ANEXA

GHID DE PROFILAXIE ANTIBIOTIC N CHIRURGIE

Pagin 1 din 24
De ce este necesar acum un astfel de ghid

Situaia actual din Romnia este caracterizat de:

Utilizare n exces a profilaxiei antibiotice (studiul de evaluare a consumului
de antibiotice derulat n 2012 n 10 spitale din Romnia a indicat faptul c
n aprox 1/2 din cazuri utilizarea antibioticelor se face pentru profilaxie
perioperatorie)
Profilaxie inadecvat (peste 70% din totalul profilaxiilor antibiotice
nregistrate n acelai studiu indic o durat de cel puin 3 zile fa de o
durat recomandat de maxim 24 de ore; uneori sunt folosite antibiotice
inadecvate profilului actual de rezisten al florei microbiene)

Cum s-a ajuns la aceast situaie? Exist un cumul de factori care contribuie la
utilizarea excesiv i eronat a antibioticelor n Romnia:
Necunoaterea modificrilor profilurilor de rezisten microbian (MRSA,
Escherichia coli rezistent la chinolone, la cefalosporine) nsoit de
preluarea integral a recomandrilor din alte regiuni geografice i de
conformarea la exemple de profilaxie nejustificate medical
Practicarea unui tip de medicin extrem de defensiv (s i acoperim
i etiologia aceea, i cealalt, i)
Urmrirea intereselor personale

De ce ne ngrijoreaz situaia actual? Din cauza:

Seleciei de germeni rezisteni cel mai ridicat ritm de cretere a nivelurilor
de rezisten microbian dintre statele europene n ultimii 23 de ani (am
ajuns n primele locuri la MRSA, E coli rezistent la FQ i productor de ESBL,
Pseudomonas aeruginosa rezistent la carbapeneme)
Costurilor sporite ale ngrijirii pacienilor (pentru infecii postoperatorii ce
ar fi putut fi prevenite sau ngrijirea efectelor nedorite ale antibioticelor)
Deceselor ce ar putea fi evitate (de ex: prin infecii ale protezelor
valvulare/vasculare/articulare, megacolon toxic determinat de Cdifficile).
Acestor factori existeni i la momentul elaborrii ediiei precedente a acestor
recomandri li s-a alturat un element suplimentar legat de abuzul de antibiotice:
Infeciile determinate de Clostridium difficile, n mare majoritate cazuri
declanate de administrarea de antibiotice. n ultimii trei ani au aprut mai
frecvent cazuri foarte severe corelat i cu particularitatea epidemiologic
Pagin 2 din 24
 din Romnia: circulaie dominant a ribotipului hipervirulent 027 aprox
70% din cazuri (n restul Europei acesta determin o minoritate din cazurile
de ICD).

Ce putem spera de la acest ghid?

S vin n sprijinul unei decizii clinice de prescriere a profilaxiei antibiotice
perioperatorii ct mai adecvat; s-ar putea limita astfel utilizarea excesiv de
antibiotic n acest tip de indicaii.

MESAJ: Persistena n atitudinea actual va determina creterea continu a
efectelor nedorite ale abuzului de antibiotice, respective costuri tot mai mari ale
combaterii acesteia i o eficien tot mai sczut a terapiei antibiotice (molecule
noi n curs de nregistrare fiind tot mai puine).

Pagin 3 din 24
1. Introducere
Profilaxia antibiotic perioperatorie este doar o component a ansamblului
de msuri destinate reducerii incidenei infeciilor postoperatorii (NICIUN
ANTIBIOTIC NU POATE COMPENSA deficienele altor intervenii!)

Acest ansamblu include:

Tratamentul afeciunilor ce favorizeaz apariia infeciilor postoperatorii
(de ex: controlul obezitii, echilibrarea diabetului zaharat, a insuficienei
cardiace, reducerea/stoparea terapiei imunosupresoare dac este posibil,
tratamentul infeciilor de pri moi mai ales n zona viitoarei intervenii
chirurgicale)
ndeprtarea pilozitii pacientului n zona interveniei (main de tuns, nu
aparat de ras)
msurile de antisepsie:
- pentru toi pacienii: toalet a zonei de incizat cu clorhexidin urmat
de aplicare de alcool
- n plus, pentru prevenirea infeciilor stafilococice la pacieni cu
diverse dispozitive protetice implantate sau colonizai cu MRSA:
mupirocin intranazal + toalet general cu clorhexidin
asigurarea unei bune oxigenri tisulare n timpul interveniei prin
meninerea volemiei i a transportului de oxigen ctre esuturi
asigurarea unei temperaturi normale a pacientului n cursul interveniei
(risc de infecii postoperatorii redus la 1/3 fa de pacienii cu hipotermie
intraoperatorie), cu excepia situaiilor n care hipotermia este absolut
necesar derulrii interveniei
Administrarea unei profilaxii antibiotice DOAR dac exist INDICAIE,
efectuat la momentul OPTIM, pentru o durat MINIM util i cu
antibioticele RECOMANDATE
meninerea nivelului normal al glicemiei
respectarea unei tehnici operatorii corecte, cu evitarea unei
hemoragii care s impun transfuzie sangvin, purtarea a dou
perechi de mnui, ndeprtarea sondei urinare nainte ca pacientul
s prseasc sala de operaie
reducerea duratei interveniei la un minim necesar
cooperare n cadrul echipei operatorii nainte i n timpul interveniei cu
respectarea unor timpi obligatorii n desfurarea sa:
Pagin 4 din 24
- evaluarea preoperatorie a interveniei cu riscurile sale la care particip
ntreaga echip implicat i pacientul (dac este contient)
- pregtirea preoperatorie a pacientului i completarea formularului privind
aceast etap nainte de efectuarea primei incizii (ofer o posibilitate de a
corecta omisiunile de pe parcurs)
- derularea interveniei chirurgicale
- efectuarea manevrelor postoperatorii urmate de completarea listei de
intervenii efectuate n sala de operaii NAINTE ca pacientul s fie dus la
salon (ofer o posibilitate de a corecta omisiunile de pe parcurs)

Pagin 5 din 24
2. Principiile i parametrii profilaxiei antibiotice
a. Motivaie
mpiedicarea multiplicrii germenilor ENDOGENI care n timpul interveniei,
datorit afectrii temporare abarierelor anatomice, ar putea prsi situsurile
lor i s determine infecii (cel mai frecvent ]n urma unor bacteriemii)
MESAJ:
Reducerea riscului de infecie cu germeni EXOGENI se realizeaz prin
optimizarea condiiilor n care se desfoar intervenia chirurgical i a tehnicii
operatorii ATENIE ca masca s nu coboare sub nivelul piramidei nazale!
b. Obiective
Beneficiile scontate ale profilaxiei antibiotice:
Reducerea incidenei infeciilor postoperatorii
Reducerea letalitii prin infecii postoperatorii
Reducerea duratei i costurilor ngrijirii pacienilor
n acelai timp alegerea antibioticelor administrate profilactic ar trebui s fie
determinat i de limitarea riscurilor sale:
un risc ct mai redus de toxicitate medicamentoas
un risc ct mai sczut de selectare de tulpini bacteriene rezistente la
antibiotice n microflora pacientului i n flora mediului spitalicesc
un risc ct mai sczut de a facilita apariia unei infecii determinate de
Clostridium difficile
c. Domeniu de aplicare
Profilaxia antibiotic perioperatorie este util doar pentru unele dintre
interveniile chirurgicale aparinnd urmtoarelor categorii:
- programate: cnd nu exist infecie local
- de urgen: interveniile curate sau cu risc de contaminare redus (conform
listei 1).
Pentru alte intervenii din aceste categorii profilaxia antibiotic nu este necesar.
Alte categorii de intervenii necesit tratament i nu profilaxie antibiotic!

Lista 1 - Clasificarea interveniilor chirurgicale n raport cu riscul de infecie

postoperatorie (estimat prin posibilitatea declanrii de bacteriemii
intraoperatorii)
curate:
- intervenii care nu intereseaz zone de inflamaie i care nu deschid caviti
cu flor proprie (tract digestiv, respirator, genital sau urinar); ele se
Pagin 6 din 24
 soldeaz cu sutur per primam sau eventual cu drenaj n sistem nchis
- manopere chirurgicale pentru traumatisme nepenetrante
dac nu au existat abateri de la asepsie n sala de intervenii.
risc de contaminare redus:
- intervenii prin care se deschid segmente ale cavitilor cu flor proprie
(biliar, apendicular, vaginal, orofaringian) dac nu exist infecie i dac nu a
avut loc o manevr cu risc major de contaminare
contaminare foarte probabil:
- traumatisme deschise nemedicale recente
- intervenii chirurgicale cu abateri majore de la principiile interveniei sterile
(de ex masaj cardiac intern) sau cu scurgeri importante din tractul intestinal
- intervenii chirurgicale asupra unor zone de inflamaie acut, nepurulent
contaminare cert sau infecie:
- traumatisme deschise vechi nemedicale, cu retenie de esuturi necrozate
- intervenii n perforaii viscerale
- intervenii asupra unor zone clar infectate
d. Indicaii
Se stabilesc n raport cu gradul de risc al manoperei invazive de a cauza o infecie
pacientului operat i/sau cu severitatea posibilei infecii postoperatorii:
certe -de aplicat fiecrui pacient ntruct riscul de infecie
postoperatorieeste ridicat sau severitatea infeciei postoperatorii este mare
(de ex: protezrile articulare, valvulare)
selective n cazul interveniilor cu risc de infecie n general
redus,profilaxia se recomand doar pacienilor cu anumite condiii
favorizante ale infeciei preexistente interveniei chirurgicale: de exemplu
la pacieni malnutrii, la neutropenici, la cei cu terapie
imunosupresoare, la cei cu leziuni cardiace predispozante pentru
endocardit infecioas
MESAJE:
n majoritatea procedurilor diagnostice invazive profilaxia antibiotic NU
este indicat; administrarea profilaxiei antibiotice perioperatorii nu ar trebui
s devin un stereotip (automatism)
Infeciile preexistente interveniei chirurgicale necesit tratament i nu
administrarea unei profilaxii antibiotice (exist uneori falsa identitate
profilaxie antibiotic = terapie antibiotic)
n cazul unei infecii situate n zona viitoarei intervenii chirurgicale, se
Pagin 7 din 24
 trateaz iniial infecia dac intervenia poate fi temporizat
e. Momentul administrrii:
Principiu: a asigura concentraie seric eficient pe parcursul interveniei:
n general: 30-60 minute naintea primei incizii
fluorochinolone, vancomicin: administrare ce ncepe cu maxim 120
minute naintea primei incizii (deoarece durata lor de administrare este
mai mare, iar timpul mare denjumtire permite aceast atitudine)
f. Alegerea antibioticului
Consideraii microbiologice
antibioticul utilizat trebuie s fie activ mpotriva majoritii germenilor care
determin infecii postoperatorii cu localizarea respectiv:
- Flor tegumentar n interveniile curate
- Flor tegumentar i flor enteral n intervenii subdiafragmatice cu risc de
contaminare
- Flora tegumentar i flora cavitii bucale n interveniile stomatologice,
ORL sau de chirurgie bucomaxilofacial
- Flora tegumentar, inclusiv stafilococi coagulazonegativi, n caz de inserie
de dispozitiv medical proteze, unturi

Tabel 1 Bacterii potenial contaminante n diverse tipuri de intervenii

chirurgicale
Tipurile de intervenii Speciile bacteriene de acoperit
Intervenii curate Staphylococcus aureus, streptococi beta-hemolitici
Intervenii subdiafragmatice Staphylococcus aureus, streptococi beta-hemolitici
cu risc de contaminare Enterobacteriaceae, enterococi, anaerobi
Intervenii stomatologice, Staphylococcus aureus, streptococi beta-hemolitici
ORL, de chirurgie BMF Streptococcus viridans, streptococi anaerobi
Inserie de dispozitiv Staphylococcus aureus, streptococi beta-hemolitici
medical proteze, unturi stafilococi coagulazonegativi, difteroizi

Exist evoluii ale rezistenei microbiene, dintre care mai importante sunt:
creterea ponderii MRSA ntre tulpinile de S aureus (mai ales MRSA
comunitar) i creterea rezistenei bacililor gram-negativi la cefalosporine i
la fluorochinolone
Colonizarea cu flor tegumentar rezistent la antibiotice - stafilococi
meticilinorezisteni - impune o profilaxie antibiotic sistemic adecvat care
Pagin 8 din 24
 poate fi precedat de o decontaminare nazal cu mupirocin decontaminare
tegumentar cu clorhexidin n indicaii selective - intervenii de chirurgie
cardiovascular, implantarea de unturi ventriculare sau protezri articulare;
n cazul n care tulpina colonizatoare este rezistent la mupirocin se poate
utiliza un alt antibiotic topic (acid fusidic n Romnia)
Colonizarea cu flor enteral rezistent la antibiotice impune o profilaxie
adecvat acesteia n cazul interveniilor care deschid tubul digestiv sau
afecteaz semnificativ irigaia sangvin intestinal
MESAJ:
Exist situaii bine definite n care se ncearc evidenierea portajului de MRSA
preoperator n cazul interveniilor programate (de regul naintea interveniilor
cu risc mai mare/evoluie mai sever a infeciilor postoperatorii stafilococice):
protezri articulare, intervenii de chirurgie cardiovascular; testarea portajului
se efectueaz i nazal i faringian!
Consideraii farmacologice
Calea de administrare utilizat aproape exclusiv estecea intravenoas
(asigur concentraii predictibile de antibiotic la un anumit moment dat)
cele mai folosite antibiotice sunt beta-lactaminele, de aceea este
foarteimportant anamneza pacientului privind alergia la aceste antibiotice;
este necesar definirea unor alternative de profilaxie la cei alergici la beta-
lactamine (istoric de oc anafilactic, edem laringian, urticarie,bronhospasm,
hipotensiune arterial instalate rapid dup administrarea unei peniciline)
antibioticele cu spectru mai ngust i mai puin costisitoare ar trebui s fie
preferate n profilaxia perioperatorie
alegerea antibioticului ar trebui s fie orientat de prezentele recomandri
n cazul n care pacientul este colonizat cu MRSA, se poate recurge la
vancomicin; datorit riscului de erodare a eficienei, utilizarea vancomicinei
ar trebui limitat la situaii n care pacientul are o colonizare cunoscut cu
MRSA sau un risc ridicat pentru o astfel de colonizare (pacient
instituionalizat, hemodializat cronic) i n uniti sanitare cu o rat ridicat de
infecii postoperatorii cu stafilococi meticilino-rezisteni
opiunile standard prezentate de aceste recomandri se pot ajusta dac analiza
cauzelor care duc la infecii postoperatorii la nivelul unei secii evideniaz:
- modificri semnificative n profilul local de rezisten microbian
- asocierea frecvent a unor microorganisme particulare cu anumite intervenii
chirurgicale, situaie ce nu poate fi controlat prin alte intervenii
Pagin 9 din 24
 opiunile standard pot fi modificate n caz de particulariti ale pacientului:
- alergie la antibioticele recomandate ca alternativ optim
- colonizri dovedite cu germeni rezisteni la antibioticele uzual recomandate
administrare topic de antibiotic este util n urmtoarele situaii:
- administrare intranazal de mupirocin la pacienii colonizai cu MRSA (acid
fusidic n caz de rezisten la mupirocin sau lipsa acestuia)
- fixarea protezelor articulare cu cement impregnat cu antibiotic
- administrarea intracameral de antibiotic pentru nlocuirile de cristalin i
pentru interveniile n cazul traumatismelor penetrante ale ochiului
- administrarea unei doze de antibiotic intraventricular n caz de implantare a
unui drenaj LCR
- implantare de burete/plas impregnate cu gentamicin la refacerea peretelui
abdominal/toracic dup excizie de tumor rectal sau dup sternotomie
MESAJE:
Administrarea unei profilaxii antibiotice cu un spectru mai larg dect cel
necesar nu crete eficiena profilaxiei; o astfel de profilaxie poate determina
doar creteri ale incidenei efectelor nedorite (n special dismicrobisme) i ale
costurilor ngrijirii pacientului
Administrarea unei profilaxii antibiotice cu un spectru inadecvat fr a
reduce riscul de infecie postoperatorie expune pacientul riscurilor de
efecte adverse i ncarc cheltuielile ngrijirii sale (atenie n special la
preluarea literal a recomandrilor de profilaxie, fr a ine cont de
particularitile cazului)
Dei exist o cretere a ponderii infeciilor cu MRSA nu se recomand ca
regul nlocuirea beta-lactaminelor anti-MSSA cu glicopeptide; profilaxia
anti-MRSA rmne indicate n cazuri selectate:
pacient colonizat cu MRSA
pacient cu un risc ridicat pentru o astfel de colonizare (instituionalizat,
hemodializat cronic, cu spitalizri recente, tratament antibiotic n
ultimele 3 luni)
Vancomicina se nlocuiete cu alte antibiotice active n cazul unui spital cu
infecii ce pot fi atribuite unei tulpini de MRSA comunitar (clindamicin,
cotrimoxazol):
- tulpin cu profil de rezisten la antibiotice testat ce indic sensibilitate la
TMP/SMX, doxiciclin, clindamicin
- tulpin MRSA la persoan care nu a primit asisten spitaliceasc
Pagin 10 din 24
 - contaminare tegumentar n comuniti semi-nchise (cantonamente,
cazrmi, sporturi de contact, copii n instituii educaionale cu internat)
- persoane cu igien deficitar, cei fr adpost
- persoane care locuiesc mpreun cu pacieni ce au avut recent infecii de
pri moi cu CA-MRSA
g. Doza utilizat
Principii:
se administreaz doza standard terapeutic
Doza de antibiotic se crete n raport cu masa corporal (dac pacientul are
mai mult de 100 kg sau dac indicele su de mas corporal depete
2
35kg/m )
Doza de antibiotic NU SE MODIFIC la pacientul cu insuficien renal dac
antibioticul se administreaz o singur dat; dac este necesar o a doua
doz de antibiotic (vezi mai jos) aceasta se va administra la un interval mai
mare fa de cel stabilit pentru pacientul cu funcie renal normal
MESAJ: reducerea dozei de antibiotic administrate NU ESTE INDICAT!
h. Durata profilaxiei
regul: se administreaz o singur doz de antibiotic (vezi tabelul anexat)
excepie: se administreaz doze de antibiotic la ritmul utilizat i n terapie
pentru un interval de 24 de ore DOAR n cazul protezrii articulare
MESAJE
Durata mai mare a profilaxiei este frecvent n sistemul medical
romnesc (n majoritatea cazurilor este de minim 72 de ore) i reprezint
una dintre modalitile de cretere complet nejustificat a consumului
de antibiotice
Meninerea de tuburi de dren sau a unui cateter venos central nu
reprezint indicaii de continuarea administrrii profilactice de
antibiotice!
i. Repetarea dozei
Principiu: dac n timpul interveniei concentraia seric i cea tisular de
antibiotic scade sub nivelul eficient atunci se administreaz o nou doz
de antibiotic (identic cu cea iniial)
Indicaii
- Prelungirea interveniei mai mult de 2 x T1/2 al antibioticului (vezi
tabel 2)
- Hemoragie masiv cu administrarea de substituieni (eliminare mai rapid
Pagin 11 din 24
 a antibioticului din circulaia sangvin): mai mult de 1500 ml la adult,
peste 25 ml/kgc la copil
- Arsuri extinse cu exsudare important
MESAJ:
O nou doz de antibiotic n scop profilactic dup sutura plgii operatorii
este inutil i poate fi chiar nociv (crete riscul de selectare a rezistenei
la antibiotice n flora endogen, crete riscul de apariie a infeciei
determinate de Clostridium difficile)!
Tabel 2 - Dozele de antibiotic utilizate i momentul relurii lor
Antibiotic Doze utilizate Interval de
a
Adult Copil repetare a dozei
iniiale
ampicilin 2g 50 mg/kgc 2-3 ore
ampicilin-sulbactam 3g 50+25 mg/kgc 2 ore
cefazolin 2g (3g pentru 30 mg/kgc 4 ore
Gc 120 kg)
cefuroxim 1,5 g 50mg/kgc 4 ore
ceftriaxon 2g 50-75 mg/kg Nu este necesar
cefotaxim 1g (2g la obez) 50mg/kgc 3 ore
ciprofloxacin 400 mg 10 mg/kgc Nu este necesar
clindamicin 900 mg 10 mg/kg 6 ore
ertapenem 1g 15 mg/kgc Nu este necesar
fluconazol 400 mg 6 mg/kgc Nu este necesar
gentamicin 5 mg/kgc 2,5 mg/kgc Nu este necesar
levofloxacin 500 mg 10 mg/kgc Nu este necesar
metronidazol 500 mg 15 mg/kgc Nu este necesar
moxifloxacin 400 mg 10 mg/kgc Nu este necesar
piperacilin-tazobactam 3,375 g 112,5 mg/kgc 2 ore
vancomicin 15 mg/kgc 15 mg/kgc Nu este necesar
a
Doza pentru o administrare nu trebuie s depeasc doza utilizat la adult

Pagin 12 din 24
3. Implementare
Redactarea de ghiduri/protocoale locale de profilaxie perioperatorie pe
baza acestui ghid, cu consultarea principalilor actori implicai n
prevenirea infeciilor postoperatorii: epidemiolog, microbiolog, chirurgi,
anesteziti;
Ghidul/protocolul local va permite raionamentul clinic pe baza cruia s
se recurg la o profilaxie diferit de cea standard (decizie motivat n
foaia de observaie nainte de intervenie i explicat pacientului)
Activiti de formare profesional continu a personalului medical din spital
Revizuirea periodic a ghidurilor locale n funcie de evoluia rezistenei
la antibiotice a germenilor patogeni izolai n respectivul spital
Utilizare de formulare speciale de prescriere de antibiotice pentru
profilaxia perioperatorie (o singur eliberare) sau utilizarea unui sistem
informatic n spital care s avertizeze farmacia dac se solicit eliberarea
de antibiotic postoperator la pacientul la care indicaia a fost de profilaxie
perioperatorie
Documentare complet n fia pacientului: rubric n care se noteaz profilaxia
antibiotic, se motiveaz de ce nu s-a prescris profilaxie antibiotic dei era
indicat sau de ce s-a recurs la o alternativ nerecomandat
Administrarea antibioticului n sala de operaie i nu anterior n salon
Evaluare la intervale de timp regulate a modului n care se aplic
profilaxia antibiotic perioperatorie
Urmrirea valorii indicatorilor de rezultat:
- rata de infecii postoperatorii;
- rata de infecii postoperatorii la pacienii cu profilaxie inadecvat fa de
cei cu profilaxie adecvat
- rata de infecii determinate de Clostridium difficile la pacienii cu profilaxie
inadecvat fa de cei cu profilaxie adecvat

Pagin 13 din 24
4. Rolul pacientului i al vizitatorilor n prevenirea infeciilor postoperatorii
a. Comunicarea medicului curant cu pacientul/familia sa privind riscul de infecie
postoperatorie i utilitatea profilaxiei antibiotice perioperatorii poate reduce
anxietatea acestora i poate crete ncrederea reciproc
b. Vizitatori
- abinerea de la a vizita un pacient recent operat pentru persoanele care au
simptomatologie respiratorie
- splarea minilor nainte de a intra n salonul pacientului
- n salon nu se st pe patul pacientului i nu se ating pansamentele sau alte
echipamente din jurul pacientului
- reamintete personalului medical care nu s-a splat pe mini nainte de
examinarea pacientului s fac acest lucru

Pagin 14 din 24
 5. Tipuri particulare de intervenii
Acest ghid nu acoper toate situaiile ce pot surveni n practica medical;
recomandrile privesc tipurile de intervenii mai frecvent efectuate
Recomandrile de scheme antibiotice sunt perisabile pe msur ce
rezistena microbian evolueaz, ceea ce impune revizuirea periodic a
acestei seciuni
A. Neurochirurgie
Indicaii
drenaj ventricular
craniotomie programat
Soluii:
cefazolin;
vancomicin sistemic + intraventricular o doz la implantare unt
B. Chirurgie cardiac
Indicaii:
By-pass coronarian
Inserie corp strin (stimulator, protez valvular)
Suport funcie de pomp
Intervenii cord deschis
Profilaxie antibiotic utilizat:
prim intenie: cefazolin sau cefuroxim
alergici la B-lactamine: clindamicin/cotrimoxazol sau vancomicin
risc major/colonizare cert cu MRSA: vancomicin (TMP/SMX)
+ aminoglicozid sistemic i mupirocin topic
inciden ridicat a infeciilor postoperatorii cu bacili gram-negativi n
respectiva secie: cefuroxim/clindamicin + aminoglicozid
Observaie: Vancomicina s-a dovedit mai puin eficient fa de beta-lactamine
nreducerea riscului de infecie postoperatorie (datorit activitii mai reduse
asupra MSSA); de aceea, nu se indic administrarea de rutin a vancomicinei!
C. Chirurgie vascular
Indicaii i antibiotice utilizate:
amputaie membru inferior: metronidazol sau penicilina G 2MU
oricare alte intervenii: cefazolin; la cei alergici la beta-lactamine:
clindamicin sau vancomicin

Pagin 15 din 24
 D. Chirurgie toracic
Indicaii:
Rezecii pulmonare (indiferent de amploarea interveniei)
Toracotomii
Chirurgie toracoscopic
Implant mamar (reconstrucie, estetic)
Profilaxie antibiotic utilizat:
soluii de prim intenie: ampicilin-sulbactam sau cefazolin
la alergici la B-lactamine: clindamicin/cotrimoxazol, vancomicin
risc major/colonizare cert cu MRSA: vancomicin (TMP/SMX) +
aminoglicozid sistemic i mupirocin topic
inciden ridicat a infeciilor postoperatorii cu bacili gram-negativi n
respectiva secie: clindamicin/vancomicin + gentamicin
E. Chirurgie abdominal
a.Chirurgie esogastroduodenal cu sau fr deschidere tub digestiv (de ex:
intervenii antireflux, vagotomii) dac exist un factor suplimentar de risc cum
ar fi: neoplazii, boli care cresc pH gastric (tratament cu antisecretorii),
obezitate sever, parez gastric, hemoragie gastric
Soluii:
cefazolin + gentamicin;
la alergici la B-lactamine: vancomicin/clindamicin + gentamicin
b.Chirurgie
biliar
Indicaii
Intervenii deschise (de ex - colecistectomie clasic)
Colecistectomie laparoscopic dac pacientul are factori de risc pentru
infecie postoperatorie: diabet zaharat, vrst peste 70 de ani, intervenie
efectuat de urgen cu posibilitatea trecerii la laparatomie, colic biliar
n ultima lun, icter mecanic, sarcin, imunodepresii
Observaie:n intervenii programate, cu risc redus de infecie postoperatorie,se
poate renuna la antibioticoprofilaxie
Soluii
cefazolin + metronidazol, ampicilin-sulbactam, ceftriaxon
n caz de alergie la beta-lactamine: metronidazol + gentamicin
c. Apendicectomie

Indicaie: apendicit necomplicat

Pagin 16 din 24
Soluii
cefazolin + metronidazol; ampicilin-sulbactam
alergie la beta-lactamine: clindamicin/metronidazol + gentamicin
Observaie: napendicita complicat este necesar tratament antibiotic
(nuprofilaxie).

d. Chirurgie intestin subire

Indicaii
i soluii:
n absena ocluziei intestinale: cefazolin sau cefuroxim
n prezena ocluziei intestinale: cefazolin + metronidazol
alergie la beta-lactamine: clindamicin/metronidazol + gentamicin
e. Cura herniei
MESAJ: De regul nu se recomand profilaxie antibiotic!
Indicaie: repararea peretelui abdominal cu material strin
Soluii:
cefazolin sau cefuroxim
alergici la beta-lactamine: vancomicin
f. Chirurgia colonului

Indicaii: orice intervenie care nu impune terapie antibiotic

Soluii:
ceftriaxon + metronidazol, ampicilin-sulbactam, piperacilin-tazobactam,
ertapenem;
alergie la beta-lactamine: clindamicin sau metronidazol + gentamicin
n plus fa de profilaxia antibiotic parenteral, se decontamineaz tubul
digestiv cu antibiotice administrate oral, dup evacuarea sa mecanic; soluii:
neomicin/rifaximin + metronidazol administrate n trei prize n cele 18 ore
care preced intervenia chirurgical
g. Splenectomie
Indicaii: doar n caz de imunosupresii semnificative
Soluii:
ampicilin-sulbactam
alergici la beta-lactamine: metronidazol + gentamicin
n plus - vaccinare preoperatorie mpotriva infeciilor pneumococice invazive,
meningococemiilor, infeciilor cu Haemophilus influenzae B (preoperator n
intervenii programate, ct mai rapid dup restabilirea postoperatorie n
interveniile de urgen)
Pagin 17 din 24
F. Intervenii ORL i BMF
Indicaii i soluii:
intervenii curate, intervenii endoscopice: nu necesit profilaxie
antibiotic!
amigdalectomie, adenoidectomie: nu necesit profilaxie antibiotic!
intervenii curate cu inseria unei proteze:
- cefazolin, cefuroxim
- clindamicin n caz de alergie la beta-lactamine
chirurgie oncologic ORL:
- cefazolin/cefuroxim + metronidazol, ampicilin-sulbactam;
- clindamicin n caz de alergie la beta-lactamine (se adaug gentamicin
dac exist risc sporit de infecie postoperatorie cu bacili gram-negativi)
G. Intervenii oftalmologice
Indicaii:
cataract
glaucom, transplant cornee, traumatism penetrant ocular, intervenie
glande lacrimale
Soluii:
- antisepsie cu povidone-iodine
- administrare topic de antimicrobiene (1 pictur la 5-15 minute n
decursul ultimei ore nainte de intervenie): neomicin, polimixin B,
fluorochinolone
- opional: cefazolin/cefuroxim subconjunctival sau intracameral la finele
interveniei
H. Intervenii de obstetric-ginecologie
a. cezariana, extracia manual de placent
Soluii:
cefazolin;
clindamicin + gentamicin la alergici la beta-lactamine
Se adaug macrolid pentru parturiente colonizate cu Chlamydia
b. histerectomia
Soluii:
cefazolin + metronidazol, ampicilin-sulbactam;
clindamicin/metronidazol + gentamicin la alergici la beta-lactamine
Observaie: n caz de natere pe cale naturalsau deinserie dispozitivecontraceptive
nu este necesar profilaxie antibiotic.
Pagin 18 din 24
I. Intervenii ortopedice
Indicaii
interveniile curate (mn, picior, genunchi) la care nu se implanteaz material
strin nu necesit profilaxie antibiotic
interveniile la nivel vertebral, cele n care se recurge la osteosintez sau se
implanteaz proteze, amputaiile de membru inferior
Soluii
cefazolin sau oxacilin
clindamicin sau vancomicin n caz de alergie la beta-lactamine
n plus, administrri topice:
- protezele se fixeaz cu cement impregnat cu antibiotic;
- decontaminare nazal cu mupirocin pentru pacienii colonizai cu MRSA
J. Intervenii urologice
Indicaii i soluii
a. instrumentarea tractului urinar inferior cu risc de infecie (biopsia
transrectal de prostat)
ceftriaxon
levofloxacin
gentamicin sau fosfomicin-trometamol oral n caz de alergie la beta-
lactamine
b. intervenii curate cu/fr deschiderea tractului urinar, inclusiv litotriie
extern:
cefazolin + aminoglicozid;
gentamicin sau cipro/levofloxacin + clindamicin pentru alergici la
beta-lactamine
c. intervenii pe corp strin deja implantat:
ampicilin-sulbactam, ceftriaxon + gentamicin;
vancomicin + gentamicin
MESAJE
montarea perioperatorie a unei sonde urinare nu
necesitprofilaxieantibiotic!
Dac pacientul are risc de a fi colonizat cu germeni cu rezisten sporit
(spitalizare recent sau tratament antibiotic recent) se recomand testarea
rezistenei la antibiotice a germenilor enterali naintea biopsiei transrectale
de prostat i alegerea schemei de profilaxie n raport cu rezultaele testelor
Observaie:pacienii cu bacteriurie preoperatorie ar trebui tratai nainte
Pagin 19 din 24
deintervenie, corespunztor situaiei clinice (infecie urinar nalt, joas sau
bacteriurie asimptomatic)
K. Transplant de organe
Indicaii i soluii:
a. transplant cardiac, pulmonar, cord-pulmon
cefazolin sau cefuroxim;
clindamicin sau vancomicin la alergici la beta-lactamine
se adaug un antibiotic activ mpotriva Ps aeruginosa la cei cu colonizare
demonstrat; n cazul colonizrii nedocumentate dar probabile (de ex fibroz
chistic) se adaug colistin
b. transplant de ficat
piperacilin-tazobactam sau cefotaxim + ampicilin;
clindamicin/vancomicin + gentamicin n caz de alergie la beta-lactamine
c.transplant de pancreas, de rinichi sau ambele:
cefazolin + gentamicin
clindamicin/vancomicin + gentamicin n caz de alergie la beta-lactamine
n plus, indiferent de tipul de transplant, se administreaz fluconazol la pacienii cu risc
mare de infecie fungic invaziv (fibroz chistic sau colonizare fungic demonstrat
preoperator).
L. Chirurgie plastic
Indicaii
intervenii curate la pacieni cu factor de risc
Intervenii cu risc de contaminare redus, reconstrucii mamare dup
intervenii pentru neoplazii mamare
Soluii:
Cefazolin, ampicilin-sulbactam
Clindamicin/vancomicin + gentamicin la alergici la beta-lactamine

Pagin 20 din 24
6. Infecii postoperatorii definiii
Apar n primele 30 de zile postoperator (sau 1 an dac la intervenie s-a
implantat un corp strin) i se clasific n:
A. Infecii superficiale: afectare tegumentar/subcutanat care include cel
puin una dintre urmtoarele manifestri:
- Secreii purulente la nivelul inciziei
- Microorganism izolat prin cultivarea secreiilor recoltate n mod
steril/esuturilor excizate de la nivelul plgii
- Semne de inflamaie local, plaga dehiscent i germeni prezeni n culturile
din secreia exprimat la acest nivel sau lipsa culturilor (culturile negative
exclud acest criteriu)
- Diagnosticul de infecie postoperatorie superficial formulat de medicul
curant
B. Infectii profundede pri moi: afectare a zonei profunde a prilor moi
incizate (fascii, muchi) care include cel puin una dintre urmtoarele
manifestri:
- Secreii purulente din profunzimea plgii, dar nu din organele/cavitile
interesate de intervenia chirurgical
- Dehiscen a plgii sau debridare chirurgical cu secreie n care s-a
evideniat un germene patogen
- Dehiscen a plgii sau debridare chirurgical cu secreie din care nu s-au
efectuat culturi dar pacientul are febr i/sau semne de inflamaie local
- Evidenierea unui abces (sau a unui alt tip de infecie a prilor moi
profunde flegmon, de ex) prin metode imagistice sau macroscopic la
reintervenie
- Diagnosticul de infecie postoperatorie de pri moi profunde formulat de
medicul curant
C. Infecii de organ: afectare a organelor, spaiilor, cavitilor deschise n
timpul interveniei chirurgicale dac pacientul are cel puin un criteriu>
- Drenaj purulent prin tuburile plasate n cavitile interesate
- Cultivarea germenilor din secreii/fragmente tisulare extrase steril din zona
respectiv
- Evidenierea unui abces (sau un alt tip de infecie a organelor/cavitilor) prin
metode imagistice sau macroscopic la reintervenie
- Diagnosticul de infecie postoperatorie de pri moi profunde formulat de
medicul curant
Pagin 21 din 24
Profilaxia endocarditelor infecioase
Observaie: datele acumulate privind riscul redus de endocardit infecioas
asociat cu majoritatea procedurilor invazive au determinat restrngerea
indicaiilor profilaxiei antibiotice pentru a evita aceast patologie.
Indicaii:
a) Pacieni cu risc important de endocardit infecioas (lista 1) n cazul
procedurilor chirurgicale care pot determina endocardit (lista 2).
Pentru oricare alt categorie de pacieni/alte intervenii se aplic recomandrile
generale privind profilaxia antibiotic.
Pacieni cu risc ridicat de a face endocardit infecioas (lista 1)
Protezai valvular sau cu reparaii valvulare cu inserie de material strin
Endocardit infecioas n antecedente
Maladii cardiace congenitale doar dac:
- Boal cianogen fr intervenie reparatorie radical
- Boal cianogen reparat radical de mai puin de ase luni, dac pentru
repararea defectului s-a folosit material sintetic sau dac persist un
defect n regiunea imediat nvecinat cu materialul prostetic inserat
Cord transplantat cu valvulopatie
Proceduri stomatologice pentru care se impune profilaxie antibiotic la pacienii
cu risc sporit de endocardit infecioas (lista 2)
Orice procedur stomatologic care lezeaz:
- esutul gingival
- regiunea periapical dentar
- mucoasa oral
Antibiotice recomandate
amoxicilin 2g oral sau ampicilin 2g iv (intoleran digestiv)
pentru alergici la penicilin: clindamicin 600 mg (oral sau iv)

Pagin 22 din 24
Intervenii endoscopice la nivelul tractuluidigestiv

Intervenii care impun profilaxie antibiotic

1. Chirurgia endoscopic a varicelor esofagiene

Se administreaz terapie antibiotic cel mai adesea initiate deja la momentul
interveniei (nu necesit doze suplimentare, profilactice de antibiotic)
2. Drenajul percutan al (pseudo)chistului (peri)pancreatic
piperacilin-tazobactam (gentamicin n caz de alergie la penicilin)
3. Gastrostomie/jejunostomie endoscopic percutan
ampicilin-sulbactam (vancomicin n caz de alergie la penicilin)
4. ERCP
Se indic profilaxie AB n urmtoarele circumstane:
- Imposibilitatea drenajului biliar complet (colangit sclerozant, neoplasm
de ci biliare)
- Pacient cu transplant hepatic
- Pacient cu pseudochist pancreatic
- Pacient cu neutropenia sever (sub 500/mm3) sau cu boal hematologic
malign
ampicilin-sulbactam (gentamicin n caz de alergie la peniciline)

Observaie: la pacienii cu tratament cu antibiotice n ultimele trei luni se

recomand testarea florei intestinale pentru prezena de germeni multirezisteni
(productori de carbapenemaze, productori de ESBL).
n caz de intervenie de urgen (nu se poate atepta rezultatul testrii):
- dac a primit peniciline, cefalosporine: ertapenem
- dac a primit alte clase de antibiotice: ampicilin-sulbactam

Pagin 23 din 24
Referine bibliografice
1. European Centre for Disease Prevention and Control. Systematic review and
evidence-based guidance on perioperative antibiotic prophylaxis. Stockholm:
ECDC; 2013.
2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Antibiotic prophylaxis in
surgery (a national clinical guideline), July 2008. Accesat la 25.04.2013 la
adresa www.sign.ac.uk
3. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM et al. Clinical practice guidelines for
antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70: 195-
283
4. Dellinger EP, Gordon S, Wenzel RP. Prevention of surgical-site infections: best
practices, better outcomes. Accesat la 19.05.2013 la adresa
www.medscape.org/viewarticle/720011
5. Munckhof W. Antibiotics for surgical prophylaxis. Aust Prescr 2005; 28: 38-40.
6. SWAB guideline for the Treatment of MRSA Carriage, 2012 Revision. Accesat la
20.06.2013 la adresa http://www.swab.nl/guidelines
7. Habib G et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of
infective endocarditis Eur Heart J 2009; 30: 2369-2413.
8. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M et al. Prevention of infective endocarditis:
guidelines from the American Heart Association Circulation. 2007; 116: 1736-
54.
9. Allison MC,Sandoe JAT, Tighe R. Antibiotic prophylaxis in gastrointestinal
endoscopy. Gut 2009; 58: 869880.

Pagin 24 din 24