Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Recon .Os - Mici PDF
Recon .Os - Mici PDF
Popa Iai
Facultatea de Medicin Dentar
Conductor tiinific
Prof. Univ Dr. Med. Dan Gogalniceanu
Doctorand
Dr. Mihaela Cernuc Miariu
STADIUL CUNOATERII
I. Introducere
II. Obiectivele lucrrii
III. Embriologia, Anatomia i histologia maxilarelor
III.1. Morfologia macroscopic a maxilarelor
III.1.1. Embriologia maxilarului i a mandibulei
III.1.2. Osificarea (Osteogeneza)
III.1.2.1. Osificarea primar
III.1.2.2. Osificarea secunadr
III.2. Formarea maxilarului i a mandibulei
III.2.1. Aspecte anatomo-morfologice a mandibulei
III.2.2. Aspecte anatomo-morfologice ale maxilarului
III.2.3. Sistemul articular
III.2.4. Regenerarea osoas
IV. Cauzele, clasificarea i consecinele pierderilor limitatea de
substan osoas ale maxilarelor
IV.1. Clasificarea pierderilor pariale de substan osoas
ale maxilarelor
IV.2. Cauzele pierderilor pariale de substan osoas
ale maxilarelor
IV.2. 1. Defecte posttraumatice
IV.2. 2. Defecte postinfecioase
IV.2. 3. Defecte postoperatorii
IV.3. Consecinele pierderilor pariale de substan osoas
ale maxilarelor
V. Noiuni generale asupra modalitilor terapeutice ale defectelor
pariale ale maxilarelor
V.1.Tratamentul reparator chirurgical
V.1.1. Metode chirurgicale de tratament ale comunicrilor
bucosinuzale
V.1.2. Modaliti terapeutice ale defectelor marginale
fr deschiderea sinusului maxilar
V.1.2.1. Materiale de reconstrucie
V.1.2.1.1. Biologice
V.1.2.1.2.Nebiologice
V.2.Tratament reparator protetic
2
CONTRIBUII PERSONALE
3
Din partea general
Introducere
6
Obiectivele lucrrii
7
Pentru nceput vom detalia calitile i neajunsurile materialelor utilizate de
noi n reconstrucia diverselor pierderi de substan pariale ale maxilarelor.
Contribuii personale
8
Scopul Tezei de Doctorat
9
- rapoartele peirderilor osoase cu cavitile septice ale
extremitilor cefalice;
- cauzele pierderilor de substan;
- gradul de amploare a tulburarilor morfologice, funcionale,
estetice i sociale;
- vrsta si sexul pacientului;
- calitatea rezultatelor scontate n raport cu preul de cost al
materialului i metodei utilizate, precum i cu gradul de
suferin al pacienilor;
- scopul ulterior al completrii a ceea ce s-a pierdut prin rezorbie
ori leziuni patologice. Exemplu: adiia de os sau substituieni
osoi ale crestei alveolare atrofiat ori ndeprtat, n scopul
folosirii implantelor pentru reabilitarea oral complex.
Am optat de fiecare dat pentru materiale:
- cu cea mai mare accesibilitate;
- cu proprieti biologice i reconstructive cele mai potrivite
actului reparator;
- cu performanele reconstructive ori inductive osteogenetice
verificate de vreme;
- cu posibiliti de recoltare, procurare i aplicare ct mai facile.
10
Clasificare pierderilor de substan ale oaselor maxilare
a b
11
b. Defecte cavitare
12
Materiale de reconstrucie utilizate
13
Osul este un esut unic. Se poate autorepara i i poate recpta funciile
fr cicatrici ori diformiti dac este vtmat (Salter, 1983). Dezvoltarea embrionar
este repetat n dezvoltarea grefei osoase dictat de calitatea patului gazdei de
abundena vascular, cantitatea de oxigen i stabilitatea segmentului osos (Buckwalter
i col., 1995).
Arhitectural osul este structurat n 2 tipuri:
Din cele cteva categorii de gref osoas, individualizate sau combinate, noi
am utilizat doar grefa osoas autogen proaspt sub diferitele sale forme
arhitecturale.
Este dovedit nc din secolul trecut c osul autogen ndeplinete toate
standardele impuse unei grefe reparatorie a defectelor osoase maxilare. Multiplele
caliti biologice le deprteaz net de oricare material de reconstrucie osoas:
14
Calitatea esenial a grefelor autogene este aceea c n condiii de recoltare i
aplicare corecte, transport celule osteoformatoare vii ce pot supravieui pn la 5 zile
n patul de transplantare (Marx, 1994).
Bonutti i col. (1998), Keller i col.(1998), Vinzenz i col.(1998) au insistat
asupra a dou categorii de gref osoas autogen liber nevascularizat: cortical i
spongioas, ntre care Burchardt (1998) i Peri i col. (1998), Kaveh i col. (2010) au
menionat trei diferene eseniale:
Este evident c grefa spongioas are cele mai multe valori asemntoare. Este
mai puin rezistent la forele mecanice.
Grefa uni sau bicorticospongioas poate fi plasat uor prin interpoziie ntre
dou sau trei suprafee crude osoase pentru a reface continuitatea pierdut. Un
exemplu: reconstrucia marginii alveolare prin aplicarea unui fragment osos
tridimensional bicorticospongios autogen, ntr-un pat sngernd dimensionat de
chirurg.
n actul de recostrucie a defectelor osoase pariale maxilare am utilizat
urmtoarele forme arhitecturale osoase:
15
1. Grefa osoas autogen proaspt din spongioas
16
Spre deosebire de grefele multifragmentate, n ultima vreme, cu anumite
indicaii, grefele spongioase dintr-o singur bucat ofer avantaje de netgduit:
- posed o mare plasticitate oferind posibilitatea de modelare cu uurin a
formei fragmentului de spongioas, n vederea refacerii ct mai fidel a poriunii
osoase
a pierdute; b
- pstreaz rigiditate suficient pentru a-i asigura o form i a se adapta ntre
marginile osoase;
- fixarea transplantelor la marginile osoase necesit un minim de material
strin, pe cnd grefele osoase multifragmentate au nevoie, pentru susienere, de un
suport aloplastic;
- firele de osteosintez sau plcuele metalice folosite pentru fixare, nu
ntotdeauna obligatorii, pot fi ndeprtate cu uurin;
- fragmentele de os spongios le-am utilizat n reconstrucia rezorbiei
postextracionale transversale. Succesul a fost deplin.
n experienele noastre am utilizat grefa osoas spongioas unifragmentat,
din osul iliac recoltat dup metoda amintit intr-un alt capitol, n recuperarea
dimensiunii n sen transversal, prin rezorbie osoas postextracional. ncorporarea
grefei s-a desfurat n limitele normalitii. Plcuele metalice cu care au fost fixate
fragmentele de spongioas la bonturile gazdei au fost ndeprtate dup 6-12 luni. Att
clinic intraoperator ct i radiografic am constatat o rezorbie osoas, mult mai
accentuat, n medie cu 40% dect dup aplicarea grefelor corticospongioase recoltate
din acelai os i cu mult mai mare din grefele corticospongioase de origine
membranoas.
Dup primele ncercri ale lui Mowlem (1944), citat de Bee Tingoh i col.
(2008) grefele osoase multifragmentate au fost utilizate n pseudoartrozele
mandibulare dup rezecii sau dup pierderi de substan post-traumatic. Cel care a pus
bazele teoretice i a precizat principiile de tehnic a fost Boyn (1980, 1996, 1997).
17
Grefa din spongioasa osoas multifragmentat, scriau Tolman, n 1995 i
Lundgren i col., n 1996 constituie: standardul de aur n cele mai multe din
necesitile de refacere a pierderilor de substan maxilar.
Patru motive ne-au determinat s utilizm cu prioritate grefa autogen
multifragmentar doar pentru umplerea cavitilor mari i foarte mari intraosoase,
constatate postoperator i n completarea spaiilor create de incongruenele dintre grefa
cortico-spongioas i patul gazdei.
Grefa autogen a este singurul material reconstructiv osos care deine cele 4
funcii: osteoformare, osteoinducie, osteoconducie i osteopromovare
(osteopromotion) caliti eseniale unei refaceri osoase. Osul spongios autogen n bloc
sau multifragmentat, aplicat n aproximativ o or de la recoltare transport n cavitate:
- Celule stem mezenchimale n diferite stadii de evoluie, preosteoblaste
(osteprogenitoare), osteoblaste i osteocite viabile au o perioad de supravieuire de
pn la 5 zile datorit abilitii de absorbie a substanelor nutritive i a oxigenului din
esuturile limitrofe i dac sunt plasate ntr-un pat bine vascularizat al receptorului
(Axhausen, 1956 i Marx, 1994). Prin difuziunea plasmatic rmn vitale pn la
distan de 5-10 mm de margine (Reuther, 1977 citat de Dumbach i col., 1994).
Celulele centrale ale masei particulate de os spongios nevascularizate se necrozeaz i
se resorb n spaiile rmase sunt revascularizate n sptmnile sau lunile urmtoare n
dependen de puterea angiogenetic a receptorului i de structura grefei osoase
(Hausamen i Schliephake, 1979). Supravieuiesc, de asemenea i osteoclastele
transplantate din structura grefei. Acestea pot iniia rezorbia grefei. Pe de alt parte
osteocitele, de regul mor ca rspuns la anoxie i traumatismul operator (Rosenberd i
col., 1998). Celulele stem osteoprogenitoare (preosteoblaste) prolifereaz sub aciunea
factorilor de cretere i celor inductori i formeaz o punte peste golul dintre cele 2
elemente, receptor i gref, pe care le unete prin muguri vasculari. Preosteoblastele
genereaz primul depozit al noului os.
Tot acest proces depinde de calitatea revascularizaiei i realizarea
microanostomozelor ce se formeaz n timpul restaurrii circulaiei. Aceasta asigur
condiii pentru proliferarea i metaplazia celulelor stem i preosteoblastelor n
osteoblaste care vor forma noul os concomitent cu apariia unor noi osteoclaste.
18
Mllong i Bowers, 1990 susineau c pn la 3,5 mm din osul nouobinut n defectul
intramural provinde din grefa autogen n comparaie cu mai puin de 1 mm din
esuturile limitrofe.
n rezumat:
- trabeculaia multicavitar i multifragmentar a spongioasei asigur
osteoconducia mugurilor vasculari i a celulelor osteoprogenitoare din pereii
defectului cavitar, asigurnd locaul noului os;
- celulele viabile din fragmentele de spongioas transplantate i cele
transportate de prelungirile vasculare ale gazdei realizeaz o osteoformare;
- factorii de cretere plachetari i proteina morfogenetic osoas a grefei
induc i ntrein diferenierea celulelor stem n celule osteoformatoare i provoac
angiogeneza esutului receptor, transportator de substane nutritive i oxigen, precum
i de plachete posesoare a factorilor de cretere.
n comparaie cu substituienii osoi comercializai la preuri diverse uneori
excesive, grefa osoas autogen este procurat de la aceeiai persoan, e drept adesea
sub anestezie, cu un efort minim. Preul de cost este modificat de prelungirea timpului
operator sau de folosirea unei instrumentaii suplimentare.
Raportate la substituienii osoi folosii n acelai scop, eecurile sunt mult
mai mari dect la cele provocate de grefa autogen osoas. Riscul de respingere i
eliminare a materialului substituient sunt mari deoarece acesta are valoare doar
osteoconductiv i o toleran incert de ctre organism. Cheagurile formate ntre
particolele de material sintetic, cu greu pot fi hrnite i oxigenate de mugurii vasculari
ai gazdei ce nu au un stimulent inductiv de dezvoltare i penetrare a coninutului
plombant. Dac distana de la marginea cavitar la cheag este mare, acesta sufer un
proces de dezorganizare, infectare i eliminare. Substituienii osoi pot fi utilizai cu
rezultate mai bune n cavitile mici i mijlocii i chiar mari n amestec cu snge sau
past din spongioasa osoas.
Se utilizeaz, cel mai adesea hidroxiapatita, care amenstecat cu osul
microparticulat poate completa fr influene majore negative masa de spongioas
greu de recoltat n cantitatea necesar umplerii unei caviti mari sau foarte mari.
Grefa spongioas multifragmentat este rapid vascularizat,
supravieuiete n cea mai mare parte, este rezistent la infecii uor ncorporat n
patul receptor osos de esuturile din jur (Steinhouser, 1968 citat de Dumbach, 1994).
a. Unifragmentat
Grefa de os corticospongios autogen recoltat din zonele intraorale, zona
parietal sau creasta iliac am utilizat-o adesea n reconstrucia crestei alveolare n
sens vestical i orizontal pentru avantajele sale pe care le ofer.
19
Corticala este rezistent mechanic i posed protein morfogenetic osoas
onductoare n cantitate mare, mai mare dect spongioasa iar spongioasa adduce un
bogat bagaj celular osteogenetic i o capacitatea de revascularizaie mult mai rapid
dect o are corticala
b. Multifragmentat
20
Zona de recoltare a grefelor osoase
Fiecare dintre aceste grupuri osoase pot oferi cantiti i caliti diferite de os
pentru gref.
Chirurgul trebuie s aleag cea mai bun ofert pentru reconstrucia pe care
dorete s o execute.
21
Misch, 1996 Clavero i col., 2003 Vincente i Stoelinga, 2005
a b
d e
c f
B. Zona extraoral
Ofer os de membran recoltat din parietal i os de origine encondral
recoltat din alte zone ale corpului
a. Grefa din osul parietal (os de membran). Osul parietal este de origine
mambranoas similar cu osul pe care l va nlocui, cu localizare maxilar ori
mandibular. Poate oferi fragmente monocorticale, bicorticospongioase ori
monocorticospongioase.
Contururile fragmentului recoltat sunt trasate la 1-2 cm suturii coronale i la 2
cm lateral de sutura sagital. Tehnica de recoltare este similar altor proceduri care
intenioneaz s dizloce fragmente osoase de form i dimensiuni diferite.
a b
24
Riscul ce-l prezint locaia donatoare este deschiderea spaiului meningian
atunci cnd se recolteaz fragment bicorticospongios sau n aceeai variant ruperea
vaselor dureimater sau extrameningeale care pot provoca hemoragii greu de stpnit.
c
b. La grefa de origine encondral se apeleaz cnd defectul este mai mare
de doi centimetri: (creasta iliac, os tibial. Pierderea din volumul grefei encondrale
prin rezorbie este de trei ori mai mare dect la grefele cu os de membran (65%
contra 125% sau 80% contra 17,2% la 20 de sptmni (Tolman, 1995).
Zona de recoltare extraoral ofer os encondral (cu excepia osului calvarial)
cu origine embrionar diferit de oasele de membran, oferite de donatorii intraorali.
Am utilizat osul iliac cu zona sa proeminent, creasta iliac, pentru a recolta
fragmente osoase dup necesitate din multiple motive:
Cresta iliac (os encondral) a fost utilizat n premier n reconstrucia
defectelor mandibulare de ctre Lindemann (1916). Rossi (1970) preciza c osul iliac
respectiv creasta iliac, pe lng faptul c este situat ntr-o zon extrem de accesibil
este i cea mai generoas banc de os corticospongios autogen proaspt din
organism, putnd livra orice form i mrime de gref n grosime i lungime dorite, la
timp n cantitile i n condiiile dorite. Transplantul prezint suficiente caliti de
rezisten, duritate i modelabilitate. Corticala este subire i uor de modelat iar
spongioasa, n cantitate mare, se poate tia sau chiureta cu uurin. Mduva osoas
coninut de spongioas poate fi aspirat n cantitate apreciabil. Accidentele i
complcaiile invocate de creearea celui de-al doile cmp operator nu sunt pe msura
avantajelor transplantului.
25
Recoltarea Dup pregtirea patului receptor i condiiilor de recoltare din cel
de-al doilea cmp operator, sub anestezie general sau infiltraie local precedat de o
premedicaie adecvat, cu marginea curbat a minii drepte a ajutorului se trag
tegumentele i straturile subtegumentare ct mai mult spre fosa iliac intern pentru a
evita incizia i sutura pe plaga osoas.
a b
Dup incizie, pe o distan util, n lungul crestei a tuturor straturilor pn la
planul osos, cu rzua se dezinser aponevroza muchilor tranzveri, marele i micul
oblic de pe creast, apoi a fesierului mijociu din fosa iliac extern. Cu ajutorul unor
dli bine ascuite sau freze cilindrice se delimiteaz i se secioneaz fragmentul osos
cu dimensiuni mai mari dect lcaul receptor uni- sau bicorticospongios sau numai
spongios de pe faa extern sau intern a osului iliac.
a b
26
III. Substitueni osoi
27
Substituenii osoi (grefe osoase sintetice, Muschler, 1996; Linovitz, 2000) au
diferite caracteristici structurale, rat de rezorbie ori de nlocuire de ctre esuturile
gazdei, mecanism de aciune, potenial osteoconductiv sau ostoinductiv (Ladd, 1999).
Cteva dezavantaje privesc aceste materiale: costul, capacitatea de rezorbie,
putere slab de reparaie osoas (Vaccaro, 2002). Din cauza acestor dezavantaje i a
altora, n S.U.A. se utilizeaz doar n procent de 10% n scop reconstructiv osos
(Kaveh i col, 2010)
Din multitudinea grupelor de substituieni osoi noi am utilizat doar
hidroxiapatita i Bio-Ossul.
a. Hidroxiapatita
Hidroxiapatita se constitue o combinaie hidratat dintre calciu, fosfat i
oxigen, n structuri i procente divere (Ca10(PO4)6OH2) ce reprezint n jur de 50% din
componenta uscat a matricei osoase. Pe scurt calciul i fosforul formeaz mpreun
cristale de hidroxiapatit sesizabile prin difracia razelor X. Cristalele de hidroxiapatit
avnd dimensiuni 40x25x3 nm sunt dispuse n lungul fibrelor de colagen. Ionii de la
suprafaa cristalelor de hidroxiapatit sunt hidratai. Stratul de ap care nvelete
cristalele faciliteaz schimburile de ioni dintre lichidele nconjurtoare i cristale.
Hidroxiapatita cristalin i pur, avnd formula mai sus amintit, are o rat
sczut de degradare, solubilizare i rezorbie.
Hidroxiapatita se elibereaz din structura organic a osului prin tratare cu
acizi. n realitate hidroxiapatita este un fosfat de calciu ntr-o formul complex.
Hidroxiapatita face parte din prima generaie a substituenilor osoi, folosit
pentru nlarea crestei alveolare. Fosfatul de calciu, cement (cpc) face parte din a
doua generaie a hidroxiapatitei din cadrul substituenilor osoi.
Hidroxiapatita este eseniala component cristalin din calciul scheletului. A
fost produs sintetic nainde de 1970 i utilizat dup 1980 ca un material de esen
nerezorbabil (Schmitz i col. 1999). Poate fi un produs ceramic sau neceramic.
Hidroxiapatita pulbere:
- este cel mai biocompatibil substituent osos implantat n esuturi, cunoscut
pn acum
- este lipsit de toxicitate local ori sistemic i reacii de corp strin, cnd
este aplicat n defectele osoase;
- este descris ca o substan nerezorbabil i osteofilic cnd prezint o
structur cristalin foarte dens;
- viteza de invazie a esutului fibros intergranular este de 0,5 mm/zi, pe cnd
osul are o vitez de dezvoltare de 50 m/zi (Von Arx i Chappuis, 2005);
- hidorxiapatita poroas deine pori de 190-200 m (Mingishi i col. 1998);
Forma neceramic a hidroxiapatitei posed pori de 300-400 mi este
rezorbabil. Este folosit cu preponderen pentru nlarea planeului sinuzal sau
umplerea spaiului alveolar postextracionar. Adesea, n amestec cu snge sau grefe de
spongioas microfragmentat se utilizeaz n umplerea cavitilor intramurale ale
maxilarelor.
Nu este osteogenic ori osteoinductiv ci ostofilic i osteoconductiv.
28
Poate fi aplicat singular sau n amestec cu grefa osteogen, cu osul
demineralizat deintor de protein morfogenetic osoas, colagen sau cu alte
substane inductoare. S-a demonstrat experimental c osul demineralizat, n amestec
cu hidroxiapatit induce mai mult osteogeneza dect osul autogen aplicat n aceleai
condiii.
Hidroxipapatita nu are capacitatea de degradare i solubilizare a particuleleor
aa cum le are calciul fosfat. Prin urmare hidroxiapatita se caracterizeaz printr-o
absen aproape total a solubilitii spontane n mediul de aplicare. Hidroxiapatita
cristalin i pur are prin urmare o rat sczut de degradare n vivo. Tosui se
rezoarbe n prezena unui mediu de pH sczut. De reinut c rata de rezorbie este mai
crescut cnd structura este amorf i cnd predomin microporozitatea (Lundgren i
Sennerby, 2008).
n amestec, hidroxiapatita 60% cu fosfat tricalcic 40%, conduce la o perioad
de rezorbie de la 16-18 luni.
Tricalciul-fosfatul, care are o rat mai rapid de rezorbie las n urm un
schelet microporos de cristale de hidroxiapatit, care se va umple cu os i care se va
descompune ntr-o faz secundar prin activitate celular (Terheyden, 2008).
Hidroxiapatita aflat n vecintatea osului receptor este n mod normal
integrat n structura osului. Particulele mai ndeprtate sunt nconjurate de esut
fibroconjunctiv.
b. Tricalciu fosfat
O varietate de hidroxiapatit cu o structur procentual modificat este
tricalciu fosfatul, cu varianta sa tricalciu fosfatul. Are o compoziie de 39% Ca i
29% P. Tricalciu fosfatul are o solubilitate mai nalt i mai rapid n comparaie cu
hidroxiapatita pur.
Hidroxiapatita neceramic, din care face parte fosfatul de calciu este produs
prin cristalizare in vivo (Magan i Ripamonti, 1986). Proporia de calciu i fosfor
este similar cu cea din os. Are proprietatea de a fi rezorbabil. Se mai afirm (Schmitz
i col. 1999), c fosfatul de calciu poate iniia direct osteogeneza ori s promoveze
osteoconducia, dac este plasat direct n contact cu osul gazd.
Circa 90% din volumul tricalciu fosfatului este ocupat de porii
intergranulari. Porii mici favorizeaz ptrunderea capilarelor iar cei mari a mugurilor
conjunctivo vasculari cu alaiul lor de celule i inductori osteoformatori.
Avantajele sale sunt evidente:
- Solubilitate mai mare ca hidroxiapatita;
- Este rezorbabil;
- Se rezoarbe pe msur ce este nlocuit de osul nou, care atinge duritatea
osului primitor dup cca. 12 luni. Granulele de hidroxiapatit rmn o perioad lung
de timp vizibile radiografic;
- Este biocompatibil;
- Nu provoac reacie de corp strin;
- Nu d reacii de rejet;
- Poate fi sterilizat;
29
- Granulele nu provoac reacii mecanice de iritaie a esuturilor gazd
reducnd reacia inflamatorie;
- Este un substituent osos doar cu proprieti osteoconductive.
30
Ambele substituente osoase sunt bine acceptate de esuturi avnd proprieti
osteotrofice (Denissen i col., 1997 i Cohen i col., 1994). Histologic, n contrast cu
higroxiapatita sintetic nu se constat esut fibros ori spaiu ntre substituent i osul
nou format (Callan i Rohrer, 1993). n acelai timp osul bovin deproteinizat, crete
suprafaa disponibil, prin suprafaa sa favoriznd mecanismele osteoconductive.
Bio-Osul de pild (os bovin spongios deproteinizat) se prezint ca o structur
poroas care favorizeaz invazia vascular i migraia celulelor osteoblastice n
matricea multicavitar din care este format.
Microstructura matricei ce constitue Bio-Osul reprezint un suport optimal
pentru adeziunea celulelor osteoblastice.
De asemenea, sistemul poros interconectat, asemeni structurii osoase umane,
permite absorbia sngelui i formarea cheagurilor fibrilare i favorizeaz angiogeneza
n spaiile dintre pereii cavitari.
Faciliteaz, n acelai, timp stabilitatea cheagului ce interonecteaz micro i
macroporii matricei bio-osoase.
Revascularizaia, migraia osteoblastelor i formarea noului os lamelar sunt
finalizate n cursul a cca. 6 luni. n unele studii se arat c i dup 12 luni continu
formarea de os nou n spaiile cavitare i canalare ale Bio-Osului concomitent cu o
activitate osteoclastic de rezorbie a trabeculaiei necrozate a grefei.
Bio-Osul are capacitatea de a se modela ncet cptnd arhitectura osului
gazd dar cu o rat de substituire sczut (Asti i col., 2008).
n combinaie cu osul autogen multifragmentat se mbuntesc calitile
osteoconductive la care se adaug cele osteoinductive i osteoformative, caliti care
recomand amestecul ce poate urca de la 20% la 100% pentru nlarea planeului
maxilar (Tadjoedin i col., 2003). Acest amestec l-am utilizat i noi n acelai scop.
31
Reconstrucia crestei alveolare
33
Cinci, considerm a fi modatitile de refacere anatomic normal a crestei
alveolare:
1. Regenerarea osoas spontan;
2. Stimularea regenerrii osoase spontane prin utilizarea unor factori
osteoinductivi i de cretere specifici;
3. Adiia de structuri osoase similare cu putere osteogenetic,
osteinductiv i osteoconductiv;
4. Adiia de substituieni osoi biologici sau nu, osteoconductivi;
5. Combinaii aleatorii ntre cele cinci modaliti.
- Lund n consideraie datele de mai sus n vederea refacerii crestei alveolare
resorbit dup extraciile dentare, n vederea recuperrii funciilor sale estetice i
faciale;
- Cunoscnd diversitatea mijloacelor recuperatorii alveolare i multitudinea
materialelor utilizate sau experimentate n acest scop, ntre care numeroase cu
rezultate incerte ori neconvigtoare;
- Lund n calcul limitele unor posibiliti terapeutice i experimentale ale
unui cabinet de specialitate oro-chirurgical, am implementat cteva metode i
materiale reconstructive posibil practicabile n condiii similare de cabinet.
n cazuri limit reparaia defectelor osoase postrezorbie a fost rezolvat n
condiii de spitalizare.
Tehnicile de reconstrucie ale crestei alveolare, n scop implantar sau protetoc
prin adiie de materiale reparatorii impuse de pierderile de substan avnd diferite
cauze le-am ndreaptat spre trei direcii:
A. Reconstrucia marginii alveoare n sens vertical;
B. Reconstrucia marginii crestei alveolare n sens orizontal;
C. nlarea crestei alveolare subsinuzale.
Bradnemark, citat de Zerbib i col. (1991) aprecia c pentru aplicarea unui
implant este necesar o creast alveolar de minimum 8 mm nlime i 6 mm grosime.
Gunaydin i col. (2004), impuneau o lime de 5 mm i o nlime de 10 mm a crestei
alveolare. McGlumphy i Larsen (1993) considerau necesar o gosime a corticalei
vestibulare de 0,5 mm i linguale de 1mm.
Pentru refacerea integritii anatomice, funcionale, estetice i psihice a
crestei alveolare deteriorate prin reyorbie ori ali factori patologici am utilizat sub
diferite forme cantiti i combinaii de materiale amintite n capitolul precedent.
Preponderent am utilizat motivat grefa din os autogen.
S-a statuat c n reconstrucia pierderilor de substan ale maxilarelor, ntre
care rebordul alveolar, un rol important ocup grefa de os autolog cu precdere din
osul de membran. Este soluia cea mai sigur i eficient (Masago, 2007).
Sherris i col. (1998) spuneau c, grefa osoas autogen este materialul de
ales pentru recontrucia defectelor alveolare. Tuzu i col. (2004), reaminteau c osul
autogen grefat este singurul material n care remodelarea i apoziia osului transplantat
joac un rol esenial n pierderile de substan alveolare traumatice, infecioase ori prin
rezorbii fiziologice.
Standardul de aur pentru reconstrucia aleveolar este grefa osoas
autogen precizau Clokie i Sandor, n 2008, apoi Knabe n 2008.
34
Variatele tehnici de reconstrucie, nlare, lrgire ori ambele ale crestei
alveolare, inclusiv cea limitrof sinusului maxilar, cu os autogen sub diferitele sale
forme au dovedit incontestabil un procent extrem de ridicat de succese.
Dezavantajele clamate de adversarii osului autogen, nu pot contrabalansa
avantajele sale. Se invoc necesitatea unui al doilea cmp operator, morbiditatea zonei
de recoltare, insuficienta cantitate ce poate fi recoltat la nevoia zonei de reconstrucie,
necesitatea unei anestezii generale pentru recoltarea grefei (Clokie i Sandor, 2008).
Nici unul dintre aceste neajunsuri sau toate la un loc nu pot contrabalansa valoarea
biologic a grefei osoase autogene exprimat prin rezultatele obinute.
Pentru defectele alveolare sunt utilizate grefele osoase nevescularizate, sub
form de os cortical, spongios, corticospongios sau mduv osoas pur. Sunt aplicate
fragmente mari osoase care s cuprind ntregul defect alveolar sau sub form de os
multifragmentat cortical, spongios ori corticospongios.
Este dovedit experimental i clinic ca grefa osoas autogen constituie
standardul de aur n toate reconstruciile osoase ale cranio-maxilo-facial.
Osul este un esut unic. Poate pierde poriuni din arhitectura sa pe care le
autorepar relundu-si funcia (Salter, 1983). Repararea osoas copie dezvoltarea
embriologic a osului de origine. Paternitatea regenerrii osoase este dictat de sediul
defectului, abundena vascular, cantitatea i presiunea oxigenului transportat n patul
gazdei, stabilitatea segmentului osos (Buckwalter i col., 1995).
O gref osoas autogen:
- Transport la locul de grefare uniti genetice i celulare de aceiai natura cu
ale gazdei.
- Nu declaneaz reacie imunologic de respingere, aduce o populaie
celular viabil, capabil de proliferare i de formare de os nou;
- Posed un factor inductiv osteogenetic specific esuturilor autogene;
- Permite o revascularizaie rapid i unire la patul osos al gazdei;
- Permite o reintegrare i adaptare la noua funcie reparatorie;
- Se apr uor la agresiunea microbian;
- D un procent de complicaii mult mai mic dect toate forme de substitueni
osoi;
- Sunt uor de procurat n cantiti suficiente fr a prejudicia cu mult zona de
recoltare
- Psihicul pacientului este pstrat nealterat deoarece nu primete un
substituent sau un element osos de mprumut.
Grefa osoas autogen, prin urmare, este un material utilizat pentru a repara
unele defecte ori deficiene n contur ori n volum ale oaselor cu diferite localizri
(B.S. McAlister i K Haghighat 2007). Lindsay (2004) preciza c grefele osoase
nlocuiesc lipsa unui esut osos cu un material de aceeiai structur biologic. Grefa
osoas nu numai c nlocuiete pierderea osoas ci i ajut gazda la regenerarea osoas
printr-un esut nou care formeaz o punte de unire ntre patul gazdei i grefa aplicat.
Grefa osoas autogen proaspta indeplinete trei deziderate eseniale ce o
distaneaz categoric de grefele alogene, xenogene ori substituenii osoi:
1. Potenial osteogenic (conine celule vii osteoformatoare);
35
2. Potenial osteoinductiv (conine substane ce induc osteoformarea n
patul gazdei);
3. Potenial osteoconductiv (servete ca matrice -scaffeld- sau cale de
invazie vascular i spaii pentru formarea noului os)
36
n toate cazurile am utilizat gref osoas bicortico spongioas din creasta
iliac.
Tehnica de lucru a fost ce descris la capitolul materiale de reconstrucie.
Fragmentele de gref au fost fixate la patul receptor, fie cu fire de srm, fie cu plcue
metalice i uruburi.
n trei cazuri, dintre pacienii cu atrofie alveolar cu defect clasa a III-a
Seibert i Allen am aplicat implante imediat. cVrful acestora a depit marginea
inferioar a grefei i s-au fixat n osul gazd. La 10 pacieni implantele au fost fixate
dup 6-8 luni. Restul pacienilor nu s-au mai prezentat.
Firele de srm ori plcuele au fost ndeprtate dac a fost necesar, dup trei
luni de la aplicare.
Rezultatele au fost bune. Rezorbia osoas la un an a depit 30%, dar a
rmas suficient material pentru creasta util pentru aplicarea unor implante. n trei
cazuri grefa s-a infectat, s-a sechestrat i eliminat.
n zona receptoare, n toate cazurile s-au produs echimoze sau mici
hematoame.
1. Peretele cortical imprim grefei rezistena mecanic i stimulii
inductori. Marx (1994) preciza c celulele osteoformatoare (osteoblaste, celule
hematopoietice) supravieuiesc pn la 5 zile posttransplantare datorit abilitilor
acestora de a absorbi substanele nutritive din esuturile nconjurtoare.
2. Spongioasa ofer:
a. rezerva celular osteoblastic i cea generatoare de celule
osteoformatoare (celule stem). Gray i Elves (1982) scriau c grefa ososas spongioas
autogen conine celule ostoformatoare, fibrin, plachete, osteoblaste i celule
hematopoietice . Plachetele coninute de gref, scria Caplan (1995, genereaz un
factor de cretere (factor de cretere derivat din plachete PDGF) din granulele alfa i
un factor de cretere transformat (TGF P1).
b. elemente inductoare (factor de cretere PRP) pentru declanarea n
patul gazd a mecanismului osteoformator n matricea osoas. Urist i col. (1983)
susineau c proteina morfogenetic osoas (BMP), factor recunoscut ca principal
osteoconductor de origine osoas este mult mai abundent n corticala osoas dect n
spongoias. Glowacki i col. (1981) i Redondo i col. (1997) menionau c pudra de
os cortical demineralizat posed o mai mare capacitate osteoconductiv dect
fragmentele de os mineralizat. Explicaia const n dificultatea osteoinductorului de a
strbate textura dur cortical spre a se distribui elementelor receptoare
osteoproductive n rapot cu uurina fuziunii printre granulele de cortical triturat.
Matricea osoas ofer:
1. o cale de trecere a mugurilor vasculari plecai de la receptori aductori de
componente osteoformatoare;
2. spaiu de formare a noului os ce-l va nlocui pe cel grefat.
Caz clinic
M.I., 27 ani cu fractur cominutiv alveolotuberozitar stng i ram
orizontal de mandibul de aceeai parte cu retenie de corp strin (glon) deschis la
tegumente suprazigomatic i intraoral, vestibular, paltinal i alveolar superior i
37
alveolar paralingual i vestibular inferior produs prin arm de foc n ziua prezentrii
(fig).
S-a procedat imediat la igienizarea cavitii orale, eschilectomie i
antiseptizarea plgilor. S-a suturat plaga extraoral, n care s-a fixat un tub de dren,
pn n groapa zigomatic i plagile intraorale, reuind s se nchid focarele de
fractur i comunicarea bucosinusal rezultat prin pierderea peretelui alveolar i
tuberozitar superior stng de la nivelul molarilor. Pe cale extraoral s-a ndeprtat
corpul strin (glon din plumb de 1,5/1/0,8cm). S-a refcut continuitatea marginii
bazilare care a fost imobilizat cu dou plcue metalice fixate cu uruburi: una la
marginea inferioar i alta pe faa extern corpului mandibulei.Pe ramul orizontal, corp
i apofiza alveolar a rmas un defect de 4/3 cm. S-a aplicat blocaj intermaxilar pentru
30 zile i antibioterapie pentru 7 zile.
Evoluia a fost fr incidente. Dup o lun s-au ndeprtat atelele
intermaxilare i s-a instituit mecanoterapie. Dup 6 luni s-a constatat radiografic un
defect osos n toat grosimea corpului i apofizei alveolare de la dintele 3.4 la 3.7, de
3/4 cm (fig ).
Se hotrte reconstrucia cu un fragment osos corticospongios din osul iliac
care s nlocuiasc osul pierdut i s favorizeze reconstrucia protetic prin intermediul
unor implante endoosoase.
Se stabilesc parametrii dimensionali de lime i lrgime ai crestei alveolare
prin msurtori instrumentale care au fost confruntate cu imaginile radiografice i
tomodensitometrice.
S-a definit distana de la marginea alveolar la canalul alveolar, pentru
mandibul, manevr necesar pentru a gsi modaliti de protecie a pachetului
vasculo-nervos;
S-a realizat o incizie trapezoidal cu baza mare n fundul de sac vestibular,
baza mic pe creast iar laturile care le unesc pe cele dou orizontale la distan mezial
i distal fa de lipsa de substan alveolar.
S-a decorticat peretele extern al receptorului pe toat suprafaa defectului, cu
instrumente potrivite pentru a creea o suprafa crud, spongioas pe care se va aplica
grefa cortico-spongioas recoltat din dou zone.
S-a recoltat un fragment de os bicorticospongios de pe creasta alveolar, prin
tecnica descris la un alt capitol, de dimensiune adaptat defectului osos alveolar. Am
avut grj s realizm un contact spongios ct mai larg, pe trei laturi: distal, mezial,
bazilar coama fragmentului osos cortical a realizat marginea superioar a alveolei.
S-a obinut astfel, o nlime i o lime osoas corespunztoare ,o cortical i
o spongioas care s permit stabilitatea unor implante (fig).
38
a
39
i aa cum s-a cerut n cazul acesta i cel urmtor este necesar o cantitate crescut de
os. Donatorul poate fi creasta iliac. Dar n reconstruciile alveolare verticale sau
orizontale sunt suficiente fragmente osoase din mandibul, ori tuberozitatea maxilar
(Soehardi i col., 2009; Capelli, 2003; Clavero i Lundren, 2003).
Material i metod
n scopul adaptarii la cabinetul ambulator de Chirugie Oral a unor tehnici i
materiale standardizate pentru corectarea cu rol implantar a unor defecte alveolare n
sens transversal rezultate postextracional ,am luat n studiu 22 pacieni cu vrste
cuprinse ntre 35 i 56 ani,examinai pre i postoperator,clinic i radiografic. Toi
pacienii, 7 femei i 15 brbai, au suferit extracii dentare: 16 alveoloplastice
multidentare i 6 unidentare, pe zona frontal i lateral, cu 2 pn la 5 ani n urm.
La toi pacienii limea crestei restante a fost cuprins ntre 2 i 4 mm, inapt
pentru aplicarea implantelor.nlimea crestei a fost diminuat cu circa 2 mm n raport
cu standardele impuse de Branemark. Pentru reconstrucie am folosit:
1. gref osoas corticospongioas de origine mandibular n 13 cazuri - 5
grefe recoltate din zona vestibular a ramului orizontal 1/3 posterioar, (tehnic
recomandat de Soehardi i col., 2009) i 4 prin tehnica utilizat de Vincente i
Stoelinga (2005). La 2 pacieni am recoltat grefe din zona simfizar recomandat de
Misch (1997).
41
1) Bio-os amestecat cu snge am utilizat n 4 cazuri pentru largirea
diametrului transversal al crestei alveolare. Bio-osul (os bovin spongios deproteinizat,
liofilizat) a fost folosit n defectele laterale mai mici de 5 mm, aa cum recomanda
About Yesim Kale (2007). Se apeleaz la acest substituent osos pentru similitudinea cu
structura trabecular a osului gazd,precum i pentru proprietile sale osteoconductive
i capacitatea sa de depozitare a celulelor osteoformatoare transportate de mugurii
vasculari ai gazdei ce ptrund n alveolele osului deproteinizat.
42
lateromandibular s-a infectat i am fost nevoii s drenm prin meare spaiul dintre
prile moi i zona donatoare timp de 4 zile, dup care plgile au urmat o tendin de
vindecare.
Senzaia dureroas n zona receptoare i donatoare n toate cazurile a persistat
o sptmn, motiv pentru care s-a administrat medicaie antalgic i antiinflamatorie.
La dou din cele 4 cazuri la care am folosit osul deproteinizat bovin, s-a
produs dehiscena plgii i eliminarea substituentului osos. Celelalte dou cazuri au
avut o evoluie favorabil dar cu un grad de rezorbie mult peste cel obinut la grefele
osoase.
Discuii
Reconstrucia defectelor alveolare,n sens transversal stabilite a fi peste
limitele utilitii implantare, constituie un act chirurgical de mare responsabilitate
tehnic i de alegere a substituentului osos potrivit. Din tot arsenalul de materiale
reconstructive disponibile,grefa corticospongioas autogen ofer cea mai avantajoas
alternativ. Osul autogen este singurul material considerat standardul de aur al
oricrei reconstrucii osoase maxilare (Alam i Nowzari, 2007) i Rodriguez.
Osul autogen grefat acioneaz ca un nlocuitor al osului alveolar pierdut
avnd aceeai structur i evoluie ulterioar cu patul receptor. Are proprieti
osteoconductive, osteoinductive i osteoformative (Burchardt 1983). n plus, grefa
osoas autogen nu declaneaz reacii de rejet prezent la alogrefe sau xenogrefe
(Hollinger i col., 1996). n 2007 Mc Allister i col., scriau c grefa osoas autogen
este rezorbit i nlocuit complet cu osul gazdei prin fenomenul de creeping
substitution descris de Phemister n 1914.
n teritoriul oro-maxilo-facial rezorbia grefelor osoase de origine encondral
este mult mai mare i tendina de substituire este mult mai mic dect n cazul grefelor
de origine membranoas ,similare osului maxilar. Rezultatele noastre confirm cele
spuse mai sus. Rezorbia poate fi limitat prin acoperirea materialului grefat cu bariere
membranoase care mpiedic invazia conjunctiv neosteogen.
Cnd nu am obinut congruen perfect gref-receptor am utilizat past din
spongioas, recoltat din aceeai zon donatoare.Spongioasa aduce o cantitate mare
de celule osteoformatoare, factori inductivi i de cretere ,la care se adaug capacitatea
major de osteoconducie. Corticala, ns, are o for mecanic mai mare i o
posibilitate de fixare mai sigur (Gelrich si Bormann, 2007) dar o rat de
vascularizaie mai nceat. Astfel, corticala are avantajul de a fixa grefa pe una din
tbliile osoase alveolare iar spongioasa nsoitoare de a aduce celule osteoformatoare.
Numrul mic de complicaii postoperatorii i evoluia favorabil a
implantelor fie aplicate concomitent cu grefa ,fie dup 5-6 luni, ne-a ncurajat s
utilizm n continuare aceste materiale. Dou eecuri, din 4 cazuri de lrgire a crestei
cu bioos, care nu s-a integrat i care s-a eliminat prin plag sub aceeai form
granular, ne-au determinat s renunm la acest material, pentru completarea lateral
a defectelor de mari dimensiuni. Totui, n unele cazuri am utilizat bioosul cu o nalt
porozitate (pentru a facilita o mai bun vascularizaie) n umplerea golurilor din
incongruenele gref-pat receptor. Amestecul cu snge i spongioasa patului de grefare
a crescut valoarea osteoconductiv a bioosului i puterea sa de integrare ntr-un mediu
biologic vascularizat. Dup 6 luni, osul bovin deproteinizat a fost rezorbit n procent
43
de 60 % i nlocuit cu esut osteoid reparator,dar cu o densitate mult mai mic dect la
grefele osoase autogene.
Concluzii
Reconstrucia cu gref osoas corticospongioas de origine membranoas a
peretelui lateral al alveolei n scopul maximizrii zonei de aplicare a implantelor este o
metod de ales n cele mai multe din cazuri . Proprietile ei
osteoformative,osteoconductive i osteoinductive dau sigurana completrii osoase n
sensul dorit.
a b
45
a b
c d
A. Calea extrasinuzal
47
a b
48
Se recomand a fi utilizat doar cnd deficitul alveolar este sub 4/5 din pereii
osoi (Carpio i col., 2000).
Ambele metode au dezavantajul c dup reintegrarea transplantului (6-8 luni)
este nevoie de o alt intervenie pentru adncirea anurilor vestibulare. Peterson i
col. (1993) mai menionau printre dezavantaje necesitatea anesteziei generale i un al
doilea cmp operator de mare amploare i prelungirea spitalizrii. La acestea se mai
adaug i riscul rezorbiei n timp al unei mari pri din transplant, pn la 70%, cel
mai adesea din os iliac. Acesta fiind de origine encondral aplicat ntr-un pat receptor
maxilar, format din os de membran, se rezoarbe cu o mai mare uurin.
Ambele metode au indicaii excepionale pentru c nu evit unele gesturi
chirurgicale de mare complexitate.
Noi nu am utilizat, n tehnicile noastre cele dou metode dect n condiii de
excepie i de aceea nu le putem include n cercetarea noastr.
b. Calea intrasinuzal
50
Reprezint o tehnic chirurgical prin care se obine o mrire de volum a
crestei alveolare pe cale extra-sinuzal s-au preconizat metode diverse, vom prezenta
doar dou:
a. nlarea crestei alveolare dinspre marginea oral spre cavitatea
sinuzal submucozal.
Pentru a fi posibil aceast metod este necesar o nlime a crestei alveolare
rezidual de cca. 6 mm (Geilrich i Bormann, 2007). Tehnica propus de Sumers n
1994 se realizeaz prin mpingerea osului de sub planeul sinuzal cu instrumente
boante potrivite, conservnd integritatea membranei schneideriene. Metoda a fost
practicat i recomandat de Chel L. Chan (2005), Papa F. Cortese (2005) i Scarano
(2006).
a b c
Spaiul alveolar rmas liber prin dizlocarea podelei sinuzale este completat cu
materiale de umplere autogene osoase. ori cu substituieni osoi n diferitele lor
variante (Engelke i Beckwer, 1997).
a b
51
c d
52
a b
53
Boyne aplic grefa direct submucozal, pe cnd cea de-a doua depune materialul
reconstructiv sub voletul osos basculat exterior, jucnd rol de perete despritor ntre
gref i mucoas.
Volumul osos inadecvat ntlnit adesea este rezultatul pneumatizrii excesive
a sinusului maxilar i atrofia peste limitele normale postextracionale a crestei
alveolare (McAlister i Haghighat, 2007). Cel mai adesea este afectat lama osoas
vestibular cu o grosime osoas normal ntre 0,1-1,9 mm cu o medie de 0,6 mm
(Matic, 2009). Este supus unui puternic ritm de rezorbie care se instaleaz chiar dup
2 sptmni de la extracia dentar. Dup 2 luni, se ajunge la o pierdere de 2 mm. La 1
an osul alveolar este rezorbit cu 50 % din volum, ceea ce reprezint 5 pn la 7 mm
(minimum necesar este de 10 mm).
Cea mai mare rezorbie are loc n primele 3 luni (Pietrovski i Massler,
1967). Cauza o reprezint perturbarea sau ntreruperea post-extracional a resurselor
vasculare a corticalei: periostul, desmodoniul sau spongioasa. Direcia de rezorbie
osoas post-extracional este vestibulo-palatin deoarece urmeaz sensul de
implantare al dinilor.
Rezorbia n sens vertical urmeaz o direcie similar de la o disponibilitate
osoas (Mich, 1990) normal de 10-12 mm, la mult mai puin. Raghoebar, Batenburg
i Vissink (1997) precizau c marginea alveolar apt pentru protezare trebuie s aib
mai mult de 10 mm nlime i 5 mm lime, dar rezorbia post-extracional alveolar
care depete aceste limite, constituie o norm i nu o excepie. Reducerea crestei
n sens vertical este accentuat i de pneumatizarea excesiv peste limitele de eficien
deoarece lipsete suportul radicular dentar, motivaia existenei osoase alveolare. Se
mai apreciaz c rebordul alveolar se ngusteaz post-extracional cu 4,2 mm plus sau
minus 0,48 mm.
Material i metod
Restaurarea anatomica alveolei subsinuzale ca suport biologic n
reabilitarea oral, morfologic, funcional, estetic i psihic constituie scopul
primordial al chirurgului oror-maxilo-facial.
Metoda de reconstrucie o decide: experiena operatorului starea de snatate i
voin a pacientului, disponibilitatea, amplitudinea defectului alveolar edentat i
rapoartele de continuitate cu structurile anatomice vecine, dotarea instrumental i
material a cabinetului, etc.
n raport cu vecintatea sinusului maxilar, a crestei alveolare edentate
postero-laterale deficitare, innd cont de parametrii expui mai sus n reconstrucia
disponibilitii suportului osos preimplantar, am abordat tehnica descris de Boyne
(1980) cu mai multe variante, sub denumirea de grafting of the maxillary sinus floor
with autogenous marrow and bone. 18 pacieni au beneficiat
Am practicat metoda n 52 cazuri, 23 femei i 29 brbai ntr-o perioad de 5
ani. Vrsta medie a pacienilor a fost de 42 de ani, cuprins ntre 31 ani i 48 ani. 34 de
cazuri au fost operate unilateral, 21 stnga i 13 dreapta. 17 pacieni au beneficiat de
60 de implante aplicate n acelai timp operator cu narea planeului submucozal. La
20 de cazuri li s-a aplicat un numr de 30 implante, dup 3 sau 4 luni de la operaie.
54
Necesitatea reabilitrii alveolare edentate a fost dictat de atrofia osoas post-
extracional n sensul diminurii verticale, care a produs distan prea mic (sub 4
mm) ntre planeul sinuzal i marginea alveolar.
Dinii din zon au fost extrai ntre 6 luni i 3 ani nainte de prezentare. Este
binecunoscut c dup 3 ani nlimea crestei alveolare se reduce cu 40-60%. Ca
rezultat dimensiunea n sens vertical preextracional de cca. 8 mm s-a redus la arpox.
4 mm sau chiar la 3 mm dup 5 ani de la extracie. Pierderea vertical osoas post-
extracional este de 2-3mm n primul an la maxilar i de 4-5 mm la mandibul. Pentru
aplicarea unui implant Branemark citat de Zerbib i col (1991) preciza c sunt necesari
minimum 8 mm nlime i 6 mm grosime. Bolta palatin devine plat la nivelul
crestei.
nimea crestei alveolare sinuzal submucozal, a fost apreciat clinic i
radiografic. n toate cazurile nlimea a fost inferioar a 8 mm (3-6 mm). Baumann i
Ewers, (1999) propun o nime de 6 mm.
Toi pacienii au avut o sntate oral bun i o stare general
corespunztoare. Pe ct posibil s-au evitat persoanele fumtoare dar s-au admis cei
care au renunat la fumat n urm cu 6 luni.
Pacienii au fost igienizai intraoral i li s-au ndeprtat focarele de infecie
nainte de orice act operator. Antibioterapia li s-a administrat pre i post operator,
selectiv n funcie de riscul prezentat infeciei provocat de actul operator.
Toi pacienii au fost informai i li s-a luat acceptul n legtur cu tehnica
operatrorie, materialele reconstitutive utilizate, perioada de aplicare a implantelor i
riscurile i complicaiile inevitabile care pot aprea.
Tehnica operatorie
n toate cazurile, am utilizat tehnica sinus lift extern cu acces lateral
(Gellrich i Bormann, 2007).
Incizia necesar pentru penetrarea sinusului maxilar am realizat-o la o
distan potrivit de creast, ca s nu se suprapun peste fereastra creeat (41 cazuri).
n 11 cazuri am realizat incizia direct pe creasta alveolar sau uor spre bolta palatin.
Pentru uurarea decolrii lamboului muco-periostal, am realizat cte 2 incizii verticale
pn la planeul osos perpendiculare pe cea orizontal. Lamboul muco-periostal
decolat cu uurin a fost rsfrnt spre fundul de sac vestibular i fixat cu
deprttoarele sau cu 2 fire de a la mucoasa intern.
Realizarea ferestrei osoase de tip rectangular ctre cavitatea sinuzal a inut
cont de particularitile individuale anatomice: prezena septurilor antrale, grosimea
peretelui sinuzal i ntinderea zonei de nlare a planeului.
Fereastra spre sinusul maxilar am realizat-o n dou moduri:
55
Mucoasa sinuzal a fost decolat de pe planeul sinuzal cu un instrument bont
pentru a nu fi rupt i ridicat la nime potrivit, crend astfel, un spaiu n vederea
depunerii materialului de reconstrucie.
b. A doua modalitate tehnic pe care am utilizat-o la 13 pacieni a fost aceea
de decupare cu freze rotative a 3 perei (2 laterali i 1 inferior). Peretele superior al
ferestrei a fot secionat foarte puin att ct s permit bascularea fragmentului osos
sub peretele inferior al membranei schneideriene decolat de pe planeul sinuzal.
Metoda a fost menionat de Tucker (1988) i utilizat printre alii de Scarano
i col. (2006) Se creeaz astfel, un spaiu ntre fragmentul osos ce sprijin mucoasa
sinuzal deplasat n sus i planeul sinuzal deasupra marginii superioare a crestei
alveolare. Spaiul a fost plombat cu un material de reconstrucie pregtit n prealabil.
Materialele de umplere a spaiului creat au fost urmtoarele:
a. n 24 cazuri am utilizat os spongios autogen, unifragmentat din creasta
iliac
n literatura curent de specialitate, grefa osoas din creasta iliac utilizat
pentru reconstrucia unor defecte osoase care necesit nlare ori completare a crestei
alveolare este considerat standardul de aur a acestor proceduri (Hardy, Wilke i
Doyle, 1999). Grefa este folosit pentru mbuntirea nlimii i limii suportului
osos dinspre alveol (Nkenke i col., 2004).
Knabe i col., apreciau n 2008 c reconstrucia ori completarea deficitului
alveolar, postero superior i nlarea planeului sinuzal maxilar cu gref de os autogen
a devenit un procedeu preimplantar binestabilit.
Mduva osoas pe care o conine osul spongios, ofer caliti imunologice,
histologice i mecanice net superioare altor materiale de reconstrucie recomandate de
piaa biomaterialelor.
Graie supravieuirii unui numr mare de celule osteogenice, precum i
structura trabecular a spongioasei osoase, grefa ofer valori osteoformatoare,
osteoconductive i osteoinductive. Osul spongios, tasat, se poate aplica fr efort sub
mucoasa sinuzal datorit maleabilitii i atarii sale de pereii cavitii la care se
adaug uurina cu care este traversat de sistemul vascular (Okumura i col., 1990;
Peri i col., 1989; Zerbib, 1996).
Prelevarea din creasta iliac a mduvei ntr-o cantitate de 3-5 cm3 dirijat de
mrimea spaiului dintre planeu i mucoas a fost realizat simultan de o a doua
echip sau dup prepararea camerei submucozale, sub anestezie local.
Recoltarea spongioasei s-a realizat prin chiuretarea cu o chiuret ascuit de
dimensiuni mari dup crearea unei ferestre n corticala de sub coama crestei iliace.
Spongioasa a fost tasat imediat ntr-un recipient, apoi aplicat sub presiune n spaiul
creat intrasinuzal. S-a evitat astfel contactul prelungit sub aerul exterior care poate
conduce la moartea celuleolr viabile.
b. n 12 cazuri am folosit fragmente de corticospongioas autogen. Metoda
a fost utilizat i de Wannfors i col., (2000). Am folosit blocuri osoase
corticospongioase, cnd pierderea de substan alveolar a fost excesiv. Spaiile de
incongruien dintre gref, perete sinuzal i planeu supraalveolar, a fost umplut cu
spongioas multifragmentat, tasat n golurile existente, n aa fel nct s nu fie
56
deplasat fragmentul. Blocul osteocortical a fost fixat cu un urub transvalveolar sau cu
implantele fixate imediat.
a b
c d
e 57 f
g
59
b c
60
La 3 persoane am aplicat barier membranoas rezorbabil din colagen, peste
fereastra sinuzal pentru a acoperi masa de hidroxiapatit aplicat submucozal i peste
e
fereastr. f
Hidroxiapatita a fost amestecat cu plasm imbogit cu trombocite Aceste
operaiuni s-au desfurat concomitent cu fixarea implantului. S-a suturat apoi plaga
vestibulo-simfizar i s-a aplicat pansament compresiv pe zona mentonier, fixat cu
benzi adezive pentru a evita sngerarea i formarea hematomului. A fost administrat
antibioterapie de protecie timp de 3-5 zile la toate cazurile operate.
c. Motivai de uurina de procurare i utilizare, asemnarea trabecular cu
spongioasa osoas autogen deposedat de coninut, rezultnd o structur asemntore
matricei osoase absenei factorilor declanatori imunogenetici, calitatea
osteoconductiv i depozitar a osului nou, am utilizat bio-ossul la 6 persoane.
61
Bio-ossul sub multiplele sale denumiri industriale se recomand a fi o
xenogref din categoria os spongois deproteinizat bovin (DPEE).
Xenogrefele (os bovin deproteinizat) au fost populare n jurul anilor 1960.
Dar datorit imposibilitilor tehnice de deproteinizare complet, provocrii reaciilor
imunologice severe (Pierson i col. 1968; Buchardt, 1983) au fost interzise i nu s-au
mai utilizat aproape 30 de ani.
Produsul a fost reintrodus n sistemul terapeutic reconstructiv dup 1990
datorit dezvoltrii procedeelor de deproteinizare complet fr reziduri majore (Basie
i col., 1998).
Concomitent s-au introdus in practic dup 1959 de ctre Hurley i col.,
barierele membranoase de protecie mpotriva invaziei esutului conjunctiv
neosificabil.
Bio-ossul este un substituent natural al osului uman, avnd structur
trabecular asemntoare, reprezentnd componenta mineral a osului bovin (Annalia
Asti i col., 2008 ). Este biocompatibil, nu declaneaz reacii alergice, este un bun
suport pentru osul nou, permite penetrarea spaiilor inter-trabeculare de ctre mugurii
vasculari purttori de celule osteoformatoare. Structura granular permite imbibarea cu
snge a spaiilor goale, suport pentru formarea unui nou os. Neconinnd celule viabile
are doar rol osteoconductiv i schelet menintor de spaiu (Terheyden, 2007), dei
Carnes i col., (2000) a demonstrat c bio-ossul poate avea i aciune osteoinductiv
datorut resturilor de protein osteogenetic i a factorilor de cretere restani care pot
explica abilitatea de osteopromovare a osului.
d. Pentru a crete valoarea recostructiv a bio-ossului acesta a fost mixat cu
past ori particule de spongioas n procente variabile ntre 20% pn la 100%
(Tadjoedin i col., 2003). n acest fel , timpul de vindecare scade de la 8 luni la 5 luni.
Acest amestec este preferat n nlarea crestei alveolare pe cale sinuzal submucozal.
Amestecul cu sngele autogen se pare c d celeai rezultate.
Tehnic, am utilizat n cele 6 cazuri aceeiai cale de ptrundere n sinus,
aceeiai metod de ridicare a membranei schneideriene i acelai mecanism de
depunere a granulelor de os bovin deproteinizat submucozal.
Granulele de bio-oss au fost mai nti mbibate cu snge sau plasm
mbogit cu plachete ori spongioas autogen, realiznd un melanj uor de aplicat
submucozal n spaiul n prealabil creeat.
Indicaiile au fost influenate de numeroi factori de decizie comuni
metodelor implantologice. Noi am folosit bio-ossul la pacienii care au ndeplinit
condiiile locale, generale i loco-regionale, care au deinut o creast alveolar
edentat cu o nlime mai mare de 5 mm i cu o bun calitate a esuturilor osoase i de
pi mai din jur.
Cnd creasta alveolar rezidual, de la margine la planeul sinuzal, a fost mai
mic de 5 mm am folosit amestec de os spongios i os bovin deproteinizat n procent
de 50/50%.
Dup aplicarea submucozal a materialului, am acoperit pasta granular cu
membran protectoare biorezorbabil din colagen. O acoperire total am realizat n
ferestre transsinuzale unde materialul granular din os deproteinizat avea tendin de a
se mprtia n prile moi.
62
e. n 6 cazuri am utilizat pentru nlarea planeului sinuzal supracrestal i
submembranos, hidroxiapatit granule de 0,8 mm cu 80% n amestec cu tricalciu
fosfat 20% i plasm mbogit cu plachete.
Hidroxiapatita este un substituent osos ce face parte din categoria
biomaterialelor artificiale, subgrupa biomaterialelor ceramice cuprinse n ansamblul de
materiale solide nemetalice (Muster, 1989 citat de Peri i col., 1999) clasate n
ceramice implantabile: bioinerte i active.
Prin folosirea hidroxiapatitei i a fosfatului tricalcic se simplific procedura
de nlare a planeului sinuzal i se nltur neajunsurile grefei osoase.
Plasma mbogit cu plachete transport un factor de cretere plachetar
extrem de important biostimulrii procesului de vascularizaie i regenerare osoas.
Dup afirmaiile lui Abrahams i Rock din 2000, hidroxiapatita este un
material rezorbabil datorit fosfatului de calciu care acioneaz n scopul regenerrii
unui nou os prin fenomenul de osteoconducie. Aracci i col., n 2003, susineau c
hidroxiapatita este un substituent osos demn de ncredere pentru nlarea planeului
sinuzal n vederea aplicrii unor implante. Ricci i col., (1989), Brown i Constanz,
(1994) precizau c hidroxiapatita se mparte n dou mari grupe dependente de
abilitatea de a fi rezorbit. Diferenierea se face cup mrimea gradului de poroziate
(Guillemin, 1989).
Forma poroas permite o rapid infiltraie fibrovascular, din esuturile
receptorului care poate stabiliza granulele (Kennz i col., 1988). Hidroxiapatita are un
anume potenial clinicprin utilizarea materialului n umplerea unor caviti sau n
amestec cu grefa osoas pentru nlarea planeului sinuzal (Stoeling i col. 1986,
Bifano i col., 1998), incompleta rezorbie poate prelungi vindecarea pentru mult timp
(Prousaefs i col., 2002).
63
origine (Pecora i col., 1997). Se obine prin dou modaliti dac ne referim numai la
chisturile de maxilare:
a. Fr indeprtarea primar a factorului patologic cauzator al rezorbiei
osoase cu 2 variante:
a1. chistotomie (marsupializare) sau operaia de tip Parch I urmat de
meare ori aplicarea unui opturator acrilic redus intermitent pe msura
regenerrii osoase i recuperrii pierderii de substan produs prin
resorbie.
a2. decompresiunea intraluminal prin drenarea continu, cu tuburi de
dren, a coninutului cavitar existent sub tensiune, factor de presiune n
producerea resorbiei osoase. Disprnd tensiunea intraluminal se
stimuleaz regenerarea si restructurarea osoas prin osteogenez
centripet, dinspre periferie spre centru, pn la completarea esutului
cavitar pierdut.
b. Cu ndeprtarea primar a factorului patologic cauzator al rezorbiei
productoare de caviti intraosoase (esut de osteit periapical, chisturi nesupurate,
chisturi ori tumori chistice de dimensiuni mari care nu beneficiaz de nchiderea
primar ori reconstrucie cu materiale din afara cadrului cavitar). Ca i n prima
variant ndeprtarea total a factorului cauzal i a marginilor osoase devitalizate ori
invadate de celule patologice tumorale (cheratochisturi, ameloblastoame chistice, etc.)
este urmat de mearea cavitii i dup un nceput de epitelizare a pereilor, de
aplicarea unui opturator acrilic ce se reduce pe msur ce cavitatea se micoreaz.
64
Din aceast prea succint expunere se poate reine un adevr absolut cunoscut
de specialiti: abundena numrului de metode i materiale ce pot fi luate n
considerare n recuperarea pierderilor de substan cavitare ale maxilarelor. Alegerea
tehnicii operatorii i a modalitii de recuperare a ceea ce s-a pierdut depinde de
numeroi factori n care competena operatorului i disponibilitatea bolnavului sunt
eseniale.
Cercetarea noastr se va limita la cteva materiale i metode, accesibile
posibilitilor noastre de studiu i aplicabile pentru cei ce doresc s le abordeze.
Dac protocolul operator n cavitile de mrime mic sau medie este relativ
uor de precizat, n schimb la reconstrucia cavitilor mari i foarte mari consttituie
nc o problem insuficient rezolvat cu privire la atitudinea fa de lumenul cavitar
rezultat intraoperator. Pentru a se realiza umplerea acestor caviti au fost utilizate
numeroase materiale.
Dintre materialele biologice autogene proaspete, sngele este utilizat cu
succes sub form de cheag natural (Timoca, 1959) sau stabilizat (Schultz, 1965).
n ciuda unor rezultate bune obinute, n afara altor dezavantaje, metoda
umplerii cu snge natural ori stabilizat are indicaii limitate numai pentru cavitile
neinfectate, mici i mijlocii.
Rezultate superioare sau obinut prin umplerea cavitilor cu os autogen
proaspt (Ginestet, 1955; Schroder, 1970; Fassauer i col. 1985). Acesta beneficiaz
de rezisten mai mare la infecie i are un potenial ridicat osteogenic.
Deoarece cavitile mari i foarte mari necesit o cantitate important de esut
osos obinut printr-o intervenie de recoltare mai ampl dect nsi intervenia
chirurgical de ndeprtare a esutului patologic, oblig la spitalizare prelungit. Din
aceste motive se caut i alte metode.
Se utilizeaz sngele din sngerarea local sau recoltat din ven, care se
amestec cu fragmente de autogref spongioas, n cantitate mai mic, din osul iliac.
Bozne i Burwell () au demonstrate c cea mai mare parte din celulele mduvei roii
supravieuiesc transplantrii, se adapteaz la starea de hipoxie, i pastreaz vitalitatea,
prolifereaz i se difereniaz n cellule osteogene realiznd osteoformare care precede
angioformarea i conexiunea vascular la patul receptor.
Pentru ca mduva s i pstreze capacitatea osteogenetic ea trebuie expus
ct mai puin la aer, intervenia de recoltare este realizat (Farhood, 1978; Mrazik,
1980).
Fragmentele de os spongios i mduv roie coninut n masa cheagurilor
sanguine le fragmenteaz i le reduce cantitativ astfel nct n masa de umplere a
cavitii se formeaz multiple cheaguri de dimensiuni reduse unite ntre ele. Prezena
esutului spongiomedular favorizeaz coagularea i constituie nuclee osteogenetice cu
mare putere de aprare antimicrobian i cu o valoare osteoformativ superioar.
Metoda permite conservarea unui numr mare de dini, scurteaz timpul de
reorganizare structural osoas, refacerea anatomic integral a reliefurilor osoase i
obinerea unui bun contur alveolar i o cicatrizare primar a plgii postoperatoriu.
Unul dintre scopurile noastre n cercetarea tiinific a fost acela de a gsi un
material de umplere a defectelor osoase cavitare (intramurale) cu structur histologic
i evoluie arhitectural similar sau cu posibiliti intrinseci de a se transforma n esut
65
asemntor osului pierdut printr-o patololgie de care nu ne vom ocupa dect
tangenial.
Teza se refer doar la cavitile competente unei reconstrucii ad integrum
identic cu esuturile vecine neinfectate i fr elemente tumorale n pereii si.
n ciuda numeroaselor progrese din ultimul secol, fcute cunoscute n presa
de specialitate, nu s-a descoperit nc un element restaurator cu caliti integratoare
mai mari, mai multe, mai fr risc major, mai asemntor biologic cu esutul pierdut
dect cheagul sanguin pentru cavitile mici i mijlocii sau grefa de os autogen sub
multiplele sale forme: os cortical n bloc sau particulat, os spongios compact particulat
ori pstat, os corticospongios n bloc sau particulat (unicorticospongios sau
bicorticosponcios), mduv osoas aspirat.
Se poate utiliza gref autogen, spuneau Brighton, Frielaender i Lane (1994)
din os encondral (os iliac, costal, scapular, tibial, radial, peronial, etc.) sau gref din os
de membran (complex mandibulo-cranio-facial). Se poate utiliza fie gref liber
osoas nevascularizat, fie gref osoas compozit sau nu, pediculat, fie gref osoas
compozit sau nu revascularizat (Peri i col., 1989).
Substituienii osoi prezentai de industriile de profil pot fi utilizai n nevoi
i condiii speciale singulare sau n combinaie cu elemente neoformatoare osoase
autogene.
Din toate variantele de materiale de umplere a cavitilor intraosoase am
utilizat dou, ambele autogene, n amestec sau nu cu unii substituieni osoi: chiagul
sanguin neprelucrat i grefa din os spongios autogen multifragmentat.
Pentru comparaie am folosit amestec de snge cu hidroxiapatit i beta
tricalciu-fosfat. Chiagul sanguin, simplu sau n amestec cu un substituent osos, l-am
folosit n umplerea cavitilor mici i mijlocii iar grefa autogen am utilizat-o n
plombarea cavitilor mari i foarte mari.
Pentru a diferenia indicaiile reparatorii i materialele folosite am mpit
pierderile de substan cavitar ale maxilarelor n dou categorii:
1. Caviti mici i mijlocii
2. Caviti mari i foarte mari
66
a. Umplerea cavitilor postoperatorii mici
a1. un prim studiu a fost efectuat pe 86 pacieni ntre 19-40 ani, 48 femei i 38
brbai, la care s-au creeat caviti mici intraosoase prin rezecie apical sau
ndeprtarea unor chisturi de mici dimensiuni, ndeprtarea esutului de osteit i
obturaie endodontic antero sau retrograd, la 50 dini mono i biradiculari.
a b
a 67 b
Peste cavitate s-a aplicat lamboul mucoperiostal suturat cu fire separate.
a2 La 36 caviti mici de aproximativ aceeiai dimensiune, creeate n aceleai
condiii, plombarea spaiului cavitar s-a fcut cu plasm mbogit cu trombocite
amestecat
c cu hidroxiapatit n pri egale cu fosfatul tricalcic.
d
Amestecul, realizat ntr-un vas steril, a fost aplicat n cavitate cu un
instrument adecvat. Ca i la lotul prim mucoperiostul a fost aplicat peste pasta
introdus n cavitate i suturat cu fire separate.
La toi pacienii din ambele loturi li s-au administrat antibiotice cu spectru
larg, n funcie de toleran, timp de 3 i 7 zile.
Pacienii au fost invitai s se prezinte postoperator zilnic sau la 2 zile pentru
controlul plgii i ndeprtarea firelor dup 7-8 zile. Au rspuns la invitaie doar 38 de
pacieni din primul lot i 24 din cel de-al doilea.
La 28 pacieni din lotul a1 plaga a evoluat normal prin cicatrizare per
primiam n 6 cazuri s-a produs hematom sub lambou i a trebuit evacuat dup care
plaga s-a cicatrizat normal. n 4 cazuri, plaga postoperatorie s-a infectat coninutul
cavitii a trebuit evacuat i spaiul rmas s fie meat cu me iodoformat. Plaga
cavitar s-a vindecat per secundam iar lumenul cavitar s fie umplut cu esut osos
din pereii limitrofi.
Din lotul 2 din care s-au prezentat doar 24 pacieni, 16 plgi postoperatorii au
avut o evoluie normal. n 8 cazuri plaga s-a desfcut i coninutul de snge
necuagulat i hidraoxiapatit n amestec cu beta calciu fosfat s-a eliminat lsnd
cavitatea goal pe care am fost nevoii s o mem apoi s-a aplicat un obturator.
Dup 10 zile, 30 zile, 6 luni i 18 luni de la operaie din ambele loturi s-au
prezentat doar 60% din pacieni n prima lun i 25% n ultimile 6 luni i respectiv 18
luni. Examenul radiografic retro-dento-alveolar sau ortopantomografic au artat:
- o restucturare complet a osului cavitar pierdut, la pacienii din lotul a1;
- urme de hidroxiapatit neresorbit, radioopac la toi pacienii radiografiai
din lotul a2.
La 10 zile apare radioopacitate dat de granulele de hidroxiapattit i un
halou radiotrasnsparent la limita defectului osos ce d senzaia de plutire a
substituentului osos. Dup 18 luni examenul radiografic arat c marginea obinut
este sensibil egal la cele 2 loturi. Urmele de ceramic sunt inegal disprute.
68
n concluzie considerm c umplerea cavitilor mici postoperatorii cu snge
i substitueni osoi ceramici nu aduc nici un aport avantajos procesului de
recostrucie osoas postoperatorie. Riscul substituenilor osoi de a fi respini i
eliminai este mult mai mare pentru vindecare, dect umplerea cu snge neprelucrat
sau necombinat.
Experienele noastre mai dovedesc c amestecul sngelui cu vitroceramicele
menionate, modific i nrzie procesul de formare al cheagului i prelungete
peiroada de vindecare. Pulberea de substituent osos joac rol de corp strin. El are
doar o valoare osteoconductiv. Amestecat cu sngele mpuineaz factorii
osteoformatori i inductori din cheagul sanguin, diminuai n cantitate i calitate.
n plus materialele adugate cresc preul de cost al tratamentului i mresc
riscul apariiei unor complicaii. Din aceste cauze optm pentru plombarea cavitilor
osoase mici doar cu cheag sanguin autogen fr adaos de materiale inerte, chiar
rezorbabile, care pot juca rol de corp strin i eliminat de organism.
a 69 b
b2. caviti de volum mijlociu n numr de 21, care depesc cu puin
diametrul de 2-3 cm, umplute cu amestec de snge sau plasm mbogit cu
trombocite i hidroxiapatit pulbere, cu granulaie de 0,8m n pri egale cu tricalciu
fosfat. d
c Sngele sau plasma, pentru obinerea amestecului, au fost recoltate prin
ruperea vaselor murale prinpuncie intravenoas. Pasta rezultat dup amestec a fost
aplicat n cavitate sub uoar presiune pn la plombarea complet a spaiului
existent.
A urmat aceeiai procedur de aplicare i sutur a lamboului periostal. S-a
aplicat n vestibul me iodoformat de protecie sub presiune pentru a aplaiza
lamboul.
Postoperator s-au administrat antibiotice cu spectru larg , funcie de toleran,
timp de 7 zile, pentru a evita dezvoltarea florii microbiene eventual antrenat n plag
intraoperator.
Dup 7-8 zile s-au ndeprtat firelele. Bolnavii au fost revzui zilnic sau la 2
zile postoperator, apoi dup 1 lun i respectiv 6 luni.
Prezena la control n prima sptmn a fost de 90%, la o lun de 60% i de
30% dup 6 luni.
70
a
Rezultate. n prima sptmn 3 din plgile pentru caviti umplute cu snge
au prezentat hematom supradimensionat. Au fost drenate prin plag dar eliminndu-se
tot coninutul, am fost nevoii s mem cavitile.
72
esutul patologic de sub membrana chistic a fost ndeprtat prin chiuretare
i radiere cu freze de acrilat. Dinii cauzali sau cei limitrofi irecuperabili au fost
ndeprtai iar cei ce au avut suport osos i coroan reconstructibil au fost conservai
prin
b obturaii endodontice i reconstrucie coronar. nainte de pregtirea patului
receptor pentru plombare, cavitatea oral a fost igienizat i asanat prin ndeprtarea
tuturor factorilor de infecie, apoi antiseptizat.
Din totalul celor 24 caviti, 19 au fost plombate doar cu spongioas
microparticulat recoltat din osul iliac (n 3 cazuri recoltarea s-a fcut bilateral sub
anestezie general) dup distanarea corticalei i chiuretarea osului spongios care a fost
aplicat direct n cavitate.
74
Reconstrucia rebordului orbitar inferior i peretele antero-lateral al sinusului
maxilar
75
Punerea n eviden a defectului de rebord i perete sinuzal s-a fcut prin
incizie n pliul palpebral inferior i anul nazogenian de aceiai parte. S-a decolat de
pe planul dur lamboul musculo cutanat rezultat i s-au avivat corticalele restante.
76
e f
S-a recoltat apoi un fragment osos, corticospongios, parietal, de aceiai parte,
avnd dimensiunile potrivite defectului osos. S-a efectuat o incizie n U
parietotemporal cu pedicul inferior i s-a decolat lamboul musculo-
aponevroticocutanat pentru a pune n eviden osul parietal. Conturul grefonului s-a
trasat la 1-2 cm napoi de sutura coronar i la 2 cm lateral de sutura sagital, pentru a
evita lezare sinusului longitudinal vascular superior. S-a prelevat 5-6 cm3 suprafa
osoas dintr-o bucat, tehnic extreme de dificil.
Cu freze potrivite i cu dalta i ciocanul s-a dimensionat o plcu de os
corticospongioas, potrivit defectului facial. Grefa osoas a fost modelat pentru a se
ncastra exact n limitele defectului, dup care a fost fixat cu fire de srm la o
persoan i cu plcue metalice i uruburi la alte 2. S-a refcut astfel rebordul orbitar
i peretele anterior al sinusului maxilar. S-a aplicat apoi peste grefa osoas lamboul
musculo cutanat i cel temporoparieta peste zona de recoltare. S-a aplicat sutur cu fir.
S-a administrat antibioterapie cu spectru larg timp de 7 zile. Firele au putut fi
ndeprtate dup 7-8 zile. Evoluia postoperatorie a fost foarte bun. Fizionomia n
toate 3 cazurile a fost refcut, activitatea ocular reintegrat iar starea psihic a
bolnavilor a fost evident imbuntit
Discuii
n ciuda enormelor progrese fcute cu precdere n ultimii 40 de ani, soluia
ideal n reconstrucia anatomic, funcional, estetic sau social a pierderilor de
substan pariale, segmentare sau totale a unor oase ale feei nc nu a fost gsit
(Tingoh i col., 2008). Materialul de reconstrucie i pregtirea patului receptor rmn
pietrele de ncercare ale oricrui chirurg oromaxilofacial.
Cu toate eforturile fcute, materialele noi nu se pot substitui n totalitate
elementelor de reconstrucie clasice iar cele din urm provoac inconveniente de
importan diferit dar la o scar mult mai mic.
Din aceste motive tema noastr de cercetare a avut ca scop, n cea mai mare
parte, ntoarcerea la tehnicile i materialele care i-au dovedit deja viabilitatea din
vremurile ndeprtate. Cu toate acestea am utilizat pentru comparaie i substitueni
osoi n reparaia defectelor pariale cu orice localizare, singulare sau n combinaie cu
snge ori spongioas multifragmentat.
De peste un secol n urm se experimenteaz materiale biologice osoase
proaspete autogene sau neautogene prelucrate prin diferite tehnici pentru
compatibilizare; sau descoperit subtitueni osoi cu valoare reconstitutiv nesigur i
incert dar cu rspndire comercial extrem de tentant pentru practica comod de
refacere osoas. Nici unul din materialele pentru nlocuirea pierderilor de substan apt
pentru a fi utilizat n toate ipostazele compatibile nu are valoarea cheagului sanguin i
grefei autogene proaspete.
Suntem tentani, s afirmm ceea ce au subliniat nc din 1944 Mowlem apoi
Tolman n 1995, Lundgreni col. (1996),Lan i col. (1999), Knabe i col. (2008)
Nasimentoc i col, (2007), McClokie i Sandor (2008), pentru grefa din os autogen i
n special referitor la grefa din spongioas i mduv multifragmentat, c materialele
77
reconstructive de care se face vorbire ndeplinesc standardul de aur al tuturor
grefelor osoase utilizate n reconstrucia craniofacial. Constituie un produs de
nenlocuit n valoare real reparatorie.
n mod practic grefa osoas autogen se utilizeaz sub multiple forme
structurale nevascularizate sau vascularizate:
1. Grefe libere nevascularizate: bicorticospongioas, n bloc sau
multifragmentat cortical n bloc sau multifragmentat,
unicorticospongioas n bloc sau multifragmentat, spongioas n bloc
sau multifragmentat;
2. Gref vascularizat. pediculat;
3. Gref liber revascularizat.
Tema cercetrii nostre s-a referit doar la reparaia defectelor pariale ale
maxilarelor pe care le putem mpri, aa cum am vzut n capitolele anterioare n:
- defecte marginale: preponderent alveolare
- defecte cavitare
cu localizare att la cele 2 maxilare ct i la mandibul.
Definiia pierderilor de substan pariale (defect) este diferit. Noi am
adoptat-o pe cea nscris n Dicionarul explixcativ al limbii romne: parial
reprezint numai o parte dintr-un tot care nu cuprinde sau acoper ntregul sau
totalitatea.
Multitudinea formelor defectelor osoase ale oaselor feei este vast i cu greu
poate fi cuprins ntr-o tez de doctorat cu paginaie limitat,. Din aceste motive ne-am
limitat la defectele alveolare inferioare i superioare, la cele de rebord orbitar
inferior i perete anterior al sinusului maxilar, precum i la pierderile de
substan osoas cavitare ale ambelor oase maxilare.
Nu au intrat n subiectul tezei noastre cauzele acestor pierderi de substan
ososas, pe care le-am amintit doar, fr a le detalia: rezorbia alveolar
postextracional, rezecii partiale ale maxilarelor, sechele posttraumatice sau infecii
osoase. Ne-am ocupa prin urmare de consecinele acestor cauze care au condus la
defectele osoase i de modalitile terapeutice ale pierderilor de substan de care se
face vorbire.
Actul reparator a intervenit doar dup ce pierderea de substan rezultat
postoperator era deja existent i compatibilizat pentru o reparaie a ceea ce s-a
pierdut prin actul operator ori rezorbie.
n reconstrucia defectelor osoase maxilare cu diferite dimensiuni i localizri
am utilizat snge provenit din vasele pereilor defectului sau din ven, de regul n
defectele cavitare mici i mijlocii sau n amestec cu substituieni osoi pentru
reparaia diferitelor pierderi de substan cu localizri diferite. De asemenea, am
folosit os autogen sub form de gref corticospongioas n bloc sau
microfragmentat, os spongios n bloc sau multifragmentat, singular ori n
amestec cu substituieni osoi, frecvent hidroxiapatit, pulbere cu dimensiunea de 0,8
m i fosfat de calciu precum i os bovin deproteinizat.
Recoltarea grefelor a fost fcut din osul iliac (os de origine encondral cu
risc mare de rezorbie), din zona temporoparietal sau din cea frontal ori lateral a
mandibulei (oase de origine membranoas cu risc i procent de rezorbie mici).
78
Cheagul sanguin are o valoare biologic reparatorie de maxim eficien. El
este iniiatorul care st la baza noului os (Sokler i col., 2001). n defectele mari
circumscrise, organizarea cheagului sanguin nu este posibil n tot volumul cavitar,
susin aceiai autori i deci nu se poate forma un nou os unitar. Cheagul sanguin n
zonele vascularizate insuficient se poate uor necroza i infecta ceea ce poate provoca
infecii locale. Necoagulndu-se n toat cavitatea, sngele mai poate provoca
hematoame, intraluminale i intratisulare greu de controlat.
Experiena pe cazurile cercetate de noi, n care am utilizat sngele ca material
de umplere ne-a dovedit posibilitatea unor complicaii dintre cele semnalate de Sokler
i col., 2001.
n mod normal, ns, cnd cheagul sanguin este de mici dimensiuni i
localizat n preajma unui sistem vascular care l poate penetra, hrni, oxigena i dirija
prin factorii de cretere i osteogenetici, supravieuiete i particip la formarea noului
os.
Formarea noului os n caviti osose sau zonele de jonciune dintre gref i
pereii patului de grefare, n care cheagul sanguin este elementul predominant de
umplere, se desfoar n 5 stadii bine difereniate de histopatologi i clinicieni
(Laskin, 1985):
1. Stadiul de formare a cheagului sanguin.
Sngele provenit prin ruperea vaselor din pereii defectului osos, se
coaguleaz n cteva minute pn la jumtate de or. Se formeaz un cheag fibrinos,
prin influena factorilor de coagulare din plasm i a factorilor plachetari de cretere
(PDGF), eliminai prin degranularea trombocitelor. Ia natere un cheag format dintr-o
reea de fibrin n care se gsesc plachete, plasm i alte elemente figurate.
2. Stadiul de inflamaie.
n primele 24-48 ore se instaleaz n pereii cavitari un proces inflamator
tradus prin:
a. vasodilataie, exudat plasmatic i infiltrat leucocitar;
b. reacie celular de macrofage, monocite, neutrofile etc.
3. Stadiul de proliferare celular i vascular.
Dup 2-3 zile de la operaie se nregistreaz proliferarea:
a. fibroblatilor, provenii din pereii pierderilor de substan i spaiile
medulare adiacente;
b. celulelor endoteliale vasculare care formeaz reeaua capilar de
neoformaie sub aciunea interleuchinelor (IL-1) i a factorilor plachentari de
cretere (PDGF)
Se realizeaz astfel o circulaie sanguin n interiorul cheagului. Prin procesul
de proliferare al fibroblatilor i a endoteliului vascular, cheagul vascular este nlocuit
cu esut de granulaie n aprox. 7 zile.
4. Stadiul de nlocuire a esutului de granulaie cu esut conjunctiv
imatur.
Se desfloar din a treia sau a patra zi i este complect n a 20 zi (Laskin,
1985). n toat aceast perioad ncep s apar i primele trabecule de os imatur prin
transformarea celulelor stem mezenchimatoase n osteoblati.
79
5. Stadiul de formare al osului imatur.
Osteoblastele depun substana intercelular, predominant colagenic ce se
mineralizeaz ncepnd cu aprox. a 30-a zi dup operaie i evolueaz pn n 6-8
sptmni postoperator. Chiar dac s-a produs o structurare ososas, osul nou format
este imatur avnd o arhitectur neorganizat i o mineralizare incomplet.
6. Stadiul de remaniere i restructurare osoas.
Remanierea structural prin rezorbie i apoziie i realizarea unei trabeculaii
similar osului pierdut se petrece spre luna 5-6. Dac nu intervin factori intrinseci sau
extrinseci care s vicieze evoluia i stadiile descrise, reparaia osoas este definitiv.
Rezultatele din cazurile noastre au demonstrat acest adevr.
Amestecul sngelui cu un substituient osos din clasa ceramicelor aa cum
este hidroxiapatita nu favorizeaz procesul de raparaie osoas. Granulele de
hidroxiapatit, rezorbabil sau nu, se insereaz n masa osoas i cheag ocupnd un
spaiu greu de umplut prin invazia mugurilor vasculari. Hidroxiapatita nu aduce mas
celular, nu induce formarea unui nou os ci joac un rol osteoconductiv i de corp
strin doar tolerat de organism.
Complicaiile constatate n experienele noastre ne-au demonstrat c
amestecul de hidroxiapatit cu snge pentru umplerea cavitilor osoase mici i
mijlocii este inutil i uneori constituie o frn n transformarea osoas a cheagului.
Utilizarea sa are doar un rol pasiv, de umplere suplimentar sngelui sau
microfragmentelor de spongioas. Pe de alt parte, are i un rol comercial, profitabil
doar celor care o comercializeaz i comod pentru cei ce o utilizeaz.
Pentru umplerea cavitilor mari noi am utilizat cu preponderen grefa
spongioas autogen, microfragmentat i n unele cazuri gref autogen
corticospongioas particulat. Rar, am utilizat amestec ge hidroxiapatit cu gref
osoas spongioas multifragmentat. Ne-a obligat necesitatea recoltrii unei cantiti
mai mari de spongioas care ar fi prelungit operaia. n unele cazuri, cu toate riscurile
previzibile, am utilizat doar hidroxiapatita n proporii egal cu fosfatul de calciu
amestecat sau nu cu snge, atunci cnd nu am avut posibilitate s recoltm gref
osoas, din cauza, fie a strii de sntate a pacientului, fie a condiiilor tehnice
improprii.
Grefa din os spongios particulat permite o cretere rapid a vascularizaiei
ntre spaiile medulare i interfragmentare. Celulele medulare i endostale coninute
supravieuiesc n cea mai mare parte, prezint o mare rezisten la infecii, este
ncorporat rapid n patul gazdei i esuturile moi din jur (Steinhauser, 1968).
Se cunoate c, grefa osoas autogen conine dou grupuri de elemente
indispensabile pentru nlocuirea osului ndeprtat chirurgical (Graz i Elves, 1985):
1. Celule osteoformatoare medulare i endostale care supravieuiesc cca. 5
zile de la aplicare datorit abilitii de a absorbi hrana din esuturile din jur (Marx,
1994),
2. Plachete i fibrin.
Conform teorii osteoblastice aplicabil grefelor osoase autogene
restauratoare, emis de Ollier n 1867 i renviat de Axhausen n 1909, mduva
osoas i celulele endostale supravieuiesc transplantrii i formeaz os nou.
80
n 1944 Mowlem a demonstrat potenialul osteogenetic superior al grefei de
os spongios multifragmentat.
Fizizologia grefei osoase compus din mduv spongioas particulat n
trabeculaia creia se gsete mduv roie bogat n celule roii osteoformatoare i
factori inductori de cretere iar pereii protein morfogenetic osoas inductoare
(PBCM), a fost explicat de Axhausen (1956) n teoria osteogenezei, care precizeaz
c, proliferarea celulelor transplantate din gref supravieuiesc, formeaz un nou
osteoid, dar este difereniat de orientarea spaial a esutului grefat.
Se cunoate astzi c iniierea procesului de regenerare osoas ncepe chiar
din primele ore de la aplicarea grefei medulospongioase particulate n cavitatea
postoperatorie. Plachetele din mduva ososas transplantate, sufer un proces de
degranulare prin care se elibereaz factori plachetari de cretere (PDGF), derivai din
granulele alfa: factorul de cretere i difereniere beta (TGF-) (Caplan 1995),
factorul plachetar de cretere al celulelor endoteliale (PD-ECCF).
Factorul de cretere endotelial, iniiaz dezvoltarea capilarelor. Ulterior
osteoblastele endostale i celulele stem hematopoietice sunt stimulate s iniieze
mitoz i creterea numrului lor. Aceste celule ncep producia de osteoid
(Friedenstein i col., 1996) mediat de factorul de cretere i difereniere a celulelor
receptoare.
Spre a treia zi, influiena factorilor de cretere transplantai cu grefa este
nlocui de aciunea local a macrofagelor induse (Kinghton, 1983). Acestea
sintetizeaz factori de cretere care vor regla vindecarea osoas.
Spre sfritul sptmnii a doua grefa osoas va fi complet revascularizat.
Osteoblastele i celulele stem osteoprogenitoare din sistemul trabecular al grefei i
mduvei osoase care supravieuiesc pn la 5 zile prin difuziune, concomitent cu
invazia angiogenetic prin inducia factorilor de cretere, continu s formeze os nou
n spatiul de transplantare.
n faza I, sub aciunea inductiv a proteinei morfogenetice osoase (BMP)
sintetizat, identificat dup 1980 (Clokie, 2008) ca fcnd parte din superfemilia
factorilor de cretere i difereniere (TGF-1) (Celeste i col., 1990), mai bogat n
corticala osoas (Urist, 1965), dar suficient i n spongioas, induce celulele stem
pluripotente ale gazdei i cele vitale din gref pentru a se diferenia n osteoblaste
osteoformatoare care vor sintetiza ulterior o reea de colagen i hidroxid de calciu
pentru edificarea matricii osoase (Urken i col., 1998). Corticala osului
multifragmentat inclus n mixtura de os spongios este o surs sigur i eficient de
protein morfogenetic osoas cu rol inductor.
Celulele din stratul de gref care nu au putut fi vascularizate mor i determin
necroza osoas. Se formeaz zone de osteonecroz care se vor rezorbi i vor fi
nlocuite de un os nou din celulele medulare transplantate sau ale grefei.
Faza a II-a, ncepe la dou sptmni dup debutul osteogenezei, crete pn
la 6 sptmni i descrete n jur de 6 luni dup declanarea procesului osteogenetic.
Se produce n aceast perioad nlocuirea osului vechi cu cel nou pe cale de
structurare.
n rezumat, prin aplicarea unei grefe osoase se succed i se interfereaz
pentru ncorporarea grefei 3 fenomene:
81
a. Difuzarea sngelui n spaiile interfragmentare ale grefei i n cel dintre
gref i patul gazdei, coaguleaz, formeaz cheaguri constituite dintr-o reea de fibrin
sub aciunea factorilor inductori coagulani n ochiurile crora se vor depune celule
stem mezenchimale, precursoare osteoblatilor formator de os nou.
b. ncorporarea grefei osoase. Morone i col. (1998) i Gregory (2009)
sugerau c ncorporarea unei grefe osoase este definit ca un proces de cuprindere i
interdigitaie ntre esutul donator cu esutul osos al gazdei i cel nou format, depozitat
n recipient.
Succesul incorporrii unei grefe osoase necesit o combinaie ntre
osteoconducie, osteoinducie, osteformare i osteopromovare. Pe de alt parte sunt
importani n promovarea procesului de ncorporare i ali factori care joac rol n
fiziologia grefei, cum ar fi: ncrctura mecanic, suprafaa texturii osoase grefate,
vrst, nivelul de snatate, etc. (Zamprogno, 2004).
ncoroprarea este legat de fenomenul de vascularizaie prin stabilirea rapid
n corpul grefonului a unui flux sanguin important, dependent de :
- dezvoltarea de noi vase, din patul gazdei, care vor revasculariza grefonul;
- dezvoltarea unor anastomoze ntre vasele din transplant i vasele gazdei,
care este un ados la procesul precedent (Albrektsson, 1980).
Hematomul format de sngele provenit prin ruperea vaselor gazdei din
pereii defectului, atrage citokinaze i factori de cretere din zon. Formarea
hematomului indic prima treapt a ncorporarea grefei ce concomitent previne
pierderea sngelui (Bauer i Muschler, 2000).
Mugurii granulari vasculari, apar iniial n structura hematomului i la
marginile grefei. esutul de granulaie transport mici vase sanguine, macrofage,
polimorfonucleare, monocite, limfocite, fibroblaste, esut fibros edematos, mbogit
cu citokinaze i factori de cretere ce se infiltreaz n spaiul multicanliculotrabecular
al grefei.
Capilarele din esuturile de granulaie ce invadeaz grefa dinspre perii
gazd sunt orientate n unghi n lungul ax al grelei. Vasele cresc n numr i suprafa
pn ocup toat grefa. Din acest punct esutul de granulaie dezvoltat ntre marginile
grefei particip la necroza celulelor din gref care va fi nlocuit de os nou, dup
rezorbia esutului neviabil, concomitent cu proliferarea celulelor din structurile
vecine, dinspre receptor spre donator (Zamprogno, 2004).
Penetrarea vascular este rapid n spongioas i mai cu seam, n spongiasa
multifragmentat ajungnd la 0,30mm/zi. Este mult mai lent n cortical care nu
depete 0,15mm/zi. Acest fenomen se petrce sub inducia factorilor plachentari de
cretere (PDGF) eliberai dup degranularea plachetelor medulare ale grefei i/sau ale
sngelui gazdei ce cuprinde microfragmentele transplantate: factorul de cretere i
difereniere i factorul plachetar de cretere al celulelor endoteliale. Invazia mugurilor
vasculari este favorizat de proprietatea osteonductiv important a grefei de
spongioas i mai cu seam de cea particulat.
c. Concomitent cu restabilirea fluxului sanguin n gref se produce un
fenomen celular. n primele zile, ns, celulele grefei n cea mai mare parte de la
periferie (Simpson i Abbot, 1995) supravieuiesc pn n jur de 5 zile (celule stem
osteoprogenitoare medulare i osteoblaste endoteliale). Acestea prolifereaz i i
82
continu activitatea pentru care au fost create: celulele stem mezenchimale se
difereniaz n celule osteoprogenitoare (preosteoblati) iar acestea se transform n
osteoblaste care vor secreta colagen ce st la baza formrii osteoidului n care se vor
depune ulterior substanele minerale.
Grefa osoas va fi invadat din aproape n aproape de burjoni vasculari
aductor de contingente de celule conjunctive provenite din pereii gazdei care, sub
inducia proteinei morfogenetice osoase numit i osteopromoters sau peptida
bioactvi (Hauschka i col., 1988), provenite din gref i esutul gazdei, produc o
reorganizare osoas prin aciunea osteoblastelor originare din celulele stem sub un
dublu proces de rezorbie i apoziie (Axhausen, 1907) numit de Fhemister (1914)
creeping substitution. ncepe astfel, procesul de osteoconducie (Simpson i Abbot,
1995).
Spaiul trabecular medular al transplantului este invadat de noi vase sanguine
i preosteoblaste i osteoblaste care formeaz os nou n locul celui vechi ce se rezoarbe
sub aciunea osteoclastelor. Unele celule se nasc i produc, iar altele mor i sunt
nlocuite. Fenomenul se desfoar n primele 6 luni de la transplantare. Se produce o
necroz i o rezorbie osteoclastic concomitent cu elaborarea unui os nou produs de
osteoblaste sub influena proteinei morfogenetice prezent n matricea organic
osoas.
Celulele mezenchimale stem osteogenetice sunt progresiv transformate n
preosteoblaste i apoi n osteoblaste care vor forma substana fundamental colagenic
pregtit pentru mineralizare.
n grefele spongioase creeping substitution debuteaz printr-o faz de
apoziie osoas urmat printr-o faz de rezorbie (Perri i col., 1989). Autogrefa va fi
integral nlocuit de un esut osos viu care tinde s creasc volumul grefei. D
radiografic o imagine foarte dens. Sub influena factorilor osteolitici osul necrozat
este progresiv rezorbit cu ajutorul osteoclastelor.
n autogrefele corticale, faza de rezorbie precede pe cea de apoziie (reverse
creeping substitution- Enneking, 1975). Dup faza iniial de revascularizaie procesul
de reparaie trece n primele 2 sptmni printr-o faz osteoclastic. Grefa devine
poroas cu radiodensitate diminuat. Reconstrucia osoas ncepe spre a 20 sptmn
i se menine pn la consolidarea jonciunii gref-receptor. Renlocuirea osului
necrozat n osul cortical se realizeaz n procent de 40-50% (Peri i col., 1989), ceea
ce face ca grefa cortical s rmn un mozaic din os necrozat i os viu.
ncorporarea osului cortical, depinde, pe de o parte de celulele gazdei i pe
de alt parte de celulele supravieuitoare n gref fr a se cunoate ns gradul de
participare al fiecruia (Albrektsson, 1980). Celulele gazd, din periostul care nvelete
grefa, intervin n reparaia osoas n procent de cca. 30% (Gray, 1979).
Celulele osteoformatoare periostale, prolifereaz gradual pn nvelete
ntreaga gref. Pe msur ce invazia vascular progreseaz n gref, celulele stem
mezenchimale proveinte din patul gazdei i gref se difereniaz n celule osteogene.
Simultan celulele mduvei osoase se acumuleaz n gref. n acelai timp se
desfoar fenomenul de creeping substitution. Burchardt i Enneking n 1978
raportau c dup 10 zile diferena ntre osul gazdei i osul nou format este
imperceptibil (Zamprogno, 2004).
83
Corticala osoas este prin definiie un esut osos dens cu proprieti majore
osteoconductive, datorit posesiei n cantitate mare a proteinei morfogenetice osoase.
Datorit numrului mic de osteoblaste i a absenei mduvei osoase, sursa principal
de celule osteoprogenitoare, capacitatea osteogenetic este minim iar cea
osteoconductoare de asemenea. ntr-o prim faz se produce osteorezorbia care
precede apoziia osoas realiznd cea de a treia calitate a grefei autogene,
osteoformarea. Grefa din cortical osoas suport fenomenul numit reverse creeping
substitution (Enneking n 1975). Dup fenomenul de revascularizaie trece prin cel de
osteoclastie, apoi de osteoformare, fenomen invers cu cel ce se petrece cu grefele
spongioase.
S-a demonstrat c ntre 6 sptmni i 6 luni, grefa osoas din cortical este
nlocuit n procente 40-60% cu os nou i abia dup 2 ani se anuleaz diferena dintre
osul grefat i cel gazd. ncorporarea este similar cu cea a spongioasei dar mai
nceat. Vascularizarea complet, provenit din patul gazdei, ajunge la final dup cca.
2 luni. Producia osoas este n cea mai mare parte de calitatea i valoarea histologic
a esuturilor din jur de nutriie i stimulare chimic (Hulse, 1980).
Fazele iniiale de ncorporare sunt similare cu ale grefei spongioase. n fazele
urmtoare grefa cortical este influenat de trabeculaia noului os provenit din patul
gazdei.
n final se poate preciza c reconstrucia osoas are dou proveniene
celulare:
- din celulele osteogenice supravieuitoare ale grefei;
- din celulele gazdei osteoformatoare (periost, mduv osoas, snge
circulant, etc.).
Ambele grupe de celule ndeplinesc funcia osteogenetic a grefei sub
patronajul factorilor inductori proteici (cea de a treia calitate a grefei osoase autogene
proaspete inducia osteogenetic ce completeaz tripleta grefelor autogene:
osteocnducia, osteoinducia i osteoformarea).
Principala surs de celule viabile osteoformatoare, n grefa osoas autogen
este dup (Hulse, 1980):
- celulele periostale;
- celulele endostale;
- celulele mduvei osoase;
- celulele osoase.
Endostul este o membran fin, conjunctiv care tapeteaz cavitatea medular
la oasele lungi i traveele esutului osos spongios.
Osteoblastele endostului i sistemului haversian n care sunt cuprinse celulele
osoase sunt responsabile pentru 60% din osul nou format dup integrarea unei grefe
osoase.
Osteocitele grefei osoase, formeaz 10% din osul nou (Vasseur, 1987).
Celulele mduvei osoase hematopoietice au un rol insignifiant n regenerarea
osoas (Gray i Elves, 1979). Elementele celulare i inductoare din mduva osoas
susin regenerarea noului os prin aprovizionarea cu factori osteogenici conintori de
celule progenitoare, preosteoblastice i citokinaze precum i fibrin biodegradabil a
matricei care va fi rapid vascularizat (Fleming i col., 2000 i Zamprogno 2004).
84
Grefa osoas spongioas autogen ofer:
- un considerabil numr de celule viabile osteogenice;
- o matrice cu protein morfogenetic osoas, ce promoveaz
osteoinducia;
- o matrice care ncurajeaz osteoinducia;
- mduv osoas conintoare de celule osteoprogenitoare i inductori
osteoformatori i osteoconductori prin degradarea plachetelor ce le conine mduva
(Damien i Parsons, 1991; Mac Neil, 1999; Griffon, 2002).
Osteoblastele sunt responsabile pentru producia i formarea noului os.
Celulele viabile ale mduvei, ale endostului, ale periostului sau ale osului,
contrubuie n stadiile de nceput la producia noului os n interiorul grefei susinute de
substanele nutritive, densitatea oxigenic, pH, i citokinazele din jur (Bauer i
Muschler, 2000).
Se realizeaz astfel, sub patronajul asigurator al agiogenezei generatoare de
substane inductive, nutritive i oxigen procesul de osteogenez desfurat succesiv
dar mai cu seam simultan n 3 acte i numeroase tablouri aa dup cum afirma Knese
nc din 1967, citat de Goglniceanu n 1980:
Concluzii
1. Reconstrucia defectelor pariale i cavitare ale maxilarelor, constitue un
act de ncercare a cunotinelor i miestriei oricrui chirurg oromsxilofacial.
2. Mijloacele de reconstrucie sau perfectat de la an la an, ajungnd ca tehnici
moderne de ultim generaie s devin deja tehnici de rutin.
3. Materialele de reconstrucie dei au cunoscut un progres enorm n numr i
eficien, nu pot nc nlocui n ntregime grefa osoas autogen sub diferitele sale
forme structurale.
4. Grefa osoas a rmas nc standardul de aur al oricrei reconstrucii a
maxilarelor.
5. Singulare sau amestecate cu substitueni osoi, grefele osoase ne-au dat
rezultatele cele mai bune.
6. Substituenii osoi singulari ori n amestec cu substane inductoare osoase
ori plachetare ne-au dat rezultate uneori incerte, greu verificabile n timp.
7. Att grefele osoase ct i substituenii osoi au contribuit n cea mai mare
parte la reconstrucia preimplantar intenionat de noi i la plombarea cavitilor mari
mici i mijlocii care au dat integritate sistemului maxilo-mandibular
86
BIBLIOGRAFIE (parial)
88
North AF, Gould AR, Means WR, Microfibrillar collagen and dehydrated dura
xenografts for the closure of oroparanasal communications. J Oral Surg
1981, 39 :97-100.
Parrant M Petite Chirurgie de la Banche Ed. D_Expansion Scientifique Francaise
1974.
Pelletier M Anatomie maxillofaciale Malone edit Paris,1969.
Popescu V, Burlibaa C Tehnici curente de chirurgie stomatologic Ed. Medical ,
1966 .
Proctor B Bone graft closure of large or persistent oromaxillary fistula Laryngoscope
,1969, 79:822-826.
Ponroy R ,Psaume J Restaurations et prothese maxillofaciale Masson et Cie edit
1950Pelo S,Gasparini G, Moro A, Boniello R, Amoroso PF : Segmental Le
Fort Iosteotomy with bone grafting in unilateral severely atrophied maxilla
(2009) Int J Oral Maxilofac Surg 38:246-249.
Rodriguez Merchan EC, Forriol F Nonunion: general principles and experimental data
(2004) Clin Orthop Relat 419:4-12.
Rusu V Dictionar Medical Editura Medicala 2001
Re G, Sacco M , Magnani G Elemente di Chirurgie Maxillofaciale Edizioni Minerva
Medica 1977.
Scipioni A, Bruschi GB, Calesini G The edentulous ridge expansion technique : A five
year study (1994) 14:451-459. Int J Periodontics RestorativeDent 14 :451-
459.
Sachs S.A, Kay S.A, Specter J, Stern M Treatment of a persistent oro-antral fistula
with a posteriorly based lateral tongue flap 1979,8:225-228.
Sailer H, Makek MS Therapeutisches Konzept beim Desmoosteoblastom und
Periodontom mit Beschreibung einer neuen form der Oberkiefer-
Sofortrekonstuktion. Fortschr Kiefer Gesichtschir, vol31, Stuttgart
Thieme,1986:128-31
Samman N,Cheung LK,Tideman H The buccal fat pad in oral reconstruction Int J
Oral Maxillofac Surg ,1993,22:2-6.
Schow RS Odontogenic diseases of the maxillary sinus in Peterson LJ, Elis III E,
Hupp JR, Tucker MR Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery
Mosby Year Book ,1993.
Sharan By R, Choudhary SK Dentigerous cyst with oro-antral fistula 1979,93 : 399-
402.
Stajcic Z The buccal fat pad in the closure of oro-antral communication : a study of 56
cases J Craniomaxillofac Surg 1992,20:193-197.
Stea G Surgery of the head Riv Ital Stomat 1971,26,5:396.
Szabo C Entstehung und Behandlung der odontogenen Kieferhohlenfistel . Zahnarztl.
Welt 1962 :63: 665-669.
Stedman s Medical Dictionary Lippincott Williams and Wilkins 2001.
Shah JP Head and Neck Surgery Ed. Wolfe Medical Publications 1991.
Tardy ME, Kastenbauer ER, Head and neck surgery vol I, Georg Thieme Verlag
Stuttgart, 1995.
89
Vincente J, Stoelinga PJW Use of bone grafts from the mandibular body in pre-
implant surgery (2005) Ned Tijdschrift Tandheelkd 112:211-215.
Urbani G, Lombardo G, Santi E, Tarnow D Localized ridge augmentation with chin
grafts and resorbable pins: Case reports (1998) Int J Periodontics
Restorative Dent 18:363-375.
Wassmund M Lehrbuch der praktischen Chirurgie des Mundes und der Kiefer Verlag
von JA Barth Leipzig ,1939, vol. 2, 34-35.
Whitney J HS, Hammer WB, Elliot MD, Tucker D , Ga Augusta The use of cancellous
bone for closure of oroantral and oronasal defects J Oral Surg 1980,38
:679-682
Yldirim Murat,Wessing Bastian, Implantul unidentar la nivelul zonei frontale
maxilare. Unconcept pentru succesul estetic (2010) Quintessence
International Romania 2(6) : 107-124.
Zerbib R, Ouhayoun JP,Freyss G Apports osseux et chirurgie implantaire (1991) J
Parodontol 10:177-88.
90