Anatomia si examinarea

cavitatii bucale, faringe

si laringe
Faringele
• Conduct musculo-membranos;
• Aproximativ 12 cm lungime;
• Baza craniului- cartilaj cricoid
• Rută comună respiratorie și
digestivă
• Organ tubular: - 2 suprafețe
 exterioară - exofaringe
 Interioară - endofaringe
• Exofaringe: - mușchi scheletici +
fascia bucofaringiană
 Limite
Superior
• Baza de craniu
• Osul sfenoid
• Partea bazilara
a osului occipital

Anterior (Incomplet)
Cavitatea nazala
Cavitatea bucalal
cavitatea laringiana

Posterior
Inferior Spatiul retrofaringian
Se continua cu esofagul la (intre fascia
4
nivelul C6 si cu limita bucofaringiana si
inferioara a cartilajului cricoid prevertebrala)
 Comunică
• Fose nazale: - choane
• Cavitate bucală: - istm
orofaringian
• Ureche medie - trompa lui
Eustachio
• Laringe - glotă;
• Esofag - cricofaringe
 Structura peretelui faringian

Membrana Mucoasa
• Situata in cavitatea faringiana si se continua
cu membrana mucoasa a trompei lui
Eustachio, cavitatea nazala, bucala,
laringiana si esofagiana
• Tunica musculara Epiteliu scuamos stratificat (exceptie
• Stratul extern: m constrictor nazofaringe – cilat columnar)
superior, mijlociu si inferior Glande mucoase
• Stratul intern: m stilofaringian, m
salpingofaringian, m
palatofaringian

Aponevroza Faringiana
(fascia faringobazilara)

Fascia bucofaringiana Strat fibros in interiorul tunicii

musculare
Suprafata externa a m constrictosri si m buccinator
Gros (baza craniu) subtire inferior
Limita superioara a m constrictor superior: se intrepatrunde
cu aponevroza faringiana
 Tunica musculara externa a
faringelui
Muschii constrictori ai faringelui

Muschi circulari, incomplete anterior

si aranjati in 3 straturi care se
suprapun
Fibrele se intalnesc pe peretele
posterior pe o linie mediana (reces
fibros)
Fibrele trec prin peretele anterior si
posterior al faringelui
Aranjament:
M constrictor inferior se suprapune peste cel
mijlociu
M constrictor mijlociu se suprapune peste cel
superior
 Muschiul constrictor superior
Origine:

• Lama interna a apofizei pterigoida

• Santul pterygomandibular
• Suprafata mediala a mandibulei la marginea
posterioara a osului hyoid
• Baza limbii
 Muschiul constrictor superior

Origine:

• Partea inferioara a ligamentului stilohioidian

• Cornul mic al osului hioidian
• Marginea superioara a cornului mare a osului hoid
 Muschiul constrictor inferior

 Muschiul tirofaringian
• Originea din cartilajul
tiroidian – linia inferioara
si tubercului inferior a
cartilajului tiroidian
• O banda tendinoasa ce
traverseaza muschiul
cricotiroid si se ataseaza
de tuberculul inferior a
cartilajului tiroidian
 Muschiul cricofaringian
• Cartilajul cricoid in spatele originii
muschiului cricotiroidian
 Tunica musculara interna a faringelui (muschii
longitudinali)
Muschiul stilofaringian

 Zona de insertie: procesul stiloidian

 Trece prin spatiul dintre muschiul
constrictor mijlociu si cel superior
 Coboara catre suprafata interna a
muschilor constrictor inferior si
mijlociu
Stylopharyngeus
muscle
 Muschiul palatofaringian

• Coboara din partile laterale ale

palatului
• Coboara longitudinal catre aspectul
intern al celor 3 constrictori

Palatopharyngeus
muscle
 Muschiul salpingofaringian

• Coboara de la trompa lui

Eustachio
• Se imbina cu muschiul
palatofaringian

Salpingopharyngeus
muscle
 Triunghiul lui Killian
Un spatiu posibil intre muschiul tirofaringian si
muschiul cricofaringian cu fibre transversale
“Gateway of tears” – se pot realiza perforatii la acest
nivel in timpul esofagoscopiei
Zona de herniere a mucoasei faringelui in cazul unui
sac faringian
 Inelul Waldeyer
• Mai multe agregari de tesut limfoid in
relatie cu istmul orofaringian:

1. Amigdalele palatine
2. Amigdalele faringiene (vegetatiile
adenoide)
3. Amigdalele tubare – in fosa
Rosenmuller
4. Amigdalele Linguale (partea
posterioara a bazei de limba)
are rol de aparare impotriva infectiilor in
perioada copilariei, dupa varsta de 10-11 ani
incepe sa scada spontan in volum
Este prima linie de aparare a organismului
 Spatiile faringiene
Spatiul retrofaringian

• Situat in spatele faringelui si se extinde de

la baza craniului pana la bifurcatia traheei
• Se divide in 2 compartimente laterale de
un sant fibros (spatiul Gillette)
• Prezinta noduli retrofaringieni care dispar
la 3-4 ani
• Infectia poate cobora in spatele esofagului
pana in mediastin
 Spatiul parafaringian

• Situat pe lateralele faringelui

• Contine arterele carotidiene,
vena jugulara, nervii cranieni
IX, X, XI, XII si lantul
simpatic cervical
 Vascularizația faringelui

• Superior: - din artera carotidă externă: -

artera faringiana ascendenta, ramurile
palatine ascendente si descendete si
amigdaliene din artera faciala si ramuri
numeroase din arterele maxilare si
linguale.

• Arterele care irigă părțile inferioare ale

faringelui includ ramurile faringiene din
artera tiroidă inferioară, originară din
trunchiul tirocervical al arterei
subclaviculare.
• Venos: - plexul venos faringian;
 Inervația faringelui

• Senzitivă și motorie: - plex venos faringian

(anostomoze dintre ramurile nervului vag și
glosofaringian.
• Regiunea anterioară faringe: - senzitiv: -n.
Maxilar;

• Plexul nervos faringian: - ram faringian (vag)

• Ram din laringian extern, ramuri faringiane

(glosofaringian)
 Endofaringe-etaje

• Nazofaringe;
• Orofaringe;
• Hipofaringe;
• Partea superioara Nazofaringe
a faringelui
Anterior Superior
• Situat in spatele Cavitatea Nazala Bazisfenoid si baziocciput
(choanae)
cavitatii nazale
• Epiteliu respirator
(epiteliu ciliar
pseudostratificat

Posterior
Fascia si
muschiul
prevertebral

inferior
• Palatul moale
• Orofaringele cu
Lateral istul nazofaringian
2 Deschiderile tubare ale trompei lui
1
Eustachio
In contrast cu partea anterioara a
cavitatii urechii medii
 Vegetatiile Adenoide
• Masă de țesut limfatic;
• Face parte din inelul limfatic
Waldeyer;
• Localizare- nazofaringe;
 Tablou clinic adenoidită
• Obstrucție nazală cronică progresivă
• Rinoree anterioara sau posterioara
• Hipoacuzie - de transmiei prin
obstrucționarea trompei lui Eustachio
• IACRS;
• Otite medii congestive

Tratament: chirurgical
 Orofaringe
• De la nivelul palatului moale pană la
marginea superioară a epiglotei;
• Comunică: anterior- cavitatea orală
( istmul faringian)
inferior- hipofaringele;
superior- nazofaringe;
 Fosa amigdaliană

• este un spațiu delimitat de pliul

triunghiular (plica triangularis)
al palatoglossal și arcade
palatofaringiene în peretele
lateral al cavității bucale
 Amigdalita

• Amigdalita reprezintă
o inflamatie acută
a amigdalelor palatine

• Incidență crescută la copii,

lunile reci de toamnă și iarnă
• Tratament: antibiotic,
antiinflamator, dezinfectant
local.

• Episoade repetate, chirurgical.

 Laringofaringele
• De la nivelul marginii superioare a epiglotei
până la nivelul cartilajului cricoid;
• Formă conică, baza superior, îngustându-se
inferior;
• Mucoasa laringofaringelui și a orofaringelui de tip digestiv- epiteliu
scuamos stratificat nekeratinizat;
• Comunică cu: Superior- orofaringe;
Inferior- esofag;
Anterior- laringe;
• Perete anterior: aditus
laringian, suprafață
posterioară cricoid și
aritenoid;
• Perete posterior: Mușchii
constrictori (superior,
mijlociu, inferior)
C4,C5, parțial C3 și C6;
Perete lateral: fosa piriformă
 Funcțiile faringelui
1. Deglutiție;
2. Respiratorie;
3. Senzorială (gustul amar perceput faringian)
4. Imunologică- inel Waldeyer
La nivelul tonsilelor:
• tonsilele produc limfocite, la nivelul lor se realizează expunerea
limfocitelor de tip B și T la antigenii uzuali și in acest mod se asigură
productia de limfocite mesager și limfocite cu memorie;
• plasmocitele de la nivel tonsilar secretă toate tipurile de
imunoglobuline;
• limfocitele imunoactive de la nivel tonsilar pătrund în torentul
sanguin și limfatic.
 Metode de explorare
• Rinoscopie posterioara
• Bucofaringoscopie;
• Laringoscopie indirectă/directă;
• Fibroscopie;
• Imagistic: CT, RMN
 Rinoscopie posterioara

2
3
Laringele
- Laringele face parte din sistemul
respirator și este localizat la nivelul
superior al căilor aeriene

- Este situat in fata hipofaringelui la

nivelul vertebrelor cervicale C3-C6
- Se misca vertical si antero-posterior in
timpul deglutitiei si a fonatiei
- Se poate mobiliza pasiv dintr-o parte
in alta producand o senzatie de
gratare, denumita crepitatii laringiene

- Forma este asemanatoare unei

piramide triunghiulare cu baza antero-
superioara deschisa in hipofaringe si
varful in jos, continuandu-se cu
traheea
 Scheletul laringelui
• Scheletul laringelui este format din 6 cartilaje principale:
• 3 neperechi: - cricoidul, tiroidul, epiglota
• 3 perechi: - aritenoizii, cartilajele corniculate şi cuneiforme
 Scheletul laringelui
• Scheletul laringian este format din cartilaje hialine: - cartilajul tiroid, cricoid
şi cartilajele aritenoide
• cartilaje elastice: epiglota şi cartilajele accesorii, lipsite de funcţie, localizate
pe vârfurile cartilajelor aritenoide
• cartilajul corniculat a lui Santorini, cartilajul cuneiform a lui Wrisberg
 Cartilajul tiroid
• Cel mai mare cartilaj
• e situat deasupra cricoidului, are
forma unei cărţi deschise
posterior, constituid un scut
înaintea plicilor vocale
• e format din două lame
patrulatere, dispuse vertical, care
se unesc pe linia mediană,
formînd marginea sa anterioară

• Cele 2 aripioare se intalnesc

anterior la un unghi de 90° la
barbati si 120° la femei
 Cartilajul tiroid

• În unghiul diedru format de

lamele tiroidiene se inseră
extremitatea interioară a corzilor
vocale

• se prelungesc în sus cu coarnele

superioare
• în jos cu coarnele inferioare

• Marginea superioară a tiroidului

prezintă pe linia mediană o
scobitură aşezată deasupra
proeminenţei, pe care o formează
marginea anterioară.
 Cartilajul tiroid

- Corzile vocale se ataseaza la

mijlocul unghiului tiroidian

- Majoritatea corpilor străini laringieni

se opresc deasupra corzilor vocale,
adică deasupra mijlocului cartilajului
tiroidian

- o cale respiratorie eficientă poate fi

asigurată prin cricotirotomie:
- străpungerea membranei
cricotiroidiene
 Cartilajul cricoid
• are forma unui inel cu pecete
• constituie pivotul pe care se
sprijină celelalte cartilaje

• este aşezat cu inelul anterior şi

pecetea posterior

• suprafaţa interioară corespunde

spaţiului subglotic

• suprafaţa externă prezintă pe

părţile laterale două faţete
articulare pentru coarnele
inferioare ale cartilajului tiroid
 - un cartilaj cu aspect de frunza, galben, elastic
Epiglota - formează peretele anterior al orificiului
laringian
- Este atasat de corpul osului hioid prin
ligamentul hioepiglotic, care imparte epiglota
in 2: - suprahioida si infrahioida

- un proces asemanator tulpinii de epiglota

(petiol) ataseaza epiglota de unghiul tioridian
deasupra atasarii corzilor vocale

- Suprafața anterioară a epiglotei este separată

de membrana tirohioidiană și partea superioară
a cartilajului tiroidian printr-un spațiu potențial
umplut cu grăsime: - spațiul pre-epiglottic

- Spațiul poate fi invadat în carcinomul

laringelui supraglotic sau baza limbii
- Cartilajul epiglotic prezintă mai multe
gropi care găzduiesc glandele mucoase

- poate prezenta perforații care asigură o

comunicare directă între suprafața
laringiană a epiglotei și spațiul pre-
epiglotic
- Cancerele supraglotice se pot răspândi
prin ele în spațiul pre-epiglottic

- Epiglota nu e esentiala in deglutitie si

poate fi amputata in carcinoame
 Cartilajele pereche
• Cartilajele aritenoide:
- Fiecare cartilaj are forma piramidala
- Are o bază care se articulează cu
cartilajul cricoid
- Un process muscular, indreptat lateral
pentru a se atasa la muschii laringieni
intrinseci
- Un process vocal indreptat anterior, unde
se ataseaza corzile vocale
- Un apex care sustine cartilajul coniculat
 Cartilajele pereche
• Cartilajele corniculate (Santorini):
- sunt cartilaje perechi
- Fiecare se articuleaza cu varful
cartilajelor aritenoide ca si
cum ar forma un corn
• Cartilajul cuneiform (Wrisberg):
– sunt in forma de tija
– Fiecare e situat in pliul
ariepiglotic in fata cartilajului
corniculat si ofera suport pasiv
pliului
 Articulatiile laringelui

 Articulatia cricoaritenoida:
- Articulatie sinoviala
- Se formeaza intre baza
aritenoidului si o fateta pe
suprafata superioara a laminei
cricoidului

i. Rotatorie: - cartilajul aritenoid se

misca in jurul axului vertical
ii. Miscare se alunecare: - un aritenoid
aluneca spre celalalt sau departe de
acesta, inchizand sau deschizand
partea posterioara a glotei
 Articulatiile laringelui

 Articulatia cricotiroidiana:
- Articulatie sinoviala
- Fiecare este format din cornul inferior
al cartilajului tiroidian cu o fateta pe
cartilajul cricoid
- Se roteste la aceste articulatii pe o axa
transversala care trece transversal prin
aceste articulatii
 Membranele si ligamentele laringelui
 Membranele si ligamentele extrinseci:
 Membrana tirohioida: - leaga cartilajul tiroid de osul hioid
 Membrana cricotraheala: - leaga cartilajul cricoid de primul inelul traheal
 Ligamentul hioepiglotic: - ataseaza epiglota de osul hioid
 Membranele si ligamentele intrinseci
 Membrana cricovocala:
- o membrana fibroelastica
triunghiulara
- Marginea sa superioara este libera si
formeaza ligamentul vocal
- Marginea inferioara se ataseaza de
arcul cartilajului cricoid

- De la atasarea sa inferioara, membrana

se deplaseaza in sus si medial, astfel,
cu partenerul sau pe partea opusa,
formeaza conus elasticus unde corpii
straini subglotici raman impactati
 Membranele si ligamentele intrinseci
 Membrana quadrangulara: - situata
adanc in mucoasa pliului
aritenoidian, nu e bine definit
- situata intre epiglota si cartilajul
aritenoidian
- Marginea inferioara formeaza
ligamentul vestibular unde sunt
situate corzile vocale false
 Ligamentul cricotiroidian:
- partea anterioara a membranei
este ingrosata pentru a forma
ligamentul
- iar partea laterala formeaza
membrana cricovocala
 Ligamentul tiroepiglotic: - ataseaza
epiglota de cartilajul tiroidian
 Musculatura laringelui
- Sunt de doua tipuri:
- Intrinseci, se ataseaza pe cartilajele laringiene de o parte si de alta
- Extrinseci, ce ataseaza laringele de restul structurilor
 Musculatura laringiana extrinseca

 m ridicatori primari actioneaza direct, sunt atasati de cartilajul toridian si

includ:

 M palatofaringeu
 M stilofaringeu
 M constrictor superior
 M salpingofaringian
 M constrictor inferior
 Musculatura laringiana extrinseca
 M ridicatori:
- M ridicatori secundari actioneaza indirect, deoarece sunt atasati la osul hioidian si
includ m milohioid, m digastric, m stilohioid si m geniohioidian
 M depresori:
- Includ m sternohioid, m sternotiroid, m omohioidian
 Musculatura laringiana intrinseca
 Ce actioneaza pe corzile vocale:
 Abductori: - m cricoaritenoid
posterior
 Adductori: - m cricoaritenoid lateral
- M Cricoaritenoid lateral
- M interaritenoid – aritenoindul
transvers
- M tiroaritenoid – partea externa
 Tensori: - m cricotiroid
- m vocalis - partea interna a m
tiroaritenoid
 Musculatura laringiana intrinseca
 Ce actioneaza pe orificiul laringian:
 Deschizatori ai orificiului laringian:
- M tiroepiglotic – partea
tiroaritenoizilor

 Inchizatori ai orificiului laringian:

- M interaritenoid - partea oblica
• M ariepiglotic - partea posterioara
oblica a interaritenoidianului
 Configuratia interna a laringelui
• Laringele in interior prezinta o portiune mai larga superior,
mai stramta in portiunea mijlocie, ca apoi sa se mai largeasca
treptat mergand spre trahee

• Se imparte in 3 regiuni:
– regiune supraglotica
– regiune glotica
– regiune subglotica
 Spatiile laringelui
 Spatiul pre-epiglotic a lui Boyer:
- Delimitari: - partea superioara a cartilajului tiroidian si membrana
tirohioidiană în față, ligamentul hioepiglotic deasupra și epiglota
infrahioidiană
- Lateral, se continuă cu spațiul paraglotic
- Este plin de grăsime, țesut areolar și unele limfatice
 Spatiile laringelui
 Spatiul paraglotic:
- Delimitari: - lateral: - cartilajul
tiroidian
- Inferomedial: - Conus elasticus
- Medial: - ventriculi si mambrana
quadrangulara
- Posterior: - mucoasa procesului priform
- Se continua cu spatiul pre-epiglotic

- Formatiunile tumorale care cresc la

acest nivel pot exterioriza la piele prin
spatiul cricothiroidian
 Spatiile laringelui
 Spatiul Reinke:
- Sub epiteliul corzilor vocale este un
potential spatiu cu tesut conjunctival
subepitelial redus
- Delimitari: - superior si inferior: - liniile
arcuate
- Anterior: - comisura anterioara
- Posterior: - procesul vocal al aritenoizilor

- Edemul acestui spatiu cauzeaza o

umflatura fusiforma a corzilor
membranoase (edem Reinke)
 Vascularizatia laringelui

• artera tiroidiana
superioara prin: a.
laringiana superioara
Arterial si a. laringiana
a inferioara
• artera tiroidiana
inferioara prin: a.
laringiana posterioara

• dreneaza spre venele

Venoas tiroidiana superioara si
a inferioara
 Drenajul limfatic
- Laringele supraglotic: este drenat de
limfatice ce perforeaza membrana
tirohioidiana
- nodulii cervicali profunzi
superiori

- Laringele infraglotic: este drenat de

limfatice ce perforeaza membrana
cricotiroidiana
- merg la nodulii prelaringeali sau
pretraheali si catre nodulii
cervicali profunzi si mediastinali
- Unele vase dreneaza direct in
nodulii cervicali profunzi

- Nu exista drenaj limfatic la nivelul

corzilor vocale
 Inervatia laringelui
• Nervii senzitivo-motorii ai laringelui provin din
nervul vag reprezentaţi prin nervii laringeu
superior şi laringeu inferior sau recurent
– patrund in laringe prin mb tirohioidiana
respectiv cea crico-tiroidiana
• N. laringeu superior: - senzitiv in special si
motor doar pentru ms cricotiroidian
• N. laringeu inferior: - numai motor, inervand toti
ceilalti ms intrinseci ai laringelui

• Ansa Galien: o anastomoza intre un nerv motor

(n.recurent) si un nerv senzitiv (n.laringeu
superior).
- permite adaptarea inchiderii glotei in functie
de presiunea subglotica prin intermediul
baroreceptorilor
- rol fundamental in respiratie si reglarea
fonatiei
 Inervatia laringelui

• Simpaticul cervical asigură la

inervaţia laringelui prin fibre
vasoconstrictoare şi prin fibre care
reglează tonusul plicilor vocale.

• Nucleii vegetativi din hipotalamus,

controlaţi de cortex, prin conexiunile
pe care le au cu centrii bulbari ai
fonaţiei, pot declanşa emisii fonatorii
involuntare, de ordin emoţional sau
afectiv
 Fiziologia laringelui

 De protectie a cailor aeriene inferioare:

 De fonatie:
 De respiratie:
- Laringele regleaza fluxul de aer in plamani
- Corzile vocale sunt in abductie in inspir si adductie in expir
 De fixare a cutiei toracice
- Tusea, vărsăturile, defecarea, micțiunea și nașterea necesită, o
cutie toracică fixă ​împotriva unei glote închise
 Protectia cailor aeriene inferioare
- Cea mai timpurie functie care se dezvolta

- Laringele protejează pasajele inferioare în trei moduri diferite:

 Închiderea sfincterică a deschiderii laringiene
 Incetarea respiratiei
 Reflexul de tuse

- Laringele este numit câinele de pază al plămânilor, deoarece „latră” imediat la

intrarea oricărui intrus străin
 Fiziologia laringelui
- Când alimentele sunt înghițite, intrarea
acesteia în trecerea aerului este împiedicată
prin:

 intrare laringiană (pliuri ariepiglotice,

tuberculul epiglotei și aritenoide,
aproximativ închiderea completă a orificiului
laringian)
 cordoane false
 cordoane adevărate, care închid glota

- Respirația încetează temporar printr-un reflex

generat de fibrele aferente ale n IX, atunci
când alimentele intră în contact cu peretele
faringian posterior sau cu baza limbii

- Tusea este un mecanism puternic de

dislocare și expulzare a unei particule străine
 Fonatia
- Laringele este ca un instrument de suflat

 Corzile vocale sunt menținute în adducție

 Presiunea infraglotică a aerului este generată de
aerul expirat din plămâni din cauza contracției
mușchilor toracici și abdominali
 Forța aeriană deschide corzile și este eliberată
ca mici pufături care vibrează corzile vocale și
produc sunete care sunt amplificate de gură,
faringe, nas și piept

- Sunetul este transformat în vorbire prin

acțiunea modulatoare a buzelor, limbii,
palatului, faringelui și dinților
- Intensitatea sunetului depinde de presiunea
aerului produsă de plămâni, în timp ce
înălțimea depinde de frecvența cu care vibrează
corzile vocale
 Anamneza
• Laringe:
- stridor inspirator, dispnee
- tulburări de fonaţie (răguşeală) precum şi de alimentaţie
- Aceste simptome pot apărea fie singure, fie asociate
• Traheea:
- tuse, expectoraţie şi în cazul obstruării lumenului traheal, dispnee
- În cazul stenozelor traheale, apare un stridor inspirator şi expirator
 Inspectia si palparea regiunii cervicale
• Inspectia:
- informaţii referitoare la configuraţia
laringelui, eventuale tiraje apărute în inspir,
în cazul obstrucţiilor laringotraheale
- mobilitatea laringelui în timpul deglutiţiei,
pentru a exclude o fixare cauzată de o
inflamaţie sau un proces tumoral
- procese expansive cervicale cu repercusiuni
asupra traheei şi a mişcărilor respiratorii
• Palparea:
- se efectuează bimanual, pacientul fiind
aşezat cu spatele către examinator, cu capul
pacientului uşor flectat
- se palpează scheletul laringian, glanda
tiroidă, traheea, toate părţile moi din
această regiune
- Se acordă atenţie sporită modificărilor de
contur şi de sensibilitate dureroasă la
palpare
 Metode de exanimare a laringelui si traheei

• Laringoscopia indirecta

• Endoscopia flexibila

• Laringoscopia directa

• Traheobronhoscopia flexibila

• Traheobronhoscopia rigida
 Laringoscopia indirecta
- Laringoscopia se efectuează cu pacientul
în poziţie şezândă
- Eventualele proteze dentare vor fi
înlăturate înaintea examinării
- Limba va fi fixată de către mâna stângă a
examinatorului cu ajutorul tamponului,
intre police si medius
- Cu indexul aceleeaşi mâini se va susţine
buza superioară
- Pentru a evita aburirea oglinzii la
introducerea în cavitatea bucală, aceasta se
va încălzi sau trata cu alcool în prealabil
- Oglinda se va introduce sub vălul palatin
până la nivelul luetei
- Lueta va fi uşor împinsă spre supero-
posterior pentru a se obţine o imagine a
laringelui
 Laringoscopia indirecta
- Examinarea indirectă a laringelui se
efectueză cu ajutorul unei oglinzi
laringiene sau a unui endoscop rigid
sau flexibil
- la suspiciunea unei afecţiuni pe
traiectul traheei este necesară
efectuarea unei endoscopii, cu
ajutorul endoscopului rigid sau
flexibil
 Endoscopia flexibila
- La mulţi pacienţi nu este posibilă
efectuarea laringoscopiei rigide, datorită
declanşării reflexului de vomă

- În aceste situaţii recurgem la utilizarea unui

rinofaringolaringoscop flexibil

- se introduce endoscopul flexibil prin unul

din orificiile nazale în rinofaringe, iar apoi
prin orofaringe până la nivelul laringelui

- au un diametru extern de cca. 2,7-6mm şi

redau imaginile într-o calitate mai slabă
decât metodele clasice rigide
 Laringoscopia directa
- se efectuează în anestezie generala

- Pacientul este în clinostatism cu capul

în hiperextensie, iar laringoscopul
rigid se va introduce prin cavitatea
bucală până la nivelul laringelui

- Stativul laringoscopului introdus poate

fi fixat pe toracele pacientului

- Se poate conecta la un dispozitiv

microscopic
(Microlaringoendoscopie)
- permite o diagnosticare rapidă a
modificărilor laringiene şi efectuarea
unor intervenţii terapeutice
 Traheobronhoscopia flexibila

- se poate efectua în principiu sub anestezie

locală

- se introduce transnazal sau transoral prin

glotă în trahee şi permite evaluarea exactă a
traheei, şi a întregului sistem bronşic până
la nivelul bronhiilor subsegmentale

- Opticele cu dispozitive speciale (aspirator,

dispozitiv de clătire, cleşte de extracţie a
corpilor străini, pense pentru recoltarea
materialului bioptic) se utilizează în scop
diagnostic şi terapeutic
 Traheobronhoscopia rigida

- se efectuează sub anestezie generala

- Capul pacientului se va poziţiona în

hiperextensie, iar endoscopul se va
introduce prin laringe în trahee

- Vizualizarea insuficientă a zonelor

periferice poate fi corectată prin
utilizarea unor obiective speciale

- Se folosesc pentru extractia corpilor

straini de la nivelul traheei
 Videostroboscopia

- Cea mai frecventa metoda de examinare a vocii

- constă în observarea obiectelor care vibrează sau
se rotesc periodic cu o viteză atât de mare, încât
mişcările lor succesive nu pot fi percepute separat
cu ochiul liber
 În cursul examinării stroboscopice se urmăresc
 frecvenţa fundamentala: - F0 se citeşte pe indicatorul stroboscopului
- Ea devine cu atât mai mare cu cât corzile vocale sunt mai rigide
 Periodicitatea: - se referă la regularitatea ciclurilor vibratorii successive
- Modificările de periodicitate sunt determinate de următoarele situaţii:
- modificări ale proprietăţilor mecanice ale corzilor vocale
- modificări de omogenitate determinată de un chist sau tumoră
incipientă
- pliabilitatea exagerată sau rigiditatea marginilor corzilor vibrante
 simetria de mişcare a corzilor vocale - este dată de măsura în care cele
două corzi vocale au imagine în oglindă una faţă de alta în cursul vibraţiei
 închiderea glotei: - completă, incompleta, inconsecventă
 amplitudinea vibraţiei - mişcarea pe orizontală latero-mediană a corzilor
vocale în timpul procesului de vibraţie
 undele mucoasei: - traversează partea verticală a corzilor vocale sunt
identificate într-o anumită fază a vibraţiei
• prezenţa unor porţiuni nonvibrante ale corzilor vocale
 Electromiografia laringiana
- Este o metodă ce permite explorarea
complexului anatomo-funcţional
format din neuronul motor distal -
nervii periferici -joncţiunea
neuromusculară şi muşchiul,
înregistrând potenţialele de acţiune
generate de fibrele musculare

- se utilizează electrozi de diferite

tipuri, semnalul electromiografic fiind
afişat pe un osciloscop catodic, în
timp real şi poate fi auzit la un
difuzor şi stocat pe calculator sau
imprimat
 - investighează reflexul laringian care include
ramura internă a nervului laringian superior
Potentialele evocate
- Stimularea nervului laringian superior într-un loc
ale trunchiului cerebral duce la apariţia răspunsurilor ipsilaterale şi
bilaterale de adducţie

- reprezintă o metodă de examinare neuro-

laringologică extrem de utilă în clinicile de profil
 Metode de investigare imagistica

 Radiografia clasica
 Tomografia computerizata (CT)
rezonanta magnetica nucleara (RMN)
 Ecografia
 Laringografia – nu se mai foloseste
astazi
 Radiografia
 Testele functionale pulmonare
 Radiografia clasica
- Radiografia căilor aeriene superioare în
incidenţele antero-posterioară şi latero-
laterală poate evidenţia atât lumenul traheal,
precum şi procesele intraluminale sau
procesele externe cu repercursiuni asupra
traheei
- Radiografia se poate asocia cu proba “inspir-
expir”

- are indicaţie în fracturile laringiene şi uneori

în suspiciunea unor corpi străini
intralaringieni
- poate evidenţia stenoze traheale şi laringiene,
atrofii patologice a peretelui scheletului
traheeal (traheomalacie)
 Ecografia

- permite evaluarea ţesuturilor moi pre- şi

paralaringiene

- permite constatarea unei eventuale distrucţii

a scheletului laringian prin procese expansive
sau gradul de penetrare al acestora

- Datorită unori factori fizici, ecografia nu

permite o evaluare corectă a structurilor
intralaringiene precum şi a celor intratraheale
Tomografia computerizata (CT), rezonanta
magnetica nucleara (RMN)
- reprezintă metode de
investigaţie mult mai
eficiente

- permit diagnosticarea mai

corectă a eventualelor
procese expansive de la
nivelul traheei şi laringelui
 Testele functionale pulmonare (SPIROMETRIA):
• oferă informaţii asupra repercursiunilor
funcţionale ale proceselor stenozante din
regiunea traheolaringiană
 Laringita acuta catarala
- Proces inflamator in mucoasa corzilor vocale
sau laringe
- Poate fi de cauza infectioasa sau non-
infectioasa
 Etiologie:
- suprainfectie bacteriana cu Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae și
streptococi hemolitici sau Staphylococcus
aureus

- Tipul neinfecțios se datorează: - abuzului

vocal, alergiei
- arsurilor termice sau chimice ale laringelui
datorate inhalării
• ingerării diferitelor substanțe sau
traumatismelor laringiene, cum ar fi intubația
endotraheală
 Edem Reinke si ulcerele de contact
- Radiografia căilor aeriene superioare în
incidenţele antero-posterioară şi latero-
laterală poate evidenţia atât lumenul traheal,
precum şi procesele intraluminale sau
procesele externe cu repercursiuni asupra
traheei
- Radiografia se poate asocia cu proba “inspir-
expir”

- are indicaţie în fracturile laringiene şi uneori

în suspiciunea unor corpi străini
intralaringieni
- poate evidenţia stenoze traheale şi laringiene,
atrofii patologice a peretelui scheletului
traheeal (traheomalacie)
 Bronhoscopia

• Bronhoscopia constă
in vizualizarea directă
a arborelui
traheobronşic cu
ajutorul
bronhoscopului rigid
sau a
fibrobronhoscopului
 BRONHOSCOPIA RIGIDĂ
• se efectueaza cu un bronhoscop rigid.
• Bronhoscopul rigid este un cilindru din metal inoxidabil prevăzut cu lumen
care la capătul proximal are un dispozitiv pentru racordarea la sursa de
lumină şi altul pentru injectarea oxigenului sub presiune în timpul
anesteziei generale.
• Diametrul util al lumenului bronhoscopului rigid pentru adult este cuprins
intre 7-7,5 si 8-8,5 mm.
• Bronhoscopul rigid este prevazut cu lumina proprie, ultimele generatii de
aparate asigurand iluminarea distala, ceea ce face posibila intubatia si fara
introducerea sistemului optic.
• Pentru vizualizarea endoscopica sunt necesare optici (tije optice rigide care
se introduc prin lumenul bronhoscopului si care permit marirea imaginilor
endoscopice).
 Indicații de elecție:

• Extracție de corpi străini endobronșici,

• Bronhoaspiratie în inundatii bronșice importante în care
fibrobronhoscopia este ineficientă :
– hemoptizii ;
– Mucoviscidoză;
– supurații
• excizie de formațiuni tumorale endotraheale, endobronșice, corpi
străini endobronșici
• terapie endobronsica:
– laserterapie
– crioterapie (rezectie la frig cu protoxid de azot)
– curieterapie (iradiere locala, brahiterapie)
– termocoagulare de contact
– aplicare de“stent”-uri (proteze) endotraheobronsice
BRONHOSCOPIA FLEXIBILA (fibrobronhoscopia)

• se efectueaza cu un endoscop flexibil cu fibre optice.

• Este metoda de electie in explorarea endoscopica in
pneumologie in 95% din cazuri.
• A fost introdusa in practica endoscopica in 1958 de Ikeda.
• Bronhoscopia flexibila (FB) necesita numai anestezie locala.
• Toleranta bolnavului este foarte buna datorita intubatiei
facile.
• Permite extinderea accesului endoscopic in teritorii
neabordabile prin bronhoscopia rigida (bronsii apicale,
subsegmentare).
 Contraindicatiile relative ale FB:

• infarct miocardic mai recent de 3 luni,

• tulburari de ritm majore si recente,
• angor pectoris instabil,
• insuficienta respiratorie severa,
• sindrom de vena cava superioara (pericol de edem laringian,
sangerari importante postbiopsie).
• Tratamentul anticoagulant in doze eficiente si trombocitopenia <
50000 nu constituie contraindicatie (cu exceptia prelevarilor
bioptice, mai ales biopsia transbronsica). Anticoagulantele orale se
vor opri cu 3 zile inainte de examenul bronhoscopic cu viza
interventionala sau se va reduce doza de anticoagulant oral cu
mentinerea INR < 2,5.
 Indicatiile bronhoscopiei
• Sindroame obstructive
• atelectazie,
• emfizem obstructiv,
• pneumonii recidivante in acelasi teritoriu pulmonar.
• In atelectaziile postoperatorii, infectiile postoperatorii prin bronhoplegie,
tuse dureroasa si/sau aspirare de lichide infectate postanestezie, cu
stagnarea de secretii bronsice, bronhoscopia este o urgenta
(bronhoaspiratia, toaleta bronsica determinand o evolutie favorabila).
• Imgini radiologice pulmonare diverse:
• pneumopatii trenante sau recidivante,
• atelectazii,
• emfizem obstructiv localizat,
• adenopatii hilare si/sau mediastinale,
• procese de condensare pulmonara centrale sau periferice,
• imagini cavitare anfractuase pulmonare.
Contraindicatii, incidente si accidente

• Practic pentru FB nu exista contraindicatii absolute.

• Contraindicatiile relative ale FB sunt:
– infarct miocardic mai recent de 3 luni,
– tulburari de ritm majore si recente,
– angor pectoris instabil,
– astm bronsic moderat sever, greu contolabil,
– insuficienta respiratorie severa,
– sindrom de vena cava superioara (pericol de edem laringian, singerari importante
postbiopsie),
– hemoptizie persistenta,
– stenoze traheale stranse,
– virsta >70 ani,
– bolnavi in stare terminala.
• Tratamentul anticoagulant in doze eficiente si trombocitopenia < 50000 nu
constituie contraindicatie cu exceptia prelevarilor bioptice, mai ales biopsia
transbronsica. Anticoagulantele orale se vor opri cu 3 zile inainte de examenul
bronhoscopic cu viza interventionala sau se va reduce doza de anticoagulant oral cu
mentinerea INR < 2,5 .
Traheostomia
 TRAHEOSTOMIA
-orificiu creat în trahee, în general între al 2-lea şi al 3-lea inel
cartilaginos

Indicaţii:
 facilitează întreruperea suportului ventilator mecanic (SVM),
prin scăderea spaţiului mort – la pacienţii care necesită SVM >
10-14 zile
 profilaxia şi tratamentul secreţiilor traheo-bronşice masive, la
pacienţii fără reflex de tuse sau cu reflex diminuat
 obstrucţii cronice ale căilor respiratorii superioare (CRS) –
tumori, etc.
 obtrucţii acute ale CRS (corpi străini, edem glotic, etc.)
 TRAHEOSTOMIA

• temporară = cu canulă
- pentru pacienţii care necesită SVM pe termen lung
- pentru pacienţii care necesită aspirarea secreţiilor
traheobronşice
• permanentă = trahea este adusă la piele şi suturată
- patenţa orificiului este menţinută de rigiditatea cartilajului
traheal
- conexiunea nas-trahee este eliminată pentru tot restul vieţii
pacientului
- indicată în cancere obstructive
= procedură electivă, bolnavul trebui e informat asupra
consecinţelor (nu va mai vorbi)
Canulele de traheostomie
 Canulele de traheostomie
Tipuri:
- din plastic
- din metal
- din silicon, polivinil

 fenestrate/ nefenestrate
 cu manşon (canule duble)/ fără manşon (simple) – canula internă din sistemele duble
poate fi scoasă şi curăţată
 cu balon/ fără balon – balonul împiedică trecerea aerului pe lângă canulă şi facilitează
SVM
 unele sisteme au 2 baloane, care post fi umflate alternativ sau simulatan (pt. o mai
bună sigilare)

Canulele cu manşon (lumen dublu) se schimbă lunar!

Canulele cu lumen simplu se schimbă la cel mult 14 zile!!
Canulele din polivinil se rigidizează după 3-4 luni!
 Canulele de traheostomie
Particularităţi
Canulele fenestrate prezintă un orificiu care permite trecerea
aerului şi a secreţiilor spre laringe → faringe → gură
• aceste canule sunt întotdeauna duble, cea internă fiind
nefenestrată, fiind utilizată în cazul în care bolnavul necesită
SVM sau aspirarea secreţiilor
• când orificiul extern al canulei este acoperit cu o valvă
unidirecţională sau cu un capac de decanulare, pacientul poate
respira singur (pe nas/gură) şi poate vorbi (aerul trece printre
coardele vocale)

! respiraţia prin sistemul de traheostomă (care opune un grad de rezistenţă

fluxului de aer) este mai dificilă decât respiraţia normală, iar acest lucru va fi
luat în consideraţie la evaluarea bolnavului
 Canulele de traheostomie
Îngrijire postoperatorie (primele 7 zile de la inserţie)
 pansamentul iniţial rămâne pe loc cel puţin 24 h
 fixarea cu benzi trebuie să fie sigură (nod/ velcro, nu fundă),
dar nu prea strânsă în jurul gâtului
 dacă pacientul este mişcat, o persoană trebuie să susţină
canula, pentru a evita deplasarea acesteia
 se menţine permeabilitatea prin aspirarea secreţiilor. canula se
susţine la extragerea tubului de aspiraţie!
 canula internă se curăţă de cel puţin 3 ori pe zi (şi mai
frecvent dacă prezenţa seceţiilor masive/ aderente o impune)
 sistemul nu va fi inlocuit mai devreme de 72 h (pentru a
permite formarea stomei)
Fixarea cu benzi a canulei traheale
 Canulele traheale şi vorbirea
Pentru ca vorbirea să fie posibilă, aerul trebuie să treacă printre coardele vocale

 Canulele simple cu balon

- în absenţa unei obstrucţii severe a CRS, poate vorbi dacă balonul
este dezumflat (+ orificiul extern acoperit)
- ataşarea unei valve unidirecţionale pentru vorbire
 Canulele simple fără balon – sunt de elecţie pentru favorizarea
vorbirii, la pacienţii la care nu e necesară protejarea CR
- pacientul poate vorbi, datorită fluxului de aer din jurul canulei
- intensitatea vocii este redusă şi vorbirea necesită efort
- ocluzia orificiului ext. şi ataşarea unei valve unidirecţionale pot
facilita vorbirea
 Canulele traheale şi vorbirea

 Canulele fenestrate – nu sunt adecvate pentru ventilator, deci se

utilizează doar la pacienţi capabili să respire eficient
- ocluzia orificiului ext. permite vorbirea
Valvele unidirecţionale de vorbire
avantaje:
 risc de infecţie mai mic decât la ocluzia manuală
 ameliorează funcţia respiratorie
indicaţii:
 pacient cu status cognitiv acceptabil
 CRS patente
 complianţă pulmonară adecvată
 Canulele de traheostomie
De reţinut!
 aparţinătorii/pacienţii trebuie educaţi pentru îngrijirea canulei
 În mod normal, aerul inspirat este umidificat, încălzit şi (parţial)
filtrat la nivelul CRS (nas/ gură, faringe, laringe)
 la pacienţii cu canulă traheală, aerul inspirat nu mai este astfel
prelucrat şi el ajunge ca atare direct în plămâni
 adesea, aceşti pacienţi nu au tuse eficientă
 aerul uscat şi rece provoacă bronhoconstricţie, usucă secreţiile
bronşice (care devin aderente) şi scade mobilitatea cilillor
epiteliului respirator (a căror activitate „împinge” secreţiile dinspre
CRI spre CRS) → bronşită de stază, care se poate complica cu
atelectazie, bronhopneumonie, insuficienţă respiratorie
 prezenţa secreţiilor masive în trahee → obstrucţia canulei
 Canulele de traheostomie la pacienţi care respiră
spontan (nu necesită SVM)
De reţinut!
 aerul din camera unui bolnav cu canulă traheală trebuie să aibă
o temperatură de confort (22-24°C)
 asigurarea umidifierii secreţiilor respiratorii se poate realiza prin
utilizarea unui nebulizator personal, precum şi cu ajutorul
nebulizatoarelor de cameră – apă sau ser fiziologic
 aerul trebuie să fie cât mai curat (cantitate cât mai redusă de
germeni şi poluanţi)
 nu se vor pulveriza substanţe neterapeutice în apropierea
canulei: deodorante, dezodorizante, antiseptice, etc., nu se vor
aprinde beţigaşe parfumate, etc.
 Canulele de traheostomie
Aspiraţia traheală/ a canulei

 poate fi sterilă (cateter + mănuşi sterile)/ curată

 nu se foloseşte acelaşi tub pentru aspiraţia orofaringiană şi
pentru cea traheală! (risc de colonizare a traheei cu germeni din
cavitatea bucală)
 aspiraţia poate induce hipoxie (dacă tubul de aspiraţie este prea
mare)
 nu se va aspira în timpul introducerii cateterului
 nu se va aspira mai mult de 15 secunde la o introducere a
cateterului. Pot fi necesare mai multe aspirări pentru a elimina
secreţiile
 aspiraţia traheală determină leziuni ale mucoasei traheale!!
 Complicaţiile traheostomiei
pe termen lung
 Dificultăţi la vorbire, disfonie „voce răguşită”
 Dureri în gât
 Edem glotic sau subglotic
 atelectazie, bronhopneumonie - se previn prin:
 - umidifierea aerului
 - fizioterapie respiratorie
 - aspiraţia periodică a secreţiilor
 - igiena corectă a canulei interne (dacă există)
 infecţie locală – se previne prin pansarea corectă a plăgii
 granuloame – se excizează
 Complicaţiile traheostomiei
pe termen lung
 leziune traheală (→ ulceraţii, stenoză, traheomalacie) – se poate
datora presiunii exercitate de un balon hiperinflat (determină în
timp necroză tisulară) sau de traumatizarea la inserţia tuburilor de
aspiraţie (atenţie la canulele fenestrate şi la dimensiunea
cateterului de aspiraţie!)
 ulceraţii, granuloame ale coardelor vocale
 paralizia coardelor vocale
 dificultăţi la deglutiţie
 - fibroză → fixarea traheei la ţesuturile supraiacente → restricţionarea mişcărilor
laringelui
 - balonul umflat diminuă expansiunea esofagului
 eroziunea trunchiului brahiocefalic – rar, la canule plasate mai jos,
anomalii anatomice la nivel cervical. Complicaţie potenţial fatală
 Profilaxia obstrucţiei căilor respiratorii

 Hidratare adecvată a pacientului

 Nebulizări
 Aspirare canulă
 Tuse asistată
- C.I.: intervenţii chirurgicale recente la nivel abdominal, fracturi
costale recente, diateze hemoragice
 Posturări de drenaj bronşic
 Tapotament toracic
- C.I.: fracturi costale recente, diateze hemoragice
- se evită percuţia zonei anterioare (matitatea cardiacă) şi a
coloanei
 Canulele de traheostomie
Supraveghere

 volumul, consistenţa, culoarea secreţiilor traheale – dacă

secreţiile sunt uscate, se va creşte volumul nebulizărilor saline
(cu SF)
 eficienţa tusei pacientului. Va fi încurajat să respire adânc, să
tuşească şi să expectoreze. Dacă este posibil, va fi posturat în
şezând; dacă nu, se va ridica la cel puţin 30°
 frecvenţa respiratorie: FR sub 8 sau peste 36/minut reprezintă
urgenţe medicale!
 saturaţia cu oxigen a sângelui arterial. SaO2 sub 85% reprezintă
o urgenţă medicală!
 aspectul pacientului (cianoză, efort respirator, stare de
conştienţă modificată)
 Canulele de traheostomie
Criterii de îndepărtare a canulei

• bolnavul nu necesită SVM

• bolnavul are tuse productivă (puternică, poate expectora)
• nu există o stenoză semnificativă a CRS
• respiraţia spontană are o frecvenţă ≤ 20/minut
• SaO2 adecvată
• este preferabil ca pacientul să fie conştient, cooperant

Înainte de decanulare, se va plasa un capac de decanulare,

menţinând balonul dezumflat timp de 24 ore, pentru a reîncepe
utilizarea CRS
 ANATOMIA CHIRURGICALĂ A
ESOFAGULUI

• este un conduct musculo-membranos care

leagă faringele de stomac;
• limita superioară: la joncţiunea cu faringele
corespunde:
▪ marginii inferioare a cartilajului cricoid;
▪ celei de a şasea vertebre cervicale;
• limita inferioară în cavitatea abdominală:
▪ la joncţiunea cu stomacul;
▪ corespunde sfincterului numit cardia;
 ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ
• este o metodă < invazivă decât examenul
radiologic;
• aduce informaţii imagistice despre leziunile
esofagiene;
• are scop:
▫ explorator;
▫ terapeutic;
• permite:
▫ prelevarea de fragmente pentru HP;
▫ extragerea corpilor străini;
▫ polipectomie;
▫ bandarea varicelor esofagiene;
DIVERTICUL ESOFAGIAN
DIVERTICUL ESOFAGIAN