Biletul 13

1. Audiometria obiectiv
Potenialele evocate auditive i electroencefalografia sunt metode ce permit diagnosticarea
surditii la copiii mici, n cazul nedepistrii prin metode obinuite. Tehnica metodei: electrozii se
aplic pe mastoid, vertex sau pe labirint i se nregistreaz rspunsurile la stimuli sonori. Aceast
metod de examinare este folosit mai ales de ctre otoneurologi n diagnosticarea afeciunilor
nervului auditiv (neurinom acustic), a tumorilor de trunchi cerebral sau cu localizare n unghiul
pontocerebelos.
2. Tumorile maigne ale nasului: diagnostic, simptomatic, tratament
n fosele nazale i sinusuri se pot dezvolta diverse tipuri de tumori (diversitate histologic a
esuturilor nazale).
Simptomatica.
Semne subiective: a) rinologice: obstrucie nazal, rinoree apoas, eventual cu striuri sanguine,
cu caracter unilateral. Obstrucia i rinoreea se acc. progresiv. Poate aprea anosmia i cacosmia,
acufene, nfundarea urechilor, algii faciale pe teritoriul n. maxilar, cefalee frontal unilateral, algii
orbitale unilaterale +/- hiperlacrimaie. Tumorile de dimensiuni mari pot bomba esuturile
supraiacente; b) bucodentare: deformri gingivale, mobilitate dentar, dureri pulpare, tumefacia
bolii palatine; c) oculare: diplopie, exoftalmie unilateral, deplasarea globului ocular, scderea
acuitii vizuale, hiperlacrimaie, edem palpebral, toate unilateral. Adenopatia cervical metastatic
este rar.
Semne obiective: Srace n localizrile postero-superioare sau fazele de debut. Rinoscopia
anterioar: formaiuni tumorale de diverse dim., cu form polipoid, infiltrativ, lobular, ulcerat sau
neulcerat. Pot fi semnalate secreii purulente, sanguinolente, fetide. Respiraie fetid. n fazele
avansate poate aprea obstrucia complet a foselor nazale, extinderea pe teritoriile adiacente
Diagnostic instrumental
Radiografie simpl, tomografie computerizat, biopsie.
3. Traumatismele i corpii strini ai esofagului: Etiopatogenie, simptomatologie, tratament
Traumele pot fi:
Externe asociate cu leziuni ale gtului, faringelui, laringelui i traheei
Interne produse de corpi strini ascuii i esofagoscopie
Perforaia esofagului. Stare general grav. Febr, dureri retrosternale, dispnee, emfizem
subcutanat i mediastinit. Diagnostic: examen radiologic. Tratament: msuri antioc,
mediastinostomie cervical, alimentare prin sond nazo-gastric, terapie antibacterian de
dezintoxicare i simptomatic.
Esofagita coroziv. Apare la ingestia substanelor chimice (sod caustic, acid sulfuric, azotic,
clorhidric, acetic sau oxalic, sublimat, amoniac, cloroform, petrol. > 90% din cazurile de esofagit
coroziv sunt provocate de folosirea acidului acetic n scop suicidal. Tablou clinic: semne de oc
traumatic (durere i intoxicaie). Bolnav palid, anxios cu tahicardie i hipotonie; resp. superf.,
midriaz, febr (39-40C), hematemez, melena, oligurie, anurie. Se formez membarane
bucofaringiene i esofagiene false, apare halena fetid. Se poate dezvolta IRA (aciune hemolizant a
acidului acetic concentrat). Peste 10-14 zile are loc ameliorarea strii bolnavului. Pe suprafaa lezat a
a esofagului se dezvolt cicatrice granulare, uneori stenozante. Tratament: 3 etape: a) ajutor de
urgen; b) secia de toxicologie sau reanimare; c) secia ORL. Ajutorul de urgen: combaterea
ocului, anihilarea efectului nociv al substanelor corozive i neutralizarea lor, terapia de
dezintoxicare, antibiotice, corticosteroizi, cardiotonice. Peste 5-7 zile bolnavul este spitalizat n secia
de ORL pentru dilatarea esofagului cu tuburi xenoperitoneale (prevenirea stenozelor cicatriceale).

Biletul 14
1. Audiometria tonal i supraliminar
A. Audiometria total liminar. (audiometrie oral). Studiaz pragul minim de percepere a
sunetelor pure la nivelul pragului auditiv. Cel mai slab sunet perceput de ctre urechea uman se
numete prag auditiv minim i se poate considera prag liminar.
Rezultatele obinute pot fi reprezentate grafic, unde pe linia orizontal se depune frecvena
sunetului n Hz, iar pe linia vertical intensitatea sunetului n dB. Graficul obinut se numete
audiogram. Pragul auzului normal este studiat la nivelul zero i se afl n partea superioar a
audiogramei. Cu ct auzul este mai sczut, cu att pragul liminar va fi nregistrat mai jos pe
audiogram. Curba cu semnul x arat transmiterea osoas, iar cea cu semnul 0 aerian. Deosebim
cteva forme de audiograme n dependen de afectarea unuia din sistemele auditive (de transmisie
sau de percepie) sau a ambelor.
B. Audiometria supraliminar reprezint un ansamblu de probe pentru examinarea perturbrilor
percepiei sonore din cmpul auditiv. Aceste perturbri se pot produce att n scara frecvenei
(paracauzie tonal), ct i n senzaia de intensitate (fenomen de ntrire a senzaiei intensitii).
2. Tumorile benigne ale nasului: diagnostic, tratament.
Polipoza nazal. Etiologie: inflamaii latente, inflamaii latente, supuraii locale, perturbri
neuro-vegetative cu inflamaia edematoas a mucoasei nazale, distensia epiteliului (mai ales a
meatului mijlociu, a celulelor etmoidului i a sinusului maxilar) i formarea polipilor nazali unice sau
multiple cu aspect alb-glbui. Clinic: obstrucie nazal mono sau bilateral, cefalee, tulburri
olfactive, rinoree. La rinoscopie: formaiuni roz-lbui sau roz-violacee, cu secreii muco-purulente.
Tumora are consisten elastic, este mobil, sngerarea este redus sau absent. Radiografia
sinusurilor paranazale pune n eviden umbrirea omogen sau neomogen a sinusurilor maxilare.
Polipozele nazale alergice trebuie difereniate de cele inflamatorii care sunt unilaterale, fr
manifestri alergice i de obicei succed o infecie sinusal.
Polipul coanal. A fost descris n 1916 de ctre Killian. Are origine presupus alergic, cu
degenerescen edematoas a mucoasei dintr-un singur sinus. Polipul herniaz spre partea posterioar
a meatului nazal mjlociu i apoi spre coan, putnd ajunge pn n rinofaringe. Polipul poate provoca
dereglri respiratorii i de deglutiie, mpiedic micarea vlului palatin. Trebuie difereniat de
adenomul pediculat, fibromul nazofaringian. Tratament: extirpare endonazal sau bucofaringian.
Polipoza nazal deformant i recidivant a tinerillor (sindromul Woakes). Etiologie
necunooscut. Evoluie trenant, progresiv i recidivant. Apae n copilrie, are un caracter
deformant asupra oaselor nazale, i maxilei. Poate da complicaii ca sinusite, otite, rinobronite,
traheobronite, broniectazii, tulburri digestive.
Granulomul telangiectatic septal sau polipul sngernd al septului este un angiofibrom.
Tumoarea apare mai frecvent la femei. Clinic: obstrucie nazal unilateral, epistaxis repetat. La
rinoscopie: n poriunea anteroinf. a septului nazal se depisteaz o formaiune tumoral ce poate
atinge diverse dimensiuni, cu suprafaa neregulat, uor sngereaz la cea mai uoar atingere. n
unele cazuri tumoarea se poate localiza n regiunea cornetelor nazale. Tratament: extirparea tumorii
cu mucoasa i cartilajul subiacent, lasercoagularea.
Papilomul. Tumoare sesil roz-roiatic cu aspect muriform i consisten elastic. La atingere
poate sngera. Este o tumoare benign, uneori se malignizez (de ex., la extirparea incomplet).
Adenomul. Este o tumoare alb-cenuie, care se dezvolt prin hiperplazia esutulu epitelial
glandular i a lamei conjunctive de susinere din mucoasa nazal. Se localizeaz n etajul superior al
foselor nazale: pe suprafaa septului nazal sau a a peretelui lateral i duce la obstrucie nazal. Trebuie
difeniat de polipul nazal. Evoluie clinic lent, malignnizri rare. Tratement chirurgical.
Condromul. Tumoare rar, ntlnit mai ales la tineri, de form rotund sau ovalar, cu
localizare septal sau pe peretele lateral. Are o evoluie lent i poate atinge mrimi considerabile (ou
de gin), cu efect deformant. Poate fi confundat cu spinii i crestele nazale, hematomul i abcesul
septului nazal.Diagnosticul este confirmat de prezena tabloulul clinic al tumorilor. Tratament
chirurgical.
Osteomul. Tumoare rar, ntlnit mai ales la tineri, cu localizare preponderent frontal sau
etmoido-nazal. Poate fi compact sau spongioas ca consisten. Simptomatologia depinde de

mrimea tumorii: obstrucie nazal, rinoree, deformaie nazo-orbital, nevralgie trigeminal, extensie
endocranian. Diagnostic: clinic, radiologic (tumoare opac, clar delimitat). Evoluie clinic
prelungit. Diagn. difer.: rinolii, alte tumori benigne, sechele de sifilis teriar.
Tumori nervoase, foarte rar ntlnite: glioamele, neuroblastoamele. Tratament radiochirugical.
Chistul mucoid al planeului nazal se dezvolt din rudimentele organului Jakobson, in cluziuni
embrionare etc. Clinic: formaiune situat sub capul cornetului inferior, iar uneori n vestibulul nazal,
cu jen respiratorie i deformare narinar sau chiar a buzei superioare. Tratament chirurgical.
Mucocelul. Tumoare chistic benign generat de retenia secreiei mucoase n cavitatea unui
sinus. Pe parcurs are loc subierea pereilor sinusului datorit creterii presiunii interne. Localizare
preferenial: sinusul frorntal, etmoidal. E ntlnete mai ale sntre 15-25 ani, la brbai.
Simptomatologie: n faza de laten asimptomatic. n faza de exteriorizare evoluiaz de obicei
spre orbit, cu lrgirea rdcinii nasului, deformarea rebordului ocular, deplasare a globului ocular
lateroinferior, cu apariia diplopiei i nevralgiilor fronto-orbitale. Tumefacia la nivelul unghiului
supero-intern al orbitei are form rotund, consisten dur i mrime variabil. Diagnosticul
radiologic poate fi util. Diagn. dif.: osteomul, osteosarcomul, goma luetic. Tratament: chirugical, cu
drenaj.
3. Malformaiile i anomaliile esofagului (?)
4.Traheotomia: indicaii tipuri, tehnic, complicaii
Traheotomie deschidera traheei cervicale cu fixarea peretelui anterior al acesteia de piele
(traheostomie), i introducerea unei canule ce menine deschis traheea.
n funcie de timpul necesar realizrii acestei noi ci de respiraie se disting traheotomia de
urgen i de necesitate.
Indicaiile traheotomiei
1. Laringit acut edematoas subglotic, crup difteric, laringit flegmonoas,
laringotraheobronit supraacut, abces retrofaringian, flegmon al bazei limbii.
2. Corpii strini laringieni, traumatisme ale faringelui
3. Edem laringian alergic.
4. Stenoze laringiene cronice: inflamatorii: tuberculoz, sifilis, sclerom, pericondrit; mecanice:
malformaii congenitale, dup o intubaie prelungit.
5. Arsuri faringolaringiene cu substane corozive
6. Tumori faringiene sau laringiene cu mrire treptat a volumului i obstrucia glotei
7. Sindroame de origine nervoas: paralizii recueniale (sindromul Gerhardt), botulismul,
poliomielita, tifosul, encefalita, accidente postoperatorii, cu edem sau hematom intracranian n
intervenile neurochirurgicale.
8. Ca etap pregtitoare n interveniile pe laringe: tiroidotomie, laringectomie total, corpi
strini traheobronici.
9. Pentru corectarea mecanic a tulburrilor ventilatorii la bolnavii comatoi care necesit o
asistare prelungit a respiraiei
10. Intubarea nereuit a laringelui din cauza anchilozei, scoliozei, artrozei, sau osteocondrozei
poriunii cervicale a coloanei vertebrale, gt scurt.
Operaiile de traheotomie nu are contraindicaii.
n funcie de nivelul la care poate fi fcut incizia deosebim: Traheostomie nalt (superioar,
deasupra ismului glandei tiroide, e practicat mai ales la aduli) inelele 1-2; mijlocie (medie, cu
incizia istmului glandei tiroide) inele 3-4 i joas (inferioar, sub istmul glandei tiroide i se
practic mai frecvent la copii) inelele 5-6.
Complicaii intraoperatorii
1. Hemoragie abundent din cauza lezrii unor vase de calibru mare cu traect anormal sau a a
lezrii glandei tiroide
2. Ptrunderea sngelui n trahee cu ocazia deschiderii care poate produce asfixia bolnavului.
Necesit aspiraia continu a sngelui de ctre ajutorul medicului.
3. Strpungerea cu bisturiul a peretelui posterior al traheei i crearea unei comunicri traheoesofagiene, cu aspiaia alimentelor n timpul deglutiiei i apariia complicaiilor bronhopulmonare de
tip aspirativ.

4. Nedepistarea traheei la sugar, motiv pentru care se recomand traheostomia pe tubul

endoscopic
5. Incizia lateral a peretelui traheal, cu apariia dificultior de introducere a canulei
6. Alunecarea canulei n esuturile pretraheale n traheotomiile inferioare, ceea ce favorizez
apariia emfizemului, pneumotoraxului sau pneumomediastinului i reinstalarea tulburrilor
respiratorii
7. Secionarea inelului cricoidian
Compicaii postoperatorii
1. Hemoragie canular i pericanular (hemostaz insuficient)
2. Expulzia canulei la un acces de tuse (fixare insuficient)
3. Reintroducerea canulei pe cale fals (peritraheal)
4. Obstrucia canulei cu snge i secreii
5. Emfiemul subcutanat, penumotoraxul, pneumomediastinul, mediastinita, bronhopneumonia
4.Colesteatomul. Otita medie cronic propriu-zis. Epitimpanita, otoreea fetid, otita medie
cronic malign
Colesteatomul. Nu se cunoate cu certitudine etiologia acetuia. Teorii: regenerativ (formarea
colesteatomului n zonele de lezare a timpanului), tumoral, metaplastic (metaplazia
potstinflamatorie a epiteliului timpanic).
Colesteatomul reprezin o formaiune tumoral a urechii medii, care conine n cantiti mari
granule de colesterol. Reprezint o concretere a epiteliului timpanului n urechea medie. Poate
distruge esutul osos, inclusiv labirintul, canalul nervului facial, i poate ajunge pn la meninge i
sinusuri. Deseori se complc cu epitimpanita colestematoas. Perforarea timpanului n locul tipic
(desupra apofizei maleolare laterale) are loc n 36-65% cazuri. Afecteaz preponderent copiii.
Diagnostic: otoscopie, microotoscopie. Tratament: de preferin chirurgical: aticoantrotomia
(deschiderea larg a celulelor mastoidei cu revizia lor).
Epitimpanita = otit medie superioar, reprezint inflamaia etajului superior al urechii medii.
Se caracterizez prin afectarea celuleor mastoidiene, canalului nervului facial, labirintului, prii
osoase a canalului auditiv extern. Se poate complica cu colesteatom sau carierea osului temporal
(vizibil radiologic: radiografia temporalului n dou proiecii dup Shuller-Mayer).
Epitimpanita cu perforarea timpanului deasupra apofizei maleolare laterale reprezint forma
cronic primar a bolii . Deseori ea este nsoit de impermeabilitatea tubei auditive (30-91%)
Particulariti la copii: Se ntlnete mai rar dect la aduli, de obicei sub form de otit medie
acut i recidivant. Manifestrile clinice ale bolii pot fi destul de reduse, dar deseori epitimpanita se
complic cu colesteatoame (30-65%), cu evoluie rapid, uneori chiar cu complicaii intracraniene.
Tratamentul epitimpanitei. Antrotomie cu drenarea cavitii. La copii sunt preferate operaiile
menajante ale auzului, care e mai bine s fie efectuate la vrsta de 12-15 ani, penrta a permie
epitelizarea mai bun a celulelor mastoidiene. Mai pot fi practicate operaii de osteoplastie,
timpanoplastie.
B.20
I
Diafanoscopia se bazeaz pe intensitatea luminescenei sinusurilor paranazale ce apare la introducerea diafanoscopului n
cavitatea bucal (se transilumineaz sinusul maxilar) sau se aplic n unghiul intern al orbitei (se transilumineaz sinusul
frontal). Examenul se efectueaz n camera ntunecat. n prezent, folosind fasciculul de lumin laser cu o intensitate mrit se
pot vedea conturul sinusurilor paranazale i modificrile lor.
Examenul ultrasonor se efectueaz cu ajutorul diferitelor tipuri de aparate i se bazeaz pe capacitatea esuturilor de a reine
aceste unde ultrasonore. Astfel se determin uor caracterul modificrilor n sinusurile paranazale. Metoda este inofensiv i nu
necesit condiii speciale.
Termografia e o metod inofensiv, care poate fi aplicat n orice condiii. Ea se bazeaz pe nregistrarea temperaturii locale a
sinusurilor paranazale, care, evident, se schimb n funcie de caracterul afeciunii.
Prioritatea ei const n aprecierea sigur a eficacitii tratamentului.
Examenul roentgenologic constat schimbrile n sinus. La necesitate se introduc substane de contrast.
, , ,
. ( ), ;

.
. . , ( ).

 , .
.
(, , , ), 3 .
,
.
, ,
( , ,
- .) .
*
Clasificarea complicaiilor, sinuzitelor
Se disting urmtoarele grupe de complicaii ale sinuzitelor:
endocraniene; orbitooculare; laringotraheobronhopulmonare; mixte.
Tabloul clinic i evoluia complicaiilor depind de forma acesteia, de sinuzita generatoare, de vrste i reactivitatea
organismului, de precocitatea diagnosticului.
Complicaiile orbitooculare
Se deosebesc urmtoarele forme de complicaii orbitooculare ale sinuzitelor: periostita simpl, periostita supurat, abcesul
subperiostal, edemul pleoapelor, edemul esuturilor moi i al orbitei, inflamaia supurat a esuturilor orbitei (flegmonul i
abcesul pleoapelor, flegmonul retrobulbar i al orbitei, etc), formele mixte.
Simptomele acestor complicaii depind de forma patomorfologic i clinic a acesteia. Astfel deosebim simptome generale i
speciale.
Simptome generale: subiective, obiective i paraclinice.
a.
Simptome subiective generale: indispoziie general, cefalee localizat sau difuz, anorexie, insomnie, pierderea
capacitii de munc.
b.
Simptome generale obiective: starea general a bolnavului este grav sau medie, culoarea tegumentelor i a mucoaselor
schimbat, tahicardie, bradicardie, respiraia dereglat, uneori pierderea cunotinei (com).
c.
Paraclinice
generale:
leucocitoz,
VSH
accelerat.
Simptome speciale: subiective, obiective, paraclinice.
a.
Simptome subiective speciale: DOREHOT - durere, obstrucie nazal, rinoree, rinoragie, rinolalie, epistaxis, hiposmie,
hipoacuzie, tensiune n sinusul afectat.
b.
Simptome obiective speciale. Rinoscopic: hiperemia mucoasei, edem, hipertrofie, cruste, rinoree, polipi nazali,
rezultatele punciei sinusului respectiv.
c.
Paraclinice speciale. Radiografia sinusurilor paranazale pune n eviden opacitate, nivel de lichid.
Periostita. Simptomatologia periostitei este mai puin zgomotoas n comparaie cu alte forme de complicaii
rinosinusogene orbitale. Dac procesul patologic n caz de periostita progreseaz, atunci i starea bolnavului devine grav, se
dezvolt abcesul subperiostal i abcesul retrobulbar, abcesul orbitei sau flegmonul orbitei.
Pentru periostita orbitei este caracteristic edemul pleoapelor sau numai a unei pleoape, congestia vaselor sanguine ale
conjunctivei. n inflamaia esuturilor orbitei se stabilete un edem foarte pronunat al esuturilor. Se observ exoftalmul,
hiperemia, infiltraia pielii. Aceste simptome sunt i mai pronunate n caz de un edem retrobulbar.
Flegmonul orbitei constituie una din cele mai grave i periculoase complicaii rinosinusogene. Simptomele acesteia sunt mai
grave: exoftalm cu abolirea sau diminuarea deplasrii globului ocular, febr (39-40), cefalee foarte pronunat, vrsturi.
Durerea cu localizare n orbit se intensific, se mrete edemul i hiperemia pleoapelor.
n unele cazuri se dezvolt oftalmoplegie din cauza dereglrilor de circulaie sanguin a retinei. Formarea flegmonului orbitei
poate fi precedat de tromboflebita acesteia. La 60-85% din bolnavi cu patologia orbitei (flegmon) infecia ptrunde din
sinusurile paranazale, fapt ce impune efectuarea radiografiei sinusurilor paranazale ori de cte ori vor fi depistate dereglri din
partea orbitei.
Determinarea caracterului complicaiilor orbitale prezint unele dificulti, deoarece simptomatologia lor de cele mai multe
ori este asemntoare. De pild, simptomatologia periostitei orbitei i a abcesului subperiostal este aceiai, numai c n caz de
abces acestea sunt mai evidente. De tratamentul acestor bolnavi, de altfel i de examinarea lor, trebuie s se ocupe
otorinolaringologul i oftalmologul.
Afectarea nervului optic este o complicaie rar, ntlnit de obicei n caz de sfenoidit. Infecia se propag direct din sinusul
sfenoidal. Uneori primul i unicul simptom al sfenoiditei poate fi afectarea nervului optic. Complicaia se manifest prin
scderea evident a vederii i a capacitii de percepere a culorilor, diminuarea reflexului pupilar.
Schimbri asemntoare din partea nervului optic pot avea loc i n caz de sinuzite maxilare, frontale i etmoidale. Uneori
puncia sinusului maxilar recupereaz vederea.
Complicaiile endocraniene rinosinusogene
Aceste afeciuni au un tablou clinic grav, cu un prognostic nefavorabil. Diagnosticarea lor prezint unele dificulti.
Majoritatea lor sunt cauzate de sinuzitele acute i cronice, iar unele forme de traumatisme ale nasului i sinusurilor paranazale;
furunculul nasului; abcesul septului nazal; carbuncul etc.
Clasificarea complicaiilor endocraniene:
Abces extradural. Abces subdural. Abces cerebral.
Meningit rinogen seroas i supurativ.
Tromboza sinusului sagital i a celui cavernos. Simptomatologia depinde de forma complicaiei i sinuzit generatoare.
Abcesul extradurul se manifest clinic prin cefalee, leucocitoz mrit
doar atunci cnd devine voluminos. Moartea survine prin compresiune. Diagnosticul de cele mai multe ori se stabilete la

operaie.
Abcesul subdural este o complicaie frecvent a sinuzitelor cu semne cerebrale multiple sau cu semne caracteristice abcesului
extradural. De multe ori evolueaz asimptomatic sau cu o singur acuz - cefalee.
Abcesul cerebral (al creierului). Clinic se nregistreaz un caz rinogen la opt cazuri otogene. De cele mai multe ori este cauzat
de o frontit acut sau cronic renclzit i se localizeaz n lobul frontal. Simptomele clinice apar tardiv ca urmare a
localizrii abcesului ntr-o poriune "mut" a creierului. Bolnavii acuz cefalee cu torpoare i tulburri psihice, febr,
bradicardie, staz papilar, paralizii oculare (III i IV). Perioada de laten poate dura cteva luni pn la apariia semnelor de
compresiune cerebral. Bolnavul la apariia acestor simptome se adreseaz neochirurgului care trebuie s consulte rinologul.
LCR arat o meningit puriform aseptic. Electroencefalografia permite localizarea abcesului. Arterografia arat o deplasare a
marelui trunchi vascular. Ventriculografia prezint pericolul deschiderii abcesului n ventricul. Tomografia computerizat i
rezonana magnetic nuclear precizeaz diagnosticul.
Meningita nazosinuzal de cele mai multe ori este de origine traumatic: fractura peretelui posterior al sinusului frontal n urma
unui traumatism craniofacial, fractura lamei ciuruite dup o intervenie chirurgical. Meningita poate fi provocat i de o
sinuzit frontal acut sau cronic renclzit de pneumococ foarte virulent pentru meninge.
Prognosticul este mai favorabil la tineri. Meningita poate fi supurat, seroas, recidivant, limfocitar (survine la tineri i dureaz
sptmni sau luni, confundndu-se cu cea tuberculoas). Poate avea un debut acut, fulgertor cu cefalee foarte pronunat.
Alteori debuteaz cu slbiciune, febr, frisoane, cefalee nepronunat. Simptomele meningiene sunt slab exprimate. Se
stabilete mrirea tensiunii LCR (prin puncie), coninutului de proteine, neutrofile, micorarea coninutului de glucoza.
Starea general a bolnavilor este grav alterat, prezentnd excitaie, fotofobie; simptomele Kernig i Brudzinski pozitive.
Tromboflebita sinusurilor sagital i cavernos. Tromboflebita sinusului sagital (longitudinal superior) este o complicaie
excepional. Tromboflebita sinusului cavernos se atest de regul n caz de furuncul, carbuncul al nasului. Este cea mai
rspndit afeciune a sinusurilor cerebrale, deoarece n interiorul sinusului cavernos sunt multiple conglomerate de esut
conjunctiv, care favorizeaz ncetinirea scurgerii sngelui n sinus, ceea ce duce la formarea trombului.
II
Riniiele n cursul bolilor infecioase
Caracteristic pentru aceste rinite este faptul c ele sunt semne ce apar din cauza afeciunii de baz care are o etiologie i
manifestare specifice ei. De aceea examinarea pacienilor cere o atenie deosebit pentru stabilirea diagnosticului, aplicarea
tratamentului adecvat.
Rinita gripal
Apare n timpul epidemiilor provocate de virusul gripal i are un caracter sezonier. Afecteaz persoane de orice vrst.
Mixovirusurile duc la o reacie inflamatorie a mucoasei ntregului arbore respirator cu dereglri ale micrilor ciliare i
scderea fagocitozei. Aceti trei factori determin o alterare a forelor de aprare ale ntregului organism.
S i m p t o m a t o l o g i e . Este asemntoare cu cea a rinitei banale descris mai sus, ns tabloul clinic e cu mult mai
pronunat din cauza unui debut violent cu o febr i cefalee permanente. Schimbrile pituitarei na zale sunt caracteristice unui
proces cataral acut, cu obstrucia foselor nazale i implicarea conjunctivei oculare i mucoasei faringo-laringo-trahee-ne. L
aceste schimbri, din cauza dereglrii funciei de protecie a mucoasei, se asociaz eliminrile purulente provocate de agenii
patogeni respectivi, care au un substrat favorabil pentru dezvoltare.
C o m p l i c a i i . Procesul patologic provocat de viruii gripali ppa-te genera o serie de complicaii locale, de vecintate,
la distan i generale. Printre complicaiile locale e necesar s menionm obstrucia nazal cu toate consecinele ei,
dereglrile de olfacie (hiposmie, anosmie), precum i reducerea forei de protecie a mucoasei. Apariia obstruciei nazale
i descuamarea stratului cilic al mucoasei duc la hipoventilarea sinusurilor paranazale i a tubului auditiv cu dereglri de drenaj
i posibila apariie a sinuzitelor, tubotimpanitelor sau otitelor medii acute complicaii de vecintate.
Printre complicaiile la distan cea mai frecvent este pneumonia sau hipoacuzia i chiar surditatea de percepie.
C o m p l i c a i i l e g e n e r a l e aula baz alergia ntregului organism ce poate da natere la renclzirea sau apariia
altor afeciuni.
T r a t a m e n t . La ora actual un tratament eficace contragripal nu exist din cauza insensibilitii viruilor fa de
preparatele antibac-teriene. Vaccinurile antigripale nu pot soluiona aceast problem din cauza multiplelor varieti ale
virusului.
Aplicarea interferonului leucocitat (Interjeronum leucocyticum 2,0 n fiol) ofer rezutate bune n caz de instilare n scop de
profilaxie (cte 5 picturi n nas de 2 ori pe zi dup dizolvare cu 2 ml de ap fiart i rcit sau sub form de inhalaii). La
apariia gripei sau a complicaiilor ei se instileaz cte 5 picturi n fiecare nar de 5 ori pe zi pe parcursul a 23 zile. O
atenie deosebit se acord dezintoxicaiei organismului, dezobstruciei i decongestionrii foselor nazale, folosirii antipireticelor. Antibioticele se administreaz la apariia complicaiilor.
Rinita difteric La nou-nscut infecia difteric este localizat de obicei n fosele nazale. Infecia cilor genitale materne cu
bacilul L6fler poate provoca apariia la copii a difteriei nazale imediat dup natere, iar uneori la 38 luni de via. Factorii
favorizani de apariie a bolii sunt multipli: infeciile gripale, rinitele, faringoamigdalitele etc. Rinita difteric este frecvent
la sugari.
S i m p t o m a t o l o g i e . Debutul lent al acestei patologii este marcat de rinoree seroas, apoi purulent i de obstrucia
foselor nazale, semne caracteristice i pentru rinita banal. Modificrile locale se carac terizeaz prin hiperemia i edemul
mucoasei mai puternic pronunate dect la rinita benign, prin apariia eroziunilor, iar ulterior i a depunerilor fibrinoase. Din
cauza iritaiei tegumentelor vestibulului apar cruste i eliminri sanguinolente, uneori cu miros fetid. La apariia
membranelor alipite de septul nazal i alte formaiuni ale cavitii nazale, dezlipirea lor provoac hemoragie de pe mucoasa
erodat. Proba cu adrenalin este nul din cauza neurotoxinelor care acioneaz direct asupra terminaiilor nervoase, prin
demielinizarea i fragmentarea lor datorit frnrii sintezei proteolipidelor. Simptomele de intoxicaie sunt: adina-mia,
paliditatea, lipsa poftei de mncare i febr pn la 3940C.
Cnd procesul este extins i n faringe, se atest schimbri respective, n primul rnd, pe amigdalele palatine.

Alterarea strii generale depinde n bun msur i de prezena altor focare de infecie sau boli intercurente. In aceste cazuri
febra se menine mai mult timp, iar simptomele de intoxicaie sunt mai pronunate i mai diverse.
Afeciunea poate fi ntlnit sub form local cataral, eroziv, pseu-domembranoas. Formele extensive pot s afecteze
regiunile nvecinate i n funcie de gradul de intoxicaie provoac paralizii cu simptomatic respectiv.
D i a g n o s t i c u l se stabilete pe baza tabloului clinic, strii epi-demiologice i rezultatelor examenelor serologic i
bacteriologic pozitive.
C o m p l i c a i i . Acestea pot apare n vecintate (otomastoidite difterice, meningite difterice, rinofaringite difterice etc), la
distan (bronhopneumonii, laringite i crup difteric, miocardite, nefrite etc), tardive (stenoze, sinechii, rinite pseudoatrofice
sau atrofice).
T r a t a m e n t . Cel mai important tratament este seroterapia anti-difteric, dozat suficient cantitativ i temporal conform
instruciunii de folosire a acestui preparat. Local se aplic tratamentul caracteristic tuturor rinitelor acute. Administrarea
antibioticelor i celorlalte preparate antiinflamatoare urmrete scopul prevenirii altor complicaii. Se recomand i
medicaiile roborante (tonifiante), cardiotonice, hormonii suprarenali etc.
P r o f i l a x i a const n izolarea bolnavului, a purttorilor de germeni i a contacilor. Copiii care au venit n contact cu
bolnavul trebuie supui unei seroterapii preventive. Cel mai eficace mijloc de profilaxie l constituie vaccinarea.
Rinita gonococic E t i o l o g i c Contaminarea se produce prin infecia gonococic vulvovaginal matern, fie pe parcursul
cilor genitale materne, fie dup prima inspiraie a nou-nscutului. n acest moment se infecteaz concomi tent pituitara i
conjunctiva.
S i m p t o m a t o l o g i e . La inspecie se atest: rinoree purulent abundent, consistent, pictura nazal" de culoare
verzuie sau sanguino-lent, mucoasa este de culoare roie i e tumefiat. Se constat obstruarea foselor nazale, sufocaie ce
determin imposibilitatea de a suge. Starea general este supraacut. Copilul scade n greutate.
D i a g n o s t i c u l se stabilete pe baza examenului de laborator, care confirm infecia gonococic genital matern.
Principalul semn al rinitei gonococice este apariia ei n prima zi de via a copilului, spre deosebire de celelalte rinite care
apar mai trziu.
C o m p l i c a i i . Rinita gonococic poate genera oftalmia purulent, complicaii otice, digestive, laringotraheopulmonare,
hipotrofie, atrep-sie.
T r a t a m e n t u l principal este cel general, care include penicilinote-rapia, sulfamidoterapia etc. Totodat este necesar i
tratamentul local, care const n aspiraia secreiilor, instilaia nazal cu soluie de penicilin. Se mai pot aplica i alte
medicamente i metoJe ca n rinitele acute.
Rinita eredosifilitic Contaminarea se face prin infecia sifilitic din sngele matern primit de ctre fetus.
S i m p t o m a t o l o g i e . Obstrucia nazal este simptomul de baz al afeciunii. La inspecie se constat secreii nazale
bilaterale, cruste negricioase, galbene-verzui, foarte abundente la nivelul orificiilor narinare. Sub aceste cruste apar fisuri care
sngereaz cu uurin, iar dup vindecare pe locul lor rmn cicatrice atrofice. Uneori se instaleaz leziuni
osteocartilaginoase.
D i a g n o s t i c u l se stabilete n baza simptomelor nominalizate i a datelor examenelor serologice ale sngelui copilului i
al prinilor. Diagnosticul este dificil. Afeciunea poate fi confundat cu rinita banal, cu rinoadenoidita, cu rinita
pseudomembranoas de origine difteric.
C o m p l i c a i i . Pot aprea sub form de otite medii supurate, ade nopatii laterocervicale, adenoflegmoane. Infeciile
banale se nsmneaz pe leziunile sifilitice, care constituie pori de intrare n organism a bolilor.
III
Adenoidita cronica
Este o inflamaie cronic a amigdalei faringiene Luschka, care are caracter mai mult hipertrofie dect infecios. n mod
curent se mai numete vegetaii adenoide". Aceast afeciune influeneaz considerabil asupra dezvoltrii copilului, fiind
denumit pivotul patologiei infantile" (Cornelia Punescu).
E t i o p a t o g e n i e . Un rol important n producerea vegetaiilor adenoide l joac i lipsa de igien, deficienele
alimentare, precum i toate condiiile nefavorabile de mediu n care este pus organismul. Bolile infecioase ale copilului
(scarlatina, pojarul, difteria, gripa, tuea convulsiv etc.) constituie cauza infecioas a celor mai frecvente cazuri de
hipertrofie a amigdalei faringiene. La rndul su hipertrofia amigdalei faringiene duce la modificri i tulburri n nas,
rinofaringe, bucofaringe i n ntregul organism, susinnd focarul infecios n rinofaringe. Aadar, se dezvolt un cerc
vicios unde cauza se transform n boal, iar boala devine iari cauz a multor sindroame.
S i m p t o m a t o l o g i e . Afeciunea se manifest prin sindromul de obstrucie a foselor nazale, precum i prin multiple
tulburri inflamatorii de ordin local i general. Primul semn al purttorului de vegetaii adenoide este aspectul hipotrofic i mai
ales faciesul adenoidian" : faa palid, gur ntredeschis, expresie de surmenaj, la copilul mai mare de 7 ani se atest
dismorfii ale scheletului maxilofacial ca : nas subire (leptorinie), umerii obrajilor turtii, maxilarul superior prognat,
disgnaie. La examenul ulterior se constat dismorfii i la nivelul toracelui (stern proeminent sau nfundat, coloana vertebral
scoliotic). La interogarea prinilor sau a copilului se afl c bolnavul cu vegetaii adenoide respir greu, mai ales n timpul
eforturilor, somnul e agitat, cu accese de tuse, copilul nu ine gura nchis, nu-i poate sufla nasul mereu nfundat, trgndu-i
secreiile spre faringe i nghiindu-le. n consecin pot surveni i tulburri digestive. Copilul este apatic, l doare capul,
are unele ticuri, enu-rezis. El obine rezultate insuficiente la coal. Rinoscopia anterioar pune n eviden fosele nazale
strmtate, cornetele inferioare turgescente i acoperite de secreii. Vegetaiile adenoide se vd numai dup ndeprtarea
secreiilor i dup descongestionarea mucoasei prin aplicarea tampoanelor mbibate cu soluie de efedrina de 12%. In
acest moment copilul trebuie s pronune vocala i". Bucofaringoscopia relev vlul palatin nalt i strmt (ogival), mpins
nainte cu mobilitate redus, amigdalele palatine i adesea amigdala lin-gual congestionate i hipertrofiate, peretele posterior
al faringelui granu-los i acoperit de secreii mucopurulente abundente care coboar din cavum. Cea mai potrivit metod de
investigaie a amigdalei Luschka este rinoscopia posterioar, care poate stabili nu numai prezena vegetaiilor adenoide, ci i
forma lor. Dac din unele considerente (vrsta mic, reflexul de vom) nu poate fi aplicat aceast metod de examen, ea se

substituie cu tueul cavumului, care stabilete i consistena formaiilor limfoide. De reinut: tueul cavumului nu se
practic n momentele de renclzire a focarului inflamator. Otoscopia pune n eviden fie o con gestie n cadranul
posterosuperior sau anterosuperior, fie opacifierea i retracia timpanului drept consecin a otitelor catarale sau supurate.
Cele mai frecvente complicaii sunt: otitele medii i otomastoiditele; rinosinuzitele ; laringitele ; amigdalita cronic ; abcesul
retrofaringian ; laringotraheobronitele ; dacriocistitele i conjunctivitele ; patologiile aparatului digestiv.
T r a t a m e n t u l vegetaiilor adenoide este profilactic i chirurgical. Primul se realizeaz prin asistena medical bun, prin
ridicarea nivelului de trai etc.
Tratamentul chirurgical trebuie s fie aplicat ct mai precoce i ct mai complet. Fiind diagnosticate, vegetaiile adenoide
obstruante sau infectante trebuie s fie ct mai curnd extirpate adenoidectomia. Operaia este contraindicat n
inflamaiile acute locale i generale; tuberculoza n evoluie; n sindroamele hemoragice; cardiopatiile decompensate ;
perioada postvaccinal etc.
P r e g t i r e a p r e o p e r a t o r i e . Bolnavul are nevoie de un examen complet otorinolaringologic, ct i general
(pediatric, terapeutic etc), pentru a stabili ce afeciuni mai are bolnavul. Se efectueaz un examen de laborator.
Adenoidectomia se face sub controlul vederii, cnd se extir-peaz radical att amigdala faringian, ct i insulele limfoide
laterale, n procesul pregtirii preoperatorii se efectueaz o serie de probe ca : hemoleucograma, numrul trombocitelor, timpul
de sngerare i coagulare, VSH, reacia W, radioscopia pulmonar, examenul general al urice posterilor vlului, ridicndu-se
pn la plafonul cavumului. Ajutorul trebuie s aplece nainte capul copilului, chirurgul sprijin chiureta de extremitatea
superioar a vomerului i, efectund o manevr rapid de sus n jos i de nainte napoi, se chiureteaz energic (dar nu brutal!)
unghiul posterosuperor al cavumului. Dup operaie copilul trebuie s-i sufle nasul (fiecare nar n parte). La sugari se
aspir din cavum cheagurile i secreiile. Dup efectuarea toaletei necesare, copilul este dus ntr-un salon aerisit i potrivit
nclzit; 23 zile copilul va primi alimentaie semilichid. Peste o sptmn copilul poate frecventa grdinia sau coala.
IV
Fonastenia funcional
La profesionaliti (artiti, profesori etc.) cauza principal a bolii poate fi supraefortul vocii. Se observ de asemenea la
persoanele care lucreaz n condiii de zgomot, unde sunt nevoii s utilizeze vocea tare cu cei din jur.
Anemia, tuberculoza, caexia pot fi factori predispozani n apariia fonasteniei.
S i m p t o m a t o l o g i e . Vocea bolnavului este slab i insonor. Uneori rgueala poate progresa i ajunge pn la afonie.
Laringoscopia Constat o scdere a tonusului muchilor tensori ai plicelor vocale, iar glota are aspect eliptic n timpul
fonaiei.
T r a t a m e n t . Repaus al vocii, igiena vocii, se aplic un tratament cauzal.
V
Otita medie acut
Otita medie acut reprezint inflamaia mucoasei urechii mijlocii (casa timpanic, trompa Eustache i celulele mastoidiene).
Frecvena otitelor medii acute la persoane de orice vrst i complicaiile de ordin funcional i vital pe care le provoac le
plaseaz pe primul plan n practica ORL. Statisticile americane arat c 60% din cazurile de surdi tate sunt legate de suportarea
unei otite medii acute.
T r a t a m e n t u l otitei medii acute trebuie s fie amplu, complet, adecvat, care poate duce la o vindecare nu numai din punct
de vedere morfologic, ci i funcional, fr a admite evoluia otitei acute ntr-o form cronic.
Este important a prescrie bolnavului un regim corespunztor. Tratamentul se aplic n funcie de faza evoluiei otitei. n faza
congestiv se administreaz dezinfectante i descongestionante nazofaringiene. Antibioticele se prescriu n urmtoarele cazuri:
a ) cnd evoluia otitei acute este agresiv ; b ) la copii i la btrni; c) la pacieni cu imunitate redus. Se mai administreaz
preparate antiinflamatoare, antihistaminice, vitamine, sedative i somnifere. Se prescriu i raze de cuar i laser pe rinofaringe,
comprese la urechea bolnav.
In faza perforativ se efectueaz toaleta conductului auditiv extern, crend condiii pentru eliminarea continu a secreiilor
(seroase i purulente) din cutia timpanic. n acest scop se introduc mee mbibate cu substane vasoconstrictoare i
antiseptice.
Pentru a prentmpina perforaia ori dac starea bolnavului nu se amelioreaz, iar febra se menine 3839C, timpanul este
infiltrat, hiperemiat i bombat, atunci se face timpanopuncia, paracenteza ori timpanotomia.
Un rol deosebit l are regimul i caracterul alimentaiei. Bolnavii trebuie s fie alimentai de 46 ori pe zi. E necesar
asanarea focarelor de infecii cronice ale nasului, faringelui, cavitii bucale. Se va face to tul pentru restabilirea
permeabilitii nasului i a trompei Eustache.
Indicaiile paracentezei presupun cauze generale i locale. Indicaii locale : dispariia punctelor de reper ale timpanului,
bombarea timpanului, exacerbarea durerilor otomastoidiene, apariia vertijelor i acufenelor ; indicaii generale: febra (39
40C), frisoanele, cefaleea, greurile. Paracenteza este o operaie serioas i extrem de dureroas, se efectueaz n condiii
aseptice i antiseptice. n prealabil conductul auditiv se cur i se dezinfecteaz. De obicei se aplic o anestezie local. Se
ntrebuineaz Sol. Novocaini 1%, injecii n regiunea unirii peretelui posterior cu cel superior. La copiii de pn la 1012
ani i la adulii hipersensibili se poate aplica anestezia general. Incizia timpanului se face n cadranul posteroin-ferior, de jos
n sus, va fi ct mai lung posibil i va traversa toate straturile timpanice. Avantajul paracentezei este c ea ntrerupe
dezvoltarea clinicei otitei i necrotizrii membranei timpanice. Incizia liniar se vindec cu mult mai repede i se efectueaz n
cadranul cel mai favorabil.
Accidentele posibile n cursul executrii paracentezei sunt: 1. lezarea pielii conductului auditiv extern ; 2 . lezarea
promontoriului i a ferestrei rotunde ; 3. luxaia scriei; 4. deschiderea unui golf jugular.
Unii pacieni se adreseaz la medic cu otoree, care este o faz a otitei medii acute. n manualele de specialitate aceast faz
este reflectat ntr-un capitol aparte Otita medie acut supurat". Din aceast cauz ne vom referi i noi mai pe larg la ea.
Este o inflamaie acut supurat a mucoasei din urechea mijlocie. Cauzele bolii au fost deja descrise la otita medie acut. De
reinut: o otit medie acut ru tratat ori tratat incomplet i insuficient poate trece ntr-o otit medie supurat. Calea de

ptrundere a infeciei este cea tubu-lar. Modificrile anatomopatologice intereseaz mucoasa urechii medii (casa timpanic cu
toate anexele ei). Mucoasa reprezint o puternic ngroare, secreia devine purulent, crete n cantitate, procesul lezional
cuprinde att stratul epitelial, ct i toate celelalte straturi ale timpanului pe care-1 mpinge nspre conduct i, n ultim
instan, l perforeaz. Aceast faz de dezvoltare a otitei acute purulente corespunde cu mbuntirea strii locale i
generale a bolnavului (scade sau se normalizeaz temperatura, durerea se diminueaz i este suportabil, apare pofta de
mncare).
Supuraia poate s dureze cteva sptmni i depinde de mai muli factori cauzali, printre care: natura i virulena
microbilor, starea imunitii locale i generale, precum i precocitatea stabilirii diagnosticului.
n cele mai multe cazuri o dat cu oprirea supuraiei perforaia se nchide datorit regenerrii proliferative a esuturilor.
Alteori, cnd tratamentul aplicat este insuficient, perforaia rmne masiv. nchiderea perforaiei nu nseamn c procesul
inflamator s-a vindecat n toate compartimentele urechii medii. n literatura de specialitate sunt descrise multe cazuri cnd
dup vindecarea timpanului i nchiderea perforaiei la boinavi a aprut o mastoidit, care este numit mastoidita ntrziat.
Explicaia consist n particularitile anatomice ale urechii medii, cu diverse caviti, care mpiedic scurgerea puroiului i
desfurarea proceselor de restabilire normal.
B.21
I
Examenul urechii
Otoscopia. De reinut: fr a vedea timpanul nu se poate stabili diagnosticul. Prezena proceselor inflamatorii difuze sau
limitate, cerumenului, timpanului fals i a altor incomoditi n conductul auditiv extern scad izibilitatea i respectiv
aprecierea corect a modificrilor membranei timpa-nice. Membrana timpanic e oglinda urechii medii i uneori e necesar
rentoarcerea la examenul ei dup curarea epidermisului descuamat, crustelor lipite de timpan mai ales n partea superioar,
cerumenului etc. Complicaiile extra- i endocraniene ale otitelor cer de la medic o strict atenie n tactica conduitei.
La examinare se accept poziia obinuit. Dac este nevoie, examinarea se efectueaz la patul bolnavului.
Copiii mici sunt inui n brae de prini sau de asistent, fixndu-le picioarele ntre femururile celor aduli, iar minile
la piept, inndu-le cu mna dreapt, capul cu cea stng. Cu un specul auricular, corespunztor dimensiunilor
conductului auditiv extern, inut de medic cu policele i indexul minii stngi, se trage pavilionul urechii ce se afl ntre index
i degetul mijlociu n direcia postero-superioar la maturi i posteroinferioar la copii, pentru a ndrepta unghiul dintre
partea cartilaginoas i cea osoas a conductului. Astfel se vede mai bine membrana timpanic cu reperele ei: culoarea grideschis, strlucitoare ; ligamentele timpanomaleolare (anterior i posterior) ; apofiza lateral i mnerul ciocnaului;
ombilicul; triunghiul luminos. La sugari i la copiii mici conductul auditiv extern e ngust, poziia timpanului e aproape
orizontal, el e ngroat i mai opac elemente care complic otoscopia. La maturi timpanul e aproape vertical.
II
Rinitele acute
Aceste afeciuni se caracterizeaz printr-o inflamaie cataral a mucoasei nasului. Ele pot avea o evoluie grea, iar n alte
cazuri banal. Uneori rinitele acute constituie un adevrat flagel social, provocnd incapacitate de munc temporar,
randament sczut n orice activitate a omului. Alteori aceste afeciuni pot avea un caracter epidemic din cauza agentului
virotic sau cauzeaz apariia sinuzitelor care, la rndul lor, se pot solda cu o serie de complicaii nefavorabile pentru bolnav.
Rinitele acute au urmtoarele forme :
rinit banal; rinit la nou-nscui i sugari; rinit n cursul bolilor infecioase ; rinit posttraumatic.
Rinita acut banal
Rinita acut banal este cunoscut i sub denumirea de coriz sau guturai i prezint un proces inflamator al mucoasei nazale la
bolnavii cu o stare general deplorabil, cauzat de oboseal, tulburri ale rezistenei generale polietiologice : rceli, schimbri
brute de temperatur, hipo-vitaminoz, rahitism, alimentaie neregulat, hipotrofie, regim de munc ncordat, schimbri
neuroendocrine, tabagism etc.
E t i o p a t o g e n i e . Agenii patogeni ai rinitei acute sunt: streptococii, pneumococii, microbii gramnegativi, stafilococii
etc. O mare importan n apariia i evoluia bolii are starea general a organismului la momentul mbolnvirii i
virulena microbian, ali factori favorizani. Modificrile anatomopatologice pentru rinitele acute se caracterizeaz printr-o
infiltraie perivascular cu dilatarea vaselor sanguine, tumefiere edematoas dup o scurt perioad de vasoconstricie. Mai
trziu celulele superficiale se desprind de stratul subiacent i microbii provoac o secreie nazal mai pronunat.
S i m p t o m a t o l o g i e . Tabloul clinic al acestei afeciuni depinde de urmtoarele faze evolutive:
I
bolnavii acuz prezena unei uscciuni n nas, strnut, indispoziie, cefalee nelocalizat, insomnie, scderea poftei
de mncare, senzaie de urechi astupate etc.;
II
apare rinoree seroas abundent, obstrucia foselor nazale, agravarea strii generale, insuficiena respiraiei nazale,
rinolalie
nchis
i
hiposmie, mucoasa nazal e congestionat i edemaiat ;
III
se manifest prin apariia eliminrilor mucopurulente dup 46zile de la debutul bolii. Eliminrile sunt abundente
i au o culoare glbuie,iar uneori sanguinolent. Treptat simptomele subiective i obiective diminueaz,se recupereaz
respiraia nazal, reapare mirosul, starea general e mai favorabil i, n lipsa complicaiilor aproximativ la dou sptmni
de la debut, apare vindecarea.
Complicaiile posibile pot fi locale (epistaxis, anosmie, parosmie) ; de vecintate (sinuzite, otite, conjunctivite, dacriocistite,
amigdalite, farin-golaringite) i Ia distan (traheite, bronite, pneumonii).
T r a t a m e n t u l rinitelor include msuri ce contribuie la sporirea rezistenei organismului, restabilirea respiraiei nazale,
combaterea infeciei, prevenirea complicaiilor, restabilirea capacitii de munc. Rezultatul acestui tratament depinde de
precocitatea aplicrii lui i de comportamentul bolnavului n timpul bolii. Pentru restabilirea respiraiei nazale se prescriu
vasoconstrictoarele : adrenalin de 0,1%, efedrina de 13%, halazolin de 0,1%, naftizin de 0,1% picturi n nas, dup o

curare a coninutului mucopurulent ce permite o difuziune mai bun a acestor preparate pe pituitar. La curarea mucoasei
prin suflarea nasului e necesar instruirea respectiv a bolnavului: cu policele se astup o nar, lsnd liber pe cealalt, se
ntredeschide gura i apoi se sufl coninutul din cavul nazal deschis. Astfel prevenim trecerea aerului n urechea medie n
timpul creia poate fi introdus infecia ce duce la apariia unei otite medii. Pentru copii se pot recomanda soluii de
protargol sau colargol de 2% cu o aciune astringent asupra mucoasei. La prezena eliminrilor purulente n afar de
substane cu o aciune emolient pot fi folosite picturi de furacilin 1 : 5000 cu vasoconstrictoare, suc de kalanchoe cu
novocain de 0,250,5%, sulfacil de sodiu de 15%, prafuri care conin sulfamide i desensibilizante ; amestec de ulei de
mentol 0,1 i vaselin 10,0 sub form de picturi, precum i alte preparate bacteriostatice i bactericide. n timpul
epidemiilor de grip se recomand aplicarea precoce a interferonu-lui. Dintre procedurile fizioterapice sunt indicate razele
ultraviolete, inhalaii prin nas cu inhalipt sau cometon, electroforez cu zinc, calciu, dimedrol, precum i bi fierbini la
picioare sau ciorapi" cu parafin cald la copii. Prezena unei stri cu febr necesit folosirea antipireticelor.
P r o f i l a x i e . Se impun msuri pentru evitarea rcelii, promiscuitii, prafului i umezelii, contagiunii. E necesar clirea
organismului, pentru a spori rezistena la ageni patogeni printr-un regim corect de munc, alimentaie, mbrcminte
corespunztoare timpului. Un rol important are asanarea tuturor focarelor de infecie.
C o m p l i c a i i l e a m i g d a l i t e i cronice pot fi de vecintate (flegmonul periamigdalian) i complicaii la
distan a) ale cilor respiratorii (laringita cronic, traheita, bronita i bronhopneumonia) ; b) infla-maia apendicelui; c)
nefritele de origine amigdalian; d) reumatismul ; e) boala Basedow ; f) poliartrita ; j) septicemia etc.
III
T r a t a m e n t u l amigdalitei cronice este medicamentos i chirurgical. Tratamentul medicamentos se aplic bolnavilor care
sufer de amigda-lit cronic compensat. Acest tratament de asemenea poate fi administrat i bolnavilor de amigdalit cronic
decompensat, dac bolnavii refuz categoric s fie operai ori aceti bolnavi sufer i de alte afeciuni (insuficien cardiac,
hepatic, pulmonar, hematopatie, tuberculoz etc), care determin contraindicarea amigdalectomiei.
Tratamentul medicamentos trebuie s fie complex, s se aplice sistematic (12 serii pe an) dup urmtoarea schem. Spltura
criptelor cu un lichid antiseptic (1 % Sol. Dioxidini, Chlorhexidini, Furacilini 1:5000 ; Rivanoli etc). Spltura are scopul
principal de a evacua dopurile de cazeum, puroiul. Splaturile se nfptuiesc cu o sering de 20 cm, cu un ac lung i cu captul
liber (s nu fie ascuit) ce ptrunde n fiecare cript, cu ajutorul jetului de lichid antiseptic se spal interiorul criptelor,
nlturndu-se coninutul lor. Aceste splaturi se efectueaz peste o zi, la o serie de tratament se fac 1015 splaturi. Dup
splaturi, de fiecare dat, mucoasa amigdalelor se badijoneaz cu soluie lugol. n afar de splaturi bolnavului i se
administreaz vitamine (complex), mai ales vitamina C n doze mari, timp de o lun. Deoarece amigdalit cronic este o boal
alergic, se administreaz preparate antialergice i desensi-bilizante (dimedrol, pipolfen etc), se recomand tratamentul cu ultrasunet pe proiecia amigdalelor (10 edine). Se mai administreaz i antinevralgice etc.
Un astfel de tratament medical este necesar s fie aplicat de dou ori pe an : primvara i toamna trziu.
Tratamentul chirurgical prevede amigdalectomia total sau parial (amigdalotomia) n caz de hipertrofie a amigdalelor.
Toate amigdalitele cronice decompensate trebuie tratate chirurgical, n afar de aceasta operaia poate fi indicat i bolnaviilor
de amigdalit cronic compensat, cnd criptele-s nchise.
Indicaiile operatorii trebuie s fie totdeauna rezultatul unui proces de colaborare ntre specialiti. Amigdalit cronic poate
determina apa
riia numeroaselor sindroame clinice, dintre care cele mai verificate printr-o cazuistic bogat sunt: afeciunile reumatice ale
aparatului locomotor i manifestrile reumatice, nervoase, unele afeciuni ale aparatului circulator i unele afeciuni renale.
Contraindicaiile amigdalectomiei sunt absolute i relative. Contrain-dicaiile absolute sunt:
1. hemofilia clasic i hemofiliile fruste ; 2. insuficiena cardiac, pulmonar, renal, hepatic; 3. anemia ; 4. leucemia ; 5.
agranuloci-toza; 6. SIDA.
Contraindicaiile relative sunt: 1. bolile infectocontagioase; 2. tuberculoza pulmonar, laringian n faz activ ; 3. graviditatea
; 4. perioada menstrual ; 5. afeciunile acute amigdalofaringiene, otice, nazale, bucale ; 6. hipertensiunea arterial ; 7.
ateroscleroza avansat ; 8. diabetul zaharat; 9. starea timi-ficolimfatic accentuat, cu hipertrofia timusului; 10. anomaliile
vasculare cu o pulsaie anormal la nivelul stlpului posterior; 11. timpul mrit de coagulare a sngelui; 12. infarctul
miocardic.
A c c i d e n t e l e legate de actul operator pot fi hemoragia (hemoragia fulgertoare, masiv, grav, parenchimatoas),
emfizem, secionarea luetei, smulgerea pilierilor, cderea i nghiirea amigdalei sau aspiraia ei n cile aeriene. Toate
aceste accidente pot fi evitate, dac tehnica operatorie a fost corect, dac bolnavul este bine examinat i pregtit nainte de
operaie.
n g r i j i r i p o s t o p e r a t o r i i . Se recomand repausul la pat, n decubit lateral, cu capul puin aplecat deasupra
unei tvie renale, n care se va scurge excesul de saliv. Bolnavul (mai ales copiii mici) trebuie s se afle permanent sub
supravegherea asistentei ori chiar a medicului, pentru a evita hemoragiile grave ori alte complicaii. Alimentaia trebuie s fie
lichid (nici prea cald, nici prea rece). Plaga operatorie prezint urmtoarea evoluie : edemul stlpilor, vlului palatin i al
luetei sunt permanente i constante. Loja amigdalian, ncepnd de la 23 zile, se cptuete cu o fals membran gri-alb.
Lojele amigdaliene progresiv se micoreaz, se repar complet prin cicatrice pe la sfritul a 34-a sptmni. Se
administreaz polivitamine i, mai ales, vitamina C n cantiti mari. Temperatura de obicei se menine normal. Penicilina
ori alt antibiotic se administreaz n cazurile cnd dup operaie la bolnavi se acutizeaz reumatismul ori alt boal
concomitent.
C o m p l i c a i i p o s t o p e r a t o r i i . Cea mai des ntlnit complicaie este h e m o r a g i a p r e c o c e ,
survenit la 16 ore de la intervenia chirurgical i h e m o r a g i a t a r d i v , survenit la 58 zile i mai trziu.
Hemoragia poate fi uoar i grav. Datele statistice arat c frecvena hemoragiilor variaz ntre 0,2 i 12%. Oprirea
hemoragiilor se obine prin diferite metode : tamponada cu compresiune a lojii amigdaliene, cu tampoane uscate sau nmuiate
n diverse lichide (ap oxigenat,acidul -aminocapronic etc), aplicarea pensei Koher, ligatura vasului sngernd ; sutura
pilierilor i n sfrit, dac toate metodele s-au epuizat, se recurge la ligatura arterei carotide externe. Din cauza hemoragiilor,

care pot surveni att n timpul operaiei, ct i n perioada postoperatorie, se determin grupa sanguin i factorul Rh. Aceasta
ofer posibilitatea ca n cazurile de necesitate s fie efectuat transfuzia sngelui. Concomitent cu aplicarea metodelor de oprire
a sngelui se administreaz preparate care mresc coagulabilitatea sngelui (10 ml sol. de 10% de clorur de calciu
intravenos). n cazuri grave se fac transfuzii de snge.
C o m p l i c a i i l e i n f e c i o a s e ce se observ la bolnavii cu amigdalectomie sunt urmtoarele: angina i faringita
acut, abcesul laterofaringian, otita, abcesul pulmonar, septicemia, meningita.
Astfel de complicaii cum sunt faringita atrofic, cheratoza faringia-n i determin pe unii bolnavi s apeleze la ajutorul
specialitilor oto-rinolaringologi mai des dup operaie dect naintea acesteia. n ultimul timp au aprut studii, n care se
menioneaz c dup operaie apar cicatrice vicioase ale faringelui i chiar paralizia vlului palatin ce duce la diverse
tulburri, inclusiv vocale la profesioniti de voce.
Actualmente amigdalectomia se efectueaz mult mai rar.
S-a constatat c bolnavii care au suportat amigdalectomia, n perioada postoperatorie, mai des dect cei care n-au fost operai
se mbolnvesc de faringita cronic (atrofic) , grip, catar al cilor respiratorii, laringit, traheit, bronit i pneumonie. Ca
urmare se impune studierea strii lor imunologice generale pentru corijarea ei la necesitate.
IV
Paraliziile laringiene asociate
Factorul etiologic poate fi, ca i n paraliziile recureniale izolate, de natur toxic, nfecioas, traumatic sau tumoral. n
ceea ce privete condiia favorizant, care acioneaz simultan asupra celor patru ultimi nervi cranieni, glosofaringian (IX),
pneumogastric (X), spinal (XI) i hipoglosus (XII), ea este reprezentat de contiguitatea acestor nervi, de la originea lor bulbar
pn la nivelul spaiului subcarotidian posterior. Prin interesarea concomitent la diverse niveluri (bulb, gaur rupt posterioar, gaur condilian anterioar, spaiu subcarotidian) ale traiectului comun, n diverse combinaii ale celor patru nervi
amintii, se pot produce tulburri variate, manifestate printr-o serie de sindroame.
Sindromul Avellis (nervii IX, X, XI, ramura intern bulbar) se manifest prin : hemiplagie laringian cu disfonie, uoar
hemiparez farin-gian, hemiplagie velopalatin cu rinolalie i refluarea lichidelor pe nas, tulburri ale ritmului cardiac i o tuse
spastic la apsarea pe tragus.
Sindromul Schmidt (nervii X i XI cu ambele ramuri) adaug sindromului precedent i o component scapular prin paralizia
trapezului i a sternocleidomastoidianului, cu imposibilitatea ridicrii umrului i a rotarii capului n partea opus.
Sindromul Villaret, datorat unor tumori, adenopatii sau hematoame ale spaiului subcarotidian posterior, cointereseaz paralel
cu nervii IX, X, XI, XII i simpaticul cervical i se manifest, n plus, prin triada descris de Claude BernardHorner :
strmtoarea despicturii palpebrale, enftal-mie i miozis.
T r a t a m e n t u l este cauzal, complet, medicamentos i chirurgical.
V
Formele de otit medie dup vrst
Sub aspect anatomomorfologic la diferite vrste urechea are particularitile sale. La nou-nscut cutia timpanic conine
lichid amniotic i esut mixoid, trompa auditiv este dreapt, mai larg i are o direcie orizontal. La btrni sunt evidente
procesele de scleroz i distrofice ce se reflect i asupra procesului inflamator din urechea medie.
Otita medie acut a nou-nscutului
La noi-nscui otita medie acut se ntlnete foarte rar, ea poate aprea n a 3-a sptmn dup natere i este cauzat de
ptrunderea lichidului amniotic n casa timpanic sau de infecii nazofaringiene.
Diagnosticarea otitei la aceti copii este foarte dificil, deoarece lipsete anamnez, copiii nu pot prezenta localizarea durerii
care poate fi legat i de diverse boli, fie ale tractului auditiv, fie ale cilor respiratorii etc. Otoscopia poate prezenta erori,
deoarece prezena lichidului amniotic i a esutului mixoid n cavitatea timpanic n u permit a examina complet starea
cavitii timpanice. La aceti copii timpanul este ngroat, opac i are o poziie mai mult orizontal dect vertical, conductul
auditiv extern este mult mai ngust dect la copiii mai mari.
Prin urmare, diagnosticarea otitei la nou-nscui prezint mari dificulti. De aceea se efectueaz otoscopia repetat, copilul se
afl sub supravegherea medicului pediatru i a otorinolaringologului. Copiii trebuie examinai sistematic de cteva ori pe zi i
atunci cnd se confirm diagnosticul de otit medie el este tratat de otorinolaringolog i de pediatru. Complicaiile otitei pot
f i : antrita, tulburri intracraniene i septice.
T r a t a m e n t u l acestor copii trebuie s fie corect, precoce i individualizat, administrnd antibiotice, anticongestionante,
antinevralgice, local antiseptice, n unele cazuri chiar imunomodulatori i hormoni n combinaie cu fermeni.
O mare importan n efectul tratamentului o are alimentaia natural a nou-nscutului.
Otita medie acut la sugari i copiii mici
Cauza principal a otitelor copiilor este infecia: streptococii, pneumococii, stafilococii, viruii etc. i asociaia microbilor.
Factorii favorizani apariiei i dezvoltrii otitelor la copii:
particularitile anatomomorfologice i funcionale ale organismului copilului;
particularitile anatomomorfologice ale urechii medii la copii, existena esutului mixoid n cavitatea timpanic;
trompa Eustache este dreapt, are o direcie orizontal, mai larg dect la adolesceni i aduli; se afl permanent deschis,
este scurt. La acestea se mai adaug i faptul c la alptare copilul se afl permanent n poziie orizontal;
4.
copiii au o imunitate local i general redus;
5.
copiii
deseori
se
mbolnvesc
de
diverse
cataruri
ale
cilor
respiratorii, boli virotice, boli ale tractului digestiv, respirator etc. ;
6.
adenoiditele i amigdalitele, sinuzitele i rinitele.
Tabloul clinic al otitelor la copii este foarte diferit: de la forme uoare, asimptome, pn la forme acute i chiar supraacute.
D i a g n o s t i c u l otitei medii acute la copii este foarte dificil.
Pentru stabilirea diagnosticului este necesar a afla cum a aprut boala, care a fost evoluia ei, ce boli mai are copilul, cum este
alimentat i cum a suportat sarcina mama, ce boli a avut ea nainte de graviditate i n timpul sarcinii.

S i m p t o m a t o l o g i e . Cel mai caracteristic simptom al otitei medii acute este durerea n ureche. Acest simptom
depinde de forma otitei, de vrsta copilului, de starea sistemului nervos. In unele cazuri durerea n ureche lipsete (mai ales la
copiii sugari), alteori dimpotriv durerea n ureche este vie. Durerea se manifest prin nelinitea copilului, insomnie, refuzul
snului, copilul periodic nvrtete capul, iar la vrsta de 57 luni micuul se apuc cu mnua de urechea bolnav. Copilul
suge numai un sn, cel opus urechii bolnave. La apsarea cu degetul pe tragus n timpul somnului, copilul reacioneaz cu un
strigt. Durerea iradiaz n cap, dini.
Otoscopia la copii prezint unele dificulti, deoarece conductul auditiv extern este ngustat de sus n jos, membrana
timpanic are o poziie orizontal i la otoscopie se prezint ca peretele superior al conductului auditiv extern. Atunci cnd se
evideniaz apofiza scurt a ciocanului, mnerul ciocanului, triunghiul luminos, culoarea timpanului gri, cnd lipsete
congestia timpanului, iar poriunea cadranului posterosuperior a timpanului nu-i ngroat, se socoate c reperele otoscopice
sunt normale. Modificrile unuia ori a mai multor repere otoscopice denot prezena n cavitatea timpanic a unui proces
patologic. n snge se atest leucocito-z (de la 10 pn la 1825 000 pe mm 3), iar la copiii slbii se determin leucopenie
(mai puin de 4500 de leucocite pe mm3) ; VSH 15 45 mm/l or.
Se efectueaz radiografia osului temporal.
T r a t a m e n t u l copiilor ce sufer de otit medie acut trebuie efectuat ntr-o secie de otorinolaringologie. Tratamentul
va fi ineficient i incomplet, dac pediatrul nu va lua parte la acest tratament. Se asigur alimentaia raional i normal a
copilului, este necesar a dezobstrua fosele nazale se administreaz vasoconstrictoare (adrenalin 0,1 % ; efedrina 0,5 1
%) ; antihistaminice, se fac inhalaii. n conductul auditiv extern se introduce un tampon sau o me mbibate cu alcool etilic
de 70%. Se aplic comprese uscate n regiunea urechii bolnave i apofizei mastoide ; se aplic solux, tubus-cuar, se
administreaz penicilin, nista-tin ; levorin ori chinozol. n caz de perforaie ori paracentez se folosesc splaturile
auriculare cu antiseptice (furacilin, dioxidin, chinozol, clorfilipt). n ultimul timp se prescrie Sol. Levomizoli 0,01%, se aplic
(contrical i splenin). Se recomand dimedrol sau pipolfen, taveghil, clorur de calciu, vitamine.
B.22
I
ANATOMIA ESOFAGULUI
Esofagul este un organ al aparatului digestiv n form de tub, constituit dintr-un esut musculofibros, care leag hipofaringele
de stomac. El strbate regiunile profunde : cervical, mediastinal posterioar, diaf-ragmal i abdominal. Extremitatea sa
superioar, sau g u r a e s o f a-g u 1 u i", este situat posterior cartilajului cricoid i se proiecteaz n dreptul vertebrei C6.
Extremitatea inferioar, sau c a r d i a", se afl n spaiul epigastric al cavitii abdominale la nivelul vertebrelor Dio
D i i . Esofagul are o lungime de 25 cm, aceasta fiind ns variabil n corespundere cu vrsta i nlimea persoanei.
Esofagul nu este rectili-niu, ci prezint o serie de curburi att n plan sagital, ct i n plan frontal. Direcia esofagului este
vertical de sus n jos. Poziia lui e n funcie de regiunea pe care o parcurge i anume : cu ct se apropie de cavitatea
abdominal, din posterior i median, esofagul devine anterior i lateral stng. Se termin naintea i la stnga vertebrelor D i o
sau D u .
Diametrul esofagului nu este uniform. Locurile mai nguste se n u mesc strangulaii sau istmuri. Esofagul are trei istmuri:
superior, mijlociu i inferior. Istmul superior, cricofaringian, sau gura esofagului, se afl la aduli la 1416 cm de la arca
dentar. Istmul mijlociu, sau aorto-bronhic, se afl la 25 c m de la arca dentar. Istmul inferior, sau diafrag-mal, este situat la 35
cm de la arca dentar. Intre aceste istmuri se gsesc segmentele mai dilatate. Acest fapt este important de tiut pentru alegerea
unor tuburi esofagoscopice i a unor bujii dilatatoare n corespundere cu dimensiunile esofagului.
Poriunea cervical (pars cervicalis) a esofagului are o lungime de 56 cm, cuprins ntre gura esofagului i marginea
superioar a capului claviculei. Esofagul cervical vine n raport cu coloana vertebral cervical, cu traheea, situat n partea
anterioar a esofagului, cu lobii glandei tiroide i cu pachetul vasculonervos al gtului, simpaticul cervical profund i nervul
recurent. In partea posterioar a esofagului se afl spaiul retro-esofagian, format din esut conjunctiv lax. Procesele
inflamatoare eso-fagiene, ajunse n acest esut, difuzeaz uor, genernd mediastinite.
Poriunea toracic se ntinde de la apertura toracic superioar pn i la hiatusul diafragmal. Ea vine n raport cu coloana
vertebral toracic, cu canalul toracic i cu vena azygos n partea posterioar, cu traheea, pericardul i inima n partea
anterioar, cu pleurile mediastinale situate lateral, cu arcul aortic stng, cu nervul vag i recurent i cu crosa venei azygos n
dreapta.
Poriunea abdominal se ntinde de la muchiul diafragmal pn lacardie. Ea vine n raport cu nervul vag stng i cu lobul
stng al ficatului n partea anterioar, cu nervul vag drept i cu canalul toracic n partea posterioar, cu fornixul stomacului
n stnga.
Peretele esofagului este format din patru tunici: mucoas, submucoas, muscular i adventiia. Mucoasa este foarte subire,
pereii esofagului n ntregime sunt fragili.
V a s c u l a r i z a i a e s o f a g u l u i . Arterele care alimenteaz esofagul vin din artera tiroidian inferioar: arterele
esofagiene (care pornesc din aort), arterele bronhice, frenice i artera gastric stng. Venele formeaz dou plexuri: venos
submucos i venos periesofagian. Sngele venos este colectat n aceste plexuri i vrsat n venele tiroidiene infe rioare, venele
azygos i venele stomacului.
n poriunea inferioar a esofagului se afl o zon de anastomoze venoase ntre sistemul port i sistemul cav superior: acestea
sunt anas-tomozele portocave.
Limfaticele se vars n ganglionii jugulari interni, laterotraheali, intertraheobronhici, mediastinali posteriori i ganglionari
cardici. Nervii esofagului provin din sistemul nervos vegetativ simpatic i parasimpatic (nervul vag).
II
Dereglri de olfacie
Ele pot fi cantitative h i p o o s m i e , a n o s m i e , h i p e r o s - m i e , precum i calitative p a r o s m i e ,
c a c o s m i e . Originea lor poate fi congenital i cptat. Mai des se atest hipoosmia cauzat de leziuni ale cilor sau

centrilor olfactivi. Anosmia congenital se ntlnete rar. Anosmia cptat poate fi uni- sau bilateral. n cazurile cnd ea este
cauzat de dereglri ale respiraiei cu etiologie divers se numete anosmie respiratorie; cnd este cauzat de infecii
anosmie infec-ioas; de aciunea toxinelor anosmie toxic. Uneori aceast patologie poate fi generat de tulburri ale
sistemului nervos central (tumori, epilepsie etc), precum i de traume ale craniului.
Hiperosmia prezint o exagerare a intensitii senzaiei olfactive. Parosmia este o distomie cu identificare inexact, greit a
unui miros real (un miros plcut d senzaia de miros fetid i invers). Cacosmia este o dizosmie, cnd pacienii au senzaia
unui miros neplcut n absena substanelor odorifere respective. Ea poate fi subiectiv (dereglri ale sistemului nervos
central, tumori etc.) i obiectiv (patologia nasului i a sinusurilor paranazale, faringelui, cavitii bucale, aparatului digestiv).
D i a g n o s t i c u l se stabilete n baza anamnezei i examenului rinologic i funcional olfactiv. n caz de necesitate se
consult neurologul, oftalmologul i ali specialiti.
T r a t a m e n t u l e n funcie de factorii cauzali.
III
S i m p t o m a t o l o g i e . Amigdalita cronic nu prezint din punct de vedere clinic o afeciune cu simptome patognomonice
i specifice bine determinate. De aceea simptomatologia unei amigdalite cronice poate fi mprit n : simptome subiective i
simptome obiective.
Bolnavul acuz senzaii dureroase n gt, mai ales n timpul deglutiiei, nepturi, senzaii de prezen a unui corp strin,
de arsur i uscciune n gt.
Halena fetid poate fi un simptom caracteristic al amigdalitei cronice, ns acesta poate fi totodat legat i de patologia dentar
sau de cea a patologiei sistemului gastric. La bolnavii cu amigdalita cronic unicul simptom subiectiv pot fi accesele de tuse.
Acest semn e prezent i la bolnavii de faringit ori laringit cronic. De aceea n aa cazuri se reclam un examen minuios al
tuturor simptomelor subiective i obiective. Aflarea unor antecedente personale de angin sau flegmoane periamigda-liene
determin n mare parte precizia diagnosticului amigdalitei cronice, ns nici acest semn nu este ntlnit la toi bolnavii, fiind
cazuri cnd bolnavul nu are angine, iar amigdalita chiar de Ia nceput are un caracter cronic. O astfel de amigdalita cronic se
numete amigdalita fr angin.
Amigdalita cronic provoac alterarea strii generale a organismului, manifestat prin scderea randamentului de munc, apatie,
dureri n articulaii, inim, insomnie, inapeten, stare subfebril (temperatura corpului de la 37,137,4C).
O nsemntate deosebit n diagnosticul amigdalitei cronice o au datele furnizate de faringoscopie. Simptomul obiectiv
principal l constituie aderena dintre amigdale i stlpii lor. Acest simptom este consecina repetatelor angine i flegmoane
periamigdaliene i duce la nchiderea criptelor, tulburarea drenrii lor. La rndul lor aceste leziuni aprute n urma
inflamaiilor repetate ale amigdalelor dau natere altor simptome, cum ar fi: apariia lichidului purulent cu aspect lptos.
Lichidul purulent constituie un semn obiectiv important al amigdalitei cronice, ns lipsa lui nu exclude existena amigdalitei
cronice. Pentru evidenierea lichidului n unele cazuri este nevoie de comprimarea stlpului anterior cu un stilet sau cu o
spatul.
Acest lichid se recolteaz pentru examenul bacteriologic. Pe suprafaa intern a amigdalelor pot fi depistate diverse chisturi,
abcese mici i foliculii abcedai. Criptele conin dopuri de cazeum alb-glbui, mai ales la nivelul polului superior sau
posterior stlpului anterior, care trebuie ndeprtat. Roeaa stlpului anterior cu marginea lui liber (simptomul Gize) ;
simptomul Zak prezint o edemaiere a mucoasei stlpilor amigdalieni, mai ales n partea polului superior, iar simptomul
Preob-rajenski prezint hiperemie, infiltraie i un mic edem al stlpilor amigdalieni.
Simptomele Gize, Zak, Preobrajenski sunt consecina inflamaiilor cronice ce au loc n amigdalele palatine. La apariia
acestor semne obiective joac un rol deosebit staza venoas, trauma stlpilor n actul deglu-tiiei.
Ganglionii satelii (subangulomandibulari i din regiunea muchiului sternocleidomastoidian) sunt mrii, nedureroi la
palpare. Suprafaa intern a amigdalelor palatine la bolnavii cu o amigdalita cronic este de obicei brzdat de cicatrice.
Amigdalele palatine la aceti bolnavi au un caracter lax.
Evoluia bolii este lent. n diagnosticul unei amigdalite cronice, i mai ales atunci cnd este necesar de stabilit legturile
etiopatogenice dintre amigdalita cronic i diverse boli din vecintate sau de la distan, un rol deosebit l are examenul de
laborator. La aceti bolnavi se constat o anemie de diverse grade, o leucocitoz moderat. Viteza de sedimentare a hematiilor
(VSH) de obicei este mrit.
IV
Tulburrile motorii ale laringelui
Laringele este oglinda mediastinului i toate organele situate aici (aorta, inima, pericardul, esofagul, ganglionii limfatici, tiroida
abirant) pot provoca paralizii recureniale. Pe de alt parte, datorit cilor nervoase care au un traiect lung, iar nucleii lor
bulbari au raporturi strnse cu aceia ai ultimilor nervi cranieni, acest capitol de patologie intereseaz n aceeai msur pe
laringolog, pe neurolog, pe internist i pe chirurg.
Tulburrile motorii ale laringelui pot fi mprite n :
pareze i paralizii miogene ;
paralizii neurogene ;
tulburri funcionale i afonia psihogen;
spasme laringiene ;
tulburri fonatorii de coordonare.
Paralizii neurogene
Aceste tulburri funcionale ale laringelui sunt caracteristice prin scderea sau abolirea motilitii plicelor vocale, provocate
de leziuni ale cilor nervoase ale laringelui.
Ele pot fi: a) simple, atunci cnd ating numai cile motorii ale laringelui ; b) asociate, atunci cnd se asociaz i leziuni ale altor
nervi cra-nieni ; c) unilaterale ; d) bilaterale. nc o clasificare, care are o mare {
importan didactic i care totodat
corespunde clinicii: a) paralizii
ale adductorilor plicelor vocale ; b) abductorilor plicelor vocale ; c) paralizii ale tensorilor plicelor vocale ; d) paralizii asociate.

Cauzele paraliziilor laringiene pot fi de origine cortical, bulbar i periferic (cele mai frecvent observate n practic).
Majoritatea absolut a muchilor laringieni primesc inervaie motorie de la nervul larin-gian inferior sau recurent. Ramura
extern a nervului laringian superior inerveaz un singur muchi, muchiul tirocricoidian anterior.
Nervii laringieni, avnd un traiect destul de lung i raporturi anatomice importante, sunt expui la numeroi factori nocivi de
ordin toxic (sifilisul) ; inflamator (difteria, gripa, malaria, reumatismul, infeciile virotice) ; traumatic (traumatisme
accidentale, n timp de rzboi, traumatisme operatorii, corpi strini) i diverse intoxicaii (cu plumb, arsenic, opiu, fosfor,
alcool, tutun, beladon sau de ordin endogen n diabet). Afeciunile tiroidiene, cardiace, mediastinului, pulmonare de
asemenea prezint cauze importante n paraliziile recureniale.
S i m p t o m a t o l o g i e . Disfonia i dispneea constituie principalele tulburri funcionale ale paraliziilor recureniale i
depind de faptul care dintre muchi (ori grupa de muchi) sunt lezai.
Paralizia adductorilor este caracteristic prin poziia intermediar a plicelor vocale i se manifest prin abolirea micrilor de
nchidere a glotei. Laringoscopia constat aezarea plicelor vocale pe poziie intermediar, poziie n care rmn imobile att
n timpul fonaiei (cnd ar trebui s se apropie de linia median), ct i n timpul respiraiei profunde, cnd ar trebui s se
deplaseze mai mult n afar.
Paralizia abductorilor se caracterizeaz prin poziia paramedian sau median a plicelor vocale, care este determinat de
abolirea micrilor de deschidere a glotei (funcie ce-i aparine unui singur muchi muchiul cricoaritenoidian posterior,
sau posticus).
La laringoscopie se observ c orificiul glotic este nchis, iar plicele vocale sunt apropiate, nelsnd ntre ele dect un spaiu
foarte ngust.
Paralizia tensorilor plicelor vocale este caracterizat prin faptul c este nsoit de ptrunderea lichidelor n cile respiratorii
n timpul deg-lutiiei ca urmare a tulburrilor de sensibilitate concomitente ale mucoasei laringiene, deoarece muchiul
tirocricoidian este inervat de nervul larin-gian superior, care este un nerv senzitiv.
V
Otita medie acut
Otita medie acut reprezint inflamaia mucoasei urechii mijlocii (casa timpanic, trompa Eustache i celulele mastoidiene).
Frecvena otitelor medii acute la persoane de orice vrst i complicaiile de ordin funcional i vital pe care le provoac le
plaseaz pe primul plan n practica ORL. Statisticile americane arat c 60% din cazurile de surdi tate sunt legate de suportarea
unei otite medii acute.
S i m p t o m a t o l o g i e . Bolnavii acuz durere auricular cu caracter violent, pulsatil, survenit brusc, cu iradieri n dini,
ochi, vertex i n regiunea mastoidian. Bolnavul sufer de insomnie. Persistena febrei, frisoanelor i intoxicaiei la bolnavii
cu o otit medie acut supurat reclam examinarea minuioas a cauzei meninerii ori nrutirii strii generale a
bolnavului, precum i starea timpanului. In astfel de cazuri drenajul urechii mijlocii este insuficient ori se dezvolt o oarecare
complicaie a otitei (mastoidit, complicaie intracranian). La otoscopie timpanul nu este identic la copii i la btrni. ns la
un bolnav de 3040 ani, cu o reactivitate a organismului normal, membrana timpanic n caz de otit medie acut supurat
devine convex i bombeaz spre meatul conductului auditiv extern sub forma unui bob de mazre sau a unei pun-gulie, toat
suprafaa vizibil a timpanului este hiperemiat, ngroat. Perforaia se produce n locul bombat al timpanului. Prin
mijloacele otoscopice nu se poate stabili n toate cazurile sediul perforaiei i de aceea este nevoie de o toalet minuioas a
conductului auditiv extern, de administrarea preparatelor anticongestionante, antiinflamatorii i de nfptuirea otoscopiei
permanente i cu microscopul. Funcional se stabilete hipoacuzie de tip transmisie, caracterizat prin triada Bezold Rinne
negativ pe partea bolnav, Weber lateralizat n urechea bolnav, sau mai mult bolnav (dac e vorba de o otit bilateral) i
Schwabach prelungit. Hipoacuzia este nsoit de acufene, uneori i de vertij, vom. Starea general a bolnavului este alterat.
La examenul sngelui se constat prezena unei leucocitoze. Atunci cnd timpanul a fost perforat, otita medie acut supurat
trece n a doua faz deschis ori postperforativ.
E v o l u i a bolii este variabil i depinde de: precocitatea diagnosticului, virulena i caracterul germenului patogen, de
particularitile anatomice locale, de starea organismului, de precocitatea i complexitatea tratamentului, de existena
concomitent a altor boli (infecioase, rino-sinuzale, gripa etc).
Otita medie acut supurat are trei faze de evoluie :
faza 1 cu o durat de cteva ore pn la 610 zile ;
faza a 2-a de supuraie, cu o durat de 23 sptmni;
faza a 3-a de vindecare, cu o durat de o sptmn.
Se disting cteva forme anatomoclinice de otit supurat:
1. Otita medie supraacut (otitis acutissima) cu o evoluie clinic zgomotoas, febr 3940C, stare de intoxicaie profund.
Aceast form apare mai frecvent n timpul epidemiei gripale. n cazul acesta otita poart numele de panotit", deoarece
procesul inflamator cuprinde toate compartimentele urechii medii.
Otita medie subacut. Ea se nregistreaz mai ales la sugari i btrni, evoluia ei are un caracter mai lent.
Otita medie cu perforaie n pars tensa; n cadranele membranei Shrapnell, care au o evoluie nebenign, etc.
4.
Otita
medie
acut
dup
natura
agentului
patogen.
D i a g n o s t i c u l d i f e r e n i a l se face cu otita extern difuz
sau furunculoas, otita medie supurat cronic n faza de renclzire, cu catarul tubotimpanic.
Scopurile principale ale t r a t a m e n t u l u i sunt: 1. combaterea procesului inflamator prin administrarea substanelor
antiinflamatorii, n unele cazuri i a hormonilor, combaterea procesului infecios prin administrarea antibioticelor din grupa
penicilinei (n doze mari), jugularea durerii prin administrarea antinevralgicelor ; a febrei antipireticelor (aspirin, piramidon
etc.) ; 2. restabilirea permeabilitii trompei Eustache ; 3. dezob-struarea foselor nazale prin administrarea vasoconstrictoarelor
(adrenalin, efedrina, galazolin, naftizin etc.) ; 4. drenarea puroiului; 5. nlesnirea resorbiei exsudatului; 6. recuperarea
funciei auditive; 7. profilaxia complicaiilor ; 8. tratamentul concomitent al bolilor prezente.
P r o g n o s t i c u l este pozitiv, dac tratamentul a fost aplicat la timp, suficient i corect, n caz contrar otita medie acut

supurat poate trece n form cronic.

B.23
II
Hemoragiile nazale
Hemoragiile nazale (epistaxisul) fac parte din categoria urgenelor ORL. Ele pot fi diferite att dup cauzele apariiei, ct i
dup gradul de pierdere a sngelui, factor care determin uneori efectuarea unei intervenii chirurgicale.
E t i o p a t o g e n i e . Cauzele hemoragiilor nazale pot avea un caracter local sau general. Hemoragiile locale sunt provocate
de traumatisme, polipi hemoragiei ai septului nazal, tumori ale nasului i sinusurilor paranazale etc. Hemoragiile de ordin
general pot avea la baz perturbri ale coagulabilitii sanguine, tulburri vasculare n ateroscleroz, boal hipertensiv,
hepatit i ciroz a ficatului, diateze hemoragice, vas-culite infecioase i virotice, vasopatii endocrine i neurovegetative,
hipo-vitaminoz C i P, boala RenduOsler, boli ale organelor hematopoietice, boala actinic etc.
Hemoragiile pot fi arteriale, venoase, capilare i mixte. n caz de traumatisme grave se nregistreaz hemoragii din vasele
oaselor.
S i m p t o m a t o l o g i e . Simptomele clinice se afl n corelaie direct cu pierderea de snge, care determin forma
hemoragiei: uoar, medie i grav. Forma uoar este benign. Hemoragia e de scurt durat i se oprete spontan, iar bolnavii
nici nu apeleaz la medici. Forma medie se caracterizeaz printr-o scurgere de snge mai abundent, cu durat mai prelungit
sau care poate s se repete. Aceste hemoragii necesit un ajutor urgent i competent.
Hemoragiile grave sunt periculoase pentru organism, deoarece pot duce la oc hemoragie, la micorarea considerabil a masei
sngelui circulant. Scderea rapid a cantitii de hemoglobina cu 40% de la starea iniial i coborrea concomitent a
tensiunii arteriale pn la 70 mm ai coloanei de mercur pot constitui cauza decesului.
D i a g n o s t i c . Cauza epistaxisului nu ntotdeauna poate fi determinat. Examenul obiectiv cere minuiozitate n
aprecierea localizrii hemoragiei, valorii complete a coagulabilitii, unei patologii de ordin general, cantitii de snge
pierdut. Uneori scurgerile de snge din esofag, stomac, plmni pot s se elimine prin nas i, invers sngele din nas poate s
se scurg n stomac. Hemoragiile arteriale reprezint scurgeri de snge n form de jet (n ateroscleroz, boala hipertensiv i
boala Ren-duOsler etc). Hemoragiile din vasele mici sunt n form de picturi. Prezena cheagurilor n nas caracterizeaz'
pozitiv funcia de coagulare. Dac e posibil, se introduc mee cu anestezice i vasoconstrictoare, pentru a clarifica locul
hemoragiei. Acest procedeu nu ntotdeauna poate fi efectuat din cauza scurgerii, care spal aceste substane. n astfel de
cazuri se exploreaz sngele, pentru a stabili tabloul general: trombocitele, timpul coagulrii, recalcificarea plasmei, indicele
protrombinei, activitatea fibrinolitic.
Uneori pentru aprecierea localizrii hemoragiei bolnavul trebuie s sufle bine nasul, iar apoi s fac respiraii forate.
Eliminarea cheagurilor din ambele pri pune n eviden fosa nazal nemoragic. La trecerea curentului de aer e posibil
contracia vaselor i, prin urmare, oprirea hemoragiei.
T r a t a m e n t . Hemoragiile nazale locale n 9495% de cazuri provin din pata hemoragic Kiesselbach, localizat n
partea anteroinfe-rioar a septului nazal. Ele sunt benigne i uneori se opresc spontan, iar alteori la compresia aripii nasului
de sept sau la introducerea unui tampon de vat. Dac procedeele simple indicate nu sunt satisfctoare, se procedeaz la
tratarea cu acid tricloracetic; la infiltrarea soluiei de novocain pentru decolarea pericondrului de la cartilaj ; la electrocoagularea acestei zone etc. Pentru prevenirea unei rinite atrofice anterioare electrocoagularea se face cu delicatee.
Hemoragiile mijlocii, care provoac o pierdere de snge mai pronunat, pot fi oprite prin aplicarea tamponamentului anterior
sau antero-posterior.
T a m p o n a m e n t u l a n t e r i o r se face 'cu o me de 1 1,5 cm lime, mbibat cu diferite medicamente pentru
coagularea sngelui i trombarea vasului ce sngereaz. n acest fel mucoasa foselor nazale nu va fi traumat i se va evita
infectarea cheagurilor sanguine. Tampoa-nele pot fi mbibate cu oricare dintre substanele urmtoare : Ung. Tet-racyclini;
Linimentum Synthomycini 10% ; Sol. Acidi aminocapronici 5% sterilisati; Suspensiae Sulfacyli natrii 10% cu Ol. Helianti; Sol.
Antipyrini 510% ; Thrombini 100 UI diluat n Sol. Natrii chloridi 0,9% ; Spongiae haemostaticae 50,0, Streptocidi 1,0,
Norsulfazoli (Aetha-zoli) 1,0, Penicilini (Ampicilini) 100 000 UI. Pentru a preveni cderea captului distal al tamponului n
nazofaringe, tamponamentul se ncepe din partea posterosuperioar cu captul meei ndoite cu aproximativ 5 cm. Mea se
introduce prin micri de jos n sus, dndu-i forma de und sau a unei foi de armonic. La terminarea tamponamentului se face
un pansament n form de pratie.
Concomitent se aplic un tratament medicamentos antiinfla-mator, combinat cu cel specific patologiei de baz; hemostatice
(Vicasoli 1% 23 ml intravenos sau intramuscular ; Sol. Acidi ascorbinici 5%10 ml 5 ml intravenos; Sol. Calcii
chloridi 10% 10,0 intravenos; Sol. Acidi aminocapronici 5% 100,0 intravenos; Fibrinogeni 1,0 intravenos, diluat n ap
bidistilat; Dicinoni 12,5% 2,0 intravenos sau intramuscular) ; transfuzii de snge 5075 ml sau de mas eritrocitar. Poate
fi folosit i crioprecipitatul antihe-mofilic.
T a m p o n a m e n t u l
p o s t e r i o r . Dac dup tamponamentul anterior hemoragia continu, e necesar
tamponamentul posterior, pentru nchiderea coanelor i evitarea scurgerii sngelui n nazofaringe. La tamponamentul posterior
cavitatea nazal se izoleaz, asigurndu-se astfel condiii favorabile pentru nchegarea sngelui i formarea unui tromb ce ar
obtura vasele sngernde. Executarea acestui tamponament necesit prezena urmtoarelor condiii: tamponul trebuie s
corespund mrimii nazofaringe-Iui; tamponul trebuie s nchid complet coanele ; s se exclud
lezarea mucoasei cavitii nazale de aele cu care se fixeaz tamponul. Mrimea tamponului trebuie s fie aproximativ egal
cu mrimea ultimelor falange ale policelor minii pacientului. El este legat cruci cu a de mtase groas. Dou fire de a se
leag de captul unei sonde introduse prin nas i scoase n afar prin cavitatea bucal. Retractnd sonda aducem dup ea
tamponul n nazofaringe i inem aele n timp ce efectum tamponamentul anterior. Aa legat din partea opus a
tamponului rmne n nazofaringe i e fixat pe obraz sau dup pavilionul urechii. Ea servete la extragerea tamponului.
Tampoa-nele introduse n nazofaringe i cavitile nazale se mbib cu unul din medicamentele nominalizate. Meninerea
tampoanelor n nas nazofaringe pentru mai mult de 4872 ore nu se admite din cauza infectrii lor i a dereglrii

circulaiei sanguine pe pereii cavitii nazale. Dac hemoragiile provoac o anemie pronunat, iar tratamentul adecvat nu
permite oprirea lor, se efectueaz ligaturarea arterei carotide externe la nivelul aa-numitului truncus chirurgicalis, ntre
arterele tiroidian superioar i lingual.
III
Amigdalita cronic
Aceasta este o boal a ntregului organism, caracterizat printr-o inflamaie nespecific, alergic, infecioas a esutului
limfoid din amigda-lele palatine.
E t i o p a t o g e n i e . Cauza determinant a amigdalitei cronice este streptococul p-hemolitic, grupa A. Cercetrile recente au
stabilit c la bolnavii cu amigdalita cronic n criptele amigdalelor s-au depistat i ali ageni patogeni: stafilococi,
pneumococi, anaerobi, virui, ciuperci i asociaii de microbi. S-a constatat de asemenea c amigdalita cronic este o
consecin a anginelor recurente. Unii autori afirm c amigdalita cronic are de la nceput o evoluie lent, cronic. i, n
sfrit, se susine i ideea c de la natere amigdalele sunt deja infectate. Pentru ca s se instaleze o amigdalita cronic, n
afar de factorul in-fecios, mai este nevoie i de factori favorizani anatomici i anatomo-topografici. Amigdalele palatine
sunt situate la ntretierea cilor respiratorii cu cele digestive. Pe de alt parte, criptele amigdaliene reprezint focarul principal
de infecie, fiindc la nivelul lor se creeaz condiii care ngreuiaz eliminarea coninutului lor. Orificiile criptelor pot fi
acoperite de stlpul anterior i de cele dou plice : triangular i semilunar.
Frigul, respiraia bucal, o serie de factori nocivi (termici, chimici, biologici etc.) ; infecia de vecintate (rinita, sinuzita,
leziunile gingivo-dentare) ; vegetaiile adenoide etc. constituie o alt grup de factori favorizani amigdalitei cronice.
Carena vitaminelor, alimentaia insuficient i iraional (la copii alimentaia artificial), precum i
bolileinfectocontagioase de asemenea sunt factori favorizani ai amigdalitei cronice.
Conform investigaiilor recente (O. F. Melnikov, Kiev), dezvoltarea amigdalitei cronice este datorat concurenei i
suprasolicitrii mic-robiene. Se tie c n cavitatea bucal, n criptele amigdaliene i pe suprafaa amigdalelor palatine exist
diverse antigene, care pot deveni patogene cnd concurena i ncercarea excesiv depesc pragul posibilitilor de aprare a
amigdalelor. Prin urmare, instalarea unei amigdalite cronice este un proces activ, la care particip trei factori: 1. infecia : 2.
factorii favorizani; 3. scderea imunitii organismului.
Aadar, amigdalita cronic are urmtorul mecanism de dezvoltare. Unii dintre factorii favorizani (frigul, alimentaia
insuficient etc.) duc la scderea imunitii organismului i n aceste condiii se exacerbeaz virulena agentului patogen
(streptococul p-hemolitic, grupa A) i ia natere amigdalita cronic.
Firete aceasta este o schem, n realitate, ns, o boal cum este amigdalita cronic apare i se dezvolt atunci cnd n
organism acioneaz concomitent mai muli factori cauzali. Caracterul patogeniei amigdalitei cronice depinde de
particularitile aciunii reciproce dintre microbul determinant i organism.
A n a t o m i e p a t o l o g i c . n esutul amigdalei palatine sunt ntlnite frecvent urmtoarele modificri leziuni
histopatologice :
stratul epitelial al vaselor este puternic dilatat cu ngroarea intimei i tromboz vascular ;
leziunile de la nivelul criptelor cuprind ntregul lor traiect de la suprafaa median faringian pn la capsul, unde gsim un
aflux de limfocite i alte celule epiteliale i sanguine. Criptele au o form alungit, hipertrofic, atrofic i sinuoas. n interiorul
criptelor se gsesc produse ale distruciei celulare : limfocite dezintegrate, celule epiteliale descuamate, particule alimentare,
praf de calcar i microbi saprofii ai cavitii bucale. Dup multiple inflamaii amigdaliene, orificiile criptelor pot s se
astupe, n cripte se acumuleaz celule descuamate, limfocite, microbi etc, care menin starea de infecie cronic a
amigdalelor. n fundul acestor cripte pot aprea nite chisturi amigdaliene de reten-ie cu o mrime de la un grunte de orez
pn la mrimea unei alune. Acest chist poate persista ani n ir i prin creterea lui progresiv poate s exteriorizeze pe
suprafaa amigdalei.
esutul limfatic de asemenea sufer modificri, se produce hiper-plazia masiv a lui, se observ leziuni ale capsulei i ale
esutului celular pericapsular, apare scleroz la nivelul septurilor interlobare.
Fiecare caz de amigdalita cronic are particularitile sale histopatologice. De aceea unii autori ncearc s fac o clasificare a
amigdalitelor cronice dup tabloul histopatologic.
IV
Tulburrile motorii ale laringelui
Laringele este oglinda mediastinului i toate organele situate aici (aorta, inima, pericardul, esofagul, ganglionii limfatici, tiroida
abirant) pot provoca paralizii recureniale. Pe de alt parte, datorit cilor nervoase care au un traiect lung, iar nucleii lor
bulbari au raporturi strnse cu aceia ai ultimilor nervi cranieni, acest capitol de patologie intereseaz n aceeai msur pe
laringolog, pe neurolog, pe internist i pe chirurg.
Tulburrile motorii ale laringelui pot fi mprite n :
pareze i paralizii miogene ; paralizii neurogene ; tulburri funcionale i afonia psihogen; spasme laringiene ;
tulburri fonatorii de coordonare.
Pareze i paralizii miogene
Pentru aceste tulburri funcionale laringiene este caracteristic prezena unor leziuni ale musculaturii intrinsece laringiene
fr leziuni ale cilor nervoase.
Cauzele bolii pot fi: afeciunile acute i cronice ale laringelui; tumorile laringelui, corpii strini ai laringelui, suprasolicitarea
vocii la cntrei.
S i m p t o m a t o l o g i e . Bolnavul simte o oboseal marcat a vocii i a vorbirii. Laringoscopia constat fenomene
inflamatorii ale mucoasei laringiene, iar forma rimei glotice depinde de faptul care din muchii laringieni sunt alterai.
Rima glotic are forma de or n cazurile de paralizii combinate ale muchiului transvers i ale tireoaritenoidienilor interni.
T r a t a m e n t u l este cauzal: 1) general (se administreaz vitamina Bi, B|2, C, stricnina) ; 2) fizioterapie (faradizaie local) ;
3) foniat-ric. Repausul vocal este absolut indispensabil.
V

Catarul tubotimpanic
Catarul tubotimpanic se caracterizeaz prin prezena unei afeciuni aseptice n casa timpanului ca urmare a
impermeabilitii trompei Eustache. Afeciunea poate fi acut i cronic. Aceast maladie se nregistreaz mai frecvent la
copii.
E t i o p a t o g e n i e . Cauza principal a catarului tubotimpanic este obstrucia trompei Eustache. Aceast disfuncie poate
fi provocat de vegetaiile adenoide, de hipertrofia cornetelor nazale, deviaia septului nazal, polipii nazali, tumorile nazale i
rinofaringiene etc. O slbire a muchilor peristafilini n cursul unor afeciuni generale, care tulbur funcia echipresiv i de
drenaj a trompei Eustache, favorizeaz catarul tubotimpanic. Traumatismele, inclusiv cele operatorii (adenoidotomia), pot duce
Ia obturarea orificiului rinofaringian al trompei. Catarul tubotimpanic poate avea la baz o alergie. Obstrucia tubar izoleaz
cutia timpa-nic i mpiedic ventilaia ei. Aerul rmas n cavitatea timpanic este absorbit de capilarele sanguine, fapt care
favorizeaz acumularea unei seroziti transsudate prin mecanismul cunoscut sub numele de hidrops a vacua". Aceast
afeciune nu trebuie confundat cu otita medie cata-ral acut: n catarul tubotimpanic lipsete infecia, iar denumirea de otit
medie cataral acut este inexat, deoarece inflamaia de tip cataral se poate constata numai prin mijloace
morfologicohistologice. i atunci cnd catarul tubotimpanic s-a infectat este vorba despre o alt boal. Din punct de vedere al
evoluiei catarul tubotimpanic are trei faze: 1. obstrucia tubar simpl ; 2. apariia lichidului (transsudat) n lumenul
trompei i n casa timpanului; 3. nlturarea transsudatului i nsntoirea, sau organizarea lichidului i trecerea n catarul
tubotimpanic cronic.
S i m p t o m a t o l o g i e . Bolnavul acuz hipoacuzie, vocea optit este slab auzit; triada Bezold este prezent (proba Rinne
este negativ, proba Schwabach prelungit i proba Weber lateralizat de partea urechii bolnave) ; indicele Sullivan-0
(COA-COR), unde COR reprezint conducerea osoas relativ (atunci cnd conductul auditiv extern este liber), iar COA
conducerea osoas absolut (atunci cnd conductul auditiv extern este obstruat) ; zgomote auriculare cu tonalitate grav.
Simptomul distinctiv al obstruciei tubare este autofonia.
Otoscopia se realizeaz cu speculul Siegle i cu microscopul. Timpanul este aspirat nuntru. Ulterior n casa timpanului apare
lichid. Examenul otoscopic trebuie completat cu examenul nasului i al faringelui. Dintre examenele paraclinice se recomand
acumetria, audiometria. Permeabilitatea tubar se stabilete printr-o metod modern impen-danmetria.
T r a t a m e n t u l const n ndeprtarea cauzelor bolii i restabilirea permeabilitii trompei Eustache. Se impune drenajul
cavitii tim-panice prin timpanopuncie i paracentez. Se administreaz vitamine, preparate antihistaminice;
vasoconstrictoare n nas, insuflaii tubare cu para Politzer; aloe, corticoizi; fermeni proteolitici; pneumoma-saj; nlturarea
chirurgical a aderenelor.
B.24
I
Inspecia laringeluL Pentru efectuarea acestui examen bolnavul trebuie s se afle n poziie eznd pe scaun cu capul
drept, n uoar extensie. Se desface cmaa sau bluza pentru a pune n eviden sternul inferior, osul hioid superior,
marginea anterioar a celor doi muchi sternocleidomastoidieni. n caz de modificri ale laringelui se noteaz i eventualele
modificri ale lanurilor ganglionare cervicale. Modificarea regiunii de protecie a laringelui poate fi cauzat de deplasarea
lateral a acestuia de ctre tumoarea ce se dezvolt n vecintatea lui i l mpinge de pe linia median (tumori chistice
tiroidiene, colecii). Se pot depista i deformri sub form de tumefieri, ceea ce face s dispar reperele normale, tegumentul
de nveli fiind boselat (neoplasme laringiene exteriorizate) sau ulcerat, fistulizat cu muguri craoi sngernzi ce proemin la
nivelul unei soluii de continuitate tegumentar (pericondrite, abcese, neoplasm laringian exteriorizat sau ulcerat). Alteori
regiunea respectiv poate prezenta plgi tegumentare superficiale sau profunde, sngernde, cu eliminri de secreie
sanguinolent amestecat cu bule de aer, mrturia interesrii filierei laringiene cu plaga respectiv accidental sau consecutiv
unei tentative de sinucidere, situaii n care tulburrile respiratorii sunt mai mari, necesitnd o terapie urgent (intubaie
traheal, eventual traheotomie).
Inspecia laringelui cuprinde i studiul micrilor active ale laringelui n respiraie, fonaie i deglutiie, situaii n care
laringele se ridic. Pentru aceasta bolnavul este rugat s respire mai profund, s vorbeasc i s nghit. Diminuarea sau
absena acestor micri active ale laringelui arat o aderen a lui la structurile vecine produs ca urmare a unui proces
inflamator sau a unei tumori.
Inspecia ariilor ganglionare se refer la cele trei lanuri ganglionare cervicale: jugularo-carotidian, spinal i cervical profund
(transvers sau retroclavicular). Tumefierea acestora deformeaz tegumentele, avnd cauze multiple: inflamaii acute
(adenoviroze) i cronice (tuberculoz, toxoplazmoz), boli de sistem, metastaze ale unor tumori situate n extremitatea cefalic
sau la distan.
Palparea laringelui se face n poziia eznd a bolnavului, prinznd laringele ntre police i index. Pe linia median se
palpeaz de sus n jos: proeminena dur a corpului osului hioid, apoi o depresiune de circa 2 cm ce corespunde membranei
tirohioidiene, urmat de incizia tiroidian la nivelul mrului lui Adam (cu proeminena marginii anterioare a cartilajului tiroid),
o mic depresiune ce corespunde membranei tirocricoidiene, limitat inferior de relieful orizontal ai inelului cricoidian.
Palparea lateral pune n eviden coarnele mari ale osului hioid, lamele laterale ale cartilajului tiroid i cei doi lobi laterali ai
glandei tiroide, care le acoper parial. Recunoaterea acestor elemente anatomice la palparea laringelui este dificil la aduli,
la cei cu emfizem subcutanat, sau n procese inflamatorii acute, leziuni tumorale neoplazice pe cale de exteriorizare. Normal
palparea laringelui este nedureroas, ea putnd declana dureri locale n caz de infecii acute locale (abcese, pericondrite
laringiene, laringit tuberculoas, artrit cricoaritenoidian sau cricotiroidian) sau n procese neoplazice pe cale de
exteriorizare, suprainfectare.
Palparea laringelui continu cu cercetarea mobilitii pasive a acestuia. Bolnavul trebuie s stea cu capul n semiflexie, iar
medicul prinde laringele ntre police i index i l deplaseaz lateral, n dreapta i stnga, moment n care se simte, iar uneori
se i aude o crepitaie, numit cracment laringian sau crepitaie laringian, produs de frecarea marginilor posterioare ale
lamelor cartilajului tiroid pe scheletul regiunii cervicale a coloanei vertebrale. Un proces tumoral hipofaringian, retrocricoidian

sau laringian cu evoluie faringian (neoplasm faringolaringian) determin dispariia cracmentului laringian (semnul descris
de Moure). n fracturile laringelui (posttraumatice), mobilizarea i frecarea fragmentelor fracturate ntre ele poate genera
crepitaii cartilaginoase cu valoare de diagnostic.
Palparea ariilor ganglionare cervicale prevede palparea celor trei lanuri ganglionare (jugularo-carotidian, spinal profund
bilateral). Se recomand ca bolnavul s stea n poziie eznd pe un taburet, capul cu brbia uor n piept (capul uor
aplecat pentru a relaxa musculatura). Medicul palpeaz simultan cu ambele mini, ncepnd cu lanul jugulo-carotidian,
introducnd pulpa ultimelor patru degete pe dup marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian de la apofiza
mastoidei pn la stern. Se continu cu palparea lanului spinal pe versantul anterior al marginii supero-externe a trapezului i
apoi cu lanul cervical transvers, introducnd degetele napoia claviculei, n fosa supraclavicular. Se va atrage atenia la
dimensiunea ganglionilor, sensibilitatea, duritatea, mobilitatea lor pe planurile superficiale i profunde.
Laringoscopia este o metod endoscopic, ce permite examinarea nu numai a laringelui, dar i a hipofaringelui, iar n
unele cazuri i a poriunii superioare a traheei. Poate fi utilizat att n scop de diagnostic, ct i de tratament.
Laringoscopia poate fi direct i indirect.
Laringoscopia indirect Pentru a efectua acest examen partea sticloas a oglinzii se nclzete la flacra spirtierii 2-A s,
apoi se controleaz pe dosul minii stngi ca ea s nu fie prea fierbinte. Dup aceasta bolnavul este rugat s deschid gura
ct mai larg. Medicul (sau nsui bolnavul) prinde i ine limba cu o bucic de tifon ntre policele i indexul minii
stngi (bolnavul i ine limba cu mna dreapt). Dup ce limba este imobilizat medicul introduce oglinda laringian
nclzit n mezofaringe, mpingnd cu dosul ei vlul palatin pentru a nu atinge peretele posterior. Fasciculul luminos de
la oglinda frontal se reflect n laringe i ca rezultat pe oglinda laringian obinem imaginea inversat a elementelor
anatomice din laringe. Schimbnd nclinarea i poziia oglinzii putem examina rdcina limbii, sinusurile piriforme,
cutele glosoepiglotice (median i dou laterale) i formaiunile anatomice ale laringelui: epiglota, regiunea aritenoizilor
cu anul interaritenoidian, plicile aritenoepiglotice, benzile ventriculare situate deasupra plicilor vocale, care au o culoare
alb-sidefie.
Pentru examinarea mobilitii plicilor vocale, comisurilor anterioar i posterioar, bolnavul este rugat s pronune
vocalele "e" sau "i" (la rostirea acestora plicile vocale se mic). ntre benzile ventriculare i plicile vocale se vd
ventriculele lui Morgagni, iar prin spaiul dintre plicile vocale (glota) spaiul subglotic i traheea superioar.
In norm mucoasa laringian este de culoare roz, fr erupii i membrane false, formaiuni tumorale sau alte semne ale
unui proces tumoral sau inflamator.
Laringoscopia direct (fig. 14) este cu mult mai dificil dect cea indirect. Se practic mai ales la copii. Pentru efectuarea ei
sunt necesare: laringoscop, mas, substane anestezice, trusa de traheotomie (n caz de laringospasm cu asfixie) .a.
Laringoscopia direct se execut n civa timpi:
TimpulI- introducerea laringoscopului n cavitatea bucal pe limb pn la vlul palatin. n laringoscop apare uvula - primul
reper;
Timpul II- dup ce n laringoscop apare palatul moale se ndreapt colul dintre cavitatea bucal i faringe. Reperul timpului
II - marginea liber a epiglotei;
TimpulIII- ndreptarea colului dintre cavitatea bucal i laringe. Repeml timpului III-vizualizarea regiunii cartilajelor
aritenoidiene.
TimpulIV- formarea unei linii drepte dintre laringoscop i laringe. Repeml timpului IV - vizualizarea rimei glotice i a plicilor
vocale.
Laringoscopia flexibil cu fibre optice este o metod de examinare net superioar, care permite vizualizarea tuturor
elementelor anatomice ale laringelui cu obinerea de imagini fotografice. Posibilitatea folosirii dispozitivelor de fotografiat i
de nregistrare video are o mare importan n supravegherea bolnavilor i n obinerea de materiale didactice.
Microlaringoscopia cu tub rigid suspendat de tip Klainza-sser (fig. 15) permite examinarea hipofaringelui,
laringelui i poriunii superioare a traheei cu scop de diagnostic i tratament. Se efectueaz sub anestezie general.
n unele afeciuni ale laringelui, mai ales cu caracter profesional, cnd este dereglat preponderent funcia fonatorie, se
folosete strobolaringoscopia. n analiza imaginii laringoscopice trebuie precizat culoarea mucoasei laringiene, morfologia
fiecrui element anatomic i mobilitatea plicilor vocale i a cartilajelor aritenoidiene.
Structurile laringiene observate n oglind au urmtoarea morfologie:
Vestibulul laringian cu deschiderea superioar a laringelui este format de epiglot, aritenoizi, spaiul interaritenoidian i plicile
aritenoepiglotice;
Epiglota se proiecteaz pe partea superioar a imaginii; este de culoare roz-glbuie, de forma unui arc ce prezint pe faa
laringian o mic proeminen situat deasupra inseriei plicilor vocale;
Aritenoizii se proiecteaz n partea inferioar a oglinzii ca dou mici proeminene nodulare, separate ntre ele printr-o mic
depresiune lung de civa milimetri, numit incizura interaritenoidian;
De la aritenoizi spre marginea lateral a epiglotei se observ dou repliuri numite aritenoepiglotice, ce separ spaiul
endolaringian (vestibulul laringian) de hipofaringe (sinusul piriform), situat lateral;
De la aritenoizi, anterior i median, pornesc cele dou plici vocale sub form de benzi albe-sidefii ce se unesc la nivelul
poriunii inferioare a epiglotei, formnd comisura anterioar;
Glota este spaiul delimitat de plicile vocale i cei doi aritenoizi prin feele lor mediane. Poriunea anterioar a acesteia
poart numele de glot membranoas sau glot ligamentar, iar poriunea posterioar-glot interaritenoidian sau rimul.
II
Acneea rozacee. Rinofima
Acneea rozacee prezint o foliculit supurat ce mpresoar pielea nasului, care are o culoare roie din cauza dilatrii vaselor
sanguine subcutanate i cutanate. Rinofima e socotit ca o form hipertrofic a acneei rozacee.
E t i o p a t o g e n i e . Printre factorii cauzali ai acestei patologii se numr cei alergici, metabolici, infecioi, schimbrile
locale ale sistemului nervos vegetativ. Aceste stri mai pot aprea i n prezena unor tulburri din ntregul aparat digestiv

(hepatite, colopatii etc), abuz de alcool i dege-rri ale nasului. Localizarea cea mai frecvent a schimbrilor revine regiu nii
cartilaginoase a nasului. La nceputul dezvoltrii acneei rozacee pielea nasului, iar uneori i a obrajilor e de culoare roie, cu
papule mici pe suprafa. La eruperea lor intensitatea acestei culori e mai pronunat. Evoluia cronic a afeciunii duce la
hipertrofia glandelor sebacee, vaselor sanguine i limfatice, precum i a tuturor straturilor pielii sub forma unui infiltrat noduros
moale, care poate fi comparat cu conopida din cauza tumefaciei polilobate, fr dureri la palpaie.
Se deosebesc dou forme ale rinofimei: a) forma glandular, la care predomin hipertrofia glandelor sebacee, suprapuse i
desprite cu fibre de esut conjunctiv ; b) forma telangiectazic (fibrovascular) cu dilatri varicoase ale vaselor sanguine i
hipertrofia esutului conjunctiv i adipos.
S i m p t o m a t o l o g i e . Evoluia lent nu duce la o simptomatologie subiectiv pn cnd forma nasului are un aspect
inestetic.
D i a g n o s t i c u l nu prezint greuti.
T r a t a m e n t . n perioada acneei rozacee se aplic un tratament local, care include dezinfectarea pielii, administrarea
antibioticelor sub form de unguent, desensibilizantelor, micorarea secreiei glandelor sebacee, proceduri fizioterapice (raze
ultraviolete). Concomitent se asaneaz toate focarele de infecie i se trateaz patologia asociat.
Tratamentul rinofimei este chirurgical.
III
Angina agranulocitar
Aceast boal provoac tulburri profunde n ntregul organism, ce in de alterarea sistemului hemopoietic, leziuni
bucofaringiene.
E t i o p a t o g e n i e . Cauza determinant a agranulocitozei rmne nc necunoscut, dei se bnuiete c aceasta ar fi un
virus. La nceput boala evolueaz latent pn la apariia primei infecii, care, neputnd fi suportat de un organism lipsit de
granulocite, face ca ea s se manifeste de-odat printr-o stare toxicoseptic grav i printr-o serie de manifestri bucofaringiene.
Bolnavul devine febril, astenic, are tahicardie, o stare general profund alterat, cu prostraie, diaree, oligurie i albuminu-rie.
Bucofaringoscopia constat amigdalele ulcerate, acoperite cu depuneri fibrinoase, cenuii. Bolnavii acuz dureri la masticaie i
deglutiie. Nu exist adenopatii i nici splenomegalii. Hemoleucograma pune n eviden o leucopenie marcat (uneori chiar
sub 500 mm3), cu neutro-genie (10% neutrofile, fa de 70% limfocite i 20% monocite).
La nceput t r a t a m e n t u l va fi orientat spre combaterea sindromului hematologic prin transfuzii de snge. Pentru a stimula
mduva osoas, se administreaz acid nucleic, iar pentru a combate infeciile secundare penicilin. De asemenea bolnavii vor
fi tratai cu acid folie, ACTH, calciu, vitamine C i Bi2> miere etc.
De reinut:
anginele reprezint afeciuni inflamatorii ale esutului limfoid din inelul WaldeyerPirogov ;
morbiditatea anginelor este foarte frecvent mai ales la copii i la adolesceni;
anginele determin apariia multor complicaii (uneori cu sfrit letal) i boli;
anginele (secundare i primare) de mai multe ori ofer posibilitatea de a depista diverse tulburri ce au loc nu numai n faringe,
ci i n ntregul organism. Din aceste considerente faringele poate fi numit un adevrat univers" de investigaie a omului.
IV
Tulburri senzitive i motorii ale laringelui
T u l b u r r i d e s e n s i b i l i t a t e a l a r i n g e l u i . Ele sunt de cele mai multe ori asociate cu acelea ale faringelui,
deoarece filetele senzitive ale ambelor organe provin din pneumogastric. Se deosebesc : anestezia, hiperestezia i parastezia.
A n e s t e z i a . Este cauzat de afeciuni ale nucleilor bulboprotube-raniali sau de nevrite periferice postinfecioase, toxice,
traumatice.
S i m p t o m a t o l o g i e . Datorit dispariiei reflexului de aprare laringian n vremea deglutiiei particulele alimentare i
lichidele ptrund n cile respiratorii inferioare provocnd accese pronunate de tuse i de sufocare semne caracteristice ale
acestei boli.
T r a t a m e n t . Se recomand o alimentaie mai consistent, n-giind boluri ct mai mici. Dac aceste msuri sunt
insuficiente, bolnavul va fi alimentat printr-o sond esofagian. Concomitent se va institui un tratament etiopatogenic.
H i p e r s t e z i a i p a r a s t e z i a

Cauzele determinante sunt strile de iritaie a mucoasei consecutive laringitelor acute i cronice, abuzul de tutun i alcool,
existena unor focare inflamatoare cronice din amigdalele palatine, dini, sinusuri.
S i m p t o m a t o l o g i e . Pe aceti bolnavi i deranjeaz senzaia de gdeltur, tuse iritativ, prurit, arsuri, dureri i
senzaia de corp strin.
D i a g n o s t i c u l se stabilete pe baza tabloului clinic i datelor la-ringoscopiei, care exclude prezena unei afeciuni
organice.
T r a t a m e n t u l trebuie s fie cauzal. Principalul const n a distrage atenia bolnavului de la manifestrile acuzate. Dac nu
se constat nimic obiectiv, se recomand abinerea de la tratamentul local, pentru a nu ndrepta atenia bolnavului asupra
laringelui, ceea ce ar face ca sugestia s nu mai aib nici un efect. Consultaia psihiatrului, precum i administrarea
medicamentelor cu efect calmant i sedativ, sunt de multe ori necesare.

V
O t i t a e xt e r n n e c r o t i z a n t s a u o t i t a e xt e r n m a l i gn

Aceast maladie a urechii externe este puin studiat, se comunic despre ea doar n unele articole de specialitate. n anul 1959
savanii Mal-zer i Kelemen au descris o form deosebit de otit extern. Ei au examinat un bolnav cu diabet zaharat care a
decedat din cauza unei otite externe, propagate la baza craniului. Peste 9 ani (1968) Chandler a numit aceast boal otit extern
malign. n 1977 el a comunicat despre 72 de bolnavi, dintre care 68 erau oameni btrni i sufereau de diabet zaharat. Sfritul
letal este foarte frecvent.
E t i o l o g i c Cauza bolii este bacilul Pseudomonos aerogenosa.
S i m p t o m a t o l o g i e . Boala debuteaz ca o otit extern acut obinuit, cu dureri vii, hiperemie, edem al esutului moale
din conductul auditiv extern i timpan. Peste cteva zile pe pereii conductului auditiv extern apar microabcese i granulaii.
Simptomele principale sunt: durere, prezena exsudatului, edem, granulaii, microabcese, creterea i identificarea bacteriei
Pseudomonos aeroginosa; ineficacitatea terapiei medicamentoase a otitei externe aplicate timp de o sptmn ; rezultatul pozitiv al
scanografiei, vrsta naintat i prezena bolii de diabet zaharat.
T r a t a m e n t . Se recomand penicilin (1214 zile), antihista-minice, antiinflamatoare; se trateaz diabetul zaharat; se
efectueaz toaleta conductului auditiv extern. Alimentaia trebuie s fie raional, s conin vitamine i microelemente.
Apariia granulaiilor, microabce-selor, paraliziei nervului facial indic aplicarea metodei chirurgicale antromastoidotomia.
B 25
1. Metode de examinare a faringelui. Anamneza. Semnele obiective a afeciunilor faringiene.
Epifaringele se examineaz prin Rinoscopia posterioar. Pentru realizarea ei se folosete spatula lingual, care se ine n mna
stng i se apas pe limb. n mna dreapt se ine (cum se ine un pix) mnerul cu oglinda de mrimea respectiv, i se
introduce dup vlul palatin. Fasciculul de lumin se orienteaz spre bolta nazofaringeiui, punnd n eviden urmtoarele
formaiuni: a) partea posterioar a septului nazal vomerul ; b) coanele orificiile prin care se deschid fosele nazale n
faringe ; c) cozile cornetelor nazale inferioare, mijlocii i superioare ; d) bolta cu amigdala faringian pe peretele posterosuperior; e)
amigdalele tubare pe pereii laterali la nivelul cozilor cornetelor nazale inferioare, unde n adncul fosei Rosenmuller se deschid
tuburile auditive orificiul faringian al acestora. Acest procedeu e foarte dificil i cere o exersare ndelungat pentru a-1 nfptui.
Inspecia digital se face dac nu reuete rinoscopia posterioar sau e necesara palparea unor formaiuni patologice (tumori,
polipi, vegetaii adenoide etc). Cu indexul minii drepte, mbrcate n mnu, se trece dup vlul palatin i se tueaz nazofaringele. Senzaiile cptate ajut la stabilirea patologiei n cauz. Capul pacientului e alipit de pieptul medi cului i cuprins cu
braul n aa fel ca indexul minii stngi s deplaseze esuturile feei spre cavitatea bucal, ntre dinii molari, astfel evitnd
muctura.
Fibronazofaringoscopia se efectueaz cu ajutorul fibroscopului optic dup o anestezie local-superficial. Aceast metod permite o
examinare mai minuioas i efectuarea biopsiei strict din locul suspect.
Mezofaringele se studiaza in timpul Bucofaringoscopiei. Dup examenul cavitii bucale se trece la cel al faringelui prii
medii cu denumirea de mezofaringe. Examenul se face cu aceeai spa-tul. Se apreciaz starea stlpilor anteriori i posteriori, a
amigdalelor palatine, vlului palatin i uvulei, pereilor posterior i laterali. n stare normal stlpii anteriori sunt de aceeai
culoare roz, fr edem sau ngro-area marginii, neaderate la amigdale. Amigdalele-s fr cicatrice, cu lacune bine pronunate i
libere, fosa supratonzilar deschis i fr coninut purulent. Vlul palatin la pronunarea vocalei a" se ridic simetric din ambele
pri. Mucoasa pereilor faringelui este umed, curat, roz.
Simptomatologia faringian este multipl i divers. Ea poale fi ncadrat n urmtoarele simptome clinice:
a) disfagii (dificulti la deglutiie);
b) odinofagie (durere n faringe);
c) voce nazonat, reprezentat de rinolalie nchis sau rinolalie deschis. Rinolalia nchis are loc atunci cnd rinoiaringele este
obstaiat de un proces patologic: fibrom, angiofibrom al pubertii masculine, polip etc. Rinolalia deschis este consecina
paraliziei vlului palatin observat n caz de difterie a faringelui;
d) dereglri de respiraie sau aa-numitul sindrom respirator, observat n hipertrofia excesiv a amigdalelor Luschka i a celor
palatine, prezena unor tumori n faringe, diverse stri patologice, care se complic cu flegmoane, edem etc.
e) tulburri gustative, denumite disgueuzii, ntlnite n caz de procese patologice ale mucoasei limbii, unde se afl receptorii
nervoi senzitivi pentru percepia gustului dulce, acru i srat; aghezia - pierderea complet a gustului; hiperghezia senzaie
gustativ exagerat;
f) sialoree;
g) tulburri senzitive i motorii.
Bolnavii pot prezenta i alte plngeri, cum ar fi: senzaie de arsur, uscciune, neptur n faringe, rgueal, tuse .a.
2.Furunculul nasuli. Etiopat. Diag. Trat. Complicaii
Furunculul nasului este o inflamaie acut, de obicei de origine stafilococica, a foliculului pielos cu localizare n vestibulul nazal.
La copii se ntlnete mai rar dect la aduli. Este favorizat de tulburri metabolice, afeciuni somatice, precum diabet zaharat,
hepatit, maladiile gastrointestinale. Simptomatologie se manifest prin dureri locale violente cu caracter pulsatil, cefalec. Vrful
nasului este rou i tumefiat. La narinoscopic se constat o tumefacie cu ramolirea i eliminarea stacelului tisular i a coleciei
de puroi (n funcie de evoluia clinic). Simptomatologia treptat se amelioreaz i vindecarea se produce n 3-4 zile.
Sunt posibile i unele complicaii, aa ca limfangita labio-genian ipsilateral i, foarte grave- tromboflebita sinusului venos
cavernos sau septicemia.
Tratamentul const n antibioterapie, iar local se aplic tampoane mbibate cu alcool sau unguente cu antibiotice. Important este de
a preveni orice traumatism al furunculului n perioada de stare. n faza de colecie furunculul poate fi deschis, ns cu mult grij,

20

pentru a evita o anumit compresiune mecanic asupra esuturilor tributare zonei afectate.
3.Angina leucemic. Simpt. Diagn. Complicaii Tratament. Este o afeciune, ori un sindrom, la bolnavii ce sufer de o boal
leucemic acut. Se atest la copii mici i la adolesceni. Cauza angine-lor leucemice este flora microbian saprofit a
bucofaringelui, devenit patogen prin scderea imunitii organismului, cu tulburarea funciei sale hematopoietice.
Simptomatologie. Dup un debut brusc cu febr, frisoane, adinofagie, tahicardie i transpiraie se manifest o serie de simptome
specifice datorate leucemiei i altele legate de leziuni bucofaringiene. Se atest paloare, adinamie, somnolen, hemoragii masive
i recidivante (epistaxis, hemoragii retiniene, melen, purpur), dureri osteomusculare, hepato- i splenomegalie, adenopatii. La
nivelul bucofaringelui se observ gingiile edemaiate, ulcerate, roii sau echimotice, acoperite cu false membrane, uneori cu
expulzia dinilor i os denudat; palatul, faa intern a obrajilor, amigdalele, stlpii i vlul palatin, iniial hiperemiate i infiltrate,
se necrotizeaz, ulceraiile acoperindu-se cu false membrane brune, care contrasteaz cu paloarea mucoasei.
Procesul inflamator se poate extinde la laringe i fosele nazale i este nsoit de adenopatie subangulomandibular voluminoas,
de consisten moale. Bolnavul acuz dureri la masticaie, disfagie, sialoree hemora-gic, halen fetid, rinolalie. Boala
progreseaz i pronosticul este nefavorabil. Complicaiile pot fi otice, otomastoidiene etc.
Examenul de laborator este principalul reper n precizarea diagnosticului. Hemoleucograma arat o scdere important a numrului
de hematii (pn la 1 000 000 U/mm 3) i de trombocite cu leucocitoz variind ntre 30 000 (n formele subleucemice) i 200
000 U/mm3. Este caracteristic nu numai numrul leucocitelor, ci i nlocuirea granu-locitelor cu celule tinere, leucemice (care pot
ajunge la 9095%) i existena formelor intermediare. Punciile medular, ganglionar i splenic confirm diagnosticul.
Tratamentul este paliativ. Se fac (pentru combaterea hemoragiei) transfuzii de snge a cte 200300 ml de 23 ori pe sptmn,
alimentaie bogat n albumine, vitamine (mai ales vitamina C). Se pot folosi i substane citostatice, antibiotice, antiseptice etc.
4. Cancerul laringelui.
Etiologie- cauza nu este precizat. Factori predispozanti: Cancerul laringelui se observ n marea majoritate a cazurilor la br bai
ntre 50 i 70 de ani. n ultimul timp se atest cazuri de afectare i a persoanelor mai tinere. Tabagismul, alcoolismul, constituind
unii factori iritativi ai mucoasei laringelui, formeaz un teren predispozant pentru dezvoltarea cancerului. Totodat aceti factori
nocivi genereaz i ntrein laringita cronic, iar aceasta poate favoriza apariia tumorii.
Laringitele cronice, mai ales cu leziuni hipercheratozice, hipertrofice, hiperplazice, leucoplaziile, sunt factori predispozani pentru
apariia cancerului laringelui. Papilomatoza laringian Ia aduli ca i unele tumori benigne prezint un potenial de malignitate.
Roentgenterapia, terapie imunodepresant.
Abuzul vocal, noxele profesionale, iritaiile prin factorii de macro-i microclimat pot fi de asemenea factori favorizani n
apariia procesului canceros n msura n care determin o laringita cronic.
Clasificarea cancerului laringelui
La clasificaia internaional a bolilor, tumorile maligne ale laringelui poart numrul de cod 171. Uniunea internaional de
combatere a cancerului, prin comitetul constituit pentru studiul cancerului de la-ringe, a stabilit o clasificare dup urmtoarele
criterii. Localizare pe regiuni (supraglotic, glotic, subglotic) i subdiviziunile lor anatomice, gradul de mobilitate a plicelor vocale ;
existena i felul adenopatiilor ; existena metastazelor la distan. Adaptarea unei clasificri dup criterii unitare i cu o
nomenclatur internaional n care tumoarea primar(T) este consemnat dup extensiunea sa prin Ti, T2, Ta, T 4, adenopatiile
prin N0, Ni, N2 i N3, iar metastazele prin M vor permite specialitilor s stabileasc cu mai mult precizie stadiile clinice, s
aprecieze mai corect prognosticul, indicaiile i rezultatele terapeutice.
Simptomatologie. Manifestrile clinice depind n mare msur de localizarea tumorii, de perioada n care bolnavul se adreseaz la
medic i extensia tumorii ulterioare.
Pentru a nelege mai bine evoluia simptomelor clinice ale bolii este necesar s facem urmtoarea clasificare anatomotopografic
a cancerului laringelui:
a) regiunea supraglotic sau vestibular (superioar) cuprinznd faa posterioar a epiglotei, benzile ventriculare, cavitile
ventriculare ;
b) regiunea glotic cuprinznd plicele vocale ;
c) regiunea subglotic (inferioar) cuprinznd spaiul subglotic. Simptomele caracteristice i permanente ale bolii sunt: disfonia,
dispneea, disfagia, durerea.
Tumorile din etajul supraglotic rmn inobservabile att timp ct nu au atins regiunea glotic, cnd apare rgueala, sau orificiul
superior al laringelui, cnd apar durerile i disfagia. Cancerul din regiunea glotei este cel mai frecvent. El rmne o
perioad destul de lung limitat numai pe o plic vocal i prin aceasta are un prognostic mai bun dect celelalte localizri. Pentru
tumoarea n cauz este caracteristic rgueala (disfonia) care apare de timpuriu i deci poate fi depistat mai precoce. Atunci cnd
cancerul invadeaz i partea opus a glotei se instaleaz afonie, mai mult sau mai puin accentuat.
Tulburrile respiratorii (dispneea) se observ la acei bolnavi cu localizarea tumorii n regiunea glotei la care cancerul are
dimensiuni mari.
Cancerul subglotic se manifest clinic prin disfonie i prin dispnee de diferit grad.
Durerea este caracteristic pentru tumorile care ating marginea superioar a laringelui. Ea apare trziu, cnd tumoarea se ulcereaz,
iradiaz n ureche i se exacerbeaz la deglutiie.
Laringoscopia pune n eviden existena unei tumori dup stadiul de dezvoltare i localizarea ei.
Diagnosticul se stabilete pe baza tabloului clinic al bolii i datelor laringoscopiei. n afar de aceasta, se face examenul pulmonar,
bacteriologic i citologic al sputei, frotiulul laringian, examenul serolo-gic i biopsia care precizeaz diagnosticul. n mod
regretabil, din ignorana a numeroi bolnavi, din neglijena lor sau chiar a unor medici, ei ajung adeseori trziu la specialist.
Medicul de familie ori generalist sau chiar laringologul, neefectund laringoscopia, calific n asemenea ca zuri disfonia bolnavilor
drept o laringit cronic banal. De aceea este absolut necesar ca oriice bolnav care prezint o disfonie de 23 spt mni, o tuse

21

iritativ, senzaie de corp strin, disfagie, otalgii, diverse reflexe patologice, adenopatii cervicale s fie trimis nentrziat la specia list. Diagnosticul diferenial se face cu laringitele cronice, cu ulcerul de contact al plicelor vocale, cu tuberculoza, cu luesul, cu
polipul i papi-lomul plicei vocale.
Tratament. Alegerea conduitei terapeutice depinde de localizarea i extinderea cancerului, de structura lui histologic, de existena
adenopatiilor, de vrst, de profesiune, de starea general a bolnavului i de alte circumstane.
Actualmente sunt folosite metode chirurgicale, radioterapia, chimiotera-pia, tratamentul combinat. Experiena a artat c adoptarea
unei conduite exclusiv chirurgicale sau exclusiv radioterapeutice nu este raional i nici justificat. Pentru a obine rezultate ct
mai bune este necesar o colaborare strns ntre laringolog i radioterapeut i diveri specialiti.
Cadrul restrns al acestei lucrri nu ne permite prezentarea ceva mai ampl a indicaiilor, metodelor i rezultatelor obinute prin
fiecare dintre ele. Important pentru medicul de familie, de circumsripie este necesitatea imperioas de a depista aceste cazuri n
stadii ct mai incipiente, prin examene Iaringoscopice sistematice, prin aciuni de educaie sanitar, prin dispensarizri ale unor
mase ct mai largi ale populaiei i prin ndrumarea nentrziat ctre specialiti a tuturor cazurilor suspecte.
Complicaii: bronhopneumonie, fistul laringian sau laringo-traheal, supuraia plgii, hemoragii secundare, complicaii
cardiovasculare sau gastrointestinale.
5. Eczema urechii externe
Eczema urechii externe
Este localizat mai frecvent n conductul auditiv extern i se poate extinde pe ntregul pavilion i chiar n regiunea retroauricular.
E t i o 1 o g i e. Cauzele bolii nu sunt stabilite definitiv, dar se tie c ele sunt numeroase. Cauzele locale pot fi: ntrebuinarea
unor substane iritante (ulei de parafin, ap oxigenat, etc.) ; a unor produse cosmetice (pudr, creme etc.) ; iritaii locale
prelungite i scurgerile auriculare. Dintre cauzele generale pot fi numite tulburrile metabolice, endocrine, consumarea bucatelor
condimentate etc. S-a observat c eczema apare mai frecvent la constipai, artritici i obezi. Eczema este favorizat i de factori
alergici.
Simptomatologie. Bolnavul acuz un prurit foarte accentuat, persistent i suprtor. Acesta este simptomul principal al eczemei.
La otoscopie se constat c pielea conductului auditiv extern este infiltrat, de culoare roie i prezint placarde de descuamare
epidermic. Scuamele sunt scldate ntr-o substan seroas, apoas, transparent, cu nuan glbuie.
Bolnavul prezint hipoacuzie, uneori zgomote auriculate cu timbru grav. n caz de eczem pe pavilion, ultimul este tumefiat,
tegumentele sunt hipertrofiate. Exist forma acut i cronic.
Diagnosticul diferenial se face cu erizipelul, cu otita extern, cu otomicoza.
Tratamentul const din tratamentul cauzal (general). Tratamentul local prevede toaleta urechii externe cu alcool sau eter. Pentru
micorarea pruritului conductul auditiv extern se d cu pudr de talc, cu oxid de zinc sau se aplic oxicort, prednizolon. Se prescriu
antihistami-nice, raze ultraviolete.
_________________________________________________________________________________________________________
__
B 26
1. Helmoltz, Stacke, Schwortz, Zolner, Portmman. House. Willisi i altii- aportul lor in dezvoltarea ORL
Etapa I, iniial, este numit empiric. Unele noiuni despre structura, funcia i patologia din sfera ORL se ntlnesc la
Hipocrate, Celsius, Halen. Unii cercettori au demonstrat prezena interveniei chirurgicale n patologia amigdalelor palatine cu
mult naintea erei noastre. Traheotomia e considerat cea mai veche operaie ORL. n aceast etap accentul principal se punea pe
afeciunile exteriorizate. Otoreea i rinoreea purulente erau calificate drept curare a creierului. Examenul organelor ORL
suficient lipsea nu numai din motive tehnice, ci i din absena cunotinelor necesare de anatomie i fiziologie uman.
Etapa a ll-a este numit anatomic. Ea se bazeaz pe datele anatomice descoperite de marii nvai Corti, Eustache, Evald,
Fallope, Margagni, Pirogov, Purchinie, Valsalva etc. Studiile lor au furnizat date preioase n anatomia normal, au contribuit la
elucidarea interdependenei organelor, patologiilor i au condiionat elaborarea unor noi metode de diagnostic i tratament.
Etapa a Ill-a, numit a tehnicitii, are la baz cunotinele acumulate n domeniul anatomiei topografice i fiziologiei organelor
ORL. n etapa dat rmnea dificil examinarea acestor organe din cauza sediului lor n adncime, fapt care nu permitea
examinarea cu ochiul liber. Continuau cutrile tiinifice pentru inventarea diferitelor instrumente i pentru elaborarea noilor
metode de investigaie.
Astfel, n 1841 Gofman a propus oglinda frontal pentru examenul ORL. Ulterior a fost inventat oglinda concav cu o gaur
n centru pentru pstrarea viziunii binoculare.
n anul 1854 un profesor de canto Em. Garcia, folosind dou oglinzi, i-a examinat coardele vocale, punnd astfel nceputul
laringoscopiei indirecte, fapt care i-a permis pediatrului Rauhfus s descrie tabloul clinic local al crupului fals.
n 1851 Corti descrie structura microscopic a organului spiral (organul Corti), ceea ce i-a ajutat fizicianului Helmholtz (1859) s
emit teoria percepiei sonore teoria rezonanei. Cermac pune n folosin oglinda pentru rinoscopia posterioar (1859),
Kirchstein (1895) spa-tula pentru examinarea laringelui i traheii. n 1897 Killian efectueaz traheobronhoscopia. Aplicarea
metodelor instrumentale n diagnosticarea i tratarea afeciunilor ORL a evideniat necesitatea utilizrii diverselor medicamente
i metode de jugulare a durerilor, de oprire a hemoragiilor i infeciilor. Descoperirea cocainei de ctre Jellinee (1884) a permis
folosirea anesteziei local-superficiale prin pulverizare sau badijonare. Gama interveniilor chirurgicale a crescut i mai mult dup
descoperirea novo-cainei i a altor preparate care puteau fi combinate i folosite pe diferite ci. Aceast direcie n anestezie i
astzi rmne ca o piatr de temelie.
n evoluia ORL ca tiin i-au adus contribuia medici-savani din toat lumea. Numele lor l poart numeroase noiuni din
otorinolaringo-logie de la embriologie i anatomie pn la metode de diagnostic i de tratament etc.
Sunt cunoscute experienele chirurgicale ale multor otorinolaringo-logi din lume, cum ar fi: Tapia, Jackson, Piquet, Portmann,
Voiacek, Arteni, Aubry, Laurens, Gliick-Sorens i muli alii. Un aport deosebit n tratamentul tumorilor ORL le revine

22

savanilor Terracol, Schweissinger, Pietrantoni, Ghinzburg, Levin, Brzu.

2. Eczema nasului
Etiopatogenie. Apariia unei leziuni inflamatorii sub form de dermoepidermit a pielii nasului se datoreaz factorilor alergici, iar
n unele cazuri dereglrilor metabolice. Eczema vestibulului nazal poate fi provocat de scurgerile purulente caracteristice pentru o
patologie a nasului sau a sinusurilor paranazale, de diferite medicamente folosite local, precum i de ali factori chimici, termici
etc.
Evoluia acestui proces poate fi acut i cronic. Local apare un eritem Pruriginos i edematos. Apariia micilor vezicule ce se
sparg duce la formarea crustelor. n forma cronic pielea e tumefiat, uscat, descuamat, cu fisuri pe suprafa. Prezena sau
asocierea infeciei purulente poate provoca apariia furunculului, foliculitei, erizipelului. Diagnostic. Se bazeaz pe datele
anamnezei i schimbrile locale. E necesar determinarea alergenului. Tratament. Se impune suprimarea contactului cu alergenul
respectiv. Se administreaz preparate antihistaminice local i general, proceduri fizioterapice (raze ultraviolete, electroforez cu
preparate desensibilizante).
3. Angina din cursul mononucleozei infecioase
Angina monocitar sau febra ganglionar a fost descris mai nti de Filatov (1885) i Pfeiffer (1889). Cauza bolii pn astzi se
crede a fi un virus nc necunoscut. Virusul ptrunde prin nas i faringe, apoi se localizeaz n ganglionii limfatici i splin. Aceast
boal se ntlnete mai frecvent Ia copii i adolesceni. . Simptomatologie. Perioada de incubare este de 1020 de zile. *n aceast
perioad bolnavii acuz cefalee, oboseal, dureri n extremiti i febr, dureri n muchi i ostemie. Angina monocitar este o boal
acut, infecioas, care se caracterizeaz prin febr (3941), tumefierea de cele mai multe ori a ganglionilor cervicali, cuprinznd
succesiv Sanglionii axilari, inghinali etc. Mrimea acestor ganglioni este diferit: de la cea a unui bob de linte, pn la cea a unei
nuci. Ei sunt duri, mobili * nu supureaz. Se nregistreaz leucocitoz (10 00030 000 U/mm 3), cu predominarea mononuclearelor
(pn la 80%). Alt simptom caracteristic al bolii este angina, care are aspectul unei angine difterice ori a unei angine
eritematopultacee. Angina monocitar poate avea urmtoarele forme:
ganglionar, n care predomin adenopafia ;
forma astenic, ce poate fi confundat cu agranulocitoza, cnd examenul sngelui denot o leucocitoz normal, cu o reducere
considerabil a polinuclearelor care produc astenia.
forma pseudoleucemic.
Tratament. Se recomand repaus la pat; gargarisme sau splaturi faringiene cu soluii alcaline, apoi pensulaii cu soluie de penicilin 30 000 U/cm3 sau pastile de penicilin 200 000 U/i 68 pastile pe zi. Se administreaz ACTH, cortizon, hidrocortizon,
vitamine C, D, 8 i altele.
Profilaxia prevede izolarea bolnavului, pstrarea cuvenit a produselor alimentare.
Complicaiile pot fi: extinderea procesului anginos la amig-dala lingual (cu apariia dispneei accentuate), otite, conjunctivite,
paro-tidite, exanteme, ictere, nefrite, albuminurie, encefalite etc.
4. Papilomatoza laringian
Afeciunea se ntlnete n exclusivitate la copiii mici i, n mod cu totul excepional, la adolesceni i ca mare raritate la
aduli. Pentru papilomatoza laringelui este caracteristic:
1. Este cea mai frecvent dintre toate tumorile Iaringotraheobronice infantile.
2. Sunt de obicei tumori multiple i rareori solitare.
3. Concomitent se poate gsi i o lolacizare n alte regiuni (vl palatin, amigdale, buze, piele, trahee).
4. Recidiveaz frecvent.
5. Au un tablou clinic grav care se explic prin debutul lor la o vrst fraged, caracterul obstruant pe care l prezint, prin
recidivele repetate i prin tendina de invadare a cilor respiratorii inferioare.
6. Posibilitile sale de a trece n cancer.
Etiopatogenie. Cauza ori cauzele determinante ale papiloma-tozei laringelui rmn neclarificate. Actualmente se discut mai multe
ipoteze:
1. Dup prerea mai multor savani un rol primordial n etiologia papilomatozei laringelui l are infecia virotic.
2. O alt concepie, mai veche, explic papilomatoza c fiind o consecin a inflamaiilor cronice ale laringelui i a bolilor
infectocontagioase cum ar firujeola, tuea convulsiv.
3. I. A. Voznesenskaia consider c factorii profesionali nocivi (praful, substanele chimice), precum i suprasolicitarea vocii pot
juca un rol important n dezvoltarea papilomatozei laringelui.
4. Conform altei opinii factorul etiologic principal al papilomatozei laringelui l constituie infeciile cronice specifice, cum ar fi
de exemplu tuberculoza.
Debutul bolii este inobservabil, bolnavul prezentnd o disfonie progresiv adesea neluat n seam. Perioada de stare a bolii se
anun prin apariia unei dispnei care crete i ea progresiv. Cu timpul se adaug cornajul, respiraia devenind zgomotoas
mai ales noaptea iar dup cteva zile apare tirajul suprasternal i apoi substernal, supraclavicular i intercostal. Paralel cu
agravarea dispneii, vocea slbete din ce n ce mai mult, pn cnd bolnavul devine complet afon.
Examenul obiectiv arat un bolnav suferind, obosit, mai mult sau mai puin cianotic, cu respiraie dificil, nsoit de cornaj i
tiraj inspirator.
Laringoscopia la aduli de preferin indirect, la copii de preferin direct, cu microscopul chirurgical, sub anestezie general se
efectueaz cu mai mult delicatee, pentru a nu produce reflexul inhibitor i apneea, avnd totdeauna la ndemna pensa pentru
extragerea maselor papiloma-toase obstruante, bronhoscopul i trusa de traheotomie. Aspectul maselor papilomatoase este diferit,
de coloraie cenuiu-rozat. Aceste tumori pot fi circumscrise, muriforme, iar la aduli mai ales formaiuni dure, albicioase sau

23

cenuii-roiatice de aspectul crestei de coco, situate pe plicele vocale.

Papilomatoza laringian a copiilor nu se malignizeaz de obicei, n schimb Ia aduli papilomul poate degenera n cancer, fapt ce
impune efectuarea de examene histologice sistematice i repetate, chiar dac dup prima biopsie rezultatul a fost negativ. Relativ la
prognosticul funcional, fostul bolnav nu va putea avea aproape niciodat o funcie fonatorie normal, vocea cntat devenind
imposibil, iar cea vorbit slab i cu un timbru ters.
n asemenea cazuri este indispensabil efectuarea examenului histologic.
Tratamentul papilomatozei laringiene const din procedee medicale, fizioterapeutice, chirurgicale i foniatrice. Totodat este
necesar sublinia c multiplele metode de tratament sunt nesatisfctoare fapt ce se lmurete prin aceea c etiologia acestei
afeciuni este necunoscut. Noscut. Tratamentul conservator nu este eficace i poate fi aplicat numai ca un tratament adjuvant al
celui chirurgical. Tratamentul medical cuprinde un ntreg arsenal de procedee locale i generale. Tratamentul local urmrete
sterilizarea mucoasei de micile resturi tumorale rmase i modificarea predispoziiei pe care aceasta o are de a reface rapid pro cesul proliferativ. n acest scop s-au recomandat i folosit diverse soluii medicamentoase aplicate pe baz de implantaie a
tumorii. Sub mucoase C. Punescu a folosit cu bune rezultate vaccinul i auto vaccinul, preparate din esutul papilomatos
triturat. Dintre metodele fizioterapeu-tice pot fi aplicate: ultrasunetul, crioterapia i laserul.
Tratamentul chirurgical cuprinde dou procedee, unul de urgen traheotomia, i altul de elecie extirparea maselor
papilomatoase. Extirparea tumorilor poate fi efectuat pe cale intern ori extern. Se poate folosi i laserul chirurgical sub
microscop i anestezie general.
5. Herpesul auricular
Aceasta este o maladie virotic, caracterizat prin prezena veziculelor localizate n grupuri pe tegumentele hiperemiate.
Veziculele se localizeaz pe faa extern a pavilionului, pe lob, tragus i n regiunile acestora. Peste 57 zile veziculele se sparg,
lsnd n urma lor leziuni tegumentare acoperite cu un strat de fibrin. Bolnavii se plng de dureri de cap foarte accentuate, febr,
frisoane, indispoziie.
Tratamentul este simptomatologie : antinervalgice, polivitamine, antiinflamatoare, antihistaminice i anticongestionante ; cuar,
regim alimentar fr condimente.
B 27
1 in b 26
2.Arsurile, degerturile nasului Diag Trat
Arsurile Etiologic. Cauzele ce declaneaz aceast leziune sunt razele solare, precum i aciunea altor factori termici (uncrop, foc,
acizi etc).
Simptomatologie. Tabloul clinic local depinde de durata aciunii factorului cauzal, precum i de fora lui de aciune
(temperatur, concentraie). Cel mai frecvent se ntlnesc arsuri cauzate de razele solare, care provoac o congestiune (eritem) a
stratului cornos fr dezepitelizare (gradul 1 are o regresie rapid fr ajutor medical). Apariia flictenelor caracterizeaz prezena
unui proces mai profund (gradul II), care poate provoca infectarea. Arsurile cu necrozarea esuturilor se ntlnesc mult mai rar.
Tratamentul la arsurile de gradul I nu se aplic. E necesar evitarea aciunii factorului cauzal, folosirea uleiurilor sau unguentelor
ce micoreaz tensiunea pielii. n caz de arsuri de gradul II se aplica unguente, soluii, comprese pe nas pentru a preveni infectarea
pielii i epitelizarea mai rapid la deschiderea flictenelor.
Arsurile de gradul IIIIV cer tratament staionar pentru prevenirea sechelelor nedorite.
Degeraturile nasului Etiologic Schimbrile n esuturile nasului apar la aciunea frigului i ele depind de temperatur, umezeal i
micarea aerului. Nu mai puin conteaz starea general a organismului (gradul de rezisten al lui) i mijloacele de protecie.
Simptomatologie. Semnele principale ale degerturii sunt urmtoarele : culoarea roie-violacee a vrfului nasului, prurit, tumefiere,
dureri la palpare (gradul I). O degertur mai pronunat duce la formarea flictenelor pe piele (gradul II), la necrotizarea ei
superficial (gradul III) i profund (gradul IV). Mai des se ntlnesc degeraturi de gradul III forme cu un caracter uor
(benign).
Tratament. Scopul care se urmrete n aceste cazuri este dezghearea, mrirea circulaiei sanguine prin aplicarea diferitelor
metode (comprese, proceduri fizioterapice), combaterea infeciei la prezena fisurilor sau flictenelor.
3. Angina ulceromembranoas Boala a fost descris de N. P. Simanovski n anul 1890 i a numit-o faringit ulceroas acut. Dar n
1898 Plaut i Vincent au stabilit c boala este determinat de simbioza B. fusiformis i SpirocHe-tae bucalis, care deseori se gsesc
n cavitatea bucal. Boala se manifest prin : afeciune unilateral, debut insidios cu oboseal, stare subfebril, disfagie moderat,
sialoree i halen fetid. Examenul obiectiv pune n eviden paloarea tegumentelor, adeno-patie subangulomandibular discret i
leziunile amigdaliene caracteristice : la polul superior al uneia din amigdale, care este uor mrit ca volum, apare o fals membran
cenuie, aderent, fetid, care n c teva zile se elimin, lsnd de cele mai multe ori o ulceraie neregulat, cu marginile dezlipite.
Evoluia bolii dureaz 712 zile, dar poate fi recurent n cazurile prezenei focarelor septice care au generat-o: cariile dentare,
gingivita, amigdalita cronic.
Tratamentul anginei fusospirilare poate fi local sau general i const din gargarisme alcaline ; pensulaii cu peroxid de hidrogen
3% ; vitaminoterapie etc. Pentru prevenirea recidivelor, se recomand tratamentul cariilor i abceselor dentare i asanarea focarului
amigdalian.
4 Tumorile laringelui. Tumori benigne. diagn i tarat
Aceast grup de tumori este mai frecvent ntlnit n practica medicilor laringologi. Cei mai rspndii sunt: nodulii plicelor
vocale, polipii laringieni, papiloamele laringiene, papilontatoza laringian, chisturile laringiene, condroamele laringiene,
laringocelul.
Nodulii plicelor vocale Aceste tumori sunt nite formaiuni conjunctivoepiteliale simetrice, bilaterale, situate la unirea treimii

24

anterioare cu cele dou treimi posterioare ale marginii interne a plicelor vocale, au mrimea unei gmlii de ac sau ceva mai mari.
Ei se ntlnesc de obicei la profesionalitii vocali (cntrei, actori, profesori, militari) i la copiii care obinuiesc s ipe.
Etiopatologie. n etiologia bolii sunt incriminate: o proast igien vocal, eforturi vocale prelungite i necontrolate pe fondul unor
tulburri metabolice i neuroendocrine.
Simptomatologia se caracterizeaz printr-o fonastenie la nceputul bolii, apoi vocea este neclar i rguit. Fonastenia oblig
suprasolicitarea vocii favoriznd dezvoltarea nodurilor i stabilete astfel un cerc vicios.
Laringoscopic se constat pe marginea plicelor vocale mici proeminene sesile, alb-cenuii situate simetric la unirea treimii anterioare cu treimea mijlocie, care nu permite nchiderea perfect a
glotei n timpul fonaiei. Restul mucoasei laringiene este de aspect normal.
Tratamentul. La copii nodulii vocali dispar de obicei spontan prin menajarea vocii, iar la pubertate prin mutaia vocii. La fel pot
evolua i la aduli dup repaus vocal absolut, timp de cteva luni,i dup nlturarea factorilor predispozani.
Tratamentul este chirurgical.
Polipii laringelui Aceste tumori benigne alctuiesc cele mai numeroase afeciuni ale laringelui.
Etiopatogenie. Se observ mai des la brbaii care i suprasolicit aparatul vocal. Laringitele cronice pot fi cauza polipilor faringieni. Vorbirea cu un glas mai puternic poate avea consecina unui polip laringian. Exist i alte cauze i factori favorizani, care
pot duce la dezvoltarea polipilor laringelui cum ar fi factorii nocivi din mediul nconjurtor i profesionali.
Simptomatologia se manifest prin rgueal, disfonie sau afonie. Polipii voluminoi determin i accese de tuse sau chiar sufocare.
Laringoscopia indirect pune n eviden polipul cu aspectele menionate.
Chisturile laringiene Sunt produse prin retenie glandular, provenit din nchiderea canalelor i dilataia acinilor glandulari. Sunt
pline cu un coninut fluid, seros sau consistent, de aspect gelatinos sau coloidal. Chisturile laringiene se ntlnesc foarte rar i n
general nu sunt nsoite de tulburri funcionale prea accentuate. Situate de obicei pe marginea liber a epiglotei, ele au o
coloraie alb-sidefie, putnd ajunge pn la volumul unei ciree mici.
Tratamentul este chirurgical.
5. Erizipelul
Aceasta este o boal infecioas care se caracterizeaz prin inflama-ia pielii i a stratului subcutanat. Se ntlnesc dou forme de
erizipel: primar (cnd procesul ncepe pe pavilion ori n conductul auditiv extern), secundar (cnd propagarea erizipelului feei,
mastoidei ori din alt regiune ajunge la urechea extern). Uneori erizipelul primar se poate rspndi pe fa, mastoid, cap, timpan
i n alte regiuni.
Simptomatologie. Starea general este grav alterat, se atest febr cu frisoane, dureri locale i dureri de cap, indispoziie.
Obiectiv se constat tumefierea i roeaa pielii (de forma unei flcri), formarea unui placard circumscris, bule la suprafa.
Tratament. Deoarece boala este provocat de streptococul hemo-litic, se administreaz penicilin. Bolnavul trebuie izolat ori internat
n spitalul de boli infecioase. Se prescriu i alte medicamente : antiinflama-toare, antihistaminice, pansamente cu lichidul Burov.
_________________________________________________________________________________________
B28
Bartolomeo Eustahio. Gabril Fallopii. Nataniel Higmare. Antonio Valsava contributia lao in dezv ORL
in b 27.
2.Corpii straini ai nasului. Rinolitiaza Diag. trat
Corpii strini ai foselor nazale
Corpii strini ai foselor nazale n majoritatea cazurilor se ntlnesc la copiii mici, deoarece ei introduc n gur, nas diferite obiecte
(nasturi, boabe, hrtie, smburi etc.). Aceti corpi strini ai foselor nazale pot avea diferit mrime i provenien (organici,
anorganici). Predomin corpii strini exogeni introdui prin narine, sau mai rar n caz de traume. Corpii strini endogeni pot nimeri
n nas n timpul vomitrilor sau dereglrilor actului de deglutiie. Corpii strini vii prezint o raritate.
Simptomatologie. Prezena corpilor strini n nas duce la incomoditi locale, care se manifest prin strnut, gdilituri, senzaii
neplcute, sim de ceva strin cu dereglri ale respiraiei. La prezena mai ndelungat a corpilor strini poate aprea rinoree
acvatic.
Corpii strini posttraumatici sunt nsoii de simptomatologia caracteristic traumatismului respectiv (lezarea esuturilor,
prezena fracturilor, hemoragiei etc).
Diagnostic. Rinoscopia anterioar dup badijonarea sau pulverizarea mucoasei cu vasoconstrictoare (Sol. Ephedrini hydrochloridi 1
3% ; Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1 % ; Halazolini 0,1 %) uureaz descoperirea vizual sau prin palparea corpului strin cu o
sond butonat. Traumatismele cu prezena corpilor strini cer i un examen roentgenologic pentru descoperirea schimbrilor
suspecte ale sistemului osos.
Tratament. Corpii strini se extrag cu ajutorul oricrui instrument accesibil pentru aceast manoper. E necesar s evitm
mpingerea corpului strin prin coane n cile respiratorii inferioare i lezarea mucoasei cavitii nazale care provoac hemoragie.
Folosirea anestezicelor poate fi sub form de badijonare-pulverizare cu aplicarea soluiei de cocain sau dicain de 13% ori
soluiei de lidocain n funcie de vrst. La copiii nedocili sau n caz de traume putem aplica anestezia potenat sau general.
Fig. 20. Extragerea unui corp strin din nas
Rinolitiaza
Rinolitul prezint un corp strin, ce se formeaz n fosele nazale.
Etiologic Formarea rinoliilor nu e conccetizat pe deplin. Se consider c apariia lor e determinat de prezena pulberilor de
diferit origine (fin, ciment, crbune) alipii de pereii cavitii nazale n cazurile unor fose nguste i cu factori locali care

25

scad evacuarea lor spre nazofa-ringe (deviaia septului, sau prezena unei cruste, rinite etc). Mai rar pot avea la baz un mic corp
strin neextras la timp. n jurul acestor corpus-culi se depun sruri din mucozitatea nasului i din lacrimi. Instalarea infec iei
accelereaz acest proces.
Anatomie patologic. Mrimea, forma, culoarea i consistena rinoliilor pot varia individual. Suprafaa lor e neregulat, uneori
cu ramificri corespunztoare ale meaturilor nazale, ei pot fi friabili i duri. n componenta lor predomin srurile de calciu i
compuii organici.
Simptomatologie. Uneori rinoliii nu prezint o simptomatologie bine determinat muli ani. Cnd se mresc n volum, ei
provoac insuficien respiratorie, senzaia prezenei unui corp strin, rinoree unilateral, cacosmie. Presiunea lor asupra
mucoasei deregleaz trofica, apare un secret purulent cu miros fetid unilateral. Uneori apar striuri sanguine.
Diagnostic. Rinoscopia anterioar nu ntotdeauna poate descoperi rinolitul, mai ales pe cei alipii de septul nazal n partea sa
posterioar. In aceste cazuri folosim palparea cu un stilet, dup anemizarea mucoasei i toaleta cavitii nazale. Astfel putem
aprecia caracterul suprafeei, mrimea, mobilitatea, consistena. n cazurile dificile se recurge la roent-genografie, care ajut i la
aprecierea schimbrilor din sinusuri.
Tratament. Este necesar extragerea rinoliilor la rinoscopia anterioar prin narine, iar dac ei sunt mari n prealabil se sfrm.
3.Angina gripala. Simptom. Diag. Trat
Angina gripal Este cea mai frecvent dintre angineie virotice. Cauza determinant a bolii este virusul gripal, iar factorul favorizam
contactul cu bolnavii sau purttorii de virus. Fiind o infecie aerogen, molipsirea se produce foarte uor (prin picturile
Pfliigge), mai ales n locurile aglomerate (n autobuze, sli de spectacole sau diverse colectiviti).
Tabloul clinic al anginei gripale se confund cu cel al bolii generale i are asociate manifestri de rinit, conjunctivit etc. Bolna vul
are febr, frisoane, dureri de cap, este adinamic, vorbete pe nas, respir pe gur, are senzaie de arsur i uscciune n gt, nghite
greu, uneori prezint epistaxis. Mucoasa faringelui i a nasului este hipere-miat, edemaiat, infiltrat, poate uor sngera.
Tratamentul este general i local i const din : repaus la pat, regim hidrozaharat i lactovegetarian, aspirin, vitaminele B, C,
comprese calde la gt, instilaii nazale cu dezinfectante.
4. Scleromul laringelui Scleromul este o afeciune general a mucoasei cilor respiratorii, manifestndu-se uneori mai accentuat la
nivelul nasului, alteori n laringe sau n trahee.
Dup statistica internaional 60% din cazuri le constituie scleromul nasului i 39%scleromul laringelui. Deseori sunt afectate
ambele organe concomitent. Dei n general se admite c infecia se ncepe la nas, n multe cazuri manifestrile apar nti la
nivelul laringelui, unde ele au o importan clinic mai mare, prin consecinele grave chiar cu caracter vital pe care le genereaz
aici.
Etiopatogenie. Scleromul pare s se datoreze unui cocbacil gramnegativ (Klebsiella rhinoscleromatis), descoperit de Fritsch i cul tivat de Volkovici. Boala este puin contagioas. Bacilul devine patogen numai n anumite condiii. Scleromul mai des se
ntlnete la femei i la populaia rural, n regiunile mltinoase, mpdurite i lipsite de soare.
Anatomie patologic. Leziunile scleromatoase evolueaz n mai multe etape : infiltraii cu limfocite, plasmocite, histocite i
neutro-file, transformarea histocitelor n celule vacuolare Mikulicz care conin bacili Fritsch i corpusculi Russel; nmulirea
celulelor Mikulicz i a celulelor conjunctive, cu densificarea fibrelor colagene ; apariia nodurilor de sclerom care nlocuiesc, cu
timpul, celulele Mikulicz i histocitele.
Simptomatologie. Boala debuteaz insidios cu disfonie i tuse, crora Ii se adaug cu timpul i o dispnee inspiratorie care se accen tueaz progresiv. Prin localizarea cu predilecie n regiunea subglotic, scleromul determin tulburri respiratorii accentuate prin
induraia i reducerea mobilitii plicelor vocale. Laringoscopic se constat infiltrate albicioase sau roze, care treptat stenozeaz
spaiul subglotic de unde se extind n glot, trahee i uneori n bronhii.
Diagnosticul se stabilete mai uor atunci cnd exist i localizri nazale sau rinofaringiene ale scleromului.
Biopsia este obligatorie, artnd leziunile patognomonice pentru sclerom (celulele vacuolare ale lui Mikulicz care conin
corpusculii descrii de Russel).
Tratamentul recomandat const n administrarea streptomicinei timp de cteva sptmni, care se completeaz cu autovaccin,
transfuzii de snge repetate, roentgeno- sau radioterapie. Nodulii care ngusteaz cile aeriene se pot ndeprta pe cale natural,
prin metode sngernde sau prin electrocoagulare, folosirea laserului chirurgical, iar ulterior se fac dilataii.
n caz de stenoze ale laringelui sau existena unor cicatrice, care nu se supun tratamentului sus-numit, sunt necesare i alte msuri
chirurgicale (traheotomie, tirotomie cu excizia leziunilor, plastii).
5. Dermatozele urechii
Cauzele dermatozelor otice pot fi: praful, mai ales cel de Ia ntreprinderi i uzine ; diferii iritani chimici; medicamente (unsori,
iod) ; dup operaii i manipulaii instrumentale n regiunea pavilionului i a conductului auditiv extern ; unele traume.
Simptomatologie. Bolnavii acuz dureri n regiunea pavilionului i a conductului auditiv extern, senzaie de prurit, roea a
pielii.
Tratament. n primul rnd se ndeprteaz factorul nociv. Se prescriu dezinfectante, uneori chiar hormoni i antibiotice,
antihistami-nicej regim igienodietetic (cu evitarea condimentelor). Un efect favorabil l ofer aplicarea cuarului, laserului
terapeutic etc.
______________________________________________________________________________________________________
29
II
Traumatismele nasului i ale sinusurilor paranazale

26

Traumatismele nasului i ale sinusurilor paranazale provoac schimbri ale pielii i celorlalte esuturi moi, ale scheletului osos, cu
dereglri ale arhitectonicii lui. Aceste traumatisme pot implica numai nasul, iar mai rar i sinusurile paranazale cu ali
componeni ai scheletului facial (forme combinate).
E t i o p a t o g e n i e . Principala cauz a traumatismelor sunt accidentele rutiere, de munc, sportive i de rzboi. Nu sunt mai rare
i traumele cptate n urma unei agresiuni individuale n societate, iar la copiii mici din cauza cderilor.
Schimbrile pielii pot fi sub form de excoriaii, echimoz, plag con-tuz. Scheletul osos poate fi nefracturat i fracturat (fractur
deschis sau nchis ; fragmentat nefragmentat ; cu deplasare fr deplasare). Leziunile pot implica septul nazal i celulele
etmoidale, provocnd o hemoragie nazal.
Prile mobile ale nasului pot fi cu ruptur a aripii, cu defect de esut al vrfului, cu fracturi ale cartilajelor i leziuni ale
mucoasei. Infectarea mucoasei septului nazal poate provoca o condropericondrit i abces septal.
Traumatismele nasului uneori se pot solda i cu ptrunderea corpilor strini (fragmente de lemn, sticl, schij etc).
Traumatismele cu o violen mai pronunat pot provoca o comoie cerebral sau chiar un oc traumatic.
Fracturarea oaselor craniului, care particip la formarea sinusurilor paranazale a celui frontal, etmoidal i sfenoidal cauzeaz
o rinoree cerebrospinal. Aceast stare poate aprea i la interveniile chirurgicale intranasosinuzale cu patologie iatrogen.
S i m p t o m a t o l o g i e . Acuzele bolnavului depind de caracterul traumatismului i pot fi de ordin local i general. Cele
generale se manifest prin urmtoarele : dureri, slbiciune, paloarea feei, hemoragie, greuri, vom, pierdere a cunotinei etc.
Simptomele locale dezvluie schimbrile parvenite ca rezultat al acestei traume : epistaxis, tumefacie, exco-riaie, echimoz,
edem, plagcu diferit form i adncime a pielii n regiunea respectiv, schimbri ale formei piramidei nazale cu crepitaie a
oaselor n caz de fractur. Rinoscopia anterioar evideniaz prezena chiagurilor de snge, lezri ale mucoasei, deviaie a
septului cu obstrucia foselor nazale, hematom septal. Mucoasa peretelui lateral poate fi edemaiat, tumefiat, iar cornetele
mrite n volum. Nu e exclus prezena rinoreii cu lichid cefalorahidian. Respiraia nazal depinde de starea foselor nazale. Are
importan pstrarea sau lipsa olfaciei.
D i a g n o s t i c u l se stabilete pe baza datelor anamnezei, schimbrilor locale, tabloului endoscopic i funcional al nasului,
precum i pe cele ale roentgenografiei craniului prin diferite incidene (din fa, din profil), tomografiei, examenului cu izotopi
radioactivi (la rinoree acvatic). Prezena posibil a schimbrilor oculare i neurologice necesit solicitarea specialitilor
respectivi. Examenul general ct mai minuios are scopul de a exclude prezena altei patologii a organelor interne posibil c ptate
n timpul accidentului.
T r a t a m e n t . Schimbrile pielii fr prezena unei plgi nu cer un tratament specific. Excoriaiile trebuie prelucrate cu
tinctur de iod de 5% sau cu verde briliant. Deasupra echimozelor se pune o compres sau o pungu cu rece ca apoi s folosim
metode fizioterapeutice pentru resorbie (compres cu alcool, raze de o frecven nalt etc.). Prezena unei rni fr fracturarea
oaselor impune prelucrarea ei conform legilor anti-sepsiei, oprirea hemoragiei, dac aceasta continu, suturarea i tratamentul local
necesar n astfel de situaii (pansament, proceduri fizioterapice, preparate antibacteriene local). Repoziia oaselor nasului n caz
de deplasare a fragmentelor se face cu ajutorul unui elevator metalic introdus n fosa nazal respectiv, manevrnd din partea opus
cu policelul celeilalte mini. Direcia micrilor ale elevatorului i policelui depinde de direcia deplasrii fragmentului
osos i devierea respectiv a oaselor. Rezultatul final cere o repoziie bun cu aspect drept al nasului extern. Fixarea oaselor se face
prin tamponamentul anterior, cu o me mbibat cu ulei i antibiotice. Fixarea din exterior se efectueaz cu un bandaj ghipsat sau
o carcas metalic de construcie special. Tampoanele se scot sau se schimb peste 4872 ore. Pentru a menine tampoanele n
nas timp de 810 zile, fr a le schimba, e propus mbibarea lor cu parafin topit. Se tamponeaz prile superioare ale fosei
nazale, pentru a asigura respiraia nazal. Combaterea hemoragiilor nazale se face prin metodele descrise n capitolul respectiv.
Folosirea substanelor anestezice cu aciune local-superficial n timpul hemoragiilor e inutil. O anestezie potenat este
necesar nainte de repoziia fracturilor sau narcoza general n cazuri mai grave. Prezena comoiilor cerebrale de gradul II
III necesit oprirea hemoragiei i amnarea repoziiei fracturii pe cteva zile.
Cazurile cu defect de esut al nasului cer operaii cu plastia lor dup metode speciale.
Pentru tratarea traumatismului sinusurilor paranazale cu fracturi, deplasri ale fragmentelor, lezarea meningelui sau cu alte
schimbri intra-sinuzale (puroi, snge) se efectueaz interveniile chirurgicale respective cu revizia lor, stabilirea unei anastomoze
largi cu fosele nazale i nlturarea altor defecte posibile.
n traumatisme se cere respectarea administrrii serului antitetanic.
III
Angina difteric (difteria)
O dat cu introducerea vaccinrii obligatorii a devenit o afeciune rar atestat.
E t i o p a t o g e n i e . Cauza principal a anginei difterice este baci-lul KlebsLoeffler, care se localizeaz la nivelul
bucofaringelui, mai ales n prezena unei infecii nazale. Contagierea se produce prin contactul cu un bolnav sau cu un purttor
de bacili difterici. Condiiile favorizante molipsirii pot fi: mediul epidemic, lipsa de imunitate, supraaglomerarea, frigul, oboseala
etc.
S i m p t o m a t o l o g i a i evoluia bolii variaz n funcie de forma anatomoclinic. Se cunoate angina difteric comun sau
grav (malign), adenoidita difteric i anginele difterice atipice.
Angina difteric grav are ntotdeauna un debut insidios, lent, observat la 25 zile de la contactul cu un bolnav sau purttor de
bacili difterici i manifestat prin : obstrucie nazal, oboseal, paloare, temperatur ntre 37,538C. Faringoscopia prezint
hiperemia mucoasei farin-giene, uneori cu pete albe, opace pe amigdal i o nensemnat adenopatie subangulomandibular
bilateral. n perioada de stare, care se instaleaz dup 23 zile de la debut, simptomele locale mbrac forme caracteristice :
pereii istmului i peretele posterior al faringelui (la fel cu fosele nazale i cavumul) sunt acoperite de false membrane albe-sidefii
sau cenuii-glbui extensive, aderente. La tentativa de desprindere a lor apare sngerarea. Falsele membrane reapar imediat.
Adenopatia submaxilar devine foarte accentuat. Evoluia bolii este deosebit de grav, moartea poate surveni n 23 zile, drept
consecin a fenomenelor toxice care duc la paralizie bulbar. Chiar dac este tratat, angina difteric malign se poate agrava,

27

copilul fiind expus la o serie de complicaii cardiovasculare, renale, otice, sinuzale, bronho-pleuropulmonare, ganglionare,
neurovegetative etc.
Adenoidita difteric reprezint o form foarte grav a anginei difterice : localizarea profund n cavum determin diagnosticul
tardiv cu toate consecinele acestei forme de difterie. De aceea atunci cnd exist o stare epidemic top' copiii trebuie s fie supui
unui examen minuios al cavumului. Examenul va permite decelarea la timp a tume-fierii i falselor membrane pe amigdala
Luschka.
n prezent formele atipice sunt mai frecvente i se caracterizeaz printr-un aspect local de angin eritematoas sau
eritematopultacee, nsoit de semne toxice discrete, diagnosticul fiind stabilit definitiv doar prin examenul bacteriologic.
D i a g n o s t i c u l anginei difterice se bazeaz pe :
1. o anamnez amnunit (ancheta epidemiologic) ; 2. aspectul bucofaringelui (prezena falselor membrane) ; 3. starea toxic a
copilului ; 4. adenopatiile subangulomandibulare; 5. existena unor complicaii ; 6. examenul bacteriologic.
T r a t a m e n t u l cuprinde dou aspecte: curativ i profilactic.
La orice suspectare de difterie se instituie seroterapia antidifte-ric, dozat ntre 30005000 U/kilocorp, dup forma
anatomoclinic a anginei, timpul scurs de la debutul bolii, vrsta i greutatea copilului. La tratarea anginei difterice, paralel cu
medicaia specific, se aplic o serie de alte metode terapeutice. Primul loc l ocup antibioticele (erit-romicina). Copilul trebuie s
stea la pat 3050 zile, pentru a preveni complicaiile renale, cardiace etc. Se administreaz vitamine (Bi, B 6 i C).
P r o f i l a x i a difteric se realizeaz prin vaccinarea tuturor copiilor, depistarea i tratamentul oportun al tuturor bolnavilor i
purttorilor de germeni, izolarea bolnavilor i prin msuri de antiseptizare ale anturajului i de dezinfecie a locuinei.
IV
Sifilisul laringelui
Manifestrile sifilisului n sfera ORL sunt astzi cu totul excepionale.
E t i o p a t o g e n i e . Agentul patogen este Treponema pallidum. Cauza transmiterii infeciei la copil poate fi contaminarea
intrauterin de la mam, fie contaminarea postnatal.
Sifilisul laringelui este mai rar ntlnit dect cel al nasului i al farin-gelui, iar cel congenital se observ n mod excepional.
Sifilisul primar, semnalat foarte rar, apare ca o tumefiere roie indurat sau ulcerat cu fundul murdar, situat pe epiglot sau
pliurile ariepiglotice, nsoit de adenopatie subangulomandibular nedureroas.
Sifilisul secundar apare ca un eritem difuz pe ntreaga mucoas, concomitent cu erupiile cutanate i bucofaringiene. De asemenea
se constat plci mucoase albe-cenuii sau papule situate pe epiglot, vestibulul laringelui i pe plicele vocale.
Sifilisul teriar prezint infiltrate sau gome urmate de ulceraii profunde, crateriforme cu marginile abrupte, situate mai ales
supraglotic.
Dup vindecare se formeaz cicatrice groase stenozante.
Simptomele subiective sunt dependente de felul leziunilor menionate mai sus.
n sifilisul secundar exist o rgueal prelungit, iar n cel teriar chiar o afonie complet. Tulburrile respiratorii importante apar
n cazurile cu gome i cicatrice stenozante, iar dureri i disfagii cnd exist i pericondrit sau ancrul primar.
D i a g n o s t i c . Leziunile din sifilisul secundar pot fi confundate cu o laringit cataral banal, de asemeni .cu tuberculoza sau
cancerul. Diagnosticul se precizeaz prin examen serologic i biologic.
T r a t a m e n t . Se aplic prescripiile indicate n dermatovenero-logie, iar laringologul va interveni n caz de stenoze ale
laringelui.
V
Otita extern difuz
Afeciunea reprezint un proces inflamator, difuz al pielii conductului auditiv extern.
E t i o p a t o g e n i e . Cauza determinant n apariia i instalarea otitei externe difuze este infecia (bacilul piocianic i alii).
Ea intr n piele (aceasta avnd proprietate bactericid i bacteristatic) n prezena unor factori favorizani: scurgeri auriculare ;
eczemele infectate ale conductului auditiv extern ; furunculozele persistente ; iritaiile mecanice locale ; persistena unor corpi
strini; introducerea unor substane medicamentoase iritante n conduct; scderea imunitii organismului.
S i m p t o m a t o l o g i e . La nceput bolnavii acuz mncrime n conductul auditiv extern, o senzaie de tensiune i cldur la
nivelul conductului. Dac procesul inflamator progreseaz, apar dureri violente la
nivelul urechii externe, dureri care iradiaz n hemicraniu i se intensific n timpul masticaiei. Examenul otoscopic arat c
pielea conductului auditiv extern n perioada iniial este infiltrat, de culoare roie, cu eroziuni. Dac boala avanseaz, pielea se
ngroa, tumefacia tegumentelor crete, producnd obstrucia lumenului conductului auditiv extern. Timpanul este
congestionat. Ganglionii limfatici pre-, retro- i subauricu-lari pot fi tumefiai, dureroi la palpaie.
D i a g n o s t i c u l d i f e r e n i a l se face cu : eczema ; furunculul; erizipelul; otitele medii supurate ; cu dermatitele
pavilionului.
T r a t a m e n t . Se administreaz preparate anticongestionante, anti-histaminice, analgezice, vitamine. Se efectueaz toaleta
conductului auditiv cu antiseptice, se introduc mee mbibate cu antiseptice.
30
II
PATOLOGIA NASULUI Malformaiile nasului i ale sinusurilor paranazale
Acest capitol dezvluie cauzele apariiei i dezvoltrii diverselor malformaii i defecte ale nasului i ale sinusurilor paranazale.
Nasul, fiind partea cea mai proeminent a scheletului facial, atrage atenia fiecrui om asupra formei sale, deoarece prezint interes
estetic.
E t i o p a t o g e n i e . Malformaiile nasului pot fi congenitale i dobndite.
Malformaiile congenitale au la baz transmiterea configuraiei nasului prin codul genetic. Ele se ntlnesc rar i pot avea diferite

28

aspecte :
a)
aplazia nasului cnd fosele nazale se pstreaz ca un rudiment;
b)
fisuri
mediane
cu
fosele
nazale
n
form
de
apendice
;
rudiment
de
piramid
nazal
lat
i
turtit
i
vrf
de
nas
bifid
cu
piramida
aproape
normal;
piramida nazal cu un rudiment narinar la rdcina nasului;
chist al planeului sau septului nazal;
atrezia foselor nazale (anterioar, mijlocie, coanal) ;
deviaii ale septului nazal etc.
Malformaiile dobndite se ntlnesc mai frecvent i n majoritatea lor sunt provocate de traume (obstetricale, din copilrie,
accidente, traume cu arme de foc etc.) ; uneori de tulburri de morfogenez, boli granu-lomoinfecioase, tumori etc.
Displaziile nazale din punct de vedere anatomopatologic pot antrena toate esuturile prin modificri de cele mai diverse forme
(destrucie, deformaie, lips de substan, hipo- sau hiperplazie, devieri etc).
D i a g n o s t i c u l se stabilete dup un examen minuios i prudent.
T r a t a m e n t . n caz de necesitate este chirurgical.
Deviaia septului nazal
Se ntlnete mai des la brbai. Localizarea deviaiei poate fi n partea cartilaginoas, osoas sau n ambele poriuni. Forma
deviaiei, planul n care e situat i ntinderea ei variaz individual. Se atest sub forma unei criste sau unui spin. Uneori ea e
asociat cu schimbri ale piramidei nazale.
E t i o l o g i c Cauzele pot fi exogene i endogene. Autorii teoriilor endogene accentueaz rolul predispoziiei ereditare,
debilitatea esutului osos etc. Dintre cauzele exogene rolul primordial l are traumatismul obstetrica} i cel survenit pe parcursul
vieii.
S i m p t o m a t o l o g i a deviaiei septului se manifest prin dereglri de respiraie nazal direct dependent de gradul
obstruciei foselor nazale. Meninerea acestei patologii un timp ndelungat genereaz i ntreine inflamaii locale, de
vecintate i la distan. Ele se instaleaz din cauza mpiedicrii drenajului i aeraei nasului i a sinusurilor paranazale,
favoriznd evoluia afeciunilor inflamatorii i cronicizarea lor. Tulburarea funciei protectorii a nasului permite apariia
nazofaringitelor, faringitelor, tubootitelor, laringitelor, precum i a altor tulburri ale ntregului organism cu un divers tablou clinic.
D i a g n o s t i c a r e a acestei patologii se bazeaz nu numai pe datele rinoscopiei anterioare cu folosirea vasoconstrictoarelor, ci
i pe datele anamnezei, care dezvluie prezena posibilelor complicaii.
T r a t a m e n t u l este chirurgical. n funcie de caracterul deviaiei se efectueaz rezecia subpericondromucoas a septului,
cristotomia sau alte modificri. Deoarece septul nazal e deviat aproximativ la 96% din populaie, tratamentul chirurgical se
efectueaz Ia persoanele cu respiraia nazal mult diminuat, n cazurile dezvoltrii rinosinuzitelor sau altor complicaii
(bronhopneumonii, astm bronic, otite etc). Operaia se poate efectua de la vrsta de 11 ani, iar n cazuri strict necesare de la 6
ani.
Operaia necesit o dexteritate tehnic i o manevrare prudent pentru evitarea leziunilor mucoasei i prevenirea complicaiilor.
Operaia clasic a fost propus de Killiani. Exist mai multe metode protectoare, precum ar fi mobilizarea, redresarea, rezecarea
parial sau circular a componentelor septului efectuate aparte sau n combinaie. Pentru aceste intervenii se aplic anestezia
local-superficial prin badijonarea mucoasei cu dicain sau cocain de 123% n combinaie cu cea infiltrativ (novocain,
trimecain, lidocain) i potenarea intravenoas. Aceast anestezie permite executarea operaiei fr dureri sau alte incomoditi
pentru bolnav.
Dup incizia mucoasei i pericondrului n partea anterioar a septului se decoleaz aceste straturi de la cartilaj i os din ambele
pri i se elimin prile deviate ale septului. Marginile plgii se sutureaz cu catgut. Pentru meninerea lambourilor n stare
alipit i prevenirea hemoragiei cu formarea hematomului se efectueaz tamponamentul anterior cu mee mbibate cu ulei i
substane antiinflamatorii. Extragerea lor din fosele nazale se face peste 2448 ore.
III
Septicemia postanginoas
Aceast complicaie foarte grav a anginelor apare tot mai rar datorit ntrebuinrii n cazurile de angin a antibioticelor. Se
deosebesc septicemii primitive i septicemii secundare. Primele sunt monomicro-biene i pot aprea dup o angin banal ;
infecia se rspndete din focarul primar (mai des de la amigdal) la vena jugular intern.
Exist forme supra- i subacute. Formele supraacute pot duce la moarte n primele 3 zile.
S i m p t o m a t o l o g i a const dintr-o stare general a bolnavului foarte alterat, nsoit de febr (3941) cu frisoane, pulsul
slab i rapid, superficial. Bolnavul poate fi agitat sau suport o stare de torpa-re cu diferite sindroame (hepatic, renal etc).
T r a t a m e n t u l medicamentos cu penicilin n doze mari d rezultate bune n septicemiile primitive (monomicrobiene), iar
septicemiile secundare (polimicrobiene), mai grave, sunt mai rebele la tratament.
IV
Laringitele cronice specifice
Aceste laringite se ntlnesc actualmente mai rar. Ele pot fi de origine tuberculoas, luetic sau scleromatoas.
Tuberculoza laringelui
n pofida raritii sale, aceast form de tuberculoz trebuie cunoscut, deoarece, pornind de la o laringit hipertrofic trenant,
putem descoperi o tuberculoz pulmonar sau chiar o tumoare a laringelui.
E t i o p a t o g e n i e . Tuberculoza laringian este secundar tuberculozei pulmonare, inocularea fcndu-se direct prin tuse sau,
mai rar, pe cale limfatic sau sanguin. S-a constatat c afectarea laringian este cea mai frecvent localizare a tuberculozei din sfera
ORL. Incidena laringitei tuberculoase, precum i gravitatea bolii depind de vechimea i forma clinic a procesului pulmonar.
Boala se ntlnete mai rar la brbai, ndeosebi la cei ntre 20 i 40 ani. Femeile se mbolnvesc adesea n timpul sarcinii.

29

Nu exist vreun raport ntre cantitatea de sput eliminat din focarul pulmonar i frecvena sau felul leziunilor laringiene.
Leziunile produse sunt variate : simpl congestie, granulaii cenuii, pe fond rou edematos, inflamaii, ulceraii, cicatrice.
S i m p t o m a t o l o g i e . Boala se manifest prin disfonie cu evoluie lent progresiv, nsoit de regul de disfagie dureroas
i otalgie. Dispneea apare relativ frecvent. Bolnavul se plnge de senzaii de corp strin sau jen dureroas la vorbire.
Locul de predilecie al leziunilor este vestibulul laringelui, comisura posterioar, plicele vocale (mono- sau bilaterale), regiunea
interarite-noidian, pe benzile ventriculare, subglotic i mai rar pe epiglot.
Leziunile locale i simptomele sunt variabile n raport cu urmtoarele forme anatomoclinice:
forma clinic (infiltrativ; ulceroas sau proliferativ) ; forma acut miliar; lupusul laringelui.
Forma infiltrativoulceroas este cea mai frecvent i are o evoluie local variabil n raport cu starea general a bolnavului. Vocea
este aspr, obosete uor, apoi apare o rgueal permanent i chiar afonia. Ulceraiile la nivelul epiglotei i vestibulului laringian
determin disfagie i otalgie reflex. Dac se supraadaug edeme i pericondrite, apar tulburri respiratorii grave. Laringoscopic n
stadiile incipiente se observ infiltraii limitate n comisura posterioar sau pe o plic vocal, care este tumefiat, fusiform.
Forma miliar este cauzat de diseminrile masive cu nsmnri difuze faringolaringiene, care se instaleaz rapid cu febr de 30
40C, rgueal accentuat sau afonie, disfagie, tuse iritativ, tulburri respiratorii. Laringoscopic, pe mucoasa tumefiat i
edemaiat se vd noduli miliari ct o gmlie de ac.
Lupusul laringelui apare foarte rar primitiv la laringe, coexistnd de obicei cu lupusul nasului i faringelui.
Caracteristic pentru lupus este polimorfismul leziunilor, gsindu-se concomitent infiltraii, ulceraii i cicatrice superficiale.
Locul de elecie este epiglota i pliurile ariepiglotice.
Evoluia tuberculozei laringiene este variabil i depinde de forma clinic. Astfel forma miliar este cea mai grav, ns, n acelai
timp, cea mai sensibil la tratamentul specific.
D i a g n o s t i c u l de certitudine se face prin examen histologic i bacteriologic. Prezena bacilului Koch n secreie nu este
totdeauna constant. Starea general a bolnavului, precum i unele suferine pulmonare descoperite anamnestic trebuie s ne
sugereze posibilitatea existentei unei infecii tuberculoase, la persoanele cu o rgueal cronic, neinfluenat de tratamentele
obinuite.
T r a t a m e n t u l , conduita terapeutic este stabilit i condus de ftiziolog. Medicamentele tuberculostatice au o aciune
remarcabil i rapid mai ales n formele miliare i ulceroinfiltrative i mai lent n formele proliferative circumscrise. Local se fac
pulverizaii cu aneste-zin i oleu mentolat 12 % , pentru combaterea durerilor.
V
Furunculul conductului auditiv extern
Este o inflamaie supurat a foliculilor pilosebacei. E t i o p a t o g e n i e . De cele mai multe ori furunculul conductului auditiv
extern este determinat de inocularea stafilococului piogen.
Simptomele subiective sunt dependente de felul leziunilor menionate mai sus.
In sifilisul secundar exist o rgueal prelungit, iar n cel teriar chiar o afonie complet. Tulburrile respiratorii importante apar
n cazurile cu gome i cicatrice stenozante, iar dureri i disfagii cnd exist i pericondrit sau ancrul primar.
D i a g n o s t i c . Leziunile din sifilisul secundar pot fi confundate cu o laringit cataral banal, de asemeni .cu tuberculoza sau
cancerul. Diagnosticul se precizeaz prin examen serologic i biologic.
T r a t a m e n t . Se aplic prescripiile indicate n dermatovenero-logie, iar laringologul va interveni n caz de stenoze ale
laringelui.
31
II
Funcia de purificare. Aceast funcie se bazeaz pe mecanismul de filtrare cu ajutorul vibrizelor ; factorilor bacteriostatici i
bactericizi cu ajutorul enzimelor i lizozimei i al gamaglobulinelor ; pe activitatea ci-liar etc.
Factorul imunologic al mucoasei. Mucoasa foselor nazale prima intr n contact cu agenii din mediul nconjurtor. Nasul este
numit de ctre unii autori americani shock-organs". Mucoasa pituitar rspunde acestor ageni prin producerea i fixarea
anticorpilor. Pe suprafaa mucoasei nazale este de trei ori mai mult imunoglobulin A" dect imunoglobu-lin G". In snge
aceti indici sunt inversai. Mai exist imunoglobulinele ,M" i E".
Rolul cililor mucoasei nazale. Mucoasa nasului, dotat cu cili vibratili, are un rol aparte n funcia de protecie a organismului,
deoarece aceti cili purific aerul inspirat, deplasnd particulele colectate de mucus spre nazofaringe.
Cilii au o lungime de 67 microni i o lime de 0,2 microni. Ei se
mic cu o vitez de 0,40,5 cm pe minut i execut de la 8 pn la 12 vibraii pe secund.
ntregul strat de mucus poate fi evacuat de pe suprafaa foselor nazale n aproximativ 3040 min.
Condiiile optime pentru funcia normal a cililor sunt: umiditatea ; temperatura 1836C ; echilibrul ionic ; presiunea osmotic
normal (0,9% de sodiu clorid) ; pH ntre 6 i 9 ;
III
Abcesul epiglotei Este o inflamaie abcedat, izolat a epiglotei.
La faringoscopia inferioar, epiglota este tumefiat, cu aspect aproape rotund, ajungnd pn la o dimensiune, care nu permite
vizibilitatea plicelor aritenoepiglotic--Eeste cteva zile apar unul sau cteva puncte glbui, prin care se deschide abcesul, astfel
nct n 24 zile dup deschiderea spontan, epiglota revine ^a aspectul ei normal.
Angina Ludwigh, sau flegmonul septic al planeului bucal, prezint un sindrom caracterizat printr-o stare general foarte grav, cu
amigdala lingual normal, cu infecie flegmonoas i lemnoas a planeului bucal care ridic limba, cu febr, nsoit de
frisoane. Aceast afeciune apare mai des la bolnavqi^care^sufer de diabet zaharat, de pulpit gang-renoas a molarilor inferiori.
T r a t a m e n t u l este chirurgical.
IV

30

Laringita cronic banal

E t i o l o g i c Aceast afeciune se ntlnete mai frecvent la brbai. 0 nsemntate deosebit n apariia laringitei cronice o
are laringita acut banal sau laringitele acute din cursul bolilor infecioase.
Laringita cronic este provocat (favorizat) de asemenea factori din mediul intern i cel extern cum ar fi: fumatul, buturile
alcoolice, obstrucia i infecia rinosinuzal i nazofaringian, vegetaiile adenoide i amigdalita cronic, afeciunile
traheobronhopulmonare (tuberculoza, supuraiile pulmonare, astmul etc), climatul umed, vnturile i schimbrile brute i repetate
de temperatur, factorii profesionali nocivi (iritanii termici la fochiti, mecanici de locomotiv, topitori, la brutari, buctari;
iritaii chimice i mecanice prin praf de crbune, de tutun, de ciment, lemn, materiale textile).
Terenul l i m fa t i c , diateza exsudativ, diabetul zaharat; a fe c i u n i l e gastrointestinale, cardiace, renale, hepatice de asemenea pot
servi drept factori favorizani n apariia, dezvoltarea i meninerea procesului inflamator laringian cronic. Cauza microbian
poate fi divers i multipl, polimorf. Aadar, n caz de o l a r i n gi t a cronic nu este vorba de o infecie specific. Mecanismul
dezvoltrii laringitei cronice este urmtorul. Unul sau mai muli factori favorizani duc la scderea reactivitii locale a mucoasei
laringelui sporind concomitent virulena microbilor saprofii i dnd natere la un proces i n fl a ma t o r cronic la nivelul laringelui.
A n a t o m i e p a t o l o g i c . Schimbrile histologice difer n funcie de forma laringitei:
n laringita hipertrofic se constat o hiperplazie a esutului conjunctiv, o infiltrare edematoas a musculaturii, diverse proliferri
de esuturi din laringe ;
S i m p t o m a t o l o g i a laringitei cronice este caracterizat prin simpto-me nespecifice ca: senzaie de corp strin, arsuri, prurit,
tuse i diverse fenomene iritative.
Disfonia, fiind un semn subiectiv obligatoriu al laringitei cronice banale, nu prezint ceva specific din punctul de vedere al
caracterului de inflamaie. Totodat acest simptom este plngerea de baz a bolnavului ce sufer de o laringita cronic i l impune
s se adreseze la medic. Disfonia poate fi apreciat ca un simptom patognomonic al alterrii laringelui. De aceea lui trebuie s i se
dea atenia cuvenit.
Disfonia la bolnavii n cauz poate prezenta mai multe variante, de la simpla oboseal a vocii, care i pierde din intensitate i
nlime, cptnd un timbru voalat sau aspru, pn la vocea spart" sau stins". Vocea purttorului de laringita poate rmne
staionar (n formele hipertrofice) sau i poate schimba aspectul (n formele catarale) chiar n cursul aceleiai zile. Pentru
profesionalitii vocali disfonia este suprtoare i n sensul c, dorind s-i clarifice vocea, caut s expectoreze forat secreiile
aderente, fapt care duce la obosirea vocal i, uneori, la apariia de contracturi spastice ale plicelor vocale.
Laringoscopia pune n eviden aspecte diferite dup forma anatomo-clinic a laringitei:
Laringita hipertrofic se caracterizeaz printr-o ngroare difuz a plicelor vocale, care, uneori, sunt edematoase. n fonaie se
observ n comisura anterioar o fisur oval (pareza muchilor tiroaritenoidieni) ori o fant triunghiular n regiunea comisurii
posterioare (pareza muchiului interaritenoidian transversal). La unii bolnavi n aceast regiune se observ un aspect proliferativ al
mucoasei, cu suprafaa mamelonat. Se mai poate observa, la unii bolnavi, i o hipertrofie a benzilor ventriculare ;
Evoluia laringitelor cronice variaz n raport cu tratamentul general i local aplicat.
T r a t a m e n t u l laringitelor cronice banale trebuie s fie n primul rnd cauzal. Eforturile medicului laringolog se vor concentra
n urmtoarele direcii:
Asanarea proceselor cronice inflamatoare (rinit, sinuzit, amigda-lit, vegetaii adenoide ;
Asigurarea unui microclimat ct mai prielnic readucerii mucoasei laringiene la starea normal: camera aerisit, cu atmosfer uor
umidi-ficat, fr praf, fum i gaze, cu o temperatur potrivit ;
Repausul vocal complet. Dat fiind faptul c la copii repausul vocal complet este imposibil, el va fi nlocuit cu reducerea la
minimum a efortului vocal prin interzicerea absolut a lecturilor cu voce tare i a participrii la cor, recitri i jocuri zgomotoase ;
Alimentaia trebuie s corespund vrstei i strii generale a organismului. Se interzice fumatul, alcoolul, condimentele,
ngheata i buturile prea reci sau prea fierbini; se limiteaz dulciurile i finoasele ; se recomand folosirea frecvent a
ceaiurilor calmante (infuzie de tei, zmeur) cu miere i lmie ;
Tonificarea strii generale prin vitaminoterapie (vitaminele A, E i C), calciu, untur de pete, miere, pstrarea cald a minilor i
picioarelor ;
Regenerarea mucoasei laringiene prin inhalaii sau aerosoli cu soluie i ape alcaline, sulfuroase sau alcaline-muriatice, de
propolis, crenoterapie local i general cu ape sulfuroase. Se pot efectua instilatii cu soluii de ulei gomenolat 510% ; ulei
mentolat 1% sau ulei euca-liptolat 23% pentru a cura secreiile i a ameliora hiperestezia. Soluia de bicarbonat de sodiu 1
2% se folosete n laringita uscat pentru favorizarea eliminrii crustelor ;
Se vor recomanda msuri profilactice adecvate, n raport cu condiiile de munc, trai, chiar i schimbarea profesiunii;
Aplicarea cauterizrii diatermice cu galvanocauterol sau cu soluie de nitrat de argint, ntrebuinarea laserului chirurgical.
P r o g n o s t i c u l vital este totdeauna bun. n ceea ce privete vindecarea complet prognosticul depinde de tratamentul aplicat i
de ndeplinirea tuturor cerinelor (de trai i de lucru) ce pot duce la tonificarea organismului i recuperarea tulburrilor laringiene.
P r o f i l a x i a laringitelor cronice banale const n combaterea cauzelor favorizante i din diagnosticul i tratamentul ct mai
precoce.
V
Othematomul Este o tumoare cu o colecie sanguinolent ntre cartilaj i pericondru, avnd sediul n cele mai multe cazuri pe
faa anteroexterioar a pavilionului. Cauza principal a othematomului este traumatismul sportiv, social, profesional etc. Se
presupune c othematomul poate s se dezvolte spontan la bolnavii alienai, la acei care consum alimente srace n vitamine, la
cei care au diferite tulburri trofice.
S i m p t o m a t o l o g i e . Bolnavii acuz senzaia de plenitudine, tensiune i dureri n regiunea pavilionului. La inspecia
urechii externe se observ pe faa anteroextern a pavilionului o tumefacie ovoid, de mrime i consistena diferit, care
depinde de caracterul, intensitatea i durata traumei, precum i de timpul ce a trecut de la traumatism. Pielea este hiperemiat,
dureroas la palpaie, temperatura este ridicat.

31

D i a g n o s t i c u l d i f e r e n i a l se face cu pericondrita pavilionului, cu tumorile benigne, cu erizipelul.

T r a t a m e n t u l depinde de stadiul othematomului. La nceput se aplic comprese reci, pansamente compresive pentru a
favoriza o resorbie spontan. In cazurile cnd procesul inflamator nu cedeaz, mai nti se efectueaz o puncie a coleciei de
snge i se aplic un pansament com-presiv. Dac fenomenele de inflamaie dup sus-numitele tratamente nu cedeaz, se
recomand o incizie paralel cu marginea helixului ori n punctul mai accentuat al coleciei de lichid sanguinolent sau puroi. n
afar de aceasta este indispensabil i un tratament general: vitamine, antibiotice, desensibilizante, fizioterapie.
B.32
II
Mucoasa cavitii nazale acoper formaiunile foselor nazale cu toate ridicaturile i depresiunile lor. Grosimea ei variaz n
funcie de prile nvelite. Aadar, cornetele nazale inferioare au cea mai groas pituitar, iar sinusurile paranazale cea mai
subire. Pielea feei ce trece n vestibulul nazal, pe care l acoper, dup o zon de tranziie, continu n mucoasa foselor nazale.
n dependen de regiunea pe care o acoper i de funcia ndeplinit deosebim : mucoas nazal de tip respirator i mucoas
nazal de tip senzorial-olfactiv. Mucoasa de tip respirator e de culoare roz, moale i uor poate s se rup. Pe corion, care prezint
un esut conjunctiv, sunt situate celulele bazale cu cele epiteliale deasupra lor. Acestea au o form cilindric cu cili vibratili, pe
aceast suprafa sunt diseminate glandele mucoasei care produc mucus.
Mucoasa olfactiv ocup meatul i cornetul nazal superior, suprafaa de sus a cornetului nazal mediu i partea opus a septului
nazal i are o culoare glbuie. n epiteliul ei sunt 3 feluri de celule : bazale, de sprijin cu un pigment glbui n citoplasm, i cele
nervoase, bipolare. Axonii ce pornesc din polul profund strbat corionul i unindu-se ntre ei formeaz filele olfactive. Ele trec prin
lama ciuruit i se termin n bulbul olfactiv. Dendridele formeaz veziculele olfactive care au cili la suprafaa mucoasei. Aceti
cili la micrile lor contacteaz direct cu aerul din rima olfactiv.
III
Flegmonul laterofaringian
n zilele noastre, cnd sunt diverse antibiotice, cnd exist o organizare de asisten medical adecvat, ce asigur depistarea
precoce a bolii, flegmonul laterofaringian se ntlnete foarte rar.
Spre deosebire de flegmonul retrofaringian cel laterofaringian poate afecta persoane de orice vrst. Se localizeaz n partea lateral
a fa-ringelui, n afara peretelui faringian, aponevroza i muchii faringe-lui. Se deosebesc dou forme anatomotopografice ale
flegmonului laterofaringian : adenoflegmonul laterocervical (retrostilian) i flegmonul visceral laterofaringian (prestilian).
Primul apare ca urmare a supuraiei lanului ganglionar carotido-jugular. Colecia puroiului se situeaz n spaiul subcarotidian
posterior, fiind mrginit de buchetul stilian, muchiul sternocleidomastoidian i latela Charpy.
Flegmonul visceral laterofaringian se dezvolt ntre teaca marilor vase i peretele lateral al faringelui.
E t i o p a t o g e n i e . Flegmonul laterocervical poate fi cauzat de: anginele hiperseptice i de cele din cursul bolilor infecioase,
de hiper-infecia unui neoplasm amigdalian. Flegmonul laterofaringian poate fi provocat de mai multe cauze : puncia
flegmonului periamigdalian; angina, corp strin al faringelui, amigdalectomia la cald sau amigdalec-tomia efectuat brutal,
flegmonul periamigdalian etc.
S i m p t o m a t o l o g i e . Pentru flegmonul laterocervical este caracteristic predominarea simptomelor cervicale fa de cele
faringiene. Debutul este anginos. Tumefacia regiunii subangulomandibulare, care prolifereaz apoi sub muchiul
sternocleidomastoidian, infiltraia peri-amigdalian produc dureri i febr. Se atest torticolisul i redoarea cefei, cauzate de
iritaia terminaiunilor senzitive ale plexului cervical i spinal, fapt care duce la ncordarea muchiului sternocleidomastoidian.
Capul st n poziie nclinat lateral i posterior.
Faringoscopia pune n eviden tumefacia i infiltraia stlpului posterior.
E v o l u i a bolii este de obicei torpid. Abcesul nediagnosticat i netratat la timp se poate extinde n jos, de-a lungul carotidei,
ajungnd pn la mediastin.
Disfagia pronunat cu sediul inferior, trismusul, tumefacia i infiltraia lojei amigdaliene i a stlpilor, a peretelui lateral al
faringelui i orolgia sunt semnele de baz ale flegmonului visceral laterofaringian. Simptomele cervicale apar mai trziu.
Evoluia acestui flegmon este mai rapid.
C o m p l i c a i i l e pot fi hemoragia, survenit din cauza eroziunii pereilor vaselor mari, tromboflebitei jugularei,
metastazelor pleuro-pulmonare.
D i a g n o s t i c i d i a g n o s t i c d i f e r e n i a l . Stabilirea corect i la timp a diagnosticului este un lucru foarte dificil,
deoarece flegmonul laterocervical poate fi confundat cu osteoflegmonul subangulo-mandibular de origine dentar. Flegmonul
laterocervical se caracterizeaz prin torticolis, iar osteoflegmonul debuteaz cu trismus. Mastoida Bezold de asemenea poate fi
confundat cu flegmonul laterocervical. Anamnez, examenul clinic (otoscopia) i radiografia permit preciza rea diagnosticului.
Flegmonul visceral laterofaringian poate fi confundat cu flegmonul periamigdalian sau cu osteoflegmonul mandibu-lar de origine
dentar. Prin examenul minuios al otorinolaringologu-lui, stomatologului, precum i al radiologului se stabilete diagnosticul
corect.
T r a t a m e n t . Ambele forme de flegmoane laterofaringiene n fazele de edem i infiltraie se trateaz prin administrarea
antibioticelor n doze masive, antiinflamatoarelor, antihistaminicelor, antipoeticelor, cardiotonicelor, vitaminelor etc.
Alimentaia trebuie s fie constituit din bucate lichide, cldue i s conin n cantitile necesare glucide, proteine, grsimi
etc.
Tratamentul chirurgical se aplic n faza a 3-a de dezvoltare a fleg-monului perioada de abcedare.
Deschiderea abcesului laterocervical se face pe calea extern n locul cel mai bombat din regiunea muchiului
sternocleidomastoidian, iar flegmonul viscerofaringian se deschide pe cale natural dup o puncie exploratoare, atunci cnd
abcesul este situat n imediata apropiere a fa-ringelui i pe cale extern, cnd puroiul a ajuns la regiunea submaxi-lar.

32

P r o f i l a x i a acestor afeciuni prevede evitarea mbolnvirilor de angin, amigdalit cronic ; efectuarea atraumatic a
amigdalecto-miei; sanarea focarelor cronice de infecie ; tratarea corect i adecvat a anginelor, bolilor infecioase, precum i
fortificarea organismului prin diverse metode (alimentaie regulat, echilibrat n substanele necesare, exerciii fizice etc).
IV
LARINGITELE CRONICE Sub aceast denumire nelegem inflamaia cronic strict localizat la nivelul laringelui. Ea poate
fi specific i banal. Dup caracterul morfohistologic predominant al leziunilor, exist urmtoarele forme de laringite cronice :
forma cataral, hipertrofic i atrofic.
Laringita cronic banal
E t i o l o g i c Aceast afeciune se ntlnete mai frecvent la brbai. 0 nsemntate deosebit n apariia laringitei cronice o
are laringita acut banal sau laringitele acute din cursul bolilor infecioase.
Laringita cronic este provocat (favorizat) de asemenea factori din mediul intern i cel extern cum ar fi: fumatul, buturile
alcoolice, obstrucia i infecia rinosinuzal i nazofaringian, vegetaiile adenoide i amigdalita cronic, afeciunile
traheobronhopulmonare (tuberculoza, supuraiile pulmonare, astmul etc), climatul umed, vnturile i schimbrile brute i repetate
de temperatur, factorii profesionali nocivi (iritanii termici la fochiti, mecanici de locomotiv, topitori, la brutari, buctari;
iritaii chimice i mecanice prin praf de crbune, de tutun, de ciment, lemn, materiale textile).
Terenul limfatic, diateza exsudativ, diabetul zaharat; afeciunile gastrointestinale, cardiace, renale, hepatice de asemenea pot servi
drept factori favorizani n apariia, dezvoltarea i meninerea procesului inflamator laringian cronic. Cauza microbian poate fi
divers i multipl, polimorf. Aadar, n caz de o laringita cronic nu este vorba de o infec ie specific. Mecanismul dezvoltrii
laringitei cronice este urmtorul. Unul sau mai muli factori favorizani duc la scderea reactivitii locale a mucoasei laringelui
sporind concomitent virulena microbilor saprofii i dnd natere la un proces inflamator cronic la nivelul laringelui.
A n a t o m i e p a t o l o g i c . Schimbrile histologice difer n funcie de forma laringitei:
n laringita cataral se observ congestia difuz a mucoasei, epiteliul este pluristratificat, cilii dispar, vasele de snge sunt dilatate
cu celule rotunde i plasmocite n jurul lor. Uneori are loc i un mic edem submucos ;
S i m p t o m a t o l o g i a laringitei cronice este caracterizat prin simpto-me nespecifice ca : senzaie de corp strin, arsuri,
prurit, tuse i diverse fenomene iritative.
Disfonia, fiind un semn subiectiv obligatoriu al laringitei cronice banale, nu prezint ceva specific din punctul de vedere al
caracterului de inflamaie. Totodat acest simptom este plngerea de baz a bolnavului ce sufer de o laringita cronic i l impune
s se adreseze la medic. Disfonia poate fi apreciat ca un simptom patognomonic al alterrii laringelui. De aceea lui trebuie s i se
dea atenia cuvenit.
Disfonia la bolnavii n cauz poate prezenta mai multe variante, de la simpla oboseal a vocii, care i pierde din intensitate i
nlime, cptnd un timbru voalat sau aspru, pn la vocea spart" sau stins". Vocea purttorului de laringita poate rmne
staionar (n formele hipertrofice) sau i poate schimba aspectul (n formele catarale) chiar n cursul aceleiai zile. Pentru
profesionalitii vocali disfonia este suprtoare i n sensul c, dorind s-i clarifice vocea, caut s expectoreze forat secreiile
aderente, fapt care duce la obosirea vocal i, uneori, la apariia de contracturi spastice ale plicelor vocale.
Laringoscopia pune n eviden aspecte diferite dup forma anatomo-clinic a laringitei:
Laringita cataral, forma cea mai frecvent i mai benign. Mucoasa laringian apare difuz hiperemic mai evident la nivelul
plicelor vocale i acoperit de secreii mucoase. Uneori n cursul unor procese acute de rinoadenofaringite se supraadaug o
parez a plicelor vocale, care nu se mai pot apropia n timpul fonaiei, fie pe toat ntinderea lor, fie numai n poriunea
posterioar a spaiului glotic care apare sub forma unei paranteze. Micrile plicelor vocale pot fi limitate i printr-un uor proces
de artroz a articulaiei aritenoidiene i cricotiroidiene ;
Evoluia laringitelor cronice variaz n raport cu tratamentul general i local aplicat.
D i a g n o s t i c u l de laringita cronic banal trebuie s se bazeze pe simptomele subiective i pe datele laringoscopiei. n multe
cazuri este nevoie de a fi aplicate i metode de laborator, radiologice pentru a stabili diagnoza exact. O importan deosebit
capt anamnez bolii, modul n care a debutat i s-a dezvoltat laringita cronic. Laringoscopia trebuie efectuat cu mare atenie i
sistematic pe parcursul bolii.
D i a g n o s t i c u l d i f e r e n i a l se face cu diverse tumori (benigne
i maligne), tuberculoza laringelui, luesul secundar i cu laringita la profesionalitii vocii, cu corpii strini ai laringelui, cu paralizia
recu-renial. Pentru precizare se fac examene serologice, bacteriologice, radio-logice i biopsia, care sunt absolut obligatorii.
T r a t a m e n t u l laringitelor cronice banale trebuie s fie n primul rnd cauzal. Eforturile medicului laringolog se vor concentra
n urmtoarele direcii:
Asanarea proceselor cronice inflamatoare (rinit, sinuzit, amigda-lit, vegetaii adenoide ;
Asigurarea unui microclimat ct mai prielnic readucerii mucoasei laringiene la starea normal: camera aerisit, cu atmosfer uor
umidi-ficat, fr praf, fum i gaze, cu o temperatur potrivit ;
Repausul vocal complet. Dat fiind faptul c la copii repausul vocal complet este imposibil, el va fi nlocuit cu reducerea la
minimum a efortului vocal prin interzicerea absolut a lecturilor cu voce tare i a participrii la cor, recitri i jocuri zgomotoase ;
Alimentaia trebuie s corespund vrstei i strii generale a organismului. Se interzice fumatul, alcoolul, condimentele,
ngheata i buturile prea reci sau prea fierbini; se limiteaz dulciurile i finoasele ; se recomand folosirea frecvent a
ceaiurilor calmante (infuzie de tei, zmeur) cu miere i lmie ;
Tonificarea strii generale prin vitaminoterapie (vitaminele A, E i C), calciu, untur de pete, miere, pstrarea cald a minilor i
picioarelor ;
Regenerarea mucoasei laringiene prin inhalaii sau aerosoli cu soluie i ape alcaline, sulfuroase sau alcaline-muriatice, de
propolis, crenoterapie local i general cu ape sulfuroase. Se pot efectua instilaii cu soluii de ulei gomenolat 510% ; ulei
mentolat 1% sau ulei euca-liptolat 23% pentru a cura secreiile i a ameliora hiperestezia. Soluia de bicarbonat de sodiu 1
2% se folosete n laringita uscat pentru favorizarea eliminrii crustelor ;

33

Se vor recomanda msuri profilactice adecvate, n raport cu condiiile de munc, trai, chiar i schimbarea profesiunii;
Aplicarea cauterizrii diatermice cu galvanocauterol sau cu soluie de nitrat de argint, ntrebuinarea laserului chirurgical.
P r o g n o s t i c u l vital este totdeauna bun. In ceea ce privete vindecarea complet prognosticul depinde de tratamentul aplicat i
de ndeplinirea tuturor cerinelor (de trai i de lucru) ce pot duce la tonificarea organismului i recuperarea tulburrilor laringiene.
P r o f i l a x i a laringitelor cronice banale const n combaterea cauzelor favorizante i din diagnosticul i tratamentul ct mai
precoce.
V
Pericondrtia urechii
Aceasta este o afeciune inflamatoare a pericondrului cartilajului urechii externe.
Cauza bolii este traumatismul, arsurile, degeraturile, othematomul, infeciile cutanate, plastiile auriculare efectuate n cazul
evidrilor petro-mastoidiene.
S i m p t o m a t o l o g i e . Bolnavul acuz dureri violente n regiunea pavilionului, dureri care iradiaz n cap, insomnie. Se
nregistreaz febr, starea general este alterat etc. La inspecia bolnavului se constat c pavilionul este tumefiat, infiltrat i
foarte sensibil la palpare. Evoluia bolii depinde de timpul n care s-a aplicat tratamentul i de efectul acestuia. Dac tratamentul
nu a fost aplicat la momentul oportun i a fost insuficient, fenomenele inflamatorii nu regreseaz, ci progreseaz i atunci
pericondrita devine supurat, cartilajul necrozeaz, din plag se scurge puroi de culoare verde-albastr (datorit prezenei bacilului
piocia-nic). Din cauza distrugerii i eliminrii cartilajului se produc cicatrizri vicioase, cu deformaii inestetice ale pavilionului.
Din punct de vedere clinic se deosebesc urmtoarele forme de pericondrita: congestiv, supurat i seroas (ultima are o
simptomatologie mai atenuat).
T r a t a m e n t . La nceputul bolii se aplic un tratament antiflogis-tic local. Iar atunci cnd procesul a trecut n a doua form de
pericondrita supurat, se recomand incizia la locul cel mai fluctuent, paralel cu marginea pavilionului, se efectueaz chiuretajul
pereilor abcesului; se aplic apoi mea mbibat cu ser hipertonic de Natrii chloridi 10%. n forma seroas de pericondrita se
aplic pansamente sterile cu alcool boricat i toalet local.
B.33
I
Examenul respiraiei nazale (fig. 17) cere o atenie deosebit, deoarece insuficiena respiratorie nazal duce la dezvoltarea
diverselor procese patologice n alte organe i sisteme ale organismului. Din aceste considerente medicul se va interesa n primul
rnd de starea respiraiei, iar n caz de insuficien respiratorie va preciza caracterul, durata, periodicitatea acesteia, aciunea
tratamentului, n caz dac el a fost prescris i aplicat.Cele mai frecvent folosite metode calitative de examinare a respiraiei nazale
sunt expuse n continuare:
Testul Voiacec. Se ia o bucic de vat sau de tifon i se apropie de narina examinat. Bolnavul este rugat s respire. Cealalt
narin se exclude din respiraie. Excursia (micrile) firelor de a caracterizeaz starea respiraiei nazale.
Testul Vlalzell. Se folosete o oglind metalic gradat care se apropie de narina examinat: n timpul respiraiei aceasta asud.
Cealalt narin se exclude din respiraie. Dup mrimea suprafeelor transpirate se apreciaz starea respiraiei nazale.
In afar de metode calitative de examinare a respiraiei se mai folosesc i metode cantitative (utilizarea rinomanometrelor), precum
i nregistrarea grafic a diferenei de presiune dintre orificiile narinelor i rinofaringe.
Examenul olfaciei (fig. 18) se poate face cu metode cantitative (rinomanometrie, rinometrie acustic) i calitative.
Dintre metodele calitative astzi se aplic cu succes o mulime de teste de complexitate diferit. Cel mai rspndit i mai accesibil
test, care nu necesit aparataj special, este cel de orientare general, pentru care se utilizeaz un numr mare de substane odorifere,
care stimuleaz exclusiv prima pereche de nervi cranieni i nervul olfactiv (senzaia de miros). Se folosesc de obicei:
soluie de oet de 2%; -alcool;
soluie de valerian; -amoniac.
Substanele odorifere se propun n ordinea creterii puterii mirosului. Bolnavul trebuie s numeasc substana mirosit.
Metodele cantitative sunt net superioare, deoarece permit nregistrarea computerizat simultan a eantioanelor de substane
odorifere, a potenialelor cerebrale evocate (E.B.O. = E Voked Re-sponse olfactometry).
Olfacia poate fi normal, redus sau pierdut (hiposmie, anosmie).
Capacitatea de a identifica substanele odorifere are o mare importan n clinic, deoarece permite diagnosticul diferenial mai
ales n cazul afeciunilor nervoase.
Examenul funciei respiratorii
Spirometria n condiii de repaus i dup un efort controlat permite aprecierea pe baza calculului parametrilor ventilatori
(capacitatea vital, VEMS) a eficienei respiraiei raportat la valorile standard pentru nlime, greutate, sex. Cunoscnd
importana presiunii subglotice ca valoare absolut i ca durat n timp pentru emiterea sunetului laringian fundamental, urmrirea
funciei respiratorii este obligatorie.
Pletismografia corporal permite msurarea presiunii subglo-tice, a debitului respirator i a presiunii venoase. Pentru efectuarea
acestui examen bolnavul se plaseaz ntr-un cheson cu volumul de aproape 1000 litri i i se prinde nasul cu o pens, el fiind nevoit
s inspire i s expire prin intermediul unei piese bucale ntr-o pung de aer prevzut cu un captator de debit. Aerul din pung are
o umiditate normal i temperatura de 36C. Variaiile de presiune ale chesonului, secundare fluctuaiilor de presiune bucal,
permit s se calculeze volumul pulmonar al bolnavului. Prin nregistrarea continu a debitului inspirator i expirator se poate
determina volumul curent. Rezistena respiratorie dedus din cea inspiratorie i cea expiratorie permite evaluarea unei stenoze
respiratorii. Ea este invers proporional cu puterea a 4-a a razei cilor aeriene. Pletismografic se mai determin i tulburrile
ventilatorii n formele stenozate.
II
ANATOMIA SINUSURILOR PARANAZALE

34

Sinusurile paranazale reprezint nite caviti aerate cu sediul n grosimea osului frontal, maxilar, sfenoid i etmoid. De regul
sunt 8 sinusuri, cte 4 din fiecare parte. Toate sinusurile care se deschid n meatul nazal mediu formeaz grupul anterior, iar cele ce
se deschid n meatul nazal superior grupul posterior.
Sinusul maxilar (antrul Highmore). Este cel mai mare dintre toate sinusurile paranazale. El poate fi comparat cu o piramid
triunghiular, a crei baz i servete drept perete median i este format de peretele lateral al fosei nazale, vrful fiindu-i orientat
spre osul malar. Fosei canine (reper operatoriu) i corespunde peretele anterior. Peretele superior separ sinusul maxilar de cavitatea
orbitar. Peretele posteroinferior corespunde foselor infratemporale i pterigomaxilare. Dup volumul su sinusul maxilar variaz.
Se ntlnesc indivizi la care volumul acestui sinus poate ajunge la 30 cm 3. n medie volumul e de 612 cm3. Sinusul comunic cu
nasul prin orificiul ce se deschide n meatul nazal mediu. La sugari el prezint o fisur turtit de sus n jos, care pn la 2 ani se
lrgete n direcia anteroposterioar. n peretele anterior sunt situai dinii permaneni, dup ieirea crora sinusul cunoate o
dezvoltare mai rapid pn la 15 ani. Rdcinile premolarilor i molarilor au legtur cu acest sinus i pot pro voca inflamaia lui
sinuzita odontogen.
Sinusul frontal e situat n grosimea osului cu acelai nume, are o mrime, form i dezvoltare ce prezint multiple varieti
individuale. La natere acest sinus lipsete. Dezvoltarea sa e mai intensiv la vrsta de 46 ani i se termin la 2025 ani. La unii
indivizi putem constata o hipoplazie a unuia sau ambelor sinusuri ori, mai rar, lipsa complet a lor. Peretele anterior e cel mai gros.
Peretele inferior ce-1 desparte de orbit e subire i permite trecerea infeciei n orbit prin distrugerea lui. Peretele
posterosuperior desparte acest sinus de fosa cranian anterioar. Gsindu-se n vecintate cu dura mater, la afectarea acesteia pot
surveni complicaii intracraniene respective. Sinusul stng i cel drept se despart de septul intersinuzal. Comunicarea lor cu meatul
nazal mediu se face prin canalul nazofrontal.
Labirintul etmoidal prezint o formaiune osoas cu multiple caviti aerate (812) situate de o parte i de alta a cavitii nazale
n adncitura frontal spre corpul osului sfenoid. Mijlocul acestui labirint l formeaz o lam perpendicular ce particip la
desprirea cavitii nazale n dou fose, iar n partea superioar despic lama ciuruit avnd ca vrf crista galii. Feele interne
ale etmoidului particip la formarea peretelui lateral al foselor nazale cu cornetele i meaturile nazale descrise mai sus. Feele
laterale (externe) particip la formarea peretelui intern al orbitei prin intermediul lamei papirocee.
Grupul celular din punct de vedere clinic e mprit n 3 pri: anterior, mediu i posterior. Grupul de celule posterioare, n
funcie de pneuma-tizarea lor, pot contacta cu nervul optic. La nou-nscui celulele etmoidale sunt foarte mici. Aproximativ la 7
ani ele, mrindu-se n volum, se osific.
nsemntatea clinic a acestui labirint este determinat de localizarea lui: deasupra sinusului maxilar, sub cel frontal i naintea
sfenoidului, precum i de legtura direct cu orbitele i fosa cranian anterioar.
Sinusul sfenoidal este situat n osul sfenoid retronazal i naintea apofizei bazilare a occipitalului, deasupra rinofaringelui. Are 6
perei: anterior, posterior, superior, inferior, extern i intern. Peretele anterior este prezentat de o zon etmoidal i o zon nazal ;
peretele posterior, care este n raport cu apofiza bazilar a occipitalului; peretele superior, deasupra cruia e situat aua turceasc i
chiasma optic ; peretele inferior ce constituie o poriune din bolta faringelui; peretele extern vecin cu nervul optic, artera carotid
i sinusul cavernos ; peretele intern format de septul intersinuzal.
Vascularizarea sinusurilor pa rana za le. Sinusurile maxilare primesc snge din arterele maxilar intern, infraorbital, sfenopalatin
i palatin descendent. Sinusul frontal este irigat de artera posterioar a nasului i de cea oftalmic; sinusul etmoidal de arterele
etmoidale anterioare i posterioare. Venele se revars n aceleai direcii cu venele nasului. Iner-vaia senzitiv este asigurat de
nervul trigeminal.
III
Flegmonul retrofaringian (adenoflegmonul ganglionilor Gillette)
E t i o l o g i c Agentul patogen este streptococul, pneumococul sau ali microbi. Flegmonul retrofaringian apare n timpul unei
corize, angine i mai ales n timpul adenoiditei acute. Cauzele favorizante sunt alimentaia artificial insuficient, incorect,
carena vitaminelor, rceala, mediul epidemic etc. Toate acestea duc la scderea rezistenei organismului i exacerbarea
virulenei microbiene.
S i m p t o m a t o l o g i e . Tabloul clinic al flegmonului retrofaringian trebuie s fie cunoscut att de medicul orelist, ct i de
pediatru, deoarece nediagnosticarea la timp poate genera diverse complicaii grave. Mascat adesea de simptomele corizei sau ale
adenoiditei cauzale, ale otitei sau bronhopneumoniei consecutive, debutul abcesului retrofaringian poate trece neobservat. Din
aceste considerente este necesar ca pediatrul s controleze cu mult atenie peretele posterior al faringelui copiilor.
Disfagia este unul dintre semnele principale ale flegmonului retrofaringian. Colecia de puroi creeaz un obstacol mecanic,
provoac durere. Copilul las snul sau biberonul dup cteva minute de la nceputul alimentaiei, rmnnd flmnd; laptele
reflueaz prin gur i prin nas, produce tuse, vrsturi, cianoz. Dac durata bolii este mai lung, copilul prezint un grad avansat de
denutriie. n localizrile inferioare ale abcesului, o tulburare deosebit de grav este dispneea, care poate aprea fie precoce, fie
tardiv ; copilul este agitat, st ncordat, cu capul n retroflexiune, prezint tiraj i cornaj inspirator progresiv, putnd ajunge pn la
apnee i moarte.
Alt simptom este disfonia, care se manifest prin : voce nazonat, asemntoare mcitului raei sau croncnitului ciorii. Starea
general se altereaz progresiv, devenind toxicoseptic, cu febr neregulat, tegumente pmntii, caexie. La examinarea faringelui
se constat pe peretele posterior o tumefacie roie, fluctuent la palpare, mpingnd nainte stlpul posterior i amigdala de
partea respectiv.
Uneori poziia joas a flegmonului (pe peretele posterior al hipo
faringelui) face dificil punerea lui n eviden la bucofaringoscopie, necesitnd examenul cu oglinda sau directoscopia cu spatula
de la-ringe. Dac colecia este situat sus, la nivelul cavumului, examenul cu spatula arat o mpingere nainte a palatului moale,
din abces zrindu-se doar extremitatea inferioar, care depete cu civa milimetri marginea liber a vlului. Scopia poate fi
completat sau chiar nlocuit la nevoie cu tueul, palparea fcndu-se de obicei cu degetul mic de la mna dreapt, prin acest
procedeu se simte consistena tumefac-iei, care poate fi moale i depresibil sau dur.

35

Evoluia flegmonului retrofaringian depinde de precocitatea diagnosticului, calitatea tratamentului, rezistena organismului
copilului i virulena agentului patogen. Colecia purulent depistat trziu, se poate deschide spontan, provocnd moartea subit
prin inundarea cilor respiratorii sau dac orificiul de deschidere este mic i puroiul este aspirat doar n cantitate redus, se
instaleaz unele complicaii (bron-hopneumonia, abcesul pulmonar, pleurezia purulent) ; flegmonul nedrenat poate ajunge n
mediastin sau poate trimite toxine i chiar germeni n circulaia general, provocnd moartea prin septicemie.
D i a g n o s t i c u l corect trebuie stabilit ct mai timpuriu. Flegmonul retrofaringian poate fi confundat la prima vedere cu rinita,
adenoidita, otita medie, bronhopneumonia, laringita edematoas subglo-tic, crupul difteric, gripal sau rujeolic, corpii strini
laringieni, stri-dorul congenital etc. Alt afeciune cu care se poate confunda adenofleg-monul retrofaringian este celulita la acelai
nivel, produs de un traumatism sau ntreinut de un corp strin inclavat, celulita care se complic cu mediastenit mai des dect
adenoflegmonul. Un diagnostic diferenial ceva mai dificil, la copilul mai mare de 2 ani, este cel dintre flegmonul retrofaringian
paramedian i adenoflegmonul laterofaringian, n ultimul caz ns tumefacia principal bombeaz la exterior, n regiunea
subangulomandibular sau chiar sub muchiul sternocleidomastoidian.
Destul de dificil este i diagnosticul diferenial ntre adenoflegmonul retrofaringian i abcesul rece. Anamnez, examenul obiectiv
permit precizarea diagnosticului. Abcesul rece (spondilita) din regiunea cervical a coloanei vertebrale se ntlnete la aduli, fiind
cauzat n majoritatea cazurilor de tuberculoz.
T r a t a m e n t u l este numai chirurgical i const n deschiderea fr ntrziere a flegmonului. Copilul va fi fixat bine, fie n
poziie e-znd n braele unui ajutor, fie n decubit dorsal cu capul decliv. Gura se deschide cu indexul sau cu o spatula i, cu o
sond canelat, cu o pens LubetBarbon sau Kocher se deschide abcesul n partea cea mai bombat, apoi, instantaneu, ajutorul
ntoarce sugarul cu faa n jos i picioarele n sus : astfel puroiul se elimin prin cavitatea bucal. n momentul n care se retrage
instrumentul tietor (nvelit n leucoplast) se pune n funciune aspiratorul, pentru ca puroiul sub tensiune s fie colectat i s nu
invadeze cile respiratorii. Dup controlul plgii i tergerea faringelui de secreie i de snge cu o compres de tifon, copilul este
oxigenat i dus ntr-o camer bine aerisit, cu temperatura optim i cu aerul uor umidificat, unde va sta la pat n poziie
semieznd. Paralel cu medicaia antiinfecioas, antitermic, antialergic i vitaminic efectuat de la nceputul tratamentului,
dup incizie din or n or (3 4 zile), se aspir secreiile bucofaringiene, cu pensa LubetBarbon, se controleaz orificiul de
drenaj al abcesului. Copilul i revine complet n 57 zile de la incizia coleciei.
IV
LARINGITELE CRONICE Sub aceast denumire nelegem inflamaia cronic strict localizat la nivelul laringelui. Ea poate fi
specific i banal. Dup caracterul morfohistologic predominant al leziunilor, exist urmtoarele forme de laringite cronice : forma
cataral, hipertrofic i atrofic.
La r i n gi t a c r o n i c b a n a l

E t i o l o g i c Aceast afeciune se ntlnete mai frecvent la brbai. 0 nsemntate deosebit n apariia laringitei cronice o
are laringita acut banal sau laringitele acute din cursul bolilor infecioase.
Laringita cronic este provocat (favorizat) de asemenea factori din mediul intern i cel extern cum ar fi: fumatul, buturile
alcoolice, obstrucia i infecia rinosinuzal i nazofaringian, vegetaiile adenoide i amigdalita cronic, afeciunile
traheobronhopulmonare (tuberculoza, supuraiile pulmonare, astmul etc), climatul umed, vnturile i schimbrile brute i repetate
de temperatur, factorii profesionali nocivi (iritanii termici la fochiti, mecanici de locomotiv, topitori, la brutari, buctari ;
iritaii chimice i mecanice prin praf de crbune, de tutun, de ciment, lemn, materiale textile).
Terenul limfatic, diateza exsudativ, diabetul zaharat; afeciunile gastrointestinale, cardiace, renale, hepatice de asemenea pot servi
drept factori favorizani n apariia, dezvoltarea i meninerea procesului inflamator laringian cronic. Cauza microbian poate fi
divers i multipl, polimorf. Aadar, n caz de o laringita cronic nu este vorba de o infec ie specific. Mecanismul dezvoltrii
laringitei cronice este urmtorul. Unul sau mai muli factori favorizani duc la scderea reactivitii locale a mucoasei laringelui
sporind concomitent virulena microbilor saprofii i dnd natere la un proces inflamator cronic la nivelul laringelui.
A n a t o m i e p a t o l o g i c . Schimbrile histologice difer n funcie de forma laringitei:
n laringita cataral se observ congestia difuz a mucoasei, epiteliul este pluristratificat, cilii dispar, vasele de snge sunt dilatate
cu celule rotunde i plasmocite n jurul lor. Uneori are loc i un mic edem submucos;
n laringita hipertrofic se constat o hiperplazie a esutului conjunctiv, o infiltrare edematoas a musculaturii, diverse proliferri
de esuturi din laringe ;
n laringita atrofic are loc o metaplazie a epiteliului de tip cilindric ciliat ntr-unui de tip pavimentos, un proces atrofie n glandele
i vasele laringiene. esutul conjunctiv se sclerozeaz.
S i m p t o m a t o l o g i a laringitei cronice este caracterizat prin simpto-me nespecifice ca : senzaie de corp strin, arsuri,
prurit, tuse i diverse fenomene iritative.
Disfonia, fiind un semn subiectiv obligatoriu al laringitei cronice banale, nu prezint ceva specific din punctul de vedere al
caracterului de inflamaie. Totodat acest simptom este plngerea de baz a bolnavului ce sufer de o laringit cronic i l impune
s se adreseze la medic. Disfonia poate fi apreciat ca un simptom patognomonic al alterrii larin-gelui. De aceea lui trebuie s i se
dea atenia cuvenit.
Disfonia la bolnavii n cauz poate prezenta mai multe variante, de la simpla oboseal a vocii, care i pierde din intensitate i
nlime, cptnd un timbru voalat sau aspru, pn la vocea spart" sau stins". Vocea purttorului de laringit poate rmne
staionar (n formele hipertrofice) sau i poate schimba aspectul (n formele catarale) chiar n cursul aceleiai zile. Pentru
profesionalitii vocali disfonia este suprtoare i n sensul c, dorind s-i clarifice vocea, caut s expectoreze forat secreiile
aderente, fapt care duce la obosirea vocal i, uneori, la apariia de contracturi spastice ale plicelor vocale.
Laringoscopia pune n eviden aspecte diferite dup forma anatomo-clinic a laringitei:
Laringit cataral, forma cea mai frecvent i mai benign. Mucoasa laringian apare difuz hiperemic mai evident la nivelul
plicelor vocale i acoperit de secreii mucoase. Uneori n cursul unor procese acute de rinoadenofaringite se supraadaug o
parez a plicelor vocale, care nu se mai pot apropia n timpul fonaiei, fie pe toat ntinderea lor, fie numai n poriunea

36

posterioar a spaiului glotic care apare sub forma unei paranteze. Micrile plicelor vocale pot fi limitate i printr-un uor proces
de artroz a articulaiei aritenoidiene i cricotiroidiene ;
Laringit hipertrofic se caracterizeaz printr-o ngroare difuz a plicelor vocale, care, uneori, sunt edematoase. n fonaie se
observ n comisura anterioar o fisur oval (pareza muchilor tiroaritenoidieni) ori o fant triunghiular n regiunea comisurii
posterioare (pareza muchiului interaritenoidian transversal). La unii bolnavi n aceast regiune se observ un aspect proliferativ al
mucoasei, cu suprafaa mamelonat. Se mai poate observa, la unii bolnavi, i o hipertrofie a benzilor ventriculare ;
Laringit atrofic este forma cea mai rar ntlnit din cele trei forme de laringit. n aceste cazuri laringoscopia arat c plicele
vocale sunt subiate, relaxate, concave, uneori cu un an longitudinal pe faa superioar. Dac atrofia este de natur ozenoas,
plicele vocale vor fi acoperite de cruste verzui, aderente, fetide.
Evoluia laringitelor cronice variaz n raport cu tratamentul general i local aplicat.
D i a g n o s t i c u l de laringit cronic banal trebuie s se bazeze pe simptomele subiective i pe datele laringoscopiei. n multe
cazuri este nevoie de a fi aplicate i metode de laborator, radiologice pentru a stabili diagnoza exact. O importan deosebit
capt anamnez bolii, modul n care a debutat i s-a dezvoltat laringit cronic. Laringoscopia trebuie efectuat cu mare atenie i
sistematic pe parcursul bolii.
D i a g n o s t i c u l d i f e r e n i a l se face cu diverse tumori (benigne
V
C o r p i i s t r i n i a i c o n d u c t u l u i a u d i t i v e xt e r n

Se ntlnesc cazuri cnd corpii strini ai conductului auditiv extern provoac diverse complicaii: otite medii supurate, paralizia
nervului facial, hemoragie etc. Corpii strini ai conductului auditiv extern de obicei nu pun n pericol viaa bolnavului, dar
medicul trebuie s-i nlture.
Sunt cazuri cnd corpul strin persist n conductul auditiv extern pe parcursul a mai muli ani. n practica noastr au fost cteva
cazuri cnd corpul strin al conductului auditiv extern n-a fost depistat timp de mai muli ani. Un bolnav a suportat n conductul
auditiv extern un smbure de cirea timp de 20 de ani, iar altul o bucic de vat pe parcursul a 30 de ani, simulnd o otit
medie cronic supurat.
Cei exogeni pot fi mprii n : corpi strini vii (nari, musculie, urechelnie, purici, vabi etc.) ; corpi strini ineri
(mrgele, semine de tot felul, boabe de porumb, fasole, mazre, pietricele, crbune, mee, buci de hrtie etc). Unii corpi strini
au nsuirea de a se umfla (fasolea, mazrea) ; alii produc leziuni ale conductului auditiv extern (ace, cuie, inte etc).
Corpii strini endogeni pot fi: dopuri de cerumen, dopuri epidermice.
S i m p t o m a t o l o g i a depinde de natura corpului strin. S-a observat c n prezena corpilor strini ineri tabloul clinic este
srac de simptome i numai atunci cnd ele sunt mari i obtureaz conductul auditiv extern, bolnavii se plng de hipoacuzie, de
zgomote auriculare, iar atunci cnd corpul strin are o form neregulat i duce la rnirea pielii, bolnavul simte dureri, poate aprea
i o mic hemoragie. Corpii strini vii prezint un tablou clinic foarte drastic : dureri violente, zgomote auriculare intolerabile,
uneori vertijuri. Diagnosticul definitiv se face n baza otoscopiei.
P r o g n o s t i c u l este n general benign. Prognosticul se nrutete
atunci cnd se ntreprind tentative incorecte de extragere, ce duc la lezarea timpanului, inclavarea corpului strin n csua
timpanului, paralizii faciale, labirintale etc.
T r a t a m e n t u l corpilor strini ai conductului auditiv extern rezid n extragerea lor. Dup stabilirea diagnosticului,
determinarea sediului i caracterul corpului strin se hotrte ce procedeu se poate aplica pentru a scoate corpul strin, evitnd
apariia unor complicaii. La nceput este necesar a preciza, dac bolnavul sufer de otit cronic, pentru a evita complicaiile n
timpul splturii. Dup toate acestea se procedeaz la eliminarea corpului prin metoda cea mai rspndit spltura con ductului
auditiv extern cu soluie Natrii chloridi 0,9% cu o temperatur de 3739. Procedura se efectueaz respectnd urmtoarele
condiii :
folosirea corect a seringii; folosirea luminii artificiale i a oglinzii frontale ;
fixarea captului seringii Ia nivel de 1,0 cm de la intrarea n conduct, n punctul unirii peretelui superior cu cel posterior ;
jetul de lichid cldu trebuie orientat de jos n sus i din afar n interior.
Dup eliminarea corpului strin se efectueaz otoscopia, pentru a verifica dac nu a rmas corpul strin i a aprecia starea
conductului auditiv extern, a timpanului. Dac e necesar, se nltur lichidul rmas n conduct.
Ignorndu-se otoscopia dup o spltura a conductului bolnavul poate pleca acas cu un corp strin (atunci cnd au fost mai muli).
n practica noastr a fost un astfel de caz. Un student s-a adresat medicului ORL de gard cu plngerea c i-a intrat n ureche un
gndac. Medicul i-a splat conductul auditiv extern, de unde a fost eliminat gndacul i bolnavul a plecat acas. Peste 30 min.
bolnavul a fost adus cu maina asistenei medicale urgente. Bolnavul relat c-1 doare urechea. Atunci medicul a stabilit c n
aceeai ureche mai este un gndac, care a fost extras prin procedeul descris mai sus. S-a comis aceast greeal, deoarece medicul
n-a fcut otoscopia dup nlturarea primului corp strin.
Pentru extragerea corpului strin se folosesc stilete, pense, crlige, croete etc. Sunt i cazuri cnd este necesar nlturarea
corpului strin prin operaie.
B.34
I
Narinoscopia. P ri n a c e a s t m e t o d s e e xa m i n e a z ve s t i b u l u l n a s u l u i , ma i a l e s n ca z d e c o r p i s t r i n i, fi s u r i ,
fu r u n c u l , a n o m a l i i , m a l fo r m a i i , i s e a p re c i a z fo r ma i m r i me a o r i fi c i i l o r n a r i n a r e .
La e fe c t u a r e a n a r i n o s c o p i e i p o l i c e l u l m i n i i s t n gi t r e b u i e s s e a fl e pe l o b u l n a s u l u i , a s i gu r n d d e p l a s a r e a l u i n
d i r e c i i d i fe r i t e , n t i m p c e c e l e l a l t e d e ge t e s e a fl p e fr u n t e a b o l n a vu l u i
Rinoscopia anterioar a r e ca s c o p e xa m i n a r e a fo s e l o r n a z a l e i s e e fe c t u e a z c u s p e c u le n a z a l e d e d i fe r i t e d i me n s i u n i .
S p e c u l u l s e i a n m n a s t n g n p l i n p u m n a s t fe l c a p o l i c e l u l s fi e s i t u a t p e a r t i c u l a i i l e a c e s t u i a, i n d e xu l i
mi j l o c i u l p e p a r t e a e xt e r n , i a r i n e l a r u l i m e z i n u l n p a r t e a i n t e r n a m n e r e l o r, p e n t r u a l e p u t e a n c h i d e i

37

d e s c h i d e c t s e p o a t e d e l a rg. S p e c u l u l s e i n t r o d u c e n n a r i n e c u va l ve l e n c h i s e i se s c o a t e c u va l ve l e d e s c h i s e
( fi g. 6 ). R i n o s c o p i a a n t e r i o a r s e fa c e n t r e i
p o z i i i a l e c a p u l u i . P e n t r u a s i gu r a r e a a c e s t o r a m e d i c u l a a z m n a d r e a p t p e c r e t e t u l i fr u n t e a b o l n a vu l u i ,
a s i gu r n d a s t fe l d e p l a s a r e a c a p u l u i n d i r e c i i d i fe r i t e ( fl e xi e , e xt e n s i e , s p r e d r e a p t a s a u s t n ga ) .
Poziia nti ( r i n o s c o p i e a n t e r i o a r j o a s ) - c a p u l b o l na vu l u i p u i n n fl e xi e , p l a n e u l ca vi t i i n az a l e n d i r e c i e
o r i z o n t a l. R i n o s c o p i a n a c e a s t p o z i i e a s i gu r e xa mi n a r e a c o r n e t u l u i i me a t u l u i i n fe r i o r, p r i i a n t e r o i n fe r i o a r e a se p t u l u i n a z a l i a p l a n e u l u i fo s e l o r n a z a le .
Poziia a doua ( r i n o s c o p i e a n t e r i o a r o b l i c ) - c a p u l n e xt e n s i u n e a l b o l n a vu l u i s e n c l i n n a p o i c u 6 0 , s p e c u l u l
n a z a l s e i n t r o d u c e n d i r e c i e o b l i c n s u s i n a p o i s u b u n u n gh i d e 3 0 fa d e p l a n e u l fo s e i n a za l e . n
a c ea s t p o z i i e s e e xa m i n e a z c a p u l c o r n e t u l u i m i j l o c i u , me a t u l mi j l o c i u .
Poziia a treia ( r i n o s c o p i e a n t e r i o a r n a l t ) - c a p u l b o l n a vu l u i n t r- o p o z i i e d e h i p e r e xt e n s i u n e n c a re a xu l
s p e c u l u l u i n a z a l e s t e n d r e p t a t s p r e m e a t u l n a z a l s u p e r i o r, a s t fe l a s i gu r n d u - s e vi z i b i l i t a t e a p o r i u n i i s u pe r i o a r e a
fo s e l o r n a z a l e .
M u c o a s a c a vi t i i na z a l e n c o n d i i i fi z i o l o gi c e a r e o c u l o a r e r o z , e u me d , c u r a t , n e t e d.
Rinoscopia posterioar ( fi g. 8 ) e s t e u n e xa m e n d i fi c i l i d e l i ca t d e e xp l o r a r e a e p i fa r i n ge l u i . S e e xe c u t fo l o s i n d
s p a t u l a l i n gu a l i o gl i n d a m i c d e r i n o s c o p i e p o s t e r i o a r . M e d i c u l i n e s p a t u l a l i n gu a l n m n a s t n g i a p a s
c u e a pe t r e i m e a a n t e r i o a r a l i m b i i , i a r c u m n a
d r e a p t i n e ( c u m s e i n e u n p i x) m n e r u l o gl i n z i i d e r i n o s c o p i e p o s t e r i o a r d e m r i me a re s p e c t i v p e c a r e o
i n t r o d u c e d u p v l u l p a l a t i n c u o gl i n d a n s u s. O gl i n d a s e n c l z e t e d i n t i mp p n l a t e mp e r a t u r a c o r p u l u i.
C o n c e n t r a re a l u m i n i i p e b o l t a r i n o fa r i n ge l u i a s i gu r e xa mi n a r e a u r m t o a r e l o r fo r ma i u n i a n a t o mi c e al e a c e s t u i a :
vo me r u l u i , c o a n e l o r, c o m e t e l o r n a z a l e , a m i gd a l e i L u s c h ka i a mi gd a l e l o r t u b a r e.
R e fl e xu l d e vo m m a i m u l t s a u m a i p u i n p r o n u n a t , l u e t a p r e a l u n g, v l u l p a l a t i n c va s i l i p i t d e p e r e t e l e
p o s t e r i o r a l m e z o fa r i n ge l u i , c o p i i i m i c i i ne l i n i t i i n gr e u i a z e fe c t u a r e a r i n o s c o p i e i p o s t e r i o a r e . D i n a ce s t e
mo t i ve u n i i m e d i c i c h i a r i n c a z d e s i m p t o m e c a r a c t e r i s t i c e p e n t r u p a t o l o gi a r i n o fa r i n ge l u i n u e xa mi n e a z
a c ea s t p o r i u n e a fa r i n ge l u i , c o m i n d a s t fe l gr e e l i n d i a gn o s t i c a r e a a fe c i u n i l o r r e s p ec t i ve . Inspecia digital
(tueul) a rinofaringelui ( fi g. 9 ) e s t e b i n e ve n i t n c a z d e e e c a r i n o s c o p i e i p o s t e r i o a r e i a s i gu r t u e u l s a u p a l p a r e a
r i n o fa r i n ge l u i . P e n t r u e fe c t u a r e a a c e s t u i e xa m e n m e d i c u l a p r o p i e ca p u l b o l n a vu l u i l a p i e p t u l s u i l c u p r i n d e c u
b r a u l s t n g n a a fe l c a i n d e xu l m i n i i s t n gi s - i d e a p o s i b i l i t a t e a s i n t r o d u c o b r a z u l n t r e c e l e d o u a r c a d e
d e n t a r e pe n t r u a e vi t a m u c a r e a l a i n t r o d uc e r e a i n d e xu l u i m i n i i d r e p t e ( mb r c a t n m n u s a u d e z i n fe c t a t cu
a l c o o l ) n d o s u l v l u l u i , p e n t r u a p a l p a r e gi u n e a r i n o fa r i n gi a n .
Fibronazofaringoscopia e s t e o m e t o d n o u d e i n ve s t i ga i e e fe c t u a t cu a j u t o r u l fi b r o s c o a p e l o r o p t i c e c a r e p e r mi t
e xa mi n a r e a m a i m i n u i o a s a r i n o fa r i n ge l u i , e fe c t u a r e a b i o p s ie i s e l e c t i ve .
II

Labirintul etrnoidal prezint o formaiune osoas cu multiple caviti aerate (812) situate de o parte i de alta a cavitii nazale
n adncitura frontal spre corpul osului sfenoid. Mijlocul acestui labirint l formeaz o lam perpendicular ce particip la
desprirea cavitii nazale n dou fose, iar n partea superioar despic lama ciuruit avnd ca vrf crista galii. Feele interne
ale etmoidului particip la formarea peretelui lateral al foselor nazale cu cornetele i meaturile nazale descrise mai sus. Feele
laterale (externe) particip la formarea peretelui intern al orbitei prin intermediul lamei papirocee.
Grupul celular din punct de vedere clinic e mprit n 3 pri: anterior, mediu i posterior. Grupul de celule posterioare, n
funcie de pneuma-tizarea lor, pot contacta cu nervul optic. La nou-nscui celulele etmoidale sunt foarte mici. Aproximativ la 7
ani ele, mrindu-se n volum, se osific.
nsemntatea clinic a acestui labirint este determinat de localizarea lui: deasupra sinusului maxilar, sub cel frontal i naintea
sfenoidului, precum i de legtura direct cu orbitele i fosa cranian anterioar.
Sinusul sfenoidal este situat n osul sfenoid retronazal i naintea apofizei bazilare a occipitalului, deasupra rinofaringelui. Are 6
perei: anterior, posterior, superior, inferior, extern i intern. Peretele anterior este prezentat de o zon etmoidal i o zon nazal ;
peretele posterior, care este n raport cu apofiza bazilar a occipitalului; peretele superior, deasupra cruia e situat aua turceasc i
chiasma optic; peretele inferior ce constituie o poriune din bolta faringelui; peretele extern vecin cu nervul optic, artera carotid
i sinusul cavernos ; peretele intern format de septul intersinuzal.
Vascularizarea sinusurilor paranazale. Sinusurile maxilare primesc snge din arterele maxilar intern, infraorbital, sfenopalatin i
palatin descendent. Sinusul frontal este irigat de artera posterioar a nasului i de cea oftalmic; sinusul etrnoidal de arterele
etmoidale anterioare i posterioare. Venele se revars n aceleai direcii cu venele nasului. Iner-vaia senzitiv este asigurat de
nervul trigeminal.
III
Flegmoanele lojii amigdaliene
Aceste afeciuni frecvente se caracterizeaz printr-un proces infla-mator-supurativ, aprut n a 5 7-a zi de la debutul anginei, cu
localizare n esutul celular lax din spaiul periamigdalian ce separ capsula amigdalian de peretele musculoaponevrotic
faringian.
E t i o p a t o g e n i e . Infecia ptrunde n esutul lax periamigdalian din amigdale n cursul unei angine. Frigul, alimentaia
insuficient, carena vitaminelor i mai ales a vitaminei C, sunt factori favorabili ce duc la diminuarea imunitii organului
respectiv (amigdala) i a organismului, n aceste condiii se exacerbeaz virulena microbian, de cele mai multe ori a
streptococului P-hemolitic, grupa A. Acest microb este cel mai frecvent depistat la bolnavii ce sufer de flegmon periamigdalian.
Infecia din amigdala palatin ptrunde de obicei n spaiul periamigdalian prin intermediul polului superior al amigdalei
palatine. Infeciile de vecintate, cum ar fi rinitele, sinuzitele, pot fi cauza naterii unui flegmon periamigdalian.
n practic se atest cazuri de flegmoane periamigdaliene la bolnavi ce sufereau de carie dentar, de periostit, gingivit etc. Calea
odontoge-n n instalarea flegmonului periamigdalian nu este exclus. Aceast ' afeciune se ntlnete la ambele sexe, mai
frecvent la adolesceni i la aduli, mai rar la copiii sub 610 ani. n cazuri excepionale se constat flegmoane

38

periamigdaliene i la sugari.
La nceput, n prima faz a bolii, se atest edemul esutului afectat. De aceea unii autori numesc aceast form de flegmon angin
edemaial. n a doua faz a bolii esutul lax sufer o infiltraie, care se extinde n spaiul periamigdalian, afectnd i esutul
amigdalei (mai ales stlpii palatini), vlul palatin, uneori i mucoasa faringelui i a laringelui. Urmtoarea este faza de abces. Astfel
se delimiteaz trei faze de dezvoltare a flegmonului amigdalian / e d e m , i n f i l t r a i e i a b c e s . Deci ar fi mai corect a
spune c este vorba de un flegmon periamigdalian (faza 123), dect de un abces periamigdalian.
Clasificarea flegmoanelor periamigdaliene dup sediul lor:
I. Dup B. S. Preobrajenski:
I.
flegmonul
anterosuperior
;
2.
flegmonul
posterior;
3.
flegmonul
extern ; 4. flegmonul inferior.
II.
Dup t. Grbea :
1. flegmonul anterosuperior ; 2. flegmonul posterior; 3. flegmonul extern ; 4. flegmonul inferior ; 5. flegmonul intraamigdalian.
Flegmonul anterosuperior
Este o inflamaie supurat a esutului lax, situat ntre vlul palatin i polul superior al amigdalei palatine corespunztoare i de
aceea poart denumirea de flegmon anterosuperior.
S i m p t o m a t o l o g i e . La un bolnav de angin banal peste 47 zile de la debutul bolii (anginei) apar dureri unilaterale,
permanente n gt (att n actul deglutiiei, ct i n afara acestuia), intensitatea acestor dureri crete rapid. Inflamaia vlului
palatin, nsoit de o infiltraie i un edem pronunat, reduce mobilitatea acestuia i apare rinolalia. Otalgia reflex este un
simptom frecvent al acestei afeciuni. Bolnavii sufer de trismus, datorat spasmului muchilor masticatori, care ngreuiaz
bucofaringoscopia. Salivaia abundent, halena fetid se observ n majoritatea cazurilor la bolnavii cu flegmon periamigda lian.
Starea general a bolnavului este grav i se caracterizeaz prin faptul c bolnavul are febr (3840C), nsoit de frison,
rinolalie datorat paraliziei vlului palatin i stomatolalia sau vocea amigdalian, cnd bolnavul cu amigdalele tumefiate vorbete de
parc ar avea gura plin. Bolnavul mai poate prezenta dispnee cu tiraj i cornaj, cefalee,
stare de epuizare din cauza insomniei, leucocitoza se ridic la 15 30 000. Bolnavul st cu gura ntredeschis, din ea curge saliv
(se observ sialoree), pe care o nghite cu durere accentuat. Gtul bolnavului pare s fie nepenit. Bucofaringoscopia depisteaz
congestia i infiltraia mucoasei regiunii amigdalei afectate i vlului palatin, nsoite de mobilitatea limitat a vlului i a luetei.
ns, pe msur ce procesul inflamator progreseaz, pe partea corespunztoare a faringelui (amigdala i vlul palatin) apare o
bombare (colecia puroiului) accentuat n partea anterosuperioar. n aceste cazuri lueta este infiltrat i edemaiat i mpins
spre partea sntoas. La simptomele relatate mai sus se mai poate observa c n aa flegmoane amigdala palatin este mpins n
jos i napoi. Ctre a 5-a zi de la nceputul anginei n poriunea cea mai bombat apare un punct galben, care reprezint locul
posibilei deschideri spontane a abcesului. Dac lipsete acest semn, fluctuaia se poate constata prin pal-parea regiunii bombate cu
dou spatule. Lipsa fluctuaiei nu exclude existena puroiului, ce se poate constata prin puncie. La palpare regiunea
submandibular corespunztoare supuraiei este foarte dureroas. Istmul bucofaringian apare asimetric, cu stlpul anterior de
partea coleciei tumefiat, acoperind amigdala, i bombat pn la linia median sau chiar depind-o.
Flegmonul posterior (retroamigdalian)
Boala se caracterizeaz prin hiperemie, edem i infiltraie n regiunea stlpului (ori stlpilor, n caz de flegmon bilateral)
posterior, ce duce la disfagie foarte accentuat, amigdala palatin fiind mpins nainte. Edemul i infiltraia stlpului posterior
deseori se extinde i pe peretele posterior al mezofaringelui i ajunge la laringe, dnd natere unui edem al laringelui. La aa
bolnavi stlpii anteriori sunt puin modificai.
D i a g n o s t i c u l diferenial se face cu faringita acut, faringita cronic hipertrofiat, erizipelul faringelui, scarlatina, difteria,
angina SimonovskiVincet, sifilisul primar, sarcomul, anevrismul arterei carotide, angina secundar n cursul unei leucemii acute
ori cronice, ag-ranulocitoza malign, mononucleoza infecioas. Uneori diagnosticul diferenial se face cu un osteoflegmon, care
este consecina unui proces al molarului de minte, cu limfosarcomul amigdalian, cu un corp strin inclavat. Pentru a identifica
flegmonul i a stabili diagnosticul este indispensabil un examen minuios, iar n cazurile suspecte se efectueaz puncia.
Complicaiile flegmonului periamigdalian
1.
Hemoragia
este
o
complicaie
serioas,
care
poate
surveni
din
cauza
lezrii
vaselor
sanguine
(artera
palatin
sau
faringian
ascendent). Lezarea carotidei provoac o hemoragie fulgertoare.
2.
Edemul laringelui poate provoca asfixia, fiind necesar traheotomia.
3.
Abcesul
perifaringian.
4.
Complicaiile
septice.
5.
Complicaiile
endocraniene.
T r a t a m e n t u l flegmonului periamigdalian depinde de momentul n care bolnavul s-a adresat la medic. Tratamentul poate fi
conservator i chirurgical. Un rol deosebit l are regimul la pat i ngrijirea igienic a bolnavului. Dac starea bolnavului este grav
i el nu-i n stare s respecte toate cele prescrise de medic, dac bolnavul st ntr-un cmin muncitoresc ori studenesc, atunci este
obligatorie spitalizarea lui. Astfel se procedeaz i n cazurile cnd sunt evidente unele complicaii ale flegmonului
periamigdalian. O mare importan are alimentaia bolnavilor : ea trebuie s fie cald, frecvent (de 68 ori pe zi), n can titi
mici, fr condimente, s fie lichid, s conin produse lactate i de origine vegetal. Se recomand frecvent butur cldu,
pentru a compensa pierderea de lichid la transpirarea bolnavului. Se administreaz intravenos Sol. Glucosae 40% 20,0 cu acid
ascorbic 5%5,0; dac sunt necesare, se administreaz cardiotonice. Local se aplic comprese la gt. Inhalaiile cu vapori calzi au
scopul de a atenua durerea. Unii autori recomand pentru forma zgomotoas a anginei flegmonoase frigul, i nu cldura (sugerea
bucilor de ghea). La tratarea unui bolnav cu forme hemoragic, septicemic sau toxic ale flegmoanelor periamigdaliene, se
indic i alte metode (transfuzie de snge, dezin-toxicaie, antialergice, antipiretice, antibiotice, imunocorectoare).
Tratamentul chirurgical al flegmonului periamigdalian const n puncia exploratorie i n incizia cu deschiderea abcesului i
drenarea lui. Puncia se execut cu un ac lung i gros, cu vrful puin ascuit, care se adapteaz bine la o sering. Locul de

39

puncie se poate socoti locul cel mai bombat al esutului periamigdalian. Dac nu se extrage puroi, se face o nou puncie la
mijlocul liniei care unete baza luetei cu ultimul molar. Acul se introduce la o adncime de 1,5 cm. naintarea acului n profunzime
se face cu aspiraii repetate n sering. Ptrunderea acului n colecie creeaz impresia de cdere n gol. Puncia poate fi
negativ n urmtoarele cazuri: 1. lipsa puroiului; 2. acul de puncie n-a nimerit n colecie ; 3. puroiul este foarte gros, iar
diametrul canalului acului este mic ; 4. nu s-au fcut aspiraii n ac la momentul cuvenit.
n caz de puncie pozitiv se fac nsmnri ale puroiului pentru piogeni i se testeaz sensibilitatea fa de antibiotice.
Jugularea durerii prin anestezie n caz de puncie ori de deschidere a abcesului, este o problem nerezolvat definitiv. Unii
specialiti execut i puncia, i deschiderea abcesului fr nici o anestezie. Alii folosesc anestezia local, efectuat cu un
anestezic (cocain, dicain, novocain, lidocain etc.) prin pensulaii, badijonri sau prin infiltraii. Dup ce s-a fcut puncia i sa extras puroi, se efectueaz incizia, deschiderea i drenarea abcesului. Incizia se face n locul cel mai bombat ori n locul fostei
puncii. n acest scop se folosete un bisturiu, a crui lam nceptorii trebuie s-o nfoare n leucoplast, tifon sauvat, n aa fel
ca s rmn liber numai o poriune de 1,5 cm. Deschiderea abcesului se face cu o pens Pean, Kocher. Pensa se introduce
nchis pn n cavitatea abcesului, apoi se deschide i se scoate n aceast poziie, pentru a lrgi comunicarea coleciei cu
exteriorul pe toat ntinderea inciziei.
Flegmonul retroamigdalian se deschide n plin stlp posterior printr-o incizie de sus n jos a mucoasei, de la partea cea mai
bombat. Operaia se execut n poziia eznd. n momentul deschiderii abcesului, capul bolnavului trebuie aplecat imediat
deasupra unei tvie, pentru a evita ptrunderea puroiului n cile respiratorii. Dup deschiderea abcesului bolnavul face o gargar
cu soluie de furacilin 1:5000 ori cu soluie de alt substan dezinfectant.
Atunci cnd abcesul este pe cale de exteriorizare, nu se mai face incizia cu bisturiul, ci se introduce pensa n partea cea mai
bombat, care intr cu uurin prin mucoas n partea macerat.
n unele clinici n caz de flegmon periamigdalian se efectueaz o amigdalectomie la cald" : amigdala cu capsula ei se
ndeprteaz odat cu abcesul periamigdalian. Alii preconizeaz amigdalectomia la cald ntrziat" sau la cldu", care se
execut n doi timpi. n primul se deschide abcesul, iar n al doilea, dup 45 zile, cnd procesul inflamator s-a localizat puin,
se execut amigdalectomia total. Complicaiile operatorii de cele mai multe ori sunt hemoragiile, dac se lezeaz un vas sanguin.
Dup deschiderea abcesului ori dup amigdalectomie cald" ori cald ntrziat", bolnavul trebuie s stea la pat 37 zile, este
necesar s fie alimentat frecvent cu lichide cldue. Antibioticele se prescriu bolnavilor care dup deschiderea abcesului au febr,
sufer de dureri la articulaii, au o stare general alterat. n majoritatea cazurilor antibioticele nu se administreaz.
Pentru profilaxia anginelor repetate se recomand ca bolnavii care sufer de flegmoane periamigdaliene s fie supui unei
amigdalectomii dup 67 sptmni de la dispariia flegmoanelor periamigdaliene.
Flegmonul retrofaringian (ade no flegmonul ganglionilor Gillette)
E t i o l o g i c Agentul patogen este streptococul, pneumococul sau ali microbi. Flegmonul retrofaringian apare n timpul unei
corize, angine i mai ales n timpul adenoiditei acute. Cauzele favorizante sunt alimentaia artificial insuficient, incorect,
carena vitaminelor, rceala, mediul epidemic etc. Toate acestea duc la scderea rezistenei organismului i exacerbarea
virnlenei microbiene.
S i m p t o m a t o l o g i e . Tabloul clinic al flegmonului retrofaringian trebuie s fie cunoscut att de medicul orelist, ct i de
pediatru, deoarece nediagnosticarea la timp poate genera diverse complicaii grave. Mascat adesea de simptomele corizei sau ale
adenoiditei cauzale, ale otitei sau bronhopneumoniei consecutive, debutul abcesului retrofaringian poate trece neobservat. Din
aceste considerente este necesar ca pediatrul s controleze cu mult atenie peretele posterior al faringelui copiilor.
Disfagia este unul dintre semnele principale ale flegmonului retrofaringian. Colecia de puroi creeaz un obstacol mecanic,
provoac durere. Copilul las snul sau biberonul dup cteva minute de la nceputul alimentaiei, rmnnd flmnd; laptele
reflueaz prin gur i prin nas, produce tuse, vrsturi, cianoz. Dac durata bolii este mai lung, copilul prezint un grad avansat de
denutriie. n localizrile inferioare ale abcesului, o tulburare deosebit de grav este dispneea, care poate aprea fie precoce, fie
tardiv ; copilul este agitat, st ncordat, cu capul n retroflexiune, prezint tiraj i cornaj inspirator progresiv, putnd ajunge pn la
apnee i moarte.
Alt simptom este disfonia, care se manifest prin : voce nazonat, asemntoare mcitului raei sau croncnitului ciorii. Starea
general se altereaz progresiv, devenind toxicoseptic, cu febr neregulat, tegumente pmntii, caexie. La examinarea faringelui
se constat pe peretele posterior o tumefacie roie, fluctuent la palpare, mpingnd nainte stlpul posterior i amigdala de
partea respectiv.
Uneori poziia joas a flegmonului (pe peretele posterior al hipoARTRITELE IARINGELUI
Dintre acestea fac parte artrita cricoaritenoidian i cricotiroidian. Afeciunile date se ntlnesc destul de rar. Simptomele lor sunt
comune cu cele ale laringitelor i ale pericondritelor i chiar ale condritelor. De aceea este extrem de greu s fie diagnosticate.
IV
ARTRITA CRICOARITENOIDIAN
Afeciunea poate aprea pe cale hematogen, n urma unui traumatism (esofagoscopie, laringobronhoscopie, intubaii traheale,
corpi strini etc.) ; se poate asocia unui abces sau unui flegmon laringian, precum i dup supraeforturi vocale. Bolnavii se plng de
disfonie, disfagie. Laringoscopia pune n eviden o tumefiere circumscris, plic vocal corespunztoare articulaiei afectate este
puin mobil sau chiar imobilizat, n poziie intermediar, paramedian. Dac artrita este bilateral i plicele se afl n poziie
paramedian, apar fenomene de sufocare, care pot amenina viaa bolnavului.
T r a t a m e n t u l difer de cauza bolii i este medical-cauzal.
Artrita cricotiroidian
Poate aprea consecutiv unei pericondrite sau unui reumatism poli-artricular. Bolnavii se plng de dureri mai ales n timpul
palpaiei regiunilor laterale i mediale ale laringelui, accentuate n cursul emiterii tonurilor nalte.
Radiografia uureaz precizarea diagnosticului.
V
Malformaiile urechii externe

40

Malformaiile urechii externe cuprind malformaiile pavilionului i ale conductului auditiv extern. Ele pot fi congenitale i
cptate, uneori ele sunt asociate cu alte anomalii (atrofii mandibulare, paralizii faciale, gur de lup etc).
Malformaiile pavilionului se clasific astfel (dup J. Robin) : age-nezii i distrucii pariale sau totale ale pavilionului; anomalii
de form ; anomalii de poziie i anomalii de numr.
Mai des sunt ntlnite urmtoarele malformaii.
Urechea n ans se caracterizeaz prin deprtarea exagerat a pavilionului urechii din planul de inserie mastoidian cu care
formeaz un unghi aproape drept. Poate fi uni- sau bilateral. Din punct de vedere clinic urechea n ans reprezint un defect estetic.
Tratamentul este chirurgical.
Macrotia se manifest prin mrirea n volum a pavilionului. Tabloul clinic reprezint doar un inconvenient estetic. Tratamentul este
chirurgical.
Microtia se caracterizeaz printr-un pavilion mic, atrofiat, uni- sau bilateral. Din punct de vedere clinic microtia reprezint un defect
estetic. Tratamentul const n aplicarea unor metode plastice.
Poliotia se caracterizeaz prin prezena unor muguri cartilaginoi subcutanai cu localizarea n regiunea pretragic. Tratamentul
const n ablaia acestor muguri.
Diviziunea (despictura) lobului mai des se ntlnete n urma unor plgi traumatice (la femei, fete care poart cercei). Dup o
prealabil avivare a plgii se sutureaz cele dou ori mai multe poriuni.
Mutilrile pariale ale pavilionului survin de cele mai multe ori n urma unei mucturi sau traume. Tratamentul este chirurgical.
Fistulele congenitale (coloboma auris) i au sediul n regiunea pretragic i naintea helixului, mai rar n anul
retroauricular. Tratamentul este chirurgical.
Ageneziile i distruciile totale ale pavilionului cel mai frecvent sunt cele cptate n consecina diverselor traumatisme, tumori
auriculare, intervenii chirurgicale etc. Tratamentul este chirurgical.
MALFORMAIILE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN
Ele pot fi congenitale i cptate. Se ntlnesc atrezii osoase, anomalii de form. Tratamentul este chirurgical.
EXOSTOZELE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN
Etiologia acestor afeciuni este necunoscut. Se presupune c au la baz tulburri de dezvoltare, traumatisme, procese inflamatorii
cronice (tulburri metabolice, endocrinologice) i trofice.
S i m p t o m a t o l o g i e . Boala poate evolua asimptom pn n momentul cnd permeabilitatea conductului auditiv extern este
alterat, adic lumenul conductului auditiv extern este astupat. n aa cazuri se determin o hipoacuzie de tip transmisie, zgomote
auriculare de timbru grav.
Otoscopia pune n eviden exostoza, care se caracterizeaz prin prezena unor concrescene pe pereii conductului auditiv
extern. La palparea cu stiletul butonat se stabilete consistena lor dur, osoas.
T r a t a m e n t u l este chirurgical.
STENOZA CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN
Afeciunea se caracterizeaz prin strmtarea lumenului conductului auditiv extern.
E t i o l o g i c Cauzele stenozei cptate sunt: afeciunile inflamatorii, cicatricele vicioase, pericondritele, arsurile,
traumatismele, corpii strini etc.
S i m p t o m a t o l o g i e . Dac stenoza nu este total, poate evolua asimptom i numai atunci cnd se nchide conductul auditiv
extern apare o hipoacuzie de tip transmisie.
T r a t a m e n t u l depinde de gradul stenozei. Dac stenoza este ( pronunat, se aplic o metod chirurgical.

B 33
1. Metode de examinare a funciei de respiraie a foselor nazale

Testul voiacec-se ia o bucata de vat i se apropie de narina nazal examinat.Bolnavul e

rugat s respire.Cealalt narin se exlude din respiraie.Micrile firelor de a caracterizeazstrea
respiraiei nazale.

Testul vlalzell- se folosete o oglind metalica gradata care se apropie de narina

examinata:in timpul respiratiei aceasta asuda.cealalta narina se excludedin respiratie.Dupa
marimea suprafetelor transpirate se apreciaza starea respiratiei nazale.
2.
Functia sinusurilor paranazale

Functia de incalzire a aerului-e in corelatie irecta cu cea de respiratie si cu particularitatile

aanatomice a foelor nazale.Curentul de aer inspirat parcurge calea sa spre nazofaringe in forma
de curba.Acest fapt permite nu numai incalzirea lui,ci si umezirea.Reverberatiileintre pereti
produc si ele la rindul lor caldura.De retinut:toate sinusurile paranazale contin aer incalzit s la
miscarea curentului de aer prin meatul nazal se produce efectulpulverizatorului.Aerul cald din
sinus se inlocuieste cu cel rece.Acest efect ia permis lui Proetz sa propuna metoda de introducere
a medicamentelor in sinus.In afara de aceasta,la incalzirea aerului contribuie tesutul vascular
cavernos care se mareste volum si degaja caldura la circuitul sanguin.Aerul inspirat cu o

41

temperatura joasa in nazofaringe are mai mult de 30gr.C,iar in bronhii-37gr.C.Acest fapt permite
functionarea normala a epiteliului alveolelor pulmonare.

Functia fonatorie-vocea cintata sau vorbita depinde intro masura foarte mare de starea
foselor nazale si a sinusurilor paranazale.In caz de obstructie nazala se constata o rinolalia inchisa
si invers-in unele afectiuni,paralizii ale valulu palatin se atesta rinolalia deschisa.Nasul impreuna
impreuna cu sinusurile paranazale si bucofaringele ii confera vocii un caracter individual si bine
determinat.

Functia de purificare- aceasta functie se bazeaza pe mecanismul de filtrare cu ajutorul

vibrizelor;factorii bacteriostatici cu ajutorul enzimelor si lizozimelei si a gamoglobulinelor;pe
activitatea ciliara.

Factorul imunologic al mucoasei

Rolul cililor.
3. Flegmonul retrofaringian Etiopat Simptom Diagn Trat Complicatii
Etiologie agl patogen e sreptococul,pneumococul sau alti microbi.Elegmonul retrofaringian apare
in timpul unei corize,angine si mai ales in timpul adenoiditei acute.Cauzele favorizante:sunt
alimentatia artifiiciala insuficienta,incorecta,carenta vitaminelor,raceala,mediului epidemic.Tablou
clinic:disfagia,colectia de puroi creaza un obstacol mecanic provocind durerea.Copilul lasa sinul dupa
citeva minute de la alimentatie raminind flamind ,daca durata bolii e mai lunga copilul prezinta un
grad avansat de denutritie in localizarile inferioare ale abcesului tulburare grava e dispneia,copilul e
agitat,sta incordat cu capul in retroflexiune,teraj inspirator putind ajunge pina la aspnee si
moarte.Disfonia:voce nazonata.Starea generala devine toxicoseptica cu febra neregulata,casecsie.Pe
peretele
posterior
se
observa
o
tuefactie
rosie
fluctuienta.Diagnosticul
diferential:rinita,adinoidita,otita medie,bronhopneumonia,corpi straini,stridor congenital,apcesul
rece.Tratamentul-poate fi medicmentos,chirurgical si profilactic:compresie calda la gi,inhalatie cu
vapori calzi cu scop de a atenua durerea si de a imbunatati microcirculatia.Sol. glucoza 40%-20ml cu
sol cid ascorbic 5%-5,0 i.v.Analgezice antiperina 0,03-0,25 de 2-3 ori pe zi,amidoperinaa 0,15-0,2g
3-4 ori pe zi.Antihistaminice-dimedrol 0,015-0,02 p/u copii de 6-12 ani 1-2 ori in
zi.Vitamine,imunocorectoare,antibiotice-penicilina 50 mii-100mii Uakg/c/zi a copilului p/u maturi 24 mln.Cardiotonice,diuretice,dezintixicante.Chirurgical consta in punctia exploratoare si incizia cu
deschiderea abcesului si drenarea lui.Cu 30 min inainte de interventie se administreaza sol. Promedol
2%-1,0;sol. Atropina 0,1%-1,0;sol.dimidrol 1%-1,0.punctia se executa cu un ac lung si gros,dupa care
incizam abcesul pe locul bombat cu bisturiu in mina.Copilul trebuie sa fie bine fixat in decubit dorsal
cucapul de cliv.Dupa deschiderea abcesului se aspira puroiu.
4. Laringitele cronice Clasificarea Etiopat Simptom Dign Trat
Aceasta afectiune uirmeaza unor laringite acute,alteori se instaleza insidios dupa eforturi vocale
prlungite,fortte,infecti de vecinate ale amigdalelor,sinusurilor paranazale,tuse,consum si abuz de alcool si
tutun,praful din atmosfera poluata,iritatii de ordin profesional.Leziunile difera in dependenta de forma
clinica:-in laringita catarala se constata congestia mucoasei,ingrosarea epiteliului pe locul
meteplaziat,infiltratii perivasculare de celulele mai rotunde si plasmocite;-in laringita hipertrofica se
supraadauga hiperplazia tesutului conjunctiv si a folicolilor limfoizi,pahidermii ale plicilor vocale sau in
comisura posterioara;-in laringita atrofica epiteliul devine pavimentos,tesutul conjunctiv sclerozat si
glandele atrofiate.
Simptome:raguseala accentuata si continua cu fonastenie,hiperestezii,senzatii de corp strain,tuse
accentuata dimineata,insotite la fumatori si alcoolici de laringospasm.Laringoscopic in laringita catarala
se constata o congestie difuza cu secretii mucoase;in laringita hipertrofica plicile vocale sunt
ingrosate,uneoi edematoase,in comisura posterioara mucoasa pahidermica apare mamelonata;in loringita
atrofica mucoasa e uscata si acoperite de cruste galbui.
Diagnosticul de lafingita cronica se stabileste doar in baza unei raguseli mai indelungate.Diagn.de
laringita poate fi precizat prin laringoscopie si biopsie.Diagn.diferential se face cu tbc,lues,cancer.
5. Corpi straini ai conductului auditiv extern Dopu de cerument si dopul epidemic Etiopt
Simtiom Trat
42

 Corpiii straini ai conductului auditiv extern

Se intilnesc cazuri cind corpii straini ai conductului uditiv axten provoaca diverse complicatii: otite
medii supurate,paralizia nervului facial,hemoragie.Cei exogeni pot fi:vii,inerti.Cei endogenipot fi:dopuri
de cerument, dopuri epidemice.Corpilor straini inerti tbloul clinic e sarac de simptome si numi atunci
cind ele sunt mari si obtureaza conducrtul auditiv extern,bolnavii se pling de hipoacuzie,de zgomote
auriculare,iar atunci cind corpul strain are o forma neregulata si duce la ranirea pielii.Dupa eliminarea
corpului strain se efectuiaza otoscopia,p/u a verifica daca nu a ramas corpul strain si a aprecia starea
conductului auditiv extern.P/u extragerea corpului strain se folosesc stilete, pense,cirlige,crosete,etc.Sunt
si cazuri cind e necesara inlaturarea corpului strain prin operatie.
Dopul de cerumen-e o acumulare ambundenta de secretie cerumrenoasa la nivelul conductului auditiv
extern.Se presupune ca pot duce la dezvoltrea unui dop de cerumen situatiile:conductul mai ingust si mai
sinuos,hiperholestiremia,cicatricele conductului auditiv extern,atreziile congenitale si capatate ale
conductului auditiv extern.Simptomatologie :semnul principal il constituie hipoacuziaa de tip transmisie,
care survine imediat dupa baie sau dupa toaleta de dimineata.Fiind hidrofil,dopul de cerumin absoarbeo
parte din apa, care apatruns in ureche,se umfla si obstruiaza conductul auditiv,provocind hipoacuzie.De
obicei bolnavul se plinge de acufene cu timbru grav,vertije,nevralgii tigeminale,tulburari psihice
,etc.Otoscopia pune in evidenta prezenta unui dop cerumenic in conductul auditiv exten de cul.galbuienegricioasa de consistenta moale de data recenta si dura,cind aceastea sunt mai vechi.Diagn-Tratamentul
consta in extrgerea dopului cerumenic dupa o spalatura auriculara.Daca dopul cerumenic e dur atunci
spalarea nu e eficienta,el tebuie muiat in prealabil,apoi extras.In astfel de cazuri bolnavului i se prescriu
timp de2-3 zile instilatii auriculare cu pa oxigenata,glicerin boraxata sau carbonata.
Dopul epidermic-e format din straturi de descuamtii epidermice,aglomerate in lamele
concentrice.Contine si straturi de cerumen.Etiopatogenie-la formarea unui dop epidermic contribuie mai
multi factori favorizanti:inflamtiile cronice si acute ale pielii conductului auditiv
extern,exerma,dermatitele,otitele externe si medii.Dopul epidermic poate fi consecinta unui dezechilibru
biologic genera al organizmului, tulburarilor trofice.Simptomtologia e asemanatoare cu cea a dopului de
cerumen.Otoscopia pune in evidenta o ms de culoare albicioasa de consistenta tare si marime
variata.Trat-in toate cazurile se reclama extragerea dopului epidemic prin metoda de spalare a
conductului auditiv extern.

B 36
1. Etapa de dezvoltae a stiintei sii practicii ORL mondile si in Moldova.
Evolutia otorinolaringologiei moniale cunoaste citeva etape:

Etapa empirica-notiuni despre structura,functia si patologia in cadrul ORL le gasim la

Hipocrate ce e sens.Interventiei chirurgicale in patologia amigdalelor se efectuau inaintea erei
noastre.Cea mai veche interventie in ORL se considera tranhiostomia,

Et. Antomica-la baza careia stau descoperirile lui Corti,Enstachi,Fallope,care au contribuit

la elaboraea unor noi metode de diagnosticare si tratament,

43

 Et. Tehnicitatii care a fost marcata prin inventarea diferitelor instrumente si aplicarea lor in trat si
diagnostic. Gofman a propus oglinda frontala;Garwa a pus temelia la ringoscopie indirecte. In R.M
pregatira cadrelor ORL a inceput in 1945.Primul conducator a fost prof.Cekurin.Se efectuau operatii
complicate la laringe,ureche.Pregatirea cadrelor ORL se efectuau sub conducerea catedrei ORL in
cadrul spitalului Republican.In prezent catedra e condusa de Vladimir Popa in cadrul facultatii
medicina generala si sanitarie,Ion Ababii-facultatea de pediatrie si stomatologie.La moment in
Moldova activeaza numerosi specialisti ORL,efectuind proceduri si interventii.
2. Anatomia clinica a sinusurilor paranazale Sinusul maxilar-sinusurile paranazale sunt cavitati
aerate,localizate in osul frontal,sfenoid,etmoid,maxilar.Se desting 8 sinusuri,exista 2 grupe de
sinusuri:anterior se deschid in meatul nazal,mediu si posterio ce se deschid in meatul nazal
superior.Sinusul frontal-situat in osul omonim,lipseste la nastere.Se dezvolta indeosebi la virsta de4-6
ani si se termina la 20-25 ani.Are urmatorii pereti:-anterior,-inferior e separat de orbita e subtire ce
favorizeaza trecerea infectiei,-posteriorsuperior-delimiteaz de fosa craniana anterioara.Aflinduse in
apropiere cu dura mater o poate implica in procese inflamatorii.
Sinusul drept si cel sting sunt separate de seprtul intersinuzal.Ambele comunica cu meatul nazal
mediu prin canalul nazofrontal.
3.
Angina eritemo-pultacee,Etioptogenia,Simptomele Diagnostic,Trat.Mai e numita
lacunara.Inflamatia
cuprinde
mucoas
amigdalelor
palatine
provocind
febra,odenofagii(dureri),disfagii,staea generala e afectata neinsemnat.La efectuaerea
mezofaringoscopie se constata hiperemia mucoasei amigdaliene si stilpilor.Amigdalele maite in
volum acoperite cu exodat pultaceu albiceos ce se extinde pe toata suprafata.Gangliionii sub
maxilari mariti,leucocitoza.
Trat se efectuiaza la ambulator cu exceptia cazurilor cu alterarea evidenta a starii generale si
asocierea
complicatiilor
cind
urmeaza
internarea
in
stationar.
Seindica:dieta
lactovegetariana,vitamine.Administrarea de lichide cu scop dezintoxicant(ceai ,sucuri).Trat contra
streptococul beta- hemolitic consta in administrarea de penicilina sau omologi sintetici.Se administr
i/m 500mii-1mln,UI de 4-6 ori in zi(ugmentin 375 mg-3ori n forme usoare si medii si 625mg de3 ori
in forme grave).Se pot folosi desensibilizante,compres cald la git.
4.
Abcesul si flegmonul laringelui.Simpt. Trat.Pot aparea in urma unui abces lingval sau
peri
amigdalian,laringite
acute
grave,crpi
straini,traume.T
clinic:febra,frison,disfagie,dispnee,otalgie,stare septica.Laringoscopia pune in evidenta supuratii
care
frecvent
se
produc
in
valecule
pe
fata
linguala
a
epiglotei.Trat:medicamentos,chirurgical.Medicamentos antibiotice(augmentin625 mg de 3
ori)hormoni(texametazona
4mg
de
3
ori),antiinflamatoare(ketotifen50mgde3ori),vitamineB,C,desensibilizante(dimedrol,suprastin),cal
mante-deazepam 5mg.Chirurgical-pevede deschiderea si drenarea abcesului.Aplicarea trat
antiseptic.
5.
Traumatismele urechii externe.Cauze Simpt Trat.Sunt frecvent intilnite.cel mai
frecvent e lezat pavilionul.Cauza-accidente rutiere sau la locul de munca,sportul,agresiuni.T clinic
durere,hemoragii,plaga cu afectarea pericondrului si cartilajului.Trat-toaleta plagii aplicarea
suturilor nu mai tirziu de 6-10 ore de la traume,analgezie,hemostatice,pansament aseptic.La
lezarea severa-se va efectua plastia cu tesuturi adiacente.Traumatizmele conductului auditiv
extern sunt diverse:plagi cauzate de corpi straini,introducerea unui obiect manipulat neatent in
scopul departarii excesului de cerumen sau extragere unui corp strain .Clinic
durere,hemoragie.Trauma poate provoca fractura conductului cu asocierea fracturei bazei
craniului sau mandibulei-dureri violente,stare de soc,pirderea cunostintei.Trat-stopaea
hemoragiei,analgetice,p/u a evita dezvoltarea stricturii conductului auditiv extern se va aplica un
tampon de tifon in conduct.

B 35
44

1. Conditiile si instrumentele necesare p/u efectuare ORL

Cabinetul ORLtrebuie sa includa cel putin 3 sali .In usa se efectua examinarea bolnavilor-ea trebuie sa
aiba cel putin 6m lungime.In alta se vor face procedurile necesare,iar in cea dea 3-a se va afla locul de
lucru a asistentei.Instrumente:specule nazale de diferite dimensiuni,sptule lingvle de dif. dimens,oglinzi
de dif dimens cu minere p/u efectuarea renoscopiei posterioare si laringoscopiei indirecte,specule
auriculare,renoscop,otoscop,laringoscop p/efectuarea laringosopiei directe,sonde Nelaton p/u efectuarea
tamponamentului nazal posterior,seringa Guyon,pense,stelete portvata,stilet butonat.
2. Anatomia clinica a sinusurilor paranazale.sinusu maxilar.
Sinusurile ce se dschid in meatul nazal superior-grupu postrerior,care in meatulmediu reprezinta grupul
anterior.Sinusul maxilar:e ca o piramida in forma de triungi cu baza ce serveste ca perete median si e
formata de peretele lateral al fosei nazale.Fosei canine ii corespunde peretele anterior.Peretele superior
separa sin mxilar de cavitatea orbitala.Peretele posteroinferior corespunde foselor infratemporale si
terigomaxilare.Volumul e de 6-12 cm3.Sin comunica cu nasul prin orificiul ce se deschide in meatul nazal
mediu.In peretele anterior sunt situati dintii permanenti.Radacinile premolrilor si molarilor au legatura cu
acest sin si se poate forma sinusit odontogena.
3. Angina ulcero membranoasa Plaut-Vincent.Etiopat Simptom.Diagn.Trat.
Cauza pote fi:streptococul B-hemolitidin grupaA,stafilococii,pneumococii,
virusul Coxaki,herpes,myxoviride,enteroviride,ciuperci.Factori favorizanti:
raceala,oboseala,carenta de vitamine,tulburari de metebolism si indocrine.
Simptom:odinofagie acuta cu iradiere in urechi,mandibula.Debut acut,starea
Generala farte grava, cefalee,fiebra,uneori cu frisoane,intoxicatie.Orofaringoscopic vedem
congestie,edem si ulceratie nicrotice profunde.Trat amigdalectomia totala sau partiala.
4. Pericondrita si condrita laringelui:Etiopat.Anatomapatie.Simptom.Trat.
Cauzele-fracturi,hematoame infuzate,tuberculoza,placi penetrante.In toate cazurile rolul principal
apartine infectiei secundare.Anatom.patologica-are loc supurarea intre stratul intern al pericondrului si
cartilaj ce duce la desprinderea pericondrului cu aparitia ulterioara a necrozei si
sechesrelor.Clinic:durere ,disfonie,dispnee.
Laringoscopia e tumefierea la nivel de cartilaj.Trat.medicamentos antibiotice augmentin 625mg de3ori;analgezice desensibilizante;-antiinflamatorie,chirurgical incizia si chiuretajul minutios a focarelor.
5.Trumatismele profesionale ale urechii.
Se intilnesc laparasutisti,aveatori,scafandri,in explozii in spatiu inchis.Vibratia,
zgomotul,schimbarile bruste de altitudine,anoxie relativa prin actiunea lor asupra analizatorului acusticovestibular al aviatorului,provoaca tulburari ale auzului si de
echilibru.Simpt hipoacuzie,durere inureche,vertej,greturi,voma,congestie,
hemotimpan,surditate de transmisie.Surditatea prin decompresie e bilaterala si progresiva.La otoscopie se
depisteaza perforatia timpanului.Barotraumatismele sunt cauzate de cresterea ori scaderea brusca a
presiunii in mediu extern care actioneaza aasupra membranei mecanice ca un piston.Daca trompa
Eustache nu functiioneaza suficient,presiunea asupra timpanului creste(60-80),se produce un blocaj al
trompei.Trat insurditate prin compresiune vom adminisrtra vasodilatatoare
i/v e necesar sa restabilim permiabilitatea trompei Eustache.La aviatori barotraum e sub 3
forme:acuta,subacuta,cronica.Trat depinde de stadiul si caracterul leziunilor.Perforatiile mici ale
timpanului se inchid spontan.Cind perforatia e mare se efectuiaza miringoplastia.

45

B 34
1.Metodele de exminare a nasului narinoscopia rinoscopi anteriora posterioara si tuseul
cavumului.Nrinoscopia-aceasta metoda examineaza vestibulul nasului,mi ales in caz de corpi
straini,fisuri,furuncul,anomalii,malformatii,si se apreciza forma si orificiilor narinare.L efectuarea
narinoscopiei policelul minii stingi trebuie sa se afle pe lobul nasului,asigurind deplasarea lui in directii
diferite,in timp ce celelalte degete se afla pe fruntea bolnavului.Rinoscopi anterioara are ca scop
examinarea foselor nazale s se efectuiaza cu specule nazale de diferiten dimensiuni.Speculul e a in mina
stinga in plin pumn stfel ca policelul sa fie situat pe articulatiile acestuia ,indexul si mijlocul pe partea
externa iar inelarul si mijloiul pe partea interna minerelor,p/u ale putea inchide si deschide cit se poate de
larg.Speculul se introduce in narine cu valvele inchise si se scoate cu valvele deschise.Rinoscopia
anterioara se face in 3 pozitii ale capuli.Pentru asigurarea aestora medicul aseaz mina dreapta pe crestetul
si fruntea bolnavului,asigurind astfel deplsare capului in directii diferite.Pozitia 1-capul bolnavului putin
in flexie,planseul cavitatii nazale in directie orizontala.Rinoscopia in aceasta pozitie asigura asigurarea
cornetului si meatului inferior,partillor antero-inferioare a septului nazal si a si a planseului foselor
nazale.Pozitia a 2-a-capul in extensiune a bolnavului se inclin inpoi cu 600 ,speculul nazal se introduce in
diectie oblica in sus si inapoi cu 300fata de planseul fosei nazale.Se examineaza cornetul mijlociu,meatul
mijlociu.Pozitia a3-a-capul in hiperextensie in cre axul speculuinazal e indreptat spre meatul nazal
superior,se examineaza patea superioara afoselor nazale.Rinoscopia posterioara medicul tine spatula
lingvala in mina stinga si apas cu ea pe treimea anterioara a limbii iar cu min dreapta tine minerul
oglinzei de rinoscopia posteriora pe care o introduce dupa valul palatin cu oglinda in sus se examineaza
vomerulul,coanele,cornetele nazale, amigdala Luska si amigdalele tubare.Tuseul rinofaringelui indexul
minii drepte se introduce in dosul valului p/u a palpa regiunea rinofaringiana.
2. Anatomia clinica a sinusului sfenoid si etmoid.Labirintul etmoidal-e o formatiune osoasa cu
multiple cvitati situte de o parte si de alta a cvitatii nazale in adincitura frontala spre corrpul osului
sfenoid.Mijlocul cestui labirint o formeaza o lam perpendiculara ce participa la despatirea cavitatii nazale
in 2 fose iar in partea superiora-cristagali.Fetele interne ale etmoidului participa la formarea peretelui
lateral al foselor nazale cu cornetele si meaturile nazale.Fetele laterale participa la formarea peretelui
inten al orbitei.Grupul ccelular e impartit in 3 parti:anterir,mediusi posterior.Cele posterioare pot contacta
cu nervul optic.Labirintul etmoidal e loclizat deasupra sin mxilar,sub cel frontal si inaintea
sfenoidului,are legatura directa cu orbitele si fosa cranianainterioara.
Sin sefenoidal e situat in osul sfenoid retronazal si inaintea apofizei bazilare aoccipitalului, deasupra
rinofaringelui.Are 6 pereti.Peretele anterior- e prezentt de ozona epnoidala si ozona nazala ;peretele
posterior-e in rapot cu apofiza bazilara a occipitalului;peretele superior-constituie o portiune din bolta
faringelui;peretele extern-vecin cu nervul optic,artera carotida si sin cavernos;peretele intern format-de
septul intersinuzal.
3.Flegmonul periamigdalian Etiopt Anatomie patolog Clsificare Trat complicatii.
Etiopat infectia patrunde in tesutul lax periamigdalian din amigdale prin polul superior in
angine.Frigul,alimentatia insuficienta, carenta vitaminelor duc la diminuarea imunitatii amigdalei si a
organismului.Prima faza-edemul tesutului afectat.A 2-a faza infiltratie ce se extinde in spatiul
periamigdalian.A3-a faza debces.Clsificarea-1flegmon anterosuperior,2posterior,3exten,4infeior.Clinicadureri unilaterale,trismus,sialoree,febra cu frison,stomatolalia,dispnee,cefalee,leucocitoza.
Trat poate fi conservator si chirurgical.Alimenttia trebuie sa fie calda,frecventa ce 6-8 ore in zi
lichida.Sol glucoza 40% 20gr cu ac ascorbic 5% 5gr i/v.In forme hemoragica,toxica se indica transfuziide
singe,dezintoxicatie,antipiretice,antibiotice
Imunocorectoare.T Chirurgical consta in punctia exploratorie si incizia cu deschiderea si drenarea
abcesului.In unele clinici se efectuiaza amigdalectomie
46

la cald.Complicatii:hemoragia(lezarea arterei palatine sau faringiana ascendenta),

edemul laringelui provoaca asficsie,abcesul perifaringian,complicatii septice si
endocraniene.
4. Artritele laringelui Etiopat Simptom Trat
Artrita
cricoaritenoidiana
poate
aparea
pae
cale
hematogena,in
urma
unui
traumatism(esofagoscopie,intubatii trahiale,corpi straini),se poate asocia unui abces sau flegmon
laringian si dupa supraeforturi vocale.Tclinic- disfonie,disfagie.
Laringoscopia evidentiaza o tumefiere circumscrisa,plica vocala corespunzatoare
articulatiei afectate este putin mobila,in pozitie intermediara,paramediana.Trat
este medical-cauzal.
Artrita cricotiroidiana poate aparea consecutiv unei pericondrite sau unui reumatism poliarticular.Clinic
dureri in timpul palpatiei regiunilor laterale si mediale
ale laringelui.
5. Malformatiile urechii externe.
Malfomatiile pavilionului auricular.Urechea in ansa-poaate fi cauzata de implantarea
vicioasa a pavilionului pe craniu(unghiul dintre pavilion si craniu e prea mare).
Macrootia(pavilion foarte mare).Microotia-pavilion mic.Anotia-lipsa.Fistule congenitale-cea mai
fregventa este cea peauriculara(ca un orificiu punctiform),
uneori inflamat sau cu granulatii.Malformatiile congenitale apar dupa un traumatism
auricular,pericondrite degeraturi combustii.
Malformatiile conductului auditiv extern.Atrezia conductului auditiv extern este osoasa si consta in lipsa
partii osoase a conductului extern si este insotita de malformatia pavilionului urechii.Face parte din
malformatiile cu hipoplazia mandibulei sau a maxilarului superior.Stenozele conductului auditiv pot fi
congenitale sau dobindite in urma unor traumatisme sau inflamatii.

47