Aorta PDF

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 25, No.
3, 2015
Ghidul 2014 al Societii Europene de Cardiologie

privind diagnosticul i tratamentul bolilor aortice
Document acoperind bolile acute i cronice ale aortei toracice i abdominale a adultului
Grupul de Lucru pentru Diagnosticul i Tratamentul Bolilor Aortice al
Societii Europene de Cardiologie (ESC)
Autori/Membri ai Grupului de Lucru: Raimund Erbel* (Preedinte) (Germania),Victor Aboyans* (Preedinte) (Frana),
Catherine Boileau (Frana), Eduardo Bossone (Italia), Roberto Di Bartolomeo (Italia), Holger Eggebrecht (Germania),
Arturo Evangelista (Spania),Volkmar Falk (Elveia), Herbert Frank(Austria), Oliver Gaemperli (Elveia), Martin Grabenwger
(Austria), Axel Haverich (Germania), Bernard Iung (Frana), Athanasios John Manolis (Grecia), Folkert Meijboom (Olanda),
Christoph A. Nienaber (Germania), Marco Roffi (Elveia), Herv Rousseau (Frana), Udo Sechtem (Germania), Per Anton
Sirnes (Norvegia), Regula S. von Allmen (Elveia), Christiaan J.M.Vrints (Belgia).
*Autori de coresponden: Raimud Erbel, Departamentul de Cardiologie, Centrul Cardiac West-German Essen,
Universitatea Duisburg-Essen, Hufelandstrasse 55, DE-45122 Essen, Germania. Tel: +49 201 723 4801; Fax: +49 201 723
5401; E-mail: erbel@uk-essen.de.Victor Aboyans, Departamentul de Cardiologie, CHRU Dupuytren Limoges, 2 Avenue
Martin Luther King, 87042 Limoges, France. Tel: +33 5 55 05 63 10; Fax: +33 5 55 05 63 84; E-mail: vaboyans@live.fr
Alte entiti ESC care au participat la elaborarea acestui document:
Asociaii ESC: Asociaia pentru ngrijire Cardiovascular Acut (ACCA - Acute Cardiovascular Care Association), Asociaia european
pentru Imagistic Cardiovascular (EACVI - European Association of Cardiovascular Imaging), Asociaia European pentru Intervenii
Percutane Cardiovasculare (EAPCI - European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions)
Consilii ESC: Consiliul de Practic Cardiologic (CCP - Council for Cardiology Practice)
Grupuri de Lucru ESC: Rezonan Magnetic Cardiovascular, Chirurgie Cardiovascular, Boala Congenital a adultului,
Hipertensiunea i Inima, Cardiologie Nuclear i Tomografie Computerizat Cardiac, Circulaie Periferic, Boal Cardiac Valvular.
Coninutul acestor ghiduri ale Societii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat strict n scop profesional i educaional. Utilizarea
comercial nu este autorizat. Nici o parte a Ghidului ESC nu poate fi tradus sau reprodus indiferent de form fr permisiunea scris
din partea ESC. Permisiunea poate fi obinut prin depunerea unei solicitri scrise la Oxford University Press, editor al European Heart
Journal i parte autorizat s se ocupe cu aceste acorduri n numele ESC. Not: Ghidurile ESC reprezint punctul de vedere al ESC i au
fost redactate dup o atent analiz a dovezilor disponibile la momentul redactrii lor. Personalul medical este ncurajat s le foloseasc
n practica lor clinic. Cu toate acestea, ghidurile nu substituie responsabilitatea individual a profesionitilor din domeniul sntii
n luarea deciziilor potrivite n ngrijirea pacienilor. Intr, de asemenea, n responsabilitatea cadrelor medicale verificarea regulilor i
reglementrilor privitoare la medicamente i dispozitive medicale, la momentul prescrierii acestora. Declaraiile de interese ale autorilor
i recenzorilor sunt disponibile pe website-ul ESC www.escardio.org/guidelines
Recenzorii documentului ai Societilor Naionale de Cardiologie: enumerai n Anex.
Societatea European de Cardiologie 2014. Toate drepturile rezervate. Solicitri pentru permisiuni se pot adresa prin email la: journals.
permissions@oup.com
Comitetul ESC pentru Ghiduri de Practic (CPG): Jose Luis Zamorano (Preedinte) (Spania), Stephan Achenbach (Germania), Helmut
Baumgartner (Germania), Jeroen J. Bax (Olanda), Hctor Bueno (Spania),Veronica Dean (Frana), Christi Deaton (Marea Britanie), etin
Erol (Turcia), Robert Fagard (Belgia), Roberto Ferrari (Italia), David Hasdai (Israel), Arno Hoes (Olanda), Paulus Kirchhof (Germania/
Marea Britanie), Juhani Knuuti (Finlanda), Philippe Kolh (Belgia), Patrizio Lancellotti (Belgia), Ales Linhart (Cehia), Petros Nihoyannopoulos
(Marea Britanie), Massimo F. Piepoli (Italia), Piotr Ponikowski (Polonia), Per Anton Sirnes (Norvegia), Juan Luis Tamargo (Spania), Michal
Tendera (Polonia), Adam Torbicki (Polonia), WilliamWijns (Belgia), i StephanWindecker (Elveia).
Recenzorii documentului: Petros Nihoyannopoulos ( Recenzor Coordonator al Comitetului pentru Ghiduri de Practic) (Marea
Britanie), Michal Tendera (Recenzor Coordonator al Comitetului pentru Ghiduri de Practic) (Polonia), Martin Czerny (Elveia), John
Deanfield (Marea Britanie), Carlo Di Mario (Marea Britanie), Mauro Pepi (Italia), Maria Jesus Salvador Taboada (Spania), Marc R. van
Sambeek (Olanda), Charalambos Vlachopoulos (Grecia), i Jose Luis Zamorano (Spania).
Formularele de divulgare ale experilor implicai n dezvoltarea acestor Ghiduri sunt disponibile pe website-ul ESC www.escardio.org/
guidelines
Cuvinte-cheie: Ghiduri Boli aortice Anevrism aortic Sindrom aortic acut Disecie aortic Hematom intramural Ulcer aortic penetrant Traumatism aortic Anevrism aortic abdominal Terapie endovascular Chirurgie vascular Boli aortice congenitale Boli aortice genetice Boli aortice
tromboembolice Aortita Tumori aortice.
Traducere efectuat de ctre Alexandru Paziuc i Paul Turcoman, sub coordonarea Grupului de lucru de Cardiologie intervenional, Preedinte dr. tefan
Mo, Secretar dr. Marin Postu.
321

CUPRINS
Abrevieri i acronime .............................................................. 323
1. Preambul .............................................................................. 324
2. Introducere ......................................................................... 325
3. Aorta normal i aorta n curs de mbtrnire ........... 327
4. Explorarea aortei ............................................................... 328
4.1 Examinarea clinic .................................................... 328
4.2 Examenele de laborator .......................................... 328
4.3 Imagistica .................................................................... 328
4.3.1 Radiografia toracic ............................................ 329
4.3.2 Ecografia ................................................................ 329
4.3.3 Tomografia computerizat (CT) ...................... 331
4.3.4 Tomografia computerizat cu emisie de
pozitroni (PET-CT) .............................................. 331
4.3.5 Imagistica prin rezonan magnetic (IRM).... 331
4.3.6 Aortografia ........................................................... 332
4.3.7 Ecografia intravascular ...................................... 333
4.4 Evaluarea rigiditii aortei ....................................... 333
5. Opiuni de tratament ........................................................ 334
5.1 Principiile tratamentului medicamentos .............. 334
5.2 Terapia endovascular.............................................. 334
5.2.1 Repararea endovascular a aortei toracice ... 334
5.2.2 Repararea endovascular aortic
abdominal ............................................................ 335
5.3 Tratamentul chirurgical............................................ 337
5.3.1 Aorta ascendent ................................................ 337
5.3.2 Arcul aortic ........................................................... 338
5.3.3 Aorta descendent .............................................. 338
5.3.4 Aorta toraco-abdominal .................................. 338
5.3.5 Aorta abdominal ................................................ 339
6. Sindroamele aortice toracice acute............................... 339
6.1 Definiie ...................................................................... 339
6.2 Patologie i clasificare .............................................. 339
6.3 Disecia acut de aort ........................................... 341
6.3.1 Definiie i clasificare .......................................... 341
6.3.2 Epidemiologie ....................................................... 341
6.3.3 Prezentare clinic i complicaii ....................... 341
6.3.4 Analize de laborator ........................................... 343
6.3.5 Diagnosticul imagistic n disecia acut de
aort ....................................................................... 343
6.3.6 Elaborarea diagnosticului ................................... 345
6.3.7 Tratament .............................................................. 346
6.4 Hematomul intramural ............................................ 350
6.4.1 Definiie ................................................................. 350
6.4.2 Diagnostic ............................................................. 350
6.4.3 Evoluie natural, modificri morfologice si
complicaii ............................................................. 350
6.4.4 Indicaiile tratamentului chirurgical i
intervenional ....................................................... 351
6.5 Ulcer aortic penetratnt (UAP) .............................. 351
6.5.1 Definiie ................................................................. 351
6.5.2 Diagnostic imagistic............................................. 351
6.5.3 Management ......................................................... 352
6.5.4 Terapia intervenional ....................................... 352
322
Romanian Journal of Cardiology

Vol. 25, No. 3, 2015
6.6 Pseudoanevrismul aortic ......................................... 352

6.7 Ruptura (acoperit) a anevrismului aortic .......... 352
6.7.1 Ruptura intratisular a anevrismului aortic ... 353
6.8 Leziuni aortice traumatice (LAT) .......................... 354
6.8.1 Definiie, epidemiologie i clasificare .............. 354
6.8.2 Simptomatologie i diagnostic .......................... 354
6.8.3 Indicaii de tratament n LAT ............................ 354
6.8.4 Terapia medicamentoas n LAT ...................... 354
6.8.5 Tratamentul chirurgical n LAT ......................... 354
6.8.6 Terapia endovascular n LAT ........................... 355
6.8.7 Urmrirea pe termen lung n LAT ................... 355
6.9 Disecia aortic iatrogen (DAI) ........................... 355
7. Anevrismul aortic (AA) ....................................................... 356
7.1 Anevrismul de aort toracic ................................ 357
7.1.1 Diagnostic ............................................................. 357
7.1.2 Anatomie ............................................................... 357
7.1.3 Evaluare.................................................................. 357
7.1.4 Istorie natural ..................................................... 357
7.1.5 Intervenii .............................................................. 357
7.2 Anevrismul de aort abdominal (AAA) ............. 359
7.2.1 Definiie ................................................................. 359
7.2.2 Factori de risc ...................................................... 359
7.2.3 Istorie natural ..................................................... 360
7.2.4 Diagnostic ............................................................. 360
7.2.5 Managementul anevrismelor mici ale aortei
abdominale ............................................................ 361
7.2.6 Repararea anevrismului de aort
abdominal ............................................................ 363
7.2.7 Ruptura (acoperit) a anevrismului aortic
abdominal .............................................................. 365
7.2.8 Prognosticul pe termen lung i urmrirea
reparrii anevrismului de aort ........................ 366
8. Bolile genetice care afecteaz aorta .............................. 367
8.1 ADAT cromozomiale i sindromice ..................... 367
8.1.1 Sindromul Turner ................................................. 367
8.1.2 Sindromul Marfan ................................................ 367
8.1.3 Sindromul Ehlers-Danlos tip IV sau de tip
vascular .................................................................. 368
8.1.4 Sindromul Loeys-Dietz ....................................... 368
8.1.5 Sindromul tortuozitii arteriale ...................... 368
8.1.6 Sindromul anevrisme-osteoartrit ................... 369
8.1.7 ADAT non-sindromice familiale ....................... 369
8.1.8 Genetica i ereditatea anevrismului de
aort abdominal ................................................. 369
8.2 Bolile aortei asociate cu bicuspidia aortic......... 370
8.2.1 Epidemiologie ....................................................... 370
8.2.2 Istorie natural ..................................................... 371
8.2.3 Fiziopatologie ....................................................... 371
8.2.4 Diagnostic ............................................................. 371
8.2.5 Tratament .............................................................. 371
8.2.6 Prognostic ............................................................. 372
8.3 Coarctaia de aort .................................................. 372
8.3.1 Istoric ..................................................................... 372
8.3.2 Elaborarea diagnosticului ................................... 372
8.3.3 Tratamentul chirurgical sau intervenional .... 373
9. Leziuni aterosclerotice ale aortei .................................. 373

Vol. 25, No. 3, 2015
9.1 Afeciunile tromboembolice ale aortei ................ 373

9.1.1 Epidemiologie ....................................................... 373
9.1.2 Diagnostic ............................................................. 374
9.1.3 Terapie ................................................................... 374
9.2 Tromboza aortic mobil ........................................ 375
9.3 Ocluzia aortic aterosclerotic ............................. 375
9.4 Aorta calcificat ........................................................ 375
9.5 Aorta n recif de corali ........................................ 375
10. Aortitele .............................................................................. 375
10.1 Definiie, tip i diagnostic ........................................ 375
10.1.1 Arterita cu celule gigante ................................ 375
10.1.2 Arterita Takayasu............................................... 376
10.2 Tratament ................................................................... 376
11. Tumorile aortei .................................................................. 376
11.1 Tumorile primare maligne ale aortei .................... 376
12. Urmrirea pe termen lung a bolilor aortice ................ 377
12.1 Disecia cronic de aort (DA) ............................. 377
12.1.1 Definiie i clasificare ....................................... 377
12.1.2 Prezentare .......................................................... 377
12.1.3 Diagnostic ........................................................... 377
12.1.4 Tratament ........................................................... 378
12.2 Urmrirea dup intervenia asupra aortei
toracice ....................................................................... 378
12.2.1 Urmrirea clinic............................................... 378
12.2.2 Imagistica dup TEVAR .................................... 379
12.2.3 Imagistica dup chirurgia aortei toracice..... 379
12.3 Urmrirea pacienilor dup intervenia pentru
anevrismul aortic abdominal .................................. 379
12.3.1 Urmrirea dup repararea aortic
endovascular ....................................................... 379
12.3.2 Urmrirea dup intervenia chirurgical ...... 380
13. Lacune n dovezi................................................................. 380
14. Anex ................................................................................... 380
15. Anexa Web .......................................................................... 381
Referine..................................................................................... 381
LISTA ABREVIERILOR I A
ACRONIMELOR
3D
AAA
AAT
AAS
ACC
ACG
ADAM
ADAT
ns-ADAT
tridimensional()
anevrism aortic abdominal
Anevrisme aortice toracice
acute aortic syndrome (sindrom aortic
acut)
American College of Cardiology (Colegiul American de Cardiologie)
Arterita cu celule gigante
Aneurysm Detection and Management
(Detecia i Managementul Anevrismelor)
Anevrisme i Disecii ale Aortei Toracice
Anevrisme i Disecii Aortice toracice
non-sindromice

AHA
AJAX
AO
AOS
ARCH
ATS
AVC
BVA
BSA
CCD
CCS
CNC
CoA
CPG
CT
DA
DAI
DREAM
EBCT
ECG
EDS
ESC
ESH
ETE
ETT
EVAR
FDG
FL
GERAADA
HIM
American Heart Association (Asociaia

American a Inimii)
Amsterdam Acute Aneurysm (Anevrism acut Amsterdam)
aorta
aneurysms-osteoarthritis syndrome
(Sindromul anevrisme-osteoartrit)
Aortic Arch Related Cerebral Hazard
(Risc Cerebral Asociat Arcului Aortic)
arterial tortuosity syndrome (Sindromul de tortuozitate arterial)
accident vascular cerebral (stroke)
bicuspidia vavei aortice
body surface area (suprafaa corporal)
cuspa coronar dreapt (a valvei aortice)
cuspa coronar stng (a valvei aortice)
cuspa non-coronar (a valvei aortice)
coarctation of the aorta (coarctaia
aortei)
Committee for Practice Guidelines
(Comitetul pentru Ghiduri de Practic)
computed tomography (Tomografie
computerizat)
disecie aortic
disecie aortic iatrogen
Dutch Randomized Aneurysm Management (Managementul Randomizat
Olandez al Anevrismelor)
electron beam computed tomography
(tomografie computerizat cu fascicul
de electroni)
electrocardiogram
Sindrom Ehlers-Danlos
European Society of Cardiology (Societatea European de Cardiologie)
European Society of Hypertension (Societatea European de Hipertensiune)
ecocardiografie transesofagian
ecocardiografie transtoracic
endovascular aortic repair (Repararea
endovascular aortic)
18F-fluorodeoxyglucoz
false lumen (lumen fals)
German Registry for Acute Aortic
Dissection Type A (Registrul German
pentru Disecia Aortic Acut de Tip
A)
hematom intramural
323

Vol. 25, No. 3, 2015

IC
IECA
INSTEAD
IRAD
INR
IVUS
IRM
LAT
LCR
MASS
MESA
MPR
MRA
MRI
MSCT
NA
OR
OVER
OxVasc
PARTNER
PICSS
PET
RCCA
RCT
RR
324
interval de ncredere
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
Investigation of Stent Grafts in Patients
with type B Aortic Dissection (Investigarea Stent-Grafturilor la Pacienii cu
Tip B de Disecie Aortic)
International Registry of Aortic Dissection (Registrul Internaional de Disecie Aortic)
international normalized ratio (raportul normalizat internaional)
intravascular ultrasound (ecografie intravascular)
imagistica prin rezonan magnetic
leziune aortic traumatic
Lichid cefalo-rahidian
Multicentre Aneurysm Screening Study
(Studiul Multicentric de Screening al
Anevrismului)
Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis
(Studiu Multi-Etnic asupra Aterosclerozei)
multiplanar reconstruction (reconstrucie multiplanar)
magnetic resonance angiography (angiografia prin rezonan magnetic)
magnetic resonance imaging (imagistica
prin rezonan magnetic)
multislice computed tomography
(computer-tomografia multi-slice)
not applicable (nu se aplic)
odds ratio (rata de ans)
Open Versus Endovascular Repair (Repararea Deschis vesrsus Endovascular)
Oxford Vascular study (Studiu Vascular
Oxford)
Placement of AoRtic TraNscathetER
Valves (Plasarea Valvelor Aortice Transcateter)
Patent Foramen Ovale in Cryptogenic
Stroke study (Studiul Foramen Ovale
n AVC cirptogenice)
positron emission tomography (tomografia cu emisie de pozitroni)
right common carotid artery (artera
carotid comun dreapt)
randomized, clinical trial (trial clinic
randomizat)
relative risk (riscul relativ)
SEDIV
SLD
SIRS
SMC
ST
TAI
TEVAR
TGF
TI
TL
UAP
UKSAT
USD
ULP
WARSS
Sindrom Ehlers-Danlos Sindrom Tip IV

Sindrom Loeys-Dietz
systemic inflammatory response (rspunsul inflamator sistemic)
smooth muscle cell (celul muscular
neted)
Sindromul Turner
traumatic aortic injury (injurie aortic
traumatic)
thoracic endovascular aortic repair
(Repararea endovascular a aortei toracice)
transforming growth factor (factorul
de cretere tisular)
separate thyroid artery (A. thyroidea)
(arter tiroidian separat)
true lumen (lumen adevrat)
Ulcer aortic penetrant
UK Small Aneurysm Trial (Trialul Micilor Anevrisme n Marea Britanie)
ultrasonografie Doppler
ulcer-like projection (proiecie ulcerlike)
Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke
Study (Studiul AVC recurent Warfarin-Aspirin)
1. PREAMBUL
Ghidurile cuprind i evalueaz toate dovezile disponibile la momentul redactrii, asupra unui subiect anume,
cu scopul de a asista profesionitii din domeniul sntii n alegerea celor mai bune strategii de management pentru un pacient dat, cu o patologie dat, lund
n considerare impactul asupra rezultatelor precum i
raportul risc/beneficiu al unui mijloc diagnostic sau terapeutic. Ghidurile i recomandrile ar trebui s ajute
profesionitii din domeniul sntii n a lua decizii n
practica zilnic. Totui, deciziile finale n ceea ce privete cazuri particulare trebuie sa fie fcute de ctre
responsabili prin consultare cu pacientul sau reprezentantul legal, dup caz.
Un mare numr de Ghiduri au fost publicate n ultimii ani de ctre Societatea European de Cardiologie
(ESC) precum i de ctre alte societi sau organizaii.
Datorit impactului asupra deciziilor n practic, criterii de calitate n elaborarea Ghidurilor au fost stabilite pentru a face toate deciziile transparente pentru
utilizatorul final. Recomandrile pentru formularea i
publicarea Ghidurilor ESC pot fi gsite pe situl web
ESC (http://www.escardio.org/guidelines-survezs/escguidelines/about/Pages/rules-writing.aspx). Ghidurile

Vol. 25, No. 3, 2015
ESC reprezint poziia oficial a Societii Europene

de Cardiologie pe un subiect anume, i sunt actualizate
regulat.
Membrii Grupului de Lucru au fost selectai de ctre ESC pentru a reprezenta profesioniti implicai n
ngrijirea medical a pacienilor cu aceast patologie.
Experi selectai n domeniu au reevaluat sistematic
dovezile din literatur pentru managementul (inclusiv diagnosticul, tratamentul, prevenia i recuperarea)
unei anume afeciuni, n concordan cu politica Comitetului ESC pentru Ghiduri de Practic. O evaluare
critic a procedurilor diagnostice i terapeutice a fost
realizat, incluznd evaluarea raportului risc-beneficiu.
Estimri ale rezultatelor asupra strii de sntate ateptate pentru populaii mai largi au fost incluse, acolo
unde exist date. Nivelul de eviden i recomandarea
unei opiuni de management specifice au fost cntrite
i categorisite conform unor scale predefinite, precum
n Tabelele 1 i 2.
Experii comitetelor de redactare i verificare au depus declaraii de conflict de interese reale sau poteniale. Aceste declaraii au fost reunite ntr-un singur
document ce poate fi gsit pe situl ESC (http://www.
escardio.org/guidelines). Orice modificri ale acestor
declaraii trebuie raportate Societii i actualizate.
Grupul de Lucru a primit ntregul suport financiar din
partea ESC, fr alt implicare din industria sntii.
Comitetul ESC de elaborare a Ghidurilor de Practic supervizeaz i coordoneaz elaborarea noilor Ghiduri de ctre Grupurile de Lucru, grupuri de experi
sau de consens. Comitetul este de asemenea responsabil pentru procesului de vizare a acestor Ghiduri.
Ghidurile ESC sunt supuse unui control sistematic de
ctre Comitet i de ctre experi din exterior. Dup
modificrile necesare, este aprobat de ctre toi experii Grupului de Lucru. Documentul final este aprobat
de ctre Comitet pentru publicare n European Heart
Journal. Ghidurile au fost elaborate dup analizarea
atent a cunotinelor tiinifice i medicale, precum i
a dovezilor disponibile la momentul elaborrii lor.
Sarcina de a elabora Ghiduri ESC implic nu numai
integrarea celor mai recente cercetri, ci i crearea
de unelte educaionale i programe de implementare pentru aceste recomandri. Pentru implementarea
Ghidurilor sunt elaborate i versiuni condensate, de
buzunar, prezentri pe scurt, pliante cu mesaje eseniale, carduri cu informaii pe scurt pentru non-specialiti,
versiuni electronice digitale (ex. pentru smartphone).
Aceste versiuni sunt prescurtate i, la nevoie, trebuie
consultate versiunile complete care sunt disponibile
pentru descrcare de pe situl ESC. Societile Naio-

nale afiliate ESC sunt ncurajate s susin, traduc i

s implementeze Ghidurile ESC. Programele de implementare sunt necesare deoarece a fost demonstrat c
prognosticul unei boli poate fi influenat favorabil prin
aplicarea strict a recomandrilor clinice.
Sunt necesare sondaje i registre pentru c practica
zilnic este n pas cu recomandrile din Ghiduri, nchiznd astfel bucla ntre cercetarea clinic, redactarea
ghidurilor, distribuirea acestora i implementarea lor n
practica curent.
Profesionitii din domeniul sntii sunt ncurajai
s ia n considerare recomandrile Ghidurilor n procesul decizional clinic i n implementarea strategiilor
de prevenie, diagnostic sau terapie medical. Cu toate
acestea, ghidurile ESC nu acoper n nici un caz responsabilitatea individual a profesionitilor din sntate n a lua decizii potrivite i corecte, consultnd i
pacientul. Este de asemenea responsabilitatea profesionistului din domeniul sntii s verifice regulile ce
se aplic n prescrierea medicamentelor sau a dispozitivelor medicale.
2. INTRODUCERE
Pe lng boala coronarian i cea a arterelor periferice,
bolile aortice contribuie la spectrul larg al afeciunilor arteriale: anevrisme aortice, sindroame aortice
acute (SAA) incluznd disecia de aort, hematomul
intramural, ulcer aterosclerotic penetrant i leziunea
traumatic aortic, pseudoanevrismul, ruptura de aort, afeciunile aterosclerotice i inflamatorii, precum i
afeciunile genetice (ex. Sindromul Marfan) i anomaliile congenitale precum coarctaia de aort (CoA).
Similar altor boli arteriale, bolile aortice pot fi diagnosticate dup o lung perioad asimptomatic, sau
pot avea o prezentare acut. Sindromul aortic acut
este frecvent primul semn de boal, necesitnd un diagnostic i atitudine terapeutic rapide pentru a ameliora prognosticul extrem de nefavorabil.
Recent, proiectul Global Burden Disease 2010 a demonstrat c rata global de mortalitate prin anevrisme aortice i disecii de aort a crescut de la 2.49
la 100000 la 2.78 la 100000 de locuitori ntre 1990
i 2010, cu rate mai mari pentru brbai1,2. Pe de alt
parte, prevalena i incidena anevrismelor aortice abdominale au sczut n ultimii 20 de ani. Riscul crete cu
vrsta i este mai mare la brbai dect la femei2.
Grupul de Lucru al ESC despre disecia de aort
publicat n 2001 a fost unul din primele documente publicate pe subiectul bolii arteriale i a fost susinut de
ctre Colegiul American de Cardiologie (ACC). De atunci
metodele diagnostice prin imagistic pentru aort s-a
325

Vol. 25, No. 3, 2015

Tabelul 1. Clase de recomandri

Clasele de recomandri
Clasa I
Clasa II
Clasa II a
Clasa II b
Clasa III
Definiie
Exist dovezi i/sau consens general c un tratament sau o procedur dat este benefic, folositoa- Este recomandat()/
re, eficace
Indicat()
Exist dovezi conflictuale i/sau o divergen de opinie n ceea ce privete utilitatea/eficacitatea
procedurii sau tratamentului
Dovezile/opiniile sunt n favoarea utilitii/eficacitii
Ar trebui s fie considerat
Utilitatea/eficacitatea sunt mai puin bine stabilite de dovezi/opinii
Ar putea s fie considerat
Exist dovezi sau consens general c un tratament sau o procedur nu este util/eficace, i poate fi Nu este recomandat()
nociv n unele cazuri
Tabelul 2. Nivele de eviden

Nivel de eviden
A
Nivel de eviden
B
Nivel de eviden
C
Date derivate din multiple studii clinice randomizate

sau meta-analize
Date derivate dintr-un singur studiu clinic randomizat sau studii mari non-randomizate
Consens de opinie a experilor i/sau studii mici,
studii retrospective, registre
mbuntit semnificativ, n mod deosebit prin apariia tomografiei computerizate multi-slice i a imagisticii prin rezonan magnetic (IRM). n ultimii 10 ani,
a crescut substanial cantitatea de informaii despre
abordrile endovasculare i chirurgicale. S-au publicat
date din multiple registre precum Registru Internaional de Disecie Aortic (IRAD)4 i Registrul German
pentru Disecia Acut de Aort Tip A (GERAADA)5,
documente ce ajung la un consens6,7, incluznd un ghid
recent pentru diagnosticul i tratamentul pacienilor
cu boal aortic toracic acut elaborate de ctre multiple societi americane8, precum i studii bazate pe
populaii naionale i regionale, i preri ale experilor9,10. ESC a decis astfel publicarea unor ghiduri actualizate despre diagnosticul i tratamentul bolilor aortei
toracice i abdominale. Accentul este pus pe strategii
de diagnostic rapid i eficace i pe managementul terapeutic, incluznd abordrile medicale, endovasculare i chirurgicale, care, de multe ori, se mbin ntre
ele. n plus, sunt discutate n detaliu tulburri genetice,
anomalii congenitale, anevrismele aortice si disecia de
aort.
n urmtoarea seciune este descris aorta normal
i cea n curs de mbtrnire. Evaluarea aortei include examinarea clinic i teste de laborator, dar este
bazat n principal pe tehnicile imagistice, folosind ultrasunete, CT i IRM. Importana tratamentului endovascular este n cretere n timp de abordarea chirurgical rmne necesar n multe situaii. Diagnosticul
diferenial ntre sindroamele coronariene acute i sindroamele aortice acute este dificil - dar foarte impor326
Formularea sugerat
tant, deoarece tratamentul acestor situaii de urgen

este foarte diferit. Anevrismele aortice toracice (TAA
- thoracic aortic aneurisms) i anevrismele aortice abdominale (AAA) sunt frecvent descoperiri incidentale,
dar programe de screening pentru AAA n medicina
primar sunt progresiv implementate n Europe. Cum
ratele de supravieuire dup un sindrom aortic acut
s-au mbuntit constant, o seciune specific este dedicat diseciei cronice de aort i urmrirea acestor
pacieni dup faza acut a sindromului aortic acut. Se
pune un accent deosebit pe bolile aortice genetice i
congenitale, deoarece msurile preventive joac un rol
important n evitarea consecinelor negative. Bolile
aortice ale persoanelor vrstnice se prezint frecvent
ca boli tromboembolice sau stenoze aterosclerotice.
Aorta calcificat poate reprezenta o problem major
n adoptarea msurilor chirurgicale sau intervenionale. Aorta calcificat n recif de coral trebuie considerat ca i un important diagnostic diferenial. Aortita i
tumorile aortei sunt de asemenea discutate.
Acest document pune accent pe atitudinea holistic,
privind aorta ca un organ ntreg; ntr-adevr, n multe
cazuri (bolile genetice), pot exista leziuni tandem ale
aortei, lucru demonstrat de riscul mai mare de prezenta a unui anevrism aortic toracic atunci cnd exist
un anevrism aortic abdominal, fcnd o distincie arbitrar ntre cele dou regiuni - AAT fiind tratate n
trecut de ctre chirurgii cardiovasculari i AAA de
ctre chirurgii vasculari - dei aceast difereniere
poate exista n termeni academici.
Aceste Ghiduri sunt rezultatul unei strnse colaborri ntre medici din domenii diferite de activitate: cardiologie, radiologie, chirurgie cardiac i vascular, i
genetic. Am lucrat mpreun cu scopul de a aduce comunitii medicale un ghid de diagnostic i decizii rapid
n bolile aortice. n viitor, tratamentul acestor pacieni
ar trebui ideal s fie concentrate n clinice pentru aort, cu implicarea unei echipe multidisciplinare, pentru a
asigura c se iau cele mai bune deicizii medicale pentru

Vol. 25, No. 3, 2015
pacient, mai ales n faza cronic de boal. ntr-adevr,

pentru majoritatea interveniilor chirurgicale asupra
aortei, o relaie volum procedural-prognostic poate fi
demonstrat. n ceea ce privete aorta toracic, ntr-o
baz de date prospectiv de chirurgie toracic, incluznd peste 13000 de pacieni supui proceduri elective
asupra rdcinii aortice i aortei ascendente, un volum
instituional ridicat a fost asociat cu rate de mortalitate mai reduse12. Mortalitatea operatorie a fost cu
58% mai redus n centrele cu volum procedural mare
fa de cele cu volum redus. Cnd volumul procedural a fost analizat ca o variabil continu, relaia fost
non-liniar, cu o asociere negativ semnificativ ntre
ratele de mortalitate ajustate la risc i volumul procedural mic (<30-40 cazuri pe an)12. O analiz a relaiei
volum operator-mortalitate pentru repararea diseciei
de aort de tip A n Statele Unite ale Americii, a demonstrat o corelaie invers ntre volumul procedural
i mortalitate (34% n centrele cu volum mic vs. 25%
n centrele cu volum mare; P=0,003) pentru pacienii
supui unei intervenii de reparare de urgen sau semi-urgen a diseciei de aort de tip A13. O relaie similar a fost raportat pentru repararea anevrismelor
aortice toracice, fiind demonstrat aproape o dublare
a mortalitii intraspitaliceti n centrele cu volum mic
(median de 1 procedur pe an) fa de centrele cu
volum operator mare (median de 12 proceduri pe an;
27% vs. 15%; P<0,001)14, precum i n cazul reparrii
deschise a anevrismelor de aort descendent toracic
rupte sau intacte15. De asemenea, cteva rapoarte au
demonstrat relaia volum-mortalitate i pentru interveniile asupra AAA. ntr-o analiz asupra rezultatelor
reparrii AAA n 131 spitale germane16, a fost raportat o relaie independent ntre volumul procedural
anual i mortalitate. ntr-o analiz naional a rezultatelor n spitalele din Marea Britanie, repararea chirurgical electiv a AAA n centre cu volume procedurale
anuale mari a fost asociat semnificativ cu scderea
mortalitii i a duratei de spitalizare, n timp ce, pentru
repararea AAA rupte, nu a fost raportat nici o relaie
ntre volum i rezultate17. Rezultatele pentru repararea
endovascular sunt contradictorii. n timp ce nu a fost
raportat nici o relaie ntre volum-prognostic pentru
repararea endovascular a aortei toracice (TEVAR)18,
un raport din Marea Britanie sugereaz un astfel de
raport pentru repararea endovascular aortica (EVAR
- Endovascular Aortic Repair)19. n general, aceste date
susin necesitatea ntemeierii unor centre de excelen, aa-numitele echipe aortice, pe teritoriul Europei.
Cu toate acestea, n cazurile de urgen (ex. Disecie
de aort de tip A sau AAA rupt), transferul pacientu-

lui trebuie evitat dac exist pregtire local suficient,

medical i chirurgical.
n cele din urm, acest document amintete lipsa de
dovezi n multe situaii, pentru a delinea direciile princeps pentru cercetrile viitoare.
3. AORTA NORMAL I AORTA N CURS

DE MBTRNIRE
Aorta este conductul vascular suprem, conducnd, parcursul unei viei, n medie, aproape 200 milioane de litri
de snge n organism. Este divizat n aorta toracic i
abdominal (Figura 1). Peretele aortic este compus histologic din 3 straturi: tunica intima, subire, tapetat de
endoteliu; o tunica medie groas, compus din straturi
concentrice de fibre de colagen i elastice, delimitat
de cele dou zone de grani lamina elastica interna i
externa, precum i din fibre musculare netede; tunica
adventicia extern, coninnd n principal colagen, vasa
vasorum i limfatice20,21.
Pe lng funcia de conduct, aorta joac un rol important n controlul rezistenei vasculare periferice i
a frecvenei cardiace, prin intermediul receptorilor de
presiune localizai n aorta ascendent i arcul aortic.
O cretere a presiunii aortice rezult ntr-o scdere a
rezistenei vasculare periferice i a frecvenei cardiace,
i invers20.
Prin elasticitatea sa, aorta joac rolul unei a doua
pompe (funcia Windkessel) n timpul diastolei, care
este de cea mai mare importan pentru perfuzia coronarian, dar nu numai.
La adulii sntoi, diametrul aortei nu depete de
obicei 40 mm, i se ngusteaz progresiv n aval. Diametrele sunt influenate de civa factori, incluznd
vrsta, sexul, suprafaa corporal (BSA - body surface
area) (greutate, nlime) i presiunea arterial21-26. n
aceast privin, rata de expansiune a diametrului aortic este de aproximativ 0,9 mm la brbai i 0,7 mm la
femei pentru fiecare decad de via26. Aceast dilatare
lent dar progresiv a aortei n perioada de adult de
vrst medie-naintat este considerat o consecin a
mbtrnirii, n relaie cu un raport mai mare colagen/
elastin, mpreun cu o rigiditate i o presiune a pulsului mai ridicate20,23.
Datele actuale de la atlei sugereaz c antrenamentul fizic per se are doar un impact limitat asupra remodelrii rdcinii aortice, n condiiile n care limita
superioar (percentila 99) este de 40 mm la brbai i
de 34 mm la femei27.
327

Vol. 25, No. 3, 2015

Figura 1. Segmentaia aortei ascendente i descendente. rPA - artera pulmonar dreapt.
4. EXPLORAREA AORTEI
4.1 Examinarea clinic
n timp ce bolile aortei pot fi asimptomatice n multe cazuri, o palet larg de simptome pot fi legate de
boli aortice diferite:
Durere acut profund sau pulsatil, toracic sau
abdominal care poate iradia n spate, fese, perineu sau picioare, sugestiv pentru disecia de
aort sau alte sindroame aortice acute, i descris
cel mai bine ca i o senzaie de sfiere
Tuse, dispnee sau deglutiie dureroas, n anevrismele aortice toracice mari
Durere sau disconfort abdominal constant sau
intermitent, senzaie de pulsatilitate n abdomen,
sau senzaie de plenitudine dup cantiti mici de
alimente, n AAA de mari dimensiuni
Accident vascular cerebral ischemic, atac ischemic tranzitoriu sau claudicaie, secundare aterosclerozei aortice
Rgueal datorat parezei de nerv laringeal stng
n progresia rapid a leziunilor.
Anamneza trebuie sa pun accent pe o nelegere
temeinic a acuzelor pacientului, pe cutarea factorilor
de risc cardiovascular i a istoricului familial de boal
arterial periferic, n special a anevrismelor, diseciei
de aort sau a morii subite cardiace.
n unele situaii, examenul obiectiv poate fi ghidat
de simptome, i include palparea si auscultarea abdo328
menului i a flancurilor n cutarea pulsaiilor arteriale proeminente sau a suflurilor vasculare cauzate de
fluxul sanguin turbulent, dei acestea din urm se ntlnesc rareori. Presiunea arterial trebuie msurat
la ambele brae i pulsurile examinate. Simptomele i
examinarea clinic a pacienilor cu disecie de aort va
fi discutat n seciunea 6.
4.2. Examenele de laborator
Examinrile de laborator de baz includ depistarea
factorilor de risc cardiovascular28. Acestea joac un rol
minor n diagnosticul sindroamelor aortice acute, ns
sunt utile n diagnosticul diferenial. Msurarea biomarkerilor rapid dup debutul simptomelor poate rezulta ntr-o confirmare mai rapid a diagnosticului prin
tehnici imagistice, i deci instituirea mai rapid a unui
tratament potenial salvator de via.
4.3. Imagistica
Aorta este o structur geometric complex i cteva msurtori sunt utile pentru caracterizarea formei
i dimensiunilor acesteia (Tabelul Web 1). Msurarea
diametrelor trebuie s se fac perpendicular pe axul
de curgere a fluxlui n aort, atunci cnd este fezabil
(vezi Figura 2 i Figurile Web 1-4).
Msurtori standardizate vor ajuta la o mai bun urmrire a dimensiunilor aortei n timp, pentru a evita
descoperiri eronate legate de rata de cretere. Comparri meticuloase ale unor examinri seriate (prefera-

Vol. 25, No. 3, 2015
bil utiliznd aceeai tehnic i metod imagistic) sunt

cruciale n excluderea unor erori.
Msurarea diametrelor aortei nu este ntotdeauna
uor de realizat, i trebuie recunoscute cteva limitri
inerente tuturor metodelor imagistice. n primul rnd,
nicio modalitate imagistic nu are o rezoluie perfect,
i vizualizarea precis a pereilor aortici depinde de
folosirea corespunztoare a ferestrelor ECG (ECG gating). De asemenea, evaluarea diametrelor aortice la
nivelul aceluiai segment aortic, n dinamic, necesit
msurtori standardizate; acestea includ determinarea
similar a marginilor (interior-la-interior, leading-edgeto-leading edge, sau diametru exterior-exterior, n funcie de modalitatea imagistic)41,43,57,58. Nu se cunoate
nc dac msurarea diametrelor trebuie fcut n sistol sau diastol, dar imaginile diastolice ofer cea mai
bun reproductibilitate.
Este recomandat ca diametrul anevrismal maxim s
fie msurat perpendicular pe axul vasului pe imagini de
reconstrucie 3D computer-tomografic, de cte ori
este posibil (Figura 2)59. Aceast abordare ofer msurtori mai precise i mai reproductibile ale dimensiunilor aortice adevrate, comparativ cu msurtorile prin
seciune transversal, mai ales n cazul vaselor tortuoase, cnd axul vasului i axul cranio-caudal al pacientului
nu sunt paralele. Dac reconstruciile 3D i multi-planare nu sunt disponibile, axul mai mic al elipsei este n
general o aproximare mai bun a diametrului maxim
adevrat al anevrismului, comparativ cu axul mare, n
special n anevrismele tortuoase58. Cu toate acestea,
aorta bolnav nu este ntotdeauna o structur circular, i, mai ales n anevrismele tortuoase, msurtori
excentrice pot fi cauzate de seciuni oblice prin aort. Axul mic poate subestima dimensiunile adevrate
ale anevrismului (Figurile Web 1-4). Printre pacienii
cu axul mic <50 mm, 7% au un diametru anevrismal
>55 mm, atunci cnd se msoar axa lung pe reconstrucii multi-planare61. Comparativ cu diametrele pe
axa scurt, axiale, msurarea diametrelor maxime perpendicular pe axul vasului au o reproductibilitate mai
mare60. Variabilitatea inter- si intraobservator pentru
AAA (definit ca i limit de nelegere Bland-Altman)
este de 5 mm i respectiv 3 mm43,61-63. Astfel, orice modificare de peste 5 mm la examinri CT seriate poate fi considerat semnificativ, dar modificri mai mici
sunt dificil de interpretat. Comparativ cu CT, ecografia
subestimeaz sistematic diametrul AAA cu 1-3 mm6165
. Este recomandat ca aceeai tehnic imagistic s
fie utilizat pentru msurtori seriate i toate aceste
examinri s fie analizate naintea adoptrii unei decizii
terapeutice.

Nu exist consens, pentru nicio tehnic, dac peretele aortic trebuie inclus sau exclus din msurtoarea
diametrului aortic, dei diferena poate fi mare, depinznd, de exemplu, de grosimea trombului parietal65. Cu
toate acestea, datele prognostice recente (mai ales
pentru AAA) sunt derivate din msurtori ce includ
grosimea peretelui66.
4.3.1 Radiografia toracic
Radiografia toracic obinut pentru alt indicaie
poate depista anormaliti ale conturului sau dimensiunilor aortice ca o descoperire incidental, oblignd
la explorri suplimentare. La pacienii cu suspiciune
de sindrom aortic acut, radiografia poate depista ocazional alte cauze ale simptomelor. Cu toate acestea,
aceast examinare are o valoare limitat n diagnosticul
SAA, mai ales atunci cnd este implicat doar aorta
ascendent67. n particular, o siluet aortic normal
nu este suficient pentru a exclude prezena unui anevrism al aortei ascendente.
4.3.2 Ecografia
4.3.2.1 Ecocardiografia transtoracic
Evaluarea ecocardiografic a aortei face parte din
examinarea standard transtoracic68. Dei ecocardiografia transtoracic (ETT) nu este modalitatea de
elecie de evaluare complet a aortei, este util pentru diagnosticul i urmrirea unor segmente aortice.
ETT este cea mai utilizat metod pentru msurarea
segmentelor proximale aortice n practica curent.
Rdcina aortic se vizualizeaz n incidena parasternal ax lung i seciunea apical 5 camere modificat. Cu
toate acestea, pereii aortei sunt vzui cu rezoluie
lateral suboptimal (Figura Web 1).
Poate fi util incidena subcostal modificat. ETT
permite de asemenea evaluarea valvei aortice, care
este frecvent implicat n afeciunile aortei ascendente.
De o importan deosebit n evaluarea aortei toracice este incidena suprasternal: examinarea arcului
aortic trebuie inclus n toate examinrile ecocardiografice transtoracice. Aceast inciden vizualizeaz
ndeosebi arcul aortic i cele 3 mari vase supra-aortice, cu lungimi variabile din aorta ascendent i descendent; totui, nu este posibil vizualizarea ntregii
aorte toracice la ETT. O imagine n ax scurt a aortei
descendente poate fi obinut din incidena parasternal ax lung i incidena apical 4 camere, posterior de
atriul stng. Prin rotirea la 90 a transductorului poate
fi obinut o imagine n ax lung li poate fi vizualizat
poriunea medie a aortei descendente toracice. Prin
contrast, aorta descendent abdominal este relativ
uor de vizualizat, la stnga venei cave inferioare n inciden subcostal sagital (superioar-inferioar).
329

Ecocardiografia transtoracic este o modalitate imagistic excelent pentru msurarea seriat a diametrelor aortice maxime57, evaluarea regurgitrii aortice i
alegerea momentului operator n cazurile de anevrism
aortic toracic. Din moment ce zona predilect pentru
dilatare este localizat la nivelul aortei proximale, ETT
este frecvent suficient pentru screening57. Prin fereastra suprasternal pot fi detectate anevrismele de arc
aortic, plci calcificate, trombi sau un fald de disecie,
atunci cnd calitatea imaginilor este corespunztoare.
Din aceast fereastr, coarctaia de aort poate fi suspicionat prin examen Doppler continuu; o persisten de canal arterial poate fi identificat prin examen
Doppler color. Utiliznd incidene adecvate (vezi mai
sus) pot fi vizualizate dilatrile anevrismale, compresiile externe, trombii intra-aortici i faldurile de disecie,
i poate fi determinat tipul de flux n aorta abdominal.
Aorta abdominal infrarenal poate fi de asemenea vizualizat pentru excluderea AAA.
4.3.2.2 Ecocardiografia transesofagian
Proximitatea relativ a esofagului fa de aorta toracic permite obinerea unor imagini cu rezoluie mai
bun prin ecocardiografie transesofagian (ETE) (Figura Web 2)68. De asemenea, examinarea n mai multe
planuri permite evaluarea mbuntit a aortei, de la
rdcina ei pn la nivelul aortei descendente68. ETE
este semiinvaziv i necesit sedare i controlul strict
al tensiunii arteriale, precum i excluderea n prealabil
a unor patologii esofagiene. Cele mai importante incidene n ETE pentru vizualizarea aortei ascendente,
rdcinii aortei i a valvei aortice sunt incidena ax lung
nalt (la 120-150) i ax scurt (30-60)68. Datorit interpoziiei broniei drepte i a traheii, un mic segment
din aorta ascendent distal, chiar naintea trunchiului
brahiocefalic, rmne invizibil (punct orb). Imaginile despre aorta ascendent conin deseori artefacte
datorit reverberaiilor de la nivelul peretelui posterior al aortei ascendente sau de la nivelul peretelui
posterior al arterei pulmonare drepte, i se prezint
ca linii orizontale intraluminale ce se mic n paralel
cu structurile ce reverbereaz, dup cum poate fi confirmat prin imagini mod M69,70. Aorta descendent se
vizualizeaz uor n ax scurt (0) i ax lung (90), de la
nivelul trunchiului celiac la nivelul arterei subclaviculare stngi. Retragerea suplimentar a sondei aduce n
imagine arcul aortic.
ETE tridimensional (3D) n timp real pare s ofere
cteva avantaje fa de ETE 2D, dar valoarea sa clinic,
n cretere, nu a fost nc bine studiat71.
330

Vol. 25, No. 3, 2015
4.3.2.3 Ecografia abdominal

Ecografia abdominal (Figura Web 3) rmne principala modalitate imagistic pentru bolile aortei abdominale datorit abilitii de msurare precis a diametrului aortic, detectarea leziunilor de perete de tipul
trombilor murali sau a plcilor aterosclerotice, precum
i datorit disponibilitii mari, costurilor reduse i faptul c este o procedur nedureroas. Ecografia duplex
aduce informaii suplimentare despre fluxul aortic.
Ecografia Doppler color prezint mare interes n
cazul diseciei de aort abdominal, pentru a detecta perfuzia n lumenul fals i cel adevrat, n locurile
poteniale de reintrare sau obstrucia tributarelor (ex.
arterele iliace)72. n ziua de azi, imagistica prin doppler
tisular permite evaluarea complianei aortei, iar imagistica ecografic 3D poate oferi informaii importante
privitoare la anatomie, mai ales n cazul anevrismelor.
Ecografia cu substan de contrast este util n detectarea, localizarea i cuantificarea endoleak-urilor,
atunci cnd aceast tehnic este folosit n urmrirea
pacienilor dup EVAR (endo-vascular aortic repair
- repararea aortic endovascular)73. Pentru obinerea unor imagini optime, ecografia aortei abdominale
se realizeaz dup un repaus alimentar de 8-12 ore,
ceea ce reduce coninutul de gaz intestinal. De obicei
traductoarele curbiliniare de 2,5-5 MHz ofer imagini
optime ale aortei, dar traductoarele de tip phased
array folosite n ecocardiografie pot oferi imagini de
o calitate suficient pentru muli pacieni74. Evaluarea
ecografic a aortei abdominale se realizeaz de obicei
cu pacientul n poziie de decubit dorsal, dar poziia
de decubit lateral poate fi de asemenea util. Scanarea
aortei abdominale implic de obicei seciuni transversale i longitudinale, de la diafragm pn la nivelul bifurcaiei aortice. nainte de a msura diametrele aortice,
o imagine ct mai circular a aortei ar trebui obinut,
pentru a asigura perpendicularitatea imaginii pe axul
longitudinal al aortei. n acest caz, diametrul anteroposterior se msoar de la marginea extern la marginea extern, fiind considerat ca diametrul aortic. Msurarea diametrului transversal este mai puin precis.
n cazuri ambigue, mai ales atunci cnd aorta este tortuoas, diametrul antero-posterior se poate msura
prin seciuni longitudinale, perpendicular pe axul lung
al aortei. ntr-o analiz a reproductibilitii msurrii
diametrului aortic75, reproductibilitatea inter-observator a fost evaluat prin limitele de consens, i a variat
ntre 1,9 mm pn la 10,5 mm pentru diametrul antero-posterior, n timp ce o variaie de 5 mm este de
obicei considerat acceptabil. Aceste date trebuie
cntrite cu atenie n urmrirea pacienilor, cnd pro-

Vol. 25, No. 3, 2015
gresii ale diametrelor sub aceste limite sunt dificil de

confirmat clinic.
4.3.3 Tomografia computerizat (CT)
Tomografia computerizat joac un rol central n diagnosticul, stratificarea riscului i strategia terapeutic
a bolilor aortice. Avantajele sale asupra altor metode
imagistice cuprind timpul scurt de achiziie i procesare, abilitatea de a obine date tridimensionale complete ale aortei, i disponibilitatea larg (Figura 2).
Protocoalele de achiziie ncadrate ECG (ECG-gated) sunt cruciale n reducerea artefactelor de micare ale rdcinii aortice i aortei toracice76,77. Aparatele
multi-slice vrf-de-gam (16 detectoare sau mai multe)
sunt preferate pentru rezoluia spaial i temporal
nalt, comparativ cu echipamentele mai simple8,76-79.
Protocolul recomandat este efectuarea unui CT nativ,
urmat de angio-CT (cu substan de contrast), mai ales
atunci cnd sunt suspectate hematomul intramural (IH
- intramural haematoma) sau disecia de aort (AD
- aortic dissection). Imaginile ntrziate sunt recomandate dup repararea endovascular cu stent-grafturi a
anevrismelor aortice, pentru a detecta endoleak-urile.
La pacieni selectai i atunci cnd se folosesc sisteme
cu 64 de detectoare, se poate realiza angio-coronarografie CT pentru excluderea sau pentru a confirma
prezena unor leziuni coronariene nainte de repararea
aortic chirurgical sau transcateter. CT permite localizarea segmentului afectat, determinarea diametrului
maxim a dilatrii, prezena ateroamelor, trombului, hematomului intramural, prezena ulcerelor penetrante,
a calcificrilor, i, n cazurile selectate, extensia bolii la
ramurile aortice. n disecia de aort, CT poate determina prezena i extensia faldului de disecie, poate
detecta ariile de perfuzie compromis i extravazarea
de contrast, indicnd ruptura; poate oferi msurtori
precise ale sinusurilor Valsalva, a jonciunii sino-tubulare precum i morfologia valvei aortice. n plus, prin
extinderea cmpului de examinare la ramurile toracice
superioare i arterele iliace i femurale, poate asista
n planificarea reparrii chirurgicale sau endovasculare.
La majoritatea pacienilor cu suspiciune de disecie
de aort, CT este modalitatea imagistic iniial preferat4. A fost raportat o acuratee diagnostic CT
excelent n detectarea diseciei de aort sau a hematomului intramural (sensibilitate global 100%, specificitate global 98%), n cteva raportri76. O acuratee diagnostic similar a fost raportat n detectarea
injuriilor aortice traumatice80,81. Alte entiti ale sindroamelor aortice acute, precum ulcerele penetrante,
trombii, pseudo-anevrismele i rupturile sunt descrise
cu uurin de ctre CT, dar datele despre acuratee

sunt foarte limitate. Unul din dezavantajele examinrii

CT const n necesitatea administrrii de contrast iodat, ce poate cauza reacii alergice sau insuficien renal. De asemenea, utilizarea radiaiilor ionizante poate
limita utilizarea metodei la pacienii tineri, mai ales n
cazul femeilor, limitnd de asemenea utilizarea n urmrirea pacienilor. ntr-adevr, doza efectiv medie
de radiaie n timpul unei examinri angio-CT a aortei
este estimat la 10-15 mSv. Riscul de cancer radioindus
este substanial mai ridicat la femei dect la brbai.
Riscul se reduce i atinge un platou dup vrsta de 50
de ani83.
4.3.4 Tomografia computerizat cu emisie de
pozitroni (PET-CT)
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) este o
metod imagistic bazat pe distribuia analogului de
glucoz F-fluorodeoxiglucoz (FDG), care este captat
cu preponderen de celulele n stare hipermetabolic
(ex. celulele inflamatorii), i poate fi utilizat n detectarea inflamaiei vasculare a vaselor mari. Avantajele PET
pot fi combinate cu imagistica prin CT, cu o rezoluie
bun. Cteva publicaii sugereaz c PET cu FDG poate
fi folosit pentru aprecierea implicrii aortice n boli
inflamatorii vasculare (ex. arterita Takayasu, arterita
cu celule gigante), pentru depistarea infeciei grafturilor endovasculare i pentru a monitoriza activitatea
inflamatorie ntr-o perioad dat de tratament84-86. PET
poate fi util ca i surogat al activitii unei leziuni sau
ca surogat a progresiei bolii; cu toate acestea, datele
din literatur sunt limitate la mici serii de cazuri sau
raportri anecdotice86. Valoarea PET n detectarea infeciei de graft aortic este n curs de investigare87.
4.3.5 Imagistica prin rezonan magnetic
(IRM)
IRM este potrivit pentru diagnosticul bolilor aortice datorit abilitii de a detecta contrastul intrinsec
ntre fluxul sanguin i peretele vascular (Figura Web 4).
Trsturile importante pentru decizia clinic, cum ar fi
diametrul aortic maxim, forma aortei, implicarea ramurilor aortice n disecii sau dilatri anevrismale, relaia
cu structurile adiacente i prezena trombului mural,
sunt descrise cu precizie de ctre IRM.
n cazurile acute, IRM este limitat datorit accesibilitii reduse, dificultii monitorizrii pacienilor
instabili n timpul examinrii i a timpului de achiziie
mai ridicat fa de CT. IRM nu implic folosirea radiaiilor ionizante sau a substanelor de contrast iodate,
i de aceea este potrivit pentru examinri seriate n
urmrirea pacienilor (mai tineri) cu boal aortic cunoscut.
331


Vol. 25, No. 3, 2015
Figura 2. Aorta toracic i abdominal n reconstrucie tridimensional (imaginea lateral stng), reconstrucie multiplanar parasagital (MPR) de-a
lungul liniei mediane (centru-stnga), reconstrucie multiplanar parasagital (MPR) desfurat de-a lungul liniei mediane cu repere (A-I )(partea dreapt),
ortogonal pe linia median la nivelul reperelor (A-J). Reperele A-J ar trebui utilizate pentru a defini diametrele aortice: (A) Sinusurile Valsalva; (B) Jonciunea
sino-tubular; (C) aorta ascendent la mijloc; (D) arcul aortic proximal (aorta la nivelul originii trunchiului brahiocefalic); (E) arcul aortic mijlociu () ntre
artera carotid comun stng i arterele subclaviculare; (F) aorta descendent proximal (la aproximativ 2 cm distal de artera subclavicular stng); (G)
aorta descendent mijlocie (nivelul arterelor pulmonare, cum este indicat); (H) la nivelul diafragmului; (I) la originea trunchiului celiac; (J) chiar nainte de
bifurcaia aortei (Pus la dispoziie de F Nensa, Institutul de Radiologie Diagnostic i Intervenional, Essen).
IRM a aortei ncepe de obicei cu secvene spin-Echo

snge negru, pentru a delimita forma i diametrele,
precum i pentru a descrie eventualul fald de disecie89. La pacienii stabili urmeaz secvenele gradientEcho, ce descriu schimbrile n diametrele aortice n
timpul ciclului cardiac precum i turbulenele fluxului
sanguin - de exemplu, la nivelul porilor de intrare/ieire n disecia de aort, distal n bicuspidia aortic sau
n cazul regurgitrii aortice. IRM cu substan de contrast (gadoliniu i.v.) poate fi efectuat rapid, evideniind
aorta i vasele arcului aortic ca o angiogram 3D, fr
necesitatea ncadrrii cu ECG (ECG-gating). Secvenele cu gadoliniu pot fi utilizate n diferenierea fluxului
ncetinit de trombul n lumenul fals (FL - false lumen).
Crucial pentru diagnostic este examinarea att a imaginilor surs ct i a imaginilor de proiecie de maxim
intensitate, deoarece aceste imagini pot s nu evidenieze ocazional faldul de disecie intimal. Evaluarea att a
332
imaginilor surs ct i a imaginilor de proiecie de maxim intensitate este necesar deoarece aceste imagini
pot cteodat rata membrana disecant i delimitarea
peretelui aortic. IRM 3D sensibil la flux i timp-dependent, ce poate examina ntreaga aort toracic, ofer
oportunitatea unic de a vizualiza i analiza modelele
de flux sanguin. Pot fi determinai parametrii cantitativi, precum velocitatea undei de puls, i poate fi estimat stresul de forfecare parietal90. Dezavantajul IRM
este dificultatea de a evalua calcificrile valvei aortice
i a zonelor de ancorare, care sunt importante pentru
sigilarea stent-grafturilor. Potenialul de nefrotoxicitate al gadoliniului pare s fie mai redus dect pentru
agenii de contrast utilizai n CT, dar trebuie luat n
considerare n relaie cu funcia renal.
4.3.6 Aortografia
Aortografia invaziv prin cateterism vizualizeaz lumenul aortic, ramurile aortice i colateralele acesto-

Vol. 25, No. 3, 2015

ra. Ca orice lumenografie, angiografia ofer informaii

exacte legate de forma i dimensiunile aortei, la fel de
bine ca i alte anomalii (Figurile Web 5 i 6), cu toate
c nu deceleaz boli ale peretelui aortic n sine, precum i anevrismele aortice mici locuite de trombi. n
plus, tehnicile angiografice permit evaluarea i, la nevoie, tratarea bolii coronariene sau a ramurilor aortice.
n fine, ofer posibilitatea evalurii valvei aortice i a
funciei ventriculare.
Pe de alt parte, angiografia este o procedur invaziv care implic utilizarea de substan de contrast.
Pune n eviden doar lumenul aortic i poate astfel
s omit anevrismele aortice discrete. n plus, tehnica
este mai puin disponibil dect ETT sau CT. Pentru
aceste motive metodele imagistice non-invazive au nlocuit n cea mai mare parte aortografia n prima linie
de explorri diagnostice, att la pacienii cu sindroame
aortice acute ct i la cei cu disecie de aort suspectat sau cunoscut. Totui, aortografia poate fi util
atunci cnd datele obinute prin metode non-invazive
sunt ambigue sau incomplete. O comparaie a metodelor imagistice diagnostice utilizate n diagnosticul bolilor aortice este prezentat n Tabelul 3.
4.3.7 Ecografia intravascular

Pentru a optimiza vizualizarea peretelui aortic poate
fi folosit ecografia intravascular (IVUS - intravascular
ultrasound), mai ales n timpul tratamentului endovascular (Figura Web 7). Tehnica ecocardiografiei intracardiace este i mai sofisticat (Figura Web 8).
4.4 Evaluarea rigiditii aortei
Pereii arterelor se rigidizeaz cu vrsta. Rigiditatea
aortei este una din cele mai precoce manifestri ale
modificrilor adverse structurale i funcionale ce au
loc n peretele vascular, i este recunoscut din ce n
ce mai mult ca i un surogat de endpoint n boala cardiovascular. Rigiditatea aortic are valoare predictiv independent pentru mortalitatea de orice cauz
i de cauz cardiovascular, evenimente coronariene
fatale i non-fatale i a accidente vasculare cerebrale
fatale la pacieni cu grade diferite de risc cardiovascular, cu o valoare predictiv mai mare la subiecii cu
risc cardiovascular de baz mai ridicat92,93. Sunt utilizate cteva metode curente pentru a aprecia rigiditatea
aortei, precum velocitatea undei de puls i indicele de
augmentare.Velocitatea undei de puls este calculat ca
fiind distana parcurs de ctre unda de puls, mprit
Tabelul 3. Comparaie ntre metodele imagistice ale aortei

Avantaje/dezavantaje
Uurina utilizrii
Credibilitate diagnostic
Utilizare la patul pacientului/
intervenionala
Examinri seriate
Vizualizarea peretelui aorticc
Cost
Iradiere
Nefrotoxicitate
ETT
+++
+
ETE
++
+++
CT
+++
+++
++
++
++
+
0
0
+
+++
0
0
++(+)
+++
------
IRM
++
+++
Aortografie
+
++
++
+++
+++
----
------
+ nseamn o remarc pozitiv, - semnific o remarc negativ. Numrul de semne indic valoarea potenial estimat
a
IVUS poate fi utilizat pentru ghidarea interveniilor (vezi anexa Web)
b
+++ numai n urmrirea dup o stentare aortic (ochiuri metalice), altfel limitai iradiere
c
PET poate fi folosit pentru a vizualiza boala aortic inflamatorie suspectat
Recomandri pentru imagistica aortei

Recomandri
Clasaa
Este recomandat ca diametrele s fie msurate la reperele anatomice prestabilite, perpendicular pe axul lung
I
n cazul imagisticii repetate a aortei n timp, pentru a evalua schimbrile de diametru, este recomandat ca metoda
I
imagistic utilizat sa aib cel mai mic risc iatrogen
n cazul imagisticii repetate a aortei n timp pentru a evalua schimbrile de diametru, este recomandat s fie utilizat
I
aceeai metod imagistic, cu metod similar de msurare
Este recomandat ca toate diametrele aortice relevante i toate anormalitile s fie raportate n concordan cu
I
segmentaia aortei
Este recomandat s fie evaluat funcia renal, istoricul de alergii la substana de contrast sau posibilitatea unei sarcini,
I
pentru a alege modalitatea imagistic optim pentru aort, cu iradiere minim, exceptnd cazurile urgente
Riscul de iradiere ar trebui evaluat, mai ales la adulii mai tineri i la cei care sufer imagerie repetat
II a
Diametrele aortice pot fi indexate la suprafaa corporal, mai ales la cei cu valori foarte mari sau foarte mici
II b
a
b
c
Nivelb
C
Ref.c
C
C
C
B
B
72
19,20, 46
Clasa de recomandri
Nivelul de eviden
Referine ce sprijin recomandrile
333

la timpul necesar parcurgerii distanei. Rigiditatea aortic crescut duce la creterea vitezei undei de puls n
arter. Velocitatea unei de puls carotid-femural este
standardul de aur pentru msurarea rigiditii aortei, lund n considerare simplitatea, acurateea, reproductibilitatea i valoarea predictiv pentru evenimente
adverse ridicat. Ghidurile recente de tratament al
hipertensiunii arteriale au recomandat msurarea rigiditii arteriale ca parte a unei evaluri complete a
pacienilor cu hipertensiune, pentru a depista rigidizarea arterelor mari, cu valoare predictiv i reproductibilitate ridicate94. Urmare a unei poziii a consensului
experilor recent, publicat n Ghidurile Societii Europene de Hipertensiune (ESH - European Society of
Hypertension) din 201394, a fost sugerat un prag pentru
velocitatea undei de puls de >10 m/s, folosind distana
carotid-femural corectat, lund n considerare distana anatomic adevrat, cu 20% mai scurt, pe care
o parcurge unda de puls (ex. 0,8 x 12 m/s, sau 10 m/s)84.
Principalul neajuns al interpretrii velocitii undei de
puls este acela c este semnificativ influenat de tensiunea arterial. Deoarece tensiunea arterial ridicat
crete tensiunea parietal arterial, tensiunea devine
o variabil ce aduce confuzie cnd se compar gradul
rigiditii structurale arteriale.
5. OPIUNI DE TRATAMENT
5.1 Principiile tratamentului medicamentos
Scopul principal al terapiei medicamentoase n aceast
situaie este de a reduce stresul de forfecare pe segmentul afectat al aortei, reducnd tensiunea arterial
i contractilitatea cardiac. Un mare numr de pacieni
cu boli aortice au comorbiditi precum boal coronarian, boal cronic de rinichi, diabet zaharat, dislipidemie, hipertensiune arterial, etc. De aceea tratamentul i strategiile de prevenie trebuie s fie similare
cu cele indicate pentru bolile mai sus amintite. Renunarea la fumat este important, din moment ce studiile au demonstrat c fumatul activ (raportat voluntar)
induce o cretere mai rapid a AAA (cu aproximativ
0,4 mm/an)95. Activitatea fizic moderat previne probabil progresie aterosclerozei aortice, ns datele sunt
limitate. Pentru a preveni creterile brute ale tensiunii
arteriale, sporturile de competiie ar trebui s fie evitate la pacienii cu aort dilatat.
n cazurile de disecie de aort, tratamentul cu beta-blocante i.v. este iniiat pentru a reduce frecvena
cardiac i pentru a scdea tensiunea arterial sistolic
la 100-120 mmHg, dar regurgitarea aortic ar trebui
exclus. Ali ageni terapeutici ar putea fi utili n atingerea acestei inte.
334

Vol. 25, No. 3, 2015
n bolile aortice cronice, tensiunea arterial ar trebui

meninut sub 140/90 mmHg, cu schimbarea stilului de
via i tratament antihipertensiv dac este necesar94.
Un tratament ideal ar fi cel care inverseaz formarea
unui anevrism. La pacienii cu sindrom Marfan, utilizarea profilactic a beta-blocantelor, inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei i inhibitorii receptorilor angiotensinei II par s fie capabili n a reduce fie
progresia dilatrii aortice, fie apariia complicaiilor95-98.
Cu toate acestea, nu exist dovezi despre eficacitatea
acestor tratamente n boala aortic de alte etiologii.
Studii mici observaionale sugereaz c statinele pot
inhiba expansiunea anevrismelor99,100. Folosirea statinelor a fost asociat cu o supravieuire mbuntit dup
repararea AAA, cu o reducere a riscului de moarte de
cauz cardiovascular de peste 3 ori101. Un studiu clinic
recent nceput va arta dac utilizarea statinelor dup
repararea endovascular aortic (EVAR) va rezulta
ntr-un prognostic mai bun102.
5.2 Terapia endovascular
5.2.1 Repararea endovascular a aortei
toracice
5.2.1.1 Tehnic
Repararea endovascular a aortei toracice are ca
scop excluderea unei leziuni aortice (ex. anevrism sau
fald de disecie dup o disecie aortic) din circulaie,
prin implantarea unui stent-graft acoperit cu o membran peste leziune, pentru a preveni dilatarea suplimentar i, n final, ruperea aortei.
Planificarea atent a procedurii este esenial pentru succesul TEVAR (thoracic endovascular aortic repair).
Examinarea CT cu contrast reprezint modalitatea
imagistic de elecie pentru planificarea TEVAR, realiznd seciuni cu grosimi <3 mm de la trunchiurile
supra-aortice, proximale, pn la arterele femurale.
Diametrul (<40 mm) i lungimea (20 mm) zonelor
sntoase de ancorare proximal i distal sunt evaluate pentru a stabili fezabilitatea TEVAR, mpreun cu
evaluarea lungimii leziunii i relaia acesteia cu ramurile
aortice i cu calea de acces ilio-femural.
n cazul anevrismelor aortice toracice (TAA - thoracic aortic aneurysm), diametrul stent-graftului ar trebui
s depeasc zonele de ancorare cu cel puin 10-15%.
La pacienii cu disecie de aort de tip B, implantarea
stent-graftului se face peste poarta de intrare proximal pentru a obstruciona fluxul sanguin i depresuriza lumenul fals (FL - false lumen) i pentru a induce un
proces de remodelare aortic cu colabarea lumenului
fals i lrgirea lumenului adevrat (TL true lumen). Spre
deosebire de TAA, n disecia de aort nu se supradi-

Vol. 25, No. 3, 2015
mensioneaz aproape deloc stent-graftul11. n situaiile

cnd sunt implicate ramuri majore (ex. artera subclavicular stng), TEVAR este frecvent precedat de
revascularizarea chirurgical limitat a acestor ramuri
(strategia hibrid). O alt opiune este o de-ramificare chirurgical, folosirea de endografturi fenestrate sau
ramificate, sau tehnica coului de fum. O alternativ
poate fi un stent-graft unic, ramificat.
TEVAR se realizeaz prin avansarea retrograd
transarterial a unui dispozitiv de livrare de mari dimensiuni (pn la 24 F), ce transport stent-graftul
autoexpandabil colabat. Accesul arterial este obinut
fie chirurgical fie printr-o abordare percutan, utiliznd
dispozitive de nchidere arterial pe baz de suturi. Din
artera femural contralateral sau prin acces radial/
brahial, se avanseaz un ghid pigtail pentru realizarea
angiografiei. Stent-graftul este avansat pe un ghid rigid.
n disecia de aort, navigarea ghidului ntr-un lumen
adevrat ngust poate fi dificil, ns esenial pentru
implantarea stent-graftului8. Poziia corect a ghidului
n lumenul adevrat poate fi verificat fie prin IVUS fie
prin ETE8. Cnd poziia ideal este atins, se efectueaz
o reducere a presiunii arteriale, fie farmacologic (nitroprusiat de sodiu sau adenozin, presiune sistolic
<80 mmHg) fie prin pacing ventricular rapid, pentru a
evita deplasarea nspre distalitate, iar apoi stent-graftul
este implantat. Se realizeaz ulterior o angiografie de
control pentru a depista endoleak-urile proximale de
tip I (sigilare insuficient proximal), lucru ce necesit de obicei tratament imediat (Figura 3). Mai multe
detalii tehnice sunt disponibile n documentul recent
publicat al ESC i Asociaia European de Chirurgie Cardio-Toracic11.
5.2.1.2 Complicaii
n TEVAR, au fost raportate complicaii vasculare la
locul de puncie, complicaii aortice i neurologice, i/
sau endoleak-uri. n mod ideal, complicaiile la locul de
puncie pot fi evitate printr-o planificare pre-procedural atent. Riscul de paraparez/paraplegie i AVC
variaz ntre 0,8-1,9% i respectiv 2,1-3,5%, i par s fie
mai mici dect n cazul chirurgiei deschise92. Pentru a
evita ischemia medular, vasele ce irig poriunea superioar a mduvei spinrii nu trebuie acoperit n cazul stentrilor elective (ex. fr suprastentarea arterei
subclaviculare stngi).
La pacienii la risc nalt, drenajul preventiv de lichid
cefalo-rahidian (LCR) poate avea beneficiu, din moment ce este dovedit c protejeaz mduva spinrii n
timpul chirurgiei deschise de reparare a anevrismelor
aortice toraco-abdominale104. Paraplegia poate fi remi-

s dac se instituie rapid drenajul de LCR i creterea

farmacologic a presiunii arteriale medii la >90 mmHg.
Episoadele hipotensive n timpul procedurii trebuie evitate. Disecia retrograd a aortei ascendente dup TEVAR a fost raportat n 1,3% (0,7-2,5%) din pacieni105.
Endoleak-urile reprezint perfuzia entitii patologice
aortice excluse, i se ntlnete n cazul EVAR, att aortice ct i abdominale. Diferitele tipuri de endoleak-uri
sunt descrise n Figura 3. Tipurile I i III sunt privite ca
i eec al tratamentului i impun tratament suplimentar pentru a preveni riscul continuu de ruptur, n timp
ce tipul II de endoleak (Figura 3) sunt gestionate conservativ printr-o strategie privete-i-ateapt, pentru a depista expansiunea anevrismal, exceptnd cazul
arterelor supra-aortice11. Endoleak-urile de tip IV i V
sunt indirecte i au implicaii benigne.Tratamentul este
necesar n cazul expansiunii anevrismale.
Este important de notat c radiografia toracic
simpl poate fi util ca un adjuvant pentru detectarea
oboselii materialului stent-graftului, i pentru a urmri
modificrile de lime, lungime i angulaie ale aortei
toracice induse sau nu de stent-graft.
5.2.2 Repararea endovascular aortic
abdominal
5.2.2.1 Tehnic
Repararea endovascular aortic se efectueaz pentru a preveni ruptura AAA infrarenale. Similar TEVAR,
planificarea pre-procedural atent prin CT cu contrast este esenial. Coletul aortic proximal (definit ca
i segmentul aortic normal ntre cea mai distal arter
renal i locul cel mai proximal afectat de anevrism)
ar trebui s aib cel puin 10-15 mm, i nu trebuie s
depeasc 32 mm n diametru. O angulaie a coletului
proximal de peste 60 crete riscul migrrii dispozitivului i riscul de endoleak-uri. Axul ilio-femural trebuie
evaluat prin CT, din moment ce se utilizeaz dispozitive de implantare de dimensiuni mari (14-24 F). Expansiunea bolii anevrismale la arterele iliace necesit
extinderea stent-graftului pn la arterele iliace externe. Ocluzia hipogastric bilateral - datorat acoperirii
arterelor iliace interne - trebuie evitat deoarece poate conduce la claudicaie n fese, disfuncie erectil i
ischemie visceral sau chiar ischemie medular.
La momentul actual sunt disponibile cteva tipuri
de stent-grafturi, majoritatea fiind compuse dintr-un
stent autoexpandabil cu un schelet din nitinol, acoperit
cu o membran din poliester sau politetrafluoretilen
(PTFE sau Teflon). Pentru a asigura o sigilare optim,
diametrul stent-graftului trebuie supraestimat cu 1020% fa de diametrul aortic la nivelul coletului pro335

ximal. Stent-grafturile bifurcate sunt utilizate cel mai

des; grafturile tubulare pot fi utilizate doar la pacienii
cu pseudoanevrisme localizate ale aortei infrarenale.
Stent-grafturile aorto-mono-iliace, cu by-pass ncruciat femuro-femural ulterior, poate fi salvator de timp la
pacienii cu ruptur acut, deoarece aceti pacieni nu
necesit canulare a membrului contralateral.
Alegerea tipului de anestezie (general vs. analgo-sedare contient) ar trebui decis de la caz la caz. Corpul principal al stent-graftului se introduce de pe membrul ipsilateral, pe un ghid rigid. Accesul contralateral
este utilizat pentru a efectua angiografie intraprocedu-

Vol. 25, No. 3, 2015
ral pe un cateter pigtail. Fixarea stent-graftului poate

fi infrarenal sau suprarenal, depinznd de tipul de
dispozitiv folosit. Dup implantarea corpului principal
al stent-graftului, se canuleaz membrul contralateral
prin acces contralateral sau, rareori, printr-o tehnic
ncruciat (crossover). Stent-graftul contralateral este
avansat i implantat. Dup implantarea tuturor componentelor dispozitivului, expandarea stenturilor n
zonele de sigilare este optimizat cu ajutorul baloanelor. O angiografie de control este realizat pentru a
verifica absena endoleak-urilor i pentru a confirma
patena tuturor componentelor dispozitivului.
Figura 3. Clasificarea endoleak-urilor. Tipul I - Leak la locul de ancorare al graftului deasupra, dedesubtul sau ntre componentele graftului (Ia: locul de
ancorare proximal; Ib: locul de ancorare distal). Tipul II - Sac anevrismal ce se umple retrograd printr-un singur (IIa) sau mai multe (IIb) vase de ramificaie
Tipul III - Leak printr-un defect mecanic n graft, slbiciune metalic a stent-graftului prin separare joncional a componentelor medulare (IIIa), fracturi sau
guri n endograft (IIIb).Tipul IV - leak prin materialul graftului ca rezultat al porozitii graftului.Tipul V - Expansiunea continu a sacului anevrismal fr leak
evideniabil imagistic (endotensionare, controversat). (Modificat dup White GH, May J, Petrasek P. Semin Interv Cardiol.2000;5:25-46107.
336

Vol. 25, No. 3, 2015
5.2.2.2 Complicaii
Conversia imediat la chirurgia deschis este necesar n aproximativ 0,6% din pacieni106. Endoleak-urile
reprezint cea mai frecvent complicaie a EVAR. Tipurile I i III de endoleak necesit corecie (manon
proximal sau extensie), n timp ce endoleak-urile de
tip II se pot sigila spontan n aproximativ 50% din cazuri. Riscul de injurie vascular dup EVAR este redus
(aproximativ 0-3%), datorit planificrii atente naintea procedurii. Incidena infectrii stent-graftului dup
EVAR este <1%, cu mortalitate ridicat.
5.3 Tratamentul chirurgical
5.3.1 Aorta ascendent
Principiul tratamentului chirurgical n anevrismele
aortei ascendente este prevenirea riscului de disecie
sau ruptur prin restaurarea dimensiunilor normale
ale aortei ascendente. Dac anevrismul este limitat
proximal la jonciunea sino-tubular i distal la arcul
aortic, se realizeaz rezecia anevrismului i implantarea supra-comisural a unui graft tubular ntr-o scurt
perioad de campare a aortei, cu anastomoza distal
imediat sub nivelul arcului aortic. nfurarea extern
sau aortoplastia de reducie (aorta nu este rezecat
i remodelat din exterior cu ajutorul unei graft cu
ochiuri) este, nu este n general recomandat, dar poate fi utilizat ca alternativ pentru a reduce diametrul
aortic atunci cnd by-pass-ul cardio-pulmonar nu este
posibil sau de dorit. Poate fi cazul pacienilor vrstnici
cu aorta calcific, pacienilor la risc nalt sau ca un adjuvant n procedurile off-pump (fr pomp).
Dac anevrismul se ntinde proximal sub nivelul
jonciunii sino-tubulare i unul sau mai multe sinusuri
aortice sunt dilatate, repararea chirurgical este ghidat de extensia implicrii inelului aortic sau a valvei
aortice. n cazul unei valve aortice normale, tricuspide, fr regurgitare aortic sau cu regurgitare cu jet
central datorat dilatrii de inel, ar trebui utilizat o
procedur cu pstrarea valvei. Acestea includ operaia

David clasic, cu reimplantarea valvei aortice ntr-un

graft tubular, sau, de preferat, ntr-un graft cu funcie
de sinus (Figura Web 9). Graftul este ancorat la nivelul
inelului aortic scheletizat iar valva aortic este re-suspendat n graft. Procedura este finalizat cu reimplantarea ostiilor coronariene. Alternativ, poate fi utilizat
tehnica clasic sau modificat Yacoub, care nlocuiete
doar sinusul aortic i deci este oarecum mai susceptibil la dilatare anular tardiv. Aceast problem poate fi corectat prin anuloplastie aortic suplimentar
pentru a ranforsa inelul aortic prin utilizarea suturilor
sau a unor inele. n centrele experte, tehnica David
poate fi de asemenea aplicat pacienilor cu valva aortic bicuspid i pacienilor cu regurgitare aortic ce
are ca etiologie ali factori dect dilatarea anular pur.
Chirurgia de reconstrucie a rdcinii aortice, ce prezerv valva aortic tricuspid, are ca scop restaurarea
hemodinamicii normale. La pacienii cu valva aortic
bicuspid, fluxul sanguin este alterat i va rmne aa
i dup reparare. Dac exist vreun dubiu c poate fi
realizat o reparare durabil - sau n prezena sclerozei sau stenozei aortice - nlocuirea rdcinii ar trebui
efectuat fie cu un graft mecanic compozit sau cu un
xenograft, n funcie de vrst i potenialele contraindicaii pentru anticoagularea pe termen lung.
n cazul extinderii distale a anevrismului la arcul aortic, fr a lsa un colet care s fac posibil clamparea
aortei ntr-un segment sntos, ar trebui efectuat o
anastomoz deschis cu arcul aortic sau nlocuirea
hemiarcului aortic. Aceast tehnic permite inspecia
arcului aortic i faciliteaz o anastomoz foarte distal.
Este necesar o scurt perioad de perfuzie cerebral anterograd i de oprire circulatorie hipotermic a
prii inferioare a corpului, deoarece arcul aortic trebuie sa fie deschis i parial rezecat. Riscul paraplegiei
n chirurgia de arc aortic depinde n foarte mare msur de viteza reparrii i timpul de clampare a aortei.
Mortalitatea chirurgical pentru nlocuirea electiv
izolat a aortei ascendente (inclusiv a rdcinii aorti-
Recomandrile pentru repararea endovascular (toracic) ((T)EVAR)

Recomandri
Este recomandat ca indicaia pentru TEVAR sau EVAR s fie decis de la caz la caz, n funcie de anatomie, patologie, comorbiditi i
durabilitatea anticipat a oricrui tip de reparare, folosind o abordare multidisciplinar
O zon suficient de ancorare proximal sau distal de mcar 2 cm este recomandat pentru lansarea n siguran i fixarea durabil
a TEVAR
n cazul anevrismelor aortice, este recomandat s se selecteze un stent-graft cu un diametru ce depete diametrul zonelor de
ancorare cu cel puin 10-15% fa de diametrul de referin al aortei
n timpul implantrii stentului, monitorizarea invaziv i controlul tensiunii arteriale (fie farmacologic fie prin pacing rapid) este
recomandat
Drenajul de lichid cefalo-rahidian (LCR) preventiv ar trebui considerat la pacienii la risc nalt
Clasaa
Nivelulb
II a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de eviden
a
337

ce) variaz intre 1,6-4,8% i este dependent n mare

msur de vrst i ali factori re risc cardiovascular bine-cunoscui la momentul operaiei108. Ratele de mortalitate i accident vascular cerebral pentru chirurgia
electiv de anevrism de aort ascendent/arc aortic
variaz ntre 2,4-3,0%109. Pentru pacienii cu vrsta <55
ani, ratele de mortalitate i accident vascular cerebral
ajung pn la 1,2% i respectiv 0,6-1,2%110.
5.3.2 Arcul aortic
Att n cazul anevrismelor ct i al diseciilor aortice la nivelul arcului aortic, cteva proceduri au redus
semnificativ riscul inerent. Important este c folosirea
continu a perfuziei cerebrale anterograde98-101, inclusiv evaluarea saturaiei de oxigen transcraniene102 s-a
dovedit a fi un mod de protecie cerebral eficient,
chiar i pentru timpi de oprire circulatorie lungi (>60
minute). Artera axilar ar trebui considerat de elecie
pentru canulare n timpul interveniei pe arc aortic i
diseciei de aort. Protezele de arc aortic inovative,
incluznd ramificaii pentru reconectarea vaselor supra-aortice108, au fcut posibil predicia mai bun a
timpilor de reconstrucie a arcului aortic, permind
inducerea unei hipotermii moderate (26-28) i nu
profunde (20-22) pe circulaia extracorporal111,112.
Acesta este cazul majoritii reconstruciilor, inclusiv
diseciile de aort acute i cronice ce necesit un timp
total de oprire circulatorie i nlocuire a arcului aortic
de 40-60 minute. Precauiile pentru aceast procedur
sunt similare cu cele aplicate n trecut pentru repararea parial a arcului aortic, necesitnd timpi mult mai
mici de oprire circulatorie (<20 minute). Pot fi utilizate
de asemenea diferite variante de redirijare aortic, n
diferite extinderi (artera subclavicular stng, artera
carotid comun stng, trunchiul brahiocefalic, autoloage vs. aloplastice). n ziua de astzi, multe nlocuiri
de arc aortic sunt re-intervenii pentru anevrisme dup
nlocuirea limitat a aortei ascendente sau a reparrii
proximale a arcului, efectuate n regim de urgen pentru o disecie acut de aort de tip A.
Repararea extins incluznd nlocuirea cu graft a
aortei ascendente i arcului aortic i implantarea de
stent-graft pe aorta descendent (trompa de elefant
ngheat) a fost introdus a o procedur ntr-un singur timp operator. Aceast procedur este utilizat tot
mai frecvent pentru aceast patologie atunci cnd este
diagnosticat o disecie acut de aort complet, ascendent, descendent i de arc aortic, la pacieni de
altfel necomplicai113-117. Elaborat iniial pentru repararea anevrismelor cronice, abordare hibrid, ce const
dintr-un singur graft poate fi de asemenea utilizat, mai
338

Vol. 25, No. 3, 2015
frecvent acum n cazul diseciilor acute (Figurile Web

10 i 11)118-121.
5.3.3 Aorta descendent
Abordarea chirurgical a aortei descendente este o
toracotomie stng ntre spaiile IV i VII intercostale,
depinznd de extensie patologiei aortice (Figura Web
12). Metode consacrate pentru aorta descendent includ tehnica by-pass-ului inimii stngi, by-pass-ul parial
i operaia n oprire circulatorie cu hipotermie profund. Tehnica simpl clampeaz i sutureaz nu ar fi
de recomandat datorit riscului de deficit neurologic
post-procedural, ischemia mezenteric i renal fiind
semnificative atunci cnd timpul de clampare depete 30 minute122,123. Prin contrast, tehnica by-pass-ului
inimii stngi asigur perfuzie aortic distal (cu ajutorul unei pompe centrifuge) n timpul clamprii aortice,
care se alimenteaz cu snge prin canularea urechiuei stngi sau preferabil a venelor pulmonare stngi
i dreneaz n distalitate prin canularea aortei distale
sau a arterelor femurale comune. O tehnic similar
este cea a by-pass-ului parial, cnd by-pass-ul cardiopulmonar este iniiat prin canularea arterei femurale
i a venei femurale, asigurnd perfuzia i oxigenarea
organelor distal de pensa de pe aort. Spre deosebire
de tehnica by-pass-ului inimii stngi, aceast metod
necesit heparinizare complet datorit sistemului de
by-pass cardiopulmonar utilizat124.
Tehnica opririi circulatorii n hipotermie profund
trebuie s fie utilizat cnd clamparea aortei descendente distal de artera subclavicular stng - sau ntre
artera carotid i artera subclavicular stng - nu este
fezabil deoarece leziunea afecteaz arcul aortic. La
o temperatur corporal de 18C se efectueaz anastomoza proximal; ulterior proteza de Dacron este
clampat i ramurile supra-aortice sunt perfuzate printr-un graft lateral cu 2,5 L/min. Dup realizarea cu succes a anastomozei distale, pensa este nlturat de pe
proteza i se ncepe perfuzia complet i renclzirea124.
5.3.4 Aorta toraco-abdominal
Cnd boala afecteaz att aorta descendent toracic ct i cea abdominal, abordul chirurgical este
reprezentat de o toracotomie stng extins cu o laparotomie paramedian. Acest acces asigur expunerea
ntregii aorte, de la artera subclavicular stng la arterele iliace (Figurile Web 12 i 13). Cnd boala aortic
ncepe distal de arcul aortic i clamparea este posibil,
tehnica by-pass-ului inimii stngi este o metod dovedit care poate fi efectuat n centre experimentate
cu rezultate excelente125-128. Avantajul acestei metode
este acela c menine perfuzia n aorta distal n timpul

Vol. 25, No. 3, 2015
clamprii aortice, incluznd perfuzia selectiv a arterelor mezenterice i renale129-131. Datorit efectului protector al hipotermiei, nu sunt necesare alte metode
adjuvante.
Riscul de paraplegie dup repararea aortei toraco-abdominale variaz ntre 6-8%131,132 i msurile
procedurale ct i cele sistemice au un beneficiu n a
preveni aceast complicaie dezastruoas133,134. Aceste
msuri cuprind hipotermia sistemic selectiv (34C),
reimplantarea arterelor intercostale ntre T8 i L1 i
utilizarea drenajului LCR pre-procedural. Acest drenaj
reduce riscul de paraplegie la pacienii cu anevrisme
toraco-abdominale i este recomandat continuarea
acestuia 72 ore postoperatoriu, pentru a preveni instalarea ntrziat a paraplegiei135-138.
5.3.5 Aorta abdominal
Repararea deschis a aortei abdominale implic de
obicei o laparotomie median standard, dar poate fi
efectuat printr-un bord retroperitoneal stng. Aorta
este disecat, n mod deosebit la nivelul coletului aortic i a zonelor de anastomoz distal. Dup heparinizare, aorta este clampat deasupra, dedesubtul sau
ntre arterele renale, n funcie de extensie proximal a
anevrismului. Ischemia renal nu trebuie s depeasc
30 de minte, altfel trebuie luate msuri preventive (ex.
perfuzie renal rece). Aorta anevrismal este nlocuit
fie cu un tub fie cu un graft bifurcat, n funcie de extensia bolii anevrismale la arterele iliace. Dac arterele
iliace comune sunt afectate, graftul este anastomozat
la arterele iliace externe i revascularizarea arterelor
iliace interne se realizeaz prin grafturi de by-pass separate.
Ischemia colonului este o potenial problem n
repararea anevrismelor aortice abdominale (AAA). O

arter mezenteric inferioar permeabil cu sngerare

pulsatil retrograd sugereaz o circulaie mezenteric colateral competent, i, astfel, artera mezenteric
inferioar poate fi ligaturat; totui, dac artera este
permeabil ns doar cu sngerare retrograd srac, trebuie luat n considerare reimplantarea arterei
n graftul aortic, pentru a preveni ischemia colonului
stng. O reimplantare a arterei mezenterice inferioare
poate fi de asemenea necesar dac una dintre arterele iliace interne trebuie ligaturat.
Anevrismul exclus nu este rezecat ci nchis peste
graft, ceea ce are un efect hemostatic i asigur c duodenul nu este n contact cu graftul, situaie ce poate
duce la eroziune i la o posibil fistul aorto-enteral.
6. SINDROAMELE AORTICE TORACICE

ACUTE
6.1 Definiie
Sindroamele toracice acute sunt definite ca situaii
de urgen cu caracteristici clinice similare, implicnd
aorta. Exist un parcurs comun pentru manifestrile
variate ale sindroamelor aortice acute, care duce n
final a dezintegrarea intimei i mediei. Aceasta poate
duce la hematom intramural, ulcer aortic penetrant
sau la separarea straturilor aortice ce rezult n disecie aortic sau chiar ruptur a aortei toracice3. Ruptura
AAA este i ea o parte din tabloul complet al sindroamelor aortice acute, dar este prezentat n seciunea
7.2 datorit tabloului clinic i a strategiei terapeutice
specifice.
6.2 Patologie i clasificare
Sindroamele aortice acute apar atunci cnd o ruptur sau un ulcer permit sngelui s penetreze din
Recomandri pentru tehnici chirurgicale n boala aortic

Recomandri
Clasaa
Drenajul lichidului cefalo-rahidian este recomandat n chirurgia aortei toraco-abdominale, pentru a reduce riscul de
I
pareplegie
Repararea valvei aortice, folosind tehnici de reimplantare sau remodelare cu anuloplastie aortic este recomandat la
I
pacienii tineri cu dilatare de rdcin aortic i valve aortice tricuspide
Pentru repararea diseciei de aort acute de Tip A, este recomandat o tehnic de anastomoz distal deschis, evitnd
I
clamparea aortei (hemiarc/arc complet)
La pacienii cu boli de esut conjunctivd ce necesit chirurgie aortic, este indicat nlocuirea sinusurilor aortice
I
Perfuzia cerebral anterograd selectiv ar trebui considerat n chirurgia arcului aortic, pentru a reduce riscul de accident
II a
vascular cerebral
Artera axilar ar trebui considerat de elecie pentru canulare n timpul interveniilor chirurgicale pe arc aortic i n
II a
disecia aortic
Tehnica by-pass-ului inimii stngi ar trebui considerat n timpul reparrii aortei descendente sau aortei toraco-abdominaII a
le, pentru a asigura perfuzia organelor distale
Nivelb
Ref.c
126-127
C
C
C
B
139,131
134,141
C
C
Nivelul de eviden
Referine ce sprijin recomandrile
d
Sindroamele Ehlers-Danlos IV, Marfan sau Loeys-Dietz
a
b
c
339

Vol. 25, No. 3, 2015

Figura 4. Clasificarea diseciei aortice localizate. Reprezentare schematic a diseciei aortice clasa I, subdivizat n Tipurile DeBakey I, II i III 1. Sunt de asemenea reprezentare clasele Stanford A i B. Tipul III este difereniat n subtipurile III A pn la III C. (subtipul depinde de implicarea toracic sau abdominal,
dup Reul et al.140).
lumenul aortic n medie, sau atunci cnd o ruptur a

vasa vasorum duce la o sngerare n tunica medie. Rspunsul inflamator la prezena sngelui n medie poate
duce la dilatarea i ruperea aortei. Figura 4 evideniaz
clasificrile Stanford i DeBakey140. Cele mai comune
trsturi ale sindroamelor aortice acute sunt reprezentate n Figura 5141. Disecia acut a aortei (<14 zile)
este distinct de formele subacute (15-90 zile) sau cele
cronice (>90 zile)(vezi seciunea 12).
Figura 5. Clasificarea sindromului aortic acut1,141

Clasa 1: Disecie clasic de aort cu lumen fals i adevrat cu sau fr comunicare ntre cele dou lumene
Clasa 2: Hematom intramural
Clasa 3: Disecie de aort subtil sau discret cu bombarea peretelui aortic
Clasa 4: Ulcerarea unei plci aortice dup ruptura plcii
Clasa 5: Disecie aortic iatrogen sau traumatic, ilustrat printr-un cateter care induce separarea intimei
340

Vol. 25, No. 3, 2015
6.3 Disecia acut de aort

6.3.1 Definiie i clasificare
Disecia aortic este definit ca o perturbare a stratului mediu al aortei datorat sngerrii intramurale,
ce duce la o separare a pereilor aortici i formarea
consecutiv a unui lumen fals i a unui adevrat, cu sau
fr comunicare. n cele mai multe cazuri, leziunea iniial este o ruptur intimal, rezultnd ntr-o infiltrare
a sngelui ntr-un plan de disecie n interiorul mediei. Acest proces este urmat fie de o ruptur aortic
dac se produce ntreruperea adventicei, fie printr-o
reintrare n lumenul aortic printr-o a doua ruptur intimal. Disecia poate fie anterograd sau retrograd.
Prezentele Ghiduri se aplic clasificrii Stanford, dac
nu se specific contrariul. Aceast clasificare ine cont
mai mult de extinderea diseciei, dect de localizarea
porii de intrare. Propagarea poate afecta de asemenea
ramurile aortice. Alte complicaii includ tamponada,
regurgitarea valvular aortic, sau sindroamele de hipoperfuzie proximale sau distale4,142-144. Rspunsul inflamator la prezena trombului n medie este susceptibil
de a iniia necroz suplimentar, apoptoza celulelor
musculare netede i degenerarea fibrelor elastice, ce
poteneaz riscul de ruptur a mediei.
6.3.2 Epidemiologie
Exist foarte puine date actuale despre epidemiologia diseciei de aort. n studiul Oxford Vascular, incidena diseciei de aort este estimat la 6 per 100
000 de persoane pe an10. Incidena este mai crescut la
brbai dect la femei i crete cu vrsta9. Prognosticul
este mai nefavorabil la femei, datorit prezentrilor atipice i diagnosticului ntrziat. Cel mai frecvent factor
de risc asociat cu disecia de aort este hipertensiunea
arterial, ntlnit la 65-75%, de obicei insuficient controlat4,142-145. n registrul IRAD, vrsta medie a fost de
63 de ani; 65% au fost brbai. Ali factori de risc includ
bolile aortice preexistente sau boala aortic valvular,
istoricul familial de boli aortice, antecedente de chirurgie cardiac, fumatul de igarete, traum toracic direct i utilizarea drogurilor intravenoase (ex. cocain i
amfetamine). Un studiu pe autopsii a cazurilor de fataliti din accidente rutiere a descoperit c aproximativ
20% din victime au avut o aort rupt146.
6.3.3 Prezentare clinic i complicaii
6.3.3.1 Durerea toracic este cel mai frecvent simptom al diseciei acute de aort. Debutul brusc al unei
dureri toracice/de spate severe este cel mai tipic. Durerea poate fi ascuit, sfietoare, ca o ruptur, ca un
cuit i este de obicei diferit de alte cauze de durere

toracic; rapiditatea debutului este cea caracteristica

cea mai specific (Tabelul 4)4,146. Locul cel mai frecvent
al durerii este pieptul (80%), n timp ce durerea de
spate sau abdominal este ntlnit n 40%, respectiv
25% din pacieni. Durerea toracic anterioar este mai
frecvent asociat diseciei aortice de tip A, n timp ce
pacienii cu disecie de tip B se prezint mai frecvent
cu durere de spate sau de abdomen147,148. Prezentrile
clinice ale celor dou tipuri de disecie de aort se pot
suprapune frecvent. Durerea poate iradia din punctul
de origine n alte locaii, urmrind calea extensiei diseciei prin aort. n IRAD, durerea migratorie a fost
observat n <15% din pacienii cu disecie de aort
de Tip A i n aproximativ 20% din cei cu Tipul B acut.
Cu toate c un oarecare deficit de puls poate fi ntlnit n pn la 30% din pacienii cu disecie acut de
Tip A i 15% din cei cu Tip B, ischemia de membru
franc este rar.
Mai multe rapoarte au descris semne i simptome
ale disfunciei de organ asociat diseciei de aort. Pacienii cu Tipul A de diseciei aortic sufer de o mortalitate dubl fa de cei ce se prezint cu Tipul B (25%
i respectiv 12%)146. Complicaiile cardiace sunt cele
mai frecvente la pacienii cu disecie de aort. Regurgitarea aortic poate nsoi 40-75% din cazurile de disecie aortic de Tip A148-150. Dup ruptura acut a aortei,
regurgitarea aortic este a doua cea mai comun cauz
de deces la aceti pacieni. Pacienii cu regurgitare aortic sever acut se prezint de obicei cu insuficien
cardiac i oc cardiogen.
6.3.3.2 Regurgitarea aortic n disecia de aort include dilatarea rdcinii i inelului aortic, ruptura sinusurilor sau a cuspelor valvulare, deplasarea unei cuspe
sub nivelul planului de nchidere a valvei, pierderea suportului cuspei, i interferena fizic la nchiderea valvei
printr-un fald de disecie intimal. Tamponada pericardic poate fi observat n <20% din pacienii cu disecie
aortic acut de Tip A. Aceast complicaie este asociat cu o dublare a mortalitii144,145.
6.3.3.3 Ischemia miocardic sau infarctul pot fi prezente n 10-15% din pacienii cu disecie aortic i
poate fi rezultatul expansiunii faldului de disecie, cu
compresia consecutiv sau obliterarea ostiilor coronare, sau propagarea diseciei n arborele coronarian151.
n prezena unei obstrucii coronariene complete,
electrocardiograma (ECG) poate arta prezena unui
infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment
ST. De asemenea, ischemie miocardic poate fi exacerbat de regurgitarea aortic acut, hipertensiune,
hipotensiune sau oc la pacieni cu sau fr boal coronarian cunoscut. Aceasta poate explica observaia c
341

aproximativ 10% din pacienii ce se prezint cu disecie

acut de aort de Tip B au semne ECG de ischemie147.
n general, comparaiile ntre incidena ischemiei miocardice i infarctului ntre serii i ntre Tipurile A i
B de disecie aortic sunt dificile datorit lipsei unei
definiii comune. n plus, diagnosticul ECG al ischemiei
non-transmurale poate fi dificil n aceast populaie de
pacieni datorit hipertrofiei ventriculare stngi concomitente, care este ntlnit n aproximativ un sfert
din pacienii cu disecie aortic. Dac este efectuat
sistematic, creterea troponinei poate fi descoperit n
pn la 25% din pacienii internai cu disecie de aort
Tipul A143. Att creterea troponinei ct i modificrile
ECG, car pot varia n timp, ar putea induce n eroare
medicul n stabilirea diagnosticului de sindrom aortic
acut i poate ntrzia un diagnostic i tratament corect
n disecia acut de aort.
6.3.3.4 Insuficiena cardiac congestiv n prezena
diseciei de aort este n relaie cu regurgitarea aortic. Dei mai frecvent n Tipul A de disecie aortic,
insuficiena cardiac poate fi ntlnit i la pacienii cu
Tipul B, sugernd etiologii suplimentare a insuficienei
cardiace, cum ar fi ischemia miocardic, disfuncia diastolic preexistent sau hipertensiunea necontrolat.
Date din registre arat ca aceast complicaie apare n
<10% din cazurile de disecie aortic131,145. De menionat c n cazul diseciei de aort, pacienii cu insuficien cardiac acut i oc cardiogen se prezint mai
puin frecvent cu durerea toracic sever i cu debut
brusc caracteristic, ceea ce poate ntrzia diagnosticul
diseciei aortice. Hipotensiunea i ocul pot rezulta din
ruptura aortei, regurgitarea aortic sever acut, ischemia miocardic extins, tamponada cardiac, disfuncia
ventricular stng preexistent sau hemoragia major.
6.3.3.5 Coleciile pleurale mari rezultnd din sngerarea aortic n mediastin i spaiul pleural sunt rare, deoarece aceti pacieni nu supravieuiesc de obicei pn
la spital. Coleciile pleurale mai mici pot fi depistate
la 15-20% din pacienii cu disecie aortic, cu o distribuie aproape egal ntre tipurile A i B, i se crede c
sunt n principal rezultatul unui proces inflamator131,145.
6.3.3.6 Complicaiile pulmonare ale diseciei acute de
aort sunt rare, i cuprind compresia arterei pulmonare i fistula aorto-pulmonar, ducnd la dispnee sau
edem pulmonar unilateral, i ruptura aortic acut n
plmn conducnd la hemoptizie masiv.
6.3.3.7 Sincopa este un simptom iniial important al
diseciei de aort, ntlnindu-se la aproximativ 15% din
pacienii cu Tipul A de disecie aortic i la <5% din cei
ce se prezint cu Tipul B. Aceasta este asociat cu un
risc mai mare de mortalitate intraspitaliceasc deoare342

Vol. 25, No. 3, 2015
ce este n relaie frecvent cu complicaii amenintoare de via, cum ar fi tamponada cardiac sau disecia
trunchiurilor supra-aortice. La pacienii cu suspiciune
de disecie aortic ce se prezint cu sincop, clinicienii
trebuie s caute aadar activ aceste complicaii.
6.3.3.8 Simptomele neurologice pot fi frecvent dramatice i pot domina tabloul clinic, mascnd boala de
baz. Ele pot rezulta din hipoperfuzia cerebral, hipotensiune, tromboembolism distal sau compresie nervoas periferic. Frecvena simptomelor neurologice n
disecia de aort variaz ntre 15-40%, i n jumtate
din cazuri ele pot fi tranzitorii. Paraplegia acut datorat ischemiei medulare cauzate de ocluzia arterelor
spinale este puin frecvent, poate fi nedureroas i
poate conduce greit la un sindrom Leriche152. Cel mai
recent raport IRAD despre disecia de aort de Tip A
a descris o inciden a injuriei cerebrale majore (ex.
com sau accident vascular) de <10% i injurie medular ischemic n 1% din cazuri145. Neuropatia ischemic a membrelor inferioare sau superioare, cauzate
de hipoperfuzia teritoriile femurale sau subclaviculare,
este observat n aproximativ 10% din cazuri. Rgueala, datorat compresiei pe nervul laringeu recurent
stng, este rar.
6.3.3.9 Ischemia mezenteric apare n <5% din pacienii cu Tipul A de disecie aortic145. Structurile i
organele adiacente pot suferi de ischemie atunci cnd
sunt compromise ramurile aortice, sau pot fi afectate
prin compresie mecanic indus de aorta disecat sau
de hemoragia aortic, ducnd la complicaii cardiace,
neurologice, pulmonare, viscerale i arteriale periferice. Ischemia de organ poate aprea i prin implicarea
unei origini arteriale majore n procesul de disecie.
Perturbarea perfuziei poate fi intermitent dac este
cauzat de prolapsul unui fald de disecie, sau persistent n cazurile de obliterare a arterelor de aport ale
organului de ctre un lumen fals n expansiune. Manifestrile clinice sunt frecvent insidioase; durerea abdominal este deseori nespecific, pacienii pot fi fr
durere n 40% din cazuri; consecutiv, diagnosticul este
frecvent tardiv pentru a mai salva intestinul i pacientul.
De aceea este esenial de a menine un grad nalt de
suspiciune pentru ischemia mezenteric la pacienii cu
disecie acut de aort i durere abdominal asociat
sau niveluri de lactat crescute. Prezena ischemiei mezenterice afecteaz profund strategia de management i
prognosticul pacienilor cu Tip A de disecie aortic;
n cel mai recent raport IRAD, 50% din pacienii cu
hipoperfuzie mezenteric nu au primit tratament chirurgical, n timp proporia corespondent de pacieni
fr aceast complicaie a fost de 12%145. n plus, mor-

Vol. 25, No. 3, 2015

talitate intraspitaliceasc a pacienilor cu hipoperfuzie

mezenteric este de aproape 3 ori mai ridicat dect
n cazul pacienilor fr aceast complicaie (63% vs.
24%)145. Hemoragia gastro-intestinal este rar dar cu
potenial letal. Hemoragia poate fi limitat ca rezultat
al unui infarct mezenteric, sau masiv, cauzat de o fistul aorto-esofagian sau ruptura unui lumen fals n
intestinul subire.
6.3.3.10 Insuficiena renal poate fi ntlnit la prezentare sau n cursul spitalizrii n pn la 20% din pacienii cu disecie aortic acut de Tip A i aproximativ
16% din cei cu Tip B145. Aceasta poate fi rezultatul hipoperfuziei renale sau infarctului, secundar implicrii
arterelor renale n disecia aortic, sau poate fi legat
de hipotensiunea prelungit. Sunt necesare testri seriate ale creatininei i monitorizarea diurezei pentru
detectarea timpurie a acestei patologii.
6.3.4 Analize de laborator
La pacienii internai cu durere toracic i suspiciune
de disecie de aort, sunt necesare urmtoarele analize
de laborator, enumerate n Tabelul 5, pentru diagnosticul diferenial sau depistarea complicaiilor.
Dac D-dimerii sunt crescui, suspiciunea de disecie aortic este mai ridicat153-159. n mod tipic, nivelurile de D-dimeri sunt de la nceput foarte crescui, spre
deosebire de alte afeciuni unde D-dimerii cresc treptat. D-dimerii au avut cea mai mare valoare diagnostic
n prima or153. Dac D-dimerii sunt negativi, pot fi totui prezente hematomul intramural sau ulcerul aortic
penetrant; Cu toate acestea, avantajul acestui test este
o alert crescut pentru diagnosticul diferenial.
Tabelul 4. Prezentri principale i complicaii la pacienii cu disecie aortic de aort
Durere toracic
Durere dorsal
Debutul brusc al durerii
Durere migratorie
Regurgitare aortic
Tamponad cardiac
Ischemie miocardic sau infarct
Insuficien cardiac
Pleurezie
Sincop
Deficit neurologic major (com/AVC)
Injurie medular
Ischemie mezenteric
Insuficien renal acut
Ischemie de membru inferior
NR - neraportat
N/A - nu se aplic
Procentajele sunt aproximate
Tipul
A
80%
40%
85%
<15%
40-75%
<20%
10-15%
<10%
15%
15%
<10%
<1%
<5%
<20%
<10%
Tipul
B
70%
70%
85%
20%
N/A
N/A
10%
<5%
20%
<5%
<5%
NR
NR
10%
<10%
Din moment ce disecia de aort afecteaz peretele

mediu al aortei, au fost dezvoltai civa biomarkeri
care sunt legai de injuria celulelor endoteliale vasculare sau a celor musculare netede (miozina muchiului
neted), interstiiul vascular (calponina, metaloproteinaza 8 a matricei), lamina elastic (fragmente solubile de
elastin) a aortei, i semne ale inflamaiei (tenascina-C)
sau trombozei, care sunt actual testate individual ns
care nu au ajuns n arsenalul clinic159-162.
6.3.5 Diagnosticul imagistic n disecia acut de
aort
Scopul principal al imagisticii n disecia acut de
aort este evaluarea complet a ntregii aorte, incluznd diametrele aortice, forma i extensia membranei
de disecie, implicarea n procesul de disecie a valvei
aortice, ramurilor aortice, relaia cu structurile adiacente i prezena trombului mural (Tabelul 6)153,163.
CT, IRM i ETE sunt n mod egal valoroase pentru
confirmarea sau excluderea diagnosticului de disecia
acut de aort78. Totui, CT i IRM trebuie considerate superioare ETE pentru evaluarea extensiei diseciei
acute i a implicrii ramurilor, ca i pentru diagnosticul
hematomului intramural, ulcerului aortic penetrant i
leziunile traumatice aortice82,164. n schimb, ETE utiliznd tehnica Doppler este superioar pentru a evidenia localizarea rupturilor intimale i a evidenia fluxul la
acest nivel. Ecocardiografia transesofagian poate fi de
mare interes la pacientul foarte instabil, i poate fi utilizat pentru a monitoriza schimbrile intraoperatorii
i n terapia intensiv postoperatorie3.
Tabelul 5.Teste de laborator necesare la pacienii cu
disecie acut de aort
Teste de laborator
Numrtoarea hematiilor
Numrtoarea leucocitelor
Proteina C-reactiv
ProCalcitonina
Creatin-kinaza
Troponina I sau T
D-dimeri
Creatinina
Aspartat transaminaza/alanin
aminotransferaza
Lactat
Glicemia
Oximetrii sanguine
Pentru a depista semnele de:

Hemoragie, anemie
Infecie, inflamaie (SIRS)
Rspunsul inflamator
Diagnostic diferenial ntre sepsis
i SIRS
Injuria de reperfuzie, rabdomioliza
Ischemia miocardic, infarctul
miocardic
Disecia aortic, embolia pulmonar, tromboza
Insuficiena renal (preexistent sau
n dezvoltare)
Ischemia hepatic, boala hepatic
Ischemia mezenteric, dezechilibre
metabolice
Diabetul zaharat
Dezechilibre metabolice, oxigenarea
SIRS - systemic inflammatory response syndrome (sindromul de rspuns inflamator sistemic)
343

Tabelul 6. Detalii necesare de la explorrile imagistice

n disecia aortic acut
Disecia aortic
Vizualizarea faldului intimal
Extensia bolii n funcie de segmentaia aortic anatomic
Identificarea lumenului fals i a celui adevrat (dac exist)
Localizarea porilor de intrare i ieire (dac exist)
Identificarea diseciei de aort anterograd/retrograd
Identificarea, gradarea i mecanismul regurgitrii valvulare aortice
Implicarea ramurilor aortice
Detecia hipoperfuziei (flux ncetinit sau oprit)
Detecia ischemiei de organ (cerebrale, miocardice, intestinale, renale,
etc.)
Detecia coleciilor pericardice i severitatea lor
Detecia i extinderea pleureziilor
Detecia hemoragiilor peri-aortice
Semne de hemoragie mediastinal
Hematomul intramural
Localizarea i extinderea ngrorii peretelui aortic
Coexistena bolii ateromatoase (deplasarea calciului)
Prezena rupturilor intimale
Ulcerul aortic penetrant
Localizarea leziunii (lungime i adncime)
Coexistena hematomului intramural
Implicarea esutului peri-aortic i hemoragie
Grosimea peretelui rezidual
n toate cazurile
Coexistena altor leziuni aortice : anevrisme, plci, semne de boal
inflamatorie, etc.
6.3.5.1 Ecocardiografia
Diagnosticul diseciei aortice prin ecocardiografie
standard transtoracic mod M i bidimensional este
bazat pe detectarea faldurilor de disecie n aort. Sensibilitatea i specificitatea ETT variaz ntre 77-80%,
respectiv 93-96%, pentru implicarea aortei ascendente165-167. ETT depisteaz cu succes o disecie distal a
aortei toracice n numai 70% din cazuri167.
Ruptura este definit ca o ntrerupere a continuitii
faldului,cu margini intimale rupte care flutur150,168. Rupturile intimale mai mici pot fi detectate prin Doppler
color, vizualiznd jetul prin fald169, ceea ce identific i
jetul spiral n aorta descendent. Alte criterii sunt obstrucia complet a unui lumen fals, deplasarea central
a unei calcificri intimale, separarea straturilor intimale
de tromb i disecia pereilor aortici n timpul pulsaiilor aortice168.
ETT este limitat ca valoare la pacienii cu torace
anormal, spaii intercostale nguste, obezitate, emfizem
pulmonar i la pacienii ventilai mecanic170. Aceste limitri mpiedic luarea unor decizii clinice adecvate,
ns ele trebuie depite prin ETE168,158. Pot fi depistate
faldurile intimale, porile de intrare i ieire, prezena
trombului n lumenul fals i, utiliznd Doppler color
344

Vol. 25, No. 3, 2015
pot fi vizualizate jeturile anterograde i retrograde i,

prin Doppler spectral continuu sau pulsat pot fi estimai gradienii presionali ntre lumenul adevrat i cel
fals169. Disecia aortic retrograd este evideniat prin
lipsa, reducerea sau inversarea fluxului n lumenul adevrat. Formarea de tromb este combinat frecvent cu
fluxul ncetinit sau contrastul spontan150. Comunicrile
largi ntre lumenul adevrat i cel fals duc la micri
ample ale faldurilor intimale de disecie, ce pot duce
la colabarea lumenului adevrat, ca un mecanism al hipoperfuziei, n cazuri extreme151. Disecia aortic localizat la segmentul distal al aortei ascendente poate fi
ratat deoarece corespunde punctului orb al ETE168.
Sensibilitatea ETE atinge 99%, cu o specificitate de
89%168. Valorile predictive pozitiv i negativ sunt de
89%, respectiv 99%, pe baza datelor chirurgicale i/sau
necropsice confirmate independent168,170. Cnd analiza
a fost limitat la pacienii care au suferit intervenie
chirurgical sau necropsie, sensibilitatea ETE a fost de
doar 89% si specificitatea de 88%, cu valoare predictiv
pozitiv i negativ de 97%, respectiv 93%168.
6.3.5.2 Tomografia computerizat
Descoperirea cheie pe imaginile cu substan de
contrast este prezena faldului intimal care separ
dou lumene. Rolul primordial al examinrii native este
acela de a detecta calcificrile intimale deplasate medial sau a faldului de disecie n sine171. Imaginile native
sunt de asemenea importante n identificarea hematomului intramural (vezi mai jos)172,173.
Diagnosticul diseciei de aort poate fi fcut pe
seciunile CT transversale, dar reconstruciile multiplanare joac un rol complementar important n confirmarea diagnosticului i determinarea extensiei, n
special la ramurile aortice174,175.
Rolul major al examinrii CT multi-detector este
acela de a oferi msurtori precise, specifice a extensiei diseciei, inclusiv lungimea i diametrele aortei, lumenului fals i a celui adevrat, implicarea vaselor vitale, i distana de la faldul intimal la ramurile vasculare
vitale176.
Faa convex a faldului intimal este de obicei nspre
lumenul fals, care nconjoar lumenul adevrat. Lumenul fals are de obicei flux mai ncetinit i un diametru
mai mare, i poate conine trombi176. n disecia acut
aortic de Tip A, lumenul fals este de obicei localizat
pe peretele antero-lateral drept al aortei ascendente
i se extinde distal, ntr-un model spiral, de-a lungul
peretelui postero-lateral al aortei descendente. Pot fi
observate linii fine de atenuare sczut n lumenul fals,
corespunznd mediei incomplet disecate, cunoscute

Vol. 25, No. 3, 2015
ca semnul pnzei de pianjen, semn specific pentru

identificarea lumenului fals. n cele mai multe cazuri,
lumenul care se extinde mai caudal este lumenul adevrat. Discriminarea precis ntre lumenul fals i cel
adevrat este important, pentru a putea stabili care
colaterale sunt perfuzate exclusiv din lumenul fals, precum i pentru a stabili cnd se poate utiliza terapia
endovascular176.
Examinarea CT este cea mai frecvent folosit metod imagistic n evaluarea sindroamelor aortice acute,
i pentru disecia aortic n particular177-180, datorit vitezei, disponibilitii i sensibilitii excelente de peste
95% pentru disecia aortic177,179.
Sensibilitatea i specificitatea pentru diagnosticarea
implicrii vaselor arcului aortic sunt de 93% i respectiv 98%, cu o acuratee global de 96%177. Descoperirile diagnostice includ extravazarea activ de contrast
sau colecii hemoragice cu atenuare ridicat n pleure,
pericard sau mediastin180.
Tripla eliminare reprezint un termen relativ nou
care descrie un studiu CT cu 64 de detectori, ncadrat
ECG, pentru evaluarea pacienilor cu durere acut toracic n departamentul de urgen, pentru trei cauze poteniale: disecia de aort, embolia pulmonar i
boala coronarian ischemic. Avantajul inerent al CT
este rapiditatea investigarea rapid a surselor potenial
letale de durere toracic acut, cu o valoare predictiv
negativ ridicat88,181. Cu toate acestea, este important
de recunoscut defectul de umplere intraluminal linear,
foarte mobil, care poate mima un fald de disecie la
CT182. Aa-numitul artefact de pulsaie este cea mai
frecvent cauz de diagnostic greit183. Este cauzat de
micarea pulsatil a aortei ascendente n timpul ciclului cardiac ntre end-diastol i end-sistol. Poteniala
problem a artefactelor de pulsaie poate fi eliminat
prin utilizarea CT cuplat cu ECG77,183,184 sau printr-un
algoritm de reconstrucie interpolat liniar la 180
185
. Substana de contrast dens n vena brahiocefalic
stng sau vena cav superioar, agrafele mediastinale
i cateterele permanente pot produce toate artefacte
liniare n aort, care pot simula o disecie. Acest neajuns poate fi evitat prin urmrirea atent a volumului
i ratei de substan de contrast injectat intravenos88.
6.3.5.3 Imagistica prin rezonan magnetic
IRM este considerat tehnica de elecie pentru diagnosticul diseciei de aort, cu o sensibilitate i specificitate de 98%164. Demonstreaz clar extinderea bolii
i ilustreaz aorta ascendent distal i arcul aortic n
mai mare detaliu dect ETE186. Localizarea porilor de
intrare i de ieire este aproape la fel de bun ca i

cu ETE, cu sensibilitate de aproape 90% pentru amndou186. Identificarea faldului intimal prin IRM rmne
descoperirea principal, vzut de obicei pe secvenele
de snge negru spin-echo187. Lumenul adevrat nu prezint semnal n timp de lumenul fals prezint o intensitate mai mare a semnalului ce denot flux turbulent188.
IRM este de asemenea foarte folositoare n detectarea prezenei coleciilor pericardice, regurgitrii aortice sau diseciei arterelor carotide164,189. Se pot identifica
cu precizie arterele coronare proximale i implicarea
lor n procesul de disecie190. Fluxul n lumenul fals i
lumenul adevrat poate fi cuantificat utiliznd cine-IRM
n contrast de faz sau prin tehnici de etichetare188.
n ciuda performanelor excelente ale acestei metode, cteva limitri practice i metodologice opresc
utilizarea ei la majoritatea pacienilor instabili.
6.3.5.4 Aortografia
Diagnosticul angiografic de disecie de aort este
bazat pe semne angiografice directe, cum ar fi vizualizarea faldului intimal (o imagine liniar, negativ,
frecvent mobil) sau prin recunoaterea a dou lumene separate; sau pe semne indirecte cum ar fi neregularitile conturului aortic, rigiditatea sau compresia
acesteia, anormalitile ramurilor, ngroarea pereilor
aortici sau regurgitarea aortic168. Aceast tehnic nu
mai este utilizat pentru diagnosticul diseciei de aort, exceptnd n timpul coronarografiei sau interveniei
endovasculare.
6.3.6 Elaborarea diagnosticului
Elaborarea diagnosticului pentru a confirma sau a
infirma o disecie de aort este nalt dependent de
riscul de boal a priori. Investigaiile diagnostice pot
avea diferite performane n funcie de probabilitatea
pre-test. n 2010, Ghidurile ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) au propus
o unealt de estimare a riscului bazat pe trei grupuri
de informaie - afeciuni predispozante, caracteristicile
durerii i examenul clinic - i au propus un sistem de
notare care considera numrul de grupuri implicate,
de la 0 (nici un grup) pn la 3 (Tabelul 7)8. IRAD a raportat sensibilitatea acestei abordri, dar validarea nc
nu este disponibil153. Prezena grupurilor de informaie 0, 1, 2 sau 3 este asociat cu creterea probabilitii
pre-test, care ar trebui luat n considerare n abordarea diagnostic a tuturor sindroamelor aortice acute,
aa cum este ilustrat n diagram (Figura 6). Diagrama
diagnostic combin probabilitile pre-test (Tabelul 7)
n acord cu datele clinice, examinrile de laborator i
paraclinice, aa cum ar trebui realizat n unitile de
urgen sau unitile de durere toracic (Figura 6).
345

Vol. 25, No. 3, 2015

6.3.7 Tratament
Controlul medicamentos al strii hemodinamice i
al durerii este esenial, indiferent dac pacientul este
supus unei intervenii sau nu (vezi seciunea 5.1)
6.3.7.1 Disecia aortic de Tip A
Chirurgia este tratamentul de elecie. Diseciile aortice acute de Tip A au o mortalitate de 50% n primele
48 de ore dac nu sunt operate. n ciuda mbuntirilor tehnicilor chirurgicale i anestezice, mortalitatea perioperatorie (25%) i complicaiile neurologice
(18%) rmn frecvente193,194. Cu toate acestea, chirurgia
reduce mortalitatea la 1 lun de la 90% la 30%. Avantajul chirurgiei vs. terapia conservativ este evident mai
ales pe termen lung195.
Bazat pe aceste dovezi, toi pacienii du disecie aortic de Tip A ar trebui adresai pentru chirurgie; totui,
coma, ocul secundar tamponadei cardiace, hipoperfuzia arterelor coronare sau periferice, i accidentul
vascular cerebral sunt factori predictivi importani
pentru mortalitatea postoperatorie. A fost raportat
superioritatea chirurgiei asupra tratamentului conservativ, chiar i la pacienii cu prezentri nefavorabile i/
sau comorbiditi importante. ntr-o analiz pe 936 de
Tabelul 7. Date clinice utile n evaluarea probabilitii a priori de sindrom aortic acut
Afeciuni la risc nalt
Criterii de risc nalt ale durerii
Sindrom Marfan (sau alt boal de esut conjunctiv)

Istoric familial de boal aortic
Boal valvular aortic cunoscut
Anevrism aortic toracic cunoscut
Manipulare aortic anterioar (inclusiv chirurgia
cardiac)
Durere toracic, dorsal sau abdominal caracterizat astfel:

- debut brusc
- intensitate mare
- sfietoare
Caracteristici de risc nalt

ale examenului fizic
Dovezi de deficit de perfuzie:
- deficit de puls
- diferen de presiune sistolic
- deficit neurologic focal (asociat cu durerea)
Suflu diastolic aortic (nou i asociat durerii)
Hipotensiune sau oc
Figura 6. Algoritm diagnostic pentru adoptarea deciziilor clinice, bazat pe sensibilitatea pre-test pentru sindromul aortic acut. SAA - sindrom aortic acut;
DA - disecie de aort; CT - computer-tomografie; IRM - imagistic prin rezonan magnetic; ETE - ecocardiografie transesofagian; ETT - ecocardiografie
transtoracic; STEMI - infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST; NSTEMI - infarct miocardic acut fr supradenivelare de segment ST.
346

Vol. 25, No. 3, 2015

Recomandri privitoare la diagnosticul sindromului aortic acut

Recomandri
Clasaa
Istoric i evaluare clinic
La toi pacienii cu sindrom aortic acut suspectat, este recomandat evaluarea probabilitii pre-test, n funcie de condiI
ia, simptomele i caracteristicile clinice ale pacientului
Teste de laborator
n caz de suspiciune de sindrom aortic acut, interpretarea biomarkerilor ar trebui ntotdeauna s in cont de probabiliII a
tatea clinic pre-test
n cazuri cu probabilitate clinic mic de sindrom aortic acut, D-dimerii negativi ar trebui considerai ca i o infirmare a
II a
diagnosticului
n cazuri cu probabilitate clinic intermediar de sindrom aortic acut cu un test D-dimeri pozitiv, ar trebui considerate
II a
teste imagistice suplimentare
La pacienii cu probabilitate mare (scor de risc 2 sau 3) de disecie aortic, testarea D-dimerilor nu este recomandat
III
Imagistica
ETT este recomandat ca investigaie imagistic iniial
I
La pacienii instabilid cu suspiciune de sindrom aortic acut, sunt recomandate urmtoarele modaliti imagistice n funcie
de disponibilitatea i expertiza local:
ETE
I
CT
I
La pacienii stabili cu suspiciune de sindrom aortic acut, sunt recomandate urmtoarele modaliti imagistice (sau ar
trebui luate n considerare) n funcie de disponibilitatea i expertiza local
CT
I
IRM
I
ETE
II a
n caz de imagistic iniial negativ cu persistena suspiciunii de sindrom aortic acut, este recomandat repetarea imageI
riei (CT sau IRM)
Radiografia toracic poate fi considerat n cazurile cu probabilitate mic de sindrom aortic acut
II b
n cazurile de disecie aortic de Tip B necomplicat tratat medicamentos, se recomand repetarea imageriei (CT sau
I
IRM)e n primele zile
Nivelb
Ref.c
142
C
B
154-156,
159
154,159
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
Nivelul de eviden
Referine ce suport recomandrile
d
Instabil nseamn cu durere sever, tahicardie, tahipnee, hipotensiune, cianoz i/sau oc
e
Preferabil IRM la pacieni tineri, pentru a limita expunerea la radiaii
CT - computer-tomografie; IRM - imagistic prin rezonan magnetic; ETE - ecocardiografie transesofagian
a
b
c
pacieni cu Tip A de disecia aortic nrolai n registrul

IRAD, cu vrsta pn la 80 de ani, mortalitatea intraspitaliceasc a fost semnificativ mai mic dup rezolvarea chirurgical dect cu tratament medicamentos.
La octogenari, mortalitatea intraspitaliceasc a fost mai
mic dup chirurgie dect dup tratament conservativ
(37,9% vs. 55,2%); cu toate acestea, diferena nu a ajuns
la semnificaie statistic, probabil datorit eantionului
mic de pacieni de peste 80 de ani196. n timp de unii au
raportat rezultate excelente chirurgicale i de calitate
a vieii la vrstnici197, alii au descoperit o rat mai mare
de complicaii neurologice postoperatorii198. Bazat pe
dovezile curente, vrsta n sine nu trebuie considerat
un criteriu de excludere pentru tratamentul chirurgical.
Pentru repararea optim a diseciei acute de Tip A,
n ceea ce privete rezultatele pe termen lung - incluznd riscul de deces tardiv sau reoperaie tardiv - urmtoarele aspecte trebuie abordate. n majoritatea cazurilor de insuficien aortic asociat diseciei de Tip
A, valva aortic este esenialmente normal i poate fi
conservat utiliznd o tehnic de reparare chirurgica-
l a rdcinii aortei cu pstrarea valvei199-203. Alternativ,

lund n considerare situaie urgent, se poate efectua
nlocuirea valvular aortic. n orice caz, este de preferat nlocuirea rdcinii aortei dac disecia intereseaz
unul din sinusurile Valsalva, dect de a efectua numai
o nlocuire a aortei ascendente deasupra coronarelor.
Aceast din urm situaie este asociat cu o dilatare
tardiv a sinusurilor aortice i recurena regurgitrii
aortice, ce necesit reintervenie cu risc nalt202,203.
Exist tehnici variate pentru reimplantarea ostiilor coronare sau pstrarea ostiilor arterelor coronare. Un
subiect de dezbatere actual este extensia reparrii
aortice; numai nlocuirea aortei ascendente sau a hemiarcului aortic este mai uoar tehnic i nchide eficient poarta de intrare, dar las o mare parte din aorta
disecat netratat. Pacienii cu hipoperfuzie visceral sau renal cu disecie aortic de Tip A au frecvent
poarta de intrare la nivelul aortei descendente. Aceti
pacieni ar putea profita de tratament extins, cum ar
fi repararea n tromp de elefant ngheat pentru
a nchide poarta de intrare i a decomprima lumenul
adevrat. Importana aortoscopiei intraoperatorii i a
347

imagisticii postoperatorii imediate - ideal ntr-o sal

hibrid - pentru a confirma sau exclude eficacitatea
terapiei, este evident. n schimb, repararea mai extins, incluznd nlocuirea cu graft a aortei ascendente
i a arcului aortic mpreun cu graft-stentarea aortei
descendente103,105 (trompa de elefant ngheat) ca i
o procedur ntr-un singur timp este mai dificil tehnic
i prelungete timpul operator, cu un risc crescut de
complicaii neurologice204, dar care ofer avantajul unei
reparri complete, cu o probabilitate mic de reintervenie tardiv205. Dac disecia progreseaz la ramurile
supra-aortice, ar putea fi considerat intervenia cu
graft cap-la-cap a tuturor vaselor supraaortice utiliznd grafturi individuale din proteza arcului aortic, n
locul tehnicii clasice insulare206-208.
nc exist controvers dac chirurgia ar trebui
efectuat la pacienii cu disecie de Tip A cu deficite
neurologice sau com. Dei uzual asociat cu un prognostic mai nefavorabil postoperator, a fost raportat
recuperarea cnd s-a reuit reperfuzia cerebral rapid114,209, mai ales atunci cnd timpul ntre debutul simptomatologiei i intrarea n sala de operaie este mai
mic de 5 ore210.
Un factor major ce influeneaz rezultatul operator este prezena ischemiei mezenterice la prezentare.
Sindromul de hipoperfuzie se ntlnete n pn la 30%
din cazurile de disecie aortic. Ischemia visceral i/
sau de membru este cauzat de compresia dinamic
a lumenului adevrat, datorat acumulrii cu presiune
nalt n lumenul fals, ca un rezultat al infuxului proximal mare n lumenul fals al aortei toracice i evacuare insuficient n aorta distal. Hipoperfuzia poate
fi de asemenea cauzat de extensia faldului intimal la
arterele de organ/periferice, rezultnd ntr-o obstrucie de tip stenoz. n cele mai multe cazuri, hipoperfuzia este cauzat de o combinaie de obstrucie
static i dinamic; de aceea, tratamentul hibrid/chirurgical ar trebui considerat la pacienii cu hipoperfuzie
de organ. Fenestrarea faldului intimal este utilizat la
pacienii cu sindrom de hipoperfuzie dinamic, pentru
a crea o comunicare distal suficient ntre lumenul
fals i cel adevrat pentru a depresuriza lumenul fals.
Tehnica clasic const n puncionarea faldului intimal
dinspre lumenul adevrat nspre cel fals folosind un ac
Brockenborough, printr-un abord transfemural211,212.
Puncia este efectuat la nivelul punctului de compresiune maxim a lumenului adevrat n aorta abdominal.
Ecografia intravascular poate fi util pentru a ghida
puncionarea lumenului fals213. Este folosit un cateter
cu balon de 12-18 mm diametru pentru a crea una sau
mai multe comunicri largi ntre cele dou lumene. O
348

Vol. 25, No. 3, 2015
tehnic alternativ (tehnica foarfecilor)214 pentru fenestrarea faldului intimal este bazat pe inseria a dou
ghiduri rigide, unul n lumenul fals i cellalt n lumenul
adevrat, prin aceeai teac femural de 8F. Teaca este
avansat pe cele dou ghiduri din artera iliac extern
superior, ctre arterele viscerale, pentru a crea o comunicare larg.
Dei efectuat cu rate mari de succes procedural,
simpla fenestrare ar putea s nu rezolve complet hipoperfuzia. ntr-o serie recent, 75% din pacienii supui
fenestrrii au necesitat intervenii endovasculare suplimentare (ex. stentare) pentru ameliorarea ischemiei215.
Terapia endovascular singur a fost ncercat n tratamentul unor cazuri selectate de disecie de aort de
Tip A, ns nu a fost nc validat216,217.
6.3.7.2 Tratamentul diseciei de aort de Tip B
Evoluia diseciei aortice de Tip B este de obicei necomplicat aa nct - n absena hipoperfuziei sau semnelor de progresie (timpurie)a bolii - pacientul poate
fi stabilizat sigur numai cu tratament medicamentos,
pentru controlul durerii i a tensiunii arteriale.
6.3.7.2.1 Disecia aortic de Tip B necomplicat
6.3.7.2.1.1.Tratamentul medicamentos
Pacienii cu disecie aortic Tip B necomplicat primesc terapie medicamentoas pentru controlul durerii, a frecvenei cardiace i a tensiunii arteriale, cu
monitorizare atent pentru a identifica semne ale progresiei bolii/hipoperfuziei (vezi seciunea 5.1). Imagistica repetat este necesar, preferabil prin CT sau IRM.
6.3.7.2.1.2. Repararea endovascular aortic toracic
Repararea endovascular aortic toracic (TEVAR)
are scopul de a stabiliza aorta disecat, de a preveni
complicaiile tardive inducnd un proces de remodelare aortic. Obliterarea porii de intrare proximale prin
implantarea unui stent-graft acoperit cu membran
redirecioneaz fluxul sanguin spre lumenul adevrat,
mbuntind astfel perfuzia distal. Tromboza lumenului fals are ca rezultat ngustarea acestuia i, conceptual, previne degenerarea anevrismului i, n final,
ruperea sa n timp. Pn acum exist puine date care
s compare TEVAR cu terapia medicamentoas la pacienii cu disecie aortic de Tip B. Studiul Investigarea
Stent-Grafturilor la Pacienii cu Tip B de disecie aortic (INSTEAD) a randomizat n total 140 de pacieni cu
disecie aortic de Tip B subacut (>14 zile) necomplicat218. Rezultatele dup o urmrire de 2 ani a indicat
c TEVAR este eficient (remodelare aortic la 91,3%
din pacienii TEVAR vs. 19,4% din pacienii ce primesc

Vol. 25, No. 3, 2015
tratament medicamentos; p <0,001); totui, TEVAR nu

a artat nici un beneficiu clinic fa de terapia medical (rate de supravieuire: 88,9 3,7% pentru TEVAR
vs. 95,6 2,5% cu terapie medical optim; p = 0,15).
Urmrirea extins a pacienilor din acest studiu (INSTEAD-XL) a artat recent c mortalitatea legat de
aort (6,9% vs. 19,3%, respectiv; p = 0,04) i progresia
bolii (27,0 vs. 46,1%, respectiv; p = 0,04) au fost semnificativ mai mici dup 5 ani n grupul pacienilor TEVAR
fa de cei ce au primit doar terapie medicamentoas219. Nu a fost gsit nici o diferen n ceea ce privete mortalitatea total. O observaie similar a fost
raportat recent n registrul IRAD, care, ns, a inclus i
pacieni cu disecie de aort complicat220.
6.3.7.2.2 Disecia aortic de Tip B complicat: terapia
endovascular
6.3.7.2.2.1 Repararea aortic toracic endovascular
TEVAR este tratamentul de elecie la pacienii cu
disecie acut de aort de Tip B complicat11. Obiectivele TEVAR sunt nchiderea porii de intrare primare
i a zonelor de perforaie n aorta descendent. Fluxul
sanguin este direcionat spre lumenul adevrat, ducnd
la mbuntirea perfuziei distale prin decompresie.
Acest mecanism poate rezolva hipoperfuzia arterelor
viscerale sau periferice. Tromboza n lumenul fals va fi
de asemenea promovat, care este procesul iniiator al
remodelrii i stabilizrii aortice.
Termenul de complicat se refer la durerea persistent sau recurent, hipertensiunea necontrolat n
ciuda medicaiei maximale, expansiunea aortic precoce, hipoperfuzia i semnele de ruptur (hemotorax,
hematom periaortic sau mediastinal n expansiune).
Factori suplimentari, cum ar fi diametrul lumenului fals,
localizarea porii de intrare primare i prezena unei
componente retrograde a diseciei nspre arcul aortic
sunt considerai a avea un impact semnificativ asupra
prognosticului pacientului221. Studii viitoare vor trebui
s clarifice dac aceste subgrupuri for beneficia de tratament TEVAR de urgen.
n absena unor studii randomizate, prospective,
exist dovezi din ce n ce mai numeroase c TEVAR
are un avantaj semnificativ fa de chirurgia deschis la
pacienii cu disecie aortic acut de Tip B complicat.
Un registru european prospectiv, multicentric, incluznd 50 de pacieni, a demonstrat o mortalitate la 30
de zile de 8% i rate de accident vascular cerebral i
ischemie medular de 8% i respectiv 2%222.

6.3.7.2.2.2 Chirurgia
Boala arterial a membrelor inferioare, tortuozitatea sever a arterelor iliace, o angulaie important a
arcului aortic i absena unei zone de ancorare proximal pentru stent-graft sunt factori care indic chirurgia deschis pentru tratamentul diseciei acute de
aort de Tip B complicat. Scopul chirurgiei este de a
nlocui aorta descendent cu o protez de Dacron
i de a direciona fluxul sanguin n lumenul adevrat
al aortei din aval nchiznd lumenul fals la locul de
anastomoz distal, i de a mbunti perfuzia i decompresie lumenului adevrat, care ar putea rezolva
hipoperfuzia223.
Datorit faptului c, la majoritatea pacienilor, poarta de intrare proximal este localizat aproape de originea arterei subclaviculare stngi, intervenia trebuie
realizat n oprire circulatorie cu hipotermie profund,
printr-o toracotomie stng. Tehnica chirurgical ofer
posibilitatea unei anastomoze proximale deschise cu
arcul aortic distal nedisecat. Dei rezultatele chirurgicale s-au mbuntit n ultimele decenii, ele rmn
suboptimale, cu rate de mortalitate intraspitaliceasc
variind ntre 25-50%224. Ischemia medular (6,8%), accidentul vascular cerebral (9%), ischemia mezenteric
(4,9%) i insuficiena renal acut (19%) sunt toate
complicaii asociate cu chirurgia225.
n ziua de astzi, chirurgia este rar n cazurile de
disecie aortic de Tip B complicat, i a fost nlocuit
n cea mai mare parte de terapia endovascular. De
obicei, aorta trebuie operat n oprire circulatorie cu
hipotermie profund printr-o toracotomie postero-lateral. Clamparea aortei distal de artera subclavicular
stng poate fi nepractic n cele mai multe cazuri datorit zonei localizrii porii de intrare, care este frecvent aproape de originea arterei subclaviculare stngi.
Scopul reparrii chirurgicale implic rezecia porii de
intrare i nlocuirea aortei descendente disecate; ca o
consecin, sngele este direcionat n lumenul adevrat, rezultnd o perfuzie mbuntit i o decompresie a lumenului adevrat din aorta toraco-abdominal.
Acest mecanism poate rezolva hipoperfuzia arterelor
viscerale i periferice. n situaii clinice particulare, tehnica trompei de elefant ngheate poate fi considerat n tratamentul diseciei acute de aort de Tip B
cnd nu exist o zon de ancorare proximal, deoarece elimin de asemenea riscul diseciei de aort de Tip
A retrograde226.
349

Vol. 25, No. 3, 2015

Recomandri pentru tratamentul diseciei de aort
La toi pacienii cu disecie aortic este recomandat terapia medical incluznd antialgice i hipotensoare
La pacienii cu disecie aortic Tip A este recomandat chirurgia de urgen
La pacienii cu disecie aortic Tip A i hipoperfuzie de organ, ar trebui considerat o abordare hibrid (ex. nlocuirea
aortei ascendente i/sau arcului aortic asociat cu orice procedur percutan aortic sau a ramurilor aortice)
n disecia de aort Tip B necomplicat, ar trebui ntotdeauna recomandat terapia medical
n disecia de aort Tip B necomplicat, TEVAR ar trebui considerat
n disecia de aort de Tip B complicat, TEVAR este recomandat
n disecia de aort de Tip B complicat, chirurgia ar putea fi considerat
Clasaa
I
I
Nivelb
C
B
II a
I
II a
I
II b
C
B
C
C
Ref.c
1,2
2,118,
202-204,227
218,219
TEVAR - repararea endovascular a aortei toracice

a
b
Nivelul de eviden
c
Referine ce suport recomandrile
6.4 Hematomul intramural

6.4.1 Definiie
Hematomul intramural (HIM) aortic este o entitate
din categoria sindromului aortic acut, n care se dezvolt un hematom n media peretelui aortic, n absena
unui lumen fals sau a unei rupturi intimale. Hematomul
intramural este diagnosticat prin prezena unei ngrori semilunare sau circulare de >5 mm a peretului
aortic, n absena unui flux sanguin detectabil. Aceast entitate poate reprezenta 10-25% din cazurile de
sindrom aortic acut. Implicarea aortei ascendente i
a crosei (Tipul A) reprezint 30% respective 10% din
cazuri, afectarea aortei descendente toracice (Tipul B)
reprezentnd 60-70% din cazuri228,229.
6.4.2 Diagnostic
Pentru diagnosticul unui hematom intamural aortic
acut, ecocardiografia transtoracic este inadecvat datorit sensibilitii sczute. Pentru un hematom intramural cu valoare prag de 5 mm230, sensibilitatea ETT
este estimat a fi sub 40%. Din aceast cauz ETT nu
poate fi folosit ca unic mijloc diagnostic imagistic la
pacienii cu suspiciune de sindrom aortic acut231.
CT i IRM sunt tehnicile de elecie pentru diagnosticul i clasificarea HIM. La evaluarea prin CT a aortei, o
achiziie nativ este extrem de important n diagnosticul HIM. O ngroare semilunar cu atenuare crescut ce se extinde longitudinal, dar nu spiralat, este
patognomonic pentru aceast entitate. Spre deosebire de disecia aortic, lumenul aortic este doar rareori compromis n HIM i nu se observ un fald intimal
sau o accentuare a peretelui aortic dup administrarea
substanei de contrast. Prin combinarea unei achiziii
CT native cu o achiziie cu substan de contrast crete sensibilitatea de diagnostic a HIM pn la 96%232.
Rareori, diferenierea HIM de ngroarea aterosclerotic a aortei, tromb sau o disecie trombozat poate fi dificil folosind CT. n aceste cazuri, IRM poate fi
de real folos mai ales cnd se folosesc secvene cine
gradient-echo dinamice79,233,234. IRM poate de aseme350
nea determina vrsta hematomului pe baza semnalelor caracteristice diferiilor produi de degradare a
hemoglobinei88,187. n HIM acut Tipul A i B, imagistica
trebuie sa includ o cutare amnunit a (micro)porii
de intrare primare care este deseori prezent i care
va determina conduita terapeutic, n special dac se
folosete tehnica TEVAR.
6.4.3 Evoluie natural, modificri morfologice
si complicaii
Ratele mortalitii la serii de pacieni din Europa i
America tratai medical sunt ridicate228,229,235-238 spre
deosebire de pacienii din Asia239,240. n loturile din Registrul Internaional de Disecie Aortic (IRAD), mortalitatea intraspitaliceasc pentru Tipul A de HIM a fost
similar cu din Tipul A de disecie aortic, i legat de
proximitatea fa de valva aortic229. Pe de alt parte,
cteva studii au artat ca 30-40%din cazurile de HIM
Tip A au evoluat ctre disecie de aort, riscul cel mai
mare fiind in primele 8 zile dup debutul simptomelor236. HIM de Tip B are un risc de mortalitate intraspitaliceasc de <10%, similar cu cel observat n Tipul B
de disecie aortic228. Predictorii complicaiilor HIM n
faza acut sunt descrii n Tabelul 8.
Prognosticul pe termen lung a pacienilor cu HIM
este mai favorabil dect al pacienilor cu disecie aortic247,248.Totui, supravieuirea la 5 ani n loturile cu HIM
variaz de la 43% la 90%, depinznd de caracteristiciTabelul 8. Predictorii complicaiilor hematomului intramural
Durere persistent i recurent n pofida tratamentului medicamentos
agresiv241
Dificultatea de a controla tensiunea arterial228
Implicarea aortei ascendente228,237,242
Diametrul aortic maxim 50 mm178,242
Grosimea progresiv maxim a peretelui aortic ( >11mm)243
Diametrul aortic n cretere241
Colecie pleural recurent241
Ulcer penetrant sau proiecie ulcer-like secundar diseciilor localizate
n segmental implicat241, 244-246
Detectarea ischemiei de organ (creier, miocard, intestine, rinichi, etc.)

Vol. 25, No. 3, 2015
le populaiei178,228,236. ntreruperea localizat, de aspect

ulcerativ al aortei, numit proiecie ulcer-like (ULP
ulcer-like projection) poate aprea n primele zile sau
cteva luni dup debutul acut al simptomelor (Figura
Web 14) i difer de ulcerul aortic penetrant care e
legat de ateroscleroza peretelui aortic241,248. Chiar dac
proiecia ulcer-like la nivelul aortei ascendente are un
prognostic prost248, evoluia este benign n IMH Tipul
B241,248. Se pare c cu ct profunzimea iniial a proieciei ulcer-like e mai mare, cu att riscul de complicaii
asociate este mai crescut247,249,250.
6.4.4 Indicaiile tratamentului chirurgical i
intervenional
Managementul terapeutic al HIM acut i al diseciei
aortice sunt similare.
6.4.4.1 HIM de Tip A
n cazurile complicate cu colecie pericardic, hematom periaortic sau n cazul anevrismului de dimensiuni
mari este indicat intervenia chirurgical de maxim
urgen, iar n majoritatea cazurilor de HIM de Tip A
ete necesar interventie chirurgical de urgen (<24
de ore de la diagnostic). La pacienii vrsnici sau la cei
cu multiple comorbiditi, tratamentul iniial medical
i o strategie de tip ateapt-i-observ (tratament
medical optim cu controlul tensiunii arteriale i al durerii, i imagistic repetat) poate fi o opiune rezonabil, n mod particular n absena dilatrii aortice (<50
mm) i a grosimii HIM <11mm239,240.
6.4.4.2 HIM de Tip B
Iniial, abordarea potrivit este tratamentul medical.
Terapia endovascular sau chirurgical are aceleai indicaii ca n Tipul B de disecie aortic. Subgrupul de
pacieni cu dilatare aortic sau proiecie ulcer-like trebuie urmrit cu atenie i tratat mai agresiv dac simptomele persist sau reapar sau dac se observ progresia dilatrii aortice250. Indicaiile pentru intervenie
(TEVAR mai degrab dect chirurgia) n faza acut sunt
extensia HIM n ciuda tratamentului medical i ruptura
intimei observat la CT cu contrast.
6.5 Ulcer aortic penetrant (UAP)
6.5.1 Definiie
Ulcerul aortic penetrant (UAP) este definit ca o
ulceraie a unei plci aortice aterosclerotice care penetreaz lamina elastic intern pn n medie251. Asemenea leziuni reprezint 2-7% din toate sindroamele
aortice acute252. Propagarea procesului ulcerativ poate
conduce la HIM, la pseudoanevrism, la ruptura aortic
sau anevrism aortic253. Istoria natural a acestei leziuni

Recomandri de management al hematomului intramural

Recomandri
La toi pacienii cu HIM se recomand terapia
medicamentoas de ameliorare a durerii i control
al tensiunii arteriale
In cazul Tipului A de HIM, se recomand intervenia
chirurgical de urgen
In cazul Tipului B de HIM, se recomand terapie
medical iniial, sub supraveghere strict
In cazul Tipului B de HIM necomplicatc, se indic
examinri CT sau IRM repetate.
In cazul Tipului B de HIM complicat, ar trebui luat
n considerare TEVAR
In cazul Tipului B de HIM complicatc se poate lua n
considerare intervenia chirurgical
Clasaa
Nivelb
IIa
IIb
Clasa de recomandare; nivel de evidenta

hematom intramural complicat/necomplicat nseamn absena sau prezena durerii recurente,
expansiunea hematomului intramural, hematom periaortic, disecie intimal
CT = tomografie computerizat; HIM = hematom intramural; IRM = imagistic prin rezonan
magnetic; TEVAR = repararea aortei toracice prin abord endovascular
este caracterizat printr-o lrgire aortic progresiv i

dezvoltarea unui anevrism sacular sau fusiform, care
este n mod deosebit accelerat n aorta ascendent
(Tipul A de UAP)245,251,253,254. UAP apare de cele mai
multe ori pe leziuni aterosclerotice extensive n aorta
toracic, poate avea localizri multiple i poate varia
larg ca dimensiune i profunzime n pereii vasului255.
Cea mai frecvent localizare a UAP este poriunea mijlocie i inferioar a aortei toracice (Tipul B de UAP).
Localizri mai puin frecvente sunt arcul aortic sau
aorta abdominal, n timp ce localizarea la aorta ascendent este rar245,251,256,257. Caracteristicile comune
ale pacienilor afectai de UAP sunt vrsta naintat,
sexul masculin, fumatul, HTA, boala coronarian, BPOC
i anevrismul de aort abdominal concomitent256-258.
Simptomele pot fi similare cu ale pacienilor cu disecie aortic chiar dac apar de obicei mai frecvent la
pacienii vrstnici i se manifest rar cu semne de hipoperfuzie de organ259. Simptomele trebuie presupuse
a indica o urgen fiindc este atins adventicea i se
poate atepta ruptura aortic. CT este metoda de prim intenie pentru diagnosticul UAP, aceasta identificnd scurgerea contrastului printr-o plac cu calcificri.
6.5.2 Diagnostic imagistic
Pe CT nativ, UAP seam cu HIM. CT cu contrast,
cu reconstrucii multiplanare i axiale, este tehnica de
elecie pentru diaagnosticul UAP. Leziunea caracteristic este ulceraia localizat, penetrant prin intima aortic pn n peretele aortic, la nivelul treimii mijlocii i
distale a aortei descendente toracice. ngrorile focale sau atenuarea crescut adiacent peretelui aortic
sugereaz HIM asociat. Un potenial dezavantaj al IRM
comparativ cu CT este imposibilitatea de a detecta
351

Vol. 25, No. 3, 2015

calcificrile intimale care acompaniaz frecvent UAP

(Tabelul 9).
din ce n ce mai frecvent n acest situaie, cu rezultate

ncurajatoare255,259-261.
6.5.3 Management
n prezena sindromului aortic acut n relaie cu UAP,
scopul tratamentului este prevenirea rupturii aortice
i progresia ctre disecie aortic acut. Indicaiile pentru intervenie includ durerea recurent i refractar,
i semne de ruptur acoperit precum creterea rapid a ulcerului, hematom periaortic asociat sau colecie
pleural241,258,259. S-a sugerat c UAP asimptomatic cu
diametru de >20 mm sau col de >10 mm are un risc
mai crescut de progresie i c aceti pacieni pot fi
candidai pentru intervenie precoce241. Dar legtura
dintre dimensiune i indicaia de intervenie nu este
susinut de alte studii253. Valoarea PET/CT cu FDG
este n prezent studiat pentru a determina gradul i
extensia inflamaiei leziunii ca marker al instabilitii
aortice i ca potenial ghidaj al terapiei86.
6.6 Pseudoanevrismul aortic

Pseudoanevrismul aortic (fals anevrism) este definit
ca o dilatare a aortei datorat ntreruperii straturilor
peretelui, care este delimitat doar de esutul conjunctiv periaortic. Cnd presiunea din pseudoanevrism depete presiunea maxim tolerat de esutul conjunctiv se produce o ruptur fatal. Alte complicaii amenintoare de via - datorate creterii progresive a dimensiunilor pseudoanevrismului - includ formarea unei
fistule i compresia sau eroziunea structurilor adiacente. Pseudoanevrismele aortei toracice sunt de obicei
secundare contuziilor toracice ca urmare a decelerrii
rapide din accidentele de autovehicule, cderi i accidentele sportive262. Etiologiile iatrogene includ chirurgia aortic i interveniile transcateter263-265. Rar, poate
fi vorba de o etiologie infecioas (anevrism micotic)
sau de un ulcer penetrant. La pacienii cu pseudoanevrism aortic - dac este posibil, fr a se ine cont de
dimensiune - este recomandat terapia intervenional
sau chirurgical. Nu exist trialuri randomizate care s
compare rezultatele tratamentului endovascular cu cel
chirurgical. n mod current, alegerea tipului de tratament se face n funcie de caracteristicile anatomice,
prezentarea clinic i comorbiditi.
6.5.4 Terapia intervenional

La pacienii cu UAP nu exist trialuri randomizate
care s compare chirurgia deschis cu tratamentul endovascular. Alegerea tipului de tratament se bazeaz de
obicei pe caracteristicile anatomice, prezentarea clinic i comorbiditi. Din moment ce aceti pacieni nu
sunt frecvent buni candidai pentru tratamentul chirurgical datorit vrstei naintate i a comorbiditilor i
faptul c leziunile aortice, prin natura lor segmentar,
sunt potrivite pentru stentare TEVAR este folosit
6.7 Ruptura (acoperit) a anevrismului aortic

Ruptura intratisular, acoperit, a anevrismului aortic ar trebui suspectat la toi pacienii care se prezint
Tabelul 9.Valoarea diagnostic a diferitelor modaliti imagistice n sindromul aortic acut

Leziunea
Disecie de aort ascendent
Disecie de arc aortic
Disecie de aort descendent
Dimensiunea
Tromb mural
Hematom intramural
Ulcer aortic penetrant
Interesarea ramurilor aortei
ETT
++
+
+
++
+
+
++
+a
ETE
+++
+
+++
+++
+++
+++
++
(+)
CT
+++
+++
+++
+++
+++
++
+++
+++
IRM
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
poate fi mbuntit prin combinare cu ultrasonografie vascular (carotide, celiac, mezenterice, renale)
+++ - excellent; ++ moderat; + slab; (+) = slab i inconstant.
CT = tomografie computerizat; IRM = rezonan magnetic; ETE = ecocardiografie transesofagiana, ETT = ecocardiografie transtoracic.
Recomandri de management al ulcerului aortic penetrant

Recomandri
La toi pacienii cu UAP se recomand terapia medical de ameliorare a durerii i control al tensiunii arteriale.
In UAP de Tip A, intervenia chirurgical ar trebui luat n considerare.
In UAP de Tip B, se recomand iniial terapie medical sub supraveghere strict.
In UAP de Tip B necomplicat, se indic CT sau IRM repetitive
In UAP de Tip B complicat, ar trebui luat n considerare intervenia endovascular (TEVAR)
In UAP de Tip B complicat, intervenia chirurgical poate fi luat n considerare
Clasaa
I
IIa
I
I
IIa
IIb
Nivelb
C
C
C
C
C
C
Clasa de recomandare; b nivel de eviden; IRM = imagistic prin rezonan magnetic; CT = tomografie computerizat; TEVAR = repararea aortei toracice prin abord endovascular; UAP = ulcer aortic
penetrant
352

Vol. 25, No. 3, 2015
cu durere acut, la care imagistica deceleaz un anevrism aortic cu integritatea pereilor pstrat. n acest
caz, durerea refractar sau recurent, colecia pleural
sau peritoneal - mai ales n cretere identific pacienii cu risc crescut de ruptur. n momentul efecturii
imagisticii, un pseudoanevrism cu ruptur intratisular
este greu de difereniat de o ruptur aortic. Spre deosebire de ruptura evident a peretelui (n care toate
straturile aortice sunt ntrerupte cu formarea unui hematom), ruptura intratisular (cu sau fr formare de
pseudoanevrism) este sigilat de structurile periaortice ca pleura, pericardul, spaiul retroperitoneal i organele vecine. Din aceast cauz pacienii cu rupture
intratisular sunt stabili hemodinamic.
6.7.1 Ruptura intratisular a anevrismului
aortic
6.7.1.1 Prezentare clinic
Pacienii cu ruptur intratisular a unui anevrism al
aortei toracice prezint de obicei durere acut toracic i/sau dorsal. Durerile abdominale concomitente
pot fi prezente la pacienii cu anevrism toraco-abdominal. Ruptura total a anevrismului duce de obicei la
hemoragie intern masiv i deces. Detresa respiratorie acut poate fi cauzat de ruptura anevrismului n
hemitoracele stang. Rareori, se poate produce hemoptizie datorit erodrii structurilor mediastinale, fistulei
aorto-bronice sau hematemeza datorat fistulei aorto-esofagiene. Localizarea rupturii este esenial pentru prognostic i management. Ca o regul generala, cu
ct ruptura anevrismului e mai apropiat de valva aortic, cu att gravitatea i posibilitatea de deces cresc.
Mai puin de jumtate din pacienii cu anevrism aortic
rupt ajung la spital n via; mortalitatea ajunge la 54%
n primele 6 ore i la 76% la 24 ore de la evenimentul
iniial123.
6.7.1.2 Diagnostic
Dac se suspecteaz ruptura (intratisular) de anevrism aortic toracic, este indicat CT, dup un protocol care include o prim faz fr contrast pentru a
detecta HIM i apoi o faz cu substan de contrast
pentru a detecta o eventual scurgere a contrastului
care s indice ruptura. Pe lng ntreaga aort, imagis-

tica ar trebui s cuprind i arterele iliace i femurale,

pentru a obine informaiile necesare tratamentului
endovascular. Ruptura intratisular de anevrism aortic
toracic (numit i iminent) are indicaie de tratament
de urgen datorit riscului iminent de hemoragie intern. Ca o regul general, n absena contraindicaiilor, pacienii simptomatici ar trebui tratai indiferent
de mrimea anevrismului datorit riscului de ruptur266. Trebuie ales cu grij ntre terapia endovascular
i chirurgical n funcie de riscuri i beneficii, de la caz
la caz, decizia depinznd i de expertiza local. Planificarea i realizarea TEVAR pentru ruptura intratisular
ar trebui fcut, dup consensul recent ESC/Asociaia European de Chirurgie Cardio-toracic11. Factorii
favorabili tratamentului endovascular includ zone de
ancorare proximal i distal adecvate pentru proteza
vascular i vase femurale/iliace adecvate pentru abordul vascular.
6.7.1.3 Tratament
Ruptura intratisular a anevrismului aortic toracic
necesit tratament de urgen deoarece, odat ce s-a
produs ruptura complet, majoritatea pacienilor nu
supravieuiesc. n mod tradiional aceast patologie a
fost tratat prin chirurgie deschis, dar mai nou se folosete terapia endovascular pentru pacieni selectai.
O meta-analiz care cuprinde 28 de serii retrospective
ce compar terapia endovascular cu tratamentul chirurgical pe un total de 224 pacieni, a demonstrat o
mortalitate la 30 de zile de 33% n grupul cu tratament
chirurgical i de 19% la cei la care s-a efectuat TEVAR
(p=0,016)267. ntr-o analiz retrospectiv multicentric
pe 161 pacieni, mortalitatea la 30 de zile a fost de
25% la cei tratai chirurgical i de 17% la cei la care
s-a practicat TEVAR (p=0,26)268. Endopointul compozit
format din deces, AVC sau paraplegie permanent s-a
nregistrat n 36% din cazurile tratate chirurgical i n
22% din cazurile tratate prin TEVAR. O analiz a US
Nationwide Inpatient Sample a identificat 923 pacieni
cu ruptur de anevrism al aortei descendente toracice
ce au fost supui reparrii ntre 2006 i 2008, i care
nu aveau patologie aortic concomitent. Dintre aceti
pacieni, 61% au fost supui tratamentului chirurgical i
Recomandri pentru ruptura (acoperit) a anevrismului aortic toracic

Recomandri
Clasaa Nivelb
La pacienii suspectai de ruptur a AAT se recomanda angio-CT de urgen pentru confirmarea diagnosticului
I
C
La pacientii cu ruptura acuta acoperit a AAT,este recomandat intervenia chirurgical de urgen
I
C
Dac anatomia este favorabil i expertiza disponibil, TEVAR ar trebui s fie preferat interveniei chirurgicale clasice.
I
C
a
Clasa de recomandare; b nivel de eviden. CT = tomografie computerizat; TEVAR = repararea aortei toracice prin abord endovascular; AAT = anevrism aortic toracic
353

39% terapiei endovasculare cu o mortalitate intraspitaliceasc neajustat de 29% pentru chirurgie respectiv
23% pentru TEVAR (p=0,064)269. Dup ajustri multivariate, ratele de mortalitate, complicaii i imposibilitatea de a preveni o invaliditate permanent au fost
similare pentru cele dou tipuri de tratament.
6.8 Leziuni aortice traumatice (LAT)
6.8.1 Definiie, epidemiologie i clasificare
Leziunile aortice consecutive contuziilor toracice
se produc cel mai adesea datorita decelerrii brute
ce rezult din coliziunile frontale sau laterale din accidentele rutiere de mare vitez sau cderii de la nlime. Deceleraia rapid produce torsiunea i forfecarea zonelor relativ imobile ca baza aortei, zona din
proximitatea ligamentului arterial i a diafragmului.
O combinaie ntre compresia i propulsarea n sus a
mediastinului, creterea brusc a tensiunii arteriale i
ntinderea aortei pot explica de asemenea patogeneza
LAT. LAT este localizat n 90% din cazuri la nivelul
istmului aortic270,271. A fost propus o schem de clasificare a LAT: Tipul I (ruptur intimal), Tipul II (HIM), Tipul III (pseudoanevrism) i Tipul IV (ruptur)272. LAT
este, dup leziunile cerebrale, a doua cea mai frecvent
cauz de deces n cazurile de traumatism prin contuze;
mortalitatea pe loc poate depi 80%. Datorit tehnicilor de salvare i detectrii rapide a LAT, pacienii
care supravieuiesc iniial pot beneficia mai probabil de
reparare cu succes.
6.8.2 Simptomatologie i diagnostic
Prezentarea clinic variaz de la simptome minore
nespecifice pn la durere mediastinal sau interscapular. ntr-un studiu multicentric retrospectiv pe 640
pacieni a fost dezvoltat un scor ntr-un grup, validat
ulterior n alt grup. CT de urgen ar trebui efectuat; acesta este rapid i reproductibil, cu sensibilitate i
specificitate de aproape 100% pentru LAT. Predictorii
LAT au fost lrgirea mediastinului, hipotensiune <90
mmHg, fractura oaselor lungi, contuzia pulmonar,
fractura scapular stng, hemotoracele i fractura pelvin. Sensibilitatea a atins 93% i specificitatea 86% in
grupul de validare273. De asemenea CT ofer simultan
i imagini ale altor organe (creier, viscere i oase). Alte
leziuni asociate LAT includ hematomul mediastinal, hemotoracele i, la nivelul peretelui aortic, pseudoanevrismul, ruptura intimal sau formarea de tromb. CT
permite de asemenea reconstrucia 3D i multiplanar
care sunt eseniale pentru tehnica TEVAR. Ca alternativ, ecocardiografia transesofagian este larg disponibil, relativ non-invaziv i poate fi efectuat rapid la
patul pacientului sau n sala de operaii. ntr-un subset
354

Vol. 25, No. 3, 2015
de 101 pacieni cu LAT, ETE a atins o sensibilitate de

100% i o specificitate de 98% n detectarea leziunii de
perete aortic, dar efectuarea ei a fost posibil la doar
93 pacieni (92%). LAT a fost descoperit la 11 pacieni
(12%) din 93 i confirmat de necropsie274. ntr-o serie
mai mic pe 32 pacieni au fost de asemenea observate valori similare ale sensibilitii (91%) i specificitii
(100%) pentru LAT cu lezare subadventicial. Doar o
singur leziune intimal a fost omis275. n ciuda acestor rezultate excelente, ETE are o valoare limitat n
evaluarea leziunilor toracice sau abdominale asociate.
6.8.3 Indicaii de tratament n LAT
Momentul potrivit pentru tratamentul pacienilor
cu LAT este n continuare controversat. La pacienii
stabili hemodinamic, se crede c majoritatea rupturilor aortice asociate LAT se petrec n primele 24 ore.
Din acest motiv, tratamentul imediat a fost considerat
pentru muli ani standardul terapeutic. Cteva studii
au sugerat ns o reducere a incidenei paraplegiei i
mortalitii n tratamentul ntrziat al rupturii aortice
asociat LAT la pacieni selecionai ce necesit tratament pentru leziuni asociate extinse276. La aceti pacieni tratamentul leziunii aortice trebuie efectuat ct
mai repede (de exemplu n primele 24 ore). Recent a
fost introdus un sistem de clasificare268.
Tipul de leziune aortic este un factor critic n determinarea timpului potrivit pentru intervenie. Pacienii cu ruptur liber de aort sau cu hematom periaortic mare trebuie tratai de urgen. Pentru toate
celelalte cazuri, intervenia poate fi ntrziat pn la
24 ore pentru a permite stabilizarea pacientului i obinerea celor mai bune condiii pentru intervenia de
reparare aortic. Un management iniial conservativ,
cu imagistic repetat, a fost propus pentru pacieni cu
leziuni aortice minime (ruptur intimal/leziuni de Tip
I) pentru c majoritatea leziunilor rmn stabile sau se
rezolv277,278.
6.8.4 Terapia medicamentoas n LAT
La pacienii politraumatizai, managementul multidisciplinar este vital pentru a stabili timpul potrivit
pentru intervenii i prioritile terapeutice. Administrarea agresiv de fluid ar trebui evitat deoarece ar
putea exacerba hemoragia, coagulopatia i hipertensiunea; pentru a reduce riscul de ruptur aortic, presiunea arterial medie nu ar trebui s depeasc 80
mmHg272,279,280.
6.8.5 Tratamentul chirurgical n LAT
Pentru a facilita accesul, chirurgia de reparare a LAT
la nivelul istmului aortic necesit expunerea aortei
printr-o toracotomie n al patrulea spaiu intercostal

Vol. 25, No. 3, 2015

stng, insoit de ventilaie dreapt selectiv. Aorta este

clampat proximal de originea arterei subclaviculare
stngi i distal de segmentul lezat. Pn la mijlocul anilor 1980, cele mai multe intervenii erau completate
print-o tehnic de clampare i sutur rapid. O metaanaliz a acestei metode a raportat rate de mortalitate i paraplegie de 16-31% i respectiv 5-19%262,281,282.
Au fost utilizate metode variate de perfuzie a aortei
distale pentru a proteja vascularizaia mduvei spinrii.
Utilizarea circulaiei extracorporeale a fost asociat cu
un risc mai redus de mortalitate i paraplegie perioperatorie. O meta-analiz i studii mari de cohort pe
perfuzie activ vs. perfuzie pasiv a artat o scdere a
riscului de paraplegie postoperatorie de la 19% la 3%
i o reducere a mortalitii de la 30% la 12% asociate
perfuziei active283,284.
6.8.6 Terapia endovascular n LAT
Datele diponibile arat c TEVAR, n cazurile cu anatomie corespunztoare, ar trebui s fie tratamentul de
ales n LAT262,268,269,278,281,285-295. ntr-o trecere n revist
a 139 studii (7768 pacieni), majoritatea fiind serii de
cazuri noncomparative, retrospective, nefiind nici unul
randomizat, a fost raportat o rat semnificativ mai
sczut a mortalitii pentru TEVAR, spre deosebire de
chirurgie (9% vs. 19 %, p=0,01)276. n mod similar, majoritatea altor analize sistemiatice au sugerat un avantaj
al TEVAR n ceea ce privete supravieuirea precum i
o rat mai sczut a incidenei paraplegiei comparativ
cu chirurgia. n cazul TEVAR au fost raportate rate de
pn la 5,2% de endoleak i o rat de colabare a stentului de pn la 2,5%, cu rate de mortalitate de 12,9%
asociat cu aceast din urm complicaie276,289.
6.8.7 Urmrirea pe termen lung n LAT
CT este considerat modalitatea standard de diagnostic imagistic pentru urmrirea pacienilor tratai
prin TEVAR; cu toate acestea, datorita vrstei tinere a
pacienilor cu LAT se ridic probleme datorit expunerii cumulative la radiaii i substan de contrast83.
Din aceste motive IRM este metoda alternativ cea
mai bun cnd sunt folosite stenturi compatibile cu rezonana magnetic. Din aceste motive pare raional s
Recomandri n afectarea aortic traumatic
Recomandri
n suspiciunea de LAT se recomand CT
Dac CT nu este disponibil, ar trebui luat n
considerare ETE
n caz de LAT cu anatomie favorabil ce necesit
intervenie, TEVAR ar trebui s fie preferat fa de
chirurgie
Clasaa
I
Nivelb
C
IIa
IIa
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden; CT = tomografie computerizat; TEVAR = repararea aortei toracice prin abord endovascular; LAT = leziune aortic traumatic
se utilizeze o combinaie dintre radiografia toracic i

IRM n loc de CT pentru urmrirea pe termen lung a
pacienilor inndu-se cont de compoziia metalic a
stentului. Prin aceste dou metode pot fi detectate endoleak-urile, pseudoanevrismele i complicaiile legate
de materialul stent-graftului.
6.9 Disecia aortic iatrogen (DAI)
Disecia aortic iatrogen (DAI) poate fi produs n
(1) interveniile de cateterism coronarian, (2) n chirurgia cardiac, (3) ca o complicaie a tratamentului
endovascular al coarctaiei aortice269,297, (4) n graftstentarea aortic268, (5) n interveniile periferice, (6)
n contrapulsaia aortic cu balon, i, mai recent, (7) n
implantarea de valv aortice transcateter299. Legat de
procedurile coronariene transcateter, DAI reprezint
o complicaie rar raportat n mai puin de 4 din 10
000 de angiografii coronariene i n mai puin de 2 din
1000 de intervenii coronariene percutane299-303. O serie a raportat o inciden de 7,5 la 1000 de intervenii
coronariene304. DAI poate fi produs cand cateterul
este mpins n vas la introducerea unui cateter-ghid sau
cateter diagnostic, i este de obicei localizat la aorta
abdominal. DAI poate fi de asemenea rezultatul extensiei retrograde n aorta ascendent unei leziuni de
perete, cel mai frecvent localizat lng ostiul arterei
coronare drepte care este situat anterior de convexitatea aortei ascendente, unde diseciile de extind cu
uurin n sus300-304. Propagarea leziunii poate fi favorizat de injectarea de substan de contrast i poate
duce la disecia aortei ascendente, arcului aortic, vaselor supraaortice i chiar a aortei descendente. Extinderea leziunii ctre valvele aortice poate fi cauza unei
regurgitri aortice semnificative, a unui hemopericard
i a unei tamponade cardiace.
De obicei diagnosticul DAI este evident n timpul
angiografiei, fiind caracterizat prin stagnarea substanei de contrast la nivelul rdcinii aortice i a aortei
ascendente. Dac este necesar, extensia leziunii poate fi investigat i prin ecografie transesofagian sau
CT. Manifestrile clinice pot varia de la absena simptomelor pn la durere atroce toracic, dorsal sau
abdominal, n funcie de localizarea diseciei aortice.
Pot aprea hipotensiunea, instabilitatea hemodinamic
i ocul. Uneori diagnosticul DAI poate fi dificil datorit prezentriii atipice i a lipsei semnelor imagistice
clasice de disectie305. Managementul DAI produs prin
cateterism nu este standardizat. Un tratament conservativ este n mod frecvent aplicat, mai ales n diseciile
post-cateterism ale aortei abdominale sau arterelor
iliace i n cele localizate la nivelul cuspelor coronare.
n timp ce o DAI localizat la nivelul ostiului corona355

Vol. 25, No. 3, 2015

rei drepte poate compromite circulaia coronarian i

necesit intervenie de urgen, rsunetul asupra peretelui aortic este benign atunci cnd complicaia este
prompt recunoscut i injectrile suplimentare sunt
evitate. Tratamentul este conservativ n majoritatea
cazurilor cu vindecare spontan complet observat
de cele mai multe ori. Ruptura este extrem de rar
dar exist raportri izolate de disecii secundare de
Tip A extinse pentru care se recomand monitorizare
atent. Diseciile care se extind mai multi centimetri
n aorta ascendent sau cele cu propagare progresiv
necesit chirurgie de urgen.
Cea mai mare serie de pacieni, ntr-un singur centru
cu volum procedural mare, pe DAI (n=48) post-cateterism sau post-chirurgie care au fost tratate chirurgical
de urgen a sugerat o inciden uor mai crescut a
DAI post-chirurgie cardiaca303. Mortalitatea precoce a
fost de 42%, fr diferene ntre DAI post-cateterism
sau chirurgie. DAI post-chirurgical se produce cel
mai frecvent n timpul canulrii aortei, inseriei canulei
de cardioplegie, sau a manipulrii pensei de clampare
aortic303. ntr-un raport din IRAD mortalitatea n Tipul A de DAI (n=34) a fost similar cu disecia aortic
spontan, pe cnd mortalitatea n Tipul B de DAI a fost
mai crescut dect n cazul DA de Tip B spontane305.
Au fost raportate cteva cazuri de DAI post-implantare valvular aortica transcateter299. Incidena acestei
complicaii nu este cunoscut deoarece, n registrele
mari i n trialurile randomizate este inclus n complicaii vasculare majore i nu este raportat separat.
7. ANEVRISMUL AORTIC (AA)

Anevrismul aortic este a doua cea mai frecvent patologie aortic dup ateroscleroz. n aceste Ghiduri,
managementul AA pune accentul pe leziuni i este mprit n anevrisme aortice toracice (AAT) i AA abdominale (AAA). Aceast clasificare este cea mai frecvent
folosit deoarece specialiti diferii sunt implicai n
tratamentul unor segmente diferite. Patogeneza celor
dou tipuri de AA poate de asemenea fi diferit, chiar
dac aceast particularitate nu a fost studiat extensiv, i asemnrile ntre cele dou localizri ar putea
contrabalansa diferenele. nainte de prezentarea urmtoarelor seciuni, trebuie subliniate cteva aspecte.
n primul rnd, separarea n AAT i AAA este oarecum artificial, nu numai datorit existenei anevrismelor toraco-abdominale, dar i posibilitatea localizrilor
tandem. ntr-un studiu recent, 27% din pacienii cu AAA
au prezentat de asemenea i un AAT, majoritatea fiind
de sex feminin i vrstnici306. ntr-un alt mare studiu pe
mai mult de 2000 de pacieni cu AAA, mai mult de 20%
356
au avut AAT sincron sau metacron307. ntr-un studiu

multicentric de screening pentru AAA n timpul ETT, la
cei cu AAA aorta ascendent a fost cu dimensiuni mai
crescute, cu o inciden semnificativ mai mare a bolii
valvulare aortice (bicuspidie aortic i/sau regurgitare
aortic de grad 3 sau mai mare: 8% vs. 2,6% la cei fr
AAA; p=0,017)308. Pe de alt parte, pacienii cu disecie
aortic sunt la risc de a dezvolta AAA, de cele mai
multe ori fr legtur cu disecia aortei abdominale309. Aceste date subliniaz importana examinrii ntregului traiect aortic, precum i a valvei la pacienii cu
anevrisme aortice, att la diagnostic ct i n urmrire.
n al doilea rnd, prezena unui anevrism aortic
poate fi asociat cu anevrisme cu alte localizri. Anevrismele iliace sunt de obicei diagnosticate n timpul
imagisticii aortice, dar alte locaii, precum anevrismele popliteale, pot trece neobservate. Exist unele discrepane ntre existena concomitent a anevrismelor
periferice la pacienii cu AAA, dar a fost raportat o
prevalen de 14% a anevrismuelor femurale sau popliteale310. Aceste localizri sunt accesibile ecografiei i
ar trebui evaluate n mod constant la pacientii cu AAA,
la fel ca screening-ul pentru boala arterial periferic, comorbiditate frecvent n aceast situaie. Datele
despre coexistena anevrismelor periferice la cei cu
TAA sunt foarte limitate.
n al treilea rand, pacienii cu anevrisme aortice au
un risc crescut de evenimente cardiovasculare, de obicei nelegate de anevrism, ci de factorii de risc prezeni
(de exemplu fumat sau hipertensiune) i de patogenez (de exemplu inflamaia), i o inciden crescut a comorbiditilor cardiovasculare la momentul diagnosticrii anevrismului311. ntr-adevr, riscul de mortalitate la
10 ani de ala cauz cardiovascular (de exemplu IMA
sau AVC) poate fi i de 15 ori mai mare dect decesul
de cauze aortice la pacienii cu AAA54. Chiar i dup
tratament cu success, pacienii cu AAT sau AAA rmn
cu un risc crescut de a dezvolta evenimente cardiovasRecomandri pentru pacienii cu anevrism aortic
Recomandri
Cnd este identificat un anevrism aortic la orice
nivel, este recomandat o evaluare a ntregii aorte i
a vavei aortice, att iniial ct i pe timpul urmririi.
n cazul unui anevrism de aort abdominal, trebuie
luat n considerare efectuarea ultrasonografiei
pentru screening-ul bolii arteriale periferice i anevrismelor periferice
Pacienii cu anevrism aortic sunt expui unui risc
crescut de boal cardiovascular: trebuie luate n
considerare principiile generale de prevenie cardiovascular
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden
Clasaa
Nivelb
IIa
IIa

Vol. 25, No. 3, 2015
culare311. nc nu exist un trial clinic randomizat care

s studieze tratamentul acestor pacieni i modalitatea
de a mbunti prognosticul cardiovascular, ns de
obicei se aplic tratamentul folosit n prevenia cardiovascular secundar, pe lng terapia specific pentru
aorta anevrismal, cum este detaliat mai jos.
7.1 Anevrismul de aort toracic
AAT include o mare varietate de localizri i etiologii, cel mai frecvent fiind ntlnit anevrismul aortei
ascendente de etiologie degenerativ.
7.1.1 Diagnostic
Pacienii cu AAT sunt de cele mai multe ori asimptomatici iar diagnosticul este descoperit la imagistica
folosit pentru screening sau n diagnosticul altor afeciuni. Sceening-ul pacienilor la risc este foarte important la cei cu boal Marfan. La pacienii cu bicuspidie
aortic, screening-ul rudelor de gradul I este de dezbtut, dar poate fi luat n considerare312. AAT este rar
evideniat de simptome datorate compresiunii, ca durerea toracic, suflu aortic sau datorit complicaiilor
(de exemplu embolism, disecie aortic sau ruptur).
7.1.2 Anatomie
La cei cu sindrom Marfan, dilatarea aortei este de
obicei maxim la nivelul sinusurilor Valsalva, ceea ce
duce la ectazie anulo-aortic. Acest aspect poate fi ntlnit i la pacieni fr fenotip marfanoid. La pacienii
cu bicuspidie aortic, dilatarea este descris de obicei
la nivelul sinusurilor Valsalva, la nivelul aortei ascendente supracoronare sau la nivelul jonciunii sino-tubulare
(forma cilindric). Exist o relaie ntre morfologia aortei ascendente i modelul de fuziune a valvelor313.
7.1.3 Evaluare
Odat ce dilatarea aortic este suspectat, pe baza
imaginilor obinute prin ecocardiografie i/sau radiografie, ) sunt necesare examinri CT sau IRM (cu sau
fr contrast) pentru vizualizarea ntregii aorte i identificarea prilor afectate. Deciziile terapeutice n managementul anevrismelor aortice depind de mrimea
acestora. De aceea trebuie avut grij n msurarea
diametrului perpendiculat pe axul longitudinal. De asemenea trebuie identificat coexistena HIM, ulcerului
aortic penetrant i implicarea ramurilor vasculare n
boala anevrismal. Ecocardiografia transtoracica, CT
si IRM ar trebui efectuate cu tehnic potrivit i rezultatele obinute trebuie verificate. Acestea aspecte
sunt foarte importante la anevrismele cu diametre la
limit pentru decizia terapeutic, i n urmrirea anevrismelor pe termen lung (vezi Seciunea 4). Metodele
de urmrire sunt detaliate n Seciunea 13.

7.1.4 Istorie natural

Dimensiunile i ratele de cretere a aortei sunt descrise n Seciunea 3.
7.1.4.1 Ritmul de cretere n AAT familiale
AAT familiale au un ritm rapid de cretere de pn la
2,1 mm/an (medie combinat pe anevrismele de aort
toracic ascendent i descendent). Ritmul de cretere a AAT sindromic variaz de asemenea. La pacienii
cu sindrom Marfan, creterea este de 0,5-1 mm/an, pe
cnd la cei cu sindrom Loeys-Dietz creterea poate fi
de peste 10 mm/an ducnd la deces la o vrst medie
de 26 ani85,314-316.
7.1.4.2 Ritmul de cretere al anevrismelor aortei descendente
n general, AAT localizate pe aorta descendent
cresc mai rapid (3 mm/an) dect cele localizate pe
aorta ascendent (1 mm/an)317. La pacienii cu sindrom
Marfan i AAT, rata de cretere dup chirurgia de nlocuire a aortei ascendente i a valvei aortice este de
0,58 0,5 mm/an pentru aorta descendent distal.
Disecia, hipertensiunea i procedura de urgen au
fost asociate cu diametre aortice mai crescute la urmrirea pe termen lung, i cu rate de cretere mai ridicate n timp318.
7.1.4.3 Riscul de disecie aortic
Riscul de disecie sau ruptur crete accelerat atunci
cnd diametrul aortei ascendente este mai mare de 60
mm i cel al aortei descendente mai mare de 70 mm266.
Dei disecia poate aprea la pacieni cu aort ngust,
riscul individual este foarte mic.
7.1.5 Intervenii
7.1.5.1 Anevrismele de aort ascendent
Indicaiile de tratament chirurgical se bazeaz n
principal pe diametrul aortic, i sunt derivate din istoria natural a bolii privind riscul de complicaii versus
riscul chirurgiei elective. Chirurgia ar trebui efectuat
la pacienii cu sindrom Marfan, cu diametru aortic maxim 50 mm319. Un prag mai redus, de 45mm poate fi
luat n considerare la pacienii cu factori de risc adiionali, incluznd istoricul familial de disecie, creterea
diametrului cu >3 mm/an (la exminari repetate folosind aceeai tehnic i confirmat printr-o alt metod
imagistic), insuficiena aortic sever sau dorina unei
sarcini312. Pacienii cu manifestri Marfanoide datorate
bolilor de esut conjunctiv, fr a ndeplini toate criteriile de sindrom Marfan, ar trebui tratai ca pacienii
357

care au sindrom Marfan. Intervenii mai timpurii au fost

propuse n cazul pacienilor cu sindrom Loeys-Dietz
i diametre aortice >42 mm8. Cu toate acestea, dovezile sunt contradictorii iar Grupul de Lucru a ales
s nu reecomande un prag diferit pentru cei cu sindrom Marfan320,321. Pacienii cu sindrom Ehlers-Danlos
sunt expui unui risc ridicat de complicaii aortice, dar
nu exist date disponibile care s propun un alt prag
pentru intervenie.
Tratamentul chirurgical ar trebui efectuat la pacienii cu bicuspidie aortic cu un diametru aortic maxim
55 mm; aceast patologie are un risc mai sczut de
complicaii dect n cazul sindromului Marfan322. Un
prag mai sczut, de 50 mm, poate fi luat n considerare
la pacienii cu factori adiionali de risc, precum istoric
familial, HTA, coarctaie de aort sau creterea diametrului aortic cu >3 mm/an, i de asemenea n funcie
de vrst, dimensiunea corporal, comorbiditi i tipul
de chirurgie propus. Indiferent de etiologie, chirurgia
trebuie efectuat la pacienii cu diametru aortic maxim
55 mm.
Rata de cretere peste care ar trebui luat n considerare chirurgia este un subiect de dezbatere. Ar
trebui puse n balan implicaiile prognostice contra
acurateii msurtorilor i reproductibilitatea acestora. Este necesar bazarea deciziilor pe tehnici de investigaie potrivite, cu msurtori efectuate la acelai nivel
aortic, mai degrab dect pe rate de progresie fixe.
Aceasta se poate verifica analiznd imaginile obinute
i nu doar lund n considerare dimensiunile menionate n raport. Atunci cnd ratele de progresie a dilatrii
au un impact asupra deciziei terapeutice, trebuie folosite tehnici alternative de imagistic (de exemplu ETT,
CT sau IRM) i consecvena lor verificat.
n cazuri limit trebuie luate n considerare istoricul
personal i familial, vrsta i riscul anticipat al procedurii. La pacienii cu dimensiuni corporale reduse, n
mod particular la cei cu sindrom Turner, un diametru
aortic de 27,5 mm/m2 suprafa corporal trebuie luat
n considerare323. Limite mai sczute a diametrului aortic pot fi luate de asemenea n considerare la pacienii
cu risc sczut, dac se poate efectua nlocuire valvular n centre cu experien34. n aceste cazuri limit,
decizia trebuie luat de pacient mpreun cu echipa
chirurgical, dup o discuie cu argumente pro i contra interveniei precoce i o prezentare transparent a
rezultatelor echipei chirurgicale.
La pacienii la care este indicat chirurgia valvular
aortic, se pot lua n considerare limite mai reduse ale
diametrului aortic (>45 mm) pentru nlocuire concomitent a valvei i aortei, inndu-se cont de vrst,
358

Vol. 25, No. 3, 2015
dimensiune corporal, etiologia afectrii valvulare i

forma i grosimea intraoperatorie a aortei ascendente.
Indicaiile chirurgicale pentru valva aortic sunt discutate n ghidul specific312.Alegerea ntre nlocuirea total
a aortei ascendente incluznd rdcina aortei i
reimplantare coronarian, i nlocuirea unui segment
al aortei deasupra zonei sino-tubulare depinde de diametrele la diferite nivele ale aortei, mai ales la nivelul
sinusurilor Valsalva. n cazurile cu nlocuire total, alegerea ntre o intervenie cu pstrarea valvei i nlocuire valvular cu protez depinde de analiza funciei i
anatomiei valvulare, de dimensiunea i localizarea AAT,
de sperana de via, de dorina de anticoagulare i de
experiena echipei chirurgicale.
7.1.5.2 Anevrismele arcului aortic
Indicaiile chirurgicale pentru anevrismele de arc
aortic ridic probleme deosebite, datorit pericolelor
asociate proteciei cerebrale. De asemenea exist puine date disponibile despre istoria natural a anevrismelor arcului aortic, de obicei acestea fiind associate
cu anevrisme adiacente de aort ascendent sau descendent.
Chirurgia ar trebui luat n considerare la pacienii cu un anevrism de arc aortic cu diametru maxim
55 mm sau care prezint simptome sau semne de
compresie local. n adoptarea deciziei trebuie cntrite riscurile perioperatorii deoarece nlocuirea arcului aortic este asociat cu un risc mai crescut de
mortalitate i AVC dect chirurgia aortei ascendente
i descendente. Indicaiile pentru nlocuirea total sau
parial a arcului aortic sunt mai frecvente la pacienii
care au indicaie operatorie stabilit pentru un anevrism adiacent al aortei ascendente sau descendente.
Transpoziia vaselor arcului aortic i TEVAR ar putea fi luate n considerare ca alternative la chirurgia
convenional n anumite situaii, mai ales atunci cnd
exist reineri n a expune pacientul la oprire cardiac
n hipotermie; totui, mai ales dup transpoziia vaselor
arcului aortic, precm i la pacienii cu un diagnostic
stabilit de disecie aortic acut Tip B, riscul de producere a diseciei acute retrograde Tip A ca o consecin
direct a procedurii este crescut i ar trebui pus n
balan cu riscul chirurgiei convenionale105,117,324,325.
7.1.5.3 Anevrismele de aort descendent
Tratamentul anevrismelor de aort descendent a
fost reorientat odat cu apariia tehnicii TEVAR folosind stent-grafturi. Nu exist trialuri randomizate care
s ghideze alegerea ntre TEVAR i chirurgie. Din meta-analize i comparaii nerandomizate s-a observat o

Vol. 25, No. 3, 2015

Recomandri pentru intervenii n anevrismul de aort ascendent

Recomandri
Intervenia chirurgical este indicat la pacienii cu anevrism de rdcin aortic cu diametruc 50 mm, la pacienii cu sindrom
Marfan
Chirurgia trebuie luat n considerare la pacienii care au anevrism de rdcin aortic, cu diametrul maxim al aortei ascendente:
45 mm pentru pacienii cu sindrom Marfansi factori de riscd
50 mm la pacientii cu valve aortica bicuspid i factori de rice,f
55 mm pentru ali pacieni fr elastopatiig,h
Praguri mai mici pentru intervenie pot fi luate n considerare n funcie de suprafaa corporal la pacienii de statur mic sau n caz
de progresie rapid, regurgitare valvular aortic, sarcin programat i preferina pacientului
Interveniile n anevrismele arcului aortic
Intervenia chirurgical ar trebui luat in considerare la pacienii care au anevrism izolat de arc aortic, cu un diametru maxim 55
mm
Repararea arcului aortic poate fi luat n considerare la pacienii cu anevrism de arc aortic care au deja indicaie chirurgical pentru
un anevrism adiacent localizat pe aorta ascendent sau descendent.
Interventiile n anevrismele de aort descendent
Intervenia endovascular (TEVAR) ar trebui luat n considerare n locul chirurgiei, cnd anatomia este potrivit
Intervenia endovascular (TEVAR) ar trebui luat n considerare la pacienii care au un anevrism de aort descendenta cu un
diametru maxim 55 mm.
Cand intervenia endovascular (TEVAR) nu este tehnic posibil, intervenia chirugical ar trebui luat n considerare la pacienii
care au un anevrism de aort descendent cu un diametru maxim 60 mm.
Cand intervenia este indicat, n caz de sindrom Marfan sau alte elastopatii, chirurgia este ar trebui indicat n locul TEVAR
Clasaa
Nivelb
IIa
IIb
IIa
IIb
IIa
IIa
IIa
IIa
Clasa de recomandare; b nivel de evidenta. c decizile trebuie s in de asemenea cont de forma diferitelor semgente alte aortei. Praguri mai joase pot fi folosite pentru a combina intervenia chirurgical
pe aorta ascendent la pacienii care au indicatie chirurgicala pe valva aortic.
d
Istoric familial de boal aortica i/sau o cretere >3 mm/an a diametrului aortic (la masurtori repetate folosind aceeai tehnic imagistic, la acelai nivel al aortei, i confirmate de o alt tehnic),
regurgitare aortic sau mitral sever, sau dorina unei sarcini
e
coarctaia de aort, hipertensiune sistemic, istoric familial de disecie, sau o cretere >3 mm/an a diametrului aortic (la masurtori repetate folosind aceeai tehnic imagistic, la acelai nivel al aortei, i
confirmate de o alt tehnic).
f
comorbiditile vrstnicilor
g
vezi textul n Seciunea 8
h
la pacienii cu sindrom Loeys-Dietz sau sindrom Ehlers-Danlos vascular tipul IV, pot fi luate in considerare praguri mai sczute, posibil chiar mai joase dect n sindromul Marfan. Nu exist date care s
ofere cifre i o abordare sensibil de la caz la caz este singura opiune
TEVAR = repararea aortei toracice prin abord endovascular.
a
mortalitate precoce mai redus n cazul TEVAR326-330.

Mortalitatea precoce depinde de extinderea nlocuirii
i de caracteristici lgate de pacient, mai ales de vrst si comorbiditi. Supravieuirea pe termen mediu
nu difer ntre cele dou opiuni de tratament327,328. n
timpul urmririi postterapeutice, exist o discrepan
ntre mortalitatea joas legat de complicaiile aortice
i cea relativ nalt de cauz cardiopulmonar331,332.
TEVAR trebuie luat n considerare la pacienii care
au un AAT descendent cu diametru maxim 55 mm.
Cnd chirurgia este singura opiune, ar trebui considerat la pacieni cu diametru maxim 60 mm. Limite
mai sczute pot fi luate n considerare la pacienii cu
sindrom Marfan. Indicaiile de tratament i alegerea ntre TEVAR i chirurgie ar trebui fcute de o echip
multidisciplinar cu experien n ambele metode, lund n considerare vrsta pacientului, comorbiditile,
sperana de via i efectund o analiz minuioas a
arborelui arterial pentru a determina fezabilitatea i
riscurile presupuse fiecrei tehnici: extinderea i localizarea anevrismului, ateroamele asociate, colateralele,
dimensiunile i lungimea zonei de ancorare a protezei
i accesul vacular11,333. Lipsa informaiilor despre rezultatele pe termen lung a TEVAR ar trebui considerat,
mai ales la pacienii tineri. Uneori TEVAR i chirurgia
pot fi combinate n abordri hibride.
n cazurile de sindrom Marfan, chirurgia ar trebui

preferat TEVAR. Nu exist nici o dovad a eficacitii
TEVAR la cazurile cu boal de esut conjunctiv, cu excepia situaiilor de urgen n care este folosit pentru
stabilizarea iniial, ca o punte n pregtirea pentru tratamentul chirurgical334,335.
7.2 Anevrismul de aort abdominal (AAA)
7.2.1 Definiie
Dac anevrismul este definit, n general, ca o dilatare arterial cu pierderea paralelismului straturilor
pereilor arteriali, anevrismul aortic abdominal (AAA)
aproape exclusiv infrarenal este de obicei definit
ca un diametr 30 mm. Civa autori au propus o definiie alternativ i anume creterea >50% n diametru, dar aceasta nu poate fi determinata ntotdeauna, n
special cnd limita dintre zonele anevrismale i zonele
neafectate de boal nu este bine delimitat. Etiologia
principal a acestei boli este cea degenerativ, dei se
asociaz frecvent cu boala aterosclerotic.
7.2.2 Factori de risc
Vrsta, sexul masculin, istoricul personal de boal
cardiovascular aterosclerotic, fumatul i hipertensiunea, toate sunt asociate cu prezena AAA336. Dislipidemia este considerat ca factor de risc cu o asociere
359

mai slab, n timp ce pacienii diabetici au un risc de

AAA mai sczut336. Istoricul familial de AAA este un
predictor puternic pentru prevalena crescut a AAA
i riscul pentru acesta crete exponenial cu numrul
de rude afectate336-338,339.
AAA mari i amenintoare de via sunt precedate
de o perioad lung de cretere subclinic n diametru a anevrismului, estimat le <1-6 mm/an95,340. Aceste
rate medii acoper o gam larg de variabilitate n progresia diametrului, care poate fi dependent de factori
genetici sau de mediu printre care continuarea fumatului este cel mai potent factor determinant pentru
o cretere rapid. De asemenea, cu ct este mai mare
AAA, cu att este mai crescut rata de cretere340. Riscul de ruptur crete exponenial cu diametrul maxim
al anevrismului i este mai ridicat la femei dect la barbaii cu diametre similare; femeile prezint rupturi ale
AAA n medie la diametre cu 10 mm mai mici decat
ale brbailor.
7.2.4 Diagnostic
7.2.4.1 Prezentare
nainte de prezentarea cataclismic prin ruptur,
AAA este n cele mai multe cazuri silenios. Cel mai
frecvent mod de a-l detecta este incidental, n timpul
unei examinri imagistice abdominale pentru alt indicaie. Durerea abdominal atipic sau durerea dorsal
pot fi prezente dar nu ar trebui s se atepte pn
acestea apar pentru a stabili diagnosticul. Palparea sistematic a abdomenului n timpul examenului cardiovascular poate detecta o mas abdominal pulsatil,
dar sesibilitatea acestei metode este slab. Durerea
abdominal acut i ocul sunt prezente n mod obinuit n caz de ruptur a AAA, uneori precedate de o
durere abdominal de intensitate mai sczut n caz de
disecie acoperit.
7.2.4.2 Diagnosticul imagistic
Ultrasonografia este o metod excelent de screening i supraveghere, fr riscuri i cu costuri mici. Msurarea diametrului ar trebui efectuat perpendicular
pe axul arterei, pentru a evita orice supraestimare a
diamtrului actual (vezi Seciunea 4).
Considerat ca standardul de aur n trecut, aortografia face posibil obinerea de imagini potrivite pentru a evidenia lungimea leziunii aorto-iliace, colateralele sau variantele anatomice, localizarea i severitatea
bolii ocluzive i anevrismele asociate la nivelul arterelor viscerale sau iliace. Limitele sale sunt doza mare de
radiaie, utilizarea substanei de contrast i caracterul
invaziv al metodei. De asemenea, tehnica nu furnizeaz
360

Vol. 25, No. 3, 2015
informaii despre trombi sau despre sacul anevrismal i

poate s duc la erori privind aproximarea diametrului
aortic.
Datorit mbuntirilor tehnice, a naturii lor relativ non-invazive i a costului redus, CT i IRM s-au
conturat ca fiind standardele de aur actuale n evaluarea pre- i postoperatorie a AAA. Experiena echipei operatorii i disponibilitatea echipamentului poate
determina alegerea modalitii preferate. Tomografia
computerizat vizualizeaz cu acuratee leziunile aorto-iliace, incluznd calcificrile, dar presupune iradiere
i substan de contrast iodat. IRM dinamic, cu contrast, n apnee, permite achiziii rapide ale imaginilor n
orice plan, independent de flux. Dezavantajele sunt c
nu se vizualizeaz calcificrile i contraindicaiile obinuite ale metodei (de exemplu prezena implantelor
metalice).
Evaluarea preoperatorie a AAA include msurarea
diametrului transvers maxim perpendicular, i relaia
anevrsimului cu arterele renale (Figura Web 15). Lungimea i diametrele AAA, angulrile i tortuozitile
sunt n mod deosebit importante pentru tratamentul
endovascular al anevrismului la nivelul segmentului
unde aorta este de calibru normal, sub arterele renale
(coletul proximal) i arterele iliace (coletul distal).
Imagistica pre-operatorie descoper de asemenea
anevrisme iliace sau hipogastrice, boala ocluziv la nivelul arterelor iliace sau renale i prezena anomaliilor
vasculare.
7.2.4.3 Screening-ul anevrismului aortic abdominal n
populaia la risc
Prognosticul nefast al rupturii de AAA (mortalitate >60-70%) este n contrast cu rata de supravieuire
excelent (>95%) dup operaia programat a AAA.
Aceast observaie, mpreun cu evoluia silenioas
a AAA i posibiltatea detectrii acesteia cu uurin
prin ecografie, au condus la ideea unui screening n
mas n cadrul subgrupurilor la risc (brbai 65 ani,
fumtori i cei cu istoric familial de AAA). Folosind
ecografia abdominal, patru trialuri randomizate (>125
000 participani; trei exclusiv pe barbai) au comparat
rezultatele obinute pe populaii cu sau fr screening al AAA. Prevalena AAA n aceste studii a fost n
medie de 5,5%. n general, screeningul AAA la brbaii
>65 ani s-a asociat cu scderea semnificativ de 45%
a riscului de motralitate la 10 ani legat de AAA, cu o
scdere total la limit, de 2%, a riscului de mortalitate
(p=0,05)341. Puine (aprox. 9300) femei au fost incluse,
limitat doar la un singur trial, care nu a artat nici un
beneficiu al screening-ului ultrasonografic.

Vol. 25, No. 3, 2015
Pe baza acestor trialuri, sunt propuse actualmente n

cteva ri programe de screening larg populaional al
AAA342, cu rezultate variabile datorate dificultilor de
implementare340. Cteva ri nu au implementat un astfel de program, n pofida ghidurilor naionale care au
promovat screeingul AAA342. ntr-adevr, unele dubii au
aprut cu privire la rezultatele bune ale tralurilor realizate n perioada anilor 1990, de vreme ce epidemiologia AAA este n schimbare, cu scderea incidenei AAA
atribuit n mare msur scderii frecvenei fumatului
n rile vestice. ntr-o cohort recent de brbai suedezi >65 ani, prevalena AAA a fost estimat la 2,2%344.
n absena unui program de screening populaional
sistematic, screeningul oportunistic poate fi o alternativ pentru detectarea AAA. ntr-adevr, ntr-o serie de
pacieni cu AAA rupt care a fost studiat n Scoia, trei
sferturi nu cunoteau faptul c sunt purttori ai unui
anevrism aortic abdominal, dei trei sferturi s-au adresat serviciilor medicale n ultimii 5 ani anteriori evenimentului345. Un screening oportunistic este definit aici
ca utilizarea ecografiei pentru a detecta AAA (n timp
ce imagistica abodminal nu este planificat specific) n
situaiile cnd att ecograful ct i expertiza sunt uor
accesibile. Cea mai bun ocazie pentru cardiolog este
n timpul ecocardiografiei, cnd imagistica aortei abdomianale se poate realiza utiliznd aceeai sond. Cteva studii monocentrice au raportat detectarea AAA
n timpul ETT n 0,8-6,0% din cazuri, cu discrepane
datorate criteriilor de includere sau de definire, dar
i factorilor specifici dependeni de fiecare centru346.
ntr-un studiu recent de amploare naional realizat n
Frana, prevalena AAA la screeningul efectuat imediat
dup ETT a fost de 3,7%, la un cost suplimentar sczut,
corelat cu timpul necesar screeningului347.
7.2.5 Managementul anevrismelor mici ale
aortei abdominale
Definiia AAA mici variaz n literatura de specialitate, fiind de obicei ntre 30-49 mm sau 30-54 mm,
limita superioar depinznd de pragul stabilit pentru
intervenie; cu toate acestea, diametrul AAA nu poate
fi considerat drept singurul criteriu pentru a interveni.
n acest document, AAA mici cuprind situaiile n
care nu este luat nc n considerare o intervenie
chirurgical sau endovascular. ntr-adevr, dou studii, Aneurysm Detection And Management (ADAM) i UK
Small Aneurysm Trial (UKSAT), au comparat beneficiile
chirurgiei precoce pentru AAA cu diametrul de 4055 mm fa o strategie de supraveghere348,349. O meta-analiz recent a acestor dou studii a demonstrat
un beneficiu de supravieuire n grupul de supraveghe-

re (datorit mortalitii n lotul chirurgical) fr diferene semnificative de supravieuire pe termen lung

(mortalitatea la 6 ani: odds ratio (OR) 1,11; Interval
de ncredere 95% [CI] 0,91-1,34)350. n ton cu aceste
trialuri, Comparaia ntre supraveghere vs Endograftingul Aortic pentru Anevrisme Mici a artat ca nu sunt
beneficii ale EVAR pentru AAA de 41-54 mm diametru
fa de strategia de supraveghere care combin urmrirea imagistic regulat i intervenia prompt n caz
de ndeplinire a criteriilor predefinite (simptome, sau
AAA >55 mm sau extinderea >10 mm /an)351. Cu toate
acestea, managementul acestor pacieni nu ar trebui s
se limiteze la o strategie de simpl urmrire (watchful
waiting): ei au risc mai mare de a deceda din cauza
evenimentelor cardiovasculare majore (de ex. infarct
miocardic) dect de de o ruptur a AAA. Participanii la The Cardiovascular Health Study cu un AAA >30
mm au avut un risc de infarct miocardic fatal la 10 ani
de 38%, comparativ cu mortalitatea legat de AAA de
2%54. Totodat, n UK Small Aneurysm Trial, diametrul
anevrismului a fost un factor predictiv independent al
mortalitii cardiovasculare (rata hazardului 1,34 pentru fiecare extindere de 8 mm n timpul supravegherii
i respectiv de 1,31 dup intervenia chirurgical). Prin
urmare, terapia medicamentoas n AAA mici are trei
obiective: de a preveni evenimentele cardiovasculare,
de a limita creterea AAA, precum i de a pregti optim pacientul n vederea reducerii riscului perioperator odat ce intervenia este indicat. Aceti pacieni
trebuie clasificai ca fiind cu risc ridicat, astfel nct se
pot aplica toate aciunile pentru prevenia secundar,
dei nu exist nc un studiu specific pentru pacienii
cu AAA mici. Msurile enumerate mai jos se vor referi numai la aciuni de reducere a ratei de cretere a
AAA, dar sunt utile i pentru realizarea celorlalte dou
obiective menionate.
7.2.5.1 Managementul factorilor de risc
ntr-o meta-analiz recent, folosind date de la 15
475 de pacieni cu AAA >30 mm, fumatul activ a fost
asociat cu o rat crescut a expansiunii anevrismale
de 0,35 mm/an, ceea ce este de dou ori mai rapid dect creterea AAA n al doilea grup (nefumtori)352. n
mod similar, studiile populaionale au indicat c fumatul
de igarete a fost cel mai important factor predictiv al
prognosticului n cazul anevrismelor aortice ulterioare353.
Nu exist dovezi pentru un efect benefic al dietei
sau prescrierii exerciiului fizic asupra creterii AAA,
dar ambele sunt rezonabile la pacienii cu risc ridicat
de AAA. ntr-un studiu recent care implic 140 de pa361

cieni cu AAA mici (<55 mm), antrenanemtele fizice

la domiciliu pe parcursul a 3 ani a dus la mbuntirea funciei aparatului cardiorespirator, fr s existe o
rat mai mare de cretere fa de grupul celor ngrijii
obinuit354. Exerciiile izometrice intense sunt de regul de descurajate.
7.2.5.2 Terapia medical
Cteva studii mici de calitate inegal au evaluat diferite clase de medicamente cu scopul de a reduce creterea AAA, ipotetic prin reducerea fie a forei de forfecare asupra peretelui, fie a inflamaiei, ambele avnd un
rol cheie n creterea AAA. O meta-analiz355 a acestor
studii a condus la urmtoarele rezultate: n timp ce
studiile de cohort au sugerat poteniale beneficii ale
beta-blocantelor (diferena ratei de cretere cumulat -0,62 mm/an; 95%CI -1,00-0,24) aceast constatare
nu a fost confirmat n trei RCT (trialuri randomizate
controlate) (diferena ratei de cretere cumulat -0,05
mm/an; 95% CI -0,16 la 0,05). Rezultatele unei alte meta-analize au fost consecvente cu aceste constatri356.
Dou studii de cohort au sugerat c statinele au fost
benefice (diferena ratei cumulat de cretere de -2,97;
95%CI -5,83-0,11), consecvent cu o alt meta-analiz a
cinci studii longitudinale357. Doxiciclina i roxitromicina
au fost evaluate n dou RCT fr a se observa beneficii semnificative (diferena ratei de cretere cumulat
-1,32 mm/an; 95% CI -2,89-0,25). n ceea ce privete
IECA (inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei),
un studiu caz-control pe o populaie mare a sugerat
un efect benefic al acestei terapii pentru a preveni ruptura (odds ratio 0,82; 95% CI 0,74-0,90), n timp ce
aceast asociere nu a fost gsit cu alte medicamente
antihipertensive, inclusiv beta-blocante358. Dou studii
recente au dat rezultate contradictorii: n timp ce utilizarea de IECA a fost asociat cu creterea AAA n
UKSAT (studiul nu a fost conceput pentru a evalua
aceast terapie)352, studiul Chichester a sugerat efecte benefice ale inhibitorilor de renin-angiotensin, cu
rezultate semnificative pentru blocanii receptorilor
de angiotensin359. n principiu, aceste date necesit investigaii suplimentare bine concepute, RCT mari; cu
toate acestea, i statinele i IEC ar trebui s fie luate
n considerare la aceti pacieni, pentru a reduce riscul de boli cardiovasculare. Potrivit celor mai recente
Ghiduri ESC de hipertensiune arterial, din 2013, beta-blocantele ar trebui s fie incluse ca tratament de
prim linie pentru pacienii cu hipertensiune arterial
i AAA82.
Extinderea unui AAA este de obicei asociat cu
dezvoltarea unui tromb mural intraluminal. Prezena,
362

Vol. 25, No. 3, 2015
dezvoltarea i ruptura anevrismului au fost legate de

dimensiunea trombului, astfel nct utilizarea terapiei
antiplachetare a fost sugerat pentru a reduce rata
complicaiilor n AAA360. n absena vreunui RCT, cteva studii de cohort au analizat beneficiile poteniale
ale aspirinei la pacienii cu AAA, n special la cei cu leziune suficient de mare pentru dezvoltarea unui tromb
mural. n cadrul studiului Viborg361 riscul perioperator
a fost de peste dou ori mai mare la non-utilizatorii de
aspirin vs utilizatori, chiar i dup ajustarea n funcie de fumat i comorbiditi. ntr-un studiu suedez362
utilizarea concomitent de aspirin i statine a fost
semnificativ asociat cu cele mai mici rate de cretere a AAA. n contrast cu acesta, o analiz secundar
a UKSAT363 precum i un alt studiu364 nu au gsit o
diferen semnificativ n ceea ce privete creterea
AAA ntre utilizatorii de aspirin i non-utilizatori. n
general, datele privind beneficiile aspirinei n reducerea creterii AAA sunt contradictorii; cu toate acestea,
majoritatea pacienilor cu AAA au un risc crescut de
evenimente cardiovasculare nelegate de AAA. Avnd n
vedere asocierea puternic ntre AAA i alte boli aterosclerotice, utilizarea aspirinei poate fi luat n considerare n prezena altor comorbiditi cardiovasculare.
Se ateapt analiza studiului colaborativ RESCAN
pentru a oferi perspective cu privire la beneficiile
acestor clase diferite de medicamente n ncetinirea
progresiei AAA365.
7.2.5.3. Urmrirea anevrismelor aortice abdominale
mici
Cteva studii au ncercat s gseasc intervalul optim de urmrire ultraonografic a AAA mici. Dup o
prim imagistic a aortei abdominale, cei cu un diametru al aortei <25 mm pot fi considerai ca avnd un
risc foarte sczut pentru un AAA mare n urmtorii 10
ani54, n timp ce o aort iniial de 26-29 mm necesit
o nou evaluare dup 4 ani54,366.
Pe durata a 13 ani de urmrire a participanilor
la Studiul Multicentric de Screening al Anevrismului
(MASS), jumtate din AAA rupte au avut un diametru
aortic de pn la 25-29 mm367. Bazat pe o meta-analiz
recent individual i studii observaionale cu msurtori repetate ale AAA de-a lungul timpului, pot fi propuse intervale de 3, 2, i 1 an(i) n condiii de siguran
pentru AAAs de 30-39, 40-44 i respectiv 45-54 mm
diametru, cu un risc de <1% de ruptur, la brbai365.
n acelai raport, femeile au avut rate similare de
cretere, dar au prezentat un risc de ruptur de patru
ori mai mare. Tabelul Web 2 prezint creterea medie,
riscul de a necesita intervenie chirurgical i riscul de

Vol. 25, No. 3, 2015

Recomandri pentru screeningul anevrismului de aort abdominal

Recomandri
Screening populaional eccografic pentru AAA
Este recomandat la toi brbaii peste 65 ani
Poate fi luat n considerare la femeile peste 65 ani cu istoric de fumat actual/n antecedente
Nu se recomand la femeile nefumtoare fr istoric familial
Screeningul ecografic intit pentru AAA ar trebui luat n considerare la rudele de gradul I a pacienilor cu AAA
Screeningul oportunistic pentru AAA n timpul ETT
Ar trebui luat n considerare la toi brbaii cu vrsta peste 65 ani
Poate fi luat n considerare la femeile peste 65 ani cu istoric de fumat actual/n antecedente
a
Clasa de recomandare; b nivel de eviden
c
dovezi care sustin recomandarile
AAA = anevrismul aortei abdominale, ETT = ecocardiografie transtoracic
ruptur la brbai i femei n funcie de diametrul AAA.

Femeile cu AAA de 45 mm au avut un risc de ruptur
echivalent cu cel al brbailor cu un AAA de 55 mm,
deci ar trebui luat n considerare un prag mai mic pentru intervenia chirurgical, mai degrab dect intervale mai scurte de urmrire.
7.2.6 Repararea anevrismului de aort
abdominal
7.2.6.1 Evaluarea cardiovascular pre-operatorie
Boala coronarian este principala cauz de mortalitate precoce dup o intervenie chirurgical pentru
AAA. Dovada angiografic a bolii coronariene poate
fi gsit la aproximativ dou treimi dintre pacienii cu
AAA, dintre care o treime sunt asimptomatici336,367,368.
Durata lung a procedurilor reparatorii a AAA, nevoia
de clampare aortic i stresul fiziologic provocat de
pierderea de snge i schimburile de fluide pot fi factori declanatori puternici pentru evenimente ischemice acute. Astfel, repararea deschis a AAA este asociat cu un risc ridicat (>5%) pentru complicaii cardiovasculare perioperatorii (deces, infarct miocardic, accident vascular cerebral)369. Procedurile endovasculare
de reparare a AAA pot avea totui un risc mai sczut
(1-5%) dect chirurgia deschis370. Necesitatea pentru
stratificarea riscurilor pre-operator (i valoarea clinic a acesteia) nainte de repararea AAA depinde de
riscul procedurii (de ex. operaia deschis vs. reparaii
endovasculare) i factori de risc clinici, specifici pacientului371. Pentru o descriere mai detaliat a algoritmilor
de stratificare a riscului, cititorul este ndrumat ctre
Ghidurile ESC recent actualizate372.
7.2.6.2 Reparaia aortic n anevrismul aortic abdominal asimptomatic
Managementul AAA depinde de diametrul anevrismului. Indicaia pentru repararea AAA trebuie s echilibreze riscul supravegherii anevrismului i riscul asociat de ruptur fa de riscul chirurgical la un anumit
Clasaa
Nivelb
Refc
I
IIb
III
IIa
A
C
C
B
335,367
IIa
IIb
B
C
346,347
338,339
diametru prag. Astzi, supravegherea ultrasonografic

periodic a anevrismului - pn cnd aceasta ajunge la
55 mm sau devine simptomatic sau crete rapid (>10
mm/an) - este privit ca o strategie sigur pentru pacienii cu AAA mici. Aceasta se bazeaz pe rezultatele a
dou mari RCT multicentrice (UKSAT i ADAM), ambele lansate la nceputul anilor 1990348,373. Puine femei
au fost incluse n aceste studii i nici unul nu a avut
puterea de a detecta diferene n ce privete mortalitatea de orice cauz n acest subgrup specific; cu toate
acestea, exist dovezi c femeile sunt mai susceptibile
la ruptura AAA sub supraveghere i au tendina de a
suferi ruptura AAA la un diametru aortic mai mic dect brbaii348,365,374. Dei dovezile pentru stabilirea unui
diametru prag la femei sunt insuficiente, intervenia la
un diametru mai mic (>50 mm) poate fi justificat.
7.2.6.3 Repararea deschis a anevrismului aortic
De la prima sa utilizare de ctre Dubost et al. la
nceputul anilor 1950, repararea deschis a AAA a fost
considerat ca intervenia chirurgical standard pentru
AAA375, dar aceasta presupune un anumit risc de mortalitate i morbiditate, n special n ceea ce privete
evenimentele cardiovasculare. Mortalitatea operatorie
n chirurgia deschis electiv pentru repararea AAA a
fost estimat ntr-o multitudine de studii, dar cifrele
variaz considerabil ntre centre i ri - diferene legate de tipul i design-ul studiului i este cuprins
ntre 1% (centrele selectate de excelen) i 8% (cohortele populaionale)376. Exist chiar i o discrepan
ntre mortalitatea operatorie citat de diferite RCT.
De exemplu, UKSAT i trialul ADAM au citat o rat de
mortalitate la 30 de zile de 5,6% respectiv 2,7%, dar nu
trebuie s uitm c ambele studii au inclus toate AAA,
indiferent de anatomie, cu excepia cazurilor cnd s-a
anticipat reimplantarea arterelor renale348,373. O trecere n revist care combin rezultate de la 64 studii a
constatat o rat medie de mortalitate de 5,5%377.
363

Starea general de sntate a pacientului este un

predictor important i muli autori au ncercat s estimeze riscul operator individual pentru a identifica
subgrupuri la niveluri de risc diferite. Prezena bolilor
cardiace i respiratorii, precum i disfuncia renal crete mortalitatea perioperatorie n repararea deschis a
AAA, n timp ce impactul vrstei ca factor independent
este controversat378,379. Ali predictori ai rezultatelor
sunt experiena chirurgical i volumul procedural al
centriului, cum s-a mai amintit n acest document.
Rezultatele reparrii deschise a AAA rupte sunt
mult mai rele dect cele pentru repararea electiv a
AAA, i din nou rezultatele variaz substanial ntre
centre i ri. Bown et al. au combinat datele din 171
de studii ntr-o meta-analiz pentru a determina rezultatele rupturii AAA380. Estimarea ratei de mortalitate
operatorie a fost de 48%, dei centre individuale au raportat mortaliti prospective apropiate de 15%381. O
meta-regresie ce a analizat datele fiecrui studiu a artat o reducere de 3,5% a ratei mortalitii operatorii
pe deceniu, n timp ce rata mortalitii intraoperatorii
a rmas stabil la 15%, sugernd c rezultatele obinute
nu s-au datorat factorilor chirurgicali380.
7.2.6.4 Repararea endovascular a anevrismului aortic
Repararea endovascular a anevrismului aortic a
fost introdus la nceputul anilor 1990. Cel mai mare
avantaj al EVAR este natura sa mai puin invaziv, care
permite un timp mai scurt de convalescen post-operatorie. O meta-analiz a 161 de studii a raportat o
rat a mortalitii procedurale cumulate de 3,3% (95%
CI 2,9-3,6); cu toate acestea, rezultatele s-au mbuntit rapid de-a lungul timpului, cu rate de mortalitate
mai mici, de 1,4%, n studii recente382.
Pe de alt parte, eficacitatea pe termen lung a EVAR
rmne un motiv de ngrijorare. Supravegherea ulterioar imagistic pe tot parcursul vieii este n prezent
necesar pentru a monitoriza apariia complicaiilor
tardive, inclusiv endoleak-urile, migraia, i ruptura.
Complicaiile tardive, incluznd rupturi secundare ale
sacului, sunt strns legate de creterea sacului aortic n
timp. Un studiu recent a evaluat conformitatea curent
cu ghidajele anatomice pentru EVAR i relaia dintre
valoarea iniial anatomic aorto-iliac i extinderea
sacului post-EVAR. Acest studiu din SUA a artat c
incidena extinderii sacului AAA >5 mm dup EVAR
a fost de 41% la 5 ani, iar aceast rat a crescut n
perioada studiului, probabil din cauza utilizrii EVAR n
afara indicaiilor383.
Caracteristica cheie a EVAR este introducerea ghidat fluoroscopic a endograftului prin arterele femu364

Vol. 25, No. 3, 2015
rale, n scopul de a retapeta aorta. Fezabilitatea acesteia depinde de mai muli factori, incluznd anatomia
aortic, gndirea n context clinic individual, precum i
indicaiile productorului.
Proporia de AAA potrivite pentru EVAR variaz ntre diferite studii, situndu-se ntre 15-68%384. Un studiu recent care a inclus 241 pacieni i trei dispozitive
diferite a artat o proporie de 49,4% - compatibilitate
global pentru EVAR. Autorii acestui studiu au presupus c utilizarea de dispozitive noi, cu profil ameliorat,
ar permite EVAR n pn la 60% din cazurile de AAA385.
7.2.6.5 Consideraii comparative ale managementului
anevrismului aortic abdominal
Repararea aortic endovascular este o alternativ
viabil reparrii chirurgicale a AAA; cu toate acestea, la
pacienii cu morfologie aortic mai complex incluznd cei cu anevrisme n imediata apropiere - sau care
implic arterele renale, care sunt neadecvate pentru
EVAR - chirurgia deschis rmne standardul terapeutic. Exist strategii de tratament endovascular pentru a aborda astfel de anevrisme, de exemplu folosind
endografturi ramificate sau fenestrate, dar rezultatele
comparative cu repararea deschis sunt nc ateptate
din RCT.
Pentru un subgrup de pacieni cu AAA, toi fiind
anatomic i fiziologic eligibili pentru ambele metode,
EVAR convenional i repararea deschis, o comparaie cap-la-cap a celor dou tehnici a fost demarat
la sfritul anilor 1990. Primul i cel mai mare RCT
(studiu randomizat controlat) comparnd repararea
deschis cu repararea endovascular pentru AAA de
mari dimensiuni a nceput n Marea Britanie n 1999,
UK EndoVascular Aneurysm Repair Trial (EVAR)386-388.
Studii similare au urmat n Olanda: trialul Dutch Randomizat Aneurysm Management (DREAM)389-391. n
Statele Unite a fost trialul Open Vs. Endovascular Repair
(OVER)392,393 i, n Frana, Anvrisme de laorte abdominale: trialul Chirurgie vs Endoprothse394. Rezultatele acestora, incluznd dou studii mai mici din Canada
i Olanda, au fost combinate ntr-o meta-analiz recent rezultnd 1470 de pacieni distribuii pentru EVAR
i 1429 pentru repararea deschis397. Studiile au avut
perioade diferite de urmrire raportate, numai studiile
EVAR-1 i DREAM avnd o durata mai mare (>6 ani).
Rezultatele obinute pe termen scurt (30 zile), pe termen mediu (pn la 2 ani), i pe termen lung (3 ani)
au fost analizate n meta-analiz. Mortalitatea de orice
cauz la 30 de zile a fost mai mic la procedura EVAR
[risc relativ (RR) 0,35;95%CI 0,19-0,64]397. Aceast
scdere de 66% a fost prezent n toate studiile cu

Vol. 25, No. 3, 2015
excepia studiului Anvrisme de laorte abdominala:

Chirurgie vs. Endoprothse care a obinut o mortalitate
operatorie similar pentru EVAR i pentru repararea
deschis (1,3% vs. 0,6%)394. Cu toate acestea, beneficiul
precoce n favoarea EVAR a fost pierdut treptat n timpul urmririi (din cauza rupturii secundare de sac dup
EVAR), rezultnd un RR de 0,78 (95% CI 0,57-1,08) la
urmrire pe termen mediu (2 ani dup procedur) i
0,99 (95% CI 0,85-1,15) pe termen lung de urmrire
(>2 ani)397. n mod similar, rezultatele pe termen lung
din studiul OVER au sugerat o recuperare a mortalitii n grupul EVAR dup 3 ani393. Rata de intervenii
secundare a fost considerabil mai mare n grupul EVAR,
att pe termen intermediar de urmarire (RR 1,48; 95%
CI 1,06-2,08) ct i pe termen lung (RR 2,53; 95% CI
1,58-4,05). Rezultate similare au fost raportate de o
alt meta-analiz care a inclus datele din studiile randomizate controlate menionate anterior i alte dou
baze de date mari (Medicare data i Swedish Vascular
Database)398.
Tratamentul optim pentru pacienii care nu sunt potrivii pentru intervenia deschis a fost abordat doar
n EVAR 2, un studiu pereche al EVAR 1. Pacienii au
fost distribuii fie n braul EVAR i cea mai bun ngrijire medical sau doar cea mai bun ngrijire medical.
Mortalitatea n urma interveniei EVAR a fost de 7,3%.
Mortalitatea legat de anevrism a fost semnificativ mai

mic n urmrirea pe termen lung, dar acest avantaj

nu a sczut mortalitatea global388. Aceste constatri
sunt confirmate i de un studiu observaional publicat
recent care a inclus un total de 1652 de pacieni tratai
prin EVAR, dintre care 309 (18,7%) au fost considerai
inadecvai pentru repararea pe cale deschis399.
n concluzie, la pacienii cu anatomie convenabil,
EVAR este asociat cu o reducere de 66% a mortalitii operatorii, un beneficiu care se pierde cu urmrirea
in timp, i care aduce n schimb o cretere a ratei de
re-intervenie. Pentru toate celelalte AAA care nu se
ncadreaz pentru EVAR, repararea deschis rmne
metoda de referin.
7.2.7 Ruptura (acoperit) a anevrismului aortic
abdominal
Prezentarea clasic a rupturii de AAA, care include
durere abdominal, hipotensiune arterial, i mas abdominal pulsatil, poate fi prezent n pn la 50% din
cazuri. Pacienii cu ruptur acoperit de AAA pot prezenta dureri abdominale sau de spate. Avnd n vedere
c prezentarea clinic a rupturii AAA poate mima alte
urgene abdominale i recunoaterea timpurie a acesteia este imperativ, diagnosticul nu se poate baza doar
pe semne i simptome clinice iar accesul la imagistica
imediat trebuie facilitat.
Recomandri pentru managementul pacienilor asimptomatici cu ectazie de aort sau anevrism al aortei abdominale
Recomandri
La pacienii cu diametrul aortei abdominale ntre 25-29 mm, ar trebui considerat controlul ecografic la 4 ani
Supravegherea este indicat i sigur la pacienii cu AAA cu diametrul maxim <55 mm i cu o crestere ncetinit (<10
mm/an)
La pacienii cu AAA mici (30-55 mm), ar trebui considerat urmtorul interval pentru reevaluared:
La fiecare 3 ani pentru AAA cu diametrul ntre 30-39 mm
La fiecare 2 ani pentru AAA cu diametrul ntre 40-44 mm
Anual pentru AAA cu diametrul >45 mme
Este recomandat renunarea la fumat pentru a ncetini creterea AAA
Pentru a reduce complicaiile la pacientii cu AAA de mici dimensiuni, folosirea statinelor i IECA ar putea fi luat n
considerare
Intervenia asupra AAA este indicat dac:
Diametrul depete 55 mmf
Viteza de cretere depete 10 mm/an
Dac un anevrism mare este anatomic potrivit pentru EVAR, atunci sunt recomandate fie chirurgia, fie intervenia
endovascular la pacieni cu risc chirurgical acceptabil
Daca un anevrism mare nu este anatomic potrivit pentru EVAR, atunci se recomand intervenia chirurgical
La pacienii cu AAA asimptomatic care nu sunt eligibili pentru intervenia deschis, EVAR mpreun cu tratamentul
medicamentos optimal pot fi luate n considerare.
Clasaa
IIa
Nivelb
B
Refc
367
340,373
IIa
365
351
IIb
355,345
373,363
397,398
IIb
388,399
clasa de recomandare; b nivel de evidenta; c cazuri care sustin recomandarile

d
cu <1% risc de ruptura ntre dou evaluri imagistice a AAA
e
acest interval poate fi scurtat la femei sau n cazul creterii rapide fa de o evaluare anterioar
f
ar trebui luate decizii particulare de corecie a anevrismului aortic n funcie de sexul pacientului. La o anumit dimensiune, AAA la femei sunt de 4 ori mai predispuse spre ruptur n cazul supravegherii
stricte dect dac intervenia este luaa n calcul la un prag mai mic de 50 mm. Sperana de via a pacientului trebuie de asemenea luat n calcul pentru o intervenie asupra AAA.
g
deoarece are loc o imbunatatire doar asupra mortalitii legate de AAA si nu asupra mortalitii generale, trebuie luat n considerare decizia informat pacientului
AAA = anevrism al aortei abdominale; IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; EVAR = reparare aortic endovascular.
a
365

Vol. 25, No. 3, 2015

7.2.7.2 Evaluarea diagnostic

n prezena rupturii libere a AAA, sngerarea masiv
periaortic implicnd spaiile perirenale sau pararenale, precum i lichidul liber din spaiul peritoneal, permite un diagnostic uor chiar folosind ultrasonografia.
Tomografia computerizat este metoda imagistic de
elecie n evaluarea pacienilor cu suspiciune de AAA
acoperit sau ruptur acoperit de AAA. Semnele care
sugereaz aceast situaie sunt: o dilatare mare a anevrismului, creterea n dimensiune a anevrismului, un
tromb i semnul atenurii crescute n semilun, discontinuitate focal a calcificrii peretelui i semnul aortei
nfurate400. Acest termen se refer la mbinarea unui
perete aortic posterior neclar, care se afl n imediata apropiere a corpului vertebral adiacent, adesea cu
pierderea stratului normal de grsime. Aceasta poate
indica insuficiena de perete aortic i scurgeri de coninut, chiar n absena sngerrii retroperitoneale401.
7.2.7.3 Tratament
Strategia preferat de tratament pentru AAA rupte
este investigat n prezent n numeroase studii clinice402. Rezultatele publicate recent din studiul Amsterdam Acute Aneurysm (AJAX) nu au artat o diferen
semnificativ n ce privete endpointul combinat de
decesul i complicaie sever la 30 de zile, ntre EVAR
i repararea deschis (42 vs 47%, reducerea riscului absolut de 5,4%; 95% CI -13-23%)403. Date foarte recente
obinute din cel mai mare studiu Immediate Management of the Patient with Rupture: OpenVs. Endovascular
repair trial a dat rezultate similare de mortalitate la 30
de zile n urma metodei endovasculare ca prim strategie i tratamentul convenional cu reparare imediat
(35,4 vs. 37,4%, OR 0,92; 95% CI 0,66-1,28; p = 0,62).
Toi pacienii care au urmat tratament endovascular
de prim intenie au efectuat CT de urgen pentru
a determina dac au anatomie adecvat pentru repararea endovascular. Pacienii eligibili au beneficiat de
reparare endovascular imediat iar restul intervenie
deschis404.
n ceea ce privete sexul pacientului, pentru anevrismele netratate riscul de ruptur este de aproape
patru ori mai mare la femei dect la brbai pentru
diametre egale ale anevrismului aortic. Comparativ cu
brbaii, femeile au o mortalitate periprocedural mai
mare la intervenia deschis i repararea endovascular a anevrismului405. Acelai lucru este valabil i pentru
repararea AAA rupt prin intervenie deschis, de urgen406. n schimb, o analiz sistematic recent nu a
demonstrat o cretere semnificativ statistic a riscului
de mortalitate la femeile ce au prezentat AAA rupt
n timpul reparrii endovasculare407. Acest lucru este
sprijinit de rezultatele din studiul IMPROVE, care sugereaz c femeile ar putea beneficia n mod particular
de o abordare endovascular396.
7.2.8 Prognosticul pe termen lung i urmrirea
reparrii anevrismului de aort
Cei mai muli pacieni necesit o perioad de convalescen de pn la 3 luni dup repararea deschis a
AAA, dup care scorurile de calitate a vieii sunt similare pentru repararea endovascular i deschis, chiar
uor mai favorabile pentru repararea chirurgical deschis, la 1 an408. Repararea chirurgical deschis este
considerat ca fiind durabil i mai trziu, complicaiile
legate de graft sunt rare. Conradet al. au raportat o
rat a complicaiilor legate de graft de 5,4% la 10 de
ani, n timp ce Hallett i colab. un procent de 9,4%, la
o urmrire medie de 5,8 ani409,410. Cele mai frecvente
complicaii au fost pseudoanevrismul anastomotic i
tromboza de graft la nivelul membrelor; infecia graftului, totui, are loc la mai puin de 1% din cazuri.
Rupturile aortice secundare dup repararea chirurgical deschis sunt extrem de rare; nu a fost raportat
nici una n timpul urmririi pe termen lung n studiul
EVAR-1388. Din contr, rupturi dup EVAR au fost descrise n mai multe rapoarte i prezint un risc ridicat
de mortalitate. Aceste rupturi secundare de sac, care
apar la un numr de 0,7 din 100 pacieni pe an, au
fost investigate n continuare n cohortele EVAR 1 i
EVAR-2 i au fost mai probabil cauza de convergen
Recomandri n managementul pacientilor cu anevrism aortic abdominal simptomatic

Recomandri
La pacienii cu suspiciune de AAA rupt, se recomand efectuarea imediat a ecografiei abdominale sau CT
n cazul rupturii AAA, se indic repararea de urgen a acestuia
n cazul AAA simptomatic dar fr ruptur, se indic repararea acestuia n semi-urgen
n cazul AAA simptomatic, fezabil EVAR, se recomand fie intervenia chirurgical fie repararea aortic endovasculard
clasa de recomandare; b nivel de eviden; c dovezi care susin recomandrile
d
n funcie de expertiza echipei intervenionale i de nivelul de risc al pacientului
AAA = anevrism al aortei abdominale
CT = tomografie computerizat
EVAR = reparare aortic endovascular
a
366
Clasaa
I
I
I
I
Nivelb
C
C
C
A
Ref.c
403

Vol. 25, No. 3, 2015
observat n timp n ceea ce privete mortalitatea legat de anevrism, ntre repararea chirurgical deschis
i EVAR411.
Unii factori specifici grupai cum ar fi endoleakurile de Tip 1,Tip 2, i Tip 3, toate mpreun cu expansiunea sacului anevrismal, rsucirea, sau migrarea au fost
asociate cu rupturi mai trzii de sac anevrismal411.
Exist unele dovezi c anticoagularea oral poate influena negativ rezultatul EVAR datorit unui risc mai
mare al tuturor tipurilor de endoleak-uri, incluznd Tipul II persistent, i o pierdere a sigilrii endograft-ului.
Prin urmare, este indicat supravegherea atent a pacienilor tratai prin EVAR cu tratament anticoagulant
pe termen lung412,413.
8. BOLILE GENETICE CARE

AFECTEAZ AORTA
Bolile genetice care afecteaz aorta sunt mprite n
dou categorii: sindromice i non-sindromice, ambele
categorii cu transmitere esenialmente autozomal dominant. n ultima decad, au fost descoperite defecte genetice care stau la baza patologiilor din ambele
categorii, ducnd la constituirea grupurilor moleculare omogene de anevrisme i disecii aortice toracice
(ADAT). Cerectrile clinice i imagistice extensive au
descoperit implicarea vascularizaiei arteriale, nu doar
la nivelul aortei toracice. De asemenea, au fost descoperite alterri specifice neraportate pn acum, unele
mprite ntre mai multe entiti molecuare. n cele
din urm, o variabilitate clinic larg este observat la
familiile ce poart aceeai gen mutant ct i prezena
penetranei incomplete (salt peste o generaie). Ambele categorii, ct i ADAT cromozomiale i moleculare, prezint necroza chistic a mediei ceea ce exclude
folosirea anatomopatologiei ca mijloc de diagnostic.
8.1 ADAT cromozomiale i sindromice
8.1.1 Sindromul Turner
Sindromul Turner (ST) este cauzat esenialmente de
o monosomie complet sau parial a cromozomului X
(cariotip 45XO). Diagnosticul este bazat pe modificri
clinice i analiza citogenetic. Femeile afectate prezint statur scund, defecte cardiace congenitale variate,
anomalii aortice, alterri metabolice i hormonale care
duc la obezitate, toleran alterat la glucoz, hiperlipidemie i insuficien ovarian. Hipertensiunea i ntrzierea pulsului brahiofemural se datoreaz coarctaiei
de aort prezent la 12% din femeile cu ST, de obicei
identificat n copilrie. Bicuspidia aortic este prezent la 30% din pacieni414. Aproximativ 75% din pacienii
cu ST au anomalii cardiovascuare415,416. Este observat

o dilatare generalizat a marilor vase, mai ales la nivelul

aortei, arterelor brahiale i carotide. Elongarea arcului
aortic transvers i dilatarea aortei sunt observate n
30%, respectiv 33% din cazuri, cea din urm localizat
tipic la nivelul rdcinii aortei ascendente. Determinarea diametrului aortic la adulii cu ST este ns dificil n absena valorilor de referin la pacieni control
pentru sex i vrst la aceeai suprafa corporal. Incidena diseciei aortice la femeile cu ST este de 100
de ori mai mare dect a femeilor n general, ce apare
n decadele a treia i a patra416. Managementul femeilor adulte cu ST asociaz imagistica (ecocardiografie i
IRM toracic) cu evaluarea riscului cardiovascular. Urmrirea se face n funcie de categoriile de risc (absena sau prezena unui numr standard de factori de risc
cardiovascular) cu ETT la fiecare 3-5 ani pentru cele
cu risc sczut, cu IRM toracic la 3-5 ani la cele cu risc
moderat i prin control cardiologic i IRM toracic la
1-2 ani sau anual la cele cu risc crescut414. Baza genetic
a bolii este nc necunoscut n termeni de fenotipuri
cardiovasculare i metabolice, pe cnd statura scund a
fost asociat cu haploinsuficiena genei SHOX417.
8.1.2 Sindromul Marfan
Sindromul Marfan (SM) este cea mai fercvent patologie motenit a esutului conjunctiv. Transmis dup
model autozomal dominant, SM este asociat n principal cu mutaia genei FBN1 care codific fibrilina 1,
component major a microfibrilelor izolate sau asociate cu elastina418. ntr-un model de SM la oareci, cu fibrilina deficitar, a fost identificat o cretere a semnalelor beta-TGF (transforming growth factor) i inhibarea
beta-TGF cu anticorpi neutralizani sau cu inhibitori
ai receptorilor de tip I ai angiotensinei II a demonstrat reversul complicaiilor vasculare419. Acest rezultat
a fost unul important deoarece a descoperit primul
mijloc terapeutic n 20 de ani de la raportarea de ctre
Shores et al. a efectelor betablocantelor n ncetinirea
ratei de dilatare a aortei, ceea ce a dus la folosirea
acestui tratament n SM98. Exist cteva trialuri clinice
randomizate care testeaz sartanii i include populaii
de pacieni cu SM (copii i aduli tineri sau aduli) cu
designuri diferite (atenolol vs. losartan sau losartan vs.
Placebo n plus fa de terapia optim)420-422. Rezultatele primelor dou trialuri (cu 20 pacieni pediatrici/adolesceni i 233 aduli96) arat c losartanul are efect n
scderea ratei de dilatare a rdcinii aortei. Rezultatele
celorlalte trialuri sunt ateptate n anul 2014.
SM a fost deja discutat i recomandrile pot fi gsite
n Ghidul managementului adultului cu patologie cardiac congenital424.
367

8.1.3 Sindromul Ehlers-Danlos tip IV sau de tip

vascular
Sindromul Ehlers-Danlos tip IV (SEDIV) este o patologie rar cu transmitere autozomal dominant cauzat de mutaia genei COL3A1 care codific Tipul III
de procolagen. Diagnosticul este bazat pe modificri
clinice, imgistica non-invaziv i identificarea mutaiei genetice. Caracteristicile clinice sunt: piele subire
i translucent, echimoze extensive, dismorfism craniofacial (un nas pensat aplatizat, buze subiri, urechi
proeminente, obraji aplatizai i o ntindere a pielii la
nivelul feei) i mbtrnirea prematur a pielii. Indivizii
cu SEDIV au o speran de via semnificativ mai scurt (50% mortalitate pn la 48 ani) datorit rupturilor
spontane a diferitelor viscere (colon,uter) i a vaselor
de snge425. Este afectat ntreg sistemul vascular i inima. A fost raportat prezena anevrismelor fusiforme.
Complicaiile vasculare au tendina de a se dezvolta
la nivelul vaselor de snge cu calibru mare sau mediu.
Boala implic frecvent aorta toracic i abdominal, arterele renale, mezenterice, iliace i femurale, precum
i cele vertebrale sau carotide426. Disecia arterial se
poate produce fr o dilatare prealabil i din acest
motiv este imprevizibil. ntr-un trial randomizat pe 53
pacieni afectai s-a observat o reducere de 64% a riscului de disecie sau ruptur la 4 ani427. Imagistica noninvaziv este de preferat pentru evaluarea alterrilor
vasculare; chirurgia este avut n vedere doar n complicaiile potenial fatale datorit fragilitii capilare,
tendinei la hemoragie i tendinei la vindecare slab
care confer un risc chirurgical adiional. Este necesar
monitorizarea postoperatorie pe termen lung428. Nu
exist date pe baza crora s se poat stabili un diametru limit la care s se intervin chirurgical n cazul
AAT, astfel decizia trebuie luat de la caz la caz n urma
unei discuii multidisciplinare.
8.1.4 Sindromul Loeys-Dietz
Descris pentru prima dat n 2005, sindromul LoeysDietz (SLD) este o sindrom autozomal dominant de
anevrism aortic ce combin triada: artere tortuoase i
anevrisme vasculare n tot arborele arterial, hipertelorism i lueta bifid; n plus prezint i trsturi marfanoide320,429. Unele forme prezint suprapunere puternic cu SEDIV. SLD este asociat cu mutaii n genele
ce codific tipul I sau II de receptori pentru beta-TGF
(TGFBR1 sau TGFBR2). Deoarece arterele tortuoase
sunt diagnosticate prin observaii calitative, un index
de tortuozitate al arterelor vertebrale, msurate pe
o angio-IRM volumetric toracic cu contrast, a fost
propus de Morris et al.430 i s-a dovedit a fi un marker
368

Vol. 25, No. 3, 2015
reproductibil pentru complicaiile cardiovasculare, nu

doar la cei cu SLD, ci i la pacienii cu alte boli de esut
conjunctiv unde exist artere tortuoase, dar cu inciden mai redus (SM i SED).
Severitatea clinic extrem este observat la copiii cu dismorfism craniofacial proeminent (despictur de palat, craniosinostoz, retrognaie, exotropie i
exoftalmie) asociat cu o afectare mai sever a aortei.
Observaiile unei game variate de arteriopatii agresive,
att la copii ct i la aduli, au dus la recomandarea
interveniei chirurgicale dac diametrul aortei ascendente >=42 mm320. Tratamentul chirurgical agresiv al
anevrismelor se poate face asociat cu o rat sczut a
complicaiilor n absena fragilitii capilare320,431. Totui,
un diametru limit la care s fie indicat intervenia
chirurgical n cazul anevrismelor de aort toracic nu
poate fi propus, fiind necesare astfel cercetri amnunite. De notat c, mutaia genei TGFBR2 este ntlnit
i la pacientii cu fenotip marfanoid care ns nu prezint dismorfism craniofacial i arteriopatie agresiv larg
rspndit cum este raportat n SLD432. n contrast cu
studiile iniiale care raportau un prognostic sumbru
pentru pacienii cu SLD cu mutaie a genei TGFBR2, s-a
dovedit c prognosticul este similar cu cel al pacienilor cu mutaia FBN1 odat ce diagnosticul confirmat a
fost urmat de tratament. n contrast, evolutia spontan
a pacienilor nesupravegheai medical a artat un prognostic prost n absena tratamentului. Managementul
pacientului este condus n funcie de imagistica vascular i istoricul familial de evenimente vasculare.
8.1.5 Sindromul tortuozitii arteriale
Caracterizat de artere tortuoase, elongaie, stenoze
i anevrisme la nivelul arterelor de calibru mare i mijlociu, sindromul arterelor tortuoase (STA) este o boal autozomal recesiv foarte rar. Pot fi de asemenea
intlnite stenoze focale la nivelul aortei i arterelor
pulmonare. Pacienii prezint dismorfism craniofacial
(faa alungit,blefarofimoz i fante palpebrale nclinate n jos, un nas ascuit, palat ogival i micrognaie) i
semne variate de boal de esut conjunctiv mai generalizat (piele fin cu hiperlaxitate) i afectri scheletale (arahnodactilie, malformaii ale pieptului, laxitate
articular, contractur) care se suprapun peste cele
prezente n SM. Iniial prognosticul a fost unul prost cu
mortalitate de 40% pn la vrsta de 5 ani433. Un studiu
recent pe familii europene cu pacieni aduli a raportat
frecvena mai sczut a anevrismelor i gravitatea mai
sczut a fenotipului vascular434. Iniial raportat n familii din Italia, Maroc i Estul Mijlociu, STA este asociat cu
mutaii ale genei SLC2A10 care codific transportorul

Vol. 25, No. 3, 2015
facilitativ al glucozei GLUT10435. Managementul pacienilor necesit imagistic vascular a ntregului corp iar
urmrirea trebuie efectuat dup un model individual
bazat pe rata de dilatare a diametrelor vasculare i pe
istoricul familial.
8.1.6 Sindromul anevrisme-osteoartrit
Sindromul anevrisme-osteoartrit (SAO) este un
tip nou de ADAT, reprezentnd un procent de aproximativ 2% din formele familiale de ADAT426. Aceast
patologie autozomal dominant combin anormaliti
articulare cu debut precoce (inclusiv osteoartrit i
osteocondrit disecant) i anevrisme i disecii aortice. Tortuozitatea, anevrismele i diseciile sunt raportate la nivelul ntregului arbore arterial436,437. Uoare
modificri la nivelul craniului, feei, pielii i scheletului
pot fi ntlnite, suprapunndu-se peste cele existente
n SM i SLD437. Boala este asociat cu mutaii ale genei
SMAD3 care codific un efector intracelular al betaTGF438. Diagnosticul este bazat pe modificrile clinice
i pe identificarea mutaiei genetice. Nu exist un consens n ceea ce privete managementul. Beta-blocantele pot fi benefice din moment ce exist modificri
aortice identice cu cele prezente n SM i SLD pentru
care acest tratament este eficient436. Datorit faptului
c exist date limitate despre rata de cretere a anevrismelor, unii autori recomand terapie chirurgical
agresiv ca i cea pentru SLD439.
8.1.7 ADAT non-sindromice familiale
Majoritatea pacienilor cu ADAT nu au un sindrom
genetic cunoscut. La aceti pacieni agregarea familial
cu o rud de gradul I afectat este prezent n 19% din
cazuri. Aceste forme non-sindromice pot fi asociate
cu bicuspidie aortic i/sau duct arterial persistent440
i prezint n mod tipic necroz chistic a mediei441.
ADAT non-sindromice prezint o transmitere autozomal dominant cu o mare variabilitate clinic (mai
ales la femei) i penetran sczut442. Mutaiile care
sunt prezente n ADAT sindromice sunt rar prezente
n familii sau la pacieni sporadici (FBN1, TGFBR1 si
TGFBR2)432,443. Mutaiilor identificate n formele noi de
ADAT non-sindromice sunt urmtoarele:
Mutaia genei MYH11(care codific un lan greu
al miozinei produs n celulele musculare netede)
asociat cu ADAT i duct arterial patent444;
Mutaia genei ACTA2 (care codific alfa actina
specific muchiului neted) este ntlnit la pacienii cu ADAT care prezint boal coronarian,
AVC i boala Moyamoya445.
Mutaia genei MYLK (ce codific kinaza lanului
usor de miozin) duce la disecie aortic nsoit
sau nu de dilatare aortic446.

Mutaia genei TGFB2 (care codific tipul 2 de beta

TGF) duce la ADAT care prezint suprapuneri cu
SM n ceea ce privete modificrile tegumentare
i scheletale446.
Mutaia genei PRKG1 (care codific PKG I, tipul I
de kinaz dependent de cGMP care controleaz
relaxarea muschiului neted) duce la anevrism aortic i disecie acut de aort la pacieni tineri447.
Toate aceste noi entiti moleculare de ADAT nonsindromice i defectelor genetice cunoscute a formelor sindromice confer o imagine comprehensiv a
evenimentelor iniiale n ADAT, fie cu defecte la nivelul
esutului conjunctiv, defecte n semnalizarea produs
de beta TGF sau alterarea funciei contractile a celulelor musculare netede. Clinic, aceste forme moleculare
prezint multe suprapuneri i o gravitate continu a
bolii aortice nsoit de arteriopatie generalizat. Puine date sunt actual disponibile legate de istoria natural a noilor ADAT moleculare. Diagnosticul se bazeaz
n primul rnd pe excluderea formelor genetice, apoi
pe investigarea rudelor de gradul I. Strategiile curente
de management combin imagistica la momentul diagnosticului ct i n urmrire cu istoricul familial al evenimentelor vasculare.
8.1.8 Genetica i ereditatea anevrismului de
aort abdominal
De la prima raportare de ctre Clifton a trei frai cu
AAA, n 1977447, mai multe studii au raportat o agregare familial a AAA ntre rudele celor afectai de boal448. Exist o probabilitate de 24% ca un geamn monozigot cu AAA s dezvolte un anevrism449. Cu toate
acestea, proporia pacienilor cu AAA care au rude de
Recomandri pentru teste genetice n afeciuni ale
aortei
Recomandri
Se recomnd investigarea rudelor de gradul I la
indivizii cu anevrism / disescie ale aortei toracice
pentru a identifica o form familial prin care rudele
au 50% anse s fie purttoare ale mutaiei sau chiar
s aib boala
Dac o form familial ce predispune la anevrism/
disecie aortic este nalt suspicionat, se recomand pacientului consultarea unui genetician pentru
investigare familial i teste genetice
Variabilitatea vrstei de debut justific screeningul la
fiecare 5 ani al rudelor sntoase dar la risc, pn
cnd diagnosticul clinic sau molecular este confirmat
sau exclus.
n anevrismul/disecia de aort toracic nencadrate
ntr-un sindrom familial, screeningul pentru un anevrism trebuie luat n considerare nu numai pentru
aorta toracic ci pentru ntegul arbore arterial,
inclusiv arterele cerebrale
a
clasa de recomandare; b nivel de eviden
Clasaa
Nivelb
IIa
369

gradul I afectate de boal este de obicei mic n studiile

de cohort, dei poate varia ntre 1% i 29%450.
n numrul mic de familii cu cazuri multiple de AAA
au fost efectuate analize de segregare care au condus
la elaborarea de modele de ereditate autozomal dominant sau autozomal recesiv451,452. n ciuda rapoartelor
despre astfel de familii rare, dezvoltarea AAA este n
general puin probabil de a fi n relaie cu o mutaie
genic unic, i sunt implicai factori genetici multipli.
Astfel este probabil s fie mai importante genele de
susceptibilitate, mai degrab dect mutaiile genice
ocazionale, mai ales acele gene ce reguleaz mediatorii inflamaiei, proteazele tisulare i biologia celulelor
musculare netede. Ar trebui adugat o not de precauie, cu privire la descrierea recent de forme familiale
de AAT, n care sunt observate AAA. De aceea, dac
apare un AAA la un subiect tnr fr factori de risc
evideni i fr a avea ali membri ai familiei afectai ce
pot fi investigai, ar trebui s se efectueze screening-ul
pentru o posibil boal arterial mai extins, mai ales
la nivelul aortei toracice.
8.2 Bolile aortei asociate cu bicuspidia aortic
Problemele valvulare asociate valvelor aortice bicuspide sunt discutate n Ghidurile ESC despre managementul bolii cardiace valvulare, versiunea 2012312.
8.2.1 Epidemiologie
8.2.1.1 Bicuspidia valvei aortice
Bicuspidia valvei aortice (BVA) este cea mai frecvent anomalie congenital cardiac, cu o prevalen
la natere de 1-2%. Frecvena este mai mare la sexul
masculin, cu un raport ce variaz ntre 2:1 la 4:1453-456.
n 70% din cazuri, BVA este rezultatul fuziunii ntre cuspa coronar stng (CCS) i cuspa coronar dreapt
(CCD); n 10-20% din cazuri apare ca urmare a fuziunii
cuspei coronare drepte (CCD) i a cuspei non-coronare (CNC); iar n 5-10%457 din cazuri a fuziunii CCS
cu CNC. Bicuspidia aortic adevarat i valva unicomisural sunt foarte rare.
8.2.1.2 Dilatarea aortei ascendente n bicuspidia aortic
Dilatarea aortei, definit printr-un diametru >40
mm independent de suprafaa corporal458-460, sau
>27,5 mm/m2 pentru persoanele de statur mic, este
frecvent asociat BVA. Probabil c riscul de apariie a
dilatrii aortei ascendente este mult mai ridicat la pacienii cu BVA313, dar la momentul actual nu exist studii
populaionale de ncredere asupra incidenei acesteia.
Exist unele indicii cu privire la diferenele rasiale n
ceea ce privete gradul de dilatare aortic la pacienii
cu BVA461.
370

Vol. 25, No. 3, 2015
Diferite subtipuri de BVA sunt asociate cu diferite

forme de dilatare aortic462. La pacienii cu valv aotic bicuspid CCS CCD, dilatarea aortei ascendente
este comun, dar de asemenea s-a constatat i dilatarea rdcinii aortei463. n tipul CCD-CNC, rdcina
aortei este rar afectat, observndu-se doar dilatarea
aortei ascendente. Dilatarea aortei este maxim nivelul aortei tubulare, cu o rat medie de 0,5 mm/an,
valoare similar cu cea ntlnit la pacienii cu boal
Marfan316. Cu toate acestea, n aceast populaie, pe o
perioad de 3 ani, 50% din pacieni nu prezint dilatare
a aortei316, pe cnd alii o dezvolt, subliniind caracterul
heterogen al pacienilor cu BVA. Arcul aortic este rareori afectat464. Nu sunt disponibile date care s cuantifice puterea acestor asocieri.
Dincolo de dilatarea aortei i formarea de anevrism,
BVA este un factor de risc pentru disecia i ruptura
de aort465. Pacienii cu BVA, incluzndu-i i pe cei cu o
valv normofuncional hemodinamic, prezint dilatri
ale rdcinii aortei i aortei ascendente, n comparaie
cu subiecii din grupul de control, de acceai vrst i
sex466.
n rndul adulilor cu BVA i fr patologie valvular semnificativ de baz, 27% vor necesita intervenie
chirurgical cardio-vascular n urmtorii 20 de ani467.
Rata medie de cretere a anevrismului de aort ascendent proximal este mai mare la pacienii cu BVA
i stenoz aortic este mai mare dect la cei cu valv
aortic tricuspid (1,9 vs. 1,3 mm/an)316,466,469. ntr-un
alt studiu pe pacieni cu valav aortic bicuspid normofuncional, s-a raportat o cretere anual de 0,77
mm. Modificrile anuale medii ale aortei ascendente la
pacienii cu BVA pot varia ntre 0,2 i 1,2 mm/an. Rata
de dilatare a aortei este mai mare n aorta ascendent
tubular dect la nivelul sinusurilor Valsalva, modificri
ce difer fa de cele din sindromul Marfan316. La pacienii cu BVA care au prezentat dilatare aortic netratat la momentul nlocuirii valvei aortice, s-a raportat
o rat a complicaiilor sau de chirurgie aortic de pn
la 86%, atunci cnd diametrul iniial aortic a fost de 40
mm, 81% cnd diametrul a fost ntre 40-44 mm, i doar
43% pentru un diametru ntre 45-49 mm470. Un alt studiu a constatat un risc sczut al evenimentelor adverse
aortice dup nlocuirea izolat a valvei aortice la pacieni cu valv bicusp stenotic i dilatare concomitent a aortei ascendente uoar spre moderat (40-50
mm), cu doar 3% dintre pacieni necesitnd chirurgie
a aortei proximale n decursul a 15 ani de urmrire471.
8.2.1.3 Disecia de aort
Un studiu a raportat o incidena cumulativ de 6% a
diseciei de aort Tipul A la pacienii cu BVA i dilatare

Vol. 25, No. 3, 2015
de aort netratate, urmrii pe o perioad medie de 65

luni465 dar acum, n era chirurgiei precoce preventive
acest lucru este dificil de evaluat. Nu exist date istorice sigure. Prevalena BVA variaz ntre 2-9% n Tipul
A de DA i 3% in DA Tipul B472, ambele fiind doar uor
crescute fa de prevalena BVA n populaia general
(1-2%).
8.2.1.4 Valva aortic bicuspid i coarctaia
Doar tipul CCS-CCD de BVA este asociat cu coarctaia de aort473,474. Datele despre prevalena coarctaiei de aort n rndul pacienilor cu BVA sunt limitate;
un raport enun o cifr de 7%313. n contrast, n rndul
pacienilor cu coarctaie, 50-75% prezint BVA (tipul
CCS-CCD). La pacienii cu coarctaie i BVA, riscul
de a dezvolta dilatare aortic i disecie este mult mai
mare dect la pacienii care prezint doar BVA475,476.
Rapoartele cu privire la creterile dimensiunilor
aortice variaz. Progresia medie este raportat ca fiind
1-2 mm/an65,469, dar ocazional apare o cretere mai rapid. Progresia rapid de >5 mm/an i diametrele mai
mari sunt asociate cu un risc crescut de disecie de
aort sau ruptur, cu o cretere alarmant a riscului la
un diametru de 60mm. Un gradient mai mare la nivelul
valvei aortice biscuspide stenotice i o regurgitare aortic mai sever sunt asociate cu o cretere mai accelerat n dimensiuni a aortei477. Dilatarea sever poate s
apar i n absena stenozei sau regurgitrii, n special
la adulii tineri478,479.
Datele referitoare la creterea n dimensiuni a aortei dup nlocuirea valvular arat c este rareori necesar reintervenia chirurgical asupra unei rdcini
aortice cu diametru de 40-50 mm, pe o perioad de
urmrire de >10 ani. n acest grup disecia este foarte
rar471,480.
8.2.3 Fiziopatologie
Mutaia genei Notch1 este asociat cu BVA481. A fost
observat o inciden crescut a agregrii familiale,
compatibil cu o transmitere autozomal dominant cu
penetran incomplet. Diferitele orientri ale cuspelor (fuziunea CCS cu CCD, sau CCD cu CNC), par sa
aib etiologii diferite n etapa embrionar482. Diferitele
tipuri de BVA sunt asociate cu diferite forme de patologie aortic, dar fiziopatologia ce st n spatele apariiei modificrilor rmne necunoscut313. Ar putea fi fie
genetic, avnd la baz o cale comun pentru dilatarea
de aort i BVA483,484, fie consecina unui flux aortic
modificat n BVA485-487 sau o combinaie a celor dou.

8.2.4 Diagnostic
BVA cu stenoz sau regurgitare poate da natere
unor simptome i semne clinice (sufluri cardiace), care
pot fi observate la examenul clinic. Dilatarea aortei
este rar simptomatic. Semnele atipice ale unei dilatri
de aort pot fi durerea cronic toracic, de gt i dorsal. Dispneea, stridorul inspirator i infeciile recurente de tract respirator pot indica compresia cilor aeriene principale. Rgueala poate indica compresiunea
nervului laringeal. Prima manifestare clinic a dilatrii
progresive a aortei netratat asociat BVA este frecvent ruptura aortic sau disecia de aort. Un subgrup
mic de pacieni cu BVA (<15%), aproape exclusiv brbai tineri, se prezint predominant cu dilatare a rdcinii aortei fr stenoz sau regurgitare valvular
substanial, fiind asimptomatici sau cu foarte puine
acuze clinice. Aceti pacieni sunt la risc, dar sunt foarte dificili de identificat n lipsa msurilor de screening.
8.2.4.2 Imagistica
Nu exist comentarii specifice cu privire la imageria
aortei n acest context.
8.2.4.3 Screening-ul rudelor
Din cauza puternicei asocieri familiale a BVA453,483,488
poate fi luat n considerare screening-ul n rndul rudelor de gradul I. nc nu exist date cu privire la eficacitatea (de exemplu, numrul de pacieni care trebuie
screenai n vederea diagnosticrii unui singur pacient,
care n alte condiii ar rmne nediagnosticat) sau
cost-eficiena screening-ului.
8.2.4.4 Urmrirea pacienilor
La fiecare pacient nou diagnosticat cu BVA, rdcina aortici aorta ascendent trebuie s fie vizualizate
prin ETT (ca unic metod de explorare imagistic)
sau asociat unei alte explorri, preferabil IRM.
Dac ETT este fezabil, exist o corelaie bun ntre
IRM i TTE; atunci cnd aorta nu este dilatat, controlul
anual poate fi fcut prin ETT, la intervale care depind
de rata de dilatare i/sau istoricul familial. n cazul unei
creteri n diametru de >3 mm/an sau n cazul unui
diametru de >45 mm msurat prin ETT, este indicat o
msurare printr-o alt modalitate imagistic (IRM sau
CT). n cazul n care prin ETT nu se poate vizualiza cu
precizie aorta ascendent, este indicat IRM anual (sau
CT dac IRM nu este disponibil)489.
8.2.5 Tratament
Dei nu exist studii care s ofere dovezi c tratamentul medicamentos al dilatrii de aort are vreun
371

efect asupra creterii diametrului aortei ascendente i

a rdcinei aortei la pacienii cu BVA, se obinuiete
n practica clinic administrarea de beta-blocante la
pacienii cu dilatare a aortei. Indicaiile tratamentului
chirurgical al dilatrii de aort n BVA sunt similare cu
cele ale altor cauze de dilatare, exceptnd sindromul
Marfan. Atunci cnd este indicat intervenia chirurgical pentru BVA, stenoz sau regurgitare, ar trebui
luat n considerare nlocuirea rdcinii aortei, dac
aceasta are un diametru >45 mm470 din acuza riscului
ridicat de dilatare aortic (sau disecie sau ruptur),
care va necesita intervenie n anii urmtori operaiei.
8.2.6 Prognostic
Riscul de disecie i de ruptur crete odat cu creterea n diametru a aortei, cu o cretere alarmant la
un diametru de 60 mm. Cnd este tratat conform ghidurilor, prognosticul este favorabil, mult mai bun dect
n cazul sindromului Marfan, i similar cu cel al grupului
de populaie normal, de aceeai vrst313,485.
8.3 Coarctaia de aort
8.3.1 Istoric
Coarctaia de aort este considerat a fi o boal
complex a vascularizaiei i nu doar o ngustare circumscris a aortei. Ea apare ca o stenoz discret sau
ca un segment aortic lung de hipoplazie. Coarctaia de
aort este de obicei localizat n zona de inserie a
canalului arterial i apare ectopic (aorta ascendent,
descendent, abdominal) n cazuri rare. Coarctaia de

Vol. 25, No. 3, 2015
aort reprezint 5-8% dintre toate defectele cardiace

congenitale. Prevalena formei izolate este 3 din 10 000
de nou-nscui vii.
8.3.2 Elaborarea diagnosticului
Caracteristicile clinice includ hipertensiunea sistolic a jumtii superioare a corpului, hipotensiune
arterial a jumtii inferioare a corpului, un gradient
de presiune ntre extremitile superioare i inferioare
(peste 20 mmHg indic o coarctaie de aort semnificativ), o ntrziere ntre pulsul radial i cel fmeural i
colaterale palpabile. Ecocardiografia ofer informaii cu
privire la localizarea, structura, precum i gradul coarctaiei de aort, funcia i hipertrofia ventriculului stng,
anomalii cardiace asociate i diametrele vaselor aortice i supraaortice. Gradienii evaluai Doppler nu sunt
utili pentru cuantificare, nici pre, nici postchirurgical.
IRM i CT sunt tehnicile neinvazive preferate pentru a
evalua ntreaga aort la aduli. Ambele descriu localizarea, mrimea, precum i gradul de ngustare aortic, arcul aortic pre- i post- stenotic i colateralele. Ambele metode deceleaz complicaii cum ar fi anevrisme,
restenoza sau stenoz rezidual. Cateterizarea cardiac
cu manometrie (un gradient vrf-la-vrf de peste 20
mmHg indic o coarctaie de aort semnificativ hemodinamic n absena colateralelor bine dezvoltate) i
angiografia sunt nc standardul de aur pentru evaluarea acestei afeciuni n multe centre, nainte i dup
tratamentul chirugical sau intervenional.
Recomandri pentru managementul dilatrii de rdcin aortic la pacienii cu bicuspidie valvular aortic
Recomandri
Clasaa
Pacienii cunoscuti cu BVA trebuie s efectueze o ecocardiografie transtoracic pentru a evalua diametrul rdcinii aortice i a aortei
I
ascendente
IRM cardiac sau CT sunt indicate la pacienii cu BAV cnd morfologia rdcinii aortice i a aortei ascendente nu pot fi descrise cu
I
acuratee la ETT
Sunt indicate msurtori seriate ale rdcinii aortice i aortei ascendente la orice pacient cu BVA, la un interval care depinde de
I
diametrul aortei, creterea n diametru i istoricul familial.
n cazul diametrului rdacinii aortice sau aortei ascendente >45 mm, sau o cretere >3 mm/an msurat ecocardiografic, se indic
I
msurarea anual a diametrului aortic.
n cazul diametrului aortic >50 mm sau o cretere >3 mm/an msurat ecocardiografic se indic confirmarea dimensiunilor prin alte
I
tehnici imagistice, precum CT, IRM.
n cazul BVA, se indic intervenia chirurgical pe aorta ascendent n caz de:
Rdcina aortic sau aorta ascendent cu diametrul >55mm
I
Rdcina aotric sau aorta adcendent >50 mm n prezena altor factori de riscc
Rdcina aortic sau aorta ascendent >45 mm cnd se impune protezarea aortic.
Betablocantele pot fi luate n considerare la pacienii cu BVA i dilatare a rdcinii aortice >40 mm
II
Datorit agregrii familiale, ar trebui luat n considerare screening-ul rudelor de gradul I
IIa
La pacienii cu orice fel de elastopatie sau BVA cu rdcin aortic dilatat (>40 mm), exerciiile izometrice cu ncrctur static
III
mare (ridicarea de greuti) nu sunt indicate i ar trebui descurajate.
Nivelb
C
C
C
C
C
C
B
C
C
clas de recomandare
nivel de eviden
coarctaie de aort, hipertensiune sistemic, istoric familial de disecie sau cretere n diametru a aortei >3 mm/an (la msurri repetate, folosind aceeai tehnic, msurat la acelai nivel, comparat i
confirmat cu alte tehnici imagistice)
BVA = bicuspidia valvei aortice, CT = tomografie computerizat, IRM = imagistic prin rezonana magnetic
b
c
372

Vol. 25, No. 3, 2015

Recomandri de intervenie n coarctaia de aort

Recomandri
Este indicat o intervenie la toi pacienii cu o
diferen a presiunii msurat non-invaziv de >20
mmHg ntre membrele superioare i cele inferioare,
indiferent de simptome, dar cu hipertensiune la
membrele superioare (>140/90 mmHg la aduli),
rspuns presor anormal n timpul efortului sau
hipertrofie ventricular stng semnificativ.
Independent de gradientul presional, ar trebui luat
n considerare o interventie la pacienii hipertensivi
cu ngustare aortic >50% raportat la diametrului
aortei la nivelul diafragmului (pe IRM, CT sau angiografie invaziv).
Independent de gradientul de presiune i de prezena hipertensiunii, poatefi luat n considerare o
intervenie la pacienii cu ngustare aortic >50%
raportat la diametrului aortei la nivelul diafragmului
(pe IRM, CT sau angiografie invaziv).
Clasaa
Nivelb
IIa
IIb
Nivel de evidenta
IRM = Imagistic prin rezonan magnetic; CT = tomografie computerizat.
a
8.3.3 Tratamentul chirurgical sau intervenional

n coarctaia de aort nativ cu anatomie corespunztoare, stentarea a devenit tratamentul de prim linie,
la aduli, n multe centre.
ntrebarea dac s se utilizeze stenturi acoperite
sau neacoperite rmne fr rspuns. n mod notabil,
n ciuda interveniei, medicamentele antihipertensive
pot fi nc necesare pentru controlul hipertensiunii arteriale.
9. LEZIUNI ATEROSCLEROTICE ALE

AORTEI
9.1 Afeciunile tromboembolice ale aortei
Ca rezultat al procesului aterosclerotic, placa aortic este format din acumularea de lipide n intima-media aortei490. Inflamaia secundar, depunerea de esut
fibros i eroziunea de suprafa, cu apariia ulterioar
a trombului, poate provoca fie embolie trombotic
(tromboembol), fie aterosclerotic (cristale de colesterol)491.
Tromboembolii sunt de obicei mari i de cele mai
multe ori ocluzeaz arterele medii-mari, cauznd accident vascular cerebral, atac ischemic tranzitor, infarct
renal i tromboembolism periferic. Embolii de cristale
de colesterol au tendina de a ocluza arterele mici i
arteriolele i pot provoca sindromul degetelor albastre, agrava sau induce insuficien renal i ischemia
mezenteric.
9.1.1 Epidemiologie
Factorii de risc sunt similari cu cei pentru ateroscleroza altor paturi vasculare, incluznd vrsta, sexul, hipertensiune arterial, diabetul zaharat, hipercolestero-
lemia, stilul de via sedentar, fumatul i inflamatoia. n

studiul Offspring Framingham Heart Study, placa aortic
a fost identificat prin IRM n 46% dintre persoanele
normotensive, cu o prevalen mai mare la femei. Hipertensiunea arterial a fost asociat cu o plac aortic
mai mare. O plac i mai mare a fost prezent la subiecii cu boli cardiovasculare cu manifestare clinic492.
Plcile aortice sunt asociate cu evenimente embolice cerebrovasculare i periferice. Asocierea dintre
evenimentele cerebrovasculare i embolice rezult din
studiile necroptice493, studii pe pacienii cu evenimente
cerebrovasculare sau periferice nefatale494, precum i
din cele pe pacienii cu risc ridicat adresai ETE sau
ecografiei intraoperatorii495-496. n studiul Stroke Prevention in Atrial Fibrillation, pacienii cu plac aortic complex (definit prin plac cu trombi mobili, ulceraie
sau o grosime 4 mm la ETE) au avut un risc de accident vascular cerebral de patru ori mai mare comparativ cu pacienii fr plci497. n studiul The French
Study of Aortic Plaques in Stroke498, placa aortic 4 mm
a fost factor predictor independent de infarct cerebral
recurent (risc relativ 3,8) i orice evenimente vasculare (risc relativ 3,5). Prevalena ateromatozei severe la
nivelul arcului aortic la pacienii cu accident vascular
cerebral ischemic acut este >20%, similar cu fibrilaia
atrial i ateroscleroza carotidian499. n plus, multe
studii remarc faptul c progresia ateromatozei a fost
asociat cu mai multe evenimente vasculare500.
Evenimentele embolice pot fi induse de asemenea de
intervenii, inclusiv cateterism cardiac, contra-pulsaie
aortic cu balon i chirurgie cardiac. Pentru cateterism cardiac, riscul global de accident vascular cerebral
este redus. ntr-o meta-analiz recent, rata de accident vascular cerebral a avut tendina de a fi mai mica
prin aobrdul radial vs femural, fr a atinge semnificaie
statistic (0,1 vs. 0,5%, p=0,22)501. Ateroscleroza aortei
ascendente este un factor major de risc pentru accidentul vascular cerebral dup intervenii chirurgicale
cardiace. Nivelul de risc depinde de prezena, localizarea i gradul de extindere al bolii cnd aorta ascendent este manipulat chirurgical. ntr-un studiu de 921 de
pacieni supui unei intervenii chirurgicale cardiace,
incidenele de accident vascular cerebral la pacienii cu
i fr boal aterosclerotic a aortei ascendente a fost
de 8,7% i respectiv 1,8%, (p <0,0001)502. Diagnosticul
intraoperator (ultrasonografie epiaortic) sau preoperator i tehnici chirurgicale, precum filtrele intraaortice, by-pass coronarian off-pump, clamparea aortei unic sau fr clampare i tehnica by-pass-ului coronarian
no-touch (fr atingere) off-pump, pot preveni evenimentele embolice503. n prezent, implantarea valvei
373

Vol. 25, No. 3, 2015

aortice transcateter este cea mai indicat la vrstnici

cu multiple comorbiditi i aceti pacieni sunt cu risc
ridicat de plci aortice, care sunt n parte responsabile
pentru accidente vasculare cerebrale legate de procedur, cum a fost demonstrat prin rate mai mici de AVC
atunci cnd se evit cateterizarea aortic, folosind un
abord transapical504.
9.1.2 Diagnostic
Ateromatoza aortei poate fi subdivizat n ateroscleroz uoar, moderat i sever, sau chiar semicantitativ n patru grade (vezi Tabelul 3)505,506. ETT ofer imagini bune ale rdcinii aortice i a aortei ascendente
proximale. ETE este o metod sigur i reproductibil
de evaluare a ateromatozei aortice507. ETE multiplanar tridimensional n timp real poate oferi alte avantaje. Ecografie epiaortic (2D sau 3D)508 poate oferi
date valoroase intraoperator. CT multislice poate oferi
o imagistic excelent a ateroamelor aortice i ofer date valoroase privind anatomia i calcificarea. IRM
poate da detalii cu privire la compozitia plcii. Limitele
fiecrei tehnici sunt detaliate n Seciunea 4.
9.1.3 Terapie
9.1.3.1 Antitrombotice (antiagregante vs antivitamine K)
Din cauza riscului tromboembolic, tratamentul antiplachetar sau anticoagulant este indicat498. Cu toate
acestea, sunt puine studii ce compar ambele opiuni i ele sunt n mare parte mici i nerandomizate482.
Warfarina a fost utilizat pentru profilaxia primar sau
secundar la pacienii cu plac aortic. ntr-un studiu
observaional incluznd 129 pacieni509, a fost gsit o
inciden mai mic de evenimente vasculare i fatale
n cazul plcilor complexe la pacienii tratai cu antagoniti ai vitaminei K n raport cu terapia antiplachetar (aspirin sau ticlopidin). Alte studii au raportat, de
asemenea, rezultate favorabile510,511. Cu toate acestea,
alte studii nu au raportat nici un beneficiu la utilizarea
warfarinei: ntr-un studiu de 519 pacieni cu plac aortic sever OR (odds ratio) pentru evenimente embolice a fost de 0,7 (95%CI 0,4-1,2) pentru warfarin
i 1,4 (95%CI 0,8-2,4) pentru agenii antiplachetari512.
n studiul Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke
(PICSS), bazat pe studiul Warfarin-Aspirin Recurrent
Stroke (WARSS)513, ratele de evenimente pentru ntreaga populaie (n = 516, dintre care 337 au avut plci
aortice) au fost similare n grupurile cu warfarin i
aspirin (16,4% vs. 15,8%; p= 0,43) i nu a fost observat nici o corelaie ntre tratamentul cu warfarin i
mrimea plcii, cu privire la riscul de evenimente (HR
0,42; 95%CI 0,12-1,47).
Sunt necesare mai multe date pentru a permite o
mai bun selecie a pacienilor i pentru a stabili reco374
mandri sigure. Trialul promitor Aortic Arch Related

Cerebral Hazard (ARCH), care a comparat warfarina (INR int 2-3) cu aspirin plus clopidogrel, a fost
oprit prematur din cauza lipsei de putere pentru a da
un rezultat clar. n studiul Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III514, coexistena plcii aortice la pacienii cu
fibrilaie atrial a crescut n mod dramatic riscul de
evenimente embolice. Placa aortic este considerat
ca fiind boal vascular i crete, cu un punct, scorul
CHA2DS2-VASc utilizat pentru a evalua riscul de accident vascular cerebral n fibrilaia atrial515.
9.1.3.2 Agenii hipolipemiani
Nici un trial randomizat nu susine utilizarea de statine pentru pacienii cu accident vascular cerebral cauzat de ateroembolism. ntr-o serie mi de pacieni cu
hipercolesterolemie familial, care au fost studiai cu
ETE, pravastatina a dus la progresie la 19% din cazuri
i regresie n 38% din caturi, timp de 2 ani516. Statinele
au ca rezultat regresia ncrcrii ateromatoase, evaluat prin IRM517, sau atenuarea inflamaiei evaluat prin
PET518. Sunt necesare mai multe cercetri pentru a clarifica valoarea statinelor i riscul de accident vascular
cerebral la pacienii cu plci aortice mari. ntr-un studiu
retrospectiv pe 519 pacieni cu plci aortice severe,
numai tratamentul cu statine a fost asociat un risc de
evenimente mai mic cu 70%512.
9.1.3.3 Abordarea chirurgical i intervenional
Exista date limitate - n principal din studiile de caz
i nu exist dovezi clare pentru a recomanda endarterectomia profilactic sau stentarea arcului aortic
pentru prevenia accidentului vascular cerebral. Chirurgia pentru boala aterotrombotic la nivelul arcului
aortic este cu grad ridicat de risc i nu poate fi recomandat519.
Recomandri privind managementul plcii aortice

Recomandri
n prezena aterosclerozei aortice, sunt indicate
msuri generale de prevenie pentru controlul
factorilor de risc.
n cazul detectrii de plci aortice n cursul evalurii
diagnostice dup un accident vascular cerebral sau
o embolie periferic, ar trebui luate n considerare
anticoagularea sau terapia antiplachetar. Alegerea
ntre cele dou strategii depinde de comorbiditi i
de alte indicaii pentru aceste tratamente.
Chirurgia profilactic pentru ndeprtarea plcilor
aortice cu risc nalt nu este recomandat.
b
Nivel de eviden
a
Clasaa
Nivelb
IIa
III

Vol. 25, No. 3, 2015
9.2 Tromboza aortic mobil

Au fost raportai trombi mobili n aorta pacienilor
tineri fr ateroscleroz difuz, din momentul utilizrii
de rutin a ETE la pacienii cu emboli cerebrali sau
periferici, localizai mai ales la nivelul arcului aortic. Fiziopatologia acestor leziuni este neclar, din moment
ce nu se gsesc frecvent stri trombofilice520. n cea
mai mare serie, de 23 pacieni (din 27 855 examinri),
cu trombi mobili la nivelul arcului aortic, doar patru
cazuri au prezentat status trombofilic. Trombii se pot
prezenta ca o embolie paradoxal printr-un foramen
ovale patent. Trombii au fost ataai fie pe o mica plac
aortic, fie pe un perete normal din punct de vedere
vizual. Au fost propuse tratamentul medical (heparinizare), stentarea endovascular sau chirurgia, dar nu
sunt disponibile date comparative.
9.3 Ocluzia aortic aterosclerotic
Ocluzia aortei abdominale este rar i are ca rezultat o ameninare major de amputare a membrului inferior sau deces. Colateralizarea extins previne
de obicei simptomele de ischemie acuta520. Ocluzia
aortei poate fi, de asemenea, precipitat prin statusul
de hipercoagulabilitate. Factorii etiopatogenici ai bolii
includ dimensiunea mic a vasului, tromboembolism
cardiac, disecia de aort, i coarctaia aortic distal. Aceast afeciune poate fi asimptomatic sau s se
prezinte cu debut brusc al claudicaiei intermitente.
Simptomele se pot agrava progresiv de la debit sczut pn la obstrucia vascularizaiei colaterale, cauznd ischemie sever la nivelul membrelelor inferioare,
mduvei spinrii, intestin i rinichi, n functie de localizarea i extinderea obstruciei. Diagnosticul se pune
de cele mai multe ori cu ajutorul ecografiei Doppler.
Alte tehnici imagistice (CT sau IRM) dau informaii mai
detaliate care pot ghida planificarea tratamentului. Tratamentul poate fi realizat prin grafturi de by-pass sau
endarterectomie aorto-iliac. A fost propus i terapia
endovascular.
9.4 Aorta calcificat
Calcificarea apare la nivelul mediei, i extinderea
calcificrii este direct proporional cu extinderea aterosclerozei. Prezena aterosclerozei severe la nivelul
aortei determin un aspect de coaj de ou vizualizat pe radiografia toracic (aort de porelan).
Calcifierea interfer semnificativ cu canularea aortei,
clamparea i plasarea de grefe de by-pass coronarian,
crescnd semnificativ riscul de accident vascular cerebral i embolie distal. Bypass-ul coronarian off-pump
i implantarea de valve cardiace transcateter aortic
pot fi o soluie la pacienii care necesit by-pass co-

ronarian cu gref i respectiv nlocuirea valvei aortice

cu i a aortei de porelan [15,1% dintre pacienii din
trialul Placement of AoRtic TraNscathetER Valves
(PARTNER) cohorta B, cu stenoza aortic erau inoperabili din cauza aortei de porelan521.
9.5 Aorta n recif de corali
Aorta n recif de corali este o boal stenozant calcifciant foarte rar a aortei juxtarenale i suprarenale.
Exist doar raportri de cazuri, cu excepia unui grup
de >80 de cazuri, cele mai multe femei cu vrsta peste
24 ani522. Aorta n recif de corali este descris ca avnd
calcificri de consisten pietroas n poriunea visceral a aortei. Aceste plci puternic calcifiate protrud n
lumen i pot cauza stenoze semnificative, ce pot duce
la ischemie intestinal, insuficien renal, hipertensiune arterial indus de ischemie renal. Etiologia i patogeneza sunt nc incerte, dei s-a propus calcificarea
unui tromb de fibrin-trombocite ca i cauz a acestei
leziuni. Acesta poate s apar la locul unei leziuni iniiale a endoteliului aortic. Chirurgia vascular a fost utilizata n trecut, dar, recent, interveniile endovasculare
joac un rol mai important, mai ales la persoanele cu
risc ridicat cu multiple comorbiditi523.
10. AORTITELE
10.1 Definiie, tip i diagnostic
Aortita este termenul general utilizat pentru a defini inflamarea peretelui aortic. Cele mai frecvente cauze de aortit sunt vasculita inflamatorie neinfecioas
i arterita cu celule gigante (sau arterita temporal)
(GCA) i arterita Takayasu (vezi Tabelul 4)524,525. Aortita
neinfecioas a fost de asemenea descris n alte condiii inflamatorii, cum ar fi boala Becet526, boala Buerger,
boala Kawasaki, spondiloartrita anchilozant i sindromul Reiter527. Dei mai puin comune, infeciile cu Staphylococcus, Salmonella i micobacterii au fost raportate
ca i cauz de boala aortic infecioas, nlocuind infecia cu Treponema pallidum din trecut528.
10.1.1 Arterita cu celule gigante
Arterita cu celule gigante (ACG) tinde s afecteze
populaia mai n vrst, mult mai frecvent la femei dect la brbai. n cazul n care aorta este afectat, se
poate produce anevrism al aortei toracice. Dei, clasic, arterele temporale i/sau alte artere craniene sunt
implicate, aorta i ramurile sale majore sunt afectate
n aproximativ 10-18% din cazuri514,524-528. Dilatarea rdcinii aortei i a aortei ascendente sunt frecvente i
pot duce la DA sau ruptur524. Dac se suspecteaz
diagnosticul de arterit cu celule gigante extratempo375

ral, sunt recomandate ecocardiografia, CT sau IRM529.

Un perete aortic ngroat la CT sau IRM indic inflamaia peretelui aortic i deci boal activ530. Studii cu
PET au sugerat c inflamaia subclinic a aortei este
adesea prezent la pacienii cu arterit cu celule gigante531. mpreun cu markerii inflamatori obisnuii, dozarea interleukinei-6 (IL-6) ar putea fi util la pacienii cu
suspiciune de ACG.
10.1.2 Arterita Takayasu
Arterita Takayasu este o vasculit rara a vaselor
mari, de etiologie necunoscut, care apare de obicei
la femei tinere532. Apare cel mai frecvent n populaia
din Asia. Incidena global este de 2,6 la un milion de
locuitori533. Aorta toracic i ramurile sale majore sunt
cele mai frecvente localizri ale bolii, urmate de aorta
abdominal. Dei iniial stadiile bolii includ semne i
simptome de inflamaie sistemic, faza cronic reflect
complicaii vasculare. Tabloul clinic al arteritei Takayasu prezint un spectru variabil de simptome i semne
clinice, de la dureri abdominale sau dorsale cu febr,
la insuficien aortic sever acut, sau la o depistare
ntmpltoare a unui anevrism mare de aort toracic525,528,532.
Claudicaia la nivelul extremitilor superioare, accidentul vascular cerebral, vertijul, sincopa, indic, de
obicei, obstrucia vaselor supraaortice. Hipertensiunea
arterial este uneori malign i sugereaz ngustarea
aortei sau arterelor renale. Pot s apar sindroame
aortice acute, inclusiv DA i ruptur. A fost raportat,
de asemenea, formarea trombului asociat inflamaiei
n lumenul aortic, cu embolizare periferic528,532.
n caz de suspiciune de arterit Takayasu, este de
o importan critic imagistica ntregii aorte, pentru a
stabili diagnosticul. Toate modalitile imagistice joac
un rol important n diagnosticul i urmrirea arteritei
Takayasu. Angiografia cu substracie digital a aortei
i a ramurilor sale ofer doar informaii cu privire la
modificrile lumenului, o modificare aparut tardiv n
cursul bolii530. Ecocardiografia, IRM i CT sunt utile n a
demonstra ngroarea circumferenial omogen a peretelui aortic, cu o suprafa interioar neted529. Acest
aspect poate fi confundat cu un HIM. Comparativ cu
ecografia, CT i IRM asigur o mai bun evaluare a ntregii aorte i a ramurilor sale proximale, precum i a
arterelor pulmonare distale care sunt uneori afectate.
IRM poate arta edemul peretelui arterial, un marker
de boal activ528,530. n stadiul cronic, peretele aortic
poate fi calcifiat, fiind cel mai bine evaluat prin CT. O
examinare PET poate fi deosebit de util n detectarea inflamaiei vasculare atunci cnd este combinat
cu metode tradiionale de imagistic secional531. Bio376

Vol. 25, No. 3, 2015
markerii inflamaiei, precum proteina C-reactiv i VSH

sunt crescute la aproximativ 70% dintre pacieni n faza
acut i 50% n faza cronic a bolii528. Pentraxina-3 ar
putea avea o precizie mai bun n diferenierea fazei
active de faza inactiv n arterita Takayasu.
10.2 Tratament
n aortita neinfecioas, corticosteroizii sunt terapia
iniial standard534. n general, se prescrie o doz iniial
de 0,5-1 mg/kg prednison/zi. De obicei este necesar urmarea acestui tratament pentru 1-2 ani pentru
a evita recurena, dei doza poate fi redus treptat la
2-3 luni de la iniiere. n ciuda acestui regim prelungit,
aproape jumtate din pacieni vor prezenta recdere n
timpul terapiei i vor necesita terapie imunosupresoare suplimentar535. n plus fa de simptomele recurente, o nou cretere a markerilor inflamatori poate fi un
semn ajuttor pentru a indica recderea, n special n
rndul pacienilor cu ACG. Valoarea IRM ponderat de
edem i a PET cu 18F-FDG n diagnosticul de recdere
n arterita Takayasu este un domeniu investigat continuu. Agenii de linia a doua includ metotrexat, azatioprin i ageni anti TNF-alfa536.
O examinare vascular complet ar trebui s fie
efectuat la fiecare vizit, n combinaie cu redozarea
biomarkerilor inflamaiei i imagistica periodic pentru depistarea dezvoltrii anevrismului aortei toracice
sau abdominale, fiind cunoscut riscul acestor complicaii524,528. Indicaiile de revascularizare pentru stenoza
de aort sau anevrism aortic sunt similare cu cele din
bolile neinflamatorii537-539. Riscul de incompeten a
graftului este mai mare la pacienii cu inflamaie local
activ. n mod ideal, pacienii ar trebui s fie n remisie
clinic nainte de repararea electiv a unui anevrism
legat de aortit528-534.
Aortita infecioas suspicionat necesit diagnostic
rapid i antibiotice intravenoase cu spectru larg ce acoper cele mai probabile organisme patogene implicate
(n special pentru stafilococi i speciile gram-negative).
11.TUMORILE AORTEI
11.1 Tumorile primare maligne ale aortei
Tumorile primare maligne ale aortei sunt o clas
extrem de rar de sarcoame i prezint o heterogenitate histopatologic larg. Sarcoamele intimale, cele
mai comune, sunt derivate din celule endoteliale (angiosarcom) sau din miofibroblaste. Leiosarcoamele i
fibrosarcoamele provin din media sau adventicea peretelui aortic541.
Simptomele asociate cu tumorile aortice sunt nespecifice i imit ateroscleroza aortei, boli arteriale

Vol. 25, No. 3, 2015
periferice, sindroome dureroase gastrointestinale sau

renale, sau hernia unui disc intervertebral. Cea mai
caracteristic i frecvent raportat manifestare clinic a unui angiosarcom intimal al aortei este ocluzia
embolic a arterei mezenterice sau periferice. Cel mai
adesea diagnosticul ante mortem se face prin examen
imunohistopatologic din specimene obinute prin endarterectomie sau rezecie aortic. Numai ntr-un numr foarte mic de cazuri diagnosticul este suspectat pe
IRM preoperator de aort.
Datorit simptomatologiei sale atipice i foarte variate, aceast afeciune foarte rar este cel mai adesea
diagnosticat doar ntr-un stadiu avansat. La pacienii
cu embolie periferic sau splanhnic, un sarcom aortic
trebuie inclus n diagnosticul diferenial, n special la
pacienii cu boal aterosclerotic uoar sau absent.
Dupa ce se exclude o cauz cardiac de embolie ar
trebui efectuat o examinare IRM cu substan de contrast a aortei toracice i abdominale, aceast metod
fiind cea mai sensibil pentru detectarea unei tumori
aortice. n cazul n care se constat o leziune aortic
sugestiv pentru un sarcom, o examinare suplimentar
ultrasonografic ar putea demonstra inomogenitatea
leziunii, care este atipic pentru un tromb mural. Dac
se suspecteaz diagnosticul de sarcom aortic, se recomand scintigrafia osoas, ca urmare a prevalenei
nalte a metastazelor osoase.
Bazat pe cazurile raportate, tratamentul recomandat implic rezecia n bloc a poriunii tumorale a
aortei cu margini chirurgicale de siguran, urmat de
interpoziia unei grefe; cu toate acestea, din cauza diagnosticul tardiv - frecvent ntr-un stadiu deja complicat
de metastaze, localizarea leziunii aortice sau prezena
comorbiditilor - aceast intervenie este de cele mai
multe ori nefezabil. Alte abordri pot fi endarterectomia sau grefarea endovascular a segmentului implicat
al aortei. n cazuri selectate au fost utilizate chimioterapia adjuvant sau paliativ i iradierea, care pot duce
la o supravieuire prelungit.
Prognosticul pentru sarcoamele aortice este nefast,
cu deces ntr-un timp scurt la majoritatea pacienilor,
n prezena bolii metastatice. Media de supravieuire
de la momentul diagnosticului este de 16 2,4 luni541.
Supravieuirea general la 3 ani este de 11,2%. Dup
rezecia chirurgical, ratele de supravieuire la 3 ani au
crescut la 16,5%542.
12. URMRIREA PE TERMEN LUNG A

BOLILOR AORTICE
Pacienii cu boal aortic necesit de obicei supraveghere pe toat durata vieii, indiferent de strategia ini-

ial de tratament (medical, intervenional sau chirurgical). Aceast supraveghere const din evaluare clinic,
reevaluarea terapiilor medicamentoase ale pacientului
i obiectivele tratamentului, precum i imagistica aortei. Aceast seciune include faza cronic a DA dup
externare precum i aspecte specifice ale urmririi la
pacientii care au beneficiat de o intervenie aortic.
12.1 Disecia cronic de aort (DA)
12.1.1 Definiie i clasificare
Supravieuitorii unei disecii acute de aort vor intra n cele din urm ntr-o faz cronic de boal. n
trecut, DA a fost considerat cronic dup 14 zile de
la debutul simptomelor. Se accept acum n practic de
a mpri n continuare evoluia n timp a DA n faza
acut (<14 zile), subacut (15-90 zile) i cronic (>90
zile). DA cronic poate fi fie necomplicat, cu o evluie
stabil a bolii, fie complicat de degenerare progresiv
anevrismal, malperfuzie cronic visceral sau la nivelul membrelor i durere persistent sau recurent sau
chiar ruptur. Pacienii cu DA cronic i includ de asemenea pe cei operai anterior pentru o DA de Tipul A,
cu disecie persistent de aort descendent.
12.1.2 Prezentare
Ar trebui s se fac distincie ntre dou modele
clinice: pacienii cu DA acut iniial care intr n faza
cronic a bolii, i cei la care primul diagnostic este de
DA cronic. Pacienii cu diagnostic nou de DA cronic
sunt adesea asimptomatici. Leziunea este descoperit
ntmpltor, prin lrgirea mediastinului sau un buton
aortic proeminent pe radiografia toracic. La aceti
pacieni stabilirea momentului exact al diseciei este
de multe ori dificil. Pacienii trebuie chestionai cu
atenie despre prezena n antecedente a unui episod
dureros acut. Rareori, pacienii pot prezenta de asemenea simptome legate de extinderea diseciei aortei
(disfonie, durere toracic) sau de malperfuzia cronic
(dureri abdominale, claudicaie, funcie renal alterat)
sau durere acut toracic indicnd ruptura.
12.1.3 Diagnostic
Diagnosticul trebuie s fie confirmat de imagistica
secional precum CT cu substan de contrast, ETE
sau IRM. Cronicitatea DA este sugerata de caracteristici imagistice: fald intimal imobil i ngroat, prezena
trombului n lumenul fals sau anevrism al aortei toracice secundar DA cronice, localizat de cele mai multe
ori la arcul aortic distal. La pacieni simptomatici, pot
fi prezente semne de ruptur (acoperit), cum ar fi
hematomul mediastinal sau revrsatul pleural.
377

12.1.4 Tratament
La pacienii cu DA de Tip B cronic, necomplicat,
este recomandat o abordare iniial cu terapie medicamentoas i reevaluare clinic i imagistic. Ar trebui
descurajate competiiile sportive sau exerciiul izometric de ridicare de greuti mari, pentru a reduce
stresulde forfecare asupra peretelui aortic cauzat de
creterea brusc a tensiunii arteriale n timpul unor
astfel de exerciii. Activitile sportive de contact, ar
trebui de asemenea descurajate, n timp ce activitile
de agrement, cu stres dinamic/static sczut sunt acceptabile.
Tensiunea arterial ar trebui redus la <130/80
mmHg. Activitile cu ridicare de greutti ar trebui
interzise pentru a evita vrfurile tensionale. Betablocantele au fost asociate cu o degenerare anevrismal
redus a aortei disecate i reducerea incidenei procedurilor aortice legate de disecie, n studii nerandomizate543. O analiz contemporan a bazei de date IRAD,
nsumnd un total de 1301 pacieni cu DA acut Tip A
i B, a artat c betablocantele (prescrise la 88,6% din
pacieni) reprezint medicaia cea mai utilizat i c
utilizarea lor a fost asociat cu mbuntirea supravietuirii544. Blocantele canalelor de calciu au fost asociate
cu prelungirea supravieuirii selectiv, la cei cu DA Tip
B, n timp ce inhibitorii sistemului renin-angiotensin nu au fost asociai semnificativ cu supravieuirea544.
Antagonitii angiotensinei-1 (losartan) sunt conceptual
atractivi i s-au dovedit a ncetini lrgirea aortei la pacienii cu sindrom Marfan96,545. Nu exist date privind
utilizarea de blocani de angiotensin-1 n DA cronic. Astfel, blocantele de angiotensin 1 pot fi luate n
considerare n terapia antihipertensiv combinat dac
betablocantele n monoterapie nu ating tensiunea arterial int.
n trialul INvestigation of STEnt-grafts in Aortic Dissection nu se arat niciun beneficiu de supravieuire a
TEVAR fa de tratamentul medical optim la pacienii
cu DA subacut/cronic asimptomatic, timp de 2 ani
de urmrire218,219. Mortalitatea la 5 ani legat de aort
a fost de 0% vs 16,9% pentru TEVAR plus terapia medical vs doar terapie medical. Mortalitatea de orice
cauz la 5 ani a fost de 11,1% vs 19,3%, (p= nesemnificativ), i progresia 27% vs. 46,1% (p=0,04). Rezultatele
morfologice au fost ns mbuntite n mod semnificativ de TEVAR (remodelare aortic 91,3% cu TEVAR
vs. 19,4%). Trebuie remarcat faptul c 16% dintre pacienii randomizai iniial pe tratament optim medical
au necesitat trecere la TEVAR din cauza evoluiei cu
complicaii n urmrire. TEVAR ulterioar ar putea fi
efectuat cu succes la aceti pacieni, fr mortalitate
378

Vol. 25, No. 3, 2015
crescut sau complicaii. Un studiu multicentric recent

din China, care cuprinde 303 pacieni cu DA cronic, a
artat mortalitate mai redus legat de aorta inferioar
pentru TEVAR fa de terapia medical, dar nu a reuit
s mbunteasc rata de supravieuire global sau s
reduc rata de evenimente adverse legate de aort546.
Pacienii cu DA cronic Tip B care este complicat
cu dilatarea progresiv a aortei toracice (>10 mm/an),
anevrism de lumen fals (cu diametru aortic total >60
mm), sindrom de malperfuzie, sau durere recurent,
necesita tratament TEVAR sau chirurgical. Tratamentul
optim la pacienii cu DA cronic este, cu toate acestea,
neclar. Nu exist comparaii randomizate ntre TEVAR
i chirurgia convenional. Repararea endovascular
a aortei toracice poate fi utilizat pentru a exclude
anevrismul, care este de obicei situat n arcul aortic
distal, i pentru a preveni ruperea; cu toate acestea, nu
se poate atepta remodelarea aortei, din cauza prezenei faldului intimal ngroat i imobil. Serii de cazuri
mai mici au artat c TEVAR este fezabil la pacienii
cu anevrism al aortei toracice descendente secundar
DA cronice, cu un rezultat acceptabil pe termen mediu547. Remodelarea aortic complet a fost observat
la doar 36% din pacieni dup TEVAR547. ntr-o trecere
n revist a 17 studii, incluznd 567 pacieni548, rata de
succes procedural a fost de 89,9%, cu mortalitate pe
termen mediu de 9,2%. Endoleak-urile s-au ntlnit n
8,1%, iar 7,8% au dezvoltat anevrism al aortei distale sau continuarea perfuziei lumenului fals, cu dilatri
anevrismale115.
Chirurgia aortei descendente are risc operator ridicat. Mai recent, nlocuirea chirurgical a arcului aortic
cu stentare anterograd a aortei toracice descendente
s-ar putea dovedi a fi o alternativ valoroas la pacieni
selectai.
12.2 Urmrirea dup intervenia asupra aortei
toracice
Pentru pacienii care au beneficiat de TEVAR sau
reparare chirurgical a aortei toracice, primul control
ar trebui efectuat la o lun dupa tratament pentru a
exclude prezena complicaiilor precoce. Supravegherea ar trebui s se repete la 6 luni, 12 luni i apoi anual.
Pentru pacienii care au primit iniial tratament medical, supravegherea ar trebui s fie efectuat la 6 luni de
la diagnosticul iniial.
12.2.1 Urmrirea clinic
Supravegherea clinic regulat este necesar, mai
frecvent n primul an dup diagnosticare sau dup intervenie i apoi anual. Tensiunea arterial trebuie monitorizat atent, pentru c >50% din cazuri pot avea

Vol. 25, No. 3, 2015
hipertensiune rezistent549. Simptomele de boal aortic cronic sunt rare i nespecifice. Disfonia nou instalat sau disfagia poate insemna extinderea progresiv
a anevrismului. Pacienii cu DA cronic pot prezenta
simptome ale sindromului de malperfuzie periferic
cronic (claudicaie, dureri abdominale). Dureri toracice sau dorsale pot indica progresia bolii aortice pn
la ruptura (acoperit) a aortei.
12.2.2 Imagistica dup TEVAR
Pentru urmarirea imagistic dup TEVAR, CT este
metoda de elecie. Pentru evitarea expunerii la radiaii,
IRM ar putea fi utilizat pe scar mai larg n viitor, dar
nu este compatibil cu endografturi din oel inoxidabil, din cauza artefactelor importante11. IRM poate fi
efectuat n condiii de siguran pentru supravegherea
stent-grafturilor pe baz de nitinol; totui, i lipsete
capacitatea de a vizualiza scheletul stentului metalic550
i, prin urmare, ar trebui s fie completat de radiografia toracic pentru a detecta dezintegrarea structural
a scheletului stentului metalic. ETE n combinaie cu
radiografia toracic, poate fi utilizat la pacienii cu disfuncie renal sever care nu pot efectua CT sau IRM.
Dup TEVAR, examinarea imagistic a aortei este recomandat la 1 lun, 6 luni, 12 luni i apoi anual. n cazul
n care, dup TEVAR pentru TAA, pacienii prezint o
evoluie stabil, fr dovezi de endoleak pe parcursul a
24 de luni, urmrirea imagistica ar putea fi efectuat la
fiecare 2 ani; cu toate acestea, urmrirea clinic a statusului pacientului i a terapiei medicale asociate trebuie

s fie efectuat anual. Pacienii cu TEVAR pentru DA ar

trebui s beneficieze anual de evaluare imagistic, deoarece lumenul fals al aortei abdominale este de obicei
patent i predispus la progresia bolii.
12.2.3 Imagistica dup chirurgia aortei toracice
Dup intervenia chirurgicala la nivelul aortei, un interval mai puin strict de urmrire imagistic ar putea
fi suficient n cazul n care pacientul prezint o evoluie
stabil n primul an. Imagistica ar trebui s se concentreze asupra complicaiilor chirurgicale (de exemplu
anevrismul la nivelul suturii) dar ar trebui s evalueze,
de asemenea, progresia bolii n prile distale ale aortei. Dup chirurgia pentru DA Tip A, presist de obicei
disecia de aort descendent i abdominal i trebuie
s fie urmarit la intervale similare cu cele descrise
mai sus.
12.3 Urmrirea pacienilor dup intervenia
pentru anevrismul aortic abdominal
12.3.1 Urmrirea dup repararea aortic
endovascular
Tomografia computerizat este prima alegere pentru imagistica de urmrire dup EVAR; cu toate acestea, ea este costisitoare i expune pacienii la radiaii
ionizante i ageni de contrast potenial nefrotoxici.
Ultrasonografia Duplex, cu sau fr ageni de contrast,
este specific pentru detectarea endoleak-urilor dup
EVAR311. O meta-analiz recent a artat c sensibilitatea i specificitatea ecografiei Doppler cu contrast
Recomandri pentru urmrirea i managementul afeciunilor aortice cronice

Recomandri
Disecia cronic de aort
CT cu contrast sau IRM sunt recomandate pentru confirmarea diagnosticului de disecie cronic a aortei.
O atent supraveghere imagistic iniial este indicat pentru identificarea precoce a semnelor de complicaii.
La pacientii asimptomatici cu disecie cronic a aortei ascendente, ar trebui considerat o intervenie chirurgicala electivc.
La pacienii cu disecie cronic a aortei ascendente este indicat un control riguros al tensiunii arteriale <130/80 mmHg
Pentru disecia aortic de Tip B complicat (diametrul aortei >60 mm, cretere >10 mm/an, hipoperfuzie sau durere recurent), este
recomandat repararea chirurgical sau TEVAR.
Urmrirea dup tratamentul endovascular al afeciunilor aortei
Dup TEVAR sau EVAR, supravegherea este recomandat la 1 lun, 6 luni, 12 luni, apoi anual. Intervale mai scurte pot fi propuse n
cazul unor constatri patologice, necesitnd o supraveghere mai riguroas.
CT este recomandat ca prima alegere imagistic n urmrirea dup TEVAR sau EVAR.
Dac n primul an dup EVAR nu se documenteaz endoleak sau creterea sacului AAA, atunci ar trebui considerat USD color, cu
sau fr ageni de contrast, pentru supravegherea anual postoperatorie, iar la fiecare 5 ani- CT fr contrast.
La pacienii cu TAA <45 mm, este recomandat imagistica anual; la pacienii cu TAA 45 mm dar <55 mm se recomand efectuarea
imagisticii la fiecare 6 luni, cu excepia cazurilor n care stabilitatea leziunilor este confirmat de examinri imagistice seriate.
Pentru urmrirea dup (T)EVAR la pacienii tineri, IRM ar trebui preferat n locul CT n cazul stent-grafturilor compatibile cu rezonana magnetic, pentru a reduce expunerea la radiaii.
Poate fi considerat supravegherea pe termen lung a pacienilor cu AAA reparat prin chirurgie deschis la intervale mari (5 ani),
folosind USD color sau CT.
Clasaa
Nivelb
I
I
IIa
I
C
C
C
C
IIa
IIa
IIb
Nivel de evidenta
Lund n considerare comorbiditile i riscul perioperator
AAA = anevrismul aortei abdominale; DA = disecia de aort; CT = tomografie computerizat; USD = ulstrasonografie duplex; EVAR = repararea endovascular a aortei; IRM = Imagistic prin rezonan
magnetic; TAA = anevrismul aortei toracice; TEVAR = repararea endovascular a aortei toracice.
b
c
379

Vol. 25, No. 3, 2015

ar putea fi superioar ultrasonografiei Duplex simple,

pentru detecia endoleak-urilor de Tip 2, care sunt cauzate de fluxul retrograd din ramurile laterale i este
n mare msur o condiie benign, care rareori necesit intervenie secundar311. Endoleak-urile de Tip 1 i
3 clinic relevante, pentru care este necesar reintervenia, pot fi detectate cu acuratee suficient numai
prin ultrasonografia duplex, i utilizarea substanelor
de contrast nu s-a dovedit a fi superioar n acest cadru311.
IRM are o acuratee diagnostic ridicat pentru detectarea de endoleak-urilor dup EVAR, dar este de
asemenea costisitoare i nu poate vizualiza ochiurile
reelei stentului metalic. Astfel, ea ar trebui completat cu radiografiile simple pentru evaluarea scheletului
stentului metalic. IRM nu este compatibil cu endogrefele din oel inoxidabil datorit apariiei artefactelor.
12.3.2 Urmrirea dupa intervenia chirurgical
Toi pacienii trebuie s fie tratai medical dup protocoale cu cel mai bun tratament medical actual. Supravegherea postoperatorie dup repararea deschis
aortic poate fi luat n considerare la intervale de 5
ani dup repararea AAA pentru a investiga anevrismul
paraanastomotic, folosind ecografia Doppler color sau
CT. De asemenea, pacienii cu AAA par s aib un risc
relativ ridicat pentru hernie incizional. ntr-un studiu
observaional, folosind date ale sistemului Medicare,
intervenia pentru hernia incizional a fost necesar la
5,8% din pacieni, ntr-un interval de 4 ani.
13. LACUNE N DOVEZI

Cum a fost ilustrat de un mare numr de recomandri de nivel C n acest document, nivelul dovezilor
pentru managementul diverselor patologii ale aortei
este frecvent mai slab dect n cazul altor patologii cardiovasculare.
Acest Grup de lucru subliniaz necesitatea unei reele tiinifice i a unor trialuri multicentrice cu privire
la cteva aspecte ale managementului patologiilor aortice. Grupul de lucru subliniaz, succint, lacunele majore n dovezi, care necesit n viitor cercetate prioritar:
Datele epidemiologice ale incidenei sindroamelor aortic acute sunt limitate n Europa i la nivel
global
Sunt necesare mai multe dovezi cu privire la relaia numr de cazuri rezultate n domeniul bolilor aortic
Implementarea i eficacitatea centrelor care se
ocup de patologia aortei n Europa ar trebui
evaluat. Crearea unei reele europeene centre
380
aortic ar trebui ncurajat, precum i nfiinarea

de registre mari
Sunt necesare studii viitoare care s valideze cea
mai precis, reproductibil i predictibil metod de msurare a aortei folosind diverse metode
imagistice.
Trebuie evaluat superioritatea metodelor de
imagistic 3D i a altor metode de imagistic dinamic fa de tehnicile 2D, pentru predicia complicaiilor n boala anevrismal.
Exist o lips de dovezi cu privire la eficacitatea
terapiei medicamentoase n bolile aortice cronice
(DA, TAA, i AAA), n special cu privire la medicamentele antihipertensive i statine.
Pentru TAA, sunt necesare studii randomizate
care s stabileasc momentul oportun pentru
intervenia preventiv, raportat la mrimea leziunii i alte caracteristici, printre care caracteristicile individuale ale pacientului.
n multe cazuri (de ex. indicaiile de management
al AAA n funcie de mrime), managementul femeilor cu patologie aortic este bazat pe studii
efectuate pe brbai. Datele specifice fiecrui sex
sunt eseniale.
Din moment ce diametrul aortei continu s
evolueze la adult, rmne neclar dac practica supradimesionrii stenturilor trebuie luat n considerare la pacienii tineri.
Momentul optim i tehnica de intervenie n disecia aortic cronic sunt nc neclare.
14. ANEX
Societile Naionale ale ESC implicate activ n procesul de recenzie a Ghidurilor ESC 2014 despre diagnosticul i tratamentul bolilor aortice:
Austria: Societatea Austriac de Cardilogie, Michael
Grimm;
Azerbaijan: Societatea de Cardiologie din Azerbaijan,
Oktay Musayev;
Belgium: Societatea Belgian de Cardiologie, Agns
Pasquet;
Bosnia i Herzegovina: Asociaia Cardiologilor din
Bosnia i Herzegovina, Zumreta Kuljugi;
Croaia: Societatea Croat de Cardiologie, Maja Cikes;
Cipru: Societatea de Cardiologie a Ciprului, Georgios
P. Georghiou;
Republica Ceh: Societatea Ceh de Cardiologie,
Josef Stasek;
Danemarca: Societatea Danez de Cardiologie,
Henning Molgaard;

Vol. 25, No. 3, 2015
Estonia: Estonian Society of Cardiology, Sirje Kvask;

Finlanda: Societatea Finlandez de Cardiologie, Ville
Kyt;
Frana: Societatea Francez de Cardiologie, Guillaume Jondeau;
Georgia: Societatea Georgian de Cardiologie, Zviad
Bakhutashvili;
Germania: Societatea German de Cardiologie,
Yskert von Kodolitsch;
Grecia: Societatea Cardiologic Elen, Costas Tsioufis;
Israel: Societatea Israelian a Inimii, Ronen Rubinshtein;
Italia: Federaia Italian de Cardiologie, Francesco Antonini-Canterin;
Kyrgyzstan: Societatea de Cardiologie a Kyrgyzstanului, Olga Lunegova;
Letonia: Societatea Letonian de Cardiologie, Peteris
Stradins;
Lebanon: Societatea de Cardiologie a Lebanonului,
Elie Chammas;
Lituania: Societatea de Cardiologie a Lituaniei, Regina Jonkaitiene;
Malta: Societatea Maltez de Cardiologie, Andrew
Cassar;
Norvegia: Societatea Norvegian de Cardiologie,
Knut Bjrnstad;
Polonia: Societatea Polonez de Cardiologie, Kazimierz Widenka;
Portugalia: Societatea Portughez de Cardiologie,
Miguel Sousa Uva;
Romnia: Societatea Romn de Cardiologie, Daniel
Lighezan;
Serbia: Societatea Cardiologic a Serbiei, Jovan Perunicic;
Slovacia: Societatea Slovac de Cardiologie, Juraj Madaric;
Spania: Societatea Spaniol de Cardiologie, Isidre Vilacosta;
Suedia: Societatea Suedez de Cardiologie, Magnus
Bck;
Tunisia: Societatea Tunisian de Cardiologie i Chirurgie CardioVascular, Abdallah Mahdhaoui;
Turcia: Societatea Turc de Cardiologie, Recep Demirbag;
Ucraina: Asociaia Ucrainean de Cardiologie, Ivan
Kravchenko
Ungaria: Societatea Ungureasc de Cardiologie, Andrs Temesvri;

15. ANEXA WEB

Toate Figurile Web i Tabelele Web sunt disponibile n
anexa online, la adresa: http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/aortic-diseases.aspx
Referine
1.
Sampson UKA, Norman PE, Fowkes GR, Aboyans V, Song Y, Harrell FE,
Forouzanfar MH, Naghavi M, Denenberg JO, McDermott MM, Criqui
MH, Mensah GA, Ezzati M, Murray C. Global and regional burden of
aortic dissection and aneurysms. Global Heart 2014;8:171180.
2. Sampson UKA, Norman PE, Fowkes GR, Aboyans V, Song Y, Harrell FE,
Forouzanfar MH, Naghavi M, Denenberg JO, McDermott MM, Criqui
MH, Mensah GA, Ezzati M, Murray C. Estimation of global and regional incidence and prevalence of abdominal aortic aneurysms 1990 to
2010. Global Heart 2014;8:159170.
3. Erbel R, Alfonso F, Boileau C, Dirsch O, Eber B, Haverich A, Rakowski
H, Struyven J, Radegran K, Sechtem U, Taylor J, Zollikofer C, Klein
WW, Mulder B, Providencia LA. Diagnosis and management of aortic
dissection. Eur Heart J 2001;22:16421681.
4. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, Bruckman D, Karavite DJ,
Russman PL, Evangelista A, Fattori R, Suzuki T, Oh JK, Moore AG, Malouf JF, Pape LA, Gaca C, Sechtem U, Lenferink S, Deutsch HJ, Diedrichs H, Marcos y Robles J, Llovet A, Gilon D, Das SK, Armstrong
WF, Deeb GM, Eagle KA. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000;
283:897903.
5. Rylski B, Suedkamp M, Beyersdorf F, Nitsch B, Hoffmann I, Blettner
M,Weigang E. Outcome after surgery for acute aortic dissection type
A in patients over 70 years: data analysis from the German Registry
for Acute Aortic Dissection Type A (GERAADA). Eur J Cardiothorac
Surg 2011;40:435440.
6. Svensson LG, Kouchoukos NT, Miller DC, Bavaria JE, Coselli JS, Curi
MA, Eggebrecht H, Elefteriades JA, Erbel R, Gleason TG, Lytle BW,
Mitchell RS, Nienaber CA, Roselli EE, Safi HJ, Shemin RJ, Sicard GA,
Sundt TM 3rd, Szeto WY, Wheatley GH 3rd. Expert consensus document on the treatment of descending thoracic aortic disease using
endovascular stent-grafts. Ann Thorac Surg 2008;85:S1S41.
7. Fattori R, Cao P, De Rango P, Czerny M, Evangelista A, Nienaber C,
Rousseau H, Schepens M. Interdisciplinary expert consensus document on management of type B aortic dissection. J Am Coll Cardiol
2013;61:16611678.
8. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, Bersin RM, Carr VF, Casey DE Jr.,
Eagle KA, Hermann LK, Isselbacher EM, Kazerooni EA, Kouchoukos
NT, Lytle BW, Milewicz DM, Reich DL, Sen S, Shinn JA, Svensson LG,
Williams DM. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/
STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients
with Thoracic Aortic Disease: a report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery,
American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology,
Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine. Circulation 2010;121:e266e369.
9. Olsson C, Thelin S, Stahle E, Ekbom A, Granath F. Thoracic aortic
aneurysm and dissection: increasing prevalence and improved outcomesreported in a nationwide population-based study of more than
14,000 cases from 1987 to 2002. Circulation 2006;114:26112618.
10. Howard DP, Banerjee A, Fairhead JF, Perkins J, Silver LE, Rothwell PM.
Populationbased study of incidence and outcome of acute aortic
dissection and premorbid risk factor control: 10-year results from
the Oxford Vascular Study. Circulation 2013;127:20312037.
11. Grabenwoger M, Alfonso F, Bachet J, Bonser R, Czerny M, Eggebrecht
H, Evangelista A, Fattori R, Jakob H, Lonn L, Nienaber CA, Rocchi G,
Rousseau H,Thompson M,Weigang E, Erbel R.Thoracic Endovascular
Aortic Repair (TEVAR) for the treatment of aortic diseases: a position statement from the European Association for Cardio-Thoracic
Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), in
381

Vol. 25, No. 3, 2015

12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
382
collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2012;33:15581563.
Hughes GC, Zhao Y, Rankin JS, Scarborough JE, OBrien S, Bavaria
JE,Wolfe WG, Gaca JG, Gammie JS, Shahian DM, Smith PK. Effects of
institutional volumes on operative outcomes for aortic root replacement in North America. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145:166170.
Knipp BS, Deeb GM, Prager RL, Williams CY, UpchurchGR Jr., Patel
HJ.A contemporary analysis of outcomes for operative repair of type
A aortic dissection in the United States. Surgery 2007;142:524528.
Cowan JA Jr., Dimick JB, Henke PK, Huber TS, Stanley JC, Upchurch GR Jr. Surgical treatment of intact thoracoabdominal aortic aneurysms in the United States: hospital and surgeon volume-related
outcomes. J Vasc Surg 2003;37:11691174.
Schermerhorn ML, Giles KA, Hamdan AD, Dalhberg SE, Hagberg R,
Pomposelli F. Population-based outcomes of open descending thoracic aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2008;48:821827.
Eckstein HH, Bruckner T, Heider P, Wolf O, Hanke M, Niedermeier
HP, Noppeney T, Umscheid T, Wenk H. The relationship between volume and outcome following elective open repair of abdominal aortic
aneurysms (AAA) in 131 German hospitals. Eur J Vasc Endovasc Surg
2007;34:260266.
Holt PJ, Poloniecki JD, Loftus IM, Michaels JA, Thompson MM. Epidemiological study of the relationship between volume and outcome
after abdominal aortic aneurysm surgery in the UK from 2000 to
2005. Br J Surg 2007;94:441448.
Patel VI, Mukhopadhyay S, Ergul E, Aranson N, Conrad MF, Lamuraglia
GM, Kwolek CJ, Cambria RP. Impact of hospital volume and type
on outcomes of open and endovascular repair of descending thoracic aneurysms in the United States Medicare population. J Vasc Surg
2013;58:346354.
Holt PJ, Poloniecki JD, Khalid U, Hinchliffe RJ, Loftus IM, Thompson
MM. Effect of endovascular aneurysm repair on the volume-outcome relationship in aneurysm repair. Circ Cardiovasc Qual Outcomes
2009;2:624632.
Braverman AC, ThompsonRW, Sanchez LA. Diseases of the aorta. In:
Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P, (eds). Braunwalds Heart
Disease. 9th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012, p13091337.
Devereux RB, de Simone G, Arnett DK, Best LG, Boerwinkle E, Howard BV, Kitzman D, Lee ET, Mosley TH Jr.,Weder A, Roman MJ. Normal limits in relation to age, body size and gender of two-dimensional
echocardiographic aortic root dimensions in persons 15 years of
age. Am J Cardiol 2012;110:11891194.
Roman MJ, Devereux RB, Kramer-Fox R, OLoughlin J.Two-dimensional echocardiographic aortic root dimensions in normal children and
adults. Am J Cardiol 1989; 64:507512.
Kalsch H, Lehmann N, Mohlenkamp S, Becker A, Moebus S, Schmermund A, Stang A, Mahabadi AA, Mann K, Jockel KH, Erbel R, Eggebrecht H. Body-surface adjusted aortic reference diameters for improved identification of patients with thoracic aortic aneurysms: results
from the population-based Heinz Nixdorf Recall study. Int J Cardiol
2013;163:7278.
Rogers IS, Massaro JM, Truong QA, Mahabadi AA, Kriegel MF, Fox CS,
Thanassoulis G, Isselbacher EM, Hoffmann U, ODonnell CJ. Distribution, determinants, and normal reference values of thoracic and
abdominal aortic diameters by computed tomography (from the Framingham Heart Study).AmJ Cardiol 2013;111:15101516.
Lam CS, Xanthakis V, Sullivan LM, Lieb W, Aragam J, Redfield MM,
Mitchell GF, Benjamin EJ, Vasan RS. Aortic root remodeling over the
adult life course: longitudinal data from the Framingham Heart Study.
Circulation 2010;122:884890.
Vriz O, Driussi C, Bettio M, Ferrara F, DAndrea A, Bossone E. Aortic root dimensions and stiffness in healthy subjects. Am J Cardiol
2013;112:12241229.
Pelliccia A, Di Paolo FM, Quattrini FM. Aortic root dilatation in athletic population. Prog Cardiovasc Dis 2012;54:432437.
Diaz-Buschmann I, Castro A, Galve E,Calero MJ, Dalmau R, Guzman G, Cordero A, Facila L, Quiles J, Arrarte V, Alonso Gomez AM,
Cequier A, Comin J, Fernandez-Ortiz A, Pan M, Fernandez Lozano
FW, Sanmartin M, Ferreira I, Brotons C, Lopez Sendon JL, Mazon P,
Alonso J, Abeytua M, Gonzalez Juanatey JR, de Pablo C,Worner F,
Castro-Beiras A. Comments on the ESC guidelines on cardiovascu-
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
lar disease prevention (version 2012). A report of the Task Force of

the Clinical Practice Guidelines Committee of the Spanish Society of
Cardiology. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2012;65:869873.
Aronberg DJ, Glazer HS, Madsen K, Sagel SS. Normal thoracic aortic diameters by computed tomography. J Comput Assist Tomogr
1984;8:247250.
Fleischmann D, Hastie TJ, Dannegger FC, Paik DS, Tillich M, Zarins
CK, Rubin GD. Quantitative determination of age-related geometric
changes in the normal abdominal aorta. J Vasc Surg 2001;33:97105.
Hager A, Kaemmerer H, Rapp-Bernhardt U, Blucher S, Rapp K,
Bernhardt TM, Galanski M, Hess J. Diameters of the thoracic aorta
throughout life as measured with helical computed tomography. J
Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:10601066.
Svensson LG, Khitin L. Aortic cross-sectional area/height ratio timing
of aortic surgery in asymptomatic patients with Marfan syndrome. J
Svensson LG, Kim KH, Lytle BW, Cosgrove DM. Relationship of aortic crosssectional area to height ratio and the risk of aortic dissection in patients with bicuspid aortic valves. J Thorac Cardiovasc Surg
2003;126:892893.
Davies RR, Gallo A, Coady MA, Tellides G, Botta DM, Burke B, Coe
MP, Kopf GS, Elefteriades JA. Novel measurement of relative aortic
size predicts rupture of thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg
2006;81:169177.
Kaplan S, Aronow WS, Lai H, DeLuca AJ, Weiss MB, Dilmanian H,
Spielvogel D, Lansman SL, Belkin RN. Prevalence of an increased ascending and descending thoracic aorta diameter diagnosed by multislice cardiac computed tomography in men versuswomenand in
persons aged 23 to 50 years, 51 to 65 years, 66 to 80 years, and 81
to 88 years. Am J Cardiol 2007;100:15981599.
Lin FY, Devereux RB, Roman MJ, Meng J, Jow VM, Jacobs A,Weinsaft
JW, Shaw LJ, Berman DS, Gilmore A, Callister TQ, Min JK. Assessment
of the thoracic aorta by multidetector computed tomography: ageand sex-specific reference values in adults without evident cardiovascular disease. J Cardiovasc Comput Tomogr 2008; 2:298308.
Allison MA, Kwan K, DiTomasso D, Wright CM, Criqui MH. The epidemiology of abdominal aortic diameter. J Vasc Surg 2008;48:121
127.
Mao SS, Ahmadi N, Shah B, Beckmann D, Chen A, Ngo L, Flores FR,
Gao YL, Budoff MJ. Normal thoracic aorta diameter on cardiac computed tomography in healthy asymptomatic adults: impact of age and
gender. Acad Radiol 2008;15: 827834.
Wolak A, Gransar H, Thomson LE, Friedman JD, Hachamovitch R,
Gutstein A, Shaw LJ, Polk D, Wong ND, Saouaf R, Hayes SW, Rozanski A, Slomka PJ, Germano G, Berman DS. Aortic size assessment
by noncontrast cardiac computed tomography: normal limits by age,
gender, and body surface area. JACC Cardiovasc Imaging 2008;1:200
209.
Laughlin GA, Allison MA, Jensky NE, AboyansV,Wong ND, Detrano R,
Criqui MH. Abdominal aortic diameter and vascular atherosclerosis:
the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Eur J Vasc Endovasc Surg
2011;41:481487.
Burman ED, Keegan J, Kilner PJ. Aortic root measurement by cardiovascular magnetic resonance: specification of planes and lines of measurement and corresponding normal values. Circ Cardiovasc Imaging
2008;1:104113.
Wanhainen A, Themudo R, Ahlstrom H, Lind L, Johansson L. Thoracic and abdominal aortic dimension in 70-year-old men and women:
a population-based wholebody magnetic resonance imaging (MRI)
study. J Vasc Surg 2008;47:504512.
Redheuil A, Yu WC, Mousseaux E, Harouni AA, Kachenoura N, Wu
CO, Bluemke D, Lima JA. Age-related changes in aortic arch geometry: relationship with proximal aortic function and left ventricular
mass and remodeling. J Am Coll Cardiol 2011;58:12621270.
Turkbey EB, Jain A, Johnson C, Redheuil A, Arai AE, Gomes AS, Carr
J, Hundley WG, Teixido-Tura G, Eng J, Lima JA, Bluemke DA. Determinants and normal values of ascending aortic diameter by age, gender, and race/ethnicity in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis
(MESA). J Magn Reson Imaging 2014;39: 360368.
Aalberts JJ, Waterbolk TW, van Tintelen JP, Hillege HL, Boonstra PW,
van den Berg MP. Prophylactic aortic root surgery in patients with

Vol. 25, No. 3, 2015
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
Marfan syndrome: 10 years experience with a protocol based on

body surface area. Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:589594.
Biaggi P, Matthews F, Braun J, Rousson V, Kaufmann PA, Jenni R. Gender, age, and body surface area are the major determinants of ascending aorta dimensions in subjects with apparently normal echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr 2009;22:720725.
Gautier M, Detaint D, Fermanian C, Aegerter P, Delorme G, Arnoult
F, Milleron O, Raoux F, Stheneur C, Boileau C,Vahanian A, Jondeau G.
Nomograms for aortic root diameters in children using two-dimensional echocardiography. Am J Cardiol 2010;105:888894.
Mirea O, Maffessanti F, Gripari P, Tamborini G, Muratori M, Fusini L,
Claudia C, Fiorentini C, Plesea IE, Pepi M. Effects of aging and body
size on proximal and ascending aorta and aortic arch: inner edgeto-inner edge reference values in a large adult population by twodimensional transthoracic echocardiography. J Am Soc Echocardiogr
2013;26:419427.
Muraru D, Maffessanti F, Kocabay G, Peluso D, Dal Bianco L, Piasentini E, Jose SP, Iliceto S, Badano LP. Ascending aorta diameters measured by echocardiography using both leading edge-to-leading edge
and inner edge-to-inner edge conventions in healthy volunteers. Eur
Heart J Cardiovasc Imaging 2014;15:415422.
Drexler M, Erbel R, Muller U, Wittlich N, Mohr-Kahaly S, Meyer J.
Measurement of intracardiac dimensions and structures in normal
young adult subjects by transesophageal echocardiography. Am J Cardiol 1990;65:14911496.
Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, Gordon IL, Chute EP, Littooy FN,
KrupskiWC, Bandyk D, Barone GW, Graham LM, Hye RJ, Reinke DB.
Relationship of age, gender, race, and body size to infrarenal aortic diameter.The Aneurysm Detection and Management (ADAM) Veterans
Affairs Cooperative Study Investigators. J Vasc Surg 1997;26:595601.
Wilmink AB, Pleumeekers HJ, Hoes AW, Hubbard CS, Grobbee DE,
Quick CR. The infrarenal aortic diameter in relation to age: only part
of the population in older age groups shows an increase. Eur J Vasc
Endovasc Surg 1998;16:431437.
Paivansalo MJ, Merikanto J, Jerkkola T, Savolainen MJ, Rantala AO,
Kauma H, Lilja M, Reunanen YA, Kesaniemi A, Suramo I. Effect of
hypertension and risk factorson diameters of abdominal aorta and
common iliac and femoral arteries in middle-aged hypertensive and
control subjects: a cross-sectional systematic study with duplex ultrasound. Atherosclerosis 2000;153:99106.
Freiberg MS, Arnold AM, Newman AB, Edwards MS, Kraemer KL, Kuller LH. Abdominal aortic aneurysms, increasing infrarenal aortic diameter, and risk of total mortality and incident cardiovascular disease
events: 10-year follow-up data from the Cardiovascular Health Study.
Circulation 2008;117:10101017.
Sconfienza LM, Santagostino I, Di Leo G, Piazza R, Gozzi G, Trimarchi S, Sardanelli F. When the diameter of the abdominal aorta
should be considered as abnormal? A new ultrasonographic index
using the wrist circumference as a body build reference. Eur J Radiol
2013;82:e532e536.
da Silva ES, Rodrigues AJ Jr., Castro de Tolosa EM, Bueno Pereira PR,
Zanoto A, Martins J. Variation of infrarenal aortic diameter: A necropsy study. J Vasc Surg 1999;29:920927.
Evangelista A, Flachskampf FA, Erbel R, Antonini-Canterin F, Vlachopoulos C, Rocchi G, Sicari R, Nihoyannopoulos P, Zamorano J, Pepi
M, Breithardt OA, Plonska-Gosciniak E. Echocardiography in aortic
diseases: EAE recommendations for clinical practice. Eur J Echocardiogr 2010;11:645658.
Chaikof EL, Blankensteijn JD, Harris PL, White GH, Zarins CK,
Bernhard VM, Matsumura JS, May J, Veith FJ, FillingerMF, Rutherford
RB, Kent KC. Reporting standards for endovascular aortic aneurysm
repair. J Vasc Surg 2002;35:10481060.
Ihara T, Komori K, Yamamoto K, Kobayashi M, Banno H, Kodama
A. Threedimensional workstation is useful for measuring the correct size of abdominal aortic aneurysm diameters. Ann Vasc Surg
2013;27:154161.
Dugas A, Therasse E, Kauffmann C, Tang A, Elkouri S, Nozza A, Giroux
MF, Oliva VL, Soulez G. Reproducibility of abdominal aortic aneurysm
diameter measurement and growth evaluation on axial and multiplanar computed tomography reformations. Cardiovasc Intervent
Radiol 2012;35:779787.

61. Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, Reinke DB, Littooy FN, Acher
CW, Messina LM, Ballard DJ, Ansel HJ. Variability in measurement of
abdominal aortic aneurysms. Abdominal Aortic Aneurysm Detection
and Management Veterans Administration Cooperative Study Group.
J Vasc Surg 1995;21:945952.
62. Singh K, Jacobsen BK, Solberg S, Bonaa KH, Kumar S, Bajic R, Arnesen
E. Intra- and interobserver variability in the measurements of abdominal aortic and common iliac artery diameter with computed tomography. The Tromso study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:399
407.
63. Cayne NS, Veith FJ, Lipsitz EC, Ohki T, Mehta M, Gargiulo N, Suggs
WD, Rozenblit A, Ricci Z, Timaran CH. Variability of maximal aortic aneurysm diameter measurements on CT scan: significance and
methods to minimize. J Vasc Surg 2004; 39:811815.
64. Sprouse LR 2nd, MeierGH3rd, Parent FN, DeMasi RJ, Glickman MH,
Barber GA. Is ultrasound more accurate than axial computed tomography for determination of maximal abdominal aortic aneurysm
diameter? Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;28:2835.
65. Elefteriades JA, Farkas EA. Thoracic aortic aneurysm clinically pertinent controversies and uncertainties. J Am Coll Cardiol 2010;55:841
857.
66. Bonnafy T, Lacroix P, Desormais I, Labrunie A, Marin B, Leclerc A, Oueslati A, Rolle F,Vignon P, Aboyans V. Reliability of the measurement of
the abdominal aortic diameter by novice operators using a pocketsized ultrasound system. Arch Cardiovasc Dis 2013;106:644650.
67. von Kodolitsch Y, Nienaber CA, Dieckmann C, Schwartz AG, Hofmann
T, Brekenfeld C, Nicolas V, Berger J, Meinertz T. Chest radiography for
the diagnosis of acute aortic syndrome. Am J Med 2004;116:7377.
68. Flachskampf FA, Badano L, Daniel WG, Feneck RO, Fox KF, Fraser AG,
Pasquet A, Pepi M, Perez de Isla L, Zamorano JL, Roelandt JR, Pierard
L. Recommendations for transoesophageal echocardiography: update
2010. Eur J Echocardiogr 2010;11:557576.
69. Erbel R, Borner N, Steller D, Brunier J, Thelen M, Pfeiffer C, MohrKahaly S, Iversen S, Oelert H, Meyer J. Detection of aortic dissection
by transoesophageal echocardiography. Br Heart J 1987;58:4551.
70. Evangelista A, Garcia-del-Castillo H, Gonzalez-Alujas T, DominguezOronoz R, Salas A, Permanyer-Miralda G, Soler-Soler J. Diagnosis
of ascending aortic dissection by transesophageal echocardiography: utility of M-mode in recognizing artifacts. J Am Coll Cardiol
1996;27:102107.
71. Evangelista A, Aguilar R, Cuellar H, Thomas M, Laynez A, RodriguezPalomares J, Mahia P, Gonzalez-Alujas T, Garcia-Dorado D. Usefulness
of real-time threedimensional transoesophageal echocardiography
in the assessment of chronic aortic dissection. Eur J Echocardiogr
2011;12:272277.
72. Mozes G, Gloviczki P, Park WM, Schultz HL, Andrews JC. Spontaneous dissection of the infrarenal abdominal aorta. Semin Vasc Surg
2002;15:128136.
73. Karthikesalingam A, Al-Jundi W, Jackson D, Boyle JR, Beard JD, Holt
PJ, Thompson MM. Systematic review and meta-analysis of duplex
ultrasonography, contrast-enhanced ultrasonography or computed
tomography for surveillance after endovascular aneurysm repair. Br J
Surg 2012;99:15141523.
74. Hermsen K, Chong WK. Ultrasound evaluation of abdominal aortic
and iliac aneurysms and mesenteric ischemia. Radiol Clin North Am
2004;42:365381.
75. Beales L, Wolstenhulme S, Evans JA, West R, Scott DJ. Reproducibility of ultrasound measurement of the abdominal aorta. Br J Surg
2011;98:15171525.
76. Agarwal PP, Chughtai A, Matzinger FR, Kazerooni EA. MultidetectorCT of thoracic aortic aneurysms. Radiographics 2009;29:537552.
77. Roos JE, Willmann JK, Weishaupt D, Lachat M, Marincek B, Hilfiker
PR. Thoracic aorta: motion artifact reduction with retrospective and
prospective electrocardiography-assisted multi-detector row CT. Radiology 2002;222: 271277.
78. Shiga T, Wajima Z, Apfel CC, Inoue T, Ohe Y. Diagnostic accuracy
of transesophageal echocardiography, helical computed tomography, and magnetic resonance imaging for suspected thoracic aortic
dissection: systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med
2006; 166:13501356.
79. Nienaber CA. The role of imaging in acute aortic syndromes. Eur
Heart J Cardiovasc Imaging 2013;14:1523.
383

Vol. 25, No. 3, 2015

80. Parker MS, Matheson TL, Rao AV, Sherbourne CD, Jordan KG, Landay
MJ, Miller GL, Summa JA. Making the transition: the role of helical CT
in the evaluation of potentially acute thoracic aortic injuries. AJR Am
J Roentgenol 2001;176:12671272.
81. Mirvis SE, Shanmuganathan K, Buell J, Rodriguez A. Use of spiral computed tomography for the assessment of blunt trauma patients with
potential aortic injury. J Trauma 1998;45:922930.
82. Quint LE, Francis IR, Williams DM, Bass JC, Shea MJ, Frayer DL, Monaghan HM, Deeb GM. Evaluation of thoracic aortic disease with the
use of helicalCTand multiplanar reconstructions: comparison with
surgical findings. Radiology 1996;201:3741.
83. Einstein AJ,Weiner SD, Bernheim A, Kulon M, Bokhari S, Johnson LL,
Moses JW, Balter S. Multiple testing, cumulative radiation dose, and
clinical indications in patients undergoing myocardial perfusion imaging. JAMA 2010;304:21372144.
84. Blockmans D, de Ceuninck L, Vanderschueren S, Knockaert D, Mortelmans L, Bobbaers H. Repetitive 18F-fluorodeoxyglucose positron
emission tomography in giant cell arteritis: a prospective study of 35
patients. Arthritis Rheum 2006;55:131137.
85. Walter MA, Melzer RA, Schindler C, Muller-Brand J, Tyndall A, Nitzsche EU. The value of [18F]FDG-PET in the diagnosis of large-vessel
vasculitis and the assessment of activity and extent of disease. Eur J
Nucl Med Mol Imaging 2005;32:674681.
86. Kuehl H, Eggebrecht H, Boes T, Antoch G, Rosenbaum S, Ladd S,
Bockisch A, Barkhausen J, Erbel R. Detection of inflammation in patients with acute aortic syndrome: comparison of FDG-PET/CT imaging and serological markers of inflammation. Heart 2008;94:1472
1477.
87. Tokuda Y, Oshima H, Araki Y, Narita Y, Mutsuga M, Kato K, Usui A. Detection of thoracic aortic prosthetic graft infection with 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography.
Eur J Cardiothorac Surg 2013;43:11831187.
88. Litmanovich D, Bankier AA, Cantin L, Raptopoulos V, Boiselle PM. CT
and MRI in diseases of the aorta.AJR Am J Roentgenol 2009;193:928
940.
89. Holloway BJ, Rosewarne D, Jones RG. Imaging of thoracic aortic disease. Br J Radiol 2011;84 Spec No 3:S338S354.
90. Barker AJ, Markl M, Burk J, Lorenz R, Bock J, Bauer S, Schulz-Menger
J, von Knobelsdorff-Brenkenhoff F. Bicuspid aortic valve is associated
with altered wall shear stress in the ascending aorta. Circ Cardiovasc
Imaging 2012;5:457466.
91. Natsis KI, Tsitouridis IA, Didagelos MV, Fillipidis AA, Vlasis KG, Tsikaras PD. Anatomical variations in the branches of the human aortic
arch in 633 angiographies: clinical significance and literature review.
Surg Radiol Anat 2009;31:319323.
92. Ben-Shlomo Y, Spears M, Boustred C, May M, Anderson SG, Benjamin
EJ, Boutouyrie P, Cameron J, Chen CH, Cruickshank JK, Hwang SJ,
Lakatta EG, Laurent S, Maldonado J, Mitchell GF, Najjar SS, Newman
AB, Ohishi M, Pannier B, Pereira T,Vasan RS, Shokawa T, Sutton-Tyrell
K, Verbeke F,Wang KL, Webb DJ, Hansen TW, Zoungas S, McEniery
CM, Cockcroft JR, Wilkinson IB. Aortic pulse wave velocity improves cardiovascular event prediction: an individual participant metaanalysis of prospective observational data from 17,635 subjects. J Am
Coll Cardiol 2013.
93. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, ORourke MF, Safar ME, Baou K,
Stefanadis C. Prediction of cardiovascular events all-cause mortality
with central haemodynamics: a systematic review, meta-analysis. Eur
Heart J 2010;31:18651871.
94. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M,
Christiaens T, Cifkova R, De Backer G, Dominiczak A, Galderisi M,
Grobbee DE, Jaarsma T, Kirchhof P, Kjeldsen SE, Laurent S, Manolis AJ,
Nilsson PM, Ruilope LM, Schmieder RE, Sirnes PA, Sleight P, Viigimaa
M, Waeber B, Zannad F, Burnier M, Ambrosioni E, Caufield M, Coca
A, Olsen MH, Tsioufis C, van de Borne P, Zamorano JL, Achenbach S,
Baumgartner H, Bax JJ, Bueno H, Dean V, Deaton C, Erol C, Ferrari R,
Hasdai D, Hoes AW, Knuuti J, Kolh P, Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos P, Piepoli MF, Ponikowski P, Tamargo JL, Tendera M, Torbicki
A, Wijns W, Windecker S, Clement DL, Gillebert TC, Rosei EA, Anker SD, Bauersachs J, Hitij JB, Caulfield M, De Buyzere M, De Geest
S, Derumeaux GA, Erdine S, Farsang C, Funck-Brentano C, Gerc V,
Germano G, Gielen S, Haller H, Jordan J, Kahan T, Komajda M, Lovic
D, Mahrholdt H, Ostergren J, Parati G, Perk J, Polonia J, Popescu BA,
384
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
Reiner Z, Ryden L, Sirenko Y, Stanton A, Struijker-Boudier H, Vlachopoulos C,Volpe M,Wood DA. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management
of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension
(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J
2013;34:21592219.
Brady AR, Thompson SG,Fowkes FG, Greenhalgh RM, Powell JT. Abdominal aortic aneurysm expansion: risk factors and time intervals
for surveillance. Circulation 2004;110:1621.
Groenink M, den Hartog AW, Franken R, Radonic T, deWaard V,
Timmermans J, Scholte AJ, van den Berg MP, Spijkerboer AM, Marquering HA, Zwinderman AH, Mulder BJ. Losartan reduces aortic dilatation rate in adults with Marfan syndrome: a randomized controlled
trial. Eur Heart J 2013;34:34913500.
Chiu HH,WuMH,Wang JK, LuCW, Chiu SN, Chen CA, Lin MT, Hu
FC. Losartan added to beta-blockade therapy for aortic root dilation
in Marfan syndrome: a randomized, open-label pilot study. Mayo Clin
Proc 2013;88:271276.
Shores J, Berger KR, Murphy EA, Pyeritz RE. Progression of aortic
dilatation and the benefit of long-term beta-adrenergic blockade in
Marfans syndrome. N Engl J Med 1994;330:13351341.
Jovin IS, Duggal M, Ebisu K, Paek H, Oprea AD, Tranquilli M, Rizzo J,
Memet R, Feldman M, Dziura J, Brandt CA, Elefteriades JA. Comparison of the effect on longterm outcomes in patients with thoracic
aortic aneurysms of taking versus not taking a statin drug. Am J Cardiol 2012;109:10501054
Stein LH, Berger J, Tranquilli M, Elefteraides JA. Effect of statin drugs
on thoracic aortic aneurysms. Am J Cardiol 2013;112:12401245
de Bruin JL, Baas AF, Heymans MW, Buimer MG, Prinssen M, Grobbee
DE, Blankensteijn JD. Statin therapy is associated with improved
survival after endovascular and open aneurysm repair. J Vasc Surg
2014;59:p3944 e1.
Hoshina K, Nemoto M, Hashimoto T, Miura S, Urabe G, Nakazawa T,
Hosaka A, Kato M, Ohkubo N, Miyairi T, Okamoto H, Shigematsu K,
Miyata T. Study Design of PROCEDURE Study. A Randomized Comparison of the Dose-Dependent Effects of Pitavastatin in Patients
with Abdominal Aortic Aneurysm with Massive Aortic Atheroma:
Prevention of Cholesterol Embolization during Endovascular and
Open Aneurysm Repair with Pitavastatin (PROCEDURE) Study. Ann
Vasc Dis 2013;6:6266.
Weigang E, Parker JA, Czerny M, Lonn L, Bonser RS, Carrel TP, Mestres CA, Di Bartolomeo R, Schepens MA, Bachet JE, Vahl CF, Grabenwoger M. Should intentional endovascular stent-graft coverage of
the left subclavian artery be preceded by prophylactic revascularisation? Eur J Cardiothorac Surg 2011;40:858868.
Weigang E, Hartert M, Siegenthaler MP, Beckmann NA, Sircar R, Szabo G, Etz CD, Luehr M, von Samson P, Beyersdorf F. Perioperative management to improve neurologic outcome in thoracic or thoracoabdominal aortic stent-grafting. Ann Thorac Surg 2006;82:16791687.
Eggebrecht H, Thompson M, Rousseau H, Czerny M, Lonn L, Mehta
RH, Erbel R. Retrograde ascending aortic dissection during or after thoracic aortic stent graft placement: insight from the European
registry on endovascular aortic repair complications. Circulation
2009;120:S276S281.
Eggebrecht H, Nienaber CA, Neuhauser M, Baumgart D, Kische S,
Schmermund A, Herold U, Rehders TC, Jakob HG, Erbel R. Endovascular stent-graft placement in aortic dissection: a meta-analysis. Eur
Heart J 2006;27:489498.
White GH, May J, Petrasek P. Specific complications of endovascular
aortic repair. Semin Interv Cardiol 2000;5:3546.
Kallenbach K, Kojic D, Oezsoez M, Bruckner T, Sandrio S,Arif R, Beller
CJ, Weymann A, Karck M. Treatment of ascending aortic aneurysms
using different surgical techniques: a single-centre experience with
548 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2013;44:337345.
Perreas K, Samanidis G, Dimitriou S, Kalogris P, Balanika M, Antzaka
C, Khoury M, Michalis A. Outcomes after ascending aorta and proximal aortic arch repair using deep hypothermic circulatory arrest
with retrograde cerebral perfusion: analysis of 207 patients. Interact
Cardiovasc Thorac Surg 2012;15:456461.
Achneck HE, RizzoJA, Tranquilli M, Elefteriades JA. Safety of thoracic
aortic surgery in the present era. Ann Thorac Surg 2007;84:1180
1185.

Vol. 25, No. 3, 2015
111. Di Eusanio M, Schepens MA,Morshuis WJ, Dossche KM, Di Bartolomeo R, Pacini D, Pierangeli A, Kazui T, Ohkura K,Washiyama N. Brain
protection using antegrade selective cerebral perfusion: a multicenter study. Ann Thorac Surg 2003;76: p11811188; discussion 1188
1189.
112. Higami T, Kozawa S, Asada T, Obo H, Gan K, Iwahashi K, Nohara H.
Retrograde cerebral perfusion versus selective cerebral perfusion as
evaluated by cerebral oxygen saturation during aortic arch reconstruction. Ann Thorac Surg 1999;67:10911096.
113. Shrestha M, Martens A, Kruger H, Maeding I, Ius F, Fleissner F, Haverich A. Total aortic arch replacement with the elephant trunk
technique: single-centre 30-year results. Eur J Cardiothorac Surg
2014;45:289296.
114. Roselli EE, Rafael A, Soltesz EG, Canale L, Lytle BW. Simplified frozen
elephant trunk repair for acute DeBakey type I dissection. J Thorac
Cardiovasc Surg 2013; 145:S197S201.
115. Jakob H, Dohle DS, Piotrowski J, Benedik J, Thielmann M, Marggraf
G, Erbel R, Tsagakis K. Six-year experience with a hybrid stent graft
prosthesis for extensive thoracic aortic disease: an interim balance.
Eur J Cardiothorac Surg 2012;42: 10181025.
116. Cao P, De Rango P, Czerny M, Evangelista A, Fattori R, Nienaber C,
Rousseau H, Schepens M. Systematic review of clinical outcomes in
hybrid procedures for aortic arch dissections and other arch diseases. J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 144:12861300, 1300 e1e2.
117. Czerny M,Weigang E, Sodeck G, Schmidli J, Antona C, Gelpi G, Friess
T, Klocker J, Szeto WY, Moeller P, Pochettino A, Bavaria JE. Targeting
landing zone 0 by total arch rerouting and TEVAR: midterm results of
a transcontinental registry. Ann Thorac Surg 2012;94:8489.
118. Ius F, Fleissner F, Pichlmaier M, Karck M, Martens A, Haverich A,
Shrestha M. Total aortic arch replacement with the frozen elephant
trunk technique: 10-year followup single-centre experience. Eur J
Cardiothorac Surg 2013;44:949957.
119. Karck M, Chavan A, Hagl C, Friedrich H, Galanski M, Haverich A. The
frozen elephant trunk technique: a new treatment for thoracic aortic
aneurysms. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:15501553.
120. Di Bartolomeo R, Di Marco L, Armaro A, Marsilli D, Leone A, Pilato
E, Pacini D. Treatment of complex disease of the thoracic aorta: the
frozen elephant trunk technique with the E-vita open prosthesis. Eur
J Cardiothorac Surg 2009;35:p671675; discussion 675676.
121. Di Eusanio M, Petridis FD, Pacini D, Di Bartolomeo R. Facilitated
aortic arch repair with the frozen elephant trunk technique. Eur J
122. Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, Coselli JS, Safi HJ. Experience
with 9 patients undergoing thoracoabdominal aortic operations. J
Vasc Surg 1993;17:35768; discussion 368370.
123. Johansson G, Markstrom U, Swedenborg J. Ruptured thoracic aortic
aneurysms: a study of incidence and mortality rates. J Vasc Surg 1995;
21:985988.
124. Minatoya K, Ogino H, Matsuda H, Sasaki H,Yagihara T, Kitamura S. Replacement of the descending aorta: recent outcomes of open surgery
performed with partial cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc
Surg 2008;136:431435.
125. Patel HJ, Shillingford MS, Mihalik S, Proctor MC, Deeb GM. Resection
of the descending thoracic aorta: outcomes after use of hypothermic
circulatory arrest. Ann Thorac Surg 2006;82:p905; discussion 9596.
126. Kouchoukos NT. Thoracoabdominal aortic aneurysm repair using
hypothermic cardiopulmonary bypass and circulatory arrest. Ann
127. Crawford ES, Crawford JL, Safi HJ, Coselli JS, Hess KR, Brooks B, Norton HJ, Glaeser DH. Thoracoabdominal aortic aneurysms: preoperative and intraoperative factors determining immediate and long-term
results of operations in 605 patients. J Vasc Surg 1986;3:389404.
128. Coselli JS, Bozinovski J, LeMaire SA.Opensurgical repair of 2286 thoracoabdominal aortic aneurysms. Ann Thorac Surg 2007;83:S862
S864.
129. Schepens MA,Vermeulen FE, Morshuis WJ, Dossche KM, van Dongen
EP, Ter Beek HT, Boezeman EH. Impact of left heart bypass on the
results of thoracoabdominal aortic aneurysm repair.Ann Thorac Surg
1999;67:19631967; discussion 19791980.
130. Koksoy C, LeMaire SA, Curling PE, Raskin SA, Schmittling ZC,
Conklin LD, Coselli JS. Renal perfusion during thoracoabdominal aor-

131.
132.
133.
134.
135.
136.
137.
138.
139.
140.
141.
142.
143.
144.
145.
146.
147.
tic operations: cold crystalloid is superior to normothermic blood.

Ann Thorac Surg 2002;73:730738.
Lemaire SA, Jones MM, Conklin LD, Carter SA, Criddell MD,Wang
XL, Raskin SA, Coselli JS. Randomized comparison of cold blood and
cold crystalloid renal perfusion for renal protection during thoracoabdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2009;49:1119; discussion 19.
KouchoukosNT, Masetti P, Rokkas CK, Murphy SF. Hypothermic cardiopulmonary bypass and circulatory arrest for operations on the
descending thoracic and thoracoabdominal aorta. Ann Thorac Surg
2002;74:S1885S1887; discussion S1892S1898.
Kulik A, Castner CF, Kouchoukos NT. Outcomes after thoracoabdominal aortic aneurysm repair with hypothermic circulatory arrest. J
Fehrenbacher JW, HartDW, Huddleston E, Siderys H, Rice C. Optimal
end-organ protection for thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm repair using deep hypothermic circulatory arrest. Ann Thorac
Surg 2007;83:10411046.
Cox GS, OHara PJ, Hertzer NR, Piedmonte MR, Krajewski LP, Beven
EG.Thoracoabdominal aneurysm repair: a representative experience.
J Vasc Surg 1992;15: 780787; discussion 787788.
Coselli JS, LeMaire SA, Koksoy C, Schmittling ZC, Curling PE. Cerebrospinal fluid drainage reduces paraplegia after thoracoabdominal
aortic aneurysmrepair: results of a randomized clinical trial. J Vasc
Surg 2002;35:631639.
Crawford ES, Svensson LG, Hess KR, Shenaq SS, Coselli JS, Safi HJ,
Mohindra PK, Rivera V. A prospective randomized study of cerebrospinal fluid drainage to prevent paraplegia after high-risk surgery on
the thoracoabdominal aorta. J Vasc Surg 1991;13:3645; discussion
4546.
Acher CW, Wynn MM, Hoch JR, Popic P, Archibald J, Turnipseed WD.
Combined use of cerebral spinal fluid drainage and naloxone reduces
the risk of paraplegia in thoracoabdominal aneurysm repair. J Vasc
Surg 1994;19:236246.
Khaladj N, Shrestha M, Meck S, Peterss S, Kamiya H, Kallenbach K,
Winterhalter M, Hoy L, Haverich A, Hagl C. Hypothermic circulatory
arrest with selective antegrade cerebral perfusion in ascending aortic
and aortic arch surgery: a risk factor analysis for adverse outcome in
501 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:908914.
Reul GJ, Cooley DA, Hallman GL, Reddy SB, Kyger ER 3rd, Wukasch
DC. Dissecting aneurysm of the descending aorta. Improved surgical
results in 91 patients. Arch Surg 1975;110:632640.
Svensson LG, Labib SB, EisenhauerAC, Butterly JR. Intimal tear without hematoma: an important variant of aortic dissection that can
elude current imaging techniques. Circulation 1999;99:13311336.
Januzzi JL, Eagle KA, Cooper JV, Fang J, Sechtem U, Myrmel T, Evangelista A, Oh JK, Llovet A, OGara PT, Nienaber CA, Isselbacher EM.
Acute aortic dissection presenting with congestive heart failure: results from the International Registry of Acute Aortic Dissection. J Am
Coll Cardiol 2005;46:733735.
Bonnefoy E, Godon P, Kirkorian G, Chabaud S, Touboul P. Significance
of serum troponin I elevation in patients with acute aortic dissection
of the ascending aorta. Acta Cardiol 2005;60:165170.
Gilon D, Mehta RH, Oh JK, Januzzi JL Jr., Bossone E, Cooper JV, Smith
DE, Fang J, Nienaber CA, Eagle KA, Isselbacher EM. Characteristics
and in-hospital outcomes of patients with cardiac tamponade complicating typeAacute aortic dissection. Am J Cardiol 2009; 103:1029
1031.
Di Eusanio M, Trimarchi S, Patel HJ, Hutchison S, Suzuki T, Peterson MD, Di Bartolomeo R, Folesani G, Pyeritz RE, Braverman AC,
Montgomery DG, Isselbacher EM, Nienaber CA, Eagle KA, Fattori
R. Clinical presentation, management, and short-term outcome of
patients with type A acute dissection complicated by mesenteric
malperfusion: observations from the International Registry of Acute
Aortic Dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145:p385390 e1.
MoroH, Hayashi J, Sogawa M. Surgical management of the ruptured
aortic arch. Ann Thorac Surg 1999;67:593594.
Trimarchi S,Tolenaar JL,Tsai TT, Froehlich J, Pegorer M, Upchurch GR,
Fattori R, Sundt TM 3rd, Isselbacher EM, Nienaber CA, Rampoldi V,
Eagle KA. Influence of clinical presentation on the outcome of acute
B aortic dissection: evidences from IRAD. J Cardiovasc Surg (Torino)
2012;53:161168.
385

148. Klompas M. Does this patient have an acute thoracic aortic dissection? JAMA 2002; 287:22622272.
149. Jex RK, SchaffHV, Piehler JM, OrszulakTA, Puga FJ, KingRM, Danielson GK, Pluth JR. Repair of ascending aortic dissection. Influence of
associated aortic valve insufficiency on early and late results. J Thorac
Cardiovasc Surg 1987;93:375384.
150. Erbel R, Oelert H, MeyerJ, Puth M, Mohr-Katoly S, Hausmann D, Daniel W, Maffei S, Caruso A, Covino FE. Effect of medical and surgical
therapy on aortic dissection evaluated by transesophageal echocardiography. Implications for prognosis and therapy. The European
Cooperative Study Group on Echocardiography. Circulation 1993;87:
16041615.
151. Janosi RA, Buck T, Erbel R. Mechanism of coronary malperfusion due
to type-a aortic dissection. Herz 2009;34:478.
152. Bossone E, Corteville DC, Harris KM, Suzuki T, Fattori R, Hutchison
S, Ehrlich MP, Pyeritz RE, Steg PG, Greason K, Evangelista A, KlineRogers E, Montgomery DG, Isselbacher EM, Nienaber CA, Eagle KA.
Stroke and outcomes in patients with acute type A aortic dissection.
Circulation 2013;128:S175S179.
153. Rogers AM, Hermann LK, Booher AM, Nienaber CA, Williams DM,
Kazerooni EA, Froehlich JB, OGara PT, Montgomery DG, Cooper
JV, Harris KM, Hutchison S, Evangelista A, Isselbacher EM, Eagle KA.
Sensitivity of the aortic dissection detection risk score, a novel guideline-based tool for identification of acute aortic dissection at initial
presentation: results from the international registry of acute aortic
dissection. Circulation 2011;123:22132218.
154. Eggebrecht H, Mehta RH, Metozounve H, Huptas S, Herold U, Jakob
HG, Erbel R. Clinical implications of systemic inflammatory response
syndrome following thoracic aortic stent-graft placement. J Endovasc
Ther 2008;15:135143.
155. Suzuki T, Bossone E, Sawaki D, Janosi RA, Erbel R, Eagle K, Nagai R.
Biomarkers of aortic diseases. Am Heart J 2013;165:1525.
156. Taylor RA, Iyer NS. A decision analysis to determine a testing threshold for computed tomographic angiography and D-dimer in the
evaluation of aortic dissection. Am J Emerg Med 2013;31:10471055.
157. Shimony A, Filion KB, Mottillo S, Dourian T, Eisenberg MJ. Metaanalysis of usefulness of d-dimer to diagnose acute aortic dissection.
Am J Cardiol 2011;107:12271234.
158. Suzuki T, Distante A, Zizza A,Trimarchi S,Villani M, Salerno Uriarte JA,
De Luca Tupputi Schinosa L, Renzulli A, Sabino F, Nowak R, Birkhahn
R, Hollander JE, Counselman F, Vijayendran R, Bossone E, Eagle K.
Diagnosis of acute aortic dissection by D-dimer: the International
Registry of Acute Aortic Dissection Substudy on Biomarkers (IRADBio) experience. Circulation 2009;119:27022707.
159. Sutherland A, Escano J, Coon TP. D-dimer as the sole screening test
for acute aortic dissection: a review of the literature. Ann Emerg Med
2008;52:339343.
160. Suzuki T, Distante A, Zizza A,Trimarchi S,Villani M, Salerno Uriarte JA,
de Luca Tupputi Schinosa L, Renzulli A, Sabino F, Nowak R, Birkhahn
R, Hollander JE, Counselman F, Bossone E, Eagle K. Preliminary experience with the smooth muscle troponin-like protein, calponin, as a
novel biomarker for diagnosing acute aortic dissection. Eur Heart J
2008;29:14391445.
161. Giachino F, Loiacono M, Lucchiari M, Manzo M, Battista S, Saglio E,
Lupia E, Moiraghi C, Hirsch E, Mengozzi G, Morello F. Rule out of
acute aortic dissection with plasma matrix metalloproteinase 8 in
the emergency department. Crit Care 2013;17:R33.
162. Nozato T, Sato A, Hirose S, Hikita H, Takahashi A, Endo H, ImanakaYoshida K,Yoshida T, Aonuma K, Hiroe M. Preliminary study of serum
tenascin-C levels as a diagnostic or prognostic biomarker of type B
acute aortic dissection. Int J Cardiol 2013;168:42674269.
163. Erbel R, Mohr-Kahaly S, Oelert H, Iversen S, Jakob H,Thelen M, Just M,
Meyer J. [Diagnostic goals in aortic dissection. Value of transthoracic
and transesophageal echocardiography]. Herz 1992;17:321337.
164. Nienaber CA, von Kodolitsch Y, Nicolas V, Siglow V, Piepho A,
Brockhoff C, Koschyk DH, Spielmann RP. The diagnosis of thoracic
aortic dissection by noninvasive imaging procedures. N Engl J Med
1993;328:19.
165. Mintz GS, Kotler MN, Segal BL, Parry WR. Two dimensional echocardiographic recognition of the descending thoracic aorta. Am J Cardiol 1979;44:232238.
386

Vol. 25, No. 3, 2015
166. Khandheria BK, Tajik AJ, Taylor CL, Safford RE, Miller FA Jr., Stanson
AW, Sinak LJ, Oh JK, Seward JB. Aortic dissection: review of value and
limitations of twodimensional echocardiography in a six-year experience. J Am Soc Echocardiogr 1989;2:1724.
167. Iliceto S, Ettorre G, Francioso G, Antonelli G, Biasco G, Rizzon P.
Diagnosis of aneurysm of the thoracic aorta. Comparison between
two non invasive techniques: two-dimensional echocardiography and
computed tomography. Eur Heart J 1984;5:545555.
168. Erbel R, Engberding R, DanielW, Roelandt J, Visser C, Rennollet H.
Echocardiography in diagnosis of aortic dissection. Lancet 1989;1:
457461.
169. Mohr-Kahaly S, Erbel R, Rennollet H, Wittlich N,Drexler M, Oelert
H, MeyerJ.Ambulatory follow-up of aortic dissection by transesophageal two-dimensional and color-coded Doppler echocardiography.
Circulation 1989;80:2433.
170. Gueret P, Senechal C, Roudaut R, Cormier B, Wolf J, Tribouilloy C,
Cohen A, Lusson J, Bensaid J. Comparison of transesophageal and
transthoracic echocardiography in acute aortic dissection. A multicenter prospective study. J Am Coll Cardiol 1991;17:A260.
171. Demos TC, Posniak HV, Churchill RJ. Detection of the intimal flap of
aortic dissection on unenhanced CT images. AJR Am J Roentgenol
1986;146:601603.
172. Kaji S, Nishigami K, Akasaka T, Hozumi T,Takagi T, Kawamoto T, Okura
H, Shono H, Horibata Y, Honda T,Yoshida K. Prediction of progression
or regression of type A aortic intramural hematoma by computed
tomography. Circulation 1999;100:II281II286.
173. Rubin GD. Helical CT angiography of the thoracic aorta. J Thorac
Imaging 1997;12: 128149.
174. Rubin GD, Beaulieu CF, Argiro V, Ringl H, Norbash AM, Feller JF,
Dake MD, Jeffrey RB, Napel S. Perspective volume rendering of
CT and MR images: applications for endoscopic imaging. Radiology
1996;199:321330.
175. Garzon G, Fernandez-Velilla M, Marti M, Acitores I, Ybanez F, Riera L.
Endovascular stent-graft treatment of thoracic aortic disease. Radiographics 2005;25 Suppl 1: S229S244.
176. LePage MA, Quint LE, Sonnad SS, Deeb GM, Williams DM. Aortic
dissection: CT features that distinguish true lumen from false lumen.
AJR Am J Roentgenol 2001; 177:207211.
177. Sommer T, Fehske W, Holzknecht N, Smekal AV, Keller E, Lutterbey G, Kreft B, Kuhl C, Gieseke J, Abu-Ramadan D, Schild H. Aortic
dissection: a comparative study of diagnosis with spiral CT, multiplanar transesophageal echocardiography, and MR imaging. Radiology
1996;199:347352.
178. Kaji S, Akasaka T, Horibata Y, Nishigami K, Shono H, Katayama M,
Yamamuro A, Morioka S, Morita I, Tanemoto K, Honda T, Yoshida K.
Long-term prognosis of patients with type a aortic intramural hematoma. Circulation 2002;106:I248I252.
179. Novelline RA, Rhea JT, Rao PM, Stuk JL. Helical CT in emergency
radiology. Radiology 1999;213:321339.
180. Kucich VA, Vogelzang RL, Hartz RS, LoCicero J 3rd, Dalton D. Ruptured thoracic aneurysm: unusual manifestation and early diagnosis
using CT. Radiology 1986; 160:8789.
181. Johnson TR, Nikolaou K, Wintersperger BJ, Knez A, Boekstegers P,
Reiser MF, Becker CR. ECG-gated 64-MDCT angiography in the differential diagnosis of acute chest pain. AJR Am J Roentgenol 2007;
188:7682.
182. Batra P, Bigoni B,Manning J, Aberle DR, BrownK, Hart E, Goldin J. Pitfalls in the diagnosis of thoracic aortic dissection at CT angiography.
Radiographics 2000;20: 30920.
183. Posniak HV, Olson MC,Demos TC. Aortic motion artifact simulating
dissection on CT scans: elimination with reconstructive segmented
images. AJR Am J Roentgenol 1993;161:557558.
184. Raptopoulos VD, Boiselle PB, Michailidis N, Handwerker J, Sabir A,
Edlow JA, Pedrosa I, Kruskal JB. MDCT angiography of acute chest
pain: evaluation of ECGgated and nongated techniques. AJR Am J Roentgenol 2006;186:S346S356.
185. Loubeyre P, Angelie E, Grozel F, Abidi H, Minh VA. Spiral CT artifact
that simulates aortic dissection: image reconstruction with use of
180 degrees and 360 degrees linear-interpolation algorithms. Radiology 1997;205:153157.
186. Deutsch HJ, SechtemU,Meyer H, Theissen P, Schicha H, Erdmann E.
Chronic aortic dissection: comparison of MR Imaging and transesophageal echocardiography. Radiology 1994;192:645650.

Vol. 25, No. 3, 2015
187. Sakamoto I, Sueyoshi E, Uetani M. MR imaging of the aorta. Radiol
Clin North Am 2007;45:485497, viii.
188. Bogaert J, Meyns B, Rademakers FE, Bosmans H, Verschakelen J, Flameng W, Marchal G, Baert AL. Follow-up of aortic dissection: contribution of MR angiography for evaluation of the abdominal aorta and
its branches. Eur Radiol 1997;7: 695702.
189. Wagner S, Auffermann W, Buser P, Lim TH, Kircher B, Pflugfelder P,
Higgins CB. Diagnostic accuracy and estimation of the severity of valvular regurgitation from the signal void on cine magnetic resonance
images. Am Heart J 1989;118:760767.
190. van Rossum AC, Post JC, Visser CA. Coronary imaging using MRI.
Herz 1996;21: 97105.
191. Pelc NJ, Herfkens RJ, Shimakawa A, Enzmann DR. Phase contrast cine
magnetic resonance imaging. Magn Reson Q 1991;7:229254.
192. Honda T,Hamada M, Matsumoto Y, Matsuoka H, Hiwada K. Diagnosis
ofThrombus and Blood Flow in Aortic Aneurysm Using Tagging Cine
Magnetic Resonance Imaging. Int J Angiol 1999;8:5761.
193. Chiappini B, Schepens M, Tan E, Dell Amore A, Morshuis W, Dossche
K, Bergonzini M, Camurri N, Reggiani LB, Marinelli G, Di Bartolomeo
R. Early and late outcomes of acute type A aortic dissection: analysis
of risk factors in 487 consecutive patients. Eur Heart J 2005;26:180
186.
194. Trimarchi S, Nienaber CA, Rampoldi V, Myrmel T, Suzuki T, Mehta
RH, Bossone E, Cooper JV, Smith DE, Menicanti L, Frigiola A, Oh JK,
Deeb MG, Isselbacher EM, Eagle KA. Contemporary results of surgery in acute type A aortic dissection: The International Registry of
Acute Aortic Dissection experience. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;
129:112122.
195. Perko MJ, Norgaard M, Herzog TM, Olsen PS, Schroeder TV, Pettersson G. Unoperated aortic aneurysm: a survey of 170 patients. Ann
Thorac Surg 1995;59: 12041209.
196. Trimarchi S, Eagle KA, Nienaber CA, Rampoldi V, Jonker FH, De
Vincentiis C, Frigiola A, Menicanti L, Tsai T, Froehlich J, Evangelista A,
Montgomery D, Bossone E, Cooper JV, Li J, Deeb MG, Meinhardt G,
Sundt TM, Isselbacher EM. Role of age in acute typeAaortic dissection outcome: report from the International Registry of Acute Aortic
Dissection (IRAD). J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140: 784789.
197. Tang GH, Malekan R, Yu CJ, Kai M, Lansman SL, Spielvogel D. Surgery
for acute type A aortic dissection in octogenarians is justified. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145:S186S190.
198. Shrestha M, Khaladj N, Haverich A, Hagl C. Is treatment of acute type
A aortic dissection in septuagenarians justifiable? Asian Cardiovasc
Thorac Ann 2008;16:3336.
199. Bonser RS, Ranasinghe AM, Loubani M, Evans JD, Thalji NM, Bachet
JE, Carrel TP, Czerny M, Di Bartolomeo R, Grabenwoger M, Lonn
L, Mestres CA, Schepens MA, Weigang E. Evidence, lack of evidence,
controversy, and debate in the provision and performance of the
surgery of acute type Aaortic dissection. J Am Coll Cardiol 2011;
58:24552474.
200. Urbanski PP, Hijazi H, Dinstak W, Diegeler A.Valve-sparing aortic root
repair in acute type A dissection: how many sinuses have to be repaired for curative surgery? Eur J Cardiothorac Surg 2013;44:439443;
discussion 443444.
201. Hess PJ Jr., Klodell CT, Beaver TM, Martin TD. The Florida sleeve: a
new technique for aortic root remodeling with preservation of the
aortic valve and sinuses. Ann Thorac Surg 2005;80:748750.
202. Subramanian S, Leontyev S, Borger MA, Trommer C, Misfeld M, Mohr
FW. Valvesparing root reconstruction does not compromise survival
in acute type A aortic dissection. Ann Thorac Surg 2012;94:1230
1234.
203. Shrestha M, Baraki H, Maeding I, Fitzner S, Sarikouch S, Khaladj N,
Hagl C, Haverich A. Long-term results after aortic valve-sparing operation (David I). Eur J Cardiothorac Surg 2012;41:5661; discussion
6162.
204. Leontyev S, Borger MA, Etz CD, Moz M, Seeburger J, Bakhtiary F,
Misfeld M, MohrFW. Experience with the conventional and frozen
elephant trunk techniques: a single-centre study. Eur J Cardiothorac
Surg 2013;44:10761082; discussion 1083.
205. Tsagakis K, Pacini D, Di Bartolomeo R, Gorlitzer M, Weiss G, Grabenwoger M, Mestres CA, Benedik J, Cerny S, Jakob H. Multicenter
early experience with extended aortic repair in acute aortic dissecti-

206.
207.
208.
209.
210.
211.
212.
213.
214.
215.
216.
217.
218.
219.
220.
221.
222.
223.
on: is simultaneous descending stent grafting justified? J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:S116S120; discussion S142S146.
Shrestha M, Pichlmaier M, Martens A, Hagl C, Khaladj N, Haverich
A. Total aortic arch replacement with a novel four-branched frozen
elephant trunk graft: first-in-man results. Eur J Cardiothorac Surg
2013;43:406410.
Di Eusanio M, Schepens MA, Morshuis WJ, Dossche KM, Kazui T,
Ohkura K,Washiyama N, Di Bartolomeo R, Pacini D, Pierangeli A. Separate grafts or en bloc anastomosis for arch vessels reimplantation
to the aortic arch. Ann Thorac Surg 2004;77:20212028.
Kazui T, Washiyama N, Muhammad BA, Terada H, Yamashita K, Takinami M, Tamiya Y. Extended total arch replacement for acute type a
aortic dissection: experience with seventy patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:558565.
Pocar M, Passolunghi D, Moneta A, Donatelli F. Recovery of severe neurological dysfunction after restoration of cerebral blood
flow in acute aortic dissection. Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010;10:839841.
Tsukube T, Hayashi T, Kawahira T, Haraguchi T, Matsukawa R, Kozawa
S, Ogawa K, Okita Y. Neurological outcomes after immediate aortic
repair for acute type A aortic dissection complicated by coma. Circulation 2011;124:S163S167.
Williams DM, Brothers TE, Messina LM. Relief of mesenteric ischemia
in type III aortic dissection with percutaneous fenestration of the
aortic septum. Radiology 1990;174:450452.
Eggebrecht H, Baumgart D, Dirsch O, Erbel R. Percutaneous balloon
fenestration of the intimal flap for management of limb threatening
ischaemia in acute aortic dissection. Heart 2003;89:973.
Bartel T, Eggebrecht H, Ebradlidze T, Baumgart D, Erbel R. Images in
cardiovascular medicine. Optimal guidance for intimal flap fenestration in aortic dissection by transvenous two-dimensional and Doppler
ultrasonography. Circulation 2003; 107:e17e18.
Beregi JP, Prat A, GaxotteV, Delomez M, McFadden EP. Endovascular
treatment for dissection of the descending aorta. Lancet 2000;356:
482483.
Midulla M, Renaud A, Martinelli T, Koussa M, Mounier-Vehier C, Prat
A, Beregi JP. Endovascular fenestration in aortic dissection with acute
malperfusion syndrome: immediate and late follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;142:6672.
Zimpfer D, Czerny M, Kettenbach J, Schoder M,Wolner E, Lammer J,
Grimm M. Treatment of acute type a dissection by percutaneous endovascular stent-graft placement. Ann Thorac Surg 2006;82:747749.
Metcalfe MJ, Holt PJ, Hinchliffe RJ, Morgan R, Loftus IM, Thompson
MM. Fenestrated endovascular aneurysm repair: graft complexity
does not predict outcome. J Endovasc Ther 2012;19:528535.
Nienaber CA, Rousseau H, Eggebrecht H, Kische S, Fattori R, Rehders TC, Kundt G, Scheinert D, Czerny M, Kleinfeldt T, Zipfel B, Labrousse L, Ince H. Randomized comparison of strategies for type B
aortic dissection: the INvestigation of STEnt Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) trial. Circulation 2009;120:25192528.
Nienaber CA, Kische S, Rousseau H, Eggebrecht H, Rehders TC,
Kundt G, Glass A, Scheinert D, Czerny M, Kleinfeldt T, Zipfel B, Labrousse L, Fattori R, Ince H. Endovascular repair of type B aortic dissection: long-term results of the randomized investigation of stent grafts
in aortic dissection trial. Circ Cardiovasc Interv 2013;6: 407416.
Fattori R, Montgomery D, Lovato L, Kische S, Di Eusanio M, Ince H,
Eagle KA, Isselbacher EM, Nienaber CA. Survival after endovascular
therapy in patients with type B aortic dissection: a report from the
International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). JACC Cardiovasc Interv 2013;6:876882.
Weiss G,Wolner I, Folkmann S, Sodeck G, Schmidli J, Grabenwoger
M, Carrel T, Czerny M.The location of the primary entry tear in acute
type B aortic dissection affects early outcome. Eur J Cardiothorac
Surg 2012;42:571576.
Heijmen RH, Thompson MM, Fattori R, Goktay Y, Teebken OE, Orend
KH. Valiant thoracic stent-graft deployed with thenew captivia delivery system: procedural and 30-day results of the Valiant Captivia
registry. J Endovasc Ther 2012;19:213225.
Bozinovski J, Coselli JS. Outcomes and survival in surgical treatment
of descending thoracic aorta with acute dissection. Ann Thorac Surg
2008;85:965970.
387

224. Lansman SL, Hagl C, Fink D, Galla JD, Spielvogel D, Ergin MA, Griep
RB. Acute type Baortic dissection: surgical therapy. Ann Thorac Surg
2002;74:S1833S1835; discussion S1857S1863.
225. Fattori R, Tsai TT, Myrmel T, Evangelista A, Cooper JV, Trimarchi S, Li
J, Lovato L, Kische S, Eagle KA, Isselbacher EM, Nienaber CA. Complicated acute type B dissection: is surgery still the best option?: a
report from the International Registry of Acute Aortic Dissection.
JACC Cardiovasc Interv 2008;1:395402.
226. Weiss G, Tsagakis K, Jakob H, Di Bartolomeo R, Pacini D, Barberio G, Mascaro J, Mestres CA, Sioris T, Grabenwoger M. The frozen
elephant trunk technique for the treatment of complicated type B
aortic dissection with involvement of the aortic arch: multicentre
early experience. Eur J Cardiothorac Surg 2014. 227.
227. Murzi M,Tiwari KK, Farneti PA, Glauber M. Might type A acute dissection repair with the addition of a frozen elephant trunk improve
long-term survival compared to standard repair? Interact Cardiovasc
Thorac Surg 2010;11:98102.
228. von Kodolitsch Y, Csosz SK, Koschyk DH, Schalwat I, Loose R, Karck
M, Dieckmann C, Fattori R, Haverich A, Berger J, Meinertz T, Nienaber CA. Intramural hematoma of the aorta: predictors of progression
to dissection and rupture. Circulation 2003;107:11581163.
229. Evangelista A, Mukherjee D, Mehta RH, OGara PT, Fattori R, Cooper
JV, Smith DE, Oh JK, Hutchison S, Sechtem U, Isselbacher EM, Nienaber CA, Pape LA, Eagle KA. Acute intramural hematoma of the aorta:
a mystery in evolution. Circulation 2005; 111:10631070.
230. Song JK. Diagnosis of aortic intramural haematoma. Heart 2004;90:
368371.
231. Cecconi M, Chirillo F, Costantini C, Iacobone G, Lopez E, Zanoli R,
Gili A, Moretti S, Manfrin M, Munch C, Torracca L, Perna GP. The role
of transthoracic echocardiography in the diagnosis and management
of acute typeAaortic syndrome.AmHeart J 2012;163:112118.
232. OGara PT, DeSanctis RW. Acute aortic dissection and its variants.
Toward a common diagnostic and therapeutic approach. Circulation
1995;92:13761378.
233. Bluemke DA. Definitive diagnosis of intramural hematoma of the
thoracic aorta with MR imaging. Radiology 1997;204:319321.
234. Murray JG, Manisali M, Flamm SD, VanDykeCW, Lieber ML, LytleBW,
White RD. Intramural hematoma of the thoracic aorta:MRimage findings and their pronostic implications. Radiology 1997;204:349355.
235. Evangelista A, Dominguez R, Sebastia C, Salas A, Permanyer-Miralda
G, Avegliano G, Elorz C, Gonzalez-Alujas T, Garcia Del Castillo H,
Soler-Soler J. Longterm follow-up of aortic intramural hematoma:
predictors of outcome. Circulation 2003;108:583589.
236. Estrera A, Miller C 3rd, Lee TY, De Rango P, Abdullah S,Walkes JC,
Milewicz D, Safi H. Acute type A intramural hematoma: analysis of
current management strategy. Circulation 2009;120:S287S291.
237. Harris KM, Braverman AC, Eagle KA,Woznicki EM, Pyeritz RE, Myrmel
T, Peterson MD,Voehringer M, Fattori R, Januzzi JL, Gilon D, Montgomery DG, Nienaber CA, Trimarchi S, Isselbacher EM, Evangelista A.
Acute aortic intramural hematoma: an analysis from the International
Registry of Acute Aortic Dissection. Circulation 2012;126:S91S96.
238. Kan CB, Chang RY, Chang JP. Optimal initial treatment and clinical
outcome of type A aortic intramural hematoma: a clinical review. Eur
J Cardiothorac Surg 2008;33: 10021006.
239. Kitai T, Kaji S, Yamamuro A, Tani T, Tamita K, Kinoshita M, Ehara N,
Kobori A, Nasu M, Okada Y, FurukawaY. Clinical outcomes of medical
therapy and timely operation in initially diagnosed type a aortic intramural hematoma: a 20-year experience. Circulation 2009;120:S292
S298.
240. Song JK, Yim JH, Ahn JM, Kim DH, Kang JW, Lee TY, Song JM,
Choo SJ, Kang DH, Chung CH, Lee JW, Lim TH. Outcomes of patients with acute type a aortic intramural hematoma. Circulation
2009;120:20462052.
241. Ganaha F, Miller DC, Sugimoto K, Do YS, Minamiguchi H, Saito H,
Mitchell RS, Dake MD. Prognosis of aortic intramural hematoma with
and without penetrating atherosclerotic ulcer: a clinical and radiological analysis. Circulation 2002;106: 342348.
242. Evangelista A, Dominguez R, Sebastia C, Salas A, Permanyer-Miralda
G, Avegliano G, Gomez-Bosh Z, Gonzalez-Alujas T, Garcia del Castillo
H, Soler-Soler J. Prognostic value of clinical and morphologic findings
in short-term evolution of aortic intramural haematoma.Therapeutic
implications. Eur Heart J 2004;25:8187.
388

Vol. 25, No. 3, 2015
243. Song JM, Kim HS, Song JK, Kang DH, Hong MK, Kim JJ, Park SW, Park
SJ, Lim TH, Song MG. Usefulness of the initial noninvasive imaging
study to predict the adverse outcomesin the medical treatment of
acute typeAaortic intramural hematoma. Circulation 2003;108 Suppl
1:II324II328.
244. Bosma MS, Quint LE, WilliamsDM,Patel HJ, Jiang Q, Myles JD. Ulcerlike projections developing in noncommunicating aortic dissections:
CT findings and natural history. AJR Am J Roentgenol 2009; 193:895
905.
245. Quint LE, Williams DM, Francis IR, Monaghan HM, Sonnad SS, Patel S,
Deeb GM. Ulcerlike lesions of the aorta: imaging features and natural
history. Radiology 2001;218:719723.
246. Wu MT,Wang YC, Huang YL, Chang RS, Li SC, Yang P,WuTH, Chiou
KR, Huang JS, Liang HL, Pan HB. Intramural blood pools accompanying aortic intramural hematoma: CT appearance and natural
course. Radiology 2011;258:705713.
247. Timperley J, Ferguson JD, Niccoli G, Prothero AD, Banning AP. Natural
history of intramural hematoma of the descending thoracic aorta.
Am J Cardiol 2003;91: 777780.
248. Sueyoshi E, Matsuoka Y, Imada T, Okimoto T, Sakamoto I, Hayashi K.
New development of an ulcerlike projection in aortic intramural hematoma: CT evaluation. Radiology 2002;224:536541.
249. Kitai T, Kaji S, Yamamuro A, Tani T, Kinoshita M, Ehara N, Kobori A,
Kim K, Kita T, Furukawa Y. Detection of intimal defect by 64-row
multidetector computed tomography in patients with acute aortic
intramural hematoma. Circulation 2011;124: S174S178.
250. Kitai T, Kaji S,Yamamuro A,Tani T, Kinoshita M, Ehara N, Kobori A, Kita
T, Furukawa Y. Impact of new development of ulcer-like projection
on clinical outcomes in patients with type B aortic dissection with
closed and thrombosed false lumen. Circulation 2010;122:S74S80.
251. Bolger AF. Aortic intramural haematoma. Heart 2008;94:16701674.
252. Eggebrecht H, Plicht B, Kahlert P, Erbel R. Intramural hematoma and
penetrating ulcers: indications to endovascular treatment. Eur J Vasc
Endovasc Surg 2009;38: 659665.
253. Nathan DP, BoonnW, Lai E,Wang GJ, Desai N,Woo EY, Fairman RM,
Jackson BM.Presentation, complications, and natural history of penetrating atherosclerotic ulcer disease. J Vasc Surg 2012;55:1015.
254. Harris JA, Bis KG, Glover JL, Bendick PJ, Shetty A, BrownOW. Penetrating atherosclerotic ulcers of the aorta. J Vasc Surg 1994;19:9098;
discussion 9899.
255. Botta L, Buttazzi K, Russo V, Parlapiano M, Gostoli V, Di Bartolomeo R,
Fattori R. Endovascular repair for penetrating atherosclerotic ulcers
of the descending thoracic aorta: early and mid-term results. Ann
Thorac Surg 2008;85:987992.
256. Coady MA, Rizzo JA, Elefteriades JA. Pathologic variants of thoracic
aortic dissections. Penetrating atherosclerotic ulcers and intramural
hematomas. Cardiol Clin 1999;17:637657.
257. Cho KR, StansonAW, Potter DD, Cherry KJ, SchaffHV, SundtTM 3rd.
Penetrating atherosclerotic ulcer of the descending thoracic aorta
and arch. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:13931399.
258. Troxler M, Mavor AI, Homer-Vanniasinkam S. Penetrating atherosclerotic ulcers of the aorta. Br J Surg 2001;88:11691177.
259. Eggebrecht H, Herold U, Schmermund A, Lind AY, Kuhnt O, Martini S,
Kuhl H, Kienbaum P, Peters J, Jakob H, Erbel R, Baumgart D. Endovascular stent-graft treatment of penetrating aortic ulcer: results over a
median follow-up of 27 months. Am Heart J 2006;151:530536.
260. Brinster DR, Wheatley GH 3rd, Williams J, Ramaiah VG, Diethrich EB,
Rodriguez-Lopez JA. Are penetrating aortic ulcers best treated using
an endovascular approach? Ann Thorac Surg 2006;82:16881691.
261. Demers P, Miller DC, Mitchell RS, Kee ST, Chagonjian L, Dake MD.
Stent-graft repair of penetrating atherosclerotic ulcers in the descending thoracic aorta: mid-term results. Ann Thorac Surg 2004;77:81
86.
262. Demetriades D, Velmahos GC, Scalea TM, Jurkovich GJ, Karmy-Jones
R, Teixeira PG, Hemmila MR, OConnor JV, McKenney MO, Moore
FO, London J, Singh MJ, Lineen E, Spaniolas K, Keel M, Sugrue M, Wahl
WL, Hill J, Wall MJ, Moore EE, Margulies D, Malka V, Chan LS. Operative repair or endovascular stent graft in blunt traumatic thoracic
aortic injuries: results of an American Association for the Surgery
of Trauma Multicenter Study. J Trauma 2008;64:56170; discussion
570571.

Vol. 25, No. 3, 2015
263. Shrestha M, Khaladj N, Baraki H, Al Ahmad A, Koigeldiyev N, Pichlmaier M, Haverich A, Hagl C. Aortic root reoperation: a technical
challenge. J Heart Valve Dis 2010;19:177181.
264. Di Eusanio M, Berretta P, Bissoni L, Petridis FD, Di Marco L, Di Bartolomeo R. Re-operations on the proximal thoracic aorta: results
and predictors of shortand long-term mortality in a series of 174
patients. Eur J Cardiothorac Surg 2011; 40:10721076.
265. Leontyev S, Borger MA, Davierwala P,Walther T, Lehmann S, Kempfert
J, Mohr FW. Redo aortic valve surgery: early and late outcomes. Ann
Thorac Surg 2011;91:11201126.
266. Coady MA, Rizzo JA, Hammond GL, Mandapati D, Darr U, Kopf GS,
Elefteriades JA.What is the appropriate size criterion for resection of
thoracic aortic aneurysms? J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:476
491.
267. Jonker FH, Trimarchi S, Verhagen HJ, Moll FL, Sumpio BE,Muhs BE.
Meta-analysis of open versus endovascular repair for ruptured descending thoracic aortic aneurysm. J Vasc Surg 2010;51:10261032,
1032 e11032 e2.
268. Jonker FH, Verhagen HJ, Lin PH, Heijmen RH, Trimarchi S, Lee WA,
Moll FL, Atamneh H, Rampoldi V, Muhs BE. Open surgery versus endovascular repair of ruptured thoracic aortic aneurysms. J Vasc Surg
2011;53:12101216.
269. Gopaldas RR, Dao TK, LeMaire SA, Huh J, Coselli JS. Endovascular
versus open repair of ruptured descending thoracic aortic aneurysms: a nationwide risk-adjusted study of 923 patients. J Thorac
270. Richens D, Kotidis K, Neale M, Oakley C, Fails A. Rupture of the aorta
following road traffic accidents in the United Kingdom 19921999.
The results of the cooperative crash injury study. Eur J Cardiothorac
Surg 2003;23:143148.
271. NeschisDG,Scalea TM, FlinnWR,Griffith BP. Blunt aortic injury.N Engl
J Med 2008; 359:17081716.
272. Azizzadeh A, Keyhani K, Miller CC 3rd, Coogan SM, Safi HJ, Estrera
AL. Blunt traumatic aortic injury: initial experience with endovascular
repair. J Vasc Surg 2009;49: 14031408.
273. Mosquera VX, Marini M, Muniz J, Asorey-Veiga V, Adrio-Nazar B, Boix
R, Lopez-Perez JM, Pradas-Montilla G, Cuenca JJ. Traumatic aortic injury score (TRAINS): an easy and simple score for early detection
of traumatic aortic injuries in major trauma patients with associated
blunt chest trauma. Intensive Care Med 2012;38:14871496.
274. Smith MD, Cassidy JM, Souther S, Morris EJ, Sapin PM, Johnson SB,
Kearney PA. Transesophageal echocardiography in the diagnosis of
traumatic rupture of the aorta. N Engl J Med 1995;332:356362.
275. Vignon P, Gueret P, Vedrinne JM, Lagrange P, Cornu E, Abrieu O, Gastinne H, Bensaid J, Lang RM. Role of transesophageal echocardiography in the diagnosis and management of traumatic aortic disruption.
Circulation 1995;92:29592968.
276. Murad MH, Rizvi AZ, Malgor R, Carey J, Alkatib AA, Erwin PJ, LeeWA,
Fairman RM. Comparative effectiveness of the treatments for thoracic aortic transection [corrected]. J Vasc Surg 2011;53:p193199
e1e21.
277. Malhotra AK, Fabian TC, Croce MA,Weiman DS, Gavant ML, Pate JW.
Minimal aortic injury: a lesion associated with advancing diagnostic
techniques. J Trauma 2001;51:10421048.
278. Lee WA, Matsumura JS, Mitchell RS, Farber MA, Greenberg RK, Azizzadeh A,Murad MH, Fairman RM. Endovascular repair of traumatic
thoracicaortic injury:clinical practice guidelines of the Society for
Vascular Surgery. J Vasc Surg 2011;53:187192.
279. Fabian TC, Davis KA, Gavant ML, Croce MA, Melton SM, Patton JH
Jr., Haan CK, Weiman DS, PateJW. Prospective study of blunt aortic
injury: helicalCTis diagnostic and antihypertensive therapy reduces
rupture. Ann Surg 1998;227:p666676; discussion 676677.
280. Fabian TC, Richardson JD, Croce MA, Smith JS Jr, Rodman G Jr, Kearney PA, Flynn W, Ney AL, Cone JB, Luchette FA, Wisner DH, Scholten
DJ, Beaver BL, Conn AK, Coscia R, Hoyt DB, Morris JA Jr, Harviel JD,
Peitzman AB, Bynoe RP, Diamond DL, Wall M, Gates JD, Asensio JA,
McCarthy MC, Girotti MJ, VanWijngaarden M, Cogbill TH, Levison
MA, Aprahamian C, Sutton JE Jr., Allen CF, Hirsch EF, Nagy K, Bachulis
BL, Bales CR, Shapiro MJ, Metzler MH, Conti VR, Baker CC, Bannon
MP, Ochsner MG, Thomason MH, Hiatt JR, OMalley K, Obeid FN,
Gray P, Bankey PE, Knudson MM, Dyess DL, Enderson BL. Prospec-

281.
282.
283.
284.
285.
286.
287.
288.
289.
290.
291.
292.
293.
294.
295.
296.
297.
298.
299.
300.
tive study of blunt aortic injury: Multicenter Trial of the American

Association for the Surgery of Trauma. J Trauma 1997;42:p374380;
discussion 380383.
Estrera AL, Gochnour DC, Azizzadeh A, Miller CC 3rd, Coogan S,
Charlton-Ouw K, Holcomb JB, Safi HJ. Progress in the treatment of
blunt thoracicaortic injury: 12-year single-institution experience. Ann
Thorac Surg 2010;90:6471.
Bhaskar J, Foo J, Sharma AK. Clamp-and-sew technique for traumatic
injuries of the aorta: 20-year experience. Asian Cardiovasc Thorac
Ann 2010;18:161165.
von Oppell UO, Dunne TT, De Groot MK, Zilla P. Traumatic aortic
rupture: twenty-year metaanalysis of mortality and risk of paraplegia.
Ann Thorac Surg1994;58:585593.
Cardarelli MG, McLaughlin JS, Downing SW, Brown JM, Attar S, Griffith BP. Management of traumatic aortic rupture: a 30-year experience.
Ann Surg 2002;236: 465469.
Azizzadeh A, Charlton-Ouw KM, Chen Z, Rahbar MH, Estrera AL,
Amer H, Coogan SM, Safi HJ. An outcome analysis of endovascular
versus open repair of blunt traumatic aortic injuries. J Vasc Surg 2013;
57:108114.
Durham CA, McNally MM, Parker FM, Bogey WM, Powell CS, Goettler CE, Rotondo MF, Stoner MC. A contemporary rural trauma
center experience in blunt traumatic aortic injury. J Vasc Surg 2010;
52:p884889; discussion 889890.
Forbes TL, Harris JR, Lawlor DK, Derose G. Aortic dilatation after
endovascular repair of blunt traumatic thoracic aortic injuries. J Vasc
Surg 2010;52:4548.
Geisbusch P, Kotelis D,Weber TF, Hyhlik-Durr A, Bockler D. Endovascular repair of ruptured thoracic aortic aneurysms is associated
with high perioperative mortality and morbidity. J Vasc Surg 2010;
51:299304.
Karmy-Jones R, Ferrigno L, Teso D, LongWB3rd, Shackford S. Endovascular repair compared with operative repair of traumatic rupture
of the thoracic aorta: a nonsystematic review and a plea for traumaspecific reporting guidelines. J Trauma2011;71:10591072.
Lang JL, Minei JP, Modrall JG, Clagett GP, Valentine RJ. The limitations
of thoracic endovascular aortic repair in altering the natural history
of blunt aortic injury. J Vasc Surg 2010;52:290297; discussion 297.
Oberhuber A, Erhard L, Orend KH, Sunder-Plassmann L. Ten years
of endovascular treatment of traumatic aortic transection: a single
centre experience. Thorac Cardiovasc Surg 2010;58:143147.
Rheaume P, Chen J, Casey P. Open vs endovascular repair of blunt
traumatic thoracic aortic injuries. J Vasc Surg 2010;51:763769.
Riesenman PJ, Brooks JD, Farber MA. Acute blunt traumatic injury to
the descending thoracic aorta. J Vasc Surg 2012;56:12741280.
Tong MZ, Koka P, Forbes TL. Economic evaluation of open vs endovascular repair of blunt traumatic thoracic aortic injuries. J Vasc Surg
2010;52:p3138 e3.
Xenos ES, Bietz GJ, Davenport DL. Endoluminal versus open repair of
descending thoracic aortic rupture: a review of the National Trauma
Databank. Ther Adv Cardiovasc Dis 2011;5:221225.
Erbel R, Bednarczyk I, Pop T,Todt M, Henrichs KJ, Brunier A,Thelen M,
Meyer J. Detection of dissection of the aortic intima and media after
angioplasty of coarctation of the aorta. An angiographic, computer
tomographic, and echocardiographic comparative study. Circulation
1990;81:805814.
Holzer R, Qureshi S, Ghasemi A, Vincent J, Sievert H, Gruenstein D,
Weber H, Alday L, Peirone A, Zellers T, Cheatham J, Slack M, Rome
J. Stenting of aortic coarctation: acute, intermediate, and long-term
results of a prospective multiinstitutional registry: Congenital Cardiovascular Interventional Study Consortium (CCISC). Catheter Cardiovasc Interv 2010;76:553563.
Piffaretti G, Mariscalco G, Tozzi M, Bruno VD, Sala A, Castelli P. Acute
iatrogenic type A aortic dissection following thoracic aortic endografting. J Vasc Surg 2010; 51:993999.
Gerber RT, Osborn M, MikhailGW. Delayed mortality from aortic
dissection post transcatheter aortic valve implantation (TAVI): the tip
of the iceberg. Catheter Cardiovasc Interv 2010;76:202204.
Dunning DW, Kahn JK, Hawkins ET, ONeillWW. Iatrogenic coronary
artery dissections extending into involving the aortic root. Catheter
Cardiovasc Interv 2000;51: 387393.
389

Vol. 25, No. 3, 2015

301. Gomez-Moreno S, Sabate M, Jimenez-Quevedo P,Vazquez P, Alfonso F,
Angiolillo DJ, Hernandez-Antolin R, Moreno R, Banuelos C, Escaned
J, Macaya C. Iatrogenic dissection of the ascending aorta following
heart catheterisation: incidence, management and outcome. EuroIntervention 2006;2:197202.
302. Yip HK,WuCJ, Yeh KH, Hang CL, Fang CY, Hsieh KY, Fu M. Unusual
complication of retrograde dissection to the coronary sinus of Valsalva during percutaneous revascularization: a single-center experience
and literature review. Chest 2001; 119:493501.
303. Leontyev S, Borger MA, Legare JF, Merk D, Hahn J, Seeburger J, Lehmann S, Mohr FW. Iatrogenic type A aortic dissection during cardiac
procedures: early and late outcome in 48 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2012;41:641646.
304. Zidi M, Nallet O, Esteve JB, Michaud P, Cattan S. [Extensive iatrogenic
coronary dissection during coronary angioplasty: a series of 19 consecutive patients]. AnnCardiol Angeiol (Paris) 2010;59:306310.
305. Januzzi JL, Sabatine MS, Eagle KA, Evangelista A, Bruckman D, Fattori
R, Oh JK, Moore AG, Sechtem U, Llovet A, Gilon D, Pape L, OGara
PT, Mehta R, Cooper JV, Hagan PG, Armstrong WF, Deeb GM, Suzuki
T, Nienaber CA, Isselbacher EM. Iatrogenic aortic dissection. Am J
Cardiol 2002;89:623626.
306. Hultgren R, Larsson E,Wahlgren CM, Swedenborg J. Female and elderly abdominal aortic aneurysm patients more commonly have concurrent thoracic aortic aneurysm.Ann Vasc Surg 2012;26:918923.
307. Chaer RA, Vasoncelos R, Marone LK, Al-Khoury G, RheeRY,ChoJS,
Makaroun MS. Synchronous and metachronous thoracic aneurysms
in patients with abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2012;
56:12611265.
308. AboyansV, Criqui MH, Abraham P, Allison MA, Creager MA, Diehm C,
Fowkes FG, Hiatt WR, Jonsson B, Lacroix P, Marin B, McDermott MM,
Norgren L, Pande RL, Preux PM, Stoffers HE, Treat-Jacobson D. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: statement
from the American Heart Association. Circulation 2012;126:2890
2909.
309. Lee JJ, Dimick JB, Williams DM, Henke PK, Deeb GM, Eagle KA, Stanley JC, UpchurchGR Jr. Existence of abdominal aortic aneurysms in
patients with thoracic aortic dissections. J Vasc Surg 2003;38:671
675.
310. Diwan A, Sarkar R, Stanley JC, Zelenock GB,WakefieldTW. Incidence
of femoral and popliteal artery aneurysms in patients with abdominal
aortic aneurysms. J VascSurg 2000;31:863869.
311. Karthikesalingam A, Bahia SS, Patterson BO, Peach G, Vidal-Diez A,
Ray KK, Sharma R, Hinchliffe RJ, Holt PJ,Thompson MM.The shortfall
in long-termsurvival of patients with repaired thoracic or abdominal
aortic aneurysms: retrospective case-control analysis of hospital episode statistics. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013; 46:533541.
312. Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the
European Society of C, European Association for Cardio-Thoracic
S, Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Baron-Esquivias G,
Baumgartner H, Borger MA, Carrel TP, De Bonis M, Evangelista A,
Falk V, Iung B, Lancellotti P, Pierard L, Price S, Schafers HJ, Schuler G,
Stepinska J, Swedberg K, Takkenberg J, VonOppell UO, Windecker S,
Zamorano JL, Zembala M. Guidelines on the managementof valvular
heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012;33:24512496.
313. Schaefer BM, Lewin MB, Stout KK, Gill E, Prueitt A, Byers PH, Otto
CM. The bicuspid aortic valve: an integrated phenotypic classification
of leaflet morphology and aortic root shape. Heart 2008;94:1634
1638.
314. Albornoz G, Coady MA, Roberts M, Davies RR,Tranquilli M, Rizzo JA,
Elefteriades JA. Familial thoracic aortic aneurysms and dissections: incidence, modes of inheritance, and phenotypic patterns. Ann Thorac
Surg 2006;82: 14001405.
315. Kuzmik GA, Sang AX, Elefteriades JA. Natural history of thoracic aortic aneurysms. J Vasc Surg 2012;56:565571.
316. Detaint D, Michelena HI, Nkomo VT, Vahanian A, Jondeau G, Sarano
ME. Aortic dilatation patterns and rates in adults with bicuspid aortic
valves: a comparative study with Marfan syndrome and degenerative
aortopathy. Heart 2014;100: 126134.
317. Elefteriades JA. Indications for aortic replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 140:S5S9; discussion S45S51.
318. Kari FA, Russe MF, Peter P, Blanke P, Rylski B, EuringerW, Beyersdorf F,
Siepe M. Late complications and distal growth rates of Marfan aortas
390
319.
320.
321.
322.
323.
324.
325.
326.
327.
328.
329.
330.
331.
332.
333.
334.
after proximal aortic repair. Eur J Cardiothorac Surg 2013;44:163

171.
Jondeau G, Detaint D,Tubach F, Arnoult F, Milleron O, Raoux F, Delorme G, Mimoun L, Krapf L, Hamroun D, Beroud C, Roy C, Vahanian A,
Boileau C. Aortic event rate in the Marfan population: a cohort study.
Circulation 2012;125:226232.
Loeys BL, Schwarze U, Holm T, Callewaert BL, Thomas GH, Pannu
H,De Backer JF,Oswald GL, Symoens S, Manouvrier S, Roberts AE, Faravelli F, Greco MA Pyeritz RE, DM, Coucke PJ, Cameron DE, Braverman AC, Byers PH, De 2926b ESC Guidelines Paepe AM, Dietz HC.
Aneurysm syndromes caused by mutations in the TGF-beta receptor.
N Engl J Med 2006;355:788798.
Attias D, Stheneur C, Roy C, Collod-Beroud G, Detaint D, Faivre L,
Delrue MA, Cohen L, Francannet C, Beroud C, Claustres M, Iserin
F, Khau Van Kien P, Lacombe D, Le Merrer M, Lyonnet S, Odent S,
Plauchu H, Rio M, Rossi A, Sidi D, Steg PG, Ravaud P, Boileau C, Jondeau G. Comparison of clinical presentations and outcomes between
patients with TGFBR2 and FBN1 mutations in Marfan syndrome and
related disorders. Circulation 2009;120:25412549.
Michelena HI, Khanna AD, Mahoney D, Margaryan E, Topilsky Y, Suri
RM, Eidem B, EdwardsWD,SundtTM3rd, Enriquez-Sarano M. Incidence of aortic complications in patients with bicuspid aortic valves.
JAMA 2011;306:11041112.
Gravholt CH, Landin-Wilhelmsen K, Stochholm K, Hjerrild BE, Ledet
T, Djurhuus CB, Sylven L, Baandrup U, Kristensen BO, Christiansen
JS. Clinical and epidemiological description of aortic dissection in
Turners syndrome. Cardiol Young 2006;16:430436.
Chiesa R, Melissano G, Tshomba Y, Civilini E, Marone EM, Bertoglio L,
Calliari FM. Ten years of endovascular aortic arch repair. J Endovasc
Ther 2010;17:111.
Cochennec F, Tresson P, Cross J, Desgranges P, Allaire E, Becquemin
JP. Hybrid repair of aortic arch dissections. J Vasc Surg 2013;57:1560
1567.
Walsh SR, Tang TY, Sadat U, Naik J, Gaunt ME, Boyle JR, Hayes PD,
Varty K. Endovascular stenting versus open surgery for thoracic
aortic disease: systematic review and meta-analysis of perioperative
results. J Vasc Surg 2008;47:10941098.
Cheng D, Martin J, Shennib H, Dunning J, Muneretto C, Schueler
S, Von Segesser L, Sergeant P, Turina M. Endovascular aortic repair
versusopen surgical repair for descending thoracic aortic disease
a systematic review and meta-analysis of comparative studies. J Am
Coll Cardiol 2010;55:9861001.
Bavaria JE, Appoo JJ, Makaroun MS, Verter J, Yu ZF, Mitchell RS. Endovascular stent grafting versus open surgical repair of descending
thoracic aortic aneurysms in low-risk patients: a multicenter comparative trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133:369377.
Makaroun MS, Dillavou ED, Wheatley GH, Cambria RP. Five-year
results of endovascular treatment with the Gore TAGdevice compared with open repair of thoracic aortic aneurysms. J Vasc Surg
2008;47:912918.
Goodney PP, Travis L, Lucas FL, Fillinger MF, Goodman DC, Cronenwett JL, Stone DH. Survival after open versus endovascular thoracic aortic aneurysm repair in an observational study of the Medicare population. Circulation 2011;124: 26612669.
Shah AA, Barfield ME, Andersen ND, Williams JB, Shah JA, Hanna JM,
McCann RL, Hughes GC. Results of thoracic endovascular aortic
repair 6 years after United States Food and Drug Administration
approval. Ann Thorac Surg 2012;94: 13941399.
Patterson B, Holt P, Nienaber C, Cambria R, Fairman R,Thompson M.
Aortic pathology determines midterm outcome after endovascular
repair of the thoracic aorta: report from the Medtronic Thoracic Endovascular Registry (MOTHER)database. Circulation 2013;127:24
32.
Dumfarth J, Michel M, Schmidli J, Sodeck G, Ehrlich M, Grimm M,
Carrel T, Czerny M. Mechanisms of failure and outcome of secondary
surgical interventions after thoracic endovascular aortic repair (TEVAR). Ann Thorac Surg 2011;91: 11411146.
Waterman AL, Feezor RJ, Lee WA, Hess PJ, Beaver TM, Martin TD,
Huber TS, BeckAW. Endovascular treatment of acute and chronic aortic pathology in patients with Marfan syndrome. J Vasc Surg
2012;55:12341240; discussion 12401241.

Vol. 25, No. 3, 2015
335. CooperDG,Walsh SR, Sadat U, Hayes PD, Boyle JR. Treating the thoracic aorta in Marfan syndrome: surgery or TEVAR? J Endovasc Ther
2009;16:6070.
336. Golledge J, Muller J, Daugherty A, Norman P. Abdominal aortic aneurysm: pathogenesis and implications for management. Arterioscler
Thromb Vasc Biol 2006;26: 26052613.
337. Ogata T, MacKean GL, Cole CW, Arthur C, Andreou P, Tromp G, Kuivaniemi H. The lifetime prevalence of abdominal aortic aneurysms
among siblings of aneurysm patients is eightfold higher than among
siblings of spouses: an analysis of 187 aneurysm families in Nova Scotia, Canada. J Vasc Surg 2005;42:891897.
338. Hemminki K, Li X, Johansson SE, Sundquist K, Sundquist J. Familial
risks of aortic aneurysms among siblings in a nationwide Swedish
study. Genet Med2006;8:4349.
339. Larsson E, Granath F, Swedenborg J, Hultgren R. A population-based
case-controlstudy of the familial risk of abdominal aortic aneurysm. J
Vasc Surg 2009;49:p4750; discussion 51.
340. Badger SA, Jones C, McClements J, Lau LL, Young IS, Patterson CC.
Surveillancestrategies according to the rate of growth of small abdominal aortic aneurysms.Vasc Med 2011;16:415421.
341. Takagi H, Goto SN, Matsui M, Manabe H, Umemoto T. A further meta-analysis of population-based screening for abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2010;52: 11031108.
342. Stather PW, Dattani N, Bown MJ, Earnshaw JJ, Lees TA. International
variations in AAA screening. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013;45:231
234.
343. Shreibati JB, Baker LC, Hlatky MA, Mell MW. Impact of the Screening Abdominal Aortic Aneurysms Very Efficiently (SAAAVE) Act on
abdominal ultrasonography use among Medicare beneficiaries. Arch
Intern Med 2012;172:14561462.
344. Svensjo S, Bjorck M, Gurtelschmid M, Djavani Gidlund K, Hellberg
A,Wanhainen A. Low prevalence of abdominal aortic aneurysm
among 65-year-old Swedish men indicates a change in the epidemiology of the disease. Circulation 2011;124: 11181123.
345. Macdonald AJ, Faleh O,Welch G, Kettlewell S. Missed opportunities
for the detection of abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc
Surg 2008;35:698700.
346. Aboyans V, Kownator S, Lafitte M, Brochet E, Emmerich J, Tribouilloy
C, Lafitte S, Ferrini M. Screening abdominal aorta aneurysm during
echocardiography: literature review and proposal for a French nationwide study. Arch Cardiovasc Dis 2010;103:552558.
347. Aboyans V, Bataille V, Bliscaux P, Ederhy S, Filliol D, Honton B, Kurtz
B, Messas E, Mohty D, Brochet E, Kownator S; investigators of the
E2T3A study. Effectiveness of Screening for Abdominal Aortic Aneurysm During Echocardiography.Am J Cardiol 2014; Jul 18. (published
online).
348. Lederle FA,Wilson SE, Johnson GR, Reinke DB, Littooy FN,AcherCW,
Ballard DJ, Messina LM, Gordon IL, Chute EP, Krupski WC, Busuttil
SJ, BaroneGW, Sparks S, Graham LM, Rapp JH, Makaroun MS, Moneta
GL, Cambria RA, Makhoul RG, Eton D, Ansel HJ, Freischlag JA, Bandyk
D. Immediate repair compared with surveillance of small abdominal
aortic aneurysms. N Engl J Med 2002;346:14371444.
349. Powell JT, Brown LC, Forbes JF, Fowkes FG, Greenhalgh RM, Ruckley
CV, Thompson SG. Final 12-year follow-up of surgery versus surveillance in the UK Small Aneurysm Trial. Br J Surg 2007;94:702708.
350. Ballard DJ, Filardo G, Fowkes G, Powell JT. Surgery for small asymptomatic abdominal aortic aneurysms. Cochrane Database Syst Rev
2008:CD001835.
351. Cao P, De Rango P, Verzini F, Parlani G, Romano L, Cieri E. Comparison of surveillance versus aortic endografting for small aneurysm repair (CAESAR): results from a randomised trial. Eur J Vasc Endovasc
Surg 2011;41:1325.
352. Sweeting MJ,Thompson SG, Brown LC, Powell JT. Meta-analysis of individual patient data to examine factors affecting growth and rupture
of small abdominal aortic aneurysms. Br J Surg 2012;99:655665.
353. Sode BF, Nordestgaard BG, Gronbaek M, Dahl M. Tobacco smoking
and aortic aneurysm:two population-based studies. Int J Cardiol
2013;167:22712277.
354. Myers J, McElrath M, Jaffe A, Smith K, Fonda H, VuA, Hill B, Dalman
R.Arandomized trial of exercise training in abdominal aortic aneurysm disease. Med Sci Sports Exerc 2014;46:29.

355. Guessous I, Periard D, Lorenzetti D, Cornuz J, GhaliWA. The efficacy
of pharmacotherapy for decreasing the expansion rate of abdominal
aortic aneurysms: a systematic review and meta-analysis. PLoS One
2008;3:e1895.
356. Rughani G, Robertson L, Clarke M. Medical treatment for small
abdominal aortic aneurysms. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:
CD009536.
357. Takagi H, Matsui M, Umemoto T. A meta-analysis of clinical studies of
statins for prevention of abdominal aortic aneurysm expansion. J Vasc
Surg 2010;52: 16751681.
358. Hackam DG, Thiruchelvam D, Redelmeier DA. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and aortic rupture: a population-based casecontrol study. Lancet 2006;368:659665.
359. Thompson A, Cooper JA, Fabricius M, Humphries SE, Ashton HA, Hafez H. An analysis of drug modulation of abdominal aortic aneurysm
growth through 25 years of surveillance. J Vasc Surg 2010;52: p5561
e2.
360. Lindholt JS, Bjorck M, Michel JB. Anti-platelet treatment of middle-sized abdominal aortic aneurysms. Curr Vasc Pharmacol 2013;11:305
313.
361. Lindholt JS, Sorensen HT, Michel JB, Thomsen HF, Henneberg EW.
Low-dose aspirin may prevent growth and later surgical repair of
medium-sized abdominal aortic aneurysms. Vasc Endovascular Surg
2008;42:329334.
362. Karlsson L, Gnarpe J, Bergqvist D, Lindback J, Parsson H.The effect of
azithromycin and Chlamydophilia pneumonia infection on expansion
of small abdominal aortic aneurysms: a prospective randomized double-blind trial. J Vasc Surg 2009;50: 2329.
363. Sweeting MJ, Thompson SG, Brown LC, Greenhalgh RM, Powell JT.
Use of angiotensin converting enzyme inhibitors is associated with
increased growth rate of abdominalaortic aneurysms. J Vasc Surg
2010;52:14.
364. Ferguson CD, Clancy P, Bourke B, Walker PJ, Dear A, Buckenham T,
Norman P, Golledge J. Association of statin prescription with small
abdominal aortic aneurysm progression. Am Heart J 2010;159:307
313.
365. Bown MJ, Sweeting MJ, Brown LC, Powell JT, Thompson SG. Surveillance intervals for small abdominal aortic aneurysms: a metaanalysis. JAMA 2013;309:806813.
366. Devaraj S, Dodds SR. Ultrasound surveillance of ectatic abdominal
aortas. Ann R Coll Surg Engl 2008;90:477482.
367. Thompson SG, Ashton HA, Gao L, Buxton MJ, Scott RA. Final
follow-up of the Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS)
randomized trial of abdominal aortic aneurysm screening. Br J Surg
2012;99:1649156.
368. Kishi K, Ito S, Hiasa Y. Risk factors and incidence of coronary artery lesions in patients with abdominal aortic aneurysms. Intern Med
1997;36:384388.
369. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, De Hert S, Eeckhout E, Fowkes
G, Gorenek B, Hennerici MG, Iung B, Kelm M, Kjeldsen KP, Kristensen SD, Lopez-Sendon J,Pelosi P, Philippe F, Pierard L, Ponikowski
P, Schmid JP, Sellevold OF, Sicari R, Van den Berghe G, Vermassen F.
Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur Heart J 2009;30:
27692812.
370. Boersma E, Kertai MD,Schouten O, Bax JJ, Noordzij P, SteyerbergEW, Schinkel AF, van Santen M, Simoons ML, Thomson IR, Klein J,
van Urk H, Poldermans D. Perioperative cardiovascular mortality in
noncardiac surgery: validation of the Lee cardiac risk index.Am J Med
2005;118:11341141.
371. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA,
Cook EF, Sugarbaker DJ, Donaldson MC, Poss R, Ho KK, Ludwig LE,
Pedan A, Goldman L. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery.
Circulation 1999;100:10431049.
372. Kristensen OS, Knuuti J et al. Guidelines for preoperative cardiac risk
assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac
surgery. Eur Heart J 2014;doi:10.1093/eurheartj/ehu282. Published
online 1 August 2014.
373. The UK Small Aneurysm Trial Participants. Mortality results for
randomised controlled trial of early elective surgery or ultrasono-
391

Vol. 25, No. 3, 2015

374.
375.
376.
377.
378.
379.
380.
381.
382.
383.
384.
385.
386.
387.
388.
389.
390.
391.
392.
393.
392
graphic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. Lancet

1998;352:16491655.
BrownLC, Powell JT. Risk factors for aneurysmrupture in patients
kept under ultrasound surveillance. UK Small Aneurysm Trial Participants. Ann Surg 1999;230: 289296.
Dubost C, Allary M, Oeconomos N. Resection of an aneurysm of the
abdominal aorta: reestablishment of the continuity by a preserved
human arterial graft, with result after five months. AMA Arch Surg
1952;64:405408.
Blankensteijn JD, Lindenburg FP,Van der Graaf Y, Eikelboom BC. Influence of study design on reported mortality and morbidity rates after
abdominal aortic aneurysm repair. Br J Surg 1998;85:16241630.
Hallin A, Bergqvist D, Holmberg L. Literature reviewof surgical management of abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg
2001;22:197204.
Brady AR, Fowkes FG, Greenhalgh RM, Powell JT, Ruckley CV, Thompson SG. Risk factors for postoperative death following elective surgical repair of abdominal aortic aneurysm: results from the UK Small
Aneurysm Trial. On behalf of the UK Small Aneurysm Trial participants. Br J Surg 2000;87:742749.
Steyerberg EW, Kievit J, de Mol Van Otterloo JC, van Bockel JH, Eijkemans MJ, Habbema JD. Perioperative mortality of elective abdominal
aortic aneurysm surgery. A clinical prediction rule based on literature and individual patient data. Arch Intern Med 1995;155:19982004.
Bown MJ, Sutton AJ, Bell PR, Sayers RD. A meta-analysis of 50 years of
ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Br J Surg 2002;89:714
730.
Dick F, Diehm N, Opfermann P, von Allmen R, Tevaearai H, Schmidli J.
Endovascular suitability and outcomeafter open surgery for ruptured
abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 2012;99:940947.
Franks SC, Sutton AJ, Bown MJ, Sayers RD. Systematic review and meta-analysis of 12 years of endovascular abdominal aortic aneurysm
repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:154171.
Schanzer A, Greenberg RK, Hevelone N, Robinson WP, Eslami MH,
Goldberg RJ, Messina L. Predictors of abdominal aortic aneurysm sac
enlargement afterendovascular repair. Circulation 2011;123:2848
2855.
WilsonWR,Fishwick G, Sir Peter RFB, Thompson MM.Suitability of
rupturedAAA for endovascular repair. J Endovasc Ther 2004;11:635
640.
Kristmundsson T, Sonesson B, Dias N, Malina M, Resch T. Anatomic
suitability for endovascular repair of abdominal aortic aneurysms and
possible benefits of low profile delivery systems.Vascular 2013.
Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, Powell JT, Thompson SG.
Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in
patients with abdominal aortic aneurysm (EVARtrial 1), 30-day operative mortality results: randomised controlled trial. Lancet 2004;364:
843848.
EVAR trial participants. Endovascular aneurysm repair versus open
repair inpatients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. Lancet 2005;365:21792186.
Greenhalgh RM, Brown LC, Powell JT, Thompson SG, Epstein D,
Sculpher MJ. Endovascular versus open repair of abdominal aortic
aneurysm. N Engl J Med 2010;362:18631871.
Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J, Cuypers PW, van Sambeek MR,
Balm R, Buskens E, Grobbee DE, Blankensteijn JD. A randomized trial
comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic
aneurysms. N Engl J Med 2004; 351:16071618.
Blankensteijn JD, de Jong SE, Prinssen M, van der Ham AC, Buth J, van
Sterkenburg SM,Verhagen HJ, Buskens E, Grobbee DE. Two-year outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic
aneurysms. N Engl J Med 2005;352:23982405.
De Bruin JL, Baas AF, Buth J, Prinssen M, Verhoeven EL, Cuypers PW,
van Sambeek MR, Balm R, Grobbee DE, Blankensteijn JD. Long-term
outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 2010; 362:18811889.
Lederle FA, Freischlag JA, Kyriakides TC, Padberg FT Jr., Matsumura
JS, Kohler TR,Lin PH, Jean-Claude JM, Cikrit DF, Swanson KM, Peduzzi
PN. Outcomes following endovascular vs open repair of abdominal
aortic aneurysm: a randomized trial. JAMA 2009;302:15351542.
Lederle FA, Freischlag JA, Kyriakides TC, Matsumura JS, Padberg FT Jr.,
Kohler TR, P, Jean-Claude JM, Cikrit DF, Swanson KM, Group OVACS.
394.
395.
396.
397.
398.
399.
400.
401.
402.
403.
404.
405.
406.
407.
408.
409.
410.
411.
Long-term comparison of endovascular and open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 2012;367:19881997.
Becquemin JP, Pillet JC, Lescalie F, Sapoval M, Goueffic Y, Lermusiaux
P, Steinmetz E, Marzelle J. A randomized controlled trial of endovascular aneurysmrepair versus open surgery for abdominal aortic aneurysms in low- to moderate-risk patients. J Vasc Surg 2011;
53:p11671173 e1.
Soulez G, Therasse E, Monfared AA, Blair JF, Choiniere M, Elkouri S,
Beaudoin N, Giroux MF, Cliche A, Lelorier J, Oliva VL. Pain and quality
of life assessment after endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysms in patients at low risk. J Vasc Interv Radiol
2005;16:10931100.
Lottman PE, Laheij RJ, Cuypers PW, Bender M, Buth J. Health-related
quality of lifeoutcomes following elective open or endovascularAAArepair: a randomized controlled trial. J Endovasc Ther 2004;11:323
329.
Dangas G, OConnor D, Firwana B, Brar S, Ellozy S, Vouyouka A, Arnold M, Kosmas CE, Krishnan P, Wiley J, Suleman J, Olin J, Marin M,
Faries P. Open versus endovascular stent graft repair of abdominal
aortic aneurysms: a meta-analysis of randomized trials. JACC Cardiovasc Interv 2012;5:10711080.
StatherPW, Sidloff D, Dattani N, Choke E, Bown MJ, Sayers RD. Systematic review and meta-analysis of the early and late outcomes of
open and endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. Br J
Surg 2013;100:863872.
De Martino RR, Brooke BS, Robinson W, Schanzer A, Indes JE,
Wallaert JB, Nolan BW, Cronenwett JL, Goodney PP. Designation as
unfit for open repair is associated with poor outcomes after endovascular aortic aneurysm repair. Circ Cardiovasc Qual Outcomes
2013;6:575581.
Ahmed MZ, Ling L, Ettles DF. Common and uncommon CT findings
in rupture and impending rupture of abdominal aortic aneurysms.
Clin Radiol 2013;68:962971.
Jones CS, Reilly MK, Dalsing MC, Glover JL. Chronic contained rupture of abdominal aortic aneurysms. Arch Surg 1986;121:542546.
Visser JJ, van Sambeek MR, Hamza TH, Hunink MG, Bosch JL. Ruptured abdominal aortic aneurysms: endovascular repair versus open
surgery: systematic review. Radiology 2007;245:122129.
Reimerink JJ, Hoornweg LL, Vahl AC, Wisselink W, van den Broek TA,
Legemate DA, JA, Balm R. Endovascular repair versus open repair
of ruptured abdominal aortic aneurysms: a multicenter randomized
controlled trial. Ann Surg 2013;258:248256.
IMPROVE Investigators. Endovascular or open repair strategy for
ruptured abdominal aortic aneurysm: 30 day outcomes from IMPROVE randomised trial. BMJ 2014; 348:f7661.
Grootenboer N, van Sambeek MR, Arends LR, Hendriks JM, Hunink
MG, Bosch JL. Systematic review and meta-analysis of sex differences
in outcome after intervention for abdominal aortic aneurysm. Br J
Surg 2010;97:11691179.
Mureebe L, Egorova N, McKinsey JF, Kent KC. Gender trends in the
repair of ruptured abdominal aortic aneurysms and outcomes. J Vasc
Surg 2010;51:9S13S.
DeRango P, Lenti M, Cieri E, Simonte G,CaoP, RichardsT, Manzone
A. Association between sex and perioperative mortality following
endovascular repair for rupturedabdominal aortic aneurysms. J Vasc
Surg 2013;57:16841692.
Prinssen M, Buskens E, Blankensteijn JD. Quality of life endovascular
and openAAA repair. Results of a randomised trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27:121127.
Conrad MF, Crawford RS, Pedraza JD, Brewster DC, Lamuraglia GM,
Corey M, Abbara S, Cambria RP. Long-term durability of open abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2007;46:669675.
Hallett JW Jr., Marshall DM, Petterson TM, Gray DT, Bower TC,
Cherry KJ Jr., Gloviczki P, Pairolero PC. Graft-related complications
after abdominal aortic aneurysm repair: reassurance from a 36-year
population-based experience. J Vasc Surg 1997;25:p277284; discussion 285286.
Wyss TR, Brown LC, Powell JT, Greenhalgh RM. Rate and predictability of graft rupture after endovascular and open abdominal aortic
aneurysm repair: data from the EVAR Trials. Ann Surg 2010;252:805
812.

Vol. 25, No. 3, 2015
412. De Rango P,Verzini F, Parlani G, Cieri E, Simonte G, Farchioni L, Isernia
G, Cao P. Safety of chronic anticoagulation therapy after endovascular abdominal aneurysm repair (EVAR). Eur J Vasc Endovasc Surg
2014;47:296303.
413. Lazarides MK, Georgiadis GS, Charalampidis DG, Antoniou GA,
Georgakarakos EI, Trellopoulos G. Impact of long-term warfarin
treatment on EVAR durability: a meta-analysis. J Endovasc Ther 2014;
21:148153.
414. Turtle EJ, Sule AA, Bath LE, Denvir M, Gebbie A, Mirsadraee S,Webb
DJ. Assessing and addressing cardiovascular risk in adults with Turner
syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 2013;78:639645.
415. Ho VB, Bakalov VK, Cooley M, Van PL, Hood MN, Burklow TR, Bondy CA. Major vascularanomalies in Turner syndrome: prevalence and
magnetic resonance angiographic features. Circulation 2004;110:
16941700.
416. Matura LA, HoVB, Rosing DR, Bondy CA. Aortic dilatation and
dissection in Turner syndrome. Circulation 2007;116:16631670.
417. Rappold GA, Fukami M, Niesler B, Schiller S, Zumkeller W, Bettendorf
M, Heinrich U,Vlachopapadoupoulou E, Reinehr T, Onigata K, Ogata T.
Deletions of the homeobox gene SHOX (short stature homeobox)
are an important cause of growth failure in children with short stature. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:14021406.
418. Robinson PN, Arteaga-Solis E, Baldock C, Collod-Beroud G, Booms P,De Paepe A, DietzHC,GuoG, Handford PA, JudgeDP, Kielty
CM,LoeysB, MilewiczDM,NeyA, Ramirez F, Reinhardt DP, Tiedemann
K,Whiteman P, Godfrey M.The molecular genetics of Marfan syndrome and related disorders. J Med Genet 2006;43:769787.
419. Habashi JP, JudgeDP, Holm TM, CohnRD, Loeys BL, Cooper TK, Myers
L, KleinEC, Liu G, Calvi C, Podowski M, Neptune ER, Halushka MK,
Bedja D, Gabrielson K, Rifkin DB, Carta L, Ramirez F, Huso DL, Dietz
HC.Losartan, anAT1 antagonist, prevents aortic aneurysm in a mouse model of Marfan syndrome. Science 2006;312: 117121.
420. LacroRV, Dietz HC, Wruck LM, Bradley TJ, Colan SD, Devereux RB,
Klein GL, Li JS,Minich LL, Paridon SM, Pearson GD, Printz BF, Pyeritz
RE, Radojewski E, Roman MJ, Saul JP, StylianouMP,Mahony L. Rationale and design of a randomized clinical trial of beta-blocker therapy
(atenolol) versus angiotensin II receptor blocker therapy (losartan)
in individuals with Marfan syndrome. Am Heart J 2007;154:624631.
421. Lacro RV, Guey LT, Dietz HC, Pearson GD,Yetman AT, Gelb BD, Loeys
BL, Benson DW, Bradley TJ, De Backer J, Forbus GA, Klein GL, Lai
WW, Levine JC, Lewin MB, Markham LW, Paridon SM, Pierpont ME,
Radojewski E, Selamet Tierney ES, Sharkey AM, Wechsler SB, Mahony
L. Characteristics of children and young adults with Marfan syndrome and aortic root dilation in a randomized trial comparing atenolol
and losartan therapy. Am Heart J 2013;165:p828835 e3.
422. Detaint D, Aegerter P, Tubach F, Hoffman I, Plauchu H, Dulac Y, Faivre
LO, Delrue MA, Collignon P, Odent S, Tchitchinadze M, Bouffard C,
Arnoult F, Gautier M, Boileau C, Jondeau G. Rationale and design of
a randomized clinical trial (Marfan Sartan) of angiotensin II receptor
blocker therapy versus placebo in individuals with Marfan syndrome.
Arch Cardiovasc Dis 2010;103:317325.
423. Pees C, Laccone F, Hagl M, Debrauwer V, Moser E, Michel-Behnke I.
Usefulness of losartan on the size of the ascending aorta in an unselected cohort of children, adolescents, and young adults with Marfan
syndrome. Am J Cardiol 2013;112: 14771483.
424. Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NM, de Haan F, Deanfield
JE, Galie N, Gatzoulis MA, Gohlke-Baerwolf C, Kaemmerer H, Kilner
P, Meijboom F, Mulder BJ, Oechslin E, Oliver JM, Serraf A, Szatmari A,
Thaulow E, Vouhe PR, Walma E. ESC Guidelines for the management
of grown-up congenital heart disease (new version 2010). Eur Heart
J 2010;31:29152957.
425. Germain DP. Ehlers-Danlos syndrome type IV. Orphanet J Rare Dis
2007;2:32.
426. Gdynia HJ, Kuhnlein P, LudolphAC, Huber R. Connective tissue disorders in dissection of the carotid or vertebral arteries. J Clin Neurosci
2008;15:489494.
427. Ong KT, Perdu J, De Backer J, Bozec E, Collignon P, Fauret AL, Fiessinger JN, Germain DP, Georgesco G, Hulot JS, De Paepe A, Plauchu H,
Jeunemaitre X, Laurent S, Boutouyrie P. Effects of celiprolol on prevention of cardiovascular events in vascular Ehlers-Danlos syndrome: a prospective randomised, open, blinded-endpoints trial. Lancet
2010;376:147684.

428. Oderich GS, Panneton JM, Bower TC, Lindor NM, Cherry KJ, Noel
AA, Kalra M, Sullivan T, Gloviczki P. The spectrum, management and
clinical outcome of Ehlers- Danlos syndrome type IV: a 30-year experience. J Vasc Surg 2005;42:98106.
429. Singh KK, Rommel K, Mishra A, Karck M, Haverich A, Schmidtke J,
Arslan-Kirchner M. TGFBR1 and TGFBR2 mutations in patients with
features of Marfan syndrome and Loeys-Dietz syndrome. Hum Mutat
2006;27:770777.
430. Morris SA, Orbach DB, Geva T, Singh MN, Gauvreau K, Lacro RV.
Increased vertebral artery tortuosity index is associated with adverse outcomes in children and young adults with connective tissue
disorders. Circulation 2011;124:388396.
431. Williams JA, Loeys BL, Nwakanma LU, Dietz HC, Spevak PJ, Patel
ND, Francois K, DeBacker J, Gott VL, Vricella LA, Cameron DE. Early
surgical experience with Loeys-Dietz: a new syndrome of aggressive
thoracic aortic aneurysm disease. Ann Thorac Surg 2007;83:S75763;
discussion S785S790.
432. Stheneur C, Collod-Beroud G, Faivre L, Gouya L, Sultan G, Le Parc
JM, Moura B, Attias D, Muti C, Sznajder M, Claustres M, Junien C, Baumann C, Cormier-Daire V, Rio M, Lyonnet S, Plauchu H, Lacombe D,
Chevallier B, Jondeau G, Boileau C. Identification of 23 TGFBR2 and
6 TGFBR1 gene mutations and genotype-phenotype investigations in
457 patients with Marfan syndrome type I and II, Loeys-Dietz syndrome and related disorders. Hum Mutat 2008;29:E284 E295.
433. Wessels M, Willems PJ. Arterial anomalies in arterial tortuosity
syndrome: a sour-sweet pathology? Clin Genet 2012;82:3032.
434. Callewaert BL,Willaert A, Kerstjens-Frederikse WS, De Backer J, Devriendt K, Albrecht B, Ramos-Arroyo MA, Doco-Fenzy M, Hennekam
RC, Pyeritz RE, Krogmann ON, Gillessen-kaesbach G, Wakeling EL,
Nik-zainal S, Francannet C, Mauran P, Booth C, Barrow M, Dekens
R, Loeys BL, Coucke PJ, De Paepe AM. Arterial tortuosity syndrome:
clinical and molecular findings in 12 newly identified families. Hum
Mutat 2008;29:150158.
435. Coucke PJ, Willaert A,Wessels MW, Callewaert B, Zoppi N, De
Backer J, Fox JE, Mancini GM, Kambouris M, Gardella R, Facchetti F,
Willems PJ, Forsyth R, Dietz HC, Barlati S, Colombi M, Loeys B, De
Paepe A. Mutations in the facilitative glucose transporter GLUT10
alter angiogenesis and cause arterial tortuosity syndrome. Nat Genet
2006;38:452457.
436. van de Laar IM, van der Linde D, Oei EH, Bos PK, Bessems JH, Bierma-Zeinstra SM, van Meer BL, Pals G, Oldenburg RA, Bekkers JA,
Moelker A, de Graaf BM, Matyas G, Frohn-Mulder IM, Timmermans J,
Hilhorst-Hofstee Y, Cobben JM, Bruggenwirth HT, van Laer L, Loeys
B, De Backer J, Coucke PJ, Dietz HC, Willems PJ, Oostra BA, De Paepe A, Roos-Hesselink JW, Bertoli-Avella AM,Wessels MW. Phenotypic
spectrum of the SMAD3-related aneurysmsosteoarthritis syndrome.
J Med Genet 2012;49:4757.
437. Wischmeijer A, Van Laer L, Tortora G, Bolar NA, Van Camp G, Fransen E, Peeters N, di Bartolomeo R, Pacini D, Gargiulo G, Turci S,
Bonvicini M, Mariucci E, Lovato L, Brusori S, Ritelli M, Colombi M,
Garavelli L, Seri M, Loeys BL. Thoracic aortic aneurysm in infancy in
aneurysms-osteoarthritis syndrome due to a novel SMAD3 mutation: further delineation of the phenotype. Am J Med Genet A 2013;
161A:10281035.
438. van de Laar IM, Oldenburg RA, Pals G, Roos-Hesselink JW, de Graaf BM, Verhagen JM, Hoedemaekers YM, Willemsen R, Severijnen LA,
Venselaar H, Vriend G, Pattynama PM, Collee M, Majoor-Krakauer D,
Poldermans D, Frohn-Mulder IM, Micha D, Timmermans J, HilhorstHofstee Y, Bierma- Zeinstra SM, Willems PJ, Kros JM, Oei EH, Oostra
BA, Wessels MW, Bertoli-Avella AM. Mutations in SMAD3 cause a
syndromic form of aortic aneurysms and dissections with early-onset osteoarthritis. Nat Genet 2011;43:121126.
439. van der Linde D, Bekkers JA, Mattace-Raso FU, van de Laar IM, Moelker A, van den Bosch AE, van Dalen BM, Timmermans J, BertoliAvella AM, Wessels MW, Bogers AJ, Roos-Hesselink JW. Progression
rate and early surgical experience in the new aggressive aneurysmsosteoarthritis syndrome. Ann Thorac Surg 2013;95: 563569.
440. Coady MA, Davies RR, Roberts M, Goldstein LJ, Rogalski MJ, Rizzo JA,
Hammond GL, Kopf GS, Elefteriades JA. Familial patterns of thoracic
aortic aneurysms. Arch Surg 1999;134:361367.
441. Nicod P, Bloor C, Godfrey M, Hollister D, Pyeritz RE, Dittrich H,
Polikar R, Peterson KL. Familial aortic dissecting aneurysm. J Am Coll
Cardiol 1989;13: 811819.
393

442. Milewicz DM, Chen H, Park ES, Petty EM, Zaghi H, Shashidhar G,
Willing M, Patel V. Reduced penetrance and variable expressivity of
familial thoracic aortic aneurysms/ dissections. Am J Cardiol 1998;
82:474479.
443. Faivre L, Collod-Beroud G, Loeys BL, Child A, Binquet C, Gautier E,
Callewaert B, Arbustini E, Mayer K, Arslan-Kirchner M, Kiotsekoglou
A, Comeglio P, Marziliano N, Dietz HC, Halliday D, Beroud C, Bonithon-Kopp C, Claustres M, Muti C, Plauchu H, Robinson PN, Ades
LC, Biggin A, Benetts B, Brett M, Holman KJ, De Backer J, Coucke
P, Francke U, De Paepe A, Jondeau G, Boileau C. Effect of mutation
type and location on clinical outcome in 1,013 probands with Marfan
syndrome or related phenotypes and FBN1 mutations: an international study. Am J Hum Genet 2007;81:454466.
444. Zhu L, Vranckx R, Khau Van Kien P, Lalande A, Boisset N, Mathieu
F,Wegman M, Glancy L, Gasc JM, Brunotte F, Bruneval P,Wolf JE, Michel JB, Jeunemaitre X. Mutations in myosin heavy chain 11 cause
a syndrome associating thoracic aortic aneurysm/ aortic dissection
and patent ductus arteriosus. Nat Genet 2006;38:343349.
445. Guo DC, Papke CL, Tran-Fadulu V, Regalado ES, Avidan N, Johnson
RJ, Kim DH, Pannu H, Willing MC, Sparks E, Pyeritz RE, Singh MN,
Dalman RL, Grotta JC, Marian AJ, Boerwinkle EA, Frazier LQ, LeMaire
SA, Coselli JS, Estrera AL, Safi HJ, Veeraraghavan S, Muzny DM, Wheeler DA, Willerson JT, Yu RK, Shete SS, Scherer SE, Raman CS, Buja
LM, Milewicz DM. Mutations in smooth muscle alpha-actin (ACTA2)
cause coronary artery disease, stroke, and Moyamoya disease, along
with thoracic aortic disease. Am J Hum Genet 2009;84:617627.
446. Wang L, Guo DC, Cao J, Gong L, Kamm KE, Regalado E, Li L, Shete
S, He WQ, Zhu MS, Offermanns S, Gilchrist D, Elefteriades J, Stull JT,
Milewicz DM. Mutations in myosin light chain kinase cause familial
aortic dissections. Am J Hum Genet 2010; 87:701707.
447. Clifton MA. Familial abdominal aortic aneurysms. Br J Surg 1977;64:
765766.
448. Sandford RM, Bown MJ, London NJ, Sayers RD. The genetic basis
of abdominal aortic aneurysms: a review. Eur J Vasc Endovasc Surg
2007;33:381390.
449. Wahlgren CM, Larsson E, Magnusson PK, Hultgren R, Swedenborg J.
Genetic and environmental contributions to abdominal aortic aneurysm development in a twin population. J Vasc Surg 2010;51:37;
discussion 7.
450. Bjorck M,Wanhainen A. Pathophysiology of AAA: heredity vs environment. ProgCardiovasc Dis 2013;56:26.
451. Majumder PP, St Jean PL, Ferrell RE,WebsterMW, Steed DL.Onthe
inheritance ofabdominal aortic aneurysm. Am J Hum Genet 1991;
48:164170.
452. Verloes A, Sakalihasan N, Koulischer L, Limet R. Aneurysms of the abdominal aorta:familial and genetic aspects in three hundred thirteen
pedigrees. J Vasc Surg 1995;21:646655.
453. Huntington K, Hunter AG, Chan KL.Aprospective study to assess the
frequency offamilial clustering of congenital bicuspid aortic valve. J
Am Coll Cardiol 1997;30:18091812.
454. Clementi M, Notari L, Borghi A, Tenconi R. Familial congenital bicuspid aortic valve:a disorder of uncertain inheritance. Am J Med Genet
1996;62:336338.
455. Tutar E, Ekici F, Atalay S, Nacar N. The prevalence of bicuspid aortic valve in newbornsby echocardiographic screening. Am Heart J
2005;150:513515.
456. Nistri S, Basso C, Marzari C, Mormino P, Thiene G. Frequency of bicuspid aorticvalve in young male conscripts by echocardiogram. Am J
Cardiol 2005;96:718721.
457. Sievers HH, Schmidtke C. A classification system for the bicuspid
aortic valve from304 surgical specimens. J Thorac Cardiovasc Surg
2007;133:12261233.
458. Reed CM, Richey PA, Pulliam DA, SomesGW, Alpert BS. Aortic dimensions in tallmen and women. Am J Cardiol 1993;71:608610.
459. Kinoshita N, Mimura J, Obayashi C, Katsukawa F, Onishi S,Yamazaki H.
Aortic rootdilatation among young competitive athletes: echocardiographic screening of 1929 athletes between 15 and 34 years of age.
Am Heart J 2000;139:723728.
460. van Kimmenade RR, Kempers M, de Boer MJ, Loeys BL, Timmermans
J. A clinicalappraisal of different Z-score equations for aortic root
assessment in the diagnostic evaluation of Marfan syndrome. Genet
Med 2013;15:528532.
394

Vol. 25, No. 3, 2015
461. Chandra S, Lang RM, Nicolarsen J, Gayat E, Spencer KT, Mor-Avi V,
Hofmann Bowman MA. Bicuspid aortic valve: inter-racial difference in frequency and aortic dimensions. JACC Cardiovasc Imaging
2012;5:981989.
462. Della Corte A, Romano G,Tizzano F, Amarelli C, De Santo LS, De Feo
M, Scardone M, Dialetto G, Covino FE, Cotrufo M. Echocardiographic
anatomy of ascending aorta dilatation: correlations with aortic valve
morphology and function. Int J Cardiol 2006;113:320326.
463. Fernandes SM, Sanders SP, Khairy P, Jenkins KJ, Gauvreau K, Lang P,
Simonds H,Colan SD. Morphology of bicuspid aortic valve in children
and adolescents. J Am Coll Cardiol 2004;44:16481651.
464. Fazel SS, Mallidi HR, Lee RS, Sheehan MP, Liang D, Fleischman D,
Herfkens R,Mitchell RS, Miller DC. The aortopathy of bicuspid aortic
valve disease has distinctivepatterns and usually involves the transverse aortic arch. J Thorac Cardiovasc Surg2008;135:901907, 907
e1e2.
465. Davies RR, Kaple RK, Mandapati D, Gallo A, Botta DM Jr., Elefteriades JA,Coady MA. Natural history of ascending aortic aneurysms in
the setting of an unreplaced bicuspid aortic valve. Ann Thorac Surg
2007;83:13381344.
466. Siu SC, Silversides CK. Bicuspid aortic valve disease. J Am Coll Cardiol 2010;55:27892800.
467. Michelena HI, Desjardins VA, Avierinos JF, Russo A, Nkomo VT, Sundt
TM,Pellikka PA,Tajik AJ, Enriquez-Sarano M. Natural history of asymptomatic patientswith normally functioning or minimally dysfunctional
bicuspid aortic valve in thecommunity. Circulation 2008;117:2776
2784.
468. Etz CD, Zoli S, Brenner R, Roder F, Bischoff M, Bodian CA, DiLuozzo
G, Griepp RB.When to operate on the bicuspid valve patient with
a modestly dilated ascendingaorta. Ann Thorac Surg 2010;90:1884
1890; discussion 18911892.
469. Tzemos N, Therrien J, Yip J, Thanassoulis G, Tremblay S, Jamorski
MT,Webb GD,Siu SC. Outcomes in adults with bicuspid aortic valves.
JAMA 2008;300: 13171325.
470. Borger MA, Preston M, Ivanov J, Fedak PW, Davierwala P, Armstrong
S, David TE.Should the ascending aorta be replaced more frequently
in patients with bicuspid aortic valve disease? J Thorac Cardiovasc
Surg 2004;128:677683.
471. Girdauskas E, Disha K, Borger MA, Kuntze T. Long-term prognosis of
ascending aortic aneurysm after aortic valve replacement for bicuspid versus tricuspid aortic valve stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg
2014;147:276282.
472. Ando M, OkitaY, MorotaT, Takamoto S. Thoracic aortic aneurysm
associated with congenital bicuspid aortic valve. Cardiovasc Surg
1998;6:629634.
473. Ciotti GR,Vlahos AP, Silverman NH. Morphology and function of the
bicuspid aortic valve with and without coarctation of the aorta in the
young. Am J Cardiol2006;98:10961102.
474. Fernandes S, Khairy P, Graham DA, Colan SD, Galvin TC, Sanders SP,
Singh MN, Bhatt A, Lacro RV. Bicuspid aortic valve and associated
aortic dilation in the young. Heart 2012;98:10141019.
475. Oliver JM, Alonso-Gonzalez R, Gonzalez AE, Gallego P, Sanchez-Recalde A, Cuesta E, Aroca A, Lopez-Sendon JL. Risk of aortic root or
ascending aorta complications in patients with bicuspid aortic valve
with and without coarctationof the aorta. Am J Cardiol 2009;104:
10011006.
476. Beaton AZ, Nguyen T, LaiWW, Chatterjee S, Ramaswamy P, Lytrivi ID,
Parness IA,Srivastava S. Relation of coarctation of the aorta to the
occurrence of ascending aortic dilation in children and young adults
with bicuspid aortic valves. Am J Cardiol 2009;103:266270.
477. Novaro GM, Tiong IY, Pearce GL, Grimm RA, Smedira N, Griffin BP.
Features and predictors of ascending aortic dilatation in association
with a congenital bicuspid aortic valve. Am J Cardiol 2003;92:99101.
478. Keane MG, Wiegers SE, Plappert T, Pochettino A, Bavaria JE, Sutton
MG. Bicuspidaortic valves are associated with aortic dilatation out of
proportion to coexistentvalvular lesions. Circulation 2000;102:III35
III39.
479. Nistri S, Sorbo MD, Marin M, Palisi M, Scognamiglio R, Thiene G. Aortic root dilatation in young men with normally functioning bicuspid
aortic valves. Heart 1999; 82:1922.
480. AndrusBW, ORourke DJ, DaceyLJ, PalacRT. Stability of ascending aortic dilatationfollowing aortic valve replacement. Circulation 2003;108
Suppl 1:II295II299.

Vol. 25, No. 3, 2015
481. Garg V, Muth AN, Ransom JF, Schluterman MK, Barnes R, King IN,
Grossfeld PD,Srivastava D. Mutations in NOTCH1 cause aortic valve
disease. Nature 2005;437:270274.
482. Fernandez B, Duran AC, Fernandez-Gallego T, Fernandez MC, Such
M, Arque JM,Sans-ComaV. Bicuspid aortic valves with different spatial
orientations of the leafletsare distinct etiological entities. J Am Coll
Cardiol 2009;54:23122318.
483. Loscalzo ML, Goh DL, Loeys B, Kent KC, Spevak PJ, Dietz HC. Familial thoracicaortic dilation and bicommissural aortic valve: a prospective analysis of natural history and inheritance. Am J Med Genet A
2007;143A:19601967.
484. Bonow RO. Bicuspid aortic valves and dilated aortas: a critical review
of the ACC/ AHA practice guidelines recommendations. Am J Cardiol 2008;102:111114.
485. Girdauskas E, Borger MA, Secknus MA, Girdauskas G, Kuntze T. Is
aortopathy in bicuspid aortic valve disease a congenital defect or a
result of abnormal hemodynamics? A critical reappraisal of a onesided argument. Eur J Cardiothorac Surg 2011;39:809814.
486. Hope MD, Meadows AK, Hope TA, Ordovas KG, Reddy GP, AlleyMT, Higgins CB. Evaluation of bicuspid aortic valve and aortic
coarctation with 4D flow magnetic resonance imaging. Circulation
2008;117:28182819.
487. Cotrufo M, Della Corte A, De Santo LS, Quarto C, De Feo M, Romano G, Amarelli C, Scardone M, Di Meglio F, Guerra G, Scarano M,
Vitale S, Castaldo C, Montagnani S. Different patterns of extracellular
matrix protein expression in the convexity and the concavity of the
dilated aorta with bicuspid aortic valve: preliminary results. J Thorac
488. Biner S, Rafique AM, Ray I, Cuk O, Siegel RJ, Tolstrup K. Aortopathy
is prevalent in relatives of bicuspid aortic valve patients. J Am Coll
Cardiol 2009;53:22882295.
489. van der Linde D, Rossi A, Yap SC, McGhie JS, van den Bosch AE, Kirschbaum SW, Russo B, van Dijk AP, Moelker A, Krestin GP, van Geuns
RJ, Roos-Hesselink JW. Ascending aortic diameters in congenital aortic stenosis: cardiac magnetic resonance versus transthoracic echocardiography. Echocardiography 2013;30:497504.
490. Hager A, Kanz S, Kaemmerer H, Schreiber C, Hess J. Coarctation
Long-term Assessment(COALA): significance of arterial hypertension in a cohort of 404 patients up to 27 years after surgical repair
of isolated coarctation of the aorta, even in the absence of restenosis and prosthetic material. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:
738745.
491. Saric M, Kronzon I. Aortic atherosclerosis and embolic events. Curr
Cardiol Rep 2012;14:342349.
492. Oyama N, Gona P, Salton CJ, Chuang ML, Jhaveri RR, Blease SJ, Manning AR, Lahiri M, Botnar RM, Levy D, Larson MG, ODonnell CJ, Manning WJ. Differential impact of age, sex, and hypertension on aortic
atherosclerosis: the Framingham Heart Study. Arterioscler Thromb
Vasc Biol 2008;28:155159.
493. Amarenco P, Duyckaerts C, Tzourio C, Henin D, Bousser MG, Hauw
JJ. The prevalence of ulcerated plaques in the aortic arch in patients
with stroke. N Engl J Med 1992;326:221225.
494. Amarenco P, Cohen A, Tzourio C, Bertrand B, Hommel M, Besson G,
Chauvel C, Touboul PJ, Bousser MG. Atherosclerotic disease of the
aortic arch and the risk of ischemic stroke. N Engl J Med 1994;331:
14741479.
495. Davila-Roman VG, Barzilai B, Wareing TH, Murphy SF, Kouchoukos
NT. Intraoperativeultrasonographic evaluation of the ascending aorta
in 100 consecutive patients undergoing cardiac surgery. Circulation
1991;84:III47III53.
496. Davila-Roman VG, Barzilai B,Wareing TH, Murphy SF, Schechtman KB,
Kouchoukos NT. Atherosclerosis of the ascending aorta. Prevalence
and role as an independent predictor of cerebrovascular events in
cardiac patients. Stroke 1994;25:20102016.
497. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators Committee
on Echocardiography.Transesophageal echocardiographic correlates
of thromboembolism in high-risk patients with nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 1998;128: 639647.
498. The French Study of Aortic Plaques in Stroke Group. Atherosclerotic
disease of the aortic arch as a risk factor for recurrent ischemic
stroke. N Engl J Med 1996;334: 12161221.

499. Zavala JA, Amarrenco P, Davis SM, Jones EF, Young D, Macleod MR,
Horky LL, Donnan GA. Aortic arch atheroma. Int J Stroke 2006;1:74
80.
500. Russo C, Jin Z, Rundek T, Homma S, Sacco RL, Di Tullio MR. Atherosclerotic disease of the proximal aorta and the risk of vascular
events in a population-based cohort: the Aortic Plaques and Risk of
Ischemic Stroke (APRIS) study. Stroke 2009; 40:23132318.
501. Jolly SS, Amlani S, Hamon M,Yusuf S, Mehta SR. Radial versus femoral
access forcoronary angiography or intervention and the impact on
major bleeding and ischemic events: a systematic review and metaanalysis of randomized trials. Am Heart J 2009;157:132140.
502. van der Linden J, Hadjinikolaou L, Bergman P, Lindblom D. Postoperative stroke incardiac surgery is related to the location and extent
of atherosclerotic disease in the ascending aorta. J Am Coll Cardiol
2001;38:131135.
503. Bergman P, van der Linden J. Atherosclerosis of the ascending aorta
as a major determinantof the outcome of cardiac surgery. Nat Clin
Pract Cardiovasc Med 2005;2: p246251; quiz 269.
504. Eggebrecht H, Schmermund A, Voigtlander T, Kahlert P, Erbel R, Mehta RH. Risk of stroke after transcatheter aortic valve implantation
(TAVI): a meta-analysis of 10,037 published patients. EuroIntervention 2012;8:129138.
505. Ribakove GH, Katz ES, Galloway AC, Grossi EA, Esposito RA, Baumann FG, Kronzon I, Spencer FC. Surgical implications of transesophageal echocardiographyto grade the atheromatous aortic arch.
Ann Thorac Surg 1992;53:758761; discussion 762763.
506. Nienaber CA, Akin I, Erbel R, Haverich A. Diseases of the aorta and
trauma to the aorta and the heart. In: Camm AJ LT, SerruysPW, (ed).
The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. 2nd ed. New York:
Oxford University Press Inc.; 2009. p11731214.
507. Zaidat OO, Suarez JI, Hedrick D, Redline S, Schluchter M, Landis
DM, Hoit B. Reproducibility of transesophageal echocardiography
in evaluating aortic atheroma in stroke patients. Echocardiography
2005;22:326330.
508. Bainbridge D. 3-D imaging for aortic plaque assessment. Semin Cardiothorac VascAnesth 2005;9:163165.
509. Ferrari E,Vidal R, Chevallier T, Baudouy M. Atherosclerosis of the thoracic aortaand aortic debris as a marker of poor prognosis: benefit of
oral anticoagulants.J Am Coll Cardiol 1999;33:13171322.
510. Blackshear JL, Zabalgoitia M, Pennock G, Fenster P, Strauss R, Halperin J, Asinger R,Pearce LA.Warfarin safety and efficacy in patients
with thoracic aortic plaque andatrial fibrillation. SPAF TEE Investigators. Stroke Prevention and Atrial Fibrillation.Transesophageal echocardiography. Am J Cardiol 1999;83:453455, A9.
511. Dressler FA, Craig WR, Castello R, Labovitz AJ. Mobile aortic atheroma and systemicemboli: efficacy of anticoagulation and influence of plaque morphology on recurrent stroke. J Am Coll Cardiol
1998;31:134138.
512. Tunick PA, Nayar AC, Goodkin GM, Mirchandani S, Francescone
S, Rosenzweig BP,Freedberg RS, Katz ES, Applebaum RM, Kronzon
I. Effect of treatment on the incidence of stroke and other emboli
in 519 patients with severe thoracic aortic plaque. Am J Cardiol
2002;90: 13201325.
513. Di Tullio MR, Russo C, Jin Z, Sacco RL, Mohr JP, Homma S. Aortic
arch plaques andrisk of recurrent stroke and death. Circulation
2009;119:23762382.
514. Zabalgoitia M, Halperin JL, Pearce LA, Blackshear JL, AsingerRW, Hart
RG. Transesophageal echocardiographic correlates of clinical risk of
thromboembolism in nonvalvular atrial fibrillation. Stroke Prevention
in Atrial Fibrillation III Investigators. J Am Coll Cardiol 1998;31:1622
1626.
515. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S,Van Gelder IC, Al-Attar N, Hindricks G, Prendergast B, Heidbuchel H, Alfieri
O,Angelini A,Atar D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J, Goette A,
Gorenek B, Heldal M, Hohloser SH, Kolh P, Le Heuzey JY, Ponikowski
P, Rutten FH. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the
Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European
Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31: 23692429.
516. Pitsavos CE, Aggeli KI, Barbetseas JD, Skoumas IN, Lambrou SG, Frogoudaki AA,Stefanadis CI, Toutouzas PK. Effects of pravastatin on
thoracic aortic atherosclerosisin patients with heterozygous familial
hypercholesterolemia. Am J Cardiol 1998;82:14841488.
395

Vol. 25, No. 3, 2015

517. Lima JA, Desai MY, Steen H,Warren WP, Gautam S, Lai S. Statin-induced cholesterollowering and plaque regression after 6 months
of magnetic resonance imaging-monitored therapy. Circulation
2004;110:23362341.
518. Tahara N, Kai H, Ishibashi M, Nakaura H, Kaida H, Baba K, Hayabuchi
N, Imaizumi T.Simvastatin attenuates plaque inflammation: evaluation by fluorodeoxyglucose positron emission tomography. J Am Coll
Cardiol 2006;48:18251831.
519. Stern A, Tunick PA, Culliford AT, Lachmann J, Baumann FG, Kanchuger
MS, Marschall K, Shah A, Grossi E, Kronzon I. Protruding aortic arch
atheromas: risk of stroke during heart surgery with and without aortic arch endarterectomy. Am Heart J 1999;138:746752.
520. Laperche T, Laurian C, Roudaut R, Steg PG. Mobile thromboses of
the aortic arch without aortic debris. A transesophageal echocardiographic finding associated with unexplained arterial embolism. The
Filiale Echocardiographie de la Societe Francaise de Cardiologie. Circulation 1997;96:288294.
521. Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG,
Tuzcu EM, Webb JG, Fontana GP, Makkar RR, Brown DL, Block PC,
Guyton RA, Pichard AD, Bavaria JE, Herrmann HC, Douglas PS, Petersen JL, Akin JJ, Anderson WN, Wang D, Pocock S. Transcatheter
aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot
undergo surgery. N Engl J Med 2010;363:15971607.
522. Sagban AT, Grotemeyer D, Rehbein H, Sandmann W, Duran M, Balzer
KM, Grabitz K. [Occlusive aortic disease as coral reef aorta: experience in 80 cases]. Zentralbl Chir 2010;135:438444.
523. Holfeld J, Gottardi R, Zimpfer D, Dorfmeister M, Dumfarth J, Funovics M, Schoder M,Weigang E, Lammer J,Wolner E, Czerny M, Grimm
M.Treatment of symptomatic coral reef aorta by endovascular stentgraft placement. Ann Thorac Surg 2008;85:18171819.
524. Evans JM, OFallon WM, Hunder GG. Increased incidence of aortic
aneurysm and dissection in giant cell (temporal) arteritis. A population-based study. Ann Intern Med 1995;122:502507.
525. Arend WP, Michel BA, Bloch DA, Hunder GG, Calabrese LH, Edworthy SM, Fauci AS, Leavitt RY, Lie JT, Lightfoot RW Jr., Masi AT, McShane
DJ, Mills JA, Stevens MB, Wallace SL, Zvaifler NJ. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu
arteritis. Arthritis Rheum 1990;33: 11291134.
526. The International Study Group for Behcets disease. Evaluation of
diagnostic (classification) criteria in Behcets disease: towards internationally agreed criteria. Br JRheumatol 1992;31:299308.
527. Goie The HS, Steven MM, van der Linden SM, Cats A. Evaluation of
diagnostic criteriafor ankylosing spondylitis: a comparison of the
Rome,NewYork and modified New York criteria in patients with a
positive clinical history screening test for ankylosing spondylitis. Br J
Rheumatol 1985;24:242249.
528. Gornik HL, Creager MA. Aortitis. Circulation 2008;117:30393051.
529. Pipitone N, Versari A, Salvarani C. Role of imaging studies in the diagnosis and follow-up of large-vessel vasculitis: an update. Rheumatology (Oxford) 2008;47: 403408.
530. Restrepo CS, Ocazionez D, Suri R, Vargas D. Aortitis: imaging spectrum of the infectious and inflammatory conditions of the aorta. Radiographics 2011;31:435451.
531. James OG, Christensen JD,Wong TZ, Borges-Neto S, Koweek LM.
Utility of FDG PET/CT in inflammatory cardiovascular disease. Radiographics 2011;31:12711286.
532. Gravanis MB. Giant cell arteritis and Takayasu aortitis: morphologic,
pathogenetic and etiologic factors. Int J Cardiol 2000;75 Suppl 1:S21
S33; discussion S35S36.
533. Lane SE,Watts R, Scott DG.Epidemiology of systemic vasculitis. Curr
Rheumatol Rep 2005;7:270275.
534. Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GG. Polymyalgia rheumatica
and giant-cellarteritis. N Engl J Med 2002;347:261271.
535. Maksimowicz-McKinnon K, Clark TM, Hoffman GS. Limitations of
therapy and aguarded prognosis in an American cohort of Takayasu
arteritis patients. Arthritis Rheum 2007;56:10001009.
536. Hoffman GS, Cid MC, Hellmann DB, Guillevin L, Stone JH, Schousboe
J, Cohen P, Calabrese LH, Dickler H, Merkel PA, Fortin P, Flynn JA,
Locker GA, Easley KA, Schned E, Hunder GG, Sneller MC, Tuggle C,
Swanson H, Hernandez-Rodriguez J, Lopez-Soto A, Bork D, Hoffman
DB, Kalunian K, Klashman D, Wilke WS, Scheetz RJ, Mandell BF,
396
537.
538.
539.
540.
541.
542.
543.
544.
545.
546.
547.
548.
549.
550.
Fessler BJ, Kosmorsky G, Prayson R, Luqmani RA, Nuki G, McRorie E,

Sherrer Y, Baca S, Walsh B, Ferland D, Soubrier M, Choi HK, GrossW,
Segal AM, Ludivico C, Puechal X.Amulticenter, randomized, doubleblind, placebo-controlled trial of adjuvant methotrexatetreatment
for giant cell arteritis. Arthritis Rheum 2002;46: 13091318.
Fava MP, Foradori GB, Garcia CB, Cruz FO, Aguilar JG, Kramer AS,
Valdes FE. Percutaneous transluminal angioplasty in patients with
Takayasu arteritis: five-year experience. J Vasc Interv Radiol 1993;4:
649652.
Fernandez Guerrero ML, Aguado JM, Arribas A, Lumbreras C, de
Gorgolas M. The spectrum of cardiovascular infections due to Salmonella enterica: a reviewof clinical features and factors determining
outcome. Medicine (Baltimore) 2004;83:123138.
Both M, Aries PM, Muller-Hulsbeck S, Jahnke T, Schafer PJ, Gross WL,
Heller M, Reuter M. Balloon angioplasty of arteries of the upper extremities in patients with extracranial giant-cell arteritis. Ann Rheum
Dis 2006;65:11241130.
Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, Stevens MB, Arend WP, Calabrese
LH, Edworthy SM, Fauci AS, Leavitt RY, Lie JT, Lightfoot RW Jr., Masi
AT, McShane DJ, Mills JA,Wallace SL, Zvaifler NJ. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell
arteritis. Arthritis Rheum 1990;33:11221128.
Thalheimer A, Fein M, Geissinger E, Franke S. Intimal angiosarcoma of
the aorta: report of a case and review of the literature. J Vasc Surg
2004;40:548553.
Rusthoven C, Shames ML, Bui MM, Gonzalez RJ. Highgrade undifferentiated pleomorphic sarcoma of the aortic arch: a case of endovascular therapy for embolic prophylaxis and review of the literature.
Vasc Endovascular Surg 2010;44:385391.
Genoni M, Paul M, Jenni R, Graves K, Seifert B, Turina M. Chronic
betablockertherapy improves outcome and reduces treatment
costs in chronic type B aortic dissection. Eur J Cardiothorac Surg
2001;19:606610.
Suzuki T, Isselbacher EM, Nienaber CA, Pyeritz RE, Eagle KA, Tsai TT,
Cooper JV,Januzzi JL Jr., Braverman AC, Montgomery DG, Fattori R,
Pape L, Harris KM, Booher A, Oh JK, Peterson M, Ramanath VS, Froehlich JB. Typeselective benefits of medications in treatment of acute
aortic dissection (from the International Registry of Acute Aortic
Dissection [IRAD]). Am J Cardiol 2012;109:122127.
Brooke BS, Habashi JP, Judge DP, Patel N, Loeys B, Dietz HC 3rd. Angiotensin II blockade and aorticroot dilation in Marfans syndrome.
N Engl J Med 2008;358: 27872795.
Jia X, GuoW, Li TX, Guan S, Yang RM, Liu XP, Zhang MH, Xiong J. The
results of stent graft versus medication therapy for chronic type B
dissection. J Vasc Surg2013;57:406414.
Czerny M, Zimpfer D, Rodler S, Funovics M, Dorfmeister M, Schoder
M, Marta G,Weigang E, Gottardi R, Lammer J,Wolner E, Grimm M.
Endovascular stentgraftplacement of aneurysms involving the descending aorta originating from chronic type B dissections. Ann Thorac Surg 2007;83:16351639.
Thrumurthy SG, Karthikesalingam A, Patterson BO, Holt PJ, Hinchliffe
RJ, Loftus IM,Thompson MM. A systematic review of midterm outcomes of thoracic endovascular repair (TEVAR) of chronic type B
aortic dissection. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42:632647.
Eggebrecht H, Schmermund A, von Birgelen C, Naber CK, Bartel T,
Wenzel RR, Erbel R. Resistant hypertension in patients with chronic
aortic dissection. J Hum Hypertens 2005;19:227231.
Eggebrecht H, Zenge M, Ladd ME, Erbel R, Quick HH. In vitro evaluation of current thoracic aortic stent-grafts for real-time MR-guided
placement. J Endovasc Ther 2006;13:6271.

Aorta PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Aorta PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 25, No.

Ghidul 2014 al Societii Europene de Cardiologie

Ghidul 2014 al Societii Europene de Cardiologie

Romanian Journal of Cardiology

6.6 Pseudoanevrismul aortic ......................................... 352

Romanian Journal of Cardiology

9.1 Afeciunile tromboembolice ale aortei ................ 373

Ghidul 2014 al Societii Europene de Cardiologie

American Heart Association (Asociaia

Romanian Journal of Cardiology

Ghidul 2014 al Societii Europene de Cardiologie

Sindrom Ehlers-Danlos Sindrom Tip IV

Romanian Journal of Cardiology

ESC reprezint poziia oficial a Societii Europene

Ghidul 2014 al Societii Europene de Cardiologie

nale afiliate ESC sunt ncurajate s susin, traduc i

Romanian Journal of Cardiology

Ghidul 2014 al Societii Europene de Cardiologie

Tabelul 1. Clase de recomandri

Tabelul 2. Nivele de eviden

Date derivate din multiple studii clinice randomizate

tant, deoarece tratamentul acestor situaii de urgen

Romanian Journal of Cardiology

pacient, mai ales n faza cronic de boal. ntr-adevr,

Ghidul 2014 al Societii Europene de Cardiologie

lui trebuie evitat dac exist pregtire local suficient,

3. AORTA NORMAL I AORTA N CURS

Romanian Journal of Cardiology

Ghidul 2014 al Societii Europene de Cardiologie

Figura 1. Segmentaia aortei ascendente i descendente. rPA - artera pulmonar dreapt.

Romanian Journal of Cardiology

bil utiliznd aceeai tehnic i metod imagistic) sunt

Ghidul 2014 al Societii Europene de Cardiologie

Ghidul 2014 al Societii Europene de Cardiologie

Romanian Journal of Cardiology

4.3.2.3 Ecografia abdominal

Romanian Journal of Cardiology

gresii ale diametrelor sub aceste limite sunt dificil de

Ghidul 2014 al Societii Europene de Cardiologie

sunt foarte limitate. Unul din dezavantajele examinrii

Ghidul 2014 al Societii Europene de Cardiologie

Romanian Journal of Cardiology

IRM a aortei ncepe de obicei cu secvene spin-Echo

Romanian Journal of Cardiology

Ghidul 2014 al Societii Europene de Cardiologie

ra. Ca orice lumenografie, angiografia ofer informaii

4.3.7 Ecografia intravascular

Tabelul 3. Comparaie ntre metodele imagistice ale aortei

Recomandri pentru imagistica aortei

Ghidul 2014 al Societii Europene de Cardiologie

Romanian Journal of Cardiology

n bolile aortice cronice, tensiunea arterial ar trebui

Romanian Journal of Cardiology

mensioneaz aproape deloc stent-graftul11. n situaiile

Ghidul 2014 al Societii Europene de Cardiologie

s dac se instituie rapid drenajul de LCR i creterea

Ghidul 2014 al Societii Europene de Cardiologie

ximal. Stent-grafturile bifurcate sunt utilizate cel mai

Romanian Journal of Cardiology

ral pe un cateter pigtail. Fixarea stent-graftului poate

Romanian Journal of Cardiology

Ghidul 2014 al Societii Europene de Cardiologie

David clasic, cu reimplantarea valvei aortice ntr-un