Ludovic SERES STURM

Klara BRNZANIUC Cosmin NICOLESCU

ANATOMIA TRUNCHIULUI
 Autori:

Prof.univ.dr. Ludovic SERES-STURM

Membru al Academiei de tiine Medicale
Doctor Honoris Causa
Prim-Vicepreedintele Societii Anatomitilor din Romnia
Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu-Mure
Catedra de Anatomie i Embriologie

Conf.univ.dr. Klara BRNZANIUC

Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu-Mure
Catedra de Anatomie i Embriologie

Asist.univ.dr. Cosmin NICOLESCU

Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu-Mure
Catedra de Anatomie i Embriologie

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

ANATOMIA TRUNCHIULUI
Ludovic SERES-STURM
Klara BRNZANIUC
Cosmin NICOLESCU
Trgu-Mure: University Press, 2004

ISBN 973-778-11-7

611.9

L. SERES-STURM.
Reproducerea interzis sub orice form fr autorizaia autorului.
Tehnoredactare i iconografie: Dr. Cosmin NICOLESCU
Coperta: Leonardo da Vinci- Studii anatomice

Editura UNIVERSITY PRESS Trgu-Mure

Tiprit la DIGITAL COLOR CENTER, Str. Babes-Bolyai, nr. 1C

Trgu-Mure
-2005-

2
 CUPRINS:
TRUNCHIUL (TRUNCHUS) .................................................................................. 8
I. OASELE TRUNCHIULUI ................................................................................. 8
1. VERTEBRELE (Vertebrae) ........................................................................... 8
2. STERNUL (Sternum) ................................................................................... 14
3. COASTELE (Costae) ................................................................................... 15
II. JONCIUNILE OASELOR TRUNCHIULUI ................................................ 18
1. ARTICULAIILE CRANIO-VERTEBRALE ................................................ 18
(Juncturae columnae vertebralis et cranii) ..................................................... 18
2. ARTICULAIILE INTERVERTEBRALE ..................................................... 19
(Juncturae intervertebrales)............................................................................ 19
3. ARTICULAIILE COSTOVERTEBRALE ................................................... 21
(Articulationes costovertebrales) .................................................................... 21
III. ENTITI OSTEOARTICULARE ............................................................... 23
1.COLOANA VERTEBRAL (Columna vertebralis) ...................................... 23
2.OSTEOTORACELE (Osteothorax, Compages thoracis) ............................. 27
3.BAZINUL OSOS (Osteopelvis) .................................................................... 29
SPATELE (DORSUM)........................................................................................... 34
I. MUCHII SPATELUI (MUSCULI DORSI) .................................................. 34
1. SISTEMUL SPINO-TRANSVERSAL ........................................................... 39
2. SISTEMUL SACRO-SPINAL ...................................................................... 39
3. SISTEMUL TRANSVERSO-SPINAL ........................................................... 41
4. SISTEMUL MUCHILOR SEGMENTARI AI SPATELUI ........................ 42
5. MUCHII SUBOCCIPITALI ...................................................................... 42
II. VASCULARIZAIA I INERVAIA SPATELUI I A CEFEI ................... 43
III. REGIUNEA VERTEBRO-MEDULAR...................................................... 44
TORACELE (THORAX) ....................................................................................... 51
A.PERETELE TORACIC .................................................................................... 53
I. CONSTITUIA PERETELUI TORACIC ........................................................ 53
1. MUCHII TORACELUI (Mm.thoracis) ...................................................... 53
2. FORMAIUNILE CONJUCTIVE ALE PERETELUI TORACIC ................ 59
3. ARTERELE PERETELUI TORACIC .......................................................... 60
4. VENELE PERETELUI TORACIC ............................................................... 62
5. LIMFATICELE PERETELUI TORACIC .................................................... 63
6. NERVII PERETELUI TORACIC ................................................................. 63
II.TOPOGRAFIA PERETELUI TORACIC ........................................................ 65
1. REGIUNEA MAMAR (Regio mamaria).................................................... 67
2. REGIUNEA INTERCOSTAL / SPAIILE INTERCOSTALE ................... 71
(Regio intercostalis / Spatia intercostalia)...................................................... 71
B.CAVITATEA TORACIC (CAVITAS THORACIS) .................................... 73
III. REGIUNILE LIMITROFE CAVITII TORACICE ................................... 73
1. REGIUNEA DIAFRAGMATIC (Regio diaphragmatica) .......................... 73
2. REGIUNEA CUPOLEI PLEURALE (Cupola pleurae) .............................. 77
IV. ORGANELE CAVITII TORACICE ........................................................ 79
1. PLMNII (Pulmo) .................................................................................... 79
2. PLEURA (Pleura) ....................................................................................... 85
3. INIMA (Cor)................................................................................................ 87
V. TOPOGRAFIA CAVITII TORACICE ...................................................... 99

3
 1. REGIUNILE PLEURO-PULMONARE ..................................................... 100
(Regiones pleuro-pulmonales) ...................................................................... 100
2. ETAJUL INFERIOR AL MEDIASTINULUI ANTERIOR .......................... 104
3. ETAJUL SUPERIOR AL MEDIASTINULUI ANTERIOR ......................... 109
4. MEDIASTINUL POSTERIOR ................................................................... 115
ABDOMENUL (ABDOMEN) ............................................................................ 122
A. CONSTITUIA PERETELUI ABDOMINAL ............................................. 122
I. MUCHII ABDOMENULUI (MUSCULI ABDOMINIS) .................................... 123
II. FORMAIUNILE CONJUNCTIVO-FIBROASE ALE PERETELUI
ABDOMINAL ................................................................................................... 128
III. VASELE I NERVII PERETELUI ABDOMINAL..................................... 131
1. ARTERELE PERETELUI ABDOMINAL .................................................. 131
2. VENELE PERETELUI ABDOMINAL ....................................................... 133
3. LIMFATICELE PERETELUI ABDOMINAL ............................................ 134
4. NERVII PERETELUI ABDOMINAL ......................................................... 135
IV. TOPOGRAFIA PERETELUI ABDOMINAL ............................................. 136
1. REGIUNEA STERNO-COSTO-PUBIAN ................................................ 138
(R.abdominis mediana) ................................................................................. 138
2. REGIUNEA OMBILICAL (R. umbilicalis) ............................................. 142
3. REGIUNEA COSTO-ILIAC (R. costo-iliaca) ......................................... 144
4. REGIUNEA INGHINAL (R. inghinalis) ................................................. 146
4/a. Stratigrafia regiunii inghinale: ....................................................................... 147
4/b. Canalul inghinal (Canalis inguinalis)............................................................. 150
B. CONINUTUL CAVITII ABDOMINALE ............................................. 153
I. PERITONEUL (PERITONEUM) ....................................................................... 153
II. CANALUL ALIMENTAR SUBDIAFRAGMATIC ..................................... 158
1. PORIUNEA ABDOMINALA A ESOFAGULUI ...................................... 158
(ESOFAGUL TERMINAL) ............................................................................ 158
(Pars abdominalis oesophagei)..................................................................... 158
2. STOMACUL (Ventriculus, gaster) ............................................................ 159
3. INTESTINUL SUBIRE (Intestinum tenue) .............................................. 165
3/a. Duodenul (Duodenum) .................................................................................. 165
3b. Jejunul i ileonul (Jejunum, ileum) ................................................................. 168
4. INTESTINUL GROS (Intestinum crassum) ............................................... 171
4/a.Cecul i apendicele (Caecum et Appendix vermiformis) ................................ 175
4/b. Colonul (Colon) ............................................................................................. 176
4/c. Vasele, limfaticele i nervii intestinului gros ................................................. 178
III. ORGANELE PAREMCHIMATOASE PERITONEALE ............................ 181
1. FICATUL (Hepar)..................................................................................... 181
1/a. Configuraia extern, diviziunea lobar ......................................................... 182
1/b. Raporturile peritoneale ale ficatului............................................................... 185
1/c. Arborizaia intrahepatic bilio-vascular ....................................................... 185
1/d. Segmentele hepatice. ..................................................................................... 188
1/e. Structura lobular a ficatului. ......................................................................... 190
2. CILE BILIARE EXTRAHEPATICE ........................................................ 191
3. PANCREASUL (Pancreas) ....................................................................... 195
4. SPLINA (Lien) ........................................................................................... 199
IV. VASCULARIZAIA SI INERVAIA ORGANELOR PERITONEALE ... 202
1. ARTERELE ............................................................................................... 202
2. SISTEMUL VENEI PORTE....................................................................... 206
3. LIMFATICELE ......................................................................................... 209

4
 4. INERVAIA VEGETATIV ................................................................... 210
C. TOPOGRAFIA CAVITII PERITONEALE ............................................. 211
C/A. ETAJUL SUPRAMEZOCOLIC SAU "GLANDULAR"........................... 212
I.LOJA HEPATO-BILIAR ............................................................................. 212
1. FICATUL .................................................................................................. 212
2. CILE BILIARE EXTRAHEPATICE. ....................................................... 215
II. LOJA GASTRO-SPLENIC ........................................................................ 216
1. ESOFAGUL ABDOMINAL ....................................................................... 216
2. STOMACUL .............................................................................................. 217
3. PRIMA PORIUNE A DUODENULUI .................................................... 218
4. SPLINA ..................................................................................................... 219
III. BURSA OMENTAL (BURSA OMENTALIS) ..................................................... 220
IV. ZONA DE TRANZIIE DUODENO-PANCREATIC ............................. 221
1. DUODENUL ............................................................................................. 221
2. PANCREASUL .......................................................................................... 222
C/B. ETAJUL INFRAMEZOCOLIC SAU INTESTINAL ................................ 224
I. TOPOGRAFIA JEJUNOILEAL. ................................................................. 224
II. REGIUNEA ILEO-CECO-APENDICULAR............................................. 225
III. TOPOGRAFIA CADRULUI COLIC .......................................................... 227
D. SPAIUL RETROPERITONEAL ................................................................ 230
(SPATIUM RETROPERITONEALE) ......................................................................... 230
I. ORGANELE URINARE (ORGANA UROPOETICA) ......................................... 230
1. RINICHII (Ren) ......................................................................................... 230
2. URETERUL (Ureter) ................................................................................ 238
II. GLANDELE SUPRARENALE .................................................................... 241
III. VASELE I NERVII RETROPERITONEULUI ......................................... 243
1. ARTERELE RETROPERITONEULUI ...................................................... 243
1/a. Aorta abdominal (Aorta abdominalis) .......................................................... 243
1/b. Arterele iliace comune (A.iliaca communis) ................................................. 245
2. VENELE RETROPERITONEULUI........................................................... 246
2/a. Vena cav inferioar (V.cava inferior) ........................................................... 246
2/b. Venele iliace comune (V.iliaca communis dextra et sinistra) ........................ 248
3. LIMFATICELE RETROPERITONEULUI ................................................ 249
4. NERVII RETROPERITONEULUI............................................................. 250
4/a. Plexul lombar (Plexus lumbalis) .................................................................... 250
4/b. Lanul simpatic lombar (Trucus sympathicus) ............................................... 250
IV. MPRIREA TOPOGRAFICA A SPAIULUI RETROPERITONEAL . 253
1. REGIUNEA PREVERTEBRAL SAU MEDIAN .................................... 254
1/a. Zona sau "regiunea" celiac a lui Luschka. ................................................... 254
1/b. Zona retro-duodeno-pancreatic .................................................................... 255
1/c. Zona infraduodenal ...................................................................................... 255
2. LOJA SUPRARENO-RENAL .................................................................. 255
2/a. Glanda suprarenal ....................................................................................... 256
2/b. Rinichiul ........................................................................................................ 257
3. LOJA URETERULUI ABDOMINAL ......................................................... 259
4. REGIUNEA LOMBO-ILIAC ................................................................... 261
BAZINUL (PELVIS) ............................................................................................ 263
I. MUCHII BAZINULUI MIC......................................................................... 264
1. MUCHII PERINEULUI (Musculi perinei)............................................. 264
II. FORMATIUNILE FIBRO-CONJUNCTIVE ALE BAZINULUI ................ 267
1. FORMAIUNI INTRA-PELVIENE ........................................................... 267

5
 2. FORMAIUNILE EXTRAPELVIENE ....................................................... 268
III. VASELE I NERVII BAZINULUI ............................................................. 269
1. ARTERELE BAZINULUI .......................................................................... 269
2. VENELE BAZINULUI ............................................................................... 272
3. LIMFATICELE BAZINULUI ................................................................... 274
4. NERVII BAZINULUI ................................................................................. 275
A. ORGANELE BAZINULUI I ALE PERINEULUI ..................................... 278
I. RECTUL (RECTUM) .................................................................................... 278
II. CILE URINARE PELVI-PERINEALE ...................................................... 282
1. PARTEA PELVIN A URETERULUI (Pars pelvina ureteris) ................. 282
2. VEZICA URINAR (Vesica urinaria) ....................................................... 283
3. URETRA LA BRBAT (Urethra masculina) ............................................. 286
4. URETRA LA FEMEIE (Urethra feminina) .............................................. 288
III. ORGANELE GENITALE MASCULINE ................................................... 289
(ORGANA GENITALIA MASCULINA) ......................................................... 289
1. TESTICULUL (Testis)............................................................................... 289
2. EPIDIDIMUL (Epididymis) ...................................................................... 290
3. CANALUL DEFERENT (Ductus deferens) ............................................... 291
4. VEZICULA SEMINAL (Vesicula seminalis) ........................................... 292
5. CANALUL EJACULATOR (Ductus ejaculatorius) ................................... 293
6. CORDONUL SPERMATIC (Funiculus spermaticus) .............................. 293
7. PROSTATA (Prostata) ............................................................................. 294
8. GLANDA COWPER (Glandula bulbourethralis) ...................................... 296
9. PENISUL (Penis) ...................................................................................... 296
10. SCROTUL (Scrotum) .............................................................................. 299
IV. ORGANELE GENITALE FEMININE ........................................................ 300
(ORGANA GENITALIA FEMININA) ............................................................. 300
1. OVARUL (Ovarium) ................................................................................. 300
2. TROMPA UTERIN (Tuba uterina) ......................................................... 301
3. UTERUL (Uterus) ..................................................................................... 303
4. VAGINUL (Vagina; kolpos) ...................................................................... 307
5. VULVA (Pudendum femininum) ................................................................ 308
B. TOPOGRAFIA CAVITII PELVIENE ..................................................... 311
I. TOPOGRAFIA BAZINULUI LA BRBAT.................................................. 311
1. LOJA RECTAL ....................................................................................... 311
2. LOJA VEZICO-GENITAL ...................................................................... 314
2/a. Vezica urinar ................................................................................................ 314
2/b. Ureterul pelvian ............................................................................................. 316
2/c. Prostata .......................................................................................................... 316
2/d. Vezica seminal ............................................................................................. 317
2/e. Poriunea pelvian a canalului deferent ......................................................... 317
II.TOPOGRAFIA BAZINULUI LA FEMEIE ................................................... 318
1.LOJA RECTAL ........................................................................................ 318
2. LOJA VEZICAL ...................................................................................... 319
2/a. Vezica urinar ................................................................................................ 319
2/b. Ureterul pelvian ............................................................................................. 319
3. LOJA GENITAL ...................................................................................... 319
3/a. Uterul ............................................................................................................. 320
3/b. Ovarul ............................................................................................................ 321
3/c. Trompa uterin............................................................................................... 322
3/d. Vaginul .......................................................................................................... 324
III. PERINEUL (PERINEUM, REGIO PERINEALIS) .................................... 325

6
 1. PERINEUL POSTERIOR (Regio analis) .................................................. 325
2. PERINEUL ANTERIOR LA BRBAT ....................................................... 327
3. PERINEUL ANTERIOR LA FEMEIE ....................................................... 329
BIBLIOGRAFIE SELECTIV ......................................................................... 331

7
 TRUNCHIUL (Trunchus)

Trunchiul (Trunchus) este format din:

spate (Dorsum);
torace (Thorax);
abdomen (Abdomen);
bazin (Pelvis).

nainte de a trata sistematic i topografic prile trunchiului, considerm

necesar descrierea scheletului acestuia dup urmtoarea sistematizare:
Oasele trunchiului
Jonciunile i articulaiile trunchiului
Unitile osteoarticulare ale trunchiului :
Coloana vertebral
Osteotoracele
Osteopelvisul

I. OASELE TRUNCHIULUI

1. VERTEBRELE (Vertebrae)

Sunt 33-34 de piese osoase care alctuiesc coloana vertebral la om i

care prezint unele caracteristici fundamentale, comune tuturor
vertebrelor, la care se adaug elementele specifice fiecrei regiuni n
parte. n raport cu aceste regiuni n care se situeaz coloana vertebral
deosebim 7 vertebre cervicale, 12 vertebre toracale, 5 vertebre lombare,
5 vertebre sacrale i 3-5 vertebre coccigiene. Prile constitutive ale unei
vertebre sunt urmtoarele: corpul, arcul, gaura i apofizele vertebrale.
Corpul (Corpus vertebrae) situat anterior, are forma unui segment
de cilindru, cu o fa superioar i una inferioar deprimat i o
circumferin n jgheab, perforat de numeroase orificii prin care
ptrund vase. Posterior circumferina este convav n sens
transversal, delimitnd partea anterioar a gurii vertebrale.
Arcul (Arcus vertebrae) este aezat napoia corpului vertebral, de
care se leag prin doi pediculi simetrici (Pediculus arcus vertebrae)
ce fixeaz lama osoas patrulater a arcului (Lamina arcus
vertebrae). Aceasta din urm delimiteaz posterior gaura vertebral
, servind totodat i ca o platform de sprijin pentru apofizele ce se
desprind din arcul vertebral. Pe marginile pediculilor se
evideniaz simetric cte o scobitur superioar, mai tears
(Incisura vertebralis superior) i cte una inferioar mai accentuat
(Incisura vertebralis inferior). Prin suprapunerea vertebrelor,

8
 scobiturile vertebrale formeaz pe flancurile laterale ale coloanei
gurile de conjugare (Foramen intervertebrale), locul de trecere al
nervilor spinali.
Gaura veretebral (Foramen vertebrale) este delimitat anterior de
faa posterioar a corpului vertebral, lateral de pediculii vertebrali
iar posterior de lama arcului vertebral. Prin suprapunerea acestor
orificii rezult canalul vertebral sau rahidian (Canalis vertebralis)
care adpostete mduva spinrii.
Apofizele se desprind din arcul vertebral i se mpart n apofize
impare i perechi sau simetrice.
- Apofiza spinoas (Processus spinosus) apare ca o lam osoas
turtit n sens transversal, cu baza de implantare pe linia
median a arcului vertebral i cu vrful ndreptat napoi i n
jos.
- Apofizele transverse (Processus transversus) se prind simetric
de prile antero-laterale ale arcului vertebral. Turtite n sens
antero-posterior, sunt orientate transversal i n afar.
- Apofizele articulare (Processus articularis) n numr de patru
se mpart n dou superioare (Processus articularis superior) i
n dou inferioare (Processus articularis inferior). Apar ca nite
eminene osoase verticale, fixate de arcul vertebral, la limita
dintre pediculul i lama acestuia. Ele sunt prevazute cu
feioare articulare plane i vin n contact cu apofizele
articulare ale vertebrelor vecine.
Pe lng caracterele generale amintite mai sus, vertebrele prezint o
serie de trsturi proprii regiunii n care se afl. Vertebrele regionale tipice
sunt aezate n poriunea mijlocie a segmentului respectiv al coloanei, iar n
zonele de trecere ale acestora se disting piese osoase adaptate unor funcii
speciale, sau care se aseamn cu vertebrele apartinnd regiunii urmtoare
(vertebre de tranziie).
n cele ce urmeaz vom descrie vertebrele tipice i de tranziie la
fiecare regiune a coloanei vertebrale.

VERTEBRELE CERVICALE
(Vertebrae cervicales)

Vertebrele cervicale tipice (3,4 i 5) au un corp de form cubic, alungit

n sens transversal. Arcul delimiteaz o gaur vertebral larg,
triunghiular cu baza orientat nainte. Apofiza spinoas este scurt,
nclinat n jos i napoi, se divide n doi tuberculi. Apofizele transverse
se desprind prin dou rdcini care circumscriu gaura apofizei transverse
(Foramen transversarium), prin care trece artera vertebral. Pe faa
superioar a apofizelor transverse se remarc anul nervului spinal
(Sulcus nervi spinalis), iar la vrful lor apar doi tuberculi (Tuberculum
anterius et posterius) dintre care cel anterior reprezint vestigiul
coastelor cervicale. Apofizele articulare dirijate vertical, sunt prevzute

9
 cu fee articulare plane. Cele superioare privesc napoi i n sus, iar cele
inferioare nainte i n jos.
Prima vertebr cervical (Atlas) se deosebete esenial de celelalte
vertebre. i lipsete corpul, care s-a sudat cu cea de a doua vertebr
cervical. Este format din dou mase laterale voluminoase, unite ntre
ele prin dou arcuri.
Masele laterale (Massa lateralis) prezint pe faa lor superioar cte
o faet articular concav, eliptic, orientat cu axul mare nainte
i medial, numit cavitatea glenoid a atlasului (Fovea articularis
superior) pentru articularea cu condilii occipitali. Pe faa inferioar
apar alte dou faete articulare ovalare n jos i nuntru, venind n
contact cu axisul.
Arcul anterior (Arcus anterior) scurt i turtit, unete nainte masele
laterale. Pe linia median prezint n fa un mic relief
(Tuberculum anterius) iar napoi o faet eliptic pentru apofiza
odontoid a axisului (Fovea dentis).
Arcul posterior (Arcus posterior) mai dezvoltat ca primul, unete
napoi masele laterale. Pe faa sa posterioar se schieaz, ca un
mic tubercul median, rudimentul apofizei spinoase (Tuberculum
posterius). Superior, n vecintatea maselor laterale, apare anul
arterei vertebrale (Sulcus arteriae vertebralis).
Orificiul vertebral larg, circumscris de masele laterale i de cele dou
arcuri, are o parte anterioar patrulater (n care se plaseaz apofiza
odontoid a axisului) i o poriune posterioar triunghiular, care particip la
formarea canalului vertebral. Apofizele transverse ce se desprind de pe faa
extern a maselor laterale, sunt perforate la rdcin de gaura transversal.
Pe faa lor superioar lipsete anul nervului spinal, iar la extremitatea liber
se termin cu un tubercul bine dezvoltat.
A doua vertebr cervical (Axis) se caracterizeaz prin prezena
unei apofize puternice, numit apofiza odontoid sau dintele
axisului (Dens) ce servete ca ax de micare al capului. Ea are
form cilindro-conic, nalt de circa 15 mm i se termin cu un
vrf. Anterior are o faet ovalar convex (Facies articularis
anterior) ce corespunde faetei de pe arcul anterior al atlasului.
Posterior prezint o mic arie neted (Facies articularis posterior)
pentru ligamentul transvers al atlasului. Apofizele articulare slab
dezvoltate, apar sub forma unor fee articulare ovalare. Cele
superioare (Facies articularis lateralis) se afl lateral de baza
apofizei odontoide, fiind orientate n sus i napoi. n rest, axisul
mprtete caracterele vertebrelor cervicale tipice.

10
 Vertebra C6 ca semn distinctiv pentru aceast vertebr se evideniaz
tuberculul anterior mai voluminos, de pe apofiza transvers, care datorit
relaiei strnse cu artera carotid comun se numete tuberculul carotic
(Tuberculum caroticum) sau tuberculul Chassaignac.
Vertebra C7 are apofiza spinoas lung, dirijat n jos i napoi,
terminndu-se ntr-un singur tubercul, vizibil i palpabil la omul viu,
reper important la omul viu n numrarea vertebrelor. Fiind o vertebr de
tranziie, are multe trsturi comune cu vertebrele toracale.

VERTERELE TORACALE
(Vertebrae thoracicae)

Vertebrele toracale tipice (2-9) au corpul asemntor unui segment de

cilindru, cu diametrele sagital i transversal aproape egale. Pe feele
laterale ale corpului, naintea pediculilor, se remarc simetric cte dou
semifaete articulare, superioare i inferioare (Fovea costalis superior et
inferior) care mpreun cu feioarele costale ale vertebrelor nvecinate
formeaz mici caviti glenoide pentru articularea cu capul coastelor.
Scobitura inferioar a pediculilor vertebrali este foarte accentuat,
lamele arcurilor sunt nguste i nalte, iar gaura vertebral aproape
circular, cu diametrul transversal mai mare. Apofiza spinoas lung, are
form prizmatic-triunghiular, fiind orientat oblic n jos i napoi. La
vrf se termin cu un tubercul. Apofizele transverse, ndreptate n afar
i uor napoi, prezint n apropierea vrfului o faet articular pentru
coaste (Fovea costalis transversalis). Apofizele articulare sunt situate
aproape n plan frontal. Feioarele lor articulare superioare privesc
napoi, uor n afar i n sus; cele inferioare sunt ,ai scurte, plane,
orientate nainte, medial i n jos.
Prima vertebr toracal (de tranziie) are un corp alungit, asemntor
vertebrelor cervicale. Pe faa lateral a corpului, sus, distingem o faet
articular complet, pentru capul primei coaste, iar n jos o semifaet,
care ntregit cu semifaeta superioar a vertebrei Th2 servete pentru
articularea cu capul costei a doua.

11
 Vertebra Th10- pe faa lateral a corpului se gsete o singur semifaet
care vine n completarea celei inferioare de pe vertebra a noua. Faeta
articular de pe apofiza transversal lipsete.
Vertebra Th11, prezint la nivelul corpului o singur faet articular
ntreag pentru coasta a 11-a. i la aceast vertebr lipsete suprafaa
articular de pe apofiza transvers.
Vertebra Th12 este foarte asemntoare vertebrelor lombare, mai ales sub
raportul apofizelor. Pe corp se distinge o faet costal ntreag pentru
coasta a 12-a. Nici aici nu este prezent feioara articular de pe apofiza
transvers.

VERTERELE LOMBARE
(Vertebrae lumbales)

Vertebrele lombare tipice (2,3 i 4) au corpul voluminos, reniform, cu

concavitatea orientat posterior. Pediculii arcului vertebral sunt foarte
dezvoltai, iar lama arcului este nalt i de form patrulater. Gaura
vertebral are form triunghiular, cu unghiuri rotunjite. Apofiza
spinoas patrulater, turtit transversal, este dirijat aproape orizontal,
napoi. Apofizele transverse corespund de fapt unor rudimente de coaste,
motiv pentru care se numesc apofize costiforme (Processus costarius).
Apar ca nite lamele osoase plate, ascuite, orientate orizontal i uor
napoi. La baza lor se evideniaz tuberculul accesor (Processus
accesorius), reprezentnd vestigiul apofizei transverse adevrate.
Apofizele articulare sunt dispuse n plan sagital. Cele superioare au
faete articulare concave, orientate medial i uor napoi, n timp ce cele
inferioare convexe, privesc n afar i uor nainte. La nivelul marginii
posterioare a apofizelor articulare superioare distingem un relief
caracteristic, numit tuberculul mamilar (Processus mamillaris).
Dintre vertebrele lombare de tranziie, vertebra L1 are o apofiz
costiform scurt, iar L5 un corp cuneiform, mai nalt n partea
anterioar.

12
 OSUL SACRU
(Os sacrum)
Rezult din fuziunea celor cinci vertebre sacrale (Vertebres sacrales).
Este angrenat ca o pan ntre oasele coxale, cu care delimiteaz cavitatea
pelvin. Are forma unei piramide cu baza n sus i vrful n jos, recurbat
nainte. La femeie este mai scurt i mai lat ca la brbat, avnd totodat i
o concavitate mai accentuat. n raport cu axul coloanei vertebrale are o
poziie oblic, fiind nclinat n jos i napoi. Astfel, formeaz cu ultima
vertebr lombar unghiul sacro-lombar sau Promontoriul
(Promontorium) n medie de 118 la femeie i 126 la brbat. Prezint
patru fee (anterioar, posterioar i dou laterale), o baz i un vrf. n
lungul su este strbtut de ultima poriune a canalului vertebral, numit
canalul sacral.
Faa anterioar (Facies anterior) concav, privete nainte i n jos
spre cavitatea pelvin.
- Pe aceast fa se schieaz n zona median patru linii
transversale (lineae transversae) produse de osificarea
discurilor dintre corpii vertebrelor sacrale. Distana ntre
aceste linii diminu progresiv, de sus n jos, marcnd nalimea
corpilor vertebrali contopii.
- La extremitile liniilor transversale apar simetric cte patru
orificii de form ovalar, numite gurile sacrale anterioare
(Foramina sacralia pelvina) care comunic cu canalul sacral i
prin care trec ramurile anterioare ale nervilor respectivi.
Faa posterioar (Facies posterior) convex, privete napoi i n
sus. Numeroasele accidente de relief de pe aceast fa sunt
determinate de fuziunea elementelor componente ale vertebrelor
sacrale.
- Ca rezultat al sudrii apofizelor spinoase, pe linia median
apare o creast crenelat (Crista sacralis mediana) impar.
- De o parte i de cealalt a acesteia, contopirea apofizelor
articulare i transverse duce la formarea altor dou perechi de
creste simetrice (Crista sacralis intermedia et lateralis)
denumite i tuberculi sacrali postero-interni, respectiv postero-
externi.
- ntre aceste creste se deschid simetric cte patru guri sacrale
posterioare (Foramina sacralia dorsalia) pentru ramurile
posterioare ale nervilor sacrali.
- n continuarea crestelor intermedii se desprind n jos coarnele
sacrului (Cornu sacrale) cu traiect divergent, delimitnd
orificiul inferior al canalului sacral (Hiatus sacralis).
Feele laterale de forma unui triunghi cu baza n sus, diminu n
jos, reducndu-se treptat la o margine rugoas.

13
 - n poriunea supero-anterioar distingem faeta auricular a
sacrului (Facies auricularis) asemntoare cu pavilionul
urechii, servind pentru articularea cu osul coxal.
- Dorsal de aceasta, se remarc o suprafa rugoas (Tuberositas
sacralis) destinat inseriei ligamentelor sacro-iliace.
Baza sacrului (Basis ossis sacri) privete n sus i nainte. Prezint
o platform reniform, corespunztoare corpului primei vertebre
sacrale.
- napoi de aceast suprafa apare o gaur triunghiular , ce
reprezint orificiul superior al canalului sacral.
- Lateral de platoul amintit se observ dou suprafee
triunghiulare lrgite, numite aripile sacrului (Pars lateralis).
- ndrtul acestora se nal apofizele articulare superioare
(Processus articularis superior) ale primei vertebre sacrale,
concave i orientat napoi, articulndu-se cu apofizele
articulare inferioare ale ultimei vertebre lumbale.
Vrful sacrului (Apex ossis sacri) este reprezentat printr-o mic
arie eliptic, care realizeaz legtura cu coccisul.
Canalul sacral (Canalis sacralis) strbate osul pe toat lungimea sa,
venind n continuarea canalului vertebral. Are form triunghiular
n partea superioar, inferior se turtete i devine din ce n ce mai
ngust. Din canalul sacral pornesc simetric cte patru canale,
corespunztoare gurilor de conjugare, care se bifurc apoi, pentru
a se deschide pe faa anterioar i posterioar a osului.

OSUL COCCIS
(Os coccygis)

Rezult din contopirea a 3-5 vertebre coccigiene rudimentare (Vertebrae

coccygeae) ce i-au pstrat doar corpul. Este situat dedesubtul sacrului,
are form triunghiular cu vrful ndreptat n jos. Anterior i posterior se
observ liniile de sudare ale pieselor componente. Baza prezint o
feioar eliptic pentru unirea cu sacrul, napoia creia se nal coarnele
coccisului (Cornu coccygeum) ce se prind de formaiunile omonime ale
sacrului.

2. STERNUL (Sternum)

Este o pies osoas nepereche, turtit, format din teri pri distincte:
mnerul, corpul i apendicele xifoid. Unete extremitile anterioare ale
coastelor.
Mnerul (Manubrium sterni) are form octogonal. Superior, pe
linia median, prezint o scobitur numit furculi sternal

14
 (Incisura jugularis). Lateral de aceasta se remarc simetric cte o
excavaie neted (Incisura clavicularis) prin intermediul creia
sternul se articuleaz cu clavicula. Dedesubtul acestora din urm se
afl alte dou adncituri alungite (Incisurae costales) prin care se
realizeaz legtura cu prima pereche de coaste, iar mai jos de ele
cte o semiincizur pentru jonciunea cu cartilajul coastei a 2-a.
Marginea inferioar a mnerului formeaz cu corpul sternului o
muchie proeminent, numit unghiul lui Louis (Angulus sterni).
La acest nivel, ntre mnerul i corpul sternului se interpune un
esut cartilaginos (Synchondrosis sternalis), permind n timpul
respiraiei o oarecare mobilitate.
Corpul sternului (Corpus sterni) ia natere prin contopirea a 4
segmente sternebre, ce se osific definitiv n epoca pubertii, locul
lor de unire fiind marcat pe faa anterioar a osului prin creste
transversale. Pe cele dou margini laterale distingem 5 incizuri
costale, cu care se unesc coastele 3-7. Arcadele osoase care le
despart au form semilunar, scurtndu-se treptat pn la coastele
6-7, unde se reduc la o mic creast osoas. Lama anterioar a
sternului este mult subiat (circa 1 mm) n dreptul coastei a doua,
de aceea n acest loc se execut puncia sternal.
Apendicele xifoid (Processus xiphoideus) are form variabil,
concav i proeminent n epigastru, sau convex i ncurbat
nspre ficat. Se termin cu un vrf sau cu doi tuberculi, uneori este
perforat la mijloc. Are o structur semicartilaginoas, cu ea
unindu-se coasta a 7-a (adesea i a 8-a) servind totodat i ca punct
de fixare pentru linia alb a peretelui abdominal.

3. COASTELE (Costae)

n numr de 12 perechi. Primele 7 perechi sunt coastele adevrate

(Costae verae) ce se articuleaz fiecare separat cu sternul. Urmtoarele 3
perechi sunt coastele false (Costae spuriae) care se unesc succesiv cu
cartilajul coastei supradiacente, formnd rebordul costal (Arcus
costalis), n timp ce ultimele 2 perechi reprezint coastele flotante ce
se termin liber nter muchii lai ai abdomenului. Cu excepia primei i
ultimei coaste, toate sunt palpabile, servind ca importante puncte de
reper la orientarea pe torace. Lungimea coastelor crete de la prima (8
cm) pn la a 8-a (32 cm) apoi scade treptat. Costele 1, 2, 10, 11 i a 12-
a prezint unele particulariti care le deosebesc de aa-numitele coaste
tipice (3-9).
Coastele tipice sunt alctuite dintr-o parte osoas (Os costale) i una
cartilaginoas (Cartilago costalis). Au form arcuit, prezentnd trei
curburi:

15
 Curbura pe fee circumscrie cavitatea visceral a toracelui; este
comun tuturor vertebrelor, fiind prezent i la om n momentul
naterii.
Curbura de-a lungul marginilor mprumut coastei forma unui S
alungit, sitund extremitatea ei vertebral mai sus, dect cea
sternal.
Curbura de torsiune face ca faa intern a captului vertebral al
coastei s priveasc cranial, iar cea a captului sternal caudal.
Ultimele dou curburi, condiionate de ortostatism sunt specifice
omului, se dezvolt n viaa postnatal i fac posibil, ca prin
micarea coastelor s creasc diametrul sagital i transversal al
toracelui.

Coastele tipice se compun din urmtoarele pri:

Capul (Caput costae) acoperit de o faet articular reniform
(Facies articularis capitis costae), care este desprit n dou
jumti printr-o muchie (Crista capitis costae).
Gtul coastei (Collum costae) este o poriune subiat, de
aproximativ 2-3 cm lungime, avnd o form prizmatic, cu patru
muchii.
Tuberculul costal (Tuberculum costae), situat dorsal la limita dintre
gt i corp, prezint o faet rotunjit (Facies articularis tuberculi
costae), care particip la formarea articulaiei costo-transversale.
Corpul (Corpus costae) este turtit n sens lateral. Prezint o fa
intern neted i una extern convex, neregulat. n apropierea
extremitii posterioare a corpului ia natere un unghi obtuz
(Angulus costae) corespunztor curburii de nvluire. Pe faa
intern a corpului, n apropierea marginii inferioare, se gsete un
an numit Sulcus costae, pentru mnunchiul vascular i nervos
intercostal. Extremitatea anterioar a corpului este scobit i se
articuleaz cu cartilajul costal, formnd cu acesta un unghi turtit.
Cartilajul este nvelit cu o membran pericondral, mai dezvoltat
dect periostul, ce se subiaz treptat spre locul de unire cu sternul.

16
 ncepnd cu coasta a 2-a, cartilajele costale se lungesc pn la
nivelul coastei a 7-a (14 cm) cptnd un traiect din ce n ce mai
oblic, ascendent. Limita os-cartilaj permite mici devieri axiale cu
ocazia micrilor respiratorii. Calcifierea cartilajelor costale la
btrni constituie una din cauzele rigiditii cutiei toracice n vrsta
naintat.
Coastele atipice prezint anumite particulariti prin care se deosebesc de
coastele tipice descrise.
Coasta 1-a este cea mai scurt, lat i turtit n sens cranio-caudal,
deosebit de rezistent i mult ncurbat. Capul mic are o singur
faet, ce se articuleaz cu vertebra Th1; colul lung, iar unghiul se
suprapune destul de proeminent. Pe faa superioar se observ
tuberozitatea pe care se inser scalenul anterior (Tuberculum
musculi scaleni anterioris). naintea acesteia se afl un an mai
ters (Sulcus veane subclaviae), iar napoia ei un an mai adnc
(Sulcus arteriae subclaviae) date de vasele respective.
Coasta a 2-a este o pies de tranziie spre coastele tipice
subiacente. Nu are curbur de torsiune, unghiul ei este situat n
apropierea tuberculului, feele ei fiind orientate oblic, iar anul
costal este abia perceptibil. Pe faa extern se evideniaz o
rugozitate pentru inseria unei digitaii a muchiului mare dinat
(Tuberositas musculi serrati anterioris).
Coasta a 10-a, mai scurt dect cele tipice, prezint o singur faet
articular , care se unete cu corpul vertebrei Th10. Captul sternal
se fixeaz de cartilajul coastei a 9-a, dar se poate termina i liber
ntre muchii peretelui abdominal (Costa decima fluctuans).
Coasta a 11-a, scurt, se articuleaz cu corpul vertebrei Th11 printr-
o singur faet articular, nu are col, iar tuberculul i anul costal
nu se pot distinge ferm.
Coasta a 12-a, cea mai scurt dintre toate, prezint o faet care se
articuleaz cu vertebra Th12; i lipsete tuberculul, unghiul i anul
costal.
Artera nutritiv ptrunde n substana osoas deasupra tuberculului
costal, naintnd pn la extremitatea sternal a prii osoase. Vasele epi-
i diafizare nu se anastomozeaz ntre ele. Coastele mai primesc surse de
irigaie sanguin i din arterele periostului.

17
 II. JONCIUNILE OASELOR TRUNCHIULUI
1. ARTICULAIILE CRANIO-VERTEBRALE
(Juncturae columnae vertebralis et cranii)

Mijloacele de unire ale coloanei vertebrale cu craniul sunt reprezentate

de un complex articular solid, format de osul occipital i atlas, respectiv de
aceasta din urm i axis, care mpreun confer extremitii cefalice o
mobilitate deosebit.
Articulaia occipito-atlantoidian (Articulatio atlanto-occipitalis) este
format de condilii occipitali i faeta articular superioar de pe atlas.
Capsula articular subire i lax (lateral ngroat) se fixeaz de-alungul
marginilor suprafeelor articulare care vin n contact. Cele dou
membrane ce reprezint ligamnetele articualre (Membrana atlanto-
occipitalis anterior et posterior) dup poziia lor se inser pe marginile
respective ale gurii occipitale, de unde coboar la arcul anterior i
posterior al atlasului. Ultima este perforat simetric de artera vertebral.
Articulaiile atlasului cu axisul au o structur mai complicat, fiind alctuite
dintr-o component atlanto-odontoidian (median) i atlanto-axoidian
propriu-zis (lateral).
Articulaia atlanto-odontoidian (Articulatio atlanto-axilais mediana) se
formeaz ntre faeta eliptic de pe arcul anterior al atlasului i cea
ovalar, convex de pe apofiza odontoid a axisului. Este ntrit de
urmtoarele ligamente:
Ligamentul transvers al atlasului (Ligamentum transversum
atlantis)-ce se ntinde ntre masele laterale ale atlasului, formnd cu
arcul anterior al acestuia inelul atlantoidian, care cuprinde
apofiza odontoid. Emite expansiuni fibroase (bandelete) spre
occipital i corpul axisului, realiznd astfel ligamentul cruciform
(Ligamentum cruciforme atlantis) ce separ dintele axisului de
canalul rahidian.
Ligamentul suspensor al dintelui (Ligamentum apicis dentis)-
unete vrful apofizei odontoide cu marginea anterioar a gurii
occipitale.
Ligamentele alare ale dintelui (Liggamentia alaria) diverg de la
marginile apofizei odontoide spre condilii occipitalului.
Membrana tectoria (Membrana tectoria)-pare ca o lam fibroas
patrulater, ntins ntre marginea anterioar a gurii occipitale i
faa posterioar a corpului axisului. Acoper toate ligamentele
precedente, separndu-le de canalul rahidian. Corespunde poriunii
superioare a ligamentului vertebral comun posterior.
Articulaia atlanto-axoidian propriu-zis (Articulatio atlanto-axialis
lateralis) se formeaz prin participarea faetelor articulare ovalare
inferioare de pe masele laterale ale atlasului i faetele articulare
superioare, situate lateral de apofiza odontoid a axisului. Capsula
 articular lax urmrete fidel perimetrul suprafeelor articulare ce vin n
contact. Este ntrit de dou membrane:
Membrana atlanto-axoidian anterioar ntre arcul anterior al
atlasului i corpul axisului;
Membrana atlanto-axoidian posterioar ntre arcul posterior al
atlasului i al axisului.

2. ARTICULAIILE INTERVERTEBRALE
(Juncturae intervertebrales)

Se realizeaz prin discurile (sau meniscurile) intervertebrale i prin

dou benzi fibroase (ligamentele vertebrale comune) care strbat n lungime
toat coloana vertebral.
Discurile intervertebrale (Discus intervertebralis) n numr de 23, au
form de lentil biconvex i completeaz spaiile eliptice mrginite de
suprafeele articulare, uor scobite, ale corpurilor vertebrale nvecinate.
nlimea lor crete n sens cranio-caudal (circa 3 mm n poriunea
cervical, 5 mm n regiunea toracal i 9 mm n cea lombar). Forma i
mrimea lor variaz de la o regiune la alta, fiind mai dezvoltat nainte
sau napoi, n raport cu curbura fiziologic a segmentului vertebral
respectiv. Sunt formate dintr-o poriune periferic i alta central:
Poriunea periferic, denumit i inelul fibros (Anulus fibrosus)
este alctuit din lamele fibrocartilaginoase dispuse concentric,
ntreesute de fibre orientate oblic, de sus n jos i invers, realiznd
mpreun un puternic sistem de unire ntre corpurile vertebrale.
ntregul sistem de fibre se fixeaz de substana osoas compact a
vertebrelor, mai solid n partea anterioar dect n cea posterioar,
fapt ce explic frecvena herniilor discale n aceast zon.
Poriunea central sau nucleul pulpos (Nucleus pulposus) este
vestigiul coardei dorsale. Apare ca o formaiune lenticular,
albicioas, de consisten gelatinoas, ce se densific paralel cu
naintarea n vrst. n raport cu discul intervertebral este plasat
excentric. Fiind mobil, deformabil, dar necomprimabil, acioneaz
ca un rulment cu ocazia micrilor coloanei vertebrale. Particip la
meninerea curburilor fiziologice i funcioneaz ca un element de
amortizare i distribuire a presiunilor, ce se transmit fiecrui
segment vertebral.
Ligamentele vertebrale comune (anterior i posterior) sunt dou benzi
fibroase, ntinse pe toat lungimea coloanei, solidariznd corpurile
vertebrale i discurile intervertebrale ntr-un organ unic. n general se
lrgesc n dreptul discurilor i se ngusteaz la nivelul corpurilor
vertebrale.
Ligamentul vertebral comun anterior (Lig.longitudinale anterius)
se aterne pe faa anterioar a vertebrelor, de la tuberculul faringian
al occipitalului pn la a doua vertebr sacral. Ader mai strns de

19
 corpurile vertebrelor, dect de discurile intervertebrale. Forma i
dimensiunile acestui ligament variaz de la o regiune vertebral la
alta: n dreptul atlasului este ngust, apoi se lrgete treptat, n
regiunea toracal se mparte n trei benzi separate, pentru ca apoi s
se ngusteze din nou, iar la nivelul sacrului s se rsfire n evantai.
Ligamentul vertebral comun posterior (Lig.longitudinale posterius)
este aezat pe faa posterioar a corpurilor vertebrale, n interiorul
canalului rahidian, ncepnd de la marginea anterioar a gurii
occipitale, pn la canalul sacral. Ader mai puternic de discurile
intervertebrale, dect de corpurile vertebrelor, situaie care
favorizeaz producerea herniilor discale.

Articulaiile apofizelor articulare. Iau natere ntre suprafeele articulare

care acoper apofizele articulare ale vertebrelor vecine, prezentnd
form i orientare diferit dup regiunile coloanei (sunt plane n regiunea
cervical i toracal, ncurbate n regiunea lombar). Capsula se inser la
periferia suprafeelor articulare, este mai groas i rezistent n poriunea
lombar a coloanei vertebrale.
Unirea lamelor vertebrale se realizeaz prin ligamente scurte i
rezistente, formate mai ales din fibre elastice (de culoare glbuie).
Aceste ligamente galbene (lig.flavum) cte dou pentru fiecare spaiu
interlamelar, se ntind ca nite lame patrulatere ntre marginile arcurilor
vertebrale nvecinate, de la apofiza articular pn la baza apofizei
spinoase, unde se unesc pe linia median. Obtureaz spaiile
interlamelare i completeaz canalul rahidian. Graie elasticitii lor,
contribuie la redresarea coloanei vertebrale n poziia de repaus.

Unirea apofizelor spinoase i transversale se realizeaz printr-o serie

de ligamente scurte i lungi care fie ocup spaiile dintre apofizele

20
respective nvecinate (Lig. Interspinale et lig. intertransversarium) fie c
se ntind ca un ligament unic pe toat lungimea coloanei vertebrale,
deasupra apofizelor spinoase (Lig.supraspinale). Acesta din urm n
regiunea cervical apare ca un sept fibros triunghiular, cu baza la
protuberana occipital extern i cu vrful la apofiza spinoas a
vertebrei C7 (ligamentul cervical posterior sau nuchal).
Articulaia sacrovertebral i sacrococcigian. Se mai numesc
articulaiile vertebrelor false. Prima este construit dup tipul
articulaiilor intervertebrale obinuite. Difer prin nclinarea mai
pronunat, fa de orizontal a suprafeei articulare sacrale i prin
orientarea apofizelor articulare ale sacrului.
Articulaia sacrococcigian (Juncturae sacrococcygeae) rezult ntre
ariile eliptice de pe vrful osului sacral i feioara eliptic de la baza
coccisului. Mijloacele de ntrire ale acestei articulaii sunt reprezentate
prin:
Ligamentul sacrococcigian anterior (Lig.sacrococcygeum ventrale)
care vine n continuarea ligamentului vertebral anterior.
Fasciculul superficial al ligamentului sacrococcigian posterior
(Lig.sacrococcygeum dorsale superficiale), ntins ntre coarnele sacrului
i obturnd hiatul delimitat de acestea.
Fasciculul profund al ligamentului sacrococcigian posterior (Lig.
sacrococcygeum dorsale profundum) corespunznd prelungirii inferioare
a ligamentului vertebral comun posterior.
Ligamentele sacrococcigiene laterale (Lig. sacrococcygeum laterale)
intern i extern ce se situeaz pe prile laterale ale jonciunii
sacrococcigiene.

3. ARTICULAIILE COSTOVERTEBRALE
(Articulationes costovertebrales)

Articulaia costo-vertebral propriu-zis (Articulatio capitis costae)

este format de feioarele articulare de pe capul coastelor i semifaetele
articulare de pe faa lateral a corpurilor vertebrale nvecinate. Capsula
articular, subire se prinde pe marginile suprafeelor articulare, avnd ca
ligament:
Ligamentul radiat (Lig.capitis costae radiatum) situat anterior, care
se risipete de pe capul coastei pe corpurile vertebrelor alturate i
pe discul intervertebral corespunztor.
Ligamentul interosos (Lig.capitis costae intraarticulare) care pleac
de la creasta capului costal la discul intervertebral, desprind
cavitatea articular n dou jumti. Lipsete la coastele 1,11 i 12,
care vin n contact cu o singur vertebr.
Articulaia costotransversal (Articulatio costotransversalia) se
formeaz ntre faa articular a tuberculilor costali i faeta articular

21
 pentru coaste de pe apofizele transverse ale vertebrelor toracale. Capsula
articular, slab, se inser de-alungul suprafeelor articulare, fiind
ntrit de:
Ligamentul costo-transversal interosos (Lig.costotransversarium)
leag colul coastei cu apofiza transvers a vertebrei respective.
Ligamentul costo-transversal intern i extern (Lig.
costotransversarium superius et laterale) se ntin ntre colul costal,
respectiv apofiza transvers i lama arcului vertebrei supradiacente.
Ligamentul lumbo-costal al lui Henle (Lig.lumbo-costale) care
leag apofiza transvers a vertebrei L1 cu coasta a 12-a.
Articulaiile condro-sternale (Articulationes sternocostales) se
realizeaz ntre cartilajele adevrate i stern. Suprafeele articulare sunt
reprezentate de cele 7 scobituri de pe marginile sternului, care vin n
contact cu extremitile anterioare ale cartilajelor costale respective.
Capsula articular este format de membrana pericondral. Prezint
urmtoarele ligamente:
Ligamentul interosos (Lig. sternocostale intraarticulare) ce se
ntinde ntre capul cartilajului costal i fundul scobiturii de pe
stern, mprind cavitatea articular n dou compartimente.
Ligamentul radiat (Ligg. sternocostalia radiata) ce se atern pe faa
anterioar n form de evantai, contribuind la formarea unei
membrane fibroase puternice (Membrana sterni) cu rol de scut
protector al organelor mediastinale.
ntre cartilajele coastelor 6-9 legtura se realizeaz prin ncheieturi
fixe sau semimobile (Articulationes interchondrales) care permit
mici alunecri cu ocazia micrilor respiratorii.

22
 III. ENTITI OSTEOARTICULARE
1.COLOANA VERTEBRAL (Columna vertebralis)

Aflat n axul trunchiului, formeaz o tij vertical rezistent i

elastic, avnd rol static, de protecie i biodinamic, funcii asigurate de
constituia sa complex. Are totodat rol de legtur cu craniul i contribuie
la formarea cutiei toracice i a bazinului osos.
Dezvoltarea coloanei (descris detaliat n cursul de Embriologie
special) are loc prin segmentare i resegmentarea mezodermului din jurul
notocordului, condrificarea i osificarea prilor vertebrale durnd pn la
vrsta de 20-25 ani.
Lungimea total a coloanei vertebrale reprezint 40% din lungimea
corpului. Lrgimea coloanei crete n sens superoinferior n raport cu
mpovrarea sa pn la baza sacrului (11 cm), apoi diminu treptat n
partea sacro-coccigian.
Discurile intervertebrale reprezint o proporie de 25% din lungimea
coloanei, avnd o nlime i o form diferit n funcie de regiunea
vertebral. n numr de 23 (lipsesc la C1-2) ultimul disc aflat n unghiul
lombo-sacral este anterior cel mai nalt (7 mm) i cel mai mpovrat.

Constituia coloanei vertebrale

Componenta osoas este alctuit de vertebre, ale cror pri au
roluri diferite:
Stlpul corpurilor vertebrale are rol de sprijin, avnd arhitectura
adaptat acestei funcii, sistemul trabecular al esutului spongios
fiind orientat n direcia presiunilor ce se exercit asupra vertebrei.
Arcurile vertebrale sau neurale au spaiile interlaminare obturate de
ligamentele galbene, avnd rol de protecie prin delimitarea
canalului vertebral.
Apofizele articulare realizeaz diartrozele dintre vertebre
(articulaii zigapofizeale), permit micri limitate intervertebrale i
dirijeaz sensul acestora.
Apofizele nearticulare au rol de prghii prin inseriile pe suprafaa
lor a muchilor vertebro-motori. Totodat apofiza transvers este i
articular, pentru articulaiile costovertebrale.
Sistemul ligamentar solidarizeaz vertebrele ntre ele, ntr-un sistem
unitar morfofuncional, jonciunile fiind dispuse ntre toate prile
vertebrelor sub form de sindesmoze, sincondroze, sinostoze i
articulaii. Aparatul fibros se compune din ligamente comune lungi i
fibre scurte, acestea fiind denumite perirachis.
Articulaia unco-vertebral (Junctio neurocentralis) se afl ntre
corpurile vertebrelor cervicale 3-7. Corpul acestor vertebre este
uor concav la margine avnd o creast semilunar (Uncus

23
 corporis) i este separat printr-un interval sinovial ngust de
corpul vertebrei supradiacente.
Curburile coloanei vertebrale. Coloana vertebral nu este un pilon
rectiliniu, ci prezint o orientare spiralat datorit curburilor sale n plan
sagital i frontal. Aceste curburi funcioneaz ca resorturi i mresc
rezistena i elasticitatea coloanei de 17 ori fa de un stlp vertical. La
ncrcare suport 2/3 din greutatea corpului, solicitarea crescnd n
funcie de acceleraia gravitaional (g = 9.81 m / s2) de 6-10 ori.
Termenul de curbur are un sens dublu i anume: n anatomie definete o
curbur fiziologic, iar n clinic definete o deformitate patologic. n plan
sagital deosebim curburi dirijate cu convexitatea nainte (lordoze) i curburi
orientate cu convexitatea napoi (cifoze). Curburile din plan frontal se
numesc scolioze.
Curburile antero-posterioare ale rahisului sunt:
- Lordoza cervical, cu convexitatea maxim la
vertebrele C3-4
- Cifoza toracic, cu convexitatea maxim la
vertebrele Th5-6
- Lordoza lombar cu proeminena cea mai evident
la nivelul vertebrelor L3-4. Rolul su este acela de a
reaxa verticalitatea rahisului fa de nclinaia
bazinului. Datorit ortoscheliei pe faa anterioar a
jonciunii lombo-sacrale se formeaz un unghi obtuz
deschis napoi denumit unghi lombo-sacral sau
Promontorium descris la osteopelvis.
Curburile frontale sunt urmtoarele:
- Curbura principal cu convexitatea la dreapta
(scolioz dextroconvex) situat n partea superioar
a coloanei toracale, cu arcuirea maxim la vertebrele
Th3-5.
- Curburile de compensare cervical i lombar
orientate amndou cu convexitatea spre stnga.
Orientarea n spaiu a curburilor (forma de S) se compenseaz
reciproc i restabilesc mpreun axul static vertical al coloanei
vertebrale. Curburile sunt determinate de sprijinul i locomoia
biped. La nou-nscut exist doar cifoz toracal, dobndit n
viaa intrauterin. Dup natere cnd copilul ncepe s-i ridice
capul (lunile 3-5) apare lordoza cervical, iar odat cu mersul apare
lordoza lombar. Curburile n plan frontal se formeaz n jurul
vrstei de 7 ani i se datoreaz monodextriei i asimetriei
fiziologice a corpului.

24
 Micrile capului i ale coloanei vertebrale
Micrile capului n articulaiile proprii cranio-vertebrale sunt
asociate cu micrile prii cervicale a coloanei vertebrale, care are rolul de a
amplifica mobilitatea capului, funcional fiind justificat pe depin descrierea
n acelai capitol a dinamicii cranio-vertebrale i intervertebrale.
Complexul articular format de condilii occipitali, atlas i axis
acioneaz mpreun ca lan articular. Biomecanic articulaia occipito-
atlantoidian este de tip elipsoidal (condilar), biaxial i permite micri
de flexie-extensie i nclinare lateral a capului. Articulaia atlanto-
odontoidian este o trohoid uniaxial, n care se produc micri de
rotaie ale capului ns numai prin asociere cu mici micri de alunecare
n articulaiile planiforme atlanto-axoidiene laterale.
Flexia i extensia (retroflexia) capului se desfoar n articulaia
occipito-atlantoidian n lungul unui ax transversal ce trece prin
condilii occipitali (flexia capului fa de atlas este de 20 iar
retreoflexia de 30. Aceste micri se mresc pn la 60 cu
participarea coloanei vertebrale).
nclinarea lateral are loc tot n articulaia occipito-atlantoidian, n
jurul unui ax sagital. Aceste micri limitate (15) pot atinge ns o
amploare considerabil (70-80) dac i coloana vertebral se
deplaseaz simultan n acelai sens.
Rotaia atlasului se produce n jurul apofizei odontoide a axisului,
care servete ca punct fix n aceast micare. Concomitent faetele

25
 articulare ale atlasului alunec pe cele ale axisului n articulaia
atlantoaxoidian propriu-zis. Datorit poziiei oblice a
suprafeelor articulare, rsucirea atlasului pe axis este urmat de o
uoar coborre a capului. Micrile de rotaie (circa 30) sunt
limitate de ligamentele alare ale axisului. Prin contribuia coloanei
cervicale, amplitudinea lor poate s creasc pn la 70-80.
Micrile coloanei vertebrale rezult din suma deplasrilor mici ce
se produc ntre mai multe vertebre. Din punct de vedere biomecanic
articulaiile corpurilor vertebrale sunt amfiartroze, iar cele dintre
apofizele articulare diartroze planiforme. n executarea micrilor discul
intervertebral joac un rol esenial, graie posibilitii de comprimare a
esutului fibrocartilaginos din care este format. Cu ct discul este mai
nalt, cu att este mai accentuat i mobilitatea vertebrelor respective.
Elementul primar n mecanica coloanei vertebrale este nucleul pulpos,
care acioneaz ca un adevrat rulment, micornd rezistena la frecare.
Fiind mobil, elastic, dar totodat i incomprimabil, se deplaseaz n
sensul opus micrii, uurnd astfel deplasarea vertebrelor ntre ele.
Forma i orientarea apofizelor articulare imprim micrii intervertebrale
o direcie bine determinat, limitnd mpreun cu aparatul ligamentar
micrile excesive ale coloanei.
nclinarea nainte (anteflexia) se execut n jurul unui ax
transversal, discurile intervertebrale comprimndu-se anterior, prin
apropierea corpurilor vertebrale. n acelai timp nucleul pulpos se
deplaseaz puin napoi, adic n sens contrar micrii vertebrelor.
Anteflexia este limitat de ligamentul vertebral comun posterior,
ligamentele galbene, interspinoase, supraspinoase i de muchii
spatelui. Prin fixarea sacrului, coloana vertebral poate executa n
ntregime flexia de amploare maxim, degetele minii atingnd
astfel podeaua.
Extensia (retroflexia) se desfoar n jurul unui ax transversal,
coloana fiind nclinat posterior. Discurile intervertebrale se
comprim unul de altul, iar nucleul pulpos este mpins nainte.
Micarea este limitat de ntinderea ligamentului vertebral comun
anterior i de apofizele spinoase, care se apropie reciproc i vin n
contact. Prezint o amplitudine mai redus ca anteflexia, atingnd
n regiunea lombar circa 30 iar n cea toracal 45-50.
nclinarea lateral (lateroflexia) se execut n jurul unui ax sagital,
la dreapta sau la stnga. Discurile intervertebrale sunt comprimate
n partea corespunztoare nclinaiei, iar nucleul pulpos se
deplaseaz n direcia opus micrii. Amplitudinea maxim este
de 30-40.
Rotaia are loc n jurul unui ax vertical care strbate centrul
geometric al dicurilor intervertebrale, rsucina coloanei spre
dreapta sau stnga (pn la 50-70) fiind rezultatul torsiunii
vertebrelor pe discurile intercalate.

26
 Circumducia coloanei rezult din succesiunea micrilor
precedente, rahisul nscriind n acest caz aria unui con cu vrful la
articulaia sacrovertebral.
Amploarea i caracterul micrilor de ansamblu ale coloanei
vertebrale difer de la o regiune la alta.
Partea cervical este segmentul cel mai mobil al coloanei. Datorit
nlimii relativ mari a discurilor intervertebrale i orientrii n jos
i napoi a feioarelor de pe apofizele articulare. Colona cervical
amplific considerabil n toate direciile micrile capului.
n poriunea toracal micrile coloanei vertebrale sunt mai reduse.
Apofizele articulare, orientate n plan frontal, limiteaz flexia i
extensia, n schimb favoriznd micrile de lateralitate. Rotaia este
destul de ampl i contribuie la mrirea gradului de nclinare
lateral.
n poriunea lombar micrile sunt relativ ample (flexie-extensie)
datorit aezrii n plan sagital a apofizelor articulare. Micrile de
lateralitate i de rotaie sunt ns mai reduse.
Articulaia sacrovertebral este sediul unor micri relativ mari, n
toate direciile, permind mobilitatea ntregii coloane lombare fa
de sacru. Acest fapt se explic prin dimensiunile mari ale ultimului
disc i prin orientarea n plan frontal a apofizelor articulare
aparinnd ultimei vertebre lombare.
Articulaia sacrococcigian permite micri de nclinare a
coccigelui n toate direciile. Mai important este ns deplasarea
vrfului coccigian napoi (cu circa 2 cm) n timpul naterii, ceea ce
determin creterea strmtorii inferioare a bazinului.

2.OSTEOTORACELE (Osteothorax, Compages thoracis)

Constituie.
Formeaz scheletul osteocartilaginos al toracelui, fiind alctuit din
stern, poriunea toracic a coloanei vertebrale i coaste, solidarizate ntre
ele prin articulaiile costovertebrale i articulaiile costosternale.
Constituenii metamerici din costituia toracelui att anatomic ct i
dinamic reprezint un ansamblu joncionat n unitate morfo-funcional.
Osteotoracele are forma unui trunchi de con, cu baza dispus inferior,
fiind turtit n sens antero-posterior. Configuraia i forma variaz n
raport cu vrsta, sexul i constituia. La copil coastele sunt mai
orizontalizate, forma osteotoracelui fiind mai globos, este mai strmt la
longilini i mai larg la brevilini. Prezint un orificiu superior i unul
inferior, faa extern i intern, precum i o cavitate, cavitatea
osteotoracelui.

27
 Orificiul superior al osteotoracelui (Apertura thoracis superior) este
delimitat de incisura jugular, marginea madial a primelor coaste
i corpul vertebrei Th1. Are form eliptic cu diametrul antero-
posterior de 6 cm, iar cu cel transversal de 12 cm. Orificiul are
componentele osoase aezate n acelai plan, care ns este dispus
oblic nainte i inferior spre incisura jugular.
Orificiul inferior al osteotoracelui (Apertura thoracis inferior) are
ca limite: procesul xifoid, vertebra toracic Th12 iar lateral rebordul
costal, reprezentat de cartilajele costale7-10 unite nainte n arcul
costal (Arcus costalis), osos al acestor coaste i coastele flotante.
Are form eliptic cu diametrul antero-posterior de 13 cm, iar
diametrul transversal de 26 cm.reperele osoase i cartilaginoase
limitrofe nu se afl la nivelul aceluiai plan.
Suprafaa extern (Exotoracele) este convex constituienii osoi
avnd feele externe accidentate, ce servesc pentru inserii
musculare. Anterior este delimitat de plastronul condrosternal,
posterior de suprafeele posterioare ale vertebrelor i partea
posterioar a coastelor (peretele vertebro-costal), iar lateral de
coaste i spaiile intercostale (acestea din urm fiind descrise n
capitolul de anatomie topografic). Anterior unghiul format nter
apofiza xifoid i rebordurile condrale (angulus infrasternalis)
variaz ntre 70-90.
Suprafaa intern (Endotoracele) este concav, neted, delimitnd
cavitatea endotoracelui. irul corpurilor vertebrale proemin n
cavitate, datorit faptului c la om are o poziie central. ntre
partea posterioar a coastelor arcuite i corpii vertebrali se
formeaz un an longitudinal, anul costovertebral sau pulmonar.

28
 Cavitatea osteotoracelui (Cavum osteothoracis) datorit poziiei
nalte a muchiului diafragm, particip la delimitarea cavitii
toracice doar cu cele 2/3 superioare. 1/3 inferioar a cavitii
osteotoracelui formeaz peretele osos subdiafragmatic al cavitii
abdominale, formndu-se astfel zona toraco-abdominal.

Biomecanica osteotoracelui.
Micrile coastelor n ansamblu sunt legate de micrile
respiratorii. Ridicarea coastelor i coborrea acestora modific
diametrul antero-posterior i cel transversal al toracelui n dou
sensuri, diametrul longitudinal fiind modificat prin micrile
diafragmei.
Articulaiile costovertebrale, formate din dou iruri de articulaii
(Articulatio capitis costae, Articulatio costotransversaria)
acioneaz simultan ca trohoid cu axul care trece prin gtul costal.
Rotaiile n aceste articulaii, n jurul colului costal, datorit
curburii coastelor devine micare de ridicare i coborre.
- Odat cu ridicarea coastelor, partea lateral a
acestora se proiecteaz n afar, mrind diametrul
transversal al cavitii toracelui. Articulaiile
condrosternale sunt articulaii strmte sau
sincondroze, sternul n aceste micri costale fiind
ridicat i proiectat anterior determinnd creterea
diametrului antero-posterior al cavitii toracice.
Coborrea coastelor are efecte inverse i rezult
diminuarea celor dou diametre.
- Prin ridicarea coastelor are loc inspiraia, prin
coborrea acestora expiraia. Muchii respiratori
care ridic coastele sunt inspiratori iar cei care
coboar coastele au funcie expiratorie. Astfel
biodinamica osteotoracelui prin modificrile
diametrelor i volumul cavitii cutiei toracice
devine component pasiv a dinamicii respiratorii,
componenta activ fiind reprezentat de muchii
respiratori, primordial fiind diafragma toraco-
abdominal.

3.BAZINUL OSOS (Osteopelvis)

Este o construcie inelar solid, format din cele dou oase coxale
mpreun cu sacrul i coccisul, unite posterior prin articulaiile sacroiliace,
iar anterior de simfiza pubian. Oasele coxale alctuiesc centura pelvian, iar
sacrul i coccisul aparin coloanei vertebrale. n cele ce urmeaz vom trata
bazinul osos ca entitate anatomofuncional, urmnd ca descrierea prilor
sale componente s se fac la capitolele respective.

29
 Ortostatismul imprim bazinului unele particulariti umane, cum
sunt:
Laterodeviaia aripilor iliace, n urma creia diametrul su transversal
depete pe cel sagital, contribuind astfel n mod direct la susinerea
viscerelor abdominale.
nclinaia pelvisului (Inclinatio pelvis) fa de scheletul axial, dat de
poziia nclinat a strmtorii sale superioare, care formeaz cu orizontala
un unghi de 60 la femeie si 45 la brbat.
Promontoriul (Promontorium) este proeminena dat de ultima vertebr
lombar i prima sacral, genernd un unghi de 110-130 deschis napoi
(unghiul lombosacral), care mpreun cu lordoza lombar compenseaz
nclinaia bazinului i restabilete echilibrul corpului. Astfel, axul de
susinere i de micare a trunchiului se proiecteaz vertical pe
promontoriu, de unde fora se mparte proporional spre membrele
inferioare.

Forma i diferenele.
n general, bazinul se aseamn cu un trunchi de con turtit in sens
antero-posterior, orientat cu baza mare n sus. La brbat (Pelvis virilis) este
robust i nalt. Promontoriul apare accentuat, nclinaia pelvisului este mai
mic, excavaia sacrococcigiana mai redus, iar unghiul pubian de 70. La
femeie (Pelvis femininus) are o structura mai fragil, este mai larg i scund,
cu nclinaie mai accentuat la brbai i lordoza compensatorie pronunat.
Promontoriul relativ ters, scobitura accentuat a sacrului, mobilitatea
coccisului i unghiul pubian mai deschis (90) sunt caracteristici legate de
rolul bazinului feminin n purtarea sarcinii i n procesul de natere.
Suprafaa extern a bazinului (Exopelvis) este alctuit:
Anterior de simfiza i arcada pubian (Arcus pubis) format de ramura
inferioar a celor dou oase pubis care nchid mpreun unghiul pubian
(Angulus subpubicus);
Lateral de faa extern a aripilor iliace, cavitile cotiloide i
tuberozitile ischiadice;
Posterior de faa dorsal a sacrului i coccisului, respectiv de articulaia
sacroiliac.
Suprafaa intern a bazinului (Endopelvis) este conturat de fetele
interne ale constituenilor osoi i articulari. Un relief osos circular (Linea
terminalis), plasat n planul strmtorii superioare, l mparte n dou caviti :
Bazinul mare (Pelvis major) denumit i bazinul fals, aparine
topografic cavitii abdominale.
Bazinul mic (Pelvis minor) sau bazinul adevrat (obstetrical),
reprezint peretele osos al bazinului propriu-zis, alctuit de faa intern a
oaselor : pubis, ischion, sacru i coccis. Prezint urmtoarele elemente
cu rol deosebit in obstetric :
Strmtoarea superioar (Apertura pelvis superior) care coincide cu
linia terminal, format de: marginea superioar a simfizei

30
 pubiene, eminena iliopectinee, linia arcuat sau nenumit,
marginea anterioar a aripilor sacrului i promontoriul.
Strmtoarea inferioar (Apertura pelvis inferior) dat de marginea
inferioar a simfizei pubiene, ramurile oaselor pubis i ischion,
tuberozitatea ischiadic i vrful coccisului. Planul acestei
strmtori, nclinat anterior nchide cu orizontala un unghi de 10.
Excavaia pelvian sau canalul pelvian , cuprins ntre cele dou
strmtori, are forma unui cilindru arcuit nainte. Este format de
faa intern a simfizei pubiene, de cadrul osos al gurii obturate, de
planul osos care corespunde cavitii cotiloide, de faa anterioar a
sacrului i coccisului. Axul bazinului (Axis pelvis) nscrie o curb
concav nainte, paralel cu scobitura sacrului, care trece prin
mijlocul excavaiei pelviene. n interiorul bazinului mic se distinge
i o strmtoare mijlocie conturat de partea cea mai proeminent
a feei interne a simfizei, de spina ischiadic i jumtatea feei
endopelviene a sacrului. Excavaia pelvian comunica cu
exopelvisul prin: gaura ischiadic mare i mic, situate ntre
scobiturile omonime i ligamentele sacrotuberal i sacrospinos;
canalul subpubian (Canalis obturatorius) plasat ntre marginea
liber a membranei obturatoare i antul spat de osul pubis.
Configuratia i structura bazinului osos sunt adaptate multiplelor
sale funcii, dup cum urmeaz:
- Funcia de protecie. Bazinul adpostete organele de
reproducere feminine i poriunea terminal a cilor de
evacuare (digestiv, urinar i genitale). Datorita rezistenei i
elasticitii sale suport fr rupere o presiune de circa 250 Kg.
Punctele cele mai vulnerabile sunt segmentele osoase din jurul
gurii obturate i simfiza pubian. Fracturile bazinului se
asociaz adesea cu leziuni variate din partea organelor
intrapelviene.
- Funcia static. Reprezint piesa intermediar care transmite
greutatea trunchiului la membrul inferior n statiunea biped i
locomotie, respectiv tuberozitilor ischiadice n poziie
eznd. Poate fi comparat cu o bolt al crui vrf privete
spre promontoriu. Acesta este locul de primirea greutii
trunchiului, mpovararea fcndu-se dinspre ultima vertebra
lumbal conectata la prima sacrala printr-un disc intervertebral
(teritoriul solicitat in mod deosebit din punct de vedere
mecanic).
Sacrul, ncletat ca un ic ntre cele dou oase cocsale, transpune pe
acestea in mod direct povara trunchiului. ntruct mpovrarea sacrului se
face in poriunea anterioar a promontoriului, acesta tinde sa se ncline
nainte, fiind mpiedicat ns de ligamentele articulare care-l menin in
poziie.
Oasele coxale materializeaz arcurile transmitoare ale forei de
presiune la cavitile cotiloide, iar de aici la membrele inferioare.

31
 Tendina de deplasare laterala a acestor pilieri este mpiedicat de
ramurile pubisului i ischionului, care alctuiesc un arc transversal interpus
ntre cei doi coxali, exercitnd o contra presiune in cadrul acestui sistem
arhitehtonic i anulnd astfel prbuirea pilierilor coxali.
Funcia obstetrical. Este legat de faptul c bazinul feminin n
timpul travaliului formeaz calea de trecere i de expulzie a ftului. De
aceea, msurarea dimensiunilor bazinului are importan deosebit pentru
aprecierea modului cum se va desfura naterea. Cunoaterea dimensiunilor
bazinului mare (diametrele externe) este utila datorit proporionalitii
existente ntre acesta i bazinul mic, propriu-zis. Distana dintre diferite
repere osoase palpabile (vezi mai jos) se determin cu ajutorul unui compas
gradat (pelvimetru), iar metoda aplicata curent in obstetrica poarta
denumirea de pelvimetrie extern.
Diametrele externe ale bazinului mare sunt urmtoarele :
Distana supracristala (Distantia cristarum), ntre punctele cele mai
proeminente ale crestei iliace (28 cm);
Distana bispinoasa (Distantia spinarum), ntre cele dou spine
iliace antero superioare (24 cm) ;
Distana bitrohanteriana (Distantia trochanterum), ntre cei doi
trohanteri mari (32 cm);
Diametrul conjugat extern sau lombo-simfizar Baudelocque
(Diameter extern) unete depresiunea de deasupra apofizei
spinoase a vertebrei S1 cu punctul superior al simfizei pubiene (20
cm).

Diametrele interne. Dimensiunile bazinului osos, obstetrical (diametrele)

vizeaz in mod direct strmtorile acestuia msurndu-se prin
introducerea indexului i degetului mijlociu al minii drepte in vagin
(pelvimetrie intern).
Diametrele strmtorii superioare sau ale intrrii n bazin
(Apertura pelvis superior), prin care se angajeaz capul ftului n
canalul pelvian, sunt urmtoarele :

32
- Diametrul promonto-suprapubian (Conjugata anatomica)
unete marginea superioar a simfizei pubiene cu
promontoriul. Msoara 11, 5 cm;

- Diametrul conjugat intern sau adevrat (Conjugata vera)

leag punctul cel mai intern al simfizei pubiene cu
promontoriul (10, 5 cm), fiind diametrul cel mai util al
strmtorii superioare;
- Diametrul promonto-subpubian (Diameter diagonalis) unete
marginea inferioar a simfizei pubiene cu promontoriul
(12cm). Daca din acesta se scad 1,5 cm, se obine diametrul
conjugat intern adevrat ;
- Diametrul oblic (Diameter obliqa) se intinde ntre eminena
iliopectinee de o parte i articulaia sacroiliac de cealalt
parte (12, 5cm);
- Diametrul transversal anatomic (Diameter transversa) unete
punctele cele mai ndeprtate ale liniei arcuate (13, 5cm).

33
 Diametrele strmtorii inferioare sau ale ieirii din bazin
(Apertura pelvis inferior), prin care se degajeaz ftul in etapa de
expulsie a naterii, sunt urmtoarele:
- Diametrul coccis-subpubian (Diameter recta) ntre marginea
inferioar a simfizei pubiene i vrful coccisului. Msoara n
mod normal 9,5cm, dar poate depi 11cm datorit deplasrii
napoi a coccisului, forat de presiunea exercitata de capul
fatului in travaliu.
- Diametrul transvers sau biischiadic (Diameter transversa)
ntre cele dou tuberoziti ischiadice (11cm). Cifrele de mai
sus sunt valori medii, normale, condiionnd funcia de
maternitate a bazinului feminin. Diminuarea lor atenioneaz
asupra unui bazin strmt, fapt important la stabilirea conduitei
n timpul naterii.

SPATELE (Dorsum)
Spatele, partea extins a trunchiului, formeaz peretele posterior al
acestuia i se suprapune pereilor propii dorsali ai abdomenului i toracelui.
Acoper coloana vertebral i zonele adiacente paravertebrale ntre prima
vertebr toracic, vrful coccisului i marginile libere ale muchilor lai ai
spatelui aflai simetric lateral.
La delimitarea spatelui este necesar de a lua n considerare dou
regiuni limitrofe, i anume:
1. Ceafa sau regiunea nuchal (NUCHA), care dei formeaz regiunea
posterioar a gtului, constituia muscular i n parte cea vasculo-
nervoas este comun cu cea a spatelui propriu-zis, devine deci
justificat ca limita superioar a acesteia s fie extins pn la linia
nuchal superioar. Ceafa i partea sa superioar de la nivelul
triunghiului suboocipital sunt detaliate n cadrul regiunilor gtului.
2. Regiunea scapular (Regio scapularis), dei terminologia anatomic
o include ntre regiunile spatelui, face parte din regiunile centurii
scapulare, descriere anatomo-topografic ce figureaz la nivelul
membrului superior.
Descrierea sistematic a spatelui i a cefei se face mpreun. Localizrile
anatomo-clinice necesit o subdiviziune diferit a spatelui n regiunile
vertebral, scapular, subscapular i lumbo-sacral.
Din punct de vedere sistematic, muchii i structurile vasculo-nervoase
sunt descrise mpreun anatomo-topografic, ca i regiune proprie a spatelui
este considerat doar regiunea vertebro-medular.

I. MUCHII SPATELUI (MUSCULI DORSI)

Spatele i ceafa au o musculatur comun, ce se mparte n dou
mari grupuri de muchi:
1. Grupul muchilor superficiali ce cuprinde muchii lai, al cror rol
este de a uni membrul superior cu trunchiul. De aceea, se dezvolt

34
 n strns dependen cu membrul superior i au o surs comun de
inervaie (plexul brahial). Aa cum se va detalia mai jos, aceti
muchi imigrani sunt dispui pe 3 planuri.
2. Grupul muchilor profunzi care este reprezentat de muchi lungi i
scuri, aezai metameric, care prezint relaii directe cu coloana
vertebral. Alctuiesc musculatura autohton a spatelui i cefii,
inervat segmentar de ramurile posterioare ale nervilor spinali.
Formeaz cel de al patrulea plan muscular, ce se divide n sisteme
funcionale mai mici. n cadrul acestestui grup muscular vom
include i muchii suboccipitali.

PRIMUL PLAN MUSCULAR AL SPATELUI:

Muchiul trapez
(M.trapezius)
Are form de triunghi, cu baza nspre coloana vertebral i vrful la
umr. Cei doi muchi pereche, formeaz mpreun o platform rombic, ce
se ntinde de la ceaf pn n partea superioar a spatelui. La mijlocul
acesteia se evideniaz o structur aponevrotic, care se prelungete n sus i
n jos cu un rafeu fibros.
Origine: Protuberana occipital extern, linia curb occipital
superioar, ligamentul cervical posterior i irul apofizelor spinoase ale
vertebrelor toracale. Fibrele muchiului converg spre centura scapular: cele
superioare (descendente) se ndreapt n jos i n afar; cele mijlocii
(orizontale) se dirijeaz lateral; cele inferioare (ascendente) urc i arcuiesc
n afar.
Inserie: Pe clavicul (marginea posterioar a extremitii acromiale)
i pe omoplat (acromion i spina acestuia).
Aciune: Contracia n ansamblu a muchiului trage umrul napoi.
Fibrele descendente ridic umrul , cele orizontale apropie reciproc
scapulele, iar cele ascendente coboar omoplatul i i inprim micri de
basculare. Atunci cnd punctul fix se transpune pe umr, provoac o extensie
a capului, respectiv nclinarea acestuia i a coloanei vertebrale de partea
muchiului controlateral.
Inervaie: Nervul accesor spinal i ramuri din plexul cervical.

Muchiul marele dorsal

(M. latissimus dorsi)
De form triunghiular, ocup partea inferioar a spatelui.
Origine: i are originea prin intermediul unei aponecroze puternice
numit aponevroza lumbo-dorsal (Fascia thoracolumbalis), care se inser
n treimea posterioar a crestei iliace, apofiyele vertebrelor toracale i
lumbare, de la Th6 n jos, creasta sacral i de pe faa extern a ultimelor 4
coaste. Fibrele sale convergente trec peste vrful omoplatului i se
concentreaz ntr-un tendon lat.
Inserie: Creasta tuberculului mic al humerului. (Crista tubercului minori humeris)
Aciune: Apropie braul de trunchi i l rotete intern, imprimndu-i

35
totodat i o micare de extensie. Cnd braul este fixat, ridic trunchiul
(vezi micarea de crare).
Inervaie: Nervus thoracodorsalis.

36
 AL DOILEA PLAN MUSCULAR AL SPATELUI:
Muchiul ridictor al omoplatului
(M. levator scapulae)
Origine: Pleac de la nivelul tuberculilor posteriori ai apofizelor
transverse ale primelor 4 vertebre cervicale.
Inserie: Se nscrie pe unghiul superior al omoplatului.
Aciune: Ridic omoplatul.
Inervaie: Nervul dorsalis scapulae.

Muchiul romboid mic

(M. rhomboideus minor)
Origine: Pleac de pe apofizele spinoase ale ultimelor dou vertebre
cervicale.
Inserie: Se fixeaz pe marginea medial a omoplatului, n
apropierea spinei acestuia.
Aciune: Apropie omoplatul de coloan i ajut la deplasarea spre
napoi a umrului. Prin meninerea tonusului su muscular menine i fixeaz
activ omoplatul pe torace.
Inervaie: Nervul dorsalis scapulae.

Muchiul romboid mare

(M. rhomboideus major)
Origine: Apofizele spinoase ale primelor 4 vertebre toracale.
Inserie: Marginea medial a omoplatului, de la spina acestuia pn
la unghiul inferior al su.
Aciune: Are aceeai aciune ca i precedentul, numai c are o for
muscular mai mare.
Inervaie: Nervul dorsalis scapulae.

AL TREILEA PLAN MUSCULAR AL SPATELUI:

Muchiul mic dinat postero-superior
(M. serratus posterior superior)
Este un muchi subire, cu structur aponevrotic, situat sub
muchii romboizi.
Origine: De la apofizele spinoase ale vertebrelor C6-7 i Th1-2
Inserie: Coastele 2-5.
Aciune: Ridic n actul de inspiraie coastele 2-5, fiind un muchi
respirator accesor.
Inervaie: Nervii intercostali corespunztori spaiilor 2-5.

Muchiul mic dinat postero-inferior

(M. serratus posterior inferior)
Este situat n partea inferioar a peretelui toracic posterior, sub
muchiul marele dorsal.
Origine: Apofizele spinoase ale vertebrelor Th11-12 i L1-2.

37
 Inserie: Fibrele sale se dirijeaz n sus i n afar, inserndu-se pe
feele laterale ale ultimelor 4 coaste.
Aciune: Coboar coastele, acionnd ca un muchi expirator.
Inervaie: Ultimii nervi intercostali.

38
 AL PATRULEA PLAN MUSCULAR AL SPATELUI:
Acest plan muscular cuprinde muchii autohtoni, care sunt grupai n
urmtoarele sisteme:
1. SISTEMUL SPINO-TRANSVERSAL
Este reprezentat de muchii Splenius. Se formeaz din fibre
musculare cu originea pe apofizele spinoase i inseria pe apofizele
transverse ale vertebrelor. Ocup ceafa i partea superioar a spatelui.
Contracia lor bilateral realizeaz extensia capului i a coloanei vertebrale.
Dac se contract unilateral, nclin capul de aceeai parte, executnd
simultan i o rotaie homolateral a feei (sunt antagonitii muchilor sterno-
cleido-mastoidieni). Inervaia lor este asigurat de ramurile dorsale ale
nervilor spinali.
n cadrul acestui sistem muscular se disting:
Muchiul splenius al capului (M.splenius capitis) care pleac de pe
partea inferioar a ligamentului cervical posterior i apofizele spinoase
ale vertebrelor Th1-2, la extremitatea lateral a liniei curbe occipitale
superioare, respectiv la apofiza mastoid.
Muchiul splenius al gtului (M.splenius cervicis) cu originea pe
apofizele spinoase ale vertebrelor Th3-6 i inseria pe apofizele transverse
ale vertebrelor C1-3.
2. SISTEMUL SACRO-SPINAL
Formeaz o mas muscular comun, cu aciune de extensie asupra
coloanei vertebrale, de unde i denumirea de M.erector spinae. Pornete de
pe faa posterioar a sacrului i creasta iliac, se desface n trei coloane
musculare care urc n salturi la diferitele poriuni ale coloanei vertebrale i
ale osteotoracelui, pn la nivelul craniului.
Contracia sa bilateral realizeaz extensia coloanei vertebrale i a
capului, iar contracia unilateral determin nclinarea i rotaia coloanei
vertebrale. Asemntor tuturor muchilor autohtoni, este inervat de ramurile
dorsale ale nervilor spinali.
Se compune din urmtoarele pri:
Muchiul iliocostal (M.iliocostalis) care reprezint stlpul lateral al
sistemului sacro-spinal, legnd bazinul de coaste i coastele ntre ele. La
rdul su, se mparte:
ntr-o poriune lombar (M.iliocostalis lumborum) cu originea din
masa comun i inseria pe unghiurile posterioare ale ultimelor 6
coaste;
o poriune toracal (M.iliocostalis thoracis) care leag ]ntre ele
unghiurile posterioare ale ultimelor 6 coaste cu primele 6;
o poriune cervical (M.iliocostalis cervicis) cu originea pe coastele 3-6 i inseria pe
apofizele transversale ale vertebrelor C3-6.

39
 Muchiul lung dorsal (M.longissimus) reprezint stlpul mijlociu al
sistemului sacro-spinal, unind bazinul cu coastele i apofizele transverse
ale vertebrelor. Se divide de asemenea n mai multe pri, i anume:
o parte toracal (M.longissimus thoracis) care se desprinde din
masa comun sacro-spinal i de pe apofizele spinoase ale
vertebrelor lumbare, pentru a se insera pe unghiurile costale,
apofizele transverse ale vertebrelor toracale i costiforme ale celor
lombare;
o parte cervical (M.longissimus cervicis) care pleac de pe
apofizele transverse ale ultimelor 5 vertebre cervicale;
o parte cefalic (M.longissimus capitis) denumit i micul
complex, cu originea pe apofizele transverse ale ultimelor
vertebre cervicale i inseria pe apofiza mastoid.
Muchiul lung spinos al spatelui (M.spinalis) formeaz stlpul medial
al sistemului sacro-spinal, unind bazinul cu apofizele spinoase. I se
disting 3 poriuni toracic, cervical i cefalic (M.spinalis thoracis,
M.spinalis cervicis et M.spinalis capitis) cu inserii pe apofizele
spinoase respective; ultimul avnd legturi i cu occipitalul.

40
 3. SISTEMUL TRANSVERSO-SPINAL
Definete muchii ce se ntind ntre apofizele transverse i spinoase
ale vertebrelor, motiv pentru care se mai numesc i muchiul transverso-
spinos (M.transversospinalis). Contracia sa bilateral produce extensia
coloanei vertebralei a capului, iar contracia unilateral determin nclinarea
coloanei i acapului n partea respectiv, asociat cu o micare de rotaie.
Inervaia este asigurat de ramurile posterioare ale nervilor spinali. Acest
sistem cuprinde urmtoarele pri:
Muchiul semispinal (M.semispinalis) format de:
M.semispinal al toracelui (M.semispinalis thoracis) cu originea pe
apofizele transverse ale ultimelor 6 vertebre toracale i inseria pe
apofizele spinoase ale ultimelor vertebre cervicale i primele
toracale;
M.semispinal al cefii (M.semispinalis cervicis) ntins ntre
apofizele transverse ale primelor vertebre toracale Th1-6 i

41
 apofizele spinoase ale primelor vertebre cervicale C4-6; inseria sa
se realizeaz ntre linia nuchal superioar i cea inferioar.
M.semispinal al capului (M.semispinalis capitis) denumit i
marele complex, mai voluminos dect primii. Acesta din urm
are originea pe apofizele transverse ale vertebrelor toracale
superioare i inseria terminal pe carniu, ntre linia curb
superioar i inferioar a osului occipital.
Muchiul multifid (M.multifidus) reprezentat prin numeroase fascicule,
umple anurile vertebrale de la sacru i pn la axis. Pleac de pe
apofizele transverse ale vertebrelor, oblic n sus i medial, inserndu-se
pe apofizele spinoase, n aa fel c fasciculele sale sar peste 2-3 vertebre.
Muchii rotatori (Mm.rotatores) reprezint uniti motorii scurte,
acoperite de michii multifizi. Originea i inseria lor sunt asemntoare
cu cele ale grupului precedent.

4. SISTEMUL MUCHILOR SEGMENTARI AI SPATELUI

Totalizeaz un numr de muchi scuri, care completeaz spaiile
dintre dou apofize spinoase nvecinate (Mm.interspinales) i dou apofize
transverse (Mm.intertransversarii).
Primii acioneaz ca i extensori ai coloanei vertebrale, ultimii
flecteaz lateral coloana vertebral.

5. MUCHII SUBOCCIPITALI
Topografic i funcional reprezint o entitate separat, care
acioneaz direct asupra articulaiilor atlanto-occipital i atlanto-axoidian.
Cuprinde mai muli muchi scuri, inervai de nervul suboccipital.
Muchiul drept posterior mare al capului (M.rectus capitis posterior
major) de form triunghiular, pleac de la apofiza spinoas a axisului i
se inser pe linia nucal inferioar. Contracia sa bilateral provoac
extensia capului, iar contracia unilateral nclinarea i rotaia capului
ipsilateral.
Muchiul drept posterior mic al capului (M.rectus capitis posterior
minor), tot de form triunghiular, este situat medial de cel precedent.
Pornete de pe tuberculul posterior al atlasului i se fixeaz de linia
nucal inferioar, medial de inseria primului. Acioneaz ca extensor i
rotator al capului.
Muchiul drept lateral al capului (M.rectus capitis lateralis) se ntinde
ntre apofiza transvers a atlasului i baza apofizei jugulare de pe
occipital. Efectueaz o micare de nclinaie lateral a capului. Inervaia
sa este asigurat de ramura anterioar a primului nerv cervical.
Muchiul oblic mic al capului (M.obliquus capitis superior) are originea
de pe apofiza transvers a atlasului, iar inseria terminal ntre linia
nucal superioar i cea inferioar.

42
 Muchiul oblic mare al capului (M.obliquus capitis inferior) se ntinde
ntre apofiza spinoas a axisului i cea transvers a atlasului. Ca rotator
al capului, ntoarce faa de partea corespunztoare contraciei.

II. VASCULARIZAIA I INERVAIA SPATELUI I

A CEFEI

Ceafa este vascularizat de ramurile primare ale arterei carotide

externe i ale arterei subclavii, referindu-ne la arterele: occipital, cervical
profund, cervical transvers a gtului i vertebral, toate descrise detaliat
la gt. Asupra unor aspecte privind topografia acestor vase, vom reveni la
regiunea vertebro-medular.
Spatele are o vascularizaie arterial segmentar asigurat de:
Arterele intercostale posterioare (Aa.intercostales posteriores),
reprezentnd arterele intrinseci ale spatelui, care emit fiecare:
o ramur posterioar (r.dorsalis) ce se distribuie la muchii i
pielea spatelui;
o ramur spinal (r.spinalis) sau vertebro-medular care strbate
canalele intervertebrale i irig mduva spinrii.
Arterele lumbare (Aa.lumbales) n numr de 5 perechi, vin direct din
aorta abdominal, dnd aceleai ramuri ca i intercostalele.
Venele sunt afluenii celor dou vene cave. ntrein legturi cu sistemul
venos intrarahidian i intracranian, acionnd i ca i ci de drenaj (by-
pass) n derivarea sngelui cerebral. n regiunea cefei distingem plexul
venos suboccipital (Plexus venosus suboccipitalis), conectat prin
intermediul venelor emisare cu sinusurile durei mater. Dreneaz sngele
n vena jugular extern.
Vena vertebral (V.vertebralis) satelit areterei omonime, se vars
n vena brachiocefalic.
Venele intercostale posterioare i venele lumbare colecteaz
sngele venos al spatelui, al coloanei vertebrale i al mduvei
spinrii prin intermediul venelor de conjugare
(Vv.intervertebrales). Acestea din urm dau natere n jurul
coloanei vertebrale unui plex venos vertebral extern (Plexus
venosus vertebrales externi) ce dreneaz sngele din teritoriile
amintite.
Limfa spatelui este dirijat spre nodulii limfatici din regiunile
nvecinate. Astfel:
- Din teritoriul cefei n nodulii limfatici suboccipitali (Nodi
lymphatici occipitales) i cervicali profunzi, descrii la
regiunile gtului.
- Din partea superioar a spatelui, spre nodulii subscapulari din
axil i n cei intercostali.

43
 - Din partea inferioar a spatelui limfa este drenat de nodulii
inghinali superficiali i de ganglionii lumbo-aortici (Nodi
lymphatici lumbales).
Nervii spatelui sunt reprezentai de ramurile posterioare ale
nervilor spinali. Primii 3 nervi (suboccipital, occipital mare i
ramura posterioar a celui de-al 3-lea nerv cervical, au o
distribuie particular, motiv pentru care i reamintim la
regiunea vertebro-medular). Ramurile posterioare
(Rr.dorsales) ale celorlali nervi cervicali, toracali, lumbali,
sacrali i coccigian, se divid n ramuri mediale i laterale,
destinate muchilor i zonelor cutanate respective. Din nervii
lumbali se desprind Nn.clunium superiores iar din cei sacrali
Nn.clunium medii, care vor inerva pielea regiunii fesiere.
Detaliile despre distribuia nervilor spinali sunt menionate la
mduva spinrii i la nervii rahidieni, urmnd s reluam unele
aspecte la regiunea vertebro-medular.

III. REGIUNEA VERTEBRO-MEDULAR

(Regio vertebro-medularis)

Conine coloana vertebral pe toat lungimea sa, cu segmentele

cervical, toracal, lombar, sacro-coccigian extinzndu-se de la
nivelulprotuberanei occipitale externe la vrful coccisului, iar lateral este
mrginit de liniile paravertebrale.
Denumirea regiunii reflect interrelaia anatomic i clinic dintre
coloana vertebral i coninutul canalului vertebral. Traumatismele
vertebrale se pot asocia cu leziunile mduvei spinrii. Deoarece coloana
vertebral ca i unitate morfofuncional a fost descris la scheletul
trunchiului, iar mduva spinrii este capitol al neuroanatomiei, asupra
acestor date n cadrul acestui capitol de topografie nu vom reveni.

Planul postvertebral al regiunii

Stratul superficial este format din piele relativ groas, poate fi
mobilizat i plicaturat, mai puin la nivelul apofizelor spinoase,
unde ader strns de planul osos. Subcutisul are o grosime
variabil sub el situndu-se fasciile superficiale ale trunchiului
(Fascia nuchalis, exoparietal dorsal).

44
 Stratul muscular superficial este format din muchii vertebro-
scapulari (M.trapez, Mm.romboidei), vertebro-humerali
(M.latissimus dorsi) i muchii intrinseci ai spatelui (spino-
transversali, transverso-spinali). Muchii profunzi sacro-spinali
formeaz o coloan longitudinal paravertebral convex reliefat
pe de o parte i alta a liniei spinale mediane.
- Fascia toraco-lumbar, lam de structur aponevrotic
romboid se inser pe apofizele spinoase ale
vertebrelorlombare, pe faa dorsal a sacrului iar lateral pe
apofizele costale lumbare. Este locul de origine al unor muchi
superficiali i profunzi ai spatelui i pentru unii muchi ai
abdomenului.
Planul osteofibros subiacent este format din apofizele spinoase
transverse i arcurile vertebrale, unite prin ligamente comune
(nuchal, supraspinoase, sacrococcigian dorsal superficial) precum
i din structuri fibro-musculare metamerice (ligamentele i muchii
interspinali i intertransversali). Spaiile interlaminare dintre
vertebre, sunt obturate de ligamentele galbene (Lig.flava).
Numrarea apofizelor spinoase poate fi efectuat prin palparea
acestora, ncepnd de la vertebra proeminent cervical C7 i pn
la vertebrele lumbare.

Numerotarea poate fi uurat prin utilizarea liniilor de

referin dintre punctele osoase:
Linia Corpul vertebral
Bispino-scapular Th3
Bispino-angular Th7
Subcostal L1
Bispinoiliac L4-5
Canalul vertebral (Canalis vertebralis)
Asigur funcia de protecie a coloanei vertebrale. Se formeaz prin
suprapunerea orificiilor vertebrele de la nivelul gurii occipitale
mari i pn la hiatul sacral. n sacru se continu prin canalul
sacral. Forma canalului variaz n raport cu cea a gurilor
vertebrale, n prile cervico-toracale ovalar iar n cea lombar
triunghiular. Diametrul canalului este constant 14-15 mm i nu
depinde de mrimea vertebrei. Cursul canalului se adapteaz
curburilor coloanei, iar lrgimea depete diametrele coninutului
medular, ceea ce permite ca aceasta s nu fie comprimat n cursul
micrilor , n special celor cranio-cervicale.
Pereii canalului vertebral sunt formai:
- Anterior este format de faa posterioar a corpurilor vertebrale
i cea a discurilor intervertebrale, acoperite de ligamentul
longitudinal posterior. Peretele anterior al canalului sacral este

45
 osos, acoperit de ligamentul sacrococcigian ventral, aflat n
continuarea ligamentului precedent.
- Posterior peretele este osteoligamentar, format din lamele
arcurilor vertebrale, spaiile interlaminare fiind completate de
ligamentele galbene, acestea avnd aadar pe lng rolul lor
dinamic i unul static. Peretele posterior al canalului sacral
osos este acoperit de ligamentul sacrococcigian dorsal
profund, care nchide i hiatul sacral.
- Lateral este delimitat de pedunculii arcurilor vertebrale care
prin scobiturile supra- i subiacente formeaz gurile de
conjugare prin care canalul vertebral comunic laterovertebral
i este locul de pasaj pentru formaiunile neuro-vasculare.
- Peretele intern al canalului vertebral este cptuit de un periost
subiredenumit endorahis.
Orificiile intervertebrale sau gurile de conjugare, n numr de 25
de perechi au lumenul lor n cretere nspre vertebrele lombare,
mai puin la nivelul vertebrei L5 unde se ngusteaz . O parte din
orificii sunt alungite 1-2 cm i au form de canale osteofibroase.
Coninutul orificiilor este reprezentat de elemente tranzitorii i
anume:
- Nervul spinal segmentului medular corespunztor, cu cele
dou rdcini i ganglionul senzitiv spinal, toate cuprinse ntr-
o prelungire a durei mater spinale;
- Ramurile radiculare ale arterelor spinale;
- Ramura venoas anastomotic dintre plexul vertebral intern i
extern;
- Nervul spinovertebral, nerv senzitiv i vegetativ pentru discul
intervertebral i meningele spinal.
Orificiile canalului sacral sunt pasaje osoase care se deschid pe
ambele suprafee ale osului.
Coninutul canalului vertebral
Mduva spinrii, a crei descriere pe larg se realizeaz n manualul
de neuroanatomie, este o formaiune cilindric, turtit n sens
antero-posterior avnd o lungime de 35-45 cm. La adult este mai
scurt dect canalul vertebral, conul inferior corespunznd corpului
vertebrei L2. La nou-nscut, partea terminal este mai jos situat,
vertebra L3.
- Segmentele spinale (medulare) de forma unor segmente de
cilindru nalte de 1 cm nu pot fi delimitate la exteriorul
mduvei, numai prin corespondena lor cu originea nervilor
spinali i periferic, prin intermediul dermatoamelor
corespunztoare.
- Raportarea corpurilor vertebrale la segmentele
corespunztoare are valoare practic prin determinarea
nivelului leziunii medulare. Conform legii lui Chipault n
regiunea cervical i toracal superioar, segmentele se afl

46
 mai sus cu o vertebr, n partea de jos toracal cu 2 vertebre,
iar segmentele lombare i sacrale cu 3-5 vertebre.
Prile medulare Segmentul Nivelul vertebral
Pars cervicalis (8 C1 Deasupra atlasului
segmente) C2-8 1 vertebr deasupra
Pars thoracalis (12 Th1-7 1 vertebr mai sus
segmente) Th8-10 2 vertebre mai sus
Th11-12 3 vertebre mai sus
Pars lumbalis (5 L1-5 3 vertebre mai sus
segmente)
Pars sacralis (5 segmente) S1-5 La vertebra L1-2
Pars coccigea (1 --- La vertebra L2
segment)
nveliurile mduvei spinrii continu nveliurile encefalului prin
gaura occipital.
- Dura mater spinalis cuprinde mduva spinrii i nervii spinali
n orificiile intervertebrale. Se termin sacciform la nivelul S2.
- Arahnoida spinal se muleaz pe suprafaa intern a durei,
spaiul aflat ntre aceste dou foie fiind virtual.
- Pia mater mbrac mduva spinrii i prin ligamnetele dinate
(Lig.dentatum) o fixeaz n plan frontal de arahnoid.
Spaiile durei mater:
- Spatium peridurale (epidurale) se formeaz ntre pereii
canalului vertebral i dura mater. Este un spaiu real, prin care
trec nervii spinali. Cuprinde un esut conjunctiv lax strbtut
de ligamnete de fixare vertebro-medulare i plexul vertebral
intern. Spaiul are o presiune negativ (de 1-3 mmHg) i este
locul anesteziilor peridurale.
- Spatium subarachnoideum, dispus ntre arahnoid i pia mater,
prezint o parte inferioar mai dilatat (L2-S2) i formeaz
cisterna lombar. Spaiul conine lichidul cefalorahidian,
segmentele intrameningeale ale rdcinilor nervilor spinali,
ramurile terminale ale arterelor spinale. Prin cisterna lombar
trece coada de cal a mduvei (cauda equina) i filum
terminale. Este locul punciilor i anesteziei rahidiene.
- Nervii spinali au un traiect intradural oblic n spaiul
subarahnoidian n raport cu nalimea segmentului medular
fa de gaura intervertebral. Oblicitatea nervilor crete,
deasemenea i lungimea lor intradural n partea inferioar a
canalului vertebral, nervii spinali lumbosacrali formnd coada
de cal, dispus n jurul filum-ului terminal, care devine
extradural i se inser pe a 2-a vertebr coccigian.
Vasele canalului vertebral:

47
 - Arterele mduvei spinrii sunt segmentare (rami spinales),
avnd originea din diferite trunchiuri adiacente. Ptrund n
canal prin gurile intervertebrale (rami medullaris segmentalis
arteriae radiculares anteriores et posteriores) la segmentele i
rdcinile mduvei spinrii, avnd traiect orizontal
perimedular cu excepia prii cervicale spinale, unde
formeaz arterele longitudinale (a.spinales anteriores et
posteriores). Intumescena lombar a mduvei are o arter
segmentar mai voluminoas numit artera radicular mare
(A.radicularis magna Adamkiewic). Emergena arterelor
spinale are loc din urmtoarele vase:
- A.vertebralis
- A.cervicalis ascendens
- A.intercostalis suprema
- Aa.intercostales posteriores
- Aa.lumbales
- A.iliolumbalis
- A.sacralis lateralis
- Venele formeaz plexul vertebral intern al canalului vertebral
aflat n spaiul peridural i se anastomozeaz cu plexul
vertebral extern situat perirahidian. Ambele plexuri dreneaz
n venele longitudinale situate n apropierea coloanei
vertebrale (v.vertebral, sistemul azygos-hemiazygos).

48
49
50
 TORACELE (Thorax)
Formeaz partea superioar a trunchiului avnd forma unui trunchi
de con rsturnat cu baza orientat spre gt. Difer de forma invers a
osteotoracelui, prin suprapunerea regiunilor centurii scapulare schimbndu-i
forma. n raport cu vrsta, sexul i tipul constituional, toracele prezint
forme variate.
Prezint dou pri i anume: peretele thoracic (Paries thoracis) i
cavitatea toracic (Cavum thoracis).
Limitele de suprafa ale toracelui:
Superior, un plan ce trece prin incisura jugular a sternului,
marginea superioar a claviculei, articulaia acromioclavicular i o
linie tras la apofiza spinoas a vertebrei C7.
Inferior, limita toraco-abdominal corespunde cu cadrul osos al
orificiului toracal inferior, ntins ntre apofiza xifoid, rebordurile
costale i apofiza spinoas a vertebrei Th12.
Limitele peretelui toracic, superioar i inferioar corespund cu limitele
de suprafa ale toracelui, ns sunt acoperite de regiuni care aparin din
punct de vedere topografic altor teritorii. Astfel partea supero-lateral
este format de peretele anterior (pectoral) iar cel medial de peretele
toracal al regiunii axilare. Lateral se ntinde pn la anul deltoido-
pectoral. Posterior toracele este acoperit de regiunea scapular i de
spate.
Cavitatea toracic prezint limite diferite fa de cele de suprafa :
Superior se extinde deasupra orificiului toracic superior, deasupra
claviculei i formeaz baza regiunii laterale (supraclaviculare) a
gtului prin cupola pleurei i vrful pulmonar, cuprinse n regiunea
limitrof a cupolei pleurale.
Inferior diafragmul i structurile asociate acestuia formeaz
regiunea diafragmatic , separnd cavitatea toracic de cea
abdominal. Datorit poziiei nalte a difragmului, doar 2/3 din
cavitatea osteotoracelui aparine cavitii toracice deoarece partea
inferioar, 1/3 particip i la formarea cavitii abdominale,
formndu-se Zona de tranziie toraco-abdominal.
Reperele de orientare ale toracelui, att ale peretelui ct i ale cavitii
acestuia au o semnificaie anatomic i clinic primordial (scheletotopie
prin repere palpabile i linii convenionale).
Orizontal coastele i spaiile intercostale sunt repere palpabile. Cu
excepia primei coaste ascuns sub clavicul, numerotarea ncepe
cu jonciunea condro-costal a 2-a, aflat la nivelul unghiului
sternal al lui Louis.
Liniile convenionale de referin sunt verticale i servesc ca
meridiane verticale mprejmuind ntreaga suprafa toracal.
- Linia mediosternal (Linea mediosternalis/ Mediana anterior)
aflat n planul mediosagital al osului.

51
 - Linia sternal (Linea sternalis) coboar tangent la marginea
sternului corespunztor jonciunilor condrosternale.
- Linia medioclavicular (Linea mammilaris/ medioclavicularis)
coboar prin mijlocul claviculei (mamelonul poate avea
diferite poziii).
- Linia axilar (Linea axillaris) coboar de la vrful axilei pe
peretele lateral al toracelui. Linia axilar anterioar
corespunde plicii pectoralului mare; linia axilar posterioar
corespunde reliefului dat de marginea marelui dorsal.
- Linia scapular (Linea scapularis) ste verticala ce trece prin
unghiul inferior al omoplatului.
- Linia paravertebral (Linea paravertebralis) este paralel cu
coloana vertebral, corespunznd articulaiilor costo-
transversale.
- Linia mediospinal (Linia mediospinalis/ mediana posterior)
corespunde irului apofizelor spinoase.

n cadrul toracelui, peretele toracic va fi descris constituional

sistematic, apoi topografic, iar cavitatea toracelui va fi abordat n prealabil
sistematic n ceea ce privete coninutul su iar apoi topografic.

A. PERETELE TORACIC
I. CONSTITUIA PERETELUI TORACIC
1.Muchii peretelui toracic.
2.Formaiunile fibroconjunctive ale peretelui toracic.
3.Arterele peretelui toracic.
4.Venele peretelui toracic.

52
 5.Limfaticele peretelui toracic.
6.Nervii peretelui toracic.

II. TOPOGRAFIA PERETELUI TORACIC

1.Regiunea mamar.
2.Spaiile intercostale.

B. CAVITATEA TORACELUI
III. REGIUNILE LIMITROFE
1.Regiunea diafragmatic.
2.Regiunea cupolei pleurale.
IV.ORGANELE CAVITII TORACELUI
V.TOPOGRAFIA CAVITII TORACELUI

A.PERETELE TORACIC

I. CONSTITUIA PERETELUI TORACIC

1. MUCHII TORACELUI (Mm.thoracis)

Muchii toracelui se mpart ntr-un grup muscular extrinsec, care

pleac de pe osteotorace la membrul superior i un grup muscular intrinsec
care aparine n exclusivitate cutiei toracice.
Din primul grup fac parte : muchii pectorali, subclavicular i marele
dinat; din grupul al doilea : muchii intercostali, subcostalii triunghiularul
sternului.
MUCHII EXTRINSECI

Muchiul pectoral mare (M.pectoralis major)

Lat i de form triunghiular este aezat ca un scut protector pe faa
anterioar a osteotoracelui.
Originea se compune din trei pri distincte i anume:
Partea clavicular (Pars clavicularis) care vine de pe jumtatea
medial a claviculei;
Partea sterno-costal (Pars sternocostalis) ce se desprinde de pe
faa anterioar a sternului i de pe cartilajele primelor 6-7 coaste;
Partea abdominal (Pars abdominalis) de pe teaca muchiului drept
abdominal.
Inseria pe cresta tubercului mare (Crista tuberculi majoris) de pe
humerus.

53
 Aciune sa este de adducie i rotaie intern a braului. Poriunea
clavicular i cea sterno-costal superioar proiecteaz umrul nainte.
Cnd muchiul i ia punctul fix pe humerus, ridic toracele (n agare)
i intervine n respiraie ca un muchi auxiliar.
Inervaia este asigurat de nervul pectoral lateral (N.pectoralis lateralis),
ramur supraclavicular a plexului brahial i de ctre ansa pectoralilor ce
rezult n urma anastomozei nervilor pectorali medial i lateral.

Muchiul pectoral mic (M.pectoralis minor)

Este un muchi triunghiular, alungit, situat pe peretele anterior al
cutiei toracice, sub muchiul pectoral mare.
Originea-pleac prin tei digitaii de pe faa antero-lateral a coastelor 3-
5. Fibrele muchiului converg n sus i n afar spre locul de inserie
terminal.
Inseria-marginea medial a apofizei coracoide a omoplatului.
Aciunea-trage nainte apofiza coracoid i prin aceasta proiecteaz
nainte i n jos umrul. Particip la micarea de basculare a omoplatului
pe torace. Cnd punctul fix se trnspune pe omoplat, ridic coastele i
intervine n inspiraie.
Inervaia-nervul pectoral medial (N.pectoralis medialis) ramur
supraclavicular a plexului brahial i ansa pectoralilor.

Muchiul subclavicular (M.subclavius)

54
 Este un muchi mic, ascuns n spaiul dintre clavicul i prima
coast. Plecnd de pe faa superioar a acesteia din urm, se inser pe faa
inferioar a claviculei. Coboar clavicula i prin aceasta umrul. Este inervat
de nervul subclavius (N.subclavius), ramur supraclavicular a plexului
brahia.

Muchiul dinat anterior (M.serratus anterior)

Muchi lat, format din mai multe pri aezate ca un evantai pe
peretele lateral al cutiei toracice.

Originea-pornete de pe feele laterale ale primelor 9 coaste prin digitaii

separate, dintre care ultimele 5 alterneaz cu inseriile oblicului extern al
abdomenului. Are:
O poriune superioar orizontal, care pleac de pe primele dou
coaste.
O poriune mijlocie (divergent) cu originea poe coastele 3-4;
O poriune inferioar (convergent) care se desprinde de pe costele
5-9. Fasciculele musculare de mai sus converg i trec pe sub
omoplat, n direcia locului de inserie.
Inseria-unghiul superior (pentru poriunea superioar), marginea intern
(pentru poriunea mijlocie) i unghiul inferior (pentru poriunea
inferioar) a omoplatului.
Aciunea-duce omoplatul nainte i lateral, imprimndu-i micri de
basculare pe torace. Poriunea inferioar trage n afar unghiul inferior al
scapulei, n urma acestei aciuni unghiul lateral se va deplasa superior,
iar braul se ridic deasupra liniei orizontale. Cnd muchiul are punctul
fix pe omoplat, ridic coastele devenind astfel un muchi inspirator.
Inervaia-este asigurat de nervul toracic lateral (N.thoracicus lateralis)
sau nervul lui Charles Bell ce provine tot din poriunea supraclavicular
a plexului brahial.

55
 MUCHII INTRINSECI

Muchii intercostali externi (Mm.intercostales externi)

Sunt muchi scuri care ocup spaiile intercostale, de la nivelul

articulaiilor costo-transversale, pn la limita dintre osul i cartilajul costal.
De aici i pn la stern, muchii sunt substituii printr-o membran
aponevrotic (Membrana intercostalis externa) subire, dar foarte rezistent
ale crei fibre au un traiect asemntor celor musculare.
Pornesc de pe marginea inferioar a coastei superioare, ncepnd de
la tuberculul costal, de unde fibrele coboar oblic, de sus n jos i dinapoi-
nainte, spre marginea superioar a coastei subiacente. Sunt muchi
inspiratori (ridictori ai coastelor) rolul lor primordial n micrile
respiratorii fiind contestat de unii autori care le atribuie mai mult un rol
auxiliar, de nlesnire a aciunii adevrailor muchi respiratori.

Muchii intercostali interni (Mm.intercostales interni)

Se ntind de la stern pn la unghiul costal, de aici napoi pn la

coloana vertebral, spaiul fiind nchis de o membran aponevrotic
asemntoare cu cea de mai sus (Membrna intercostalis interna).
Pleac de la marginea superioar a coastei subiacente, oblic, n sus i
napoi la buza intern a anului costal spat pe marginea inferioar a coastei
supradiacente. Sunt muchi expiratori, cu aciune de cpbprre a coastelor
situate mei sus de locul lor de origine. Totodat asigur tonicitatea peretelui
toracic, mai ales la nivelul spaiilor intercartilaginoase.

Muchii supracostali (Mm.levatores costarum)

Sunt muchi scuri, triunghiulari, n numr de 12 perechi, situai

dedesubtul intercostalilor externi, ntre apofizele transverse ale vertebrelor
toracale i poriunea dorsal a coastelor subiacente. Intervin n ridicarea
coastelor n faza de inspiraie.

Muchii subcostali (Mm.subcostales)

Au aspect asemntor cu cei anterioari, fiind aezai n interiorul

toracelui, ntre muchii intercostali interni i fascia endotoracic. Se inser
pe faa intern a coastelor, n apropierea unghiului costal. Coboar coastele
n expiraie.

Muchiul triunghiular al sternului (M.transversus thoracis)

Este un muchi plat, n form de evantai, situat napoia sternului.

Pleac de pe apendicele xifoid i de pe partea inferioar a corpului sternal la
coastele 3-6. ntre acest muchi i intercostalii interni se intercaleaz o lam

56
de esut conjunctiv, care include vasele mamare interne i intercostale
anterioare. Contracia muchiului nlesnete coborrea coastelor, contribuind
astfel la expulzia aerului din plmni.
Toi muchii intrinseci ai toracelui vsunt inervai de nervii
intercostali.
La acest grup se adug i diafragmul (Diaphragma) care datorit
situaiei sale speciale este tratat ntr-un capitol separat.

57
58
 2. FORMAIUNILE CONJUCTIVE ALE PERETELUI
TORACIC

Dintre toate formaiunile fibroconjunctive, cea mai superficial este

fascia parietal extern, care vine de la clavicul, n continuarea fasciei
carvicale superficiale, mbrac faa anterioar a pectoralului mare i a
dinatului anterior, continundu-se cu fasciile spatelui, braului i peretelui
abdominal.
Intercalat ntre subcutis i ptura muscular superficial, este de
fapt o dependen a fasciei superficiale care se aterne pe tot corpul.
La nivelul peretelui anterior i lateral al toracelui fascia formeaz
teci fibroase pentru muchii extrinseci, dintre care mai importante sunt
urmtoarele:
Fascia pectoralului mare (Fascia pectoralis) care pleac de pe clavicul
i stern, aternndu-se pe faa anterioar a pectoralului mare. Totodat
este un sept ntre poriunea clavicular i sterno-costal a muchiului
amintit, continundu-se la marginea inferioar a acestuia din urm cu
fascia axilar.
Fascia axilar (Fascia axillaris) trece ca o punte peste groapa axilar i la
marginea anterioar a muchiului marele dorsal se desface n dou lame,
ce se continu pe faa anterioar i posterioar a acestui muchi. Zona
central a fasciei axilare este perforat de vase i nervi aria ciuruit
axilar n timp ce poriunea sa medial i lateral este ntrit de fibre
conjunctive cu traiect arcuit.
Fascia clavi-pectoral (Fascia clavipectoralis) situat mai profund,
pleac de pe clavicul, include muchiul subclavicular, coboar apoi ca o
lam unic naintea vaselor axilare (partea prevascular) iar la marginea
superioar a pectoralului mic se desface cuprinznd acest muchi ntr-o
teac fibroas. La marginea inferioar a pectoralului mic cele dou lame
se reunesc ntre ele i cu fascia axilar, pe care o recurbeaz spre axil.
De la aceast zon de fuziune pornesc tracturi fibroase care fixeaz
pielea de fascia axilar- fiind vorba de fapt de ligamentul suspensor al
axilei descris de Gerdy.
Fasciile menionate limiteaz spaiul interpectoral, cuprins ntre faa
profund a pectoralului mare i fascia clavipectoral, i spaiul subpectoral,
situat napoia pectoralului mic, aparinnd axilei. Aceste spaii sunt umplute
cu esut conjunctiv lax care poate fi sediul unor procese supurative-
flegmoane i abcese inter- i subpectorale.
Fascia muchiului dinat anterior acoper muchiul omonim,
nlesnindu-i alunecarea pe torace. Este dependent de formaiunile
conjunctive ale muchilor extrinseci.

59
 3. ARTERELE PERETELUI TORACIC

Corespunztor schemei generale de constituire a peretelui

toracic, arterele care vascularizeaz prile sale componente se mpart n
artere extrinseci i intrinseci.
Arterele extrinseci
Provin din artera axilar i se distribuie la muchii extrinseci ai
peretelui toracic astfel:
Artera toracic superioar (A.thoracica superior) slab dezvoltat i
variabil, irig muchiul pectoral mare i mic.
Artera toraco-acromial (A.thoraco-acromialis) situat n triunghiul
deltoido-pectoral, trimite ramuri la muchiul deltoid (R.deltoideus), la
acromion (R.acromialis) i la muchii pectorali (Rr.pectorales).
Artera toracic lateral (A.thoracica lateralis) coboar pe peretele lateral
al toracelui, pn la nivelul spaiului intercostal al 5-lea, irignd pe
parcurs muchii pectorali, dinatul anterior i cadranele laterale superior
i inferior ale glandei mamare (Rr.mamarii laterales).

Arterele intrinseci
Irig peretele toracic propriu-zis, avnd o dispoziie segmentar.
Corespunztor celor 11 spaii intercostale, deosebim tot attea perechi de
artere intercostale, cea de a 12-a (A.subcostalis) situndu-se sub marginea
inferioar a ultimei coaste.
Artera intercostal superioar (A.intercostalis suprema) se desprinde din
trunchiul costo-cervical (Tr.costo-cervicalis) al arterei subclavii
(A.subclavia). D ramuri la primele dou spaii intercostale.
Arterele intercostale aortice sau posterioare (Aa.intercostales
posteriores) n numr de 10 perechi, strbat n lung spaiile intercostale
3-11. Se separ direct din aort, cele de partea dreapt fiind mai lungi i
ncrucind anterior vertebrele toracale, datorit poziiei asimetrice a
aortei.
Pn n dreptul unghiului costal, artera se afl la mijlocul spaiului
intercostal. De aici se orienteaz spre marginea inferioar a coastei
supradiacente i ptrunde n anul costal, situndu-se inferior de vena i
superior de nervul omonim. D natere urmtoarelor ramuri:
Ramura posterioar (R.dorsalis) care irig muchii profunzi i
pielea spatelui, respectiv mduva spinrii (prin Rr.spinales). Din
aceast cauz ligaturarea mai multor artere intercostale aproape
de origine poate determina leziuni ale elementelor nervoase cu sau
fr semnificaie clinic.
Ramura colateral (R.collateralis) se desprinde n linia axilar
mijlocie, prelungindu-se nainte i anastomozndu-se cu artera
intercostal anterioar.
Ramuri musculare (Rr.musculares) pentru muchii spatelui.

60
 Ramuri perforante laterale (Rr.perforantes laterales) care dup ce
strbat muchii intercostali n linia axilar mijlocie se distribuie la
pile (R.cutaneus lateralis).
Ramurile perforante anterioare (Rr.perforantes anteriores) se
desprind n linia medio-clavicular, contribuind la irigaia glandei
mamare (Rr.mammarii).

Artera mamar intern (A.thoracica interna) ia natere din prima

poriune a arterei subclavii, trece peste cupola pleurei, flancnd
marginile laterale ale sternului. Pe parcurs emite urmtoarele ramuri:
Arterele intercostale anterioare (Rr.intercostales anteriores) cte
dou pentru fiecare spaiu intercostal, ce se anastomozeaz cu
arterele omonime provenite din aort, formnd mpreun cu
acestea cercuri arteriale la nivelul primelor 6 spaii intercostale.
Ramurile perforante anterioare (Rr.perforantes anteriores) strbat
primele spaii intercostale, vasculariznd pielea, muchii pectorali
i glanda mamar (Rr.mammarii).
Ramura toraco-frenic (A.pericardicophrenica) se altur nervului
frenic, irignd timusul, pericardul i diafragmul.
Ramuri mediastinale, timice i bronhiale destinate organelor
mediastinale.
Ultima poriune a mamarei interne se divide ntr-o ramur
diafragmatic (A.musculo-phrenica) i una abdominal
(A.epigastrica superior) care din urm ptrunde n teaca muchiului
drept abdominal, anastomozndu-se intens cu artera epigastric
inferioar.

61
 4. VENELE PERETELUI TORACIC

Venele extrinseci
nsoesc arterele omonime, fiind tributare n mare parte venei
axilare. n stratul subcutan al toracelui se aterne o bogat reea venoas
anastomotic din care fac parte venele toraco-epigastrice (Vv.thoraco-
epigastricae) importante ci de legtur ntre sistemul venei cave superioare
i inferioare.
n condiii normale reeau venoas prevzut cu numeroase valvule,
vehiculeaz o cantitate redus de snge. Cnd apare un blocaj al
principalelor ci venoase cavo-cavale sau porto-cavale, reeau venoas
toraco-abdominal se dilat n mod compensator, devine vizibil constituind
un semn patognomonic n ocluzia sau compresia cav sau portal. Dintre
diferitele forme de dialtare a reelei venoase mai important este tipul
denumit cap de meduz, caracterizat prin desenarea venelor din jurul
umbilicului, frecvent ntlnit n ciroza hepatic i n tumorile compresive
hepatice.
Venele intrinseci
Se mpart n: venele intercostale posterioare-afluente directe sau
indirecte ale sistemului azygos i venele intercostale anterioare, ramuri ale
venelor mamare interne.
Venele intercostale posterioare (Vv.intercostales posteriores) au un
traiect asemntor cu al arterelor omonime, fiind plasate ntre artera
intercostal i marginea inferioar a coastei supradiacente. Se vars n
sistemul venos azygos, individual sau prin trunchiuri colectoare comune,
dup cum urmeaz:
Din primele 3 spaii intercostale drepte, prin intermediul unei vene
colectoare (V.intercostalis superior dextra) n vena azygos;
Din primele 4 spaii intercostale din stnga, n vena hemiazygos
sau primele 2 printr-o ven comun (V.intercostalis superior
sinistra) n trunchiul venei brahiocefalice stngi. Restul
intercostalelor din partea dreapt se vars n vena azygos, iar cele
stngi n vena hemiazygos.
Venele intercostale posterioare dreneaz o parte din sngele care
circul n plexurile venoase intra- i extrarahidiene.
Venele mamare interne (Vv.thoracicae internae) nsoesc artera mamar
intern, primind afluenii corespunztori teritoriului de distribuie al
arterelor omonime. n plus colecteaz i venele care vin din mduva
sternului, respectiv venele intercostale anterioare (Vv.intercostales
anteriores). La nivelul spaiului intercostal 3 sau 4 se unesc n cte un
trunchi comun, care se vars n vena anonim din partea respectiv.
Venele azygos i mamarele interne reprezint importante ci
anastomotice, care stabilesc legturi ntre teritoriile de distribuie ale venelor
cave, avnd astfel i un rol compensator n cazurile cnd pe traiectul
magistralelor venoase survin obstacole.

62
 5. LIMFATICELE PERETELUI TORACIC
Sunt reprezentate prin dou reele limfatice- superficial i
profund.
Reeaua superficial se formeaz din vasele limfatice care vin din
tegument, formaiunile conjunctive i din musculatura peretelui toracic,
dirijnd limfa spre grupul toracic i subscapular al nodulilor limfatici axilari.
O mic parte a limfei din zona subclavicular se scurge n direcia nodulilor
limfatici cervicali profunzi, descrii la gt.
Limfaticile snului sunt descrise detaliat la regiunea mamar.
Vasele limfatice profunde colecteaz limfa peretelui toracic propriu-
zis i a diafragmei, dirijnd-o spre urmtoarele grupuri de noduli limfatici:
Nodulii mamari interni (Nodi lymphatici parasternales) 6-10 pentru
fiecare parte, situai pe traiectul vaselor mamare interne. Colecteaz
limfa din peretele anterior al toracelui, din cadranele mediale ale snului
i din regiunea diafragmatic. Se vars n trunchiul bronho-mediastinal.
Nodulii intercostali (Nodi lymphatici intercostales) sunt aezai n
spaiile intercostale. De-a lungul pachetului vasculo-nervos intercostal.
Adun limfa din peretele postero-lateral al toracelui, dirijnd-o nspre
canalul toracic i canalul limfatic drept.
Nodulii diafragmatici (Nodi lymphatici phrenici) situai pe faa convex
a diafragmei, se vars n nodulii parasternali i mediastinali.

6. NERVII PERETELUI TORACIC

Pielea care acoper partea anterioar i lateral a toracelui este
inervat de ramurile cutanate ale nervilor intercostali, exceptnd zona
ngust situat sub clavicul care primete ramuri senzitive din plexul
cervcial (Nn.supraclaviculares).
Inervaia muchilor extrinseci este asigurat de urmtorii nervi
motori care provin din poriunea supraclavicular a plexului brahial:
Nervul respirator al lui Charles Bell (N.thoracicus longus) ataat
m.dinat anterior printr-o foi fibroas, coboar pe faa sa lateral
cedndu-i cte o ramur pentru fiecare digitaie.
Nervul muchiului subclavicular (N.subclavius) ptrunde n muchiul
omonim, dnd o ramur anastomotic nervului frenic.
Nervii pectorali (Nn.pectorales mediale et laterale) apar ca un buchet de
ramuri care merg spre muchii pectorali.
Acestor nervi, solidarizai cu muchii extrinseci ai toracelui, se
adaug o serie de ramuri musculare-cum sunt nervii muchilor romboizi,
subscapular, latissimus dorsi, etc.-provenii tot din poriunea
supraclavicular a plexului brahial.

63
 Nervii spinali dorsali (Nn.thoracici)

Reprezint nervii proprii ai peretelui toracic, reprezentai prin 12

perechi de nervi spinali, care se formeaz din unirea ramurilor anterioare i
posterioare ale nervilor rahidieni, purtnd numrul de ordine al coastei
supradiacente.
La nivelul capului costal fiecare emite ramuri posterioare
(Rr.dorsales) pentru pielea i musculatura profund a spatelui i ramuri
anterioare (Rr.ventrales) care-i continu drumul n spaiul intercostal
respectiv, formnd nervii intercostali propriu-zii (Nn.intercostales).
Acetia din urm, n apropierea locului lor de emergen creaz o
dubl legtur cu trunchiul simpatic, prin intermediul unor ramuri
comunicante (Rr.comunicantes), apoi se altur feei interne a muchilor
intercostali externi, fiind desprii de cavitatea toracic prin fascia
endotoracic i pleura parietal. Traiectul nervilor se continu prin anul
costal, localizndu-se ntre inseriile muchilor intercostali interni. n linia
axilar mijlocie se ndeprteaz de marginea inferioar a coastei
supradiacente, pstrnd n traiectul lor distana egal dintre cele dou coaste
nvecinate. La nivelul limitei os-cartilaj, nervii trec pe faaa medial a
intercostalilor interni. Dintre spaiile cartilaginoase numai primele 6 conin
nervii intercostali, de aici n jos nervii ptrund ntre muchii oblic intern i
transvers abdominal, contribuind la inervaia diafragmului i a peretelui
abdominal.
Primul nerv intercostal prticip aproape n ntregime la formarea
trunchiurilor primare ale plexului brahial. Al doilea ia parte la alctuirea
nervului intercostobrahial. Ultimul nerv intercostal (N.subcostal) coboar pe
faa anterioar a muchiului ptrat al lombelor, ntrnd n compoziia
plexului lombar.
n traiectul lor, nervii intercostali emit:
Ramuri musculare (Rr.musculares) pentru muchii intrinseci ai toracelui,
dreptul abdominal, cei doi oblici i transversul abdominal.
Ramuri perforante laterale (Rr.cutanei laterales) care se desprind de-a
lungul unei linii ce separ pe de o parte digitaiile de pe coaste ale
muchilor dinat anterior i marele dorsal, iar pe de alt parte digitaiile
oblicului abdominal extern. Strbat muchii i inerveaz pielea din
prile laterale ale toracelui i peretelui abdominal. Cele destinate
snului se numesc ramuri mamare laterale (Rr.mammarii laterales).
Ramuri perforante anterioare (Rr.cutanei anteriores) perforeaz spaiile
intercostale i peretele abdominal, lateral de stern i de linia alb.
Inerveaz pielea prii anterioare a toracelui i tegumentul snului, prin
ramuri mamare mediale (Rr.mammarii mediales).
Ramurile pleurale i peritoneale ale nervilor intercostali inerveaz
simultan pleura i peritoneul parietal, fapt ce explic iradierea durerilor
pleurale spre abdomen.

64
 II.TOPOGRAFIA PERETELUI TORACIC
Topografic partea antero-lateral a peretelui toracic este cuprins de
regiunile centurii scapulare, deasemenea i posterior, partea dorsal este
acoperit de spate.
Din punct de vedere anatomo-clinic diviziunea toracelui include i
regiunile limitrofe, toate aceste regiuni fiind denumite regiuni
pectorale (Regio pectorales) ca:
- Regio presternalis
- Regio pectoralis
- Regio mammaria
- Regio inframammaria
- Regio axillaris

65
 Anatomo-topografic dou regiuni sunt considerate ca fiind proprii
peretelui toracic i anume:
- Regio mammaria
- Regio intercostalis
Anatomia de suprafa a peretelui toracic, pe lng reliefurile osoase i
musculare, prezint dou depresiuni caracteristice i anume: Fossa
infraclavicularis Mohrenheim ce corespunde cu triunghiul deltoido-
pectoral i Fossa infrasternalis aflat la limita dintre apofiza xifoid i
rebordurile costale. Plica axilar anterioar formeaz limita anterioar a
fosei axilare, depresiune limitrof ntre peretele toracic i membrul
superior.
Stratigrafia n ansamblu a peretelui toracic:
Pielea acoperit la brbat cu fire de pr este mobil i plicaturabil,
fiind ns aderent de stern. Este plicaturat (Plica axilaris anterior)
la marginea liber a muchiului dinat anterior. Cea mai
caracteristic formaiune a pielii este mamela cu aspect particular,
menionat n cadrul regiunii mamare.
Subcutisul are grosime variabil, fiind foarte subire presternal.
Conine ramurile superficiale, perforante arteriale i nervoase
provenite din arterele intercostale i nervii intercostali (Rr. Cutanei
lateralis et medialis anterioris) destinate dermatoamelor cutanate
segmentare. Limfaticele sunt colectate de nodulii limfatici axilari i
parasternali, cele ale snului fiind descrise mai pe larg. Subcutisul
prezint o reea bogat anastomotic (Plexus thoraco-abdominalis)
care este dispus ntre sistemul venos cav superior i inferior.
Sub stratul subcutanat, ntregul corp, deci i toracele este cuprins
ntr-o foarte subire membran conjunctiv numit fascie
extracorporal sau extraparietal, cu partea aflat n jurul toracelui
numit fascie exotoracic (Fascia exothoracica).
Musculatura i fasciile superficiale ale toracelui mpreun cu
vasele i nervii acestora formeaz ptura extrinsec
musculofascial de legtur existent ntre torace i membrul
superior, ca de exemplu muchii toracohumerali (M.pectoralis
major), muchii toracoscapulari (M.serratus anterior, M.pectoralis
minor, M.subclavius). Fascia pectoral prin intermediul a dou
foie mbrac muchiul. Dinatul anterior are o fascie proprie, iar n
jurul muchilor subiaceni se afl fascia clavi-pectoro-axilar,
deoarece se unete la nivelul regiunii axilare cu fascia pectoral
formnd mpreun fascia axilar (Fascia axillaris) cu rol de fixare
prin intermediul unor tracturi a dermului (Ligamentul suspensor al
axilei Gerdy).
Musculatura extrinsec a toracelui formeaz totodat i peretele
anterior al axilei i ramurile sale arteriale provin din artera axilar,
nervii fiind ramuri din plexul brahial, toate formaiunile prezentnd
astfel un traiect descendent pentru acest plan al toracelui.

66
 Planul profund autohton al peretelui toracic este metameric, att
privind osteotoracele ct i formaiunile intrinsece ale acestuia
alctuit din muchii i membranele segmentare intercostale
(Mm.intercostales externi, interni, membrana intercostalis externa,
interna) precum i muchii subcostali, intercostali intimi, ridictori
ai coastelor. Transvers toracic.
Fascia endotoracic (Fascia endothoracica) este format din esut
conjunctiv fibros elastic, cptuind pe toat ntinderea faa intern a
cutiei toracice. Acesta ancoreaz pleura parietal. Totodat prin
expansiuni fibroase ptrunde n mediastin unde formeaz n jurul
cupolei pleurale membrana subpleural (Membrana subpleuralis)
iar inferior ntre hilul pulmonar i diafragm, membrana frenico-
pleural (Membrana phrenico-pleuralis) precum i ligamentele
sterno-pericardice (Lig.sterno-pericardiacum ).

1. REGIUNEA MAMAR (Regio mamaria)

Cuprinde glanda mamar lactogen, cu esuturile care o nconjur,
realiznd cele dou proeminene simetrice pretoracice, bine dezvoltate la
femeie, rudimentare la brbat (Mamma masculina sau viril).
La femeie limitele mamelei se ntind: n sens vertical ntre coastele 3-6 ;
n sens transversal de la linia parasternal pn la linia axilar anterioar;
n profunzime pn la fascia pectoral. Diferenele dimensionale i de
form se datoresc n primul rnd proporiei esutului adipos i glandular
propriu-zis, care variaz n raport cu transformrile endocrine n
perioada de maturitate sexual,gestaie,de alptare i menopauz.
n mod normal mamela feminin (Mamma feminina) are aspectul
unui organ proeminent simetric, de form discoidal (sferoconic),
cu axul lung divergent nainte, situat (2/3) pe platforma muchiului
pectoral mare i (1/3) pe muchiul serratus anterior.
Se compune dintro parte mai voluminoas (Corpus mammae), n
mijlocul creia se contureaz o arie cutanata pigmentat (Areola
mammae). Pe areol se observ firioare de pr i mici tuberculi,
corespunznd glandelor sebacee i sudoripare (Glandulae areolares
Montgomeri), mai evidente n perioada de gestaie. Areola nconjur o
proeminen conic, numit "mamelon" (Papilla mammae), pe care se
gsesc orificiile celor 15 - 20 de canale galactofore (Pori lactarii), care
dreneaz produsul de secreie al glandei mamare. Sub fiecare orificiu se
afl o dilatare fuziform (Sinus lactiferi), loc de acumulare a laptelui
nainte de a fi supt. Mamelonul poate fi turtit, retractat, rareori
"umbilicat", constituind dificulti pentru sugar n actul sugerii.
Sub areol i mamelon se ntind fibre musculare netede dispuse n
reea ("muchiul areolo-mamelonar"), a crei contracie la excitaii
mecanice sau frig provoac "erecia" mamelonului. n rest, pielea
snului este subire, de aspect marmorat.

67
 Glanda mamar (Glandula mammaria), acoperit de capsula fibroas i
adipoas, este constituit de un parenchim (Parenchyma glandulae
mammariae) format din 15 -20 lobi dispui radiar (Lobi glandulae
mammariae), subdivizai n numeroi lobuli (Lobuli glandulae
mammariae), desprii ntre ei prin septuri conjunctive srace n celule
(Septa interlobularia). Lateral glanda mamar prezint o prelungire
numit proces axilar (Processus axillaris).
Lobii sunt drenai de tot attea canale galactofore (Ductus lactiferi
lobares), care rezult prin fuzionarea canalelor mai mici conectate
cu lobulii (Ductus lactiferi interlobulares i intralobulares).

Glanda mamar este cuprins de un esut adipos care prezint o

dispoziie preglandular, interglandular i retroglandular, aceasta din
urm separ glanda.
Fixarea glandei mamare se realizeaz prin condensri fibroase
(Ligg.suspensoria mammae) care provin din fascia pectoral (Fascia
pectoralis) i care pe msur ce se avanseaz n vrst prezint tendine
de coborre a snului.
Arhitectonica mamelei fiind compartimentat n sens radiar prin
septurile conjunctive interlobulare, aceast dispoziie determin
direcia radiar a inciziilor preconizate n tratamentul chirurgical
al.
Vascularizaia i inervaia mamelei:
Sursa primar de vascularizaie a mamelei este artera mamar
intern, care prin intermediul arterelor intercostale anterioare 2-6
emite ramuri perforante mamare (Rr.mammarii mediales) la
sectoarele mediale ale glandei mamare. Zonele laterale ale glandei
i esutul adipos extraglandular primesc ramuri din arterele
intercostale posterioare (Rr.mammarii laterales) i din artera
toracic lateral, aceasta din urm irignd i mamelonul.

68
 Venele, majoritatea satelite arterelor, se vars n venele mamare
interne i n cele tributare venei axilare. Din plexul venos areolar
(deosebit de evident n perioada de lactaie) sngele este drenat n
vena thoracoepigastric i n venele superficiale ale gtului.

Limfaticele se mpart n limfatice cutanate, care colecteaz limfa pielii

i a stratului subdermic (inclusiv mamelonul i areola) , respectiv n cele
care dreneaz limfa glandei mamare.
Limfaticele cutanate ("plexul areolar" i "subareolar") (Plexus
lymphaticus subareolaris Sappey) sunt dirijate n principal spre
limfonodulii situai de-alungul arterei toracice laterale de aceeai
parte (Nodi lymphatici pectorales), existnd ns i ci secundare
care strbat linia median, dirijndu-se spre nodulii axilari de
partea opus. Limfaticele glandei mamare realizeaz trei reele
(Rete lymphatica intralobulare, perilobulare i interlobulare), care
converg pe de o parte spre plexul subareolar i de aici la
limfonodulii pectorali (mpreun cu cele cutanate), iar pe de alt
parte pe o cale direct la nodulii din centrul axilei (Nodi Iymphatici
centrales).
Indiferent de traseul urmat, esenial este c limfa parenchimului
mamar strbate fie succesiv, fie numai prin unele relee
intermediare grupurile limfonodulare ale axilei, ajungnd n final la
grupul situat n vrful axilei (Nodi lymphatici apicales). Unele vase
limfatice traverseaz muchii pectorali, ndreptndu-se prin staii
intercalate spre axil, n timp ce altele perforeaz peretele toracic,
conectnd glanglionii situai de-alungul vaselor mamare interne
(Nodi Iymphatici parasternales) i pe cei plasai subperitoneal, n
regiunea epigastric.

69
 Datorit importanei majore a limfaticelor snului, sintetizm pe de o
parte curenii limfatici, iar pe de alta nodulii limfatici satelii ai glandei
mamare.
Circulaia limfatic este predominant centripet spre reele areolare
i subareolare. Ea adesea ns devine inversat, cile limfatice
avnd n acest sens un flux limfatic centrifugal. Circulaia limfatic
vizez deobicei prima grupare satelit limfonodular, dar ea poate
scurtcircuita spre centrii limfatici aflai central n preajma marilor
colectoare limfatice.
Dintre centrii limfatici paramamari (Nodi lymphatici
paramammari) o staie primar este reprezentat de nodulii
limfatici pectorali (Nodi lymphatici pectorales) ai grupului axilar,
care colecteaz cca. 75% din limfa snului, spre care conduc
limfaticele plexului areolar i subareolar. Aceti noduli se
conecteaz apoi cu nodulii limfatici centrali, apicali apoi cu cei
supraclaviculari.
Curentul parasternal colecteaz limfa sectoarelor mediale ale
snului i se ndreapt n lanul nodulilor parasternali (Nodi
lymphatici parasternales) situai de-alungul vaselor toracale
interne. Aceti noduli au i o confluen ncruciat, deci primesc
limfaticele i din partea opus.
Curentul transpectoral traverseaz muchii pectorali avnd
conductele limfatice ale grupurilor limfonodulare transpectorale
(Nodulul Rotter) i subpectorale (Nodulul Sorgius). Eferenele
limfatice sunt centrale axilare sau supraclaviculare (ultima staie
limfatic n propagarea cancerului mamar).
Nodulii limfatici implicai n circulaia limfatic a snului sunt i
ali limfocentrii regionali (Nodi lymphatici intercostales,
prevertebrales, phrenici, abdominales parietales et viscerales).

70
 Cadranele clinice ale mamelei (cu valoare relativ). Dac ntretiem
printr-olinie vertical i orizontal mamelonul, snul este divizat n
urmtoarele teritorii:
Cadranul supero-extern tributar limfonodulilor pectorali;
Cadranul infero-extern tributar limfonodulilor pectorali;
Cadranul supero-intern conectat cu nodulii parasternali i
supraclaviculari (posibil i cei controlaterali);
Cadranul infero-intern conectat cu nodulii limfatici parasternali (i
ncruciat) i cu limfocentrii diafragmatici i abdominali.
Inervaia senzitiv a mamelei este asigurat de ramurile mamare ale
nervilor intercostali 2-6 (Rr. mammarii mediales i laterale ) i de nervii
supraclaviculari ai plexului cervical (Nn. supraclaviculares mediales i
intermedii). Areola i mamelonul au o inervaie senzitiv mai bogat.
Fibrele vegetative (simpatice) nsoesc vasele n lungul septurilor
interlobulare.

2. REGIUNEA INTERCOSTAL / SPAIILE

INTERCOSTALE
(Regio intercostalis / Spatia intercostalia)
n numr de 11 perechi, sunt spaii simetrice limitate de dou coaste
adiacente, ocupate de muchii intercostali i de un esut conjunctiv lax, care
cuprinde mnunchiul vasculo-nervos cu acelai nume i noduli limfatici
sporadici.
Spaiile intercostale au form dreptunghiular alungit i o direcie mai
mult sau mai puin nclinat de sus n jos i nainte, n raport cu tipul
constituional al individului. Fiecare spaiu este format dintr-o poriune
limitat de coastele osoase i alta situat ntre cartilajele costale. Primele
6 snt nchise anterior de marginea sternului, la fel i urmtoarele 3 prin
unirea cartilajelor costale respective ntre ele i cu coasta a 6-a, ultimele
dou rmnnd deschise anterior. Lungimea lor crete de sus n jos, pn
la spaiul intercostal al 5-lea iar de aici n jos diminu treptat pn la
ultimul spaiu, cel mai scurt. Spaiile 2 i 3 sunt mai largi, cele inferioare
relativ nguste. Pe msur ce ne apropiem de stern lrgimea fiecrui
spaiu intercostal scade dinapoi-nainte.
Spaiile intercostale sunt constituite din dou planuri
musculomembranoase (extern i intern), desprite printr-un interstiiu,
care ncorporeaz mnunchiul vasculo-nervos intercostal.
Planul musculomembranos extern este format posterior i lateral de
muchii intercostali externi (Mm. intercostales externi) i n
continuarea acestora de membrana intercostal extern (Membrana
intercostalis externa). Planul intern este construit anterior i latero-
dorsal de muchii intercostali interni i subcostali (Mm.
intercostales interni, mm.subcostales) i posterior pe o mic
ntindere de membrana intercostal intern (Membrana

71
 intercostalis interna) respectiv de fascia endotoracic. Aceste
elemente realizeaz un scut elastic, ce rezist activ la fora
retractiv n inspiraie i la cea care tinde s bombeze peretele
toracic n expiraia forat.
ntre planul extern i intern se intercaleaz o ptur de esut
conjunctiv, ncorpornd vasele i nervii intercostali n ordinea:
vena (Vv. intercostales posteriores) deasupra, artera (Aa.
intercostales posteriores) la mijloc, nervul (Nn. intercostales)
dedesubt, dup formula mnemo-tehnic VAN.

Raporturile topografice ale acestor elemente constitutive difer n partea

posterioar, lateral i anterioar a spaiului intercostal.
n poriunea parapleural posterioar mnunchiul vasculonervos
este plasat la mijlocul spaiului intercostal, ntre muchiul
intercostal extern, dublat de membrana intercostal intern (n
afar) i pleura, dublat de fascia endotoracic (nuntru).
La nivelul poriunii intermusculare laterale, mnunchiul
traverseaz oblic spaiul intercostal respectiv i ntre cele dou
planuri musculomembranoase ajunge n anul costal al coastei
superioare,pe care l urmeaz pn la partea anterioar a spaiului
intercostal. napoia liniei axilare mijlocii mnunchiul
vasculonervos este aprat de coasta supradiacent, iar naintea
acestei linii iese de sub protecia coastei. De aceea punciile
pleurale se execut pe linia axilar mijlocie sau napoia acesteia
(razant pe marginea superioar a coastei subiacente), pentru a nu
leza n special artera i vena.
n poriunea parapleural anterioar, situaia se schimb n sensul,
c mnunchiul vasculo-nervos alunec pe faa medial a muchilor
intercostali interni, ntre acetia i muchiul transvers al toracelui,
respectiv fascia endotoracic. Aici artera i vena ntlnesc ramurile
intercostale anterioare ale vaselor mamare interne, nervul situndu-
se aproximativ la mijlocul spaiului respectiv.
Primii ase nervi intercostali (Th1-6) rmn pe tot traiectul lor n spaiul
intercostal corespunztor, terminndu-se lng stern cu o ramur
cutanat anterioar pectoral (Rr. cutanei anteriores pectorales). Ceilali
nervi intercostali (Th7-11) toracoabdominali, intersecteaz oblic n jos
rebordul costal i ptrunznd ntre muchiul oblic intern i transvers al
abdomenului emit ramuri musculare pentru muchii peretelui abdominal

72
 (Rr. musculares) i lng linia alb cte o ramur cutanat anterioar
abdominal (Rr. cutanei anteriores abdominales). La acestea se adaug
ramurile perforante omonime laterale (Rr. cutanei laterales pectorales i
abdominales), ce se desprind din fiecare nerv intercostal n linia axilar
anterioar, divizndu-se apoi n dou ramuri mai mici, care inerveaz
zona cutanat lateral a trunchiului.
Artera, vena i nervul subcostal (12) (A. subcostalis, V.subcostalis,
N.subcostalis) nu aparin de spaiile intercostale, deoarece ele merg sub
coasta a 12-a, spre muchii laterali ai abdomenului.

B.CAVITATEA TORACIC (CAVITAS THORACIS)

Cavitatea visceral aflat ntre gt i abdomen pe lng organele sale

particulare (inim, plmni) conine i formaiunile de tranziie care
trverseaz cavitatea toracic.
Limitele cavitii toracice, prin regiunea diafragmatic i a cupolei
pleurale sunt relative, deoarece ele totodat formeaz teritorii de pasaj, att
pentru regiunile gtului ct i a abdomenului pentru trecerea formaiunilor
comune primordial vasculare, nervoase i tubulare viscerale.
Descrierea anatomo-sistematic i anatomo-topografic va fi
efectuat dup urmtoarea ordine:
Regiunile limitrofe ale cavitii toracice:
Regiunea diafragmatic
Regiunea cupolei pleurale
Sistematizarea organelor intracavitare:
Descrierea plmnilor i a formaiunilor asociate
Descrierea inimii i a pericardului
Regiunile topografice ale cavitii toracice:
Regiunile pleuro-pulmonare
Mediastinul (Diviziunea clasic)

III. REGIUNILE LIMITROFE CAVITII

TORACICE
1. REGIUNEA DIAFRAGMATIC (Regio diaphragmatica)
Reprezint peretele inferior al cavitii toracice, separnd-o de
cavitatea abdominal, ca o platform musculo-membranoas boltit nspre
torace. Elementul principal al regiunii este muchiul diafragm (Diaphragma)
acoperit de fascii, faa toracal concav a pleurei i de peritoneu (pe faa
concav abdominal), strbtut de vase i de nervi.

73
 Diafragmul (Diaphragma)
Este o formaiune musculo-tendinoas boltit, cu dou cupole, care
constituie elementul fundamental al regiunii. Se dezvolt la nivelul gtului,
de unde coboar mpreun cu inima n torace, situndu-se definitiv la limita
toraco-abdominal. Traiectul nervului frenic, descrie fidel drumul strbtut
de acest formaiune n diferitele etape ale dezvoltrii sale embrionare.
Poriunea mijlocie, tendinoas, numit centrul frenic (Centrum
tendineum), este situat anterior de centrul geometric al muchiului,
solidariznd prile componenete ale acestuia ntr-o unitate funcional
de mare importan n mecanica respiratorie. Aceast zon aponevrotic,
de aspect sidefiu, se aseamn cu o frunz de trifoi, avnd o foliol
anterioar (cea mai mic), una dreapt (cea mai mare) i una stng (de
dimensiuni intermediare). Se afl la locul de unire al foliolei drepte cu
cea anterioar.
Orificiul venei cave inferioare (Ostium venae cavae inferior) care
la acest nivel strbate diafragmul mpreun cu o ramur a nervului
frenic drept. Inelul ostial, avnd o structur tendinoas,
inextensibil, debitul circulator al venei nu este influenat de
micrile diafragmei.
Intercalat pe traiectul fibrelor musculare, centrul tendinos al
diafragmei ndeplinete rolul unui platou rigid, care servete ca i
punct de sprijin semimobil pentru fibrele musculare propriu-zise.
Acestea din urm se inser pe coloana vertebral, pe faa intern a
coastelor inferioare i pe apendicele xifoid, concentrndu-se n trei
poriuni distincte. Fibrele cu traiect arcuit ale acestor trei poriuni
musculare, converg spre centrul tendinos i se fixeaz pe marginile
sale.
Inseriile vertebrale (Pars lumbaris) sunt reprezentate prin stlpii
(pilierii) principali sau mediali (Crus dextrum et sinistrum) care pleac
de pe faa anterioar a vertebrelor L1-3, cel stng fiind mai scurt dect
cel drept. Fasciculele mesculare de pe cele dou pri se ncrucieaz pe
linia median, rezultnd un orificiu inferior (Hiatus aorticus) pentru
aort i canalul toracic, i altul superior (Hiatus oesophageus) prin care
trece esofagul i nervii vagi.

74
 Orificiul aortic fiind un inel tendinos, aproape rigid, contraciile
diafragmei nu influeneaz lumenul aortei i al canalului toracic,
fapt important n dinamica circulatorie. Orificiul esofagian, dispus
n plan oblic i limitat de fascicule musculare groase, formeaz n
jurul esofagului un adevrat canal muscular, de 1 cm lumgime,
care ngustnd lumenul esofagului d natere strmtorii
diafragmatice a acestuia.
Lateral de pilierii principali, se afl stlpii accesorii sau
intermediari, sub forma unor mnunchiuri musculare de grosimea
unui creion, care pornind de pe corpul vertebrei L2 limiteaz cu
stlpii laterali cte un spaiu ngust prin care trec nervii splahnici.
Stlpii laterali, (fasciculele arcadelor) pornesc de pe dou arcade
fibroase, dintre care prima trece ca o punte peste muchiul psoas,
arcuind ntre corpul i vrful apofizei transverse a vertebrei L1
(arcada psoasului sau ligamentum arcuatum mediale). A doua trece
peste muchiul ptrat al lombelor, unind vrful apofizei transverse
a vertebrei L1 sau L2 cu extremitatea liber a coastei a 12-a (arcada
ptratului lombelor sau ligamentum arcuatum laterale). Prin
interstiiul limitat de stlpul lateral i intermediar trec trunchiul
simpatic i venele lombare ascendente, ce se continu cu sistemul
venelor azygos.
La nivelul limitei poriunii lombare i costale, fibrele musculare
lipsesc, lund natere astfel un spaiu triunghiular cu baza la coasta
a 12-a i vrful ndreptat spre locul de unire al fasciculelor lombare
cu cele costale (triunghiul lombocostal al lui Bochdalek). Aceast
zon, acoperit numai de fasciile diafragmei i de pleura parietal,
vine n raport cu fascia retrorenal, prin esutul conjunctiv al
spaiului retroperitoneal. De aici posibilitatea de propagare a
infeciilor din cavitatea toracic n retroperitoneu i invers.
Partea costal (Pars costalis) se desprinde de pe faa medial a coastelor
7-12, alternnd cu digitaiile muchiuluimtransvers abdominal. ntre
aceasta i poriunea xifoidian a diafragmei se intercaleaz un spaiu
triunghiular numit hiatul lui Larrey , mai ngust la astenici i mai
deschis la picnici, ce reprezint i pasajul de descindere al arterei
epigastrice superioare.
Inseria xifoidian (Pars sternalis) este partea cea mai slab dezvoltat a
diafragmei, ce se prinde pe apendicele xifoid. Cele dou fascicole ale
muchiului delimiteaz un hiat median ngust, prin care mediastinul
anterior comunic cu spaiul preperitoneal.
Feele diafragmei sunt acoperite cu cte o fascie aderent la planul
musculotendinos, format din fibre de colagen i elastin, constituind
mpreun cu muchiul o unitate funcional (fibrele elastice amplificnd
potenialul de contracie iar cele colagene mrind rezistena muchiului
i limitnd micrile n timpul respiraiei). naintarea n vrst determin
pierderea elasticitii fibrelor conjunctive aparinnd fasciilor

75
 diafragmatice, contribuind astfel la scderea tonusului muchiului
diafragmatic, fenomen evideniabil i radiologic.
Pe toat ntinderea regiunii fasciile sunt strns ataate de pleur i
peritoneu. Corespunztor trigonului lombo-costal i sterno-costal,
cele dou fascii se alipesc i formeaz o dubl lam triunghiular,
care se ncadreaz ca gemul unei ferestre. La nivelul orificiului
aortic i al venei cave inferioare fasciile se contopesc cu
adventicea acestor vase, ancorndu-se la diafragm i mpiedicnd
alunecarea lor n inelul musculo-tendinos respectiv. Spre deosebire
de orificiul esofagian, unde se realizeaz un dispozitiv de unire n
plnie, mai puin sever, format din fibre colagene laxe.
Arterele regiunii diafragmatice pleac din aorta toracic i abdominal,
deasupra i dedesubtul orificiului aortic (Aa.phrenicae superiores et a.
phrenica inferior) formnd o bogat reea anastomotic cu ramurile
mamarei interne i cu arterele intercostale 7-11, de-a lungul inseriilor
costale ale diafragmei.
Venele nsoesc cte dou artere omonime, fiind tributare venelor
azygos, mamarei interne i venei cave inferioare.
Limfaticele mpnzesc faa superioar i inferioar a regiunii, ducnd din
segmentul anterior la nodulii limfatici sternali, din zona lateral la
nodulii limfatici intercostali, iar din cea posterioar la nodulii limfatici
mediastinali posteriori. Vasele limfatice de pe faa inferioar a
diafragmei se vars n nodulii limfatici celiaci, iar de aici n cisterna
chilului. Reeaua limfatic de pe faa superioar este n legtur (prin
intermediul vaselor perforante) cu reeaua de pe faa inferioar a
difragmei, fapt ce explic reaciile pleurale n procesele inflamatorii ale
peritoneului i cele peritoneale n cazul afeciunilor primare ale seroasei
cavitii toracice.
Inervaia difragmei este asigurat de nervii frenici, care provin din plexul
cervical (C3-5) i ajung la diafragm n apropierea orificiului venei cave
inferioare (cel drept) respectiv mai lateral i ventral (cel stng). Fiecare
se ramific n cte o ramur anterioar i posterioar, la care se adaug i
o ramur lateral n partea stng. Din ramurile posterioare pleac
Rr.phrenico-abdominales care strbtnd diafragma prin orificiul cavei
i al esofagului inerveaz faa inferioar a regiunii difragmatice (inclusiv
peritoneul organelor din etajul supramezocolic). Fibrele care emerg din
C3-4 asigur inervaia motorie a poriunii ventrale i laterale, iar fibrele
din C5 (frenicul accesor) pe cea a prii dorsale (de aceea strivirea
tunchiului principal format de C3-4 cauzeaz numai paralizia prii
anterioare a diafragmului, cele posterioare continund s acioneze).
Durerile care iradiaz n umrul drept n cazul afeciunilor hepato-biliare
(mai ales n litiaza biliar) ca i cele reflectate n umrul stng n bolile
pancreasului i ale splinei (semnul lui Eiselsberg) sunt transmise pe
calea ramurilor frenico-abdominale i a trunchiului frenic, proiectndu-
se n regiunea umerilor prin anastomozele acestui nerv cu plexul
cervical.

76
 Raporturile topografice ale regiunii diafragmatice
Sunt de fapt aceleai ca ale muchiului diafragmatic, care
determin forma i extinderea acestei regiuni. Ct privete poziia
diafragmei raportat la torace, trebuie s menionm c dintre
prile componente ale sale, centrul tendinos pstreaz o altitudine
relativ constant n cele dou faze ale respiraiei. Spre deosebire de
segmentele musculare, formate de fibre arciforme, care prin
contracia lor tind s se apropie de planul orizontal, rezultnd
deplasri considerabile ale cupolei n sens cranio-caudal (i
inverse, n faza de relaxare cnd diafragma i reia poziia iniial).

La adult n expiraie, cupola diafragmatic dreapt se proiecteaz

n spaiul intercostal al 4-lea, cobornd n spaiul al 5-lea n
inspiraia obinuit. Cea stng, situat mai jos, penduleaz ntre
coasta a 5-a i a 7-a la copii, se situeaz cu 1-2 spaii mai cranial,
iar la btrni cu dou spaii mai caudal dect la adult, poziie
condiionat de coborrea cutiei i a viscerelor toracale.
Faa superioar a regiunii diafragmatice vine n raport cu
pericardul, de care ader puternic de foliola anterioar, iar lateral
cu pleura i baza plmnilor. Acetia din urm coboar ns pn la
linia de inserie a diafragmei. Astfel ntre peretele costal i
diafragm se formeaz unghiul costo-diafragmatic, tapetat de
pleur.
Faa inferioar a regiunii diafragmatice vine n contact cu o serie
de organe din etajul supramezocolic, cum ar fi: ficatul, splina,
stomacul, cei doi rinichi i suprarenalele.
Scheletotopia orificiilor diafragmatice:
Hiatus venae cavae Th 9
Hiatus oesophageus Th 9-10
Hiatus aorticus Th 12

2. REGIUNEA CUPOLEI PLEURALE (Cupola pleurae)

Domurile pleurale (Cupola pleurae) sunt pri ale pleurei parietale,
care depesc coasta 1-a i se ncadreaz simetric n deschiztura superioar

77
a toracelui, limitnd la mijloc un spaiu pentru trahee, esofag i formaiunile
vasculare adiacente.
Posterior se proiecteaz la nivelul vertebrei Th1 iar anterior datorit
nclinrii planului apertural se nal deasupra primei coaste i a claviculei.
n aceast zon pleura este acoperit de fascia endotoracic, care o
desparte de planul profund al regiunii supraclaviculare, formnd deasupra
domului o adevrat cupol fibroas. Acest aparat conjunctiv (fascia lui
Sibson) este aplicat pe domul pleural ca o anvelop. Aderent pleurei
cervicale prin intermediul unui strat conjunctiv decolabil, cupola fibroas se
ntinde deasupra domului ca o pnz de cort, suspendat de scheletul osos i
organele nvecinate prin condensri fibroase, denumite clasic ligamentele
domului pleural sau aparatul de suspensie pleural al lui Sebileau i
Zuckerkandl. Dintre toate aceste formaiuni mai importante sunt:
Ligamentul costo-cupular (Ligamentum costo-cupulare) care se
formeaz ntre gtul primei coaste i marginea intern a acesteia;
Ligamentul transverso-cupular (Ligamentum transverso-cupulare) care
se ntinde de la apofiza transvers a vertebrei C7 la marginea intern a
coastei 1-a, substituit uneori de un muchi supranumerar.
Ligamentele mai sus enumerate, nterin relaii intime cu trunchiurile
primare ale plexului brahial, fapt ce explic tulburrile senzitive i motorii
care apar n cazul suprasolicitrii aparatului de susinere. Restul ligamentelor
leag cupola fibroas cu organele nvecinate i cu teaca conjunctiv a
mnunchiului vasculo-nervos al gtului, asumndu-i mai mult un rol de
fixare dect de suspensie a domului pleural.
Unicul ligament care prezint relaii mai apropiate cu pleura este
ligamentul vertebro-pleural care pornete de pe corpurile vertebrelor C7,
Th1 i Th2.
Pe lng toate aceste ligamente enumerate, aparatul de susinere al
domului pleural este ntrit i de tecile conjunctive din jurul vaselor i
nervilor, respectiv de expansiunile membranoase sau musculare uneori, ale
grupului scalenic, care formeaz un veritabil acoperi muscular cu aciune
retractant asupra cupolei pleurale. n aproximativ 50% din cazuri se
evideniaz i un muchi separat Muchiul scalen mic (Musculus scalenus
minimus)-care dup ce se strecoar printre trunchiurile plexului brahial i
artera subclavia, trimite expansiuni la cupola fibroas.
Aparatul de susinere reprezint n ansamblul lui o unitate
funcional, care mpiedic prbuirea domului pleural n inspiraie. Astfel
domul pleural este regiunea cea mai fix a cavitii pleurale. n expiraia
forat, nsoit de creterea presiunii intrapleurale (tuse, strnut, eforturi
fizice) cupola fibroas i ntegul aparat ligamentar opune rezisten
ndeplinind astfel funcia de amortizor al forelor care tind s bolteasc
peretele toracic.
Domul pleural prezint urmtoarele raporturi:
Posterior are relaii cu capul i colul primei coaste, cu trunchiul primar
inferior al plexului brahial, ganglionul stelat i artera intercostal
superioar.

78
 Antero-superior gsim segmentul retro-scalenic al arterei subclavia,
dintre ramurile creia trunchiul costo-cervical i artera mamar intern
prezint relaii apropiate cu domul pleural. Cea din urm coboar
mpreun cu nervul frenic, pe faa anterioar a cupolei fibroase i dup
ce intersecteaz coasta 1-a ptrunde n cavitatea toracic.
Medial i la dreapta vine n raport cu vena brahiocefalic i nervul vag;
La stnga cu bifurcaia venei brahiocefalice stngi i cu vagul de partea
respectiv. Tot aici gsim i ansa Vieussens, nervii recureni care se
comport diferit la dreapta i la stnga, grupul nervilor simpatici
cardiaci, iar n profunzimea unghiului dintre artera subclavia i muchiul
lung al gtului (M.longissimus colli), canalul toracic-la stnga i
trunchiul limfatic mediastinal posterior-la dreapta. Acestea din urm sunt
desprite de cupola pleural prin formaiuni conjunctive.
Domul pleural este nconjurat lateral i posterior, ca o centur de coasta
1-a iar anterior privete spre clavicul.

IV. ORGANELE CAVITII TORACICE

1. PLMNII (Pulmo)
Plmnii sunt organe perechi, avnd fiecare forma unui con tiat la
vrf. Au o consisten moale, elastic (buretoas), culoare roie la natere,
cenuie cu desen marmorat la adult, dat de petele albstrui-nchise rezultate
de pe urma particulelor de praf depozitate n esutul conjunctiv interlobular.
Greutatea unui plmn n medie este de 600-700 g, cel drept fiind ceva mai
greu dect plmnul stng. Configuraie extern:
Fiecare plmn prezint un vrf (Apex pulmonis),care depete coasta
I-a cu 2-3 cm, o baz (Basis pulmonis) a crei faa excavat se muleaz
pe diafragm (Facies diaphragmatica); o fa costal (Facies costalis)
convex, pe care se schieaz anurile imprimate de coaste; o fa
medial (Facies medialis) divizat ntr-o zon posterioar mai redus ca
extindere, avnd relaii cu corpurile vertebrale (pars vertebralis) i o
zon anterioar mai larg (Facies para mediastinalis) n a crei treime
superioar se afl hilul plmnului (Hilus pulmonis) nconjurat de linia
de reflexie a pleurei mediastinal. Pe faa medial apar amprente
(impresiuni) asimetrice, date de organele nvecinate (arcul aortei i aorta
descendent la plmnul stng ; vena cav superioar i vena azigos la
plmnul drept) i amprente simetrice, determinate de artera subclavia
pe versantul anterior al apexului, respectiv depresiunile prehilare cauzate
de inim (Impressio cardiaca), cea din stng fiind mai adnc.
Faa costal este separat de cea medial printr-o margine ascuit
(margo anterior), care n partea stng circumscrie o scobitur
determinat de poziia asimetric a inimii (incisura cardiaca
pulmonis sinistri), sub care se evideniaz o prelungire numit
"lingula" (Lingula pulmonis sinistri). Marginea inferioar (Margo

79
 inferior), subire i tioas, puternic nclinat dinainte-napoi,
circumscrie baza plmnului.
Lobaia plmnului:
Fiecare plmn este divizat prin o fisur oblic (Fissura obliqua)
ntr-un lob superior (Lobus superior) situat anterior i superior,
respectiv un lob inferior (lobus inferior) plasat posterior i inferior.
Fisura oblic pornete posterior cu 6 - 7 cm mai jos de vrful
plmnilor, strbate oblic faa costal, ajungnd la marginea infe-
rioar a plmnului respectiv, puin lateral de punctul de unire cu
marginea anterioar. De aici se continu pe faa medial, fuzionnd
la nivelul hilului cu poriunea care coboar de la vrf.
La plamnul drept din poriunea mijlocie a fisurii oblice se
desprinde fisura orizontal (Fissura horizontalis pulmonis dextri),
care -secionnd orizontal partea inferioar a lobului superior- d
natere lobului mijlociu (Lobus medius) cel mai mic dintre cei trei
lobi ai plmnului drept. Corespunztor fisurilor lobii pulmonari au
cte o faa interlobar sinuoas (Facies interlobaris) acoperite de
pleura pulmonar.
Ca i variaii pot exista ntre partea medial subhilar a plmnului
drept lobul infracardiac, iar prin scindarea vrfului plmnului
drept de ctre vena azygos apare lobul venei azygos.
Pediculul pulmonar (Pediculus pulmonis):
Sunt formaiuni mixte compuse din: dou vene pulmonare (situate
anterior i inferior), artera pulmonar nc nedivizat (plasat superior i
puin posterior de venele omonime), bronhia principal (elementul aezat
cel mai posterior, ntre vasele amintite), arterele i venele bronhiale, o
serie de noduli limfatici dispersai n jurul elementelor de mai sus,
numeroase vase limfatice i plexuri nervoase vegetative ncorporat n
esutul conjunctiv mediastinal. Aceste formaiuni n poriunea lateral a
pediculului pulmonar sunt nvelite de linia de reflexie a pleurei, care
nconjoar hilul pulmonar.
Pediculul pulmonar drept este ocolit dinapoi-nainte de: vena
azigos, arcul acestei vene (care ncalec pediculul drept) i de vena
cav superioar, plasat naintea hilului pulmonar.

80
 Pediculul stng este cuprins ntr-un arc arterial : aorta ascendent
(anterior), arcul aortei (care ncalec pediculul stng) i aorta
descendent (posterior).

Amndoi pediculii au raporturi : anterior cu nervii frenici i

posterior cu nervii vagi. Cel stng stabilete relaii cu nervul
laringian recurent (care ocolete arcul aortei), cu ligamentul arterial
Botallo i cu esofagul napoi.
Arborele bronhial (componenta bronhial a plmnilor)
Bronhiile principale se arborizeaz n ramificaii din ce n ce mai
mici, n jurul crora se concentreaz stroma i componentele
parenchimatoase ale plmnilor. Primele ramificaii sunt bronhiile lobare
(bronchi lobares) destinate lobilor pulmonari.
Bronhia principal dreapt d natere la trei bronhii lobare de calibru
inegal (Bronchus lobaris superior, medius, inferior dexter), iar bronhia
principal stng se divide n dou bronhii lobare aproape uniforme
(Bronchus lobaris superior et inferior sinister). Pe teritoriul lobului
corespunztor bronhiile lobare se divid n continuare n bronhii
segmentare (Bronchi segmentales) destinate segmentelor, uniti
parenchimatoase cu aeraie i vascularizaie proprie, asupra crora
revenim la structura plmnilor.
Plmnul drept are 10 bronhii segmentare (5 superioare, 2 mijlocii i 5
inferioare), iar cel stng are 9 bronhii segmentare, dar egal repartizate (4
superioare i 5 inferioare). Denumirea bronhiilor segmentare este aceeai
ca a segmentelor bronhopulmonare pe care le deservesc. Bronhiile
segmentare urmresc fidel ramurile arterei pulmonare, ptrunznd
mpreun cu acestea din urm prin vrful segmentului bronhopulmonar
respectiv, constituind axul acestuia. Spre deosebire de ramificaiile
venoase, situate la periferia segmentelor.
Bronhiile segmentare se divid n bronhiole (bronchioli) destinate
lobulilor pulmonari, la nivelul crora scheletul cartilaginos al arborelui
bronhial se disociaz n arii cartilaginoase izolate i apoi dispare treptat.
Pereii acestora sunt alctuii din esut muscular neted i din fascicule de

81
 fibre elastice aranjate n spiral, iar lumenul lor este tapetat cu un
epiteliu cilindric turtit.
Bronhiolele se mpart n bronhiole respiratorii (bronchioli
respiratorii), iar acestea n conductele alveolare (ductuli alveolares)
la captul crora se gsesc sculeele alveolare (sacculi alveolares)
formate din numeroase compartimente veziculare numite alveole
(alveoli pulmonis), care servesc pentru schimburile de gaze.

Segmentaia plmnilor:
Segmentele bronhopulmonare (Segmenta bronoho-pulmonalia) sunt
subdiviziunile macroscopice ale lobilor, care corespund unor poriuni de
plmn net delimitate, de form prizmatic, cu vrful ndreptat spre hil i
baza ctre una din feele plmnilor.
Fiecare segment are un hil, o bronhie segmentar i o arterie proprie,
vene, limfatice i nervi, fapt pentru care segmentul bronhopulmonar se
consider ca "un plmn minuscul" . Prin hil ptrunde o bronhie i o arter
segmentar, plasat n axul segmentului, iar n lamele de esut conjunctiv ca-
re despart segmentele sunt situate venele intersegmentare de calibru relativ
mare, marcnd limitele acestora,servind totodat i ca elemente de orientare
n practicarea rezeciilor segmentare.
Segmentele plmnilor sunt:
Plmnul drept :
Lobul superior:
- Segmentum apicale deasupra hilului, formnd vrful
plmnului;
- Segmentum posterius situat postero-lateral, pn la fisura
oblic;
- Segmentum anterius aezat anterior, pn la fisura orizontal;
Lobul mijlociu
- Segmentum laterale n poziie dorsolateral ntre fisura oblic
i orizontal;
- Segmentum mediale plasat medial, aproape de hilul
pulmonar;
Lobul inferior
- Segmentum apicale (superius) (Nelson-Fowler) avnd ca o
subunitate segmentum subapicale (subsuperius) ocup vrful
lobului inferior;
- Segmentum basale mediale (cardiacum) n vecintatea atriului
drept;
- Segmentum basale anterius constituie partea anteroinferioar
a lobului inferior;
- Segmentum basale laterale orientat spre recesul
costodiafragmatic;
- Segmentum basale posterius partea inferoposterioar, cu o
baz larg de sprijin pe diafragm.

82
 Plmnul stng prezint 9 segmente :
Lobul superior
- Segmentum apico-posterius echivalentul segmentelor apical i
posterior drept; Prezint bronhie segmentar comun.
- Segmentum anterius
- Segmentum lingulare superius
- Segmentum lingulare inferius ultimele dou ocup
prelungirea numit lingul;
Lobul inferior
- Segmentum apicale (superius) cu segmentum subapicale;
- Segmentum basale mediale (cardiacum);
- Segmentum basale anterius;
- Segmentum basale laterale;
- Segmentum basale posterius.

Lobulaia plmnilor:
Lobulii pulmonari (Lobuli pulmonis) reprezint unitile
morfofuncionale mai mici ale plmnilor, avnd o form prizmatic, cu
vrful n ndreptat spre hil i baza orientat spre feele plmnului. Diametrul
lor la suprafa msoar 1-2 cm. Limitele acestora sunt marcate de septuri
conjunctive, impregnate cu depozite marmorate.
n interiorul lobulilor bronhiolele lobulare se mpart n bronhiole
respiratorii (Bronchioli respiratorii) care se divid n 2-3 canale alveolare
(Ductuli alveolares), ce se termin n sculeii alveolari (Sacculi
alveolares) formate din ngrmdiri de alveole asemntoare cu boabele
unei ciorchine de strugure. Mai muli sculei alveolari alctuiesc
mpreun acinii pulmonari, totalitatea acestora formnd parenchimul
plmnului.

83
 Alveolele pulmonare (Alveola pulmonis) sunt formaiuni
veziculare n numr de circa 75 de milioane, totaliznd o suprafa
de 80-130 m2 . Ele sunt cptuite cu un epiteliu fin (de tip
respirator) dispus pe o membran bazal, n jurul cruia se
evideniaz o mare abunden de fibre elastice i reticulinice cu rol
protector mpotriva supraextensiei respiratorii, dublate de o bogat
reea de capilare sanguine care aparin circulaiei funcionale
pulmonare.
Stroma plmnilor este reprezentat de o reea de fibre conjunctive
(elastic), care ptrunde prin hil, nsoind arborizaiile bronhice i
ale arterelor pulmonare pn la nivelul lobulilor. Delimiteaz
segmentele i lobulii, iar prin hilul pulmonar se continu cu esutul
conjunctiv subpleural.

Vasele i nervii plmnilor:

Circulaia sanguin a plmnilor este asigurat pe de o parte unui sistem
de nutriie (Vasa privata), care asigur necesitile metabolice ale
esuturilor pulmonare, iar pe de alt parte unui sistem funcional (Vasa
publica) subordonat funciei respiratorii.
Vascularizaia de nutriie este dat de ramurile bronice (Rr.
bronchiales) ale aortei toracice, care ptrund prin hil, nsoind
bronhiile i asigurnd vascularizaia plmnilor pn la nivelul
bronhiolelor respiratorii. Sngele venos al sistemului nutritiv este
colectat de venele bronhice (Vv. bronchiales) n numr de 2-3
pentru fiecare plmn, tributare venelor azigos i hemiazigos.
Vascularizaia funcional este asigurat de trunchiul pulmonar,
prin arterele pulmonare. Artera pulmonar dreapt (A.pulmonalis
dextra), aproape de dou ori mai lung i ceva mai voluminoas ca
cea stng, trece pe sub arcul aortei, intr n hilul pulmonar
naintea bronhiei principale, unde se divide n dou ramuri mari
(superioar i inferioar). Cea superioar emite arterele segmentare
ale lobului superior, iar cea inferioar se distribuie nti lobilor
mijlociu i inferior, apoi segmentelor corespunztoare. Artera
pulmonar stng (A. pulmonalis sinistra), mai scurt i mai puin

84
 voluminoas ca cea dreapt, ncrucieaz aproape perpendicular
faa anterioar a bronhiei principale din stng ptrunde n hilul
pulmonar i nscrie un arc,din convexitatea cruia se nasc ramurile
segmentare ale lobului superior, iar mai jos colateralele care irig
"lingula" i ramurile segmentare ale lobului inferior. Ramificaiile
terminale ale arterelor pulmonare se distribuie reelei capilare
perialveolare, la nivelul creia se petrec schimburile de gaze.
Venele pulmonare colecteaz sngele oxigenat din reeaua capilar a
lobulilor, formnd venele perilobulare i intersegmentare, din unirea
crora rezult venele pulmonare (Vv. pulmonales), cte dou pentru
fiecare plmn.
Limfaticele plmnilor se grupeaz ntr-o reea limfatic superficial
(subpleural) i una profund (intrapulmonar) mai mult sau mai puin
independente la adult. Cile limfatice perilobulare, intersegmentare i
peribronhovasculare converg spre hilul pulmonar, trecnd printr-un
sistem de releuri (noduli limfatici) intercalai pe traseul lor :
intrapulmonari (inconstani), hilari, bronhopulmonari, traheobronhiali
superiori i inferiori (plasai la nivelul bifurcaiei traheei i de-a lungul
acesteia) aparinnd mediastinului (vezi n continuare).
Nervii plmnilor. Filetele vegetative ale plmnilor la nivelul
pediculului pulmonar se grupeaz ntr-un plex anterior i posterior,
coninnd fibre parasimpatice din vag i simpatice din ganglionii
simpatici Th2-5.Ptrunznd prin hil, plexurile vegetative se orienteaz
dup traiectul arborizaiei bronhice, alctuind plexuri intramurale, care
mpreun cu microganglionii situai pe parcursul lor asigur inervaia
pediculilor bronhovasculari din plmni. Vagul are o aciune
preponderent bronhoconstrictoare, ct timp simpaticul exercit o aciune
bronhorelaxatoare, reglnd totodat i calibrul vaselor.

2. PLEURA (Pleura)
Configuraie extern:
Pleura se compune din dou foie netede i lucioase, cea visceral
(Pleura pulmonalis) aderent de suprafaa plmnilor, ptrunznd i n
scizurile acestora, iar cea parietal (Pleura parietalis) tapeteaz faa
intern a cutiei toracice, acoperind i diafragmul. ntre cele dou foie, ce
se rsfrng la nivelul hilului pulmonar, ia natere un spaiu virtual
(Cavum pleurae) complet nchis i separat pentru fiecare plmn.
Cavitatea pleural conine civa ml de lichid seros, care face posibil
alunecarea foiei viscerale pe cea parietal cu ocazia micrilor
respiratorii.
Pleura pulmonar, strns legat de plmni printr-un strat subire de fibre
elastice, se confund cu limitele plmnilor. Pleura parietal, ataat lax
de faa intern a toracelui prin intermediul fasciei endotoracice, se
mparte topografic n urmtoarele pri:

85
 Pleura costal (Pleura costalis), care prin mijlocirea fasciei
endotoracice tapeteaz faa intern a coastelor, spaiile intercostale
i n mic msur sternul. Depind cu 3-4 cm coasta 1-a, se
ncadreaz simetric n apertura superioar a toracelui, limitnd la
mijloc un spaiu pentru trahee, esofag i formaiuni vasculare.
Aceast poriune a pleurei, numit "cupol" sau "domul" pleural
(Cupula pleurae) acoper vrful plmnului,fiind susinut de
cupola fibroas descris la fascia endotoracic.
Pleura diafragmatic (Pleura diaphragmatica) acoper faa toracic
a diafragmului, lsnd liber numai zona de care ader pericardul.
Pleura mediastinal (Pleura mediastinalis) se ntinde n plan
sagital, ntre vertebrele toracice i stern, ntreinnd raporturi
strnse cu organele mediastinului. Datorit dispoziiei asimetrice a
inimii, pleura mediastinal stng deviaz n acest sens, avnd o
direcie nclinat oblic-sagital. n jurul hilului pulmonar pleura
mediastinal se rsfrnge n pleura pulmonar de-a lungul unei linii
n form de rachet de tenis. Pliul de reflexie subhilar formeaz o
duplicatur dispus n plan frontal (Ligamentum pulmonale), care
desparte incomplet mediastinul anterior de cel posterior.

Sinusurile (recesurile) pleurale (Recessus pleurales):

Sunt spaii complementare pentru recepionarea plmnilor,fr s fie
complet umplute de acetia nici n inspiraia forat. Iau natere
corespunztor liniilor de reflexie a pleurei,unde trecerea dintr-un
teritoriu pleural n altul se face n unghi diedru, ascuit.
Cel mai dezvoltat i mai important din punct de vedere practic este
sinusul costodiafragmatic (recessus costo-diaphragmaticus). Situat
ntre diafragm i peretele toracic, se extinde n form de semicerc
de-a lungul bazei plmnilor, avnd o adncime de circa 6 cm n
linia axilar mijlocie. Este punctul cel mai decliv al cavitii
pleurale, liber n mod normal,umplut cu lichide sau blocat prin
aderene n cazuri patologice.
Sinusul costo-mediastinal (Recessus costomediastinalis) mai redus
dect cel costodiafragmatic, corespunde liniei de reflexie a pleurei

86
 mediastinale pe stern, fiind mai evident n partea sting (sub coasta
a 4-a).
Sinusul frenico-mediastinal (Recessus phrenicomediastinalis) se
formeaz acolo unde liniile de reflexie a pleurei mediastinale i
diafragmatice, continu partea de trecere a pleurei mediastinale n
cea costal posterioar.

Vascularizaia i inervaia pleurei:

Pleura parietal este vascularizat i inervat din surse comune cu
peretele cutiei toracice i regiunii diafragmatice. Limfaticele sunt
tributare nodulilor limfatici intercostali i diafragmatici. Nervii sunt
ramuri intercostale, ce provin din nervii frenici corespunztor feei
diafragmatice i prehilare pentru faa mediastinal, retrohilar avnd i o
inervaie vegetativ din plexul aortic toracic. Pleura parietal are o
inervaie senzitivo-somatic i algic accentuat.
Pleura visceral ataat plmnilor dispune de structuri vasculare i
limfatice comune cu ale acestora. Limfaticele mediastinale sunt
colectoarele principale, iar inervaia este asigurat de plexul pulmonar,
plex vegetativ format din ramurile cardiace inferioare simpatice i
ramuri vagale parasimpatice. Pleura visceral mpreun cu plmnii nu
are inervaie nociceptiv, fiind aproape insensibil la durere.

3. INIMA (Cor)
Are forma unui trunchi de con cu vrful dirijat n jos, spre stnga i
nainte, iar baza n sus, spre dreapta i napoi, msurnd n medie 300 g
greutate la adult. Datorit poziiei asimetrice pe care o ocup n mediastin,
2/3 ale inimii se situeaz la stnga i numai 1/3 la dreapta fa de planul
mediosagital al corpului. Poziia i dimensiunile inimii variaz n raport cu
vrsta, sexul i constituia individului, deosebindu-se ca variante mai
frecvente "inima n pictur" (verticalizat) la persoanele de tip longilin-
astenic i inima orizontalizat la cele de tip picnic.
Configuraie extern.
Inima se compune din dou pri mari, partea superioar, atriile (Atrii
cordis) i partea inferioar, ventriculii (Ventriculi cordis) desprite prin
anul coronar (Sulcus coronarius), evideniabil pe feele posterioar i
laterale.

87
 Limita celor doi ventriculi anterior este marcat de anul
interventricular anterior (Sulcus interventricularis anterior), iar pe
faa culcat pe diafragm de anul interventricular posterior (Sulcus
interventricularis posterior), ce se ntlnesc la nivelul unei mici
crestturi situat deasupra i la dreapta de vrful inimii (incisura
apicis cordis). Vrful rotunjit (Apex cordis) aparine ventriculului
stng, iar baza inimii (basis cordis) corespunde sectorului atrial i
poriunii incipiente a vaselor mari.
Pe suprafaa inimii se disting urmtoarele trei fee :
- Faa sternocostal (Facies stenocostalis), convex, format n
cea mai mare parte de atriul i ventriculul drept. Pe ea se
evideniaz pregnant urechiua dreapt (Auricula dextra),
segmentul de vrsare n atriul drept al venei cave superioare,
partea incipient a trunchiului pulmonar (marcnd aria cea mai
proeminent a feei sternocostale), napoia lui aorta
ascendent i pe o mic poriune urechiua stng (Auricula
sinistra). Cele dou urechiue mbrieaz baza de implantare
a trunchiului pulmonar. anul interventricular anterior
marcheaz pe faa sternocostal limita dintre aria mai mare
(3/4) corespunztoare ventriculului drept, i aria ngust (1/4)
cuprinznd i vrful inimii care rspunde ventriculului stng.
n an este situat ramura interventricular anterioar a arterei
coronare stngi.
- Faa diafragmatic (Facies diaphragmatica), uor concav, se
muleaz pe versantul anterior al diafragmului. 2/5 din ea este
constituit de ventriculul drept i 3/5 de ventriculul stng. O
mic arie din apropierea locului de vrsare a venei cave
inferioare aparine atriului drept. Este strbtut n lung de
anul interventricular posterior, coninnd ramura terminal a
arterei coronare din dreapta i vena cordis media. Captul
superior al anului interventricular posterior fuzioneaz cu
anul coronar, n a crei jumtate stng se afl sinusul
coronar, confluentul venelor proprii ale inimii.
- Faa pulmonar (Facies pulmonalis) la dreapta este format de
atriul i urechiua dreapt, iar la stnga de ventriculul i
urechiua stng, la care se adaug i atriul stng pe o mic
poriune. Feele pulmonare vin in contact cu scobitura cardiac
de pe faa medial a plmnului respectiv.
Constituia inimii:
Structura peretelui cardiac. Inima este format dintr-o ptur muscular
groas cu o structur complex (miocardul), nvelit la exterior de
epicard i tapetat pe dinuntru de o membran subire (endocardul).
Miocardul (Myocardium). Reprezint structura principal a peretelui
cardiac, alctuit din fibre musculare striate (Myocitus cardiacus) i
componeni fibroi inextensibili ("aparatul fibros al miocardului"), care

88
 servesc ca platform de sprijin pentru elementele contractile i aparatul
valvular.
Aparatul fibros al miocardului ansambleaz inelele fibroase (Anuli
fibrosi) intercalate la nivelul orificiilor nzestrate cu valvule, formnd
inelul de inserie pentru acestea i cele dou triunghiuri fibroase
(Trigona fibrosa) plasate la nivelul orificiilor atrioventriculare,
corespunztor locului de emergen a aortei ascendente.
Triunghiul fibros drept, perforat de fasciculul His, are o structur mai
complex. Din el eman o expansiune fibroas pe faa posterioar a
trunchiului pulmonar ("Tendo coni arteriosi"), alta fibroelastic spre
musculatura atriilor ("tendonul Todaro"), prelungindu-se n jos cu
poriunea membranoas a septului interventricular (pars membranacea
septi interventricularis).
Musculatura atriilor (avnd o grosime de 2-3 mm) este constituit dintr-
o ptur circular, compus dintr-un strat care nconjoar ca o centur
comun ambele atrii, i altul care circumscrie separat fiecare atriu, dnd
natere septului interatrial. La acestea se adaug un sistem de miofibre
arciforme rzlee, perpendiculare pe miofibrele circulare, ancorate de
partea anterioar i posterioar a inelelor fibroase atrioventriculare i
fibre spiralate localizate n jurul venelor mari, avnd rolul de a mpiedica
refluxul sngelui n acestea n cursul sistolei.
Miocardul ventricular atinge grosimea de 5 mm la ventriculul drept i
de 10-12 mm la cel stng. Se compune dintr-o ptur superficial, care
pe faa anterioar pleac de la inelele fibroase atrioveatriculare, coboar
oblic spre vrful inimii, unde prin torsionarea n spiral a fasciculelor
sale se nate aa-numitul "vrtej cardiac" (Vortex cordis). De aici
miofibrele torsionate ptrund n profunzime, contribuind la formarea
"trabeculelor crnoase" (Trabeculae carneae) i a muchilor papilari
(Mm.papillares) din ventriculul stng. Pe faa posterioar stratul
superficial coboar n sens opus (adic oblic, spre dreapta) i nainte de
a ajunge la vrful inimii se angajeaz n profunzime, participnd la
edificarea muchilor papilari din ventriculul drept.
Stratul circular intermediar propriu-zis al miocardului ventricular
circumscris separat fiecare ventricul, dnd natere prin alturarea
miofibrelor, prii musculare a septului interventricular (Pars
muscularis septi interventricularis). Unele miofibre circulare n
dreptul septului se rsfrng n "S", continundu-i drumul pe
versantul opus al ventriculului de partea cealalt. i acestea din
urm concur la formarea muchilor papilari.
La ventriculul stng se evideniaz un supliment de miofibre
circulare, care se desfoar n spire largi, de la inelul
atrioventricular stng spre vrful inimii, lund parte la formarea
muchilor papilari din acest ventricul ("fasciculele bulbospirale
"McCallum").
Septurile cardiace separ pe de o parte sectorul atrial de cel ventricular,
iar pe de alt parte atriul drept de cel stng, respectiv ventriculul drept de

89
 cel stng.
Septum atrioventricular,reprezint partea septului membranar
intercalat i separ atriul drept de ventriculul stng, unde acestea se
nvecineaz, dispus n plan orizontal nclinat spre dreapta,
nglobeaz orificiile atrioventriculare cu inelele fibroase din jurul
lor i cele dou triunghiuri fibroase.
Al doilea, dispus n plan sagital nclinat spre stnga, desparte
jumtatea dreapt de cea stng a inimii, deosebindu-i-se o parte
superioar ce separ atriile (Septum interatriale) i alta inferioar,
intercalat ntre ventriculi (Septum interventriculare). Aceasta din
urm se divide n o poriune membranoas (pars membranacea)
dependent de aparatul fibros al miocardului, i o poriune
musculoas (pars muscularis) conectat cu muchii papilari i cu
numeroase coarde tendinoase (vezi la cavitile inimii).
Sistemul excito-conductor al inimii (Systema conducens cordis):
Miocardul specific este ncorporat n masa aparent unitar a
miocardului de travaliu, avnd proprietatea de a genera i de a conduce
automat stimulii, care ntrein activitatea ritmic a inimii. Se compune din
nodului sinuatrial (nodului Keith - Flack) independent, i dintr-un segment
atrioventricular cuprinznd nodulul atrioventricular (nodului Tawara) i
fasciculul atrioventricular (fasciculul His) cu emanaiile sale.
Nodului sinuatrial (Noduli sinuatrialis) este situat n anul terminal,
la locul de vrsare a venei cave superioare n atriul drept. Are forma de
morcov ncurbat, cu dimensiuni relativ mari (aproape 2 cm lungime, 2
mm grosime) fiind centrul primar de comand, pacemaker, care
genereaz unda de excitaie a cordului. Nu are legturi directe cu centrii
subordonai; transmite excitaia prin toat masa miocardului atrial.
Nodulul atrioventricular (Noduli atrioventricularis), mai mic dect
primul (5 mm lungime, 2-3 mm grosime) se gsete n poriunea
posteroinferioar a septului interatrial, naintea orificiului de vrsare n
atriul drept al sinusului coronar.

90
 n jos se continu cu fasciculul atrioventricular (Fasciculus
atrioventricularis), lung de 5 mm i lat de 2-4 mm, al crui trunchi
comun (Truncus fasciculi atrioventricularis) strbate triunghiul fibros
drept, coboar pe partea membranoas a septului interventricular, unde
ncalec prin cele dou ramuri ale sale partea musculoas a septului
interventricular.
Ramura dreapt (Crus dextrum), subire i rotunjit, este situat
mai profund dect ramura stng (Crus sinistrum), mai lat i
turtit. Ambele ramuri coboar pe versantul respectiv al septului
interventricular, pn la baza de implantare a muchilor papilari,
unde se arborizeaz bogat, formnd "reeaua fibrelor Purkynje"
(myocytus conducens cardiacus), care n zona apical se rsfrnge
pe pereii laterali ai ventriculelor, mpnzind ntreg miocardul
ventricular. Prin calibrul lor mai mare, prin srcia miofibrilelor i
prin coninutul lor bogat n glicogen acestea se deosebesc de
miofibrele cardiace obinuite.

Endocardul (endocardium):
ntreaga suprafa intern a inimii, endocardul este o membran
asemntoare intimei vaselor, care cptuete, fiind mult mai groas n atrii
(mai ales n cel stng) dect n ventriculi, unde apare ca o lam transparent.
Dedesubtul endoteliului se aterne un strat subire de esut conjunctiv
(Stratum subendotheliale), iar sub acesta un strat mai dens format din fibre
elastice, colagene i miocite (Stratum myoelasticum). Ultimul strat
conjunctiv lax, care leag endocardul de miocard (Stratum conjunctivum
externum), conine capilare sanguine i fibrele Purkynje. ndoiturile
endocardului, fortificate de fibre colagene i elastice, iau parte la formarea
valvelor atrioventriculare i semilunare.

Cavitile inimii:
Atriul drept (Atrium dextrum), de form cuboid, este alctuit din dou
pri distincte: una posterioar, boltit i cu perei netezi, n care se vars

91
 cele dou vene cave (Sinus venarum cavarum) i alta ce corespunde
atriului primitiv, delimitat de prima printr-un an la suprafa (Sulcus
terminalis) i o creast spre interior (Crista terminalis), fiind strbtut
de muchi n form de pieptene (mm.pectinati) dirijai de la creasta
terminal spre orificiul atrioventricular. Aceast poriune a atriului se
continu nainte cu o evaginaie, urechiua dreapt (Auricula dextra),
dependin caracteristic fiecrui atriu, dar mai dezvoltat n partea
dreapt.
n zona superioar a atriului se afl orificiul de vrsare a venei cave
superioare (Ostium venae cavae superioris), iar n partea sa
inferioar orificiul de vrsare a venei cave inferioare (Ostium
venae cavae inferioris) mrginit lateral de un vestigiu embrionar
numit "valvula Eustachio" (Valvula venae cavae inferioris). ntre
deschiderile celor dou vene cave se deseneaz o proeminen sub
forma unei cute, "tuberculul Lower" (Tuberculum intervenosum).
Alturi de partea inferoposterioar a septului interatrial se deschide
sinusul coronar, printr-un orificiu cu diametrul de 8 mm, strjuit la
dreapta de o relicv embrionar, "valvula Thebesius" (Valvula
sinus coronarii). Septul interatrial are o depresiune oval (Fossa
ovalis), cu o bordur semicircular (Limbus fossae ovalis). n
vecintatea septului interatrial se remarc o serie de orificii mici
(Foramina venarum minimarum) prin care se vars n atriul drept
sngele colectat de venele Thebesius.
Atriul stng (Atrium sinistrum) are o configuraie intern mai simpl ca
atriul drept. Aici se vars separat cele patru vene pulmonare (Ostia
venarum pulmonalium). Pe septul interatrial se schieaz un relief arcuit,
de form semilunar, cu convexitatea n sus (Valvula foraminis ovalis
sau falx septi), marcnd limita orificiului septal n viaa embriofetal.
Cavitatea atriului se prelungete anterior cu urechiua stng (Auricula
sinistra), pediculizat, de form variabil, reliefat la interior de muchii
pectinai.
Ventriculul drept (Ventriculus dexter); pe seciune transversal apare ca
o cavitate semilunar, cu concavitatea ndreptat spre ventriculul stng.
n sus se prelungete cu un compartiment neted n form de plnie
(Conus arteriosus sau infundibulum), ce se continu cu trunchiul
pulmonar, la limita acestora situndu-se orificiul de golire al
ventriculului drept (Ostium trunci pulmonalis). La acest nivel se afl un
dispozitiv de valve semilunare (Valva trunci pulmonalis) construit din
trei buzunrae fixate de peretele arterial (Valvula semilunaria anterior,
dextra i sinistra), fiecare avnd la mijlocul marginii sale libere o
ngroare numit "nodului Arantius" (Noduli valvularum semilunarium)
i o bordur subire situat de fiecare parte a nodulului (Lunulae
valvularum semilunarium). Aceste formaiuni asigur ocluzia etan a
ostiului trunchiului pulmonar cu ocazia diastolei ventriculare.
Cavitatea propriu-zis (camera de umplere) este desprit de
conul arterios (camera de evacuare) printr-o excrescen crnoas

92
 dispus transversal (Crista supraventricularis). Pe faa intern a
camerei de umplere se disting numeroase trabecule crnoase cu
aspect reticulat, dintre care una mai dezvoltat (Trabecula
septomarginalis) servete ca platform de sprijin pentru muchii
papilari.
n partea superioar a camerei de umplere se afl orificiul
atrioventricular drept (Ostium atrioventriculare dextrum), mai larg
dect cel stng, de care este fixat valva atrioventricular dreapt
(Valva atrioventricularis dextra sau valva tricuspidalis). Aceasta se
compune din trei membrane (cuspide) dintre care cel mai bine
reprezentat este cuspis anterior, care plecnd de pe poriunea
anterioar a inelului fibros atrioventricular drept se fixeaz prin
coarde tendinoase (Chordae tendineae) de un puternic muchi
papilar (M. papillaris anterior) i n parte, de unul din muchii
papilari septali (Mm. papillares septales) situai n vecintatea
septului interventrioular.
Cuspis posterior se inser pe poriunea posterioar a inelului fibros
respectiv, fiind i el legat prin coarde tendinoase de muchiul
papilar posterior (M.papillaris posterior) unic sau divizat, cu baza
nfipt n peretele posterior al ventriculului drept.
Cuspis septalis, cel mai slab dezvoltat dintre cele trei membrane
ale valvei tricuspidale, se prinde pe poriunea membranoas a
septului interventricular (la limita treimii superioare i mijlocii),
emamnd coarde tendinoase rudimentare, dirijate spre muchiul
papilar posterior sau direct spre trabeculele crnoase ale septului
interventricular. Neavnd legtur direct cu inelul fibros
atrioventricular, partea septului membranos situat deasupra liniei
de inserie a valvei septale se interpune ntre atriul drept i
ventriculul stng.

Ventriculul stng (Ventriculus sinister) corespunde unei caviti de

form conic, acoperit de o reea deas i fin de trabecule crnoase, cu
o baz superioar i un vrf orientat spre apexul cardiac.

93
 La baz se distinge orificiul atrioventricular stng (Ostium
atrioventriculare sinistrum) mai ngust dect cel drept, de care
atrn valva atrioventricular stng (Valva atrioventricularia
sinistra sau valva mitralis) alctuit din dou cuspide.
Cuspis anterior, situat la dreapta (anterior i superior fa de
cuspidul posterior) este fixat puternic de inelul fibros
atrioventricular stng i de triunghiurile fibroase.
Cuspis posterior, situat la stnga (posterior i inferior fa de
precedentul), este mai scurt i mai lat dect acesta. Pleac de pe
marginea posterioar a inelului fibros atrioventricular stng.
Ambele cuspide se fixeaz prin coarde tendinoase de cei doi
muchi papilari ai ventriculului stng, dintre care cel anterior
(M.papillaris anterior) se individualizeaz ca un stlp cilindric
robust, iar cel posterior (m.papillaris posterior) este mai slab
dezvoltat. Amndoi au o baz larg de implantare n peretele
ventricular.
Pereii camerei de evacuare sunt netezi. La ieire ei se remarc
orificiul aortic (Ostium aortae), cu limite mai slab conturate ca ale
orificiului pulmonar. Aici se situeaz un aparat valvular (Valva
aortae), asemntor celui descris la ventriculul drept, compus tot
din trei valvule semilunare (Valvula semilunaria posterior, dextra
i sinistra) la fel construite ca cele aparinnd trunchiului pulmonar.
Deasupra lor, pe aorta ascendent apar trei dilataii n form de
cuiburi ("sinusurile Valsalva").

Vascularizaia i inervaia inimii:

Arterele coronare. Inima este bogat vascularizat de dou artere
coronare, ce se desprind din aorta ascendent, n apropierea locului su de
emergen din ventriculul stng, prelund circa 10 % din volumul de snge
expulzat cu ocazia unei sistole ventriculare.
Artera coronar dreapt (A.coronaria dextra) pornete din buzunraul
drept al valvei aortei, coboar n anul coronar sub urechiua dreapt,
ocolete baza ventriculului drept, ajungnd apoi n anul interventricular

94
 posterior, unde se continu ca ramura interventricular posterioar
(Ramus interventricularis posterior). Irig atriul drept, partea inferioar
a septului interatrial, nodului Keitk-Flack (Rami nodi sinuatrialis et
atrioventricularis) trunchiul comun al fasciculului His, ventriculul drept,
1/3 posterioar a septului interventricular, zona paraseptal a
ventriculului stng i muschiul papilar posterior al valvei bicuspidale.
Artera coronar stng (A. coronaria sinistra) i trage originea din
buzunraul stng al valvei aortei, se situeaz ntre trunchiul pulmonar i
urechiua stng i dup un scurt traiect se divide n dou ramuri.
Ramura interventricular anterioar (Ramus interventricularis
anterior) coboar n anul omonim pn la incisura apicis cordis,
unde vireaz pe faa diafragmatic, parcurgnd pe aceasta o
distan de 1-1,5 cm.
Ramura circumflex (Ramus circumflexus) urmeaz anul
coronar, ocolete baza ventriculului stng, cobornd apoi pe faa
posterioar a acestuia din urm.
Artera coronar stng irig atriul stng, partea superioar a
septului interatrial, cea mai mare parte a ventriculului stng, 2/3
anterioare ale septului interventricular, pe o mic poriune peretele
anterior al ventriculului drept i muchiul papilar anterior al valvei
tricuspidale. Mai rar vascularizeaz nodului Keith-Flack (Rami
nodi sinuatrialis) (45 %) i fasciculul His (Rami nodi
atrioventricularis) (10%). Mai emite: Rami atriales i ramus
marginalis sinister.
Ramurile primare ale arterelor coronare, aezate n esutul grsos
subepicardic, au un traiect sinuos, emannd n unghi drept numeroase
ramuri secundare, ce se nfund n miocard. Din acestea se desprind n
unghi ascuit buchete de ramuri teriare i cuaternare, care pot fi urmrite
pn n stratul subendocardic.

Endocardul parietal nu posed vase proprii. Cel care acoper cuspidele

valvelor primete ramuri fine pe de o parte dinspre inelele fibroase, iar
pe de alt parte din "arterele n tirbuon" ale muchilor papilari, care
eman arteriole la cuspidul respectiv de-a lungul coardelor tendinoase.

95
 n privina anastomozelor, fiecare arter coronar reprezint un
circuit nchis, cu numeroase ci de comunicare n propriul su
teritoriu de distribuire (anastomoze intracoronare), dar cu
posibiliti de legtur mai reduse ntre zonele pe care le irig
separat (anastomoze intercoronare). Septul cardiac cuprinde
multiple i bogate anastomoze vasculare, constituind cea mai
important zon de anastomoz intercoronar. Cea mai variabil i
precar zon de anastomoz corespunde teritoriului limitrof
anului interventricular posterior.
Venele inimii (Vv. cordis). Cea mai mare parte (circa 60 %) a
sngelui venos al inimii este colectat de sinusul coronar (Sinus coronarius)
aezat pe faa diafragmatic a cordului, n partea stng a anului coronar.
Acest confluent venos de form cilindric, n plnie sau de "picot", cu
dimensiuni variabile (3-5 cm lungime, 0,5-1,5 cm diametru), se socotete de
la unghiul de convergen cu "vena Marshall" (vezi mai jos) pn la locul de
vrsare n atriul drept. 2/3 din sinusul coronar sunt acoperite de miocardul
atrial, care n jurul gurii de vrsare n atriul drept configureaz un dispozitiv
n form de la, cu rol n obturarea orificiului sinusal n timpul sistolei
atriale.
Sinusul coronar primete urmtoarele afluene:
V.cordis magna, care venind din zona apical a cordului urc n
anul interventricular anterior, ocolete baza urechiuei stngi n
anul coronar, ptrunznd n extremitatea stng a sinusului. La
locul de confluen cu acesta se intercaleaz o formaiune
membranoas ("valvula Vieussens") a crei funcie nu a fost nc
precizat.
V.posterior ventriculi sinistri adun sngele din zona posterioar a
ventriculului stng, vrsndu-se n sinusul coronar direct, sau (mai
rar) prin intermediul venei cordis magna.
Vv.cordis media urmeaz direcia anului interventricular
posterior, fuzionnd cu captul terminal al sinusului coronar n
apropierea orificiului de deschidere n atriul drept.
Vv.cordis parva slab dezvoltat, vireaz n anul coronar de la
dreapta spre stnga, fuzionnd tot cu extremitatea terminal
(dreapt) a sinusului coronar.
V.obliqua atrii sinistri ("vena Marshall") descinde oblic pe peretele
posterior al atriului stng, implantndu-se n unghi ascuit n
poriunea incipient a sinusului coronar.
Restul sngelui venos (circa 40%) este drenat direct n cavitile inimii,
prin: vv.cordis anteriores (3-4 vene plasate pe faa anterioar a
ventriculului drept, ce se deschid n atriul drept) i vv.cordis minimae
(numeroase, prevzute cu orificii de vrsare n atriul drept i stng, sau
n ventriculul stng, lng septul interventricular).

96
 Limfaticele inimii. Trei reele limfatice (subepicardic, miocardic i
subendocardic) mpnzesc peretele inimii, se adun n dou trunchiuri
limfatice mici dispuse n lungul arterelor coronare, ce se contopesc apoi ntr-
un trunchi limfatic comun, care vehiculeaz limfa spre nodulii limfatici
mediastinali anteriori i cei situai la nivelul bifurcatiei traheei.
Nervii inimii:
Nervii simpatici, denumii i "nervi cardioacceleratori" (Nn.accelerantes)
provin din partea cervical a trunchiului simpatic i din ganglionul stelat
(N.cardiacus superior, medius i inferior). Acetia mresc automatismul
i contractilitatea cardiac, favoriznd consumul de energie al
miocardului.
Nervii parasimpatici se desprind direct din vag (Rr.cardiaci cervicales
superiores sau nervul depresor) i din nervul laringian recurent (Rr.
cardiaci cervicales inferiores). Cunoscui i sub denumirea de "nervi
cardiomoderatori", prelungesc perioada de repaus a muchiului cardiac,
favoriznd schimburile metabolice, care stau la baza funciilor de
refacere energetic i de sintez ale miocardului.
Filetele vegetative mixte formeaz o bogat reea pe faa anterioar i
posterioar a arcului aortei (plexus cardiacus) n care sunt intercalai i
ganglioni vegetativi (Ganglia cardiaca). Din acest plex i ganglioni iau
natere fibrele nervoase, ce nsoesc arterele coronare (Plexus coronarius
cordis anterior i posterior) distribuindu-se la vasele inimii, miocard i la
sistemul excitoconductor (ultimele fiind n majoritate de natur
parasimpatic).

PERICARDUL (Pericardium)
Pericardul cuprinde ca o manta de culoare sidefie inima i
poriunea incipient a vaselor mari de la baza ei.
Este constituit din strat extern (Pericardium fibrosum) i un strat
intern (Pericardium serosum) format din dou lame: una n contact
cu pericardul fibros (Lamina parietalis) i alta rsfrns, care
ader la suprafaa miocardului (Lamina visceralis sau epicardium).
Feele seroase, ce se privesc reciproc, delimiteaz un spaiu
virtual (Cavum perioardii), care conine circa 20 ml de lichid

97
 seros clar (Liquor pericardii) cu rol de umectere i de contracarare
a forelor de frecare n timpul revoluiei cardiace.

Privit n ansamblu, sacul pericardic are forma unui trunchi de con

asimetric, cu baza puternic ancorat la centrul tendinos al diafragmului
i vrful ndreptat spre baza inimii, pe care o depete.
Faa lui anterioar vine n raport direct cu cartilagiile costale 4-6,
cu sternul (de care este legat prin condensri fibroase numite ligg.
sternopericardiacae) i cu timusul. Datorit relaiei nemijlocite cu
peretele toracic, sacul pericardic poate fi punctionat n spaiul
intercostal al 5-Iea (lng stern).
Feele laterale vin n raport cu pleura mediastinal, fiind desprite
de aceasta printr-o lam de esut conjunctiv lax, care nglobeaz
nervul frenic i artera pericardiacofrenic (din mamara intern),
mpreun cu venele nsoitoare.
Faa posterioar contracteaz relaii directe cu esofagul i indirecte
cu alte formaiuni situate n mediastinul posterior.
Pe aort pericardul se ridic pn aproape de limita arcului aortic (la l -
1,5 cm sub punctul de emergen a trunchiului brahiocefalic,de unde
linia de reflexie descinde oblic spre sting pe trunchiul pulmonar,
complet inclus n cavitatea pericardului. La dreapta coboar oblic-napoi
pe faa anterioar a venei cave superioare. Dorsal linia de reflexie a
pericardului are forma unui "T" culcat. Pornete de la vena cav
inferioar, urc spre venele pulmonare din partea dreapt la vena cav
superioar, iar de aici deviaz spre venele pulmonare din sting.
ntre reflexia pe vena cav inferioar i venele pulmunare drepte
(pe de o parte) i cea pe venele pulmonare stngi (pe de alt
parte) ia natere un fund de sac denumit sinus obliquus pericardii
(sinusul Haller).
Mai sus de acesta, ntre trunchiul pulmonar i aorta ascendent (pe
de o parte), atriul stng, venele pulmonare i vena cav inferioar
(pe de alt parte) se nate un coridor ngust denumit sinus

98
 transversus pericardii (sinusul Theile), n care se poate ptrunde
cu degetul arttor introdus dinspre cavitatea pericardului napoia
aortei i trunchiului pulmonar.

Vasele i nervii pericardului:

Arterele. Pericardul fibros primete ramuri din a. pericardicophrenica
(ramur a arterei toracice interne), aa. phrenicae superiores, rr.
esophagei, rr. bronchiales i rr. pericardici (din aorta toracic). La
nivelul liniei de reflexie a pericardului aceasta reea arterial se
anastomozeaz cu arterele coronare, permind n anumite cazuri un
aflux retrograd de snge la miocard.
Venele pericardului snt tributare venelor mamare interne i frenice
superioare.
Limfaticele alctuiesc o reea superficial i profund bogat, care
vehiculeaz limfa la nodulii limfatici parasternali.
Inervaia este asigurat de nervii: frenici, vagi i de filete simpatice
desprinse din plexul cardiac (Plexus cardiacus).

V. TOPOGRAFIA CAVITII TORACICE

Cavitatea toracic, n raport cu coninutul ei se divide n dou

regiunii simetrice, regiunile pleuro-pulmonare i o regiune impar median,
aflat ntre partea median a cavitii toracice, mediastinul.
Regiunile pleuro-pulmonare (Regiones pleuro-pulmonares) aflate
simetric n prile laterale ale cavitii toracice prezint o constituie
anatomic mai simpl coninnd pleura i plmnii.
Mediastinul (Mediastinum) ocup partea de mijloc a cavitii toracice,
denumirea provenind din expresia Quod per medium stat ,
cuprinznd toate elementele aflate n spaiul limitat de pleura
mediastinal, diafragm i apertura superioar a toracelui, comunicnd n
sus cu regiunile gtului, iar prin orificiile diafragmului cu abdomenul.

99
 Subdiviziunea terminologic (adoptat de PNA) a mediastinului nu
corespunde realitilor anatomo-clinice, motiv pentru care mprirea
teritoriului va fi efectuat dup diviziunea clasic. n tabel redm
diferenele dintre cele dou diviziuni:
Terminologia oficial Terminologia clasic
Mediastinum anterius Mediastinum anterius
Mediastinum inferius Etaj inferior
Anterius Etaj superior
Medius Mediastinum posterius
Posterius

Diviziunea n mediastin anterior i posterior are loc printr-un plan

frontal aezat pe peretele posterior al traheei i pericardului.
Diviziunea mediastinului anterior n cele dou etaje se face printr-un
plan transversal care intersecteaz bifurcaia traheei. Subliniem faptul c
aceste diviziuni corespund parial anatomiei regionale, n fond mediastinul n
ntregime reprezentnd o unitate anatomoclinic i patologic.
1. REGIUNILE PLEURO-PULMONARE
(Regiones pleuro-pulmonales)

Conine simetric aproape n ntegime prile cavitii toracice aflate deasupra

cupolelor diafragmatice, fiind ocupate de pleur i plmni, descrise
sistematic n capitolul ce face referire la organele intratoracice.
Scheletotopia pleurei:
Pe peretele anterior al cutiei toracice linia de reflexie a sinusului
(recesului) costomediastinal din dreapta pornete de la articulaia
sternoclavicular respectiv, coboar oblic spre stnga, atingnd
linia mediosternal la nivelul articulaiei sternocostale a 2-a, de
unde coboar vertical (paralel cu marginea stnga a sternului) pn
la articulaia sternocostal a 4-a, deviind apoi uor spre
dreapta,pn la articulaia sternocostal a 7-a din partea dreapt.
Linia de reflexie a sinusului (recesului) costo-mediastinal din
stnga pleac de la articulaia sternoclavi-cular respectiv,
coboar vertical pn la articulaia sternocostal a 2-a din
stng,urmrind apoi marginea omolateral a sternului pn la
articulaia sternocostal a 4-a de aceeai parte,pentru ca apoi -
nscriind un arc convex n afar- s ating cel de al 7-lea cartilaj
costal stng la 3 cm lateral de marginea sternului.
Prin convergena celor dou linii de reflexie anterioar, ndrtul
manubriului sternal ia natere o arie triunghiular neacoperit de
pleur ("aria interpleural superioar" sau "triunghiul timic"), iar
prin divergena acelorai linii sub articulaiile sternocostale a 4-a

100
 rezult un alt spaiu triunghiular ("aria interpleural inferioar" sau
"triunghiul pericardic") n limitele cruia pericardul vine n raport
direct cu peretele toracic anterior.
Linia de reflexie a sinusului (recesului) costo-diafragmatic
descinde simetric oblio-lateral, de la articulaia sternocostal a 7-a,
intersectnd coasta a 8-a n linia medioclavicular i coasta a 10-a
in linia axilar mijlocie. De aici devine orizontal pn la vertebra
Th12. Marginea inferioar a pleurei, ntretind cam la mijloc coasta
a XII-a, jumtatea lateral a acestei coaste se afl dedesubtul, iar
cea medial deasupra liniei de reflexie a pleurei (raport important
n explorarea chirurgical a rinichiului).
Liniile de reflexie posterioar a pleurei urc paralel (de o parte i
alta a coloanei vertebrale), pn la vertebra Th3, de unde se
continu n sus i nainte spre cupola pleurala.
Scheletotopia plmnilor:
Proiecia plmnilor pe peretele toracic prezint un interes deosebit
n practica medical, fiind explorabil prin simple mijloace fizice
(percuie).
Vrful plmnilor depete cu 2 cm marginea superioar a
claviculei, proiectndu-se la apofiza spinoas a vertebrei C7.
Marginile anterioare converg spre articulaia sternocostal a 2-a, de
unde descind paralel (cea din dreapta n linia mediosternal, iar cea
din stnga urmrind marginea stng a sternului) pn la nivelul
articulaiei sternocostale a 4-a. De aici n jos marginea anterioar a
plmnului drept coboar aproape perpendicular pn la apofiza
xifoidian, in timp ce marginea anterioar a plmnului stng de-
viaz orizontal n afar, apoi n jos,pn la cartilajul costal al 6-lea
(la circa 4 cm de linia mediosternal). Aceast zon, cuprins ntre
coastele 4-6, corespunde scobiturii cardiace.

Marginea inferioar a plmnilor pornete de la coasta a 6-a (n

linia parasternal), atinge marginea superioar a coastei a 7-a (n

101
 linia medioclavicular) coboar la marginea inferioar a aceleiai
coaste (n linia axilar mijlocie), apoi la coasta a 9-a (n linia
scapular), de unde se continu orizontal, atingnd coloana
vertebral la nivelul vertebrelor Th10-11.
Fisura oblic pornete posterior de la nivelul apofizei spinoase a
vertebrei Th3 (corespunztoare spinei scapulei), cobornd oblic n
jos i nainte pn la coasta a 6-a (n linia parasternal). Fisura
orizontal a plmnului drept se separ la punctul de intersecie a
fisurii oblice cu coasta a 4-a (n linia axilar mijlocie), urmnd de
aici traiectul acesteia din urm, pn la marginea sternului.
Din cele de mai sus rezult c lobul superior stng se proiecteaz
anterior pe toat suprafaa hemitoracelui, iar posterior numai pn
n dreptul coastei a 3-a (de aici n jos aria de proiecie aparinnd
lobului inferior). n partea dreapt (posterior) situaia este identic,
lateral se proiecteaz toi trei lobii, iar anterior lobul superior i
mijlociu desprii de coasta 4.

Raporturile topografice pleuro-pulmonare

Pleura parietal prin partea sa costal (Pars costalis) formeaz cel mai
interior plan al peretelui toracic, din punct de vedere vascular i nervos,
precum i sub raport clinic formnd mpreun o unitate anatomic.
Partea diafragmatic a pleurei parietale, aternut pe faa superioar a
diafragmului prezint vascularizaie i inervaie comun cu aceasta. La
nivelul cavitii toracice, particip la formarea sinusului costo-
diafragmatic. Fa de cavitatea abdominal este separat la nivelul
triunghiurilor diafragmatice (lumbocostal i sternocostal) numai prin
intermediul interstiiilor intermusculare. Procesele patologice comune
pot apare sub forma peritonitei-pleuritei.
Cupola pleurei acoper vrful pleural, ambele avnd raporturi cu
a.axilar i formaiunile regiunii supraclaviculare: plexul brahial,
ganglionul stelat.
Prin pleura mediastinal, suprafaa omonim a plmnilor este
amprentat de formaiunile limitrofe aflate n mediastin.

102
 Plmnul stng este nconjurat la nivelul hilului pulmonar de arcul
aortic i aorta toracic supra-, retro- i infrahilar, i de impresiunea
arterei subclavii n partea anterioar a vrfului. Antero-inferior de
hil, se afl depresiunea inimii (Impressio cardiaca) corespunztoare
lobului inferior.
Suprafaa mediastinal a plmnului drept n partea apical i
suprahilar, corespunztor lobului superior are anuri imprimate
de vasele brahiocefalice, vena cav superioar i crosa venei
azygos. Inferior cordul formeaz o impresiune mai lin (Impressio
cardiaca).
Hilul i rdcina plmnilor
(Hilum pulmonis, radix, pediculus pulmonis)
Depresiunea de form ovalar, cu axul lung aflat n jos i nainte pe faa
mediastinal central a plmnilor, formeaz hilul pulmonar n jurul
cruia pleura parietal se reflect n cea visceral, cuprinznd elementele
hilului pulmonar.. Reflexia pleural n partea subhilar formeaz un
ligament triunghiular ancorat de diafragm (Ligamentum pulmonare) sau
ligamentul Zenker.
Rdcina sau pediculul pulmonar are o parte extrapleural situat
mediastinal, i o parte intrahilar sau intrapleural aflat n prufunzimea
hilului. Pediculul pulmonar n raport cu lobii pulmonari se divide n
pediculii lobari corespunztori.
Pediculul pulmonar drept (Radix pulmonis dextri) este format din:
- Bronhia principal dreapt aflat posterior.
- Artera pulmonar dreapt situat antero-superior de bronhie.
- Venele pulmonare (anterioar i inferioar dreapt) sunt cele
mai anterioare formaiuni ale pediculului, aflndu-se anterior
i inferior naintea arterei.
- Retrobronhic se gsesc formaiunile proprii ale plmnului i
anume arterele i venele bronhiale, plexul vegetativ pulmonar
(Plexus pulmonalis) precum i vasele limfatice cu nodulii
bronho-pulmonari.
- n profunzimea hilului pulmonar drept, bronhia lobar
superioar ocup poziia supraarterial (bronchie eparterial)
n rest bronhiile aflndu-se dedesubtul arterelor (bronhii
hiparteriale).
Pediculul pulmonar stng are elementele dispuse asemntor cu
cele din dreapta.
Raporturile extrapulmonare ale pediculilor pulmonari difer, n raport cu
asimetria componentelor adiacent dispuse. Astfel:
n dreapta: vena cav superioar, perpendicular nervului frenic,
retropedicular nervului vag.
n stnga: aorta, esofagul i cei doi nervi, aflai simetric cu cei din
dreapta. ntre arcul aortic i artera pulmonar stng se extinde

103
 ligamentul arteriosum, vestigiul ductului arterial embriofetal
Botallo.
Noiuni anatomo-clinice
Proiecia lobilor pulmonari (Ex. Imaginea radiologic) este determinat
de traiectul fisurilor interlobare.
Lobul superior stng se proiecteaz pe faa anterioar a toracelui.
Vrful deasupra vertebrei Th3 i coasta 3 pe faa posterioar a
toracelui. O mic parte inferioar aflat sub coasta 6 are i proiecie
anterioar.
Lobul superior drept se proiecteaz anterior deasupra coastei a 4-a,
dedesubtul acestui reper se proiecteaz anterior lobul mijlociu.
Lobul inferior i vrful plmnului drept se proiecteaz asemntor
cu cel stng.
Localizrile pulmonare se pot efectua prin radiografii de profil (dinspre
lateral), deoarece aici nu se suprapun lobii ca n radiogramele antero-
posterioare. Arborele bronhic poate fi evideniat prin introducerea de
substan de contrast (bronhografii) sau prin examen endoscopic
(bronhoscopii).
Anatomo-chirurgical plmnul este divizat n pri plurisegmentare:
Culmen (Culmen pulmonis sinistri) este denumirea comun a
segmentului apico-posterior i anterior al lobului superior stng.
Lingula pulmonis sinistri, este partea inferioar a lobului superior
stng, fiind i unitate chirurgical, format de cele dou segmente
lingulare.
Piramida bazal cuprinde cele 4 segmente piramidale ale lobilor
inferiori.
2. ETAJUL INFERIOR AL MEDIASTINULUI ANTERIOR
(Etajul cardio-pericardic)
Este delimitat anterior de plastronul sternocostal, posterior
corespunde unui plan frontal tangent cu peretele posterior al pericardului,
inferior de centrul tendinos i partea sternal a diafragmului. n sus planul
convenional orizontal separ arbitrar de etajul superior al mediastinului
anterior cu care comunic larg. Lateral este delimitat de partea prehilar a
pleurei mediastinale.
Scheletotopia inimii (Aria cardiaca)
Marginea dreapt a feei sternocostale este marcat de o linie, care
pornete de la un punct situat ceva mai la dreapta de articulaia
sternocostal a 3-a (corespunztor locului de vrsare a venei cave
superioare n atriul drept), arcuind uor spre captul sternal al
cartilajului costal al 6-lea, pe care l atinge la 2,5 cm lateral de
planul mediosagital. Aceast linie arcuit circumscrie conturul
lateral al atriului drept.
De aici linia de proiecie se continu orizontal, spre spaiul
intercostal al 5-lea din stnga, pn la un punct situat la 8,5 cm

104
 lateral de linia mediosternal (sau la o lime de deget medial de
linia medioclavicular stng), sediul ocului apexian. Aceast
orizontal corespunde marginii ventriculului drept. De la punctul
precedent linia de proiecie urc i vireaz spre stnga, pn la un
punct situat pe cartilajul costal al 2-lea din stnga, la 3,5 cm lateral
de linia mediosternal. Aceast linie traseaz conturul ventriculului
i atriului stng, respectiv pe o mic poriune conturul urechiuei
stngi.Limita superioar de proiecie corespunde liniei care unete
orizontal punctul precedent (de pe cartilajul costal al 2-lea din
stnga, la 3,5 cm lateral de linia mediosternal) cu extremitatea
sternal a cartilajului costal al 3-lea din partea dreapt.
Pe viu mrimea real a inimii poate fi determinat prin percuie
forte, obinndu-se zona romboid ncadrat de liniile de proiecie
menionate mai sus (matitate relativ). La nivelul ariei n care
inima vine n contact direct cu peretele toracic, percuia moderat
d un sunet mat. Acest teritoriu triunghiular, situat la stnga de
stern (sub coasta a 4-a) corespunde matitvii absolute. n practica
medical mrimea i forma matitii relative furnizeaz date mai
utile n stabilirea diagnosticului unor afeciuni cardiace.

Proiecia planului elipsoidal n care sunt cuprinse orificiile valvelor

cardiace (planul de supap al inimii) se obine prin unirea jonciunii
sternocostale a 6-a din dreapta (reper inferior), cu punctul situat pe
coasta a 2-a, la 5,5 cm lateral de linia mediosternal (reper superior). n
planul de supap cel mai superficial se situeaz orificiul trunchiului
pulmonar (n spaiul intercostal al 2-lea din stnga, la 15 mm dorsal de
stern), urmeaz orificiul aortei (mai jos i ceva mai la dreapta de cel
precedent, la 20 mm napoia sternului), apoi orificiul atrioventricular
drept (n spaiul intercostal al 4-lea din dreapta, lng stern, la 34 mm
dorsal de acesta) i orificiul atrioventricular stng (corespunztor
extremitii sternale a cartilajului costal al 4-lea stng, la 68 mm
ndrtul sternului). Sediul optim de auscultaie a zgomotelor cardiace
nu coincide topografic cu poziia anatomic a valvelor. Focarul de

105
 auscultaie al orificiului mitral se afl n zona apexian (spaiul
intercostal al 5-lea din stnga), al orificiului tricuspidal n treimea
inferioar a sternului (la baza apendicelui xifoid), al orificiului aortic n
spaiul intercostal al 2-lea din dreapta (parasternal), iar al orificiului
trunchiului pulmonar n spaiul intercostal al 2-lea din stnga (tot
parasternal).
Spaiul prepericardic sau retrosternal ngust (considerat n terminologia
oficial ca i mediastin anterior), suprafaa sternocostal pericardiaceste
acoperit pe laturi de sinusul costomediastinal anterior, fr triunghiuri
cu baza n jos (Trigonum cardiacum) unde pericardul i inima vin n
contact cu peretele toracic (la percuie matitate absolut). Conine:
Ligamentele sternopericardice (Ligg.sternopericardiaca)
expansiuni de fixare a fasciei endotoracice.
Artera pericardofrenic (A.pericardophrenica) desprins din artera
mamar intern la nivelul spaiului intercostal 6, coboar pe
suprafaa anterolateral a pericardului, acoperit de sinusul
costomediastinal anterior. Lateral de aceasta, mai aproape de
peretele toracic descinde artera musculofrenic. Ambele artere emit
ramuri pericardiace (Rr.pericardiaci).
Nervul frenic (N.phrenicus) coboar naintea pediculilor
pulmonari, nsoind artera pericardofrenic. Emite ramura
pericardic i se trifurc pentru cele trei pri ale diafragmului. Prin
orificiul venei cave inferioare, frenicul drept se distribuie i pentru
abdomen (Rami phrenico-abdominales).
Raporturi extrapericardice. Cordul prin intermediul pericardului
prezint urmtoarele raporturi:
Anterior corespunde ariei cardiace cu muchiul transvers al
toracelui i fascia endotoracic.
Posterior cu ligamentele pleurale ale pleurei triunghiulare, nguste
n plan frontal extins ntre hilul pulmonar i diafrag, i raportul
intim al atriului stng cu esofagul.
Lateral cu suprafeele mediastinale ale pleurei i plmnului.
Formnd prehilar depresiunea asimetric cardiac (Impressio
cardiaca).
Inferior ader prin ligamente pericardice de diafragm
(Ligg.pericardo-phrenica). Prin intermediul diafragmului are
raporturi cu organele abdominale aflate sub cupola muchiului
(ficat, stomac).
Raporturi intrapericardice cardiace.
Liniile de reflexie arteriale i venoase pericardice delimiteaz
sinusul transvers i oblic al pericardului. Segmentele vaselor mari
cardiace iniial au poziia intrapericardic.
Vena cav superioar devine intrapericardic ncepnd cu coasta a 3-a.
Aorta descendent are deasemenea o poriune intrapericardic i un
traiect oblic dinapoi la dreapta i nainte.

106
 Trunchiul pulmonar aflat n stnga i naintea aortei ascendente,
avnd poziia intrapericardic pn la bifurcaia n arterele
pulmonare (la 5 cm).
Vena cav inferioar i venele pulmonare au un traiect scurt (1-3
cm intrapericardic) avnd orificiile de deschidere pe pereii atriali
posteriori.
Baza cordului este ocupat de originea vaselor mari (aorta
ascendent, trunchiul pulmonar, vena cav superioar) i prile
terminale ale urechiuelor, care se extind naintea vaselor amintite.
Pe faa sterno-costal a inimii se proiecteaz 3/4 ventriculul drept
i 1/4 ventriculul stng.
Pe faa diafragmatic n 2/5 se proiecteaz ventriculul drept i 3/5
cel stng.
Marginea dreapt a cordului este format de atriul drept, cea stng
de ventriculul stng.
Noiuni anatomo-clinice privind explorarea cardiac:
Pe imaginea radiologic antero-posterioar (Ortodiagrama), cordul
are conturul drept format sus de vena cav superioar, sub aceasta
proiectndu-se conturul atriului drept. n stnga, partea superioar se proiecteaz
conturul arcului aortic (Bulbul aortic), trunchiul pulmonar i auricula stng, iar sub
acestea se gsete convexitatea marginii ventricului stng.

107
 Coronarografia evideniaz prin introducerea de substan de
contrast arborizaia arterial a miocardului, sistemele arteriale
coronare, avnd i valoare diagnostic deosebit.
Ecocardiografia prin reflexia ultrasunetelor (Ultrasonografie), pe
baza densitii structurilor cordului confer att date morfologice
ct i funcionale asupra cordului. Prin introducerea de ultrasunete
prin ferestre acustice (procedeu neinvaziv) teritorii lipsite de
obstacole osoase, pe axe longitudinale, transversale i frontale,
aplicate asupra cordului aflat in situ putem evidenia
compartimentele cardiace, valvulele cardiace, dinamica cardiac i
valvular, hemodinamica intracardiac.

108
 3. ETAJUL SUPERIOR AL MEDIASTINULUI ANTERIOR
(Etajul timo-vascular)
Se situeaz deasupra planului orizontal transhilar al plmnilor,
comunicnd larg cu etajul inferior. n sus continu prin orificiul toracic
superior cu regiunile anterioare i laterale ale gtului. Anterior se afl n
spatele manubriului sternal, posterior se extinde pn la planul frontal aezat
n spatele traheei. Aceste limite nu sunt respectate de coninutul
mediastinului antero-superior, doar parial.
Conine urmtoarele planuri succesive n sens antero-posterior:
Planul timic.
Planul venos.
Planul arterial
Planul traheo-bronhic.

Planul (Loja) timusului

La copil timusul este format din doi lobi alungii, uor separabili, lipii
unul de altul, cu vrful bifid (Lobus dexter i lobus sinister). La
suprafaa lor se remarc un desen reticulat, dat de lobulii timici (Lobuli
thymi), subuniti macroscopice din care se compune organul. Capsula

109
 fibroas de la suprafaa timusului emite septuri conjunctive (Septa
interlobularia), care compartimenteaz zona periferic a lobulilor.
Timusul se compune din o zon periferic sau cortical (Cortex thymi)
format din limfocite de talie mic, limfoblaste, plasmocite i
monocite, respectiv din o zon central sau medular (medulia thymi),
pentru care sunt caracteristici "corpusculii Hassall" (Corpuscula thymi)
construii din celule hialinizate aranjate concentric, ca foile unui bulb de
ceap, n jurul unui grup de celule n degenerescent. Timusul rmne un
organ staionar pn la vrsta de 14 - 15 ani. Dup epoca pubertii,
odat cu intrarea n funcie a gonadelor, esutul limfoepitelial al
timusului se atrofiaz i se transform mai mult sau mai puin n grsime
(Corpus adiposum thymi). Paralel cu acest proces de degenerescent,
culoarea timusului (roz la nou-nscut i la copilul mic) devine alb-
cenuie, mai trziu glbuie. Dac regresiunea fiziologic a timusului se
oprete la un anumit stadiu, sau dimpotriv glanda crete fa de
dimensiunile normale, vorbim de "status thymicus", care poate sta la
baza unor mori subite, fr cauze evidente.
Topografic timusul se mparte ntr-un segment cervical i unul toracic.
Segmentul cervical este acoperit de lama pretraheal a fasciei cervicale
i de muchii subhioidieni, venind n raport cu: glanda tiroid (superior),
traheea i nervul laringian recurent (posterior), cu trunchiul brahiocefalic
i artera carotid comun stng (lateral).
Segmentul toracic, aezat imediat napoia sternului, se ntinde de la
articulaiile sternoclaviculare, pn la nivelul spaiilor intercostale
4. Pe faa anterioar a segmentului toracic coboar simetric cele
dou artere mamare interne, mpreun cu venele ce le nsoesc;
dorsal ntreine relaii cu vena cav superioar i cu vena
brahiocefalic stng, care intersecteaz oblic faa posterioar a
timusului; lateral cu pleura mediastinal.
Vascularizaia i este asigurat n primul rnd de arterele mamare
interne (prin rr. thymici), iar circulaia de ntoarcere se realizeaz
prin venele timice (vv.thymicae) tributare venei brahiocefalice din
stnga. Limfa este "vehiculat spre nodulii limfatici mediastinali
anteriori. Timusul primete ramuri parasimpatice din vag i nervul
laringian inferior, respectiv ramuri simpatice din plexurile
perivasculare, ce nsoesc arterele timusului.

Planul venos
Anterior, ndrtul timusului, se afl vena cav superioar (Vv.cava
superior), care ia natere prin convergena celor dou vene braniocefalice
napoia jonciunii primei coaste din dreapta cu sternul.
Vena brahiocefalic dreapt (V.brachiocephalica dextra) vine n
continuarea confluenei venei subclavii cu jugulara intern de partea
dreapt i ine pn la vrsarea n cava superioar. Este un trunchi venos
scurt (de 2,5 cm lungime), uor arcuit de la dreapta spre stng,
cobornd perpendicular spre locul de unire cu corespondentul su opus.

110
 Vena brahiocefalic stng (V.brachiocephalica sinistra) mult mai lung
ca cea din dreapta (circa 6 cm), descinde oblic de la stnga la dreapta,
contactnd relaii intime cu faa posterioar a timusului, ncrucind pe
dinainte artera carotid comun stng i trunchiul brahiocefalic (vezi n
continuare). Primete ca afluene plexul venos tiroidian impar i venele
timusului. Rezultat prin fuzionarea celor dou vene brahiocefalice.
Vena cav superioar (lung de 6-7 cm) coboar perpendicular la atriul
drept, recepionnd nainte de a ptrunde n sacul pericardic un puternic
afluent (V.azygos), care ncalec pediculul pulmonar drept. Vena cav
superioar are raporturi cu: aorta ascendent i arcul aortei (la stnga),
pleura mediastinal i nervul frenic drept (la dreapta), artera pulmonar
dreapt i vena pulmonar superioar dreapt (posterior).

Planul arterial

Trunchiul pulmonar (Truncus pulmonalis), avnd originea n ventriculul

drept, la nceput este situat naintea aortei ascendente, pe care apoi o
ocolete la stnga, intrnd sub arcul aortei i bifurcaia traheei, unde se
divide n artera pulmonar dreapt i stng (Aa. pulmonalis dextra et
sinistra) ale cror raporturi topografice au fost descrise la pediculul
pulmonar.
Aorta ascendent (Aorta ascendens) are originea n ventriculul stng al
inimii, prezentnd la acest nivel o dilataie circular (Bulbus aortae),
creia spre lumenul vasului i corespund buzunraele valvei aortei
(Sinus aortae) din care pleac arterele coronare.
Aorta ascendent este un trunchi arterial robust (lung de 5-6 cm, cu
diametrul de 5,5 cm), cuprins n ntregime de sacul pericardic.
Pe flancul drept vine n raport cu urechiua dreapt i vena cav superioar.
Iniial este situat dorsal de trunchiul pulmonar, apoi nscrie o curb lin n
sus, nainte i spre dreapta, continundu-se de la nivelul celei de a 2-a

111
articulaii sternocostale din dreapta cu o poriune puternic ncurbat, numit
arcul ("crosa" sau "crja") aortei.
Arcul aortei (arcus aortae), situat n afara sacului pericardic, este segmentul
de legtur ntre aorta ascendent i cea descendent, ncepnd de la
articulaia sternocostal a 2-a din dreapta ("unghiul Louis"), de unde se
ndreapt dorsal, n jos i spre stnga, pn la marginea stng a vertebrei
Th4. Are o lungime de circa 6 cm i un diametru de aproape 3 cm,
prezentnd o poriune uor strmtorat (isthmus aortae) corespunztoare
zonei de tranziie spre aorta descendent. Punctul cel mai nalt al traiectului
convex nscris de arcul aortei se proiecteaz la mijlocul manubriului sternal.
Anterior arcul aortic vine n raport cu timusul i cu vena
brahiocefalic stng culcat de-a curmezi pe faa sa anterioar;
posterior vine n contact cu faa anterioar i stng a traheei, apoi
cu pediculul pulmonar stng, pe care l ncalec. Sub arcul aortei se
bifurc trunchiul pulmonar, rezultnd cele dou artere pulmonare.
Artera pulmonar dreapt dispare imediat napoia aortei
ascendente, iar artera pulmonar stng i pstreaz poziia
iniial, fiind suspendat de captul distal al arcului aortei prin
"ligamentul arterial Botallo" (Ligamentum arteriosum).
Pe versantul stng al arcului aortic coboar spre mediastinul
posterior nervul vag stng, din care la acest nivel se desprinde
nervul laringian recurent stng. Acesta din urm ocolete pe
dedesubt arcul aortei, ntorcndu-se spre regiunile gtului n
jgheabul format de trahee i esofag. Mai nainte i lateral de vagul
stng, arcul aortei contracteaz relaii indirecte cu nervul frenic
stng, nsoit de artera i venele pericardico-frenice descrise la
pericard.
Din convexitatea arcului aortei se desprind n ordinea de mai jos
urmtoarele artere mari destinate extremitii cefalice i membrului
superior.
- Trunchiul brahiocefalic (Truncus brachio-cephalicus), lung de
2-3 cm, urc n sus i spre dreapta, corespunztor liniei ce
unete extremitatea sternal a cartilajului coastei a 2-a din
dreapta cu articulaia sternoclavicular de aceeai parte,
bifurcndu-se ndrtul acesteia din urm n artera carotid
comun dreapt i subclavia dreapt. La origine trunchiul
brahiocefalic vine n raport: posterior cu faa anterioar a
traheei, pe care o intersecteaz oblic; anterior cu vena
brahiocefalic stng, cu care se ntretaie aproape n unghi
drept; lateral (la dreapta) cu pleura mediastinal i cu versantul
medial al vrfului plmnului drept.
- Artera carotid comun stng (A.carotis communis sinistra)
are emergena posterior i la stnga de trunchiul brahiocefalic,
din punctul culminant al convexitii arcului aortei. La
suprafa traiectul su este marcat de o linie, care unete
mijlocul manubriului sternal cu articulaia sternoclavicular

112
 stng. Datorit faptului c se desprinde direct din arcul aortic,
carotida comun stng este cu 2-3 cm mai lung ca cea din
dreapta, fa de stern fiind situat ceva mai profund dect
aceasta din urm. Poriunea sa incipient se altur feei
anterioare i flancului stng al traheei; apoi deviaz uor spre
articulaia sternoclavicular stng, continundu-i drumul n
regiunile gtului.
- Artera subclavie stng (A.subclavia sinistra) se desprinde din
arcul aortei posterior i lateral (la stnga) fa de emergena
arterei precedente, proiecia ei corespunznd la suprafa unei
linii, care leag mijlocul marginii stngi a manubriului sternal
cu articulaia sternoclavicular stng. Este cu 2-3 cm mai
lung dect artera subclavia dreapt, ce se separ din trunchiul
brahiocefalic. Dup un traiect aproape rectiliniu, ndrtul
articulaiei sternoclaviculare respective nscrie un arc cu
convexitatea n sus, culcat pe versantul anterior al cupolei
pleurale din partea stng, apoi ncalec prima coast i intr
n "defileul scalenic".

Planul traheo-bronhic
Traheea mpreun cu bifurcaia ei i partea extrapleural a bronhiilor
principale formeaz planul cel mai profund al etajului. Este un tub
condro-membranos, de form cilindric turtit posterior, situat n plan
mediosagital (naintea esofagului), ce se ntinde de la vertebra C6 pn la
vertebra Th4-5, unde se mparte n cele dou bronhii principale.I se
distinge o poriune cervical aparinnd organelor gtului, i o poriune
toracic situat n mediastin. Are un traiect oblic, de sus n jos i dinainte
napoi.
Traheea este alctuit din 18 - 20 de arcuri cartilaginoase
incomplete n partea lor posterioar (Cartilagines tracheales).
Ultimul cartilaj, n form de "V", genereaz spre lumenul traheal
un relief caracteristic, numit "pintene traheal" (Carina tracheae).
Cartilagiile sunt unite ntre ele prin inele fibroelastice (Ligg.
anularia sau trachealia) contopite posterior n peretele
musculomembranos unitar al traheei (Paries membranaceus), care
unete cele dou extremiti ale arcurilor cartilaginoase incomplete,
fiind fortificat de fibre musculare netede (M. trachealis).
Lumenul este tapetat de un epiteliu cilindric ciliat i un corion
subire (Tunica mucosa), care ncorporeaz numeroase glande
seroase, mucoase i seromucoase (glandulae tracheales). La
exterior se aterne un esut conjunctiv bogat n vase sanguine, nervi
i noduli limfatici.

113
 Poriunea toracic a traheei vine n raport direct: anterior cu arcul
aortei i trunchiul brahiocefalic (la dreapta), carotida comun
stnga i vena brahiocefalic stng (la stnga), posterior cu
esofagul i lateral la stnga cu nervul laringean recurent stng,
arcul aortei (ce las o amprent pe trahee) i artera carotid
comun stng; lateral la dreapta cu vena cav superioar, nervul
frenic drept, arcul venei azigos i pleura mediastinal.
Faa anterioar i lateral (dreapt) a traheei sunt intersectate oblic
de trunchiul brahiocefalic; anterior i lateral (la stnga) traheea
ntreine relaii cu artera carotid comun stng; pe flancul stng
i drept vine n raport cu nervii laringieni recureni respectivi,
intercalai ntre trahee i esofag; posterior contacteaz legturi
intime cu esofagul (vezi la mediastinul posterior).
Bronhiile principale sunt situate n planul cel mai profund din etajul
superior al mediastinului anterior.
Bifurcaia traheei se proiecteaz n linia de articulare a coastei a 3-
a cu sternul, iar posterior corespunde vertebrelor Th4-5, sau liniei
ce unete cele dou spine ale scapulei.
Bronhia principal dreapt este nclecat de arcul (crosa) venei
azigos, iar cea stng de arcul aortei, care vine n contact i cu faa
anterolateral stng a traheei. n rest, raporturile celor dou
bronhii principale au fost descrise amnunit la pediculul i hilul
pulmonar.
Pe flancurile traheei sunt presrai numeroi noduli limfatici (Nodi
lymphatici tracheales), la fel i bifurcaia traheei este ngropat
ntr-o mas de noduli limfatici aezai deasupra i dedesubtul ei
(nodi lymphatici tracheo-bronchiales superiores et inferiores), unii
dintre acetia situndu-se n limitele hilului pulmonar (Nodi
lymphatici bronchopulmonales).

114
 4. MEDIASTINUL POSTERIOR
Este limitat n fa de planul convenional tangent feei posterioare a
traheei i de sacul pericardic; napoi de partea toracic a coloanei vertebrale;
lateral de pleurele mediastinale; n jos de diafragm. Superior comunic larg
cu regiunile gtului iar inferior prin hiaturile diafragmatice cu cavitatea
abdominal. Cuprinde organele retrotraheopericardice i o serie de
formaiuni anatomice aparinnd regiunii prevertebrale.

ORGANELE RETROTRAHEOPERICARDICE
Esofagul (Oesophagus)

Esofagul reprezint elementul central, n jurul cruia se concentreaz

majoritatea formaiunilor anatomice din mediastinul posterior.
Privit n ansamblu, are aspectul unei panglici musculare, de consisten
moale, lung de 25 cm, forma i calibrul su variind n raport cu starea
de vacuitate sau de distensie momentan. Prezint trei segmente nguste
("strmtori"), prima la nivelul cartilajului cricoid (gura esofagului), a
doua (bronhoaortic) situat la intersecia cu bronhia stng i arcul
aortei, a treia (diafragmatic) corespunztoare pasajului esofagian prin
diafragm. ntre segmentele ngustate se intercaleaz poriuni lrgite (cu
calibrul de circa 2,5 cm). Esofagul se compune din trei pri: partea
cervical (Pars cervicalis) msurnd 5 cm lungime; partea toracic (Pars
thoracica), cea mai lung (17 - 18 cm), care strbate mediastinul
posterior; partea abdominal (Pars abdominalis) cea mai scurt (2,5
cm), urmnd s fie descris la cavitatea abdominal.
Structura general a esofagului. Avnd o grosime de 3 - 4 mm, peretele
esofagian este tapetat pe dinuntru de o tunic mucoas (Tunica mucosa)
de culoare albicioas, care configureaz cute longitudinale, fiind
acoperit de un epiteliu pavimentos stratificat, coninnd canalele de

115
 excreie ale glandelor de tip acinos (Glandulae esophageae) situate n
submucoas. Urmeaz ptura submucoas (tela submucosa), groas i
lax, care asigur mobilitatea mucoasei pe muscular. Peste aceasta se
aterne tunica muscular (Tunica muscularis) format dintr-un strat mai
dezvoltat de fibre longitudinale (dispuse superficial) i altul circular
(situat mai profund). n treimea superioar a esofagului straturile
musculare sunt alctuite numai de miofibre striate, care pe msur ce ne
apropiem de diafragm cedeaz locul miocitelor netede.
Partea toracic a esofagului (Pars thoracica), "esofagul toracic", ce se
socotete de la orificiul superior al toracelui, pn la hiatul esofagian al
diafragmului. Este partea cea mai lung a acestui organ, care strbate
mediastinul posterior n sens cranio-caudal, nscriind pe parcurs curburi
n plan frontal i sagital.
n plan frontal iniial deviaz uor spre stnga, pn la locul de
ncruciare cu arcul aortei (vertebra Th4). La acest nivel arcul aortei
l inflecteaz spre dreapta, aducndu-l n plan median, lsndu-i
amprenta pe flancul stng al esofagului. ntre vertebrele Th4-7 i
menine poziia median, apoi deviaz din nou spre stnga,
strbtnd diafragmul la nivelul vertebrei Th9 cu 1,5 - 2 cm
anterior de coloana vertebral.
n plan sagital (pn la vertebra Th4) este aplicat direct pe
vertebrele toracice; de aici n jos formeaz o curbur alungit,
ndeprtndu-se tot mai mult de coloana vertebral.

Topografic i se disting dou poriuni: (1) retrotraheal sau suprabronhic

i (2) retropericardic sau infrabronhic.
Poriunea retrotraheal, strns conectat de peretele membranos al
traheei i de originea bronhiei principale stngi, pe flancuri este
escortat de nervii laringieni recureni, cel din stnga avnd
raporturi mai apropiate cu esofagul din cauza poziiei acestuia
deviat spre stnga. La dreapta esofagul este depit de marginea

116
 traheei, relaiile cu nervul laringian recurent drept fiind mai
degajate. Posterior vine n contact direct cu coloana vertebral.
Raporturi mai ndeprtate se stabilesc cu trunchiul brahiocefalic,
artera carotid comun i subclavia dreapt (n partea dreapt),
respectiv cu artera carotid comun stng i subclavia stng (n
partea stng), cu nervii vagi i pleurele mediastinale bilateral.
Poriunea retropericardic (situat n jos de ncruciarea cu arcul
aortei) la nceput este fixat de bronhia stng i pleur prin dou
expansiuni musculare (m.bronchoesophageus i m.pleuro-
esophageus). ntreine raporturi: anterior cu nodulii limfatici
traheobronnici inferiori, cu pericardul i prin intermediul acestuia
cu atriul stng al inimii; lateral cu pleura mediastinal (care
formeaz n jurul esofagului recesuri pre- i retroesofagiene
variabile) i cu nervii vagi, care sub pediculul pulmonar se ataeaz
de esofag. Vagul stng alunec pe faa anterioar, cel drept pe faa
posterioar a esofagului, emannd o serie de ramuri ce se mpletesc
pe parcurs, pentru a se regrupa din nou n cele dou "trunchiuri
vagale" solidare treimii inferioare a esofagului. Posterior stabilete
raporturi cu aorta toracic i cu elementele constitutive ale regiunii
prevertebrale (vena azigos, hemiazigos, ductul toracic i trunchiul
simpatic), care l separ de coloana vertebral.
Vasele i nervii esofagului.
Arterele sunt segmentare i numeroase de numeroase artere de
calibru redus, provenite din surse variate: artera tiroidian
inferioar (pentru partea cervical); direct din aorta toracic
(Rr.esophagei), arterele bronhice, mai rar din arterele intercostale
(pentru poriunea toracic); artera gastric stng (Rr.esophagei) i
frenice inferioare (pentru partea abdominal). Cea mai slab
vascularizat este poriunea infrabronhic.
Venele constituie un plex periesofagian tributar venelor tiroidiene
inferioare (la gt), bronhice, frenice superioare, azigos i
hemiazigos (n torace), gastrice stngi (n abdomen).
Limfa din poriunea retrotraheal este dirijat la nodulii limfatici
cervicali profunzi, traheali, traheobronhici i mediastinali
posteriori, iar din poriunea infrabronhic spre grupurile
limfonodulare ale stomacului (Nodi lymfatici juxta-oesophageles).
Nervii provin din vag, constituind n jurul esofagului un plex bogat
(Plexus oesophageus), n contextul cruia fibrele vagale se
mpletesc cu cele simpatice, care provin din plexul aortic toracic i
trunchiul simpatic.

Aorta toracica (Aorta thoracica)

Dei ataat de coloana vertebral, aorta toracic topografic este att

de strns corelat cu esofagul toracal,nct ni se pare mai raional s-o

117
considerm ca element de limit, aparinnd mai mult organelor
retrotraheopericardice, dect regiunii prevertebrale propriu-zise.
Venind n continuarea arcului aortic, aorta toracic se extinde de la
marginea stng a vertebrei Th4 pn la hiatul diafragmatic situat la
nlimea vertebrei Th10, de unde se continu cu aorta abdominal.
Iniial se situeaz pe flancul stng al coloanei vertebrale (la stnga
de esofag), mai jos de vertebra Th6 se apropie de linia median,
ncrucind n lung faa posterioar a esofagului, ndeprtndu-1 de
corpurile vertebrale, pentru a strbate apoi diafragmul printr-un
orificiu (Hiatus aorticus) plasat napoi i la dreapta de hiatul
esofagian.
Aorta toracic vine n raport: anterior cu pediculul plamnului
stng i cu esofagul; posterior (pe flancul drept) cu ductul toracic,
vena azigos i coloana vertebral; posterior (pe flancul stng) cu
vena hemiazigos i linia de reflexie a pleurei mediastinale. Este
ncorporat ntr-un esut conjunctiv abundent, coninnd nodulii
limfatici mediastinali posteriori.
Ramurile viscerale ale aortei toracice au calibru redus i origine
variabil. Din 1/3 superioar se separ ramurile bronhice (Rr.
bronchiales), care se altur bronhiilor principale, participnd la
alctuirea pediculilor pulmonari. Ramuri mai mici contribuie la
vascularizarea esofagului (rr.esophagei), a pericardului
(Rr.pericardiaci), respectiv a esutului conjunctiv mediastinal, n
care se includ i nodulii limfatici (Rr. mediastinales).
Mai importante sunt cele 9 perechi de artere intercostale
posterioare dispuse segmentar (Aa.intercostales posteriores III -
XI), primele dou (I i II) provenind din artera intercostal
suprem (trunchiul costocervical), iar ultima (XII) considerndu-se
ca o ramur aparte (A.subcostalis).
- Arterele intercostale cu originea din poriunea superioar a
aortei toracice au un curs oblic-ascendent, iar cele care se
desprind mai jos merg aproape orizontal spre spaiul
intercostal corespunztor. Datorit poziiei asimetrice a aortei
toracice (deplasat spre stnga), arterele intercostale
posterioare din partea dreapt sunt mai lungi, trecnd napoia
esofagului, ductului toracic, venei azigos i trunchiului
simpatic. Cele de partea stng (mai scurte) intersecteaz pe
dinapoi vena hemiazigos i trunchiul simpatic respectiv. Pe
versantele laterale ale corpurilor vertebrale toate arterele
intercostale posterioare sunt cuprinse n grosimea fasciei
endotoracice i acoperite de pleura costal.
- Din arterele intercostale posterioare se desprind urmtoarele
ramuri: o ramur dorsal (R.dorsalis), care strbate spaiul
limitat de colul coastelor nvecinate, vasculariznd muchii i
pielea spatelui; o ramur spinal (R.spinalis), derivnd din
ramura precedent, penetrnd prin gurile intervertebrale n

118
 canalul rahidian; ramuri cutanate mediale i laterale
(R.cutaneus medialis et lateralis) detaate din segmentul
arterial culcat n anul costal (vezi la peretele toracic), dintre
care cele superioare destinate snului apar mai dezvoltate la
femeie (Rr. mamarii).
- Arterele frenice superioare (aa.phrenicae superiores) au
originea din poriunea inferioar a aortei toracice,
rspndindu-se pe prile posterolaterale ale diafragmului.
- Aorta toracic este mpnzit de o bogat reea de fibre
nervoase vegetative (plexus aorticus thoracicus) rezultat din
mpletirea filetelor desprinse din trunchiul simpatic alturat.

REGIUNEA PREVERTEBRAL
Totalizeaz elementele anatomice ngropate n fascia endotoracic,
acoperite de pleura costal, aplicate pe coloana vertebral i pe prile
adiacente ale coastelor. Cuprinde venele azigos, ductul toracic, nodulii
limfatici mediastinali posteriori i trunchiul simpatic.

VENELE AZIGOS
Vena azigos (V.azygos), situat dorsal i la dreapta de esofag, urmnd
aproape paralel flancul drept al aortei toracice, vine din spaiul
retroperitoneal ca o continuare a venei lumbale ascendente (V.lumbalis
ascendens), strbtnd stlpul medial al diafragmului mpreun cu nervul
splanhnic mare. Adun afluenele venoase din hemitoracele drept (Vv.
intercostales posteriores IV - XI, V. intercostalis superior dextra, Vv.
bronchiales, Vv. esophageae, Vv.mediastinales), face apoi un cot,
ncalec pediculul pulmonar drept n faa vertebrei Th4 i se vars n
vena cav superioar.
Vena hemiazigos (V. hemiazygos) are aceeai origine ipn la o
anumit limit acelai traiect i teritoriu tributar ca vena precedent. Este
plasat pe flancul stng al coloanei vertebrale, ntre aceasta i aorta
toracic. La nlimea vertebrelor Th6-8 intersecteaz oblic-transversal
faa anterioar a coloanei vertebrale, unindu-se cu vena azigos, pn la
acest nivel adun aceleai afluene venoase din hemitoracele stng, ca i
corespondentul su opus. Deasupra anastomozei cu vena azigos este
substituit de v. hemiazygos accessoria, care, cobornd spre locul de
confluen a venelor amintite culege venele intercostale din partea
superioar a hemitoracelui stng.
Venele azigos realizeaz o important cale de legtur ntre sistemul
celor dou vene cave, capabil s preia n circumstane imperioase rolul
primar n desfurarea circulaiei venoase, totodat, asigur scurgerea
sngelui din plexurile venoase ale canalului rahidian (plexus venosi
vertebrales interni) i din cele situate n jurul coloanei vertebrale (Plexus
venosi vertebrales externi), reprezentnd bogate reele de drenaj ale
sngelui din mduva spinrii, leptomeninge i spongioasa vertebrelor.

119
 DUCTUL TORACIC (Ductus thoracicus)

Este un conduct cu perei subiri, lung de 30-35 cm, cu calibrul de

circa 4 mm, care ia natere din trunchiurile limfatice lumbale (Truncus
lumbalis dexter et sinister) i cele intestinale (Trunci intestinales) , ce se
adun ntr-un scule membranos numit "cisterna Pecquet" (Cisterna chyli),
situat n spaiul retroperitoneal, naintea vertebrei L2.
Ductul toracic, astfel constituit, ptrunde n mediastinul posterior prin,
hiatul aortic al diafragmului, urc ntre aorta toracic i vena azigos, apoi
vireaz la stnga (napoia aortei) , intercalndu-se ntre coloana
vertebral i artera subclavie stng. La limita torace-gt cotete lateral
i nainte, vrsndu-se n vena subclavie stng, la jonciunea acesteia cu
vena jugular intern stng. Colecteaz limfa din ntreg teritoriul situat
sub diafragm, din hemitoracele stng i din membrul superior stng.
nainte de vrsare primete afluene supradiafragmatice: trunchiul
bronhomediastinal (Truncus bronhomediastinalis), trunchiul
subclavicular i jugular (Truncus subclavius, truncus jugularis) , ultimele
dou de la membrul superior stng i de la gt.
Nodulii limfatici mediastinali posteriori (Nodi lymphatici mediastinales
posteriores), ealonai de-a lungul aortei toracice, primesc afluente din
tot mediastinul posterior, din ariile paravertebrale ale peretelui toracic i
din regiunea diafragmului. De la acetia limfa este dirijat n ductul
toracic i spre nodulii limfatici situai n jurul bifurcaie traheei.

120
 TRUNCHIUL SIMPATIC TORACIC
(Pars thoracica trunci sympathici)

Se ntinde ca un lan ganglionar liniar, situat lateral de corpurile

vertebrale, naintea segmentelor capitale ale coastelor, acoperit de pleura
costal. Este alctuit din 11-12 ganglioni de form poligonal (Ganglia
thoracica trunci sympathici), dispui segmentar, dintre care primul
fuzioneaz cu ultimul ganglion cervical, rezultnd "ganglionul stelat"
(Ganglion cervicothoracicum sau ganglion stellatum).
Ganglionii sunt legai ntre ei prin ramuri interganglionare
(Rr.interganglionares), care imprim trunchiului simpatic un aspect
de "funie", cu noduli intercalai n fiecare spaiu intercostal.
Corespunztor fiecrui ganglion se evideniaz dou ramuri
anastomotice cu nervul spinal alturat (Rr. communicarites), dintre
care cea de culoare alb (R.albus) conine fibre preganglionare,
care vin de la mduva spinrii la neuronii ganglionului simpatic
respectiv, iar cea de culoare cenuie (R.griseus) transport fibre
postganglionare de la celulele ganglionare simpatice la nervul
spinal nvecinat. n poriunea cervical i lumbal a trunchiului
simpatic acest plan de organizare unitar se modific n sensul, c
prin contopirea ganglionilor primari ia natere un numr mai redus
de ganglioni definitivi (2-5 la nivelul gtului i 5-4 n poriunea
lumbal).
Din trunchiul simpatic toracic se desprind ramuri viscerosenzitive
la inim (Aa.cardiaci thoracici), un plex care nconjur aorta
toracic (Plexus aorticus thoracicus), ramuri destinate plmnilor
(Rr. pulmonales) care particip la alctuirea plexurilor situate pe
faa anterioar i posterioar a bronhiilor principale (Plexus
pulmonalis), respectiv cei doi nervi splanhnici.
Dintre acetia din urm nervul splanhnic mare (N. splanchnicus
major) se nate prin unirea unor rdcini separate, detaate din
ganglionii simpatici Th6-9, coninnd pe traiectul su "ganglionul
Lobstein" (Ganglion splanchnicum) localizat lng discul dintre
vertebrele Th11-12.
Nervul splanhnic mic (N.splanchnicus minor) se desprinde din
ganglionii simpatici Th10-11, iar n. splanchnicus imus (slab
dezvoltat i inconstant) din ganglionii Th11-12.
Nervii splanhnici mare i mic coboar oblic i medial, acoperii de
pleur, perfornd poriunea lumbal a diafragmului, stabilind
legturi cu ganglionul celiac (vezi la cavitatea abdominal). Nervul
splanchnicus imus se ataeaz de ei n spaiul retroperitoneal,
distribuindu-se la plexul renal.

121
 ABDOMENUL (Abdomen)

Abdomenul, reprezint poriunea trunchiului, care se afl situat

ntre torace i bazin. Este alctuit dintr-un perete predominant musculo-
aponevrotic i dintr-o cavitate visceral, cavitatea abdominal (Cavum
abdominis) n care este adpostit cea mai mare parte a aparatului digestiv
precum i o parte a aparatului urinar.
Limitele exterioare ale abdomenului nu corespund cu limitele
cavitii abdominale, acetia fiind marcate superior de regiunea
diafragmatic, care l delimiteaz de cavitatea toracic, iar inferior de linia
terminal, de unde se continu n cavitatea pelvian. La exterior limitele
abdomenului sunt aceleai cu limitele peretelui abdominal i anume:
superior: apendicele xifoid, arcurile condro-costale i coasta a XII-a
inferior: creasta iliac, plica inghinal i marginea superioar a simfiziei
pubiene
posterior: marginea lateral a muchilor spinali.Forma i dimensiunile
abdomenului sunt foarte variate, fiind condiionate de aspectul peretelui
abdominal i de coninutul cavitii abdominale. Abdomenul are o form
cilindric, mai mult sau mai puin turtit n sens antero-posterior. O serie
de factori pot influena forma abdomenului, i anume: vrsta; la nou
nscut i la copilul mic abdomenul este mai globulos datorit volumului
relativ mai mare a viscerelor (n special supraombilical); sexul.; tipul
constituional i forma unghiului xifoidian; starea de nutriie (esutul
adipos subcutanat, din mezenter i epiploonul mare); tonicitatea
musculaturii abdominale; distensia i plenitudinea viscerelor; strile
patologice ale peretelui i cavitii abdominale; momentul respirator,
poziia corpului, de ex. clinostatismul, ca poziie n care se cerceteaz
clinic abdomenul.
n cele ce urmeaz vom descrie, pe de o parte peretele abdominal, de
alt parte cavitatea abdominal i coninutul su, att sub aspect structural-
descriptiv, ct i sub aspect anatomo-topografic.

A. CONSTITUIA PERETELUI ABDOMINAL

Datorit faptului, c ntre delimitarea la suprafa a abdomenului pe
de o parte i limitele cavitii abdominale pe de alta, exist o diferen,
trebuie inut seama de faptul, c organele cavitii abdominale, realizeaz
raporturi topografice importante nu numai cu peretele abdominal propriu zis
ct i cu poriunea inferioar a peretelui antero-lateral al toracelui. Acest
teritoriu toraco-abdominal al peretelui toracic, ntru-ct nu prezint
particulariti structurale ci numai topografice, i intr n constituia
toracelui, este descris n acel capitol.
Peretele abdominal, dup cum am mai artat are ca limite acele
reliefuri, care marcheaz i la exterior limitele abdomenului. n general, sub
noiunea de peretele abdominal, se nelege teritoriul anterolateral al

122
peretelui abdominal, ntru-ct peretele posterior al abdomenului fiind
acoperit de regiunea spatelui, se individualizeaz doar pe faa intern a
abdomenului, la nivelul retroperitoneului, unde l vom descrie ca regiune
lombo-iliac.
Peretele abdominal este format din mai multe straturi anatomice
suprapuse, situndu-se de la tegumen pn la peritoneul parietal n
profunzime. Pielea peretelui abdominal este mobil i extensibil,
prezentnd aspecte variate de la o regiune la alta, aa cum se va arta la
capitolele de topografie. Cea mai caracteristic formaiune cutanat este
cicatricea ombilical, situat cu aproximaie la mijlocul peretelui abdominal.
Subcutisul este alctuit dintr-un esut celulo-adipos relativ lax, de o grosime
foarte variat. Adpostete vasele, limfaticele superficiale i nervii cutanai
ai peretelui abdominal. Planul musculo-aponevrotic este format din trei
straturi musculare, acoperite la exterior i interior cu cte o fascie (fascia
exoabdominal i fascia endoabdominal). Acest plan conine vasele i
nervii intrinseci ai peretelui abdominal.
Spaiul preperitoneal se situeaz ntre fascia endoabdominal i
peritoneul parietal, corespunztor teritoriului antero-lateral al peretelui
abdominal. Acest spaiu, reprezentat printr-o lam de esut celulo-adipos,
conine vestigiile embrionare fibroase i vasele cu traiect longitudinal ale
peretelui abdominal.
Peritoneul parietal, este cel mai profund strat al peretelui abdominal.
Proprietile anatomo-structurale ale acestei pturi sunt descrise n capitolul
destinat peritoneului (a se vedea la cavitatea abdominal), unele aspecte
topografice sunt ns tratate n cadrul regiunilor topografice ale peretelui
abdominal.
n cele ce urmeaz vom da o descriere sistematic a formaiunilor
anatomice care intr n constituia peretelui abdominal, urmat de un studiu
topografic, al acestui teritoriu.

I. MUCHII ABDOMENULUI (Musculi abdominis)

Peretele muscular al abdomenului, este format din trei straturi
musculo-aponevrotice suprapuse, avnd un rol nsemnat att n biomecanica
trunchiului, ct i n statica i dinamica viscerelor.
Aceste straturi, reprezint dispoziia pturilor primitive ale
trunchiului, care la nivelul peretelui toracic i-au pstrat metameria; la
nivelul peretelui abdominal miotoamele metamerice unindu-se, dar cu
pstrarea i pe mai departe a vascularizaiei i inervaiei lor segmentare.
Ptura extern, are fibre oblice orientate n jos i medial, formnd la
nivelul peretelui toracic muchii intercostali externi, iar la nivelul
abdomenului, oblicul extern.
Ptura mijlocie, cu fibrele orientate n sus i nuntru, devine la
nivelul toracelui musculatura intercostal intern, iar la nivelul peretelui
abdominal oblicul intern.

123
 Ptura intern, reprezint prin fibrele orientate transversal, formeaz
muchiul transvers al toracelui respectiv transversul abdominal.
Muchii rezultai din aceste pturi, sunt formai n partea lateral a
peretelui abdominal din fibre musculare pe cnd n partea anterioar,
poriunea crnoas a acestor muchi, continu n aponevroze puternice.
Acest teritoriu este completat de un muchi ntins, cu fibre verticale-marele
drept al abdomenului-cu o structur, care i pstreaz metameria.
Structura peretelui muscular al abdomenului este perfect adaptat
funciei principale pe care o exercit asupra viscerelor din cavitatea
abdominal, denumit presiune abdominal (Prelum abdominale). Principiul
unitar de funcionare a muchilor abdominali n presiunea abdominal , se
leag de structuralitatea unitar a acestui terioriu muscular, care prezint o
serie de particulariti anatomice comune, dintre care amintim:
Structura musculo-aponevrotic; fiecare muchi lat este format
lateral dintr-o poriune crnoas activ, iar anterior dintr-o lam
aponevrotic extins. Aceste lame aponevrotice n partea anterioar a
abdomenului, realizeaz o ching aponevrotic inextensibil, cu rol n
susinerea masei viscerale. Zona aponevrotic pasiv, este complectat ns
cu un component activ, prin prezena la acest nivel al marelui drept al
abdomenului.
Arhitectura peretelui muscular se caracterizeaz prin dispoziia ncruciat a
fibrelor. Fibrele musculo-aponevrotice sunt dispuse oblic n dou direcii,
transversal i vertical. Astfel cele trei straturi musculo-apnevrotice confer
peretelui o structur n grtar sau halou, care reprezint substratul morfologic
al tonusului i contraciei musculare uniforme al fiecrui punct de pe peretele
abdominal.
Constituia anatomic a peretelui abdominal este de aa natur, nct
ea s aib o rezisten mrit. Pturile musculo-aponevrotice particip
mpreun la formarea unor teritorii rezistente ale peretelui abdominal, ca
linia alb i teaca drepilor. Aceste teritorii rezistente nu exclud ns i
prezena la nivelul peretelui abdominal a o serie de zone de slab rezisten,
aa numite zone herniare, alctuite n comun din straturile musculo-
aponevrotice ale abdomenului.
Muchii abdominali, pe lng aciunea lor asupra trunchiului (flexia
i rotaia trunchiului) i de participare n expiraia forat, mai au i o aciune
important, asupra coninutului abdominal.
Formnd o centur contractil n jurul organelor abdominale,
particip la susinerea i fixarea acestora. Contracia lor determin o presiune
asupra viscerelor cavitii abdominale, denumit presiune abdominal. Dup
cum ma mai artat (n presiunea abdominal) se execut o presiune de
aceleai grad, asupra fiecrui teritoriu abdominal. La formarea presiunii
abdominale n afara muchilor abdominali mai particip diafragma
abdominal i diafragmele perineului. Presiunea abdominal intervine n:
funcia de evacuare a viscerelor (miciune, defecaie, natere) i n unele
acte reflexe (tusea, strnutul, vomatul).

124
 creterea forei musculare, de ex. cnd se ridic un obiect greu, fixeaz
trunchiul, pentru o mai bun aciune a muchilor membrelor.
creterea rezistenei peretelui abdominal, prin antrenarea mecanismelor
active i punerea sub tensiune a ntregului aparat aponevrotic i fibros al
peretelui abdominal.
n cele ce urmeaz vom descrie sistematic muchii peretelui
abdominal.

Muchiul oblic extern

(M. obliquus externus abdominis)
Oblicul extern, sau oblicul mare, este un muchi lat, situat antero-
lateral, reprezentnd stratul muscular superficial al peretelui abdominal.
o: - faa extern a coastelor V-XII, cu cte o digitaiune, care alterneaz
cu digitaiunile dinatului mare i a dorsalului mare. Fibrele musculare
coboar oblic n jos i medial i continu ntr-o aponevroz extins, cu fibre
aponevrotice orientate n aceai direcie.
i: - buza extern a crestei iliace,
- linia alb,
- ligamentul inghinal.
Fibrele aponevrotice, superolateral de tuberculul pubian, se grupeaz
n dou fascicole, numite stlpi sau pilieri. Stlpul medial (Crus mediale) se
inser pe simfizia pubian, cel lateral (Crus laterale) pe tuberculul pubian.
Cei doi stlpi sunt solidarizai ntre ei prin fascicole aponevrotice curbe,
dispuse transversal, denumite fibre arciforme intercrurale (Fibrae
intercrurales). Aceste formaiuni delimiteaz un orificiu, denumit orificiul
inghinal superficial (Anulus inguinalis superficialis), pe care l vom descrie
mai amnunit la canalul inghinal.
a: - n contracie unilateral flecteaz coloana vertebral i determin o
rotaie a toracelui de partea opus muchiului contractat.
n: - nervii intercostali V-XII,
- nervii iliohipogastric i ilioinghinal

Muchiul oblic intern

(M. obliquus internus abdominis)
Oblicul intern, sau oblicul mic se situeaz dedesubtul oblicului
extern, formnd ptura muscular mijlocie a peretelui abdominal.
o: - aponevroza dorso-lombar (Fascia thoraco-lumbalis), mpreun cu
marele dorsal, (a se vedea cap. Spatele)
- linia intermediar a crestei iliace
- jumtatea lateral a ligamentului inghinal.
Fascicolele musculo-aponevrotice au o direcie oblic n sus i medial, deci
invers oblicului extern.
i: - marginea inferioar a coastelor X-XII
linia alb
pe marginea superioar a simfiziei i pubisului, prin intermediul tendonului
conjunct (descris mai trziu)

125
a: - n contracia unilateral flecteaz coloana i roteaz toracele de
partea sa (deci sinergice cu oblicul extern de partea opus).
- n contracie bilateral, aceeai aciune ca oblicul extern.
- intervine n expiraie i presiune abdominal.
n: - nervii intercostali X-XII
-nervii iliohipogastric i ilioinghinal.

Muchiul transvers abdominal

(M. transversus abdominis)
Transversul abdominal este situat cel mai profund, reprezentnd
stratul intern, musculo-aponevrotic al peretelui abdominal.
o: - faa intern a coastelor VII-XII
- aponevroza dorso-lombar
- buza intern a crestei iliace
- jumtatea lateral a ligamentului inghinal.
Fibrele musculoaponevrotice au un traiect transversal. Limita dintre
poriunea crnoas i cea aponevrotic a muchiului se contureaz printr-o
linie curb, cu convexitatea situat lateral, numit linia semilunar a lui
Spiegel (Linea semilunaris).
i: - linia alb
- simfiza pubelui i marginea superioar a pubisului, prin
intermediul tendonului conjunct
a: - strnge toracele ca un bru
- expirator; cel mai important muchi al presiunii abdominale
n: - nervii intercostali V-XII
-nervii iliohipogastric i ilioinghinal.

Muchiul drept abdominal

(M. rectus abdominis)
Dreptul abdominal este alungit, situat anterior, cuprins ntre
aponevrozele muchilor lai abdominali, care i formeaz o teac, denumit
teaca drepilor (Vagina muscui recti abdominis), descris amnunit mai
trziu. Muchiul i pstreaz urmele metameriei; fibrele formnd 4-5
pntwece musculare, intersectate de zone aponevrotice, denumite
inscripiuni sau interseciuni tendinoase (Intersectiones tendineae), care
fixeaz muchiul de peretele anterior al tecii.
o: - faa extern a cartilajelor costale V-VII
- faa extern a apofizei xifoide
i: - marginea superioar a simfiziei i ramurii ppubisului
a: - flecteaz toracele pe bazin i invers, bazinul pe torace; apropie
simultan ambele segmente.
- intervine n expiraie i presiune abdominal.
Datorit inscripiunilor tendinoase se poate contracta parial,
corespunztor pntecelor musculare situate ntre dou interseciuni
aponevrotice.
n: - nervii intercostali VI-XII.

126
 Cremasterul
(M. cremaster)
Dou fascicule musculare se desprind din oblicul intern i
transversul abdominal nfurnd funiculul spermatic pn la scrot. Aceste
fibre, care realizeaz muchiul cremaster, lipsesc la femeie. Inervat de nervul
genitofemoral, ridic testicolul, avnd rol n reflexul cremasterian.

Piramidalul
(M. pyramidalis)
Este un muchi mic triunghiular, aezat inferior i cu baza n jos, n
teaca drepilor, respectiv naintea dreptului abdominal. Fibrele pleac de pe
ramura superioar a pubelui i de pe simfiza pubian i se pierd n linea alb.
Inervat de nervul intercostal XII, este un tensor neglijabil al liniei albe. Poate
lipsi.

Ptratul lombelor
(M. quadratus lumborum)
Este situat posterior i intern, de pe o parte i alta a coloanei
lombare. Fibrele sale sunt dispuse vertical.
o: - treimea posterioar a buzei interne a crestei iliace
i: - marginea inferioar a coastei XII
- apofizele costiforme a vertebrelor lombare, prin fascicolele
musculare desprinse din masa muscular vertical
a: - n contracie unilateral nclin coloana de partea lui, n contracie
bilateral determin o extensie a coloanei, meninnd lordoza lombar.
n: - plexul lombar.

127
 II. FORMAIUNILE CONJUNCTIVO-FIBROASE
ALE PERETELUI ABDOMINAL

n cele ce urmeaz ne vom referi la fasciile peretelui abdominal i la

acele formaiuni fibroase dependente de aponevrozele muchilor care
necesit o descriere sistematic mai detaliat.
Fasciile peretelui abdominal, sunt reprezentate de dou pturi
conjunctive membranoase, situate pe faa extern i intern a planului
musculo-aponevrotic.
Fascia abdominal superficial sau fascia exoabdominal, face parte din
foia conjunctiv care nvelete muchii trunchiului la exterior, denumit
fascie parietal extern. n poriunea inferioar a peretelui abdominal, se
descriu dou fascii superficiale, una mai lax i adipoas, denumit
fascia lui Camper, i una membranoas, situat dedesubtul acesteia,
cunoscut sub denumirea de fascia lui Scarpa.
Fascia exoabdominal, inferior, pe linia median formeaz un ligament
fibros, cu rolul de a suspenda penisul (clitorisul) de simfiz, denumit
ligamentul suspensor al penisului sau clitorisului (Lig. suspensorium
penis/clitoridis) i un al doilea ligament, care nconjoar n form de
ans baza penisului, denumit ligamentul fundiform al penisului (Lig.
fundiforme penis).

128
 Fascia intraabdominal sau fascia endoabdominal face parte din fascia
parietal intern, care cptuete cavitatea abdomino-pelvin. n raport
cu muchiul, pe care l acoper, fascia endoabdominal are mai multe
poriuni i anume: fascia transversal, n dreptul transversului
abdominal; fascia lombar, corespunztor ptratului lombelor; fascia
iliopsoic la nivelul muchiului omonim; fascia diafragmatic, etc.
Poriunea cea mai extins a fasciei endoabdominale, care reprezint
fascia propriu-zis a peretelui abdominal, este fascia transversal (Fascia
transversalis). Aceast fascie acoper faa intern a muchiului transvers
al abdomenului i contribuie la formarea unor dependine aponevrotice
ale peretelui abdominal. Ct timp n partea superioar a peretelui
abdominal ea apare ca o foi simpl, n partea inferioar are o structur
mai complicat. Aceast modificare structural a fasciei transversale n
partea inferioar a peretelui abdominal, se datorete intricrii factorilor
mecanici la acest nivel, consecin mai ales a staiunii bipede, factori ce
se materializeaz prin apariia unor formaiuni condensate fibroase,
rezistente.
Dependinele fibroase ale fasciei transversale sunt urmtoarele:
Fascia ombilical (Fascia umbilicalis) reprezentat de ctre fibrele
transversale, care acoper faa intern a inelului ombilical.
Ligamentul interfoveolar a lui Hesselbach (Lig. interfoveolare) care
uneori poate conine i fibre musculare (muchiul interfoveolar) fiind o
ngroare a fasciei transversale, se fixeaz pe ligamentul inghinal, la
locul de unire dintre treimea mijlocie i intern a acesteia. Vrful
ligamentului continu la marginea extern a arcadei lui Douglas,
descrise la teaca drepilor, ancornd aceast arcad de ligamentul
inghinal. De o parte i alta a ligamentului interfoveolar, se contureaz pe
peritoneul parietal dou depresiuni denumite; foseta inghinal medial
(Fossa inguinalis medialis) i foseta inghinal lateral (Fossa inguinalis
lateralis), acoperite de fascia transversal, cea din urm foset
reprezentnd orificiul intern al canalului inghinal (Anulus inguinalis
profundus).
Ligamentul lui Henle, formaiune fibroas triunghiular este situat cu
baza pe ramura superioar a pubisului i simfiza pubin. Unii o
consider ca o formaiune fibroas dependent a fasciei transversale, alii
ca o expansiune fibroas a dreptului abdominal. Noua terminologie
fixeaz acestui teritoriu, de mare importan chirurgical, o asemenea
denumire prin care se exclud divergenele de preri, realiznd termenul
tehnic pentru ligamentul lui Henle este astfel identic cu Falx inguinalis
sau Tendo conjunctivus. Ca atare terminologic nu se mai fac diferene
ntre ligamentul lui Henle i tendonul conjunctiv. n esen se consider
c expansiunea fibroas de la acest nivel reprezint un complex
fibroconjunctiv, format din expansiunea tendinoas de inserie a
oblicului intern i transversului abdominal, intersectat i de fibrele ce
provin din fascia transversal.

129
 Septul femoral (Septum femorale), obtureaz orificiul intern al canalului
femural, descris la membrul inferior. Acest sept separ cavitatea
abdominal de rdcina membrului inferior, fiind implicat n producerea
herniilor femorale.
Bandeleta ilio-pubian a lui Thomson. Corespunztor ligamentului
inghinal pe faa intern a acestuia, se gsesc fibre ngroate n sens
transversal, nserate pe spina iliac antero-superioar i tuberculul
pubian. Acest tract poate fi considerat ca zon de trecere a fasciei
transversale n fascie ilio-psoic.
Dintre formaiunile fibroase, dependente aponevrozelor muchilor
peretelui abdominal, vom descrie: ligamentul inghinal, linia alb i teaca
drepilor.
Ligamentul inghinal (Lig. inguinale), denumit i ligamentul Poupart sau
arcada lui Fallope iar n literatura chirurgical, greit, arcada crural
(crus-cruris = gamb), reprezint o coard fibroas, dependent de
aponevroza oblicului extern, ntins ntre spina iliac antero-superioar
i tuberculul pubian. Poriunea lateral a ligamentului inghinal, are mai
mult un aspect aponevrotic, de centru tendinos, unde se intersecteaz
inseria terminal a oblicului extern cu originea muchiului oblic intern
i transversului abdominal, realiznd o continuitate spre coaps n fascia
lat. Poriunea medial, are aspectul unui ligament, cu multiple
expansiuni fibroase i reflexii. Reflexia superioar formeaz ligamentul
reflex al lui Colles (Lig. reflexum). Este format din fibrele iradiate n sus
i medial, trecnd dincolo de linia alb, n aponevroza oblicului extern
opus. Aceste fibre se ncrucieaz pe linia median a abdomenului, cu
fibrele similare, provenite din sens opus. Reflexia posterioar a
ligamentului inghinal formeaz ligamentul lacunar al lui Gimbernat (Lig.
lacunare). Acest ligament rotunjete colul ascuit dintre ramura
superioar a pubisului i ligamentul inghinal. Ligamentul lacunar se
fixeaz pe creasta pectineal. Corespunztor marginii superioare a
pubisului i simfizei pubiene, n dreptul crestei pectineale (Pecten ossis
pubis sau crista pubica) se prind de periost o serie de expansiuni
fibroase, ca tendonul conjunct, ligamentul lacunar, dreptul abdominal,
care mpreun, dau natere unui cordon fibros rezistent, denumit
ligamentul pubian al lui Cooper (Lig. pectineale).
Linia alb (Linea alba), considerat ca scheletul axial anterior al peretelui
abdominal, este un rafeu tendinos, ntins de la apofiza xifoid la
marginea superioar a simfizei pubiene, pe linia median a abdomenului.
Este constituit din ncruciarea pe linia median a fibrelor aponevrotice
ale muchilor lai ai abdomenului, fiind o formaiune rezistent, comun
a oblicilor i transversului abdominal. Att captul superior ct i cel
inferior al liniei albe este fortificat prin fascicole fibroase longitudinale.
Inferior se ancoreaz pe simfiza pubian cu o suprafa lrgit, denumit
Adminiculum lineae albae. Linea alb are dou poriuni, i anume o
poriune superioar care se ntinde pn dedesubtul ombilicului cu dou
laturi de degete, lat de cca 20 mm i una inferioar ngust, linear larg

130
 doar de cca 2-3 mm. La mijlocul liniei albe se gsete un orificiu larg,
denumit inelul ombilical (Anulus umbilicalis), locul de trecere a
elementelor cordonului ombilical la embrion i ft, persistnd i pe mai
departe, ca un punct de slab rezisten a liniei albe.
Teaca drepilor (Vagina musculi recti abdominis). Fiecare dintre cei doi
muchi drepi ai abdomenului este cuprins ntr-o teac fibroas, format
din aponevrozele muchilor largi laterali ai peretelui abdominal i fascia
transvers. ntruct aponevrozele care intr n constituia tecii din
dreapta i stnga se intersecteaz pe linia median, formnd linia alb de
care ader i fascia transversal, cele dou teci sunt separate complect.
Teaca drepilor este format dintr-un perete anterior (Lamina
anterior) i unul posterior (Lamina posterior), constituit n mod diferit
superior i inferior. Corespunztor celor 2/3 superioare a muchiului, teaca
este constituit n felul urmtor:
Peretele anterior este format din: aponevroza oblicului extern i foia
anterioar a aponevrozei oblicului intern, aponevroz dedublat la
marginea extern a dreptului abdominal.
Peretele posterior este alctuit din foia aponevrotic posterioar a
oblicului intern i aponevroza transversului abdominal, acoperit intern
de fascia transversal.
Corespunztor treimii inferioare, datorit mpovrrii progresive a
peretelui abdominal de ctre masa viscerelor, toate elementele aponevrotice
trec pe faa anterioar a dreptului abdominal.
Peretele anterior este format astfel din aponevroza oblicului extern, cele
dou lame aponevrotice ale oblicului intern i aponevroza transversului
abdominal.
Peretele posterior, rmne alctuit doar de fascia transversal, care n
acest loc prsete faa intern a transversului abdominal i se plaseaz
napoia dreptului abdominal.
Locul de trecere a aponevrozelor nainte, este marcat pe peretele
posterior al tecii, printr-o linie concav inferior, cu aspect tendinos,
denumit linia arcuat a lui Douglas (Linea arcuata). Aceast linie,
delimiteaz la nivelul peretelui posterior o poriune aponevrotic
superioar i una fascial inferioar. Marginea medial a liniei arcuate se
pierde n linia alb, marginea lateral, are fibre orientate n jos
continund n ligamentul interfoveolar al lui Hesselnach.

III. VASELE I NERVII PERETELUI ABDOMINAL

1. ARTERELE PERETELUI ABDOMINAL
Peretele abdominal este irigat pe de o parte de artere segmentare
dispuse transversal, provenite direct din aorta descendent, i pe de alta, de
artere dispuse longitudinal, provenite din arterele iliac extern, femural i
artera toracic intern.

131
 Arterele intercostale posterioare i artera subcostal (Aa.intercostales
posteriores, a.subcostalis). ultimele 2-3 artere intercostale posterioare,
provenite din aorta toracic, prsesc spaiile intercostale, distribuindu-
se poriunii superioare a peretelui abdominal (Rr.abdominales), irignd
planurile superficiale i profunde ale acestui teritoriu.
Arterele lombare (Aa.lumbales), n numr de 4-5 perechi, corespondenii
rudimentari ai arterelor intercostale posterioare, provin din aorta
abdominal. Particip la irigaia segmentar a peretelui abdominal n
partea posterioar i lateral a acestuia.
Artera epigastric inferioar (A.epigastrica inferior), este o ramur a
arterei iliace externe, avnd originea deasupra ligamentului inghinal,
cam la mijlocul acestuia. Aici formeaz o ans, devine ascendent,
urcnd n direcia ombilicului. Se situeaz n spaiul preperitoneal, pn
n apropierea liniei arcuate, unde perfornd fascia transversal ntr n
teaca drepilor napoia dreptului abdominal. La nivelul ombilicului se
anastomozeaz cu artera epigastric superioar. Ramurile arterei
epigastrice inferioare sunt urmtoarele:
Ramura pubian (R.pubicus), dealungul ramurii superioare a
pubisului se ndreapt n direcia simfizei.
Ramura obturatorie (R.obturatorius), este o ramur care se
anastomozeaz cu artera obturatorie. Aceast anastomoz, avnd o
importan practic, se va descrie mai pe larg la regiunea inghinal.
Artera cremasteric (A.cremasterica), respectiv artera ligamentului
rotund (A.lig.teretis uteri) vascularizeaz cordonul spermatic,
respectiv ligamentul rotund al uterului n canalul inghinal.
Artera circumflex iliac profund (A.circumflexa ilium profunda),
ramur a arterei iliace externe, se desprinde din aceasta n
apropierea originii arterei epigastrice inferioare. Are un traiect
oblic n sus i n afar n direcia crestei iliace (r ascendens)
situndu-se n nterstiiul intermuscular dintre oblicul intern i
transversul abdominal.
Artera epigastric superioar (A.epigastrica superior), este ramura
terminal a arterei toracice interne (ex.a.subclavia). prsete faa intern
a peretelui toracic prin interstiiul dintre poriunea sternal i costal a
diafragmei (Hiatul lui Larrey) i intr n teaca drepilor. Aici se situeaz
napoia dreptului abdominal i se anastomozeaz cu artera epigastric
inferioar. Anastomoza dintre cele dou artere epigastrice realizeaz o
legtur anastomotic important ntre sistemul aortic superior i
inferior, mult solicitat atunci, cnd n aorta descendent circulaia este
ngreunat de vreun obstacol (de ex.n coarctaia aortei).
Ramurile superficiale ale arterei femurale, irig subcutisul prii
inferioare a peretelui abdominal:
Artera epigastric superficial (A.epigastrica superficialis),
perforeaz fascia lat, urcnd n subcutis n direcia ombilicului

132
 Artera circumflex iliac superficial (A.circumflexa ilium
superficialis), se orienteaz n subcutis n direcia spinei iliace
antero-superioare.
Arterele ruinoase externe (Aa.pudendeae externae) se resfrng pe
perineu i tegumentului corespunztor simfizei pubiene.

2. VENELE PERETELUI ABDOMINAL

Majoritatea vaselor sunt satelite ale arterelor peretelui toracic, avnd
ca importan practic nu numai cunoaterea afluenilor venoi, dar i a
anastomozelor existente ntre ele.
Afluenii venei cavei superioare:
Ultimele 3 perechi de vene intercostale posterioare, care nsoesc
arterele omonime, se vars n dreapta n vena azigos, n stnga n
vena hemiazigos.
Venele lombare, primele dou perechi de vene lombare sunt unite
lateral printr-o ven cu traiect ascendent denumit vena lombar
ascendent (V.lumbalis ascendens), care stbtnd interstiiul
dintre stlpul lateral i intermediar al diafragmei, continu n
mediastin ca ven azigos-hemiazigos.
Venele epigastrice superioare (Vv.epigastricae superiores) au
traiect asemntor cu arterele, se continu n venele toracice
interne.
Afluenii venei cave inferioare:
Venele lombare, ultimele dou perechi, se vars n vena cav
inferioar.
Vena epigastric (V.epigastrica inf.), are aceleai traiect i
distribuie ca artera omonim, este un afluent al venei iliace
externe.
Vena circumflex iliac profund (V.circumflexa ilium profunda),
situat asemntor arterei corespunztoare, se vars n vena iliac
extern.
Vena epigastric superficial, circumflex iliac superficial,
ruinoase externe, adun sngele venos al subcutisului din
poriunea inferioar a abdomenului i se vars sau direct n vena
femoral, sau mijlocit, prin intermediul venei safene mari.
Aflueni ai teritoriului venei porte:
Venele paraumbilicale (Vv.paraumbilicales), sunt dou vase
subiri, situate n jurul ombilicului, care dealungul ligamentului
rotund se vars n ramurile tributare sau directe ale venei porte.
La nivelul peretelui abdominal, ntre diferitele sisteme venoase se
realizeaz anastomoze cu rol n derivarea circulaiei venoase.
Anastomozele cavo-cavale, se realizeaz ntre afluenii sistemului venos
cav superior i inferior. Aceste anastomoze se situeaz att la nivelul
venelor superficiale, ct i n profunzimea peretelui abdominal.

133
 Superficial, n stratul subcutanat, ntre venele superficiale
extrinsece ale peretelui toracic, care aparin teritoriului venei cave
superioare i venele superficiale ale peretelui abdominal- ramuri
tributare ale sistemului cav inferior, exist o bogat reea
anastomotic toraco-abdominal. n obstrucia trunchiului venos
principal cav superior sau inferior, aceste vene se dilat foarte
accentuat. n raport cu locul obstacolului, existnd diferite tipuri de
circulaie venoas colateral.
Profund, se realizeaz anastomoze venoase ntre venele epigastrice
superioare i inferioare, respectiv anastomoza venelor lombare, cu
vena cav inferioar pe de o parte i venele lombare ascendente pe
de alt parte, care reprezint deasemenea o circulaie colateral
cavo-caval.
Anastomozele porto-cavale, se formeaz ntre ramurile sistemului venos
cav i cele ale venei porte. O astfel de reea anastomotic se situeaz
preombilical, denumit sistem venos periombilical. Aici se
anastomozeaz venele toracoabdominale cu venele paraombilicale,
acestea din urm fiind vase tributare teritoriului portal. n caz de
hipertensiune portal, datorit ngreunrii circulaiei venoase
intrahepatice, sngele portal este derivat n sistemul cav prin aceste
anastomoze periombilicale, care solicitate, se dilat n jurul ombilicului,
dnd imaginea numitcap de meduz.

3. LIMFATICELE PERETELUI ABDOMINAL

Peretele abdominal dispune de dou plexuri limfatice, unul situat
superficial, altul profund.
Limfaticele superficiale, situate n jurul vaselor superficiale ale
abdomenului, dreneaz limfa esuturilor superficiale n felul urmtor:
Din partea supraombilical, limfaticele de-a lungul venelor
extrinsece ale toracelui se vars n nodulii limfatici axilari (Nodi
lymphatici axillares).
Din partea subombilical a peretelui abdominal, limfaticele se
dreneaz spre nodulii limfatici inghinali superficiali (Nodi
lymphatici inguinales superficiales), n nodulii aezai superior
(Tractus horisontalis).
Limfaticele profunde ale peretelui abdominal au urmtoarele traiect:
Din zona profund antero-lateral supraombilical, vasele limfatice
urc de-a lungul vaselor epigastrice superioare, conflund n noduli
limfatici sternali (Nodi lymphatici sternales).
Din zona profund antero-lateral subombilical, vasele limfatice
de-a lungul vaselor epigastrice inferioare se dreneaz n nodulii
iliaci externi (Nodi limph.iliaci externi). Pe traiectul vaselor
epigastrice inferioare se afl cteodat civa mici noduli limfatici,
numii noduli limfatici epigastrici (Nodi lymphatici epigastrici).

134
 Din partea posterioar a peretelui abdominal, limfa este drenat n
nodulii limfatici lombari, din jurul aortei abdominale (Nodi
lymph.lumbales).

4. NERVII PERETELUI ABDOMINAL

Inervaia motorie i sensitiv a peretelui abdominal este segmentar
fiind asigurat de ultimele ase perechi ale nervilor intercostali i primele trei
ramuri ale plexului lombar. Trunchiurile nervoase se situeaz n grosimea
peretelui n interstiiul dintre oblicul intern i transversul abdominal.
Nervii intercostali VII-XII (Nn.intercostales), denumii i nervii
intercosto-abdominali, prsesc spaiile intercostale, se situeaz pe peretele
antero-lateral al abdomenului n interstiiul descris mai sus, perforeaz
peretele posterior al tecii drepilor, ptrunznd n teac. Traiectul nervilor
difer n felul urmtor:
Al VII i VIII-lea nerv intercostal are un traiect arcuat corespunztor
rebordurilor costale.
Al IX-lea nerv, are un traiect orizontal, orientat deasupra ombilicului.
Al X-XI-XII-lea nervi intercostal, au un traiect oblic descendent. Nervul
X se ndreapt spre ombilic, nervii Xi i XII (numit subcostal) inerveaz
teritoriul inferior, pubian al peretelui abdominal.
Ramurile nervilor intercosto-abdominali sunt:
Ramuri musculare, pentru toi muchii anterolaterali, unde se pstreaz
caracterul segmentar al inervaiei motorie.
Ramurile cutanate laterale (Rr.cutanei lateralis), devin superficiale cam
la nivelul liniei axilare mijlocii, i se distribuie tegumentului de pe faa
lateral a abdomenului.
Ramurile cutanate anterioare (Rr.cutanei anteriores), perforeaz dreptul
abdominal i peretele anterior al tecii, inervnd tegumentul pe faa
anterioar a abdomenului.
Ramuri sensitive profunde la peritoneul parietal, importante pentru
nelegerea localizrii segmentare a unor reflexe patologice (de
ex.reflexul de aprare muscular; iradierea durerii din profunzime la
suprafa corespunztor dermatoamelor etc.).
Plexul lombar cu primele sale trei ramuri, particip la complectarea
inervaiei motorie i sensitive a peretelui abdominal n partea inferioar a
acestuia. Aceti nervi vin n raport cu canalul inghinal, deci nu intr n teaca
drepilor.
Nervul iliohipogastric (N.iliohypogastricus), ncrucieaz faa intern a
ptratului lombelor i transversului abdominal, fiind acoperit aici de
fascia endoabdominal. Deasupra crestei iliace perforeaz transversul
abdominal, intrnd n interstiiul acestui muchi format cu oblicul intern.
Deasupra ligamentului inghinal devine superficial prin perforarea
oblicului intern i apoi al celui extern deasupra orificiului inghinal
superficial.

135
 Ramurile musculare sunt destinate muchilor laterali ai
abdomenului,
Ramurile cutanate (R.cutaneus lateralis et anterior) inerveaz
tegumentul prii inferioare a peretelui abdominal.
Nervul ilioinghinal (N.ilioinguinalis), posterior se aeaz dedesubtul
iliohipogastricului, avnd aceiai traiect. La nivelul spinei iliace antero-
superioare perforeaz oblicul intern i ptrunde n canalul inghinal, unde
se ataeaz versantul antero-superior al funiculului spermatic sau
ligamentului rotund. Emite:
Ramuri musculare, pentru sectorul cel mai inferior al muchilor
latero-abdominali.
Ramuri terminale sensitive (Nn.scrotales anteriores sau Nn.labiales
anteriores), care trec prin orificiului inghinal superficial i se
disperseaz n tegumentul teritoriului genital.
Nervul genito-femoral (N.genitofemoralis), descris mai amnunit la
retroperitoneu, are ramur terminal genital (R.genitalis), care intr prin
orificiul inghinal profund n canalul inghinal i se ataeaz feei
posterioare a funiculului spermatic sau ligamentului rotund. Iese prin
orificiul inghinal superficial, inerveaz cremasterul i pielea teritoriului
genital.

IV. TOPOGRAFIA PERETELUI ABDOMINAL

Din punct de vedere topografic, abdomenul este mprit n mai
multe regiuni. Modul n care peretele abdominal este divizat n regiuni,
difer ns n raport cu necesitile practice clinice i chirurgicale. Astfel
vom prezenta att regiunile anatomo-clinice ale peretelui abdominal, ct i
regiunile anatomo-topografice.
Subliniem faptul, c prin mprirea anatomo-clinic a peretelui
abdominal, rezult un numr mai mare de regiuni, necesare pentru
localizarea precis att al unui teritoriu pe peretele abdominal, ct i al
raportrii proieciei organelor intraabdominale, att sub aspect normal ct i
patologic.
Prin diviziunea anatomo-topografic n regiuni a peretelui
abdominal, rezult un numr mai mic de regiuni, lundu-se n considerare
particularitile structurale unitare existente la nivelul acestora. Regiunea
anatomo-topografic se contureaz astfel ca o entitate att sub aspect
structural, ct i din punctul de vedere al actului chirurgical.
Regiunile anatomo-clinice ale peretelui abdominal sunt oficializate
n PNA, fiind considerate regiunile abdomenului (Regiones abdominis). n
aceast diviziune se ia n consideraie proiecia la suprafa a cavitii
abdominale; deci regiunile clinice cuprind i teritoriul toraco-abdominal al
peretelui toracic. Liniile convenionale cu ajutorul crora abdomenul este
mprit n regiuni sunt urmtoarele:
Linia xifosternal, trece transversal la nivelul jonciunii xifo-sternale.
Corespunde n mare, proieciei pe peretele toracic anterior al diafragmei.

136
 Planul xifosternal plasat la acest nivel, corespunde vertebrei D9.
Linia subcostal trece prin punctele cele mai inferioare ale rebordurilor
costale. Planul subcostal corespunztor acestei linii, posterior se afl la
nlimea vertebrei L3.
Linia supracristal trece peste cele mai ridicate puncte ale crestei iliace.
Planul supracristal, posterior corespunde vertebrei L4.
Linia pararectal este tras longitudinal la marginea extern a dreptului
abdominal. Se afl n continuarea liniei medioclaviculare, proiectat jos
la mijlocul ligamentului inghinal.
Cele trei linii orizontale mpart abdomenul n trei etaje, care la
rndul lor sunt mprite prin liniile pararectale n cte trei regiuni, total
delimitndu-se 9 regiuni anatomo-clinice. La nivelul fiecrui etaj abdominal
se delimiteaz o regiune median impar i dou regiuni antero-laterale
simetrice, n felul urmtor:
Etajul abdominal superior:
regiunea epigastric (R.epigastrica) sau epigastrul (Epigastrum).
regiunea hipocondrului dreapt (R.hypochondrica dextra) sau
hipocondrul drept.
regiunea hipocondrului stng (R.hypochondrica sinistra) sau
hipocondrul stng.
Etajul abdominal mijlociu:
regiunea ombilical (R.umbilicalis) sau mezogastrum
(Mezogastrium).
regiunea lateral dreapt (R.lateralis dextra) sau flancul drept.
regiunea lateral stng (R.lateralis sinistra) sau flancul stng.
Etajul abdominal inferior:
regiunea pubian (R.pubica) sau hipogastrul (Hipogastrium).
regiunea inghinal dreapt (R.inguinalis dextra).
regiunea inghinal stng (R.inguinalis sinistra).
Regiunile anatomo-topografice ale peretelui antero-lateral a
abdomenului, considerate i ca regiuni chirurgicale sunt urmtoarele:
Regiunea sterno-costo-pubian (regiunea median a abdomenului-
R.abdominis mediana), este o regiune median extins impar, care
conine epigastrul, mezogastrul i hipogastrul, deci corespunde acestor
trei regiuni clinice, n care structura stratigrafic este unitar (teaca
drepilor, linia alb).
Regiunea ombilical, este o mic regiune de referin situat
corespunztor ombilicului. Nu are omolog n regiunile anatomo-clinice.
Regiunea ombilical din mprirea clinic este mai extins i
corespunde mezogastrului, pe ct sub aspect topografic cuprinde o zon
foarte restrns, dar diferit din punct de vedere embriologic i structural
de celelalte pri ale abdomenului, i cu o importan practic
chirurgical mare.
Regiunea costoiliac (R.costo-iliaca), simetric, ocup partea antero-
lateral a peretelui abdominal, situat ntre creata iliac i rebordurile

137
 costale. Aceast regiune corespunde regiunii laterale din mprirea
clinic.
Regiunea inghinal (R.inguinalis), simetric, situat inferior i lateral,
corespunde regiunii anatomo-clinice omonime.
n cele ce urmeaz vom descrie regiunile peretelui antero-lateral
abdominal, lund n considerare diviziunea anatomo-topografic i
chirurgical.

1. REGIUNEA STERNO-COSTO-PUBIAN
(R.abdominis mediana)
Este o regiune impar, de form alungit, situat median,
corespunztor celor doi drepi abdominal. Limitele:
superior: apendicele xifoid i rebordul costal
inferior: simfiza pubian
lateral: marginea extern a drepilor abdominali.
Explorare. La inspecia regiunii se pot pune n eviden urmtoarele
detalii:
anul longitudinal median, corespunztor liniei albe. La mijlocul
acestuia se afl cicatricea ombilical, descris mai detaliat n cadrul
regiunii ombilicale.
depresiunea infraxifoidian (Fossa epigastrica sau scrobiculus cordis), la
nivelul unghiului infrasternal, pe linia median anterioar a
abdomenului.
muntele lui Venus la femeie, este proeminen simfizei pubiene,
acoperit de pr pubian. Prul pubian la femeie se oprete orizontal, la
nlimea unui an transversal, denumit an suprapubian, la brbat urc
pn la ombilic.
anul longitudinal lateral, marcheaz marginea extern a dreptului
abdominal. Corespunde zonei limitrof dintre poriunea crnoas i
aponevrotic a muchilor latero-abdominali, denumit linea alb extern
i lateral.
relieful drepilor abdominali i interseciile aponevrotice ale acestor
muchi.
Pielea este mobil i relativ subire. Inferior formeaz cteva plici
transversale, acoperite de pr pubian, unde pot fi mascate cicatricele
operatorii, dac tegumentul n acest loc este incizat n sens transversal
(urmtoarele planuri fiind secionate desigur n sens vertical).
Subcutisul are o grosime variabil, fiind foarte subire, sau chiar absent
de-a lungul liniei albe. Conine vasele, limfaticele i nervii superficiali ai
regiunii:
Arterele sunt de calibru redus, provin din ramurile ultimelor artere
intercostale, arterele lombare i artera epigastric superficial.
Venele sunt numeroase, formnd o reea venoas subcutanat toraco-
abdominal i preombilical extins. Aceste vene toraco-abdominale

138
 formeaz anastomoze importante cavo-cavale i porto-cavale, suferind
dilatri i varicoziti teritoriale n cazul obstruciilor vasculare la nivelul
venelor cavitii abdominale (ex.capul de meduz).
Limfaticele superficiale din teritoriul supraombilical se vars n nodulii
limfatici axilari, iar din teritoriul subombilical n lanul orizontal al
nodulilor limfatici inghinali superficiali.
Nervii cutanai sunt ramurile perforante cutanate ale nervilor intercosto-
abdominali, iar mai jos n teritoriul suprapubian ramurile cutanate ale
iliohipogastricului i nervului ilioinghinal (denumii mpreun nervi
abdomino-genitali).
Fascia exoabdominal, este subire n partea superioar a regiunii,
dedublndu-se subombilical, ntr-o fascie cu structur mai lax (fascia
Camper) i o fascie sub acesta de aspect membranos (fascia Scarpa). Fibrele
verticale ale fasciei exoabdominale, inserate pe simfiza pubian, formeaz
sistemul suspensor al penisului sau clitorisului (Lig.suspensorium penis;
lig.fundiforme penis respectiv lig.suspensorium clitoridis).
Teaca drepilor, formeaz planul musculoaponevrotic al regiunii
mpreun cu coninutul su.
Peretele anterior al tecii, format din aponevrozele muchilor latero-
abdominali, este constituit diferit n partea sa superioar i inferioar.
Sub acest perete este mai puin puternic, fiind format de aponevroza
oblicului extern, i lama anterioar a oblicului intern, ct timp n treimea
sa inferioar, se ngroa datorit plasrii nainte i a celorlalte
aponevroze (lama posterioar a aponevrozei oblicului intern i
aponevroza transversului abdominal). Peretele anterior este prevzut din
loc n loc cu orificii foarte mici, prin care trec ramurile perforante
cutanate ale arterelor i nervilor spre subcutis.

139
 Peretele posterior, este un perete aponevrotico-fascial, cu structur
diferit la nivelul 2/3 superioare, respectiv 1/3 inferioare. Superior lama
posterioar este de structur aponevrotic, pn la arcada lui Douglas
(situat cam la 2 laturi de degete sub ombilic), format din lama
aponevrotic posterioar a oblicului intern i aponevroza transversului
abdominal. De la linia arcuat a lui Douglas i pn la simfiza pubian,
peretele posterior este format numai din fascia transversal. Peretele
posterior, la marginea sa extern, prezint un numr nsemnat de orificii,
prin care nervii intercosto-abdominali i ramurile musculare ale vaselor
intercostale, ptrund n teac.
Coninutul tecii este prezentat de dreptul abdominal, piramidalul,
vase i nervi profunzi. ntre dreptul abdominal i pereii tecii deasemenea se
formeaz dou spaii, unul premuscular, iar altul retromuscular.
Dreptul abdominal, dup cum am mai artat, este intersectat de un
numr de 3-4 inscripiuni tendinoase, dintre care primele dou se situeaz
deasupra ombilicului, a treia la nivelul ombilicului, a patra interseciune
inconstant dedesubtul ombilicului. Inferior, naintea dreptului se plaseaz
muchiul piramidal.
Spaiul premuscular este situat ntre peretele anterior al tecii i muchi.
La nivelul interseciilor aponevrotice muchiul ader de peretele
anterior, astfel nct acest spaiu cu un coninut de esut conjunctiv lax,
este compartimentat.
Spaiul retromuscular este delimitat de suprafaa posterioar a dreptului
abdominal i peretele aponevrotico-fascial posterior al tecii. Acest spaiu
retromuscular este unitar, aici neexistnd aderene ntre muchi i teac.
Deasupra simfizei, acest spaiu retromuscular se lrgete, datorit
distanrii fasciei transversale de dreptul abdominal, deoarece muchiul
se inser pe versantul anterior al simfizei, iar fascia transversal trece
posterior de simfiz. Se delimiteaz deasupra simfizei un spaiu
suprapubian, denumit cavitatea sau spaiul suprapubian a lui Leusser.
Acest spaiu conine esut adipos i ramura pubian a arterei epigastrice
inferioare.
arterele epigastrica (superioar i inferioar) se afl situate
retromuscular, vasculariznd dreptul abdominal. La nlimea
ombilicului,anastomozeaz ntre ele sau retromuscular, sau n
interiorul muchiului, realiznd la acest nivel o circulaie colateral
de mare importan dintre sistemul aortic superior i sistemul aortic
inferior.
venele epigastrice superioare i inferioare n numrde cte dou
pentru fiecare arter, au aceleai traiect cu artera. Prin multiple
ramuri perforante care strbat dreptul abdominal i peretele
anterior al tecii, se anastomozeaz cu reeaua venoas superficial
toraco-abdominal.
limfaticele, dispuse de-a lungul traiectului vaselor epigastrice
dreneaz limfa teritoriului profund supraombilical n nodulii

140
 limfatici sternali; din teritoriul infraombilical n nodulii limfatici
iliaci externi.
nervii profunzi sunt reprezentai de ramurile terminale ale ultimilor
ase perechi de nervi intercostali, care prin perforarea peretelui
posterior al tecii ajung n spaiul retromuscular. Ramurile
musculare intr n masa dreptului abdominal, ramurile cutanate
anterioare perforeaz muchiul i peretele anterior al tecii,
ajungnd n subcutis.
Linia alb, situat pe linia median face parte din planul aponevrotic
al acestei regiuni, reprezentnd aceea zon unde acest plan este mai subire.
Segmentul supraombilical al liniei albe este larg, de cca. 20-22 mm n
apropierea ombilicului. Segmentul subombilical al liniei albe se subieaz,
devine linear larg doar de 2-3 mm. Supraopubian se lrgete iar,
transformndu-se ntr-un triunghi fibros, prins de marginea superioar a
simfizei (Adminiculum lineae albae).
Interseciile aponevrotice, care alctuiesc linia alb, din loc n loc
formeaz mici orificii eliptice. Numrul acestor orificii este mai constant n
segmentul supraombilical al liniei albe. n cazuri patologice prin aceste mici
orificii hernieaz esut adipos preperitoneal, coninnd epiploon sau intestin.
Acestea sunt herniile liniei albe, sau hernii epigastrice, denumite astfel
datorit localizrii lor mai frecvente n segmentul supraombilical. Astfel
linia alb, ax de rezisten maxim a peretelui abdominal pe linia median
anterioar, reprezint n acelai timp i o zon de slab rezisten.
Fascia transversal, n aceast regiune, acoper pe de o parte aponevroza
transversului abdominal pe faa sa intern,iar pe de alt parte particip la
formarea peretelui posterior al tecii i acoperiind i poriunea inferioar a
dreptului abdominal, formnd mpreun cu acesta spaiul suprapubian al
lui Leusser, descris anterior. La acest nivel, fascia transversal, dealtfel
subire devine o lam conjunctiv mai solid.
Dedesubtul arcadei lui Douglas, n apropierea marginii externe a
tecii fascia transversal este perforat de vasele epigastrice inferioare. Prin
acest orificiu acestea ptrund din spaiul preperiotneal al regiunii inguinale
n spaiul retromuscular al regiunii sterno-costo-pubiene.
Spaiul preperitoneal este cuprins ntre fascia transversal i peritoneul
parietal anterior. esutul celulo-adipos, care umple acest spaiu, continu
cu esutul celulo-adipos al celorlalte teritorii extraperitoneale ale cavitii
abdomino-pelvine. Posterior de simfiza pubian, spaiul preperitoneal se
lrgete i continu cu spaiul retropubian sau prevezical al lui Retzius
(Spatium retropubicum). Acest teritoriu are o importan mare, ntruct
permite abordarea extraperitoenal a organelor din bazin. (de exemplu
prin acest spaiu se face puncia vezicii urinare, i abordarea chirurgical
a acesteia). n esutul celulo-adipos al spaiului preperitoneal,
dedesubtul ombilicului, se afl vestigii embrionare, care converg nspre
ombilic, cuprinse ntre lam fibroas,cu aspect de fascie. Ele sunt:
ligamentul ombilical median, reprezint fostul canal alantoidian
(uraca)

141
 ligamentele ombilicale mediale, dou cordoane fibroase rezultate
din obstrucia postnatal a arterelor ombilicale
fascia ombilico-prevezical a lui Testut, include relicvatele
embrionare amintite. Are o form triunghiular, aezat cu baza
prevezical, cu vrful la ombilic. Aceast fascie dispus n plan
frontal, compartimenteaz spaiul preperitoneal i retropubian.
Peritoneul parietal anterior reprezint ultimul strat al regiunii. Este uor
decolabil, separat fiind de teaca drepilor prin spaiul preperitoneal.
Deasupra simfizei, peritoneul parietal se distaneaz trecnd posterior i
acoperind organele cavitii pelviene.
Vestigiile embrionare ridic peritoneul parietal la acest nivel n cute i
anume:
Uracha fibrozat determin median plica umbilical median (plica
umbilicalis mediana), plica ombilical medial (Plica umbilicalis
medialis) fiind format de cordonul arterei ombilicale.
Artera epigastric inferioar cudeaz peritoneul formnd plica
ombilical lateral.
ntre plicile ombilicale mediale i plica ombilical median,
deasupra simfizei pubiene se afl cte o mic depresiune
peritoneal, denumit gropi supravezical (Fossa supravesicalis).

2. REGIUNEA OMBILICAL (R. umbilicalis)

Corespunztor cicatricei ombilicale, rezultat al cordonului ombilical
(Funiculus umbilicalis) secionat dup natere, delimitm o mic regiune de
referin n regiunea sterno-costo-pubian, care reprezint o entitate
anatomic i clinic particular a peretelui abdominal.

142
 Acest teritoriu este alctuit diferit la ft i nou-nscut fiind ntr-o
strns legtur i pe mai departe cu relicvatele embrionare care
constituiser cordonul ombilical.
Ombilicul (Umbilicus), situat ntr-o mic depresiune a anului median
anterior a abdomenului, la jumtatea distanei dintre apofiza xifoid i
simfiz, este format din:
papila ombilical (Papilla umbilicalis), o mic proeminen central
cutanat cicatriceal, de form neregulat
anul ombilical (Sulcus umbilicalis), care circumscrie papila ombilical,
nconjurat la exterior de un burelet cutanat.
Scheletotopic, ombilicul are o situaie variat, aa c i planul
ombilical, situat transversal peste acesta are o topografie inconstant. Cu
precdere ombilicul se proiecteaz la nivelul corpului vertebrei lombare IV,
sau la nivelul discului intervertebral lombar III-IV.
Planul superficial.
Pielea este subire i fin, aderent planurilor subiacente. Subcutisul
aproape inexistent, fascia exoabdominal deasemenea subire se pierde
la nivelul inelului ombilical.
Inelul ombilical (Anulus umbilicalis) este un orificiu larg de civa
milimetri, situat pe lnia alb, la jumtatea distanei dintre apofiza xifoid
i simfiz. De jur mprejur este fortificat prin fibre aponevrotice
arciforme. Intern este obturat de o dependin mai rezistent a fasciei
transversale, format din fibre conjunctive orientate transversal,
denumit fascie ombilical (Fascia umbilicalis). Aceast fascie, prin
inelul ombilical vine n raport cu planul superficial al ombilicului. n
anumite situaii acoper incomplet inelul ombilical, sau poate lipsi, ceea
ce reprezint o situaie favorabil pentru apariia herniilor ombilicale.
Spaiul periperitoneal, conine vestigiile embrionare, care converg nspre
ombilic, i se pierd n dermul acestuia i pe circumferina inelului
ombilical.
Relicvatele embrionare n apropierea ombilicului se situeaz ntre
faa intern a liniei albe i fascia ombilical, spaiu denumit n literatura
chirurgical-canal ombilical. Aceste vestigii embrioanre sunt urmtoarele:
ligamentul ombilical median (coarda uracului)
ligamentele ombilicale mediale (cordonul arterelor ombilicale)
fascia ombilico-prevezical Testut.
ligamentul rotund al ficatului (lig. teres hepatis), vestigiul venei
ombilicale, cu un traiect orientat n sus i napoi n direcia ficatului
cordonul fibrozat al canalului vitelo-intestinal, ce foarte rar persist, ca o
brid ntre ombilic i intestinul subire.
Peritoneul parietal, ader de fascia ombilical,subombilical fiind ridicat de
pliuri de ctre vestigiile embrionare amintite. n pliul care include ligamentul
rotund al ficatului se afl venele paraombilicale.
n dreptul inelului ombilical, peritoneul poate forma o mic
depresiune, sau un fund de sac inferior sau superior, care se alungete-
trecnd naintea fasciei ombilicale- n canalul ombilical.

143
 3. REGIUNEA COSTO-ILIAC (R. costo-iliaca)
Reprezint regiunea antero-lateral simetric a peretelui abdominal,
situat ntre creasta iliac i rebordurile costale.
Limite:
Superior: rebordurile costale
Inferior: creasta iliac i o linie orizontal tras de la spina iliac antero-
superioar la marginea lateral a dreptului abdominal.
Anterior: marginea lateral a dreptului abdominal
Posterior: marginea extern a muchilor spinali.
Explorare: la exteriorse pot observa urmtoarele reliefuri:
anul longitudinal lateral, care separ regiunea costo-iliac de regiunea
sterno-costo-pubian i corespunde zonei limitrofe musculo-
aponevrotice a muchilor latero-abdominali
linia lui Gerdy, trece dincolo de limita superioar a regiunii, pe peretele
toracic aprnd sub forma unei linii oblice n zigzag ce se datoreaz
alternanei digitaiunilor de origine a oblicului abdominal extern cu ale
dinatului anterior.
anul iliac, situat deasupra crestei iliace, alctuit de ctre marginea
inferioar a oblicului extern
gropia lombar, situat posterior, corespunztoare triunghiului lombar
Planul superficial. Este format din tegument, mobil i extensibil,
esut subcutanat mai mult sau mai puin abundent i fascia exoabdominal,
care ader de creasta iliac.
arterele superficiale de calibru mic, sunt ramuri ale ultimelor artere
intercostale i lombare
venele, contribuie la formarea reelei venoase toraco-abdominale
limfaticele superficiale dreneaz limfa n nodulii axilari din partea
superioar a regiunii, respectiv n nodulii inguinali superficiali din partea
inferioar a regiunii
nervi superficiali sunt ramuri cutanate ale ultimilor ase nervi
intercostalui, ramuri ai nervilor iliohipogastric i ilioinguinal, precum i
ramuri posterioare ale nervilor lombari.
Planul musculo-aponevrotic, este format din muchii latero-
abdominali, dispui n trei straturi, i acoperii posterior de unii muchi ai
spatelui, care au tangen cu aceast regiune.
Partea crnoas a celor trei muchi latero-abdominali (oblicul extern,
oblicul intern i transversul) este separat prin interstiii intermusculare, care
reprezint suprafee de alunecare pentru aceti muchi, avnd o importan
topografic n special interstiiul dintre oblicul intern i transversul
abdominal n care se afl formaiunile vasculo-nervoase segmentare ale
regiunii.
Partea aponevrotic a acestor trei muchi, ader, aa c este greu de
a se separa lamele aponevrotice, n special acelea care intr n constituia
peretelui posterior al tecii.

144
 Zona de trecere din structur muscular n structur aponevrotic se
contureaz la aceti muchi, numai n linii mari la acel nivel, formnd linia
alb extern a abdomenului. n relitate exist o diferen de traiect a acestor
linii limitrofe la cele trei straturi. Oblicul extern are o linie limitrof, care se
ntinde de la spina iliac antero-superioar, n sus pn n apropierea
marginii laterale a dreptului abdominal. Oblicul intern are situat aceast
linie cu ceva mai intern dect precedentul. Transversul abdominal, trece din
poriunea sa muscular n cea aponevrotic, de-a lungul unei linii curbe,
convexe la exteritor denumit linia semilunar a lui Spiegel. Aceast linie, n
segmentul su mijlociu corespunde liniei albe laterale; n sus i n jos ns,
deviaz medial; sus situndu-se chiar ndrtul dreptului abdominal.
Aponevroza transversului abdominal, la nivelul poriunii superioare
a liniei semilunare a lui spiegel este perforat de artera epigastric
superioar, care n acest loc ptrunde n teaca drepilor. Acest orificiu,
precum i alte mici eventuale orificii ale liniei lui Spiegel, reprezint
deasemenea n ansamblul lui o zon de slab rezisten a peretelui
abdominal, unde n mod excepional se pot forma herniile latero-ventrale sau
herniile liniei Spiegel.
Planul muscular al regiunii, mpreun cu unii muchi ai spatelui cu
care se nvecineaz, alctuiete dou spaii intermusculare suprapuse, care
reprezint o zon de slab rezisten a peretelui abdominal, fiind sediul
herniilor lombare. Aceste dou spaii intermusculare sunt:
triunghiul lombar al lui Petit (Trigonum lumbale) situat superficial,
delimitat:
anterior: marginea posterioar a oblicului extern
posterior: marele dorsal, marginea extern
inferior: creasta iliac
Triunghiul are o nlime i o baz de 2-4 cm, putnd ns lipsi, dac
marginile celor doi muchi se apropie.
patrulaterul, sau spaiul lui Grynfeltt, situat sub triunghiul lombar,
acoperit de acesta; are o form patrulater. Este delimitat de:
supero-intern: muchiul dinat posterior inferior
supero-extern: marginea inferioar a coastei XII
medial: ptratul lombelor iar posterior de acesta muchii spinali
infero-extern: marginea posterioar a oblicului intern.
Patrulaterul este acoperit interior de aponevroza posterioar de
origine a transversului abdominal. Aceast aponevroz perforat de ramurile
vaselor i nervilor lombari, are mici orificii, strbtute i de mici paniculi
adipoi, realiznd puncte vulnerabile ale regiunii costoiliace, pe unde se pot
forma herniile lombare.
Vasele i nervii profunzi ai regiunii, se gsesc n interstiiul format
de muchiul oblic intern i transversul abdominal. Ramuri din acestea
perforeaz pturile musculare distribuindu-se fiecrui strat muscular i
subcutisului.
arterele, provin din mai multe surse, ca ultimele artere intercostale,
arterele lombare, artera circumflex iliac profund (din artera iliac

145
 extern) i artera iliacolombar (din artera iliac intern)
venele, sunt omonime arterelor, dispuse pe acelai traiect
limfaticele: din partea superioar a regiunii se ndreapt spre nodulii
limfatici sternali, din partea inferioar ctre nodulii limfatici iliaci
externi
nervii ajung n interstiiul amintit dup ce au perforat transversul
abdominal.
nervii intercostoabdominali apropiai n partea lateral a regiunii se
disperseaz anterior n form de evantai. Nervii intercostali VII-
VIII au un traiect ascendent, paralel cu rebordurile costale.
Intercostalul IX are un traiect orizontal, iar perechile X-XI-XII au
un traiect oblic n jos i medial. Toi aceti nervi se ndreapt
nspre teaca drepilor. Nervul iliohipogastric i ilioinghinal, cu un
traiect oblic n jos i medial, complecteaz inferior inervaia
motorie i senzitiv a regiunii.
Planul retro-muscular este format din fascia transversal, spaiul
preperitoneal, care la acest nivel continu pe de-o parte cu spaiul
preperitoneal al regiunilor nvecinate, iar pe de alta cu spaiul
retroperitoneal, i peritoneul parietal, uor decolabil. Aceste pturi nu
prezint particulariti proprii regiunii.
4. REGIUNEA INGHINAL (R. inghinalis)
Regiunea inghinal ocup partea infero-lateral a peretelui
abdominal. Acest teritoriu simetric-strbtut de canalul inghinal,- particular
peretelui abdominal att embriologic ct i structural, datorit frecvenei
herniilor la acest nivel, are o importan practic deosebit.
Limite:
Superior: linia orizontal de la spina iliac antero-superioar la
marginea extern adreptului abdominal.
Inferior: plica inghinal
Medial: marginea extern a dreptului abdominal.
Explorare: La inspecia i palparea acestei regiuni, de forma unui
triunghi dreptunghi, aezat cu ipotenuza pe plica inghinal se remarc
urmtoarele formaiuni:
repere osoase: spina iliac antero-superioar i tuberculul pubian (Spina
pubian)
pliul inghinal, corespunztor ligamentului inghinal, este o formaiune de
reper important, ntruct reprezint limita dintre abdomen i coaps.
orificiul superficial al canalului inghinal,poate fi palpat deasupra i
extern de tuberculul pubian cu cte 2-2 cm., prin ridicarea pielii
scrotului. La brbat orificiul are mrimea pulpei degetului
funiculul spermatic se proiecteaz la bisectoarea unghiului, format de
ligamentul inghinal i marginea extern a dreptului abdominal. Poate fi
palpat de la orificiul inghinal superficial i pn la scrot.

146
 n cele ce urmeaz, vom descrie regiunea inghinal pe de o parte
stratigrafic, iar pe de alt parte vom face o descriere sintetic a canalului
inghinal.

4/a. Stratigrafia regiunii inghinale:

Pielea este fin i mobil, putndu-se ridica cu uurin n pliuri, motiv
pentru care lambourile cutanate se recolteaz cu predilecie din acest
teritoriu. La nivelul ligamentului inghinal este aderent,fiind fixat de
acesta prin fibre conjunctive. Datorit acestei aderene, coleciile
subcutanate ale peretelui abdominal nu se propag pe coaps.
Subcutisul variaz ca grosime, este strbtut de fascicole conjunctive,
constituind o fascie lax superficial adipoas, denumit fascia lui
Camper. Vasele i nervii superficiali din subcutis sunt:
Arterele provin din ramurile superficiale ale arterei femurale, artera
epigastric superficial, artera circumflex iliac superficial i
ramuri din arterele ruinoase externe.
Venele sunt satelite arterelor superficiale, au acelai traiect cu
acestea, se vars direct n vena femural sau prin intermediul venei
safene mari. Particip la formarea reelei superficiale toraco-
abdominale, reprezentnd colateralele sistemului cav inferior.
Limfaticele superficiale se dreneaz n tractul orizontal al nodulilor
inghinali superficiali (sau dup o alt grupare: nodulii supero-
externi i supero-interni inghinali)
Nervii superficiali provin din ultimii doi nervi intercostali, nervul
iliohipogastric, ilioinghinal i genitofemoral. Aceti trei nervi din
urm, particip la inervaia senzitiv a teritoriului tegumentar
corespunztor canalului inghinal, i teritoriului genital.
Fascia exoabdominal, acoper sub forma unei foie membranoase
aponevroza oblicului extern, formnd fascia lui Scarpa. Este aderent
ligamentului inghinal.
Ptura aponevrotic este reprezentat de aponevroza oblicului extern.
Prezint urmtoarele caracteristici:
Fasciculele aponevrotice inferioare, formeaz ligamentul inghinal
(Lig. inguinale) Poupart sau arcada crural.
Ligamentul inghinal are dou segmente structural diferite.
Segmentul lateral ce trece deasupra psoasului iliac, este mai lat,
formnd un centru tendinos de pe care pleac o parte a oblicului
intern i a transversului abdominal, i se continu n fascia lat.
- Segmentul medial, de aspect ligamentos trece deasupra vaselor
iliace externe. Aceast parte a ligamentului, vzut de sus, are
forma unui jgheab i n apropierea inseriei sale pe tuberculul
pubian, emite o serie de expansiuni fibroase (Ligamentul
lacunar, Lig. reflex). Fascicolele divergente care iau natere n
urma despicturii aponevrozei, deasupra tuberculului pubian,
se concentreaz formnd doi stlpi sau pilieri.

147
 - Stlpul lateral (Crus laterale) se inser pe tuberculul pubian,
stlpul medial (Crus mediale) avnd ca loc de inserie simfiza
pubian. Stlpii sus, sunt fortificai prin fibre transversale
arciforme (fibrae intercrurales- Fibrae arciformes).

Fascicolele reflectate oblic n sus i medial, reprezint captul

expansionat al ligamentului inghinal, denumit ligamentul reflex al lui
Colles (Lig. reflexum). Aceste fascicole, n raport cu fascicolele stlpilor
medial i lateral se situeaz mai profund.
Ptura muscular, este format de muchiul oblic intern i transversul
abdominal, dispui n dou straturi, care n aceast regiune se comport
foarte asemntor, realiznd astfel practic un plan muscular unitar.
Particip mpreun la formarea urmtoarelor formaiuni:
cremasterul, format din fascicolele musculare care se degaj din
marginea inferioar a acestor muchi
tendonul conjunct (Falx inguinalis-Tendo conjunctivus) format din
fascicolele aponevrotice interne ale acestor muchi, care coboar i
se inser pe tuberculul pubian i creasta pectineal. Este fortificat
i de fibre provenite din fascia transversal i dreptul abdominal.
Reprezint un element cheie n rezolvarea chirurgical a herniilor
inghinale.
Anterior este acoperit de aponevroza oblicului extern i ligamentul
lui Colles.
Posterior vine n raport cu piramidalul, dreptul abdominal i fascia
transversal trigonul inghinal, sau punctul slab al lui Gilis.
Marginea inferioar a planului muscular, descrie o curb cu
concavitatea n jos, care se situeaz deasupra ligamentului inghinal.
Acest spaiu, situat ntre ligamentul inghinal, marginea inferioar a
pturii musculare i marginea lateral a dreptului abdominal,
circumscrie triunghiul inghinal, la nivelul creia, lipsete deci
peretele muscular al regiunii, fiind prezent doar ptura
aponevrotic. Acest teriotoriu este strbtut de canalul inghinal i
coninutul su.
Interstiiul alctuit de aponevroza oblicului intern i muchiul oblic
intern, conine poriunea terminal a nervilor iliohipogastric i ilioinghinal,

148
care n dreptul spinei iliace antero-superioare ajung aici i i continu
traiectul deasupra i paralel cu ligamentul inghinal.
Fascia transversal, acoper faa intern a transversului abdominal,
continund n jos pn la nivelul ligamentului inghinal. Trece deci i
acoper i triunghiul inghinal, unde vine n raport cu aponevroza
oblicului extern. Fascia transversal este formaiunea, unde se
materializeaz cel mai pregnant aciunile mecanice complexe care
acioneaz asupra peretelui abdominal, i care n acest teritoriu prezint
o serie de fortificri. Dintre acestea amintim:
ligamentul interfoveolar al lui Hesselbach, aflat n dreptul vaselor
epigastrice inferioare, avnd ca rol realizarea unei legturi
structurale ntre arcada lui Douglas i ligamentul inghinal
bandeleta ilio-pubian al lui Thomson, dedubleaz intern
ligamentul inghinal, fiind aderent de acesta. ntins ntre spina
iliac antero-superioar i tuberculul pubian, fascia transversal la
acest nivel se solidarizeaz cu ligamentul inghinal, pentru a trece
apoi pe muchiul ilio-psoas, devenind fascie ilio-psoic.
Ligamentul lui Henle, practic dup cum am mai amintit, nu-l
deosebim de tendonul conjunct.
Fascia transversal ntre aceste zone rezistente are dou zone slabe,
corespunztor canalului inghinal i canalului femoral. Ct privete zona
slab rezistent inghinal a fasciei transversale, acesta se localizeaz la
orificiul profund al canalului inghinal, prin care intr cordonul spermatic
respectiv ligamentul rotund n acest canal. Aici fascia transversal nu
este perforat, deci se prezint i la acest nivel ca o formaiune continu,
dar mpins n canalul inghinal, participnd dup cum vom vedea la
alctuirea fasciei spermatice interne a funiculului spermatic.
Zona slab rezistent femoral a fasciei transversale acoper ca sept
femoral (Septum femorale), orificiul intern al canalului femoral. Acest canal,
situat topografic i descris la coaps, devine astfel, prin intermediul fasciei
transversale o zon de slab rezisten, un punct herniar al peretelui
abdominal.
Spaiul preperitoneal este interpus ntre fascia transversal i peritoneul
parietal anterior, comunicnd cu spaiul retropubian. Acest spaiu
preperitoneal al regiunii inghinale, este relativ larg, fiind denumit i
spaiul lui Bogros. n spaiul Bogros se gsesc vasele epigastrice
inferioare, care reprezint elementele vasculare profunde ale regiunii.
Artera epigastric inferioar (A.epigastrica inferior), ramur a
arterei iliace externe, cu un calibru considerabil, n regiunea
inghinal pe care o strbate, are dou segmente, i anume:
- segmentul orizontal, scurt, situat inferior de cordonul
spermatic i lig. rotund al uterului, le ncrucieaz pe acestea.
- segmentul ascendent, are un traiect oblic n direcia
ombilicului. Se proiecteaz pe tegument la nivelul unei linii,
care leag mijlocul plicii inghinale cu ombilicul. Pentru a nu
leza artera, paracenteza cavitii abdominale se efectueaz

149
 totdeauna n afara acestei linii (i de preferin n stnga,
pentru a se evita leziunea cecului).
- Ramurile arterei epigastrice sunt:
1. artera cremasteric sau artera ligamentului rotund, ataat acestor
formaiuni n canalul inghinal
2. ramura pubian, anastomozat cu ramura omonim opus, deasupra
simfizei n spaiul lui Leusser
3. ramura obturatorie (R.obturatorius), cea mai important ramur a
arterei epigastrice inferioare, se anastomozeaz cu artera obturatorie.
Cteodat voluminoas fiind, aceast ramur, poate fi considerat ca
originea arterei obturatorie, care n acest caz apare ca ramura arterei
iliace externe. Aceast ramur anastomotic, plasat pe ligamentul
lacunar, vine n raport cu orificiul intern al canalului femural.
Leznd aceast arter n operaiile pentru herniile femorale, i
hemostaza fiind dificil, poate provoca hemoragii mortale, motiv
pentru care a fost denumit coroana morii- corona mortis.
Venele epigastrice inferioare, ntovresc n numr de cte dou
arterele epigastrice, avnd acelai traiect. nainte de a conflua n
venele iliace externe, se distaneaz de artera omonim, fuzionnd
frecvent ntr-un trunchi comun.
Limfaticele profunde ale regiunii, urmeaz traiectul vaselor
epigastrice inferioare. Filtrate deseori de cva noduli mici situai
de-a lungul acestor vase (nodulii limfatici epigastrici) se dreneaz
n nodulii limfatici iliaci externi.
Peritoneul, reprezint stratul profund al regiunii. Lateral de plica
umbilical medial, n aceast regiune se formeaz o plic, determinat
de artera epigastric inferioar, care ridic peritoneul ntr-o cut. Aceast
plic, cea mai lateral dintre plicile ombilicale poart denumirea de plic
epigastric (Plica umbilicalis lateralis).
Plica epigastric, delimiteaz la baza ei dou depresiuni:
gropia inghinal medial (Fossa inguinalis medialis) situat medial
de plica epigastric
gropia inghinal lateral (Fossa inguinalis lateralis) lateral de plica
arterei epigastrice; este locul de angajare a cordonului spermatic,
respectiv ligamentul rotund al uterului n canalul inghinal,
reprezentnd deci orificiul profund al acestui canal.

4/b. Canalul inghinal (Canalis inguinalis)

Pentru a nelege formarea canalului inghinal i dezvoltarea herniilor

inghinale, este necesar o sumar trecere n revist a unor noiuni de
embriologie, legate de migrarea glandelor sexuale n viaa intrauterin.
La brbat, migraia testicolului (Descensus testis) din cavitatea
abdominal n scrot, disocieaz planurile constituente ale peretelui
abdominal, formnd n regiunea inghinal un interstiiu larg, denumit canal
inghinal. Coborrea testicolului n scrot, este dirijat de un ligament,

150
denumit- Gubernaculum testis- fixat de scrot. Testicolul, pn n luna a VII-a
coboar n dreptul orificiului inghinal profund. n luna a VII-a intrauterin
traverseaz canalul, ajungnd n luna a VIII-a la nivelul orificiului inghinal
superficial, pentru ca n luna a IX-a s-i ocupe locul su definitiv n scrot.
Odat cu coborrea testicolului, peritoneul este tras pn n scrot,
unde acesta mbrac testicolul ntr-o seroas, denumit tunic vaginal
(Tunica vaginalis testis). Comunicarea ntre cavitatea peritoneal i tunica
vaginal se realizeaz printr-un canal lung, denumit canalul peritoneo-
vaginal (Processus vaginalis testis). Odat cu terminarea migraiei
testicolului, acest canal se oblitereaz, persistnd ntre elementele cordonului
spermatic sub forma unui vestigiu, denumit ligament vaginal (Vestigium
processus vaginalis). Canalul peritoneo-vaginal rmas permeabil produce
hernia inghinal (oblic extern) indirect congenital.
La femeie, migrarea ovarului este legat deasemenea de formarea
unui canal peritoneo-vaginal, denumit diverticol sau canal Nuck.
Asemntor cu gubernaculum testis, la femeie aceast migrare este dirijat
de un ligament genito-inghinal, provenit din labiile mari. Ovarul este tras
pn n pelvis, canalul Nuck ns este cobort prin canalul inghinal, pn la
nivelul labiilor mari. n canalul inghinal, diverticolul Nuck se oblitereaz,
iar dintr-o poriune a ligamentului genito-inghinal se formeaz ligamentul
rotund al uterului (Lig. teres uteri).
Traiect. Canalul inghinal se situeaz deasupra ligamentului inghinal,
corespunztor segmentului medial al acestuia. Distana dintre canal i
ligamentul inghinal, lateral este de 1,5-2 cm, medial devenind tangente.
Canalul are un traiect oblic, formnd un unghi de 15-20 axul su
longitudinal i ligamentul inghinal.
Lungimea canalului este de cca. 4-4,5 cm; fiind mai larg la brbat i
mai strmt la femeie.
Canalul inghinal este constituit din orificii, perei i coninut.
Orificiul extern sau superficial (Anulus inguinalis superficialis),
situat deasupra i lateral de tuberculul pubian la 2 cm, este delimitat de:
Extern: stlpul lateral (Crus laterale )
Intern: stlpul medial (Crus mediale )
Superior: fibrele intercrurale (Fibres intercrurales)
Inferior: de stlpul posterior, reprezentat de partea aceea a
ligamentului Colles, care se situeaz corespunztor orificiului mai
profund ca stlpul medial i lateral, acetia din urm fiind denumii
i stlpi superficiali.
Orificiul intern sau profund (Anulus inguinalis profundus). Corespunde
gropiei inghinale laterale (Fossa inguinalis lateralis) de pe peritoneul
parietal, situat lateral de plica epigastric i ligamentul interfoveolar al
lui Hesselbach. Se proiecteaz cam la mijlocul ligamentului inghinal, la
2 cm, deasupra acestuia. Aparent aici exist doar acest orificiu, pentru c
n realitate este acoperit de fascia transversal, care evagineaz
infundibuliform, continundu-se n cordonul spermatic. La femeie
deasemenea la acest nivel, fascia transversal nu este ntrerupt.

151
Hernia inghinal indirect dobndit se formeaz prin fosa inghinal lateral
de-alungul canalului inghinal.

Perei. Simplificat, canalului i se disting patru perei:

peretele anterior, aponevrotic, foarte rezistent, este constituit din
aponevroza oblicului extern. Este peretele prin care se abordeaz
chirurgical, canalul inghinal.
Peretele inferior, ligamentos, este format din jgheabul ligamentului
inghinal. Acest perete se utilizeaz la refacerea peretelui abdominal
n operaiile pentru herniile inghinale.
Peretele superior, musculos, este alctuit din marginea inferioar
liber a oblicului intern i transversului abdominal. Este
deasemenea utilizat pentru reconstrucia peretelui abdominal n
cura chirurgical a herniilor inghinale
Peretele posterior, membranos este format din fascia transversal.
Este peretele cel mai subire, al canalului inghinal cu rol decisiv n
mecanismul producerii herniilor inghinale indirecte. Acest perete
corespunztor gropiei inghinale mediale (Fossa inguinalis
medialis), situat medial de plica epigastric, ntre ligamentul
interfoveolar i tendonul conjunct, reprezint deasemenea un
teritoriu slab rezistent al canalului inghinal. Este locul de formare
al herniilor inghinale directe, acestea nu ptrund n canalul
inghinal.
Coninutul la brbat, este reprezentat de cordonul spermatic (Funiculus
spermaticus), care strbate oblic acest canal, pn n scrot. Migraia
testicolului, se face prin mpingerea n direcia scrotului a peretelui
abdominal, care astfel vor alctui nveliurile cordonului spermatic i a
testicolului. Aceste nveliuri, corespund cu pturile peretelui abdominal
n felul urmtor:

152
 Fascia exoabdominal i fibre din Fascia spermatic extern
oblicul extern:
Oblicul intern i transversul Muchiul cremaster i fascia
abdominal: cremasteric
Fascia transversal: Fascia spermatic intern
Peritoneul (canalul peritoneo- Ligamentul vaginal n cordon
vaginal): Tunica vaginal n scrot
Cordonului spermatic i se ataeaz trei nervi, dup cum urmeaz:
anterior, ramurile genitale ale iliohipogastricului i ilioinghinalului.
postero-inferior, ramuri genitale din genitofemoral.
Coninutul la femeie: este reprezentat de ligamentul rotund al uterului.
Ligamentul ader de pereii canalului inghinal, conferind o structur mai
solid care la femeie poate fi doar potenial un canal herniar, formarea
herniilor inghinale fiind foarte rare. Ligamentul rotund al uterului este
nsoit de artera ligamentului rotund (din artera epigastric inferioar ) i
vestigiul canalului Nuck.

B. CONINUTUL CAVITII ABDOMINALE

Cavitatea abdominal, cuprins ntre diafragm i strmtoarea

superioar a bazinului, include cea mai mare parte a canalului alimentar
mpreun cu cele dou glande digestive anexate (ficatul i pancreasul), splina
i o parte din aparatul urogenital. Limitele sale nu coincid cu cele ale
peretelui abdominal, deoarece prile laterale ale etajului abdominal superior
(hipocondriile) sunt ascunse napoia rebordurilor costale, formnd o zon
comun "toracoabdominal", iar etajul abdominal inferior coboar pn la
linia ileo-pectineal, ncorpornd i bazinul mare.
Se mparte n cavitatea peritoneal (un spaiu virtual situat ntre
lamele visceral i parietal ale seroasei peritoneale) i n spaiul
retroperitoneal situat ntre peritoneul parietal i peretele posterior al
abdomenului, care se continu anterior cu "spaiul preperitoneal" (descris la
peretele abdominal), iar in jos cu "spaiul subperitoneal" care include
organele bazinului propriu zis.

I. PERITONEUL (Peritoneum)
Marea parte a cavitii abdominale este ocupat de cavitatea
peritoneal (Cavitas peritonealis), spaiu potenial n care se afl total sau
parial organele cavitare abdominale.
Peritoneul de origine mezodermic este format dintr-o foi parietal
(Peritoneum parietale) dezvoltat din somatopleur i care cptuete

153
cavitatea abdominal i este aderent de peretele musculofascial al acestuia
i dintr-o foi visceral (Peritoneum viscerale) care mbrac total sau parial
organele abdominale, majoritatea acestora fiind situate intraperitoneal,
originea acesteia fiind din splanhnopleur.
nveliul peritoneal al organelor formeaz tunica seroas, foia
extern, aderent de peretele acestora prin stratul subseros (Tela subserosa).
Este o membran supl, lucioas, format de celule epiteliale turtite,
numite datorit originii lor celule mezoteliale, cu proprieti de absorbie i
secreie. Fiziologic secret o pelicul de lichid seros peritoneal, care se
prelinge pe suprafaa peritoneului, facilitnd micrile viscerelor (n primul
rnd al celor cavitare intraabdominale i pelviene).
Cavitatea peritoneal la brbat este nchis, la femeie comunicnd cu
exteriorul prin orificiul abdominal al tubei uterine i canalele genitale.
Raportul organelor abdominale cu peritoneul:
Organele intraperitoneale sau libere sunt acoperite de jur mprejur de
peritoneu, avnd dedublri peritoneale (mezouri, ligamente) care le
fixeaz fie de peretele posterior al abdomenului, fie de viscerele
nvecinate. Hilul acestor organe rmne cuprins dar neacoperit de
peritoneu (ex. Intestinul subire, splina).
Organele primar retroperitoneale (rinichii, ureterele), se dezvolt i
rmn situate n retroperitoneu sau continu n spaiile extraperitoneale
aflate n continuarea retroperitoneului (ex.spaiul pelvi-subperitoneal).
Organele secundar retroperitoneale. Se dezvolt intraperitoneal, sunt
pri ale sistemului alimenter subdiafragmatic. n cursul evoluiei, devin
apropiate peretelui abdominal posterior acoperit de peritoneul parietal,
care se contopete cu peritoneul visceral de pe faa organului,
transformndu-se fibros n Lame de coalescen sau lame de acolare,
care alipesc viscerele de planurile abdominale posterioare. Lamele de
coalescen au termeni proprii. Marea parte a duodenului i pancreasului
sunt acolate de lama Treitz, colonul ascendent i descendent de lamele
Toldt, de peretele spaiului retroperitoneal. Deoarece colonul ascendent
i descendent sunt nvelite aproape 2/3 de peritoneul visceral, iar numai
peretele posterior al acestora devine secundar retroperitoneal aceste dou
organe sunt considerate ca fiind organe mezo-peritoneale.
Dedublrile sau reflexiunile peritoneale: Foiele peritoneale dublate care
se reflect ntre peretele anterior i cel posterior pe de o parte i organele
abdominale pe de alta, precum i cele care sunt dispuse ntre organele
abdominale deobicei nvecinate embriologic deriv din metenterul
ventral i mezenterul dorsal. Sunt divizate n mezouri, ligamente i
epiploane.
Mezourile sunt membrane peritoneale dublate dispuse ntre
peretele posterior al abdomenului i pri ale tubului digestiv. Au
originea prin rdcina mezoului (Radix) de pe peretele posterior
abdominal unde ncrucieaz formaiunile retroperitoneale care se
afl ndrtul acestora (descrise detaliat la regiunile topografice ale
organelor care dispun de mezouri) ca mezenterul, mezocolonul

154
 transvers i mezosigmoidul. Mezourile au o inserie terminal larg
pe segmentul de tub digestiv, mai extins ca i lungimea acestuia,
permind astfel libertate n micrile pe care le execut
(peristaltism). Mezourile au rol mecanic de susinere i rol trofic,
nutritiv, deoarece n esutul conjunctiv aflat ntre foiele lor se
gsesc vasele i ramurile nervoase terminale pentru hilul sau
hilurile organului pe care se fixeaz.
Ligamentele peritoneale sunt repliuri peritoneale cu rol
preponderent mecanic, care fixeaz organele intraperitoneale ntre
ele sau de pereii abdomenului i sunt denumite n raport cu forma
lor (ex.la ficat: lig. falciforme, lig.coronarium) sau organele ntre
care se afl (ex.lig.hepato-duodenale, lig.gastrocolicum,
lig.gastrolienale).
Epiplonul sau omentul mic (Omentum minus) este o membran
peritoneal dubl, situat n plan frontal unind hilul hepatic cu
poriunea superioar a duodenului, curbura mic a stomacului i
esofagul abdominal. Componentele omentului mic sunt:
- Ligamentul hepatoduodenal (Lig.hepatoduodenale) partea
voluminoas i cea mai valoroas a micului epiplon, conine
elementele pediculului hepatic i delimiteaz anterior orificiul
bursei omentale.
- Ligamentul hepatogastric (Lig.hepatogastricum) este partea
omentului mic inserat pe curbura mic a stomacului i
esofagul abdominal, avnd o parte superioar mai dens i o
parte inferioar transparent.
Epiplonul sau omentul mare (Omentum majus) este format dintr-o
parte liber (orul epiploic), format din mai multe foie
peritoneale contopite, ntre care se afl un esut adipos abundent i
reeaua vascular bogat (ramuri din vasele gastroomentale-
epiploice). Prezint o mobilitate crescut prin care poate forma nia
de protecie n jurul focarelor lezionale.
- Partea liber a epiplonului se extinde de pe faa anterioar a
colonului transvers n etajul inframezocolic naintea
intestinelor n planul frontal.
- Partea omentului mare fixeaz totodat prin pri ligamentare,
cu coninut vasculo-nervos i organele nvecinate i anume:
- lig.gastrocolicum ntre curbura mare a stomacului i tenia
omental a colonului transvers, care de la acest nivel va
continua n partea liber omental.
- lig.gastolienale i lig.phrenicocolicum deasemenea sunt
considerate ca expansiuni ale epiplonului mare.
Bursa omental (Bursa omentalis) denumit i micul sac peritoneal este
cavitatea virtual retrogastric, descris mai pe larg n partea de
anatomie topografic a etajului supramezocolic, sistematic prezentnd
urmtoarele pri:

155
 Orificiul bursei omentale hiatusul WInslow (Foramen omentale /
epiploicum)
Pereii bursei omentale: anterior stomacul i epiplonul mic,
posterior peritoneul parietal, inferior mezocolonul transvers, spre
stnga lig.gastrosplenicum i lig.phrenosplenicum.
Cavitatea bursei omentale este subdivizat ntr-un antreu
(Vestibulum bursae omentalis) i o cavitate propriu-zis. ntre
aceste pri cavitatea este ngustat de dou plici peritoneale
vasculare (Plica gastropancreatica i plica hepatopancreatica).
Recesurile bursei omentale sunt funduri de saci ale cavitii,
dispui dup cum arat denumirea lor (Recessus superior spre
esofag; Recessus inferior spre epiplonul mare; Recessus lienalis
spre hilul splinei).
Plicile i fosele (recesurile) intraperitoneale
Peritoneul visceral urmeaz toate variaiile de relief ale organelor
intraabdominale, localizndu-se n trecerea lui de pe un organ pe altul n
spaiile dintre acestea, formnd dedublri, mezouri, ligamente, epiploane,
anuri i plici. Aceste formaiuni sunt prezente n special acolo unde ele
subdivizeaz n etaje i loje cavitatea peritoneal, pe de o parte iar pe de alta
se afl zonele de tranziie ntre segmentele tubului intestinal.
Toate aceste formaiuni vor fi detaliate n capitolele de anatomie
topografic, deoarece la descrierea raporturilor spaiale ale organelor cele
peritoneale sunt de prim ordin.
Formaiunile amintite n cele ce urmeaz pot fi sediul att al
herniilor abdominale interne (ileusuri) ct i al unor peritonite localizate i
ascunse.
Plicile duodeno-jejunale (Plica duodenojejunalis / duodenalis
superior, inferior) delimiteaz ntre aceste pri i peritoneul
parietal funduri de saci (recessus duodenalis superior et inferior).
Plicile cecale (Plica iliocaecalis superior, inferior) i fosetele
iliocecale (Recessus iliocaecalis superior, inferior, Recesses
retrocaecalis).
Recesurile dintre ficat i diafragm, compartimentat (Recessus
subphrenici) i ntre ficat i rinichi (Recessus hepatorenalis
Morisson), acesta din urm fiind cel mai profund sac al cavitii
peritoneale n poziia de decubit dorsal.
Peritoneul parietal anterior
Formaiunile aflate n spaiul preperitoneal plicatureaz peritoneul
parietal anterior, la baza crora se produc fosete, toate acestea avnd relaii
cu regiunea inghinal, unde sunt descrise.
Plica umbilicalis mediana, aflat ntre vrful vezicii urinare i
umbilic este reliefat de coarda uraci.
Plica umbilicalis medialis ridicat de coarda arterei umbilicale.
Plica umbilicalis lateralis (epigastrica) dat prin cudarea
peritoneal a traiectului arterei epigastrice inferioare.

156
 ntre plici se formeaz mici fosete (Fossa supravesicalis) iar ntr-o
parte i alta a plicii epigastrice Fossa inguinalis medialis i
lateralis.
Peritoneul urogenital
Este partea pelvian a cavitii peritoneale care formeaz cavitatea
pelvi-peritoneal. Aflat n raport cu organele pelviene est detaliat la
topografia acestei caviti. Formeaz ligamente cu rol de fixare i de nutriie
pentru organele pelviene i funduri de sac, numite excavaii.
Ligamentum latum uteri (cu prile sale: Mesometrium,
Mesosalpinx, Mesovarium) i ligamentum suspensorium ovarii.
Excavatio rectouterina (Douglas) i vesicouterina, iar la brbat
Excavatio rectovesicalis.
Pasajele cavitii peritoneale
Mezocolonul transvers divizeaz cavitatea abdomino-peritoneal n
cele dou etaje sau spaii supramezocolic i inframezocolic, compartimentate
n loje i bursa omental, respectiv n regiunile intestinale inframezocolice.
ntre cele dou etaje pentru scurgerea lichidelor peritoneale
patologice (snge, exudat) exist dou funduri de sac prefereniale
i anume Recessus hepatorenalis i Excavatio rectovasicalis la
brbat.
Recessus suprahepaticus (subphrenicus) este spaiul divizat de
foiele ligamentului coronar al ficatului n mai multe
compartimente i devine zona cu drenaj minim.
n etajul inframezocolic se formeaz urmtoarele firide paracolice
i mezentericocolice:
- anul parietocolic stng (ntre colonul descendent i peretele
abdominal). Este obturat spre etajul supramezocolic prin
ligamentul frenico-colic, care fixeaz flexura stng a
colonului de diafragm, astfel devenind obstacol de drenaj pe
aceast cale din etajul supramezocolic.
- anul parietocolic drept este deschis spre spaiul subhepatic al
etajului supramezocolic, unde se dreneaz fluidele din lojile
acestui spaiu, inclusiv bursa omental.
- Spaiul mezentericocolic stng aflat ntre rdcina
mezenterului dispus diagonal i colonul descendent, are forma
unui triunghi care are baza deschis n jos i dreneaz spre
excavaiile bazinului.
- Spaiul mezentericocolic drept aflat ntre rdcina
mezenterului i colonul ascendent are form triunghiular
avnd vrful situat spre confluena ileocecal, fr posibiltatea
de drenaj nspre excavaiile pelvisului.

157
 II. CANALUL ALIMENTAR SUBDIAFRAGMATIC
Cuprinde partea abdominal a esofagului, stomacul, intestinul
subire (Duodenul, jejunul i ileonul), intestinul gros (cecul, colonul i
rectul), ultimul aparinnd de fapt bazinului. La aceste viscere cavitare se
adaug cele dou mari organe solide (glandulare) anexate tubului digestiv,
ficatul l pancreasul, care i vars secreiile n duoden.
1. PORIUNEA ABDOMINALA A ESOFAGULUI
(ESOFAGUL TERMINAL)
(Pars abdominalis oesophagei)
Lung de 2-3 cm, vine n continuarea prii toracice (descris la
mediastinul posterior), innd de la hiatul esofagian al diafragmului pn la
orificiul cardic al stomacului. Este cuprins de fasciculele musculare ale
diafragmului, care ncrucisndu-se larg napoia esofagului dau natere unui
canal de alunecare, acoperit de o lam conjunctiv ("membrana freno-
esofagian" Treitz-Laimer-Bertelli ) ntreesut de fibre musculare desprinse
din diafragm ("muchiul Rouget"), care ptrund n peretele esofagului
fixndu-l elastic.
Esofagul terminal, nsoit de trunchiul vagal stng (aplicat pe faa sa
anterioar) i de trunchiul vagal drept (alturat feei posterioare), este
acoperit de peritoneul numai anterior i lateral. Vine n raport:
anterior i la dreapta cu lobul stng i caudat al ficatului ;
la stnga cu fundul stomacului ;
posterior cu diafragmul i aorta.
Structura sa este asemntoare eu cea a prii toracice (vezi la
mediastin). Primete ramuri din a. phrenica inferior i a. gastrica sinistra.
Venele din submucoas i din jurul esofagului terminal alctuiesc un bogat
plex venos , important oale de anastomoz porto-cav, sediul varicelor

158
esofagiene n hipertensiunea portal. Limfaticele sunt conectate cu nodulii
limfatici ai stomacului.

2. STOMACUL (Ventriculus, gaster)

Este segmentul cel mai dilatat al tubului digestiv (cu o capacitate
medie de 1300 ml), intercalat ntre esofag i duoden, avnd o form sacular,
cu partea voluminoas n sus i cea ngust n jos, ncurbat spre dreapta. Pe
viu are aspectul unui "J" majuscul, cu o poriune lung verticalizat i alta
scurt, orizontalizat.
Configuraie exterioar:
Superior comunic cu esofagul prin orificiul cardic sau "cardia"
(Ostium cardiacum),
Inferior se continu cu duodenul prin orificiul piloric (Ostium
pyloricum). Are doi perei, unul anterior (Paries anterior) orientat
nainte i uor n sus, altul posterior (Paries posterior) dirijat napoi
i puin n jos. Cei doi perei sunt desprii prin "curburile
stomacului", dintre care curbura mic (Curvatura ventriculi minor)
concav i orientat spre dreapta, vine n continuarea flancului
drept al esofagului, urmnd la nceput un traiect vertical apoi unul
transversal, uor ascendent spre dreapta. Pe viu este liniar i
relativ fix. Limita dintre segmentul vertical i cel orizontal al
micii curburi este marcat de un mic an (Incisura angularis) situat
n apropierea pilorului.
Curbura mare (Curvatura ventriculi major) continu flancul stng
al esofagului, formnd cu acesta un unghi ascuit, deschis spre
stnga ("unghiul His"- Incisura cardiaca). Circumscrie fundul
stomacului, apoi coboar vertical pe o poriune lung, dup care
arcuiete spre dreapta i n sus pn la pilor. Pe viu este curb,
mobil, cu dimensiuni variabile.
Macroscopic stomacul se compune din urmtoarele patru poriuni mari :
poriunea cardic (Pars cardiaca) rspunznd zonei fr limite
precise din jurul orificiului cardic;
fundul (Fundus ventriculi) care corespunde prii superioare,
boltite, situat deasupra orizontalei ce trece prin unghiul cardic;
corpul (Corpus ventriculi) venind n continuarea fundului, pn la
un plan vertical-oblic ce trece prin incisura angular ;
poriunea piloric (Pars pilorica) care se ntinde de la incisura
angular pn la "anul duodenopiloric", marcat adesea de vena
prepiloric (V. prepylorica) sau n lipsa acesteia explorabil pe viu
prin consistena mai ferm la palpare a pilorului. La rndul su,
poriunea piloric se mparte ntr-un segment uor dilatat (Antrum
pyloricum) care vine n continuarea corpului stomacului, i altul n-
gust, scurt de 3-5 cm, cu direcie uor ascendent spre dreapta i
napoi, numit "canalul piloric" (Canalis pyloricus) fr limite
precise.

159
 Poriunea cardic, fundul i corpul stomacului alctuiesc mpreun
partea vertical (mai voluminoas) a stomacului cu rol
preponderent digestiv (Pars digestoria), iar poriunea piloric
reprezint partea orizontal cu funcie predominant evacuatorie
(Canalis egestorius).

Configuraie interioar. La interior stomacul este reliefat de numeroase

pliuri ale mucoasei (Plicae gastricae), structuri dinamice dintre care dou
longitudinale au o oarecare constan pe fiecare fa a stomacului.
Acestea din urm se desfoar de-a lungul curburii mici, delimitnd
oseaua gastric" Waldeyer, care conduce lichidele spre duoden. De-
asemenea, la nivelul orificiului cardia (corespunztor unghiului His) se
remarc o plic cu caracter constant, denumit de clinicieni "valvula
cardio-esofagian" Gubaroff. n rest, pliurile sunt neregulate, frecvent
anastomozate ntre ele, variabile ca poziie i dimensiuni, delimitnd arii
cu diametrul pn la 5 mm (Areae gastricae) pe suprafaa crora cu lupa
se observ mici ridicturi (Plicae villosae), anuri i cripte fine
(Foveolae gastricae) n care se vars secreiile glandelor gastrice.
Structura stomacului. De la interior spre exterior stomacul este format
din urmtoarele patru pturi (tunici) i lame (tela) :
Ptura mucoas (Tunica mucosa) de culoare roiatic (contrastnd
cu mucoasa alb-cenuie a esofagului) este stratul cel mai gros al
stomacului, acoperit la suprafa cu un epiteliu simplu cilindric de
protecie, coninnd glandele gastrice cu rol secretor. Acestea din
urm se mpart n :
- glandele cardice (Glandulae cardiacae) tubuloase, produ-
ctoare de mucus;
- glandele gastrice propriu-zise (Glandulae gastricae propriae)
tubuloase, foarte rspndite la nivelul fundului i corpului,
productoare de pepsinogen, acid clorhidrie i mucus ;
- glandele pilorice (Glandulae pyloricae) tubulare simple sau
ramificate, situate n poriunea piloric, care secret mucus i
gastrin. n esutul conjunctiv subepitelial i interglandular se
ntlnesc rari foliculi limfatici (Folliculi lymphatici gastrici) i
o ptur subire de muchi netezi (Lamina muscularis
mucosae), care influeneaz relieful fin al mucoasei.

160
 Lama submucoas (Tela submucosa) format din esut conjunctiv
lax, foarte abundent, conine vase i o reea nervoas vegetativ
(Plexus submucosus Meissner). Permite adaptarea mucoasei la
modificrile de form ale stomacului.
Ptura muscular (Tunica muscularis) se compune din trei straturi
cu orientare diferit :
- stratum longitudinale, concentrat de-a lungul curburilor
(continuu numai pe curbura mare), slab reprezentat i disociat
pe peretele anterior l posterior ;
- stratum circulare, uniform dispus, genernd la nivelul pilorului
o band inelar, care separ stomacul de duoden (M. sphincter
pylori). Acest muchi neted, mpreun cu pliul mucos pe care
l scoate n relief l cu orificiul pe care l circumscrie,
constituie pilorul (Pylorus) ;
- fibrele oblice (Fibrae obliquae) particulare stomacului, coboar oblic i se
rspndesc pe cei doi perei ai prii digestorii a stomacului.
Lama subseroas (Tela subserosa), alctuit din esut conjunctiv,
leag seroas de ptura muscular. D natere la dou benzi
fibroase, care contribuie la meninerea formei curbate de "J" a
stomacului.
Ptura seroas (Tunica serosa) este identic cu peritoneul care
mbrac stomacul, lsnd liber e mic zon pa faa posterioar a
fundului, n limitele creia stomacul ader de diafragm. Peritoneul
se continu cu omenturile l ligamentele peritoneale din jurul su,
descrise la capitolul precedent, urmnd ca unele precizri s se fac
la ficat i cile biliare.
Raporturile topografice.
Peretele anterior se proiecteaz n epigastru i hipocondrul stng,
partea sa dreapt fiind acoperit de lobul stng i lobul ptrat al
ficatului.
- Aria neacoperit a peretelui anterior vine n raport direct cu
peretele abdominal, configurnd "triunghiul Labbe" mrginit
la stnga de arcul costal stng, la dreapta de marginea
inferioar a ficatului, inferior de linia orizontal inconstant ce
unete cartilajele costala al 9-lea drept l stng.
- Zona care corespunde hipocondrului stng se afl in poriunea
antero-inferioar a hemitoracelui stng, ndrtul coastelor 5-
9. Denumit "spaiul semilunar Traube", aceast zon de
forma unei calote este delimitat inferior de arcul costal stng,
iar superior de o linie convex, care arcuiete sub vrful
inimii, urmnd cupola stng a diafragmului l marginea
anterioar a splinei.
Peretele posterior privete spre bursa omental i prin
intermediul ei are relaii cu: corpul pancreasului (pe cea mai
mare ntindere), cu polul superior al rinichiului stng i glanda
suprarenal stng (mai sus de pancreas), cu faa visceral, a

161
 splinei (n sus i spre stnga), cu mezocolonul transvers i
flexura duodenojedunal (n jos de pancreas).
Orificiul cardic se situeaz la nivelul vertebrei Th11; fundul
stomacului se muleaz pe cupola stng a diafragmului,
nlndu-se pn la coasta a 5-a din stnga, venind n raport
indirect cu inima, pleura i plmnul stng ; pilorul se gsete
naintea vertebrelor L1-2 (dac stomacul este gol), cobornd i
deplasndu-se la dreapta n raport cu gradul de umplere a
stomacului.

Vasele i nervii stomacului.

Principala surs de vascularizaie a stomacului este artera
gastric stng (A. gastrica sinistra), care se detaeaz direct din
trunchiul celiac i prin ligamentul gastropancreatic ajunge la
curbura mic, dnd ramuri i la esofag (Rr.esophagei).
Cobornd de-a lungul curburii mici, se anastomozeaz n plin
canal cu artera gastric dreapt (A. gastrica dextra) ramur a
arterei hepatice comune, formnd mpreun "arcada arterial a
micii curburi".
Artera gastroepiploic stng (A.gastro-omentalis/epiploica
sinistra) desprins din artera lienal, urmeaz curbura mare,
anastomoznd n plin canal cu corespondentul su opus
(A.gastro-omentalis/epiploica dextra) din artera gastro-
duodenal, napoia pilorului. n acest fel ia natere "arcada
arterial a curburii mari.
Cele dou arcade arteriale eman numeroase colaterale
subseroase, care strbat musculatura, formnd n submucoas o
bogat reea arteriolocapilar. Pentru omentul mare se desprind
ramuri separate (Rr. epiploici) din gastroepiploic dreapt i
stng.
Fundul stomacului (pe faa posterioar) este irigat de ramuri
scurte (Aa. gastricae breves ) cu originea din artera lienal.

162
 Venele nsoesc arterele omonime, realiznd de-a lungul curburilor
dou arcade venoase : pe curbura mic prin anastomozarea venelor
gastric stng i dreapt (V. gastrica sinistra i dextra), amndou
dirijate spre trunchiul venei porte, iar pe curbura mare prin
anastomozarea venelor gastroepiploice stng i dreapt
(V.gastroomentalis/epiploica sinistra i dextra) prima tributar
venei lienale, a doua venei mezenterice superioare. Venele gastrice
scurte (Vv. gastricae breves) sunt colectate tot de vena lienal.

Limfaticele sunt reprezentate prin dou reele mari (mucoas i

muscular) contopite ntr-o reea unic, subperitoneal, ce se
mparte n urmtoarele 4 arii de drenaj :
- De la curbura mic i teritoriul cel mai ntins al corpului i
fundului gastric limfa este colectat de nodulii limfatici situai
n partea stng, superioar, a curburii mici (Nodi lymphatici
gastrici sinistri) ;
- Din zona pilorului i partea inferioar a corpului stomacal
(regiunea antropiloric) limfa este dirijat spre nodulii
limfatici plasai lng vasele gastroepiploice din dreapta (Nodi
lymphatici gastro-omentales/epiploici dextri) i la cel cuprini

163
 n spaiul limitat de pilor, prima poriune a duodenului i capul
pancreasului (Nodi lymphatici pylorici);
- Din poriunea superioar stng a curburii mari limfa este dre-
nat de nodulii ealonai n lungul arterei lienale i a marginii
superioare a pancreasului, pn la hilul splinei (Nodi
lymphatici pancreaticolienales) ;
- Din zona mai mic corespunztoare segmentului inferior al
curburii mici i unei pri a regiunii pilorice limfaticele sunt
tributare grupului gastric drept (Nodi lymphatici gastrici
dextri) i piloric superior, conectat cu nodulii limfatici plasai
n jurul arterei hepatice proprii. Din toate teritoriile enumerate
mal sus limfa este condus n final la grupul limfonodular
regional situat n jurul trunchiului celiac (Nodi lymphatici
celiaci).

Nervii stomacului sunt de natur parasimpatic i simpatic, primii

controlnd cu prioritate secreia de acid clorhidrie. Din trunchiul
vagal anterior se desprind ramuri parasimpatice (Rr. gastrici
anteriores) care descind de-a lungul curburii mici, mprtiindu-se
pe faa anterioar a stomacului, pn n regiunea piloric.
Trunchiul vagal posterior eman la fel o serie de ramuri la faa
posterioar a stomacului (Rr. gastrici posteriores). Trunchiul vagal
anterior traverseaz jonciunea esogastric ca o formaiune unic
sau dubl, aderent de esofag, cednd filete cardiei, fundului
stomacului i micii curburi (Ramura tuberozitar descendent,
ramurile tuberozitare recurente. Trunchiul vagal posterior
contracteaz relaii laxe cu esofagul, situat napoia locului unde
artera gastric stng atinge mica curbur a stomacului. Este un
trunchi mare, robust, care d aceleai ramuri cardice, tuberozitare
i de-a lungul curburii micii ca trunchiul vagal anterior.
Pilorul primete inervaie parasimpatic din ramurile hepatice ale
trunchiului vagal anterior ("nervii hepato-pilorici"), care trecnd

164
 prin omentul mic se distribuie pe faa posterioar a pilorului l
bulbului duodenal. Componenta simpatic este reprezentat de
plexurile periarteriale (Plexus gastrici) desprinse din ganglionul
celiac, care ajung la curburile stomacului fie pe calea arterelor
gastrice stng i dreapt, fie nsoind arterele gastroepiploice.
Ramurile fine de provenien, vagal i simpatic dau natere n
submucoas i n musculara stomacului la dou reele nervoase
vegetative (Plexus submucosus Meissner i plexus myentericus
Auerbach) coninnd i microganglioni intramurali.

3. INTESTINUL SUBIRE (Intestinum tenue)

Vine n continuarea stomacului, de la orificiul piloric pn la
orificiul ileocecal, avnd pe viu o lungime de 5-6 m i un calibru de 3-4 cm
(mai mic n poriunea terminal). Se mparte n trei segmente, unul fix
(duodenul) i alte dou mobile ( jejunul i ileonul ).
3/a. Duodenul (Duodenum)

Are form de semicerc sau de potcoav, mai rar de "U"sau "V"

majuscul, foarte rar inelar. Se socotete de la "anul duodenopiloric" (vena
prepiloric) pn la flexura duodenojejunal. Lungimea sa msoar 30 cm
(12 limi de deget), iar diametrul 4 cm, fiind mai larg n poriunea iniial,
ngustndu-se treptat spre jejun.
Configuraie exterioar. Duodenul se divide n patru pri, desprite prin
trei flexuri sau unghiuri :
Poriunea superioar (Pars superior) numit i "bulbul duodenal",
cea mai larg i mobil, care ine de la anul duodenopiloric pn
la colul vezicii biliare, orientndu-se n sus, spre dreapta i napoi,
formnd la limita de trecere n segmentul urmtor flexura
duodenal superioar (Flexura duodeni superior );
Poriunea descendent (Pars descendens) cea mai lung i culcat
pe corpul vertebrelor L2-3, vine continuarea primei poriuni, cotind
spre stnga n dreptul vertebrei L4 (Flexura duodenii inferior);
Poriunea orizontal sau inferioar (Pars horizontalis sau pars
inferior) intersecteaz coloana vertebral corespunztor vertebrei
L4. n cazul cnd duodenul are form de "V", lipsete sau este
foarte redus ;
Poriunea ascendent (Pars ascendens) urc pe flancul stng al
coloanei vertebrale pn la vertebra L2, unde se inflecteaz n
unghi ascuit, dnd natere flexurii duodenojedunale (Flexura
duodenojejunalis). Aceasta esta suspendat de fascicule musculare
fixate de stlpul stng al diafragmului i de faa anterioar a aortei
(M. suspensorius duodeni) Treitz, fapt pentru care flexura
duodenojejunal se consider ca unul din segmentele cele mai fixe
ale duodenului.

165
 Configuraie interioar. Suprafaa intern a duodenului n poriunea
superioar este aproape neted. De la flexura duodenal superioar
ncepe s schieze reliefuri, dar pliurile circulare caracteristice ntregului
intestin subire (Plicae circulares Kerkring) se evideniaz clar numai n
jos de zona ngustat a poriunii descendente situat deasupra papilei
Vater (strmtoarea supravaterian).
Pe peretele posterior al poriunii descendente, paralel cu cavitatea
potcoavei duodenale i perpendicular pe pliurile circulare, coboar
o plic longitudinal a mucoasei (Plica longitudinalis duodeni)
determinat de canalul coledoc, ce strbate oblic peretele duodenal.
Captul inferior al acestui pliu se termin cu o proeminen
rotunjit (Papilla duodeni major-Vater), pe care se afl orificiul
comun sau separat de deschidere n duoden a canalului coledoc i
pancreatic principal. Cu 2-3 cm mai sus de acest nivel, pe acelai
pliu longitudinal sau la stnga de el, se schieaz frecvent o alt
ridictur mai mic (papilla duodeni minor), unde se deschide
canalul pancreatic accesor..
Structura duodenului. Peretele duodenului prezint aceleai pturi i
lame ca tubul digestiv subdiafragmatic n general (vezi structura
intestinului subire). De aceea, n continuare ne referim numai la
aspectele particulare duodenului. Mucoasa nu conine foliculi limfatici
solitari. n submucoas se afl "glandele duodenale Brunner" (Glandulae
duodenales), care - dei se ntlnesc n proporie redus i n partea
piloric a stomacului - constituie caracterul histologic esenial al
duodenului. Sunt glande tubulare bogat ramificate, productoare de
mucus,ale cror canale excretoare neobinuit de lungi se deschid n
fundul criptelor Lieberkuhn. Sunt rspndite n poriunea superioar i
descendent a duodenului (pn la nivelul papilei duodenale mari), de
unde n jos densitatea lor diminua brusc.
Unele particulariti ale pturii musculare vor fi amintite la cile
biliare extrahepatice, deoarece ultimul segment al canalului

166
 coledoc puternic angrenat n musculatura duodenului formeaz cu
aceasta un dispozitiv comun.
Peritoneul (Ligamentul hepatoduodenal al omentului mic) nvelete
complet numai prima jumtate a poriunii superioare. Restul
duodenului este acoperit de seroas numai pe faa anterioar.
Poriunea descendent este intersectat de inseria parietal a
mezocolonului transvers, iar poriunea orizontal (inferioar) de
rdcina mezenterul. Datorit acestei dispoziii, n vecintatea
duodenului se nate un numr de recesuri sau fosete peritoneale:
dou pungi la stnga poriunii terminale, avnd form triunghiular
cu deschiderea n jos i n sus (Recessus duodenalis superior i
inferior) delimitate de cte un pliu ntins de la poriunea ascendent
i flexura duodenojejunal spre peritoneul parietal posterior (Plica
duodenojejunalis i plica duodenomesocolica); una napoia
poriunii orizontale a duodenului (Recessus retroduodenalis); alta
inconstant, plasat la stnga ultimei pri a duodenului (Recessus
paraduodenalis). Ca o particularitate a esutului conjunctiv
extraperitoneal menionm prezena "fasciei de coalescen
retroduodenopancreatic" (Treitz), situat napoia duodenului i
pancreasului, rezultat prin fuzionarea mezoului duodenal cu
peritoneul parietal primar n viaa embrionar.
Raporturi topografice. n raport cu peretele abdominal duodenul se
proiecteaz n epigastru i regiunea umbilical. Circumscrie o arie ce se
ntinde n sus pn la orizontala care leag capetele anterioare ale
coastelor 8, n jos pn la orizontala ce intersecteaz umbilicul, la stnga
pn la verticala situat la dou limi de degete de planul mediosagital,
la dreapta pn la verticala ce trece la 3-4 limi de degete de planul
mediosagital. Este situat profund, n relaie strns cu coloana vertebral,
aflat att etajului supramezocolic, ct i celui inframezocolic al
abdomenului (limita fiind marcat de baza de implantare a
mezocolonului transvers).
Poriunea superioar vine n raport cu: lobul ptrat al ficatului i
colul vezicii biliare (superior), canalul coledoc, vena port i artera
gastroduodenal (posterior), ligamentul hepatoduodenal (superior)
i capul pancreasului (inferior).
Poriunea descendent, njumtit de inseria mezocolonului
transvers, ntreine relaii cu: faa visceral a ficatului, vezica
biliar i extremitatea dreapt a colonului transvers (anterior i
superior), ansele jejunale (anterior i inferior), zona perihilar a
rinichiului drept, pediculul renal i partea superioar a ureterului
drept (posterior) prin mijlocirea fasciei de coalescen Treitz, cu
capul pancreasului intim conectat (medial), ficatul i colonul
ascendent (lateral).
Poriunea orizontal, ncruciat de inseria mezenterului, are
relaii cu: vasele mezenterice superioare (anterior), aorta, vena cav
inferioar i prin mijlocirea fasciei Treitz cu coloana vertebral

167
 (posterior), cu capul pancreasului (superior) i ansele jejunale
(inferior).
Poriunea ascendent vine n raport: prin intermediul
mezocolonului transvers cu antrul piloric (anterior), vasele renale
drepte (posterior), aorta i rdcina mezenterului (la dreapta), la
distan cu marginea medial a rinichiului stng (la stng).
Flexura duodenojejunal, important reper la identificarea anselor
intestinale, este situat sub corpul pancreasului (imediat sub
inseria mezocolonului transvers), naintea stlpului stng al
diafragmului, pe flancul stng al vertebrelor L1-2, la dreapta de
rinichiul stng.
Vasele i nervii. Vasele sanguine ale duodenului sunt comune cu cele
ale capului pancreasului.
Din artera gastroduodenal se desprind dou artere pancreatico-
duodenale superioare (Aa. panoreaticoduodenales superiores);
Din artera mezenteric superioar alte dou artere
pancreaticoduodenale inferioare (Aa. pancreaticoduodenales
inferiores), care ntre capul pancreasului i potcoava duodenal
formeaz dou arcade arteriale, din care se separ ramuri fine
pentru duoden i pancreas (Rr. pancreatici, rr. duodenales).
Poriunea superioar a duodenului (mai precar vascularizat)
primete ramuri subiri direct din artera gastroduodenal (aa.
supraduodenales superiores).
Venele pancreaticoduodenale (Vv. pancreaticoduodenales) nsoesc
arterele omonime i sunt tributare venei mezenterice superioare.
Vena prepiloric (v. prepylorica), element de limit ntre pilor i
duoden, deobicei se vars direct n trunchiul venei porte.
Limfaticele sunt dirijate spre grupul limfonodular dispersat de la
hilul hepatic de-a lungul venei porte, pn n ligamentul
hepatoduodenal (Nodi lymphatici hepatici) avnd conexiuni
multiple cu grupul celiac.
Nervii provin din trunchiul vagal anterior ("nervii hepatopilorici")
pentru poriunea superioar a duodenului, iar n rest din plexul
celiac.

3b. Jejunul i ileonul (Jejunum, ileum)

Vine n continuarea duodenului, de la flexura duodenojejunal pn
la ostiul i valva ileocecal, avnd n medie un diametru de 5 cm (mai mic n
poriunea distal) i o lungime de 5 - 6 m, din care aproximativ 1,5 m revin
jejunului i 3,5 -4m ileonului.
Configuraie exterioar. Jejunul i ileonul sunt constituite din 15-16
segmente (anse intestinale) n form de semicerc, cele superioare fiind
orientate n sens orizontal, iar cele inferioare n sens vertical, paralel cu
coloana vertebral. Acestea sunt legate de peretele abdominal posterior
prin mezenter, fapt ce confer anselor intestinale o mobilitate
deosebit,n special n poriunea intermediar a intestinului mezenterial

168
 prevzut cu un fald mezenterial mai lung. n proporie de 2% a cazurilor,
la 50-70 cm de jonciunea ileocecal, pe ileon poate s apar o
evaginaie n form de sac ("diverticulul Meckel") reprezentnd vestigiul
canalului omfaloenteric neobliterat din viaa embrionar. Importana sa
practic rezid n faptul c poate fi sediul unor procese inflamatorii
simulnd o apendicit, sau poate provoca uneori un sindrom de ocluzie
intestinal.
Configuraie interioar. Suprafaa intern a jejuno-ileonului prezint un
relief caracteristic dat de o serie de cute semicirculare sau inelare dispuse
transversal, nalte de aproape l cm, denumite "valvulele conivente"
Kerkring (Plicae circulares). Aceste formaiuni cu caracter constant apar
n poriunea descendent a duodenului, se nmulesc n jejun, apoi se
rresc, se terg i dispar treptat n ultimul segment al ileonului. Au rolul
de a mri cu aproape 400% suprafaa interioar a intestinului subire.
Vilozitile intestinale (Vilii intestinales) sunt proeminene cilindrice
sau conice, nalte de 0,5-1,5 mm, rspndite pe toat suprafaa mucoasei,
mai dese i mai dezvoltate n duoden i jejun. Dau aspectul catifelat al
mucoasei,numrul lor global de 5 - 10 milioane mrind cu aproximativ 600
% suprafaa de absorbie a intestinului subire .
Structura peretelui intestinal dei asemntoare n multe privine cu
cea a duodenului prezint un ir ntreg de particulariti.
Mucoasa (Tunica mucosa) este acoperit de un epiteliu
unistratificat coninnd celule absorbante (enterocite), celule
productoare de mucus (caliciforme) i celule endocrine
(argentafine i argirofile). Din invaginarea epiteliului de suprafa
rezult glandele intestinale sau "criptele Lieberkuhn" (Glandulae
intestinales) comune ntregului intestin, pentru care sunt
caracteristice celulele secretorii serozimogene ("celulele Paneth")
situate n fundul criptelor.
esutul conjunctiv subepitelial i interglandular (Corionul
mucoasei) formeaz axul conjunctivovascular al vilozitilor
intestinale, coninnd un esut limfatic dens reprezentat prin:
- foliculii limfatici solitari (Folliculi lymphatici solitarii) abseni
n duoden, mai numeroi n segmentul terminal al ileonului;
- foliculii limfatici agregai sau "plcile Peyer" (Folliculi
lymphatici aggregati) de dimensiuni mari (10 - 12 cm lungime,
1 cm lime) prezeni numai n ileonul terminal, n fa cu linia
de implantare a mezenterului.
Musculara mucoasei (Lamina muscularis mucosae) este o lam de
esut muscular neted,intercalat ntre mucoas i sub -
mucoas,intervenind la adaptarea reliefului fin al mucoasei la
coninutul intestinal. Emite prelungiri n axul vilozitilor ,
realiznd prin contracia i relaxarea lor ritmic "pompa
vilozitii".

169
 Submucoasa (Tela submucosa), constituit din esut conjunctiv
elastic abundent formnd suportul plicelor circulare, conine vase,
foliculi limfoizi i plexul submucos Meissner.
Musculara (Tunica muscularia) este alctuit dintr-un strat extern
mai subire, compus din fascicule dispuse n forma a dou spirale
ce se desfoar n sens invers, scurtnd intestinul i mrindu-i
lumenul (Stratum longitudinale), respectiv dintr-un strat mai gros
format din inele strnse, cu dispoziie helicoidal, lungind
intestinul i ngustndu-i lumenul (Stratum circulare). Cele dou
straturi musculare sunt unite din loc n loc prin puni de legtur,
structuri care ajut la mbinarea aciunii lor n micrile de
progresiune (peristaltice) ale coninutului intestinal.
Subseroas (Tela subserosa) de natur conjunctiv, mediaz
legtura dintre intestin i seroas care l acoper.
Seroasa (Tunica serosa) nvelete complet jejunul i ileonul, lasnd
liber numai linia de inserie a peritoneului visceral pe intestin. La
acest nivel peritoneul fuzioneaz n dou foie dnd natere
mezenterului, care prin rdcina lui (Radix mesenterii) suspend
masa intestinal,fixnd-o de peretele abdominal posterior de-a
lungul unei linii oblice de sus n jos i de la stnga la dreapta
(pornind superior la stnga de vertebra L2 terminndu-se inferior la
jonciunea ileocecal, n fosa iliac dreapt).
Raporturi topografice. n raport cu peretele abdominal jejunul i ileonul
se proiecteaz n regiunea umbilical, regiunile laterale ale etajului
mijlociu i n cele ale etajului inferior, ocupnd o arie foarte ntins
limitat superior de orizontala ce trece la patru limi de deget deasupra
ombilicului, iar inferior tangent la marginea superioar a simfizei
pubiene, 3/4 din totalitatea anselor intestinale sunt plasate la stnga de
planul mediosagital al corpului i n pelvis, iar 1/4 din ele se afl la
dreapta de planul mediosagital.
- Tot conglomeratul intestinal vine n raport : anterior cu
omentul mare, care-l separ de peretele abdominal anterior;
posterior (n spaiul mezentericocolic drept) are raporturi cu
poriunea orizontal a duodenului, capul pancreasului, partea
inferioar a rinichiului stng i ureterul drept; posterior (n
spaiul mezentericocolic stng) ntreine relaii ou poriunea
ascendent a duodenului, flexura lienal a colonului, aorta i
ureterul stng; superior cu mezocolonul transvers; lateral (la
dreapta) cu colonul ascendent; lateral (la stnga) cu colonul
descendent; inferior coboar pn n fosele iliac i n bazinul
propriu-zis, venind n contact cu vezica urinar, rectul i
uterul.
- Rdcina mezenterului intersecteaz pe parcurs: poriunea
orizontal a duodenului, aorta abdominal, vena cav
inferioar, ureterul drept i muchiul iliopsoas drept. Distana
de la marginea de inserie pe intestin i cea de fixare pe

170
 peretele abdominal posterior (nlimea mezenterului) este de
15 - 20 cm n poriunea mijlocie, de unde scade treptat spre
extremitatea inferioar. ntre foiele lui se gsesc ramurile
vaselor mezenterice superioare (vezi n continuare),
numeroase limfatice i nervi ncorporai ntr-un esut con-
junctiv adipos. Faa dreapt a mezenterului delimiteaz cu
colonul ascendent "spaiul mezentericocolic drept", iar faa
stng contureaz eu colonul descendent "spaiul
mezentericocolic stng".
Vasele i nervii.
Arterele jejunului i ileonului (Aa.jejunales, aa.ilei) n numr de
10-16, se desprind etajat din convexitatea arterei mezenterice supe-
rioare, dirijndu-se aproape paralel spre intestin. La o lime de
palm de bordura de inserie intestinal a mezenterului, aceste
artere se anastomozeaz reciproc genernd arcade vasculare
primare (regulate), din care se nasc ramuri similare, ce vor
constitui arcadele vasculare secundare (mai puin uniforme) situate
la 2-3 limi de deget de inseria intestinal a mezenterului. Din
acestea din urm se separ ramuri mai mici, care vor alctui
arcadele vasculare teriare (inconstante) ale intestinului subire. La
extremitatea distal a ileonului se gsete numai un singur rnd de
arcade, aceasta fiind poriunea cea mai slab vascularizat a
intestinului mezenterial. Din ultimele arcade se detaeaz
arteriolele drepte, care irig toate structurile peretelui intestinal.
Venele (Vv. jejunales et ilei) urmeaz fidel traiectul arterelor
omonime, adunndu-se n vena mezenteric superioar.
Limfaticele i trag originea din chiliferele centrale ale vilozitilor
i din foliculii solitari i agregai ai intestinului. Realizeaz patru
reele intramurale (n mucoas, submucoas, muscular i
subseroas) drenate de cei 150 - 200 de noduli limfatici rspndii
n mezenter. De aici limfa este dirijat spre un grup mai restrns,
iar apoi prin trunchiurile intestinale (Trunci intestinales) n
"cisterna Pecquet".
Nervii provin din plexul celiac, alctuiesc n jurul arterei
mezenterice superioare o reea vegetativ mixt (Plexus
mesentericus superior) emannd filete nervoase, ce ptrund n
peretele intestinului, dnd natere plexului mienteric Auerbach
(Plexus myentericus) care controleaz motilitatea intestinului, i
plexului submucos Meissner (Plexus submucosus) care asigur
inervaia mucoasei.

4. INTESTINUL GROS (Intestinum crassum)

Intestinul gros vine n continuarea ileonului, de la jonciunea
ileocecal pn la orificiul anal. Are o lungime de 1,50 m i diametrul de 6-3
cm la origine, care scade treptat n poriunea sa distal.

171
 Prile constituente. Pe considerente de ordin topografic i structural se
mparte n urmtoarele ase segmente:
Cecul i apendicele vermiform, dintre care primul (cecum) apare ca
o poriune dilatat, sacular, situat n fosa iliac dreapt, sub
jonciunea ileocecal. Are o lungime medie de 6 cm i o lrgime de
6-8 cm. Al doilea (Appendix vermiformis) reprezentnd partea
rudimentar a cecului primitiv, are aspectul unui tub cilindric
flexuos, lung de 7-8 cm, cu diametrul de 5-8 mm, implantat n
peretele medial al cecului, la 2-3 cm sub jonciunea ileocecal.
Colonul ascendent (Colon ascendens) continu cecul, urcnd
vertical i uor oblic (n sus i napoi) pn Ia flexura dreapt a
colonului (flexura coli dextra), care are forma unui unghi ascuit
(mai rar drept sau obtuz), cu deschiderea orientat n jos i medial.
Colonul transvers (Colon transversum) cu lungime variabila (n
medie de 50 cm) constituie un segment cu concavitatea dirijat n
sus i napoi, format dintr-o parte dreapta relativ fix, i alta stng,
mobil i elevat, care urc pn la flexura stng a colonului
(Flexura coli sinistra), mult mai ascuit i situat mai sus dect
flexura dreapt, cu deschiderea n jos, nainte i puin medial.
Colonul descendent (Colon descendens) avnd un calibru mai mic
ca cel al colonului ascendent i situat mai profund dect acesta,
msoar n medie 12 cm lungime, de la flexura stng pn la
creasta iliac de aceeai parte.
Colonul sigmoidian (Colon sigmoideum) deseneaz forma literei
"S", ncepe la nivelul crestei iliace stngi, traverseaz fosa iliac de
aceeai parte, arcuiete apoi n pelvis pn la vertebra S3, unde se
continu cu rectul.
Rectul (Rectum), ultimul segment al intestinului gros cu traiect
uor sinuos, ncepe la vertebra S3 i se deschide la exterior prin
anus. Este descris pe larg la bazin.
Configuraie exterioar. Intestinul gros, mai scurt i mai voluminos
dect cel subire, este parcurs aproape pe toat lungimea sa de trei benzi
musculare late de 0,5 cm, numite "tenii" (Teniae coli), care pleac de la
rdcina apendicelui vermiform, diverg i urc pe cec, iar la nivelul
rectului se contopesc n stratul muscular longitudinal unic al acestuia.
Dintre ele una este vizibil aproape pe toat ntinderea intestinului gros
(Tenia libera), a doua corespunde liniei de inserie a mezourilor (Tenia
mesocolica), a treia servete la fixarea omentului mare pe colonul
transvers (Tenia omentalis). ntre cele trei tenii se intercaleaz segmente
dilatate (Haustra coli) cuprinse ntre dou incizuri, care proemin n
lumen sub forma unor pliuri semilunare. De-a lungul teniilor se remarc
numeroase prelungiri de culoare galben i form variabil, numite
"ciucuri epiploici" (Appendices epiploicae), structuri caracteristice
intestinului gros, alctuite din esut grsos acoperit de peritoneu. Colonul
sigmoidian are un calibru relativ uniform, haustrele sunt terse, teniile se
reduc la dou, ciucurii epiploici foarte numeroi sunt dispui pe dou

172
 rnduri. Rectul are o conformaie exterioar particular, deosebindu-se
de colon prin forma sa fuziform, aspectul fasciculat (crnos), prin lipsa
teniilor, a haustrelor i ciucurilor epiploici.
Configuraia interioar a intestinului gros se caracterizeaz prin
depresiunile saculare corespunztoare haustrelor i pliurile falciforme
(plicae semilunares) corespunztoare incizurilor, ce separ la exterior
segmentele bombate. Teniile schieaz spre lumen fii longitudinale
orientate n axul lung al intestinului gros.
Pe peretele medial al cecului se afl orificiile de deschidere ale
apendicelui vermiform i ileonului. Primul (Ostium appendicis
vermiformis) este circular i prevzut cu un pliu falciform
inconstant ("valvula Gerlach"). Al doilea (Ostium ileocecale), de
forma unei butoniere, se afl cu 2-3 cm deasupra celui precedent,
fiind strjuit de o formaiune caracteristic numit "valvula
Bauhin" (Valva ileocecalis). Acest dispozitiv, proeminent n
lumenul colonului ascendent, este alctuit din dou buze,
superioar i inferioar, unite la capete prin cte un "fru"
(frenulum valvae ileocecalis). Orificiul ileocecal se deschide
ritmic,lsnd cale liber de trecere a chimului din ileon, n timp ce
valva ileocecal joac rol de supap,mpiedicnd refluxul chimului
din intestinul gros n ileon.
Relieful interior al rectului se caracterizeaz prin prezena a trei
pliuri transversale constante,numite "valvulele Houston" (Plicae
transversales recti), care ocup 2/3 din circumferina ampulei
rectale, imprimnd cavitii rectului un aspect spiralat. Cea
mijlocie ("plica Kohlrausch") este cea mai nalt i cea mai
constant. n poriunea inferioar a rectului se schieaz 8-10 cute
longitudinale permanente, "coloanele Morgagni" (Columnae
anales), delimitnd la baza lor tot attea fosete sau "cripte" anale
(Sinus anales) unite prin pliuri semilunare ale mucoasei (Valvulae
anales).
Structura intestinului gros se aseamn cu cea a jejuno-ileonului,
prezentnd ns o serie de trsturi particulare.
Mucoasa (Tunica mucosa) nu are plici circulare i nici viloziti. n
epiteliul de suprafa predomin celulele caliciforme mucipare,
glandele Lieberkuhn sunt mai adnci i ramificate (fr celule
Paneth), musculara mucoasei este slab dezvoltat. Epiteliul de tip
intestinal (simplu, cilindric) la baza coloanelor anale din rect
(corespunztor aa numitei "linii anorectale") se schimb n
epiteliu pavimentos stratificat, necheratinizat, iar sub aa numit
"linie alb Hilton" ncepe zona cutanat, acoperit de epiteliu
stratificat cheratinizat. n corion se gsesc numai foliculi limfatici
solitari mari. Face excepie apendicele vermiform, care conine un
numr foarte mare de foliculi limfatici agregai (Folliculi
lymphatici aggregati appendicis vermiformis) care-i imprim
caracterul de organ limfoid.

173
 Submucoasa (Tela submucosa) nu se deosebete esenial de cea a
intestinului subire. La nivelul ampulei rectale este foarte lax i
conine plexuri venoase abundente.
Musculara (Tunica muscularis) este constituit dintr-un strat extern
longitudinal, discontinuu (Stratum longitudinale) grupat n cele
trei tenii. Formeaz o ptur continu pe peretele apendicelui
vermiform i al rectului unde atinge grosimea maxim. Stratul
intern circular (Stratum circulare) este continuu; formeaz un
sfincter adevrat numai n jurul canalului anal al rectului ( M.
sphincter ani internum).
Subseroas (Tela subserosa) este lama de esut conjunctiv lax, care
fixeaz peritoneul de intestinul gros.
Seroasa (Tunica serosa) se comport diferit n raport cu segmentele
intestinului gros. Deobicei mbrac complet cecul, mai rar
formeaz napoia lui un "mezocec" variabil ca lungime, sau l
aplic strns pe peretele abdominal posterior. Apendicele
vermiform este totdeauna complet nvelit de peritoneu avnd un
"mezoapendice" (Mesoappendix) de form triunghiular, liber sau
fixat n fosa iliac dreapt. Intre ultima ans ileal i cec ia natere
o foset peritoneal cu deschiderea orientat medial (Recessus
ileocecalis superior), delimitat nainte de o plica vascular (Plica
cecalia vascularis). Sub precedenta se afl o alt foset
asemntoare (Recessus ileocecalis inferior), cuprins ntre
mezoapendice i un pliu ntins ntre ileon, cec i baza apendicelui
vermicular (Plica ileocecalis). A treia foset, cu deschiderea n jos,
se situeaz ndrtul cecului (Recessus retrocecalis) avnd ca limite
cteva pliuri variabile ca form i poziie (Plicae cecales).
Colonul ascendent i descendent sunt fixate de peretele abdominal
posterior prin "fascia de coalescen retrocolic Toldt". ndrtul
lor n rare cazuri se remarc cte un vestigiu de mezou slab
reprezentat (Mesocolon ascendens, mesocolon descendens)
conferindu-le oarecare mobilitate. ntre colonul ascendent i
descendent pe de o parte i peritoneul parietal pe de alt parte se
intercaleaz anurile paracolice (Sulci paracolici), cel stng fiind
mai ngust i mai adnc dect cel drept.
Colonul transvers dispune de un mezou lung de aproximativ 15 cm
n poriunea mijlocie (Mesocolon transversum), foarte scurt i fixat
la cele dou extremiti ale lui. Acesta se insereaz pe peretele
abdominal posterior de-a lungul unei linii transversale,oblic-
ascendent de la dreapta spre stnga, care pornete de la polul
inferior al rinichiului drept, intersectnd poriunea descendent a
duodenului i capul pancreasului,urmnd apoi marginea anterioar
a corpului pancreasului pn la faa anterioar a rinichiului stng.
Mezocolonul transvers mparte cavitatea peritoneal n dou etaje
supra- i inframezocolic rspunznd superior bursei omentale, iar
inferior anselor jejunale.

174
 Colonul sigmoidian posed un mezou (Mesocolon sigmoideum) cu
o linie de inserie complex (n form de "N"), care ntretaie faa
anterioar a muchiului iliopsoas din stnga, ascensioneaz de-a
lungul vaselor iliace externe i comune de aceeai parte pn
aproape de bifurcaia aortei, unde i schimb direcia cobornd
pn la vertebra S3. ntre cele dou pri (ascendent i
descendent) ale mezocolonului sigmoidian ia natere o gropi
peritoneal n form de plnie (Recessus intersigmoideus).
Rectul este acoperit de peritoneu numai pe faa anterioar i feele
laterale ale poriunii pelviene, n rest ocup o poziie
extraperitroneal.

4/a.Cecul i apendicele (Caecum et Appendix vermiformis)

Cecul la nou nscut are form infundibular, apendicele vermiform

venind n prelungirea lui fr o limit clar (tipul infantil). La adult
devine un buzunar orb, haustrat, pe care se distinge o tenie anterioar,
posterolateral i posterornedial. n mod normal este situat n fosa iliac
dreapt, mai rar n poziie joas (pelvian), foarte rar (1-2 %) n poziie
nalt, prerenal sau subhepatic. Raportat la peretele abdominal
corespunde regiunii laterale drepte i regiunii inghinale drepte. Anterior
vine n raport cu peretele abdominal anterior (direct sau prin mijlocirea
anselor intestinale, respectiv omentul mare) ;posterior se culc pe fascia
iliac, muchiul iliopsoas i nervul femural; lateral are relaii cu
muchiul iliac i creasta iliac ; medial cu ansele intestinului subire i
ultima ans ileal (unghiul ileocecal); superior se continu cu colonul
ascendent ; inferior (n poziie joas) poate s contacteze legturi cu
vezica urinar, uter, ansele acestuia i chiar cu rectul.

Apendicele vermiform capt forma i poziia sa definitiv dup vrsta

de 5 ani, situaia lui fiind determinat n primul rnd de poziia cecului.
Pe peretele abdominal, baza de implantare a apendicelui pe cec se
proiecteaz la "punctul Mac Burney" (mijlocul liniei care unete spina
iliac anterosuperioar dreapt cu umbilicul) sau la "punctul Lanz"
(situat la limita treimii drepte i mijlocii a liniei care leag cele dou
spice iliace anterosuperioare

175
 Punctul de inserie a apendicelui vermiform pe cec se afl constant
la 2-3 cm dedesubtul valvei ileocecale, corespunztor locului de
convergen a celor trei tenii (reper important n practicarea
apendicectomiei). Nu ns i poziia ntregului apendice fa de
cec, care prezint o serie de variante. n majoritatea cazurilor
apendicele vine n continuarea cecului, dirijndu-se spre
strmtoarea superioar a pelvisului (apendicele descendent sau
pelvian); alteori intersecteaz oblic-transversal faa anterioar a
cecului (apendicele prececal) sau faa posterioar a acestuia
(apendicele retrocecocolic), nu arareori situndu-se retrograd
napoia cecului i a colonului ascendent (apendicele retrocecal
ascendent); mult mai rar se ncurbeaz de la stnga spre dreapta,
sub fundul cecului, urcnd pe faa sa lateral (apendicele
subcecal,extern sau lateral); poate ocupa o poziie oblic-
transversal medial de cec, naintea sau napoia ultimei anse ileale
(apendicele medial preileal i retroileal), ultimele constituind
variantele cele mai rare.
n poziia "obinuit" (descendent) apendicele vermiform vine n
raport: anterior cu ansele intestinului subire i cu peretele
abdominal anterior; posterior cu fascia iliac, muchiul psoas i
vasele iliace externe; lateral cu faa medial a cecului ; medial cu
ansele intestinului subire. Extremitatea lui inferioar este dirijat
spre vezica urinar, ovar i uter, cu care poate contracta relaii mai
mult sau mai puin apropiate.
Pentru indicarea poziiei apendicelui Gerota propune schema
cadranului de ceasornic, n centrul cruia se afl baza de
implantare a apendicelui pe cec, iar linia ce indic orele 12 i 6
trece n axul lung al cecului. In raport cu aceasta schem,
apendicele "descendent" sau "pelvian" se situeaz n poziia orei 5
apendicele "medial" la orele 2,3 i 4, iar cel subcecal sau "lateral"
la orele 8,9 i 10. Punctele Mac Burney i Lanz sunt zone de
sensibilitate apendicular la apsare, dar pentru indicarea acestora
este mai util orientarea propus de lacobovici n aria triunghiular
limitat de linia spinoumbilical (superior), linia bispinal
(inferior) i marginea lateral a muchiului drept abdominal din
partea dreapt ("triunghiul apendicular Iacobovici").

4/b. Colonul (Colon)

Colonul ascendent la suprafa se proiecteaz vertical n regiunea
lateral dreapt a abdomenului. Poriunea sa inferioar este situat mai
superficial (n fosa iliac dreapt, mai sus de cec), iar cea superioar mai
profund, naintea rinichiului drept i sub ficat. Cele trei tenii ocup
aceeai poziie ca pe cec. Vine n raport: anterior cu ansele intestinului
subire, peretele abdominal anterior i faa inferioar a ficatului pe care
i las amprenta; lateral cu peretele abdominal i cu diafragmul; medial
cu ansele intestinului subire, poriunea descendent a duodenului,

176
 ureterul drept i vasele spermatice (respectiv ovariene); posterior (prin
mijlocirea fasciei de coalescen Toldt) cu muchiul iliac, ptratul
lombelor i jumtatea inferioar a feei anterioare a rinichiului drept.
Flexura dreapt a colonului (sau unghiul hepatic) se insinueaz n
spaiul cuprins de rinichiul drept i ficat. Proiecia la suprafa
corespunde hipocondrului drept, extremitii anterioare a coastei a
10-a. Are raporturi: anterior cu faa visceral a ficatului
(continund amprenta dat de colonul ascendent), destul de des cu
fundul vezicii biliare; lateral cu diafragmul de care este fixat prin
ligamentul frenicocolic drept; medial cu poriunea descendent a
duodenului; posterior, (prin intermediul fasciei de coalescen
Toldt) cu faa anterioar a rinichiului drept.
Colonul transvers ocup hipocondrul drept, epigastrul i hipocondrul
stng, ntre extremitatea anterioar a coastei a 10-a din dreapta i cea a
coastei a 8-a din stnga. Teniile i schimb poziia, cea anterioar
(Tenia omentalis) servind la inseria omentului mare, cea postero-
superioar (Tenia mesocolica) pentru fixarea mezocolonului transvers,
iar cea postero-inferioar (Tenia libera) rmnnd liber.
Segmentul fix (drept) superior are relaii intime cu faa visceral a
ficatului (terminnd amprenta dat de segmentele precedente), iar
napoi cu faa anterioar a rinichiului drept i poriunea
descendent a duodenului. Restul colonului transvers n fa
rspunde peretelui abdominal anterior prin mijlocirea omentului
mare. Urmrete curbura mare a stomacului pn dedesubtul
splinei, apropiindu-se de corpul pancreasului. Posterior este
suspendat de mezocolonul transvers, ntreinnd relaii de
vecintate cu capul pancreasului, poriunile orizontal i
ascendent ale duodenului, ansele intestinului subire l faa
anterioar a rinichiului stng.
Flexura stng a colonului (sau unghiul splenic) se proiecteaz n
hipocondrul stng la extremitatea anterioar a coastei a 8-a din
stnga. Este orientat n sens postero-anterior, uor oblic nainte i
medial, situndu-se mai sus i mai profund dect flexura dreapt.
Anterior vine n raport cu marea curbur a stomacului i cu
diafragmul; supero-lateral cu faa visceral a splinei; posterior cu
rinichiul i glanda suprarenal stng. Este suspendat de diafragm
prin ligamentul frenicocolic stng, pe care se sprijin polul inferior
al splinei.

177
 Colonul descendent este mai fix, de calibru mai redus, plasat mai
profund dect colonul ascendent. Teniile prezint aceeai dispoziie ca
pe acesta din urm. Anterior, medial i lateral vine n raport cu ansele
intestinului subire; posterior prin intermediul fasciei Toldt are raporturi
ntinse cu aria antero-lateral a rinichiului stng, cu nervul i vasele
subcostale, nervii iliohipogastric i ilioinghinal.
Colonul sigmoidian este format din dou anse (iliac i pelvian). Ansa
iliac (fix i scurt) descrie o curb concav medial traversnd fosa
iliac de la creasta iliac stng pn la marginea medial a psoasului.
Anterior, medial i lateral este acoperit de ansele intestinului subire;
posterior vine n raport cu fascia iliac i muchiul iliopsoas, respectiv
cu vasele iliace externe, testiculare (sau ovariene) i cu nervul
genitofemural. Ansa pelvian (foarte lung i mobil) are numai dou
tenii. Formeaz o bucl cu concavitatea orientat n jos i napoi. ncepe
la marginea medial a psoasului stng, urmnd apoi o direcie
transversal, sinuoas, pn la strmtoarea superioar a pelvisului, de
unde arcuiete flexuos n jos i medial, pn la vertebra S3. Anterior i
inferior vine n raport cu vezica urinar, uterul i anexele lui (uneori cu
rectul); superior cu ansele intestinului subire; napoi cu rectul.
Rectul se compune dintr-o poriune pelvian, mai lung i mai spaioas
(Ampulla recti) i alta mai scurt i ngust (Canalis analis). n plan
sagital nscrie dou curburi:
Flexura sacral (Flexura sacralis) concav nainte, urmnd faa
pelvian a sacrului;
Flexura perineal (Flexura perinealis) mai scurt, concav
posterior, situat dedesubtul coccisului, strbtnd perineul
posterior. Canalul anal, cuprins n grosimea perineului, va fi studiat
la capitolul respectiv.

4/c. Vasele, limfaticele i nervii intestinului gros

Arterele intestinului gros se desprind din artera mezenteric superioar
(pentru cec, apendicele vermiform, colonul ascendent i 2/3 drepte ale
colonului transvers) i din artera mezenteric inferioar (pentru 1/3

178
stng a colonului transvers, colonul descendent, sigmoidian i poriunea
superioar a rectului). Vascularizaia prii inferioare a rectului este
asigurat de ramuri accesorii provenind din arterele iliac intern,
sacral medie i pudendal intern.
Artera ileocolic (A. ileocolica), ramur terminal a trunchiului
arterei mezenterice superioare, irig zona de tranziie ileocecal
prin dou ramuri, una destinat ileonului terminal, alta segmentului
cecoapendicular. Aceasta din urm se bifurc n artera cecal
anterioar (A.cecalis anterior) mai subire, ce se distribuie pe faa
anterioar a cecului, i n artera cecal posterioar (A.cecalis
posterior) mai groas, care intersectnd pe dinapoi jonciunea
ileocecal irig faa posterioar i fundul cecului. Din ea se separ
artera apendicular (A. appendicularis) ncorporat n marginea
liber a mezoapendicelui.
Artera colic dreapt (A.colica dextra ) apare ca o colateral
desprins de pe marginea dreapt (concav) a arterei mezenterice
superioare, dirijat spre treimea mijlocie i superioar a colonului
ascendent, unde se divide ntr-o ramur descendent i alta, care
urc spre flexura dreapt a colonului.
Artera colic mijlocie (A.colica media) se detaeaz tot de pe
flancul drept al arterei mezenterice superioare (mai sus de
precedenta,separat sau cu un trunchi comun), strbtnd
mezocolonul transvers pn n apropierea marginii sale de inserie
pe colonul transvers* Aici se bifurc ntr-o ramur dreapt
(anastomozant cu ramura ascendent a arterei colice drepte) i alta
stng, care anastomoznd cu ramura ascendent a arterei colice
din stng d natere "arcadei Haller-Riolan" situat n apropierea
unghiului splenic al colonului.
Artera colic stng (A.colica sinistra), prima ramur a arterei
mezenterice inferioare, are un traiect uor ascendent spre stnga,
orientat spre mijlocul colonului descendent, n apropierea cruia se
divide n dou ramuri. Cea superioar (ascendent) urc spre
unghiul splenic al colonului, participnd la alctuirea arcadei
Haller-Riolan. Cea inferioar (descendent) coboar de-a lungul
marginii mediale a colonului descendent, anastomoznd cu prima
arter sigmoidian. Prin anastomozarea reciproc a arterelor colice
enumerate mai sus, n apropierea cadrului colic iau natere
"arcadele paracolice" din care se desprind arterele drepte (lungi i
scurte) destinate diferitelor segmente ale colonului
Arterele sigmoidiene (Aa. sigmoideae) pornesc din artera
mezenteric inferioar, fiind reprezentate de 2-5 artere dirijate n
unghi ascuit. Ele strbat n jos i spre stng mezocolonul
sigmoidian genernd pe parcurs dou (eventual trei) iruri de
arcade. Ultima arter sigmoidian se anastomozeaz cu artera
rectal superioar (anastomoz Sudeck), deasupra creia artera

179
 rectal superioar poate fi ligaturat fr riscul de a compromite
circulaia rectului n procedeele de amputaie a acestuia.
Artera rectal superioar (A. rectalis superior), ultima ramur a
arterei mezenterice inferioare, strbate aproape perpendicular baza
de implantare a mezocolonului sigmoidian ajungnd n esutul
conjunctiv dinapoia rectului. Aici se divide n dou ramuri, care
descind pe feele laterale ale ampulei. In grosimea peretelui
ampular realizeaz legturi anastomotice (mai adesea precare) cu
artera rectal mijlocie (A. rectalis media) din artera iliac intern
(dirijat spre extremitatea inferioar a ampulei),cu rectal
inferioar (A.rectalis inferior) din artera pudendal intern i cu
arterele organelor nvecinate.
Venele intestinului gros: V.ileocolica (avnd ca ramur mai important
V. appendicularis), v.colica dextra i v. colica media sunt tributare venei
mezenterice superioare, iar V. colica sinistra i Vv. sigmoideae sunt
afluente ale venei mezenterice inferioare. Prin cele dou vene
mezenterice sngele colectat de tributarele lor (satelite arterelor
omonime) este dirijat spre vena port.
Venele rectului au originea ntr-un plex venos bogat situat n
submucoas, mai bine dezvoltat n poriunea perineal (Plexus
venosus rectalis). Din acest plex sngele este drenat de o vena
impar (V. rectalis superior) n vena mezenteric inferioar
(teritoriu portal) i de Vv. rectales mediae, respectiv Vv.rectales
inferiores n venele iliace interne aparinnd teritoriului cav
inferior. Rezult, deci, c rectul constituie o importan zon de
anastomoz porto-cav, care poate deriva sngele venos spre
sistemul cav inferior n cazul cnd pe teritoriul port survin
obstacole mecanice.
Limfaticele cecului i apendicelui vermiform se dirijeaz spre nodulii
limfatici plasai la baza apendicelui vermiform, pe faa anterioar i
posterioar a cecului, iar de aici spre un grup comun, situat de-a lungul
vaselor ileocolice (Nodi lymphatici ileocolici). Din colonul ascendent i
transvers limfa se aduna n nodulii limfatici ealonai lng arcadele
vasculare din apropierea acestor segmente (Nodi lymphatici colici dextri
i nodi lymphatici colici medii). Toate releurile de mai sus sunt aferente
grupului limfonodular mezenterice superior (Nodi lymphatici
mesenterici superiores) aezat la emergena arterei omonime. Limfa
colonului descendent i sigmoidian este aferent nodulilor limfatici
colici din stnga (Nodi lymphatici colici sinistri) plasai tot n lungul
arcadelor vasculare respective, dirijndu-se n continuare la grupul
limfonodular mezenteric inferior.
Din cea mai mare parte a ampulei rectale limfa este condus prin
cteva staii limfonodulare mici, intercalate pe traiectul arterei
rectale superioare, la nodulii limfatici sacrali (Nodi lymphatici
sacrales) i mezenterici inferiori (Pediculul limfatic superior); din
poriunea inferioar a ampulei i din aproape tot canalul anal limfa

180
 urmnd calea venelor rectale mijlocii - este adunat de nodulii
limfatici iliaci interni (Nodi lymphatici iliaci interni) constituind
"pediculul limfatic mijlociu"; din zona inferioar a canalului anal i
din aria cutanata perianal limfa se ndreapt la nodulii inghinali
superficiali ("pediculul limfatic inferior").
Intre teritoriile limfatice enumerate mai sus, respectiv ntre
limfaticele rectului pe de o parte i cele ale organelor nvecinate pe
de alt parte, se stabilesc numeroase anastomoz, fapt de care
trebuie s se in cont la stabilirea conduitei de radicalitate n
chirurgia cancerului rectal.
Nervii. Cecul, apendicele vermiform, colonul ascendent i 2/3 drepte din
colonul transvers primesc fibre simpatice din ganglionul celiac i
mezenteric superior, formnd un plex (Plexus mesentericus superior)
care nconjur artera mezenteric superioar. Inervaia parasimpatic
este asigurat de nervii vagi. Pentru 1/3 stng a colonului transvers,
colonul descendent i sigmoidian fibrele simpatice vin din plexul aortic
i ganglionul mezenteric inferior prin intermediul plexului mezenteric
inferior (Plexus mesentericus inferior) ataat de artera omonim.
Inervaia parasimpatic este dat de nervii splanhnici pelvieni
(Nn.splanchnici pelvini).
Ampula rectal n partea superioar este inervat predominant
simpatic de plexul rectal superior (Plexus rectalis superior), care
vine n continuarea plexului mezenteric inferior. Poriunea
inferioar a ampulei i canalul anal (n mare parte) sunt inervate de
plexurile rectale mijlocii (Plexus rectales medii) din plexul
hipogastric inferior, coninnd i fibre parasimpatice din nervii
splanhnici pelvieni. Partea inferioar a canalului anal i sfincterul
intern primesc fibre simpatice din plexurile rectale inferioare
(Plexus rectales inferiores), care nsoesc arterele omonime. Ultima
zon a canalului anal, anusul, sfincterul extern i tegumentul
perianal au o inervaie somatic.

III. ORGANELE PAREMCHIMATOASE

PERITONEALE
1. FICATUL (Hepar)

Gland anexat tubului digestiv, se afl n zona toraco-abdominal

sub cupola diafragmatic dreapt, epigastru i n parte n hipocondrul stng.
Are o greutate medie de 1500 g la cadavru, la omul viu ctrind 2000 g
datorit sngelui pe care l conine.
Are culoarea roie brun, este consistent, dar friabil la palpare i are
forma jumtii superioare a unui ovoid aezat transversal. Configuraia
extern este reliefat de organele nvecinate avnd raporturi topografice

181
directe cu acestea, precum i scheletotopice cu peretele toracic. O deosebit
importan o prezint raporturile organului cu peritoneul.
Descrierea sistematic a ficatului include abordarea urmtoarelor
subcapitole: configuraie extern i raporturile topografice ale suprafeelor
hepatice, diviziunea lobar, structura arhitectural parenchimo-bilio-
vascular, segmentaia i lobulaia organului.

1/a. Configuraia extern, diviziunea lobar

Feele ficatului. Are o fa superioar convex, ce se muleaz n cupola
dreapt a diafragmului i alta inferioar, plan i accidentat. Cele dou
suprafee sunt separate anterior de o margine ascuit (Margo anterior),
posterior limita de separaie a celor dou fee este tears, rotunjit
(Margine obtuz).
Faa diafragmatic (Facies diaphragmatica) sau superioar
formeaz o suprafa extins delimitat de ligamentele peritoneale
(falciform i coronar) n patru poriuni:
- Poriunea superioar i anterioar (Pars superior /anterior) este
situat sub cupola diafragmatic dreapt, ntre acestea aflndu-
se recesul suprahepatic sau subdiafragmatic. Are raporturi
indirecte cu baza pleurei, plmnilor i inima, care formeaz
depresiunea cardiac a ficatului (Impressio cardiaca). Totodat
anterior vine n raport cu rebordurile costale, avnd n primul
rnd o proiecie toracic (arie hepatic), cu marginea sa
anterioar aflat corespunztor unei linii oblice extinse ntre
cartilajul costal al 10-lea din dreapta i cartilajul costal stng al
8-lea. Aceast margine poate fi palpat sub rebordul costal i
n epigastru (limita inferioar a ficatului normal).
- Poriunea dreapt (Portio dextra) rotunjit aflat sub rebordul
costal drept are raporturi mediale cu sinusul costodiafragmatic
(frenicocostal) drept.
- Poriunea posterioar este lipsit de peritoneu, fiind delimitat
de foiele anterioare i posterioare ale ligamentului coronar.
Zona extraperitoneal (retroperitoneal secundar), aria nud
(Aria nuda) conine lama de coalescen fibroas a teritoriului,
prin care ficatul este fixat de peretele posterior abdominal
(diafragm).

182
 Faa inferioar sau visceral (Facies visceralis) privete n jos,
napoi i spre stnga find brazdat de hilul organului (Porta
hepatis), n forma literei H, format din dou anuri antero-
posterioare (sagitale) i un an transversal, adnc situate ntre cele
dou sagitale.
- anul longitudinal stng, ngust i adnc are o poriune
anterioar i alta posterioar separate ntre ele prin amprenta
hilului hepatic. Ambele anuri conin vestigiile embrionare
ale venei umbilicale stngi. Poriunea anterioar numit fisura
ligamentului rotund al ficatului ncepe cu scobitura cu aceeai
denumire la marginea anterioar a ficatului (Incisura ligamenti
teretis / Fissura ligamenti teretis). Poriunea posterioar a
anului cuprinde vestigiul venei umbilicale (poriunea

183
 extrahepatic), canalul venos Arantius (Fissura ligamenti
venosi), intercalat la ft ntre vena port i vena cav
inferioar.
- anul longitudinal drept mai larg i mai deschis dect primul,
are o parte anterioar, depresiune ovoidal, patul hepatic al
vezicii biliare (Fossa vesicae biliaris/ felleae). Poriunea
posterioar posthilar a anului sagital drept se continu i pe
partea dorsal a feei diafragmatice, este mai adnc, i de ea
ader vena cav inferioar (Sulcus venae cavae). Este teritoriul
unde venele suprahepatice (Vv.hepaticae) prsesc
parenchimul hepatic, conflund printr-un traiect foarte scurt
hepato-caval n vena cav inferioar. Acest teritoriu de
confluen n terminologia anatomo-clinic este denumit hil
suprahepatic sau hil caval al ficatului.
- Viscerele abdominale venite n contact cu faa visceral a
ficatului amprenteaz reliefurile lor sub form de impresiuni
proprii. ncepnd din dreapta spre stnga ele sunt: Impressio
renalis/ suprarenalis /colica dextra/ duodenalis/ gastrica/
oesophagea.
Diviziunea lobar a ficatului. Feele ficatului la exterior sunt divizate
ntr-un numr de patru lobi, dintre care pe faa diafragmatic se
evideniaz doi, iar pe faa visceral toi cei patru. Subliniem faptul c
lobaia ficatului reflect diviziuni hepatice exterioare i nu corespunde
cu diviziunea intrahepatic (porto-biliar) a organului.
Lobul drept (Lobus dexter) este rotunjit, voluminos i cuprinde 2/3
din ficat. Se proiecteaz att pe faa diafragmatic ct i pe cea
visceral. Se afl lateral de linia de inserie a ligamentului
falciform de pe faa diafragmatic i de anul longitudinal drept de
pe faa visceral a ficatului.
Lobul stng (lobus sinister). Pe faa diafragmatic este delimitat de
linia de inserie a ligamentului falciform, iar pe cea visceral la
stnga de hilul hepatic i fisura sagital stng. Pe suprafaa
visceral la stnga hilului hepatic se evideniaz un relief rotunjit
(Tuber omentale).
Lobul caudat (Lobus caudatus Spiegel) lob mic aflat retrohilar,
ntre prile posterioare ale fisurilor sagitale. Are o poziie
intermediar ntre lobii drept i stng. Are form patrulater, avnd
dou prelungiri una mamelonar stng (Processus papillaris) care
formeaz bordura posterioar a hilului hepatic i alta inferioar
dreapt (Processus caudatus) care separ anurile vezicii biliare i
ale venei cave inferioare (alctuind n jurul acestuia din urm,
ocazional un canal veritabil, vena astfel avnd un traiect
intraparenchimatos).
Lobul ptrat (Lobus quadratus) se afl inferior, prehilar, delimitat
de partea anterioar a anurilor sagitale ntre fisura ligamentului

184
 rotund i fosa vezicii biliare. Dintre raporturile sale subliniem cel
cu poriunea piloric a stomacului.

1/b. Raporturile peritoneale ale ficatului.

La exterior, ficatul, cu excepia hilului hepatic i a ariei nude este
acoperit de peritoneul visceral, sub care un strat subire, subseros (Tela
subserosa), interpus se afl o adevrat teac conjunctiv rezistent, aderent
de parenchimul hepatic pe toat suprafaa sa extern, denumit tunica
fibroas sau capsula lui Glisson (Tunica fibrosa).
Peritoneul constituie pliurile peritoneale sau ligamentele peritoneale
aflate ntre peritoneul parietal anterior i ficat, iar pe de alt parte ntre acest
organ i viscerele nvecinate.
Ligamentul falciform (Ligamentum falciforme) se ntinde ntre faa
anterioar a peretelui abdominal supraumbilical i cupola diafragmatic
pe de o parte i faa diafragmatic a ficatului. Are form de secer
translucid, format din dou foie peritoneale aderente dispuse sagital,
marcnd limita dintre lobul drept i stng pe faa diafragmatic, antero-
superioar a ficatului. Partea inferioar conine ligamenetul rotund al
ficatului (cordonul fibrozat al venei umbilicale stngi).
Ligamentul coronar (Ligamentum coronarium) continu ligamentul
falciform pe suprafaa supero-posterioar a feei diafragmatice, fiind
ntins ntre aceasta i cupola diafragmatic. Este format din dou foie
peritoneale, una anterioar i alta posterioar situate n plan coronar,
distanate ntre ele i extinse prin bifurcaie pn la extremitatea dreapt
i stng a ficatului, unde foiele converg n cte un pliu triunghiular
drept i stng (Ligamentum triangulare dextrum et sinistrum).
Foiele ligamentului coronar reprezint reflexia peritoneului
visceral cu cel parietal, anterior cu peritoneul parietal de pe cupola
diafragmului, posterior acoperind vena cav inferioar, apoi
trecnd n peritoneul parietal posterior, aflat pe suprafaa anterioar
a rinichiului ca ligament hepatorenal (Ligamentum hepatorenale).
ntre foiele ligamentului coronar se afl teritoriul lipsit de
peritoneu (Area nuda).
Omentul mic (Omentum minus) descris la peritoneu este ntins ntre
hilul hepatic i curbura mic a stomacului respectiv partea superioar a
duodenului, situat n plan frontal, fiind divizat n ligament
hepatoduodenal i hepatogastric.

1/c. Arborizaia intrahepatic bilio-vascular

Hilul hepatic (Porta hepatis) aflat pe faa visceral a ficatului este un an
transvers uor orientat napoi, dispus ntre cele dou fisuri sagitale
inferioare, la rscrucea dintre faa inferioar a lobilor hepatici. Are o
mrime de 6-7 cm i este poarta de intrare i de ieire a elementelor
pediculului hepatic.
Pedicolul hepatic aflat n ligamentul hepatoduodenal al omentului
mic, n apropierea hilului este divizat n dou planuri principale.

185
 Posterior se afl ramurile primare ale venei porte, naintea acesteia
fiind ramurile cilor biliare extrahepatice (Ducturile biliare
hepatice drept, stng i confluentul biliar superior comun-Ductus
hepaticus comunis). Bifurcaia arterei hepatice proprii n artera
hepatic dreapt i stng, realizndu-se n partea anterioar
dreapt fa de planul portei. Aceste trei componente portale
formeaz pe traiectul lor extra- i intrahepatic un ansamblu de
diviziuni succesive i aranjamente topografice intrahepatice
comune, motiv pentru a denumi pediculul bilio-vascular drept
triad hepatic (Trias hepatica).
Pedicolul hepatic prin vena port asigur, n 80% prin artera
hepatic 20% vascularizaia funcional i nutritiv a ficatului.
Variantele anatomice ale arterei hepatice proprii drepte i stngi
sunt frecvente, att ca i origine ct i traiect (aproximativ 15%).
Pot fi ramuri din a. mezenteric superioar, gastric stng, iar
artera hepatic dreapt poate ocoli canalele hepatice biliare anterior
sau posterior. Deasemenea variantele anatomice ale canalelor
hepatice pot fi frecvente (varianii de unire, confluene trifurcate).
Structurile asociate triadei hepatice:
- Capsula fibroas perivascular (Capsula fibrosa perivascularis)
este format din prelungirile fibroase ale capsului Glisson,
care ptrund prin hil nsoind pedicolii bilio-vasculari pn la
nivelul spaiilor interlobulare.
- Limfaticele profunde parenchimatoase hepatice n majoritatea
lor prin hilul hepatic conflueaz n nodulii hilari ai ficatului
(Nodi lymphatici hepatici).
- Nervii urmeaz traiectul ramurilor arteriale i portale formnd
plexul hepatic (Plexus hepaticus) avnd componenta simpatic
din nervul splahnic mare drept i cea parasimpatic vagal
(Rami hepatici) i fibre nervoase din nervul frenic drept (Rami
phrenico-abdominales).
- Venele porte accesorii din teritoriul subhepatic ajung n ficat
fie prin hil, fie parahilar ca de exemplu: paraportale, venele
epiploice, venele parabiliare.
Arterele intrahepatice. Artera hepatic proprie dedesubtul hilului hepatic
se bifurc n dou ramuri principale (Ramus dexter et sinister).
Bifurcaia are loc lateral de fisura sagital dreapt, ele nefiind artere
lobare propriu-zise, ci sunt destinate hemificatului drept i stng (noiuni
de anatomie clinic).
Din diviziunea ramurilor primare rezult o a doua generaie de
artere, care sunt acceptate de terminologie ca artere segmentare,
deoarece pn la acest nivel arborizaia arterelor este relativ
constant-modal. Dispoziia urmtoarelor generaii este foarte
variat, motiv pentru care ncadrarea lor ntr-o terminologie unitar
devine greoaie. Toate vasele se termin n arterele interlobulare
(Arteria interlobularis). Importana diviziunii segmentare, apoi

186
 interlobulare a arterelor se va relua n subcapitolelel referitoare la
segmentarea i arhitectura lobular a ficatului.
- Ramura dreapt a arterei se divide n dou artere segmentare,
una dirijat anterior n lobul drept, alta posterior tot n acelai
lob (Artera segmenti anterioris, Arteria segmenti posterioris).
- Ramura stng se divide n lobul stng ntr-o arter
segmentar medial i alta lateral (Arteria segmenti medialis,
Arteria segmenti lateralis).
- Att ramura dreapt ct i cea stng pot emite artere, separat
sau mpreun, pentru lobii caudat i ptrat (A.lobi caudati,
Ramus intermedius).
Vena port la nivelul hilului hepatic se divide n dou ramuri primare
divergente n unghi obtuz (90-100) la jumtatea dreapt i stng a
ficatului.
Ramura dreapt (Ramus dexter) mai voluminoas i mai scurt
emite dou ramuri, una anterioar i alta posterioar (Ramus
anterior / posterior), care nsoesc arterele segmentare omonime n
lobul hepatic drept.
Ramura stng este mai lung, fiind alctuit din dou segmente, n
raport cu originea ei. Partea incipient (Pars transversa) rezult din
trunchiul embriofetal al venei porte (rezultat din venele viteline).
Partea terminal (propriu-zis lobar stng) se formeaz din vena
umbilical stng (Pars umbilicalis) prin formarea unei anastomoze
intrahepatice vitelino-umbilicale. Emite dou ramuri secundare
constante pentru partea medial i lateral a lobului stng (Ramus
medialis et lateralis) i ramuri mediale pentru lobii caudat i ptrat
(Ramii caudati). Urmtoarele generaii ale diviziunilor secundare
sunt variate, devin din ce n ce mai multiple, meninndu-i
raportul topografic intraparenchimatos al triadei hepatice,
terminndu-se ca vene interlobulare (Vena interlobularis).
Cile biliare intrahepatice. Partea extralobular este reprezentat de
conductele interlobulare (Ductuli interlobulares) care se unesc n canale
biliare din ce n ce mai mari (Ductuli biliferi), conflund n lobul drept
conform pedicolului vascular n ramura anterioar i posterioar (Ramus
anterior / posterior) a ductului hepatic drept (Ductus hepaticus dexter)
respectiv ramura medial i lateral (Ramus medialis / lateralis) a
ductului hepatic stng (Ductus hepaticus sinister).
La nivelul hilului hepatic cele dou ducturi hepatice converg n
unghi obtuz, conflund anterior de bifurcaia venei porte n ductul
hepatic comun (Ductus hepaticus communis).
- n ductele hepatice lobare sau comune se deschid i canalele
biliare ale lobilor mici ai ficatului (Ductus lobi caudati).
Hilul suprahepatic, eferent al ficatului (hilul caval) se afl pe suprafaa
dorso-inferioar a ficatului n anul venei cave. n realitate este
reprezentat de orificiile de jonciune ale venelor hepatice cu vena cav
inferioar, avnd un scurt traiect intraparenchimatos, iar forma mai

187
 conturat sau extins fiind n raport cu modul de jonciune diferit ale
acestor vene.
Venele hepatice sau suprahepatice arborizeaz mai puin la numr,
au o dispoziie intraparenchimatoas dispus ntre teritoriile de
vascularizaie porto-arterial, fiind dirijate convergent antero-
posterior, formnd vene intrahepatice din ce n ce mai voluminoase
i ntr-un numr mai restrns.
- Continu venele eferente intralobulare cu venele sublobulare
(V.sublobularis) reunite n vene din ce n ce mai voluminoase,
colectate de trei vene hepatice.
- Vena hepatic mijlocie sau principal (V.hepatis intermedia /
principalis) se afl dispus sagital ntre partea dreapt i stng
hepatic.
- Vena hepatic dreapt i stng (V.hepatica dextra / sinistra)
se afl paramedian n lobii stng i drept, avnd un traiect
infero-posterior oblic uor n partea lor terminal spre anul
venei cave.
- Cele trei vene hepatice se deschid n vena cav inferioar, pe
suprafaa adiacent anului hepatic al acesteia fie separate, fie
ntr-un trunchi venos comun.
- Prin hilul suprarenal un numr de vene hepatice mici, subiri
pot drena n vena cav inferioar. Reeaua limfatic
superficial hepatic tot pe aceast cale dreneaz n nodulii
limfatici diafragmatici (frenici) inferiori.

1/d. Segmentele hepatice.

Ligamentul falciform divide ficatul la exterior n doi lobi: lobul
drept i stng, diviziune care nu corespunde celei intrahepatice a triadei
portale, a crei dihotomie primar n ramur dreapt i stng are loc la
dreapta ligamentului falciform iar corespunztor diviziunii formaiunilor
portale, ficatul este mprit n hemificat drept i stng, care apoi urmeaz s
fie mprit n segmente.
Ficatul are hilul portal n care se afl ramurile principale
biliovasculare i un hil caval (suprahepatic) prin care prsesc organul
venele hepatice (suprahepatice).
Segmentele anatomice respect dihotomia porto-biliar primar (lobar)
i secundar (segmentar) a ficatului. Astfel vor rezulta patru segmente
anatomice hepatice. Segmentele chirurgicale sunt n numr de opt.
Segmentaia comun nu se poate justifica din punct de vedere anatomic,
deoarece diviziunea dihotomic teriar a structurilor vasculobiliare
devine foarte variat i nu mai corespunde subunitilor parenchimatoase
pentru un numr mai mare de patru segmente.
Venele hepatice au un traiect diferit fa de triada portal, ele au un
traiect intrahepatic relativ sagital, convergent spre anul venei
cave inferioare.

188
 Dihotomia primar a triadei vasculobiliare portale corespunde unei
linii trasate ntre fundul vezicii biliare i marginea stng a venei
cave inferioare, denumit linia Rex-Cantle. Seciunea ficatului
corespunztor acestei linii atinge vena hepatic intermediar i este
denumit scizura principal hepatic, care divizeaz ficatul n
jumtatea hemihepatic dreapt i cea hemihepatic stng care va
conine i lobii caudat i ptrat.
Segmentele anatomice sunt raportate la diviziunea secundar
(segmentar) biliovascular i se refer la lobul drept i stng
hepatic. Lobii caudat i ptrat prezint o dispoziie vasculobiliar
foarte variat.
Segmentele individuale hepatice sunt:
- Lobul hepatic drept- Segmentum anterius
- Lobul hepatic drept- Segmentum posterius
- Lobul hepatic stng- Segmentum mediale
- Lobul hepatic stng- Segmentum laterale
Segmentele chirurgicale.
Hemificatul drept i stng prin dou fisuri secundare sagitale ce
corespund venelor hepatice drepte i stngi, se divid n cte dou
zone sau sectoare i anume: sectoare paramediane (stng i drept)
ntre fisura principal i fisurile secundare i sectoarele laterale
ntre fisurile secundare i marginile lobilor. Subliniem c nici o
fisura pe suprafaa ficatului nu se exteriorizeaz, ele fiind scizuri
refereniale care scindeaz intrahepatic parenchimul organului.
Printr-o seciune transversal pe mijlocul ovoidului hepatic rezult
astfel opt segmente, care se proiecteaz inegal pe suprafeele
diafragmatic i visceral ale ficatului. Segmentele chirurgicale
sunt deci bisegmente anatomice, nu toate permind ndeprtarea
chirurgical prin segmentectomii tipice, deoarece acelea care se
situeaz paramedian conin structuri vasculobiliare ale segmentelor
laterale, acestea fiind astfel compromise.
Deoarece terminologia segmentelor chirurgicale este greoaie,
acestea sunt numerotate n raport cu mersul ceasornicului,
numerotarea ncepnd cu punctul de plecare de la nivelul margii
stngi a anului caval inferior.
1. Segmentul paramedian superior stng corespunde lobului caudat
2. Segmentul latero-superior stng
3. Segmentul latero-inferior stng
4. Segmentul paramedian inferior stng corespunde lobului ptrat
5. Segmentul paramedian inferior drept
6. Segmentul latero-inferior drept
7. Segmentul latero-superior drept
8. Segmentul paramedian superior drept

189
 1/e. Structura lobular a ficatului.
Parenchimul hepatic este subdivizat n uniti anatomo-funcionale
de form poligonal sau hexagonal, denumite lobuli hepatici (Lobulus
hepaticus) sau hepatoni (lobulul convenional Braus) cu diametrul de 0,5 -
2 mm. sunt delimitai de spaiile interlobulare Kiernan n care se afl
ramurile triadei portale (Vasele interlobulare) i de stroma conjunctiv
perilobular (ce conine i capilare perilobulare).
Hepatocitele aflate n constituia lobulilor hepatici formeaz trabecule
sau cordoane anastomozate, orientate n sens radiar centripet (cordoanele
Remak) care fiind anastomozate ntre ele formeaz un sistem labirintic-
lacunar. La periferia lobului, hepatocitele avnd o structur diferit prin
intermediul creia comunic cu structurile spaiilor Kiernan formeaz un
paravan gurit intitulat lama limitant a ficatului (Lamina limitans
hepatica).
Hepatocitele cu funcii metabolice i excretorii dispun de doi poli
i anume:
- polul vascular, aflat n contact indirect cu sinusoidele hepatice;
- polul biliar venit n contact i formnd peretele capilarului
biliar intralobular.
Sinusoidele hepatice (Vas capilare sinusoideum) sunt capilare
specializate ntortocheate dispuse radiar ntre cordoanele hepatice, avnd
ntre celulele endoteliale i celule aparinnd sistemului macrofag fix,
denumite celule Kupffer (Macrophagocytus stellatus).
Primesc aferenele portale i arteriale intra- i perilobulare,
coninnd astfel snge amestecat, n proporie diferit. Convergena
sinusoidal centripet se termin n centrul lobului, n vena
centrolobular (Vena centrolobularis), venula de origine a venelor

190
 eferente hepatice. Sinusoidele astfel reprezint conexiunea dintre
sistemul portal i cel sistemic hepatic.
ntre cordoanele hepatice i pereii sinusoidali se interpune un
spaiu capilar, numit spaiul perisinusoidal Disse (Spatium
perisinusoideum) cu rol presupus n circulaia limfatic
intralobular i funcii metabolice.
Capilarele biliare (Canaliculus biliferus) nu au perei proprii, ele fiind
delimitate de anurile apoziionate ale peretelui polului biliar al
cordoanelor hepatocitare, prevzute cu numeroi microvili.
Penetrnd lama limitant a ficatului devin canalele biliare
interlobulare (Ductus interlobulatis bilifer) segment de tranziie al
jonciunii canaliculo-biliar care prezint un perete format att din
celule ductule hepatocitare ct i epiteliale. Pasajul intermediar
denumit colangiol sau pasajul Hering conecteaz sectorul intra- i
extralobular al sistemului biliar.

2. CILE BILIARE EXTRAHEPATICE

Ductul hepatic comun (Ductus hepaticus communis) ia natere prin
unirea n unghi obtuz a ductului hepatic drept i stng n planul anterior
al hilului hepatic (confluentul biliar superior). Are o lungime de 3-4 cm
(variind n funcie de locul de unire a canalelor de origine, respectiv de
locul de unire cu ductul cistic) i un diametru de 5 mm. Cuprins n
poriunea dreapt a ligamentului hepatoduodenal, coboar spre stnga i
napoi, intersectnd pe din fa ramura dreapt a arterei hepatice i a
venei porte. Mai jos de hilul hepatic este aezat la dreapta de artera
hepatic i naintea venei porte, ndrtul (mai rar deasupra) poriunii
superioare a duodenului se unete n unghi ascuit cu ductul cistic, dup
ce acesta din urm i s-a alturat pe o poriune de 10-15 mm (confluentul
biliar inferior).

191
 Ductul coledoc (Ductus choledochus) vine n continuarea ductului
hepatic comun, de la confluentul hepatocistic pn la deschiderea n
duoden. Se compune din trei poriuni: retroduodenal, retropancreatic i
intraparietal. Dac confluena hepatocistic are loc deasupra
duodenului, mai apare i o poriune supraduodenal. Coledocul are o
lungime medie de 5 cm i un diametru de 5-6 mm, care scade treptat pe
msur ce ne apropiem de locul de vrsare n duoden. n practica
medical canalul hepatic comun, mpreun cu coledocul, se numesc
"calea biliar principal" (sau "canalul hepatocoledoc").
Raporturi: poriunea retroduodenal vine n raport anterior cu
partea superioar a duodenului, de care ader slab ; napoi prin
intermediul fasciei de coalescen Treitz- are relaii cu orificiul
epiploic, cu vena port i artera hepatic (medial). Seciunea
retropancreatic n fa rspunde capului pancreasului ; napoi prin
mijlocirea fasciei Treitz vine n relaie cu vena cav inferioar,vena
renal i cu arcadele vasculare pancreaticoduodenale.
Primele trei poriuni ale duodenului, mpreun cu vena mezenteric
superioar i port, delimiteaz "patrulaterul Quenu" strbtut n
diagonal (de sus n jos i de la stnga spre dreapta) de ductul
coledoc. Poriunea intraparietal (lung de 1,5 cm) strbate oblic

192
 peretele medial al poriunii descendente a duodenului, ridicnd
mucoasa sub forma plicei longitudinale descris la duoden. Se
deschide mpreun cu ductul pancreatic mare (sau fiecare separat)
la nivelul ampulei hepatopancreatice (Ampulla hepatopancreatica).
Vezica biliar (Vesica fellea), situat n fosa omonim de pe faa
visceral a ficatului, are forma de par cu axul lung dirijat oblic de la
dreapta la stnga i de jos n sus. I se disting urmtoarele trei pri fr
limite nete:
Fundul (Fundus vesicae felleae) rotunjit, depete marginea
inferioar a ficatului, venind n contact direct cu peretele anterior al
abdomenului.
Corpul (Corpus vesicae felleae) este partea alungit, ce se
ngusteaz treptat spre col. Superior ader de ficat n fosa vezicii
biliare, inferior este acoperit peritoneu avnd relaii cu colonul
transvers i poriunea descendent a duodenului. Mult mai rar este
complet nvelit de peritoneu, care d natere unui "mezocist", ce se
prinde de faa visceral a ficatului. Ultimul segment al corpului
vezicii biliare se numete "infundibul".
Colul sau "bazinetul" (Collum vesicae felleae) corespunde por-
iunii conice, ce se continu cu ductul cistic. Are form de ampul
(dilatat n partea mijlocie, retractat la extremiti), desennd dou
cotituri n forma literei "S". Nu ader la ficat i vine n raport cu
ramura dreapt a venei porte (n sus i la stnga) i cu flexura
duodenal superioar (n jos).
La interior vezica biliar prezint numeroase cute anastomozate
(Plicae tunicae mucosae vesicae felleae), care imprim mucoasei
un aspect de fagure. La nivelul colului apar o serie de creste cu
dispoziie spiralat (Plica spiralis) numite i "valvula Heister",
care se continu i n poriunea iniial a ductului cistic.
Ductul cistic (Ductus cysticus) leag vezica biliar cu calea biliar
principal, avnd un aspect neregulat,flexuos i un traiect oblic dirijat n
jos, la stnga i napoi. Are o lungime de aproximativ 4 cm i un
diametru de 4 mm. Este plasat ntre foiele ligamentului
hepatoduodenal, nainte i la dreapta de vena port. ntre canalul cistic
(la dreapta), canalul hepatic comun (la stnga) i faa visceral a ficatului
(n sus) se formeaz "triunghiul cistico-hepatic Budde", strbtut de
artera cistic).
Poriunea retropancreatic a ductului coledoc i capul pancreasului
se proiecteaz n "zona pancreatico-coledocian", care se obine
trasnd o linie vertical de la umbilic n sus i o linie orizontal de
la umbilic la dreapta. Bisectoarea acestui unghi cu vrful la
umbilic, mpreun cu verticala ce pornete de aici n sus, limiteaz
zona pancreatico-coledocian a lui Chauffard.
Structura cilor biliare. Calea biliar principal i ductul cistic sunt
cptuite de o mucoas acoperit cu un epiteliu cilindric, coninnd
glande mucinoase (Glandulae mucosae biliosae) mai frecvente n co-

193
 ledocul terminal. n jurul acestei tunici se aterne o ptur extern
format predominant din fibre conjunctive n poriunea iniial, ce se
mbogete treptat cu miofibre netede pe msur ce coledocul se
apropie de duoden. Miofibrele se desfoar n spire laxe, din ce n ce
mai concentrate spre partea terminal a coledocului, configurnd pe
segmentul inferior al poriunii retropancreatice i pe coledocul
intraparietal un sfincter preampular de aproximativ 5 mm lungime (M.
sphincter ductus choledochi). n jurul ampulei hepatopancreatice se
evideniaz un alt sfincter mai dezvoltat, numit "sfincterul Oddi" (M.
sphincter ampullae hepatopancreaticae). Cele dou sfinctere (preampular
i ampular), mpreun cu sfincterul propriu al ductului Wirsung
(neomologat n PNA), sunt menionate n tratatele de chirurgie sub
denumirea de "complexul sfincterian Oddi".
Formaiuni musculare inelare au fost descrise pe ductul hepatic
comun ("sfincterul Mirizzi") i la nivelul colului vezicii biliare n
baza plicii spirale ("sfincterul Lutkens") confirmate ca sfinctere.
Probabil c aceste structuri sfincteroide particip activ n
mecanismul complex de umplere i golire a vezicii biliare,
respectiv n cel de evacuare a bilei n duoden.
Vezica biliar este acoperit la exterior de peritoneu (Tunica
serosa), sub care se aterne un strat conjunctiv (Tela subserosa),
urmnd apoi o ptur format din esut colagen, elastic i miofibre
dirijate oblic, longitudinal i circular (Tunica muscularis vesicae
felleae). Mucoasa (Tunica mucosa vesicae felleae ) este tapetat de
un epiteliu.
Vasele i nervii cilor biliare.
Arterele se desprind din
artera hepatica proprie. Mai
important este artera cistic
(A. cystica), care pleac din
ramura dreapt a arterei
hepatice proprii i n mod
obinuit abordeaz vezica
biliar la unirea corpului i
colului su, unde se divide n
dou ramuri (medial i
lateral).
Venele nsoesc arterele,
dirijndu-se spre vena port.
Limfaticele sunt colectate de
nodulii limfatici hepatici
situai n hilul ficatului, de-a
lungul arterei hepatice i
duc-tului coledoc de unde
se ndreapt la grupul
limfonodular celiac. O

194
 formaiune constant este "nodului limfatic Mascagni" aezat la stng
de colul vezicii biliare.
Nervii simpatici provin din plexul celiac, iar cei parasimpatici din
trunchiul vagal drept, pe calea plexului vegetativ hepatic.
Ductul hepatopancreatic face parte din pedicolul hepatic i se afl
cuprins n ligamentul hepatoduodenal nainte i la dreapta venei
porte.

3. PANCREASUL (Pancreas)
Este un organ alungit n sens transversal i aplatizat dinainte-napoi,
avnd forma de ciocan sau crlig, de culoare roz-cenuie, lobulat la
suprafa, consistent la palpare, cu o greutate de 70-80 g.
Conformaie exterioar i raporturi de vecintate. Este format din trei
pri (cap, corp i coad.
Capul (Caput pancreatis) reprezint partea cea mai voluminoas a
pancreasului, din care inferior se desprinde o prelungire ndreptat
spre stnga, napoia vaselor mezenterice superioare (Processus
uncinatus), separat de cap i corp printr-o cresttur adnc
(incisura pancreatis). Cuprins i bine fixat prin tracturi conjunctive
n concavitatea poriunii descendente a duodenului, anterior este
acoperit de peritoneu i mprit de rdcina mezocolonului
transvers n dou poriuni : supramezocolic (care privete spre
vestibulul bursei omentale i poriunea piloric a stomacului) i
inframezocolic (care vine n raport cu colonul transvers i ansele
jejunale). Posterior contracteaz legturi directe cu ductul coledoc
i arcadele vasculare pancreaticoduodenale, respectiv prin
mijlocirea fasciei de coalescen Treitz cu vena cav inferioar i
pediculul renal drept.

Corpul (Corpus pancreatis), de form prismatic triunghiular,

lung de 8-10 cm, prezint trei fee: anterioar (Facies anterior) pe
care se evideniaz o proeminen rotunjit (Tuber omentale);

195
 posterioar (Facies posterior) strbtut de anurile spate de
vasele lienale; inferioar (Facies inferior) cea mai ngust,
orientat spre etajul inframezocolic al abdomenului. Corpul
pancreasului anterior este acoperit de peritoneul parietal, care-l
separ de bursa omental i de faa posterioar a stomacului.
Inferior - de-asemenea acoperit de peritoneu vine n raport cu
flexura duodenojejunal,ansele jejunale i colonul transvers.
Posterior, prin intermediul fasciei de coalescen Treitz, are relaii
de la dreapta spre stng cu: aorta abdominal i emergena arterei
mezenterice superioare, cu vena renal stng i rinichiul stng, cu
artera i vena lienal (care din urm primete aici vena mezenteric
inferioar, formnd cu aceasta "trunchiul venos spleno-
mezenteric"), cu nodulii limfatici pancreaticolienali i -indirect- cu
coloana vertebral i diafragmul.
- Feele corpului pancreatic sunt separate prin trei margini:
superioar (Margo superior) care contracteaz legturi cu
trunchiul celiac, plexul celiac i artera lienal; anterioar
(Margo anterior) pe care se inser mezocolonul transvers;
inferioar (Margo inferior) culcat pe peretele abdominal
posterior.
Coada (Cauda pancreatis) vine n continuarea corpului fr o limit
precis, fiind foarte variabil ca form i lungime. Deobicei se
socotete de la locul unde vasele splenice intersecteaz marginea
superioar a pancreasului, trecnd pe faa sa anterioar. Este
acoperit aproape complet de peritoneu, care se prelungete ca
ligamentul pancreaticolienal pn la hilul splinei.
Raporturi scheletotopice i de suprafa. Pe peretele abdominal anterior
pancreasul se proiecteaz n epigastru i hipocondrul stng. Jumtatea
dreapt a pancreasului are un traiect perfect orizontal; cea stng urc
uor oblic n sus i n afar. Corpul pancreasului mbrieaz pe dinainte
coloana vertebral, fiind situat ntr-un plan mai anterior dect cele dou
extremiti ale organului. Cel mai frecvent este aezat de-a curmeziul
vertebrei L1, mai rar naintea vertebrei Th12 (poziia nalt), sau naintea
vertebrelor L2-3 (poziia joas). Locul de vrsare a canalului Wirsung n
duoden ("punctul Desjardins") se proiecteaz n zona pancreatico-
duodenal Chauffard (vezi la cile biliare) la 5-7 cm mai sus de umbilic
i la dreapta.
Structura pancreasului. Pancreasul este acoperit de o capsul conjunctiv
subire (Capsula pancreatis) din care eman septuri slab dezvoltate
(Septa interlobularia), ce separ incomplet lobulii (Lobuli pancreatis). n
structura pancreasului se distinge o parte exocrin (Pars exocrina
pancreatis), format din acini de tip serozimogen reprezentnd circa 97
% din masa pancreatic i o parte endocrin (Pars endocrina pancreatis)
constituind cel mult 5 % din volumul su, reprezentat prin "insulele
Langerhans" (Insulae pancreaticae) concentrate n special la nivelul
cozii. Acinii sunt alctuii din celule, care secret sucul pancreatic

196
 (Pancreocytus exocrinus) i din celule centroacinoase (Epitheliocytus
centroacinosus), care particip la formarea ductelor intercalate, tributare
canalelor excretoare. Insulele Langerhans (n numr de 500.000-
2.000.000) apar ca ngrmdiri celulare risipite n partea exocrin,
formate din cordoane celulare compacte cuprinznd celule ce secret
insulina i glucagonul.
Canalele excretoare dreneaz sucul pancreatic n duoden.
Ductul pancreatic principal sau "canalul Wirsung" (Ductus
pancreaticus) ncepe la nivelul cozii, parcurge n lung corpul, iar la
nivelul colului se ncurbeaz n jos, spre dreapta i napoi,
traversnd oblic capul pancreasului i apoi peretele duodenului.
Colectoarele pe care le primete pe parcurs sunt dispuse
perpendicular pe axul su, fapt ce imprim ntregului aparat
excretor aspectul unui miriapod. Topografic, canalul Wirsung se
situeaz mult mai aproape de faa posterioar i de marginea
inferioar a glandei. n sectorul corespunztor capului pancreatic
atinge diametrul maxim (3-4 mm), iar de aici spre duoden se
ngusteaz brusc. La terminare (n poriunea preampular) prezint
un manon de miofibre netede, sfincterul pancreatric (M.sphincter
ductus pancreaticus), nainte de a se deschide n duoden se altur
ductului coledoc, vrsndu-se fie separat fie unite n ampul
hepatopancreatica, la nivelul papilei duodenale mari.
Ductul pancreatic accesor sau "canalul Santorini" (Ductus
pancreaticus accessorius) apare ca un afluent al ductului Wirsung,
la limita dintre partea linear i ncurbat a ductului pancreatic
principal. Urmnd un traiect uor concav n jos, strbate capul
pancreasului i se deschide n poriunea descendent a duodenului,
corespunztor papilei duodenale mici (la 2-3 cm mai sus de papila
mare). Rareori nu are orificiu propriu de vrsare, sau -invers- poate
fi independent de canalul Wirsung, drennd un teritoriu izolat al
capului pancreatic.

197
 Vasele i nervii.
Datorit strnsei asocieri ntre capul pancreasului i duoden
("simbioza duodenopancreatic") aceste dou organe au surse
comune de vascularizaie arterial (Arterele pancreaticoduodenale
descrise la duoden). Corpul i coada sunt vascularizate de artera
lienal prin numeroase colaterale (Rr. pancreatici) mici sau mai
groase, variabile ca origine i traiect (A. pancreatica dorsalis, A.
pancreatica inferior, A. pancreatica magna, A. caudae pancreatis).
Mai important este artera pancreatic magna, o punte de anas-
tomoz ntre arterele lienal i mezenteric superioar. Ea poate
proveni i direct din artera hepatic comun sau din artera lienal
respectiv mezenteric superioar. Datorit faptului c pancreasul se
gsete la rscrucea a trei mari teritorii vasculare (arterele hepatic
comun, lienal i mezenteric superioar ) variantele vasculare
sunt multiple, avnd aproape un caracter individual.
Arterele se divid succesiv pn la nivelul lobulilor, dnd natere
reelelor capilare periacinoase i periinsulare.

Venele nsoesc arterele i se vars n vena lienal, mezenteric

superioar sau direct in trunchiul venei porte.
Limfaticele se adun din reelele limfocapilare periacinoase i
periinsulare, grupndu-se n patru curente:
- din capul pancreasului la grupul retropiloric, subpiloric i
duodenopancreatic al nodulilor limfatici hepatici;
- din partea superioar a corpului direct la releul limfatic celiac
(Nodi lymphatici celiaci);
- din partea inferioar a corpului la nodulii mezenterici
superiori, situai la emergena acestei artere;
- din coada pancreasului la grupul pancreaticolienal (Nodi
lymphatici pancreaticolienales). Legturi indirecte se stabilesc
cu nodulii limfatici paraaortici (Nodi lymphatici lumbales) i
cu cei situai n mezocolonul transvers.
Nervii se detaeaz din plexul celiac, ajungnd la pancreas pe calea
plexurilor vegetative periarteriale, care nsoesc artera hepatic
comun, lienal i mezenteric superioar, realiznd mpreun un

198
 plex vegetativ mixt din care se desprind reele periacinoase i periinsulare.
4. SPLINA (Lien)
Splina este un organ hemolimfatic de form ovoid, cu suprafaa
neted, de culoare rosie-nchis, consistent i elastic la palpare, foarte
friabil. Are lungimea de 12 cm, limea de 8 cm, grosimea de 4 cm,
cntrind n medie 200 g.
Configuraia exterioar. Privit n ansamblu, splina se prezint ca un
corp poliedric alungit de sus n jos i dinapoi nainte, avnd o extremitate
postero-superioar (Extremitas posterior) i alta anteroinferioar mult
mai voluminoas (Extremitas anterior). I se disting dou fee:
faa convex (Facies diaphragmatica) care pe toat ntinderea sa
vine n contact cu diafragmul i prin intermediul acestuia cu
recesul pleural costodiafragmatic i baza plamnului stng (n 2/5
superioare), respectiv cu peretele toracic;
faa visceral (Facies visceralis) privete medial i nainte,
divizndu-se dup organele modelate pe ea n trei fee mai mici,
concave:
- antero-medial (Facies gastrica) situat naintea hilului, venind
in contact cu fundul stomacului;
- postero-lateral (Facies renalis) aezat retrohilar, contractnd
raporturi cu glanda suprarenal i partea superoextern a
rinichiului stng;
- bazal (Facies colica) orientat n jos i nainte, uor
deprimat, care vine n contact cu flexura stng a colonului
i pe o arie restrns (mai sus de precedenta) uneori cu coada
pancreasului.
- La ntlnirea feelor gastric i renal, mai sus i napoi de faa
colic, se evideniaz 6-8 fosete dispuse ntr-un singur rnd,
constituind "hilul" (Hilus lienis) prin care ptrund i ies din
splin vasele lienale.

Superior, lateral i anterior faa diafragmatic este separat de cea

visceral printr-o bordur subire, convex i crenelat (Margo
superior) intercalat ntre stomac i diafragm; inferior, medial i
posterior aceleai fee sunt separate printr-o bordur rotunjit, uor
concav i neted (Margo inferior) ascuns ntre rinichiul stng i
diafragm; ntre faa gastric i renal se afl bordura (marginea)
medial de forma unui "Y" rsturnat ce se confund cu hilul

199
 splinei.
Raporturi scheletotopice i de suprafa. Splina este situat n
hipocondrul stng, napoia stomacului, dedesubtul diafragmului i
medial de acesta, deasupra rinichiului stng i a flexurii colice din
stnga. Pe peretele toracic se proiecteaz pe o arie oval a crui ax lung
corespunde coastei a 10-a, cu extremitatea posterioar n spaiul
intercostal al 10-lea (la 4-5 cm lateral de linia apofizelor spinoase) i cu
extremitatea anterioar pe coasta a 10-a, fr s depeasc ns "linia
costo-articular" (Luschka), tras de la captul anterior al coastei a 10-a
din stng la articulaia sternoclavicular dreapt. Cele dou extremiti
ale ariei de proiecie se suprapun polilor splinei. Marginea superioar a
suprafeei ovale de proiecie arcuiete n sus i nainte pn la spaiul
intercostal al 8-lea, iar n jos coboar pn la coasta a 11-a. Prin urmare,
aria de proiecie splenoparietal circumscrie faa diafragmatic a splinei,
rspunznd prii posterolateral a bazei toracelui, extinzndu-se de sus
n jos ntre coastele IX-XI splina fiind prin excelen prototipul
organelor toracoabdominale.
Raporturile peritoneale. Splina este acoperit n ntregime de peritoneul
visceral (Tunica serosa), care emite spre organele nvecinate urmtoarele
ligamente:
ligamentul frenicolienal sau "ligamentul suspensor al splinei" (Lig.
phrenicolienale) format din dou foie ntinse ntre extremitatea
superioar a splinei i diafragm, pe care se reflect. Foia lateral
se continu cu peritoneul parietal al diafragmului, iar cea medial
formeaz limita superioar a bursei omentale, continundu-se
uneori cu peritoneul, care acoper faa anterioar a rinichiului stng
(Lig. lienorenale).

Ligamentul gastrolienal (Lig. gastrolienale) orientat n plan frontal,

unete partea vertical a curburii mari a stomacului cu hilul splinei.
Este foarte subire i conine vasele gastrica scurte, care irig
fundul stomacului. Particip la formarea peretelui anterior al bursei
omentale.
Ligamentul pancreaticolienal se consider ca poriunea inferioar a
ligamentului frenicolienal. Mai gros i mai puin extensibil dect
precedentul, unete pancreasul cu hilul splinei, cuprinznd n

200
 grosimea lui coada pancreasului, vasele, limfaticele i nervii
splinei.
Ligamentul frenicocolic stng (Lig. phrenicocolicum sinistrum) se
ntinde de la diafragm la flexura colic stng, neavnd conexiuni
directe cu splina. Sprijin ca un soclu extremitatea anterioar a
splinei, fapt pentru care i s-a conferit atributul de "Sustentaculum
lienis".
Structura splinei. Sub peritoneul splinei se aterne un nveli conjunctiv
(Tunica fibrosa) coninnd fibre colagene, elastice i puine miofibre
netede, care trimite spre interior septuri conjunctivomusculare
(Trabeculae lienis) compartimentnd substana proprie a splinei (Pulpa
lienis). La nivelul hilului tunica fibroas eman teci perivasculare, care
mpreun cu trabeculele circumscriu areole splenice cu diametrul de 2-4
mm. Trabeculele conin artere (Aa. trabeculares) din care se desprind
ramuri mai subiri (Aa. pulpares) nconjurate de un manon de esut
limfoid, iar prin diviziunea acestora din urm se nasc grupuri de
ramificaii subiri formate din arteriole de care sunt ataai foliculii
limfatici ai splinei Malpighi (Folliculi lymphatici lienales). esutul
limfoid perivascular i foliculii limfatici Malpighi constituie mpreun
"pulpa alb a splinei" (Pulpa lienis alba). n rest, areolele splenice conin
esut reticular i hematii degradate, care dau mpreun "pulpa roie a
splinei" (Pulpa lienis rubra). Arteriolele emit n continuare capilare i
arteriole cu perei ngroai aa-numitele arteriole elipsoidale care
alimenteaz sinusoidele (Vasa sinusoidea lienis), structuri vasculare
specifice splinei, se ntredeschid n venulele splinei (Vv.pulpares,
Vv.trabeculares) afluene ale venelor splenice.
Vasele si nervii splinei.
Artera lienal (A.lienalis), cu originea din trunchiul celiac,
urmeaz un traiect flexuos la nceput de-a lungul marginii
superioare, apoi pe faa anterioar a pancreasului, fiind cuprins n
grosimea ligamentului pancreaticolineal. n hil se divide n dou
ramuri mari, care eman ramuri primare i secundare
(Rrr.lienales).ce ptrund n splin prin orificiile vasculare hilare,
comportndu-se ca artere terminale.
Venele sunt reprezentate de afluenele venoase mari,situate n hil
napoia ramurilor arteriale,fuzionnd n vena lienal (V.lienalis),
mai rectilinie de ct artera,care urmeaz o direcie transversal pe
faa posterioar a pancreasului.
Limfaticele sunt colectate de o reea superficial afectat tunicii
fibroase i sistemului conjunctiv trabecular, respectiv de o reea
profund care dreneaz limfa pulpar. Ambele reele converg spre
hil, n nodulii limfatici pancreaticolienali.
Nervii provin din plexul celiac, formnd un plex vegetativ (Plexus
lienalis) care nsoete artera lienal.

201
 IV. VASCULARIZAIA SI INERVAIA
ORGANELOR PERITONEALE
1. ARTERELE
Aparin ramurilor viscerale impare ale aortei abdominale. Emergena
i traiectul lor retroperitoneal vor fi descrise la capitolul respecitiv.

Trunchiul celiac (Truncus coeliacus). Constituie sursa primar de

vascularizaie a grupului de organe hepato-gastro-splenic. Din
trifurcarea sa rezult arterele: gastric stng, hepatic comun i
splenic. Nu rareori ns originea uneia din ramurile amintite se transpu-
ne direct pe aorta,trunchiul celiac devenind astfel hepato-splenic,hepato-
gastric sau gastro-splenic.
Artera gastrica stng (A.gastrica sinistra), denumit i "coronara
stomahic", este ramura cea mai subire a trunchiului celiac. Iniial
are un traiect ascendent spre stnga, apoi se ncurbeaz n jos i
nainte ridicnd peritoneul parietal posterior ntr-un pliu (Plica
gastropancreatica) care desparte vestibulul de cavitatea propriu-
zis a sacului epiploic. Ajunge la stomac cu civa cm mai jos de
cardia i dup un traiect scurt- se mparte n doua ramuri
terminale,care cltoresc pe versantul anterior i posterior al
curburii mici, anastomoznd cu ramurile similare ale arterei
gastrice drepte. Vascularizeaz i poriunea abdominal a
esofagului (Rr.oesophagei).
Artera hepatic comun (A.hepatica communis) menionat i ca
"poriunea orizontal a arterei hepatice", este ramura cea mai
groas a trunchiului celiac. Se dirijeaz nainte i la dreapta,
urmrind marginea superioar a pancreasului, nainte de a ptrunde

202
 n ligamentul hepatoduodenal se divide n artera hepatic proprie i
gastroduodenal.
- Artera hepatica proprie (A.hepatica propria) sau "poriunea
ascendent a arterei hepatice", urc pe flancul stng al
ligamentului hepatoduodenal, naintea venei porte. La 1-2 cm
sub hilul hepatic mai jos de bifurcaia venei porte se desparte
n dou ramuri: dreapt (R.dexter) mai groas i stng
(R.sinister) mai subire. Din ramura dreapt se nate artera
cistic (A.cystica) pentru vezica biliar, iar din poriunea
incipient a hepaticei proprii, artera gastric dreapt
(A.gastrica dextra) sau "piloric", cu traiect recurent,
anastomoznd pe curbura mic a stomacului cu omoloaga sa
stng. Din punct de vedere practic merit reinut faptul c
artera hepatic proprie -ca origine i traiect- este elementul cel
mai inconstant al trunchiului celiac. n circa 10% din cazuri
provine din mezenteric superioar, gastric, stng, sau artera
renal. Bifurcaia terminal poate avea loc la orice nivel fa
de hilul hepatic; dispoziia celor dou ramuri terminale fa de
canalele biliare i distribuia lor intrahepatic sunt de
asemenea foarte variabile. Uneori jumtatea stng a ficatului
primete o arter separat din gastrica stng, n care caz
ambele artere hepatice sunt primordiale. Deosebit de
susceptibil la variaii este artera cistic, care poate rezulta din
orice ramur, a trunchiului celiac sau din mezenteric
superioar.
- Artera gastroduodenal (A. gastroduodenalis), a doua ramur a
arterei hepatice comune,coboar oblic i ncrucieaz posterior
prima poriune a duodenului, unde emite cteva ramuri
retroduodenale (Aa.retroduodenales). Se divide n :
1. Artera gastroepiploic dreapt (A.gastro-
omentalis/epiploica dextra) plasat ntre foiele
epiplonului mare, care urmrete curbura mare a
stomacului anastomoznd larg cu corespondentul su
opus. Vascularizeaz stomacul i jumtatea dreapt a
epiplonului mare (Rr.epiploici).
2. Artera pancreaticoduodenal superioar
(A.pancreaticoduodenalis superior), menionat i ca
"artera supraduodenal", se desprinde din
gastroduodenal la marginea superioar a capului
pancreatic. erpuiete de-a lungul canalului coledoc,
realiznd cu omoloaga sa inferioar arcada arterial
duodeno-pancreatic. D ramuri duodenale i pancreatice
(Rr.duodenales et pancreatici) pentru jumtatea superi-
oara a potcoavei duodenale i capul pancreasului.
Artera splenic (A.lienalis), cea mai voluminoas ramur a
trunchiului celiac, vireaz la stnga de-a lungul marginii superioare

203
 a pancreasului, descriind mai multe flexuoziti. Trece apoi pe faa
anterioar, a cozii pancreasului i prin intermediul ligamentului
pancreatico-splenic ajunge la hilul splinei unde se divide n 4-8
ramuri terminale. Emite un mare numr de colaterale a cror
importan rezid n faptul c particip la edificarea unor ci
anastomotice, cunoscute sub denumirea de "sistemul extrasplenic"
cercul arterial al curburii mari, calea omental prin epiplonul mare,
anastomozele transpancreatice. Pe traiect emite urmtoarele
ramuri:
- Artera gastro-omentalis/epiploic stng (A.gastroepiploica
sinistra) ce se separ nainte de diviziunea arterei splenice n
ramurile sale terminale. Intra n ligamentul gastrosplenic i
ntre foiele epiplonului mare, cotind apoi la dreapta, cam la 1-
2 cm de curbura mare a stomacului. Vascularizeaz stomacul
i jumtatea stng a epiplonului mare (Rr.epiploici),
anastomoznd larg cu omoloaga sa dreapt formnd cercul
arterial al marii curburi gastrice.
- Arterele gastrice scurte (Aa.gastricae breves) n numr de 4-6,
strbat ligamentul gastrosplenic, vasculariznd zona limitat a
marii tuberoziti.
- Ramurile pancreatice (Rr.pancreatici), desprinse de pe toat
lungimea arterei splenice, irig corpul i coada pancreasului.
n contextul acestui grup se disting mai multe artere, mai
important fiind artera pancreatic mare (A.pancreatica
magna) care poate avea ca punct de plecare artera splenic sau
mezenteric superioar.
Artera mesenteric superioar (Arteria mesenterica superior). Apare la
marginea inferioar a pancreasului, la stnga i ndrtul venei omonime,
ncrucind poriunea a treia a duodenului, ptrunznd apoi n rdcina
mezenterului. De pe traiectul su intramezenterial lung se detaeaz o
serie de ramuri destinate jejuno-ileonului i colonului drept. Trunchiul
primar se subiaz treptat, n aa msur c n apropierea jonciunii
ileocecale ramurile terminale se comport ca artere intestinale, lund
parte la construirea arcadelor vasculare. Din ea se desprind urmtoarele
ramuri:
Artera pancreatico-duodenal inferioar (A.pancreatico-duodonalis
inferior) la intersecia mezentericei superioare cu marginea
inferioar a pancreasului. Se divide n ramuri duodenale i
pancreatice care vascularizeaz jumtatea inferioar a duodenului
i a capului pancreatic, unindu-se apoi cu corespondentul su
superior.
Arterele jejunale i ileale (Aa.jejunales et ilei) n numr de 9-10,
denumite i "arterele intestinale", iradiaz n mezenter de pe
flancul stng al mezentericei superioare. Fiecare se bifurc i
anastomozeaz cu artera nvecinat, genernd 4 rnduri de arcade
intestinale (primar, secundar, teriar i cuaternar). Din ultima

204
 arcad se rspndesc aa numitele "vase drepte" mai precare i mai
lungi pe jejun, mai numeroase i scurte pe ileon. Ele dau natere
reelelor intramurale ale intestinului.
Artera ileocolic (A.ileocolica) sau "ileo-ceco-apendicular",
coboar oblic spre unghiul ileocecal unde se mparte n dou
ramuri: una ascendent (A.ascendens) care se anastomozeaz cu
colica dreapt, alta ileal ce se include n arcada terminal a arterei
mezenterice superioare. Din captul terminal al arterei ileocecale
se nate un buchet de vase destinate cecului i apendicelui: arterele
cecale (A.cecalis anterior et posterior) i artera apendicular
(A.appendicularis), care se desprinde deobicei din artera cecal
posterioar. n mezoul apendicelui vermicular emite o serie de
colaterale subiri.
Artera colic dreapt (A.colica dextra) se separ de pe flancul drept
al mezentericei superioare, bifurcndu-se ntr-o ramur
descendent, care se unete cu ramura ascendent a arterei
ileocolice i o ramur ascendent ce se va anastomoza cu colica
mijlocie.
Artera colic mijlocie (A.colica media) are originea la locul de
intersecie al mezentericei superioare cu duodenul. Urc spre
jumtatea dreapt a mezocolonului transvers i nainte de a aborda
colonul se divide n dou ramuri: una dreapt, pentru arcada
format cu ramura ascendent a colicei drepte, alta stng, care
realizeaz anastomoza cu mezenterica inferioar, alctuind
mpreun "arcada Riolan". Aceasta din urm se situeaz
corespunztor zonei de legtur a colonului transvers cu unghiul
splenic, punctul Cannon-Bohm, arie de tranzit vascular i nervos la
care vom reveni. Menionm c ncepnd de la unghiul ileocecal i
pn la jonciunea recto-sigmoidian, foarte aproape de peretele
colonului, se formeaz o singur arcad arterial continua i unic,
denumit "arcada paracolic sau "artera marginal a lui
Drummond" care genereaz artere drepte, mai puine la numr ca
n teritoriul intestinal.
Artera mezenteric inferioar (Arteria mesenterica inferior). Dirijat, n
jos i la stng, ptrunde n rdcina mezocolonului sigmoidian cam la
nlimea arterei iliace comune stngi. Reprezint sursa primar de
vascularizaie a colonului stng. D urmtoarele ramuri:
Artera colic stng (A.colica sinistra), care ia natere imediat sub
emergena trunchiului primar, dirijndu-se n sus i la stnga.
Ramura sa ascendent, ptrunde n mezocolonul transvers,
participnd la formarea arcadei Riolan. Ramura descendent
flancheaz colonul descendent, unindu-se cu prima arter
sigmoidian.
Arterele sigmoidiene (Aa.sigmoideae) se detaeaz din
mezenterica inferioar fie cu un trunchi comun,fie individual. De
obicei n numr de trei: superioar, mijlocie i inferioar se

205
 distribuie n form de raze ntre foiele mezocolonului sigmoidian,
alctuind cteva arcade suprapuse.
Artera hemoroidal sau rectal superioar (A.rectalis
superior),ramura terminal a mezentericei inferioare, se ndreapt
vertical spre partea superioar a rectului,formnd conexiuni cu
hemoroidala mijlocie, din iliaca intern. Descrierile clasice
menioneaz la acest nivel "punctul critic al lui Sudeck",
anastomoza arterei rectale superioare cu ultima arter sigmoidian
sau "zona critic rectosigmoidian".

2. SISTEMUL VENEI PORTE

Vena port (V.portae) colecteaz sngele de pe teritoriul irigat de
ramurile impare ale aortei abdominale. Se adun din reeaua capilar
periferic situat la nivelul organelor peritoneale, pentru ca n interiorul
ficatului s se distribuie ntr-o nou reea capilar central, sinusoidele
hepatice.
Sistemul venei porte se compune din: aflueni de origine, trunchi
colector i ramuri terminale, la care se adaug venele porte accesorii i
anastomozele porto-cave.
Afluenii de origine sunt:
Vena mezenteric superioar (V.mesenterica superior), situat la
dreapta i naintea arterei omonime, avnd acelai traiect i
dispoziie. ndrtul capului pancreatic se unete cu vena splenic,
realiznd mpreun "confluentul portal". Colecteaz: venele
jejunale i ileale (Vv.jejunales et ilei) care formeaz 3-4 arcade
venoase suprapuse, asemntoare celor arteriale; vena ileocolic,
colic dreapt i mijlocie (V.ileocolica, V.colica dextra, V.colica
media) din poriunea terminal a ileonului i colonul drept, inclusiv
apendicele vermicular (V.appendicularis); venele pancreatico-
duodenale (Vv.pancreaticoduodenales) i gastro-epiploic dreapt
(V.gastroepiploica dextra) de la duoden, capul pancreasului i
curbura mare a stomacului.
Vena splenic (V.lienalis) ia natere din 4-8 ramuri,care n
apropierea hilului splenic se unesc ntr-un vas comun. Are acelai
traiect ca artera, situndu-se inferior de aceasta. Intersecteaz pe
dinainte originea arterei mezenterice superioare, unindu-se apoi cu
vena mezenteric superioar. Primete: vena mezenteric inferioar
(V.mesenterica inferior) care deasupra unghiului duodenojejunal
trece napoia pancreasului, drennd sngele colonului stng
(V.colica sinistra, Vv.sigmoideae, V.rectalis superior). La acestea
se adaug venele din teritoriul de distribuie a arterei splenice
(V.gastroepiploica sinistra, Vv.gastricae breves, Vv.pancreaticae).

206
 Venele curburii mici a stomacului (V.gastrica sinistra et dextra i
V.prepylorica) n realitate formeaz o singura ven "coronar
stomahic" aferent portei la nivelul originii sale.
Trunchiul venei porte se nate din fuzionarea mezentericei superioare,
rdcina dreapt, cu vena splenica care, dup ce primete ca afluent vena
mezenteric inferioar, formeaz un trunchi comun mezenterico-splenic
(rdcina stng). Confluentului portal, astfel constituit, i se altur ca o
a treia rdcin, vena coronar stomahic. Vena mezenteric superioar
fuzioneaz cu trunchiul mezenterico-splenic n unghi drept, lateral de
linia median, corespunztor vertebrelor L1,2. Trunchiul venei porte, lung
de 8-10 cm, cu calibrul de 15 mm, are perei subiri i este lipsit de
valvule. Urc oblic la dreapta, spre hilul ficatului, prezentnd dou
poriuni distincte. Poriunea retropancreatico-duodenal, situat ndrtul
pancreasului i primei pri a duodenului, contracteaz raporturi, prin
intermediul lamei Treitz, cu vena cav inferioar, pe care o ncrucieaz
din faa. La stnga trunchiului portal se gsete artera hepatic comun i
mezenteric superioar, iar la dreapta sa canalul coledoc, de care se
apropie treptat. Ultimele dou formaiuni delimiteaz un spaiu
triunghiular cu baza n jos, denumit "triunghiul interporto-coledocian".
Poriunea intraepiploica, 2/3 din lungimea vasului, este nglobat n
ligamentul hepatoduodenal, ocupnd o poziie central i posterioar fa
de celelalte elemente ale pediculului hepatic.
Ramurile terminale. n apropierea hilului hepatic trunchiul venei porte se
bifurc n unghi de 90-100, rezultnd o ramur scurt, dreapt i una
stng, mai lung. Fiind elementul cel mai constant al pediculului
hepatic, servete ca reper la mprirea teritorial a ficatului. n ramura
terminal dreapt (R.dexter) se vars vena cistic (V.cystica). Cea stng
(R.sinister) servete ca baz de implantare pentru vestigiile embrionare
descrise la ficat. Tot n aceast ramur se deschid i venele
paraumbilicale (Vv.paraumbilicales) ale lui Sappey, situate n ligamentul
falciform.

207
 Venele porte accesorii sunt vene de calibru mic care aduc sngele la
ficat, circulaie hepatocentripetal ocolind trunchiul venos principal.
Neavnd valvule, pot contribui i la o circulaie inversat,
hepatocentrifug, n unele condiii patologice.
Din acest grup fac parte: venele diafragmatice, situate n
ligamentul coronar i falciform al ficatului, venele epiploice din
epiplonul mic i venele cistice profunde, care strbat aria de care
ader, vezica biliar pe suprafaa visceral a ficatului, cea mai
important fiind vena paraumbilical.
Anastomozele porto-cave sunt reprezentate de colateralele care scurt-
circuiteaz sngele portal n vena cav inferioar, fr s-l treac prin
filtrul hepatic. n mod normal ele vehiculeaz o cantitate foarte redus de
snge. Importana lor n dirijarea curentului portal spre circulaia
sistemic crete n cazurile cnd exist un baraj portal sau hepatic,
deobicei n cirozele avansate. n asemenea situaii anastomozele se
dilat, devin varicoase, se pot rupe, determinnd hemoragii digestive
masive. Cile derivative mai importante sunt:
Anastomozele cardioesofagiene, n general mici, care realizeaz o
circulaie colateral ntre venele coronar stomahic-splenic i
sistemul venelor azigos-hemiazigos, prin intermediul plexului
submucos al esofagului. Dilatarea lor provoac varice esofago-
gastrice, semn important pentru diagnosticul hipertensiunii portale.
Anastomozele rectale, ntre venele hemoroidale superioare,
respectiv cele mijlocii i inferioare, tributare venei iliace interne.
Anastomozele periumbilicale, prin intermediul venelor
periumbilicale care comunic cu venele superficiale i profunde ale
peretelui abdominal.
Anastomozele retroperitoneale, realizate cu concursul unui mare
numr de vene mici, denumite "venele lui Retzius", care strbat

208
 lamele de coalescen, unind reeaua venoas terminal periferic
portal cu venele sistemului cav inferior (spleno-perirenale,
mezenterico-gonadale).

3. LIMFATICELE
Limfaticele cavitii peritoneale colecteaz limfa de pe raza teritoriului
gastro-intestinal i hepato-spleno-pancreatic, situndu-se de-a lungul
arterelor. Nodulii se clasific n raport cu situaia lor topografic, dar
denumirea lor nu reflect fidel conexiunile teritoriale ale cursului
limfatic. n partea superioar a cavitii peritoneale reelele limfatice se
intreptrund, aa nct aceleai grupuri de noduli sunt implicate n toat
circulaia limfatic din acest teritoriu. Demn de menionat este faptul c
organele din etajul abdominal superior nu sunt tributare exclusiv
limfocentrilor abdominali, ci prin suprafeele de contact cu diafragma
emit eferene, care traverseaz interstiile i orificiile diafragmei,
abordnd nodulii supradiafragmatici, mediastinali posteriori i
parasternali inferiori (supraxifoidieni). Relaia strns dintre circulaia
limfatic a organelor din etajul superior al abdomenului i a celor din
cavitatea toracic explic propagarea proceselor patologice n ambele
sensuri.
n partea inferioar a cavitii aodominale poziia regional a nodulilor
limfatici oglindete mai fidel distribuia teritorial a circulaiei limfatice,
exceptnd unghiurile colonului ale cror ci interfer cu ale etajului
abdominal superior i ale spaiului retroperitoneal. Limfocentrii
abdominali mai importani sunt:
Nodulii limfatici celiaci (Nodi lymphatici celiaci), n numr de 15-
20, unii ntre ei printr-un plex limfatic bogat (Plexus coeliacus),
sunt situai retroperitoneal n jurul trunchiului celiac. Reprezint
cel mai important releu limfatic al etajului abdominal superior,
conectat de toate organele aflate aici. Aa se explic cointeresarea
frecvent a acestor limfonoduli n majoritatea proceselor
patologice inflamatorii i neoplazice cu localizare abdominal
superioar. Trimit eferene direct n cisterna chilului, deobicei prin
intermediul trunchiului intestinal.
Nodulii limfatici ai curburii mici a stomacului (Nodi lymphatici
gastrici sinistri et dextri), nirati n lungul arterelor omonime,
colecteaz limfa din prile superioare ale stomacului i din prima
poriune a duodenului.
Nodulii limfatici ai curburii mari (Nodi lymphatici gastro-epiploici
dextri et sinistri), n numr de 15-20, sunt ealonai de-a lungul
arterelor respective, ntre foiele ligamentului gastrocolic. Adun
limfa din zonele inferioare ale stomacului i din unghiul colic
drept.
Nodulii limfatici hepatici (Nodi lymphatici hepatici), n numr de
10-15, nsoese artera hepatic proprie pe traiectul su ascendent,

209
 n ligamentul hepatoduodenal. Dreneaz limfa feei in inferioare a
ficatului i a vezicii biliare.
Nodulii limfatici pilorici (Nodi lymphatici pylorici), situai pre- i
retropiloric, la intersecia grupurilor curburii mici i mari ale
stomacului cu nodulii hepatici, sunt interesai n drenajul limfatic al
stomacului, duodenului, ficatului i unghiului drept al colonului.
Nodulii limfatici pancreatico-splenici (Nodi lymphatici
pancreaticolienales) se ntind de-a lungul arterei splenice, primind
aferene de la pancreas, splin, curbura mare a stomacului i din
unghiul stng al colonului.
Nodulii limfatici pancreatico-duodenali se afla la nivelul jonciunii
duodeno-pancreatice. Emit eferene la nodulii celiaci i mezenterici
superiori.
Nodulii limfatici mezenterici superiori (Nodi lymphatici
mesenterici superiores), n numr de 100-200, filtreaz limfa
intestinului subire, fcnd parte din circulaia "chilifer" i
drennd o parte a limfei colonului drept. Corespunztor arcadelor
arteriale din mezenter, sunt plasai n trei grupuri, juxtaintestinal,
intermediar i central, ultimul fiind ngropat n rdcina
mezenterului.
Nodulii afectai colonului drept primesc numele segmentului
vascular de care se ataeaz (Nodi lymphatici ileocolici, colici
dextri, colici medii).
Nodulii limfatici mezenterici inferiori (Nodi lymphatici
mesenterici inferiores), dispui de-a lungul vasului omonim,
colecteaz limfa colonului stng (Nodi lymphatici colici sinistri).
Eferenele lor se dirijeaz spre nodulii mezenterici superiori i
lumbo-aortici.
Canalul limfocolector al intestinului este trunchiul intestinal
(Truncus intestinalis), cu rol dublu de vas limfatic i chilifer. La
rdcina mezenterului ptrunde n retroperitoneu i se vars n
cisterna chilului, formnd cea de a treia rdcina de origine a
acestui loc de acumulare a limfei abdominale.
4. INERVAIA VEGETATIV
Inervaia vegetativ a organelor peritoneale este asigurat de ramuri
parasimpatice, din vag i parasimpaticul pelvin, precum i de elementele
simpatice care i trag originea din ganglionii simpatici abdominali.
Filetele vegetative formeaz plexuri dispuse n jurul arterelor,
contribuind astfel att la inervaia vascular, ct i la cea visceral a
organelor interesate. n pereii organelor cavitare se gsesc trei plexuri
vegetative mixte, supraetajate subseros, mienteric i submucos, descrise
la fiecare organ separat.
Nervii vagi, prin intermediul trunchiurilor vagale, emit ramuri:
gastrice (Rr.gastrici anteriores et posteriores)/ pentru feele
corespunztoare ale stomacului; ramuri hepatice (Rr.hepatici) care

210
 nainteaz n lungul pediculului hepatic, inervnd ficatul i cile
biliare; ramuri celiace (Rr.celiaci) destinate plexului solar.
Plexul celiac, descris mai pe larg la retroperitoneu, degaj ramuri
mixte care edific, plexurile asociate vaselor dirijate spre organele
peritoneale.
Parasimpaticul pelvin, prin filetele sale ascendente se altur
plexului mezenteric inferior, participnd la inervaia parasimpatic
a colonului stng.
Teritoriul aferent vagului se termin la arcada provenit din artera
colic mijlocie. De aici n jos, inervaia parasimpatic este preluat
de parasimpaticul pelvin. Locul de tranziie a celor dou zone cu
inervaie parasimpatic diferit corespunde pe colon punctului
"Cannon-Bohm", situat la nivelul arcadei lui Riolan. Datorit
faptului c artera colic mijlocie uneori lipsete sau are o
distribuie mai limitat, poziia punctului Cannon-Bohm variaz n
raport cu configuraia arcadelor paracolice stngi, formate de artera
mezenteric superioar i inferioar.

C. TOPOGRAFIA CAVITII PERITONEALE

n raport cu mezocolonul transvers, situat ca o platform orizontal
uor nclinat, ataat de peretele abdominal posterior, cavitatea peritoneal
se mparte ntr-un etaj supra- i inframezocolic.
Etajul supramezocolic corespunde celor dou hipocondrii i
epigastrului, iar etajul inframezocolic totalizeaz "regiunile" situate sub
planul care atinge punctele inferioare ale arcurilor costale. Entitile
anatomo-topografice ale cavitii peritoneale formeaz compartimente mai
mult sau mai puin nchise, fapt pentru care termenul de "loj", ncetenit n
limbajul medical curent, exprim mai fidel relaiile spaiale specifice
cavitii abdominale, mai ales n etajul supramezocolic.
Aa cum am artat n capitolul introductiv, cavitatea peritoneal este
mprit n dou mari etaje sau spaii:

ETAJUL SUPRAMEZOCOLIC SAU "GLANDULAR"

ETAJUL INFRAMEZOCOLIC SAU "INTESTINAL"

211
 C/a. ETAJUL SUPRAMEZOCOLIC SAU
"GLANDULAR"
Corespunde spaiului delimitat de cele dou cupole, inseriile costale i
partea lumbal a diafragmei, tapetate de peritoneul parietal, pn la
mezocolonul transvers. Cuprinde esofagul abdominal, stomacul i
duodenul cu cele dou glande anexe, splina i bursa omental intercalat
ntre acestea. Organele situate n etajul supramezocolic sunt strns
corelate embriologic, funcional i topografic, ceea ce justific pe deplin
tratarea lor sintetic.

I.LOJA HEPATO-BILIAR
Este situat sub hemitoracele drept, avnd ca limite: nainte, lateral
i napoi peretele antero-lateral al abdomenului i baza toracelui; n sus bolta
diafragmatic ; n jos colonul transvers i mezoul su. Medial comunic larg
cu loja gastro-splenic. La suprafa corespunde hipocondrului drept i n
parte epigastrului. Cuprinde ficatul i cile biliare.

1. FICATUL
Cea mai mare parte a ficatului este plasat sub cupola diafragmei,
ndrtul rebordului condrocostal, corespunztor hipocondrului drept. Partea
mai mic, aflat n epigastru, vine n contact direct cu peretele abdominal i
se prelungete n hipocondrul stng.
Dac se consider c ligamentul falciform, elementul care indic n
linii mari limita dintre lobul drept i stng, se desfoar ceva mai la dreapta
de planul medio-sagital al corpului, rezult c circa 75% din volumul hepatic
total se afl la dreapta de linia median, iar 25% la stnga de aceasta.
Faa superioar (convex) a ficatului muleaz bolta diafragmei; se divide
ntr-o poriune anterioar (Pars libera) acoperit de peritoneul visceral,
care vine n contact cu inseriile costale ale diafragmei i ntr-o poriune
posterioar (Pars affixa sau Area nuda) lipsit de peritoneu, aderent la
diafragm. Prin intermediul diafragmului toat faa convex are raporturi
cu baza plmnului drept, sinusul costo-diafragmatic, pericardul i
ventriculul drept al inimii. innd cont de relaiile de vecintate cu
sinusul costo-diafragmatic i baza plmnului drept, devin explicabile
leziunile concomitente toracice, pleuro-pulmonale i hepatice.
Anterior faa superioar a ficatului depete rebordul costal i n
unghiul epigastric contracteaz legturi directe cu peretele
abdominal.
Area nuda este situat posterior, n special pe lobul drept, adernd
de stlpii diafragmei i mulndu-se pe coloana vertebral n dreptul
vertebrelor D10-12. Atinge dimensiunile maxime corespunztor
anului venei cave, ngustndu-se apoi brusc spre apendicele
fibros. Deobicei faa convex este nclinat, nainte- anteversie sau

212
 tipul anatomic "ventropetal", mai rar privete napoi spre peretele
abdominal posterior- retroversie sau tipul anatomic "dorsopetal". n
varianta a doua abordarea chirurgical a feei convexe a ficatului
ntmpin dificulti.
Faa inferioar sau visceral,plan-concav, schieaz configuraia literei
"H", a crei bara transversal, anul transvers, corespunde hilului
hepatic (Porta hepatis). Acesta se afl mai aproape de marginea
posterioar a ficatului, la o adncime de circa 15 cm fa de peretele
abdominal anterior. n hilul hepatic elementul cel mai profund situat este
vena port, care se bifurc ventral de lobul Spiegel. naintea ei se
evideniaz artera hepatic proprie i canalul biliar hepatic comun,
mpreun cu limfaticele i nervii hilului, toate ngropate ntr-un esut
conjunctiv dependent de capsula glissonian i cuprinse de ligamentul
hepatoduodenal. anul longitudinal stng separ lobul drept de cel
stng, iar anul longitudinal drept, format de patul hepatic al veziculei
biliare i anul venei cave, se gsete pe teritoriul lobului drept. Aceste
anuri mpart faa visceral a ficatului n trei zone.
Zona lateral dreapt, situat lateral de hilul hepatic, poart
amprentele unghiului colic drept, rinichiului i suprarenalei drepte,
cea mai adnc fiind amprenta renala (Impressio renalis). Zona
lateral stng corespunde lobului stng clasic. Reliefeaz
amprentele esofagului i -mai ales- a stomacului (Impressio
gastrica) cu care contracteaz relaii pe o suprafa ntins. Zona
central, intercalat ntre anurile sagitale, contureaz lobul ptrat
naintea hilului i lobul caudat al lui Spiegel (Lobus caudatus)
napoia hilului hepatic, denumite i "eminena port anterioar i
posterioar".
Lobul ptrat vine n contact cu stomacul, pilorul i prima poriune a
duodenului. Lobul Spiegel ntreine relaii intime cu vena port i
cav inferioar, trimind o prelungire n jurul acesteia din urm,
angrenndu-se apoi ntre cele dou pri ale anului sagital drept.
De remarcat este faptul c lobul Spiegel proemin puternic n bursa
omental.

213
 Aria ficatului n proiecie parietala anterioar corespunde superior unui
plan uor oblic, care pleac de la marginea superioar a coastei a 6-a, n
linia sternal, atinge marginea inferioar a coastei a 6-a, n linia medio-
clavicular, apoi coasta a 7-a, n linia axilar i coasta a 10-a n linia
scapular, abordnd coloana vertebral la nivelul vertebrei D11.
Marginea anterioar, ascuti (Margo inferior) urmeaz o linie
piezi,ascendent spre stnga, ncepnd de la coasta a 10-a, n linia
scapular, paralel cu rebordul costal, de care se desparte la nivelul
coastei a 9-a, pentru a traversa unghiul epigastric ceva mai sus de
mijlocul liniei care unete apofiza xifoid cu umbilicul, de unde se
continu n hipocondrul stng pn n apropierea polului superior al
splinei, corespunde aproximativ zonei unde se percepe ocul apexian.
Marginea anterioar reprezint elementul semiologic cel mai important
al ficatului deoarece este direct accesibil palprii n cazul cnd ficatul
este mrit, hepatomegalie. Se exploreaz dincolo de marginea lateral a
muchiului drept abdominal, ntruct interseciile tendinoase i
contracia muchiului ngreuneaz palparea.
Ficatul este meninut n poziia sa de presiunea intraabdominal i
dedublrile peritoneale care unesc seroasa visceral cu cea parietal din
loja hepato-biliar. Factorul major de fixare este zona aderent de stlpii
diafragmei i vena cav inferioar care-l ancoreaz puternic de peretele
abdominal posterior.
Dintre ligamentele hepatice cu rol de suspensie amintim ligamentul
falciform, suspensor, al ficatului (Lig.falciforme hepatis) care
fixeaz faa convex de peretele abdominal i diafragm,
desfurndu-se de-a lungul unui plan sagital care trece prin
umbilic i anul venei cave de pe partea postero-inferioar a
ficatului. Urcnd pe faa diafragmatic, ligamentul falciform se
lrgete treptat dnd natere ligamentului coronar (Lig.coronarium
hepatis) care nscrie pe faa convex a ficatului linia de reflexie a
peritoneului visceral pe cel parietal, diafragmatic sub forma unui
"T" majuscul. Prelungirile laterale date de acest pliu sunt
ligamentele triunghiulare (Lig.triangulare dextrum et sinistrum)
care ncadreaz zona lipsit de peritoneu (Area nuda) aderent de
stlpii diafragmei. Ligamentele menionate mai sus sunt suficient
de lungi ca s permit ficatului un joc larg sub diafragm.
Cele trei ligamente, coronar, triunghiular drept i stng, separ
"spaiile interhepatofrenice" sau subfrenice (Recessus subphrenici)
de spaiile subhepatice (Recessus subhepatici), importante zone de
acumulare a coleciilor purulente generate de infeciile peritoneului
cel mai reprezentativ fiind recesul hepato-renal, delimitat de
reflexia peritoneal a ligamentului coronar.
Dintre ligamentele aflate pe faa visceral a ficatului cele care
includ esutul fibros al unor vestigii embrionare, ligamentul rotund
i ligamentul lui Arantius, dein un rol secundar n suspendarea
ficatului pe elementele cu care vin n contact. Ligamentul

214
 hepatoduodenal (Lig.hepatoduodenale) care mpreun cu
ligamentul hepatogastric se inser pe perimetrul hilului hepatic i
pe segmentul posterior al anului longitudinal stng, unindu-le cu
poriunea ntia a duodenului, constituie o dedublare peritoneal
solid, care suspend pilorul i duodenul de ficat. n grosimea
acestui ligament se gsesc elementele pediculului hepatic n
urmtoarea ordine: canalul hepato-coledoc,la dreapta, flancnd
marginea liber a ligamentului, vena port, la stnga i mai profund
de canalul hepato-coledoc i artera hepatic proprie, la stnga i
mai superficial fa de vena port. Toate aceste elemente se pot
explora manual ntre degetul arttor introdus n hiatusul Winslow
i policele plasat pe faa anterioar a ligamentului hepatoduodenal.

2. CILE BILIARE EXTRAHEPATICE.

Vezica biliar este culcat pe faa visceral a lobului hepatic drept, n
depresiunea ce-i poart numele. Fundul su depete marginea
anterioar a ficatului i este nconjurat jur-mprejur de peritoneu. Corpul
ader la patul hepatic printr-un esut conjunctiv lax, bogat vascularizat.
Numai faa sa inferioar este acoperit de peritoneu. Gtul vezicii biliare
privete napoi, spre hilul hepatic, continundu-se cu canalul cistic.
Fundul i corpul au raporturi cu unghiul colic drept, respectiv cu colonul
transvers, iar colul trece deasupra unghiului duodenal superior de care
poate fi legat printr-un ligament peritoneal inconstant "duodenocistic".
Fundul colecistului vine n contact direct cu peretele anterior al
abdomenului corespunztor locului de ntretiere a rebordului
costal drept cu marginea lateral a muchiului drept abdominal,
punctul cistic. Aceast zon coincide cu fuzionarea cartilajelor
costale 8 i 9. n condiii normale vezica biliara nu este palpabil.
Canalul hepatic drept i stng fuzioneaz n unghi de 60-105, deobicei
n hilul ficatului sau ceva mai jos de acesta, formnd canalul hepatic
comun (Ductus hepaticus communis). Spre deosebire de artera hepatic
i vena port ce se ramific la 1,5-2 cm sub hilul ficatului. Uneori cele
dou canale hepatice se unesc distal, n apropierea locului de jonciune
cu canalul cistic, rezultnd imaginea unei "trifurcaii biliare".
Plasat naintea ramurii drepte a arterei hepatice i venei porte,
canalul hepatic comun parcurge o distan de circa 4 cm ntre
foiele ligamentului hepatoduodenal, ntlnind n drumul su
canalul cistic cu care se unete, "confluena hepatico-cistic",
rezultnd canalul coledoc.
Canalul cistic (Ductus cysticus) pornete de la gtul vezicii biliare cu o
poriune uor dilatat, se orienteaz dorsal i la stnga spre hilul hepatic,
nscrie apoi un unghi care-l apropie de locul su de origine, devenind
rectiliniu spre confluena hepatico-cistic. Traiectul unghiular al
canalului cistic ridic dificulti cu ocazia sondajului intraoperator al
cilor biliare.

215
 Canalul hepatic i cistic, mpreun cu faa inferioar a ficatului,
circumscriu "triunghiul biliar al lui Budde" strbtut de ramura
dreapt a arterei hepatice proprii i de artera cistic. n ceea ce
privete modul de confluen a canalelor hepatic i cistic, se cunosc
trei tipuri fundamentale: n unghi ascuit, circa 1/3 a cazurilor;
fuzionarea dup un curs paralel, cnd cele dou canale descind
strns unul lng altul fiind adesea unite prin esut conjunctiv;
fuzionarea spiralat, n cazul creia canalul cistic ocolete pe
dinapoi canalul hepatic comun, implantndu-se pe versantul su
stng sau chiar pe faa sa anterioar.
Canalul coledoc (Ductus choledochus) are o lungime de 5-7 cm, variind
n funcie de sediul confluenei hepatico-cistice, ce se realizeaz deobicei
la civa mm. deasupra primei poriuni a duodenului sau retroduodenal,
n acest caz segmentul supraduodenal al coledocului lipsete.
n grosimea ligamentului hepatoduodenal se orienteaz n jos i
spre stnga; este situat la dreapta de vena port i mai superficial
dect aceasta, cobornd de-alungul marginii libere a ligamentului
hepatoduodenal. Trece apoi ndrtul duodenului, urmnd direcia
anului delimitat de acesta i capul pancreatic.(descries la zona
duodenopancreatic).

II. LOJA GASTRO-SPLENIC

Ascuns sub baza toracelui, este delimitat: superior de bolta
diafragmei, inferior de colonul transvers i mezoul su, la stnga de inseriile
costale ale diafragmei, la dreapta se continu fr o limit precis cu loja
hepato-biliar, posterior se nvecineaz cu hemidiafragma stng, iar anterior
cu diafragma i peretele abdominal.
La suprafa corespunde epigastrului i hipocondrului stng.
Cuprinde esofagul abdominal, stomacul, prima poriune a duodenului i
splina.

1. ESOFAGUL ABDOMINAL
Esofagul abdominal segment uor dilatat, are o lungime ce variaz ntre
2-5 cm. Orificiul diafragmatic are conexiuni laxe prin membrana
"Treitz-Laimer-Bertelli" i "muchiul Rouget", care permit alunecri n
sens cranio-caudal n timpul actului respirator.
La nivelul curburii mici trecerea spre stomac se realizeaz lin, fr
o limit precis, n contrast cu flancul stng al esofagului care
nchide cu fundul stomacului un unghi ascuit (Incisura cardiaca).
Peritoneul acoper numai feele anterioar i laterale ale esofagului
abdominal, lsnd liber faa sa posterioar care vine n contact
direct cu diafragmul. La dreapta ajunge pn la lobul caudat al
ficatului, lsndu-i amprenta pe lobul stng al acestuia.

216
 Trunchiul vagal anterior coboar pe versantul anterior, iar trunchiul
vagal posterior pe faa dorsal a esofagului.
Scheletotopic esofagul abdominal se proiecteaz corespunztor
cartilajului costal 7, la circa 2 cm lateral de marginea stng a
sternului, la nivelul vertebrei Th11.
2. STOMACUL
Circa 3/4 din stomac se afl n hipocondrului stng i regiunii
epigastrice.
Fundul, denumit de clinicieni "tuberozitatea mare" este scobit n
cupola stng a diafragmei lateral de esofagul abdominal,
imprimnd aria prehilar a splinei. Prin intermediul cupolei stngi
vine n raport cu zona apical a inimii.
Cardia (Pars cardiaca), sprijinit pe flancul stng al vertebrei Th11,
constituie un reper fix neinfluenat de poziia diafragmului i de
gradul de plenitudine al stomacului. Prezint aceleai raporturi de
vecintate i scheletotopice ca esofagul abdominal. Peretele
anterior al stomacului privete nainte i uor nclinat n sus;
peretele posterior este orientat napoi i puin n jos.
Pilorul (Pylorus) are o poziie mai puin constant dect cardia.
Deobicei se sprijin pe flancul drept al vertebrei L1 sau ceva mai
jos.
- Contacteaz relaii de vecintate cu lobul ptrat al ficatului.
- La suprafa pilorul se proiecteaz medial de locul unde
captul cartilajului costal 8 fuzioneaz cu cartilajul costal 7.
Curbura mica (Curvatura minor) i partea superioar a feei
anterioare sunt acoperite de lobul stng al ficatului, ce se interpune
ntre peretele abdominal i stomac, ajungnd pn la cardia.
Dimensiunile lobului stng al ficatului variaz de la individ la
individ, mascnd frecvent zona de trecere ntre esofag i stomac,
depind uneori polul superior al splinei.
- Curbura mica reprezint elementul relativ stabil ca lungime i
poziie n condiiile de plenitudine diferit ale stomacului.
Pornind de la cardia, se desfoar perpendicular de-a lungul
flancului stng al coloanei vertebrale, pn la incisura
angular, traversnd-o apoi oblic n sus spre pilor.
Curbura mare (Curvatura major) are relaii directe cu peretele
abdominal, fiind mai accesibil explorrii clinice. Este elementul
variabil ca lungime i poziie, n funcie de gradul de umplere al
stomacului i colonului transvers, cu care ntreine raporturi de
vecintate.
n lungul celor dou curburi cltoresc arterele, venele i
limfaticele stomacului. Din punct de vedere practic reine atenia
artera coronar stomahic (A.gastrica sinistra) format dintr-un
segment ascendent, retroperitoneal i o crj care abordeaz mica
curbur, divizndu-se ntr-o ramur anterioar i posterioar,

217
 ultima urmnd linia de inserie a micului epiplon pe curbura mica.
Nivelul unde coronara stomahic atinge mica curbur este foarte
variabil, n majoritatea cazurilor la 7 cm dedesubtul cardiei.
Posterior stomacul are raporturi cu bursa omental, formnd n
mare parte peretele su anterior. Prin intermediul peritoneului
parietal aria din vecintatea marii curburi vine n raport cu
suprarenala i rinichiul stng; ceva mai jos pe corpul stomacului se
proiecteaz pancreasul care depete n sus curbura mic,
genernd Tuber omentale acoperit de Pars flaccida a epiplonului
mic.
Aria gastric marcheaz zona de pe peretele toracic i abdominal cu
care stomacul vine n raport direct.
Limita dreapta este dat de marginea anterioar a ficatului, pe
rebordul costal coincide cu locul de fuziune al cartilajelor costale 7
i 8; superior se extinde pn la cupola diafragmatic i sinusul
costodiafragmatic stng care o desparte de plmn; la stnga, n
linia axilar, are ca limit splina; inferior linia care unete
cartilajele costale 9, linia lui Labbe trecnd la mijlocul distanei
dintre apofiza xifoid i umbilic. Limita inferioar se deplaseaz
mai jos de acest nivel dac stomacul este plin.
Spaiul semilunar al lui Traube se ncadreaz n limitele ariei
gastrice pe peretele toracic. Limitele acestui spaiu sunt
urmtoarele: superior de cupola diafragmatic, medial i lateral de
marginea ficatului i splinei, inferior de recordul costal stng,
palpabil.
Cmpul triunghiular liber, neacoperit de ficat, al peretelui gastric
anterior, ncadrat de marginea anterioar a ficatului, rebordul costal
stng i curbura mare a stomacului se numete "triunghiul lui
Labbe.
Stomacul este fixat n loja gastro-splenic prin continuitatea cu esofagul
i prin duplicaturile peritoneale, dintre care rolul primar revine
ligamentului gastrofrenic (Lig.gastrophrenicum). Prin intermediul
acestuia fundul stomacului ader strns de cupola diafragmei.
Liagamentele peritoneale ale stomacului au fost descrise n capitolul
anterior.
3. PRIMA PORIUNE A DUODENULUI
Prima poriune a duodenului, Pars superior sau D1 n limbajul clinic se
ntinde de la pilor pn. la unghiul superior al duodenului (Flexura
duodeni superior) unghiul D1-D2 de unde se continua cu poriunea a
doua aparinnd regiunii duodeno-pancreatice. Se situeaz,
transversal,ceva mai la dreapta de planul medio-sagital, naintea
vertebrei L1, pe stomacul gol. Deplasri n sens cranio-caudal se produc
n raport cu schimbarea poziiei corpului, ca la pilor.
Segmentul nvecinat pilorului este aproape complet nvelit de
ligamentul hepatoduodenal, fapt ce-i confer o mobilitate relativ.

218
 Segmentul urmtor, fix, pe faa dorsal este lipsit de seroas,
situaie ce se accentueaz pe msur ce ne apropiem de unghiul
superior, zona cea mai fix a primei poriuni a duodenului. Datorit
faptului ca D1 ocup o poziie fronto-sagital intermediar, pe
imaginea radiologic rezult "bulbul duodenal" al clinicienilor
situat la nlimea vertebrei L1.
Are raporturi de vecintate superior cu lobul ptrat al ficatului i
gtul vezicii biliare. Arcuiete deasupra capului pancreatic inclus
n potcoava duodenal. Dorsal, de la pilor spre unghiul superior,
vine n relaie cu: artera gastroduodenal, vena port i poriunea
retroduodenal a canalului coledoc.
Unghiul D1-D2 este acoperit de extremitatea dreapt a ligamentului
gastrocolic ce se termin pe peritoneul parietal prerenal. Acest
ligament emite adesea expansiuni la colecist i faa inferioar a
ficatului, "ligamentul cistico-duodeno-epiploic
4. SPLINA
Este situat n hipocondrul stng. Polul su superior se gsete n
imediata vecintate a coloanei vertebrale, medial de unghiul coastei a
10-a. Polul inferior n linia axilar coboar pn la nivelul spaiului
intercostal al 10-lea; n condiii normale nu depete linia care leag
articulaia sternoclavicular dreapt cu vrful coastei a 10-a din partea
stng ("linia costo-articular a lui Luschka").
Faa extern, convex, a splinei vine n contact cu cupola i
inseriile costale ale hemidiafragmei stngi pe o arie
corespunztoare coastelor 9-11. Prin mijlocirea diafragmului se
nvecineaz cu baza plmnului stng i cu sinusul costo-
diafragmatic, suprapunerea acestor organe explic posibilitatea
lezrii concomitente a plmnului, sinusului pleural i splinei n
plgile nepate sau mpucate care afecteaz poriunea infero-
lateral a hemitoracelui.
Faa visceral, concav, a splinei vine n raport: anterior cu fundul
stomacului i prima poriune a curburii mari de care se leag prin
ligamentul gastrosplenic; posterior se nvecineaz cu partea
supero-lateral a rinichiului i a glandei suprarenale stngi; inferior
are relaii inconstante cu colonul transvers, iar n apropierea hilului
splenic cu coada pancreasului.
Splina atrn de hemidiafragmul stng prin ligamentul frenosplenic
(Lig.phrenicolienale) numit i "ligamentul suspensor al splinei.
Independent de splin dar n strns relaie cu ea, sub polul su
inferior se ntinde ligamentul frenocolic stng (Lig.phrenico-
colicum) sau "Sustentaculum lienis", care leag unghiul colic stng
cu peretele abdominal i care determin poziia splinei n cadrul
lojei. Din cele de mai sus rezult c splina este un organ slab
ancorat, poziia sa momentan fiind influenat, de: micrile
diafragmului, starea de plenitudine a organelor nvecinate.

219
 III. Bursa omental (Bursa omentalis)
Denumit i "sacul peritoneal mic", este ngrdit de organele situate n
etajul supramezocolic.
Prin "hiatusul Winslow" (Foramen epiploicum) comunic cu
spaiul subhepatic al lojei hepato-biliare. Acest orificiu patrulater-
rotunjit are ca limite:
- anterior ligamentul hepatoduodenal, cuprinznd n flancul su
drept canalul hepato-coledoc;
- inferior prima poriune a duodenului DI;
- superior lobul Spiegel al ficatului;
- posterior vena cav inferioar i duplicatura peritoneal care
leag ficatul de rinichiul drept (Lig.hepatorenale).
Vestibulul bursei omentale se ntinde de la hiatusul Winslow pn
la pliul gastropancreatic (Plicae gastropancreaticae) situat n planul
medio-sagital, ncorpornd artera coronar stomahic. Are ca
perei:
- anterior ligamentul hepatogastric, iar
- posterior peritoneul parietal primar aternut pe stlpii
diafragmei i pe tuberculul epiploic al pancreasului.
- nspre cavitatea vestibulului proemin de sus lobul lui Spiegel,
limitnd cu peritoneul parietal un fund de sac ce se prelungete
pn la flancul stng al esofagului abdominal (Recessus
superior omentalis).
Bursa omental n sens mai restrns se situeaz la stnga de pliul
gastropancreatic.
- Anterior este limitat de peretele posterior al stomacului i de
ligamentul gastrosplenic. Acesta din urma poate s ating
destul de frecvent dimensiunile unui adevrat "epiplon
gastrosplenic", ndrtul cruia se ascunde fundul de sac stng
al bursei, ce se prelungete pn la hilul splinei (Recessus
lienalis).
- n jos bursa omental depete marea curbur a stomacului,
avnd ca limit anterioar ligamentul gastrocolic.
Corespunztor liniei de unire a acestui ligament cu colonul
transvers se formeaz fundul de sac inferior (Recessus inferior
omentalis) ce se prelungete spre vestibul i uneori ntre foiele
epiplonului mare.
- Peretele posterior al bursei este alctuit n mare parte de
peritoneul parietal posterior aternut pe faa anterioar a
pancreasului, respectiv de ligamentele frenogastric i
frenosplenic. Ultimul se detaeaz de pe faa anterioar a
rinichiului stng, fapt pentru care se numete lig.lienorenale.

220
 IV. ZONA DE TRANZIIE DUODENO-
PANCREATIC
Este plasat ndrtul peritoneului parietal secundar, n teritoriul
intermediar situat la limita dintre etajul supra- i inframezocolic al cavitii
peritoneale. Tratarea zonei duodeno-pancreatice ca entitate topografic n
cadrul etajului supramezocolic este justificat din punct de vedere anatomo-
funcional, embriologic i clinic.

1. DUODENUL
Aparine zonei duodeno-pancreatice prin cele trei poriuni care vin n
continuarea prii superioare (descris la loja gastro-splenic), realiznd
mpreun configuraia caracteristic n potcoav, "U" sau "V" majuscul.
A doua poriune a duodenului (Pars descendens = DII) se ntinde de
la unghiul duodenal superior pn la cel inferior, cobornd pe
flancul drept al vertebrelor L1-3. Dorsal vine n raport cu
suprarenala dreapt, aria perihilar a rinichiului drept, cu bazinetul
renal i ureterul drept, respectiv, mai medial cu vena cav
inferioar. n concavitatea potcoavei duodenale se ncadreaz capul
pancreasului, delimitnd mpreun un an posterior pentru canalul
coledoc. Faa anterioar este intersectat la mijloc de rdcina
mezocolonului transvers, ce se continu de aici pe capul i corpul
pancreasului.
A treia poriune (Pars horizontalis inferior = DIII) foarte scurt,
uneori inexistent, se socotete de la unghiul duodenal inferior
(Flexura duodeni inferior); intersecteaz coloana la nivelul
vertebrelor L3-4 de unde se continu fr o limit precis cu
poriunea a patra.
- Faa sa anterioar este nclecat de capul pancreasului i
intersectat de vena i artera mezenteric superioar, prima
situat la dreapta, a doua la stnga, ncorporate n rdcina
mezenterului.
- Posterior vine n raport cu ureterul drept, vena cav inferioar
i coloana vertebral.
- Greutatea rdcinii mezenterului, cu vasele mezenterice
cuprinse n grosimea sa, n decubitul dorsal poate comprima
duodenul de planul osos, provocnd aa-numita "pensare
arterio-mezenterial" ce se rezolv de la sine dac bolnavul
este ntors n decubit ventral.
Poriunea a patra (Pars ascendens = DIV) situat la stnga de linia
de intersecie a rdcinii mezenteriale, urc piezi spre flancul
stng al vertebrei L2, unde se termin la unghiul duodenojejunal.
Superior vine n raport cu capul pancreasului, posterior cu aorta
aodominal.

221
 Exceptnd prima poriune situat n mare parte intraperitoneal,
restul duodenului este acoperit de peritoneul parietal. Principalul
element de fixare este capul pancreasului, mbriat de potcoava
duodenal, aderent de organele retroperitoneale. Un rol adjuvant
revine mezocolonului transvers i rdcinii mezenterului. Unghiul
duodenojejunal este suspendat de cteva fascicule musculare,
denumite "muchiul lui Treitz".
2. PANCREASUL
Se compune din trei pri: capul cuprins de concavitatea duodenului;
corpul care ntretaie coloana vertebrala la nivelul vertebrelor L1-2, mulndu-
se pe ele; coada alungit care ajunge n hipocondrul stng pn la hilul
splinei.
Capul (Caput pancreatis) este solidar mai ales cu a doua poriune a
duodenului. Tuberculul epiploic (Tuber omentale) depete partea
piloric a stomacului, proemin accentuat n vestibului bursei omentale.
Prelungirea n crlig (Processus uncinatus) care vizeaz limita ntre
poriunea a treia, orizontal i a patra, ascendent a duodenului,
delimiteaz incizura pancreasului, lsnd cale liber vaselor mezenterice
superioare. Pe faa anterioar i posterioar a capului pancreatic arterele
i venele realizeaz arcadele pancreatico-duodenale, asupra crora
revenim mai jos.
napoia capului pancreatic ia natere vena port, din confluena
venelor mezenterica superioar i splenic, aceasta din urm
recepionnd nainte de confluen vena mezenteric inferioar.
Dup un scurt traiect retropancreatic vena porta intersecteaz pe
dinapoi prima poriune a duodenului, continundu-i drumul n
ligamentul hepatoduodenal spre hilul hepatic. La dreapta de vena
port, n anul format de concavitatea duodenului i capul
pancreatic descinde canalul coledoc. n poriunea inferioar
marginile antului sunt reunite de un esut conjunctiv lax, dndu-i
aparena unui canal glandular complet. Important de reinut este c
acest canal se situeaz pe planul profund pancreatic.
- La suprafa coledocul retropancreatic se proiecteaz lateral i
superior de umbilic, deasupra bisectoarei unghiului format de
linia median cu orizontala tras la nlimea inelului
umbilical ("aria pancreatico-coledocian a lui Chauffard").
- Coledocul retropancreatic fuzioneaz cu canalul Wirsung
(Ductus pancreaticus) cam la mijlocul distanei dintre unghiul
superior i inferior al duodenului, vrsndu-se mpreun n
"ampul Vater" (Ampulla hepatopancreatica). Canalul
Santorini (Ductus pancreaticus accessorius) ncrucieaz pe
dinainte canalul coledoc i se deschide n duoden deasupra
ampulei Vater.
Corpul pancreasului (Corpus pancreatis) vine n raport: anterior cu bursa
omental i prin aceasta cu faa posterioar a stomacului; dorsal cu aorta

222
 abdominal i cu vertebrele L1-2 pe care se muleaz; inferior cu rdcina
mezocolonului transvers, ce se fixeaz n lungul marginii sale anterioare.
Coada pancreasului (Cauda pancreatis) anterior i inferior prezint
aceleai raporturi cu bursa omental i mezocolonul transvers; dorsal
trece pe dinaintea hilului renal stng, ajungnd pn la hilul splinei de
care se fixeaz direct sau prin intermediul ligamentului
pancreaticosplenic.
Relaiile intime ale pancreasului cu vasele din jurul su constituie un
specific al acestei zone. Ocupnd o poziie central n cavitatea
abdominal, pancreasul ntreine raporturi de vecintate cu o serie de
artere i vene de importan major n irigaia sanguin a organelor din
etajul supra- i inframezocolic (Planul vascular retropancreatic).
Din trifurcarea trunchiului celiac, imediat deasupra corpului
pancreatic, rezult artera hepatic comun, ce se orienteaz spre
dreapta de-a lungul marginii superioare a pancreasului. Ptrunznd
n ligamentul hepatoduodenal, d natere arterei gastroduodenale
(A. gastroduodenalis) care se strecoar ntre DI i capul
pancreasului, ramificndu-se n artera gastroepiploic dreapt i
artera pancreaticoduodenal superioar. Aceasta din urma se
mparte n dou ramuri, care anastomozeaz cu corespondentele lor
inferioare provenite din artera mezenteric superioar, genernd
"arcadele pancreaticoduodenale" anterioar i posterioar, plasate
pe versantele respective ale capului pancreatic.
Artera lienal (A.lienalis) -cea de a treia ramur a trunchiului
celiac- ia direcia stng de-a lungul marginii superioare a corpului
i cozii pancreasului n care sap un an. La vrstnici prezint un
traiect erpuit i ntreine relaii intime cu esutul glandular.
Artera mezenteric superioar (A.mesenterica superior) se
desprinde din aorta napoia corpului pancreatic, imediat sub
emergena trunchiului celiac. Coboar i deviaz uor spre dreapta,
ptrunznd n rdcina mezenterului ntre DIII i capul pancreatic.
O meniune separat merit faptul c vena splenic se afla
totdeauna retropancreatic.
Posterior se formeaz trunchiul venei porte iar n spaiul
retroperitoneal, pancreasul vine n raport cu vena cav inferioar i
aorta abdominal, de care se separ prin lama de coalescen a lui
Treitz. Vasele situate ndrtul pancreasului realizeaz planul
vascular retropancreatic n care elementele se succed n urmtoarea
ordine: cel mai ventral, n relaie direct cu pancreasul, rdcinile
i trunchiul venei porte; mai dorsal artera mezenteric superioar;
mai napoi i la dreapta vena cav inferioar cu cele dou vene
renale; cel mai dorsal aorta aodominal i arterele renale.

223
 C/b. ETAJUL INFRAMEZOCOLIC SAU
INTESTINAL
Se ntinde de la mezocolonul transvers pn la un plan imaginar culcat
pe strmtoarea superioar a bazinului. Cuprinde jejunoileonul i ntreg
colonul pn la rect.

I. TOPOGRAFIA JEJUNOILEAL.
Conglomerat mobil de anse intestinale, acoperite de epiplonul mare,
ncadrate de cadrul colic, interpunndu-se ntre colonul ascendent,
descendent i peretele abdominal.
Ansele jejunale sunt situate de regul n partea superioar i stng a
etajului inframezocolic, iar cele ileale la dreapta de coloana vertebral, n
apropierea bazinului, cele jejunale formnd anse orizontale iar cele ileale
anse verticale
Mezenterul (Mesenterium) care susine ntregul conglomerat intestinal,
leag cele dou puncte fixe ale intestinului subire, inserndu-se pe
peretele abdominal posterior prin rdcina sa (Radix mesenterii) de-a
lungul unei linii care pornete de la flancul stng al vertebrei L2, unghiul
duodenojejunal i coboar oblic spre dreapta pn la articulaia
sacroiliac sau fosa iliac. Pe parcurs intersecteaz ventral limita dintre
poriunea orizontal i ascendent a duodenului, descinde pe flancul
drept al aortei pn n apropierea bifurcaiei sale, ntretind apoi vena
cav inferioar, vena iliac comun i ureterul drept. Lungimea
mezenterului crete progresiv, atingnd maximul de 25 cm la o distan
de circa 3 m de unghiul duodenojejunal. n grosimea lui gsim arterele
jejunale i ileale, desprinse de pe flancul stng al arterei mezenterice
superioare, i artera ileoceco-apendicular care intete locul de
jonciune a ultimei anse ileale cu cecul. Venele omonime, tributare
sistemului venos port, limfaticele i plexurile vegetative ealonate de-a
lungul arterei mezenterice superioare, reprezint elementele ansamblate
de cele dou foie ale mezenterului.
Rdcina mezenterului mparte ca o diagonal spaiul patrulater ncadrat
de colon.
Faa dreapt a mezenterului privete n sus i la dreapta, delimitnd
cu colonul ascendent i cele 2/3 drepte ale colonului transvers un
spaiu triunghiular cu vrful ndreptat spre confluena ileonului cu
cecul (Spaiul mezenterico-colic drept).
Faa stng, ndreptat n jos spre bazin, circumscrie cu colonul
descendent i 1/3 stng a colonului transvers alt spaiu
triunghiular cu vrful n sus i baza larg deschis spre intrarea n
bazinul mic (Spaiul mezenterico-colic stng).
Unghiul duodenojejunal (Flexura duodenojejunalis) constituie un
reper fix, marcnd zona de trecere ntre duoden i jejun. Coincide

224
 cu nceputul rdcinii mezenterului i este situat pe flancul stng al
vertebrei L2, sub locul de implantare al mezocolonului transvers pe
peretele aodominal posterior.
- Se evideniaz prin ridicarea orului epiploic, mpreun cu
colonul transvers i rsfrngerea lor pe torace, odat cu
traciunea n jos i la dreapta a ntregului conglomerat
intestinal. Prima ans mobil care apare sub baza de
implantare a mezocolonului ntins aparine unghiului
duodenojejunal.
- La stnga de unghiul duodenojejunal reflexia mezocolonului
pe peritoneul parietal genereaz cte un pliu i o foset
superioar mai accentuate (Plica duodenojejunalis i Recessus
duodenalis superior), respectiv inferioare mai puin dezvoltate
(Plica duodeno-mesocolica i Recessus duodenalis inferior), la
care se adaug fosetele para- si retroduodenale cu caracter
inconstant. Pliul superior cuprinde n grosimea sa vena
mezenteric inferioar, iar n foseta superioar, uneori adnc
se pot angaja segmente de intestin, provocnd strangulri
interne, hernii retroperitoneale sau "de tip Treitz".
- Principalul factor de susinere al unghiului duodenojejunal este
lama desprins din esutul conjunctiv care nsoete artera
mezenteric superioar, ntrit de fibre musculare netede
(M.suspensorius duodeni).
Ultima ansa a ileonului urc din bazin oblic spre dreapta, ncrucieaz
muchiul psoas, vasele iliace comune i ureterul drept, formnd cu cecul
un unghi ascuit i nfundndu-se uor n lumenul acestuia, realiznd
jonciunea ileocecal.

II. REGIUNEA ILEO-CECO-APENDICULAR

Formeaz o entitate topografic separat care cuprinde ultima ans
ileal, cecul i apendicele vermicular strns corelate anatomic, funcional i
patologic.
Cecul (Caecum) este plasat n fosa iliac dreapt, sub locul de vrsare al
ileonului, corespunztor valvei ileocecale, separndu-se net de
apendicele vermicular prin trangularea brusc a lumenulul su
sacciform. Datorit faptului c peretele lateral al cecului bombeaz
puternic spre fosa iliac, baza de implantare a apendicelui vermicular
deobicei se transpune pe circumferina stng a cecului, n apropierea
ultimei anse a ileonului. Posterior contracteaz relaii cu fascia iliopsoic
i -prin intermediul ei cu muchiul iliac i psoas. Anterior, dac, cecul
este gol vine n raport cu ansele intestinului subire; dac este plin, atinge
peretele aodominal. Medial se nvecineaz cu ansele intestinale i cu
ultima ans ileal. n ceea ce privete gradul de fixare al cecului
deosebim trei posibiliti. n varianta "Caecum fixum" faa anterioar i
feele laterale ale cecului sunt acoperite de peritoneu, iar faa sa

225
 posterioar ader mai mult sau mai puin de fosa iliac, cec fix complet
sau cu fundul liber. n varianta a doua "Caecum mobile" peritoneul
visceral formeaz napoia cecului un pliu scurt, conferindu-i un oarecare
grad de mobilitate. Varianta a treia "Caecum liberum", cea mai rar, se
caracterizeaz prin prezena unui mezocec veritabil, care-i asigur
micri ample n toate direciile "cecul flotant".
Pe peretele abdominal unghiul ileocecal corespunde "punctului
Mac Burney" situat la rspntia liniei spino-umbilicale cu
marginea muchiului drept abdominal.
Baza de implantare a apendicelui vermicular se proiecteaz aici sau
ceva mai jos, la limita dintre treimea dreapt i mijlocie a liniei
care leag cele dou spine iliace antero-superioare ("punctul
Lanz"). Aceste date au valoare relativ, deoarece cecul i schimb
forma i poziia n raport cu gradul su de plenitudine i de fixare,
foarte variabile, coborrea incomplet a cecului n fosa iliac
dreapt, determinnd cecul subhepatic sau prerenal.
Apendicele vermicular (Processus vermiformis) este un organ
intraperitoneal rudimentar, fixat printr-un mezou scurt (Mesoappendix)
care-i confer mobilitate. Lungimea sa medie variaz ntre 7-8 cm ,n
cazuri extreme 3-20 cm. Obinuit atrn de circumferina medial a
cecului, la locul de contopire al celor trei bandelete (tenii) caracteristice
colonului, care servesc ca punct de reper la cutarea intraoperatorie a
bazei apendicelui. n poziia "pelvian", considerat tipic, apendicele
intersecteaz liber faa anterioar a psoasului, dirijndu-se spre bazin i
atingnd cu captul su inferior ovarul drept, ceea ce ridic probleme de
diagnostic diferenial la femeie. Poziia "mediocecal" nseamn
plasarea apendicelui medial de cec, deobicei sub ultima ans a ileonului.
n poziia "latero-cecala", mai rar ntlnit, apendicele apare ntors ntre
faa lateral a cecului i peretele aodominal, iar n poziia "retro-cecal"
este poziionat ndrtul cecului. Ultima variant este condiionat de
prezena unui cec mobil. Gerota compar poziia apendicelui cu cadranul
ceasornicului, aeznd linia orei 12 pe axul cecului, iar centrul
cadranului la baza apendicelui, n aceast clasificare situaia pelvian
corespunde orei 5; mediocecal orelor 2,3 i 4; laterocecal orelor 8,9 i
10. n realitate este vorba de o zon dureroasa mai extins a crei latur
inferioar este dat de linia bispinoiliac, latura superioar de linia
spinoumbilical, iar latura medial de marginea dreptului abdominal
"Triunghiul apendicular al lui lacobovici".

226
 Apendicele vermicular este nconjurat de o dedublare peritoneal
scurt, denumit "mezoapendice" (Mesoappendix) care sub ileonul
terminal se dizolv n peritoneul cecului. Peste unghiul format de
colonul ascendent i ultima ans a ileonului arcuiete ca o punte
pliul ileocecal superior (Plica iliocaecalis superior), delimitnd
foset omonim (Recessus iliocaecalis superior). Importana
acestei arii rezid din faptul c n pliul ileocecal superior sau
"vascular" se divide artera ileocecoapendiculara (A.ileocolica) n
ramurile sale, dintre care artera apendicular, cea mai important
trece napoia ileonului terminal, cobornd de-a lungul marginii
libere a mezoapendicelui. Tot n acest unghi ileocecal superior sunt
plasai nodulii limfatici afereni zonei ileo-ceco-apendiculare.
Unghiul inferior mai nchis, delimitat de cec, ileon i apendice
ascunde foset ileocecal inferioar (Recessus iliocaecalis inferior)
strjuit de pliul ileocecal inferior (Plica iliocaecalis inferior).
ndrtul cecului se evideniaz deobicei a treia foset (Recessus
retrocaecalis) ce se prelungete lateral cu pliul parietocecal (Plica
caecalis).
Toate acestea constituie spaii pentru strangularea intern a anselor
jejunoileale, provocnd ocluzii intestinale.

III. TOPOGRAFIA CADRULUI COLIC

Se compune din cele patru segmente ale colonului care ncadreaz
jejunoileonul.
Colonul ascendent (Colon ascendens) mezoperitoneal, urc
perpendicular de la un plan imaginar care trece prin jonciunea
ileocecal, pn la unghiul colic drept. Spre cec nu are limite precise.
Este segmentul cel mal scurt al colonului, lungimea sa variind n funcie
de poziia cecului. Se situeaz n jgheabul alctuit lateral de muchii
ptratul lombelor i transversul abdominal, iar medial de psoas. Lateral
se nvecineaz cu peretele abdominal, delimitnd mpreun "firida" sau
anul parietocolic drept (Sulcus paracolicus); anterior, vine n contact
cu ansele intestinale; medial traseaz chenarul colic, ntreinnd relaii
constante cu ansele intestinului subire;superior este acoperit de faa
visceral a ficatului, lsndu-i amprenta pe aceasta. Peritoneul visceral
acoper deobicei numai faa anterioar a colonului ascendent, restul
sprijinindu-se pe peretele abdominal posterior. Mici variaii se observ
n raport cu gradul de destindere a colonului. n circa 1/3 a cazurilor se
evideniaz un mezou variabil ca lungime.
Unghiul colic drept sau hepatic (Flexura coli dextra) reprezint
segmentul de tranziie, arcuit sau unghiulat, dintre colonul
ascendent i transvers, la nivelul cruia axul perpendicular al
colonului ascendent se dirijeaz spre stnga i ventral. n fa este
acoperit de vezica biliar i ficat de care se fixeaz uneori prin
intermediul unei prelungiri laterale a ligamentului hepatoduodenal

227
 (Lig.hepatocolicum). Posterior vine n raport cu fascia prerenal,
respectiv cu 1/3 inferioar a feei anterioare a rinichiului drept. De
diafragm se fixeaz prin ligamentul frenocolic drept
(Lig.phrenicocolicum).
Colonul transvers (Colon transversum) lung de aproximativ 50 de cm, de
2 ori ct cecul i colonul ascendent mpreun, este segmentul mobil ce se
intercaleaz n chip de ghirland ntre unghiurile colonului. Datorit
poziiei mai joase a unghiului colic drept, colonul transvers, considerat
ca ntre, urmrete un curs oblic-ascendent spre unghiul colic stng,
situat mai sus. Poriunea intermediar atrn ca un hamac ntre cele dou
capete fixate de peretele abdominal posterior.
Mobilitatea acesteia se datorete dedublrii peritoneale (Mesocolon
transversum) situat ca o platform oblic la limita etajului supra-
i inframezocolic. Prezint dou fee, supero-anterioar i infero-
posterioar, i o rdcin de inserie ce se fixeaz de la dreapta spre
stnga de: poriunea descendent a duodenului, marginea
anterioar a pancreasului i rinichiul stng. Partea mijlocie a
mezoului este cea mai lung, 16 cm i totodat cea mai mobil,
lateral se scurteaz treptat i dispare la nivelul unghiurilor.
Extremitile colonului transvers sunt acoperite de ficat i splin.
Captul drept vine n raport cu vezica biliar i imprim faa
visceral a lobului hepatic drept; posterior are relaii cu poriunea
descendent a duodenului i capul pancreasului.
Raporturile prii intermediare depind de lungimea i forma
colonului transvers. Dac acesta este scurt, arciform, colonul este
paralel cu curbura mare a stomacului, venind n contact cu peretele
anterior al abdomenului pe o arie limitat. Dac este lung, atrnant
n form de "V" sau "U" majuscul, coboar mult sub umbilic,
contractnd relaii extinse cu peretele abdominal. Este legat de
curbura mare a stomacului prin ligamentul gastrocolic.
Captul stng urc n direcia splinei, venind n contact cu o mic
arie de pe faa visceral a acestui organ.
Unghiul colic stng (Flexura coli sinistra) reprezint segmentul
topografic cel mai constant al ntregului colon. Este situat mai sus
ca flexura dreapt, avnd ntotdeauna o configuraie unghiulat ce
se poate accentua.
Posterior vine n contact cu fascia prerenal i aria inferioar a
suprafeei anterioare a rinichiului stng, mai rar numai cu polul su
inferior. La diafragm, se fixeaz prin ligamentul frenocolic stng
(Lig.phrenicocolicum).
Colonul descendent (Colon descendens), vine n continuarea unghiului
colic stng, pn la nivelul crestei iliace. Msoar n medie 25 cm. Axul
su longitudinal nclin uor de sus n jos, spre muchiul psoas, deoarece
captul superior al colonului descendent se afl ceva mai lateral dect
captul inferior.

228
 n ntregime este plasat mai lateral n comparaie cu colonul
ascendent, delimitnd cu peretele abdominal "firida" sau anul
parietocolic stng (Sulcus paracolicus) mai ngust dect cel drept.
Colonul ileopelvin sau sigmoid (Colon sigmoideum) se socotete de la
locul unde mezocolonul, inexistent pe colonul descendent, reapare la
nivelul crestei iliace, devenind din ce n ce mai lung, pn naintea
vertebrei S3, nceputul rectului. Lungimea sa, n medie de 4-5 cm,
variaz ntre 15-67 cm situndu-se intraperitoneal.
Este situat la marginea lateral a psoasului n fosa iliac stng.
Traverseaz muchiul psoas, ajungnd n bazinul mic unde vine n
contact cu vezica urinar, rectul i uterul, ansa iliac. Aici cotete
brusc i urc spre promontoriu, nscriind naintea acestuia a doua
curbur care-i imprima o direcie descendent spre rect (ansa
pelvin).
Mezocolonul sigmoid (Mesocolon sigmoideum) -cu o lungime de
10-16 cm se inser de-a lungul unei linii cudate, Radix mesocolon
sigmoidei, care ncepe n fosa iliac stng de la extremitatea
posterioar a crestei iliace. Coboar oblic nuntru i nainte pe faa
anterioar a psoasului, apoi se redreseaz i urc pe marginea
intern a acestui muchi pn la vertebra L5, ncrucind pe parcurs
ureterul stng. De aici se dirijeaz, din nou n jos i nuntru,
intersectnd vasele iliace primitive stngi i unghiul sacro-lumbal,
de unde descinde pe linia median pn la vertebra S3. Inflexiunile
liniei de inserie a mezosigmei dau natere fosetei intersigmoide
(Recessus intersigmoideus) care poate constitui uneori un punct de
strangulare intern a unui segment intestinal. Importana
topografic a fosetei intersigmoide rezid n faptul ca ea
corespunde segmentului de trecere al ureterului abdominal n cel
pelvin, reper important n abordarea transperitoneal a ureterului
stng.
Arterele cadrului colic.
Artera colic dreapt (A.colica dextra) are originea din mezenteric
superioar la locul de ntretiere cu duodenul, vezi la zona
duodeno-pancreatic. Mai rar poate s apar ca o ramur a arterei
ileocolice sau colice mijlocii.
Artera colic mijlocie (A.colica media) iese din mezenterica
superioar ceva mai jos dect precedenta. Are un curs ascendent,
ptrunde n mezocolonul transvers mai la dreapta de linia mediana,
asigurnd vascularizaia colonului pn la unghiul colic stng.
Artera colic stng (A.colica sinistra) provine din mezenterica
inferioar sub unghiul duodenojejunal, dnd o ramur ascendent,
constant, pentru colonul transvers i alta descendent, inconstant,
pentru colonul descendent.
Arterele sigmoidiene (Aa.sigmoideae) se desprind deobicei "n
buchet" din artera mezenteric inferioar, distribuindu-se n
mezocolonul sigmoid n jurul fosetei intersigmoide. n alte cazuri

229
 se detaeaz separat din mezenteric inferioar i sunt relativ
subiri. Varianta "n buchet" asigur un debit circulator mai mare
anselor sigmoidiene mobilizate intraoperator pentru nlocuirea
rectului. Dup lungimea arterelor i dispoziia arcadelor vasculare
se deosebesc numeroase tipuri de interes chirurgical (zona
anastomotic Sudeck).
Arterele sunt nsoite de vene satelite, omonime, tributare
sistemului port, de numeroi noduli limfatici presrai de-a lungul
arcadelor vasculare i de plexurile vegetative situate n jurul
arterelor mezenterice superioar i inferioar.

D. SPAIUL RETROPERITONEAL
(Spatium retroperitoneale)
RETROPERITONEUL (Retroperitoneum)
Spaiul retroperitoneal se afl napoia peritoneului parietal i
naintea peretelui posterior al abdomenului, fiind umplut de un esut
celuloadipos n care se afl organele urinare (rinichii, partea abdominal a
ureterelor), glandele suprarenale, vasele mari ale abdomenului (aorta, vena
cav inferioar), plexul lombar i trunchiul simpatic.
Este delimitat n sus de partea lombar a diafragmei, iar prin
hiatusurile acestuia comunic cu mediastinul. n jos se continu cu spaiul
subperitoneal al bazinului iar anterior cu esutul conjunctiv condensat ce
formeaz fascii proprii (denumit fascie renal).
Organele secundar retroperitoneale (pancressul i marea parte a
duodenului) precum i cele mezoperitoneale (colonul ascendent i
descendent) dei n parte se afl retroperitoneal, datorit faptului c
dezvoltarea lor este iniial intraperitoneal i mpreun cu celelalte pri ale
tubului digestiv, acestea embriologic i anatomo-funcional fac parte din
sistemul alimentar, descrierea lor se va face n capitolul respectiv. Lamele de
colaescen ale organelor secundar retroperitoneale (Lama Treitz i Toldt)
sunt formaiuni primar i secundar retroperitoneale.
n continuare vor fi descrise organele primar retroperitoneale, vasele
i nervii retroperitoneului sistematic, apoi se va trata topografia acestui
teritoriu, implicit i peretele posterior al abdomenului.

I. ORGANELE URINARE (Organa uropoetica)

1. RINICHII (Ren)
Rinichii snt organe simetrice de forma unui bob de fasole, alungii
de sus n jos i aplatizai dinainte napoi, de culoare roie brun, consisten
ferm-elastic, msurnd n medie 12 cm lungime, 6 cm lime i 3 cm
grosime, cntrind 140 -160 g la brbat, ceva mai puin la femeie. Suprafaa

230
lor deobicei neted, pn la vrsta de 3-4 ani este boselat, prezentnd
proeminene rotunjite limitate de anuri, care rspund lobilor renali. Aceste
vestigii ale lobulaiei fetale uneori persist i la adult.
Configuraie exterioar i raporturi de vecintate. Fiecare rinichi are o
fa anterioar convex, aproape globuloas (Facies anterior), o faa
posterioar plan i neted (Facies posterior), dou extremiti sau
"poli" (Extremitas superior i extremitas inferior), o margine lateral
convex, mai apropiat de faa posterioar (Margo lateralis) i alta
media-l concav (Margo medialis) la mijlocul creia se afl o fa
oval, "hilul renal" (Hilus renalis). Acesta din urm conduce ntr-o
scobitur adnc (Sinus renalis} nconjurat de masa rinichiului, ocupat
de pelvisul sau bazinetul renal.
La ambii rinichi extremitatea superioar (mai larg i rotunjit)
repauzeaz pe diafragm si are raporturi intime cu glandele
suprarenale, ce se continu i pe poriunea supra-hilar a marginii
mediale. Extremitile superioare sunt mai apropiate de planul
mediosagital dect cele inferioare.
Faa anterioar a rinichiului drept, ncruciat de linia de inserie a
mezocolonului transvers, corespunde aproape n ntregime etajului
supramezocolic, venind n raport: lateral (pe o arie larg) cu lobul
drept al ficatului pe care i las amprenta, medial (perihilar) cu
poriunea descendent a duodenului, inferior cu flexura colic
dreapt. O arie restrns, situat sub inseria mezocolonului
transvers, privete spre etajul inframezocolic, avnd relaii cu
ansele jejunale. Faja anterioar a rinichiului stng ntreine relaii:
mai sus de hil cu stomacul, n dreptul hilului cu corpul
pancreasului, mai jos de hil (i de inseria mezocolonului transvers)
cu colonul transvers i flexura colic stng, iar lateral cu faa
renal a splinei. Partea mai mare a feei anterioare, situat sub linia
de inserie a mezocolonului transvers, este orientat spre etajul
inframezocolic, venind n contact cu ansele intestinului subire.

231
 Extermitatea inferioar (alungit i uor ascuit), aezat pe
muchii ptratului lombelor i iliopsoas, este cu 3-5 cm mai
ndeprtat de planul mediosagital dect extremitatea superioar.
Marginea medial culcat pe muchiul psoas, la rinichiul drept se
ascunde ndrtul poriunii descendente a duodenului, contractnd
relaii apropiate cu vena cav inferioar; la rinichiul stng are
raporturi cu flexura duodenojejunal i cu aorta abdominal.
Marginea lateral a rinichiului drept vine n contact cu faa
visceral a ficatului i cu colonul ascendent; cea a rinichiului stng
cu faa renal a splinei si cu colonul descendent.
Faa posterioar la ambii rinichi prezint raporturi identice. Coasta
a 12-a i ligamentul arcuat lateral (pe care se fixeaz partea
lombar a diafragmului) mparte aceast fa ntr-o poriune
toracic i alta lombar. Poriunea toracic (deasupra coastei a 12-
a) vine n raport cu diafragmul si, prin mijlocirea acestuia, cu
recesul pleural costodiafragmatic i plmnul de partea respectiv.
Poriunea lombar (dedesubtul coastei a 12-a) are relaii cu nervii
subcostali, iliohipogastric i ilioinghinal (toi trei intersectnd oblic
faa posterioar a rinichiului), cu muchiul ptrat al lombelor i -
spre exterior - cu planurile musculare care delimiteaz "patrulaterul
Grynfeltt" i "trigonul Petit".
Raporturi scheletotopice i de suprafa. Axul lung al rinichilor fiind
nclinat de sus n jos i dinuntru nafar, extremitile lor superioare
sunt mai apropiate una de alta, dect cele inferioare. Limita superioar
corespunde orizontalei ce trece prin corpul vertebrei Th11, iar cea
inferioar orizontalei care ntretaie marginea superioar a vertebrei L3 (la
rinichiul stng) sau marginea inferioar a aceleai vertebre (la rinichiul
drept). Prin urmare, rinichiul drept este aezat aproximativ cu o nlime
de corp vertebral mai jos dect cel stng. Medial aria de proiecie renal
este marcat da verticala care unete vrful apofizelor traverse ale
vertebrelor, iar lateral de o linie paralel cu precedenta, plasat la dou
limi de degete mai n afar de marginea palpabil a masei musculare
sacrolombare. Locul unde marginea lateral a acestei mase musculare
comune ntlnete coasta a 12-a este unul din "punctele pararenale" a
cror apsare provoac dureri n diferite afeciuni ale rinichiului.
Pelvisul renal se proiecteaz la nivelul apofizeii costiforme a vertebrei
L1 sau L2.
Formaiunile fibroadipoase perirenale. Rinichii sunt nconjurai de o
condensare a fasciei subperitoneale numit "fascia renal", format din
dou lame:
anterioar (prerenal) foarte subire, care trecnd peste vena cav
inferioar i aort se continu cu corespondentul su de partea
opus;
posterioar ("fascia retrorenal Zuckerkandl") groas i rezistent,
fixat prin tracturi conjunctive de capsula proprie a rinichiului.

232
 n sus cele dou lame fuzioneaz i includ glandele suprarenale, iar n
jos rmn separate, pierzndu-se treptat n esutul conjunctiv lax al
spaiului retroperitoneal. Fascia renal circumscrie "loja renal", care
include rinichii nvelii n capsula adipoas.
Capsula adipoas (Capsula adiposa) este o ptur da grsime fluid
aternut pe suprafaa rinichiului, mai bine reprezentat pa faa sa
posterioar. Se mai numete i "grsimea perirenal". Ea nu trebuie
confundat cu aa-numita "grsime pararenal" (masa adipoas
Gerota) intercalat ntre fascia retrorenal i muchiul ptrat al
lombelor, mai dens i cu o structur lamelar.
Capsula fibroas (Capsula fibrosa) este o membran
fibroconjunctiv subire i inextensibil, ader de parenchimul
renal de care se separ cu uurin. Prin hil ptrunde n interiorul
sinusului renal, genernd n jurul calicelor o tunic fibroas.
Structura parenchimului renal. Parenchimul rinichiului este alctuit din
dou substane distincte, corticala i medulara renal.:
Corticala (Cortex renis) de culoare brun glbuie, se ntinde sub
capsula fibroas ca o band parenchimatoas de 5-7 cm grosime,
din care din loc n loc se desprind desprind prelungiri numite
"coloanele renale Bertin" (Columnae renales), ce se insinueaz
ntre piramidele renale. Corticala se compune dintr-o zon radiat
sau "piramidele Ferrein" (Pars radiata), care totalizeaz un mare
numr de dungi fine, paralele, vizibile cu ochiul liber, dirijate de la
baza piramidelor renale spre suprafaa rinichiului (fr ns a o
atinge), i dintr-o zon convolut numit i "labirintul rinichiului"
(Pars convoluta) situat ntre striile prii radiate. Corticala
superficial (Cortex corticis) apare ca o structur continu, n
contrast cu cea profund, care evideniaz dungile palide ale
piramidelor Ferrein. Zona radiat cuprinde tubii uriniferi, iar cea
convolut corpusculii renali i tubii contori.

Medulara (Medulla renis), ocupnd o poziie central (sub

cortical), este alctuit din 7-14 formaiuni tronconice de culoare
glbuie, de form triunghiular pe o seciune frontal (Pyramides
renales), fiecare avnd o baz orientat spre cortical (Basis
pyramis) i un vrf proiectat spre sinusul renal (Papilla renalis).

233
 - Pe vrful papilelor se remarc o arie ciuruit (area cribrosa)
prezentnd 10-20 de orificii papilare (foramina papillaris) la
nivelul crora se deschid tubii colectori. Piramidele sunt
desprite una de alta de coloanele renale Bertin.
O piramid renal, mpreun cu coloanele renale i piramidele
Ferrein din jurul ei, formeaz un lob renal (Lobus renalis), iar o
strie medular i substana labirintic alturat dau mpreun un
lobul renal (Lobulus renalis), mai corect lobul cortical (Lobulus
corticalis).
Unitatea morfofuncional a rinichiului este nefronul (Nephronum)
dintre care unii sunt situai n zona periferic i mijlocie a corticalei
(Nephronum corticale), alii n vecintatea medularei (Nephronum
juxtamedullare). Nefronii (n numr de aproximativ 2,5 milioane n
ambii rinichi) sunt formai din dou pri principale, corpusculii i tubii
renali.
Corpusculii renali Malpighi (Corpuscula renis) sunt structuri de
form elipsoidal vizibile cu ochiul liber, alctuite dintr-un ghem
de anse capilare (Glomerulus corpusculi renis) nconjurat de o
capsul epitelial cu perei dubli (Capsula glomeruli).
Glomerulii rezult din diviziunea ramificaiei finale a arterei renale
(Vas afferens), care ptrunznd prin polul vascular al corpusculului
renal (Polus vascularis), se mparte n capilare (Vas hemocapillare
glomerulare) ncolcite n form de anse (Ansa vasorum
hemocapillarium), tapetate cu un endoteliu fenestrat dispus pe o
membran bazal, nconjurat de esut conjuctiv (Mesangium).
Ansele capilare se adun n arteriola eferent (Vas efferens) mai
subire dect cea aferent, prevzut cu un dispozitiv sfincterian,
care prsete glomerulul tot prin polul vascular.

La nivelul polului vascular, ntre arteriola aferent i tubii contori

distali, ia natere o formaiune complex (Complexus
juxtaglomerularis) cu rol n reglarea debitului sanguin renal,
alctuit din celulele mioepiteliale ale arteriolei aferente mpreun
cu o ngroare epitelial a tubului contort distal (Macula densa).

234
 Capsula glomerulului (Capsula Bowman) constituie n jurul
glomerulului un spaiu ngust (Lumen capsulae) limitat de o foi
intern (Pars interna) ataat de ansele glomerulare, cu care
formeaz o membran filtrant , i o foi extern (Pars externa),
care la nivelul polului urinar (Polus tubularis), opus celui vascular,
se continu cu lumenul tubilor renali.
Tubii renali (Tubuli renales) ncep la polul urinar cu un segment
ntortocheat situat n poriunea convolut a corticalei, de unde trec
n piramidele Ferrein, iar de aici n piramida renal, formnd o
bucl numit ansa Henle (Ansa nephroni), compus dintr-un bra
descendent mai subire (Pars descendens ansae) i altul ascendent
mai gros (Pars ascendens ansae), acesta din urm ntorcndu-se n
cortical , unde va efectua cteva nfurri fine n vecintatea
corpuscului renal de origine. Segmentele ntortocheate localizate n
cortical sunt tubii renali contori (Tubuli renales contorti), iar
cele din piramidele Ferrein i din medular tubii renali
drepi(Tubuli renales recti).
Tubii colectori, cu rol de drenare a urinei secretat de nefroni, sunt
situai n medulara rinichiului. Piesele de legtur cu nefronii
propriu-zii (Pars conjungens) au o lungime de numai 1 mm. Ele
sunt situate nc n cortical i adun civa tubi contori distali. Se
continu cu tubi de circa 10 mm lungime (Tubuli renales
colligentes), care constituie cea mai mare parte a medularei, iar
acetia din urm vor converge n ductele papilare Bellini (Ductus
papillaris), ce se vor deschide prin orificiile papilare ale ariei
cribroase n caliciile renale.
Cile excretorii ale urinei sunt reprezentate de caliciile renale (mici i
mari), pelvisul renal i ureter.
Caliciile renale mici (Calyces renales minores) sunt structuri
membranoase n numr de 8-9 la un rinichi, fixate cu un capt pe
papilele renale, fuzionnd la cellalt capt cu formaiuni similare
nvecinate, pentru a forma cu acestea caliciile mari. ntre caliciul
mic i papila renal ce proemin n lumenul lui se formeaz un an
circular (Fornixul calicial) n care se adun urina drenat de ductele
papilare.
- Prin unirea caliciilor mici iau natere trei tuburi membranoase,
n form de plnie, caliciile renale mari (Calyces renales
majores) superior, mijlociu i inferior, care converg n pelvisul
renal.
Pelvisul sau bazinetul renal (Pelvis renalis) este punga
musculomembranoas nfundibular, turtit dinainte napoi, care la
baz primete caliciile mari, iar la vrf se continu cu ureterul.
Forma i dimensiunilelui sunt variabile. Mai frecvent este mic, cu o
capacitate de 3-4 ml (pelvis ramificat sau dendritic), mai rar
apare ca un rezervor dilatat, avnd capacitatea de 7-15 ml (pelvis
ampular). La prima variant caliciile mari sunt lungi

235
 (pediculizate), la varianta a doua caliciile mari sunt largi i baza lor
de implantare se confund cu conturul bazinetului. Pelvisul se
compune dintr-o poriune mai mic, ascuns n sinusul renal
napoia ramificaiilor venoase i arteriale (poriunea intrarenal) i
alta mai mare situat n afara rinichiului (poriunea extrarenal),
care vine n raport : anterior la dreapta cu poriunea descendent a
duodenului i vena cav inferioar, anterior i la stnga cu corpul
pancreasului, posterior (simetric) cu muchiul psoas.
Caliciile i pelvisul renal sunt cptuite de o mucoas (Tunica
mucosa) acoperit cu un epiteliu de tranziie (Epithelium
transitorium), sub care se aterne un strat conjunctiv subire bogat
n fibre elastice i apoi o ptur muscular slab dezvoltat (Tunica
muscularis) format din dou straturi, longitudinal i circular
(Stratum longitudinale et stratum circulare). Stratul longitudinal
(extern) este format din miofibre desfurate n spire largi, iar
stratul circular (intern) din miofibre aranjate n spire mai strnse,
condensate n poriunea iniial i terminal a caliciilor. Ptura
muscular la exterior este nvelit de un strat conjunctiv lax
(Tunica adventitis) care comunic cu esutul fibroadipos al
sinusului renal.
Arterele rinichiului.
Artera renal (A.renalis) provine din aorta abdominal, cea dreapt
fiind mai lung dect cea din partea stng din cauza poziiei
asimetrice a aortei. nainte de a ptrunde n hil, artera renal
trimite rmuri la poriunea incipient a ureterului (Rr. ureterici), la
glanda suprarenal (A. suprarenalis inferior) i la capsula adipoas
a rinichiului. n vecintatea hilului fiecare arter renal se mparte
n dou ramuri : anterioar (ramus anterior) emind 4 artere
segmentare prepielice, i posterioar (Ramus posterior) din care se
desprinde: o singur arter segmentar retropielic. Aceste artere
segmentare sunt destinate celor 5 segmente ale rinichiului
(Segmenta renalia), distribuindu-se dup cum urmeaz :
- a. segmenti superioris irig zona corespunztoare extremitii
superioare a rinichiului (Segmentum superius) ;
- a. segmenti anterioris superioris este destinat zonei prehilare
antero-superioare (Segmentum anterius superius) ;
- a. segmenti anterioris inferioris vascularizeaz zona prehilar
antero-inferioar (Segmentum anterius inferius);
- a.segmenti inferioris irig teritoriul corespunztor extremitii
inferioare a rinichiului (Segmentum inferius) ;
- a. segmenti posterioris este artera destinat unicului segment
retrohilar (Segmentum posterius).
n sinusul renal arterele segmentare dau natere arborelui arterial
intrarenal (Arteriae renis) primul set de ramuri fiind reprezentat de
arterele interlobare (Aa. interlobares renis). Acestea strbat n lung
coloanele renale Bertin, de la zona papilar pn la baza

236
 piramidelor Malpighi, unde se inflecteaz n unghi drept genernd
arterele arcuate (Aa.arcuatae), care nu se anastomozeaz ntre ele.
Din arterele arcuate se desprind arterele interlobulare (Aa.
interlobulares) dirijate radiar spre suprafaa rinichiului, emind pe
parcurs arteriolele aferente (Vas afferens) destinate glomerulilor i
ramuri capsulare (Rr. capsulares), care perfornd capsula fibroas a
rinichiului realizeaz anastomoze cu cercul arterial perirenal din
capsula adipoas.
Arteriolele eferente (Vas efferens) prsesc glomerulii prin polul
vascular, disociindu-se n multiplele reele capilare din jurul tubilor
renali (Rete capillare peritubulare).
Arteriolele eferente care vin de la glomerulii juxtamedulari coboar
spre medular, constituind arteriolele "n ploaie" sau "n uvie de
pr", sau "drepte false" (Arteriolae rectae spuriae) sursa primar de
vascularizaie a medularei. Arteriolele drepte "adevrate"
(Arteriolae rectae verae) se desprind direct din arterele arcuate
(mai rar din cele interlobulare) reprezentnd sursa secundar de
vascularizaie a medularei.
Cercul arterial exorenal (o surs de vascularizaie suplimentar a
rinichiului,situat n capsula adipoas) rezult prin anastomozarea
vaselor provenite din: artera renal, perforantele arterelor
interlobulare (aa-numitele "artere capsuloadipoase"), colateralele
arterelor frenice inferioare, suprarenale, testiculare(sau ovariene) i
lombare.
Venele rinichiului (Venae renis), dei mult asemntoare arterelor,
prezint unele diferene demne de menionat. Astfel, venele arcuate (Vv.
arcuatae) formeaz un arc venos continuu la nivelul jonciunii cortico-
medulare a piramidelor Malpighi, colectnd venele interlobulare
(Vv.interlobulares) care i trag originea din venulele stelate (Venulae
stellatae), situate imediat sub capsula fibroas a rinichiului.
Strbtnd vertical corticala mpreun cu arterele omonime, venele
interlobulare adun o parte din sngele plexurilor peritubulare,
vrsndu-l n venele arcuate. O alt parte a sngelui drenat de
plexurile peritubulare este colectat de venulele drepte (Venulae
rectae) alturate arterelor omonime,urmnd un curs ascendent spre
venele arcuate.
Venele arcuate fuzioneaz n venele interlobare (Vv.interlobares),
mai voluminoase dect arterele omonime, care n sinusul renal se
unesc i formeaz vena renal (V.renalis). Datorit poziiei
asimetrice a venei cave inferioare (situat la dreapta de planul
mediosagital), vena renal dreapt este mai scurt dect cea stng.
Aceasta din urm primete pe traiect vena testicular (sau
ovarian) stng, vena suprarenal stng i uneori frenic
inferioar stng.
Cercul venos exorenal, situat n capsula adipoas, stabilete
legturi pe de o parte cu reeaua venoas a rinichiului (prin venele

237
 care strbat capsula fibroas), iar pe de alt parte cu venele
organelor nvecinate (peretele abdominal posterior, colonul,
glandele suprarenale i ureterele), constituind o cale de derivaie a
sngelui renal n cazul unor obstacole pe vena renal.
Limfaticele rinichiului sunt reprezentate de trei reele :
perirenal, situat n capsula adipoas, avnd legturi cu limfaticele
colonului;
subcapsular (superficial) aternut sub capsula fibroas ;
parenchimatoas (profund) care adun limfa din spaiile
interstiiale i perivasculare ale parenchimului renal, formnd
colectoare care au pe traiectul lor civa noduli limfatici. Cele trei
curente sunt drenate de nodulii limfatici lombari plasai lateral de
aort.
Nervii rinichiului (majoritatea absolut de natur simpatic) vin din
ganglionii celiac, mezenteric superior i aorticorenali (Ganglia
aorticorenalia), trgndu-i originea din splanhnicul mare i trunchiul
simpatic, sau direct din splanhnicul mic, foarte puine fibre din nervii
vagi. Ei alctuiesc n jurul arterei renale un plex vegetativ bogat (Plexus
renalis) cu ganglionii vegetativi mici intercalai (Ganglia renalia),
distribuindu-se parenchimului renal pe calea ramificaiilor arteriale
intrarenale.
Pedicolul renal. Este format din vena renal (n plan anterior), artera
renal (situat la mijloc) i pelvisul renal (n plan posterior), la care se
adaug vasele limfatice, civa noduli limfatici i plexul vegetativ renal
plasat n jurul arterei. n segmentul intrasinusal al pediculului renal
arterele segmentare prepielice se gsesc naintea ramurilor venoase, n
timp ce artera retropielic i pstreaz poziia sa posterioar. n funcie
de lungimea constituenilor principali (vena i artera renal), pediculul
poate fi lung sau scurt. Raportul dintre ven i arter este variabil, n
timp ce pelvisul are ntotdeauna o poziie constant. Situaia se complic
n cazul prezenei unor artere supranumerare (mai frecvent fiind artera
polar inferioar), care pot provoca cuduri ale ureterului.

2. URETERUL (Ureter)
Este un conduct musculomembranos lung de 25 cm, cu calibrul de 5
- 10 mm, care leag pelvisul renal cu vezica urinar. I se distinge o parte
abdominal (Pars abdominalis) cu direcie vertical uor convergent, ce se
socotete de la origine pn la linia terminal a bazinului osos,i o parte
pelvian (Pars pelvina) care ine de la linia terminal pn la locul de vrsare
n vezica urinar, urmnd un traiect curb cu concavitatea medial . Pe
traiectul ureterului apar trei ngustri: prima (pieloureteral) situat n zona
de tranziie bazinet-ureter; a doua (marginal) se afl n dreptul liniei
terminale a bazinului osos; a treia (vezical) la locul de ptrundere n vezica
urinar. ntre aceste zone strmtorate se interpun poriuni dilatate n form de

238
fus, prima situndu-se ntre ngustarea pieloureteral i cea marginal, a
doua ntre aceasta din urm i ngustarea vezical.

Partea abdominal se divide n dou segmente: lombar i iliac.

Segmentul lombar (de la pelvisul renal pn la aripioara sacrului)
este aproximativ de trei ori mai lung dect cel iliac (9 - 12 cm).
napoi vine n raport cu fascia iliac, muchiul psoas i nervii
genitofemural i cutanat femural lateral ; nainte este acoperit de
peritoneul parietal i intersectat de vasele spermatice (sau ovariene)
i vasele colice ; lateral ntreine relaii cu rinichiul i colonul
(ascendent la dreapta, descendent la stnga) ; medial cu vena cav
inferioar (ureterul drept) i cu aorta (ureterul stng).
Segmentul iliac (de la aripioara sacrului pn la linia terminal)
este situat n planul cel mai anterior, avnd o lungime de 3-4 cm,
fiind vizibil prin transparena peritoneului. nainte este intersectat
de rdcina mezenterului (la dreapta) i de inseria mezocolonului
sigmoidian (la stng) , care din urm formeaz la acest nivel
recesul intersigmoidian; napoi segmentul iliac ncrucieaz artera
iliac extern la 1,5 cm distal de bifurcaia iliacei comune (la
dreapta), respectiv artera iliac comun la 1,5 cm proximal de
bifurcaia acecteia (la stnga).
Partea pelvian, ceva mai lung ca cea abdominal (13-14 cm),are un
traiect i raporturi mai complicate. I se deosebesc trei segmente : parietal
(fix), visceral (mobil) i intramural (ncorporat n grosimea peretelui
vezical).
Segmentul parietal, cu direcie aproape vertical, este acoperit de
peritoneul parietal i aplicat pe vasele iliace interne. Medial (la
femeie) contracteaz raporturi cu ovarul, delimitnd fosa ovarian.
Segmentul visceral strbate n sens transversal esutul conjunctiv
pelvisubperitoneal, prezentnd raporturi diferite la brbat i femeie.
La brbat se intercaleaz ntre vezica urinar i rect, ncrucieaz
pe dinapoi ductul deferent i apoi ptrunde n vezic. La femeie se
situeaz n baza ligamentului larg, unde ncrucieaz pe dinapoi

239
 artera uterin (la 1,5-2 cm lateral de colul uterului), pe urm
coboar naintea vaginei pentru a perfora apoi vezica urinar.
Segmentul intramural, cel mai scurt (1,5 cm), ptrunde oblic n
peretele vezicii urinare, deschizndu-se cu cte un orificiu n form
de fant la nivelul unghiurilor posterioare ale trigonului vezical
Lieutaud.

Raporturi scheletotopice i de suprafa. Raportat la scheletul osos,

ureterul coboar la 1 cm medial de vrful apofizelor costiforme ale
vertebrelor L3,4,5. Intersecia cu vasele spermatice (sau ovariene) se afl
la nivelul vertebrei L3. Pe peretele abdominal anterior ureterul se
proiecteaz pe o linie vertical, definit prin urmtoarele puncte: punctul
superior (corespunde strmtorii pieloureterale) este situat la intersecia
orizontalei ce trece prin umbilic,cu marginea lateral a muchiului drept
abdominal; punctul mijlociu (corespunde segmentului iliac) se
suprapune cu punctul Lanz descris la apendicele vermiform ; punctul
inferior (corespunde extremitii juxtavezicale a prii pelviene) se afl
la limita dintre 1/3 medial i 2/3 laterale ale ligamentului inghinal.
Structura ureterului n principiu corespunde modulul de constituie a
pelvisului renal. n interior este tapetat de mucoas (tunica mucosa)
reliefat de pliuri longitudinale, care dau aspectul de stea caracteristic
seciunii transversale a lumenului ureteral. Ea este alctuit de uroteliu i
un strat subire de esut conjunctiv subepitelial. Musculara (tunica
muscularis) n partea superioar a ureterului se compune din dou
straturi: superficial, circular (stratum circulare) relativ subire, i intern,
longitudinal (stratum longitudinale internum) mai dezvoltat dect
primul. Pe segmentul inferior apare i un al treilea strat longitudinal
extern (stratum longitudinale externum), care trece pe vezica urinar
("muchiul interureteric") ntre cele dou orificii ureterale care
delimiteaz trigonul vezical Lieutaud. n realitate, aceste straturi nu sunt
independente. Ele se mbin ntr-o reea muscular unitar, format din
sisteme dispuse n spiral, cu rol de propulsie a urinei prin jeturi ritmice
n vezic.
La exterior, ureterul este nconjurat de un esut conjunctiv (Tunica
adventia) care-l fixeaz lax de peretele abdominal posterior i mai strns de
peritoneul parietal.
Vasele i nervii ureterului.
Arterele provin din urmtoarele surse : pentru treimea superioar
din artera renal (Rr. ureterici), pentru treimea mijlocie din artera

240
 testicular sau ovarian (Rr.ureterici), pentru treimea inferioar din
artera ductului deferent (Rr.ureterici), vezical inferioar i uterin.
Venele nsoesc arterele omonime, fiind tributare venelor iliace
interne, renale i cavei inferioare.
Limfaticele din partea abdominal se dirijeaz la nodulii limfatici
lombari, iar cele din partea pelvian la nodulii iliaci interni (Nodi
lymphatici iliaci interni).
Nervii (vegetativi micti, preponderent simpatici) vin din plexul
renal pentru poriunea superioar, din plexul aortic abdominal (pe
calea plexului spermatic sau ovarian) pentru poriunea abdominal
i din plexurile iliace (plexus iliaci) pentru partea pelvian.

II. GLANDELE SUPRARENALE

(GLANDULA SUPRARENALIS)
Sunt organe endocrine perechi, cntrind fiecare 5-6 g, aezate ca o
bonet pe extremitatea superioar a rinichilor.
Configuraia exterioar. Suprarenala dreapt are form de piramid
triunghiular turtit, cea stng (alungit) se aseamn cu o semilun. I
se deosebesc trei fee: anterioar (Facies anterior) pe care se afl hilul
(Hilus); posterioar (Facies posterior) ndreptat spre diafragm; renal
(Facies renalis) care vine n contact cu extremitatea superioar a
rinichiului. Feele anterioar i posterioar sunt desprite prin dou
muchii rotunjite (Margo superior et Margo medialis).
Raporturi. Suprarenala dreapt se situeaz pe polul superior al rinichiului
drept, n timp ce suprarenala stng este culcat pe marginea medial a
rinichiului stng, cobornd pn n apropierea hilului acestuia. Datorit
acestei poziii asimetrice, care compenseaz diferena de nivel a celor
doi rinichi, scheletotopic suprarenalele se afl la nlimea vertebrelor
Th11-12.

Suprarenala dreapt anterior are raporturi intime cu faa visceral a

ficatului (pe care i las amprenta) i prin intermediul lamei Treitz
cu partea descendent a duodenului; medial ntreine relaii cu vena
cav inferioar i ganglionul celiac drept.
Suprarenala stng nainte prin mijlocirea lamei Treitz vine n
contact cu coada pancreasului i indirect, prin bursa omental cu
fundul stomacului, faa visceral a splinei, uneori cu mezocolonul
transvers; medial are relaii cu aorta i ganglionul celiac stng.
Posterior ambele suprarenale au raporturi cu partea lombar a
diafragmului, cu coastele XI i XII i (indirect) cu recesul
costodiafragmatic al pleurei.
Structur. La exterior suprarenalele sunt mbrcate de o teac fibroas
fin i rezistent, emannd septuri care ptrund pn n stroma
medularei. Sub acest nveli conjunctiv se ntinde o substan compact
de culoare glbuie, numit corticosuprarenal (Cortex

241
 suprarenalia),formnd cea mai mare parte a glandei, iar sub aceasta o
substan central de culoare brun-roiatic, friabil i abundent
vascularizat, medulosuprarenala (Medulla suprarenalia), care
alctuiete aproximativ a asea parte a volumului glandular. n grosimea
tecii conjunctive a suprarenalei i n plin esut renal se pot gsi uneori
insule mici de substan cortical, formnd aa-zisele "suprarenale
accesorii" (Glandulae suprarenales accesoriae).
Substanei corticale i se deosebesc trei zone diferite din punctul de
vedere al detaliilor citologice :
- zona glomerular (Zona glomerulosa) format din celule
rotunde sau poliedrice mici, dispuse n grmezi ;
- zona fasciculat (Zona fasciculata) mai groas dect prima,
subdivizat ntr-un strat compus din celule voluminoase cu
citoplasm clar, de aspect spongios (Pars spongiosa) i altul
format din celule mai ntunecate, dispuse mai dens (Pars
profunda);
- zona reticular (Zona reticularis), cea mai subire i imprecis
limitat de precedenta , circuscriind substana medular. Este
format dintr-o reea de cordoane celulare anastomozate, n
ochiurile creia se intercaleaz capilare sinusoide largi (Vas
hemocapillare sinusoideum). Celulele acestei zone prezint
semne evidente de degenerare.
Substana medular este construit dintr-o strom (Interstitium
medullae) n care se gsesc cuiburi de celule poligonale
(cromafinoblati i cromafinocite), coninnd n citoplasma lor
proteine combinate cu adrenalin i noradrenalin (Adrenocytus i
noradrenocytus). Pe lng acestea, substana medular mai conine
grupe mici de celule simpatice, cu aceeai origine embrionar cu
celulele cromafine.
Vasele i nervii glandei suprarenale.
Arterele provin din trei surse :
- a.suprarenalis superior din arterele frenice inferioare;
- a.suprarenalis media direct din aort ;
- a.suprarenalis inferior din artera renal. Aceste artere strbat
capsula fibroas prin marginea superioar i medial a glandei,
dnd ramuri scurte pentru capilarele sinusoide ale corticalei, i
ramuri lungi ce se capilarizeaz numai la limita substanei
corticale i medulare.

242
 Venele conflueaz ntr-o ven unic (V. centralis) care prsete
suprarenala prin hilul situat pe faa sa anterioar, vrsndu-se (cea
dreapt) n vena cav inferioar i (cea stng) n vena renal.
Limfaticele se vars n nodulii limfatici lombari (lateroaortici).
Nervii, numeroi, sunt constituii n cea mai mare parte din fibre
simpatice preganglionare, care vin din nervii splanhnici, formnd
plexuri vegetative (plexus suprarenalis).

III. VASELE I NERVII RETROPERITONEULUI

1. ARTERELE RETROPERITONEULUI
1/a. Aorta abdominal (Aorta abdominalis)
Poriunea abdominal a aortei se socotete de la orificiul aortic al
diafragmei pn la locul de bifurcaie n cele dou artere iliace comune
(Bifurcatio aortae). Scheletotopic se proiecteaz ntre vertebra Th11 i
marginea inferioar a vertebrei L4, urmnd un traiect vertical, uor deviat
spre stnga, pe faa anterioar a coloanei lumbare. Pe parcurs vine n
raport : anterior cu lobul caudat al ficatului, peretele posterior al sacului
epiplooic, corpul pancreasului, poriunea orizontal inferioar i
ascendent a duodenului, rdcina mezenterului, vena renal stng i
ansele intestinale. Posterior are relaii cu corpurile i discurile
intervertebrale ale coloanei lumbale, cisterna chilului i segmentul
incipient al canalului toracic.
La dreapta este flancat de vena cav inferioar, ce se distaneaz de
aorta pe msur ce se apropie de diafragm, delimitnd cu aceasta un
spaiu intervascular care cuprinde lobul Spiegel i ganglionul celiac
drept. La stnga aortei se gsesc: lanul simpatic lumbal, glanda
suprarenal, rinichiul i bazinetul renal, respectiv ureterul stng. Emite
ramuri parietale i viscerale (impare i perechi).
Ramurile parietale se distribuie simetric pereilor cavitii
abdominale.
- Arterele diafragmatice inferioare (A .phrenica inferior), dup
ce se desprind imediat sub orificiul aortic al diafragmei, se
ramific pe faa inferioar a acestui muchi, dnd ramuri i la

243
 esofag. Particip la irigaia glandelor suprarenale prin a
suprarenalis superior.
- Arterele lumbale (Aa.lumbales), n numr de 4 perechi,
corespund arterelor intercostale posterioare la torace.
ncrucieaz lanul simpatic , la dreapta i faa posterioar a
venei cave inferioare, dirijndu-se spre spaiile cuprinse de
apofizele costiforme ale vertebrelor lumbale. Aici dau
colaterale la muchii spatelui (R.dorsalis) i la coninutul
canalului vertebral (R.spinalis), apoi i continu drumul ntre
muchii oblic intern i transversul abdominal.
- Artera sacral mijlocie (A.sacralis mediana) continu aorta
abdominal, de la bifurcaie n jos, pe faa anterioar a osului
sacrum. Se consider, ca un rudiment al poriunii pelvine a
aortei fetale. Trimite simetric cte o colateral (A.lumbalis
ima), ce se comporta la fel ca arterele lumbale, considerndu-
se ca "a cincea arter lumbal". La vrful coccigelui artera
sacral mijlocie se termin printr-un ghem anastomotic
(Corpus coccygeum) cu funcii nc. neprecizate.
Ramurile viscerale impare irig segmentele canalului alimentar,
glandele sale anexe i splina. Retroperitoneului i aparin numai
trunchiurile primare ale aortei abdominale.
- Trunchiul celiac (Truncus celiacus) lung de 1-3 cm, se
desprinde de pe faa anterioar, a aortei, imediat sub orificiul
diafragmatic, la nivelul discului intervertebral Th12-L1,
corespunztor marginii superioare a corpului pancreatic.
ngropat n masa nodulilor limfatici omonim i ntreesut de
filetele plexului respectiv, trunchiul celiac se mparte ca un
trepied (Tripus Halleri) n ramurile sale principale: artera
coronar stomahic (A.gastrica sinistra), cea mai subire i
scurt, dirijat nainte i spre stnga; artera hepatic comun
(A.hepatica communis) cea mai voluminoas, orientat la
dreapta; artera splenica (A.lienalis) cu calibrul intermediar,
ndreptat spre stnga.
- Artera mezenteric superioar (A.mesenterica superior) ia
natere de pe faa anterioar a aortei, la circa 1 cm sub
emergena trunchiului celiac, naintea vertebrei L1. Se
dirijeaz n jos i uor la dreapta, ndrtul corpului
pancreasului, ncrucind mpreun cu vena omonlm
poriunea orizontal inferioar a duodenului, ptrunznd pe
urm ntre foiele mezenterului.
- Artera mezenterica inferioar (A.mesenterica inferior) se
detaeaz tot de pe faa anterioar a aortei, la 4-5 cm deasupra
bifurcaiei, naintea vertebrei L3. Deviaz spre stnga i dup
un traiect relativ lung- ptrunde n mezocolonul sigmoidian ,
irignd jumtatea stng a colonului i partea superioar a
rectului.

244
 Ramurile viscerale perechi sunt dispuse simetric i vascularizeaz
aproape exclusiv organele retroperitoneale.
- Artera suprarenal mijlocie (A.suprarenalis media) se
desprinde de pe flancurile aortei la nivelul originii arterei
mezenterice superioare, lund parte la irigarea glandelor
suprarenale. Cea dreapt trece napoia venei cave inferioare.
Pot s lipseasc, una sau amndou, sau s fie prezente peste
numrul obinuit.
- Artera renal (A.renalis) dreapt i stng, se separ de pe
flancurile aortei n dreptul vertebrei L2, participnd la
alctuirea pediculului renal. Artera renal dreapt este
acoperit de vena cav inferioar i de vena renal de aceeai
parte; cea stng numai de vena omonim. Posterior ambele
intersecteaz stlpii mediali ai diafragmei l lanul simpatic
lumbal.
- Pe parcurs emit colaterale la glanda suprarenal
(A.suprarenalis inferior), la bazinetul renal i la captul
proximal al ureterului (Rr.ureterici).
- n apropierea hilului renal fiecare arter renal se divide n
dou ramuri mari (R.anterior et posterior) din care se separ
apoi 5 ramuri segmentare: 4 din ramura anterioar i una din
cea posterioar, care vascularizeaz cele 5 segmente ale
fiecrui rinichi.
- Artera testicular respectiv ovarian (A.testicularis et
A.ovarica) se degajeaz din poriunea aortei situat ntre
emergena celor dou artere mezenterice. Coboar, oblic-
lateral, cea dreapt intersectnd vena cav inferioar i
ureterul, cea stng fiind ncruciat pe dinainte de vasele
colonului descendent i sigmoidian, iar pe dinapoi de ureterul
respectiv. Artera testicular, denumit i "spermatica intern"
urmrete muchiul psoas pn la nivelul orificiului inghinal
profund, de unde particip la alctuirea cordonului spermatic.
Artera ovarian ajunge la ovar prin ligamentul care suspend
acest organ. Ambele artere trimit ramuri pentru segmentul
mijlociu al ureterului (Rr.ureterici).

1/b. Arterele iliace comune (A.iliaca communis)

Rezult, din bifurcarea aortei abdominale n unghi de 60-70, naintea
marginii inferioare a vertebrei L4. Se dirijeaz oblic,n jos i lateral, fr
s emit colaterale. naintea articulaiei sacroiliace se bifurc, n ramurile
terminale, iliac extern i intern. Acoperite de peritoneu, nsoite de un
plex nervos vegetativ i de nodulii limfatici iliaci, cele dou artere iliace
comune contracteaz raporturi topografice diferite n partea stng i
dreapt. La stnga este ncruciat, de rdcina mezocolonului
sigmoidian, iar mai jos de ureter. Posterior ntreine relaii cu vena
omonim. La dreapta are raporturi intime cu vena iliac comun stng,

245
 care trecnd pe sub ea, fuzioneaz cu vena iliac comun dreapt,
formnd mpreun vena cav inferioar.
Artera iliac extern (A.iliaca externa) vine n continuarea iliacei
comune, dirijndu-se oblic, nainte n jos i n afar. Pe toat
lungimea sa, de la articulaia sacroiliac pn la ligamentul
inghinal, urmrete fidel marginea antero-medial a muchiului
psoas. Este situat pe planul liniei terminale a bazinului, acoperit
de peritoneu i nconjurat, de nodulii limfatici iliaci, respectiv de
plexul vegetativ omonim. Anterior este ntretiat de canalul
deferent la brbat,de vasele ovariene i ligamentul rotund al
uterului la femeie. Posterior are relaii cu vena iliac extern
solidarizate ntr-o teac conjunctiv comun, cu muchiul psoas i
nervul genitofemoral.
Artera iliaca extern dreapt contracteaz raporturi de vecintate cu
cecul, apendicele vermicular i ureterul drept, iar cea stng cu
colonul sigmoidian.
- Din ea se ramific artera epigastric inferioara i artera
circumflex iliac profund (a.circumflexa ilium profunda), ce
se desprinde la acelai nivel, mergnd paralel cu ligamentul
inguinal n sus i n afar, spre spina iliac antero-superioar.
Vascularizeaz muchii lai ai abdomenului i muchiul iliac.

2. VENELE RETROPERITONEULUI
2/a. Vena cav inferioar (V.cava inferior)
Se formeaz, din unirea venelor iliace comune, care la rndul lor se nasc
din confluena venelor iliace externe i interne. Cele doua vene iliace
comune converg n unghi de circa 65, jonciunea lor realizndu-se
deobicei naintea vertebrei L5, la dreapta de linia median i de bifurcaia
aortei. De aici vena cav inferioar urc vertical pe flancul drept al
coloanei vertebrale, prsind retroperitoneul prin orificiul omonim de pe
centrul tendinos al diafragmei. Are un calibru uniform, de 2-3 cm, cu
cte o dilataie discret, la nivelul implantrii venelor renale i hepatice.
Dispune de o singur valvula rudimentar, plasat la locul de
vrsare n atriul drept. Prezint urmtoarele raporturi:
- Anterior cu lobul hepatic drept i caudat, fiind fixat solid n
anul de pe faa visceral a ficatului, cu orificiul epiploic,
capul pancreasului i poriunea orizontal inferioar
duodenului, prin intermediul lamei Treitz, cu trunchiul venei
porte, rdcina mezenterului i ansele intestinale.
- Posterior cu ramurile parietale i viscerale perechi din partea
dreapt ale aortei abdominale, n special cu artera renal
dreapta i cu lanul simpatic lumbal.
- Lateral are tangen cu glanda suprarenal dreapt, polul
superior i marginea intern a rinichiului drept, bazinetul i

246
 ureterul de aceeai parte, respectiv cu colonul ascendent de
care se separ prin intermediul peritoneului.
- Medial este flancat de aorta abdominal, delimitnd cu
aceasta, n partea superioar a retroperitoneului, "spaiul
interaortico-cav" care cuprinde lobul Spiegel, ganglionul
celiac i stlpul medial drept al diafragmei. n lungul venei
cave sunt ealonai nodulii limfatici juxtacavali. Primete
aflueni parietali, vene satelite ramurilor parietale ale aortei i
aflueni viscerali, vene satelite arterelor viscerale perechi din
aort i venele hepatice care asigur drenajul sistemului venos
portal spre cav inferioar.
Afluenii parietali sunt reprezentai de venele diafragmatice
inferioare (Vv.phrenicae inferiores) i venele lumbare
(Vv.lumbales) cu aceeai dispoziie ca arterele corespunztoare.
Ultimele fuzioneaz vertical n dreptul apofizelor costiforme ale
vertebrelor lumbale, construind simetric cte un trunchi venos
comun (V.lumbalis ascendens), care strbat diafragma i se
continua n mediastin cu venele azygos i hemiazygos. Primele
dou vene lumbale se deschid deobicei n vena lumbal
ascendent, pe cnd ultimele dou direct n cav. Astfel, ntre
sistemul cav superior i inferior ia natere o vast reea
anastomotic cavo-cavala, capabil s restabileasc circulaia
venoas n cazul obstruciei venei cave inferioare.
Un alt sistem anastomotic se stabilete cu plexurile venoase intra- i
extrarahidiene, care dirijeaz sngele spre venele lumbale prin afluenii lor
spinali (Vv.spinales) ce trec prin gurile de conjugare ale vertebrelor
nvecinate.
Afluenii viscerali cuprind :
- Venele suprarenale mijlocii (V.suprarenalia dextra et sinistra)
tributare cavei n dreapta i venei renale stngi, n partea
stng.
- Venele renale (Vv.renales) ce se nasc n hilul renal din
confluena a 3-5 ramuri venoase, alctuind cte un trunchi
venos dispus transversal, n planul anterior al pediculului
renal. Vena renal stng, mai lung, intersecteaz, din fa
aorta abdominal. n ambele vene renale se deschid: venele
suprarenale inferioare, ureterale, din segmentul proximal al
ureterului, i arcada venoas pararenal situat n capsula
adipoas a rinichiului. Cea din stnga recepioneaz n plus
vena suprarenal mijlocie i testicular sau ovarian de aceeai
parte.
- Venele spermatice sau testiculare (V.testicularis dextra et
sinistra) vin n continuarea plexului pampiniform, urmrind
traiectul arterei testiculare. Cea dreapt se deschide n unghi
ascuit n vena cav inferioar, spre deosebire de cea stng
care se unete n unghi drept cu vena renal stng. Situaia

247
 artat, precum i lipsa unei valvule terminale la locul de
vrsare a venei testiculare n vena renal stng, predispune la
staz venoas n sectorul drenat de aceast ven. Aa se
explic frecvena mai mare a dilataiilor varicoase ale
cordonului spermatic stng, numite varicocel.
- Venele ovariene (V.ovarica dextra et sinistra) provin din ovar,
tromp i partea superioar a uterului,de unde urc n lungul
arterei respective, formnd la nceput un plex venos ce se
reduce apoi la o ven aferent cavei inferioare, la dreapta i
venei renale stngi.
- Venele suprahepatice sau hepatice (Vv.hepaticae). Venele
hepatice sunt dispuse n evantai i converg spre vena cav
inferioar, ancorat n anul su hepatic. Situate n scizurile
avasculare ale ficatului, cele 3 vene hepatice, cu diametrul
mediu de 1,5 cm, au un segment extraparenchimatos scurt,
care dreneaz sngele adus de vena port n felul urmtor
vena hepatic stng aria corespunztoare lobului stng
"clasic", vena mijlocie sau "sagitala" sectorul median, iar vena
hepatic dreapt sectorul lateral i paramedian drept. nainte
de vrsare n cava inferioar, vena hepatic stng i mijlocie
se contopesc deobicei ntr-un trunchi unic, "trunchiul comun al
lui Rex". n afar de cele 3 vene hepatice mari, se disting 15-
20 de vene hepatice accesorii mici, care dreneaz lobul
Spiegel i zonele limitrofe anului venei cave inferioare.

2/b. Venele iliace comune (V.iliaca communis dextra et sinistra)

Sunt afluenii de origine ai cavei inferioare,care iau natere din unirea
venelor iliace externe i interne la nivelul articulaiei sacroiliace. Au
lungime diferita : cea dreapt 2 cm, cea stng 5 cm. Converg spre
marginea superioar a vertebrei L5, genernd pe flancul drept al coloanei
vertebrale vena cav inferioar .
Vena iliac comun dreapt se afl pe versantul antero-medial al
muchiului psoas, posterior i lateral de artera omonim. Iliaca
comun stng prezint raporturi asemntoare: n partea
superioar trece ns napoia arterei, spre flancul drept al coloanei
vertebrale, pentru a se uni cu corespondentul su opus. Primete un
singur afluent vena sacrala mediana (V.sacralis mediana). V
Venele iliace externe (V.iliaca externa dextra et sinistra) vin n
continuarea venei femurale, de la ligamentul inguinal pn la
jonciunea cu iliaca intern de aceeai parte. Au un traiect oblic-
ascendent. La nceput sunt plasate medial de arter, apoi trec
ndrtul ei, fiind cuprinse ntr-o teac conjunctiv comun,
dependent de fascia iliac. Colateralele lor (V.epigastric inferior
et V.circumflexa ilium profunda) nsoesc cte dou fiecare arter,
fuzionnd nainte de vrsare n vene unitare. Particip la formarea
reelelor anastomotice cavo-cavale i porto-cavale.

248
 3. LIMFATICELE RETROPERITONEULUI
Se mpart n grupuri de noduli, importani limfocentri i n ci
limfatice de mare interes practic.
Nodulii limfatici. Sunt plasai n forma de irag de mrgele, de la
ligamentul inguinal pn la diafragm, n esutul celuloadipos care
mbrac vasele mari din spaiul retroperitoneal. n raport cu axul
vascular se divid n: nodulii limfatici iliaci externi, iliaci primitivi i
lumboaortici.
Nodulii limfatici iliaci externi i primitivi (Nodi Iymphatici iliaci)
se situeaz n jurul arterelor omonime. Primii, externi, n numr de
8-10, colecteaz limfa din: nodulii limfatici inghinali, straturile
profunde ale teritoriului subumbilical al peretelui abdominal
anterior, vezica urinar, uretr, prostat, uter, tromp i ovar,
respectiv din vagin i organele genitale externe.
Al doilea grup, primitivi, n numr de 4-8, filtreaz limfa transmis de
grupul precedent i cea dirijat direct din organele pelvine, prin grupul
nodulilor iliaci interni.
Nodulii limfatici lumboaortici (Nodi lymphatici lumbales) n
numr de 20-30, sunt dispui n jurul aortei abdominale i venei
cave inferioare. Se disting 4 subgrupe: lateroaortici stngi;
lateroaortici drepi sau juxtacavali care pot comprima vena cav
inferioar n metastazele canceroase; retroaortici t preaortici,
ultimii, aezai la emergena celor trei ramuri viscerale impare ale
aortei, se consider ca staii intercalate pe cile limfatice aferente
organelor intraperitoneale.
Cile limfatice. Sunt reprezentate de reele fine, care urmrind vasele
sanguine dau natere la vase limfatice de calibru diferit, convergente
spre limfocentrii descrii mai sus.
Asemenea formaiuni sunt: plexul limfatic iliac extern (Plexus
lymphaticus iliacus externus) i lumboaortic (Plexus lymphaticus
lumbalis et aorticus) satelite arterelor omonime. Din plexul
lumboaortic se desprind simetric trunchiurile limfatice lumbale
(Trunci lumbales), plasate ndrtul aortei,la nlimea vertebrelor
L2,3. Cel stng, mai voluminos, recepioneaz "trunchiul
intestinal", care aduce limfa din canalul alimentar.
Cisterna chilului (Cisterna chyli) a lui Pecquet, de form ampular,
cu dimensiuni de 4 x 2 cm, situat naintea vertebrelor L1,2 , este un
important loc de acumulare a limfei, spre care converg cele dou
trunchiuri lumbale. Uneori poate s lipseasc, confundndu-se cu
canalul toracic.
Canalul toracic (Ductus thoracicus) are calibru de 5-6 mm; n
poriunea subdiafragmatic lungimea sa variaz n raport cu
amplasarea i configuraia cisternei Pecquet. Situat pe planul
vertebral, napoia aortei, trece mpreun cu aceasta n mediastinul
posterior, prin orificiul aortic al diafragmei.

249
 4. NERVII RETROPERITONEULUI
Se mpart n nervi somatici, plexul lumbal i n nervi vegetativi.
4/a. Plexul lombar (Plexus lumbalis)
Plexul lombar (Plexus lumbalis) constituie partea superioar a plexului
lumbosacral, ce se ramific pe peretele posterior al abdomenului i
bazinului. Ia natere din mpletirea ramurilor anterioare ale primilor
patru nervi lumbali, la care se adaug cte o ramur anastomotic cu
nervii spinali Th12 i L5, respectiv numeroase legturi cu trunchiul
simpatic lumbal. Trimite colaterale scurte pentru muchii nvecinai,
ptratul lombelor, psoasul mare i mic i o serie de ramuri lungi pentru
inervaia somatic a peretelui abdominal, respectiv a membrului inferior.
Aceste ramuri, aranjate n jurul psoasului mare, parcurg un drum lung n
spaiul retroperitoneal. n cele ce urmeaz ne referim numai la ramurile
care aparin retroperitoneului.
Nervul iliohipogastric (N.iliohypogastricus) din Th12 i L1 iniial
este situat ndrtul psoasului, apoi depete marginea sa extern
i coboar oblic n jos i n afar, ncrucind ptratul lombelor i
faa posterioar a rinichiului de partea respectiv.
Nervul ilioinguinal (N.ilioinguinalis) din L1 se desprinde sub
nervul precedent, avnd acelai traiect.
Nervul genitofemoral (N.genitofemoralis) din L2 strbate psoasul
mare, coboar pe faa anterioar a acestui muchi, ncrucind pe
parcurs vasele spermatice, ureterul i artera iliac extern.
Deasupra ligamentului inguinal se divide n dou ramuri terminale
r.femoralis, care trece prin canalul femural i r.genitalis descris la
peretele abdominal.
Nervul femurocutanat (N.cutaneus femoris lateralis) din L2
traverseaz psoasul mare i apare la marginea sa extern, de unde
se dirijeaz oblic-lateral spre spina iliac antero-superioar.
Nervul femoral (N.femoralis) este format din trei rdcini,
superioar - L2, mijlocie L3 i inferioar L4 ce se unesc ntr-un
trunchi comun robust, situat n anul iliopsoic, acoperit de fascia
iliac, nainte de a ajunge pe coaps, emite cteva ramuri
perforante (Rr.cutanei anteriores).
Nervul obturator (Nobturatorius), format i acesta din trei fascicule
cu aceeai compoziie ca precedentul, se evideniaz la marginea
medial a psoasului, trece peste strmtoarea superioara a bazinului,
ndreptndu-se spre canalul obturator. Este acoperit de artera iliac
comun i extern.
4/b. Lanul simpatic lombar (Trucus sympathicus)
Lanul simpatic lumbal (Truncus sympathicus) continua simpaticul
toracic, strbtnd interstiiul limitat de stlpii lateral i intermediar ai
diafragmei. La nceput este situat pe versanii laterali ai coloanei
vertebrale, mai jos trece pe faa anterioar a acesteia. Este alctuit din 3-

250
 4 ganglioni laterovertebrali (Ganglia lumbalia) de aspect fusiform, cel
mai voluminos fiind ganglionul al doilea. Ganglionii simpatici
pevertebrali sunt dispui n jurul originii trunchiurilor arteriale mari ale
aortei abdominale. Posterior vine n raport cu coloana vertebral,
arcadele fibroase de origine ale psoasului mare i cu vasele lumbale. n
stnga se plaseaz ntre ureter i aort, fiind acoperit parial de aceasta
din urm i de nodulii limfatici lateroaortici. La dreapta se aeaz ntre
ureter i vena cav inferioar, mai mult dedesubtul acestei vene,
retrocaval. Configuraia lanului simpatic lumbal variaz n limite largi ,
poate fi dublat sau triplat, numrul ganglionilor variaz ntre 3-7, adesea
asimetric. De aceast situaie trebuie s se in cont cu ocazia extirprii
lanului simpatic lumbal, simpatectomia sau ganglenectomia lumbal,
operaie practicat frecvent n tulburrile dureroase-spastice, vasomotorii
i trofice ale membrului inferior. Din lanul simpatic lumbal se desprind
ramuri care particip la inervaia organelor abdomino-pelvine i la cea
vascular a membrului inferior.
Nervii splanchnici lumbali (N.splanchnici lumbales) rezult din
filete detaate din ganglionii lanului simpatic lumbal, unite n dou
trunchiuri subiri de o parte i alta a liniei mediane, care trec
naintea promontoriului i iau parte la formarea plexului
hipogastric superior.
Ramurile comunicante albe i cenuii (R.communicantes) se
comport asemntor cu cei descrii la poriunea toracic a lanului
simpatic. Contribuie la inervaia simpatic a teritoriului de
distribuie al plexului lumbal.
Ramuri anastomotice, satelite arterelor lumbale care particip la
construirea plexului periaortic.
Ganglionii paravertebrali simpatici:
Ganglionii celiaci (Ganglia celiaca) n numr de doi (plasai la
emergena trunchiului celiac au form semilunar, cu o bordur
superioar convex i una inferioar, concav. De aici sinonimul
de "ganglioni semilunari". Uneori apar fragmentai n uniti mici,
aezate ca un colier n jurul trunchiului celiac, alteori -din contr-
fuzioneaz ntr-un singur ganglion unitar (Ganglion impar). Sunt
culcai pe flancurile aortei, naintea stlpilor mediali ai diafragmei,
medial de glandele suprarenale.
Ganglionul mezenteric superior (Ganglion mesentericum superius),
unic sau bipartit, se afl la originea arterei mezenterice superioare.
Ganglionul mesenteric inferior (Ganglion mesentericum inferius)
apare ca o mas de celule nervoase situat aproape de originea
trunchiului arterial cu acelai nume.
Ganglionii aorticorenali (Ganglia aorticorenalia) sunt prezeni ca o
mic mas, relativ constant, n unghiul superior de unire al arterei
renale cu aorta.
Ganglionii renali (Ganglia renalia) materializeaz grupuri mici de
celule, presrate n pediculul i hilul renal. Cel mai constant pare sa

251
 fie cel situat posterior de hil, ganglionul lui Hirschfeld.
Plexurile vegetative sunt larg dispersate n esutul celuloadipos al
spaiului retroperitoneal, mai importante fiind:
Plexul celiac (Plexus celiacus) sau plexul solar care ocup zona
cuprins ntre orificiul aortic al diafragmei i emergena arterelor
renale, ncorpornd ganglionii celiaci, mezenterici , superior i
inferior i aorticorenali, legai ntre ei prin numeroase filete
nervoase. Particip la inervaia tuturor organelor abdominale, fapt
pentru care i s-a acordat atributul de "creierul abdominal"
(Cerebrum abdominale). Ca important centru reflex abdominal,
este interesat practic n toate afeciunile viscerale dureroase.
Contuzia sa poate declana pe cale reflex, moartea subit
"lovitura la plex a boxerilor". Primete aferene preganglionare
simpatice: din nervul splanchnic mare, care fac sinaps n
ganglionul celiac sau trec prin acesta fr ntrerupere ; din nervul
splanchnic mic, ce se distribuie la toi ganglionii plexului celiac i
din nervul frenic drept care, trecnd prin orificiul diafragmatic al
venei cave inferioare- vehiculeaz probabil fibre preganglionare
simpatice la ganglionul celiac drept. La acestea se adaug
aferenele postganglionare, de natur parasimpatic, transmise de
cei doi nervi vagi. Mnunchiul de fibre detaate din trunchiul vagal
drept se nfige n unghiul medial al ganglionului celiac drept,
formnd o pseudoans vago-simpatic, cunoscut sub numele de
"ansa memorabil a lui Wrisberg". Plexul celiac trimite eferene
sub forma de plexuri vegetative situate n jurul arterelor care se
distribuie la viscerele cavitii abdominale,purtnd numele
organului cruia i sunt destinate (plexus gastrici, hepaticus,
lienalis, pancreaticus, mesentericus superior, suprarenalis, renalis,
uretericus, testicularis, ovaricus).
Plexul aortic abdominal (Plexus aorticus abdominalis) reprezint o
bogat reea de fibre simpatice dispuse n jurul aortei abdominale.
Vine n continuarea plexului celiac,de la emergena arterelor renale
pn la bifurcaia aortei, de unde se continua cu plexul hipogastric
superior sau "nervul presacral" care coboar peste promontoriu n
bazin. Este format de fibre simpatice care-i trag originea din
ganglionii lumbali ai lanului simpatic i din plexul celiac.
Legtura ntre plexul celiac i aortic abdominal se realizeaz prin
poriunea cuprins de emergenele celor dou artere mezenterice
(Plexus intermesentericus). Plexul aortic contribuie la edificarea
unor plexuri vegetative periarteriale, ce se desprind din plexul
celiac, mezenteric superior, renal, ureteral,testicular i ovarian. n
afar de acestea,d natere la plexul mezenteric inferior (Plexus
mesen-tericus inferior) ataat arterei omonime, care asigur
inervaia simpatic a colonului stng. n sfrit, emite plexurile
perivasculare care nsoesc arterele iliace comune i externe
(Plexus iliaci) spre membrul inferior.

252
 IV. MPRIREA TOPOGRAFICA A SPAIULUI
RETROPERITONEAL
Din punct de vedere topografic spaiul retroperitoneal se mparte n
urmtoarele regiuni i loji, avnd fiecare subdiviziuni dup specificul
caracteristicilor arhitecturale.

1. REGIUNEA PREVERTEBRAL SAU MEDIAN

Impar, coninnd vasele mari, limfaticele i elementele vegetative
situate naintea coloanei vertebrale. Pe considerente de ordin practic se
divide n:
Zona celiac
Zona retro-duodeno-pancreatic
Zona infraduodenal
2. LOJA SUPRARENO-RENAL
Adpostete urmtoarele organe retroperitoneale primare, perechi:
Glanda suprarenal
Rinichiul (inclusiv pediculul renal)
3. LOJA URETERULUI
4. REGIUNEA LOMBOILIAC
Corespunztoare feei interne a peretelui abdominal posterior,
servind ca platform de sprijin pentru organele nirate mai sus.

253
 1. REGIUNEA PREVERTEBRAL SAU MEDIAN
Constituie culoarul de trecere a vaselor mari, limfaticelor i nervilor
din abdomen, spre mediastin i bazin, fiind totodat, sediul de emergen a
formaiunilor vasculare i nervoase destinate cavitii abdominale.
Limite. Situat pe faa anterioar, a vertebrelor Th12-L5, ndrtul
peritoneului parietal, este delimitat: superior de un plan oblic care trece
prin orificiile vasculare i interstiiile prii lumbale a diafragmei,
realiznd cu mediastinul o comunicare larg. Limita inferioar, este dat
de un plan orizontal situat la nivelul promontoriului, care separ
regiunea de cavitatea pelvin. Lateral dou planuri parasagitale, tangente
pe vrfurile apofizelor costiforme, traseaz limitele spre regiunile
viscerale simetrice.
Conine elemente mixte, aranjate stratificat, dup cum urmeaz:
Planul venos, cuprinznd vena cav inferioar, cu afluenii si de
origine i colaterali, nconjurai de nodulii limfatici juxta- i
precavali.
Planul arterial, cu aorta abdominal i emergenele trunchiurilor
colaterale i terminale, strjuite de nodulii limfatici lateroaortici i
ntreesute de plexurile vegetative prevertebrale.
Planul limfatic i nervos, totaliznd cisterna chilului cu poriunea
subdiafragmatic a canalului toracic, lanul simpatic lumbal i
nervii splanchnici.
Planul muscular i osos alctuit de faa anterioar a coloanei
lombare, ntregit de vertebra Th12 i fasciculele de origine
vertebral ale diafragmei i psoasului. Tot n acest plan se succed
etajat vasele lumbale segmentare.
Fr s revenim asupra unor chestiuni de amnunt, n cele ce
urmeaz sintetizam doar aspectele topografice de interes practic major.
Datorit faptului ca elementele menionate contracteaz raporturi diferite n
subdiviziunile teritoriale ale regiunii, considerm util descrierea separat a
urmtoarelor trei zone:
1/a. Zona sau "regiunea" celiac a lui Luschka.
Corespunde scheletotopic vertebrelor Th12-L1, caracterizndu-se prin
abundena elementelor prevertebrale nghesuite ntr-un loc relativ strmt,
nsumeaz:
Aorta abdominal, cu emergena arterelor diafragmatice inferioare,
suprarenale i a trunchiului celiac "trepiedul Haller".
Vena cav inferioar aflat aici la o oarecare deprtare de aort,
delimitnd mpreuna spaiul "interaortico-cav", care ncorporeaz
ganglionul celiac drept i lobul caudat al ficatului. Vena cav
inferioar trece ndrtul orificiului epiploic Winslow, formnd
peretele posterior al acestuia.
Plexul celiac, cu ganglionii i plexurile vegetative asociate este
dispus preaortic, n jurul axului vascular celiac. Plexul celiac se

254
 proiecteaz anterior n unghiul epigastric, fapt ce confer acestei
regiuni o deosebit importan traumatologic.
Limfaticele zonei celiace asambleaz segmentul subdiafragmatic al
canalului toracic plasat napoia aortei i grupul de noduli limfatici
celiaci, important releu intercalat pe cile limfatice care dreneaz
etajul supramezocolic.
Topografic formaiunile din zona celiac vin n raport spre ficat cu lobul
Spiegel, flancat la dreapta de vena cav inferioar, iar la stnga de aorta
abdominal, separat de ficat printr-un fund de sac peritoneal. Anterior
au relaii cu sacul epiplooic i prin intermediul acestuia cu mica curbur
a stomacului, respectiv cu prima poriune a duodenului.

1/b. Zona retro-duodeno-pancreatic

Rspunde planului vascular retropancreatic, situat la nlimea
vertebrelor L1,2. n limitele sale se disting :
Emergena arterelor mezenteric superioar, renale i spermatice /
ovariene; originea canalului toracic din cisterna cnilulul i
rdcinile venei porte, vena mezenteric superioar i splenic.
Semnificativ este faptul c la nivelul acestei zone se nasc cele dou
cruci vasculare renale: la dreapta "crucea venoas", aezat ceva
mai jos i superficial; la stnga "crucea arterial", alctuit de vena
cav inferioar, aort i vasele renale.
Elementele de mai sus se separ de pancreas i poriunea orizontal
inferioar a duodenului prin lama de coalescen Treitz.

1/c. Zona infraduodenal

Se situeaz naintea vertebrelor L2-5, circumscriind aria de emergen a
arterei mezenterice inferioare, bifurcaia aortei i confluentul iliocav.
Aici raporturile topografice se schimb n sensul c planul venos
devine mai profund i se deplaseaz mai jos, fa de planul arterial
termino-aortic. Tot aa, lanul simpatic i modific traiectul
laterovertebral, trecnd naintea coloanei lumbale.
Elementele vasculonervoase sunt acoperite de peritoneul parietal,
care le separ de ansele intestinale. Corespunztor vertebrelor L2-3
rdcina mezenterului intersecteaz oblic n jos i spre dreapta,
trunchiurile vasculare axiale.

2. LOJA SUPRARENO-RENAL
Loja care conine glanda suprarenal, rinichiul i pediculul renal este
circumscris de o lam fibroas, denumit fascia renal (Fascia renalis),
identic cu termenul de fascie "perirenal" ncetenit n limbajul clinic
curent. Reprezint o dependen a fasciei urogenitale,cu rol de susinere
a organelor retroperitoneale i pelvine.
Fascia renala se compune dintr-o foi anterioar "prerenal"
aderent de peritoneu i lamele de coalescen Toldt i dintr-o foia

255
 posterioar "retrorenal" mai rezistent, denumit i "fascia lui
Zuckerkandl".
Aceasta din urm, aplicat pe faa posterioar a rinichiului,
contureaz aa-numita "ni renal" situat n regiunea lumbo-
iliac. Foiele amintite fuzioneaz, lateral i superior, contractnd
aderene cu faa inferioar a diafragmei. Medial se dizolv n
esutul conjunctiv din jurul vaselor mari ale retroperitoneului,
separnd loja dreapt de cea stng.
Mai jos de polul inferior al rinichiului foiele pre- i retrorenale se
apropie reciproc aa nct loja suprareno-renal, este nchis i
inferior.
Aadar, fascia renal, nglobeaz organele simetrice ale
retroperitoneului, delimitnd n special n jurul rinichiului un spaiu
peri- i pararenal.
- Spaiul perirenal, situat ntre fascia amintit i capsula fibroas
renal, conine un esut grsos lax (Capsula adiposa), ce se
muleaz pe rinichi, urmrind pediculul acestuia i n sinusul
renal. Este sediul de apariie a inflamaiilor determinate
deobicei de calculozele renale infectate (perinefrita).n spaiul
perirenal se afl dou arcade vasculare "capsulare" arterial i
venoas construite din ramuri desprinse din vasele
suprarenale, renale, ureterale i genitale interne.
- Spaiul pararenal este plasat n afara fasciei renale. Fiind mai
dezvoltat posterior,se identific practic cu "spaiul retrorenal",
mprejmuit de foia retrorenal i fascia intraabdominal.
Conine o ptur celuloadipoas, groas, cunoscut sub
numele de "corpul adipos retrorenal" al lui Gerota. Nervii
subcostal, iliohipogastric i ilioinguinal descind oblic ndrtul
acestui corp adipos, fiind desprii de el prin fascia
intraabdominal.
mpreun cu ali factori cu rol de susinere, presiunea abdominal,
peritoneul parietal i pediculul renal, fascia i capsulele adipoase
perirenale asambleaz un important dispozitiv fibros, care
ancoreaz rinichiul de formaiunile nvecinate i-l suspend de
diafragm.

2/a. Glanda suprarenal

Glandele suprarenale ocupa unghiul superior al lojei suprareno-renale;
cea dreapt plasndu-se pe polul superior al rinichiului, suprapolar, pe
cnd cea stng se prelungete pn n apropierea pediculului renal,
suprapedicular. Astfel, suprarenalele se gsesc practic la aceeai
nlime, vertebrele Th11-12, locul lor variind n limite fiziologice dup
poziia rinichiului.
Mijloace de fixare. ntre glanda suprarenal i aria de contact cu
rinichiul se interpune o lam de esut adipos comprimat, amintit
de unii autori ca "septul intersuprareno-renal". Grsimea

256
 periglandular, parte integrant a capsulei adipoase perirenale, este
strbtut de condensri fibroase, care contracteaz legturi
multiple cu fascia perirenal i prin intermediul acesteia cu
diafragmul, ficatul i vasele mari retroperitoneale. Acest sistem
"ligamentar", cuprinznd n grosimea sa pediculii vasculo-nervoi,
asigur imobilitatea glandei i atunci cnd rinichiul se deplaseaz
din sediul sau obinuit.
Raporturi.
- Posterior ambele glande au raporturi identice. Se sprijin pe
partea lumbal a diafragmei i prin intermediul acesteia vin n
relaie cu ultimele dou coaste, respectiv cu sinusul pleural
costodiafragmatic.
- Anterior i medial raporturile de vecintate nu sunt simetrice.
Glanda suprarenal dreapt anterior vine n contact direct cu
faa visceral a ficatului, determinnd pe ea amprenta
suprarenal. Ligamentul "suprareno-hepatic" o fixeaz
puternic de ficat, nct la autopsie odat cu prelevarea ficatului
se ndeprteaz i suprarenala dreapt.
- Prin intermediul lamei Treitz, poriunea descendent a
duodenului acoper deasemenea o parte din faa sa anterioar.
Medial contracteaz legturi cu vena cav inferioar, respectiv
cu ganglionul celiac drept.
- La stnga tot prin mijlocirea lamei Treitz are relaii cu coada
pancreasului i prin intermediul sacului epiploolc cu fundul
stomacului, vasele splenice, eventual cu splina i cu
mezocolonul transvers. Medial de suprarenala stng se
situeaz ganglionul celiac i aorta abdominala.

2/b. Rinichiul
Ocup cea mai mare parte a lojei suprareno-renale, lateral de coloana
vertebral, n dreptul ultimelor vertebre toracale i primelor lumbale
Th11-12-L1-3, prezentnd frecvent variaii individuale, rinichiul drept este
situat ntotdeauna ceva mai jos dect stngul, din cauza prezenei
ficatului. Axul mare al celor doi rinichi fiind orientat oblic n jos i n
afar, polii lor superiori sunt mai apropiai unul de altul, dect polii
inferiori.
Mijloacele de fixare. Sunt asigurate de fascia renal, respectiv de
corpul adipos peri- i retrorenal descrise mai sus, la care se adaug
pediculul renal i ca exponent dinamic presiunea abdominal.
Slbirea acestor elemente de susinere duce la deplasarea
rinichiului n sens gravitaional (nefroptoz). n acest caz rinichiul
se situeaz fie la nivelul coloanei dorso-lumbale, mai jos, fie n
fosa iliac sau chiar n bazin. Pediculul vascular i are originea la
locul obinuit, este ns tracionat, iar ureterul urmeaz un curs
erpuit. Spre deosebire de aezarea vicioas de provenien
congenital (rinichiul ectopic), cnd rinichiul plasat n fosa iliac

257
 sau n bazin dispune de un pedicul scurt, vasele sale detandu-se
fie din poriunea terminal a aortei, fie din arterele iliace comune.
Raporturile rinichiului. Prin intermediul peritoneului parietal i al
lamelor de coalescen faa anterioar a rinichiului contracteaz
relaii cu diferite segmente ale canalului alimentar i cu unele
organe solide ale cavitii peritoneale. La dreapta i stnga
raporturile sunt diferite.
- Rinichiul drept corespunztor celor 2/3 superioare ale feei
anterioare se nvecineaz cu lobul drept al ficatului, delimitnd
mpreun fundul de sac hepato-renal al lui Morison (Recessus
hepatorenalis). ntre ficat i polul superior al rinichiului drept
se ntinde un ligament peritoneal (Lig.hepatorenale) cu rol de
fixare. 1/3 inferioar a feei anterioare vine n raport cu
unghiul colic drept, prin mijlocirea lamei Toldt I, prezentnd
destul de frecvent variaii individuale. Aria juxtahilar i
pediculul renal sunt acoperite de lama Treitz, respectiv de
poriunea descendent a duodenului. Mezocolonul transvers
intersecteaz polul inferior, astfel c rinichiul drept se
proiecteaz de fapt n spaiul subhepatic al etajului
supramezocolic.
- Rinichiul stng. Partea supero-lateral a feei sale anterioare
vine n contact cu aria corespunztoare de pe faa visceral a
splinei. Supero-medial privete spre perete le posterior al
stomacului, fiind desprit de acesta prin sacul epiploic. Zona
mic situat naintea hilului este alipit de coada pancreasului
i de vasele splenice prin lama Treitz. Infero-lateral se instituie
un raport variabil cu unghiul colic stng. Mai medial,
peritoneul care acoper faa anterioar a rinichiului mijlocete
relaii cu ansele intestinale. Rdcina mezocolonului
transvers,urcnd oblic-spre stnga,ncrucieaz faa anterioar
mai aproape de polul renal superior,trasnd limita prii
superioare proiectat n etajul supramezocolic, respectiv a
prii inferioare care rspunde etajului inframezocolic.
- Raporturile posterioare mai simple, se realizeaz cu peretele
toracic prin intermediul diafragmei i cu peretele abdominal
posterior, ceea ce face ca faa posterioar a rinichilor s se
mpart n dou sectoare distincte.
- Sectorul diafragmatic, sau toracic, este aplicat pe partea
lumbal a diafragmei, deasupra arcadei ptratului lombelor. n
stnga cuprinde circa 2/3, n dreapta numai 1/2 din faa renal
posterioar datorit poziiei mai joase a rinichiului drept. Se
nvecineaz cu sinusul pleural costo-diafragmatic i cu ulti-
mele dou coaste.
- Sectorul lumbal, partea inferioar a feei dorsale, ntreine
relaii cu regiunea lumbo-iliac i ilio-costal prin intermediul
corpului adipos retrorenal. Este plasat pe fascia intra-

258
 abdominal i pe platforma ptratului lombelor, lateral vine n
contact cu aponevroza muchiului transvers abdominal,
patrulaterul Grynfeltt i triunghiul Petit. Faa posterioar a
rinichiului este intersectat oblic de nervul subcostal i primele
dou ramuri ale plexului lumbal acoperite de fascia
intraabdominal.
- Marginea medial a rinichiului vine n raport la mijloc cu
pediculul renal, respectiv cu glanda suprarenal i segmentul
incipient al ureterului, deasupra i dedesubtul pediculului. La
stnga privete spre aort, la dreapta are relaii de vecintate
cu vena cav inferioar. Polul superior ader lax de glanda
suprarenal prin septul intersuprareno-renal.
Pediculul renal se compune din bazinet, vasele renale, limfatice i
nervi, prezentnd numeroase variaii ca emergen, form i
distribuie, menionate n parte la vasele, limfaticele i nervii
retroperitoneului. Elementele sale componente i modific
raporturile att la nivelul lor de origine, precum n hilul i sinusul
renal. Pediculul renal se mparte n dou poriuni:
- extrahilar i hilar. Poriunea extrahilar este alctuit din
pediculul "vasculo-nervos" i "excretor". Obinuit elementele
pedicululul renal se succed n urmtoarea ordine: n sens
antero-posterior vena, artera i bazinetul, n sens supero-
inferior artera, vena i bazinetul. Lor li se ataeaz numeroase
vase limfatice i plexuri vegetative, n textura crora se gsesc
noduli limfatici i ganglioni simpatici.
- Prin intermediul lamei Treitz aceste formaiuni sunt acoperite
la dreapta de capul pancreasului, la stnga de coada lui.
Scheletotopic pediculul renal se proiecteaz pe apofiza
costiform a vertebrei L1. Intruct radiologic tot aici se
reflect i vezicula biliar, calculii bazinetului renal drept pot
fi confundai uneori cu calculii biliari.
- Poriunea hilar se caracterizeaz prin faptul c la acest nivel
pediculul vascular se distribuie n ramuri pre- i retropielice,
aranjate naintea i napoia bazinetului. n general, ramurile
venoase, arteriale, limfaticele i plexul vegetativ sunt aezate
prepielic, posterior evideniindu-se doar o singura arter
retropielic.

3. LOJA URETERULUI ABDOMINAL

Circumscrie un spaiu dreptunghiular alungit, asezat naintea apofizelor
costiforme ale vertebrelor lumbale, de la L2 pn la linia terminal a
bazinului.
Conine poriunea lombo-iliac sau abdominal (Pars abdominalis) a
ureterulul, care descinde la circa 1 cm medial de vrful apofizelor
costiforme, fiind separat de planul osos prin fasciculele de origine ale
psoasului. Ureterul se ndreapt n jos i nuntru, arcuind pe platforma

259
 rotunjit a psoasului i nscriind o curbur deasupra vaselor iliace.
Aceasta din urm, denumit i "flexura marginal" (Flexura marginalis)
constituie punctul cel mai apropiat al ureterului de peretele abdominal
posterior i totodat limita spre poriunea pelvin.
Jonciunea pielo-ureteral se proiecteaz pe peretele abdominal
anterior la intersecia orizontalei tras prin umbilic, cu marginea
dreptului abdominal (punctul ureteral superior sau
"paraumbilical").
Ureterul este nvelit pe tot parcursul sau de foiele pre- i
retrorenal ale fasciei renale, care dup ce fuzioneaz lax sub polul
inferior al rinichiului, se desfac din nou, formnd n jurul ureterului
o teaca fibroas cu rol de fixare. Prin intermediul acestui nveli
fascial ureterul ader de peritoneul parietal i de peretele posterior
al abdomenului. Aa se explic ca odat cu decolarea peritoneului
se dezlipete i ureterul. ntre polul inferior al rinichiului i
poriunea incipient, ngustat, a ureterului se ntinde o condensare
fibroas "ligamentul reno-ureteral" al lui Novarro, fixnd
jonciunea pielo-ureteral.
Raporturi.
Raporturile anterioare ale celor dou uretere difer n poriunea lor
abdominal. La dreapta este intersectat de vasele
testiculare/ovariene corespunztor vertebrei L3. Vine n raport cu
poriunea descendent a duodenului i capul pancreasului, prin
intermediul lamei Treitz / ampula Vater se suprapune istmului
ureteral, ceea ce poate genera confuzii privind localizarea unor
calculi renali i biliari. Mai jos ntreine relaii cu colonul
ascendent, prin lama de coalescen Toldt I i cu captul inferior al
rdcinii mezenterului.
La stnga stabilete aceeai relaie cu artera testicular /ovarian;
n schimb, vena omonim ce se vars n renala stng ncrucieaz
ureterul mult mai sus. Are raporturi cu colonul descendent, prin
lama Toldt II cu vasele mezenterice inferioare i cu rdcina
mezocolonului sigmoidian. Foseta intersigmoidian formeaz un
reper util n practic, la cutarea ureterului stng.
Raporturile posterioare sunt mijlocite de esutul adipos
retroureteral, care leag ureterul de fascia i corpul muchiului
psoas. Are relaii cu fasciculele de origine ale psoasului, cu
apofizele costiforme ale vertebrelor lumbale, cu vasele lumbale i
nervul genitofemoral, raport ce explic iradierea durerilor in
colicile renale spre organele genitale externe.
Mai jos contracteaz legaturi cu vasele iliace dup formula lui
Luschka, i anume: ureterul drept ntretaie artera iliac extern la
15 mm sub originea acestui vas iar ureterul stng artera iliac
primitiv la 15 mm deasupra bifurcaiei sale. Medial, la dreapta,
ntreine raporturi cu vena cav inferioar i cu nodulii limfatici

260
 juxtacavali, limitnd mpreun "spaiul uretero-cav" n care se
situeaz lanul simpatic lumbal.
La stnga se distaneaz puin de aorta abdominala, nsoit de
nodulii limfatici latero-aorticl stngi, mrginind i aici un spaiu
asemntor "uretero-aortic" care include n profunzimea sa lanul
simpatic lumbal de partea respectiv.

4. REGIUNEA LOMBO-ILIAC
Corespunde peretelui posterior al cavitii abdominale. Poate fi studiat
numai pe un abdomen eviscerat, deoarece este acoperit de regiunile
spatelui, neavnd raporturi directe cu tegumentul.
Tratarea acestei regiuni n cadrul retroperitoneului se justific prin
faptul c alctuiete platforma de sprijin pentru organele situate aici,
avnd o vascularizaie i inervaie comun.
Limitele corespund cu platforma muscular a muchiul psoas, iliac i
ptratul lombelor, mrginindu-se: superior cu coasta a 12-a, arcadele
psoasului i ptratului lombelor; inferior are ca limit ligamentul
inguinal i un plan oblic culcat pe linia terminal, care o separ de
rdcina coapsei i bazinul mic; medial o linie vertical plasat de-a
lungul inseriilor de origine ale psoasului mare; lateral marginea extern,
a ptratului lombelor, prin care se nvecineaz cu regiunea costo-iliac.
n profunzime se ntinde de la fascia endoabdominal pn. la planul
osteoarticular i lama profund a fasciei toraco-lumbale. Planul
osteoarticular este construit de faa antero-lateral a coloanei lumbale,
fosa iliac a coxalului i faa anterioar a articulaiei sacroiliace. Planul
aponevrotic este dat de aponevroza posterioar a transversului
abdominal, numit aici aponevroza lombar, cu inseriile sale pe vrful
apofizelor costiforme ale vertebrelor lumbale. Separ psoasul mare i
ptratul lombelor de muchii spinali. Dei la acest nivel n PNA nu se
prevede dect o singur fascie (Fascia thoracolumbalis) n realitate
aceasta se compune din dou lame aponevrotice. n apropierea coloanei
vertebrale este fortificat de dou ligamente:
Primul lig.lumbocostale al lui Henle, unete vrful apofizelor
costiforme ale vertebrelor L1,2 cu ultima coast.
Al doilea, Lig.iliolumbale se ntinde de la apofizele costiforme ale
vertebrelor L4,5 la partea postero-mediala a crestei iliace.
Planul muscular cuprinde n mare parte muchi care aparin membrului
inferior, urmnd s fie descrii amnunit la locul cuvenit. Acetia sunt:
Muchiul psoas mare (M.psoas major) situat medial i care
formeaz la locul de origine al arcadelor sale fibroase 4 orificii
suprapuse pentru trecerea vaselor i nervilor. naintea articulaiei
sacroiliace fasciculele musculare se adun ntr-un fus muscular
comun, care trece sub ligamentul inguinal spre membrul inferior.
Muchiul iliac (M.iliacus) se aterne pe fosa iliac, atandu-se
apoi marginii laterale a psoasului, de care se separ printr-un

261
 interstiiu n care se afla nervul femural. Formeaz mpreun cu
precedentul muchiul psoas-iliac (M.iliopsoas).
Muchiul psoas mic (M.psoas minor), foarte subire, cu un tendon
lung, se culc pe faa anterioar a psoasului mare.
Ptratul lombelor (M.quadratus lumborum), aezat lateral de
vertebrele lumbale, se evideniaz, ca o mas muscular
patrulater, ntins ntre creasta iliac, i ultima coast.
Fascia intraabdominal se etaleaz, ca ptura intern a regiunii lumbo-
iliace, venind n raport direct cu organele retroperitoneale. Acoper
muchii amintii, mprumutndu-i numele de la acetia (fascia iliac,
psoic i lumbal). Datorit faptului, c dintre cele trei pri componente
ale fasciei intraabdominale numai cea iliac este bine reprezentat, ca
fascia iliac (Fascia iliac). Termenul de "fascie lumbo-iliac" care
include i partea aderent de ptratul lombelor, adic fascia lumbal n
sens mai restrns.
Fascia lumbo-iliac medial se dizolv n arcadele fibroase de origine a
psoasului i n esutul fibros din jurul coloanei vertebrale "perirachis".
n sus se continua cu fascia diafragmatic, n jos cu fascia pelvin,
nainte cu cea transversal. Particip la formarea a doua spaii fibroase,
care includ muchii regiunii, nlesnind alunecarea lor n timpul
contraciei i relaxrii.
Prima "teaca fibroas a psoasului iliac este mrginit de planul
osos i fasciile aternute pe muchii respectivi.
A doua adpostete muchiul ptratul lombelor, fiind delimitat
napoi de aponevroza lumbal, iar nainte de fascia lumboiliac.
Arterele i venele regiunii deriv din ramurile parietale ale trunchiurilor
vasculare situate n retroperitoneu.
Arterele lumbale se desprind din aort i din artera sacral
mijlocie. Venele satelite iau parte la alctuirea venei lumbale
ascendente.
Artera i vena circumflex iliac profund snt ramuri ale vaselor
iliace externe.
Artera i vena iliolumbal aparin vaselor iliace interne. Artera -
prin ramura sa lumbal i iliac- irig planul muscular, se
anastomozeaz cu arterele lumbale, realiznd astfel o cale
colateral ntre aorta abdominal i iliaca intern.
Limfaticele conduc spre nodulii limfatici lumbo-aortici.
Nervii sunt reprezentai de ramurile plexului lumbal, descrise detaliat la
capitolul respectiv. Subliniem c aceti nervi descind dedesubtul fasciei
lumbo-iliace, fiind desprii prin aceast formaiune de esutul
conjunctiv care umple spaiul retroperitoneal.

262
 BAZINUL (Pelvis)

Bazinul reprezint poriunea inferioar a trunchiului, situat ntre

abdomen i membrele inferioare. Este format dintr-un perete predominant
osos, care circumscrie cavitatea pelvian (Cavum pelvis).
Pereii si sunt alctuii de bazinul osos, acoperit de pri moi.
Acestea din urma (denumite si regiunile extrapelviene) aparin topografic
membrului inferior, peretelui anterior al abdomenului i spatelui, motiv
pentru care se descriu la capitolele respective. Limitele exterioare ale
bazinului sunt marcate de reliefuri osoase palpabile: creasta iliac, spinele
iliace, tuberozitatea ischiadic, spina pubelui, simfiza pubian si vrful
coccisului, reprezentnd importante repere de orientare pe acest segment al
trunchiului. Forma lui este determinat de bazinul osos element constant,
respectiv de aspectul i volumul regiunilor de acoperire, elemente variabile.
Depinde de vrsta, sex, tipul constituional, starea de nutritie, precum i de
modificrile patologice care intereseaz osteopelvisul, coloana vertebrala i
scheletul membrelor inferioare.
Cavitatea pelviana corespunde prii situate dedesubtul liniei terminale
denumit bazinul adevrat, inferior, mic, deoarece partea ce se afl
deasupra acestei limite reprezint bazinul fals, superior, mare este
nglobat in peretele abdominal posterior. Prin urmare, cavitatea
pelvian este cuprins ntre strmtoarea superioar i inferioar a
bazinului osos mic, venind n continuarea cavitaii abdominale, cu care
comunic larg. Se divide n:
Cavitatea pelvi-peritoneal (Cavum pelvis peritoneale),
reprezentnd fundurile de sac situate dedesubtul liniei terminale,
care iau natere n urma reflexiei peritoneului parietal pe organele
intrapelviene. Constituie teritoriul cel mai decliv al cavitaii
peritoneale, ocupat de ansele intestinului subire.
Spaiul pelvisubperitoneal (Cavum pelvis subperitoneale), situat
dedesubtul peritoneului, face parte din spatiile conjunctive
extraperitoneale, cu care ntreine relaii de continuitate. Constituie
cavitatea pelvian adevrat, ncorpornd organele intrapelviene:
rectul, ureterul pelvian, vezica urinar, organele genitale interne,
vase limfatice i nervi.
Planeul pelvian (Perineum) totalizeaz formaiunile anatomice
moi care nchid ieirea din bazinul mic. Construit dintr-un sistem
de diafragme i straturi de acoperire, este strbtut de canalele de
evacuare digestiva i urogenitale. Datorit raporturilor intime cu
cavitatea pelvian i cu coninutul acesteia, perineul se va studia n
cadrul acestui capitol.

263
 I. MUCHII BAZINULUI MIC

Muchii care ntregesc faa interna a bazinului mic (piramidalul i

obturatorul intern) prin funcia lor aparin membrului inferior. Poriunea lor
intrapelvian va fi amintita la capitolul de topografie. In cele ce urmeaz ne
vom referi numai la muchii perineului, care alctuiesc fundamentul
bazinului.

1. MUCHII PERINEULUI (Musculi perinei)

Sunt muchi simetrici, aranjai pe mai multe planuri, cu rol static de
obturare a canalului pelvian i dinamic, legat de funcia canalelor de
eliminare i a organelor erectile. Muchii celor dou diafragme (pelvian i
urogenitala), sfincterii striai i cei care mbrac organele erectile anexate
perineului anterior, mpreun cu fasciile ataate de ei, se mpletesc ntr-o
formaiune musculotendinoas comun, denumita centrul tendinos al
perineului (Centrum tendineum perinei). Acesta constituie o platforma
fixa, aezat pe linia median ntre anus i bulbul penian (la brbat),
respectiv ntre anus i vagin (la femeie). Inervaia muchilor perineului este
realizat de ramurile motorii ale n.ruinos (N.pudendus).

Muchiul ridictor al anusului (M. levator ani)

Situat in planul profund al perineului posterior, are forma unei plnii
ntinse ntre pereii bazinului i segmentul inferior al rectului (Canalul
anal). Se compune din trei poriuni, dintre care dou (M. pubococciygeus
et M. iliococcygeus) alctuiesc partea extern, iar al treilea (M.
puborectalis) partea intern a ridictorului anal.
Faa intern a pubisului (n apropierea simfizei) i a spinei
ischiadice, ntre care se ntinde arcul tendinos al lui Rouget
(Arcus tendineus m. levatoris ani), o ngroare fibroas a fasciei
muchiului obturator intern, pe care se prind o parte din fibrele
ridictorului anal. Poriunile cu punct de plecare de pe
formaiunile amintite mai sus converg oblic-medial, inserndu-se
astfel:
- Poriunea pubococcigian i iliococcigian se fixeaz ndrtul
rectului, pe rafeul anococcigian (Lig. anococcygeum) ntins
pe linia median ntre anus i vrful coccisului. Aceast
formaiune ligamentoas ia natere prin intersecia fibrelor
provenite din cei doi muchi ridictori ai anusului. Poriunea
puborectal nconjoar rectul perineal, formnd in jurul lui o
ching-la, fr s contracteze legturi organice cu sfincterii
anali. Cteva fascicule se inser independent pe centrul
tendinos, prostat, vezica urinar i pe vagin (M. levator
prostatae, M. pubovaginalis).

264
 - Fasciculele mediale delimiteaz pe linia median o deschidere
alungit, n forma de U'', denumit hiatul perineal'',
strabatuta de rect i canalele urogenitale.
Formnd mpreun cu cele dou fascii ale lui diafragma pelvian''
(Diaphragma pelvis), obtureaz ieirea din bazin, suport viscerele
pelviene, ridic i dilat anusul n defecaie (vezi mai pe larg la
anatomia funcional a rectului).
Este inervat de nervul ruinos (N. pudendus).

Muchiul ischiococcigian (N. coccygeus)

De forma triunghiular, se situeaz dorsal de ridicatorul anal, n acelai
plan cu acesta. Pleac de pe faa intern a spinei ischiadice de unde se
ntinde n form de evantai, inserndu-se pe marginea lateral a
coccisului. Menine acest os in poziie, opunndu-se nclinrii sale
napoi. Primete ramuri din nervul coccigian (N. coccigeus).

Sfincterul extern al anusului (M. sphincter ani externus)

Denumit i sfincterul striat al rectului, este un muchi circular, nalt de 2-
3 cm, situat in jurul canalului anal. n componena lui intr urmtoarele
trei poriuni:
Pars subcutanea, aternut sub tegumentul anusului, de care ader
intim;
Pars superficialis- reprezentnd partea principal -se compune din
dou fascicule musculare, ce se desprind de pe rafeul anococcigian,
ncercuiesc canalul anal i se inser pe central tendinos al
perineului;
Pars profunda, de form inelara, se ataeaz de peretele canalului
anal, fr s contracteze legaturi cu rafeul. Este flancat de
sfincterul intern al anusului. ine nchis permanent canalul anal.

Transversul profund al perineului (M. transversus perinei profundus)

Muchi triunghiular, situat n partea anterioar a perineului, are originea
pe ramura inferioar a pubisului i ramura ischionului. Fibrele sale,
orientate transversal, se inser pe centrul tendinos al perineului.
mpreun cu fasciile ce i se ataeaz formeaz diafragma urogenital''
(Diaphragma urogenitalis), care particip la susinerea viscerelor
pelviene.

Sfincterul striat al uretrei (M. sphincter urethrae)

Denumit i muchiul Wilson'', este incorporat n diafragma urogenital,
schind un muchi inelar mprejurul poriunii membranoase a uretrei.
Prin cteva fascicule posterioare se prinde de centrul tendinos al
perineului. Obtureaz uretra; inervatia ca mai sus.

265
 Transversul superficial al perineului (M. transversus perinei
superficialis)

Este un muchi rudimentar, plasat transversal pe raza perineului anterior,

ntre faa intern a tuberozitii ischiadice i centrul tendinos al
perineului, pe care-l fixeaz. Are aceeai inervaie ca precedentul.

Muchiul ischiocavernos (M. ischiocavernosus)

Situat superficial, pe bordura perineului anterior, pleac de pe faa
intern a ramurii ischionului, prelungindu-se n cursul pedunculilor
corpilor cavernoi ai penisului (respectiv clitorisului) de care se fixeaz.
Prin contracia sa intervine in erecie .

Muchiul bulbospongios ( M. bulbospongiosus)

Ocup poziia central n perineul anterior. Pleac cu dou fascicule de
pe centrul tendinos al perineului, nvelete bulbul penisului (respectiv al
vaginului), pe care se insera. are rol in erecie; inervaia identic cu
ceilali muchi ai perineului.

266
 II. FORMATIUNILE FIBRO-CONJUNCTIVE ALE
BAZINULUI
1. FORMAIUNI INTRA-PELVIENE
Structurile conjunctive dense i laxe din spaiul pelvi-subperitoneal
asambleaz un sistem a crei arhitectonic este determinat de ortostatismul
i locomoia biped proprie speciei umane. Menit s ndeplineasc funcii
multiple, de fixare a viscerelor pelviene, de vehiculare a elementelor
vasculare i nervoase, de asigurare a dinamicii i modificrilor de volum ale
organelor situate aici, acest sistem se clasific in urmtoarele formaiuni
conjunctive:
Fascia pelvian (Fascia pelvis) care se divide ntr-o lam conjunctiv
aplicat pe faa intern a peretelui osteo-muscular al bazinului i alta,
ataat poriunii subperitoneale a viscerelor pelviene.
Fascia parietal intrapelvian (Fascia pelvis parietalis) vine n
continuarea fasciei intraabdominale, acoperind peretele lateral i
planeul endopelvisului. Prezint o poriune ngroat, ce se ntinde
de la corpul osului pubian la spina ischionului (Arcus tendineus
fasciae pelvis), numit i linia alba a pelvisului''. n raport cu
muchii pe care-i acoper se divide in :
- Fascia obturatorie (Fascia obturatoria), ataat de muchiul
obturator intern, formnd mpreun cu bazinul osos o loj
osteofibroas pentru acesta. ngroarea sa (arcul tendinos
Rouget) mparte fascia ntr-o poriune superioar,
intrapelvian, i alta inferioar extrapelvian. Ultima aparine
perineului.
- Fascia piriformisului, care nvelete poriunea pelvian a
muchiului omonim i plexul sacral, este perforata de vasele
ce vin din regiunea fesiera (vezi la membrul inferior).
- Fascia superioar a ridictorului anal (Fascia diaphragmatis
pelvis superior) acoper faa superioar a ridicatorului anal i
muchiului ischiococcigian.
Fascia visceral intrapelvian (Fascia pelvis visceralis) formeaz
adventicea organelor cavitare i a nveliului conjunctiv al celor
parenchimatoase. Partea care inconjoar prostata este numit fascia
prostatic (Fascia prostatae).
Aparatul fibros pelvian umple tot spaiul pelvi-subperitoneal i aparine
filogenetic tunicii urogenitale interne. Se compune din:
Retinaculele sau (impropriu) ligamentele pelviene'', condensri
fibro-vasculare care sustin organele i vehiculeaz la acestea vase,
limfatice i nervi.
- Retinaculul sau ligamentul sacro-recto-genito-pubian'' (teaca
hipogastrica) se situeaz parasagital, fiind o formaiune
complex, alctuit din mai multe componente (ligamentul

267
 pubovezical, puboprostatic, rectovezical, sacrogenital) n
raport cu organele cu care contacteaz legturi.
- Retinaculele sau aripioarele'' viscerale sunt dispuse n plan
frontal ntre ligamentul precedent i faa lateral a organelor
de care in (vezica, uterul i rectul). nglobeaz pediculii
vasculari i nervoi ai acestora.
Septurile interviscerale apar ca lame conjunctive dense, intercalate
frontal ntre organele pelviene. La acestea se adaug dou fascii, cu
rol de ching n susinerea viscerelor pelviene fascia umbilico-
prevezicala'' a lui Testut, situat n spaiul retro pubian, i fascia
retrorectal'' a lui Th. Ionescu, intercalat ntre sacru i rect. La
brbat se distinge septul rectovezical (Septum rectovesicale) aezat
ntre poriunea subperitoneal a rectului i vezica urinar. O
subdiviziune a acesteia este fascia prostatoperitoneala'' a lui
Denonvilliers, care separ rectul de veziculele seminale i prostat.
La femeie se remarc o formaiune similar (Septum
rectovaginale), perete desprtitor ntre rect i vagin.
Zonele conjunctive periviscerale formeaz n jurul organelor
pelviene cte un manson fibros, denumit n raport cu organul
respectiv (Paracistium) la vezica urinar, (Paracolpium) la vagin,
(Paraproctium) la rect i (Parametrium) la uter. Partea inferioar a
parametrului, ntins ntre peretele lateral al bazinului i colul
uterin, conine pediculii vasculari ai acestui organ i reprezint
elementul major de susinere a uterului (de aceea, clinicienii l-au
denumit ligamentul cardinal al uterului al lui Meckenroth).
Zonele conjunctive laxe, neorganizate, sunt reprezentate de
atmosfera celulo-adipoasa a spaiului pelvi-subperitoneal, com-
partimentat in loji de formaiunile fibroase dense, nirate mai sus
(vezi mai detailat la capitolul de topografie). Acest fapt confer
viscerelor pelviene mobilitatea i posibilitatea de a se adapta in
raport cu gradul lor de plenitudine.
2. FORMAIUNILE EXTRAPELVIENE

Sunt fasciile situate n afara bazinului, majoritatea lor situndu-se la

nivelul perineului.
Fascia profund a perineului posterior este singura, care mpreun cu
planul de acoperire cptusete groapa aezat pe laturile rectului (Fossa
ischiorectalis) umplut cu esut adipos (Corpus adiposum fossae
ischiorectalis), mrginit de:
Poriunea extrapelvian a fasciei obturatorii, plasat sub arcul
tendinos al ridictorului anal. Prin dedublarea sa inferioar, numita
canalul Alcock(Canalis pudendalis), trec nervul i vasele
ruinoase.
Fascia inferioar a ridictorului anal (Fascia diaphragmatis pelvis
inferior) care nvelete faa sa inferioar i muchiul ischiococcigian.

268
 Fasciile diafragmei urogenitale, situate in perineul anterior, sunt alctuite
din dou lame i anume :
Cea superioar (Fascia diaphragmatis urogenitalis superior)
acoper faa superioar a muchiului transvers profund al
perineului i sfincterul extern al uretrei;
Cea inferioar (Fascia diaphragmatis urogenitalis inferior,
Membrana perinei), mai rezistent numit i ligamentul lui
Carcassone , se afl sub muchii amintii. Amndou au form
triunghiular, se prind lateral de marginea intern a ramurilor
ischiopubiene. Anterior se unesc naintea muchiului, formnd sub
simfiza pubian ligamentul transvers al perineului sau preuretal
(Lig. transversus perinei). Posterior se contopesc n centrul
tendinos al perineului. Cele dou fascii perforate de uretr, vagin i
arterele bulbului sunt cuprinse n spaiu (Spatium perinei
profundum) ce se va descrie la capitolul de topografie.
Fascia sau aponevroza superficial a perineului (Fascia perinei
superficialis) se ataeaz perineului anterior, acoperind muchii
superficiali ai acestuia. De forma unui triunghi, lateral se prinde pe
marginea inferioar a ramurilor ischiopubice. Anterior se continu cu
fascia penisului (respectiv a clitorisului), posterior fuzioneaz cu centrul
tendinos al perineului. ntre fascia superficial i lama inferioar a
fasciei diafragmatice urogenitale ia natere un spatiu (Spatium perinei
superficiales) asupra cruia revenim la capitolul de topografie.

III. VASELE I NERVII BAZINULUI

1. ARTERELE BAZINULUI
Peretii bazinului i organele pelviene sunt vascularizate de artera
iliac intern sau hipogastric (A. iliaca interna). Acest vas, lung de 4-6
cm, ia natere n urma bifurcrii arterei iliace comune la nivelul articulaiei
sacroiliace, naintea aripilor sacrale, sub peritoneul parietal. Are urmtoarele
raporturi: posterior cu vena iliac intern, antero-medial cu poriunea
pelvian a ureterului, lateral cu nervul obturator. n partea stng este
intersectat de mezoul colonului sigmoidian. Ramurile iliacei interne se
desprind n dreptul marginii superioare a marii scobituri ischiadice,
independent sau sub forma unui trunchi comun anterior i posterior, din care
eman apoi ramuri orientate nainte i napoi. n raport cu destinaia lor,
acestea se mpart in ramuri viscerale i parietale. Ultimele irig peretele
intern al bazinului (ramuri parietale intrapelviene), perineul i rdcina
membrului inferior (ramuri parietale extrapelviene).
Ramurile viscerale.
Artera umbilical (A. umbicalis) la ft este groas i permeabil pe
toata lungimea ei; traverseaza umbilicul i ptrunde n cordonul
umbilical. Dup natere se transform ntr-un cordon fibros (Lig.
umbilicale laterale) rmnnd permeabil numai n apropierea

269
 originii sale, din care se nasc 2-3 artere vezicale superioare (Aa.
vesicales superiores) pentru fundul vezicii urinare. Artera vezical
inferioar (A. vesicalis inferior) denumit la brbat artera vezico-
deferenial'' coboar spre faa posterioar a vezicii urinare, dnd
ramuri pentru segmentul terminal al ureterului (Rr. ureterici), zona
postero-inferioar a vezicii urinare, vezicula seminal i prostat.
Artera deferenial (A. ductus deferentis), ataat canalului
deferent pn la epididim, poate s provin i direct din iliaca
intern.
Artera uterin (A. uterina) se desprinde din iliaca intern ca un
trunchi voluminos izolat, sau mpreun cu artera umbilical. Are o
lungime de 5-6 cm, realiznd raporturi diferite pe traiectul ei
complicat, divizat in urmtoarele 4 poriuni:
- Poriunea parietal, aplicat pe peretele bazinului, contribuie la
delimitarea fosetei ovariene'' (vezi mai trziu).
- La acest nivel ureterul se afla paralel i ndrtul arterei.
- Poriunea transversal, plasat la baza ligamentului larg al
uterului, intersecteaz ureterul deasupra i naintea lui, la circa
1, 5 cm lateral de colul uterin.
- Crosa uterina'' este segmentul incurbat, aezat deasupra
fundului de sac lateral al vaginului, unde artera uterin i
schimb traiectul transversal, urcnd de-a lungul marginii
laterale a uterului.
- Poriunea ascendent, cuprins ntre foiele ligamentului larg,
nscrie flexuoziti prin care vasul se adapteaz modificrilor
de volum ale uterului gravid. Din ea se detaeaz o serie de
ramuri care ptrund n peretele uterin. Emite urmtoarele
ramuri:
1. Artera vaginal (A. vaginalis) ia natere din crosa uterin,
vasculariznd vaginul i colul uterin.
2. Ramura ovariana se afl dedesubtul trompei uterine, la
oarecare distana de ea asigurndu-i vascu-larizaia.
Artera rectal sau hemoroidala mijlocie (A. rectalis media)
coboar pe faa intern a ridictorului anal, irignd ampula rectal,
vezicula seminal i prostata. Se anastomozeaz cu arterele rectale
superioare i inferioare (vezi mai jos).
Ramurile parietale. Acestea vor fi descrise n msura n care aparin
bazinului. Ramurile lor extrapelviene intr n raza de distribuie arterial
a membrului inferior, urmnd s fie tratate la locul potrivit.
Artera ileolumbal (A. iliolumbalis) urc lateral, ndrtul vaselor
iliace interne, dnd ramuri pentru muchii psoas mare, ptratul
lombelor i iliac (R. lumbalis et iliacus), respectiv o ramur care
patrunde in canalul rahidian (R. spinalis).
Arterele sacrale laterale (Aa. sacrales laterales) n numar de dou
(superioar i inferioar), trimit ramuri spinale prin gurile sacrale
anterioare, la dura mater i arahoid (Rr. spinales).

270
 Artera fesier superioar (a. glutea superior) se desprinde din
partea posterioar a iliacei interne, trece printre rdcinile plexului
sacral spre orificiul supra-piriform prin care prsete bazinul.
Artera fesier inferioar (A. glutea inferior) urmrete acelai
traiect, ieind din bazin prin orificiul infrapiriform.
Artera obturatorie (A. obturatoria) coboar oblic-nainte pe peretele
lateral al endopelvisului aranjdu-se n canalul subpubian,
mpreun cu vena i nervul omonim, depind bazinul. Realizeaz
o anastomoz cu ramura obturatorie a arterei epigastrice inferioare,
descris la peretele abdominal. Emite ramura retropubian (R.
pubicus) ce se anastomozeaz cu cea de pe partea opusa ndrtul
simfizei pubiene.
Artera pudendal sau ruinoas intern (A.pudenda interna) este
destinat perineului i organelor genitale externe. Are acelai
traiect i distribuie la ambele sexe fiind ns mai subire la femeie.
Se desprinde din partea anterioar a iliacei interne, trece naintea
plexului sacral, ieind din bazin prin orificiul infrapiriform . Dup
ce prsete spina ischiadic, ajunge n perineul posterior, plasdu-
se (mpreun cu vena i nervul omonim) pe peretele lateral al fosei
ischiorectale, n canalul Alcock. Apoi nainteaz n lungul
bordurii interne a ramuri ischiopubiene, pn la marginea
inferioar a simfizei, strbtnd succesiv planurile constituente ale
perineului. Avnd n vedere c pentru nelegerea distribuiei
arterei ruinoase este necesar s se cunoasc structura organelor
genitale externe, mai jos prezentm schematic ramurile acestei
artere, urmnd ca precizrile de rigoare s se fac la capitolul
respectiv.
Artera rectal sau hemoroidal inferioar (A. rectalis inferior)
traverseaz fosa ischiorectal i se ramific n peretele canalului
anal, anstomozndu-se cu corespondentele sale medie i
superioar.
Artera perineala (A. perinealis) strbate fosa ischiorectal i
spaiul superficial al perineului, vasculariznd muchii de la acest
nivel. Se distibuie la scrot i buzele mari (Rr. scrotales seu labiales
posteriores).
Artera bulbului penian respectiv a bulbului vestibular vaginal (A.
bulbi penis, A. bulbi vestibuli) vascularizeaz diafragma
urogenital i formaiunile cuprinse n denumirea lor.
Artera uretral (A. uretralis) este destinat corpului spongios al
penisului, pn la nivelul glandului penian.
Artera profund a penisului respectiv clitorisului, menionat i ca
artera cavernoas (A. profunda penis or clitoridis) intr n corpii
cavernoi, avnd rol primordial n erecie (vezi la structura
penisului).
Artera dorsal a penisului, respectiv clitorisului (A. dorsalis penis
or clitoridis), destinat formaiunilor care nvelesc aceste organe,

271
 este ramura terminal a ruinoasei interne. Trece prin spaiul
limitat de marginea inferioar a simfizei pubiene i ligamentul
transvers al perineului, plasndu-se mpreun cu vena omonim pe
faa dorsal a organelor amintite. D ramuri la tegument i
suplimenteaza vascularizaia corpilor cavernoi.

2. VENELE BAZINULUI
Venele bazinului, satelite arterelor, se adun n vena iliac intern
sau hipogastrica (V. iliaca interna) trunchi colector comun plasat pe
peretele lateral al cavitii pelviene, n afar i ndrtul arterei omonime. La
nivelul articulaiei sacroiliace vena iliac intern fuzioneaz cu cea extern,
formnd mpreun vena iliaca comun sau primitiv. Prin analogie cu
arterele, ramurile venei iliace interne se mpart n aflueni viscerali i
parietali.
Afluenii viscerali. La originea lor formeaz plexuri bogate, situate
mprejurul organelor pelviene, ntr-o larg reea anastomotic. Din
aceste plexuri se detaeaza venele colectoare, care urmnd acelai traiect
ca arterele, se dirijeaz spre vena iliac intern. Se disting urmtoarele
plexuri periviscerale :
Plexul venos vezical (Plexus venosus vesicalis) situat de o parte i
alta a vezicii urinare, din care se desprind venele vezicale
(Vv.vesicales) aferente iliacei interne.
Plexul venos prostatic (Plexus venosus prostaticus) plasat antero-
lateral de prostat, contracteaz multiple legturi anastomotice cu
plexul precedent, fapt pentru care n unele tratate figurez sub
denumirea comun de plexul venos vezico-prostatic al lui
Santorini. Colecteaz o parte din venele vezicii urinare, ale
prostatei, veziculelor seminale i vena dorsal a penisului (V.
dorsalis penis profunda) care intr n bazin prin spaiul delimitat de
simfiza pubian i marginea superioar a diafragmei urogenitale.
Se dreneaz fie n segmentul intrapelvian al venei ruinoase

272
 interne, fie prin ramurile perineale ale acesteia din urma. Aa se
explic posibilitatea propagrii flebitelor superficiale din teritoriul
perineal spre plexurile venoase periviscerale pelviene.
Plexul venos uterin i vaginal (Plexus venosus uterinus et
vaginalis) se aterne ca o impletitur venoas bogat n jurul
arterelor omonime ntre foiele ligamentului larg al uterului. Din el
se detaeaz cte dou vene uterine de fiecare parte (Vv. uterinae)
aferente iliacei interne.
Plexul venos rectal sau hemoroidal (Plexus venosus rectalis) se
dezvolt din reeaua venoas situat n submucoasa i adventicea
rectului, drennd sangele prin trei grupuri de vene n iliaca intern
(Vv.rectales mediae), n mezenterica inferioar (vezi la sistemul
venei porte) i in ruinoasa intern (Vv.rectales inferiores). O
meniune special necesit faptul, ca acest plex venos reprezint
unul din teritoriile de anastomoz dintre vena cav inferioar i
sistemul venos port.
Afluenii parietali. De pe faa intern a bazinului sngele este colectat de
venele iliolumbal (V.iliolumbalis) i sacrale laterale (Vv. sacrales
laterales). Acestea se anastomozeaz multiplu naintea sacrului, alc-
tuind plexul venos sacral (Plexus venosus sacralis) continuarea celui
extrarahidian. De pe raza perineului i organelor genitale externe sngele
se adun n vena ruinoas intern, care urmeaz aceelai traiect ca i
artera cu aceelai nume, fiind situat intern de aceasta. Colectez toate
ramurile satelite ale arterei ruinoase interne, exceptnd vena dorsal a
penisului, care este tributar plexului vezico-prostatic al lui Santorini i
prin acesta, venei iliace interne.

273
 3. LIMFATICELE BAZINULUI

Circulaia limfatic a bazinului reclam interes deosebit, datorit

frecvenei cancerului cu localizare pelvian (uter i rect) ce se propag pe
cale limfatic, necesitnd extirparea ct mai larg a limfaticelor conectate de
aceste organe. n contextul sistemului limfatic pelvian distingem grupuri
limfonodulare care aparin topografic bazinului i noduli situai n afara
acestuia intercalai pe cile care dreneaz limfa viscerelor pelviene. Acestea
din urm vor fi descrise amnunit la fiecare organ n parte. Nodulii
limfatici ai bazinului, izolai sau concentrai n grupuri, se impart n noduli
viscerali i parietali.
Noduli viscerali reprezint prima staie de filtrare a limfei drenate de la
organele pelviene, situndu-se n jurul acestora. n raport cu sediul i
conexiunile lor se divid n:
Noduli limfatici vezicali asezati pe fetele anterioare i laterale ale
vezicii urinare;
Noduli limfatici parauterini i paravaginali (sau grupul
uterovaginal Sappey) aranjai n jurul organelor al cror nume il
mprumut. Mai important este nodulul Lucas-Championniere,
situat la intersecia arterei uterine cu ureterul, fiind primul element
limfatic invadat in cancerul de col uterin;
Nodulii limfatici rectali, plasati lateral i superior de rect, denumiti
i nodulii Gerota.
Nodulii parietali reprezint dou staii de legatur a majoritii cilor
limfatice ce-i trag originea din viscerele pelviene. Din aceast categorie
fac parte:
Nodulii limfatici iliaci interni sau hipogastrici (Nodi lymphatici
iliaci interni), n numr variabil, ealonai de-a lungul arterei
omonime, ntretin legturi cu cei externi i comuni situai n
unghiul de bifurcare a arterei iliace primitive i mai jos de acest
nivel (vezi la limfaticele retroperitoneului);
Nodulii limfatici sacrali (Nodi lymphatici sacrales), n numar de 4-
8, se gsesc pe faa anterioar a sacrului, n jurul arterelor sacrale.
Teritoriile extrapelviene de drenaj limfatic al organelor situate n
bazin sunt reprezentate de: nodulii limfatici inguinali superficiali i
profunzi, mezenterici inferiori i lumbo-aortici descrii la
retroperitoneu. Acetia din urm, reprezentnd cea dea a treia staie
a sistemului inguino-pelvian colecteaz limfa de pe tot teritoriul
bazinului i membrului inferior, folosind ca releuri de transmisie
grupurile limfo-nodulare iliace (extern, intern i comun).

274
 4. NERVII BAZINULUI

Sunt reprezentai de ramurile anterioare ale nervilor sacral i

coccigian, care la acest nivel realizeaz plexuri nervoase somatice (sacral,
ruinos i coccigian). La acest nivel se adaug poriunea pelvian a
sistemului nervos vegetativ.

275
 Plexul sacral (Plexus sacralis) constituie partea inferioar a plexului
lumbosacral (vezi la nervii retroperitoneului). Este format din trunchiul
lumbosacral (Truncus lumbosacralis) construit de nervii spinali L 4,5 care
cobornd inaintea aripioarelor sacrului se unete cu ramura anterioar a
primului nerv sacral. Din convergena acestora i a ramurilor anterioare
ale nervilor S1-3 rezult un plex de form triunghiular, cu baza orientat
spre gurile sacrale anterioare i cu vrful spre marginea inferioar a
marii scobituri ischiadice. Aezat n faa anterioar a piramidului, este
acoperit de fascia parietal intrapelvian care-l separ de vasele iliace
interne i rect. Printre rdcinile plexului se strecoar arterele interne i
ruinoas intern. Ramurile plexului sacral sunt destinate membrului
inferior. Din poriunea sa intra-pelvian se desprind cteva ramuri
musculare pentru muchii pelvitrohanterieni i urmtoarele ramuri mari,
pe care le iniram pe scurt, urmnd ca descrierea lor amnunit s se
fac la membrul inferior.
Nervul fesier superior (N. gluteus superior) trece prin orificiul
suprapiriform in regiunea fesiera ;
Nervul fesier inferior (N. gluteus inferior), cu aceeai destinatie,
paraseste bazinul prin orificiul infrapiriform ;
Nervul cutanat posterior al coapsei sau micul sciatic (N.
cutaneus femoris posterior) strabate orificiul infrapiriform,
trimind cteva ramuri (Rr. perineales) pentru pielea perineului
posterior ;
Nervul sciatic sau marele sciatic (N. ischiadicus), cel mai
voluminos nerv al corpului uman, vine n continuarea plexului
sacral, prsind bazinul tot prin orificiul infrapiriform.
Nervul ruinos (N. pudendus) inerveaz perineul i organele genitale
externe. Ia natere din ramura anterioar a nervului S4 i din ramurile
anastomotice din nervii S2, 3. Este situat inferior de plexul sacral, pe
muchiul ischiococcigian, fiind acoperit de fascia parietal intrapelvian.
Dup ce prsete bazinul prin orificiul infrapiriform, nconjur, spina
ischiadic i se plaseaz pe peretele lateral al fosei ischiorectale, n
canalul Alcock, dedesubtul vaselor ruinoase. Dup un scurt traiect
perineal, se ramific n:
Nervii rectali sau hemoroidali inferiori (Nn. rectales inferiores)
care strbat fosa ischiorectal, inervnd sfincterul anal extern i
pielea regiunii anale;
Nervii perineali (Nn. perineales) inerveaz muchii perineului
anterior i tegumentul de la acest nivel (prin Nn. scrotales or
labiales posteriores);
Nervul dorsal al penisului respectiv al clitorisului (N. dorsalis
penis or clitoridis) nsoesc vasele omonime de-a lungul ramurii
ischiopubiene, trecnd prin spaiul dintre simfiza i ligamentul
transvers al perineului. Asigur inervaia senzitiv a organelor
cuprinse n denumirea lor.

276
 Nervul coccigian (N. coccygeus) este constituit din ramura anterioar a
nervului S5 i din nervul coccigian propriu-zis, motiv pentru care se
mai numete i plexul coccigian (Plexus coccigeus). Se situeaz naintea
muchiului ischiococcigian; prin ramurile sale (N. anococcigey) asigur
inervaia motorie a muchilor perineului i a tegumentului dintre anus i
coccis.
Lanul simpatic pelvian (Pars pelvina trunci sympatici) continu
simpaticul lombar, situndu-se pe faa anterioar a sacrului, medial de
gurile sacrale anterioare. Este format din cte 4 ganglioni sacrali
(Ganglia sacralia) unii ntre ei prin fibre interganglionale. Cele dou
lanuri converg spre vrful coccisului trimind urmtoarele ramuri:
Ramuri comunicante pentru plexul sacral destinate membrului
inferior;
Nervii splanchnici sacrali (Nn. splanchnici sacrales) destinai
organelor pelviene, prin intermediul plexului hipogastric inferior
(vezi mai jos);
Plexul hipogastric superior sau nervul presacral'' (Plexus hypogastricus
superior or N. presacralis), situat la nivelul bifurcaiei aortei, reprezint
prelungirea inferioar a plexului aortic abdominal (vezi la nervii
retroperitoneului). naintea promontoriului se separ n nervul
hipogastric drept i stng (N. hypogastricus dexter et sinister) care
imbrisnd faa lateral a sacrului se termin n plexul hipogastric
inferior de partea respectiv. Majoritatea fibrelor simpatice destinate
bazinului ii trag originea din simpaticul lumbal.
Parasimpaticul pelvian este reprezentat de nervii splanchnici pelvieni
(Nn. splachnici pelvini) denumii i nervii erectori Eckardt'' (Nn.
erigentes). Acetia provin din centrii parasimpatici S2,3,4 prin
intermediul ramurilor anterioare ale nervilor sacrali corespunztori,
atandu-se apoi nervului ruinos. Nervii splanchnici pelvieni se
ndreapt direct la viscere sau se ntrerup n plexul hipogastric inferior,
asigurnd inervaia parasimpatic a organelor pelviene i perineale
(erectile), dau i fibre ascendente, care plasandu-se n jurul arterei iliace
comune i mezenterice inferioare se distribuie la colonul stng furniznd
inervaia parasimpatic a acestuia.
Plexul hipogastric inferior sau pelvian'' (Plexus hypogastricus inferior
or Plexus pelvinus) este o formaiune mixt, format din fibre simpatice
i parasimpatice, dublate de numeroi ganglioni vegetativi (Ganglia
pelvina). Acest complex vegetativ apare ca dou lame plexiforme,
aezate medial de vasele hipogastrice, pe laturile rectului vezicii urinare
n sens parasagital, corespunztor ligamentelor sacro-recto-genito-
pubian. Reprezint centrul vegetativ al bazinului. Ramurile aferente
plexului hipogastric inferior se concentreaz n trei pediculi, dup cum
urmeaz:
Pediculul postero-superior, format din nervii hipogastrici provenii
din plexul hipogastric superior, vehiculeaz majoritatea fibrelor
simpatice ce-i trag originea din simpaticul lombar.

277
 Pediculul postero-mijlociu, alctuit din nervii splanchnici sacrali
rezultai din lanul simpatic sacral, prin intermediul plexului
pelvian se distribuie organelor genitale externe.
Pediculul postero-inferior, cuprinznd nervii splanchnici pelvieni,
reprezint rdcina parasimpatic a plexului pelvian. Ramurile
eferente, mixte, ale plexului hipogastric inferior genereaz plexuri
secundare pentru rect (Plexul rectales medii et inferiores), vezica
urinar (Plexus vesicalis), canalul deferent (Plexus deferentialis),
prostata (Plexus prostaticus), uter i vagin (Plexus uterovaginalis),
corpii cavernoi ai penisului sau clitorisului (Nn. cavernoi penis
or clitoridis).

A. ORGANELE BAZINULUI I ALE PERINEULUI

I. RECTUL (RECTUM)

Este ultimul segment al tubului digestiv, care venind n continuare

colonului sigmoidian strbate perineul i se termin la orificiul anal.
Lungimea rectului (n medie de 12 cm) variaz dup traiectul su flexuos,
mai mult sau mai puin accentuat. Din aceasta, 2/3 revin ampulei i 1/3
canalului anal (vezi mai jos). Originea sa se recunoate prin locul unde
mezocolonul sigmoidian se termin (naintea vertebrei S3), rectul devenind
un organ extaperitoneal, imobil, fixat.
Configuraie extern. Este aplicat pe faa excavat a sacrului, formnd o
curbura cu concavitatea anterioar (Flexura sacralis) ce se continu cu
un segment mai scurt, care descrie o curbur invers (Flexura
perinealis). La locul de ntlnire al acestor curburi ia natere un unghi
ascuit, deschis napoi (cotul anorectal), care trebuie respectat n timpul
manevrei de introducere a rectoscopului, instrument optic adaptat pentru
examinarea mucoase rectale. La nivelul jonciunii rectosigmoidiene
calibrul su este relativ strmt. Urmtoarea poriune dilatat (Ampulla
recti), corespunztoare curburii sacrale n stare de umplere atinge
diametrul de 4-7 cm, sau chiar mai mult. Segmentul inferior identic cu
flexura perineal, strmt i lung de 3-4 cm (Canalis analis), strbate
grosimea perineului deschizndu-se la exterior cu orificiul anal (Anus).
n clinic se folosesc termenii de rect pelvian'' pentru poriunea
ampular cuprins n bazin i de rect perineal '' pentru canalul anal. Din
cele mai de mai sus rezult c rectul nu este un organ rectiliniu cum
arat greit denumirea.

278
 Configuraia intern. Pe suprafaa intern de culoare roz nchis, neted
la tueu se evideniaz 3-4 pliuri transversale cu caracter permanent,
denumite valvulele Houston'' (Plicae transversales) formate din
ngroarea stratului circular al musculaturii.
Prima este situat la dreapta, n apropierea limitei recto-
sigmoidiene;
A doua la stnga, cu circa 3 cm mai jos ;
A treia cea mai dezvoltat se plaseaz din nou pe partea dreapt, la
6-8 cm deasupra orificiul anal, fiind abordabil cu degetul arttor
introdus prin anus (poart denumirea de plica Kohlrausch''),
aceasta din urm marcnd linia de reflexie a peritoneului de pe rect
pe vezica urinar, avnd valoarea unui reper de orientare. n
realitate, cele trei pliuri (mpreun cu al patrulea inconstant) sunt
asamblate ntr-un sistem de falduri oblic-spiroide, cu rol
functional. Aceste cute transversale proemin puternic n lumenul
gol al rectului, iar cnd acesta este plin devin mai terse.
Mai jos de ampul , la nivelul prii superioare a canalului anal, se
schieaz 8-10 cute longitudinale denumite coloanele Morgagni''
(Columna anales). Coloanele anale delimit tot attea anturi
orienate n sens axial (Sinus anales). Poriunea inferioar a
canalului anal, coninnd un plex venos bogat, poart denumirea de
Zona hemorhoidalis. Ea se separ de cercul valvulelor anale
printr-o linie zig-zagata (linea ano-rectala''), marcnd zona de
interferen a vaselor, limfaticelor i nervilor de provenien
diferit (vezi mai trziu). Ceva mai jos de linea ano-rectal se
recunoate palpatoric i vizual o alt linie sinuoas, alburie (linia
alb Hilton''), intercalat ntre cele dou shinctere anale, fapt pentru
care se mai numete i linea intersfincterian''. Cele dou linii,
menionate mai sus, delimiteaz un inel ngust i neted pe care
clinicienii il numesc Pecten''.

279
 Structura rectului.
La interior este cptuit de o mucoas (Tunica mucoasa) pe care se
deseneaz reliefurile descrise mai sus. n general, mucoasa
rectului este mai groas i mai bogat vascularizat ca cea a
colonului. n comparaie cu mucoasa esofagului, ader mai lax de
ptura muscular. Este acoperit cu un epiteliu cilindric simplu,
conine numeroase glande tubulare de tip Lieberkuhn, format n
mare parte de celule caliciforme `care secret mucus. n ampul are
funcie de absorbie, ceea ce face posibil utilizarea clismelor
medicamentoase i alimentare n terapeutic. Acelai epiteliu
mbrac i sinusurile anale. n schimb coloanele Morgagni i zona
hemoroidal dispun de un epiteliu pavimentos stratificat, continu
tegumentului perineal care n jurul orificiului anal (pe o raza de
circa 1 cm) este subire, pigmentat, intim aderent la planurile
subiacente. Conine glande sudoripare i sebacee, care l in
constant umed. Fibrele longitudinale ale musculoasei rectale i ale
sfincterului extern i imprim aspectul ncreit, caracteristic
anusului. Este o zona cutanat slab vascularizat, dar puternic
inervat. n sinusurile anale se deschid mici funduri de sac
(criptele Morgagni), rudimentele unor glande mucinoase care
constituie punctul de plecare al coleciilor purulente i al fistulelor
des ntlnite n vecinatatea anusului. Sub epiteliu se etaleaz un
esut conjunctiv cu muli foliculi limfatici solitari, respectiv
musculoasa mucoasei (Lamina muscularis mucosae) care prezint
o textur n reea, trimind benzi elastice n submucoas.
Submucoasa (Tela submucosa) n poriunea ampular este
abundent i mai slab fixat de mucoas, dect n zona
corespunztoare canalului anal, ceea ce nlesnete alunecarea
mucoasei i a pachetelor hemoroidale prin anus (prolapsul anal,
respectiv hemoroidal). Cuprinde n special plexuri venoase, care
scot n relief coloanele Morgagni i produc staz varicoas
denumit hemoroizi''. Pe lng acestea mai conin limfatice i
numeroase plexuri vegetative
Musculoasa (Tunica muscularis) se compune dintr-un strat
longitudinal unitar (Stratum longitudinale) rezultat din contopirea
teniilor colonului. Nu constituie o entitate morfo-funcional
independent, deoarece se mpletete cu stratul circular intern i
eman o serie de fascicule musculare ce se prind pe coccis, uretr
i vezica urinar (de unde i denumirea de: M. rectococcygeus, M.
rectourethralis, M. rectovesicalis). Particip la fixarea rectului de
organele nvecinate. O meniune separat necesit faptul, c o
parte din fibrele longitudinale se interdigiteaz cu ale muchiului
ridictor anal, altele se strecoar ntre sfincterul intern i extern,
inserndu-se pe pielea anusului pe care o in n stare de incretire
(Corrugator cutis ani). Stratul intern, circular (Stratum circulare),
se ngroa pe msur ce ne apropiem de orificiul anal, genernd o

280
condensare de fibre denumite sfincterul anal intern sau neted (M.
sphincter ani internus) cu aciune involuntar. Acest inel, alctuit
din fibre musculare netede cu o grosime de 3-6 mm se ntinde de
la linea ano-rectal pn la cea a lui Hilton, zona de separare ntre
sfincterul intern i extern. Sfincterul anal extern sau striat (M.
sphincter ani externus) situat mai jos i n afara celui precedent,
aparine perineului. Seroasa, identic cu peritoneul, nvelete
parial feele anterioar i laterale ale rectului pelvian, configurnd
la brbat un fund de sac cu faa posterioar a vezicii urinare
(Excavatio rectovesicalis), iar la femeie cu faa posterioar a
uterului i domului vaginal (Excavatio rectouterina sau fundul
de sac Douglas'') care constituie punctul cel mai decliv al cavitii
peritoneale. Fundul de sac Douglas, mucoasa rectal i alte
formaiuni rectale anatomice nvecinate (prostata i veziculele
seminale) pot fi explorate clinic prin introducerea indexului n rect,
pn la plica lui Kohlrausch (tact sau tueu rectal). Acest procedeu
de explorare palpatorie are o valoare clinic deosebit,
informndu-ne asupra existenei unor colecii patologice (snge
sau puroi) n fundul de sac Douglas, respectiv asupra mrimii i
consistenei prostatei. Sub linea de reflexie a peritoneului rectul
este nvelit de o teaca conjunctiv i condensri fibroase aparinnd
lojei rectale (vezi la capitolul de topografie).

281
 Vascularizaia i inervaia.
Arterele hemoroidale sau rectale provin din dou surse. Cea
superioar (A.rectalis superior) este ramura mezentericii inferioare,
anastomozndu-se cu ultima arter sigmoidian. Ligatura ei sub
acest punct anastomotic pericliteaz integritatea rectului n timpul
operaiilor efectuate pe acest organ (vezi mai detailat la arterele
organelor peritoneale). Alte surse de vascularizaie sunt date de
artera rectal mijlocie (A. rectalis media) din iliaca intern i
artera rectal inferioar (A. rectalis inferior) din ruinoasa intern.
Ultimele dou artere irig cu precdere musculatura i poriunea
inferioar a rectului.
Venele constituie un plex bogat (Plexus venosus rectalis) din care
se detaeaz V.rectalis superior, tributar mezentericei inferioare
(adic sistemului port), respectiv Vv. rectales mediae et inferiores
ce se vars n cava inferioar prin mijlocirea venei ruinoase
interne. Din cele de mai sus rezult, c n strile de hipertensiune
portal la nivelul rectului se instaleaz o staz venoas,
determinnd apariia varicozitilor venoase denumite hemoroizi.
Limfaticele se dreneaz din ampula rectal n nodulii sacrali,
respectiv n cei plasai ntre vezic, prostat i rect (anorectali).
Din canalul anal limfaticele conduc la nodulii iliaci interni, iar din
jurul anusului cteva ci limfatice se dirijeaz la nodulii inghinali
superficiali.
Nervii vegetativi se dispun etajat n trei plexuri: Plexus rectalis
superior (derivat din plexul hipogastric superior, pentru partea
superioar a ampulei); Plexus rectales medii (din plexul
hipogastric inferior, pentru restul ampulei); Plexus rectales
inferiores (de aceeai provenien ca cel precedent, pentru
poriunea inferioar a rectului). Fiecare conine fibre simpatice i
parasimpatice cu aciune viscero-senzitiv i viscero-motorie.
Zona anal este inervat de Nn. rectales inferiores (ramuri ale
nervului ruinos intern), acionnd somato-senzitiv i somato-
motor asupra pielii perineale i asupra sfincterului extern al
anusului.

II. CILE URINARE PELVI-PERINEALE

1. PARTEA PELVIN A URETERULUI (Pars pelvina ureteris)
Este ceva mai scurt ca jumtate din lungimea total a ureterului.
Are diametrul de 5 mm, jumtate ct cel al prii abdominale.
Continu partea abdominal de la linia terminal a bazinului, de
unde coboar sub peritoneu, naintea arterelor iliac intern i obturatorie,
ventral de nervul obturator, de-a lungul marii scobituri ischiadice. La femeie
atinge marginea posterioar a ovarului. La nivelul spinei ischiadice i
schimb direcia vertical, virnd medial i nainte, spre fundul vezicii

282
urinare. La brbat intersecteaz, canalul deferent i abordeaz vezica ceva
mai sus i ventral de fundul veziculei seminale. La femeie trece lateral de
colul uterin, la o distan de 2 cm de acesta, fiind acompaniat pe o poriune
de circa 2,5 cm de artera uterin cu care apoi se ncrucieaz. Trecnd lateral
de partea superioar a vaginului, se unete cu fundul vezicii urinare la acelai
nivel ca la brbat.
Segmentul juxtavezical al ureterului la ambele sexe este nconjurat de
plexul venos situat n esutul conjunctiv perivezical.
Structura ureterului corespunde celei descrise la partea abdominal a
acestui organ (vezi la retro-peritoneu). Deosebirea const n faptul c pe
segmentul juxta-vezical stratul longitudinal al tunicii musculare este mai
dezvoltat dect pe poriunea abdominal.
Poriunea terminal (intramural a ureterului, de 2 cm lungime,
strbate oblic peretele vezicii urinare, deschizndu-se n unghiurile
laterale ale trigonului vezical cu cte un orificiu ngust (Ostium ureteris).
Distana dintre cele dou orificii (= 2,5 cm cnd vezica este goal i
contractat) n starea de umplere se dubleaz. Datorit poziiei oblice a
poriunii intramurale, lumenul acesteia se strmtoreaz progresiv n
raport cu distensia peretelui vezical n faza de umplere. Astfel, urina
mpins de undele peristaltice ale ureterului poate s ptrund n vezic,
dar nu se poate rentoarce n ureter din cauza acestui aparat valvular
care imprim cursului urinar un sens unic, uretero-vezical.
Vasele, limfaticele i nervii prii pelviene a ureterului au fost amintite la
vascularizaia i inervaia cilor urinare superioare.

2. VEZICA URINAR (Vesica urinaria)

Este un sac musculo-membranos situat napoia simfizei pubiene care
depoziteaz temporar urina.
Configuraie extern: I se disting vrful (Apex vesicae) ce se continu
spre ombilic cu vestigiul canalului alantoidian, corpul i fundul (Corpus
et Fundus vesicae urinariae) segmente mai dilatate, care se ngusteaz
din nou spre orificiul intern al uretrei formnd colul vezical (Cervix
vesicae urinariae). ntre aceste pri nu se pot stabili limite clare. Forma
vezicii urinare depinde de vrst, de gradul su de plenitudine i de
starea organelor nvecinate (Rectul, uterul i prostata). n stare de
umplere moderat (circa 0,5 l) vezica devine ovoidal, axul su
longitudinal se orienteaz n sus i nainte, iar prile mari (vrful,
corpul, fundul i colul) se contureaz mai clar ca n starea de golire.
Datorit expansiunii n toate direciile, vezica se apropie de peretele
bazinului i de organele situate ndrtul ei, iar vrful se ridic deasupra
simfizei. Peritoneul acoper numai faa superioar a vezicii, de la vrf
pn la locul de implantare a ureterelor, genernd un repliu de rezerv ce
se netezete proporional cu gradul de umplere al vezicii. nainte i
lateral prezint reliefurile i depresiunile date de vestigiile embrionare
fibrozate, descrise la regiunea sterno-costo-pubian. Partea neacoperit

283
 de peritoneu este ngropat n esutul conjunctiv subperitoneal, care
separ organul de simfiza pubian prin spaiul Retzius (Spatium
retropubicum), veritabil plan de alunecare cu ocazia destinderii i
relaxrii peretelui vezical anterior. n faza de umplere vezica
ascensioneaz n spaiul Retzius, ridicnd peritoneul deasupra simfizei,
ceea ce face posibil abordarea peretelui vezical anterior fr riscul de a
ptrunde n cavitatea peritoneal, (n puncia vezicii urinare i pentru
extragerea calculilor vezicali pe cale operatorie). Posterior peritoneul se
rsfrnge pe faa anterioar a rectului (la brbat), iar sub aceast linie de
reflexie canalele deferente care converg spre prostat, circumscriu o arie
triunghiular neacoperit de peritoneu (Trigonum interdefereniale) n
raza creia vezica vine n relaie direct, cu rectul. La femeie peritoneul
se reflect pe faa anterioar a uterului, aplecat pe vezic, dnd natere
fundului de sac vezico-uterin (Excavatio vesicouterina). Datorit acestui
raport, uterul se redreseaz i revine n poziia sa iniial, odat cu
umplerea i golirea vezicii urinare. ntre faa inferioar a vezicii i
planeul pelvian se interpune prostata nglobat n esutul conjunctiv
peri-vezico-prostatic. La femeie vezica se situeaz mai aproape de
planeul pelvin, contractnd relaii intime cu peretele anterior al
vaginului.

Configuraie intern. La interior vezica urinar este tapetat cu o

mucoas moale, de culoare roiatic (Tunica mucosa), prezentnd
numeroase pliuri neregulate.
Face excepie aria triunghiular, denumita trigonul Lieutaud
(Trigonum vesicae) limitat superior de cele dou orificii ureterale
(Ostium ureteria) i inferior de orificiul intern al uretrei (Ostium
urethrae internus).
- n raza acestui teritoriu mucoasa are culoare mai deschis i o
suprafa neted, chiar dac vezica asta goal. Orificiile
ureterale sunt unite de un relief mucos bine conturat, denumit
"bureletul interureteric" (Plic interureteric), trasnd latura
superioar, a trigonului Lieutaud.
- Corespunztor unghiului inferior al trigonului proemin spre
lumen o formaiune moale, rotunjit ("lueta vezicii" sau Uvula
vesicae).

284
 - Orificiul intern al uretrei se afl n centrul de convergen a
mai multor pliuri radiare, formnd n jurul su un relief inelar
care cuprinde n grosimea sa un plex venos. Lueta i acest plex
venos acioneaz ca un resort n contextul aparatului de
nchidere al orificiului intern al uretrei (vezi mai trziu).
Structura vezicii urinare.
Epiteliul de tip urinar este legat de ptura muscular printr-un strat
conjunctiv abundent, care conine foliculi limfatici solitari. n
limitele trigonului vezical epiteliul ader strns de musculoas,
coninnd pe alocuri glande tubuloase mici (Glandulae trigoni
vesicae).
Musculoasa (Tunica muscularis), concentrat n fascicule dispuse
n reea, este fortificat, de un schelet elastic bine reprezentat mai
ales n zona corespunztoare apexului i trigonului vezical. Potrivit
descrierii clasice, musculoasa vezicii urinare este constituit din
dou straturi longitudinale (extern i intern, respectiv un strat
circular, mijlociu).
- Stratul longitudinal extern (Stratum longitudinale externum) la
ambele sexe pleac de pe faa posterioar a pubelui (M.pubo-
vesicalis), la care se adaug, cteva fascicule detaate din
capsula prostatei (M.puboprostaticus) la brbat. Concentrndu-
se ntr-o band unitar, aceste fascicule musculare urc pe faa
anterioar a vezicii pn la apex, unde se rsfrng pe faa sa
posterioar, revenind la prostat sau la vagin.
- Pe versantele laterale stratul longitudinal extern apare sub
forma unor fascicule izolate, ntretiate oblic n ochiuri largi.
Stratul circular (Stratum circulare) se compune din spire orien-
tate oblic-transversal pe axul lung al vezicii, concentrate n
punctul decliv al colului ntr-un muchi inelar (vezi mai jos).
- Stratul longitudinal intern (Stratum longitudinale internum),
foarte slab dezvoltat, cu dispoziie reticulat ia natere din
ramificaiile interne ale stratului precedent. Emite un fascicul
minuscul, ce se termin cu un capt tendinos n lueta vezical,
trgnd-o n sus n timpul miciunii (Retractor uvulae). n
limitele trigonului vezical musculatura se condenseaz ntr-o
platform unitar, ale crei fascicule fine leag transversal
orificiile ureterale i ncercuiesc orificiul intern al uretrei,
asigurnd prin tonusul lor permanent funcionalitatea acestei
zone de importan major n mecanismul de umplere i golire
a vezicii urinare.
- Sfincterul intern al vezicii (M.sphincter vesicae) format n
mare parte de fibrele circulare care mprejmuiesc orificiul
intern al uretrei, este ntrit de fasciculele longitudinale ex-
terne dispuse ca un arcan n jurul poriunii incipiente a uretrei,
fixnd-o de prostat, i osul pubis (muchiul puboprostatic i
pubovezical).

285
 Stratul subseros (Tela subserosa) este prezent numai pe faa
superioar a vezicii, acoperit de peritoneu. Anterior i lateral se
continu cu esutul conjunctiv care umple spaiile extraperitoneale
situate n vecintatea vezicii urinare.
Vascularizaia i inervaia.
Arterele vezicale superioare (Aa.vesicales superiores) se desprind
din artera umbilical, iar cele inferioare (Aa.vesicaIes inferiores)
direct din iliaca intern. Surse arteriale de mai mic importana
provin din artera obturatorie, fesier inferioar, respectiv (la
femeie) din artera uterin i vaginal.
Venele se adun n trunchiuri relativ voluminoase pe faa
anterioar, i posterioar a vezicii, formnd plexuri tributare
venelor iliace interne.
Limfaticele urmresc traiectul arterelor, dirijndu-se spre nodulii
iliaci interni.
Nervii alctuiesc un plex vegetativ (Plexus vesicalis) plasat de o
parte i alta a vezicii, compus mai ales din fibre simpatice, la care
se adaug, i fibre parasimpatice detaate din nervii spinali S3-4. n
peretele vezical se afl, numeroi micro-ganglioni vegetativi,
conectai cu fibrele menionate mai sus. Simpaticul relaxeaz
musculatura vezicii i provoac contracia sfincterului, iar
parasimpaticul acioneaz invers.

3. URETRA LA BRBAT (Urethra masculina)

Este un conduct musculomembranos, ce se ntinde de la orificiul
intern al uretrei., plasat n unghiul inferior al trigonului vezical, pn. la
orificiul uretral extern situat pe cretetul glandului penian. Are o lungime de
17-20 cm, prezentnd dou curburi n starea obinuit de relaxare a
organului copulator. Se compune din 3 pri cu structur i configuraie
diferit.
Partea prostatic (Pars prostatica), poriunea cea mai larg i extensibil
a uretrei, strbate prostata mai aproape de faa sa anterioar. Msoar 3
cm lungime, are un lumen fuziform, dilatat la mijloc i ngustat la
extremiti (mai ales inferior, unde se continu cu partea membranoas).
Pe seciune transversal lumenul schieaz forma de potcoav, cu
convexitatea orientat nainte. Pe faa sa posterioar se nal un pliu
mucos longitudinal (Crista urethralis), separnd dou anuri adnci
(Sinus prostaticus) perforate de canalele excretoare ale glandelor
prostatice. La captul inferior al crestei uretrale se evideniaz o
ngroare ovalar, denumit creasta muntelui (Veru montanum sau
Colliculus seminalis) n mijlocul creia se nfund un buzunra orb
(Utriculus prostaticus) vestigiul canalului Muller la brbat (= vaginul
masculin). Pe versantele laterale ale coliculului seminal se deschid
simetric canalele ejaculatoare.

286
 Partea membranoas (Pars membranacea) corespunde poriunii scurte i
strmtorate, care perforeaz diafragma urogenital la circa 2,5 cm
dedesubtul simfizei pubiene. Datorit construciei specifice a diafragmei
urogenitale, peretele anterior al poriunii membranoase este ceva mai
lung dect cel posterior. Este cuprins n ntregime de sfincterul striat al
uretrei (M. sphincter uretarae), aparinnd muchiului transvers profund
al perineului i ntreinnd relaii intime cu prostata. Acest muchi opune
rezisten cu ocazia cateterismului uretro-vezical efectuat n scop
explorator, evacuator sau terapeutic.

Partea spongioas (Pars spongiosa) se extinde de la diafragma

urogenital, pn la orificiul uretral extern, msurnd circa 15 cm
lungime. Este nglobat n corpul spongios al penisului, de unde i
denumirea de uretr penian. n segmentul iniial este mai dilatat, n
rest are un diametru uniform (6 mm), iar la captul distal se dilat din
nou formnd fosa navicular (Fossa navicularia urethrae).
Orificiul exterior sau meatul urinar (Ostium urethrae externum)
apare ca o fant vertical pe glandul penisului, limitat de dou
labii subiri. Este poriunea cea mai ngust a uretrei masculine.
Structura uretrei. La interior se aterne mucoasa (Tunica mucosa) care pe
poriunea membranoas i spongioas reliefeaz cute longitudinale, ce se
destind cu ocazia trecerii urinei.
Pe suprafaa prii spongioase apar numeroase orificii mici prin
care se deschid n lumenul uretral glandele Littre (Glandulae
urethrales). Produsul lor umecteaz suprafaa intern a uretrei.
Alturi de acestea se remarc o serie de evaginri oarbe de di-
mensiuni variabile (Lacunae urethrales), cu axul ndreptat spre
orificiul uretral extern. Ele pot constitui piedici cu ocazia efecturii
cateterismului uretro-vezical. O asemenea lacun adnc se
situeaz pe faa anterioar a fosei naviculare, fiind limitat de o
cut a mucoasei denumit valvula Guerin (Valvula fossae
navicularis).

287
 Glandele bulbouretrale (vezi la glandele anexe ale aparatului
genital masculin) se deschid n partea spongioas, la circa 2,5 cm
mai jos de diafragma urogenital.
Epiteliul mucoasei este de tip urinar (uroteliu) pn la nivelul
coliculului seminal; de aici, pn la fosa navicular, ntlnim un
epiteliu cilindric stratificat; pe teritoriul fosei naviculare epiteliul
mbrac aspectul pavimentos stratificat. Sub epiteliu se ntinde un
strat de esut conjunctiv condensat, bogat n fibre elastice,
conectate cu esutul spongios al penisului. n sfrit, tunica
musculoas, format dintr-un strat longitudinal intern i unul
circular extern, este prezent numai n partea prostatic. n restul
uretrei, se disociaz i aparine de fapt corpului spongios al
penisului.
Vasele limfaticele i nervii uretrei in de organele pe care aceasta le
strbate (prostata, diafragma urogenital i penisul).

4. URETRA LA FEMEIE (Urethra feminina)

Lung numai de 3-5 cm, cu calibrul de 6 mm, este plasat dorsal de
simfiza pubian, pe peretele anterior al vaginului. De la orificiul intern
(vezical) coboar oblic, n jos i nainte, perforeaz diafragma urogenital i
se deschide n vestibulul vaginal, la circa 2,5 cm napoi de glandul
clitorisului (Ostium urethrae externum).
Mucoasa reliefeaz cute longitudinale, interdigitate, ce se extind n
timpul trecerii urinei. Una din ele proemin mai puternic, asemntor
crestei uretrale la brbat. Este acoperit cu un epiteliu de tip urinar n
apropierea vezicii urinare, respectiv cu un epiteliu cilindric stratificat n
poriunea inferioar, ncorpornd aceleai glande i lacune uretrale, dar
n numr mai redus ca la brbat. Canalul excretor al unei glande mai
voluminoase (Ductus paraurethralis) se deschide n vecintatea
orificiului uretral extern.
esutul conjunctiv subepitelial, de tip spongios erectil, conine din
abunden fibre elastice i plexuri venoase.
Musculoasa (Tunica muscularia) se desfoar ntr-un strat circular unic,
venind n continuarea sfincterului vezical. n zona de perforare a
diafragmei urogenitale este fortificat de sfincterul striat al uretrei, ca la
brbat.
Arterele sunt ramuri ale vezicalei inferioare, vaginalei i ruinoasei
interne; venele omonime arterelor n mare parte sunt tributare iliacei
interne; limfaticele se dirijeaz spre nodulii iliaci interni, nervii se
desprind din plexul hipogastric inferior i din nervul ruinos intern.

288
 III. ORGANELE GENITALE MASCULINE
(ORGANA GENITALIA MASCULINA)
Includ testiculul, cile genitale, glandele anexe si organul copulator.

1. TESTICULUL (Testis)
Organul productor al spermatozoizilor i hormonilor sexuali are
forma oval, turtit lateral, ntrind 10-14 g. Msoar 4-5 cm lungime, 2,5
cm lime i 3 cm grosime n sens antero-posterior.
Configuraie extern. I se disting dou extremiti sau poli (Extremitas
superior et inferior), prima dirijat antero-lateral, a doua ndreptat
postero-medial. Astfel, testiculul suspendat n scrot de cordonul
spermatic, are o poziie oblic. Cele dou fee (Facies medialis et
lateralis) sunt desprite printr-o margine antero-superioar bombat
(Margo anterior) i alta postero-inferioar mai ntins (Margo posterior).
Extremitile, feele i marginea anterioar sunt libere, netede, acoperite
de foia lucioas a tunicii vaginale (vezi mai trziu) spre deosebire de
marginea posterioar de care se ataeaz cordonul spermatic i
epididimul.

Structura intern. La suprafa se evideniaz un nveli fibros gros,

sidefiu (Tunica albuginea) sub care se aterne un strat subire de esut
conjunctiv lax, coninnd o reea vascular fin (Tunica vasculosa).
n zona de ptrundere a vaselor, albuginea prezint o ngroare
denumit "corpul Highmore" (Mediastinum testis) din care eman
radiar septuri conjunctive incomplete (Septula testis), diviznd
parenchimul testiculului n 250-400 lobuli (Lobuli testis) de form,
conic, cu baza spre exterior i vrful orientat spre corpul
Highmore. Totalitatea lor reprezint esutul propriu al testiculului
(Parenchyma testis).
Fiecare lobul conine 1-3 tubi seminiferi ncolcii (Tubuli
seminiferi contorti) care ncep cu un fund de sac, au un traiect
ntortochiat, se anastomozeaz reciproc i cu tubii din lobulii
vecini, pentru a se uni apoi ntr-un singur tub drept (Tubuli
seminiferi recti) care ptrunde n corpul Highmore. Din

289
 anastomoza tubilor drepi al lobulilor se nate "reeaua lui Haller"
(Rete testis) spat n corpul Highmore. ntr-un testicul se gsesc
circa 840 de asemenea tubi seminiferi, fiecare avnd o lungime de
70-30 cm i diametrul de circa 0,3 mm. Ei sunt constituii dintr-o
membran conjunctiv supl, care formeaz suportul aa-numitelor
"celule Sertoli" cu rol de nutriie a elementelor germinale. Acestea
din urm sunt aranjate nuntrul tubilor n trei zone care cuprind de
la exterior spre interior celulele liniei seminale n diferite stadii de
evoluie (spermatogonii, spermatocite de ordinul I i II, spermatide
i spermatozoizii maturizai). Totalitatea lor reprezint epiteliul
spermatogen (Epithelium spermatogenum).
- n spaiile rmase ntre tubii seminiferi (Interstitium testis) se
gsesc vase i cuiburi de celule interstiiale ("celulele Leydig")
care conin incluziuni lipidice, lipofuscin i cristaloizi, avnd
rolul de a secreta hormonii androgeni.

2. EPIDIDIMUL (Epididymis)
Reprezint nceputul cilor genitale de excreie a lichidului seminal.

Are aspectul unui ciomag cu captul ngroat, ncurbat nainte i ancorat

puternic de extremitatea superioar a testiculului (Caput epididymidis),
alctuind mpreun o unitate morfologic i funcional. Poriunea sa
intermediar (Corpus epididymidis) se muleaz pe marginea postero-
inferioara a testiculului, iar segmentul inferior subiat (Cauda
epididimidis) ader la extremitatea inferioar a acestui organ prin
condensri fibroase.
Capul este format din 12-15 canale eferente (Ductuli afferentes
testis) ce se desprind din reeaua Haller i dup un traiect scurt,
rectiliniu, se nghemuiesc alctuind fiecare un lobul coniform
(Lobuli sau Coni epididymidis). Acetia dau mpreun capul
epididimului. Poriunea convolut a fiecrui canal eferent are o
lungime de 15-20 cm i un diametru ce scade progresiv de la
testicul spre epididim.
Canalele eferente se deschid ntr-un tub unic, ncolcit (Ductus
epididymidis) msurnd 6 m lungime i 0,5 mm grosime, ale crui
convoluiuni strns-ndesate sunt unite de esut conjunctiv lax.
Acest canal ntortocheat i foarte lung genereaz corpul i coada
epididimului.
- Pereii canalelor aferente i epididimar sunt construii dintr-o
adventice slab dezvoltat, un strat fibro-muscular dublat de
elemente elastice (n canalul epididimar) iar la interior dintr-un
epiteliu pseudostratificat compus din celule cilindrice, ciliate
i aciliate, prezentnd fenomene secretorii.
- n contact cu capul epididimului se remarc o serie de for-
maiuni vestigiale, unele reprezentnd poriunea caudal a

290
 tubilor mezonefrotici rmai ("Vasul aberant Haller" = Ductuli
aberrantes) "Hidatida pediculat Morgagni"= Appendix
epididymis (altele rmia atrofic a tubilor paragenitali ai
mesonefrosului "Organul Giraldes" = Paradidymis).
Vascularizaia i inervaia complexului testiculo-epididimar este
comun.
Arterele provin din artera spermatic, iar venele dreneaz prin
plexul pampiniform n venele spermatice, tributare cavei inferioare
(la dreapta i venei renale stngi.
Limfaticele se dirijeaz la nodulii limfatici lombari.
Nervii se detaeaz din plexul spermatic, emanaie a plexului
celiac.

3. CANALUL DEFERENT (Ductus deferens)

Este un conduct rotund, msurnd 50-60 cm lungime, 3 cm grosime,
prevzut cu un lumen ngust de 0,5 mm.
Vine n continuarea canalului epididimar, ncepnd de la coada epi-
didimului unde se reflect i urc de-a lungul acestui organ, avnd la
nceput un curs erpuit, apoi rectiliniu.
n cordonul spermatic se situeaz, ndrtul vaselor, strbate
mpreun cu acesta canalul inguinal, ptrunznd n bazin prin
orificiul inguinal intern (sau profund). Arcuiete apoi sub
peritoneul care acoper faa lateral a vezicii urinare, ajunge pe
fundul acesteia, unde cele dou canale deferente ncrucieaz
ureterele i converg spre prostat.
Prezint trei segmente: ependimar, funicular i abdomino-pelvian.
- Segmentul ependimar urc paralel cu marginea posterioar a
testiculului, pe faa medial a epididimului.
- Segmentul funicular ncepe de la nivelul capului epididimar:
1. Poriunea scrotal se ntinde pn la nivelul orificiului
inghinal superficial, este situat n scrot printre
elementele funiculului spermatic;
2. Poriunea inghinal strbate canalul inghinal mpreun cu
celelalte elemente constituente ale funiculului spermatic.
- Segmentul abdomino-pelvian este extraperitoneal, prezentnd
i el dou poriuni:
1. Poriunea abdominal traverseaz orificiul profund al
canalului inghinal, descriind o curb care ncrucieaz
artera epigastric inferioar. Se ndreapt spre pachetul
vascular iliac extern, pe care l ncrucieaz anterior.
2. Poriunea pelvin continu prima poriune, abdominal,
trecnd lateral de vezica urinar, ncrucieaz ureterul i
artera umbilical omolateral, i se ndreapt postero-
inferior de vezica urinar. Prezint o parte retro-vezical
la nivelul creia se dilat.

291
 Poriunea sa terminal (Ampulla ductus deferens), uor rsucit, i
plasat pe vezica urinar, are aspect fusiform i un lumen mai larg,
schind pe faa sa intern adncituri n mucoas (Diverticula
ampullae).
Structura intern. La interior se remarc mucoasa uor plisat (Tunica
mucosa) acoperit cu un epiteliu bistratificat, format din celule cilindrice
obinuite l prevzute cu stereocili (unele manifestnd fenomene
secretorii, sub care se aterne un esut conjunctiv bogat n fibre elastice).
n ampul pliurile mucoase, mai numeroase, sunt acoperite de celule
epiteliale care conin numeroase granule de secreie.
Musculoasa (Tunica muscularis) este foarte groas, contrastnd cu
diametrul mic al lumenului. Din aceast cauz canalul deferent se
distinge prin palpare (chiar prin pielea scrotului de celelalte
elemente ale cordonului spermatic. mprirea sa n 3 straturi
(longitudinal extern, circular mijlociu l longitudinal intern) este
artificial. Rezult aadar c etapele succesive ale aceleiai
contracii exercit o for de atragere i de propulsie a lichidului
spermatic din epididim, ca o pomp aspiro-respingtoare.
La exterior este mbrcat de adventicea (Tunica adventitia)
format, n special din fibre elastice aranjate paralel, n axul lung al
canalului deferent.

4. VEZICULA SEMINAL (Vesicula seminalis)

Apare ca o pung membranoas, lobulat, situat pe fundul vezicii
urinare, lateral de ampula canalului deferent. Nu este un depozit al spermei,
aa dup cum s-ar putea deduce dup numele ei, ci o gland care contribuie
activ la producerea lichidului seminal.
Are o lungime de circa 8 cm, variabil chiar la acelai individ prin
comparaie cu vezicula opus. n realitate corespunde unui tub ndoit n zig-
zag, care genereaz, funduri de sac legate ntre ele prin esut conjunctiv. n
poriunea inferioar se ngusteaz treptat, continundu-se cu un canal
excretor (Ductus excretorius) ce se unete eu canalul deferent, formnd
mpreun canalul ejaculator.
Structura.
Mucoasa (Tunica mucosa), de culoare brun-albicioas, prezint
numeroase adncituri i cmrue glandulare, acoperite cu un
epiteliu cilindric asemntor celui care cptuete ampula canalului
deferent. Secret, un lichid vscos care stimuleaz micrile
spermatozoizilor.
Musculoasa (Tunica muscularis), mai slab dezvoltat ca cea a
canalului deferent, se compune din dou straturi, longitudinal
extern i circular intern.
Adventicea (Tunica adventitia) lax, mijlocete legtura cu canalul
deferent, vezica urinar i rectul, coninnd vase sanguine,
limfatice i nervi.

292
 Vascularizaia i inervaia.
Arterele canalului deferent provin din vezicala superioar care n
apropierea testiculului se anastomozeaz cu ramurile arterei
testiculare. Ampula canalului deferent i vezicula seminal primesc
surse arteriale din vezicala inferioar i rectala mijlocie.
Venele se dreneaz n plexul pampiniform, n venele vezicale i
plexul venos prostatic.
Limfaticele, se dirijeaz spre nodulii limfatici iliaci externi i
interni.
Nervii vin din plexul hipogastric inferior, urmrind traiectul
arterelor menionate mai sus.

5. CANALUL EJACULATOR (Ductus ejaculatorius)

Rezult, din fuzionarea canalului deferent cu conductul de excreie
al veziculei seminale. Strbate prostata oblic, n jos i nainte, pn la locul
de vrsare n uretr. Are o lungime de 2 cm i un lumen ce se ngusteaz
treptat (pn la 0,2 mm) corespunztor orificiilor punctiforme de pe
versantele laterale ale coliculului seminal.
Peretele suplu al canalului ejaculator, cptuit cu un epiteliu cilindric
simplu, este format dintr-un esut fibromuscular.
n timpul ejaculrii contracia canalului deferent i a veziculelor
seminale proiecteaz sperma n jet sacadat, prin canalul ejaculator n uretr,
iar de aici prin contracia muchilor bulbo- i ischiocavenos sperma este
eliminat prin orificiul uretral extern.

6. CORDONUL SPERMATIC (Funiculus spermaticus)

Asambleaz o serie de formaiuni vasculare, limfatice i plexuri
nervoase, care nsoesc canalul deferent de la epididim pn n cavitatea
abdominal, trecnd prin canalul inguinal.

293
 A. testicularis (ramura aortei abdominale, destinat complexului
testiculo-epididimar); A.cremasterica (din epigastrica inferioar,
care irig, tunicile cordonului spermatic), A.ductus deferentis (din
iliaca intern, care nsoete canalul deferent i se anastomozeaz
cu ramurile arteriale amintite mai sus).
Plexul pampiniform (Plexux pampiniformis), colector al sngelui
de pe tot teritoriul de distribuie al arterelor menionate. Formeaz,
n jurul canalului deferent un veritabil pachet de vene ntortochiate,
ce se unesc n 2-3 trunchiuri mai mari la nivelul orificiului inguinal
superficial. Acestea, dup ce strbat canalul inguinal, se contopesc
n venele testiculare tributare cavei inferioare i venei renale stngi.
- La elementele nirate mai sus se adaug vasele limfatice i
plexul vegetativ care nsoete canalul deferent, respectiv
artera acestuia.
- n contextul formaiunilor heterogene ale cordonului spermatic
canalul deferent se situeaz posterior de artera testicular i de
plexul pampiniform, putndu-se uor identifica prin palpare,
datorit consistenei sale dure.
Elementele componente ale cordonului spermatie sunt integrate de
nveliurile sale protectoare (Tunicae funiculi spermatici et testis)
derivate din fascia exoabdominal, muchiul oblic intern i transvers al
abdomenului, fascia transversal, i canalul peritoneo-vaginal din viaa
intrauterin, descrise la coninutul canalului inguinal (vezi la regiunea
inguinal).
Tunica vaginal a testiculului (Tunica vaginalis testis) care
formeaz n jurul complexului testiculo-epididimar o pung
seroas nchis, rezultat prin obliterarea canalului peritoneo-
vaginal.
- Se compune dintr-o foi visceral (Lamina visceralis) ater-
nut larg pe suprafaa acestor organe, reflectndu-se n foia
parietal (Lamina parietalis) de-a lungul marginii postero-
inferioare a testiculului. n unghiul format de acesta cu corpul
epididimului se schieaz un fund de sac (Sinus epididymidis)
mai adnc dect n alte zone ale liniei de reflexie.
- Testiculul, epididimul i partea incipient a cordonului
spermatic sunt nglobate n scrot, de care se separ, prin fascia
spermatic extern (vezi la organele genitale externe).

7. PROSTATA (Prostata)
Prostata nconjoar colul vezicii urinare i prima parte a uretrei,
situndu-se ndrtul simfizei pubiene, naintea rectului i deasupra
diafragmei urogenitale. Are o greutate de 20 g, diametrul transversal cel mai
lat de 4 cm, antero-posterior de 2 cm i vertical de 3 cm.

294
 Configuraie extern. Se compar cu o castan comestibila, avnd o baz
larg (Basis prostatae) aplicat pe faa inferioar a vezicii urinare i o
parte inferioar subiat (Apex prostatae) sprijinit pe diafragma
urogenital. Se mparte n doi lobi laterali (Lobus dexter et sinister) unii
n fa i un lob mijlociu (Lobus medius or Isthmus prostatae) slab
dezvoltat, care leag lobii laterali ndrtul uretrei. ntre aceste pri nu
se pot stabili limite clare.
Faa anterioar (Facies anterior) scurt i convex, se afl la 1,5 -
2,0 cm napoia simfizei pubiene, fiind desprit de aceasta printr-
un esut conjunctiv bogat n vene. Se fixeaz de osul pubis prin
ligamente i muchiul pubo-prostatic. Uretra strbate prostata n
apropierea acestei fee.
Faa posterioar (Facies posterior) plat i mai extins, bombeaz
uor pe prile laterale. Privete spre rect i este accesibil
explorrii clinice prin tueul rectal. Aproape de bordura sa
superioar, schieaz o zon deprimat prin care ptrund n prostat
canalele ejaculatoare. Mai jos de acest nivel se deseneaz un an
median ters, marcnd limita ntre lobul drept i stng, prile mai
voluminoase ale prostatei.
Feele infero-laterale (Facies inferolateralis), acoperite de esutul
conjunctiv i plexul venos peri-prostatic, sunt mbriate de partea
anterioar a muchiului ridictor al anusului, care datorit relaiei
sale strnse cu prostata a primit denumirea de M.levator prostatae.
Prostata este strbtut de uretr i canalele ejaculatoare. Prima
este aezat oblic, n lungul jonciunii treimii sale anterioare i
mijlocii, ultimele abordeaz organul pe faa posterioar, n
vecintatea vezicii urinare. ntre aceste formaiuni se intercaleaz
lobul mijlociu, evideniabil numai pe faa posterioar.
Structura intern. La exterior este mbrcat de o capsul (Capsula
prostatae) alctuit din trei straturi (vascular, fibros i muscular) din care
detaeaz septuri mio-fibroase, formnd stroma mio-elastic a prostatei
(Substantia myoelastica) caracteristic acestui organ. n ochiurile
formate de trabeculele mioelastice se ncadreaz elementele glandulare
(Substantia glandularis), proporia lor variind de la o zon la alta. Astfel,
n partea situat naintea uretrei predomin stroma, fa de elementul

295
 glandular aproape inexistent, ndrtul uretrei situaia se schimb, n
sensul c reeaua trabecular mioelastic apare mai relaxat.
Glandele (Glandulae prostatae), n numr de 30-50, sunt de tip
tubulo-alveolar, cu lumenul larg festonat, cptuit eu un epiteliu
cilindric simplu. n interiorul lor se evideniaz sporadic
concreiuni rotunde, rezultate prin condensarea produsului de sec-
reie, denumite "simpexioni (Concretio prostatica). Se mpart n
glande scurte periuretrale (Glandulae prostaticae periuretarales) ce
se deschid independent n uretr, respectiv n glande mari
dispuseperiferic (Glandulae prostaticae externae) unite n dou
ducturi comune, cu orificiile situate n vecintatea coliculului
seminal. Secreia alcalin a glandelor prostatice cu ocazia ejaculrii
se adaug lichidului seminal, reprezentnd grosul acestuia,
imprimnd mirosul caracteristic spermei.
Vascularizaia i inervaia
Arterele prostatei sut ramuri ale arterelor ruinoase interne,
vezicale inferioare i rectale mijlocii.
Venele sut colectate de plexul venos prostatic, situat la baza sa i
pe feele infero-laterale, recepionnd o parte din venele penisului,
drennd n vena iliac intern. O meniune separat merit
legturile anastomotice cu plexurile venoase vertebrale, fapt ce
explic frecvena metastazelor cancerului da prostat, cu localizare
vertebral i n s.n.c.
Limfaticele se dirijeaz spre nodulii limfatici iliaci interni i
sacrali, mai puin spre cei iliaci externi (numai de pe faa
posterioar, a prostatei).
Nervii provin din plexul hipogastric inferior.

8. GLANDA COWPER (Glandula bulbourethralis)

Sunt formaiuni glandulare lobulate, glbui, de mrimea unui bob de
mazre, plasate simetric n grosimea foiei inferioare a diafragmei
urogenitale, dorso-lateral de poriunea membranoas a uretrei. Canalul lor
excretor (Ductus glandulae bulbouretnralis) relativ lung, se deschide n
partea spongioas, a uretrei, la circa 2,5 cm sub diafragma urogenital.
Au o structur tubulo-acinoas, cu lumenul tapetat de un epiteliu
cilindric simplu, fr. elemente caracteristice.

9. PENISUL (Penis)
Este organul masculin de copulaie, situat naintea arcadei pubiene,
care i schimb dimensiunile i consistena n raport cu starea sa
funcional.
n repaus atrn ca un organ cilindric moale, iar n erecie se ridic spre
peretele abdominal, devenind un organ robust, prizmatic-triunghiular, cu
muchii rotunjite, de consisten dur.

296
 Configuraie extern. I se distinge rdcina (Radix penis) fixat de pubis
i ischion, partea pendulant sau corpul (Corpus penis) ce se ngusteaz,
n apropierea captului distal (Collum glandis), dnd natere unei
formaiuni ngroate (Glans penis) cu perimetrul larg, rotunjit (Corona
glandis). Faa care vine n continuarea planului regiunii pubiene se nu-
mete Dorsum penis, iar cea pe care se afla uretra poart denumirea de
Facies urethralis.
Este nvelit de pielea supl, pigmentat i mobil care pe faa
uretral schieaz, o linie de culoare mai nchis (Raphe penis) ce
se continu pe scrot i perineu. La captul liber pielea se continu
cu un pliu de rezerv (Pre-putium) care n starea de relaxare
acoper glandul, iar n erecie se retrage spre anul "balano-
prepuial" situat ntre colul glandului i prepuiul. Acesta din urm
se reflect, pe tegumentul fin, ntins pe glandul penian, nconjurnd
orificiul uretral extern i formnd sub acesta un repliu divergent
(Frenulum preputii) dirijat spre marginea inferioar a prepuului.
Foia intern, a prepuului, aplicat pe gland, conine "glandele
Tyson (Glandulae preputiales) al cror produc sebaceu se
amestec, cu detritusuri celulare, formnd substana albicioas cu
miros caracteristic, denumit smegma.
Structura intern. Sub piele se atern cele dou fascii ale penisului
(Fascia penis superficialis et profunda). Prima vine n continuarea tunicii
dartos (vezi la scrot), cuprinde fascicule dispersate de muchi netezi i se
desparte de urmtoarea printr-un spaiu interfascial, care face posibil
alunecarea tegumentului penian n erecie. Fascia profund ("fascia
Buck) alctuiete un vetmnt tubular n jurul corpilor cavernoi,
prelungindu-se napoi spre foia inferioar a perineului.
Cele 3/4 anterioare ale corpului penian sunt formate din corpii
cavernoi (Corpus cavernosum penis) sudai ntre ei, avnd un
capt anterior, rotunjit, pe care se coafeaz glandul. Posterior,
cilindrul penian unic se desparte n doi pedunculi ascuii (Crus
penis), fixai prin condensri fibroase de ramurile osului pubis i
ischion. Corpii cavernoi sunt consolidai de o anvelop fibroas,
rezistent (Tunica albuginea corporum cavernosorum) construit
din fibre longitudinale superficiale i circulare profunde. Acestea
din urm, emit n planul sagital o serie de prelungiri fibroase,

297
 aranjate ca dinii unui pieptene (Septum penis), desprind
incomplet corpii cavernoi. Inseria acestui sept pectiniform pe faa
dorsal a corpilor cavernoi sudai este marcat de un an ters, iar
pe faa uretral de un jgheab adnc n care se plaseaz, corpul
spongios (vezi mai jos). Sub albuginea se aterne o reea fin de
capilare sanguine, ce se ramific i n trabeculele intercavernoase,
reprezentnd sistemul vascular nutritiv al penisului n stare de
repaus.
- De pe faa interna a albugineei i din septul penian se desprind
numeroase benzi fibro-musculare (Trabeculae corporum
cavernosorum) ntretiate n toate direciile, dnd aspectul
labirintiform, compartimentat, al corpilor cavernoi (Cavernae
corporum cavernosorum), format din spaii cptuite de
endoteliu. Trabeculele sunt mai groase la periferia dect n
centrul penisului.
Corpul spongios (Corpus spongiosum penis) nglobeaz cea mai
mare parte a uretrei masculine. ncepe cu un segment conic, dilatat
(Bulbus penis), aderent foiei inferioare a fasciei diafragmei
urogenitale, se continu cu o poriune cilindric uniform, culcat
n jgheabul subcavernos, dnd natere apoi glandului, aplicat pe
captul rotunjit al corpilor cavernoi ca plria unei ciuperci.
Aceast formaiune depete n sens transversal diametrul
corpului penian, formnd "coroana glandului" l colul acestuia
(amintite mai sus), care marcheaz zona de unire cu corpii
cavernoi.
- Corpul spongios dispune la fel de o albuginee fibroasa.
(Tunica albuginea corporis spongiosi), mult mai subire ca cea
care mbrac, corpii cavernoi. Din ea se detaeaz trabecule
suple i aproape uniforme (Trabeculae corporis spongiosi)
coninnd i elemente musculare netede, din ntretierea crora
ia fiina o reea de spaii fine i egale (Cavernae corporis
spongiosi). Cavernele bulbului penian sunt comparabile cu ale
corpilor cavernoi. Poriunea cilindric este construit, din
caverne alungite, dublate de fibre elastice, care n erecie fac
posibil creterea n lungime a penisului. n glandul penian
albugineea practic este inexistent. Cavernele se identific ca
vene dilatate i ntortochiate, desprite numai prin esut
conjunctiv, uor comprimabile n erecie.
- Structura cavernoas, caracteristic penisului, materializeaz
substratul morfologic al ereciei, act reflex cu rspuns vascular
prin care se acumuleaz i se reine sngele n corpii erectili .
- Pedunculii i bulbul penian dau mpreuna rdcina penisului
(Radix penis) fixat prin ligamentele suspensor i fundiform,
dependente de fascia exoabdominal (vezi la formaiunile
conjunctive ale peretelui abdominal), la care se adaug
condensrile fibroase de legtur cu osul pubis l ischion,

298
 fascia urogenital, i muchii perineului (transversal profund,
ischiocavernos i bulbospongios).
Vascularizaia i inervaia.
Arterele provin din ruinoasa intern, din care se ramific "artera
cavernoas" sau profund a penisului (A.profunda penis) care -
strbtnd simetric axul lung al corpilor cavernoi- eman n
trabecule capilare fine, ce se deschid separat n caverne.
Colateralele mai importante au un curs ntortochiat (Aa.helicinae)
constituind sursa primar de alimentare a cavernelor. Captul lor
proeminent n lumenul cavernelor, nconjurat de elemente
epiteloide i musculare, n starea de relaxare a penisului este
aproape complet obturat. Pe parcurs prezint, ngrori ale intimei,
care contribuie la micorarea lumenului arterial, reducnd debitul
sanguin al penisului n repaus.
Un alt vas (A.dorsalis penis) de aceeai provenien, plasat pe faa
dorsal a penisului, trimite ramuri care strbat albuginea
suplimentnd aportul de snge la caverne.
Venele dreneaz sngele corpilor cavernoi (Vv.cavernoase). Se
adun n dou trunchiuri axiale (Vv. profundae penis) din care se
desprind colaterale ce trec oblic prin albuginea penisului.
adunndu-se ntr-o reea pericavernoas drenat de V.dorsalis penis
profunda, tributar, plexului venos prostatic. Pe traiectul lor se
remarc valvule. Unele sunt mai dilatate la originea din caverne,
dect pe segmentul propriu-zis de drenaj (venele n plnie), ceea ce
constituie un obstacol natural al fluxului venos cavernofugal. Din
cele de mai sus rezult c penisul dispune de o circulaie capilara
(nutritiv/ foarte redus, i de o circulaie funcional cu largi
posibiliti de adaptare.
Limfaticele din glandul penian se dreneaz n nodulii inguinali
profunzi i iliaci externi, iar din restul organului n nodulii
inguinali superficiali.
Nervii deriv din nervul ruinos intern i din plexul hipogastric
inferior. Pe teritoriul glandului filamentele nervoase cutanate sunt
conectate cu numeroi corpusculi Vater-Pacini i de tip Krause.
10. SCROTUL (Scrotum)
Este o pung cutanat care vine n continuarea tegumentului penian i
perineal, nglobnd testiculul, epididimul i partea incipient a
cordonului spermatic, mpreun, cu nveliurile sale.
Pielea pigmentat conine piloziti rare i glande sebacee care
secret un produs cu miros caracteristic. n linia median schieaz
o creast median (Raphe scroti) ce se prelungete spre interior cu
un sept conjunctiv sagital (Septum scroti) mprind cavitatea
scrotal, n dou jumti simetrice, care includ organele
menionate mai sus.
Sub piele se aterne o ptura, de esut conjunctiv coninnd foarte

299
 puin grsime, mpnzit de fascicule musculare netede (Tunica
dartos) dublate de lamele elastice, ce se comport, ca tendoane
conectate de tegument i de adventicea vaselor bogat reprezentate
n acest strat. Aceast ptura, musculo-elastic i asum rolul unui
aparat termo-reglator, capabil s mreasc (prin relaxare/ suprafaa
tegumentar a scrotului la cldura i s-o reduc prin contracie
(plisare) atunci cnd temperatura mediului extern scade. Astfel,
temperatura testiculului se menine constanta (normal cu 2,5 - 4
mai mic dect n cavitatea peritoneal), factor esenial n procesul
de spermiogenez, la om.
Vascularizaia scrotului este asigurat de arterele ruinoase externe
i interne, prin ramurile scrotale anterioare i posterioare.
Circulaia de ntoarcere se realizeaz spre vena femoral, sau
safen intern (venele scrotale anterioare) i spre vena ruinoas
intern (venele scrotale posterioare).
Limfaticele au aceeai destinaie ca cele ale penisului.
Nervii sunt ramuri ale nervilor ilioinguinal sau genito-femoral
(nervii scrotali anteriori) i ruinos intern (nervii scrotali
posteriori).

IV. ORGANELE GENITALE FEMININE

(ORGANA GENITALIA FEMININA)
1. OVARUL (Ovarium)
Gonada feminin, de culoare cenuie-roiatic, avnd mrimea unei
prune, cntarete 3,5 g i este aezat n unghiul de bifurcaie al arterei iliace
comune. Suprafaa sa, neted la fetie, devine plisat la femeia matur.
Structura extern. Suprafaa extern neted nainte de pubertate devine
plisat i uor accidentat la femeia matur. Dispune de extremiti, fee
i margini. Are o poziie cu axul lung orientat vertical n poziia
ortostatic a femeii.
Extremitatea extern (Extremitas tubaria/tubalis) este ataat de o
fimbrie lung a trompei uterine (franjur ovarian) i este suspendat
de un ligament peritoneal (Lig. suspensorium ovarii) de peretele
lateral al abdomenului, n care se afl vasele i nervii.
Extremitatea intern (Extremitas uterina) privete n jos i medial
spre uter, la unghiul lateral al acestuia fiind fixat de un cordon
fibros aflat ntre foiele ligamentului lat al uterului.
Faa lateral a ovarului (Facies lateralis) vine n contact cu
depresiunea peritoneal situat n unghiul de bifurcaie al arterei
iliace comune foseta ovarian.
Faa medial (Facies medialis) acoperit aproape n ntregime de
franjurii trompei uterine privete spre uter.

300
 Structura intern. Suprafaa extern a ovarului pn la locul de inserie al
mezovarului este acoperit de peritoneu. Linia de aderen a
mezovarului se marcheaz prin linia ce trece prin marginea mezovarian
(Margo limitans peritonei sau linia Farre-Waldeyer).
Ovarul este mbrcat de o tunic fibroas subire, albicioas
(Tunica albuginee) sub care se afl stroma ovarului (Stroma
ovarii), divizat ntr-o parte periferic (Cortex ovarii) care
adpostete foliculii ovarieni n diferitele stadii de dezvoltare i o
parte central (Medulla ovarii) lipsit de foliculi care conine
vasele i nervii ovarieni.
Vascularizaia i inervaia.
Artera ovarian (A.ovarica), plasat n grosimea ligamentului
suspensor al ovarului, anastomozeaz cu ramura ovarian (
R.ovaricus) a arterei uterine, formnd mpreun "arcada ovarian"
cuprinsa de foitele mezovarului. Din aceasta se desprind ramuri
subiri care strbat hilul i mpnzesc stratul intern (vascular) al
tecii fiecrui folicul. Reeaua perifolicular se restructureaz
mereu, n raport cu ciclul menstrual.
Venele se adun n plexul ovarian, corespondentul plexului
pampiniform la brbat, fiind drenate prin venele ovariene n cava
inferioar.
Limfaticele conduc la nodulii limfatici lumbali. Nervii vegetativi
micti se concentreaz ntr-un grup superior, derivat din plexul
mezenteric superior i renal, i un grup inferior, din plexul rectal,
urmrind traiectul arterelor. Ptrund prin hil, emannd ramuri fine
la foliculii ovarieni i la stratul celular de acoperire al ovarului. n
substana medular se remarc, grupuri compacte de celule
ganglionare simpatice.

2. TROMPA UTERIN (Tuba uterina)

Este un conduct ntortochiat, lung de 10-15 cm, care recepioneaz
ovulul expulzat de ovar, dirijndu-l spre cavitatea uterului.
Configuraie extern. Se compune din trei pri principale: pavilionul,
ampula i istmul.
Pavilionul sau "infundibulul" (Infundibulum tubae uterinae)
corespunde prii laterale a trompei uterine, n forma de plnie,
avnd n centrul sau un mic orificiu (Ostium abdominale tubae
uterinae), de la care pornesc n sens radiar ciucuri (Fimbriae tubae)
ncurbate spre faa medial a ovarului. Un asemenea "franj" mai
lung (Fimbria ovarica) se ataeaz direct de ovar.
Urmtorul segment mai dilatat, de 5-10 mm, care arcuiete
deasupra ovarului (Ampulla tubae uterinae), msoar aproape 2/3
din lungimea trompei, iar al treilea -foarte scurt i ngust, 2-3 mm
reprezint istmul (Isthmus tubae uterinae). Acesta din urm este
ncorporat n grosimea peretelui uterin (Pars uterina), deschizndu-

301
 se cu un orificiu minuscul (Ostium uterinum tubae) n unghiul
superior al uterului.
Structura trompei.
Mucoasa (Tunica mucosa) schieaz numeroase pliuri longitudinale
(Plicae tubariae) mai bogate i nalte n poriunea ampular, ce se
arborizeaz abundent, reliefnd pe o seciune transversal un
labirint de fante ntortochiate care umple lumenul conductului,
aspect caracteristic trompei uterine. Epiteliul cubic sau cilindric
simplu, format de celule ciliate i aciliate, secret o pelicul de
lichid cu flux continuu spre uter, ntreinut de ciliile care bat n
aceast direcie. Epiteliul se continu i pe faa ovarian a
franjurilor tubari; la limita feei acoperit de seroas trece n
mezoteliul peritoneal.
Urmeaz un strat de esut conjunctiv bogat vascularizat (Lamina
propria mucosae).
Musculoasa (Tunica muscularis) cu arhitectonic specific.
Aceasta se compune din fascicule musculare netede, dispuse
reticulat, alctuind un angrenaj unic de spire relaxate, legate pe de
o parte de pereii vaselor, iar pe de alta parte de esutul conjunctiv
situat n ligamentul lat al uterului. mprirea musculaturii trompei
ntr-un strat circular-intern i longitudinal-extern, care figureaz i
azi n tratatele de histologie, red aspectul static al organului
surprins ntr-un anumit stadiu funcional.
La exterior se aterne stratul subseros (Tela subserosa) i ptura
seroas (Tunica serosa). Ultima identic cu peritoneul d natere
unui mezou (Mesosalpinx), de care se ataeaz posterior
mezovarul, continundu-se cu poriunea ligamentului lat conectat
direct de uter.
Lng fimbriile trompei i n ligamentul larg al uterului se
ntlnesc adesea una sau mai multe formaiuni veziculoase, aa-
numitele "hidatide pediculate Morgagni" (Appendices
vesiculosae), vestigii ale tubilor mezonefrotici.
Vascularizaia i inervaia.
Arterele. Cea mai important surs arteriala este ramura tubar a
arterei uterine (R.tubarius). Aceasta flancheaz trompa i emite pe
parcurs o serie de colaterale pn la nivelul fimbriilor, unde se
anastomozeaz cu artera ovarian.
Venele se dreneaz n plexul venos uterin.
Limfaticele n parte conduc la nodulii limfatici lumbali, n parte se
ataeaz cilor limfatice uterine.
Nervii i trag originea din plexul hipogastric inferior i din
parasimpaticul sacral.

302
 3. UTERUL (Uterus)
Este un organ nepereche, n forma de par turtit n sens antero-
posterior, cu pereii foarte groi, situat n centrul bazinului, ntre vezica
urinar i rect.
La nulipare, msoar n medie 8 cm lungime, 5 cm lime n poriunea
superioar cea mai dilatat, i aproape 3 cm grosime. La multipare, aceste
dimensiuni sunt mai mari i cresc enorm n timpul sarcinii.
Configuraie extern. Structural i funcional uterul se divide n dou
pri mari: corpul i colul, legate printr-o poriune strmtorat,
evideniabil numai dinspre cavitatea uterin.
Corpul (Corpus uteri), cuprinznd 2/3 superioare ale uterului,
ncepe cu o extremitate liber, lat i rotunjit (Fundus uteri) n
care se mplnt bilateral trompele. Corpul este limitat de o fa
anterioar, uor concav (Facies vesicalis ) orientat spre vezica
urinar i acoperit de peritoneu numai pn la nivelul colului.
Faa posterioar, convex (Facies intestinalis), priveste spre rect i
ansele intestinale, fiind mbrcat de peritoneu pe toat ntinderea
sa. Cele doua fee se ntlnesc n marginile uterului (Margo uteri
dexter et sinister) de care se ataeaz simetric trompa, ligamentul
rotund i utero-ovarian, iar mai jos de aceast zon puternic fixat
ligamentul larg al uterului.
Colul (Cervix uteri), lung de circa 2 cm vine n continuarea
corpului, ptrunznd cu captul su inferior n vagin. Inseria
vaginului pe uter mparte cervixul ntr-un segment supra- i
intravaginal.
- Segmentul supravaginal (Portio supravaginalis cervicis) n fa
se afl sub linia de reflexie a peritoneului, ngropat ntr-un
esut fibros care conine intersecia arterei uterine cu ureterul,
situat la 2 cm lateral de marginea uterului. Dorsal este
complet acoperit de peritoneu, ce se reflect aici pe rect
formnd "fundul de sac Douglas".
- Segmentul intravaginal, rotunjit (Portio vaginalis cervicis),
proemin liber n domul vaginal, prezentnd la nulipare o

303
 depresiune cu o mica deschiztur la mijloc (Ostium uteri).
Dup prima natere aceasta se transform ntr-o fant ovalar,
mrginit de dou buze (Labium anterius et posterius).

Cavitatea uterului (Cavum uteri) apare ca un spaiu ngust,

triunghiular, cu dou prelungiri infundibuliforme spre orificiile de
deschidere ale trompelor. n jos se prelungete cu canalul fusiform
al colului (Canalis cervicis uteri) ce se deschide n vagin prin ostiul
uterin descris mai sus.
Pe suprafaa intern a acestui canal se deseneaz pliuri radiate
dispuse ca frunzele penate ale unui palmier (Plicae palmatae). ntre
corpul i colul uterin se intercaleaz un segment strmtorat, de
circa l cm lungime (Isthmus uteri), care -dei macroscopic pare s
aparin colului- microscopic este tapetat de aceeai mucoas ca i
corpul uterin. n luna a 3-a a sarcinii, istmul se contopete cu
cavitatea corpului, fiind considerat de obstetriceni ca "segmentul
inferior" al uterului. Lungimea ntregii caviti a uterului, de la
fund pn la ostiul uterin, msurabil pe viu prin introducerea unei
sonde gradate prin vagin n uter, este de 6-7 cm.
Structura uterului. Peretele uterului se compune dintr-o mucoas i o
musculoas foarte groas, acoperit de peritoneu.
Mucoasa uterin (Tunica mucosa sau Endometrium), neted n
cavitatea corpului i plicaturat n canalul colului, este cptuit cu
un epiteliu cilindric simplu, format din celule ciliate i aciliate.
Conine glande tubuloase (Glandulae uterinae) cu aspect variabil n
raport cu fazele ciclului menstrual. Ele se ntind n profunzime
pn la miometru, ptrunznd pe alocuri chiar ntre fasciculele
acestuia. Pe teritoriul cervixului, glandele, mai largi i mai rare, se
ramific bogat (Glandulae cervicales uteri), secretnd o substan
gelatinoas care astup ca un dop canalul colului (dopul mucos
Kristeller). Acesta se consider ca o barier de protecie fa de
germenii patogeni ai mucoasei vaginale. Corespunztor ostiului
uterin epiteliul cilindric al canalului cervical trece brusc n epiteliul
pavimentos stratificat care nvelete faa vaginal a colului. Limita
de tranziie ntre cele dou epitelii nu se poate stabili precis.
- Sub epiteliu se aterne o ptur de esut conjunctiv cu caracter
embrionar, bogat vascularizat (Stroma endometrii), strbtut
de glandele uterine. Aspectul su se modific mai ales n faza

304
 de secreie a ciclului menstrual, celulele conjunctive
hiperplaziate i rotunjite (Cellulae deciduales) nmagazinnd
mari cantiti de glicogen i substane lipidice.
- Mucoasa uterin prezint deosebiri structurale n raport cu cele
patru faze ale ciclului menstrual, dirijate de hormonii secretai
de foliculul Graaf i corpul galben, ce se ncheie cu scurgerea
fiziologic de snge pe cale vaginal, provenind din uter.
Apariia sngelui marcheaz sfritul unui ciclu menstrual,
constnd din eliminarea stratului funcional al endometrului
(Stratum funcionale endometrii) urmat de refacerea sa din
stratul bazal rmas (Stratum basale endometrii). Face excepie
mucoasa canalului cervical i a trompei uterine, care n timpul
unui ciclu menstrual prezint modificri minore.
Musculoas (Tunica muscularis sau Myometrium) const dintr-un
sinciiu format din fascicule musculare netede, esut conjunctiv i
vase. Privit n ansamblu, realizeaz o mpletitur, cu ochiuri
regulate ("arhitectonica n plas") n contextul creia se disting mai
multe straturi dup dispoziia i densitatea vaselor (submucos,
vascular, supravascular i subseros). n zona corespunztoare
corpului uterin reeaua muscular se compune din dou sisteme de
fascicule spiralate, ntretiate oblic, care vin n continuarea
formaiunilor similare ale trompei, iar pe teritoriul cervixului se
nfoar n chip de bobin (Goerttler). n acest sistem se dizolv
fibrele musculare care provin din ligamentele de fixare ale uterului.
Cele dou garnituri de fibre spiralate pot aluneca reciproc, mrind
sau micornd cavitatea uterului, fr contracie activ. Prin
urmare, n starea de repaus musculatura uterului este inactiva,
contracii minore evideniindu-se numai n timpul menstruaiei.
Unele aspecte, privind dinamic miometrului n diferite stri
fiziologice, vor fi descrise ntr-un capitol separat.
Ptura extern a peretelui uterin (Tunica serosa sau Perimetrium)
este identic cu peritoneul care acoper parial, pn la limita
dintre corp i col, faa anterioar i n ntregime faa posterioar a
uterului, prelungindu-se lateral cu ligamentul larg. Ader lax de
miometru printr-un esut lax, bogat n vene (Tela subserosa), ce se
contopete cu conjunctivul abundent care nconjoar uterul
(Parametrium).
Mijloacele de fixare. Menin n poziie relativ stabil median uterul n
concavitatea pelvian, permind totodat modificri de mrime i
situaie n timpul sarcinii i de revenire dup natere la poziia normal
iniial. Insuficiena sistemului de fixare rezult din modificrile de
poziie ale uterului (l ateropoziie, lateroflexie, sau prolaps). Colul i
istmul uterin sunt fixate mai puternic. Poziia de anterflexie i anteversie
a uterului este descris n capitolul de topografie (loja genital feminin).

305
 Lig.latum uteri, ligamentul larg al uterului dedublare peritoneal
ntre marginile laterale ale uterului i peretele bazinului, este tratat
detaliat n capitolul de topografie a regiunii genitale feminine.
Lig.teres uteri, ligamentul rotund al uterului lug de aproximativ 15
cm, pleac din partea supero-lateral a corpului uterin, strbate
ligamentul larg al uterului, flectnd nainte, terce prin canalul
inghinal i se rsfrnge n esutul celulo-adipos al labiilor mari.
Menine poziia uterului n anteversie.
n ligamentul larg are raporturi cu artera uterin i ureter, iar la
nivelul orificiului inghinal intern ocolete originea arterei
epigastrice inferioare.
Parametriul este esutul conjunctiv aflat n jurul istmului i colului
uterin, avnd n constituia sa ligamentul vezico-uterin i sacro-
uterin, pri ale retinaculului sacro-recto-pubian (Lig.vesico-
uterinum, sacrouterinum).
Lig.cardinale, fibre conjunctuve radiate transversal ntre colul
uterului i peretele lateral al bazinului.
Vascularizaia i inervaia.
Arterele se desprind din artera uterin (A.uterina) care abordnd
uterul la nivelul cervixului urmrete un curs ascendent, erpuit,
de-a lungul marginilor laterale, dnd pe traiect o serie de colaterale.
La nlimea fundului uterin anastomozeaz, larg cu cea de partea
opus, trimind o ramur la tromp i alta la ovar. Ultima particip
la realizarea "arcadei ovariene".
Venele (Vv.uterinae), lipsite de valvulele dreneaz n plexurile
venoase, uterin i vaginal, ngropate n parametru, iar de aici n
vena iliac intern. n jurul uterului gravid formeaz un adevrat
"burete sanguin". Zona mijlocie a uterului conine puine vase
sanguine, fapt pentru care inciziile efectuate aici n operaia
cezarian sunt nsoite de hemoragii minime.
Limfaticele de pe teritoriul fundului i corpului uterin n marea lor
majoritate conduc la nodulii limfatici lumbo-aortici. O mic parte

306
 se dirijeaz de-a lungul ligamentului rotund al uterului spre nodulii
limfatici inguinali. Cele care se adun din partea inferioar (colul
uterin) se ndreapt spre nodulii iliaci comuni i interni.
Nervii vin din ganglionul mezenteric inferior, construind plexul
uterovaginal (Plexus uterovaginalis), situat lateral de colul uterint
n care se include "ganglionul cervical uterin" al lui Frankenhauser.
n acest plex simpatic ptrund i fibre parasimpatice detaate din
nervii spinali S3-4. Simpaticul stimuleaz iar parasimpatici inhib
travaliul uterin n timpul naterii.

4. VAGINUL (Vagina; kolpos)

Organul copulaiei la femeie are aspectul unui canal
musculomembranos, intercalat ntre vezica urinar i rect. Socotind de la
colul uterin, pn la deschiderea n vulv, msoar circa 7 cm anterior i 9
cm posterior.
Configuraie intern. Cei doi perei ai vaginului (Paries anterior et
posterior) sunt aplicai unul pe altul, delimitnd n condiii obinuite un
spaiu capilar de forma literei "H". Partea superioar, mai larg, inserat,
circular pe segmentul vaginal al colului uterin, formeaz mpreun cu
acesta din urm "bolta vaginului" (Fornix vaginae). Segmentul posterior
al acestui tavan arcuit, mai adnc dect cel anterior, primete sperma
ejaculat n actul sexual, de unde i denumirea de "Receptaculum
seminis". n jos lumenul vaginului se strmtoreaz, mai ales la nivelul
deschiderii vulvare, datorit constriciei tonice a muchilor ridictor al
anusului i transvers profund al perineului care nconjoar aceast
poriune a vaginului. Pe suprafaa intern a vaginului se evideniaz cute
transversale (Rugae vaginales) aranjate sub form a dou coloane
mediane ncreite (Columna rugarum anterior et posterior), dintre care
cea anterioar se termin cu un mic tubercul orientat spre orificiul extern
al uretrei (Carina urethralis vaginae).
Structura vaginului.
Mucoasa (Tunica mucosa) este cptuit cu un epiteliu stratificat
necheratinizat, care i schimb aspectul n funcie de vrsta i
influenele hormonale. Cu toate c nu posed glande, n vagin se
gsete permanent un coninut seromucos format de secreia
glandelor cervixului i celule vaginale descuamate. Mucoasa este
legat de stratul urmtor printr-un esut conjunctiv foarte lax
(Lamina propria mucosae), bogat n plexuri venoase, formnd n
partea inferioar a peretelui posterior o pern turgescent erectil.
Musculoasa (Tunica muscularis) este construit de fascicule de
muchi netezi, fortificate de un esut conjunctiv mixt, abundent.
Fibrele colagene ansambleaz o reea cu diagonale orientate
transversal, spre deosebire de fibrele elastice care interptrund
toat grosimea peretelui vaginal, concentrndu-se ntr-o lam
subepitelial i alta ntins deasupra pturii musculare propriu-zise.

307
 Fasciculele musculare, n proporie relativ mic, sunt conectate de
lamele elastice amintite mai sus, alctuind un sistem elastic-
muscular, extensibil i contractil.
- Musculatura este format dintr-un strat longitudinal extern
(Stratum longitudinale) care vine n continuarea fibrelor
superficiale ale miometrului. Prezena unui strat circular-intern
este discutabil. Mai degrab poate fi vorba de fascicule
circulare (Fasciculi circulares) desfurate n spire relaxate,
intrnd n compoziia unui sistem funcional unitar.
- esutul conjunctiv din jurul vaginului (Paracolpium) se
concentreaz anterior ntr-un sept care unete intim vaginul cu
vezica urinar i uretra (Septum vesico-urethro-vaginale) ceea
ce explic coborrea vezicii urinare (cistocelul vaginal)
mpreun cu uterul i vaginul, spre orificiul vulvar ca urmare a
relaxrii mijloacelor de susinere i de suspensie ale acestor
organe (prolapsul genital). Peretele despritor dintre vagin i
rect (Septum rectovaginale) are o structur mai lax,
permind alunecarea lor reciproc.
Vascularizaia i inervaia.
Arterele i trag originea din artera uterin, care la nlimea colului
uterin emite artera vaginal (A.vaginalis) cu traiect descendent, ce
se anastomozeaz cu ramurile arterelor vezicale inferioare i
rectale mijlocii. Venele au acelai curs i destinaie ca ale uterului.
Limfaticele din poriunea superioar a vaginului se dreneaz n
nodulii limfatici iliaci comuni i interni, iar din poriunea sa
inferioar n nodulii inguinali. Unele ci limfatice din peretele
posterior al vaginului ocolesc rectul i se ndreapt spre nodulii
sacrali.
Nervii n mare parte sunt identici cu ai uterului; unele ramuri
provin ns i din nervul ruinos intern.

5. VULVA (Pudendum femininum)

Organul genital extern al femeii se compune din dou pliuri cutanate
rotunjite, denumite "buzele mari" (Labium majus pudendi) care pleac de la
o eminena triunghiular cu vrful n jos (Mons pubis), situat antero-
superior de simfiza pubian. Punctul de unire al acestor formaiuni este
marcat anterior i posterior de cte o comisur (Commissura labiorum
anterior et posterior) ntre care se intercaleaz spaiul interlabial (Rima
pudendi), nchis ca o fisur la nuliparele tinere, mai deschis la femeile n
vrst i la cele care au nscut. Elementele de mai sus ncadreaz o regiune
proas, cu limita superioar linear-transversal. Structural buzele mari
corespund unor perne de esut adipos, intersectat de septuri conjunctive i
fascicule de fibre musculare netede, asemntoare celor din tunica dartos a
scrotului, acoperite de epidermul pigmentat care conine glande sudoripare i
sebacee.

308
 Pe suprafaa interna a labiilor mari se evideniaz dou cute divergente,
buzele mici (Labium minus pudendi), de circa 4 cm lungime, unite
napoi cu un pliu denumit de clinicieni "furet" (Frenulum labiorum
pudendi) ce se rupe cu ocazia primei nateri. Aceste formaiuni sunt
alctuite din esut conjunctiv dens, bogat n fibre elastice, mbracat de un
epiderm subire, pigmentat, fr piloziti i glande sudoripare, dar care
conine glande sebacee deosebit de dezvoltate.
Buzele mici delimiteaz vestibulul vaginal (Vestibulum vaginae) care
prezint o depresiune cuprins de comisura posterioar i pragul
vaginului (Fossa vestibuli vaginae).
- n vestibul se deschid o serie de glande mucoase, tubulare,
mici (Glandulae vestibulares minores) al cror produs
umecteaz vulva.
- Glanda cea mai voluminoasa a vestibulului este "glanda
Bartholin" (Glandula vestibularis major) de mrimea unui bob
de fasole, situat simetric la baza labiilor mici, pe muchiul
transvers profund al perineului. Canalele lor de excreie se
deschid pe treimea posterioar a buzelor mici. Structural
corespund glandei Cowper la brbat. n criza de excitare
sexual produsul lor se vars n vestibul, umezind vulva. La
baza labiilor mici, de o parte si de alta a vestibulului, se afl
un esut erectil (Bulbus vestibuli), omolog bulbului penian la
brbat. Deasupra orificiului uretral extern cei doi bulbi
vestibulari, subiati, se unesc n glandul clitorisului. Inferior se
ngroa i arcuiesc n jurul vestibulului. Au o structura
asemntoare corpului spongios al penisului, constituind
mprejurul ostiului vaginal dou perne moi, erectile.
Deasupra buzelor mici se situeaz clitorisul (Clitoris), omologul
penisului, fixat de marginea inferioar a simfizei pubiene prin ligamentul
suspensor al clitorisului, dependent de fascia exoabdominal.
- Rdcinile acestuia (Crus clitoridis), ataate de ramurile osului
pubis i ischion, se contopesc ntr-un corp unic naintea
simfizei pubiene (Corpus clitoridis). Captul anterior al
acestuia din urm este nconjurat de un pliu cutanat
(Preputium clitoridis) rezultat din dou repliuri care pleac de
la buzele mici (Frenulum clitoridis), unindu-se dedesubtul
clitorisului i lsnd liber glandul acestuia (Glans clitoridis).
Prin analogie cu penisul, clitorisul este construit din doi corpi
cavernoi (Corpus cavernosum clitoridis), despriti incomplet
printr-un sept pectiniform (Septum corporum cavernosorum)
i mbrcai la exterior de o fascie (Fascia clitoridis). n timpul
actului sexual excitarea numeroaselor terminaii nervoase i
corpusculilor genitali situai n mucoasa clitorisului,
declaneaz turgescena buzelor mici i erecia clitorisului,
atingnd gradul maxim n orgasm.

309
 Sub clitoris se observ orificiul uretral extern (Ostium urethrae
externum) lng care se deschid "canalele Skene" (Ductus
paraurethrales) omoloage cu canalele de excreie ale prostatei.
Mai jos de acest nivel, ntre prile inferioare, convergente ale
buzelor mici, se deschide ostiul vaginului (Ostium vaginae) blocat
parial de o membrana subire (Hymen) a crei stare de integritate
este semnul virginitii. De obicei, membrana himenal are form
semilunar sau circular, lsnd liber un orificiu de dimensiunile
pulpei degetului mic. Cu ocazia primului contact sexual se rupe,
deflorare iar dup nateri repetate rmiele himenului schieaz
mici proeminene n jurul ostiului vaginal (Carunculae hymenales).

Vascularizaia i inervaia.
Arterele vulvei n mare parte se desprind din artera ruinoas
intern, ramurile labiale posterioare, artera bulbului vestibular,
artera profund i dorsal a clitorisului. Buzele mari mai primesc
snge din arterele ruinoase externe, ramurile labiale anterioare cu
originea din artera femural.
Venele clitorisului i ale bulbului vestibular, omonime cu arterele,
dreneaz n plexurile venoase uterin i vaginal. Din labiile mari
sngele este dirijat spre vena ruinoas intern i femural.
Limfaticele duc la nodulii limfatici inguinali superficiali i iliaci
externi.
Nervii senzitivi se detaeaz din nervul ilioinguinal, nervii labiali
anteriori, i din nervul ruinos intern, nervii labiali posteriori,
nervul dorsal al clitorisului, iar fibrele vegetative provin din plexul
uterovaginal, nervii cavernoi ai clitorisului.

310
 B. TOPOGRAFIA CAVITII PELVIENE
Formaiunile fibroconjunctive descrise la capitolul anterior
compartimenteaz cavitatea pelvian n loji, care cuprind organele
heterogene ale bazinului.
Perineul, ca i constituent al planeului pelvian, din punct de vedere
topografic se descrie tot n acest capitol. n raport cu cele dou sexe vom
urmri urmtoarea schem de prezentare:

I. TOPOGRAFIA BAZINULUI LA BRBAT

1.Loja rectal
2.Loja vezico-genital

II. TOPOGRAFIA BAZINULUI LA FEMEIE

1.Loja rectal
2.Loja vezical
3.Loja genital

III. PERINEUL (REGIUNEA PERINEAL)

Perineul posterior
Perineul anterior la brbat
Perineul anterior la femeie

I. TOPOGRAFIA BAZINULUI LA BRBAT

Dup cum rezult din mprirea anterioar, la brbat organele
pelviene sunt incluse n dou loji situate n spaiul pelvisubperitoneal; loja
rectal situat posterior i loja vezico-genital situat anterior, cuprinznd
glandele genitale anexe i cile spermatice intrapelviene, grupate n jurul
vezicii urinare. Organele pelviene respect aceast compartimentare,
exceptnd ureterul pelvian care traverseaz ambele loji.

1. LOJA RECTAL

Limite. Anterior este limitat de septul rectovezical i fascia

prostatoperitoneal a lui Denonvilliers; posterior de faa scobit a osului
sacrum i coccis, respectiv de muchii piramidal i ischiococcigian,
acoperii de fascia parietal intrapelvian; lateral de ridictorul anal i
fascia diafragmatic pelvin superioar; inferior de planeul pelvian
rezultat prin fuzionarea ridictorului anal cu pereii rectului.

311
 Conine rectul pelvian (Ampulla recti) i spaiile conjunctive situate ntre
acesta i pereii lojii, n care se gsesc vase, limfatice, nervi i segmentul
descendent sau parietal al ureterului pelvian.
Rectul pelvian se ntinde de la vertebra S3, unde se termin
rdcina mezocolonului sigmoidian, pn la locul de ptrundere n
grosimea perineului (canalul anal). Curbura sacral (Flexura
sacralis), situat n plan sagital, formeaz cu canalul anal cotul
anorectal deschis napoi. n plan frontal prezint trei flexuoziti
line, corespunztoare valvulelor Houston. Primete doi pediculi
vasculo-nervoi i anume:
- Pediculul superior sau abdominal format de artera i vena
rectal (hemoroidal) superioar, limfatice i plexul rectal
superior, provenit din plexul mezenteric inferior.
- Pediculul mijlociu sau pelvin, drept i stng, alctuit de
vasele rectale mijlocii, limfatice i plexul rectal mediu, din
plexul hipogastric inferior, cuprinse n aripioarele rectului.
Mijloace de fixare. Rectul este susinut de;
- Peritoneul care mbrac faa anterioar i lateral a poriunii
sale superioare, lsnd liber faa posterioar.
- Formaiunile fibroconjunctive dense din jurul lui (Pararectum
sau Paraproctium), rolul primar revenind ligamentului sacro-
recto-genito-pubian (teaca hipogastric) din care se detaeaz
n sens frontal aripioarele rectului, cu pediculul vasculo-
nervos rectal mijlociu n grosimea sa.
- Fascia retrorectal a lui Th.Ionescu, prin care faa posterioar a
organului ader de peretele dorsal al cavitii pelviene,
separnd-o de formaiunile vasculare i nervoase retrorectale.
Formaiunile conjunctive ajunse la rect se risipesc n
adventicea acestuia, formnd teaca fibroas a rectului
descris de Th. Ionescu. Cedarea acestor mijloace de fixare
determin prolapsul rectal.
Raporturile peritoneale se realizeaz ntre poriunea superioar a
rectului i peritoneul pelvian. De pe feele anterioar i laterale
peritoneul se reflect nainte pe vezica urinar, lateral pe pereii
cavitii pelviene, iar posterior i superior se continu cu peritoneul

312
 parietal al abdomenului. Antero-lateral d natere fundului de sac
Douglas (Excavatio rectovesicalis), care aa cum am mai
menionat reprezint depresiunea cea mai inferioar a cavitii
peritoneale, locul de acumulare a coleciilor patologice n
ortostatism i decubit dorsal, explorabil clinic prin tueul rectal.
Prin intermediul acestui fund de sac peritoneal rectul vine n raport
anterior cu corpul vezicii urinare, ansele intestinale i colonul
sigmoidian.

Raporturile extraperitoneale se stabilesc ntre poriunea inferioar a

rectului pelvian (neacoperit de peritoneu) i elementele din spaiul
pelvisubperitoneal.
- Anterior, prin intermediul fasciei prostatoperitoneale,
contracteaz raporturi cu faa posterioar a prostatei i
veziculelor seminale, cu ampula canalului deferent i
poriunea terminal a ureterului. De asemenea, vine n contact
direct cu vezica urinar, n limitele ariei triunghiulare nscrise
de cele dou canale deferente (Triunghiul interdeferenial).
Organele amintite pot fi palpate prin tueul rectal.
- Posterior fascia retrorectal mijlocete raporturi cu arterele
sacrale mijlocie i laterale, paraganglionul Luschka, lanul
simpatic pelvian i ramurile acestuia. Tot aici se afl i nodulii
limfatici retrorectali ai lui Gerota. Mai napoi de aceste
elemente, fascia parietal intrapelvian mediaz relaii cu faa
anterioar a sacrului i coccisului, cu planul musculo-
ligamentos subiacent pe care este culcat plexul sacral.
- Lateral vine n raport cu ligamentul sacro-recto-genito-pubian
care nglobeaz artera iliac intern i plexul hipogastric
inferior. Cruarea acestui ligament n interveniile chirurgicale
este de mare importan, deoarece vehiculeaz vasele i nervii
destinai organelor pelviene (n special aparatelor sfincteriene).
Lateral de rect se mai gsete i segmentul descendent al
ureterului pelvian.
Spaiile perirectale sunt ngrdite pe de o parte de rectul cuprins n
teaca sa proprie i pararectum, iar pe de alt parte de pereii lojii
rectale. Sunt umplute cu un esut conjunctivo-adipos ce se
integreaz n atmosfera conjunctiv a ntregului spaiu

313
 pelvisubperitoneal. innd cont de dispoziia lor fa de rect,
spaiile perirectale se mpart n:
- Spaiul prerectal, situat ntre faa anterioar a rectului i fascia
prostatoperitoneal strns aderent de prostata i veziculele
seminale. Aceast fascie (sau aponevroz) reprezint o barier
ntre loja rectal i cea vezico-genital, opunndu-se
propagrii proceselor patologice dintr-o loj n alta. Spaiul
prerectal, lipsit de elemente anatomice importante, constituie
planul de clivaj anterior pentru decolarea chirurgical a
rectului.
- Spaiul retrorectal, relativ larg, se situeaz ntre fascia
retrorectal i faa scobit a sacro-coccisului. nchis lateral de
ligamentul sacro-recto-pubian, conine formaiunile vasculare,
limfatice i nervoase menionate la raporturile posterioare ale
rectului. n sus se continu cu regiunea prevertebral a
retroperitoneului.
- Spaiul laterorectal se gsete ntre ligamentul sacro-recto-
genito-pubian i peretele lateral al cavitii pelvine. n esutul
conjunctivo-adipos care-l umple sunt ngropate vasele iliace
interne i poriunea descendent a ureterului pelvian. Aceasta
din urm este aplicat pe peretele lateral al bazinului,
dirijndu-se n jos pn la marginea superioar a marii
scobituri ischiadice, de unde se ndreapt nainte i medial spre
loja vezico-genital. Acoperit de peritoneul pelvian,
poriunea descendent a ureterului vine n raport cu faa
lateral a rectului, vasele iliace interne, mpreun cu ramurile
lor anterioare, i cu nervul obturator.

2. LOJA VEZICO-GENITAL
Limite. Situat n partea anterioar a cavitii pelviene, are ca limite:
anterior faa intern a simfizei pubiene i osul pubis; posterior septul
retrovezical i fascia Denonvilliers; lateral peretele endopelvisului
tapetat de muchii obturator intern i ridictorul anal; superior peritoneul
pelvian care-i modific poziia n raport cu gradul de plenitudine a
vezicii urinare; inferior diafragma urogenital. Conine organele nirate
n schema de prezentare a topografiei bazinului la brbat, ncorporate n
spaiile periviscerale situate n jurul lor.

2/a. Vezica urinar

Ocup partea superioar a lojii vezico-genitale rezmndu-se pe baza
prostatei. n stare de evacuare se retrage ndrtul pubisului, iar cnd este
plin se ridic deasupra simfizei pubiene.
Mijloace de fixare. Este meninut n poziie de urmtoarele
elemente:

314
 - Peritoneul care acoper faa superioar i postero-lateral a
vezicii, fixnd-o de peretele abdominal anterior i pereii
laterali ai endopelvisului.
- Formaiunile fibroconjunctive dense, asamblate ntr-un
manon fibros denumit Paracystium, cuprins de poriunea
anterioar a ligamentului sacro-recto-genito-pubian
(ligamentul pubovezical). Pe lng rolul lor de fixare,
transport vase i nervi.
- Septul rectovezical i fascia umbilico-prevezical a lui Testut,
ultima aplicat pe faa anterioar a vezicii. Se fixeaz cu baza
la planeul pelvian iar cu vrful la umbilic. Conine vestigii
embrionare (cordonul fibros al uraci i rmiele arterelor
umbilicale) cu rol de susinere a vezicii.
- Prostata, care fixeaz colul vezical i suport toat greutatea
vezicii urinare.
Raporturile peritoneale se instituie ntre partea superioar a
organului i peritoneul pelvian. De peretele anterior al
abdomenului peritoneul trece pe vezic, formnd naintea ei un
fund de sac prevezical a crei adncime depinde de plenitudinea
vezicii urinare. Proporional cu umplerea, faa neacoperit de
peritoneu a vezicii se nal deasupra simfizei pubiene, contractnd
cu peretele abdominal raporturi nemijlocite. Feele laterale sunt
acoperite numai pn la mijloc de seroasa peritoneal, ce se
reflect pe endopelvis, dnd natere la fundurile de sac
paravezicale ale lui Waldeyer. Posterior, peritoneul trece pe rect
genernd fundul de sac Douglas, descris la loja rectal. Prin
intermediul acestor excavaii vezica urinar vine n raport cu ansele
intestinale, la dreapta cu cecul i apendicele, la stnga cu colonul
sigmoidian i posterior cu ampula rectal.

315
 Raporturile extraperitoneale se stabilesc cu elementele spaiului
pelvisubperitoneal, dup cum urmeaz:
- Anterior, prin intermediul fasciei umbilico-prevezicale, cu faa
intern a simfizei i osului pubis. Aa cum am mai subliniat, n
starea de plenitudine depete marginea superioar a simfizei,
realiznd un contact intim cu partea inferioar a regiunii
sterno-costo-pubiene. Datorit acestui fapt, vezica plin poate
fi abordat chirurgical prin spaiul Retzius, fr lezarea
peritoneului.
- Posterior privete spre rectul pelvian.
- Lateral se gsesc arterele umbilicale fibrozate i canalul
deferent, care rotete spre faa posterioar a vezicii.
- Fundul vezicii este orientat n jos i napoi, rezemndu-se pe
prostat n aria corespunztoare trigonului Lieutaud. Are
raporturi cu ampulele canalelor deferente, care converg medial
de veziculele seminale, spre baza prostatei, delimitnd pe faa
posterioar a vezicii urinare triunghiul interdeferenial. Mai
ntreine relaii cu veziculele seminale i ureterele, ce se
insinueaz ntre peretele vezicii urinare i veziculele seminale.
Spaiile perivezicale, umplute cu esut conjunctiv lax, sunt cuprinse
ntre vezic i pereii lojii sale. n raport cu dispoziia lor se mpart
n spaiile pre-, latero- i retrovezical.
- Spaiul prevezical al lui Retzius (Spatium retropubicum) este
situat ntre faa anterioar a vezicii urinare, acoperit de fascia
umbilico-prevezical, i simfiza pubian. Apare ca un spaiu
larg ce se ntinde n jos pn la planeul pelvian, lateral pn la
ligamentele pubovezicale, prelungindu-se n sus deasupra
simfizei pubiene. Conine plexul venos vezical, ngropat n
esut conjunctivo-adipos abundent, care nlesnete micrile de
expansiune ale vezicii urinare.
- Spaiile latero- i retrovezical, mai puin extinse, cuprind cile
spermatice intrapelviene i ureterul pelvian.

2/b. Ureterul pelvian

Orientat nainte, se culc pe faa posterioar a vezicii urinare,
ncrucind dinapoi canalul deferent i artera deferenial, ca apoi s ajung
la baza vezicii urinare. Angajndu-se ntre aceasta i faa anterioar a
veziculei seminale, ptrunde n vezic (vezi jonciunea uretero-vezical la
capitolul descriptiv).

2/c. Prostata
Se situeaz pe linia median, n partea inferioar a lojii vezico-genitale,
ntre simfiza pubian, fascia Denonvilliers, cei doi muchi ridictori
anali, trigonul vezical i diafragma urogenital. Aceste elemente
formeaz n jurul prostatei un compartiment separat, denumit de unii
autori loja prostatic.

316
 Mijloace de fixare. Este fixat prin aderene de fundul vezicii
urinare, de uretra care o strbate, de pediculii si vasculari i
nervoi, de o lam fibroas dispus n jurul ei (fascia periprostatic
a lui Retzius) i de ligamentele puboprostatice.
Raporturile prostatei, mijlocite de capsula periprostatic, sunt
urmtoarele:
- Anterior se nvecineaz cu simfiza pubian, plexul venos
prostatic al lui Santorini i originea muchiului puborectal.
- Posterior are relaii cu faa anterioar a ampulei rectale, ceea
ce permite explorarea glandei prin tueu rectal.
- Lateral este nconjurat de muchii ridictori ai anusului.
- Baza prostatei cuprinde colul vezicii urinare, de care ader, iar
posterior de acesta contracteaz raporturi cu trigonul vezical.
Vrful se sprijin pe diafragma urogenital, fiind ancorat de
ea prin fibre conjunctive.
- Spre interior este strbtut de uretr ( partea prostatic), lung
de 3 cm, care o secioneaz oblic, de la baz la vrf, situndu-
se mai aproape de faa sa anterioar.
- Canalele ejaculatoare vin dinapoi i traverseaz oblic prostata,
convergnd spre coliculul seminal ( vezi la uretra masculin).
Spaiul periprostatic, situat ntre capsula fibroas a prostatei i
pereii compartimentului su, reprezint de fapt partea inferioar a
spaiului prevezical al lui Retzius, descris la vezica urinar.

2/d. Vezica seminal

Plasat simetric, ntre fundul vezicii urinare i rect, lateral de ampula
canalului deferent, are o direcie uor oblic n sus i n afar. Este
ncorporat de expansiunile fibroase ale fasciei Denonvilliers.
Raporturi topografice:
- Anterior cu faa postero-inferioar a vezicii urinare de care
poate fi separat uor. La acest nivel ureterul terminal o
ncrucieaz oblic, din fa.
- Posterior privete spre faa anterioar a ampulei rectale, putnd
fi explorat- ca prostata- prin tueu rectal.
- Medial de ea se afl ampula canalului deferent
- Lateral este flancat de ligamentul puboprostatic i de vase
sanguine provenite din artera vezical inferioar.
- Fundul veziculei seminale este acoperit de peritoneul pelvian.
Sub acest nivel se evideniaz poriunea sa ngustat, ce se
continu cu canalul excretor unit n unghi ascuit cu ampula
canalului deferent, genernd mpreun canalul ejaculator.

2/e. Poriunea pelvian a canalului deferent

Se ntinde de la orificiul profund al canalului inguinal, pn la baza
prostatei. Mrindu-i gradat lumenul, se termin cu ampula canalului
deferent. Topografic i se disting dou segmente:

317
 Segmentul latero-vezical coboar oblic, n jos i napoi, pe peretele
lateral al cavitii pelvine, fiind acoperit de peritoneu. ncrucieaz
medial ligamentul arterei umbilicale, vasele i nervul obturator,
apoi crete i atinge faa lateral a vezicii urinare. Coboar oblic pe
peretele posterior al vezicii, ncrucind ureterul terminal din fa
i de sus.
Segmentul retro-vezical corespunde ampulei canalului deferent,
fixat de fundul vezicii prin fascia lui Denonvilliers. Se
nvecineaz lateral cu vezicula seminal, posterior cu rectul. Cele
dou canale deferente converg reciproc, delimitnd triunghiul
interdeferenial orientat cu vrful spre prostat.

II.TOPOGRAFIA BAZINULUI LA FEMEIE

Spre deosebire de brbat, la femeie organele pelviene ocup trei loje

ngropate n spaiul pelvisubperitoneal; loja rectal situat posterior, loja
vezical aezat anterior i a treia, denumit loja genital, intercalat ntre
primele. innd cont de asemnrile topografice cu bazinul masculin, lojele
rectal i vezical vor fi descrise numai sub raportul diferenelor dintre cele
dou sexe. Un spaiu mai larg se va acorda lojii genitale, care cuprinde
organele genitale interne i formaiunile peritoneale ataate de acestea.

1.LOJA RECTAL
Limitele lojii rectale la femeie sunt identice cu cele descrise la
brbat, exceptnd peretele anterior format de septul rectovaginal
(Septum rectovaginale). Conine rectul, care prezint mijloace de
fixare i raporturi peritoneale similare celor descrise la capitolul
precedent. Fundul de sac Douglas (Excavatio rectouterina) este
ns mai adnc ca la brbat, continundu-se cu fundurile de sac
latero-rectale.
Raporturi. Prin intermediul acestei excavaii,anterior rectul
contracteaz relaii cu faa posterioar a corpului i istmului uterin,
respectiv cu segmentul posterior al fornixului vaginal, raporturi
care n caz de retroversie-flexie uterin devin mai intime.
- Lateral se nvecineaz cu pavilionul trompei uterine i cu
extremitatea intern a ovarului, mai ales la multipare.
- Dedesubtul fundului de sac Douglas, prin intermediul septului
rectovaginal rectul vine n raport cu peretele posterior al
vaginului. Datorit faptului c vaginul se distaneaz de rect,
avnd un traiect oblic n jos i nainte, ntre aceste dou organe
ia natere un spaiu triunghiular cu baza spre perineu, denumit
triunghiul rectovaginal.

318
 - Raporturile feei anterioare a rectului cu fundul de sac Douglas
i cu organele genitale interne ale femeii ofer posibilitatea
explorrii lor prin tueu rectal.
- Spaiile perirectale au aceeai dispoziie i structur ca la
brbat. n spaiul laterorectal se afl prima poriune a arterei
uterine i segmentul descendent al ureterului pelvian, care
intersectnd planeul fosetei ovariene are raporturi i cu
ovarul.

2. LOJA VEZICAL
Limitele sunt identice cu ale lojii vezico-genitale la brbat,
exceptnd peretele posterior alctuit din septul vezico-vaginal i
ligamentele largi ale uterului. Conine vezica urinar i poriunea
transversala ureterului pelvian, fiind-aadar- o loj pur urinar.
2/a. Vezica urinar
Susinut de diafragma urogenital, are o capacitate mai mare ca a
brbatului. Septul vezicovaginal o separ de vaginul situat ndrtul ei.
Raporturi. Prin intermediul excavaiei vezicouterine, n care atrn
ansele intestinale i colonul sigmoidian, vine n raport fundul i
corpul uterului, respectiv cu ligamentul larg i coninutul acestuia,
situate mai lateral. Partea neacoperit de peritoneu contracteaz
legturi cu segmentul supravaginal al colului uterin i cu peretele
anterior al vaginului, n aria corespunztoare trigonului Lieutaud.
Spaiile perivezicale lateral i posterior conin ureterul pelvian. n
partea superioar sunt umplute cu esut conjunctiv lax care permite
separarea vezicii de uter i vagin. Spre deosebire de partea
inferioar, corespunztor creia esutul conjunctiv devine mai dens,
unind aceste organe.
2/b. Ureterul pelvian
Poriunea transversal sau visceral a ureterului pelvian strbate
att loja genital, ct i cea vezical a bazinului feminin. n loja vezical
segmentul juxtavezical al ureterului este nconjurat de numeroase ramuri
vasculare i nervoase, vegetative. Vine dinspre ligamentul larg al uterului,
apoi se angajeaz ntre partea anterioar a fornixului vaginal i baza vezicii
urinare, ca pe urm s ptrund n peretele acesteia.

3. LOJA GENITAL
Interpus ntre loja rectal i vezical, include organele genitale interne,
fapt pentru care poate fi denumit i loja utero-anexo-vaginal.
Limite. Anterior este marcat de septul vezicovaginal i fundul de
sac vezicouterin; posterior de septul rectovaginal i fundul de sac
Douglas; lateral de peretele cavitii pelviene i muchiul ridictor
anal; superior de peritoneul care nvelete uterul i de ligamentul
larg; inferiorde diafragma urogenital.

319
 Conine organele genitale interne feminine pe care le vom trata n
ordinea stabilit n schema general de prezentare a topografiei
bazinului.
3/a. Uterul
Organ mobil aezat n centrul lojii centrale, n poziie de anteflexie
i anteversie. Anteflexia indic nclinarea corpului uterin pe col n unghi
de 100-120, deschis nainte. Anteversia nseamn aplecarea nainte a
ntregului uter, formnd cu axul lung al vaginului un unghi de circa 90,
deschis nainte.
Raportat la planul median,uterul se afl n stare de echilibru n caz dac
organele cavitare din jurul lui sunt evacuate. nclinarea sa la dreapta sau
la stnga fa de acest plan se definete cu termenul de lateropoziie.
Poriunea cervical i istmic sunt puternic ancorate, n timp ce corpul
uterin i pstreaz mobilitatea.
Mijloacele de fixare ale uterului sunt urmtoarele:
- Peritoneul care acoper fundul, corpul i istmul, respectiv o
parte din colul uterin, fiind decolabil n partea inferioar i
aderent la nivelul fundului.
- Ligamentul larg (Lig.latum uteri), identic cu peritoneul ntins
ntre marginile uterului i endopelvis, menine organul n
poziie median mai ales prin poriunea sa inferioar denumit
Mesometrium.
- Ligamentul rotund (Lig.teres uteri) se evideniaz ca dou
cordoane simetrice, lungi de circa 15 cm, desprinse din
unghiul lateral al uterului, ceva mai jos de locul de implantare
a trompei, urmrind un traiect oblic nainte i n afar.
Ptrunde n canalul inghinal prin orificiul profund al acestuia
i se mprtie n esutul conjunctiv grsos al labiilor mari,
innd organul n poziie de anteversie. Partea intrapelvian a
ligamentului rotund, cuprins de foiele ligamentului larg,
contracteaz raporturi cu vasele uterine i uter, apoi abordeaz
peretele lateral al cavitii pelviene ncrucind vasele iliace
externe. La nivelul orificiului inguinal profund mbrieaz
segmentul de origine a arterei epigastrice inferioare.
- Parametrul (Parametrium) rezult din concentrarea retina-
culelor fibroase n jurul istmului, coninnd pediculii vasculari
i nervoi ai uterului. Fixeaz istmul i colul uterin. La
alctuirea lui particip ligamentul sacro-recto-genito-pubian
care ancoreaz uterul prin segmentul su anterior i posterior
(ligamentul uterovezical i uterosacral), respectiv ligamentul
transvers sau cardinal al uterului cu rol n fixarea colului de
peretele lateral al endopelvisului.
- Planeul pelvian pe care se reazm uterul prin intermediul
vaginului.
Raporturi peritoneale. Fundul, corpul i istmul sunt acoperite de
peritoneul pelvian.

320
 - Anterior peritoneul coboar pn la istm, de unde se rsfrnge
pe vezica urinar formnd fundul de sac vezicouterin, prin
care uterul vine n raport cu faa postero-superioar a vezicii,
n special cnd aceasta este plin. Dup golirea vezicii, ntre ea
i uter se interpun ansele intestinale.
- Posterior peritoneul se aterne pe tot colul uterin, acoperind i
segmentul posterior al fornixului vaginal, de unde se reflect
pe rect genernd fundul de sac Douglas, n care prolabeaz
ovarul, trompa uterin, ansele intestinale i colonul
sigmoidian.
- Lateral este acoperit simetric de inseria foielor ligamentului
larg, situate n plan frontal, continundu-se cu peritoneul
parietal al cavitii pelviene.
Raporturile extraperitoneale ale uterului se refer la colul uterin,
care- datorit inseriei vaginului, se divide n dou pri i anume:
- Segmentul supravaginal (Portio supravaginalis), cu o lungime
de 1,52 cm, plasat n spaiul pelvisubperitoneal, ntreinnd
relaii: anterior cu fundul vezicii urinare prin mijlocirea unui
esut conjunctiv lax, care permite decolarea colului; posterior
cu fundul de sac al lui Douglas; lateral cu pediculul vascular i
nervos al uterului care la 1,5 cm lateral de col se ncrucieaz
cu ureterul, aezat napoia arterei uterine.
- Segmentul intravaginal (Portio vaginalis) ptrunde n vagin i
este accesibil examenului clinic (prin tueu vaginal i
colposcopie). Datorit anteversiei, n mod normal se
orienteaz spre fornixul vaginal posterior. n retroversie
poziia sa se inverseaz.
3/b. Ovarul
Se situeaz n cavitatea pelviperitoneal, ndrtul ligamentului larg, pe
peretele lateral al bazinului. La nulipare este situat n foseta ovarian a
lui Krause (Fossa ovarica) cuprins n unghiul de bifurcaie a arterei
iliace comune, acoperit de peritoneul parietal. Aceast depresiune are
ca limite posterior artera iliac intern i poriunea descendent a
ureterului pelvian, anterior inseria pelvian a ligamentului larg, superior
artera iliac extern, inferior originea arterei umbilicale i uterine. La
multipare ovarul se deplaseaz n jos, n aa-numita foset subovarian
a lui Claudius, flancat anterior de ureter i artera uterin, iar posterior
de marginea lateral a osului sacrum.
Mijloacele de fixare confer ovarului o mobilitate relativ. Ele sunt
reprezentate de:
- Mezovar (Mesovarium), o prelungire posterioar n chip de
arip a ligamentului larg, ce se inser pe marginea anterioar a
gonadei feminine cuprinznd elementele hilului ovarian.
- Ligamentul suspensor al ovarului (Lig.suspensorium ovarii)
repliu al peritoneului parietal, ridicat de vasele ovariene, fixat
de extremitatea superioar a ovarului.

321
 - Ligamentul tubo-ovarian, format din fasciculele conjunctive
intercalate ntre pavilionul trompei uterine i extremitatea
superioar a ovarului.
- Ligamentul utero-ovarian (Lig.ovarii proprium), cordon
fibromuscular ntins ntre extremitatea inferioar a ovarului i
unghiul lateral al uterului.
Raporturi. Ovarul atrn liber n cavitatea pelviperitoneal,
contractnd cu organele din jurul lui urmtoarele raporturi
topografice.
- Faa extern (lateral) orientat spre foseta ovarian sau
subovarian, ntreine relaii cu elementele care marcheaz
limitele acestei depresiuni. Datorit faptului c nervul
obturator urmrete un curs tangent pe foseta ovarian, n
ovulaie i n cazuri patologice durerile de provenien
ovarian se transmit pe teritoriul de distribuie al acestui nerv.
- Faa intern (medial) dirijat spre uter, este acoperit de
pavilionul trompei, avnd relaii de vecintate cu ansele
intestinale i cu apendicele vermicular.
- Marginea anterioar ader de mezovar, frontiera dintre ovar i
peritoneu fiind nsemnat de linia Farre-Waldeyer, care
indic totodat i locul de ptrundere a vaselor i nervilor n
hilul ovarului.
- Marginea posterioar (liber) are raporturi cu ansele
intestinului subire i cu colonul sigmoidian.
- Extremitatea superioar (tubar) este acoperit de trompa
uterin i servete pentru inseria ligamentului suspensor al
ovarului.
- Extremitatea inferioar (uterin) privete spre uter; de ea se
fixeaz ligamentul utero-ovarian. La multipare atrn n
fundul de sac Douglas, venind n raport mai apropiat cu rectul.
3/c. Trompa uterin
ncorporat n poriunea superioar (liber) a ligamentului larg, se
ntinde de la unghiul lateral al uterului pn la ovar.
Mijloace de fixare. Cele dou capete ale trompei sunt bine fixate;
n rest prezint o mobilitate fiziologic necesar funciilor pe care
le ndeplinete (captarea i transportul ovulului).
- Mezosalpinxul (Mesosalpinx), sau aripa superioar a
ligamentului larg, nvelete trompa pn la nivelul fimbriilor.
Face excepie poriunea interstiial nglobat n grosimea
peretelui uterin.
- Ligamentul tubo-ovarian, lung de civa centimetri, fixeaz
pavilionul trompei i constituie suportul franjului ovarian.
Raporturi. Poriunea interstiial, cuprins n peretele uterului,
topografic se identific cu acesta.

322
 - Istmul vine n continuarea segmentului precedent, deasupra i
n ndrtul originii ligamentului rotund, avnd un traiect uor
oblic n afar i napoi.
- Ampula (lung de 7-8 cm) la nulipare continu istmul n unghi
drept, urcnd flexuos de-a lungul marginii anterioare a
ovarului, pn la extremitatea sa superioar, unde cotete din
nou napoi, spre faa intern a ovarului. n ansamblu, descrie n
jurul acestuia o ans concav dirijat ctre planeul pelvian.
La multipare este plasat mai jos i urmrete un traiect mai
lin dect la nulipare.
- Pavilionul (sau infundibulul) se etaleaz pe faa intern a
ovarului, cuprinznd n centrul de convergen a franjurilor
ostiul, prin care trompa comunic cu cavitatea peritoneal.
Prin intermediul mezosalpinxului i a cavitii pelvisubpe-
ritoneale trompa uterin ntreine relaii cu ansele intestinale i
colonul sigmoidian, respectiv cu vezica urinar i rectul, dac
acestea sunt n stare de plenitudine.
Ligamentul larg al uterului. ntins n plan frontal, ntre uter i peretele
lateral al cavitii pelviene, aceast dedublare peritoneal fixeaz
simetric ovarul, include trompa uterin, elementele de ancorare ale
uterului i anexelor, limfaticele i nervii destinai acestor organe.
Constituie: Este format din dou foie seroase (anterioar i
posterioar) ce se evidenieaz ca prelungirile laterale ale
peritoneului care mbrac feele corespunztoare ale uterului.
Superior foiele se contopesc n anvelopa seroas a trompei uterine;
inferior se ndeprteaz reciproc, reflectndu-se pe vezic i pe
rect. n raport cu organele pe care le nclude, ligamentul larg se
divide n urmtoarele trei pri:
- Mesometrium, reprezentnd partea inferioar a ligamentului
larg, se intercaleaz ntre marginea lateral a uterului i
endopelvis, de unde foiele amintite se continu cu peritoneul
parietal.
- Mesosalpinx, sau aripa superioar a ligamentului larg,
corespunde poriunii superioare care mbrac trompa uterin.
- Mesovarium, sau aripa posterioar a ligamentului larg, se
desprinde de pe faa dorsal a acestuia. Aa cum am mai
artat, ader la marginea anterioar a ovarului.
Coninut: n esutul conjunctiv cuprins de foiele ligamentului larg
se gsesc urmtoarele elemente:
- Pediculul vasculo-nervos uterin, format de artera i venele
uterine, abordnd faa lateral a colului la baza ligamentului
larg. De-a lungul lui sunt dispuse limfaticele colectoare i
plexul vegetativ uterin.
- Pediculul vasculo-nervos anexial, dat de ramurile terminale ale
arterei uterine destinate trompei i ovarului, formnd cu artera
acestuia arcada arterial ovarian. Este nsoit de un plex

323
 venos, limfatice i nervi. ntre vasele ligamentului larg i ale
organelor vecine se stabilesc numeroase legturi anastomotice,
fapt ce explic propagarea proceselor patologice de la o loj la
alta.
- Ureterul pelvian, venind din loja rectal abordeaz baza
ligamentului larg, situndu-se la 1,5-2,0 cm lateral de colul
uterin. Aici intersecteaz din fa artera i venele uterine.
- Ligamentele de fixare a uterului i ovarului: ligamentul rotund,
ataat de foia anterioar pe care reliefeaz o cut peritoneal;
ligamentele utero-ovarian i tubo-ovarian ce se recunosc ca
dou cordoane fibroase plasate n mezosalpinx.
- Parametrul, reprezentat de esutul conjunctiv dens pericervical,
n care sunt nglobai pediculii vasculo-nervoi ai uterului i
ureterul.
- Rmiele embrionare derivate din corpul Wolff (epooforonul
i paraoforonul) situate n parte intern a mezosalpinxului.
Raporturi: Orientat n plan frontal, uor oblic n afar i napoi,
ligamentul larg mparte cavitatea pelvian ntr-un compartiment
anterior care corespunde lojii vezicale i unul posterior, n care se
afl loja rectal i anexele genitale.
- Faa anterioar a ligamentului larg privete spre vezica urinar
i fosetele paravezicale. Faa posterioar vine n raport cu
ansele intestinului subire, colonul sigmoidian, apendicele
vermicular i cu rectul.
- Marginea inferioar, sprijinit pe planeul pelvian, contrac-
*teaz relaii cu vasele uterine, ureterul i segmentul lateral al
fornixului vaginal.
3/d. Vaginul
Topografic i se disting dou poriuni: intrapelvian i intraperineal.
Lojii genitale i aparine poriunea intrapelvian, plasat n partea
inferioar a acestui compartiment, urmnd un traiect oblic n jos i
nainte. Axul su lung nchide cu uterul unghiul de anteversie.
Mijloacele de fixare sunt reprezentate pe de o parte de retinaculele
fibrovasculare derivate din parametrul care conine pediculul
vascular cervico-vaginal, iar pe de alt parte de septurile
interviscerale (rectovaginal, vezicovaginal i uretrovaginal)
intercalate ntre vagin i organele respective. La acestea se adaug
diafragma urogenital cu rol n susinerea vaginului i uterului.
Raporturi:
- Peretele anterior n partea superioar vine n raport cu fundul
vezicii urinare i cu trigonul Lieutaud. Acestuia din urm i
corespunde o zon triunghiular, plasat la bifurcaia coloanei
anterioare dat de cutele transversale ale mucoasei vaginale,
denumit triunghiul Pawlick. Tot la acest nivel vaginul vine
n contact cu ureterul terminal.

324
 - Peretele posterior n poriunea superioar are relaii cu fundul
de sac Douglas. Mai jos de acest nivel este aplicat pe faa
anterioar a rectului, fiind desprit de acesta prin septul
rectovaginal. ntre aceste dou organe se intercaleaz spaiul
rectovaginal, de form triunghiular cu baza n jos.
- Lateral este cuprins n esutul conjunctiv-adipos al spaiului
pelvisubperitoneal, denumit Paracolpos, care nglobeaz
vasele vaginului, n special plexul venos vaginal.
- Fornixul se inser pe colul uterin, formnd mpreun un fund
de sac circular, divizat ntr-un segment anterior mai ters i
fr raporturi importante, respectiv un segment posterior
(fornixul propriu-zis) mai adnc, nvecinat cu fundul de sac
Douglas, care poate fi explorat i deschis aici prin incizie
chirurgical (colpotomie posterioar).

III. PERINEUL (PERINEUM, REGIO PERINEALIS)

Asambleaz formaiunile moi care obtureaz inferior cavitatea pelvian,
strbtute de canalele de eliminare digestiv, urinar i genital.
Limitele. Perineul este mrginit de cadrul osos al strmtorii
inferioare a bazinului i anume: anterior de marginea inferioar a
simfiziei pubiene; lateral de ramurile ischiopubiene i tuberozitile
ischiadice; posterior de vrful coccisului. Situat ntre coapse, la
suprafa se delimiteaz de rdcina membrului inferior printr-un
pliu cutanat, denumit plica genito-femoral. n profunzime se
ntinde pn la diafragmele planeului pelvian.
Diviziune. Prinr-o linie convenional care unete tuberozitile
ischiadice (linia biischiadic) se divide n dou triunghiuri isoscele.
- Triunghil posterior, traversat de canalul anal, denumit perineul
posterior sau regiunea anal, are aproape aceai structur la
brbat i femeie.
- Spre deosebire de triunghiul posterior, cel anterior (perineul
anterior sau regiunea urogenital) prezint caracteristici
opuse, datorit organelor genitale externe ataate de aceast
regiune.

1. PERINEUL POSTERIOR (Regio analis)

Situat ndrtul liniei biischiadice, are forma unui triunghi cu vrful
pe coccis, ascuns n fundul anului interfesier. Pe linia median se
evidenieaz orificiul anal, retractat i alungit n sens antero-posterior,
delimitat de o arie cutanat pigmentat, cu riduri i fire de pr, ce se continu
spre canalul anal cu o zon neted, violacee.

325
 Este alctuit dintr-un plan de acoperire i un plan musculo-fascial,
coninnd dou formaiuni importante, fosa ischiorectal i canalul anal.
Planul de acoperire este format de tegumentul perineal mobil,
pigmentat i pros, cu glande sudoripare i sebacee, sub care se
aterne un esut conjunctiv-adipos ntreesut de vasele i nervii
superficiali, ramuri ale mnunchiului vasculo-nervos ruinos.
Fascia perineal superficial lipsete n raza acestui teritoriu.
Diafragma pelvian (Diafragma pelvis) apare ca o formaiune
musculo-facial, ntins ca o plnie ntre peretele cavitii pelviene
i rectul de care ader. Este construit din ridictorul anal i
muchiul ischiococcigian, cuprini ntre foiele superioar i
inferioar ale diafragmei pelviene. Reprezint elementul principal
al planeului pelvian, posterior compact i incomplet anterior,
datorit fantei anale i urogenitale.
Fosa ischiorectal (Fossa ischiorectalis) situat de o parte i alta a
rectului perineal, are ca limite: inferior planul de acoperire al
perineului posterior; medial faa inferioar a diafragmei pelviene
completat de sfincterul striat al anusului i rafeul anococcigian;
lateral muchiul obturator intern acoperit de fascia sa. Emite un
diverticul anterior, ce se continu pn la osul pubis ntre marginile
de contact ale celor dou diafragme (diverticulul interdiafragmatic)
i altul posterior, ce se prelungete pn la spina ischiadic ntre
diafragma pelvian i muchiul marele fesier. Conine un esut
adipos abundent (Corpus adiposum fossae ischiorectalis)
compartimentat de trabecule fibroase n lobuli grsoi. Pe faa sa
lateral, n dedublarea fasciei obturatorului intern, se situeaz
canalul Alcock (Canalis pudendalis) care nmnuncheaz artera,
vena i nervul ruinos. Medial de tuberozitatea ischiadic se
desprinde un grup de ramuri vasculare i nervoase, care -n drumul
lor spre tegument i rectul perineal-strbat fosa ischiorectal.
Mnunchiul vasculo-nervos continu spre perineul anterior,
ptrunznd n acesta prin diverticulul anterior al fosei ischiorectale.
Rectul perineal. Segmentul inferior al rectului (Canalul anal), situat
median n perineul posterior, vine n continuarea unghiului anorectal,
nscriind o curbur cu convexitatea orientat nainte (Flexura perinealis).
Msoar 3 cm lungime i este ntrit de sfincterul neted, respectiv
fasciculele subcutanate, superficiale i profunde ale sfincterului striat,
care ader intim de peretele canalului anal neputnd fi disociate de
acesta n timpul interveniilor chirurgicale.
Mijloace de fixare. Canalul anal este susinut de muchiul ridictor
al anusului, centrul tendinos al perineului, sfincterul striat al
rectului i transversul perineal profund. Cedarea acestui suport
muscular determin prolapsul anal. Liniile endorectale, menionate
la prezentarea sistematic i descriptiv a rectului, constituie
importante repere de orientare asupra crora merit s revenim i n
acest capitol.

326
 - Linia anorectal anatomic sau pectinat se situeaz la baza
coloanelor Morgagni, dedesubtul liniei anorectale topografice
care coincide cu limita dintre rectul pelvian i perineal
(unghiul anorectal). mportana ei rezid n faptul c
marcheaz frontiera celor dou epitelii de acoperire a
mucoasei, limita de extindere a irigaiei date de artera rectal
mijlocie i inferioar, zona de demarcaie a circulaiei venoase
cave i portale respectiv a celor dou teritorii de drenaj
limfatic ale rectului, centura pn unde se extinde inervaia
vegetativ i ncepe cea somatic a rectului.
- Linia alb sau intersfincterian a lui Hilton indic aria
cuprins de sfincterul neted i striat, sub forma unui bru
sinuos alb. ntre linia anorectal i cea intersfincterian se
intercaleaz poriunea ngustat a canalului anal, denumit
Pecten (vezi capitolul descriptiv).
- Linia anocutanat marcheaz locul de trecere a mucoasei anale
n tegumentul perianal, constituind un reper important n
operaiile efectuate pe rect.
Raporturi. Exceptnd faa anterioar a canalului anal, rectul
perineal prezint raporturi topografice identice la brbat i femeie.
- Posterior are relaii cu fasciculele posterioare ale ridictorului
anal i cu ligamentul anococcigian, de care se poate separa
chirurgical fr riscuri deosebite.
- Lateral se nvecineaz cu fosele ischiorectale.
- Anterior, la brbat vine n raport cu vrful prostatei, poriunea
membranoas a uretrei, glandele Cowper i bulbul penian.
- Traiectul divergent al canalului anal i al uretrei membranoase
configureaz un spaiu triunghiular cu baza pe centrul tendinos
al perineului, denumit spaiul rectoureteral. Traversnd
centrul perineal, se poate ajunge n acest plan de clivaj att
spre uretra membranoas, ct i pe faa anterioar a canalului
anal.
La femeie, anterior de canalul anal se gsete peretele posterior al
vaginului i vulva. ntre acestea ia natere spaiul rectovaginal, de form
triunghiular, cu baza pe centrul tendinos al perineului. Reprezint teritoriul
cel mai solicitat al perineului feminin.

2. PERINEUL ANTERIOR LA BRBAT

Are form triunghiular i se situeaz naintea liniei biischiadice.
Este alctuit de poriunea anterioar a planeului pelvian, care constituie
suportul unei regiuni anexate, format de scrot, coninutul su i penisul.
Acesta din urm, menionat n unele tratate sub denumirea de regiune
pudendal sau penoscrotal, din punct de vedere topografic nu
necesit o descriere separat. n cele ce urmeaz ne limitm la aspectele
pur topografice, semnificative perineului brbtesc.

327
 Planul de acoperire este format de pielea fin, mobil i
pigmentat, care pe linia median prezint un rafeu ce se continu
pe scrot. esutul subcutanat, slab dezvoltat, conine vasele,
limfaticele i nervii perineali superficiali, destinai pielii perineului
anterior, scrotului i penisului. Fascia perineal superficial, ntins
ntre ramurile ischiopubiene, este ntrit de muchiul transvers
superficial al perineului.

Diafragma urogenital (Diafragma urogenitalis) alctuiete partea

anterioar a planeului pelvian, completnd zona neacoperit de
diafragma pelvian. Se situeaz aproape orizontal, ntr-un plan mai
inferior ca diafragma pelvian, fiind unit cu acesta prin centrul
tendinos al perineului. Obtureaz fanta urogenital a diafragmei
pelviene i este gurit de uretr. Marginea sa anterioar
delimiteaz cu simfizia pubian spaiul preuretral, prin care se
strecoar vena dorsal a penisului. Diafragma urogenital este
format de muchiul transvers profund al perineului, cuprins ntre
lama superioar i inferioar a fasciei omonime. Lama inferioar,
mai groas, este menionat i sub denumirea de aponevroza lui
Carcassonne. Anterior lamele depesc marginea muchiului,
formnd ligamentul transvers al perineului (ligamentul preuretral
al lui Henle). Perineul anterior conine dou spaii interfasciale, sau
perineale, pe care le descriem mai jos mpreun cu coninutul lor.
Spaiul perineal superficial (Spatium perinei superficiale), figurnd
i sub denumirea de loja penian, se situeaz ntre planul de
acoperire i diafragma urogenital, extinzndu-se lateral pn la
ramurile ischiopubiene. Conine: bulbul penian, acoperit de
muchiul bulbospongios, ncorpornd poriunea respectiv a uretrei
care-l strbate oblic n jos i nainte; pedunculii corpilor cavernoi,
fixai de ramurile ischiopubiene, mbrcai de muchii
ischiocavernoi; canalele excretoare ale glandelor Cowper care

328
 ptrund n bulbul penian i se deschid n uretr; vasele i nervii
destinai organelor erectile.
Spaiul perineal profund (Spatium perineale profundum),
menionat i ca spaiul interfascial, este cuprins de cele dou
lame fasciale ale diafragmei urogenitale. Conine: muchiul
transvers profund al perineului i sfincterul striat al uretrei; partea
membranoas, cea mai fix, a uretrei ncorporat n diafragma
urogenital; glandele Cowper plasate ndrtul uretrei
membranoase, ntre fasciculele transversului profund; mnunchiul
vasculo-nervos ruinos intern, situat medial de ramura
ischiopubian, care traversnd acest teritoriu se ndreapt spre
spaiul perineal superficial.

3. PERINEUL ANTERIOR LA FEMEIE

Se deosebete de perineul anterior al brbatului prin faptul c este
stbtut de dou canale, uretra membranoas i poriunea perineal a
vaginului.
n planul superficial sunt mprimate organele genitale externe feminine,
detaliile lipsite de interes topografic fiind descrise la capitolul consacrat
acestei probleme.
Planul de acoperire, alctuit din aceleai straturi ca la sexul
brbtesc, este ocupat n mare parte de vulv.
Diafragma urogenital are structur asemntoare celei brbteti,
fiind perforat anterior de uretra membranoas, iar posterior de
vaginul perineal.
Spaiul perineal superficial (Loja bulbo-clitoridian) conine bulbul
vestibulului cuprins de muchiul bulbocavernos i cele dou ramuri
ale clitorisului, fixate de muchii ischiocavernoi. ndrtul

329
 bulbului se ascund glandele Bartholin. Spaiul perineal profund
ncorporeaz uretra membranoas, mbriat de sfincterul striat al
uretrei, i vaginul care ader strns de planul musculo-facial al
diafragmei urogenitale. De asemenea, este traversat de mnunchiul
vasculo-nervos ruinos intern, din care se desprind ramuri pentru
organele menionate mai sus.

330
 BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. A.Hafferl -Lehrnbuch der Topographischen Anatomie, Ed. Springer,
Berlin, 1969.
2. A.Lee McGregor, D. I. Duplessis -A synopsis of surgical anatomy, Ed.
Wright, Bristol, 1969.
3. Brs Gross Anatomy (Board Review Series) (5 edition) , Kyung Won,
Ph.D. Chung Kyung WonChung, Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
4. Clinical Gross Anatomy: A Guide for Dissection Study and Review ,
Gene L. Colborn John E. Skandalakis , Taylor & Francis Group ,2003.
5. Concepts in Gross Anatomy: A Review for the USMLE, Step 1, William
T. Mosenthal , Taylor & Francis Group , 1997.
6. G. Tondury -Angewendte und Topographische Anatomie, Ed. G.
Thieme, Stuttgart, 1965.
7. Grant's Atlas of Anatomy-11 th edition, .C. Boileau Grant , Lippincott,
Williams & Wilkins, 2004.
8. Gray's Anatomy, Henry Gray, H.V. Carter (Illustrator), Barnes & Noble,
2000.
9. Gross Anatomy (Board Review Series), Kyung Won, Ph.D. Chung ,
Williams & Wilkins, 1995.
10. Gross Anatomy ,Richard S. Snell, Little Brown and Company , 1990.
11. H.Rouviere, A.Delmas -Anatomie umaine, Ed.Masson, Paris, 1967.
12. Human Gross Anatomy: An Outline Text, Robert J. Leonard, Oxford
University Press, 1995.
13. J.Maissonet, H.Coudane -Anatomie clinique et operatoire, Ed. G. Doin,
Paris, 1969.
14. K.L. Moore -Clinically oriented Anatomy, Ed. Williams and Wilkins,
1985.
15. L. Seres Sturm -Anatomia trunchiului, Ed. Lucian Blaga, SIBIU, 1992.
16. L. Seres Sturm, M.Costache -Anatomia abdomenului, Ed. Lucian Blaga,
SIBIU, 2001,
17. L. Seres Sturm, M.Costache -Anatomia toracelui, Ed. Lucian Blaga,
SIBIU, 1999.
18. Review of Gross Anatomy (6th ed) , Ben Pansky, Mcgraw-Hill , 1995.
19. Review of Gross Anatomy: Text and illustrations, Ben Pansky,
Macmillan, 1984.
20. T. Maros, L. Seres Sturm -Anatomie practic aplicativ, Ed. UMF
Tg.Mure, 1987.
21. T. Maros, L.Lazar, L. Seres Sturm -Anatomia descriptiv i topografic
a omului, Ed. UMF Tg.Mure, 1976.

331