6.

DIVERSE METODE DE TRATAMENT

Tratamentul scoliozei este recomandat pentru a preveni progresia acesteia intr-o diformitate severa. In zilele
noastre, pentru pacientii care sunt inca in crestere recomandarile generale sunt tratamentul prin protezare in
cazul curburilor mai mari de 25-40 grade si tatament chirurgical pentru curburi mai mari de 45 de grade. In
cazul pacientilor care au ajuns la maturitaea dezvoltarii scheletice, tratamentul chirurgical se recomanda in
cazul curburilor mai mari de 50 grade.

Scurt istoric al mijloacelor de tratament

De-a lungul istoriei au existat diferite metode de tratament a scoliozei. Hipocrate sustinea folosirea unui aparat
de extensie pentru tractionarea intermitenta a pacientului, iar Claudius Galen din Pergamon a rafinat tehnica.
Nu au mai existat dezvoltari majore ale mijloacelor de tratament pana in secolul 16 cand Ambrose Par (1510
1590) a inventat prima proteza de sustinere, un corset de fier. In 1865, William Adams, a sustinut o folosirea
unui suport spinal usor din otel, repaos la pat si exercitiii usoare de gimnastica. In 1874, Lewis Albert Sayre a
descris bandijonarea in mulajul parizian un ghips care era mulat pe corp in timp ce pacientul era suspendat
desupra pamantului- si a recomandat exercitii fizice. In 1911, Russell Hibbs a executat prima procedura
invaziva in cazuistica deformatiilor spinale. Telul sau era sa obtina o fuziune osoasa a vertebrelor pentru a opri
progresia deformatiei. Nu s-a reusit corectarea deformatiei pe cale chirurgicala nici chiar dupa ce, postoperator
pacientii au fost imobilizati vreme de sase luni pentru a ajuta la fuziunea ososasa. Principalele neajunsuri ale
metodei au fost decesele, procentul mare de infectii si pseudoartrozele, ca si reaparitia deformatiei la
indepartarea corsetului de imobilizare.
O linie de dezvoltare paralela in tratamentul scoliozei a fost cea a corsetelor protetice detasabile, aplicate in
sustinerea curburilor moderate la pacienti care nu ajunsesera la maturitatea dezvoltarii scheletice. In 1950
Joseph Risser a inventat cadrul Risser, un cadru metalic in care pacientul era asezat pe spate iar deformatia era
corectata printr-o combinatie de tractiune si presiune asupra ghebului coastelor, dupa care, un corset mai usor,
deformabil era ajustat pe corpul pacientului. Corsetul care era schimbat de mai multe ori pentru a acomoda
cresterea pacientului, era purtat pana cand pacientul se oprea din crestere. O mai buna cunoastere a istoricului
de evolutie a scoliozei idiopatice si inventia ortezeleor detasabile in locul mulajelor, au pavat drumul pentru
stabilirea principiilor de ortezare asa cum se practica astazi.

I. Ortezarea
Obiectivul ortezarii este corectia diformitatii cat timp pacientul este inca in crestere prevenind astfel viitoarele
schimbari structurale ce pot conduce la progresia afectiunii. Orteza trebuie purtata pana la maturiatea
scheletica, cand riscul progresiei se diminueaza substantial. In multe cazuri asta inseamna cativa ani. Exista
mai mute designuri de orteze, majoritatea folosindu-se de forte externe -corectie pasiva- pentru a restaura
aliniamentul spinal si cu stimulul unor corectii active in timp ce pacientul incearca sa-si acomodeze coloana la
inconvenientul presiunii din orteza. Orteza aleasa in practica clinica depinde traditia clinicii si variaza in
functie de localizarea geografica. Primul corset ortotic folosit pe scara larga pentru deformatiile coloanei a fost
corsetul Milwaukee, un asa numit CTLSO (cervicothoracolumbosacral orthosis/orteza
cervicothoracolumbosacrala ), aratat in imaginea de mai jos. In 1958 Walter Blount a descries folosirea sa in
ratamentul scoliozei fara operatie. Corsetul Milwaukee este construit dintr-un brau de piele in zona pelvica, o
suprastructura metalica, si un reazam pentru barbie. Tractiunea este obtinuta prin intermediul sprijinului
pentru barbie, iar fortele laterale prin proptelele pentru piept atasate suprastructurii. In ciuda succesului sau in
tratarea scoliozei, corsetul este mai degraba ciudat si inconfortabil datorita reazamului pentru barbie. Ca
raspuns la solicitarile pacientilor, au fost concepute orteze cu profil jos si sprijin sub brat asa numitele
TLSOs (thoracolumbosacral orthosis/ orteza toracolumbosacrala).

Fig 1. Stanga: Orteza tip Boston. Dreapta: Orteza Milwaukee.

In 1972, Hall and Miller, in Boston, au dezvoltat prima OTLS (orteza toracolumbosacrala) din material plastic
orteza Boston (Figura 4). Modelul ortezei este construit folosindu-se mulajele unor indivizi fara scolioza si
apoi adaptat pacientilor scoliotici folosind suporturi laterale care apasa asupra vertebrelor apicale. Pe partea
concavitatii exista spatii deschise care permit miscarea in partea respective. Acest tip de orteza si principiul sau
de corectie sunt cele mai uzitate astazi desi exista o varietate de modele si producatori. Ortezele pentru timp de
noapte au fost introduce in 1979. Principiul lor este acela al supracorectarii facilitand astfel purtarea part-time.
Corsetul Charlelston foloseste supra flexia, iar Corsetul Providence implica atat forte laterale cat si rotationale.
Corsetul impune o povara psihologica semnificativa, iar eficacitatea sa in prevenirea progresiei curburii
scoliotice a fost subictul unor recente dezbateri.

II. Interventia chirurgicala

Tratamentul chirurgical al scoliozei este restrains doar penttru cazurile de curburi severe. Recomandarile
generale sunt de intervntie chirurgicala pentru curburi mai mari de 45 de grade in cazul pacientilor aflati in
crestere si mai mari de 50 de grade in cazul pacientilor ajunsi la maturitate. In zilele noastre obiectivul
interventiei chirurgicale este corectarea diformitatii implicand o fuziune spinala. Dedesubt este un scurt istoric
al evolutiei tehnicilor chirurgicale moderne.

Tija Harrington

Tratamentul deformitatilor spinale severe a fost revolutionat in 1960 cand Paul Harrington a introdus prima
tehnica instrumentala de fuziune spinala, asa numita Tija Harrington. Deschiderea pe partea concava si
compresia pe partea convexa a coloanei au fost obtinute prin ancorarea unei tije metalice rigide superior si
inferior curburii de ambele parti ale coloanei. In plus s-a transplantat tesut osos si creasta iliaca grefat de-l
lungul coloanei pentru a obtine o fuziune osaoasa. Pacientii au fost ortezati postoperator vreme de sase luni
dupa procedura pentru a le creste stailitatea si ajuta fuziunea. Spre deosebire de fuziunea non-instrumentala a
lui Hibbs descrisa mai sus, tehnica a fost un success. Progresia curburii a fost oprita, desi numai un mic grad de
corectie a fost posibil, iar pacientii au sfarsit cu un spate teapan adesea plat. Procedura Harrington a fost
standardul de aur in chirurgia coloanei vreme de cateva decenii.

Fig 2. Radiografii pre/post-peratorii intr-un caz de scolioza idiopatica operat prin metoda Harrington.
Fire sublaminare

In 1970s, Eduardo Luque a inceput sa foloseasca firele sublaminare in majoritatea operatiilor sale in
combinatie cu tije metalice de-a lungul scoliozelor neuromuscularre. Firele sunt atasate secvential de tije, iar
curbura este astfel redusa. Acesata schema este mai stabile decat Tija Harrington, eliminand nevoia corsetului
post-operator. Totusi, folosirea firelor sublaminare vine cu riscul unei leziuni la nivelul maduvei coloanei, fapt
pentru care alte tehnici sunt de obicei preferate in cazul scoliozei idiopatice.

Tehnici segmentale

Nevoia crescanda pentru o corectie tri-dimensionala a deformitatii a dus la inventarea tehnicilor segmentare.
Cotrel si Dubousset au fost primii ccare au descris metoda in 1984 si au fost urmati de multi altii. In principiu,
tehnica implica plasarea unor dispositive de ancorare (carlige) in vertebre la difeite niveluri (segmente) ulterior
atasate tijelor metalice dispuse in lungul coloanei. Corectia este posibila prin rotirea unei vergele metalice
indoite in dispozitivele de ancorare inaintea fixarii si fuzionarii. Acest surub-pedicul a fost original descries de
Roy-Camille in 1970. Tehnica de a folosi suruburi-pedicul bilateral ca dispositive de ancorare la toate
nivelurile operate a sporit posibilitatea de corectie tridimensionala si a fost popularizata de Suk in 1990. In
zilele noastre, tehici hibride ce folosesc atat suruburi cat si carlige sun folosite in mod frecvent.
Fig 3. Radiografii pre si post operator ale unui pacient cu scolioza idiopatica operat cu corectie si fuziune spinala
posterioara; tehnica segmentara cu suruburi in pediculi bilateral la majoritatea nivelurilor.

Fig 4. Radiografii pre / post operator ale unui pacient cu scolioza idiopatica operat cu corectie si fuziune apinala
anterioara.

Fuziunile spinale au cele mai nefaste efecte asupra copiilor care nu ajuns la deplina dezvoltareIn vreme ce
copilul continua sa creasca deformatia poate fi agravata atat desupra cat si dedesubtul nivelului fuziunii si poate
de asemenea creste si roti aria fuzionata, un fenoment cunoscut ca fenomenul de arbore cotit. Acesta este
datorat continuarii dezvoltarii anterioare a coloanei in conditiile unei fuziuni posterioare. In plus toraxul nu va
atinge o dimensiune sufficient de mare pentru a acomoda o functionare normal a plamanilor.

III. Kinetoterapia

Kinetoterapia este o metod de gimnastic analitica. Care are la baz cunoaterea amnunit a anatomiei i
biomecanicii i care, vizeaz corectarea diformitilor i insuficienelor funcionale i recuperarea bolnavului.
Planul terapeutic se elaboreaz n funcie de stadiul bolii, tipul scoliozei, caracteristicile
psihosomatice ale bolnavului etc. Tratamentul care se efectueaz prin mijloacele kinetoterapiei este de lung
durat i se intinde in general pe mai multe luni sau ani, in raport cu varsta i deformaiile prezente. Va fi reluat
chiar i in caz de reuit. Evaluarea copiilor se va face pan la sfaritul perioadei de cretere.
Kinetoterapia se adreseaz tuturor pacienilor cu atitudine scoliotic i formelor de scolioz i cuprinde
urmtoarele mijloace:
a. diferite tehnici de masaj i de stretching - intinderi ale prilor moi (tegument, fascii, muchi, tendoane
etc.) astfel incat s se realizeze o "dezlipire" - degajare a diferitelor planuri tisulare (masaj miofascial);
b. educaia postural corect in culcat, patrupedie, ortostatism, a activitilor ADL din timpul zilei - in
pat, bnci colare, la purtarea genilor sau a altor greuti in man sau pe umr etc.;
c. exerciii dinamice cu scop de asuplizare articular;
d. exerciii statice pentru creterea tonusului muscular;
e. exerciii de corectare a respiraiei in vederea creterii capacitii vitale dobandirea mecanismului
respirator in cele trei forme (abdominal, costal, sternal).
Etapele tratamentului
In prima etap a tratamentului se determin atitudinea vicioas, adic se observ defectele (in faa oglinzilor sau
in faa planurilor de referin), prin exerciii posturale contrastante care merg de la poziia obinuit, cea
incorect, la cea corect. Aceast prim etap dureaz intre 5 i 10 edine.
Etapa a doua este una corectiv. In aceast etap asuplizarea corectoare ocup un rol important. Datorita ei,
precum i a exerciiilor posturale, se amelioreaz postura. Tonifierea muscular este in msur s contribuie la
meninerea coreciei. Se trece apoi la tonifierea generalizat a musculaturii trunchiului i membrelor. Aceast
etap dureaz mai multe luni. Etapa a treia este de consolidare i readaptare. In aceast etap se fixeaz
rezultatele obinute pan acum. Reeducarea postural efectuat acum inglobeaz toate gesturile obinuite i
vizeaz automatizarea poziiilor corecte. Asuplizrile pentru intreinerea supleii normale au loc in toate
planurile. Activitatea muscular generalizat se practic din ce in ce mai intens, orientandu-se spre o activitate
normal. Activitatea din etapa a treia dezvolt, prin exerciiile folosite, rezistena necesar in timpul activitii
obinuite colare sau profesionale.
Mijloacele kinetoterapiei pentru tratamentul corectiv al scoliozei Kinetoterapia corectoare intrete, stabilizeaz
i mobilizeaz coloana.
Tratamentul prin micare se refer la exerciii active care s franeze evoluia scoliozei, exerciii precis localizate
deoarece exist riscul de a favoriza formarea curburii adiacente. Muschii ei sunt scurtai prin lucru in contracie
i intindere incomplet. Exist diferite mijloace kinetoterapeutice ca: exerciiile active, tehnicile FNP (facilitare
neuro-muscular i proprioceptiv) sau metodele binecunoscute de corectare a scoliozei:
1. Metoda translaiei, a lui Roederer i Ledent, const in deplasarea spre partea corectoare, a unui
segment de corp. Aceast translaie se face inand braele lateral pentru a putea corecta poziia trunchiului, iar
kinetoterapeutul, aezat in spatele copilului, controleaz execuia micrilor. Este uor de realizat in cazul unei
scolioze in C, dar pentru o scolioz in S este nevoie de o corecie a curburii lombare aezand o pern sub fese de
partea concavitii, dup care se execut translaia pentru curbura superioar;
 2. Metoda Niederhoffer se bazeaz pe folosirea tensiunilor izometrice in tratarea atat a scoliozei cat i a
diverselor discopatii i spondilozii. In aceast metod se caut redresarea coloanei vertebrale in raport cu linia
median, prin contraii izometrice contra rezistenei, egaland in felul acesta diferite tensiuni ale musculaturii
spatelui (partea concav este slab, partea convex prezint tensiuni mari). Se urmrete apropierea coloanei cat
mai mult de linia median i nu toniferea muscular. In timpul tensiunii izometrice exist o perioad de
contracie progresiv urmat de o contracie static i terminarea cu relaxare progresiv a musculaturii, fiecare
perioad avand aceeai durat;
3. Metoda V. Vojta: exerciiile activ-reflexe acioneaz mai ales asupra musculaturii proprii din straturile
profunde ale coloanei vertebrale care nu poate fi pus in funcie prin voina pacienilor. Acest model de micare
este perfect atat din punct de vedere al echilibrului muscular in jurul articulaiilor cat i din punct de vedere al
aliniamentului osos al coloanei vertebrale i al membrelor. Avantajul exerciiilor este c eficiena tratamentului
depinde de acceptul poziiilor iniiale de ctre elevi i profesionalismul terapeutului, contracia muscular se
deruleaz i aliniamentul osos-segmentar se instaleaz involuntar. Deci pacientul nu are nevoie de experien
motorie deosebit;
4. Metoda Klapp foloseste poziia patruped pentru activarea muscular in condiia unei coloane
orizontale, neincrcate Principii de execuie:
a. Relaxare in PI, cu mentinerea acesteia pe tot parcursul executiei
b. Ritmul de execuie al exerciiului (scurtarea sau prelungirea unui timp) se adapteaz obiectivului urmrit in
momentul aplicrii: Intindere axialmobilizarerealiniere stretch-reflexul- intindere articular pentru a
favoriza travaliul care urmeaz corectiv tonifierii musculare. Meninerea poziiei finale corective.

- deplasarea MS precede in general deplasarea genunchiului, pentru a crea spaiu i pentru a evita tasarea
- capul este totdeauna in extensie axial, iar coloana cervical este delordozat (in brbie dubl)
- pentru solicitare optim, in poziia final se lucreaz la limita echilibrului, de aceea coapsa de sprijin va fi
aproape vertical (fr a depi verticala)
- varful piciorului nu va pierde contactul cu solul; ridicarea lui, in cele mai bune cazuriinseamn o puternic
coaptare a articulaiilor lombare, adesea o basculare a uneia asupra alteia.
- se verific permanent echilibrul intre traciunea exercitat asupra coloanei de greutatea capului i
contratraciunea pelvi-podal, ceea ce asigur (o decoaptare), o intindere axial maxim
- centurile revin obligatoriu la orizontal, cu dou excepii-exerciiile de derotare a centurilor: rsucirea pentru
centura scapular i alunecarea-traciunea pentru cea pelvian
5 Metoda cu mingea Bobath este metoda care folosete tridimensionalitatea acionrii asupra coloanei in
diferite ipostaze i poziii cu i fr ajutor.

6 Metoda FED (fixare, elongare, derotare) a fost conceput in urm cu 30 de ani, pentru tratarea
deviaiilor coloanei vertebrale, i const in fixarea tridimensional, elongarea i derotarea acesteia, prin presiune
corectiv,realizat intermitent sau continuu. In urma cercetrilor efectuate de-a lungul timpului, s-a demonstrat
eficiena aplicrii metodei FED, prin corectarea deviaiei in proporie de 80-90% la copii inainte de incheierea
procesului de maturizare osoas i de 30% la adult. Prin corectarea poziiei coloanei vertebrale, pacientul va
primi stimuli de insuire a acestei poziii. In urma acestor informaii primite, vor fi stimulai receptorii spinali,
placa neuromuscular i corpusculii Golgi, care in mod normal nu acioneaz. Se iniiaz sub form asistat de
aparat o facilitare neuromuscular proprioceptiv, cu antrenarea unor fibre musculare care rman permanent
atrofiate din cauza lipsei de activitate. Dispozitivul de care dispune acest aparat permite programarea forei
braului mecanic, corecia i contientizarea poziiei ortostatice. Un alt avantaj al acestei tehnici este c se
produce derotarea coloanei vertebrale, elongarea musculaturii retractate, obinandu-se o revenire a coloanei
vertebrale in poziie normal.
7. Terapia Schroth este abordarea terapeutic tridimensional a scoliozei, care a fost conceput de
Katharina Schroth la inceputul anilor 1900. Prin creativitate, gandire metodic i prin munc, Schroth a incercat
s-i indrepte scolioza, punand accent foarte mare pe respiraie i contracie muscular. Scopul terapiei este
indreptarea coloanei prin elongaia activ a acesteia, derotarea vertebrelor prin respiraie tridimensional,
precum i tonifierea i strechingul musculaturii in poziia maxim corectiv. Exerciiile vizeaz corecia posturii
scoliotice i obinerea unei imagini corporale normale. Inainte de inceperea terapiei este necesar evaluarea i
diagnosticarea tipului de curbur scoliotic. Acest tip de gimnastic este recomandat de la varsta de 8 ani,
maturitatea intelectual fiind foarte important in ceea ce privete contientizarea tehnicilor terapeutice. Prin
aceast terapie se poate corecta sau chiar stopa evoluia deviaiei pan la finalizarea perioadei de cretere.
In cazurile severe (curbura scoliozei depete 30 de grade) se recomand efectuarea acestor exerciii pe o
perioad indelungat. In caz contrar deviaia poate evolua in continuare.

C
A si B: Exercitiu Schroth in care pacientul este asezat pe o minge elvetiana in fata unei oglinzi si face exercitii de
autocorectie folosindu-se de spalier. C: Mobilizare lombara si exercitii de flexibilitate latareala.

Fig. (a, b, c, d): Sistemul Scroth de clasificare a curburilor scoliotice este derivat din principiul Scroth de a divide corpul
in blocuri de constructie ca in imaginea de mai sus: (a) anatomic si (b) schematic. Scolioza altereaza forma blocurilor
schimbandu-le forma geometrica din dreptunghi (b) in trapez (c).
 IV. Ergoterapia sau terapia ocupaional completeaz kinetoterapia, fiind o metod complex
psihosomatic, de reeducare activ. Adaptat la specificul scoliozei, se pot stabili activiti cu rol terapeutic, n
care o foarte mare importan o are precizarea:
- poziiei de lucru a bolnavului;
- tipului de micri ce trebuie fcute de ctre acesta (durat, ritm, intensitate);
- membrului i segmentului de corp ce trebuie cel mai mult solicitat izometric sau izotonic.
Scopul ergoterapiei este de a completa mobilizarea pasiv i activ a complexelor musculo-osteo-
articulare vertebrale i ale centurilor din punctul de vedere al amplitudinii i forei de micare, precum i de a
fora autocontrolul coreciei diformitii. La sfritul acestui tratament, bolnavul i-a format deja deprinderi utile
n orientarea sa profesional i rencadrarea social. Balneoterapia este rareori utilizat singur n scolioze.
Putem vorbi mai curnd de balneoterapie, adic de proceduri kinetoterapice aplicate n bazine cu ap dulce sau
mineral. Avantajele acestei metode constau n aciunea fizic a apei de a descrca micrile n mare parte de
aciunea gravitaiei. De asemenea, apa opune o rezisten la micare, ceea ce face ca partea izometric a
contraciei s reprezinte mai mult din micare, crescnd astfel tonusul muscular. La aceast aciune se mai
adaug efectele termalitii apei asupra vasomotricitii i efectele tonifiante asupra sistemului nervos central i
periferic. n cazul apelor minerale, este de adaugat efectul binefacator al srurilor i bulelor de gaz degajate. De
asemenea, masajul subacvatic (manual, hidromasajul) sau talasoterapia pot da rezultat e bune. Noi insistm
asupra a dou metode de valoare excepional n tratamentul profilactic, preoperator i postoperator al
scoliozelor: notul i gimnastica respiratorie.

V. Tratamentul prin electroterapie

Electroterapia are unele aplicatii in deformarile coloanei. Rolul sau este de a reduce retractiile si contractiile
prin incalzirea profunda a regiunii (ultrasunete , curenti diadinamici), de a asupliza musculatura si ligamentele
retractate si sclerozate (ionizarile cu iodura de potasiu 4-5 %, ultrasunete sau hidrocortizan 1% sau
fenilbutazona ), de a limita efectele dureroasc sau anchilozele si artrozele secundare.
Contracturile musculare, mai ales cele dureroase la solicitarile pasive, de intindere, mai pot beneficia de bai de
lumina infrarosie, masaj, iar hipotoniile musculare de termoterapie, curenti aperiodici de joasa frecventa, curenti
faradici si galvarizari.
Elecroterapia locala se adreseaza atat durerii ca simptom (electroterapia antalgica simptomatica) , cat si
contracturii musculare ca sursa generatoare de durere (electroterapia antalgica patogenica) .
Dintre procedeele mai importante de electroterapie amintim : galvantzari, ionoterapia electrica, faradizarea,
curentii diadinamici, fototerapia si ultrasunetele.
Ultrasunetele se folosesc in special pentru efectul mecanic, micromasajul celular, cresterea temperaturii locale
prin frecarea indusa de bombardamentul cu ultrasunete - efectul fibrolitic ce dezorganizeaza procesele
incipiente de fibrozare.
Galvanizarea transversala este decontracturanta si antalgica, efectul antalgic fiind potentat de alegerea unor
solutii medicamentoase cu efect anestezic de surprafata (xilina si novocaina) . Esential este ca marimea
electrozilor sa acopere integral zona de tratat, intensitatea curentului sa fie la pragul de durere si durata
tratamentului sa fie suficient de mare ( peste 20 de minute ).
Curentii diadinamici al caror efect antalgic este foarte bine cunoscut actioneaza si prin contractiile musculare pe
care le induc formele excitomotorii. Si aici, dozarea intensitatii si durata sedintei conditioneaza efectul
terapeutic. Curentul interferential in aplicatie statica , dar mai ales in dinamica, folosind frecvente excitomotorii
in forma SPECTRU, aduce o contributie substantiala in pregatirea musculaturii pentru programele de
kinetoterapie.