Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Metodologie PDF
Metodologie PDF
M E T OD OL OGI A C E R C E T R I I
TIINIFICE MEDICALE
Trgu Mure
2009
Autori:
ef lucr. Dr. Vladimir Bacrea - UMF TG-Mure, Disciplina de Metodologie
Prof. Univ. Dr. Monica Sabu - UMF TG-Mure, Disciplina de Epidemiologie
Conf. Dr. Marius Mruteri - UMF, Disciplina de Informatic Medical i Biostatistic
Asist. Univ. Dr. Anca Bacrea - UMF, Laborator Biochimie Clinic
Refereni tiinifici:
Prof Dr. Klara Brnzaniuc
Prof. Dr. Alexandru chiopu
1. INTRODUCERE .............................................................................................................................2
2. MEDICINA BAZAT PE DOVEZI...............................................................................................3
3. CERCETAREA TIINIFIC MEDICAL .................................................................................5
3.1. Scopul, justificarea i calitile unui studiu medical.................................................................5
3.2. Etapele unui studiu de cercetare................................................................................................7
3.2.1. Pregtirea studiului de cercetare ........................................................................................7
Documentarea bibliografic.....................................................................................................8
Definirea fenomenului ...........................................................................................................12
Formularea temei de studiu....................................................................................................12
Aspectele manageriale ...........................................................................................................13
3.2.2. Elaborarea proiectului ......................................................................................................14
3.2.3. Culegerea informaiei.......................................................................................................16
Populaia int ........................................................................................................................16
Eantionul...............................................................................................................................17
Tipuri de culegere a datelor ...................................................................................................19
Metode de culegere a datelor .................................................................................................22
Instrumente de cercetare ........................................................................................................24
3.2.4. Prelucrarea datelor ...........................................................................................................27
Instrumentele de prelucrare....................................................................................................27
Statistica descriptiv ..............................................................................................................27
Statistica inferenial..............................................................................................................29
Msuri ale frecvenei..............................................................................................................33
Indicatori ................................................................................................................................35
3.2.5. Analiza i interpretarea datelor ........................................................................................39
Interpretarea rezultatelor statistice .........................................................................................39
Erorile studiilor medicale.......................................................................................................41
3.2.6. Prezentarea rezultatelor....................................................................................................43
Tabele.....................................................................................................................................45
Grafice....................................................................................................................................48
3.2.7. Redactarea medical ........................................................................................................52
Structura unui articol medical ................................................................................................52
Bibliografia (lista referinelor, citarea n text) .......................................................................55
Stilul n lucrrile tiinifice ....................................................................................................56
3.3. Studii clinico-epidemiologice .................................................................................................58
3.3.1. Studii descriptive..............................................................................................................58
3.3.2. Raportul de caz.................................................................................................................58
3.3.3. Seria de cazuri..................................................................................................................59
3.3.4. Studii corelaionale (ecologice) .......................................................................................59
3.3.5. Studii transversale ............................................................................................................60
3.3.5. Studii caz-control .............................................................................................................62
3.3.7. Studii epidemiologice privind strategia de diagnostic .....................................................64
3.3.8. Studii de cohort ..............................................................................................................67
3.3.9. Studii clinice randomizate, controlate..............................................................................71
3.3.10. Echivalena terapeutic i echivalena farmaceutic......................................................75
4. ETICA N CERCETAREA MEDICAL .....................................................................................79
4.1. Principiile eticii medicale n cercetarea pe subiecii umani....................................................79
4.2. Etica n cercetarea medical efectuat pe animale..................................................................82
4.3. Etica n prelucrarea statistic a datelor ...................................................................................82
5. PREZENTAREA ORAL A UNEI LUCRRI TIINIFICE....................................................84
1
Introducere
1. INTRODUCERE
2
Medicina bazat pe dovezi
Practica medical bazat pe dovezi, ca idee, a aprut cu mult timp n urm, cnd
medicul Pierre Loise bazat pe observaia direct a bolnavilor cu holer a respins teoria
veneseciei ca metod de tratament n aceast boal
Termenul de medicin bazat de dovezi (evidene) a fost introdus abia n 1991 de
un grup de cercettori din Canada, care i-au propus mbuntirea practicii medicale prin
includerea rezultatelor verificate prin cercetri tiinifice, deoarece utilizarea exclusiv a
experienei medicale a practicianului ar putea fi supus unor erori individuale.
3
Medicina bazat pe dovezi
4
Cercetarea tiinific medical
anumit moment cheie din istoria natural a bolii, rata de fatalitate, rata de
rspuns la tratament, ratele de recidive i remisii ale bolii;
tratamentul, eficiena i eficacitatea unui tratament sunt frecvente subiecte de
cercetare, pentru abordarea lor se apeleaz la trialuri clinice controlate-
randomizate. Se pot analiza de asemenea scheme noi de tratament, eficiena
unor preparate sau scheme de aplicare a preparatelor profilactice (vaccinuri,
dezinfectani, etc.);
profilaxia mbolnvirilor, include totalitatea msurilor care pot influena cauzele
modificabile ale unei boli i se efectueaz n patru trepte: profilaxia primordial,
primar, secundar i teriar.
6
Cercetarea tiinific medical
7
Cercetarea tiinific medical
Documentarea bibliografic
Cercetarea bibliografic are misiunea de a realiza un compromis ntre excesul de
documente (anual se public n ntreaga lume peste 20.000 de reviste cu caracter
medical) i pierderea de informaii pertinente.
Revista literaturii permite medicului s fie la curent cu actualitile i tendinele
medicale, condiie necesar pentru meninerea competenei profesionale. n acelai timp
pentru realizarea unui bun proiect de cercetare revista literaturii permite eventual i
formularea temei .
Cercetarea bibliografic necesit o selectare i o evaluare a literaturii de
specialitate pe o anumit problem i se realizeaz prin parcurgerea a trei etape:
8
Cercetarea tiinific medical
9
Cercetarea tiinific medical
nefiind limitat la studii medicale. Dup orientarea general este necesar documentare n
baze de date medicale, urmrind s se obin articolele necesare.
Trebuie menionat existena de site-uri care permit accesarea de articole din
jurnale sau articole comunicate, sau chiar cri n format electronic gratuit.
Organizarea informaiilor colectate este obligatorie. Pot fi 3 moduri de organizare a
referinelor bibliografice:
Caiet de bibliografie. Consemneaz culegerea informaiilor n ordine cronologic.
Pe baza acestui caiet se poate analiza stadiul unui studiu.
Fiele bibliografice. Conin informaii complexe despre referina bibliografic, sursa
acesteia, cota de revist sau carte, precum i pagina din caietul de bibliografie unde se
afl rezumatul sau conspectul articolului.
Fiele bibliografice n format electronic. Sunt n general sisteme de gestiune a
bazelor de date, unde se folosesc programe speciale pentru organizarea bibliografiei, sau
sunt simple tabele realizate de cercettor. Exist utilitare speciale pentru organizarea
referinelor bibliografice care nu numai c in o eviden clar a titlurilor culese dar pot i
s realizeze citarea corect n textul final a acestora (Reference Manager).
b) A doua etap este lectura critic, activ a publicaiilor selectate pentru a judeca
valoarea publicaiilor, indiferent dac este vorba de calitatea cercetrii sau de pertinena
rezultatelor publicate.
Evaluarea corect, critic a unui articol va permite cititorului s aprecieze dac
publicaia este credibil, rezultatele corespund realitii (validitatea intern), respectiv dac
informaiile coninute n publicaie sunt aplicabile n practica medical, dac se pot
generaliza, dac sunt aplicabile n proiectul de cercetare al viitorului investigator
(validitatea extern).
Lectura critic a literaturii medicale se bazeaz pe folosirea unei grile de lectur,
care are meritul de a putea fi aplicat tuturor tipurilor de publicaii. Aceast gril are 8
criterii de evaluare, pentru fiecare criteriu trebuie s se rspund la urmtoarele ntrebri:
este posibil s se gseasc n articol informaia pentru criteriul n cauz?
dac criteriul abordat este corect?
dac criteriul este incorect, n ce msur amenin validitatea studiului.
11
Cercetarea tiinific medical
Definirea fenomenului
Definirea fenomenului se bazeaz pe:
Cunoaterea prealabil a problemei, prin documentare riguroas, documentare
care poate justifica pertinena temei propuse (revista literaturii de specialitate).
n prima etap se cerceteaz bibliografia propriu-zis, adic se identific
publicaiile care se refer la subiectul n discuie; apoi se vor selecta publicaiile
necesare studiului apreciind validitatea lor (problemele de documentare
bibliografic vor constitui un capitol separat).
Formularea unei ipoteze tiinifice, subetap care reprezint fondul problemei.
Ipoteza este o afirmaie (nu o ntrebare) despre o posibil relaie ntre factorii
studiai i criteriile de raionament. Ipoteza poate fi: ipotez nul - nu exist
aceast relaie i alternativ - exist relaia. Ipoteza va trebui apoi dovedit
sau respins, testul statistic calculeaz probabilitatea conform creia asociaia
observat este real sau ea survine din ntmplare.
Motivarea organizrii studiului. Trebuie fcut o motivare corect legat de
inexistena unor studii referitoare la problema pe care o va dezbate studiul.
12
Cercetarea tiinific medical
Aspectele manageriale
13
Cercetarea tiinific medical
14
Cercetarea tiinific medical
15
Cercetarea tiinific medical
Populaia int
Este orice colectivitate ntreag de oameni, animale, plante sau obiecte de la care
putem colecta date. Populaia int este ntregul grup care ne intereseaz, pe care dorim
s-l descriem sau s tragem concluzii despre el.
Pentru a putea realiza generalizri spre populaia int deseori suntem obligai s
folosim un eantion (selecie), care ns trebuie s fie reprezentativ pentru populaia pe
care vrem s o studiem. Pentru fiecare populaie de studiu sunt posibile mai multe
eantioane. Pe baza acestor eantioane se calculeaz un estimator. Pe baza acestui
estimator calculat, care poate fi medie aritmetic, procent, etc. Se pot trage concluzii
despre ntreaga populaie. Este foarte important ca investigatorul s defineasc foarte
atent i complet populaia nainte de a realiza eantionul, inclusiv descrierea criteriilor de
includere i excludere n populaia de studiu.
16
Cercetarea tiinific medical
Eantionul
Un eantion este practic un grup de elemente selectate dintr-un grup mai extins
(populaia int). Studiind eantionul selectat se pot trage concluzii despre grupul de unde
a fost ales (populaia int).
Este n general ales pentru studiu pentru c:
Populaia int este prea mare i nu poate fi studiat ca ntreg
Nu avem acces din diverse motive dect la parte din populaia de studiu
Un studiu pe ntreaga populaie poate distruge populaia
Eantioanele pot fi studiate mai rapid
Costul i resursele necesare studiului sunt mai reduse
Numrul elementelor dintr-un eantion se numete talia sau volumul seleciei.
Acesta fiind n general mai mic dect ntreaga populaie poate fi observat n detaliu, iar
dac este reprezentativ, se pot afla prin intermediul su proprietile populaiei int.
Eantionul trebuie s fie reprezentativ pentru populaia general. De aceea dintre
metodele de eantionare se folosesc tehnicile de randomizare. Trebuie s satisfac dou
condiii principale:
condiie de ordin cantitativ; talia s fie suficient de mare
condiie de ordin calitativ; trebuie extras aleator din populaia int
Metode de eantionare
Putem vorbi n linii mari de dou posibiliti de eantionare: prin metode
probabilistice i prin metode nonprobabilistice.
Eantionarea probabilistic este metoda cea mai folosit n studiile medicale fiind i
cea indicat pentru a realiza reprezentativitatea calitativ
n medicin se folosesc patru tipuri de eantionri:
1. Simplu randomizat
2. Sistematic
3. Stratificat
4. Cluster (n cuiburi)
1. Eantionul simplu randomizat. Fiecare element din populaia int are o ans
egal, non zero de a fi inclus n eantion. Se ia la ntmplare un numr de
elemente egal cu talia eantionului. Dezavantajul acestui tip de eantionare
este c presupune cunoaterea ntregii populaii int.
17
Cercetarea tiinific medical
18
Cercetarea tiinific medical
Parametru i estimator
Parametrul este o valoare, de obicei necunoscut (i care trebuie s fie estimat
prin studiu), folosit pentru a reprezenta o anumit caracteristic a populaiei de studiu. De
exemplu media populaiei (nlime) este un parametru populaional.
Raportat la o populaie parametrul este o valoare fix i exact care nu variaz.
Fiecare eantion extras din populaie va indica o valoare a mediei care nu poate dect s
estimeze parametrul. n general parametrii sunt notai cu litere greceti (ex. Media = ).
Estimatorul este o valoare calculat dintr-un eantion studiat. Este folosit pentru a
putea aprecia parametrul populaional pe care n cutm. Este de asemenea posibil ca
dintr-o populaie s formm mai multe eantioane, mediile lor, de cele mai multe ori,
nefiind identice ntre ele i nici identice cu media populaiei. Estimatorii sunt notai cu litere
latine (ex. Media = m).
Dac valoarea mediei calculat pe eantion este, de exemplu, 168 cm atunci putem
estima ca valoarea mediei n populaie este 168 cm.
19
Cercetarea tiinific medical
Boal Boal
Total
prezent absent
Factor de risc
A b a+b
prezent
Factor de risc
C d c+d
absent
Total a+c b+d a+b+c+d=n
Unde:
a persoane expuse unui factor de risc care au boala studiat
b persoane expuse unui factor de risc care nu au boala studiat
c - persoane neexpuse unui factor de risc care au boala studiat
d - persoane neexpuse unui factor de risc care nu au boala studiat
2. Culegerea de tip expus neexpus. mparte subiecii n dou categorii: expui sau
neexpui factorului de risc studiat. Ca evoluie urmtoare a studiului dup o astfel de
culegere a datelor, se poate evalua n timp apariia mbolnvirii despre care se efectueaz
studiul. n timp, longitudinal, prospectiv, se poate calcula dac factorul studiat reprezint
un risc de mbolnvire este indiferent sau chiar este cu efect protectiv. Numrul subiecilor
din cele dou grupuri poate fi egal sau poate fi diferit. Numrul acestora poate fi calculat,
n vederea obinerii unei bune reprezentativiti cu ajutorul formulelor de selecie. Avnd n
vedere calitatea longitudinal a studiului este important ca numrul ales s fie mai mare
pentru a putea suplinii eventualele pierderi din urmrire. Practic rezultatele sunt introduse
n tabelul 2 x 2 de unde se pot calcula indicatorii dorii. (Figura 2).
20
Cercetarea tiinific medical
4. Culegerea de tip caz martor. n acest caz ceea ce ghideaz colectarea datelor
este prezena sau absena bolii n momentul prezent. Se vor culege date de la dou loturi
constituite dup criteriul de bolnav B+ i de fr boal B+. Datele culese sunt n trecut,
deci caracterul datelor va fi retrospectiv. n acest caz factorul controlat este boala, factorul
aleator fiind expunerea. (Figura 3)
Calculul de indicatori n acest caz se va putea efectua numai ntre coloane, orice
calcul ntre valorile de pe linii fiind greit.
Rezultate semnificative se pot obine n acest caz utiliznd loturi mai mici de studiu
prin comparaie cu tipul eantion reprezentativ, permind n acelai timp studiul bolilor
rare (cu prevalen mic).
21
Cercetarea tiinific medical
Metoda aleas pentru culegerea datelor trebuie s fie aleas dup un atent studiu
bibliografic n vederea stabilirii celui mai eficient mod de a rspunde temei de studiu.
Metodele de culegere trebuie s fie bine aplicabile i consistente ca aport informaional
necesar.
1. Fiziologice. Sunt colectate date despre anumite caracteristici fiziologice ale
pacienilor (TA, glicemie, colesterol, etc.). Aceast metod aduce rezultate obiective ct
timp instrumentul de evaluare este bine calibrat i prezint variaii mici.
2. Metode observaionale. Instrumentul de culegere a datelor trebuie s fie
sincronizat cu protocolul conceput de cercettor. Datele culese trebuie s fie de asemenea
consistente, adic s fie colectate de aceeai manier, conductorul studiului trebuind s
instruiasc investigatorii (colectorii de date). nregistrarea datelor trebuie s fie de
asemenea sistematic i bine standardizat. Observaii de control trebuie n mod
obligatoriu fcute pentru a putea aprecia n mod corect orice deviere datorat unor factorii
externi. Este obligatorie luarea n consideraie a aspectelor etice.
3. Interviul. Poate fi structurat cu un set specific de ntrebri sau nestructurat cu o
tem general cu care se ncepe interviul. Interviurile pot fi nregistrate sau intervievatorul
poate nota pur i simplu rspunsurile. Exist dou tipuri generice de interviu: interviul de
profunzime, care se refer la o discuie, n general structurat cu un numr de ntrebri
prestabilite, n ncperea de studiu fiind doar intervievatorul i persoana chestionat i
interviul de grup, unde prin conversaii pornind de la tem general expus i condus de
intervievator, se obin date despre subiecii participani la studiu. Ambele metode de
interviu au indicaiile lor precise. Un interviu pe teme intime nu va putea fi corect n ceea
ce privete datele colectate dac se aplic un interviu de grup.
4. Chestionarul. Document scris adresat unor persoane pentru a rspunde la una sau
mai multe ntrebri. Trebuie s aduc rspunsurile la ntrebrile care motiveaz studiul,
constituind ansamblul ntrebrilor destinate culegerii de informaii (date). Redactarea
chestionarului trebuie s in cont de structura acestuia: introducere, coninut, exprimarea
ntrebrilor, grafica chestionarului.
Introducere.
S fac o succint prezentare a temei de cercetare, a contextului n care se face
anchetarea, cine a comandat-o, cum se vor utiliza rezultatele.
S menioneze:
scopul: tiinific;
22
Cercetarea tiinific medical
Coninut.
ntrebrile trebuie s fie utile (s culeag informaia de care este nevoie), relevante
(corespunztoare temei), potrivite cu populaia int, adaptate la nivelul cunotinelor
repondenilor, s aib o formulare neutr pentru a nu sugera rspunsul.
Exprimarea ntrebrilor.
ntrebrile trebuie s fie: scurte (concise), precise, s foloseasc cuvinte simple, s
rspund scopului / obiectivelor anchetei, s fie puse n ordine logic, de la simplu la
complex, s dea rspunsuri care se pot cuantifica i se pot compara cu studii similare.
Exist mai multe tipuri de ntrebri pentru chestionar: deschise - cu rspunsuri libere,
nchise cu rspunsuri prestabilite i ntrebri semi-nchise.
Grafica chestionarului.
Trebuie s fie adecvat: spaii ntre ntrebri, loc pentru codificare, dimensiuni
adecvate.
5. nregistrri preexistente.
n cercetarea medical sunt cel mai frecvent utilizate. Informaiile dorite sunt deja
existente, ceea ce i revine cercettorului este ca s structureze datele n funcie de scopul
studiului pe care n conduce. Aceste surse sunt:
Foi de observaie
Registre de consultaie
Buletine de analize
Registre de operaii
Etc.
23
Cercetarea tiinific medical
Instrumente de cercetare
Definirea obiectivului.
Studiu transversal. Dac se dorete studierea unui simptom sau a unei
caracteristici ale populaiei, se poate mpri populaia de studiu n mai multe grupuri. Este
practic vorba de a determina diferenele dintre subieci n cea ce privete o variabil
necesar studiat, printr-un studiu transversal (utilizarea dozrii de Ac HBS pentru a
evalua progresele bolnavilor de hepatit tip B).
Studiu longitudinal. n acest caz nu se poate mprii populaia de studiu n mai
multe grupuri datele obinute fiind de la acelai subiect, colectate dup un interval de timp.
24
Cercetarea tiinific medical
1. Se pot accesa ntr-o bibliotec resurse de studiu prin mai multe nregistrri:
cataloagele bibliotecii, indexuri i rezumate, referinele bibliotecarului, cutarea prin
rafturile bibliotecii. n capitolul Cercetarea bibliografic aceste aspecte sunt tratate mai pe
larg.
3. Determinrile experimentale.
Msurarea const n aprecierea i cuantificarea fenomenelor calitativ sau cantitativ.
Interpretarea datelor se refer la transformarea lor n uniti de descoperire a unor
fenomene mai puin cercetate.
Standardele acceptate se refer la norme, medii, distribuii, etc. Tot n cadrul
interpretrii datelor datele obinute sunt caracterizate pe scale de valori: nominal, ordinal,
de interval sau de raport.
Validarea i reproductibilitatea msurtorilor sunt aspecte importante i foarte
necesare pentru o cercetare corect fundamentat care dorete obinerea unor concluzii
pertinente
25
Cercetarea tiinific medical
26
Cercetarea tiinific medical
Statistica este tiina, ramur a matematicii, care permite aprecierea unor parametrii
populaionali prin studiul unui numr redus de elemente ale populaiei n studiu (int).
O populaie poate fi definit printr-un ir de valori care pot fi grupate n funcie de
parametrul studiat (glicemie, colesterol, TAD, TAS, etc.). Pentru fiecare astfel de ir se
definete o variabil (care va purta nume propriu: glicemie, colesterol, etc.). Practic
variabila este considerat o funcie, ia valori posibil diferite de la un element la altul n
funcie de caracteristicile proprii acestora. Sunt clasificate n dou grupe: variabile
cantitative (caracteristic msurabil) i calitative (caracteristic ce nu poate fi msurat).
La rndul lor variabilele calitative pot fi:
Nominale grupuri de elemente ce nu pot fi ordonate (culoarea prului)
Nominale ordonate concluziile pot fi grupate (eficiena unui tratament: slab,
bun, foarte bun)
Binare apar numai dou posibiliti (bolnav / sntos)
Variabilele cantitative pot fi:
Continue o variabil msurabil care poate lua o infinitate de valori, de obicei
ntr-un interval (TAD, colesterol)
Discrete variabile care nu pot lua dect valori ntregi (scor APGAR)
Statistica descriptiv
x i
x= i =1
n
27
Cercetarea tiinific medical
Mediana - este acea valoare din irul de date care mparte n dou pri egale irul
ordonat de valori (atenie, irul este ordonat cresctor), situndu-se la mijlocul seriei
statistice.
Dac numrul de valori n este un numr impar, atunci mediana este valoarea Me= xk,
unde
n
k= +1
2
Dac n este par, deci avem un numr par de valori, mediana este definit ca fiind
xk + xk +1
Me =
2
unde: k = n/2.
Modul - constituie valoarea care apare cel mai des, deci valoarea cu numrul cel mai
mare de apariii.
2. De dispersie
Amplitudinea - este diferena dintre valoarea maxim i cea minim
A = Amax - Amin .
Amplitudinea relativ - notat A% este raportul dintre amplitudinea absolut i media
aritmetic a seriei de date.
Variana notat s2 este un indicator de mprtiere a datelor. Formula de calcul este:
Abaterea standard (S) sau deviaia standard reprezint rdcina ptrat din varian
n
(x i x)
s2 = i =1
S = s2
n
(dispersie) :
S
CV =
x
Eroarea standard intervine n estimarea intervalelor de confiden. Se calculeaz
astfel:
28
Cercetarea tiinific medical
s
ES =
n
Statistica inferenial
29
Cercetarea tiinific medical
Tipul datelor
Scop Distribuie Distribuie non- Binomial
Gaussian Gaussian
(variabile cantitative (variabile cantitative
continue) continue)
Descrierea unui Medie, abatere Median Proporie
singur grup standard
Compararea unui Test Student pentru Test Wilcoxon Chi ptrat
grup cu o valoare un eantion
ipotetic
Compararea a dou Test Student Test Mann Test Fisher (chi
grupuri nepereche nepereche Whitney ptrat pentru
eantioane mari)
Compararea a dou Test Student Test Wilcoxon Test McNemar
grupuri pereche nepereche
Compararea a trei ANOVA Test Kruskal Wallis Regresie Cox
sau mai multe grupuri
Testarea ipotezelor
Formularea i testarea ipotezelor este o parte esenial a inferenei statistice
dinspre eantion spre populaia general. n scopul testrii se formuleaz o ipotez de
studiu pe care trebuie s o demonstrm. Poate fi vorba despre un raionament care este
considerat corect sau care poate fi folosit ca baz de comparaie. O ipotez poate fi: un
tratament nou este mai bun dect tratamentul folosit curent pentru aceeai afeciune.
n fiecare studiu ipoteza poate fi exprimat n dou afirmaii ntre care se face
compararea:
H0 ipoteza nul
H1 ipoteza alternativ
Practic ipoteza nul este negarea ipotezei alternative. Prin aplicarea unui test de
inferen statistic (de semnificaie) se pot obine dou rezultate: acceptarea H0 similar
cu a spune c ipoteza de lucru este fals, neaplicndu-se n populaia general sau
respingerea H0 cnd ipoteza alternativ este adevrat i se poate aplica populaiei
generale.
30
Cercetarea tiinific medical
Ipoteza nul
Ipoteza nul reprezint n fapt o teorie care este exprimat aprioric fie pentru c se
crede c este adevrat fie c trebuie folosit ca baz de comparaie, nefiind
demonstrat. De exemplu n studiul unui nou medicament se exprim: H0 = noul
medicament nu este mai eficient, n medie, dect medicamentul curent.
Trebuie acordat o mare importan ipotezei nule pentru c este n strns relaie
cu ipoteza alternativ, care trebuie confirmat. Neacceptarea ipotezei nule confirm
aplicarea ipotezei alternative care este n fapt scopul studiului: H1 = noul medicament este
mai eficient, n medie, dect medicamentul curent.
Concluzia final, dup aplicarea unui test de semnificaie se exprim ntotdeauna n
termenii ipotezei nule:
Respingem H0
Nu respingem H0
n primul caz se sugereaz ca ipoteza alternativ poate fi adevrat, iar n al doilea
caz se sugereaz c nu exist destule argumente pentru respingerea ipotezei nule.
Ipoteza alternativ
Este o afirmaie pe care aplicarea testului de semnificaie statistic dorete s o
confirme, prin neinfirmare. Formularea acestei ipoteze poate lua trei forme:
H1 H0
H1 > H0
H1 < H0
Practic:
o efectul noului medicament este diferit de cel curent
o efectul noului medicament este mai bun dect cel curent
o efectul noului medicament este mai prost dect cel curent
Este evident c a treia variant nu este luat n calcul fiind o ipotez practic inutil.
Semnificaia statistic
Valoarea p (p value).
S presupunem colectarea de date din dou eantioane i c mediile acestora sunt
diferite. Observarea celor dou medii diferite nu este suficient pentru a ne convinge s
concluzionm c populaiile au medii diferite. E posibil ca populaiile s aib aceeai
medie, iar diferena observat s fie o coinciden n urma eantionrii aleatorii.
31
Cercetarea tiinific medical
Teste de semnificaie
Testul de semnificaie calculeaz valoare p, probabilitatea de a obine o valoare
corect a parametrului populaional, prin extrapolare (inferen) de la valoarea
estimatorului (calculat pe baza eantionului).
32
Cercetarea tiinific medical
Eroarea de tip II nu este de temut pentru c prin acceptarea ipotezei nule rezult
nesemnificativ statistic i nu se trag concluzii care eventual ar putea duna. Cnd n
urma unui studiu se obine concluzia de diferen nesemnificativ din punct de vedere
statistic, nu trebuie tras concluzia c metoda a fost ineficient. Este posibil ca studiul s
fi omis un mic amnunt din cauza dimensiunii eantionului i/sau dispersiei mari. n acest
caz apare eroarea de tip II prin faptul c s-a concluzionat c nu exist nici o diferen cnd
de fapt ea exist. Cnd se interpreteaz rezultatele unui experiment care nu a scos la
iveal o diferen semnificativ trebuie pus urmtoarea problem: ct de capabil a fost
acest studiu s gseasc diferene ipotetice variate, n cazul n care ele exist.
Rezultatele unei cercetri medicale sunt de multe ori variabile binare (dihotomiale).
Indicatorii folosii pentru exprimarea unor astfel de variabile sunt raii, proporii i rate.
Generic formula pe care se bazeaz toate cele trei este:
x
x10 n
y
unde x i y sunt cantitile de comparat.
33
Cercetarea tiinific medical
Raia valorile x i y sunt complet independente, sau x poate fi inclus n y. Sunt utile
pentru aprecierea unei frecvene pe grupe de sex, vrst, etc.
Proporia implic n mod necesar ca x s fie inclus n y.
Rata este de cele mai multe ori o proporia la care se adaug o dimensiune, de
obicei temporal: msoar frecvena unui fenomen ntr-o populaie ntr-un interval de timp.
Pentru calcularea unei rate trebuie inut cont de trei aspecte:
Persoanele de la numitor trebuie s reflecte populaia din care cazurile de la
numrtor provin
Identificarea persoanelor de la numitor i de la numrtor trebuie s aib loc n
acelai interval de timp
Teoretic persoanele de la numitor trebuie s fie la risc
Se constat c cei trei indicatori sunt toi raii, proporia este un tip particular de
raie, iar rata este un tip particular de proporie.
n practica medical sunt folosite raiile i proporiile pentru caracterizarea unei
populaii (sex, vrst, expunere, etc.). Folosim raii, proporii i, foarte important rate
pentru a descrie cele trei aspecte importante ale evoluiei unei populaii: morbiditate
(boal), mortalitate (deces) i natalitate (natere)
34
Cercetarea tiinific medical
Indicatori
Rata de inciden
Este cel mai comun mod de a msura i a compara frecvena unei boli n populaie.
Folosim rata de inciden n locul exprimrii cifrice pentru a putea compara frecvena unei
boli n diferite populaii.
Rata incidenei (sau Incidena) msoar frecvena cu care un eveniment (boal)
apare n populaie ntr-o perioad de timp:
Incidena = numrul de cazuri noi aprute ntr-o perioad de timp dat / populaia la
risc n aceeai perioad de timp x 10n
Numrtorul nu include cazuri preexistente. Numitorul n condiii ideale reprezint
populaia la risc, adic cei susceptibili de a dezvolta mbolnvirea studiat.
Numitorul poate fi:
Numrul mediu al populaiei n perioada de timp studiat
Mrimea populaiei n mijlocul perioadei de studiu
Mrimea populaiei la nceputul studiului
Dac numitorul reprezint populaia la nceputul studiului rata calculat se numete
inciden cumulativ.
Este obligatorie menionarea perioadei de timp.
Prevalena
Numit i rata de prevalen este proporia de persoane dintr-o populaie care au
boala sau alt caracteristic la un moment dat sau ntr-o perioad de timp dat. Numrul
de bolnavi dintr-o populaie este n permanent schimbare. Pentru a putea determina
numrul de bolnavi la un moment dat se calculeaz prevalena momentan. Se poate
calcula prevalena ntr-o perioad de timp (luna, an, decad, etc.).
Incidena i prevalena sunt indicatori deseori confundai. Diferena const n faptul
c numrtorul include numai cazuri noi, respectiv include cazuri noi i vechi.
Rata de atac
Este o variant a incidenei, aplicate la un segment foarte ngust populaional, ntr-o
perioad scurt. Este folosit n epidemii. Reprezint numrul de cazuri noi aprute n
populaia le risc ntr-o perioad de timp raportat la populaia la risc la nceputul perioadei
de studiu. n general se raporteaz la 100 de locuitori.
35
Cercetarea tiinific medical
Rata persoan-timp
Varianta incidenei care include la numitor timpul. n mod tipic o persoan bolnav
este urmrit din momentul n care devine bolnav pn n momentul n care calitatea de
bolnav dispare (nsntoire, moarte, migraie, sfritul studiului). Numitorul este suma
timpului n care persoanele de la numrtor au fost observate.
Calculul, n mod practic al RR se face prin raportul dintre riscul de boal la expui i
riscul de boal la neexpui:
36
Cercetarea tiinific medical
a
RR = a + b
c ad
c+d OR =
bc
Este important de reinut c toate calculele se fac ntre expui i neexpui pe
orizontal, datorit modului de culegere a datelor.
Rate de mortalitate
Rata de mortalitate msoar frecvena apariiei decesului ntr-o populaie definit i
ntr-o perioad de timp specificat.
Exist mai multe tipuri de rate de mortalitate:
o Mortalitate specific pe sex
o Mortalitate specific pe ras
37
Cercetarea tiinific medical
38
Cercetarea tiinific medical
Dup dezvoltarea ideii de-a lungul ntregului studiu se ajunge n momentul n care
un volum mare de date trebuie analizat.
Scopul analizei datelor este stabilirea corectitudinii ideii care a generat studiul.
Dac s-a acordat suficient atenie planificrii studiului i a fost asigurat calitatea i
validitatea datelor colectate i a metodelor de colectare este de ateptat ca rezultatul s fie
corect (s corespund scopului studiului). Analiza datelor implic mult experien i
rbdare n manipularea datelor obinute, n acord cu plenul de analiz statistic existent n
protocolul de studiu. Este nevoie de o conlucrare multidisciplinar unde prezena
biostatisticianului este necesar.
Comparaiile statistice pe care cercettorul le face sunt aceleai cu cele menionate
n protocolul de studiu elaborat nainte de colectarea datelor. Deci n aceast parte a
studiului trebuie urmat n totalitate planul elaborat iniial. Presupunnd c urmrirea
planului este realizat, aceast parte a studiului va fi o repetare a protocolului iniial cu
mici modificri necesare. Este de neles c alegerea unui test statistic specific poate
depinde de calitatea datelor culese (dac o variabil continu este sau nu normal
distribuit), astfel de multe ori testul care trebuie aplicat nu poate fi statuat n avans. La
finalul acestei seciuni trebuie realizat o descriere clar i concis a modului n care au
fost analizate datele astfel nct oricine ar dori s poat repeta analiza.
39
Cercetarea tiinific medical
40
Cercetarea tiinific medical
1. Erori ntmpltoare
Sunt neconcordane datorate exclusiv ntmplrii ntre o observaie efectuat pe un
eantion i valoarea real a parametrului n populaie. Determin o lips de precizie n
msurarea unei asocieri. Exist trei surse de astfel de erori: variabilitatea biologic
individual, eroarea de eantionaj i eroarea de msurare. Aceste erori nu pot fi eliminate
complet, ns pot fi reduse prin msurarea atent a expunerii i a rezultatului expunerii
(variabilitatea biologic), creterea taliei eantionului (eroarea de eantionaj) sau prin
validarea instrumentelor de msur (eroarea de msurare).
2. Erori sistematice
Acest tip de erori apar atunci cnd n cadrul studiilor epidemiologice exist tendina
de a se obine rezultate care sunt diferite n mod sistematic de valorile reale. Un studiu cu
o eroare sistematic mic este practic cu acuratee mare. Acurateea nu este afectat de
mrimea eantionului.
Eroarea sistematic constituie un risc de tip special pentru epidemiologi pentru c
acetia, spre deosebire de experimentul de laborator nu pot avea un control foarte bun
asupra subiecilor investigai. Este de asemenea dificil destul de frecvent s se obin un
eantion de studiu reprezentativ calitativ. Unele variabile sunt, n plus, i greu de
cuantificat (consum de alcool, personalitate, etc.).
41
Cercetarea tiinific medical
Biasul de selecie
Acesta intervine atunci cnd subiecii studiai nu sunt reprezentativi pentru populaia
int, despre care studiul trebuie s trag concluzii. Sunt descrise dou moduri de apariie
a acestui tip de bias: selectarea unui eantion inadecvat (nereprezentativ pentru populaia
int) sau datorit unor eventuale rspunsuri incomplete ale persoanelor incluse.
Posibilitatea apariiei biasului de selecie trebuie luat n considerare n momentul alctuirii
lotului de studiu. Se ine cont att de talia calculabil a eantionului ct i de
reprezentativitate calitativ a acestuia.
Biasul de informaie
Acest bias ia natere din erori care deriv din proasta msurare a expunerii sau a
bolii. Aici se vorbete de instrumente de msur greit alese. Este forate posibil ca
persoanele aflate n lotul caz s supraevalueze expunerea la un anumit factor de risc iar
persoanele din lotul martor s considere eventuala expunere nesemnificativ sau chiar s
nu i-o aminteasc de loc.
3. Confuzia
Apare cel mai frecvent atunci cnd se studiaz o eventual asociere ntre un factor
de risc i o boal. Presupune prezena unui al treilea factor de risc care poate avea ca
rezultat apariia aceleai boli. Practic dei boala este cauzat de doi factori de risc, se ia n
calcul numai unul dintre ei, aprnd astfel o asociere mult crescut fa de realitate pentru
un factor sau chiar scderea asocierii cu alt factor de risc. Poate avea un rol foarte
important n apariia de rezultate false, mergnd pn la schimbarea statutului de factor de
risc n factor protector.
4. Validitatea.
Validitatea se poate exprima ca adevr sau realitate. Exist validitate intern i
extern.
Validitatea extern reprezint caracteristica de generalizare a concluziilor unui
studiu. Cu alte cuvinte estimatorul calculat pe baza studiului pe eantion poate fi extrapolat
spre aflarea parametrului populaional. Dac rezultatele studiului pot s fie sau nu
42
Cercetarea tiinific medical
Dup culegerea informaiei, cercettorul este n faa unui numr mare de cifre care
sunt pur i simplu niruite. Aceste cifre reprezint ns rezultatul unei cercetri care poate
necesita un efort considerabil. Aducerea lor ntr-o form digerabil este necesar.
Scopul prezentrii datelor
1. Transmiterea concluziilor studiului:
a. Datele corecte i importante merit comunicate
b. Datele trebuie s confirme sau s infirme ipoteza studiului
c. Datele arat dac studiul a dus la descoperirea a ceva important pentru
lumea tiinific medical
2. Acordarea posibilitii altor cercettori s aprecieze studiul:
a. Articolele tiinifice sunt supuse lecturii critice a altor specialiti
b. Cercettorii care citesc lucrarea trebuie s poat s-i dezvolte propriul
raionament pe baza datelor prezentate
Este de reinut c fiecare variabil msurat (TA, Colesterol, Glicemie), are mai
multe valori numerice, pentru fiecare pacient investigat. niruirea de cifre reprezentnd
valori pe care o varibil le ia se definete ca serie statistic.
X1, X2, X3, ....... Xn
Este cel mai simplu mod de a prezenta o variabil, fiind ns puin sugestiv pentru
cel care citete. Numrul de valori este egal cu talia eantionului. Se ajunge la un tabel
simplu din care orice concluzie este dificil de tras (Tabel 3):
43
Cercetarea tiinific medical
56 54 47 45 52
45 39 56 57 47
56 47 58 59 46
48 46 54 63 58
57 57 45 61 52
n cazul unui numr redus de nregistrri, este mai uor de apreciat semnificaia
rezultatelor. Cu ct numrul de date crete cu att semnificaia devine mai neclar. Devine
absolut necesar ordonarea datelor, precum i prezentarea acestora sub form inteligibil.
Primul pas este ordonarea datelor. Se poate face cresctor, descresctor sau
folosind alte criterii care convin cercettorului.
Prezentarea datelor se poate face:
1. Figuri i tabele n articole scrise
2. Figuri i tabele n prezentri orale
3. Figuri i tabele n postere
4. Text scris sau incluse n text
5. Site-uri de WEB
44
Cercetarea tiinific medical
Regulile de redactare. Sunt acele ghidri care sunt impuse, n ceea ce privete
editarea unei figuri sau a unui tabel n vederea publicrii sau a expunerii ca poster. Dac
nu exist reguli impuse se respect:
1. Mesaj simplu fr falsificarea datelor
2. De obicei este necesar att tabelul ct i graficul
3. S fie simplu i clar
Tabele
Este obligatoriu ca un tabel s se explice singur. nseamn c trebuie ca titlul s fie
cuprinztor, iar titlurile coloanelor s fie concise, iar n cazul unor date numerice s indice
unitatea de msur. ntr-o lucrare tiinific elaborat dup standarde generice n ceea ce
privete tabelele trebuie inut cont de:
1. Se folosesc doar linii orizontale.
2. Separarea ntre rnduri se face doar pentru primul i ultimul rnd eventual dac
exist un total se scoate n evideni prin linie de separare (Tabelul 4)
45
Cercetarea tiinific medical
Clasificarea tabelelor
Tabelele se clasific dup:
i) coninut
cu distribuii de frecvene
de clase de frecvene
de contingen
ii) structura
cu doua coloane
cu subclasificri
master
46
Cercetarea tiinific medical
Tabele de contingen
1. Alt modalitate de prezentare a frecvenelor (absolute sau relative) dup dou
caracteristici este cea a tabelelor de contingen.
2. Fiecare dintre cele dou caracteristici au mai multe valori, tabelul coninnd
frecvenele de apariie a combinaiilor de perechi ordonate de valori.
3. Tabel de contingen de tipul 2 x 2, arata legtura intre:
a. factor de risc si
b. starea sntii.
4. Astfel de tabele de contingen intervin frecvent n analiza statistic a datelor
medicale (testul Hi-ptrat).
5. Determinarea nivelului de asociere a doua variabile calitative binare (Tabelul 7).
47
Cercetarea tiinific medical
Grafice
Exist dou categorii de moduri grafice sub care se pot prezenta datele:
1. Ilustraii i fotografii
2. Grafice
48
Cercetarea tiinific medical
80
60
Nr cazuri de boal
40
20
1999 2000 2001 2002 2003
49
Cercetarea tiinific medical
Diagrama tip scatter, prezint datele asociate perechi (x,y), sub forma unui noir
de puncte. Este foarte util pentru aprecierea vizual a unei eventuale corelaii ntre cele
dou variabile studiate (Figura 6).
120
100
80
HbA2
60
40
20
0
0 10 20 30 40 50
Vrst
Vrst - HbA2
Figura 6. Diagram tip scatter. Exprim vizual eventuala asociere dintre vrst i
cantitatea de HbA2 (se poate spune c cu creterea n vrst cantitatea de HbA2
rmne aproximativ constant).
Graficul cu bare este primul utilizat pentru prezentarea datelor calitativ. Este ideal
pentru prezentarea comparativ a datelor. Prezint comparativ o variabil pe parcursul
mai multor etape. Este posibil prezentarea comparativ a mai multor variabile. Ca reguli
generale:
Distana dintre bare trebuie s fie mai mic dect limea lor
Folosirea culorilor este important n prezentri sau postere (Figura 7)
Este util s se indice valoarea care este reprezentativ
100
80
60 90
40
20
0
2001 2002 2003 2004
28%
72%
Fem ei Brbai
Cartograma este o hart a unei ri, regiuni, ora sau a ntregului glob care prezint
vizual prezena unei boli sau a oricrui element, comparativ. Se folosete de epidemiologi
(Figura 9).
Multicentrice.
Rezumatul trebuie foarte bine formulat avnd rolul de a prezenta pe scurt ntreaga
informaie a articolului. Rezumatul trebuie s precizeze cele mai importante aspecte ale
lucrrii, s furnizeze informaii precise rspunznd la ntrebrile: de ce s-a fcut studiul?
cum s-a fcut? care sunt rezultatele principale? cum sunt interpretate rezultatele? care
este opinia autorilor despre rezultatele obinute. In redactarea rezumatului se vor folosi
propoziii scurte, verbele vor fi folosite la timpul trecut.
Nu se vor utiliza n rezumat abrevieri, tabele, figuri, referine bibliografice. Nu va fi
prea extins, lungimea sa este deseori indicat de instruciunile ctre autori ale revistei
unde se va publica, cel mai adesea ntre 250-300 de cuvinte.
Rezumatului i se ataeaz cuvintele cheie, cuvinte care exprim principalele
elemente abordate.
52
Cercetarea tiinific medical
Materialul i metodele
Acest capitol cuprinde expunerea materialului de studiu i a metodelor de lucru i
trebuie s indice:
- la cine sau la ce se refer lucrarea (bolnavi, linii celulare, animale etc.)
- subiecii inclui in studiu, modul de selectare, criteriile de includere respectiv de
excludere din studiu, consimmnt informat pentru subiecii umani n cazul
folosirii unor proceduri invazive sau administrrii unui medicament
- tipul studiului
- loturile luate n studiu, cu meniunea dac au reprezentativitate cantitativ i
calitativ
- variabilele de intervenie, respectiv ce se testeaz (aciunea unui medicament,
rezultatele unei intervenii chirurgicale, valoarea unui examen biologic,
radiologic). In caz de testri cantitative trebuie menionate tehnicile. Dac
tehnica folosit este nou se va recurge la descrierea de aa manier ca s
permit reproducerea ei i de ctre ali cercettori. Dac metoda este
cunoscut, se va face doar trimitere la lista bibliografic.
- metodele de culegere a datelor
- metodele de evaluare i criteriile de raionament utilizate, spre exemplu
raionamentul statistic, precizarea metodelor statistice folosite, puterea statistic
a testului,
- programele utilizate (ex.EpiInfo,EXCEL,SPSS etc.)
53
Cercetarea tiinific medical
Rezultate
Acest capitol este inima articolului original, reprezint finalitatea cercetrii i baza
discuiei ulterioare.
Rezultatele trebuie s fie prezentate clar, simplu, fr afirmaii vagi (s-a constatat o
tendin de cretere), ntr-o manier concis. Este de dorit s fie expuse doar rezultatele,
nu trebuie s comporte nici un comentariu, explicaii sau comparaii cu alte studii, n
consecin nu trebuie s includ titluri bibliografice, cu excepia bibliografiei legat de
metoda folosit. Pentru exprimarea ct mai sugestiv a rezultatelor se va face apel la
ilustraii, tabele, grafice.
Rezultatele trebuie s ofere rspuns la obiectivele studiului, nu trebuie ndeprtate
nici rezultatele negative i nici rezultatele care invalideaz eventual ipoteza.
Ca i n capitolul precedent, timpul verbelor trebuie s fie trecutul.
Discuii
Scopul discuiilor este de a interpreta lucrarea realizat, calitatea i interesul strnit
de acestea , reflectnd cultura tiinific i inteligena autorilor.
Acest capitol rspunde la trei obiective.
Primul obiectiv este de a comunica dac scopul cercetrii a fost sau nu atins, cel de
al doilea este de a aprecia calitatea i validitatea rezultatelor (dac numrul subiecilor
investigai a fost suficient; dac exist biasuri de selecie; dac metoda aleas a fost
optim; de ce a fost preferat metoda respectiv; cum se interpreteaz rezultatele n
funcie de metoda ultilizat; care este puterea statistic a rezultatelor). Al treilea obiectiv
este de a compara rezultatele studiului cu cele ale altor autori. Trebuie menionat aportul
personal, maniera n care a fost abordat problema, fr a face o revist a literaturii.
Spiritul critic i prudena evit unele erori care pot s apar n redactarea acestui
capitol, cum ar fi: repetarea rezultatelor n detaliu, repetarea datelor incluse n capitolul
Introducere, subiectivismul excesiv n aprecierea propriilor rezultate, enunarea unor
afirmaii nesusinute de coninutul lucrrii.
Capitolul Discuii nu trebuie s depeasc 50% din lungimea articolului, nu
trebuie criticate lucrrile altor autori ci doar critica propriei lucrri. Este indicat utilizarea
pronumelor personale noi sau eu n prezentarea lucrrii proprii pentru a evita confuzia
cu rezultatele altor cercettori
54
Cercetarea tiinific medical
Concluzii
Concluziile trebuie s rezulte din cercetarea efectuat, s fie concluziile autorilor, s
fie clar i concis formulate, s nu repete rezultate ci s sumarizeze dovezile pentru fiecare
concluzie.
Nu numrul concluziilor este important, ci esena acestora. Este de multe ori greit
ideea c un numr mic de concluzii va scdea valoarea lucrrii.
55
Cercetarea tiinific medical
Intocmirea i citarea referinelor n text se poate face folosind unul din cele trei
sisteme:
Sistemul Harvard. In acest sistem citarea autorului/autorilor n text se face cu
numele i anul apariiei lucrrii puse n parantez, iar n lista bibliografic de la sfritul
articolului autorii sunt pui n ordine alfabetic fr numr de ordine.
Sistemul Vancouver sau sistemul numeric secvenial. In lucrare referinele sunt
numerotate cu cifre arabe plasate n parantez, ordinea lor fiind cea a apariiei n text.
Dac sunt mai multe referine plasarea lor n parantez se face n ordine cresctoare cu
virgule ntre ele; i pstreaz acelai numr la mai multe citri. n lista de referine autorii
sunt menionai n ordinea apariiei n text.
Sistemul alfabetic-numeric este un sistem hibrid n care referinele numerotate cu
cifre arabe i puse n parantez sunt introduse n text n ordinea apariiei lor, n lista
bibliografic lucrrile sunt puse n ordinea alfabetic a autorilor.
Stilul reprezint una din condiiile eseniale ale unei bune redactri, atributele unui
stil bun fiind: precizia, claritatea i concizia
Precizia este caracteristica ce trebuie s ghideze att cercetarea ct i redactare.
Ea se refer la exactitatea tuturor datelor, la coerena lor n text.
Claritatea este o condiie necesar pentru a te face neles. Ea implic utilizarea de
cuvinte simple i o sintax simpl ,evitndu-se pleonasmele, termeni medicali incoreci,
expresii greite gramatical.
Concizia const n utilizarea a ct mai puine cuvinte pentru a exprima a idee,
suprimarea cuvintelor i expresiilor fr valoare, evitarea repetrilor de fraze cu aceeai
exprimare.
56
Cercetarea tiinific medical
Dimensiunea lucrrii
O lucrare tiinific poate conine ntre 3.300-3.500 cuvinte i n medie 5 tabele sau
grafice.
Manuscrisul trebuie revzut de mai multe ori pentru a corecta orice greeal. Autorii
trebuie s se asigure c a fost respectat structura lucrrii, c are o extindere adecvat,
c referinele, tabelele i figurile se regsesc n text i sunt comprehensibile prin ele
nsele.
Dactilografierea articolelor se va face conform cerinelor revistei la care urmeaz a
fi trimis articolul. Numele autorilor trebuie s apar numai pe prima pagin pentru a
permite lectura anonim a articolului de ctre experii refereni.
Expedierea spre o revist se face atand lucrrii o scrisoare de nsoire semnat
de toi autorii cu adresele lor pentru a se putea purta corespondena necesar, scrisoare
n care mai trebuie menionat faptul c lucrarea nu a mai fost publicat i c nu sunt
conflicte de interes
Redacia revistei care urmeaz a publica lucrarea confirm primirea i trece apoi la
analiza i selecia lucrrii, pe baza recenziilor primite din partea mai multor experi (peer-
review).
Decizia n legtur cu publicarea articolului trebuie anunat la 6-8 sptmni de la
primirea articolului.
Decizii posibile ale editorului: acceptarea publicrii fr modificri, acceptarea
publicrii condiionat de efectuarea unor modificri de coninut sau de structur, situaie
n care autorul trebuie s refac lucrarea i s trimit lucrarea corectat nsoit de o
scrisoare n care rspunde punct cu punct criticilor. Ultima posibilitate este ca articolul s
fie refuzat de la publicare
57
Cercetarea tiinific medical
Colective
1. studii corelaionale(ecologice)
2. studii transversale (n seciuni, de prevalen)
58
Cercetarea tiinific medical
Se refer la:
raportarea unui caz unic, sigur, nou (noutatea absolut);
orice problem clinic, inclusiv rezultatele unui screening, tratament, istoria
natural a bolii sau evenimente neobinuite cum ar fi reacii adverse la
medicamente.
60
Cercetarea tiinific medical
Dezavantaje:
nu permit stabilirea secvenei temporale (deducerea relaiei cauz-efect) cu
toate c pot stabili o asociere ntre starea patologic i un factor de risc
presupus;
pot induce erori;
prevalena nu permite stabilirea incidenei;
raportul prevalenelor (expui-neexpui) nu permite calcularea riscului relativ;
pot conduce la interpretri abuzive;
nu pot estima asocierea boal/factor de risc n boli rare, deoarece ar fi nevoie
de o talie foarte mare a eantionului.
61
Cercetarea tiinific medical
n studiile caz-control sunt incluse 2 loturi, un lot de persoane care prezint boala
ce intereseaz studiul i un lot de control (persoane fr boal). Se pleac de la
cunoaterea efectului (boala) cutndu-se n general retrospectiv factorii de risc posibili
cauzatori, comparativ la cele 2 loturi. (Figura 10)
Sunt studii longitudinale pentru c se refer la un timp mai ndelungat, nu doar la o
secven n timp cum este cazul studiilor transversale, sunt studii de observaie i analitice
pentru c se bazeaz pe ipoteze care se verific.
n afara modalitii de colectare retrospectiv a datelor, exist i posibilitatea de
colectare continu odat cu trecerea timpului.
Selectarea celor 2 loturi se face n prezent, expunerile se cerceteaz n trecut,
selecia se bazeaz pe o singur boal, studiile pot ns compara o boal cu mai muli
factori de risc posibili (exemplu: cancerul pulmonar cu fumatul, poluarea aerului,
expunerile ocupaionale la factorii cancerigeni).
Expui
Eantion de
persoane cu boal
Neexpui
Populaie
Expui
Eantion de persoane
fr boal
Neexpui
62
Cercetarea tiinific medical
63
Cercetarea tiinific medical
Dezavantaje:
Erori de informaie despre expunere (erori de memorie); erori de selecie
nu pot permite calculul direct al incidenei;
este dificil de analizat secvena temporal deoarece datele despre expunere i
boal sunt colectate n acelai timp (dificultatea este mai mare pentru bolile
cronice cu debut insidios);
este dificil de apreciat validarea datelor;
nu se pot folosi pentru expuneri rare;
studiaz un singur efect;
Un test sau un procedeu diagnostic poate aduce practicii medicale dou beneficii:
stabilirea mai exact a diagnosticului, care este confirmat de legtura ntre
valorile testului i boal;
o mai bun decizie terapeutic.
64
Cercetarea tiinific medical
Din tabel se mai pot determina parametrii unui test: sensibilitatea i specificitatea.
Sensibilitatea este capacitatea testului de a identifica persoanele cu boal,
respectiv indic proporia de subieci cu test pozitiv din totalitatea bolnavilor.
Sensibilitatea mai poate fi definit ca probabilitatea unei persoane bolnave de a
avea un test pozitiv i se exprim prin raportul dintre bolnavi cu teste pozitive i total
bolnavi.
Sc = bolnavi cu teste +/total bolnavi
Specificitatea precizia cu care un test identific corect persoanele care nu au boal,
indicnd proporia de subieci cu test negativ din totalul celor indemni de boal.
Se exprim prin raportul dintre persoanele sntoase cu teste negative i totalul
persoanelor sntoase.
Sp = persoane sntoase cu teste -/total persoane sntoase
Un test ideal este cel cu Sc i Sp de 100% fiecare, ceea ce n practic nu este
posibil. Cu ct se tinde la creterea sensibilitii cu att scade specificitatea i invers.
Ali doi parametrii curent utilizai pentru aprecierea valorii diagnostice a unui test,
derivnd din Sc i Sp, sunt ratele false (fals pozitiv i fals negativ).
65
Cercetarea tiinific medical
Rata fals pozitiv, probabilitatea ca un sntos s aib test pozitiv. Se exprim prin
raportul dintre numrul persoanelor fr boal cu teste pozitive i totalul persoanelor fr
boal.
RFP = nr. persoane fr boal cu teste +/total persoane fr boal sau (1-Sp)
Rata fals negativ, probabilitatea ca bolnavul s aib test negativ. Este raportul
dintre numrul de bolnavi cu teste negative i numrul total de bolnavi.
RFN = nr. bolnavi cu teste -/nr. bolnavi sau (1-Sc)
n cazul testelor bazate pe o evaluare cantitativ (glicemie, colesterol, etc.) trebuie
ales un prag de decizie, un punct de demarcaie ntre normal i anormal, pentru a permite
clasificarea unui subiect ca bolnav sau ca sntos.
Limita valorii pragului de decizie influeneaz Sc i Sp:
cu ct limita (pragul de decizie) va fi plasat mai jos, cu att mai mare va fi
numrul bolnavilor identificai, dar cu att mai mare va fi i numrul numrul
fals pozitivilor;
cu ct pragul este plasat la valori mai mari, cu att mai mare va fi numrul
sntoilor identificai, dar i a numrului de fali negativi.
66
Cercetarea tiinific medical
Sunt numite nc i studii de urmrire sau de inciden i fac parte din categoria
studiilor analitice. Reprezint forma cea mai riguroas de studii epidemiologice non
experimentale.
Obiectivul unui astfel de studiu este demonstrarea importanei unui factor n
etiologia unei mbolnviri, prin stabilirea unor legturi semnificative bazate pe teste
statistice i prin cuantificarea acestor legturi.
67
Cercetarea tiinific medical
Ambele subgrupuri se vor urmri n timp, n viitor, colectarea datelor se face deci la
puncte diferite n timp, motiv pentru care studiile sunt longitudinale. Urmrirea loturilor
permite identificarea cazurilor noi de boal, ulterior fcndu-se comparaia ntre cele dou
loturi (fig. 12).
Cu boal
Expuse
Persoane Fr boal
Populaie fr
boal Cu boal
Neexpuse
Fr boal
Timpul prezent Timpul viitor
Durata investigaiei
3. Etapele studiului:
Se recurge la selectarea a dou loturi (n caz de expuneri obinuite);
- lot special - lot ocupaional (n caz de expuneri neobinuite).
La lotul expui se vor preciza:
Factorii de risc presupui i modalitile de msurare a acestora
Criteriile de eligibilitate ale subiecilor (sex, vrst, etc.)
Perioada de urmrire
Msurile ce trebuie luate pentru a evita pierderile pe parcursul studiului
Definirea mijloacelor de diagnostic utilizate
68
Cercetarea tiinific medical
4. Analiza datelor
n analiza datelor se calculeaz numrul de cazuri nou aprute n ambele
subgrupe, deci incidena la expui i la neexpui.
Riscul relativ este raportul dintre incidena bolii la persoane expuse i persoane
neexpuse factorului de risc, respectiv dintre riscul bolii la expui i neexpui.
R1
RR =
R0
R1= riscul (incidena) bolii la expui
R0= riscul (incidena) bolii la neexpui
Riscul relativ indic de cte ori este mai mare riscul la expui fa de neexpui,
respectiv subiectul expus la factorul studiat are de X ori mai multe anse de a face boala
definit prin criteriul principal de evaluare, fa de subiectul neexpus.
Riscul atribuibil (RA), denumit nc excesul de risc msoar diferena dintre riscul
(incidena) bolii la expui i neexpui, indicnd cu ct este mai mare riscul la expui fa
de neexpui.
69
Cercetarea tiinific medical
RA=R1-R0
Interpretare:
RR RA
>1 >0 asociere factor de risc-boal
=1 =0 factor indiferent
<1 <0 factor de protecie
Fraciunea atribuibil sau etiologic (RA%), msoar specificitatea legturii ntre
factorul de risc i mbolnvire indicnd partea (procentul) factorului de risc studiat din riscul
total al unui efect, respectiv indic ct la sut din riscul expuilor se datorete factorului de
risc studiat.
RR 1
RA%= 100
RR
Rp R 0
RAp=
Rp
Erori posibile
A) de selecie:
B) de clasificare
C) de pierdere a subiecilor pe parcursul studiului
D) factori de confuzie
70
Cercetarea tiinific medical
71
Cercetarea tiinific medical
2. Constituirea cohortei
Populaia de referin - populaia cruia i se adreseaz tratamentul, fiind
reprezentat de toi pacienii care prezint boala n cauz.
Populaia experimental este reprezentat de eantionul extras din populaia de
referin i care prezint caracteristicile acesteia.
Grupurile incluse n studiu. Subiecii sunt selectai prin randomizare n dou grupuri:
grupul tratat i control dup cum vor fi sau nu vor fi supui unei intervenii. Grupul de
control poate fi grup fr tratament, cu tratament placebo sau cu tratament de referin cu
eficacitate demonstrat. Vor fi urmrite i comparate efectele aprute n cele dou grupuri.
(Fig. 13).
Populaia de referin
Populaia experimental
Randomizare
- urmrire
- comparare a evenimentelor
Figura 13. Design-ul SRC
72
Cercetarea tiinific medical
73
Cercetarea tiinific medical
5. Supravegherea subiecilor.
Pentru ambele loturi luate n studiu supravegherea se va face n acelai mod i
pentru aceeai perioad de timp, fiind menionate:
ameliorarea, pstrarea sau agravarea bolii
numrul de decese
apariia unor complicaii
apariia recidivelor
Trebuie meninut compliana, investigatorul trebuie s fie sigur c s-a administrat
factorul de intervenie la toate persoanele din grupul tratat
6. Analiza rezultatelor.
Analiza rezultatelor trebuie s aduc rspunsuri la ntrebrile:
A fost intervenia eficient? Pentru aceasta se apeleaz la calcularea ratelor
de inciden pentru lotul tratat i control, dac rata de inciden a bolii este mai mare la
grupul control dect la grupul tratat, exist evidena c intervenia a sczut riscul bolii.
Pentru analiza statistic se apeleaz la calculul lui chi2, i la regresie.
Ct de puternic este efectul indus de intervenia respectiv? Asocierea
intervenie-efect se apreciaz prin cuantificarea riscului relativ (RR), care este raportul
dintre rata de inciden a bolii la grupul tratat i rata de inciden la grupul control.
74
Cercetarea tiinific medical
75
Cercetarea tiinific medical
Etapele studiului
Alegerea lotului: este nevoie de un lot unitar (18-24 persoane) format din
voluntari sntoi, alei pe criterii de eligibilitate i de excludere.
o Trebuie realizat standardizarea efortului fizic, alimentaiei aplicat nainte i
n timpul studiului, pentru a reduce variabilitatea factorilor, singura excepie
fiind administrarea produselor medicamentoase
o produsul de investigat (medicamente multisurs) i produsul de referin
(inovator)
Modelul de studiu
o tip ncruciat, cu repartiie aleatorie a voluntarilor
o fiecare va primi ambele produse, medicamentul multisurs, deci
medicamentul de studiat i produsul de referin (inovator), cte unul n
fiecare perioad, ordinea de administrare supunndu-se unei alegeri aleatorii
fiind de tip mascat
o ntre cele dou administrri se menine un timp liber (wash-out), timp cel
puin egal cu de 5 ori timpul de njumtire a principiului activ
o se pstreaz aceiai posologie a medicamentelor pentru toi subiecii
o evaluarea bioechivalenei se bazeaz pe msurarea concentraiei principiului
activ i a metabolitului su activ dac exist (determinani farmacocinetici),
prin procedee analitice. Se va utiliza o metod analitic reproductibil,
specific, suficient de sensibil, precis i adecvat pentru dozarea
substanei active i / sau a metabolitului din plasm, ser, snge sau urin.
76
Cercetarea tiinific medical
77
Cercetarea tiinific medical
Limite:
Nu se cunoate ntotdeauna perioada wash out
Nu se pot aplica pentru medicamente cu aciune permanent
78
Etica n cercetarea medical
Orice studiu de cercetare clinic n care sunt implicai pacieni ridic probleme de
etic, cercetarea putnd genera unele inconveniente subiecilor.
Pentru a preveni apariia unor riscuri la subiecii inclui n cercetarea medical,
exist o legislaie particular naional i internaional, precum i instane la care
investigatorul trebuie s se refere.
Dou dintre aceste documente au importan deosebit: Declaraia de la Helsinki a
Asociaiei Medicale Mondiale, care dei se refer la membrii acestei Asociaii, fiind primul
document care a reglementat regulile etice ale cercetrii biomedicale care implic subieci
umani, s-a extins ulterior n foarte multe ri.
Un al doilea document este Convenia Oviedo a Uniunii Europene privind
reglementrile de implementare a eticii n cercetarea biomedical, fiind n acelai timp un
ajutor pentru Curtea European a Drepturilor Omului n interpretarea drepturilor pe care le
au persoanele care particip la cercetarea medical.
Sunt recunoscute patru principii ale cercetrii medicale pe subieci umani n care se
regsesc toate valorile i normele etice valabile:
Principiul interesului i beneficiul cercetrii;
Principiul inocuitii cercetrii;
Principiul respectului persoanei;
Principiul echitii.
79
Etica n cercetarea medical
Riscul maxim trebuie s fie cel puin echivalent cu cel la care sunt expui n mod
obinuit pacienii n cursul practicii medicale.
Att beneficiile, ct i riscurile trebuie definite clar la nceputul studiului.
80
Etica n cercetarea medical
81
Etica n cercetarea medical
dosarul subiectului
consimmntul informat
informaii pentru voluntari
Comitetul de etic are obligaia de a nregistra documentele primite cu menionarea
datei, iar aprobarea pentru efectuarea studiului trebuie emis n scris dup studierea
documentaiei de ctre membrii comitetului.
82
Etica n cercetarea medical
nseamn c va fi un numr mare de persoane care se vor gsi n aceiai stare potenial
neplcut. n ambele situaii resursele umane i materiale au fost folosite incorect fiind
deci o problem de etic.
Utilizarea neadecvat a mijloacelor statistice poate genera rezultatele incorecte,
care aplicate, pot conduce la practici clinice eronate.
Corectarea rezultatelor fals pozitive i fals negative va antrena cercetri
complementare ulterioare, cercetri care vor irosi resursele destinate cercetrii.
83
Prezentarea oral a unei lucrri tiinifice
5. PREZENTAREA ORAL
A UNEI LUCRRI TIINIFICE
Organizarea prezentrii
9 anunai clar subiectul
9 precizai de la nceput obiectivul studiului
9 prezentai cuprinsul
9 utilizai tranziii la nceputul fiecrui capitol al lucrrii (o bun tranziie
privete napoi spre ceea ce s-a prezentat i ceea ce urmeaz a se
prezenta)
Vocea corespunztoare
9 proiectai-v vocea pentru a fi auzit de ntreg auditoriu
9 facei pauze ntre fraze (nu uitai s respirai)
84
Prezentarea oral a unei lucrri tiinifice
85