ICTERUL MECANIC

Icterul este un simptom frecvent (uneori cel mai important) al multor afeciuni.n corespundere cu
mecanismul apariiei deosebim 3 forme clasice ale icterului:
a) icter n urma alterrii parenchimului ficatului - icter parenchimatos (intrahepatic);
b) n urma obturrii cilor biliare-icter mecanic (posthepatic);
c) n urma formrii n abunden a pigmentului biliar-icter hemolitic (antehepatic).
Noi ne vom preocupa de icterul mecanic, posthepatic. Sindromul icterului mecanic mpreuneaz un
grup numeros de afeciuni cu o particularitate comun - impermiabilitatea cilor biliare magistrale.
n dependen de nivelul impermiabilitii cilor biliare i n corespundere cu problemele de tactic i
tehnic chirurgical deosebim 3 tipuri de dereglri a permiabilitii cilor biliare:
1) impermiabilitatea sectorului distal al coledocului;
2) impermiabilitatea sectorului supraduodenal al hepatico-coledocului;
3) impermiabilitatea cilor hepatice (de la poarta ficatului pn la hil).
Cea mai frecvent cauz a icterului mecanic este obturarea cilor biliare de ctre calculi. Litiaza
coledocian poate fi secundar de origine vezicular (97-99%) sau primar autohton (1-3%). Calculii
veziculari pot ajunge n calea biliar principal prin intermediul canalului cistic, dac acesta este permeabil i
suficient de larg. Trecerea calculului are loc, de obicei, n timpul colicelor biliare, care determin
sindromul paroxistic dureros. Odat ajuns n coledoc, calculul se poate localiza la diferite nivele, sau poate
s treac mai departe prin jonciunea coledoco-duodenal n duoden (de obicei n microlitiaz).
Localizarea n calea biliar principal are loc, cel mai frecvent, la nivelul coledocului supraduodenal (71%),
mai rar n ampula Vater (22%), n canalele extrahepatice (4%) i intrahepatice (3-5%).
Litiaza coledocian poate fi unic sau multipl i se ntlnete n 15-20% cazuri din tot lotul bolnavilor
cu litiaza biliar (S. Duca, 1997). Calculii de origine vezicular conin colesterin i pigmeni, sau colesterin,
pigmeni i sruri de calciu, pe cnd cei autohtoni - numai pigmeni biliari i de acea se frm.
Calculul coledocian poate determina ulceraii la nivelul mucoasei coledociene, cea ce deschide
poarta infeciei. Din acest moment are loc dezvoltarea procesului de coledocit, care se soldeaz cu remanieri
profunde la nivelul mucoasei, dup care pereii se ngroa, se sclerozeaz. Calculul situat la nivelul papilei
oddiene provoac iritarea ei, infecia mucoasei ampulare, determinnd un proces de papilo-oddit scleroas
stenozant.
Mai rar, lumenul coledocian l pot obtura: ascaridele, chistul hidatic, corpii strini (dren uitat),
cheaguri de snge etc.
A dou cauz, dup frecvena, care provoac icterul mecanic este strictura cilor biliare care poate fi
situat att n regiunea papilei Vater, ct i n segmentul supraduodenal al hepatico-coledocului. Strictura
papilei Vater descoperit i descris pentru prima dat de ctre Langenbruch n 1884, poate fi ntlnit cu o
regularitate divers-de la 1,7% (B. A. Petrov, E.I. Galperin, 1971), pn la 29,5% (Hess) din tot lotul bolnavilor
cu colelitiaz. Cele mai frecvente cauze sunt: dereglri a funciei sfincterului Oddi, procesele inflamatorii n
duoden, pancreatita, coledocolitiaza etc.
Cauzele stricturii cilor biliare n segmentul supraduodenal n 10-15% cazuri pot fi: procesele
inflamatorii (colangite, pedunculite), lezarea cilor extrahepatice n timpul operaiilor din zona hepato-
duodenal. Foarte rar cauza stricturii este tumoarea malign a cilor biliare.
A treia cauz, dup frecven, a icterului mecanic este compresia cilor biliare extrahepatice de ctre
tumori maligne i benigne a capului pancreasului, rinichiului drept, papilei Vater, stomacului, veziculei
biliare, precum i procesele inflamatorii din aceast regiune: colecistite, pancreatite pseudotumoroase
indurative, limfadenita paracoledocian etc.
PATOFIZIOLOGIA ICTERULUI MECANIC
Generarea i eliminarea bilei este una dintre cele mai complicate i integrative funcii metabolice
ale ficatului. Bila este un product excretor al ficatului, n componena creia aflm att elemente de balast i
chiar toxice pentru organism i care urmeaz a fi eliminate n exterior, precum, i substane strict necesare
pentru procesul de digestie n intestin. Bila conine: acizi biliari, colesterin, fosfolipide, bilirubin,
proteine, ioni minerali (n total - 3%) i ap (97%). Partea de baz a rezidiului uscat revine acizilor biliari
care sunt sintetizai numai de ctre ficat n cantitate de 10-20 gr. n 24 ore. Anume acizii biliari diminueaz
tensiunea superficial a bilei, micornd prin aceasta viscozitatea ei, pstrnd colesterina n stare lichid
(solubil). Deaceea, diminuarea ponderii acizilor biliari n componena bilei este, probabil, cauza principal a
sedimentrii i formrii calculilor biliari (B.A. Petrov, E.I.Galperin, 1971).
Bila final se compune din 2 fracii: bila primar i secundar.
Bila primar generat de celulele hepatice, se elimin n capilarele hepatice i conine
colesterin, acizi biliari i fosfolipide. Bila secundar este secretat de ctre epiteliul canalelor biliare, prezint
fracia hidroelectrolitic i este compus din bicarbonat i clorur de sodiu i ap. n decurs de 24 ore se elimin
n mediu un litru de bil (M.Cuzin, 1994), mai ales n timpul zilei, care se ndreapt spre duoden. Tensiunea
secretoare, generat de ctre ficat, este de 30 mm H2O, debutul mediu al secreiei de bil fiind de 40 ml/min.
(M.Cuzin, 1944). Secretarea bilei, mai ales a celei primare, necesit energie, avnd drept izvor de baz-acidul
adenozintrifosfat (ATF). Drept surs de acumulare a bilirubinei n bil servete procesul fiziologic de
dezintegrare continu a eritrocitelor mbtrnite n celulele Couper i a sistemului reticuloendotelial, cu
convertirea hemoglobinei n bilirubin.
Bilirubina nou aprut este neconjugat (reacia Van Den Berg indirect) este insolubil n ap
i circul n plasm legat de o fracie mare albuminoas. Ea este prezent n icterul hemolitic (prehepatic).
La nivelul ficatului ea este absorbit de ctre celulele hepatice i supus procesului de conjugare
cu acidul hialuronic. Bilirubina legat (reacia Van Den Berg direct) este solubil n ap i se elimin n
intestin, restabilindu-se pn la urobilinogen, care parial se reabsoarbe, iar n temei se elimin prin urin
(urobilin) i masele fecale (stercobilin).
Cnd este dereglat tranzitul bilei prin cile biliare, indiferent de cauz, se dezvolt hipertenzia
biliar cu rspndirea stazei asupra capilarelor biliare intracelulare, cu reinerea intracelular a bilirubinei i
regurgitarea componenilor biliari n circulaia sanguin cea ce prezint veriga de baz n declanarea tabloului
clinic. n aceste condiii n snge crete vdit cantitatea de bilirubin conjugat (direct), care, fiind
hidrosolubil apare n urin.
S-a confirmat c n icterul mecanic este diminuat simitor activitatea fermenilor
citocromoxidaza i succinatdehidrogenaza cea ce se soldeaz cu dereglarea proceselor de utilizare a oxigenului
de ctre hepatocite cu hipoxia i distrucia lor. Concomitent este dereglat vdit microcirculaia intrahepatic,
repede crete volumul limfei. n aceste condiii sporete cantitatea substanelor nocive i bila devine toxic cea
ce se reflect asupra componenei calitative - este inhibat secreia acizilor biliari, crete concentraia bilirubinei
i viscozitatea bilei, se deregleaz permeabilitatea vaso-tisular. Toate acestea au ca consecin apariia
focarelor de colestaz i distrofia brutal a hepatocitelor. Celulele hepatice acumuleaz n cantiti mari
pigmeni biliari cu descompunerea lor ulterioar. Capilarele biliare sunt mult prea lrgite, lumenul lor fiind
ocupat de ctre chiaguri biliari voluminoi.
Dac n aceast situaie are loc lichidarea rapid a hipertenziei biliare prin intermediul interveniei
chirurgicale bolnavii, n timp scurt decedeaz n urma insuficienei hepato-cerebrale, la baza creia st
discomplexarea trabeculelor hepatice i accelerarea proceselor distrofice ca urmare a creterii exagerate a
activitii fermenilor lizosomali.
TABLOUL CLINIC
Dup cum am menionat mai sus, de cele mai dese ori, cauza icterului mecanic (posthepatic) este
litiaza coledocului, care declaneaz sindromul coledocian major, manifestat prin triada simptomatic
Chofford-Villar-Charcot format din: durere, icter i febr cu frison. Scaunul se decoloreaz, urina
viceversa devine nchis la culoare i n continuare apare pruritul, care este determinat de influena acizilor
biliari asupra receptorilor dermali i e prezent n 50% cazuri de icter calculos i 25% - de icter canceros.
Odat cu ncetarea durerii, icterul i febra pot dispare rapid sau lent. Dispariia icterului i febrei
dup trecerea crizei dureroase este un semn important pentru diagnosticul diferenial al litiazei coledociene.
Decolorarea bolnavului merge paralel cu dispariia spasmului, edemului i dezinclavrii calculului. Reapariia
icterului, precedat sau nu de colica coledocian, este un argument n plus, n stabilirea diagnosticului de litiaz a
cii biliare principale.
Examenul clinic obiectiv evideniaz coloraia icteric a tegumentelor i sclerelor,
sensibilitatea, durerea sau contractura la nivelul hipocondrului drept. Durerea este localizat mai ales n
zona pancreatico-coledocian, descris de Chauffard. Ficatul este mrit de volum, cnd staza biliar este
important, cu marginea anterioar uor rotungit i indurat. Suprafaa ficatului este neted. Prezena
calculului n coledoc este resimit i de alte organe i n primul rnd de pancreas. Papilo-oddit scleroas, care
se asociaz foarte frecvent litiazei coledociene obstructive sau neobstructive, poate fi cauza unor forme
anatomo-clinice de pancreatit.
n icterul mecanic de origine canceroas durerea de asemenea este prezent, ns apariia ei este
treptat, se localizeaz n epigastru cu iradierea n spate, n regiunea lombar, deseori este anticipat de icter,
care n aceste cazuri crete treptat. Printre alte plngeri bolnavii acuz slbiciune, inapeten, greuri, vome,
constipaii. Bolnavul este astenic, bradicardic i nelinitit de pruritul care treptat se intensific i deseori anticip
icterul. La inspecie se observ culoarea galben a tegumentelor i sclerelor, deseori (n 60% cazuri) e prezent
simptomul Courvoizier (1890) manifestat prin triad: 1) caexia bolnavului; 2) icter pronunat; 3)
reliefarea vezicii biliare prin peretele abdominal.
 La palpare gsim abdomenul nencordat, prin care se apreciaz fundul colecistului mrit n
volum i elastic.
DIAGNOSTICUL ICTERULUI MECANIC
Dintre semnele de laborator trebuiesc menionate urmtoarele: leucocitoza elevat, accelerarea
VSH, creterea bilirubinei cu preponderena fraciei directe, a colesterinei i fosfatazei alcaline, apariia n
urin a pigmenilor i acizilor biliari cu dispariia concomitent a urobilinei. Brusc scad factorii de
coagulare (protrombina i fibrinogenul, proaccelerina- factorul V i proconvertina - factorul VII,
vitamina K). n cazurile depite constatm hipoproteinemie, creterea globulinei L2. Transaminazele
(aspartataminotransferaza i alaninaminotransferaza) sunt la norma sau puin elevate.
Printre alte investigaii se numr: metodele radiografice ca: radiografia de ansamblu,
holegrafia (peroral i intravenoas), dat fiind faptul creterii bilirubinei i, deci, scderi posibilitii
hepatocitelor de a acumula i a elimina substana de contrast, i pierde importana informativ n cazurile
acestea este holegrafia transparietohepatic (percutan). Examenul colangiografic executat n decursul
operaiei cu manometria cilor biliare.
n ultimii ani a luat rspndire colangiografia (la nevoie colangiopancreatografia) retrograd cu
ajutorul duodenoscopul, precum i colangioscopie att retrograd ct i cea intraoperatorie.
De mare folos este i laparoscopia, care nu numai c ne poate dumeri n stabilirea nivelului
obstacolului, dar ne indic i originea lui prin biopsie. Mai ales de mare important este laparoscopia la
diferenierea icterul mecanic (posthepatic) de cel parenchimatos (intrahepatic). ns cea mai informativ i
miniagresiv metod de difereniere a celor dou ictere este scanarea cu izotopi de aur, care n icterul
parenchimatos va evidenia o absorbie diminuat i nceat a izotopilor de ctre hepatocii i o eliminare
ncetinit n colecist. n cazurile icterului mecanic vom constata o absorbie mai mult sau mai puin normal, dat
cu lipsa total a izotopilor n colecist, cile biliare extrahepatice i n intestin.
O alt investigaie neagresiv i foarte informativ este ultrasonografia, care adeseori indic att
cauza icterului mecanic ct i localizarea obstacolului.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL DIVERSELOR FORME DE ICTER

Icterul Icterul
Icterul mecanic
Exponentul parenchimatos hemolitic
(posthepatic)
(hepatocelular) (suprahepatic)
Dureri n
hipocondrul pronunate pot fi lipsesc
drept
Prurit dermal pronunat poate avea loc lipsete
numai n crize
Febra pronunat moderat
hemolitice
Nuana verzuie roietic
de culoarea
icterului lmii
Dimensiunile
mrit esenial crescute moderat aproape normale
ficatului
Dimensiunile mrite
normale moderat crescute
splinei considerabil
Anemia moderat rareori ntlnit pronunat
Reticulocitoza lipsete lipsete pronunat
Culoarea maselor normal, uneori normal, uneori
albicioas
fecale deschis ntunecat
Activitatea
crescut
transamino- moderat crescut normal
considerabil
ferazelor
Activitatea
crescut
fosfatazei crescut moderat normal
considerabil
alcaline
Activitatea
sorbitdehidro- normal crescut normal
genazei
Bilirubinurie pronunat poate lipsi lipsete
Urobilinurie lipsete este prezent pronunat
 Bilirubin dup D +++ D + D
Vanden-Berg I + I +++ I ++++
poate fi diminuat
Diminuat, se
Indicele de i nu se
restabilete normal
protrombin restabilete dup
dup Vicasol
Vicasol
Antigen pozitiv n
negativ negativ
australian hepatita virotic
negativ, uneori
Proba cu Timol negativ negativ
pozitiv
normal,
Cantitatea de
crescut crescut, normal
colesterin
diminuat
TRATAMENTUL
Un bolnav cu icter mecanic de origine litiazic are indicaie operatorie. Intervenia chirurgical
trebuie executat dup o pregtire prealabil pentru remontarea strii generale, i ameliorarea constantelor
biologice. La litiazicii coledocieni infectai cu fenomene de angiocolit, operaia va fi urgent sub protecia
antibioticelor.
Intervenia chirurgical se va executa sub anestezie general cu intubaie oro-traheal. La
bolnavii slbii cu riscul avansat de anestezie se utilizeaz anestezia epidural cu lidocain sau trimecain de
3%. Deschiderea cavitii peritoneale se face prin intermediul unei incizii mediane (Lebker) sau oblice n
hipocondrul drept (Koher). Explorarea cilor biliare externe trebuie fcut cu grij pentru a inventaria
totalitatea leziunilor i, deci, se va inspecta (manual, vizual i instrumental) toat regiunea pancreato-biliar.
Vezicula biliar va fi nlturat printr-o colecistectomie retrograd. Dac avem o bun colangiografie
preoperatorie, care ne-a precizat diagnosticul, se renun la aceast procedur preoperatorie. Pentru ndeprtarea
calculilor din calea biliar principal se deschide coledocul printr-o coledocotomie longitudinal
supraduodenal (10-15 mm) cea ce permite scoaterea calculilor cu pensa Desjardins sau cu sonda coule
metalic, sonda Dormia.
Pentru calculii inclavai n papila oddian sau n ampula lui Vater este nevoie de abordul
transduodenal al acestui segment, pentru care se efectueaz o duodenotomie longitudinal cu
papilofsincterotomie oddian. n ultimii 10-20 ani n aceste cazuri papilo-sfincterotomia se efectueaz din
interiorul duodenului cu ajutorul fibroduodenoscopului cu cteva zile nainte sau peste 2-3 zile dup operaie.
Coledocotomia poate fi ideal, cnd ea se termin prin sutura primar a inciziei, fr
drenaj extern. Pentru realizarea ei este necesar de a avea un coledoc cu un perete uor ngroat, care s permit
o bun sutur, bila s fie aseptic, iar permeabilitatea coledocului inferior i a jonciunii coledoco-duodenale
perfect. Aceste trei condiii, ns, se ntlnesc rar cea ce impune drenajul extern temporar. Drenajul pune cile
biliare principale n repaos, realizeaz evacuarea coninutului purulent sau biliopurulent, pn la sterilizarea
bilei. Mai mult ca att, prin tubul de dren se introduc antibiotice, novocain, no-pa, baralgin pentru
cedarea spasmului i se controleaz lumenul coledocian prin fistulo-colangiografie postoperatorie. Este
bine, ca n cazurile de litiaz multipl coledocian sau hepato-coledocian, colangiografia s se execute la
sfritul interveniei nainte de nchiderea peretelui, pentru a putea ndeprta imediat un eventual uitat calcul.
Dup locul introducerii drenului n coledoc, felul lui, orientarea captului intern i alte
particulariti deosebim diverse tipuri de drenaj extern:
1) drenaj tip Halstedt - introducerea unui dren simplu cu diametru de 2-3 mm prin ductul cistic, orientat spre
papila oddian;
2) drenajul tip Lane - acelai tub, cu aceeai orientare numai c trecut prin incizia longitudinal a coledocului
mai jos de ductul cistic;
3) drenaj tip Kehr - are forma unui T, ramura scurt se introduce tot prin incizia longitudinal n coledoc, iar
ramura lung se exteriorizeaz;
4) drenaj tip Robson-Vinevski - un tub cu mai multe orificii se introduce prin incizia longitudinal a
coledocului, captul intern fiind orientat spre hil, iar uneori i n unul din canalele hepatice;
5) drenaj tip Praderi-Smitt - captul intern al drenului de polietilen, gurit se afl n lumenul coledocului mai
sus de sutura lui, iar cel extern este exteriorizat transhepatic.
Drenajul coledocian extern se menine timp de 12-18 zile. ndeprtarea drenajului se recomand numai dup
ce ne-am convins clinic i colangiografic de permiabilitatea cilor biliare.
n multe cazuri (dup papilo-sfincterotomie transduodenal, plastia cilor biliare .a.) pot fi aplicate drenaje
transpapilare:
1) tip Cattell-Champau - drenul n form de T unul din capetele tubului din interiorul coledocului coboar
prin papil n duoden, pe cnd cellalt tub se exteriorizeaz prin incizia coledocului;
2) tip Doliotti - un tub simplu cu multe orificii parietale coboar din coledoc n duoden prin papil pe cnd
cellalt capt se exteriorizeaz;
3) tip Voelker - tubul simplu se introduce n coledoc astfel nct captul lui cranian s depeasc nspre hil
orificiul de coledocotomie, iar extremitatea sa caudal s se exteriorizeze dup ce a strbtut papila printr-o
incizie punctiform a peretelui ventral al duodenului;
4) tip Calmers - ca i Voelker, ns cnd extremitatea caudal este exteriorizat prin incizia stomacului;
5) tip Bailleys-Smirnov-Eristavi - cnd captul caudal este scos transduodenogastronazal;
6) tip du Val - protez intern cu tub pierdut: tubul se introduce prin coledocotomia supraduodenal; captul
cranial este introdus n hepatic, iar cel distal ajunge n duodenul trei sau chiar n jejun.
Plaga de la coledocotomie se coase deasupra drenului.
n zilele noastre datorit progresului tehnicii endoscopice se utilizeaz mai ales n cazurile de
plastie a cilor biliare extrahepatice.
Printre multiplele complicaii ce nsoesc drenajele transpapilare una este major - pancreatita
acut cu o mortalitate de 30,3% (V. S. Saveliev) cea ce reduce cu mult indicaiile spre acestea.
Dintre multiplele drenaje ce constituie ambele grupuri cu viza fiziologic sunt: Holstedt i
Baylleys-Smirnov-Eristavi. n cazurile cnd la baza icterului mecanic se afl stenoza papilei, sau a sfincterului
oddian este indicat papilo- sfincterotomia, cu preponderen cea endoscopic. Dac lungimea stricturii
depete 2-2,5cm sunt indicate anastomozele biliodigestive: coledoco-duodenostomia, coledoco-jejunostomia
(cu excluderea ansei aferente - alimov sau pe ansa montat n Y a lui Roux).
Aceleai anastomoze bilio-digestive sunt indicate i n cazurile cnd la baza icterului mecanic se
afl tumorile maligne inoperabile. n caz de tumori benigne sau maligne, dar operabile se aplic operaii
radicale tip: polipectomie, papilectomie, papilo-sfincterectomie, rezecii pancreato-duodenale etc.