Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Fisa Reumatologica
Fisa Reumatologica
I. DATELE DE PAAPORT
Diagnosticul clinic definitiv : Artrita reummatoida seropozitiva evolutie prograsiva, activitatea III,
poliartrita stadiul rentgenologic III, IFD III. Pielonefrita cronica
bilaterala in acutizare. Rinichi dublu pe dreapta, BCR 0 K/DOQY.
Bronsita cronica.
1. INSPECTIA GENERALA
Starea general a bolnavului grava. Contiina bolnavei clar, orientata in spatiu si timp,
raspunde clar si adecvat la intrebarile anamnestice. Expresia feei suferinda. Tipul constituional
normostenic. IMC = 22,4 kg/m2 . Tegumentele palide uscate, mucoasele vizibile palide, curate,
umede. esutul adipos subcutanat slab dezvoltat. Edeme gambiene bilaterale, la palpatie sunt
moi, calde, albi. Ganglioni limfatici periferici nemodificati, nepalpabili. Degetele ambilor miini
deformate, se observa tumefierea articulatiilor cotului, radiocarpiene, metacarpiene a memrilor
superioare bilateral. Tumafierea la nivelul articulatiilor talo-crurale.
2. APARATUL RESPIRATOR
4. APARATUL DIGESTIV
2
La palparea profunda dupa Obraztov-Srejesco: prezinta dureri moderate, surde in regiunea
hipocondreala dreapta. Ficatul si splina nu se palpeaza
Percutor n abdomen sunet timpanic.
La auscultaie, garguimente intestinale.
Scaunul regulat, oformat.
5.SISTEMUL URINAR
Micii libere, idolore. Semnul Giordano pozitiv bilateral. Palpatia, polul inferior al rinichilor nu
se palpeaza. Auscultativ, sufluri n proiecia aa. renale nu s-au depistat.
6. SISTEMUL HEMATOPOETIC
La percuia oaselor tubulare i plate durerea lipsete.
Splina nu se palpeaz. Ggl limfatici periferici nu se palpeaza.
7. SISTEMUL ENDOCRIN
La palpare, glanda tiroid nu este mrit n dimensiuni.
9. SISTEMUL MUSCULOSCHELETAL
Art.metacarpofalangiene si interfalangiene:
dureri in repaus- prezente;
inspectie: articulatiile interfalangiane deformate;
palpare: nedureroasa;
miscarile active si pasive de amplitudine diminuata, nedureroase;
Art.radiocarpiana
dureri in repaus - prezente, care se intensifica la efort fizic;
inspectie: articulatiile tumefiate, hiperemiate;
palare: dureroasa;
miscari active si pasive incomplete, dureroase;
Art.Cotului
dureri in repaus: absente
inspectie: tumefiere moderata, hiperemiate
palpare: dureroase
miscarile active si pasive: incomlete, putin dureroase
cracmente: lipsesc
Art.Humerala
dureri in repaus: absente
inspectie: nu se atesta modificari patologice
palpare: dureroase
miscarile active si pasive: depline dar putin dureroase
cracmente: lipsesc
3
Art. Metatarsofalangiana si interfalangiene ale piciorului
dureri in repaus: absente, dar se intensifica la efort fizic minim;
inspectie: tumefiate, edimatiate, putin hiperemiate.
palpare: nedureroase
miscarile active si pasive: depline dar putin dureroase
cracmente: lipsesc
Art.Talocrurala
dureri in repaus: prezente
inspectie: nu se atesta modificari patologice
palpare: fara deformari, dureroase
miscarile active si pasive: depline dar putin dureroase
cracmente: lipsesc
Art.Genunchiului
dureri in repaus: prezente, D>S
inspectie: tumefierea si marirea in voluma a genunchiului drept
palpare: dureri care se intensifica la asezari
miscarile active si pasive: limitate D>S in flexie cu 45
cracmente: prezente, evidente in timpul miscarilor de flexie
Art.Coxofemurala
dureri in repaus: absente
inspectie: nu se atesta modificari patologice
palpare: dureroase pe dreapta
miscarile active si pasive: depline dar dureroase D>S
cracmente: prezent pe dreapta
Coloana vertebrala
dureri in repaus: prezente, mai mult la nivel lombar
inspectie: prezenta curburilor fiziologice
palpare: dureroase, fara modificari patologice
Proba Forrestier pozitiva
Proba Barbie - pozitiva
Proba Otto (mobilitatea regiunii toracice) + 2 cm
Proba mobilitatii cutiei toracice in actul respirator +1cm
Proba Shober +2 cm
Art.Sacroiliaca
dureri in repaus: absente
inspectie: nu se atesta modificari patologice
palpare: dureri moderate
n baza:
Acuzelor: Dureri in articulatiilor mici, mari, ale membrelor inferioare si superioare insotite de edem
si hiperemia moderata a zonelor tegumentare a articulatiilor. Limitarea mobilitatii prin urmare si a
miscarilor active n articulaiile genunchilor bilateral, articulatiile talo-crurale, articulatiilor
interfalagiene, artic. radiocarpiane. Senzaie de slabiciune n articulaiile genunchilor. Slabiciune
generala pronuntata, vertij, cefalee, pierderea capacitatilor de munca, anorexia. Dispnee la efort
4
fizic mic, senzatie de frigere in regiunea superioara a cutiei toracice pe stinga. Dureri surde in
regiunea lomabara bilateral.
Istoricului bolii: Se considera bolnava din 2011 cind au aparut dureri in articulatii (artralgii) a
membrerlor superioare si inferioare: metacarpiene, radiocarpiene, interfalangiene, ale genunchiilor,
talo-crurale. In septembrie a fost spitalizata in sectia specializata de Artrologie SCR, cu artralgii
pronuntate, edem si hiperemie zonelor tegumentare a articulatiilor membrelor superioare si
inferioare, redoare aproximativ 4 ore.
A fost supusa investigatiilor clinice, de laborator si paraclinice si s-a stabilit diagnsticul de Artrita
reumatoida. A fost indicata puls terapia cu metipred 250 mg x 3 zile. Tratament de fond metotrexat
7,5 mg saptaminal, comprimate metipred 16 mg. Ultima spitalizare a fost in noiembrie 2013 pentru
tratament cu metotrxat 7,5 mg saptaminal, metipred 12 mg pe zi dupa care pacienta singura a
inceput sa scada doza treptat. De pe 26 decembrie apare diareea de 6-7 ori pe zi. A administrat la
domiciliu loperamid si Enfurol, dar fara ameliorare. Pe 6 ianuarie solicita AMU. Este internata in
SR Ungeni. In timpul spitalizarii apare fiebra 38,2 0C. Edeme pe gambe, dispnee, tumefiri
articulare. De pe 18 ianuarie transferata in sectia Terapie, se ridica doza de metipred pina la 6 pastile
pe zi, urmeaza antibioticoterapia.
Istoricului vietii:
Pacienta are 2 copii. A activat n industria textila.
Menopauza din 2005 (9 ani)
Antecedente patologice: HBV pozitiva, activitate latenta; tbc, boli venerice- neaga.
Reacii alergice neag.
Factori de risc: vrst, sex, suprasolicitare profesional. Fumatul, consumul excesiv de alcool i alte
substane toxice neag.
Anamneza eredo-colateral: neagravata
datelor examenului obiectiv: Starea general a bolnavului grava. Contiina bolnavei clar,
orientata in spatiu si timp, raspunde clar si adecvat la intrebarile anamnestice. Expresia feei
suferinda. Tipul constituional normostenic. IMC = 22,4 kg/m2 . Tegumentele palide uscate,
mucoasele vizibile palide, curate, umede. esutul adipos subcutanat slab dezvoltat. Edeme
gambiene bilaterale, la palpatie sunt moi, calde, albi. Ganglioni limfatici periferici nemodificati,
nepalpabili. Degetele ambilor miini deformate, se observa tumefierea articulatiilor cotului,
radiocarpiene, metacarpiene a memrilor superioare bilateral. Tumafierea la nivelul articulatiilor
talo-crurale.
1. Analiza general a sngelui - pentru a observa o eventuala anemie sau proces inflamator:
Hemoglobin: 81,3 g/l
Hematocrita 27,6 % ( Norma: 32 54 %)
Reticulocite 15 %
Eritrocite: 4,32 x 1012/l
Macrocitoza, anizocitoza, hipercromie
Trombocite: 272 x 109/l
Leucocite: 5,49 x 109/l dintre care nesegmentate 1 %, segmentate 37,2 % (N: 47
72 %) , eozinofile 0,4 %, limfocite 7,16 % (N: 19 37 %), monocite
4,54 % (N: 3-11 %), bazofile 0,6 %
VSH: 33 mm/h
Concluzie: Anemie fierodificitara ? VSH accelerat semn de inflamatie.
3. Proba Neciporenco Leucocite 110 x 106/l (N: mai putin de 2,0 x 106 /l)
6. Electrocardiografie 11.12.2013
Ritm sinusal. FCC = 88 b/min. AEC a cordului orizontal. Semne de hipertrofie ventricular stng.
7. Examenul Ecocardiografic
Ventricolul sting:
Indicii Real Norma Indicii Real Norma Indicii Real Norma
DTD 47 mm 35 56 VTD 103 ml 53 156 VB ml 74 ml 75 - 100
DTS 27 mm 25 41 VTS 29 ml 23 76 DC 4,8 8,8
l/min
PPVS 16 mm 6 11 FS 43 % 26 IC 2,4 4,2
l/m/m2
SIV 13 mm 6 - 11 FE 71 % 50
Concluzia:
Conturile cordului sunt de dimensiuni normale, functia de pompa a ventricolului sting este in norma
FE 71 %. Hipertofia VS moderata. Aparatul valvular este intact.
9. Probele functionale:
Filtratia glomerulara 97,99 ml/min (N - 80 120)
7
Reabsorbtia apei 99,5 % (N - 97 99 %)
Creatinina in singe 52,0 umoli/l (N - 57 115)
Creatinina in urina 0,83 g/24h (N - 0,6 2,0)
Ureea in singe 5,7 mmol/l (N - 2,5 7,5)
Diureza in 24 h 700 ml
8
Caracterul afectrii Afectarea articulaiilor de Poliarticular ( > 5 articulatii).
articulaiilor sprijin ponderal, la nceput Nu se exclude si caracterul
asimetric dup care devine monoarticular in cazuri rare.
simetric Afectarea simetrica in 70 85 %
din cazuri.
Deformarea Posibil Deformare a degetelor miniilor
articulaiilor in forma de git de lebada,
butoniera.
Simptome generale Absente Prezente
Afectari viscerale Absente Posibile
Evolutie invalidanta Rar Frecvent
Sindrom biologic de Posibil Obligatoriu
inflamatie
Factori ereditari ++ Nu s-au inregistrat
Redoare Redoare cu durata pn la 30 Redoare cu durata peste 30
minute minute pina la citeva ore. In
evolutiile grave poate dura pe
parcursul zilei.
Manifestri de VSH, PCR norma, lichid Factorul reumatoid pozitiv, ANA
laborator sinovial neinflamator pozitivi la 10 % din cazuri
Modificri radiologice Prezente deja la etapele iniiale Distrugerea cartilajului articular
osteofite marginale, scleroz se produce dupa citeva luni de
subcondral, ngustarea boala active si determina
spaiului articular, deformarea ingusatre spatiilor articulari.
articulaiei Eroziunile marginale reprezinta
semnul cel mai characteristic al
artritei reumatoide,
producinduse in locul de insertie
a sinovie pe os si sun cauzate de
rezorbtia osoasa ce are loc sub
influienta de vicenatatea a
panusului.
X. DIAGNOSTICUL CLINIC
Istoricului bolii: Se considera bolnava din 2011 cind au aparut dureri in articulatii (artralgii) a
membrerlor superioare si inferioare: metacarpiene, radiocarpiene, interfalangiene, ale genunchiilor,
talo-crurale. In septembrie a fost spitalizata in sectia specializata de Artrologie SCR, cu artralgii
pronuntate, edem si hiperemie zonelor tegumentare a articulatiilor membrelor superioare si
inferioare, redoare aproximativ 4 ore.
9
A fost supusa investigatiilor clinice, de laborator si paraclinice si s-a stabilit diagnsticul de Artrita
reumatoida. A fost indicata puls terapia cu metipred 250 mg x 3 zile. Tratament de fond metotrexat
7,5 mg saptaminal, comprimate metipred 16 mg. Ultima spitalizare a fost in noiembrie 2013 pentru
tratament cu metotrxat 7,5 mg saptaminal, metipred 12 mg pe zi dupa care pacienta singura a
inceput sa scada doza treptat. De pe 26 decembrie apare diareea de 6-7 ori pe zi. A administrat la
domiciliu loperamid si Enfurol, dar fara ameliorare. Pe 6 ianuarie solicita AMU. Este internata in
SR Ungeni. In timpul spitalizarii apare fiebra 38,2 0C. Edeme pe gambe, dispnee, tumefiri
articulare. De pe 18 ianuarie transferata in sectia Terapie, se ridica doza de metipred pina la 6 pastile
pe zi, urmeaza antibioticoterapia.
Istoricului vietii:
Pacienta are 2 copii. A activat n industria textila.
Menopauza din 2005 (9 ani)
Antecedente patologice: HBV pozitiva, activitate latenta; tbc, boli venerice- neaga.
Reacii alergice neag.
Factori de risc: vrst, sex, suprasolicitare profesional. Fumatul, consumul excesiv de alcool i alte
substane toxice neag.
Anamneza eredo-colateral: neagravata
datelor examenului obiectiv: Starea general a bolnavului grava. Contiina bolnavei clar,
orientata in spatiu si timp, raspunde clar si adecvat la intrebarile anamnestice. Expresia feei
suferinda. Tipul constituional normostenic. IMC = 22,4 kg/m2 . Tegumentele palide uscate,
mucoasele vizibile palide, curate, umede. esutul adipos subcutanat slab dezvoltat. Edeme
gambiene bilaterale, la palpatie sunt moi, calde, albi. Ganglioni limfatici periferici nemodificati,
nepalpabili. Degetele ambilor miini deformate, se observa tumefierea articulatiilor cotului,
radiocarpiene, metacarpiene a memrilor superioare bilateral. Tumafierea la nivelul articulatiilor
talo-crurale.
Datelor1 examenului paraclinic:
1. Analiza general a sngelui 13.12.2013- pentru a observa o eventuala anemie sau proces
inflamator:
3. Proba Neciporenco Leucocite 110 x 106/l (N: mai putin de 2,0 x 106 /l)
5. Probele imun-serologice rapide -pentru a face diagnosticul diferential cu alte patologii ale
tesutului conjunctiv
ASL-O: 400 Iu/ml ( N - mai putin de 200)
PCR: 1,92 ng/ml (N - mai putin de 6)
Factorul reumatoid: 1,512 ( N - negativ)
LE celule nu s-au depistat
Concluzie: , ASL-O marit de 2 ori
6. Electrocardiografie 11.12.2013
Ritm sinusal. FCC = 88 b/min. AEC a cordului orizontal. Semne de hipertrofie ventricular stng.
7. Examenul Ecocardiografic
Concluzia:
Conturile cordului sunt de dimensiuni normale, functia de pompa a ventricolului sting este in norma
FE 71 %. Hipertofia VS moderata. Aparatul valvular este intact.
11
Concluzie: Suspectie la anomalia de dezvoltare a plaminului drepr. Bronsiolita cronica. Fibroza
postinflamatorie.
9. Probele functionale:
Filtratia glomerulara 97,99 ml/min (N - 80 120)
Reabsorbtia apei 99,5 % (N - 97 99 %)
Creatinina in singe 52,0 umoli/l (N - 57 115)
Creatinina in urina 0,83 g/24h (N - 0,6 2,0)
Ureea in singe 5,7 mmol/l (N - 2,5 7,5)
Diureza in 24 h 700 ml
Artrita reummatoida seropozitiva evolutie prograsiva, activitatea III, poliartrita stadiul Ro III, IFD
III. Pielonefrita cronica bilaterala in acutizare. Rinichi dublu pe dreapta, BCR 0 K/DOQY. Bronsita
cronica.
TRATAMENT
Tratament din fisa de observatie:
1. Sol. Ranitidina 50 mg 2,0 ml i/v x 2 ori pe zi
2. Comp. Metipred 4 mg (la 800 3 pastile; la 1100 2 pastile)
Sol. NaCl 0,9%-200,0 perfuzie i/v
3. Sol. Ketorolak 30 mg - 1.0 ml la ora 1800
4. Pentixifilina 5,0 ml + Na Cl 250 ml i/v in perfuzie
5. Tab. Furosemid 40 mg i/v
6. Tab. Silimarin 140 mg, 1 tab x 2ori/zi
7. ACC 200 mg
8. Dexametazon 8mg + NaCl 200,0 ml i/v in perfuzie
9. Cefuroxim 750 mg x 2 ori i/v
10. Aminosol-Neo 500,0 i/v in perfuzie
11. Metotrexat saptaminal 7,5 mg (2,5 mg luni dimineata; 2,5 mg luini seara; 2,5 mg marti
dimineata)
Tratament recomandat:
Nemedicamentos
1. Regim la pat
12
2. Educaia pacientei
3. Exerciii aerobice
4. Dieta hiposodat, hipocaloric pe baza scderii coninutului de glucide i parial lipide;
coninutului de proteine in limitele normei fiziologic(2000-2500kkall), includerea fructelor
i legumelor n cantitate suficient, excluderea condimentelor i substanelor extractive
azotate, consumarea moderat a aportului de lichide(1-1,5lit). Regim de alimentare: mese
frecvente, hipocalorice, n volum suficient.
Medicamentos:
3. Condroprotector:
a. Comp. Artra, 1 comp. de 2 ori / zi
b. Sol. Acid hialuronic 1.2% - 1 ml i/articular, cte 1 ml n ambele articulaii ale genunchiului,
o dat / sptmn, de 4 ori.
6. Acidul Folic 5 mg x 2 ori pe zi per os (pentru prevenirea carentei de acid folic care se pierde
in urma administarii de Metotrexat)
9. Sol. NaCl 0,9%-200,0 perfuzie i/v (pentru suplinirea volumului circulant in urma
administrarii diureticilor si cu scop de detoxificare)
13
13. ACC 200 mg (mucolytic)
14. Cefuroxim 750 mg x 2 ori i/v (antibiotic din grupa cefalosporinelor pentru tratamentul
etiolog al pielonefritei)
XI. EPICRIZA
Pacienta Sirbu Raisa Gheorghe, 49 ani, spitalizata pe data de 28.01.2014 cu urmatorele
acuze: Dureri in articulatiilor mici, mari, ale membrelor inferioare si superioare insotite de
edem si hiperemia moderata a zonelor tegumentare a articulatiilor. Limitarea mobilitatii prin
urmare si a miscarilor active n articulaiile genunchilor bilateral, articulatiile talo-crurale,
articulatiilor interfalagiene, artic. radiocarpiane. Senzaie de slabiciune n articulaiile
genunchilor. Slabiciune generala pronuntata, vertij, cefalee, pierderea capacitatilor de
munca, anorexia. Dispnee la efort fizic mic, senzatie de frigere in regiunea superioara a
cutiei toracice pe stinga. Dureri surde in regiunea lomabara bilateral.
14
Istoricului bolii: Se considera bolnava din 2011 cind au aparut dureri in articulatii (artralgii)
a membrerlor superioare si inferioare: metacarpiene, radiocarpiene, interfalangiene, ale
genunchiilor, talo-crurale. In septembrie a fost spitalizata in sectia specializata de Artrologie
SCR, cu artralgii pronuntate, edem si hiperemie zonelor tegumentare a articulatiilor
membrelor superioare si inferioare, redoare aproximativ 4 ore.
A fost supusa investigatiilor clinice, de laborator si paraclinice si s-a stabilit diagnsticul de
Artrita reumatoida. A fost indicata puls terapia cu metipred 250 mg x 3 zile. Tratament de
fond metotrexat 7,5 mg saptaminal, comprimate metipred 16 mg. Ultima spitalizare a fost in
noiembrie 2013 pentru tratament cu metotrxat 7,5 mg saptaminal, metipred 12 mg pe zi
dupa care pacienta singura a inceput sa scada doza treptat. De pe 26 decembrie apare diareea
de 6-7 ori pe zi. A administrat la domiciliu loperamid si Enfurol, dar fara ameliorare. Pe 6
ianuarie solicita AMU. Este internata in SR Ungeni. In timpul spitalizarii apare fiebra 38,2
0C. Edeme pe gambe, dispnee, tumefiri articulare. De pe 18 ianuarie transferata in sectia
Terapie, se ridica doza de metipred pina la 6 pastile pe zi, urmeaza antibioticoterapia.
Istoricului vietii:
Pacienta are 2 copii. A activat n industria textila.
Menopauza din 2005 (9 ani)
Antecedente patologice: HBV pozitiva, activitate latenta; tbc, boli venerice- neaga.
Reacii alergice neag.
Factori de risc: vrst, sex, suprasolicitare profesional. Fumatul, consumul excesiv de
alcool i alte substane toxice neag.
Anamneza eredo-colateral: neagravata
datelor examenului obiectiv: Starea general a bolnavului grava. Contiina bolnavei clar,
orientata in spatiu si timp, raspunde clar si adecvat la intrebarile anamnestice. Expresia feei
suferinda. Tipul constituional normostenic. IMC = 22,4 kg/m2 . Tegumentele palide uscate,
mucoasele vizibile palide, curate, umede. esutul adipos subcutanat slab dezvoltat. Edeme
gambiene bilaterale, la palpatie sunt moi, calde, albi. Ganglioni limfatici periferici
nemodificati, nepalpabili. Degetele ambilor miini deformate, se observa tumefierea
articulatiilor cotului, radiocarpiene, metacarpiene a memrilor superioare bilateral.
Tumafierea la nivelul articulatiilor talo-crurale.
3. Proba Neciporenco Leucocite 110 x 106/l (N: mai putin de 2,0 x 106 /l)
6. Electrocardiografie 11.12.2013
Ritm sinusal. FCC = 88 b/min. AEC a cordului orizontal. Semne de hipertrofie ventricular
stng.
7. Examenul Ecocardiografic
16
Concluzia:
Conturile cordului sunt de dimensiuni normale, functia de pompa a ventricolului sting este
in norma FE 71 %. Hipertofia VS moderata. Aparatul valvular este intact.
9. Probele functionale:
Filtratia glomerulara 97,99 ml/min (N - 80 120)
Reabsorbtia apei 99,5 % (N - 97 99 %)
Creatinina in singe 52,0 umoli/l (N - 57 115)
Creatinina in urina 0,83 g/24h (N - 0,6 2,0)
Ureea in singe 5,7 mmol/l (N - 2,5 7,5)
Diureza in 24 h 700 ml
XII. PROGNOSTICUL
17
Ministerul Sanatatii al RM
Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie N. Testemiteanu
Diagnosticul clinic:
Artrita reummatoida seropozitiva evolutie prograsiva, activitatea III, poliartrita stadiul Ro III,
IFD III. Pielonefrita cronica bilaterala in acutizare. Rinichi dublu pe dreapta, BCR 0
K/DOQY.
Nota ____________
Chisinau, 2014
18