Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs Durerea Toracica in MF
Curs Durerea Toracica in MF
DUREREA TORACICĂ
Durerea toracică este unul din cele mai frecvente simptome pentru care se solicită asistenţa
de urgenţă - care are semnificaţie diferită prin multiplele afecţiuni pe care o presupune.
În condiţii de urgenţă - prima problemă de reperat este aprecierea gravităţii clinice - în
condiţiile în care durerea toracică se asociază cu:
stare de şoc - cu hipotensiune arterială, cianoza sau paloare, extremităţi reci,
transpiraţii, tulburări nervoase, respiratorii, digestive.
edem pulmonar acut - dispnee, ortopnee, tuse cu expectoraţie albă rozată, aerată
afectarea stării generale
insuficienţa respiratorie - dispnee pronunţata, cianoză, encefalopatie respiratorie
cord pulmonar acut - dispnee, cianoză, accentuarea Zg II la AP, galop ventricular,
turgescenta jugulară, hepatomegalie, stare de soc
tamponadă cardiacă - hipoTA, congestie venoasă, puls paradoxal
sincope sau lipotimii
iritaţie peritoneala - cu durere abdominală iradiată toracic, HDS, tulburări de tranzit.
În toate aceste condiţii bolnavul necesita internare urgentă şi supraveghere de specialitate.
Când lipsesc manifestările de maximă gravitate clinică, examenul clinic - trebuie orientat
în primul rând spre confirmarea sau infirmarea durerii anginoase cu toate formele clinice.
Dureroasă
Angina pectorala
Infarctul de miocard
Moartea subita
Nedureroasă
Descoperire EKG, întâmplătoare sau Holter
Tulburări de ritm şi conducere
Insuficienta cardiaca
Descoperire necroptică
1
DUREREA TORACICĂ
2
DUREREA TORACICĂ
Ng - să fie administrată într-o criză tipică de angină şi să fie „activă" (nu mai
veche de 6 luni) - să dea cefalee uşoară.
Testul negativ este dat de ineficienţa Ng.
Răspunsul întârziat poate fi expresia mai multor posibilităţi:
angină pectorală severă - cu tulburări hemodinamice importante;
angină pectorală atipică (de repaus, nocturnă) - cu evoluţie prelungită;
angină pectorală instabilă;
infarct de miocard deja instalat;
lipsa cardiopatiei ischemice (obstrucţiei coronariene) şi numai manifestări
nevrotice, dureri nevralgice;
Ng veche, inactivă (peste 6 luni).
De menţionat – prezenta simptomele vegetative care sunt caracteristice crizei anginoase:
paloarea feţei (uneori roşeaţa feţei), sudori reci, tremurături, hipersalivaţie. Constatarea
„factorilor precipitanţi" ai crizelor anginei pectorale sunt un argument în plus pentru
diagnostic: hipertiroidism/hipotiroidism, febră, anemie, criză de HTA. Ei demască o CI
latentă. Tipul comportamental al coronarianului este tip A - activ, ambiţios, competitiv, cu
profund sentiment de urgenţa, înclinat spre dorinţa de realizare.
P.D. White - 1972 - pe baza experienţei sale clinice stabileşte 10 „indici" care pledează
importanţa diagnosticului de angina pectorală. Deci:
3
DUREREA TORACICĂ
4
DUREREA TORACICĂ
Examenul fizic:
Aduce puţine date care pot fi surprinse numai în criza şi care dispar după criză.
Discrepanţa mare între intensitatea durerii şi sărăcia semnelor fizice a dus la ideea că „inima
asistă insensibilă la criză". Totuşi se pot deosebi:
1. Semne fizice cardiocirculatorii:
În criză - TA, frecvenţa cardiacă crescute deci travaliul cardiac crescut. Aceste modificări
pot precede criza; Ng - scade TA şi frecvenţa cardiacă, ceea ce ameliorează consumul de 02.
- tulburări de ritm cu ritm rapid - pot da ele însele angina pectorală (TPSV,
fibrilaţia atrială, flutterul atrial);
- pot apărea bradicardii importante - bloc AV total cu scăderea debitului cardiac
şi hipoTA;
- puls alternant - măsurat cu aparat de TA (în timp ce decomprimăm manşeta);
- galop atrial (zg IV) sau galop ventricular (zg III);
- insuficienţa mitrala - subvalvulară, pasageră cu suflu sistolic - pansistolic,
mezosistolic sau telesistolic. Dispare odată cu criza anginei pectorale, reapare la
efort.
5
DUREREA TORACICĂ
6
DUREREA TORACICĂ
6. Examenul de laborator
- Ekg în criză, între crize şi de efort;
- arteriografia coronariană;
- pacing stress test Ekg;
- dozari enzimatice.
EKG în criză:
este normală 30% sau
prezintă leziuni subendocardice 10-20% - ST subdenivelat > 1 mm, unde T
negative în 2-4 derivaţii, în V5V6 DI, II, AVL sau AVF; undă U negativă;
prezintă leziuni subepicardice,
tulburări de ritm episodice (paroxistice).
EKG între crize:
- normala la 50-70% din cazuri;
- pot coexista modificări cardiace secundare unei afecţiuni de bază, asociate.
- uneori diagnosticul necesita teste de provocare:
- testul de efort (submaximal) apariţia undei T negative, subdenivelare ST-T (2mm în DP)
înseamnă test pozitiv, cu sau fără apariţia crizei; test maximal până la apariţia crizei sa face
numai în clinică!
- se practică pentru diagnostic + tratament intervenţional.
Arteriografia coronariană:
- este recomandată în vederea tratamentului chirurgical sau în:
- angină rezistentă la tratament;
- angină post infarct la persoane < 55 ani;
- angina instabila;
- infarct de miocard „non Q" , subendocardic - modificări severe pe EKG
- pentru cura chirurgicală a unei valvulopatii cu posibilă cardiopatie ischemică;
7
DUREREA TORACICĂ
8
DUREREA TORACICĂ
Beta blocantele
Mod de acţiune: scade răspunsul cardiac la catecolamine, reducerea consumului de O2
miocardic, deprima contractilitatea miocardului.
Clasificare: - Neselective: Propranolol, Timolol, Pindolol, Oxprenolol
- Cardioselective: Atenolol, Metoprolol, Acebutolol, Nebivolol
- Alfa, beta blocante: carvedilol, labetalol – neindicate ca medicatie cronica
- Si efect NO: nebivolol, carvedilol.
Efecte secundare: bradicardie sinusală, bloc atrio-ventricular, bronhoconstricţie
- fatigabilitate, stări depresive, coşmaruri, tulburări de dinamica sexuala
- reacţii cutanate, rebound
- maschează efectele adrenergice ale hipoglicemiei.
- Contraindicaţii
- Bradicardia sinusală severa, blocuri atrio-ventriculare grd. II – III,
- Astmul bronşic, BPOC mediu-sever,
- DZ tratat cu hipoglicemiante orale (maschează efectele adrenergice ale
hipoglicemiei),
- Sdr Raynaud şi arteriopatie obliteranta,
- hTA, stări depresive.
9
DUREREA TORACICĂ
10
DUREREA TORACICĂ
Cele mai utilizate grupe de medicamente hipolipemiante sunt fibratii şi statinele. Ultimele
şi-au dovedit prin evidente epidemiologice, clinice şi angiografice eficienta în prevenţia şi
tratarea bolii ischemice coronariene. Rolul benefic asupra dinamicii placii de aterom a
determinat recomandarea statinelor în ghidurile intervenţionale, în prevenţia secundara şi
terţiară a cardiopatiei ischemice cronice, chiar şi la valori normale ale colesterolului şi
LDLcolesterolului (NCEP 2001).
11
DUREREA TORACICĂ
Forme particulare:
- crizele nocturne care apar la miezul nopţii, sunt cauzate de insuficienta ventriculara
stângă şi accentuarea întoarcerii venoase; de aceea răspund bine la diuretice + tonice
cardiace;
- crizele de angina pectorala care apar în a 2-a jumătate a nopţii sunt datorate tahicardiei
vegetative şi răspund bine la sedative + beta- blocante.
- crizele atipice specifice femeilor,
- crizele anginoase intricate cu simptomatologie esofagiana – durere toracica
noncoronariana.
12
DUREREA TORACICĂ
13
DUREREA TORACICĂ
14
DUREREA TORACICĂ
15
DUREREA TORACICĂ
16
DUREREA TORACICĂ
17
DUREREA TORACICĂ
18
DUREREA TORACICĂ
19
DUREREA TORACICĂ
Aritmiile auriculare
- ablatia unui segment auricular- pentru a creea un bloc atrio-ventricular care poate fi
controlat cu pace-maker pentru ritm ventricular;
- in flutter-ul atrial – se face o ablatie a nodului hissian cu bloc atrio-ventricular total si pace-
maker
Tahicardii ventriculare
- focarul este in zona unui IM – care se poate decela si se face ablatia tesutului excitant
Indicatii de stimulare intracardiaca
- hipersensibilitate sinocarotidiana simptomatica;
- disfunctie sinusala – bradicardie simptomatica
- pauza sinusala secundara
- bloc atrio-ventricular nodal – grad II sau grad III
- bloc infranodal – bloc bifascicular dupa IM
- bloc de ram alternant
- bloc infrahissian cu ritm <50/min
- bloc atrio-ventricular grad II
- bloc atrio-ventricular total
Tratamentul chirurgical al aritmiilor
Sindromul WPW – cu aritmii recidivante
- ablatia fasciculului accesor dupa localizarea cu electrod endocavitar
Indicatii: - aritmiii supraventriculare care necesita tratament toata viata
- FA cu ritm rapid ventricular
- la bolnvi care suporta o interventie pe cord si au un fascicul aberant
Aritmiile auriculare
- ablatia unui segment auricular- pentru a creea un bloc atrio-ventricular care poate fi
controlat cu pace-maker pentru ritm ventricular;
- in flutter-ul atrial – se face o ablatie a nodului hissian cu bloc atrio-ventricular total si pace-
maker
Tahicardii ventriculare
- focarul este in zona unui IM – care se poate decela si se face ablatia tesutului excitant
Indicatii de stimulare intracardiaca
- hipersensibilitate sinocarotidiana simptomatica;
- disfunctie sinusala – bradicardie simptomatica
- pauza sinusala secundara
20
DUREREA TORACICĂ
21
DUREREA TORACICĂ
• And all 3 have been shown to have significant efficacy against stroke in atrial
fibrillation with a much improved safety profile over warfarin; in particular, large
reductions in hemorrhagic strokes.
22
DUREREA TORACICĂ
23