Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ORL Corectat 1
ORL Corectat 1
curs 1
Anatomia nasului
Nasul = o structura osteo-cartilaginoasa si fibroasa in forma de piramida care face parte din extremitatea periferica
a analizatorului olfactiv;
- dpdv structural, este format din:
un schelet osos - situat in portiunea superioara;
- include:
oasele proprii nazale
apofizele montante ale osului maxilar
un schelet cartilaginos - situat in partea inferioara a nasului;
- include:
cartilaje alare
cartilaje triunghiulare
cartilaje rudimentare
o structura fibroelastica care solidarizeaza oasele de cartilaj
- sunt acoperite de:
muschii piramidei nazale cu rol in mimica si respiratie
un tegument cu tesut grasos slab reprezentat - limitat in partea superioara de santul nazofrontal,
nazopalpebral, nazogenian, nazolacrimal;
- este format din:
1) Piramida nazala – portiunea externa situata in centru figurii;
2) Fosele nazale – portiunea situata in grosimea masivului facial
1) Piramida nazala
- are o forma de piramida care include:
3 fete laterale – fetele anterolaterale sunt evidente, prezinta la partea inferioara aripile nazale;
- fata posterioara este virtuala, corespunde foselor nazale;
3 margini – marginea anterioara (numita si linia dosului nasului) formeaza cu linia frontomentoniera (la
nivelul santului nazofrontal) unghiul estetic ideal de profil cu o valoare de 30-35grade; se termina inferior prin
lobul nazal;
- cele 2 margini laterale - formate de santul nazopalpebral, nazogenian, nazolabial;
un varf (radacina nasului) – situat la nivelul santului nazofrontal, sub glabela, corespunzator radacinii
frontalului;
o baza - include cele 2 orificii narinare si columela (subcloanzon) care separa cele doua orificii nazale;
face un unghi de 90-95% cu planul frontomentonier numit unghi nazolabial cu rol estetic:
cand unghiul nazolabial este ascutit nas in cioc de papagal sau in lorneta
cand unghiul nazolabial este obtuz nas in vant
- la unirea bazei cu linia dosului nasului se gaseste lobulul format de cele 2 cartilajele alare;
Vascularizata si inervatia piramidei nazale
Vascularizatia arteriala este data de:
lateral si inferior artera faciala prin artera dorsala a nasului (sistem carotidian extern)
superior artera oftalmica prin artera nazala (sistem carotidian intern)
Drenajul venos se face in:
vena faciala care dreneaza in sistemul jugular extern
vena oftalmica prin vena nazofrontala si angulara care dreneaza in sinusul cavernos infectiile ariei
nazale sau ale lobului nazal se pot complica cu tromboflebita de sinus cavernos;
Drenajul limfatic se face in ggl subangulomandibulari si parotidieni;
1
Inervatia:
senzitiva - data de primele 2 ramuri ale trigemenului (oftalmica si maxilara) prin nervul nazal extern si
intern si prin nervul suborbitar;
motorie - data de nervul facial;
2) Fosele nazale
- se constituie prin septarea cavitatii nazale, portiune a nasului situata in grosimea masivului facial;
- au forma unui paralelipiped;
- trimite in oasele vecine prelungiri numite sinusuri (frontal, maxilar, etmoidal, sfenoidal);
Raporturi:
superior – etajul anterior si mijlociu al bazei craniului
inferior – cavitatea bucala
in afara si in sus – orbita
in afara, in jos si inainte – sinusul maxilar
in afara, in jos si inapoi – fosa pterigomaxilara
inapoi superior – sinus sfenoidal
inapoi inferior – orificiile coanale care o separa de rinofaringe
inainte – orificiile foselor nazale
Fosele nazale prezinta:
o portiunea anterioara vestibul nazal
o portiune posterioara fosele nazale propriu-zise
1) Sinusul maxilar = cavitate pneumatica sapata in corpul maxilarului anexata fiecarei fose nazale cu care
comunica prin ostiumul maxilar (volum maxim 14-15ml);
- cel mai mare, exista la nastere, este asimetric si are forma de piramida triunghiulara;
- poate fi septat;
a) Baza sau peretele intern (septul inter-sinuso-nazal)
- prezinta ostiumul sinusului maxilar sau ostiumuri secundare (orificiile accesorii ale lui Giraldes) care dreneaza
in meatul mijlociu;
- situatia lui nu permite evacuarea spontana dar intr-un sinus sanatos eliminarea secretiilor se face prin miscarea
cililor vibratili;
- in portiunea antero-inferioara acest perete poate fi perforat cu trocarul atunci cand se face punctie sinusala sau
cand se asigura drenajul din cura radicala Dencker si Caldwell-Luc;
- in portiunea postero-superioara se gaseste triunghiul anatomic al lui Vilar Fiol prin care se realizeaza abordul
sinusului emoidal eventual sfenoidal in cura Petrantoni-De- Lima;
b) peretele superior vine in raport cu orbita fiind strabatut de canalul suborbitar;
- poate fi dehiscent sinusul maxilar comunica cu orbita;
- prezinta importanta din 2 motive:
lovitura puternica peste globul ocular poate produce protruzia globului in sinus maxilar
din sinus se poate transmite infectia la orbita
c) peretele anterior sau jugal - este peretele de abord chirurgical;
- are 2 repere importante: fosa canina si gaura suborbitara;
- poate contine resturi paradentare care duc la chiste iar la copilul mic germenii dintilor definitivi;
d) peretele posterior (corespunde tuberozitatii maxilare) vine in raport cu fosa pterigomaxilara deci cu
artera maxilara interna, artera sfenopalatina si palatina descendenta;
- este peretele de abord chirurgical pt ligatura arterei maxilare interne in epistaxis posterior incoercibil;
- marginea inferioara a sinusului maxilar vine in raport cu PM2, M1 si M2 care pot avea radacini intrasinusale
dand o patologie numita sinuzita maxilara odontogena;
- sinusul se dezvolta complet numai dupa aparitia dentitiei definitive;
2) Sinusul frontal = doua cavitati pneumatice, asimetrice, dezvoltate in grosimea osului frontal, separate prin
septul intersinusal care comunica prin canalul nazo-frontal cu fosa nazala;
- se dezvolta dupa varsta de 7 ani si este complet dezvoltat la varsta de 14-15ani;
- are forma unei piramide, uneori poate fi absent uni sau bilateral;
- poate avea prelungiri deasupra orbitei pana aproape de sa;
- are un debit de 5-7ml;
- prezinta:
4
un perete anterior - vine in raport inafara cu regiunea sprancenoasa si inauntru cu bosa frontala mijlocie;
abord chirurgical in cura radicala a sinusului frontal Ogstron- Luc;
un perete inferior (planseul) - prezinta un infundibul si un orificiu posterior al canalului nazofrontal; abord
chirurgical in trepanopunctie;
un perete posterior (cerebral) - vine in raport cu fosa cerebrala anterioara (meninge, lob frontal);
- uneori este dehiscent pericol de a transmite infectia in caz de sinuzita frontala in endocraniu si pericol de a se
dezvolta un abces frontal cerebral, extradural, subdural;
un perete intersinusal uneori dehiscent
3) Sinusul etmoidal – format din 10-12 celule grupate intr-un sistem anterior si posterior fiecare cu canal de dren:
a) sinusul etmoidal anterior dreneaza prin ostium in meatul mijlociu si se comporta ca o singura celula;
Patologie:
bula etmoidala (celula anterioara devine de marimea unei cirese dand obstructie nazala si anosmie
mecanica)
la nivelul apofizei montante numita agger nasi (poate da obstructie si anosmie mecanica)
b) sinusul etmoidal posterior – se dreneaza in meatul superior;
- cea mai importanta celula etmoidala posterioara este celula lui Onodi care se insinueaza uneori posterior in
sinusul sfenoidal si cand este inflamata (in nevrita de nerv optic) poate da cecitate;
4) Sinusul sfenoidal – sunt 2 in corpul sfenoidal la unirea fosei cerebrale anterioare cu cea mijlocie;
- se dezvolta in a doua decada de viata;
- uneori septul poate lipsi;
- au o capacitate de 0,5-3ml;
- abordul chirurgical se face prin trepanarea peretelui anterior pe cale nazala transseptata (cura radicula Hirsch-
Segura) sau pe cale trans-maxilo-etmoidala;
- se dreneaza in spatele cornetului superior;
peretele superior - raport cu saua turceasca (unde este hipofiza), orificiul nervului optic si chiasma optica;
la nastere in acest sinus mai pot sa persiste rar resturi din canalul lui Ratke care migreaza spre bolta rinofaringelui
spre amigdala faringiana a lui Luscka;
peretele posterior - raport cu apofiza bazilara pe care este situata puntea lui Varolio;
peretele inferior - raport cu amigdala faringiana a lui Luscka;
peretele lateral – raporturi cu artera carotida interna, sinus cavernos, nervul optic, oculomotor comun,
trohlear, trigemen, abducens;
Mucoasa sinusala este asemanatoare cu cea din fosele nazale fiind un epiteliu respirator, cilindric, ciliat;
Vascularizata arteriala – ramuri din sistemul carotidian extern prin artera maxilara interna, artera faciala si de
artera carotidiana interna prin artere etmoidale anterioare si posterioare;
Drenajul venos – vena oftalmica si faciala;
Drenajul limfatic – in plexul parafaringian;
Inervatia senzitiva – ramura maxilara a trigemenului
Inervatia vegetativa – ggl sfenopalatin cu rol secretor si vasodilatator (fibre parasimpatice) respectiv rol inhibitor
si vasoconstrictor (fibre simpatice);
5
O.R.L.
Curs 2
Fiziologia rinosinusala
Functiile nasului:
1) Respiratorie – importanta pentru ca respiratia fiziologica se poate efectua numai pe cale nazala duce la
dezvoltarea armonioasa a organismului si asigura procesul normal de respiratie nespecifica;
- in conditii normale – debit respirator pe cale nazala 6l/minut;
- in conditii de efort – debit respirator pe cale nazala ajunge la 60-70l/min;
- zona respiratorie nazala ocupa 4/5 din suprafata mucoasei nazale;
- la trecerea prin fosele nazale, aerul sufera 3 modificari fizice:
incalzire – pana la temperaturade 31-34grade Celsius indiferent de temperatura mediului ambiant datorita
vascularizatiei extrem de bogate a foselor nazale si cornetelor care maresc suprafata de contact cu aerul;
umidificare – se face in proportie de 50-60% datorita glandelor seromucoase; volumul secretor este de
1L/24h; secretia lacrimala contribuie si ea la umidificarea aerului;
purificare – se face cu ajutorul celulelor mucociliare (clearance mucociliar); pelicula de mucus elimina
impuritatile formate din particule cu un diametru >4-5microni filtrarea particulelor mari se face de catre
vibrizele din vestibulul nazal iar filtrarea particulelor mici se face de catre clearance-ul mucociliar;
6
2) Olfactiva – slab dezvoltata la om comparativ cu celelalte vietuitoare dar este indispensabila vietii deoarece
intervine in:
Realizarea functiei de protectie:
alimentara - prin medierea gustului, mirosul alimentelor putand creste sau scadea apetitul,
poate declansa reflexe digestive gastro-secretorii
fata de substantele toxice din mediu – se introduc in gaze mercaptani
Realizarea functiei sexuale – actioneaza ca inhibant sau excitant, avand un rol favorizant fata de
animale unde mirosul joaca un rol determinant;
Diverse profesii - degustator (de vinuri/alimente), bucatari, producatorii de parfumuri, in medicina
(miros clinic - in diabet miros de acetona);
- senzatiile olfactive apar la 2-3 luni iar diferentierea se produce la 2-3ani;
- aria olfactiva este impresionata de substante volatile care se dizolva in apa si grasimi, fiind nevoie de 10 -15
grame substanta pt a declansa senzatia de miros;
- in natura sunt 30.000 de mirosuri din care omul percepe 10.000 dar distinge 200;
- sensibilitatea olfactiva depinde de starea de satietate sau de foame a individului (cu cat esti mai flamand miroase
de mai bine, la gravide si isterici);
3) Protectie – pe langa functia fizica de aparare (protectie), mucoasa pituitara prezinta posibilitatea de
protectie nespecifica datorita secretiei nazale bogate in enzime inhibitorii (lizozim) cu rol bactericid, proteaze
active, interferon, glicozide, sistem de aparare specific prin Ig A, E, M, G;
Fiziologia sinusurilor - sinusurile se golesc in inspir si se umplu in expir, fiind cavitati rezonatorii;
Au rol estetic – sinusurile frontale si maxilare
Au rol imunologic si usureaza greutatea capului
Fiziopatologia nasului
1. Sindromul de obstructie nazala (sindromul de insuficienta respiratorie nazala)
= o proasta aeratie prin fosele nazale;
- se manifesta clinic prin:
jena in respiratia nazala - cand obstructia nazala este unilaterala
respiratie bucala – cand apare imposibilitatea de a respira pe nas obstructie bilaterala asociata cu
hiposmie sau anosmie si cu rinolalie inchisa
- poate fi:
Completa – se trece pe respiratia bucala; pacientul mai prezinta si anosmie, rinolalie inchisa, voce
nazonata;
Incompleta
Intermitenta
7
Prelungita
Cauze:
I. La sugar:
Cauze congenitale:
1. atrezie coanala
2. stenoza coanala posterioara sau anterioara
3. malformatii nazale: absenta completa/partiala a nasului, nas despicat, disostoza faciala;
4. tumori endonazale mediane: encefalocel, gliom, chist dermoid, teratom, meningocel, hemangiom;
Cauze traumatice:
1. in timpul nasterii prin trecerea barierei pelviene
2. iatrogenii prin aplicare de forceps
Cauze inflamatorii:
1. rinite acute banale
2. rinite acute specifice: gonococica, difterica, lues precoce
Cauze tumorale
II. La copii si adolescenti:
Cauze congenitale – predomina;
Cauze traumatice – deviatia posttraumatica a septului, fracturi nazale;
Cauze inflamatorii – adenoidita acuta, rinite acute si cronice, rinitele din boli infectioase, rinite alergice;
Cauze tumorale – vegetatii adenoide hipertrofiate, polipoza nazala;
Cauze iatrogene – administrarea intempestiva de medicamente, corpi straini intranazali;
III. La adult:
Cauze posttraumatice – deviatia de sept, hematom septal, abces septal;
Cauze inflamatorii – rinite cronice specifice si nespecifice, alergia;
Cauze tumorale – polipoza nazala, tumori nazosinusale si ale rinofaringelui, rinolitiaza;
Consecintele obstructiei nazale:
1. tulburari ale alimentatiei la sugar
2. intarziere in dezvoltarea psihica la copil si adolescent: apatie, tulburari de atentie si memorie, aspect de
copii prosti;
3. alterarea vocii: voce nazonata, rinolalie inchisa;
4. anosmie sau hiposmie
5. tulburari de morfogeneza a fetei prin faciesul adenoidian: capul se alungeste asemanator unui mingi de
rugby, pometii se retracteaza, piramida nazala este stransa (nas mezoliniar), dinti in prognatism, bolta palatina
ogivala
6. modificari scheletale: torace gracil in forma de butoias (in carena), matanii costale, devieri de coloana
vertebrala;
7. favorizeaza aparitia sinuzitelor, otitelor, bronsitelor;
8. tulburari reflexe: cefalee, rinita alergica, enurezis nocturn
8
Seroasa – in faza prodromala a rinitelor acute, alergice;
Sero-mucoasa sau mucoasa – in rinite acute sau cronice (perioada de stare)
Mucopurulenta sau purulenta – sinuzite, sinuzite cronice, corpi straini nazali ignorati, febre
eruptive, rinita sifilitica, rinita gonococica
Sangvinolenta – tumori
Crustoasa – in ozena
Cazeoasa fetida – in sinuzita maxilara odontogena, corp endonazal ignorat
3. Sindromul senzitiv si reflex
Tulburarile de sensibilitate se traduc prin:
1. Anestezia mucoasei – se datoreaza unor traumatisme, noxe profesionale, meningonevrite;
2. Hipoestezia – apare in rinita atrofica;
3. Hiperestezia = o crestere a sensibilitatii pituitarei sub forma de prurit, arsura, tensiune narinara;
4. Durerea - apare in diverse afectiuni – in rinite, rinite cronice, sinuzite, tumori;
- poate fi de tip reflex, de tip nevralgic sau de origine rinogena;
- cel mai frecvent apare in sinuzite si este localizata la nivelul sinusului afectat:
in sinuzitele posterioare durerea este resimtita de bolnav in partea posterioara a orbitei, in regiunea
temporala, in vertex sau occipital;
Tulburarile reflexe – exagerarea reflexelor vasculare si a celor secretorii, reflex fotonazal, nazoplantar, reflex
cardiovascular (modificari de ritm cardiac si tensiune arteriala), reflex olfactosalivar, constipatie rinogena,
dismenoree, nevralgii;
I. Hemostaza locala
Prin compresiune:
- se evacueaza cheagurile de sange prin suflatul nasului si se decongestioneaza mucoasa nazala si se anesteziaza
cu mese endonazale;
10
- daca se datoreaza petei vasculare a lui Kiesselbach (epistaxis anterior) – sangerarea se opreste dupa 10min prin
compresiune exercitata de degetul bolnavului pe toata suprafata laterala a ½ cartilaginoase a piramidei (in
prealabil se poate introduce un tampon de vata imbibat in vasoconstrictor timp de 10-15minute);
Prin injectii submucoase cu adrenalina – pe masura ce se injecteaza adrenalina mucoasa capata o coloratie alba si
apare o proeminenta a zonei respective;
Tamponament compresiv anterior – in cazul sangerarilor abundente care nu au remis in urma efectuarii
manevrelor de mai sus; anestezia foselor nazale dupa care cu o pensa si cu un specul nazal se introduce in fosa
nazala mesa, pacientul fiind spitalizat;
Tamponament compresiv posterior – indicat atunci cand tamponamentul compresiv anterior a esuat sau cand au
fost lezate vasele sangvine posterioare ale foselor nazale la nivelul gaurii sfenopalatine, a coanelor sau a
cavumului; spitalizare, anestezie dupa care cu ajutorul sondei Nelaton vom introduce tamponul in fosele nazale;
Compresiunea prin balonas – dupa anestezia pituitarei se introduce prin narina un balonas hemostatic pana la
epifaringe urmand a fi umflat cu aer sau lichid; trebuie dezumflat, dezinfectat si repus cel putin o data la 24h;
Compresiunea prin burete hemostatic resorbabil – in caz de epistaxis difuz cu debit sangvin redus;
- buretele (de fibrina, Sorbacel, Surgicel)poate fi rupt, modelat, flexibil daca este umectat;
Hemostaza prin cauterizare cu substante chimice (perle de nitrat de Ag, solutie de nitrat de Ag 8-10%, Cr, acid
tricloracetic) – in caz de epistaxis anterior accesibil privirii; mucoasa devine de o culoare cenusie; nu se
cauterizeaza portiuni foarte mari, copiii, bilateral si nu se mentine contactul foarte mult cu mucoasa;
Hemostaza prin cauterizare electrica (diatermocoagulare, electrocoagulare) – epistaxis posterior
Hemostaza prin criocauterizare (cu azot lichid la nivelul petei vasculare) sau cu laser CO2 sau Argon;
11
1. Meningocelul sau meningoencefalocelul = prolaps (herniere) de substanta nervoasa in fosele nazale prin
dehiscenta lamei ciuruite a etmoidului;
- se confunda adesea cu polipii nazali si apare datorita lipsei de coalescenta a neuroporului in saptamana a 3-a
embrionara cand se produce un prolaps de meninge sau de meninge si encefal in una sau in ambele fose nazale;
- diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului clinic, CT, RMN, radiografie simpla sau cu substanta de
contrast;
- tratamentul este chirurgical si consta in reducerea meningocelului sau a meningoencefalocelului, osteoplastie sau
plastie cu placa, corectia hipertelorismului;
2. Stenoza si atrezia narinara - poate fi congenitala, dar si dobandita in urma unor traumatisme sau a unor
afectiuni inflamatorii cu evolutie grava; tratament chirurgical;
12
- tratamentul - este chirurgical dar de regula nu se opereaza inainte de 18 ani pt ca provoaca tulburari de dezvoltare
intre piramida nazala si facies dismorfie nazofaciala;
– in caz de traumatism obstructie nazala uni sau bilaterala;
2. Hematomul septal = o colectie sero-sangvinolenta la nivelul septului nazal, frecvent in bisac ce realizeaza o
obstructie nazala si determina cefalee frontala;
- la examenul rinoscopic se pune in evidenta o formatiune tumorala de diverse dimensiuni de aspect violaceu;
- evolueaza spre rezorbtie (rar), abces si necroza a cartilajului;
- tratamentul – chirurgical: incizie de ambele parti insa nu in acelasi plan (una verticala si una orizontala pt a evita
perforatia septala) pentru drenja si evacuare;
- in cazul fracturilor complexe este indispensabila colaborarea interdisciplinara intre orelist, oftalmolog, bmfist,
neurolog;
15
3. Sicozis (foliculita vestibulara) = infectie stafilococica a foliculilor pilosi si a glandelor sebacee anexe de
la nivelul foliculilor nazali;
- clinic, se manifesta prin cruste, fisuri, edem al vestibulului nazal si al buzei superioare, durere, prurit;
- este favorizat de boli hepatice, diabet, promiscuitate;
- tratamentul - antibiotice local si general, atingeri cu Ag(NO3), dezinfectante locale iar daca este trenanta se
foloseste vaccinoterapie;
- nu se maltrateaza zona pt ca apare tromboflebita de sinus cavernos;
3. Furuncul nazal = infectia stafilococica necrotica a unui folicul pilosebaceu de la nivelul vestibulului
nazal;
- apare frecvent la persoane tarate, cu boli hepatice, diabetice, cu tulburari gastrointestinale, cu igiena defectuoasa;
- initial apare o pelicula rosie, dureroasa apoi apare necroza la radacina folicului pilosebaceu, edem local accentuat
care se extinde la buza superioara, aripa nasului pana la unghiul intern al globului ocular;
- dupa ce se produce necroza pe la nivelul foliculului pilosebaceu se elimina burbionul;
- nu se maltrateaza furunculul pentru ca duce la tromboflebita de sinus cavernos;
- tratament - local cu dezinfectante locale, gheata pana cand furunculul colecteaza si se deschide asociat cu
antibioterapie generala;
6. Rinofima = o afectiune a tegumentelor care acopera cartilajele nazale la nivelul lobului nasului, o acnee
hipertrofica pe fond rozaceu;
- apare o formatiune tumorala de aspect lobulos care prin crestere poate duce la insuficienta respiratorie nazala si
la dificultati in alimentatie, nasul luand aspect de ,,nas cu ciucuri”;
- apare la barbatii alcoolici, fumatori, in caz de lipsa de igiena in alimentatie;
- tratament – la debut se aplica comprese calde, paste cu sulf si rezorcina, masaj; chirurgical dermabraziune;
16
O.R.L.
Curs 4
Patologia mucoasei nazale
2. Rinita sugarului - data de aceleasi virusuri, dar datorita faptului ca apare la sugar evolueaza mult mai dramatic
intrucat sugarul se adapteaza greu respiratiei orale;
- prezenta vegetatiilor adenoide sau a amigdalei Luschka in rinofaringe si conformatia rinofaringelui sugarului
face ca inflamatia sa se raspandeasca rapid la tot inelul limfatic al lui Waldeyer care participa la tabloul clinic al
afectiunii;
- ingestia secretiilor mucopurulente tulburari digestive;
Tablou clinic: simptome generale (febra 39-40, stare generala profund alterata), obstructie nazala, rinoree
mucopurulenta abundenta, fisuri, ragade ale buzei superioare;
- datorita obstructiei – sugarul se hraneste diferit, scade in greutate, are insomnie, agitatie psihomotorie intrerupta
de episoade de apnee in somn;
Complicatii: laringite acute, traheobronsite, bronhopneumonii;
Prognosticul - rezervat;
Tratament (dificil datorita conditiilor in care apare) - se instituie de urgent:
aspiratii nazale repetate deoarece cooperarea cu sugarul e dificila
atentie la vasoconstrictoare (se evita intranazal) pot provoca anemie acuta cerebrala
instilatii cu ser fiziologic, aspiratii repetate
antibioterapia – pt a preveni infectia microbiana
3. Rinita septica citrina Yersen = infectie stafilococica a pituitarei data de stafilococul aureu in urma unei infectii
a mamelonului consecutiva mastitei mamei care apare la 3-7zile dupa nastere;
Tablou clinic:
simptome generale: scadere in greutate, febra, agitatie, tulburari digestive;
simptome locale: rinita mucopurulenta abundenta care se usuca pe buza superioara sub forma unei cruste
galbui, de culoarea lamaii, fisuri, ragade, edem al buzei superioare;
Complicatii - spre bronhopneumonie streptococica cu evolutie severa;
Tratament:
profilactic – tratarea leziunilor mamelonului mamei
al afectiunii – antibiotice, antistafilococice si a leziunile cutanate;
Rinita meningococica si pneumococica duce la meningita, bronhopneumonie;
18
RINITE ACUTE SPECIFICE
1. Rinita gonococica = inflamatia si infectia pituitarei in urma trecerii fatului prin pelvisul genital matern al unei
mame cu gonoree la 2-3 zile de la nastere;
Tablou clinic: febra, stare generala alterata, agitatie psihomotorie, apnee, rinoree mucopurulenta verzuie,
conjunctivita gonococica, obstructie nazala accentuata, imposibilitatea suptului;
Diagnostic pozitiv – pe baza simptomatologiei, a examenului de secretie nazala, vaginala, ancheta
epidemiologica;
Evolutie - spre vindecare sau complicatii dar boala este rebela la tratament in primele 2 luni;
Tratament:
preventiv – instilare nazala de protargol sau prin atingere cu nitrat de Ag
curativ: decongestionante nazale, antibiotice (penicilina) timp de 4-5zile
3. Rinita difterica (data de bacilul Lofler) - apare ca o complicatie a difteriei intre 2 si 7 ani dar accidental si
dupa 6 luni;
Tablou clinic: febra, stare generala alterata, adenopatie laterocervicala si submandibulara, stare toxica pt ca
elimina toxine care dau tahicardie;
- false membrane la nas si in faringe care se extind spre laringe, spre epiglota crup difteric (letal);
- poate aparea moartea in urma toxinelor, paralizii de nervi cranieni, pot afecta sistemul autonom nervos prin stop
cardiorespirator;
- rinoscopia anterioara - pt falsele membrane;
Diagnostic pozitiv – pe baza simptomatologiei si anchetei epidemiologice;
Tratament de urgenta – antibioterapie, ser antidifteric, anatoxina difterica
Prognostic - rezervat
5. Rinita scarlatiniforma = rinita care apare atunci cand scarlatina afecteaza mucoasa digestiva (forma
ulceronecrotica si gangrenoasa);
Tablou clinic: semnele generale ale bolii de baza si semne locale: exantem exfoliativ, enantem de culoare zmeurie
cu halou de demarcatie, necroze extinse, catar oculonazal, otite;
Complicatii:
otite care distrug urechea medie
19
traheobronsite
bronhopneumonie
epistaxis
Rinita alergica
= o reactie de hipersensibilitate a mucoasei nazale data de un antigen, consecinta existentei unor anticorpi
circulanti = reagine;
Etiologie:
1. pneumoalergeni (polen, acarieni, praf de casa)
2. epiderma unor animale de casa
3. alergeni profesionali (substante chimice, detergenti)
4. crioalergeni (modificarile de temperatura si umiditate)
- este o boala imunologica (tip I anafilaxie); la contactul cu alergenul plasmocitele genereaza anticorpi din gama
IgE (reagine) care se fixeaza pe bazofile si mastocitele circulante;
- al 2-lea contact cu alergenul provoaca o reactie intre Ag si Ac care duce la degranularea mastocitelor si punerea
in libertate a factorului inflamatiei alergiei: histamine, bradikinine, prostaglandine, acid arahidonic, factor
chemotactic al eozinofilelor edem, congestie, transsudat.
Tablou clinic:
triada: obstructie nazala, rinoree apoasa, stranut
prurit nazal, lacrimare
reactie conjunctivala, usturime in nas, senzatie de plenitudine
rinolalie inchisa
- la examinarea pituitarei congestie nazala in forma acuta, mucoasa hipertrofiata, violacee, secretia groasa;
Forme clinice:
1. Rinita alergica aperiodica (perena) - simptomatologia permanenta, redusa;
2. Rinita alergica periodica (primavara/toamna) – este acuta; simptomatologia dureaza atata timp cat exista
polenul in atmosfera (mai ales polen(acarieni));
3. Rinita alergica suprainfectata - mucoasa alergica e infectata dar nu are manifestari clinice; exista mucoasa
sanatoasa care devine alergica la contactul permanent si o mucoasa care are manifestari alergice, dar agentul
microbian e altul decat cel prezent;
4. Polipoza alergica - intotdeauna bilateral; apare de la inceputul rinitei sau dupa ani de evolutie;
5. Rinita alergica din astmul bronsic - alergie la aspirina;
Diagnostic pozitiv – pe baza anchetei alergologice, simptomelor clinice, testelor de laborator, dozarii IgE,
eozinofile in sange si la nivelul pituitarei, manometrie, teste alergice cutanate;
Diagnostic diferential:
rinita vasomotorie
celelalte tipuri de rinita acuta
Prognostic - dureaza toata viata dar cu varsta incetineste si se transforma in astm bronsic;
Complicatii: faringite, traheobronsite, sinuzite.
Tratament:
specific: urmareste marirea tolerantei la Ag prin injectarea unor doze in titru scazand de antigen subcutanat
numai la alergolog si unde exista trusa pt soc anafilactic pentru timp indelungat; administrare de cromoglicat de
Na sistemic sau local, urmarindu-se blocarea histaminei si serotoninei;
nespecific (hiposensibilizare la histamine si serotonina):
administrare de proteinoterapie, histamine
antihistaminice de sinteza: corticoizi cu absorbtie lenta cu derivati (Beclomethasone dispropionat
spray, Nasonex, Flixonase); tratamentul cu corticoizi da obisnuinta organismului reactii secundare;
in caz de polipoza nazala se indica polipectomie cu ansa la rece, etmoidectomie in completare,
polipectomie cu laser bioxid de carbon.
Rinita vasomotorie
20
= reactie de hipersensibilitate a mucoasei nazale care se manifesta clinic acut exact ca si rinita alergica perena,
manifestarea fiind paroxistica (rinoree, stranut, obstructie nazala);
- manifestarile de tip alergic sunt negative - nu exista eozinofile nici Ig;
Patogenie:
- apare in urma unui dezechilibru neurovascular predominant parasimpatic;
- se manifesta clinic la diferiti factori ca Ag: fum, noxe, la nevrotici, tulburari metabolice, endocrine, la anxiosi;
Tratament:
eliminarea factorilor iritativi
corticoizi – Beclomethasone dispropionat
anxiolitic
tulburarile endocrine si cele metabolice se corecteaza
daca da gres:
se corecteaza factorii iritativi chirurgical (pinteni, deviatie de sept) prin criocauterizare treptata a
cornetului mijlociu si inferior
sectionarea nervului farringian, marele pietros sau a nervului micul pietros in fosa cerebrala mijlocie
O.R.L.
curs 5
RINITE CRONICE NESPECIFICE
1. Rinita cronica banala a adultului
= inflamatie cronica a pituitarei cu o frecventa crescuta;
Etiologie:
Factori favorizanti:
1) infectii acute ale pituitarei incomplet/incorect tratate care duc la inflamatia cronica ireversibila a mucoasei
2) factori de mediu: vapori iritanti
3) abuz de vasoconstrictoare, droguri
4) clima rece, umeda
5) adenoidism
6) hipertiroidism
7) avitaminoze
8) diabet zaharat
9) boli cardiace si renale cronice
10) boli endocrine
Factori determinanti: infectii repetate, adenoamigdalite repetate, microbism piogen;
Tablou clinic:
- aceste afectiuni au ca si consecinta instalarea unei inflamatii cronice a pituitarei care la inceput evolueaza cu
obstructie nazala tranzitorie cand pe o parte cand pe alta (rinita cronica in bascula) care evolueaza lent spre o
obstructie nazala completa;
21
- rinoreea este la inceput mucoasa, apoi mucopurulenta uneori crustoasa;
- pacientul se plange adesea de efort de hemaj permanent, se mai plange de somnolenta, senzatie de plenitudine,
cefalee;
- la examenul pituitarei se constata o congestie difuza a acesteia si pe masura ce boala evolueaza apare o
hipertrofie nodulara localizata la capetele cornetelor inferior si mijlociu mai ales si in final polipi;
- secretia nazala este asemanatoare unei panze de paianjen care adera de cornet si sept (exista cruste in nas);
Diagnostic pozitiv – se pune pe baza simptomelor descrise la care se adauga rinolalia inchisa, somnul agitat cu
perioade de apnee, sforait;
- o faza reversibila administrarea de vasoconstrictoare poate stagna evolutia bolii mucoasa se retracta si
obstructia nazala dispare;
- o faza mai inaintata vasoconstrictoarele sunt inutile obstructie nazala permanenta tratament chirurgical;
Diagnostic diferential:
1) sinuzite cronice
2) corpi straini intranazali
3) adenoidita cronica
4) granulomatoza Wegener
5) tumori nazale
Evolutia este de lunga durata spre rinita cronica hipertrofica sau atrofica;
Tratamentul:
initial conservator: vasoconstrictoare (eucaliptolat), vitaminoterapie (mai ales vitamina A), preparate
cortizonice in solutii nazale, propolis la persoanele nealergice, microelemente (Mg, Zn, Ca, Fe), sportul in aer
curat, cura heliomarina;
in fazele avansate tratamentul este chirurgical: mucotomie (rezectia cornetului), interventia chirurgicala
fiind sangeranda;
3. Rinita Sicca anterior (rinita uscata anterioara, rinita atrofica banala) = o rinita atrofica localizata in
portiunea anterioara a septului nazal care se manifesta clinic cu o uscaciune a mucoasei, aparitia unor cruste,
largirea foselor;
Etiologie:
diferente mari de temperatura
igiena necorespunzatoare
substante iritante
dupa interventii chirurgicale pe sept
abuz de vasoconstrictoare si cocaina
Tablou clinic:
- cefalee rinogena, ineficienta respiratorie nazala;
- senzatia pacientului este de uscaciune si uneori epistaxis;
- examenul pituitarei evidentiaza fie o atrofie a mucoasei septale anterioare fie granulatii la acest nivel; uneori o
perforatie septala (ulcer atrofic Hajek);
Diagnostic pozitiv - se pune pe baza simptomelor descrise;
Diagnostic diferential: celelalte forme de rinita atrofica;
Prognosticul este bun cu exceptia formelor ulcerative care se trateaza dificil;
Tratamentul:
1) vitaminoterapie (vitamina A uleioasa)
22
2) cure heliomarine
3) evitarea factorilor favorizanti
4) interventie chirurgicala de ulcer septal (septoplastie) in caz de perforatie
4. Ozena si rinita atrofica = entitati asemanatoare in care exista o atrofie a mucoasei nazale si a cornetelor nazale,
in ozena adaugandu-se o secretie crustoasa fetida;
Etiologie:
Factori favorizanti:
1) persoane care lucreaza la diferente mari de temperatura sau in mediu iritant cu praf de azbest, lemn,
faina;
2) fose nazale largi constitutional
3) ozena apare la fete la pubertate
4) antecedente de carenta alimentara din copilarie, lues, tulburari endocrine;
5) frecventa in ASIA si India, mai rar in E Europei, aproape deloc la populatia din Africa;
Factori determinanti: infectia cu Klebsiela (in ozena);
Tablou clinic:
- exista o atrofie a mucoasei iar pituitara este acoperita cu cruste galbene-verzui ca un mulaj extrem de fetid;
- dupa indepartare se evidentiaza un epiteliu cu metaplazie scuamoasa, secretia nazala este minima, exista o atrofie
a mucoasei senzoriale si senzitive pacientul nu mai simte mirosul;
- datorita crustelor rau mirositoare contactul social diminua, la inceput simt mirosul neplacut ulterior nu-l mai simt
datorita atrofiei nervoase dar acesta devine obiectiv;
Evolutia - de lunga durata; sarcina si inaintarea in varsta (peste 40 de ani) opreste din evolutie aceasta boala;
perioada premenstruala si menstruala agraveaza boala;
Complicatii: boala evolueaza spre faringe faringita atrofica de tip ozenov cu cruste si spre laringe crustele se
aglomereaza la nivelul corzilor vocale punand viata pacientului in pericol;
Prognosticul este benign;
Tratament:
1) local: inlaturarea crustelor cu apa de mare, solutie Lugol cu glicerina;
2) general: vitaminoterapie A,C, aeroterapie, tratament endocrin;
3) chirurgical:
ingustarea lumenului foselor nazale prin interventii chirurgicale care urmaresc deplasarea mucoasei de pe
fetele laterale ale foselor nazale spre sept cu betisoare de acril, faina de oase, silicon;
reimplantarea canalului nazolacrimal in meatul mijlociu pentru a spala crustele (cura Almeida)
impingerea peretilor laterali printr-o luxare spre septul nazal (cura Lautenschlager)
Boala este greu de tratat;
23
- acestia ulcereaza si se cicatrizeaza malformarea portiunea cartilaginoase anterioare nas ,,in cioc de
papagal”;
Tuberculomul = o forma hiperplazica care apare la cei la care infectia este mai virulenta sau este o forma
secundara pulmonara capacitate imunologica scazuta;
- apare in mucoasa septului cartilaginos eliminandu-se in cavum;
- este o forma distructiva;
Tuberculoza nazala ulcerocazeoasa = o forma secundara care apare in TBC pulmonar activ sau in faze terminale
(caverne pulmonare), terenul fiind deficitar;
- manifestari clinice: ulceratii cu contur neregulat care nu au tendinta la cicatrizare;
2. Sifilisul nazal
- poate fi:
1) ereditar:
precoce – la 2-3sapt apare coriza luetica, obstructie nazala, dificultate la supt, rinoree sangvinolenta
fetida, fisuri, pemfigus palmoplantar, hepatosplenomegalie; evolueaza spre sinechii, ingrosarea oaselor proprii
nazale si a sinusului, atrofia mucoasei nazale;
tardiv – apare la 8-15ani prin goma oaselor proprii, ingrosarea nasului, bombarea septului osos,
prabusirea nasului, nas in sa; diagnostic pozitiv pe baza triadei Hutckinson;
2) dobandit – se manifesta toate cele 3 forme:
sancru sifilitic primar la nas apare in urma tratamentului intempestiv dat de instrumente; se manifesta ca
o ulceratie crateriforma, ca un sancru cu margini dure, neted, pe fond slaninos murdar, obstructie nazala, cefalee,
durere la nivelul buzei superioare; in 6-8 saptamani se vindeca si apar leziunile secundare;
sifilis secundar – rar; clinic: rinita cronica cu secretie mucopurulenta si sangvinolenta, cu o congestie
difuza a pituitarei, cu leziuni opaline pe fond eritematos;
silifis tertiar – frecvent la nas (sifilis gomos sau sclerogomos), afectand mai ales septul osos;
- clinic: gome de diferite dimensiuni care ulcereaza dand un crater profund cu leziuni osoase, obstructie nazala,
rinoree purulenta fetida cu sechestre, cefalee, deformarea radacinii nasului, os denudat, voce nazonata, refluxul
lichidului din gura in nas prin fistule nazobucale, anosmie, leziuni oculare si ale buzelor;
- duce la prabusirea piramidei nazale nas in sa, nas in marmita, lorneta sau cioc de papagal;
Tratamentul - competenta venerologului, orelistul pune diagnosticul si corecteaza sechelele;
3. Sarcoidoza nazala (boala BBS) = consecinta unei inflamatii cronice a pituitarei, interesand sistemul
reticulohistiocitar;
Tablou clinic:
obstructie nazala, rinoree, epistaxis
aparitia unor noduli rosii albastrui la nivelul pituitarei hiperemice
pielea nasului este infiltrata si nodulii se extind la faringe, laringe, trahee si plamani
glandele salivare si lacrimale sunt afectate in 25% din cazuri
24
reactie limfatica (adenopatie) subangulomandibulara, supraclaviculara
reactia Kweim este pozitiva in 80% din cazuri, testul la tuberculina este negativ
Diagnostic diferential: tuberculoza (datorita adenopatiei);
Examenul histologic – pune diagnosticul - celule Langerhans;
Tratamentul – se conduce de catre internist si consta in corticoterapie, vitaminoterapie, fototerapie, exereza
chirurgicala;
5. Lepra nazala = consecinta locala a infectiei generalizate cu bacilul Hansen care apare in zonele tropicale;
Factori favorizanti: denutritia, conditii igienice precare;
Factori determinanti: convietuirea cu un lepros, poarta de intrare prin piele;
Tablou clinic:
rinita cronica manifestata prin catar prelungit si o infiltratie a portiunii anterioare a piramidei nazale de tip
nodular (leproame) sau ulceratii cu lichefierea tesutului de sustinere (lepride) care duc la erodarea tesutului si la
aparitia nasului de tip leonian;
pituitara este uscata, palida, are cruste aderente sangerande;
cicatrizarea leproamelor si a lepridelor stenize narinare;
sensibilitatea termica este pierduta;
Evolutie - in decurs de 20 ani cu o evolutie grava la cei alergici;
Diagnostic pozitiv – pe baza examenului microbacteriologic, disociatia termoalgezica, reactia la lepromina este
pozitiva, prezenta leproamelor si lepridelor;
Tratament: difenil-dietil-sulfone, oleu de Chaulmougra si Rifampicina, vitaminoterapie A, B, C, D2;
- local: dezinfectante, emoliente, zapada carbonizata;
6. Polipoza nazala = o inflamatie de tip polipoid a mucoasei nazale in special a celei aferente sinusului etmoidal;
Etiopatogenie:
in 25% din cazuri boala consecinta a alergiei la aspirina
astm bronsic
polipi de staza care apar in cadrul tumorilor nazale
polipoza nazala+sensibilitate la aspirina+astm bronsic = sindromul Widal
Tablou clinic:
obstructie nazala, rinoree mucoasa sau mucopurulenta, rinolalie inchisa
hemaj, cefalee, senzatie de plenitudine nazala
fenomene de retentie
rinosinuzite datorate obstructiei ostiumurilor sinuzale de formatiuni polipoide
somn agitat, apnee, respiratie nocturna zgomotoasa
25
daca polipoza intervine la persoanele tinere deformari ale piramidei nazale ,,facies de broasca”,
sindrom Woakes = polipoza deformanta juvenila;
uneori polipul este singular si se dezvolta din antrul sinusului maxilar pana la nivelul coanei si uneori
atarna numit polipul solitar al lui Kilian care poate bloca complet rinofaringele producand dificultati la deglutitie;
Diagnostic pozitiv pe simptomatologie, rinoscopie anterioara care evidentiaza 1 sau mai multe formatiuni
translucide, globuloase, netede, translucide, nesangerande;
Diagnostic diferential:
meningoencefalocelul
polipul sangerand al septului
tumori benigne (adenomul)
Forme clinice de polipi nazali:
polipoze infectioasa ce insoteste sinuzitele cronice, unilaterala
polipoza alergica ce insoteste alergia nazala
polipoza nazala deformanta juvenila (sindromul Woakes)
polipul solitar Killian unilateral
polipul de staza tumoral
Tratamentul:
chirurgical: polipectomie (=ablatia formatiunilor polipoide cu anse la rece, cu criocauter sau cu laser cu
CO2), interventie chirurgicala extinsa si la nivelul etmoidului in caz de polipoza inflamatorie si combinata cu
etmoidectomie partiala sau antrostomie maxilara;
conservator: corticoterapia este eficienta in oarecare masura dar are si efecte secundare de lunga durata;
- afectiunea recidiveaza frecvent si apare astmul bronsic secundar;
Sinuzitele
Pot fi:
acute
cronice
nespecifice – foarte frecvente
specifice – consecinta infectiei specifice a pituitarei spre sinus
Factori determinanti:
virusuri
pneumococi, Haemophilus influenzae, streptococ, stafilococ, Escherichia coli, germeni anaerobi proveniti
din dinti
suprainfectie micotica cu grad mare de recidiva
sinuzite din mucoviscidoza – aglomerare de Cl si Na in secretia nazala, salivara, sudoripara
boala cililor imobili – genetica – este afectata mucoasa respiratorie
Tablou clinic - simptomatologia este comuna dar are particularitati pentru fiecare tip:
semne generale: febra (in sinuzite acute si complicatii), subfebrilitati, anorexie, adinamie, depresia psihica,
insomnie, tahicardie, tuse;
semne locale obiective:
edemul buzei superioare
eczema nazala si conjunctivita – frecvent la copii
fisuri si ragade pentru ca secreta incontinuu
durere de tip nevralgic localizata la nivelul terminatiilor nervoase care trec pe langa sinus (ramuri ale
trigemenului, unghiul intern al globului ocular, occiput, vertex, tampla)
semne locale subiective:
cefalee difuza sau localizata – mai ales in sinuzite acute, ca o arsura lancinanta accentuata la efortul de
tuse, aplecare a capului cand creste presiunea intrasinusala, cu caracter pulsatil;
secretia sinusala – poate fi mucoasa, mucopurulenta, incolora sau inodora, fetida in caz de sinuzita
odontogena, cantitativ variabila;
hiposmia, cacosmia (sinuzita odontogena), anosmia – pot fi toate prezente
obstructie nazala intermitenta sau permanenta;
Diagnostic pozitiv:
simptomatologie unilaterala
diafanoscopie lipsa de transparenta a sinusului
rinoscopie anterioara si posterioara (congestia si edemul mucoasei, scurgere in partea frontala, in meatul
mijlociu, in coada de cornet, in rinofaringe deasupra coanei, secretie stagnanta)
examenul radiologic in diferinte incidente, CT, RMN modificari de transparenta
examen endoscopic (sinusoscopie) modificari ale pituitarei
examen bacteriologic al secretiei
explorarea sinusului si biopsie
27
punctia si irigatia sinusului
Complicatii:
1) complicatii orbito-oculo-palpebrale: panoftalmia, celulita superficiala fluxionara
2) complicatii osteocraniene: osteita, osteomielita;
3) complicatii endocraniene: abces extradural, meningite;
4) complicatii venoase: tromboflebita de sinus cavernos;
5) complicatii generale: septicopioemia;
O. R. L.
curs 6
Sinuzitele localizate acute
1. Sinuzita maxilara = inflamatie acuta nespecifica a mucoasei sinusului maxilar, care poate sa apara la orice
varsta si poate fi de orice etiologie (precizata in cursul anterior) dar mai frecvent rinogena;
Tablou clinic - se instaleaza cu semne generale si locale;
semne comune cu alte sinuzite: febra, obstructie nazala de partea afectata, rinoree mucopurulenta, hiposmie
sau anosmie unilaterala
semne si simptome specifice: inflamatia pleoapei inferioare si jugala, congestie, conjunctivita sau
dacriocistita, durere la emergenta nervului suborbitar la apasare;
la rinoscopie anterioara: congestia pituitarei, tumefiere la nivelul cornetului mijlociu, secretii purulente
accentuate in meatul mijlociu si pe cornetul inferior;
la diafanoscopie: semnul lui Hering, semnul Roberson, semnul Vaghen-Davinson, semnul Garel-Burghel;
se insoteste de sinuzita etmoidala;
Tratament:
dezobstructie, decongestionare, drenaj, repaus, aerosoli
antibioterapie si corticoterapie
punctie evacuatorie dupa 7zile de la remiterea febrei
tratament chirurgical numai in caz de iminenta de complicatii
2. Sinuzita etmoidala = inflamatia mucoasei celulelor etmoidale anterioare care poate sa apara la toate varstele si,
de obicei, este de etiologie rinogena; se asociaza cu celelalte tipuri de sinuzita;
Tablou clinic:
semne generale comune cu alte sinuzite: cefalee, febra, stare generala alterata, edem palpebral, insomnie;
semne locale subiective: dureri in unghiul intern al orbitei, prurit endonazal;
semne locale obiective: rinoree seromucoasa, fotofobie, congestia conjunctive in unghiul intern al ochiului
palpare – durere la apasare pe osul lacrimal si planum;
rinoscopie anterioara: congestia, edemul, tumefactia pituitarei, secretie in meatul mijlociu;
rinoscopie posterioara: tumefactia mucoasei cavumului, secretia la nivelul coanelor si pe coada cornetului
inferior;
Complicatii: mai ales la copii flegmon orbitar si evolueaza extrem de periculos uneori spre tromboflebita de
sinus cavernos, meningoencefalita;
Tratament:
dezobstructie nazala, decongestionante nazale, drenaj, repaus, aerosoli
antibioterapie, corticoterapie
tratament chirurgical etmoidectomie externa sau endonazala (in caz de complicatii)
nu se chiureteaza leziunile
3. Sinuzita frontala = inflamatia mucoasei sinusului frontal (nu apare la copii);
Tablou clinic:
semne generale comune: aprosexie, anorexie, febra, cefalee, tuse, insomnie;
28
semne locale subiective: senzatia de presiune endonazala cu prurit, durere vie frontoorbitara cu orar fix,
pulsatila, hiposmie, cacosmie;
semne locale obiective: rinoree, obstructie nazala, tumefactie a pleoapei superioare extinsa si la radacina
nasului, fotofobie, conjunctivita, lacrimare, durere provocata la emergenta nervului supraorbitar;
rinoscopie anterioara: congestia pituitarei si secretie stagnanta in meatul mijlociu;
rinoscopie posterioara: secretie pe coada cornetului inferior;
Complicatii – riscul de complicatii este mai mare datorita raporturilor anatomice ( ex: meningita,
meningoencefalita);
Tratament:
dezobstructie, decongestionante, drenaj, repaus, aerosoli
antibioterapie, corticoterapie
luxarea mediala a capului cornetului mijlociu favorizeaza drenajul
se contraindica trepanopunctia sinusului frontal
chirurgical numai in iminenta de complicatii si numai pe cale externa
Sinuzite cronice
- evolueaza mai tacut, pastreaza din simptomatologia sinuzitelor acute doar obstructia nazala si rinoreea deseori
foarte fetida;
Semne generale – pot lipsi, dar datorita rinoreei mucopurulente apare eczema buzei superioare si a vestibulului
nazal, febra fiind un semn de complicatie;
1. Sinuzita maxilara cronica – poate sa apara izolat, de obicei de cauza odontogena si mai frecvent la adult;
- exista dureri la palparea nervului suborbitar dar in mod special exista rinoree mucopurulenta fetida datorita
infectiei cu germeni anaerobi si cacosmie;
Tratament – etiologic:
drenaj chirurgical prin punctia diameatica si lavajul sinusului cu antibiotic conform antibiogramei, cura
radicala Dencker sau Caldwell Luc
tratament profilactic sau curativ de extractie a dintilor responsabili de infectia sinusala
2. Sinuzita etmoidala cronica – acompaniaza o sinuzita maxilara sau frontala;
- evolueaza clinic cu simptome clasice: cistita, conjunctivita, anosmie, obstructie nazala, hipertrofia edmoidului
anterior cu bula etmoidala, polipi de origine inflamatorie;
Tratament – chirurgical si consta in ablatia polipilor urmata de chiuretarea celulelor etmoidale anterioare pe cale
endonazala sau pe cale transmaxilara Petrantoni De Lima;
!!! Prima data in toate tipurile de sinuzita se incearca drenajul sinusului si lavajul sinusului abia apoi daca persista
semnele de obstructie se recurge la cura radicala (deschiderea sinusului pe cale chirurgicala);
Sindromul Kartagener (boala cililor imobili) = boala ereditara care evolueaza cu triada: situs inversus
(dextrocardie), bronsiectazie, rinosinuzita cronica polipoasa;
Mucoviscidoza (fibroza chistica) = boala intalnita frecvent la copii, care afecteaza glandele exocrine care se
manifesta printr-o secretie salivara si sudorala bogata in NaCl si sinuzita cronica polipoasa;
- exista o corelatie stransa intre sistemul rinosinusal si cel traheobronsic atat nervoasa cat si umorala, aceste
sisteme influentandu-se reciproc;
Tumorile nazale
1. Benigne:
Osteomul sinusal = tumora benigna, dezvoltata la nivelul sinusului frontal si cu extensie etmoidala,
descoperita intamplator la o radiografie;
- simptomatologie: obstructie nazala cu fenomene sinuzale atunci cand provoaca obstructia ostiumului sinusal,
cefalee, rinoree mucopurulenta, presiune in cap, cecitate, exoftalmie;
- adesea se complica cu mucocel (piocel);
Tratament: chirurgical (ablatia osteomului);
Papiloame nazale = tumori benigne rar intalnite la nas care se pot maligniza, fiind localizate in meatul
mijlociu sau pe sept si care apar dupa traumatisme, frecvent la fumatori, alcoolici;
- cel mai frecvent se malignizeaza papilomul invertit localizat la nivelul vestibulului nazal;
- manifestari clinice: obstructie nazala unilaterala, rinoree sangvinolenta, tumora muriforma, de culoare rosie,
sangeranda;
Tratament: chirurgical (ablatia tumorii prin electroexcizie, cu CO2 si dispensarizare) pentru ca in caz de
malignizare tumora este radiorezistenta;
30
Polipul sangerand al septului nazal = angiofibrom care evolueaza cu epistaxisuri frecvente (localizare la
nivelul petei vasculare) dupa microtraumatisme, la persoanei cu tulburari endocrine; apare de obicei la femei;
- manifestari clinice: obstructie nazala in fosa in care se afla polipul de marimea unei cirese, hiposmie mecanica;
Tratament: chirurgical (ablatia tumorii cu electrocauter, cu laser cu CO2, cu criocauter);
Hemangioamele = tumori frecvente la nastere mai ales la fetite care involueaza dupa varsta de 2 ani, fiind
de tip cavernos;
Tratament: chirurgical cu laser, prin criocauterizare si mai nou cu Mg activ;
- poate duce la malignizarea tesuturilor mai tarziu sau dezvoltarea dizarmonica a nasului;
Tumori benigne cartilaginoase – rar intalnite;
Fibroame – rare; se trateaza chirurgical;
2. Maligne:
Bazaliom
Melanom
Carcinom – toate se trateaza chirurgical prin iradiere si cu citostatice;
Keratomul senil si serotekma pigmentosum = stari precanceroase tratate chirurgical;
Keratoacantomul = o tumora benigna care seamana foarte mult cu carcinomul scuamos cu malignitate
crescuta si se trateaza chirurgical;
Tumorile pituitarei
1. Adenocarcinom
2. Carcinom adenochistic
3. Tumori mezenchimale: sarcoame, osteosarcoame, condrosarcoame, limfosarcoame; la copii se
intalnesc: histiocitoza X, rabdomiosarcoamele;
4. Estezioneurinoamele = tumori maligne de etiologie nervoasa;
- toate tumorile nazale evolueaza din aproape in aproape si metastazeaza;
Tablou clinic – simptomatologie complexa: cefalee, obstructie nazala progresiva, rinoree mucopurulenta si
sangvinolenta, epistaxisuri repetate, adenopatie laterocervicala;
- tumora se extinde spre orbita, endocraniu si da metastaze frecvent pulmonare si la distanta;
Tratament de electie:
chirurgical (=exereza tumorii si evidare ggl subangulomaxilara si pericarotidiana);
cobaltoterapie
curieterapie
citostatice
Tumori maligne ale sinusurilor
In functie de locul se origine si dezvoltare avem:
1. Tumori de suprastructura – pornesc din etmoid si evolueaza spre orbita si endocraniu producand
exoftalmie, tulburari de vedere, cecitate; manifestari clinice: obstructie nazala, rinoree mucopurulenta, epistaxis;
2. Tumori de mezostructura – pornesc din sinusul maxilar si evolueaza spre regiunea anterioara a fetei
producand deformarea obrazului; manifestari clinice: dureri maxilare, anestezia nervului suborbitar;
3. Tumori de infrastructura – tumori care au ca debut maxilarul superior si sunt descoperite de stomatologi
atunci cand un dinte este eliminat in locul lui aparand mugurele tumoral, bolta palatina se deformeaza, rebordul
alveolar se ingroasa;
Tratament: chirurgical completat de radioterapie sau citostatice, au rata de vindecare peste 5 ani <37%;
Limfomul Burkit – dat de virusul Ebstein-Barr, apare la copii cu evolutie grava, frecvent in Africa de Nord;
31
Anatomia faringelui
= organ tubular, musculomembranos, de forma unei palnii fara perete anterior, la nivelul caruia se incruciseaza
calea respiratorie si cea digestiva;
Situatie:
Inapoia foselor nazale si a cavitatii bucale
Sub baza craniului
Inaintea coloanei cervicale
In jos se continua cu laringele si esofagul
Diviziune:
o suprafata externa = exofaringe – raspunde capului si gatului;
o suprafata interna = endofaringe comunica cu:
fosele nazale nazofaringe
cavitatea bucala orofaringe
laringele laringofaringe
Structura faringelui:
1) Tunica fibroasa sau aponevroza faringelui (scheletul faringelui):
Extremitatea superioara – se insera pe craniu
Extremitatea inferioara se continua cu tunica submucoasa a esofagului
Cele 2 margini se insera pe toata intinderea faringelui de la baza craniului cartilajul cricoid: lama
mediala a procesului pterigoid, rafeu pterigomandibular, linia milohioidiana, ligamentul stilohioidian, osul hioid,
cornul mare, cornul mic, ligamentul tirohioidian, cartilaj tiroid, cartilaj cricoid;
2) Tunica fibroasa este acoperita la exterior de:
3 muschi constrictori ai faringelui (superior, mijlociu, inferior) care in timpul deglutitiei permit
inchiderea istmului nazofaringian
2 muschi ridicatori ai faringelui (palatofaringian, stilofaringian) care ridica laringele si dilata faringele
- muschii faringelui sunt acoperiti de o fascie celuloasa numita adventitia faringelui care separa aparatul
faringian, tuba auditiva si muschii peristafilini de aparatul masticator si de spatiul mandibulovertebrofaringian;
3) Tunica mucoasa tapeteaza fata interna a tunicii fibroase, variind in functie de topografie:
In nazofaringe – epiteliu de tip respirator pluristratificat cilindric ciliat (ca si pituitara)
In orofaringe – epiteliu pavimentosstratificat nekeratinizat (ca si mucoasa bucala)
Raporturi:
superior – sinusul sfenoidal; este situat un tesut limfatic (amigdala lui Luscka); in perioada intrauterina
exista un canal pe unde invagineaza amigdala lui Luschka (canalul lui Rathke) care dispare dupa nastere;
postero – superior apofiza papilara;
postero-lateral gauri rupte anterioare;
postero-inferior coloana vertebrala de care este separata prin muschii prevertebrali si fascia
prevertebrala; intre faringe si fascia prevertebrala se afla spatiul retrofaringian umplut cu tesut celular lax care
permite mobilizarea faringelui;
32
lateral – prezinta:
segment cefalic laterofaringian (=spatiu mandibulovertebrofaringian) – limitat de faringe, coloana
vertebrala cervicala si ramura mandibulei; este impartit de lama profunda a fasciei parotidiene in 2 spatii:
spatiu glandular – contine glanda parotida, artera carotida externa, vena retromandibulara, nerv
facial, nerv auriculotemporal, noduli limfatici;
spatiu subglandular este divizat de diafragma stiliana (buchetul lui Riolan) - se insera pe apofiza
stiloida - separa peretele lateral al faringelui intr-un spatiu prestilian si unu retrostilian);
in spatiul prestilian faringele vine in raport cu glanda parotida, artera carotida externa;
in spatiul retrostilian faringele vine in raport cu pachetul vasculonervos al gatului (vena jugulara, artera
carotida interna, lantul limfatic jugulo-carotidian, nervul glosofaringian, nervul vag, accesor, hipoglos, plexul
simpatic cervical superior) – comunica cu cavitatea craniana prin orificiul venei jugulare, canalul carotidian si
canalul hipoglosului;
segment cervical – faringele vine in raport cu manunchiul vasculonervos al gatului (artera carotida
comuna, vena jugulara interna, nervul vag, noduli limfatici);
inferior – partea inferioara a capului vertebrei C6 cervicale, separa faringele de esofag;
anterior – peretele lipseste faringele are 3 portiuni:
Functiile faringelui:
1) Deglutitie – faringele asigura timpul al doilea al deglutitie (reflex): limba se contracta, impinge bolul
alimentar in faringe valul se contracta si inchide spatiul inchide si spatiul aferent rinofaringelui limba se
ridica si trage laringele sub limba, se inchid orificiile si prin sinusul prevalent bolul alimentar aluneca spre aditusul
esofagului;
2) Respiratie – daca respiratia pe fosele nazala nu se poate realiza intra in functie respiratia bucala in cadrul
careia aerul la nivelul bucofaringelui este incalzit, umezit si purificat;
3) Fonatie – faringele preia sunetul fundamental emis de laringe, il amplifica si rezoneaza sunetul (cavitate de
rezonanta);
4) Auditie normala – in timpul inghitirii, faringele initiaza deschiderea trompei lui Eustachio prin contractia
muschilor peristafilini in urechea medie patrunde aerul egalizand astfel egalizarea presiunii atmosferice cu cea
din urechea medie;
5) Receptia senzatiei de gust amar – prin papilele caliciforme de la baza limbii prin nervul glosofaringian;
6) Aparare – inelul limfatic al lui Waldayer – primul contact al tesutului limfatic cu mediul extern tesut
limfatic primitiv da informatia necesara pentru aparare formeaza memoria imunologica a organismului si separa
selful-non self;
7) Reflexa - reflexul de voma, reflexul de stranut si tuse, reflexul cascatului si sforaitului;
34
O.R.L.
curs 7
Fiziopatologia faringelui
3. Sindromul fonator
a. Obstructia rinofaringelui provoaca tulburari de fonatie cunoscute sub denumirea de rinolalie inchisa sau
voce nazonata; insuficienta valului provoaca rinolalie deschisa, tulburari in pronuntia consoanelor M si N iar
cuvintele devin greu inteligibile;
b. Obstructia orofaringelui si a hipofaringelui provoaca perturbari in emisiunea sunetelor articulate, vocea
este neinteligibila (voce de tip amigdalian);
35
4. Sindromul senzitiv
- durerea de etiologie faringiana ca in abcesul laterofaringian sau periamigdalian iradiaza spre ureche, este de
intensitate mare, se accentueaza la deglutitie si se numeste odinofagie;
- hiperestezia faringiana se intalneste in toate afectiunile inflamatorii ale faringelui, la isterici si artritici, in tabes;
- hipoestezia faringiana se intalneste la persoanele care consuma bauturi alcoolice sau mancaruri condimentate
excesiv si fierbinti, cu afectiuni neurologice;
- anestezia este de cauza neurologica si are o semnificatie grava (bolnavii se ineaca repede) aspiratie laringo-
traheo-bronsica; poate sa apara in difterie, lepra, tabes, epilepsie tratata cu brom, siringomielie, zona
glosofaringianului sau vagului;
- paresteziile faringiene = tulburari de sensibilitate ale faringelui care nu sunt dublate de modificari semnificative
ale aspectului anatomo-patologic al mucoasei, pacientii acuza senzatia de corpi straini in gat, nod in gat, fire de par
iar examenul hipofaringelui nu gaseste modificari semnificative;
- astfel de simptome sunt de natura nevrotica, apar dupa stress, la femei inainte de menopauza, Hipocrate le-a
numit ,,globus histericus”;
- apar si in tumori, spondiloza cervicala, hipertiroidie, verminoze intestinale, anemie, uneori putand semnifica si
un cancer in situ, hipertrofia amigdalei linguale, chist tiroidian;
5. Sindromul senzorial
Disgheuziile = modificari patologice senzoriale, care pot fi:
faringiene - pt gustul amar
linguale - pt gustul acru, dulce si sarat
2. Tiroida aberanta = o tiroida care nu se dezvolta la locul ei, prin lipsa de invaginare a canalului tireoglos;
- canalul tireoglos se invagineaza de la V-ul lingual spre zona cervicala, sub muschii tiroihioidieni si sternali;
- uneori insa se dezvolta la varful V-ului lingual ca o tumora rotunda, bine delimitata, cu un desen vascular
accentuat ca niste varice, de marime variabila;
- cand este hipertrofica tulburari de fonatie, deglutitie, respiratie, persistente pe canal sub forma piramidei La
Luette;
Tratamentul – chirurgical: transpozitia chirurgicala a tiroidei la baza limbii sau reimplantarea ei in muschii limbii
sub forma de felii;
3. Diverticulul faringian – la jonctiunea dintre faringe si esofag;
Zone de electie – zone bogate in tesut limfoid (amigdale palatine, linguala), valecule, sinusuri piriforme, epiglota,
plicile ariei epiglotice, deasupra gurii esofagului, in rinofaringe dupa efortul de voma;
Etiologie:
contractia fiziologica a musculaturii faringiene
contractia spastica data de corpul strain
ras, stranut, tuse, sughit
stare de ebrietate, nesupravegherea copiilor mici
Tratament
se extrage cu pensa pe cale naturala daca este vizualizat prin directoscopie;
daca corpul strain nu este vazut la o examinare obisnuita atunci se administreaza antibiotice datorita
septicitatii faringelui si un regim igieno-dietetic lichidian apoi a 2-a zi daca simptomatologia se accentueaza, se
face o reexaminare minutioasa si se continua tratamentul pana cand simptomatologia este ameliorata extractia
corpului strain sub protectie antibiotica;
Traumatismele faringelui
37
1. Plagile faringelui (traumatisme mecanice)
- se intalnesc frecvent la copii in timpul jocului cu obiecte ascutite sau taioase;
- sunt provocate de caderi pe creion ( valul este despicat), prin ingestia cioburilor de sticla, lame de ras, oase
ascutite;
Simptomatologie: odinofagie, saliva sangvinolenta, disfagie;
Tratamentul - se impune de urgenta;
se dezinfecteaza si se sutureaza plaga
se indica antibioterapie, antialgice
regim igienodietetic pt ca exista pericolul de complicatii septice locale, abcese parafaringiene care pot migra
in mediastin;
2. Traumatismele termice ale faringelui (=arsuri) – frecvent apar dupa ingestie de lichide fierbinti, ulei incins
sau apa clocotita;
Simptomatologia – dominata de durere insuportabila, uneori edem si leziuni de diferite grade de arsura (eritem si
edem ulceratii si necroza), odinofagie, sialoree, spasm laringian, dispnee;
- obiectiv – exista 4 grade de arsura:
Grad I: reactie eritematoasa a mucoasei, enantem difuz sau localizat;
Grad II: bule superficiale, intraepiteliale, continut galben citrin;
Grad III: leziuni de coagulare, necrobioza pana la corion;
Grad IV: carbonizarea profunda a tesuturilor;
Evolutia:
in arsuri de grad I vindecare
in arsuri de gradul II, III, IV complicatii imediate (asfixie, hemoragie) sau tardive (stenoza faringiana,
infectii de vecinatate);
Prognostic:
in arsura de gradul I si IIbenign
in arsura de gradul III, IV rezervat
Tratament:
in arsura de grad I si II vindecare in 6-10zile cu regim alimentare adecvat (lichide sau pastoase neiritante),
dezinfectante orofaringiene, gargarisme cu ceai de musetel, antialgice pt calmarea durerii, antibiotice in caz de
complicatii, corticoterapie pt a preveni stenozarea, vitamina A si B;
tratament tardiv chirurgical prin sondaj dilatator sau chirurgie plastica reconstructiva;
3. Traumatisme chimice – frecvente dupa ingestia de acizi (sulfuric, acetic) sau baze (NaOH); dau sechele dupa
vindecare;
Faringitele acute
= inflamatiile faringelui pot fi:
1. specifice
2. nespecifice
I. Faringite acute nespecifice
1. Angina acuta eritematoasa = o inflamatie acuta, eritematoasa, difuza a mucoasei faringiene de origine virala;
Etiologie:
factori favorizanti: anotimpul rece, aer poluat, bauturi reci, promiscuitate, avitaminoza, malnutritie;
factori determinanti: rinovirusuri, mixovirusuri, enterovirusuri;
- apare in colectivitati, gradinite, crese, scoli;
Tablou clinic:
Semne locale: odinofagie, disfagie
Semne generale: febra pana la 39-40/subfebrilitati la adult, mialgii;
La copii simptomatologia este mai edificatoare, pot avea convulsii din cauza febrei
Examenul bucofaringelui – hiperemie accentuata se mai numeste faringita eritematoasa;
38
- infectia virusala este in suprafata nu in profunzime, edem al luetei;
- dupa cateva zile de evolutie pe mucoasa apar niste vezicule care roua semn al infectiei virale in rezolutie;
Examenul sangelui nu are modificari semnificative (leucocite chiar scazute uneori);
Diagnostic pozitiv – in urma anchetei epidemiologice, a simptomatologiei, a aspectului mucoasei; examenul
virusologic nu se face decat in caz de epidemii severe mari;
Diagnostic diferential:
celelalte tipuri de faringite
arsuri faringiene termice sau chimice
Prognostic – bun;
Evolutia: 5-7zile cu sau fara tratament;
Complicatii - frecvente: otite, suprainfectie bacteriana, laringite, traheobronsite;
Tratament:
simptomatic: se administreaza antialgice, antipiretice, dezinfectante locale (faringosept, hexoral, decasept,
tantum verde, citrolin), regim igieno-dietetic lichidian;
in cazul in care faringitele acute eritematoase se repeta frecvent impas imunologic local/general
preparate care maresc capacitatea de aparare a organismului (Polidin, Bronchovaxon, IR 19);
Tablou clinic:
Semne generale: febra de 39-40grade, stare generala alterata, cefalee;
Semne locale: odinofagie, disfagie accentuata, disfonie cu voce amigdaliana;
Examenul faringelui – hiperemie accentuata locala, hipertrofie a amigdalelor palatine accentuata (uneori
ele sunt pe mijlocul orofaringelui), secretie purulenta in cripte ca laptele; uneori secretia se aglomereaza si
formeaza pseudomembrane care se indeparteaza usor;
Adenopatia este prezenta subangulo-mandibular si uneori jugulo-carotidian;
Examenul sangelui pune in evidenta o leucocitoza accentuata (>20.000 leucocite cu PMN);
Secretia la examen microbacteriologic si antibiograma – germen patogen, sensibilitate la antibiotic
Forme clinice:
Forma severa data de streptococ b-hemolitic tip A stare generala afectata, complicatii renale, epistaxis,
necroze superficiale la nivelul amigdalelor, complicatii la distanta faringo-laringiene si traheo-bronsice;
Angina alimentara data de streptococ b-hemolitic tip B din laptele infectat din ugerul vacilor bolnave – sub
forma de epidemie in colectivitati cu epistaxis, leucocitoza, astenie accentuata, convalescenta prelungita;
Forma pseudomembranoasa data de asocierea pneumococ-streptococ – se confunda cu angina difterica cu
false membrane care se desprind greu si sangereaza;
Angina ulceroasa unilaterala (Moure) – diagnostic diferential intre o tumora amigdaliana sau o forma de
debut a leucemiei; denota o slaba capacitate de aparare a organismului; apare la polul superior al unei amigdale;
Diagnostic diferential cu celelalte angine nespecifice si specifice (scarlatina, difterie, mononucleoza infectioasa,
leucemii acute);
Evolutia – 8-10zile
Prognostic - bun
Complicatii:
a. locale: abcese periamigdaliene, flegmoane laterofaringiene;
39
b. generale: in mod obligatoriu in angina acuta eritematopultacee se fac GNAD trebuie tratata
streptococia cu penicilina (in caz de alergie – eritromicina);
functia renala se mentine cu regim hidric minim 2L -2 1/2 L de lichide pe zi;
examen sumar de urina din 3 in 3 zile si inca 15zile dupa vindecare;
titrul ASLO, fibrinogen, proteina C reactiva;
Tratament:
- in 95% din cazuri penicilina injectabil 8-10zile apoi moldamin in ultima zi saptamanal;
- in caz de rezistenta microbiana se poate face antibiograma se alege antibioticul;
- regim igieno-dieteic hidric pt protectia rinichiului;
5. Anginele adenofaringoconjunctivale sunt de etiologie virala (adenovirusul tip III) si evolueaza ca o angina
eritematoasa insotita de conjunctivita foliculara si de adenopatie laterocervicala;
Simptomatologie:
semne generale: debut brusc, frison, febra, remisiuni vesperale;
semne locale subiective: disfagie, odinofagie, rainolalie inchisa, senzatie de arsura;
semne obiective de vecinatate: conjunctivita foliculara, adenopatie jugulocarotidiana;
semne obiective locale: eritem difuz al mucoasei faringiene;
Diagnostic diferential: celelalte angine eritematoase, pneumonia atipica;
Tratament:
curativ: vasoconstrictoare, fluidificante, antiinflamatorii, antibioterapie;
preventiv: lizate microbiene pt cresterea rezistentei organismului (Polidin, Bronchovaxom);
profilactic: evitarea contactului cu persoane bolnave;
b. Angina difterica maligna --- determinata de asocierea cu un streptococ (streptodifteria) - pacientul evolueaza
cu o stare de prodrom alterata si moartea survine rapid prin stop cardiorespirator
semne generale: frisoane, febra, cefalee, varsaturi, paloare, tahicardie;
semne locale: odinofagie, disfagie, halena fetida, fenomene neurologie (paralizie de val), fenomene
meningeale (paralizie de oculo-motor)
examenul bucofaringelui – false membrane pe val, pilieri, lueta de aspect gri murdar, gangrenos, fetid;
patrunderea in laringecrup difteric; adenopatie bilaterala dureroasa;
poate evolua letal in ciuda tratamentului masiv cu antibiotice si a seroterapiei difterice:
in forma maligna hipertoxica precoce deces in 48h prin sincopa cardiaca, paralizie bulbara,
insuficienta hepatorenala
in sindromul secundar malign Marfan deces in a 12-a zi de difterie prin sincopa mortala
41
in sindromul malign tardiv Grenet deces pana in a 40-a zi de difterie prin sincopa cardiaca, paralizii
multiple oculare, faringiene sau ale membrelor
in forma maligna hemoragica epistaxis, gingivoragii, purpura, hemoragii
in forma gangrenoasa o asociere fuzospirilara
c. Angina difterica necaracteristica simptomatic – evolueaza ca o angina catarala, pultacee care se vindeca in
8zile dar are o convalescenta prelungita; poate ramane nediagnosticata daca nu apar paraliziile de val palatin,
oculare;
d. Adenoidita acuta difterica – difterie la nivelul amigdalei lui Luschka care se complica cu nefrita, miocardita
difterica, paralizii;
3. Angina rujeolica – apare in perioada preeruptiva a rujeolei asociata cu catarul oculonazal (roseata
conjunctivelor, blefarita, lacrimare facies de copil plangaret);
Simptomatologie clinica:
semne generale si exantem specific;
semne locale: odinofagie, disfagie;
bucofaringoscopie: enantem specific, veziculos, marcat de niste vezicule care apar in dreptul celui de al 2-lea
molar, care ulcereaza si lasa un desen asemanator unor afte (semnul lui Koplik)
4. Angina rubeolica = o faringo amigdalita, angina eritematoasa ca si precedenta, dar caracteristic este ca apar
ganglioni cu localizare occipitala de marime variabila (bob de mazare – aluna);
Tratament:
simptomatic: repaus, alimentatie calda, vitamina C, aspirina, instilatii nazale, gargarisme;
profilactic: Polidin, Bronchovaxom, vaccin antigripal;
tratament antiviral: adamantan;
tratament cu antibiotice – numai daca se suprapune infectia streptococica, la bolnavii cu RAA sau nefrite
postanginoase in antecedente
6. Angina varicelica - evolueaza cu exantem si enantem veziculos la nivelul valului palatin, a limbii; starea
generala este alterata, specifica febrelor eruptive;;
7. Angina variolica - evolueaza cu exantem si enantem ulcerativ pe faringe care se acopera cu o secretie cenusie si
se complica cu flegmoane periamigdaliene;
- evolutie letala si apare in cadrul epidemiilor de variola;
8. Angina din febra tifoida (angina Duguet) – apare la sfarsitul primei saptamani de evolutie a acestei boli;
- evolueaza cu febra, stare generala alterata, caracteristica fiind prezenta unei afte (ulceratie cenusie de aspect
ovalar pe pilierul anterior amigdalian) care dispare dupa 10zile;
10. Angina erizipelatoasa - este periculoasa pentru ca evolueaza cu edem faringolaringian cu tendinta la asfixie;
Etiologie:
factori favorizanti: teren debilitate, alcoolici, diabetici;
factori determinati: streptococ sau stafilococ patogen;
Simptomatologie:
semne generale: febra, tahicardie, cefalee, agitatie;
semne locale: disfagie, odinofagie;
bucofaringoscopia: roseata cu edem a mucoasei faringiene, valului palatin, amigdalelor si pilierilor cu
flictene si ulceratii superficiale; se poate extinde spre ureche si naz placarde erizipelatoase in fluture sau
monoclu; se extinde si spre laringe crup necesita traheostomie;
Diagnostic diferential: celelalte angine, edem angioneurotic, dermatita acuta, herpes zoster;
Complicatii: otita supurata, erizipel al fetei, crup laringian erizipelatos, flegmon cervical;
Tratament: antistreptococic si antistafilococic 8-10zile;
11. Angina zosteriana - evolueaza cu o angina veziculoasa, ca si herpesul, caracteristic fiind faptul ca in loc de
vezicule dispuse sub forma de ciorchine, apar vezicule pe traiectul unui nerv (pe teritoriul nervului palatin bolta
palatina, val si 1/3 superioara a stalpilor);
- este unilaterala si asociata cu o odinofagie puternica, fiind data de Herpes virus varicellae;
asocierea ei cu o adenopatie multipla pune probema unei boli (SIDA);
Tratament: antiherpetic (aciclovir); in caz de algii postzosteriene se pot face ultraviolete, diatermie, radioterapie,
neurotomie retrogasseriana;
12. Herpangina = inflamatie acuta virala data de virusul Coxsackie care afecteaza copiii <5ani;
Simptomatologie:
Semne generale: febra, adinamie, cefalee, colici abdominale;
Semne locale subiective: disfagie, odinofagie;
Semne locale obiective: enantem veziculos, cu continut galben care se transforma intr-un continut seros,
ulcereaza rapid, se acopera cu un depozit galben-cenusiu si este foarte dureros; sunt situate pe marginea libera a
valului, pilierilor, luetei, amigdalei;
Diagnostic diferential:
Stomatita aftoasa – vezicule dispersate, gingii tumefiate;
Stomatita si faringita herpetica;
13. Angina aftoasa – data de un virus, cu o frecventa mai scazuta la copiii peste 4 ani si mai crescuta la femei prin
forme recidivante;
44
caracteristic la adulti este prezenta mai multor afte endobucale pe pilieri si pe amigdale dureroase, care se
vindeca greu in 8-16 zile;
copiii fac forme febrile cu hipersalivatie, agitatie, cu o singura vezicula aftoasa cat un bob de mei in plica
labiogingivala sau in vestibulul bucal, intens dureroasa care se rupe rapid ulceratie ovalara acoperita cu o falsa
membrana alb-galbuie;
Complicatii: stomatita (Cand sialoreea este abundenta, gingii tumefiate, halena, adenopatie regionala);
Tratament: anestezina pt durere, badijonari cu AgNO3 1%, corticoterapie, vitaminoterapia A, C, B;
14. Febra aftoasa (stomatita epidemica) – o viroza a bovinelor si ovinelor care se transmite la om prin lapte
nefiert;
Semne clinice: febra, cefalee, rahialgii, astenie, anorexie, varsaturi, enantem veziculos pe fond congestiv la nivelul
vestibului bucal, limba, val, amigdale; veziculele exulcereaza avand o baza infiltrata, dureroasa;
Boala Behcet = angina aftoasa care evolueaza cu afte mari endobucale, iridociclita, tromfoflebita, meningita
seroasa, dureri articulare;
45
O.R.L.
Curs 8
Complicatiile anginelor acute
sunt frecvente in mod special in anotimpurile reci, umede sau dupa epidemiile de gripa;
Etiologie: germenii care au determinat angina;
Simptomatologie:
Apare in cursul evolutiei unei angine eritematopultacee dupa 3-4 zile de evolutie (febra creste,
simptomatologia se exacerbeaza, apare durerea sub forma de odinofagie care se accentueaza in timpul deglutitiei,
starea generala se altereaza, iar pacientul acuza o durere aproape de nesuportat, unilaterala de obicei);
Semne generale: febra, curbatura, stare generala alterata, cefalee, insomnie, oligurie, constipatie;
Semne locale: durerea din cauza inflamatiei muschilor maseteri din apropierea articulatiei, trismus
(pacientul nu-si mai poate deschide gura), odinofagie, halena fetida, hipersalivatie cu sialoree, durerea este
maxima la deglutitie pacientul sta cu capul intr-o parte pt ca saliva sa se scurga prin comisura, dispnee si acces
de tuse in caz de edem laringian;
Examenul endobucal – se face cu dificultate din cauza trismusului; evidentiaza in functie de
localizare:
In caz de flegmon anterior – bombarea stalpului anterior, amigdala impinsa in jos, inauntri si
inapoi
In caz de flegmon posterior – bombarea stalpului posterior cu impingerea amigdalei inspre
inainte; poate sa apar un edem reactional al mucoasei laringelui;
Tumefactia amigdalei palatine si hiperemia – apare in ambele cazuri;
Atunci cand colectia este aproape constituita apare edemul luetei, lueta fiind deviata de partea
sanatoasa;
La palpare se depisteaza o adenopatie subangulomandibulara, dureroasa spontan;
Tratament: de urgenta
46
- chirurgical - dupa ce se confirma colectia, se introduce o pensa Lubet-Barbon in punctul de maxima
bombare, se deschide pensa si se trage in momentul in care printre bratele pensei se extrage puroi. Se repeta pana
cand nu mai iese puroi din colectie; dupa incizie se continua cu antibioterapie (penicilina timp de 8-10 zile); dupa
vindecare, la aproximativ 3 saptamani - 1 luna, se intervine chirurgical si se face amigdalectomie pentru ca abcesul
periamigdalian este dat de amigdalita cronica, care recidiveaza de obicei;
- medical – gargarisme cu ceai de musetel, dezinfectante orofaringiene (faringosept), comprese calde,
antiinflamatorii, antiedematoase, antipiretice;
47
a. Adenoflegmonul laterocervical este consecinta infectiei supurative a ggl jugulocarotidieni care apare in cursul
unei angine eritematopultacee (germenul patogen fiind acelasi);
Simptomatologie:
semne generale: febra creste la 39-40, stare generala alterata
semne locale subiective: odinofagie, disfagie accentuata iar lateroervical apare o tumefactie sensibila la
palpare care il impiedica sa isi roteasca capul (torticolis);
la inspectie - datorita faptului ca, colectia purulenta apare intre pachetul vasculo-nervos si teaca muschului
sternocleidomastoidian, fluctuenta nu se simte chiar dupa 3-4 zile de evolutie al abcesului; torticolis, redoarea
cefei, bombarea si tumefierea regiunii amigdaliene;
Diagnostic pozitiv: pe baza simptomatologiei si prin punctie (sa nu se nimereasca carotida!)
Diagnostic diferential:
Osteoflegmon subangulomandibular de origine dentara
Adenita supurata
Celuloflegmon laterofaringian
Adenopatia neoplazica
Mastoidita acuta tip Bezold
Evolutia – grava;
Complicatii:
tendinta spre fistulizare este mica;
abcesul erodeaza vasele mari si da hemoragie letala
abcesul coboara pe lantul jugulocarotidian in mediastin dand mediastinita cu evolutie extrem de grava, rata
de mortalitate mare
tromboflebita de vena jugulara
septicemie
edem laringian
Prognosticul - foarte grav;
Tratament:
preventiv: asanarea focarelor infectioase orofaringiene si tratamentul corect al anginelor acute;
medical: antibioterapie cu spectru larg sau conform antibiogramei din secretie nazofaringiana,
antiedematoase, antipiretice, dezinfectante orofaringiene;
Incizia chirurgicala se face dupa o prealabila punctie si confirmarea colectiei de-a lungul tecii
sternocleidomastoidianului colectia se dreneaza sub protectie de antibiotice;
b. Celuloflegmonul laterofaringian (flegmonul visceral al faringelui) este consecinta infectiei tesutului lax
laterofaringioan – intre peretele faringelui si axul jugulocarotodian;
Etiologie:
Factori favorizanti: infectia ajunge parafaringian ca urmare a unei plagi a mucoasei produsa cel mai adesea
in timpul deglutitiei unor alimente care lezeaza mucoasa faringelui (inteapa sau zgarie);
Factori determinanti: stafilococ, streptococ, bacilul coli, proteus, piocianic;
Simptomatologie:
Semne generale: frison, febra, stare generala alterata;
Semne locale subiective: odinofagie, disfagie, voce alterata;
Bucofaringoscopie: bombare a peretelui lateral al faringelui cu edem in jur; in hipofaringe edemul se
extinde si la plica epiglotica, uneori dand insuficienta respiratorie acuta;
Evolutie: spre fistulizare in endofaringe
Complicatii:
tromboflebita de vena jugulara
edem laringian
migrarea colectiei spre mediastin mediastinita
septicemie
Prognostic: nu de putine ori este rezervat
48
Tratament:
Chirurgical - deschiderea chirurgicala a abcesului pe cale faringiana;
Medical - antibioterapie cu spectru larg pentru Gram- (gentamicina) si anaerobi (metronidazol);
4. Septicemia amigdaliana
complicatiile septicemice dupa o angina acuta au devenit mult mai rare pentru ca la ora actuala avem la
indemana antibioticele pentru tratamentul afectiunilor;
Etiologie:
factori determinanti: bacili, asociatii microbiene (bacil asociat cu streptococ);
factori favorizanti: amigdalita acuta cu stare generala toxiinfectioasa grava si organism cu imunitate
scazuta;
Simptomatologie:
pe langa semnele anginei apar si cele ale septicemiei: febra septica, curbatura, paliditate, stare toxicoseptica,
adenopatie, hepatosplenomegalie, hemoculturi pozitive, hipotensiune arteriala;
simptomatologie datorata metsatazelor septice in diverse rogane: creier, plamani, ficat;
examenul sangelui – leucocitoza cu polimorfonucleare mult mai accentuata, poate sa treaca de 30-35.000, VSH
> 100; poate pune in evidenta prezenta germenului patogen;
Evolutie: grava, nu de putine ori letala;
Complicatii:
tromboflebita de vena jugulara
metastaze pulmonare, hepatice, articulare, vasculare, cerebrale
tromboflebita de sinus cavernos
Tratament - se instituie de urgenta
antibioterapie masiva conform antibiogramei efectuata in hemocultura
heparina si hialuronidaza
hidrocortizon in doza mare dar monitorizat
ligatura venei jugulare interne
drenarea unei colectii purulente periamigdaliene
50
b. Agranulocitoza urmare a modificarii tuturor seriilor medulare
- apare la perrsoanele ce lucreaza in medii radioactive, dupa administrarea de citostatice, cloramfenicol, in timpul
sarcinii sau in tumori timice, la medicii radiologi;
Simptomatologie: maduva osoasa incapabila anemie tulburari de coagulare; angina ulceronecrotica bilaterala
insotita de sindromul hemoragipar;
Prognostic - infaust, insa datorita transplantului de maduvaprognosticul s-a imbunatatit
Tratament – asemanator cu cel anterior;
51
o manifestari de tip herpetic foarte frecvente: meningite herpetice, herpes labial, vaginal si mai ales zona
zoster
o diverse tumori cu localizare cervicala, limfoame cervicale, sarcom Kaposi
In sfera ORL, SIDA are urmatoarele manifestari:
o primoinfectie: faringite acute cu poliadenopatie, febra, rush;
o sindrom limfoadenopatic: poliadenopatii superficiale persistente in cel putin 2 teritorii diferite;
o infectii herpetice, zona zoster in 25% din cazuri leziuni pulmonare sau cerebrale;
o candidoze ale cavitatii bucale un element care da gravitate in evolutia bolii se extind pana in
hipofaringe, uneori pana in esofag in 85% din cazuri si reprezinta un indice de gravitate al bolii
o leziuni neoplazice: sarcomul Kaposi (=tumora violacee sub o mucoasa sanatoasa care poate ajunge pana
la dimensiunea unei cirese), limfoame cervicale, tumori neurologice;
o infectii banale (sinuzite, otite) care apar frecvent la acesti bolnavi
o hipoacuzia neurosenzoriala – la 40% dintre bolnavi:
datorita administrarii de antibiotice ototoxice pentru a trata afectiunile
datorita unor afectiuni meningeale si neurologice: meningita cu citomegalovirus, protozoare care
afecteaza nervul auditiv sau limfoame cerebrale in zona nervilor olfactivi
- afectiuni cu evolutie grava: otite, rinite, laringite, traheobronsite, pneumonii;
Diagnosticul si tratamenul – nu tine de sfera ORL dar orelistul trebuie sa il trimita la teste hematologice;
Faringitele cronice nespecifice
1. Faringita cronica difuza = inflamatie cronica a mucoasei faringiene;
Etiologie - Factori favorizanti:
obstructia nazala cronica – obliga pacientul sa respire oral (temperatura diferita, se usuca mucoasa,
secretia din cavitatea bucala si din faringe nu mai are capacitate de aparare, lizozimul, inhibitorii, pH-ul se
modifica) datorata rinitei cronice, alergiei nazale, unor malformatii ale foselor nazale;
faringite acute repetate;
obstructie rinofaringiana cronica – in caz de vegetatii adenoide sau tumori de rinofaringe;
sinuzita cronica (vehiculeaza mucus din nas in faringe);
folosirea iritantelor: alimentatie neadecvata (prea calda, prea rece, prea condimentata), bauturi
alcoolice, fumat, noxe profesionale;
refluxul gastric in caz de hernie hiatala sau sindromul Barett (provoaca iritarea mucoasei faringiene);
dificultati de imunitate locala sau generala;
ablatia amigdalelor palatine sub varsta de 4 ani (au rol imunologic si memorie imunologica care pana
la 4 ani nu este formata caile respiratorii sunt expuse, rezultand faringite repetate);
Simptomatologie:
semne locale subiective: stare neplacuta, senzatie de usturime, efort de hemaj pt eliminarea secretiei
(continua pe peretele posterior);
semne obiective: congestia difuza a mucoasei, hipertrofia si congestia insulelor de tesut limfatic de pe
peretele posterior al faringelui;
Formele clinice:
a. Hipertrofica - la bucofaringiscopie mucoasa hipertrofica, palida;
b. Hipertrofica/faringita cronica granuloasa – numeroase insule de tesut limfatic, diseminate mai ales pe peretele
posterior, rosii, inflamate, cu o mucoasa ingrosata si un lumen al faringelui ingustat;
c. Atrofica/ faringita ozenoasa - peretele este larg si leziunile sunt sub forma de cruste, de la nas spre faringe, iar
crustele se pot aduna subglotic si pot da insuficienta respiratorie acuta;
Evolutie - multi ani;
Tratamentul corect poate ameliora simptomatologia:
o Inlaturarea factorilor favorizanti;
52
o Naturist: propolis, minerale (Fe, Zn, Ca, microelemente);
o Cura balneoclimaterica cu ape sulfuroase (Slanic, Moldova, Govora, Caciulesti);
o dezinfectante locale, eventuale antifungice si antibiotice usoare locale (Bioparox)
o vitamina A epiteliotropa;
o Cura heliomarina;
o Psihologic - aceste persoane, datorita simptomatologiei persistente, neplacuta, nu dureroasa, ci jenanta, fac
cancerofobie tratamentul psihologic si linistitor al bolnavului are un rol important alaturi de examinarea
frecventa;
Diagnostic diferential:
Deviatii de sept, rinita alergica
Corp strain nazal sau rinofaringian
Fibrom nazo-faringian (la pubertate)
Complicatii:
Conjunctivite, laringite, traheobronsite, enurezis nocturn;
Otita – catarala cronica sau seromucoasa;
Tratament:
Adenoidectomie=interventie chirurgicala care urmareste ablatia amigdalei faringiene Luschka
o are contraindicatie doar de moment (nu se opereaza 3 saptamani dupa un episod acut, nu se opereaza la
persoanele cu tulburari de coagulare, nu se opereaza in anumite stari fiziologice (gravide), nu se opereaza pe
parcursul unor boli cronice specifice in evolutie (TBC, sifilis))
o indicatia operatorie majora este aparitia hipoacuziei sau otita catarala cronica nu se vindeca pana nu
se trateaza corect adenoidita cronica;
3. Amigdalita cronica = inflamatie a amigdalei palatine, consecinta unor amigdalite acute frecvente;
Factori favorizanti:
forma anatomica a amigdalelor palatine prin prezenta criptelor in care se ascunde streptococul B-hemolitic,
detritusuri celulare care pot fi indepartate mai dificil;
anotimpul rece, clima umeda;
frecventele episoade de amigdalite acute eritemapultacee
53
promiscuitatea
malnutritia
avitaminoza
Simptomatologie:
o semne generale: astenie, subfebrilitati;
o semne locale: episoade frecvente de reacutizare (mai mult de 3 episoade de amigdalite eritemapultacee pe an),
jena faringiana la consumul de apa rece, abcese ale lojii amigdaliene;
o bucofaringoscopia: pilierii sunt hiperemiati datorita procesului inflamator subjacent; amigdalele sunt cel mai
adesea hipertrofiate, dar pot si normotrofice, atrofice
o dupa perioade de reacutizare, pacientul ramane cu subfebrilitati;
o prezenta adenopatiei subangulomandibulara la copii este semn de inflamatie cronica;
o exista si amigdale hipertrofice, dar fara inflamatie cronica dau tulburari respiratorii si de deglutitie
tratament chirurgical;
o frecventele episoade de complicatii, prezenta flegmonului periamigdalian pune diagnosticul de amigdalita
cronica;
o analize de sange: VSH >, fibrinogen >, titrul ASLO>, proteina C reactiva >, gama 2-globulinemie>;
Tratament:
o chirurgical: urmareste indepartarea amigdalelor pentru ca ele sunt locul de electie in care se cantoneaza
Streptocoul B-hemolitic tip A;
o contraindicatii: anemii, tulburari ale hemostazei, premenstrual, malformatii;
Diagnosticul pozitiv: se foloseste scorul Duckett- Jones pentru pozitivare: trebuie sa ai minim doua semne
majore sau un semn major si doua minore;
Scopul amigdalectomiei nu este de a trata infectia de focar, ci de a elimina aparitia prezentei streptococului B-
hemolitic tip A;
Faringitele cronice specifice
1. TBC faringian – 5 forme:
Lupusul faringian = extindere a lupusului nazal la subiectii cu capacitate imunologica normala intre 15-30ani;
54
- este indolor si produce distrugeri importante fiind cu evolutie de 10-20ani;
Simptomatologie:
In perioada de stare: tuberculi lupici galbui, moi care prin erodare conflueaza ulceratii uscate, mucoasa
din jur fiind normala sau roz palida;
Nodulii lupici Koster pot evolua spre:
resorbtie dand cicatrici sau atrofie
ulceratii extinse cu mutilari
leziunile se localizeaza frecvent la valul palatin, lueta, stalpi si amigdale, pana la nivelul epiglotei;
Diagnostic pozitiv: existenta concomitenta a trei feluri de leziuni (noduli, ulceratie, cicatrice) completat de
prezenta bacilului Koch la examenul bacteriologic;
Diagnostic diferential:
alte forme clinice de TBC
cancer faringian
anginele bolilor de sange
sclerom
Tratament: orelistul trateaza sechelele cicatriceale;
Tuberculoza miliara (boala Isanbert) – apare in septicemie TBC, secundara TBC pulmonar;
- favorizata de surmenaj, sarcina, boli anergizante (gripa, rujeola);
- evolueaza cu noduli galbeni pe un fond hiperemic (cu miile/ miliarde), febra, stare generala alterata, dispnee,
noduli care ulcereaza formand placarde neregulate cu fund cenusiu care se extind spre rinofaringe si fose nazale;
- evolutia dureaza 2luni;
- este o forma dureroasa;
Tuberculoza ulcero-cazeoasa = corespunde unui stadiu avansat de TBC pulmonar, de obicei, caverne;
- forma clinica este foarte asemanatoare cu cancerul faringelui: sunt ulceratii extinse pe un fond cenusiu, murdar,
limitate de o mucoasa palida, otalgie, disfagie, dispuse frecvent pe amigdale, pilieri, limba, gingii, adenopatie;
- evolutia intre 1-3ani;
- bolnavul trebuie izolat in spital sau sanatoriu pt ca elimina bacilul Koch prin sputa;
Tuberculoza larvata a formatiunilor limfoide ale faringelui - apare la copii prin adenopatie loco-regionala,
hipertrofie amigdaliana, stari febrile intermitente sau persistente;
- diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului clinic, histologic, bacteriologic si IDR;
- complicatii pot aparea dupa extirparea amigdalelor palatine sau a vegetatiilor adenoidemeningita, septicemie
TBC, TBC ulceroasa faringiana;
2. Abcesul rece al faringelui = o infectie TBC secundara unei infectii pulmonare care da ulceratie la nivelul
rinofaringelui fara semne inflamatorii abces rece;
- poate fi de origine ggl sau osteopatica;
- abcesul rece osteopatic (morbul lui Pott) suboccipital sau cervical – apare la adult la nivelul rinofaringelui, dar
poate cobori uneori pana in mediastin pleurezie purulenta si hemoragii;
- clinic: bombarea peretelui posterior al faringelui cu o mucoasa normala si fluctuenta la palpare;
- examenul hematologic si IDR-ul pun diagnosticul;
- tratament: tuberculostatice, antibiotice, punctionarea si evacuarea puroiului, imobilizarea coloanei cervicale cu
minerva;
55
forma anginoasa – sancru minuscul inapoia pilierului sau in recesul supraamigdalian, amigdala fiind marita
in volum, congestiva, dura, adenopatie prezenta;
forma pseudolacunara – ulceratie rotunda, cu un orificiul criptic central, amigdala fiind dura la palpare,
adenopatie importanta; uneori poate aparea o pseudomembrana in locul ulceratiei;
forma pseudotumorala – amigdala afectata este de 2-3x mai mare decat cea opusa, rosie, dura (asemenea
unui sarcom amigdalian); generalizarea adenopatiei si reactia serologica pozitiva diagnostic;
forma pseudoflegmonoasa – asemenea unui flegmon periamigdalian dar cu punctie negativa; datorita febrei
se administreaza penicilina cu vindecarea aparenta a leziunii;
forma ulceroasa – o amigdalita hipertrofica unilaterala cu o ulceratie acoperita de o falsa membrana cenusie
difteroida, febra, otalgie, trismus;
forma necrotica, ggr – febra, distrugeri ale tesuturilor invecinate ulceratiei cu fond brun, secretii cenusii;
adenopatie dureroasa;
Diagnostic diferential:
angina acuta banala
flegmon periamigdalian
angina Plaut-Vincent
amigdalita ulceroasa Moure
TBC ulceroasa, epiteliom, sarcomul amigdalei
Sifilisul secundar - corespunde perioadei de septicemie; apare la 5 saptamani de la infectare si este foarte
contagios:
Sifilide eritematoase – pete rosii violacee care pot conflua aspect de angina sifilitica
Sifilide erozive – coloratie albicioasa opalina ca si cum mucoasa ar fi suferit o atingere cu AgNO3
Sifilide papuloerozive, papulohipertrofice si ulceroase – pot sa apara pe toata mucoasa bucala respectand
peretele posterior al faringelui;
- evolueaza cu adenopatie generalizata (submaxilara, occipitala, epitrohleana);
Diagnostic diferential:
Angina banala si hipertrofica
Afte bucofaringiene
Limba geografica, leucoplazia, TBC ulcerata
Stomatite medicamentoase
Sifilisul tertiar/ gomos – leziuni profunde, distructive, nedureroase, mutilante, deformari faringiene impresionante
si tulburari functionale definitive:
gome sifilitice de diferite dimensiuni in diferite organe, in faringe, mai frecvent pe val; ulcereaza si dau
perforatii de val cu fistule buconazale, bucofaringiene si cu leziuni osoase frecvente; dupa ulcerarea gomelor apare
un tesut scleros in jurul ulceratiei siflis sclerogomos care evolueaza cu leziuni cicatriciale mari, cu perturbarea
functionalitatii faringelui;
sifilomul difuz = o ulceratie care imita granulia faringiana si care apare in TBC pulmonar avansat, asemenea
cancerului faringian; evolueaza fara adenopatie;
sifilis malign precoce = forma ulceroserpiginoasa secundotertiara care evolueaza ca o ulceratie putin adanca,
extinsa la marginea libera a valului si a luetei retractii cicatriceale deformante;
Sifilis congenital – apare in a 2-a luna dupa nastere dar si la 5-6luni; asociat corizei sifilitice apar:
leziuni difuze ale mucoasei faringiene asemanatoare celor din difterie
pemfigus palmoplantar
descuamatie lamelara
fisurile comisurilor bucale cu cicatrici radiare peribucale
splenomegalie, agitatie, malformatii, ggl epitrohleeni
56
tardiv: nas in sa, lezuni dentare (dinti prost implantati, in fierastrau), hipoacuzie senzoriala, keratita
interstitiala, leucoplazii faringiene;
Tratament: este condus de catre dermatovenerolog, deficientele functionale se corecteaza f dificil de catre
chirurgul orelist;
4. Candidoza - apare frecvent la persoanele cu imunitate scazuta foarte rar la cei cu imunitate indemna;
- este o ciuperca (candida) putin agresiva, dar leziunile pot sa apara la:
copiii care n-au o capacitate imunologica (sugari prematuri, copii cu tulburari digestive)
batrani si adulti casectici
la persoane cu boli de sistem: leucemie, cancer bucofaringian, SIDA (semn de gravitate in evolutia bolii),
TBC
persoane care abuzeaza de antibiotice urmare a dismicrobismului instalat
- la copiii mici leziunile apar sub forma unor mici depozite albicioase, ca si cum copilul ar fi mancat iaurt,
alternand cu zone de hiperemie si sensibilitate, usturime, senzatie neplacuta de uscaciune; petele pot conflua
placarde la nivelul obrajilor si gingiei care dupa detasare lasa o mucoasa sangeranda;
- la adult, apare ca un depozit brun spre negru, ca si cum ar creste par pe limba;
Diagnostic pozitiv: pe simptomatologie si prin insamantare pe pe mediu de cultura (trebuie tinut cont ca 40%
dintre oamenii sanatosi au ciuperca in cavitatea bucala, fara leziuni nu se considera prezenta candidozei decat in
caz de leziuni prezente);
Tratament: alcalinizante (glicerina boraxata) si antifungice (nizoral, stamicina, lamisil, pimafucin, diflucan,
amfotericina B) pt 5-7zile;
1. Epitelioamele (carcinoame) - cu debut dureros la deglutitie, odinofagie, ulceratie a amigdalei palatine care
se extinde pe pilieri, val, limba, perete lateral faringian, adenopatie frecventa si incrucisata, halena fetida,
hemoragie;
- moartea survina dupa 1 ½ ani;
- tratamentul de electie pt cele mici este iradierea si citostatice, iar pentru cele mari este ablatia amigdalei, evidarea
ggl, iradiere si citostatice;
2. Sarcoamele (limfosarcoamele) = cresteri in volum a uneia sau ambelor amigdale palatine, fara duritate urmate
de ulceratii, adenopatie frecventa bilaterala;
- diagnosticul pozitiv se pune pe baza simptomatologiei, examenului bioptic din amigdala suspecta (fine-neddle-
biopsy) si CT al regiunii cervicale si toracice;
- tratament: iradiere si citostatice pentru ca metastazarea lor este mult mai mare;
Carcinoame – evolueaza de obicei in sinusul piriform si mai rar pe peretele posterior sau epiglota;
- simptomatologie: odinofagie, disfagie, halena fetida, hematemeza, sialoree, adenopatie, disfonie daca este prins
si laringele, oprirea tranzitului alimentar daca este afectat si esofagul;
- diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului obiectiv si biopsie;
- tratamentul este chirurgical si se practica faringolaringectomia circulara cu evidare monobloc;
Tumori maligne ale rinofaringelui
- anatomopatologic sunt:
1. epitelioame - 60% date de virusul Epstein-Barr;
2. sarcoame - 40% (limfo sau reticulosarcoame)
- macroscopic pot fi forme ulcerative, infiltrative si ulcerovegetante;
- cel mai frecvent se dezvolta in foseta lui Rosenmuller, de unde se extind spre fosele nazale, in fosa
pterigomaxilara, spre sinus, spre orbita si cel mai frecvent endocranian prin gaura rupta anterioara spre sinusul
cavernos si nervii oculomotori;
- debutul:
debut otologic – otita catarala;
debut rinologic – obstructie nazala, rinoree muco-pio-sangvinolenta, epistaxis;
debut neurologic – nevralgie trigeminala sau paralizii de nerv mandibular sau ale oculomotorilor;
debut ganglionar – adenopatie laterocervicala inalta
- cand tumora evolueaza spre orificiul intern al trompei lui Eustachio apare nevralgia de trigemen, durere si
fenomene de hipoacuzie, otita catarala cronica cu retractia timpanului, senzatie de jena, de ureche infundata;
- cand tumora se dezvolta spre stalpul anterior al orificiului intern al trompei lui Eustachio apare sindromul Trotter
cu tulburari de fonatie si hipoacuzie;
- cand se dezvolta pe peretele posterior apare nevralgie de trigemen si hipoacuzie sindrom Gradenigo-Lannois;
- cand se extinde spre sfenoid si gaura rupta anterioara, apare paralizia nervilor din jurul sinusului cavernos;
- cand se extinde la toti nervii unei baze sindrom Garcin cu paralizia hemibazei;
58
- debutul poate fi si ggl cand tumora metastazeaza la ggl jugulocarotidieni inalti, intr-un bloc ganglionar inalt de
partea leziunii;
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza simptomatologiei generate si se completeaza cu examenul bioptic, CT;
Diagnosticul diferential se face cu tumorile parafaringiene, tumorile parotidiene, diverse sindroame neurologice;
Tratament: mai putin chirurgical pentru ca tumora este greu de abordat; specific este tratamentul prin iradiere cu
cobaltoterapie completat cu cisplatin, methotrexat, bleomicina ca si chimioterapie adjuvanta;
- prognosticul: supravietuirea peste 5 ani este mica 34-37%;
- evolutia tumorilor de rinofaringe este spre exitus in 1 ½ ani;
O.R.L.
Curs 9
Laringele
- Provine din 2 muguri embrionari:
supraglota din mugurele bucofaringian
glota si subglota din mugurele traheo-bronsic
- Atat mugurele bucofaringian cat si cel traheobonsic sunt inervati de nervul vag;
- la nastere e situat in dreptul C2 si ulterior coboara la C6;
= un organ musculo-fibro-cartilaginos tubular situat in partea superioara a arborelui traheo-bronsic ce se deschide
la nivel de hipofaringe;
59
- organ cu lumen reglabil, de lumenul laringelui depinzand in mare masura respiratia;
- dpdpv structural e format din cartilaje, muschi, membrane, ligamente si mucoase:
1. cartilajul cricoid – este de forma unui inel cu pecetea posterioara care prezinta:
-pe inel la nivelul portiuni anterioare tuberculul cricoidian;
- este important ca are o denivelare pt ca ne orienteaza daca suntem nevoiti sa facem o trahestomie de urgenta
(intre tubercul si marginea inferioara a cartilajului tiroid se face incizia de coniotomie);
-pe pecetea cricoidului marginea superioara repauzeaza cei 2 aritenoizi;
-pe el se insera mai multe grupe musculare care fac parte din muschii intriseci ai laringelui; prezinta
puncte de osificare mai tarziu decat cartilajul tiroid;
2. cartilajul tiroid - are forma unei carti deschise cu muchia anterior si unghiul diedru posterior; in unghiul
diedru se insera petiolul epiglotei; prezinta puncte de osificare de la 16-18ani;
3. cartilajele aritenoide - sunt in nr de 2 si au forma de piramida tringhiulara; cu baza se articuleaza cu
pecetea cricoidului; prezinta puncte de osificare mai tarziu decat cartilajul tiroid;
cartilajul cricoid + tiroid+ aritenoizi = cartilaje hialine;
4. epiglota – fibroelastica de forma unei frunze;
5. 2 cartilaje (Vrisberg si Santorini) - un rol fiziologic scazut, tot fibroelastice;
- cartilajele sunt solidarizate intre ele si de organele vecine prin memebrane si ligamente;
6. Membrana tirohioidiana si ligamentul tirohiodian solidarizeaza cartilajul tiroid de osul hioid;
7. Membrana tirocricoidiana si cricotraheala solidarizeaza cartilajul cricoid de tiroid si cartilajul cricoid de
primul inel traheal;
8. Muschii larigelui:
a. extrinseci – solid se insera cu un capat pe cartilajele laringelui si cu celalalt pe organul vecin:
- m. hiotiroidian – se insera pe osul hioid si cartilaj tiroid
- m. tirosternal – se insera pe cartilajul tiroid si cu altul pe stern
b.intrinseci: cricotiroidian, cricoaritenoidieni laterali, interaritenoidieni, cricoaritenoidieni posteriori;
- au rol sfincterian (cea mai veche functie a laringelui de a inchide calea respiratorie de cea digestiva), in
comunicare si vorbire (mai nou filogenetic);
Muschiul tiroaritenoidian=muschiul corzii vocale - are 2 fascicule (fasciculul intern cu rol in formarea vocii si
extern); se insera cu un capat pe apofiza vocala a cartilajului aritenoid cu rolul de a inchide spatiul glotic e un
muschi adductor si cu rol in fonatie;
Muschiul cricotiroidian - basculeaza cartilajul tiroid inainte si il apropie de tuberculul tirocricoidian; are rol
sficterian deci in adductie si inchide spatiul glotic;
Muschiul cricoaritenoidian lateral - se insera cu un capat pe inelul cricoidian si cu celalalt capat pe apofiza
musculara a cartilajului aritenoid; prin contractia sa inchide spatiul glotic deci este tot sfincterian si adductor;
Muschiul interaritenoidian – se insera cu un capat pe un aritenoid si cu celalalt pe celalalt aritenoid; rol
sfincterian si in adductie;
Muschiul ari-epiglotic – se insera pe aritenoizi si pe epiglota; inchide spatiul glotic;
Muschiul cricoaritenoidian posterior = singurul muschi dilatator al spatiului glotic!!! m posticus; are insertia
pe apofiza vocala si insertia posterioara pe pecetea cricoidului; prin contractie trage apofiza musculara si deschide
spatiul glotic; este singurul muschi abdctor in rest sunt toti adductori si inchid spatiul glotic.
Mucoasa laringelui - de tip respirator (cilindric ciliat pluristratificat) cu exceptia catorva zone cu solicitare
mecanica mai mare:
mucoasa adiacenta corzilor vocale
plica ari-epiglotica
marginea libera a epiglotei
benzile ventriculare
Spatiul Reinke - este delimitat de mucoasa adiacenta corzii vocale si muschii fasciculului intern al muschiului
corzii vocale;
60
- contine un tesut conjuctiv lax care este destul de slab vascularizat si mai ales slab reprezentat limfatic – asa zisul
spatiul al nimanui– rol important in izolarea dpdv limfatic a spatiului supraglotic de spatiul subglotic (important in
chiurgia laringelui);
- venele – au traiect invers si dreneaza in vena tiroidiana superioara si inferioara si ulterior in jugulara
interna;
61
- evolutia anterioara cand perforatia ligamentului lui boit trece din stadiul 1 in 4 direct fie posterios si imobilizeaza
o coarda vocala cand trece din stadiul 3 in 4;
- reteaua limfatica subglotica – e reprezenta de ggl prelaringieni a lui Engle si peritraheali recurentiali a lui
Goughenheim jugulocarotidieni medii si inferiori si ggl mediastinali;
- interventia chirurgicala pt cancerul laringian care e cel mai frecvent din sfera ORL se face in plan orizontal
supraglotic vertical glotic si se face laringectomie totala acolo unde e prins etajul subglotic si cu sanse f mici de
vindecare;
- inervatia laringelui:
senzitiva: nervul vag prin nervul laringeu superior si inferior;
nervul laringeu posterior se anastomozeaza cu nervii recurenti (ramuri ai nervului vag din mediastin)
formand Ansa lui Galiene care dau ramuri motorii pt toti muschii intrinseci ai laringelui;
- singurul muschi care face exceptie este muschiul tiroicricoidian ce este inervat de nervul laringeu inferior;
Functiile laringelui
2. Rol in circulatia sangelui – inchiderea si deschiderea glotei asigura variatiile de presiune endotoracica care au
efect de pompa aspiro-respingatoare care activeaza circulatia sangvina;
- cresterea concentratiei de CO2 in sange mareste spatiul glotic;
- scaderea concentratiei de CO2 din sange micsoreaza spatiul glotic;
62
timbrul vocii – s-ar datora cavitatilor de rezonanta care amplifica si moduleaza sunetul fundamental
formand vocea articulata; exista un timbru inalt, mediu si jos (cap, gat si torace);
inaltimea sunetului (tonul) – s-ar datora frecventei vibratiilor corzii vocale, grosimii, formei, lungimii
corzilor vocale si constituie aparatul vocal; la adulti atinge 2 octave muzicale insa unii cantareti pot depasi 3
octave; depinde de sex si varsta;
4. Rol sfincterian - cea mai veche functie care realizeaza protectia arborelui respirator de patrunderea corpilor
straini;
- la patrunderea alimentelor in vestibulul laringian in mod reflex spatiul glotic se inchide laringele este tras in
sus epiglota se aseaza pe aditusul laringianpresiunea intratoracica creste alimentele sunt obligate sa ia
calea celor 2 sinusuri piriforme printr-un reflex de tuse aerul este expulzat prin spatiul glotic si elimina
alimentele din caile aeriene;
5. Rolul de tuse si expectoratie – e complementara si serveste la expulzarea alimentelor din caile respiratorii cat
si la curatirea arborelui traheobronsic prin mecanism reflex;
6. Rolul de fixare toracica in timpul efortului fizic maxim – la halterofili exista o inspiratie fortata dupa care
spatiul glotic se inchide toracele se rigidizeaza membrele iau pozitie fixa sa poata actiona un efort asemenea
unei parghii de grad 1;
- cei traheostomizati nu pot ridica greutati;
7. Rolul reflexogen – pe calea nervului vag: reflexul socant laringo-cardio-respirator, reflex laringian de tuse si
expectoratie, reflexul stranutului, laringospasmul, reflexul cohleofonator;
8. Rolul imuno-biologic al laringelui – redus si discutabil; limfaticele laringelui fac parte din cercul limfatic al lui
Waldeyer prin amigdala faringiana ventriculara a lui Fraenkel;
Tulburari ale functiei reflexe a laringelui
1.Tusea laringiana = o manifestare in diverse afectiuni inflamatorii ale laringelui;
- poate fi:
uscata – in laringite acute, corpi straini, tumori
umeda – in laringo-traheo-bronsite
- tusea latratoare apare in laringita subglotica, crupul difteric, iritatie de plex laringian, cand exista o lueta prea
lunga care excita epiglota;
2. Spasmul laringian = o contractie spasmodica de durata variata a unor muschi intrinseci care pot inchide
orificiul glotic sau orificiul vestibului laringian, sau chiar amandoua;
- cand sunt interesati dilatatorii glotei pacient afonic prin contractia clonica a muschiului cricoaritenoidian
posterior;
- cand exista un spasm al tuturor muschilor glotei (tensori si constrictori) pacient dispneic;
Cauze favorizante:
1. inflamatorii: inflamatii acute si cronice ale laringelui;
2. factori iritanti mecanici locali: corpi straini laringieni, caderea vegetatiilor adenoide in timpul
adenoidectomiei;
3. tumori benigne si maligne, malformatii laringiene;
Spasmele laringiene pot fi declansate de spine iritative de pe teritoriul nervului V, X:
1. obstructia nazala – datorata vegetatiilor adenoide (prin respiratie bucala si scurgerea secretiilor din
rinofaringe inflamatia si hiperestezia mucoasei laringiene);
2. hipertrofiile de lueta, amigdala palatina si linguala, tulburari de implantare ale dintilor, verminoze intestinale;
Spasmul glotic al adultului:
Etiologie:
spasm glotic reflex
63
patrunderea accidentala a unor alimente in caile aeriene
tumori laringiene pediculate
lueta lunga balanta
tulburari ale inervatiei motorii
Simptomatologie - criza e precedata de un acces de tuse inspir prelungit, stridulos, cu expiratii
sacadatedispnee inspiratoaretiraj intercostal supraclavicular tegumente reci, livideuneori pot determina
pierderea constiintei
Tratament:
respiratie linistita pe nas cu gura inchisa si membrele superioare ridicate
ingestie de lichide
anestezierea mucoasei laringiene pt a evita crizele subintrante
sedative intre crize (Fenobarbital)
traheostomia in caz organic pur
Evolutie:
1. Faza compensata – apar semnele de mai sus, pacientul este agitat, colorat normal;
2. Faza decompensata – se poate instala in orice moment; debutul apare prin hipercapnee (tegumente roz,
calde, vasodilatatie periferica, cresterea concentratiei partiale a CO 2), apoi anoxie (cianoza); respiratia devine
tahipneica superficiala, apare apatia, somnolenta, tahicardia, moartea prin asfixie mecanica;
Diagnostic – se pune rapid in orice conditii; daca se poate se va pune si diagnosticul etiologic si al compensarii
(prin examene biochimice sangvine);
Tratamentul:
1. Indepartarea cauzei – cand etiologia este cunoscuta
2. Oxigenoterapie
3. Sedative – care sa nu deprime insa centrul respirator
4. Intubatie oro sau nazo-traheala
5. Traheostomie clasica sau de extrema urgenta
Intubatia traheala
- se poate face trans-nazal sau trans-oral;
- este indicata ca prim timp al traheostomiei mai ales la copilul mic dar si pt mentinerea permeabilitatii cailor
aeriene;
- intubatia prelungita complicatii locale;
Traheotomie
= interventia chirurgicala prin care se urmareste deschiderea traheii cervicale la nivelul peretelui sau anterior pt
restabilirea respiratiei atunci cand aceasta nu se mai poate desfasura normal (in caz de blocaj laringian sau
faringian);
- se executa de urgenta, in termen foarte scurt, uneori in conditii improprii;
Indicatii:
65
1. Laringite acute edematoase specifice sau nespecifice, laringo-traheo-bronsite subglotice, laringita TBC cu
pericondrita si edem;
2. Proces edematos faringian si laringo-traheal;
3. Traumatisme laringotraheale cu fracturi ale cartilajelor laringiene, edem, emfizem, hemoragii, paralizii
recurentiale;
4. Plagi cervicale care determina dispnee prin hematom disecant cervical sau prin compresiune pe membrana
tiroicricoidiana;
5. Traumatism prin endoscopii intempestive sau leziuni de decubit prin intubatii prelungite;
6. Corpi straini laringieni si traheobronsici;
7. Stenoze cicatriceale dupa procese inflamatorii si traumatice;
8. Leziuni nervoase, spasme si paralizii ale dilatatorilor glotici;
9. Afectiuni congenitale: atrezii gloto-subglotice, stenoze, angioame;
10. Tumori benigne – cand volumul este prea mare si nu poate fi indepartata pe cai naturale, iar tumora se
complica cu spasme, suprainfectii, necroza;
11. Tumori maligne – datorita volumului, spasmului supraadaugat, edemului si infectiilor;
12. Edem laringian dupa iradiere conventionala;
Traheotomia ca prim timp in anumite interventii laringiene, faringiene, BMF: laringectomii, directoscopii simple
si suspendate in tumori de dimensiuni mari sau stenoze, extractia unor corpi straini traheo-bronsici;
Traheotomia ca timp postoperator in anumite interventii: faringiene, BMF, tiroidiene, procedee endoscopice,
intubatia prelungita orotraheala, operatorie sau in scop de reanimare;
Traheotomia in scopul reducerii spatiului mort respirator – imbunatatirea oxigenarii si aspiratiei traheo-bronsice;
Tulburari respiratorii de origine nervoasa: poliomielita bulbara, tetanos, stari comatoase, ramolisment cerebral;
Tulburari respiratorii de origine cardio-pulmonara: traumatism toracic cu bronhoplegie, rana bronsica,
insuficienta cardio-respiratorie prin cord decompensat;
Sleep apneea sindrom (apneea obstructiva de somn) – traheotomia previne colapsul musculaturii hipofaringiene
cu ameliorarea respiratiei si a indicilor gazosi in somn;
Traheotomia de extrema urgenta (coniotomia) – executata in caz de insuficienta respiratorie acuta atunci cand nu
exista timp si conditii pt o traheotomie clasica;
- este un gest salvator, cu riscuri imediate, mai mici (pacientul nu sangerea mult daca este in stop cardio-respirator
dar sangereaza mult daca este iminenta de asfixie);
- repercursiunile functionale laringo-traheale postoperatorii sunt semnificative (stenoza, disfonie) interventia va
fi completata in serviciul de specialitate;
- se va face o simpla incizie, verticala dar mai frecvent orizontala a membranei cricotiroidiene sectionandu-se
deodata toate elementele anatomice pretraheale inclusiv traheea ce trebuie fixata cu mana stanga aplicata pe tiroid
sau cricoid;
Traheopunctia – poate inlocui traheotomia expeditiva, se face cu trocarul Buttin-Poirier sau Flottes aplicat in
spatiul inter-crico-tiroidian; dupa reanimare se face traheotomie la locul de electie;
66
Traheotomia la copilul mic si sugar – traheotomie cu evidentierea traheii pe tub endoscopic; la aceasta varsta
traheea este mica, cartilajele sunt moi, greu de izolat intr-un tesut lax abundent, timusul este mare, elementele
vasculare sunt bogate;
Traheotomia executata la copilul mare – traheea se descopera chirurgical mai dificil datorita timusului si tesutului
celular abundent;
Pozitia bolnavului – decubit dorsal, cu umerii ridicati de la planul mesei si asezat pe un sul pt examinarea regiunii
cervicale anterioare; dupa descoperirea traheii se va indeparta perna de sub capul bolnavului pt aducerea in plaga a
peretelui anterior traheal;
Timpi operatori:
1. Incizia verticala, mediana – trebuie sa depaseasca superior proiectia cricoidului si inferior sa se opreasca
la incizura suprasternala;
- cu cat gatul este mai scurt si mai gros dispnee mai mare incizie mai mare;
- se sectioneaza pielea tesutul celular subcutanat (ligatura venelor jugulare anterioare)aponevroza cervicala
mijlocie indepartarea musculaturii subhioidiene istmul tiroidian se diseca la marginea superioara;
2. Deschiderea traheii – printr-o incizie longitudinala care cuprinde 2-3inele traheale la nivelul cartilajelor 3,
4 si 5; inciziile prea mari faciliteaza formarea de emfizem subcutanat, decanularea dificila si stenoza traheala; in
caz de dispnee severa cu hipoxie deschiderea traheii se va face progresiv pt ca patrunderea brusca a aerului
sincopa cardiaca si respiratorie;
- in caz de urgenta maxima se va face deschiderea traheii si la nivelul cricoidului, membranei cricotiroidiene sau la
nivelul inelului 1 traheal;
- apoi se completeaza anestezia mucoasei si se aspira secretiile traheobronsice;
3. Sutura – se practica sutura de apropiere a planurilor superficiale numai in regiunea supracanulara; inferior
se va evita o sutura etansa pt ca favorizeaza crearea de emfizem;
4. Introducerea canulei traheale – se alege o canula potrivita ca marime, lungime, curbura;
5. Pansamentul – compresa sub forma de sort in jurul canulei acoperita cu un material impermeabil (pt a
evita infectarea si macerarea pielii prin secretiile traheale); peste canula se va mai atasa un sort de tifon care va
evita eliminarea secretiilor care poate fi imbibat cu substante dezinfectante sau deo-eterice (evita uscarea
mucoasei);
Accidente intra-operatorii:
1. Hemoragie prin leziuni vasculare ale glandei tiroide
2. Sincopa respiratorie – prin patrunderea brusca a aerului in trahee
3. Bronho-aspiratie cu sange sau secretii din plaga
4. Lezarea peretelui posterior al traheii cu fistula esotraheala postoperatorie
5. Introducerea gresita a canului
6. Stop cardiac prin hipoxie accentuata, soc operator reflex prin tractionare sau apare pe carotide
7. Leziuni pleurale
67
8. Leziuni ale nervului recurent
9. Dificultati anatomice: gat scurt, istm tiroidian inalt si voluminos, trahee mica;
10. Dificultati patologice: gusa voluminoasa, adenopatii pre si laterotraheale, emfizem si edem inflamator al
regiunii cervicale anterioare, spondiloze cervicale, cicatrici deformante;
Ingrijiri postoperatorii:
Spitalizarea bolnavului intr-o camera izolata, cu aspiratie si climatizarea aerului;
Toaleta locala si schimbarea pansamentelor;
Toaleta canulei interioare la 1-5h;
Instilatii traheale cu ser fiziologic, xilina 1%, fluidificante bronsice;
Aspiratii traheo-bronsice;
Tratament general: antibiotice, fluidificante, sedative;
Alimentatie hidrica in prima zi si normala in zilele urmatoare
Oxigenoterapie numai in cazuri speciale pt ca usuca secretiile
Schimbarea canulei in a 2-a sau a 3-a zi de la operatie
O.R.L.
curs 10
Malformatiile laringelui
Ca importanta pot fi:
incompatibile cu viata
compatibile cu viata dar disfonizante si dispneizante;
descoperite intamplator
Pot fi:
malformatii congenitale - se manifesta in primele luni de viata
malformatii dobandite in timpul vietii in urma unor boli distructive ale laringelui
Malformatii congenitale
Incompatibile cu viata:
1. Agenezii laringo-traheo-pulmonare
2. Atrezii ale laringelui
3. Comunicarile laringo-traheo-esofagiene
9. Hemangioamele laringiene = malformatii cavernoase frecvent intalnite mai ales la fetite cu localizare
subglotica;
- se manifesta clinic in primele luni de viata cu disfonie si dispnee, tuse uneori sangeranda, iritativa mai ales in
perioadele in care laringele este inflamat;
- de obicei, se asteapta involutia hemangioamelor de mici dimensiuni dupa varsta de 8luni pana la varsta de 2ani;
- in unele situatii este nevoie de tratament chirurgical, criocauterizare, cauterizare cu laser cu CO2;
10. Cri du chat laringian (sindromul tipatului de pisica) = o malformatie congenitala, complexa datorata unei
modificari in structura cromozomului B5 care evolueaza complex cu un laringe primitiv, incomplet dezvoltat, de
forma unei fante care emite un sunet la respiratie asemanator mieunatului de pisica;
Malformatiile dobandite
1. Laringocelul - poate sa apara pe fondul unor dismorfii laringiene congenitale prin persistenta unor canale
insuficient fibrozate ce se invagineaza de la nivelul ventriculului Morgagni pana in valecule, plicile ariei epiglotice
sau prin membrana tiroihioidiana si pot fi deschise in timpul respiratiei datorita presiunii de aer laringocele =
chist aerian dezvoltat pe un tract nefibrozat;
- formarea unui astfel de chist aerian presupune si formarea unui mecanism de ventil la nivelul ventriculului
faringian care permite numai intrarea aerului;
- se mai acumuleaza pe langa aer si mucus care prin acumulare mareste volumul laringocelului, ulterior forteaza
supapa, se deschide dand dispnee prin mecanism de aspiratie, disfonie cu senzatie de asfixie;
- tratament chirurgical:
Deschiderea prin punctionare
Marsupializarea lui
Ablatia laringocelului in intregime
- poate fi:
Laringocel intern – se trateaza chirurgical daca sunt mici prin endoscopie
69
Laringocel extern – se exterioreaza prin perforarea membranei tirohioidiene
Laringocel mixt
Traumatismele laringelui
I. traumatisme mecanice
II. traumatisme postcombustionale
III. traumatismele prin iradiere
I. Traumatisme mecanice
- pot fi: externe (deschise/inchise) si interne;
1. Traumatisme externe inchise (contuzii si fracturi) – destul de frecvente;
Etiologie:
actiune directa (dupa accidente de circulatie, cadere pe ghidon de bicicleta sau pe marginea unei banci,
lovituri cu muchia palmei, sporturi, arte martiale, strangulari, tentative de suicid prin spanzurare sau spanzurare,
dupa eforturi mari depuse)
actiune indirecta (cadere cu capul flectat cand laringele este zdrobit intre mandibula, coloana vertebrala si
stern);
Clinic:
disfonie, dispnee, odinofagie, disfagie, stop reflex cardiorespirator
modificari ale vocii, durere in punct fix la palpare, edem, crepitatii cervicale
emfizem cervical, tuse seaca, hemoragica sau hemoptizie
leziunile pot fi de la simple (subfuziuni sangvine, hematoame, luxatii de cartilaje, fracturi) pana la
stenozari ale laringelui prin infundarea cartilajelor;
se manifesta prin simptomele enumerate care pot fi atat de accentuate incat sa oblige la traheotomie de
urgenta;
endoscopic se vad in laringe hematoame extinse, subfuziuni, luxatia aritenoizilor, imobilizarea corzilor
vocale, stramtarea sau modificarea spatiului glotic; in exterior hematoame extinse sau subfuziuni sangvine,
crepitatii cartilaginoase si gazoase;
Tratament:
in cazuri mai putin grave: repaus vocal absolut, calmarea tusei cu codeina, oxigenoterapie, antiedematoase
(hidrocortizon hemisuccinat), antibioterapie de protectie
in caz de asfixie: traheotomie de urgenta
regim igieno-dietetic adecvat;
daca exista fracturi cartilaginoase se intervine chirurgical si se introduce un mentor de plastic pt a mentine
(canula Montgomery) lumenul laringelui care se pastreaza 1-3luni;
2. Traumatisme externe deschise - frecvente in urma unor accidente de circulatie, agresiuni cu arme albe,
tentative de suicid;
- se asociaza cu traumatisme cranio-faciale, cervicale (extinse uneori) si toracice: soc, dispnee, hemoragie;
Tratament complex:
se combate socul
70
se asigura calea respiratorie prin traheotomie sau plaga: hemostaza, dezinfectia si sutura plagii, pansament,
antibioterapie obligatorie, antiedematoase, oxigenoterapie la nevoie, tratament simptomatic, regim igieno-dietetic
adecvat, profilaxie antitetanica, repaus vocal, codeina, corticoterapie parenterala;
3. Traumatisme interne = leziuni secundare intubatiilor laringotraheale sau dupa efort vocal intens;
- poate sa apara edem glotic, mai ales dupa intubatie prelungita sau efectuata brutal, dupa intubatii repetate sau
dupa folosirea sondelor de calibru inadecvat;
- edemul glotic apare la adult la 48h de la intubatie iar la copil la 3-7zile si cedeaza la corticoterapie;
- postintubatie traheala pot sa apara infectii secundare si supuratii perilaringiene antibioterapie
(cefalosporine), corticoterapie parenterala, oxigen;
Tratament: - in functie de simptomatologia marcata de dispnee se intrerupe alimentatia pacientului pe cale orala;
daca durerea este prea mare alimentatie parenterala;
durerea se combate cu antialgice, edemul cu hidrocortizon
tendinta la infectie cu antibiotice, febra cu antipiretice, tusea cu antitusive
vindecarea intervine dupa 6-8zile uneori cu stenoze laringiene, repaus vocal
daca dispneea este accentuata se face traheostomie
72
- debuteaza ca o gripa cu tuse latratoare, febra, mialgii, stare generala alterata, insuficienta respiratorie acuta care
se accentueaza rapid;
- examenul endoscopic pune diagnosticul dar este contraindicat pt ca poate gasi un laringe inchis cu spasm; daca
se face totusi se evidentiaza corzile vocale hiperemiate si sub el un edem masiv care dubleaza coarda vocala;
- vocea este aproximativ normala, simptomatologia este relativ saraca, copilul se asfixiaza;
Diagnostic diferential: celelalte forme de laringita la copilul mic;
Complicatii: bronhopulmonare, dispneea se accentueaza si copilul decedeaza prin asfixie;
Tratamentul - trebuie facut neaparat in conditii de spital, in camere in care este asigurata o temperatura constanta si
umeda;
- se intervine de urgenta cu hidrocortizon hemisuccinat 10mg/kgc/24h;
- antibiotice, regim igieno-dietetic adecvat;
- daca tratamentul cu hidrocortizon nu da rezultatele scontate se recurge la traheostomie de urgenta sau
intubatie oro-traheala;
Laringita striduloasa = o afectiune care apare la copiii adenoidieni peste care se adauga un spasm laringian
Etiologie: rinite, rinosinuzite, adenoiditele copilului care determina stagnarea secretiilor ce se scurg in
cursul noptii in hipofaringe si laringe inflamatia mucoasei spasm glotic;
Clinic:
- poate sa apara reflex un spasm laringian cu apnee, cianoza, emisiuni de urina si defecare spontana, daca spasmul
nu cedeaza copilul moare, dar, de obicei, cedeaza si copilul isi reia respiratia;
- apneea cu episod de tuse spastica;
Evolutie – favorabila;
Tratament: vitaminoterapie, oxigenoterapie, traheostomie de urgenta, se poate incerca stropirea copilului de jos in
sus cu apa rece a.i. stropi de apa sa ii patrunda in fosele nazale apneea dispare si respiratia se reia;
- apare frecvent la cei cu avitaminoza A, D si deficiente in metabolismul calciului;
- cel mai important lucru este adenoidectomia = inlaturarea amigdalei faringieene Luska;
Laringo-traheo-bronsita sufocanta (= boala Chevalier Jackson)
= inflamatie acuta congestiva si edematoasa a mucoasei arborelui respirator cu exudat purulent fibrinos care
determina formarea de dopuri de fibrina care provoaca atelectazie pulmonara;
Etiologie: apare la copiii in varsta de 1-2ani fiind provocata de mixovirusuri, virusul respirator sincitial,
adenovirusuri;
Clinic - evolueaza cu o laringo-traheobronsita fibrinoasa in laringe, pe trahee si bronsii de formeaza dopuri de
fibrina care determina atelectazie pulmonara;
- febra, dispnee accentuata, evolutie grava;
Tratament - o urgenta si presupune:
antibioterapie, antiedematoase
lavaj bronsic, oxigen;
Forme clinice:
a.Epiglotita (abcesul si flegmonul laringelui) – frison, febra, stare septica, disfagie, adenopatie laterocervicala,
lumenul faringelui este ingustat dispnee accentuata; examenul laringelui evidentiaza edem masiv al epiglotei, la
73
inceput gelatinos, ulterior colecteaza pe fata linguala, edemul se extinde la plicile ariepiglotice, dispnee, disfonie;
tratament: se instituie de urgenta, se face incizia colectiei, antibioterapie generala, antiedematoase, traheostomie la
nevoie; complicatii: tromboflebita venei jugulare, fasceita cervicala, mediastinita;
b.Pericondrita si condrita – apare datorita extinderii infectiei la cartilajele laringelui dupa abces si flegmon
laringian; clinic: febra, frison, tumefactie mediocervicala, adenopatie, disparitia cracmentului laringian, disfonie,
dispnee, odinofagie, durere localizata la nivelul laringelui cu iradiere spre coarnele mari ale osului hioid;
tratament: antibioterapie generala cu spectru larg, antiedematoase, incizii de evacuare, chiuretarea cartilajului;
prognostic: rezervat pt ca lasa cicatrici stenozante laringiene;
c.Artrite cricoaritenoidiene = afectiuni care apar in cadrul bolii reumatice sau in evolutia clinica a gutei si
evolueaza cu disfagie, disfonie; tratament: antiinflamatorii;
74
Insuficienta respiratorie nazala ce obliga pacientul la respiratie orala: deviatie de sept, polipoza nazala,
alergie;
Factori de micro si macroclimat: caldura sau frig excesiv, noxe profesionale, fumat;
Obiceiuri alimentare daunatoare: alimente prea reci, condimente in exces, consum de alcool;
Mal-menaj vocal
Factori endogeni: hepatici, renali, reumatismali, guta;
Anatomopatologic pot fi:
a) Laringite catarale – congestia mucoasei, infiltratie in corion;
b) Laringite cronice hipertrofice: hiperplazia epiteliala cu sau fara keratinizare;
c) Leucoplazii: parakeratoza cu acantoza moderata sau hiperacantoza;
Simptome: disfonie determinata de ingrosarea marginii libere a corzilor vocale si a prezentei secretiilor, tuse,
hemaj, fonastenie;
a. Laringita cronica simpla - evolueaza cu disfonie, rezastenie, tuse uscata, iritativa, hemaj;
c.Laringita hiperkinetica – apare mai frecvent la copiii care zbiara mult si la femeile cu hipertiroidie;
d.Ozena laringiana = o prelungire a ozenei nazale (laringita atrofica crustoasa), corzi vocale atrofiate, cruste care
se pot aglomera subglotic pun in pericol viata pacientului;
e. Laringite profesionale – apar la cei care vb in exces in conditii de umiditate, praf, gaze toxice;
Dpdv al prognosticului quo-ad-vitam, laringitele cronice cu exceptia formelor care pot degenera in cancer
laringian au un prognostic bun;
- prognosticul quo-ad-functione este insa serios pt ca sunt cu disfonie cronica;
- tratamentul depinde de stadiul de evolutie a bolii:
Laringite precanceroase - chirurgical, se elimina portiunea degenerata;
75
Laringita cronica fara potential malign – aerosoli, ionizari, paralizari, tratament foniatric, instilatii
laringiene, caldura umeda locala, repaus vocal, antibiotice si antiinflamatorii doar cand exista pericolul unei
suprainfectii;
76
Tratament – antibiotice, antiinflamatorii, se trateaza consecinta si etiologia; daca coarda este paralizata in pozitie
laterala cea de partea opusa se apropie si disfonia se reduce in timp; daca coarda nu se apropie se injecteaza un
silicon;
2.Diplegii laringiene - apar in afectiuni centrale, poliomielita, poliradiculonevrita, encefalita, sindrom Arnold-
Chiari, tumori tiroidiene, chirurgia glandei tiroide, in meningite difterice, sifilis, tbc, siringomielie, siringobulbie;
- sunt paralizate ambele corzi vocale:
Sindrom Gerhardt – paralizia ambelor corzi in adductie; bolnavul nu are disfonie dar are dispnee se sufoca la
cea mai mica afectiune acuta; tratament: cordopexie, cordectomie;
Sindrom Ziemsen – paralizia este in pozitie laterala (in abductie); bolnavul nu foneaza, este afonic; respira perfect
dar moare frecvent prin accidente de aspiratie;
Sindrom Riegel (paralizia in pozitie intermediara) – singura paralizie completa, respira; tratament etiologic; daca
se stabilizeaza 6luni nu sunt semne de evolutie se face tratament chirurgical;
3. Pareze miopatice – in afectiuni inflamatorii acute si cronice urmare a inflamatiei corzilor vocale pareza
miopatica (musculatura nu mai are tonus); in functie de muschii afectati si aspectul laringelui este diferit;
intotdeauna exista disfonie;
Tratament: foniatric, fizioterapie, ionizari, faratizari;
79