Depresia la copii si

adolescenti
 Diagnostic si interventie
• Prevalenta & recurenta
• Risc ridicat de probleme asociate
• Interfereaza cu fuctionarea sociala
• Risc ridicat pentru suicid
• Risc ridicat pentru consumul de substante
 Probleme la copii si adolescenti
• Diagnostic
• Variatii developmentale
• Complexitatea factorilor asociati cu
evolutia clinica
• Necesitatea unor tratamente specifice
 Epidemiologie
• MDD – Tulburarea • Distimia : 0.6%-1.7%
depresiva majora copii, 1.6%-8%
• prevalenta: 2% copii, adolesc.
4%-8% adolesc. • Adesea neidentificata
• Rata B:F: copii 1:1,
adolesc 1:2 • Tulburarea bipolara
• Incidenta pana la 18
ani: 20%
Tulburarea bipolara
Tulburarea bipolara
Tabloul clinic la copii şi adolescenŃi
• Tablou clinic
– DispoziŃie depresivă sau iritabilă
– Pierderea interesului sau plăcerii
– DificultăŃi de concentrare
– Probleme cu apetitul şi cu greutatea corporală
– Probleme de somn
– AgitaŃie psihomotorie sau retard psihomotor
– Lipsă de energie
– Sentimente de devalorizare sau de vină excesivă
– IdeaŃie şi/sau comportament suicidar

• Simptomele (cel puŃin 5) trebuie să fie prezente cel puŃin 2 săpt.

! Datorită faptului că la copii tinde să apară mai ales dispoziŃia iritabilă şi
mai puŃin dispoziŃia depresivă, depresia la copii poate fi luată drept
comportament opoziŃionist
• Distimia: două sau mai multe simptome depresive, prezente cel puŃin 1
an; creşte riscul dezvoltării TDM şi mulŃi tineri sunt diagnosticaŃi atât cu
distimie cât şi cu TDM
 Variatii de dezvoltare
COPII: ADOLESCENTI:
• Simptome de anxietate • Probleme in reglarea
(i.e. fobii, anxietate de apetitului, somn,
separare), acuze ideatie suicidara
somatice • Comparativ cu adultii
• Iritabilitate si crize de mai multe probleme
furie & probleme de comportamentale,
comportament mai putine simptome
neurovegetative
 Distime – simptome care pot masca
• Sentimente de a nu fi iubit
• Autodepreciere
• Anxietate
• Furie
• Lipsa obedientei
• Acuze somatice
 Variante clinice ale MDD: Nevoia
de strategii de interventie specifice
• Depresie psihotica
• Depresie bipolara
• Depresie atipica
• Tulburare afectiva sezoniera
• Depresie subclinica
• Depresie cronica
 Tratamente
• Medicatie
– Antidepresive triciclice: imipramina, desipramine,
amitriptiline, nortriptiline, doxepin
• Efect redus la copii si adolecenti
– SSRI la copii si adolecenti:
• Emslie et al (1997): eficacitate modesta pentru : fluoxetine 58%,
placebo 32%
• Keller et al (2001): eficacitate pentru: paroxetine 63%,
imipramine 50%, placebo 46%,
• Emslie et al (2002): efecte modeste (fluoxetine 41%, placebo
20%)
• Wagner et al (2003): sertraline 69%, placebo 59%
 Tratamentul combinat
Medicatie+CBT
• NIMH “The Treatment of Adolescents with
Depression Study” (TADS):
– https://trialweb.dcri.duke.edu/tads/manuals.html
• RCT multicentric
• 12-17 ani cu MDD
• Fluoxetine, CBT, combinatie, & placebo
timp de 36 saptamani si 1 an follow-up.
 IntervenŃii cognitiv-
comportamentale evidence-based
• IntervenŃii administrate individual
• Încazul adolescenŃilor, CBT-ul este eficient în fază acută şi în tratamentul
depresiei pe termen lung (review-uri şi metaanalize: Curry, 2001; Reinecke et al.,
1998)
• În cazul copiilor, nu există metaanalize cantitative, dar datele din literatură indică
eficienŃa CBT
• IntervenŃii de grup
• Studii clinice controlate care susŃin eficienŃa CBT-ului administrat în grup, atât în
context clinic, cât şi în context şcolar
• Componentele intervenŃiei: monitorizarea stărilor afective, abilităŃi sociale,
creşterea frecvenŃei activităŃilor plăcute, descreşterea anxietăŃii, reducerea
cogniŃiilor depresogene, rezolvare de probleme
• IntervenŃii de grup în cazul simptomelor subclinice
• intervenŃiile în şcoală sunt relevante mai ales ca modalităŃi de prevenŃie primară
• IntervenŃii în comorbidităŃi
• Deşi tipul de comorbiditate poate afecta eficienŃa intervenŃiei pentru depresie (de
ex., încetinând apariŃia efectului), s-a dovedit că CBT-ul este eficient şi în aceste
cazuri
 Evaluarea
• O evaluare realizată corect
• poate identifica indivizii la risc
• poate servi diagnosticului diferenŃial
• orientează şi ghidează selectarea şi implementarea
tratamentului
• Evaluarea = un proces de rezolvare de
probleme, în 4 faze:
• Faza 1: Identificarea şi clarificarea
• Faza 2: Colectarea de date
• Faza 3: Analizarea
• Faza 4: identificarea soluŃiei şi evaluarea eficienŃei
acesteia
 Solicitarea consultului de
specialitate
• Primul pas în identificarea tulburărilor
depresive este educarea persoanelor care
pot solicita consultul de specialitate pentru
copil/adolescent (părinŃi sau profesori) cu
privire la natura tulburărilor de internalizare,
cum este depresia →informaŃii referitoare la:
• Tabloul clinic şi variaŃiile sale
• Cursul tulburării
• Vârsta instalării simptomelor
• Scopul: creşterea calităŃii motivelor pentru
care este solicitat un consult de specialitate
pt un copil
 Screening-ul
• Procesul de screening începe odată ce ai indentificat un
individ cu o potenŃială tulburare depresivă
• Instrumente (exemple):
• BDI-II: utilizat la adulŃi şi adolescenŃi peste 13 ani
• BYI: destinat utilizării între 7 şi 14 ani
• CDI: destinat utilizării între 7 şi 17 ani
• Dacă există vreo suspiciune cu privire la capacitatea copilului
de a înŃelege exprimarea scrisă, clinicianul trebuie să verifice
acest aspect (de ex., să-l pună să citească cu voce tare
instrucŃiunile)
• Dacă în urma screening-ului există suspiciunea existenŃei
unei tulburări depresive, trebuie realizată o evaluare mai
comprehensivă (incluzând istoric social, familial, medical şi
proceduri de evaluare mai de adâncime)
 Interviul clinic
• Semistructurat; trebuie să includă întrebări despre:
• FuncŃionarea interpersonală
• RelaŃii familiale
• RelaŃii cu cei de aceeaşi vârstă
• Ajustare şcolară
• Implicare în activităŃile din comunitate
• Comportamental
• Scopul: de a obŃine informaŃii despre problemele
comportamentale ale copilului, în special despre
antecedentele şi consecinŃele comportamentelor-problemă
• Poate fi folosit în conjuncŃie cu proceduri de evaluare
funcŃională a comportamentului
 Interviul clinic (II)
• În afară de interviurile clinice
semistructurate, se recomandă şi
realizarea unei evaluări mai formale:
KID SCID
» interviu clinic semistructurat care operaŃionalizează
criteriile DSM-IV
» Interviurile sunt realizate atât cu copilul, cât şi cu
părinŃii
» Durează aprox. 35-45 de min.
» Se poate realiza cu copii începând de la 6 ani, numai
de către profesionişti cu training extensiv în utilizarea
acestui instrument de evaluare
 Alte instrumente de evaluare
• ASEBA - CBCL (Child Behavior Checklist; Achenbach,
2001) & YSR & TRF

• BASC-2 (Behavior Assessment System for Children – Second

Edition; Reynolds & Kamphaus, 2004)
• Teste de tip creion-hârtie, ambele utilizează
evaluatori multiplii (părinŃi, profesori, autoraportare)
 Modele cognitiv-comportamentale
de conceptualizare a depresiei
• Teoria cognitivă a lui Beck:
– AsumpŃie: comportamentele şi emoŃiile sunt
mediate cognitiv
– Structuri cognitive:
• Gânduri automate – triada cognitivă negativă
• CredinŃe intermediare
» AsumpŃii
» Reguli
» Atitudini
• CredinŃe centrale
 Modele cognitiv-comportamentale
de conceptualizare a depresiei
• Self-schema model of depression
– Nivelul de depresie experienŃiată de cineva
este mediat “atât de conŃinutul schemei de
sine, cât şi de eficienŃa procesării informaŃiei
referitoare la sine” (Stark, Best, & Sellstrom,
1989)
– Extensie a modelului lui Beck
– Self-schema va ghida procesarea selectivă a
informaŃiei
– Cu cât individul e mai depresiv, cu atât e mai
selectivă procesarea de informaŃie
 Modele cognitiv-comportamentale
de conceptualizare a depresiei
• Teoria (reformulată) a neajutorării învăŃate
– SusŃine că schimbarea afectivă survine din
cauza aşteptărilor apariŃiei unor rezultate
nefavorabile, indiferent de comportamentul
persoanei
– Stil atribuŃional depresogen: tendinŃa de a
atribui rezultatele negative unor cauze
interne, globale şi stabile şi rezultatele
pozitive unor cauze externe, specifice şi
instabile
 Modele cognitiv-comportamentale
de conceptualizare a depresiei
• Modelul comportamental al lui Lewinshon
(1974)
– Comportamentele depresive se datorează
reducerii întăririlor pozitive → individul nu mai
primeşte întăriri pentru comportamentele
adaptative
 Cauzele şi corelatele depresiei
• Factori cognitivi (vezi teoriile)
• Factori academici
• Elevii care nu au succes şcolar riscă să dezvolte un concept
de sine inadecvat (cel puŃin în relaŃie cu mediul academic),
autopercepŃii negative şi cogniŃii negative vis-a-vis de şcoală
şi în general de abilitatea lor de a avea succes → stimă de
sine scăzută
• DificultăŃile de învăŃare cresc riscul dezvoltării de tulburări
depresive
• Factori familiali (stil parental, relatii familiale, etc)
• Factori genetici
• A avea un părinte diagnosticat cu depresie este unul dintre
cei mai puternici predictori ai depresiei în copilărie sau
adolescenŃă
• Tehnici de parenting & interacŃiuni negative părinte-copil
 Terapia cognitivă la copii
• Copiii depresivi au cogniŃii centrale negative despre ei
în relaŃie cu eforturile lor academice (de ex. “Sunt
prost.”),
• Aceste cogniŃii care se dezvoltă în asumpŃii,
expectanŃe şi atitudini (“NU voi reuşi”, “Oricât de mult
aş munci, n-o să iasă nimic bun”)
• La rândul lor, acestea pot genera imagini şi gânduri
automate negative în contexte academice
• Primul lucru pe care trebuie să-l facă terapeutul: să-i
ajute pe elevi să identifice/conştientizeze gândurile
automate negative în legătură cu şcoala, apoi asumpŃiile,
expectanŃele şi atitudineile, şi, gradual, credinŃele
centrale
 Terapia cognitivă la copii:
intervenŃii de grup
• Adolescent Coping with Depression Course
(CWD-A): http://www.kpchr.org/public/acwd/acwd.html
• S-a dovedit că descreşte semnificativ simptomele depresive
• Proiectat pentru adolescenŃi între 14 şi 18 ani
• Presupune sesiuni de câte 2 ore, de 2 ori pe săpt., timp de 8
săpt.
• IntervenŃie foarte structurată: manuale, caiete de lucru pt.
elevi, materiale pt părinŃi
• Sesiunile presupun:
» Instruire directă
» Modelare
» Lucru individual
» Teme de casă
• Sesiunile se focusează în general pe dezvoltarea abilităŃilor
de coping eficient şi pe prevenŃia depresiei
Adolescent Coping with Depression
Course (CWD-A)
• Sesiune introductivă
• Focus: depresie şi învăŃare socială
• ParticipanŃii
» completează un chestionar
» Se acomodează unii cu alŃii
» Sunt instruiŃi cu privire la modelul cognitiv-
comportamental
» Sunt învăŃaŃi o formă de automonitorizare a stării
afective (jurnal)
» Primesc temă de casă – să completeze o porŃiune din
“caietul elevului” + să-şi automonitorizeze starea
afectivă
• La sfârşit: recapitualre şi un set de întrebări scurte,
pentru fixarea informaŃiilor parcurse
Adolescent Coping with Depression
Course (CWD-A)
• Sesiunea 2:
– Verificarea temei de casă
– Sunt învăŃaŃi cum să stabilească un nivel de bază al
activităŃilor plăcute
– Tema de casă: monitorizarea stării afective + stabilirea unui
nivel de bază al activităŃilor plăcute
– Recapitulare şi fixare a informaŃiilor
• Sesiunea 3:
– Accentul cade pe reducerea tensiunii
– Activitate: a întâlni persoane noi
– PsihoeducaŃie referitoare la tensiune şi reducerea tensiunii
– relaxare musculară progresivă
– Temă de casă
– recapitulare
Adolescent Coping with Depression
Course (CWD-A)
• Sesiunea 4:
– “ÎnvăŃăm cum să ne schimbăm”: sunt învăŃaŃi cum să-şi
modifice nivelul de bază
– ÎnvaŃă despre stabilirea de scopuri vis—a-vis de
activităŃile plăcute
– ÎnvaŃă cum să facă contracte comportamentale şi cum
să-şi administreze întăriri

• Sesiunea 5:
– modificarea gândirii
– Planificare
– AbilităŃi de comunicare
Adolescent Coping with Depression
Course (CWD-A)
• Sesiunea 6:
– “Puterea gândirii pozitive” – creşterea frecvenŃei gândurilor
pozitive, identificarea gândurilor negative
– Combaterea gândirii negative
• Sesiunea 7:
– Disputarea gândirii iraŃionale
– Modelul ABC cognitiv
• Sesiunea 8:
– AbilităŃi sociale
– Relaxare – tehnica Benson
• Sesiunea 9:
– Stoparea gândurilor negative
– AbilităŃi de comunicare, exerciŃii de ascultare activă
– empatie
Adolescent Coping with Depression
Course (CWD-A)
• Sesiunea 10:
• Comunicarea sentimentelor pozitive
• Auto-dezvăluire
• Comunicarea sentimentelor negative
• Sesiunea 11:
• Tehnici de negociere
• Rezolvare de probleme
• Asertivitate – antrenament în imaginar
• Sesiunea 12:
• Tehnici de negociere
• Rezolvare de probleme
Adolescent Coping with Depression
Course (CWD-A)
• Sesiunea 13-14:
• Tehnici de negociere
• Rezolvare de probleme
• Sesiunea 15:
• Stabilirea de scopuri în viaŃă
• Sunt încurajaŃi să-şi dezvolte planuri
• Sesiunea 16:
• Prevenire a simptomelor
• Dezvoltarea d eplanuri pentru situaŃii de urgenŃă
• Recunoaşterea timpurie a dificultăŃilor
• Sumarizarea cursului, cu sublinierea câştigurilor rezultate în
ruma parcurgerii cursului
• încheiere
 The ACTION program
• Dezvoltat de Stark & Kendall în 1996
• Proiectat pt a fi folosit cu copii începând de a 9 ani
• 30 de sesiuni de câte o oră
• Copiii sunt învăŃaŃi: tehnici derelaxare, abilităŃi
sociale, abilităŃi de rezolvare de probleme,
modalităŃi de identificare a cognitŃiilor,
comportamentelor şi emoŃiilor
• Există manual pt terapeut, caiet de lucru pt
cursanŃi dar nu există un scenariu al desfăşurării
sesiunilor, ca în cazul CWD-A; în plus, se lucrează
mai mult individual cu copilul în timpul sesiunilor
de grup
 Particularizarea CBT la copii în
terapia individuală
• Metode indirecte: jocuri (de rol modelate) cu
păpuşi/marionete, referiri la problemele unui personaj
dintr-o poveste sau ale unui prieten, etc.
• Folosirea poeziilor – ex. Acrostihuri
• Thought clouds – personaje din desene animate, în
variate situaŃii problematice, cu “nori de gânduri” goi
deasupra capului, nori în care copilul tre să scrie ce
gândesc
• Imagerie dirijată
• Modelarea legăturii B-C pe poveşti (piticii erau supăraŃi
fiindcă au crezut că Alba ca Zapada a murit, şi s-au
pregătit s-o înmormânteze...Ce ar fi făcut dacă ar fi ştiut
că are doar o bucată de măr în gât? Cum s-ar fi simŃit?)
 Particularizarea CBT la copii în
terapia individuală
• Prescriere de rol: “detectiv de gânduri” (pt faza
de monitorizare) – gânduri care nu-s adevărate
şi care nu mă ajută = gânduri iraŃionale (gânduri
roşii); gânduri raŃionale = gânduri verzi
• Stilul de a gândi = obicei al minŃii
• Exemplu de tehnică de restructurare: analiză
empirică – construire de experimente simple: de
ex., generezi o listă de comportamente pe care
le fac părinŃii care-şi iubesc copii (plecând de la
ce ştii deja despre copil), şi-l pui să bifeze în
listă...
Termometrul emoŃional

10
Foarte, foarte supărat (ă)
9
8
Destul de supărat (ă) 7
6
5
4
Supărat (ă) un pic
3
2
1
Vesel (ă) 0
-programarea activităŃilor – tehnica “pleasure and mastery” (a se uita la un
film, a-şi plimba câinele, a juca un joc, etc.)
- modelare: joc cu păpuşi, modelare în joc de rol unul-la-unul
- intervenŃii cognitiv-comportamentale: positive-self statements
(individualizate, pt fiecare copil)
- Tehnici de relaxare: omul de tinichea şi omul de hârtie – terapie de grup
- tehnici de respiraŃie: baloane de săpun
 Linkuri
• http://www.kpchr.org/public/acwd/acwd.html

• https://trialweb.dcri.duke.edu/tads/manuals.html