfctoare cu lipsa durerii i secreiilor purulente. Pacientul n continure
rmne sub observaie pentru tratament chirugical.
Cazul clinic 2
Pacient de 23 ani student, cu otalgii, secreii fetide i ieirea larvelor pe urechea stng, de
2 sptmni de evoluie cu dureri intense care nu s-au ameliorat la analgezicele indicate.
Antecedente de antromastoidotomie bilateral cu 5 ani n urm.
Supuraiile s-au aspirat sub microscop, MT cu perforaie antero-inferioar, unde s-au observat
larve.
S-a indicat antibiotice sistemice, picturi auriculare Ivermectin doz unic cu
ameliorarea simptomelor i moartea rapid a larvelor.
S-a efectuat revizia csuei timpanice cu Meringoplastie.
Bibliografie
1. Acha p. & Szyfres, B 1991 " Zoonoses and comunnicable Diseases common to man and
animals" paho. Sci Pub. Nro.503 2nd Ed. 963pp
2. Benecke M "Six forensic Entomalogy coses: description and commentary" I Forensic Sci
43(4):797-805 .1998 43(6): 1303.1998.
3. Bakos. L&Zanini, "Botfly infestation on the tongue" British journal o demartology 100:223. S
1979
4. Beaver, PC: Jung R:C: % Cupp, EW Cap 42 " craig and Faust Parasitologiaa Clnica" Salvat
Eds.1986
5. Cabello Diaz B & Bernaola, OA " Nuevo Mtodo para la prevencin de miasis externas en
animales" Ato cientfica Venezolana 25:75-77.1974
6. Catts E & Goff M 1992 " Forensic Entomatology in criminal investigations" Annu Rev
EntromoI37:253-272

258

7. Fraiha Neto, H. Queiroz 1997 "Miases" Cap.56 IN: Queiroz de Leao RN Doencas infecciosos
e Parasitarias. Enfoque amaznico. Editora CESUP. Universidade do Estado de para Instiuto
Evandro Chagas. 1997.
8. Fraiha H &Leao RNO 1986 Miliases IN: Instituto Evandro Chagas 50 anosde contribacaou os
ciencias bilgicas e a medicina tropical Belm: Fundacao SESPVlp 333-345
9. may M E Wall, R "Myaiasis of Humans and Domestic animals" Advances in Parasitology"
Vo135:257 -334. 1995.
10. Osario J:M 2001 " El gusano tornillo, Cochilomyia Horminovax y la Cohkiomyia macellaria
dipterio: Calliphoride su dinamica poblacional en el Edo.Lara Venezuela y los nuevos
mtodos de combate usado contra la misma "CDCHT de la Universidad Centro Occidental
Lisandro Alvarado pago Web http. Pegaus UC LA. ed u. vel. ccel resu me ni ag ro nom ia.
htm.
11. Pessoa, B&e Vianna, A. "Miliais cap 75 IN: "Parasitologia Mdico" GuanabaraKoogan Ed.
Sa Rio de Janeiro. 1982
12. Pifano, F. Las dermotozoonosis en el oreo tropical especialmente en Venezuela Flletos para
Catedra de Medicina Tropical Universidad Central de Venezuela.
13. Rawlins, Sc" Human Myiasis en Jamaica" Short report.v Transactions of the royalsociety of
tropical Medicine and Hygiene82:771-772.1988
14. Sopena Enciclopedia "Nuevo Diccionario Ilustrado de la Lengua Espaola" Sexto Edicin.
Editorial Ramn Sopena, S.A. , Tomo 11 (1516pp). Barcelona 1935.
15. Sutherst. RW 2001, "The vulnerability of animal and humanhealth to parasites under global
change" International Journal for Parasotology 31 :933-948.

PARTICULARITILE TRAHEOTOMIEI
LA COPII
Nadejda Culea, Victoria Boan, Nadejda Teu, Antonina Ojog, Calistrat Cujba
Catedra Otorinolaringologie, USMF ,,Nicolae Testemianu
(Conductor tiinific Mihail Maniuc d.h..m, prof. universitar)
Summary
Peculiarities of tracheotomy in children
Tracheotomy both in children as well as in adults is the most frequent procedure in
intensive care unit. As with all procedures, the benefits are associated with risk, both during and
after surgical intervention. There are a lot of complications related to this procedure, either
intraoperatively or postoperatively caused by the particularities of critically ill patients. Its very
important to choose the right time to perform this procedure, to avoid complications related to
surgical procedure, and also those that are related to prolonged translaryngeal intubation. Special
care measures are needed in tracheotomized patient.
Rezumat
Traheotomia atit la copii cit si la maturi este o procedur cu cea mai mare frecven
efectuat n terapia intensiv. Ca si n toate procedurile beneficiile sunt asociate cu riscuri, att
n timpul ct i dup intervenie. Sunt o mulime de complicaii legate de aceasta procedura, fie
intraoperator sau postoperator cauzate de particularitile pacienilor n stare critica. Este foarte
important de a alege momentul potrivit pentru a efectua aceast procedur, pentru a evita
complicaii legate de procedura chirurgicala, dar, de asemenea, cele care sunt legate de intubare
orotraheala prelungita. Sunt necesare msuri speciale de ngrijire a pacientului tracheotomizat.

259

Actualitatea temei
Traheotomia face parte din cele mai vechi proceduri chirurgicale cunoscute n medicin
nc din Antichitate. Traheotomia a suportat secole de negare i respingere, precum i multe
eecuri. n zilele noastre, aceast procedur este acceptat ca atare i a salvat i mbuntit
calitatea vieii pacienilor fr speran de vindecare. Efectuarea traheotomiei este asociat cu un
prognostic favorabil referitor la evoluia bolii de baza, spre deosebire de intubaia orotraheala,
asociata mai frecvent cu un prognostic nefavorabil. Traheotomia aduce reale beneficii
pacientului din terapia intensiv 16,21.
ngrijirea intensiv n pediatrie are drept scop asigurarea supravegherii i protezrii
maxime a sistemelor vitale la copii cu afeciuni acute, dar reversibile, care pun n primejdie
viaa. Traheotomia nu este o intervenie minor ca tehnic i mai ales ca i consecine imediate i
tardive. Acest act chirurgical se efectueaz pe un teritoiru de o importan vital, ce intereseaz
numeroase i complexe mecanisme fiziologice,ce se adreseaz ntotdeauna unui bolnav n mare
dezechilibru respirator i se desfaoar adesea ntr-un climat de panic, avnd n vedere
caracterul su de extrem urgen n insuficiena respiratorie acut 4.
Obiectivele lucrrii
Studierea indicaiilor pentru efectuarea traheotomiei.
Estimarea beneficiilor acestei proceduri.
Analiza procedeelor de efectuare a traheotomiei.
Aprecierea incidentelor si accidentelor produse n timpul traheotomiei.
Evaluarea tratamentului postoperator.
Materiale i metode de cercetare
Studiile au fost efectuate n baza literaturii disponibile referitoare la patologia cercetat; n
baza bibliografiei strine cu evaluarea tuturor principiilor efecturii acestei intervenii
chirurgicale la copii; precum i n baza materialelor oferite de serviciile Internet Med-Line.
Discuii
Caracteristicile traheotomiei pediatrice:
intubaia prelungit este in general recomandat n loc de traheotomie la nou nascuti pna la 6
luni (risc crescut de stenoza subglotica);
pentru a evalua stenoza e bine sa se efectueze endoscopia la fiecare 3 luni pentru traheotomia
pediatrica;
se considera ca efectuarea traheotomiei cu bronhoscopul ofera rezistenta i facilitarea
diseciei 14.
Indicaiile
Sunt 2 motive principale pentru iniierea procedurii de traheotomie la un copil: este ceea de
a ocoli o obstrucie la nivelul cilor aeriene superioare sau pentru a oferi pe termen lung suport
respirator, inclusiv igiena pulmonar. Tabelul 1 expune factorii care ar putea favoriza
traheotomie la aceti copii. Peste 30% din tracheotomiile la copii sunt copii sub vrsta de 1 an,
iar dintre acestea, aproape 30% sunt supuse acestei interventii chirurgicale pentru probleme
pulmonare, inclusiv prematuritatea . Al doilea punct culminnat are loc la adolescenii n vrst
15 i 18 ani, aproximativ este o treime din totalul populaiei de traheotomii pediatrice, aproape
80% din care necesit stabilizarea cilor respiratorii ca urmare a traumei 11, 12.
Un aspect distinct este legat de intubarea prelungita. La aduli, este larg acceptat c riscul
de deteriorare laringian crete dup a doua sptmn de intubare, dar nu este nici un proces
similar observat la copii. Singurul potenialul de excepie lucru este la copii cu arsuri severe, n
care incidenta de stenoza subglotica dup intubare a fost de 15% la copiii care au suferit o
traheotomie nainte de 10 zile fata de 50% la cei care au ntrziat traheotomie dup 10 zile.
Patogenia lezrii laringelui la copii cu arsuri care au nevoie de intubare nu este cunoscut.
260

Traheotomie devreme, n aceste cazuri, ar trebui s fie luat n considerare, mai ales n cazul n
care exist dovezi de inflamaie a cilor respiratorii superioare 12.
Indicaiile traheotomiei sunt variate, de la afeciuni care necesit intervenie de maxim
urgen pn la afeciuni n care traheotomia reprezint o metod preliminar altor intervenii.
Dispneea laringian acut i cronic reprezint principala indicaie a traheotomiei 13.
Cele mai frecvente situaii n care este indicat traheotomia sunt reprezentate de intubaiile
orotraheale prelungite. In aceste cazuri, traheotomia aduce numeroase beneficii:
- previne leziunile intralaringiene cauzate de sonda de intubaie. Durata intubaiei este direct
proporional cu severitatea i invers proporional cu potenialul de reversibilitate al
leziunilor intralaringiene. S-a demonstrat ca la pacientul intubat translaringian, prezena
sondei de intubaie determina edem, ulceraie, granulaie i formarea de stenoze la mai mult
de 60% cazuri;
- permite pacientului sa fie mai activ, o parte din sedativele administrate in mod uzual
pacienilor intubai nu mai sunt necesare;
- permite pacienilor sa fie mai mobili;
- prin creterea gradului de mobilitate si activitate al pacienilor este facilitate desprinderea de
pe aparatul de ventilat,unul din beneficiile,dar si scopurile majore ale traheotomiei;
- prin nlturarea stimulilor nociceptivi din cavitatea orala,faringe si laringe,este crescut
confortul pacienilor, ameliorndu-se calitatea vieii;
- permite reluarea deglutiiei fiziologice,prin dezumflarea balonaului in timpul alimentaiei;
- permite pacientului sa vorbeasc.18;22
Dezavantajele traheotomiei la pacientul critic sunt: complicaiile intra si\sau postoperatorii;
risc de infecie bacteriana a tractului respirator; complicaii legate de canula traheala.
Alegerea momentului in care trebuie efectuata traheotomia este foarte importanta. Leziunile
intralaringiene secundare intubaiei sunt cu att mai severe cu ct durata intubaiei este mai lung.
Se accepta o perioada de 10-14 zile de intubaie translaringiana pentru efectuarea traheotomiei.
Dac de la bun nceput se apreciaz ca durata intubaiei va fi mai lunga de 10 zile, de exemplu la
bolnavii cu come profunde, atunci este indicat ca traheotomia sa fie fcuta in primele 48 ore de
la intubaie. Se considera ca efectuarea traheotomiei la mai mult de 3 sptmni de la momentul
intubaiei nu aduce nici un beneficiu.17
Tabelul 1.
Factorii ce favorizeaz traheotomia la copii( modificat de la Trachsel and Hammer 12)
Copilul cu obstrucie a cilor aeriene superioare
1. ansa mic de rezoluie definitiv ntr-un timp rezonabil (sptmni)
2. Probabilitate mic n care chirurgia poate la sigur s corecteze cauza
3. Risc sporit a obstruciei cilor aeriene critice cu o mic sngerare (ex.epistaxis)
4. Risc sporit a unei situatii precedente a dificultilor n cilor aeriene n cazul unei urgene.
5. Dificultatea de a controla refluxul gastroesofagian
Copilul ce necesit o ventilaie de lung durat sau o toaleta pulmonar
1. Vrsta tnr, cu risc crescut de deformare facial de la preisunea mtii
2. Dependen ventilatorie mai mult de 12 ore pe zi
3. Incapacitatea de a utiliza masca
4. Aspiraia recurent (incompetena laringian, reflux gastroesofagian), astfel aducnd
beneficii pentru igiena pulmonar
Tehnica traheotomiei
n ceea ce privete tehnica chirurgical,trebuie menionate cteva aspecte mai importante:
- poziia copilului este foarte important- decubit dorsal, cu o pern sub umeri pentru a expune
traheea superior i a o poziiona ct mai anterior. Laringele la copil este relativ mai sus la
nivelul gtului dect la adult.6;12
261

- Dup toaleta local i poziionarea cmpurilor operatorii, se identific punctele de reper:

cartilajul tiroid cu unghiul su anterior proeminent , cartilajul cricoid- cel mai important reper
i furculia sternal(care trebuie aliniate), n lateral se afl marginile laterale ale muschilor
sternocleidomastoidieni.
- deschiderea peretelui anterior traheal se face la nivelul inelelor 3 i 4, fiind contraindicat
secionarea inelului 1 traheal - risc mare de stenoz subglotic. Deschiderea peretelui anterior
traheal este bine s fie fcut printr-o incizie vertical, pe linia median.Momentul este
extrem de delicat, existnd riscul de a seciona balonaul sondei de intubaie. Acest lucru
poate fi evitat, solicitnd medicului anestezist s imping puin sonda de intubaie, pentru a
scoate balonaul din zona inelelor traheale ce vor fi incizate;
- introducerea canulei traheale se face dup deprtarea celor doua margini ale peretelui traheal
incizat utiliznd retractorul special;
- deschiderea peretelui anterior traheal prin crearea unui lambou la acest nivel cu balama
inferioar (lambou Bjork), cu ancorarea acestui lambou la tegument, este o metod ce a fost
abandonat din cauza riscului crescut de stenoze traheale, dar i a eecului nchiderii spontane
a traheostomiei la pacienii recuperai, fiind necesar o noua intervenie pentru a realiza acest
lucru.9;12;16
Tabelul 2
Exemple de tuburi pentru traheotomie care pot fi utilizate la copii de diferite vrste
Vrsta
Diametrul
Diametru Lungimea(mm)
Diametrul tubului
interior (mm) l exterior
(Shiley)
(Shiley sau
12
(mm)
Bivona)
2,5
4.0
30 (NEO)
2.5
Prematurii 1,000 g
Prematurii 1,000-2,000 g
3.0
4.5
30 (NEO)
3.0(NEO)
Nou-nscuii la 6 luni
3.0-3.5
4.5-5.2
30 -32(NEO)
3.0-3.5(NEO)
6 luni -1 an
3.5-4.0
5.2-5.9
32-34 (NEO)
3.5-4.0(NEO)
1-3 ani
4.0-5.0
5.9-7 .1
41-44(NEO)
4.0-5.0(PED)
+ 16 ani / 4
3 ani
Schimbarea canulei traheale nu trebuie fcut mai devreme de 3 zile, timp suficient pentru
formarea unui tunel ntre peretele traheal i incizia cutanat, care s permit o schimbare usoar
a acesteia.Se consider c diametrul canulei traheale trebuie s reprezinte din diametrul
traheal.12
Incidentele i accidentele care se produc n timpul procedurii de traheotomie se refer la
complicaiile din tabelul 2 .10;17
Tabelul 3
Complicaiile traheotomiei
Intraoperatorii
Postoperatorii precoce
Postoperatorii tardive
hemoragii
emfizem subcutanat
hemoragie tardiva
apnee
pneumothorax\pneumomediastin
granuloame
stop cardiorespitaror
deplasari ale canulei traheala cruste fistula traheoesofagiana
embolie gazoaza
infecia plgii
fistula traheocutanata
leziuni paratraheala
necroza traheala
stenoza laringotraheala
Leziuni iatrogene
hemoragie secundara
laringotraheale
Decanularea reprezint un moment foarte important. Ea se face n momentul n care toate cele 3
funcii ale laringelui s-au reluat:
- Respiraia- posibilitatea reluarii respiraiei prin filiera laringian este verificat prin efectuarea
unui examen fibroscopic care sa exclud prezena stenozelor postintubaionale. Ulterior, se
262

monteaz o canul cu fereastr, a crei extremitate extern se va astupa cu un dop. Dac

pacientul poate respire normal n aceste condiii, decanularea trebuie avut n vedere.
- Deglutiia reluarea procesului de deglutiie este esenial pentru a preveni complicaiile
legate de aspiraia la nivelul tractului respirator inferior. Iniial, pacientul va nghii semisolide
cu balonail dezumflat,apoi lichide. Examinarea fibroscopic n cursul procesului de deglutiie
este important pentru a ne asigura pasajul normal al lichidelor ctre sinusul piriform. Odat
ce suntem siguri c nu apare refluxul alimentar n cile respiratorii, se poate monta o canul
cu fereastr.
- Fonaia- inabilitatea pacientului intubate de a vorbi este cauzat de paralizia funcional a
corzilor vocale. Reluarea motilitii normale a acestora este legat de restabilirea fluxului
respirator la nivelul lumenului laringian 18. La cteva minute dup demontarea canulei cu
fereastr ce va permite pasajul aerului translaringian, bolnavul va putea vorbi.
- ngrijirea pacientului critic cu traheotomie nu se termin odat cu decanularea. Avnd n
vedere posibilitatea de dezvoltare a stenozelor laringotraheale chiar tardive postintubaie,
examenul fibroscopic laringian trebuie repetat periodic pe parcursul unui an de zile pentru a
surprinde stenozele incipiente.1;23
Tratament postoperatoriu
Tratament imediat:
- supraveghere medical permanent : asigurarea unei aeromicroflore corespunztoare;
temperatura aerului inspirat 37 C; umiditatea 100%- umidificatoare comprese umidifiate;
urmrirea evoluiei plgii; verificarea modului de fixare a canulei.
- supravegherea permeabilitii canulei : aspirarea secreiilor traheobronsice cu ajutorul unor
catetere sterile adaptate la o surs de aspiraie; curirea nlocuirea mandrenului.
- ngrijirea de rutin a traheotomiei: asigurarea permeabilitii canulei - administrarea de
mucolitice ; combaterea bronhospasmului substane bronhodilatatoare si decongestionante;
toaleta plgii drenarea coleciilor, examene bacteriologice ale secreiilor din plagantibiograma.2;19
Concluzii
Intervenia chirurgical la copii sub denumirea de traheotomie manevra salvatoare de viei
necesita o instruire exemplara a medicilor specialiti care ar trebui la maxim s evite
complicaiile riscurile infeciilor bacteriene, incidentele cit si accidentele rezultate n urma
tehnicii incorecte. Apariia multor complicaii att intra ct si postoperatorii duc la o maxima
ngrijire a pacienilor pentru o recuperare mai rapida, o mobilizare mai precoce cit si o reducere
implicit a spitalizrii. Efectuarea traheotomiei este asociat cu un prognostic favorabil referitor
la evoluia bolii de baza.Particularitile traheotomiei la copii evideniaz anumite aspecte
importante n efectuarea coerent a acestei proceduri chirurgicale.
In multe cazuri, traheotomia este un gest facut in urgenta, in caz de obstructie laringiana
survenita la persoane aflate in afara unui mediu specializat (inec alimentar etc.), ceea ce necesita
cunoasterea metodei de catre fiecare individ, pentru a fi capabil sa ofere acest prim ajutor cu
caracter vital.
Bibliograe
1. Arteni V. Urgene n ORL. Bucureti: Ed Medical, 1955: 195-228
2. Aubry M, Pialoux P, Jost G. Chirurgie cervico-faciale et oto-rhino-laryngologique. 1966:
635-646 Paris: Ed Masson&C,
3. Bradley P.J Management of the obstructed airway and tracheostomy.in:Hibbert J .
4. Buruiana Mihai, M. Ivanovici, N. Musta, Oto-rino-laringologie Pediatric,Editura All,
Bucuresti 1998,p 393-498.
5. BARBA, C.A.: The intensive care unit as an operating room. Surg. Clin. North
6. Bruce W.Jafek.Third Edition ;ENT Secrets. Colorado 2005
263

7. Eber E,Oberwaldner B:Tracheostomy care in the hospital,Pediatric Respir Rev 7:175184,2006.

8. Grbea St, Dimitriu AlV, Firic D. Chirurgie ORL. Bucureti: Ed Didactic i Pedagogic
1983: 521526
9. Laryngology Head and Neck Surgery 1997.1-20.
10. J.C.,Goodwin
Astrachan
D.I.,Kirchner
W.R.Jr
Prolonged
intubation
vs.
Tracheostomy:complications, practical and psychological considerations.Laryngoscope 1988
Nov;98 (11):1165-1169.
11. Lewis CW,Carron JD,Perkins JA,et al :Tracheotomy in pediatric patients:A national
perspective,Arch Otoryngol Head and Neck Surg 129:523-529,2003.
12. Operative Techniques in Otolaryngology,Vol 18,No2, june 2007, p128-133.
13. Probst Rudolf, Gerhard Grevers, Heinrich Iro; Basic Otorhinolaryngology.Thieme. New
York
14. Raza Pasha,MD: Otolaryngology head and Neck surgery, Clinical reference guide.Third
Edition 2011.San Diego.
15. Tomescu E, Nicoar T, Cosgarea M. Urgene i manevre n practica ORL de cabinet. Cluj
Napoca:
Ed Dacia, 1996: 8698.
16. Trachsel D.Hammer J: Indications for tracheostomy in children. Pediatr Respi Rev 7:162168,2006.
17. www.orl.ro
18. www.medscape.com

19. www.scribd.com
20. www.trachs.com
21. www.criticalcare.com
22. www.mediculmeu.com
23. www.librriamedical.ro

CARACTERISTICA IMUNOLOGIC I REACTIVITATEA PREIMUN LA COPII

CU AMIGDALIT CRONIC
Lucian Danilov
Catedra Otorinolaringologie, USMF Nicolae Testemianu
Summary
Feature of immunological and pre-immune reactivity in patients
with chronic tonsillitis
The study included 85 pediatric and adolescent patients with chronic tonsillitis.
Depending on the type of disease patients were divided into two groups: 27 patients with chronic
decompensated tonsillitis (group 1) and 58 patients with chronic compensated tonsillitis. In all
patients was studied cellular, humoral, specific immunity and pre-immune resistance of the body.
In patients with chronic decompensated tonsillitis was determined the highest level of cellular
sensibility at Streptococcus cell antigens and highest content of ASL-O antibodies and, also,
identification of the lowest content of CD-3 and CD-4 lymphocytes and functional activity of
lymphocytes T, depression of phagocyte system and humoral immune system stimulation, which
is typical for a long term chronic process.
Rezumat
n cercetare au fost inclui 85 copii i adolesceni cu patologie amigdalian cronic. n
dependen de forma amigdalitei cronice bolnavii au fost inclui n dou grupe: 27 pacieni cu
amigdlit cronic decompensat (1 grup) i 58 pacieni cu amigdalit cronic compensat
(grupa 2). La toi bolnavii s-a examinat imunitatea celular, umoral, imunitatea specific i
264

rezistena preimun a organismului. La copiii cu amigdalit cronic decompensat s-a apreciat

cel mai nalt nivel de sensibilizare celular ctre antigenii streptococici i cea mai nalt prezen
a anticorpilor ctre antistreptolizinaO (ASL-O), s-au determinat cele mai joase nivele de CD-3
i CD-4 celule i cea mai redus activitate a limfocitelor T, diminuarea sistemului de fagocitoz
i stimularea sistemului umoral de imunitate, care este caracteristic pentru un proces cronic
inflamator ndelungat.
Actualitatea temei
Amigdalita cronic, ca focar de infecie, ocup unul din primele locuri, care provoac
cele mai grave complicaii la nivel de organe i sisteme. In prezent sunt cunoscute aproximativ
100 de boli, n care, amigdalita cronic, ca focar de infecie, este implicat n mare msur. Cele
mai marcate modificri patologice n organism se petrec n caz de amigdalit cronic
decompensat. Ele se petrec datorit influenei urmtorilor factori: neuro-reflector, bacteriologic,
toxic i alergic [16].
Conform datelor din literatura autohton, prevalena amigdalitei cronice la copii este de
7,7% [1].
Din alte surse de literatur mondial, datele sunt destul de variate, att la copii, ct i la
maturi de la 5-10% pn la 33-45% ntre populaie [17, 19].
Aceast patologie este studiat tot mai des de ctre reprezentanii medicinii teoretice i
clinice de diferite specialiti (pediatria, imunologia, alergologia, reumatologia, nefrologia etc),
fapt ce demonstreaz, c domeniul medical otorinolaringologic la nivel tiinific i practic este
unul care se dezvolt foarte dinamic i multilateral n rnd cu dezvoltarea mondial a
investigaiilor i tehnologiilor moderne.
Factorul de baz n dezvoltarea unui proces inflamator n inelul limfatic
faringoamigdalian, l constituie microorganismele patogene sau relativ patogene, care persist n
esutul limfatic plus schimbrile de reacie imunoantigenspecific a organismului, care
produc inflamaia local n amigdale. Deci, exist i un lan destul de complicat patogenetic
biologic individual a fiecrui organism n dezvoltarea patologiilor acute i cronice a sistemului
limfoepitelial faringian [12].
Aadar, la instalarea unei patologii inflamatorii amigdaliene particip doi factori de baz:
flora bacterian ce persist pe amigdalele palatine i scderea imunitii organismului.
Cauzele inflamaiei esutului limfatic amigdalian pot fi diferite microorganisme ca
streptococii i stafilococii precum i alt flor, ca ciupercile, virui etc. O particularitate a
acutizrilor amigdalitelor cronice angina i a procesului inflamator cronic local o putem
considera intoxicaia pronunat din primele ore de boal i reaciile generale ale organismului,
care includ reacii patologice ndeprtate de la amigdale la sistemul cardiovascular, sistemul
renal, articulaii, etc. [2, 4, 8]. Este confirmat, c la vasculita hemoragic i amigdalita cronic se
ntlnesc antigeni patologici comuni - 27, Cw2 i Cw6 [16].
Lupta cu infecia cronic local n amigdalele palatine, care provoac schimbri patologice
locale i generale se consider o sarcin prioritar a medicinii practice. Problema amigdalitei
cronice i rolul ei n dezvoltarea patologiilor diferitor organe i sisteme a fost i rmne actual n
prezent. n afar de nrutirea patogenezei patologiilor asociate, la a treia parte dintre pacieni
amigdalita cronic se asociaz cu diferite semne de intoxicaie: oboseal, scderea poftei de
mncare, subfebrilitate, senzaii de dureri n regiunea inimii i articulaiilor, care deseori sunt
cauza pierderii capacitii de munc i uneori invalidizare [1].
O patologie inflamatorie microbian, cronic sau recidivant, se consider o manifestare a
schimbrilor imunologice generale sau locale. Imunodeficiena secundar se dezvolt sub
influena diferitor factori exogeni (infeciile, avitaminoza, poluarea mediului nconjurtor etc.)
asupra unei imuniti, ce funcioneaz normal.
Riscul insuficienei imune secundare este mai mare n perioada formrii imunitii la copii,
cnd dup o aciune antigenic sistema imun poate reaciona insuficient pentru aprarea
organismului. n efectuarea acestor reacii particip att factori umorali, ct i cei celulari [13].
265

Cercetarea florei microbiene a amigdalelor palatine, n caz de inflamaie cronic a

esutului limfoepitelial, arat, c cauza principal a amigdalitei cronice este streptococul
hemolitic, ns nu putem s nu atragem atenia la creterea rolului altor microorganisme ca
stafilococul, adenoviruii, etc. n etiologia amigdalitei cronice.
Studiul din 84 pacieni efectuat de E.Carpova (2008), a depistat n 85,6% asocierea dintre
stafilococi i streptococi n amigdalele palatine inflamate cronic. Din lacune n 52,5% cazuri s-a
evideniat stafilococcus aureus, 14,9% - stafilococcus epidermidis, 18,2% - streptococcus B
hemolitic, diplococi i tetracoci - 7%, miceliile din genul Candida n 7,4% [11].
Cercettorii chinezi din Hong Kong (2002), n baza unui studiu efectuat pe 1449 de
pacieni cu amigdalit cronic, cu vrsta cuprins ntre 3 i 60 de ani, public urmtoarele date:
Streptococul B Hemolitic Grupa A s-a depistat n 3,0% [7].
Klug T.E. (2011), face un studiu complex n ceea ce privete patogenitatea florii
microbiene n amigdalite, determinnd urmtoarele date: Fusobacterium necrophorum a fost
depistat n 22% la pacienii cu amigdalit cronic i la 30% din persoanele sntoase;
Streptococul B Hemolitic Grupa A s-a depistat la 7,5% bolnavi, Staphylococcus Aureus la
56,25%, Haemophilus Influenzae n 6,25% cazuri la 80 de pacieni dup amigdalectomie [3].
Cercetrile efectuate de ctre Roberts A.L. (2012, USA) au constatat urmtorul fapt:
Streptococul B hemolitic din grupul A (GAS) a fost depistat prin analiza Imunofluorescent la
37% din copiii amigdalectomizai din cauza amigdalitei hipertrofice, i la 33% din
amigdalectomizai din cauza amigdalitei cronice [6].
Din cele expuse reiese c, datele cercetrilor florei microbiene, care este prezent n
faringe n caz de amigdalit cronic din diferite surse de literatur sunt destul de variate att la
copii, ct i la maturi.
Toxinul-streptolizin streptococic (SL-O) are posibilitatea de a deregla procesele normale de
funcionare a sistemului imun, ca rezultat, are loc agravarea patologiilor existente. n literatura
autohton i mondial sunt puine date n care se apreciaz hipersensibilitatea de tip ntrziat
ctre streptococul piogen la bolnavi cu patologii alergice i la oameni sntoi. Gurieva O.I. i
alii (2008) au depistat la mai mult de 40% din cei cercetai o sensibilizare ctre streptococul
piojen. n acelai timp, se evideniaz o corelaie direct ntre frecvena depistrii
hipersensibilizrii de tip ntrziat ctre streptococul piogen cu prezena unei anamneze
complicate cu patologii alergice i boli acute ale cilor respiratorii [10].
Deci, n afar de examinrile microbiologice a florei microbiene n caz de amigdalit
cronic, pentru aprecierea infeciei streptococice este necesar de a cerceta nivelul de
antistreptolizin O n snge i sensibilizarea organismului ctre antigenul streptococului hemolitic.
Unii autori consider c mrirea nivelului de antistreptolizin O i a sensibilizrii ctre
antigenul streptococului -hemolitic confirm prezena unei infecii cronice streptococice, iar
lipsa streptococului hemolitic n frotiurile de pe suprafaa amigdalelor palatine vorbete despre o
posibil persistare intracelular a acestor antigeni [15].
Toate cele expuse ne permit a face concluzia, c bolnavii cu amigdalit cronic formeaz
grupul de risc pentru multe afeciuni somatice grave i necesit o atenie major att din partea
otorinolaringologilor, ct i a medicilor de alte specialitti. Sunt necesare n continuare investigaiile
de determinare a reactivitii imunologice i a sensibilitii la flora streptococic, stafilococic i a
altor antigeni la copiii cu diferite forme de amigdlit cronic cu scop de a aprecia diferena dintre
amigdalita cronic compensat i cea decompensat.
n legtur cu cele menionate, considerm, c cercetrile aprofundate a particularitilor
imune locale i generale la copiii cu amigdalit cronic sunt foarte importante i au o direcie
prioritar n domeniul otorinolaringologiei pediatrice teoretice i practice din dou puncte de
vedere: pe de o parte, soluiile vor completa viziunea patogeniei a acestei maladii, iar de pe alt
parte, ele ar da un impuls nou tratamentului patogenetic, servind totodat drept baz pentru
formarea unui prognostic mai just.
266

Scopul cercetrii
Cercetarea reactivitii imunologice i a rezistenei preimune la copiii cu amigdalit
cronic compensat i decompensat.
Obiectivele lucrrii
1. Studierea sensibilizrii T limfocitelor ctre antigenii micobacteriilor i bacteriilor la copii cu
amigdalit cronic compensat i decompensat.
2. Aprecierea parametrilor funcionali i cantitativi ale imunitii celulare la copiii cu amigdalit
cronic compensat i decompensat.
3. Cercetarea parametrilor funcionali i cantitativi ale imunitii umorale la copiii cu amigdalit
cronic compensat i decompensat.
4. Studierea activitii funcionale a neutrofilelor n testul , a numrului i indexului
fagocitar la copiii cu amigdalit cronic compensat i decompensat.
5. Analiza nivelelor de ASL-O, PCR FR la copiii cu amigdalit cronic compensat i
decompensat.
6. Compararea rezultatelor obinute n urma investigaiilor imunologice ntre pacieni cu
amigdalita cronic compensat i cea decompensat.
Materiale i metode
n cercetare au fost inclui 85 copii i adolesceni cu patologie amigdalian cronic. n
dependen de forma amigdalitei cronice bolnavii au fost inclui n dou grupe: 27 pacieni cu
amigdalit cronic decompensat (1 lot) i 58 pacieni (lotul 2) cu amigdlit cronic
compensat. La aceti copii s-a apreciat testul de transformare blastic a limfocitelor- TTBL test
dup metodica lui Ghinda S.S. (1982).
Subpopulaiile limfocitelor CD-3, CD-4, CD-8, CD-20 se apreciau prin reacia indirect
imunofluorescent cu serumuri monoclonale a firmei , Rusia. Coninutul
imunoglobulinelor A, G i M s-a determinat prin metoda nefelometric prin intermediul
sistemului - Immunochemistry ICS Analyzer II al firmei BECKMAN (USA), utiliznd seturile
aceleeai firme conform procedeului recomandat de instruciunea ataat. ASL-O, Proteina Creactiv (PCR), Factorul reumatismal (FR) s-au apreciat prin metoda semicantitativ cu folosirea
reactivelor firmei Humatex, testul NBT s-a efectuat dup Park B.H. et al. (1968), iar numrul
fagocitar i indicele fagocitar s-au determinat dup Pavlovici S.A. (1998). Analiza statistic a
materialelor a inclus metode operante de evaluare statistic, inclusiv criteriul Student, varierea
alternativ [ . ., 2006;] i utilitile programului computerizat Windows 2007.
Rezultate i discuii
Sensibilizarea limfocitelor T ctre antigenii micobacteriilor de tuberculoz (tuberculin) la
copiii din prima grup a fost mai mare i statistic semnificativ n comparaie cu pacienii din
grupa 2 (<0,05) (Tabel 1).
Tabelul 1
Sensibilizarea T limfocitelor ctre antigenii micobacteriilor i bacteriilor la copii cu amigdalit
cronic compensat (grupa 2) i decompensat (grupa 1)
Indicii
Grupa 1 (n -27)
Grupa 2 ( n -58)
TTBL-tuberculin
2,70,20
2,10,18
TTBL-stafilococ
3,70,24
2,30,15
TTBL-streptococ
5,00,33
2,60,23
TTBL-pneumococ
1,20,11
1,00,11
Corelaii semnificativ statistice ntre grupe i subgrupe: ntre grupa 1 i 2.
Sensibilizarea ctre antigenii stafilococici la copiii cu amigdalit cronic decompensat (1
grup) deasemenea era mai mare i statistic semnificativ n comparaie cu pacienii cu
267

amigdalit cronic compensat (grupa 1) (<0,001). Cel mai mare nivel de sensibilizare s-a
dovedit a fi ctre antigenii streptococului i din nou la copiii din prima grup (<0,001), n
comparaie cu grupa 2. Un nivel mai nalt de sensibilizare ctre antigenii pneumococului s-a
depistat la copiii din grupa 1 n comparaie cu grupa 2, ns corelaii semnificativ statistice nu sau apreciat.
n aa fel, la copiii cu amigdalit cronic decompensat, se depisteaz cel mai nalt nivel de
sensibilizare la antigenii streptococului i stafilococului. Nivelul ridicat de sensibilizare
antigenic ctre micobacteriile de tuberculoz poate fi explicat datorit determinantelor
antigenice comune a lor i ale stafilococului i streptococului.
Activitatea funcional a limfocitelor T (TTBL-PHA) a fost cea mai mare la pacienii cu
amigdalit cronic compensat (grupa 2) fa de bolnavii cu amigdalit cronic decompensat, la
care activitatea funcional a limfocitelor T era cea mai joas( (<0,001) (Tabel 2).
Tabelul 2
Parametrii funcionali i cantitativi ale imunitii celulare la copii cu amigdalit cronic
compensat (grupa 2) i decompensat (grupa 1)
Indicii
Grupa 1 (n -27)
Grupa 2 (n -58)
TTBL-PHA
63,01,28
71,60,81
CD-3
66,31,62
73,01,09
CD-4
39,21,45
44,21,40
CD-8
21,91,18
22,50,79
Corelaii semnificativ statistice ntre grupe i subgrupe: ntre grupa 1 i 2
Componena limfocitelor CD-3 a fost mai mare la copiii din grupa 2 n comparaie cu
pacienii din 1 grup (<0,001). Deasemenea, la bolnavii din grupa 2 s-a apreciat cel mai nalt
nivel de CD-4 limfocite n comparaie cu grupa 1 (<0,05). Componena limfocitelor CD-8 a fost
aproximativ egal n ambele grupe de copii cu amigdalit cronic. n aa fel, cea mai mare
componen a limfocitelor -3 CD-4 i cea mai mare activitate funcional a limfocitelor T s-a
determinat la copiii cu amigdalit cronic compensat. Cele mai joase nivele de celule CD-3
CD-4 i o activitate funcional a limfocitelor T sczut a fost la copiii cu amigdalit cronic
decompensat, ce este characteristic pentru un process inflamator cronic.
Componena limfocitelor CD-20 a fost semnificativ statistic mai mare la pacienii din 1
grup n comparaie cu grupa 2 (<0,01) (Tabel 3).
Tabelul 3
Parametrii funcionali i cantitativi ale imunitii umorale la copii cu amigdalit cronic
compensat (grupa 2) i decompensat (grupa 1)
Indicii
Grupa 1 (n -27)
Rupa 2 (n -58)
CD-20
13,01,01
9,50,59
IgG
16,91,09
13,80,59
IgA
3,60,94
1,60,11
IgM
1,60,12
1,30,06
Corelaii semnificativ statistice ntre grupe i subgrupe: ntre grupa 1 i 2
Nivelele de IgG, IgA i IgM au fost semnificativ statistic mai mari la pacienii cu
amigdalit cronic decompensat n comparaie cu copiii ce sufereau de amigdalit cronic
compensat (<0,05). n aa fel, la copiii, cu un proces cronic inflamator limfoepitelial faringian
decompensat se depisteaz o stimulare a sistemului imunitar umoral.

268

Tabelul 4
Activitatea funcional a neutrofilelor n testul , numrul i indexul fagocitar la copii cu
amigdalit cronic compensat (grupa 2) i decompensat (grupa 1).

Grupa 1 (n -27)
Grupa 2 (n -58)
Testul
0,110,004
0,130,004
Numrul fagocitar
75,01,91
81,11,08
Indexul fagocitar
4,50,32
5,20,17
Corelaii semnificativ statistice ntre grupe i subgrupe: ntre grupa 1 i 2.
Activitatea funcional a neutrofilelor n testul a fost mai mare la pacienii din grupa 2
n comparaie cu copiii din prima grup (<0,001). Numrul fagocitar i indexul fagocitar,
deasemenea a fost semnificativ statistic mai mare la copiii cu amigdalit cronic compensat fa
de cei cu amigdalit cronic decompensat ( <0,01; <0,05 respectiv) (Tabel 4).
Tabelul 5
Nivelele de ASL-O, PCR FR la copii cu amigdalit cronic compensat (grupa 2) i
decompensat (grupa 1).
Indicii

Grupa 1 (n -27)
Grupa 2 (n -58)
ASL-O
31250,4
8523,7
PCR
6,22,75
0,70,19
FR
3,00,62
0,50,18
Corelaii semnificativ statistice ntre grupe i subgrupe: ntre grupa 1 i 2.
Nivelul de anticorpi ctre ASL-O s-a dovedit a fi semnificativ statistic mai mic la pacienii
din grupa 2 n comparaie cu 1 grup (<0,001). PCR a fost semnificativ statistic mai mare la
bolnavii cu amigdalit cronic decompensat n comparaie cu copiii ce sufereau de un process
inflamator amigdalian cronic compensat (<0,001). Nivelul de FR, deasemenea a fost mai mare
la pacienii din prima grup n comparaie cu grupa 2 (<0,05).

1.
2.

3.

4.
5.
6.

7.

Concluzii
La copiii cu amigdalit cronic decompensat, se depisteaz cel mai nalt nivel de
sensibilizare la antigenii streptococului i stafilococului.
Activitatea funcional a limfocitelor T a fost cea mai mare la pacienii cu amigdalit cronic
compensat, fa de bolnavii cu amigdalit cronic decompensat, la care activitatea
funcional a limfocitelor T era cea mai joas.
Cea mai mare componen a limfocitelor CD-3 CD-4 i cea mai mare activitate funcional
a limfocitelor T s-a determinat la copiii cu amigdalit cronic compensat. Cele mai joase
nivele de celule CD-3 CD-4 i o activitate funcional a limfocitelor T sczut a fost la
copiii cu amigdalit cronic decompensat.
Componena limfocitelor CD-20 a fost semnificativ statistic mai mare la pacienii cu
amigdalit cronic decompensat n comparaie cu copiii cu amigdalit cronic compensat.
Nivelele de IgG, IgA i IgM au fost semnificativ statistic mai mari la pacienii cu amigdalit
cronic decompensat n comparaie cu copiii ce sufereau de amigdalit cronic compensat.
Activitatea funcional a neutrofilelor, numrul fagocitar i indexul fagocitar a fost mai mare
la pacienii cu amigdalit cronic compensat n comparaie cu bolnavii cu amigdalit
cronic decompensat.
Nivelul de anticorpi ctre ASL-O, PCR i FR s-a dovedit a fi semnificativ statistic mai mare
la pacienii cu amigdalit cronic decompensat n comparaie cu copiii ce sufereau de un
proces inflamator cronic amigdalian compensat.

269

Concluzie general
La copiii bolnavi de amigdalit cronic decompensat se apreciaz cel mai nalt nivel de
sensibilizare celular ctre antigenii streptococici i o prezen cea mai nalt a anticorpilor ctre
antistreptolizina O; n caz de decompensare a procesului cronic inflamator n sistemul
limfoepitelial faringian la copii se determin cele mai joase nivele a celulelor CD-3 CD-4 i
cea mai redus activitate funcional a limfocitelor T, deminuarea sistemului de fagocitoz a
neutrofilelor i stimularea sistemului de imunitate umoral. Toate aceste rezultate sunt
caracteristice pentru un proces cronic inflamator ndelungat n organism. Toi aceti parametri
imunologici, care sunt caracteristici pentru o decompensare a proceselor inflamatoare cronice n
caz de amigdalit cronic la copii, mpreun cu datele obiective de examinare i anamneza
clinic a acestei maladii cu consecinele sale grave pentru organismul copilului vor completa
viziunea patogenetic a acestei boli, servind totodat drept baz pentru formarea unui prognostic
mai just a amigdalitei cronice i vor da un impuls nou n alegerea tacticii de tratament
patogenetic.
Bibliografia
1. Danilov L. Amigdalita cronic: aspecte epidemiologice i etiopatogenetice. n: Anale
tiinifice ale Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, 2010,
vol. 2, p. 306- 308.
2. Gwaltney J.M., Bisno A.L. Pharyngitis. Principles and practice of infectious diseases. Ed. by
G.L. Mandell, R. Dolan, J.E. Bennett, 5th ed., New York: Churchill Livingstone, 2000, p.
656-62.
3. Klug T.E., Henriksen J.J., Fuursted K., Ovesen T. Similar recovery rates of Fusobacterium
necrophorum from recurrently infected and non-infected tonsils. Dan. Med. Bul., 2011,
Original article, Denmark.
4. Oko A., Niemir Z. et al. The effect of tonsillectomy on the level of circulating immune
complexes and urine changes in patients with glomerulonephritis. Polskie Archiwum
Medicyni Wewntznej, 1997, 97(6), p.518.
5. Park B.H. et al. Infection and Nitroblue-tetrazolium Reduction by Neutrophils. The Lancet,
vol 11, 1968, N 7567, p. 532-534.
6. Roberts A.L., Connolly K.L., Kirse D.J., Evans A.K., Poehling K.A., Peters T.R., Reid S.D.
Detection of Group A Streptococcus in tonsils from pediatric patients reveals high rate of
asymptomatic streptococcal carriage. BMC Pediatr., 2012, .1. Published online, 2012 Jan 9;
Winston-Salem, NC, USA.
7. Wong M.C., Chung C.H. Group A streptococcal infection in patients presenting with a sore
throat at an accident and emergency department: prospective observational study. HKMJ,
Vol 8, No 2 April, 2002, Hong Kong.
8. .. . . 2007. 13.
. 63-64.
9. .. -.
. 1982. 2, . 23-25.
10. .., .., .. . . , 2008,
2, 61, . 280.
11. .. -
. , 2008, .
85-86.
12. . .

. , 2007, p.9-16
13. .., .. ( ). .
, 2003, . 44 - 46.
270

14. .., .., .. . -:

,
MedStat. .: 2006.-214 .
15. . . ,
. . . . . ., , 2008. 46 .
16. .., .. .
. . . . .7. 1999. 7.
17. .., .., . . .:
-, 2007. 306 .
18. .. . . . 1998. 114 .
19. .., .., ..
.
, 2, ( 2), 2012, . 377-380.

FLORA MICROBIAN A OROFARINGELUI N CAZ DE PATOLOGIE

INFLAMATORIE CRONIC
Lucian Danilov
Catedra Otorinolaringologie, USMF Nicolae Testemianu
Summary
Microbial flora of the oropharynx in chronic inflammatory pathology
After the examination of the microbial flora in a group of 2714 patients with chronic
oropharyngeal pathology was detected: Staphylococcus Aureus in 40-50%, -hemolytic
streptococcus in 20-30% cases, Candida albicans 9% cases. Different generations of
cephalosporins have a stately action on microbial flora - 90% both in adults, as well as children.
Microbial flora is quite resistant to semi-synthetic penicillin and this resistance is increasing the
last years. -hemolytic streptococcus maintains the sensitivity to semi-synthetic penicillin in 6080% of cases. Candida albicans in 90% cases is sensitive to antifungal medication.
Rezumat
n urma examinrii florei microbiene la un lot de 2714 pacieni cu patologie cronic
orofaringian n s-a depistat: Staphylococcul Auriu n 40-50%, Streptococul -Hemolitic n 2030% cazuri, Candida Albicans 9% cazuri. Cefalosporinele din diferite generaii au aciune
impuntoare asupra florei microbiene - 90% att la maturi, ct i la copii. Flora microbian este
destul de rezistent penicilinilor semisintetice i aceast tendin de rezisten crete n ultimii
ani. Streptococul Hemolitic pstreaz sensibilitatea fa de penicilinile semisintetice n 6080% cazuri. Candida Albicans n aproximativ 90% cazuri este sensibil fa de preparatele
antifungice.
Actualitatea temei
Importana cercetrilor tiinifice pentru elucidarea etiopatogenetic a patologiilor
inflamatorii a orofaringelui (amigdalita cronic, faringita cronic) ce afecteaz copiii i maturii
este indiscutabil, avnd n vedere gravele consecine ale acestor maladii asupra sistemului
cardiovascular, renal, gastrointestinal, locomotor etc.
La instalarea unei patologii inflamatorii orofaringiane particip trei factori principali:
infecia (flora bacterian ce persist n faringe); scderea imunitii organismului; factorii
favorizani [1].

271

n epoca contemporan, posibilitile de agresiune polietiologic la nivelul mucoasei

respiratorii sunt n continu cretere i amplificare, avnd n vedere modificarea florei microbiene
i n multe cazuri nesensibilitatea ei la aciunea antibacterian.
Amigdalele palatine exercit funcional eforturi deosebite de adaptare i de aprare fiind
cel mai influent organ din sistema limfoepitelial faringian.
Cunoaterea florei microbiene a orofaringelui i sensibilitatea ei la antibiotice are o
importan nu numai teoretic i tiinific, dar i practic pentru a asigura tratamentul ct mai
eficace i mai rapid a amigdalitelor i faringitelor cronice.
Din cercetrile E. Foina (2007), n caz de amigdalit cronic, cel mai des a fost
determinat simbioza dintre Staphylococcus Aureus cu diferite feluri de streptococi i Moraxella
catarrhali, cel mai frecvent fiind stafilococcus aureus (38 bolnavi 47,5%). Din streptococi cel
mai des a crescut pneumococul i streptococul B hemolitic 22 (27,5%) i 26 (32,5%) respectiv.
Rat nalt de purttori de form capsular a Hemofilus Influenzae, mai mult de 20%. Rata de
purttori de Candid a fost de 15% [6].
Studiul din 84 pacieni efectuat de E.Carpova (2008), a depistat n 85,6% asocierea dintre
stafilococi i streptococi n amigdalelel palatine. Din lacune 52,5% cazuri stafilococcus aureus,
14,9% stafilococcus epidermidis, 18,2% streptococcus B hemolitic, diplococi i tetracoci 7%,
miceliile din genul Candida 7,4% [5].
Cercettorii chinezi din Hong Kong, n 2002, n baza unui studiu efectuat pe 1449 de
pacieni, cu vrsta cuprins ntre 3 i 60 de ani, public urmtoarele date: Streptococul B
Hemolitic Grupa A s-a depistat n 3,0% [4].
Klug T.E. (2011), face un studiu mai complex n ceea ce privete patogenitatea florii
microbiene n amigdalite, determinnd urmtoarele date: Fusobacterium necrophorum a fost
depistat n 22% la pacienii cu amigdalit cronic i la 30% din persoanele sntoase;
Streptococul B Hemolitic Grupa A s-a depistat la 7,5%, Staphylococcus Aureus la 56,25% ,
Haemophilus Influenzae n 6,25% - 80 de pacieni dup amigdalectomie [2].
Cercetrile efectuate de ctre Roberts A.L. (2012, USA) au constatat urmtorul fapt:
Streptococul B hemolitic din grupul A (GAS) a fost depistat prin analiza Imunofluorescent la
37% din copiii amigdalectomizai din cauza amigdalitei hipertrofice, i la 33% din
amigdalectomizai din cauza amigdalitei cronice [3].
Din cele relatate reiese c datele cercetrilor florei microbiene, care este prezent n
faringe n caz de amigdalit cronic, din diferite surse de literatur n diferite zone continentale
sunt destul de variate att la copii, ct i la maturi.
Aceasta ne demonstreaz necesitatea analizei florei microbiene ce persist n faringe n
fiecare zon geografic, deoarece starea sntii omului se formeaz n rezultatul unei compuse
interconexiuni ntre particularitile ereditar-constituionale a organismului uman i mediul
nconjurtor, societatea n care se dezvolt.
Scopul cercetrii
Efectuarea unei analize a florei microbiene i fungice a faringelui n caz de proces
inflamator cronic orofaringian (amigdalit cronic, faringit cronic) i aprecierea sensibilitii
lor la antibiotice i antimicotice.
Obiectivele
1. Analiza incidenei adresrii i examinrii pacienilor maturi i copii cu scop de depistare a
florei microbiene i fungice n orofaringe n caz de patologie inflamatorie cronic
orofaringian;
2. Analiza microbiologic la prezena florei microbiene i fungice n patologia inflamatorie
cronic orofaringian la maturi i copii;
3. Compararea prevalenei florei microbiene i fungice ntre maturi i copii ce sufer de un
proces inflamator cronic a mucoasei orofaringiene;
272

4. Cercetarea sensibilitii agenilor microbieni i fungici depistai ctre principalele grupe de

antibiotice i antimicotici.
Materiale i metode
Pentru realizarea obiectivelor propuse, n studiul respectiv s-a evaluat un lot de 2714
pacieni din toat republica n decursul a trei ani. n anul 2004 au fost examinai 560 de
pacieni, n anul 2009 707 pacieni, n 2010 1447 pacieni cu patologie inflamatorie cronic
orofaringian (amigdalit cronic, faringit cronic). Vrsta copiilor a fost pn la 18 ani, iar a
adulilor ntre 19 i 81 de ani.
Examenul bolnavilor a inclus: date personale (numele i prenumele bolnavului, anul
naterii), frotiurile orofaringiene la microflor i fungi, care s-a prelevat de pe suprafaa
amigdalelor palatine n perioada de remisie a procesului inflamator orofaringian. A fost realizat
studiul de cohort de tip discriptiv.
n acest lot de pacieni au fost incluse persoane din localitile rurale, ct i din cele
urbane care s-au adresat cu scop de examinare a florei microbiene i fungice din orofaringe
pentru a prezenta rezultatele la medicul specialist.
Studiul s-a efectuat la catedra ORL al USMF Nicolae Testemianu, conform
materialului cercetat n laboratorul Instituiei Medico-Sanitare Publice a Centrului Republican
de Diagnosticare Medical din Moldova, departamentul de microbiologie.
Rezultate i discuii
Toi pacienii au fost divizai dup vrst i sex pentru fiecare an n parte, obinndu-se
urmatoarele rezultate (Tabelul Nr.1):
n anul 2004 au fost supui examinrii 560 (20,6 0,78%) pacieni din numrul total
de 2714 adresri n 3 ani, dintre care: maturi au fost 401 (71,61,93%) cu predominarea sexului
feminin cu un numr absolut de 235 (58,62,46%), iar sexului masculin revenindu-i un numr de
166 pacieni (41,4 2,46%) (p<0.05). Copii au fost 159 (28.4 0,78%), cu predominarea fetielor
cu un numr absolut de 88 (55.33.94%), bieilor revenindu-i un numr de 71 pacieni (44.7
3.94%) (p>0.05).
n 2009 au fost supui examinrii 707 (26.1 0.84%) pacieni din numrul total de 2714
adresri n 3 ani, dintre care maturi au fost 554 (78.3 1.55%), cu predominarea sexului feminin
cu un numr absolut de 336 (60.62.08%), iar sexului masculin revenindu-i un numr de 218
adresri (39.4 2.08%) (p<0.001). Copii au fost 153 (21.7 1.55%), cu predominarea bieilor cu
un numr absolut de 78 (51.0 4.04%), fetielor revenindu-le un numr de 75 adresri (49.0
4.04%) (p>0.05).
n 2010 au fost supui examinrii 1447 (53.3 0.96%) pacieni din numrul total de 2714
adresri n 3 ani, dintre care maturi au fost 1130 (78.1 1.09%), cu predominarea sexului feminin
cu un numr absolut de 619 (54.7 1.48%), iar sexului masculin revenindu-i un numr de 511
adresri (45.3 1.48%) (p<0.001). Copii au fost 317 (21.9 1.09%), cu predominarea
nensemnat a bieilor cu un numr absolut de 161 (50.8 2.81%), fetielor revenindu-le un
numr de 156 adresri (49.2 2.81%) (p>0.05).
Dup cum observm, n anul 2004 mai frecvent se adresau pacienii maturi, comparativ
cu cei de vrst minor. Dintre cei 560 de pacieni supui examnrii: 159 au fost copii, ceea ce
constituie 28,4 0,78% , i respectiv 401 pacieni au fost aduli, ceea ce constituie 71,6 0,78%
(p<0.001). n lotul de maturi predomin adresarea pentru examinare a pacienilor de genul
femenin.
n anul 2009 iari predomin adresarea pacienilor maturi - 554 cazuri (78.3 1.55%),
copii s-au examinat cu mult mai puini - 153 (21,7 1.55%) (p<0.001). n lotul de maturi
examinai predomin genul feminin.
n anul 2010 se apreciaz aceeai situaie, unde la maturi adresarea e cu mult mai mare 1130 pacieni (78.1 1.09%) n comparaie cu copiii 317 adresri (21.9 1.09%) (p<0.001). n
grupa maturilor din nou predomin genul feminin.
273

Tabelul 1
Indici

Anii

Repartizarea pacienilor dup vrst i sex

Numrul
total
de
Maturi
investigaii
Total 2714 Numrul de Procentul (%)
Numrul
pacieni
pacieni
copii

Copii
de Procentul (%)

2004

560

Total - 401
Femei - 235
Brbai - 166

71,61,93%
58,62,46%
41,4 2,46% *

Total - 159
Fetie - 88
Biei - 71

2009

707

Total - 554
Femei - 336
Brbai - 218

78.3 1.55%
60.62.08%
39.4 2.08% **

Total - 153
Fetie - 75
Biei - 78

28.4 0,78%
##
55.33.94%
44.7 3.94%

21.7 1.55%
##
49.0 4.04%
51.0 4.04%
2010
1447
Total - 1130 78.1 1.09%
Total - 317
21.9 1.09%
Femei - 619
54.7 1.48%
Fetie - 156
##
Brbai - 511 45.3 1.48% ** Biei - 161
49.2 2.81%
50.8 2.81%
Nota * corelaii semnificativ statistice ntre numrul de femei i brbai n interiorul grupei
*p<0.05 **p<0.001; Nota # corelaii semnificativ statistice ntre numrul de maturi i copii
examinai ## p<0.001
Analiznd incidena microorganismelor patogene depistate la maturi cu patologie
inflamatorie cronic orofaringian n decurs de trei ani s-a observat o predominare a
Staphylococcului Auriu, a crui prevalen pe parcursul anilor s-a mrit de la 28,02,24% pn
la 40,01,46% (p<0.001) (tabelul Nr.2).
Tabelul 2
Incidena microorganismelor patogene la maturi n decurs de trei ani
Anii
2004
2009
2010
Flora
n=401
n=554
n=1130
Streptococul B
28,02,24%
34,02,02%
30,01,36%
Hemolitic (BHS)
Candida Albicans
2,00,69%
6,01,01%***
9,00,85%####
(CAl)
Klebsiela Pneumoniae
4,00,97%
7,01,08%***
6,00,71%
(KPn)
Pseudomonas
1,00,49%
1,00,42%
2,00,42%
Aerugenosa (PAe)
Staphylococcus
28,02,24%
43,02,10%***
40,01,46%####
Aureus (SAu)
Streptococcus
2,00,69%
0%
0%
Pneumoniae (SPn)
Streptococcus
11,01,56%
1,00,42%****
0%
Pyogenys (SPy)
Streptococcus
6,01,19%
4,00,83%
6,00,71%
Viridans (SVi)
Nota * 2004/2009 ***p<0.01 ****p<0.001; #2004/2010 #### p<0.001
274

Streptococcul Hemolitic pe parcursul anilor s-a meninut aproximativ la acela nivel

n jur de 30% cazuri. Dac Streptococcusul Viridans s-a meninut la acelai nivel (4,00,83% 6,00,71%), apoi prezena Streptococcusului Pyogenys n dinamic s-a micorat vdit, de la
11,01,56% pn la 1,00,42% (p<0.001).
Observm o cretere considerabil a prezenei fungice, procentajul creia n anul 2010 a
crescut pn la 9,00,85%, adic de 4,5 ori mai mult fa de anul 2004 - 2,00,69% (p<0.001).
n urma efecturii studiului incidenei microorganismelor patogene la copii cu patologie
inflamatorie cronic orofaringian n decurs de trei ani n comparaie cu rezultatele obinute la
maturi s-a depistat iari predominarea Staphylococcului Auriu, care pe parcursul anilor s-a
meninut aproximativ n 50% cazuri i o predominare cu 10% fa de maturi.
Al doilea dup frecven urmeaz Streptococul Hemolitic n 20-23% cazuri,
aproximativ cu 10% cazuri mai puin fa de cei maturi.
La copii se observ o cretere a procentajului de Streptococcus Pneumoniae pn la
5,0% cazuri spre deosebire de populaia matur.
Evaluarea Streptococcului Pyogen relev o scdere vdit pn la 0 % la ambele
categorii de vrst.
Atragem atenia, c la copii, ca i la maturi pe parcursul anilor se apreciaz o cretere
considerabil a prezenei fungice - Candida Albicans, procentajul creia n anul 2010 a crescut
pn la 9,01,61%, adic de 10 ori mai mult fa de anul 2004 - 1,00,79% (p<0.001), ceea ce
ne expune o probabil folosire nejustificat a antibioticoterapiei n ultimii ani.
Tabelul 3
Incidena microorganismelor patogene la copii n decurs de trei ani
Anii
2004
2009
2010
Flora
n=159
n=153
n=317
Streptococul
22,03,29%
20,03,23%
23,02,36%
Hemolitic (BHS)
Candida Albicans
(CAl)

1,00,79%

6,01,92%**

9,01,61%####

Klebsiela Pneumoniae
(KPn)
Pseudomonas
Aerugenosa (PAe)
Staphylococcus
Aureus (SAu)
Streptococcus
Pneumoniae (SPn)

2,01,11%

1,00,80%

4,01,10%

1,00,79%

4,01,58%

2,00,79%

49,03,96 %

54,04,03%

51,02,81%

3,01,35%

1,00,80%

5,01,22%

8,02,15%

0%

0%

Streptococcus
Pyogenys (SPy)

Streptococcus
3,01,35%
4,01,58%
2,00,79%
Viridans (SVi)
Nota * 2004/2009 **p<0.05 ; #2004/2010 #### p<0.001
Analiznd aciunea diferitor grupe de antibiotici asupra florei microbiene la copii i
maturi, s-a constatat c cefalosporinele din diferite generaii (cefazolina, zinaceful, tricaksonul)
au rezultate impuntoare asupra florei microbiene n general, impunnd o sensibilitate de pn la
90%. Merit atenie faptul, c n anul 2010 n comparaie cu anii precedeni, la tricakson n afar
de 10% cazuri de nesensibilite fa de acest antibiotic n 10% cazuri a aprut flora, care este slab
sensibil la aceast terapie antibacterian.
275

Cercetnd aciunea antimicrobian a penicilinilor semisintetice asupra microorganismelor

pe parcursul acestor ani s-a constatat c dac n anul 2004 flora depistat, n caz de aciune a
ampicilinei simple, era rezistent n 50% cazuri, n 23% cazuri slab sensibil i numai n 27%
cazuri sensibil, apoi n anul 2010 flora microbian fa de acest antibiotic a fost rezistent n
64% cazuri i sensibil n 36% cazuri. Dac sensibilitatea florei microbiene fa de oxacilin n
anul 2004 era pozitiv n 40% cazuri, slab sensibil n 10% cazuri i rezistent 50% cazuri, apoi
n anul 2010 rezistena acestei flore fa de acest antibiotic a crescut pn la 60% cazuri, n 10% slab sensibil i numai n 30% cazuri flora este sensibil la oxacilin. Sensibilitatea florei
bacteriene la amoxicilin pe parcursul anilor 2004-2010 a sczut de la 50% pn la 33% cazuri.
Examinnd aciunea preparatului antibacterian ampisid, un compus din ampicilin i
sulbactam, s-a depistat c dac n anul 2009 flora microbian era sensibil n 90% cazuri fa de
acest preparat, apoi n anul 2010 sensibilitatea a sczut pn la 67% cazuri i slab sensibil n
10% cazuri.
Analiznd efectul preparatului antibacterian amoxiclav n anii 2009 2010, care are n
compoziia sa amoxacilin i acid clavulanic, s-a determinat c sensibilitatea microbian fa de
acest antibiotic rmne aceeai n 45-48% cazuri.
Efectul preparatelor din grupa macropenelor eritromicina i claritromicina asupra florei
microbiene rmne acela n ultimii 2 ani de examinare, sensibilitatea ei fiind pozitiv n 70%
cazuri i slab sensibil n 20-25% cazuri.
Un efect impuntor asupra florei patogene are antibioticul gentamicina sensibilitatea n
98% cazuri, ns datorit efectului sau negativ, n unele cazuri, asupra sistemului neurosensorial,
acest preparat nu se indic n otorinolaringologia pediatric.
Examinnd sensibilitatea florei fungice (Candida Albicans) fa de preparatele antifungice
ca clotrimazol, chetoconazol, fluconazol i nistatin s-a constatat c candida n aproximativ 90%
cazuri este sensibil fa de aceste preparate i n 10% cazuri este rezistent sau slab sensibil
fa de preparatele susnumite.
Analiznd eficacitatea aciunii preparatelor antibacteriale din diferite grupe asupra
microbului concret i anume contra Staphylococului Aureus pe parcursul anilor de examinare sau observat urmtoarele date: o sensibilitate foarte bun fa de grupa cefalosporinelor n 95%
cazuri, fa de gentamicin practic sensibili n 100% cazuri, fa de eritromicin sensibil n
90% cazuri, la preparatul ampisid sensibilitatea Staphylococului Aureus a sczut de la 90% n
anul 2009 pn la 60% cazuri sensibil i slab sensibil n 10% cazuri n anul 2010. O rezisten
vdit a acestui antigen se depisteaz fa de grupa penicilinelor semisintetice fa de
ampicilin n 90% cazuri n anii 2004 i 2010, fa de oxacilin de la 20% n anul 2004 pn la
60% n anul 2010, la amoxacilin rezistena acestui microb a crescut de la 75% cazuri pn la
90% cazuri n ultimii 2 ani de examinare. La preparatul amoxiclav rezistena rmne aceeai,
fiind aproximativ 77-80% dintre cazuri.
Analiznd eficacitatea aciunii preparatelor antibacteriale contra Streptococului
Hemolitic pe parcursul anilor de examinare s-au depistat urmtoarele rezultate: o sensibilitate
foarte bun fa de toate grupele de cefalosporine n 95-100% cazuri, fa de gentamicin n
98% cazuri, n caz de aciune antimicrobian din grupa fluorochinolon - ciprofloxacin
sensibilitatea acestui microb a sczut de la 98% cazuri pn la 50%, n 46% cazuri Streptococul
Hemolitic a devenit slab sensibil la acest antibiotic dac comparm anii 2004 i 2010. Fa de
eritromicin acest antigen este stabil sensibil n 45% cazuri pe parcursul a 3 ani de examinare,
dar este remarcabil faptul, c n anul 2004 acest microb era slab sensibil n 20% cazuri fa de
eritromicin, n anul 2009 n 45% cazuri i n 2010 50% cazuri. n anul 2009 Streptococul
Hemolitic a fost sensibil n 22% cazuri i slab sensibil n 74% cazuri fa de antibioticul din
aceeai grup claritromicina. La preparatul ampisid sensibilitatea Streptococului a sczut de la
97% n anul 2009 pn la 84% cazuri n anul 2010 i a aprut rezisten la acest antibiotic n
10% cazuri. Este interesant faptul, c spre deosebire de aciunea antimicrobian a amoxacilinelor
fa de Staphylococul Aureus, unde se apreciaz o cretere a rezistenei lui fa de acest
antibiotic pe parcursul anilor, sensibilitatea la ampicilin a Streptococului Hemolitic a crescut
276

de la 40% cazuri n anul 2004 pn la 80% cazuri n anul 2010, rezistena la antibioticul dat
rmnnd aceeai pe parcursul anilor de cercetare 20% cazuri. Fa de oxacilin rezistena
streptococului s-a mrit de la 60% n anul 2004 pn la 80% n anul 2010. La amoxicilin
sensibilitatea acestui microb a crescut de la 65% cazuri n anii 2004-2009 pn la 80% n anul
2010. Remarcm, c Streptococului Hemolitic are o bun sensibilitate fa de preparatul
antibacterial amoxiclav, sensibilitatea lui fiind n 90% cazuri pozitiv n anul 2009 i n 85%
cazuri n anul 2010. Totui, se observ o cretere nensemnat a rezistenei acestui antigen fa
de preparatul respectiv pe parcursul unui an.
Concluzii
1. Adresarea pacienilor maturi cu patologie cronic orofaringian n laboratorul
Instituiei Medico-Sanitare Publice a Centrului Republican de Diagnosticare Medical din
Moldova, departamentul de microbiologie, pe parcursul a trei ani este cu mult mai mare dect cel
al copiilor. Cauzele pot fi: a) patologia cronic inflamatorie orofaringian la maturi predomin
fa de minori i b) medicii clinicieni din centrele pediatrice au posibilitatea de a investiga
copilul n incinta sediului medical unde funcioneaz sau, n caz de necesitate, cercetarea se
efectueaz n alte laboratoare microbiologice din Republic.
2. Analiza incidenei adresrii i examinrii pacienilor maturi i copii cu scop de
depistare a florei microbiene i fungice n orofaringe n caz de patologie inflamatorie cronic
orofaringian a artat, c n lotul de maturi predomin adresarea pentru examinare a pacienilor
de genul femenin.
3. n urma efecturii studiului incidenei microorganismelor patogene la maturi i copii
cu patologie inflamatorie cronic orofaringian n 3 ani de cercetare n dinamic s-a depistat
predominarea Staphylococcului Auriu, care pe parcursul anilor s-a meninut aproximativ n 50%
cazuri la copii cu o predominare fa de maturi cu 10%.
4. Al doilea dup frecven urmeaz Streptococul Hemolitic, att la maturi, ct i la
copii, numai c situaia este invers n comparaie cu incidena stafilococului i anume: la maturi
pe parcursul anilor Streptococul Hemolitic s-a meninut aproximativ la acelai nivel n jur
de 30% cazuri, la copii ns el s-a meninut cu 10% cazuri mai puin (20-23% cazuri).
5. Evaluarea Streptococcului Pyogen relev o scdere vdit la ambele categorii de
vrst.
6. La copii se observ o cretere a procentajului de Streptococcus Pneumoniae pn la
5,0% cazuri spre deosebire de populaia matur, la care acest antigen practic nu se depista.
7. Streptococul Viridans s-a meninut la acelai nivel pe parcursul anilor, cu o uoar
predominare la populaia matur (4-6% cazuri).
8. La ambele categorii de vrst pe parcursul anilor se apreciaz o cretere considerabil a
prezenei fungice - Candida Albicans, ceea ce ne expune o probabil folosire nejustificat a
antibioticoterapiei n ultimii ani.
9. Cefalosporinele din diferite generaii (cefazolina, zinaceful, tricaksonul) au rezultate
impuntoare asupra florei microbiane n general, impunnd o sensibilitate de pn la 90% att la
maturi, ct i la copii.
10. Cercetnd aciunea antimicrobian a penicilinilor sintetice (ampicilin, oxacilin,
amoxicilin) asupra microorganismelor pe parcursul acestor ani de cercetare s-a constatat c
flora microbian a fost destul de rezistent la aceast grup de antibiotici n jur de 50% cazuri
i aceast tendin de rezisten crete n continuare cu 15 -20% n ultimii ani.
11. Sensibilitatea microbian fa de amoxiclav, care are n compoziia sa amoxacilin i
acid clavulanic rmne aceea n 45-48% cazuri.
12. Examinnd aciunea preparatului antibacterian ampisid, un compus din ampicilin i
sulbactam, s-a depistat o scdere a sensibilitii florei microbiene fa de el - de la 90% pn la
67% cazuri i slab sensibil n 10% cazuri.
13. Efectul preparatelor din grupa macropenelor rmne acela, sensibilitatea florei fiind
pozitiv n 70% cazuri i slab sensibil n 20-25% cazuri.
277

14. Antibioticul gentamicina are un efect impuntor asupra florei patogene (sensibilitatea
n 98% cazuri), ns datorit efectului sau negativ asupra sistemului neurosensorial, acest
preparat nu se recomand s fie indicat n practica otorinolaringologic.
15. Candida Albicans n aproximativ 90% cazuri este sensibil fa de preparatele
antifungice i n 10% cazuri este rezistent sau slab sensibil.
16. Staphylococul Aureus pe parcursul anilor de examinare prezint o sensibilitate foarte
bun fa de grupa cefalosporinelor, gentamicin i eritromicin. Se constat o scdere a
sensibilitii lui la ampisid cu 20% cazuri i o rezisten vdit, care crete pe parcursul anilor,
fa de grupa penicilinilor sintetice (60-80% cazuri).
17. Streptococul Hemolitic pe parcursul anilor are o sensibilitate foarte bun fa de
toate grupele de cefalosporine i gentamicin (95-100% cazuri), fa de grupa fluorochinolon ciprofloxacin sensibilitatea acestui microb a sczut de la 98% cazuri pn la 50%, la
eritromicin acest antigen este stabil sensibil n 45 -50% cazuri i la claritromicin n 22% cazuri
i slab sensibil n 74% cazuri. La preparatul ampisid sensibilitatea a sczut de la 97% pn la
84%. Remarcm, c Streptococului Hemolitic are o bun sensibilitate fa de preparatul
antibacterial amoxiclav (85- 90% cazuri), precum i la penicilinile semisintetice n 70-80%
cazuri spre deosebire de stafilococ, care are o rezisten crescnd fa de aceast grup de
antibiotice.
Bibliografia
1. Danilov L. Amigdalita cronic la copii. Recomandri metodice. Chiinu, 2011.
2. Klug T.E., Henriksen J.J., Fuursted K., Ovesen T. Similar recovery rates of Fusobacterium
necrophorum from recurrently infected and non-infected tonsils. Dan Med Bul, 2011,
Original article, Denmark.
3. Roberts A.L., Connolly K.L., Kirse D.J., Evans A.K., Poehling K.A., Peters T.R., Reid S.D.
Detection of Group A Streptococcus in tonsils from pediatric patients reveals high rate of
asymptomatic streptococcal carriage. BMC Pediatr. 2012, .1, Winston-Salem, NC, USA.
Published online, 2012 Jan 9.
4. Wong M.C., Chung C.H. Group A streptococcal infection in patients presenting with a sore
throat at an accident and emergency department: prospective observational study. HKMJ
Vol. 8 No 2, Hong Kong, April 2002.
5. .. -
. , . 85-86,
2008.
6. .., .., ..

. N.2, 6, , 2007.

ROLUL AMIGDALITEI CRONICE LA COPII N ETIOPATOGENIA BOLILOR

REUMATISMALE
Lucian Danilov, Ninel Revenco, Mihail Maniuc, Polina Ababii
Catedra Otorinolaringologie, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
Nicolae Testemianu
Summary
The role of chronic tonsillitis in the ethiopathogeny of rheumatic diseases in children
It was appreciated the role of chronic tonsillitis in the pathogenesis of various forms of
rheumatic diseases in children like juvenile arthritis, reactive arthritis and rheumatic fever. Creactive protein has been encountered in a higher percentage of children with juvenile arthritis.
We examined the results of blood and urine general analyzes, Antistreptolysine-A (ASL-O),
rheumatoid factor, C-reactive protein, circulating immune complexes (CIC), immunoglobulin A,
278

M and G, and data collected from the nasopharynx smear. Decompensated chronic tonsillitis, as
a source of infection, plays a significant role in the pathogenesis of rheumatic pathologies.
Rezumat
S-a apreciat rolul amigdalitei cronice la copii n etiopatogenia diferitor forme de patologii
reumatismale ca: artrit juvenil, artrit reactiv i febra reumatismal. Proteina C- reactiv s-a
dovedit a fi ntlnit ntr-un procent mai mare la copiii cu artrit juvenil. S-au examinat
rezultatele analizelor generale a sngelui i urinei, antistreptolizinei-O (ASL-O), factorului
reumatoid, proteinei C reactive, complexelor imunocirculante (CIC), imunoglobulinelor A, M
i G i datele frotiului colectat din nazofaringe. Amigdalita cronic decompensat, ca focar de
infecie, joac un rol semnificativ n etiopatogenia patologiilor reumatismale.
Actualitatea temei
Actualitatea i valena social a explorrilor tiinifice pentru elucidarea patogenetic a
maladiilor otorinolaringologice cronice ce afecteaz copiii este indiscutabil, dac considerm
supramorbiditatea prin acestea i gravele complicaii pe care le induc la nivel de alte organe i
sisteme [5].
In prezent sunt cunoscute aproximativ 100 de boli, n care, amigdalita cronic, ca focar de
infecie, este implicat n mare msur. Cele mai marcate modificri patologice n organism se
petrec n caz de amigdalit cronic decompensat. Ele se petrec datorit influenei urmtorilor
factori: neuro-reflector, bacteriologic, toxic i alergic [8].
Importana medical i social a artritelor cronice este determinat de creterea continu a
frecvenei acestor maladii n populaie, predispunerea spre cronicizare, evoluia progresiv cu
afectarea sever a capacitii de munc. Afeciunile articulare prezint una din cauzele principale ale
invalidizrii i incapacitii de munc a populaiei ntre 16 i 72 ani [2]. Amigdalita cronic are un
rol important n debutul i evoluia bolilor de colagen (dermatomiozit, poliartrit, lupus eritematos
sistemic, sclerodermia, purpura Shonlein). S-a dovedit structura antigenic asemntoare a unor
maladii de collagen i amigdalita cronic. De exemplu, purpura Shonlein i amigdalita cronic au
antigene comune - B27, CW2, CW6 [8]. La unii pacieni cu poliartrit reumatoid, procesele
sistemice inflamatoare se amelioreaz dup amigdalectomie [4].
S-au studiat caracteristicile epidemiologice ale persoanelor cu boli cardiace reumatismale
(BCR) n rndul studenilor din Alexandria (Egypt) i factorii de risc pentru dezvoltarea acestor
patologii. O tehnica stratificat a fost utilizat pentru 5465 elevi din ase zone de nvmnt.
Cazurile clinice de BCR au fost confirmate prin utilizarea radiografiei cutiei toracice, ECG i
ecocardiografie. Treizeci si patru cazuri de BCR(cu o prevalen estimat de 6.2/1000 studenti) au
fost diagnosticate pozitiv. La aceti elevi n anamnez au fost: amigdalita cronic cu angini
periodice, istoric familial pozitiv de febr reumatismal si starea socio-economic agravat. Mai
mult de jumtate din cazurile identificate au avut leziuni valvulare severe [1].
Antistreptolizina-O (ASL-O) are posibilitatea de a deregla procesele normale de
funcionare a sistemului imunologic, n legtur cu ce are loc nrutirea patogenezei
patologiilor sistemice. Gurieva O. (2008) a determinat c la 40% din cei cercetai are loc
sensibilizarea la Streptococul Pyogen. n afar de aceasta, s-a apreciat, c la acest lot de cercetare
exist o corelaie ntre reacia de hipersensibilizare ntrziat la Streptococul Pyogen i o
anamnez complicat cu patologii alergologice i infecii acute ale cilor respiratorii superioare
[7].
Infecia streptococic este sigur implicat n declanarea crizei de reumatism articular
acut. Acest lucru este observat clinic, cnd, foarte des, o angin acut precede cu cteva zile
apariia reumatismului articular acut cu titrul ASL-O constant crescut la aceti bolnavi. n
apariia reumatismului articular acut sunt implicate dou mecanisme: neuroendocrin- focarul
anginos acut sau cronic determin pe cale reflex, prin intermediul sistemului nervos central,
reacii rapide la nivelul articulaiilor, iar la nivelul sistemului endocrin determin un dezechilibru
hormonal al hormonilor hipofizari i suprarenali, cu tulburri prelungite fluxionare i apoi
279

degenerative i toxic alergic streptococic - toxinele eliberate de streptococul -hemolitic de grup

A ptrund n circulaia general, determinnd formarea de anticorpi specifici. n timpul unei noi
reacutizri amigdaliene, cantitatea de anticorpi crete, iar prin conflictul antigen-anticorp apare o
reacie fluxionar la nivelul articulaiilor, a parenchimului renal, sau la nivelul pereilor
vasculari. Cu timpul, puseele de reacutizare determin o degenerescen a esutului conjunctiv,
cu producerea de scleroz i noduli. n favoarea mecanismului alergic pledeaz existena unui
interval liber ntre debutul anginei i apariia reumatismului i creterea titrului ASL-O, dup
fiecare reacutizare amigdalian. La aceste semne se adaug febra variabil, creterea VSH-ului,
creterea fibrinogenului etc. n poliartrita cronic evolutiv, debutul este secundar unei angine i
are un caracter fluxionar i poliarticular. n acest tip de reumatism nu se poate face, totui, o
corelaie direct ntre afeciune i focarul amigdalian, ntruct titrul ASL-O este normal, iar
ablaia sistematic a amigdalelor este fr efect asupra bolii. Cu toate acestea, reumatologii
recomand ndeprtarea tuturor focarelor de infecie sub protecie antibiotic [3, 6].
Afeciunile amigdaliene au un rol major n progresarea imunodeficienei. n amigdalita
cronic apar celule secretoare de serotonin, somatostatin si creterea numrului mastocitelor.
Aceste modificri, de asemenea pot fi una dintre cauzele schimbrilor patologice n alte organe. Se
constat i deficit n statutul imun, redistribuirea limfocitelor T si B si subpopulatiilor lor, prezena
complexelor imune circulante, sensibilizarea granulocitelor la alergeni bacterieni. Complecii imuni
circulani, antigen-anticorp, au activitate hemotoxic i mresc proprietatea protiolitic a fermenilor
macrofagi, ce duce la lizarea esutului amigdalian, denaturarea proteinelor esutului, care n rezultat
capat proprietate antigenic. Nimerind n snge, ele formeaz autoantigeni. n aa fel amigdalele
palatine devin locul sensibilizrii de tip ntirziat a antigenilor din faringe.
De asemenea este descris mecanismul neuro-reflector a aciunii amigdalitei cronice n
formarea patologiilor concomitente. A fost depistat i studiat legtura aferent a amigdalitei
cronice in schimbrile structurilor subcorticale, ndeosebi partea posterioara a hipotalamusului.
Anume aceste structuri nervoase sunt implicate in reglarea imunitii, care determin tulburarea
central imunologic n amigdalita cronic. S-a constatat, c sub influena fluxului semnelor
aferente din amigdale are loc excitarea receptorilor adrenergici. Acest lucru declanaz dereglri a
sistemului vegetativ i perturbarea lanului altor structuri nervoase [8].
Bolile reumatismale se mpart n mai multe tipuri, cele mai rspndite sunt: artrit juvenil,
care este o boal a copilariei; artrit reactiv se defineste ca fiind artrit care apare la 1-4 saptamni
dup o infecie enteral sau urogenital, mai ales la persoanele cu antigen imun HLA B27; febra
reumatismal - se consider o maladie sechelar nonsupurativ a faringitei acute cu streptococul hemolitic, grupul A, cu afectarea cordului, articulaiilor, sistemului nervos central, tegumentelor i a
esuturilor subcutanate. n literatura medical sunt puine publicaii tiinifice, care ar aprecia rolul
focarului de infecie, precum amigdalita cronic la copii, n caz de diferite forme de patologii
reumatismale n parte.
Toate expuse ne permit a face concluzia, c bolnavii cu amigdalit cronic formeaz grupul
de risc pentru grave afeciuni somatice si necesit asupra sa o atentie major att din partea
otorinolaringologilor, ct i din partea medicilor de alte specialiti. Sunt necesare n continuare
investigaiile de determinare a reactivitii imunologice i a sesibilitii la flora streptococic a
copiilor cu diferite forme de amigdalit cronic cu scop de a aprecia diferena dintre amigdalita
cronic compensat i cea decompensat n caz de diferite patologii reumatismale. Aceasta v-a
permite efectuarea unui prognostic mai just a acestor maladii asociate i stabilirea la timp a
tratamentului necesar. Numai cu o astfel de abordare integrat se poate reduce numrul de
complicaii la pacieni cu amigdalit cronic i patologii concomitente.
Scopul cercetrii:
Aprecierea rolului amigdalitei cronice la copii n etiopatogenia diferitor forme de patologii
reumatismale: artrit juvenil, artrit reactiv i febra reumatismal.

280

Obiectivele lucrrii:
1. Studierea corelaiei i a raportului amigdalitei cronice compensate i decompensate la
copiii cu diferite tipuri de boli reumatismale: artrit juvenil, artrit reactiv i febra
reumatismal.
2. Cercetarea imunologic i a factoriului reumatoid la copiii cu diferite forme de amigdalit
cronic n caz de diferite forme de boli reumatismale.
3. Analiza florei microbiene faringiene la copiii cu diferite forme de amigdalit cronic i
patologii reumatismale.
Materiale i metode
Studiul retrospectiv a vizat analiza fielor de observaie clinic a 169 de copii cu vrstele
cuprinse ntre 3 i 18 ani cu diferite patologii reumatismale i amigdalit cronic compensat i
decompensat s-a efectuat n secia de reumatologie a Instituiei Medico-Sanitare Public
Institutul Mamei i Copilului n anii 2004-2006. Pentru fiecare pacient au fost studiate datele
personale - numele i prenumele, sexul, vrsta, mediul de provenien. S-au examinat rezultatele
analizelor generale a sngelui i urinei, antistreptolizina-O (ASL-O), factorul reumatoid,
proteina C reactiv, complexele imune-circulante (CIC), imunoglobulinele A, M i G i datele
frotiului colectat din nazo-faringe.
Rezultate i discuii
Studiul a vizat copii cu vrsta ntre 3-18 ani, din care au fcut parte 96 (56,83,81%) fetie
si 73 (43,2 3,81%) biei, raportul F/B fiind de cca 1,3:1. Se observ c n structura afeciunilor
cronice amigdaliene cu boli concomitente reumatismale la copii predomin fetiele (p<0.05)
(Fig.1).
Cel mai mare lot de copii spitalizai n secia reumatologie a fost din Centrul Republicii - 90
copii (53.33.84%), apoi a urmat Sudul i Nordul Moldovei - 40 (13.0 2.59%) i 39
(23.13.24%) copii corespunztor, raportul fiind C/N /S 2,3:1:1.
Cu artrit juvenil (AJ) au fost tratai 67(39,6%) copii, artrita reactiv (ARe) a fost la 71
(42,0%) copii i de febra reumatismal (FR) sufereau 31(18,4%) copii, raportul fiind dintre FR i
AJ de 1,0:2,2 i dintre FR i ARe de 1,0:2,3. Toi aceti copii aveau proces inflamator cronic n
amigdalele palatine (Fig.2).

18,34%

43,20%

39,64%

56,80%

AJ

Feminin

Are

Masculin

42,01%

Fig. 1. Structura pacienilor dup gen (%)

FR

Fig. 2. Structura pacienilor n funcie

de patologie reumatismal (%)
Observm, c procentul cel mai mare n patologiile reumatismale la copii cu amigdalit
cronic este n caz de artrit reactiv 42,0 3,79%, apoi urmeaz artrita juvenil 39.63,76% i
n ultimul rnd febra reumatismal 18.32,97% (2=11,6 GL=2, p<0.01). ns, dac analizm
raportul dintre amigdalita cronic decompensat fa de cea compensat n caz de diferite forme
de patologii reumatismale, depistm, c raportul cel mai mare dintre amigdalita cronic
decompensat fa de cea compensat a fost n caz de febr reumatismal - D/C 6.75 : 1, apoi a
urmat artrita juvenil - D /C 2.35 :1 i artrita reactiv - D /C 1.44 : 1. Deci, este evident, c n
281

cazul uneia dintre cele mai grave patologii reumatismale ca - febra reumatismal, sistemul
limfoepitelial de aprare local n faringe are o funcie decompensat cu un focar de infecie,
care joac un rol important n etiopatogenia acestei maladii (Fig.3).
50

47

45

42

40

p>0,05

35
p<0,05

29

30

27

25

20
20

Compensata

p<0,05

Decompensata
15
10

5
0

AJ

ARe

FR

Fig.3. Raportul amigdalitei cronice decompensate fa de amigdalita cronic

compensat la copii cu diferite tipuri de boli reumatismale
n analiza minuioas a datelor de laborator s-a pus accentul pe compararea rezultatelor
obinute ntre cele 3 patologii reumatismale n caz de diferite forme de amigdalit cronic. n
urma examinrii analizei generale de snge la copiii cu artrit juvenil n caz de amigdalit
cronic compensat s-a depistat: din 20 copii studiai 5 copii (25.09.68%) au avut anemie de
gr.I, la 4 pacieni (20.08.94%) numrul eritrocitelor a fost mai mic de 3,5*10 l, la 10 pacieni
(50.011.18%) numrul de neutrofile nesegmentate a depit limita maxim de 6%, la 6
persoane (30.010.24%) viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) a depit pragul superior de
12mm/h. In caz de artrit juvenil la copiii cu amigdalit cronic decompensat s-a apreciat, c
din 47 de copii studiai la 10 copii (21.3 5.97%) s-a depistat anemie de gr. I, la 6 persoane (12.7
4.85%) numrul de eritrocite a fost mai sczut de 3.5*10 l, la 7 copii (14.9 5.19%) numrul de
leucocite a fost marit, la 8 copii (17.05.47%) procentul neutrofilelor nesegmentate a depit
limita maxim de 6%, la 6 copii (12.7 4.85%) procentul de eozinofile a depit limita
superioar - 6%, la 12 copii (25.5 6.35%) viteza de sedimentare a hematiilor a fost mai mare
dect pragul superior de 12mm\h. (Tab.1).
n caz de artrit reactiv la copiii cu amigdlit cronic compensat din 29 de copii studiai 4
copii (13.796.40%) au avut anemie de gr.I, la 6 pacieni (20.687.52%) numrul eritrocitelor a
fost mai mic de 3,5*10 l, la 7 pacieni (24.137.94%) numrul de neutrofile nesegmentate a
depit limita maxim de 6%, la 1 copil ( 3.443.34%) procentul de eozinofile a fost mai mare
dect limita superioara de 6%, la 9 persoane (31.038.59%) viteza de sedimentare a hematiilor a
depit pragul superior de 12mm/h. La 42 de copii studiai cu artrita reactiva i amigdalit
cronic decompensat s-a depistat, c la 9 copii (21.426.33%) s-a depistat anemie de gr I, la 6
persoane ( 14.285.39%) numrul de eritrocite mai sczut de 3.5*10 l, la 3 copii ( 7.143.97%)
numrul de leucocite mrit, la 7 copii (16.665.74%) procentul neutrofilelor nesegmentate a
282

depit limita maxim de 6%, la 2 copii (4.763.28%) procentul de eozinofile a fost mai sus
dect limita superioar 6%, la 7 copii
(16.665.74%) viteza de sedimentare a hematiilor a depit pragul superior de 12mm\h.
(Tab.2).
La cei 4 copii cu amigdalit cronic compensat, n caz de febr reumatismal, schimbri
n analiza general a sngelui nu s-au depistat. n caz de amigdalit cronic decompensat la 27
copii cu aceast patologie reumatismal s-au evideniat urmtoarele: la 7 copii (25.928.43%) sa depistat anemie de gr. I, la 6 persoane (22.228.00%) numrul de eritrocite a fost mai sczut de
3.5*10 l, la 1 copil (3.703.63%) numrul de leucocite a fost mrit, la 5 copii (18.517.47%)
procentul neutrofilelor nesegmentate a depit limita maxim de 6%, la 2 copii (7.405.03%)
procentul de eozinofile a fost mai mare dect limita superioar de 6%, la 6 pacieni (22.22
8.00%) viteza de sedimentare a hematiilor a depit pragul superior de 12mm\h.
Tabelul 1
Probabilitatea schimbrii la analiza generala a singelui n Artrita Juvenil (AJ)
AJ
AJ
RP
95,0% I
RA (%)
Amigdalit
Amigdalit
decompensat compensat
(n=47)
(n=20)
Anemie Gr I

Eritrocite<3,5*10
Leucocite>
Neutrofile
neseg. >6%
Eozin>6%
VSH>12mm/h

10

1.2

7
8

0
1 0

4.9

6
1 2

0
6

1.3

1. 7

0.3606-4.2187
0.4251-6.8645
1.527315.5606
0.3920-3.9856

16.7
4 1.2
75.6
23.1

Tabelul 2
Probabilitatea schimbrii la analiza generala a singelui n Artrita Reactiv (ARe)
ARe
ARe
RP
95,0% I
RA (%)
Amigdalit
Amigdalit
decompensat compensat
(n=42)
(n=29)
Anemie Gr I
9
4
1.1
0.2836-3.9305
9.1
Eritrocite<3,5*10
6
6
2.9
0.8110-10.5751
65.5
Leucocite>
3
0
Neutrofile Neseg.
7
7
3.1
0.9081-10.4252
67.7
>6%
Eozin>6%
2
1
1.2
0.1012-13.8562
16.7
VSH>12mm/h
7
9
4.7
1.4195-15.3993
78.7
n urma examinrii analizei generale de snge n loturile de copii cu diferite tipuri de maladii
reumatismale, n dependen de forma amigdalitei cronice, diferene semnificative ntre grupele
de pacieni nu s-au depistat, dar putem spune c n toate loturile de copii se ntlnesc destul de
des anemiile de Gr.I, procentul mrit al neutrofilelor nesegmentate i mrirea vitezei de
sedimentare a hematiilor.
n analiza general de urin n loturile de copii examinai s-a depistat, c n caz de artrit
juvenil, din 20 copii cu amigdalit cronic compensat, la 7 copii (3510.66%) a fost crescut
283

numrul leucocitelor. Din 47 copii cu amigdalit cronic decompensat, ce sufereau de artrit

juvenil, la 14 copii (31.96.79%) a fost mrit numrul leucocitelor, la 2 pacieni s-au depistat
eritrocite n urin. n caz de artrita reactiv, din 29 pacieni cu amigdalit cronic compensat la
13 copii (44.89.23%) a fost crescut numrul leucocitelor i la un copil a fost mrit numrul de
eritrocite n urin. In artrita reactiv, din 42 de copii cu amigdalit cronic decompensat la 7
copii (16.65.74%) a fost mrit numrul leucocitelor, la 2 pacieni s-au depistat eritrocite n
urin. n caz de febr reumatismal la 27 copii cu amigdalit cronic decompensat la 5 copii
(18.57.47%) a fost crescut numrul leucocitelor, la un pacient s-au depistat eritrocite n urin.
n urma acestor examinri putem spune, c analiza general de urin n loturile de copii cu
diferite tipuri de maladii reumatismale n dependen de forma amigdalitei cronice diferene
semnificative ntre grupele de pacieni nu s-au depistat, dar subliniem, c n toate loturile de
copii n urin destul de des se ntlnete leucocituria.
Cercetnd datele proteinei C Reactive (PCR) s-a observat c n caz de artrit juvenil a 19
copii cu amigdalit cronic compensat, 7 copii (36.811.06%) au avut depit limita
superioara mai mare 200 U/ml. In caz de artrit juvenil la 42 copii cu amigdalit cronic
decompensat nivelului de protein C-Reactiv a fost depit de limita superioar la 13 copii
(28.96.99%). La 27 copii cu Artrita Reactiva, ce sufereau de amigdalit cronic compensat
nivelului de protein C-Reactiv a fost depit de limita superioar la 4 copii (14.86.83%). La
41 copii cu amigdalit cronic decompensat, ce sufereau de aceast form de patologie
reumatismal, nivelului de protein C-Reactiv a fost depit de limita superioar la 5 copii
(12.15.09%). n caz de febr reumatismal, la cei 4 copii cu amigdalit cronic compensat,
proba PCR era n limitele normei. Dintre 25 copii cu amigdalit cronic decompensat, ce
sufereau de febr reumatismal, numai la 4 copii (167.33%) nivelul de protein C-Reactiv a
fost depit de limita superioar (>6mcg/ml). Analiznd aceste rezultate, observm, c Proteina
C- Reactiv s-a dovedit a fi ntlnit ntr-un procent mai mare la copiii cu artrit juvenil n
ambele forme de amigdalit cronic, n comparaie cu alte forme de patologii reumatismale.
Studiind rezultatele primite a anticorpilor antistreptolizinei-O (ASL-O) s-a observat, c in
caz de artrit juvenil a 13 copii cu amigdalit cronic compensat la 3 copii (2311.67%) a
fost depit limita superioara mai mare de 200 U/ml. In caz de artrit juvenil a 37 copii cu
amigdalit cronic decompensat nivelul de ASL-O a fost depit de limita superioar la 11 copii
(29.77.51%). La 24 copii cu artrit reactiv, ce sufereau de amigdalit cronic compensat
nivelului de ASL-O a fost depit de limita superioar la 6 copii (258.83%). La 42 copii cu
amigdalit cronic decompenst, ce sufereau de aceast form de patologie reumatismal,
nivelul de ASL-O a fost depit de limita superioar la 18 copii (42.86.48%). n caz de febr
reumatismal, la cei 4 copii cu amigdalit cronic compensat, proba ASL-O era mrit la 2
copii (5025%) i din 24 copii cu amigdalit cronic decompensat, ce sufereau de febr
reumatismal, la 11 copii ASL-O (45.810.17%) era mai mare de 200 U/ml. Conform
rezultatelor, observm, c ASL-O s-a dovedit a fi ntlnit ntr-un procent mai mare la copii cu
artrit reactiv n caz de amigdalit cronic decompensat i n febra reumatismal n ambele
forme de amigdalit cronic.
Cercetnd datele factorului reumatoid (FR) s-a observat, c n caz de artrit juvenil din 17
copii cu amigdalit cronic compensat la 3 copii (17.69.23%) titrul a fost pozitiv. In caz de
artrita juvenil a 40 copii cu amigdalit cronic decompensat titrul de FR a fost pozitiv la 10
copii (256.84%). La 21 copii cu artrit reactiv, ce sufereau de amigdalit cronic compensat
titrul de FR a fost pozitiv la 3 copii (14.37.63%). n caz de amigdalit cronic decompensat,
la aceast form reumatismal, din 31 copii titrul de FR a fost pozitiv la 7 copii (22.67.51%). In
caz de febr reumatismal la copiii cu amigdalit cronic decompensat din 4 copii titrul de FR a
fost pozitiv la un copil (2521.65%). Observm, c factorul reumatoid pozitiv predomin la
copiii cu amigdalit cronic decompensat n toate grupele de patologii reumatismale.
Analiznd complecii imuni circulani (CIC) s-a depistat, c n caz de artrit juvenil din 14
copii cu amigdalit cronic compensat la 9 copii (64.212.81%) CIC au depit norma de 90
Uniti. In caz de artrit juvenil la 31 copii cu amigdalit cronic decompensat nivelul CIC a
284

depit norma n 27 cazuri (876.04%). La 8 copii cu artrita reactiv, ce sufereau de amigdalit

cronic compensat nivelul CIC a depit norma la toi copiii (1000). n caz de amigdalit
cronic decompensat, la aceast form reumatismal, nivelul CIC a depit norma la 8 copii
(88.810.51%). n urma acestor rezultate putem s spunem, c complecii imuni circulani n
majoritatea cazurilor depesc norma de 90 Un n patologiile reumatismale unde concomitent
exist focarul cronic amigdalian.
Fcnd o analiz a concentraiei imunoglobulinelor A, M i G serice la 37 copii cu artrit
juvenil i 28 copii cu artrit reactiv, n caz de diferite forme de amigdalit cronic, devieri
nsemnate de la norm s-au particulariti imune n dependen de forma amigdalitei cronice nu
s-au depistat (Tab.3; Tab. 4).
Tabelul 3
Analiza comparativ n AJI a rezultatelor probelor imunologice
AJ Amigdalit
AJ Amigdalit
p
decompensat
compensat
MES
M ES
Ig-A
1.660,05
1.590,02
>0.05
Ig-M
1.750,08
3.870,05
>0.05
Ig-G
11.51,84
10.810,56
>0.05
Tabelul 4
Analiza comparativ n ARe a rezultatelor probelor imunologice
ARe
ARe
p
Amigdalit
Amigdalit
decompensat
compensat
MES
M ES
Ig-A
1.70,11
1.50,02
>0.05
Ig-M
1.70,12
1.650,04
>0.05
Ig-G
11.181,14
8.260,54
>0.05
La 39 de copii cu amigdalit cronic compensat i decompensat, ce sufereau de
patologii reumatismale discutate li s-a examinat frotiul faringian. n 21 cazuri (54% ) s-a
depistat Streptococcus Viridans, n 12 cazuri (30%) - Stafilococcus Aureus, la 9 copii (23% ) s-a
depistat Haemophilus Influenzae, Neisseria - la 6 copii (15% ) i la un pacient, la care, pe
mediile de cultur a crescut Streptococcus Pneumoniae.
Concluzii
1. n structura afeciunilor cronice amigdaliene cu boli concomitente reumatismale la copii
predomin fetiele fa de bieei.
2. Procentul cel mai mare de spitalizri n secia de reumatologie dintre patologiile
reumatismale la copiii cu amigdlit cronic este n caz de artrit reactiv i artrit juvenil, apoi
urmeaz febra reumatismal.
3. n analiza general de snge i urin la copiii cu diferite tipuri de maladii reumatismale ce
sufer de amigdalit cronic mai des au loc urmtoarele schimbri: anemii de gr.I, procentul
mrit al neutrofilelor nesegmentate i mrirea vitezei de sedimentare a hematiilor, n urin destul
de des se ntlnete leucocituria.
4. Proteina C-Reactiv s-a dovedit a fi ntlnit ntr-un procent mai mare la copiii cu artrit
juvenil n ambele forme de amigdalit cronic n comparaie cu alte forme de patologii
reumatismale.
5. Antistreptolizina-O s-a dovedit a fi ntlnit ntr-un procent mai mare la copiii cu artrit
reactiv n caz de amigdalit cronic decompensat i n febra reumatismal n ambele forme de
amigdalit cronic.
285

6. Factorul reumatoid pozitiv predomin n toate grupele de copii cu patologii reumatismale

ce sufer de amigdalit cronic decompensat.
7. Complecii imuni circulani n majoritatea cazurilor depesc norma n patologiile
reumatismale unde concomitent exist focarul cronic amigdalian.
8. La copiii cu amigdalit cronic compensat i decompensat, ce sufer de patologii
reumatismale n frotiul faringian s-au depistat urmtorii ageni microbieni: Streptococcus
Viridans - n 54% cazuri, Stafilococcus Aureus - 30% cazuri, n 23% cazuri s-a depistat
Haemophilus Influenzae i Neisseria n 15% cazuri.
9. Amigdalita cronic decompensat, ca focar de infecie, joac un rol semnificativ n
etiopatogenia patologiilor reumatismale.
Bibliografia
1. Abdel-Moula A.M., Sheriff A.A., Sallam S.A. Prevalence of rheumatic heart disease among
school children in Alexandria, Egypt: a prospective epidemiological study. 1998;73 (34):233-54
2. Becheanu N. Evoluia i tratamentul artritei reactive n dependen de germenii infecioi
etiologici. 2012.
3. Danilov L. Amigdalita cronic la copii. Recomandri metodice. Chiinu, 2011, p.17-18.
4. Kawano M., Okada K. ,Muramoto H. ,Morishita H. ,Omura T. Simultaneous, clonally
identical T cell expansion in tonsil and synovium in a pacient with rheumatoid arthritis and
chronic tonsillitis. Arthritis rheum, 2003, Sep.
5. Roberts A.L., Connolly K.L., Kirse D.J. Detection of Group A Streptococcus in tonsils from
pediatric patients reveals high rate of asymptomatic streptococcal carriage. BMC Pediatr.
2012, .1, Winston-Salem, NC, USA. Published online, 2012 Jan 9.
6. Saad C., Machado M., Ortiz K., Lourenco A., Martins B., Salvador Martins R., Machado N.C.
Antistreptolysin O titer profife in acute rheumatic fever diagnosis. Jurnal Pediatr. (Rio J)
2001:77 (2:105-11).
7. .., .., .. . . , 2008,
2, 61, . 280.
8. . ., .., ..
. . . . .7. 1999. N.7.

OPTIMIZAREA TRATAMENTULUI OTITEI MEDII LA COPII

Svetlana Diacova, Ion Ababii, Victor urcan, Vasile Gavrilua
Catedra Otorinolaringologie, USMF Nicolae Testemianu
Summary
The optimization of treatment of otitis media in children
The aim of the work was to compare the effectiveness of different methodological
approaches of OME treatment. The most effective treatment modality by assessment of hearing
dynamics, general health deterioration scores and quality of life deterioration scores was
myringotomy with tympanostomy tube insertion in combination with adenoidectomy.
Rezumat
Scopul studiului a fost analiza i comparaia eficacitii metodelor tradiionale i
metodelor contemporane n tratamentul otitei medii exsudative. Modalitatea cea mai efectiv
dup analiza dinamicii auzului, scorului sntii generale i scorului calitii vieii a fost
miringotomia cu inseria tubului timpanostomic n combinare cu adenotomia.
286

Introducere
Otita medie exsudativ (OME) este o boala cu incidena cea mai mare i anume n
copilaria mic. Datorit particularitilor anatomo-fiziologice ale organelor ORL i a ntregului
organism al copilului, OME decurge relativ asimptomatic, ndeosebi n baza maladiilor
intercurente trenante, tratate ndelung cu antibiotice [1], ca rezultat se dezvolt hipoacuzia, care
cu timpul devine stabil i ireversibil. Lipsa diagnosticului oportun i a tratamentului adecvat
contribuie la scderea stabil a auzului, transformarea OME n forme de otit medie
exsudativ cronic (OMEC), otita medie recidivant, otita medie adeziv, otita medie cronic
supurativ, la formarea colesteatomului i dezvoltarea complicaiilor intracraniene. Aceste
patologii influeneaz dezvoltarea ulterioar a copilului i dezvoltarea lui psihoemoional,
formarea vorbirii i a intelectului [2].
Tratamentul OME se afl incontinuu n centrul ateniei medicilor otorinolaringologi i
pediatri. Diferite scheme i algoritmi de tratament, care sunt n Protocoalele naionale,
publicate n ultimii ani n SUA, Japonia, Italia i alte ri, demonstreaz, c problema este
actual i necesit o abordare complex [1, 2, 3].
Eficacitatea tratamentului se evalueaz n contextul dinamicii funciei organului, strii
sntii generale i calitii vieii pacientului nainte i dup tratamentul efectuat [4, 5, 6].
Scopul studiului
Analiza i comparaia eficacitii metodelor tradiionale i metodelor contemporane n
tratamentul otitei medii exsudative.
Material i metode
n studiul preliminar au fost inclui copii n vrst de la 1 pn la 7 ani, care au fost
diagnosticai cu OME. Metode de diagnostic utilizate n studiu: impedansmetria, otoscopia,
otomicroscopia.
Toi copiii cu OME au urmat tratament medicamentos standard. Copiii la care, dup acest
tratament, starea urechii medii nu s-a normalizat stabil n timp de 3 luni au fost diagnosticai ca
pacieni cu otit medie exsudativ cronic.
n total 563 de copii au fost inclui n studiul eficacitii diferitor metode de tratament.
Metodele de tratament utilizate sunt metode tradiionale: fizioterapia, adenotomia, miringotomia
i metoda contemporan miringotomia cu introducerea tubului timpanostomic (sau
timpanostomia). Pacienii au fost divizai n 3 loturi, n funcie de tratamentul efectuat (tab. 1).
Tabelul 1
Loturile de studiu n funcie de tratamentul efectuat
Loturile de studiu
Metode de tratament
Numrul pacienilor
Lotul F
Fizioterapia si adenotomia
157
Lotul M
Miringotomia i adenotomia
172
Lotul T
Timpanostomia i adenotomia
234
Total
563
Metode
Eficacitatea tratamentului a fost evaluat dup 3 criterii: 1. dinamica auzului copilului nainte i
dup tratament; 2. dinamica indexului de sntate general a copilului nainte i dup tratament;
3. dinamica indexului de deteriorarea calitii vieii copilului nainte i dup tratament.
Dinamica auzului a fost analizat de 4 ori: nainte de tratament, dup o lun, dup 3, 6
luni i dup 12 luni de la nceputul tratamentului.
Indexul de deteriorare a sntii generale (ISG) a fost apreciat nainte de tratament i la
12 luni dup tratament n baza a 3 indici: cazuri de mbolnvire pe parcursul a 12 luni, media
zilelor de mbolnavire pe parcursul a 12 luni, cazuri de antibioterapie. Indicii au fost prelucrati
corespunztor codrii. [4, 6]
287

Indexul de deteriorare a calitii vieii (ICV) a fost apreciat pe baza a 6 indici: Suferina
fizic, Scderea de auz perceput de prini, Dereglri de vorbire, Stres emoional, Limitri n
activitate, Alte acuze ale prinilor. [3] Pentru primirea acestor indici a fost elaborat un
Chestionar pentru aprecierea calitii vieii, care are o serie de rspunsuri n limitele 1 - 7.
Acest chestionar a fost propus ctre atenia prinilor copilului nainte de tratament i la 12 luni
dup nceputul tratamentului.
Resultate
Tratamentul medicamentos. Pe baza datelor screeningului otita medie exsudativ a fost
stabilit la 1478 copii. Tratamentul medicamentos a fost efectuat n dependen de manifestrile
clinice ale patologiilor concomitente (adenoidita, sinusita, etc). Dup tratamentul efectuat starea
urechii medii a fost evaluat prin impedansmetrie i otoscopie. La 915 copii s-a constatat
normalizarea stabil a strii urechii medii, fapt confirmat prin metoda de screening peste o lun
i peste 3 luni dup tratament.
Copiii cu persistena semnelor de OME pe parcursul a 3 luni i mai mult, dei au primit
tratament intensiv, n total 563, au fost inclui n grupul de studiu al eficacitii tratamentului
pentru otit medie exsudativ cronic.
Dinamica auzului
Pn la tratamentul efectuat datele medii ale pragului de auz au fost practic egale n toate
loturile. Dinamica auzului a demonstrat eficacitatea diferit a metodelor studiate. mbuntirea
maximal i stabil a fost nregistrat n Lotul T. (fig. 1). n loturile F i M dinamica auzului
maximal s-a constatat n prima lun, nrutirea a fost depistat de la a 3-a lun.
40
35
30
25

20

15

10
5
0
nainte

12

Figura 1. Dinamica auzului n 3 loturi de pacieni

6

T
F

ISG nainte

dup 12 l

Figura 2. ISG la copii nainte i dup tratamentul efectuat

288

Indexul sntii generale (ISG). Pn la tratament datele medii ale ISG au fost practic
identice n toate loturile. Dinamica ISG a demonstrat eficacitatea diferit a metodelor studiate.
mbuntirea ISG maximal i stabil a fost nregistrat n Lotul T. (fig. 2). n loturile F i M
dinamica pozitiv a ISG la 12 luni dup nceputul tratamentului a fost relativ nepronunat.
Indexul calitii vieii (CV). Indicii calitii vieii pn la tratamentul efectuat au fost
practic identici n toate loturi. Dinamica ICV a demonstrat eficacitatea tratamentului n lotul T
maximal i stabil (fig. 2). n loturile F i M dinamica pozitiv a ICV la 12 luni dup nceputul
tratamentului a fost relativ nepronunat.
6

T
F
M

CV nainte

dup 12 l

Figura 3. ISG la copii nainte i dup tratamentul efectuat.

Discuii
Noi am analizat rezultatele aplicrii diferitor metode de tratament OME i OMEC ce a
inclus metode tradiionale i contemporane tratamentul medicamentos, adenotomia,
tratamentul fizioterapeutic, miringotomie i timpanostomia sau combinaii lor.
Datele obinute demonstreaz cea mai nalt eficacitate dup aplicarea timpanostomiei n
combinaie cu adenotomie, ceea ce confirm rezultatele altor cercettori [6].
Eficacitatea metodelor tradiionale n contextul durabilitii rezultatelor n caz de OMEC
este relativ joas, fapt ce corespunde concluziilor altor autori [4].
Tratamentul medicamentos a fost efectiv n aproximativ dou treimi din cazuri.
Presupunem, c prin aceast metod am exclus din grupul de studiu cazurile cu OME simpl sau
OME, forma seroas, care au fost ameliorate cu ajutorul tratamentului complex medicamentos,
cu efect pozitiv i stabil.
Concluzii
Tratamentul complex, care include miringotomia cu introducerea tubului timpanostomic,
este recomandat pentru prevenirea scderii de auz, mbuntirea strii generale i calitii vieii
copilului cu otit medie exsudativ cronic.
Bibliografie
1. Robb P., Williamson I. Otitis media with effusion in children: current management Review
Article. Paediatrics and Child Health, 2012, Vol. 22, Iss 1, p. 9-12.
2. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of acute otitis media (AOM)
in children in Japan. Auris Nasus Larynx 2012, Vol. 39, Iss 1, P. 18.
3. Grevers G. Challenges in reducing the burden of otitis media disease: An ENT perspective
on improving management and prospects for prevention. International Journal of Pediatric
Otorhinolaryngology 2010, Vol. 74, Iss 6, P. 572577.
4. Lee J., Witsell D., Dolor R., Stinnett S, Hannley M. Quality of life of patients with otitis
media and caregivers: a multicenter study. Laryngoscope, 2006, Vol. 116, P. 17981804
5. Dub E., De Wals Ph., Ouakki M. Quality of life of children and their caregivers during an
AOM episode: development and use of a telephone questionnaire. Health and Quality of
Life Outcomes 2010, B:75.
289

6. Vlastos I., Kandiloros D., Manolopoulos L., Ferekidis E., Yiotakis L. Quality of life in
children with chronic suppurative otitis media with or without cholesteatoma. International
Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2009, Vol. 73, P. 363369.

DESCRIEREA I ANALIZA DATELOR RINOMANOMETRIEI LA PACIENII CU

DEVIERE DE SEPT NAZAL
Alexei Gagauz, Olga Meleca
Catedra Otorinolaringologie, USMF Nicolae Testemianu
Summary
Rhynomanometry data description and analysis in patients
with nasal septum deviations
Nasal obstruction is a common pathological state in a population that is frequently being
induced by nasal septum deviations. Its severity is not only determined by the degree of the
obstruction, but also by subjective appreciation of its own state.
Rhinomanometry is a non-invasive method, easy to perform, that offers objective data about
the resistance degree and nasal passability in patients with nasal septum deviations.
The present article contains analysis and interpretation of data obtained in rhinomanometrical
evaluation of 36 patients with nasal septum deviation.
Rezumat
Obstrucia nazal este o patologie frecvent ntlnit n populaie i deseori este provocat de
devieri de sept nazal. Severitatea ei este determinat nu numai de gradul obstruciei, dar i de
perceperea subiectiv a strii sale.
Rinomanometria este o metod neinvaziv, uoar de efectuat, ce ofer date obiective precise
despre gradul de rezisten i permeabilitate nazal la bolnavii cu patologia nasului.
n prezentul articol au fost analizate i interpretate datele obinute la evaluarea
rinomanometric a 36 de pacieni cu deviere de sept nazal.
Scopul
n articolul dat am urmrit scopul de a analiza datele obinute n cadrul evalurii
rinomanometrice cu evaluarea fiecrui parametru n parte i de a determina obiectivitatea
indicaiilor pentru septoplastie la pacienii cu deviere de sept nazal.
Actualitatea
Rinomanometria este metoda de diagnostic, ce permite diferenierea defectelor anatomice
scheletale de hiperreactivitate nazal, factorii non-nazali n respiraia peroral i apreciere
eronat subiectiv, cnd exist mai muli facori cauzali combinai; determinarea indicaiilor
obiective pentru intervenii chirurgicale (stenoze nefiziologice, defecte anatomice ce cresc
turbulena fluxului de aer, lumen ngustat, patologia cornetelor, deviere de sept nazal);
determinarea contraindicaiilor pentru intervenie chirurgical (cavitatea nazal prea larg);
identificarea obiectiv a factorilor non-nazali (orali, dentari, anomalii de mandibul, pulmonari,
cardiaci, factori fiziologici) n respiraia peroral prin obinerea valorilor normale ale
rinomanometriei; identificarea estimrilor subiective false ale respiraiei nazale prin comparaie
cu valorile obinute la msurri i nu n ultimul rnd posibilitatea argumentrii obiective i
documentate a diagnosticului.

290

Materiale i metode
Materiale:
36 de pacieni cu deviere de sept nazal, cu vrsta cuprins ntre 20-65 ani (vrsta
medie 42,5 ani), 17 brbai i 19 femei, crora li s-a efectuat rinomanometria activ
anterioar preoperator lotul principal. Pacienii au fost selectai n cadrul Clinicii
Oftalmologice de Microchirurgie a Ochiului, cabinetul otorinolaringologic.
Rinomanometru Atmos 300 cu adaptoare de diverse dimensiuni potrivite pentru nri
de orice structur anatomic.
Metode
Examinarea includea msurarea permebilitii i rezistenei
rinomanometric i aprecierea subiectiv a permeabilitii nazale.

nazale

prin

metoda

Criteriile studiului
Toi cei 36 de pacieni selectai din lotul principal prezint deviere de sept nazal cu
manifestri subiective de obstrucie nazal, fr alte patologii ce ar putea afecta permeabilitatea
nazal, fr patologii ale sistemului respirator i fr manifestri alergice, cu diagnosticul
prezumptiv la rinoscopia anterioar de deviere de sept nazal.
Explorarea rinomanometric
Examenul rinomanometric a fost efectuat conform cerinelor Comitetului Internaional de
Standartizare al Rinomanometriei (International Committee on Standardization of
Rhinomanometry).
Structura rinomanometrului Atmos 300:
Utilaj de nregistrare a datelor:
o Masca (1), ataat de tubul de msurare a debitului aerian
o Tub cu adaptor nazal (2) pentru msurarea p (spum cu porii nchii)
o Tub de msurare cu idiafragm inelar (3)

Fig 1. Structura rinomanometrului Atmos 300

Rinomanometru cu butoane de operare, transductor electromecanic de presiune,

amplificator, transductor analog-digital, programe pentru ORL-iti pentru calculul
parametrilor clinici. Ecran pentru monitorizarea procedurii i vizualizarea rezultatelor
testrii.
Imprimant
291

Msurarea bilateral dureaz n jur de 3 minute. Diferena de presiune i fluxul aerian sunt
msurai sincron, iar valorile convertite n impuls electric prin intermediul sensorilor de
presiune, amplificndu-le i digitalizndu-le. Utiliznd aceste valori microprocesorul calculeaz
parametrii clinici necesari. Procesul este monitorizat online prin apariia graficului pe display.
Graficele obinute i parametrii calculai sunt stocai n memorie i pot fi imprimai la
necesitate.
Cerine pentru efectuarea msurrilor i reguli de pregtire a aparatului:
Permeabilitatea nazal se stabilizeaz peste 6-8 sptmni dup inflamaii acute sau operaii
nazale.
n perioada cald a anului pacientul trebuie s se adapteze la atmosfera camerei n care este
examinat timp de minimum 10 minute. Msurrile, deasemenea, nu trebuie s fie precedate
de un efort fizic major.
Utilizarea medicamentelor cu aciune asupra mucoasei nazale trebuie s fie evitat nainte de
msurare.
nainte de a efectua msurrile este necesar de a ntreba pacientul despre evaluarea subiectiv
a permeabilitii nazale (foarte bun, bun, rea, foarte rea).
Iniial se conecteaz rinomanometrul i programul se seteaz la zero fr introducerea
adaptorului nazal i fixarea mtii.
Pacientul se afl n poziie eznd.
Pacientul trebuie s-i sufle nasul dac este necesar.
Dup informarea pacientului depsre tehnica procedurii pacientului i se propune un adaptor
nazal potrivit dup dimensiune pentru msurarea diferenei de presiune.
Se fixeaz masca pe fa pentru a msura fluxul aerian. Masca trebuie s fie n contact intim
cu pielea pacientului, atenie deosebit la unghiul dintre nas i ochi.
Pacientul trebuie s respire cu gura nchis.
Atenie la graficul ce apare pe display:
o Deviaii excesive de la 0
o Dispersri excesive a valorilor
o Bucle mari

Fig. 2. Efectuarea msurrii rinomatometrice

292

n astfel de cazuri trebuie eliminat cauza sau nceput msurarea nc o dat.

n timpul msurrii trebuie atins valoarea de 300 Pa. Dac nu, pacientul este rugat s respire
mai profund.
Msurarea se ncepe dup cteva respiraii test normale. Ulterior pacientul face 3-5 respiraii
corecte, tabelul cu rezultate fiind obinut, masca i adaptorul sunt nlturate.
Procedura este repetat pe cealalt parte.
Trebuie de inut cont de particularitile procedurii n dependen de rinomanometrul utilizat.
Rezultate obinute i discuii
Lund n consideraie valorile fiziologice, prezentate mai sus, ce prezint variaii n funcie
de autori i depind n mare msur de aparatajul cu care au fost efectuate msurrile, am luat
decizia de a utiliza datele cuprinse n ghidul rinomanometrului Atmos 300, cu care am lucrat.
Astfel, valoarea minim normal a debitului aerian pentru o cavitate nazal este 250 ccm/s.
Valoarea normal a debitului aerian bilateral a fost determinat dup acelai procedeu i
trebuie s fie de minimum 700 ccm/s.
Evaluarea tuturor datelor s-a efectuat la valoarea de 150 Pa, lund n consideraie faptul c
aceast valoare este intermediar (ntre 75 Pa i 300 Pa) i este cel mai des utilizat n tezele i
cercetrile tiinifice rinomanometrice.
Datele obinute au fost evaluate, fiind preventiv repartizate dup anumite criterii: analiza
debitului aerian unilateral, lund n consideraie relaia lui cu raportul Fl. L/R; analiza debitului
aerian bilateral; analiza ratei de cretere a debitului aerian i analiza rezistenei nazale unilaterale
i bilaterale.
Evaluarea debitului aerian nazal unilateral n raport cu raportul Fl. L/R:
21 pacieni din 36 au prezentat valori ale debitului aerian n limitele normale pe o cavitate
nazal i valori sczute n cealalt cavitate, pe cnd raportul Fl. L/R <0,8 sau >1.2.
2 pacieni au prezentat valori normale ale debitului aerian pe o cavitate nazal i valori
sczute n cealalt cavitate, pe cnd raportul Fl.L/R 0,8-1,2.
6 pacieni au prezentat valori sczute ale debitului aerian n ambele caviti nazale, pe cnd
raportul Fl. L/R <0,8 sau >1.2.
Nici un pacient nu a avut debit aerian sczut n ambele caviti i raport Fl.L/R = 0,8-1,2.
5 pacieni au prezentat valori normale ale debitului aerian pe ambele caviti, pe cnd
raportul Fl. L/R <0,8 sau >1.2.
2 pacieni au prezentat valori normale ale debitului aerian pe ambele caviti, pe cnd
raportul Fl.L/R = 0,8-1,2.
Evaluarea debitului aerian bilateral:
Lund n consideraie valoarea minim normal a debitului aerian bilateral de 700 ccm/s, au
luat decizia de a mpri datele obinute n dou categorii:
6 pacieni au prezentat valori ale debitului aerian bilateral mai mari de 700 ccm/s.
30 pacieni au avut valori ale debitului aerian bilateral mai mici de 699 ccm/s,
inclusiv:
a) 14 cu valori incluse ntre 699 500 ccm/s;
b) 6 pacieni cu valori incluse ntre 499 300 ccm/s;
c) 10 pacieni cu valori incluse ntre 299 0 ccm/s;
Evaluarea ratei de cretere a debitului aerian nazal V% (Fl. inc. L sau R):
Lund n consideraie datele referitoare la V% (Fl. inc. L sau R) prezentate mai sus,
rezultatele obinute au fost repartizate n conformitate cu ele. Deasemena, deoarece aprecierea se
efectueaz pentru fiecare cavitate nazal n parte, total au fot analizate 72 caviti (36 perechi).
100-81% cu flux laminar au fost nregistrate n 4 situaii
80-42% cu flux laminar-turbulent (caracteristic pentru caviti nazale largi, devieri de
sept) au au prezentat 38 situaii
41% cu flux turbulent au prezentat 2 situaii
293

 40-25% cu flux turbulent i ngustri au prezentat 13 situaii

<25% cu flux turbulent i ngustri marcate au fost nregistrate n 15 situaii
Evaluarea rezistenei nazale unilaterale:
Avnd la dispoziie datele debitului aerian unilateral i bilateral i utiliznd formula de
calcul a rezixtenei nazale, am calculat valorile maxime ale rezistenei nazale fiziologice.
Rez. L (sau R) = 150 Pa / Fl. L (sau R) (Pa)
Rez. L+R = 150 Pa / Fl.L+R (Pa)
Lund ca reper valorile minime ale debitului aerian date de ghidul Atmos 300, au dedus
c rezistena nazal maxim unilateral este 0,6 Pa.
150 Pa / 250 Pa = 0, 6 Pa
Acelai procedeu a fost folosit pentru determinarea rezistenei nazale bilaterale normale,
cu rezultatul final de maximum 0,21 Pa.
150 Pa / 700 Pa = 0,21 Pa
Deoarece aprecierea se efectueaz pentru fiecare cavitate nazal n parte, total au fost
analizate 72 caviti (36 perechi) cu urmtoarele rezulate:
Valori mrite ale rezistenei nazale (>0,6 Pa) au fost nregistrate n 20 de situaii, dintre
care 16 au fost determinate unilateral i 2 bilateral, deci n total la 18 pacieni.
Valori normale ale rezistenei nazale (<0,6 Pa) au fost nregistrate n 41 de situaii, dintre
care 17 au fost determinate unilateral i 12 bilateral, deci n total la 29 pacieni.
Imposibilitatea de a determina rezistena nazal din cauza valorilor de zero a debitului
aerian i imposibilitatea matematic de a mpri la 0 a fost determinat n 11 situaii,
dintre care 9 au fost nregistrate unilateral i 1 bilateral, deci n total la 10 pacieni.
Evaluarea rezistenei nazale bilaterale:
28 pacieni au prezentat valori crescute ale rezistenei nazale bilaterale (>0,21)
7 pacieni au prezentat valori normale ale rezistenei nazale (<0,21)
La un pacient rezistena a fost imposibil de apreciat din motivul descris mai sus.
Lund n consideraie faptul c majoritatea autorilor recomand ca primii parametri analizai
s fie debitul aerian unilateral, bilateral i raportul Fl. L/R, iar n rezultatele analizei valorilor
debitului aerian nazal unilateral primite mai sus, au fost nregistrate dou situaii cu valori
cuprinse n limitele normei i raportul Fl. L/R = 0,8-1,2, a fost luat decizia de a analiza aceste
situaii pe orizontal. Astfel, la pacientul nr. 4 valoarea debitului aerian bilateral este mai mic
de norm (588 ccm/s) i valoarea rezistenei bilaterale este crescut (0,25). La pacientul nr. 23
valoare V% pe stnga (Fl. inc. L) se ncadreaz n categoria 42-80%, caracteristic pentru flux
laminar-turbulent (caviti nazale largi, devieri de sept) i valoarea rezistenei nazale bilaterale
este crescut (0,28).
Tabelul 1. Prezentarea datelor rinomanometriei la pacienii nr. 4 i nr. 23
Valori fiziologice
Fl. L (ccm/s)
Fl. R (ccm/s)
Fl. L+R (ccm/s)
Fl. L/R
Fl. inc. L (%)
Fl. inc. R (%)
Res. L
Res. R
Res. L+R

>250
>250
>700
0,8-1,2
41%
41%
<0,6
<0,6
<0,21

294

Pacient nr. 4

Pacient nr. 23

292
296
588
0,98
40
42
0,51
0,50
0,25

276
252
528
1,09
56
36
0,54
0,59
0,28

La analiza datelor debitului aerian nazal bilateral n 6 situaii au fost nregistrate valori mai
sus de 700 ccm/s. Toi aceti pacieni (nr. 3, nr. 11, nr. 14, nr. 17, nr. 22, nr. 36) au prezentat
reportul Fl. L/R <0,8 sau >1,2.
Concluzii
innd cont de scopul studiului de a descrie datele obinute la examinarea rinomanometric a
pacienilor cu deviere de sept nazal i argumentarea obiectiv a indicaiilor pentru septoplastie,
pe care au urmat-o pacienii, am dedus urmtoarele concluzii:
Datele primite au cofirmat modificri patologice ale permeabilitii nazale caracteristice
devierii de sept nazal la toi 36 de pacieni examinai.
Mai frecvent a fost nregistrat micorarea debitului aerian nazal unilateral (21 pacieni),
cu raportul Fl. L/R <0,8 sau >1,2, ce denot o asimetrie marcat ntre debitul aerian stng
i drept.
Debitul aerian asimetric (Fl. L/R <0,8 sau >1,2) a fost determinat la majoritatea
pacienilor (32 pacieni).
Aprecierea debitului aerian nazal i a raportului Fl. L/R este un parametru ce neceist a fi
apreciat n primul rnd i n caz c valoare lui este n norm, se parcurge la studierea
valorilor celorlali parametri.
Micorarea debitului aerian bilateral a fost nregistrat n majoritatea cazurilor (30
pacieni), pe cnd la restul 6 pacieni acesta a prezentat valori mai mari de 700 ccm/s pe
contul compensrii debitului aerian prin cea de-a doua cavitate nazal lrgit, deci
asimetriei dintre pri i raport Fl. L/R <0,8 sau >1,2.
Aprecierea V% a artat c majoritatea pacienilor (n 38 situaii din 72 de caviti
analizate) au prezentat valori cuprinse n intervalul 42-80%, caracteristic pentru flux
laminar-turbulent, ce confirm prezena cavitilor nazale largi i a devierilor de sept.
Deasemenea, n 15 situaii a fost nregistrat V% cuprins n intervalul 40-25%, ce denot
flux turbulent i ngustri marcate. n 13 situaii a fost nregistrat V% < 25%
caracteristic pentru flux turbulent i ngustri ale cavitilor nazale. Datele primite arat
c majoritatea pacienilor (66 situaii din 72) au prezentat date V% ce confirm
diagnosticul de deviaie de sept nazal.
n urma analizei datelor rezistenei nazale unilaterale, am determinat c n majoritatea
situaiilor (41 din 72) aceasta s-a inclus n limitele normei, ceea ce demostreaza c
aprecierea rezistenei nazale unilaterale este un parametru secundar i necesit a fi
evaluat doar dup analiza debitului aerian unilateral, bilateral, raportului Fl/ L/R i a
V%.
Rezistena nazal bilateral deasemenea s-a artat a fi un parametru secundar n
aprecierea patologiei permeabilitii nazale, ntruct la 7 pacieni din 36 aceasta s-a inclus
n limitele normei.
Bibliografie
1. Bachmann W., Obstructed nasal breathing (ghidul rinomanometrului Atmos 300), Atmos
MedizinTechnik 2000.
2. . ., ,
2/2000 .12-15
3. Sarafoleanu Codru, Rinologia, Dr., Editura Medical Bucureti 2003.
4. Thulesius Helle Lundgaard, Rhinomanometry in clinical use. A tool in the septoplasty
decision making process, Lund University, Sweden 2012.
5. Vogt Klaus, Jalowayski Alfredo, 4-Phase-Rhinomanometry Basics and Practice 2010,
Rhinology, Supplement 21.
295

ASPECTE CONTEMPORANE DE TRATAMENT CHIRURGICAL ENDOSCOPIC AL

HIPERTROFIEI VEGETAIILOR ADENOIDE LA COPII
Mihail Maniuc, Alexandru Didencu, Lucia ciurov, Victor Manic,
Lia Cotovan, Xenia Moscalu
Catedra Otorinolaringologie, USMF "Nicolae Testemianu"
Summary
Contemporary aspects of endoscopic surgical treatment
of hypertrophies of adenoid tissue in children
Modern technologies make it possible to improve the quality of medical surgery.
Adenoidectomy under endoscopic control provides full view of the surgical field. This gives the
possibility to completely remove lymphoid tissue in the nasopharynx with minimal traumatic
effect. It also makes it possible to simultaneously detect and correct concomitant pathologies of
adjacent structures.
Rezumat
Implementarea tehnologiilor moderne n medicin faciliteaz mbuntirea calitii
interveniilor chirurgicale. Adenoidectomia sub controlul endoscopic asigur o vizualizare
complet a cmpului operator, cea ce ofer posibilitatea nlturrii complete a esutului limfoid
din nazofaringe cu un efect traumatic minimal. n acelai timp face posibil de a depista i de a
corecta simultan patologiile concomitente a structurilor adiacente.
Actualitatea temei
Adenoidectomia se consider una dintre cele mai frecvent efectuate proceduri
chirurgicale ORL la nivel mondial, fiind nsui efectuat sau n combinaie cu alte proceduri,
numarul interveniilor ajungnd de la 65 la 10.000 de copii n Anglia i de la 50 la 10.000 de
copii n Statele Unite ale Americii (Van Den Akker colab., 2004). Adenoidectomia, dei pare a fi
o manevr chirurgical foarte simpl, n acelai timp, nu este lipsita de complicaii.
Tehnologiile moderne n medicin, implementate pe parcursul mai multor ani, faciliteaz
mbuntirea calitii interveniilor chirurgicale i in domeniul ORL. Adenoidectomia sub
control endoscopic asigur vizualizarea complet a cmpului operator. Aceasta d posibilitate
nlturrii complete a esutului limfoid din nazofaringe cu un efect traumatic minimal. De
asemenea, n procesul endoscopiei nazofaringiene se poate efectua corecia simultan a
patologiei structurilor adiacente.
Acest studiu al literaturii de specialitate a fost conceput pentru a evalua eficacitatea
eliminrii vegetaiilor adenoide transoral sub control endoscopic, i nu se refer la superioritatea
acestei metode fa de alte metode. Pentru a rezolva aceast problem trebuie s facem studiu
randomizat, controlat pentru a compara diferite metode de ndeprtare a vegetaiilor adenoide.
Scopul lucrrii
Studierea literaturii de specialitate n vederea evalurii eficienei adenoidectomiei
edoscopice la copii.
Material i metode
Studiul a fost efectuat n baza literaturii disponibile, tratatelor publicate referitor la
afeciunea studiat, ct i a materialelor oferite de serviciul Internet-MedLine.
Discuii
Hipertrofia tonzilei nazofaringiene este una din cele mai frecvente cauze a dereglrilor
respiratorii nazale la copii [5,11,12.]. Diagnosticul de hipertrofie a vegetaiilor adenoide se
ntlnete la mai mult de 90% de copii de vrst precolar. [11.] n lipsa unui tratament adecvat
al adenoiditei i ca urmare a unui rspuns reactiv la procesul inflamator al cilor respiratorii
296

superioare, esutul limfoid crete rapid n volum, ducnd la apariia simptomatologiei

caracteristice, ca obsrtucie nazal, dereglarea respiraiei nazale, respiraie bucal, disfuncii
olfactive, rinoree, sforit, apnee n somn, dificulti de deglutiie, voce nazonat, facies
adenoidian.[3,8,11,12,] De asemenea, hipertrofia vegetaiilor adenoide conduce la unele
complicaii loco- regionale: otitei medii recurente i otitei medii exudative i a altor organe i
sisteme.[2]
Cu prere de ru, aceast patologie nu poate fi ntotdeauna tratat prin metoda
conservativ. [15] Standartul de aur contemporan n tratamentul hipertrofiei vegetaiilor
adenoide, este tratamentul chirurgical.
ncepnd cu jumtatea secolului XIX principala metod de tratament a hipertrofiei
vegetaiilor adenoide este metoda chirurgical i anume adenoidectomia, care se consider cea
mai rspndit intervenie efectuat asupra inelului limfatic. n literatura de specialitate au fost
descries mai multe metode de adenoidectomie. Adenoidectomia clasic cu faringoscopie
indirect este o manevr chirurgical simpl i rapid, care este frecvent utilizat pe parcursul
unei perioade ndelungate de timp, atingnd rezultate pozitive la muli pacieni, dar, n acelai
timp, conform datelor mai multor autori, nu este lipsit de dezavantaje, care sunt exprimate prin
nereuirea frecvent de a nlturara complet esutul adenoidian hipertrofiat, ceea ce se va
manifesta n viitor printr-un risc de recidiv [3, 5,7,9,13,15]. Unicul avantaj al adenoidectomiei
clasice este timpul scurt al interveniei chirurgicale.
Dezavantaje:
rezecia oarb care duce n aproximtiv 50% din cazuri la lsarea de esut residual
adenoidian n cavum ce face ca la aprox 25% din cazuri simptomele s reapar. Conform
unor autori la 68% dintre pacienii, care au fost supui adenoidectomiei clasice s-a
depistat esut restant adenoidian, vizibil la nazofaringoscopie, iar 24% dintre ei aveau
obstrucie nazal semnificativ. [16]
Posibilitatea de lezare a structurilor funcionale din cavum, ca orificiile tubare, care pot
duce ulterior la apariia unor afeciuni otice;
Imposibilitatea de accesare a locurilor dificile (peritubar i cadranul coanal) care duce la
creterea ratei de recidiv. [9,13,15,]
n condiiile dezvoltrii tehnologiilor moderne n medicin, au evoluat considerabil i
metodele chirurgicale de tratament al hipertrofiei vegetaiilor adenoide. Un loc desemnat la ora
actual l ocup metodele chirurgicale, relativ recent aprute, bazate pe controlul vizual al
cmpului operator. [1,4,6,7] Adenotomia sub control endoscopic asigur vizualizarea complet
a cmpului operator. Aceasta ofer posibilitatea nlturrii complete a esutului limfoid din
nazofaringe cu un efect traumatic minimal. Deasemenea face posibil de a depista i de a corecta
simultan patologiile concomitente ale structurilor adiacente. [6,7,9]
Metodele recente, prin utilizarea electrocauterului sau microdebriderului , ghidate prin
faringoscopie indirect, sau cu un endoscop de 45 de grade, au fost i sunt folosite cu succes.
[1,6,7] Adenoidectomia clasic endoscopic-ghidat, care utilizeaz chiureta Beckman, de
asemenea, este descris n literature de specialitate ca o metod efectiv [6]. Becker S. i alii
nlturau tesutul adenoidian transoral, combinat cu o vizualizare endoscopic transnazal. Koltai
P.J. cu colaboratorii sai [7] au descris o tehnic de adenoidectomie cu shaverul (microdebrider),
fr utilizarea endoscopiei nazal, n timp ce Yanagisawa E. i Weaver E. au folosit aceeai
tehnic cu vizualizare endpscopic, dar au ntlnit dificulti la actul de manevrare a vrfului
microdebriderului n nazofaringe. [6]
Adenoidectomia cu microdebriderul, sub control endoscopic, reprezint metoda, ce
presupune ndeprtarea esutului adenoidian, utiliznd un endoscop pentru vizualizarea direct a
actului operator i a unui shaver, destinat ndeprtarii precise a esutului adenoidian din locuri
dificil accesibile, via chiuretei clasice, urmat de hemostaz. [6,7,9]
Avantaje:
297

Rezecia sub control vizual al tesutului adenoidian, care elimin posibilitatea lezrii
structurilor functionale din cavum, cum ar fi a orificiilor tubare;
Posibilitatea de a accesa locuri dificile, n care se afl esut adenoidian ca peritubar i cadrul
coanal, fapt care duce la scderea ratei de recidiv;
Posibilitatea de hemostaz definitiv, care duce la scderea riscului de sngerare
postoperatorie [12,13,14].

Fiecare dintre aceste metode au avantajele i dezavantajele sale, cu toate acestea,

simptomatologia hipertrofiei vegetaiilor adenoide poate recidiva [6,7,8] sau, chiar n unele
cazuri, poate persista dup ndeprtarea vegetailor adenoide [10,].
Dat fiind faptul c vegetaiile adenoide nu poseda capsul, ndeprtarea precis a
vegetaiilor adenoide hipertrofiate a fost ntotdeauna dificil de realizat cu orice tehnic
chirurgical [2].
Adenoidectomia este o intervenie realizat pe larg i foarte frecvent, ns standardele
interveniei s-au schimbat datorit unei mai bune nelegeri a etiopatologiei. Nu exist o
nelegere unic la nivel global privind tehnica tipic pentru adenoidectomie, de aceea sunt
utilizate diverse proceduri i metode de suport pentru astfel de operaii, toate avnd drept scop
nlturarea ct mai eficient i reducerea nivelului recurenei.[6] Utilizarea endoscopiei pentru
ghidare n cadrul adenoidectomiei ajut la atingerea unor rezultate mai bune n ceea ce
privete nlturarea complet cu toate tehnicile de adenoidectomie, fie c este vorba de
chiuretaj clasic sau de metode mai noi, att pentru cauze obstructive ct i pentru cele
neobstructive, att pentru adenoidectomii complete ct i pentru cele pariale. [2,6,7,12,15]
Aceast tehnic se aplic simplu i nu necesit timp sau cheltuieli suplimentare de
intervenie.[6,7,]
Adenoidectomia endoscopic transoral este progresul recent al adenoidectomiei clasice
(prin chiuretaj), cu o vedere bun direct de nazofaringe, care permite chirurgului s evite
traumatismul unor structuri importante, ca orificiile faringiene ale tubelor auditive cu torus
tubarius i, de asemenea, i ofer posibilitatea de a elimina complet esutul adenoidian.
Dei multe studii au ajuns la concluzia predominant c adenoidectomia endoscopic
aduce beneficii care compenseaz orice cheltuieli suplimentare financiare sau de timp deoarece
asigur o expunere mai bun sau nlturarea complet, cu prere de ru, n multe ri aceast
metod nu este nc nvat n mod standard, i acest lucru se ntmpl nu doar n rile n curs
de dezvoltare pentru care costurile ar putea constitui o problem, ci i n rile dezvoltate.[6,7,]
Aplicarea endoscopiei n adenoidectomie implic cteva tehnici de la adenoidectomia asistat
n ntregime de endoscopie, la adenoidectomia prin chiuretaj convenional dar cu vizualizare
endoscopic, i pn la simpla examinare endoscopic la sfritul adenoidectomiei convenionale
cu scopul de a evalua excizia complet [2,5,6,7].
Concluzii
1. Nazofaringele, constituie o structur anatomic, greu de vizualizat cu ochiul liber ceea ce
necesit tehnologii i aparataj modern.
2. Adenoidectomia tradiional, se soldeaz frecvent cu recidive n virtutea realizrii deosibit de
larg a acestei metode chirurgicale la copii.
3. Adenoidectomia endoscopic este o metod chirurgical de perspectiv n
otorinolaringologia contemporan.
Bibliografie
1. Amr El-Badrawy, Mosaad Abdel-Aziz, Transoral Endoscopic Adenoidectomy. International
Journal of Otolaryngology Volume 2009 (2009), Article ID 949315, 4 pages
doi:10.1155/2009/949315

298

2. Anil K. Lalwani, Current Diagnosis & Treatment in OTOLARYNGOLOGYHEAD &

NECK SURGERY . II edition. McGraw-Hill Companies, United States of America, 2008,
p. 342-347
3. Anniko M., Bernal-Sprekelsen M., Bonkowsky V., Bradley P., Iurato S.,
Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery. European Manual of Medicine p.457.
4. Costantini F., Salamanca F., Amaina T., Zibordi F. Videoendoscopic adenoidectomy with
microdebrider Acta otorhinolaryngologica Italica I, 2008; 28:26-29
5. Charles D. Bluestone, Richard M. Rosenfeld, Surgical Atlas of PEDIATRICOTOLARYNGOLOGY. 2002, BC Decker Inc Hamilton London, ISBN 1-55009-133-6, p.
379-387
6. Ezzat W. F. Endoscopy in Nasopharyngeal Adenoid Surgery, Advances in Endoscopic
Surgery, Prof. Cornel Iancu (Ed.), (2011). ISBN: 978-953-307-717-8, InTech,
7. Fabio Pagella, Alessandro Pusateri, Georgios Giourgos and Elina Matti. Evolution of the
Adenoidectomy in the Endoscopic Era, Advances in Endoscopic Surgery, Prof. Cornel Iancu
(Ed.), (2011). ISBN: 978-953-307-717-8, InTech, p.131-151.
8. Gariuc V. ORL - concept didactic de alternativ. Chiinu, 2000, p. 80-83.
9. Ihsan A. H., Saad A. J. Conventional Versus Endoscopic-Assisted Adenoidectomy:a
Comparative Study. Medical Journal of Babylon Vol. 9- No. 3 -2012, p. 570-580
10. James B. S., Ballengers Otorhinolaryngology Head and NeckSurgery. Spain 2003 BC
Decker ISBN 1-55009-197-2, p.1034-1035
11. .. . . , , 2009. p. 705-709.
12. Sanjay R., Mark C., James J., Seth M. B., Validation of a new grading system for
endoscopic examination of adenoid hypertrophy. OtolaryngologyHead and Neck Surgery
(2006) 135, 684-687
13. Wan Y.M., Wong K.C., Endoscopic-guided adenoidectomy using a classic adenoid curette:
a simple way to improve adenoidectomy. Hong Kong Med J Vol 11 No. 1 February 2005,
p.42-44
14. Say . , mer A. ., Failure Rate of Adenoidectomy and Reasons of Failure in the Short
Term. International Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery, 2012, 1, 14-17
15. Yakushenkova A. P. Svetlova E. A. Adenotomy in Children under Endoscopic Control;
Publisher: Kluwer Academic/Plenum Publishers Journal: Biomedical Engineering Volume:
38 Issue: 1 (2004-01) Page: 44-47
16. Saxby AJ, Chappel CA. Residual adenoid tissue post-curettage: role of nasopharyngoscopy
in adenoidectomy. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20078531

PARTICULARITILE INFUNDIBULOTOMIEI ENDOSCOPICE LA COPIII CU

RINOSINUZITE RECIDIVANTE I CRONICE
Mihail Maniuc, Polina Ababii, Diana Chirtoc, Lucian Danilov
Catedra Otorinolaringologie, USMF Nicolae Testemianu
Summary
Peculiarities of endoscopic infundibulotomy in children
with recurrent and chronic rhinosinusitis
Functional endoscopic surgery of the paranasal sinuses is the method of choice in the
surgical treatment of recurrent and chronic rhinosinusitis. A particular importance in achieving
the surgical procedure has the method of infundibulotomy. In a comparative study, including
three groups of patients: I - operated by the traditional method, II - minimally invasive technique
and III - patients, who had undergone minimally invasive modified approach (own technique),
was found higher efficiency in minimally invasive methods.
299

Rezumat
Chirurgia funcional endoscopic a sinusurilor paranazale prezint la ora actual metoda
de elecie n tratamentul chirurgical al rinosinuzitelor recidivante i cronice. O importan
deosebit n realizarea actului operator o are modalitatea de efectuare a infundibulotomiei. ntrun studiu comparativ, incluznd 3 loturi de pacieni: I- operai prin metoda tradiional; II- prin
tehnica miniminvaziv i III- bolnavii, crora intervenia chirurgical li s-a efectuat prin
abordarea miniminvaziv modificat (tehnica proprie) s-a constatat eficiena mai nalt a
metodelor miniminvazive.
Actualitatea temei
Inflamaia cronic a sinusurilor paranazale la copii este n atenia savanilor ca problem
major a otorinolaringologiei (4,5,6,7). Tot odat, trebuie de menionat, c din cauza mai multor
factori (creterea rezistenei florei microbiene ctre antibiotice, alergizarea continu a populaiei,
aciunea impuritilor mediului) tratamentul conservator al rinosinuzitelort devine tot mai
ineficient. Din alt punct de vedere, un rol central n etiopatogenia sinuzitelor recidivante i
cronice l joac factorul anatomic, n special variantele i anomaliile structurilor meatului nazal
mijlociu (10,11). n acest context, muli autori consider ca alternativ eficient n rezolvarea
afeciunilor menionate gestul chirurgical (1,2,11).
Deaceea, n ultimele decenii printr-o evoluie spectaculoas a metodelor tradiionale s-a
configurat o nou construcie teoretico-practic- chirurgia funcional endoscopic rinosinuzal,
fundamentat pe studierea particularitilor anatomo-fiziopatologice ale foselor nazale.
Conceptul chirurgiei funcionale endoscopice a sinusurilor paranazale construit pe primatul
blocajului cilor de ventilare i drenare sinuzal ca element -cheie n dezvoltarea sinuzitelor,
presupune ca etap indispensabil operatorie abordarea infundibulului i a orificiilor sinuzale.
Cele menionate ne-au determinat s realizm un studiu consacrat infundibulotomiei la
copii cu rinosinuzite cronice.
Scopul lucrrii
Armonizarea tratamentului chirurgical endoscopic al rinosinuzitelor recidivante i cronice
la copii prin elaborarea noilor abordri chirurgicale ale infundibulului.
Material i metode
Sub supravegherea noastr s-au aflat 420 copii (275 biei i 145 fetie) cu patologie
inflamatorie recidivant i cronic a sinusurilor paranazale.
Toi pacienii aflai n studiu au fost repartizai n patru grupe de vrst. Grupa I (0-3 ani)
a fost format din 12 (2,9 %) pacieni, a doua grup (4-7 ani) au alctuit-o 85 (20,7%) bolnavi, n
grupa III (8-11 ani) au fost repartizai 134 (32,7%) copii cu patologie rinosinuzal i grupa IV
(12-15 ani) au format-o 179 (43,7%) bolnavi.
Examinarea clinico-instrumental a pacienilor s-a efectuat conform fiei de examinare
elaborat la nceputul studiului, care a inclus: investigaia clinic general i
otorinolaringologic, radiografia sinusurilor paranazale, endoscopia nazal, sinoscopia,
tomografia computerizat, evaluarea activitii dinamice a epiteliului ciliat, termometria
mucoasei nazale.
Examenul endoscopic al nasului i sinusurilor paranazale
Examenul endoscopic s-a efectuat cu sistemul optic ,,Karl Storz (Germania), incluznd
telescoape rigide, surs de lumin rece i accesorii pentru fotodocumentare care au asigurat o
examinare adecvat a suprafeei interne a foselor nazale.
Rezultate i discuii
n total n studiul dat s-au efectuat 639 operaii funcionale endoscopice rinosinuzale (tab.1).
300

Tabelul 1
Date sumare despre infundibulotomia endoscopic realizat n cadrul interveniilor
chirurgicale funcionale efectuate la pacienii cu rinosinuzite
recidivante i cronice
Valori absolute i relative ale
TTehnici chirurgicale aplicate:
operaiilor efectuate:
Loturi de studiu
abs.

Lotul I

Standard

122

19,1

Lotul II

Minim invaziv

224

35,0

Lotul III

Minim invaziv modificat (tehnic

proprie)

293

45,9

639

100

Total:

n lotul I s-au efectuat 122 (19,1%) operaii prin tehnica standard (nlturarea total a
apofizei unciforme), la pacienii lotului II s-au ntreprins 224 (35,0%) intervenii chirurgicale
minim invazive (nlturarea poriunii inferioare a apofizei unciforme), iar la bolnavii lotului III
de cercetare s-au realizat 293 (45,9%) efectuate prin tehnica minim invaziv modificat de ctre
noi (nlturarea doar a poriunii mediale a apofizei unciforme).
Conceptul chirurgiei funcionale rinosinuzale miniminvazive n formele clinice ale
sinuzitelor cronice cu evoluie insiduoas i rezisten la tratamentul conservator este
fundamentat pe ideea, c sinusurile maxilar, frontal i sfenoidal sunt dependente n aspect
fiziopatologic de etmoidul anterior, mai ales de complexul ostiomeatal, care formeaz ngustrile
meatului nazal mediu, numite i presinusuri. Reuita actului operator la pacienii cu rinosinuzite
depinde foarte mult de selecia lor ctre operaie, pregtirea preoperatorie, managementul
terapeuticii postoperatorii. ns, rolul principal l are abordarea chirurgical i, n primul rnd,
aspectele tehnice ale infundibulotomiei (1,3,9,11).
Abordarea endoscopic a sinusurilor paranazale la copii are un specific deosebit,
influienat de caracterul afectrii cavitior sinuzale i a particularitilor anatomice ale foselor
nazale. Deoarece n patologia rinosinuzal la aceast vrst predomin afeciunile sinusurilor
maxilar i etmoidal, explorarea chirurgical endoscopic include n primul rnd regiunea
complexului ostiomeatal. Dintre formaiunile acestei structuri, un rol central n realizarea
funciilor fiziologice ale sinusurilor paranazale l joac apofiza uncinat. C.. i
.. (1997) menioneaz, c uncinatul, prin poziia sa n regiunea meatului nazal
mijlociu, blocheaz calea fluxului aerian inspirat ctre orificiile sinusurilor paranazale, astfel
mpiedicnd confluiena coloanei de aer, care ptrunde n fosele nazale n inspiraie, cu masele
aeriene ieite din cavitatea sinusurilor paranazale. Astfel, sinusurile se golesc de aerul bogat n
CO. n acelai timp, n urmtoarea faz a actului respirator- expiraie, ultima poriune a coloanei
de aer inspirat, mbogit cu oxigen, purificat i umectat, cu alte cuvinte condiionat optimal,
lovindu-se de suprafaa postero-lateral a uncinatului se ndreapt n cavitatea sinuzal. n
cazurile, cnd apofiza uncinat lipsete aerul inspirat ptrunde n sinusuri, dereglnd procesele de
ventilare i aerisire ale acestora. Tot odat, n operaiile endoscopice standard apofiza uncinat se
nltur totalmente, iar n operaiile minim invazive- poriunea infero-posterioar a ei cu toate
consecinele susmenionate.
Ideea noastr este axat pe pstrarea poriunii laterale a apofizei uncinate. Practic, aceasta
se realizeaz prin efectuarea inciziei nu naintea apofizei uncinate, ca n tehnica Messerklinger, i
nu inferior, ca n tehnica minim invaziv tipic, dar la grani dintre jumtatea lateral i cea
medial a uncinatului. Incizia se aplica n sens vertical i permite de a pstra poriunea lateral a
apofizei uncinate. Prin cele expuse tehnica noastr se deosebete de celelalte tehnici menionate.
301

Afar de aceasta, am practicat mai larg manevrele operatorii de corecie a cornetelor nazale
pentru a mri spaiul meatului nazal mediu i a structurilor anatomice limitrofe. Corecia
cornetelor nazale medii (medializarea sau lateralizarea) se efectua fragmentar, spre deosebire de
tehnicile anterioare.
Pentru evaluarea rezultatelor tratamentului chirurgical la pacienii loturilor de studiu am
luat n calcul mai multe criterii, printre care evoluia simptomatologiei clinice, rezultatele
investigaiilor funcionale, prezena recidivelor, numrul lor, complicaiile. Durata de
supraveghere postoperatorie a fost n acest studiu pn la 36 luni.
Prima evaluare s-a efectuat la a 7-a zi a perioadei postoperatorii. Ctre aceast perioad
de timp, dup demearea foselor nazale n termeni stabilii sub control endoscopic se efectuau
lavaje ale cavitilor operatorii cu soluii saline, se realiza tratament antibacterian i
antiinflamator.
n tabelul 2 sunt prezentate datele subiective clinice iniiale n comparaie cu rezultatele
investigaiilor clinico-evolutive la finele etapei timpurii postoperatorii (a 7-a zi dup operaie) i
a perioadei postoperatorii la distan (36 luni dup intervenia chirurgical).Dup cum relev
datele investigaiilor n-au fost diferene semnificative ntre semnele clinice stabilite la
examinarea iniial a pacienilor loturilor de cercetare, ce red o obiectivitate nalt studiului dat.
Tabelul 2
Fenomenologia clinic urmrit n dinamic postoperator
la pacienii loturilor de studiu (%)
Termene de supraveghere
Semne clinice
relevante
Obstrucie nazal
Eliminri nazale
Cefalee
Tuse
Sforit
Subfebrilitate

Iniial
Loturi de studiu
I
II
III
67,8
68,5
69,7
97,6
96,0
94,6
62,3
63,4
61,9
65,5
64,1
63,9
32,1
33,4
32,7
13,6
13,2
13,8

Dup operaie
Loturi de studiu
I
II
III
59,2
49,7
28,7
79,2
42,2
29,4
33,2
28,4
13,1
53,4
49,6
16,3
27,4
26,8
11,4
8,3
6,5
4,8

La distan
Loturi de studiu
I
II
III
23,5
14,8
8,2
28,7
22,1
7,1
8,3
6,4
1,2
10,4
8,9
1,7
5,7
4,9
0,8
1,3
0,6
0

La 7 zile postoperator obstrucia nazal s-a difereniat statistic fa de iniial la pacienii

lotulurilor II i III (P<0,05 i P<0,005). Totodat, n lotul III s-au semnalat diferene
semnificative n comparaie cu loturile II i I (X 7,9; P<0,05 i, respectiv, X 9,2; P<0,05), ce
denot o eficien mai nalt a metodei proprii. Ctre sfritul perioadei de monitoring
postoperator s-a atestat o reducere semnificativ a obstruciei nazale n loturile de cercetare, dar
s-a pstrat diferen de semnificaie statistic n lotul III fa de celelalte loturi.
La prima investigaie postoperatorie s-au constatat diferene concludente a valorilor
eliminrilor nazale n loturile II i III, unde s-au efectuat operaii endoscopice minim invazive
fa de echivalentul lotului I (P<0,05 pentru lotul II i P<0,001 pentru lotul III). Aceeai tendin
s-a pstrat i la ultima evaluare.
Cefaleea s-a redus semnificativ n toate loturile de cercetare ce atest o eficien nalt a
metodei endoscopice de chirurgie rinosinuzal n general. Dar n lotul III de cercetare s-au
remarcat diferene semnificative n comparaie cu loturile II i I (P<0,05 pentru lotul II i
P<0,001 pentru lotul I) deja la 7 zile dup operaie. Tendine analogice s-au remarcat i n
aspectul altor semne clinice.
Prin urmare, constatnd dinamicul postoperator al semnelor clinice la pacienii loturilorde
cercetare putem conchide, c operaiile endoscopice minim invazive practicate, ndeosebi cele
de elaborare proprie contribuie la rezolvarea manifestrilor clinice ale rinosinuzitelor.
302

Pentru obiectivizarea rezultatelor tratamentului chirurgical i monitorizarea perioadei

postoperatorii este important evaluarea permeabilitii nazale, realizat n acest studiu prin
rinometrie acustic(2,11).
Aceast investigaie permite constatarea geometriei foselor nazale, a corelaiei ntre aria
seciunii transversale minime (ASTM) a foselor nazale i dimensiunea antero-posterioar ale
acestora. Modificrile ASTM determin schimbarea impedanei acustice, n acest fel calculnduse volumul i distana pn la locul ngustrii anatomice a cavitii nazale. Rinometria acustic a
fost aplicat cu succes de mai muli autori pentru studierea permeabilitii nazale n perioada
pre- i postoperatorie la pacienii cu patologie chirurgical rinologic [134, 476, 477, 478, 479].
n acelai timp, n practica pediatric metoda dat a fost utilizat mult mai rar [83].
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
iniial

Lotul martor

lotul I

Lotul II

Lotul III

Fig. 1. Dinamica rinometriei acustice (ariile de seciune transversal)

n baza datelor rinometriei acustice, care afieaz diferena statistic concludent dintre
lotul III i celelalte loturi de studiu putem deduce, c tehnica de abordare chirurgical minim
invaziv elaborat de noi a fost superioar tehnicilor aplicate n loturile de studiu I i II.
Concluzii
1. Sinuzitele paranazale recidivante i cronice constituie genul de patologie frecvent la copii.
2. Golden standard n tratamentul chirurgical al patologiei inflamatorii recidivante i cronice
la copiii rezisteni la tratamentul conservator este chirurgia funcional endoscopic.
3. Infundibulotomia realizat prin tehnic minim invaziv, conform fenomenologiei clinice,
este mai eficient n comparaie cu tehnica tradiional.
4. Indicii rinometrici denot diferene statistic concludente dintre lotul III i celelalte loturi de
studiu ce ne permite s deducem, c tehnica de abordare chirurgical minim invaziv fost
superioar tehnicii aplicate n lotul I de studiu.
Bibliografia
1. ALETSEE, C., DEGLMANN, M., DIELER, R. Paranasal sinus surgery in chronic sinus
disease and benign tumors indications, concepts and complications at a teaching institution.
Laryngorhinootol. 2003. Vol. 82. Nr 7. P. 508-13.
2. ANSELINO-LIMA, W. T., LUND, V. J. The effects of endoscopic sinus surgery on the
nasal cycle as assessed by acoustic rhinometry. In: Am. J. Rhinol. 2001. Vol. 15. Nr 3. P.
165-168.
3. BAMBULE, G. Endoscopic surgery of chronic sinusitis. In: Rev Med Suisse Romande.
2001. Vol. 121. Nr 10. P. 735-741.
303

4. BAROODY, F. M. Pediatric Sinusitis. In: Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001. Vol.
127. Nr 9. P. 1099-1101.
5. CALARAU, R., ATAMAN, T., ZAINEA V. Manual de patologie oto-rino-laringologic i
chirurgie crvico-facial. Bucureti. 2002. 450 P.
6. CHEN, Y., DALES, R., LIN, M. The epidemiology of chronic rhinosinusitis in Canadians.
In : Laryngoscope. 2003. Vol. 113. Nr 7. P. 1199-1205.
7. CLEMENT, P. A., F. GORDTS Epidemiology and prevalence of specific chronic sinusitis.
In : Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1999. Vol. 5. Nr 49. Suppl. 1. P. 101-103.
8. DJUPESLAND, P., PEDERSEN, O. Acoustic rhinometry in infants and children. Rhinol.
Suppl. 2000. Vol. 16. P. 52-58. GOLDSMITH, A. J., ROSENFELD, R. M. Treatment of
pediatric sinusitis. Pediatr Clin North Am. 2003. Vol. 50. Nr 2. P. 413-426.LAZAR, R. H.,
YOUNIS, R. T., GROSS, R. Pediatric functional endonasal sinus surgery : review of 210
cases. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992. Vol. 14. Nr 2. P. 92-98.
9. KENNEDY, D. W. Functional endoscopic sinus surgery: technique. Arch. Otolaryngol.
Head. Neck. Surg. 1985. Vol. 111. Nr 10. P. 643-649
10. , . ., , . . .
. 1997. Nr 1. C. 16-17.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL ENDOSCOPIC AL CHISTURILOR SINUSULUI

MAXILAR LA COPII
Mihail Maniuc, Marina Nepotu
Catedra Otorinolaringologie a USMF ,,Nicolae Testemianu
Summary
The endoscopic surgical treatment of maxillary cysts in children
Maxillary sinus cysts are quite frequently occurring pathology in children. Application
of endoscopic surgery to resolve symptomatic maxillary cysts, provides restoration of pathways
to proper ventilation and drainage of the paranasal sinuses. The choise of the access path
determined by the location of the cyst as well as particularities of age, aims a favorable
postoperative evolution with reduction in the number of relapses.
Rezumat
Chisturile sinusului maxilar reprezint patologii destul de frecvent ntlnite la copii
.Aplicarea chirurgiei endoscopice n scopul rezolvrii chisturilor maxilare simptomatice ,
prevede restabilirea cilor de ventilare i drenarea adecvat a sinusurilor paranazale.Alegerea
cii de acces, determinat de localizarea chistului ct i de particularitile de vrst, are ca scop
evoluia postoperatorie favorabil cu diminuarea numrului de recidive.
Actualitatea temei
n structura morbiditii otorinolaringologiei pediatrice,chisturile sinusului maxilar are o
inciden aproximativ 5,4-9,6%, care de obicei snt depistate accidental la un examen radiologic
sau la o tomografie computerizat a sinusurilor maxilare.
Aa, R.H. Allard (1981) a constatat prezena de chisturi ale maxilarului n 8,7% din cazurile
examinate. Studiul a fost efectuat pe analiza radiogramelor panoramice.
I.A.Morozov (1964) indic c chisturile sinusului maxilar s-au apreciat la 18% din
pacienii examinai cu patologie a organelor ORL.
Chisturile sinuzale deseori evolueaz asimptomatic i pot fi descoperite ntmpltor pe clieele
radiologice. Aproximativ 6-23% din chisturile sinusului maxilar se rup spontan [ 4, 7, 10].
Majoritatea chisturilor sinuzale au caracteristici clinice similare, i anume: creterea
lent, asimptomatic, expansiv, mai trziu ns , odat cu creterea n dimensiuni aceastea pot
304

induce apariia unei cefalei frontale, respiraii dificile, disconfort la nivelul proieciei sinusului
maxilar, i dureri faciale sau periorbitale n cazul n care ocup ntreg spaiul sinusurilor i
exercit presiuni asupra mucoasei. De asemenea, clinica chisturilor maxilare variaz n raport
cu localizarea i stadiul de evoluie n care se prezint bolnavul . Dac chisturile sunt localizate
n regiunea peretelui superior, atunci n legtur cu presiunea asupra terminaiilor nervoase ale
ramurii II a trigemenului , durerile pot aprea i la dimensiuni mai mici ale formaiunilor
chistice. n cazul localizrii chistului la nivelul ostiumului , pot mpiedica deschiderea sinusului
i poate duce la infectare i apariia fenomenele inflamatorii: tumefacia crete , mucoasa i
pielea se congestioneaz, apar dureri vii i stare febril.

Cea mai favorabil evoluie a chistului maxilar o constituie regresia spontan nregistrat
n 16-20%. Supuraia chistului este complicaia cea mai frecvent. Infectarea se poate produce
de la focarul de gangren dentar, pe calea canalului radicular, printr-o plag postextracional,
de la o pung paradontal adnc, printr-un traumatism, printr-o puncie exploaratore, incizia
intempestiv etc. Degenerescena malign se produce cu totul excepional 1-6 %, este bazat pe
teoria iritrii cronice , n deosebi dup extirprile incomplete sau dup aplicri terapeutice de
substane chimice cauterizante [3,4 ].
Scopul lucrrii
Studierea particularitilor clinice i evaluarea eficacitii tratamentului chirurgical al
chistului de sinus maxilar la copii prin metoda endoscopic, pe perioada anilor 2007-2012 n
Clinica Pediatric ORL ,,Emilian Coaga .
Materiale i metode
n acest studiu au fost inclui 31 pacieni (19 gen masculin ,11 gen femenin) cu chist al
sinusului maxilar , cu vrst cuprins ntre 10-18 ani , cu o inciden maxim n cadrul vrstei
10-15 ani, rezolvate chirurgical pe cale endoscopic pe parcursul a cinci ani (2007-2012) n
Clinica Pediatric a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie ,,Nicolae Testemianu,,
Studiul s-a fundamentat pe materialele de investigare clinic complex, de tratament chirurgical
endoscopic i monitorizare a rezultatelor obinute.
n evaluarea strii funcionale a structurilor anatomice a cavitii nazale un rol important
i revine endoscopiei nazale, precum i aprecierii corelaiei cu sinusurile paranazale implicate n
procesul de respiraie, permind depistarea particularitilor, modificrilor i a anomaliilor de
dezvoltare. Examinarea a fost realizat n 4 timpi consecutivi, cu endoscoapele de 2.7 i 4 mm
n diametru cu unghi de vizualizare 0 si 30 grade.Important de menionat timpul III- ce implic
identificarea strii apofizei uncinate- element primordial n efectuarea interveniei chirurgical
endoscopice.
Deasemenea articolul dat se bazeaz pe publicaii medicale, literatur contemporan
internaional publicat n limba englez i material on-line de pe site-uri de specialitate.

305

Rezultate i discuii
Particularitile ontogenetice ale sinusului maxilar.
Sinusurile maxilare la nou-nscui snt reprezentate prin nite anuri situate la nivelul unghiului
intern al orbitei n grosimea esutului spongios al osului maxilar. Peretele superior e cel mai bine
dezvoltat, extrem de subire i mult timp rmne a fi esut conjunctiv, cu el e concrescut bine
mucoasa. O mare parte din peretele intern e situat superior de cornetul nazal inferior,
corespunde meatului nazal mediu. La locul de trecere a peretelui extern n superior la marginea
intern a orbitei sunt dou rnduri de foliculi ai dinilor temporari i permaneni, ce snt separai
de sinus printr-o lamin osoas i una cartilaginoas. Orificiile de evacuare la copii snt mai largi
i mai lungi fa de maturi. Dup natere sinusurile ncep s creasc pastrndu-i forma. La vrsta
de 7-8 luni sinusurile maxilare snt aeroconductive, cu contururi festonate i clare. La 2 ani
peretele inferior e situat superior fixrii cornetului inferior , la 7 ani la mijlocul cornetului , iar la
12-14 ani la nivelul peretelui inferior a cavitii nazale. Mucoasa e mai groas dect la maturi, i
e supus unor modificri intensive n caz de proces inflamator. Dezvoltarea sinusurilor e strns
legat de dezvoltarea sistemului osteodentar. Pe msur ce dinii ocup poziia sa permanent,
sinusurile maxilare iau forma sa corespunztoare, i la vrsta de 15-20ani obin forma sa
definitiv[1]. Particularitile dezvoltrii sinusului maxilar i a dentiiei la copii definesc
alegerea cii de explorare a acestuia. Etapele finale de dezvoltare i pneumatizare a sinusului
maxilar se produc de la vrsta de 11-14 ani, avnd dimensiuni echivalente cu ale adultului, iar
dentiia definitiv are loc pn la vrsta de 8-16ani. Procedura chirurgical endoscopic cu abord la
nivelul fosei canine , efectuat la copii de vrst precolar ar putea deteriora mugurii dentiiei
permanente[2].
Frecven mai mare a chisturilor maxilare nregistrndu-se n rndul bieilor-19 (61%)
comparativ cu fetie-12(39%), precum i n dependen de frecvena afectrii peretelui :inferior49%, lateral-16%, medial-13,3%,posterior-8,3%, anterior-6,7%, superior-6,7% corespunde
datelor descrise n literatura contemporan de specialitate[1].
Pentru tratamentul chistului e posibil de a afectua puncia evacuatoare simpl sau cu
introducerea unor substane antiseptice . Aceste metode nu dau rezultate deoarece membrana
rmane pe loc si chistul i continu evoluia. Tratamentul recomandabil este numai cel
chirurgical. Actualmente cea mai acceptat metoda este cea endoscopic .
Chirurgia funcional-endoscopic a sinusurilor paranazale (FESS) este pilonul n tratamentul
chirurgical att al patologiilor acute ct i cronice sinusale, inclusiv a formaiunilor chistice
maxilare, preconiznd o ameliorare a simptomelor de pn la 90% . n urma unui studiu
minuios, efectuat de specialitii americani, FESS susine recordul su de siguran i succes.
FESS este o procedura chirurgical relativ recent care utilizeaz endoscoape nazale (folosind
tije Hopkins, lentile de tehnologie) prin nri pentru a evita inciziile pielii. FESS a venit
cunoscut prin munca i studiile de pionierat a doctoriilor Messerklinger i Stamberger (Graz,
Austria) [6]. Ali chirurgi au avut contribuii suplimentare (publicat pentru prima oar n Statele
Unite ale Americii de ctre Kennedy, n 1985).Tehnica utilizeaz telescoape dotate cu fibr
optic, cu diametre de 4mm (pentru aduli) i 2.7mm (uz pediatric), precum i cu o varietate de
unghiuri de vizualizare (0, 30, 45, 70, 90, i 120 de grade) ofer o bun iluminare a interiorului
cavitatii nazale i a sinusurilor . Procedura poate fi efectuat sub anestezie general sau local,
spitalicesc , iar pacienii prezint postoperator, de obicei un disconfort minim, reprezentat de
paresteziile geniene tranzitorii. Rata de complicaie pentru aceasta procedur este mai mic dect
cea pentru intervenii convenionale chirurgicale a sinusurilor.
Intervenia chirurgical s-a realizat sub anestezie general. Cile prin care se poate
realiza evaluarea maselor situate n cavitatea sinusal sunt reprezentate de fosa canin , acest
abord fiind descris iniial de Illum, antrostomia prin meatul inferior, antrostomia prin meatul
mijlociu.
n cazul nostru, calea de abord a fost reprezentat n majoritatea cazurilor de fosa canin
-83,87% ( la 26 pacieni din totalul lotului de studiu de 31), situat ntre canin i primul molar,
urmat de abordul meatului mijlociu -16,12% ( efectuat la 5 pacieni din totalul lotului de 31)306

ce include rezecia apofizei unciforme.Argumentele prezentate n favoarea alegerii

preponderente a cii de abord la nivelul fosei canine comparativ cu cea a meatului mijlociu snt
justificate de predominana localizrii infero-laterale ( 65%) a chistului maxilar, de
particularitile de vrst, de evoluia postoperatorie favorabil i complicaii minime ce se refer
la paresteziile geniene tranzitorii-5-7zile, i cel mai important n scopul meninerii integritii
apofizei unciforme-parte component a complexului osteomeatal, element structural primordial
n ventilarea i drenarea sinusului maxilar.Acest ultim argument este stipulat i n literatura
contemporan de specialitate, astfel c Ranko Mladina, n lucrarea sa evideniaz primul din cei
zece pai ai succesului n chirurgia endoscopic funcional rinosinusale, evitarea rezeciei
clasice a apofizei uncinate, n scopul prevenirii complicaiilor ulterioare, n convingerea c odat
cu salvarea apofizei uncinate, far dubii se diminuiaz riscul incidenei dezvoltrii sinechiilor
postoperatorii, i n particular meninerea posibil a integritii complexului osteomeatal.
Cedin a prezentat 41 cazuri de chisturi maxilare rezolvate pe calea fosei
canine.Chistectomia sub control endoscopic a fost obinut n toate cazurile i nu au existat
recurene pe parcursul celor 2 ani perioada de urmarire[9].
ntr-o serie de cazuri, inclusiv 13 de chisturi dentigere (Seno et al., 2009), s-a recurs la
antrostomia meatal inferioar pentru a avea acces la depresiunea alveolar i s permit
ndeprtarea chistului. Meatomia inferioar are marele dezavantaj c poate duce la apariia unui
flux circular al mucusului sinusal. ns ntr-o perioad de urmrire variind de la 11-72 luni, s-au
observat recidive. De asemenea, mai multe rapoarte de caz au fost publicate, descriind tehnici
chirurgicale similare (Micozkadioglu & Erkan, 2007; Mielul et al, 2009;. Di Pasquale &
Shermetaro, 2006; Hasbini et al, 2001;. Crciun et al, 2008) nregistrnd o cretere a
recidivelor[5].
Concluzii
Tehnicile de chirurgie endoscopic permit o vizualizare ampl a cmpului operator,
rezecii limitate ale mucoasei bolnave, datorit potenialului imens de regenerare a mucoasei
sinusale odat cu restabilirea drenajului i ventilaiei sinusurilor. Abordarea endoscopic a
chistului sinusului maxilar este net superioar altor intervenii, prezint avantaje deosebite:permite vizualizarea intraoperatorie excelent a interiorului sinusurilor paranazale,ct i a
tuturor structurilor nazale, nazofaringiene.-excizia capsulei chistului i ablaia sa total,
intervenia chirurgical este de scurt durat.Poate fi folosit i pentru prelevarea materialului
bioptic n cazul leziunilor suspecte. Din lotul total de pacieni , 94 % nu au depit 5 zile de
spitalizare i doar 6% s-au aflat 6-8zile. Scurtarea perioadei de convalescen demonstreaz
evoluia favorabil cu ameliorarea simptomelor pin la 90%.
Bibliografie
1. Ababii I., Popa V., Antohi I., Sandul., Maniuc M., Cabac V., Otorinolaringologie 2000
2. American Journal Rhinology. 2005 Caughey, Robert J.; Jameson, Mark J.; Joseph K. pp.
334-339(6)
3. Bhattacharyya N: Do maxillary sinus retention cysts reflect obstructive sinus
phenomena?Archives of Otolaryngology Head and Neck Surgery 2000, 126:1369-1371.
4. Endoscopic sinus surgery for inflammatory maxillary sinus disease. Laryngoscope 2002,
112:1378-1383
5. Endoscopic Surgery of Maxillary Sinuses in Oral Surgery . Miroslav Andri pp. 41-46
6. Hadar T, Shvero J, Nageris BI, Yaniv E: Mucus retention cyst of the maxillary sinus: the
endoscopic approach. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2000, 38:227-229.
7. Romanian Journal of Rhinology, Vol. 1, No. 4, October December. Morpho-functional,
evolutive and medicolegal issues in rhinosinusal endoscopic surgery. Mihai Dan Cobzeanu
pp.169-170.

307

8. Romanian Journal of Rhinology, . Ranko Mladina ENT Department, Univ. Hospital RebroKBC, Zagreb, Croatia.Complications in endoscopic sinus surgery: ten rules how to avoid
embitterment of the surgeons life. Vol. 2, No. 7, July - September 2012.
9. Surgery. What are the benefits of endoscopic sinus surgery? Marc Dubin, Jivianne Lee, Troy
D Woodard, pp.32-34
10. O 2008, . 870878; 1016-1019

ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ALE CORPILOR STRINI TRAHEOBRONICI

LA COPII
Xenia Moscalu, Lia Cotovan, Lucia ciurov, Alexandru Didencu,
Vasile Gavrilua, Mihail Maniuc
Catedra Otorinolaringologie, USMF Nicolae Testemianu
Summary
Epidemiological aspects of tracheobronchial foreign bodies in children
Tracheobronchial foreign bodies is a pathology quite common for childhood period.
Foreign body aspiration is always unexpected and comes in the most varied conditions. In most
cases, foreign bodies enter the body through natural means, very rarely - during surgery
(tracheotomy, adenotomy, removal of foreign bodies from the nasal cavity, dental surgery), as
well as penetrating injuries of the chest, neck, larynx.
Depending on the type, size and nature of the foreign bodies, they are located in different
parts of the respiratory tract. In the trachea, they usually do not retain and in up to 80% of cases
they enter the right bronchus. Pathological changes in the airways depend on the nature, size,
foreign body, and time of its presence in the respiratory tract.
Delayed diagnosis of tracheobronchial foreign bodies increase the risk of complications
and their severity.
Rezumat
Corpii strini traheobronici patologie destul de rspndit a perioadei copilriei.
Aspiraia de corp strin este ntotdeauna neateptat i apare n cele mai variate condiii. n
majoritatea cazurilor, corpurile strine patrund n organism prin mijloace naturale, foarte rar - n
timpul interveniei chirurgicale (traheotomie, adenotomie, ndeprtarea corpurilor strine din
cavitatea nazal, chirurgia dentar), precum i prin leziunile penetrante ale cutiei toracice,
gtului, laringelui.
n funcie de forma, mrimea i natura corpurilor strine aspirate, ele sunt localizate n
diferite pri ale tractului respirator. n trahee, ele, de obicei, nu se rein i pn la 80% cazuri
ptrund n bronhul drept. Modificrile patologice n cile respiratorii depind de natura, mrimea
corpului strin, i timpul prezenei sale n tractul respirator.
ntrzierea diagnosticrii corpilor strini traheobronici crete riscul apariiei
complicaiilor i gravitatea lor.
Scopul
Lucrarea a avut ca scop studiul astectelor epidemiologice ale corpilor strini
traheobronici la copii.
Obiective
1. Elucidarea factorilor care predispun la aspiraia corpilor strini traheobronici (CSTB) la
copii.
2. Determinarea grupei de vrst supus riscului major de aspiraiea CSTB.
308

3. Studierea prevalenei naturii corpului strin (CS) inhalat.

Actualitatea temei
Aspirarea corpilor strini poate oricnd deveni urgen medical, periculoas pentru via.
Pericolul cel mai mare l reprezint CS masiv, care poate obtura totalmente cile respiratorii
inferioare (CRI), iar persistena lui i ncercarea de al evacua poate determina apariia fulminant
a asfixiei, detresei respiratorii acute, insuficienei cardiace, pneumotoraxului, hemoptiziei,
stenozei bronice i uneori la exitus. Gradul mai mic de obstrucie, sau migrarea corpului strin
mai jos de carin pot rezulta ntr-un complex de simptome mai puin severe. Diagnosticul CSTB
este dificil la copii. Sunt cteva motive care determin ntrzierea diagnosticului:
- Procesul de aspiraie este deseori fr martori, sau prinii neag acest fapt;
- Dup un episod iniial de tuse paroxistic, urmeaz faza asimptomatic, de aproximativ o
sptmna, care duce la dezvoltarea pneumoniei sau a altor complicaii;
- n faza simptomatic, acuzele sunt deseori atribuite infeciei virale, sau astmului bronic;
- Multe dintre simptomele aprute tardiv sunt secundare i rspund la bronhodilatatoare i
antibiotice.
Conform datelor literaturii, aspirarea de corpi strini traheobronici reprezint circa 11%
din urgenele otorinolaringologice.
n SUA decedeaz anual peste 3.000 de pacieni cu corpi strini traheobronici. Incidena
maxim este la copiii ntre 6 luni i 4 ani. S-a constatat c 90% din decesele prin aspiraie de
corp strin sunt copiii mai mici de 5 ani, 65% din decese sunt nregistrate la sugari
predominnd aspiraia de lapte. La copilul mic i precolar, ns, predomin aspiraiile
accidentale cu jucrii, semine, alune, boabe de fasole, porumb, etc.
Material i metode
Am efectuat un studiu retrospectiv pe 44 pacieni cu CSTB, internai i tratai n Clinica
ORL a Institutului Mamei i Copilului din Chiinu, n intervalul dintre anii 2007-2011.
Studiul prezent reprezint date din documentaia medical din arhiva spitaliceasc.
Pacienii s-au evaluat dup urmtoarele criterii:
-Vrsta pacienilor;
-Genul;
-Localizarea corpului strin;
-Natura corpului strin;
-Repartizarea pe ani;
-Distribuia sezonier.
Rezultate i discuii
Dintre cazurile confirmate de CSTB pe perioada anilor 2007-2011 s-a determinat o repartizare
neuniform a pacienilor.

Fig. 1. Repartizarea pacienilor pe ani

309

Conform studiului efectuat, am constatat c raportul dintre pacienii biei i fete,

confirmai cu CSTB a constituit 48 % fete la 52 % biei, respectiv din eantionul de 44 de
pacieni au fost 21 fete i 23 biei.

Fig. 2. Reprezentarea pacienilor dup gen

Comparnd datele obinute cu cele din literatura de specialitate se remarc predominana
aspiraiei de corp strin la biei, ce se datoreaz maturizrii mai lente a tracturilor nervoase, care
coordoneaz cele trei mecanisme de aprare, precum i faptului c, n general bieii sunt mai
agitai i mai greu de supravegheat [2, 3, 11].
Analiznd pacienii dup vrst, am constatat c grupa de vrsta cea mai afectat a fost cea
de 1-2 ani (66,0%), ceea ce o alctuiesc 29 dintre pacieni, fiind urmat de categoria de vrst 2-3
ani cu 20,5%- 9 pacieni. Copii cu vrsta de 11 ani s-au plasat pe locul 3 cu 4,5% (2 pacieni), iar
grupelor de vrst 0-1 an, 7, 8 i 9 ani le revine cte 2,25%, adic cte un pacient la fiecare grup.
Tabelul 1
VRSTA
0-1 ani
1-2 ani
2-3 ani
7 ani
8 ani
9 ani
11 ani

Distribuia pacienilor conform vrstei

NR.
PACIENILOR
1
29
9
1
1
1
2

%
2,25
66,0
20,5
2,25
2,25
2,25
4,5

Literatura de specialitate spune c, cele mai multe cazuri se ntlnesc la copii cu vrsta
cuprins ntre 6 luni i 4 ani, cu un vrf de frecven ntre 18 luni i 2 ani[1-3, 5, 7].
Factorii favorizani pentru aspiraia de corpi strini la copii sunt reprezentai de:
Limba mare, iar epiglota - lung i mai ngust. Copii pn la 5 luni au respiraie nasal.
Un alt factor af fi, plasarea nalt a laringelui la copii i ca rezultat micorarea distanei
dintre cavitatea bucal i laringe [6];
Curiozitatea crescut asupra lumii nconjuratoare pe care i-o exercit printr-o maxim
activitate exploratorie "mn - gur";
Tendina copiilor de a fugi, sau de a se juca n timpul alimentaiei;
Absena molarilor - scade abilitatea de a mesteca suficient mncarea, lsnd buci mari
de mncare nemestecat [2];
Copiii mici au o capacitate scazut de mestecare i o frecven respiratorie crescut; de
aceea orice obiect introdus n gur are o probabilitate mai mare de a fi aspirat dect la
copiii mai n vrst [8];
Copiii nu au o coordonare complet a gurii i a limbii;
Copiilor mici le lipsete, de asemenea, i coordonarea nghiitului i a nchiderii glotice;
Administrarea de alimente neadecvate ca mrime i consistena pentru vrsta copilului;
310

Alimentaia n decubit dorsal;

Prezena la ndemna copilului a unor corpi strini (pe care acesta i introduce n gura din
joac) i lipsa de supraveghere i vigilen din partea adulilor [2, 15, 16];
Introducerea corpilor strini n gura copilui (chiar la sugarul foarte mic) de ctre o alt
persoan, n general, frai, i care ulterior sunt aspirai n cile respiratorii;
mpingerea unui corp strin aflat n fosele nazale, de ctre o persoan neexperimentat,
care ncearc s-l extrag; copilul, zbtndu-se, l aspir imediat ce acesta a czut n
cavum [10, 11,12].

Analiznd repartiia pacienilor n dependen de localizarea corpului strin, observm o

pondere a acestora n bronhul drept cu 61,3% (27 pacieni), fa de cei din bronhul stng 34,1%
(15 pacieni) i trahee - 4,6% (2 pacieni). Acest parametru este n conformitate cu datele
epidemiologice internaionale referitoare la localizarea CS n bronhul drept(57- 67%) [2, 8, 14,
15].
4,6%
bronhul drept (27 pacieni)

34,1%

bronhul stng (15 pacieni)

61,3%

traheea (2 pacieni)

Fig. 3. Localizarea corpului strin

Preponderena ptrunderii CS n bronhul drept este determinat de particularitile
acestuia: reprezint continuarea traheei, ramificndu-se de la ea sub un unghi de 24( bronhul
stng - sub unghiul de 45). n afar de aceasta, plamnul drept are volum i fora de aspiraie mai
mare, carena este situat spre stnga [3, 6, 7].
Migrarea corpilor stini nefixai n trahee, obiectiv se manifest prin simptomul de
clacment, care se aude la distan i apare n rezultatul lovirii CS migrant de pereii traheei i
de corzile vocale nchise, la respiraia forat i tuse. CS migratori prezint pericol mare,
deoarece pot brusc obtura orificiul glotic cu dezvoltarea asfixiei [1, 6, 16].
La ptrunderea CS n bronh dispar toate simptomele subiective externe. Vocea se
restabilete, respiraia se stabilizeaz, devine liber, fiind compensat de plmnul santos,
bronhul caruia este liber.
Presiunea negativ pulmonar aspir CS n cile respiratorii inferioare.
Manifestrile clinice ale CSTB depind de nivelul localizrii acestuia i obstrucia
lumenului bronic. Se deosebesc 3 tipuri de bronhostenoz:
- Total: se dezvolt atelectazia, auscultativ lipsa murmurului vezicular iar percutor
sunet mat. Examenul radiologic ne relev deplasarea organelor mediastinului de partea
bronhului obturat (sindromul Holzknecht - Jacobsohn).
- Parial: pe lng deplasarea organelor mediastinului, se mai difereniaz intensitatea
diferit a cmpurilor pulmonare, asimetrie costal, imobilitatea cupolei diafragmale de
partea bronhului afectat.
- Cu supap: se dezvolt emfizemul segmentului corespunztor pulmonar. La auscultaie
se determin diminuarea murmurului vezicular i raluri ronflante. La percuie se
determina sunet de cutie [17].
Potrivit diagramei prezentate, rata pacienilor studiai cu CSTB de origine organic
constituie 77,3% - 34 cazuri, iar cei neorganici 22,7%, sau 10 cazuri. Datele literaturii de
specialitate menioneaz c, aproximativ n 78% cazuri, la copii CSTB sunt de natur organic.
311

Fig. 5. Tipul CS
Tabelul 2
Natura corpului strin
Natura CS
% i numrul de cazuri
CS organici
77,3% - 34
Semine de floarea soarelui
29,6% - 13
Arahide
20,7% - 9
Semine de harbuz
15,25% - 7
Oase
6,9% - 3
Boboase
4,6% - 2
CS neorganici
22,7% - 10
Ace decorative
9,2% - 4
Monede
9,2% - 4
Nasturi
4,6% - 2
Natura CSTB este foarte variat.
n lotul cercetat se observ predominana net a corpilor strini organici vegetali (77,3%),
seminele de oarea-soarelui ocup locul nti (13 cazuri), urmat de arahide ( 9 cazuri), i seminte
de harbuz (7 cazuri), crescnd gravitatea cazurilor analizate, deoarece prin uleiurile volatile pe
care le conin produc leziuni bronice rapide i astfel necesitatea extragerii lor n regim de
maxim urgen, precum i tratament suportiv ulterior interveniei endoscopice [1 ,2, 14].
CS neorganici alctuiesc 22,7%. Dintre ele, cele mai frecvente sunt acele decorative i
monedele n cte 9,2% cazuri, fiind urmate de nasturi cu 4,6 %.
Natura CS i reacia esuturilor locale la acetia determin schimbri pato-fiziologice
variate.
CS vegetali sunt deosebit de periculoi i duc la dezvoltarea complicaiilor grave. Ei sunt
radiotranspareni, greu de diagnosticat i, prin urmare, n unele cazuri sunt stagnai un timp
ndelungat n bronhii, se umfl, sunt supui descompunerii, se farmieaz la tentativa de ai
nltura, fiind propulsai n bronhiile de calibru mai mic, provocnd procese inflamatorii
pulmonare de durata. Pe lng obstrucie, mai induc inflamaia, edemul mucoasei, infiltraie
celular i formarea esutului de granulaie, fcnd nlturarea lor mai dificil [14, 17].
Evacuarea desinestttoare a CS este mpiedicat de, asa numitul, fenomen de supap al
arborelui traheobronic, manifestat prin dilatarea la inspir i ngustarea la expir a bronhiilor [5,
17].
Diagnosticul definitiv i nlturatea CS se realizeaz prin metodele endoscopice
(laringoscopie i traheobronhoscopie) [6, 14, 16, 17].
Concluzii
1. Particularitile de vrst, stilul de via a populaiei i specificul alimentaiei snt factorii
principali care duc la aspiraia CSTB la copii.
312

2. Vrsta cuprins ntre 1-2 ani reprezint perioada cu frecven major de aspiraie a CSTB la
copii cu o uoar predominare a bieilor fa de fete.
3. n funcie de natura CS inhalat la copii se constat predominarea CS organici comparativ cu
cei anorganici.
Bibliografie
1. AL-HILOU R et al. Inhalation of foreign bodies by children: Review of experience with 74
cases The Journal of Laryngology and Otology, June 1991, Vol. 105, pp. 466-470;
2. Anghelina L., Ionita E.,Anghelina F., Stanescu L.,Cornitescu G. Corpi straini
traheobronsici la copil aspect diagnostic si terapeutice, REVISTA ROMN DE
PEDIATRIE VOLUMUL LXII, NR. 1, AN 2013; 58 60
3. Banerjee A., Subba R., Khannaj S.K., et al. Laryngo-tracheo-bronchial foreign bodies in
children, The Journal of Laryngology and Otology, November 1988. Vol. 102. pp. 10291032;
4. Barreto RL, Holinger LD. Foreign bodies of the airway and esophaguos. In: Cummings CW.
Otolaryngology, Head and Neck surgery, Philadelphia: Mosby, 2005: 4343-4353;
5. Bittencourt PF, Camargos PA.-Foreign body aspiration. J Pediatr (Rio J). 2002 Jan-Feb;
78(1):9-18. Portuguese.
6. Farrell PT. Rigid bronchoscopy for foreign body removal: anaesthesia and ventilation.
Paediatr Anaesth 2004; 14: 849;
7. Holinger LD. Foreign bodies of the airway. In: Behrman RE. Nelson textbook of Pediatrics,
Philadelphia: Saunders; 2005. P. 1411-1413;
8. Kamaljit K, Nishi S , Bapna A. Foreign bodies in the tracheobronchial tree: A prospective
study of fifty cases, Indian Journal of Otolaryngology and head Surgery, 2002, 54(1): 29-34;
9. Liancai Mu, Deqiang Sun, Ping He Radiological diagnosis of aspirated foreign bodies in
children:Review of 343 cases,The Journal of Laryngology and Otology, October 1990, Vol.
104, pp. 778-782;
10. Lone S.A., Lateef M. Foreign Body in Tracheobronchial Tree, J. K. Science Vol. 6 No. 2,
April-June 2004;
11. Mahyar A., Tarlan S. - Foreign body aspiration in children, Acta Medica Iranica, 2008;46(2):
115-119;
12. Midulla F, Guideir, Barbato A, Foreign body aspiration in children pediatrics International
2005, 47(6): 663-609;
13. Midulla Fabio, Guidi Roberto, Barbato Angelo, Capocaccia Paolo, Forenza Nicola et al.Foreign body aspiration in children, Pediatrics International, December 2005,Volume 47,
Issue 6, pages 663668;
14. Schmidt H., Manegold B. C.- Foreign body aspiration in children, Surgical Endoscopy , July
2000, Volume 14, Issue 7, pp 644-648;
15. Tomaskea M., Gerberb A., Stockera S. et al. Tracheobronchial foreign body aspiration in
children diagnostic value of symptoms and signs, SWISS MED WKLY 2006; 136:533
538;
16. Vijaykumar T. Kalyanappagol, N.H. Kulkarni, L. et al. Management Of Tracheobronchial
Foreign Body Aspirations In Paediatric Age Group - A 10 Year Retrospective Analysis,
Indian Journal Of Anaesthesia, February 2007 20 Indian J. Anaesth.2007; 51 (1) : 20 23;
17. http://emedicine.medscape.com/article/298940-overview.

313

PARTICULARITILE CLINICO-EVOLUTIVE ALE RINITEI ALERGICE

Olesea Nalbu
(Conductor tiinific Mihail Maniuc, doctor habilitat, profesor universitar)
Catedra Otorinolaringologie, USMF Nicolae Testemianu
Summary
Allergic Rhinitis Clinico-Evolutive Particularities
Allergic rhinitis is a global problem which affects the life quality of the population.
Recently, the number of cases has been increasing due to a variety of triggers, including
iatrogenic factors. This fact determines the complex treatment of allergic rhinitis.
The understanding of the mechanism of rhinitis development can provide the basis for
future therapy specifically the target treatment of this disease.
Rezumat
Rinita alergic este o problem global, care afecteaz calitatea vieii populaiei. n ultimii
ani numrul de cazuri cu rinit alergic crete, datorit diverilor factori ce o declaneaz,
inclusiv factorii iatrogeni. Acest fapt determin tratamentul complex al rinitei alergice.
nelegerea mecanismului de dezvoltare al rinitelor, poate oferi baza terapiei de viitor i
anume a tratamentului intit al acestei maladii.
Actualitatea temei
Rinita alergic (RA) este o entitate patologic care se dezvolt nc din copilrie i este
cauzat de o reacie prin intermediul IgE ctre o diversitate de alergeni, la nivelul mucoasei
nazale. Cei mai frecvent ntlnii alergeni sunt: animalele de companie, acarienii, gndacii de
buctrie, polenul i mucegaiurile [12]. Dei RA este o boala comun, impactul asupra vieii de
zi cu zi nu poate fi subestimat. Unii pacieni compar RA cu astmul sever, din cauza
simptomaticii deranjante. Angajaii cu alergii netratate sunt raportai cu 10% mai puin
productivi dect colegii fr alergii [3, 6]. Acest lucru sugereaz c medicamentele eficiente pot
reduce costul total de scdere a productivitii muncii. Cu toate acestea n primvara anului
2013, Food and Drug Administration (FDA) aprob carbinoxamina maleat, o suspensie oral
pentru RA n pediatrie. Este prima form medicamentoas n stare lichid, indicat pentru
tratamentul rinitei alergice sezoniere i perene la copii, ncepnd cu vrsta de 2 ani. Alte indicaii
a acestui medicament sunt: tratamentul simptomatic al rinitelor vasomotorii, al conjunctivitei
alergice, urticariei, angioedemului, dermatozei i reaciilor anafilactice [3, 6].
Obiectivele lucrrii
Studierea particularitilor clinice ale rinitei alergice.
Material i metode de cercetare
n baza literaturii disponibile i a materialelor din internet, publicate referitor la
afeciunea studiat.
Rezultate i dicuii
Inflamaia mucoasei nazale cauzat de alergeni, asociat cu unul sau mai multe dintre
simptomele urmtoare: obstrucie nazal, rinoree, strnut, prurit nazal sau hiposmie, constituie
RA.
Rinitele acute i cronice sunt entiti patologice cu o frecven nalt la copii. RA se
prezint de obicei n copilria timpurie, cauzat de sensibilizarea la alergenii din aerul liber,
poate s se dezvolte la copiii cu vrsta mai mare de 2 ani, cu toate acestea, sensibilizarea la copiii
cu vrsta de 4-6 ani este mult mai comun. Sensibilizarea semnificativ clinic la alergenii de
interior poate aprea la copiii mai mici de 2 ani. Acest lucru este de obicei asociat cu expuneri
314

semnificative la alergenii din interior (ex. animalele cu blan, gndacii de buctrie, acarienii).
Simptome asemntoare RA (rinoree, nas nfundat, strnut ), pot fi prezente nc de la vrsta de
18 luni. ntr-un raport al polurii i riscului pentru astm: un studiu efectuat pe sugari cu vrsta
cuprins ntre 3 luni-2 ani (Paris, 2009), 9,1% din 1859 copii din cohorta de studiu au raportat
simptome alergice, inclusiv rinita la vrsta de 18 luni [3, 9].
Incidena continu s creasc pn la vrsta de 40 de ani, atunci cnd simptomele ncep s
diminueze n intesitate, cu toate acestea, persoanele fizice pot dezvolta simptome la orice vrst.
RA nu are nici o predilecie de sex i ras, dar totui sa constatat c rasele negroide au
nevoie de asisten medical, mai frecvent dect alte rase [3].
Epidemiologie.
RA afecteaz aproximativ 20-40 milioane de oameni n SUA, iar incidena este n cretere,
aproximativ 20% din cazuri sunt RA sezoniere, 40% din cazuri sunt rinite peranuale, i 40% din
cazuri sunt mixte [1].
Frecvena: prevalena n SUA este de 10-20% [1,6]. Un studiu a demonstrat rate mai mari,
de 38,2% atunci cnd pacienii au fost ntrebai dac au suportat mai mult de 7 zile simptome
alergice. Cnd RA a fost definit ca simptom, care dureaz mai mult de 31 de zile, prevalena a
sczut la 17%. n zonele temperate din Europa i Asia, frecvena este similar cu cea din Statele
Unite[1 ]. O frecven att de important la nivel global nu are nici o relevan n ceea ce
privete metodele sigure de prevenire sau combatere.
Mortalitatea conform literaturii de specialitate nu este asociat cu RA , ns morbiditatea
este semnificativ. Anual, o valoare estimat de 824.000 zile de coal sunt pierdute, i o valoare
estimat de 4.230.000 zile de reducere a funciilor calitii vieii sunt raportate [3, 9].
Comorbiditile altor boli atopice (astm, dermatita atopic) sau inflamarea cilor
respiratorii superioare (sinuzita, otita medie) este semnificativ n RA. Persoanele cu RA au o
frecven mai mare a acestor condiii dect persoanele fizice, fr RA.
Costul financiar al RA este dificil de estimat. Pacienii cu autotratament sunt estimai n
mediu la 56 de dolari pe an. Costurile directe a medicamentelor n baza prescriptiei medicale
sunt mai mari de 6 mlrd de dolari pe an la nivel mondial, iar productivitatea pierdut este
estimat la 1,5 mlrd de dolari pe an [1,3].
Fiziopatologia RA, mai ales a celei sezoniere este complex. O alergie este rspunsul
sistemului imunitar al organismului la o substan n mod normal inofensiv, cum ar fi polenul,
produsele alimentare, sau acarianul de praf. Corpul uman, prin intermediul sistemului imun le
identific drept o ameninare i produce o reacie automat inadecvat, n timp ce majoritatea
oamenilor la aceste substane nu prezint nici o acuz [12]. Rspunsul alergic apare n dou faze,
considerate "precoce" i "tardiv". Rspunsul fazei precoce are o durat de cteva minute de la
expunerea la alergen i tinde s produc strnut, prurit, i rinoree clar; faza de rspuns tardiv
apare de la 4 pn la 8 ore, dup expunerea la alergen i se caracterizeaz prin congestie,
fatigabilitate, stare general alterat, iritabilitate, i eventual, deficit neurocognitiv . IgE este
cauza principal a rinitelor alergice perene. Anticorpi IgE circulani se leag de receptorii de
mare afinitate a mastocitelor i bazofilelor. Astfel are loc iniierea secreiei de mediatori
proinflamatori, inclusiv histamina, leucotriene, i citokine care produc infiltrat celular la nivelul
mucoasei nazale. Aceti mediatori pot induce modificri acute i cronice, rezultndu-se cu
simptome de alergie [10]. RA este un exemplu clasic de afeciune declanat de interaciunea
factorului genetic i expunerea organismului la mediul extern [3,6,11].
Reacia ce apare n interiorul foselor nazale, atunci cnd iritanii din aer (alergenii)
declaneaz eliberarea de histamin, cauzeaz inflamarea i producerea de fluide n mucoasa
nazal. Exist, de obicei, un istoric familial de RA.
Pe lng cauzele inflamaiei nazale de origine viral, exist i cauze ce dezvolt rspunsul
alergic la alergenii din mediul extern. n unele cazuri organismul poate rspunde la existena
acestora prin aceeai simptomatologie, fr ca inflamaia s fie obligatorie. RA apare datorit
315

IgE, n rezultatul interaciunii mucoasei nazale cu factorii trigger, la un pacient care deja este
sensibilizat [12].
Dup evoluie, rinitele pot fi acute i cronice.Rinitele acute se clasific n funcie de cauz
n coriz (rinita acut banal) i rinita acut infecioas. Agenii infecioi n majoritatea
cazurilor o constitue viruii, mai puin bacteriile. Cel mai frecvent ntlnite n cile respiratorii
superioare sunt: Streptococul pneumoniae, Moraxela cataralis i Hemophilus influenzae, care
determin administrarea antibioticelor cu acid clavulanic, din considerente c produc
penicilinaza.
Rinitele cronice pot fi infecioase (atrofic, hipertrofic, cataral, alergic i specific) i
non-infecioase (vasomotorie, hormonal, medicamentoas, de stres i iatrogen).
RA se clasific n funcie de sensibilitate la alergenii care apar sezonier (ex.polenul),
numite sezoniere sau intermitente, i la alergenii prezeni pe tot parcursul anului (ex.acarienii,
prul de animale etc.) numite persistente, perene sau peranuale.
n funcie de durata simptomelor se disting formele: intermitent-maximum 4 zile n
sptmn i persistent-minimum 4 zile n sptmn. Severitatea maladiei determin cele 2
forme de rinit: uoar i moderat-sever.
Simptomele dominante sunt: obstrucie nazal, nas nfundat, rinoree, strnut excesiv,
frecvent repetitiv, mncrime nazal i/sau a palatului moale, sforit n timpul somnului, tuse sau
cefalee, totodat pot fi i simptomele cele mai deranjante [3,6]. Pacienii cu alergie la polen
acuz, de obicei, strnut, uneori extenuant, rinoree, iar pacienii cu alergie la alergenii pereni
frecvent acuz obstrucie, episodic asociat cu strnut i/sau rinoree.
Obiectiv se constat congestie nazal, ocular, salutul alergic, liniile Morgan-Dennie
(creteri transversale la nivelul pleoapelor inferioare, produse de spasmul muchiului Muller),
coloraia violacee a pleoapelor inferioare ( staz venoas), cute transversale n treimea inferioar
a nasului, produse n rezultatul salutului alergic. Pruritul nazal, ocular i al palatului moale
sunt mai frecvente n caz de RA, n timp ce alte simptome, cum ar fi obstrucia nazal, strnutul
i rinoreea pot fi comune att pacienilor cu RA, ct i celor cu rinit non-alergic [3,7,9].
Expunerea la alergeni poate provoca inflamaia cilor respiratorii inferioare, ceea ce
semnific, c pot fi implicai att nasul ct i plmnii. Muli experi sunt de prere c cile
respiratorii a pacientului trebuie s fie evaluate ca o entitate total, nu ca piese individuale.
Studiile au demonstrat c majoritatea pacienilor cu astm prezint i RA [3].
Durata manifestrilor clinice a rinitei, este n funcie de originea etiopatogenetic a ei.
Rinita viral are o durat de maximum 10 zile. n rinita de scurt durat (de la 7 pn la 10 zile),
uneori, este dificil de depistat cauzele posibile ale bolii, atunci cnd simptomele generale de
infecie, lipsesc. n rinita de durat lung, esenial este s se fac diferen ntre originea
infecioas, alergic, rinita alergic neinfecioas, i rinosinusitele cronice.
Rinita alergica sezonier (RAS) este foarte uor de identificat, deoarece are debut rapid i
productibil a simptomelor, n asociere cu expunerea la polen.Rinitele alergice perene (RAP) sunt
adesea mai dificil de diagnosticat dect cele sezoniere din cauza suprapunerii cu sinuzite, infecii
respiratorii, i rinite vasomotorii. RAP este valabil atunci cnd dureaz aproximativ 9 luni pe
parcursul unui an .
RA rar este autolimitant i poate contribui la complicaii medicale grave, cum ar fi
sinuzita si otita.
Fiind o afeciune inflamatorie cu mecanism imunologic de producere, realizat prin
medierea IgE specifice, este totui o dereglare heterogen care n pofida prevalenei nalte
deseori este nediagnosticat. Reaciile alergice au nevoie de expunere i apoi de sensibilizare la
alergeni. Pentru a fi sensibilizat, pacientul trebuie s fie expus la alergeni pentru o anumit
perioad de timp. Sensibilizarea la alergenii de interior, poate s se dezvolte la copiii mai mici de
2 ani. Sensibilizarea la alergenii din aerul liber, de obicei, apare atunci cnd un copil este mai
mare de 3-5 ani [3,11].
316

Cheia diagnosticului de RA este contientizarea semnelor i simptomelor existente.

Diagnosticul este corect dac se efectueaz o anamnez detaliat (familii cu fundal alergic,
dezvoltarea rinitei ntr-o anumit perioad a anului, sau agravarea simptomelor nazale ntr-un
mediu tipic alergen, .a.). Anamneza poate fi simpl (existena unui animal de companie sau
simptome care au variaie clinic n concordan cu sezonul din acel moment). Examenul de
laborator este necesar atunci cnd anamneza pacientului este confuz. Depistarea eozinofilelor n
frotiul nazal indic de obicei alergie. Dac n hemograma complet valoarea eozinofilelor se
ncadreaz n limitele normei, aceasta nu exclude RA. Coform studiului efectuat de ..,
. . , . . i . . pe un numr de 76 copii, cu diagnosticul de
trimitere de vegetaii adenoide, rinosinuzite cronice, cu vrsta cuprins ntre 3-14 ani, care
anterior au fost tratai medicamentos (de la 2 pn la 6 cure de tratament), ns fr nsntoire.
Dup ce s-au investigat, sa depistat un nivel nalt de IgE (fr eozinofilie n sngele periferic) la
28 de copii, ce alctuiau 36,8% din totalul investigaiilor. Din ei, Ac ctre diferii parazii s-au
depistat la 19 copii (25%) i rezultat nesigur nc la 3 copii [8]. De aceea este mai raional de
apreciat nivelul IgE, dar i a Ac IgM i IgG anti-leamblii, toxocarii i ascaride.
Testele cu anticorpi IgE pentru decelarea alergenilor specifici sunt standartul de aur
folosite n prezent, cu toate acestea, diagnosticul trebuie confirmat cu o anamnez pozitiv i
demonstrarea c simptomele sunt rezultatul inflamaiei mediate de IgE.
La testarea cutanat cu alergeni pacienii pot fi sensibili la un nivel molecular, nainte ca
rspunsul IgE s fie exprimat clinic. Acest fapt poate fi un prim pas spre o mai bun
imunoterapie individualizat n viitor [11].
Confirmarea prin demonstrarea sensibilitii la anumii alergeni - testul prick, relateaz
extreme de sensibilitate i specificitate a prezenei anticorpilor IgE n serul pacientului, pentru
aeroalergeni.
Testarea cu radioalergosorbent (RAST) poate fi utilizat n cazul suspeciei unui anumit
alergen. Dac sunt prezeni mai muli alergeni, atunci nu este eficient din cauza posibilitii de
rezultate fals positive. Efectul este mai mare n cazul alergiilor alimentare [7].
Examinarea histologic a amigdalelor care sunt hipoplastice sau atrofiate, a vegetaiilor
adenoide, i a ganglionilor limfatici care au n structura lor limfocite B, sugereaz de obicei
diagnosticul [3].
Este necesar de a exclude alte maladii (exema, astmul bronic, fibroza chistic), printr-o
examinare complet, iar datorit infeciilor respiratorii frecvente, bolilor autoimune sau a celor
pulmonare cronice este nevoie de a efectua consultaii la medicii specialiti: pulmonolog,
reumatolog, medicul de boli infectioase, alergolog, pe lng otolaringolog.
Rinoscopia este util pentru examinarea direct a cilor respiratorii superioare pentru a
identifica o eventual obstrucie. n timpul examinrii, se pot vizualiza cornete hipertrofiate,
edem, mici cheaguri de snge, mucoasa nazal palid, cu secreii clare, albe sau glbui-vierzui.
Examenul imagistic (radiografia, CT i RMN) este nespecific n diagnosticul RA, poate fi indicat
numai n cazul suspeciei sinuzitelor sau a altor complicaii.
Strategii terapeutice.
Deciziile terapeutice n RA trebuie individualizate n funcie de: vrsta pacientului;
frecvena, severitatea i simptomele predominante ( obstrucia sau rinoreea); pattern-ul expunerii
la alergen; prezena comorbiditilor; rspunsul la terapiile anterioare; preferinele pacientului
sau/i a prinilor; compliana terapeutic i costurile terapiei. Se evit pe ct posibil
polipragmazia.
Tratamentul RA include 4 direcii: evitarea alergenilor sau controlul de mediu; tratamentul
medicamentos; imunoterapia alergen specific; educarea pacientului sau a prinilor [2,4,13].
Pricipala direcie n tratament o reprezint decelarea factorilor trigger, care au o contribuie
primordial n dezvoltarea i evoluia clinic, dar i rspunsul la tratament.
317

Mai multe studii tiinifice relev c n contribuia apariiei i dezvoltrii bolii o au diveri
factori declanatori. Evidenierea acestor factori, care sunt cunoscui au un rol important pentru
eficacitatea tratamentului, nefavorabil este atunci cnd aceti factori sunt criptogeni. Evitarea
alergenilor, frecvent este dificil de realizat, de aceea tratamentul medical este de obicei necesar
pentru ameliorarea simptomelor, i include soluii saline, antihistaminice din generaia a II-a
(desloratadina, levocetirizina), antihistaminice administrate intranazal (azelastina),
anticolinergice, decongestionante (ipratropium), cromoglicat de sodiu, antileucotriene
(montelucast) i corticosteroizi intranazali (mometazona,triamcinolona etc.), este probabil ca n
viitor aceste medicamente s fie folosite profilactic naintea sezonului de polen, cu scopul
reducerii efectului activator. Opiunile terapeutice de viitor mai includ modificatori de
leucotriene i anticorpi anti-IgE [3,6]. Terapia poate fi oral sau intranazal, avantajul terapiei
orale este utilizarea simpl, acceptat de mai muli pacieni, iar avantajul terapiei intranazale este
aciunea direct asupra mucoasei nazale.
Diagnosticul precis i iniierea controlului mediului sunt msuri pentru reducerea expunerii
pacienilor la factorii cauzali i ar trebui s nsoeasc iniierea tratamentului medicamentos.
Controlul de mediu nu este acceptat sau nu este explorat adecvat, n majoritatea cazurilor, de
ctre pacieni. Eliminarea factorilor trigger poate avea un efect dramatic, psihogen pentru muli
pacieni, deoarece aceast surs de alergeni poate fi un animal de companie sau un loc de munc.
Exist alergeni care sunt imposibil de evitat, de ex.polenul, n asemenea situaie, pacientul
individual poate reduce la maximum expunerea ctre acest tip de mediu.
Tratamentul nonfarmacologic include: soluiile saline pentru irigare intranazal (eficiente
n 50% de cazuri) i imunoterapia alergen-specific [3].
Soluiile saline pentru irigare intranazal prezint un mecanism natural de nlturare a
alergenilor din pasajele nazale. Este contraindicat utilizarea apei din robinet deoarece este
hipoton i determin edem, ceea ce provoac o congestie mai exprimat.
Imunoterapia este n continuare o component integrat n strategia de tratament. Extractele
de alergeni standardizate de nalt calitate cresc eficacitatea i sigurana tratamentului.
Rezultatele clinice sunt mai tardive, dup 6 luni de tratament. Imunoterapia sublingval n
prezent este disponibil n SUA, dar i n alte ri ale lumii [4]. Avantajele acestei terapii sunt c
tratamentul poate fi administrat n condiii de domiciliu i c sunt excluse injeciile. n prezent,
acest tip de terapie nu este aprobat de FDA deoarece nu a fost dovedit a fi eficient n SUA. Cu
toate acestea, s-a dovedit a fi eficace pentru anumii alergeni din mai multe studii europene.
Acest lucru se datoreaz, probabil, alergenilor diferii i preparatelor utilizate n diferite ri. Un
studiu recent a concluzionat c imunoterapia specific poate fi recomandat pentru tratament,
deoarece are o eficien exprimat n reducerea simptomelor. Ea este indicat acelor pacieni
care nu au rspuns la tratamentul medicamentos [1,2,4].
Tratamentul farmacologic include antihistaminicele intranazale, o alternativ a
antihistaminicelor orale (n prezent azelastina i olopatadina sunt unicile disponibile n SUA),
indicate pentru RAS; corticosteroizii intranazali (budesonida, beclometazona, mometazona etc.)
sunt cea mai eficient clas de medicamente, reduc simptomele alergice n mai mult de 90% din
cazuri; decongestionantele intranazale (clorhidrat de oximetazolin, bromura de ipratropiu) sunt
eficiente pentru ameliorarea de scurt durat a simptomelor; anticolinergicele sunt indicate n
RA i rinita vasomotorie; antileucotrienele (montelucast a fost aprobat ca monoterapie pentru
RA, aceasta a fost dovedit a fi cea mai eficient la pacienii la care congestia este prima
manifestare clinic [1,5].
Tratamentul chirurgical este necesar doar n unele situaii, postintervenional cu scop
paliativ, poate fi efectuat turbinectomia nazal sau polipectomia. Aceast opiune de tratament
este extrem de rezervat, indicat doar atunci cnd celelalte metode de tratament sunt fr
eficien [3,6].
318

O lacun enorm a ineficienei tratamentului o constituie: nivelul socio-economic sczut,

lipsa evidenei la medic a copiilor cu predispoziie genetic, diagnosticul incorect la primul
examen medical. Diagnosticul diferenial al RA cu sindromul obstruciei nazale: pentru
dezvoltarea RA este necesar prezena alergenilor, simptomele de intoxicaie general i de catar
respirator lipsesc, rinoreea este apoas i starea general nealterat. Sindromul obstruciei nazale
este cauzat de bacterii, virui sau fungi. Simptomele de intoxicaie general sunt prezente (febr,
grea, inapeten etc.), iar tusea i mialgiile sunt simptomele catarului respirator. Rinoreea este
vscoas sau purulent, iar starea general este alterat.
Alte patologii pentru efectuarea diagnosticului diferenial sunt: bronita acut i cronic,
fibroza chistic i hipogamaglobulinemia tranzitorie din copilrie [6].
Concluzie
Rezumnd asupra celor relatate din literatura de domeniu asupra RA se poate consemna, c
pe lng progresele care s-au realizat la acest capitol, RA n special pentru pediatri, ramne nc
o provocare nu doar terapeutic, dar n mare msur i de imunopatogenie. Este necesar de a
studia n continuare mecanismele de producere i evoluia clinic a maladiei pentru a constitui
principalele direcii n implementarea criteriilor de tratament, a optimiza schemele terapeutice i
profilaxia RA.
Bibliografie
1. Allergies in America. Allergies in America Executive Summary myallergiesinamerica.
Available at Accessed June 2007.
2. [Best Evidence] Compalati E, Penagos M, Tarantini F, Passalacqua G, Canonica GW.
SpecifiC immunotherapy for respiratory allergy: state of the art according to current metaanalyses. Ann Allergy Asthma Immunol. Jan. 2009; 102 (1) : 22-8.
3. Brooks M. FDA OK carbinoxamine ER for allergic rhinitis in children. Medscape Medical
News April 3, 2013. Accessed April 8, 2013.
4. Cox LS, Larenas Linnemann D, Nolte H, Weldon D, Finegold I, Nelson HS. Sublingual
immunotherapy: a comprehensive review. J Allergy Clin Immunol. May 2006; 117 (5) :
1021-35.
5. Day J. Pros and cons of the use of antihistamines in managing allergic rhinitis. J Allergy Clin
Immunol. Mar. 1999; 103 (3 Pt 2 ): S395-9.
6. FDA approves Tris Pharma's new drug application for Karbinal ER (carbinoxamine maleate)
extended-release oral suspension [press release]. April 3, 2013. Accessed April 8, 2013.
7. Gendo K, Larson EB. Evidence-based diagnostic strategies for evaluating suspected allergic
rhinitis. Ann Intern Med. Feb. 17 2004 ; 140 (4) : 278-89.
8. .., ., ., .., :

. . , i . 2009, 4, c.72-75.
9. Herr M, Clarisse B, Nikasinovic L, et al. Does allergic rhinitis exist in infancy? Findings
from the PARIS birth cohort. Allergy. Feb. 2011; 66 (2) :2 14-21.
10. Plevkova J, Brozmanova M, Pecova R, Tatar M. Effects of intranasal histamine on the cough
reflex in subjects with allergic rhinitis. J Physiol Pharmacol. Sep.2005; 56 Suppl. 4 : 185-95.
11. Sderstrm L, Lilja G, Borres MP, Nilsson C. An explorative study of low levels of allergenspecific IgE and clinical allergy symptoms during early childhood. Allergy. Aug. 2011; 66
(8): 1058-64.
12. Sublett JL. The environment and risk factors for atopy. Curr Allergy Asthma Rep. Nov. 2005;
5 (6) : 445-50.
13. Wahn U, Klimek L, Ploszczuk A, Adelt T, Sandner B, Trebas-Pietras E, et al. High-dose
sublingual immunotherapy with single-dose aqueous grass pollen extract in children is
effective and safe: A double-blind, placebo-controlled study. J Allergy Clin Immunol. Aug.
29. 2012.
319

INDICII DIAPAZONULUI DINAMIC AL AUZULUI

N PROTEZAREA AUDITIV
Sergiu Parii
USMF Nicolae Testemianu, catedra Otorinolaringologie
Summary
Indexes of auditory dynamic range in auditory prosthesis
Decreased auditory dynamic range does not allow to a person with hearing loss to
perceive acoustic signals with higher dynamic range without distortion. Dynamic range was
studied in patients with sensorineural hearing loss to increase the effectiveness of auditory
prosthesis. The results show that with dynamic diapason narrowing of hearing, this phenomenon
occurs especially when dynamic diapason spectrum is below 20 dB HL, there is a decrease
intelligibility score, especially in noisy environment.
Rezumat
Diapazonul dinamic auditiv mixorat nu permite unui hipoacuzic s perceap fr
distorsiuni semnalele acustice cu un diapazon dinamic mai ridicat. A fost studiat diapazonul
dinamic al auzului la pacienii cu surditate neurosenzorial pentru majorarea eficacitii
protezrii auditive. Rezultatele denot faptul c odat cu ngustarea diapazonului dinamic al
auzului, ndeosebi acest fenomen se manifest cnd spectrul diapazonului dinamic este mai mic
de 20 dBHL are loc mixorarea scorului de inteligibilitate, mai ales n mediu zgomotos.
Actualitatea temei
Deficiena auditiv preponderent la frecvenele acute (FA), de regul, este cauzat de
localizarea procesului patologic n elementele urechii interne i ale nervului auditiv. Aceasta
duce la micorarea intensitii semnalelor vocali n special ai componentelor de FA. Astfel se
pierd elementele principale de detecie a vorbirii. Inteligibilitatea vorbirii devine cu att mai
mic cu ct mai mare este deficiena de auz la FA.
Pentru surditatea de percepie este caracteristic mrirea pragului auditiv odat cu
stabilitatea relativ a nivelului de disconfort, conducnd la ngustarea diapazonului dinamic al
auzului (1).
Pentru un auzitor normal curbele aceleai sonii sunt expuse relativ uniform unde odat cu
ridicarea intensitii cu 10 dB (de exemplu) sonia se mrete cu 10 foni. n cmpul auditiv afectat
neurosenzorial caracterul amplasrii curbelor se schimb n dependen de frecven. Aici ele
sunt expuse neuniform n special la frecvenele mai nalte de 2000 Hz, astfel aa pn la 60-70
foni ele sunt desprite n interval a cte 2-6 dB, la intensiti mai superioare aceste intervale - ca
i la normal auzitori constituie 10 dB (5,6).
Diapazonul dinamic (DD) ngustat nu permite unui hipoacuzic s perceap fr
distorsiuni semnalele acustice cu un diapazon dinamic mai ridicat (2).
La hipoacuzicii neurosensoriali se constat, n comparaie cu auzitorii normali, praguri
mai mici de difereniere dup intensitate i mai ridicate dup frecven. Aa bolnavi mai ru
difereniaz anumite semnale dup frecven, pe fondalul altor semnale. Acest lucru este cauzat
de modificarea mecanismelor formrii benzilor critice a auzului (1,3, 4).
La surditatea de percepie apar distorsiuni de frecven cauzat de modificarea frecvenei
detectate diplacuzie monoaural i binaural. Un astfel de hipoacuzic determin c sunetele
percepute cu urechea dreapt i stng difer pe frecven i componena spectral (3,4).
Un ir de autori susin c la o surditate de percepie are loc nrutirea mecanismelor de
sumare i integrare, mascrii directe i indirecte (2,8). Inteligibilitatea se micoreaz i mai mult
n cadrul afeciunilor concomitente ale formaiunilor retrocohleare ce in de prelucrarea,
codificarea semnalelor acustici (7). Astfel, la o surditate neurosenzorial odat cu micorarea
acuitii auditive mai sunt un ir de mecanisme patofiziologice ce acioneaz negativ asupra
320

inteligibilitii vorbirii. n acest context recuperarea auditiv n aceste cazuri prezint o problem
fizico-clinic i tehnic foarte important.
Cercetrile ultimilor dou decenii au permis s determine principiile de baz ale
protezrii auditive. Pentru determinarea orientativ a ctigului PA, sunt propuse diferite reguli
ce iau n vedere recruitmentul. Se discut ntrebarea referitor la alegerea caracteristicelor
frecveniale optime n baza rezultatelor audiologice despre starea auzului. n multe lucrri sunt
elucidate importana compresiei diapazonului dinamic al auzului (3,5).
Cu toate c audiometria tonal liminar este cel mai vechi test audiometric efectuat cu
aparataj electronic, ea totui rmne cea mai important, precis metod de determinare a
deficienei de auz, i a tipului de hipoacuzie. Dar ea poate fi efectuat ncepnd cu vrsta de 6-7
ani. Testele audiometriei tonale supraliminare rmn principale n detectarea distorsiunilor
acustice, ngustrii diapazonului dinamic al auzului ce apar ca manifestri ale recruitmentului.
Reflexul acustic (RA) reprezint un mecanism de protecie a elementelor nobile din
urechea intern (celulele ciliate), se declaneaz n urma stimulrii sonore puternice (8010 dB
SL).
Contrapunerea rezultatelor reflexometriei i celor ale pragului auditiv permit detectarea
recruitmentului. n cadrul leziunilor cohleare reflexul muchiului stapedian apare la valori egale
cu cele normale, sunt raportate chiar rezultate de declanare la valori sub 60 dB SL, aa numitul
testul Metz pozitiv (8).
Este determinat apropierea pragurilor RA cu cele ale discomfortului, lucru descris n
studiile lui .. (1997), .. (1989), .. (1988), Jerger
J.(1970). Dup majoritatea autorilor RA este mai mic cu 5-10 dB SL, de disconfort i cu 10-20
dB SL mai ridicat ca pragul intensitii confortabile. Determinarea exact a pragului RA are o
mare nsemntate la protezarea auditiv. Se recomand ca proteza auditiv s nu emit sunete cu
o intensitate ce depete nivelul de disconfort (folosit la determinarea coeficientului de
amplificare a aparatului) [3,7,9].
Scopul lucrrii
Studierea diapazonului dinamic al auzului la pacienii cu surditate neurosenzorial pentru
majorarea eficacitii protezrii auditive.
Material i metode
Lucrarea a fost elaborat n clinica de otorinolaringologie la baza Spitalului Clinic
Republican pentru Copii Emilian Coaga. Studiul are la baz o analiz complex a rezultatelor
examenului audiologic a 141 persoane, dintre care 111 bolnavi cu SN i 30 oameni (15 copii, 15
aduli) practic sntoi, care au constituit lotul martor. Controlul longitudinal a fost efectuat la 43
bolnavi. Investigaiile audiologice au fost efectuate ntr-o camer izolat insonor.
n funcie de vrst, pacienii hipoacuzici au fost grupai: 7-17 ani 53 persoane (47,75
%); 18-39 ani 58 persoane (52,25 %). Folosind clasificarea propus de Biroul Internaional de
Audiofonologie (1991), n urma examenului audiologic complex, n lotul de baz au fost relevate
patru grupuri de surditate (comune pentru copii i maturi): grupul cu surditate uoar - 26
pacieni (23,42 %), grupul cu surditate moderat 48 (43,24 %), grupul cu surditate sever 26
(23,42 %), grupul cu surditate profund 11 (9,92 %).
Pentru audiometria vocal efectuat cu proteza auditiv n cmp liber au fost utilizate
metodele descrise n lucrrile lui Halbrock K. i .. [9, 10]. Ea a constituit etapa
final de verificare a eficacitii reglrii PA.
Examenul audiologic a constituit evaluarea strii a fiecrei urechi n parte, 260 urechi n
lotul de studiu i 60 urechi lotul martor.
La nceputul studiului a fost elaborat Fia examinrii clinico-audiologice a
pacientului, care conine informaii ample despre starea auzului i posibilitile protezrii
auditive. Compartimentul clinic al Fiei... conine att descrierea statusului
otorinolaringologic, rezultatele detaliate ale examenului audiologic complex (audiometria tonal
321

liminar, audiometria tonal supraliminar, audiometria vocal, impedansmetria, produsele de

distorsiune ale otoemisiunilor acustice) ct i datele utilizrii formulelor de calcul al ctigului
protezei.
Rezultate
Este cunoscut faptul c la bolnavii cu SN are loc ngustarea diapazonului dinamic al
auzului (diferena dintre pragul de disconfort i pragul auditiv). Am studiat acest parametru n
dependena de gradul surditii la frecvenele 250, 500, 1000, 2000, 4000 Hz. Este constatat
veridicitate statistic semnificativ dup gradul de surditate i spectrul diapazonului dinamic al
auzului. Cu ct auzul est mai bun, cu att este mai nalt diapazonul dinamic, respectiv mai
productiv va fi efectul protezrii auditive (tabelul 1).
Rezultatele determinrii nivelului de disconfort n grupul de baz denot ngustarea
diapazonului dinamic al auzului, care n norm este de 100 dB la bolnavii din grupul de baz,
fapt caracteristic pentru recruitment. Odat cu majorarea gradului de deficien de auz are loc
micorarea diapazonului dinamic al auzului, fapt care confirm c cu ct surditatea este mai
pronunat, cu att fenomenele recruitmentului sunt mai accentuate (tabelul 2).
Tabelul 1
Pragul de disconfort stabilit n cadrul audiometriei tonale
Nivelul
Valoarea pragal
P0-1
de
P1-2
Lotul de
Surditate
Surditate
Surditate
Surditate
disconfort control
P2-3
uoar
moderat
sever
profund
M
m
M
m
M
m M
m M
m P3-4
250 Hz
n

98,87 0,91 93,75 1,43

60
33

95,76 1,02 103,131,42 106,741,36

101
56
26

P 0-1<0,01

500 Hz
n

97,33 0,88 92,42 1,51 93,19 0,78 102,181,37 108,901,34

60
33
101
55
21

P 0-1<0,01

P 2-3<0,01

P2-3<0,001
P3-4<0,01

1000 Hz
n

95,00 0,98 92,42 1,27 93,12 1,05 102,371,92 115,931,46

60
33
101
54
16

P2-3<0,001

2000 Hz
n

92,17 0,93 89,39 1,70 95,79 0,97 107,341,18 115,331,86

60
33
101
47
15

P1-2<0,01

4000 Hz
n

89,15 0,95 90,62 1,34 95,61 1,22 107,671,21 107,671,86

60
32
9
45
12

P3-4<0,001

P2-3<0,001
P3-4<0,01
P1-2<0,05
P2-3<0,001

S-a efectuat compararea raporturilor dintre valorile pragale ale disconfortului i

declanrii reflexului stapedian n dependen de gradul surditii. n tabelul 3 este redat
diferena dintre nivelul de disconfort (500, 1000, 2000 Hz) i RSI, RSC la auzitorii normal i
hipoacuzici. Am constatat c la persoanele din grupul de control pragul de disconfort a fost n
toate cazurile mai ridicat ca pragul RS, precum o mai mare coinciden a avut RS nregistrat n
inciden controlateral (P<0,05 la 1000, 2000 Hz). Invers proporionale sunt rezultatele la
pacienii cu surditate de percepie. Asemnare mai pronunat cu pragul de disconfort se constat
la stimulii sonori ipsilaterali. Veridicitate statistic a fost determinat frecvena la 2000 Hz
(P<0,05). Obiectivarea nivelului de disconfort prin nregistrarea RS are o importan n cadrul
reglrii nivelului de saturaie a protezelor auditive (mai ales la copii).

322

Tabelul 2
Particularitile diapazonului dinamic al auzului raportat la forma surditii
Valoarea pragal (dB HL)
0.Lotul de
control
Frecvena
M m
250 Hz
93,96 1,65

1.Surditate
uoar
Mm
66,48 1,59

2. Surditate
3. Surditate
moderat
sever
M m
M m
60,56 1,21 46,11 1,42

4. Surditate
profund
M m
27,87 2,32

P0-1
P1-2
P2-3
P3-4
0-1<0,001
1.2<0,05
2-3<0,001
3-4<0,001

500 Hz

93,83 1,07

63,18

1,78

49,58

1,38 33,82

1,01

20,09

2,18

0-1<0,001
1.2<0,05
2-3<0,001
3-4<0,001

1000 Hz

91,08 1,11

57,73

1,54

36,39

1,31

21,63

1,71

11,88

2,49

0-1<0,001
1-2<0,001
2-3<0,001
3-4<0,01

2000 Hz

88,5

1,08

48,94

1,70

29,90 1,20

21,27

1,51

10,67

3,58

0-1<0,001
1-2<0,001
2-3<0,001
3-4<0,01

4000 Hz

84,92 1,05

36,41

2,40

23,99

2,42 15,89

1,69

7, 73

2,23

0-1<0,001
1-2<0,001
2-3<0,01
3-4<0,001

# - 0-1 diferena auz normal-surditate uoar

1-2 surditate uoar-surditate moderat
2-3 surditate moderat surditate sever
3-4 surditate sever-surditate profund
Tabelul 3
Rezultatele nivelului de disconfort n raport cu valorile RS
Frecvena

1000
Hz

I*
C**
I
C

0.Lotul de
control
M
m
10,17
0,89
3,42
0,84
10,00 0,97
0,67
0,56

Valoarea pragal (dB)

1.Surditate
2. Surditate
3.Surditate
uoar
moderat
sever
M
m
M
m
M
m
1,45
1,02 3,40
0,8
3,95 1,31
-5,94 1,18 -5,73 1,07 -8,69 1,18
2,42
1,01 2,50
1,03 2,38 1,84
-5,32 1,01 -7,53 1,10 -10,59 1,66

4. Surditate
profund
M
m
-6,89 0,96
-3,42 1,94
-0,6
4,25

2000
Hz

I
C

8,25
0,42

0,50
-8,38

-1,88

500 Hz

0,96
0,76

1,61
9,69

3,80
-5,89

0,84
0,97

5,68 1,90
-6,00 1,80

4,01

P0-1 P1-2
P2-3 P3-4
**
P3-4 <0,05 C
P0-1 < 0,05 C
P3-4 < 0,05 C
P0-1<0,01 C
*
P1-2<0,5 I

Not: semnul minus - prezint micorarea rezultatului nivelului de disconfort n comparaie cu

pragul declanrii reflexului stapedian.
*-Reflex stapedian ipsilateral **- Reflex stapedian controlateral

323

Investigaiile audiometriei vocale au fost efectuate la prezentarea n difuzorul de pe

partea protezei auditive a testelor vocale la intensiti diferite de 60, 50, 70 dB HL. La
intensitatea de 60 dB HL de asemenea investigaia a fost repetat prezentnd n difuzorul din
partea urechii neexaminate a unui sunet de masc de intensitatea de 50 i consecutiv de 70 dB
HL. Rezultatele audiometriei vocale sunt ilustrate n tabelul 4. S-a constatat deosebire statistic
veridic dintre gradul surditii i rezultatele nregistrrii datelor. Procentajul ridicat de
inteligibilitate se nregistreaz la surditate uoar.
S-a efectuat raportarea indicilor inteligibilitii ale audiometriei vocale la spectrul
diapazonului dinamic al auzului (Fig. 1). Pentru acest fapt DD a pacienilor cu surditate a fost
clasificat dup media pragului auditiv determinat la 500, 1000, 2000, 4000 Hz n cadrul
audiometriei tonale n:
1. spectrul diapazonului dinamic mai mare de 40 dB HL
2. spectrul diapazonului dinamic cuprins n limitele 20-40 dB HL
3. spectrul diapazonului dinamic mai mic de 20 dB HL.
Rezultatele denot faptul c odat cu ngustarea diapazonului dinamic al auzului,
ndeosebi acest fenomen se manifest cnd spectrul diapazonului dinamic este mai mic de 20
dBHL are loc mixorarea scorului de inteligibilitate, mai ales n mediu zgomotos. Aceste
particulariti se recomand a fi luate n consideraie n cadrul reglrii controlului automat al
ctigului protezei auditive.
Tabelul 4
Rezultatele audiometriei vocale n cmp liber

50 dB

1. Uoar % #
M
m
100,00 0,00

Forma surditii de percepie

2. Moderat % 3. Sever %
M
m
M
m
88,33
1,81
74,21
2,79

4. Profund %
M
m
63,00
2,13

60 dB

100,00

0,00

91,30

1,82

80,78

2,32

66,00

3,05

70 dB

100,00

0,00

87,97

1,47

76,31

2,44

65,00

2,24

60 /50 dB

70,00

0,00

62,41

1,98

51,58

2,33

43,00

3,00

60/70 dB

20,00

0,00

16,48

3,321

9,00

1,06

1,50

1,06

Intensitat.

% - procentajul de inteligibilitate corect a testelor audiometriei vocale

324

P1-2
P2-3
P3-4
P1-2 < 0,05
P2-3 < 0,001
P3-4 < 0,05
P1-2 > 0,05
P2-3 < 0,001
P3-4 < 0,001
P1-2 < 0,01
P2-3 < 0,001
P3-4 < 0,01
P1-2 > 0,05
P2-3 < 0,001
P3-4 <0,001
P1-2 > 0,05
P2-3 > 0,05
P3-4 > 0,05

Inteligibilitatea n cadrul audiometriei vocale n dependen de

spectrul diapazonului dinamic al auzului

%
90
80

94,09

91,82

100

81,57
68,57

85,14
74,64

90,91
82,14
71,43

63,18
56,57

70
60

50

50
40
30

15,91
13,14
5,67

20
10
0

50dB

60dB

<20dB

70dB

20-40dB

60/50dB

60/70dB

>40dB

Figura 1. Inteligibilitatea audiometriei vocale n cmp liner sonor raportat la spectrul

diapazonului dinamic al auzului
Concluzii:
1. Odat cu majorarea gradului de deficien de auz are loc micorarea diapazonului
dinamic al auzului, fapt care confirm: cu majorarea gradului de surditate fenomenele
recruitmentului se accentuiaz.
2. Se recomand ca proteza auditiv s nu emit sunete cu o intensitate ce depete nivelul
de disconfort.
3. Obiectivarea nivelului de disconfort prin nregistrarea RS are o importan n cadrul
reglrii nivelului de saturaie a protezelor auditive (mai ales la copii).
4. La ngustarea diapazonului dinamic al auzului, ndeosebi acest fenomen se manifest
cnd spectrul diapazonului dinamic este mai mic de 20 dBHL are loc micorarea scorului
de inteligibilitate, mai ales n mediu cu zgomot.
Abrevieri
FA - frecvene nalte (acute) peste 2000 Hz
PA protez auditiv
RA reflex acustic (stapedian)
SN surditate neurosenzorial
DD diapazonul dinamic al auzului (marja intre pragul auditiv i nivelul de disconfort)
PD pragul (nivelul) de disconfort
Bibliografie
1. Ababii I., Maniuc M., Parii S., Chiaburu A., Diacova S. Surditatea neurosenzorial:
generalitati si aspecte actuale de reabilitare auditiva electro-acustica. n: Curierul Medical Nr.
5. Chisinau -2007.-P 61-67.
2. Pascu A. Audiometrie. Monografie. Bucureti. 2000.-274 p.
3. Shannon R., Basket D. Speech recohnition under conditions of frequency place compression and
expansion. In: Journal Acoustic. Soc. America.- 2003 Apr.- Vol. 111 (4 Pt 1).- P. 2064-2076.
4. ..

. B: .1999.-N6.-.24.
325

5. Manolache O., Marinescu B., Damean G., Cozma S. Validarea testului ASSR prin metode
audiologice complementare. n: Rezumatele XXXII Congres Naional ORL din Romania.
Iai, 2010, p.81-82.
6. Tudor A., Mazilu R., Toader M., Toader C. Diagnosticul audiologic la copil. n: Rezumatele
Primului Congres Naional de ORL Pediatrie. Timioara, Romania, 2011, p. 37-38.
7. Ababii I., Maniuc M., Parii S., Chiaburu A., Chirtoca D., Diacova S. Aparate auditive:
adaptare i exploatare. Ghid practic. Chiinu, 2011, 37 p.
8. .. // .-.-2007.-111 c
9. Hallbrock K. Sprachaudiometrie.// Stuttgart. -1977.- 196 p.
10. .. .//
. . 1990.158 .

ABCESUL BEZOLD. PREZENTARE DE CAZ CLINIC

Sandul Alexandru, Antohi Andrei, Vetricean Sergiu, Fortuna Valeriu,
Didencu Alexandru, Enachi Victor
Catedra Otorinolaringologie,
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie "Nicolae Testemianu"
Summary
Clinical case of bezold abscess
Bezold abscess is a collection of suppurative deep cervical tissue reaction following acute
mastoiditis effusion. In this paper the authors present a clinical case of Bezold abscess whick
appeared after a supurate chronic otitis media, complicated acute mastoiditis by which was
treated by complex treatment in the surgical and medical clinic ENTF Republican Clinical
Hospital, Chisinau.
Rezumat
Abcesul Bezold este o colecie purulent a esuturilor cervicale profunde, aprut n urma
mastoiditei acute supurate. Prin aceast lucrare autorii prezint un caz clinic de abces Bezold,
aprut n urma unei otite medii cronice spurat, complicat cu mastoidit acut, care a fost tratat
prin tratament complex chirurgical i medicamentos n clinica ORL a Spitalului Clinic
Republican, Chiinu.
Actualitatea temei
Supuraiile extremitii cefalice cu punct de plecare otogen reprezint o categorie de
afeciuni care pot mbrca diverse aspecte clinice de o gravitate mai mare sau mai mic. De cele
mai multe ori aceste afeciuni pot fi tratate eficient fr s apar complicaii grave i cu un
minim de sechele postoperatorii. Principiile de baz n tratamentul supuraiilor care ar trebui s
ghideze orice medic, au fost stabilite nc din antichitate. Din pcate datorit progresului marcat
n domeniul medicaiei antibacteriente, exist tendina s se trateze aceste afeciuni doar
medicamentos, fr a asigura o cale de drenaj adecvat pentru secreiile aprute la nivelul
esuturilor afectate [4,7].
Complicaiile supuraiilor difuze ale capului i gtului reprezint un factor major de risc
pentru pacient. Intervenia chirurgical de urgen, asociat cu tratamentul medicamentos
antimicrobian reprezint tactica de elecie pentru rezolvarea acestor afeciuni [1,2].
Scopul lucrrii
Prezentarea unui caz clinic , cu patologie rar ntlnit n practica medical - abcesul
Bezold, internat i tratat n clinica ORL a SCR.
326

Introducere
Abcesul Bezold este o colecie purulent a esuturilor cervicale profunde, aprut n urma
mastoiditei acute supurate [1,3]. A fost descris pentru prima dat de ctre otologul german F.
Bezold n 1881, printr-un studiu pe cadavre, la care sau observat drenarea secreiilor purulente
din procesul mastoid, spre esuturile laterocervicale. Procesul supurativ se extinde ntre venterul
posterior a muchiului digastric i muchiul sternocleidomastoidian . Odat cu implimentarea
antibioticelor, aceast patologie a devenit extrem de rar [11].
Decurge cu urmtoarea clinic: febr, otodinie, otoree, hipoacuzie, mrirea n volum a
regiunii cervicale, mobilitate cervical redus i, uneori, paralizie de n. facial [8,9]. CT-ul este
util n acest caz, deoarece permite vizualizarea coleciei purulente n spaiile cervicale i
implicarea mastoidei [5]. Tratamentul este chirurgical asociat cu cel medicamentos adecvat.
Prezentare de caz
Prin aceast lucrare autorii prezint un caz clinic de abces Bezold, aprut n urma unei otite
medii cronice spurat, complicat cu mastoidit acut.
Pacient, 41 ani, internat n perioada 12.11.2012-23.11.2013 n clinica ORL a IMSP SCR,
prezentnd acuze la:
Otoree supurat UD;
Tumefierea regiunii cervicale pe dreapta;
Hipoacuzie UD;
Subfebrilitate(37,4C);
Reducerea mobilitii cervicale
Discomfort la deglutiie
Astenie general;
Istoric: sufer de aprox. 3 sptmni, cnd a aprut o tumefiere n regiunea apexului
mastoidian pe dreapta, progresiv n dimensiuni; otoree supurat pe parcursul mai multor ani. La
medic nu s-a adresat.
Figura 1. Abces Bezold
Examenul Obiectiv n regiunea apexului mastoidian i
esuturilor cervicale pe dreapta se determin infiltrat cu
hiperemie cutanat, fluctuaie, edem a esuturilor perifocale.
Eliminri supurate abundente din UD;
Din partea altor orgene i sisteme de organe modificri nu
prezint.
Hemodinamic stabil: Ps 78 bpm; TA 110/70mm Hg;

Otoscopic AD: Edem i maceraie cu ngustare a

CAE, cu imposibilitatea vizualizrii membranei timpanice;

UD
1,5m
3m
Os 85%
Aer 15 %
Impermeabil

AS: fr modificri patologice.

Rinoscopic: mucoasa uor hiperemiat, septul relativ
situat pe centru. Eliminri patologice absente.
Orofaringoscopic: mucoasa hiperemiat, tumefacia
esutului parafaringian pe dreapta, limba saburat.
Audiometria:
Indicii
Vocea optit
Vocea conversat
C 256
W
Permeabilitatea TA
327

US
5,5m
6m
95%
90%
Impermiabil

Examen paraclinic
R-grafia dup Schuller opacifierea zonei mastidiene pe dreapta. Absena pneumatizrii
celulelor cu acelai nume.
R-grafia pulmonilor fr particulariti;
Analize de laborator:
Analiza general a sngelui
Eritrocite
3,4x1012/L()
Hb
115 g/L()
Hematocrit
0,32()
Leucocite
15x103/mL()
Limfocite
2,2x103/mL
Trombocite
463x109/L()
Monocite
8%
Nesegm.
18%()
Segemnt.
65%
Eozinof.
1%
Bazofile
1%
VSH
65()

Analiza general a urinei

Densitate
1,025g/L()
pH
acid
Transp.
Tulbure
Amilaza
775,0()
Epit. plat
2-3 c/v
Leucocite
5-6()
Eritr. nemod.
unice
Mucozit.
mult()

Biochimia sngelui
Glucoza
5,5 mol/L
Uree
3,8 mol/L
Creatinina
51,8 mol/L
ALAT
19,6 U/L
ASAT
24,3 U/L
Bilirub. dir.
3,2 mol/L
Bilirub. tot.
8,1 mol/L

S-a stabilit diagnosticul de baz:Otit medie cronic supurat UD. Mastoidit acut. Abces
Bezold.
Patologii asociate: Etilism cronic, polineuropatie alcoolic.
Tramentul
Pacientul a fost supus unei intervenii chirurgicale de urgen, sub anestezie general cu
ventilaie pulmonar asistat: Evidare petro-mastoidian total i Cervicotomia lateral.
Figura 2. Evidare petro-mastoidian total
Figura 3. Cervicotomia lateral

Intraoperator: Dup prelucrarea cmpului

operator i incizia esuturilor retroauriculare s-a depistat puroi sub presiune. Prezent o fistul ce
face comunicare ntre celulele mastoidiene i spaiul retroauricular. Cu freza s-a accesat
antrumul. Celulele mastoidiene pline cu coninut purulent. Practicat aticotomia. Cu freza s-a
nlturat peretele posterior al CAE. n continuare s-a incizat i drenat spaiul cervicolateral drept.
S-a drenat puroi 400 ml. Plaga a rmas deschis o sptmn. Pansamente zilnic. Paralel
tratament medicamentos cu trei antibiotice din grupe farmacologice diferite. A VIII-a zi s-a
suturat plaga. A XI-a zi a fost externat la domicliu sub evidena medicului ORL din raion.
Suturile au fost extrase pe locul de trai. La control s-a prezentat peste 2 luni. Pacientul se simte
bine.
Discuii
Complicaiile otitei medii sunt clasificate n dou categorii principale: intra i extracraniene.
328

Complicaii extracraniene includ: abcesul subperiostal, labirintita, paralizie facial, i

perichondrita; pe de alt parte, cele intracraniene sunt: meningita, encefalita, abcesul
intracerebral i peridural [9].
Descoperirea antibioticelor a schimbat radical incidena de cazuri de mastoidit i a redus
semnificativ complicaiile otogene n ultimii 50 ani [11].
Motivul principal pentru pacienii cu otita medie cronic supurat, care continu s se
confrunte cu complicaii grave, este adresarea i diagnosticarea tardiv a acestora sau rezistena
bacterian crescut a florei patogene.
n rile dezvoltate supuraiile difuze joac un rol relativ mic din totalul afeciunilor care
sunt prezente la nivelul masivului facial. Cu toate aceste sunt raportate cazuri de supurai difuze
de masiv facial complicate cu fasciit necrozant. Dar numrul cazurilor raportate n literatura
internaional este relativ sczut n special datorit profilaxiei eficiente la care pacieni sunt
supui [10].
Cele mai frecvente semne i simptome n prezentarea clinic a bolii sunt: febra, otodinia,
otoreea, hipoacuzia, prezena unei formaiuni de volum n regiunea cervical, mobilitate
cervical limitat, paralizie facial n unele cazuri [8,9].
Pneumatizarea mastoidian este considerat un factor important predispozant n geneza
abcesului Bezold, deoarece aceasta conduce la o subiere a pereilor mastoidei. n absena
pneumatizrii procesului mastoid, pereii sunt ngroai i mpiedic procesul de eroziune. Din
aceast motiv, acest tip de abces este rar ntlnit la copii deoarece pneumatizarea celulelor
mastoidiene nu este nc pe deplin realizat [8].
n cazul prezenei abcesului Bezold este recomandat iniierea antibioticoterapiei cu
spectru larg de aciune i un CT pentru a evalua dimensiunea formaiunei [5].
Conform literaturii, tratamentul chirurgical de urgen este necesar pentru drenarea att a
celulelelor mastoidiene ct i a spaiilor cervicale [1,3].
Concluzii
Abcesul Bezold este o complicaie foarte rar a otitei medii cronice supurate, mastoiditei
acute i este frecvent diagnosticat n stadiile tardive;
Diagnosticarea i tratarea la timp a otitelor medii cronice supurate reduce riscurile apariiei
abcesului Bezold;
Pneumatizarea mastoidian reprezint un factor predispozant n apariiea abcesului Bezold,
deoarece duce la subierea i erodarea pereilor mastoidieni;
Practicarea tratamentului chirurgical i administrarea celui medicamentos cu antibacteriene
de spectrul larg de aciune a determinat vindecarea complet a pacientului.
Bibliografie
1. Arteni V. Chirurgie otorinolaringologic, Ed. Medical, Bucureti, 1957 p. 432-486.
2. Ataman T. Cofochirurgia, Ed. Tehnic, Bucureti, 1999.
3. Ataman T. Comentariu asupra trepanrilor otologice ale osului temporal, ORL, 1992,
1,30-50
4. Aubry M. i col. Chirurgie cervico-faciale et otorhinolaryngologique, Masson Ed., Paris,
1966
5. Castillo M, Albernaz VS, Mukherji SK, Smith MM, Weissman JL. Imaging of Bezolds
abscess. AJR Am J Roentgenol 1998;171:1491-1495.
6. Ching HY, Ramsden JD, Bottrill I. A unique presentation: Bezolds abscess and
glomerulonephritis. Eur J Pediatr. 2006;165(8):569-70.
7. Gaffney RJ, ODwyer TP, Maguire AJ. Bezolds abscess. J. Laryngol Otol 1991; 105: 765766.
8. Marioni G, de Filippis C, Tregnaghi A, Marchese-Ragona R, Staffieri A. Bezolds
abscess in children: case report. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2001;61(2):173-7.
329

9. Popescu I., Ciuce C., Tratat de chirurgie vol. I, ediia II, ed.Academiei Romne Bucureti
2012; p. 109-158.
10. Smouha EE, Levenson MJ, Anand VK, Parisier SC. Modern presentations of Bezolds
abscess. Arch Otolaryngol 1989;115:1126-1129.
11. Zapanta PE, Chi DH, Faust RA. A unique case of Bezolds abscess associated with multiple
dural sinus thromboses. Laryngoscope. 2001;111(11):1944-8.

CHIST AL SINUSULUI MAXILAR. PRACTICA CHIRURGICAL A CLINICII ORL

AL SPITALULUI CLINIC REPUBLICAN
Alexandru Sandul, Eduard Cernolev, Andrei Bajureanu, Sergiu Otgon, Ala Istratenco
Catedra Otorinolaringologie, USMF N. Testemianu
Summary
Maxillary sinus cyst. Surgical practice of Ear Nose Throat Department of SCR Hospital
Maxillary sinus cyst was always a big problem for an ENT surgeon. New technology and
modern endoscopic methods open an completely new approach of this problem. Based on the
clinic experience of the Ear Nose Throat Department of the SCR hospital we describe a method
of endoscopic surgery for maxillary sinus cyst.
Rezumat
Chist al sinusului maxilar a fost mereu o problem pentru chirurgia clasic a capului i
gtului. Tehnologia i metodele endoscopice contemporane permit o abordare complet nou a
acestei probleme. n baza experienei clinice a seciei otorinolaringologice a Spitalului Clinic
Republican se descrie o metod minim invaziv de rezolvare a chistului sinusului maxilar
Actualitatea temei
Patologia sinusurilor paranazale este foarte des ntlnit n practica ORL. Odat cu
dezvoltarea i implementarea noilor metode de diagnostic radiologic i imagistic a crescut i rata
depistrii patologiei chistice al sinusurilor paranazale. Ablaia chistului sinusului maxilar
cunoate multe metode chirurgicale, ns chirurgia endoscopic este n permanent cutare de
noi metode minim invazive de rezolvare ct mai crutoare fa de pacient.
Obiectivele lucrrii
n acest articol am avut ca obiectiv descrierea i familiarizarea cu metodele endoscopice
de rezolvare a chistului sinusului maxilar ce se practic n incinta seciei otorinolaringologice a
Spitalului Clinic Republican.
Materiale i metode de cercetare
n acest articol au fost folosite datele literaturii de specialitate referitor la patologia
rinosinusal i metodele de rezolvare a acestora. De asemenea, a fost descris i metodele
minim-invazive practicat de chirurgii rinologi vizai de rezolvare a chistului sinusului maxilar.
Discuii
Chist al sinusului maxilar reprezint o formaiune benign de obicei sferic cu reedin
n sinusul maxilar, de obicei cu coninut lichid. Deseori chistul sinusului maxilar decurge
asimptomatic, sau cu uoar cefalee sau disconfort i cel mai des se depisteaz accidental la o
radiografie facial sau la efectuarea punciei sinusului maxilar.
Complexul ostiomeatal reprezint o zon anatomic bine delimitat din antero-superior
de ctre uncinatus, din postero-inferior de ctre bula etmoidal, formnd hiatus semilunaris. n
aceast regiune, suprafaa mucoas este foarte apropiat, cteodat chiar n contact strns, cauznd
330

acumulare de secreii. Dac mucoasa devine inflamat i edemat clearence-ul mucociliar este
inhibat, eventual blocnd drenarea sinusurilor paranzale.
Managementul chirurgical al chistului sinus maxilar cunoate multe variaii. Cura
radical Caldwell Luc mult timp a fost recunoscut ca standartul de aur al chirurgiei chistului
sinusului maxilar. ns, odat cu dezvoltarea vertiginoas a chirurgiei endoscopice i a miestriei
chirugilor rinologi, a fost posibil i implementarea tacticii endoscopice de rezolvare a chistului
sinusului maxilar.
Dup cum tim cura radical Caldwell Luc este foarte traumatizant pentru pacient,
perioada postoperatorie decurge cu un sindrom algic i edem pronunat, cteodat se asociaz
hemoragia, uneori are loc supurarea plgii postoperatorii. Printre dezavantajele acestei metode
menionm abordul chirurgical dificil, vizualizarea mucoasei intrasinusale deseori insuficient,
posibile restane de chist n sinus maxilar ceea ce mrete riscul de recidiv.
Postoperator pacientul trebuie s respecte mai multe cerine:
repaos la pat 24-48 de ore
aplicarea de tampoane hemostatice intranasal pentru 24-48 de ore postoperator
pentru a minimaliza posibilitatea de apariie a unui edem facial este necesar
utilizarea de pung cu ghea;
postoperator, vor fi aplicate fire de sutur la nivelul gingiei superioare, care se scot n
ziua a 7-a; de aceea trebuie de pstrat o igien bucal riguroas
durata de spitalizare minim este de 4 zile;
tratamentul antibiotic-oral sau injectabil este obligator i dureaz n general 5 zile;
vindecarea complet a zonei operate se produce n medie dup aproximativ 10-14
zile.
Tactica contemporan de tratament endoscopic cnd complexul ostiomeatal este inclus n
procesul patologic va include abordul clasic chirurgical al sinusului maxilar i chirurgia
complexului ostiomeatal. Deci, va fi efectuat infundibulotomie i antrostomie medie cu
vizualizarea coninutului patologic intrasinusal. Aceast tehnic presupune deschiderea bulei
etmoidale i nlturarea celulelor etmoidale anterioare cu eliberearea coninutului patologic.
Aceast tehnic chirurgical asigur un rezultat clinic i anatomic foarte bun, cu complicaii
postoperatorii relative rare i un confort sporit al pacientului.
Metoda propus de specialitii chirurgi rinologi din Spitalul Clinic Republican n caz de
chist al sinusui maxilar fr afectarea complexului ostiomeatal ofer un ir de beneficii
terapeutice i chirurgicale. Se propune renunarea la incizia plicii gingivale, iar pentru a vizualiza
coninutul sinusului maxilar se va efectua perforaia peretelui anterior al sinusului maxilar la
nivelul fosei canine folosind troacarul. Ulterior prin troacar se va vizualiza coninutul sinusului
maxilar cu ajutorul endoscopului. Sub protecia endoscopului, se va amplasa marginea liber a
troacarului peste cmaa chistului, iar cu ajutorul shaver-ului se va nltura chistul sinusului
maxilar. Ca dovad a eficienei manevrei va servi vizualizarea coninutului chistic ce va fi aspirat
prin tubul de aspirare ataat shaver-ului. Va fi efectuat controlul endoscopic al sinusului maxilar,
iar la necesitate se va repetat manevra de cteva ori, pn cnd endoscopic va fi confirmat lipsa
coninutului patologic n sinusul maxilar.
Printre avantajele acestei variaii de tratament chirurgical endoscopic al chistului
sinusului maxilar putem meniona:
Trauma minimal a mucoasei bucale i a peretelui anterior maxilar
Perioada de recuperare de 2-3 zile
Sindrom algic i edem postoperator regional practic absente
Risc de complicaii intra- i postoperator minim

331

Concluzie
Numeroasele metode chirugicale propuse i implementate pe parcursul timpului pentru
tratarea chistului sinus maxilar au permis rezolvarea chirurgical a acestei patologii cu mai mult
sau mai puin success. n ultimele decenii, implementarea tehnologiilor endoscopice n practica
medical au deschis noi posibiliti de rezolvare chirurgical a chistului cu minimalizarea
riscurilor chirurgicale i a disconfortului operator al chirurgului i al pacientului. Reieind din
practica chirurgical a ultimilor ani a chirurgilor rinologi n incinta clinicii otorinolaringologice
al SCR, i rezultatele clinice bune obinute utiliznd variaia chirugical descris, dorim s
naintm spre discuie comunitii otorinolaringologice aceast tehnic de rezolvare endoscopic
a chistului sinus maxilar. Menionm c aceast tehnic este recomandat numai atunci cnd
complexul ostiomeatal nu este implicat n procesul patologic.
Bibliografie
1. .., .., , , 2001
2. .., , ,
, , 2002
3. Jafek ., Stark A., ENT secrets, 2001
4. .., -
, , 1999
5. Cummings I, Head and neck surgery, 3rd edition, 2003
6. Bailey B., Head and Neck surgery, 4th edition, 2004
7. .., , , 1959
8. www.osteomeatal%20complex%20-%20drtbalu's%20otolaryngology.html
9. www.chisturi%20maxilare%20-%202consideratii%20clinice%20si%20radiografice.html
10. http://www.enttoday.org/details/article/1333809/The_Future_is_Small_Nanotechnology_pro
mises_big_changes_for_head_and_neck_surger.html

INTERACIUNEA APEI MINERALE CAHUL CU OZONUL MEDICAL

Alexandru Sandul1, Chistruga-Blajin Viorica2
Catedra Otorinolaringologie USMF Nicolae Testemianu1
Secia ORL a IMSP Cahul2
Summary
Interaction mineral water Cahul with medical ozone
Despite the successes achieved in the development of new medicinal preparations,
however there is a full and appear more inefficiency many unresolved issues in the treatment of
various pathologies. This article describes the interaction of two means non-medical treatment
naturally with highly efficient and practical action without side effects. Objectives are currently
no papers to prove that after ozonization mineral water "Cahul" substances are not the reactions
that can cause adverse human body.
Rezumat
n pofida succeselor obinute la elaborarea preparatelor medicamentoase noi, totui se
observ o neeficacitate deplin i apar tot mai multe probleme nerezolvate n tratamentul
multiplelor patologii. n acest articol este descris interaciunea a doua remedii de tratament
nemedicamentos, natural, cu aciune extrem de eficient i practic fr efecte adverse.
Obiectivele ecestei lucrri sunt de a demonstra c n urma ozonizrii apei minerale Cahul nu se
formeaz substane care pot provoca recii adverse la organismul uman.

332

Actualitatea
n ultimul timp, se observ un interes progresiv a medicinii moderne fa de metodele
nemedicamentoase de tratament, acest fapt depinde de mai muli factori : reaciile alergice la
medicamente, contraindicaiile i reaciile adverse a preparatelor cu aciune puternic, frecvena
patologiilor asociate tratamentul crora necesit preparate medicamentoase adesea cu aciune
diferit i incompatibile ntre ele, crete numrul de ageni patogeni rezisteni la antibioticele
cunoscute i nu n ultimul rnd preurile mari a preparatelor medicamentoase. E nevoie de
elaborat o alt metod de tratament mai eficient i cu efecte adverse minime.
Acest studiu este prima etap n elaborarea unei noi metode de tratment nemedicamentos
ce const n combinarea a doua metode naturiste care practic nu au efecte secundare.
Scopul studiului
De a demonstra c n timpul interaciunii apei minerale Cahul cu ozonul medical nu se
formeaz nici un component chimic care poate provoca impact negativ asupra
macroorganismului n timpul sanrii locale a focarului supurat.
Material i metode
Pentru realizarea scopului s-a utilizat generatorul de ozon medical BOZON NK, cu
ajutorul cruia s-a ozonizat apa mineral Cahul 1,5 l. Generatorul avizat pentru uz medical,
produce ozon din oxigen pur, cu ajutorul descrcrilor electrice.
Apa s-a barbotat la doza ozonului de 8,5 mg/l, timp de 4 min, s-a obinut concentraia de
34mg/l. Dup ozonizare nu s-a observat: mrirea turbiditii apei, schimbarea culorii i alte
schimbri obiective. Astfel rezult c ozonul nu a reacionat cu ionii de metale(Fe, Cu, Mn, Mg,
Ca), amoniu (NH4) i sulfurile din componena apei date. Peste 10 min a fost investigat la
laboratorul CSPR Cahul, cu ajutorul aparatului de pH-metrie (Ionomer universal -74) s-a
stabilit pH 6,7 ,s-a examinat toat apa i sedimentul dup evaporarea ei. S-au folosit metodele:
volumetric de titrare, calorimetric, fotocalorimetric.
Se presupune c ionii de iod (I-), brom (Br-) i ozonul (O3 O2 + O) au o aciune
combinat asupra microbilor i altor microorganisme patogene pentru organismul uman.
Rezultate i discuii
Apa mineral Cahul este un remediu natural autohton, se caracterizeaz ca ap
clorurosodic de concentraie medie cald cu coninut nalt de iod i brom.
Aciunea chimic a apei minerale este direct legat cu coninutul n ea a hidrogenului
sulfurat, sulfidelor, clorurei de sodium, iodului, bromului i clorurei de calciu. Este acid pn la
slab alcalin, pH 6,7 7,4. Mineralizarea general n limitele zcmintelor variaz de la 54,1 g/l
la 79,0g/l . Duritatea apei constituie 138 158 mg/ecv. Concentraia iodului i a bromului n
apele subterane ale sarmaticului sufer schimbri pronunate pe diferite teritorii i reprezint :
iod 16,0 25,0 mg/l;
brom 133 250 mg/l.
borului 8 57 mg/l, a
acidului carbonic CO2 550- 704 mg/l.
hidrogenului sulfurat H2S 6,8 la 76 mg/l.
coninutul micro- i ultramicroelementelor nu este mai mare de ct mrimea de fond, din
care cauz ele nu prezint interes practic.
Formula componenei chimice a apei minerale Cahul este
H2S 0,03; CO2 704 . M65,6
Cl 90
Iod 22; Br 125; t-280C
(Na+K)85Ca10
Efectul curativ n valorificarea apei minerale e determinat de componena ei chimic, de
proprietatea bactericid, de gradul de ameliorare a circulaiei sangvine locale sub aciunea ei, ct
333

i de ali factori (efect antiinflamator,dezintoxicant, desensibilizant, stimulator al regenerrii

celulelor afectate).
Ozonul- cunoscut ca O3,este o molecula cu o structura ciclic, alctuit din 3 atomi de
oxigen i este o substan foarte instabil. Instabilitatea moleculei de ozon face ca, aceasta form
alotropica a oxigenului pur, s fie puternic reactiv. n mod normal prezent n atmosfer i ne
protejeaz de razele solare ultraviolete. Ozonul are masa molecular 48, ce o depete pe cea a
oxigenului de 2 ori. Densitatea lui este de 16,5 ori mai mare dect densitatea oxigenului. O latur
caracteristic a ozonului este proprietatea sa de a exista n toate trei stri de agregare [2,3,20].
Ozonul este un oxidant mult mai puternic dect oxigenul. n acest sens, el oxideaz multe
substane, inerte fa de oxigen n condiii normale. Produsele caracteristice unui numr de
reacii chimice a ozonului sunt ozonidele, care sunt formate prin reacia de ozon cu C C
legturi. n mediul biologic, reacia a ozonului cu legturile duble ale acizilor grai nesaturai (n
principal, cu trigliceride) este dominant [21].
Identificarea ozonului, ca element chimic a fost in anul 1785, de fizicul olandez V.
Marum in timpul actiunii descarcarii elctrice asupra oxigenului. In 1896 romanul Nicolae Tesla a
patentat in SUA primul generator de Ozon. Cuvantul "ozon" inseamna in limba greaca "aer
proaspat" [16].
O2 +

O3

Paralel cu aceasta ozonul se formeaz prin iradierea oxigenului cu raze ultraviolete. Pe

acest principiu se bazeaz sinteza ozonului n natur la aciunea razelor UV. cu lungimea de
und < 200 nm. Se gasete acest gaz i n timpul funcionrii lampei bactericide.
O2 + h

O3

Formarea ozonului se menioneaz deasemenea prin iradierea ionizant a oxigenului

O2 + O2

O + O3

O+O2+O 2

O 3 +O2

n condiii normale ozonul este un gaz albastru cu colorit intens, care se poate observa la
coninutul ozonului n oxigen 10-15% la un strat de 1mm. Ozonul lichid albastru ntunecat,
practic netransparent. Ozonul solid un cristal zimat, mov-ntunecat.
Au fost demonstrate: posibilitatea utilizrii ozonului ca un medicament n chirurgie;
proprietile antibacteriale, de detoxifiere i imunomodulatoare a ozonului i soluiilor
preparatelor medicamentoase ozonizate, capacitatea lor de a stimula procesele reparatorii a
esuturilor afectate. [7,8,9,10,15 ]
O mare importan pentru biologie i medicin o are discompunerea ozonului n lichide.
El se dizolv n ap mai bine, ca oxigenul, formnd nite soluii instabile, dar foarte active.
Viteza de descompunere a ozonului n lichide este de 5-8 ori mai mare, decit n starea
gazoas[11]. Ozonul are un tropism pentru moleculele de triptofan hidrofile, mari, localizate,
astfel favorizeaz legturarea covalent a proteinelor n membran. Este cunoscut faptul c
legarea ncruciat a proteinelor membranare are loc sub aciunea produselor de peroxidare
lipidic dialdehide. [12,13]. S-a constatat, c ozonul poate interaciona cu produse de degradare
a proteinelor i aminoacizilor prin oxidarea inelului aromatic pn la produsele descompunerii
sale - compui fenolici [19]. Ozonul este solubil i n uleiuri. Este bine cunoscut efectu terapeutic
nalt al uleiului ozonizat [1].
n prezent este folosit n medicin mpotriva numeroaselor patologii i la purificarea apei
potabile deoarece este un germicid puternic, distrugnd toate bacteriile, fungii, paraziii,
mucegaiurile i inactivnd virusurile. Datorit reactivitii sale,ozonul devine un puternic agent
biologic.
334

Pentru a-l putea utiliza n scopuri medicale,trebuie s evitam efectele lui toxice prin:
- Utilizarea unui generator standardizat, prcis;
- Colectarea unui volum de gaz cu o concentratie clar definit;
- Cunoasterea dozei optime pentru obinerea efectului terapeutic, fr consecine toxice.
Mecanismele de aciune a ozonului
- Ionizare;
- Oxidare;
- Reacii electron-radical liber;
- Stimulare fotovoltaic ;
- Schimburi energetice de natur electromagnetic.
La un dozaj corect, ozonul nu este toxic, dar este capabil s induc o multitudine de
efecte biologice benefice.
Concluzii
n combinarea a dou remedii nemedicamentoase naturale cu aciune extrem de eficient,
practic fr recii adverse, se obine un component, care n urma investigaiilor chimice de
laborator, s-a demonstrat, c nu se formeaz substane care ar avea un impact negativ asupra
organismului uman.
Bibliografie
1. Alvarez R., Menendez S., Peguera V. et al. Treatment of primary pioderma with ozonized
sunflower oil // II Intrnat. Symp. Ozone applications/-1997.-Havana.- P. 7-5.
2. Bocci V. Ozone: a mixed blessing // Forch Komplementarme.-1996.-N3.-P.25-33.
3. Bocci V. Ozonotherapy today // XII Word Congress.- Lille.-1995.-Vol.3.-P. 13-29.
4. Ozone: A Wide-Spectrum Healer by Gary Null, Ph.D. www.scribd.com
5. .., ..
,
. //.. 2011. .12.1. . 95-96.
6. Chistruga V. Teza de doctor n medicin:Apa mineral Cahul n tratamentul complex al
sinuzitelor maxilare 1996
7. .., .., ..
//.-2001.-5.- . 14-17.
8. .., .. :
. - .: - "", 2003. - 240 .
9. ., .., .., ..

. 58- - -
-1998. .150-176.
10. ., .., ..
. - -1999. .153-154.
11. .., ..
// . -2000.- 2.-.40-50.
12. .. . //
. -2000. .6.-12.- .13-19.
13. .., ..
. - ., 1972.
14. .., .., .. M:GEOTARMediaPublishing Group. 2008.- 426 .
15. .., .. //. 2003. 287 .
335

16. .., .. - .
. 1- - - ..- 2003.- . 102-104
17. .. // ..
. . : ,
.- .-1999.-.772.
18. ..
http://magericmed.ru/index.
19. .., .., ..
( ). -. -2001.-40 .
20. . , 2008. 91 .
21. http://nextreferat.ru/10/dok.php?id=0158
22. . ., . ., . ., . .
, , 1973, 208.
23.
..

.
. .... ... - . - 2004. - 34 .

PERSPECTIVELE N REABILITAREA CHIRURGICAL A PACIENILOR CARE

AU SUPORTAT INTERVENIA DE EVIDARE TIMPANO-MASTOIDIAN TOTAL
Vetricean Sergiu, Sandul Alexandru, Antohi Andrei,
Goleac Ludmila, Fortuna Valeriu
Catedra Otorinolaringologie
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie "Nicolae Testemianu"
Summary
Perspectives in surgical rehabilitation of patients who underwent
total tympanic-mastoid surgery dissection
Io protect the patient from complications TTMSD does not provide cure or termination of
the inflammatory process in the middle ear. One of the current problems is the problem of
otosurgery subject TTMSD middle ear reconstruction, carried out in order to treat or prevent
development of the "operated ear disease" as well as its functional restoration. In this study we
aimed at assessing the effectiveness of this method of surgical rehabilitation of patients who
developed "operated ear disease." The study included 326 patients. In conclusion the middle ear
reconstruction method which we have proposed allows to get positive morphological and
functional results.
Rezumat
Protejnd pacientul de complicaii, ETMT nu asigur vindecarea sau ncetarea procesului
inflamator la nivelul urechii medii. Una din problemele actuale ale otochirurgiei o constituie
problema reconstruciei urechii medii supuse ETMT, efectuat cu scop de a trata sau preveni
dezvoltarea Maladiei urechii operate ct i restabilirea funcional. n acest studiu ne-am
propus ca scop aprecierea eficacitii metodei proprii de reabilitare chirurgical a pacienilor care
au dezvoltat Maladia urechii operate. n studiu au fost inclui 326 pacieni. n concluzie
metoda de reconstrucie a urechii medii propus de noi permite obinerea rezultatelor
morfologice i funcionale pozitive.
Actualitatea temei
Intervenia chirurgical de Evidare Timpanomastoidian Total (ETMT) a fost elaborat
nc la sfritul secolului XIX, fiind efectuat cu scop de sanare i profilaxie a complicaiilor
336

intracraniene la bolnavii cu OMCS. Pe parcursul anilor aceast intervenie chirurgical nu i-a

pierdut importana fiind actual i pn n prezent [42]. n literatura de specialitate continu
controversele referitor la tehnicile chirurgicale cu pstrarea i nlturarea peretelui posterior al
CAE n tratamentul urechii medii, ambele avnd att avantaje ct i dezavantaje [ 38,40].
Indicaiile interveniei chirurgicale de ETMT sunt:
Procesele carioase rspndite de colesteatom
Fistula canalului semicircular
Pareza de nerv facial
Suspiciune sau prezena complicaiilor intracraniene [13].
Protejnd pacientul de complicaii, ea nu asigur vindecarea sau ncetarea procesului
inflamator la nivelul urechii medii. La 54-77% din bolnavii care au suportat ETMT se observ
otoreea persistent, 33% - acuz tinitus, 13 - 100% prezint dereglri vestibulare, 77- 100%
hipoacuzie sever, alii prezint dificulti n fixarea aparatului auditiv [6,7,14,19,22,26,39,44].
Cauzele otoreei la pacienii care au suportat ETMT sunt multiple. Ele pot fi divizate n cauze
mecanice (masivul facial nalt, cavitate larg de evidare) i de mucoas [26,28 ]. Otoreea poate fi
asociat cu modificri morfologice caracteristice mucoasei la nivelul orificiului timpanic al tubei
auditive i peretelui labirintic - stare numit mucozit [43].
Epidermizarea total a cavitii postoperatorii, care este observat n 21-86% din cazuri
nu ofer garanii mpotriva otoreei [29,30]. Epidermizarea total a cavitii i lipsa recidivelor nu
trebuie considerate ca nsntoire veridic. Cercetrile histologice ale oaselor temporale la
persoanele care au suportat ETMT, au artat c, i n cazurile nsntoirii clinice totale poate
continua procesul carios al osului sub cptueala epidermic, e posibil prezena chisturilor,
uneori cu un coninut purulent i cu lichefierea canalelor Havers (Viktorov L. A., 1974;
Rauchfus A., 1985). n cazul epidermizrii totale nu are loc aderarea ideal a epidermei. Deseori,
sub ea, se gsete esut granular, chisturi, care pot fi o surs pentru recidiva otoreei .
Pn a introduce n practic interveniile de reconstrucie a urechii medii i
timpanoplastie dup ETMT otochirurgii se strduiau s nchid orificiul timpanic al tubei
auditive, cu scopul de a preveni dezvoltarea otoreei i a asigura epidermizarea total (Levin L.
T., 1928; Wullstein H., 1972). n prezent susinerea funciei tubei auditive n vederea obinerii
unei caviti neotimpanale bine aerate are o deosebit importan. S-a constatat c n cazul
bolnavilor care au suportat ETMT n perioadele tardive dezvolt dereglri severe ale funciei
tubei auditive: att de ventilare n 35-65% din cazuri, ct i de drenare n 30-75 % cazuri
(Paliukov V.M., 1983, Szpunar J., 1973). Acest moment trebuie de luat n consideraie atunci
cnd se decide timpul optimal de efectuare a operaiei de reconstrucie a urechii medii dup
ETMT.
Pn n prezent continu controversele referitor la tehnicile chirurgicale cu pstrarea i cu
nlturarea peretelui posterior al CAE n tratamentul urechii medii n caz de colesteatom [13,24].
Totui tehnica de ETMT spre deosebiire de ETMP creaz o cavitate deschis i o expunere larg
a cavitii timpanale i mastoidei, facilitnd iradicarea complet a sacului de colesteatom, avnd o
rat mai scazut de recidiv, constituind 23,7% n comparaie cu 62 % [3,24].
n literatura de specialitate sunt expuse o serie de opinii referitor la mecanismul de
dezvoltare a colesteatomului recidivant dup ETMT, ns momentul cheie l constituie conflictul
dintre mucoasa cavitii timpanale i epidermisul cavitii mastoidiene, care mpiedic procesul
de regenerare n cavitatea postoperatorie i poate genera dezvoltarea sau recidiva colesteatomului
[23].
O alt cauz a adresrii bolnavului care a suportat ETMT la medic este hipoacuzia care se
intensific postoperator. Diminuarea auzului are un nivel sporit, cu un interval osos-aerian care
poate ajunge la 50-60 dB, fiind de tip de transmisie sau mixt. Elementul conductor este
condiionat de: lipsa timpanului i osioarelor auditive [17], de prezena cavitii de evidare i
absena peretelui posterior al conductului auditiv extern rezultnd cu modificarea structurii
urechii medii i schimbarea rezonanei [9,32,36]. Elementul neurosensorial al hipoacuziei este
337

determinat de posibila dezvoltare a labirintitei seroase sau limitate [4,12 ]. n mare msur starea
auzului fiind condiionat i de nivelul acestuia n perioada preoperatorie [17]. Avnd n vedere
faptul c la bolnavii care au suportat ETMT predomin caracterul conductiv al hipoacuziei,
mbuntirea auzului poate fi realizat pe calea chirurgiei reconstructive, cu prentmpinarea
asocierii elementului sensoroneural n perioadele mai tardive.
Dereglrile vestibulare au o rspndire mare ntre bolnavii care au fost supui ETMT. O
bun parte din acetia prezentndu-le nc n perioade preoperatorie, fiind condiionate de tipul i
rspndirea procesului patologic din ureche [11,34,35]. Conform datelor prezentate de Naraev,
91.3 % din bolnavii care au suportat ETMT dezvolt dereglri vestibulare n perioada
postoperatorie tardiv, care de obicei sunt asociate cu disfuncie cohlear [37]. Cauzele
disfunciei vestibulare n perioadele postoperatorii tardive pot fi: cicatrizarea ferestrelor
labirintului [27,33], rspndirea procesului patologic n urechea intern prin ferestrele labirintului
n caz de absena epidermizrii totale [4,12], dar tulburri vestibulare pot aprea i la bolnavii cu
epidermizarea total, la care se atest modificri sub epidermis ca sectoare carioase, chisturi,
fistule etc [33]. Aceste schimbri pot fi nlaturate n procesul microchirurgiei reconstructive a
urechii medii.
ETMT este intervenia de sanare a urechii medii care protejaz bolnavii de complicaii
intracraniene , dar care nu poate asigura nsntoirea complet a bolnavului. La ei pe lng
simptomele locale dezvoltate ca urmare a modificrilor morfologice, se asociaz i schimbri
generale cauzate de dereglrile funcionale ale urechii medii i interne. Starea dat fiind numit
Maladia urechii operate [41, 45].
Mult timp prioritate n tratamentul maladiei urechii operate se ddea metodelor
conservatoare de tratament sau reviziei chirurgicale a cavitii de evidare care se reduceau doar
la nlturarea esutului patologic format, care cum a artat practica nu poate asigura un efect
terapeutic stabil [31].
Una din problemele actuale ale otochirurgiei o constituie problema reconstruciei urechii
medii cu protezarea structurilor anatomice nlturate n timpul ETMT, efectuat cu scop de a
preveni dezvoltarea Maladiei urechii operate i pentru o restabilire funcional.
Interveniile reconstructive ale urechii medii pot fi divizate n 2 grupuri. Primul grup l
constituie mastoidoplastia, orientat spre a preveni apariia problemelor legate de cavitatea de
evidare, al doilea - operaia reconstructiv de mbuntire a auzului.
E necesar de delimitat mastoidoplastia de tip nchis de cea de tip dechis. n primul caz,
materialul de obturaie nu se izoleaz de conductul auditiv extern, n cazul mastoidoplastiei de
tip nchis se restabilete peretele osos posterior al conductului auditiv extern. Mai exist i alt
strategie de reconstrucie cu plastia peretelui posterior al conductului auditiv extern fr
obliterarea mastoidei. n literatur sunt o mulime de controverse n ceea ce privete care din
aceste strategii este preferabil [2,8,10,16,22].
Totodat exist i controverse referitor la grefele utilizate pentru reconstrucie. Un numr
mare de materiale au fost utilizate pentru obliterarea mastoidei i reconstrucia peretelui posterior
al conductului auditiv extern, fiecare avnd avantaje i dezavantaje [5,8,16,18,20,21]. Materialele
biologice, care includ: esutul adipos, cartilaj, os i diferite lambouri sunt rezistente la infecie,
dar au dezavantajul de rezorbie, atrofie, rmolire, dificulti n modelare, i pot moteni
patologia din partea donatorului. Materialele aloplastice, care includ: hidroxiapatita, blocurile de
silicon, sticla bioactiv etc. au avantajele n a fi uor accesibile, nu se supun rezorbiei i nu
motenesc patologia donatorului, ns pot fi asociate cu riscul de a se infecta i a fi rejetat, cu
toate c multe din materialele sintetice au prezentat toleran nalt [2,25]. Totui reconstrucia
cu cartilaj i os este cel mai frecvent folosit [1,20].
Intervenia reconstructiv de mbuntire a auzului include cteva etape: miringoplastia
(formarea membranei neotimpanice), osiculoplastia (formarea sistemului conductiv sonor al
urechii medii), mastoidoplastia cu /sau fr restabilirea peretelui posterior al conductului auditiv
extern.
338

Scopul
De a aprecia eficacitatea metodei proprii de reconstrucie a urechii medii cu utilizarea
autogrefei din os cortical n tratamentul Maladiei urechii operate, n baza rezultatelor
morfologice i funcionale.
Materiale i metode
n total au fost examinai 693 de pacieni care au suportat intervenia de ETMT, dintre
care n studiu au fost inclui 326, care au dezvoltat diverse modificri patologice la nivelul
cavitii de evidare. Vrsta pacienilor varia ntre 14 i 65 de ani; femei- 147, brbai 179.
Bolnavii prezentau urmtoare acuze : hipoacuzie n toate cazurile (100%), otoreea- n 290 de
cazuri (89%), zgomote n ureche - n cazuri 251 (77%), cefalee- n 117 cazuri (36 %), dureri
sesizate la nivelul urechii bolnave - n 111 cazuri (43%), vertije n 72 de cazuri (22%), grea n 62 de cazuri (15%) i subfebrilitate - n 42 de cazuri (13%).
Pacienii au fost supui urmtorului algoritm de examinare: anamneza, examenul clinic
general, examenul clinic ORL (inclusiv: examenul otoscopic i otomicroscopic, aprecierea
permiabilitii tubei auditive conform metodei propuse de Pogosova n 1987 , acumetria fonic i
instrumental cu diapazoane, examenul echilibrului, probele labirintice provocate), examenului
imagistic prin tomografia computerizat multispiralat a osului temporal n plan axial i coronar,
cu grosimea de 3mm, preoperator i la 6 i 12 luni postoperator, audiometria, examenul
histologic a materialului colectat n timpul etapei de sanare a urechii afectate, examenul
microbiologic la flora patogen.
Tratamentul a cuprins 2 etape: etapa de sanare i etapa de reconstrucie a urechii medii.
Prima etap - revizia cavitii de evidare s-a efectuat prin abord standart retroauricular n
toate cazurile. S-au nlturat esuturile modificate patologic, care ultarior au fost examinate
histologic (colesteatom, granulaii, polipi, epidermit descuamant, mucozit). Marginile
defectului osos au fost nivelate cu ajutorul frezei diamantate, urechea a fost irigat cu soluie cu
proprieti antimicrobiene. Dup sanarea complet s-a efectuat examenul meticulos al cavitii
postoperatorii cu ajutorul microscopului pentru a detecta careva rmie de esut patologic.
Cavitatea postoperatorie s-a tamponat cu mirocel mbibat cu soluie antimicrobian. Plaga se lsa
deschis.
Tot la acest etap, de la nivelul apofizei mastoide se colecta un fragment de os cortical
sntos, care urma s fie prelucrat (demineralizat) n condiii de laborator, astfel conferinduise
elasticitate, ca ulterior s fie utilizat n etapa de reconstrucie.
Reconstrucia urechii medii se efectua la o sptmn dup etapa de sanare, timp necesar
pentru prelucrarea autogrefei osoase, prin acelai abord retroauricular. nainte de a recurge
nemijlocit la etapele reconstruciei se efectua repetat examenul meticulos al cavitii
postoperatorii pentru a detecta careva resturi de esut patologic. Iniial se practica reconsrucia
peretelui posterior al conductului auditiv extern, n acest scop se utiliza autogrefa osoas
(fragmentul de os cortical) care avnd proprieti elastice putea fi uor modelat i pentru
refacera membranei timpanice se utiliza grefa uscat din fascia muchiului temporal, care se fixa
de autogrefa osoas folosit n reconstrucia peretele posterior al CAE. Cavitatea timpanic
obliterndu-se cu gelfoam. Cu scop de obliterare a cavitii mastoidiene se crea un lambou
pediculat musculoperiostal din muchiul temporal, de dimensiuni potrivite cavitii. Lamboul se
amplasa n aa mod ca stratul periostal s tapeteze pereii cavitii mastoide i suprafaa orientat
spre aceast cavitate a autografei osoase. ntervenia se ncheea cu suturarea plgii i tamponarea
CAE nou format cu mirocel mbibat cu soluie antimicrobian. Tamponamentul din CAE se
nltura peste 7 zile.
Rezultate
Acest studiu a fost efectuat pe un lot de 326 de pacieni cu Maladia urechii operate.
Iniial ei au fost supui reviziei cavitii de evidare ulterior operaiei de reconstrucie a urechii
339

medii. Au fost supravegheai timp de 3 ani. Rezultatele morfologice i funcionale ale

interveniei de reconstrucie sunt prezentate n tabelele 1 i 2.
Rezultatele morfologice au fost apreciate ca pozitive n caz de :
Lipsa otoreei i a semnelor de inflamaie local
Regenerarea complet a transplantelor meatal, mastoidian, neotimpanal
Crearea unui spaiu aerat neotimpanal i obinerea unui lumen de dimensiuni
normale al conductului auditiv extern
Tabelul 1. Rezultatele morfologice ale operaiei de reconstrucie a urechii medii n
termeni apropiai i la distan.
Termeni
Rezultat
Rezultat pozitiv
Fr modificri
Rezultat negativ

Termeni apropiai
1-3 luni
Valori
%
absolute
298
91,4
28
8,6
-

Termeni la distan
1-3 ani
Valori
%
absolute
287
88
39
12
-

Rezultatele funcionale au fost apreciate ca pozitive n caz de:

mbuntirea acuitii auditive la examenul prin acumetrie fonic cu vocea n
oapt cu cel puin 1m
mbuntirea acuitii auditive la examenul prin acumetrie fonic cu vocea
conversat cu cel puin 3m
Reducerea pragului de conducere aerian cu 10 dB
Tabelul 2. Rezultatele morfologice ale operaiei de reconstrucie a urechii medii n
termeni apropiai i la distan.
Termeni
Termeni apropiai
Termeni la distan
1-3 luni
1-3 ani
Rezultat
Valori
%
Valori
%
absolute
absolute
Rezultat pozitiv
283
86,8
254
77,9
Fr modificri
43
13,2
72
22,1
Rezultat negativ
Evaluarea postoperatorie a osului temporal prin tomografia computerizat nu a relevat
careva retracii sau dislocri, dar a demonstrat osificarea grefei utilizate pentru plastia peretelui
posterior al conductului auditiv extern.
Concluzii
ETMT nu i-a pierdut actualitatea nici pn n ziua de astzi, rmnnd una dintre cele mai
rspndite metode de tratament a bolnavilor cu otit medie cronic supurat.
Starea bolnavilor care au suportat intervenia de ETMT poate fi caracterizat prin
termenul de Maladia urechii operate.
Fr ndoial pacienii cu Maladia urechii operate necesit reabilitare chirurgical, care
poate fi realizat prin operaia de reconstrucie a urechii medii.
Metoda de reconstrucie a urechii medii propus de noi permite obinerea rezultatelor
morfologice i funcionale pozitive.

340

Bibliografie
1. Bacciu A., Pasanisi E., Vincenti V. Reconstruction of the outer attic wall using bone plate,
long term clinical and histological evaluation. Eur. Arch Otorhinolaringol. 2006; 263:983-7
2. Black B. Mastoidectomy Elimination: Obliterate, Reconstruct, or Ablate? Am J Otol
1998;19(5):551-7.
3. Brown JS. A ten year statistical follow-up of 1142 consecutive cases of cholesteatoma: the
closed vs. the open technique. Laryngoscope 1982;92(4):390-6
4. Cureoglu S., Schachern P.A., Rinaldo A. et al. Round window membrane and labyrinthine
pathological changes: an overview. Acta Otolaryngol. 2005; 125(1):9-15. 78.
5. Cheney ML, Megerian CA, Brown MT, McKenna MJ. Mastoid obliteration and lining using
the temporoparietal fascial flap. Laryngoscope. 1995 Sep;105(9 Pt 1):1010-3.
6. Dornhoffer, J.L. Surgical modification of the difficult mastoid cavity. Otolaryngol. Head
Neck Surg. 1999.; 120:.361-367.
7. Dornhoffer, J.L. Impact on Quality of Life After Mastoid Obliteration .Laryngoscope. 2008;
118: 1427-1432.
8. East CA, Brough MD, Grant HR. Mastoid obliteration with the temporoparietal fascia flap. J
Laryngol Otol. 1991 Jun;105(6):417-20.
9. Evans RA, Day GA, Browning GG. Open-cavity mastoid surgery: its effect on the acoustics
of the external ear canal. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1989 Aug;14(4):317-21.
10. Gantz BJ, Wilkinson EP, Hansen MR. Canal wall reconstruction tympanomastoidectomy
with mastoid obliteration. Laryngoscope. 2005 Oct;115(10):1734-40.
11. Gianoli G.J., Solieau J.S. Preoperative vestibular testing in chronic suppurative otitis media.
Otalaryngology - Head and Neck Surgery. 2005; 133(2): 75-76.
12. Hellstrom S., Eriksson P.O., YoonY.J., Johansson U. Interactions between the middle ear and
the inner ear: bacterial products Ann N Y Acad Sci. 1997; 830: 110-119.
13. Hulka GF, McElveen JT (1998) : A randomized, blinded study of canal wall up versus canal
wall down mastoidectomy determining the differences in viewing middle ear anatomy and
pathology, Am. J. Otol. 19 (September 5) 574 578.
14. Jackson CG, Schall DG, Glasscock ME 3rd, Macias JD,Widick MH, Touma BJ A surgical
solution for the difficult chronic ear. Am J Otol 1996 17:714
15. Kartush JM. Ossicular chain reconstruction: capitulum to malleus. Otolaryngol Clin North
Am. 1994 Aug;27(4):689-715
16. Kakigi A, Taguchi D, Takeda T. Mastoid obliteration using calcium phosphate bone paste
with an artificial dermis soaked with basic fibroblast growth factor: preliminary clinical
report. Auris Nasus Larynx. 2009 Feb;36(1):15-9
17. Kartush JM. Ossicular chain reconstruction: capitulum to malleus. Otolaryngol Clin North
Am. 1994 Aug;27(4):689-715
18. Mahendran S, Yung MW. Mastoid obliteration with hydroxyapatite cement: the Ipswich
experience. Otol Neurotol. 2004 Jan;25(1):19-21
19. Males A, Grey R. Mastoid misery: quantifying the distress in a radical cavity. Clin
Otolaryngol Allied Sci 1991;16(1):12-14.),
20. Moffat DA, Gray RF, Irving RM. Mastoid obliteration using bone pate. Clin Otolaryngol
Allied Sci. 1994 Apr;19(2):149-57
21. Ringenberg JC, Fornatto EJ. The fat graft in middle ear surgery. Arch Otolaryngol. 1962
Nov;76(5):407-13.
22. Palva T. Operative technique in mastoid obliteration. Acta Otolaryngol. 1973
Apr;75(4):289-90
23. Prabodh K. et al Etiopathology of acquired cholesteatma. Indian Journal of Otology. 2011
Apr:17(2): 54-7
24. Reimer A, Andreasson L, Harris S. Surgical treatment of cholesteatoma: a comparison of
closed and open techniques in a follow-up of 164 ears. Clin Otolaryngol Allied Sci
1987;12(6):447-54.
341

25. Ridenour JS, Poe DS, Roberson DW. Complications with hydroxyapatite cement in mastoid
cavity obliteration. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Nov;139(5):641-5.
26. Sade J, Weinberg J, Berco E, Brown M, Halevy A. The marsupialized (radical) mastoid. J
Laryngol Otol. 1982 Oct;96(10):869-75
27. Schick B., Schick B.T., Kochannek S., Starlinger V., Iro H. Temporary sensory hearing
deficits after ear surgery - a retrospective analysis. Laryngorhinootologie. 2007; 87(3): 200205.
28. Youngs R. Epithelial migration in open mastoidectomycavities. J Laryngol Otol 1995;
109(4):286-90..
29. .., .., .., ..
1998;1:1014
30. .., .. 1994; 2: 3336.
31. , .. :
. . . . . . ., 2002.C. 26.
32. , .. . ,
2000: 176
33. .. ,
: . . .
. . -., 2003; 113:124.
34. ..

. . 1993; 2:12-15.
35. ..
:
. . . - . 1989. - 53
36. .., . .
..., . . .1987; 4 :54-58
37. ..
,
: . . . . . . - , 2000:27
38. ..
.
2006;5 :63-66.
39. ..
. / .., .. //
.- 2005;3:.48-49
40. .
. . . 2004; 2(9)
:105-107
41. .., .., ..
//VII . .- , 1995:.293
42. .., .., .. , 1996; 2: 6-11.
43. .., .., .. . .: ,
1988.
44. .. ,

45. .. ..
//. . -. .- , 2002: 122-127

342

MANAGEMENTUL TERAPEUTIC I CHIRURGICAL AL STENOZELOR

LARINGO-TRAHEALE CICATRICIALE LA COPII
(Revista literaturii)
Lucia ciurov, Alexandru Didencu, Victoria Boan, Lia Cotovan, Xenia Moscalu
(Conductor tiinific: dr. hab., prof. universitar Mihail Maniuc)
Catedra Otorinolaringologie, USMF "Nicolae Testemianu"
Summary
Therapeutic and surgical management of cicatricial laryngotracheal stenosis in children
Laryngotracheal stenosis in children often presents an iatrogenic etiology, being the result
of prolonged intubation or tracheostomy used as emergency maneuvres to save the patient's life.
Other causes that can provoke cicatricial stenosis are combustion of respiratory pathways and
cervical trauma. It is necessary to study specialized material for assessing the etiopathogenisis
and the most effective treatment methods in laryngotracheal stenosis in children.
Rezumat
Stenozele laringotraheale la copii deseori prezint o etiologie iatrogen, fiind rezultatul
intubaiei prelungite sau traheostomiei utilizate ca manevre urgente pentru salvarea vieii
pacientului. Alte cauze care pot provoca stenozele cicatriciale sunt combustiile cilor respiratorii
i traumatismele cervicale. Este necesar studierea materialului de specialitate pentru aprecierea
etiopatogeniei i celor mai eficace metode de tratament n stenozele laringotraheale cicatriceale
la copii.
Actualitatea temei
Stenozele cicatriceale laringotraheale sunt prin definiie cicatrice invadante, nlocuitoare
de spaiu, ce cuprind laringele i primele inele traheale, deci reprezint o alterare grav organic
a pereilor laringotraheali i a strii funcionale a laringelui i traheei.
Incidena stenozelor laringotraheale postintubaionale este estimat a fi 0,1-20% din
cazurile de intubaie prelungit sau de lung durat. La copiii prematuri sau la cei care au suferit
o intervenie chirurgical major se poate dezvolta insuficien respiratorie, desaturaie i
pneumonie, care necesit o ventilaie de lung durat. Intubaia orotraheal prelungit des duce
la stenoze traheale, care necesit corecie chirurgical. Pasajul aerian al unui prematur sau sugar
este mult mai vulnerabil fa de ocluzie dect al unui matur. Ambele, att intubaia endotraheal
trans-laringian ct i traheostomia, pot duce la complicaii frecvente i severe, clasificate n
imediate, precoce i tardive. Complicaiile pot avea loc n diferite etape ale intubaiei
endotraheale: pe parcursul intubaiei, dup intubaie, pe parcursul timpului operator, n timpul
extubaiei i dup ea.
Traumatismele externe sunt generate de lovituri i cderi cu gtul deflectat pe obiecte tari
(accidente rutiere, traume sportive, agresiuni etc) cnd n primul rnd este accidentat laringele, i
mai rar traheea, ceea ce de asemenea poate produce stenoze cicatriciale. Lezarea arborelui
traheobronic este ntlnit mult mai rar, datorit fortificaiei costo-toracale, i este posibil n
traumatisme prin arme reci i de foc. Combustiile prin ingestie a substanelor caustice sau lichide
fierbini i prin inhalaia de gaze fierbini sau toxice produc accidentarea att a laringelui ct i a
tractului traheobronic.
n mod obinuit adresarea la medic are loc cnd stenoza implic aproximativ 70% din
lumenul traheal normal. Din aceast cauz, la pacienii cu un grad mai mic de stenoz, stabilirea
unui diagnostic corect este dificil i acetia sunt tratai pentru astm bronic, bronit cronic sau
insuficien respiratorie sau cardiac.
Scopul lucrrii
Studierea literaturii de specialitate n vederea stabilirii cauzelor principale n etiologia
stenozelor laringotraheale cicatriceale i a celor mai eficace metode de tratament.
343

Material i metode
Studiul a fost efectuat n baza literaturii disponibile, tratatelor publicate referitor la
afeciunea studiat, ct i a materialelor oferite de serviciul Internet-MedLine.
Rezultate i discuii
Intubaia endotraheal poate produce leziuni marcante ale laringelui i traheei. Stenoza
subglotic este cea mai periculoas consecin lezional la copiii mici. Factorii de risc poteniali
pentru stenoza subglotic postintubaional includ: patologia de baz care a necesitat intubaia
endotraheal, relaxare insuficient i apariia proceselor infecioase, hipotensiunea sau hipoxia
pe parcursul intubaiei i intubaia traumatic [2, 3]. Etiologia stenozei traheale este greu de
stabilit. Stenoza cicatriceal prezint evoluia sa inflamatorie i este greu de spus cnd a ncetat
cu desvrire aceast component. Stenoza postintubaie prelungit la copii este cea mai
frecvent, factorii etiopatogenici fiind similari celor de la aduli: diametrul tubului, durata
intubaiei, infecia, refluxul gastroesofagian, sonda nazogastric, factori sistemici, efectul de
piston al respiratorului [3, 8]. Muli autori consider c trauma mecanic a mucoasei, i mai ales
compresia i ischemia asociat necrozei segmentului stenotic, a fi cauza principal a stenozei.
Infecia local, administrarea de steroizi, sensibilitatea pacientului la materialele utilizate i
agenii chimici folosii pentru sterilizarea tubului de intubaie, de asemenea, reaciile
idiosincrazice individuale. Unii autori sugereaz rolul sucului gastric aspirat care a fost confirmat
n experimente pe cini. Balluch (1983) consider deficiena dobndit a factorului XIII fibrinstabilizator fiind o cauz a stenozelor laringotraheale [15].
Clasificarea stenozelor laringotraheale postintubaie n funcie de criteriul topografic i
aspectul anatomopatologic:
- Supraglotice ce prezint edem sau ulceraia mucoasei.
- Glotice sunt cele mai frecvente i mai diverse. Ulceraia poriunii posterioare a
corzilor vocale i a aritenoizilor, edem glotic ce afecteaz partea posterioar, pareza
sau paralizia corzilor vocale, care este foarte rar i granuloame cu apariie tardiv.
- Subglotice ce prezint abcese cricoidiene prin contaminare bacterian de la nivelul
ulceraiilor.
- Traheale n care afectarea traheal se produce prin presiunea exercitat de balon,
vrful tubului sau prin cateterele de aspiraie. Incidena fistulei traheo-esofagice este
mai mic de 5% i posibilitatea unei fistule arterio-traheal este redus [5, 6, 13].
Sedarea este esenial la pacienii pediatrici intubai deoarece rezistena la intubaia
endotraheal poate rezulta n trauma repetat a stratului mucos i submucos a traheei ce ar duce
la edemul mucoasei, formarea esutului granular cu fibroz ulterioar la etapele tardive de
vindecare. Stenoza traheal este o complicaie bine cunoscut care rezult din intubaia
prelungit [4-7].
Zagalo et al (2002) n studiul lor au determinat c:
1. Inflamaia cronic i fibroza sunt responsabile de deformarea traheei la pacienii cu
stenoz traheal.
2. Osificarea metaplastic a inelelor cartilaginoase are loc numai dup obturarea complet a
lumenului traheal.
3. Pierderea cililor i prezena esutului osos metaplastic sunt indicatorii unui prognostic
srac pentru stenoza traheal [15].
Stenoza traheal n copilrie poate fi de tip "grav" sau "uor" fiind tipice leziunile
primare i stenoza provocat de traum (dup intubaie sau traheotomie euat) fiind de caracter
secundar. Traheotomia, chiar dac s-a practicat corect, poate fi cauza unei stenoze laringiene sau
traheale, de aceea aceste stenoze sunt considerate complicaii de temut a terenului chirurgical.
Infecia postoperatorie a stomei urmat uneori de condrita inelelor, este cauza apariiei precoce a
granuloamelor i precipit apariia stenozei. Stenoza se poate datora exclusiv unor probleme de
cicatrizare de tip individual, puin previzibile. Incizia n H cu ramura orizontal n spaiul
intercartilaginos, care nu efectueaz dect partea anterioar a dou cartilaje i realizarea inciziei
344

cu aceeai amplitudine, sunt cele mai bune metode de prevenir a stenozei. Traheotomia la copii
are urmtoarele indicaii: stenoz subglotic, tulburri ale sistemului nervos central, paralizia
corzilor vocale, prematuritate, detres respiratorie i hemangiom subglotic. Aceasta are un
impact mai mare dect la aduli, inducnd producerea de mucus, inhibarea tusei, facilitarea
infeciei, stimularea apariiei precoce a esutului de granulaie i precipitare a traheomalaciei ce
necesit rezolvare prin fixarea traheei la muchiul strenocleidomastoidian [5-11].
Straturile subepiteliale joac un rol important n originea stenozei traheale. Severitatea
stenozei depinde de gradul implicrii peretelui traheal. Implicarea total a peretelui traheal duce
la o stenoz sever. Pacienii cu ci aeriene mai mici, mai ales sugarii i copii mici, prezint o
inciden mai nalt a complicaiilor deoarece sunt mai susceptibili la obstrucia aerian
secundar edemului glotic i stenozei subglotice [10, 14].
Whited a raportat c intubaia pe parcurs de 7 zile sau mai puin are o inciden sczut
de sechelare, n timp ce 10 zile sau mai mult prezint o inciden foarte nalt de apariie a
sechelelor. Utilizarea tuburilor cu balon pentru intubare prelungit i ventilare artificial n mod
substanial mrete rata leziunilor laringiene i traheale. Presiunea mai mare de 25-35 mm col.
Hg duce la riscul compresiunii capilarelor traheale, ceea ce predispune ctre ischemia mucoasei..
Selectarea unui tub cu diametru corect este foarte important i prezint o parte fundamental n
intubarea endotraheal. Utilizarea unor tuburi mai mari dect sunt necesare poate duce la o
inciden crescut a leziunilor laringiene, vocii rguite i stenozei traheale n perioada
postoperatorie [1, 19-22].
n dependen de severitatea degenerescenei i fibrozei ulterioare, stenoza traheal poate
deveni simptomatic imediat dup extubaie sau se poate prezenta la o etap mai trzie cu
respiraie dificil. Ocazional, problema poate fi omis din vedere pe parcursul mai multor ani.
Clinic, stenoza traheal prezint dispnee neexplicat din punct de vedere a patologiei
cardiopulmonare la un pacient care a beneficiat de ventilaie mecanic. n area subglotic i n
mod particular, traheea, leziunea este circumferenial i localizat la nivelul manjetei tubului de
intubaie [19, 21].
Stridorul este comun dup diminuarea diametrului traheei mai puin de 5mm. Localizarea
exact a acestei stenoze poate fi stabilit de fibrobronhoscopie sau CT cu contrast a regiunii
cervicale [16].
Traumatismele endocavitare prin combustie sunt rare, datorit eficienei reflexe nalte a
triplului obturator laringian. Se produc prin ingestie, intenionat sau accidental a substanelor
caustice sau lichide fierbini (n acest caz fiind afectat cu precdere coroana laringian) i prin
inhalaia de gaze fierbini sau toxice, cnd este afectat tot tractul traheobronic. n toate cazurile
exist dispneea i persist pericolul real al unei asfixii. Disfonia este omniprezent n combustiile
endocavitare extinse i e variabil n funcie de gravitatea leziunilor. Tuse cu caracter spastic.
Endoscopia pune n eviden un edem mai mult sau mai puin extins i, n cazul suprainfeciei,
false membrane [9].
Traumatismele externe ale laringelui i arborelui traheobronic sunt generate de lovituri i
cderi cu gtul deflectat pe obiecte tari (accidente rutiere, traume sportive, agresiuni, etc), cnd
n primul rnd este accidentat laringele i, mai rar, traheea. Cnd capul este inut n anteflexie n
timpul accidentelor, traumele sunt mult mai uoare, prin efectul de amortizare creat de muchii
sternocleidomastoidieni. Gravitatea dispneei este dependent de varietatea i gravitatea leziunii.
Se poate instala imediat (fracturi cu deplasare a componenilor scheletului cartilaginos,
hematoame, hemoragii, fragmente pediculate ale esuturilor moi endolaringiene) sau prin
ascenden (edem). La palpare poate fi identificat mobilitatea anormal a elementelor suportului
cartilaginos, emfizemul cervical, hematoame, etc [9].
Tactica de tratament pentru stenoza laringotraheal la copii a fost pe parcursul multor ani
de tip conservator cu sperana la o rezoluie spontan a stenozei pe parcursul perioadei de
cretere a copilului. Dilataiile laringo-traheale repetate sunt efectuate cu utilizarea
bronhoscoapelor rigide (set pediatric 3,5-6 mm i adult 7-9 mm). Se efectueaz dilataii continue
folosind tub acrilic, teflon (Aboulker), aplicat prin laringoscopie suspendat. Tubul se schimb
345

lunar cu unul din ce n ce mai mare, durata tratamentului fiind de la cteva luni pn la 3 ani sub
control de laringoscopie suspendat. Dup ndeprtarea ultimului tub i a canulei se fac dilataii
intermitente folosind bujii Schroetter, laminare, ce se menin 20-30 minute/zi i se pot aplica i
retrograd [6-8]. Probleme des ntlnite sunt deplasarea i obstrucia tuburilor cu esut granular i
secreii. Mai rar ntlnite: perforaia peretelui tractului respirator sau n vasele sanguine apropiate
[18].
Excizia esutului cicatricial pe cale endoscopic i aplicare de tub dilatator se indic n
stenoze limitate la sinechii n comisura anterioar i stenoze membranoase subiri. Excizia se
face chirurgical clasic cu bisturiu, electrocauter i laser (fr sngerare, edem, cu cicatrizare
rapid, utilizare n mai multe edine i fr proteze dilatatoare) [11, 12, 22].
Metodele chirurgicale endoscopice au ca scop restabilirea filierii laringo-traheale cu
caracter curativ sau paleativ, prin lrgirea filierii laringiene i meninerea acesteia cu un stent,
pn n momentul rezolvrii chirurgicale a stenozei laringo-traheale sau protezrii. Stenturile au
forme i mrimi diferite, fiind folosite ca prim tratament n colapsul filierii sau reconstrucia
laringelui sau a traheei. Metodele de tratament endoscopic sunt dilataiile, microchirurgia
laringian cu instrumente reci sau laser. Dou tipuri de laser sunt utilizate n chirurgia stenozelor
laringo-traheale: laser CO2 i laserul Nd-Yag [11].
Laserul CO2 este cel mai utilizate n chirurgia stenozelor laringiene, practicndu-se ablaia
stenozei n 2 timpi, ablaia stenozei ntr-un timp sau procedeul micro-trapdoor. n stenozele
comisurii posterioare se utilizeaz secionarea cicatricei interaritenoidiene prin: vaporizarea
esutului cicatricial; tehnica micro-trapdoor prin incizie la marginea superioar a cicatricei;
decolarea cu microdecolatorul a mucoasei ce acoper cicatricea i vaporizarea esutului
cicatricial; repoziionarea microlamboului pe zona de excizie dup cordectomia laser;
miomectomia; aritenoidectomia; vaporizarea laser n stenozele subglotice sau traheale. Este
necesar meninerea dilataiei prin stenturi de tip Aboulker i Montgomery [11, 22].
Excizia pe cale extern a stenozei i aplicarea mentorului de dilataie este indicat n
stenoze foarte strnse sau n stenoze extinse la 2-3 etaje. Se practic secionarea cricoidului pe
linia median. n cazul esutului cicatricial redus cantitativ, glotic, subglotic nu se face excizie i
se aplic direct proteza dup cricotomia pecetei. n cazul esutului cicatricial masiv se practica
excizia cu bisturiul electric sau rece. Acoperirea zonelor rezecate se face cu gref dermoepidermic, mucoas, fascia lata sau lambou din epiglot, din regiunea posterioar
supraaritenoidian.
Metodele chirurgicale clasice deschise sunt indicate n caz de eec al chirurgiei
endoscopice sau cnd exist stenoze complexe, severe, ce nu-i gsesc rezolvarea pe cale
endoscopic. Procedeele conservatoare sunt:
- excizionale de eliberare a filierii laringo-traheale de esut cicatricial;
- procedee de lrgire a filierii laringo-traheale;
- procedee de ramforsare a traheei n traheomalacie.
Procedeele radicale realizeaz rezecia poriunii stenozate, urmat de anastomoz. Pentru
tratamentul stenozelor comisurii posterioare laringiene se folosesc urmtoarele metode
chirurgicale: metoda Rethi (1957), Aubry-Senechal, Fletscher (1951), Aboulker i Demaldent
(1967), Meyer, Rooper (1962). n cazul stenozei comisurii anterioare laringiene urmtoarele
metode au fost utilizate pe parcursul anilor cu rezultate pozitive: metoda Grillo (1981), metoda
Lapidot (1988), procedeu excizional i plasare de stent Keel, procedee de expansiune cu excizia
esutului cicatricial i interpoziia de grefon cartilaginos sau osos, tirotomie cu excizia esutului
cicatricial i epiglotoplastie tip Tucker-Peche [2, 5, 6, 11, 12].
Tratamentul stenozelor vestibulare i ale comisurii anterioare laringiene se realizeaz prin
diferite procedee: procedeul Ogura (1964), procedeul Nasta i epiglotoplastia Bouche-Freche sau
Tucker-Peche [6, 17].
Tratamentul stenozelor anterioare laringiene cu pierderi de substan cartilaginoas i sau
tegumentar se efectueaz prin procedeul Aboulker cu grefon costal nvelit n fascia lata i
folosirea unui tub de teflon pentru recalibrare i procedeul Aubry cu folosirea de cartilaj costal,
346

de viel sau teflon, nvelit ntr-un lambou indian cervical format din tegument i platysma sau
tegument i muchiul sternocleidomastoidian [7].
Managementul medicamentos s-a demonstrat a fi cu succes n anumite cazuri. O terapie
de atac cu glucocorticosteroizi intravenos sau inhalator este indicat n stenoza traheal
postintubaional diagnosticat precoce. Se consider c 200g de beclometazon n aerosol la
fiecare 6 ore amelioreaz simptomatica pacienilor. De asemenea, s-a administrat hidrocortizon
intravenos la pacienii ce au prezentat granulaii suprastomale. Bronhoscopia dup tratament a
artat o rezoluie complet a esutului granular [15].
Concluzii
1. Prevenirea stenozei laringotraheale cicatriciale post-intubaionale este posibil cu un
management mai bun al intubaiei endotraheale: sedarea corect a copiilor, utilizarea
tuburilor de intubaie cu dimensiuni corespunztoare i respectarea regimului de control a
presiunii balonului.
2. Tratamentul contemporan al stenozelor laringotraheale cicatriciale const n
laringotraheoplastiile cu variantele lor, rezeciile cartilaginoase i metodele chirurgicale
endoscopice cu utilizarea laserului CO2 i Nd-Yag.
Bibliografie
1.

Bolesaw P., Grzegorz D., Wiesaw F., Henryk O. Post-intubation tracheal stenosis-morphological
clinical investigations. Pol. J. Patol. 2003, 54, 4, p.261-266.

2. Buruian M., Gheorghe D., Mustea N., Buruian A. Aspecte de ORL pediatrie, subiecte de
sintez. Ed. BIC ALL, 2006, Bucureti, p.74-80.
3. Clrau R., Bacalbaa A., Dimitriu T., Popescu N., Blasianu A.. Stenozele laringo-traheale.
Etiologie i tratament. Oto-Rino-Laringologia, Rev. Soc. ORL; 1999; nr.3-4:27-31.
4. Clrau R., Ataman T., Zainea V. Traumatismele postintubaionale. Manual de patologie
otorinolaringologic i chirurgie cervicofacial. Ed. Universit Carol Davila Bucureti,
2002, 279p.
5. Ciprian B., Codin S., Cristian P. i C. Stenozele traheale principii de diagnostic i
tratament, rezultate. Pneumologia. 2010, Vol 59, nr. 3, p.132-138.
6. Ciuce C., Popescu I., Sarafoleanu C. Otorinolaringologie i chirurgie cervico-facial. Ediia
a II-a, Ed. Academiei Romne, Bucureti, 2012, p.345-357.
7. Cobzeanu M.D. Curs de patologie otorinolaringologic i cervicofacial. Ed. Pim 2003,
p.244-246.
8. Dineen KM, Jantz Ma, Silvestri GA. Review: Tracheobronchial stents. J Bronchol, 2002,
9:177-183.
9. Gariuc V. ORL - concept didactic de alternativ. Chiinu, 2000, p. 273-277.
10. Grillo HC, Donahue DM. Postintubation tracheal stenosis. Chest. Surg. Clinic of North Am.
1996; 6(4):725-731.
11. Ilie D. Conduita terapeutic actual n stezonele laringo-traheale. Teza de Doctorat,
Bucureti, 2007.
12. Lanuti M., Mathisen DJ. Management of complications of tracheal surgery. Chest. Surg.
Clin. N. Am. May 2003; 13(2):385-97.
13. McCaffrey TV. Classification of laryngotracheal stenosis. Laryngoscope. Dec. 1992; 102
(12 Pt) : 1335-40.
14. Meneghini L, Zadra N, Metrangolo S, Narne S, Giusti F. Post-intubation subglottal stenosis
in children: risk factors and prevention in pediatric intensive care. Minerva Anestesiol. 2000
Jun;66(6):467-71.
15. Parag G., Neeti M., Sandeep C. Post-intubation tracheal stenosis in paediatric patients after
cardiac surgery. Annals of Cardiac Anaesthesia 2005; 8: p.148151.
16. Sarafoleanu D., Lotreanu V., Sarafoleanu C., Iosif C., Svulescu C. Explorarea paraclinic
i funcional n otorinolaringologie. Ed.Albatros, Bucureti, 2000.
347

17. Smith RJ, Catlin FI. Laryngotracheal stenosis: a 5-year review. Head Neck. Mar-Apr 1991;
13(2):140-4.
18. Zalzal GH., Cotton R.T. Glottic and Subglottic Stenosis. In: Cummings Otorhinolaryngolgy,
Head and Neck Surgery, Fourth editon, Ed Elsevier, Mosby, Philadelphia; 2005: 42664282.
19. Zalzal, G. H.; Lesperance, Marci M. Laryngotracheal stenosis in children. European
Archives of Oto-Rhino-Laryngology 255 (1): 12-17.
20. Walner DL, Holinger LD. Supraglottic stenosis in infants and children. A preliminary report.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg. Mar 1997 ; 123 (3):337-41.
21. Wiel E, Vilette B, Darras JA, Scherpereel P, Leclerc F. Laryngotracheal stenosis in children
after intubation. Report of five cases. Paediatr Anaesth. 1997; 7(5):415-9.
22. Wu CZ, Liu ZH, Hsieh MJ, Wu YC, Lu MS, Ko PJ et al. Airway stents in management of
tracheal stenosis : have we improved? A N Z J Surg 2007, 77:2732.

348