www.myusmf.clan.

su
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Noţiune. Date generale.
Termenul “traumatism abdominal” presupune ansamblul leziunilor anatomo-clinice şi funcţionale, lo-regionale şi
sistemice generate prin acţiunea unui agent vulnerat asupra structurilor abdomenului.
Clasificarea.
Traumatismele abdominale se clasifică în:
– închise (contuzii);
– deschise (plăgi).
Contuzii cu leziuni limitate la peretele abdominal;
Contuzii abdominale însoţite de leziuni viscerale.
Plăgile, la rândul lor, pot fi:
- nepenetrante (interesând numai structurile parietale);
- penetrante, dar neperforante, interesând şi peritoneul fără a se asocia insa leziuni viscerale;
- perforante (când agentul traumatic a produs şi leziuni ale viscerelor);
- transfixiante (cu orificiu de intrare şi de ieşire).
Din punct de vedere a diagnosticului, tacticii chirurgicale şi rezultatelor tratamentului importanţa primordială au
traumatismele abdominale (închise şi deschise) însoţite de alterarea organelor, care pot fi:
1. Leziuni de organe intraperitoneale (parenchimatoase sau cavitare).
2. Leziuni de organe extraperitoneale (rinichi, uretere, pancreas, vezica urinară, vase mari, etc.).
Leziuni cu alterarea organelor intra- şi extraperitoneale.
În sfârşit, traumatismele se mai clasifică în:
- traumatisme izolate (simple) - cu lezarea unui singur organ (splina, ficatul, stomacul, etc.);
- traumatisme multiple complexe – cu lezarea mai multor organe din acelaş sistem – multiviscerale;
- traumatisme asociate – când leziunea cuprinde câteva organe ce ţin de diferite sisteme ale organismului (leziuni ale organelor
abdominale + fracturi ale aparatului locomotor; leziuni ale organelor abdominale + ruptura diafragmului + contuzia plămânului,
etc.).
Traumatismele abdominale izolate (pure) se întâlnesc numai în 10% din cazuri. Marea lor majoritate apar în politraumatisme,
coexistând cu traumatisme cranio-cerebrale, toracice, pelviene, a aparatului lococmotor, etc.
Frecvenţa înaltă a traumatismelor abdominale asociate este justificarea prin originea lor –cauza principală a traumatismelor în
prezent o constituie accidentele de circulaţie, în urma cărora suferă mai multe organe şi sisteme ale organismului. Pe locul II se
află traumatismele premeditate prin arme albe şi prin arme de foc, urmate în cele din urmă de căderea de la înălţime şi ce cele
legate de activitatea de producţie.
Plăgile prin arma albă sunt mai frecvent univiscerale, producând de obicei, leziuni grupate topografice în jurul porţii de
pătrundere, dar pot fi şi pluriviscerale. Plăgile prin arma de foc determină de cele mai dese ori leziuni pluriviscerale, interesând
aproape întotdeauna mai multe organe abdominale şi din alte sisteme.
În trauma închisă a abdomenului predomină alterarea organelor parenchimatoase, care în 40% cazuri sunt multiple. Pe locul I
după frecvenţă se află ficatul, urmat de splină, rinichi şi pancreas. Alterarea organelor cavitare în trauma închisă constituie doar
20-30%, predominând leziunile intestinului subţire (50-60%).
În traumatismele abdominale deschise şi în deosebi, în cele prin arma de foc predomină leziunile intestinului subţire, urmat de
colon, splină şi ficat. Majoritatea accidentaţilor se află intre 20-40 de ani, bărbaţii constituind 60-80% din numărul total al celor
traumatizaţi. Relaţia între numărul de organe lezate şi mortalitate este bine precizată şi este direct proporţională. Dacă pentru un
organ lezat mortalitatea este de 6,5%, pentru 2 organe – 13,6%, pentru 3 organe – 24,4$, pentru 4 sau mai multe organe este de
81,8%. Este bine cunoscut faptul, că rezultatele tratamentului pacienţilor accidentaţi în afară de gravitatea leziunilor e în directă
dependenţă şi de timpul aplicării, precum şi de volumul efectuat al terapiei intensive, de aceea problema diagnosticării precoce a
leziunilor existente devine premordială.
Se cere de menţionat faptul, că diagnosticul în majoritatea cazurilor este dificil. Frecvenţa erorilor de diagnosticare ajunge
la6,9-23,5%. Cele mai mari dificultăţi diagnostice prezintă bolnavii cu şoc traumatic şi hemoragic, cei cu traume toraco-
abdominale şi traume abdominale asociate cu leziuni cranio-cerebrale şi spinale, însoţite de lipsa cunoştinţei, în stare de ebrietate.
În diagnosticarea leziunilor abdomenului rolul important îl deţine analiza acuzelor bolnavului, datelor anamnestice,
mecanismul traumelor, datelor examenului clinic şi paraclinic al traumatizatului la spitalizare şi în dinamică. Examenul clinic al
traumatizatului va include: palpaţia, percuţia, auscultaţia. Este necesar tuşeul rectal şi vaginal.
De regulă, în traumatismele abdominale (atât închise cât şi deschise)depistăm sindromul peritonitei în dezvoltare cu
următoarele simptoame: durere răspândită mai ales provocată de palpare, diminuarea sau lipsa excursiei respiratorii a peretelui
abdominal, contractura musculară şi semnul Blumberg, Mendel-Razdolischii, lipsa peristaltismului intestinal şi prezenţa aerului
liber sub diafragm (pneumoperitoneum). Altădată predomină sindromul hemoragiei intraabdominale manifestată prin paloarea
tegumentelor, hipotensiune, tahicardie, semne de anemie, prezenţa matităţii deplasabile în abdomen. În sfârşit, unii bolnavi
prezintă semnele ambelor sindroame. Corelaţia semnelor: matitate pe flancuri + abdomen moale = semnul Kulen-Kamf
(hemoperitoneum); matitate pe flancuru + contractura musculară = leziuni ale organelor cavitare.
Contractura musculară şi semnele de iritate peritoneală sunt prezente în majoritatea traumatismelor abdominale, dar nu vom
uita că uneori aceste semne majore pot însoţi abdomenul acut fals, fiind determinate de: rupturi incomplete a muşchilor
abdominali cu hematom preperitoneal sau supraaponevrotic (sindromul lui Reily), interesarea ultimilor nervi intercostali în
fracturile coastelor, traumatisme vertebro-medulare, hematoame retroperitoneale, traumatisme cranio-cerebrale, etc. Şi viceversa,

1
 www.myusmf.clan.su
semnele peritoneale pot lipsi deşi există leziuni organice viscerale la accidentaţii cu şoc sever, la cei cu coma postraumatică, în
stare de etilism acut, după administrarea de opacee, la bătrânii caşectici, etc.
În plăgile penetrante cele mai veridice semne sunt: evisceraţia organelor interne (anse intestinale, omentul), eliminările de
conţinut intestinal sau urina din plagă, apariţia semnelor peritoneale, contractura musculară asociată cu semnul Blumberg, în
stadiile tardive – meteorismul, lipsa contracturii musculare şi a peristaltismului.
Pe lângă anamneza şi datele clinice pe larg sunt folosite un şir întreg de procedee (inclusiv paraclinice) menite să fasciliteze
diagnosticul veritabil.
Pe largă utilizare sunt metodele tradiţionale radiologice (de ansamblu şi de contrast). Radioscopia şi radiografia ne permit să
depistăm aer liber în abdomen (sub diafragm sau peretele lateral al abdomenului – la laterografie). Radioscopia de ansamblu uşor
depistează rupturile diafragmului cu dezvoltarea pseudoherniilor. Cistografia, pielografia i/v şi uretrografia înlesnesc depistarea
leziunilor organelor urogenitale. De mare folosinţă în depistarea rupturii vezicii urinare este procedeul Ziuldovici: cateterizarea
vezicii urinare constată lipsa urinei, iar la introducerea soluţiei antiseptice de furacilină se elimină o cantitate scăzută a acesteea.
În traumatismele deschise se utilizează cu diagnostic pozitiv în 87% cazuri vulnerografia, în deosebi în plăgile regiunii lombare.
Vulnerografia constă în revizia plăgii cu ermetizarea unui dren în plagă şi efectuarea fistulografiei pentru a exclude penetrarea
plăgii în abdomen.
O mare importanţă în depistare a leziunilor organelor interne joacă metodele instrumentale – laparocenteza şi
laparoscopia. Laparocenteza se efectuează prin introducerea şi fixarea unui dren în abdomen prin punctele Kiumel (2-2,5 cm
inferior de ombilic pe linia albă, în unele cazuri – 2-2,5 cm lateral în stânga de ombilic). Diagnostic pozitiv până la 90% din
cazuri. La necesitate este completată de introducerea sol.sterile de NaCl 0,9% – 500-1000 ml cu studierea ulterioară în dinamică a
spectrului microbian, numărului de eritrocite şi leucocite, a diastazei, ureii conţinutului peritoneal.
Ca criterii ale laparocentezei pozitive sunt:
Indici calitativi (în lichidul peritoneal):
evident sânge;
bilă;
conţinut intestinal;
bacterii (bacterioscopia frotiului colorat după Gram).
Indici cantitativi:
eritrocite > 1 000 000 în 1 mm3 de lichid peritoneal;
Le > 500 în 1 mm3;
Ht > 1-2% (ce corespunde 20-30 ml sânge în 1000 ml efuzat);
alfa-amilaza > 175 Un/100 ml;
creşte bilirubina în dinamică;
creşte ureea în dinamică.
Laparoscopia asigură diagnosticul pozitiv în 99% cazuri şi permite evitarea
laparotomiilor neîntemeiate în mai bine 7,2% cazuri, servind de multe ori şi drept remediu curativ (drenare).
Un ajutor esenţial în procesul de diagnosticare aduce USG, care permite depistarea rupturilor organelor parenchimatoase,
lichidului liber în abdomen. Această metodă trebuie de efectuat înaintea laparocentezei şi laparoscopiei. Veriabilitatea ei este de
94% şi mai mult. În leziunile traumatice ale ficatului, splinei şi pancreasului în unele cazuri sunt utile şi aşa metode de investigare
cum sunt: angiografia şi radioscopia cu izotopi. Acolo unde sunt posibilităţi este aplicată şi tomografia computerizată, care pune
în evidenţă leziunile organelor parenchimatoase şi cavitare.
Examenul de laborator se execută fiecărui caz în parte, în funcţie de gradul de urgenţă şi de incertitudinile diagnosticului.
Dinamica hematocritului, hemoglobinei şi eritrocitelor în leziunile organelor parenchimatoase, a leucocitozei în lezarea organelor
cavitare, amilazuria şi amilazemia – în leziunile pancreasului; grupa sanguină Rh-ul şi analiza urinei în toate cazurile, deoarece
evoluţia ulterioară este imprevizibilă.

LEZIUNILE DIAFRAGMULUI
Mai frecvent sunt întâlnite în traumatismele deschise toraco-abdominale şi abdomino-toracice, când diafragmul suferă în
50-70% cazuri. În traumele închise ale abdomenului diafragmul este lezat doar în 2,8% cazuri. Cele mai frecvente cazuri a
rupturii diafragmului sunt accidentele de circulaţie şi căderea de la înălţime, în lăgătură cu creşterea bruscă a presiunii
intraabdominale. Mai des este lezată cupola diafragmului stâng (75%), fapt ce îşi află justificarea în particularităţile anatomice.
Din punct de vedere clinic ruptura diafragmului se evidenţiază prin semne de insuficienţa respiratorie şi cardiovasculară, durere,
iar în caz de strangulare a stomacului sau intestinului – prin semne de ocluzie intestinală. Cel mai informativ procedeu diagnostic
este radiografia de ansamblu, care ne demonstrează imaginea organelor cavitare în cavitatea pleurală, deplasarea mediastinului,
niveluri hidroaerice, etc. În cazuri dificile (neregularitatea cupolei diafragmei, etc.) se recurge la radioscopia (grafia) baritată,
irigoscopia de urgenţă sau laparoscopie.
Tratamentul rupturii diafragmului este chirurgical. De cele mai dese ori se efectuează laparotomia (căci mai frecvent sunt
lezate organele abdominale), dar se poate efectua atât toracotomia, cât şi toracolaparotomia. Organele strangulate se reponează,
iar ruptura este lichidată prin suturarea marginilor defectului în 2 straturi cu fire neresorbabile. Mortalitatea în rupturile
diafragmului atinge 50-58% şi este determinată de diagnosticările tardive cu necroza organelor strangulate.

LEZIUNILE STOMACULUI
Leziunea stomacului mai des are loc în traumatismele deschise (6-12%), decât în cele închise (2-3%). Peretele anterior
este afectat mai des, uneori sunt lezaţi ambii pereţi. Deosebim leziuni traumatice ale stomacului: nepenetrante (când are loc
lezarea numai a seroasei şi musculoasei), penetrante şi transfixiante. Tabloul leziunilor penetrante este identic cu cel al ulcerului
2
 www.myusmf.clan.su
perforat, dezvoltându-se fulgerător de rând cu sindromul algic şi o încordare musculară răspândită, din sonda gastrică se elimină
suc gastric cu amestec de sânge. Revizia canalului vulnerat în traumatismele deschise, radioscopia de ansamblu cu scoaterea în
evidenţă a aerului liber, laparocenteza şi mai ales laparoscopia confirmă diagnosticul. Rareori este necesară fibrogastroscopia.
Tratamentul leziunilor traumatice ale stomacului este chirurgical – excizia marginilor necrozate, suturarea în 2 straturi cu
aspiraţie nazogastrică permanentă şi antibioticoterapie intensivă în perioada postoperatorie. Leziunile masive ale stomacului cu
strivirea şi necrotizarea pereţilor cer intervenţii mai radicale. Mortalitatea în aceste leziuni este determinată de peritonită şi
constituie 42-57%.

LEZIUNILE DUODENULUI
Leziunea duodenului în traumatismele închise şi deschise are loc în 1-5% cazuri şi în virtutea situării sale anatomice, de
cele mai dese ori se combină cu lezarea altor organe: ficatul, căile biliare, pancreasul, vasele trunchiului celiac şi v.portă.
Deosebim leziuni intraabdominale (contuzia şi hematomul peretelui, plaga nepenetrantă, ruptura transversală), precum şi
retroperitoneale (lezarea peretelui posterior al duodenului).
Tabloul clinic în leziunile intraabdominale este asemănător celui în perforaţiile patologice a tractului digestiv şi nu
prezintă dificultăţi diagnostice. Greutăţile de bază în acest plan apar în cazurile leziunilor retroperitoneale (a peretelui posterior),
căci în primele 12 ore bolnavul prezintă doar plângeri la dureri moderate în hipocondrul drept şi regiunea lombară din dreapta,
însă după acest răstimp starea lor se agravează, apar semne peritoneale şi de intoxicaţie. Se depistează semnul Vighiato (emfizem
al ţesutului adipos în jurul ombilicului).
Semnele radiologice în aceste situaţii sunt: lărgirea opacităţii muşchiului psoas, prezintă aerul în spaţiul retroperitoneal,
ieşirea substanţei de contrast în afara cadranului duodenal. Un rol important îl are FEGDS, căci, dealtfel rupturile retroperitoneale
pot rămâne neobservate chiar şi în timpul operaţiei în 20-30% cazuri, prezentând un pericol mare prin formarea abceselor
spaţiului retroperitoneal.
Intraoperator facilitează diagnosticul următoarele semne: prezenţa hematomului retroperitoneal, emfizemul ţesutului
adipos retroperitoneal, colorarea foiţei peritoneale posterioare cu bila. Pentru o mai bună revizie a duodenului el se mobilizează
după procedeul Kocher. Uneori este necesară FEGDS intraoperatorie.
Tratamentul leziunilor duodenului se reduce la suturarea plăgilor peretelui duodenal, iar în cazurile defectelor mari sau a
rupturii transversale – se impun diverse anastomoze, inclusiv cu excluderea pilorului. În toate cazurile vom asigura o aspiraţie
permanentă, o alimentare parenterală şi enterală printr-o sondă deplasată mult mai jos de suturi şi o drenare adecvată a
abdomenului şi a spaţiului retroperitoneal. Mortalitatea postoperatorie este de 15-29,5%, iar în traumele asociate – 45-54%.

LEZIUNILE INTESTINULUI
Trauma intestinului este întâlnită în 7,2-38% cazuri de traumatisme abdominale, mai frecventă fiind în cele deschise.
Incidenţa lor creşte paralel cu creşterea numărului de accidente de circulaţie. Intestinul subţire este lezat de 2 ori mai des decât cel
gros, colonul drept fiind traumat în 65% şi cel stâng numai în 35% cazuri. Frecvente sunt şi leziunile mezenterului cu necrotizarea
ulterioară a intestinului şi care reprezintă o a 3-ea cauză de hemoperitoneu, după cele ale splinei şi ficatului.
Leziunile penetrante ale peretelui intestinal îşi au tabloul clinic tipic perforaţiilor tractului digestiv şi se diagnostică fără
mari greutăţi. Dificultăţile principale le prezintă leziunile mezoului sau a peretelui retroperitoneal al colonului. Cea mai utilă
metodă de diagnosticare este laparoscopia şi inspecţia minuţioasă intraoperatorie.
În plăgile unice, proaspete se admite suturarea defectelor, iar în plăgile multiple, rupturile transversale se efectuează
rezecţia segmentului în cauză cu anastomoza termino-terminală (se admite şi “latero-laterală”_. În caz de peritonite difuze se
aplică o derivaţie externă (ileostoma terminală, jejunală, tip Mikulicz, Maidl (în caz de lezarea jejunului)). Spre această tactică ne
înclină insuficienţa suturilor pe intestin, care survin în 8,2-11%, iar în peritonite – în 31% cazuri. În leziunile colonului pot fi
posibile: suturarea plăgii, exteriorizarea ei prin peretele abdominal, rezecţia segmentului lezat cu o anastomoză primară sau o
derivaţie externă (colostoma). Aceasta depinde de dimensiunile şi forma plăgilor, răspândirea peritonitei, stării bolnavului.

LEZIUNILE PANCREASULUI
Frecvenţa traumatismelor închise şi deschise a pancreasului este de 1-3% din întregul lot al traumatismelor abdominale.
Trauma pancreasului este în permanenţă creştere, 60% - ca rezultat a compresiei cu volanul autovehiculelor. O altă
particularitatea a leziunilor traumatice ale pancreasului este caracterul lor asociat cu traumatisme ale altor sisteme şi combinarea
cu trauma altor organe abdominale: duoden, ficat, splina, vase magistrale.
Deaceea în tabloul clinic predomină semne de hemoragie intraabdominală, peritonită fermentativă, dureri violente până
la şoc.
Deosebim: contuzia pancreasului cu hematom subcapsular, ruptura parţială a organului cu lezarea capsulei şi
parenchimului, dar cu integritatea ductului Wirsung şi ruptura totală (transversală) a pancreasului cu lezarea totală a Wirsungului.
Cea mai utilă metodă de diagnosticare este laparoscopia deoarece permite a evidenţia semnele pancreatitei acute
posttraumatice (colecist în distensie, pete de stearină, sufuziuni şi hematom în spaţiul retroperitoneal, lichid hemoragic în
abdomen cu cifre elevate ale amilazei, imbibiţia ligamentelor, mezourilor şi omentului mare şi mic, etc.), precum semnele traumei
altor organe abdominale. Mai puţin informativă este ultrasonografia (meteorism). Necătând la toate aceste posibilităţi diagnostice,
în multe cazuri diagnosticul definitiv (mai ales caracterul şi dimensiunile leziunilor pancreasului) rămâne prerogativă
intraoperatorie.
Tratamentul. Principiile de bază se reduc la:
hemostaza sigură;
drenare adecvată;
menajarea parenchimului pancreatic.
3
 www.myusmf.clan.su
Datele din literatură, precum şi experienţa noastră afirmă, ca suturarea
parenchimului pancreasului în majoritatea cazurilor se soldează cu complicaţii grave, ca: progresarea severă a pancreatitei,
apariţia abceselor bursei omentale şi a parapancreatitei purulente răspândite. În ruptura transversală a pancreasului cu lezarea
completă a Wirsungului, zdrobirea masivă a parenchimului ş.a. se păstrează atitudinea menajantă faţă de pancreas şi chirurgul
trebuie să efectueze necrectomie cu abdominizarea şi marsupializarea pancreasului, drenarea ambelor segmente ale Wirsungului şi
spaţiului parapancreatic, decompresia căilor biliare (colecistostomie). Numai în cazurile rupturii pancreasului în regiunea distală
se admit rezecţii distale (caudale) ale glandei. Cu atât mai iraţionale apar propunerile unor autori de a efectua anastomoze tip
pancreato-jejunale, chiar în perioada acută a traumei.

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE FICATULUI

Trauma ficatului este una din cele mai grave leziuni şi se întâlneşte în 9,2-24% cazuri din tot lotul de traumatisme
abdominale. Prevalează trauma deschisă, combinată şi cea asociată. Dimensiunile leziunilor variază de la 1,5-2 cm până la rupturi
a jumătăţii de organ şi chiar transversale. Cele mai severe din punct de vedere a tabloului clinic, ritmului agravării stării generale
şi pronosticului sunt traumatismele ficatului însoţite de alterarea vaselor sanguine şi căilor biliare magistrale.
În tabloul clinic predomină semnele hemoragiei interne cu asocierea pe parcurs a peritonitei biliare.
Din procedeele paraclinice pe prim plan se situează USG, în segmentele ficatului, ceea ce e foarte important, mai ales,
pentru hematomurile intraorganice unde diagnosticul topic este foarte necesar în aprecierea tacticii chirurgicale. Urmează
laporocenteza, laparoscopia, angiografia. În lipsa posibilităţii acestora se utilizează radioscopia şi radiografia.
Referitor la tratament pretutindeni se ţine cont că ficatul este un organ parenchimatos şi poate cel mai necesar
organismului, deaceea toţi pledează pentru o tactică organomenajantă. Din acest motiv de cele mai dese ori se aplică sutura
(uneori în mai multe planuri) a parenchimului cu fire resorbabile cu sau fără aplicarea substanţelor hemostatice cu acţiune locală,
a omentului mare pe picioruş. În hematoame centrele cu cavităţi enorme uneori singurul remediu este tamponarea cavităţii cu
meşe de tifon şi formarea hepatostomei. În rupturile transversale se recurge la rezecţii hepatice atipice. Să nu uităm că în cazuri de
hemoragii masive se admite compresia ligamentului hepatoduodenal (manevra Pringle) şi chiar suturarea selectivă a arterei
hepatice sau a ramurilor ei. Unde sunt posibilităţi se cateterizează artera hepatică cu plombarea (embolizarea) vasului alterat.
Posibilităţile reanimatologiei contemporane şi perfectarea procedeelor tehnice au redus mortalitatea în traumatismul ficatului de la
70 la 75%.

TRAUMA SPLINEI
Leziunile traumatice ale splinei între celelalte traumatisme abdominale constituie 17,5-23,4% şi mai des sunt întâlnite în
trauma închisă, la 1/3 din bolnavi cu trauma multiplă. Leziunile splinei sunt rezultat al:
loviturilor directe în regiunea splinei;
fracturilor coastelor inferioare din stânga;
accidentelor de circulaţie;
căderilor de la înălţime (catatrauma).
În cazul ultimelor 2 se lezează aparatul ligamentar al splinei şi se însoţeşte
cu leziuni masive sau strivirea parenchimului.
Clasificarea leziunilor splinei (Imnaişvili, 1954) deşi nu include formele
structurale ale leziunii, este practica:
Tabloul clinic este dominat de semnele de hemoragie intraabdominală,
însoţită de şoc. Se deosebesc 3 forme clinice:
Forma supraacută – însoţită de semnele şocului hemoragic sever. La
examenul abdomenului se constată matitate deplasabilă. Majoritatea bolnavilor decedează la scurt timp după traumatism, uneori
chiar înainte de a fi transportaţi la spital.
Forma acută – (cea mai frecventă), când bolnavul oprezintă 2 categorii de
semne clinice:
semne generale de hemoragie: paloare, tahicardie, hipotensiune arterială cu tendinţa spre scădere în ortostatism;
semne locale abdominale: durere spontană în hipocondrul stâng, iradiind uneori în umărul stâng (semnul Kehr), durere provocată,
chiar apărare musculară în hipocondrul stâng, matitate fixă sau tumefacţie mată fixă (semnul Balancea), care la repetarea
examenului poate progresa spre fosa iliacă stângă, matitate deplasabilă pe flancuri.
Forma cu evoluţie în 2 timpi, când bolnavul după o stare sincopală cu
greaţă şi vărsături sau chiar şoc iniţial îşi revine repede. Reluarea hemoragiei se produce cel mai frecvent în primele 2-3 zile, mai
rar în primele 2 săptămâni, dar poate apărea şi după luni de zile; ea poate fi favorizată de tuse, vărsături, efort fizic.
Substratul lezional al acestui tip de traumatism poate fi ruptura secundară a
unui hematom intrasplenic subcapsular, ruptura întârziată a unui hematom perisplenic blocat iniţial prin aderenţele din jurul
splinei sau desprinderea secundară a cheagului care obstrua o rană vasculară uscată la nivelul pedicolului splenic.
Pentru concretizarea diagnosticului pot fi utilizate metode paraclinice în următoarea succesivitate: USG, laparocenteza,
laparoscopia. Dificultăţi diagnostice prezintă mai ales rupturile mici sau subscapulare, în care uneori este utilizată şi angiografia.
Drept tratament este efectuată splenectomia, introdusă în circuit încă în 1910, folosită cel mai frecvent şi actualmente,
deşi deja din anii 70-80 ai secolului nostru au apărut propuneri de operaţii organomenajante, dat fiind faptul rolului important al
splinei în procesele de hemopoeză şi mai ales în imunitatea organismului. Acest fapt devine imperativ la pacienţii tineri şi mai
ales la copii. Una din cele mai răspândite operaţii în acest aspect este suturarea splinei cu aplicarea omentului, substanţelor cu
efect hemostatic local şi altele. În cazurile când păstrarea splinei este imposibilă, se implantează un fragment al splinei în omentul
mare (procedeu propus în anii 80).
4
 www.myusmf.clan.su
În toate cazurile operaţia constă în hemostaza, apoi reinfuzia sângelui din cavitatea abdominală. Mortalitatea atinge 23-
40%.
Reinfuzia sângelui:
Tehnica: 1) colectarea sângelui din abdomen;
2) filtrare prin 4 straturi de tifon;
3) conservare (30 ml citrat Na 4% la 1 litru sânge sau 10 000
Un.heparină la 1 litru sânge;
proba la hemoliză (5 ml sânge colectat 10` în centrifugă dacă plasma e transparentă, transfuzăm; plasma roză – semne de
hemoliză).
Contraindicaţii:
leziuni ale organelor cavitare;
termenul hemoperitoneului > 24 ore;
prezenţa hemolizei.
Trebuie de remarcat faptul că rezultatele tratamentului traumatismelor
abdominale sunt în directă dependenţă de următorii factori:
Severitatea leziunilor organelor abdominale şi asocierea lor cu leziuni ale altor sisteme;
Timpul scurs între momentul traumei şi tratamentul aplicat;
Corespunderea măsurilor de reanimare dereglărilor funcţionale, provocate de traumă;
Eficienţa procedeelor chirurgicale;
Starea premorbidă a accidentatului.

Indicele de şoc Algower = Rs / T/Asist = 0,5-0,6 (N)

gr.I – 0,8
gr.II – 0,9-1,2
gr.III – 1,3

65. Traumatismele toracelui: noţiuni generale, clasificare, simptomatologie, diagnostic, tratamentul.

Traumatismele toracice deţin 25-30% din toate traumatismele rutiere. Moartea la locul accidentului se datorează în cel puţin
25% cazuri leziunilor toracice şi 50% din decesele ulterioare.
Clasificarea traumatismelor toracice se bazează pe citerii anatomo-clinice, patogenetice şi fiziopatologice.
I. Traume toracice închise: - cu leziuni parietale, - cu leziuni endotoracice, - mixte.
II. Traumatisme toracice deschise: caracterizate prin prezenţa unei soluţii de continuitate a tegumentelor: - nepenetrante-care
interesează doar peretele şi nu afectează pleura; - penetrante-în care pleura a fost afectată şi cavitatea pleurală comunică cu mediul
extern, ele pot interesa sau nu organele endotoracice. Fiecare din aceste subcalsificări poate fi însoţită sau nu de tulburări
funcţionale cardiorespiratorii.
III. Traumatismele toracice la politraumatizaţi: reprezintă o categorie specială de bolnavi: -cu tulburări funcţionale cardio-
respiratorii; -fără tulburări funcţionale cardio-respiratorii; -în comă-ce poate fi uneori coma carbogazoasă bolnavilor hipercapnici.
De aici deducem obligativitatea de a examina şi toracele la politraumatizaţi.
Principalele leziuni anatomo-clinice: 1. Contuzia toracică este rezultatul lezării directe. Se caracterizează prin durere -
echimoză – hematom la locul impactului. Tratamentul constă în analgetice şi sedative. 2. Fractura costală este de două feluri: a)
simplă: durere în punct fix, crepitaţii. Tratament - infiltraţia nervilor intercostali cu lidocaină şi alcool, sedative. b) complicată:
prin eschilele osoase se lezează pleura parietală şi viscerală ducînd la un hemopneumotorace, emfizem subcutanat. Tratamentul
constă în drenaj pleural.
Voletele conform localizării: posterioare, laterale, antero-laterale, bilaterale. După criteriul fiziopatologic distingem: volete fixe,
volete mobile, fără deplasare. O formă aparte prezintă fractură coastei I – pot apărea leziuni ale pachetului vasculonervos.
Metode de tratament a voletului costal: bandaj extern-permis numai în perioada de transport; tracţiunea voletului (cu o pensă),
sau tracţiunea la zenit (imobilizarea la pat); osteosinteza costală; cerclajul costal; folosirea aparatului Octav; fixarea externă cu
lame de oţel; stabilizarea pneumatică internă. 3. Leziuni endotoracice: pot fi autonome sau asociate cu cele parietale. a) ruptura
pleurală de obicei provocată de eschile osoase, duce la hemopneumotorax – tratamentul drenaj pleural aspirativ. b) contuzia
pulmonară duce la hematom subpleural. c) ruptura pulmonară: cea superficială duce la hemopneumotorace. Tratamentul este
drenajul aspirativ pleura. Ruptura profundă duce la hematom intrapulmonar cu aspect de pseudochist şi tendinţă de supra
infectare. Tratamentul constă în toracotomie, evacuare, pneumorafie sau rezecţie pulmonară. d) ruptura bronşică caracterizată prin
trepeidul: pneumomediastin, pneumotorace sufocant ireductibil la drenaj, emfizem subcutanat generalizat. Tratamentul constă în
sutura bronşică prin toracotomie. e) ruptura de trahee: acelaşi trepied semiologic. Tratament sutura pe trahee. f) leziunile
esofagului se produc prin mecanism direct sau prin creşterea presiunii intravasculare. Sunt urmate de mediastinită şi dacă pleura
mediastinală cedează de piopneumotorace. Tratamentul constă în toracotomie cu sutură esofagului în primele ore drenaj-
gastrotomie pentru punerea în repaus a suturii. Uneori este necesară esofagectomia totală de urgenţă. g) leziunile canalului toracic
duc la chilotorace. Tratament toracotomie cu ligatura canalului toracic. h) leziunile arterei pulmonare şi a a vaselor mari sunt rare
şi de obicei mortale. i) tamponada cardiacă atare prin acumularea de sînge în pericard, urmată de oprirea cordului în diastolă. j)
comoţia cardiacă este o inhibiţie a funcţiilor cordului, fără a fi careva leziuni anatomice. k) ruptura cardiacă leziune gravă, de
obicei mortală. l) ruptura diafragmului duce la aspirarea organelor abdominale în torace. Cel mai frecvent trec în torace stomacul,
colonul intestinul subţire. Tratamentul constă în toracotomie joasă prin spaţiul 8 intercostal, repunerea organelor herniate şi sutura
diafragmului în rever.
5
 www.myusmf.clan.su
Ce amai rezumativă schemă a traumatismelor toracice o reprezintă „cei 4 T a lui Van den Pooten”: toracocenteza, tracţiunea pe
volet, traheostomia, toracotomia.

66. Pneumotoraxul: etiopatogenie, clasificare, diagnostic, tratament.

Este o acumulare de aer în cavitatea pleurală care duce la dereglări de ventilaţie a plămînului.
După localizare este: pneumotorax total, cînd aerul umple toată cavitatea pleurală; parţial, cînd plămînul nu este deplin colabat,
iar aerul îl învăluie din toate părţile şi pneumotoraxul limitat.
Conform mecanismului de apariţie este: pneumotorax idiopatic sau spontan, traumaticc şi artificial (cu scop diagnostic sau de
tratament).
Conform clinicii este pneumotorax: închis – în caz de o plagă nepenetrantă a peretelui toracic, cînd nu este o comunicare a
cavităţii pleurale cu atmosfera; deschis – atunci cind aerul pătrunde în cavitatea pleurală la inspir şi iese la expir; extern – cînd
plaga este complet deschisă în exterior; cu supapă – cînd aerul pătrunde în cavitatea pleurală la inspir dar nu iese la expir; spontan
– care apare în interior în caz de un proces patologic pulmonar; traumatic – care apare în cazul leziunilor transfixiante a cutiei
toracice.
Clinic pneumotoraxul se manifestă dureri acute de tracţie în regiunea afectată; dispnee, care se intensifică la un efort; tuse.
Percutor pe regiunea afectată se depistează sunet timpanic, auscultativ – diminuarea sunetelor de respiraţie sau dispariţia lor,
absenţa vibraţiei vocale.la examenul roenghen se observă o hipertransparenţă, dispariţia desenului pulmonar, umbra plămînului
afectat cu un contur bine delimitat. În caz de pneumotorax cu supapă se adaugă : clinic, tanatofobie, cianoza feţei şi gîtului,
turgescenţa venoasă a regiunii cervicale, uneori emfizem subcutan, micşorarea TA, tahicardie, aritmie.
Tratament : în pneumotorax deschis se aplică pansament ocluziv, apoi în staţionar se punctează şi se drenează după Bulal; în
caz de pneumotorax cu supapă, se punctează obligator cavitatea pleurală cu un ac acre are la capăt un deget de mănuşă, în
staţionar toracotomie cu suturare

68. Abdomenul acut fals: cauzele, simptomatologie, diagnosticul, tactica medicală.

Abdomen acut fals - afecţiuni extraperitoneale cu simptomatologie similară unei patologii acute chirurgicale abdominale care
include:
- afecţiuni sistemice (infecţioase, alergice, metabolice)
- afecţiuni de vecinătate cu răsunet abdominal (cardiace, pulmonare, renale, vertebrale)
(vezi mai jos)

69. Sindromul abdomenului acut: cauzele, simptomatologie, diagnostic diferenţial, tratament.

Termenul „abdomen acut” include o maladie sau maladiile, instalate acut, care se manifestă cu dureri localizate în abdomen,
pun în pericol viaţa bolnavului şi necesită aplicarea unor măsuri curative. În unele situaţii pricina poate fi localizată
extraabdominal. Bolnavii cu abdomen acut necesită ajutor de urgenţă, iar uneori şi intervenţii chirurgicale. Termenul de „abdomen
acut” poate fi utilizat doar pentru diagnosticul preventiv. Abdomenul acut poate fi cauzat de :
1. Procese inflamatorii ce necesită intervenţii de urgenţă:
- apendicita şi complicaţiile ei
- ocluzie intestinală acută mecanică (cancerul intestinului gros, bride, hernii strangulate interne sau externe, invaginarea
intestinală, litiaza biliară etc.)
- colecistita acută destructivă
- perforaţia ulcerelor diverticulilor intestinului gros şi ale altor organe cavitare
- pancreatita acută hemoragică
- inflamaţia diverticulului ileonului
- embolia şi tromboza vaselor mezinteriale
- peritonita şi abcese
2. Hemoragii acute gastro-intestinale
- hemoragie din ulcerul gastric sau duodenal
- dilatarea varicoasă a venelor esofagului şi cardiei
- tumori maligne şi benigne ale stomacului, intestinului gros şi subţire
- hemoragii anorectale
- sindromul Mallory – Veiss
- gastrita hemoragică etc.
3. Plăgile penetrante şi nepenetrante ale abdomenului cu trauma splinei, ficatului, pancreasului, intestinului etc.
4. Maladiile organelor abdominale ce nu necesită intervenţii urgente:
- gastro – intestinale: gastroenterita, ulcer penetrant, colecistita şi colica hepatică, hepatita, porfiria hepatică acută, yersinioza,
enterocolita pseudomembranoasă, carcinomatoza peritoneului.
- ginecologice: salpingita, dismenoreea, durerile menstruale;
- renale: colica renală, pielonefrita, infarct renal, pielonefrita, paranefrita, hidronefroza acută.
5. Extraabdominale:
- cardio-vasculare (infarct miocardic acut, anevrism disecant a aortei, pericardita, congestia hepatică, angina abdominală(angina
pectorală forma abdominală).
- pleuro-pulmonare (pneumonia bazală, pleurita, trombembolia arterei pulmonare).
- urogenitale (reţinerea acută a diurezei, torsiunea ovarului).
6
 www.myusmf.clan.su
- neurologice (hernia Schmorl sau ale discurilor intervertebrale)
- tabes dorsalis, paralizii transversale, isteria.
- dereglări ale aparatului locomotor (fracturi vertebrale, coaste)
- altele: coma diabetică şi uremică, crize hemolitice sau leucemice, purpura hemoragică Schonlein – Henogh, intoxicaţiile (Pb,
As), colagenozele, etc.
Sarcina de bază în caz de abdomen acut este determinarea necesităţii unei intervenţii urgente sau nu. In orice caz pacientul se
spitalizează. Se determină timpul apariţiei durerii, cum s-a instalat, tipul de durere. De asemenea se determină prezenţa
simptomaticii dispeptice sau dizurice. Examenul general este obligator. De asemenea eset necesar examenul rectal şi vaginal
(durerea sau tumefierea pereţilor). Nu se administrează substanţe narcotice sau analgetice. Laborator: hemograma, analiza
generală a urinei, determinarea enzimelor hepatice şi pancreatice. Se face examen roentgen şi USG.