Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
- cu monoanestezic
B. Anestezia general
- combinat (balanced anesthesia)
A. ANESTEZIA LOCO-REGIONAL
Incidente i accidente
* analgezie insuficient datorat calitii i cantitii substanei
anestezice, tehnicii greite, indicaiei greite (infecii locale ce induc scderea
pH), etc;
lezarea unor elemente anatomice parietale: trunchiuri nervoase
(nevralgii), vase (hematoame, echimoze, injectarea intravascular a
anestezicului);
* necroza (ischemia) esuturilor infiltrate cu o soluie concentrat,
rece, cu adrenalin, etc;
* lezarea organelor parenchimatoase, cavitare;
* infecii locale prin nerespectarea regulilor de asepsie i antisepsie;
* ruperea acului - cu reinerea n esuturi a segmentului distal - liber
- necesitnd intervenia chirurgical pentru ablaia corpului strin;
* reacia alergic sau intolerana organismului la anestezicul utilizat
fie datorit netestrii strii alergice, fie datorit toxicitii substanei anestezice
sau asociate anestezicului (adrenalin, eserin, neostigmin etc.) fie datorit
unei insuficiene hepatice sau renale ignorate (tratament imediat: hemisuccinat
de hidrocortizon, calciu, antihistaminice, O2 etc);
* stop respirator (tehnic anestezic incomplet) - necesit respiraie
artificial - oxigenoterapie);
* stop cardiac (cardiorespirator) - necesit resuscitarea
cardiorespiratorie;
2. Anestezia peridural
Este o metod de analgezie somatic i vegetativ simpatic, indus de
administrarea substanei anestezice n spaiul extradural (spaiul virtual situat
ntre ligamentele galbene i dura mater)
Se obine o analgezie puternic limitat segmentar care, n funcie de
metod este, parial sau nu este nsoit de bloc motor (prevenindu-se astfel
complicaiile tromboembolice).
Indicaii
1. Interveniile chirurgicale la nivelul membrelor inferioare, perineului,
lombelor, etajul abdominal submezocolic i cavitatea abdomino-pelvin.
2. Tratamentul durerilor din lombosciatica rebel la tratamentul
medicamentos i din hernia de disc.
3. Tratamentul stadiilor precoce (I-II) ale arteritei membrelor inferioare
sau pentru testarea eficienei unei simpatectomii.
4. Realizarea analgeziei la natere.
5. Tratamentul simptomatic al parezelor intestinale, rebele la tratamentul
medicamentos.
6. Tratamentul simptomatic al durerii toracice rebele la tratament
medicamentos din traumatisme toracice, neoplasme, nevralgia herpetic.
7. Tratamentul simptomatic al durerii din pancreatit cronic, rebel la
tratamentul medicamentos, colica renal, infarct enteromezenteric.
8. Tratamentul unor afeciuni pulmonare cronice (realiznd
bronhodilataia) sau cardiace (ameliorarea circulaiei coronariene n infarctul
miocardic acut i combaterea durerii).
Contraindicaii
1. ocul hipovolemic (datorit riscului apariiei stopului cardiac).
2. Diateza hemoragic sau pacieni cu tratament cu anticoagulante n curs
(I. Quick sub 50%, trombocite sub 100000/mmc).
3. Afeciuni ale SNC (sindrom de hipertensiune intracranian, ATS
cerebral etc.)
4. Infecii cutanate ale regiunii dorso-lombare sau septicemii.
5. Pacieni cu stare general critic, stare de agitaie, obnubilare, com
etc.
6. Deformri ale coloanei dorso-lombare( contraindicaie relativ).
7. Necooperarea bolnavului.
8. Absena instrumentarului adecvat ( inclusiv absena trusei de
resuscitare cardiorespiratorie).
Tehnica Dogliotti
Materialul necesar este acelai ca pentru puncia lombar la care se
adaug trusa special pentru anestezia peridural: 3 seringi de sticl de 5, 10, i
20 cc perfect etane; ac Tuohy sau Crawford pentru puncionarea spaiului
peridural; cateter din polietilen sau polivinil cu 4 repere la capt 5x5 cm
prevzut cu filtru antibacterian.
De asemenea sunt necesare cmpuri sterile, substane anestezice pentru
anestezia tegumentelor (butonul intradermic ) i pentru injectat peridural; trus
de resuscitare cardiorespiratorie.
Bolnavul este aezat n poziie eznd cu capul i genunchii flectai
pentru a induce ncurbarea coloanei vertebrale i lrgirea spaiilor interspinoase,
se monteaz o perfuzie (abord venos asigurat ); se aseptizeaz cu tinctur de iod
tegumentele regiunii dorso lombare.
Punctul de abord poate fi (funcie de topografia interveniei
chirurgicale):
dorsal superior : T2-T6;
dorsal inferior :T7-T12;
lombar :L1-S3.
Operatorul, echipat steril, identific prin palpare spaiul interspinos unde
va executa puncia: linia lui Tuffier - tangenta orizontal la marginea superioar
a coxalului (crestelor iliace) intersecteaz apofiza spinoas a vertebrei L 4.
Dup identificarea spaiului se practic butonul de anestezie intradermic
cu xilin 1%; se introduce acul Tuohy perpendicular pe planul tegumentelor
pn la ligamentul interspinos unde ntmpin o rezisten elastic i lsat liber
acul i menine direcia.
Se scoate mandrenul i se ataeaz o sering cu ser fiziologic (tehnica
Dogliotti); mna stng cu faa dorsal sprijinit de planul spatelui
(dorsolombar) menine ntre index i police acul iar mna dreapt execut o
presiune constant asupra pistonului n timp ce acul progreseaz, moment n
care pot fi injectai 1-2 ml din serul fiziologic printr-o apsare puternic (vrful
se afl n ligamentul interspinos).
Cnd vrful acului ptrunde n ligamentul galben rezistena ntmpinat
este maxim iar tentativa de injectare a serului fiziologic nu reuete; n
continuare acul va fi mpins cu pruden, foarte lent n timp ce se execut o
presiune uoar asupra pistonului iar n momentul ptrunderii n spaiul
peridural serul fiziologic se injecteaz cu o presiune minim iar senzaia
perceput de operator este cea de " ptrundere n gol".
Observaii:
* n tot acest timp putem ntlni plan osos (fie apofiza spinoas
subjacent, fie mai n adncime arcul vertebral al vertebrei subjacente),
bolnavul resimind durere; se reorienteaz direcia de progresiune a acului uor
ascendent, paralel cu apofizele spinoase;
* dac folosim acul Tuohy bizoul va fi ntotdeauna orientat cranial
iar dac folosim acul Crawford bizoul va fi orientat caudal, pentru a
prentmpina perforaia durei mater (mai ales la nivelul coloanei dorsale).
n spaiul peridural se injecteaz 3ml ser fiziologic dup care se rotete
acul cu 90 i se injecteaz din nou 3ml de ser fiziologic; rezistena la injectare
trebuie s fie aceeai (minim).
Dup injectare de fiecare dat se aspir pentru a controla poziia vrfului
acului (ptrunderea prin dura mater, n spaiul subarahnoidian, determin
exteriorizarea n sering a l.c.r. iar lezarea unui vas determin aspirarea
sngelui.
Se nlocuiete seringa cu ser fiziologic cu alta n care se afl anestezicul
i se injecteaz 3ml anestezic. Se ateapt timp de 5 minute perioad n care
pacientul este invitat s tueasc; prin aceast manevr determinm refluxul
prin ac a unei cantiti mici de lichid (dac este rece este anestezic, dac este
cald suspectm l.c.r. i deci perforarea durei mater) la se poate testa coninutul
de glucoz cu dextrostix.
Dac textul este negativ, iar starea general a pacientului nemodificat
(TA, puls normale) se injecteaz lent jumtate din doza anestezic, dup care se
face un nou test; dac acest al doilea test este negativ se injecteaz toat doza.
n analgezia peridural de lung durat, dup injectarea ntregii doze
iniiale, prin acul Tuohy se trece un cateter care este orientat cranial i avansat
n profunzime pe o lungime de 4 cm; meninnd cateterul pe loc se retrage acul
de puncie prin micri uoare de rotaie ( cateterul nu se retrage din ac datorit
riscului de secionare i reinere - pierdere - a captului liber n canalul
rahidian).
Dup extragerea acului cateterul se fixeaz cu benzi adezive (dup
pansament steril la locul punciei) iar captul liber (prevzut cu un ac cu filtru
antibacterian) se fixeaz de obicei la nivelul regiunii deltoidiene.
Administrarea anestezicului se poate face continuu sau intermitent (n
bolus).
Se pot administra anestezice locale (care induc bloc senzitiv,motor i
simpatic), analgetice majore (care induc numai bloc senzitiv), fr a influena
motricitatea (prevenind accidentele tromboembolice) i inervaia simpatic
(prevenind modificrile tensionale - hipotensiunea arterial mpreun cu toate
consecinele cardiocirculatorii ale acesteia) fie se pot administra asociat:
anestezice locale + analgetice majore.
Dintre anestezicele locale se utilizeaz:
* pentru bloc senzitiv: soluie 1% lidocain i soluie 0,25%
bupivacain;
* pentru bloc vegetativ (simpaticoliza): soluie 0,5% lidocain i
soluie 0,125 % bupivacain n cantitate de 1-1,5 ml pentru un segment
medular; la reinjectare se administreaz 1/2 din doza iniial (dup 90-120
minute, funcie de durata efectului anestezic).
Dintre analgeticele majore se utilizeaz: morfin 3 mg, metadon 3 mg,
sau fentanyl 0,3 mg; substana analgetic se administreaz diluat n 10 ml ser
fiziologic.
Reinjectrile se efectueaz funcie de substana folosit (dup
aproximativ10 ore pentru morfin, dup 8 ore pentru metadon i dup
aproximativ 2 ore pentru fentanyl - folosit mai ales pentru anestezia peridural
de lung durat prin perfuzie continu, cu suplimentri intermitente n timpul
exacerbrilor dureroase).
Observaii: Este necesar supravegherea permanent a pacientului pentru
a surprinde la timp apariia eventualelor efecte secundare sau complicaii i
sancionarea imediat a acestora.
Incidente i accidente
1. anestezia rahidian total, din greeal de tehnic nerecunoscut
(neparea durei mater i administrarea anestezicului n spaiul subarahnoidian),
este foarte grav i necesit resuscitarea cardio-respiratorie pn la epuizarea
efectului anestezicului;
2. lezarea unui vas peridural cu apariia unui hematom care impune
abandonarea metodei sau injectarea substanei n vas (nepat i nerecunoscut -
prin aspiraia obligatorie) cu consecine sistemice grave cardiovasculare i
nervoase putndu-se solda cu stop cardiac (necesit resuscitare cardio-
respiratorie);
3. scderea brusc a tensiunii arteriale datorit defectului de tehnic
(extinderea anesteziei pe filetele simpatice deasupra lui T1);
4. stop respirator (indus de administrarea n doze mari a unui analgetic
major) necesit respiraie artificial pn la epuizarea efectului anestezic;
5. infecia spaiului peridural datorit nerespectrii regulilor de asepsie i
antisepsie.
6. ruperea acului de puncie sau ruperea cateterului i reinerea captului
liber, necesit intervenie chirurgical pentru extragerea corpului strin.
B. ANESTEZIA GENERAL