Anexa nr.

MACHET DE RAPORTARE INSPECIE UNITI SANITARE

JUDEUL

Nr.crt. TOTAL
I. Date generale
Nr. total spitale catagrafiate
Nr. spitale controlate, din care
Nr. spitale cu ASF
Nr. spitale cu ASF eliberate cu program de conformare
Stadiul realizrii programului de conformare la data
controlului
Nr. spitale cu ASF eliberate cu program - cadru de
conformare
Nr. spitale fr ASF
II Structura funcional DA NU
Exist ordin de structura vizat de MS?
Exist UPU/CPU n structura spitalului?
Stare igienico-sanitar corespunztoare
Microclimat corespunztor
Se respect normele de amplasare a paturilor?
Se respect numrul de paturi n sectii?
Se respect normele privind numrul grupurilor sanitare?

Se asigur circuitele funcionale separate?

Se respect normele privind blocul operator?
Se asigur accesul persoanelor cu nevoi speciale?
Exist sursa proprie pentru producerea oxigenului?
Starea instalaiilor de transport fluide medicale este
corespunztoare?
III Sterilizarea centralizat
Exist circuite funcionale separate pentru primirea i
eliberarea instrumentelor i materialelor sanitare?
Verificarea tehnic a aparaturii
Exist contract de service pentru aparatur?
Se respect etapele sterilizrii?
Exist protocol afiat?
IV Asigurarea apei curente din surs proprie
Asigurarea apei curente din surs centralizat
Se asigur ap cald?
Exist rezerv de consum?
Evacuarea corespunztoare a apelor uzate
V Se asigur spaii corespunztoare pentru materialele
sanitare?
 Se asigur spaii corespunztoare pentru materialele de
curenie i dezinfecie?
Exist grafice de curaenie afiate, pentru fiecare salon n
parte?
Se respect normele de organizare i funcionare a
VI spltoriei?
Se respect planul de deratizare i dezinsecie?
VII Bloc alimentar
Servicii de catering
Structur funcional corespunztoare?
Circuite funcionale corespunztoare?
Stare igienico-sanitar corespunztoare?
Dezinfecie i depozitare a ustensilelor corespunztoare?
Igienizarea i dezinfecia echipamentelor
Spaii frigorifice corespunztoare?
Monitorizarea temperaturii spaiilor frigorifice
Materialele n contact cu alimentele:
a) depozitare
b) declaraia de conformitate pentru cele confecionate din
mase plastice

c) igienizarea i dezinfecia pentru cele din porelan, inox

Depozitarea materiilor prime i a ingredientelor
corespunztoare?
Pstrarea alimentelor prelucrate
Pstrarea probelor alimentare 48 de ore
Colectarea i evacuarea deeurilor menajere
corespunztoare?
Transportul alimentelor corespunztor?
Oficiul alimentar
Sala de mese
Biberonerie
VIII Infecii nosocomiale
Exist ntocmit planul anual de supraveghere i control al
infeciilor nosocomiale?
Se respect planul anual de supraveghere i control al
infeciilor nosocomiale?
Exist personal ncadrat cu atribuii de supraveghere i
control al infeciilor nosocomiale?
Sunt aceste atribuii consemnate n fia postului?
Exist elaborat ghidul de prevenire al infeciilor
nosocomiale?
Se efectueaz probe pentru autocontrol?
Exist registru pentru autocontrol?
Exist evidene privind instruirea personalului?
Exist Registru de eviden a infeciilor nosocomiale?
 Se respect precauiunile universale?
IX Farmacia
Exist structur funcional?

Se asigur microclimatul necesar pstrrii medicamentelor?

Exist circuit pentru stocarea i evacuarea medicamentelor
cu termen de valabilitate depit?
X Ordinul MS nr. 961/2016
Exist program i proceduri de curare i dezinfecie?
Sunt asigurate materialele de curenie i dezinfecie n
cantiti suficiente?
Se utilizeaz produse biocide conforme cu legislaia?

Exist spaii special destinate depozitrii produselor i

ustensilelor folosite n procesul de efectuare a cureniei?
Sterilizarea instrumentarului este conform
Se face depozitarea n condiii optime a materialelor
sterilizate?
Exist evidene privind sterilizarea i asigurarea sterilit ii?

XI Ordinul MS nr.1226/2012 i Ordinul nr. 1279/2012

Colectarea separat pe categorii de de euri (periculoase i
nepericuloase)
Exist recipiente pentru colectarea fiecrui tip de de eu?

Gradul de umplere maxim al recipientelor

Marcarea i etichetarea recipientelor
Spaiu central special amenajat pentru stocarea temporar
a deeurilor periculoase i nepericuloase
Durata stocrii temporare a deeurilor medicale infec ioase

Durata pentru transportul i eliminarea final a de eurilor

medicale infecioase
Circuite separate pentru transportul de eurilor periculoase
i nepericuloase
Mijlocul de transport cu care se transport deeurile
periculoase i nepericuloase n incinta unit ii sanitare la
spaiul de stocare temporar
Echipamentele pentru tratarea prin decontaminare termic
la temperaturi sczute a deeurilor periculoase din incinta
unitii sanitare
Deeurile rezultate n urma tratamentelor cu citotoxice i
citostatice sunt colectate separat, ambalate n containere
de unic folosin, sigure, marcate i etichetate, cu capac i
eliminate prin incinerare, pe baz de contract
 Exist evidene de gestionare a deeurilor?
Se aplic Metodologia de culegere a datelor pentru de euri
medicale?
Exist contracte separate pentru transportul i eliminarea
deeurilor periculoase i nepericuloase?
Formularele pentru transportul i eliminarea de eurilor
periculoase se ntocmesc conform HG nr. 1061/2008?
Se aplic planul propriu de gestionare a de eurilor?
XII Igiena personalului
Instruirea personalului
Controlul medical periodic
Inregistrri / Documente
Controlul microbiologic- recolte probe (de ctre
XIII inspector dac este necesar)
Nr teste sanitaie
Nr. probe ap potabil
Nr. probe alimente
XIV SANCIUNI
Nr. Avertismente
Nr. Amenzi
Valoare amenzi
Nr. secii nchise
Nr. uniti nchise
Nr. Suspendri activitate
 GRIL INSPECIE UNITI PRIMIRI
URGENE/COMPARTIMENTE PRIMIRI URGENE

JUDEUL

Nr.crt. TOTAL
I. Date generale
Nr. UPU/CPU
Nr. UPU/CPU controlate
Ordinul MS nr. 1706/2007, completat cu Ordinul MS
II. nr. 310/2009 DA NU
Se respect clasificarea, organizarea i dotarea
UPU/CPU
spaiu de primire/triaj a/al pacienilor
birou de informare/documentare
camera de resuscitare
spaiu pentru evaluare i tratament imediat

spaiu pentru evaluarea i tratamentul urgenelor minore

care nu necesit monitorizare;
spaiu pentru ghipsare/pregtirea atelelor ghipsate
spaii de consultaii specifice
salon de observaie
spaii de izolare
spaii de depozitare
spaii de ateptare
spaiu de prelucrri sanitare/deparazitare
spaiu de decontaminare
spaii destinate investigaiilor paraclinice i radiologice

spaii administrative
spaiu destinat ntlnirilor colective ale personalului,
precum i instruirii personalului i, dup caz, a
rezidenilor
III. Structura funcional
Stare igienico-sanitar corespunztoare

Microclimat corespunztor
Se respect normele de amplasare a paturilor

Se respect normele privind nr. grupurilor sanitare

 Se asigur circuitele funcionale separate

Se asigur personal medical de specialitate

IV. Sterilizarea centralizat

Exist circuite funcionale separate pentru primirea i
eliberarea instrumentelor i materialelor sanitare
Verificarea tehnic a aparaturii

Se respect etapele sterilizrii

Exist protocol afiat

Se asigur spaii corespunztoare pentru materialele
sanitare
Se asigur spaii corespunztoare pentru materialele de
curenie i dezinfecie
Se respect normele de organizare i funcionare a
spltoriei
Ordinul MS nr. 1091/2006
V.
Se respect protocoalele de transfer interclinic al
pacientului critic
VI. Ordinul MS nr. 961/2016
Exist program i proceduri de curare i dezinfecie
Sunt asigurate materialele de curenie i dezinfecie n
cantiti suficiente
Se utilizeaz produse biocide conforme cu legislaia

Exist spaii special destinate depozitrii produselor i

ustensilelor folosite n procesul de efectuare a cureniei
Se face depozitarea n condiii optime a materialelor
sterilizate
Exist evidene privind sterilizarea i asigurarea
sterilitii
Ordinul MS nr.1226/2012 i Ordinul nr. 1279/2012
VII.
Colectarea separat pe categorii de de euri
(periculoase i nepericuloase)
Exist recipiente pentru colectarea fiecrui tip de de eu

Gradul de umplere maxim al recipientelor

Marcarea i etichetarea recipientelor

Spaiu special amenajat pentru stocarea temporar a
deeurilor periculoase i nepericuloase
 Durata stocrii temporare a deeurilor medicale
infecioase
Circuite separate pentru transportul deeurilor
periculoase i nepericuloase
VIII. Igiena personalului
Instruirea personalului
Controlul medical periodic
Inregistrri / Documente
Controlul microbiologic- recolte probe (de ctre
IX. inspector dac este necesar)
Nr teste sanitaie
Nr. probe ap potabil
X. SANCIUNI
Nr. Avertismente
Nr. Amenzi
Valoare amenzi
Nr. suspendri activitate
 GRILA CENTRALIZATOARE A U.T.S.

Nr.crt. Criteriu
Numar total spitale din judet cu U.T.S.
1 Secii spital
2 Paturi spital
Numrul total de pacieni transfuzai aflai n
3 evidenele dvs. pentru anul precedent:
din care, politransfuzai
4
Numrul unitilor de snge (snge i
componente sanguine) transfuzate (administrate
la pacieni) pentru anul precedent:
Plasm proaspt congelat
Concentrat eritrocitar
resuspendat
Concentrat eritrocitar
deleucocitat
Snge total
Concentrat trombocitar
standard
Concentrat trombocitar prin
aferez
Crioprecipitat de factor VIII
Plasm decrioprecipitat
Altele (specificai)
5 Numrul unitilor de snge (snge i
componente sanguine) recepionate de UTS
pentru anul precedent:
Plasm proaspt congelat
Concentrat eritrocitar
resuspendat
Concentrat eritrocitar
deleucocitat
Snge total
Concentrat trombocitar
standard
Concentrat trombocitar prin
aferez
Crioprecipitat de factor VIII
Plasm decrioprecipitat
Altele (specificai)

Nr.crt. Criteriu major Criteriu minor

I. GENERALITATI
1 Structura Spitalul are UPU/CPU ?
Spitalul are secie A.T.I.?
 U.T.S. este n structura A.T.I. ?
2 Are contract cu centrul/centrele de transfuzie
teritoriale ?
3 Exist desemnat prin decizia managerului un
responsabil cu hemovigilena?
4 Exist o comisie de transfuzie i hemovigilen
desemnat prin decizia managerului de spital?

5 Exist desemnat prin decizia managerului un

coordonator pentru UTS?
6 Autorizaie sanitar de funcionare
7 Autorizaie privind desfurarea de activiti
specifice n domeniul transfuzional
8 Ultima inspecie a UTS executat de autoritatea
competent
II. LOCATIA
1 UTS este amplasat: n cadrul seciei ATI
n alt secie a spitalului
n alt pavilion dect cel n care
se administreaz transfuziile

2 UTS este compus din: O camer

Dou camere
Trei camere
Patru sau mai multe camere
3 Este utilizat spaiul destinat UTS i pentru alte
activitai (conform art. 5, alin 2)
4 UTS dispune de echipamente proprii omologate: De stocare a sngelui i a
componentelor sanguine
(frigidere, congelatoare)
De stocare a reactivilor
De stocare a probelor
De dezgheare a plasmei
De nclzire a sngelui i a
componentelor sanguine
De centrifugare a probelor de
la pacieni
5 UTS are alimentare cu ap curent
6 UTS dispune de: Geni de transport omologate
pentru snge i componente
sanguine
Mas de lucru cu suprafa
lavabil
Reactivi i materiale sanitare
conform OMSP 1224/2006

7 Dotrile UTS se gsesc n spaii cu perei i

pavimente lavabile
III. SISTEMUL DE CALITATE
 1 U.T.S. are o schem organizatoric proprie
2 Schema organizatoric a U.T.S. este semnat de
ctre conducerea spitalului
3 U.T.S. are o organigram proprie, conform cu Anexai o copie
OMS 1224, avizat de conducerea spitalului
4 Fiecrei poziii din structura organizatoric a
U.T.S. i corespunde cte o Fi a Postului
5 Fiele postului sunt revizuite periodic
6 Exist un responsabil cu calitatea la nivel de
spital care are atribuii i pentru unitatea de
transfuzie de spital?
7 Spitalul are o politic de calitate cu referire la
unitatea de transfuzie de spital?
8 Exist un plan de revizuire a documentaiei
existente la nivelul U.T.S.?
9 Documentele existente la nivelul U.T.S. au fost
verificate in cadrul misiunilor de audit intern

IV. INSTRUIREA PERSONALULUI

1 Exist la nivelul spitalului o politic de instruire
referitoare la personalul din U.T.S.?
2 Exist un plan de instruire pentru personalul din Dac rspunsul este DA, v
U.T.S.? rugm ataai o copie
3 Exist un sistem de apreciere a necesitii de
instruire pentru ntreg personalul U.T.S.?
4 Exist un sistem de evaluare a rezultatelor
planului de instruire?
5 Cnd a fost fcut ultima instruire a urmtoarelor
categorii de personal? Data ultimei instruiri
Medic coordonator U.T.S.
Medici din cadrul U.T.S
Personal cu pregtire superioar din cadrul U.T.S

Asistente medicale din U.T.S

Alte categorii de personal (specificai)-
medici prescriptori
6 Exist o documentaie scris referitoare la
instruirea ntregului personal al U.T.S.?
V. REACII ADVERSE
1 Tipuri de reacii adverse ( a se enumera)
2 Reactiile adverse au fost raportate conform OMS
nr. 1228/2006?
3 n fiele de observaie sunt menionate reacii Dac rspunsul este DA, v
adverse? rugm sa precizati persoana
(medic) / entitatea (Comisia de
hemovigilen) care a raportat
reaciile adverse

4 Comisia de hemovigilen a stabilit nivelul de

imputabilitate?
 5 Comisia de hemovigilenta a raportat bianual
catre coordonatorul judetean toate cazurile de
reactii adverse?
6 Comisia de hemovigilen a raportat catre
coordonatorul judetean i catre coordonatorul n
sntate public toate cazurile de reacii
adverse?
VI. CONTROLUL STOCULUI DE REACTIVI I ALTE MATERIALE CONSUMABILE
1 Sunt identificate articolele critice de la nivelul Ataai o copie a listei cu
U.T.S.? articole critice
2 Exist pus la punct un sistem de control al
stocurilor de reactivi i materiale sanitare
consumabile?
3 Pentru fiecare articol critic este identificat nivelul
minim al stocurilor?
4 Exist proceduri pentru inspectarea articolelor
critice n momentul recepionrii?
5 Stocurile de reactivi i materiale consumabile
sunt pstrate n condiii adecvate?
6 Exist proceduri standard pentru situaii critice
(lipsa unui articol critic)?
7 Exist n acest moment n U.T.S. reactivi
expirai?
VII. AUTOCONTROLUL
1 Coordonatorul U.T.S. efectueaz autocontrol?

2 Exist o programare scris a autocontrolului?

3 Exist o documentaie scris cu privire la cel mai
recent autocontrol al U.T.S.?
VIII. ECHIPAMENTUL
1 Exist la U.T.S. o list a echipamentelor critice? Dac rspunsul este DA, v
rugm ataai o copie
2 U.T.S. are o politic bine conturat de validare a
echipamentelor critice?
3 U.T.S. dispune de documentaie de calibrare a
echipamentelor critice?
4 Exista o metodologie pentru calibrarea
echipamentelor critice?
5 Care este frecvena cu care se calibreaz Completai: anual, trimestrial,
echipamentele critice? semestiral, lunar
6 U.T.S. dispune de documentaie privind
calibrarea pentru echipamentele critice?
7 U.T.S. dispune de documentaie de ntreinere i
reparaii pentru echipamentele critice?

8 Service echipamente Spitalul a ncheiat contracte de

service i ntreinere pentru
echipamentele critice ale
U.T.S. cu firme autorizate
 Spitalul dispune de personal
propriu autorizat s fac
reparaii
9 Exist echipamente din U.T.S. ce nu pot fi Anexai lista:
utilizate n acest moment (defeciuni tehnice)?
10 Frigiderele i congelatoarele dispun de Sistem de alarm vizual i
auditiv pentru deviaii ale T
presetate
Conectare la un generator
autonom (n caz de situaii de
urgen)
Sistem de monitorizare
automat a temperaturii
11 Este nregistrat temperatura intern a
frigiderelor/congelatoarelor?
12 Este verificat temperatura din frigidere i
congelatoare la intervale regulate de timp?
13 Exist evidene pentru nregistrarea informaiei
privind verificarea temperaturii?
14 U.T.S. dispune de personal instruit care
nregistreaz informaia privind verificarea
temperaturii ?
15 Exist procedur pentru situaiile n care se
defecteaz echipamentele de stocare? Exist
echipamente de rezerv ?
IX. GESTIONAREA ERORILOR
1 U.T.S. are o strategie de gestionare a erorilor?
2 U.T.S. are pus la punct un sistem de raportare,
investigare i soluionare a erorilor?

3 U.T.S. dispune de o clasificare/ierarhizare a

erorilor mai frecvent ntlnite la acest nivel?
4 U.T.S. are identificat un set de msuri corective
ce se pot lua n cazul apariiei unor astfel de
erori?
5 U.T.S. are identificat un set de msuri preventive
ce se pot lua pentru a mpiedica re-apariia unor
anumite erori?
X. ACTIVITATEA PROPRIU-ZISA DIN U.T.S.
1 U.T.S. are proceduri standard de operare pentru: Prob de compatibilitate

Determinare de grup OAB i

Rh (D)
Depistarea anticorpilor iregulari
+ identificare (dup caz)

Determinarea fenotipului
eritrocitar RH- KEL
Livrarea sngelui i
componentelor sanguine
 Gestionarea reaciilor adverse
transfuzionale
Gestionarea incidentelor post-
transfuzionale
2 Resturile pungii din care s-a administrat o
transfuzie sunt pstrate timp de 72 de ore la
frigider (+4C) n UTS?
3 Serul recoltat pre-transfuzional de la pacienii ce
urmeaz s primeasc terapie cu snge i
componente sanguine este pstrat cel puin 6
luni la congelator?
4 Exist pus la punct un sistem de returnare a n momentul recepiei de la
sngelui i componentelor sanguine: centrul de transfuzii sanguine

n momentul predrii ctre

clinici
5 Exist ghiduri de utilizare clinic a sngelui i
acestea sunt respectate?
6 Exist un formular tipizat pentru cererea de
snge?
7 Sunt respinse solicitrile incorect completate?

8 Exist un stoc minim de urgen pentru

produsele sanguine labile?
9 Exist o list de planificare pe secii a solicitrii
de snge n cazul interveniilor medico-
chirurgicale programate? Se transmite lista la
CTS furnizor cu minim 3 zile nainte?

10 Exist o legtur strns cu centrul de transfuzii

sanguine pentru programarea cererii de snge i
componente sanguine n cazul interveniilor
chirurgicale programate?
11 Se ine evidena efecturii tuturor testelor de
compatibilitate?
12 Se efectueaz compatibilitatea naintea fiecrei
transfuzii?
13 Se completeaz n registru unde a fost livrat
fiecare unitate de componente sanguine ?
14 Fiecare unitate livrat poart avizul scris al
medicului coordonator al U.T.S.?
15 Exist documente care nsoesc unitatea
eritrocitar pe secie?
16 Exist o fi aparte a pacientului transfuzat?
17 Fia pacientului transfuzat (dac exist) conine consimmntul informat cu
rubrici referitoare la: privire la transfuzia de snge
datele de identificare ale
pacientului
diagnosticul
grupa sanguin i Rh-ul
 numrul de transfuzii
administrate n antecedente
codul produsului sanguin
administrat
buletinul de compatibilitate
starea pre-transfuzional a
pacientului (eventuala
medicaie administrat anterior
transfuziei)
urmrirea pacientului n timpul
transfuziei i eventualele
medicamente administrate
odat cu sngele

urmrirea post-transfuzional

18 Raportarea reaciilor/incidentelor adverse post- se face n conformitate cu

transfuzionale Ordinul MSP nr.
1228/octombrie 2006?
Pe fiecare secie, se efectueaz controlul ultim la
patul bolnavului, nainte de administrarea de
snge i componente sanguine
19