SEMIOLOGIA NERVILOR

CRANIENI
 REPERE ANATOMICE

12 perechi de nervi cranieni

= nervi periferici a caror origine aparenta

din SNC este la nivelul trunchiului cerebral

Asigura inervatia extremitatii cefalice

 Fiecare nerv cranian:
- nucleu in trunchiul cerebral (originea
reala)
- origine aparenta pe suprafata
trunchiului cerebral
- traiect intra-cranian
- traiect extra-cranian
 NERVII CRANIENI
nervi senzitivi :
- nervul olfactiv I
- nervul optic II
- nervul VIII (cochlear+vestibular)
nervi motori:
- n. oculomotori (III, IV, VI)
- n. XI et XII
nervi micsti (senzoriali si motori):
- n. V, VII, IX et X
 NERVUL OLFACTIV I
Rappel anatomique:
Muqueuse pituitaire nez fibres
nerveuses Bulbe olfactif Tractus olfactif
aires olfactives du rhinncephale
(hippocampe, gy. orbito-frontale)
 NERVUL OLFACTIV I
Examinare: anamneza + ex obiectiv
calitativa separat pt fiecare nara:
recunoasterea substantelor odorante
cunoscute (menta, cafea)
- cantitativa: olfactometrie
Semiologia cailor olfactive
- pierderea mirosului (anosmie/hiposmie)
- alterare calitativa a mirosului (parosmie,
cacosmie)
- halucinatiile olfactive (preced criza epi)
 CAUZELE ANOSMIILOR:
- afectiuni ale foselor nazale (++)
- traumatisme
- meningiom de sant olfactiv
- boli degenerative (Parkinson, Alzhemier)
- varstnici.
NEURO-OFTALMOLOGIE

I. SEMIOLOGIA CAILOR VIZUALE

II. TULBURARILE DE VEDERE CU APARITIE
BRUTALA
III. SEMIOLOGIA LEZARII NERVILOR
OCULOMOTORI
IV. MISCARILE CONJUGATE ALE GO
V. MOTRICITATEA PUPILARA
I. SEMIOLOGIA CAILOR
VIZUALE
 CALEA VIZUALA
Contine 3 elemente:
1. un receptor = retina
2. caile de conducere
* nervii optici
* chiasma optica
*bandeletele (tracturile) optice
* radiatiile optice
3. ariile corticale de perceptie si integrare a
informatiilor vizuale = le cortex occipital
 Particularitetile retinei
Retina este concav, cristalinul biconvex:
- hemiretina temporal pe care se
proiecteaz stimulii luminoi din
hemicmpul nazal i hemiretina nazal pe
care se proiecteaz stimulii luminoi din
hemicmpul temporal
- hemiretina superioara pe care e
proiecteaza stimulii luminosi din
hemicampul vizual inferior
 Particularitatile n optic
Fibrele nervoase provenite de la macula
nu sunt dispersate printre fibrele nazale
sau temporale, ci reunite n fasciculul
macular care i pstreaz individualitatea
de-a lungul ntregii ci vizuale
se ncrucieaz parial la nivelul chiasmei
optice
se proiecteaz la nivelul celulelor din
cortexul polului occipital
Particularitatile chiasmei optice
- la acest nivel are loc incrucisare fibrelor de
la hemiretinele nazale
- Bandeletele optice, care continua caile
vizuale dupa chiasma, sunt formate din fibre
provenite de la hemiretine temporala de
aceeasi parte si de la hemiretina nazala de
partea opusa si fibre maculare de la ambele
retine
 Examenul vederii in neurologie

1. Acuitatea vizuala : capacitatea de a

discerne detaliile unui obiect cand acesta
este privit direct
2. Campul vizual: capacitatea de a
detecta prezenta obiectelor in periferie
(spaiul perceput de un ochi meninut cu
privirea ndreptat nainte).
3. Fundul de ochi : examen oftalmoscopic
 1. Acuitatea vizuala
- Se examineaza pentru fuecare ochi in parte
cu optotipul
- Ambliopie = scaderea AV
- Amauroza = disparitia completa a vederii
- Cecitate = absenta completa si definitiva a
vederii
 2. Campul vizuzl
* Masurare calitativa
- la patul
bolnavului prin
metoda confruntarii
* Masurare cantitativa
perimetria
Campul vizual normal
 DEFICITE DE CAMP VIZUAL
2.1. Hemianopsii: pierderea vederii intr-o
jumatate a campului vizual (hemicamp) la
ambii ochi
2.2. Scotoame: lacune (pete) in campul
vizual
2.3. Ingustare concentrica (vederea
tubulara)
 2.1. HEMIANOPSIILE
= pierderea vederii intr-o de camp
vizual la AO
Sunt laterale:, nu verticale

* 2.1.1. heteronime (HLH) : intereseaza

hemicampurile nazale sau temporal

* 2.1.2. omonime (HLO): intereseaza

hemicampurile drept sau stang
 2.1.1.Hemianopsii bitemporale

Traduc o leziune a
chiasmei optice
ex: adenom
hipofizar, tumori
ale liniei mediane
(craniofaringiom)
 HEMIANOPSIE BITEMPORALA

Denumirea hemianopsiei se face dup hemicmpul

vizual n care pacientul nu vede
 2.1.2. Hemianopsii omonime
Drepte/stangi:
-traduc o leziune
retro-chiasmatica
(AVC)
- complete (leziune
a tractului optic/
lobului occipital)
- in cadran (1/4)-
leziune a radiatiilor
optice (LT ou LP)
 2.2. SCOTOAMELE

- GAURA in campul vizual

*uni sau bilateral
*central sau paracentral / periferic
!! un scotom central semnifica o
leziune a neruvului optic (afectarea
fibrelor maculare)
SCOTOME CENTRAL OCHI GAUCHE
 3. Examenul FO
Papila
normala
 Edem papilar
 Atrofie optica
II. TULBURARILE BRUSC
INSTALATE ALE VEDERII
 Sunt urgente atat oftalmologice cat si
neurologice
Anamneza
Examen oftalmologic
Examen neurologic
Examen cardio-vascular
Examinari complementare
 1.Anamneza
Tipul tulburarii vizuale:
- scaderea acuitatii vizuzle?
- diplopie?
- perceptie modificata? ( a culorilor,
formei, fosfene)
Afectare monoculara / binoculara ?
- monoculara: leziunea GO, nervului optic
- binoculara: leziuni chiasmatice sau retro-
chiasmatice / rar atingerea simultana a
ambilor n optici
 Tulburarea e regresiva (tranzitorie) /
persistenta ?
Alte semne asociate (cefalee, durere)
Circumstante de aparitie: caldura, puseu
hipertensiv..
 2. Examenul oftalmologic
General: recunoasterea unei exoftalmii,
anizocorii, ochiul rosu, strabism,
hemianopsie
De specialitate: AV, CV, ex globului
oculair, FO, TIO
 3. Examenul neurologique
Examenul oculomotricitatii
Examenul pupilelor
Cautarea de alte semne neuro:
- ischemie in teritoriul carotidian sau
vertebro-bazilar (afectarea LO, LP, LT)
- migrena
- scleroza in placi ..
 4. Examenul cardio-vascular
TA
AV (FiA: emboli in circulatia retiniana)
Pulsatia arterelor temporale (absenta
pulsului in boala Horton)
Sufluri carotidiena (= stenoza ischemii)
 5. Examinari complementare
Neuro: IRM, angio-IRM,..
CV: ECG, Doppler cervical,
echocardiografie
Biopsie a. temporale, VSH
Angiografie retiniana..
 CLASIFICARE
A. Tulburari de vedere monoculare
A.1. traniztorii
A.2. permanente
* afectiuni ale ochiului + retinei
* afectiuni ale retinei + nervului optic
B. Tulburari de vedere binoculare
B.1. tranzitorii
B.2. permanente
 A.1. CECITATEA MONOCULARA
TRANZITORIE
Numita initial amauroza fugace: pierderea
acuta a vederii cu evolutie regresiva < 10
Este un accident ischemic tranzitor retinian
urgenta diagnostica deoarece este factor
de risc pentru AVC ischemic in teritoriul
retinian, oftalmic sau carotidian
Mecanism: embolie (arteriala >> cardiaca)
Vascularizatia globului ocular
 Bilant in urgenta:
* echo Doppler carotido-vertebral
* angio-IRM cerebral
Cauza frecventa: stenoza / ocluzie a
carotidei interne de cauza ateromatoasa
A.1. ALTE AFECTARI MONOCULARE
TRANZITORII DE CAUZA NEURO

Edemul papilar din sindromul de HTIC

* senzatii de flou vizual de cateva
secunde ce apar la schimbarile de pozitie +
alte semne de HTIC
Fenomenul Uthoff in scleroza multipla
* flou vizual in timpul expunerii la
caldura (baie , febra)
 A.2. TULBURARI MONOCULARE
PERMANENTE CAUZA OFTA
Ocluzia arterei
centrale a retinei
(ACR)

Oclusion venei
centrale a retinei
(VCR)
 Neuropatia optica
ischemica
anterioara (NOIA):
ischemia acuta a
capului nervului optic
prin ocluzia arterelor
ciliaires posterioare la
subiectii cu
ateroscleroza a
vaselor mici (HTA,
diabet)
 Nevrita optica retrobulbara (inflamatorie)
NORB:
- scaderea acuitatii vizuale unilateral la
un tanar, instalata in decursul a catorva ore,
precedata de dureri retro-oculare a la
micare
- afectarea campului vizual central
* FO normal in 2/3 din cazuri (nici
oftalmologul, nici pacientul nu vad nimic)
* FO edem papilar discret in 1/3
 50% din NORB vor
dezvolta o scleroza
multipla (SM)
25% din SM au
debutat printr-o NORB
IRM cerebral e f util
 B.1. TULBURARI BINOCULARE
TRANZITORII apar in:
Ischemia vertebro-bazilara: scaderea de
scurta durata a AV la schimbarile de
pozitie datorita debituluii sanguin cerebral
(hipoTA, stenoze arteriale) poate apare
in prodromul lipotimiilor, sincopelor

Aura ce precede o criza de migrena:

scotom scintilant urmat de cefalee tipica
 B.2. TULBURARILE BINOCULARE
PERMANENTE
Hemianopsiile
Cecitatea corticala
III. SEMIOLOGIA
NERVILOR
OCULOMOTORI
III. IV, VI
 MOTILITATEA OCULARA

Extrinseca : miscarile GO
Intrinseca : motilitatea pupilara
 EXAMENUL MOTILITATII
OCULARE
miscarile pleoapelor
miscarile oculare
* motilitatea:
- voluntara : la comanda
- automata : urmarire
- reflexa: rotatia capului, apa rece
- convergenta
 TERMINOLOGIE
- Diplopia = vedere dubla a unui obiect unic
* Dispare la inchiderea unui ochi (diferit
de diplopia de cauza oculara: dezlipire de
retina, tulburare de refractie )
* orizontala / verticala / oblica
- Strabismul = devierea axului globului ocular
- Ptozis = caderea pleoapei superioare
RAPEL ANATOMIC SI FIZIOLOGIC
Muschii oculomotori si actiunea lor:
* drept intern adductie
* drept extern abductie
* drept superior privire in sus
* drepr inferior si oblic mare coborare
Directii de actiune a muschilor oculomotori (ochi drept)
 Nervii oculomotori inerveaza muschii
oculomotori

Nervul III. Oculomotor comun:

* drept superior
* drept inferior
* drept intern
* oblic mic
* ridicator al pleoapei superioare
*inervatia parasimpatica a pupilei
Nervul IV. Trochlear : oblic mare

Nervul VI. Abducens : drept extern

 Nervii oculomotori:
* nuclei (mezencefal III, IV, punte VI)
* primesc o comanda corticala (ariile
oculogire din LF de partea opusa)
* interconectati intre ei (III cu IV si VI, din
stg si drt) prin fibrele BLP (bandeleta
longitudinala posterioara) din trunchiul
cerebral
 NERVUL OCULOMOTOR
COMUN III
Nervul III inerveaza:
- muschi extrinseci:
* ridicatorul pleoapei superioare
* DSup, DInf, Dint, oblic mic
- muschi intrinseci
* sphincterul irisului (parasimpatic)
 N III: traiect
Nucleii = complex nuclear mezencefalic (mai
multe grupe neuronale, fiecare fiind destinat
unui muchi ocular)
Traiect: sinusul cavernos (in relatie cu
carotida interna si cu fata interna a lobului
temporal) fanta sfenoidala orbita.
Raporturi:cu artera carotida interna,
comunicanta posterioara
 N III: fibre parasimpatice

Origine mezencefalica si distributie la

exteriorul trunchiului n III
Destinatie: ms sfincter pupilar mioza
Compresiunea trunchiului nervului III
are ca prim semn = midriaza unilaterala
areactiva la lumina
SEIOLOGIA LEZARII NERVULUI
III:
* ptoza palpebrala
* strabism divergent (din cauza deficitului
motor al muchiului drept intern, globul ocular este
derivat spre unghiul extern al fantei palpebrale, sub
influena muchiului drept extern)
* paralizia adductiei, ridicarii si coborarii
GO afectat
* +/- midriaza areactiva (datorit lezrii
fibrelor parasimpatice, cu paralizia consecutiv a
sfincterului pupilar i aciunii simpaticului, care este
ndemn i activeaz fibrele radiale ale irisului)
 * diplopie: din cauza strabismului, unul
dintre ochi fiind deviat, cele dou axe oculare nu
mai sunt paralele, obiectele nu se mai
proiecteaz pe puncte retiniene simetrice i
imaginile care se formeaz n cei doi lobi
occipitali, nu se mai suprapun;
- Bolnavul percepe dou imagini: cea
real ( nregistrat de ochiul cu musculatura
normal) i cea fals (nregistrat de ochiul cu
musculatura paralizat).
Paralizie a n III stang

pozitie de repaus

tentativa de deschidere a
OS

ridicarea privirii
 Pozitia de repaus

Ridicarea fortata a
pleoapei D: midriaza
OD
Abductia OD N-la

Adductia OD
imposibila

Coborarea OD
imposibila
 Forme clinice de afectare a n III

Paralizii incomplete ale III:

Fara midriaza (pur extrinseci) :
* diabet si HTA / ocluzie vasa
nervorum ="nevrite" , paralizii medicale
ale III
Cu midriaza (pur intrinseca sau
combinate )
* compresiuni: edem cerebral,
anevrisme = paralizii chirurgicale ale III
Diabet: paralizie medicala a III OD
 NERVUL TROHLEAR IV
N IV inerveaza
muschiul oblic
mare care
asigur
micarea
globului ocular
n jos i n afar
 - nucleu: mezencefal (sub nucleul III)
- traiect: emergenta pe fata posterioara a
mezencefalului inconjura pedunculii
sinus cavernos fanta sfenoidala orbita
 SEMIOLOGIA LEZARII
NERVULUI IV
Diplopia: apare mai ales cnd bolnavul
privete n jos i n afar, n direcia nervului
bolnav.

Imaginea fals se formeaz dedesubtul

imaginii reale (ex: coborarea scarilor e
dificila)

nu este modificat poziia globului ocular.

Paralizie a n IV stg
NERVUL OCULOMOTOR EXTERN
(ABDUCENS) VI
Nervul VI inerveaza: muschiul drept extern,
care asigura abductia globului ocular
-nucleu in calota pontina
- traiect: iese din trunchi la niv santului
bulbo-pontin, deasupra stancii temporale
sinus cavernos fanta sfenoidala
orbita
 SEMIOLOGIA LEZARII
NERVULUI VI
Strabism convergent: globul este deviat
spre unghiul intern al fantei palpebrale,
sub influena muchiului drept intern,
care este indemn
diplopie orizontala:
Imposibilitatea abductiei GO
Paralzie n VI drt
Paralizie n VI drt

Privire inainte :
strabism converg OD

Privire spre dreapta :

Imposibilit. Abductiei OD
IV. MISCARILE CONJUGATE
ALE GLOBILOR OCULARI
Caile supra-nucleare
ale oculomotricitatii
 Repere anatomice:
Miscarile de lateralitate
- controlate de cortexul frontal (a 8 ?)
fibrele se X terminare la nivel pontin =
centrul de lateralitate (formatiunea reticulata
paramediana) :
nucleul VI de aceeasi parte
BLP nucleul III de partea opusa
 PARALIZIA MISCARILOR DE
LATERALITATE
bolnavul nu poate s priveasc cu
ambii ochi spre dreapta sau spre
stnga;
leziunea este situat n partea opus
direciei spre care bolnavul nu poate
privi
Aspect clinic de deviere conjugat a
capului si globilor oculari:
 afectare corticala: paralizia miscarilor
oculare spre partea opusa leziunii pacientul
isi priveste leziunea corticala
hemiplegie pe partea opusa = sindrom
Foville cortical
 leziune pontina paralizie a miscarilor
oculare spre partea leziunii pacientul isi
priveste partea paralizata = sindrom Foville
pontin
 PARALIZIA MISCARILOR DE
VERTICALITATE
Leziune pedunculara
paralizie a miscarilor oculare verticale
sus si jos
+ paralizia miscarilor de convergenta =
sindromul Parinaud
 Paralizie supra- nucleara
de verticalitate

Privire spre inainte

Privire voluntara in sus

Urmarire in sus
MOTILITATEA PUPILARA
 MOTILITATEA PUPILARA

MIDRIAZA = diametrul pupilar > 4-5 mm

MIOZA = diametrul pupilar < 2 mm

ANIZOCORIE = inegalitate pupilara

 Diametrul pupilar este reglat de echilibrul
dintre 2 muschi antagonisti:
- sfincterul pupilar (circumferential), sub
control parasimpatic
- dilatatorul pupilar (radiar), sub control
simpatic
 Motilitatea pupilara

Constrictor: parasimpaticul
Dilatator: simpaticul
Reflexul fotomotor
 Anizocorie: orientare diagnostica
Care este pupila patologica? Cea mare sau
cea mica?
 Evaluarea diametrului pupilar la lumina si in
obscuritate :
Daca anizocoria se accentueaza la lumina =
pupila cea mai mare este anormala (nu se
contracta suficient)
Dacaanizocoria se accentueaza la intuneric
= pupila cea mai mica este anormala (nu se
dilata normal)
 Pupila midriatica:
1. Sindromul Adie: midriaza areactiva la
stimularea luminoasa de partea lezata
- leziunea ganglionului ciliar
2. Paralizia nervului III: midriaza
dureroasa
- anevrism? edem cerebral?
3. Traumatisme oculare
4. Instilatie atropinica
 Pupila miotica
1. Sindrome Claude Bernard Horner
* mioza unilaterala + ptoza + enoftalmie
- leziunea simpaticului la nivele
(hipotalamus cervical)
** neoplasm apex pulmonar
** disectie carotida interna
 Disectia carotidei
interne (drepte)
in regiunea
cervicala sindr
Cl.B.H dreapta
dureros
 2. Sindromul Argyll Robertson
- pupila mica, contur neregulat
- abolirea reflexului fotomotor
- reflex de convergenta pastrat
* leziune tectala