Medicina Legala

Curs 1
Tanatologie medico-legala

= disciplina medicala si medico-legala care se ocupa cu studiul morții;

- denumirea de tanatologie provine din greaca - „Thanatos”= zeu al morții; „logos” = știința
Etapele morții:
1. Stările terminale:
a. Preagonia = o etapa facultativa (poate să lipsească) care poate sa fie
reversibila; are ca si caracteristică principală prezența anumitor manifestări psihice, apariția
acestora depinzând de niște factori:
 vârsta pacientului – un pacient in vârsta accepta mai ușor moartea, ca pe
un sfârșit al unei oboseli prelungite;
 felul morții:
o in caz de traumatism sunt revăzute intr-un interval scurt de timp
toate etapele importante din viața;
o in caz de moarte prin inghet apare o stare de euforie;
o in caz de moarte prin spânzurare apare o stare de bine;
o in caz de moarte prin asfixie mecanica (înec) apare o stare de
amorțeala, apoi de euforie si in final de indiferență;
 structura psihica a pacientului;
 concepțiile religioase ale pacientului.
b. Agonia = o etapa ireversibila, care este considerata etapa de trecere dintre viața
si moarte; in aceasta etapa, procesele biologice normale ale organismului uman sunt înlocuite
cu procese tanatologice:
 apare o diminuare treptata a principalelor funcții ale organismului:
circulație, respirație, viața de relație (contactul cu mediul înconjurător);
 funcțiile psihice sunt primele care dispar; se pierde astfel contactul cu
realitatea înconjurătoare;
 dispar apoi funcțiile motorii si in final dispar simțurile (primul care dispare
este vederea iar ultimul simt care dispare este auzul);
 se produce disfuncția si dispariția principalelor aparate si sisteme;
 se instalează treptat cianoza, hipotermia;
 persoana va avea un facies hipocratic (cu ochii înfundați in orbite, pielea
mai zbârcita si de culoare teroasa si aspect uscat, nas ascuțit - in mod deosebit la cei care mor
mai încet dar sigur);
Agonia poate sa fie de 3 feluri (în funcție de afectarea conștientei):
- lucida – conștiința nu este grav afectata;
- deliranta / cu delir – conștiința este afectata, persoana respectiva putând sa
comită anumite acte de violenta; o astfel de agonie apare in caz de intoxicații, la pacienții cu
boli febrile, la pacienții cu meningoencefalita;
- alternanta – alternează perioade de luciditate cu perioade de delir;
Agonia se clasifica după durata astfel:
- absenta – in caz de traumatism cranio-cerebral cu leziuni grave de trunchi
cerebral, in caz de decapitare;
- de scurta durata – in caz de asfixie mecanica, in caz de hemoragie mare, in
caz de intoxicații;
- de lunga durata – in caz de boala cronica (cancer);

1
 Probleme medico-legale caracteristice stărilor terminale:
1. Problema validității unor acte încheiate in acest interval de timp (casatorie, adopție,
contract de vânzare-cumpărare, contract de întreținere, de donație, testament);
2. Problema eutanasiei (pasiva/activa);
2. Moartea clinică = starea in care sunt abolite marile funcții ale organismului (circulație,
respirație, activitatea creierului); pe EEG apare linie izoelectrica; aceasta etapa poate sa fie
reversibila in condiții de resuscitare cardio-respiratorie dar nu mai mult de 3-5 min;
3. Moartea cerebrala = moartea neuronilor corticali; este etapa in care se decide
efectuarea transplantului de organe (comisie formata din medic specialist ATI, medic
specialist neurochirurg, medic legist). Se face obligatoriu cu acordul scris al aparținătorilor
dacă persoana donatoare nu a lăsat un testament în acest sens;
4. Coma depășita (coma de gradul V) = situația in care funcțiile vegetative ale
organismului persista iar funcțiile vitale (respirație, circulație) sunt menținute prin diverse
tehnici de terapie intensiva deși s-a declarat moartea creierului;
5. Moartea reala (propriu-zisa) – s-au oprit toate funcțiile si aparatele organismului
uman; încep sa se instaleze treptat fenomenele tanatologice;

Fenomenele cadaverice se clasifica in 2 grupe:

1. Semne negative de viața – apar imediat după moarte; au o valoare diagnostica
orientativa și doar când sunt luate in asociere (minim 3-4 trebuie sa fie prezente pentru a putea
declara decesul):
 Poziția si aspectul general al cadavrului.
 Oprirea respirației si circulației.
 Dispariția reflexelor – dispare reflexul cornean si reflexul la stimuli dureroși.
 Absenta activității cerebrale – pe EEG apare linie izoelectrica.
 Mandibula căzuta.
 Musculatura flasca.
 Pleoape întredeschise cu apariția unor modificări oculare.
2. Semnele morții reale – se împart in:
a. Semne precoce de moarte reala – in nr. de 4:
 Răcirea cadavrului – se face in medie cu 1 grad Celsius/ora, pana
când temperatura corpului cadavrului ajunge la temperatura mediului ambiant; scăderea
temperaturii cadavrului se masoara cu un termometru introdus intrarectal; este importanta pt.
a stabili ora morții; temperatura corpului cadavrului scade mai repede de 1grad Celsius/oră in
anotimpul rece si scade mai puțin când temperatura mediului ambiant este crescuta;
 Deshidratarea – se observa prima data la nivelul mucoaselor, la
nivelul ochiului in mod deosebit unde conjunctiva oculara prin deshidratare capătă o culoare
cenușie si un aspect mai tulbure. Prin deshidratare in unghiul intern al ochiului apare o pata de
culoare cenușie numita pata Liarche, care se vede foarte bine daca persoana a decedat cu ochii
deschiși;
- la nivelul tegumentului deshidratarea se observa acolo unde pielea este mai subțire (ex. la
nivelul organelor genitale externe – acestea prin deshidratare se pergamentează, capătă o
culoare castanie si un aspect mai dur; acest aspect trebuie diferențiat de o leziune
posttraumatica - printr-o incizie a regiunii respective;
- deshidratarea apare mai rapid și în zonele unde în timpul vieții a existat o leziune
posttraumatică (exemplu: un placard excoriat prin deshidratare se va pergamenta post
mortem)
 !!! Lividitatile cadaverice – apar sub forma unor pete de culoare
roșietică-albăstruie, situate in părțile declive ale corpului cadavrului (partea cea mai de jos a
corpului cadavrului, în funcție de poziția pe care o are cadavrul după moarte); se formează in
2
aceste regiuni ale corpului sub influenta gravitației (sângele care nu mai este împins in corp
pt. ca activitatea cardiacă s-a oprit se va scurge sub influenta gravitației in vasele cele mai de
jos ale corpului cadavrului); În formarea lor lividitățile trec prin 3 stadii:
- stadiul de hipostaza – începe la 3-6 h după deces si ține pana la 12-
16 h de la deces; Caracteristicile lividităților în acest interval de timp: lividitățile sunt sub
forma unor pete roșietice-albăstrui dispuse dispersat pe părțile dorsale ale corpului cadavrului;
spre sfârșitul perioadei de hipostaza lividitățile cadaverice devin confluente; la compresiune
digitala lividitățile cadaverice dispar si reapar după încetarea presiunii; daca se schimba
poziția corpului cadavrului în acest interval de timp lividitățile cadaverice dispar din zona
unde au fost inițial formate și se formează în noua poziție declivă a corpului cadavrului;
- stadiul de difuziune – apare după 14 h de la deces; Caracteristicile
lividităților: lividitățile au culoare roșietica-violacee, fiind prezente sub forma unei pete mari
in partea declivă a corpului cadavrului; ele nu mai dispar la digitopresiune și nici la
schimbarea poziției (întoarcerea) corpului cadavrului, dar dacă cadavrul este întors ele se vor
forma si in noua porțiune declivă;
- stadiul de imbibiție – apare după 24 h de la deces odată cu
începutul putrefacției; aspectul general al lividităților cadaverice este același cu stadiul
anterior dar daca se modifica poziția corpului cadavrului lividitățile nu dispar din poziția
inițial decliva (rămân formate în această poziție) și nu se mai formează in noua poziție
decliva;
Indiferent de faza in care se află lividitățile, in poziția decliva în care se formează vor
fi absente in porțiunile acestei poziții care sunt presate de planul dur pe care sta cadavrul!!!
(ex. regiunea omoplaților, a feselor când cadavrul este găsit situat cu fața în sus);
În anumite situații, în funcție de cauza decesului, lividitățile cadaverice pot avea
aspect diferit. Ex:
- culoare roșie-aprinsă – in caz de deces prin intoxicație cu CO sau cu cianuri;
- lividitati foarte slab formate – in caz de anemie mare;
- lividitati violaceu-închise - in asfixii mecanice;
Este important sa facem diagnosticul diferențial al lividităților cadaverice cu leziuni
de violenta (echimoze) produse posttraumatic. Diferențierea se face printr-o incizie a zonei
suspecte:
o daca din zona respectiva se scurge putin sânge iar țesutul rămas este albicios,
neinfiltrat cu sânge lividitati cadaverice;
o daca la incizie se scurge sânge iar țesutul ramane infiltrat cu sânge echimoza;
 Rigiditate cadaverica = o retracție postmortem a musculaturii (o
întărire a musculaturii si a articulațiilor) secundară unor modificări biochimice de la nivelul
ATP-ului; începe sa se instaleze la 2-6 h de la deces, se generalizează la întreg corpul
cadavrului in primele 24 h de la deces, după care in următoarele 24 h începe sa dispară treptat
in ordinea in care s-a instalat. Se instalează la început la nivelul maxilarului superior si apoi la
mandibulă, care devin rigide, ulterior la mușchii cefei, la mușchii membrelor superioare, la
mușchii trunchiului si in final la mușchii membrelor inferioare;
- se instalează mai repede de 2-6 h in cazul unui traumatism cranio-
cerebral, in caz de tetanos sau in caz de intoxicație cu stricnina (otrava pt șobolani);
- se instalează mai târziu si durează mai mult in caz de hipotermie
(deces prin frig);
- nu avem rigiditate sau este slab exprimata in caz de cașexie sau in
caz de anemie severa;
 Autoliza – este un proces de alterare celulară și tisulară care apare sub
influența propriilor enzime, fără participare microbiană. În ordine cronologică țesuturile care
se autolizează sunt: sângele, glanda suprarenală, pancreasul, splina, celelalte țesuturi.
3
 b. Semne tardive de moarte reala:
 Putrefacția – cea mai importanta modificare;
- apare ca un proces distructiv, de natura microbiana prin care substanțele
organice (proteinele) sunt transformate in substanțe anorganice;
- începe sa apăra după 24 h de la deces;
- se poate observa cel mai bine la cca 2-3 zile după moarte, fiind însă
influențată de condițiile de mediu (ex: la un cadavru înecat cât el stă în apă putrefacția nu
apare dar după ce este scos din apă modificările apar foarte repede). Temperatura crescută
favorizează instalarea putrefacției iar cea scăzută întârzie apariția acesteia;
- prima data putrefacția se observa la nivelul fosei iliace drepte sub forma unei
pete de culoare verde, pata ce se extinde apoi la întreg abdomenul, la torace si pe urmă la
întreg corpul (această modificare de culoare apare datorită următorului fenomen: la nivelul
fosei iliace drt. cecul este foarte aproape de peretele abdominal si este foarte populat cu
microbi; in aceste condiții microbii si in mod deosebit H 2S (rezultat din modificările
aminoacizilor sub influenta microbilor) trec prin peretele cecului care după moarte devine
foarte permeabil (datorita autolizei) si ajunge in vasele de sânge din regiunea respectiva; in
vasele de sânge hidrogenul sulfurat se combina cu Hb rezultata din degradarea hematiilor
post-mortem, din aceasta combinare formându-se sulfhemoglobina si sulfmethemoglobina ce
au culoare verde; din degradarea hematiilor se eliberează fier care se va transforma in
hematina si care împreuna cu H2S formează sulfura de Fier care are o culoare cenușiu-
verzuie). Culoarea rezultată va impregna tegumentul situat în vecinătatea cecului;
- de-a lungul vaselor de sânge din tegument apar niște dungi cafenii-violacei
care poarta denumirea de circulație postuma (o accentuare a desenului vascular normal
apărută datorită degradării hemoglobinei din vase sub influența modificărilor specifice
putrefacției);
În evoluție putrefacția trece prin două faze:
I. Faza gazoasa
- apar gazele de putrefacție datorita fermentației glucidelor din corp tot sub influenta
microbilor; aceste gază face ca stomacul si intestinele sa se destindă, abdomenul se umfla,
împinge in sus toate organele din torace se scurge prin gura, narine un lichid de culoare
roșietica ceea ce uneori induce in eroare cum ca ar fi fost o moarte violenta;
- cresc in volum organele genitale externe masculine;
- apar flictene pe corpul cadavrului care conțin lichid si bule de gaz si care trebuie
diferențiate de flictenele din arsuri (care conțin lichid cu proteine);
- treptat întreg corpul cadavrului se degradează de la o culoare verzuie la o culoare
cenușie si apoi negricioasa;
- fata unui astfel de cadavru are aspect și se numește „facies de negru”;
II. Faza de lichefiere - toate organele interne încep sa se deterioreze si se transforma
in magma negricioasa;
Alte semne de moarte tardivă:
 Mumificarea cadavrului – apare in anumite condiții de mediu (ex. un
pod al unei case cu căldura mare si bine ventilat) când cadavrul se
usucă, se deshidratează, apare un aspect cenușiu, pergamentat al
tegumentului si o uscare a musculaturiinu mai apare faza gazoasa;
 Adipocera - grăsimea din corpul cadavrului se saponifica devenind cu
miros rânced; apare la cei inhumati in soluri argiloase;
 Lignificarea = tăbăcire a cadavrului;
 Modificări cadaverice conservatoare:
- Înghețul – împiedica apariția putrefacției;

4
 - Formolizarea – ne ajuta sa păstram cadavrul a
la long;

Medicina Legala
Curs 2

Traumatologie medico-legala

Clasificarea agentilor traumatici:

I. Agenti traumatici mecanici: corpuri contondente pot produce leziuni de violenta prin
lovire activa (corpul respectiv loveste corpul uman) sau prin lovire pasiva (organismul omului
in miscare se loveste de un corp dur: ex. caderea);
II. Agenti traumatici fizici:
a. Variatii de temperatura:
o temperatura inalta - produce arsuri care pot sa fie de diferite grade si de
extensie diferitapot duce la deces.
o temperatura joasa - produce degeraturi pana la deces prin hipotermie.
b. Actiunea curentului electric (casnic, industrial, atmosferic)
c. Actiunea presiunii atmosferice
d. Actiunea energiei radioactive
III. Agenti traumatici chimici: intoxicatii cu diverse substanțe, inclusiv cu medicamente;
IV. Agenti traumatici biologici: intoxicatia cu ciuperci si veninuri prin muscatura de sarpe;

I. Agentii traumatici mecanici – se impart in 4 mari grupe:

1. Corpuri contondente cu suprafata mica - pana la 16 cm2 si care pot avea diferite
forme:
 Neregulata – piatra, pumn.
 Regulata – corpuri cu aspect de corp geometric:
o Sferica.
o Cilindrica – bățul, parul.
- aceste obiecte își imprima forma pe suprafata corpului uman, mai putin cele cu forma
neregulata;
2. Corpuri contondente cu suprafata mare:
Plana:
 Scandura.
 Sol (plan regulat).
Neregulata:
 Componente de la masina.
 Scarile.
 Sol cu suprafata neregulata.
3.Obiecte cu varfuri/lame ascutite:
 Corpuri taietoare: lama, cioburi de sticla, briciul.
 Corpuri taietoare – intepatoare: cutit, briceag.
 Corpuri intepatoare: ace, varf de furca, pila.
 Corpuri taietoare - despicatoare: topor, sapa, satâr.
4.Proiectilele
Leziunile traumatice primare – depind de 4 factori:
1. Natura agentului traumatic: forma, dimensiuni, consistenta;

5
 2. Intensitatea loviturii;
3. Particularitati anatomice ale regiunii corporale unde s-a aplicat lovitura;
4. Reactivitatea organismului
- pot sa fie produse prin 2 moduri:
1. lovire activa
2. lovire pasiva
3. comprimare intre 2 planuri: calcarea.

Reguli generale de descriere a unei leziuni traumatice:

1. Localizarea leziunii traumatice – pe segmente anatomice folosind anatomia topografica
si ținând cont de anumite repere anatomice bine stabilite;
2. Forma leziunii – ca sa putem identifica cat mai exact agentul traumatic;
3. Dimensiunile exacte ale leziunii respective (la echimoze se noteaza L si l, la plagi
lungimea, aspectul unghiurilor si aproximativ profunzimea lor);
4. Marginile si unghiurile plagilor;
5. Culoarea leziunilor – foarte importanta la echimoze pt ca in functie de culoare stabilim
vechimea traumatismului;
6. Tipul de leziune;

Obiectivele expertizei medico-legale in caz de traumatologie:

1. Stabilirea existentei leziunilor traumatice si a felului acestora;
2. Stabilirea tipului de obiect vulnerant sau al instrumentului cu care s-au produs
leziunile si a modului cum acesta a actionat (mecanismul de producere al leziunii);
3. Stabilirea vechimii leziunii;
4. Aprecierea timpului de ingrijiri medicale pt vindecarea leziunilor (nu include concediu
medical) – se da pt incadrarea juridica a faptei; se da in functie de leziunea cea mai grava,
dupa un barem pt fiecare tip de leziune; include cat de grava este leziunea si cat timp aceasta
necesita efectiv tratament;
5. Posibilitatea ca in evolutia leziunilor traumatice sa survina complicatii;

Leziunile traumatice primare – se clasifica in 2 grupe:

1. Leziuni traumatice primare fara solutie de continuitate a tegumentului:
a. Eritem cutanat (iritatia cutanata)
b. Echimoza
c. Hematom
d. Contuzia/ruptura musculara
2. Leziuni traumatice primare cu solutie de continuitate a tegumentului:
a. Excoriatia (julitura)
b. Plagile - numite in functie de agentul vulnerant se clasifică în:
 plaga contuza – produsa prin lovire cu un corp contondent, dur care
actioneaza asupra tegumentului situat peste un plan dur: un os, o aponevroza, o articulatie;
Plaga contuză poate sa fie de 3 feluri:
o Plesnita (seamănă cu plaga taiata; este localizata la nivelul
scalpului)
o Sfâșiata
o Muscata
o Scalparea
 plaga intepata
 plaga taiata

6
  plaga intepata-taiata
 plaga taiata despicata
 plaga impuscata
3. Leziuni traumatice sistemice:
a. Leziuni ale vaselor de sange: venoase, arteriale;
b. Leziuni nervoase: leziuni meningocerebrale, leziuni medulare, leziuni ale nervilor
periferici;
c. Leziuni osteoarticulare: entorse, luxatii, rupturi ale ligamentelor, fracturi;
d. Leziuni ale organelor gatului;
e. Leziuni ale toracelui
f. Leziuni ale abdomenului
g. Alte tipuri de leziuni: smulgerea parului si leziuni dentare;

I. Leziunile fara solutie de continuitate a tegumentului:

a. Eritemul cutanat (iritatia cutanata) - se poate produce printr-o lovire usoara sau prin
comprimare (cu degete/mana);
- initial se produce o ischemie usoara a regiunii respective urmata apoi de vasodilatatie; aceste
modificari sunt date de iritarea terminatiilor nervoase; in zona respectiva apare senzatia de
durere si usturime si se produce o inrosire a tegumentului ce dispare in cateva minute pana la
1-2 h;
- nu necesita tratament;
b. Echimoza – leziunea cea mai frecvent intalnita in practica medico-legala;
- se produce prin lovire cu sau de un corp contondent ce actioneaza pe o regiune a corpului ce
prezinta dedesubt un plan dur, osos, aponevrotic sau o fascie;
- prin actiunea corpului contondent se produce o rupere a unor vase mici de sange dermo-
epidermice din regiunea respectiva; sangele se extravazeaza astfel in teritoriul din jur, pe care
il infiltreaza;
- este o leziune care se produce doar in timpul vietii;
- locul unde apare echimoza este de regula locul unde a actionat agentul contondent dar
infiltratul sanguin poate sa difuzeze din locul respectiv si la distanta de impact, de-a lungul
fasciilor musculare si aponevrozelor;
- marimea echimozei depinde de forta cu care s-a produs lovirea dar si de caracteristicile
morfologice ale zonei traumatizate (in mod deosebit de nr. de vase de sange care s-au rupt);
- forma echimozei poate sa reproduca uneori forma agentului traumatizant (un bat, o curea,
unghii);
- uneori prin forma echimozei si mai ales prin localizarea acesteia putem aprecia un anumit
act de violenta: un omor, un viol;
Exemple:
 pt viol pledează: echimoze in jurul gurii, pe gat, la nivelul sânilor, pe fetele interne ale
coapselor
 pt accident de circulatie: echimoze cu aspect particular ce reproduc amprenta
anvelopelor de la masina;
 echimozele palpebrale – sunt patognomonice pt. lovire activa cu o exceptie: ele pot sa
apara in caz de fractura de baza de craniu cu interesarea planseului orbitar;
 echimoze ovalare coafate la polul superior al lor de excoriatii semilunare –
caracteristice pt. comprimare cu degetele si zgariere cu unghiile;
- evolutia in timp a echimozelor este foarte importanta in practica medico-legală si se refera la
modificarile de culoare ale acestora;
- echimozele isi schimba in timp culoarea, fapt ce se datorează metabolizarii hemoglobinei:
7
  in primele ore dupa producerea echimozei acestea au culoare rosie datorita sangelui
extravazat din vase, bogat in oxigen si datorita iritarii tesutului respectiv;
 dupa cateva ore hemoglobina pierde oxigenul si echimoza devine albastruie, apoi
albastruie violacee, culoare care persista timp de 2-3 zile;
 dupa 2-3 zile hemoglobina se scindeaza in globina si hematina care prin pierderea de
fier se transforma in bilirubina astfel incât echimoza devine cafenie (intre ziua a 3-a si a 7-a
de evolutie);
 dupa ziua a 8-a prin oxidarea bilirubinei aceasta se transforma in biliverdina ce va da
culoarea verde, proces ce incepe la periferia echimozei;
 pigmentii sangvini se resorb sub actiunea fermentilor si a fagocitelor si zona
respectiva capata în timp culoare galbuie;
 in final tegumentul isi recapata culoarea sau zona ramane hiperpigmentata;
- evolutia totala a unei echimoze spre vindecare este de 20-25 zile, cu mici modificări in
functie de intensitatea loviturii si vascularizatia regiunii respective;
- echimozele trebuie diferentiate la cadavru de lividitatile cadaverice (semne de moarte) dar si
de hemoragii cutanate (zone de fuzare de sange care apar in asfixii mecanice de lunga durata,
la cadavru);
- pt echimoze nu se acorda in general zile de ingrijiri medicale decât atunci când ele sunt pe
suprafete mari sau cand impiedica functionarea unor structuri anatomice sau organe (5-8 zile
de ingrijiri medicale);
c. Hematomul = acumulare de sange in tesuturile mai profunde ce apare prin lezarea unor
vase de calibru mai mare, atunci cand forta de impact este mai mare decat in cazul echimozei;
- poate sa produca tulburari functionale locale sau generale pana la aparitia chiar a socului
hemoragic;
- se pot complica in evolutie cu insuficienta renala acuta prin resorbtia de hemoglobina si de
mioglobina;
- evolutia spre vindecare a hematoamelor se face atunci cand acestea sunt mici; cele mai
multe necesita insa pt. vindecare incizie chirurgicala;
- hematoamele se pot complica cu suprainfectia lor pe cale hematogena;
- evolutia in timp a hematoamelor este la fel ca si culoare cu a echimozelor doar ca necesita
mai mult timp;
- fiind o leziune mai grava decat echimoza necesita in general zile de ingrijire medicala; se
acordă minim 8-9 zile sau mai mult;
- cand dimensiunile hematomului sunt mari, cand necesita interventie chirurgicala sau cand se
complica prin suprainfectie se depaseste de obicei 20 zile de ingrijiri medicale;
- in cazuri grave, cand sunt multe si pe suprafete mari se pune chiar problema de punere in
primejdie a vietii victimei;
d. Rupturi musculare – pot sa fie complete/incomplete;
- apar de regula in accidente rutiere sau in accidente sportive;
- clinic, se constata durere locala urmata de impotenta functionala;
- cele 2 capete musculare care s-au rupt se indeparteaza intre ele si in regiunea respectiva se
palpeaza o depresiune;
- tratamentul este chirurgical iar restabilirea functionalitatii muschiului poate sa fie totala sau
doar partiala;
- necesita >20 zile de ingrijiri medicale;

Medicina Legala
Curs 3

8
 II. Leziuni traumatice cu solutie de continuitate a
tegumentului

a. Excoriatia (julitura, zgariere) = o leziune superficiala a epidermului cu sau fară

interesarea dermului;
Mecanisme de producere:
1. mecanism de frecare a tegumentului / lovire tangentiala cu sau de un corp dur cu
suprafata rugoasa (ex: lovitura tangențială cu o bâtă cu suprafata neregulata);
2. mecanism de cadere pe un plan dur cu suprafata rugoasa (ex: pământ, nisip);
excoriația sau placardul excoriat reprezintă leziunea tipica pt. cadere atunci când apare pe
zone proeminente ale corpului: menton, genunchi, coate;
3. mecanism de tarare, proiectare, cadere in cadrul unui accident de circulatie - in
situatii de târâre sau proiectare apar ca și caracteristice placarde excoriate cu aspect de
„sariaj” (se formeaza un placard excoriat din mai multe excoriatii paralele intre ele, ce au o
direcție in functie de directia pe care a fost târâta persoana);
Evolutie:
 in primele ore de la producere excoriatia este umeda, apoi se va acoperi de o crusta ce
va fi:
o seroasa - in situatia in care a fost interesat doar epidermul;
o sero-hematica - in situatia in care a fost interesat si dermul.
 crusta dureaza 3-4 zile dupa care incepe sa cada, inițial la periferia excoriatiei;
 dupa 7-8 zile in zona respectiva rămâne o pata de culoare albicioasa sau alb-rozata ce
se vindeca fara sa rămână cicatrice;
Excoriatiile pot fi prezente sub forma de:
 excoriatii simple:
o liniare
o semilunare – date de unghii,
o neregulate - produse de un obiect cu varful ascutit sau cu muchie.
 placarde excoriate – apar in:
o cadere - mai ales in accident de circulatie;
o lovire cu un corp rugos cu suprafata mare.
Importanta medico-legala a excoriatiilor: prezenta si aspectul lor pot să indice un
anume mecanism de producere – ex: excoriatii semilunare - sunt produse de unghii iar
prezenta lor:
 in zona gurii, a nasului, pe gat, indica o tentativa de sufocare sau de sugrumare
(strangulare cu mana) a victimei;
 pe fata interna a coapselor si la nivelul sânilor indica viol sau tentativa de viol;
 la genunchi, la coate, pe fetele dorsale ale mâinilor indica proiectari sau caderi;
Nr de zile de ingrijiri medicale: 03-4 zile (in caz de accident de moped, motocicleta,
când placardele excoriate sunt pe suprafețe mari și mai profunde);
b. Plagile:
1. Plaga contuza = o solutie de continuitate a tegumentului si a tesutului de sub
tegument;
Mecanisme de producere:
1. lovire cu sau de un corp contondent;
2. lovire de un plan dur sau neregulat;
3. comprimare puternica a tesuturilor cu invingerea rezistentei acestora.
Caracteristicile unei plăgi contuze:
 margini neregulate cu aspect zdrentuit, infiltrate cu sânge;

9
  prezinta in jurul marginilor excoriatii sau echimoze;
 baza plagii este neregulata, sfacelata, infiltrata cu sânge;
 adancimea plagii depinde de obiectul cu care plaga a fost produsa si forta cu care
acest obiect a actionat.
Diagnostic diferential: cu plaga taiata;
Plagi contuze cu aspect particular:
 Plaga plesnita – apare atunci când lovitura se produce asupra unor zone care au sub
tegument un plan dur, respectiv osul;
- cel mai frecvent apare in loviturile de la nivelul capului;
- caracteristici sunt marginile mai fin zdrentuite, care seamănă cu ale unei plagi taiate doar ca
la plaga plesnita spre deosebire de cea taiata avem in jur o tumefiere, o echimoza, o excoriatie
sau un placard excoriat;
 Plaga contuza cu lambou tegumentar – se produce prin actiunea tangenta a
corpului contondent;
Evolutia plagilor contuze poate fi spre:
 Spre vindecare - se face in 7-10 zile, in zona respectiva rămânând o cicatrice fina;
 suprainfectie a plagii - vindecarea se face in timp mai indelungat, in zona respectiva
ramanand cicatrice urate, cu aspect cheloid, care pot sa pună problema de infirmitate sau
invaliditate;
2. Plaga mușcată – produsa prin muscatura de om sau animal;
Aspect:
- se prezinta sub forma a 2 plăgi ce au forma unor arcuri de semicerc ce se privesc in oglinda
si care reprezinta amprenta arcurilor dentare;
- cand muscatura este mai puternica aceste plagi sunt cu lipsa de substanta;
- prin prepararea de mulaje se poate identifica persoana care a produs plaga;
3. Plaga intepata – produsa de obiecte cu forma alungita, cu aspect cilindric, conic,
triunghiular care se termina cu un varf (ex: ac, furca, pila);
Mecanism de actiune - toate obiectele enumerate actioneaza prin impingerea
tegumentului de la centru spre periferie ca o pana. Când grosimea obiectului intepator este:
 mica (ex: ac) - dupa extragerea obiectului respectiv buzele plagii se apropie si in
zona ramane doar un punct acoperit de crusta hematica;
 mai mare (ex: furca) - marginile plagii raman indepartate, ambele unghiuri ale
acesteia sunt ascutite, plaga avand aspect de butoniera;
Complicatii: aceste plăgi pot sa fie transfixiante (prezinta orificiu de intrare si de iesire);
Diagnostic diferential: cu plaga impuscata – in situatia in care se trage cu arma de la
distanta mare in afara zonei de actiune a factorilor suplimentari ai tragerii; in caz de
împușcare însă, in jurul plagii impuscate, apare totusi un inel de contuzie de culoare bruna iar
central o lipsa de substanta ce fac diferenta fata de plaga intepata;
- dpdv medico-legal plagile intepate sunt autoprovocate cele mai multe dintre ele si foarte rar
sunt produse in scop de omor, situatie in care le gasim in regiuni importante ale corpului: ex.
precordial;
Nr de zile de ingrijiri medicale: 7-9 zile daca nu survin complicatii si dacă plaga nu este
transfixianta;
4. Plaga taiata – poate sa fie produsa prin orice instrument ce prezinta o muchie
taietoare (ex: lama, brici, bisturiu, cutit, ciob de sticla, bucata de tabla);
Mecanism de producere: obiectul respectiv este in acelasi timp apasat si tractionat cu
partea lui taioasa pe tegument;
Caracteristici: margini netede cu aspect liniar, fara lipsa de substanta in partea centrala,
la extremitatile plagii sunt prezente 2 unghiuri care, ambele sunt ascutite dintre care însă

10
unghiul de pornire este mai profund si mai ascutit iar unghiul unde se termina plaga este mai
superficial, tot ascutit, mai lung și uneori se termină cu o codita tip excoriatie;
Gravitatea plagii taiate depinde de:
- lungime,
- profunzime,
- localizarea plăgii.
- dpdv medico-legal poate sa fie produsa in scop de suicid, in mod accidental, in scop de
omucidere, in scop de simulare sau de disimulare;
5. Plaga intepata-taiata – se produce prin instrumente cu varf ascutit si o lama cu cel
putin o muchie ascutita, tăioasă (ex: cutit);
- cand lama obiectului respectiv are o muchie taioasa (cutit) plaga are un unghi ascutit si un
unghi rotunjit, marginile sunt netede, liniare;
- cand obiectul are ambele lame taioase (șiș) ambele unghiuri ale plagii sunt ascutite;
Elemente caracteristice:
- 2 margini netede, fine care se termina la cele 2 extremitati cu 2 unghiuri;
- 2 unghiuri;
- un canal al plagii care poate sa fie:
penetrant (plaga a intrat intr-o cavitate a corpului si a lezat organe din cavitatea
respectivă: torace, abdomen). Plaga penetrantă poate fi:
o transfixianta (sa fie intepat corpul antero-posterior, sau stanga-dreapta)
o transfixianta printr-un organ parenchimatos (ex: ficat, splina, rinichi, plaman)
nepenetrant (plaga superficiala)
Gravitatea plagii intepate-taiate depinde de:
- profunzime;
- zona anatomica interesata.
Nr de zile de ingrijiri medicale: 7-9 zile în caz de evoluție fără complicatii;
6. Plaga taiata despicata – produsa prin lovire cu corpuri grele ce au o parte taioasa
(topor, sapa);
- la nivelul tegumentului se realizeaza o plaga taiata cu marginile usor neregulate,
contuzionate datorita greutatii obiectului taietor-despicator;
- in profunzime poate sa fie interesat osul in care se poate imprima forma lamei despicatoare;
- sunt de obicei mortale;

III: Leziuni traumatice osteo-articulare

a. Fracturi = intreruperea continuitatii unui os asupra caruia actioneaza un agent

mecanic;
Conditii de producere:
 accidente de circulatie,
 accidente de munca,
 loviri active (batai),
 caderi / precipitari (de pe o schela, de la un nivel la altul)
Clasificare:
 dupa mecanismul de producere:
o fracturi directe – produse la locul de impact;
o fracturi indirecte – produse la distanta de locul de impact (ex: rasucirea
unui membru  fractura cu aspect spiroid la oasele antebratului; prin tractiunea unui membru
 fracturi prin smulgere care sunt fracturi parcelare (mai micute));
 dupa sediul fracturilor:
o epifizare;
11
 o diafizare;
o diafizo – epifizare.
 dupa modul de interesare al osului:
o fracturi complete:
 simple (transversale, oblice, spiroide, in varf de
clarinet),
 cominutive (formate din mai multe fragmente),
 orificiale (in cazul oaselor late: ex. cutia craniana),
 multiple.
o fracturi incomplete:
 fisuri,
 fractura in „lemn verde” - la copii.
 O altă clasificare:
o fracturi inchise
o fracturi deschise – cu plagi la nivelul lor.
Simptomatologie:
1. Durere locală
2. Echimozarea regiunii respective
3. Deformarea regiunii
4. Mobilitate anormala
5. Impotenta functionala a membrului respectiv
6. Crepitatii osoase
Evolutia: - la inceput se formeaza un calus fibros apoi fibrino-proteic ce dureaza 4-7 zile;
- apoi se formeaza un calus conjunctiv ce dureaza intre ziua 7-12;
- apoi apare calusul osos primitiv intre ziua 15-20;
- apare calusul osos definitiv in timp variabil in functie de tipul de fractura, de varsta
persoanei si reactivitatea individuala;
Nr de zile de ingrijiri medicale: include perioada de imobilizare pentru fractura
respectiva precum si perioada de fizioterapie;
Complicatii:
 Locale:
- imediate – hematom in focarul de fractura, hemartroza (in cazul fracturilor
intraarticulare), tromboflebita;
- tardive - calus vicios (impotenta functionala), pseudartroza, osteoporoza algica;
 Generale :
o imediate – embolia grasoasa (mortala, frecvent in fracturi de femur, bazin),
septicemie, bronhopneumonie, escare de decubit;
Nr de zile de ingrijiri medicale – in functie de osul fracturat si de tratamentul
fizioterapic necesar. Exemple:
- fractura de femur – 90 zile;
- fractura ambelor oase ale gambei – 90 zile;
- fractura de piramida nazala – 12-14 zile;
- fractura de arcada zigomatica – 16-18 zile;
b. Luxatii = leziuni traumatice care constau intr-o modificare a raporturilor
anatomice normale ale oaselor unei articulatii; Pot sa fie:
- complete - la nivelul articulatiei capetele oaselor nu mai vin in contact deloc;
- incomplete - suprafata articulara a oaselor ramane partial in contact;
Mecanism de producere:
1. Tractiune,

12
 2. Torsiune,
3. Actiune laterala asupra epifizei unui os.
Simptomatologie:
1. Durere locala
2. Edem
3. Hematom local
4. Impotenta functionala
- confirmarea unei luxatii se face prin examen radiologic pe care luxația se observa;
Complicatii:
 daca nu sunt reduse in timp util sau daca sunt reduse incorect se produce anchilozarea
articulatiei respective;
 recidiva.
Nr de zile de ingrijiri medicale este in functie de localizarea luxatiei, dar in general pt. o
luxatie simpla se dau 25-30 zile de ingrijiri medicale (include si fizioterapia);
c. Entorse = distensie capsulo-ligamentara/ iritatie traumatica a nervilor senzitivi ai
unei articulatii urmata de tulburari vaso-motorii;
Simptomatologie:
1. Durere,
2. Impotenta functionala,
3. Edem,
4. Uneori echimozare locala.
Diagnosticul se pune doar pe simptomatologie  nr de zile de ingrijiri medicale nu
depaseste 10 zile;
Tratament - purtarea unei fase elastice, eventual guler sant la gat si uneori fizioterapie;

IV. Leziunile nervilor – pot sa apara in traumatisme inchise sau deschise;

- se pot produce prin mecanism:
 direct – sectionarea nervului cu un cutit, ruptura nervului, comprimarea/strivirea
nervului respectiv;
 indirect – tractiunea in ax a membrului respectiv;

V. Leziunile traumatice ale vaselor – pot fi lezate in caz de traumatisme inchise sau
deschise;
- consecinta lezării unui vas de sânge este hemoragia – care poate fi de diverse grade in
functie de calibrul vasului de sânge lezat:
 leziuni ale arterelor – se pot produce prin:
o contuzii ale acestora - frecvente in caz de fracturi sau luxatii (ex: lezarea
arterei axilare frecventa in luxatia scapulo-humerala sau in fractura de humerus; lezarea
arterei poplitee in leziuni ale genunchiului; lezarea arterei subclavii in fracturile de clavicula);
se pot complica cu necroze mai ales cand in jurul vasului lezat se formeaza hematoame mari
ce comprima vasele de sange din jur amplificandu-se astfel ischemia regiunii respective pana
la aparitia necrozei;
o lezarea deschisa a vasului respectiv (plaga) - leziune mult mai grava
ducand la hemoragii externe mari sau la hemoragii interne mari (ex: hemotorax,
hemoperitoneu);
 leziuni ale venelor – apar mai ales in traumatisme deschise cand se produc
hemoragii mari cu sange inchis la culoare ce curge sub forma de jet continuu;
- uneori leziunile venelor se pot complica (Ex: lezarea venei jugulare se complica cu embolia
gazoasa);

13
- leziunile arterelor si venelor de pe fata anterioara a antebratului (de la gatul mainii) sau de la
gat sunt produse cel mai frecvent in scop de suicid;

VI. Leziunile musculare – pot sa fie:

 inchise (= contuzii musculare) – pot sa fie mai mult sau mai putin intinse cu formare
chiar de cheaguri de sange sub aponevroza muschiului respectiv;
- aceste traumatisme se pot complica cu inflamatii ale muschiului numite miozite;
- ca si particularitate a contuziilor musculare avem sindromul de zdrobire care apare in
contuzii extinse si grave cu distrugere mare de masa musculara care poate duce la deces prin
insuficienta renala acuta (se resoarbe foarte multa mioglobina);
 deschise (= plagi musculare) – pot sa fie:
o superficiale,
o profunde.
- pot fi insotite de sangerari mari in functie de vasul lezat;

Medicina Legala
Curs 4

Traumatismul cranio-cerebral

- dpdv medico-legal, diagnosticul de traumatism cranio-cerebral se pune doar in conditiile

existentei unei linii de fractura la nivelul cutiei craniene si a unor modificari neurologice
asociate;
- restul leziunilor prezente la nivelul scalpului sau fetei (ex: echimoze, hematoame, plagi) se
incadreaza la leziuni traumatice primare;

Leziunile primare de la nivelul scalpului:

1. Echimoze – foarte rare, datorita particularitatilor de vascularizatie ale scalpului si chiar
daca exista se vad greu datorita prezentei parului;
2. Hematoame (tumefactii, cucuie) – frecvente la nivelul scalpului; in jurul hematomului
apare de obicei si edem leziunea e vizibila si este mai mare;
3. Plagile – prezente la fel ca in orice alta regiune a corpului; frecvent sunt plagi taiate dar si
plagi contuze (numite datorită aspectului lor și plagi plesnite);

Fracturile craniene:
- aspectul lor prezinta anumite particularitati in functie de mai multi factori:
1. arhitectura cutiei craniene;
2. varietati individuale;
3. felul si forma obiectului vulnerant;
4. forta de lovire.
*- dupa criteriul morfologic si mecanismul lezional fracturile craniene se clasifica astfel:
1. fracturi de bolta de craniu:
a. fracturi directe – apar la locul de impact; Se clasifica in 3 grupe:
fracturi liniare – pot fi:
 Meridionale – dispuse radial din punctul de impact;
 Ecuatoriale – dispuse circular in jurul punctului de impact;

14
- aparitia în cadrul unui traumatism a uneia sau a celeilalte fracturi depinde de curbura cutiei
craniene din zona de impact si de obiectul vulnerant; cel mai frecvent apar fracturile
meridionale;
 fracturi cominutive de bolta de craniu – formate din mai multe eschile osoase ce
au de obicei dimensiuni diferite si care pot fi cu sau fara infundare a lor;
 fracturi de tip special – pot fi:
 Disjunctii suturale – la nivelul unei suturi cele 2 oase se indeparteaza;
apare cel mai frecvent la nivelul suturii sagitale;
 Desprinderi ale tabliei externe;
 Fractura de tip orificial – in plaga impuscata;
 Explozia craniana;
b. fracturi indirecte de bolta de craniu – fracturi foarte rar intalnite in practica medico-
legala; apar prin iradiere de la o fractura de baza de craniu;
2. fracturi de baza de craniu:
a. fracturi de baza de craniu produse prin iradierea unei fracturi de la bolta
craniana – sunt cele mai frecvente fracturi întâlnite în practică la baza craniului;
b. fracturi directe de baza de craniu:
 imediate – se produc prin actiunea unor obiecte intepatoare sau a unor proiectile;
 mediate – sunt mediate prin transmitere osoasa (adica se produc prin intermediul
unei alte portiuni a scheletului) ex: prin intermediul mandibulei in caderile pe menton apar
fracturi in etajul mijlociu al bazei craniului; prin cadere pe fund forta se transmite prin
coloana vertebralafractura circulara in jurul gaurii occipitale (fractura produsa prin
telescopare);
d. fracturi indirecte de baza de craniu – foarte rare;

Fracturile directe de boltă de craniu:

- sunt localizate la locul de impact;
- forma si intinderea lor depinde de mai multi factori:
 suprafata si greutatea agentului traumatic;
 gradul de curbura al cutiei craniene in punctul de impact;
 suprafata de impact.
 există 3 situatii:
1. daca suprafata de impact dintre corpul contondent si cutia craniana este < 4
2
cm fractura craniana care apare poate sa reproduca forma si dimensiunile obiectului
respectiv; se poate in acest fel identifica tipul de obiect vulnerant;
2. daca suprafata de impact dintre corp si cutia craniana > 4 cm 2 dar nu depaseste
16 cm2  fracturi cominutive – nu se mai poate reproduce forma obiectului vulnerant;
3. daca suprafata de impact > 16 cm 2 fractura liniara; exemplu: in caz de cadere pe
un plan dur, rugos;

Leziunile traumatice ale meningelui - sunt leziuni vasculare care depind de 3 factori:
forta traumatizanta;
regiunea lezata;
mecanismul de producere.
1. Leziuni ale durei mater – pot fi:
a. Leziuni directe ale durei mater:
i. Fisuri ale durei mater – se produc de regula la nivelul liniilor de fractura;
sunt localizate frecvent la baza craniului unde dura mater este foarte aderenta de os;
ii. Rupturi ale durei mater – apar secundar fracturilor multieschiloase
(cominutive) cu infundarea eschilelor osoase;
15
 b. Leziuni vasculare ale durei mater (vasele durei mater = sinusurile durei
mater) – in caz de traumatisme apar rupturi ale vaselor durei mater cu formare de hematoame
atat extradurale cat si subdurale;
* Hematomul extradural = o colectie de sange situata intre planul osos al cutiei craniene si
dura mater;
Etiologie – aproape intotdeauna traumatica, fiind insotit in > 90% din cazuri de fractura
craniana;
- apare acolo unde linia de fractura va intersecta un vas de sange si il va leza, fie ca vasul de
sange apartine durei mater fie ca el apartine meningelui moale (cel mai frecvent afectata este
artera meningee mijlocie);
- acest hematom se poate localiza in orice regiune a cutiei craniene dar exista o localizare
preferentiala si anume temporo-parietal dreapta/stanga cu lezarea arterei meningee mijlocie;
- se mai poate produce si prin lezarea sinusurilor venoase ale durei mater sau prin lezarea
vaselor diploei osoase (spongioasa dintre cele 2 tablii osoase);
Manifestari clinice:
- pot sa apara imediat dupa traumatism sau dupa trecerea unui anumit interval de timp (de
ordinul minutelor, orelor, zilelor), simptomatologia fiind prezenta in momentul in care sangele
acumulat comprima creierul; asa se poate explica aparitia simptomatologiei dupa un interval
liber de timp intre traumatism si debut;
- in evolutie poate sa apara:
 Hemiplegie contralaterala (paralizie de partea opusa hematomului);
 Convulsii;
 Midriaza homolaterala (midriaza de aceeasi parte a hematomului);
 Afazii (tulburari de vorbire);
 Tulburari ale constientei – de la starea de obnubilare si somnolenta pana la coma de
diverse grade;
- ca si aspect, sangele ce formeaza hematomul este la inceput de culoare violacee pentru ca in
timp sa devina maroniu si inconjurat de o capsula fibroasa;
- la baza craniului, hematoamele extradurale se formeaza extrem de rar tocmai datorita
aderentei mari intre dura mater si os;
* Hematomul subdural = o colectie de sange localizata intre dura mater si leptomeninge;
Etiologic – poate sa fie:
 Posttraumatic – poate sa apara si dupa traumatisme de intensitate relativ mica;
- este rar insotit de fractura craniana dar este asociat de multe ori cu leziuni ale creierului;
- cel mai frecvent un astfel de hematom se localizeaza la nivelul boltii craniene de unde se
poate extinde si la baza craniului;
- spre deosebire de hematomul subdural patologic, acesta este unilateral, cel mai frecvent fiind
localizat de partea stanga; el se intinde de obicei pe tot emisferul cerebral respectiv pana la
linia mediana;
- poate sa apara la locul de impact sau poate sa apara ca si contralovitura (adica sa apara de
partea opusa impactului situatie frecvent intalnita in cadere sau precipitare);
 Patologic – in caz de accident vascular cerebral; ruptura de vas cerebral malformat;
În general hematomul subdural se produce prin lezarea vaselor meningeale; poate sa apara
imediat dupa traumatism sau dupa un anumit interval de timp liber (care este de regula mai
mic decat în cazul hematomului extradural);
Simptomatologia – este la fel cu cea din hematomul extradural;
- aspectul unui astfel de hematom – in primele ore de la formarea lui avem sange lichid sau
partial coagulat; dupa 1-3 zile sangele este coagulat si este delimitat de o capsula fina care pe
masura ce timpul trece se ingroasa; dupa cca. 1 luna de la producerea hematomului capsula

16
respectiva este bine constituita iar in interior colectia de sange se modifica avand o culoare
maronie;
Hemoragia meningee (se mai numește și hematom subarahnoidian, hemoragie
subarahnoidiana) = o colectie de sange situata sub straturile leptomeningelui;
- poate sa fie:
 traumatica – caz in care se asociaza cu alte leziuni cranio-cerebrale;
 patologica – in cadrul unor boli sistemice sau în caz de accident vascular cerebral
hemoragic;
- in caz de hemoragie meningee traumatica – nu este obligatoriu sa avem linie de fractura la
nivelul cutiei craniene dar avem obligatoriu leziuni ale creierului iar localizarea hemoragiei
meningee poate sa fie la locul de impact pe o suprafata intinsa sau poate sa apara ca si leziune
de contralovitura (in cadere sau precipitare);
- hemoragia meningee apare imediat dupa traumatism acoperind o leziune a creierului;
- mai rar ea poate sa apara si secundar prin difuzarea sangelui sub meninge de la o leziune
hemoragica a creierului;
Clinic – sunt prezente semnele de iritatie meningeala (fotofobie; redoare de ceafa; varsaturi de
tip central, in jet; cefalee);
- in caz de hemoragie meningee starea de coma se instaleaza progresiv;
Diagnosticul - se pune pe examen clinic si mai ales pe examinari paraclinice (IRM, CT,
punctie pt. LCR – este hemoragic);

Medicina Legala
Curs 5

Leziunile creierului

1. Comotia cerebrala
2. Edemul cerebral
3. Contuzia cerebrala:
a. generalizata – intereseaza tot creierul;
b. cortico-subcorticala – localizata doar la nivelul substantei cenusii; este
parcelara;
4. Dilacerarea cerebrala – distrugerea unei portiuni de substanta nervoasa;
5. Hematomul intraparenchimatos – hematom in substanta nervoasa;

1. Comotia cerebrala = leziunea cea mai usoara de la nivelul creierului; multa vreme a fost
considerata ca o leziune fara substrat morfologic (numai leziune functionala);
- recent s-a demonstrat ca ea este data de leziuni difuze la nivelul axonilor produse prin
acceleratii si deceleratii bruste ale extremitatii cefalice;
Factorii care influenteaza intensitatea comotiei cerebrale sunt:
1. amplitudinea acceleratiei, deceleratiei cutiei craniene;
2. directia miscarii – acceleratiile in plan frontal sunt mult mai grave decat cele in plan
axial;
3. timpul cat actioneaza acceleratia respectiv decelaratia asupra cutiei craniene;
- aceste leziuni axonale care apar in comotie pot sa fie uneori atat de extinse incat pot sa duca
la decesul victimei;
Forme clinice:

17
 1. comotii cerebrale minore – evolueaza fara pierderea cunostintei, cu o stare de confuzie,
cu amnezie antero si retrograda si cu cefalee;
2. comotii cerebrale severe – merg obligatoriu cu pierderea cunostintei persoanei;
Nr de zile de ingrijiri medico-legale – 3-4 zile pana la 7 zile;

2. Edemul cerebral
 > 90% din cazuri este posttraumatic - edemul cerebral insoteste de obicei alte leziuni
de la nivelul creierului desi, mai rar (la copii), poate sa apara si ca si singura leziune
posttraumatica; apare ca o reactie a creierului indusa de modificari metabolice si mecanice
cauzate de traumatism;
 exista insa si cateva situatii in care poate sa apara si in afara unui traumatism: ex: in
intoxicatii si in insolatie;
- macroscopic, un creier cu edem este marit de volum, are circumvolutiunile aplatizate, iar
santurile dintre circumvolutiuni sunt sterse;
- pe sectiune prin creier, limita dintre substanta cenusie si cea alba este mai putin evidenta
deoarece:
 substanta cenusie este palida, de culoare gri-deschis;
 substanta alba are aspect sticlos, lucios, umed.
- edemul cerebral determina secundar cresterea presiunii intracraniene cu aparitia
manifestarilor clinice de hipertensiune intracraniana (cel mai frecvent simptom este cefaleea
din ce in ce mai mare), hipertensiune ce poate sa duca la deces foarte usor prin angajarea
trunchiului cerebral in gaura occipitala (herniere a acestuia);
Nr de zile de ingrijiri medico-legale – 14-16 zile sau chiar si peste 20 in cazuri foarte grave;

3. Contuzia cerebrala = o leziune specifica posttraumatica;

- este o leziune de tip hemoragic dar care nu implica solutii de continuitate ale meningelui sau
creierului;
- in caz de contuzie LCR-ul este hemoragic;
- in practica, putem întâlni 2 aspecte:
1. Contuzie cerebrala circumscrisa (cortico-subcorticala) – intereseaza zone relativ bine
delimitate ale substantei cerebrale, situate in lobii frontali, parietali, temporali sau occipitali
unde intereseaza in mod deosebit substanta cenusie si substanta alba pana la o anumita
profunzime;
- pe sectiune, zonele respective au aspect triunghiular cu baza spre substanta nervoasa si
varful spre substanta alba; sunt de culoare violacee;
- aceste zone de contuzie cerebrala apar de regula in portiuni ale creierului care vin primele in
contact cu suprafete neregulate din interiorul cutiei craniene: aripile mici sfenoidale, cele 2
stanci temporale si regiunea crista galli;
2. Contuzie cerebrala difuza – intereseaza zone largi din cortex pana la nucleii bazali ai
creierului, contuzia fiind situata pe linia de transmitere a energiei cinetice date de agentul
traumatic;
- ca si aspect, contuzia cerebrala difuza se prezinta ca o multitudine de puncte hemoragice de
culoare rosietic-negricioase ce pot forma in unele zone mici hematoame situate atat in
substanta alba cat si in cea cenusie;
- zonele hemoragice au dimensiuni medii de 2-3 mm iar culoarea intre rosu si ruginiu-
negricios variaza in functie de vechimea contuziei;
- diagnosticul diferential al contuziei cerebrale difuze se face cu punctele hemoragice ce pot
sa apara la nivelul creierului in starile hipoxice de lunga durata sau in caz de embolie
grasoasa;
Clinic, contuzia cerebrala poate sa fie impartita in 3 grupe:
18
 1. minora
2. medie
3. grava
- aceasta impartire se face in functie de intensitatea fenomenelor neurologice pe care le
prezinta pacientul, de durata comei (coma, de exemplu, nu este prezenta in contuzia minora);
- contuzia cerebrala poate sa apara in focarul lezional dar apare frecvent si ca si leziune de
contralovitura;
- in general, contuzia cerebrala nu poate sa existe ca si singura leziune, ea fiind insotita de
regula de hemoragie meningee, +/- fractura craniana si leziuni de parti moi;
Nr de zile de ingrijiri medicale:
 contuzia cerebrala minora  7-8 zile
 contuzia cerebrala medie  >20 zile
 contuzia cerebrala grava  >60 zile

4. Dilacerarea cerebrala – spre deosebire de contuzia cerebrala care nu implica solutii de

continuitate ale meningelui sau creierului, dilacerarea este o leziune grava cu solutie de
continuitate la nivelul meningelui si creierului;
- se produce ca urmare a patrunderii unui corp strain in substanta cerebrala, acesta putand fi:
corpul strain ca atare, adică agentul vulnerant (cui, fragment de piatra de polizor, un disc de
flex, o lama de topor, o schije, un proiectil) sau anumite eschile osoase rezultate dintr-o
fractură craniană cominutivă cu înfundarea fragmentelor osoase fracturate urmată de
pătrunderea lor în substanța nervoasă (creier);
- dpdv morfologic, dilacerarea cerebrala se prezinta ca o dezorganizare totala a substantei
cerebrale astfel incat nu se mai poate face diferenta intre substanta cenusie si cea alba care
sunt amestecate intre ele precum si cu cheaguri de sange;
- in jurul zonei de dilacerare, la distante mai mici sau mai mari, apar de obicei zone de
contuzie cerebrala date de unda de soc;
Diagnostic diferential: cu ramolismentul cerebral (in caz de accident vascular cerebral
ischemic);
- dilacerarea cerebrală este de obicei mortala > 90% cazuri;
Nr de zile de ingrijiri medicale > 60 zile;

Complicatii si sechele ale leziunilor posttraumatice cranio-cerebrale:

1. in caz de traumatism cranio-cerebral deschis complicatia cea mai frecventa este infectia
astfel încât uneori chiar la sub 48 h de la traumatism apare meningita, meningo-encefalita sau
abcese cerebrale;
2. trombozele sinusurilor venoase craniene
3. alta complicatie care apare in timp, ce determina tulburari neurologice sechelare, este
encefalopatia posttraumatica sau cerebrastenia posttraumatica – apar intre 3-6 luni de la
traumatism;
4. epilepsia
5. hidrocefalia interna sau externa
6. cicatrice meningocerebrale
7. lipsa de substanta osoasa de la nivelul cutiei craniene datorata cel mai adesea gaurilor de
trepan sau eschilectomiei sunt de asemenea complicatii care insa se rezolva in timp prin
aplicarea unor plăci din polimetilmetacrilat;

Accidentul de circulatie

- la producerea unui accident de circulatie sunt implicati 4 factori:

19
1. Factorul uman – participa la trafic ca si conducator auto, calator, pieton;
2. Autovehiculul
3. Starea drumurilor
4. Factorii meteorologici

1. Factorul uman

Cauzele umane cele mai frecvente de producere a unui accident rutier sunt:
1. Oboseala la volan – duce frecvent la intarzierea reflexelor;
2. Consumul de medicamente –ex: tranchilizante;
3. Diverse boli pe care le are conducatorul auto: boli neurologice (AVC), boli oculare, boli
auditive (hipoacuzia medie sau severa);
4. Consumul de alcool.

Mecanisme de producere a leziunilor in accidente rutiere:

1. Leziuni produse prin deceleratie brusca: apar la ocupantii in autovehicul in caz de
tamponare;
2. Leziuni produse prin lovire de catre autovehicul: pieton;
3. Leziuni produse prin proiectarea victimei dintr-un autovehicul aflat in miscare – leziuni
de acceleratie;
4. Leziuni produse prin comprimarea corpului victimei intre 2 planuri dure: ex: roata
masinii si acostament;

1. Leziunile la ocupanti – in timpul impactului unui autovehicul cu un altul sau cu un

obiect dur (ex: capat de pod) ocupantii sunt proiectati de pe locurile lor si se lovesc de peretii
interiori ai autovehiculului sau sunt proiectati afara din autovehicul;
- in functie de locul ocupat in masina leziunile se pot imparti in:
1. leziuni ale conducatorului auto;
2. leziuni ale pasagerului din dreapta fata ( „locul mortului”);
3. leziuni ale pasagerilor din spate.

1. Leziunile conducatorului auto = leziuni produse de impactul cu volanul si anume:

 Fracturi costale;
 Fractura de stern:
 Leziuni ale viscerelor din torace: rupturi ale cordului, plămânilor, ale
vaselor mari de sânge din torace (in caz de deces);
 Leziuni la membrele inferioare: genunchi, gambe, picioare propriu-zise;
 Daca este proiectat cu capul inainte in parbriz va avea si leziuni la nivelul
fetei, de obicei sub forma de multiple excoriatii si plagi taiate cu forme si directii diferite de la
parbrizul spart dar si traumatism cranio-cerebral mai mult sau mai putin grav;

2. Leziunile la pasagerul din dreapta – este cel mai expus; prezinta pe langa leziuni
ale fetei identice cu cele ale soferului si un traumatism cranio-cerebral de obicei grav (el este
proiectat inainte cu capul, se loveste de caroserie sau de parbriz iar in timpul urmator capul se
deplaseaza inapoi, se produce hiperextensia la nivelul regiunii cervicale prin caderea capului
pe spate cu aparitia foarte frecventa a fracturilor de coloana cervicala, de obicei grave,
mortale prin contuzie/dilacerare a maduvei spinarii);

3. Leziunile pasagerilor din spate – aceștia sunt protejati de scaune, au leziuni mult
mai usoare, prezinta fracturi ale membrelor, luxatii sau entorse;
20
2. Leziunile la pietoni - pot fi produse prin 2 tipuri de mecanisme:
1. mecanisme simple:
 Leziuni de impact cu masina – apar la viteza mica a masinii; leziunile care apar
depind de partea cu care masina loveste victima si sunt de obicei de tipul echimozelor,
excoriatiilor, hematoamelor sau fracturilor si plagilor contuze;
- nivelul la care sunt situate aceste leziuni pe corpul victimei depinde de partea cu care masina
a lovit victima (ex: cu bara produce leziuni la nivelul gambelor, masina mare cu capota va
produce leziuni la bazin sau la coapse);
 Leziuni de proiectare – leziuni grave, se gasesc pe partea opusa a corpului raportat
la impactul cu masina; de obicei gasim un traumatism cranio-cerebral;
- proiectarea se poate face la distanta mai mare sau mai mica in functie de viteza masinii;
 Leziuni de cadere – foarte rare ca si mecanism simplu; cel mai frecvent caderea
apare ca si mecanism asociat;
 Leziuni de călcare – apar de obicei când victima era culcată pe acostament în
momentul impactului cu mașina; leziunile sunt foarte grave putand sa apara zdrobirea
craniului prin calcare, fracturi costale multiple si pe mai multe planuri, rupturi de plamani,
miocard, ficat, splina, fracturi de bazin;
 Leziuni de tarare – apar atunci cand victima este agatata prin vestimentatie de o
parte a masinii si e tarata astfel pe distante mai mari sau mai mici;
- apar placarde excoriate pe suprafete extinse care seamana cu arsurile si apar delabrari de
tegument pana la scalparea victimei;
2. mecanisme asociate:
 lovirea victimei urmata de cadere – apare atunci cand viteza de rulare a masinii e
mica, leziunile nu sunt extinse și sunt localizate pe partile proeminente ale corpului;
- vom observa la victima doua focare lezionale (un focar unde autoturismul loveste victima iar
celalalt focar lezional acolo unde victima cade pe acostament);
- leziunile intalnite sunt de tip echimoze, rupturi musculare, fracturi, rar traumatisme cranio-
cerebrale, hematoame;
 lovirea urmata de proiectare – apare atunci cand masina are viteza mare;
- leziunile sunt grave mai ales in zonele de contact ale victimei cu solul;
- apare frecvent traumatism cranio-cerebral; sunt prezente leziuni pe 2 planuri;
 lovire, preluare pe capota masinii, proiectare:
o masina loveste victima – un prim focar lezional
o apoi o preia pe capota – al doilea focar lezional
o apoi o proiecteaza pe acostament – al 3-lea focar lezional;
- leziunile sunt mult mai grave, pe multe planuri, multiple, de cele mai multe ori mortale;
 lovire, cadere, calcare – leziuni grave, pe mai multe planuri ale corpului.
 lovire, proiectare, calcare
 lovire, cadere, tarare

Obiectivele expertizei medico-legale in accidentul de circulatie

1. Constatarea realitatii traumatismului;

2. Stabilirea mecanismului de producere a leziunilor;
3. Identificarea leziunilor de lovire la pieton precum si a celor de cadere, proiectare, calcare;
4. Precizarea felului si cauzei mortii (la decedati) sau precizarea numarului de zile de
ingrijiri medicale pt. supravietuitori;

21
 5. Determinarea alcoolemiei victimei (foarte importanta la soferi, pietoni).

Medicina Legala
Curs 6

Traumatologia buco-maxilo-faciala
Particularitatile anatomice si functionale ale regiunii oro-maxilo-faciale:
1. Dpdv anatomic, regiunea fetei este formata din:
 piele,
 tesut celular subcutanat,
 oase,
 muschii scheletici, ai mimicii si masticatori,
 cavitati perforate ale oaselor (sinusurile fetei),
 viscere: limba, dintii, ganglioni, glandele salivare,
2. Functiile pe care aceste structuri anatomice le indeplinesc sunt complexe si
numeroase:
 masticatie,
 simtul gustativ,
 fonatia,
 mimica,
 respiratia,
 functia olfactiva,
3. Regiunea fetei este puternic vascularizata si inervata ceea ce presupune pe de o parte o
vindecare rapida a leziunilor iar pe de alta parte posibilitatea unei hemoragii mari care poate
ajunge pana la soc hemoragic;
4. Masivul osos al fetei este vulnerabil datorita faptului ca este alcatuit din oase
spongioase, subtiri, care delimiteaza cavitati: sinusurile, alveolele dentare, cavitatile orbitare
si fosele nazale; mandibula - este un os incurbat ce prezinta zone de minima rezistenta,
vulnerabile la traumatisme;
5. Dpdv topografic, trebuie mentionate raporturile de vecinatate intre formatiuni
anatomice buco-maxilo-faciale si alte formatiuni anatomice: craniul si continutul acestuia
(datorita acestui fapt in cadrul traumatismelor buco-maxilo-faciale sunt interesate regiunile
din vecinatate care se pot infecta, pot prezenta hematoame mari ce afecteaza functionalitatea
regiunii respective);

Clasificarea leziunilor buco-maxilo-faciale:

I. Din punct de vedere topografic:
1. Leziuni ale partilor moi ale fetei;
2. Leziuni dento-alveolare;
3. Leziuni ale masivului osos facial;
4. Leziuni ale ATM;
5. Leziuni nervoase si endobucale.
II. Din punct de vedere al gravitatii leziunilor:
1. Leziuni foarte usoare – nu necesita zile de ingrijiri medicale: excoriatii,
eritem cutanat, echimoze de dimensiuni mici;

22
 2. Leziuni usoare – necesita pana la 10 zile de ingrijiri medicale: plagi
neinfectate, echimoze palpebrale, hematoame de dimensiuni mici, luxatii dentare de gradul I,
fracturile partiale ale coroanei dentare;
3. Leziuni de gravitate medie – necesita intre 10-20 zile de ingrijiri
medicale: hematoame mari ce necesita incizie, plagi penetrante ale buzelor sau obrajilor,
fractura de piramida nazala sau de arcada temporo-zigomatica, fracturi ale crestelor alveolare,
luxatii dentare grad II si III, fracturi coronare complete;
4. Leziuni grave – necesita intre 20-60 zile de ingrijiri medicale: fracturile
de maxilar superior, fracturile unilaterale de mandibula si bilaterale pt. inceput;
5. Leziuni foarte grave – necesita > 60 zile de ingrijiri medicale sau;
a. pot sa puna viata victimei in primejdie prin hemoragie externă masivă
sau soc traumatic sau hemoragic,
b. leziuni in urma carora intra in discutie pierderea unui simt sau organ
ori incetarea functionarii unui organ sau intra in discutie notiunea de infirmitate: fractura
bilaterala de mandibula, fractura complexa a mandibulei si a maxilarului superior, disjunctia
cranio-faciala;

1. Leziunile partilor moi ale fetei:

 Echimozele de la nivelul fetei – datorita vascularizatiei bogate de la nivelul fetei si
a tesutului celular subcutanat bogat, echimozele sunt mai mari si mai extinse decat
dimensiunile obiectului cu care au fost produse;
- dpdv al mecanismului de producere echimozele fetei pot fi produse prin:
 lovire activa cu pumn, picior, alt obiect dur;
 cadere – situatie in care sunt localizate pe parti proeminente ale fetei (piramida
nazala, menton, regiunea frontala, regiunea sprancenoasa, regiunea zigomatico-malara) si sunt
insotite aproape de fiecare data de excoriatii, care sunt situate suprapus peste regiunea
echimozată;
 comprimare a capului intre 2 planuri dure – leziunile sunt foarte grave;
De obicei, ele coexista si cu alte leziuni (in mod deosebit cu leziunile cranio-cerebrale motiv
pt. care, de regula, pacientii sunt indrumati pt. consult de specialitate la ORL, Oftalmologie,
neurochirurgie);
Importanta medico-legala a echimozelor faciale:
 atesta existenta unui traumatism;
 da indicatii vis-a-vis de mecanismul de producere: ex: echimoze ovalare situate in
jurul nasului si orificiului bucal ridica problema unei tentative de sufocare a victimei;
echimozele palpebrale, mai ales daca sunt bilaterale, pot sa fie un semn indirect a unei fracturi
in etajul anterior al bazei craniului in mod deosebit a regiunii orbitare;
 pot sa stabileasca vechimea traumatismului – in functie de culoarea echimozelor;
Nr de zile de ingrijiri medicale: 4-5 zile pt. echimozele de la nivelul fetei si 7-9 zile pt.
echimozele de la nivelul palpebral;
 Excoriatiile – pot sa fie produse prin:
o lovire cu un corp dur - cand sunt situate oriunde la nivelul fetei;
o cadere pe un plan dur, rugos - sunt situate pe parti proeminente ale fetei;
o zgariere cu unghiile – caz in care sunt paralele intre ele si toate au aceeasi
directie; pot sa fie excoriatii semilunare in apasarea cu degetele impreuna cu unghiile a
regiunii interesate;
Nr de zile de ingrijiri medicale – 2-3 zile;
 Plagile – gravitatea plagilor rezulta din urmatoarele particularitati:

23
 o Vascularizatia bogata a regiunii cu posibilitatea de aparitie a hematoamelor
mari daca plagile nu sunt suturate;
o Posibilitatea aparitiei, in cazul lezarii venelor de calibru mare, a emboliei
gazoase – ex: in lezarea venei jugulare poate să apară embolia gazoasa pt. ca există o presiune
negativa la acest nivel aerul merge spre interiorul vasului de sange prin plaga, de la
presiune mare la una negativă;
o Datorita diverselor anastomoze anatomice intre vasele de sange de la fata
(ex: intre vena faciala cu vena oftalmica si in final cu sinusul cavernos) exista
posibilitatea de diseminare la distanta a infectiilor;
Dpdv al instrumentului cu care sunt produse, plăgile de la nivel BMF se clasifica in:
 Plagi contuze – localizate mai ales la nivelul buzelor care sunt strivite intre arcadele
dentare si agentul traumatic;
 Plagi intepate – pot sa fie superficiale sau penetrante ajungand astfel in cavitatea bucala;
 Plagi taiate;
 Plagi intepate-taiate;
 Plagi muscate.

2. Leziunile dento-alveolare – se pot produce prin:

 Lovire activa – sunt interesati mai ales dintii frontali, care pot fi afectati in mod
direct atunci cand gura este deschisa sau pot fi interesati prin intermediul buzelor;
 Lovire pasiva sau indirecta – in caderile pe menton sau pe corpul mandibulei
sau in caz de tratament stomatologic prin aplicarea brutala a unui deschizator sau pur si
simplu prin deraparea instrumentelor folosite in timpul interventiilor stomatologice;
- din punct de vedere morfologic si clinic avem:
 Contuzii dentare;
 Fracturi dentare;
 Luxatii dentare partiale, totale sau cu expulzia dintelui;
 Avulsii dentare – se pot produce spontan sau de necesitate.
- din punct de vedere anatomic fracturile dentare se clasifica in:
 Fracturi ale coroanei dentare – pot sa fie:
 partiale („fisuri ale smaltului”)
 Totale – este interesat atat smaltul cat si dentina.
 Fracturi ale coletului dentar
 Fracturi corono-radiculare
 Fracturi radiculare
 Fracturi multiple – sunt interesati mai multi dinti.
 Fracturi dentare asociate cu cele de creasta alveolara.
Pentru a face diagnosticul diferential intre leziunile traumatice dentare si cele patologice
dentare trebuie sa parcurgem urmatoarele etape:
1. examinarea buzelor si a mucoasei gingivale care in caz de traumatisme prezinta
infiltrate sangvine, plagi sau echimoze cu exceptia situatiei cand sunt loviti dintii frontali cu
gura deschisa;
2. examenul amanuntit dentar care va identifica atat leziunea cat si mobilitatea dintilor –
mai ales in luxatii si fracturi;
3. examenul radiologic – prin care se vor observa leziunile de col, cele radiculare, inclusiv
existenta unor resturi in alveola si de asemenea se vor observa leziunile osoase de vecinatate:
leziuni de creasta alveolara, leziuni de maxilar, leziuni de mandibula;
Medicului stomatolog îi revin urmatoarele atributii:
1. sa stabileasca cu exactitate diagnosticul;
2. sa stabileasca existenta unui eventual teren patologic preexistent;
24
 3. sa stabileasca felul tratamentului si durata acestuia.
Nr de zile de ingrijiri medicale – se da diferentiat in functie de tipul de leziune:
 pt fracturile coronare partiale  4-5 zile;
 pt fracturile coronare totala  pana la 10 zile mai ales daca sunt implicati dintii frontali;
 pt fracturile de la nivelul coletului dentar  8-15 zile;
 pt fracturile mai multor dinti ce au reprezentat stalpul unei proteze  pana la 25 zile;
 pt fracturile a mai mult de 4 dinti intre 10-20 zile;
 pt luxatii dentare (în funcție de grad)  intre 3-15 zile;
- acest nr. de zile este estimativ si poate sa fie modificat in functie de particularitatile cazului;
- in situatia in care avem si fracturi ale alveolei dentare iar tratamentul necesar este chirurgical
se poate ajunge pana la 60 zile de ingrijiri medicale;

3. Leziunile ATM:
a. Luxatiile ATM – dupa miscarea pe care o face condilul se clasifica in 3 grupe:
 Luxatii anterioare – se produc in cazul unor:
o lovituri la nivelul mentonului, cand gura este deschisa;
o lovituri postero-anterioare a ramurii mandibulare;
o tratamente stomatologice;
o intubatii orotraheale;
o lavaje gastrice.
Nr de zile de ingrijiri medicale: 15-20 zile;
 Luxatii posterioare – se produc prin lovire activa sau prin cadere pe
menton cu cavitatea bucala inchisa; numărul zilelor de îngrijiri medicale: 12-16 zile;
 Luxatii laterale – produse prin lovire asupra gonionului sau pe ramura
mandibulara; numărul de zile de ingrijiri medicale: 20-30 zile;
b. Entorse – se bazeaza doar pe simptomatologie clinica; nu se observă
modificări specifice pe radiografii; numărul de zile de ingrijiri medicale: pana la 7 zile;
c. Artrita temporo-mandibulara – exista frecvent in practica; apare de partea
opusa loviturii; se bazeaza pe simptomatologia clinica ce survine la un interval de timp de 3
până la 6-7 zile; se ia in considerare dpdv medico-legal ca si diagnostic (complicație
posttraumatică); nu se depaseste 20 zile de îngrijiri medicale;

4. Leziunile endobucale si leziunile nervoase de la nivelul fetei:

 leziunile buzelor si obrajilor – au fost descrise la leziunile elementare;
 leziunile mucoasei gingivale – se asociaza frecvent cu leziuni ale dintilor, ale alveolelor
dentare, ale buzelor sau obrajilor; dpdv morfologic sunt sub forma de plagi sau echimoze;
 leziuni ale limbii – se produc prin:
 automuscare, frecvent in caderi sau loviri ale mandibulei;
 rar - prin mecanism direct: agenti traumatici ce patrund in cavitatea bucala;
 tratamente stomatologice - deraparea instrumentelor.
- dpdv morfologic, leziunile limbii pot sa fie de tipul:
 Echimoze;
 Eroziuni;
 Plagi – de la superficiale pana la taierea totala a limbii.
 fistulele salivare – intereseaza cel mai frecvent glanda parotida; pot fi produse prin
traumatism direct (prin plagi taiate/intepate) cu lezarea fie a glandei fie a canalului excretor;
se produce o scurgere a salivei prin grosimea obrazului;
- tratamentul este chirurgical si consta in sutura fistulei respective;
 leziunea nervului facial – dpdv medico-legal intereseaza doar traiectul exocranian al
nervului, inferior fata de gaura stilomastoidiana;
25
 - poate sa fie produsa in caz de:
 traumatisme inchise – frecvent in caz de hematoame compresive;
 traumatisme deschise – plagi;
- simptomatologie – paralizia homolaterala (de aceeasi parte cu leziunea) a muschilor mimicii
 pliurile fetei vor fi sterse si vom avea o ptoza a regiunii sprancenoase, comisura bucala este
deviata de partea opusa, logoftalmie, etc;
Nr de zile de ingrijiri: 20-60 zile; daca apar complicatii mari > 60 zile;

Medicina Legala
Curs 7

Leziunile masivului osos facial

- se asociaza frecvent cu leziuni cranio-cerebrale;

- pot sa dea destul de frecvent complicatii constand in hemoragii masive care se pot complica
la randul lor cu asfixii mecanice prin aspirarea sangelui in caile respiratorii;

I. Fracturile de mandibula = fracturi frecvente datorita urmatorilor factori:

1. Pozitiei proeminente pe care mandibula o ocupa la nivelul fetei;
2. Formei de potcoava a mandibulei cu dubla incurbare a acesteia;
3. Rezistentei inegale a acestui os care prezinta zone de minima rezistenta (zona
gonionului, zona radacinilor caninilor, zona colului mandibulei);
4. La nivelul mandibulei se insera muschi puternici care prin contractie produc
tractiuni pe fragmentele osoase fracturate determinand deplasarea acestora;
5. Datorita mobilitatii pe care mandibula o are in timpul masticatiei si fonatiei
deplasarea fragmentelor fracturate se produce mai usor decat la alte fracturi;
6. Vascularizatia de tip terminal pe care o are mandibula face ca perioada de
osificare sa fie mai indelungata si de asemenea favorizeaza producerea osteomielitei sau a
pseudoartrozelor;
Dpdv al mecanismului de producere, fracturile de mandibula se clasifica in 3 grupe:
1. Fracturi produse prin flexia mandibulei – care determina deformarea aspectului ei de
potcoava; pot sa fie produse in mod:
- direct – lovire activa – fractura apare la locul de impact;
- indirect – prin cadere; frecvent in accidente de circulatie sau accidente sportive.
Exemple de fracturi indirecte: in lovirea mentonului se pot produce fracturi la nivelul
gonionului; in lovire laterala sau comprimare a mandibulei intre 2 planuri pot sa apara fracturile
mediane sau paramediane;
2. Fracturi produse prin presiune la nivelul ramurilor mandibulare si anume de sus in jos sau
mai frecvent de jos in sus asupra gonionului;
3. Fracturi prin smulgerea unei portiuni de os ca urmare a contractiei violente a unor
muschi
Ex: contractia muschiului pterigoidian lateral care poate sa dea smulgerea condilului
mandibular;
Dupa localizarea fracturilor acestea pot sa fie:
1. Fracturi ale corpului mandibulei:
Mediane – la nivelul mentonului;
Paramediane – intre incisivul lateral si canin;
Laterale – intre canin si premolarul 2;
Laterale duble – de o parte si de cealalata a corpului mandibular.
26
2. Fracturi ale ramurilor mandibulei:
Fracturi condiliene;
Fracturi subcondiliene, joase sau inalte;
Fracturi de corp condilian.
Oricare din cele 3 tipuri de fracturi pot fi orizontale, verticale sau oblice;
3. Fracturi complexe cominutive de mandibula
O formă aparte de fractură apare prin transmiterea fortei de impact in lovirile de la nivelul
mentonului de-a lungul ramurilor mandibulare cu aparitia liniilor de fractura la nivelul bazei
craniului (fractura directa mediata de baza de craniu);
Nr. de zile de ingrijiri medicale – depinde de tipul morfologic de fractura, de complicatiile
care pot sa survina, de evolutia proceselor de consolidare;
- pt. fracturile simple, unilaterale, se dau 35-45 zile de îngrijiri medicale la care, eventual, se
mai poate adauga tratamentul fizioterapic dar nu se depaseste 60 zile;
- pt. fracturile duble de mandibula se acorda intre 50-70 zile de îngrijiri medicale la care se
adauga tratamentul fizioterapic efectuat daca este necesar; daca apar complicatii (tulburari
grave de masticatie, pseudoartroze) se poate trece de 90 zile de ingrijiri medicale;

II. Fracturile etajului mijlociu al fetei

- in structura etajului mijlociu intra mai multe oase:
1. osul maxilar
2. oasele nazale
3. oasele zigomatice
4. oasele palatinale
- cele mai frecvente fracturi sunt cele de arcada zigomatica si de piramida nazala;
- oasele maxilare se fractureaza mai rar pt. ca sunt situate mai profund, sunt bine protejate de
parti moi; de obicei fracturile la nivelul lor sunt iradiate de la alte fracturi;
Particularitati morfologice ale acestor oase:
 Oasele etajului mijlociu al fetei au peretii subtiri, sunt oase cavitare si fragile insa sunt
bine irigate ceea ce asigura o vindecare mai rapida;
 Aceste oase nu prezinta insertii de muschi puternici ca si mandibula de aceea
fragmentele osoase fracturate se deplaseaza mai greu;
 Aceste oase participa la alcatuirea peretilor cavitatii orbitare, a cavitatii nazale, a
sinusurilor maxilare ceea ce explica frecventa mare a complicatiilor in aceste fracturi;
Clasificarea fracturilor masivului osos mijlociu al fetei:
I. Fracturile partiale, ale crestei alveolare si ale tuberozitatii maxilare;
II. Fracturile totale cand sunt cuprinse si alte oase ale fetei din etajul mijlociu:
a. Fractura orizontala inferioara tip Guerin – este interesata partea bucala a
maxilarului care se desprinde de restul masivului facial, linia de fractura interesand
urmatoarele regiuni:
 Peretele lateral al nasului
 Fosa canina
 Tuberozitatea maxilara
 Procesul pterigoid
b. Fractura orizontala mijlocie Lefort I – se realizeaza o disjunctie cranio-
faciala, linia de fractura interesand:
 oasele nazale
 procesul frontal al maxilarului
 planseul orbitar
 procesul piramidal al osului palatin
 procesul pterigoid
27
 c. Fractura orizontala superioara Lefort II – se realizeaza o disjunctie cranio-
faciala inalta, linia de fractura interesand:
 oasele nazale
 procesul frontal al maxilarului si al osului zigomatic
 procesul pterigoid
d.Fracturi verticale:
 Fractura mediana a etajului mijlociu al fetei - situata intre cei 2 incisivi si
bolta palatina;
 Fractura laterala – linia de fractura intereseaza tuberozitatea maxilara;
 Fracturile combinate complexe – linii de fractura orizontale si verticale
(fracturi cominutive ale etajului mijlociu al fetei);

III: Fracturile de piramida nazala

- datorita proeminentei nasului este foarte frecventa in practica;
- apare atat in lovire activa cat si in cadere;
- oasele piramidei nazale sunt oase fragile  cresterea frecventei acestui tip de fractura;
Dpdv morfologic pot fi:
1. fracturi inchise:
Simple (fara deplasare);
Cominutive (cu deplasare).
2. fracturi deschise – sunt cominutive si pot fi deschise endonazal sau spre exterior;
3. fracturi complexe cu infundare – cu zdrobirea piramidei nazale (inchise sau deschise);
Simptomatologie:
Tumefierea nasului;
Nas de culoare albastruie;
Nas cu sau fara plaga sau cu un placard excoriat (în cădere);
 Echimozare spre regiunea pleoapelor, spre unghiul intern al celor 2 orbite constituindu-
se astfel o echimoză cu „aspect de fluture”;
Epistaxis.
- fractura de piramidă nazală trebuie obligatoriu confirmata radiologic;
Nr de zile de ingrijiri medicale
Fractura simpla: 12-15 zile;
 Fracturi cu deplasare, unde este necesarea reducerea si repozitionarea piramidei
nazale:15-20 zile;
Fracturi care necesita reinterventie chirurgicala: > 20 zile;

IV. Fractura arcadei temporo-zigomatice – poate sa fie:

Simpla – fara deplasare;
Simpla dar cu deplasarea fragmentelor fracturate;
Cominutiva – apare de obicei in comprimare intre 2 planuri;
Dpdv al mecanismului de producere, poate sa fie produsa:
Prin lovire directa – cel mai frecvent - apare echimoza și tumefierea regiunii;
Prin cadere – mai rar - apare si placard excoriat, uneori cu aspect de „sariaj”, situat pe
fondul unei tumefieri locale sau echimoze a regiunii;
Prin comprimare intre 2 planuri dure – si mai rar.
Aceste fracturi se vindeca mai greu si se pot complica datorita a 3 factori:
1. Tractiunea puternica executata de muschiul maseter ce va deplasa fragmentele fracturate;
2. Zona de minima rezistenta situata la mijlocul arcadei zigomatice;
3. Raporturile acestui os cu orbita, fosa temporala, sinusul maxilar;
Complicatii:
28
 Hematoame retrooculare;
Deviatia axului globului ocular;
Cecitate (orbire).
Sechelele acestei fracturi constau in consolidari vicioase cu deformarea regiunii si aparitia
unui prejudiciu estetic (slutire);
Nr. de zile de ingrijiri medicale: 15-18 zile dar daca apar complicatii sau sunt necesare
reinterventii se trece de 20 zile;

Complicatii si sechele ale fracturilor masivului osos facial:

1. Socul traumatic/hemoragic;
2. Tromboza de sinus cavernos;
3. Sinuzita maxilara;
4. Meningita/meningoencefalita;
5. Hemoragia intraoculara – sunt interesati peretii orbitei;
6. Paralizia de nerv optic cu cecitate secundara;
7. Tulburarile de vorbire/fonatie, de deglutitie sau de masticatie in fracturile jos situate;
8. Exoftalmia cu diplopie secundara (vedere dubla) in situatia fracturilor orizontale inalte
(Lefort II);
9. Slutirea.

Medicina Legala
Curs 8

1. DESPRE PLANUL TERAPEUTIC ÎN ACTIVITATEA STOMATOLOGICĂ

Planul terapeutic trebuie întocmit de către medic și asumat de către pacient obligatoriu
în scris (sub semnătură). Nu se poate accepta existenta unui plan terapeutic explicat verbal și
asumat tacit de către pacient.
Planul terapeutic înseamnă că pacientului trebuie să i se prezinte următoarele aspecte:
 Diagnosticul, natura şi scopul tratamentului;
 Riscurile şi consecinţele tratamentului propus;
 Alternativele viabile de tratament;
 Riscurile intervenţiei şi consecinţele lor;
 Prognosticul bolii fără aplicarea tratamentului;
 Chestionar preanestezic:
- detalierea condiţiilor de risc crescut:
- teren modificat patologic;
- intervenţii chirurgicale anterioare eşuate:
- greşeli de tehnică;
- teren deficitar - favorizează apariţia de complicaţii sau
vindecarea cu sechele;
- lipsa de complianţă a pacientului
Medicii români, indiferent de specialitate păstrează încă o atitudine paternalistă în
relaţiile cu pacienţii deşi, atât Codul Deontologic cât şi legislaţia în vigoare, susţin autonomia
decizională a bolnavului.
Necunoaşterea formei şi conţinutului necesar a fi cuprins într-un planului terapeutic
poate conduce la apariţia responsabilităţii disciplinare. Când orgoliul profesional se adaugă
necunoaşterii eticii medicale atunci lucrurile pot deveni şi mai grave.

29
 Asumarea planului terapeutic de către pacient trebuie, de altfel, solicitat pentru orice
etapă a tratamentului dar acesta nu va fi solicitat înainte de a i se prezenta metodele
alternative de tratament, riscuri, costuri, etc
Asumarea planului terapeutic trebuie obţinut chiar şi pentru intervenţii cu caracter
estetic cum ar fi, de exemplu, procedeele de modificare a culorii dinţilor, operaţiile
ortodontice, etc;
O propunere (exemplu) de plan terapeutic care se referă la necesitatea unei lucrări
protetice ce trebuie prezentat pacientului: Bolnavului trebuie să i se spună:
- diagnosticul afecţiunii sale;
- alternativele terapeutice citate în literatura de specialitate;
- posibilităţile terapeutice pe care le poate oferi medicul, legate de pregătirea sa
profesională şi mai ales de dotarea tehnică a cabinetului său;
- riscurile abţinerii de la orice fel de tratament;
- riscurile şi complicaţiile ce pot decurge din alternativa terapeutică propusă;
- riscurile generale ce ţin de specificul intervenţiei propuse adică riscul
anestezic, riscul hemoragic, complicaţiile postoperatorii imediate şi cele îndepărtate;
- precizarea cu exactitate a tuturor complicaţiilor şi accidentelor ce decurg din
aplicarea protezei;
- costul lucrării şi alternativele de cost dacă se folosesc diverse materiale.
Planul terapeutic notat și explicat de către medic și asumat şi semnat de pacient trebuie
să fie un document ataşat fişei de consultaţii. Evident că un document de acest fel poate fi
tipizat în sensul că trebuie să cuprindă rubrici tipărite la care se adaugă, funcţie de
particularităţile cazului, cuvinte, propoziţii sau fraze tehnoredactate sau chiar scrise cu mâna.

2. INCIDENTE ŞI ACCIDENTE ÎN PRACTICA STOMATOLOGICĂ CU

POSIBILE CONSECINŢE MEDICO-LEGALE

 Incidente şi accidente legate de anestezia în stomatologie;

 Incidente şi accidente legate de stabilirea diagnosticului;
 Incidente şi accidente legate de atitudinea terapeutică;
 Incidente şi accidente postterapeutice:
- Incidente care interesează întregul organism;
- Incidente de natură locală, legate de specificul stomatologic;

 INCIDENTE ŞI ACCIDENTE LEGATE DE ANESTEZIA ÎN STOMATOLOGIE

Aproape orice intervenţie stomatologică necesită o anestezie. În practică este folosită

anestezia locală şi mai rar cea generală. Substanţele anestezice pot provoca accidente, motiv
pentru care se cere rezolvarea următoarelor aspecte ce ţin de gestionarea acestor incidente:
Bolnavul sau familia acestuia trebuie informată asupra necesităţii efectuării
anesteziei cât şi asupra riscurilor acesteia pentru ca să se solicite acceptul în scris pentru
această etapă de tratament (parte din planul terapeutic).
Cu prilejul anamnezei efectuată pacientului se vor afla date referitoare la eventuale
reacţii alergice, tratamente medicamentoase pe care le face, afecţiuni cronice pe care acesta le
prezintă. Toată gândirea medicală trebuie axată pe ideea de a anticipa şi evita accidente sau
incidente legate de folosirea anestezicului.
Alegerea anestezicului şi a metodei tehnice de anestezie trebuie particularizată
funcţie de intervenţie şi mai ales în legătură cu afecţiunile pe care le prezintă pacientul
(comorbiditate).

30
 Anestezia generală trebuie folosită doar în cazurile în care este strict necesară şi
atunci, este recomandat să fie efectuată de un medic de specialitate, cu monitorizarea
funcţiilor vitale ale pacientului până la trezire.
Dotarea cabinetului trebuie să cuprindă materiale care se folosesc, de regulă, în
situaţii de urgenţă, cum ar fi: truse de perfuzie, ace şi seringi pentru puncţie venoasă, droguri
necesare resuscitării funcţiilor vitale, mască de oxigen şi protocoale standard de resuscitare.
Dozele medicamentoase folosite să fie adecvate calităţii biologice a pacientului.

 INCIDENTE ŞI ACCIDENTE LEGATE DE STABILIREA DIAGNOSTICULUI

Diagnosticul stomatologic nu trebuie rupt de restul afecţiunilor pe care le prezintă

pacientul deoarece, leziunile în stomatologie survin adesea pe teren patologic, bolnavul fiind
vulnerabilizat de afecţiuni cronice. Diagnosticul clinic trebuie susţinut şi obiectivat prin
examinări paraclinice, în primul rând prin radiografii.
- Atunci când pacientul prezintă maladii cronice sau congenitale, acestea trebuie notate în fişa
sa pentru a preîntâmpina eventuale reclamaţii legate de complicaţiile ce pot să apară.
Tulburările de coagulare ale sângelui (hemofiliile), bolile metabolice (diabetul, în primul
rând), intoxicaţiile cronice (saturnismul), bolile degenerative osoase, bolile infecto-
contagioase, toate, defavorizează un tratament de calitate stomatologic indiferent de
complexitatea acestuia.
Evaluarea prin examinare a funcţiei masticatorii şi a stării pacientului la începerea
tratamentului este obligatorie pentru a putea urmări beneficiul după tratament sau, în situaţia
de eşec, pentru a aprecia daunele.

 INCIDENTE ŞI ACCIDENTE LEGATE DE ATITUDINEA TERAPEUTICĂ

Atitudinea terapeutică trebuie să fie strict adecvată dotării tehnice pe care o are
cabinetul. Acest aspect este la fel de important ca şi cunoştinţele de specialitate pe care trebuie
să le dețină stomatologul referitor la intervenţia pe care urmează să o facă, precum şi
experienţa sa în domeniu şi nu în cele din urmă abilitatea (îndemânarea) sa.
- Cele mai frecvente cazuri de reclamaţii ale pacienţilor împotriva medicului stomatolog
curant sunt legate de faptul că, tehnica folosită a fost în vădită neconcordanţă cu dotarea
materială a cabinetului sau cu lipsa de pregătire profesională a stomatologului pentru diverse
tehnici. Un exemplu, din realitate, ar fi efectuarea de implanturi în cabinete foarte modeste din
punct de vedere tehnic cu rezultate estetice şi funcţionale precare ce au dus la înlocuirea în
totalitate a materialelor folosite cu altele, dar în clinici reputate de specialitate.
Atitudinea operatorie trebuie adecvată afecţiunii şi particularităţilor fiecărui pacient.
Când apare o complicaţie, aceasta trebuie rezolvată nu neglijată. Fractura unui dinte în timpul
unui tratament poate să fie un accident nefericit dar dacă stomatologul o neglijează, în sensul
că, nu extrage şi rădăcina din alveolă gestul poate fi interpretat ca o culpă. De asemenea,
deschiderea sinusurilor maxilare, incident nedorit dar posibil în cursul tratamentelor
stomatologice, trebuie rezolvată, eventual prin apelarea la un medic specialist în chirurgie
buco-maxilo-facială. Atunci când, în cursul tratamentului, stomatologul constată prezenţa
unor leziuni suspecte de a fi maligne, obligaţia sa este de a încunoştiinţa de îndată pacientul
pentru a fi examinat oncologic chiar cu riscul ca leziunea să fie una banală şi aparţinând altei
specialităţi medicale (exemplu dermatologie).

INCIDENTE ŞI ACCIDENTE POSTTERAPEUTICE

31
- trebuie anticipate cunoscând, pe baza unei anamneze, eventualele afecţiuni cronice ale
pacientului.
Accidentele hemoragice după extracţii sau alte tratamente stomatologice pot fi
anticipate atunci când medicul curant află că bolnavul suferă de hemofilie, leucemie, diabet,
avitaminoze.
Aspirarea sângelui în căile respiratorii superioare poate da un accident major urmat de deces.
Trebuie prevăzute incidentele uzuale ca urmare a unei intervenţii sângerânde cum ar fi:
Infecţiile
transmiterea unor boli infecto-contagioase
apariţia unor procese purulente în focar sau a unor necroze
Pentru aceasta trebuie, în primul rând, rezolvată problema sterilizării instrumentarului precum
şi a folosirii unor substanţe adecvate pentru menţinerea asepsiei şi antisepsiei.

Categorii de accidente ce survin în stomatologie şi în chirurgia buco-maxilo-facială:

1. Incidente care interesează întregul organism:
a. lipotimia;
b. şocul;
c. sincopa vaso-vagală;
d. tulburările cardio-vasculare.
2. Incidente de natură locală, legate de specificul stomatologic:
a. durerea exagerată la injecţie;
b. leziunile vasculare cu apariţia hemoragiilor:
- hemoragii ale vaselor mari (artere şi vene – exemplu: art. facială, art.
mentonieră, art. intraorbitară, art. palatină, art. incisivă, art. labială superioară sau inferioară,
art. alveolară inferioară – se face tamponament uşor compresiv, compresie digitală şi pensarea
vasului lezat)
- hemoragii intraalveolare, postextracţionale – imediate sau tardive, sursa este
mucoasa gingivală sau osul din jurul dintelui, favorizată de inflamaţii, afecţiuni metabolice,
anumite medicamente, leucemie, ciclu menstrual.
- diatezele hemoragice
c. hematomul obrazului;
d. pareza facială tranzitorie;
e. tulburările oculare;
f. ruperea acului;
g. incidente cu caracter infecţios (diseminarea florei microbiene specifice cavităţii
bucale în intervenţii sângerânde)
h. înghiţirea sau aspirarea unui dinte extras sau a unui rest radicular – poate deveni o
problemă gravă atunci când aspirarea se face în căile respiratorii superioare, cu consecinţe
imediate (insuficienţă respiratorie acută), sau mai tardive (tuse cronică şi bronhopneumonie).
Atunci când există certitudinea aspirării unui dinte sau rest radicular pacientul trebuie de
urgenţă trimis la un serviciu specializat (ORL, chirurgie toracică) pentru extracţia corpului
străin;
i. plăgile părţilor moi endobucale – pot interesa gingiile, mucoasa palatină, planşeul
bucal, buzele şi peretele obrazului sau limba. În caz de sângerare abundentă sutura acestor
plăgi este obligatorie;
j. emfizemul părţilor moi ale obrazului – este datorat pătrunderii aerului, mai ales ca
urmare a deschiderii sinusurilor;
k. accidente legate de extracţie: fractura coroanei sau a rădăcinii dintelui, luxaţiile
dinţilor vecini, fractura dinţilor vecini, smulgerea sau lezarea mugurilor dinţilor permanenţi.

32
 Exemple din practica SJML Bihor – Oradea

1. Pacienta B.A.R de 26 ani suferă o extracţie dentară în data de 24 martie 2005 la

un cabinet stomatologic privat. Se internează în aceeaşi zi la Spitalul Clinic Judeţean Oradea,
Clinica Chirurgie Buco-maxilo-facială cu dgs: Fractură maxilar superior drt. cu deschiderea
sinusului maxilar. În epicriză se notează “s-a internat cu dgs. de mai sus ca urmare a unei
iatrogenii medicale în urma unei extracţii dentare pentru 1.7 efectuate incorect, rezultând o
fractură totală de tuberozitate maxilară drt., fractură totală proces alveolar 1.4 - 1.8, fractură
lamă palatină drt. cu deschiderea largă a sinusului maxilar drt. urmată de la 1.4 pe linia
mediană, plagă mucoasă gingivală până în fundul de şanţ vestibular de unde ia traiect
posterior pe creasta zigomatico-alveolară, plagă tăiată palatinală, velo-palatină medio-sagitală
din dreptul 1.4 asociată cu o plagă palatină transversală prin fundul de şanţ vestibular peri şi
retrotuberozitar... Se desprinde în totalitate fragmentul osos prin fractura de maxilar, cu
tuberozitate, creastă alveolară palatină, cu dinţii 1.6, 1.7, 1.8. S-a practicat toaleta chirurgicală
în focarul de fractură, repunerea fragmentului osos în focarul fracturat şi detaşat în poziţie
fiziologică cu imobilizarea acestuia monomaxilar apoi toaleta şi sutura plăgilor părţilor moi
atât vestibular cât şi velopalatinal; imobilizare bimaxilară rigidă; postoperator antibiotice,
antalgice, antiinflamatorii. Datorită terenului polialergic intervine un puseu acut de
hipersensibilitate medicamentoasă majoră ce a necesitat un tratament susţinut de reanimare,
evoluţia fiind satisfăcătoare.”
Evoluţia ulterioară a cazului: internare cu dgs.: Abces de fosă pterigomaxilară, cu 5 zile de
spitalizare; apoi altă internare cu dgs.: Osteită de maxilar drt., cu 3 zile de internare; apoi două
internări cu dgs: Fractură de maxilar superior imobilizată, reimobilizată şi în final
îndepărtarea imobilizării.
În prezent, supusă unui examen la Clinica BMF Oradea prezintă dgs.: Stare după
fractură maxilar drt. vindecată. Fără sechele funcţionale.
Procesul penal este pe rol pentru comiterea infracţiunii de vătămare corporală din culpă
art. 184 C.P. şi obiectivele la care trebuie să răspundă, prin expertiză, medicul legist sunt
următoarele:
- mecanismul de producere a leziunilor constatate;
- dacă leziunile suferite au modificat conformaţia structurii osoase la nivelul feţei, în
caz afirmativ în ce măsură au dus la sluţirea părţii vătămate;
- dacă există o limitare a funcţionalităţii structurii osoase afectate sau al aparatului
maxilo-facial;
- dacă leziunile suferite necesită intervenţii chirurgicale ulterioare ori tratamente
medicale viitoare iar în caz afirmativ în ce ar consta acestea;
- dacă medicul stomatolog a acţionat în mod greşit în timpul extracţiei dentare şi care
era procedura corectă;
- dacă există un standard de bună practică în cazul efectuării unei extracţii dentare;
- dacă acest standard impune în mod obligatoriu efectuarea unui examen paraclinic
înainte de efectuarea extracţiei dentare;
- examenul paraclinic (radiografia retroalveolară sau panoramică) are valoare absolută,
în sensul că o interpretare corectă a acesteia poate preciza cu certitudine toate aspectele legate
de structura osoasă şi de dinţi: dimensiunea osului maxilar, a sinusurilor, a tuturor afecţiunilor
dinţilor;
- dacă în cazul de faţă exista un risc previzibil sau imprevizibil al extracţiei dentare;
- dacă există vreun rezultat anatomopatologic sau alte boli asociate care au interferat
cu patologia oro-maxilo-facială a reclamantei şi care au influenţat extracţia dentară; în caz
afirmativ dacă această boală a afectat structura osoasă şi dinţii;

33
 Am ţinut să enumerăm toate obiectivele expertizei deoarece se vede clar că întrebările
sunt ţintite, formulate evident într-un limbaj medical, inaccesibil unui judecător dar sigur
sugerate de un profesionist, cel mai posibil un medic stomatolog.
Reamintim că medicul legist este obligat să răspundă tuturor întrebărilor formulate
într-o adresă de la judecătorie şi pentru a o putea face cere opinia avizată, în scris, sub forma
unor referate, unor profesionişti (cadre universitare, Comisia profesională de la colegiul
medicilor, etc)
În faza actuală de analiză a cazului avem un referat al Colegiului medicilor dentişti
semnat de un Prof. Univ. precum şi o decizie a Comisiei de disciplină a Colegiului Medicilor
Dentişti. De asemenea, avem o decizie a Comisiei de jurisdicţie şi deontologie a Colegilor
Medicilor Dentişti Bihor.

2. Aparţinătorii femeii A.H., de 25 ani, reclamă faptul că moartea acesteia poate fi în

legătură cu un tratament stomatologic constând în extracţii dentare, apoi efectuarea unor
lucrări protetice înainte cu două – trei luni de deces.
Decesul femeii s-a datorat unei hepatite fulminante tip B cu transaminaze de peste
4000, cu un interval între apariţia simptomatologiei şi deces de 3 zile. Ancheta epidemiologică
nu a putut evidenţia nici o sursă de contaminare decât tratamentul stomatologic efectuat.
Ancheta este în curs.
Apariţia unor hepatite de tip B poate fi pusă în legătură cu o mutitudine de practici
medicale atunci când nu se respectă condiţiile minime legale de aspesie şi antisepsie. În acest
context amintim practica din cabinetele de acupunctură unde în cele mai mute cazuri
sterilizarea acelor este îndoielnică, folosirea mănuşilor de către medic este inexistentă iar
dezinfectarea tegumentelor pacientului lipseşte cu desăvârşire.

3. L.G. de 65 ani, avocat, se prezintă la un cabinet stomatologic privat din Oradea

unde i se propune o lucrare stomatologică complexă constând în implanturi (în anul 2001).
Se propune un preţ al lucrării pe care pacientul îl achită.
La câteva săptămâni după finalizarea lucrării pacientul constată o mobilitate
patologică a dinţilor motiv pentru care se prezintă la o clinică universitară din Timişoara. Aici
se efectuează un tratament constând în îndepărtarea tuturor dinţilor protezaţi împreună cu
stâlpii de rezistenţă. Apoi, în mai multe şedinţe, se reintervine şi întreaga lucrare protetică este
înlocuită. Costul total al lucrării a fost sensibil egal cu costul lucrării iniţiale.
Pacientul reclamă la Colegiul Medicilor Bihor (la acea vreme medicii stomatologi
făcând parte din Colegiul medicilor), că a fost victima unei culpe medicale şi solicită
recuperarea banilor plătiţi pentru lucrarea iniţială. Aduce în sprijinul cererii sale o
documentaţie medicală bogată de la Clinica din Timişoara unde a fost tratat.
Analiza profesională este efectuată de 5 medici stomatologi care concluzionează:
- abordarea clinică şi tehnica specifică nu a fost adecvată cazului;
- Cabinetul stomatologic nu era dotat cu instrumente şi aparate care să permită o
lucrare de asemenea complexitate;
- medicul stomatolog nu avea nici pregătirea, nici experienţa necesară efectuării unei
astfel de intervenţii.
Faţă de asemenea concluzii era evident că o acţiune penală ar fi fost în avantajul
pacientului reclamant. Cazul s-a soluţionat prin retragerea plângerii atunci când medicul a
înapoiat suma de bani pacientului.

4. F.N., de sex masculin, 41 ani, se prezintă în cabinetul stomatologic acuzând o durere

vie la unghiul mandibulei, în stg., prezenta de asemenea o stare de rău general cu anxietate,
dureri în epigastru, două episoade de vărsătură, reacţii vagale de tip transpiraţii, paloare. Este
34
examinat şi se constată o modificare patologică (carii şi rest radicular) la nivelul maxilarului
inferior în stg. Se efectuează o anestezie clasică la spina lui Spyx şi imediat, în timp ce se
aştepta efectul anestezic, starea bolnavului se agravează dramatic cu apariţia dispneei, apoi a
edemului pulmonar. Este transportat de urgenţă la spital unde decedează peste 3 ore.
Diagnosticul necroptic a fost: infarct de miocard cu mare extindere murală la nivelul septului
şi a ventriculului stg. faţă posterioară.
Este un caz tipic de eroare de diagnostic medicul stomatolog nerecunoscând
simptomatologia atipică a unui infarct de miocard;

5. Femeia LH de 51 ani din comuna G se prezintă la medicul stomatolog după -

amiaza acuzând durere vie la un molar de pe arcada superioară. Medicul constată o mobilitate
patologică a acelui dinte pe fondul unei paradontoze foarte avansate şi decide să facă extracţia
folosind o anestezie locală cu un spray. Fusese avertizat de către femeie că este cardiacă şi a
constatat de asemenea că este obeză. Extracţia decurge în condiţii relativ bune dar femeia
acuză durere intensă, se agită. După extracţie femeia se linişteşte şi merge singură acasă.
Povesteşte aparţinătorilor cele întâmplate. Spre seară acuză stare de rău general. Familia
solicită salvarea dar când medicul o consultă constată doar decesul pacientei. Familia depune
a doua zi o plângere la parchet pentru culpă medicală motivând că moartea ar fi în legătură cu
tratamentul stomatologic neadecvat. Se face autopsia şi se constată la locul extracţiei o
alveolă cu cheag de sânge negricios, eficient, nu avea sânge în gură, în CRS sau în stomac,
prezenta edem pulmonar acut şi o coronaro-miocardoscleroză avansată cu sechele de infarct
de miocard vechi şi o zonă de ischemie acută miocardică. Se concluzionează că moartea
femeii a fost neviolentă şi că ea s-a datorat insuficienţei cardio-circulatorii acute la o persoană
cu multiple tare organice ce a prezentat un infarct miocardic recent. Rămâne totuşi la acest caz
întrebarea referitoare la declanşarea ultimei ischemii miocardice care ar putea fi pusă în
legătură cu stresul negativ pricinuit de extracţia dentară şi mai ales de lipsa unei anestezii
eficiente. Răspunsul la această întrebare este de fapt cauzalitatea – o problemă specifică
medicinei legale, greu de demonstrat şi adesea grevată de elemente subiective.

6. Tânărul D.B. de 24 ani se prezintă în Clinica de Chirurgie BMF în stare de ebrietate

acuzând traumatism cranio-facial prin agresiune. Prezenta multiple plăgi mucoase la nivelul
buzelor, avulsia unui incisiv lateral drt. de pe arcada inferioară, limitarea mişcărilor în
articulaţia temporo-mandibulară bilateral. Se recomandă reefectuarea unor investigaţii
paraclinice (radiografii) şi internarea. Bolnavul le refuză şi părăseşte spitalul. Revine la spital
peste patru zile. Radiografia efectuată pune în evidenţă o fractură dublă de mandibulă –
mediană şi parasagitală stg. - . Este internat, se face la 7 zile după traumatism imobilizarea
bimaxilară rigidă. Evoluţia este favorabilă cu suprimarea imobilizării peste 6 săptămâni. În
cursul procesului penal ce a urmat agresorul, prin avocat, invocă lipsa diagnosticului de
fractură de mandibulă la prima internare şi sugerează că în intervalul de 4 zile victima ar fi
fost din nou agresată de altcineva care i-ar fi fracturat mandibula. Expertiza medico-legală nu
a putut să infirme această ipoteză deoarece examenul clinic era extrem de precar cu notaţii
superficiale ale leziunilor şi mai ales cu lipsa manevrelor specifice de diagnosticare a fracturii
de mandibulă.

3. RESPONSABILITATEA MEDICALĂ ŞI SPECIFICUL RESPONSABILITĂŢII

MEDICULUI STOMATOLOG

Hipocrat a spus că “medicul poate greşi, şi acela este un medic bun care greşeşte rar”
Definirea unor noţiuni şi termeni:

35
  Răspunderea = fapt social şi se rezumă la reacţia trezită de o acţiune pe care
societatea, la un anumit moment, o socoteşte condamnabilă. Răspunderea devine juridică
atunci când există posibilitatea recurgerii la constrângere de către stat în temeiul unor norme
de drept. Răspunderea juridică poate fi sancţionată în Codul Civil sau Codul Penal.
 Eroarea = posibilitatea admisă şi recunoscută care generează interpretarea
greşită a unui caz. Eroarea nu face obiectul răspunderii juridice, în schimb poate fi adusă în
discuţia Colegiului Medicilor cu intenţia de a preveni alte erori similare. Pornind de la cazuri
practice erorile medicale s-au împărţit în obiective şi subiective.
Eroarea obiectivă se datoreşte, mai ales, unei imperfecţiuni (necunoaştere exhaustivă)
a unui domeniu medical. Înţelegem prin domeniu medical: agent etiologic, particularitate a
bolii, reacţie particulară a bolnavului, tratament. Într-o asemenea situaţie orice medic,
indiferent de pregătirea sa, s-ar afla în eroare şi în aceste condiţii ar proceda toţi la fel. Juridic
situaţia este etichetată ca « eroare de fapt » iar situaţia indusă de aceasta înlătură răspunderea
penală.
Erorile subiective constau în reprezentarea greşită a realităţii medicale determinată de
slaba pregătire profesională. Acelaşi motiv (slaba pregătire profesională) determină punerea
defectuoasă în practică a tehnicilor şi manevrelor de specialitate. Acestea se referă la:
intervenţii chirurgicale, tratamente medicamentoase, manevre necesare investigaţiilor, tehnica
îngrijirii bolnavului, etc. În situaţia erorilor subiective, în aceleaşi condiţii date, un alt medic
care, se înţelege, are o pregătire profesională mai bună ar fi în măsură să evite prejudiciul
datorat nepriceperii, aprecierii superficiale a cazului, inaptitudinii sau îndoielii omisive. Ne
aflăm aici în domeniul erorilor de diagnostic care au la bază examinări greşite, interpretări
eronate a simptomelor, necunoaşterea antecedentelor pacientului, netrimiterea pacientului
pentru consulturi interdisciplinare. Erorile subiective angajează responsabilitatea medicală.
 Greşeala - urmarea unei incompetenţe sau neglijenţe şi face obiectul încadrării ca fapt
penal.
 Culpa medicală = încălcarea unei obligaţii profesionale minime de atenţie şi prudenţă.
Se consideră că nu a fost îndeplinită o obligaţie sau un act care trebuia îndeplinit, că a existat
o conduită anormală pe care un alt medic în condiţii similare şi cu aceeaşi pregătire nu ar fi
făcut-o.
Sursa greşelilor medicale:
 ignoranţa sau neştiinţa;
 imprudenţa;
 neglijenţa;
 exagerarea sau atitudinea temerară;
 încredinţarea obligaţiilor proprii unei alte persoane;
 lipsa de organizare;
 comportamentul necorespunzător al medicului.
Urmare a greşelilor poate rezulta un prejudiciu cauzat de acţiunea, inacţiunea,
omisiunea sau comportamentul neadecvat ceea ce duce relativ frecvent la reclamaţii cu
consecinţele posibile de ordin disciplinar, administrativ şi mai rar penal.

CULPE MEDICALE – GREŞELI DE DIAGNOSTIC

 Lipsa efectuării unui examen clinic complet şi atent al bolnavului;
 Nerecurgerea la metode complementare uzuale pentru stabilirea diagnosticului;
 Lipsa solicitării altor specialişti.
CULPE MEDICALE – GREŞELI DE TRATAMENT
 Intervenţii chirurgicale fără diagnostic sau cu diagnostic eronat;
 Erori de tehnică operatorie;
 Necunoaşterea proprietăţilor unui medicament;
36
  Lipsa de supraveghere a tratamentului.
ALTE TIPURI DE CULPE MEDICALE
 Abandonul bolnavului;
 Refuzul acordării îngrijirilor medicale;
 Lipsa informării şi a consimţământului informat;
 Greşeli în redactarea actelor medicale;
 Transmiterea de maladii

RESPONSABILITATEA JURIDICĂ A MEDICULUI

 PENALĂ
- vătămare corporală sau deces;
- sechele;
- transmiterea unor maladii.
Mai detaliat, este vorba de:
- nerespectarea normelor medicale de tratament, prescrierea de medicamente
contraindicate sau aplicarea unor tratamente necorespunzătoare care cauzează vătămarea
integrităţii corporale sau a sănătăţii, provoacă o infirmitate permanentă ori pun în primejdie
viaţa unor persoane
- recomandarea folosirii de medicamente, produse biologice, tehnico-medicale sau
aparate medicale în alte condiţii decât cele stabilite de lege sau condiţionarea îngrijirilor
medicale de primirea unor sume de bani sau de obţinerea altor avantaje materiale.
Aceste fapte se pot încadra în diverse articole ale codului penal care stipulează abuzul
în serviciu, luarea de mită, primirea de foloase necuvenite, purtarea abuzivă, falsul intelectual
sau divulgarea secretului profesional
 CIVILĂ
- contractuală;
- delictuală.
 ADMINISTRATIVĂ – concretizată prin sancţiuni disciplinare sau contravenţionale

RĂSPUNDEREA PENALĂ
 Numărul de zile de îngrijiri medicale necesare vindecării;
 Sechele sau alte consecinţe grave (art. 182 C.P.);
 Transmiterea de boli (art. 308 C.P.);
 Uciderea din culpă (art. 178 C.P.);
 Ascunderea unei infracţiuni;
 Infracţiuni cu intenţie

RESPONSABILITATEA CIVILĂ
 Art. 998 Cod Civil – orice faptă a persoanei care cauzează alteia un prejudiciu, obligă
pe acela din a cărei greşeală s-a produs, a-l repara.

4. DESPRE MALPRAXIS

Definiţie malpraxis
1. Producerea unor vătămări corporale şi psihice, îmbolnăviri, deces al unui pacient
cauzate de acte de neglijenţă, eroare sau omisiune, comise de medic în legătură cu sau în
timpul desfăşurării profesiei, în cadrul unui contract de muncă ori cu ocazia acordării unui act
de prim-ajutor.
2. Eroare profesională generatoare de prejudicii.

37
ASIGURAREA DE MALPRAXIS
 “acoperă pierderile băneşti pe care asiguratul (medicul) este obligat să le suporte în
cazul în care în legătură cu exercitarea profesiei a cauzat un pejudiciu al unui pacient al său şi
pe care, în temeiul răspunderii sale contractuale, profesionale, este obligat să îl repare”
I. sumele plătite cu titlu de daune pentru prejudiciile produse prin:
- vătămări corporale;
- pagube materiale.
II. cheltuieli de judecată făcute de către reclamant în vederea obligării asiguratului
(medicului) la plata despăgubirilor stabilite printr-o hotărâre judecătorească.
III. cheltuielile de judecată făcute de asigurat (medic) în procesul civil, dacă a fost obligat
la desdăunare.

EXCLUDERI - Când prejudiciul este:

 Produs de pacient prin autorănire, sinucidere;
 Cauzat de aparatura medicală prin contaminare cu radiaţii ionizante;
 Ca urmare a exercitării profesiei de medic sub influenţa narcoticelor sau a alcoolului;
 Ca urmare a efectuării operaţiilor de chirurgie plastică în scop exclusiv estetic;
 Produs de contaminarea cu virusul HIV sau cu alţi viruşi nedetectabili;
 Produs de intervenţii de implant sau replant.

Situaţia actuală a rezolvării cazurilor de malpraxis în ţara noastră:

 De ani de zile medicii sunt obligaţi să se asigure la diferite firme pentru cazurile de
malpraxis şi plătesc pentru asta sume diferite in funcţie de specialitatea medicală pe care o
practică.
 Sumele colectate de aceste firme de asigurări de la medici sunt de ordinul sutelor de
milioane de euro.
 Se pare că până acum nici un bolnav nu a fost desdăunat de către aceste firme de
asigurări nici chiar pacientul din celebrul caz “Ciomu”.
 Această situaţie paradoxală rezidă din clauzele contractului pe care le face medicul cu
firma de asigurări clauze care sunt în primul rând ambigue şi apoi total nefavorabile
medicului.
 Cea mai restrictivă clauză este aceea că o firmă de asigurări nu desdăunează pacientul
pentru caz de malpraxis decât dacă în prealabil există o sentinţă judecătorească care să
precizeze culpa medicală. Aceste sentinţe sunt, aşa după cum ştim, extrem de rare dar, de fapt,
nu acesta este fondul problemei ci faptul că malpraxisul nu trebuie asociat în totalitate şi
necondiţionat de culpa medicală (vezi definiţia malpraxisului).
 Pe lângă DSP-urile din fiecare judeţ s-au format acum aprox. 2 ani Comisiile de
malpraxis care trebuie să fie cele care certifică pe criterii ştiinţifice medicale situaţiile de
malpraxis. Aceste comisii însă funcţionează extrem de greoi şi se întrunesc foarte rar. În jud.
Bihor, de exemplu, comisia nu s-a întrunit niciodată deoarece, paradoxal, nu a fost reclamat
nici un caz de malpraxis.

38
39