Chirurgie OMF

Curs1
Chirurgia MF = totalitatea patologiilor din aceasta sfera:
traumatisme, tumori.

Traumatologie
trauma - atos = rana
logos= stiinta

Traumatism: ansamblul de tulburari de ordin local si regional

Consecinte: -locale - generale

Trauma= leziune fizica localizata, nu efectele sale.

Frecventa: abdomen, brate 30%; teritoriul OMF 23.5%
Factori cauzali:
a)agresiunea
b)accidente: rutiere, produse de animale, de munca, de sport

Leziunile traumatice de parti moi deschise / inchise

Inchise/contuzii: echimoze, hematoame, zdrobiri musculare, stupoare
musculare
Contuzie forte: zdrobiri/stupoare musculara
Se produc rupturi de fib musculare, rupturi de vase si nervi semnele ca
de la hematoame/echimoze dar mai intense.
Tratamentul echivalent cu a cel a contuzilor simple.

LEZIUNI TRAUMATICE DESCHISE

-->excoriatii (zgaraituri)
-->plagile

Sunt leziuni traumatice cele care fac o comunicare intre exterior si

tesuturile profunde. Sunt leziunile in care fie suprafata dermului sau
amucoasei fie in intregime dermul sau mucoasa sunt sectionate si
intram direct in tesuturile de sub piele sau mucoasa. Zone sangerande.

Escoriatile sunt leziuni traumatice ale pielii sau a mucoasei care

lezeaza numai suprafata pielii sau a mucoasei.

Cauze:
-cele mai adesea: contactul cu un corp dur in miscare, corp dur
neregulat. Se produce o frecare a corpului dur pe suprafata
tegumentelor sau a mucoasei.
Caderea pe o suprafata aspra: ciment, nisip produce escoriatii sau
lovitura in miscare poate sa produca escoriatii.
in situatile de agresiune sau cadere accidentala
Pe aceste excoriatii se impregneaza corpuri dure, nisip, fragmente de
smoala din asfalt si dau tatuaje traumatice. In situatia imediat dupa
tarire arata sangerand (aspect de roua rosie). Epidermul se desprinde
de derm. Suprafata sangeranda uneori murdara.
Daca nu se intervine ramane sangele pe suprafata escoriatii si se
transforma intr-o crusta: CRUSTA HEMATICA. Daca nu se infecteaza de
desubt se prolifereaza dinspre margini eliminandu-se crusta.
Daca se infecteaza sub aceasta crusta se aduna puroi.

Aceste excoriatii se gasesc de obicei pe suprafetele proeminente a

fetei.
Crusta isi schimba culoarea si consistenta in functie de timp (vinetie-
verde-galbena) si apoi se cojeste singure. Intre crusta si mucoasa ia
nastere un tesut conjunctiv aderent care face dificila indepartarea
crustei.

Tratamentul:
Ele trebuie intretinute in stare de antisepsie perfecta, impiedicam
infectarea. Daca se infecteaza raman cicatrici inestetice.
Se pun comprese imbibate in apa oxigenata fixate printr-un bandaj
mento-cefalice (rol imp in multe situatii). Uneori imbibarea cu o
grosime ca sa nu se lipeasca de plaga compresele dar se poate
coloniza - se foloseste doar apa oxigenata.

In plagile in care sunt impregnate cu corpuri straine dure ca sa nu

ramana un tatuaj definitiv pe fata se spala fata bine cu apa si sapun
daca nici asa nu se indeparteaza se poate folosi o metoda abraziva
(periuta de unghii) dupa care se pune un pansament.

In 7-8 zile ar trebui sa se vindece daca nu se infecteaza.

Daca se infecteaza indepartam crustele si punem comprese cu
antiseptice.
Escoriatia poate fi si iatrogenic: pietre rotative / discuri scapate pe
mucoasa sau pe limba.

PLAGILE
solutii de continuitate care sectioneaza pielea sau mucoasa ajungand
pana la straturile hipodermice si chiar mai profund.

Multiple clasificari.
Dpdv anatomo patologic ele pot fi:
-plagi taiate - de regula produse de corpuri ascutite care provoaca o
solutie de continuitate liniara se mai numesc plagi liniare (seamana cu
cele chirurgicale)

PLAGI CONTUZIE
unele pot fi asimilate cu plagile muscate,muscature de caine.
marginile sunt neregulate multiple lambouri unele vitale altele
devitale
PLAGI IN LAMBOU / BALAMA Muscaturile de caine aduc in plaga o
flora mult mai agresiva.

PLAGI CU PIERDERE DE SUBSTANTA

PLAGI CONTUZIE PRIN CORPURI DURE
PLAGA IMPUSCATA
PLAGA LINGUALA AUTOMUSCATA - GRAND MAL
PLAGA INTEPATA
PLAGA ARSA - COMBUSTIE

Explorarea canalului stenon : introducem un ac bont daca iese in plaga

avem certitudinea ca e sectionat sau introducem o subsanta de
contrast.

Explorarea corpurilor straini

Din inauntrul in afara si din profunzime in suprafata.

Daca suntem in urgenta acoperim plaga cu pansament steril si
aplicam bandaj mento-cefalic compresiv (pentru hemostaza)

Benzi adezive de apopiere si de fixare

fixam buzele plagii intr-o pozitie cat mai anatomica. benzile sunt
perpendiculare pe linia plagii.
Se mai pot apropia prin sutura de pozitie
plagi mari cand si oasele fetei sunt fracturate. Necesita un anumit
timp se imobilizeaza fracturile si lambourile se apropie, se pun in
pozitie anatomica si se sutureaza cu fire in U fixate la distanta de
plaga pe butoni de plumb

Inchiderea plagii se face de regula din inauntrul in afara si din

profunzime in suprafata.
Se poate face cu fire separate fire in U, facute plan cu plan.

Se sectioneaza franjurile plagii in scopul de a obtine o cicatrice

liniara. Delabrare si excizie.
Sutura se poate face si cu sutura chimica se face cu materiale
biologice butilcianoacrilat.
(aplicarea tuburilor pentru modelarea narinelor)

Plagi cu pierderi de substanta - daca nu se pot apropia buzele plagii se

aduce piele de la distanta.

Pentru persoanele orientate temporo-spatial si stabilizate

cardiovascular se urmeaza urmatoarele etape:
-oprirea hemoragiei
-inlaturarea corpurilor straine
-diagnosticarea leziunilor

LEZIUNI TRAUMATICE DENTOPARODONTALE

CURS 3
Leziuni dentare (coronare sau radiculare)
1.fisuri (ale smaltului sau ale smaltului si dentinei
2.fracturi coronare:simple/complicate; inchise deschise

Leziuni parodontale
Leziuni coronare - fisuri (sm/d) sau fracturi (inchise/deschise in camera
pulpara)

fracturile radiculare:
-pot fi in zona coletului 1/3 coronara -pulcpectomie si aplicarea
obturatiei radiculare, aplicarea unui stift se armeaza si se imobilizeaza
coroana dentara.
fractura in 1/3 mijlocie a radacinii - tratamentul este incert - se
incearca diferite metode de imobilizarea coroana si radacina ramasa
la dispozitie.
Se poate forma un calus fibros sau un calus dentinar.

fractura in 1/3 apicala - clasic rezectia apicala, indepartarea apexului.

Leziuni parodontale
1.contuzia parodontala - vindecarea se face prin calus dentinar.
Procesul de apozitie si rezorbtie este aseptic - ramane conul de
gutaperca si tesuturi de granulatie.
2.luxatia partiala
3.luxatia totala (intruzie / extruzie)
4.fractura de rebord alveolar

I.Contuzia este o leziune a ligamentelor parodontale si invadarea

spatiului cu sange.
Dintele nu este deplasat ci este in extruzie
Mobilitatea dentara anormala

II si III.Luxatia
ruperea in totalitate a ligamentelor si deplasarea dintelui:
-in afara alveolei= expulzie
-dintele este introdus in tesuturi=intruzie

Clasificare
a.totala = expulzie
b.partiala mai raman ligamente de care dintele este tinut

IV.Fractura de rebord alveolar

a.tablia osoasa interna
b.tablia osoasa externa
c.tablia osoasa meziala
d.tablia osoasa distala

Atitudinea terapeutica:
radicala: extractia
-imobilizarea cu atela monomaxilara
-imobilizarea intermaxilara
-imobilizarea cu brackets-uri

Curs IV
FRACTURI ALE OASELOR FETEI:
Fracturi de mandibula
Fracturi de masiv facial

Teritoriul OMF interesat in proportie 19-20% din totalitatea

traumatsmelor

Fracturi de mandibula
3% (in ultima vreme frecventa mai mare) din fracturile scheletului
70-80% din fracturile splahnocraniului
-sex masculin in proportie 60-80%
-varsta mai frecventa 20-40 de ani
-la nastere prin manevra Morrissou sau prin aplicarea forcepsului.
Poate apare anchiloza temporo-mandibulara.

Patogenie - mecanism de producere se impart in doua mari categorii:

-fracturi patologice
-fracturi traumatice

Fracturi patologice
erodarea osului si apariti discontinuitatii osoase de etiologie tumorala.

Fracturi traumatice
factori favorizanti si impiedicare= zone de maxima si minima
rezistenta.
Maxima rezistenta: zone cu corticala mai groasa

Cand este depasita rezistenta se produce fractura traumatica.

Factorii favorizanti:
2 categorii:
factori favorizanti anatomici
factori favorizanti patologici

factori favorizanti anatomici: gatul condilian- zona de slaba rezistenta

a mandibulei; unghiul mandibular; zona gaurii mentoniera; zona canina.
Unde mandibula face unghi, unghiul extern mai subtire, mand se
fractureaza mai usor.
la nivelul caninului inf tablia ext mult mai subtire decat cea interna -
multe fracturi la nivelul zonei canine. Unii autori considera gaura
mentoniera ca fiind o zona de slaba rezistenta - rareori gasim fractura
care trece prin gaura mentoniera.

factori favorizanti patologici:

incluzia dentara
M3 (favorizeaza fractura sar imobilizeaza fractura.
Tumorile sau chisturile cu localizare mandibulara favorizeaza
producera de fracturi.

Producera unei fracturi la nivelul unei formatiuni tumorale este

considerata patologica. Doar cand se aplica agentul determinant. Cand
formatiunea distruge singura continuitatea osului atunci se poate numi
fracturi patologica.

Mecanism de producere
Fracturi directe si fracturi indirecte
Fracturile directe - cele care se produc la locul de impact
Fractura indirecta - se produce la distanta fata de locul de impact
- primeste loveitura in regiunea mentoniera si se produce fractura de
condili indirect.

Numarul de linii din foacarul de fractura fie ca este directa/indirecta

Numarul de linii poate fi:
-unica
-dubla
-2-3
-cominutiva

Focarele de fractura pot fi unice, duble, multiple

Fractura de apofiza coronoida: 2 ipostaze
cand agentul traumatizant actioneaza direct pe apofiza coronoida
(obiect ascutit - protejat de muschi)

Deplasarea fragmentelor de fractura - ele se produc in cele 3 sensuri

S, T, V. Ele se produc datorita a 3 factori:
-existenta liniei de fractura;
 -directia tractiunii musculare;
-prezenta sau absenta dintilor antagonisti

Cele mai frecvente sunt deplasarile (primara / secundara) in sens

vertical
Se poate produce incalecare prin actiunea directa a corpului
contendent

Simptomatologia si fromele de manifestare

Semne de siguranta si de probabilitate

Semne de siguranta:
-mobilitatea osoasa anormala, intreruperea continuitatii osului
-tulburarea de ocluzie - semn specific teritoriului maxilo-facial
-crepitatile care le auzim cand se freaca 2 oase
-deplasarea fragmentelor osoase

*Toate fracturile pe zona dentara a ramului orizontal sunt considerate

fracturi deschise.
*Urgenta/contaminare de 12 ore - fracturile deschise.

Semne de probabilitate:
-toate leziunile de parti moi de la echimoze-escoriatii pot insoti
fractura de mandibula.
-semn de infundare
-existenta plagii
-expulzia unui dinte
-alungirea etajului inferior al fetei - (pacientul neputand sa obtina
o ocluzie normala inchide gura pe jumatate)
-hematom sublingual
-tulburari de alinierea a dintilor inferiori
-incalecarea fragementelor
-hemoragia majora

Investigatii paraclinice radiografice:

-RDA -OPT -CT -Mandibula defilata

Linia de fractura poate trece prin alveola, poate fractura un dinte,

poate sa sectioneze numai pacetul vasculo-nervos.
Tratamentul
2 categorii:
-tratamentul provizoriu - de urgenta
-tratamentul definitiv

Tratamentul de urgenta - provizoriu

in cazul cand am exclus complicatile vitale ale acestor leziuni
putem continua tratamentul tintit al fracturilor de mandibula. Sunt
unele fracturi de mandibula care pot produce asfixia. (fractura dubla
simfizara poate favoriza deplasarea spre post a limbii si caderea limbii
spre faringe); Hemoragia

Tratamentul tintit al fracturii se imparte in 3 categorii:

-imobilizarea intercraniomaxilara
-imobilizare intermaxilara
-monomaxilara

Inainte de a imobiliza fractura de mandibula trebuie redusa.

Fragementele sa fie puse in pozitie anatomica. Aceasta posibilitate de
reducerea fracturii se imp in 2 categorii:
-reducere manuala
-reducere instrumentala / protetica

Uneori reducerea fragmentelor de fractura se confunda cu imobilizare.

Imobilizarea provizorie:
Imobilizarea intercraniomaxilara
-fronda mentoniera
-bandaj mento-cefalic

Imobilizarea monomaxilara - 3 categorii

a.imobilizarea de tip Hipocrate (sarma/ligatura in 8 a lui
Hipocrate)
b.ligatura in scara - se trece un fir de sarma de la un pm (in
fractura mediana) si se ajunge la celalalt pm
c.ligatura in punte - pe o parte si de alta a linii de fractura si
se rasuceste

Imobilizarea intermaxilara
-unidentara intermaxilara
-ligatura de tip Ivy - bidentara bimaxilara
Imobilizarea definitiva - in prealabil se face reducerea fracturii

REDUCEREA manuala, ortopedic, chirurgical

Tratamentul definitiv - imobilizare tot: intermaxilara, monomaxilara,

intercraniomaxilara.

Imobilizarea monomaxilara:
-Atela simpla vestibulara intarita cu acrilat autopolimerizabila
-stantate sau turnate;
-atele simple vestibulare.
Acestea se fixeaza pe dintii inferiori.

Imobilizarea intermaxilara:
o atele mand si un max; intre ele se leaga cu sarme pe crosete
ORTOPEDIC prin tractiuni elastice intermaxilare, inele de cauciuc.
Dupa reducere - sarme intermaxilare.

Cea chirurgicala
implica reducerea care se face manual sau instrumental
Deschidem focarul de fractura si reducem

Imobilizarea reducerii chirurgicale se face prin mai multe metode:

-osteosinteza cu fir
-osteosinteza cu surub
-osteosinteza cu placute metalice

Ligaturi circumandibulare

FRACTURILE DE MASIV FACIAL

relatile dintre sistemul masticator cu endocraniu este foarte strans.
Leziunile traumatice cat si cele infectioase intereseaza masivul facial
sau etajul inferior.

Etajul mijlociu al fetei reprezinta dpdv chirurgical totalitatea

elementelor anatomice cuprinse intr-o linie intersprancenara si arcada
dentara.
dpdv ortopedic etj mijlociu reprezinta sistemele dintre o linie
intersprancenara si o linie dusa prin spina nazala anteroinferioara.

Masivul facial
reprezinta sistemul de 13 oase - 6 perechi si unul nepereche - lipite
strans de baza craniului - atarna - etajul ant si mijlociu a fetei.
cavitatile fetei sinusurile maxilare, celulele etmoidale, cavitatile
nazale

Etajul mijlociu se fractureaza foarte usor ca are zone de minima

rezistenta, fragile.
Ia legatura cu baza craniului intr-un unghi de 45 de grade.

Masivul facial comparat cu o cutie de chibrituri, bloc de 3 etaje

-planseul la nivelul cavitatii orale,
-etj 1 sinusurile maxilare si fosele nazale
-etj 2 orbitele
dpdv arhitectonic etj mijl al fetei format de:
stalpi de rezistenta
grinzi de rezistenta
Care dau o rezistenta la forta unei impacte; tin ca pilonii unei case,
rezista la unele socuri din afara. De multe ori nu rezista la unele forte
majore.
Ei sunt uniti prin:
peretii rep de planseul orbitar si de planseul foselor nazale si
sinusrilor maxilare.
care formeaza: planseul sinusurilor, plafonul cavitatii orale, peretele
anteroextern a sinusului, planseul orbitei.

Zone de slaba rezistenta - pe o suprafata mai mica de impact

Zonele de maxima rezistenta:
-zona inferioara care rep arcada alveolara si planseul sinusurilor
maxilare
-crestele zigomato-alveolare
-apofizele pterigoide si talgere sinusurilor - apartin oasele
bratului sfenoidal
apofizele ptergoide nu fac parte din masivul facial

Unul dintre stalpii de rezistenta:

-canin sau anterior -
-stalpul mijlociu sau zigomato-alveolar
-unul care trece prin apofiza pterigoida

Grinda superioara a maxilarului care da rezistenta acestui masiv facial

Intre grinzi (inf, mijl sup) sunt considerate linii de slaba rezistenta - l-a
inspirat pe Le Fort care a descris cele 3 linii de slaba rezistenta - Le
Fort apoi clasificarea fracturilor Le Fort I, II, III.

Mecanismul de producere
socul, impactul in fracturile de masiv faciala are diverse directii, in
functie de directie se produc liniile de fractura.
Un impact care loveste la baza piramidei nazale desprinde masivul
facial de baza craniului

Un impact sub SNAI desprinde blocul alveolo maxilar de intregul

maxiv facial
Un impact - linie de fractura sub osul malar
de sus in jos si dinainte inapoi
Accidente de circulatie cazurile cele mai frecvente de fracturi ale
masivului facial.
In functie de intensitatea, localizarea si directia.

Anatomia patologica
dpdv a localizarii 3 mari categorii:
-centrofaciale -ocluzofaciale -laterofaciale

Ocluzofaciale/ocluzomaxilare
fracturile de masiv facial ce intereseaza ocluzia

Fracturile ocluzofaciale partiale/totale

Partiale fie fractura de rebord alveolar; peretele anterolateral al
sinusului; ale boltii palatine; de tuberozitate.
Totale -fracturi transversale care urmeaza liniile de slaba
rezistenta a lui Le Fort; pot fi fracturi verticale sau paramediane,
fracturi complexe cand se intalnesc mai multe linii de fracturi sau
cominutive.

Le Fort I -trece pe deasupra apexurilor dentare si desprinde

bolta palatina
 Le Fort II -pleaca de la 1/3 mijl a piramidei nazale, trec prin
orbita si sectioneaza unul dintre talgerele etmoidului, sub osul malar,
1/3mijl apof pt
Le Fort III -desprinde intregul masiv facial de la baza
craniului
peretele inf a orbitei, sectioneaza peretele lat a orbitei, pe deasupra
malarului, sectioneaza arcada malara si ap pt

Fracturi mediene /paramediene

Fracturi complexe
(ex fr mediana cu 2 linii de fr orizontale; unilat/bilaterale)
Fracturile cominutive

Fracturi centrofaciale in care nu sunt interesate alveolele - rebordul

alveolar integru, ocluzia nu este modificata.

Laterofaciale - fracturile de malar si de arcada zigomatica

Fracturi panfaciale - cominutive de mandibula si masiv facial

EXAMENUL CLINIC
dupa o anamneza completa, date generale, mecanismul de producere -
stiind mecanismul de producere ne putem da seama clinic ce tip de
fractura putem intalni.
-percutia pe dinte suna ca un butoi dogit
-trebuie examaminat prin palpare toate reliefurile osoase max/mand
-intraoral palparea arcadei zig-alv

SEMNELE SI SIMPTOMATOLOGIE IN FRACTURA MASIVA

Semne de siguranta
-mobilitatea osoasa anormala
-crepitatiile osoase - pot exista dar nu insitam asupra manevrei
-tulburari de ocluzie mai ales la fracturile de tip orizonatal - unde
este deplasare majora
-deplasarea osoasa palpata cu degetul

Semne de suspiciune - de probabilitate

-echimoze- hematom plaga
-semn frecvent - epistaxisul
 -nasul in sea - atunci cand agentul traumatizant loveste piramida
nazala fractureaza si impinge intreg masivul facial spre posterior. El
aluneca spre poste inclinatie de 45 de grade.
-tulburare majora de ocluzie simetrica/asimetrica
-edemele - din regiunea faciala care contrasteaza cu echimozele
orbitale/palpebrale “facies de ursulet panda”

ATENTIE la echimozele palpebrale

bilateral - imediat dupa traumatism pot fi atribuite unei fracturi de
masiv faciala
>24 ore fracturi de baza de craniu

Fracturile laterale- zigomatomalare - malare

duc la fracturarea planseului orbitar - globul ocular ajunge in fosa
nazala
poate fi herniere a grasimei retrobulbara, oculara inf

Semne si simptome:
-infundarea reliefului malar sau a arcadei zigomatice
-complexul de tulburari oculare - a globului ocular - deplasarea spre
post si in jos duce la diplopie sau sectionare nv optic
-deplasarea liniei orizontale spre portiunea laterala
-epistaxisul unilateral

Diferenta intre arcada zigomatica si cele de malar:

malare: fisura; desprinderea toata de masiv facial; cominutive
de aracada: cu o singura linie de fractura cu 2 sau 3
deplasarile la malar inauntru, in jos sau spre post
deplasarile la arc zig in fct de nr de linii de fractura: in treapta,
infundare, deplasare in V
liniile de fractura nu trec prin sutura care este mai dura ci la distanta
chemozis - echimoza conjunctivala

TRATAMENT
De actionat asupra hemoragiei si asfixia prin deplasara post a
intregului masiv facial care blocheaza faringele.
hemoragie:
-tamponament anterior, posterior, mixt
Asfixie - reducerea fracturii si imobilizarea (trat definitiv):

Metode de reducere:
-pe niste pense se leaga sarme pe dintii post
-doua sonde canalate ce trece prin fosa nazala se scot prin gura
-cleste special prinde cu doua bare fosele nazale si una
palatinala
tractiuni elastice

Reducere Ortopedica/manuala
-daca maxilarele au mobilitate mare fixat prin sisteme
intermaxilare sa fixam la baza craniului (metode vechi)
-tractiuni elastice sub diferite forme (scripete - vesci)
-tractiuni elastice intermaxilare atele pe arc sup si cu inele de
cauciuc se poate face tractiune
-fractura mediana elastice de pe o hemiarcada la alta
-tractiunea elastica pentru reducere

Intermalaromalare - trat chirurgical prin suspensie

-suspensia in zona frontala
-suspensia la rebordul orbitar inf
-la arcada dentara
-la osul frontal

Reducerea chirurgicala
desfacerea fracturii, se vad liniile de fractura, reducerea instrumentala
si imobilizate cu fire de sarma sau placute metalice si suruburi.
-prin sutura osoasa

INFECTILE DIN TERITORIUL OMF

Infectie - rep totalitatea manifestarilor locale si generale la agresiunea
unui agent patogen, de regula flora microbiana.

Infectile in teritoriul pot cuprinde:

-partile moi
-oasele
-dintii (apexurilor dentare, parodontiu apical)
-cavitatile oaselor fetei
Frecvent:
Streptococul, stafilococul si toate celalalte specii.
Teritoriul poate fi invadat si de virusuri, fungi.

Infectile produse de flora microbiana: aceste infectii au ca punct de

plecare cel mai adesea infectile localizate la dinti si parodontiul.
Cel mai frecvent: parodontita apicala acuta supurata; parodontita
marginala cronica; pericoronarita supurata - rezultate prin tulburare de
eruptie - a molarului de minte.

Infectile partilor moi 4 mari forme: (dpdv anatomopatologic)

-celulita acuta/cronica
-abcesul
-flegmonul

-dpdv a defintii abcesul si flegmonul iau definirea de supuratie:

colectie purulenta fie localizata (abces) fie difuz (flegmon)
Celulita acuta - o agresiunea a florei bacteriene asupra partilor
moi si care se produc toate fenomenele de inflamatie (vasoconstrictie,
diapedeza leucocitara, extravazarea plasmei, edem, senzatie
dureroasa, tulburari functionale)
-poate evolua in timp spre un abces/flegmon.
Celulita cronica - reactia de apararea a organismului, locala este
buna si flora sta in letargie.
Abcesul - o colectie purulenta circumcisa cu o pseudomembrana
formata prin tasarea tes din jur, bogata in limfocite au tes de
granulatie.
Flegmonul - o colectie purulenta difuza in spatile musculare si
tesuturile subcutanate/submucoase care nu are limite in diferitele
forme de tes. Ele invadeaza atat muschii, partile moi si ajunge sa se
localizeze in oase.
Flegmonul septic difuza - flora anaeroba, extrem de agresiv,
produce necroze tisulare majore care produc o cantitate foarte mare
de toxine care o elimina in organism. (daca nu sunt tratate in timp util
se soldeaza cu deces)

Semnele si simptomele generale ale infectilor din teritoriul:

-senzatia dureroasa - durerea perceputa de bolnav, atat mai intens cu
cat afecteaza filete nervoase importante
-febra care poate fi destul de mare in functie de natura si agresivitatea
supuratiei
-modificari sanguine leucofilie cu neutrofilie, cresterea VSH,
modificarea glicemiei in sensul cresterii
-cresterea ritmului si intensitatii batailor cardiace

Semnele si Simptomele locale:

depind de aspectul anatomopatologic a fiecarui afectiuni in parte:
Celulita cronica si acuta
semne locale: tumefiere si edem, senzatie dureroasa locala,
uneori congestia
Parodontita apicala acuta supurata si complicatile ei. La
pluriradiculari poate fi la o radacina sau la toate.
Evolueaza in 4 stadii:
-stadiul periapical -- puroiul se aduna in spatiul periapical
-stadiul endosos - puroiul se aduna in tes osos spongios din
dreptul radacinii - senzatia dureroasa majora
-stadiul subperiostal
-stadiul submucos (stadiul de extensie in tes moi din
teritoriul: submand, reg geniana, palatinal)

Empiem sinuzal - puroi in sinus

Abcesul vestibular - este o colectie purulenta care se localizeaza
deasupra buccinatorului inf si sub buc sup; simptomatologie aproape
specifica, stadiul IV a unei parodontite apicale acute supurate.
Simptomatologia generala: este = la toate cazurile

Semnele parodontitei apicale :

-senzatia dureroasa spontana/la percutie/la mobilizare;
-senzatie de dinte inalt;
-dintele obligatoriu devital (cauza devitalizarii: carie dentara /
traumatism);
-poate fi modificat de culoare; carie dentara / obturatie; percutia in ax
da o senzatie dureroasa
-subperiostal - edem - celulita - dureros
-Umple santul vestibular; mucoasa lucioasa, congestiva, rubor.tumor,
calor, fl; la palpare fluctuenta se palpeaza bidigital
-De multe ori mucoasa alba, subtire, necrozata, friabila - se poate rupe
singura
Atitudinea terapeutica (tripla)
Tratamentul general:
pentru ameliorarea semnelor generale: febra, lupta
impotriva florei - antibiotice (daca este bine conturat si fistulizat este
inutil sa mai dam antibiotic doar daca febra este mare)
Tratamentul local:
1.incizie - perpendicular pe planul osos - sa sectioneze si
periostul pentru a crea o cale de drenare a puroiului; larga 2-3 cm in
functie de marimea abcesului; in plina mucoasa mobila
2.evacuarea pensa fara ghera Pean/Kohler se dilata
marginele, se compreseaza se dreneaza
3.drenaj cu lama de dren, tub de dren intre partile moi si os
- cu jgheabul catre os fixat cu o ligatura, sau mesa iodoformata
(atentie in zone mai bine vascularizate - vase mentoniere) 24-48 de ore
- pana scade febra si pana nu mai dreneaza puroi din zona si pana cand
dispare durerea.
Tratamentul cauzal:
-drenajul endodontic (daca putem - uneori avem dinti
obturati in prealabil, pluriradicular, radacini curbe) ca sa avem 2 cai de
drenaj: endodontica si vestibul.
La deschiderea camerei pulpare apare picatura de puroi.

Abcesul palatinal
-subperiostal -submucos
poate sparge mucoasa si fistuliza
Semnele si simptomele sunt aceleasi ca in toate genurile de
abces.
Nu trece (aproape) niciodata linia mediana unde fibromcuoasa e
strict aderenta la os si nu poate fi strabatuta.
Abcesele sunt alungite si urmareste curbura arcadei dentare. In
partea post unde spatiul este mare, linia mediana la distanta, abcese
se circumscriu.
Poate fi in proximitatea cu artera palatinala post - pericol incizie.
De regula:
-incizie in feli de pepene (nu se poate pune tub de dren)
important de excizat necroza tisulara; ne ferim de artera palatina

Abcesul submucos/sublingual
colectie purulenta deasupra ms milohioidian
atentie canalului Wharton, arterele sublinguale
Incizia pentru aceste abcese 2 cai:
-parodontal -sublingual
Se sectioneaza ligamentele peridontale, ajungem deasupra
milohiolidanului sau
incizie paralinguala; submandibular.
dentar - amputatie coronara

Supuratie in regiunea mentoniera

sub sau deasupra ms.mentonier
semne locale r,d,t,c, fl fluctuenta; netede lucioasa

Supuratia perimandibulara - in semi luna

se dezvolta la mandibula - au un corn sub milohioidian si un altul sub
ms.buccinator - ocupa intreaga margina inf/bazilara a mand - datorita
parodontita apicala acuta supurata; sau post-fractura.
cele locale se dezvolta pe marg bazilara sub regiunea
daca palpam vestibulul eliminam existenta unui abces vestibular;
palpam si submucos-sublingual si cu supuratile lojei mandibulare - dg
dif se face cu aceste doua supuratie
Tratamentul: incizie, evacuarea
Trebuie sa facem la distanta de un lat de deget incizia la distanta de
nv cervicali si a nu da o cicatrice inestetica, se face in plina piele sau
tes mobile. Facem inc, patrundem cu pensa pana la marg bazilara,
puroiul se dreneaza

Supuratia a regiunei geniene - Regiunea bucala

sup: linia orizontala care uneste aripa nasului cu baza tragusului
inf: marginea inferioara a corpului mandibulei inafara verticalei dusa la
1 cm de comisurile bucale
lat: linia ce urmareste marginea ant a ms maseter
medial: linia care urmareste santul nazolabial continuata cu o
verticala dusa la 1 cm de comisura bucala
prof: mucoasa vest bucal

-la arc sup deasupra ms buccinator, la arc inf sub ms buccinator sub
linia oblica ext.
Dpdv a formei anatomoclinice a supuratilor reg geniene intalnim 2
forme:
-formele circumscrise si formele difuze (tot circrumscrise dar se
gasesc intr-un spatiu mai larg spre fata ext a buccinatorului si are in
structura lui, bula lui Bichat - poate difuza spre groapa zigomatica)

Formele circumscrise pot fi localizate in diferite zone a reg geniene:

-in 1/3 sup si unghiul int a ochiului; 1/3 sup si lateral; central; 1/3 inf a
regiunii geniene
Cauzele:
-parodontitele apicale ac supurate
-furuncul din regiune
-chistul sebaceu
-infectia unui chist de maxilar
-rar datorita unor hematoame
-cele difuze cel mai frecvent se datoresc hematoamelor din reg
geniana si sunt leziuni iatrogene (dupa inj retrotuberozitare)
pot fi si de cauza dentara
Mai apar datorita osteitelor de perete maxilar, fracturi de malar.

-cele din 1/3 inf se datoresc parodontitelor apicale acute

supurative a dintilor inf sau a unor fracturi de ram orizontal a
mandibulei
-1/3 ant datorita unor pericoronarite supurate - tulburari de
eruptie a molarilor de minte - nu trebuiesc confundate cu cele datorita
p.a.a.s. a premolarilor - dintii sunt vitali
dg dif fibromuc supracoronara a molariilor de minte rosie, tumefeiata
iar pe dedesubt se gaseste puroi, daca palapam M de minte spre ant
gasim un cordon de transmitere spre reg geniana.
-1/3 medie - paas dar la dintii sup
-1/3 sup se datoresc de regula C si Pm sup sau rad v a molariilor
sup - se dezv spre goapa orbitara; de regula daca se extind merg pe
traiectul v unghiulara-->v faciala si artera faciala care face legatura cu
sinusul cavernos-->embolie vasculara. Cu cat este mai spre santul
nazogenioan cu cat banuielile merg catre canin
-unghiul nazio genian paas produsa de la canin - atentie la incizie
si la drenaj.
Alt semn disparitia santurilor naturale a fetei
-sup difuze evolueaza spre tegumente, mucoasa sau spre ambele,
daca ev spre cav orala mucoasa ia amprenta dintilor

Tratamentul
inciziile pentru cele circumscrise - intraoral sau extraoral sa nu lezeze
filete din nv.facial -sa urmeze santurile naturale sle fetei (atentie la v
si a faciala)
incizia decliva in tes sanatos, incizie paralela, incizie dubla

Supuratile lojelor superficiale

una dintre cele mai frecvente:
Supuratia din loja submandibulara (spatiul in care se gaseste glanda
submand) delimitare:
ext tegumente
superointern de ms.milohioidian
superoext fata int a rr oriz a mand;
post merge o prelungire intre ms.hioglos si unghiul mandibular fata
interna;
ant printre milohiodian, genioglos si burta ant a digastricului, merge pe
traiectul canalului Wharton si se evidentiaza paralingual.
Pe fata interna a glandei submand trece nv lingual cu arterele sale.

Cauzele:
-PAAS ale molarilor si premolarilor inf a celor care au apexul sub linia
oblica int (a milohioidianului)
-Puroiul merge de la apex sau fractura de ram oriz merge sub
milohioidian.
-Glanda submand cu polul ei post si ant Wharton se gaseste in plina
balta purulenta, inconjurata de puroi. Posibil ca intr-o supuratie la o
submaxelita acuta purulenta fistulizata in loja poate da supuratii ale
lojei sau un calcul care penetreaza Wharton si da puroi care merge in
spatiul respectiv.

SS cunoscute in plus:
- cand ev intraoral palparea bimanuala da o senzatie dureroasa si
fluctuenta paralingual spre baza limbei, intre limba si M3 - se gaseste
o cantitate de puroi.
-trismus - mai ales ca aceste supuratii se datoreaza infectilor de la
apexurilor dintilor din 1/3 post a arcadei.
Cu cat cauza mai post - trismus mai accentuat/strans
-extraoral tumefierea apare o anumita limita - poate merge de la linia
mediana pana la marg ant a SCM si in osul hioid; inf marg bazilara.
Spre deosebire de adenitele ac sup tumefierea nu depaseste marg
bazilara si este strict localizata in jurul ggl.
-In submaxilita ac sup se dreneaza puroi pe can Wharton - la
compresiune pe reg submand din W iese puroi sau saliva cu puroi. can
wharton congestiv si edematiat.

Tratamentul
general, local, cauzal
-daca supuratia evolueaza posterior incizia si drenajul se face
intraoral acolo unde este maximum de bombare a supuratii. Se
indeparteaza limba cu un indepartatori, antiseptizarea, patrunderea cu
bisturiul intre baza limbei si unghiul mandibular fata interna, se
introduce o pensa si apoi o lama de dren pe care bolnavul o poarte 24-
48h; uneori merge foarte adanc pana-n loja submandibulara, trebuie
fixata.
-Incizia extaoarala 1-2 lat de deget sub marg bazilara a mand - in
asa fel incat sa evitam cervicofacialul, a si v faciala care se gaseste in
santul premaseterin. {Artera vine din profunzime spre sant, vena din
suprafata spre sant si formeaza o chinga} - polul ant a glandei
submandibular.
Se introduce pensa pa fata int a rr oriz a mand si se pune un tub
de dren sau 2 sau o lama si un tub ca ele sa stea la suprafata
divergente ca sa ramana larga incizia 2-4 cm.
Anestezia se face prin infiltratie locala la 2 laturi de deget inf de marg
bazilara a mand.

DE RETINUT
supuratile din regiunea lojei submandibulare, cauzele de mai sus,
fracturi de unghi si de ram oriz; PAAS; submaxelitele liteazice care
merg spre loje.
Incizie LARGA si drenaj adecvat cu drenarea tuturor unghiurilor lojei,
uneori pot merge lateromaxilar, laterocervical sau pe partea opusa.

SUPURATIA LOJEI PAROTIDE

-puroiul la acest nivel poate fi de la o plaga intepata din reg;
-o PAAS care merge post si trece pe deasupra maseterului si ajunge in
regiunea parotidiana;
-datorita chisturilor sebacee infectate;
-otita medie supurata;
-mastoidita.

Semnele si Simptomele - localizarea este in reg parotidiana LIMITE

Evolutia - de regula fistulizeaza daca nu sunt trate corespunzator
pot fi circumscrise sau pot interesa intreaga loja parotidiana.
Tratamentul delicat; o incizie incorecta poate duce la sectiunea
facialului, fistule salivare;capsula parotidiana se rupa, saliva din gl
parotidiana dreneaza.
Incizile sunt mici si cu localizari diferite, sa urmeze in general directile
nv.facial si a cananului Stenon

Reg Parotidiana (parotido-maseterina)

sup. marg inf a arcului zigomatic
inf. marg inf a corpului mandibulei si se preluneste pana la marg ant a
ms SCM
ant marg ant a m maseter
post. marg ant si inf a meatului acustic ext/marg ant a mastoidei si ms
SCM
profund: peretele lat al faringelui, fata lat a ramurei mand
Comunicari cu reg infratemporala si temporala

Apartin exclusiv regiunii:

Nv.Facial (se imparte in temporofacia si cervicofacial, schimba
anatomoze multiple (plexul parotidian) si da urm rr terminale:
temporal, zigomatic, bucale sup/inf, marginal al mand, cervical);
ACE incruciseaza fata profunda a capatului post al ms digastric si intra
in loja parotidiana - traiect ascendent, sinuos, oblic in sus, inafara si
posterior, spre gatul condilului mand unde se bifurca in rr terminale:
ATS si maxilara interna;
v retromandibulara

Glanda parotida post marg ant mastoidei; ant ms masseter si pt int,

marg post a rr asc; int constrictor sup al faringelui; ext pielea.
Cuprinde in ea glanda parotida
Loja parotidiana format dintr-o capsula care are in interior gl parotida.
Supuratile/infectile pot tine de gl parotida sau de spatiu dintre gl
parotida si capsula parotidiana.
Cauzele:
-ale glandei parotide
pe noi ne intereseaza cele din loja parotidiana:
-multe vin direct din parotida
-unele din plagiile infectate din regiune care lezeaza capsula si da flora
microbiana
-supuratii din zona maseterina, pterigo mand;
-osteomielitele din apofiza mastoida
-din infectile plecate de la m3 inf care traverseaza fie loja pterigo
mand fie loja maseterina (maseterino-mandibulara)

Semnele:
-similare celorlalte supuratii
-semne generale
tumefierea apare in regiunea parotidiana (trebuie facuta diferinta cu
cea din regiunea maseterina)

Pot fi circumscrise sau difuze.

multi ggl in teritoriu supra capsulari, intracapsulari

Ele pot fistuliza, rezorbi

incizia in teritoriul parotidian nu trebuie sa fie larga; incizile sunt mici
si multiple (nv facial cu trunchiul si ramurile sale)
drenajul se tine atat timp cat bolnavul face febra si persista supuratia

Loja maseterina
sup arc zigomatica
in principiul localizate in spatiul dintre fata ext a rr asc, fata interna a
masetrului (poate perfora aponevroza ms maseter si invada muschiul)
ms maseterului depasesete 1-1,5cm marg ant a mandibulei
ms maseter invelit intr-o capsula unita de marg post si ant a rr asc
loja cuprinde atat

cauza:
cel mai frecvent M3 - pericoronarita, parodontita apicala supurata,
parodontita marginala
-toate celalalte cauze
-fractura de unghi mandibulare mai ales cele deschise intraoral
-iatrogenie anestezie la spina lui spix
-supuratii din groapa zigomatica - singura iesire sup din loja
maseterina pot trece in spatiu retromaxilara, pterigomaxilar - sau
supuratii din zona retromaxilara pot trece in loja maseterina
rr maseterin din artera maxilara si temporomaseterin din mand
incizura sigmoida

SS stiute - localizate in regiunea maseterina

Terapie
incizia se face la margina bazilara a mand spre unghiul mand, incizie
curba cu concavitatea in sus la un lat de deget sau 2 de marg bazilara
a mand pentru a nu sectiona cervicofacial
se intra cu pensa si se dreneaza puroi
Incizia incorecta sau drenaj insuficient poate duce la osteomielita de
ram ascendent; incizia se face larga si cu drenaj suficient (2)
irigat maseterina sup (o pastram) - cea inf o sectionam de cele mai
multe ori si ms maseter ramane cu vasc insuficienta si se hraneste
doar cu hrana periostala

LOJELE PROFUNDE
-cea mai frecv afectata: retromaxilara / pterigomaxilara/ (supuratii
infratemporale)
delimitate in 2 compartimente
-sup care se numeste pterigomaxilar si corespunde gropii
zigomatice/spatiul retromaxilar
-pterigomand intre ms pterigoidian intern si ramul ascendent al
mandibulei

Cauzele acestor supuratii

-sunt uneori iatrogene - putem deplasa flora din cavitatea orala in
profunzime
-migrarea supuratii din loja maseterina
-hematomul postanestezic care se poate infiltra
-fracturile de ram ascendent sau unghi
-parodontita apicale - pericoronarita M3

Complicatii:
cel mai frecv trombolflebita a sinusului cavernos prin vasele
pterigoidiene si alveolar din groapa zigomatica

Supuratile din lojele profunde sunt foarte zgomotoase, perioade de

evolutie lunga si manifestarile clinice tot lungi,dureaza saptamani de
la cauza la supuratie, se dezvolta deobicei flora anaeroba. Unele dintre
ele sunt prevenite prin antiobioterapie
Trismus; examinarea retrotuberozitara - edematiata si congestiva; la
compresiune cu degetul fie ca simtim fluctuenta - senzatie dureroasa
majora; deschiderea gurii provoaca dureri foarte mari.
pe langa acestea apar si semnele factorului cauzal.
Semn imp in supuratile gropei retromaxilare - supuratia migreaza in
sus in regiunea infratemporala sub ms temporal.
aracada zig poate fi intre doua chingi intre aponevroza temp si
maseterina - apara semnul santului - o adancitura datorita inflamatiei
din zona maseterina si temporala

Pericolul cel mai mare este sa treaca spre plexurile venoase

infratemporale si sa mearga intracranian.

Incizile se pot executa atat intra/extraoral, adesea intra-extraorala

Intraorala la marg ant a rr asc al mand
-in reg temporala deasupra arcadei, se merge cu pensa sub arc zig si
se iese cu un capat retrotuberozitar, se introduc tuburi intra si extra
oral cu un drenaj bun pentru aceasta zona

-poate migra spatiul laterocervical fata externa a constrictorului sup al

faringelui (carotida primitiva, jugulara interna) si pot cobora usor spre
mediastin
-spatiul retrofaringian

SUPURATILE LATERO CERVICALE

majoritatea cauzelor se datoresc migrarilor supuratilor din loja
submand, groapa zigomatica sau a unei adenite supurate; infectarea
chisturilor
SS
unele difuze altele localizate
semn+ fiind sup in preajma SCM, bolnavul in pozitie antalgica

Dg.dif: punctia exploratorie

Incizia in lungul marg ant a SCM
tuburi de dren cu mare atentie (pot atinge marele vase)

CATEGORIE APARTE ANGINA LUDWIG

Supuratia septica difuza a planseului bucal
Infectie a intregului continut al planseului cu flora bacteriana
anaeroba extrem de rezistenta la antibiotice.
Puroiul nu este bine legat - el e foarte bogat in plasma, in lichid
nelegat si flora microbiana abundenta care se infiltreaza in intreaga
masa a planseului bucal printe fibre musculare si dau tumefiere
majora a regiunii submandibulare si submentale si pot apare in timp
flictene cu miros foarte fetid de gaz (asemanator gangrenelor) - se
produc gaze care duc la flictene
intraoral edem major, limba nu incape in gura, spatile paralinguale
ocupate de tumefiere.
Plica paralinguala in creasta de cucos rosie, edematiata, se datoresc
complicatilor supuratilor netrate corect, la persoana cu SG precara,
diabetici.

Apar zone de necroza paralinguale si a limbii.

Cele mai grave supuratii si de regula se datoresc greselilor de
tratament si a neglijentilor pacientului.

TRATAMENTUL
-antibioterapie dupa antibiograma
-incizile extrem de largi (daca se duce in reg temporala se sectioneaza
aproape total; SCM-->SCM)

Supuratile localizate laterocervical care pot merge in mediastin si

uneori prin spatiul retrofaringian pot ajunge retroperitonian in
abdomen
Incizia de la marg ant a SCM la celalalt, se sectioneaza ms, tes

FASCITELE DIFUZE
se necrozeaza fascile ce acopera muschii cu flora anaeroba
tuburi din dren chiar pana-n mediastin

INFECTILE SINUSURILOR MAXILARE

in proporie de 17% odontogene; restul de origine sinusala
dintii sinusali (M1, 2 si uneori Pm1,2; chiar canin si molar de minte)

Raportul radacinii cu cavitatea sinusala

-intre radacina si sinus perete osos
-varful radacinii la nivelul sinusului
-apexul dintelui se gaseste in cavitatea sinusala acoperita de
mucoasa sinusala

In functie de raport pot actiona asupra mucoasei sinusale

Ostium meatul mijlociu, toata secretia sinusala se dreneaza prin acest
ostium.
Sinuzitele odontogene sunt unilaterale.
Cele mai frecvente leziuni care pot provoca sinusita - parodontitele
apicale acute si cele cronice. In fct de forma anatomoclinica ne putem
inatlni cu sinuzita maxilara cronica.

Sinuzita Maxilara Acuta 2 feluri

-falsa sinuzita - empiem sinusal - puroiul care ia nastere periapical

dreneaza direct in sinusul maxilar si formeaza o punga de puroi.

-sinuzita maxilara propriu-zisa care se manifesta cu S si S acute.

generale: febra, tahicardie, modificari hematologice
locale: specifice bolii; mucoasa sinusala inflamata, secreta puroi,
care ramane in sinus. Semne: scurgeri de puroi pe nara respectiva prin
ostium (secretie purulenta unilaterala)
senzatie dureroasa pe hemifata respectiva; durere la palpare
nv.infraorbitar; senzatie de greutate
Daca este de origine nedentara scurgerile sunt pe ambele narine.
Daca nu instituim un tratament corect la timp se poate croniciza: SMC.
De cele mai multe ori se datoresc parodontitelor apicale ac/cr a
molarilor din vecinatate.
Poate fi de cauza parodontala, liza osoasa poate ajunge pana la
apexul dintilor patrunzand in cavitatea sinuzala.
Traumatica fractura etajului mijlociu a fetei care trece prin
cavitatea sinusala
Osteomielita de perete sinusal
Infectie din orbita - poate sparge peretele osos si a ajunge in sinus.
Multiple cauze din jurul sinusului maxilar - foarte rar pe cale
hematogena.
Dpdv anatomopatologic, sinuzitele maxilare pot fi localizate, numai in
jurul peretelui care vin in contact cu radacinile; sau factorul cauzal,
sau generalizate.
Mucoasa sinuzala poate fi hipertrofica cu putin puroi sau purulenta.
Adesea intalnim o mucoasa hipertrofiata,multilobata cu franjuri in care
se gasesc puroi.

Semnele specifice SMC - aprox aceleasi ca la SMA - 3 semne de baza:

-senzatia de greutate (puroiul gasindu-se in sinus da senzatia de
greutate; semnul valului)
-scurgerea de puroi pe narina in cauza
-semnul Flencher - picatura de puroi (rinoscopia ant) la nivelul
ostiumului.
Tot pe aceasi parte cornetele inf si mijl sunt hipertrofiate si
congestionate
Dg dif cu sinuzita de origine neodontogena (care este bilaterala, apare
dupa o stare gripala sau o alta afectiune care insotesc - de regula
virale)

TRATAMENTUL
SMA:
-tratament cauzal
parodontita apicala drenaj
parodontita marginala drenaj
-tratament simptomatic
-antibiotic dupa antiobiograma colectiei purulente

De regula dupa tratamentul cauzal si antibiotic, sinuzita se linisteste.

Daca nu indepartam cauza ea poate recidiva sau se cronicizeaza.

SMC de origine dentar:

-T cauzal
-T-cura radicala sinuzala - indepartarea mucoasei sinuzale afectate de
infectie si inflamatie

COMUNICAREA BUCO-SINUZALA POST-EXTRACTIONALA

de citit de ch orala
o alta cauza incriminat in sinuzita
-se poate acoperi in cabinet, daca suntem depasiti - BMF
-daca inainte de a se realiza comunicare sinusul era sanatos se poate
inchide imediat
daca nu se rezolva imediat sinuzita cronica si trebuie intrat in sinus si
indepartat mucoasa inflamata si de inchis comunicare in aceasi
sedinta. In indepartare mucoasei patologice se creaza obligtoriu in
meatul inf un orificu de drenaj; dupa cura radicala mesa iodoformata
cu capatul scos prin orificiul creat din meatul inf. se tine pana la 7-8
zile; se scoata mesa si incep spalaturile sinuzale (antiseptic).

Dpdv radiologic
sinuzitele mai ales cele cronice dau o opacitate a sinusului; in
hipertrofiile sinusale peretii sunt ingrosati cu o imagine
radiotransparenta; Rx se apreciaza simetric cu mult discernamant.
Trebuie aflat daca pe sinusul respectiv s-a facut vreo interventie
chirurgicala (dupa interventie peretii se ingoasa si dau o imagine
radiopaca similara cu cea preoperatorie)

De citit Osteomielitele

Epulisul - formatiune pseudotumorala formata din 2 elemente: tesut de

granulatie si o stroma cu diferite caracterici histologice. Ea porneste
de regula dintr-o papila interdentara sau din tesuturile de suprafata ale
gingiei ca rezultat a unei iritatiei cronice (mecanice, traumatice,
s.a.m.d.)
Rol important il joaca echilibru hormonal - starea endocrina
Cauze: multiple in cavitatea orala; tulburarea unei eruptiei dentare;
obturatie incorect aplicata; iritatie continua a papilei dentre chiar cu o
proteza dentara, margina protezei atinge mucoasa gingiva,
retentioneaza alimente intre proteza si gingie si se produce o
proliferare a tesuturilor din jur; tartru dentar abundent cu margini
ascutite.
Pot fi epulisuri congenitale

Dpdv histologic:
-Epulis granulomatoase - tesut granular
-Epulisul fibro in care tes de granulatie putin dar cantitatea de fibre
conjunctive este mult mai mare; clinic albicioase, dure
-Epulisul hemangiomatos - tesut de granulatie si vase sangvine multe
-Epulis cu celule gigante - tesut de granulatie si osteoclate multe
nucleare (granulom periferic cu celule gigante)
-Epulis osos in componenta este tesut osos si apare si radiografic o
cant mare de os la acest nivel

Frecventa:
la tineri pana la 40 de ani; dar pot apare la orice varsta
Sexul feminin mai predispus datorita tulburarilor hormonale
Clinic ele apar in functie de semnele clinice, se manifesta in functie de
structura histologica/forma anatopat.
E granulomatos Culoare rosie, aspect muriform,
Epulis fibros de culoare rosie-albicioase netede dure la fel si cel osos.
Epulis hemangiomatos - rosu violaceu - sangereaza la orice
microtraumatism
Epulis cu cel gig - similar celor hem dar nu asa fragile

Epulisul clinic poate fi pediculat sau sesile.

Daca se dezv pe creasta alv, cresc mult, intra in ocluzie si dintii inf
intra in tumora.

Simptome:
migrarea dintilor, chiar expulzia din alveola
de regula nu exista epulis fara dinte numai ca uneori apare si la
edentati. Aparitia datorita tes de granulatie din jurul dintelui extras nu
a fost chiuretat complet, se dezv si apre pe arcada edentata.

Tratamentul
-cauzal
-chirurgical - indepartarea

CHISTURI
Chisturi de maxilare
def. pseudotumori compuse dintr-un continut si un continator
continatorul este format din 3 mb: o mb centrala epiteliala secretorie;
tes lax conj intermediar; la suprafata tes conj capsula chistului
Cel epit sunt productive, secreta continutul.
Continutul este format dintr-o substanta plasmatica amestecata cu
cristale de colesterol. Cand se scoate lichidul la punctie, lichidul are
culoare galbuie - galben citrin cand nu este infectat sau hemoragica.
Se pot rupe vase mici isi invadeaza chistul.

Dpdv HISTOLOGIC
1.Chisturi Odontogene
Chisturi de origine inflamatorie
c radicular
 c periodntal lateral infl
chist reziduale

Chisturi de dezvoltare
c dentiger
chist de eruptie
c periodontal
chist primordial

Cheratochisturi odontogene

2.Chisturi Neodontogene (proprii maxilarelor)

chistul nazopalatin
chistul median alv sup
ch median

3.Pseudochisturi (cu sediu predominant in alte regiuni ale scheletului)

Chist anevrismal
Chist osos esentia (traumatic, hemoragic)
Cele mai frecv odontogene:

Chisturile periapicale
se dezv in jurul unei radacini dentare pe un dinte devital, tes de
granulatie din jurul apexului ia o amploare, iar cel epit restante se
inmultesc si dau chistul periapical.

Chistul rezidual
Chiste periapical (latero-radicular) care il intalnim dupa extractia unui
dinte unde nu s-a indepartat in intregime tes de granulatie.

Chist dentiger pe seama dintilor vitali de regula dinti inclusi; se

dezvolta pe seama sacului coronar; se pot dezv si pe seama cel
epiteliale tes din parodontiu; pe dinti supranumerari - chiar si
nedezvoltat; in anodontie celulele care nu s-au dezvoltat
destul de frecvente

Chist pe dinti temporari

Chist de eruptie - pe dinti in stadiu de eruptie

Categorie aparte:
Cheratochisturile pe seama unor chisturi primordiale sau prin
cheratinizarea stratului int a ch dentigere/periapicale
mb extrem de subire si formeaza septuri intracavitare. In jurul cavitatii
se gasesc microcavitati.

Chisturile neodontogene - care se intalnesc in maxilare

ele se dezv pe seama epit ramas dupa dezv embiologica si in special in
zonele de unire a mugurilor maxilari (can retroincisiva; pe linia
mediana)
Se mai pot dezv si intre lateral si canin ch globulomaxilar - cel mai
frecvent.

EVOLUTIA CHISTURILOR
cel mai frecv la maxilar si cel mai frecv la dintii laterali.
Pot evolua spre fosa nazala, vestibular sau palatinal
Dintii sinusali - spre sinus, v sau palatinal.
mand sub inesertia milohioidianului, v sau l

Manifestarea Clinica:
-intraosos - nu il depistam decat intamplator Rx
-chist subperiostal - intamplator sau la un examen atent al medicului
stomatolog
-chist extraosos si poate fi decelabil prin inspectie/palpare
Pot bomba in vestibul, palat sau extraoral.
Cand ajung la stadiul extraosos compreseaza pe vase si dau o culoare
albastruie - cianotica.

Examene paraclinice.
Radiografic: mandibula defilata, Rx de sinusuri, RDA, OPT
cu substante de contrast (la chisturile care migreaza spre
sinsuri)
Punctie intra sinusala
lichid serocitrin

Dg dificil de pus
Evolueaza asimptomatic

Complicatii
-devine dureros cand chistul se infecteaza.
-Poate favoriza fracturile de mandibula
-chisturile se pot maligniza
-cheratochisturile se malignizeaza frecvent in rest cam 3-7% din
chisturile cu evolutie lunga.
-evolutie sinusala - erodeaza tuberozitatea sau peretele intern al
orbitei

TRATAMENTUL
2 categorii de interventii chirurgicale clasice Parsch
Parsch 1 - Chistotomia - se deschid, se pun in evidenta mucoasa
chistului, si se meseaza, se formeaza o cavitate, mucoasa este
pastrata {in conditii nefavorabile a acestei mucoase - nu au unde sa
secrete - se atrofiaza - tes osos se dezvolta si umple incet incet
cavitatea} Uneori deschidem si introducem un sistem de dren pentru a
desfinta presiune din chist, secretia dreneaza, neavand presiune, osul
creste si umple cavitatea.
se meseaza 1-2 s pana se opreste sangerare, pe urma confectionam un
obturator. Obturatorul se mentine cate vreme exista cavitatea.

Pentru dintii cauzali - 2 posibilitati

-fie ca extragem dintele impreuna cu mucoasa chistului
-fie realizam rezectia apicala

Chistectomie pe cale rinologica

CHISTECTOMIE Parsch 2 - indepartam in intregime mucoasa chistului

si poate fi urmata de mesare si obturare fie ca se sutureaza
Se poate folosi doar in cazul chisturilor mici (1-2cm)

La chisturile mai mari, cavitatea ramasa libera se umple fie cu un

material biologic fie cu unul nebiologic.
Biologice: sangele prepara in mod special cu concentrare mare de
elemente figurate care umple cavitate; fragmente osoase, maduva
osoasa, os triturat

Anorganice: hidroxiapatita

Mixte: maduva + hidroxiapatita

RANULA
cavitate chistica pe seama glandelor salivare accesorii sublinguale
uneori orificiile se obtureaza si se dezvolta aceste chisturi care au o
evolutie foarte rapide, se gasesc paralingual (intotdeauna)
Dpdv clinic - apar ca o bombare paralingual prin a carui transparenta
se obs o cul albastruie. Ele rup mucoasa si dreneaza in cavitatea
orala.
Caracteristic: mucoasa interna extrem de subtire, aderenta de tes din
jur, greu de scos mucoasa.
intraoperator se deslipeste (cat poti) mucoasa si se tin mese
iodoformate, mucoasa ne mai avand loc de colectie, se necrozeaza

CHISTUL DERMOID
tesutul dermic ramas inclus in tes planseului bucal dupa dezv si
coalescenta mugurilor de dezv. Se pot dezv supra ins milohiodian:
sub adhioidiene

Tripla st a peretelui chistic:

tes conj la suprafata, rezistent
tes intermediar
mb - derm modificat care secreta sebum
continutul este pastos - sebum - asemanator chistului sebaceu
se dezv intotdeauna pe linia mediana si cuprinde atat regiunea
sublinguala dr/stg. dar se dezv si extraoral in reg submand sau
submentala

CURS CANCER ORAL

Frecventa este in functie de tara.
In Europa 7-10%
In jud. Iasi 5-6%

Cancerul cavitatii orale

localizate pe mucoasa cavitatii orale (tapeteaza cavitatea orala)
mucoasa buzelor, jugala, comisurala, gingivala, palatinala, linguala,
planseu bucal

Factorii etiologici:
-noxele care agreseaza mucoasa bucala - fumatul (frecventa
cancerului la fumator creste de 13-14 ori)
In 96% debuteaza pe mucoasa (orice cancer care se dezv pe mucoasa
se numeste epiteliom) restul bazocelulare

-alcoolul in special consumul zilnic si distilate (creste frecv 10 %) daca

se adauga si fumatul 25%

-nutritie - subnutritia favorizeaza dezvoltarea celulelor neoplazice

-igiena alimente, tartru si altele care stationeaza mult au consecinte
datorita propr chimice, mecanice
-iritarea cronica - de durata lucrari protetice prost adaptate, obturatii
prost adaptate - pot duce la malignizare ulceratia cronica
tratament cauzal - daca se prelungeste leziunea mai mult 2 sapt dupa
indepartarea factorului cauzal se banuieste un neoplasm

-terenul imunitar scazut - imbolnavirile familiale - dispensarizate

LEZIUNI PREMALIGNE - cu potential de malignizare

-leucoplazie modificare de culoare a mucoasei care nu se ia
-lichenul plan
-eritroplazia
-micozele cavitatii orale-discheratoza
-papilomotaza
-sifilisul cu localizarea orala
-HIV/SIDA
-cheratozele mucoasei labiale se pot maligniza (in special prin
expunere la soare)

Anatomie patologica
-forma ulcerativa
-forma proliferativa
-forma ulceroproliferative

-centrala intratisulara
in suprafata sau in profunzime

Localizare:
-pe zonele topografice a cavitatii orale:
doua forme:
etapizate
sincrone

Leziune primara T
Metastaze ganglionare N
Metastaze la distanta M
da stadiu de evolutie a tumorii I, II, III, IV

I - leziune primara sau metastaza ggl tributara

II - sunt cele cu diametru <4-6cm si cu ganglioni unilaterali sau bi
III - diametru peste 6 cm si cu metastaze la disanta
IV - invadarea tesuturilor din vecinatate

Limfaticele de la buza merg spre nodulii submentali/submand; cele de

la baza limbii ggl submentali, subdigastrici si laterocervicali.
Aceste celule maligne care ajung intr-un ggl nu raman doar acolo ci
circula pe tot traseu pana la canalul toracic.

Metastaza la distanta foarte adesea dau metastazae pulmonare,

mamare

Cancerele primare pot fi unice sau multiple (sincrone sau metacrone)

Metastazele din teritoriul nostru:

-c de san
-prostata
-colon pot trimite metastaze in cavitatea orala

GGL
-circulari conturul mand pana la occipital
-laterocervicali care formeaza un triunghiu jugulocarotidien
ggl transversi - marea vena limfatica

in fct de localizarea metastazei - sectoare

La nivelul elementelor osoase:

etajul mijlociu cu celel 3 oase
si mandibula
Tumorile maligne de masiv facial:
cancere dezvoltate prin mucoasa care le acopera
-->cele primitive sunt adesea rezultate prin malignizarea resturilor
epiteliali a lui Malassez - epitelioame
-->cele care se dezv pe seama celule tes conj - osteosarcoame
-->transforamarea maligna a chisturilor

CLASIFICARE
Tumorile maligne de masiv facial / maxilare

-infrastructura - rebord alv si bolta palatina, se exteriorizeaza in

cavitatea orala evid la ex clinic
-mezostructura - de regula iau nasterea din malignizarea muc sinusala
sau a peretilor sinusali - prezentarea la medic este tardiva
-supra structura - se dezvolta fie pe mucoasa sup a sin max, rebordul
inf sau cornetul mij si a cel etmoidale si cornet sup.

Inrucat aceste forme de cancere au o evolutie si manifestare clinicea

deosebita, diferita:
s-a impartit masivul facial in 2:
de la glabella la unghiul mandibular (profil) si toate cancere inaintea
liniei imaginare au un prognostic mult mai bun, se pot evidentia mult
mai usor si riscul este mai mic

cele superioare si posterioare - caracter de extindere spre baza

craniului

Semnele clinice pentru cancerele de masiv facial diferite:

daca nu se bombeaza apar semne subiective:
-senzatia dureroasa
-sangerarea se face dg dif cu sinuzitele cronice maxilare
-hipoestezia pe infraorbitar
obiectiv:
o denivelare/deformare a tesuturilor
zona dureroasa la compresiune
uneori la cele de suprastructura apare o deplasare a globului ocular:
diplopia, exoftalmie

CT/ex radiografice pot completa diagnosticul

La mandibula:
SS
aproape asemanatoare ca cele a cancerelor gingivoalveoloare
hipoestezia nv.alveolari inf

Sarcoamele au o evolutie mai rapida, invadanta, indici de malignitate

crescuta si duc la existus prin metastaze si apar de regula la copiii si
tineri.

TRATAMENT
Chimioterapie
Radioterapie
Chirurgicaloterapie
aplicate singular sau in combinatie
In functie de sediu, natura histologica, gradul de evolutie, de sex.
gradul de imunitate, SG, etc.
Supravietuirea 5 ani intre 0-35%
In stadiul III sau IV poate fi vindecare definitiva in cazul cancerului
mucoasei labiale
Teritoriul OMF multifunctional si dpdv morfologic este structurat
complex. Interventile chirurgical necesita inalta competenta

BOLILE GLANDELOR SALIVARE

Se impart in:
-afectiuni traumatice
-afectiuni inflamatorii
-sialoze
-tumori

A)Principale: Parotide, submand, sublinguale

B)Minore: labiale, jugale, palatinale, linguale, valul palatin

Disfunctii secretorii:
-Hipersalivatie = ptialism, sialoree
-Hiposialie = diminuarea secretiei salivare
-Asialie = absenta totala a salivei
Traumatologie:
Echimoze
Plagi: de parenchim glandular
de canal salivar (ex. plagile cu sectiune de canal Stenon)
Hematoame - in regiune dar si in glanda

Fistule salivare
se datoresc sectiunii canalelor de excretie a salivei
Canalul stenon - destul de serioase - duc la scurgeri salivare in
regiunea geniana. Daca plaga s-a inchis inainte de vreme -
pseudochisturi salivare cu adunarea salivei in tesuturile obrazului intre
piele si buccinator- bula lui Bichat. Periculoase - pot erupe, rupe
peretele cutanat si saliva se elimina in afara.
Toate plagile in regiune trebuie suspectate de sectionarea canalului
Stenon.
Se aplica un mandren intre segmente si se sutureaza pnetru a pastra
integritatea can Stenon.

INFECTII - virale si microbiene

-inflamatia parenchimului glandular salivar poarta denumirea de
SIALADENITA - acute/cronice
Inflamatia canalelor excretor = sialodochita

Sialadenia acuta:
A)Parotidita acuta virala - epidemica (urliana) = oreion - trebuie trimis
catre serviciu de specialitate.
B)Parotidite acute bacteriene:
Parotidita acuta congestiva
Parotidita acuta purulenta
Parotidita acuta gangrenoasa

Modul de manifestare a parodititelor:

senzatie dureroasa, tumefiere, hiposialie sau o secretie
purulenta/floconoasa pe canalul Stenon sau chiar picatura de puroi. Se
intampla la fel si cu can Wharton.
Daca P este congestiva secretia salivara este minima - Asialie pe zona
respectiva.

SUBMAXILITA ACUTA
Sialadenita submandibulara - de origine liteazica - in canalul Wharton
sau in bazinet sau chiar in gl submand se fac acumulari de saruri
minerale care se manifesta sub forma de calculi de diferite marimi sau
sub form a de nisip. Cele mai multe se organizeaza in calcul care au
tendinta de a fi eliminate prin can Wharton.
Cauza: multe teorii; staza salivara, gradul de igiena proasta a cav orale
fac ca pe can Wharton sa patrunda multi corpi straini; hipercalcemie;
pozitia decliva a glandei fata de canalul excretor salivar cre are un
traiect ce urca din glanda spre mucoasa planseului bucal; tartrul
dentar.

Se manifesta dpdv clinic: PROBA MESELOR

Sedinov: triada liteazei salivare:
Colica salivara - data de cantonarea calculului; durere vie, tumefiere
Abces salivar - de regula fistulizeaza singur - altele se localizeaza in
canal, se largeste santul de drenaj al salivei si dau tumora salivara
parenchimul este inlocuit de tes conjunctiv si ia aspect de tumora
salivara
Tumora salivara - pseudotumora

PERIWHARTONITA

TUMORILE DE GLANDA SALIVARA

Maligne/Benigne

Tumori ale parenchimului salivar - a tesutului salivar

Sunt si tumori ale stromei - ale tes conjunctiv

Forma clinica:
prezenta tumorii in structura glandei salivare, care se exteriorizeaza in
regiunea gl salivare - cel mai frecv in gl salivare parotidiene.
Cele mai frecv tum benigne - adenomul pleomorf (70%) parotida

In gl sal submand predomina tum maligne = adenocarcinomul; chistul

adenolimfom; carcinomul adenoid chistic; adenocarcinomul
Se pot gasi toate si in cele minore

Tumori care nu tin de tes glandular:

lipom - circumscrise sau difuze
hemangioame - pe seama vaselor
fibroame

Dpdv terapeutic lipoamele se pot exciza cu o oarecare usurinta; cele

difuze care intereseaza toate glanda - si depasesc capsula nu se pot
trata decat prin excizarea in intregime a glandei salivare.

Dpdv al aspectului clinic beng/malig se manifesta la fel in primel

stadii.
Evolutia poate fi foarte lunga 10-15 ani.
Tumorile ben se pot maligniza.

O tumora maligna care evolueaza sub aspect tumoral neexteriorata

prin ulceratii la tegumente: pareza/paralizie de facial.
Evolutie rapide cu metastaza ganglionare

Tum ben nu se exteriorizeaza prin ulceratii decat cand se

malignizeaza.
Excizia se poate face partiala sau totala (intreaga glanda)
nv Facial - temporofacial, cervicofacial
Descoperirea trunchiului este dificila

Tumorile Maligne

Alte leziuni glandulare:

Sialoze - modificari ale parenchimului, se atrofiaza- modif celulare si
asialie
Sindromul de gura uscata - se asociaza cu alte boli
SS: asialie; cresterea de volum a gl sal bilateral; RAR; boala endocrina,
intoxicatii medicamente/substante toxice
Sjogren si Mikulicz