Mic Ghid Boli Rare PDF

Dr.
Maria Puiu
Dr. Cristina Skrypnyk
Mic GHID DE DIAGNOSTIC

N BOLILE RARE
Sinteza materialului
Esenialul n 101 Boli genetice rare
Editura Victor Babe

1
2009
2
Coordonatori
Dr. Maria Puiu

medic primar Genetic medical,
Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, Timioara
Dr. Cristina Skrypnyk

medic specialist Genetic medical,
Universitatea Oradea, Facultatea de Medicin
Mic GHID DE DIAGNOSTIC

N BOLILE RARE
Sinteza materialului
Esenialul n 101 Boli genetice rare
Centrul de Informare pentru Boli Genetice Rare Zalu

Zalu, jud. Slaj, str. Avram Iancu nr.29
tel.: 004(0) 360 103200, tel./fax: 004(0) 260 611214, 616585
e-mail: doricad@yahoo.com www.apwromania.ro
Editura Victor Babe

3
2009
Editura Victor Babe
P-a Eftimie Murgu 2, 300041 Timioara
Tel./fax: 0256 495210
e-mail: evb@umft.ro
Director editur: Prof. univ. dr. Mihala Gheorghe Ioan

Consilier editorial: ef lucr. dr. Foca Mircea Adrian
Referent tiinific: Prof. univ. dr. erban Margit
Toate drepturile aparin autoarelor. Copierea, multiplicarea sau

distribuia lucrrii sau a unor pri din aceasta sunt permise numai cu
acordul prealabil scris al autoarelor.
Editur acreditat de Ministerul Educaiei i Cercetrii prin

Consiliul Naional al Cercetrii tiintifice din nvmntul Superior.
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

PUIU, MARIA
Mic ghid de diagnostic n bolile rare / Maria Puiu,
Cristina Skrypnyk. - Timioara : Editura Victor Babe, 2009
Bibliogr.
ISBN 978-606-92022-0-3
I. Skrypnyk, Cristina
61
Tiprit la TEHNO-PRINT Zalu

str. Porolissum nr. 9, tel./fax: 0260 611227
4
Prefa
Bolile rare sunt boli care amenin viaa sau sunt cronice, cu o
prevalen sczut i nivele mari de complexitate i suferin. Au fost
identificate ntre 6000 i 8000 de boli, afectnd 25 de milioane de
ceteni europeni. Pacienii cu boli foarte rare i familiile lor sunt n
mod deosebit izolai i vulnerabili. Oamenii cu boli rare au deseori
probleme similare, cum ar fi diagnosticul ntrziat, lipsa calitii
informaiei, lipsa unei ngrijiri adecvate i inegalitate n accesul la
tratament i ngrijire.
Sperana de via a pacienilor cu boli rare este semnificativ redus
i muli au dizabiliti care devin surs de discriminare i reduc sau
distrug orice oportuniti educaionale, profesionale sau sociale.
Din 1999, Uniunea European a luat msuri pentru a milita pentru
bolile rare i pentru a lupta mpotriva impactului pe care acestea l
au asupra vieii pacienilor, i a fcut din bolile rare o prioritate n
programele de sntate public.
Interesul fa de bolile rare este relativ nou n Romnia. Nu pentru
c noi nu am fi avut persoane afectate de boli rare dar, majoritatea
triesc cu un diagnostic greit, izolai i vulnerabili. Ei au nevoie
de acces mbuntit la: informaii, teste genetice, politici sanitare
i servicii de sntate specializate. Este ns nevoie de mai muli
specialiti implicai n managementul bolilor rare i resurse mai mari
pentru cercetare.
Accesul la informaii despre diagnostic i managementul bolii
sunt eseniale pentru pacientii cu boli rare. Medicul de familie are
un rol deosebit n diagnosticarea acestor pacieni, fiind cel care are
contact direct i frecvent cu pacientul, asigurnd suport medical
i nelegerea corect a bolii i ndrumarea corect a pacientului i
familiei acestuia spre medicul genetician i spre serviciile specializate
de diagnostic i tratament.
5
Medicul de familie este liantul dintre pacient i echipa
multidisciplinar (genetician, pediatru, endocrinolog, chirurg, neuro
log, fiziokinetoterapeut, psihiatru, psiholog, logoped, etc.) n vederea
mbuntirii i aplicrii metodelor de ngrijire special.
Aceast lucrare va fi urmat de alte materiale dedicate bolilor
rare, pentru ca cei interesai s aib la dispoziie informaii despre
tot mai multe dintre bolile incluse n aceast categorie.
Sperm ca urmtoarele demersuri editoriale s prilejuiasc
anunarea unor noi centre de referin i competen n bolile rare,
a unor noi echipe de specialiti cu experien n diagnosticarea i
managementul bolilor rare.
Maria Puiu Cristina Skrypnyk
6
1.
Boli cromozomiale
Sindromul Wolf-Hirschhorn
- deleie a braului scurt al cromozomului 4 (4p16.3)
Semne evidente:
greutate mic la natere, retard de crestere
cap mic (microcefalie), retard mintal
dismorfie facial: facies in casc de rzboinic grec cu
fruntea i glabela proeminent; ochi ndeprtai (hipertelorism)
i ndreptai n jos (fante antimongoliene), pliu cutanat
suplimentar n unghiul intern al ochiului (epicantus), strabism,
coloboma i alte anomalii oculare; nas lait, gura cu buza
superioar scurt, filtru scurt (distana dintre nas si gur),
despicatur labial sau palatin (buz de iepure sau gur de
lup), brbie mic (microretrognatie), urechi jos implantate,
mari, cu form anormal.
Diagnostic. Metode de diagnostic

examen clinic, examen radiologic, ecocardiografie, tomografia
computerizat sau rezonana magnetic nuclear
diagnosticul de certitudine se stabilete prin analiza citoge
netic (cariotipare, test FISH: hibridizare fluorescent in
situ)
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire

Nu exist un tratament specific, care s duc la vindecarea bolii,
doar tratament simptomatic. Este necesar monitorizarea i stimularea
continu a copilului, de ctre o echip format din prini, medici
de diferite specialiti (genetician, pediatru, neurolog, cardiolog,
oftalmolog, ORL-ist), logoped, fizioterapeut, etc.
Andreea MUSTA
7
Sindromul Cri-du-Chat
- deleie a braului scurt al cromozomului 5 (5p15.1)
Semne evidente:
n perioada de sugar plns slab, care dispare odat cu creterea
copilului
cap mic (microcefalie); retard mintal moderat spre sever
dismorfie facial: faa alungit, ochi deprti i ndreptai n
jos (fante antimongoliene), epicantus (pliu cutanat suplimentar
n unghiul intern al ochiului), piramida nazal proeminent,
brbie mic (micrognaie), urechi jos implantate i malfor-
mate
fuzionarea degetelor, pliu palmar unic
tonus muscular sczut (hipotonie)

examen clinic, examen radiologic, ecocardiografie; diagnosticul
de certitudine se stabilete prin analiza citogenetic (cario
tipare, test FISH)

Nu exist tratament specific care s duc la vindecarea bolii, doar
tratament care amelioreaz anumite manifestri ale acesteia. Pacienii
cu sindrom cri-du-chat trebuie s beneficieze de supravegherea
continu a unei echipe format din prini i medici, necesit stimulare
continu fizic i intelectual, pentru a-i putea atinge potenialul
maxim.
Andreea MUSTA
8
Sindromul Pallister- Killian
- tetrasomie 12 p n mozaic
Semne evidente:
frunte nalt;
urechi malformate;
ochi indeprtai (hipertelorism), ncruciai (strabism), gene i
sprncene rare;
nas scurt, distan mare ntre nas i gur, nri anteversate;
gur cu coluri descendente, buza superioar n forma de
arc al lui Cupidon, buza inferioar proeminent, gur mare
(macrostomie), limb mare (macroglosie);
gt scurt i lit;
mini i picioare scurte (micromelie), cu degete scurte, degetul
mare de la picior (haluce) de dimensiuni mari;
deformri ale coloanei vertebrale, anomalii ale vertebrelor;
tonus sczut al musculaturii (hipotonie muscular);
piele: zone alternante mai intens sau mai slab pigmentate,
alopecie/hipotricoz: zone ale scalpului cu pr puin sau absent
n ariile frontal i temporale;

Diagnosticul este sugerat de cariotipul convenional, testul FISH
(cu sonde specifice braului scurt al cromozomului 12, care va evidenia
prezena acestuia n 4 copii). Uneori aceast anomalie cromozomial este
prezent doar n fibroblastii din piele, nu i n limfocitele din snge. De
aceea, diagnosticul poate fi dificil. Procentul de celule anormale este:
1-3% n limfocite i 6-100% n fibroblastii din piele. Astfel de celule pot
fi identificate i n mduv, amniocite i viloziti coriale.

Nu exist tratament specific care s duc la vindecarea bolii,
doar tratament care amelioreaz anumite manifestri ale acesteia.
Pacienii trebuie s beneficieze de supravegherea continu a unei
echipe format din prini i medici.
Andreea MUSTA
9
Trisomia 18
Sindrom Edwards (47, XX, +18) (47, XY, +18)
Semne evidente:
occipitalul proeminent;
microcefalie, micrognaie;
hipertonie muscular,contractur caracteristic la nivelul
minii;
urechi jos inserate,cu pavilionul modificat (aspect de urechi de
faun);
anomalii ale dermatoglifelor: arcuri pe pulpa degetelor
minii;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Trisomia 18 poate fi suspicionat pe baza semnelor clinice vizibile
fie n viaa intrauterin, fie n perioada neonatal. Diagnosticul de
certitudine este adus de analiza citogenetic (cariotipare).

Trisomia 18 nu are tratament curativ. Fiind o boal foarte grav
pacienii au nevoie de ngrijire special ntr-o unitate spitaliceasc
de terapie intensiv. Pentru cei care supravieuiesc pe termen lung:
corecii chirurgicale ale anomaliilor congenitale; kinetoterapie;
consiliere psihologic; consult genetic.
Mariela MILITARU
10
Sindromul Turner
- monosomia X (45X)
Semne evidente:
nou nscut de sex feminin cu edeme ale feei dorsale a minilor
i picioarelor
talie mai mic dect normal;
gt scurt, cu exces de piele pe ceaf i/sau pterygium coli (pliu
cutanat pe feele laterale ale gtului);
linia joas de inserie a prului pe ceaf, terminat n trident;
distan intermamelonar mare;
dismorfie cranio-facial necaracteristic (aspect matur al feei,
facies triunghiular, epicantus, fante palpebrale antimongoloide,
bolt palatin ogival);
diametrul biacromial mai mare dect cel bitrohanterian (umeri
mai lai dect oldurile);
cubitus valgus (deformare spre exterior a antebraului n raport
cu braul);
unghii convexe hipoplazice;
numeroi nevi pigmentari (alunie);
la adolescenta: absena caracterelor sexuale secundare femi
nine; talie mai mic de 145 cm

examen clinic, examen radiologic, ecocardiografie
diagnosticul de certitudine se stabilete prin testul cromatinei
sexuale X i analiza citogenetic (cariotipare)

Principalele elemente clinice vizate de tratament sunt: hipostatura
i deficitul de feminizare.
Corecia deficitului de cretere este efectuat n trei intervale de
vrst:
n timpul copilriei (2-10 ani) tratamentul cu GH (hormon de
cretere) trebuie iniiat ct mai devreme posibil, trebuia s fie
11
continuu i nu mai este util dup vrsta de 10 -11 ani cnd
receptorii pentru acest hormon nu mai rspund la supradoze
de GH; este nevoie de control genetic i endocrinologic anual
pentru urmrirea evoluiei staturale i corecia dozelor de
hormon de cretere
dup vrsta de 11 ani (vrsta de debut a pubertii la fete) se
aplic timp de 1 an o terapie cu oxandrolon (un hormon androgen
slab) care stimuleaz creterea pe lungime a oaselor;
dup vrsta de 12-13 ani se aplic terapie substitutiv cu
hormoni sexuali feminini (preparate ce conin estrogeni i
progesteron) - pilule contraceptive microdozate, bazate pe
hormoni naturali.
Dup vrsta normal de debut a pubertii, se face corecia
deficitului de feminizare prin administrare de amestecuri de estrogeni i
progesteron (pilule contraceptive). Aceast terapie trebuie continuat
pn n apropierea vrstei normale de instalare a menopauzei (40-50
ani).
Eusebiu Vlad GORDUZA
12
Sindromul triplo X (STX)-47, XXX
Semne evidente:
talie nalt sau la limita superioar a normalului
uoar dismorfie facial necaracteristic, cu fante palpebrale
uor mongoloide i epicantus (pliu cutanat ce acoper unghiul
intern al pleoapelor;
clinodactilie a degetului 5 (ncurbare a auricularului spre
poriunea mijlocie a minii);
deficit de vorbire

Confirmarea diagnosticului clinic implic investigaii citogenetice
i dozri hormonale.
Investigaiile citogenetice necesare sunt: testul cromatinei sexuale
X i analiza cromozomic.
Dozrile hormonale utile n diagnosticul STX sunt - estrogeni i
progesteron (valori la limita inferioar a normalului)- gonadotrofine
hipofizare (FSH i LH- valori la limita superioar a normalului).

Tratamentul vizeaz corecia eventualului deficit ovarian prin
administrare de preparate estro-progestative. n condiiile apariiei
precoce a menopauzei, trebuie prevenit apariia osteoporozei.
Dezvoltarea intelectual poate fi ameliorat prin sprijin din
partea familiei n colaborare cu un psiholog. Dac exist un deficit de
vorbire, este necesar o corecie logopedic la vrsta de 4-5 ani.
13
Sindromul Klinefelter
- 47XXY
Semne evidente n perioada adolescenei:

biat cu statura nalt;
vocea este nalt;
corpul are conformaie de tip feminin (olduri mai late dect
umerii);
prezena ginecomastiei;
pilozitatea facial, axilar i troncular sunt absente sau sunt
slab reprezentate;
testicule mici, atrofice;

Confirmarea diagnosticului este realizat pe baza analizelor
citogenetice i a testrilor hormonale (testosteron nivel sczut,
gonadotrofine hipofizare FSH i LH - nivel crescut). Investigaiile
citogenetice necesare sunt: testul cromatinei sexuale i analiza
cromozomic.

Tratamentul cu testosteron trebuie nceput de la vrsta normal
de debut a pubertii (12-13 ani la biei) i continuat, sub ndrumare
endocrinologic pe tot parcursul vieii active. n general terapia cu
androgeni crete masa muscular, determin ngroarea vocii i
apariia pilozitii masculine, dar nu modific aspectul i funcia
testiculilor. n general, ginecomastia nu rspunde la tratament
hormonal i necesit tratament chirurgical. Tratamentul tulburrilor
psihiatrice trebuie asigurat prin conlucrarea unui psihiatru i a unui
psiholog.
14
2.
Sindroame cu microdeleii
Sindromul Prader-Willi
- deleie a braului lung al cromozomului 15 patern (del 15q11q13)
Semne evidente:
hiperfagie cu obezitate dezvoltat gradual;
statur mic;
mini i picioare mici, mini nguste n continuarea liniar a
cubitusului,
facies caracteristic: ngustarea diametrului bifrontal, ochi
migdalai, gur mic, cu buza superioar subire, comisuri
bucale coborte;
saliva vscoas
hipopigmentarea prului i a pielii;
retard mintal moderat

Diagnosticul clinic trebuie urmat de investigaii citogenetice i
moleculare. Analiza cromozomial este necesar pentru identificarea
rearanjamentelor cromozomiale care implic regiunea 15q11q13.
Testul FISH (cu sonde specifice pentru regiunea specific) poate
evidenia microdeleia 15q11q13 iar testul de analiz a microsateliilor
poate identifica disomia uniparental 15.
Evoluie i prognostic. Posibiliti de tratament, ngrijire i

urmrire
Pacienii cu sindrom Prader Willi ajung adesea la vrsta adult
dar, datorit complexitii afeciunii, necesit ngrijiri particulare
i multidisciplinare. n perioada de sugar hipotonia se soldeaz cu
supt dificil i retard motor. Este nevoie de tehnici speciale de alptat,
uneori de gavaj, adaptri care vor asigura o nutriie adecvat.
15
n copilrie, terapia cu hormon de cretere normalizeaz greutatea
i duce la creterea masei corporale. Monitorizarea greutii, instituirea
unei diete hipocalorice i a unui program de exerciii fizice, limitarea
accesului la alimente sunt absolut necesare n contextul hiperfagiei
care se poate solda cu obezitate. Deficienele de vorbire trebuie
evaluate, iar instituirea unui program educaional mbuntete
statusul comportamental.
Tulburrile de comportament se pot accentua la pubertate i
vrst adult, fiind necesar terapia medicamentoas cu inhibitori
de serotonin. Terapia cu calciu este eficient pentru prevenirea
osteoporozei. Tulburrile de somn pot beneficia de terapie
medicamentoas.
La vrsta adult obezitatea este elementul definitoriu al
sindromului fiind rspunztoare de deficienele cardio-pulmonare,
diabetul zaharat tip II, tromboflebite, edeme cronice. Evitarea
obezitii prin diet, exerciii i programe instituite precoce n prima
copilrie se soldeaz cu o longevitate normal. Hiperfagia nu poate fi
controlat medicamentos.
Manifestrile psihotice maniaco depresive pot aprea la adult i
necesit evaluare i terapie psihiatric.
Cristina SKRYPNYK
16
Sindromul Angelman (AS)
- deleie a bratului lung al cromozomului 15 matern (del 15q11q13)
Semne evidente:
ataxie, tremur al membrelor, micri de balans;
comportament particular: rs paroxistic, excitabilitate, atenie
redus
dismorfie craniofacial: occiput aplatizat, strabism, protruzia
limbii, gur larg, dini spaiai, mandibul proeminent;
hipopigmentare irian i cutanat;

Suspiciunea clinic necesit o evaluare complet i seriat a pacientului:
consult neurologic clinic, paraclinic i imagistic, consult oftalmologic,
control radiologic, consult psihologic, consult gastroenterologic. Tehnicile
citogenetice de nalt rezoluie trebuie s constituie primul pas n investigarea
pacienilor diagnosticai clinic, pentru excluderea rearanjamentelor
cromozomiale care implic regiunea critic 15q11.q13. Analiza de metilare
a ADN poate identifica mai mult de 80% din pacieni. Dac rezultatul este
normal el trebuie urmat de analiza secvenional a genei UBE3A. Dac
analiza de metilare este pozitiv ea trebuie urmat de testul FISH pentru
confirmarea sau infirmarea microdeleiei regiunii critice. Testul FISH
negativ necesit studiul polimorfismului ADN pentru diferenierea disomiei
uniparentale de defectele de amprentare.

Hiperreactivitatea, convulsiile, retardul mintal sever i absena
vorbirii sunt elementele clinice majore care trebuie monitorizate.
Terapia anticonvulsivant minor, dieta cetogenic sunt necesare pentru
controlul convulsiilor. Terapia fizic i cea ocupaional pot mbunti
controlul motor fin. Logoterapia trebuie axat pe metode nonverbale de
comunicare. Sedativele uoare i administrarea de melatonin pot fi utile
n controlul tulburrilor de somn. Strabismul i problemele ortopedice
se por corecta chirurgical. Scolioza trebuie monitorizat, n special la
pacienii cu ataxie sever, dependeni de scaunul cu rotile. Controlul
dietei este necesar pentru prevenirea obezitii.
Cristina SKRYPNYK
17
Sindromul Velocardiofacial (SVCF)
- deleia 22q11.2
Semne evidente:
microcefalia la 40% dintre cazuri
dismorfia cranio-faciala;
faa lung, ariile malare terse, nas cu rdcina lat i ptrat,
lung, proeminent i cilindric;
gura mic i adesea deschis;
buze subiri iar buza superioar are forma de u inversat,
urechi mici proeminente sub forma de cup;
fantele palpebrale scurte i nguste

Diagnosticul clinic de SVCF nu este uor deoarece sindromul
prezint un spectru larg i variabil de manifestri fenotipice, de la
formele grave, deseori letale (datorit malformaiilor cardiace i/sau
deficienelor imune) la fenotipuri intermediare sau numai tulburri
uoare de dezvoltare i anomalii faciale subtile sau vorbire hipernazal
cu hipoparatiroidism tranzitor. Un alt element ce trebuie subliniat este
faptul c unele semne clasice ale VCFS sunt dependente de vrst.
De aceea sindromul VCFS ar putea fi luat n discuie la noi-nscui/
sugari cu anomalii cardiace cono-truncale i/sau secven Robin dar
i la copii mai mari cu ntrzieri n dezvoltare i anomalii faciale sau
ORL, dar fr semnele cardinale ale VCFS.
O serie de probe biologice ar putea fi utile pentru orientarea
diagnosticului: calcemia, numrul de celule T, evaluarea eco-
radiologic a mrimii timusului, ecografie renal.
n toate cazurile suspectate de SVCF, diagnosticul de certitudine
se face prin tehnicile de citogenetic molecular (FISH). Dac se
evideniaz deleia 22q11 atunci vor fi investigai ambii prini,
deoarece n 10-15% cazuri deleia poate fi prezent la unul din prini.
Exist ns i rezultate fals negative la pacieni cu aspect tipic de
SVCF, care s-ar putea explica fie prin deleii foarte mici sau chiar
mutaii punctiforme n regiunea 22q11, fr deleie, fie prin deleii n
ali cromozomi (10q).
18
Posibiliti de ngrijire i tratament
Pacienii cu SVCF trebuie atent urmrii i monitorizai de o echip
multidisciplinar antrenat. Toi pacienii trebuie evaluai cardiologic
(clinic, ecocardiografie, angiografie); malformaiile depistate sunt
tratate conform procedurilor standard (inclusiv chirurgicale).
Dozarea calciului i un bilan imunitar se fac din primele
sptmni de via pentru a depista i trata hipoparatiroidia (care
produce convulsii) sau deficitele imune.
Nou-nscuii cu probleme de alimentare uoare prin
insuficien velopalatin pot beneficia de tetine cu deschidere larg
(ca i prematurii) care s uureze suptul, vor fi tapotai des (la 3-4
minute) pentru a regurgita iar durata suptului poate ajunge la 20-30
de minute. n cazurile severe se pot utiliza gavajul sau gastrostomia.
Despicturile depistate pot fi corectate chirurgical; otitele trebuie
tratate atent pentru a evita afectarea funciei auditive.
Tulburrile de nvare pot fi ameliorate utiliznd exemple concrete
i diviznd problemele complexe n pri componente. Tulburrile de
limbaj necesit tratament logopedic precoce. Tratamentul deficitului de
atenie/hiperactivitii trebuie atent supravegheat deoarece utilizarea
de stimulante (precum metilfenidatul) crete nivelul dopaminei
n creier i ar putea accentua problemele psihiatrice. Evalurile
psihologice anuale i terapia de susinere sunt extrem de utile.
Monica PNZARU, Mircea COVIC
19
Sindromul Miller-Dieker (Lisencefalie)
Semne evidente
Copiii cu Sindrom Miller Dieker au greutate mic la natere,
cap de dimensiuni reduse i fa caracteristic: frunte nalt, cu pliu-
ri verticale sau reea de pliuri n timpul plnsului, nas mic, buz
superioar proeminent, buze subiri i brbie mic. Dinii apar de
obicei mai trziu.
Uneori se asociaz defecte cardiace, anomalii renale, defecte ale
peretelui abdominal sau degete suplimentare.
Dezvoltarea psiho motorie este sever afectat, cu convulsii i
manifestri neurologice (iniial hipotonie i apoi spasticitate).

Nu exist un tratament specific Sindromului Miller Dieker. n ceea
ce privete ngrijirea, copiii afectai trebuie hrnii n poziie ridicat (cu
capul mai sus dect restul corpului) i meninui n aceast poziie dup
mas, pentru a preveni trecerea laptelui din stomac n cile respiratorii.
Dac apare pneumonie de aspiraie, aceasta se trateaz agresiv cu anti-
biotice. Convulsiile se trateaz cu terapia standard.

Suspiciunea de Sindrom Miller Dieker (facies particular asociat
cu retard mintal sever) trebuie urmat de efectuarea unei tomografii
computerizate sau RMN cerebral. Investigaiile radioimagistice
evideniaz aspectul caracteristic al creierului:
suprafa neted (lisencefalie) sau cu circumvoluii groase
(pahigirie),
zone anormale de substan cerebral (heterotopii),
aspect global al creierului asemntor cu cifra 8,
lipsa sau dimensiuni reduse ale corpului calos,
calcificri mici pe linia median.
Diagnosticul clinic poate fi confirmat prin teste citogenetice:
iniial este indicat efectuarea unui cariotip, iar dac regiunea 17p13.3
este normal, se pot face teste suplimentare pentru evidenierea unei
microdeleii (ex. FISH).
Cristina RUSU
20
Sindromul Williams
Semne evidente:
Facies particular de spiridu: frunte lat, cu ngustare
bitemporal, proeminena ariei periorbitale, epicantus,
strabism, iris stelat, punte nazal deprimat, nas scurt, vrf
nazal rotund, narine anteversate, hipoplazie malar, filtrum
lung;
copiii mici au obrajii buclai i mici, adulii au un facies
lung;
buze groase, gur larg, malocluzie, dinii spaiai, hipodonie,
microdonie;

Diagnosticul clinic pozitiv este susinut de o evaluare multi
disciplinar (genetician, cardiolog, oftalmolog, oto-rino-laringolog,
neurolog, psiholog) i trebuie confirmat de teste genetice: cariotip,
pentru identifcarea rearanjamentelor cromozomiale care pot include
regiunea 7q11.23, urmat de testul FISH cu sonde AND pentru regiunea
critic deletat care include genele ELN, LIMK1.

Programul de management trebuie instituit precoce, pentru
mbuntirea prognosticului i reducerea riscurilor asociate
sindromului.
Monitorizarea cardiovascular anual trebuie s aib n atenie
faptul c stenozele se pot agrava, necesitnd intervenia chirurgical,
n special pentru stenoza aortic i cea renal. Aceti pacieni pot
dezvolta complicaii secundar anesteziei (inclusiv moarte subit),
necesitnd un consult anterior detaliat.
Hipertensiunea rspunde bine la tratamentul medicamentos, iar
tensiunea arterial trebuie monitorizat comparativ la ambele brae
cel puin o dat pe an.
Hipercalcemia poate contribui la iritabilitate, starea de vom,
constipaie i crampe musculare. Ea poate s apar la orice vrst
21
iar urmrirea nivelului seric i urinar al calciului trebuie fcut la
fiecare doi ani. Preparatele multivitaminice prescrise n pediatrie
conin vitamina D i nu se indic a fi administrate copiilor cu
sindrom Williams. Hipercalcemia refractar la manevrele de diet
necesit administrarea de steroizi pe cale oral. Nefrocalcinoza sau
hipercalciuria persistent necesit tratament adecvat.
Strabismul trebuie corectat cu ochelari adecvai. Otitele recurente
necesit timpanotomie i tub de dren.
Tratamentul ortodontic va avea n vedere corecia malocluziilor.
Tratamentul dificultilor de alimentare din prima copilrie depinde
de cauza acestora. Constipaia trebuie atent tratat.
Medicaia psihotrop poate avea efecte benefice n special pentru
deficitul de atenie. Evaluarea psihologic i terapia psihiatric
pentru asistarea deficienelor cognitive i comportamentale trebuie
individualizate pentru fiecare pacient.
Adulii trebuie evaluai n vederea unui posibil prolaps de valv
mitral, insuficien aortic, stenoz arterial i tratai corespunztor.
Atenie i monitorizare necesit deficitul auditiv, hipotiroidismul i
diabetul zaharat.
Cristina SKRYPNYK
22
3.
Sindroame diverse
Sindromul X fragil (SXF)
Semne evidente:
faa alungit, brbie proeminent, urechi mari i proeminente;
macrocefalie
hiperactivitate cu deficit de atenie i prezint elemente de
autism

Suspiciunea de SXF poate fi urmat de un test pe rdcina firului de
pr sau pe o pictur de snge ntins pe o lam de sticl. Se caut prezena
proteinei FMRP n celule. Dac ea este prezent, atunci persoana nu are
SXF. Dac ns proteina lipsete, atunci individul ar putea avea SXF i
sunt necesare teste de confirmare. Diagnosticul de SXF este confirmat
prin cariotip i prin teste de ADN. Cariotipul evideniaz aspectul
particular al cromozomului X (situs fragil). Testele moleculare (PCR,
Southern blot) apreciaz numrul de repetiii din gena FMR1.

Deocamdat nu exist tratament care s se adreseze cauzei (genei
anormale). Msurile de terapie se adreseaz semnelor de boal. ntrzierea
n dezvoltarea limbajului, ca i repetarea stereotip a unor cuvinte sau
silabe trebuie urmrite i tratate de logoped. Pentru rspunsul exagerat
la factorii de mediu prinii trebuie avizai asupra acestui aspect; iniial
trebuie evitai stimulii excesivi, apoi copilul trebuie nvat treptat cu ei.
Problemele legate de hiperactivitate i deficit de atenie, ca i elementele
de autism, trebuie evaluate i tratate de psiholog; dac afectarea este
deosebit de sever, copilul trebuie evaluat de psihiatru, care va indica
tratamentul adecvat cu medicamente. Otitetele trebuie tratate cu
antibiotice de ctre medicul ORL-ist. Complicaiile ortopedice trebuie
evaluate i tratate de medicul ortoped.
Cristina RUSU
23
Sindromul Treacher Collins
- Franceschetti (STCF)
Semne evidente:
subdezvoltarea oaselor feei, subdezvoltarea mandibulei
micrognaia;
aspectul caracteristic este cel de facies n cioc de pasre;
macrostomie mrirea fantei labiale;
modificri ale irisului ca form, mrime, poziie (centric sau
excentric), structur (prelungiri ale pupilei n iris, ca nite
fisuri) ce caracterizeaz afeciunea numit coloboma;
malformaii ale urechilor care pot fi unilaterale, incomplete;
prelungirea liniei prului pn pe obraz;

Diagnosticul este clinic, bazat pe asocierea dismorfismului
caracteristic i a surditii de transmisie. n formele fruste semnele
clinice pot fi neconvingtoare. Examenul radiologic (radiografia de
profil) evideniaz modificrile tipice ale mandibulei.
Identificarea mutaiei este nc n stadiu de cercetare dar studiul
molecular prin metoda indirect poate contribui la sfatul genetic n
formele familiale.

Tratamentul de reconstrucie plastic a esuturilor dure i moi
faciale se face prin diverse i repetate intervenii chirurgicale, care pot
ncepe de la 5-7 ani i se recorecteaz odat cu creterea individului.
n acest domeniu grefele osoase, sau adiia de os (pentru zone mai
mici de malformaie) sunt urmate de intervenii de reconformare a
obrajilor i brbiei prin adiie de grsime propie. Intraoral este necesar
tratamentul ortodontic, dar i cel stomatologic curativ i profilactic.
Igienizarea optim a cavitii bucale are un rol deosebit de important
pentru a preveni apariia unor afeciuni orale sau respiratorii. Exist
o serie de tratamente ortodontice cu traciuni externe ale oaselor
24
maxilare, care pot determina o dezvoltare, cretere dirijat a acestor
oase.
Alte corecturi plastice i reconstructive se adreseaz urechilor i
ochilor.
Toate acestea au menirea de restabilire a funciilor, de reintegrare
n societate a acestor bolnavi, marcai profund de o boal att de
vizibil.
Pentru succesul unei terapii trebuie s acioneze: un genetician,
un pediatru, un anestezist, un chirurg maxilo facial si unul cu profil
de estetic facial, un oftalmolog, un radiolog, un medic de medicin
dentar pediatric i un ortodont, un ORL-ist, un psiholog, un
logoped.
Cristina Maria BORUN
25
Sindromul Noonan
Semne evidente:
statura mic, gt scurt i lat, torace lat
iniial fruntea este nalt, ochii sunt deprtai i orientai n jos
i n afar, iar urechile sunt jos situate; gtul este scurt, cu
exces de piele; ulterior faa devine triunghiular, cu trsturi
uor grosiere;
strabism, tulburri de vedere sau nistagmus;
drenajul apei din esuturi nu se face corespunztor, de aceea
minile i picioarele pot fi edemaiate (umflate);
pielea poate fi aspr; prul este ondulat, lnos, rar

Diagnosticul clinic de Sindrom Noonan se stabilete atunci cnd
se asociaz semnele clinice caracteristice. La momentul stabilirii
diagnosticului sunt recomandate urmtoarele:
Msurarea nlimii, greutii i capului copilului i nscrierea
datelor pe un formular cu curba de cretere;
Examen clinic i neurologic complet;
Examen cardiologic, inclusiv EKG (electrocardiogram) i
ecocardiografie;
Examen oftalmologic;
Evaluarea auzului i a coagulrii sngelui;
Ecografie renal i examen de urin dac se gsesc anomalii
ale rinichilor;
Evaluare clinic i radiologic a toracelui i coloanei
vertebrale.
Diagnosticul clinic poate fi confirmat prin teste moleculare,
efectuate pe ADN-ul extras din snge. Se caut nti anomaliile genei
PTPN11, iar dac aceasta se dovedete a fi normal, se caut gena
SOS.

Deocamdat nu exist un tratament adresat cauzei Sindromului
26
Noonan. Msurile de terapie se adreseaz simptomelor. Pentru
dificultile de alimentare se face tratament standard. Hipotonia (copil
moale) se trateaz cu fizioterapie i terapie ocupaional cu rezultate
bune, dac se depisteaz ntrziere psiho- motorie se recomand
programe de stimulare precoce i educaie adecvat.
Anomaliile vasculare se trateaz chirurgical, cardiomiopatia
hipertrofic se trateaz medicamentos (blocante ale canalelor de
calciu). n cazul interveniilor sngernde (ex scoaterea amigdalelor,
tratament stomatologic etc) se recomand tratament cu antibiotice
pentru prevenirea endocarditei.
Se recomand evitarea Aspirinei, dac pacientul are anomalii
ale coagulrii, se face tratament individualizat. La copiii cu
picioare edemaiate (umflate) se recomand msuri de igien local,
nclminte potrivit, examinarea zilnic a degetelor i folosirea de
soluii dezinfectante.
Pentru testicul necobort se face tratament injectabil cu
gonadotrofin corionic uman; dac nu se obin rezultate, trebuie
fcut corecia chirurgical pn la vrsta de 4 ani. Otitele se trateaz
cu antibiotice, dac a aprut scderea auzului, se recomand proteza
auditiv.
Cristina RUSU
27
Sindromul Smith-Lemli- Opitz (SLOS)
Semne evidente:
craniu de dimensiuni mai mici dect normal (microcefalie);
pleoapele superioare czute pe ochi (blefaroptoz);
degete alipite (sindactilie);
urechi jos implantate, limb de dimensiuni mici;
mandibul de dimensiuni mici (micrognaie);

Stabilirea diagnosticului necesit istoricul familial complet,
istoricul medical al familiei, examinare fizic complet, care s includ
curba de cretere i s urmreasc prezena anomaliilor congenitale i
a tulburrilor neurologice precum i evaluare nutriional.
Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice i are la baz
detectarea raportului crescut dintre 7-dehidrocholesterol (7-DHC)/
colesterol seric. Alte investigaii utile la pacienii cu SLOS: RMN
sau CT cerebral pentru decelarea malformaiior creierului, ecografie
genitourinar, ecografie abdominal, bariu pasaj pentru decelarea
stenozei pilorice, radiografie abdominal i biopsie rectal (pentru
suspiciunea de boala Hirschprung), radiografie cardiopulmonar-
pentru malformaiile cardiace i pulmonare.
Concentraia seric a colesterolului este mic n 90% din cazuri.
Testele de genetic molecular sunt utilizate pentru confirmarea
diagnosticului la cei cu rezultate biochimice incerte, detectarea strii
de purttoare a genei i pentru diagnosticul prenatal.

SLOS nu poate fi vindecat la ora actual, de aceea cunoaterea
problemelor cu care se confrunt copilul afectat este deosebit de
important pentru membrii familiei sale.
Unii dintre copii au dificulti de supt sau de nghiire i necesit
intervenia medicului pentru a putea fi hrnii corespunztor.
Monitorizarea creterii n nlime i greutate este un aspect important
al urmririi copiilor cu SLOS.
28
Urmrirea scaunului este obligatorie, deoarece absena sa,
asociat cu distensia abdominal (creterea n volum a abdomenului)
sau alte semne de obstrucie intestinal oblig la prezentarea de
urgen la medic. Suplimentarea cu colesterol amelioreaz creterea,
scade manifestrile cutanate ale bolii (ra, fotosensibilitate) i
amelioreaz comportamentul. Nu s-au depistat efecte nefavorabile
ale administrrii colesterolului. Expunerea la soare trebuie evitat.
Corecia chirurgical a defectelor congenitale precum
palatoschizis, malformaiile de la nivelul membrelor, malformaiile
de cord, anomalii genitale trebuie avut n vedere la fiecare caz n
parte.
Delia MIHAILOV
29
Sindromul Rett (SR)
Semne evidente:
pierderea capacitii de a-i folosi minile ntre 6 luni i 2,5
ani;
micri repetate ale minilor, stereotipe, ca i cum s-ar spla
copilul devine izolat, nu mai comunic, i pierde limbajul;
atrofia muchilor i deformarea minilor i picioarelor;

Diagnosticul clinic de SR se stabilete pe baza unui scor de
diagnostic care include criterii necesare, criterii de susinere i criterii
de excludere. Scorul respectiv este prezentat n cele ce urmeaz:
1. Criterii necesare:
Evoluie normal n timpul sarcinii i imediat dup natere;
Dezvoltare psiho- motorie normal n primele 6 luni;
Cap de dimensiuni normale la natere;
Scderea creterii capului dup natere;
Pierderea capacitii de a-i folosi minile ntre 6 luni i 2,5
ani;
Micri repetate ale minilor;
Copilul devine izolat, nu mai comunic, i pierde limbajul;
Afectarea mersului;
2. Criterii de susinere:
Respiraie anormal cnd copilul este treaz;
Scrnit din dini;
Anomalii de somn de la vrsta de cteva luni;
Anomalii musculare (tonus anormal, atrofii);
Tulburri de circulaie periferic;
ncurbarea progresiv a coloanei (cifoz sau scolioz);
Cretere insuficient;
Mini i picioare mici i reci;
30
3. Criterii de excludere:
Semne de depunere n esuturi, inclusiv ficat i splin mari;
Cataract, afectarea retinei sau atrofia nervului optic;
Istoric de afectarea a creierului la natere sau dup natere;
Confirmarea unei boli de metabolism sau a unei boli
neurodegenerative;
Afectare neurologic prin lovirea capului sau infecii
Dup ce se stabilete suspiciunea clinic de SR, diagnosticul este
confirmat prin teste moleculare.

Deocamdat nu exist un tratament adresat cauzei SR. Msurile
de terapie se adreseaz simptomelor. Sunt indicate metode alternative
de comunicare; n timpul edinelor de terapie trebuie evitate agitaia
i distragerea ateniei i se imobilizeaz uor minile pentru a crete
comunicarea iar pentru a stabili contact vizual terapeutul se aeaz
n faa copilului. Se poate ncerca reglarea ritmului somnului cu
melatonin. Se recomand terapia prin muzic.
Fetele cu SR sunt foarte sensibile la medicamente antiepileptice,
de aceea sunt indicate doze mici.
Pentru spasticitate se poate ncerca tratament cu Botox, dar
efectul este limitat n timp. Osteoporoza apare frecvent la fetele cu
SR; poate necesita tratament cu vitamina D, calciu i bisfosfonai.
Dac se nregistreaz modificri ale electrocardiogramei
(prelungirea QT) este indicat folosirea de Propanolol, dar i evitarea
unor medicamente (Cisaprid, antidepresive triciclice).
Cristina RUSU
31
Sindromul Bardet-Biedl
Semne evidente:
afectarea ocular;
obezitatea;
defecte la nivelul membrelor (polidactilia, brahidactilie,
sindactilie parial, clinodactilie;
talia poate fi afectat (statur mic);
defecte de vorbire;
dini mici, smal hipoplazic i rdcini dentare scurte;

Pentru stabilirea diagnosticului este necesar o examinare com
plet, care s includ curba ponderal i s urmreasc prezena
anomaliilor congenitale menionate, inclusiv a retardului mental.
Investigaii utile pentru diagnosticarea i urmrirea pacienilor cu
SBB sunt: Electroretinogram/rspunsuri vizuale evocate, Ecografie
renal, Urografie, Electocardiogram i ecografie cardiac, Teste
moleculare pentru excluderea sindromului Prader-Willi; Tomografie
computerizat/rezonan magnetic nuclear cerebral i/sau renal,
Electroencefalogram, Examen psihologic, Consult logopedic

n prezent nu exist un tratament curativ (care s vindece boala),
dar tratamentul simptomatic, poate s amelioreze simptomele. Acesta
se refer n principal la anomaliile oftalmologice, renale, la obezitate
i complicaiile sale (diabet, hipertensiune), care trebuie monitorizate
atent i tratate de ctre medicul specialist. Corecia chirurgical a
defectelor congenitale precum malformaiile de la nivelul membrelor
sau eventualele malformaii de cord trebuie avut n vedere la fiecare
caz n parte.
Importan deosebit au unele msuri ce pot s reduc sau s
evite complicaiile: consiliere psihologic, consult i eventual teste
genetice, asisten social.
Delia MIHAILOV
32
Sindromul Poland (SP)
Semne evidente:
absena muchiului serratus sau a muchiului extern oblic;
asimetrii ale sternului, cu depresiuni la nivelul acestuia i
rotaie spre partea afectat; asimetrii ale mebrului superior cu
agenezii de humerus, radius, ulna i scapula.
deformiti ale minii: brahidactilie, sindactilie, ectromelie;
malformaii ale diafragmului: hernie diafragmatic, agenezie
de diafragm;
snul poate fi afectat: aplazie, hipoplazie, amastie, atelie.
Se poate constata absena prului axilar i a grsimii
subcutanate.

Diagnosticul este de obicei clinic i const n observarea hipoplaziei
sau absenei muchiului pectoral mare precum i a malformaiilor
frecvente ale membrului superior de partea respectiv. Examenul
radiologic are un rol important n depistarea malformaiilor asociate,
cu preponderen osoase. Ecografia este util n cazul suspiciunii de
malformaii viscerale. Computer tomografia (CT) este util n cazul
malformaiilor cutiei toracice i este de obicei indicat preoperator
pentru a se stabili gradul, severitatea i modalitatea ideal de corecie.

Indicaia de tratament chirurgical n cazul SP se refer la cazurile
care prezint una sau mai multe anomalii, din urmtoarele categorii:
Probleme de natur estetic,
Probleme funcionale,
Scolioz,
Micri paradoxale ale peretelui toracic de partea afectat cu
herniere a esutului pulmonar,
Lipsa de protecie la nivelul peretelui toracic n cazul n
care pacientul practic sporturi sau activiti cu pericol de
traumatism.
33
n ceea ce privete malformaiile minii, cum ar fi, sindactilia,
acestea trebuie corectate n perioada pediatric, n jurul vrstei de 1
an, n timp ce malformaii mai complexe ale braului i antebraului,
n funcie de grad i severitate variaz de la caz la caz. Problema
stabilizrii peretelui toracic apare n cazurile n care aplazia sau
hipoplazia unor arcuri costale anterioare duce la respiraie paradoxal.
n rest, reconstrucia parietal toracic cu lambou muscular de mare
dorsal rezolv integral problema estetic i protejeaz structurile
subiacente.
Andrei RDULESCU
34
Sindromul CHARGE
Semne evidente:
coloboma este definit ca absena total sau parial a irisului
sau retinei;
malformaiile auriculare pot interesa pavilionul auricular,
urechea medie sau urechea intern fiind asociate frecvent cu
afectarea funciei auditive;

Suspiciunea de sindrom CHARGE implic examenul clinic
obiectiv pe aparate i sisteme i confirmarea diagnosticului n urma
evidenierii malformaiilor amintite prin consult interdisciplinar:
chirurgical, oftalmologic, ORL, cardiologic, genetic, neurologic,
psihiatric i investigaii paraclinice. Pentru confirmarea diagnosticului
este nevoie de prezena a cel puin 3 semne cardinale sau 2 semne
cardinale i 3 anomalii minore asociate.

Tratamentul pacientului cu sindrom CHARGE ncepe nc din
maternitate i implic munca n echip, ngrijire special i urmrire la
distan. n prezena manifestrilor respiratorii n timpul alimentaiei
trebuie verificat permeabilitatea cilor respiratorii i odat cu
aceasta se poate decela prezena atreziei coanale uni sau bilaterale.
Tratamentul const n plasarea unor stenturi coanale prin orificiile
preformate. n cazul unei insuficiene respiratorii acute cu atrezie
coanal bilateral poate fi necesar traheostomie temporar. Deoarece
tratamentul chirurgical se efectueaz n condiii de anestezie general,
consultul cardiologic preoperator este obligatoriu. Malformaiile
cardiace implic colaborarea cu cardiologul pediatru care efectueaz
ECG, ecografie cardiac i poate institui n prim faz tratament
medicamentos. Malformaiile cardiace grave impun expectativ.
Tratamentul oftalmologic n coloboma se adreseaz viciilor de
refracie sau aspectului estetic necesitnd tratament chirurgical doar
pacienii care au asociat dezlipire de retin sau strabism.
35
n tratamentul malformaiilor genitale chirurgul pediatru i
endocrinologul au un rol important. n tratamentul ectopiei testiculare
sau a criptorhidiei se iniiaz tratament hormonal dup explorri
imagistice-ecografie, CT abdominal, dozri hormonale fr a omite
investigaiile pentru aparatul renal.
Malformaiile auriculare sunt tratate etapizat. Sugarii cu sindrom
CHARGE sunt frecvent tratai pentru otite medii acute. Dup vrsta
de 1 an se corecteaz malformaiile pavilionului auricular. Urmeaz
dispensarizarea pacientului la care se efectueaz audiograme repetate,
timpanometrie, CT cranian i tratamente chirurgicale adecvate
modificrilor prezente.
Eugen BOIA
36
Sindromul Pierre-Robin (SPR)
Semne evidente:
hipoplazie mandibular (micrognaie);
glosoptoz;
despictur velo-palatin n 80% din cazuri;
mandibula proiectat posterior, mentonul ters;
buza inferioar i mentonul sunt mult retrase fa de buza
superioar;
gura este ntredeschis;
planeul bucal apare ters i ridicat;
defect palatinal, copilul respir greu dispneic, polipneic, cu
retracia sternului n inspir i tiraj intercostal;
capul flectat dorsal pentru a uura respiraia;

Diagnosticul poate fi stabilit cu uurin n cadrul seciei de
neonatologie pe baza semnelor clinice descrise, evidente la examenul
clinic obiectiv i n prezena dificultilor respiratorii.

Aceste cazuri trebuie preluate nc din maternitate, medicul
de familie avnd un rol important n referirea ctre specialiti;
tratamentul trebuie efectuat n centre cu experien corespunztoare,
individualiznd tratamentul i urmrind fiecare caz n parte.
n formele uoare se indic alimentaia cu mandibula ridicat
anterior i n decubit lateral drept i poziionarea ntre mese permanent
n decubit ventral sau lateral, cu evitarea decubitului dorsal n primele
dou luni.
n cazurile grave se indica intervenie chirurgical de fixare n
poziie anterioar a limbii. Firele se extrag dup 2-3 luni, timp n care
se corecteaz n mare parte insuficiena respiratorie. Traheostomia
este necesar n cazurile cu detres respiratorie sever, de cauz
obstructiv. Mandibula se corecteaz pn la vrsta de 2-3 ani, nainte
de instalarea unui ritm de cretere mai accelerat.
37
nchiderea defectului buzei superioare (cheiloplastia), asociat de
cele mai multe ori cu corecia malformaiei nazale, intervenie care se
efectueaz dup 3-6 luni iar la 12 -18 luni urmeaz nchiderea palatului
dur i moale. Grefele osoase alveolare sunt indicate n momentul
premergtor apariiei dentiiei definitive (7-10 ani), pentru corectarea
despicturii de la nivelul maxilarului superior. Chirurgia secundar
(5-16 ani) include, n funcie de necesiti: retuuri ale cicatricei
labiale, rinoplastii, nchiderea fistulelor palatine, faringoplastie pentru
insuficiena velofaringian, chirurgie ortognatic.
Logopedul este de asemenea o verig important n echipa care
trateaz sindromul Pierre-Robin iar tratamentul vorbirii se ncepe n
jurul vrstei de 3 ani. Copilul va fi antrenat s vorbeasc rar i cu
for pentru a minimiza hipernazalitatea. Consoanele sunt mai dificil
de articulat.
Se impune consultul ORL periodic, otitele fiind frecvente la
copiii cu sindrom Pierre-Robin.
Tratamentul ortodontic este fundamental i urmrirea ortodontic
se efectueaz n paralel, facilitnd repararea chirurgical, urmrind
alinierea dentar corespunztoare i ocluzia adecvat.
Specialitii cheie ai echipei sunt chirurgul, logopedul i
ortodontistul.
Suportul psihologic se impune nc din coal, pentru o dezvoltare
social adecvat; de cele mai multe ori este necesar psihoterapia i
pentru familie.
Eugen BOIA
38
Sindromul Aarsksog (SA)
Semne evidente:
anomalii la nivelul feei, degetelor;
la copilul mic faa este rotund, cu inserie n unghi a prului
pe frunte, ochi ndeprtai (hipertelorism), imposibilitatea de a
deschide ochii mari (ptoz palpebral), nas scurt, gur relativ
mare i urechi nguste;
la copilul mare, odat cu erupia dentiiei definitive, apar
probleme ortodontice (dinii sunt nghesuii, copilul are nevoie
de aparat dentar).
la adult faa se alungete i devine triunghiular.
minile sunt scurte i late, degetele sunt ondulate cnd sunt
ntinse (n extensie), scurte i sunt lipite printr-o membran
(pterigii interdigitale); picioarele sunt scurte i late, frecvent
fiind deviate spre interior (metatarsus adductus), iar degetele
sunt scurte

Diagnosticul de Sindrom Aarskog se stabilete pe baza semnelor
clinice. Fiind vorba de o boal rar i uneori tabloul clinic fiind discret,
o parte din cazuri rmn nediagnosticate. Diagnosticul clinic poate
fi confirmat prin teste moleculare teste de ADN care s aprecieze
anomaliile survenite n gena FGD1.

Sindromul Aarskog nu are, n acest moment, un tratament
curativ. n consecin, toate eforturile sunt ndreptate spre tratamente
i msuri atente de ngrijire care pot evita sau reduce consecinele i
complicaiile acestei boli.
Acestea includ:
Corecie chirurgical a ptozei palpebrale (pleoape czute);
ulterior copilul trebuie reevaluat anual de oftalmolog (inclusiv cu
aprecierea acuitii vizuale), uneori putndu-se asocia tulburri de
vedere;
39
Corecie chirurgical sau prin aparat ghipsat pentru metatarsus
adductus (picior strmb); ulterior copilul trebuie reevaluat anual de
ortoped;
Intervenie chirurgical pentru testiculi necobori pn la vrsta
de 4 ani (cel trziu); dac nu se intervine la timp poate apare sterilitate
sau degenerare malign;
Folosirea unui aparat dentar pentru corectarea poziiei dinilor
definitivi;
n cazurile n care se asociaz retard mintal, este foarte util
coordonarea de ctre psiholog face evaluarea iniial, d sfaturi
familiei privind educaia necesar i face reevaluare periodic pentru
a aprecia progresul copilului.
Cristina RUSU
40
Sindromul Oro-Facio-Digital (OFD tip I-X)
Semne evidente:
limb parial despicat n doi sau trei lobi, frenule multiple,
hamartoame ale limbii (malformaii cu aspect tumoral),
despictura median a buzei superioare, uneori, i despictura
cerului gurii, anomalii dentare, n special pentru dinii anteriori
(lipsa incisivilor centrali i laterali, canini ectopici, malocluzii),
carii multiple.
asimetrie facial, cantul intern al ochiului deplasat lateral,
rdcina nasului lit dnd impresia de ochi deprtai
(hipertelorism), asimetria aripioarelor nazale, maxilare puin
dezvoltate, chisturi sebacee pe pielea feii i urechi, piele
uscat, pr rar, aspru i uscat pe scalp;
Stabilirea diagnosticului /Metode de diagnostic

Examinarea clinic i radiologic (radiografii scheletice, dentare,
pulmonar) pot preciza diagnosticul. Tomografia computerizat facili
teaz detectarea anomaliilor renale. Se recomand examen oftalmologic,
examen auditiv i examen neurologic. n cazul OFD I este disponibil
testul genetic molecular de identificare a mutaiilor genei OFD1.

Sindroamele OFD nu pot fi vindecate dar exist tratamente care pot
ameliora starea pacientului. Nu exist un tratament specific fiecrui tip
de sindrom OFD i de regul, tratamentul este direcionat de semnele i
simptomele specifice fiecrui caz n parte. Terapia urmrete corectarea
chirurgical a trsturilor dismorfice, n primul rnd, despicturile
labiopalatine care creaz probleme de hrnire i respiraie nou-nscutului.
Se asociaz tratament ortodontic, protetic sau implant dentar pentru
corectarea anomaliilor dentare. Tratamentul ortopedic este indicat n
unele cazuri cu anomalii scheletice. Tratament neurologic este indicat
pentru tulburrile neuromusculare. Este necesar un control periodic i
regulat efectuat de oftalmolog i audiolog pentru evaluarea i corectarea
defectelor de vedere i auz. n cazul afectrii renale se recomand dializ
sau transplant renal.
Emilia SEVERIN
41
Sindromul EEC
Semne evidente:
anomaliile minilor i picioarelor sunt cel mai frecvent semn
clinic observat la 84% dintre pacienii cu sindrom EEC:
anomaliile bilaterale ale minilor i picioarelor variaz de la
sindactilie (lipirea ntre ele a dou sau mai multe degete) pn
la ectrodactilie (absena parial sau total a unuia sau a mai
multor degete dac se asociaz i fuziunea degetelor prezente
i despicturile poriunii mijlocii a minii sau piciorului apare
o malformaie numit clete de homar);
reducerea lichidului lacrimal predispune la infecii oculare,
inflamaii ale conjunctivei i pleoapei (blefaroconjunctivit),
micorare a deschiderii pleoapei (blefarofimoz), sprncene
i gene rare i depigmentate, hipersensibilitatea ochiului la
lumin (fotofobie);
maxilar superior puin dezvoltat (hipoplazic), despictura
buzei i/sau a cerului gurii (cheiloschisis i/sau palatoschisis),
anomalii dentare (absena unor dini, dini mici i conici,
defecte de formare a smalului dentar) i carii multiple i cu
evoluie rapid, anomalii ale glandei salivare parotide care
duc la scderea cantitii de saliv i apariia gurii uscate
(xerostomie) care favorizeaz formarea cariilor dentare;
prul capului este fin, rar, se rupe uor, de culoare deschis;
pielea este uscat, subire, deschis la culoare, cu transpiraie
redus, iar la nivelul palmei i talpei piciorului este ngroat
(hipercheratoz);
Stabilirea diagnosticului/Metode de diagnostic

Stabilirea diagnosticului se bazeaz pe prezena semnelor
clinice i a testelor moleculare. Semnele clinice evidente la
natere (ectrodactilia i despicturile buzei i palatului) faciliteaz
diagnosticul precoce. Alteori, semnele clinice nu sunt foarte evidente
i sunt necesare examene radiologice, oftalmologice, dermatologice
suplimentare. Evaluri ecografice ale aparatului genitourinar sunt
42
necesare pentru evidenierea oricrei anomalii. Diagnosticul clinic
poate fi confirmat de testele genetice pentru identificarea prezenei
genei mutante.

Tratamentul este de regul orientat spre corectarea malformaiilor
i este realizat de ctre o echip de specialiti (chirurg plastician,
ortoped, ortodont, oftalmolog, dermatolog, nefrolog, orl-ist, psiholog)
n etape succesive. Chirurgia plastic poate corecta nc din primii ani
de via despicturile labiopalatine. Corecia canalelor lacrimale este
obligatorie i se recomand folosirea lacrimilor artificiale. Anomaliile
minilor i piciorelor sunt corectate chirurgical i ortopedic fiind
necesar i terapia recuperatorie. Anomaliile dentare pot fi corectate
prin protezare sau implant. n cazul xerostomiei se folosesc nlocuitori
ai salivei.
n cazul pacienilor cu hipoacuzie se recomand reabilitarea
i terapia auditiv i fonatorie (logopedie). Creme emoliente sunt
recomandate pentru a remedia uscciunea pielii.
Sunt necesare evaluri regulate cu monitorizarea dezvoltrii fizice
i neuro-comportamentale pentru a preveni apariia complicaiilor.
Prinii i familia copilului cu sindrom EEC au nevoie de ajutor
pentru a depi problemele practice, materiale i psihologice legate
de tratamentul i ngrijirea copilului cu sindrom EEC. Accesul
la informaie, comunicarea cu familii aflate n situaii similare i
existena asociaiilor de boli rare pot ajuta prinii la rezolvarea
acestor probleme.
Emilia SEVERIN
43
Sindromul Kabuki
Semne evidente:
ochi mari (fante palpebrale lungi), pleoapa de jos ntoars
n partea extern (spre ureche), nas turtit i urechi mari i
proeminente;
la nivelul palmelor se nregistreaz aspectul particular al
degetelor, pulpa degetului fiind mai proeminent dect restul
degetului (degete fetale), dar i modificarea amprentelor
(dermatoglifelor);

Deocamdat nu exist tratament specific Sindromului Kkabuki.
Msurile de terapie se adreseaz semnelor de boal. nlimea,
greutatea i perimetrul cranian se msoar la fiecare control i se
trec pe curba de cretere. La cei cu vitez de cretere anormal se
evalueaz hormonul de cretere i tiroida. Dac exist probleme de
alimentare se caut refluxul gastro- esofagian i se dau alimente mai
groase, copilul fiind inut cu capul ridicat.
Copilul trebuie urmrit de un psiholog, care s indice msurile
de intervenie precoce adecvate. Dac se asociaz autism, copilul se
trimite la psihiatru, care va indica terapia corespunztoare.
La copiii cu hipotonie este indicat fizioterapia. Convulsiile se
trateaz folosind terapia standard. Anomaliile cardiovasculare i
renale trebuie urmrite de cardiolog i respectiv nefrolog pediatru.
ncepnd de la precolar este indicat evaluarea perioadic a
auzului. Dac apare scderea auzului trebuie luate n considerare
proteza auditiv i colarizarea special. Dac se nregistreaz
anomalii dentare, copilul va fi urmrit i tratat de ctre ortodont.
La copiii cu luxaie de old se face tratament standard de ctre
ortoped;
Anomaliile imunologice se urmresc i se trateaz de ctre
imunolog.
Cristina RUSU
44
Angioedemul ereditar (AEE)
Este o afeciune imunologic rar ( ~1:50 0000). Este cauzat de

deficiena concentraiei sau funcionalitii primei enzime din cascada
complementului, C1 inhibitor esteraza (C1-INH);
AEE este medit genetic, deci cu anamneza familial sugestiv
(excepie fac cazurile de mutaie spontan, aproximativ 25% din
cazuri). n absena tratamentului specific, pacienii au un risc de deces
prin edem laringian de aproximativ 30%;
Atacurile pot fi declanate de traumatisme minore, menstruaie,
pilule; contraceptive, tratamente cu estrogeni, stres, infecii, unele
medicamente (de exemplu, inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei);
n majoritatea cazurilor simptomele debuteaz pn la vrsta de 20
de ani. Atacurile pot aprea sptmnal sau cu pauze de pn la un an;
Poate fi diagnosticat greit cu uurin;
Recunoaterea acestei boli este imperativa, la fel ca disponi
bilitatea medicaiei adecvate, deoarece aceast form de angioedem
nu rspunde la antihistaminice, corticosteroizi sau adrenalina.
Simptome
Cel mai frecvent: angioedem cutanat fr urticarie.
Abdominale (>90% din cazuri): dureri colicative atroce recu
rente, greuri, vrsturi ce mimeaz abdomenul acut (pacienii
fiind frecvent supui unor intervenii chirurgicale inutile); ascita
este frecvent; sunt cauzate de edemul peretelui intestinal si al
mezenterului;
Edem laringian (50% din cazuri ): un risc de deces de 30%;
Caracteristic, atacurile sunt recurente, se instaleaza treptat
in decurs de cateva ore, cresc in intensitate in 12-24 se ore si se
amelioreaza lent in 2-5 zile;
Cum se trateaza pacientul cu AEE?

In atac: concentrat de C1-INH (inca nu este disponibil in Romania)
sau plasma proaspat congelata;
45
La adult, profilactic poate fi administrat cronic androgen atanuat
(Danazol) sau acid tranexamic;
Edemul laringian sever poate necesita traheostomie sau
intubare;
In atacul adbominal se pot administra antialgice, antiemetice si
perfuzii;
Cnd ne gandim la AEE si trimitem la specialist?

Determinarea concentratiei si functiei de C1 INH este
obligatorie in cazurile cu angioedem care:
nu se asociaz cu urticarie
nepruriginos
este recurent
durata > 24 ore
nu rspunde la antihistaminice, corticosteroizi i adrenalin
apar dureri abdominale colicative recurente inexplicanil, cu o
durat de peste 6 ore
are localizare laringiana recurenta
are anamez familial
se asociaz cu C4 sczut.
Dumitru moldovan
46
4.
Boli Osoase Constituionale
Boala exostozelor multiple
Semne evidente:
talie mic;
excrescen osoas dur, fix, situat la nivelul extremitilor
oaselor lungi ale membrelor, la jonciunea ntre corpul osului
i extremitatea sa (regiunea metafizar);
pot apare i deformri ale oaselor minii i piciorului;
sunt posibile deformaii ale membrelor, n special deformaia
antebraului i a pumnului, cu deviaia spre exterior a minii,
legat de o rsucire a cubitusului sau deformaia gambei (genu
valgum);

Diagnosticul se stabilete pe baza examenului clinic, completat
de radiografii osoase care nu sunt utilizate dect pentru exostozele
localizate n regiuni greu accesibile examenului clinic. Informativitatea
tomografiilor sau a investigaiilor RMN este redus, la acestea
recurgndu-se doar n cazul localizrilor vertebrale. Boala exostozelor
multiple poate fi confirmat i prin teste de genetic molecular, care
pot pune n eviden mutaia, n proba de snge a bolnavului dar acest
teste nu sunt indispensabile diagnosticului.

n lipsa manifestrilor clinice invalidante boala exostozant
nu pretinde un tratament special. n marea lor majoritate, bolnavii
vor necesita, ntr-un anumit moment al vieii, un tratament, care nu
poate fi dect chirurgical. Numrul interveniilor chirurgicale de
care un bolnav are nevoie pe parcursul vieii sale variaz de la o
persoan la alta. Tratamentul bolii exostozante const n nlturarea
exostozelor foarte voluminoase, care determin dureri, limitri
47
articulare, compresiuni nervoase sau vasculare sau deformaii osoase
masive. O urmrire atent a persoanelor afectate permite stabilirea
momentului optim al interveniei i prevenirea unor complicaii cum
ar fi dislocaiile articulare.
Drago TEFNESCU, Maria PUIU
48
Acondroplazia
Semne evidente:
membrele sunt scurte n raport cu toracele i craniul, a crui
cretere este normal;
talia final poate atinge 130 cm10 cm, disproportionata;
creterea oaselor feei este i ea perturbat, determinnd un
facies caracteristic, capul pare mare iar fruntea este nalt.
dificulti de prindere, legate de membrele superioare scurte,
mini n form de trident;

Diagnosticul poate fi stabilit la natere, pe baza semnelor
clinice (membre scurte) i a examenului radiologic. Diagnosticul
de certitudine al acondroplaziei poate fi confirmat prin teste de
genetic molecular. Aceste teste pot fi efectuate i antenatal, n cazul
descendenilor unui printe afectat.

n acest moment nu exist nici un tratament medicamentos care
s rezolve deficitul de cretere la copiii acondroplazici. Hormonul de
cretere nu este un tratament activ. Exist unele scheme terapeutice
care amelioreaz viaa acestor copii :
kineziterapia permite dezvoltarea musculaturii dorsale i
abdominale i se opune deformrilor osoase
tratamentele chirurgicale permit rezolvarea unor complicaii
cum ar fi compresiunea medular i sunt utile pentru redresarea
unor eventuale deformaii ale membrelor (osteotomie)
regimul alimentar n cazul bolnavilor supraponderali, situaie
destul de frecvent, mai ales n copilrie
urmrirea riguroas a infeciilor ORLn perioada copilriei i
tratarea energic a infeciilor recidivante.
tratamente chirurgicale dure pot fi propuse n cursul
adolescenei, n ncercarea de alungire a membrelor. Vrsta
optim este n jur de 12 ani. Este nevoie de cel puin un an
49
pentru a ctiga 10 cm. Aceast alungire se practic la nivelul
oaselor membrelor inferioare, la nivelul gambei (tibia) i ale
coapsei (femur). Aceste 4 oase nu pot fi prelungite n acelai
timp, pentru alungirea lor fiind nevoie de 2- 4 ani. Acest tip de
intervenie genereaz numeroase probleme de ordin psihologic
i fiziologic i nu poate fi iniiat dect dup o perioad lung de
gndire. Complicaiile acestor intervenii sunt frecvente.
Maria PUIU
50
Miozita osificant progresiv
Semne evidente:
malformaii ale scheletului: haluce scurt cu sinostoz,
microdactilie, cifoscolioz, torticolis, malformaii ale cutiei
toracice;
uneori se asociaz cu alopecie.

Diagnosticul se bazeaz pe manifestrile clinice i unele in
vestigaii paraclinice. Investigaiile biologice nu evideniaz ano
malii caracteristice bolii. Investigaii imagistice: radiografie, CT,
RM - evideniaz esut osos ectopic, CT i scintigrafia osoas
evideniind leziunile n faz incipient. Biopsia muscular nu este
indicat deoarece frecvent duce la dezvoltarea de noi leziuni n aria
traumatizat. Examenul anatomopatologic arat proliferare exagerat
a fibroblatilor cu distrucia fibrelor musculare. Predomin infiltratul
de celule mononucleare n muchi i esutul celular subcutanat cu
proliferarea exagerat a esutului conjunctiv care se substituie fibrelor
musculare alterate. n plus apar arii noi de esut osos de neoformaie
matur cu travee osoase tip Havers la nivelul musculaturii striate.

Tratamentul precoce ajut la eliminarea factorilor agravani,
ncetinete evoluia bolii i asigur creterea calitii vieii copiilor.
Nu se cunoate nici un tratament medicamentos specific. n
fazele manifeste ale bolii medicaia este simptomatic i const n
administrarea de corticoizi i de bifosfonai. Terapia genetic pare
a fi de singura care va putea duce la rezolvarea terapeutic a acestor
cazuri.
Eugen BOIA
51
Sindromul Klippel-Feil
Semne evidente:
gt scurt sau absent, torticolis, mobilitate redus a zonei
cervicale (dificultate n nclinarea capului pe spate, n fa sau
rotirea acestuia);
asimetrie facial;
anomalii ale degetelor: hipo sau hipermobilitate a policelui,
degete suplimentare sau lips;
mobilitate limitat a gtului;
implantarea joas a prului;

SKF este o afeciune rar i relativ puin cunoscut de ctre medicii
generaliti. Teoretic, diagnosticul clinic presupune coexistena a 3
semne clinice : gt scurt, mobilitate limitat a gtului, implantarea
joas a prului. n general, medicii stabilesc facil diagnosticul atunci
cand clinic i radiologic este evident fuziunea vertebrelor cervicale.
Din ce n ce mai frecvent diagnosticul se stabilete la nou nscut sau
la copilul mic, n special atunci cnd sunt prezente modificri vizibile
(cap plat, gt scurt etc) sau cu ocazia unei radiografii cervicale
efectuate n copilrie. In cele mai multe cazuri sindromul nu este
diagnosticat dect spre finalul adolescenei sau la adultul tnr, cnd
apar simptome ca: dureri, redoare etc).
Geneticianul este cel mai indicat pentru diagnosticare i evaluarea
riscului de transmitere de la persoana afectat la copii sau de la prinii
care au un copil afectat la ali copii pe care i-i doresc. Geneticianul
poate verifica gena SGM1, responsabil pentru unele tipuri de KFS.
Neurologul i ortopedul intervin n special n ceea ce privete
structura coloanei cervicale i a impactului asupra mduvii spinale.
Si ali specialiti pot fi necesari, n funcie de simptomele persoanei
afectate (audiolog, ORL-ist, oftalmolog, urolog, cardiolog etc.)

SKF nu beneficiaz de tratament curativ (care vindec boala).
52
Exist o serie de soluii terapeutice care amelioreaz, previn
complicaiile i reduc suferina i disconfortul bolnavului:
Profilaxie (prevenie),
Adaptare fizic (medical),
Adaptare fizic (ajutor tehnic, ergoterapie),
Fiziokinetoterapie/kineziterapie/exerciii,
Adaptare privind posibilul impact psihologic i sociologic.
Maria PUIU
53
5.
Boli ale esutului conjunctiv
Osteogeneza imperfecta
Semne evidente:
fracturi la traumatisme minore
curbarea braelor, a gambelor sau a coloanei vertebrale (scolioz
sau cifoz), deformri ale scheletului, talie scund;
facies de aspect triunghiular;
malformaii dentare;
transpiratie excesiv.

OI poate fi dificil de diagnosticat. Muli medici de familie nu sunt
familiarizai cu aceast boal i multe cazuri rmn nediagnosticate.
Este un mit faptul c unii consider ca semn obligatoriu sclerele
bleu. Doar un procent redus de bolnavi prezint acest semn clinic. In
cazurile foarte grave, adesea letale, fracturile pot apare din perioada
intrauterin, diagnosticul fiind evideniat de radiografiile efectuate n
sarcin.

OI nu are, n acest moment, un tratament curativ. In consecin,
toate eforturile sunt ndreptate spre tratamente i msuri atente de
ngrijire care pot evita sau reduce consecinele i complicaiile acestei
boli.
Acestea includ:
Tratamente ortopedice ale fracturilor
Ameliorarea auzului, intervenii dentare
Kineziterapie, uneori consiliere nutriional
Consiliere psihologic, asisten social
Utilizarea crjelor i/sau a scaunului cu rotile i/sau a altor
echipamente
Atenie particular va fi acordat prevenirii osteoporozei
54
pentru c persoanele afectate de OI sunt mai vulnerabile dect
cele normale.
Mai recent au fost utilizate medicamente numite Bifosfonai
pentru creterea masei osoase, aparent cu bune rezultate.
Rspunsul la tratament nu este identic la toti pacienii.
Balneoterapia n piscin permite o reeducare muscular
blnd.
Tratamentul ortopedic mai permite protejarea osului fragil,
prevenind fracturile i evitnd deformaiile. Exist diverse atele
speciale, bandaje care permit imobilizarea ct mai fiziologic
pentru evitarea fracturilor sau vindecarea unei fracturi fr
deplasare.
Tratamentele chirurgicale permit conservarea unei anumite
elasticiti osoase, evitnd astfel fracturile. Mijloacele sunt
diverse: punerea unei broe, cui interosos, cui telescopic.
Readaptarea funcional i ergoterapia au ca obiectiv obinerea
unei autonomii maxime.
Maria PUIU
55
Sindromul Marfan (SM)
Semne evidente:
talia este rar cea a unui gigant i depete excepional 1,95 m la
brbat i 1,85 m la femei;
anvergura, adic distana dintre extremitatea degetelor de la cele
2 mini, atunci cnd braele sunt ridicate n poziie orizontal este
adesea superioar valorii de 1.05 x talia;
braele sunt lungi i gambele sunt mari (dolicostenomelie). Oasele
lungi sunt cu att mai lungi cu ct sunt mai periferice, anomaliile
sunt maximale la nivelul minilor: degetele sunt foarte lungi
(arahnodactilie);
deformaia toracic const n adesea n pectus excavatum sau
carinatum (torace nfundat sau bombat);
coloana vertebral poate prezenta aspect de cifoscolioz;
globul ocular este adesea alungit.

Diagnosticul este adesea evident, cnd pacientul are antecedente
familiale, un morfotip (aspect general) evocator, anomalii oculare, cardiace
i cutanate. Este mult mai dificil cnd semnele sunt mai puin evidente i
diagnosticul nu se poate stabili, n practic, dect n urma confruntrii
datelor obinute de diveri specialiti, care, avizai, urmresc decelarea unor
anomalii minore. In mod special, n aceste cazuri, stabilirea diagnosticului
de SM este un exemplu de colaborare interdisciplinar. Diagnosticul
poate fi confirmat prin biopsie tegumentar i studiul imunohistochimic
al fibrilinei. Analiza molecular pentru identificarea mutaiei este nc
dificil, dat fiind mrimea genei care specific fibrilina.

Tratament medical: beta blocantele sunt administrate cu succes, la
orice vrst. Tratament chirurgical: dup consultaia ntr-un serviciu de
chirurgie cardio-vascular, se poate recomanda montarea unei proteze
aortice, atunci cnd diametrul aortei depete 5 centimetri. In aceste
condiii rezultatele vor fi excelente. Operaia este bine suportat i
amelioreaz sperana de via a bolnavilor cu SM, dac diagnosticul a fost
stabilit precoce i intervenia practicat n timp util.
Maria PUIU
56
Sindromul Ehlers-Danlos (SED)
Semne evidente:
hiperelasticitatea pielii, care este foarte fragil, supl,
extensibil, sensibil la cele mai mici ocuri, care determin rni
ntinse, care se cicatrizeaz dificil;

Diagnosticul este clinic. Pentru unele tipuri diagnosticul clinic
este completat de biopsia cutanat i cultura de fibroblaste (celule
conjonctive). Pentru SED tip IV diagnosticul molecular este teoretic
posibil, i const n evidenierea mutaiilor n colagenul tip 3. Acelai
lucru este posibil i n alte tipuri, cu mutaia cunoscut.

Nu exist tratament etiologic (al cauzelor) acestei boli. Singurele
tratamente posibile sunt cele simptomatice i ele depind de tipul bolii
i de severitatea manifestrilor. Suturile plgilor trebuie s fie fine (cu
fir care nu se resoarbe, lsat un timp ndelungat). La nivel articular
pot fi practicate unele intervenii chirurgicale cu rol n reducerea
mobilitii articulare i a luxaiilor dar ele vor fi realizate numai cnd
sunt imperios necesare. Suturile pot fi dificil de realizat i cicatrizarea
este dificil i ndelungat.
nainte de orice intervenie, echipele de chirurgi i reanimatori
trebuie s cunoasc riscurile legate SED i acest lucru este cel mai
uor de realizat prin consultul interdisciplinar i colaborarea dintre
genetician i restul specialitilor care vin n contact cu bolnavul.
Reeducarea prin kineziterapie poate fi util i eficient dac este
adaptat, evitnd gesturi care ar agrava luxaiile i ntrind musculatura
care stabilizeaz articulaiile. Reeducarea n piscin, notul pot fi utile,
fr srituri sau alte manevre dure sau care pot da loc la czturi,
loviri. Foarte judicios vor fi alese alte posibile activiti sportive.
Maria PUIU
57
Sindromul Stickler (SS)
Semne evidente:
miopie, cataract, glaucom;
fisuri ale palatinului, submucoasei sau un palatin nalt arcuit i/
sau luet (omuor) bifid;
micrognaie: mandibula este mai scurt dect maxilarul,
rezultnd un contact insuficient ntre suprafeele de mestecare
dintre dinii superiori i cei inferiori. Aceste simptome sunt
similare cu cele din secvena Pierre Robin.
faa este plat cu un nas mic sau punte nazal mic sau
inexistent;

Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice enumerate,
corobornd rezultatele consultaiilor de specialitate (genetic,
pediatrie, oftalmologie, ORL, ortopedie, cardiologie, ortodonie) i ale
investigaiilor paraclinice (diverse radiografii, audiometrie, fund de
ochi etc). n SStip 1 teste de genetic molecular permit evidenierea
mutaiei specifice.

Odat diagnosticat sindromul Stickler, este de dorit o abordare
coordonat multidisciplinar. Datorit riscului ridicat de detaare a
retinei, toi pacienii au nevoie de o supraveghere medical pe termen
lung. Sunt necesare evaluri maxilo-faciale, dac exist semne de
fisuri palatine, precum i teste de auz i management al surditii
combinate neuro-senzoriale i de conducere. Hipermobilitatea
ncheieturilor trebuie evaluat obiectiv, folosind scala Beighton,
pentru a pemite comparaiile conform vrstei i pentru a beneficia de
fizioterapie. Copiii trebuie evaluai din punct de vedere educativ. Dei
gradul de inteligen este normal, pacienii de vrst colar pot avea
dificulti de nvare considerabile din cauza deficienelor auditive i
vizuale combinate.
Maria PUIU
58
6.
Boli neuromusculare
Distrofia muscular Duchenne (DMD)/Becker (DMB)
Semne evidente:
mers dezordonat, dificil, legnat, cu frecvente czturi ( la 3
ani);
hipertrofia de molet;
dificulti de meninere a achilibrului i de redresare de la o
poziie la alta;
slbirea musculaturii centurilor i hiperatrofierea masei
musculare;
tulburarea mersului;

Diagnosticul este stabilit, n cele mai multe cazuri, dup apariia
primelor semne clinice, la vrsta de 2-30 ani. Metodele care permit
stabilirea diagnosticului de DMD:
Dozri enzimatice - creatin-fosfokinaza (CPK) cu valori
de 5-50-100 de ori mai mari dect la indivizii normali.Studiul
ADN permite identificarea precis a mutaiei din gena distrofinei,
responsabil de aceast boal. Biopsia muscular permite cercetarea
specific a anomaliei (anomalie a genei DYS, responsabil de boal)
i confirmarea diagnosticului de DMD, excluznd alte distrofii
musculare. Electromiograma (EMG): studiaz activitatea electric
generat de muchi n momentul contraciei, permite constatarea
existenei anomaliei musculare dar modificarile nu sunt specifice
pentru DMD.

Tratamentul este n special paleativ - prevenirea retraciilor
musculare, ajutor tehnic, kineziterapie, urmrire cardiac, ortopedic.
Aceast urmrire pluridisciplinar este indispensabil.
59
Ea permite conservarea calitii vieii copilului i limitarea
consecinelor bolii.
Tratamente frenatoare - permit ncetinirea evoluiei bolii. Ele
sunt:
Medicamente: sunt propuse numeroase preparate pentru a
trata musculatura periferic dar ele sunt puin eficiente i pun adesea
probleme prin efectele lor secundare. Unele medicamente pot controla
anomaliile cardiace (palpitaii, insuficien cardiac).
Reeducarea prin balneo-kineziterapie:
- masaje (ameliorarea circulaiei i funcionrii musculaturii)
- alte metode de kineziterapie n funcie de fiecare caz.
Chirurgia, care vine n completarea reeducrii prin kinetoterapie,
dac aceasta a euat. Ea are drept scop corijarea sau reducerea n
msur acceptabil a deformaiilor.
Chirurgia coloanei vertebrale permite stabilizarea acesteia ntr-o
poziie bun.
Msuri tehnice de imobilizare i/sau susinere
Ventilaia este utilizat pentru a facilita supleea cutii toracice
i a permite oxigenarea constant i ct mai bun a organismului.
Comport o ventilaie nazal, de noapte i o ventilaie de zi, nazal
sau bucal, chiar prin traheotomie, dac calea nazal/bucal este greu
tolerat sau ineficient.
Kineziterapia respiratorie, permite dezobstrucia bronhiilor n
caz de suprainfecie.
Tratamentele nutriionale, constau n modificarea alimentaiei
pentru evitarea dificultilor create de evoluia bolii. Se poate realiza
o educare a bolnavului n vederea unei masticaii eficiente i a unei
deglutiii corecte.
Tratamente de viitor - grefele de mioblati, constau n injectarea
de celule musculare n stadiul nedifereniat, cu scopul de a coloniza
diferii muchi. Din pcate, acest tratament pune nc probleme tehnice
care urmeaz a fi soluionate. Genia genic pare mai promitoare:
terapia genic const n injectarea unei poriuni de ADN(gena DYS)
permind astfel fabricarea proteinei care lipsete, n urma colonizrii
muchiului afectat. Aceast tehnic poate de asemenea corecta
ADNcu mutaie al bolnavului.
Maria PUIU
60
Distrofia facio-scapulo-humeral (FSHD)
Semne evidente:
balansul omoplatului, acesta se poziioneaz mai lateral dect
normal la ridicarea spre inainte sau spre lateral a braelor;
diminuarea dorsiflexiei piciorului, caracteristic este slbirea
muchiului tibial anterior, n timp ce muchii posteriori ai
gambei sunt atrofiai;
afectarea centurii scapulohumerale apare la mai mult de 82%
din pacienii.

Pentru stabilirea diagnosticului, pe lng examenul clinic de
specialitate (neurologic), se indic urmtoarele explorri paraclinice:
nivelul creatinkinazei serice este crescut, explorarea imagistic
arat un proces distructiv selectiv care intereseaz comportamentul
muchilor anteriori ai piciorului i ocazional hipertrofia muchiului
psoas.
Alte teste: identificarea genei FSHP, examinri electrofiziologice
pentru potenialele musculare, diagnosticul se pune plecnd de la o
doz mic de snge care evideniaz absena sau scderea emerinei
n globulele albe, analiza emerinei se poate face i prin biopsie
muscular sau a pielii. Dac rezultatele testelor genetice pentru FSHP
sunt negative este necesar efectuarea unei biopsii pentru a exclude
alte boli care imit FSHD.

Scopul tratamentului medicamentos este de a reduce morbiditatea
i a preveni complicaiile. Se folosesc antagonitii receptorilor 2
adrenergici Albuterol (Ventolin, Prorentil) care mbuntesc fora
muscular a acestor pacieni prin efecte nespecifice anabolice.
Tratamentul ortopedic: artrodeza scapulotoracic poate fi
practicat la pacienii la care funcia deltoidului este pstrat, aceasta
poate mbunti gradul abduciei dac scapula este fixat n rotaie
la 150 200.
61
Implantarea de electrostimulatoare cardiace n tulburrile de
conducere severe
Evitarea obezitii prin diet corespunztoare
Protezarea auzului
Readaptarea funcional i ergoterapia (terapia prin munc) au
ca obiectiv obinerea unei autonomii ct mai mari.
Sanda MARCHIAN
62
Distrofia muscular - Emery-Dreifuss
Semne evidente:
incoordonare aparent a micrilor membrelor;
pierderea mobilitaii articulare;
imposibilitatea de flexie a gtului ;
mers particular, pe vrfuri (digitigrad);
nepenirea (rigidizarea) coloanei vertebrale cervicale.

Diagnosticul bolii se bazeaz pe examenul clinic i rezultatele
examinrilor complementare care includ:
determinarea concentraiilor serice ale enzimelor musculare
(posibil normale)
EMG (aspect de miopatie)
biopsie muscular i examen histologic efectuat cu microsco-
pul optic (evideniaz aspectul de miopatie: fibre musculare de
mrimi variabile, mai frecvent fibre de tip I, mici, cu numeroi
nucleoli; alternan de fibre atrofice, necrozate i regenerative
i fibroz endomisial) i electronic (evideniaz discontinuiti
la nivelul membranei celulare). Tehnicile imunohistochimice
i examinarea cu anticorpi specifici permit identificarea pro-
teinei deficitare.
EKG (semne de: bradicardie sinusal, interval PR alungit, bloc
A-V complet)
analiza ADN(permite diagnosticul de certitudine al bolii).

Tratamentul acestor forme de DM const ca i n alte boli
musculare n:
exerciii fizice regulate
terapie ocupaional
antiaritmice sau cardiostimulare (pacemaker) la nevoie
Se evit injeciile intramusculare.
Lenua POPA
63
Distrofia miotonica Steinert (DMS)
Semne evidente:
manifestri musculare scheletice reprezentate de triada
caracteristic: slbiciune muscular, miotonie i atrofie
muscular;
cataract uneori prezenta de la vrsta de 30 de ani;
calviie (alopecie) frontal precoce;
tulburrile de mers;
ptoza palpebral (pleoape czute).
tulburri de vorbire;

Diagnosticul este relativ uor dac se cunoate existena unui
caz similar n familie. Se suspecteaz la persoanele care se plng de
slabiciune muscular la memebrele inferioare, mini i fa i care
prezint contracturi musculare prelungite. EMG i biopsia muscular
permit afirmarea miopatiei i diferenierea de alte forme de bol
neuro-muscular. EKG evideniaz tulburarile de ritm i conducere
intracardiac iar examenul oftalmologic prezena cataractei. Diag
nosticul este confirmat prin analiza ADN care constat prezena n
regiunea non-codant a genei DMPK a > 50 de repetiii trinucleotidice
GTC la bolnavii cu forme uoare i clasice de boal i > 1.000 la
cazurile cu forme severe de distonie miotonic congenital.

Tratamentul se adreseaz fiecrei manifestri n parte permind
creterea calitii vieii persoanelor afectate chiar dac boala nu se
vindec prin msurile terapeutice aplicate. Const n:
diet bogat n fibre vegetale (combate constipaia);
colarizare difereniat (copii cu retard mental asociat);
logopedie (corecteaz limbajul i amelioreaz deglutiia);
fizioterapie (prezerv i crete fora i flexibilitatea muscular;
terapie ocupaional (ajut la meninerea forei musculare i a
dexteritii);
64
atele si orteze la membrele inferiare i antebrae (susin
musculatura);
medicamente diverse pentru controlul miotoniei i tulburrilor
de ritm cardiac;
implant de cristalin (cazuri cu cataract);
cardiostimulare prin implantare de pacemaker n formele
severe de aritmie cardiac;
tratamentul diabetului zaharat sau al apneei obstructive de
somn.
Complicaiile respiratorii pot impune utilizarea unui ventilator
portabil. Se recomand purtarea unei brri ca medic-alert pentru
a ateniona n eventualitatea n care este necesar utilizarea unor
medicamente de urgen sau anestezice contraindicate n aceast
boal.
Lenua POPA
65
Boala Werding-Hoffman
Semne evidente:
tonul muscular sczut (hipotonie);
dimensiuni sczute ale muchilor (atrofiere);
reflexe osteotendinoase diminuate sau absente;
micri slabe ale articulaiilor (contracii);
micare greoaie a degetelor de la mini i de la picioare;
micri nainte i napoi a limbii (fasciculaii)

Diagnosticul bolii Werdnig-Hoffman este evocat n cazul unui
deficit motor cu predominan proximal, simetric, asociat unei
amiotrofii, absenei sau diminurii marcate a reflexelor osteotendinoase
i prezena frecvent a fasciculaiilor musculare.
Examenul electromiografic (EMG) i studiul vitezei de conducere
nervoas relev un tablou de denervare, cu viteze de conducere
nervoas motorie i senzitiv normale, ceea ce permite diferenierea
unei SMAde o neuropatie periferic senzitivo-motorii.
Punerea n eviden a a anomaliei moleculare (mutaie) a genei
SMN, prezent la 95% dintre pacieni, permite un diagnostic direct
de SMA i confirmarea diagnosticului clinic.
Pentru diagnostic, biopsia muscular nu este, de obicei, necesar
dect n cazurile la care nu s-a identificat mutaia genei SMN.

Nu exist n acest moment terapie curativ. Tratamentul bolii
Werdnig-Hoffman se concentreaz att pe ameliorarea simptomelor
ct i pe reabilitare. Copiii pot beneficia de fizioterapie i de dispozitive
mecanice care i ajut s mnnce. Copiii ai cror muchi sunt prea
slbii pentru a putea respira vor avea nevoie de un ventilator. Pn
la acest moment, nu exist tratament de vindecare pentru boala
Werdnig-Hoffman, dei cercettorii rmn plini de speran. Copiii cu
boala Werdnig-Hoffman au o inteligen normal. Cel mai mare risc
apare atunci cnd acetia rcesc sau au o viroz, nrutind muchii
66
respiratori i aa slbii. Urmrirea atent i regulat a funciilor
respiratorii, a statusului articular, permite evitarea sau retardarea
apariiei complicaiilor respiratorii (infecii bronhopulmonare,
insuficien respiratorie), a retraciilor articulare sau rahidiene.
Maria PUIU
67
Amiotrofia spino-bulbar legat de X
(AMSB), SINDROM KENNEDY
Semne evidente:
tulburri de mers cu cderi frecvente;
crampe musculare;
tremor intenional;
hipo sau reflectivitate osteotendinoas;

Diagnostic clinic: debut la adolescen, cu ginecomastie i / sau
oligo sau azospermie. Debut la adult cu semne de afectare a neuronului
motor periferic (hipotonie i crampe musculare), afectarea nucleilor
motori bulbari (fasciculaii ale limbii, buzelor i regiunii periorale;
dizartrie, disfagie). Absena semnelor de afectare a neuronului motor
central.
Diagnostic genetic: determinarea expansiunii repetitive a
trinucleotidului CAG prin reacia de polimerizare n lan (polymerase
chain reaction PCR)
Istoric familial de ereditate legat de X
Studiile electrodiagnostice: denervare cronic difuz parial cu
reinervare, pierderea celulelor cornului anterior medular, neuropatie
senzorial
Neuropatologie: degenerarea celulelor cornului anterior
medular, reducerea celulelor ganglionare senzitive la nivelul rdcinii
dorsale, reducerea numrului de neuroni motori periferici la nivelul
mduvei spinrii i trunchiului cerebral.
Teste serologice: nivele serice crescute de CPK nc de la debutul
bolii; creterea estradiolului seric i gonadotropinei; dislipidemii
(tipul 2 i 4 de hiperlipoproteinemie, hipobetalipoproteinemie).
Biopsia muscular: denervare cronic parial, grupe de fibre
musculare atrofiate, ocazional mici fibre musculare angulare, fibre
musculare hipertrofiate, predomin tipul 1 de fibre musculare.
68
Tratamentul manifestrilor:
Kinetoterapia i metodele de reabilitare (utilizarea ortezelor
i cadrului metalic pentru pstrarea ortostatismului i mersului n
momentul progresiunii bolii)
reducerea chirurgical a ginecomastiei, administrarea
de testosteron i analogii acestuia nu suplinete insuficiena
androgenic.
Modaliti de urmrire:
evaluarea periodic a forei musculare distale i a reflexelor
osteotendinoase, a vorbirii, deglutiiei, a dezvoltrii corespunztoare
a caracterelor androgene: caracterul masculin al distribuiei pilozitii,
mrimea testiculelor i fertilitatea, a ginecomastiei.
Violeta STAN, Oana STOICNESCU
69
Boala Charcot-Marie-Tooth (CMT)
Semne evidente:
prezena piciorului scobit;
forme particulare ale degetelor la mini i picioare;
slbiciune muscular;
mers caracteristic (stepat, cosit), dat de slbiciunea muscular
a piciorului care cade, nu are siguran;
lipsa sensibilitii nervoase (dificultate n distingerea unei
nepturi de o atingere);

Diagnosticul formei de boal CMT tip 1 se stabilete n
principal pe baza semnelor clinice. Acest prim diagnostic poate fi
confirmat prin electromiogram (EMG) care permite detectarea
vitezei de transmitere a influxului nervos n membrele inferioare
sau superioare, net inferioare celei normale. Pentru a distinge tipul
precis de boal este nevoie de teste genetice care identific mutaia
i gena responsabil pentru diferitele subtipuri de boal CMT (acolo
unde gena este cunoscut). Diagnosticul presimptomatic nu poate
fi realizat n acest moment dect pentru formele CMT1 i CMTX1
(diagnosticul presimptomatic se refer la identificarea bolii nainte ca
ea s prezinte semne clinice).
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire n CMTtip 1

Nu exist n acest moment nici un tratament curativ (tratament
care s vindece boala); n schimb pot fi utile msuri preventive:
kineziterapia, purtarea unor atele, chirurgie ortopedic i alte diverse
ajutoare tehnice. Kineziterapia permite ntrzierea evoluiei sau
permite bolnavului adaptarea la aceast evoluie. Utilizarea pantofilor
ortopedici poate da o securitate suplimentar mersului. Mici alte
aparate pot uura unele micri sau pot ajuta la scris.
Maria PUIU
70
7.
Boli neurologice
Ataxiile cerebeloase dominant autozomale

(ACDA)
Semne evidente:
- nistagmusul reprezint micrile rapide ale globilor oculari
pe direcie orizontal sau orizontal-rotatorie;
- asinergia cerebeloas reprezint defectele de coordonare a
diferitelor grupe musculare dintre diferitele pri ale corpului, fie n
timpul mersului, fie la ridicarea din culcat n eznd, fie la aplecarea
pe spate;
- ataxia cerebeloas se manifest prin tulburri de mers
caracteristice: baz de susinere larg, piciorul este ridicat ezitnd,
apoi este plasat mult nainte i este sprijinit brusc pe sol; mersul este
n zig-zag asemntor cu cel al omului beat. Micarea de ducere a
indicelui la nas i a clciului la genunchiul opus sunt discontinui,
ntrerupte de tremurturi la nceputul i sfritul micrii;

Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice i a testelor
genetice. Expansiunea nucleotidelor CAG la nivelul locilor SCA1,
SCA2, SCA3/MJD, SCA6, SCA7, SCA12 i SCA17 poate fi facil
testat permind confirmarea diagnosticului la un pacient aparinnd
unei familii cu antecedente cunoscute de boal sau la un caz izolat. n
absena istoriei familiale identificarea mutaiei care determin boala
este dificil.

Tratamentul este pur simptomatic. Reeducarea funcional i
urmrirea medical, psihologic i social sunt singurele posibiliti
oferite n acest moment bolnavilor i familiilor lor.
Grupul bolilor care se manifest cu ataxie se mrete continuu (azi
sunt recunoscute 26 tipuri de ataxie spinocerebloas), iar mai multe
71
cazuri cu ataxie transmise autozomal recesiv scap diagnosticrii
corecte.
Studiile structurilor organice subcelulare nu sunt nc bine definite
n bolile mitocondriale, lisosomale sau peroxizomale. Din nefericire
acest lucru mpiedic nelegerea corect a patogenezei bolii ceea ce
se leag de lipsa unui tratament eficient. De aceea, n momentul de
fa, aceti bolnavi beneficiaz n general de tratamente paliative,
adic de tratamente ajuttoare, caracteristice bolilor neurologice, care
ajut la susinerea biologic a bolnavului.
n final majoritatea acestor bolnavi vor necesita o ngrijire
permanent i o susinere atent din partea familiei i a medicului
currant.
Sanda MARCHIAN
72
Scleroz multipl (SM)
Semne evidente:
Scleroza multipl este o boala cu multe variaii, iar simptoamele
depind de care parte a sistemului nervos central este afectat. Cele
mai afectate sunt:
Vederea,
Coordonarea,
Fora,
Simurile,
Vorbirea i nghiirea,
Controlul vezicii urinare,
Sexualitatea,
Funciile cognitive

Trecutul medical personal;
Examenul neurologic. Neurologul va cerceta prezena unor
anomalii de-a lungul cilor nervoase. Cele mai comune semne
neurologice includ schimbri n micrile ochilor, coordonarea
membrelor, stri de slbiciune, probleme de echilibru, ale simurilor,
de vorbire si ale reflexelor.
Testarea poteniale evocate auditive si vizuale.
Cnd apare demielinizarea (cicatrizarea) impulsurile nervoase
sunt transmise mai lent. Potenialele evocate msoar durata de
timp necesara creierului pentru a primi i a interpreta mesaje (viteza
transmiterii nervoase).
Rezonanta Magnetica Nucleara (RMN). Scanarea RMN este
un test folosit n diagnosticare i produce imagini de nalt rezoluie
ale creierului i ale coloanei vertebrale, punnd n eviden zonele
afectate de scleroz (leziuni sau plci).
Puncia lombara. Acest test consist n prelevarea de lichid
cerebro-spinal (lichidul care circul n jurul creierului i al coloanei
vertebrale) pentru evidenierea prezenei anticorpilor. Anticorpii pot
aprea din cauza SM, dar i din cauza altor boli neurologice.
73
Tratament
Tratamentul consacrat in cazul intensificarilor acute ale bolii este
administrarea de steroizi care au un efect antiinflamator puternic.
Steroizii reduc inflamatiile in zonele cu demielinizare permitand
revenirea rapida a functiilor normale si reducand durata puseului.
Tipul cel mai popular de steroizi este methyl-prednisolone care este
administrat intravenos in doze mari pe durata a 3-5 zile, fiind urmat
de doze orale mai mici de prednison pe durata a 1-2 saptamani. Se
presupune ca administrarea de steroizi nu are efecte asupra derularii
bolii pe termen lung. Recent a fost aprobata folosirea in SM a unui
numar de medicamente noi (interferon beta si glatiramer acetat) care
au efect asupra frecventei si severitatii puseelor si asupra numarului
de leziuni care apar la RMN (Rezonanta Magnertica Nucleara).
Rezultatele pe termen lung au fost publicate pentru interferon
primind autorizarea pentru folosinta in SUA, Canada, Australia,
Marea Britanie si multe tari europene.
Glatiramer acetat: Rezultatele testelor clinice cu glatiramer acetat
au fost publicate. S-a constatat o reducere in rata puseelor.
Cristina SKRYPNYK
74
Ataxia Friedreich (FA)
Semne evidente:
tulburri de mers un mers lent i stngaci, de obicei la amndou
extremitile inferioare n mod egal;
ataxia poate s se nsoeasc cu dificulti la statul n picioare
sau alergare;
progresiv ataxia intereseaz trunchiul, picioarele i braelei o
agitaie continu a trunchiului;
muchii faciali, ai gurii i minilor prezint tremur i uneori
micri coreiforme.

Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor fizice caracteristice:
lipsa reflexelor osteotendinoase la extremitile inferioare,
semn Babinski pozitiv.
deformrile piciorului, scolioz, hipertrofie ventricular,
tonusul muscular este de obicei normal dar poate fi i sczut
RMN(rezonana magnetic) a creierului i mduvei spinale
cervicale arat minim atrofie cerebeloas. Alte teste utile la indicaia
medicului specialist: electrocardiogram, poteniale evocate de
trunchi cerebral, poteniale evocate vizuale.

Tratamentul medicamentos al acestei boli nu d rezultate
satisfctoare. Nu se cunosc msuri terapeutice care s opreasc
evoluia bolii i s opreasc instalarea semnelor neurologice.
Medicamentele administrate vizeaz ameliorarea frecvenei
cardiace, i a diabetului: coenzima Q10 este un antioxidant cu
posibile efecte benefice asupra funciei cardiace, recent au fost
fcute transplante de cord pentru cazurile cu hipertrofie ventricular.
Pe primul plan ns se impune kinetoterapia activ, apoi asistat n
momentul imobizrii n scaunul cu rotile sau la pat, pentru prevenirea
poziiilor vicioase, a atrofiilor musculare i a restriciei capacitaii
respiratorii. Tratamentul chirurgical va ncerca s corijeze scolioza
75
i deformrile piciorului n anumite situaii. Nu exist date relevante
care s demonstreze c o anumit diet ar putea influena debutul
sau evoluia acestei boli, exceptnd cazurile complicate cu diabet. n
cazul n care se impune se va interveni pentru ameliorarea auzului,
respectiv a vzului. Se va acorda asisten social i consiliere
psihologic bolnavului i familiei.
Sanda MARCHIAN
76
Ataxia Telangiectazia
coreoatetoza, semne oculomotorii: apraxia micrilor oculare,

nistagmus de fixare, strabism, vorbire dizartric (100% din
cazuri);
diminuarea sau absena reflexelor profunde, semnul Babinski
present;
mersul este ataxic, nsoit de micri ale trunchiului;
telangiectazia oculocutanat reprezint al doilea semn major
al bolii;
aspect mbtrnit al prului i pielii;

Diagnosticul A-T rmne n principal unul clinic i depinde de
vrsta la care apar semnele de boal. n lipsa agregrii familiale a
cazurilor, diagnosticul este pus, de obicei, de neurologul infantil pe baza
tulburrilor statice i de mers nsoite de telangiectazii. Diagnosticul este
deseori dificil de pus n absena telangiectaziilor (nainte de 2-8 ani).
O serie de investigaii de laborator nu confirm boala, dar
pledeaz pentru diagnostic n prezena semnelor clinice. Astfel,
diminuarea sau absena IgA, valori ridicate ale alfafetoproteinei,
prezena frecvent a rupturilor cromozomiale la examenul citogenetic
i demonstrarea n cultur a hipersensibilitii la radiaii ionizante a
celulelor A-T constituie argumente importante pentru diagnostic.
Odat cu identificarea genei A-T a devenit posibil i confirmarea
genetic a bolii.
Deoarece nu s-au descris mutaii cu caracter familial, diagnosticul
genetic n A-T rmne nc n domeniul cercetrii. Ca alternativ la
detectarea mutaiei este posibil a se determina proteina A-T (ATM)
prin immunoblotting, aceasta fiind nedetectabil sau redus la majori
tatea pacienilor. n situaia n care proteina ATM este prezent se poate
determina activitatea acesteia prin metode de imunoprecipitare.
77
Nu exist un tratament specific n A-T. El se adreseaz n principal
complicaiilor infecioase, care reprezint principala cauz de deces.
Numeroase eforturi se depun n planul cercetrii pentru identificarea
unui tratament eficace al manifestrilor neurologice. Astfel s-a ncercat
tratamentul cu antioxidani pentru a ncetini progresia fenomenelor
neurodegenerative dar rezultatele studiilor sunt contradictorii. O alt
alternativ la tratamentul antineurodegenerativ ar fi terapia celular cu
celule stem neurale. Msurile generale se refer la o igien corporeal
riguroas, evitarea contactului infecios i se interzice vaccinarea
cu virusuri vii. De asemenea se va asigura suport educaional i psi
hologic pacientului, dar mai ales familiei.
Mihaela BTNEAN, Margit ERBAN
78
Paraplegia spastic ereditar sauparapareza spastic
familial (HSP), Sindromul Strumpell- Lorain
Semne evidente:
tulburri de mers:
mersul poticnit n special pe teren accidentat;
tremurul necontrolat al picioarelor;
Pierderea echilibrului pentru foarte muli bolnavi poate fi
primul symptom;
Musculatura slbete dar crete tonusul muscular;

Diagnosticul se stabilete, n funcie de pacient pe baza semnelor
clinice prezentate mai sus, a examenului fizic, examenului neurologic
precum i a examinrilor de laborator, explorri electrofiziologice,
examenului histopatologic sau RMNsolicitate de medicul specialist.

De obicei nu exist tratament care s previn, s ntrzie sau s
vindece disabilitile progresive care se instaleaz la aceti pacieni.
Cu toate acestea tratamentele cunoscute paraplegiei cronice de alt
cauz pot fi folositoare. Se pot administra: - antispasmodice pentru
c inhib aciunea acetilcolinei i astfel diminueaz spasticitatea
musculaturii netede, - miorelaxante ale musculaturii scheletale, -
sedative de tipul benzodiazepimelor (diazepam) care pot aciona pe
mduva spinrii i induce relaxarea muscular.
Exerciiul fizic regulat (gimnastica medical) este cel mai
important mijloc terapeutic pentru c menine i mbuntete
motricitatea, mobilitatea i fora muscular. Cu toate c nu oprete
procesul degenerativ al mduvei spinrii bolnavii cu paraplegie
spastic trebuie s practice un exerciiu fizic continuu de cteva ori/
sptmn sub ndrumarea unui kinetoterapeut. Exerciiul va reduce
atrofia muscular, va crete rezistena i va reduce oboseala, previne
spasmele i crampele toate acestea pe lng efectul psihologic pozitiv
asupra pacientului (va reduce stresul produs de boal i poate induce
o stare de bine favorabil evoluiei pacientului).
79
n formele cu spasticitate i reducere accentuat a forei musculare,
bineneles c exerciiul fizic este mai complex, att pentru pacient
ct i pentru kinetoterapeut, mai ales pentru exerciiul asistat sau
pasiv n aceast situaie se recomand antispastice care vor reduce
contractura i rezistena musculaturii la mobilizarea pasiv.
n funcie de capacitile bolnavului gimnastica medical poate
fi completat de exerciiul fizic n ap (hidrokinetoterapie), not,
antrenament aerobic, mers pe biciclet ergometric, exerciii de
stretching, totul sub ndrumarea unui kinetoterapeut competent.
Sanda MARCHIAN
80
Adrenoleucodistrofia legat de X (ALD)
Semne evidente:
dificulti de orientare spaial;
surditate central, tulburri de vedere (strabism convergent,
hemianopsie, diplopie ocazional, reducerea acuitii vizuale,
a cmpului vizual, atrofie optic);
dificulti de orientare spaial;
afazie, dificulti de deglutiie;
inconstant crize epileptice;

Examen neurologic
Evidenierea nivelurilor crescute a VLCFAn plasm, hematii,
leucocite
Biopsia cutanat i culturile de fibroblati care evideniaz
nivelurile crescute de VLCFA, de acid hexacosanoic i
creterea raporturilor C26:O/C22:O i C24:O/C22:O
RMNcerebral cu aspect caracteristic
VCNmotorii i senzitive sczute
ACTH endogen crescut
Afectarea creterii concentraiei plasmatice de cortizol (rspuns
la administrarea de ACTH)
Teste genetice pentru analizarea genei afectate
Proteina ALD: la aproximativ 70% din purttori proteina ALD
(ALDP) este imunonegativ.
Studiile de ADN- RFLP (Restriction Fragment Length
Polymorphismus

Dei n prezent se cunosc multe aspecte legate de aceast boal
nc nu este disponibil un tratament eficient care s inverseze procesul
distructiv. Administrarea de steroizi n cazul pacienilor depistai cu
insuficien adrenocortical nu are efect asupra afectrilor neurologice.
Se indic ngrijire suportiv din partea prinilor, suport psihologic
81
i educaional, consiliere familial, kinetoterapie, tratamentul
complicaiilor urologice, al infeciilor, epilepsiei, spasticitii
Tratamentul n stadiul incipient: transplantul de mduv osoas
pentru copiii i adolescenii cu tipul 1 de boal la care s-au pus
n eviden modificri cerebrale pe RMN dar care au modificri
psihologice minime (QI>80) i un examen neurologic normal. Nu se
recomand la cei cu disfuncii neurologice severe i cu QI<80.
Tratamentul dietetic presupune restricia de VLCFA coninui n
grsimi, glbenu de ou, coaja fructelor i legumelor i suplimentarea
dietei cu uleiuri mononesaturate (uleiul lui Lorenzo) coninnd
acid oleic i acid erucic i supliment de acizi grai eseniali. Corecia
biochimic a defectului enzimatic a fost deja de demonstrat, dar
eficacitatea pe termen lung nc nu poate fi dovedit.
82
Boala Huntington (BH)
Semne evidente:
tulburri motorii de coordinare a micrilor, mers instabil,
micri tipice spasmodice necontrolate (micri rapide,
neateptate, bizare ale feei, membrelor sau corpului, grimase,
choree - dans);
tulburri de nghiire;
modificri comportamentale, schimbri de personalitate,
iritabilitate, instabilitate emoional, manifestri antisociale;

n baza examenului clinic neurologic i a antecedentelor familiale
se poate stabili diagnosticul. Unele examinri paraclinice imagistice
pot fi sugestive pentru boal (de ex. tomografia computerizat
cranian poate arta atrofie cerebral). Analiza mutaiei genice
confirm diagnosticul clinic, aduce informaii suplimentare n ceea
ce privete prognosticul (anticipaie n funcie de numrul repetiiilor
de trinucleotide) i permite diagnosticul la rudele sntoase dar
purttoare de mutaie care vor dezvolta boala ulterior (diagnostic
molecular presimptomatic.

n prezent BH se consider incurabil. Interveniile terapeutice
au ca scop ncetinirea progresiei i meninerea pentru o perioad
ct mai lung a capacitilor motorii i intelectuale. Alegerea
medicaiei depinde de simptomele prezente la pacieni. Astfel de
exemplu, unele medicamente cu efect antidopaminergic (de ex.
Haloperidol, Fenotiazin) pot reduce tuburrile comportamentale i
motorii, iar altele se pot folosi pentru controlul micrilor coreiforme
(Tetrabenazin, Amantadin). Se pare c administarea coenzimei Q10
poate ncetini progresia bolii.
Acordarea sfatului genetic constituie parte integrant a ngrijirii
familiilor afectate de BH. Posibilitatea diagnosticului presimptomatic
83
poate fi oferit rudelor de vrst adult. Avnd n vedere riscul mare
de transmitere a bolii de 50%, pot fi luate n considerare alternative
reproductive (de ex. adopia).
Katalin CSP
84
Boala Alzheimer (BA)
Semne evidente:
stri de agitaie;
tulburrile de comportament;
in stadiile mai avansate pacienii necesit ajutor pentru a se
alimenta, mbrca;
mai rar pot aprea crize epileptice, manifestri parkinsoniene,
hipertonie muscular, mioclonii, incontinen i mutism;

Nu exist test clinic specific pentru BA, iar diagnosticul definitiv
se poate stabili pe baza aspectului histopatologic caracteristic al
plcilor de amiloid la nivelul creierului. n prezena demenei lent
progresive la 80 - 90% din cazuri se confirm diagnosticul clinic dup
autopsie.
Examenul molecular este util n special n formele monogenice.

n prezent nu exist tratament curativ pentru BA, i n ciuda
cercetrilor multiple, posibilitile terapeutice actuale sunt doar
paliative i simptomatice. De regul, pacienii necesit ngrijire de
la un moment dat al evoluiei. Dei patogeneza nu este pe deplin
cunoscut, se consider c exist o activitate deficitar a sistemului
colinergic i a altor neurotransmitori. Din acest motiv administrarea
unor medicamentele care cresc activitatea colinergic poate avea
efect benefic asupra tulburrilor comportamentale i cognitive.
Selegilinum crete nivelul dopaminei i mbuntete performanele
cognitive. Alte medicamente protejeaz neuronul de hiperexcitaia
continu datorat excesului de glutamat i de calciu care intr n
celule. Medicaia anti-depresiv poate ameliora simptomatologia
depresiei frecvent asociate, iar antipsihoticele pot reduce tulburrile
comportamentale i psihotice.
85
Exist numeroase studii terapeutice care evalueaz rolul benefic
al medicaiei anti-inflamatorie nesteroidian, de estrogeni, factori de
cretere neural, anti-oxidani i vitamine (Vitamin E, Gingko biloba,
vin rou). Unele cercetri sugereaz c medicaia hipocolesterolemiant
poate reduce incidena bolii. Msurile psihosociale, de supraveghere
i ajutor constituie un aspect fundamental al ngrijirii pacienilor. Sunt
recomandate exerciiile de conservare - remprosptare a memoriei i
gndirii (nvare de poezii, rezolvare de rebus, calcul matematic) i
re-nvarea unor activiti cotidiene.
Katalin CSP
86
Scleroza lateral amiotrofic (SLA)
Semne evidente:
afectarea membrelor superioare;
prezint deficit motor focal asimetric la nivelul unui membru,
distal urmat de fasciculaii, crampe musculare care n timp se
extind i la cellalt membru;
tulburri senzoriale, micri oculare anormale, micri
involuntare i disfuncii cognitive;

Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice, electro
miogramei i prin excluderea altor afeciuni cu simptomatologie
similar. Odat diagnosticul stabilit se poate efectua testul genetic
pentru identificarea prezenei genei SOD1 la cei cu un istoric familial
pozitiv sau incomplet n vederea clarificrii modului de transmitere.
Teste genetice moleculare: identificarea SOD1 la cei cu
SLAcare au un alt membru al familiei afectat, testarea ALS2 la cei
cu rude cu SLAjuvenil, testarea ALS8 la cei cu simptome clinice,
teste moleculare genetice pentru alte forme genetice de SLAnu sunt
disponibile
Teste neuroimagistice: RMNfucional, Tomografia cu emisie
de pozitroni, Rezonana magnetic spectroscopic- evideniaz
anomaliile corticale din SLAce se extind i n afara cortexului motor
Stimularea magnetic transcranial arat o hiperexcitabilitate
a cortexului motor nc de la debutul SLA, probabil corelat cu
toxicitatea glutamatului.

Metode de evaluare i de urmrire: scale globale pentru SLA(teste
clinice), testarea forei musculare, teste electrofiziologice, evaluarea
calitii vieii. Tratamentul este paliativ constnd din msuri suportive
pentru mbuntirea calitii vieii pacientului.
Tratament medicamentos: ageni antiglutamatergici (Rilozol),
neurotrofice (IGF1, factori neurotrofici), antioxidani, blocani ai
87
canalelor de calciu, imunosupresive, interferon, ageni antivirali,
creatina i tratament simptomatic (ageni anticolinergici, antidepresive
triciclice, antispastice).
Folosirea crjelor, scaunelor cu rotile, modificarea mobilierului
din bi. Pregtirea adecvat a alimentelor (ngroarea lichidelor,
alimentele solide preparate ca piureuri), gastrostom percutanat
endoscopic pentru alimentare i hidratare adecvat, managementul
nutriional constituie un factor important de prognostic al bolii.
Kinetoterapie cu exerciii de intesitate moderat, individualizate,
pentru trunchi i membre reduc spasticitatea. Ventilaia asistat
noninvaziv nceput de la apariia semnelor bulbare crete rata
supravieuirii.
mbuntirea comunicrii prin folosirea tblielor cu literele
alfabetului sau a computerelor dotate n prezent cu tastatur comandat
prin micri oculare.
88
Sindromul Tourette (ST)
Semne evidente:
Ticuri motorii:
simple: rapide, brute, fr scop, pot fi stnjenitoare sau chiar
dureroase (ex. clipit, grimase, ridicarea umerilor, contractura
unui segment al corpului etc.)
complexe: lente, cu scop aparent, pot include virtual orice tip
de micare pe care o poate produce corpul, pot afecta activitatea
colar (include copropraxia i echopraxia) (ex. srituri,
aplauze, atingerea obiectelor, posturi distonice, micri de
rotaie, de aranjare etc.).
Ticuri vocale;
simple: sunete i zgomote fr motiv (ex. tuit, ipat, ltrat,
sunete-silabe etc.)
complexe: exprimare lingvistic cu sens cum ar fi cuvinte
i fraze (includ coprolalia, echolalia i palilalia). Coprolalia
=cuvinte i fraze obscene, agresive sau inacceptabile social,
Palilalia =repet propriile sale cuvinte sau pri din cuvinte,
Echolalia =repet sunete, cuvinte sau pri din cuvintele altor
personae
ritualuri: repetarea unei fraze pn sun bine sau spune ceva
de 3 sau mai multe ori

Diagnosticul se stabilete pe baza observaiei simptomelor
pacientului, istoricului familial (incluznd ticuri, compulsii, probleme
atenionale) i dup excluderea altor cauze secundare care pot induce
ticuri. Persoana trebuie s aib variate tipuri de ticuri (specific,
multiple ticuri motorii i cel puin un tic vocal) care s dureze de cel
puin un an, zilnic sau cu interminene dar perioada liber de ticuri
s nu depeasc 3 luni. Debutul trebuie s se produc nainte de
vrsta de 18 ani i s nu se datoreze unor efecte funcionale directe ale
unor substane sau unei afeciuni medicale generale. Nu exist teste
specifice de diagnosticare.
89
Investigaii folosite pentru eliminare altor afeciuni cu simptome
similare: examinare clinic i neurologic, EEG: adesea modificat
dar nespecific, CT cerebral i RMNcerebral: aspect normal, Teste
biologice serice: electrolii, calciu, fosfor, cupru, ceruloplasmina, teste
hepatice, nivelul de TSH, teste screening urinare pentru droguri.

Scopul tratamentului este de a obine o funcionare optim i mai
puin de a elimina simptomele. Nu toate persoanele cu Tourette necesit
tratament. Nu exist o medicaie care s funcioneze la fel pentru
toate persoanele afectate i fr s aib reacii adverse semnificative.
Explicaia adecvat, cunoaterea i nelegerea bolii reprezint adesea
un tratament suficient pentru ticuri, de asemenea educaia constituie
o parte important a planului terapeutic. Tratamentul poate fi mprit
n terapia ticurilor i tratamentul comorbiditilor.
Tratamentul farmacologic este folosit n cazul formelor
severe cnd simptomele interfereaz cu funcionarea normal.
Principalele clase de medicamente utilizate sunt: neurolepticele,
unii ageni antihipertensivi, stimulantele (cnd se asociaz ADHD),
antidepresivele triciclice, SSRI(cnd se asociaz cu tulburarea
obsesiv-compulsiv), alte clase de medicamente.
Educarea pacientului, familiei acestuia i a comunitii
Terapia cognitiv-comportamental i terapia familial
Terapia logopedic exerciii de control a respiraiei i de
reglare a ritmului vorbirii
Tehnici de relaxare, terapii experimentale, terapii complementare
i de medicin alternativ nu s-a demonstrat rolul lor n tratamentul
simptomelor din ST
Stimularea cerebral profund nc n faz experimental,
este un procedeu periculos cu complicaii ulterioare.
90
8.
Boli genetice oculare
Glaucomul congenital (GC)
Semne evidente:
buftalmia se manifesta acrimare, fotofobie intens (sugarul
i nfund faa n pern pentru a evita lumina), congestie
conjunctival, dureri oculare puternice;
ochiul buftalm este caracterizat printr-o cretere global de
volum;
corneea este globuloas, cu diametrul de peste 12 mm,
edematiat i opacifiat, sclera este subire, limbul sclero-
corneean este mult lrgit iar camera anterioar foarte
profund;

GC primar necesit tratament chirurgical de urgen, este
necesar ca diagnosticul s fie pus ct mai precoce, iar n stabilirea
diagnosticului de certitudine se parcurg o serie de etape:
Anamneza poate evidenia antecedente heredo-colaterale de
glaucom sau alte anomalii oculare congenitale. De asemenea
poate da relaii despre modul de evoluie a sarcinii i a
naterii.
Examenul clinic general pe aparate i sisteme confer relaii
despre o eventual asociere a GC cu alte semne i simptome,
n cadrul unui tablou clinic mai complex.
Examenul local oftalmologic, clinic i funcional al globilor
oculari i a anexelor, se face iniial cu copilul n stare de veghe
i apoi sedat, ocazie cu care se msoar tensiunea intraocular
(care este crescut, n jur de 30-50 mmHg), se determin
refracia ocular (care indic un grad variabil de miopie, datorit
distensiei globului ocular), se face examenul biomicroscopic
i oftalmoscopic al polului anterior i posterior al globilor
91
oculari. Oftalmoscopia evideniaz fenomene degenerative
ale retinei. Tot acum efectueaz gonioscopia (care evideniaz
anomaliile de dezvoltare ale unghiului camerular) i ecografia
ocular mobul B si Doppler, care poate evidenia prezena altor
anomalii oculare congenitale asociate.
Investigaii de laborator (uzuale, biochimice din snge i urin,
enzimatice, metabolice), paraclinice i genetice.
Consultaii interdisciplinare, de pediatrie, ORL, neurologie,
dermatologie, ortopedie, sunt indicate deoarece GC poate
fi parte component n tabloul clinic al unor sindroame
plurimalformative.

Tratamentul GC primar este chirurgical (goniotomie, trabe
culotomie, trabeculectomie). Tratamentul medical este ineficient; se
aplic doar ca pregtire preoperatorie.
Rezultatele postoperatorii sunt n general dificil de interpretat,
deoarece multe statistici nu arat dect scderea tensiunii intraoculare
postoperator, fr a meniona cum a evoluat n continuare funcia
vizual.
Pacienii cu GC trebuie s fie informai despre caracterul i
evoluia bolii, factorii care agraveaz evoluia bolii, modul i stricteea
cu care se administreaz tratamentul, controlul sistematic al evoluiei
bolii prin monitorizarea permanent de ctre oftalmolog.
Se recomand urmrirea n timp al acestor pacieni, deoarece
muli dintre ei ajung nevztori.
Dei s-ar prea c interveniile chirurgicale moderne au fcut
progrese ntr-o afeciune cu prognostic care evolua aproape invariabil
spre orbire, totui, statisticile mai recente efectuate pe loturi de
nevztori, rmn n continuare descurajatoare i de aceeea se
impune prevenirea apariiei nou-nscuilor cu GC prin diagnosticarea
prenatal a afeciunii.
Crengua ALBU
92
Cataracta congenital (CC)
Semne evidente:
leucocoria este primul semn clinic care se evidentiaz la
examenul local al globilor ocular (aspectul alb, alb-stralucitor
al pupilei);
nistagmus; strabism;
imposibilitate de fixare a privirii;
micri necoordonate ale globilor oculari;

Diagnosticul de CC trebuie pus ct mai precoce, deoarece exist
forme clinice care necesit tratament chirurgical de urgen (cataracta
congenital unilateral i cataracta congenital bilateral total).
n stabilirea diagnosticului de certitudine se parcurg o serie de

etape:
Anamneza poate evidenia antecedente heredo-colaterale de CC
sau alte anomalii oculare congenitale. De asemenea poate da
relaii despre modul de evolutie a sarcinii i a naterii.
Examenul clinic general pe aparate i sisteme confer relaii
despre o eventual asociere a CC cu alte semne i simptome ce
aparin unui tablou clinic mai larg.
Examenul local, clinic i funcional al globilor oculari i a
anexelor, se face iniial cu copilul n stare de veghe, n midriaza,
(frecvent n acest moment precizndu-se diagnosticul de CC)
i apoi sedat, ocazie cu care se determin raza de curbur
a corneei, refracia ocular (dac este posibil), valoarea
tensiunii intraoculare, se efectueaz examenul biomicroscopic
i oftalmoscopic al polului anterior i posterior al globilor
oculari, ecografia ocular n modul B (care poate evidenia i
prezena altor anomalii oculare congenitale asociate cu CC,
cum ar fi persistena de vitros primitiv, dezlipire de retin,
tumori intra/retro-oculare) i ecografia Doppler (care poate
evidenia persistena vascularizaiei retrocristaliniene).
93
Investigaii de laborator (uzuale, biochimice din snge i urin,
enzimatice, metabolice), paraclinice i genetice.
Consultaii interdisciplinare, de pediatrie, ORL, neurologie,
dermatologie, nefrologie, ortopedie, sunt indicate n cazurile
n care CC este parte component n tabloul clinic al unei
afeciuni generale.

CC, indiferent c este progresiv sau total, unilateral sau
bilateral, necesit n primul rnd un bilan etiologic precis.
Tratamentul chirurgical este indicat n toate cazurile de CC total
i n cazurile de CC parial numai dac valoarea acuitii vizuale
scade sub 1/3.
n CC unilateral intervenia chirurgical trebuie efectuat ct
mai devreme, n primul an de via, scopul interveniei fiind de a se
evita instalarea ambliopiei.
n CC bilaterale, primul ochi va fi operat naintea vrstei de 1 an
iar cel de-al doilea, dup 1 an, cnd ochiul este complet dezvoltat.
Intervenia chirurgical trebuie adaptat fiecrui caz n parte,
facoemulsificarea cristalinului i implantul de cristalin artificial,
fiind tehnica ideal, indicat n toate cazurile de CC, cu urmtoarele
excepii: cataract postrubeolic, microftalmie, anomalii oculare
congenitale asociate (colobom, aniridie, glaucom congenital).
Tratamentul (medical adjuvant, chirurgical i ortoptic) trebuie
s-i asigure copilului, pe ct posibil, o dezvoltare vizual complet
i armonioas.
Avnd n vedere, c muli dintre pacienii cu CC ajung nevztori,
acetia trebuie s fie n permanen supravegheai i informai de ctre
medicul oftalmolog, cu privire la caracterul i particularitile de
evoluie ale bolii, precum i posibilitatea de transmitere a afeciunii
la descendeni lor.
Crengua ALBU
94
Amauroza congenital Leber (LCA)
Semne evidente:
anomalii retiniene singulare sau asociate, cum ar fi: coloboma
macular, aspecte de migrare a pigmentului retinal, puncte
subretiniene decolorate;
semnul oculo-digital, care const n tendina de lovire, frecare
i/sau presare a ochilor;
nistagmus, o micare pendular sau circular a ochilor n orice
poziie;
keratoconusul, o proeminen noninflamatorie a corneei
centrale.

Diagnosticul poate fi stabilit pe baza semnelor clinice,
istoricului familial i testelor genetice moleculare. Semnele clinice
sunt: pierderea sau alterarea sever a vederii (constatat la natere
sau pn la vrsta de ase luni), tergerea sau reducerea sever a
semnalelor la electroretinogram i prezena semnului oculo-digital.
Istoricul familial poate sugera o transmitere recesiv sau dominant.
Diagnosticul de certitudine al LCA este posibil prin testele genetice
moleculare care, deocamdat, sunt accesibile numai n laboratoarele
de cercetare.

Nu exist posibiliti de tratament pentru LCA, dar sunt importante
ngrijirea i urmrirea bolnavilor. Pentru prevenirea complicaiilor
secundare este necesar descurajarea tendinei repetate a copiilor de
a-i freca i/sau apsa ochii.
Ioan VICTOR POP
95
Albinismul oculo-cutanat (OCA)
Semne evidente:
hipopigmentarea tegumentelor, prului i ochilor;
nistagmus;
strabism i reducerea vederii stereoscopice;
reducerea pigmentului irian i retinian;
hipoplazie foveal asociat cu reducerea acuitii vizuale;
tegumentele sunt foarte depigmentate (translucente), iar irisul
are culoarea albastru deschis;

Diagnosticul de OCAse stabilete pe baza semnelor clinice,
descrise mai sus. Severitatea hipopigmentrii, coroborat cu originea
etnic a perooanei afectate, precum i cu asocierile cu alte simptome,
permit stabilirea formei de OCA.
Diagnosticuul de certitudine este cel efectuat prin metode de
genetic molecular, dar utilizarea lor este necesar mai mult n
evaluarea riscului pentru urmai, respectiv diagnosticul prenatal.
Posibiliti de tratament
Nu exist un tratament adresat direct deficitului de pigmentare,
dar sunt posibile msuri care s reduc expunerea pielii i ochilor
la lumina solar. Msurile necesare depind de tipul de OCA.Foarte
important este pstrarea sau ameliorarea acuitii vizuale, prin
corectarea erorilor de refracie, precum i reducerea fotofobiei prin
lentile opace sau ochelari de soare. Dac este nevoie, se poate recurge
la metode chirurgicale pentru ameliorarea vederii.
Ioan VICTOR POP
96
Nistagmusul congenital (ICN)
Semne evidente:
se manifest clinic prin oscilaii ale ambilor ochi mai frecvent
orizontale, mai rar verticale sau torsionale sau combinaii ale celor
trei posibiliti, care nu sunt declanate de un factor extern sau care
nu pot fi controlate de ctre pacient;

Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice, descrise mai
sus i a testelor paraclinice. Este necesar ca nainte de efectuarea
testelor paraclinice s se fac o evaluare oftalmologic complet a
pacientului, pentru a exclude alte afeciuni cauzate de diverse anomalii
retiniene sau ale SNC. Trebuie stabilit amplitudinea i frecvena
nistagmusului, precun i tipul de nistagmus, pendular, unidirecional
orizontal i bidirecional. Testele paraclinice sunt necesare pentru a
exclude disfunciile retiniene sau ale nervului optic. Acestea includ
electroretinografia i potenialele retiniene evocate.
Posibiliti de tratament
Terapia ICN are ca i scop mbuntirea vederii. nainte de toate
este necesar corectarea tuturor erorilor de refracie. n acest scop este
util, fie prescrierea unui sistem optic, cum ar fi ochelarii cu lentile
convergente puternice, fie a lentilelor de contact cu putere divergent
mare.
n cazul adulilor pot fi utile i unele msuri alternative, cum ar fi
acupunctura sau stimularea ramurii oftalmice a nervului trigemen sau
stimularea cutanat n zona capului i gtului.
Terapia farmacologic este util n puine cazuri prin administrarea
de Baclofen. Terapia chirurgical vizeaz corectarea strabismului sau
limitarea oscilaiilor oculare prin scurtarea sau rezecia unora dintre
muchii extrinseci ai globilor oculari
Ioan VICTOR POP
97
9.
Surditile genetice
Hipoacuzia sindromic - Sindromul Usher
Semne evidente:
Trei forme clinice:
tipul I: este cel mai comun (70%) i asociaz hipoacuzie
neuro-senzorial profund congenital sau precoce cu areflexie
vestibular i retinit pigmentar sever ce debuteaz naintea
pubertii, de obicei pe la 10 ani;
tipul II: surditate congenital care poate fi moderat sau sever
pe frecvenele acute, neevolutiv, fr tulburri vestibulare
i cu retinit pigmentar moderat; debutul se produce dup
pubertate;
tipul III: este foarte rar ntlnit, prezint hipoacuzie evolutiv
cu debut tardiv i retinit pigmentar ce apare la pubertate,
fr afectare vestibular.

Dovedirea originii genetice a unei surditi este foarte important
pentru atitudinea terapeutic eficace, incluznd, pe lng tratamentul
individului, testarea celorlali membri ai familiei i sfatul genetic.
Diagnosticarea acestor cazuri se face printr-o colaborare strns ntre
medicul ORL sau audiolog i genetician i se bazeaz pe asocierea
mai multor argumente medicale.
Examenul audiologic al pacientului, dar i bilan auditiv
familial:
Audiometrie tonal liminar (ATL) curbele audiometrice
rezulate pot fi tipice pentru hipoacuzia genetic (n form de
U lrgit sau n lingur) sau atipice;
Audiometrie comportamental sau cu rsplat vizual pentru
copiii care nu colaboreaz la ATL
Audiogram vocal atunci cnd este posibil
98
Timpanometrie i reflex stapedian
Otoemisiuni acustice tranzitorii i produi de distorsiune
Poteniale evocate auditive precoce sau Auditory Steady State
Response metode obiective de stabilire a pragurilor auditive,
utile mai ales la copiii foarte mici (noi-nscui, sugari, copii
sub 4-5 ani) care nu colaboreaz la audiograma clasic.

n toate cazurile de surditate neuro-senzorial sau mixt la copil
trebuie fcut protezarea auditiv imediat de la diagnosticare, n
scopul de a permite copilului achiziia i dezvoltarea limbajului, care
nu se fac n mod spontan. Protezarea auditiv este indicat chiar i n
cazurile de hipoacuzie uoar. Protezele trebuie purtate permanent
pentru a preveni consecinele neuronale ale privaiunii senzoriale.
Protezarea trebuie s fie bilateral (n hipoacuziile bilaterale),
ct mai eficace posibil i readaptat periodic n funcie de evoluia
surditii i de progresele educaionale. Cele mai indicate la copil
sunt protezele retroauriculare.
Controlul eficienei protezrii se face prin evaluri subiective:
audiogram comportamental n cmp liber, evaluarea progresului
logopedic, interogatoriul familial i, la copiii care deja au atins vrsta
de 4 5 ani i au dezvoltare psiho-intelectual normal, se pot aborda
audiometria tonal n cmp liber i audiometria vocal.
Pe lng tratamentul protetic auditiv, pentru reabilitarea
comunicrii este necesar i tratamentul logopedic. Reeducarea audio-
verbal se va face n paralel cu colarizarea n coal normal sau
special, dup caz.
Se va asigura i o asisten specializat parental privind
informarea corect cu privire la surditate i consecinele ei i cu privire
la tratamentul protetic i metodele de reabilitare audio-verbal.
O mare importan are i tratamentul afeciunilor asociate:
operaii de reconstrucie n cazul malformaiilor atunci cnd sunt
posibile, tratament de specialitate pentru afeciunile asociate n
surditile sindromice: oftalmice, cardiace, renale etc.
Sebastian COZMA
99
Hipoacuzia nonsindromic autozomal recesiv
(Conexina 26)
Semne evidente:
Surditatea neurosenzorial recesiv autozomal DFNB1 este
o surditate de percepie, bilateral i simetric, izolat, prelingual
(apare naintea achiziiei vorbirii).

Imagistic urechea intern i nervul auditiv sunt neafectate.
n consecin aceti bolnavi pot beneficia de implant cohlear.
Diagnosticul precoce urmat de un tratament precoce vor da rezultate
bune n aceste cazuri.

Diagnosticul, tratamentul i urmrirea acestor bolnavi trebuie s
fie pluridisciplinar.
Sebastian COZMA
100
10.
Boli mitocondriale
Atrofia optic Leber (LHON)
Semne evidente:
boala se asociaz mai frecvent cu consumul excesiv de alcool
i cu abuzul de igri;
debuteaz cu apariia unei pete ntunecate sau nceoarea
poriunii centrale a cmpului vizual i cu scderea percepiei
culorilor, simultan la ambii ochi, n peste 50% din cazuri, iar
n restul situaiilor afecteaz ambii ochi n cel mult ase luni;
pata ntunecat din poriunea central a cmpului vizual crete,
iar acuitatea vizul scade treptat, pn acolo, nct 80% dintre
bolnavi nu pot s-i disting degetele
duce la pierderea definitiv a vederii.

Elaborarea diagnosticului LHONse face pe baza:
semnelor clinice, cum ar fi apariia unei pete ntunecate n zona
central a cmpului vizual la ambii ochi i reducerea dramatic
a acuitii vizuale;
asocierii ocazionale cu distonie, spasticitate sau scleroz
multipl, mai frecvent la femei;
debutului la adultul tnr, mai frecvent i mai devreme la
brbai, respectiv mai rar i mai tardiv la femei;
istoricului familial pozitiv la rudele materne;
a prezenei factorilor de risc ambientali, cum ar fi abuzul de
alcool i igri;
a explorrilor electrofiziologice aspectul electroretinogramei
i a potenialelor evocate;
explorrilor angiografice cu fluorescein, care poate evidenia
un pseudoedem al stratului fibrelor optice din retin, precum i
o dilatare a vaselor peripapilare;
testelor genetice moleculare, care recurg la secvenierea
ADNmitocondrial.
101
Nici un tratament nu este eficient n cazurile de LHON, dar
bolnavii necesit ngrijirea atent pentru prevenirea complicaiilor sau
ncetinirea evoluiei bolii. Este imperios necesar renunarea la fumat
i la consumul de alcool. Este necesar examinarea oftalmologic
periodic, care include evaluarea acuitii vizuale, vederii colorate i
ariei cmpului visual.
Ioan VICTOR POP
102
11.
Facomatozele
Boala von Hippel-Lindau (VHL)
Semne evidente:
angiomatoza (hemangioblastoza) retinian;
nistagmus;
cataract;
decolare retinian;
cecitate;
buftalmie / glaucoma;
hidrocefalie;
agenezie / hipoplazie cerebeloas;
diplegie / paraplegie /cvadriplegie;

Diagnosticul VHL se bazeaz pe existena celor 6 leziuni
majore:
1. Hemangioblastom al nevraxului (n special cerebel i mduva
spinrii)
2. Hemangioblastomul de retin
3. Cancerul renal cu celule clare i / sau polichistoz renal
4. Feocromocitom
5. Chitii i / sau tumorile neuroendocrine ale pancreasului
6. Tumora sacului endolimfatic
Dei majoritatea pacienilor au cel puin 3 manifestri ale bolii,
plecnd de la aceste leziuni, se poate afirma diagnosticul pozitiv n
urmtoarele dou situaii:
1. n cazul lipsei antecedentelor familiale trebuie s existe dou
leziuni majore din care una prezint hemangioblastom
2. n cazul istoricului familial pozitiv, o singur leziune este
suficient
Existena feocromocitomului permite ncadrarea VHLn 2
tipuri:
1. VHLtip 1 carcinom renal + hemangioblastom
103
2. VHLtip 2A hemangioblastom + feocromocitom
VHLtip 2B carcinom renal + feocromocitom
VHLtip 2C feocromocitom (izolat)
n diagnosticul VHL un rol important l au diferitele metode de
investigaie n special imagistice:
RMNpentru hemangioblastoame ale sistemului nervos, tumori
ale sacului endolimfatic, feocromocitom.
CT abdominal i /sau echografie pentru tumorile renale,
suprarenale, pancreatice
Echoendoscopia digestiv n caz de suspiciune de tumor
endocrin de pancreas
Examen de F. O. i / sau angiografie pentru hemangioblastoamele
retiniene
Scintigrafia cu metaiodo-benzyl guanidin (MIBG) pentru
suspiciunea de feocromocitom
Dozarea metanefrinelor urinare, etc.

Dac diagnosticul genetic nu e realizabil, se recomand explorri
sistematice pentru depistarea eventual a leziunilor incipiente.
Oricum, supravegherea sistematic a pacienilor este indispensabil
pentru evaluarea evoluiei leziunilor sau apariia altora noi.
Tratamentul este chirurgical pentru majoritatea leziunilor
tumorale (hemangioblastoame i alte tumori). Se recomand chirurgie
renal ct mai conservatoare pentru evitarea sau ntrzierea recurgerii
la dializ. Se indica crioterapie i fotocoagulare pentru leziunile
retiniene
Medicamente anti-angiogenice blocani ai factorului de cretere
al endoteliului vascular (VEGF) se pot utiliza pentru pacienii cu
angioblastoame netratabile prin alte metode
Mihail VOLOCIUC
104
12.
Boli genetice care predispun
la cancer
Retinoblastomul
Semne evidente:
leucocoria, adic apariia unei pete, de culoare albicios-
glbuie, la nivelul pupilei, ce se observ ntr-o anumit
inciden a luminii, numit i reflexia ochiului de pisic;
strabism;
lcrimarea abundent, ochiul rou, glaucomul, ngustarea
cmpului vizual i pierderea vederii.

Cel mai adesea, diagnosticul este stabilit de ctre un oftalmolog,
care va efectua examenul fundului de ochi, dup o prealabil dilatare
a pupilei cu ajutorul unor picturi administrate n ochiul copilului.
Se poate observa, astfel, tumora ca o mas de culoare alb, la nivelul
retinei. Ulterior, examinrile se pot completa cu computer-tomografia
(CT) sau cu rezonana magnetic nuclear (RMN). Odat extirpat,
tumora poate fi examinat histo-patologic acordndu-se o atenie
deosebit analizei nervului optic, pentru a stabili o posibil invazie
de vecinatate a celulelor tumorale la nivelul acestuia.
Analiza cromozomial i testele de genetic molecular pot
evidenia tipul de anomalie genetic care st la baza apariiei
retinoblastomului, n fiecare caz n parte.
Trebuie avute n vedere i alte examinri de specialitate, pentru
a evalua posibile tumori cu alte localizri dect cele oculare, innd
cont de faptul c, astzi se tie c mutaiile la nivelul genei RB1 pot
fi implicate i n apariia altor tipuri de tumori, cum ar fi tumorile
esuturilor moi, osului, plmnilor sau vezicii urinare.
Pentru cazurile n care a fost depistat prezena unei mutaii
motenite pe una din genele alele (perechi) RB1, se recomand
examinarea ochiului lunar, pn la un an i apoi mai puin frecvent,
pna la vrsta de trei ani.
105
Principalul scop al terapiei l constituie n primul rnd
supravieuirea copiilor afectai i apoi prezervarea vederii. Tratamentul
optim nu poate fi stabilit dect prin colaborarea medicilor din diverse
specialiti: oftalmologie, oncologie pediatric i radiologie, iar n
ceea ce privete profilaxia bolii ntr-o familie, colaborarea cu un
genetician. Alegerea metodei de tratament va ine cont de mrimea
tumorii, de localizarea ei, precum i de extinderea esutului tumoral.
De asemenea, se are n vedere i faptul c tumora este uni- sau
multifocal, unilateral sau bilateral.
Opiunile de tratament includ fotocoagularea, crioterapia
(nghearea tumorii), chimioterapia combinat, urmat de tratament
laser local sau pentru a distruge celulele tumorale restante, radioterapie.
n cazurile cu tumor extins se ncearc o terapie conservativ, prin
combinaia dintre chimio i radioterapie. Tratamentul radical const
n enucleere (extirparea globului ocular afectat), urmat, de obicei,
de chimioterapie, atunci cnd se urmrete evitarea apariiei unor
posibile tumori secundare. n etapa urmtoare unui tratament aplicat,
indiferent de metoda de terapie aleas, este imperios necesar o
urmrire atent a cazurilor pentru detecia precoce a unei posibile noi
tumori intraoculare.
Radu Anghel POP
106
Polipoza adenomatoas familial (FAP)
Semne evidente:
osteoamele mandibulare i maxilare apar la peste 90% din
cazuri i sunt considerate ca semn predictiv de FAP;
hipertrofia congenital a epiteliului pigmentar retinian
(CHRPE) se constat la 55-90% din cazuri;
dinii supranumerari sau neerupi pot apare la 33% din cazuri;

Diagnosticul FAP se sprijin pe criterii clinice nespecifice,
endoscopice, imagistice i pe testele genetice. Diagnosticul poate fi
dificil de realizat n stadiile iniiale ale bolii, la purttorii asimptomatici
i la bolnavii cu mutaii APC de novo. Astfel, toi bolnavii cu
simptomatologie clinic sugestiv, provenii sau nu din familii cu
aceast boal, vor fi evaluate dupa urmtorul protocol:
cercetarea hemoragiilor oculte n scaun (testul hemocult)
colonoscopia, metoda ideal pentru obiectivarea polipilor.
Evidenierea a mai mult de 100 de polipi i stabilirea structurii
lor adenomatoase permite afirmarea diagnosticului de FAP.
irigografia cu dublu contrast
ecografia transabdominal, hidrosonografia i ecoendoscopia
videocapsula endoscopic permite un inventar complet al
polipilor digestivi.
CT spiral permite reconstrucia colonului
testarea genetic stabilete localizarea mutaiei la nivelul
genei APC
Posibilitile de tratament, ngrijire i urmrire

Msurile terapeutice vor ine cont de faptul c polipii adenomatoi
involueaz spontan dup colectomie subtotal cu anastomoz ileo
rectal, proces susinut de administrarea de antiinflamatoare non
steroidiene (NSAIDs), inhibitori de ciclooxigenaz- 2 (Cox - 2) i
vitamine.
107
Tratamentul medical se va baza pe urmtoarele msuri:
administrarea unei alimentaii srace n grsimi i bogat n
fibre vegetale
suplimentarea alimentaiei cu calciu, vitamina C i vitamina E.
antiinflamatoarele non steroidiene - Sulindac (APO Sulin,
Clinoril).
inhibitorii ciclooxigenazei 2 (COX 2), sub form de
Celecoxib (Celebrex).
Tratamentul chirurgical
La bolnavii cu polipi adenomatoi redui sau abseni la nivel
rectal se recomand colectomie subtotal cu anastomoza ileo
rectal. Formele de FAP cu adenomatoz vor beneficia de colectomie
complet.
Dispensarizarea familiilor cu mutaie APC confirmat ncepe la
vrsta de 10-11 ani, cnd se va efectua testul genetic i va ncepe
screening-ul clinico paraclinic. Supravegherea va ncepe cu o
rectosigmoidoscopie i se va continua cu o colonoscopie, efectuat
din 3 n 3 ani. Descoperirea polipilor adenomatoi, a CHRPE sau a
altor manifestri sistemice, reprezint argumente pentru recomandarea
colectomiei profilactice ntre 17 i 20 ani. n familiile fr mutaii
APC, rudele cu risc teoretic ar trebui monitorizate endoscopic, dup
un protocol riguros.
Ioan SIMEDREA
108
13.
Boli ale sangelui
Hemofiliile A i B
Semne evidente:
bolnav de sex masculin cu sau fr antecedente familiale care
prezint fie o sngerare prelungit, fr tendin la oprire
spontan, fie hemoragie profund provocat, cu tendina de
oprire tardiv, prin creterea tensiunii locale i compresiune
vascular.
manifestrile hemoragice rareori apar din perioada neonatal
(6% din cazuri), diagnosticul precizndu-se, de obicei, dup
vrsta de sugar (32% din cazuri) iar n 30-40% din cazuri la
vrsta de adult
1-2% din nou-nascuii cu hemofilie pot prezenta hemoragie
intracranian, cefalhematomul putnd fi sugestiv la nou-
nscutul cu antecedente familiale pozitive;

Confirmarea prin explorri de laborator parcurge mai multe etape
succesive:
evidenierea hipocoagulabilitii globale prin prelungirea
timpului de coagulare, a timpului Howell, a toleranei la
heparin i a constantei r + k pe trombelastogram;
localizarea acestei deficiene la nivelul fazei de trombo
plastinoformare endogena printr-un consum de protrombin
scurtat iar TPT si TPTAprelungit, asociind un timp Quick
normal;
evidenierea afectrii f VIIIprin corecia consumului de pro
trombin, timpului Howell i TPT cu plasm proaspt i
plasm adsorbit;
dozarea de f VIII, preciznd astfel forma clinic de hemofilie;
punerea n eviden a anticorpilor circulani, una dintre
109
complicaiile cele mai importante ale bolii.
Diagnosticul hemofiliei Apoate fi dificil de pus n perioada de
nou-nscut datorit faptului c TPT i TPTAsunt n mod obinuit
alterate la nou-nscut iar f VIII crete n mod reactiv la stresul
hipoxic al naterii; de aceea pentru confirmarea diagnosticului, nou-
nscuii suspeci de a avea hemofilie trebuie urmrii pe o perioad
de sptmni-luni. De asemenea, erori de diagnostic pot fi legate i
de recoltarea dificil, adeseori ntlnit la copilul mic, cnd n sngele
prelevat se antreneaz i urme de tromboplastin tisular care falsific
rezultatul.

Baza tratamentului este substituia cu factor VIII, care trebuie
s fie ct mai pur, ct mai concentrat (pentru a evita ncrcarea
volemic, mai ales la vrstele mici), derivat din snge i inactivat
viral sau obinut prin inginerie genetic (factor recombinant). Dozele
de f VIIIcare trebuie administrate depind de forma de boal, de sediul
sngerrii, de severitatea accidentului hemoragic, de necesitatea
interveniei chirurgicale i de tipul acestei intervenii.
Tratamentul trebuie realizat ntr-un centru clinic de hemofilie
sau sub conducerea acestuia, centru care s vizeze o abordare
pluridisciplinar a bolnavului, avnd obligaia asigurrii colaborrii
clinicianului hematolog cu medicul ortoped, infecionist, fizioterapeut
i recuperator, stomatolog, psiholog, terapeut ocupaional, genetician,
dietetician, asistent social, etc.
Msurile de ordin general, adresate bolnavului cu hemofilie
sunt extrem de complexe, adaptate formei de boal i complicaiilor
instalate n timp:
contraindicarea unor manevre medicale sngernde, a
interveniilor chirurgicale, ORLi stomatologice sngernde
fr pregtire substitutiv pre-, intra- i postintervenie i
restrngerea lor la indicaiile imperative;
evitarea medicaiei antiagregant trombocitar (cu deosebire
aspirina), n formele severe chiar ibuprofenul i naproxenul,
analgezicele recomandate fiind paracetamolul i codeina; nu
110
se va aplica ghea direct pe tegumentele neprotejate;
evitarea imoilizrii prelungite i folosirea aparatului gipsat
circular;
osteotomia corectoare, artroplastia de rezecie sau artroplastia
cu protez articular sunt indicate n stadiile avansate de
artropatie cronic hemofilic.
hidroterapia este una dintre metodele cele mai recomandate
pentru aceast categorie de bolnavi.
Consultul genetic si sfatul genetic sunt esentiale pentru realizarea
preventiei in familia pacientului afectat si identificarea femeilor
purtatoare cu risc de a avea baieti afectati.
Margit ERBAN, Mihaela BTNEAN
111
Deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenaz
(G-6-PD)
Semne evidente:
recurena puseelor hemolitice declanate de factori exoeri-
trocitari (medicamente, infecii, vicia fava
istoricul familial pozitiv pentru boal

La persoanele suspecte se vor efectua teste care s evidenieze
rata scazut de formare a NADPH-ului: teste semicantitative (frecvent
folosite pentru screening), teste cantitative, care confirm deficitul de
G-6-PD, testele de biologie molecular, care evideniaz mutaia la
nivel de gen i care nu sunt folosite n mod uzual. La ele se apeleaz
doar n cazurile n care o femeie este suspect de a fi heterozigot,
testele enzimatice cantitative sunt normale iar tipul de mutaie din
familia respectiv este cunoscut, sau pentru diagnosticul prenatal.
Hemograma efectuat n puseele hemolitice indic o anemie
normocrom, normocitar, de la moderat pn la sever, cu
reticulocitoz marcat i prezena corpilor Heinz n reticulocite.
Numrul trombocitelor poate fi normal, crescut sau moderat sczut.
Bilirubina neconjugat este crescut iar n urin se evidentiaz
prezena hemoglobinei ca marker al hemolizei intravasculare.
Diagnosticul heterozigoilor se face utiliznd testul cantitativ, la
acetia G-6-PD avnd o valoare cuprins ntre normal i 30 % din
activitatea enzimatic normal.

Criza de hemoliz acut beneficiaz de tratament cu transfuzie de
mas eritrocitar n funcie de severitatea hemolizei. Criza de hemoliz
neonatal (icterul neonatal) nu beneficiaz de tratament diferit de cel al
altor cauze de hemoliz. n formele cu hemoliz cronic, dac anemia
nu este sever, tratamentul const n administrarea de acid folic i
vitamina E i evitarea expunerii la factorii declanatori ai hemolizei.
Transfuzia de mas eritrocitar este indicat cnd hemoglobina
112
scade sub 8g/dL sau n perioadele de exacerbare a hemolizei. Dac
bolnavul necesit transfuzii frecvente se va lua n considerare
iniierea tratamentului chelator al fierului nc de la vrsta de 2 ani.
Splenectomia se indic foarte rar. numai dac: (1) splenomegalia este
enorm i perturb desfurarea normal a activitii bolnavului; (2)
exist dovada hipersplenismului i (3) anemia este persistent sever
n absena indicaiilor de la 1 si 2. Dac se ia decizia de a efectua
splenectomie, bolnavul va fi obligatoriu vaccinat cu Pneumovax
anterior splenectomiei iar dup aceasta va urma tratament profilactic
cu penicilin.
113
-Talasemia
Semne evidente:
retard staturo-ponderal i pubertar, stri febrile prin infecii
intercurente sau de etiologie neprecizat;
un aspect fenotipic particular care se constituie progresiv: facies
mongoloid, craniu voluminos, turiform, hipertelorism, pomei
proemineni, nas scurt i aplatizat, maxilar superior hipertrofiat,
prognatism, gingii proeminente, dentiie malimplantat;

Diagnosticul de -talasemie este suspectat la un bolnav care
prezint hemoliz cronic, fenotip particular, anemie cu hipocromie
marcat i confirmat de electroforeza de Hb care ne arat creterea
HbF i/sau HbA2.
n forma major tabloul hematologic const n anemie sever (Hb
sub 5g%) cu mare hipocromie, microcitoz i dezordine eritrocitar.
Reticulocitele sunt moderat crescute (rareori depesc 50), fiind
nsoite de eritroblastoz marcat. Exist leucocitoz cu deviere
la stnga a formulei leucocitare iar numrul trombocitelor este
normal, putnd scdea n condiii de hipersplenism. Medulograma
evideniaz o celularitate global crescut, cu hiperplazia marcat
a seriei eritroblastice i devierea la stnga a curbei de maturare
eritroblastic, sideroblatii fiind n cantitate crescut. De asemenea,
feritina i rezistena osmotic sunt crescute.
n mod caracteristic, concentraia HbF este crescut la valori de
10-20%, HbA2 fiind aproape ntotdeauna uor crescut. Celelalte
forme se caracterizat printr-un deficit hemoglobinic mai atenuat,
cu meninerea acelorai particulariti de hipocromie, microcitoz i
dezordine eritrocitar.

Tratamentul n talasemie are drept scop principal meninerea Hb
la valori de 10-12 g %, valori care asigur o stare de bine a bolnavului,
creterea i pubertatea sunt normale, splenomegalia i absorbia
114
intestinal de fier diminuate. Datorit riscului mare de hemosideroz,
datorat att bolii ct i transfuziilor repetate, se impune asocierea
unei terapii chelatoare de fier. Se poate asocia administrarea de acid
ascorbic (vitamina C). Deoarece splina bolnavului cu talasemie este
o splin congestiv i eritropoietic, splenectomia nu se recomand
de rutin. Este preferabil s se amne splenectomia dup vrsta de
5 ani i este obligatorie profilaxia infeciilor cu penicilin i vaccin
antipneumococic. Poate fi nevoie de suplimentarea cu vitamina E i
acid folic. Transplantul medular alogenic i are indicaia la pacienii
bine chelai i la cei lipsii de afectare hepatic, condiie pe care o
ndeplinesc cei cu vrste mici. Terapia genic, care poate corecta
talasemia prin transferul unei gene a -globinei normale n celula
stem hematopoietic pluripotent este n stadiu de experiment.
115
Anemia Fanconi (AF)
statura mic, cu trsturi delicate;

hiperpigmentare generalizat la nivelul trunchiului,
gtului, zonelor intertriginoase, pete caf au lait, zone
hipopigmentate;
membre superioare: police absent sau hipoplazic,
supranumerar, bifid, rudimentar, scurt, jos inserat, trifalang,
tubular, hiperextensibil ; radius absent sau hipoplazic (defectul
la nivelul radiusului nu apare niciodat singular ci n asociere
cu defect la nivelul policelui) ; mini clinodactilie, eminent
tenar hipoplazic, 6 degete, absena primului metacarpian,
degete anormal conformate, scurte; ulna displazic;
microcefalie, micrognaie, profil de pasre, scafocefalie, atrezie
coanal ; gt scurt, palmat, inserie joas a prului ; coloana
vertebral spina bifida, scolioz, anomalii vertebrale, sindrom
Klippel-Feil, vertebre suplimentare; picioare sindactilie, degete
anormal conformate, picior plat, 6 degete, degete scurte; membre
inferioare luxaie congenital de old, coxa vara;
microftalmie, strabism, epicant, hipertelorism, ptoz palpebral,
cataract, astigmatism, epiphora, nistagmus, iris mic;

Diagnosticul de AF este sugerat n toate situaiile n care
anomaliilor structurale li se asociaz anemia aplastica. Diagnosticul
este confirmat prin examen citogenetic din snge periferic, care arat
rupturi cromozomiale i prin evidenierea fragilitii cromozomiale.
Deoarece n din cazurile de AF nu exist defecte structurale ci numai
anemie aplastic se impune obligativitatea efecturii examenului
citogenetic la toi pacienii cu anemie aplastic.
Prin metode de genetic molecular se pot identifica genele
implicate n apariia AF. Aceste teste se efectueaz, n general, numai
n laboratoarele de cercetare, excepie facand identificarea mutaiei
cel mai frecvent ntlnit la evreii Ashkenazi.
116
Alte metode de explorare: hemograma complet care evideniaz
anemia cu macrocitoz, reticulopenie, trombocitopenie i leucopenie,
aspiratul sau biopsia medular relev o maduv hipocelular pe fond
de ncrcare gras, ecografia abdominal i cardiac sunt explorri
obligatorii n toate cazurile, crora li se adaug explorrile radiografice
i de rezonan magnetic nuclear, toate efectuate cu scopul de a
identifica eventualele defecte structurale.

Insuficiena medular i leucemia pot fi tratate sau prevenite prin
transplantul de celule stem hematopoietice sau prin terapie genic.
Bolnavii cu AF continu s prezinte un risc crescut comparativ
cu populaia general de a dezvolta tumori solide n ciuda reuitei
transplantului medular (risc crescut pentru cancer hepatic, leucemie,
tumori la nivelul capului i gtului, cancer esofagian, vulvar).
Leucemia mieloid acut a fost raportat la 10% dintre pacienii cu
AF iar sindromul mielodisplazic la aproximativ 6% din cazuri. Riscul
de a dezvolta aceste boli crete odat cu vrsta. 10 30 % dintre
pacienii cu AF vor dezvolta tumori solide.
Pacienii cu malformaii renale pot dezvolta insuficien renal
cronic iar cei cu malformaii cardiace severe, hipertensiune pulmonar
i insuficien cardiac. De asemenea probleme serioase pot ridica
deficienele de vedere i auz. Complicaii frecvente i deseori de
severitate, cu risc vital, sunt hemoragiile i infeciile, expresie direct
a insuficienei medulare. Trebuie evitate traumatismele, sngerrile,
trebuie meninut o igien riguroas a corpului i dentiiei pentru a
preveni infeciile care pot lua o alur de mare severitate.
117
14.
Boli genetice renale
Sindromul Alport
Semne evidente:
hematuria;
hipertensiunea arterial, edemele i sindromul nefrotic;
pierderea bilateral senzoneuronal a auzului pentru sunetele
cu frecven nalt;
tulburrile oculare includ ulceraii corneene i lenticuloz
anterioar, patognomonic;

hematurie inexplicabil i istoric de nefrit la o rud de gradul
nti a pacientului sau la un alt brbat de care acesta este legat
printr-un numar oarecare de femei
hematurie persistent fr dovada unei alte nefropatii dobndite,
cum ar fi rinichiul polichistic, GBM sau nefropatie IgA.
pierdere bilateral senzoneuronal a auzului ntre 2000 i 8000
de Hz; pierderea auzului survine gradual, nu este prezent in
copilria timpurie i apare cel mai frecvent dup vrsta de 30
de ani.
mutaii survenite la nivelul COL4A3, COL4A4, COL4A5.
evidena imunohistochimic a lipsei complete sau pariale a
epitopului Alport la nivelul membranelor bazale glomerulare
i sau epidermice.
anormaliti larg rspndite la nivelul ultrastructurii membranei
bazale glomerulare, n mod particular separare, slbire i
subiere.
leziuni oculare ce includ cataracta posterioar subcapsular,
distrofie polimorf posterioar, lenticuloza anterioar amd.
progresie gradual spre IRC a pacientului n cauz i cel puin
nc doi membri ai familiei.
leiomiomatoz difuz esofagian sau genital feminin sau
ambele.
118
Nu exist un tratament al acestei afeciuni. Se studiaz terapia
genic dar i studii pe animale folosind lanul alpha-5 (IV) de
colagen uman (la cini cu sindrom Alport forma legat de X ). Tot
studii pe animale sugereaz efecte benefice ale inhibitorilor de
enzim de conversie a angiotensinei (IECA) avnd ca efect reducerea
proteinuriei i a progresiei spre IRC, cu sau fr hipertensiune
adugat. Unele studii necontrolate i pe loturi mici arat beneficiul
utilizrii cyclosporinei ce reduce proteinuria. Transplantul renal este
soluia pentru cei cu IRC decompensat, cu supravieuire bun a
grefei renale.
Mihai GAFENCU
119
Boala polichistic renal autozomal dominant
(ADPKD)
Semne evidente:
Manifestarile renale sunt cauzate de prezena i mrimea
chitilor renali (durerea localizat n flancuri, spate sa abdomen)
sau a unor complicaii: litiaz renal, infecii urinare, hemoragie
intrachistic sau hematurie, insuficien renal cronic.
Manifestrile extrarenale cele mai frecvente sunt: prezena
chitilor n alte organe (ficat, pancreas, ovare, creier, etc),
hipertensiune arterial, manifestri cardiace (n special
prolapsul de valvul mitral), diverticuloz colonic i
anevrisme intracraniene, hernii de perete abdominal.

Stabilirea diagnosticului de ADPKD la un pacient cu o
simptomatologie renal sugestiv, eventual manifestri extrarenale
i o anamnez familial pozitiv se bazeaz, n esen, pe ecografia
renal. Criteriile de diagnostic echografic a ADPKD (dup Ravine et
al, 1994) sunt adaptate n funcie de vrst, pentru a reduce numrul
rezultatelor fals negative sau fals pozitive:
sub 30 de ani este suficient prezena a cel puin doi chiti

unilateral sau bilateral;
ntre 30 i 59 de ani este necesar prezena a cel puin doi chiti
n fiecare rinichi;
peste vrsta de 60 de ani pentru stabilirea diagnosticului este
necesar prezena a minim patru chiti n fiecare rinichi.
Aceste criterii au o sensibilitate de 100% pentru persoanele peste
30 ani si pentru persoanele sub 30 ani cu mutatie in gena PKD1 si de
67% la persoanele sub 30 ani cu mutatie in gena PKD2. La un copil
cu unul din parinti bolnav prezena de rinichi mari ecogenici dar fr
evidenierea chistilor pune diagnosticul de ADPKD.
n cazul unor dificulti, pentru diagnosticul de certitudine se
apeleaz la tehnici imagistice mai performante (CT sau RMN) sau la
120
testarea genetic. Metodele de analiz molecular permit diagnosticul
ADPKD fie prin analiza direct a genei, fie prin identificarea unor
markeri ADNpolimorfici situai n vecintatea genei PKD i transmii
mpreun cu aceasta de la prini la copii (tehnici de nlnuire
genetic).
Testarea genetic este indicat n dou situaii:
(1) stabilirea statusului genetic la tinerii peste 18 ani, cu risc de
50% (cnd ecografia nu poate evidenia totdeauna chitii); n funcie
de rezultat ei pot lua o decizie informat n planingul lor familial;
(2) evaluarea unui donator sntos nrudit cu pacientul care va
fi transplantat.

Dup stabilirea diagnosticului de ADPKD este necesar evaluarea
structurii i funciei renale, precum si evaluara manifestrilor
extrarenale, n special cardiovasculare i cerebrale. Se vor urmri:
mrimea rinichilor, numrul i mrimea chitilor, localizarea
i msurarea chitilor mari cu risc de complicaii;
funcia de epurare renal, capacitatea de concentrare, prezena
i mrimea proteinuriei;
identificarea nivelului de agresivitate a bolii i a factorilor de
progresie spre IRC.
monitorizarea tensiunii arteriale;
depistarea echocardiografic a valvulopatiilor ;
depistarea unei eventuale prezene a chitilor n alte organe;
istoric familial pozitiv de anevrisme intracraniene sau semne
neurologice sugestive.
Pacienii diagnosticai n diferite stadii de boal i purttorii
sntoi de gen mutant vor fi monitorizai i supravegheai cu atenie
cu scopul nlturrii factorilor de progresie a bolii, de prevenire sau
tratare a complicaiilor, precum i de frnare, n msura posibilului,
a progresiei bolii spre IRC terminal. Factori negenetici care grbesc
progresia bolii spre IRCT sunt: HTA, cu hipertrofie ventricular
stng; chiti renali de dimensiuni mari; manifestri extrarenale
importante; vrsta peste 40 ani; prezena reteniei azotat
121
Tratamentul patogenic ar trebui s previn apariia chitilor i
creterea n volum a acestora. Aceste dou aciuni sunt n prezent n
stadiu de experiment.
Roxana COJOCARIU, Mircea COVIC
122
Polichistoza renal autozomal recesiv (PKRAR)
Semne evidente:
afectarea renal;
afectarea hepatic;
nefromegalie (rinichi mrit de volum);
insuficieena renal, hipertensiunea arterial, adesea sever i
infeciile urinare;

Diagnosticul clinic are nevoie de confirmarea prin diverse
investigaii paraclinice. Echografia pune n eviden rinichii mrii
de volum, precum i prezena formaiunilor chistice. Ca examinri
radiologice se recurge la: radiografia abdominal pe gol, urografia
intrevenoas i esofagografia. Tomografia computerizat cu
substan de contrast se recomad a se practica de obicei dup vrsta
de 5-7 ani. Scintigrama renal complecteaz investigaiile imagistice.
Histologia relev o multitudine de dilataii chistice, dispuse radial,
dezvoltate n prelungirea tubilor colectori. Echografia hepatic
evideniaz ectazii ale cilor biliare, un ficat heterogen i eventual
semne de hipertensiune portal. Biopsia arat disgenezia biliar cu
canale biliare multiple i dilatate i o fibroz a spaiilor porte

Bolnavul trebuie urmrit de un nefrolog pediatru. Msurile
terapeutice sunt n funcie de tipul i gravitatea manifestrilor. Pentru
manifestrile renale: HTA(rspuns eficient dup administrarea
enzimelor de conversie), tratamentul conservator al insuficienei renale
(regim restrictiv proteic, suplimentare cu bicarbonai, prescriere de
vitamin D, Ca), pregtirea dializei i a transplantului renal. Pentru
manifestrile hepatice: aspirina este interzis n caz de hipertensiune
portal. Episoadele febrile inexplicabile pot sugera o infecie a cilor
biliare (antibioterapie corespunztoare), hemoragia digestiv necesit
un mediu spitalicesc specializat. Poate fi eventual necesar o deviaie
porto-sistemic. Tratamentul stadiului de insuficien renal terminal
const n dializ i transplant renal.
Ioan SABU
123
Cistinoza
Semne evidente:
retardul de cretere este cea mai comun trstur;
ochii sunt afectai timpuriu prin depunerea cistinei n cornee i
conjunctiv;
depigmentri retiniene neregulate i periferice;
hepatomegalia, splenomegalia, hipotiroidismul, miopatia,
afectri ale sistemului nervos central (dup vrsta de 20 de
ani) incluznd calcificri sau atrofie cerebral, dificulti de
mers, nghiire, pierderea progresiv a vorbirii i diminuarea
functiilor intelectuale, chiar orbirea.
n mod particular copiii pot prezenta apetit capricios;

n forma infantil, nefropatic, rinichiul este afectat timpuriu prin
depunerile cristalelor de cistin n celulele tubului proximal, ceea ce
duce la apariia sindromului Fanconi (Debre Fanconi), caracterizat
prin depleii ale substanelor reabsorbite n mod normal la acest nivel,
cum ar fi sodiul, potasiul, fosfaii, calciul, magneziul, bicarbonatul,
astfel nct acidoza metabolic i dezechilibrele electrolitice contribuie
la afectarea procesului de cretere a copiilor cu cistinoz. Numeroi
medici de familie i chiar din spitale nu sunt familiarizai cu aceast
boal i multe cazuri rmn nediagnosticate. Cistinoza se poate
confirma prin analize de laborator al sngelui, la nivelul leucocitelor
i fibroblatilor. Diagnosticul prenatal poate fi stabilit nc din primul
trimestru de sarcin, prin msurarea nivelului de cistin in culturile
de fibroblati din lichidul amniotic i vilozitile coriale. Diagnosticul
genetic nu este nc posibil.

Trebuie nlocuite pierderile urinare printr-o hidratare optim i
administrare de suplimente de potasiu, bicarbonat, fosfai, viatmina
D, carnitin, glucoz, n funcie de rezultatele analizelor de laborator.
Indometacinul duce la reducerea pierderilor de ap, sodiu i potasiu,
124
dar potenialul ulcerogenic al acestuia, precum i accentuarea
disfunciei renale limiteaz administrarea sa. Hormonii de cretere
sunt utili n corectarea tulburrilor de cretere, dar acest tratament
nu le este util pacienilor puberi aflai in terapia de substituie renal;
hormonii tiroidieni corecteaz hipotiroidia.Cisteamina reprezint,
alturi de transplantul renal, tratamentul de baz al bolii. Se impone,
de asemenea, tratarea tuturor complicaiilor aprute: oftalmologice,
neurologice, endocrinologice, gastroenterologice.
Mihai GAFENCU
125
15.
Boli metabolice
Mucopolizaharidoza tipI (MPZ I) - Sindromul Hurler
Semne evidente:
dismorfismul facial: trsturi infiltrate, macroglosie, frunte
proeminent;
talie mic, cu gtul i trunchiul scurt;
deformri osoase: cifoz, cifo-scolioz, genu valgum, displa-
zie de old i contractur n flexie a degetelor;
hepato-splenomegalie;
opaciti corneene, glaucom;

Diagnosticul bolii este stabilit pe baza semnelor clinice i a
examinrilor de laborator. Examinrile nespecifice au ca obiectiv
evaluarea suferinei organelor i sistemelor afectate: EKG,
ecocardiografie, radiografie toracic, probe funcionale respiratorii,
radiografii osoase i osteodensitometrie. Examinarea specific de
elecie const n determinarea activitii -L-iduronidazei n leucocite
sau fibroblati, aceasta avnd la pacieni valori situate sub 1% din
valoarea normal. Analiza ADN permite precizarea mutaiilor.
Corelaia genotip-fenotip este imperfect, cu excepia mutaiilor nule
care determin apariia celor mai severe forme de boal.

Tratamentul specific, ncercat iniial a fost transplantul
medular, cu rezultate incerte i grevat de un mare risc. n prezent,
este disponibil tratamentul de substituie enzimatic (TSE) cu -
L-iduronidaz. Preparatul comercial, Aldurazyme (Compania
Farmaceutic Genzyme) se administreaz sptmnal n perfuzie
i.v., n doz de 100 UI/kg/doz. Tratamentul nespecific (paleativ)
vizeaz diferitele manifestri clinice ale bolii: protez auditiv, gref
coronar, shunt ventricular peritoneal; decompresiune chirurgical a
126
nervului median, oxigenoterapie, eventual traheostomie pentru riscul
de apnee n somn, adeno-amigdalectomie, cura herniilor abdominale,
tratament ortopedic.
Paula GRIGORESCU - SIDO
127
Mucopolizaharidoza tipII(MPZ II)
- Sindrom Hunter
Semne evidente:
dismorfismul facial (trsturi infiltrate, macroglosie);
hepato-splenomegalie;
deformri osoase cu contracturi n flexie;
inserie anormal a dinilor;

Examinrile specifice includ: dozarea glicozaminoglicanilor
urinari (valori crescute), a iduronat-2-sulfatazei n leucocite (valori
net sczute) i analiza ADN, pentru decelarea mutaiilor. Examinrile
nespecifice (bio-umorale, radiologice, imagistice) evalueaz organele
i sistemele afectate.

Tratamentul specific, de substituie enzimatic este disponibil de
dat recenta. Iduronat-2-sulfataza se administreaz sptmnal, n
perfuzie i.v., n doz de 0,5 mg/kg. Tratamentul nespecific (paleativ)
vizeaz suferina organelor i sistemelor afectate.
128
Mucopolizaharidoza tipIV (MPZ IV)
- Sindrom Morquio
Semne evidente:
deformri ale coloanei vertebrale (lordoz, scolioz);
deformare extremitilor oaselor lungi, ale oaselor minilor,
osteoporoz;
opacifierea corneei;
dismorfism particular (trasturi aspre, gura mare);

Diagnosticul specific const n dozarea activitii (n leucocite
sau fibroblati) a celor dou enzime, care arat valori mult reduse.

Tratament specific nu exist n prezent. Riscul mielopatiei
cervicale poate fi prevenit prin intervenii chirurgicale la nivelul
coloanei vertebrale cervicale.
129
Boala Gaucher (BG)
Semne evidente:
Leucopenia
Anemia
Trombocitopenia
Suferina hematologic
Splenomegalia
suferin pulmonar cronic

Examinrile nespecifice includ: examen hematologic periferic;
teste funcionale hepatice; radiografii osoase; ecografie abdominal;
+/- TC, RMN pentru evaluarea spleno-hepatomegaliei; RMN,
osteodensitometrie pentru evaluarea bolii osoase i determinarea
unor aa numii markeri surogat, enzime cu valoare crescut n BG,
foarte important din acest punct de vedere fiind chitotriozidaza.
Examinrile specifice includ: dozarea glucozidazei acide
n leucocite, care la pacienii cu BG are o valoare 30% din cea a
subiecilor sntoi i analiza ADN, pentru decelarea mutaiilor.
Corelaia ntre genotip (mutaiile decelate) i fenotip (tabloul
clinic) n BG este prezent, dar imperfect. Prezena mutaiei N370S
n genotip (homozigot sau heterozigot compus) determin apariia
exclusiv a tipului 1 de boal, iar prezena genotipului homozigot
L444P determin tipul 3 al bolii.
Caracterul imperfect al corelaiei genotip-fenotip este ilustrat de
severitatea variabil a bolii la pacieni cu acelai genotip, chiar n
aceeai familie.

Tratamentul nespecific al bolii la care s-a apelat nainte de
introducerea terapiei de substituie enzimatic, amelioreaz numai
parial i tranzitor, unele simptome/semne ale bolii. Din aceast
categorie fac parte: transfuziile cu mas trombocitar sau eritrocitar,
medicaia antialgic i tratamentul ortopedic pentru suferina osoas i
130
splenectomia (contraindicat astzi, deoarece n paralel cu ameliorarea
hematologic, agraveaz boala osoas i suferina hepatic).
Tratamentul specific const, n terapia de substituie enzimatic
i terapia de reducere a substratului. Transplantul medular (msur
terapeutic de mare risc i cu rezultate discutabile) la care s-a apelat
iniial, nu mai este indicat n prezent.
Terapia de substituie enzimatic (TSE) s-a efectuat, iniial cu un
produs extras din placent (Algluceraza) i astzi cu un produs obinut
prin tehnologie ADNrecombinant (Imigluceraza). Imigluceraza
nume comercial Cerezyme n flacoane de 200 UIi 400 UI este
astfel condiionat nct se acumuleaz la nivelul celulelor macrofage
ncrcate cu glicozid-ceramid, reprezentnd o terapie intit.
Se administreaz n perfuzie i.v.. la 2 sptmni interval, n doze
variabile, dependente de vrsta pacientului i de severitatea bolii, care
pentru cei mai muli dintre pacieni sunt cuprinse ntre 30 60 UI/kg
n tipul 1 i de 100 UI/kg n tipul 3 de boal. Rezultate terapeutice
sunt spectaculare, iar efectele adverse practic absente.
Terapia de reducere a substratului vizeaz reducerea sintezei
de glicozil-ceramid, substana care trebuie metabolizat de
glucozidaza acid. Se utilizeaz n acest sens, preparatul Zavesca,
administrat per oral, n doz de 3 x 100 mg/zi. Ameliorarea este numai
parial i mai lent dect cea constatat cu TSE iar ca efecte adverse,
se menioneaz diareea i tremorul.
Sperana terapeutic n perspectiv o reprezint introducerea
genei normale n organismul bolnavilor (terapia genic).
131
Mucopolizaharidoza tipIII (MPZ III)
- Sindrom Sanfilippo
Semne evidente:
hiperreactivitate;
agresivitate;
limbajul este srac;
trsturile feei uor infiltrate

Diagnosticul specific se stabilete prin dozarea activitii (n
leucocite sau fibroblati) a enzimelor, care la pacieni are valoare
foarte redus.

Tratament specific nu exist, dar se deruleaz studii avansate care
dau sperane pentru utilizarea preparatului Zavesca (miglustat).
132
Boala Niemann-Pick (NP)
Semne evidente:
afectarea creterii: hipostatur, deficit ponderal;
oculare: pata roie-cireie la 50% din pacieni;
abdominale: creterea n volum a abdomenului;
splina: splenomegalia;

Diagnosticul specific de boal Niemann-Pick se face prin
determinarea nivelului de activitate a sfingomielinazei acide n
leucocite sau culturi de fibroblati, nivel care este foarte sczut (sub
5%). n ara noastr aceast investigaie nu este nc disponibil.
n absena examinrilor specifice, examinarea histopatologic
a diferitelor esuturi, obinute prin puncie biopsie hepatic,
medulogram sau postsplenectomie, poate aduce indicii n favoarea
diagnosticului prin evidenierea celulei Niemann-Pick; aceasta ns nu
este patognomonic pentru boala Niemann-Pick putnd fi prezent i
n alte boli ca: boala Wolman, boala de stocaj a esterilor de colesterol
sau deficitul de lipoprotein-lipaz.
Evaluarea hematologic poate decela scderea numrului de
trombocite, leucocite i hematii, prin hipersplenism hematologic
(distrucie la nivelul splinei mrite).
Radiografia toracic evideniaz infiltratul reticulonodular
chiar la pacienii fr simptome iar testele funcionale respiratorii
(spirometria) evideniaz hipoxemia.
Examenul oftalmologic poate evidenia, la jumtate dintre
pacieni, pata roie, cireie.
Analiza mutaiilor este posibil n laboratoare specializate (nc
nedisponibile n Romnia), precizarea mutaiei unui pacient fiind
util ntruct permite identificarea purttorilor n familiile cu risc i
diagnosticul prenatal.

Boala Niemann-Pick nu beneficiaz, n prezent, de un tratament
133
eficient. Transplantul de celule stem a fost efectuat la unii pacieni
cu boal Niemann-Pick tip Adar rezultatele nu au fost comunicate
nc. La unii pacieni cu tip Ade boal Niemann-Pick s-a ncercat
fr succes ns - transplantul hepatic iar la cei cu tipul B de boal,
transplantul de celule amniotice.
Transplantul de mduv osoas a reusit sa determine reducerea
volumului ficatului i splinei, ca i a infiltratului pulmonar la unii
pacieni cu tipul B de boal. Transplantul de plamn, care ar avea
indicaie la pacienii cu tip B de boal Niemann-Pick cu afectare
pulmonar sever, nu a fost efectuat pn n prezent. Splenectomia
trebuie evitat att timp ct este posibil deoarece ndeprtarea splinei
este urmat de agravarea suferine pulmonare.
Terapia de substituie enzimatic, n tipul B, ca i terapia genic,
sunt considerate terapii de viitor, fiind n curs de realizare. Terapia
dietetic, cu aport redus de colesterol poate fi indicat la pacienii
cu tip C i D de boal Niemann-Pick, dar beneficiile clinice nu sunt
convingtoare. Terapia de reducere a substratului prin utilizarea
Zavesca (OGT-918) - n tipul C de boal se afl n faz de trial
clinic.
Victoria CRE
134
Sindromul Lesh Nyhan
Semne evidente:
doar baietii sunt afectati
automutilarea apare odat cu apariia dentiiei, sub form de
mucare a limbii sau suptul degetelor;
primele semne ce apar, sunt prezena de cristale portocalii n
scutec, sau cristalurie cu obstrucia tractului urinar;
retardul psihomotor devine evident abia la vrsta de 3-6 luni,
cnd apare o ntrziere n achiziii: susinerea capului, poziia
n ezut i o hipertonie generalizat;

Diagnosticul este susinut de semne clinice i determinri
biochimice, enzimatice, moleculare:
Tulburri de comportament /autism
Retard mental/ Automutilare
Hipertonie / spasticitate/ rigiditate
Paraparez / tetraparez
Artrit/ Anemie
Hematurie/ Hiperuricemie
Insuficien renal

Alopurinolul, un inhibitor xantin oxidazic reduce nivelele de acid
uric din snge i din urin i previne astfel formarea cristaluriei acido-
urice, nefrolitiazei, artritei gutoase i a tofilor (conglomerat uratic
vizibil sub piele, mai ales la ureche, coate, picioare, mini). Rmne
ns problema tratamentului neurologic. Necunoscndu-se exact
mecanismul fiziopatologic se ncearc atenuarea unor manifestri
prin terapie simptomatic (benzodiazepine) i prin diferite terapii
comportamentale n vederea stoprii automutilrii. Desigur, sperana
de viitor rmne terapia genic, cu meniunea c trebuie nceput
nainte de natere sau imediat dup, nainte ca afectarea neuronal
sau a terminaiilor dopaminergice s fie produs.
Ioana MICLE, Ramona GIURESCU
135
Sindromul Menkes
Semne evidente:
pr rar, depigmentat, fragil, casabil, tocit;
Faa are aspect buclat datorit hipotoniei musculaturii faciale,
micrognaie, posibil bolt palatin ogival;
Pielea este uscat, pigmentat neregulat i groas;
Semnele clinice mai frecvent intlnite:

Albinism/ Piele ingroat/ Alopecie
Pili torti
Anomalii metafizare/ Oase vormiene
Dificulti de alimentaie la sugari/
Hipertonie/spasticitate/rigiditate
Regresie neurologic / demen
Tulburri comportamentale/ autism/ Convulsii (orice fel)

Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza tabloului clinic i a
determinrii n snge a concentraiei de cupru i a ceruloplasminei,
valori care sunt extrem de sczute. Concentraia de cupru este crescut
n fibroblati i placent. Radiologic se evideneaz osteoporoza
oaselor lungi, prezena pintenilor metafizari si numeroase oase
vormiene n apropierea suturilor lambdoide.

Administrarea de cupru-histidin sub form injectabil ajut la
corecia concentraiei cuprului seric. Dac este administrat naintea
apariiei simptomatologiei neurologice prelungete supravieuirea
i amelioreaz tabloul clinic al bolii. Nu poate preveni apariia
hipotensiunii ortostatice, anevrismelor i diareei cronice. Succesul
terapiei de substituie cu cupru este variabil, probabil n funcie de
tipul mutaiei prezente.
Ioana MICLE, Ramona GIURESCU
136
Boala Wilson
Semne evidente:
manifestri hepatice: semnele i imptomele cirozei i
insuficienei hepatice: stare de ru, anorexie (poft de mncare
redus), icter (nglbenire), ascit, hematemez, etc.
manifestri neurologice: afeciunea ganglionilor bazali prin
depunere de cupru: tulburri de mers, de vorbire, tulburri
ale micrilor fine, incoordonarea micrilor, tremor, disfagie
(tulburri de deglutiie), distonie;
manifestri psihiatrice: iritabilitate, irascibilitate, comporta-
ment agresiv, depresie, fobii, scderea performanelor colare
sau la locul de munc (intelectul rmne neafectat)
inel Kayser-Fleischer: depunerea de cupru determin apariia
unui inel n jurul irisului de coloraie brun (auriu, verzuie)
care nu perturb vederea i dispare n cazul unui tratament fi-
cient
coloratia albastruie a pielii si la nivelul bazei unghiilor

Se presupune c 50% dintre pacieni rmn nediagnosticai, i
frecvent diagnosticul se stabilete tardiv numai la vrsta de adult, cu
toate c semnele i simptomele bolii sunt prezente din copilre.
Se ridic suspiciunea existenei BW n prezena semnelor clinice
sugestive. Diagnosticul se va confirma prin analize paraclinice
nespecifice, de laborator sau imagistice:
transaminaze crescute,
tulburri de coagulare, anemie hemolitic,
tomografie computerizat cerebral, etc.
nivel redus al ceuruloplasminei serice (sub 20 mg/dl),
nivelul de cupru n ser,
creterea excreiei de cupru n urin,
biopsia hepatic,
analiza mutaiilor.
137
ngrijirea pacienilor constituie o munc de echip, n cadrul
creia colaboreaz diferii specialiti (geneticieni, neurologi,
gastroenterologi, oftalmologi, chirurgi). Tratamentul patogenic
vizeaz eliminarea cuprului acumulat n organism, iar n acest
mod amelioreaz disfunciile de organ, previne dezvoltarea
modificrilor ireversibile i evoluia spre deces. Tratamentul const
administrarea medicaiei chelatoare (de legare a cuprului). Cel mai
frecvent se recomand Penicilamin, iar dac pacienii nu tolereaz
medicamentul se utilizeaz Trientin. Acetatul de zinc se poate folosi
pentru meninerea terapiei.
Regimul dietetic este important i se realizeaz prin reducerea
ingestiei de alimente bogate n cupru (de ex. ficat, ciocolat, mazre,
fasole, etc.). Intervenia chirurgical cu efectuarea transplantului
hepatic este indicat la pacienii cu evoluie fulminant a bolii care nu
rspunde la tratament.Tratamentul se monitorizeaz prin determinarea
excreiei de cupru n urin, msurarea ceruloplasminei i cuprului din
ser, umrirea funciei hepatice i control oftalmologic.
Katalin CSP
138
Boala Fabry
Semne evidente:
acroparestezia (senzaie de arsur dureroas la nivelul palme-
lor i plantelor);
angiokeratoame;
opaciti corneene care nu afecteaz acuitatea vizual;
leziuni vasculare ale conjunctivei, retinei i opaciti cornee-
ne;

Diagnosticul definitiv, specific, de boal Fabry include:
diagnosticul enzimatic, prin determinarea nivelului de activi-
tate a alfa-galactozidazei n leucocite sau culturi de fibroblati.
Un nivel sczut al activitii enzimatice sau chiar absena ace-
steia confirm boala;
diagnosticul molecular, prin analiza ADN, care permite identi-
ficarea mutaiilor.
Pn n prezent au fost identificate peste 240 de mutaii pentru
boala Fabry, la nivelul cromozomul Xq22.1. O meniune special
se impune referitor la femeile purttoare (heterozigote) ale genei
mutante, la care nivelul de activitate al enzimei se situeaz la limita
inferioar a normalului; la acestea este necesar analiza ADNpentru
identificarea mutaiilor n vederea precizrii strii de purttor.
n ara noastr aceast investigaie este posibil, din anul 1997, n
Centrul de Patologie Genetic al Clinicii Pediatrie I- Laboratorul de
Biochimie al UMF Cluj (D-na Conf. Dr. Cristina Drugan).
Examinri diverse, adresate diferitelor categorii de manifestri
ale bolii (neurologice, nefrologice, cardiace) se impun n vederea
monitorizrii evoluiei i interveniilor terapeutice adecvate.

Boala Fabry face parte din categoria bolilor lizozomale (alturi de
boala Gaucher, MPZ1, Pompe) care beneficiaz de tratament substitutiv
enzimatic. Medicamentul se numete Fabrazyme (algazidaza beta,
139
flacoane a 35 mg), este o form recombinant de alfa-galactozidaza
uman, produs de compania Genzyme, nlocuiete enzima deficitar
i determin reducerea particulelor lipidice acumulate n rinichi,
inim sau piele, cu efecte benefice asupra funciei acestora (cu att
mai bune cu ct s-a tratamentul s-a iniiat n stadiile precoce ale bolii).
Administrarea se face n perfuzie i.v., medicamentul fiind foarte bine
tolerat.
Tratamentul nespecific al bolii Fabry, singurul disponibil
nainte de introducerea terapiei enzimatice de substituie, se
adresa manifestrilor severe de boal. Utilizarea Fenitoinului sau
Carbamazepinei diminua frecvena acroparesteziilor i a crizelor de
durere iar dializa i transplantul renal erau singurele terapii posibile
pentru pacienii cu insuficien renal n stadiu terminal.
Victoria CRE
140
Boala Pompe
(glicogenoz tip II, deficien de maltaz acid)
Semne evidente:
Forma cu debut infantil:
cardiomiopatie cu progresie rapid spre insuficien cardiac
slbiciune muscular generalizat i hipotonie(floppy baby)
hepatomegalie
decesul survine n general datorit nainte de mplinirea rimu-
lui an de via.
Forma cu debut tardiv:

n timpul primei copilrii, copilriei, adolescenei i chiar la
vrsta adult,
progresia bolii este mult mai lent
miopatie progresiv, n special la nivelul muchilor proximali
de la nivelul centurii pelviane respectiv scapulare i grade va-
riate de afectare respiratorie
posibil cardiomiopatie la 4% din pacienii

Diagnosticul definitiv este confirmat dup determinarea activitii
enzimatice din diferite probe biologice. Identificarea mutaiei prin
analiza ADN ajut la identificarea heterozigoilor, deci a purttorilor
sntoi de mutaie, dar trebuie menionat heterogenitatea genetic
important n boala Pompe, fiind descrise pn n prezent peste 150
mutaii n gen.
Examenul histopatologic dup o biopsie muscular permite
evidenierea depunerilor de glicogen, iar EMG contribuie la elucidarea
afeciunii musculare.
Examinrile imagistice (radiografie, ecografie) permit evidenierea
cardiomegaliei i a tulburrilor cardiace funcionale, iar pe ECG se
vor constata modificrile caracteristice cardiomiopatiei.
141
Posibiliti de tratament i ngrijire
n boala Pompe exist tratament de substituie enzimatic.
Medicamentul Myozyme forma recombinant a enzimei umane
deficitare - este indicat ca terapia de substituie enzimatic pe termen
lung la pacienii cu diagnostic confirmat de boal Pompe. Doza
recomandat este de 20 mg/kg administrat prin perfuzie intravenoas
o dat la 2 sptmni. Tratamentul cu Myozyme trebuie s fie
monitorizat de ctre un medic cu experien. Datorit caracterului
multisistemic al bolii, pacientul va fi urmrit de ctre o echip de
specialiti, iar ngrijirea va include tratamentul simptomatic i suportiv
adecvat formei de boal (fizioterapie, suport ventilator, etc.)
n boala Popme exist studii de terapie genic, intervenie care n
viitor poate asigura tratamentul etiologic al bolii.
Msuri preventive
Acordarea sfatului genetic respective screening-ul neonatal pot
contribui la prevenirea naterii unui copil afectat de boala Pompe
sau la iniierea tratamentului n timp util. Boala Pompe se transmite
autozomal recesiv, ceea ce nseamn c prinii sunt n general
purttori sntoi ai mutaiei. n acest fel, la fiecare sarcin exist un
risc de 25% pentru naterea unui copil afectat.
Medicii i personalul medical sunt ncurajai s nregistreze
pacienii care sunt diagnosticai cu boala Pompe la www.pompe-
registry.com. Pstrnd confidenialitatea datelor, acest registru poate
ajuta la nelegerea evoluiei naturale i sub tratament a bolii Pompe.
Cristina SKRYPNYK
142
Hemocromatoza ereditar
Semne evidente:
hiperpigmentare cutanat.
pigmentarea este difuz, fiind mai accentuat pe fa, gt,
feele de extensie ale antebraelor, faa dorsal a minilor, ex-
tremitatea distal a membrelor inferioare i regiunea genital;

Deoarece bolnavii cu HE nu au ntotdeauna un tablou clinic
complet, diagnosticul pozitiv se bazeaz pe creterea saturaiei cu fier
a transferinei serice peste 50% i a concentraiei feritinei serice peste
200 g/l la femei i 300 g/l la brbai. Confirmarea diagnosticului de
HE se face prin msurarea depozitelor hepatice de fier i a gradului
de fibroz hepatic prin PBH, TC, RMNi/sau testarea genetic cu
evidenierea mutaiilor n gena HFE. Indicele fierului hepatic este mai
mare de 2 (N< 0,1), iar cantitatea de fier hepatic atinge valori de 6000
18 000g/ gram mas uscat (N=300 1400 g). Alte modificri
biologice: creterea fierului plasmatic, scderea capacitii totale de
legare a fierului, creterea eliminrii urinare de fier.
Pentru diagnosticul diferenial vor fi eliminate alte condiii
patologice care se nsoesc cu ncrcri excesive cu fier: talasemia
major, anemia sideroplastic, anemia diseritropoietic congenital,
hepatitele cronice virale, steatohepatita non-alcoolic, transfuzii,
tratamente abuzive cu fier pe cale oral .a.

Flebotomia este singura metod terapeutic eficient, sigur i
ieftin. Flebotomia const in extragerea a 500 ml snge, care conin
200 250 mg fier, de 1 2 ori pe saptamna, pn cnd Hb scade sub
limita inferioar a normalului. Din acest moment ritmul flebotomiilor
va fi stabilit dup concentratia feritinei serice. Cnd feritina seric
scade sub 20 g/l, numrul flebotomiilor se poate reduce la 4 6 pe
an.
La o parte din bolnavii simptomatici, flebotomia amelioreaz
143
oboseala, hiperpigmentarea cutanat, artralgiile, durerile abdominale,
cardiomegalia si tulburrile de conducere atrio-ventricular.,
impotena, infecia peritoneal i/sau sistemic determinat de Vibrio
vulnificus, Yersinia enterocolitica, etc.
Ciroza hepatic este ireversibil i predispune la dezvoltarea
hepatocarcinomului, motiv pentru care aceti bolnavi trebuie
monitorizai semestrial prin efectuarea alfa-fetoproteinei serice si a
ecografiei hepatice.
Ageii chelatori nu au eficacitate n HE. Se indic doar la bolnavii
la care hipoproteinemia i anemia sever contraindic temporar
flebotomia.
Suferinele de organ se trateaz corespunztor gradului de
afectare morfo-functional. La bolnavii cu diabet zaharat insulino-
dependent se prescrie insulin. Flebotomia poate favoriza reducerea
dozei de insulin la 40% din cazuri. Insuficiena cardiac beneficiaz
de tonicardiace i flebotomie.
n hipotiroidism se administreaz hormoni tiroidieni. n impoten
se indic testosteron undecanoat, care menine testosteronul n limite
normale aproximativ 12 sptmni dup administrare.
Alimentaia bolnavilor cu HE va fi srac in fier. Carnea roie
va fi redus. Se va evita consumul de pete i crustacee crude,
existnd riscul infectiei cu Vibrio vulnificus. Se interzice consumul
de multivitamine care conin fier si alcool, acesta din urm avnd un
efect hepatotoxic sinergic cu fierul.
Transplantul hepatic este rezervat cazurilor cu ciroz hepatic
avansat. In ateptarea transplantului hepatic, bolnavii cu insuficien
de organ pot beneficia de dializ hepatic.
Supravieuirea bolnavilor cu HE dup transplantul hepatic este
mai mic (~ 50%), fa de alte boli (~ 80%).
Ioan sImedrea
144
16.
Boli genetice endocrine
Hiperplazia congenital de suprarenale prindeficit de 21-

hidroxilaz, hiperplazia congenital adrenalian (HAC)
Semne evidente:
Din cauza hiperandrogenismului, semnele clinice difer la copiii
de sex diferit. n funcie de intensitatea hiperandrogenismului, Prader
deosebete 5 forme la fetie:
1. Hipertrofia clitorisului
2. Unirea n diferite grade a labiilor mari
3. Hipertrofie clitoridian accentuat, fuziunea labiilor mari, iar
vaginul i uretra formeaz mpreun sinusul urogenital.
4. Clitoris peniform, iar labiile mari mimeaz scrotul, vaginul se
deschide n uretra, iar acesta la baza clitorisului.
5. Organe genitale externe de aspect masculin, eventual cu
hipospadiaz, fr testicole n scrot

Diagnostic clinic (cazurile netratate) - forma clasic de virilizare
pur:
la natere: pseudohermafroditism la fetie si macrogenitoso-
mie la biei.
la 2-3 ani: pseudopubertate precoce la baiei, pseudopubertate
precoce heterosexual la fetie
n jurul vrstei de 10 ani se nchid cartilajele de cretere, copiii
rmn la nalimea respectiv
Probe de laborator
valori sczute de cortizolemie, 17 OH-CS
valori crescute de ACTH, 17KS, care rspund la proba cu
Dexametazon 2x2
17 OH progesteron peste 30 ng\ml n forma clasic
145
Alte investigaii
Ecografia, radiografia, CT, RMN, scintigrafia, pot vizualiza
modificrile organice: suprarenalele, organele genitale, vrsta
osoas.

Tratamentul este posibil i indicat de la natere. Se administreaz
cortizon acetat sau hidrocortizon n 2-3 doze pe zi. n cazurile
cu pierdere de sare se asociaz florocortizon. Dozele exacte i
modificarea lor n timp, se stabilesc n funcie de dozri hormonale-
17OH progesteron seric i pregnantriol urinar, n aa fel nct s
asigurm o cretere linear corespunztoare vrstei.
La fetie poate fi nevoie de corecie prin chirurgie plastic.
Aurelia SZEKELY
146
Hipotiroidismul congenital (HC)
Semne evidente: la 4-8 saptamani

macroglosie - limba crete n volum;
abdomen mare, frecvent hernie ombilical;
piele uscat, palid, rece;
creterea osoas ntrziat, aspect de nanism disproporionat,
cu cap mare, gt scurt, membre scurte fa de corp, nas mic,
gur mare, buze groase

Pentru stabilirea diagnosticului sunt utile determinrile hormonale
la nou nscutul suspicionat de HC. TSH-ul, hormonul stimulator al
glandei tiroide, trebuie determinat n a 5-a zi de la natere, mai ales
n zonele numite endemice, unde aportul de iod prin alimentaie este
sczut. O valoare mare a acestuia este primul indiciu de laborator
pentru diagnosticarea hipotiroidiei congenitale. Investigaia trebuie
repetat i trebuie determinai i hormonii tiroidieni, (T3, T4, FT3,
FT4 ), pentru confirmare se urmrete valoarea scazut a FT4.
La clarificarea etiologiei ajut determinarea anticorpilor anti-
TPO, anti-Tg. Lipsa Tg este un indiciu pentru aplazie. Ultrasonografia,
rioiodcaptarea pot fi de folos. Examinarile radiologice relev
ntrzierea vrstei osoase.

HC este o boal tratabil. Exceptnd cazurile rare, n care cauza
bolii este reprezentat de o afeciune tiroidian sau un tratament
al mamei i se poate vindeca n timp, marea majoritate a cazurilor
necesit tratament permanent, toat viaa. Se administreaz hormoni
tiroidieni pe cale oral (tablete). Se suplinete astfel ceea ce organismul
nu este n stare s produc. ncepnd tratamentul ct mai repede, se
poate asigura o dezvoltare normal a copilului. Dozajul preparatelor
tiroidiene se face n funcie de nivelul cirulant al hormonilor tiroidieni
i se ajusteaz periodic, dup determinri de laborator. n cazuri rare,
grave, modificrile ireversibile s-au produs deja n viaa intrauterin.
147
Aceste tulburri, n special neuropsihice, nu pot fi modificate, dar
un tratament substitutiv continuu previne agravarea lor i asigur o
dezvoltare normal n continuare.
Aurelia SZEKELY
148
17.
Boli diverse
Mucoviscidoza (Fibroza chistic)
Semne evidente:
suferina respiratorie cronic (pneumopatia cronic obstructiv)
diareea cronic cu steatoree
falimentul creterii.

Progresele n cunoaterea bolii, n special n ce privete substratul
genetic i mecanismele moleculare patogenice implicate, au condus
la o nou abordare a ceea ce presupune diagnosticul MV, respectiv
identificarea mutaiilor implicate, att din perspectiva relaiei genotip-
fenotip, adic a posibilitii aprecierii obiective a prognosticului, ct
i din perspectiva aplicabilitii terapiilor moderne. Deci, practic, la
ora actual diagnosticul MV presupune asociarea metodelor clasice
(testul sudorii), cu efectuarea testelor genetice.
1. Testul sudorii
Efectuat prin metoda ionoforezei pilocarpinice, evalueaz
concentraia de clor i sodiu n sudoare.
Tratamentul clasic vizeaz: suferina aparatului respirator,
insuficiena pancreatic, anagementul nutriional, suferina
hepato-biliar, suferina gastrointestinal, diabetul zaharat asociat
mucoviscidozei, afectarea osteoarticular i vasculita, creterea,
pubertatea i fertilitatea, aspectele psihosociale, ngrijirile terminale.
Acesta se realizeaz n echip, n centre specializate.
Descoperirea locusului genei patologice i caracterizarea pro
teinei determinate, Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance
Regultaor CFTR, a deschis perspectiva terapiilor neconvenionale,
rerspectiv:
terapia transportului ionic: utilizarea unei astfel de terapii
149
pornete de la faptul c n esen este vorba de alterarea unor canale
de transport ionic. n consecin se preteaz doar pentru situaiile
n care canalul de clor exist, dar este nchis, lucreaz ineficient
sau funcioneaz normal, dar proteina determinat este n cantitate
insuficient;
modularea chimic a CFTR: pare s reprezinte o alterantiv
viabil la terapia genic, viznd interferarea mecanismelor moleculare
patogenice, cu att mai mult cu ct este vorba de mutaii severe
terapia genic: vizeaz dou segmente de intervenie: utilizarea
vectorilor, respectiv utilizarea cromozomilor artificiali. Terapia genic
prin vectori are ca principiu introducerea unei secvene codante
normale a genei CFTR n interiorul celulelor int pentru restabilirea
funciei fiziologice a acestuia.
terapia celular: are ca principiu schimbarea unei celule
afectate cu una sntoas, prin utilizarea de celule stem cu plasticitate
potenial foarte mare. n ce privete MV, cercetrile actuale au
relevat nivele de corecie foarte mici, ineficiente, gradul de distrucie
al epitelilui respirator fiind o variabil decisiv pentru reuit.
n concluzie, n ciuda descoperirilor n cascad care au urmat
depistrii locusului genei MV, progresele n terapiile neconvenionale,
implicit terapia genic rmn reduse fa de ateptrile i entuziasmul
iniial. Trialurile clinice pentru diferite modaliti de terapie genic,
aflate n desfurare, vor aduce informaii suplimetare, n special n
ce privete procentul de corecie al CFTR care s asigure ameliorarea
clinic a bolnavului, durat n timp i profil de siguran. Terapia
transportului ionic, terapia de modulare chimic a CFTR, ct i terapia
celular ramn alternative viabile complementare sau concurente
terapei genice.
Ioan POPA, Liviu POP
150
Deficitul de 1-antitripsin
Semne evidente:
afectri pulmonare i hepatice;

Administrarea unui tratament substitutiv cu 1-antitripsin
este recomandat bolnavilor care prezint tulburri ventilatorii
obstructive evidente. Beneficiul acestui tratament pare mai important
la bolnavii prezentnd tulburri ventilatorii obstructive moderate
(ntre 35 i 60 % din valoarea lor normal) dect la bolnavii care
prezint tulburri ventilatorii obstructive severe (< 35 % din valoarea
normal). Tratamentul specific al deficitului de 1-antitripsin const
n administrarea de 1-antitripsin uman purificat, provenit din
plasma voluntarilor sntoi.
Tratamentul substitutiv permite:
Restabilirea concentraiei plasmatice de 1-antitripsin deasu-
pra nivelului presupus protector pentru plmn (80 mg/dl)
Restabilirea activitii anti-elastazice msurate la nivel alveo-
lar
ncetinirea evoluiei bolii emfizematoase msurate prin valoa-
rea VEMS i a imagisticii pulmonare
Diminuarea frecvenei exacerbrilor
Diminuarea mortalitii pacienilor
Tratamentul bolii respiratorii este mai ales preventiv i vizeaz n
primul rnd evitarea sau renunarea la fumat.
Drago TEFNESCU, Maria PUIU
151
Boala Hirschprung (BH)
Semne evidente:
La nou nscut n vrst de 1 lun principalele semne i simptome
sunt:
pasaj de meconiu ntrziat
constipaie
vrsturi repetate
refuzul alimentaiei
distensia abdominal
ntre 1 lun i un an pot fi observate urmtoarele simptome :

ntrziere n cretere
constipaie
distensie abdominal
episoade alternante de diaree i vrsturi repetate
La copiii cu vrsta mai mare de 1 an :

constipaie cu scaun subire,urt mirositor
distensie abdominal
lipsa apetitului
ntrziere n cretere

Diagnosticul se stabilete pe baza caracteristicilor clinice. Exist
cteva metode care intr n arsenalul de diagnostic pentru boala
Hirschprung. Acestea sunt:
Radiografie abdominal metoda prin care se poate observa
absena materiilor fecale la nivelul colonului sau n apropierea
anusului precum i poriuni dilatate ale intestinului gros i subire.
Clisma baritat prin aceasta se pot pune n evidena poriunile
constricte, obstruate i dilatate la nivelul intestinului gros.
Manometria anorectal se adreseaz cu precdere pacienilor
de vrsta mai mare i necesit de asemenea un grad de cooperare din
partea pacientului. Prin aceast metod se testeaz reflexe nervoase
care n cazul pacienilor cu BH sunt absente.
152
Biopsia rectal este metoda care pune diagnosticul de BH
i const n prelevare de esuturi din rect i colon i analiza lor
microscopic.

Singura modalitate de tratament n cazul bolii Hirschprung este
cea chirurgical. Daca nu se intervine chirurgical n cazul acestor
pacieni ei pot dezvolta complicaii cum ar fi enterocolita, afeciune
inflamatorie a intestinului subire i a colonului. n prezent, exist o
varietate de tehnici care se adreseaz acestei afeciuni, de la procedee
mai radicale pn la metode minim invazive. Cea mai cunoscut
i frecvent folosit este cea de pull-through, n care poriunea
funcional a colonului este anastomozat de anus. Procedeele
conservative se adreseaz pacienilor cu afectare limitat a colonului,
de obicei a poriunii distale a rectului.
Andrei RDULESCU
153
Epidermoliza buloas
Semne evidente:
Semnul clinic esential este:
vezicula, care poate s apar neonatal sau mai trziu, n
diferite regiuni ale corpului, localizat sau generalizat, pe piele sau /
i pe mucoase, poate fi permanent sau tranzitorie, se poate vindeca
spontan sau poate lsa plgi, sinechii i cicatrici, etc., toate acestea
depind de forma clinic a afeciunii dar mai ales de nivelul la care se
produce clivajul ntre straturile tegumentului;

Diagnosticul clinic este adesea dificil din cauza numeroaselor
subtipuri ce imbrac aspecte uneori asemntoare dar si din cauza
faptului c aceeai mutaie se poate manifesta diferit n aceeai familie
sau n familii diferite (expresivitate variabil). De aceea, diagnosticul
de laborator bazat pe electronomicroscopie, imunofluorescen, studii
imunohistochimice poate aduce o contribuie important n diagnostic.
Problemele relativ simple ale formelor localizate (antiseptice i
antialgice locale sau generale) nu se compar cu problemele formelor
distrofice, recesive cu afectare difuz, sinechii ale extremitilor i
prinderea mucoaselor sau cu cele ale formelor joncionale, letale
care pun de la nceput probleme de ngrijire curativ a decolrii
cutaneo-mucoase sau msuri paleative de combatere a durerii. n
dispensarizarea unui copil cu epidermoliz buloas se disting 3
perioade importante:
1. Perioada neonatal n care diagnosticul nu este nc bine
precizat. n aceast perioad se vor urmri:
Evitarea pierderilor calorice sau protidice
Tulburrile funcionale (ex. afectarea mucoasei bucale cu
dificulti de alimentare)
Problemele septic/ Problemele de cretere
Stenoza piloric n formele joncionale
Calmarea durerilor (neglijat durerea, poate avea un greu efect
154
nociv asupra dezvoltrii psihomotorii).
2. Mica copilrie n care deobicei se definete tipul EB; n funcie
de acesta pot surveni anumite complicaii:
Probleme nutriionale/ Sinechii ale extremitilor
Retracia degetelor
Stenoze esofagiene (formele distrofice)
Miopatii (formele simple)
Preocupri permanente:
Calmarea durerii
Asistena psihologic
Integrarea n colectivitate
Activitatea colar
3. Pubertatea i vrsta adult:
Preadolescena i adolescena sunt perioade dificile psihologic
Pubertatea se poate desfura dac creterea i nutriia au fost
n prealabil asigurate
Supravegherea complicaiilor iterative (suprainfecia, sngera-
rea, stenoza esofagian)
Supravegherea complicaiilor acute (dezvoltarea epiteliomului
spinocelular invaziv cu prognostic letal)
Indiferent de tipul epidermolizei buloase se vor urmri obiectivele
importante: ngrijirile cutanate i prevenirea complicaiilor, calmarea
durerilor, asistena psihologic a pacientului i familiei, analiza
genetic. n cazurile cele mai grave cu afectare difuz se vor urmri
n plus: supravegherea creterii, dispensarizare oftalmologic i
stomatologic, sfat genetic i diagnostic prenatal.
Mihail VOLOCIUC
155
Displazia ectodermal 1, anhidrotic; (ED1)
Semne evidente:
Foarte frecvente:
Pilozitate redus / absent / fin / blond (scalp, pilozitate
corporal, sprncene i gene rare sau absente)
Dentiie anormal (erupie tardiv, hipodonie, adonie,
microdonie, dini conici, taurodonie)
Piele anormal (fin, uscat, glabr, depigmentat)
Dismorfie facial (bose frontale, nas plat, buze groase)
Anhidroz / hipohidroz (lipsa transpiraiei, lipsa lacrimilor,
lipsa secreiei sebacee, hipertermie intoleran la cldur)
Alte semne:
Aripi nazale hipoplazice
Micrognaie
Riduri i hiperpigmentare periorbital
Eczem
Unghii concave
Glande mamare hipoplazice / absente / absen mameloane.
Atrofia mucoaselor respiratorii (rinit atrofic ozen,
dificulti respiratorii, atrofia mucoasei faringiene, laringiene
disfonie)
Ocazional:
Diabet insulino-dependent
Hipertensiune arterial
Disfuncii hipotalamo hipofizare
Hipoplazia falangelor distale

Diagnosticul clinic este relativ simplu la brbaii afectai i se
bazeaz pe semnele clinice enumerate, care sunt uor de observat.
Mai important, n vederea acordrii sfatului genetic este diagnosticul
femeilor purttoare de ED1 (XL HED). La cele cu semne minime,
156
examenul atent al dentiiei i testele de transpiraie pot contribui
substanial n acurateea diagnosticului clinic. Diagnosticul clinic poate
fi dublat de diagnosticul molecular pentru izolarea mutaiei EDA.
Cteodat, diagnosticul poate fi dificil n cazul unei forme cu
transmitere autozomal recesiv (AR HED).Numrul persoanelor
afectate de ambele sexe este relativ egal i adesea provin din prini
sntosi dar consangvini. Rigurozitatea diagnosticului este important
n acest caz deoarece i riscul genetic se calculeaz diferit. AR HED
are manifestri clinice identice dar se recunoate prin:
Este mult mai rar
Se manifest clinic identic la cele dou sexe
Purttorii sunt sntoi, nu exist forme minime

Copiii cu EDA prezint unele probleme de sntate care trebuie
urmrite continuu nc din fraged copilrie pna la adolescen sau
chiar mai mult. n perioada neonatal hipertermia trebuie urmrit,
combtut i controlat. Mai trziu problemele stomatologice sunt de
o importan deosebit deoarece trebuie s urmreasc dezvoltarea
normal a suportului osos al feei i nlimea obrajilor n vederea
recuperrii estetice a pacientului. Asistena stomatologic trebuie
s fie continu, adaptat vrstei pacientului cu msuri de protezare
i reparaie, cu adaptare la creterea copilului, la sensibilitatea
mucoaselor pn la vrsta adult.
Mihail VOLOCIUC
157
Sindromul Beckwith-Wiedemann(BWS)
Semne evidente:
macroglosia (95%),
macrosomia sau creterea excesiv, pre i postnatal continu
n anii copilriei (80%), se atenueaz i dispare cu vrsta (greu-
tate i talie crescute la natere 52 cm, 4000g;
hiperglicemia neonatala
hernie ombilicala/omfalocel

Este ns general acceptat c diagnosticul BWSse poate afirma
pe existena a minimum 3 semne dintre care s fie cel puin 2 semne
majore. n cazurile mai puin tipice trebuie luate n consideraie i alte
sindroame cu hipercretere cum ar fi:
Sindromul Simpson Golabi Behmel: poate avea macroglo-
sie i visceromegalie dar prezint malformaie congenital de cord,
dismorfie facial diferit cu epicantus i fante palpebrale mongoloide,
mameloane suplimentare, despicturi palatine, defecte de segmentare
ale organelor (pulmon, ficat, etc)
Sindromul Perlman, patogenez necunoscut, transmitere RA,
prezint macrosomie, visceromegalie, hamartoame i alte tumori
renale (posibil Wilms), hiperplazie de pancreas cu hiperinsulinism,
defecte posibile ale peretelui abdominal. Are o alt dismorfie
facial cu radacina nsului turtit, buza superioar lung i rsfrnt,
micrognatism, anomalii vasculare i ale SNC. Este ns mult mai
grav, cu mortalitate neonatal mare.
Sindromul Sotos, deobicei sporadic cazurile sunt mutaii noi
dominante, rare cazuri familiale cu transmitere DA, fiind implicat
gena NSD1 situat pe braul lung al cromozomului 5 (5q35). Prezint
macrosomie, hipercretere, risc uor crescut de tumor Wilms. Are
ns o alt dismorfie craniofacial cu gigantism cerebral, frunte nalt,
prognatism, foset mentonier, hipotonie, hiperlaxitate articular,
retard psiho-motor variabil cu tulburri de limbaj i comportament,
posibil convulsii, hidrocefalie intern, mini i picioare mari, defecte
158
septale cardiace, vrst osoas avansat.
Pentru diagnosticul formelor clinice amintite, evaluarea clinic
trebuie dublat de investigaii corespunztoare:
Analiza citogenetic a regiunii 11p15, eventual dublat de fo-
losirea metodelor FISH (hibridizare fluorescent in situ) poate
pune n eviden rarele translocaii, inversii sau trisomii.
Diagnosticul molecular poate fi dificil din cauza numeroa-
selor tipuri de mutaii sau de modificri epigenetice posibile
ale regiunii 11p15. Ele trebuie corelate cu posibila disomie
uniparental sau cu existena mozaicismului.

Fenomenele de hipercretere ce au un debut prenatal i evolueaz
n copilrie se vor atenua treptat i vor dispare la vrsta adult.
Omfalocelul trebuie tratat chirurgical imediat dup natere.
n primele zile dup natere, la nou nscutul cu WBSse
monitorizeaz glicemia (la fiecare 6 ore) pentru evitarea crizelor
hipoglicemice ce pot lsa sechele neurologice serioase. Macroglosia
se poate trata chirurgical de o echip maxilofacial.
Supravegherea anticanceroas este foarte important i destul de
dificil la pacientul cu WBS(7,5 -10% dezvolt tumori) mai ales n
primii 6 ani de via. Severitatea modificrilor fenotipice, mai ales
hemihiperplazia i visceromegalia sunt uneori (dar nu obligatoriu)
asociate cu creterea riscului relativ de evoluie canceroas.
Investigaiile moleculare, ne permit astzi sa apreciem dac un pacient
cu BWSprezint un risc crescut sau sczut de evoluie tumoral i
chiar n particular de tumor Wilms. Pe aceast baz s-au elaborat
astfel pentru copiii cu WBS protocoale de screening i management
anticanceros. La pacienii cu defecte telomerice ale regiunii 11p15
(30% din cazuri), se recomand echografie abdominal la fiecare 3
luni, alternnd cu consultul clinic n primii 6 ani de via.
La pacienii cu defecte centromerice (70% din cazuri) se
recomand examen clinic lunar n primul an de via i examen
echografic abdominal, la fiecare 3 luni urmat de consultaie clinic n
primii 6 ani de via.
159
Nivelul alfa fetoproteinei plasmatice (AFP) poate fi utilizat ca
indicator de rutin n supravegherea antitumoral. Nivelul crescut al
acesteia trebuie interpretat n funcie de nivelul specific general al
copiilor cu WBS deoarece AFP este mai crescut n general la copiii
cu WBS dect la copiii normali din populaie.
Mihail VOLOCIUC
160
Sindromul Coffin-Lowry (CLS)
Semne evidente:
nanism;
nas cu radacina i baza late, narine antevertate, aripi nazale
groase (nas de boxer);
frunte ngust; anomalii ale gtului;
anomalii toracice;
degete anormale cu falang distal mare, efilat, deviat;
buze groase, eversate; prognatism; anomalii dentare;

Diagnosticul de CLS este in primul rnd clinic i anamnestic.
Uneori n cazurile mai puin tipice, sindromul poate fi confundat cu
alte sindroame, n special cu sindromul Williams, X fragil, Sotos
sau ATR-X. Investigaiile radiologice ale scheletului pot ajuta mult
n elucidarea diagnosticului. Atunci cnd este posibil, CLSpoate fi
confirmat prin investigaii moleculare specifice la persoanele afectate
sau cu ocazia diagnosticului prenatal.
Posibilitti de tratament ngrijire i urmrire

CLS nu are tratament specific. Este nevoie de o echip
multidisciplinar (medic genetician, neuropediatru, neurolog, ORL-
ist, cardiolog, ortoped) pentru diagnosticul i dispensarizarea cazurilor,
deoarece unele tratamente simptomatice pot ameliora manifestrile
bolii i a complicaiilor:
susinere psihologic pentru pacient (dar i pentru aparintori)
metode de recuperare aplicate ct mai precoce (kineziterapie,
msuri educative, logopedie)
supraveghere cardiologic
depistarea i tratarea surditii
tratamente ortopedice
msuri ortodontice i pedodontice
benzodiazepinele pot diminua cderile brutale la stress.
Mihail VOLOCIUC
161
Sindromul Goldenhar (SG)
Semne evidente:
faa este asimetric i aplatizat variind ca severitate; asime-
tria poate fi unilateral (afecteaz frecvent partea dreapt) sau
bilateral i tinde s se accentueze cu vrsta ca urmare a dezechi-
librului de cretere ntre zonele normale i zonele afectate, fiind
foarte evident n jurul vrstei de 4 ani;
musculatura feei este incomplet dezvoltat (hipoplazic);
urechea extern (pavilionul) are form i mrime anormale;
malformaiile variaz de la lipsa
pavilionului urechii la pavilioane mari, jos inserate;
apendici preauriculari i/sau fistule oarbe, unilateral sau bilateral;
absena conductului auditiv extern sau malformaii ale urechii
medii
modificrile oculare unilaterale sau bilaterale includ anoftalmia,
microftalmia, defecte ale pleoapei superioare, dermoide epibul-
bare de culoare alb-lptos pn la galben ataate pleoapei supe-
rioare, cresc i mpiedic deschiderea pleoapei afectnd vederea,
uneori strabism
macrostomie, deschidere mare a orificiului bucal, datorat despi
cturii obrazului sau buzei superioare. De regul, apare unilate-
ral, pe partea mai afectat. Uneori, se asociaz despicturi ale
buzei i cerului gurii. Ocazional, glanda salivar parotid este
absent sau redus ca mrime. Se observ anomalii dentare de
tipul malocluziei (dinii de sus nu se suprapun corect peste dinii
de jos la nchiderea gurii) i erupii ntrziate.
n special n regiunea gtului, apar vertebre incomplet dez-
voltate, reuniri ntre vertebre, vertebre cuneiforme (n form
de cui), vertebre supranumerare. Uneori, se asociaz spina bi-
fida (arcurile vertebrelor nu se unesc i las mduva spinrii
neacoperit, de regul, n regiunea lombosacral), anomalii ale
coastelor, scolioz.
162
Stabilirea diagnosticului se face pe baza unui consult realizat
de o echip de specialiti. Diagnosticul clinic se stabilete pe baza
examenului fizic i al rezultatelor investigaiilor radiologice (radiografie
pulmonar, radiografie dentar, radiografia regiunii cervicale) i
imagistice (CT - tomografie computerizat). Se recomand examen
oftalmologic, examen auditiv (dificil de realizat la sugari) i examen
neurologic. Pn n prezent, nu exist teste genetice de stabilire a
diagnosticului de SG.

Eforturile sunt ndreptate spre tratamente i msuri atente de
ngrijire care pot evita sau reduce complicaiile acestui sindrom.
Tratamentele chirurgicale sunt numeroase i se realizeaz n etape, n
funcie de vrst. Terapia chirurgical are n vedere corecia estetic
a dismorfiei faciale, facilitarea vederii i auzului.
intervenia chirurgical pentru ndeprtarea dermoidelor i
apendicilor periauriculari
restaurarea aspectului facial prin chirurgie plastic
repararea chirurgical a despicturii buzei i/sau a cerului gurii
reconstrucia chirurgical-ortodontic a malocluziei dentare
protezare auditiv, tratamente de reabilitare auditiv i fonatorie
psihoterapie
Emilia SEVERIN
163
Sindromul Crouzon (SC)
Semne evidente:
Capul:
- mic, cu partea din fa nalt, frunte lat i uneori bombat
- adncitur n dreptul fontanelei anterioare (moalele capului)
Faa etajul mijlociu al feei slab dezvoltat
- ochii: exoftalmie, hipertelorism, strabism; uneori se pot asocia
i alte defecte: glaucom, cataract, deplasarea cristalinului care
antreneaz mai devreme sau mai trziu tulburri de vedere.
- nasul: are form de cioc de papagal cu deviaia septului nazal
ceea ce poate crea dificulti n respiraie.
- gura: cerul gurii nalt, ngust i arcuit, buza superioar subire,
maxilarul superior nedezvoltat i mandibula proeminent sunt cauza
anomaliilor dentare: dini nghesuii i malocluzie (la nchiderea
gurii dinii de sus se suprapun incorect peste dinii de jos); uneori, se
asociaz despictura buzei i palatului (cerul gurii), anomalii dentare
de numr, mrime i form a dinilor.
- urechile: anomalii ale urechii medii care astup canalul auditiv
i contribuie la apariia tulburrilor de auz.

Stabilirea diagnosticului se face pe baza unui consult realizat
de o echip de specialiti: medicul neonatolog, pediatru, genetician,
ortodont. Diagnosticul clinic se stabilete pe baza examenului
fizic i al rezultatelor investigaiilor radiologice asupra craniului
constatndu-se tipul de craniosinostoz. Tomografia computerizat
i rezonana magnetic ofer detalii pentru stabilirea unui plan de
corectare chirurgical a formei craniului, a atrofiei nervului optic.
Radiografiile regiunii cervicale a coloanei vertebrale i a oaselor
antebraului ofer indicai despre anomaliile scheletice. Se recomand
examen oftalmologic, examen auditiv (dificil de realizat la sugari),
examen neurologic i examen psihologic. Analizele moleculare de
laborator pot evidenia mutaii ale genei FGFR2 sau FGFR3 n ADN-
ul pacientului.
164
SC nu poate fi vindecat dar poate fi ameliorat starea pacientului.
Tratamentul este diferit de la pacient la pacient i se adreseaz
anomaliilor prezente. O echip de specialiti format din chirurg
plastician, neurochirurg, oftalmolog, orl-ist, ortodont, ortoped,
audiolog, psiholog, poate contribui la corectarea defectelor
congenitale.
In primele zile dup natere pot s apar dificulti de respiraie
datorate malformaiilor nazale. Prin traheostomie introducerea
unui tub direct n trahee- poate fi ameliorat respiraia. Ulterior, prin
chirurgie plastic se pot corecta defectele nazale.
Copiii cu craniosiostoze severe necesit remodelarea formei
capului prin chirurgie plastic nc din primul an de via pentru a oferi
ansa dezvoltrii creierului i a evita creterea presiunii intracraniene.
Din cauza presiunii intracraniene mari pot s apar dureri de cap,
n special dimineaa, stri de vom, iritabilitate i convulsii. Uneori,
cranioplastia se realizeaz n mai multe etape.
Este necesar un control periodic i regulat efectuat de oftalmolog,
audiolog i ortodont pentru evaluarea i corectarea defectelor de vedere,
auz sau dentare. Ceva mai trziu, la copilul mare, este recomandat
intervenii chirurgicale estetice pentru ameliorarea dismorfiei faciale.
Pacienii cu forme severe ale sindromului, afectai de hipoacuzie
au nevoie de tratarea tulburrilor de vorbire, limbaj i comunicare.
Sunt necesare evaluri regulate cu monitorizarea dezvoltrii fizice i
neuro-compotamentale
Emilia SEVERIN
165
Sindromul Opitz (OS)
Semne evidente:
urechi displazice (72%);
nas lat / rdcin nazal lat / narine antevertate;
despictur (fistul) laringo traheo esofagian /detres re-
spiratory;
frunte bombat / bose frontale;
despicturi labio maxilo palatine / despictur palatin
submucoas / luet bifid;
anomalii dentare;

Diagnosticul clinic este posibil n cazurile bine exprimate. Se
pare c formele autozomale dominante corespunztoare OStip IIsunt
de gravitate mai mare, mai ales n privina dificultilor de nghiire i
hrnire. Dei utilitatea testelor moleculare pentru diagnosticul acestui
sindrom nu este nc bine stabilit, exist posibilitatea depistrii
mutaiei legate de X la un individ afectat. Dac aceasta nu se confirm,
este probabil un sindrom cu transmitere autozomal.

n funcie de gravitatea sindromului, pacientul va fi preluat
de o echip multidisciplinar ce va urmri rezolvarea tuturor
problemelor:
Despicaturile laringo - traheo esofagiene: determin com
plicaii grave, uneori letale: dificultii de deglutiie i fonaie,
probleme majore de nutriie, inhalare de corpi strini cu asfixie
sau pneumonie de aspiraie. Pentru evitarea lor, la copilul mic
se recomand metode de nutriie enteral. La copilul mai mare
se recomand evitarea ocurilor i a alimentaiei grbite.
Malformaiile cardiace, necesit dispensarizare specializat,
control echocardiografic i adesea tratament chirurgical
Eventualele despicturi labio maxilo palatine se vor trata i
recupera chirurgical n msura posibilului.
166
Anomaliile genitale (hipospadias, epispadias, testicul neco-
bort congenital) i cele reno urinare necesit tratament chi-
rurgical, investigaii echografice i supraveghere specializat.
Retardul psiho-motor necesit dispensarizare psihologic i
neuro psihiatric, combaterea hipotoniei, tratamente logopedi-
ce, orientare colar, tratamentul dificultilor la citit.
Mihail VOLOCIUC
167
Sindromul Silver-Russell (SRS sau RSS)
Semne evidente:
greutate i talie mic la natere i ulterior (-3 DS) dei se nasc
la termen;
frunte nalt cu perimetrul cranian normal i fontanela
anterioar cu nchidere tardiv;
fa mic, triunghiular;/asimetrie lateral, parial,
neevolutiv;
clinodactilia / scurtarea degetului 5 la mini;
pete caf au lait; voce piigiat;

Diagnosticul SRS se bazeaz n primul rnd pe semnele clinice
dar examenul radiologic al oaselor poate aduce contribuii importante.
Dei se consider c nu exist semne patognomonice, la vrsta de 2-10
ani, coexistena retardului de maturaie cu clinodactilia degetului 5,
epifize de filde i prezena pseudoepifizei la metacarpianul al doilea,
sunt sugestive. Alte criterii sugestive de diagnostic pot fi: deficit
ponderal la natere i ulterior de 2DSasociat cu facies caracteristic,
pseudohidrocefalic (per. cr. normal + fa mic triunghiular), cu
dificultti de alimentaie neonatal, cu disomie uniparental.
La pacienii cu semne mai puin tipice, diagnosticul poate
fi dificil. Pot intra n discuie retardul de cretere intrauterin de
origine placentar, mozaicismele cromozomiale, unele anomalii
cromozomice de structur, sindromul 3M, nanismul Mulibrey,
sindroame progeroide. n diagnosticul SRS, pentru depistarea unor
eventuale microdeleii, microduplicaii, a disomiei uniparentale etc.,
se pot folosi metode moleculare de investigaie citogenetic (FISH).

Tratamentul este simptomatic. Este necesar combaterea
hipoglicemiei neonatale prin aport corect i controlat al glucidelor.
Dispensarizarea i tratmentul unor eventuale malformaii cardio-
vasculare sau renourinare precum i evaluarea psihologic a
pacientului sunt obligatorii. Tratamentul cu hormon de cretere poate
fi util uneori.
Mihail VOLOCIUC
168
18.
Boli genetice cardiovasculare
Cardiopatia hipertrofic familial
Semne evidente:
dispnee la efort, fatigabilitate
ameeli la schimbri posturale,
dureri precordiale, palpitaii sau sincop;

Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe echocardiografie, ECG, Rx
cardiopulmonar i uneori pe tabloul clinic. Criterii de diagnostic
echocardiografic pentru cardiomiopatia hipertrofic sunt: pattern
modificat al fluxului transmitral, grosimea peretelui posterior al
ventriculului stng mai mare de 1,5 cm, i dimensiune a cavitii
ventriculare stngi mai mic de 4,5 cm la copilul mare.
Modul de depistare a cardiomiopatiei hipertrofice la sugar se
face de cele mai multe ori pe prezena suflului sistolic, diagnostic
confirmat ulterior prin echocardiografie. Dac debutul la sugar este
cu semne de insuficien cardiac, lucru care se realizeaz din fericire
la un numr mic de pacieni, prognosticul este deosebit de rezervat,
decesul survenind n primul sau al IIlea an de viat, nu mai trziu.
La auscultaie se percepe un suflu sistolic cu maxim de intensitate
la nivelul marginii sternale stngi sau n apex. Dac pacientul nu
prezint obstrucie n tractul de ejecie al ventriculului stang, de
obicei nu prezint suflu, examenul clinic este negativ, nefiind sugestiv
pentru diagnosticul de cardiomiopatie hipertrofic. Aceti pacieni
sunt depistai accidental n absena simptomelor, la un examen
echocardiografic de rutin.

Se recomand restricia moderat a activitii fizice i se
contraindic sportul de performan. Tratamentul medicamentos are
eficien doar la un procent de 30-50% din copiii simptomatici.
169
Medicaia utilizat n tratamentul acestor copii const din:
beta blocani de tipul Propranolol, Atenolol, Metoprolol cu
scop de a reduce frecvena cardiac i de a scdea gradientul la
nivelul tractului de ejecie al ventriculului stng, i cu scop de
a reduce incidena crizelor anginoase i antiaritmic
blocani ai canalelor de calciu de tipul Verapamil cu scop de a
mbunti relaxarea i umplerea ventricular.
n evoluie poate s apar dispnee paroxistic nocturn, dispnee
de efort, dar pe fond de funcie sistolic normal sau hiperdinamic.
La aceti pacieni se contraindic tratamentul cu Digoxin, i se indic
tratamentul cu Propranolol, Verapamil i/sau diuretice. Se indic
efectuarea profilaxiei mpotriva endocarditei bacteriene. La pacienii
cu ngroare septal masiv se indic pacing bicameral pentru a se
produce o micare paradoxal de sept, n vederea lrgirii tractului
de ejecie al ventriculului stng, iar n caz de tahicardie ventricular
implant de cardioverter defibrilator.
Tratamentul chirurgical reprezint ultima alternativ terapeutic
la aceti copii, i se recomand n formele severe de boal, cnd
gradientul aortic depete 50 mmHg, i nu rspund la tratamentul
medical.
Gabriela DORO
170
Sindromul Holt Oram (SHO)
Semne evidente:
afectarea sistemului osos al membrelor superioare
afectarea aparatului cardiovascular.
anomalii n dezvoltare cu hipoplazii osoase, aplazii sau fuziuni
osoase;
ocazional pot s apar asociat: hipertelorism, anomalii ale sca-
pulei i coastelor, torace escavat sau scolioz;

Diagnosticul clinic se bazeaz pe afectarea aparatului cardio
vascular i a sistemului osos al membrelor superioare. Diagnosticul
paraclinic se va baza pe urmtoarele investigaii:
Radiografia osoas a membrelor superioare i a minii, bilate-
ral,
Radiografia cardiopulmonar pentru evidenierea siluetei
cardiace, a indexului cardio-toracic i aprecierea circulaiei
pulmonare, care coroborate aduc informaii despre prezena
insuficienei cardiace i a hipertensiunii pulmonare,
Electrocardiografie (ECG) pentru decelarea tulburarilor de
ritm i/sau de conducere,
HOLTER ECG pentru decelarea pe 24 de ore a tulburrilor de
ritm i/sau de conducere care nu pot fi depistate de un ECG
simplu,
Echocardiografia necesar pentru precizarea cu exactitate a
tipului de malformaie congenital de cord, a gradului de hi-
pertensiune pulmonar i a raportului de debite care decide
urgena coreciei chirurgicale,
Cateterismul cardiac preoperator, care poate aduce i date noi
despre situaia vascular,
Evaluarea genetic i teste de genetic molecular pentru iden-
tificarea mutaiei la nivelul factorului de transcriptie TBX5.
Stabilirea diagnosticului presupune o munc n echipa format
din: neonatolog, pediatru, genetician, cardiolog pediatru, care va
171
evalua implicarea cardiovascular, radiolog, ortoped sau chirurg
pediatru, care vor evalua afectarea osoas i medic de familie.

Acestea implica din nou munca n echip:
cardiolog pediatru pentru monitorizare cardiologic, trata-
mentul aritmiilor i al complicaiilor cardiace, tratamentul
insuficienei cardiace i al hipertensiunii pulmonare,
electrofiziolog pentru implant de pacemaker n caz de bloc
total sau studiu electrofiziologic n caz de cale aberant, cu
posibilitatea de ablaie cu radiofrecven a acesteia,
chirurg cardiovascular pentru corecia malformaiei de cord, cnd
este cazul, fie pe cale chirurgicala, fie prin cateterism cardiac,
ortoped pentru o eventual plastie sau protez osoas.
Pn la corecia chirurgical a malformaiei congenitale de cord
pacientul cu SHO va fi monitorizat cardiologic i va efectua profilaxia
endocarditei bacteriene n faa oricarei manevre sngernde.
Gabriela DORO
172
Blocul Atrio-Ventricular Congenital Total
(BAVC)
Semne evidente:
bradicardie, frecvena cardiaca 60-80 pe minut la natere;
iritabilitate, letargie, extremiti reci, cianoz;
insuficien cardiac congestiv manifestat cu tahipnee, he-
patomegalie;

Prenatal: examinarea ecografic cardiac i monitorizarea rit-
mului cardiac fetal
Neonatal: examen clinic, electrocardiograma, ecocardiografia
pentru evaluarea structurii i funcionalitii atriale, ventricu-
lare i valvulare
Perioada de sugar i copil mic: examen clinic, electrocar-
diograma, ecocardiografia, monitorizare Holter periodic,
electrocardiogram de efort
Investigaii: anticorpi antinucleari materni (evaluarea ma-
mei pentru boli autoimune), anticorpi antinucleari ai nou
nscutului.

implantul de pacemaker =minicomputer implantat subcutanat
(subclavicular sau abdominal) conectat de un electrod care trimite
ventriculului stimuli electrici care asigur obinerea unei contracii
cardiace fiziologice
criterii pentru implantul de pacemaker

- ritm cardiac mediu mai mic de 50 bti pe minut
- ritm cardiac nocturn mai mic de 40-45 de bti pe minut
- cardiomegalie
- modificri particulare ale electrocardiogramei (ritm atrial
crescut, instabilitate joncional, alungirea intervalului QT, complex
ventricular ectopic).
173
- la copiii mici, nou nscui i sugari, se realizeaz stimularea
epicardic
- la copii mai mari se poate aplica abordul transvenos, cu stimulare
endocardiac
- exceptnd situaiile pre i postoperatorii precum i cele n care
exist semne de suferin cardiac, copiii cu pacemaker nu necesit
administratrea unui tratament medicamentos.
Complicaii ale implantului de pacemaker:
fractura electrodului intracardiac
stimulare ventricular insuficient
infecia regiunii cutanate unde s-a implantat pacemaker-ul.
Cristina SKRYPNYK
174
Un centru genetic
din localitatea dumneavoastr
Spitalul Judeean Ilfov Sf. mprai Constantin i Elena Com-

partimentul de Medicin materno-fetal
Adresa: B-dul Basarabia nr. 49-51, Sector 2 Bucureti
CP 022104 Telefon: 021 3243312/255 Fax: 021 3249632
Institutul Naional de Medicin Legal Mina Minovici Labo-

ratorul ADN-INML
Adresa: Sos. Vitan Barzesti, nr. 9-11, sector 4, Cod 042122, Bucuresti
Telefon: 021 3321217/202 Fax: 0213346260
Institutul de Ocrotire a Mamei i Copilului Alfred Rusescu

Cabinet Genetic Medical
Adresa: Bucureti, Bd. Lacul Tei nr. 120, sector 2
Telefon: 021/2422713/int. 287
Institutul Naional de Cercetare Dezvoltare n domeniul Patologiei

Biomedicale Victor Babes Laborator de Genetic Medical
Adresa: Splaiul Independenei 99-101, sector 5, Bucureti 050096
Telefon: 021 3192732 Fax: 021 3194528
Universitatea de Medicin i Farmacie Cluj-Napoca Catedra de

Genetic Medical- Laborator atasat
Adresa: str. Pasteur nr. 6 Telefon: 0264-597794
Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Cluj; Centrul de Patolo-

gie Genetic
Adresa: Cluj, str. Moilor nr. 68, 400370, C.P. 494, O.P. 1
Telefon: 0264 592446 Fax: 0264 592446
175
Universitatea de Medicin i Farmacie Cluj, Catedra Pediatrie
I, Centrul de Cercetare Boli genetice i genetic condiionate la
copil
Adresa: Cluj, str. Moilor nr. 68, 400370, C.P.494, O.P. 1
Telefon: 0264- 592.446 Fax: 0264-592.446
Spitalul Clinic Judeean de Urgen Cluj; Laborator Genetic

medical I
Adresa: str. Pasteur nr.6 Telefon: 0264 594373
Spitalul Clinic Judeean de Urgen Cluj; Laborator Genetic

medical II
Adresa: str. Clinicilor nr.3-5 Telefon: 0264 431864 I
Institutul Oncologic Cluj-Napoca; Laborator citogenetic

Adresa: str. Republicii, nr. 34-36 Telefon: 0264 597673
Universitatea de Medicin i Farmacie Craiova; Disciplina

Genetic - laborator ataat
Adresa: str. Petru Rare, nr. 2 etaj 1, cod 200349, Craiova, Dolj
Telefon: 0251 524441 int.114
Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Sf. Maria Iai; Centrul

de Genetic Medical Iai, Cabinetul de boli genetice i anomalii
congenitale
Adresa: Str. Universitii nr. 16, Iai, cod 700115
Telefon: 023 2267801 Fax: 023 2237277
Spitalul Clinic de Obstetric i Ginecologie Cuza-Vod Iai;

Centrul de diagnostic prenatal
Adresa: Iai, str. Cuza Vod 34 Telefon: 0232 213000, int.144
Spitalul Clinic de Obstetric i Ginecologie Sf. Spiridon Iai;

Laboratorul de citogenetic postnatal i tumoral
Adresa: Policlinica nr.1, etaj IV, camera 17/19 Str. Vasile Conta, nr.2,
700106, Iai Telefon: 0232 234277 Fax: 0232 234277
176
Spitalul Clinic Judeean de Urgen Mure; Laborator de genetic Adre-
sa: str. Gh. Marinescu nr. 38, Tg. Mure, MS, 540000
Telefon: 0265 215551; Fax: 0265-21 04 07
Spitalul Clinic de Copii Dr. G.Curteanu Oradea, Comparti-

mentul de Genetic Medical
Adresa: str. C. Coposu, nr. 12, Oradea, BH 410469
Telefon: 0359 411701; 0259 441844 int 137/138 Fax: 0359 411701
Universitatea Lucian Blaga Sibiu ; Laborator de citogenetica

Adresa: str. Izvorului nr. 2-4, Sibiu, CP 550172
Telefon: 0269 433242 Fax: 0269 212320
Universitatea de Medicin i Farmacie Timioara; Laborator

genetic medical
Adresa: str. Piaa Eftimie Murgu nr. 2, cod 300041, Timioara, Timi
Telefon: 0256 204476/475; Fax: 0256 499120
Clinica de neurologie I
Adresa: Str. Gh. Marinescu 1, Trgu Mure, nr. 50
Telefon: 0265 216375, 0265 212111, 0265 211239,
Clinica medical 4/ Compartimentul de Alergologie

Adresa: Str. Gh. Marinescu 1, Trgu Mure, nr. 50
Telefon: 0742 121855
Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii L. urcanu, Timioara,

Compartiment de Genetic clinic
Adresa: Str. Dr. Iosif Nemoianu nr. 2. 3000011
Telefon: 0256 201976, Fax: 0256 201975
Clinica III Pediatrie, Universitatea de Medicin i Farmacie

Victor Babe Timioara; Laborator de genetic medical
Adresa: Str. Dr. Iosif Nemoianu nr. 2, 300011
Telefon: 0256 295978, Fax: 0256 295977
177
Index al autorilor ale caror materiale au fost
folosite la redactarea acestei lucrri
A
Albu Codrua
Genetic, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol
Davila, Bucureti
B
Btnean Mihaela
Clinica III Pediatrie,
Universitatea de Medicina i Farmacie V. Babe, Timioara
Boia Eugen
Clinica de Chirurgie i Ortopedie pediatric,
Borun Cristina Maria

Facultatea de Medicin dentar, Colegiul de Tehnic Dentar,
C
Cojocariu Roxana
Genetic medical,
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai
Covic Mircea
Genetic medical,
Universitatea de Medicina i Farmacie Gr.T.Popa Iai
Cozma Sebastian
Clinica ORL,
Universitatea de Medicina i FarmacieGr. T. Popa Iai
178
Cre Victoria
Clinica I Pediatrie Axenie Iancu, Compartimentul Genetic
Medical, Spitalul
Clinic de Urgen pentru copii, Cluj
Csep Katalin
Genetic medical,
Universitatea de Medicina i Farmacie, Tg. Mure
D
Dan Dorica
Preedinte Asociaia Prader-Willi, Romnia, Zalu
Doro Gabriela
Clinica III Pediatrie, Cardiologie pediatric
G
Gafencu Mihai
Clinica III Pediatrie, Nefrologie pediatric
Universitatea de Medicina i Farmacie, V. Babe, Timioara
Giurescu Ramona
Clinica I Pediatrie,
Gorduza Vlad-Eusebiu
Genetic medical,
Universitatea de Medicina i Farmacie Gr.T.Popa Iai
Grigorescu-Sido Paula
Clinica I Pediatrie Axenie Iancu, Comparmentul Genetic
Medical, Spitalul
Clinic de Urgen pentru copii, Cluj
179
M
Marchian Sanda
Genetic medical,
Facultatea de Medicin V. Papilian, Sibiu
Micle Ioana
Mihailov Delia
Militaru Mariela
Genetic Medical,
Universitatea de Medicina i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj
Musta Andreea
Compartimentul de Medicin Materno-fetal, Spitalul judeean
Ilfov
Moldovan Dumitru Clinica medicala 4 Tg. Mures/ Compartimentul
de Alergologie.
P
Pnzaru Monica
Genetic medical,
Universitatea de Medicina i Farmacie Gr. T. Popa Iai
Pop Liviu
Clinica II Pediatrie,
Pop Victor Ioan

Genetic Medical,
Popa Ioan
Clinica II Pediatrie,
180
Popa Lenua
Popp Radu Anghel

Genetic Medical,
Puiu Maria
Genetic Medical,
Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii L. urcanu
R
Rdulescu Andrei
Childrens Hospital Columbus,
Department of Pediatric Surgery, Columbus, Ohio, U.S.A
Rusu Cristina
Genetic Medical,
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai
S
Sabu Ioan
Severin Emilia
Genetic,
Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila,
Bucureti.
Simedrea Ioan
181
Skrypnyk Cristina
Genetic,
Facultatea de Medicina, Universitatea Oradea
Stan Violeta
Clinica de Neuropsihiatrie Pediatric,
Stoicnescu Oana
Centrul de Sntate Mintal Flavio, Timioara
Szekely Aurelia
Endocrinologie,
Spitalul judeean Zalu
erban Margit
Universitatea de Medicin i Farmacie V. Babe, Timioara
tefnescu Drago
Genetic-Lab,
Bucureti
V
Volociuc Mihail
Genetic Medical,
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai
182
Index al categoriilor de boli
Boli cromozomiale 7
Sindroame cu microdeleii 15
Sindroame diverse 23
Boli Osoase Constituionale 47
Boli ale esutului conjunctiv 54
Boli neuromusculare 59
Boli neurologice 71
Boli genetice oculare 91
Surditile genetice 98
Boli mitocondriale 101
Facomatozele 103
Boli genetice care predispun la cancer 105
Boli ale sangelui 109
Boli genetice renale 118
Boli metabolice 126
Boli genetice endocrine 145
Boli diverse 149
Boli genetice cardiovasculare 169
183
Bibliografie selectiv
http://www.emedicine.com/ped/topic1616.htm;
http://www.geneclinics.org;
http://www.lmdatabases.com/;
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim;
http://www.orpha.net;
http://www.possum.net.au
184

Mic Ghid Boli Rare PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Mic Ghid Boli Rare PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Dr.

Dr. Cristina Skrypnyk

Mic GHID DE DIAGNOSTIC

Editura Victor Babe

Dr. Maria Puiu

Dr. Cristina Skrypnyk

Mic GHID DE DIAGNOSTIC

Centrul de Informare pentru Boli Genetice Rare Zalu

Editura Victor Babe

Director editur: Prof. univ. dr. Mihala Gheorghe Ioan

Toate drepturile aparin autoarelor. Copierea, multiplicarea sau

Editur acreditat de Ministerul Educaiei i Cercetrii prin

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Tiprit la TEHNO-PRINT Zalu

Maria Puiu Cristina Skrypnyk

Diagnostic. Metode de diagnostic

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire

Diagnostic. Metode de diagnostic

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire

Diagnostic. Metode de diagnostic

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire

Eusebiu Vlad GORDUZA

Semne evidente n perioada adolescenei:

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Evoluie i prognostic. Posibiliti de tratament, ngrijire i

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Monica PNZARU, Mircea COVIC

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire

Sindromul X fragil (SXF)

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire

Cristina Maria BORUN

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire