CUPRINS

Motto
Motivaie
1. Noiuni de anatomia i fiziologia sngelui
2. Prezentarea teoretic a leucemiei
2.1.
Definiie. Generaliti
2.2.
Etiologie i epidemiologie
2.3.
Factori de risc
2.4.
Anatomie patologic
2.5.
Clasificare
2.6.
Simptome
2.7.
Diagnostic pozitiv i diferenial
2.8.
Expectativa vigilent
3. Rolul asistentului medical n ngrijirea i tratarea bolnavului cu leucemie
3.1............................................. Rolul asistentului medical n efectuarea examenului clinic
3.2...................................................................................... Recoltarea de produse biologice
3.3.................................................................................................................. Puncia osoas
3.4.............................................................................................. Msurarea funciilor vitale
4. Acordarea ngrijirilor specifice pacientului cu leucemie. Educaia pentru sntate i
profilaxia bolii
4.1............................................................................................................. ngrijiri igienice
4.2............................................................................................................ ngrijiri dietetice
4.3........................................................................................................ ngrijiri terapeutice
4.4........................................................................................................ ngrijiri profilactice
5. Planuri de ngrijire a pacienilor cu leucemie
5.1............................................................................................................................. Cazul A
5.2............................................................................................................................. Cazul B
5.3............................................................................................................................ Cazul C
6. Concluzii
7. Bibliografie

MOTTO

Oricare ar fi durata timpului, tiina ntrebuinrii lui l va face lung.

Seneca

MOTIVAIE

Promovarea i meninerea sntii ct i prevenirea mbolnvirilor sunt obiective importante

n actualul sistem de sntate. Medicina zilelor noastre are un caracter profund profilactic, iar
de la dreptul de sntate s-a ajuns la datoria de a pstra sntatea.
Din pcate, existena omului nu poate fi conceput fr boli mai ales acum cnd fiecare lucru
prezint un strop de poluare chimic sau radioactiv, de aceea preocuparea pentru ngrijirea
pacientului a fost i rmne unul din elurile umanitare ale medicinei.
Dintre bolile ntlnite din ce n ce mai des, datorit rului produs de noi prin substan ele
chimice se nscrie i leucemia.
Am ales ca tem ngrijirea pacientului cu leucemie datorit faptului c n activitatea
practic pe care am desfurat-o n timpul stagiului clinic n cei trei ani am acordat ngrijiri
mai multor pacieni care sufereau de aceast boal.
Aprnd la toate vrstele, are de regul un diagnostic cu att mai sever cu ct se instaleaz la
vrste din ce n ce mai tinere. Consecinele i rapiditatea instalrii complicaiilor m-au
impresionat iar empatia manifestat fa de pacienii cu aceast afeciune m-a ajutat s neleg
mai bine aceast boal, fapt pentru care leucemia mi s-a prut potrivit ca subiect al acestei
lucrri.
Folosind o bogat bibliografie de specialitate i nsuindu-mi noiuni de nursing din cadrul
orelor la care am participat la coal, voi ncerca s subliniez importana acestei afeciuni i
ngrijirile ce trebuiesc acordate bolnavilor.

1. NOIUNI DE ANATOMIA I FIZIOLOGIA SNGELUI

SNGELE

Sngele este esut lichid care irig toate organele i esuturile. Cantitatea de snge din
organism este de 4 - 5 litri, din care o parte este sngele circulant, iar restul de depozit, care va
fi aruncat n circulaie la nevoie.
Sngele este alctuit din plasm i elemente figurate:
-

eritrocite
granulocite
limfocite
plasmocite
monocite
trombocite

Elementele figurate sunt elaborate de organele hematopoietice, noiunea de hematopoiez

referindu-se la procesele biologice care duc, n final, la formarea celulelor sanguine mature. n
trecut, s-au emis mai multe teorii n legtur cu acest proces de formare, n funcie de numrul
celulelor precursoare: monofiletic, dualist, pluralist. Astzi este cunoscut faptul c celulele
sanguine deriv din mezenchim. Pe aria vascular a sacului vitelin apar precoce insule de
celule, dintre care cele periferice formeaz vasele sanguine, iar cele centrale, celulele stemhematopoietice. Iniial, aceste celule migreaz, de pe suprafaa sacului vitelin, n ficat, splin,
mduv i timus, unde formeaz rezervoare secundare. Din luna a II-a ncepe faza
hepatosplenic a hematopoiezei, iar din luna a V-a, faza medular.
Celulele au dou proprieti de baz: diferenierea spre un tip celular sau altul i autoreproducerea, care face ca rezervorul de celule stem s se menin intact, dei diferenierea
este continu. Se pot deosebi celule stem pluripotente (capabile s se diferenieze) pentru
toate sistemele celulare, pluripotente pentru anumite sisteme celulare i celule stem unipotente, pentru un anumit sistem celular. La ultimul nivel acioneaz stimulii specifici
(eritropoietina, granulopoietina, trombopoietina), pentru difereniere n celule adulte.
Un rol important n hematopoiez l are mduva osoas (torace, vertebre, craniu, pelvis). La
adult mduva este rezervorul activ de celule stem pentru toate tipurile de celule sanguine, att
pentru cele care se difereniaz intramedular (eritrocite, granulocite, trombocite i monocite),
4

ct i pentru limfocite i plasmocite, care se difereniaz extramedular. Acest fenomen se

realizeaz prin migrarea celulelor stem, care persist n tot timpul vieii adulte. Fiecare celul
ndeplinete funcii specifice: eritrocitele transport gazele respiratorii (O2 i CO2),
trombocitele iau parte la hemostaz, granulocitele (neutrofile, eozinofile i bazofile) i
macrofagele asigur fagocitoza, limfocitele i plasmocitele produc anticorpi i formeaz
sistemul imun. Fagocitoza i imunitatea sunt mecanismele de baz prin care organismul lupt
mpotriva a aceea ce este strin.
Tradiional, sub denumirea de leucocite sunt cuprinse celulele sanguine care ndeplinesc
funcia de aprare (granulocite, monocite, limfocite, plasmocite). n drumul lor de la stadiul
de stem spre cel adult, celulele sanguine se difereniaz, prolifereaz i se matureaz. ntre
distrugerea i producerea celulelor sanguine exist un echilibru, care face ca numrul
elementelor figurate din snge s fie constant la individul normal.
Cercetarea hematopoiezei se face cu ajutorul mielogramei, splenogramei i adenogramei. n
practic se folosete, mai ales, mielograma (prin puncie sternal). Mielograma sternal
prezint: hemocitoblati 1 - 2%; mieloblati 0,5%; promielocite 1 - 8%; mielocite: neutrofile 5
-14%; eozinofile 0,3 - 3%; metamielocite: neutrofile 13 - 30%; eozinofile 0 - 4%; bazofile 01%; normoblati 7 -32%; macroblati 1 - 8%; limfocite 3 -20%; megacariocite 0 - 3%; celule
reticulare 0 - 2%.
Pe lng elementele figurate, sngele mai conine ap (90%), substane organice i
anorganice. Dup ndeprtarea elementelor figurate din snge (prin centrifugare) rmne
plasma.

ERITROCITELE (hematii sau globule roii)

Eritropoieza are loc n mduva osoas. Convenional, se descriu urmtoarele stadii de

dezvoltare: proeritroblast, eritroblast, bazofil, eritroblast policromatofil, eritroblast oxifil i
eritrocit. Eritropoieza este reglat de un hormon (eritropoietina), n formarea creia joac un
rol anoxia renal.
Eritrocitul este o soluie concentrat de hemoglobin situat n interiorul unei membrane. Hb
este alctuit din globin o protein condiionat genetic, din protoporfirin i din fier. Durata
de via a eritrocitului este n medie 120 de zile, hemoliza fiziologic producndu-se n splin
(filtrul cel mai sensibil pentru eritrocitele mbtrnite) i foarte puin n snge.
Rolul eritrocitului const n transportul gazelor (O2 i CO2). Noile elemente care intr n
circulaie dup pierderea nucleului se numesc reticulocite. Acestea sunt hepatii tinere i n
mod normal reprezint 1% din hematiile circulante. Mrimea unei hematii adulte este de
7,5m. n stri patologice se pot ntlni hematii mici de 3 - 6m (microcite) i hematii mari, de
peste 10m (macrocite). Numrul hematiilor este la brbat de 4,5 - 5 milioane/mm iar la femeie
de 4 - 4,5 milioane. Creterea numrului acestora poart denumirea de poliglobulie iar
scderea de anemie.
Raportul dintre masa de hematii i volumul plasmatic se numete hematocrit i are ca valori
medii la brbat 46%, iar la femei 42%. Hematocritul crete n poliglobulie i plasmoragii i
scade n anemii i hidremii.
Hemoglobulina - constituentul principal al hematiei - se determin cu hemoglobi-nometrul
Sahli pe baza aprecierii colorimetrice, cu un tub-etalon sau prin metoda fotometric. Normal,
la brbat se gsesc 16 g/100 ml snge iar la femeie 14 g/100 ml snge. Hemoglobina scade n
anemii.

Relaia dintre numrul de hematii/mm i coninutul n hemoglobin se numete valoare

globular sau indice de culoare (coninutul fiecrui eritrocit n Hb) i se calculeaz mprind
coninutul hemoglobina (Hb) exprimat n procente fa de normal (100%) prin dublul
primelor dou cifre ale numrului de hematii dintr-un milimentru cub. De exemplu: dac Hb
este de 16 g, ceea ce nseamn 100%, iar hematiile 5 000 000, valoarea globular este egal
cu 1.
Concentraia medie n hemoglobin pe hematie, innd seama de volumul acesteia, exprim
concentraia mijlocie la sut a hemoglobinei pe hematie i se calculeaz mprind gramele de
Hb la 100 ml snge prin hematocrit. Normal: 32 - 38%; scade n anemia feripriv. Rezistena
globular - valoare care apreciaz fragilitatea eritrocitelor - se cerceteaz investignd
rezistena osmotic, adic rezistena eritrocitelor la soluii hipotone de clorur de sodiu.
Normal, hemoliza (distrugerea hematiilor cu eliberarea Hb) ncepe la concentraie de 4,4, g%o
NaCl i este complet la 3,4 g%o. n sindroamele hemolitice scade rezistena globular 5%o)
i crete hemoliza.
Viteza de sedimentare a hematiilor (V.S.H.) este o constant biologic de mare interes n
patologie. Dac se adaug un anticoagulant (citrat de sodiu) sngelui recoltat intr-o mic
eprubet metoda Westergreen), globulele se depun pe fundul tubului, datorit greutii lor
specifice care este superioar celei a plasmei. Valorile normale la o or sunt de 6-12 mm la
brbat i de 10 - 16 mm la femeie. Creterea V.S.H. indic un proces evolutiv, a crui
intensitate este cu att mai mare, cu ct valorile sunt mai mari. V.S.H. depinde de proteinele
sanguine i ndeosebi de fibrinogen i de a-globuline.
Pentru aprecierea gradului de distrugere a hematiilor se dozeaz urobilina n materiile fecale.
Eliminri crescute apar n anemiile hemolitice i n anemia pernicioas (Piermer). n unele
stri patologice, n sngele periferic apar i hematii anormale: megalocite i megaloblati, n
anemia Biermer; eritroblati, n anemia hemolitic; reticulocite depind valoarea normal de
1%, n hemoragii, criza hemolitic, tratamentul cu fier sau extracte hepatice. n strile
patologice pot aprea diferite anomalii ale hematiilor: variaii anormale ale dimensiunilor
(anizocitoz cu prezena macrocitelor sau microcitelor), deformri ale globulelor - "n par",
"n virgul", "n bastona" (poikilocitoz) - anomalii de coloraie (policromatofilie) etc.

GRANULOCITELE

Formarea granulocitelor are loc tot n mduva osoas, din celule stem. Etapele de dezvoltare
sunt: mieloblast, promielocit, mielocit, metamielocit nesegmentat i segmentat. Dup tipul de
granulaie se deosebesc granulocite neutrofile, eozinofile i bazofile. Aceste celule au via
scurt, n medie 10 ore i sunt dispuse n vase, n dou sectoare: circulant i marginal.
-

Neutrofilele (4 200/mm3) au nucleul polilobat, granulaii fine, bogate n enzime

hidrolitice i au un rol important n fagocitoz.

Eozinofilele (200/mm3) au nucleul bilobat, granulaii mari ca icrele de Manciuria,

funcii fagocitare i nglobeaz complexele antigen-anticorp.

Bazofilele (50/mm3) prezint granulaii mari, neregulate, negre; sunt bogate n serotonin, heparin i histamin i joac rol n hipersensibilitatea intrziat.

Mastocitele sunt bazofile tisulare. Mduva este bogat n granulocite (65%) iar raportul eritrocite/granulocite este de 1/3. Scderea granulocitelor (granulocitopenia) intereseaz de obicei
neutrofilele i apar n febra tifoid, bruceloz, hepatita viral, paludism. Scderea
eozinofilelor se ntlnete n unele boli infecioase. Creterea granulocitelor se numete
granulocitoz. Neutrofilia nsoete, aproape ntotdeauna, o infecie bacterian: supuraii
colectate, tuberculoz pulmonar, tumori maligne etc.
Eozinofilie se ntlnete n bolile alergice, parazitoze, limfogranulomatoza malign. Bazofilia
este caracteristic pentru polycythemia vera i leucemia granulocitar cronic. Cnd
granulocitoza este foarte pronunat i n snge apar elemente tinere, starea se numete
leucemoid. Granulocitele maligne sunt boli medulare primitive.
n practic, granulocitele, limfocitele i monocitele sunt denumite leucocite. Numrul lor este
de 5000 - 8000/mm3. Numrtoarea lor (formula leucocitar sau leucograma) se face citind
frotiul sanguin. Creterea numrului de leucocite peste 9 000 - 10 000 se numete leucocitoz
(sau hiperleucocitoz) iar scderea sub 4 000 - 5 000, leucopenie.

LIMFOCITELE l PLASMOCITELE
8

trecut erau considerate dou sisteme celulare distincte. Astzi se tie c sunt strns

nrudite, plasmocitele fiind ultima faz de specializare a unor limfocite. Plasmocitele,

limfocitele i macrofagele alctuiesc sistemul imunologic.
Dei limfocitopoieza la adult are loc n splin i ganglionii limfatici, rezervorul de celule stem
se afl tot n mduva osoas. Organele limfatice se mpart n centrale (timusul i bursa
epitelial) i periferice (ganglioni limfatici, splin i limfocitele circulante). Timusul, care
joac un rol capital n limfocitopoieza n timpul vieii embrionare, i menine importana i n
timpul vieii adulte.
Dup locul unde iau natere, limfocitele se mpart n limfocite T (timodependente), localizate
n zonele paracorticale din ganglionii limfatici i pulpa alb splenic, cu rol n imunitatea
celular (hipersensibilitatea ntarziat, imunitatea de transplant, reacia gref contra gazd) i
limfocite B (bursodependente), localizate n centrii germinativi, care se transform n
plasmocite i au deci rol n imunitatea umoral (plasmocitele secret anticorpi, care sunt
imunoglobuline).
Convenional, etapele de dezvoltare n seria limfatic sunt: limfoblast, prolimfocit, limfocit,
mare, mijlociu i mic, iar n seria plasmocitar: plasmoblast, proplasmocit, plasmocit.
Sistemul imunologic, format din limfocite, plasmocite i macrofage apr organismul de
agresiuni externe. Imunitatea este celular mediat de limfocite i umoral

mediat de

plasmocite. Acestea din urm secret anticorpi, care sunt imunoglobuline (Ig.G, Ig.A, Ig.D,
Ig.M, Ig.E). Ptrunderea n organism a unui antigen duce la ncorporarea acestuia de ctre
macrofage. Antigenul prelucrat de ctre macrofag sensibilizeaz fie plasmocitele, cu
producere de imunoglobuline (imunitate umoral), fie limfocitele, cu declanarea reaciilor de
imunitate celular.

Limfocitele circulante sunt n numr de 2 500/mm3. Creterea limfocitelor (limfocitoz) se

ntlnete n parotidita epidemic, varicel, hepatita viral, tuea convulsiv, neoplasme,
limfoleucoz. Scderea imunoglobulinelor (deficit imun) apare n boala Hodgkin, sarcoidoz,
mielomul multiplu, leucemia limfocitar cronic. Sistemul imunologic deine inventarul
antigenic al esuturilor proprii. Dereglarea acestei funcii duce la nerecunoaterea antigenelor
proprii de ctre sistemul imunologic; astfel apar autoanticorpii (anemia hemolitic autoimun,
lupusul eritematos diseminat etc.).

MONOCITELE l MACROFAGELE

Etapele de dezvoltare n seria monocitar sunt: monoblast, promonocit, monocit i macrofag.

Locul de formare este mduva osoas prin celule stem. Nu exist rezervor de monocite n
mduv. Durata de via n snge este de 32 de ore.
Monocitele sunt celule imature, ele devenind mature n esuturi, unde poart denumirea de
macrofage. Deci, monocitele i macrofagele sunt stadii funcionale ale aceluiai tip de celul.
Macrofagele poart diferite denumiri, dup locul unde se gsesc: microglie, macrofag
alveolar, splenic, celul Kupffer, melanofag, osteoclast etc. Durata lor de via este de cteva
luni.
Monofagele au trei funcii importante: fagocitoza eritrocitelor lezate imunologic, component
a sistemului imunologic i rol n aprarea mpotriva tuberculozei, brucelozei etc. Monocitele
se gsesc n snge n numr de 400/mm3. Monocitoza se ntlnete n tuberculoz, bruceloz,
febr tifoid, endocardita lent, iar scderea numrului n insuficienele medulare.
Macrofagele ncrcate cu lipide joac rol activ n ateroscleroz, hipercolesterolemie, boala
Gaucher, histiocitoza X.

TROMBOCITELE

10

Etapele de evoluie a trombocitelor sunt: megacarioblast, promegacariocit, megacariocit

granulat i megacariocit trombocitogen. Trombocitele sunt fragmente granulate de
megacariocite, iar viaa lor dureaz 10 zile.
Trombocitopoieza are loc n mduv (celule stem) i se afl sub controlul trombocitopoietinei.
2/3 din trombocite se afl n snge i 1/3 n splin. Trombocitele sunt mici celule anucleate, cu
granulaii i echipamente enzimatic bogat. Ele joac un rol important n hemostaz, protejeaz
endoteliul vascular, formeaz cheagul alb primar, contribuie i la coagularea plasmatic i
produc retracia cheagului (trombostenina). Se gsesc n numr de aproximativ 250 000/mm3.
Scderea numrului apare n leziuni medulare, splenomegalii, factorii imunologici iar
creterea n trombocitoze i trombocitemie. Exist i alterri calitative ale trombocitelor
(trombastenii).

PLASMA SANGUIN

Dup ndeprtarea elementelor figurate ale sngelui, rmne un lichid vscos, glbui, numit
plasm reprezetnd 55% din volumul sngelui. Proprietile plasmei sunt similare cu ale
sngelui, difer doar valorile i culoarea (plasma este incolor).
Plasma este un lichid glbui cu o constituie extrem de complex, coninnd un mare numr
de ioni, substane organice i anorganice, n tranzit de la sau spre esuturi. Volumul plasmatic
reprezint cca 4 5% din greutatea corporal (41 ml/kg corp). Un adult de 70 kg va avea o
cantitate de plasm de cca 3.000 3.500 ml. Plasma conine 90% ap i 10% reziduu uscat,
constituit din numeroase substane organice i anorganice.

11

Substanele organice reprezint 9% din reziduul uscat i sunt constituite din:

Proteinele plasmatice (8%) reprezint constituientul principal al substanelor organice
plasmatice i sunt alctuite dintr-un amestec foarte complex care include att proteine simple,
ct i proteine complexe de tipul glicoproteinelor i al lipoproteinelor.
Substanele organice neproteice sunt: ureea (0,20 0,30 mg%), acidul uric (5 mg%), creatina
i creatinina (0,8 2 mg%), amoniacul (40 70 g%), aminoacizii i polipeptidele. Unele
dintre aceste substane sunt produi finali ai catabolismului proteic (ureea, creatinina) sau
nucleoproteic (acidul uric). Altele

sunt substane de metabolism intermediar, n tranzit

sanguin (aminoacizii, polipeptidele etc.).

Alte substane organice plasmatice sunt reprezentate de: corpii cetonici (1,5 6 mg% ml),
pigmenii biliari (bilirubina indirect sau prehepatic reprezentnd 4/5 din totalul
bilirubinemiei), urobilinogenii (0 0,5 mg%).
Substanele organice neazotate sunt reprezentate de diveri produi metabolici: glucoz (100
mg%), acid lactic (10 20 mg%), acid piruvic (1 mg%), acid oxalic, acid fumaric, lipidele
plasmatice (n medie 700 mg% ml) alctuite din: fosfolipide (35%) gliceride, mai ales
trigliceride (10 25%), colesterol liber (7,5%) i esterificat (30,1%) i acizii grai (2,5%) .
Substanele anorganice. Reprezint 1% din reziduul uscat al plasmei i sunt constituite din:
cloruri, sulfai, fosfai de Na, K, Ca, Mg, Fe, Cu etc.

Unele

dintre ele se gsesc n

concentraii mari (sodiu), altele n cantiti extrem de reduse, ceea ce a fcut s fie denumite
oligoelemente (iodul, florul, zincul, cobaltul etc.). Cele mai multe substane anorganice
plasmatice se gsesc sub form disociat n particule cu ncrctur electric pozitiv (cationi)
sau negativ (anioni), concentraia plasmatic a electroliilor fiind 310 mEq/l (suma anionilor
fiind egal cu cea a cationilor).

HEMOSTAZA l COAGULAREA SANGELUI

12

Hemostaza este mecanismul care permite oprirea hemoragiei n cazul unei leziuni vasculare.
n hemostaz intervin 3 factori: vascular, trombocitar i plasmatic (coagularea), ntr-un prim
timp, sub influena serotoninei (factor vascular eliberat prin distrugerea trombocitelor), se
produce vasoconstricia capilar n zona traumatizat, ceea ce determin ngustarea plgii
vasculare. ntr-un al doilea timp trombocitele ader de suprafaa lezat i se aglutineaz,
formnd trombul plachetar. Al treilea timp, care reprezint i etapa principal a hemostazei i
apare cnd trombocitele nu au reuit s opreasc hemoragia, este coagularea propriu-zis.
Coagularea este un fenomen complex, in care intervin un numr de treisprezece factori:
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.

fibrinogenul;
protrombina;
tromboplastin tisular;
calciul;
pro-accelerina;
accelerina;
proconvertina;
factorul antihemofilic A;
factorul antihemofilic B;
factorul Stuart-Prower;
globulina antihemofilic C;
factorul Hegemann;
factorul stabilizator al fibrinei.

n mecanismul coagulrii se disting doi timpi eseniali: formarea trombinei i transformarea

fibrinogenului n fibrin. Punctul-cheie este reprezentat de factorii X, V i IV, asupra crora
acioneaz dou sisteme. Primul denumit intrinsec, pornete de la factorul XII activat i, prin
transformri enzimatice, activeaz pe rnd factorii XI, IX i VIII, formnd n final un
complex, capabil s activeze factorii X i V n prezena ionilor de calciu. Rezultatul este
protrombinaza, care cliveaz molecula de protrombin, elibernd cea mai puternic enzim a
coagulrii - trombin. n acelai sens acioneaz i sistemul extrinsec, n care tromboplastina
tisular joac rolul cel mai important. Al doilea timp const n transformarea fibrinogenului n
fibrin. Fibrinogenul este o globulin elaborat mai ales n ficat care se transform, sub
influena trombinei (enzim proteolitic ce apare numai n cursul coagulrii), n fibrin stadiul final al coagulrii.
Sub influena trombosteninei trombocitare, dup 2-3 ore, cheagul de fibrin se retract. Este
esenial ca procesul de coagulare s rmn localizat. Exist dou mecanisme prin care
eventualii activatori sunt eliminai din circulaie: antitrombinele i celulele macrofage, care
ndeprteaz compuii intermediari. n final, cheagul de fibrin este lizat (distrus) de

13

fibrinolizin (plasmin), proteinaz care rezult dintr-un precursor plasminogenul

(prifibrinolizina). ntre formarea i distrugerea fibrinei exist un echilibru dinamic; de
asemenea i ntre coagulare i fibrinoliz.
Dereglarea acestui sistem poate produce boli grave. Coagularea este inhibat de heparin i
derivaii si, care blocheaz transformarea protrombinei n trombin, i de substanele
dicumarinice, care inhib sinteza protrombinei.
Antidotul heparinei este sulfatul de protamin. Tulburrile coagulrii constau n coagulri
excesive (tromboze) sau insuficiente (diateze hemoragice). Acidul e-aminocaproic (EACA)
este un agent antifibrinolitic.
Pentru explorarea unei diateze hemoragice se practic urmtoarele examene: timpul de
sngerare, care const n provocarea unei mici hemoragii (de obicei prin neparea lobului
urechii) i msurarea timpului pn la oprirea acestuia; normal este sub 5 minute, creterea
nregistrandu-se n trombopenii; fragilitatea capilar se cerceteaz prin compresiune cu
ajutorul aparatului de tensiune arterial, aplicat deasupra plicii cotului i meninut 5 minute, la
o presiune de 100 mm Hg; normal nu trebuie s apar dect cteva pete i sub nivelul
manetei aparatului; reacia cheagului, care se cerceteaz dup 4 ore, este ntarziat n bolile
trombocitului (trombopenie, trombastenie); retracia cheagului, care se cerceteaz dup 4 ore,
este ntarziat n bolile trombocitului (trombopenie, trombostenie); timpul de coagulare, care
normal nu depete 6-10 minute, fiind foarte prelungit n hemofilie; timpul de protrombin
sau timpul Quick care constat in studierea coagulrii plasmei oxalatate i recalcifiate, n
prezena unui exces de tromboplastin i se exprim n procente fa de martor; normal este de
10 - 12 secunde 85 - 100%). Timpul Quick scade n hipoprotrombinemii i constituie testul
clasic n tratamentul anticoagulant cu derivai dicumarinici.

HEMOLIZA

Hematiile conin substane numite aglutinogene, iar plasma substane numite aglutinine, care
sunt anticorpi naturali, denumii i izoanticorpi. Dup repartiia aglutinogenelor i
aglutininelor se deosebesc patru grupe sanguine.
14

Cei din grupa 0 (I) se numesc donatori universali, iar cei din grupa AB (IV) primitori
universali. n afara acestor antigene se mai cunoate i factorul Rhesus, antigen care se
gsete la aproximativ 85% din oameni.
Dac nu se respect grupele sanguine, n cursul transfuziilor pot aprea accidente de
hemoliz, uneori mortale. Accidente hemolitice mai pot aprea i la nou-nscutul al crui tat
este Rh-pozitiv, i mama Rh-negativ. Hemoliza este ns i un fenomen normal. Durata vieii
unei hematii fiind de 120 de zile, n fiecare zi se distruge aproximativ o sutime din numrul
total al eritrocitelor, eliberndu-se hemoglobina. n strile patologice, hemoliza se exagereaz.
Cnd hemoliza este brutal, apar anemii acute i tubulonefrite acute; cnd este lent, apar
anemie i icter: icter hemolitic sau anemie hemolitic.

FUNCIILE SNGELUI

Funcia circulatorie prin volumul i proprietile sale fizicochimice, sngele contribuie la

meninerea i reglarea presiunii sanguine.

15

Funcia respiratorie. Sngele

realizeaz transportul de gaze de la plmni la esuturi,

asigurnd aportul de oxigen necesar desfurrii normale a proceselor energetice tisulare. La

nivel tisular, cedarea oxigenului este nsoit de preluarea bioxidului de carbon rezultat din
respiraie i transportarea sa ctre zona de eliminare alveolocapilar.
Funcia excretorie se realizeaz prin faptul c sngele este principalul transportor al
cataboliilor de la nivel tisular la nivel de organe excretoare.
Funcia nutritiv. Sngele

reprezint principalul mijloc de legtur ntre esuturile i

organele de absorbie a principiilor alimentare.

Funcia de meninere a echilibrului hidroelectrolitic. Una din condiiile fundamentale ale
homeostaziei organismului meninerea echilibrului hidroelectrolitic ntre cele trei
compartimente ale mediului intern se realizeaz cu intervenia sngelui.
Funcia de termoreglare. Meninerea temperaturii constante a organismului (homeotermia)
reprezint un element de baz al homeostaziei generale, condiionnd viteza i randamentul
reaciilor metabolice.
Funcia de aprare. Sngele reprezint o important barier n calea agresiunii antigenice.
Aceast funcie se realizeaz prin intermediul unor proteine specifice (anticorpi), precum i
prin intermediul elementelor figurate specializate (leucocitele).
Funcia de reglare a principalelor funcii a organismului. Sngele intervine, prin
proprietile sale fizicochimice i prin substanele active coninute, n reglarea funciilor
circulatorii, digestive, excretorii, etc. Asigurarea unitii organismului realiznd o cale de
legtur direct ntre cele mai diferite sisteme i esuturi, sngele reprezint, un mijloc de
asigurare a simultaneitii de aciune a organelor i sistemelor, simultaneitate ce condiioneaz
adaptarea la condiiile mediului ambiant.

HEMATOPOIEZA

Reprezint ansamblul mecanismelor care asigur producia tuturor elementelor figurate

sanguine pornind de la celula stem.

16

Hematopoieza cuprinde cteva etape importante:

-

autorennoirea celulelor stem ;

angajarea celulelor stem n procesul de difereniere i orientare spre o anumit linie

celular, trecnd prin etapa celulelor progenitoare;

proliferarea, diferenierea i maturarea celulelor progenitoare conducnd spre un anumit
tip celular matur.

2. PREZENTAREA TEORETIC A LEUCEMIEI

2.1.

DEFINIIE. GENERALITI

17

Leucemia este un cancer al celulelor sngelui. Celulele din snge sunt produse n mduva
osoas, care este un esut prezent n majoritatea oaselor. n leucemie, mduva osoas ncepe s
produc prea multe leucocite (celulele albe) i uneori acestea nu-i mai ndeplinesc funciile.
Aceste celule se nmulesc n continuu, cnd ar fi normal s se opreasc din acest proces. Ele
pot avea o diviziune celular mult mai rapid dect celelalte celule. n timp, aceste celule
anormale ajung s nlocuiasc celulele normale - leucocitele, hematiile i trombocitele.
Leucocitele au rolul de a ajuta organismul s lupte cu infeciile. Hematiile au rolul de a
asigura o bun oxigenare la nivel celular, necesar pentru o bun funcionare a organismului,
iar trombocitele ajut n oprirea sngerrilor. n momentul cnd aceste celule leucemice le
nlocuiesc pe cele normale, sngele nu-i mai poate ndeplini funciile. Ca urmare se pot
produce sngerri i echimoze (vnti) cu uurin, poate exista o stare de oboseal continu
sau persoanele n cauz se pot mbolnvi frecvent.

2.2.

ETIOLOGIE I EPIDEMIOLOGIE

Etiologia leucemiilor este multifactoriala. Factori genetici, virali si ai mediului inconjurator,

cum sunt radiatiile, chimicalele si medicamentele sunt implicate in patogeneza leucemiilor. Se
considera drept model final patologic alterarea ADN-ului, cu aranjarea materialului genetic si
permiterea oncogenelor anterior silentioase sa fie exprimate.
Cauzele leucemiei nu sunt foarte bine cunoscute. Nu se cunoate de ce unii oameni fac
aceast boal i alii nu. Cercetrile au artat c unii oameni sunt mai predispui dect alii la
a face aceast boal. Un factor de risc este orice factor ce poate crete ansa de a avea o
afeciune. Factorii de risc pentru leucemie sunt:
-

tratamentele de chimioterapie (utilizate n tratamentul cancerului)

expunerea la o serie de radiaii sau substane chimice la locul de munc

fumatul.

Majoritatea oamenilor cu aceast afeciune nu au aceti factori de risc. Leucemia nu se

transmite de obicei genetic, dar exist rare cazuri n ceea ce privete leucemia limfatic
cronic.
Leucemia mieloida cronica reprezinta 1520 % din cazurile de leucemie la adult. Incidenta
LMC est de aproximativ 10-l5 cazuri noi, pe an, la un milion de indivizi. Incidenta creste
18

progresiv cu varsta. Mediana varstei in momentul diagnosticului este intre 50 si 60 de ani

(potrivit diverselor serii publicate), dar boala poate apare la orice varsta. Se semnaleaza, in
ultimii ani, o crestere a incidentei la varste tinere. Frecventa bolii este aproximativ egala la
cele doua sexe, cu un sex ratio de 1,4-2,2 in favoarea sexului masculin.

2.3.

FACTORI DE RISC

Un factor de risc este acel lucru ce poate crete ansa de a avea aceast afeciune. Totui,
majoritatea oamenilor cu leucemie nu au nici unul din factorii de risc cunoscui. Factorii de
risc pentru apariia leucemiei sunt:
- fumatul: 20% dintre persoanele cu leucemie mieloid acut fumeaz sau folosesc produse
ce conin tabac
- expunerea la nivele crecute de radiaii: persoanele care au fost aproape de zonele exploziei
bombelor atomice din Japonia, din timpul celui de-al doilea rzboi mondial sau persoanele din
Ucraina care au fost n zona unde a avut loc accidentul nuclear de la Cernobl, au un risc
foarte mare de a face leucemie
-

expunerea la substane chimice, cum ar fi benzenul sau formaldehida: uneori aceast

expunere se realizeaz la locul de munc

- chimioterapia i radioterapia utilizate n tratamentul cancerului
-

boli genetice, cum ar fi sindromul Down (afeciune congenital determinat de prezen a

unui cromozom supranumerar la nivelul perechii 21 de cromozomi)

- infecia cu virusul HIV
- alte boli ale sngelui, cum ar fi sindromul mielodisplazic
- transmiterea genetic, n special n cazul formei de leucemie cronic mieloid.
2.4. MECANISM FIZIOPATOGENETIC

n majoritatea cazurilor de leucemie exist prea multe celule albe modificate. Aceste celule le
nlocuiesc pe cele normale n mduva osoas i se adun la nivelul nodurilor limfatice, la

19

nivelul splinei i a ficatului. Acest lucru duce la ngreunarea luptei organismului cu diferitele
infecii.
Celulele albe ajut organismul s lupte cu infeciile aprute. Hematiile au rolul de a asigura o
bun oxigenare la nivel celular, necesar pentru buna funcionare a organismului, iar
trombocitele ajut n oprirea sngerrilor. n momentul cnd aceste celule leucemice le
nlocuiesc pe cele normale, sngele nu-i mai poate ndeplini funciile. Ca urmare se pot
produce sngerri i vnti cu uurin, poate exista o stare de oboseal continu sau
persoanele n cauz se pot mbolnvi frecvent.
Tratamentul chimioterapic sau radioterapia folosite n tratamentul altor cancere, cum ar fi
cancerul de sn, limfomul Hodgkin (boal malign ce debuteaz iniial la nivelul ganglionilor
limfatici) pot duce la apariia leucemiei dup cteva luni sau dup ani de zile de la nceperea
tratamentului.
Ratele de supravieuire sunt diferite n funcie de tipul de leucemie. Rata de supravieuire la
cinci ani, este procentul persoanelor care mai triesc dup cinci ani de la depistarea bolii; dar
trebuie reinut c fiecare caz e diferit, aceast rat fiind doar statistic. Noi cercetri sunt pe
cale s descopere alte tratamente mult mai eficiente pentru aceast afeciune.
Ratele de supravieuire la cinci ani sunt:
-

20 % pentru leucemia mieloid acut (AML)

65% pentru leucemia limfoblastic acut (ALL)

73% pentru leucemia limfoid cronic (CLL)

31%-57% pentru leucemia mieloid cronic (CML), la cei cu posibilitatea unui transplant

de mduv osoas de la un donator nenrudit.

2.5.

CLASIFICARE

Sunt patru tipuri principale de leucemie. Starea de sntate n leucemia acut se poate agrava
rapid. Pacienii cu leucemie acut de cele mai multe ori se resimt imediat. La cei cu forma
20

cronic evoluia este una lent i de multe ori simptomele nu sunt vizibile dect atunci cnd
boala este avansat. Aceste dou forme acut i cronic mpart fiecare din tipurile de
leucemie. Aceste tipuri sunt n funcie de celula afectat limfocitul sau mielocitul.
Astfel exist:
-

leucemie limfoblastic acut (ALL): este frecvent la copii, dar poate aprea i la aduli
leucemie mieloid acut (AML): poate afecta att adulii ct i copiii
leucemie limfoid cronic (CLL): este cea mai frecvent form de leucemie a adultului,
afectnd n special btrnii; copiii fac foarte rar aceast form, de obicei afectnd

persoanele de peste cincizeci de ani

leucemie mieloid cronic (CML): aceast form apare n special la aduli

2.6.

SIMPTOME

Simptomele depind de ct este de avansat boala i pot include:

-

febr i transpiraii nocturne

infecii frecvente i neobinuite
astenie i fatigabilitate (oboseal)
cefalee (durere de cap)
apariia de echimoze (vnti) pe corp i sngerri la nivelul gingiilor i la nivelul

rectului
creterea n dimensiuni a abdomenului, dureri n partea stng a acestuia sau n umrul

drept, datorit splinei mrite

tumefierea nodulilor limfatici de la nivelul axilei, gtului sau la nivelul canalului

inghinal
scderea poftei de mncare i scderea n greutate deoarece exist senzaia de
plenitudine.

Formele cronice de leucemie, de cele mai multe ori, nu dau nici un simptom dect cnd boala
este avansat.
2.7.

INVESTIGAII

Dac medicul suspecteaz un diagnostic de leucemie, l va interesa i trecutul medical al

pacientului. Va efectua i un examen fizic i va cuta ganglioni mrii de la nivelul axilei,
gtului i de la nivelul canalului inghinal i va palpa splina i ficatul, pentru a vedea dac
acestea au depit limitele normale.

21

Medicul va cere i analize de snge, cum ar fi o hemogram complet i un profil sangvin.

Aceste teste vor oferi informaii foarte importante despre celulele din snge. Aceste examene
se fac atunci cnd o persoan acuz oboseal, febr, echimoze sau scdere n greutate.
Medicul mai poate recomanda i alte teste, cum ar fi:
-

radiografie pulmonar, pentru a vedea dac nu cumva o infecie la nivel pulmonar

reprezint cauza tusei persistente, a tusei cu expectoraie sangvin, a durerilor toracice sau a
dificultilor n respiraie
-

CT (tomografie computerizat) la nivelul toracelui i abdomenului, pentru a afla dac

leucemia s-a extins pn la acest nivel

- puncie lombar, pentru a vedea dac celulele modificate specifice leucemiei, se afl i n
LCR (lichidul cefalorahidian)
- RMN (rezonana magnetic nuclear) la nivelul sistemului nervos central, pentru a gsi
cauza manifestrilor de genul confuziei, paraliziei, ameelilor, afectrii vederii, paresteziilor
(amoreli), cefaleei (dureri de cap). Aceste simptome pot sugera c leucemia a diseminat pn
la nivelul sistemului nervos central.
Aspiraia de mduv osoas i biopsia sunt necesare pentru a determina tipul de leucemie, n
urmtoarele cazuri: leucemie acut limfoblastic, leucemie acut mieloid, leucemie mieloid
cronic. Aspiraia nu este necesar n cazul leucemiei cronice limfoide, deoarece testele de
snge sunt suficiente. O dat ce medicul tie tipul de leucemie, datorit biopsiei mduvei
osoase, el poate oferi toate informaiile n legtur cu tratamentul necesar. n completare, o
biopsie a unui ganglion limfatic sau din alt esut, poate fi fcut pentru a cuta celule
canceroase.

DIAGNOSTIC POZITIV
Evolutia spontana a bolii, in absenta tratamentului, este progresiva cu o mediana de
supravietuire de 3-5 ani. Evolutia bolii cuprinde adesea doua faze, uneori trei :
-

faza cronica, mielocitara, in care hiperactivitatea mielopoietica de la nivelul maduvei

osoase si splinei, conduce la o hiperleucocitoza cu mielemie si cu un procent important de
polinucleare cu functie conservata. Aceasta faza este in general, controlata de terapia
22

conventionala dar cu mentinerea unui procentaj scazut de celule continand cromosomul

Ph. In timp, eficacitatea terapeutica diminua astfel ca dupa un interval de 2 pana la 6 ani
-

evolueaza spre :
faza de accelerare caracterizata, adesea, prin semne de insuficienta medulara si o mai mare
rezistenta la tratamentul conventional. Aceasta faza nu este obligatorie, fiind urmata,

relativ rapid, in 6-l8 luni de :

faza de acutizare sau transformare blastica, caracterizata prin semne de insuficienta
medulara si semne de sindrom tumoral, cu evolutie letala in 3-6 luni.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
a)

Reactiile leucemoide din infectii severe, cancere, mari sindroame inflamatorii,

polinucleoza tabagicului : mielemia este mai redusa, cu forme mai mature, FAL este crescuta,
absenta anomaliilor citogenetice.
b) Osteomielofibroza : debutul este mai tardiv, cu prezenta unei fibroze medulare colagenice
mutilante in maduva (biopsie), asociata cu o metaplazie mieloida in splina, splenomegalie
enorma, eritremie si eritrocite in lacrima pe frotiul sanguin, absenta Ph1.
c) Poliglobulie primitiva, trombocitemie esentiala : leucocitoza si mielemia sunt moderate,
absenta Ph1.
d) Leucemii acute : prezenta hiatusului leucemic pe frotiul din sangele periferic, blastoza
medulara depaseste 30%, asocierea unei insuficiente medulare cu pancitopenie manifesta.
e) Leucemia mielo-monocitara cronica : in practica se disting doua forme : sindromul mielomonocitar cronic apartinand sindroamelor mielodisplazice si leucemia mielo-monocitara
cronica apartinand sindroamelor mieloproliferative. In aceast ultim caz, masa tumorala este
uneori mai voluminoasa, cu serozite, atingeri cutanate, si asociaza semne de insuficienta
medulara (anemie, trombopenie). Hemograma evidentiaza amemie, leucocitoza cu
monocitoza si mielemie moderata, trombopenie. Mielograma si biopsia medulara arata
asocierea de semne de dismielopoieza si de mieloproliferare. Diferentierea se face, in
principal, pe absenta cromosomului Ph.
f)

Leucocitoza din inflamatiile cronice : infectiile bacteriene severe sau persistente,

necrozele, escarele, neoplaziile se pot asocia cu leucocitoza reactiva dar, mielemia este redusa
(5%), biopsia medulara este normala, fosfataza alcalina leucocitara este crescuta, iar
examenul citogenetic arata absenta cromosomului Philadelphia.

23

g)

Tabagismul cronic

: poate antrena uneori o hiperleucocitoza cu polimorfonucleare

neutrofile.

2.8.

EXPECTATIVA VIGILENT

Perioada de expectativ vigilent este perioada n care medicul face controlul periodic, dar nu
prescrie un tratament. Mai este numit perioada de supraveghere sau observare, perioada n
care medicul va urmri apariia simptomelor. Poate fi o opiune de tratament n cazul unui
vrstnic, dar aceast opiune e i n funcie de tipul de leucemie i de starea general de
sntate.
Perioada de expectativ vigilent d aceleai rezultate sau chiar mai bune dect un tratament
agresiv, n primele stadii ale leucemiei limfoide cronice. Se estimeaz c unul din trei oameni
ce sufer de leucemie limfoid cronic nu au nevoie de tratament. Cei afecta i de aceast
form pot supravieui mult timp fr tratament. Perioada de expectativ vigilent nu este
recomandat n alte forme de leucemie.
n aceast perioad de timp pacienii vor trebui s fac urmtoarele lucruri:
- s respecte programrile la medic
- s fac teste medicale regulate, inclusiv scanri sau teste de snge
- s discute cu medicul toate simptomele noi aprute.
Diagnosticul de leucemie va fi pus de medicul specialist oncolog sau hematolog, cu ajutorul
unei examinri - aspiraia de mduv osoas i biopsia acesteia. Aceti medici specialiti vor
recomanda i tratamentul leucemiei n fiecare caz n aparte.

3. ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N NGRIJIREA I TRATAREA

BOLNAVULUI CU LEUCEMIE

3.5.

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL LA EXAMENUL CLINIC

24

Anamneza este metoda prin care asistentul va obine date de la pacient (anturaj sau
aparintori) cu privire la starea de sntate i de boal, precum i mediul ambiental n care
evolueaz acesta.
Asistentul medical va permite pacientului s-i exprime suferinele i l va asculta fr s l
ntrerup, apoi va pune ntrebri (nchise i deschise) i n tot acest timp va observa pacientul,
va afla datele biografice ale pacientului (vrsta, sexul, locul naterii, condiii de via i
munc), motivele internrii (2-3 simptome de ordin general sau local), APF (antecedente
personale fiziologice) se face la femei i se va urmri: menarha, succesiune i durata ciclului
menstrual, durata fluxului, numrul de nateri i de avorturi, tulburri ale ciclului menstrual i
menopauza.
APP (antecedente personale patologice) va urmri: boli infecioase, BTS i alte boli organice.
AHD (antecedente heredo-colaterale): boli de care au suferit rude de gr. I, decesul rudelor la
vrste tinere, boli ereditare, boli determinate de coabitare i altele semnificative. Iar la final se
va ncheia cu ntrebri legate de condiiile de via i munc.

Examenul clinic general

Se realizeaz de ctre medic, asistentul medical avnd rolul s asigure foaia de observaie,
instrumentarul necesar, rezultatele de la investigaii i ajut pacientul s se dezbrace i l
aeaz n poziiile cerute de ctre medic.
Acesta va cuprinde:
- inspecia regiunilor corpului i se termin cu observarea unor micari cum ar fi ridicatul din
pat i mersul
- palparea ofer informaii despre volumul, suprafaa, consistena, sensibilitatea i mobilitatea
unor organe (piele, strat adipos, muchi, ganglioni limfatici, sistem osteo-articular i organe
abdominale) observndu-se mimica pacientului
- percuia anumitor zone, obinndu-se diferite sunete n funcie de intensitate, tonalitate i
timbru.
- ascultaia inimii i a plmnilor

25

3.6.

RECOLTAREA DE PRODUSE BIOLOGICE

Hemoleucograma se recolteaz snge prin neparea pulpei degetului sau prin puncie
venoas, aspirnd 2 ml snge cu 0,1 ml EDTA
Valori normale:
Hematii

= 4,5 5 milioane/mm

Leucocite = 5000 9000/ mm

Trombocite = 150.000 300.000/mm
Formula leucocitar
Neutrofile = 60 70%
Bazofile

= 0,5 1%

Eozinofile = 1 4%
Monocite

= 5 8%

Limfocite

= 20 27%

Hemoglobina se recolteaz 2 ml snge pe citrat de sodiu sau EDTA.

3.7.

PUNCIA OSOAS

Definiie
Puncia osoas reprezint crearea unei comunicri ntre mediul extern i zona spongioas a
osului, strbtnd stratul su cortical, prin intermediul unui ac.

Scopul

26

Explorator pentru mduva osoas hematogen n vederea stabilirii structurii

compoziiei mduvei, precum i studierii elementelor figurate ale sngelui n diferite faze ale
dezvoltrii lor, n cursul mbolnvirii organelor hematopoietice.

Terapeutic se face n vederea administrrii unor medicamente, transfuzii de snge

intraosoase (cnd celelalte ci de administrare nu sunt posibile, din cauza arsurilor, obezitii,
aparate ghipsate).
Puncia osoas se poate executa i la oamenii sntoi pentru recoltarea de mduv n vederea
transfuzrii ei la bolnavi cu patologii ale organelor hematopoetice.

Indicaii
Boli hematologice

Materiale necesare
- 2 ace de puncie, din oel foarte rezistent, de lungimea de circa 5 cm, cu un calibru de 1-2
mm i cu vrf scurt dar foarte ascuit. Acul este prevzut cu mandren. Extremitatea extern a
acului se lete n form de disc, pe care se adapteaz mandrenul, pe aceast extremitate se
va sprijini palma medicului, care execut puncia. Acul e prevzut cu un disc aprtor,
reglabil. Acest disc are rolul de a mpiedica ptrunderea acului dincolo de cavitatea medular
n compacta posterioar a sternului.
- Sering de 10-20 ml pentru aspirarea esutului medular
- o sticl de ceasornic
- Sering de 2-5 ml cu ace pentru anestezie, novocain, lame sau lamele.
- Materiale pentru dezinfectarea regiunii puncionate
- Mnui sterile
- Tifon steril pentru pansament, leucoplast
Dac puncia se face cu scop terapeutic, n loc de instrumente de laborator (sau pe lng
acestea) se vor pregti soluii medicamentoase care trebuie administrate. Instrumentele se

27

pregtesc pe o msu acoperit cu un cmp steril, n condiiile de asepsie perfect, ntruct

mduva osoas este foarte susceptibil la infecie.

Pregtirea bolnavului
Psihic se informeaz pacientul asupra necesitii i esenei interveniei, obinndu-se
consimmntul informat
Fizic se controleaz n preziua punciei timpul de sngerare, timpul de coagulare i timpul
Quick.

pentru puncia sternal bolnavul este asezat n decubit dorsal, cu trunchiul uor ridicat.

Decubit ventral pe un plan dur sau decubit lateral cu genunchii flectai pentru puncia

n creasta iliac

Locul ales pentru puncie va fi splat, la nevoie ras, apoi dezinfectat cu alcool i

badijonat cu tinctur de iod.

Locul punciei
este de obicei la nivelul oaselor superficiale uor accesibile

Sternul poate fi puncionat: manubriului sau corpul sternului, sau la nlimea coastei a

IV-a sau a V-a, sau n spaiul al 2-lea sau al 3-lea intercostal, puin n afar de linia median

Spina iliac posterosuperioar

Creasta iliac

Maleolele tibiale

Calaneul

Tehnica punciei
- Puncia se execut n sala de tratament
28

- Se spal pe mini asistentul i medicul

- Se dezbrac regiunea i se aeaz n poziia corespunztoare
- Se badijoneaz locul cu tinctur de iod, se izoleaz regiunea dezinfectat cu cmpuri sterile
- Asistentul medical prezint medicului soluia de novocain aspirat n sering pentru
anestezia esuturilor moi de deasupra osului, inclusiv periostul, se badijoneaz din nou locul
anesteziat i dup 15-20 minute, necesare pentru instalarea anesteziei, se poate executa
puncia
- Asistentul medical prezint medicului instrumentele n timpul punciei.
- Prima dat se ofer pensa, cu care medicul alege acul de puncie.
- Medicul fixeaz discul aprtor la distana presupus necesar (10-16 mm) i apoi strpunge
vertical n locul ales pentru puncie, ptrunznd prin lama exterioar a osului cu ajutorul
presiunii exercitate asupra extremitii manderenului cu podul palmei.
- Dup ptrunderea acului n cavitatea medular al sternului medicul extrage mandrenul din
ac i-l da n mna asistentului medical, care l pstreaz steril.
- Asistentul medical pred medicului seringa de 10 sau 20 ml pregtit pentru aspiraie i pe
care medicul o adapteaz la ac i aspir cu ea coninutul medular.
- n timpul aspirrii bolnavul simte o senzaie dureroas retrosternal. Dup 1-2 secunde dup
aspiraie apare n sering mduva osoas. Cantitatea de mduva osoas necesar pentru
examinri este de 0.5-1 ml .
- Mduva roie hematogen are aspectul sngelui, ns ntins pe lam e vscoas, cu multe
sfacele de esut grsos.
- Dac puncia sternal s-a fcut cu scop terapeutic sau dac o puncie exploratorie e
continuat cu administrarea substanelor medicamentoase pe cale intramedular, se va pregti
din timp aparatul de perfuzie sau transfuzie cu soluiile respective, care se va racorda la acul
fixat n os. Pe cale intramedular se pot administra numai soluii izotonice pictur cu
pictur. Ritmul de administrare nu trebuie s depeasc 15-20 picturi pe minut. Cu acest
ritm se pot administra pn la 1500-2000 ml de soluie n 24 ore, ntr-un singur loc.
- Dup terminarea operaiei de recoltare sau administrare se ndeprteaz acul de puncie.
Locul punciei se badijoneaz i se aplic un plasture.

29

ngrijirea ulterioar a pacientului

se asigur repausul la pat i se supravegheaz starea general i semnele vitale

se observ pansamentul dac se mbib cu snge

Accidente posibile

puncia alb nu se poate extrage nimic din cavitatea medular din cauza unei poziii

greite a acului nfundarea acului (care e desfundat cu mandrenul steril).

Perforaie ale organelor interne inim, plmni; perforarea lamei posterioare a

sternului

Pneumotorax

Tardive

Hematoame

Introducerea infeciei n cavitatea medular osteomielita

Tulburri de cretere la copii dup puncia tibial

Pregtirea mduvei extrase pentru trimiterea la laborator

Mduva extras este amestecat cu snge provenit din sinusurile mduvei. Din acest motiv
seringa n care se gsete acest amestec trebuie repede evacuat, cci sngele poate s se
coaguleze n ea.
Desprirea parial a esutului medular de snge se face prin evacuarea coninutului seringii
pe un plan nclinat (sticla de ceasornic cu convexitatea ntoars n sus), unde sngele se
scurge, lsnd pe loc sfaciile grsoase de esut mieloid. Acestea sunt culese i ntinse pe lame
degrasate, la fel ca i frotiurile de snge.

30

n cursul unei puncii se pregtesc de obicei 3 4 lame cu frotiu de esut medular i la

indicaia medicului se vor executa i alte recoltri pentru numrarea elementelor nucleate,
pentru numrarea elementelor reticulocite, pentru examinri histogice sau se vor face
nsemnri pe medii de cultur.
Produsele recoltate pentru probe se trimit fr ntrziere la laborator cu formularele de
recoltare completate.

Rezultate
1. Rezultate normale:
- mduva conine cantiti normale de grsimi, esut conjunctiv i fier. Numrul de celule
mature i n cretere este normal.
- nu sunt semne ale unei infecii;
- nu se despisteaz celule canceroase (leucemie, limfom);
- celelule canceroase nu s-au rspndit n organism.

2. Rezultate anormale:
- celulele mduvei sunt anormale;
- sunt prea multe sau prea puine celule iar esutul medular nu are aspect normal;
- mduva osoas conine prea mult sau prea puin fier;
- se depisteaz semne ale infeciei;
- se depisteaz celule canceroase;
- mduva osoas a fost nlocuit de esut cicatrizant.

3.8.

MSURAREA FUNCIILOR VITALE

31

Funciile vitale includ: respiraia, pulsul, tensiunea arterial, temperatura. Ele sunt frecvent
utilizate ca indicatori ai strii de sntate sau de boal.
Rolul asistentului medical n msurarea funciilor vitale:

S pregteasc material i instrumentar corespunztor i n stare de funcionare;

S pregteasc pacientul din punct de vedere fizic (poziie corespunztoare i n

acelai timp comod);

S pregteasc psihic pacientul, explicndu-i tehnica;

S asigure condiii de microclimat care s nu influeneze funciile vitale (linite,

temperatur, umiditate corespunztoare);

S cunoasc variaiile normale ale funciilor vitale n funcie de vrst;

S cunoasc antecedentele medicale ale pacientului i tratamentele prescrise;

S respecte frecvena de evaluare a funciilor vitale n raport cu starea pacientului;

S comunice medicului modificrile semnificative ale funciilor vitale.

Msurarea i notarea respiraiei

Scop evaluarea funciei respiratorii, aceasta fiind un indiciu al evoluiei bolii, al apariiei
unor complicaii i al prognosticului.
Materiale necesare ceas cu secundar, creion de culoare verde, foaia de temperatur.

Tehnica:

Se realizeaz prin inspecie, aplicnd o mn pe toracele pacientului

Se realizeaz numrarea respiraiilor timp de un minut;

Respiraia se msoar n mod obinuit dimineaa i seara, la orele la care se msoar

temperatura i pulsul, dar se msoar de cte ori este nevoie la indicaia medicului. Valori
normale: 16-18 respiraii pe minut (adult).
n respiraie se vor urmri:
32

Simetria micrilor respiratorii;

Frecvena i ritmul respirator;

Amplitudinea micrilor respiratorii;

Tipul respiraiei.

Se consemneaz valoarea obinut i celelalte caracteristici n foaia de temperatur cu

culoarea verde.
Notarea: se consemnez valoarea obinut printr-un punct pe foaia de temperatur (fiecare
linie orizontal a foii reprezint 2 respiraii). Se unete apoi valoarea prezent cu cea
anterioar pentru obinerea curbei.

Msurarea i notarea pulsului

Scop evaluarea funciei cardio-vasculare.
Materiale necesare: ceas cu secundar, creion rou, foaia de temperatur.
Elemente de apreciat: ritmicitatea, frecvena, celeritatea, amplitudinea.
Tehnica:

Pulsul se poate msura pe orice arter accesibil palparii i care poate fi comprimat

pe un plan osos: artera radial, femural, humeral, carotid, temporal, pedioas;

Asigurarea repaosului fizic i psihic 10-15 min;

Splarea pe mini;

Reperarea arterei;

Fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei;

Exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vrful degetelor i numrarea

pulsaiilor timp de un minut.

Se noteaz valoarea obinut n foaia de temperatur printr-un punct, innd cont c fiecare
linie orizontal a foii reprezint 4 pulsaii i apoi se unete valoarea prezent cu cea
anterioar.

33

Valori normale ale pulsului la adult: 60-80 pulsaii pe minut. La vrstnici peste 60-80
pulsaii pe minut.

Msurarea i notarea tensiunii arteriale

Scop evaluarea funciei cardiovasculare (fora de contracie a inimii, rezistena determinat
de elasticitatea i calibrul vaselor).
Elemente de evaluat: tensiunea arterial sistolic (maxim) i tensiunea arterial diastolic
(minim).
Materiale necesare: Aparat pentru msurarea T.A., Stetoscop biauricular, Tampon de vat,
Alcool, Creion rou

Metode de determinare: palpatorie, ascultatorie.

Tehnica:

Se pregtesc materialele necesare (tensiometru, stetoscop, creion rou etc.)

Dup un repaos de 15 minute, pacientului i se aplic maneta pneumatic pe 1/3 a

braului, care va fi sprijinit i n extensie.

Asistenta se spal pe mini, i fixeaz stetoscopul cu olivele n urechi i membrana pe

artera humeral, sub marginea inferioar a manetei, percepnd zgomotele pulsatile.

Se decomprim progresiv maneta, pn cnd percepe primul zgomot ritmic arterial,

care este reinut ca valoare, reprezentnd T.A. maxim (sistolic).

Se continu decomprimarea pn n momentul dispariiei ultimului zgomot a crui

valoare este, de asemenea, reinut, reprezentnd T.A. minim (diastolic).

Se reorganizeaz locul de munc, se noteaz datele n foaia de temperatur cu rou.

Notarea: se noteaz pe F.T. valorile obinute cu o linie orizontal, socotindu-se pentru fiecare
linie a foii o unitate coloan de mercur. Se unesc liniile orizontale cu linii vertical i se
haureaz spaiul rezultat.
Valori normale: adult 115/75 mm/Hg, 140/90 mm/Hg, vrstnic peste 150/90 mm/Hg.

34

Msurarea i notarea diurezei

Obiective:

Obinerea datelor privind starea morfofuncional a aparatului renal i cunoaterea

volumului diurezei

Efectuarea unor determinri calitative (analize biochimice) din cantitatea total de

urin emis.

Urmrirea bilanului circulaiei lichidelor n organism = bilanul lichidian (intrri-

ieiri).
Materiale necesare: vase cilindrice gradate, splate i cltite cu ap distilat, pentru a nu
modifica compoziia urinei i acoperite.
Diureza este msurat cantitativ la anumite intervale, urmrindu-se i caracteristicile
macroscopice; colectarea ncepe dimineaa la o anumit or i se termin n ziua urmtoare la
aceeai or.
Diureza se msoar n F.T. prin haurarea ptrelelor corespunztoare cantitii de urin i
zilei respective. Spaiul dintre dou linii orizontale ale foii corespunde la 100 ml de urin.

4. ACORDAREA NGRIJIRILOR SPECIFICE PACIENTULUI CU

LEUCEMIE. EDUCAIA PENTRU SNTATE I PROFILAXIA
BOLII

4.5.

NGRIJIRI IGIENICE

Confortul Regimul terapeutic de protecie urmrete s creeze condiii de spitalizare care s

le asigure bolnavilor maximum de confort, de bunstare psihic i fizic. Seciile cu paturi, cu
ceea ce intr n dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie s aib un aspect plcut. Salonul
bolnavilor va ndeplini pe lng cerinele de igien, cerinele estetice i de confort.

35

Orientarea camerelor de spital este indicat s se fac spre sud-est, sud sau sud-vest. Paturile
distanate, astfel ca bolnavii s nu se deranjeze unii pe alii, dau posibilitatea respectrii
cubajului indicat de normele de igien (30 40 metri ptrai pentru un bolnav).
Aerisirea - Se face prin deschiderea ferestrelor dimineaa dup toaleta bolnavului, dup
tratamente, vizita medicului, dup mese, vizitatori i ori de cte ori este cazul. Pentru
confortul olfactiv se vor pulveriza substane odorizante.
Umidificarea aerului din ncpere, ntr-un procent de 55 60%, este absolut obligatoriu s se
fac, pentru c o atmosfer prea uscat irit cile respiratorii superioare.
Iluminatul natural este asigurat de ferestre largi, care trebuie s prezinte cel puin o ptrime
din suprafaa salonului. Lumina solar are i rolul de a distruge agenii patogeni, dar uneori
trebuie redus cu ajutorul stolurilor pentru a favoriza repaosul bolnavului. Lumina artificial
indirect, difuz contribuie la starea de confort a bolnavilor.
nclzirea se realizeaz prin nclzire central. Temperatura se controleaz continuu cu
termometre de camer, pentru a se realiza: n saloanele de aduli o temperatur de 18-19C i
n saloanele de copii 20 23C.
Linitea este o alt condiie care trebuie asigurat bolnavilor internai, pentru c pacientul
poate fi iritat cu uurin de zgomot. Somnul este un factor terapeutic foarte important,
trebuind s fie profund i mai ndelungat dect cel obinuit.
Toaleta bolnavului. Prin toaleta pacientului imobilizat la pat se ndeprteaz de pe suprafaa
pielii stratul cornos, descuamat i impregnat cu secreiile glandelor sebacee i sudoripare,
amestecate cu praf, alimente, resturi de dejecii i alte substane strine care ader la piele.
ndeprtarea acestora deschide orificiile de excreie ale glandelor pielii, nvioreaz circulaia
cutanat i a ntregului organism, produce o hiperemie activ a pielii, favoriznd mobilizarea
anticorpilor formai n celulele reticulo-endoteliale din esutul celular subcutanat.
Toaleta linitete bolnavul, ii creeaz o senzaie plcut de confort. Pentru ca toaleta s se
desfoare n bune condiii se urmresc cteva principii care trebuie respectate:
-

se apreciaz starea general a bolnavului pentru a evita o toalet prea lung, obositoare.
se verific temperatura ambiant, pentru a evita rcirea pacientului.
se evit curenii de aer prin nchiderea uilor, ferestrelor.
se izoleaz bolnavul prin paravan.
se pregtesc n apropiere materialele necesare toaletei, schimbrii lenjeriei patului i a
bolnavului i pentru prevenirea escarelor.

36

Baia parial la pat const n splarea ntregului corp pe regiuni, descoperind progresiv numai
partea care se va spla dup ce pacientul a fost dezbrcat complet i acoperit cu un cearceaf i
cu o ptur. Asistenta va avea grij ca temperatura n salon s fie de cel pu in 20 oC iar
temperatura apei de 37oC se va controla cu termometrul de baie sau cu cotul. Apa cald
trebuie s fie din abunden i se va schimba de cte ori este nevoie.
Toaleta se face respectnd o anumit ordine i se va ncepe ntotdeauna cu faa, apoi gtul,
membrele superioare, partea anterioar a toracelui, abdomenul, partea posterioar a toracelui,
regiunea sacral, coapsele, membrele inferioare, organele genitale i n sfrit regiunea
perianal. Muamaua i aleza de protecie se mut n funcie de regiunea pe care o splm iar
la sfrit se face toaleta prului, toaleta prii bucale. nainte de a ncepe baia pe regiuni se vor
colecta date medicale cu privire la starea pacientului: puls, tensiune, respiraie, ce mobilizare i
se permite n ziua respectiv, dac se poate spla singur, pe care parte a corpului.
Scopul ngrijirilor este:
-

prevenirea infeciilor, ndeprtarea secreiilor i a depozitelor naturale,

meninerea permeabilitii cilor respiratorii superioare,
obinerea unei stri de bine a pacientului, profilaxia cariilor dentare,
evitarea leziunilor de grataj la pacienii cu prurit/agitai, prevenirea escarelor,
pregtirea pacienilor pentru diferite intervenii chirurgicale
meninerea unei stri de confort la pacienii imobilizai la pat,
la pacienii incontieni cu sonde vezicale / nazogastrice ntreinerea i meninerea
acestora.

Materialele necesare pentru toaleta pe regiuni sunt:

-

muama, aleza, ceareafe, prosoape, tampoane tifon, comprese, mnui de baie, mnui de
cauciuc, tvia renal, recipient pentru ap, spun, paravan, bazinete, plosc.

Igiena oral: n timpul administrrii chimioterapiei i mai ales n perioada de aplazie, nu este
recomandat folosirea periuei de dini deoarece poate favoriza sngerarea gingival i facilita
trecerea microbilor din flora normal a cavitii bucale n circulaie, crescnd riscul de infecie
sistemic. Se recomand cltirea cavitii bucale cu diferite soluii antiseptice indicate de
echipa medical.
Stilul de via - se recomand repaus fizic i psihic, reducerea efortului la o munc foarte
uoar i analiza medical a sngelui la perioade regulate de 2-4 sptmni. De asemenea, se
vor face de 2 ori pe zi frecionri ale coloanei vertebrale cu tictur de cimbru. n cazurile
avansate ale bolii, cnd bolnavul are astenie, se recomand cure de aer la altitudine medie i
helioterapie cu pruden (expunerea corpului la aciunea razelor solare ultraviolete).

37

4.6.

NGRIJIRI DIETETICE

Dieta - respectarea unor reguli de alimentaie i administrarea de remedii naturale sunt foarte
importante pentru a ajuta pacientul pe perioada evoluiei bolii.
- Regim cu puine purine (compui organici ai acidului uric ntlnii n alimente n subproduse
de carne, conserve, ficat, creier sau afumturi). De asemenea, se va nlocui zahrul din
alimentaie cu miere.
- Vitamine - se vor da foarte multe vitamine cu ajutorul sucurilor de fructe i legume, n
special de sfecl roie, morcov i elin.
- Lptiorul de matc - se va administra zilnic cte 1 g de lptior, n cure de cte 20 zile, cu 7
zile pauz.
- Polenul de albine conine o substan numit rutin care este un antitumoral de excepie. n
plus polenul previne infeciile i asigur organismului o serie de vitamine i oligoelemente
naturale necesare organismului. Se recomand cte 20 g pe zi nainte de mese.
- Tinctura de propolis se va folosi pentru evitarea infeciilor. Se iau cte 2 picturi la fiecare 5
kg corp de 3 ori pe zi nainte de mesele principale. Picturile se pun pe un miez de pine, se
mestec bine i se nghit.
- Argila se va administra intern zilnic, cte 1 linguri dizolvat n 250 ml ap.
- n cazul n care se fac tratamente cu raze atunci este neaprat nevoie s se fac n acest timp
o cur de suc sau sirop de coacz negru i ceai de frunze de merior.
- Frunzele de ptrunjel, n special cu ginseng, refac numrul de trombocite i contribuie la
refacerea mduvei osoase i la tonificarea ntregului organism.
Hidratarea: pentru a proteja rinichiul de efectele toxice ale chimioterapiei i pentru a evita
afectarea i a altor organe prin eliberarea de metabolii toxici ca urmare a distruciei de celule
tumorale sunt administrate pacientului cantiti mari de lichide.
Ceaiurile recomandate pacienilor cu leucemie cronic sunt cele de afine, lemn dulce,
npraznic, rostopasc, saschiu, sfecl roie, elin i intaur. La acestea se vor mai aduga i
sucul de ctin i uleiul de dovleac.

38

4.7.

NGRIJIRI TERAPEUTICE

Administrarea tratamentului n leucemii presupune o atenie deosebit prin natura toxic a

medicamentelor folosite. Administrarea se face de regul prin perfuzie dar se administreaz i
oral.

PERFUZIA
Perfuzia - introducere pe cale parenteral (intravenoas), pictur cu pictur, a soluiilor
medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionic i volemic a organismului.
Introducerea lichidelor se poate face prin ace metalice fixate direct n ven, prin canule de
material plastic ce se introduc transcutanat prin lumenul acelor (acestea apoi se retrag) sau
chirurgical, prin evidenierea venei n care se fixeaz o canul de plastic ce se menine chiar
cteva sptmni (denudare venoas).
Scop: hidratarea i mineralizarea organismului; administrarea medicamentelor la care se
urmrete un efect prelungit; depurativ - dilund i favoriznd excreia din organism a
produilor toxici: completarea proteinelor sau altor componente sangvine, alimentaie pe cale
parenteral.
Pregtirea psihic i fizic a bolnavului - I se explic bolnavului necesitatea tehnicii.
Pregtirea materialelor necesare:
-

tava medical acoperit cu un cmp steril;

trusa pentru perfuzat soluii ambalat steril;
soluii hidrante n sticle R.C.T. nchise cu dop de cauciuc i armtur metalic sau n

pungi originale de material plastic, riguros sterilizate i nclzite la temperatura corpului;

garou de cauciuc;
tvi renal;
stativ prevzut cu brri cu cleme pentru fixarea flacoanelor;
1 - 2 seringi Luer de 5 - 10 cm cu ace pentru injecii intravenoase i intramusculare

sterilizate;
o pern, muama;
1- 2 pense sterile;
o pens hemostatic;
casoleta cu cmpuri sterile; casolete cu comprese sterile;
substane dezinfectante; alcool; tinctura de iod; benzina iodat; romplast;
39

foarfece; vat.

Se pregtesc instrumentele si materialele necesare. Se scoate tifonul sau celofanul steril de pe

flacon, se desprinde sau se topete la flacr parafin de pe suprafaa dopului, care se
dezinfecteaz cu alcool. Se desface aparatul de perfuzie i se nchide prestubul. Se
ndeprteaz teaca protectoare de pe trocar i se ptrunde cu el prin dopul flaconului. Se
nchide cu pensa hemostatic, imediat sub ac tubul de aer, se ndeprteaz teaca protectoare de
pe ac i se ptrunde cu acesta n flacon, prin dopul de cauciuc, fr s se ating trocarul. Se
suspend flaconul pe suport. Se fixeaz tubul de aer la baza flaconului cu o band de
romplast, avnd grij s depeasc nivelul soluiei sau al substanei medicamentoase. Se
ndeprteaz pensa hemostatic, deschiznd drumul aerului n flacon. Se ndeprteaz teaca
protectoare de pe captul portac al tubului, se ridic deasupra nivelului substanei
medicamentoase din flacon i se deschide uor prestubul, lsnd s curg lichidul n
dispozitivul de perfuzie, fr ca picurtorul s se umple cu lichid. Se coboar progresiv
portacul, pn cnd tubul se umple cu lichid, fiind eliminate complet bulele de aer. Se ridic
picurtorul n poziie vertical i se nchide prestubul, aparatul rmnnd atrnat pe stativ.
Se aeaz bolnavul pe pat, n decubit dorsal, ct mai comod, cu antebraul n extensie i
pronaie. Se aeaz sub braul ales o pern tare, acoperit cu muama i cmp steril.
Efectuarea perfuziei
Splarea pe mini cu ap i spun. Se examineaz calitatea i starea venelor. Se aplic garoul
de cauciuc la nivelul braului. Se dezinfecteaz plica cotului cu alcool. Se cere bolnavului s
nchid pumnul i se efectueaz puncia venei alese. Se verific poziia acului n ven, se
ndeprteaz garoul i se adapteaz amboul aparatului de perfuzie la ac. Se deschide
prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului n ven i se regleaz viteza de scurgere a
lichidului de perfuzat, cu ajutorul prestubului, n funcie de necesitate. Se fixeaz cu
leucoplast amboul acului i poriunea tubului nvecinat acestuia, de piele bolnavului. Se
supravegheaz permanent starea bolnavului i funcionarea aparatului. Dac este necesar se
pregtete cel de-al II-lea flacon cu substan medicamentoas, nclzindu-l la temperatura
corpului. nainte ca flaconul s se goleasc complet, se nchide prestubul pentru a mpiedica
ptrunderea aerului n perfuzor i se racordeaz aparatul de perfuzie la noul flacon. Se
deschide prestubul, pentru a permite lichidului s curg; operaia de schimbare trebuie s se
petreac ct mai repede, pentru a nu se coagula sngele refulat din ac i se regleaz din nou
viteza de perfuzat a lichidului de perfuzat.

40

Inainte de golirea flaconului se nchide prestubul, se exercit o presiune asupra venei

puncionate cu un tampon mbibat n soluie dezinfectant i printr-o micare brusc, n
direcia axului vasului, se extrage axul din ven. Se dezinfecteaz locul punciei cu tinctur de
iod, se aplic un pansament steril i se fixeaz cu romplast.
ngrijirea bolnavului dup perfuzie
Se aeaz bolnavul confortabil n patul su. Se administreaz bolnavului lichide cldue (dac
este permis). Se supravegheaz bolnavul. Reorganizarea locului de munc. Se noteaz n foaia
de temperatur data, cantitatea de lichid perfuzat, cine a efectuat perfuzia.
Accidente i incidente
- Hiperhidratarea prin perfuzie n exces, la cardiaci, poate determina edem pulmonar acut:
tuse, expectoraie, polipnee, creterea T.A. Se reduce ritmul perfuziei sau chiar se ntrerupe
complet, se injecteaz cardiotonice.
- Embolie pulmonar prin ptrunderea aerului n curentul circulator. Se previne prin:
eliminarea aerului din tub nainte de instalarea perfuziei, ntreruperea ei nainte de golirea
complet a flaconului i prin neutilizarea perfuziilor cu presiune i reinerea 2 - 3 cm de
soluie pentru control, n cazul n care s-ar produce un accident (intoleran).
Nerespectarea regulilor de asepsie poate determina infectarea i apariia de frisoane.

4.8.

NGRIJIRI PROFILACTICE

Nu se tie cum s-ar putea preveni apariia leucemiei. Muli dintre cei care au aceast afeciune
nu au factori de risc. Un factor de risc este acel factor ce crete ansa de a se mbolnvi. Unii
oameni expui la doze mari de radiaii, expui la benzen, fumtori sau cei ce fac chimioterapie
au riscul de a face leucemie. Asadar se recomand o via cumptat far excese, fr
alimente cu E-uri etc.

41

5. PLANURI DE NGRIJIRE A PACIENILOR CU LEUCEMIE

5.5.

CAZUL A

Interviu
NUME: E.R.
Sex:M
Varsta :45 ANI
Motivele internrii: inapetenta, scadere in greutate, stenie fizica si psihica, Ap superficiala,
Anxietate, Hepatomegalie
Diagnostic : suspect de leucemie
Antecedente
Heredo-colaterale: nesemnificative
Personale: n 2002 internat la Spitalul Militar cu otit seroas; fost fumtor cronic 20 ani : 510 igri/zi
Examen clinic:
Stare general:

febril 39 grade, talie 170 cm, greutate: 45kg,

42

Stare de nutriie:

alterat

Stare de contien:

pstrat

Facies:

simetric.

Tegumente:

palide, uscate, fierbini, urme de godeu.

Mucoase:

normal colorate.

Fanere:

normal implantate.

esut conjunctiv adipos:

normal reprezentat; edeme, godeu.

Sistem ganglionar:

superficial, palpabil.

Sistem muscular:

normoton, normotrof, normokinetic.

Sistem osteo-articular:

aparent integru.

Aparat respirator:

torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate

pulmonar normal, micri ventilatorii fiziologice.

Aparat cardiovascular:

AV=70/min, TA=120/95 mmHg, puls membre inferioare

neperceptibile (edeme ).

Aparat digestiv:

abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii, depresibil,

nedureros, spontan la palpare.

Tranzit intestinal:

fiziologic.

Ficat, ci biliare, splin:

n limite normale: ficat cu marginea inferioar la rebordul

costal; splin nepalpabil.

Aparat urogenital:

loje renale dureroase, manevra Giordani negativ bilateral,

diaforez

Sistem nervos, endocrin, organe de sim: orientare temporo-spaial; fr semne de iritaie

meningean; OTS, ROT prezent bilateral simetric.

43

Tabel cu nevoile fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson

NEVOIA
FUNDAMENTAL

MANIFESTRI DE
DEPENDEN

SURSA DE
DIFICULTATE

1. A respira i a avea o bun

circulaie

- dispnee

- anxietate

2. A bea i a mnca

- inapeten

- spitalizare

- scdere n greutate

- dureri osoase

3. A elimina

- constipaie

- spitalizare

4. A se mica, a avea o bun

postur

- incapacitate de a se mica

- durere

5.A dormi, a se odihni

- stare depresiv

- durerea

- anticiparea evenimentelor
negative

- anxietatea

6. A se mbrca i dezbrca

7. A menine temperatura
corpului n limite normale

- febr

- leucocitoz

-frisoane
- tegumente palide

8. A fi curat, ngrijit

- incapacitate de a-i
satisface i a acorda singur
igiena corporal

- durere

9. A evita pericolele

- team, fric

- stare depresiv

10. A comunica

-comunicare deficitar cu
echipa medical

- anxietate

-dezorientare n timp i
44

- prbuirea funciilor vitale

spaiu

- incoeren

11.A practica religia

- imposibilitatea de a
practica religia

- spitalizare

12. A se realiza

13. A se recrea

- tristee

- anxietate

- lipsa preocuprilor zilnice

- durere

- cunotine insuficiente
despre boal

- afectarea strii de
contien

14. A nva

- lipsa interesului fa de a
nva

45

Plan de ngrijire cazul A

DIAGNOSTIC DE NURSING
Alterarea confortului din cauza lipsei de
odihna manifestata prin astenie

INTERVENTII AUTONOME SI
DELEGATE

OBIECTIVE
Pacientul sa nu prezinte astenie

- bolnavul va fi ascultat atent, va fi

ndemnat sa-si exprime sentimentele, va fi
ncurajat pentru comunicarea cu colegii de
salon si familia;

EVALUARE
Dupa citeva zile starea generala se
imbunatateste

stimularea pacientului n efectuarea unor

activitati;
- pacientul va fi recompensat prin laude.
- asigur liniste in salon si un mediu
relaxant pentru a se odihni
- monitorizez functiile vitale
Alterarea starii de nutritie din cauza
procesului malign manifestata prin
inapetenta

Pacientul sa se hidrateze si alimenteze

corespunzator

Stimulez apetitul bolnavului prin alimente

oferite n cantitati mici si la intervale
scurte de timp.

n urma interventiilor apetitul bolnavului

revine la normal.

Asigur conditii de mediu- aerisire salon,

lenjerie curata,
Administrez de vitamine: B1,C, B6,Ca,D3.
Hidratez si alimentez parenteral pacientulG-10%
Alterarea starii psihice din cauza internarii
manifestata prin anxietate.

Pacientul sa nu fie anxios

Stimularea bolnavului n efectuarea unor

activitati: se va stabili un program de
activitati agreat de bolnav pentru a preveni
plictiseala.

n urma tratamentului n aproximativ 2 zile

starea pacientului se mbunatateste foarte
mult si are din nou ,,pofta de viata.

- se previne izolarea prin stimularea

relatiilor interpersonale.
Diminuarea strii de nutriie din cauza
lipsei de alimentatie manifestata prin
scadere in greutate

Pacientul sa prezinte o greutate normal

conform indicilor ponderali

Se va stimula apetitul bolnavului prin

alimente oferite n cantitati mici si la
intervale scurte de timp.

46

Starea pacientului se imbunatateste, a luat

in greutate in urmatoarele 4 zile 1 kg.

Recoltez snge si urina pentru analiza de

laborator.
Conduc pacientul pentru investigatii.
Cintaresc zilnic bolnavul
Monitorizez functiile vitale
Constipaie

Pacientul s prezinte tranzit intestinal

fiziologic

Administrez la indicatia medicului

Fortrans 1 cp

Pacientul prezint tranzit intestinal normal

Stare general influenat

Alimentez pacientul cu alimente usor

digerabile
Incapacitate n satisfacerea igienei

Pacientul s prezinte o igien riguroas.

- am efectuat toaleta pe regiuni

Pacientul prezint tegumente integre.

- am schimbat lenjeria de pat i de corp

Deshidratare

Pacientul s se hidrateze corespunztor

Discut cu pacientul i i explic necesitatea

administrrii unei cantiti reduse de de
lichide
Administrez 3 l/zi

Stare general stabil

TA= 120/ 75
R= 18/min
P=75b/min
Greutate 44 kg
T= 36,6 grade C

47

Epicriza cazul A

Pacient n vrst de 45 de ani, se prezint n cadrul clinicii pentru investigaii. Examenul clinic
general completat cu examenele de laborator (hlg, puncie osoas) confirm diagnosticul de
Leucemie cronic. Pe parcursul internrii s-a administrat tratament cu citostatice.
Recomandri la externare:
-

regim alimentar variat bogat n fructe i legume

efort fizic limitat

revine la control peste o sptmn

METROTEXAT 1 cp/ zi

48

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI

Numele

E.

Prenumele

R.

Ziua

Temp

Puls

T.A.

Resp.

D.

Zile de boal

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

D S

D S

D S

D S

D S D S D S D S

S D S D S D S
S

3000

2500

D S D S D S D

2000

49

D S D S D S D S

D S D S

1500

1000

15

10

80

37O

500

10

60

36O

40

35

Lichide ingerate
Scaune
Diet

50

5.6.

CAZUL B

CULEGEREA DATELOR
NUME: M.D.
Sex: M
Vrsta: 3 ANI
Motivele internrii: inapeten, febr, diaforez nocturn, cefalee.
DIAGNOSTIC: suspect leucemie mieloid cronic
Antecedente
Heredo-colaterale: mama HTA
Personale patologice: sindrom philadelphia

Examen clinic:
Stare general:

febril 39 grade, talie 80 cm, greutate: 12 kg,

Stare de nutriie:

alterat

Stare de contien:

pstrat

Facies:

n lun plin.

Tegumente:

palide, uscate, fierbini, urme de godeu.

Mucoase:

normal colorate.

Fanere:

normal implantate.

esut conjunctiv adipos:

normal reprezentat; edeme, godeu.

Sistem ganglionar:

superficial, palpabil.

Sistem muscular:

normoton, normotrof, normokinetic.

Sistem osteo-articular:

aparent integru.

Aparat respirator:

torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate

pulmonar normal, micri ventilatorii fiziologice.
51

Aparat cardiovascular:

AV=70/min, TA=130/80 mmHg, puls membre inferioare

perceptibile

Aparat digestiv:

abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii, depresibil,

nedureros, spontan la palpare.

Tranzit intestinal:

fiziologic.

Ficat, ci biliare, splin:

n limite normale: ficat marit n volum splin palpabil.

Aparat urogenital:

loje renale nedureroase, manevra Giordani negativ bilateral,

diaforez

Sistem nervos, endocrin, organe de sim: orientare temporo-spaial; fr semne de iritaie

meningean; OTS, ROT prezent bilateral simetric.

52

Tabel cu nevoile fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson

NEVOIA
FUNDAMENTAL

MANIFESTRI DE
DEPENDEN

SURSA DE
DIFICULTATE

1. A respira i a avea o bun

circulaie

- dispnee

- anxietate

2. A bea i a mnca

- inapeten

- spitalizare

- scdere n greutate

- dureri osoase

3. A elimina

-diaforez

- stare febril

4. A se mica, a avea o bun

postur

- incapacitate de a se mica

- durere

5.A dormi, a se odihni

- stare depresiv

- durerea

- anticiparea evenimentelor
negative

- anxietatea

6. A se mbrca i dezbrca
7. A menine temperatura
corpului n limite normale

- febr

- leucocitoz

-frisoane
- tegumente palide

8. A fi curat, ngrijit

- incapacitate de a-i
satisface i a acorda singur
igiena corporal

- durere

9. A evita pericolele

- team, fric

- stare depresiv

10. A comunica

-comunicare deficitar cu
echipa medical

- anxietate
- prbuirea funciilor vitale

-dezorientare n timp i
spaiu

- incoeren

11.A practica religia

12. A se realiza

13. A se recrea

- tristee

- anxietate

- lipsa preocuprilor zilnice

- durere

14. A nva

53

Plan de ngrijire cazul B

DIAGNOSTIC DE NURSING
Alterarea starii de nutritie din cauza
durerii manifestata prin inapetanta

OBIECTIVE
Pacientul sa se alimenteze
normal

INTERVENTII AUTONOME SI
DELEGATE
Se va stimula apetitul bolnavului
prin alimente oferite n cantitati
mici si la intervale scurte de timp.

EVALUARE
Pacientul prezinta pofta de mincare
se alimenteaza corespunzator

Combat durerea cu analgezice:

- nurofen 1/3 cmp/zi
Monitorizez functiile vitale
Alterarea eliminarilor din cauza
febrei manifestata prin diaforeza

Pacientul sa prezinte eliminari

normale

Monitorizez functiile vitale,

Asigur conditii de mediu.
Asigur lenjerie curata
Asigur o temperatura optima
Recoltez singe pentru analize
Administrez tratamentul
recomandat de medic:
Vincristin-perfuzie/24h
Prednison-1cmp/zi
Allopurinol-1cmp/zi

54

Pacientul nu prezinta diaforeza in

urma tratamentului aplicat

Alterarea temperaturii corporale din Pacientul sa prezinte temperatura

cauza disfunctiei celulare
corpului in limite normale
manifestata prin febra

Monitorizez functiile vitale.

Pacientul prezinta stare subfebrila

Masor temperatura in fiecare ora

Administrez comprese reci pe
frunte
Aerisesc salonul
Asigur lenjerie curata
Conduc pacientul la investigatii
ekg, radiologie,

Disconfot fizic din cauza

proliferarii celulare anormale
manifestata prin cefalee

Pacientul sa nu prezinte cefalee

Monitorizez functiile vitale.

Asigur conditii de mediu adecvate.
Fara galagie, temperatura normala
20 , lenjerie curata
Administrez la indicatia medicului:
Nurofen 1/3 cmp la nevoie.
Administrez medicatia
recomandata de medic.
Supraveghez pacientul.

55

Pacient acuza dureri de cap si

subcostale. Starea pacientului se
imbunatateste in urmatoarele zile

Epicriza cazul B

Copil de sex masculin n vrst de 3 ani se interneaz n cadrul clinicii pentru investigaii.
Examenul clinic i examenele de laborator confirm diagnosticul de LEUCEMIE CRONIC
MIELOID.
La externare se recomand:
-

revine la control peste 5 zile

va evita frigul, umezeala

va evita contactul cu persoane bolnave

purinethol 1 cp / zi

56

FOAIE DE TEMPERATUR
Numele

M.

Prenumele

D.

Ziua

Temp

Puls

T.A.

Resp.

D.

Zile de boal

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

D S

D S

D S

D S

D S D S D S D S

S D S D S D S
S

3000

2500

D S D S D S D

2000

57

D S D S D S D S

D S D S

1500

1000

15

10

80

37O

500

10

60

36O

40

35

Lichide ingerate
Scaune
Diet

58

5.7.

CAZUL C

CULEGEREA DATELOR
Copilul P.R. n vrst de 8 luni prezint n urm cu 12 ore febr, inapeten, scdere n
greutate, diaforez, insomnie motiv pentru care se prezint la Serviciul de Primire al Spitalului
de copii Sf. Maria unde se interneaz cu diagnosticul medical provizoriu de leucemie.
Antecedente personale:

copil nscut la 9 luni, cu greutatea de 3000 g, talia =50 cm, alimentat natural 3 luni,
apoi cu lapte vac, n prezent alimentaie diversificat.

a efectuat toate vaccinrile conform vrstei.

Antecedente heredo-colaterale:

neag

Antecedente alergologice:

nu este alergic la substane medicamentoase sau alimente.

Examene de laborator
Hemoleucogram

Evaluare
Hl = 10,24 g%
Leucocite = 15.000 /mm3
P =39%, E =4%, L =51%, M =7%

VSH

VSH =20 mm/h

Fibrinogen

Fbg= 222 mg%

C.R.P.

C.R.P. = pozitiv

Calcemie, fosfatemie

Calcemia= 8,4 mg%

Fosfatemia = 5,50 mg%
F.A.= 57 U.I.

Exudat faringian

Exudat faringian=> absent S.H. i S.P.

59

Tabel cu nevoile fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson

NEVOIA
FUNDAMENTAL

MANIFESTRI DE
DEPENDEN

SURSA DE
DIFICULTATE

1. A respira i a avea o bun

circulaie

- anxietate

2. A bea i a mnca

- inapeten

- spitalizare

- scdere n greutate

- dureri osoase

3. A elimina

-diaforaz

- spitalizare

4. A se mica, a avea o bun

postur

- incapacitate de a se mica

- durere

5.A dormi, a se odihni

- stare depresiv

- durerea

- anticiparea evenimentelor
negative

- anxietatea

6. A se mbrca i dezbrca

- imposibilitatea de a se
mbraca

-vrsta

7. A menine temperatura
corpului n limite normale

- febr

- leucocitoz

-frisoane
- tegumente palide

8. A fi curat, ngrijit

- incapacitate de a-i
satisface i a acorda singur
igiena corporal

-Vrsta mic

9. A evita pericolele

- team, fric

- stare depresiv

10. A comunica

-comunicare deficitar cu
echipa medical

- vrsta mic

11.A practica religia

--

--

12. A se realiza

13. A se recrea

---

--

14. A nva

---

--

60

Plan de ngrijire cazul C

DIAGNOSTIC DE NURSING
Dificultate n alimentaie prin
deficit manifestat prin:
- inapeten
- scdere ponderal.

INTERVENTII AUTONOME SI
DELEGATE

OBIECTIVE
Copilul s fie alimentat i hidratat
suficient.

Alterarea temperaturii corporale din Pacientul sa nu prezinte febra

cauza leucocitozei manifestata prin
febra

- ncerc hidratarea oral a copilului

cu ceai, Gesol;
- n caz de eec, institui o perfuzie
cu Glucoz 5% i electrolii;
- calculez numrul de calorii n
funcie de starea patologic; adaog
13% pentru fiecare grad de t peste
37; 20-30% pentru agitaie;
- calculez bilanul ingesto-excreta;
- corectez tulburrile
hidroelectrolitice i rezerva
alcalin;
- rehidratarea oral va ncepe ncet,
cu cantiti mici de lichide, oferite
cu linguria;
- monitorizez funciile vitale.

EVALUARE
Obiectiv nerealizat n primele 6 ore,
in urmatoarele ore pacientul incepe
sa mnnce normal

- asigur condiii de confort termic n Obiectiv realizat, temperatura

salon;
copilului este normal: 37,3C.
- hidratez suficient copilul prin
administrare oral de lichide;
- administrez antitermice,
antibioticele recomandate de medic;
- msor t copilului la intervalele
cerute de medic i notez valorile
obinute n foaia de temperatur;
- calculez bilanul intrri-ieiri,
adaug 500 ml ap pentru fiecare

61

grad peste 37C.

Alterarea somnului din cauza
durerii manifestata prin insomnie

Pacientul sa doarma suficient.

- asigurarea linitii nocturne i a

condiiilor de confort termic;
- planificarea ngrijirilor i
interveniilor delegate, astfel nct
acestea s fie minime n intervalul
2400-600;

Alterarea eliminarilor din cauza

febrei manifastata prin diaforaza

Pacientul sa prezinte eliminari

fiziologice

Monitorizez functiile vitale

Hidratez pacientul
Asigur o temperatura optima in
salon
Asigur lenjerie curata.
Recoltez singe si urina pentru
analize
Administrez medicatia recomandata
de medic:
-vincristin
-asparaginaza- perfuzabile/24h

62

Obiectiv parial realizat.

Stare pacient imbunatatita

Epicriza cazul C

Copil de sex masculin n vrst de 8 luni se interneaz n cadrul clinicii pentru evaluare
clinico-biologic. Examenul clinic general relev ganglioni superficiali mrii n volum.
Biologic prezint leucocitoz 15000/ mm, vsh- 20/h.
Recomandri la externare:
-

revine la control peste 5 zile

mediu fr umezeal, cureni, egrasie

alimentaie variat, bogat n fructe, legume

63

FOAIE DE TEMPERATUR
Numele

P. Prenumele

R.

Ziua

Temp

Puls

T.A.

Resp.

D.

Zile de boal

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

D S

D S

D S

D S

D S D S D S D S

S D S D S D S
S

3000

2500

D S D S D S D

2000

64

D S D S D S D S

D S D S

1500

1000

15

10

80

37O

500

10

60

36O

40

35

Lichide ingerate
Scaune
Diet

65

6. CONCLUZII

Leucemia este indiscutabil una din marile probleme ale medicinii moderne. Contrar
prejudecilor care mai dinuie n rndul populaiei i chiar n anumite cercuri medicale,
aceast boal este curabil i, n multe cazuri, chiar vindecabil. Prognosticul depinde de mai
muli factori, dintre care cel mai important este prevenirea sau profilaxia, urmat de
diagnosticul precoce i de tratamentul corespunztor, competent i cu mijloace clinice
moderne.
Apariia cancerului poate fi determinat de numeroi factori endogeni i de mediu. S
amintim doar civa: poluarea aerului, apei i solului, expunerea necontrolat la radiaiile
solare, obiceiurile nesntoase (fumatul, alcoolul, alimentaia neadecvat),
n procesul de prevenire a cancerului un rol important l are i profilaxia secundar
(controalele periodice dup o anumit vrst: col uterin, sn, rect, prostat). Nu mai puin
important este educaia sanitar a populaiei.
Al doilea element n aceast lupt este diagnosticul precoce. Tratamentul propriu-zis, care i
el trebuie s fie instituit ct mai repede, trebuie s fie condus de specialiti n oncologie, care
s dispun de aparatur modern, cu toat gama de iradieri i medicaie de ultim or.

66

7. BIBLIOGRAFIE

1.
2.
3.
4.

Anatomia i fiziologia omului, Albu R.M., Editura Medical, 1987

Medicin interna, Bruckner I., Editura Medical, 1980
Medicin intern, Fodor O., vol. I, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1974
Manual de Medicina Interna Pentru Cadrele Medii, Corneliu Borundel, Editura ALL,

5.
6.

2008
Fiziologie, P. P. Groza, Editura medicala, Bucuresti, 1991
Ingrijirea omului sanatos si a omului bolnav, I.Ichim i colaboratori, Editura

7.

CISON, Bucuresti, 2001

Manual de Medicina Interna Specialitati nrudite si ngrijiri paliative, Carol Mozes,

8.
9.

Editura Bucuresti,1998.
Radiodiagnostic, Radioterapie si Anatomie functionala, Editura Bucuresti, 1997.
Breviar de exporari functionale si de ngrijiri speciale acordate bolnavului, Editura

10.
11.
12.

Viata Romneasca, Bucuresti, 1997.

Tehnici de ngrijire a bolnavilor, Editura Medicala, 1974.
Anatomia i fiziologia omului, Editura Corint, Bucureti 2001
Bazele teoretice si practice ale ingrijirii omului sanatos si bolnav nursing, L.

13.

Morariu si colaboratorii, Editura Universal, Bucureti

Tehnici de evaluare si ngrijiri acordate de asistenii medicali, Titirc L.,Gal
G.,Seuchea M.,Ddorobanu E.,Balt G.,Zamfir M.,Ivan M.,Ardeleanu M.,Pesek M.,

14.

Editura Viaa Romneasc, Bucureti, 2001

Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali, Titirca L.,
Dorobantu E., Gal G., Seuchea M., Udma F., Editura Viaa Romneasc, Bucureti

15.

2008
Medicin generala, Voiculescu M., Editura Viaa Romneasc, Bucureti 2004

67