Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs Gastro 2015
Curs Gastro 2015
Disciplina Gastroenterologie,
Hepatologie i Endoscopie Digestiv
S.U.U. Elias
CUPRINS
1 BOALA
DE
REFLUX
GASTRO-
ESOFAGIAN.................................................................2
2 GASTRITE
I
ALTE
GASTROPATII...............................................................................11
3 ULCERUL
GASTRIC
DUODENAL.............................................................................20
4 TUMORILE
GASTRICE..............................................................................................
......31
5 AFECTIUNI
ALE
INTESTINULUI
SUBTIRE
CELIAC.............................41
6 DIAREEA
CRONIC,
CRONIC.........................................................45
7 TULBURRI
BOALA
CONSTIPAIA
FUNCIONALE
DIGESTIVE ..................................................................55
8 BOLILE
INFLAMATORII
INTESTINALE....................................................................62
9 SINDROMUL
DE
MALABSORBIE................................................................................72
10 HEMORAGIILE
DIGESTIVE
SUPERIOARE.................................................................75
11 TUMORILE
COLORECTALE.......................................................................................
....84
12 PANCREATITELE
ACUTE..............................................................................................104
13 PANCREATITELE
CRONICE.........................................................................................112
14 SINDROMUL
ICTERIC.................................................................................................
...118
15 SINDROMUL
DE
HIPERTENSIUNE
PORTAL.........................................................121
16 HEPATOPATII
TOXICE
I
BOALA
ALCOOLIC
FICAT.....................................126
17 HEPATITELE
DE
CRONICE
VIRALE.................................................................................134
18 HEPATOPATII
AUTOIMUE............................................................................................
145
19 CIROZELE
HEPATICE...............................................................................................
.....158
20 ENCEFALOPATIA
HEPATIC.......................................................................................168
21 COMPLICAIILE
CIROZELOR .....................................................................................174
vindec
11
Scderea n greutate
12
3. Strategie terapeutic
Blocani de H2 receptori
Prochinetice
IPP
IPP x 2
IPP + Prochinetice
2. GASTRITE I GASTROPATII
13
DEFINIII
Pacienii, clinicienii, endoscopitii i anatomopatologii au concepii diferite
despre gastrit. Primii se refer la simptomatologie, alii la aspectul gastroscopic
i ultimii se refer la aspectul microscopic. Nu exist o corelaie ntre severitatea
simptomelor i localizarea i severitatea leziunilor macroscopice i aspectul
histologic. De asemnenea, muli pacieni cu gastrit microscopic sunt
asimptomatici sau au aspect endoscopic normal.
Dispepsia este un concept clinic care definete prezena unei durere sau
disconfort localizat n etajul abdominal superior, cu caracter persistent/recurent
Gastritele sunt un concept histologic care cuprind un grup de afeciuni
simptomatice sau asimptomatice determinate de factori etiologici variai,
caracterizate prin leziuni inflamatorii ale mucoasei gastrice
Gastropatiile reprezint modificri epiteliale sau/i vasculare,fr infiltrat
inflamator. Constituind tot un concept histologic).
Capitolul de fa se refer la gastrite n termeni histologici. Astfel, gastritele
sunt un grup de afeciuni simptomatice sau asimptomatice determinate de factori
etiologici variai, caracterizate prin leziuni inflamatorii ale mucoasei gastrice,
difuze sau focale.
CLASIFICARE
De-a lungul anilor s-au utilizat mai multe clasificri: topografice,
imunologice, endoscopice, morfologice i etiologice.
Criteriul morfologic:
-gastrita cronic superficial
-gastrita cronic atrofic metaplazie intestinal.
Criteriul topografic:
-tipul A - gastrita cronic atrofic a corpului
-tipul B - gastrita cronic antral.
Cea mai spectaculoas descoperire care a modificat concepiile
etiopatogenice i terapeutice a avut loc n 1983 i aparine autorilor Warren i
Marshall. Acetia au descoperit Helicobacter pylori (HP), bacteria care reprezint
cauza principal a gastritelor. Pentru aceast descoperire cei doi au primit
Premiul Nobel pentru medicin n 2005. Descoperirea lor a artat c gastrita i
ulcerul peptic este o boal infecioas curabil i nu o condiie determinat de
stres i stilul de via.
Clasificarea Sydney a fost elaborat n 1990 pentru a crea un consens din
punct de vedere histologic i endoscopic. Ulterior ea a fost revizuit n 1995.
Clasificarea endoscopic cuprinde aspectul macroscopic al mucoasei
gastrice i se bazeaz pe urmtoarele aspecte semiologice:
-edem
-eritem
-friabilitate
-exudate
-eroziuni plate i varioliforme
-aspectul pliurilor
-atrofia mucoasei
-punctele hemoragice.
Clasificarea histologic rezult din examinarea fragmentelor prelevate de la
nivelul feelor corpului gastric i de la 2cm. de pilor, separat pentru feele
anterioar i posterioar ale antrului. Clasificarea histologic cuprinde trei
componente:
14
23
Diagnosticul diferenial se face cu gastropatia din sindromul ZollingerEllison, neoplasmul gastric, limfomul gastric, gastritele granulomatoase.
Boala este considerat o leziune premalign. Hipoproteinemia poate
determina edeme, ascit i hidrotorax.
Tratamentul este nespecific. Pacienii cu manifestri dispeptice pot primi
tratament antisecretor. Gastrectomia poate fi util n formele severe cu
complicaii.
S.
Ulcer gastric
Ulcer duodenal
+
(recidive mai rare)
++
- epigastrul superior
- arie mai puin net
- apare la 2 ore postprandial
- calmat de mese, reapare
postprandial
> 56 ani
- la distanei xifoombilic
- arie mai net
- calmat de alimente
< 40 ani
neinfluenat
calmat
calmeaz durerea
acide
30
32
33
- stenoza piloric apare mai rar (2% din ulcere), fiind caracteristic
ulcerelor juxtapilorice (situate la nivelul canalului piloric sau la maximum 2 cm.
de acesta). Se poate datora inflamaiei acute i edemului sau esutului cicatriceal.
- malignizarea este posibil doar n cazul UG. Trebuie luat n considerare
atunci cnd ulcerul nu rspunde la tratament i trebuie prelevate biopsii multiple.
TRATAMENT
Obiectivele terapeutice n ulcerul gastric i duodenal sunt: dispariia sau
ameliorarea simptomatologiei, prevenirea complicaiilor i profilaxia recidivei.
Tratamentul ulcerului poate fi medicamentos (toate cazurile de UG sau UD),
endoscopic (pentru anumite complicaii hemoragia digestiv, stenoza piloric)
sau chirurgical (ulcerul refractar sau cel complicat).
Tratamentul medicamentos
Schemele terapeutice sunt diferite la pacienii HP-pozitivi fa de cei HPnegativi.
Clasele de medicamente utilizate:
- antiacidele (hidroxid de Al. sau Mg.) superioare placebo dar datorit
eficienei limitate, posologiei greoaie i reaciilor adverse (creterea secreiei acide
postprandiale, diaree, constipaie, amplificarea refluxului duodeno-gastric) sunt
rar utilizate;
- antagonitii H2-receptorilor (cimetidin, ranitidin, famotidin, nizatidin)
inhib secreia acid bazal i secreia indus de alimente; durata tratamentului
este de 4 sptmni pentru UD i 8 sptmni pentru UG; frecvent i rapid se
dezvolt toleran la blocanii de H2-receptori;
- inhibitorii de pomp de protoni (omeprazol, esomeprazol, pantoprazol,
lansoprazol, rabeprazol) reprezint tratamentul de elecie al ulcerului la ora
actual; se leag de pompele de protoni care sunt activate de secreia acid; se
administreaz imediat naintea micului dejun ntruct odat cu alimentaia
pompele de protoni devin secretante; durata optim a tratamentului este de 4
sptmni pentru UD i 8 sptmni pentru UG.
- protectoarele de mucoas:
- sucralfat: formeaz o barier protectoare fa de acid, stimuleaz
secreia de mucus i bicarbonat, favorizeaz angiogeneza, leag
srurile biliare iritante pentru mucoasa gastric
- bismutul: formeaz, cu mucusul, complexe ce par s acopere
craterele ulceroase i au aciune anti-HP
- misoprostol: regleaz fluxul sanguin mucosal, stimuleaz
proliferarea epitelial celular, stimuleaz secreia de mucus i
bicarbonat.
Eradicarea Helicobacter pylori reprezint o parte important a
tratamentului ulcerului gastric sau duodenal la pacienii HP-pozitivi.
Hiperaciditatea rmne factorul etiologic principal, dar infecia cu HP crete
34
Med.1
Med. 2
Med. 3
Med. 4
________
IPP
Regim 1: OCA
IPP
Claritromicin
Amoxicilin
(7-14 zile)
20mg. x
2/zi
1g. X 2/zi
Regim 2: OCM
IPP
Claritromicin
(7-14 zile)
20mg. x
2/zi
Metronidazo
l
________
500 mg. x
2/zi
IPP
20mg. x
2 /zi
Bismut
subsalicilat
2cp. x 4 /zi
Tetraciclin
500mg. x 4
/zi
Metronidazo
l
500 mg. x
3/zi
35
Ziua 1 - 5
Ziua 6 -10
Med. 1
Med. 2
Med. 3
Med. 4
IPP
Amoxicilin
==
Probiotic
20mg. x 2/zi
1g. X 2/zi
IPP
Claritromici
n
Tinidazol
Probiotic
20mg. x 2/zi
500 mg. x
2/zi
500 mg. x
2/zi
Tratamentul chirurgical
n ultima perioad indicaiile tratamentului chirurgical n ulcerul gastric sau
duodenal s-au restrns semnificativ, acesta fiind necesar n cazul ulcerului
refractar la tratamentul medicamentos sau n cazul complicaiilor care nu pot fi
rezolvate prin tratament medicamentos sau endoscopic (hemoragie digestiv,
perforaie, penetraie, stenoz).
Pentru UD se efectua vagotomie, care reduce secreia acid bazal cu
aproximativ 80% i secreia acid stimulat cu aproximativ 50%. Se prefer
vagotomia troncular/selectiv asociat cu o procedur de drenaj (piloroplastie,
gastro-enteroanastomoz sau rezecie antral) sau vagotomia gastric
proximal/supraselectiv.
Pentru UG procedura chirurgical este aleas n funcie de localizarea i de
dimensiunile ulcerului, avndu-se concomitent n vedere i potenialul malign al
leziunii: gastrectomie distal cu anastomoz Billroth I sau II, vagotomie cu
antrectomie sau gastrectomie subtotal.
CONCLUZII
- agresiunea acido-peptic reprezint factorul etiopatogenic esenial n
producerea ulcerului;
- att ulcerul gastric, ct i ulcerul duodenal sunt favorizate de infecia cu
Helicobacter pylori i de consumul de AINS;
- manifestrile clinice pot fi sugestive pentru ulcer, dar nu au caracter
patognomonic;
- prezena semnelor de alarm la pacienii cu suspiciune de ulcer impune
evaluare iniial prin endoscopie digestiv superioar;
- avantajele endoscopiei digestive asupra examenului radiologic la pacienii
cu suspiciune de ulcer constau n vizualizarea direct a leziunii i n posibilitatea
prelevrii de biopsii n vederea examenului histopatologic;
- ulcerul gastric trebuie evaluat iniial prin endoscopie digestiv cu
prelevare de biopsii multiple, iar apoi urmrit n toate fazele evolutive, avnd n
vedere potenialul crescut de malignizare;
- ulcerul duodenal se vindec i nu recidiveaz dup tratament corect,
nefiind necesar urmrirea endoscopic;
- prin utilizarea antisecretoriilor eficiente (inhibitori de pomp de protoni) i
a terapiei de eradicare a HP se constat o scdere semnificativ a ratei
complicaiilor ulcerului gastric i duodenal, nsoit de reducerea concomitent a
ratei de intervenii chirurgicale i a mortalitii.
37
4.TUMORILE GASTRICE
Tumorile gastrice sunt desemnate drept benigne sau maligne n funcie de
capacitatea lor de a metastaza n alte esuturi. Peste 90% din tumorile gastrice
maligne sunt adenocarcinoame, motiv pentru care titulatura de cancer gastric
este rezervat acestui tip histologic. Alte 5% din neoplaziile maligne gastrice sunt
limfoame, n timp ce tumorile gastrointestinale stromale reprezint 2%. Printre
tipurile histologice rareori ntlnite (<1% fiecare) se numr carcinoizii gastrici,
metastazele altor tumori (melanom, cancere de sn, plmn, ovar, ficat, colon i
testicul), carcinomul adenoscuamos/scuamos i altele.
EPIDEMIOLOGIE
Cancerul gastric reprezint la ora actual a treia cauz de mortalitate prin
cancer la nivel mondial (cu 723.000 decese anual, respectiv 8,8% din totalul
deceselor), dup cancerul de plmn i cel de sn. Rata mortalitii variaz ns
semnificativ, cu valori ridicate n estul Asiei (28/100.000 la brbai), Europa
Central i de Est, America Central i de Sud, repectiv valori minime n America
de Nord (2,8/100.000 la brbai).
Aproape un milion de cazuri noi au fost diagnosticate n lume n 2012
(952,000 cazuri, 6,8% din total), sitund cancerul gastric pe locul cinci printre
cele mai frecvente neoplazii, dup plmn, sn, cancer colorectal i prostat. Dat
fiind faptul c n 1975 cancerul de stomac era cea mai frecvent neoplazie
malign, schimbarea este substanial, reflectnd scderea dramatic a incidenei
cancerului gastric, ndeosebi n rile industrializate. Peste 70% din cazurile noi
apar n rile n curs de dezvoltare, cu jumtate din total diagnosticate n estul
Asiei ( cu precdere n China). Scderea incidenei s-a produs n special pe seama
localizrilor gastrice distale, n timp ce proporia cancerelor de cardie este n
cretere.
La nivel european au fost diagnosticate n 2012 140.000 noi cazuri de
cancer gastric, ceea ce-l situeaz pe locul 6 printre cele mai frecvente cancere.
Poate mai important este ns faptul c el a rmas ce-a de-a patra cauz de deces
prin cancer, fiind responsabil anual de 107.000 de decese.
Incidena cancerului gastric este aproximativ dubl la brbai fa de femei.
Vrsta medie la diagnostic este de 65 ani (ntre 40 i 70 ani), incidena
crescnd cu vrsta i atingnd un maxim n jurul vrstei de 70 ani.
ETIOPATOGENEZ
Cancerul gastric se mparte, potrivit clasificrii Lauren, n dou subtipuri
histologice cu caracteristici epidemiologice i prognostice distincte. Tipul
intestinal se caracterizeaz prin formarea de structuri tubulare pseudoglandulare
care amintesc de glandele intestinale. Acest tip de cancer gastric este strns
asociat cu factorii dietetici i de mediu, tinde s fie forma predominant n
regiunile cu prevalen ridicat de cancer gastric, fiind forma de cancer n
evident regres la nivel mondial. Tipul difuz de cancer const n celule puin
38
coezive, care infiltrez peretele gastric. Distribuia sa este relativ uniform, apare
la o vrst mai tnr i este asociat cu un prognostic mai prost dect tipul
intestinal. Adenocarcinomul gastric mai poate fi clasificat n tumori proximale
(cardie i jonciune esogastric) i distale (fornix, corp i antru gastric). Incidnea
localizrilor proximale este n cretere, n dauna celor distale.
La ora actual se consider c dezvoltarea tipului intestinal de cancer
gastric este un proces multistadial, prin care mucoasa normal este transformat
iniial ntr-un epiteliu hiperproliferativ, urmat de un adenom incipient, un adenom
tardiv i apoi de carcinom. Acest model multistadial al cancerului gastric, similar
celui din cancerul colorectal, a fost dezvoltat de Correa, care postuleaz existena
unei secvene temporale a modificrilor preneoplazice care duc, n cele din urm,
la apariia cancerului gastric. Un factor important n iniierea i progresia
cancerului gastric de tip intestinal este inflamaia cronic. Helicobacter pylori
este principala cauz de inflamaie gastric i principalul agent etiologic al
cancerului gastric. La anumii pacieni infectai procesul inflamator duce la
gastrit atrofic, urmat de progresia la metaplazie intestinal, displazie, cancer
gastric precoce i, n cele din urm, la cancer gastric avansat. Se consider c
toate stadiile care preced displazia sever sunt reversibile. Spre deosebire de
cancerul colorectal genele implicate n fiecare din aceste stadii nu au fost nc
definite
Factori de risc
Pe lng vrst i sexul masculin, studiile epidemiologice au identificat
numeroi factori de risc care cresc incidena cancerului gastric. Statusul
socioeconomic crete semnificativ incidena, n Statele Unite afroamericanii,
hispanicii i americanii nativi fiind mai frecvent afectai. O excepie notabil o
reprezint Japonia, una din rile cu inciden mare, n ciuda standardului ridicat
de via.
Factorii de risc dietetici, de mediu i genetici sunt incriminai n patogeneza
cancerului gastric. Printre factorii protectivi se numr consumul regulat de
Aspirin sau AINS, aportul crescut de fructe i legume proaspete, aportul de acid
ascorbic i consumul de ceai verde.
H.pylori este o bacterie gram negativ microaerofil care infecteaz
aproape jumtate din populaia globului. Ea este recunoscut ca principalul agent
etiologic al cancerului gastric, fiind etichetat de OMS drept carcinogen de clas
I. Printre mecanismele poteniale implicate n carcinogeneza gastric indus de
H.pylori se numr factori care in de gazd, factori bacterieni, factori de mediu,
precum i interaciuni ntre cele trei tipuri de factori. Pentru ca afeciunea s
apar este necesar o combinaie ntre o tulpin bacterian virulent, o gazd
genetic permisiv i un mediu intragastric favorabil. Factorul cel mai important
pare s fie inflamaia cronic indus de infecia cu H.pylori. Mai multe
componente ale mediului inflamator sunt considerate carcinogene. Creterea
stresului oxidativ, generarea de radicali liberi de oxigen cu lezarea consecutiv a
ADN-ului, creterea numrului de limfocite T CD4+ i celule mieloide, cu
amplificarea produciei de citochine proinflamatorii, toate duc la accelerarea
39
41
Stomacul rezecat
Rezecia gastric chirurgical pentru diferite afeciuni benigne crete riscul
cancerului gastric, ncepnd la 20 ani dup intervenie. Localizarea este mai
frecvent n vecintatea anastomozei, pe versantul gastric. Pe lng
hipoclorhidria care determin colonizare bacterian cu creterea produciei de
nitrii, printre mecanismele incriminate se numr i refluxul cronic enterogastric
de sruri biliare i enzime pancreatice, care sunt iritani poteni ai mucoasei
gastrice, precum i atrofia mucoasei fundice restante din cauza nivelelor reduse
de gastrin. Interveniile de tip Billroth II au un risc de 4 ori mai mare dect cele
Billroth I, sugernd c refluxul biliar este un factor predispozant important. Nu
este nc clar dac screening-ul pacienilor rezecai gastric, cel puin n ariile cu
prevalen sczut, este eficient. Din fericire odat cu eradicarea H.pylori i
introducerea IPP, frecvena rezeciilor gastrice pentru ulcerul peptic a sczut
dramatic.
Ulcerul peptic
Studii epidemiologice mari au demonstrat creterea consistent a riscului
de cancer gastric la pacienii care au un istoric de ulcer gastric. Localizarea este
cel mai frecvent non-cardial. Interesant este faptul c istoricul de ulcer duodenal
duce la o diminuare cu 40% a riscului fa de populaia general.
Boala Mntrier
Evalund retrospectiv cazurile raportate de boal Mntrier, s-a constatat
c 15% dintre pacieni asociau cancer gastric, la civa dintre ei fiind chiar
documentat progresia displaziei ctre cancer. Datorit raritii acestei boli,
relaia cauzal este greu de demonstrat i nu poate fi recomandat nici-o
strategie de supraveghere endoscopic.
SCREENING I PREVENIE
Screening
Majoritatea studiilor de screening pentru cancerul gastric provin din estul
Asiei, unde prevalena este printre cele mai mari din lume. Astfel ncepnd cu
1960 Japonia a introdus un program de screening n mas, utiliznd tranzitul
baritat urmat de endoscopie n cazul unor leziuni suspecte. Utilizarea screeningului a dus la creterea numrului de cancere gastrice depistate n stadii precoce
43
disfagie
prin
interesarea
sfincterului
esofagian
inferior
i
apariia
pseudoacalaziei. Rareori se asociaz sindroame paraneoplazice precum
tromboflebita migratorie (semnul lui Trousseau), neuropatii, sindrom nefrotic,
coagulare
intravascular
diseminat,
acanthosis
nigricans
(macule
hiperpigmentate n axile), dermatoz seboreic i prurit cutanat (semnul LeserTrlat).
Examenul fizic este de multe ori nespecific, cele mai frecvente constatri
fiind caexia i semnele de ocluzie intestinal. Ocazional se detecteaz o mas
epigastric palpabil, hepatomegalie tumoral, ascit sau edeme ale
extremitilor inferioare.
Probele de laborator sunt i ele nemodificate pn n fazele avansate de
boal, cel mai des fiind detectat o anemie sau teste pozitive pentru hemoragii
oculte n materiile fecale, n cazul tumorilor ulcerate care sngereaz cronic.
Pacienii caectici pot asocia hipoproteinemie. n cazul metastazelor hepatice se
poate detecta creterea enzimelor hepatice, n special a celor de colestaz.
n 33% din cazuri cancerul gastric este metastatic n momentul prezentrii.
Cele mai frecvente localizri pentru metastazare sunt ficatul (40%) i peritoneul.
Alte ci de metastazare sunt reprezentate de aria periombilical (nodulul Sister
Mary Joseph), adenopatia santinel supraclavicular (Virchow), fundul de sac
Douglas (pragul rectal al lui Blumer) i ovarele (tumori Krukenberg). Metastazele
pot afecta de asemenea rinichiul, vezica urinar, creierul, oasele, inima, tiroida,
suprarenalele i pielea.
DIAGNOSTIC
Endoscopia digestiv superioar
EDS reprezint la ora actual procedura de elecie pentru diagnosticul
cancerului gastric. Ea este indicat oricrui pacient peste 55 ani cu manifestri
dispeptice de dat recent sau pacienilor mai tineri de 55 ani care asociaz
semne sau simptome de alarm (scdere ponderal, vrsturi recurente,
sngerare digestiv sau anemie, mase abdominale palpabile). De asemenea
pacienii dispeptici care nu rspund la tratamentul cu IPP i eradicarea infeciei
H.pylori trebuie i ei evaluai endoscopic.
n cazul ulcerelor gastrice se recomand prelevarea a 6-8 biopsii de la
nivelul marginilor i bazei, pentru a exclude o eventual neoplazie malign. Poate
fi luat n considerare i reevaluarea endoscopic la 8 sptmni de tratament,
pentru a documenta vindecarea ulcerului.
n ncercarea de detecie ct mai precoce a cancerului gastric, n rile cu
prevalen nalt, precum Japonia, sunt utilizate singure sau n combinaie,
tehnici endoscopice speciale precum cromoendoscopia, endoscopia cu
magnificaie i imagistica n band ngust (NBI). De asemenea este investigat
utilitatea unor tehnici noi precum autofluorescena i microscopia confocal.
Pentru cancerul gastric precoce a fost dezvoltat o clasificare bazat pe
aspectul endoscopic, menit s evalueze riscul invaziei n submucoas i cel al
extensiei limfatice. Exist astfel trei tipuri distincte: superficial polipoid (tipul 0-I),
superficial plan/deprimat (tipurile 0-IIa pn la 0-IIc), respectiv superficial
excavat (0-III).
45
Radiologie
Tranzitul baritat a fost nlocuit n cele mai multe cazuri de EDS. El
detecteaz cancerul gastric avansat cu o sensibilitate de 60-70% i o specificitate
de 90%.
Gastrografia CT, utilizat doar n centre de cercetare, este propus pentru
detecia cancerului gastric precoce, sensibilitatea fiind de 73-76%.
Marker-i tumorali
Dei testul pepsinogenului seric poate fi utilizat n depistarea leziunilor
preneoplazice, are specificitate prea redus pentru diagnosticul cancerului
gastric.
Antigenul carcinoembrionar (CEA) i antigenul carbohidrat (CA) 19-9 au o
sensibilitate redus pentru cancerul gastric precoce. Nivele crescute sunt
prezente i n alte maligniti epiteliale. Din acest motiv utilitatea lor se limiteaz
la monitorizarea recurenei postoperatorii a cancerului la pacienii care au
demonstrat nivele crescute nainte de rezecia chirurgical. Ali marcheri
poteniali sunt TGF-1, CA 72-4, piruvatchinaza tumoral M2, factorul de cretere
hepatocitar i alii.
CLASIFICARE I STADIALIZARE
Exist dou tipuri histologice de cancer gastric. Tipul intestinal este
caracterizat prin formarea de structuri tubulare, care imit glandele intestinale,
n timp ce tipul difuz conine celule tumorale distinct invazive, care conin
frecvent cantiti mari de mucin i nu formeaz niciun fel de structuri
glandulare.
Cancerul gastric poate fi de asemenea difereniat n leziuni precoce i
avansate. Cancerul gastric precoce este definit de lipsa invaziei dincolo de
submucoas, indiferent de afectarea ganglionilor limfatici. El are o prevalen
crescut n Orientul ndeprtat i se caracterizeaz prin prognosticul extrem de
favorabil, cu supravieuiri raportate la 5 ani de peste 90% n Asia, respectiv peste
80% n Occident.
Cel mai utilizat sistem de stadializare clinic este ns TNM, recomandat de
Uniunea Internaional mpotriva Cancerului (UICC). n acest sistem T (tumor)
indic gradul penetrrii parietale: T1 tumor limitat la mucoas i submucoas,
T2 implicarea muscularis propria, T3 invazia seroasei, T4 invazia organelor
de vecintate. N (nodul) denot gradul invaziei ganglionilor limfatici: N0 fr
afectare ganglionar, N1 implicarea a 1-6 ganglioni limfatici regionali, N2
implicarea a 7-15 ganglioni, N3 implicarea a mai mult de 15 ganglioni. M
(metastaz) indic prezena metastazelor: M0 fr respectiv M1 cu metastaze la
distan.
Metode de stadializare
Ecoendoscopia
Ecoendoscopia permite vizualizarea celor cinci straturi al peretelui gastric:
mucoasa gastric superficial este hiperecogen, stratul profund al mucoasei este
hipoecogen, submucoasa este hiperecogen, musculara este hipoecogen iar
46
47
doar
metaanlizele
Pe de alt parte, terapia neoadjuvant cu epirubicin, cisplatin i 5fluorouracil pare s amelioreze semnificativ supravieuirea la 5 ani a cancerelor
gastrice rezecabile.
Chimioradioterapie
Chimioradioterapia combinat adjuvant (cu 5-FU i leucovorin) pare n
schimb s amelioreze progresia i supravieuirea pacienilor cu cancer gastric,
devenind pentru moment standardul terapeutic recomandat.
Chimioterapia intraperitoneal
Deoarece chimioterapia sistemic nu este eficient n metastazele
peritoneale, chimioterapia intraperitoneal poate fi luat n considerare la
pacienii rezecai curativ, dar care au un grad nalt de suspiciune pentru boal
microscopic rezidual. Pacienii cu stadiul III sau IV de boal, cei cu invazia
seroasei gastrice i cei cu metastaze ganglionare par s beneficieze cel mai mult
de chimioterapia intraperitoneal hipertermic.
Boal nerezecabil
Din nefericire o treime din pacieni se prezint cu boal nerezecabil. n
cazul bolii local avansate dar fr metastaze la distan, chmioterapia poate
reduce volumul tumoral suficient pentru a permite rezecia chirurgical. Chiar
dac acest lucru nu se ntmpl, chimioterapia amelioreat att supravieuirea
ct i calitatea vieii acestei categorii de pacieni. Majoritatea schemelor folosite
includ cisplatinul. Un studiu recent care a folosit schema EOX (epirubicin,
oxaliplatin i capecitabin) a dovedit eficacitate comparabil schemelor pe baz
de cisplatin, avnd un mod de administrare mai convenabil i cu mai puine efecte
adverse.
Pacienii cu tumori antropilorice stenozante inoperabile sunt candidai fie
pentru gastrojejunostomie chirurgical, fie pentru stentare endscopic decizia
fiind individualizat dup caz i dup disponibilitatea tehnicilor endoscopice.
49
5. BOALA CELIAC
DEFINIIE
Boala celiac este o afectiune imun-mediat indus de gliadin i alte
proteine din cereale, caracterizat prin sindrom de malabsorbie, atrofie vilozitar
intestinal i rpuns clinic i morfologic la excluderea glutenului din diet. Se mai
numete enteropatie glutenic (EG), sprue celiac sau sprue non-tropical. Boala
celiac (EG) reprezint un spectru de condiii clinice cu manifestri variate i
polimorfe, fiind una din cele mai frecvente cauze de malabsorbie intestinal.
Spectrul EG poate fi descris ca un iceberg, cu vrful reprezentat de formele
clinic manifeste, iar baza, larg, de cele cu manifestri atipice i de formele
silenioase i latente.
EPIDEMIOOGIE
EG prezint o rspndire larg i variabil la nivel global. Heterogenitatea
manifestrilor clinice face ca aprecierea corect a prevalenei bolii s fie dificil.
Dei iniial a fost considerat o afeciune specific primei copilrii, cercetrile
ultimilor ani au artat o inciden crescut a bolii la aduli, n special n decadele
patru i cinci de via, fiind descrise cazuri diagnosticate la vrstnici. Repartiia
pe sexe este aproximativ egal. Agregarea familial a EG este frecvent ntlnit,
50
Exemple
Diaree
secretorie
Laxative exogene
Ingestie cronic de alcool
Alte medicamente sau toxine
Laxative endogene (acizi biliari dihidroxilici)
Diareea secretorie idiopatic
Anumite infecii bacteriene
Rezecii intestinale, diverse condiii patologice,
fistule (absorbia)
Obstrucie intestinal incomplet sau impactare
fecal
Tumori producatoare de hormoni (carcinoid, VIP-om,
cancerul tiroidian medular, mastocitoza, gastrinomul,
adenomul vilos colorectal)
Boal Addison
Defecte congenitale de absorbie electrolitic
Diaree
osmotic
Diaree
steatoreic
Diaree prin
dismotilitate
SII
Neuromiopatiile viscerale
Hipertiroidismul
Medicamente (agenii prokinetici)
Diareea post-vagotomie
Cauze
factice
(autoprovoc
ate
neinteniona
t)
Sdr. Munchausen
Cauze
iatrogene
Colecistectomia
Rezecia ileal
Chirurgia bariatric
Vagotomia, fundoplicatur
Caracteristici DO sunt:
osmolaritatea scaunelor este mult mai mare dect cea plasmatic;
se oprete n cazul postului alimentar sau n cazul dispariiei agentului
generator;
Nu se mai recomand msurarea osmolaritii scaunelor deoarece rezultatele pot
fi eronate (creterea osmolaritii din cauza carbohidrailor metabolizai de flora
colonic).
-
60
scaunului
prin:
coprocultur,
examen
coproparazitologic
61
poate
fi
stabilit
cauza,
se
administreaz
un
tratament
CONSTIPAIA CRONIC
DEFINIIE
62
constipaiei
organice
de
constipaia
Exemple
Neoplasme, diverticulare,
inflamatorii, stricturi ischemice,
Medicamente
Cu predominana
cu alternan
constipaiei;
Medicamente
Pseudo-obstrucia colonic
Endocrinopatii
Hipotiroidismul, hipercalcemia,
diabetul
zaharat,
feocromocitomul
Sarcina
Miorelaxare adaptativ
B. psihiatrice
Depresii,
tulburri
alimentaie, droguri
B. neurologice
Parkinson,
scleroza
multipl,
injurii la nivelul coloanei, AVC
B. musculare generalizate
de
Cauzele constipatiei cronice sunt variate. Cel mai frecvent se datoreaz unei
alimentaii defectuoase (absena fibrelor, vegetalelor, aport hidric insuficient);
frecvena crete cu vrsta (slbirea musculaturii planeului pelvin).
Clasificarea constipaiei se face n:
Constipatie de evacuare
Cauzele constipaiei pot fi digestive sau extradigestive.
DIAGNOSTICUL CONSTIPAIEI
Diagnosticul constipaiei se realizeaz prin corelarea datelor anamnestice
cu cele clinice i paraclinice.
Anamnestic se identific momentul instalarii, modificari ale caracteristicilor
frecvenei i aspectului scaunelor, AHC de tumori digestive, comportamente
dietetice, semne de depresie.
Examenul clinic este n general srac putnd identifica scderea ponderal
necesitnd tueu rectal.
Paraclinic dup ce se recolteaz probele de laborator (hemogram,
ionogram, calcemie, TSH, etc.) se pot face:
echografie abdominal
clism baritat
EDI (rectosigmoidoscopia este suficient la pacienii tineri fr semne de
alarma scdere ponderal, debut recent, rectoragii)
CT n cazuri selecionate
alte investigaii msurarea timpului de tranzit intestinal cu marker-i radioopaci, capsula wireless, testele anorectale, al planeului pelvin, manometria
anorectal, defecografia, proctografia defecaiei, electromiografia n
centre specializate.
TRATAMENT
- uleiul de parafin;
- dioctilsulfosuccinatul: emulsioneaza grasimile, scade absorbtia apei in
jejun
Preparatele rectale constau n emoliente pentru fecalele dure i declanarea
reflexului de defecaie dar au efect doar pe tulburrile de evacuare:
- supozitoare (cu glicerina)
- microclisme (glicerol, sorbitol, fosfat de sodiu, bisacodyl)
Activatori ai canalelor de clor: Lubiprostone crete secreia fluid i
accelereaz tranzitul fr a produce tulburri hidroelectrolitice.
Agenii prokinetici sunt agoniti pariali/totali ai receptorilor 5-HT4
(hidroxitriptamina), pe care i stimuleaz la nivelul fibrelor nervoase aferente din
peretele gastrointestinal crescnd peristaltismul:
- Tegaserod;
- Prucaloprid;
- TD-5108
Antagonistii opiozi periferici:
- Metilnaltrexona;
- Alvimopan.
Ali ageni utilizai sunt:
-
Colchicina
Agonitii colinergici
Toxina botulinic
NGH (nerve growth factor), BDNF (brain-derived neurotrophic factor),
NT-3 (neurotrophin3)
Linaclotid agonist al guanilat cicalzei C care scade i durerea visceral.
Tratament chirurgical
66
DATE GENERALE
Din moment ce mai mult de jumtate din afeciunile digestive ntlnite de
gastroenterologi sau de medicii de familie sunt funcionale, adic nu au defecte
patofiziologice identificabile, diagnosticul lor reclam o modificare substanial a
modului de gndire al medicilor, antrenai, ca oameni de tiin, s analizeze
dovezi palpabile. Chiar dac cutarea zadarnic a unei cauze anatomice pentru
aceste afeciuni larg rspndite poate genera consultaii i analize inutile,
necesitatea excluderii unei boli organice este nc valid. n plus metode noi de
investigare pot detecta anomalii chiar i n cazul afeciunilor funcionale,
ngreunnd distincia dintre organic i funcional.
Cu aproximativ patru decade n urm modelul reducionist de boal, care
urmrea identificarea unei etiologii biologice unice pentru fiecare afeciune, a fost
nlocuit de modelul biopsihosocial. Acesta a evoluat de la definirea patologicului
doar ca o anomalie morfologic la conceptul potrivit cruia mintea i corpul sunt
pri ale unui sistem ale crui dereglri genereaz boala. Acest model permite ca
67
simptomele s aib multiple cauze fiziopatologice, influenate de factori socioculturali sau psiho-sociali. Astfel dezvoltarea psihosocial n copilria precoce
este influenat nu numai de factori de mediu, cum ar fi influenele familiale,
abuzul, pierderea cuiva apropiat sau infecii, dar i de genetic, determinnd
susceptibilitatea ulterioar la stress sau emoii i dezvoltarea de strategii de
adaptare, precum i susceptibilitatea la tulburri gastrointestinale, cu anomalii de
motilitate, hipersensibilitate visceral i modificarea imunitii mucozale.
Afeciunile funcionale gastrointestinale (AFGI) reprezint rezultatul clinic
al interaciunilor dintre factorii psihosociali i modificrile fiziologiei tubului
digestiv, prin intermediul axului creier-intestin. Exist o serie de metode
investigaionale care permit cuantificarea acestor modificri i semnificaia lor n
generarea simptomelor. Printre acestea se numr manometria, pentru analizarea
motilitii tubului digestiv, barostatul, care permite testarea hipersensibilitii i
investigarea anomaliilor peptidelor intestinale, ale inflamaiei i imunitii
mucozale i a modificrilor florei intestinale. Imagistica cerebral utiliznd
tomografia cu emisie de pozitroni sau rezonana magnetic funcional furnizeaz
la ora actual date reproductibile despre modularea central a funciilor
gastrointestinale i relaia acestora cu ariile emoionale i cognitive de la nivelul
sistemului nervos central. Exist de asemenea teste psihologice standardizate
care permit cuantificarea emoiilor, stress-ului, funciilor cognitive i calitii
vieii la pacienii cu AFGI.
CLASIFICARE
Iniiativa Roma, nceput cu 30 ani n urm, a fost menit s sistematizeze
acest flux continuu de informaii i s impun recunoaterea AFGI drept entiti
clinice distincte. Ea a rspuns i necesitii unui sistem de clasificare care s fie
util att n cercetare ct i n practica clinic. Aceast standardizare a oferit
ulterior date clinice mai solide i a permis progresul cercetrii fundamentale n
fiziologia i fiziopatologia tractului intestinal, permind o terapie mai intit ctre
anomaliile identificate.
Clasificarea Roma III, utilizat la momentul actual (Tabel 1), se bazeaz, la
fel cu cele dou dinaintea ei, pe simptomatologie i pe excluderea unor afeciuni
organice. AFGI ale adultului sunt clasificate n ase
68
A4. Globus
B.
Afeciunile
gastroduodenale
funcionale
discomfortului
durerii
abdominale
E.
Afeciuni
funcionale
colecistului i sfincterului Oddi
E1.
Afeciunea
colecistului
ale
funcional
E2.
Afeciunea
funcional
sfincterului Oddi biliar
E3.
Afeciunea
funcional
sfincterului Oddi pancreatic
69
funcionale
ale
funcionale:
copii
ruminaiei
la
legate
de
durerea
funcionale
70
DEFINIIE
Bolile inflamatorii cronice intestinale (BII), boala Crohn (BC) i rectocolita
ulcero-hemoragic (RCUH), sunt afeciuni inflamatorii cronice idiopatice ale
tractului gastro-intestinal.
BC se caracterizeaz prin inflamaie cronic transmural, segmentar i
ocazional granulomatoas a tractului gastro-intestinal cu potenial evolutiv spre
complicaii intestinale i extraintesinale. BC poate afecta orice segment al tubului
digestiv, de la cavitatea bucal pn la anus. Inflamaia intereseaz de regul
toate straturile peretelui intestinal, putndu-se extinde n esuturile periintestinale i ganglionii limfatici satelii. Are o evoluie imprevizibil,
caracterizat prin pusee de activitate inflamatorie cu expresie clinic variat ce
alterneaz cu perioade asimptomatice. Rezecia segmentului inflamat nu este
curativ, leziunile inflamatorii putnd recidiva ntr-un interval de timp variabil.
n RCUH, leziunile inflamatorii sunt limitate la mucoasa intestinului gros,
intereseaz obligatoriu rectul, au un caracter continuu, circumferential i se
extind proximal pe o distan variabil. Rareori, n formele severe de RCUH,
inflamaia intestinal se extinde la submucoas, procto-colectomia constituind o
procedur curativ.
n aproximativ 10-15% din cazuri nu este posibil diferenierea celor dou
tipuri de afeciuni pe baza criteriilor clinice, endoscopice i histopatologice,
aceast situaie definind colita nedeterminat sau neclasificat. n prezent,
termenul de colit nedeterminat este rezervat acelor cazuri n care s-a
practicat colectomie total iar examenul histopatologic al piesei de rezecie nu a
reuit stabilirea diagnosticului cert de BC sau RCUH. Noiunea de boal
inflamatorie colonic de tip neclasificat a fost propus pentru acele cazuri n
care inflamaia cronic este limitat la colon, nu are etiologie infecioas iar
aspectele macro i microscopice (endoscopice i bioptice) nu permit diferenierea
dintre BC i RCUH.
EPIDEMIOLOGIE
BII sunt afeciuni ubicuitare, a cror inciden i prevalen prezint o mare
variabilitate geografic. Sunt mai frecvente n rile dezvoltate, cu un nivel socioeconomic ridicat i n zonele urbane comparativ cu cele rurale. Din punct de
vedere rasial, BII sunt mai frecvente la albi i la evrei n comparaie cu populaiile
afro-americane, asiatici i hispanici. La nivel global, sunt recunoscute arii
geografice cu frecven mare (nordul i vestul Europei, Marea Britanie, America
de Nord) i arii geografice cu frecven mic (Orientul Mijlociu, Asia, America
Latin, Africa).
In Europa se descrie un gradient nord-sud i vest-est al incidenei i
prevalenei BII, care ns pare s se atenueze pe msur ce frecvena acestora n
rile din sud-estul continentului (inclusiv Romania) tinde s creasc.
BII apar mai frecvent n mediul urban n comparaie cu cel rural. Afecteaz
predominant adulii tineri, clasic fiind descris o distribuie bimodal, cu un prim
vrf ntre 20 i 30 ani i un al doilea, mai mic, ntre 50 i 60 ani. Vrsta medie a
pacienilor n momentul diagnosticului este cuprins ntre 30 i 40 ani. Nu exist
diferene majore n ceea ce privete repartiia pe sexe. Incidena BII este mai
mare la rudele de gradul I ale pacienilor afectai, fiind semnalate i cazuri de
agregare familial incruciat. Concordana la gemeni este mai frecvent raportata
n BC, fiind de 30-50% n cazul gemenilor univitelini.
n ultimii ani se constat o cretere a incidenei BII n centrul i sud-estul
Europei, precum i n Asia. Aceast cretere pare s se datoreze influenei
factorilor de mediu, n special modificrii dietei i a stilului de via, dar probabil
i mbuntirii modalitilor de diagnostic a formelor uoare de boal.
ETIOPATOGENEZ
BII sunt afeciuni multifactoriale, caracterizate prin inflamaie cronic imunmediat a tractului gastro-intestinal. n absena unui factor etiologic cunoscut, ele
sunt considerate a fi rezultatul pierderii toleranei fa de antigene luminale de
origine bacterian sau alimentar, n contextul unei predispoziii genetice, avnd
ca rezultat declanarea cascadei inflamatorii la nivelul mucoasei intestinale prin
intermediul unor mecanisme imune alterate. Interaciunea complex a celor patru
cofactori predispoziia genetic a gazdei, condiionarea de ctre microflora
enteric, hiperactivarea sistemului imun i influenele factorilor de mediu
determin n final pierderea homeostaziei i a funciei de barier a mucoasei
intestinale i afectarea tisular mediat imun.
Factorii de mediu implicai n etiopatogeneza BII sunt: alimentari,
hormonali, infecioi, medicamentoi, fumatul, interveniile chirurgicale, stresul
psiho-emoional. Consumul de grsimi animale i dulciuri rafinate pare s creasc
riscul de apariie a BC i RCUH, n timp ce aportul de fibre vegetale din fructe i
legume pare s aibe un rol protector. Fumatul exercit o influen dual asupra
riscului de apariie a BII: fumtorii au un risc mai mare de a dezvolta BC, n timp
ce RCUH apare mai frecvent la nefumtori sau la fotii fumtori. Apendicectomia
reduce riscul de apariie a RCUH i este un factor de risc pentru BC. Consumul de
antiinflamatoare non-steroidiene i contraceptivele orale crete riscul de apariie
a BII i favorizeaz exacerbarile. Antibioticele pot contribui la decanarea BII prin
modificarea florei microbiene intestinale. Dei factorii infecioi au fost la nceput
bucale apar la pn la 10% din pacienii cu BII i se aseamn celor din boala
Behcet.
Manifestrlei oculare sunt reprezentate de episclerite, sclerite i uveite
(irite). Uveita se manifest prin dureri oculare, lcrimare, cefalee, fotofobie i
vedere nceoat ca urmare a spasmului iridian. Acuitatea vizual este pstrat.
Raspunde la tratamentul cu corticosteroizi topici i sistemici.
Colangita sclerozant primitiv (CSP) este cea mai frecvent afeciune
hepatic imun-mediat asociat BII. Se caracterizeaz prin inflamaie i fibroz a
ductelor biliare intra- i extrahepatice, cu sindrom de colestaz progresiv.
Simptomele includ durere la nivelul hipocondrului drept, prurit, icter, febr,
scdere ponderal. Colangiografia MRI reprezint explorarea imagistic de
elecie pentru diagnosticul CSP. Tratamentul cu acid ursodeoxicolic (UDCA) este
eficient n ameliorarea manifestrilor clinice asociate CSP.
Alte manifestari extraintestinale mai rar ntlnite in BII sunt amiloidoza
renal, glomerulonefrita, trombembolismul venos i arterial, cardiomiopatia,
fibroza pulmonar.
FORME CLINICE
Din punct de vedere clinico-evolutiv se descriu trei forme de BC: forma
inflamatorie (non-stenozant/non-penetrant), forma stenozant i forma
penetrant/ fistulizant. Clasificarea actual a BC (Montreal) este uor de utilizat
n
practic si se bazeaza pe trei elemente: vrsta la diagnostic (A-age),
localizarea (L-location) i comportamentul leziunilor inflamatorii (B-behaviour).
(Tabelul 1).
Clasificarea BC
Vrsta la diagnostic: A1 < 16 ani,
A2 17-40 ani,
A3 > 40 ani
penetrant/ fistulizant,
p perianal**
* L4 poate fi adugat categoriilor L1-L3 , ** p poate fi adugat categoriilor B1B3
Descriere
E1
Procti
E2
afectare
splenic
E3
distal
de
unghiul
BC
RCUH
Topografia leziunilor
Interesarea rectal
neobligatorie(50%)
ntotdeauna
Leziuni continue
rar
caracteristic
Leziuni pe srite
caracteristic
Nu
Leziuni simetrice
rar
Frecvent
Ulceraii aftoide
caracteristic
Rareori
Ulceraii liniare
caracteristic
Nu
Ulceraii pleomorfe
rareori
caracteristic
caracteristic
Nu
Nu
Stenoze
caracteristic
Rare
Fistule, fisuri
caracteristic
Nu
Afectare perianal
caracteristic
Nu
ngroarea
peretelui
inflamaie i fibroz
prin
frecvent
Nu
BC
RCUH
da
Nu
Da
da (+++)
da (+)
+/-
da (+++)
Agregate limfoide
da
Nu
Granulom sarcoid
caracteristic
nu
Criptit/abces criptal
nu
da
Atrofie criptic
nu
da
Distorsiunea criptelor
nu
da
Depleie de mucus
nu
da
Fibroz/fisuri
da
nu
9. SINDROMUL DE MALABSORBIE
DEFINIIE
MANIFESTRI CLINICE
Manifestarile clinice ale sindromului de malabsorbtie sunt variate si adesea
nespecifice, fiind datorate atat deficientelor nutritionale cat si bolii de baza.
Anamneza trebuie evidentieze modalitatea de debut a simptomelor si
evolutia acestora, istoricul de calatorii in zone tropicale sau endemice pentru
parazitoze intestinale, istoricul de intervenii chirurgicale, de afectiuni gastrointestinale, hepato-biliare sau pancreatice, consumul de alcool si de medicamente,
istoricul familial de sindrom de malabsorbtie, boala celiaca sau boala Crohn.
Manifestarile clinice pot fi intestinale si/sau extraintestinale. Manifestarile
intestinale sunt reprezentate de diaree si de variate simptome de tip dispeptic.
Diareea din sindromul de malabsorbtie are un caracter cronic, diurn si nocturn,
scaunele sunt voluminoase, apoase sau steatoreice. Variabil, diareea se insoteste
de dureri abdominale, flatulenta, balonari, borborisme, modificari de apetit,
greata si varsaturi. Poate fi prezenta ascita, secundara hipoalbuminemiei.
Manifestarile extraintestinale cel mai frecvent intalnite sunt scaderea
ponderala, variabila, de la usoara pana la casexie, astenia fizica, fatigabilitatea,
hipotensiunea arteriala, edemele periferice. Pot fi prezente manifestari ale
carentei de vitamine, minerale si oligoelemente: polineuropatie (B1, B12),
paloare, koilonichie (Fe), glosita (B12), osteomalacie (D), sindrom hemoragipar
(K), hiperkeratoza foliculara, hemeralopie (A), ataxie (E), acrodermatita (Zn).
Unele manifestari extraintestinale pot fi sugestive pentru diagnosticul etiologic al
sindromului de malabsorbtie: icter (colestaza), stomatita aftoasa, dermatita
herpetiforma (B celiaca), artralgii, eritem nodos, uveita, (B Crohn), fenomen
Reynaud (sclerodermie), adenopatii (limfom), manifestari SNC (B Whipple); ca
urmare a carentei prelungite de substrat proteic pot apare deficiente hormonale
manifestate
ca
tulburari
de
crestere,
hipogonadism,
insuficienta
corticosuprarenaliana.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul sindromului de malabsorbtie presupune parcurgerea a trei
etape: confirmarea sindromului malabsorbtiv si a severitatii acestuia, stabilirea
mecanismelor patogenice si stabilirea diagnosticului etiologic. In practica se
utilizeaza un algoritm de diagnostic etapizat, incepand cu teste non-invazive de
laborator care au rolul de ghida investigatiile ulterioare invezive.
Explorarile
paraclinice
initiale
cuprind
teste
hematologice:
hemoleucograma cu indici eritrocitari, frotiu de sange periferic si reticulocite.
Anemia este adesea prezenta si poate fi feripriva (microcitara, hiposideremica)
sau macrocitara, cu sau fara megaloblastoza medulara (deficit de vitamina B12
si/sau ac folic). Explorarile biochimice recomandate sunt: sideremie, capacitatea
de legare a fierului (CTLFe), feritina, vitamina B12, folat eritrocitar, albuminemie,
destinate
n pnz
II = Stigmate
vas vizibil
cheag aderent
hematin n crater
VARIABILA
PUNCTE
0
< 60
Fr semne de
oc,
puls<100/min,
TAs>100 mmHg
Fr
comorbiditi
majore
Vrst (ani)
oc
hemoragic
Comorbidita
te
Diagnostic
1
60-79
Tahicardie
puls>100/mi
n, TAs>100
mmHg
Sdr. Mallory
Weiss, fr
Toate
leziuni,
celelalte
fr stigmate de
diagnostice
sngerare
recent
Nici un stigmat
sau numai baz
de culoare
neagr
Stigmate
majore de
sngerare
recent
2
80
Hipotermie,
puls>100/mi
n,
TAs<100
mmHg
Insuf.
cardiac,
cardiopatie
ischemic
Insuficien
renal,
hepatic,
malignitate
diseminat
Neoplasm cu
localizare n
tractul
digestiv
superior
Snge,
cheaguri
aderene,
vase vizibile
nesngernd
e sau
sngernde
n jet
HDS
Grav sau pacient > 60 ani, Hb < 10, hipovolemie, boli asociate
5. Rechilibrare hidroelectrolitic
6. Detectarea sursei de sngerare
7. Selectarea tipului de tratament:
a. Medical
b. Endoscopic
c. Intervenional (embolizare arterial sau dac este cazul TIPS)
d. Chirugical
TRATAMENT MEDICAL N HDS
Tratamentul medical are n vedere de la nceput combaterea efectelor
hemodinamice, dac este necesar administrarea de substane vasoactive, urmat
de tratament hemostatic temporar - EDS terapeutic i tratament hemostatic
definitiv.
Combaterea efectelor hemodinamice trebuie iniiat imediat cu soluii
cristaloide cci evoluia este imprevizibil. Nu se administreaz iniial snge
ntruct microcirculaia poate fi afectat de transfuzie. Exist o perioad
reversibil n care scderea volemiei genereaz scderea debitului, cu scdere a
circulaiei periferice i tendina de cretere a hematocritului capilar. n
continuare se poate instala momentul ireversibil n care dezoxigenarea
important a eritrocitelor duce la rigidizarea acestora cu demararea agregrii
plachetare i CID. nlocuirea volemic se face cu soluii cristaloide. Transfuziile
de snge sunt ulterioare umplerii vasculare, acoperind i necesitatea asigurrii
unei cantiti corespunztoare de transportator de oxigen. Oxigenoterapie
hiperbar poate fi o soluie care s poat fi aplicat. Volumul de lichide
administrat este controlat prin monitorizarea TA, PVC, AV.
Substanele vasoactive (Dopamin, Dobutamin) se administreaz doar n
oc, doar la pacientul la care s-a realizat nlocuirea volemic i doar pe o durat
de timp limitat, cu atent monitorizare a parametrilor ce evalueaz starea
hemodinamic.
Tratamentul medicamentos al HDS se completeaz cu inhibitori de pomp
de protoni (IPP), putnd precede EDS, debutnd imediat dup constatarea
hemoragiei, ( bolus 80 mg. i.v. urmat de p.e.v. 8 mg./h, 72 ore. Dup 72 h se
continu cu IPP pe cale oral, administrarea oral putnd s fie de la nceput n
sngerrile uoare (fr snge n stomac sau stigmate). n cazul hipertensiunii
portale cunoscute sau suspectate se administreaz droguri vasoactive splahnice
(octreotid).
TRATAMENT ENDOSCOPIC
Tratament hemostatic
declanatoare.
temporar
endoscopic
este
specific
cauzei
1. Hemoragia nonvariceal
Injectare
Electrocauterizare
Laser
2. Hemoragia variceal
Ligatura
Scleroterapie
Clips-uri Argon plasma
EDS avnd int att diagnostic ct i terapeutic se face n primele 16 ore
de la prezentare, n funcie de severitatea cazului; cazurile cu impact
hemodinamic, hematemez, hematochezie necesit o evaluare ct mai rapid;
cazurile fr anemie, fr semne de impact hemodinamic pot fi temporizate
pentru endoscopie pn la 16 ore (a doua zi).
Endoscopia de urgen va fi fcut doar atunci cnd pacientul este stabil
hemodinamic, cu sau fr medic anestezist alturi.
Tehnicile de tratament endoscopic hemostatic sunt:
Injectarea de substane variate (soluie salin, adrenalin 1/10000,
substane sclerozante, alcool, trombin, fibrin, cyanoacrilat). Ele
determin tamponad local, alterare tisular cu tromboz i scleroz
local, iar trombina i cyanoacrilatul formeaz o barier la locul
injectrii.
- Hemostaza prin coagulare include electrocoagularea (mono, bi i
multipolar) termocoagularea i cu argon plasm (APC).
- Tehnicile mecanice ale hemostazei includ clipurile i ligatura elastic
i cea cu anse detaabile.
n practic se recomand combinarea a dou metode: se ncepe cu
injectarea de adrenalin asociat cu coagulare bipolar sau hemoclip. Dac
acestea nu sunt eficiente, se poate continua cu a treia tehnic.
-
TRATAMENT INTERVENIONAL
Tratamentul intervenional const
radiologic sau, dac este cazul, TIPS.
embolizare
arterial
pe
cale
TRATAMENT CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical, pentru o intervenie de hemostaz chirurgical, se
adreseaz cazurilor n care hemostaza endoscopic nu este eficient i pacientul
este instabil hemodinamic sau nu este accesibil tratamentul intervenional.
MANAGEMENT-UL HDS NONVARICEAL
Ulcer duodenal
< 40 ani
factori
clinici
care
influeneaz
comorbiditai severe;
negativ
evoluia
HDS
Terlipresin, care este de preferat, n bolus (2 mg.) iar apoi 1-2 mg. la
4-6 ore.
EDS
Trat. HTP
Antisecretor
Profilaxia resngerrii
Tratamentul HTP
Antisecretor
endoscopic
chirurgical
CONCLUZII
1.
HDS reprezint nc o cauz important de morbiditate i
mortalitate la populaia adult.
2. Modalitile terapeutice sunt diferite n HDS variceale i nonvariceale.
3. Terapia endoscopic a produs modificri majore n mortalitatea prin
HDS indiferent de cauz; tratamentul antisecretor (IPP) reprezint una
din cele mai importante soluii adjuvante ale terapiei endoscopice.
S-au descris dou forme de pneumatosis intestinalis. Una este asociat unui
proces mucozal fulminant, cum ar fi boala inflamatorie sau ischemic intestinal
la aduli sau enterocolita necrotizant la copii. n aceste cazuri, deseori fatale,
chistele gazoase rezult din invazia submucoasei de ctre bacterii formatoare de
gaz. Cealalt form, mult mai frecvent, este ntlnit la aduli, fiind o constatare
incidental sau cronic. Uneori se poate asocia chiar cu pneumoperitoneu
asimptomatic. Pneumatosis cystoides intestinalis se asociaz cu BPOC i poate fi
ntlnit n sclerodermie. Patogeneza nu este cunoscut, dar oxigenoterapia (56L/min) duce la rezoluia pe termen lung a chisturilor i a simptomelor.
Alte leziuni submucoase
Colonul conine esut limfoid pe toat lungimea, foliculii hipertrofiai putnd
fi confundai cu leziuni patologice de mucoas. Polipii limfoizi benigni pot atinge
dimensiuni suficient de mari pentru a produce simptome (durere, sngerare) sau
pot deveni pediculai. Multiplii polipi limfoizi pot fi gsii n special la copii. Polipii
limfoizi trebuie difereniai de limfoproliferrile maligne. Att limfoamele maligne
ct i leucemia limfocitar cronic se pot manifesta ca i polipoze colonice.
Colonul reprezint localizarea gastrointestinal cea mai frecvent pentru
lipoame, care tind s fie leziuni solitare, dar pot fi multiple. De cele mai multe ori
lipoamele sunt asimptomatice, fiind detectate incidental. Cel mai frecvent sunt
localizate la nivelul colonului drept, deseori n vecintate sau la nivelul valvei
ileocecale. De cele mai multe ori nu este necesar ndeprtarea acestor leziuni.
Tumorile carcinoide, metastazele de melanom malign i alte cancere rare
pot produce leziuni submucozale necaracteristice. De asemenea alte leziuni
submucoase, precum fibroamele, neurofibroamele, leiomioamele, tumorile cu
celule granulare, hemangioamele i endometrioza pot fi detectate incidental.
POLIPI NEOPLAZICI
Histologie
Polipii adenomatoi sunt tumori alctuite din epiteliu neoplazic benign, care
pot fi fie pediculate, fie sesile (cu o baz de implantare larg). Structura
adenoamelor poate fi tubular, cu o reea complex de glande ramificate, viloas,
cu glande care se ntind de la suprafa pn n centrul polipului, genernd
proiecii digitiforme lungi, sau tubuloviloas, cnd cele dou tipuri histologice
sunt asociate. Pentru a fi clasificate tubulare sau viloase cel puin 80% din
structura adenoamelor trebuie s aparin tipului dominant. Dintre toi polipii
adenomatoi, adenoamele tubulare reprezint 80-86%, cele tubuloviloase 8-16%,
iar cele viloase 3-16%. Adenoamele tubulare sunt de regul mici i asociaz
displazie uoar, n timp ce arhitectura viloas este mai des ntlnit n
adenoamele mari i se nsoete mai ades de grade avansate de displazie.
Prin definiie toate adenoamele colonice sunt displazice. Epiteliul
adenomatos este caracterizat prin anomalii de difereniere i de proliferare, care
rezult n hipercelularitatea criptelor colonice, cu celule hipercromatice care
conin cantiti variabile de mucin, cu nuclei alungii, situai bazal. n coloraia
convenional hematoxilin-eozin, aceste modificri citologice confer esutului
adenomatos un aspect intens bazofilic.
leziuni ar putea proveni din polipi plani sau serai preexisteni. Exist numeroase
dovezi epidemiologice, clinicopatologice i genetice care pledeaz n acest sens.
Prevalena adenoamelor ntr-o populaie i prevalena indivizilor cu
adenoame multiple variaz geografic n paralel cu prevalena cancerelor
colorectale. Ambele cresc cu vrsta, dar analiza curbelor de distribuie pe vrste
indic faptul c adenoamele preced carcinoamele cu 5 pn la 10 ani.
Una dintre cele mai convingtoare dovezi ale secvenei adenom-carcinom
provine de la pacienii cu polipoz adenomatoas familial, care au sute sau mii
de adenoame i la care apariia cancerului colorectal este inevitabil. n populaia
general, ndeprtarea colonoscopic a adenoamelor a dus la scderea
considerabil a incidenei cancerului colorectal. Studiile anatomopatologice
descriu deseori esut adenomatos restant la nivelul cancerelor colorectale.
Dimpotriv, mici focare de cancer sunt extrem de rar ntlnite la nivelul mucoasei
normale, dar sunt obinuite n adenoamele mari, viloase, cu displazie nalt. n
fine distribuia adenoamelor mari i a cancerelor colonice de-a lungul cadrului
colic este similar.
Studiile de genetic molecular furnizeaz cele mai solide dovezi ale
ipotezei adenom-carcinom. Progresia de la adenom la carcinom se produce prin
acumularea de defecte genetice moleculare care includ, pe lng alte modificri,
activarea unor oncogene, inactivarea unor gene de supresie tumoral i
participarea unor gene de stabilitate. Multe din aceste defecte au fost deja
elucidate. Oncogenele (K-ras) i genele de supresie tumoral (APC, DCC, TP53)
amplific procesul adenom-carcinom prin stimularea direct a proliferrii i
inhibiia morii celulare. Genele de stabilitate (MMR, BER) pe de alt parte,
menin defectele genetice la un minimum, inactivarea lor permind apariia cu
frecven crescut de mutaii n alte gene int.
CARCINOGENEZA COLONIC
Carcinogeneza colonic evolueaz n dou faze: formarea adenomului,
numit iniiere tumoral, respectiv progresia acestuia ctre carcinom, numit
progresie tumoral.
Majoritatea, dac nu toate, adenoamele apar prin pierderea funciei genei
APC (adenomatous polyposis coli) i, pentru ca acest lucru s se ntmple,
celulele trebuie s piard funcia ambelor alele APC.
Pacienii cu polipoz adenomatoas familial (FAP-familial adenomatous
polyposis) motenesc o alel mutant de la printele afectat (mutaie germinal).
Adenoamele ncep s apar cnd cea de-a doua alel este pierdut sau sufer
mutaii (mutaie somatic). Deoarece persoanele cu FAP se nasc cu o alel APC
nefuncional, ei dezvolt polipi adenomatoi la o vrst mult mai tnr i n
numr mult mai mare dect populaia general. Astfel FAP poate fi considerat un
caz de iniiere tumoral accelerat. Odat ce adenoamele sunt formate, progresia
lor ctre carcinom are o rat normal, apariia inevitabil a acestuia fiind mai
curnd rezultatul numrului mare de polipi dect a potenialului malign individual
al acestora.
Distribuie anatomic
Studiile autopsice i investigarea colonoscopic a pacienilor asimptomatici
demonstreaz distribuia uniform a adenoamelor pe ntreg cadrul colic.
Adenoamele de mari dimensiuni, ns, predomin n localizrile distale, n
regiunea de devoltare predilect a CCR, att n studii autopsice ct i investigaii
colonoscopice ale pacienilor simptomatici. La persoanele peste 60 ani distribuia
adenoamelor demonstreaz o tranziie ctre localizri mai proximale.
Factori de risc
Susceptibilitatea de a dezvolta adenoame colonice este influenat att de
ereditate ct i de factori de mediu. Susceptibilitatea genetic este extrem de
rspndit la nivel global. Pentru apariia, creterea i progresia ctre CCR a
adenoamelor este ns nevoie de intervenia concertat a mai multor factori de
mediu, cel mai probabil dietetici.
Susceptibilitatea genetic
Componenta genetic este esenial i bine definit n sindroamele
polipozice ereditare precum FAP i HNPCC. Cu toate acestea 95% din adenoame
i CCR apar sporadic, la pacieni care nu au aceste afeciuni. Studiile
epidemiologice demonstreaz o cretere de 2-3 ori a riscului de CCR sau adenom
colonic la indivizi care au o rud de gradul nti cu CCR sau polipi adenomatoi.
Se estimeaz c 10 pn la 30% din CCR sunt familiale. Au fost identificate deja
mai multe gene care pot contribui la riscul familial obinuit: o mutaie germinal
la nivelul codonului 1307 a APC, mutaii la nivelul hMSH6, polimorfismele unor
gene implicate n metabolismul nutrienilor i unor ageni din mediu
(metilentetrahidrofolat reductaz i N-acetiltransferaza 1 i 2). Unele mutaii
genetice (mutaii germinale ale APC, mutaii n genele -cateninei i AXIN1,
hMLH1 i hMSH2) au fost implicate n predispoziia de a dezvolta adenoame
multiple. Identificarea genelor responsabile pentru susceptibilitatea obinuit la
adenoame colonice i carcinom, n special prin folosirea polimorfismelor genelor
candidate, reprezint un domeniu activ de cercetare.
Factori de risc dietetici i de stil de via
Se estimeaz c o treime pn la jumtate din riscul de CCR, respectiv un
sfert pn la o treime din riscul de adenoame colonice distale, poate fi evitat prin
modificarea dietei i a stilului de via. Printre factorii corelai cu un risc crescut
de adenoame colonice se numr excesul de grsimi n diet, consumul excesiv de
alcool, obezitatea i fumatul. n mod curios deficitul de calciu din diet, n ciuda
faptului c crete riscul de CCR, nu pare s influeneze riscul apariiei
adenoamelor colonice.
Factorii care au demonstrat cel mai consistent efect protectiv n studiile
epidemiologice sunt fibrele alimentare, alimentele din plante i carbohidraii. Alte
msuri protective includ creterea activitii fizice, suplimentarea aportului de
calciu i creterea aportului de folai.
Patru clase de medicamente au demonstrat efecte protective mpotriva
adenoamelor i cancerelor colonice: AINS (inclusiv aspirina n doze
cardioprofilactice), calciul, terapia de substituie hormonal i seleniumul.
singur adenom la polipoza profuz a colonului, iar tumorile SNC putnd avea
diferite histologii. Tipul cel mai frecvent de sindrom Turcot este produs prin
mutaii ale APC i asociaz cel mai frecvent meduloblastoame. Un tip mai rar
asociaz glioblastoame i este consecina unor mutaii germinale n genele ADN
MMR, caracteristice HNPCC.
Diagnostic
Prezena la colonoscopie a mai mult de 100 polipi adenomatoi susine
diagnosticul fenotipic de FAP. Aproximativ 20% din pacieni nu au un istoric
familial de FAP, reprezentnd mutaii noi ale APC. Diagnosticul genetic se face pe
ADN extras din leucocitele periferice. Secvenializarea ADN are cea mai mare
sensibilitate dar este costisitor, motiv pentru care se utilizeaz testul proteinei
trunchiate, care este pozitiv la cel puin 80% din familiile testate. Dac unul din
membrii familiei testeaz pozitiv, acurateea identificrii purttorilor genei
afectate atinge 100%. Testarea genetic este recomandat n jurul vrstei de 1012 ani, moment n care este indicat i rectosigmoidoscopia la cei care testeaz
pozitiv.
Tratament
Datorit riscului de cancer colorectal tratamentul optim este reprezentat de
proctocolectomie cu ileostomie sau cu anastomoz ileo-anal cu pouch ileal.
Sindroamele polipozice hamartomatoase
Sindromul Peutz-Jeghers consist din pigmentare mucocutanat i
polipoz gastrointestinal, transmiterea fiind autosomal dominant, dar cu
penetran variabil i incomplet. Gena responsabil este STK11/LKB1 de pe
braul scurt al cromozomului 19, care codeaz o serin-treonin chinaz. Leziunile
pigmentare apar devreme n copilria precoce i constau din depozite maronii sau
verzui-negricioase de melanin, netede i fr foliculi piloi, localizate n jurul
gurii i nasului, pe buze, mucoas bucal, mini i picioare, dar i n regiunile
anale sau genitale. Polipii Peutz-Jeghers pot crete progresiv n dimensiuni putnd
duce la obstrucia sau invaginaia intestinului subire n copilria precoce. Dei
predomin la nivelul intestinului subire, polipii se dezvolt i n stomac sau
colon. O complicaie posibil o reprezint i hemoragia digestiv superioar acut
sau pierderea cronic ocult de snge. Vrsta medie de diagnostic este cuprins
ntre 23 i 26 ani. Cancerele gastrointestinale sau cu alt localizare sunt
frecvente n familiile cu sindrom Peutz-Jeghers. Vrsta medie la diagnostic este
cuprins ntre 40 i 50 ani, riscul cumulativ de cancer ntre 15 i 64 ani fiind
estimat la 93%. Cele mai frecvente cancere sunt cele de sn (54%), colon (39%),
pancreas (36%), stomac (29%), ovar (21%) i intestin subire (21%). Dei
recomandrile de screening sunt dificil de stabilit, acesta trebuie direcionat ctre
organele cu risc crescut, cum ar fi tractul gastrointestinal, gonadele (la ambele
sexe) i snul (la femei). n ceea ce privete tubul digestiv polipectomia
endoscopic reprezint tratamentul de elecie, chirurgia fiind rezervat polipilor
mari, dificil de rezecat endoscopic sau recureni, cu evitarea, pe ct posibil, a
rezeciilor intestinale extensive.
diagnosticat precoce supravieuirea la cinci ani este de 90%, din pcate mai puin
de 40% din cazuri sunt depistate cnd afectarea este doar local.
Epidemiologie
Frecvena CRC este extrem de varibil, cu inciden nalt n rile
dezvoltate din America de Nord, Australia i Noua Zeeland, intermediar n
Europa i redus n Asia, America de Sud i n Probabil cauzali
special n Africa subsaharian. Variaia este mai
Diet bogat n grsimi, srac
pronunat pentru cancerul de colon dect n fibre
pentru cel de rect (11 cm de la orificiul anal),
raportul celor dou localizri fiind semnificativ Carne roie
mai mare n zonele cu prevalen crescut (2). Posibil cauzali
Incidena CRC variaz i la nivel naional, cel mai
probabil datorit influenelor de mediu, care Consum de bere
includ obiceiurile alimentare locale. La nivel
Fumat
european incidena este n cretere, n timp ce n
zonele cu prevalen nalt ea s-a stabilizat sau Diabet
este n scdere. Pentru ambele sexe crete ns
proporia cancerelor de colon drept i sigmoid, n Amine heterociclice (carne sau
pete la grtar sau prjite)
timp ce proporia cancerelor de rect este n
Diet srac n seleniu
scdere.
Etiologie
Tabelul alturat enumer factorii implicai
n carcinogeneza colonului i rectului. Consumul
de grsimi predispune la CCR, n special la
nivelul colonului descendent i sigmoid, chiar i
dup corecia aportului caloric total. Proporia
crnii roii din diet, fa de carnea de pui sau
pete, crete i ea semnificativ riscul de CCR. Se
presupune c grsimile amplific sinteza
hepatic de colesterol i acizi biliari, steroli care
sunt convertii de flora bacterian colonic n
compui toxici, cum ar fi acizii biliari secundari.
Relaia cu nivelul de activitate fizic este invers
iar obezitatea crete riscul de CCR.
Probabil protectivi
Aspirin. AINS
Calciu
Substituie
(estrogeni)
hormonal
IMC redus
Activitate fizic
Posibil protectivi
Diet bogat n carotenoizi
Diet bogat n fibre
Vitamina C i E
Ocluzia intestinal este rareori ntlnit, dei tumorile cecale pot obstrua valva
ileocecal.
Lumenul mai ngust al colonului stng i dezvoltarea circumferenial a
tumorilor de la acest nivel determin mai des simptomatologie obstructiv.
Pacienii se pot prezenta cu dureri colicative, n special postprandiale. Constipaia
poate alterna cu perioade de cretere a frecvenei defecaiei, pe msur ce
materiile fecale depesc zona stenozat. Hematochezia este mai frecvnet dect
n leziunile proximale, cum este i prezena sngelui la suprafaa scaunului.
Cancerele rectale pot la rndul lor cauza obstrucie, modificri ale tranzitului
intestinal sau tenesme. n stadii avansate ele pot invada vezica urinar, vaginul
sau nervii nvecinai, cu durere perineal sau sacral.
Diagnosticul diferenial se face cu boala diverticular, sindromul de intestin
iritabil sau hemoroizi. CRC trebuie luat n considerare n special la persoanele
peste 40 ani, cu anemie feripriv sau cu rectoragii.
Diagnostic i screening
Cnd exist suspiciunea de CCR diagnosticul poate fi confirmat endoscopic
sau radiologic. Colonoscopia este cea mai precis metod de diagnostic,
permind att diagnosticul histopatologic al CCR, ct i detecia adenoamelor
sincrone. Cnd colonoscopia nu este disponibil, este dificil tehnic sau nu este
acceptat de pacient, irigografia cu dublu contrast reprezint o alternativ
diagnostic. Ea rateaz ns pn la jumtate din adenoamele sub 1cm. De
asemenea unele cancere rectale sau sigmoidiene pot fi dificil de diagnosticat
radiologic. n plus dac radiologia detecteaz un cancer colorectal colonoscopia
complet este indicat pentru depistarea leziunilor neoplazice sincrone,
modificnd n cel puin 10% din cazuri atitudinea chirurgical.
O alternativ mai bun dect irigografia este reprezentat de colonografia
CT (sau colonoscopie virtual)
Prevenia cancerului poate fi primar sau secundar. Prevenia primar se
refer la identificarea factorilor genetici, biologici sau de mediu implicai n
etiologia sau patogeneza tumoral i la modificarea efectelor lor asupra
dezvoltrii tumorale. Prevenia secundar se bazeaz pe depistarea unor leziuni
preneoplazice sau neoplazice precoce i tratarea acestora, plecnd de la
prezumia c detecia precoce amelioreaz prognosticul. n acest scop se poate
utiliza screening-ul unei populaii asimptomatice dac afeciunea reprezint o
problem major de sntate public, dac exist tratament adecvat al leziunilor
descoperite, dac exist o metod de screening sensibil, specific i uor
acceptat de pacieni i de medici i dac respectiva metod este cost-eficient.
Testele de hemoragie ocult n materiile fecale (FOBT fecal occult
blood testing)
Testele cromogene calitative se bazeaz pe conversia oxidativ a unui
compus incolor ntr-unul colorat n prezena activitii peroxidazice a
hemoglobinei. Un astfel de test pe baz de guaiac este Hemoccult. Aceste teste
sunt larg disponibile i ieftine dar eficiena lor este influenat de gradul de
hidratare al scaunului, nivelul degradrii hemoglobinei n timpul stocrii probei
ssau sub aciunea florei fecale i de absena unor substane care pot stimula sau
inhiba oxidarea colorantului indicator. Astfel orice aliment care are activitate
peroxidazic sau pseudoperoxidazic poate produce un rezultat fals pozitiv i
trebuie exclus din alimentaie cu cel puin trei zile nainte de efetuarea testului.
CCR i adenoamele sngereaz intermitent i cel puin 2ml de snge n
scaun sunt necesari pentru pozitivarea unui test Hemoccult. Testarea unor
specimene multiple reduce rata rezultatelor fals negative, astfel c se recomand
prelevarea a cte dou probe din trei scaune succesive (zilnice). Rezultate fals
negative se pot obine i n cazul leziunilor localizate la nivelul colonului transvers
i sigmoid.
Pentru ameliorarea rezultatelor FOBT au fost introduse teste cantitative
imunochimice (FIT-fecal immunochemical tests), care detecteaz specific globina
uman i nu sunt afectate de alimente sau medicamente. Un astfel de test este
HemeSelect.
Colonoscopia, irigografia i colonoscopia virtual
Dei nu exist nc date din studii prospective randomizate, colonoscopia
este considerat cea mai eficient metod de screening. Ea este de preferat
rectosigmoidoscopiei deoarece exist date care sugereaz c cel puin 50% din
pacienii cu neoplasme proximale avansate nu prezint leziuni distale. Totui mai
puin de 2% din cei care nu au leziuni distale prezint leziuni proximale cu
patologie avansat.
n plus o rectosigmoidoscopie sau un FOBT pozitive necesit urmrire
colonoscopic.
Irigografia cu dublu contrast este o opiune acceptat pentru screening, dar
are o sensibilitate redus pentru adenoame sub 1cm i poate rata unul din cinci
CCR.
Colonoscopia virtual are rate similare de detecie a neoplaziilor avansate
cu colonoscopia optic, nu s-a stabilit ns dimensiunea limit la care o leziune
depistat tomografic oblig la colonoscopie. De asemenea nu este precizat
abilitatea deteciei leziunilor plane, semnificaia leziunilor extracolonice detectate
incidental, impactulpe complian sau pe cost.
Strategii de screening
Screening-ul este diferit pentru persoanele de risc mediu, reprezentate de
toi ce care au peste 50 ani, fa de cei cu risc crescut, cum sunt pacienii cu
RCUH de lung durat, istoric de CCR sau adenoame colonice, cancer genital
feminin, polipoz familial, HNPCC i cancer colonic familial.
n grupul de risc mediu se recomand FOBT sau rectosigmoidoscopie la
fiecare 5 ani. Combinarea celor dou metode ar putea oferi un beneficiu
suplimentar deoarece rectosigmoidoscopia poate depista leziuni care dau deseori
rezultate fals negative la FOBT. Colonoscopia la fiecare 10 ani ofer avantajul
examinrii ntregului colon, dar i oportunitatea biopsierii sau ndeprtrii
leziunilor depistate. Exist date care indic att cost-eficiena acestei strategii ct
i un profil de risc acceptabil. n cazul unui FOBT pozitiv sau al unui neoplasm
distal detectat rectosigmoidoscopic se indic colonoscopie total. O alternativ
COMPLICAII
Complicaiile locale dezvoltate n PA sunt coleciile fluide peripancreatice,
necroza pancreatic sau peripancreatic steril (evideniat prin CT, culturi
bacteriologice negative din aspiratul extras prin puncie) i sechestrul pancreatic.
Necroza pancreatic infectat, rar n prima sptmn, se evideniaz imagistic
(bule de gaz intra sau peripancreatice) i este confirmat bacteriologic din
aspiratul extras prin puncie. Complicaiile locale tardive (aprute dup 4
sptmni) sunt pseudochistul pancreatic (evideniat imagistic) i necroza
pancreatic infectat (actuala denumire pentru abcesul pancreatic). Mai pot
apare: fistule pancreatice interne sau externe, hemoragii, tromboza de ven sau
arter splenic, de arter mezenteric superioar, necroza cilor biliare, fistule
digestive.
Complicaiile sistemice sunt reprezentate de oc (TA sistolic<90 mm.Hg.,
PVC>4 cm.H2O), insuficiena respiratorie acut (dispnee, polipnee, cianoz i
presiunea parial a oxigenului n sngele arterial < 60 mm.Hg. sub
oxigenoterapie nazal) insuficiena renal acut (oligurie sub 500 ml./24 de ore,
creterea creatininei serice > 2 mg./dl.). Pot fi prezente: afectare miocardic,
afectarea hepatic i encefalopatia pancreatic. Hemoragia digestiv superioar
poate apare prin ulceraii de stres: peste 500 ml /24 de ore . O alt complicaie o
reprezint coagularea intravascular diseminat: sngerare difuz, fibrinogen sub
100 mg/dl, trombocite sub 100.000/mm3, produi de degradare ai fibrinei peste 80
micromol/l, indice de protrombin sub 70%. Sunt descrise tulburri hormonale
(hiperglicemie peste 200 mg/dl) i metabolice (hipocalcemie sub 8,5 mg/dl).
FORME CLINICE
n 2013 au fost revizuite criteriile stabilite n 1993 la Atlanta pentru
definirea severitii n PA. Conform acestor criterii (Atlanta revizuite) PA poate fi:
PA form uoar (blnd): absena insuficienei de organ i absena
complicaiilor locale
PA form moderat sever: complicaii locale i/sau insuficie tranzitorie de
organ (< 48 de ore)
PA form sever: insuficien persistent de organ ( > 48 de ore). PA sever
poate fi precoce (instalat rapid) sau tardiv. PA sever are o inciden de 1520%.
Insuficiena de organ cuprinde ocul (TA sistolic < 90mm.Hg.), insuficien
pulmonar (Pa O2 < 60mm.Hg.), insuficien renal (creatinin > 2mg./dl.),
sngerare gastrointestinal (>500ml. snge-24 de ore.
Necroza pancreatic definete o arie difuz sau focal de parenchim nonviabil, putnd fi steril sau infectat. n absena necrozei pancreatice n PA
moderat sever pancreasul edematos este definit ca pancreatit interstiial.
Necrozele extra-pancreatice pot fi cel mai bine evideniate chirurgical.
EVOLUIE i PROGNOSTIC
TRATAMENT
Managementul PA se impune dup derularea rapid a actului diagnostic
pentru confirmarea PA (debut brusc cu durere tipic dup aport alimentar bogat
in grsimi i alcool la pacient cu APP de litiaz biliar, eventual sindrom lichidian
pleural stng), susinerea diagnosticului pozitiv (prezena a dou din cele 3
criterii necesare) cu eliminarea altor cauze de durere abdominal, evaluarea
cauzei biliare sau non-biliare (imagistic n primul rnd prin ecografie abdominal)
NOTIUNI DE SINTEZ
DIAGNOSTIC POZITIV
Prezena a dou din urmtoarele trei criterii:
1. Durere abdominala sugestiv pentru boala;
2. Cretere > 3xN a amilazelor i/sau lipazelor;
3. Date imagistice abdominale caracteristice.
FORME CLINICE
PA form uoar (blnd): absena insuficienei de organ i absena
complicaiilor locale
PA form moderat sever: complicaii locale i/sau insuficie tranzitorie de
organ (< 48 de ore)
PA form sever: insuficien persistent de organ ( > 48 de ore)
- Precoce (instalat rapid)
- Tardiv
prin
redus semnificativ leziuni de PC. Cu viz genic a fost utilizat camostatul mesilat
ca inhibitor proteazic (supreseaz genele PAP, p8, alturi de citochine) i
tacrolimusul (supresor de limfocite T CD4, CD8). S-a constatat ca IL 10 reduce
incidena pancreatitei acute post-ERCP deficit de antioxidani iar Na/K citrat
(20g./zi) realizeaz dizolvarea calculilor pancreatici.
Tratamentul complicaiilor se adreseaz pseudochistelor care genereaz
durere sau hemoragie sau compresii simptomtice necesitnd drenaj; cel mai puin
agresiv se poate realiza prin EUS. Tratamentul fistulelor ce apar n cursul PC
const n repaus digestiv, alimentaie parenteral, paracentez sau toracentez i
tratament cu octreotid. Tratamentul ascitei din PC necesit administrarea
subcutan la 4 ore de octreotid (Sandostatin) care scade secreia pancreatic.
Diaree dac nu cedeaz la suplimentarea enzimatic necesit administrarea de
antibacteriene (fluorochinolone) cci exist i poluare bacterian.
Tratamentul intervenional poate fi endoscopic (ERCP - sfincterotomie,
protezare, extracie de calculi, litotriie, puncionare de chist, dilatare stenoze,
sau drenaj) sau radiologic (puncie, drenaj pseudochist ghidat CT sau alcoolizare
de trunchi celiac sub CT pentru scderea durerilor). Litotriia extracorporeal se
realizeaz dup sfincterotomie urmat de instalarea unui cateter nazogastric cu
administrare de 3.000 unde de oc pentru scderea durerii i creterea calitii
vieii.
Tratamentul chirurgical se aplic pentru controlul durerii, abordarea
pseudochistelor i a altor complicaii ct mai rar, doar n cazuri severe. Metodele
aplicate sunt diverse, adaptate la fiecare din situaiile clinice i constau n
wirsungojejunostomie (latero-lateral pe ans n Y, doar pe canal Wirsung dilatat
> 8 mm. = operaia FREY), derivaie biliar, gastrojejunostomie, drenaj
pseudochist n jejun (nu n stomac cci alimentele pot intra n chist), splenectomie
pentru HTP segmentar, exereze subtotale sau segmentare (BERGER).
Transplantul de celule pancreatice se realizeaz n pancreatita cronic
END STAGE dup rezecie de pancreas urmat de autotransplant insular
(insule izolate prin digestie semiautomat cu colagenaz. Autotransplantul
segmental se realizeaz dup rezecii extensive obinndu-se rezultat bun pe
componenta endocrin
Algoritmul terapeutic dup stabilirea diagnosticului corect impune:
1. Suprimarea alcoolului
2. Adaptarea dietei funcie de gravitatea insuficientei exocrine i endocrine
concordant cu starea nutriional a pacientului
3. Administrarea tratamentului substitutiv (exocrin i endocrin)
4. Administrarea de analgezice
5. Identificarea imagistic (ecografic, CT) a afectrii de ducte pancreatice mici
sau mari:
a. Small ducts = administrarea de enzime, octreotid, blocare nervoas
b. Big ducts = decompresie endoscopic sau chirugical
6. Tratamentul corect al complicaiilor existente (pseudochist, compresii,
gastroparez, cancer, etc.)
Concluzii
Diagnosticul trebuie suspectat n faa oricrei dureri abdominal neexplicat
Este foarte importanta definirea afectrii de ducte pancreatice mici sau
mari
Afectarea de ducte mici se preteaz la tratament medical
Afectarea de ducte mari se preteaz la soluii intervenionale (endoscopice
sau chirurgicale)
Tratamentul substitutive exocrin cu enzime trebuie realizat:
- la doze mari pentru a combate steatoreea
- cu preparate condiionate n mini-microsfere care s se dizolve rapid n
duoden avnd i efect antalgic
Apare din cauza unui obstacol n circuitul vascular care dreneaz sngele
dinspre sistemul venos port nspre cel venos hepatic.
Sistemul port este un sistem complex de vene dispuse ntre dou reele
capilare. Vena splenic se formeaz din plexurile vasculare situate la nivelul
hilului splenic. Afluenii principali sunt vv. gastrice scurte, v. mezenteric
inferioar, vv. pancreatice i gastroepiploice.
Vena mezenteric superioar colecteaz snge de la nivelul intestinului
subire, colonului ascendant i transvers.
Vena mesenteric inferioar dreneaz sangele rectal i colonul stng i se
vars fie n vena splenic, fie la nivelul confluentului spleno mesenteric.
O tributar important este vena coronar gastric situat la nivelul micii
curburi gastrice, unde dreneaz venele esofagiene.
n parenchimul hepatic vena port se mparte n 2 ramuri: dreapt i
stang.
La nivelul lobulilor hepatici se ramific n sistemul capilar sinusoidal care
converge spre vena centrolobular.
Sngele adus la ficat de catre vena port i artera hepatic este drenat spre
VCI prin venele suprahepatice care i au originea n venele centrolobulare.
Sistemul port intrahepatic practic NU are anastomoze i nici valvule, motiv
pentru care toate variaiile presionale au repercursiune integral la nivelul su.
n HTP sngele este untat dinspre circulaia portal spre circulaia
sistemic cu scopul de decompresie a sistemului port. n mod normal 100% din
fluxul sangvin venos portal poate fi ndeprtat prin venele hepatice, n timp ce n
ciroza hepatic doar 13% poate fi ndepartat, iar restul intr n colateralele
sistemice.
Colateralele se formeaz prin deschiderea i dilatarea canalelor vasculare
preexistente, care conecteaz sistemul venos port cu VCI si VCS. Grupele
principale de colaterale sunt:
La nivelul cardiei: varice esofagiene i ale portunii fundice a
stomacului.
La nivelul ampulei rectale: varicele rectale.
La nivelul ligamentului falciform prin venele paraombilicale (relicve
ale circulatiei fetale ).
Anastomoze spleno-renale.
Cauzele de HTP se clasific dup locul obstacolului n:
Prehepatice
Intrahepatice
Posthepatice
CIROZA HEPATICA reprezint peste 90% din cazurile de HTP, restul se
ncadreaz n grupa HTP non-cirotice.
ETIOPATOGENIE
Blocajul portal prehepatic:
Tromboza V. porte, V splenic
Anomalii congenitale ale V. porte (atrezii, stenoze, agenezii)
Cavernomul portal
Fistule hepatice arterio-porte
Cresterea fluxului V. splenice
Ficatul nu prezint modificri micro/macroscopic, iar obstrucia prehepatic
portal nu are consecine asupra funciei hepatocitare.
Nitrai cu spironolacton
HEPATOPATII TOXICE
DEFINIIE
Leziunile hepatice induse de medicamente reprezint o alterare histologic
i/sau biochimic produs i atribuit consumului unor medicamente.
EPIDEMIOLOGIE
Prevalena lor nu se cunoate cu exactitate deoarece sunt diagnosticate cu
dificultate i frecvent tardiv ; se apreciaz c 5-10% dintre hepatitele acute sunt
produse de medicamente, iar procentul crete pn la 40% la persoanele peste 50
de ani. !!! Cele mai multe medicamente scoase din uzul uman s-au datorat
leziunilor hepatice.
CLASIFICARE
Hepatopatiile toxice se clasifica funcie de mecanismul de apariie i dup
tipul de afectare hepatic.
A. Dup mecanism:
Pot fi previzibile
Citolitic: creterea izolat a ALAT d.o. > 2xN, cu raport ALAT/PA > 5
Mixta: ALAT i PA sunt crescute iar raportul dintre ele este ntre 2-5
CLINICA
Tablou clinic este polimorf .
De la citoliza asimptomatic descoperit n timpul screeningului, pn la
hepatita acut fulminant cu insificien hepatic i posibil evoluie ctre exitus,
sau cu evoluie cronic cu leziuni ireversibile de tipul cirozei hepatice .
Forme clince:
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se pune prin asocierea urmtoarelor aspect:
-
A.
Biologie molecular
Exista 4 gene virale:
Diagnostic
AgHBs
Este codificat de genele preS. Exista 3 tipuri de AgHBs: l (large), m
(medium), s (small). 90% este reprezentat de fractia s. Apare in ser la 2-10 sapt.
de la expunerea la virus i naintea apariiei simptomelor sau a cresterii ALT. n
hepatita autolimitata, AgHBs dispare dupa 4-6 luni. Persistenta lui peste 6 luni =
hepatita cronica virala B. Disparitia AgHBs este urmat la cteva sptmni de
aparitia Ac-antiHBs. Acestia persista toata viata i confera imunitate. La unii
pacienti, disparitia AgHBs poate sa nu fie urmata de aparitia Ac antiHBs, dar
acesti pacienti par sa nu fie susceptibili la o noua reinfectie. Ac antiHBs pot sa
apara tocmai la 2-4 luni dupa disparitia AgHBs. Coexistenta AgHBs si ac antiHBs
poate sa apara la 25% din pacienti. In acest caz, Ac antiHBs sunt in titru mic, nu
sunt neutralizanti i sunt indreptati impotriva unui subtip de AgHBs diferit
AgHBe/ Ac antiHBe
AgHBe reprezint proteina secretorie din regiunea precore + marker de
replicare si infectivitate. Se gaseste n ser timpuriu in infectia acuta. De obicei
dispare imediat dupa cresterea ALT. Persistena lui peste 3 luni din momentul
infectant indic risc crescut de cronicizare. Semnificaia este: infectivitate mare,
nivel crescut de replicare virala, necesitatea de tratament. Cei mai multi pacienti
AgHBe pozitivi au boala hepatica activa. Exceptia: adultii tineri si copii cu infectie
perinatala; ei au ALT normal si minima inflamatie hepatica. Seroconversia AgHBeac antiHBe se asociaza cu scderea viremiei i regresia bolii hepatice. La unii
pacieni poate s continue injuria hepatic i s existe viremie, datorita existentei
de mutante core i precore
AgHBc
Ag HBc nu este detectabil in ser, ci numai in hepatocite
Ac antiHBc
Ac anti HBc sunt detectabili in infectia acuta si cronic: acut IgM antiHBc
(apar rapid din momentul infectant, putnd persista 4-6 luni dupa infectie; IgM
antiHBc pot deveni detectabili si in perioadele de exacerbare ale hepatitei cronice
B). La 1-4% din populatie pot exista antiHBc izolati, (fr ali marker virali):
Epidemiologie
O treime din populatie are semne de infectie trecuta sau prezenta VHB, iar
400 milioane sunt purtatori cronici de AgHBs. VHB produce boala hepatica
terminala sau hepatocarcinom la 0.5-1 mil. oameni/ an si reprezinta 5-10% din
cauzele de transplant hepatic.
Hepatita cronica B se poate prezenta cu AgHBe pozitiv sau negative.
La pacienii cu hepatit cronic netratat, incidena la 5 ani de aparitie a
cirozei este de 8-20%. Incienta cirozei decompensate la pacientii cu ciroze
compensate este de cca 20%, iar supravietuirea pacientilor cu ciroza
decompensate la 5 ani este de 14-35%.
Odata stabilit diagnosticul de CH virala B, incidenta anuala a
hepatocarcinmului este 2-5%
Ci de transmitere
VHB este de 100 ori mai infectios decat HIV si de 10 ori mai infectios decat
VHC
Calea parenteral recunoate:
Clinic
Hepatita acuta B are perioada de incubatie medie de 60-90 zile (in funcie
de gradul de inoculare), maxim 6 luni. Poate avea prodroame: febr, artralgiiartrit, rash maculo-papular (toate rezult prin complexele AgHBs-AcHBs ce
activeaz complementul i se depoziteaz la nivelul sinovialelor i al pereilor
vaselor cutanate). Icterul poate fi prezent n 30%. Toate simptomele dispar dup
1-3 luni. ALT i AgHBs dispar mpreun, undeva la 12 sptmni (ALT = 10002000 UI, cu ALT>AST). Cel mai bun indicator de prognostic = INR. Hepatita
fulminant poate apare n 1%, cu encefalopatie, insuficien multiorgan;
mortalitate este peste 80% n absena transplantului.
Hepatita cronica B este n imensa majoritate a cazurilor asimptomatic.
Unii pacieni pot acuza astenie, fatigabilitate, dureri la nivelul hpocondrului drept.
Prezena semnelor obiective de boal hepatic avansat indic ciroza virala
B.
Manifestrile extrahepatice din infectia VHB sunt
Artrita-dermatita
Diagnostic
La un pacient cu posibil/confirmat infecie viral B intereseaz:.
Histologic
Infiltrat celular mononuclear n spaiile portale
Inflamaia periportal duce la disrupuerea limitei hepatocitelor (hepatita
de interfa), iar celulele inflamatoare pot fi observate la interfaa dintre
extensiile de colagen ale tracturilor portale si parenchimul hepatic
(active septa)
Specific = prezenta hepatocitelor ground-glass, rezultate prin
acumularea AgHBs la nivelul reticulului endoplasmic dilatat
Degenerare hepatocelulara si necroza (degenerare eozinofilica si
acidofilica sau corpi apoptotici)
Fibroza (intereseaza ariile portale si periportale)
Cele mai utilizate sisteme de apreciere histologica sunt: HAI (index de
activitate histologica scor Knodell), scor Ishak (HAI modificat) si
Metavir. Caracteristica generala: gradul bolii este apreciat prin
modificarile necroinflamatoare iar stadiul prin nivelul de fibroza (fara
fibroza, fibroza portala, fibroza in punti si ciroza)
Diagnosticul serologic
Tratament
Hepatita cronic B nu poate fi complet eradicata din 2 motive
Persitenta covalently closed circular DNA (cccDNA) n nucleul
hepatocitelor infectate
Genomul VHB se poate integra n genomul gazdei i poate favoriza
oncogenza
Scopul terapiei
Ideal: pierderea AgHBs
Realistic: inducerea si mentinerea remisiunii virusologice
Seroconversie e
Negativarea viremiei
Normalizarea
transminazelor
Lamivudina 100
mg/zi
AgHBe +
AgHBe 16-18%
36-44%
72-73%
41-72%
71-79%
Pierderea AgHBs
1%
0%
2%
0%
Profilaxie
Vaccinul anti VHB are 2 variante: Recombivax HB 10 microg si Engerix B
20microg. Administrarea este i.m. la 0,1,6 luni. Se obine de obicei un titru de
Ac antiHBs de peste 100 mUI/ml. Titrul protector 100% este considerat peste
100 mUI/ml., dar i valorile de peste 10 mUI/ml. sunt considerate protectoare.
Persistena Ac antiHBs variaz individual. De obicei ncep s scad dup 2 ani.
ntruct exist imunitate de memorie, la pacienii imunocompeteni nu se
recomand rapel nici chiar dac dup civa ani nivelul de Ac antiHBs scade
sub 10 mUI/ml. sau este nedetectabil. Rapelul este recomandat acelor pacienti
care fac hemodializa.
Grupele de risc de vaccinat sunt:
Personalul sanitar
Pacieni cu hemodializ
Rudele i partenerul sexual al unui pacient cu hepatit acut sau
cronic B
Consumatori de droguri
Cei care cltoresc n zone endemice
Homosexuali
Persoane cu risc crescut de a primi transfuzii sangvine
Pacieni cu boli cronice
Pacieni cu potential de transplant
Alte persoane cu risc de expunere la snge
Brbai/ femei cu parteneri sexuali multipli
Profilaxia perinatal se realizeaz prin schema de vaccinare +
Imunoglobuline VHB
Profilaxia postexpunere se face la:
Nevaccinat: imunoglobuline 0.06 ml/kg + schema de vaccinare
Vaccinat i:
Responder: nu se face nimic
Non-responder: 1 doz de imunoglobuline i revaccinare
Nu se cunoate nivelul Ac. antiHbs: se testeaz Ac. antiHBs.
peste 10 mUI/ ml: nu se face nimic
sub 10 mUI/ml: Imunoglobuline + 1 rapel
Epidemiologie
160 milioane oameni sunt infectai. Prevalenta variaza foarte mult
Egipt = 22%
Cca 2% in USA
Exist 7 genotipuri (17). In Europa predomin 1b, iar in USA 1a.
Clinic/ evolutiv
Formele clinice i evolutive sunt variate:
Infecia acut = asimptomatic i duce la cronicizare n 75%
Infecia cronic = asimptomatic 20-30% ciroz 3%/ an
decompensare hepatic CHC 3-4%/ an
n hepatita acut VHC
Viremia detectabil apare de la cteva zile 8 sptmni.
Transaminazele cresc dup 6-12 spt. (interval maxim 1-26 spt.), n jur
de 20-30 ori N.
Ac. antiVHC apar dup cel puin 8 spt.
Clasic asimptomatic
Icter 25%
Altele: astenie, grea, dureri n hipocondrul drept
Dureaz 2-12 sptmni
Insuficiena hepatic fulminant este rar
n hepatita cronic VHC
75-90% cronicizeaz
Dup ce se stabilete dg de hepatit cronic (peste 6 luni), ansa de
clearance spontan este f. mic
Asimptomatic n general
Astenie, grea, mialgii, artralgii, scdere ponderal
Transaminazele variaza:
- Majoritatea: uor crescute peste LSN
- 25% pac: 2-5 x N
- Rar: peste 10 x N
Corelaia transaminaze/histologie nu este obligatorie
Manifestari clinice extrahepatice: Endocrine (Tiroidita Hashimoto,
Insulino-rezistenta, DZ, Deficit GH, vit D), Reumatice (Crioglobulinemie,
Vasculita crioglobulinemica, GNMP, GN membranoasa, Artralgii
reumatoide, Sd. Sicca), Hematologice (Boli limfoproliferative, PTI,
Gamapatii monoclonale, Anemie hemolitica autoimuna), Dermatologice
(Porfiria cutanea tarda, Lichen plan, Prurit - unii autori chiar
recomanda testare VHC la pacientii cu prurit), Altele: Miopatii, Fibroza
pulmonara idiopatica, Depresie, Neuropatii periferice
Evaluarea fibrozei
- PBH: Transcutanat sau transjugular sau laparoscopic. Sunt
necesare: 20-25 mm lungime, cel putin 11 spatii porte. Scoruri:
METAVIR (F0-F4), Knodell (F0-F4), Ishak (F0-F6)
- Markeri surogai: Directi (msurarea colagenului matricei
extracelulare) i Indirecti: Scoruri (FibroTest, FibroMax, FibroSure)
- Elastografie (FibroScan): Liver stifness se exprima in kPa: Valori
de peste 7.65kPa = fibroza semnificativa (peste F2), Valori de pste
13 kPa = ciroza
Istoria natural
Riscul de ciroza la 20 ani este de 10-20% (unele studii spun chiar 50%).
Odat diagnosticul de ciroz stabilit, riscul de decompensare este de cca 5%/ an.
Odata decompensarea aparut, supravieuirea la 5 ani este de 50%. CHC apare
doar la pacienii cu ciroza (risc de cca 3% pe an)
Factori asociati cu progresia
Progresia este mai rapid dac infecia se face dup 40-55 ani, pacient
barbat. Este mai lent la afro-americani. Rspunsul imuneste dependent de
expresia HLA. Progresia este dependent de consumul de alcool (chiar i cantiti
moderate), de consumul de marijuana, coinfectii virale - HIV, B sau de consumul
de steroizi: cresc viremia (efectul asupra transaminazelor este variabil).
Ci de transmitere:
Droguri i.v.: pana la 68-80% din cei care consuma droguri i.v.. Transmitere
inclusiv prin recipiente de amestecare a drogurilor, filtre, tampoane,
cocaina intranazal
Transfuzii sange: Risc mai mare la cei cu transfuzii repetate. OMS: in tarile
in curs de dezvoltare 43% din sangele transfuzat nu este testat (date din
2010)
Perinatal
- Transmiterea in timpul nasterii
- 4.3% din copiii nascuti de mame VHC pozitive
- Conifectia HIV creste mult acest risc (de 5-6 ori)
Sexuala
- Risc: prostituate, homosexuali + alte BTS concomitente
- 2 studii
- 500 cupluri monogame, heterosexuale contacte sexuale timp de 16
ani. 20 au avut Ac antiVHC + si 12 viremie detectabila
- 895 cupluri cu cate un partener seropozitiv: dupa 10 ani, doar 3
persoane au fost Ac antiVHC +
Hemodializa: Frecventa de pana la 15%
Transplant organe
Nosocomiala a scazut mult
Personal medical
Altele: tatuaj, piercing, acupunctura, circumcizie, manichiura, barbierit
Fara cauze la cca 40% din pacienti
Diagnostic
Ac
-
antiVHC
Prin EIAs gen 2,3 poate detecta infectia dupa 10 sapt.
Fals pozitiv: FR, prevalenta scazuta VHC
Fals negativ: hemodializa, HIV, malignitati hematologice
!!!! Pot ramane crescuti multi ani dupa rezolutia unei infectii virale
acute C
Ag core VHC
- Specific 99.8%
Biterapie
- PEG-IFN alfa 2a 180 microg/spt. + RBV 15 mg/kg/zi
- PEG-IFN alfa 2b 1,5 microg/spt. + RBV 15 mg/kg/zi
- 24-48-72 spt. n funcie de viremie, genotip, experimentare anterioar
- RVS de cca 54-63%
Tripla terapie (disponibila din 2011) cu inhibitori de proteaza
- Peg-IFN + RBV + boceprevir/ telaprevir
- RVS de pana la 88% la cei experimentai anterior
Molecule noi ofer perspective foarte:
- Sofosvubir (aprobat in 12.2013, inhibitor de polimeraza NS5b) + PEGIFN/ RBV pentru 12 sapt = RVS 89% la pacientii naivi
- Sofosvubir + daclatasvir (inhibitor polimeraza NS5A) pentru 24 sapt =
98% RVS
- Sofosvubir + simeprevir = 90% RVS la 12 sapt de tratment
C. HEPATITA CRONICA VIRALA D
Generaliti
Clinica i diferenierea
Coinfecia determin o hepatita acuta autolimitata avnd ca markeri: antiHBc, IgM anti-HDV, HDV RNA, HBV DNA, Ag HBs. De obicei hepatita dispare
dup cteva sptmni, cu scderea treptat a viremiilor i apariia Ac antiHBs
dup dispariia AgHBs
Suprainfectia reprezint o hepatit acut la un purtator cronic VHB.
ntruct IgM antiVHD pot fi prezeni i n hepatita acut i n cea cronic,
diferenierea ntre coinfecie i suprainfecie se poate face doar prin stabilirea
infeciei acute VHB, deci se determin IgM antiHBc.
Tratament
Tratamentul const n Peg-IFN timp de 48-72 sptmni cu rate de rspuns
de numai 20-25%.
Prevenie
Const n vaccinarea VHB.
nitrofurantoin,
metildopa,
diclofenac,
interferon,
Criterii pozitive
Criterii negative
sex feminin
vrsta 10-20 ani sau 45-70 ani
creterea predominant a AT
creterea gamaglobulinelor >
1,5 x N
autoanticorpii convenionali
(ANA, ASMA, anti-LKM1) n titru
de 1:80 la adult i 1:20 la copil
HLA DR3/DR4
afeciuni
autoimune
concomitente
hepatita periportal la ex.
Histopatologic
rspunsul la corticoterapie
sex masculin
valori foarte crescute ale bilirubinei,
FA, GGT
autoanticorpii convenionali n titru
mai mic
ali autoanticorpi (AMA, ANCA)
markeri virali pozitivi
expunere la compui toxici sau
medicamente
consum excesiv de alcool
valori anormale ale ceruloplasminei,
cupremiei,
cupruriei,
sideremiei,
transferinei, feritinei
deficit de -1-antitripsin
leziuni biliare sau alte modificri
specifice la ex. histopatologic
lipsa rspunsului la corticoterapie
Tabelul 1. Criterii operative de diagnostic n HAI
i a
portal
antihistaminice,
Celulele epiteliale biliare pot fi trigger i int pentru injuria mediat imun,
la suprafaa lor fiind exprimate att antigene HLA II, ct i molecule de adeziune
ICAM1.
Manifestri clinice
Tabloul clinic este variat, de la pacieni asimptomatici cu creteri ale FA la
pacieni n stadiul de ciroz hepatic decompensat, cu complicaiile specifice.
Cel mai frecvent debutul bolii este insidios cu astenie, scdere ponderal,
prurit i icter. Doar aproximativ 10% dintre pacienii cu CSP prezint tabloul
clinic de colangit: febr, frison, durere n hipocondrul drept. Episoadele de
colangit pot alterna cu perioade asimptomatice.
La examenul obiectiv se constat cel mai frecvent hepatomegalie,
splenomegalie, icter i sensibilitate la palpare n hipocondrul drept. De
asemenea, pot aprea leziuni de grataj, hiperpigmentare a tegumentelor,
xantoame, ascit, manifestri de encefalopatie hepatic.
n plus, se pot constata semne i simptome ale afeciunilor cu care CSP se
asociaz: boala inflamatorie intestinal idiopatic (boala Crohn sau rectocolita
ulcerohemoragic), fibroscleroza multifocal (retroperitoneal, mediastinal),
sarcoidoza, pancreatita cronic, poliartrita reumatoid, LES, spondilita
anchilozant, sclerodermia, vasculita alergic, sindroamele de imunodeficien,
enteropatia glutenic, glomerulonefrita membranar, sindromul Sjgren.
Explorri paraclinice
Dintre analizele de laborator cu valoare diagnostic n CSP fac parte:
sindromul colestatic creteri ale FA i GGT (3-5 x N)
sindromul hepatocitolitic AT moderat crescute, dar pot fi i normale
bilirubina seric normal n momentul diagnosticului la 70% dintre
pacieni; creterea ei este paralel cu gradul stenozrii
gamaglobulinele Ig G, Ig M pot fi uor crescute (trebuie efectuat
testarea de rutin a IgG4 pentru excluderea colangitei sclerozante asociate IgG4)
ceruloplasmina seric i cupremia pot fi crescute la peste jumtate din
pacieni
colesterolul i fosfolipidele pot fi crescute
hipoalbuminemia, scderea activitii de protrombin n stadiile
avansate ale bolii
autoanticorpii cel mai frecvent sunt detectai pANCA; rareori pot fi
prezeni ASMA i ANA; AMA sunt de obicei abseni; n general prevalena i titrul
autoanticorpilor sunt sczute, ei neavnd rol diagnostic.
Explorri imagistice:
Tratament
Tratamentul n CSP vizez procesul autoimun, manifestrile datorate
colestazei, complicaiile stenozelor biliare, ciroza hepatic i complicaiile
acesteia.
tratamentul procesului autoimun
- acidul ursodeoxicolic n doz de 15-20 mg/kg/zi, timp de cel puin 5 ani
poate ameliora sindromul colestatic i scorul histologic, dar nu mbuntete
supravieuirea; nu este recomandat utilizarea lui de rutin mai ales n stadiile
avansate ale bolii i nici folosirea unor doze mai mari
- corticosteroizii, azathioprina, ciclosporina nu au dovedit efecte
benefice
- metotrexatul amelioreaz tabloul biochimic i aspectul histologic, fr a
prelungi supravieuirea.
tratamentul colestazei
- pruritul: colestiramin, rifampicin, fenobarbital,
naloxon i naltrexon, ondansteron, sertralin, plasmaferez
antihistaminice,
sinusoidelor
prin
pierderea
fenestrelor
apariia
hepatalgii de efort
sindrom dispeptic, diaree
epistaxis, gingivoragii.
Uneori simptomele pot fi sugestive pentru o anumit etiologie:
- sindrom dispeptic, diaree, parestezii, polinevrite: ciroza aloolic
- artalgii, purpur crioglobulinemic: infecie cu VHC, hepatit autoimun
- manifestri neurologice: boal Wilson.
La examenul obiectiv n ciroza hepatic se pot constata:
febr
icter precoce n evoluia bolii, nsoit de prurit i leziuni de grataj n ciroza
biliar primitiv; tardiv sau n fazele de acutizare n cirozele hepatice de
alte etiologii
angioame stelate, eritroz palmar, leuconichie, contractur Dupuytren,
buze carminate
modificarea pilozitii
atrofie muscular, n special a membrelor
ginecomastie, parotide hipertrofiate, testicule atrofice
hepatomegalie, splenomegalie
ascit, circulaie colateral abdominal, edeme
hidrotorax (drept > stng)
manifestri hemoragipare: epistaxis, gingivoragii, peteii, echimoze
manifestri ale encefalopatiei hepatice: dezorientare temporo-spaial,
imposibilitate de meninere a ortostatismului, bradilalie, bradipsihie,
flapping tremor
hemoragie digestiv superioar (hematemez, melen) sau inferioar
(hematochezie, rectoragii).
EXPLORRI PARACLINICE
Ascita
Encefalopat
ia
hepatic
Bilirubina
(mg/dl)
Albumina
(g/l)
Activitatea
de
protrombin
Nr.
punct
e
absent
absent
<2
> 3,5
> 70%
moderat
gradul I-II
2-3
2,8-3,5
40-70%
n tensiune
gradul III-IV
>3
< 2,8
< 40%
Clasa C = 10-
corticoterapie n ciroza
supraadugate unei ciroze alcoolice
autoimun
hepatitele
alcoolice
Ipoteza TOXIC
Ipoteza FALILOR NEUROTRANSMITATORI
Teoria GABA-Benzodiazepinelor
Actualmente exist tot mai multe argumente care pledeaz pentru integrarea
celor 3 teorii.
1. Ipoteza toxica
Neurotoxinele cunoscute sunt: amoniacul, mercaptanii, fenolii, acizii grai
cu lan scurt; acetia sunt produi la nivelul tractului gastrointestinal, sub
aciunea florei bacteriene locale asupra substanelor exogene; datorit
incapacitii ficatului de a detoxifia aceste substane i/sau scurtcircuitrii
ficatului prin existena unor unturi porto-sistemice, aceste substante se
acumuleaz
n
snge,
trec
bariera
hematoencefalic
i
genereaz
simptomatologia cunoscut sub numele de EH
Amoniacul este produs n colon prin aciunea florei locale asupra
substraturilor proteice; se produce i printr-o surs renal prin deamidarea
glutaminei implicate n reglarea Ph-ului arterial; crete n condiiile alcalozei
hipo-K-emice. Detoxifierea amoniacului n SNC prin sinteza de glutamine are loc
la nivelul astrocitelor (celule cu rol cheie n patogeneza EH).
Mercaptanii reprezint produi ai activitii bacteriene asupra aminoacizilor
care conin sulf; stau la originea foetor-ului hepatic; traversnd bariera
hematoencefalic ei interfereaz cu metabolismul neuronal.
Acizii grai cu lan scurt valeric, butiric, octanoic sunt rezultai tot din
activitatea florei bacteriene colonice; acetia deprim conducerea neuronal.
2. Ipoteza falilor neurotransmitatori
o
o
o
o
Demena hepatic
Parkinsonismul hepatic
Mielopatia hepatic (parapareza spastic progresiv)
Degenerescena hepato-cerebral (asemntoare cu tabloul bolii
Wilson)
Stadializarea EH
Stadiul 0
-
Stadiul I
-
Stadiul II
-
Stadiul III
-
Stadiul IV
-
Com
Comele sunt evaluate dup scara scala Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale)
sau scorul Glasgow, instrument desemnat pentru monitorizarea nivelului de
contien. Elaborat n 1974 acesta a devenit repede cea mai utilizat scal de
apreciere a strii de contien. Valoarea minim a scorului Glasgow este de 3
puncte i este atribuit pacienilor n com profunda. Persoanele sntoase
acumuleaz scorul maxim de 15 puncte. Scala evalueaz deschiderea ochilor, cel
mai bun rspuns motor i cel mai bun rspuns verbal, punctndu-se dup cum
urmeaz:
1. Deschiderea ochilor
a. Spontan: 4 puncte
b. La comand: 3 puncte
c. La durere: 2 puncte
d. Fr rspuns: 1 punct
2. Cel mai bun rspuns motor
a. La ordin verbal: 6 puncte
b. Localizeaz stimul dureros: 5 puncte
II.
III.
IV.
V.
PROGNOSTIC
DIAGNOSTIC
Este de obicei clinic, simplu de facut atunci cand acumularea de lichid este
suficienta (peste 1500 ml) pentru a produce semne clinice. Cantitatile mai mici
(100 ml) pot fi puse in evidenta prin ecografie abdominala sau tomografie.
Paracenteza este gestul diagnostic permite examinarea lichidului de ascita, care
in CH este de obicei serocitrin. Cantitatea de proteine din lichid este in mod
obisnuit sub 2g/dl; in prezenta unei concentratii mai mari se intalneste de obicei
in CH complicata cu infectia lichidului de ascita (peritonita bacteriana spontana)
sau carcinoma hepatocelular sau in obstructia Vv. Suprahepatice (sd Budd
Chiari). Celularitatea lichidului este de obicei redusa, cu prezenta celulelor
endoteliale in numar mic; prezenta a peste 250 leucocite PMN/mmc este
diagnostica pentru prezenta peritonitei bacteriene spontane.
TRATAMENTUL ASCITEI
Tratamentul ascitei are ca obiective reducerea disconfortului pacientului,
prevenirea complicatiilor specifice (hiponatremia, peritonita bacteriana spontana,
sindromul hepatorenal, hepatohidrotoraxul, hernia ombilicala), cresterea
supravietuirii i a probabilitatii transplantului hepatic.
1. Msuri generale
Teoretic, ortostatismul i exerciiul fizic moderat stimuleaz sistemul
renin-angiotensin-aldosteron i activitatea sistemului nervos simpatic i
agraveaz retenia de sodiu la pacienii cu ciroz hepatic i ascit. De aceea,
repausul relativ la pat este util n managementul pacienilor cu ascit i
rspuns suboptimal la diuretice.
Identificarea i, pe ct posibil, ndeprtarea factorilor precipitani
reprezint o alt etap esenial n managementul pacienilor cu ciroz hepatic
i ascit. Acetia pot fi: greeli alimentare, nerespectarea tratamentului diuretic,
administrarea de antiinflamatorii nonsteroidiene, administrarea de soluii saline
perfuzabile, infecii (peritonita bacterian spontan), hemoragia digestiv,
dezvoltarea carcinomului hepatocelular, tromboza venei porte.
2. Msuri dietetice: restricia de sodiu n diet
Retenia renal de sodiu reprezint mecanismul fiziopatologic fundamental
ce determin formarea ascitei n ciroza hepatic. De aceea, principiul terapeutic
cheie pentru eliminarea ascitei este inducerea unei balane negative a sodiului.
Aceasta se realizeaz prin reducerea aportului de sodiu n diet i creterea
concomitent a eliminrii renale de sodiu prin administrare de diuretice. Excreia
renal de sodiu la pacienii cu ciroz hepatic i ascit, n absena tratamentului
diuretic, este redus la < 20 mmol (mEq)/zi, iar excreia non-renal de sodiu este
de aproximativ 10 mmol/zi. n cazul unei diete care conine 130-150 mmoli de
sodiu pe zi, un asemenea pacient va reine minimum 100 mmoli de sodiu pe zi,
ceea ce va determina acumularea a peste 10 litri de ascit n decurs de 2
sptmni (100 mmol/zi x 14 zile : 140 mmol/litru = 10 litri ascit). Clubul
Internaional al Ascitei (International Ascites Club) recomand aportul a
2g de sodiu (88 mmol/zi) att la pacienii spitalizai, ct i la domiciliu.
Restricia mai sever (500 mg, respectiv 22 mmol)/zi) face dieta indezirabil i nu
SINDROMUL HEPATO-PULMONAR
Sindromul hepatopulmonar (SHP) reprezint o entitate clinic i
fiziopatologic ce poate aprea la pacienii cu afeciuni hepatice avansate de
diverse etiologii. Este o afeciune n mod curent subdiagnosticat, dei determin
implicaii clinice i prognostice majore, cu impact asupra supravieuirii i
mortalitii. Cea mai frecvent afeciune hepatic asociat cu SHP este ciroza
hepatic (indiferent de etiologie), dar SHP poate fi prezent i n absena HTP
(hepatite cronice sau acute) sau n cazurile de HTP non-cirotic (hiperplazie
nodular focal, fibroz hepatic congenital).
SHP se caracterizeaz prin dilatarea patologic a patului arterial precapilar
i capilar pulmonar, determinnd alterarea oxigenrii arteriale.
De obicei, hipertensiunea pulmonar se diagnosticheaz, n medie, la patru-apte
ani dup apariia hipertensiunii portale. Foarte rar, simptomele hipertensiunii
pulmonare le preced pe cele ale hipertensiunii portale. Riscul de a dezvolta
hipertensiune arterial pulmonar crete odat cu durata hipertensiunii portale i
nu exist corelaii ntre etiologia bolii hepatice, gradul hipertensiunii portale
(gradientul presional venos hepatic) i scorul Child-Pugh
Mecanismele implicate n patogeneza hipertensiunii portopulmonare sunt
mai puin cunoscute. Se presupune c la dezvoltarea hipertensiunii arteriale
pulmonare particip trei factori determinani: stresul de forfecare parietal
determinat de debitul sanguin crescut, creterea volumului sanguin pulmonar i
vasoconstricia
determinat
de
substane
provenite
din
circulaia
hepatosplanhnic.
In majoritatea studiilor, prezena sau severitatea SHP nu pare a se corela cu
gradul disfunciei hepatice. Din punct de vedere clinic, n general, pacienii sunt
asimptomatici, mai ales la o presiune arterial pulmonar medie mai mic de 40
mm Hg. Dispneea de efort este cel mai frecvent simptom pe care l prezint
majoritatea pacienilor cu aceast patologie. Alte simptome precum
fatigabilitatea, durea toracic, palpitaiile sau sincopa apar inconstant i, cel
mai frecvent, ntr-un stadiu avansat al bolii. La examenul obiectiv, se pot evidenia
accentuarea componentei pulmonare a zgomotului II, suflu de regurgitare de
insuficien tricuspidian, jugulare turgescente, edeme periferice. Edemele
periferice i ascita pot fi prezente att n ciroza hepatic decompensat, ct i n
insuficiena cardiac dreapt. Dezechilibrul ventilaie-perfuzie i accentuarea
unturilor explic fenomenul numit ortodezoxie hipooxigenare arterial n
ortostatism, ameliorat n clinostatism, fenomen care genereaz simptomul clinic
tipic (dar nu patognomonic) al SHP: platipneea hipoxemie i dispnee induse
sau agravate de ortostatism. Ortodezoxia i platipneea apar n poziie vertical
deoarece unturile A-V sunt localizate predominant n bazele plamanilor, care n
ortostatism sunt perfuzate mai intens, gravitaional, astfel mrindu-se gradul
untului.
DIAGNOSTIC
Identificarea hipertensiunii portopulmonare la pacienii cu hipertensiune
portal sau boal hepatic este critic, nu att pentru ghidarea tratamentului, ct
mai ales pentru evaluarea adecvat n ceea ce privete transplantul hepatic.
Electrocardiografia, radiografia toracic, testele funcionale respiratorii pot
(sildenafil), dovezile provenind de fapt doar din studii mici, necontrolate sau
raportri de cazuri.
Transplantul hepatic
Pentru efectuarea transplantului hepatic, detectarea unei hipertensiuni
pulmonare moderate/severe la pacienii cu hipertensiune portal constituie o
contraindicaie de transplant. Pentru mbuntirea rezultatelor, este necesar
administrarea unui tratament vasodilatator nainte de efectuarea transplantului
hepatic la aceti pacieni. n schimb, hipertensiunea portopulmonar uoar nu
crete mortalitatea cardiopulmonar n perioada peroperatorie posttransplant
hepatic. Evoluia pacienilor cu hipertensiune portopulmonar moderat
posttransplant hepatic i a celor care au primit tratament vasodilatator pe termen
lung este mai puin cunoscut i necesit evaluri suplimentare. n cazuri
selectate, ar putea fi luate n considerare transplantul combinat de ficat i plmn
sau chiar inim plmn ficat.